נוירופתיה פריפרית – רשלנות רפואית

ישנם מקרים בהם לא אובחנה או טופלה בזמן נוירופתיה, המאפשרים הגשת תביעת רשלנות רפואית וקבלת פיצויים בגין הנזק או ההחמרה שלו, אשר יכולה הייתה להימנע אם היה טיפול רפואי טוב יותר.

תביעת רשלנות רפואית בנושא נוירופתיה הינה תהליך האורך בין שנתיים לארבע שנים ובסופה מתקבל פיצוי התלוי בגודל הנזק שנגרם.

אנו נשאלים פעמים רבות האם נוירופתיה יכולה להיות קשורה לאירועי רשלנות רפואית או לא ומהם הסיכויים לזכייה במידה ומוגשת תביעה. התשובה היא שיש לבחון כל צקרה לגופו על ידי איסוף כל המסמכים הרפואיים ובדיקה עם רופא נוירולוג אשר יוכל להעריך את סוגיית הרשלנות והנזק שנגם ממנה.

נוירופתיה פריפרית (peripheral neuropathy) היא מונח אשר מתאר נזקים שנגרמים למערכת עצבים פריפרית, שעלולה להיגרם עקב כמה גורמים רפואיים, כגון טראומה או מחלות שונות.
ישנם 4 סוגים של נוירופתיה- פולינוירופתיה, מונו-נוירופתיה, מונונויריטיס מולטיפלקס ונוירופתיה אוטונומית.

טיפולים רבים בנוירופתיה פריפרית הנם טיפולים הנוגעים לסימפטומים עצמם. ישנן מגוון תרופות הפועלות אודות מערך העצבים המרכזית כדוגמת נוגדי דיכאון ותרופות להחזקה באפילפסיה, ש נמצאו יעילות בהקלת כאב נוירופתי. טיפולים ישנם מכילים שימוש בתרופות טריציקליות (כגון אמיטריפטילין) וטיפול בתרופות נוגדות אפילפסיה כדוגמת גבאפנטין או אולי ולפוראט. בדיקות רבים נעשו תוך כדי הזמן 2005-2010, המצביעים על בדרך זו שקנבינואידים סינתטיים (מריחואנה רפואית לדוגמא) הינם טיפולים אפקטיביים להפרעות נוירופתיות. פרהגבלין הינה תרופה אנטי-פרכוסית המיועדת לכאב נוירופתי. היא נמצאה יעילה גם לטיפול בהפרעת חרדה מוכללת. תרופות רבות המשמשות להחלקה כאב נוירופתי מכילות כיתות ממשפחת ה- SNRI כמו דולוקסטין. בדיקות שנעשו בעידן האחרון מצביעים אודות באופן זה שטיפול בנוירופתיה סוכרתית יכול לעתים להגיב להחלקה בגירוי עצבי תת-עורי- TENS.

 

הצורה השכיחה ביותר הינה של פולינוירופתיה פריפרית סימטרית, אשר משפיעה בעיקר על כפות הידיים והרגליים. במצבים רבים, הסיבה להיווצרות הנוירופתיה אינה מזוהה והמחלה מוגדרת כמחלה אידיופתית.
נוירופתיה יכולה להיות מקושרת עם מגוון של סימפטומים כגון חולשה, שינויים במערכת העצבים האוטונומית ושינויים בתחושה. פסיקולציות בשריר לעתים קיימות, ולעתים יש אובדן תחושה או לחלופין תחושות של כאב. התסמינים קשורים לסוג העצב המעורב (מוטורי, סנסורי או אוטונומי) והיכן ממוקם העצב עצמו בגוף. לעתים מעורב בנוירופתיה רק עצב אחד ולעתים כמה. סימפטומים נפוצים המקושרים בנזק לעצב מוטורי כוללים חולשת שרירים, התכווצויות ועוויתות. לעתים קיים גם מחסור ביציבות וקואורדינציה. נזק למערכת העצבים הסנסורית כולל תחושות כגון עקצוץ, נימול וכאב. כאב המקושר לפגיעה סנסורית כאמור מתואר במגוון צורות- תחושה של “שריפה” באיבר המעורב, תחושה של זרמים חשמליים, רגישות קיצונית למגע או תחושה כאילו המטופל שם כפפות וגרביים בלתי נראות (ולכן לעתים קרובות מתוארת נוירופתיה, בעיקר כתוצאה ממחלת הסוכרת כנוירופתיה של “כפפות וגרביים”). פגיעה בעצבים אוטונומיים מקושרת לתפקודים לא וולונטריים- עצירות, שליטה על שלפוחית השתן, בעיה בתפקוד המיני, בעיות בלחץ הדם ובדופק וכדומה.

נוירופתיה פריפרית יכולה להיות מחולקת על פי מספר העצבים המעורבים או על פי סוג תא העצב אשר נפגע (מוטורי, סנסורי או אוטונומי) או לפי התהליך המערב את העצב עצמו (דלקת למשל, בנויריטיס). הסיווג המקובל הינו לפי מספר העצבים המעורבים:

מונונוירופתיה– הינה מעורבות של עצב פריפרי יחיד.
מונונוירופתיה מולטיפלקס– הינה מעורבות של מספר עצבים פריפריים מבודדים, לרבו באופן אקראי.
פולינוירופתיה– מצב בו מספר עצבים פריפריים נפגעים בו זמנית. זה מוביל לחוסר נוירולוגי סימטרי לרוב, עם אובדן של רפלקסים בחלק מן המקרים. פולינוירופתיות מסווגות פעמים רבות על פי האתר בו העצב פגוע- למשל, מצב בו האקסון הוא זה שנפגע, נקרא distal axonopathies, ורוב הפולינוירופתיות נכללות תחת קבוצה זו. לעתים נפגעת שכבת המיאלין העוטפת את האקסון- זה קורה במחלות שונות כגון גיליאן ברה, דיפטריה, מצבים פרה-נאופלסטיים (קשורים לגידול), ומחלות תורשתיות (שרקו-מארי). דוגמה שלישית לפולינוירופתיה כוללת פגיעה בגופי התא בקרן הקדמית של חוט השדרה או בגנגליון השורש הדורסלי- מצב זה נקרא neuronopathies.

לשאלות או לייעץ בנושא רשלנות רפואית בתחום נוירופתיה , ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל.

תביעה על מום מולד- עצמות כף יד לא מפותחות

תא (י-ם) 3186/09 א׳ מ׳ ש׳ (קטין) נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה
1
בית המשפט המחוזי בירושלים
ת״א 3186/09 א’ מ’ ואח׳ נ’ הסתדרות המדיצינית הדסה ואח׳
לפני כב׳ השופטת אורית אפעל-גבאי
התובע א׳ מ׳ ש׳ (קטין)
באמצעות הוריו מ׳ וש׳ ש׳נגד
הנתבעת הסתדרות מדיצינית הדסהנגד
צד ג׳ מכבי שירותי בריאותתביעה של ילד שנולד ביום 2.7.06 בעילה של “חיים בעוולה”, בגין רשלנותה הרפואית של הנתבעת בעת
בדיקת סקירת מערכות שנעשתה לאם התובע בביה”ח “הדסה”, ביום 9.5.06 בהיותה בשבוע 6+22
להריונה, בכך שלא הבחינה במום ממנו סובל התובע בכף ידו השמאלית המתבטא בכך שעצמות כף היד
אינן מפותחות. מומחה מטעם התובע העריך את נכותו הרפואית בשיעור של %50. הנתבעת שלחה הודעה
לצד ג’ נגד קופ”ח מכבי, אשר ביצעה מעקב היריון לאם התובע, שכלל ביקור אחד אצל רופא מטעמה,
מומחה במיילדות וגניקולוגיה.
.
ביהמ”ש המחוזי דחה את התביעה מהטעמים הבאים:
ראשית, נדחתה גרסת האם כי ביצעה בדיקת חלבון עוברי וכי לא הוצע לה לפנות לייעוץ גנטי ולבצע
בדיקת מי שפיר. מהרישומים בכרטיס הרפואי עולה כי האם נשלחה לייעוץ גנטי ולא פנתה; האם נשלחה
לבצע בדיקת חלבון עוברי ולא ביצעה; הוצע לאם לערוך בדיקת מי שפיר לנוכח גילה בעת ההיריון (36)תא (י-ם) 3186/09 א׳ מ׳ ש׳ (קטין) נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה
2
וקיומו של חשש למום כרומוזומלי מטעם זה והיא סירבה. בהתאם לתיעוד הרפואי, נקבע כי האם ביצעה
אך סקירת מערכות שגרתית בשבוע 22+6 להריונה, במסגרת קופ”ח, אצל ד”ר רוזנק – מומחה במיילדות
וגניקולוגיה, ובעל תת התמחות בתחום האולטרה-סאונד המיילדותי. האם לא שבה לקופה”ח, לאחר
ביצוע הסקירה ולמעשה הפסיקה את מעקב ההיריון.
טענת התובע כי ד”ר רוזנק התרשל בביצוע סקירת המערכות, שכן לו הדגים את כפות הידיים, כפי שנכתב
בטופס הבדיקה, היה מבחין במום בכף ידו של התובע ומציין זאת בטופס הבדיקה – נדחתה. אין מחלוקת
בין הצדדים על כך שעל פי חוזר מנכ”ל משרד הבריאות משנת 1995 ונייר העמדה של האיגוד הישראלי
למיילדות וגניקולוגיה משנת 2000, אין חובה לבדוק במהלך סקירת מערכות שגרתית המתבצעת בשליש
השני של ההיריון את העצמות המטקרפליות בכף היד ואת האצבעות, אלא אך לאבחן נוכחות כפות ידיים.
על יסוד עדויות העדים מטעם הנתבעת, עורך סקירת המערכות, ד”ר רוזנק והמומחה מטעמה, פרופ’ אריה
הרמן – שהועדפו ע”י ביהמ”ש וזאת לאור מידת המומחיות והבקיאות שגילו, העולים לאין שיעור על זו
של מומחה התובע – נקבע כי בסקירת מערכות שגרתית בתקופה האמורה, בה מודגמות כפות הידיים
דוגמת הסקירה שבוצעה לאם, לא ניתן היה להבחין במום ממנו סובל התובע. כן נדחתה הטענה כי
מנוסחו של טופס הבדיקה ביחס לממצא בגפיים ניתן היה להבין לא רק שקיימות כפות ידיים, אלא שכפות
הידיים תקינות.
למעלה מן הצורך, גם לו היה נקבע שד”ר רוזנק התרשל בביצוע סקירת המערכות דין התביעה היה
להדחות לנוכח שאלת הקשר הסיבתי. בפסק הדין ב-ע”א 1326/07 המר נ’ עמית, מיום 28.5.12, בוטלה
עילת התביעה של הילוד בגין “חיים בעוולה”. ואולם, בשולי פסה”ד נקבע כי הלכה זו לא תחול על
תיקים תלויים ועומדים שבהם לא הוגשה תביעת הורים. היינו, הדין שיש להחיל על ענייננו הוא הדין
ששרר ערב הינתנו של פסק הדין בע”א 1326/07 הנ”ל.
שאלת הקשר הסיבתי מורכבת משלוש שאלות משנה: האם הורי התובע היו מבקשים להפסיק את ההיריון
לו ידעו על קיומו של המום בכף ידו; האם ועדה רפואית – לו התכנסה – הייתה מאשרת את הפסקת
ההיריון; והאם המום בענייננו הוא מסוג המומים שניתן לומר לגביהם “טוב מותי מחיי. בנסיבות, יש
להשיב בשלילה לכל אחת מן השאלות. ראשית, במסגרת מעקב ההיריון הדליל שביצעה האם במהלך
הריונו של התובע, כפי שנקבע לעיל, היא גילתה דעתה שאינה מעוניינת לבדוק קיומם של מומים בעובר.
ככל הנראה לנוכח העדר כוונה לנקוט פעולה להפסקת ההיריון אם יתגלו מומים. בנסיבות אלה, אין בסיס
לסברה שהאם הייתה מבקשת להפסיק את ההיריון לו ידעה על המום בידו של התובע; שנית, סקירת
המערכות בענייננו בוצעה בשבוע 23 להיריון. עד לברור פשר המום, הועדה הרלבנטית להחליט בדבר
הפסקתו היא ועדה על-אזורית הדנה בבקשות להפסקתם של הריונות שגילם מ-24 שבועות מלאים (בשלב
החיות). נכותו הרפואית של התובע עומדת על %50 ואולם ביהמ”ש סבור הנכות התפקודית הנובעת
ממנה קטנה לאין שיעור ולכן יש לסווג את המום בידו של התובע כמגבלה קלה בתפקוד. היינו, שמידת
חומרתה אינה מגעת כדי פגיעה בהשתלבות בחברה או צורך בעזרת הזולת לאורך כל חייו, שאיננה
מצדיקה הפסקת ההיריון בשלב החיות; שלישית, בכל הנוגע לשאלה אם המום בכף היד שעימו נולד
התובע מצדיק טענה שמדובר ב”חיים בעוולה, ביהמ”ש מצטרף לעמדת השופטת נאור בע”א 4960/04
(עמדה שאומצה בפסיקת המחוזי במקרים הדומים לענייננו) כי “קשה לדעתי לומר על ילד חסר כף יד
הסובל גם מבעיות נוספות, כי לידתו בעוולה וכי טוב מותו מחייו”. קל וחומר בענייננו, כאשר קיימת כף
יד, אלא שהיא איננה מפותחת ופרט לכך, אין התובע סובל מכל בעיה רפואית נוספת.בית המשפט המחוזי בירושלים
‘ נ’ ואח’מ’ א 3186-09 א”ת הסתדרות המדיצינית הדסה ואח’15 מתוך 1
‘ לפני כב השופטת אורית גבאי-אפעל
התובע )קטין (‘ש’ מ’ א
באמצעות הוריו מ ‘ ש’ וש’
“כ עו”י ב”ע ד מירון קין ואח’נגד
הנתבעת הסתדרות מדיציניתהדסה
“כ עו”י ב”ע ד חיים זליכוב ואח’נגד
‘צד ג מכבי שירותי בריאות
‘און ואח-ד שרון בר”כ עו”י ב”ע
פסק דין
ילפנ .1 י תביעתו של א ‘ש’ מ’ שנולד ביום 2.7.06 ” בעילה של חיים בעוולה בגין , “
רשלנותה הרפואית של הנתבעת בעת בדיקת סקירת מערכות שנעשתה לאם התובע
בבית החולים 9.5.06 ביום “הדסה” בהיותה בשבוע 6+22 בכך שלא , להריונה
הבחינה במום ממנו סובל התובע בכף ידו. הנתבעת שלחה הודעה לצד ג נגד מכבי ‘
שירות , י בריאות אשר ביצעה מעקב הריון לאם התובע, שכלל ביקור אחד ביום
“אצל ד, 18.3.06 ר מורשד פרחאת, מומחה במיילדות וגניקולוגיה ..2 ואלה העובדות הצריכות לענייננו, כעולה מן העדויות ו .המסמכיםמ: להלן(אם התובע האם פנתה ) למרפאת מכבי שירותי בריאות, הצד השלישי ביום ,
18.3.06 בעת שהיתה בשבוע . להריונה 2+15 האם היתה באותה עת בת ה והריונ36
עם התובע היה השישי, לאחר שהריונה הראשון הסתיים במות העובר ברחם וארבעת
הבאים יההריונות הסתיימו בניתוח קיסרי “ד. ר פרחאת ביצע בדיקת על קול
,סאונד-אולטרה( US לפי הבדיקה ו, )מדדים () גיל ההריון התאים לשבוע ה על פי . 16-
הרשומה הרפואית כלל הביקור: “הדרכה למעקב הריון, בדיקות השגרה בדיקות +
בית המשפט המחוזי בירושלים
‘ נ’ ואח’מ’ א 3186-09 א”ת הסתדרות המדיצינית הדסה ואח’15 מתוך 2
בסל ומחוצה לסל הבריאות. הוסבר על האפשרות של ייעוץ גנטי. הומלץ על בדיקת
מי שפיר בשל גיל אך אינה מוכנה למרות הסבר על האינדיקציה והסיכונים”.
בתצהירו של ד”ר פרחאת נאמר “כי ד, ר פרחאת הדריך את האם אודות חשיבותם
של מעקב ההריון וביצוע בדיקות השגרה וציין לפניה את האפשרות לבצע גם בדיקות
שאינן בסל הבריאות, כגון סקירת מערכות פרטית מוקדמת ומורחבת החל מן ,
“ד. 16-השבוע ה ר פרחאת הפנה את האם לביצוע “סקירת מערכות בסיסית על , “
חשבון הקופה וצייד אותה בדף הסבר בו נאמר כי מדובר ב”בדיקה מצומצמת שבה ,
נסקרים נתונים בסיסיים בלבד”. עוד נאמר שם “כי מדובר ב, בדיקה מוגבלת אשר ,
אינה יכולה ואינה מתיימרת לאתר מומים או פגמים בעובר בכל מקרה ובכל הריון”.
כפי שנרשם ברשומה הרפואית “הסביר ד, ר פרחאת לאם על האפשרות של פניה
לייעוץ גנטי והמליץ על ביצוע בדיקת מי שפיר “, לדבריו. ‘ ש’ הגב סירבה לביצוע
בדיקת מי השפיר למרות שהסברתי לה על הסיכון לתסמונת דאון וכן , לאור גילה,
על הסיכונים הכרוכים באי ביצוע הבדיקה. וכן ניתן הסבר על האינדיקציה לביצוע
, הבדיקה מהלך ביצוע הבדיקה והסיכונים בבדיקה ‘בעמ; לתצהיר13בסעיף ” (
63-62 לפרוטוקול). בסיום הבדיקה, נמסרו לאם טפסי הפניה ל”סקירת מערכות
בסיסית לון עוברי ובבדיקת חלל, ” בדיקות מעבדה “ד. ר פרחאת הזמין את האם
למעקב כעבור 30 יום והדבר נרשם ברשומה שערך “ד. ר פרחאת הוסיף בעדותו גם כי
, שה הרהי אלכל ללא יוצא מ , הכללן הוא מורה לשוב אליו למעקב לאחר ביצוע
סקירת מערכות ). 6-4שורות , 66′ בעמ(.3 האם ביצעה בדיקות מעבדה ביום . 3.4.06 האם לא ביצעה בדיקת חלבון עוברי ולא
. גנטיץיעוילפנתה היא ביצעה סקירת מערכות ביום , 9.5.06 בעת שהיתה בשבוע + 22
סק. 6 ירת המערכות בוצעה בבית החולים ” ידי דלע” הדסה” ר דניאל רוזנק מומחה ,
במיילדות וגניקולוגיה, ובעל תת התמחות בתחום ה ס-אולטרה אונד המיילדותי.
הסקירה לא היתה במסגרת פרטית אלא במסגרת קופת החולים, על בסיס הסדר בין
הנתבעת לבין הצד השלישי, על פי טופס ההפניה שערך ד ר פ” רחאת ביום 18.3.06
(ראו עדות האם ).4-3שורות , 59′ בעמ,על יסוד האמור בטופס הבדיקה שערך ד ,ר רוזנק” בוצעו מדידות שונות וגיל ההריון
חושב לשבוע , כמו כן. 1+23 נעשו הערכת משקל ונבדקו מערכות גוף העובר , ראש:
,לב, חזההבית , עמוד שדרה, פנים מערכות עיכול מ, דופן בטן, ערכת שתן ומערכת
בית המשפט המחוזי בירושלים
‘ נ’ ואח’מ’ א 3186-09 א”ת הסתדרות המדיצינית הדסה ואח’15 מתוך 3
. שלד בכל הנוגע למערכת השלד : “נכתב, 12: גפים עצמות ארוכות , כפות ידיים,
כפות רגליים”. בשולי טופס הבדיקה נכתב, בתוך מסגרת: “בדיקה זו שוללת מומים
אנטומיים בסבירות גבוהה אך אין בה כדי לשלול כל מום אפשרי. לתנוחת העובר
בעת הבדיקה יש חשיבות מהותית לענין אפשרות הצפיה והאבחון של פגמים
יבא ברים שונים ילפיכך א, ברים מסויימים עלולים להדמות כתקינים בעת
, הסקירה אף אם בפועל אינם כאלה. בנוסף לכך יש איברים או מערכות שאינם
נסרקים סקירכלל ב ת הריון שגרתית , פני העובר: כגון, אבחון תפקודי מבני של לב
, העובר וספירת כל האצבעות א – לא אם צויין במפורש אחרת “ד”. … ר רוזנק הסביר
לאם כי עליה לשוב עם טופס הבדיקה לרופא המטפל הדבר אף ). לתצהיר14בסעיף (
נרשם במפורש בטופס הבדיקה: “נא למסור תוצאות אלו לרופא המטפל תוך
שבועיים”. טופס הבדיקה נמסר לאם , בעדותה, לדבריה. קיבלה גם תמונות של
ש, הבדיקה אותן מסרה לבא כוחה –מונות אלה ת, דא עקא). 11-6שורות , 58′ בעמ(
–ככל שהיו לא גולו ואינן מהוות חלק מחומר הראיות .על פי הרשומות הרפואיות (לרבות מוצג נ דוח ביקו “– 1/ רי חבר אצל ספק שירותים
בין הימים , “רפואיים 31.12.07-1.1.02 , ) האם לא שבה לקופת החולים לאחר ביצוע
סקירת המערכות, ולמעשה הפסיקה את מעקב ההריון , כאמור. הביקור המתועד
היחיד אצל ד”ר פרחאת נערך ביום . 18.3.06 האם אמרה בעדותה כי היתה אצל ד ר “
פרחאת יותר מפעם אחת אך, לא זכרה בדיוק כמה פעמים ). 21שורה , 58′ בעמ(
–לדבריה גם בניגוד לאמור ברשומות הרפ] ]>

