תסמונת ורניקה Wernicke's encephalopathy- רשלנות רפואית

אטקסיה היא רעד והליכה לא יציבה כתוצאה של כשל של המוח לווסת את תנוחת הגוף את הכח, הכיוון והקואורדינציה של תנועת הגפיים. הסיבה נעוצה במחלה של עצבים תחושתיים או של המח הקטן.

נערה כבת 17 התקבלה לאשפוז בשל הקאות מרובות חודש טרם קבלתה, שגרמו לאובדן של כ-15 ק”ג במשקלה. החל בירור בבית החולים לגורם ההקאות, כאשר במשך כל תקופת האשפוז-שלושה שבועות-ממשיכה הנערה להקיא, וכן מרבה לשהות בצום עקב בדיקות שונות. לבסוף שוחררה הנערה בהמלצה למעקב פסיכיאטרי. כעבור יום שבה לבית החולים עם הפרעות בהליכה, ניסטגמוס, שיתוק של גלגלי העיניים ו”בלבול”. חלפו 4 ימים נוספים, במהלכם חלה החמרה נוירולוגית משמעותית, בטרם נעשתה האבחנה הנכונה ע”י MRI של תסמונת ורניקה (Wernicke’s encephalopathy) והוחל טיפול בתיאמין (ויטמין B1). לנערה נותרה נכות נוירולוגית חמורה, שעיקריה עיוורון, ניסטגמוס גס, אטקסיה ופגיעה בזיכרון.

גבר בן 64, שסבל במשך שנים ארוכות מבעיות במערכת העיכול, התקבל לאשפוז בשל תלונות על הקאות חוזרות זה מספר ימים עם ירידה של 5 ק”ג במשקל. הוא שוחרר כעבור יומיים לביתו. בחלוף כשבוע, שב והתקבל לאשפוז, כאשר הוא ממשיך להתלונן על הקאות מספר פעמים ביום ומציין שאיננו מסוגל לאכול. במהלך אשפוזו החל לסבול מתופעות של סחרחורת, הפרעה בהליכה, ניסטגמוס דו צדדי, טשטוש ראייה ובלבול. לא הועלה החשד/האבחנה המבדלת של תסמונת ורניקה. יותר משבועיים לאחר קבלתו לאשפוז, התבצעה בדיקת MRI, שהעלתה ממצאים אופייניים לתסמונת ורניקה. החולה נותר עם נזק נוירולוגי חמור של הפרעות בזיכרון לטווח הקצר.

תסמונת ורניקה-קורסאקוף, נגרמת ע”י חסר חמור של תיאמין (ויטמין B1) בגוף האדם. היא נחשבת למחלה נדירה בעולם המערבי, היות שהתיאמין נמצא ברכיבי המזון הרגיל כבשר וכירקות ושדי לו לאדם בתצרוכת מינימלית של 1 מ”ג ליממה מויטמין זה. הקאות, היעדר אכילה וירידה במשקל הינן תלונות כלל לא נדירות, ברם, נדיר שרופא בישראל ייתקל בטריאדה הקלאסית של הורניקה: ניסטגמוס-אופטלמופלגיה, אטקסיה ובלבול. עם זאת, נדירותה של המחלה, איננה צריכה להוביל את הרופאים למסקנה שאין לנקוט בפעולה המניעתית, הנחוצה, הפשוטה והלא מזיקה של מתן זריקת B1, בחולה “מורעב” המגיע עם סיפור של הקאות, אי אכילה וירידה במשקל שנמשכים מספר שבועות. כאשר כבר החלה להתפתח התמונה הנוירולוגית האופיינית, הופך הטיפול ב-B1 להוראת שעה בהולה, במטרה לעצור את התקדמות המחלה.

מומחי ההגנה במקרה המתואר הראשון טענו כי עקב נדירותה של תסמונת ורניקה בילדים, לא נחשפים כמעט רופאים בעולם המערבי למחלה בקבוצת גיל זו, ושבספרי הלימוד ברפואת ילדים ובנוירולוגיה של הילד מצוי מידע מועט יחסית על מחלה זו. נפוץ יותר למצוא את המחלה בקרב אלכוהוליסטים, קשישים, תינוקות היונקים מאימהות שתזונתן לקויה או תינוקות המוזנים בפורמולה צמחית ללא תיאמין (פרשת רמדיה הידועה). מקרים נוספים תוארו לאחר אכילת כמות גדולה של סוגי דגים מסוימים ושרכים או לאחר שתיית תה בכמויות מופרזות. אשר על כן, אליבא דמומחים אלה, לא הייתה מוטלת חובה על הרופאים להתרכז בבירור האבחנה של מחלה בעלת מידת סבירות כה נמוכה במי שאינם עונים על הקריטריונים החריגים הנ”ל.

כבודן של טענות רפואיות אלה במקומן מונח, אולם יש לזכור כי “השאלה אם הייתה התרשלות מקצועית מצדו של רופא, עניין הוא לבית המשפט לענות בו ולא שאלה מדעית לחוות דעתם של הרופאים” (פס”ד פאר נ’ קופר), קרי לא תמיד התשובה המשפטית לשאלה היאך היה על הרופא לנהוג במקרה זה או אחר תהיה זהה לתשובה הרפואית.

