תסחיף מי שפיר- רשלנות רפואית

 

תסחיף מי שפיר מהווה איום חמור על חיי האם והעובר. יש חשיבות להכרת התסמינים השונים של מצב זה כדי לאבחן אותו במהירות האפשרית. עלינו לשמור על דרגת ערנות גבוהה למחלה זו. אבחון מהיר של תסחיף מי שפיר הוא משמעותי וככל שהוא נעשה מהר יותר, כך הפגיעה בנשים או ביילודים היא פחות חמורה. במהלך ניהול המקרה יש לזכור ולערב צוות מולטידיסציפלינרי, לייצב את האישה ולתקן במהירות את ההפרעות המתגלות במערכת הנשימה, המערכת הקרדיווסקולרית ומערכת הקרישה. כמו כן, עלינו למנוע דמם רחמי בכל האמצעים העומדים לרשותנו. ניהול מיטבי של המקרים יוכל באלה מהם שאינם קטסטרופליים להפחית את הסיבוכים האימהיים והעובריים.

 

תסחיף מי שפיר מוגדר כשינוי פתאומי במצב האישה הקשור בפגיעה באחת או יותר מהמערכות הללו: מערכת הנשימה והחמצון, המערכת הקרדיווסקולרית ומערכת הקרישה. השינוי החד במצבה של האישה מתרחש ברוב המוחלט של המקרים במהלך הלידה או מיד לאחריה. בחלק נכבד מהמקרים, הפגיעה הפתאומית בתפקוד אחת מהמערכות הקריטיות הללו היא מסכנת חיים ועלולה לגרום למות האם. זאת, גם כאשר הטיפול המוגש על ידי הצוות הרפואי הוא מיידי ומיטבי.

 

ההיארעות של הסינדרום הינה בין 1:8,000 ל -1:80,000 הריונות. דווחו שיעורים רבים המצויים בטווח בין שתי הערכות אלו. קרמר8 וחבריו דיווחו ב-2006 בסדרה גדולה מקנדה על אירעות של 1:16,000 הריונות יחיד. השונות הרבה בדיווחי היארעות נובעת מקשיים באבחנה של הסינדרום. יש לזכור כי כאשר האישה נשארת בחיים, האבחנה היא קלינית ולעתים רבות היא נושא לדיונים ולוויכוחים ונותרת שנויה במחלקות. סיבה נוספת לשונות באירעות היא העובדה שלסינדרום אין הופעה טיפוסית יחידה, אלא שתיתכן הופעה מגוונת ושונה בין אישה לאישה. מסיבה זו ייתכנו גם מקרים רבים אשר נותרים תת קליניים ולא מדווחים. מכאן עולה כי האירעות קרובה יותר להערכות השכיחות, אך שיעורה המדויק אינו ידוע.

תסחיף מי שפיר ניכר גם בתחלואה אימהית ועוברית מוגברת. התחלואה האימהית כוללת אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ, מתן מסיבי של מוצרי דם, צורך בכריתת רחם או בלפרוטומיה חוזרת, פגיעה רב מערכתית המערבת איברים כמו הכליה והכבד, ונזק נוירולוגי ארוך טווח. גם בשיעור התחלואה האימהית נצפה שיפור במהלך השנים: בסדרה של קלרק5 מ-1995 נצפה נזק נוירולוגי ב-85 אחוז מהנשים ששרדו בחיים, ואילו בסדרה של טופנל7 מ-2005 רק שתיים מתוך 31 נותרו עם פגיעה נוירולוגית. הפגיעה בעובר כוללת אנצפלופטיה ניאונטלית, שיתוק מוחין או תמותה.

 

גורמי הסיכון אשר יוחסו באופן קלאסי לתסחיף מי שפיר היו גיל מבוגר של האישה, ולדנות והתכווצויות רחמיות חזקות. בסדרה של קרמר8 וחבריו נבדקו באופן יסודי גורמי הסיכון ונמצא כי הגורמים המשמעותיים ביותר היו (בסדר יורד): ניתוח קיסרי, קרע של צוואר הרחם, קרע של הרחם, שליית פתח או שליה נעוצה, השראת לידה, גיל אם מעל 35 ומצוקת עובר.

 

מרבית אירועי תסחיף מי שפיר (כ-80 אחוז מהם) מתרחשים במהלך הלידה או בניתוח הקיסרי. כ-11 אחוז מהמקרים קורים מיד לאחר הלידה, בממוצע הם מתרחשים כשמונה דקות לאחר הלידה. אירועים אחרים בהם דווח על התסמונת היו במהלך גרידת חלל הרחם, בתקופת משכב הלידה המאוחרת, בזמן דיקור מי שפיר, לאחר טראומה בטנית ואף בנשים אשר לא היו בתהליך לידה.

 

ההופעה הקלאסית של תסמונת תסחיף מי שפיר היא קטסטרופלית ובה האישה שוקעת באופן פתאומי בהלם קרדיוגני ובאובדן הכרה, ובתוך דקות מופיע דמם מסיבי ומוות. בסדרות הראשונות תוארו מרבית החולים כסובלים מתמונה זו.