הכרה בזכויות אלמנת צה"ל

בית משפט השלום בחיפה
ו”ע 112-06 אזלואי דליה נ’ משהב”ט-אגף השיקום-תגמולים-עמ”ח
11 יוני 2012
בפני
יו”ר הועדה כב’ השופט יעקב וגנר – ס. נשיא
חבר הועדה – דר’ דן בק
חבר הועדה – דר’ צבי בן-ישי
המערערת
אזלואי דליה
נגד
המשיב
משהב”ט-אגף השיקום-תגמולים
פסק דיןנתוני רקע ועובדות
1. המערערת, אשתו של המנוח צביקה אזולאי ז”ל (להלן :”המנוח”) אשר נמצא ירוי ומת ביום 1.2.06 בחדר הכושר ביחידתו כתוצאה מירייה בראשו (דו”ח רופא-מסמך מס’ 120 בתיק הרפואי)(להלן:”האירוע” או “האירוע הטראגי”), הגישה תביעה למשיב להכרה בזכויותיה לפי חוק משפחות חיילים שנספו במערכה (תגמולים ושיקום) תש”י- 1950 (להלן: “חוק המשפחות”) בגין מות המנוח.
2. המנוח שירת במשטרת ישראל החל משנת 1987 בתפקידים שונים. בתפקידו האחרון שימש כראש מנהלה ביחידת הסיור המיוחדת (יס”מ) במרחב העמקים של משטרת ישראל. ביום 1.02.06 בשעה 08:00 בבוקר הגיע המנוח כהרגלו למקום עבדותו ביס”מ עמקים וזאת לאחר שעבד בשכר בשעות הלילה עד השעה 03:00 לפנות בוקר. בסביבות השעה 12:00 בצהרים, בהיות במשרדי היס”מ, נפגע המנוח מפגיעת קליע בראשו. חברי יחידתו מצאו אותו במצב של חצי ישיבה חצי שכיבה, למרגלותיו אקדחו מסוג יריחו. המנוח פונה מחוסר הכרה לבית החולים רמב”ם, בו נקבע מותו.
3. בעקבות מות המנוח מונה ביום 7.2.06 קצין בודק לבחינת נסיבות מותו. לפי חוות דעת פתולוגית מיום 7.2.06 מות המנוח נגרם מירי ממעבר קליע דרך הראש כאשר הירי בוצע מטווח מגע (להלן: “הדו”ח הפתלוגי” – מסומן 4 בתיק משפחות). לפי עדותו של מפקד המנוח, המנוח היה נתון בלחץ כלכלי בעטיו הרבה לעבוד בשכר. על פי חוות דעת פסיכיאטרית של פרופ’ משה קוטלר, מיום 9.8.06 (להלן: “חוות דעת פסיכיאטרית” –
— סוף עמוד 1 —
מסומן 89 – 90 בתיק משפחות), למרות שלא ניתן לקבוע זאת בוודאות, הסבירות הגבוה מכוונת לכך שהמנוח שלח יד בנפשו על רקע של מצב דיכאוני ששמר בתוך תוכו, למרות שחבריו לשירות ראו סימנים שכללו סגירות, ירידה במצב רוחו ואובדן משקל. מחוות הדעת עולה כי נסיבות הדחק הקשורות לדיכאון אינן מכוונות לשירות שם היה אהוד, מקובל ומוערך ביותר, וייתכן ונסיבות דחק כלכליות ועומס עבודה כבד הם אלה שגרמו להתפתחות ההליך הדיכאוני.
4. אשת המנוח הגישה כאמור תביעה להכרה בזכויות בני משפחה לפי חוק המשפחות. ביום 12.11.06 הודיע קצין התגמולים למערערת על דחיית תביעתה מהנימוקים כי בהתאם למסמכים ולחומר הראיות שהובאו בפניו, אין קשר בין נסיבות מותו של המנוח לבין השירות.
טענות המערערת
5. לטענת המערערת לא ניתן להצביע על סיבה כלשהי שהביאה את המנוח לשים קץ לחייו (בהנחה שכך מצא את מותו), והנסיבות שהובילו למותו הינן בגדר תעלומה מוחלטת. בהתאם לחזקה הקבועה בסעיף 2ב’ לחוק המשפות על המשיב מוטל הנטל להוכיח היעדר קשר סיבתי בין מותו של המנוח לבין השירות. נטל זה יורם באמצעות ראיות המוכיחות שלא היה בשירותו של המנוח דבר המצביע לכאורה על קשר סיבתי. לכך יש לצרף ראיות המצביעות לכל הפחות על אפשרות סבירה מאוד שהמוות אכן נגרם בנסיבות שאינן קשורות בשירות, ומכל מקום על המשיב להצביע על אפשרות שתהא סבירה יותר מכל אפשרות אחרת. המערערת סבורה כי המשיב לא עמד בנטל מצטבר זה. בנסיבות הטראגיות והעלומות של המקרה דנן, המערערת סבורה כי לעולם לא נוכל לדעת מהי הסיבה האמיתית למותו של המנוח. כל ניסיון של מי מהצדדים לשער את סיבת מותו של המנוח והסיבה למעשה האובדני, ככל שהיה כזה, אינה אלא בגדר ניחוש ולא יותר מכך. חיזוק לכך מוצאת המערערת בחוות דעתו ובמיוחד בעדותו של פרופ’ משה קוטלר (להלן: ” פרופ’ קוטלר”) שאישר כי אין לדעת בוודאות את הסיבה לירי של המנוח שגרם למותו.
6. המערערת ממשיכה וטוענת כי בראיות שהוגשו הוכח כי טענת המשיב לפיה המנוח התאבד בשל תהליך דכאוני הנעוץ ככל הנראה בלחץ כלכלי, אינה מבוססת כלל. טענה זו מבוססת על חוות הדעת הפסיכיאטרית, אשר התערערה בעדותו של פרופ’ קוטלר. זאת ועוד, חוות הדעת הפסיכיאטרית נכתבה רק על סמך המסמכים שעמדו בפני פרופ’ קוטלר ועל סמך שביבי מידע לא מבוסס. פרופ’ קוטלר לא שוחח כלל עם המערערת, לא התייחס להודעתה כי מצבם הכלכלי שלה ושל המנוח היה תקין, ואף לא ביקש לקבל את פירוט בנוגע מצבם הכלכלי כגון: פרטי חשבונות בנק וכו’. המערערת ממשיכה וטוענת כי פרופ’ קוטלר אף התעלם מההודעות של חברי המנוח הקרובים, השוטרים: חיים כהן, ציון שרף ורפי כהן,
— סוף עמוד 2 —
אשר העידו כי לא ראו במנוח כל סימן ו/או שינוי התנהגות, או עצבות. פרופ’ קוטלר אף התעלם מעדות השוטר יהודה פינטו, אשר ציין כי דקות ספורות לפני האירוע מצב רוחו של המנוח היה טוב והוא אף התחבק עם מפקדו וצחק עימו. מפקדו של המנוח שטען לפני הקצין הבודק כי המנוח סבל מבעיות כלכליות העיד בבית המשפט כי הטענה בנושא הקשיים הכלכליים הייתה השערה בלבד. המפקד לא ידע את היקף עבודתו בשכר של המנוח. בנוסף בעיות רווחה, ככל שהיו, טופלו ע”י קצינת הרווחה המרחבית (כפי שקרה בעבר). במקרה דנן, למנוח לא הייתה כל בעיה כלכלית הידועה לה במועד האירוע. מעדותם של שני שוטרים נוספים, השוטר חג’אגרה והשוטר יוסף עולה כי טרם האירוע לא נראה כל שינוי אצל המנוח וכן לא דובר על בעיות כלכליות. המערערת טוענת כי ההפרש בין עלות מכירת דירתם הישנה ורכישת ביתם החדש עמד על 16,000 ₪ בלבד. לפער בשיעור כה קטן קשה להתייחס כהתחייבות כספית כבדה שעולה כבד ומטריד. היקף עבודתו בשכר של המנוח ב – 8 החודשים עובר לאירוע עמד על 11 פעמים כלומר פחות מפעם וחצי בחודש בממוצע. לא מדובר בהיקף עבודה נרחב ואף מדובר בהיקף עבודה קטן משמעותית מהיקף העבודה שביצע בעבר. חשבונו של המנוח היה מאוזן בחודשי חייו האחרונים, בנוסף הוא לא היה מפרנס יחיד, שהרי מלבד משכורתו של המנוח, משכורתה של המערערת (דמי מחלה) נכנסה גם היא לחשבון מדי חודש.
7. המערערת ממשיכה וטוענת כי סמוך למותו התגלע סכסוך קשה בין המנוח לקצין צעיר שהגיע ליחידה, סכסוך שהגיע עד לאיום של מפקד היחידה כי “יזרוק” את המנוח מהיחידה. המנוח היה מתוסכל מאוד עקב הכנסת מערכת מחשוב חדשה לתחנה וכן היה מוטרד מסוגיית פינוי עמונה, פינוי בו נטלה היחידה חלק. בזמן מותו ישב המנוח וצפה בטלביזיה היחידתית בתמונות מפינוי המאחז. באותה תקופה המנוח “ניפח” את ממידה של פציעה קלה באצבע על מנת שלא לחזור ליחידה לפרק זמן לא סביר.
המערערת מפנה לחוות הדעת הנגדית מטעמה, חוות הדעת של פרופ’ קנובלר (ראה: ת/5), אשר ממנה עולה כי אם בכל זאת מדובר בירי עצמי מכוון, אין לשלול מצב דחק רגעי ביחידה – היכן שהמנוח נמצא באותה העת, עם נשקו האישי. במקרה כזה הגורם המובהק ביותר הוא עצם הימצאות הנשק האישי. הקשר בין מותו של המנוח לבין שירותו כשוטר הינו מובהק, והניסיון לקשר בין מותו לבין גורמים מחוץ לשירות כגון לחץ כלכלי, מקורו בטעות. זאת ועוד, פרופ’ קנובלר קבע כי ברמת וודאות של 99% המנוח לא סבל מדיכאון, כמו כן אין מדובר בהתאבדות מתוכננת אלא במעשה אימפולסיבי.
בנסיבות הללו, לטענת המערערת יש לקבוע כי חוות דעתו של פרופ’ קוטלר לא הייתה מבוססת עוד במועד כתיבתה, ולא הוכיחה ברמת הנטל המוטל על המשיב כי האפשרות הסבירה יותר הינה כי האירוע התרחש בנסיבות שאינן קשורות לשירות.
— סוף עמוד 3 —
טענות המשיב
8. לטענת המשיב חומר הראיות מצביע כי אין קשר בין שירותו של המנוח במשטרה לבין התאבדותו. לטענת המשיב, מחומר הראיות עולה בבירור כי המנוח מצא את מותו בעקבות ירי עצמי מכוון. המשיב סבור כי המנוח היה נתון בתהליך דכאוני סמוי בעטיו ראה צל הרים כהרים. אין קשר כלשהו בין המעשה האובדני לבין השירות, אותו אהב המנוח והיה מרוצה ממנו.
המשיב מתייחס לטענותיה של המערערת בנוגע למצבם הכלכלי וטוען כי מהראיות אותן המציאה המערערת עולה דווקא תמונה הפוכה מזו שרצתה לצייר. המשיב מפנה למסמך שנערך ע”י קצינת הרווחה שטיפלה במנוח בחודש ינואר 2003, המדבר על מצוקה כלכלית אליה נקלע המנוח ואשר בגינה מבקש לעבוד בשכר בהיקף של 70 שעות. בנוסף צוין במסמך כי המצוקה הכלכלית נבעה בין היתר מהעובדה שהמנוח היה מפרנס יחיד. מצבה הבריאותי של המערערת לא היה תקין ולמנוח היו הוצאות רבות בהן היה עליו לשאת, כגון משכנתא, הלוואות בנקאיות שונות ועוד. הוצאות אלו היו אל מול משכורתו לא גבוהה יחסית. במהלך שבעת החודשים האחרונים לחייו, המנוח הרוויח ממוצע חודשי של 5,000 ₪ לחודש בלבד והוצאותיו הסתכמו בסך חודשי של 15,732 ₪. יש בעובדה זו אינדיקציה לתזרים מזומנים בעייתי, בלשון המעטה ולמצוקה כלכלית בה היה שרוי המנוח. לטענת המשיב, המערערת חשפה טפח והסתירה טפחים בכל הנוגע למצבם הכלכלי. היא לא ספקה פרטים אודות היקף ההתחייבויות בה היה כרוך המנוח ולאיזה צורך נמשכו מחשבונותיו סיכומים נכבדים ביותר מידי חודש. בעדותה הודתה המערערת כי היא עקרת בית מזה כ – 5 שנים, בעקבות אירוע מוחי שעברה בשנת 2004. מכאן שבמועד פטירת המנוח הוא היה המפרנס היחידי, כאשר על שולחנו היו סמוכים שניים מילדיו, בת אחת עמדה להינשא ובת נוספת עמדה ללדת. מעדותה של המערערת עולה כי היא לא בקיאה בנעשה בחשבונותיו של המנוח. עובדה זו תומכת בהשערה כי הם היו נתונים בקשיים כלכליים, ובאפשרות המסתברת שהמערערת כלל לא הייתה מודעת למצוקה הכלכלית בה היו. בנסיבות אלה יש אפוא לתמוך בסברה אותה העלה פרופ’ קוטלר, כי לפחות סובייקטיבית מצבו הכלכלי הוא שהוביל את המנוח בסופו של יום לאקט הטראגי בו נקט.
9. לטענת המשיב, המערערת זנחה בצדק בסיכומיה את הטענה כי מותו של המנוח נגרם כתוצאה מתאונת נשק. שינוי חזית זו מלמד, כך סבור המשיב, על המגמתיות של חוות הדעת מטעם מומחה המערערת, פרופ’ קנובלר. גם בהנחה שהחלטת המנוח לשלוח יד בנפשו הייתה ספונטאנית, אי בכך כדי לשלול שמקורה בהליך דכאוני סמוי, כפי שהציע פרופ’ קוטלר, וממלא אין בכך כדי לקשור בינה לבין השירות. מומחה המערערת, פרופ’ קנובלר,
— סוף עמוד 4 —
הבהיר בעדותו כי הוא אינו פתולוג או מומחה בבליסטיקה בהכשרתו. מכאן שלא היה בעל הכישורים לקבוע כי ישנה אפשרות שהמנוח מצא את מותו בתאונת נשק. יש בהערתו זו כדי לפגוע באמינותו וללמד על המגמתיות של חוות הדעת. זאת ועוד, חוות הדעת של פרופ’ קנובלר הסתמכה רובה ככולה על מידע שנמסר לו מבני משפחתו של המנוח , מכאן שיש להתייחס אליה בזהירות המתחייבת בוודאי כאשר היא ניצבת אל מול הראיות האחרות בתיק. פרופ’ קנובלר אף הודה בעדותו כי חלק גדול מהלוקים בדיכאון אינם מטופלים וכן בהנחה כי מדובר באקט אימפולסיבי, אזי אין זה ברור מה מקורו וממילא לא ניתן להצביע על קשר כלשהו בינו לבין השירות. עצם העובדה כי המנוח ביצע את האקט האובדני באמצעות הנשק שניתן לו לצורך שירותו, אין בה כדי לקשור בין המוות לשירות.
10. עוד לטענת המשיב לא ניתן לקבוע בוודאות את נסיבות המוות וההליך דנן בוודאי שאינו מתיימר לעשות זאת. כל עניינו של ההליך הנוכחי הינו בשאלה מהי האפשרות המסתברת ביותר למות המנוח והא] ]>

פסק דין בנושא רשלנות רפואית באבחון תסביב אשך

בית משפט השלום בירושלים

בפני כב’ השופט ארנון דראל

27 מרץ 2012

ת”א 6218-05 ש’ א’ ואח’ נ’ מתר-מרפאות בע”מ ואח’

התובעים

1.ש’ א’

2.מ’ א’

3.ח’ א’

נגד

הנתבעות

1. מתר-מרפאות בע”מ

2. קופת חולים כללית

 

פסק דין

מבוא

1. התובע מס’ 1, (להלן: “התובע”), יליד 20.7.2000 הוא בנם של התובעים מס’ 2-3 (להלן: “ההורים”, “האב” ו- “האם”). לפי הנטען בכתב התביעה ביום 22.5.03 בסמוך לשעה 21:40 בעת שהיה בין שנתיים ועשרה חודשים הוא חש בכאבים עזים בבטנו. הוא הוחש למרפאה שמפעילה הנתבעת מס’ 1 (להלן: “מתר”) בירושלים ונבדק על ידי ד”ר יהונתן רם, (להלן: “ד”ר רם”). ההבחנה שעשה ד”ר רם היא כי התובע סובל מתפליט בגרון והוא רשם לו אנטיביוטיקה.

2. בהמשך כתב התביעה מתואר כי כאבי הבטן לא פסקו ולמחרת בבוקר – עוד לפני השעה 08:00 – חש התובע עם אמו למרפאת הנתבעת מס’ 2 (להלן: “קופת החולים”) בבית צפאפה ונבדק על ידי ד”ר ילנה רחמן, (להלן: “ד”ר רחמן”). הוא שוחרר לביתו עם המלצה כי במידה והכאבים יחזרו עליו לגשת למיון.

3. לטענת התובעים ד”ר רם וד”ר רחמן לא בדקו את האשכים של התובע בשתי ההזדמנויות שבהן הגיע לטיפול רפואי.

4. כעבור יומיים, ביום 25.5.03, הוחש התובע שוב למרפאת קופת החולים, נבדק על ידי רופאה אחרת אשר הבחינה בנפיחות וכאבים בשק האשכים משמאל והפנתה אותו בדחיפות למרכז הרפואי שערי צדק. שם אובחן תסביב האשך, התובע נותח אך לא היה מנוס מכריתת האשך השמאלי וקיבוע האשך הימני.

5. התביעה שבפני היא כנגד מתר וקופת החולים והיא נשענת על הטענה כי שני הרופאים התרשלו בכך שלא בדקו את אשכי התובע ביום 22.5.03 בלילה וביום 23.5.03 בבוקר. התרשלות זו הביאה לכריתת האשך ביום 25.5.03.

6. שתי הנתבעות טוענות כי הרופאים פעלו כהלכה בשני הביקורים שנערכו בהינתן התלונות שהושמעו באוזני הרופאים וכי לא היה צורך בבדיקות נוספות לאלה שנעשו (ד”ר רחמן טוענת שבדקה את האשך בדיקה חזותית); בנוסף נטען לכך שתסביב האשך לא אירע באותו ערב אלא בשלב מאוחר יותר בסמוך להגעתו של התובע לבית החולים ובכך ניתק הקשר הסיבתי בין התרשלות אפשרית לבין הצורך בכריתת האשך.

7. במהלך בירור התובענה העידו הורי התובע, ד”ר רם וד”ר רחמן בכל הנוגע לפן העובדתי. כמו כן הוגשו חוות דעת של שני מומחים בתחום האורולוגיה, שני מומחים בתחום

8. — סוף עמוד 2 —

9. רפואת הילדים ושני מומחים בתחום הפסיכיאטריה שמסרו חוות דעת רק לעניין הנזק. נוכח המחלוקת ביניהם מונה בתחום זה גם מומחה מטעם בית המשפט. ארבעת המומחים שהתייחסו לשאלת האחריות והמומחה מטעם בית המשפט בתחום הפסיכיאטריה אף נחקרו חקירה נגדית על חוות הדעת שנתנו.

העובדות

10. המסכת העובדתית נלמדת מעדותם של ההורים, עדותם של הרופאים והרשומה הרפואית שנרשמה בזמן שבו התרחשו הבדיקות ולאחר מכן. המחלוקת העובדתית היא מצומצמת ומתמקדת בעיקר בשאלות הבאות: האם בעת הבדיקה אצל הרופאים נבדקו האשכים של התובע; מה היה מצבו מבחינת תלונותיו והכאב שסבל ממנו בנקודות הזמן השונות.

המידע העולה מהרשומה

11. שני הרופאים ערכו רישום של הביקורים. ד”ר רם כותב כי התובע נבדק בשעה 21:40 לאחר שהגיע ‘בגלל כאבים בבטנו’. בתיאור הבדיקה הוא כותב:

“ללא סימני גירוי קרומי בטן פריסטליים, ריאות נקיות, אוזניים תקינות, לוע תפליט, FT x D.”

12. בהמשך הוא כותב כי נתן סירופ רפאפן וכי יש לקחת 4 CC שלוש פעמים ביום.

13. ברישום שערכה ד”ר רחמן ביום 23.5.03 נרשמו הדברים הבאים (כפי שבארה אותם בחקירתה (עמ’ 22):

“תאריך 23.5.03. כאבי בטן במשך הלילה ללא שלשול וללא חום, בבדיקה מצב כללי טוב, לא נראה חולה, עור נקי, גרון תקין, ריאות, לב תקין, בטן רכה, רגישות דיפוזית על פני כל הבטן, אין אורגן או מוגלה או ריבאונד, יציאות תקינות.

אבחנות : אקוט אבדומינל פיין, קרמפי

שתן לסטיק, כדוריות אדומות RBC + 1 פרוטאין שלילי SG 1010 WBC שלילי

אופציה שניה בתכנית מעקב בינתיים”

14. ברישום מאוחר יותר מיום 30.6.03 כתבה ד”ר רחמן את הדברים הבאים:

“בן 11/12 2 פנה אלי ב- 23/5/03 בשעה 8:00 בבוקר עם התלונה של כאבי בטן במהלך הליה, ללא שלשול…

נבדק בזמן הכאב ע”י מוקד הלילה.

אובן דלקת בגרון – מומלץ טיפול ב- Rafapen ללא מ. גרון

למחרת בדקתי ילד לא בזמן הכאבים. ללא סימנים של Rebound’, ללא סימנים של בטן חריפה.

— סוף עמוד 3 —

הפסקתי טיפול ב- AB, המלצתי להמשך מעקב של רופא במידה של כאבים חוזרים לגשת למיון.”

15. בעת הבדיקה ביום 25.5.03 נרשם בהפנייה לחדר מיון כי התובע סובל מכאבי בטן מלפני יומיים וחצי וכי היום יש לו חום. נמצאה נפיחות בשק האשכים, בצד שמאל אודם וכאבים.

16. התובע התקבל במחלקה האורולוגית של המרכז הרפואי שערי צדק ושם נכתב באנמנזה כי:

“מיום חמישי הופיעו כאבי בטן ללא בחילות או הקאות.

מיום שבת שמו לב לכאבים בשק האשכים ונפיחות ממוקמת.

נבדק על ידי רופא הילדים וטופל ב- Rafapen.”

עדות אמו של התובע

17. האם כותבת בתצהירה כי התובע חש כאבים עזים בבטן ביום 22.5.03. מייד לאחר תחילת הכאבים היא ואביו העבירו אותו לטיפול רפואי במרפאת מתר והוא נבדק על ידי ד”ר רם שאבחן דלקת גרון חריפה. ד”ר רם לא מדד חום ולא בדק את האשכים של התובע. לדבריה היא הגיע לביקור ביחד עם בעלה בסביבות השעה 21:40. היא ובעלה שאלו את הרופא על סיבת הכאבים מהם סובל התובע בבטן התחתונה והרופא השיב כי זה הטוקסינים של החיידק.

18. בהמשך וחרף הטיפול כאבי הבטן לא הפסיקו ואף גברו והתובע כמעט ולא ישן כל הלילה.

19. למחרת בבוקר יום 23.5.03 ובשל התמשכות כאביו של התובע היא הגיעה ביחד איתו למרפאת קופת חולים בבית צפפה עוד לפני השעה 08:00 התובע נבדק על ידי ד”ר רחמן. הרופאה לא מצאה סימני בטן חריפה, שללה לחלוטין דלקת בגרון והפסיקה את מתן הרפאפן. הרופאה לא בדקה את האשכים והתובע נשלח הביתה.

20. באשר לביקור השני היא מדגישה בהמשך התצהיר כי האשכים לא נבדקו והרופאה לא הפנתה את התובע לחדר מיון למרות שלא חל שיפור במצבו. לא ניתנו לה הנחיות או הוראות מיוחדות באשר להדרדרות אפשרית במצבו.

21. בהשלמת החקירה הראשית היא התבקשה להתייחס לטענת ד”ר רחמן כי ביקשה לקבל דגימת שתן ולכן בדיקתו ללא הטיטול נעשתה ליד הרופאה והיא שללה זאת באמרה שבדיקת שתן לא נעשת בחדר הרופא אלא בשירותים (עמ’ 5, ש’ 16-17).

22.

23. — סוף עמוד 4 —

24. מחקירתה הנגדית עלה כי היא עבדה באותה מרפאה של קופת חולים כאחות כשלוש שנים לפני האירוע (עמ’ 6, ש’ 12-15). באשר ליום המקרה היא אמרה כי הם המתינו במרפאת טרם כחצי שעה לפני שנכנסו לד”ר רם (עמ’ 7, ש’ 5-6) ולפי הערכתה הגיעו למרפאה ב’תשע פלוס’ אך לא בסביבות תשע (עמ’ 7, ש’ 9-11). התלונות של התובע על כאבי בטן החלו קרוב לשעה שמונה בערב או קצת לפני – זמן לא רב לפני הגעת אביו של התובע (עמ’ 7, ש’ 14-16). בתשובה לשאלה כמה זמן המתינה עד שהחליטה לקחת אותו למרפאה היא אמרה כי לא היה מדובר ב’כאבים רגילים’ אלא כי התובע התפתל מכאבים כמו אישה יולדת עם צירים אך הדבר היה בא והולך (עמ’ 7, ש’ 28-28). לאחר שהחל להתלונן על כאבי בטן הושיבה אותו בשירותים אך לא זכרה בכמה זמן היה מדובר (עמ’ 8, ש’ 13-14). בהמשך עדותה היא אמרה כי ההחלטה ללכת לטיפול באותו ערב של יום חמישי לקחה ‘סביב שעה וחצי שעתיים’ (עמ’ 8, ש’ 28-31) וכי היציאה למרפאה הייתה בסביבות השעה תשע ועשרה, תשע ורבע (עמ’ 9, ש’ 1-4) ולכל המאוחר הייתה היציאה בשעה תשע (עמ’ 9, ש’ 11-12).

25. באשר לבדיקה אצל ד”ר רחמן היא אמרה כי הבדיקה נמשכה כמה דקות וכללה בדיקת אוזניים, בדיקת גרון, ריאות, בטן ואז ביקשה הרופאה לקבל בדיקת שתן. האם הלכה לחדר האחות, לקחה את הציוד וחזרה מחדר האחות ונכנסה לרופאה עם פתק (עמ’ 10, ש’ 27-31). היא עמדה על כך שתחתוניו של התובע לא הורדו בעת הבדיקה בחדר הרופאה (עמ’ 11, ש’ 5-9). הבדיקה הייתה לדבריה לפני השעה שמונה ובשעה חמש וחצי התובע נרדם לאחר שהכאבים נמשכו כל הלילה (עמ’ 12, ש’ 23-25). בזמן הבדיקה אצל ד”ר רחמן התובע לא התלונן על כאבים (עמ’ 13, ש’ 1-2).

26. בהמשך לבדיקה אצל ד”ר רחמן תארה האם בחקירה הנגדית כי במהלך ששי ושבת לא התלונן על כאבים ולא היה חום ורק ביום ראשון בבוקר שמה לב שהוא הולך עם רגליים פסוקות אף שלא התלונן (עמ’ 13, ש’ 7-13). דברים דומים עלו גם בחקירה החוזרת והאם אמרה כי הכאבים פסקו ביום ששי וביום שבת, לא היה חום והילד נרדם. לדבריה ‘אמרתי זהו, העניין של הבטן נגמר’ (עמ’ 18, ש’ 29-30).

27. עניין נוסף שעלה בחקירה נוגע לרישום המאוחר יותר בעת שהתובע הגיע לבית החולים ונרשם שם כי מיום שבת הבחינה בכאבים בשק האשכים ונפיחות מקומית. היא שללה שאמרה את הדברים (עמ’ 11, ש’ 24-28). טענתה הייתה כי אמרה לרופא שהדברים החלו ביום חמישי בערב (עמ’ 12, ש’ 9).

28. כאמור, כעבור יומיים ביום 25.5.03 החישו ההורים את התובע שוב למרפאה ושם נבדק על ידי רופאה אחרת שהבחינה בנפיחות וכאבים בשק האשכים משמאל. היא הפנתה את התובע לחדר מיון של בית החולים שערי צדק.

עדות אביו של התובע

29.

30. — סוף עמוד 5 —

31. האב נלווה אל התובע בביקור הראשון אצל ד”ר רם ולדבריו לאחר תחילת כאבי הבטן העביר את התובע עם אשתו למרפאת מתר. הרופא בדק את הבטן, הריאות והאוזניים ואבחן דלקת גרון. הוא לא מדד חום ולא בדק את האשכים. את תיאור הבדיקה הוא מפרט באופן זהה לאופן שבו פירטה האם. הוא השיב בחקירה הנגדית כי הגיע הביתה באותו ערב קצת לפני תשע או ברבע לתשע (עמ’ 19, ש’ 14-15).