אמנם, בשני המקרים הנ”ל טרם אמר בית המשפט את דברו אך מפסיקה קודמת של בית המשפט העליון, למדים אנו כי טענת ההגנה של “מחלה נדירה”, שלא היה מצופה מהרופאים להביא בחשבון בשלב הטיפולי-אבחנתי בשל נדירותה, לא תעמוד לרופאים במקרים אלה.

בעניין פאר נ’ קופר סבל מר פאר מבליטה לא אסתטית בשוקו הימנית. הוא נכנס לניתוח אלקטיבי להסרת הבליטה. בימים שלאחר הניתוח, נוצר נמק ברגלו שחייב את קטיעתה מתחת לברך. התברר כי מר פאר סבל ממום מולד של היצרות העורקים הטיביאליים. הניתוח גרם לנפיחות ברקמות הלוחצות על העורקים, הגבס בו הושמה רגלו גרם גם כן ללחץ, והתוצאה הייתה הפסקת זרימת הדם בעורק הרגל והתפתחות נמק. במהלך המשפט, טענו הרופאים שהפגם של היצרות העורקים הוא פגם נדיר מאוד (לכך הסכים גם המומחה הרפואי מטעם התובע), ועל כן לא חלה עליהם חובה לערוך לחולה באותו מקרה בדיקת עורקים לפני הניתוח. בית המשפט דחה את הטענה וקבע כי “התופעה היא אמנם נדירה, אך פלוני היה רשאי לצפות, שבית החולים יביא בחשבון גם אפשרות של מקרה נדיר…חלה על בית החולים חובה לוודא מה מצב עורקי רגלו הימנית של המערער, אפילו תופעה של היצרות העורקים היא נדירה ובלבד שהיא ידועה במדע הרפואה”. השופט בפסק הדין מביא כדוגמה מקרה של חולה בעל סוג דם נדיר ביותר, תת קבוצה של תת קבוצת דם. בית החולים אינו עורך בדיקות של תת קבוצות כאלה בגלל נדירותן, ובשעת הניתוח ניזוק החולה בשל עירוי דם מתת קבוצה אחרת. בית החולים, אומר השופט, יהיה אחראי לנזקי החולה במקרה זה. זאת, מכיוון שהחולה סומך על הרופא שתיערכנה כל הבדיקות הנחוצות. האיזון של בית המשפט- אליו התייחסנו במאמרנו הקודם על “רפואה ברוטו ורפואה נטו”- קובע כי אומנם הפגם נדיר, אך כל עוד הבדיקה או הטיפול המניעתיים הם קלים וזולים, ומאידך הסכנה הצפויה היא גדולה, תוטל אחריות בנזיקין על הרופא שלא נקט בפעולה המניעתית, גם אם המחלה או הפגם הנדיר הם אלה שגרמו לנזק.

השאלה שבה והתעוררה בפסק דין נוסף – עניין רביד נ’ קליפורד. באותו מקרה דובר בילדה כבת חמש שבמסגרת טיפול שיניים, הזריק הרופא ללסתה הימנית חומר אלחוש מקומי, כשהוא משתמש במזרק “אוטומטי”-ללא בוכנה שואבת- מה שמנע ממנו להבחין כי החומר הוזרק לעורק האלואולרי התחתון, וכך נדד החומר למוח וגרם לילדה פגיעה מוחית והמיפרזיס בפלג הגוף השמאלי. גם כאן נפסק- על אף ש-50% מרופאי השיניים בתקופה בה התרחש המקרה נהגו להשתמש במזרק שאיננו שואב- שהיה על הרופא לקחת בחשבון, עת השתמש במזרק הבלתי שואב, את האפשרות הנדירה של חדירת חומר האלחוש לעורק, וזאת לאור הנזק החמור הצפוי מחד אל מול עלות המניעה הנמוכה מאידך.

בפס”ד קוהרי כתב בית המשפט כי “אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכול – בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה”.

ומהתם להכא. לעניות דעתנו, טענת הגנה לפיה לא היה על הרופאים בשני המקרים הנ”ל לדון באפשרות האבחנתית של תסמונת ורניקה בשל נדירותה לא תוכל להישמע. גם אם יהיה מי שיטען כי המחלה נדירה בעולם המערבי ואופיינית יותר לאלכוהוליסטים או לסובלים מתת תזונה קשה ו/או מחלות רקע אחרות, הרי חובה על הרופאים לנקוט בצעד המניעתי הפשוט של מתן תיאמין למתלוננים על הקאות ממושכות, ירידה במשקל ואי אכילה, קל וחומר עם תחילת הופעת הסימנים הנוירולוגיים האופייניים, על מנת למנוע את הנזקים הנוירולוגיים החמורים האפשריים.אטקסיה טלנגיאקטזיה (Ataxia Telangiectasia, AT) – הרחבה

מחלה קשה המתחילה בגיל הילדות עם הופעת הפרעות בתנועה וקשיים בשיווי משקל. בהמשך, מופיעה הרחבה של כלי דם בעיניים ובעור (טלנגיאקטזיה). לחולים במחלה יש סיכון מוגבר לגידולים סרטניים. הגן הגורם למחלה נקרא ATM, והוא מקדד לתוצר השייך למשפחת חלבונים המעורבים בזהוי פגמים ב-DNA ובבקרה על התקדמות מעגל התא.