 

היום מאופיינת התסמונת בשינוי פתאומי במצבה של האם או של העובר. מרכיביה של התסמונת הם שלושה: אי ספיקת לב שמאל, אי ספיקה נשימתית וקרישה תוך כלית מפושטת (DIC). פגיעה בכל אחת מהמערכות הללו יכולה להתבטא בספקטרום של חומרה מפגיעה קלה וחולפת לפגיעה קשה המובילה למוות. אי ספיקת הלב השמאלי יכולה להתאפיין בשקיעה בהלם חד, בשינוי במצב הכרה, בירידת לחץ דם, בחולשה קיצונית, באריטמיה, או בסימני מצוקה עוברית.

 

סימני מצוקה עוברית במוניטור תוארו כתסמינים ראשונים ב-50-35 אחוז מהנשים אשר לקו בתסמונת. אי ספיקה נשימתית יכולה להוביל להיפוקסיה ולהתבטא באי שקט, בקוצר נשימה, בכחלון או בהתכווצויות מסוג גרנד מל. מכאן עולה כי סימני הפגיעה במערכות אלו יכולים להיות לא ספציפיים והם אינם מכוונים בקלות לאבחנה. הDIC- יתבטא בדרך כלל כדמם נרתיקי מסיבי. מרווח הזמן בין הופעת הפגיעה בתפקוד לב שמאל או מערכת הנשימה, לבין התפתחות ה-DIC תוארה כבין 30 דקות לארבע שעות. בסדרה של מורגן4 וחבריו דווח כי 50 אחוז מהנשים סבלו ממצוקה נשימתית, 27 אחוז מירידה בלחץ הדם, 12 אחוז מ -DIC ועשרה אחוזים מהתכווצויות. ההופעה הקלינית תלויה באם הלידה כבר התרחשה. לפני הלידה ביטויי התסמונת הם נשימתיים, התכווצויות, ירידת לחץ דם, או מצוקת עובר. לעומת זאת, לאחר הלידה הביטוי העיקרי של התסמונת הוא דמם נרתיקי. באופן טיפוסי התסמונת פוגעת בכל שלוש המערכות: תפקוד לב שמאל, מערכת הנשימה ומערכת הקרישה. עם זאת תיתכן תמונה חלקית בה רק שתי מערכות ייפגעו.

 

התפישה המכאניסטית הראשונית של התסמונת היתה כי חלקיקי מי שפיר מגיעים למחזור הדם הריאתי, חוסמים את כלי הדם ומובילים לתוצאה הקלינית. היום מובן כי הסבר זה אינו מספק. הסיבות העיקריות לחוסר קבלת תיאורית החסימה הן: התמונה הקלינית המסובכת והמגוונת ממנה סובלות החולות, העדר תמיכה מצד אמצעי ההדמיה כמו צילום החזה, והפגיעה הלא מוסברת במערכת קרישת הדם.

 

מקובל לנתח את הפתופיזיולוגיה בשני מישורים: האחד קשור במצב ההמודינמי של האישה, והשני קשור בשינויים דלקתיים-אימונולוגיים המלווים את התסמונת. החולות מציגות תמונה המזכירה דלקת סיסטמית המובילה לנזק אלוואולרי וקפילרי. מרכיבי התסמונת המזכירים ספסיס ותהליכי דלקת הם: ירידה חדה בתפקוד לב שמאל, DIC ופגיעה רב מערכתית.

 

ההערכה ההמודינמית הקלאסית היתה כי הפגיעה הראשונית היא בלב ימין עקב חסימת כלי הדם הריאתיים אשר מובילה ליתר לחץ דם ריאתי. מאוחר יותר התברר כי הפגיעה העיקרית היא בתפקוד הלב השמאלי. אי ספיקת לב שמאל יכולה להיות מלווה בתסחיפים ריאתיים טרומבוטיים, בעלייה קלה עד בינונית בלחץ הדם הריאתי ובחוסר שינוי בתנגודת הריאתית. מחקרים מהזמן האחרון, שבהם נעשה שימוש באקו-לב, העלו כי בשלבים הראשונים נצפית עלייה חדה וקיצונית בתנגודת הריאתית ולעתים אף ניתן לתעד גושים טרומבוטיים במוצא לב ימין. התסמונת מתאפיינת, אם כן, בשלב הראשון בכיווץ כלי הדם הריאתיים. כיווץ זה יכול לנבוע מרגישות יתר או מחסימה מכאנית. בשלב השני נצפית ירידה בתפקוד הלב השמאלי. זו יכולה לנבוע מהשפעה טוקסית ישירה של מי השפיר על המיוקרד.

 

האבחנה של תסחיף מי שפיר היא אבחנה קלינית הקשורה גם בשלילת אבחנות אחרות. אין תבחין עזר דיאגנוסטי לסינדרום.