עדות ד”ר רם

32. ד”ר רם תאר בחקירתו הראשית כי בעת שהתובע הגיע למרפאה הוא סימן לו שכואב לו בבטן העליונה. הוא בדק וכתב שהפעילות של המעיים הייתה מוגברת ולכן הדבר שלל אפנדציט (עמ’ 33, ש’ 5-9). הוא לא זכר מה היו תלונות ההורים אך ציין כי השכיחות לתופעה של תסביב אשך היא פעם בעשר שנים וכי נתקל בקריירה שלו שנמשכה עד עתה 40 שנה בארבעה מקרים (עמ’ 33, ש’ 16-20). הוא הבהיר כי אבחן דלקת בגרון ועמד על כך שבאותו ערב לא היה לתובע תסביב אשך (עמ’ 35, ש’ 31). הוא אישר כי באותה בדיקה לא חשב בכיוון של תסביב האשך וכי לא היה דיווח שזה יכול להיות הכיוון (עמ’ 36, ש’ 30-31). לדבריו ‘אי אפשר על כל ילד שנכנס למרפאה לבדוק את האשכים ולבדוק אם יש לו עששת בשיניים ולהפשיט אותו ולראות אם יש לו בעיה בעור’ (עמ’ 37, ש’ 2-4) וכי במקרה של תסביב אשך הכאבים ממוקדים באשך ולא מתחילים ככאבים בבטן (עמ’ 37, ש’ 5-8).

עדות ד”ר רחמן

33. ד”ר רחמן כותבת בתצהירה כי היא רופאה משנת 1995 ובעלת מומחיות בילדים משנת 2000. באותו בוקר היא בדקה את התובע בעקבות תלונה של כאבי בטן מהם סבל במשך הלילה. לתובע התלוותה אמו שהיא אחות במרפאה ודיווחה כי בערב שקדם לביקר הוא נבדק במרפאה אחרת ואובחנה אצלו דלקת גרון וניתנה לו תרופה אנטיביוטית.

34. בבדיקה במרפאה היא התרשמה כי מצבו הכללי טוב, הוא לא נראה חולה וחום גופו היה תקין. בבדיקת הבטן היא מצאה את הבטן רכה עם רגישות דיפוזית של כל הבטן ללא ממצא של ריבאונד, ללא סימני בטן חריפה וללא הגדלה של איברי הבטן. היציאות היו תקינות וללא שלשולים. היא לא מצאה ממצא מיוחד בגרון ושאר ממצאי הבדיקה הקלינית היו תקינים. במהלך הבדיקה ביקשה דגימת שתן ולשם כך הופשלו תחתוניו של התובע. היא מעריכה כי אם היו באותה עת סימנים אובייקטיביים לתסביב אשך כגון נפיחות או שינוי צבע של האשך הייתה מבחינה בכך ומתעדת ממצא כזה.

35. היא למדה מהרשומה הרפואית שבמהלך הבדיקה התובע לא סבל מכאב בטן פעיל ולא הייתה תלונה של כאב או נפיחות באיזור האשכים. היא ציינה אבחנה של כאבי בטן חריפים ובהיעדר ממצא בגרון לא מצאה לנכון להמשיך את הטיפול ברפאפן והפנתה את האם לחדר מיון במקרה של הופעת כאבים חוזרים.

— סוף עמוד 6 —

36. בחקירתה הנגדית היא הסבירה כי הפסיקה את מתן הרפאפן לאחר שמצאה שלא הייתה שום קליניקה לדלקת בגרון (עמ’ 22, ש’ 19-20). היא הסכימה שמצאה רגישות דיפוזית בכל הבטן אך לא ידעה מה מקור הרגישות הזו (עמ’ 23, ש’ 7-10) וכי בזמן שבדקה את התובע לא מצאה את ההסבר לכאב אך המצב היה מדאיג מספיק כדי שתכתוב שיש צורך בהמשך מעקב (עמ’ 23, ש’ 16-17). בלשונה של הרופאה ‘אני חשבתי שזה התחלה של תהליך שאין לו עדיין ביטויים קליניים או שזה לא יהיה בכלל שום דבר, או שנראה עם הזמן’ (עמ’ 24, ש’ 25-26). באשר לאפשרות שחשדה בכיוון של תסביב אשך היא השיבה ‘אני לא יודעת להגיד לך, זה היה לפני שמונה שנים’ (עמ’ 24, ש’ 28)) וכי כי אינה חושבת שלא חשבה על אבחנה כזו (עמ’ 24, ש’ 29-30). היא הסבירה כי במסגרת שגרת העבודה שלה כאשר מגיע ילד עם תלונה על כאבי בטן הייתה חושבת על כך ומבחינת שגרת העבודה שלה זה דבר שצריך לבדוק. בתשובה לשאלה האם בדקה את האשך או לא היא השיבה כי היא מניחה שבדקה בהסתכלות אך הדבר לא נכתב וכי היא נהגה לערוך בדיקות נוספות לאלה שתיעדה (עמ’ 25, ש’ 3-18). היא אמרה כי היא פתחה את התחתון של התובע (עמ’ 25, ש’ 21-22). לדבריה היא הורידה את התחתונים בשביל לקחת בדיקת שתן, הציצה ובדקה בהסתכלות (עמ’ 25, ש’ 27-28).

37. העדה עומתה מדוע בשלב המאוחר יותר כאשר ערכה תרשומת של הדברים ביום 30.6.03 ובאותו שלב היה ברור מה אירע לאחר הבדיקה לא ציינה שבדקה את האשך והיא השיבה כי לא רצתה לחרוג ממה שנרשם ברשומה (עמ’ 29, ש’ 22-23).

הערכת הראיות והממצאים העובדתיים

38. כאמור, אין למעשה מחלוקת על כך שהתובע הגיע למרפאת מתר ביום 22.5.03 בשעה 21:40 לערך וכי יצא מביתו בין השעות 21:00 ל- 21:15. עוד עולה כי עוד קודם לכן חש כאבים עזים.

39. בבדיקת התובע על ידי ד”ר רם לא נעשתה בדיקה של האשכים אף שהיו תלונות על כאבי בטן ואובחנה דלקת גרון מבלי שנעשה משטח תוך שנרשם טיפול ברפאפן.

40. בהמשך סבל התובע מכאבים במשך כל הלילה שפסקו בשעה 05:30.

41. התובע הובא על ידי אמו לבדיקה במרפאת קופת חולים בבית צפאפה, שבה עובדת האם כאחות. הוא נבדק בסביבות השעה 08:00 לערך. הרופאה לא מצאה תימוכין לקיום דלקת הגרון והפסיקה את מתן הרפאפן.

42. באשר לשאלה האם באותה בדיקה נעשתה בדיקה חזותית של האשכים כפי שטוענת הרופאה הרי שלא מצאתי כי ניתן לקבל את העדות בעל פה שניתנה בעניין זה בחלוף שנים ארוכות מקום בו הרופאה אישרה כי איננה זוכרת את הדברים; אין לכך זכר

43. — סוף עמוד 7 —

44. ברישום המפורט יחסית של הבדיקות שנערכו ואף הטענה כי בדיקת השתן נעשית בחדר הרופאה אינה מתיישבת עם עדות האם לכך שבדיקה זו נערכת בחדר האחות ורק התוצאה נמסרת לרופאה. בעניין זה מצאתי, בין היתר בשל היעדרו של כל רישום, להעדיף את עדות האם על פני עדות הרופאה ולפיכך נקודת המוצא לבדיקת שאלת האחריות היא כי גם ד”ר רחמן לא ערכה בדיקה של האשכים – חזותית או במישוש.

45. בעת הבדיקה אצל ד”ר רחמן התובע לא סבל מכאבים וכך גם במהלך יום ששי ויום שבת. ביום ראשון הבחינה האם בכך שהתובע הולך עם רגליים מפוסקות, בדקה ומצאה אודם ונפיחות פנתה למרפאת קופת החולים ומשם הועבר התובע לבית החולים, אובחן וטופל.

אי עריכת בדיקה של האשכים

46. כאמור לעיל, נקודת המוצא העובדתית היא כי שני הרופאים לא בדקו את האשכים בעת שהתובע הגיע לבדיקה עם תלונה על כאבי בטן. שאלת הצורך בקיום בדיקה כזו נדונה על ידי שני מומחים רפואיים מתחום רפואת הילדים שחוות דעת מטעמם הוגשו על ידי הנתבעות וכן על ידי שני המומחים בתחום האורולוגיה.

47. ד”ר גדעון גרניט, המומחה מטעם מתר, מציין בחוות דעתו כי תלונה על כאבי בטן היא תלונה שכיחה ויש לכאבים אלה גורמים רבים: חלקם קשורים לאיברי הבטן וחלק בלתי מבוטל מתמקדים בבטן אך מקורם מחוץ לבטן. בגיל שלוש יכול הכאב לנבוע מדלקת אוזניים, דלקת ריאות ודלקת גרון. דלקת גרון היא תופעה שכיחה בגיל זה ולעיתים האבחנה נעשית על ידי תפליט, הגדלת שקדים עם גודש של כלי דם, רגישות במישוש ואישור להבחנה נעשה במשטח גרון. הוא מניח כי כאשר הגיע התובע למרפאת מתר ביום ה’ בערב לא היה צורך לערוך משטח גרון ולכן התחלת הטיפול האנטיביוטי על ידי ד”ר רם הייתה סבירה. באשר לתופעת תסביב האשך הוא מציין כי מדובר בתופעה נדירה וכי למרות שבדק במשך השנים מעל 300,000 ילדים הוא נתקל בלא יותר מ- 15 ילדים עם תסביב אשך. תופעה זו נדירה מתחת לגיל 10 ובדרך כלל ילד הסובל מכאב באשך ימקם את תלונתו באיזור האשכים או במפשעה.

48. המומחה מציין כי רוב הילדים שיתלוננו על כאבי בטן וייבדקו על ידי רופא בקהילה לא ייבדקו באשכים אלא אם כן תהיה תלונה מכוונת. הוא מתפלא מדוע לא פנו ההורים לחדר המיון אלא לאחר שלושה ימים. מסקנתו היא כי הטיפול שניתן על ידי שני הרופאים בהפרש של 12 שעות היה סביר ומקובל ואין לקבוע כי מוטלת אחריות על הרופאים.

49. בחקירה הנגדית אמר ד”ר גרניט כי כאשר יש תלונה על כאבי בטן ראוי להפשיט את הילד ולבדוק את המפשעה ואת כל הדברים שקשורים לבטן למשל האשכים אך באופן פרקטי רופאים במוקדי חירום אינם מבצעים זאת אלא אם יש תלונה ממוקדת

50. — סוף עמוד 8 —

51. לאיזורים אלה (עמ’ 79, ש’ 14-18). משך הבדיקה הוא בין שניות לחצי דקה (עמ’ 79, ש ’19-20). הוא אישר כי מבחינת הזמן ניתן לבדוק את האשכים אך פרקטית הדבר לא מתבצע בכל מוקדי החירום (עמ’ 79, ש’ 27). תשובתו לשאלה האם הרופא לא צריך לבדוק אף פעם אשכים הייתה ‘בוודאי שלא’ אלא רק שבאופן פרקטי זה לא מתבצע על ידי מוקדי חירום. הוא מוסיף שכאשר הוא מלמד סטודנטים הוא מדריך אותם שחלק מהבדיקה כולל את בדיקת האשכים (עמ’ 80, ש’ 1-2). ד”ר גרניט אמר גם כי במרפאתו הוא בודק את האשכים במצבים כאלה (עמ’ 80, ש’ 9-15). הוא אמר שלא ניתן לדעת אם אכן הייתה לתובע דלקת גרון משום שלא נעשה משטח אך לדעתו לא היה לתובע שלשול ולכן לא סבל מגסטרואנטריטיס (עמ’ 81, ש’ 4-5).

52. מטעם קופת חולים הוגשה חוות דעתו של פרופ’ גדעון פרת, מומחה לרפואת ילדים. הוא מציב את השאלה לדיון והיא האם בעת בדיקתו במרפאת מתר ובמרפאת קופת החולים היו סימנים מוקדמים שלא זוהו בזמן והאם התרשלו הרופאים באבחון, זיהוי וטיפול בכאבי הבטן. גם הוא מציין כי כאבי בטן הינם תלונה שכיחה וקיים קושי לזהות בשלב מוקדם את מהלך המחלה במיוחד כאשר התלונות אינן חד משמעיות. הוא אינו סבור כי הייתה בבדיקות שנערכו על ידי שני הרופאים עדות לתסביב האשך ובכל מקרה בשל כך שהתלונה על כאבי הבטן פסקה בשעה 05:00 והתחדשה לאחר 48 שעות הוא מניח כי מדובר בתסביב אינטרמיטנטי שחלף. הערכתו היא כי מדובר במקרה בלתי שגרתי של תסביב אינטרמיטנטי של האשך אשר התבטא תחילה בתסמיני מערכת העיכול וכי ידוע כי במחצית החולים הגורם למצב רפואי דחוף זה של תסביב האשך אינו ניתן לאבחון קליני באמצעות תשאול החולה ובדיקתו הגופנית. בחקירה הנגדית אמר פרופ’ פרת שבמקרים שבהם יש תלונה על כאב בטן ‘אתה מוריד לו את החולצה ומסתכל על הבטן ואחרי זה ממשש את הבטן ולוחץ על הבטן בכל מיני מקומות ומקשיב לבטן, ומסתכל שוב על שאר הדברים וכן בודק גם את האשכים…’ (עמ’ 62, ש’ 22-24). בדיקת האשכים לדבריו כוללת הסתכלות אם האשך נפוח או אדם וכן מישוש (עמ’ 62, ש’ 25-31). הוא אמר בהחלטיות כי ‘צריך לבדוק את האשכים וכי הדבר הוא חלק מהבדיקה (עמ’ 63, ש’ 5-10). הוא הבהיר כי הרופאה הייתה צריכה לבדוק את האשך ולהערכתו עשתה כן ולא מצאה דבר (עמ’ 64, ש’ 1-7).

53. ד”ר יעקב בן חיים, מומחה מטעם התובעים בתחום האורולוגיה, ציין בחוות דעתו כי ילדים בגילו של התובע אינם יכולים למקד את הכאב באשך ומתלוננים על כאב בטן ולכן לדעתו בכל תלונה של כאבי בטן על הרופא לבדוק גם את המפשעות ואיברי המין וברור כי במקרה זה לא בוצעה אבחנה במועד. לדעתו האבחנה שערך ד”ר רם על דלקת גרון חריפה אינה מבוססת והתפליט שנצפה בלוע יכול להיות שאריות מזון שנדבקו לחריצים על פני שטח השקדים. הוא מתייחס גם לבדיקה השניה למחרת שבה לא נבדקו האשכים. בחקירתו הנגדית הוא שב ואמר כי לדעתו כאשר יש תלונה על כאבי בטן מקובל לערוך גם בדיקת אשכים ומדובר בדבר בסיסי (עמ’ 42, ש’ 5-6). המומחה אמר כי הביטויים הקליניים המובהקים ביותר של תסביב האשך הם כאבים בשק

54. — סוף עמוד 9 —

55. האשכים, נפיחות ואדמומיות במפשעה אך לגבי ילדים הוא הוסיף כי אלה אינם יכולים לכוון ולהגדיר איפה כואב להם (עמ’ 42, ש’ 12-13). הוא ציין כי תופעות האודם והנפיחות הן בולטות והן מופיעות שעה- שעתיים לאחר הסיבוב (עמ’ 42, ש’ 30-31). בעדותו הוא שב ואמר כי חלק מהבדיקה הגופנית של ילד עם כאבי בטן זה לבדוק תסביב אשכים ואי אפשר לוותר על זה (עמ’ 54, ש’ 1-3).

56. ד”ר שמואל ציטרון, המומחה מטעם קופת החולים בתחום זה, כותב בחוות הדעת כי אבחון של תסביב האשך הוא בעייתי שכן במרבית מהאירועים אין התרחשות במלוא העוצמה ולעיתים התמונה המופיעה היא לסרוגין ומקשה על האבחון. כאשר מדובר בתינוק בן שנתיים ועשרה חודשים והתלונות הן לכאבי בטן עמדתו היא כי לא ניתן לראות באי בדיקת האשכים התרשלות. בחקירה הנגדית הוא הוסיף כי בדיקת האשכים מתחייבת ‘כאשר חושבים שזה תסביב אשך’ (עמ’ 66, ש’ 26). ההערכה שלו שגם ילד בן שלוש יכול למקם את הכאב (עמ’ 67, ש’ 15-16).

57. התובעים מבקשים לקבוע כי שתי הנתבעות התרשלו: מתר בשל כך שד”ר רם לא בדק את האשכים וקופת חולים בשל כך שד”ר רחמן לא עשתה זאת. הם למדים מעדויותיהם של פרופ’ פרת וד”ר גרניט כפי שהובאו לעיל כי במקרה של תלונה על כאבי בטן יש צורך לבדוק את האשכים אף שד”ר גרניט הוסיף כי קיימת פרקטיקה אחרת במוקדי החירום. לדעת התובעים בהינתן פרק הזמן הקצר שנדרש לביצוע בדיקת האשכים, היעדר הצורך במכשור מיוחד או כלי עזר הרי שיש לקבוע כי הייתה מוטלת על הרופאים – כאשר מגיע ילד המתלונן על כאבי בטן – בשתי ההזדמנויות החובה לבדוק את האשכים ומקום בו הדבר לא נעשה יש לקבוע כי הפרו את חובתם. בהקשר לכך מפנים התובעים לעדותה של ד”ר רחמן ולפיה עשתה בדיקה של האשכים בהסתכלות על כך שגם לדעתה בדיקה כזו מתחייבת.

58. מתר טוענת ובתוקף כי לא מוטלת עליה החובה כמרפאה לרפואה דחופה לבדוק את האשכים מקום בו אין תלונה באשר לכאבים באיזור איברי המין או המפשעה. לשיטתה אין לדרוש מד”ר רם לערוך בדיקה בלתי רגילה של אשכים כאשר אין כל סימן פתולוגי לבעיה באיזור רגיש זה ובמיוחד כאשר לא אובחן כאב ממוקד ובלתי נסבל. היא סבורה בנוסף שמשיקולי מדיניות אין מקום לחייב כל רופא שנתקל בתלונה שכיחה שאין כדוגמתה של כאב בטן להפשיט ילדים כדי לבדוק את איברי מינם והאם יש מקום לחיוב עריכת בדיקה כזו במוקדי חירום. לחלופין טוענת מתר כי גם אם הייתה טעות באי ביצוע הבדיקה אין לראות בכך רשלנות במיוחד שהשכיחות לתופעה כזו בילדים היא נמוכה ולפי הסטטיסטיקה של ד”ר גרניט – 15 ילדים מתוך 300,000 שלהערכתו בדק – הרי שמדובר ב 0.005%.

59. עמדת קופת החולים היא כי ד” רחמן בדקה את איזור המפשעה והייתה יכולה לשלול נפיחות, אדמומיות או סימנים אחרים וכי הבדיקה הכוללת שערכה הייתה מספיקה כמו גם ההנחיה לפנות למיון במקרה של החמרה. בהתחשב בהסתברות הנדירה להופעת

60. — סוף עמוד 10 —

61. תסביב אשך על רקע ממצא של רגישות דיפוזית ללא כאבים בזמן הבדיקה היא אינה סבורה כי ניתן לייחס לד”ר רחמן התרשלות.

62. כפי שעלה מחוות הדעת של הרופאים כולם – רופאי הילדים והרופאים בתחום האורולוגיה – בדיקת האשך הן על ידי ד”ר רם והן על ידי ד”ר רחמן בהתחשב בתלונות שהושמעו בפניהם הייתה מתבקשת ומתחייבת. בכל הנוגע לד”ר רחמן הרי שגם מעדותה שלה, שעשתה בדיקה חזותית, עלה הצורך בבדיקה כזו וניתן ללמוד גם מכך על הסטנדרט הראוי (השווה בשינויים המחויבים לע”א 3056/99 רועי שטרן נ’ המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ”ד נו (2) 936 (2002)).

63. למעשה הגורם היחיד שטען כי אין לחייב בבדיקה זו היא מת”ר שסבורה כי קיים סטנדרט שונה למרכז רפואה דחופה על פני גורם רפואי אחר בקהילה או בבתי החולים.

64. איני יכול לקבל עמדה זו. מתוך הניתוח שלעיל עולה כי מתבקש לדעת כל הרופאים, לרבות ד”ר גרניט, כי מקום בו עולה תלונה על כאבי בטן לבדוק גם את האשכים; המדובר בבדיקה קצרה יחסית שאינה מצריכה מעבר להסתכלות ולמישוש שימוש בכל מכשיר עזר ואין כל מניעה לבצעה. העמדת סטנדרט שונה למוקד רפואה דחופה מרופא ילדים בקהילה אינה נראית בנסיבות העניין סבירה או ראויה.

65. אני ער לכך כי המשמעות של חיוב בבדיקה כזו היא רחבה יותר שכן באותה נשימה יתכן וניתן לבדוק דברים רבים אחרים, כפי שציינו המומחים והרופאים המטפלים, ואולם לא הונחה כל תשתית לקבוע כי הנטל שיוטל על רופאי המוקדים לרפואה דחופה במקרה כזה, גם אם המשמעות היא צבר בדיקות נוסף ולא רק בדיקת האשכים, הוא בלתי סביר.

66. לפיכך, המסקנה היא כי שני הרופאים התרשלו בכך שלא ערכו בדיקה לאשכים של התובע בעת שבדקו אותו – ד”ר רם ביום חמישי בערב וד”ר רחמן ביום ששי בבוקר.

הנזק הראייתי מאי עריכת הבדיקות ונטל השכנוע

67. השאלה השנייה שיש לדון בה היא אם אכן מתקיים קשר בין ההימנעות מבדיקת האשכים של התובע בכל אחת מההזדמנויות לבין תסביב האשך שאובחן יומיים לאחר מכן.

68. בטרם אדרש לניתוח חוות הדעת הרפואיות בשאלה זו נדרשת קביעה באשר לשאלה מי נושא בנטל השכנוע. התובעים טוענים כי בשל כך שלא נערכו הבדיקות על ידי הרופאים נגרם נזק ראייתי מהותי המעביר את נטל השכנוע לנתבעות. הם נסמכים בעניין זה על ע”א 9328/02 לאה מאיר נ’ ד”ר דן לאור, פ”ד נח (5) 54 (2004), (להלן: “מאיר”) וכן על

69. — סוף עמוד 11 —

70. ע”א 916/05 שרון כדר נ’ פרופ’ הרישנו יובל, (פורסם במאגרים, [פורסם בנבו], 28.11.07), (להלן: “כדר”); ע”א 5586/03 5373/02 נבון נ’ קופת חולים כללית, פ”ד נז (5) 35 (2003).

71. הנתבעות טענו בהקשר זה כי לא נגרם נזק ראייתי ולא נוצרה עמימות עובדתית בשל מעשה או מחדל רשלני בטיפול שכן הראיות מאפשרות לקבל תמונה מלאה על תלונות התובע ומצב המפשעה במהלך הבדיקה ובסוף השבוע. מכל מקום הנתבעות מסבירות כי המשמעות היחידה של הדברים היא כי רק אם תמונת המצב תהיה של תיקו ראייתי יהיה מקום לקבל את התביעה אך לא אם הראיות, כפי שהנתבעות סבורות שהן, נוטות בבירור לטובת אחד התרחישים.

72. במחלוקת זו מקובלת עלי עמדת התובעים כי אי עריכת הבדיקות על ידי שני הרופאים מעבירה את נטל השכנוע לנתבעות ובהקשר שלנו על הנתבעות הנטל להראות כי גם אם היו הבדיקות נערכות לא היה הדבר מביא לתוצאה שונה.

73. בעניין זה נקבע בפרשת מאיר כי:

“הלכה היא כי נזק ראייתי אשר יגרם על-ידי הנתבע מצדיק בנסיבות מתאימות את העברת נטל השכנוע מן התובע אל הנתבע. אם קיימת מחלוקת לגבי עובדות אשר היה ניתן להוכיחן לולא התרשלות הנתבע – לולא הנזק הראייתי שגרם – תיקבענה העובדות כטענת התובע, אלא אם ישכנע הנתבע שהעובדות הן כטענתו. במלים אחרות, נטל השכנוע לגבי אותן עובדות, אשר לגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנות הנתבע, עובר מן התובע אל הנתבע… כך גם במקרה של רשלנות מצד הנתבע באי קיומן של בדיקות רפואיות, אשר לו בוצעו היו יכולות להצביע על הגורמים לנזק. רשלנות כזו גם היא עשויה להעביר את נטל השכנוע אל שכמו של הנתבע” (עמ’ 64-65)

74. העברת הנטל חלה אפוא על יסוד הקשר הסיבתי מקום בו לא נערכו בדיקות מתחייבות ואי עריכתן מונעת מהנפגע להוכיח את תביעתו (ר’ מאיר,שם, וכן כדר, עמ’ 32).

הקשר הסיבתי בין אי עריכת הבדיקה לבין ההכרח לכרות את האשך

75. מכאן יש לפנות לשאלה האם אכן אי עריכת בדיקת האשכים ביום חמישי בלילה וביום ששי בבוקר אכן גרמה לנזק שנגרם לתובע ושאלה זו מטבע הדברים מצריכה בחינה של התרחישים הרפואיים האפשריים.

חוות דעתו של ד”ר בן חיים

76. מטעם התובעים הוגשה חוות דעתו של ד”ר יעקב בן חיים, מומחה בתחום האורולוגיה. ד”ר בן חיים כותב בחוות דעתו כי בעת שהתובע הגיע לבית החולים נמצא כי האשך מסובב שלוש פעמים ולא היה מנוס מכריתתו. לדבריו תסביב האשך גורם לחסימה של אספקת דם סדירה לאשך וככל שאינו מאובחן ומטופל תוך 6-12 שעות מופיע נמק בלתי

77. — סוף עמוד 12 —

78. הפיך של האשך שמחייב לכרות אותו. לעיתים תחילה יש סיבוב חלקי של האשך עם פגיעה באספקת הדם אליו אך ללא חסימה מלאה. כמו כן יש אפשרות גם לאירועים חוזרים של תסביב האשך עם שחרור ספונטי שלו לסירוגין. במצבים כאלה ניתן להציל אותו גם אם הכאבים נמשכו מעל 12 שעות. לדעתו של המומחה מטעם התובעים אם היו האשכים נבדקים בשתי הבדיקות, הייתה מבוצעת האבחנה של אשך חריף, הילד היה מופנה בדחיפות לניתוח ניתן היה להציל את האשך ולמנוע את התפתחות הנמק שחייב את כריתתו.

79. בחקירתו הנגדית אישר ד”ר בן חיים כי הממצא שנמצא עלידי ד”ר רחמן, רגישות דיפוזית בבטן, הוא ממצא שהסבירות שיצביע על תסביב אשך נמוכה” (עמ’ 43, ש’ 1-23).

80. על אף הדברים האלה אמר המומחה בהמשך כי הממצא של רגישות דיפוזית בבטן אינו מעיד על דבר שכן מדובר במשהו מאוד בלתי ספציפי ועמדתו הייתה ונותרה כי סביר שהיה סיבוב (עמ’ 45, ש’ 13-14).

81. עניין אחר שעלה בחקירתו של ד”ר בן חיים נוגע לסוגים השונים של תסביבי אשך. הוא הסביר כי תסביב אינטרמיטנטי – תסביב לסירוגין הוא כאשר האשך מסתובב סיבוב חלקי ומשתחרר ואינו חייב להסתיים במצב שהוא נשאר מסובב ועובר נמק. פרק הזמן עד לחזרת האשך למצבו המקורי הוא לא יותר משעה, שעה וחצי ובדרך כלל זמן קצר (עמ’ 46, ש’ 6-11). הוא אישר את הנתון שנכתב במאמר שצורף לחוות דעתו של ד”ר פרת (מאמר מס’ 5 שהוגש כמוצג) שלפיו ב- 89% מהמקרים פרק הזמן של חזרת האשך למקומו בתסביב אינטרמיטנטי הוא דקות בודדות (עמ’ 46, ש’ 12-22). לדבריו במקרה כזה ברגע שהאשך חוזר למקומו הכאב מפסיק, נשארת רגישות והכאב משתפר מאוד (עמ’ 46, ש’ 28-29) ובלשונו ‘ברגע שהאשך חוזר למקומו וזה קרה בפרק זמן קצר לרוב אין נזק בלתי הפיך לאשך והכל מסתדר’ (עמ’ 47, ש’ 9-10). ד”ר בן חיים הבהיר כי תופעה של אשך מסובב שמשתחרר וחוזר ומסתובב היא תופעה אפשרית ולכן כאשר הדבר מתרחש נעשה קיבוע של האשך כדי שהאשך לא יסתובב פעם נוספת. באשר לאפשרות שבמשך 10 שעות יהיו מספר אירועים של תסביב, שחרור ועוד פעם תסביב הוא השיב כי ‘זה אפשרי, זה לא שכיח, אי אפשר לשלול את האפשרות הזו’ (עמ’ 47, ש’ 17-26).

82. באשר להסתברות שכך היה במקרה של התובע סבר המומחה כי האפשרות שהתסביב היה תסביב לסירוגין – אינטרמיטנטי – ולאחר 10 שעות משבע בערב ועד לחמש וחצי בבוקר הסתובב בחזרה הוא העריך כי מדובר בתסריט ‘פחות סביר, גם לפי המאמר זה יכול לקרות ב- 11% מהמקרים’. להערכתו השחרור הוא בחצי שעה – שעה ראשונות. מכל מקום להערכתו אחרי 6 שעות יש נזק בלתי הפיך לאשך (עמ’ 48, ש’ 8-15). בהמשך דבריו הוא ציין כי התמונה מורכבת יותר ומושפעת מהיקף הסיבוב. מקובל להעריך כי עד 12 שעות ניתן להציל את האשך ולאחר מכן הסיכויים יורדים (עמ’ 48, ש’ 27-28).

83. — סוף עמוד 13 —

84. בהתחשב בכך שהממצא ביום א’ בעת שהתובע הגיע לבית החולים היה של סיבוב של שלוש פעמים הניח ד”ר בן חיים כי בסבירות גבוהה כך היה מלכתחילה (עמ’ 49, ש’ 10-11). הוא הסכים עם ההנחה שככל שהרופאה, ד”ר רחמן, הייתה בודקת את התובע כשזה מצב הדברים, תסביב לסירוגין שחזר למקומו, לא הייתה מוצאת ממצא (עמ’ 51, ש’ 1).

85. אפשרות אחרת שעליה נשאל המומחה היא האפשרות שהתסביב היה תסביב חלקי – תסביב שבו האשך מסתובב סיבוב חלקי וגורם לחסימה חלקית של אספקת הדם. הוא אישר כי גם במקרה כזה הסימנים דומים והדבר ילווה בנפיחות ושינויי צבע לאחר כמה שעות (עמ’ 49, ש’ 21). הנזק שנגרם מושפע מאספקת הדם שנותרת לאחר התסביב החלקי (עמ’ 49, ש’ 24-25). הוא נשאל לגבי משמעות ההפסקה בכאבים בימים ששי ושבת והאם יתכן כי נגרם נזק עצבי שהיה חלק מהנמק כתוצאה מהתסביב והשיב כי הדבר לא סביר. לדבריו כאשר יש נמק לאשך הדבר כואב והכאב יורד לאט אך זה לוקח יותר מיום או יומיים. הוא הבהיר כי אין זה סביר שיהיה סיבוב של האשך ללא כאב או רגישות אך יתכן והתובע לא התלונן כי איכשהו למד לחיות עם הכאב אם כי ‘זה לא סביר’ (עמ’ 50, ש’ 1-3). האפשרות שתסביב חלקי ישתחרר לאחר 10 שעות נראתה בעיניו פחות שכיחה (עמ’ 50, ש’ 9-10).

86. שאלה אחרת הועלתה באשר לכך שהאם רחצה את התובע במהלך סוף השבוע ולא עולה כי הבחינה במשהו. המסקנה מכך היא שלא היה משהו בולט או זועק לשמיים אך האם אינה בודקת את האשכים וככל שאין משהו אדום בולט או נפיחות לא סביר שתבחין בכך. הוא העריך כי האם לא שמה לב עד ליום א’ אך אין הדבר אומר שלא היה כלום (עמ’ 50, ש’ 16-19).

87. בהקשר אחר עלתה שוב ושוב במהלך החקירה השאלה של משמעות הפסקת הכאב בשעה 05:30 בבוקר יום ששי ועד ליום א’. המומחה אמר לבסוף שכאב הוא דבר סובייקטיבי, ומה שגורם לילד אחד ל’טפס על הקירות’ אינו מביא לתלונות של ילד אחר, הכאב משתנה כל הזמן והגוף יוצר מנגנון שמחליש את הכאב ואדם יכול לחיות איתו או להכיל אותו (עמ’ 51, ש’ 20-22). הוא לא הסכים לאשר כי הפסקת הכאב מתיישבת יותר עם סיטואציה שהאשך חזר למקומו אלא לדבריו מדובר באפשרות, שבעיניו היא לא כל כך סבירה. הוא שב והסביר כי הרגישות בבטן מצביעה על כך שהייתה בעיה (עמ’ 51, ש’ 30-31). באותו שלב הציג לו בא כוח קופת החולים את האפשרות האחרת – שמה שהיה ביום חמישי בערב וביום ששי בבוקר הוא תופעה רגילה של כאבי בטן, גזים או כל סיבה אחרת וכי התסביב התרחש רק ביום שבת. עמדת ד”ר בן חיים הייתה כי האפשרות הזו פחות סבירה כי האשך נמצא בניתוח נמקי לחלוטין והדבר מלמד על כך שהתסביב היה כמה זמן קודם וימים לפני הניתוח (עמ’ 52, ש’ 5-6).

88.

89. — סוף עמוד 14 —

90. עם זאת המומחה אישר כי הממצא של רגישות דיפוזית בבטן אינו נובע מתלונה סובייקטיבית אלא מתאר בדיקה קלינית שנערכה וזה ‘סימן שמשהו היה שם… או בבטן או קשור לבטן’ (עמ’ 45, ש’ 20-25).

91. עוד נשאל המומחה על ההשוואה שבין הגעת התובע לבית החולים לבין התיאור שנתן כשהגיע לבדיקה אצל הרופאים במובן זה שכאשר הגיע לבית החולים ביום א’ ידעו ההורים לומר כי שמו לב לכאבים ממוקדים באיזור שק ההאשכים. עמדת ד”ר בן חיים הייתה כי ילד בגיל הזה אינו יודע לכוון היכן כואב לו אלא פשוט מראה שכואב, בוכה ולא שקט. הוא הניח כי ההורים החליפו בגדים ושמו לב לנפיחות (עמ’ 44, ש’ 8-11). אין זה שכיח לדעתו שילדים בגיל זה יצביעו על דבר שכואב להם (עמ’ 44, ש’ 15-16).

92. בחקירתו החוזרת הוא אמר ד”ר בן חיים כי תסביב חלקי מסתיים באחת משתי אפשרויות: או שהוא הופך לסיבוב מלא או שהוא משתחרר וחוזר למצב הנורמלי. לדבריו אין תסביב של 90 מעלות שנשאר כך לאורך זמן (עמ’ 57, ש’ 25-27). בהמשך הוא אמר כי ‘אין חצי סיבוב ואז חוזר חזרה’ (עמ’ 58, ש’ 5).

חוות דעתו של ד”ר ציטרון

93. המומחה מטעם קופת החולים, ד”ר שמואל ציטרון, מנתח בחוות דעתו כי במקרה זה היה תסביב של שלושה סיבובים מעל 100 מעלות המעיד כי הנזק חל בצורה בולטת כבר בשעות הראשונות לאחר פרוץ המאורע. גם רופא הילדים מטעם קופת חולים, פרופ’ פרת סבור כי הטיפול בתסביב חייב להעשות בתוך 6-12 שעות והנזקים נגרמו בשל השתהות האם בפנייה לחדר מיון. בחקירתו הנגדית הוא אמר כי פרק זמן של 18 שעות יכול להיות קצת מאוחר (עמ’ 68, ש’ 26) אך אין מדובר בפרקי זמן קבועים ונעשים ניתוחים להצלת האשכים גם בפרקי זמן העולים על 12 שעות.

94. באשר לכאבים הנובעים מתסביב אינטרמיטנטי אמר ד”ר ציטרון כי אלה נמשכים ויכול לעבור פרק זמן של יותר מיום או יומיים עד שיחלפו (עמ’ 69, ש’ 15-17). באשר לסבירות הוא אמר שהגיוני בעיניו שהאירוע הראשון כלל אינו קשור לתסביב אלא מיחושים בבטן שבדיעבד בגלל סמיכות של תסביב שלושה ימים לאחר מכן ‘הולכים אחורה ומשייכים את זה לכך’. הוא מסביר שהכאבים בהתחלה היו טריוויאליים ונעלמו למשך יומיים שלושה; איש לא ראה דבר במיוחד כאשר אמו של התובע היא אחות ויומיים שלושה לאחר מכן היא רואה ורצה לחדר מיון (עמ’ 69, ש’ 18-22).

95. באשר לאפשרות כי המדובר בתסביב אינטרמיטנטי שבו האשך השתחרר אחרי 10 שעות – הרי שעמדתו היא כי הסיכוי לכך קלוש שכן תסביב כזה הוא קצר טווח. בכל מקרה היו צריכים להיות סימנים על האשך ועל המפשעה (עמ’ 70, ש’ 8-10). הוא העריך כסבירה את האפשרות שהתסביב התרחש במוצאי שבת ובסמוך יחסית להגעתו לבית

96. — סוף עמוד 15 —

97. החולים שכן נמצא בניתוח שהתסביב היה שלוש פעמים. במקרה כזה ההנחה היא שאספקת הדם פסקה גם עורקית וגם ורידית באופן מיידי והנזק לאשך הוא מהיר.

98. ד”ר ציטרון שלל בעדותו את האפשרות לכך שהתובע סבל מתסביב חלקי או מתסביב אינטרמיטנטי ביום חמישי. לדבריו לא הייתה יכולה להיות הפוגה בכאב כאשר האשך נפגע יומיים קודם לכן. ובלשונו ‘אם היה נזק לאשך ולא ניתחנו אותו, זה לא שנגמר הכאב, יש נמק, הפוך לנמק דלקתי עד שהוא נספג, לוקח תקופה של כמה ימים עד שבוע שאתה צריך לתמוך בילד עד שהוא נרגע. ביומיים האלה אם היה נזק הוא היה חש בכך’ (עמ’ 71, ש’ 5-7). עמדתו היא כי האפשרות של תסביב לסירוגין שחזר אינה מתיישבת עם הקליניקה כי הכאבים נעלמו בשעה חמש בבוקר ולא באו וחלפו (עמ’ 71, ש’ 14-15). הוא העריך מתיאור הכאבים כי הכאבים שהיו ביום חמישי בערב היו כאבים שנראים כנובעים ממערכת העיכול (עמ’ 71, ש’ 22). האפשרות לכך שהייתה הפוגה בכאבים ביום ששי בבוקר ואלה התחדשו רק במוצאי שבת או ביום ראשון נראתה בעיניו ‘ביזארית ולא שגרתית’ (עמ’ 72, ש’ 4-5).

האפשרויות השונות כפי שעולות מתוך חוות הדעת והערכת ההסתברות להתרחשותן

99. מתוך הדברים שלעיל עולה כי עומדות על הפרק כארבע אפשרויות עיקריות להסביר את שהתרחש:

א. אפשרות ראשונה – התרחשות תסביב מלא ביום חמישי בערב – תסביב מלא של האשך מתרחש כאשר האשך מסתובב סיבוב מלא (360 מעלות) והסיבוב מוביל לחסימה מלאה של אספקת הדם לאשך. לפי האפשרות הזו אירע תסביב מלא ביום חמישי בערב ובשלב מסוים ביום ששי בבוקר הכאב פסק אף שהתסביב נותר בעינו – כאשר ההסבר להפסקת הכאב ביום ששי בבוקר הוא כי התובע למד להכיל את הכאב וכי זה פחת בהדרגה.

ב. אפשרות שנייה – התחרשות תסביב מלא במוצאי שבת והאירוע ביום חמישי עניינו כאב בטן ממקור אחר שאינו קשור לאשכים – זו האפשרות הקיצונית האחרת המשערת כי מה שאירע ביום חמישי וגרם לכאב בטן היה דבר אחר לחלוטין – למשל בעיות במערכת העיכול. ההנחה היא כי בשבת בערב ללא קשר התפתח תסביב אשך שאובחן על ידי האם ביום א’ והתובע הובהל לבית החולים.

ג. אפשרות שלישית – תסביב לסירוגין – תסביב אינטרמיטנטי – אפשרות זו היא כי ביום חמישי בערב הסתובב האשך והדבר גרם לתלונות התובע על כאב. האשך חזר למקומו בעת הפסקת הכאב ביום ששי לפנות בוקר וביום שבת אירע תסביב חוזר שגרם שוב לכאב והגעת התובע לבית החולים.

ד.

ה. — סוף עמוד 16 —

ו. אפשרות רביעית – תסביב חלקי – ההנחה האפשרית היא כי התסביב שהיה לא היה תסביב מלא ולכן לא גרם לכאב מתמשך אלא לכאב חולף עד לכך שההפחתה בזרימת הדם לאשך הביאה לנמק.

100. עמדת התובעים היא כי האפשרות המסתברת ביותר בהינתן סמיכות הזמן כי הנתבעות כשלו באיתור תסביב האשך שהיה קיים בעת שהתובע ביקר במרפאת מתר ביום חמישי בערב ובמרפאת קופת החולים ביום ששי בבבוקר וכי אפשרות זו מסתברת יותר מכל אפשרות אחרת.

101. התובעים מבקשים לקבוע כי האפשרות השנייה שעליה שמות הנתבעות את יהבן אינה אפשרית שכן לא נמצאה סיבה אחרת לכאב הבטן. התובע לא סבל שלשולים, הקאות, לא היו תסמינים של מחלת גסטרו ונרשם כי כל היציאות תקינות. הם מפנים גם לכך שד”ר גרניט אישר כי התובע לא סבל מגסטרוארטרטיס.

102. אפשרות אחרת – חלופית – שבה תומכים התובעים היא כי המדובר היה בתסביב אינטרמיטנטי שחזר לעצמו בחלוף 10 שעות. ככל שכך היה עמדת התובעים היא כי גם בבדיקה אצל ד”ר רחמן ניתן היה לראות סימנים לקיומו של תסביב האשך שחזר לעצמו ולאחר מכן הסתובב שוב במוצאי שבת. אפשרות שלישית שהתובעים מניחים שיתכן ואירעה היא כי המדובר בתסביב חלקי שנמשך כל הלילה ובבוקר התובע ‘למד איך שהוא לחיות עם הכאב’ וזאת על אף הנחתם של רופאי הילדים כי מדובר בכאב עז וגם אם קיים נמק הם מתמשכים.

103. באת כוח התובעים לא התעלמה מהקשיים שמעוררת ההפסקה בכאבים החל מיום ששי בבוקר ועד ליום ראשון ואכן היא החלה את הטיעון בעל פה במילים כי ‘רפואה זו אינה מתימטיקה’. מכאן היא למדה כי לא ניתן לדעת מה באמת אירע אך ברור שהאשך נפגע עוד בשלב מוקדם וניתן היה להצילו. כך היא גם מבקשת שלא לייחס כל משקל לכך שנמצאה בבדיקה הקלינית של ד”ר רחמן רגישות דיפוזית בבטן.

104. מכל מקום, אף אם מדובר בתסביב אינטרמיטנטי שחזר לעצמו הרי כי בשל אי אבחון התסביב נמנעה האפשרות לבצע קיבוע מניעתי לאשך ולכן נוצר הנזק הבלתי הפיך לאשך במוצאי שבת.

105. עמדת קופת חולים היא הפוכה. מתוך העדויות וחוות הדעת מסיקה קופת החולים כי ההסתמנות הקלינית של התובע אינה יכולה להתיישב עם מסקנה של תסביב לסירוגין או תסביב חלקי שהשתחרר ביחס לתקופה שהחלה ביום חמישי בערב והסתיימה ביום ששי בבוקר. הנתבעת נסמכת על כך שהתלונה שהושמעה הייתה של כאב מתמשך החל משעות הערב ועד לשעות הבוקר המוקדמות של יום ששי ולא מצב של אירועים קצרים של כאב והפוגה. הפסקת הכאב באופן מוחלט ביום ששי בבוקר והיעדרו של כאב ללא סימני אודם או נפיחות במפשעה בתקופה זו שוללים את האפשרות כי התובע סבל

106. — סוף עמוד 17 —

107. מתסביב שהחל ביום חמישי בערב – בין שהוא מלא, חלקי או לסירוגין ואין לקבל את ההשערה כי למד להכיל את הכאב. ההנחה כי מדובר בתסביב חלקי שנמשך 10 שעות, השתחרר ואירע שוב בשבת בערב אינה מתקבלת, לדעת קופת החולים, על הדעת. עצם האפשרות של תסביב לסירוגין שמשתחרר אחרי כל כך הרבה זמן מגיעה לפי המחקר שהובא ל- 11% מאותם מקרים שנבדקו. גם אם אפשרות זו קיימת תיאורטית היא אינה מאוד סבירה.

108. בהקשר זה מפנה קופת החולים לכך שעמדת ד”ר בן חיים הייתה שתסביב לסירוגין הוא תסביב מלא שהשתחרר ולא תסביב חלקי שהשתחרר (כפי שעלה מהדברים שאמר בחקירה החוזרת) וככל שכך אכן היה הרי שאז נגרם נזק בלתי הפיך בשלב מוקדם יותר ועוד לפני הבדיקה אצל ד”ר רם. מכל מקום גם בהנחה זו אין דרך להסביר את ההפוגה של יומיים בכאבים ביחס לאשך שנפגע יומיים קודם לכן. אפשרות כזו גם אינה מתיישבת עם קיום שלושה סיבובים של האשך בעת שהתובע נותח ביום א’ ולכן יש להניח מתוך ממצא זה שכך היה מלכתחילה וכי מדובר בתסביב מלא שהשאלה היא מתי התרחש.

109. אפשרות אחרת של קיום תסביב חלקי לאורך כל הזמן אינה מסתברת לדעתה של קופת חולים שכן גם אפשרות זו אינה מתיישבת עם היעדרו של כאב במהלך יום ששי ויום שבת. במצב של תסביב חלקי מתמשך ההאטה בזרימת הדם לאשך הייתה אמורה להביא לכך שבאופן הדרגתי רקמות האשך לא היו יכולות להמשיך לחיות והדבר היה מביא לכאב מתמשך ולסימנים מובהקים של תסביב במהלך הזמן ולא רק ביום ראשון.

110. קופת החולים דוגלת אפוא בעמדת ד”ר ציטרון שלפיה מה שהיה ביום חמישי הוא אירוע נפרד של כאבי בטן ממקור אחר – ככל הנראה מערכת העיכול, כדוגמת גזים בבטן או עצירות חלקית וכי בשל סמיכות הזמן שויכה לתסביב האשך שהתרחש בשבת בערב. אפשרות זו, כך הטענה, מסתברת יותר, נוכח הקושי שנוצר בהערכת כל האפשרויות האחרות. חיזוק לגישה זו מוצאת הנתבעת בכך שבבדיקתה של ד”ר רחמן נמצאה רגישות דיפוזית בבטן שאינה תלונה הממתאימה לכאב באשך שמתאפיינת בכאב בבטן התחתונה ולא ברגישות בכל חלקי הבטן. כך הדבר גם באשר לבדיקתו של ד”ר רם במסגרתה הצביע התובע על כאב בבטן העליונה ולא בחלק התחתון של הבטן; ההנחה שאם היו סימני אודם או נפיחות בשלב מוקדם יותר הייתה האם, אחות במקצועה, מבחינה בהם בשלב מוקדם יותר וגישת ד”ר ציטרון כי שלושה סיבובים שנמצאו בבדיקה ביום א’ מעלים כי מדובר במנגנון מהיר שגרם לנמק להבדיל ממנגנון איטי.

111. ככל שיקבע כי היה תסביב אינטרמיטנטי וכי האשך חזר למקומו ביום ששי בבוקר הרי שאז טוענת קופת חולים כי ד”ר רחמן לא הייתה יכולה לגלות דבר שכן באותו שלב אם האשך חזר למקומו אין כאבים, אין נפיחות ואין אדמומיות וכך גם לא תודגם תוצאה שלילית בבדיקות העזר ככל שהיו נערכות.

— סוף עמוד 18 —

112. באשר למערכת היחסים שבין הנתבעות סבורה קופת חולים כי יש להטיל על מתר אחריות רבה יותר שכן ד”ר רם נדרש גם הוא לאתר את תסביב האשך ובפניו המדובר היה באירוע דחוף שהצריך הבחנה והפנייה לחדר מיון. מבחן האשמה המוסרית מחייב הטלת אחריות רבה יותר על ד”ר רם מאחר והוא הסתפק במציאת התפליט בגרון ונמנע מביצוע בדיקות נוספות ומעמיקות יותר.

113. עמדת מתר דומה לעמדת קופת החולים נוכח הזמן שחלף בהיעדר כאבים המצביע על כך שהסיבה העיקרית לנזק שנגרם אינה קשורה לבדיקה במתר אלא למה שאירע לאחר מכן. ככל שניתן היה לגלות את הנזק בבדיקת קופת חולים סוברת מתר כי מדובר ב’סיבה גוברת’ וכי התרשלות קופת חולים בולעת כל התרשלות שהייתה של מתר.

114. הקביעה באשר לקשר הסיבתי מעוררת התלבטות וקושי. מחד קשה להתעלם מסמיכות הזמנים בין הופעת כאבי הבטן לראשונה ביום חמישי לבין אחריתו של התהליך כריתת אשך וקשה לקבל את הטענה כי מדובר במקריות. מן הצד האחר קשה להתעלם גם מהקשיים האחרים ובעיקר כי לא נצפה כאב החל מיום ששי לפנות בוקר באופן שאינו מוסבר בצורה משכנעת על ידי אף אחד מהתסריטים שהתובעים טוענים להם.

115. גם ממצב האשך ביום א’ יש קושי ללמוד על המועד שבו אירע הנזק לאשך. בעניין זה היו דעותיהם של ד”ר בן חיים וד”ר ציטרון חלוקות. ד”ר בן חיים סבר כי מצבו של האשך מצביע על נמק ישן יחסית – מסקנה שנתמכת בעמדתו לכך שהתסביב אירע ביום חמישי; ד”ר ציטרון לעומתו סבור כי שלושת הסיבובים שהסתובב האשך תומכים בעמדתו כי מדובר באירוע חריף שהיה זמן קצר לפני שאובחן ביום ראשון בבוקר. הקושי עם עמדתו של ד”ר בן חיים בעניין זה ברור והוא עובר כחוט השני לאורך כל הדיון בתיק זה – היעדרו של כאב. ככל שהיה תסביב כה חמור של שלושה סיבובים ביום חמישי אין כל הסבר כיצד פסק הכאב. מן הצד האחר – אין כל נתון אחר המסביר את הכאבים שהיו ביום חמישי בערב עד ליום ששי בבוקר ועל רקע הקושי להתעלם מהתוצאה הסופית.

116. בחנתי את האפשרויות האחרות שהעלו הצדדים – קיומו של תסביב לסירוגין שחזר לעצמו בחלוף כ- 10 שעות. כפי שציין עו”ד דור בסיכומיו מדובר באפשרות תיאורטית מאוד שהסתברותה נמוכה – 11%. אין מדובר בהסתברות מבוטלת מבחינה רפואית אך איני סבור כי די בכך כדי להטות את הכף לטובת בחירת אפשרות זו על רקע כל הקשיים האחרים שעולים עם בחירתה של אפשרות זו – ובעיקר הפסקת הכאב לחלוטין ולא לסירוגין.