האבחנה הקלינית קשורה בראש וראשונה באבחון שינוי פתאומי במצב האם או העובר. השינוי החד מתבטא באחד הסימנים הבאים: ירידת לחץ דם או דום לב, מצוקה נשימתית, שינוי במצב הכרה, הפרעת קרישה או מצוקת עובר. אצל חלק מהנשים השינויים הקשורים לאי ספיקה נשימתית יהיו עדינים עד בלתי מורגשים. הסינדרום מתרחש במהלך הלידה או ב-30 הדקות הראשונות לאחריה. האבחנה קשורה גם בשלילת מצבים אחרים. אלה הם בעיקר מצבים חדים הכוללים: תסחיף ריאתי, התקף לב, קרע של הרחם, אלח דם או שוק אנפילקטי הקשור בתגובה אלרגית קיצונית. כאשר ההסתמנות העיקרית היא דמם מסיבי, יש לשלול מצבים אחרים הקשורים בדמם משמעותי ו-DICI .

בדיקות עזר יכולות לקדם את האבחנה בעיקר על ידי שלילת מצבים אחרים. בדיקות הדם מעלות בדרך כלל את התוצאות הבאות בנשים עם תסחיף מי שפיר: בספירת הדם ניתן לראות עלייה קלה במספר הכדוריות הלבנות, טרומבוציטופניה תיראה רק באופן נדיר. בבדיקות הקרישה ניתן יהיה לראות סימנים של DIC. בבדיקות הגזים בדם ייראו סימני היפוקסיה. יש לבדוק רמות סידן ומגנזיום לשלילת הפרעות בהן, וכן רמות טרופונין לשלילת איסכמיה לבבית. בבדיקות הדמיה בצילום החזה ייתכנו תסנינים אלואולריים דיפוזיים, סיטי ספירלי או מיפוי ריאות, שיכולים לתרום לאבחנה. בא.ק.ג ניתן לצפות בסימני מתח על חדר ימני או בסימני איסכמיה, ובבדיקת אקו-לב ניתן לעתים לאבחן טרומבים או סימני אי ספיקת לב שמאלי.

מרכיבי הטיפול בתסחיף מי שפיר הם: צוות מולטידיסציפלינרי, יילוד מהיר וטיפול סימפטומטי שמרכיביו הם שמירה על חמצון נאות, תמיכה במחזור הדם ותיקון הפרעות הקרישה.

הצוות המטפל באישה כולל רופא נשים, מרדים, המטולוג ובמקרה הצורך אנשי צוות נוספים.

בעת אבחון תסחיף מי שפיר, חלק מהנשים יהיו לאחר לידה וחלקן לפני הלידה. הטיפול הראשוני בנשים אשר עדיין לא ילדו הוא יילוד מיידי של האישה. בהקשר זה יש לזכור את אפשרות ביצוע ניתוח קיסרי פרי-מורטלי. ניתוח זה מתבצע כאשר נצפה Arrest אימהי למשך כארבע דקות ומעלה אשר לא מגיב לטיפול.

להלן מקרה של תסחיף מי שפיר שהוביל למקרה מצער, כפי שפורסם באתר YNET

יולדת נפטרה בבילינסון ארבעה ימים לאחר הלידה

ביום חמישי ילדה אישה בת 33 בניתוח קיסרי, בהמשך הורע מצבה, ועל אף שנותחה היא נפטרה הלילה, ככל הנראה מתסחיף מי שפיר. מנהל בית החולים: “עשינו מאמצים עליונים אבל זה כמו צונאמי, היינו חסרי אונים”. התינוקת אושפזה בפגיה במצב טוב

יולדת בת 33 נפטרה בבית החולים בילינסון בפתח תקווה, ככל הנראה בעקבות תסחיף מי שפיר.

האישה ילדה ביום חמישי האחרון בניתוח קיסרי, ושעות ספורות לאחר הניתוח סבלה מקריסת מערכות ומבעיות בקרישת הדם. היא אושפזה במחלקת טיפול נמרץ ונותחה מספר פעמים, אך המאמצים כשלו והיא נפטרה.

האישה, חרדית ממרכז הארץ, נכנסה ללידתה הראשונה ביום חמישי האחרון. לאחר עצירה בהתקדמות הלידה החליטו הרופאים לבצע ניתוח קיסרי.

לפני שבועיים הופיעו סימנים לקריסת מערכות ובעיות בקרישת הדם. האישה הועברה לטיפול נמרץ ונותחה שלוש פעמים נוספות בניסיון להציל את חייה.

בבילינסון התייעצו עם שורה של מומחים אך למרות המאמצים היא נפטרה הלילה מקריסת מערכות כללית. מביה”ח נמסר: “מדובר באירוע נדיר ומצער שסיבתו כנראה על רקע תסחיף מי שפיר. אירועים מסוג זה לא ניתן לצפות”. האירוע דווח למשרד הבריאות. התינוקת של האישה נמצאת בפגיה בביה”ח שניידר ומצבה טוב.

 

לשאלות או להערכת סיכוייך להגשת תביעת רשלנות רפואית בנושא הריון או לידה, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד בצד שמאל