117. כך הדבר גם באשר לאפשרות של תסביב חלקי ממושך או תסביב חלקי לסירוגין. באשר לאפשרות האחרונה הרי שבתשובתו של ד”ר בן חיים בחקירה החוזרת נשללה אפשרות

118. — סוף עמוד 19 —

119. זו. גם האפשרות האחרת בעייתית שכן בהינתן משך הזמן שבו נמשך אותו תסביב חלקי הרי שהיעדרו של כאב לאורך כל הזמן יוצרת קושי עם קבלת גישה זו.

120. מנגד קיים גם קושי עם האפשרות שבה תומכות הנתבעות והיא שמה שאירע ביום חמישי היה ‘משהו’ אחר נוכח העובדה כי לא נמצאו ממצאים התומכים במחלה של דרכי העיכול ואין בפני כל נתון המצביע על בעיה אחרת.

121. למעשה – מתוך האמור לעיל ניתן להגיע למסקנה אחת והיא שלא ניתן לקבוע בדרגת הסתברות העולה על 50% מה אירע ואיזה מהתרחישים התממש בפועל. כפועל יוצא מכך שנטל השכנוע הועבר לנתבעות – בשל הנזק הראייתי שגרמו לתובעים באי עריכת בדיקת האשכים – הרי שהתוצאה היא כי הן לא עמדו בנטל להוכיח ההתרשלות אינה קשורה סיבתית לנזק שנגרם ולכן יש לקבוע את אחריותן של שתי הנתבעות לנזקי התובע.

122. באשר לחלוקה ביניהן לא מצאתי לערוך הבחנה בין שתיהן ולטעמי מידת האשם המוסרי של כל אחת מהנתבעות זהה לאחרת. איני סבור כי ניתן לזקוף לחובת ד”ר רם אשם מוסרי גבוה יותר רק בשל כך שהפסיק את הבדיקה בשלב מוקדם יותר לאחר שאבחן דלקת גרון לעומת ד”ר רחמן שערכה בדיקה יסודית מקום בו שניהם לא ערכו בדיקה של האשכים.

הנזק

123. באשר להערכת הנזק שנגרם לתובע התייחסו שני המומחים בתחום האורולוגיה וכן הוגשו חוות דעת מטעם הצדדים בתחום הפסיכיאטריה. בתחום האחרון מונה אף מומחה מטעם בית המשפט.

124. ד”ר בן חיים כותב בחוות דעתו כי לתובע נכות של 20% בשל כריתת האשך. הוא מציין כי מצב זה שבו יש אשך אחד יכוול לגרום לחרדה, מבוכה ביחסים אינטימיים עם בת זוג ולפגוע בסיכויים להינשא ולהקים משפחה. הוא מוסיף כי ניתן לערוך ניתוח שישפר את המצב באמצעות השתלת תותב מסיליקון והוא מבוצע החל מגיל 14-15 בעלות של 12,000-14,000 ₪. הניתוח אורך 30 דקות בהרדמה כללית ודורש שני ימי אשפוז. בחקירתו הנגדית הוא הבהיר כי מעל 50% מאלה שאיבדו אשך עוברים את הניתוח להשתלת תותב והוא ממליץ עליו במקרים שבהם ילד אומר שהוא מתבייש או שהדבר מפריע לו. אם הילד חי טוב עם אשך בודד אין בכך הכרח (עמ’ 52, ש’ 22-23).

125. ד”ר ציטרון סבור גם הוא כי הנכות היא בגובה של 20%. עמדתו היא כי התובע יכול לעבוד בכל המקצועות למעט דוגמנות עירום וכי אין כל הוכחה לפגיעה ביכולת הפריון או פגיעה בהנאה מיחסי מין. גם הוא מציע לשקול את האפשרות להשתלת תותב שנעשית בניתוח קטן שנעשה באישפוז קצר של יום אחד.

— סוף עמוד 20 —

126. ד”ר שפיק מסאלחה, פסיכולוג קליני מומחה מטעם התובע, נתן חוות דעת פסיכולוגית שבמסגרתה העריך את נכותו של התובע בתחום זה ב- 25%. ד”ר תמר מוזס, מומחית לפסיכיאטריה מטעם קופת החולים, קבעה לתובע נכות נפשית בגובה של 5% והמליצה על הדרכת ההורים למשך ששה חודשים בתדירות של פעם בשבועיים בעלות של 350 – 400 ₪ לשעה. היא המליצה גם על טיפול רגשי לתובע בתקופת גיל ההתבגרות למשך שנה.

127. נוכח הפער בין המומחים מונה ד”ר יואב כהן מומחה רפואי בתחום הפסיכיאטריה מטעם בית המשפט. בחוות דעתו מתאר ד”ר כהן את הישגיו הלימודיים של התובע, את התיאורים של הוריו לגבי מצבו החברתי ואת התרשמותו שלו. הוא מוצא כי התובע מתפקד בצורה מצויינת מבחינה לימודים וחברתית. עם זאת הוא מזכיר כי להורים יש חרדה וקושי להסתגל לנכות וכי זו מקרינה על התובע. בכל מקרה הוא סבור כי אין השפעה על התפקוד היומיומי מעבר לרמה קלה אם בכלל . הוא מעריך כי ההשפעה הנפשית כלולה במסגרת הנכות הגופנית ואין מקום לנכות נוספת. המומחה מציין כי אפשרית החמרה עם תחילת ההתבגרות המינית ומציע להפחית סיכון זה ולסייע לו בטיפול פסיכותרפויתי. סיכום חוות הדעת הוא כי התובע אינו סובל מנכות פסיכיאטרית מעבר לזו הכלולה בנכות האורולוגית ואין לו אי כושר מבחינת לימודיו או יכולתו לעבוד בעתיד. בהינתן האפשרות להחמרה הציע המומחה לממן הדרכה למשך חצי שנה ולהבטיח טיפול עתידי.

128. בחקירתו הנגדית הוא ציין כי לתובע אין פגיעה נפשית כלל וככל שיש היא קלה (עמ’ 83, ש’ 23-25). במקרה של התובע הציונים שלו טובים מאוד ואין ללמוד מהירידה בציונים מ- 100 בכיתה ג’ ל- 89 בכיתה ד’ או ה’ דבר אלא כי מדובר בתהליך טבעי. (עמ’ 85, ש’ 1-5). ד”ר כהן לא שלל אפשרות של החמרה בגיל ההתבגרות אך העריך כי המשקל העיקרי נוגע להתייחסות ההורים וככל שההורים יהיו מסוגלים לקבל את התובע כפי שהוא לא תהיה החמרה ובלשונו ‘ככל שההורים יתעסקו עם זה פחות ויקבלו את המצב וירגישו גאים בילד כך כך מוצלח ובריא מבחינה נפשית גם לילד יהיה יותר קל ובגיל ההתבגרות להתמודד עם היחס של החברה’ (עמ’ 86, ש’ 4-5). הוא ציין כי יכול מאוד להיות שתהיה תגובה נפשית חריגה בגיל ההתבגרות והדבר אפשרי (עמ’ 88, ש’ 11-12). הוא הבהיר כי אינו יכול לקבוע כעת אם תהיה לתובע נכות בגיל 18 אך להערכתו ככל שההורים יעשו את מה שהומלץ להם ויקבלו הדרכה יש סיכויים טובים שהתובע יגיע לגיל בגרות ללא נכות (עמ’ 90 ש’ 4-9).

129. אמו של התובע כתבה בתצהירה כי ככל שהתובע מתבגר הישגיו הלימודיים יורדים ו’כל הכסף שבעולם לא יחזיר לו את בריאותו הגופנית ואושרו הנפשי’. היא מציינת הידרדרות ניכרת בלימודים בהשוואה לכיתות א’ ו- ב’ וכי בתקופה האחרונה הוא מגלה סימני שאלה רבים מדוע יש לו אשך אחד ולאחיו שניים. היא מספרת כי הוא מסתכל לה בעיניים כדי לדלות תשובות מדוע אינה מרשה לו לרכב על אופניים, מדוע אביו לא

130. — סוף עמוד 21 —

131. נושא אותו על הכתפיים ומדוע אוסרים עליו לשחק באופן חופשי כדורגל. היא מציינת כי היא מבלה איתו זמן רב בבית ושמה לב שהוא שקוע במחשבות ונוטה להתבודד. אביו של התובע נתן בתצהירו תיאור זהה.

132. האם נשאלה בחקירה הנגדית על הירידה בלימודים ואישרה כי רמת הציונים של התובע היא 89 אך קודם לכן הייתה 100 (עמ’ 13, ש’ 26-28). רמה זו של ציונים נשמרה גם במועד מתן העדות אך העדה שבה ואמרה כי בשלוש השנים האחרונות היו הציונים של התובע 100 והוא היה הראשון בכיתה (עמ’ 14, ש’ 1-6). החל מסוף כיתה ג’ הוא החל להתבודד (עמ’ 14, ש’ 10-11). נקודת המבט של האם היא כי ‘מדובר באוטו בלי גלגל רזרבי’. לדבריה אם לבעלה היה אשך אחד הייתה מסתכלת עליו כ’סוג ב’ (עמ’ 15, ש’ 16-17). היא אישרה כי כאשר יגיע התובע לגיל המתאים יתעניינו בביצוע הניתוח.

133. התובעים חולקים על קביעותיו של ד”ר כהן והם סבורים כי אין מקום לכלול בתוך הנכות האורולוגית גם את ההשלכות הפסיכיאטריות. הם מבקשים לאמץ לפחות את קביעתה של ד”ר מוזס, המומחית מטעם קופת חולים, ולקבוע נכות של 5% בתחום הנפשי. על רקע זה הם מעריכים את נזקי התובע בראש הנזק הלא ממוני בסכום של 400,000 ₪ כאשר לסכום זה יש להוסיף ריבית ממועד האירוע וכן מבקשים כי יפסק לו פיצוי עבור הגריעה מכושר ההשתכרות על בסיס השכר הממוצע במשק ו- 10%; סכום של 28,000 ₪ עבור טיפולים נפשיים; 15,000 ₪ עבור השתלת תותב והפסד שכר להורים בסך של 10,000 ₪. עוד מבוקש פיצוי עבור עזרת צד ג’, הוצאות רפואיות לעבר ולעתיד בסכום של 80,000 ₪ , פגיעה בחיי המין ובסיכויים להינשא שעבורם יש לפצות בנפרד מהנזק הלא ממוני בסכום של 100,000 ₪.

134. הנתבעות טוענות כי אין לפצות את התובע על נזק עתידי שלא ברור מה ההסתברות שייתגבש ואין לפסוק פיצוי על בסיס הסתברות מקום בו קיימת סיבתיות עמומה באשר לקשר הסיבתי שבין ההתרשלות לבין הנזק. באשר לנזק הן מעריכות אותו בסכום של 150,000 ₪ עברו הנזק הלא ממוני בהיעדר נכות נפשית.

135. במחלוקת שנפלה בין הצדדים באשר להערכת הנזק מקובלת עלי עמדתו של ד”ר יואב כהן המומחה מטעם בית המשפט כי אין לתובע כרגע נכות צמיתה בתחום הפסיכיאטרי וכי החשש שלאחר גיל ההתבגרות מצבו יחמיר אינו חשש ממשי ככל שיינתנו טיפול והדרכה להורים. זאת ועוד בהתחשב באפשרות לביצוע קיבוע של האשך הרי שחלק מאותו נזק נפשי, ככל שהיה, יימנע.

136. בהתחשב במכלול השיקולים מצאתי להעריך את נזקו של התובע בסכום של 200,000 ₪ עבור הנזק הלא ממוני כאשר סכום זה מביא בחשבון את הרבית שנצברה מאז המקרה וכן את אותה אפשרות קלה יחסית לפגיעה נפשית שתגרע מעט מכושר השתכרותו. אני פוסק להורי התובע סכום של 10,000 ₪ עבור העזרה שהושיטו לו בעבר.

— סוף עמוד 22 —

137. בנוסף לסכום הנפסק ישאו הנתבעות בעלות הניתוח להשתלת תותב ככל שזה יבוצע בתוך 6 שנים ממועד מתן פסק הדין וכן בעלות טיפולים נפשיים לתובע ולהוריו ככל שאלו יבוצעו בתוך מועד זה וזאת עד לסכום של 40,000 ₪ (עבור הניתוח על הכרוך בו והטיפולים על הכרוך בהם) הסכום יהיה צמוד למדד וישא ריבית כחוק. ככל שתומצא לנתבעות באמצעות באי כוחן קבלה על תשלום הוצאה כאמור ישולם הסכום הנקוב בקבלה בתוך 30 יום ממועד המצאתו וזאת עד לגובה הסכום האמור.

סיכום

138. אני מחייב את הנתבעות, יחד ולחוד לשלם לתובע מס’ 1 סכום של 200,000 ₪. סכום זה יועבר לחשבון שיפתח על שם הקטין תוך מתן הוראה כי הכספים שיופקדו בו לא יימשכו ממנו עד הגיע התובע לגיל 18. באת כוח התובעים תוודא הפקדת הכספים בחשבון בתנאים האמורים. השקעת הכספים תיעשה באפיק השקעה סולידי ארוך טווח או בהתאם להנחיות האפוטרופוס הכללי.

139. הנתבעות ישלמו כאמור לתובעים 2-3 סכום של 10,000 ₪. בנוסף ישאו הנתבעות בהוצאות עבור השתלת תותב וטיפולים נפשיים ככל שיבוצעו עד לסכום של 40,000 ₪ בהתאם לפירוט שלעיל ובתנאים שנקבעו.

140. הנתבעות ישלמו שכר טרחת עורך דין בסכום של 58,000 ₪ וכן יחזירו לתובעים את האגרה והתשלום ששולם לרופאים מטעם התובעים עבור חוות הדעת ולד”ר יואב כהן עבור חווד

ארנון דראל

תביעה בנושא תסביב אשך- פסק דין

בית משפט השלום בירושלים

בפני כב’ השופט ארנון דראל

27 מרץ 2012

ת”א 6218-05 ש’ א’ ואח’ נ’ מתר-מרפאות בע”מ ואח’

התובעים

1.ש’ א’

2.מ’ א’

3.ח’ א’

נגד

הנתבעות

1. מתר-מרפאות בע”מ

2. קופת חולים כללית

פסק דין

מבוא

1. התובע מס’ 1, (להלן: “התובע”), יליד 20.7.2000 הוא בנם של התובעים מס’ 2-3 (להלן: “ההורים”, “האב” ו- “האם”). לפי הנטען בכתב התביעה ביום 22.5.03 בסמוך לשעה 21:40 בעת שהיה בין שנתיים ועשרה חודשים הוא חש בכאבים עזים בבטנו. הוא הוחש למרפאה שמפעילה הנתבעת מס’ 1 (להלן: “מתר”) בירושלים ונבדק על ידי ד”ר יהונתן רם, (להלן: “ד”ר רם”). ההבחנה שעשה ד”ר רם היא כי התובע סובל מתפליט בגרון והוא רשם לו אנטיביוטיקה.

2. בהמשך כתב התביעה מתואר כי כאבי הבטן לא פסקו ולמחרת בבוקר – עוד לפני השעה 08:00 – חש התובע עם אמו למרפאת הנתבעת מס’ 2 (להלן: “קופת החולים”) בבית צפאפה ונבדק על ידי ד”ר ילנה רחמן, (להלן: “ד”ר רחמן”). הוא שוחרר לביתו עם המלצה כי במידה והכאבים יחזרו עליו לגשת למיון.

3. לטענת התובעים ד”ר רם וד”ר רחמן לא בדקו את האשכים של התובע בשתי ההזדמנויות שבהן הגיע לטיפול רפואי.

4. כעבור יומיים, ביום 25.5.03, הוחש התובע שוב למרפאת קופת החולים, נבדק על ידי רופאה אחרת אשר הבחינה בנפיחות וכאבים בשק האשכים משמאל והפנתה אותו בדחיפות למרכז הרפואי שערי צדק. שם אובחן תסביב אשך, התובע נותח אך לא היה מנוס מכריתת האשך השמאלי וקיבוע האשך הימני.

— סוף עמוד 1 —

5. התביעה שבפני היא כנגד מתר וקופת החולים והיא נשענת על הטענה כי שני הרופאים התרשלו בכך שלא בדקו את אשכי התובע ביום 22.5.03 בלילה וביום 23.5.03 בבוקר. התרשלות זו הביאה לכריתת האשך ביום 25.5.03.

°

6. שתי הנתבעות טוענות כי הרופאים פעלו כהלכה בשני הביקורים שנערכו בהינתן התלונות שהושמעו באוזני הרופאים וכי לא היה צורך בבדיקות נוספות לאלה שנעשו (ד”ר רחמן טוענת שבדקה את האשך בדיקה חזותית); בנוסף נטען לכך שתסביב האשך לא אירע באותו ערב אלא בשלב מאוחר יותר בסמוך להגעתו של התובע לבית החולים ובכך ניתק הקשר הסיבתי בין התרשלות אפשרית לבין הצורך בכריתת האשך.

7. במהלך בירור התובענה העידו הורי התובע, ד”ר רם וד”ר רחמן בכל הנוגע לפן העובדתי. כמו כן הוגשו חוות דעת של שני מומחים בתחום האורולוגיה, שני מומחים בתחום רפואת הילדים ושני מומחים בתחום הפסיכיאטריה שמסרו חוות דעת רק לעניין הנזק. נוכח המחלוקת ביניהם מונה בתחום זה גם מומחה מטעם בית המשפט. ארבעת המומחים שהתייחסו לשאלת האחריות והמומחה מטעם בית המשפט בתחום הפסיכיאטריה אף נחקרו חקירה נגדית על חוות הדעת שנתנו.

העובדות

8. המסכת העובדתית נלמדת מעדותם של ההורים, עדותם של הרופאים והרשומה הרפואית שנרשמה בזמן שבו התרחשו הבדיקות ולאחר מכן. המחלוקת העובדתית היא מצומצמת ומתמקדת בעיקר בשאלות הבאות: האם בעת הבדיקה אצל הרופאים נבדקו האשכים של התובע; מה היה מצבו מבחינת תלונותיו והכאב שסבל ממנו בנקודות הזמן השונות.

המידע העולה מהרשומה

9. שני הרופאים ערכו רישום של הביקורים. ד”ר רם כותב כי התובע נבדק בשעה 21:40 לאחר שהגיע ‘בגלל כאבים בבטנו’. בתיאור הבדיקה הוא כותב:

“ללא סימני גירוי קרומי בטן פריסטליים, ריאות נקיות, אוזניים תקינות, לוע תפליט, FT x D.”

10. בהמשך הוא כותב כי נתן סירופ רפאפן וכי יש לקחת 4 CC שלוש פעמים ביום.

11. ברישום שערכה ד”ר רחמן ביום 23.5.03 נרשמו הדברים הבאים (כפי שבארה אותם בחקירתה (עמ’ 22):

— סוף עמוד 2 —

“תאריך 23.5.03. כאבי בטן במשך הלילה ללא שלשול וללא חום, בבדיקה מצב כללי טוב, לא נראה חולה, עור נקי, גרון תקין, ריאות, לב תקין, בטן רכה, רגישות דיפוזית על פני כל הבטן, אין אורגן או מוגלה או ריבאונד, יציאות תקינות.

אבחנות : אקוט אבדומינל פיין, קרמפי

שתן לסטיק, כדוריות אדומות RBC + 1 פרוטאין שלילי SG 1010 WBC שלילי

אופציה שניה בתכנית מעקב בינתיים”

12. ברישום מאוחר יותר מיום 30.6.03 כתבה ד”ר רחמן את הדברים הבאים:

“בן 11/12 2 פנה אלי ב- 23/5/03 בשעה 8:00 בבוקר עם התלונה של כאבי בטן במהלך הליה, ללא שלשול…

נבדק בזמן הכאב ע”י מוקד הלילה.

אובן דלקת בגרון – מומלץ טיפול ב- Rafapen ללא מ. גרון

למחרת בדקתי ילד לא בזמן הכאבים. ללא סימנים של Rebound’, ללא סימנים של בטן חריפה.

הפסקתי טיפול ב- AB, המלצתי להמשך מעקב של רופא במידה של כאבים חוזרים לגשת למיון.”

13. בעת הבדיקה ביום 25.5.03 נרשם בהפנייה לחדר מיון כי התובע סובל מכאבי בטן מלפני יומיים וחצי וכי היום יש לו חום. נמצאה נפיחות בשק האשכים, בצד שמאל אודם וכאבים.

14. התובע התקבל במחלקה האורולוגית של המרכז הרפואי שערי צדק ושם נכתב באנמנזה כי:

“מיום חמישי הופיעו כאבי בטן ללא בחילות או הקאות.

מיום שבת שמו לב לכאבים בשק האשכים ונפיחות ממוקמת.

נבדק על ידי רופא הילדים וטופל ב- Rafapen.”

עדות אמו של התובע

15. האם כותבת בתצהירה כי התובע חש כאבים עזים בבטן ביום 22.5.03. מייד לאחר תחילת הכאבים היא ואביו העבירו אותו לטיפול רפואי במרפאת מתר והוא נבדק על ידי ד”ר רם שאבחן דלקת גרון חריפה. ד”ר רם לא מדד חום ולא בדק את האשכים של התובע. לדבריה היא הגיע לביקור ביחד עם בעלה בסביבות השעה 21:40. היא ובעלה שאלו את הרופא על סיבת הכאבים מהם סובל התובע בבטן התחתונה והרופא השיב כי זה הטוקסינים של החיידק.

16. בהמשך וחרף הטיפול כאבי הבטן לא הפסיקו ואף גברו והתובע כמעט ולא ישן כל הלילה.

17.

18. — סוף עמוד 3 —

19. למחרת בבוקר יום 23.5.03 ובשל התמשכות כאביו של התובע היא הגיעה ביחד איתו למרפאת קופת חולים בבית צפפה עוד לפני השעה 08:00 התובע נבדק על ידי ד”ר רחמן. הרופאה לא מצאה סימני בטן חריפה, שללה לחלוטין דלקת בגרון והפסיקה את מתן הרפאפן. הרופאה לא בדקה את האשכים והתובע נשלח הביתה.

20. באשר לביקור השני היא מדגישה בהמשך התצהיר כי האשכים לא נבדקו והרופאה לא הפנתה את התובע לחדר מיון למרות שלא חל שיפור במצבו. לא ניתנו לה הנחיות או הוראות מיוחדות באשר להדרדרות אפשרית במצבו.

21. בהשלמת החקירה הראשית היא התבקשה להתייחס לטענת ד”ר רחמן כי ביקשה לקבל דגימת שתן ולכן בדיקתו ללא הטיטול נעשתה ליד הרופאה והיא שללה זאת באמרה שבדיקת שתן לא נעשת בחדר הרופא אלא בשירותים (עמ’ 5, ש’ 16-17).

22. מחקירתה הנגדית עלה כי היא עבדה באותה מרפאה של קופת חולים כאחות כשלוש שנים לפני האירוע (עמ’ 6, ש’ 12-15). באשר ליום המקרה היא אמרה כי הם המתינו במרפאת טרם כחצי שעה לפני שנכנסו לד”ר רם (עמ’ 7, ש’ 5-6) ולפי הערכתה הגיעו למרפאה ב’תשע פלוס’ אך לא בסביבות תשע (עמ’ 7, ש’ 9-11). התלונות של התובע על כאבי בטן החלו קרוב לשעה שמונה בערב או קצת לפני – זמן לא רב לפני הגעת אביו של התובע (עמ’ 7, ש’ 14-16). בתשובה לשאלה כמה זמן המתינה עד שהחליטה לקחת אותו למרפאה היא אמרה כי לא היה מדובר ב’כאבים רגילים’ אלא כי התובע התפתל מכאבים כמו אישה יולדת עם צירים אך הדבר היה בא והולך (עמ’ 7, ש’ 28-28). לאחר שהחל להתלונן על כאבי בטן הושיבה אותו בשירותים אך לא זכרה בכמה זמן היה מדובר (עמ’ 8, ש’ 13-14). בהמשך עדותה היא אמרה כי ההחלטה ללכת לטיפול באותו ערב של יום חמישי לקחה ‘סביב שעה וחצי שעתיים’ (עמ’ 8, ש’ 28-31) וכי היציאה למרפאה הייתה בסביבות השעה תשע ועשרה, תשע ורבע (עמ’ 9, ש’ 1-4) ולכל המאוחר הייתה היציאה בשעה תשע (עמ’ 9, ש’ 11-12).

23. באשר לבדיקה אצל ד”ר רחמן היא אמרה כי הבדיקה נמשכה כמה דקות וכללה בדיקת אוזניים, בדיקת גרון, ריאות, בטן ואז ביקשה הרופאה לקבל בדיקת שתן. האם הלכה לחדר האחות, לקחה את הציוד וחזרה מחדר האחות ונכנסה לרופאה עם פתק (עמ’ 10, ש’ 27-31). היא עמדה על כך שתחתוניו של התובע לא הורדו בעת הבדיקה בחדר הרופאה (עמ’ 11, ש’ 5-9). הבדיקה הייתה לדבריה לפני השעה שמונה ובשעה חמש וחצי התובע נרדם לאחר שהכאבים נמשכו כל הלילה (עמ’ 12, ש’ 23-25). בזמן הבדיקה אצל ד”ר רחמן התובע לא התלונן על כאבים (עמ’ 13, ש’ 1-2).

24. בהמשך לבדיקה אצל ד”ר רחמן תארה האם בחקירה הנגדית כי במהלך ששי ושבת לא התלונן על כאבים ולא היה חום ורק ביום ראשון בבוקר שמה לב שהוא הולך עם רגליים פסוקות אף שלא התלונן (עמ’ 13, ש’ 7-13). דברים דומים עלו גם בחקירה החוזרת

25. — סוף עמוד 4 —

26. והאם אמרה כי הכאבים פסקו ביום ששי וביום שבת, לא היה חום והילד נרדם. לדבריה ‘אמרתי זהו, העניין של הבטן נגמר’ (עמ’ 18, ש’ 29-30).

27. עניין נוסף שעלה בחקירה נוגע לרישום המאוחר יותר בעת שהתובע הגיע לבית החולים ונרשם שם כי מיום שבת הבחינה בכאבים בשק האשכים ונפיחות מקומית. היא שללה שאמרה את הדברים (עמ’ 11, ש’ 24-28). טענתה הייתה כי אמרה לרופא שהדברים החלו ביום חמישי בערב (עמ’ 12, ש’ 9).

28. כאמור, כעבור יומיים ביום 25.5.03 החישו ההורים את התובע שוב למרפאה ושם נבדק על ידי רופאה אחרת שהבחינה בנפיחות וכאבים בשק האשכים משמאל. היא הפנתה את התובע לחדר מיון של בית החולים שערי צדק.

עדות אביו של התובע

29. האב נלווה אל התובע בביקור הראשון אצל ד”ר רם ולדבריו לאחר תחילת כאבי הבטן העביר את התובע עם אשתו למרפאת מתר. הרופא בדק את הבטן, הריאות והאוזניים ואבחן דלקת גרון. הוא לא מדד חום ולא בדק את האשכים. את תיאור הבדיקה הוא מפרט באופן זהה לאופן שבו פירטה האם. הוא השיב בחקירה הנגדית כי הגיע הביתה באותו ערב קצת לפני תשע או ברבע לתשע (עמ’ 19, ש’ 14-15).

עדות ד”ר רם

30. ד”ר רם תאר בחקירתו הראשית כי בעת שהתובע הגיע למרפאה הוא סימן לו שכואב לו בבטן העליונה. הוא בדק וכתב שהפעילות של המעיים הייתה מוגברת ולכן הדבר שלל אפנדציט (עמ’ 33, ש’ 5-9). הוא לא זכר מה היו תלונות ההורים אך ציין כי השכיחות לתופעה של תסביב אשך היא פעם בעשר שנים וכי נתקל בקריירה שלו שנמשכה עד עתה 40 שנה בארבעה מקרים (עמ’ 33, ש’ 16-20). הוא הבהיר כי אבחן דלקת בגרון ועמד על כך שבאותו ערב לא היה לתובע תסביב אשך (עמ’ 35, ש’ 31). הוא אישר כי באותה בדיקה לא חשב בכיוון של תסביב האשך וכי לא היה דיווח שזה יכול להיות הכיוון (עמ’ 36, ש’ 30-31). לדבריו ‘אי אפשר על כל ילד שנכנס למרפאה לבדוק את האשכים ולבדוק אם יש לו עששת בשיניים ולהפשיט אותו ולראות אם יש לו בעיה בעור’ (עמ’ 37, ש’ 2-4) וכי במקרה של תסביב אשך הכאבים ממוקדים באשך ולא מתחילים ככאבים בבטן (עמ’ 37, ש’ 5-8).

עדות ד”ר רחמן

31. ד”ר רחמן כותבת בתצהירה כי היא רופאה משנת 1995 ובעלת מומחיות בילדים משנת 2000. באותו בוקר היא בדקה את התובע בעקבות תלונה של כאבי בטן מהם סבל במשך הלילה. לתובע התלוותה אמו שהיא אחות במרפאה ודיווחה כי בערב שקדם לביקר הוא נבדק במרפאה אחרת ואובחנה אצלו דלקת גרון וניתנה לו תרופה אנטיביוטית.

— סוף עמוד 5 —

32. בבדיקה במרפאה היא התרשמה כי מצבו הכללי טוב, הוא לא נראה חולה וחום גופו היה תקין. בבדיקת הבטן היא מצאה את הבטן רכה עם רגישות דיפוזית של כל הבטן ללא ממצא של ריבאונד, ללא סימני בטן חריפה וללא הגדלה של איברי הבטן. היציאות היו תקינות וללא שלשולים. היא לא מצאה ממצא מיוחד בגרון ושאר ממצאי הבדיקה הקלינית היו תקינים. במהלך הבדיקה ביקשה דגימת שתן ולשם כך הופשלו תחתוניו של התובע. היא מעריכה כי אם היו באותה עת סימנים אובייקטיביים לתסביב אשך כגון נפיחות או שינוי צבע של האשך הייתה מבחינה בכך ומתעדת ממצא כזה.

33. היא למדה מהרשומה הרפואית שבמהלך הבדיקה התובע לא סבל מכאב בטן פעיל ולא הייתה תלונה של כאב או נפיחות באיזור האשכים. היא ציינה אבחנה של כאבי בטן חריפים ובהיעדר ממצא בגרון לא מצאה לנכון להמשיך את הטיפול ברפאפן והפנתה את האם לחדר מיון במקרה של הופעת כאבים חוזרים.

34. בחקירתה הנגדית היא הסבירה כי הפסיקה את מתן הרפאפן לאחר שמצאה שלא הייתה שום קליניקה לדלקת בגרון (עמ’ 22, ש’ 19-20). היא הסכימה שמצאה רגישות דיפוזית בכל הבטן אך לא ידעה מה מקור הרגישות הזו (עמ’ 23, ש’ 7-10) וכי בזמן שבדקה את התובע לא מצאה את ההסבר לכאב אך המצב היה מדאיג מספיק כדי שתכתוב שיש צורך בהמשך מעקב (עמ’ 23, ש’ 16-17). בלשונה של הרופאה ‘אני חשבתי שזה התחלה של תהליך שאין לו עדיין ביטויים קליניים או שזה לא יהיה בכלל שום דבר, או שנראה עם הזמן’ (עמ’ 24, ש’ 25-26). באשר לאפשרות שחשדה בכיוון של תסביב אשך היא השיבה ‘אני לא יודעת להגיד לך, זה היה לפני שמונה שנים’ (עמ’ 24, ש’ 28)) וכי כי אינה חושבת שלא חשבה על אבחנה כזו (עמ’ 24, ש’ 29-30). היא הסבירה כי במסגרת שגרת העבודה שלה כאשר מגיע ילד עם תלונה על כאבי בטן הייתה חושבת על כך ומבחינת שגרת העבודה שלה זה דבר שצריך לבדוק. בתשובה לשאלה האם בדקה את האשך או לא היא השיבה כי היא מניחה שבדקה בהסתכלות אך הדבר לא נכתב וכי היא נהגה לערוך בדיקות נוספות לאלה שתיעדה (עמ’ 25, ש’ 3-18). היא אמרה כי היא פתחה את התחתון של התובע (עמ’ 25, ש’ 21-22). לדבריה היא הורידה את התחתונים בשביל לקחת בדיקת שתן, הציצה ובדקה בהסתכלות (עמ’ 25, ש’ 27-28).

35. העדה עומתה מדוע בשלב המאוחר יותר כאשר ערכה תרשומת של הדברים ביום 30.6.03 ובאותו שלב היה ברור מה אירע לאחר הבדיקה לא ציינה שבדקה את האשך והיא השיבה כי לא רצתה לחרוג ממה שנרשם ברשומה (עמ’ 29, ש’ 22-23).

הערכת הראיות והממצאים העובדתיים

36. כאמור, אין למעשה מחלוקת על כך שהתובע הגיע למרפאת מתר ביום 22.5.03 בשעה 21:40 לערך וכי יצא מביתו בין השעות 21:00 ל- 21:15. עוד עולה כי עוד קודם לכן חש כאבים עזים.

— סוף עמוד 6 —

37. בבדיקת התובע על ידי ד”ר רם לא נעשתה בדיקה של האשכים אף שהיו תלונות על כאבי בטן ואובחנה דלקת גרון מבלי שנעשה משטח תוך שנרשם טיפול ברפאפן.

38. בהמשך סבל התובע מכאבים במשך כל הלילה שפסקו בשעה 05:30.

39. התובע הובא על ידי אמו לבדיקה במרפאת קופת חולים בבית צפאפה, שבה עובדת האם כאחות. הוא נבדק בסביבות השעה 08:00 לערך. הרופאה לא מצאה תימוכין לקיום דלקת הגרון והפסיקה את מתן הרפאפן.

40. באשר לשאלה האם באותה בדיקה נעשתה בדיקה חזותית של האשכים כפי שטוענת הרופאה הרי שלא מצאתי כי ניתן לקבל את העדות בעל פה שניתנה בעניין זה בחלוף שנים ארוכות מקום בו הרופאה אישרה כי איננה זוכרת את הדברים; אין לכך זכר ברישום המפורט יחסית של הבדיקות שנערכו ואף הטענה כי בדיקת השתן נעשית בחדר הרופאה אינה מתיישבת עם עדות האם לכך שבדיקה זו נערכת בחדר האחות ורק התוצאה נמסרת לרופאה. בעניין זה מצאתי, בין היתר בשל היעדרו של כל רישום, להעדיף את עדות האם על פני עדות הרופאה ולפיכך נקודת המוצא לבדיקת שאלת האחריות היא כי גם ד”ר רחמן לא ערכה בדיקה של האשכים – חזותית או במישוש.

41. בעת הבדיקה אצל ד”ר רחמן התובע לא סבל מכאבים וכך גם במהלך יום ששי ויום שבת. ביום ראשון הבחינה האם בכך שהתובע הולך עם רגליים מפוסקות, בדקה ומצאה אודם ונפיחות פנתה למרפאת קופת החולים ומשם הועבר התובע לבית החולים, אובחן וטופל.

אי עריכת בדיקה של האשכים

42. כאמור לעיל, נקודת המוצא העובדתית היא כי שני הרופאים לא בדקו את האשכים בעת שהתובע הגיע לבדיקה עם תלונה על כאבי בטן. שאלת הצורך בקיום בדיקה כזו נדונה על ידי שני מומחים רפואיים מתחום רפואת הילדים שחוות דעת מטעמם הוגשו על ידי הנתבעות וכן על ידי שני המומחים בתחום האורולוגיה.

43. ד”ר גדעון גרניט, המומחה מטעם מתר, מציין בחוות דעתו כי תלונה על כאבי בטן היא תלונה שכיחה ויש לכאבים אלה גורמים רבים: חלקם קשורים לאיברי הבטן וחלק בלתי מבוטל מתמקדים בבטן אך מקורם מחוץ לבטן. בגיל שלוש יכול הכאב לנבוע מדלקת אוזניים, דלקת ריאות ודלקת גרון. דלקת גרון היא תופעה שכיחה בגיל זה ולעיתים האבחנה נעשית על ידי תפליט, הגדלת שקדים עם גודש של כלי דם, רגישות במישוש ואישור להבחנה נעשה במשטח גרון. הוא מניח כי כאשר הגיע התובע למרפאת מתר ביום ה’ בערב לא היה צורך לערוך משטח גרון ולכן התחלת הטיפול האנטיביוטי על ידי ד”ר רם הייתה סבירה. באשר לתופעת תסביב האשך הוא מציין כי מדובר

44. — סוף עמוד 7 —

45. בתופעה נדירה וכי למרות שבדק במשך השנים מעל 300,000 ילדים הוא נתקל בלא יותר מ- 15 ילדים עם תסביב אשך. תופעה זו נדירה מתחת לגיל 10 ובדרך כלל ילד הסובל מכאב באשך ימקם את תלונתו באיזור האשכים או במפשעה.

46. המומחה מציין כי רוב הילדים שיתלוננו על כאבי בטן וייבדקו על ידי רופא בקהילה לא ייבדקו באשכים אלא אם כן תהיה תלונה מכוונת. הוא מתפלא מדוע לא פנו ההורים לחדר המיון אלא לאחר שלושה ימים. מסקנתו היא כי הטיפול שניתן על ידי שני הרופאים בהפרש של 12 שעות היה סביר ומקובל ואין לקבוע כי מוטלת אחריות על הרופאים.

47. בחקירה הנגדית אמר ד”ר גרניט כי כאשר יש תלונה על כאבי בטן ראוי להפשיט את הילד ולבדוק את המפשעה ואת כל הדברים שקשורים לבטן למשל האשכים אך באופן פרקטי רופאים במוקדי חירום אינם מבצעים זאת אלא אם יש תלונה ממוקדת לאיזורים אלה (עמ’ 79, ש’ 14-18). משך הבדיקה הוא בין שניות לחצי דקה (עמ’ 79, ש ’19-20). הוא אישר כי מבחינת הזמן ניתן לבדוק את האשכים אך פרקטית הדבר לא מתבצע בכל מוקדי החירום (עמ’ 79, ש’ 27). תשובתו לשאלה האם הרופא לא צריך לבדוק אף פעם אשכים הייתה ‘בוודאי שלא’ אלא רק שבאופן פרקטי זה לא מתבצע על ידי מוקדי חירום. הוא מוסיף שכאשר הוא מלמד סטודנטים הוא מדריך אותם שחלק מהבדיקה כולל את בדיקת האשכים (עמ’ 80, ש’ 1-2). ד”ר גרניט אמר גם כי במרפאתו הוא בודק את האשכים במצבים כאלה (עמ’ 80, ש’ 9-15). הוא אמר שלא ניתן לדעת אם אכן הייתה לתובע דלקת גרון משום שלא נעשה משטח אך לדעתו לא היה לתובע שלשול ולכן לא סבל מגסטרואנטריטיס (עמ’ 81, ש’ 4-5).

48. מטעם קופת חולים הוגשה חוות דעתו של פרופ’ גדעון פרת, מומחה לרפואת ילדים. הוא מציב את השאלה לדיון והיא האם בעת בדיקתו במרפאת מתר ובמרפאת קופת החולים היו סימנים מוקדמים שלא זוהו בזמן והאם התרשלו הרופאים באבחון, זיהוי וטיפול בכאבי הבטן. גם הוא מציין כי כאבי בטן הינם תלונה שכיחה וקיים קושי לזהות בשלב מוקדם את מהלך המחלה במיוחד כאשר התלונות אינן חד משמעיות. הוא אינו סבור כי הייתה בבדיקות שנערכו על ידי שני הרופאים עדות לתסביב האשך ובכל מקרה בשל כך שהתלונה על כאבי הבטן פסקה בשעה 05:00 והתחדשה לאחר 48 שעות הוא מניח כי מדובר בתסביב אינטרמיטנטי שחלף. הערכתו היא כי מדובר במקרה בלתי שגרתי של תסביב אינטרמיטנטי של האשך אשר התבטא תחילה בתסמיני מערכת העיכול וכי ידוע כי במחצית החולים הגורם למצב רפואי דחוף זה של תסביב האשך אינו ניתן לאבחון קליני באמצעות תשאול החולה ובדיקתו הגופנית. בחקירה הנגדית אמר פרופ’ פרת שבמקרים שבהם יש תלונה על כאב בטן ‘אתה מוריד לו את החולצה ומסתכל על הבטן ואחרי זה ממשש את הבטן ולוחץ על הבטן בכל מיני מקומות ומקשיב לבטן, ומסתכל שוב על שאר הדברים וכן בודק גם את האשכים…’ (עמ’ 62, ש’ 22-24). בדיקת האשכים לדבריו כוללת הסתכלות אם האשך נפוח או אדם וכן מישוש (עמ’ 62, ש’ 25-31). הוא אמר בהחלטיות כי ‘צריך לבדוק את האשכים וכי הדבר הוא חלק מהבדיקה

49. — סוף עמוד 8 —

50. (עמ’ 63, ש’ 5-10). הוא הבהיר כי הרופאה הייתה צריכה לבדוק את האשך ולהערכתו עשתה כן ולא מצאה דבר (עמ’ 64, ש’ 1-7).

51. ד”ר יעקב בן חיים, מומחה מטעם התובעים בתחום האורולוגיה, ציין בחוות דעתו כי ילדים בגילו של התובע אינם יכולים למקד את הכאב באשך ומתלוננים על כאב בטן ולכן לדעתו בכל תלונה של כאבי בטן על הרופא לבדוק גם את המפשעות ואיברי המין וברור כי במקרה זה לא בוצעה אבחנה במועד. לדעתו האבחנה שערך ד”ר רם על דלקת גרון חריפה אינה מבוססת והתפליט שנצפה בלוע יכול להיות שאריות מזון שנדבקו לחריצים על פני שטח השקדים. הוא מתייחס גם לבדיקה השניה למחרת שבה לא נבדקו האשכים. בחקירתו הנגדית הוא שב ואמר כי לדעתו כאשר יש תלונה על כאבי בטן מקובל לערוך גם בדיקת אשכים ומדובר בדבר בסיסי (עמ’ 42, ש’ 5-6). המומחה אמר כי הביטויים הקליניים המובהקים ביותר של תסביב האשך הם כאבים בשק האשכים, נפיחות ואדמומיות במפשעה אך לגבי ילדים הוא הוסיף כי אלה אינם יכולים לכוון ולהגדיר איפה כואב להם (עמ’ 42, ש’ 12-13). הוא ציין כי תופעות האודם והנפיחות הן בולטות והן מופיעות שעה- שעתיים לאחר הסיבוב (עמ’ 42, ש’ 30-31). בעדותו הוא שב ואמר כי חלק מהבדיקה הגופנית של ילד עם כאבי בטן זה לבדוק תסביב אשכים ואי אפשר לוותר על זה (עמ’ 54, ש’ 1-3).

52. ד”ר שמואל ציטרון, המומחה מטעם קופת החולים בתחום זה, כותב בחוות הדעת כי אבחון של תסביב האשך הוא בעייתי שכן במרבית מהאירועים אין התרחשות במלוא העוצמה ולעיתים התמונה המופיעה היא לסרוגין ומקשה על האבחון. כאשר מדובר בתינוק בן שנתיים ועשרה חודשים והתלונות הן לכאבי בטן עמדתו היא כי לא ניתן לראות באי בדיקת האשכים התרשלות. בחקירה הנגדית הוא הוסיף כי בדיקת האשכים מתחייבת ‘כאשר חושבים שזה תסביב אשך’ (עמ’ 66, ש’ 26). ההערכה שלו שגם ילד בן שלוש יכול למקם את הכאב (עמ’ 67, ש’ 15-16).

53. התובעים מבקשים לקבוע כי שתי הנתבעות התרשלו: מתר בשל כך שד”ר רם לא בדק את האשכים וקופת חולים בשל כך שד”ר רחמן לא עשתה זאת. הם למדים מעדויותיהם של פרופ’ פרת וד”ר גרניט כפי שהובאו לעיל כי במקרה של תלונה על כאבי בטן יש צורך לבדוק את האשכים אף שד”ר גרניט הוסיף כי קיימת פרקטיקה אחרת במוקדי החירום. לדעת התובעים בהינתן פרק הזמן הקצר שנדרש לביצוע בדיקת האשכים, היעדר הצורך במכשור מיוחד או כלי עזר הרי שיש לקבוע כי הייתה מוטלת על הרופאים – כאשר מגיע ילד המתלונן על כאבי בטן – בשתי ההזדמנויות החובה לבדוק את האשכים ומקום בו הדבר לא נעשה יש לקבוע כי הפרו את חובתם. בהקשר לכך מפנים התובעים לעדותה של ד”ר רחמן ולפיה עשתה בדיקה של האשכים בהסתכלות על כך שגם לדעתה בדיקה כזו מתחייבת.

54. מתר טוענת ובתוקף כי לא מוטלת עליה החובה כמרפאה לרפואה דחופה לבדוק את האשכים מקום בו אין תלונה באשר לכאבים באיזור איברי המין או המפשעה.

55. — סוף עמוד 9 —

56. לשיטתה אין לדרוש מד”ר רם לערוך בדיקה בלתי רגילה של אשכים כאשר אין כל סימן פתולוגי לבעיה באיזור רגיש זה ובמיוחד כאשר לא אובחן כאב ממוקד ובלתי נסבל. היא סבורה בנוסף שמשיקולי מדיניות אין מקום לחייב כל רופא שנתקל בתלונה שכיחה שאין כדוגמתה של כאב בטן להפשיט ילדים כדי לבדוק את איברי מינם והאם יש מקום לחיוב עריכת בדיקה כזו במוקדי חירום. לחלופין טוענת מתר כי גם אם הייתה טעות באי ביצוע הבדיקה אין לראות בכך רשלנות במיוחד שהשכיחות לתופעה כזו בילדים היא נמוכה ולפי הסטטיסטיקה של ד”ר גרניט – 15 ילדים מתוך 300,000 שלהערכתו בדק – הרי שמדובר ב 0.005%.

57. עמדת קופת החולים היא כי ד” רחמן בדקה את איזור המפשעה והייתה יכולה לשלול נפיחות, אדמומיות או סימנים אחרים וכי הבדיקה הכוללת שערכה הייתה מספיקה כמו גם ההנחיה לפנות למיון במקרה של החמרה. בהתחשב בהסתברות הנדירה להופעת תסביב אשך על רקע ממצא של רגישות דיפוזית ללא כאבים בזמן הבדיקה היא אינה סבורה כי ניתן לייחס לד”ר רחמן התרשלות.

58. כפי שעלה מחוות הדעת של הרופאים כולם – רופאי הילדים והרופאים בתחום האורולוגיה – בדיקת האשך הן על ידי ד”ר רם והן על ידי ד”ר רחמן בהתחשב בתלונות שהושמעו בפניהם הייתה מתבקשת ומתחייבת. בכל הנוגע לד”ר רחמן הרי שגם מעדותה שלה, שעשתה בדיקה חזותית, עלה הצורך בבדיקה כזו וניתן ללמוד גם מכך על הסטנדרט הראוי (השווה בשינויים המחויבים לע”א 3056/99 רועי שטרן נ’ המרכז הרפואי על שם חיים שיבא, פ”ד נו (2) 936 (2002)).

59. למעשה הגורם היחיד שטען כי אין לחייב בבדיקה זו היא מת”ר שסבורה כי קיים סטנדרט שונה למרכז רפואה דחופה על פני גורם רפואי אחר בקהילה או בבתי החולים.

60. איני יכול לקבל עמדה זו. מתוך הניתוח שלעיל עולה כי מתבקש לדעת כל הרופאים, לרבות ד”ר גרניט, כי מקום בו עולה תלונה על כאבי בטן לבדוק גם את האשכים; המדובר בבדיקה קצרה יחסית שאינה מצריכה מעבר להסתכלות ולמישוש שימוש בכל מכשיר עזר ואין כל מניעה לבצעה. העמדת סטנדרט שונה למוקד רפואה דחופה מרופא ילדים בקהילה אינה נראית בנסיבות העניין סבירה או ראויה.

61. אני ער לכך כי המשמעות של חיוב בבדיקה כזו היא רחבה יותר שכן באותה נשימה יתכן וניתן לבדוק דברים רבים אחרים, כפי שציינו המומחים והרופאים המטפלים, ואולם לא הונחה כל תשתית לקבוע כי הנטל שיוטל על רופאי המוקדים לרפואה דחופה במקרה כזה, גם אם המשמעות היא צבר בדיקות נוסף ולא רק בדיקת האשכים, הוא בלתי סביר.

62. לפיכך, המסקנה היא כי שני הרופאים התרשלו בכך שלא ערכו בדיקה לאשכים של התובע בעת שבדקו אותו – ד”ר רם ביום חמישי בערב וד”ר רחמן ביום ששי בבוקר.

— סוף עמוד 10 —

הנזק הראייתי מאי עריכת הבדיקות ונטל השכנוע

63. השאלה השנייה שיש לדון בה היא אם אכן מתקיים קשר בין ההימנעות מבדיקת האשכים של התובע בכל אחת מההזדמנויות לבין תסביב האשך שאובחן יומיים לאחר מכן.

64. בטרם אדרש לניתוח חוות הדעת הרפואיות בשאלה זו נדרשת קביעה באשר לשאלה מי נושא בנטל השכנוע. התובעים טוענים כי בשל כך שלא נערכו הבדיקות על ידי הרופאים נגרם נזק ראייתי מהותי המעביר את נטל השכנוע לנתבעות. הם נסמכים בעניין זה על ע”א 9328/02 לאה מאיר נ’ ד”ר דן לאור, פ”ד נח (5) 54 (2004), (להלן: “מאיר”) וכן על ע”א 916/05 שרון כדר נ’ פרופ’ הרישנו יובל, (פורסם במאגרים, 28.11.07), (להלן: “כדר”); ע”א 5586/03 5373/02 נבון נ’ קופת חולים כללית, פ”ד נז (5) 35 (2003).

65. הנתבעות טענו בהקשר זה כי לא נגרם נזק ראייתי ולא נוצרה עמימות עובדתית בשל מעשה או מחדל רשלני בטיפול שכן הראיות מאפשרות לקבל תמונה מלאה על תלונות התובע ומצב המפשעה במהלך הבדיקה ובסוף השבוע. מכל מקום הנתבעות מסבירות כי המשמעות היחידה של הדברים היא כי רק אם תמונת המצב תהיה של תיקו ראייתי יהיה מקום לקבל את התביעה אך לא אם הראיות, כפי שהנתבעות סבורות שהן, נוטות בבירור לטובת אחד התרחישים.

66. במחלוקת זו מקובלת עלי עמדת התובעים כי אי עריכת הבדיקות על ידי שני הרופאים מעבירה את נטל השכנוע לנתבעות ובהקשר שלנו על הנתבעות הנטל להראות כי גם אם היו הבדיקות נערכות לא היה הדבר מביא לתוצאה שונה.

67. בעניין זה נקבע בפרשת מאיר כי:

“הלכה היא כי נזק ראייתי אשר יגרם על-ידי הנתבע מצדיק בנסיבות מתאימות את העברת נטל השכנוע מן התובע אל הנתבע. אם קיימת מחלוקת לגבי עובדות אשר היה ניתן להוכיחן לולא התרשלות הנתבע – לולא הנזק הראייתי שגרם – תיקבענה העובדות כטענת התובע, אלא אם ישכנע הנתבע שהעובדות הן כטענתו. במלים אחרות, נטל השכנוע לגבי אותן עובדות, אשר לגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנות הנתבע, עובר מן התובע אל הנתבע… כך גם במקרה של רשלנות מצד הנתבע באי קיומן של בדיקות רפואיות, אשר לו בוצעו היו יכולות להצביע על הגורמים לנזק. רשלנות כזו גם היא עשויה להעביר את נטל השכנוע אל שכמו של הנתבע” (עמ’ 64-65)

68. העברת הנטל חלה אפוא על יסוד הקשר הסיבתי מקום בו לא נערכו בדיקות מתחייבות ואי עריכתן מונעת מהנפגע להוכיח את תביעתו (ר’ מאיר,שם, וכן כדר, עמ’ 32).

— סוף עמוד 11 —

הקשר הסיבתי בין אי עריכת הבדיקה לבין ההכרח לכרות את האשך

69. מכאן יש לפנות לשאלה האם אכן אי עריכת בדיקת האשכים ביום חמישי בלילה וביום ששי בבוקר אכן גרמה לנזק שנגרם לתובע ושאלה זו מטבע הדברים מצריכה בחינה של התרחישים הרפואיים האפשריים.

חוות דעתו של ד”ר בן חיים

70. מטעם התובעים הוגשה חוות דעתו של ד”ר יעקב בן חיים, מומחה בתחום האורולוגיה. ד”ר בן חיים כותב בחוות דעתו כי בעת שהתובע הגיע לבית החולים נמצא כי האשך מסובב שלוש פעמים ולא היה מנוס מכריתתו. לדבריו תסביב האשך גורם לחסימה של אספקת דם סדירה לאשך וככל שאינו מאובחן ומטופל תוך 6-12 שעות מופיע נמק בלתי הפיך של האשך שמחייב לכרות אותו. לעיתים תחילה יש סיבוב חלקי של האשך עם פגיעה באספקת הדם אליו אך ללא חסימה מלאה. כמו כן יש אפשרות גם לאירועים חוזרים של תסביב האשך עם שחרור ספונטי שלו לסירוגין. במצבים כאלה ניתן להציל אותו גם אם הכאבים נמשכו מעל 12 שעות. לדעתו של המומחה מטעם התובעים אם היו האשכים נבדקים בשתי הבדיקות, הייתה מבוצעת האבחנה של אשך חריף, הילד היה מופנה בדחיפות לניתוח ניתן היה להציל את האשך ולמנוע את התפתחות הנמק שחייב את כריתתו.

71. בחקירתו הנגדית אישר ד”ר בן חיים כי הממצא שנמצא עלידי ד”ר רחמן, רגישות דיפוזית בבטן, הוא ממצא שהסבירות שיצביע על תסביב אשך נמוכה” (עמ’ 43, ש’ 1-23).

72. על אף הדברים האלה אמר המומחה בהמשך כי הממצא של רגישות דיפוזית בבטן אינו מעיד על דבר שכן מדובר במשהו מאוד בלתי ספציפי ועמדתו הייתה ונותרה כי סביר שהיה סיבוב (עמ’ 45, ש’ 13-14).

73. עניין אחר שעלה בחקירתו של ד”ר בן חיים נוגע לסוגים השונים של תסביבי אשך. הוא הסביר כי תסביב אינטרמיטנטי – תסביב לסירוגין הוא כאשר האשך מסתובב סיבוב חלקי ומשתחרר ואינו חייב להסתיים במצב שהוא נשאר מסובב ועובר נמק. פרק הזמן עד לחזרת האשך למצבו המקורי הוא לא יותר משעה, שעה וחצי ובדרך כלל זמן קצר (עמ’ 46, ש’ 6-11). הוא אישר את הנתון שנכתב במאמר שצורף לחוות דעתו של ד”ר פרת (מאמר מס’ 5 שהוגש כמוצג) שלפיו ב- 89% מהמקרים פרק הזמן של חזרת האשך למקומו בתסביב אינטרמיטנטי הוא דקות בודדות (עמ’ 46, ש’ 12-22). לדבריו במקרה כזה ברגע שהאשך חוזר למקומו הכאב מפסיק, נשארת רגישות והכאב משתפר מאוד (עמ’ 46, ש’ 28-29) ובלשונו ‘ברגע שהאשך חוזר למקומו וזה קרה בפרק זמן קצר לרוב אין נזק בלתי הפיך לאשך והכל מסתדר’ (עמ’ 47, ש’ 9-10). ד”ר בן חיים הבהיר כי תופעה של אשך מסובב שמשתחרר וחוזר ומסתובב היא תופעה אפשרית ולכן כאשר

74. — סוף עמוד 12 —

75. הדבר מתרחש נעשה קיבוע של האשך כדי שהאשך לא יסתובב פעם נוספת. באשר לאפשרות שבמשך 10 שעות יהיו מספר אירועים של תסביב, שחרור ועוד פעם תסביב הוא השיב כי ‘זה אפשרי, זה לא שכיח, אי אפשר לשלול את האפשרות הזו’ (עמ’ 47, ש’ 17-26).

76. באשר להסתברות שכך היה במקרה של התובע סבר המומחה כי האפשרות שהתסביב היה תסביב לסירוגין – אינטרמיטנטי – ולאחר 10 שעות משבע בערב ועד לחמש וחצי בבוקר הסתובב בחזרה הוא העריך כי מדובר בתסריט ‘פחות סביר, גם לפי המאמר זה יכול לקרות ב- 11% מהמקרים’. להערכתו השחרור הוא בחצי שעה – שעה ראשונות. מכל מקום להערכתו אחרי 6 שעות יש נזק בלתי הפיך לאשך (עמ’ 48, ש’ 8-15). בהמשך דבריו הוא ציין כי התמונה מורכבת יותר ומושפעת מהיקף הסיבוב. מקובל להעריך כי עד 12 שעות ניתן להציל את האשך ולאחר מכן הסיכויים יורדים (עמ’ 48, ש’ 27-28). בהתחשב בכך שהממצא ביום א’ בעת שהתובע הגיע לבית החולים היה של סיבוב של שלוש פעמים הניח ד”ר בן חיים כי בסבירות גבוהה כך היה מלכתחילה (עמ’ 49, ש’ 10-11). הוא הסכים עם ההנחה שככל שהרופאה, ד”ר רחמן, הייתה בודקת את התובע כשזה מצב הדברים, תסביב לסירוגין שחזר למקומו, לא הייתה מוצאת ממצא (עמ’ 51, ש’ 1).

77. אפשרות אחרת שעליה נשאל המומחה היא האפשרות שהתסביב היה תסביב חלקי – תסביב שבו האשך מסתובב סיבוב חלקי וגורם לחסימה חלקית של אספקת הדם. הוא אישר כי גם במקרה כזה הסימנים דומים והדבר ילווה בנפיחות ושינויי צבע לאחר כמה שעות (עמ’ 49, ש’ 21). הנזק שנגרם מושפע מאספקת הדם שנותרת לאחר התסביב החלקי (עמ’ 49, ש’ 24-25). הוא נשאל לגבי משמעות ההפסקה בכאבים בימים ששי ושבת והאם יתכן כי נגרם נזק עצבי שהיה חלק מהנמק כתוצאה מהתסביב והשיב כי הדבר לא סביר. לדבריו כאשר יש נמק לאשך הדבר כואב והכאב יורד לאט אך זה לוקח יותר מיום או יומיים. הוא הבהיר כי אין זה סביר שיהיה סיבוב של האשך ללא כאב או רגישות אך יתכן והתובע לא התלונן כי איכשהו למד לחיות עם הכאב אם כי ‘זה לא סביר’ (עמ’ 50, ש’ 1-3). האפשרות שתסביב חלקי ישתחרר לאחר 10 שעות נראתה בעיניו פחות שכיחה (עמ’ 50, ש’ 9-10).

78. שאלה אחרת הועלתה באשר לכך שהאם רחצה את התובע במהלך סוף השבוע ולא עולה כי הבחינה במשהו. המסקנה מכך היא שלא היה משהו בולט או זועק לשמיים אך האם אינה בודקת את האשכים וככל שאין משהו אדום בולט או נפיחות לא סביר שתבחין בכך. הוא העריך כי האם לא שמה לב עד ליום א’ אך אין הדבר אומר שלא היה כלום (עמ’ 50, ש’ 16-19).

79. בהקשר אחר עלתה שוב ושוב במהלך החקירה השאלה של משמעות הפסקת הכאב בשעה 05:30 בבוקר יום ששי ועד ליום א’. המומחה אמר לבסוף שכאב הוא דבר סובייקטיבי, ומה שגורם לילד אחד ל’טפס על הקירות’ אינו מביא לתלונות של ילד

80. — סוף עמוד 13 —

81. אחר, הכאב משתנה כל הזמן והגוף יוצר מנגנון שמחליש את הכאב ואדם יכול לחיות איתו או להכיל אותו (עמ’ 51, ש’ 20-22). הוא לא הסכים לאשר כי הפסקת הכאב מתיישבת יותר עם סיטואציה שהאשך חזר למקומו אלא לדבריו מדובר באפשרות, שבעיניו היא לא כל כך סבירה. הוא שב והסביר כי הרגישות בבטן מצביעה על כך שהייתה בעיה (עמ’ 51, ש’ 30-31). באותו שלב הציג לו בא כוח קופת החולים את האפשרות האחרת – שמה שהיה ביום חמישי בערב וביום ששי בבוקר הוא תופעה רגילה של כאבי בטן, גזים או כל סיבה אחרת וכי התסביב התרחש רק ביום שבת. עמדת ד”ר בן חיים הייתה כי האפשרות הזו פחות סבירה כי האשך נמצא בניתוח נמקי לחלוטין והדבר מלמד על כך שהתסביב היה כמה זמן קודם וימים לפני הניתוח (עמ’ 52, ש’ 5-6).

82. עם זאת המומחה אישר כי הממצא של רגישות דיפוזית בבטן אינו נובע מתלונה סובייקטיבית אלא מתאר בדיקה קלינית שנערכה וזה ‘סימן שמשהו היה שם… או בבטן או קשור לבטן’ (עמ’ 45, ש’ 20-25).

83. עוד נשאל המומחה על ההשוואה שבין הגעת התובע לבית החולים לבין התיאור שנתן כשהגיע לבדיקה אצל הרופאים במובן זה שכאשר הגיע לבית החולים ביום א’ ידעו ההורים לומר כי שמו לב לכאבים ממוקדים באיזור שק ההאשכים. עמדת ד”ר בן חיים הייתה כי ילד בגיל הזה אינו יודע לכוון היכן כואב לו אלא פשוט מראה שכואב, בוכה ולא שקט. הוא הניח כי ההורים החליפו בגדים ושמו לב לנפיחות (עמ’ 44, ש’ 8-11). אין זה שכיח לדעתו שילדים בגיל זה יצביעו על דבר שכואב להם (עמ’ 44, ש’ 15-16).

84. בחקירתו החוזרת הוא אמר ד”ר בן חיים כי תסביב חלקי מסתיים באחת משתי אפשרויות: או שהוא הופך לסיבוב מלא או שהוא משתחרר וחוזר למצב הנורמלי. לדבריו אין תסביב של 90 מעלות שנשאר כך לאורך זמן (עמ’ 57, ש’ 25-27). בהמשך הוא אמר כי ‘אין חצי סיבוב ואז חוזר חזרה’ (עמ’ 58, ש’ 5).

חוות דעתו של ד”ר ציטרון

85. המומחה מטעם קופת החולים, ד”ר שמואל ציטרון, מנתח בחוות דעתו כי במקרה זה היה תסביב של שלושה סיבובים מעל 100 מעלות המעיד כי הנזק חל בצורה בולטת כבר בשעות הראשונות לאחר פרוץ המאורע. גם רופא הילדים מטעם קופת חולים, פרופ’ פרת סבור כי הטיפול בתסביב חייב להעשות בתוך 6-12 שעות והנזקים נגרמו בשל השתהות האם בפנייה לחדר מיון. בחקירתו הנגדית הוא אמר כי פרק זמן של 18 שעות יכול להיות קצת מאוחר (עמ’ 68, ש’ 26) אך אין מדובר בפרקי זמן קבועים ונעשים ניתוחים להצלת האשכים גם בפרקי זמן העולים על 12 שעות.

86. באשר לכאבים הנובעים מתסביב אינטרמיטנטי אמר ד”ר ציטרון כי אלה נמשכים ויכול לעבור פרק זמן של יותר מיום או יומיים עד שיחלפו (עמ’ 69, ש’ 15-17). באשר

87. — סוף עמוד 14 —

88. לסבירות הוא אמר שהגיוני בעיניו שהאירוע הראשון כלל אינו קשור לתסביב אלא מיחושים בבטן שבדיעבד בגלל סמיכות של תסביב שלושה ימים לאחר מכן ‘הולכים אחורה ומשייכים את זה לכך’. הוא מסביר שהכאבים בהתחלה היו טריוויאליים ונעלמו למשך יומיים שלושה; איש לא ראה דבר במיוחד כאשר אמו של התובע היא אחות ויומיים שלושה לאחר מכן היא רואה ורצה לחדר מיון (עמ’ 69, ש’ 18-22).

89. באשר לאפשרות כי המדובר בתסביב אינטרמיטנטי שבו האשך השתחרר אחרי 10 שעות – הרי שעמדתו היא כי הסיכוי לכך קלוש שכן תסביב כזה הוא קצר טווח. בכל מקרה היו צריכים להיות סימנים על האשך ועל המפשעה (עמ’ 70, ש’ 8-10). הוא העריך כסבירה את האפשרות שהתסביב התרחש במוצאי שבת ובסמוך יחסית להגעתו לבית החולים שכן נמצא בניתוח שהתסביב היה שלוש פעמים. במקרה כזה ההנחה היא שאספקת הדם פסקה גם עורקית וגם ורידית באופן מיידי והנזק לאשך הוא מהיר.

90. ד”ר ציטרון שלל בעדותו את האפשרות לכך שהתובע סבל מתסביב חלקי או מתסביב אינטרמיטנטי ביום חמישי. לדבריו לא הייתה יכולה להיות הפוגה בכאב כאשר האשך נפגע יומיים קודם לכן. ובלשונו ‘אם היה נזק לאשך ולא ניתחנו אותו, זה לא שנגמר הכאב, יש נמק, הפוך לנמק דלקתי עד שהוא נספג, לוקח תקופה של כמה ימים עד שבוע שאתה צריך לתמוך בילד עד שהוא נרגע. ביומיים האלה אם היה נזק הוא היה חש בכך’ (עמ’ 71, ש’ 5-7). עמדתו היא כי האפשרות של תסביב לסירוגין שחזר אינה מתיישבת עם הקליניקה כי הכאבים נעלמו בשעה חמש בבוקר ולא באו וחלפו (עמ’ 71, ש’ 14-15). הוא העריך מתיאור הכאבים כי הכאבים שהיו ביום חמישי בערב היו כאבים שנראים כנובעים ממערכת העיכול (עמ’ 71, ש’ 22). האפשרות לכך שהייתה הפוגה בכאבים ביום ששי בבוקר ואלה התחדשו רק במוצאי שבת או ביום ראשון נראתה בעיניו ‘ביזארית ולא שגרתית’ (עמ’ 72, ש’ 4-5).

האפשרויות השונות כפי שעולות מתוך חוות הדעת והערכת ההסתברות להתרחשותן

91. מתוך הדברים שלעיל עולה כי עומדות על הפרק כארבע אפשרויות עיקריות להסביר את שהתרחש:

א. אפשרות ראשונה – התרחשות תסביב מלא ביום חמישי בערב – תסביב מלא של האשך מתרחש כאשר האשך מסתובב סיבוב מלא (360 מעלות) והסיבוב מוביל לחסימה מלאה של אספקת הדם לאשך. לפי האפשרות הזו אירע תסביב מלא ביום חמישי בערב ובשלב מסוים ביום ששי בבוקר הכאב פסק אף שהתסביב נותר בעינו – כאשר ההסבר להפסקת הכאב ביום ששי בבוקר הוא כי התובע למד להכיל את הכאב וכי זה פחת בהדרגה.

ב. אפשרות שנייה – התחרשות תסביב מלא במוצאי שבת והאירוע ביום חמישי עניינו כאב בטן ממקור אחר שאינו קשור לאשכים – זו האפשרות הקיצונית האחרת המשערת כי מה שאירע ביום חמישי וגרם לכאב בטן היה דבר אחר

ג. — סוף עמוד 15 —

ד. לחלוטין – למשל בעיות במערכת העיכול. ההנחה היא כי בשבת בערב ללא קשר התפתח תסביב אשך שאובחן על ידי האם ביום א’ והתובע הובהל לבית החולים.

ה. אפשרות שלישית – תסביב לסירוגין – תסביב אינטרמיטנטי – אפשרות זו היא כי ביום חמישי בערב הסתובב האשך והדבר גרם לתלונות התובע על כאב. האשך חזר למקומו בעת הפסקת הכאב ביום ששי לפנות בוקר וביום שבת אירע תסביב חוזר שגרם שוב לכאב והגעת התובע לבית החולים.

ו. אפשרות רביעית – תסביב חלקי – ההנחה האפשרית היא כי התסביב שהיה לא היה תסביב מלא ולכן לא גרם לכאב מתמשך אלא לכאב חולף עד לכך שההפחתה בזרימת הדם לאשך הביאה לנמק.

92. עמדת התובעים היא כי האפשרות המסתברת ביותר בהינתן סמיכות הזמן כי הנתבעות כשלו באיתור תסביב האשך שהיה קיים בעת שהתובע ביקר במרפאת מתר ביום חמישי בערב ובמרפאת קופת החולים ביום ששי בבבוקר וכי אפשרות זו מסתברת יותר מכל אפשרות אחרת.

93. התובעים מבקשים לקבוע כי האפשרות השנייה שעליה שמות הנתבעות את יהבן אינה אפשרית שכן לא נמצאה סיבה אחרת לכאב הבטן. התובע לא סבל שלשולים, הקאות, לא היו תסמינים של מחלת גסטרו ונרשם כי כל היציאות תקינות. הם מפנים גם לכך שד”ר גרניט אישר כי התובע לא סבל מגסטרוארטרטיס.

94. אפשרות אחרת – חלופית – שבה תומכים התובעים היא כי המדובר היה בתסביב אינטרמיטנטי שחזר לעצמו בחלוף 10 שעות. ככל שכך היה עמדת התובעים היא כי גם בבדיקה אצל ד”ר רחמן ניתן היה לראות סימנים לקיומו של תסביב האשך שחזר לעצמו ולאחר מכן הסתובב שוב במוצאי שבת. אפשרות שלישית שהתובעים מניחים שיתכן ואירעה היא כי המדובר בתסביב חלקי שנמשך כל הלילה ובבוקר התובע ‘למד איך שהוא לחיות עם הכאב’ וזאת על אף הנחתם של רופאי הילדים כי מדובר בכאב עז וגם אם קיים נמק הם מתמשכים.

95. באת כוח התובעים לא התעלמה מהקשיים שמעוררת ההפסקה בכאבים החל מיום ששי בבוקר ועד ליום ראשון ואכן היא החלה את הטיעון בעל פה במילים כי ‘רפואה זו אינה מתימטיקה’. מכאן היא למדה כי לא ניתן לדעת מה באמת אירע אך ברור שהאשך נפגע עוד בשלב מוקדם וניתן היה להצילו. כך היא גם מבקשת שלא לייחס כל משקל לכך שנמצאה בבדיקה הקלינית של ד”ר רחמן רגישות דיפוזית בבטן.

96. מכל מקום, אף אם מדובר בתסביב אינטרמיטנטי שחזר לעצמו הרי כי בשל אי אבחון התסביב נמנעה האפשרות לבצע קיבוע מניעתי לאשך ולכן נוצר הנזק הבלתי הפיך לאשך במוצאי שבת.

— סוף עמוד 16 —

97. עמדת קופת חולים היא הפוכה. מתוך העדויות וחוות הדעת מסיקה קופת החולים כי ההסתמנות הקלינית של התובע אינה יכולה להתיישב עם מסקנה של תסביב לסירוגין או תסביב חלקי שהשתחרר ביחס לתקופה שהחלה ביום חמישי בערב והסתיימה ביום ששי בבוקר. הנתבעת נסמכת על כך שהתלונה שהושמעה הייתה של כאב מתמשך החל משעות הערב ועד לשעות הבוקר המוקדמות של יום ששי ולא מצב של אירועים קצרים של כאב והפוגה. הפסקת הכאב באופן מוחלט ביום ששי בבוקר והיעדרו של כאב ללא סימני אודם או נפיחות במפשעה בתקופה זו שוללים את האפשרות כי התובע סבל מתסביב שהחל ביום חמישי בערב – בין שהוא מלא, חלקי או לסירוגין ואין לקבל את ההשערה כי למד להכיל את הכאב. ההנחה כי מדובר בתסביב חלקי שנמשך 10 שעות, השתחרר ואירע שוב בשבת בערב אינה מתקבלת, לדעת קופת החולים, על הדעת. עצם האפשרות של תסביב לסירוגין שמשתחרר אחרי כל כך הרבה זמן מגיעה לפי המחקר שהובא ל- 11% מאותם מקרים שנבדקו. גם אם אפשרות זו קיימת תיאורטית היא אינה מאוד סבירה.

98. בהקשר זה מפנה קופת החולים לכך שעמדת ד”ר בן חיים הייתה שתסביב לסירוגין הוא תסביב מלא שהשתחרר ולא תסביב חלקי שהשתחרר (כפי שעלה מהדברים שאמר בחקירה החוזרת) וככל שכך אכן היה הרי שאז נגרם נזק בלתי הפיך בשלב מוקדם יותר ועוד לפני הבדיקה אצל ד”ר רם. מכל מקום גם בהנחה זו אין דרך להסביר את ההפוגה של יומיים בכאבים ביחס לאשך שנפגע יומיים קודם לכן. אפשרות כזו גם אינה מתיישבת עם קיום שלושה סיבובים של האשך בעת שהתובע נותח ביום א’ ולכן יש להניח מתוך ממצא זה שכך היה מלכתחילה וכי מדובר בתסביב מלא שהשאלה היא מתי התרחש.

99. אפשרות אחרת של קיום תסביב חלקי לאורך כל הזמן אינה מסתברת לדעתה של קופת חולים שכן גם אפשרות זו אינה מתיישבת עם היעדרו של כאב במהלך יום ששי ויום שבת. במצב של תסביב חלקי מתמשך ההאטה בזרימת הדם לאשך הייתה אמורה להביא לכך שבאופן הדרגתי רקמות האשך לא היו יכולות להמשיך לחיות והדבר היה מביא לכאב מתמשך ולסימנים מובהקים של תסביב במהלך הזמן ולא רק ביום ראשון.

100. קופת החולים דוגלת אפוא בעמדת ד”ר ציטרון שלפיה מה שהיה ביום חמישי הוא אירוע נפרד של כאבי בטן ממקור אחר – ככל הנראה מערכת העיכול, כדוגמת גזים בבטן או עצירות חלקית וכי בשל סמיכות הזמן שויכה לתסביב האשך שהתרחש בשבת בערב. אפשרות זו, כך הטענה, מסתברת יותר, נוכח הקושי שנוצר בהערכת כל האפשרויות האחרות. חיזוק לגישה זו מוצאת הנתבעת בכך שבבדיקתה של ד”ר רחמן נמצאה רגישות דיפוזית בבטן שאינה תלונה הממתאימה לכאב באשך שמתאפיינת בכאב בבטן התחתונה ולא ברגישות בכל חלקי הבטן. כך הדבר גם באשר לבדיקתו של ד”ר רם במסגרתה הצביע התובע על כאב בבטן העליונה ולא בחלק התחתון של הבטן; ההנחה שאם היו סימני אודם או נפיחות בשלב מוקדם יותר הייתה האם, אחות

101. — סוף עמוד 17 —

102. במקצועה, מבחינה בהם בשלב מוקדם יותר וגישת ד”ר ציטרון כי שלושה סיבובים שנמצאו בבדיקה ביום א’ מעלים כי מדובר במנגנון מהיר שגרם לנמק להבדיל ממנגנון איטי.

103. ככל שיקבע כי היה תסביב אינטרמיטנטי וכי האשך חזר למקומו ביום ששי בבוקר הרי שאז טוענת קופת חולים כי ד”ר רחמן לא הייתה יכולה לגלות דבר שכן באותו שלב אם האשך חזר למקומו אין כאבים, אין נפיחות ואין אדמומיות וכך גם לא תודגם תוצאה שלילית בבדיקות העזר ככל שהיו נערכות.

104. באשר למערכת היחסים שבין הנתבעות סבורה קופת חולים כי יש להטיל על מתר אחריות רבה יותר שכן ד”ר רם נדרש גם הוא לאתר את תסביב האשך ובפניו המדובר היה באירוע דחוף שהצריך הבחנה והפנייה לחדר מיון. מבחן האשמה המוסרית מחייב הטלת אחריות רבה יותר על ד”ר רם מאחר והוא הסתפק במציאת התפליט בגרון ונמנע מביצוע בדיקות נוספות ומעמיקות יותר.

105. עמדת מתר דומה לעמדת קופת החולים נוכח הזמן שחלף בהיעדר כאבים המצביע על כך שהסיבה העיקרית לנזק שנגרם אינה קשורה לבדיקה במתר אלא למה שאירע לאחר מכן. ככל שניתן היה לגלות את הנזק בבדיקת קופת חולים סוברת מתר כי מדובר ב’סיבה גוברת’ וכי התרשלות קופת חולים בולעת כל התרשלות שהייתה של מתר.

106. הקביעה באשר לקשר הסיבתי מעוררת התלבטות וקושי. מחד קשה להתעלם מסמיכות הזמנים בין הופעת כאבי הבטן לראשונה ביום חמישי לבין אחריתו של התהליך כריתת אשך וקשה לקבל את הטענה כי מדובר במקריות. מן הצד האחר קשה להתעלם גם מהקשיים האחרים ובעיקר כי לא נצפה כאב החל מיום ששי לפנות בוקר באופן שאינו מוסבר בצורה משכנעת על ידי אף אחד מהתסריטים שהתובעים טוענים להם.

107. גם ממצב האשך ביום א’ יש קושי ללמוד על המועד שבו אירע הנזק לאשך. בעניין זה היו דעותיהם של ד”ר בן חיים וד”ר ציטרון חלוקות. ד”ר בן חיים סבר כי מצבו של האשך מצביע על נמק ישן יחסית – מסקנה שנתמכת בעמדתו לכך שהתסביב אירע ביום חמישי; ד”ר ציטרון לעומתו סבור כי שלושת הסיבובים שהסתובב האשך תומכים בעמדתו כי מדובר באירוע חריף שהיה זמן קצר לפני שאובחן ביום ראשון בבוקר. הקושי עם עמדתו של ד”ר בן חיים בעניין זה ברור והוא עובר כחוט השני לאורך כל הדיון בתיק זה – היעדרו של כאב. ככל שהיה תסביב כה חמור של שלושה סיבובים ביום חמישי אין כל הסבר כיצד פסק הכאב. מן הצד האחר – אין כל נתון אחר המסביר את הכאבים שהיו ביום חמישי בערב עד ליום ששי בבוקר ועל רקע הקושי להתעלם מהתוצאה הסופית.

108. בחנתי את האפשרויות האחרות שהעלו הצדדים – קיומו של תסביב לסירוגין שחזר לעצמו בחלוף כ- 10 שעות. כפי שציין עו”ד דור בסיכומיו מדובר באפשרות תיאורטית

109. — סוף עמוד 18 —

110. מאוד שהסתברותה נמוכה – 11%. אין מדובר בהסתברות מבוטלת מבחינה רפואית אך איני סבור כי די בכך כדי להטות את הכף לטובת בחירת אפשרות זו על רקע כל הקשיים האחרים שעולים עם בחירתה של אפשרות זו – ובעיקר הפסקת הכאב לחלוטין ולא לסירוגין.

111. כך הדבר גם באשר לאפשרות של תסביב חלקי ממושך או תסביב חלקי לסירוגין. באשר לאפשרות האחרונה הרי שבתשובתו של ד”ר בן חיים בחקירה החוזרת נשללה אפשרות זו. גם האפשרות האחרת בעייתית שכן בהינתן משך הזמן שבו נמשך אותו תסביב חלקי הרי שהיעדרו של כאב לאורך כל הזמן יוצרת קושי עם קבלת גישה זו.

112. מנגד קיים גם קושי עם האפשרות שבה תומכות הנתבעות והיא שמה שאירע ביום חמישי היה ‘משהו’ אחר נוכח העובדה כי לא נמצאו ממצאים התומכים במחלה של דרכי העיכול ואין בפני כל נתון המצביע על בעיה אחרת.

113. למעשה – מתוך האמור לעיל ניתן להגיע למסקנה אחת והיא שלא ניתן לקבוע בדרגת הסתברות העולה על 50% מה אירע ואיזה מהתרחישים התממש בפועל. כפועל יוצא מכך שנטל השכנוע הועבר לנתבעות – בשל הנזק הראייתי שגרמו לתובעים באי עריכת בדיקת האשכים – הרי שהתוצאה היא כי הן לא עמדו בנטל להוכיח ההתרשלות אינה קשורה סיבתית לנזק שנגרם ולכן יש לקבוע את אחריותן של שתי הנתבעות לנזקי התובע.

114. באשר לחלוקה ביניהן לא מצאתי לערוך הבחנה בין שתיהן ולטעמי מידת האשם המוסרי של כל אחת מהנתבעות זהה לאחרת. איני סבור כי ניתן לזקוף לחובת ד”ר רם אשם מוסרי גבוה יותר רק בשל כך שהפסיק את הבדיקה בשלב מוקדם יותר לאחר שאבחן דלקת גרון לעומת ד”ר רחמן שערכה בדיקה יסודית מקום בו שניהם לא ערכו בדיקה של האשכים.

הנזק

115. באשר להערכת הנזק שנגרם לתובע התייחסו שני המומחים בתחום האורולוגיה וכן הוגשו חוות דעת מטעם הצדדים בתחום הפסיכיאטריה. בתחום האחרון מונה אף מומחה מטעם בית המשפט.

116. ד”ר בן חיים כותב בחוות דעתו כי לתובע נכות של 20% בשל כריתת האשך. הוא מציין כי מצב זה שבו יש אשך אחד יכוול לגרום לחרדה, מבוכה ביחסים אינטימיים עם בת זוג ולפגוע בסיכויים להינשא ולהקים משפחה. הוא מוסיף כי ניתן לערוך ניתוח שישפר את המצב באמצעות השתלת תותב מסיליקון והוא מבוצע החל מגיל 14-15 בעלות של 12,000-14,000 ₪. הניתוח אורך 30 דקות בהרדמה כללית ודורש שני ימי אשפוז. בחקירתו הנגדית הוא הבהיר כי מעל 50% מאלה שאיבדו אשך עוברים את הניתוח

117. — סוף עמוד 19 —

118. להשתלת תותב והוא ממליץ עליו במקרים שבהם ילד אומר שהוא מתבייש או שהדבר מפריע לו. אם הילד חי טוב עם אשך בודד אין בכך הכרח (עמ’ 52, ש’ 22-23).

119. ד”ר ציטרון סבור גם הוא כי הנכות היא בגובה של 20%. עמדתו היא כי התובע יכול לעבוד בכל המקצועות למעט דוגמנות עירום וכי אין כל הוכחה לפגיעה ביכולת הפריון או פגיעה בהנאה מיחסי מין. גם הוא מציע לשקול את האפשרות להשתלת תותב שנעשית בניתוח קטן שנעשה באישפוז קצר של יום אחד.

120. ד”ר שפיק מסאלחה, פסיכולוג קליני מומחה מטעם התובע, נתן חוות דעת פסיכולוגית שבמסגרתה העריך את נכותו של התובע בתחום זה ב- 25%. ד”ר תמר מוזס, מומחית לפסיכיאטריה מטעם קופת החולים, קבעה לתובע נכות נפשית בגובה של 5% והמליצה על הדרכת ההורים למשך ששה חודשים בתדירות של פעם בשבועיים בעלות של 350 – 400 ₪ לשעה. היא המליצה גם על טיפול רגשי לתובע בתקופת גיל ההתבגרות למשך שנה.

121. נוכח הפער בין המומחים מונה ד”ר יואב כהן מומחה רפואי בתחום הפסיכיאטריה מטעם בית המשפט. בחוות דעתו מתאר ד”ר כהן את הישגיו הלימודיים של התובע, את התיאורים של הוריו לגבי מצבו החברתי ואת התרשמותו שלו. הוא מוצא כי התובע מתפקד בצורה מצויינת מבחינה לימודים וחברתית. עם זאת הוא מזכיר כי להורים יש חרדה וקושי להסתגל לנכות וכי זו מקרינה על התובע. בכל מקרה הוא סבור כי אין השפעה על התפקוד היומיומי מעבר לרמה קלה אם בכלל . הוא מעריך כי ההשפעה הנפשית כלולה במסגרת הנכות הגופנית ואין מקום לנכות נוספת. המומחה מציין כי אפשרית החמרה עם תחילת ההתבגרות המינית ומציע להפחית סיכון זה ולסייע לו בטיפול פסיכותרפויתי. סיכום חוות הדעת הוא כי התובע אינו סובל מנכות פסיכיאטרית מעבר לזו הכלולה בנכות האורולוגית ואין לו אי כושר מבחינת לימודיו או יכולתו לעבוד בעתיד. בהינתן האפשרות להחמרה הציע המומחה לממן הדרכה למשך חצי שנה ולהבטיח טיפול עתידי.

122. בחקירתו הנגדית הוא ציין כי לתובע אין פגיעה נפשית כלל וככל שיש היא קלה (עמ’ 83, ש’ 23-25). במקרה של התובע הציונים שלו טובים מאוד ואין ללמוד מהירידה בציונים מ- 100 בכיתה ג’ ל- 89 בכיתה ד’ או ה’ דבר אלא כי מדובר בתהליך טבעי. (עמ’ 85, ש’ 1-5). ד”ר כהן לא שלל אפשרות של החמרה בגיל ההתבגרות אך העריך כי המשקל העיקרי נוגע להתייחסות ההורים וככל שההורים יהיו מסוגלים לקבל את התובע כפי שהוא לא תהיה החמרה ובלשונו ‘ככל שההורים יתעסקו עם זה פחות ויקבלו את המצב וירגישו גאים בילד כך כך מוצלח ובריא מבחינה נפשית גם לילד יהיה יותר קל ובגיל ההתבגרות להתמודד עם היחס של החברה’ (עמ’ 86, ש’ 4-5). הוא ציין כי יכול מאוד להיות שתהיה תגובה נפשית חריגה בגיל ההתבגרות והדבר אפשרי (עמ’ 88, ש’ 11-12). הוא הבהיר כי אינו יכול לקבוע כעת אם תהיה לתובע נכות בגיל 18 אך להערכתו ככל

123. — סוף עמוד 20 —

124. שההורים יעשו את מה שהומלץ להם ויקבלו הדרכה יש סיכויים טובים שהתובע יגיע לגיל בגרות ללא נכות (עמ’ 90 ש’ 4-9).

125. אמו של התובע כתבה בתצהירה כי ככל שהתובע מתבגר הישגיו הלימודיים יורדים ו’כל הכסף שבעולם לא יחזיר לו את בריאותו הגופנית ואושרו הנפשי’. היא מציינת הידרדרות ניכרת בלימודים בהשוואה לכיתות א’ ו- ב’ וכי בתקופה האחרונה הוא מגלה סימני שאלה רבים מדוע יש לו אשך אחד ולאחיו שניים. היא מספרת כי הוא מסתכל לה בעיניים כדי לדלות תשובות מדוע אינה מרשה לו לרכב על אופניים, מדוע אביו לא נושא אותו על הכתפיים ומדוע אוסרים עליו לשחק באופן חופשי כדורגל. היא מציינת כי היא מבלה איתו זמן רב בבית ושמה לב שהוא שקוע במחשבות ונוטה להתבודד. אביו של התובע נתן בתצהירו תיאור זהה.

126. האם נשאלה בחקירה הנגדית על הירידה בלימודים ואישרה כי רמת הציונים של התובע היא 89 אך קודם לכן הייתה 100 (עמ’ 13, ש’ 26-28). רמה זו של ציונים נשמרה גם במועד מתן העדות אך העדה שבה ואמרה כי בשלוש השנים האחרונות היו הציונים של התובע 100 והוא היה הראשון בכיתה (עמ’ 14, ש’ 1-6). החל מסוף כיתה ג’ הוא החל להתבודד (עמ’ 14, ש’ 10-11). נקודת המבט של האם היא כי ‘מדובר באוטו בלי גלגל רזרבי’. לדבריה אם לבעלה היה אשך אחד הייתה מסתכלת עליו כ’סוג ב’ (עמ’ 15, ש’ 16-17). היא אישרה כי כאשר יגיע התובע לגיל המתאים יתעניינו בביצוע הניתוח.

127. התובעים חולקים על קביעותיו של ד”ר כהן והם סבורים כי אין מקום לכלול בתוך הנכות האורולוגית גם את ההשלכות הפסיכיאטריות. הם מבקשים לאמץ לפחות את קביעתה של ד”ר מוזס, המומחית מטעם קופת חולים, ולקבוע נכות של 5% בתחום הנפשי. על רקע זה הם מעריכים את נזקי התובע בראש הנזק הלא ממוני בסכום של 400,000 ₪ כאשר לסכום זה יש להוסיף ריבית ממועד האירוע וכן מבקשים כי יפסק לו פיצוי עבור הגריעה מכושר ההשתכרות על בסיס השכר הממוצע במשק ו- 10%; סכום של 28,000 ₪ עבור טיפולים נפשיים; 15,000 ₪ עבור השתלת תותב והפסד שכר להורים בסך של 10,000 ₪. עוד מבוקש פיצוי עבור עזרת צד ג’, הוצאות רפואיות לעבר ולעתיד בסכום של 80,000 ₪ , פגיעה בחיי המין ובסיכויים להינשא שעבורם יש לפצות בנפרד מהנזק הלא ממוני בסכום של 100,000 ₪.

128. הנתבעות טוענות כי אין לפצות את התובע על נזק עתידי שלא ברור מה ההסתברות שייתגבש ואין לפסוק פיצוי על בסיס הסתברות מקום בו קיימת סיבתיות עמומה באשר לקשר הסיבתי שבין ההתרשלות לבין הנזק. באשר לנזק הן מעריכות אותו בסכום של 150,000 ₪ עברו הנזק הלא ממוני בהיעדר נכות נפשית.

129. במחלוקת שנפלה בין הצדדים באשר להערכת הנזק מקובלת עלי עמדתו של ד”ר יואב כהן המומחה מטעם בית המשפט כי אין לתובע כרגע נכות צמיתה בתחום הפסיכיאטרי וכי החשש שלאחר גיל ההתבגרות מצבו יחמיר אינו חשש ממשי ככל שיינתנו טיפול

130. — סוף עמוד 21 —

131. והדרכה להורים. זאת ועוד בהתחשב באפשרות לביצוע קיבוע של האשך הרי שחלק מאותו נזק נפשי, ככל שהיה, יימנע.

132. בהתחשב במכלול השיקולים מצאתי להעריך את נזקו של התובע בסכום של 200,000 ₪ עבור הנזק הלא ממוני כאשר סכום זה מביא בחשבון את הרבית שנצברה מאז המקרה וכן את אותה אפשרות קלה יחסית לפגיעה נפשית שתגרע מעט מכושר השתכרותו. אני פוסק להורי התובע סכום של 10,000 ₪ עבור העזרה שהושיטו לו בעבר.

133. בנוסף לסכום הנפסק ישאו הנתבעות בעלות הניתוח להשתלת תותב ככל שזה יבוצע בתוך 6 שנים ממועד מתן פסק הדין וכן בעלות טיפולים נפשיים לתובע ולהוריו ככל שאלו יבוצעו בתוך מועד זה וזאת עד לסכום של 40,000 ₪ (עבור הניתוח על הכרוך בו והטיפולים על הכרוך בהם) הסכום יהיה צמוד למדד וישא ריבית כחוק. ככל שתומצא לנתבעות באמצעות באי כוחן קבלה על תשלום הוצאה כאמור ישולם הסכום הנקוב בקבלה בתוך 30 יום ממועד המצאתו וזאת עד לגובה הסכום האמור.

סיכום

134. אני מחייב את הנתבעות, יחד ולחוד לשלם לתובע מס’ 1 סכום של 200,000 ₪. סכום זה יועבר לחשבון שיפתח על שם הקטין תוך מתן הוראה כי הכספים שיופקדו בו לא יימשכו ממנו עד הגיע התובע לגיל 18. באת כוח התובעים תוודא הפקדת הכספים בחשבון בתנאים האמורים. השקעת הכספים תיעשה באפיק השקעה סולידי ארוך טווח או בהתאם להנחיות האפוטרופוס הכללי.

135. הנתבעות ישלמו כאמור לתובעים 2-3 סכום של 10,000 ₪. בנוסף ישאו הנתבעות בהוצאות עבור השתלת תותב וטיפולים נפשיים ככל שיבוצעו עד לסכום של 40,000 ₪ בהתאם לפירוט שלעיל ובתנאים שנקבעו.

136. הנתבעות ישלמו שכר טרחת עורך דין בסכום של 58,000 ₪ וכן יחזירו לתובעים את האגרה והתשלום ששולם לרופאים מטעם התובעים עבור חוות הדעת ולד”ר יואב כהן עבור חוות דעתו. הנתבעות אינן חייבות בהחזר התשלום לד”ר כהן עבור חקירתו בבית המשפט.

137. חלוקת נטל התשלום בין הנתבעות תיעשה בחלקים שווים.

ניתן היום, ד’ ניסן תשע”ב, 27 מרץ 2012, בהעדר הצדדים.

פס"ד בנושא תביעת רשלנות רפואית על איחור באבחון טורשיין/ תסביב אשך

בית משפט השלום בנתניה

ת”א 5472-05 כהן נ’ קופת חולים כללית ואח’

בפני

כב’ השופטת גלית ציגלר

תובע

ש.כ

נגד

נתבעים

1.קופת חולים כללית

2.ד”ר עודד קסלר

פסק דין

התביעה

1. התובע סובל מ-מחלת ניוון שרירים מילדות ומתנייד באמצעות כסא גלגלים, ולטענתו טופל ב רשלנות רפואית ע”י הנתבע 2 (להלן: ד”ר קסלר או הנתבע) ומעסיקתו (הנתבעת 1), אשר כשלו מלאבחן נכונה את מצבו ולא ביצעו אבחנה מבדלת שהיתה נדרשת, על מנת ליתן לתובע את הטיפול הנכון שהיה מונע את הנזק שנגרם לו.

°

ואלו עיקרי העובדות העולות מתצהירו של התובע (ת/1);

ביום 13.8.98 פנה התובע לקופת חולים עקב כאבים באשך הימני.

התובע נבדק ע”י הנתבע, אשר נתן לו טיפול אנטיביוטי והפנה אותו לבצע בדיקת סונר של האשכים ודרכי השתן.

לאחר מספר ימים שוב פנה התובע לקופת החולים, שם נבדק ע”י ד”ר רוברטו כהן, אשר המליץ להמתין מספר ימים על מנת לבחון האם יש הקלה במצב, ואכן חל שיפור במצבו של התובע ובכך הסתיים הטיפול.

ביום 20.1.02 חש התובע כאב באשך שמאל, הוא נבדק ע”י רופא שאבחן כי הוא סובל מרגישות, כאב ובצקת של האשך השמאלי, וכי האשך הימני מצומק.

— סוף עמוד 1 —

ביום 10.6.04 שוב חש התובע בכאב ובנפיחות באשך שמאל, הוא פנה לבית חולים מאיר, שם אובחן כי הוא סובל מחוסר אספקת דם וסיבוב של האשך. התובע עבר ניתוח לקיבוע האשך, ואז התגלה לו כי האשך הימני חסר.

לטענת התובע, ולאחר שנועץ במומחה, הסתבר לו כי האבחון שנערך לו בשנת 1998 ע”י הנתבע – לפיו הוא סובל מדלקת בדרכי השתן – היה שגוי ובלתי סביר, הוליך לטיפול לא נכון ולהפניה לבדיקות עזר שלא היה בהן כדי לסייע באבחון המצב, וכל אלו הביאו בסופו של דבר לניוון ולאובדן האשך הימני.

לטענת התובע כתוצאה מאובדן האשך הוא סובל מנכות בשיעור של 20% בהתאם לתקנה 24(3) לתקנות המל”ל – וזו עלולה לגרום לבעיות בפוריות ובקיום יחסי מין, ובנוסף נגרמו לו לטענתו נזקים נפשיים, הוצאות שונות והפסד בכושר ההשתכרות, ועל הנתבעים כאחראים למצבו לפצותו בגין נזקים אלו.

2. לתמיכה בטענותיו צירף התובע את חוות דעתו של ד”ר נחום זילבר, בה תואר מהלך האירועים, הבדיקה שעבר התובע, העדר אשך ימין וההסבר לכך.

לדברי ד”ר זילבר התופעה ממנה סבל התובע הינה טורסיו-טורשן-תסביב האשך, שמקורה בפיתול האשך על חבל הזרע באופן הגורם להפסקת זרם הדם לאשך. תופעה זו שכיחה בעיקר בין הגילאים 12-20, וכשמופיעים הסימפטומים, ובהם כאבים עזים ופתאומיים באזור שק האשכים, יש לפעול במהירות ולנתח את המקום תוך 4-6 שעות מתחילת הכאבים, על מנת להציל את האשך ולמנוע נמק. ככל שיחלוף הזמן והאבחון יתמהמה כך הולך ופוחת הסיכוי להציל את האשך, כפי שאירע גם לתובע, אשר איבד בדרך זו את האשך הימני.

מחוות הדעת של ד”ר זילבר עולה, כי התובע התלונן בפני הנתבע על כאבים עזים מהם סבל, ואלו לצד הרגישות, הנפיחות והנוקשות שנמצאו בבדיקה הקלינית של הנתבע, היו צריכים להצביע על תסביב האשך ולא על דלקת בדרכי השתן, והיה על הנתבע להפנות את התובע לבדיקת דופלר, אשר היתה מעידה כי אין זרימת דם לאשך וכי נדרש טיפול מיידי, כפי שנעשה בשנת 2004 באשך השמאלי, אותו הצליחו הרופאים להציל באמצעות ניתוח (ת/2).

— סוף עמוד 2 —

3. הנתבעים הכחישו את כל טענות התובע, ובראש ובראשונה טענו כי תביעתו התיישנה לאור העובדה שחלפו למעלה משבע שנים מאז האירוע ועד להגשת התביעה.

לגופו של ענין טענו הנתבעים, כי הם פעלו כראוי בכל הקשור בטיפול הרפואי

שניתן לתובע, שהיה סביר ומקובל ע”פ התלונות שהציג בעת שפנה למרפאה, והוסיפו כי אין קשר סיבתי בין הטיפול שקיבל לבין הנזקים הנטענים על ידו.

לתמיכה בטענות הנתבעים בדבר הטיפול הסביר שקיבל התובע, הוגשה חוות דעתו של ד”ר עופר שנפלד, אשר תיאר את מהלך הפניה של התובע לטיפול רפואי בשנת 1998, את האבחנה של ד”ר קסלר לפיה סובל התובע מדלקת, ההפניה לבדיקות עזר, מתן אנטיביוטיקה, ביקור חוזר של התובע אצל רופא אחר (ד”ר רוברטו כהן) שהפנה אותו לבית החולים – הפניה שאותה לא מימש, עד שהסימפטומים מהם סבל חלפו.

ד”ר שנפלד הסביר בחוות דעתו כי האבחנה של ד”ר קסלר ע”פ הנתונים שהיו בידיו – בדיקה קלינית ותוצאות בדיקות הסונר – היתה אבחנה סבירה וכך גם הטיפול שניתן.

המומחה הוסיף, כי גם אם באותה עת סבל התובע מתסביב של האשך, הרי שפנייתו למרפאה היתה מאוחרת מכדי להציל את האשך, תוך שבנקודה זו הסכים עם חוות דעתו של ד”ר זילבר, באשר לצורך בפניה דחופה ומיידית, בתוך שעות ספורות, שאחרת לא ניתן להציל את האשך מנמק.

ד”ר שנפלד הסכים גם כי הנכות בגין העדר אשך הינה בשיעור של 20%, אך לדעתו אין לנכות זו כל השלכות תפקודיות (נ/4).

4. מכאן, יש לבחון תחילה את טענת ההתיישנות, והאם דין התביעה להדחות על הסף מחמת איחור בהגשתה. אם יסתבר שלא כך הדבר, יבחן מהלך האירועים מאז החל התובע לסבול מכאבים באשך הימני, פנייתו אל הנתבעים, האבחנה והטיפול הרפואי שקיבל, והאם היה בהתנהלות הנתבעים משום רשלנות רפואית אשר תחייבם בתשלום פיצויים.

טענת ההתיישנות

5. לטענת הנתבעים הגיע התובע לקופת החולים לראשונה ביום 13.8.98, ולטיפול

— סוף עמוד 3 —

חוזר ביום 16.8.98, והתביעה הוגשה רק ביום 1.9.05 לאחר שחלפו 7 שנים

ממועד האירוע, ואם טוען התובע לנסיבות חריגות ולידיעה מאוחרת יותר, עליו מוטל עול ההוכחה באשר לאותן נסיבות.

עוד טענו הנתבעים, כי למרות שטענת ההתיישנות הועלתה כבר בהזדמנות הראשונה והיתה ידועה לתובע, הוא בחר שלא להשיב לה ולא להתייחס לעובדות הרלבנטיות הנדרשות גם בתצהיר עדותו הראשית.

הנתבעים סמכו לטענתם על העובדות שמסר התובע למומחים שבדקו אותו, הן למומחה הנתבעים – לו סיפר כי כבר בחודש אוגוסט 1998 הבחין כי האשך הולך ומצטמק, והן לד”ר זילבר המומחה מטעמו, אשר ציין בחוות הדעת כי בעת שנותח התובע בשנת 2004, הוא סיפר לרופאיו על אירוע דומה שאירע לו שש שנים קודם לכן “ומאז אין לו אשך”, ומכאן שידע על העלמות האשך למעלה משבע שנים טרם שהגיש את תביעתו.

התובע נחקר על העובדות הללו, וטען כי לא כך הציג את הדברים בפני ד”ר שנפלד: “רק בשנת 2004 ידעתי שהאשך לא קיים”, והסביר כי בזמן שסבל מכאבים בשנת 1998 האשך היה נפוח יותר מכפי הרגיל, ולאחר תקופה הוא קטן יחסית לגודלו, ועל כן לא חש כי הוא נעלם לגמרי.

התובע עמד על דעתו כי במשך כל התקופה שחלפה הוא לא הרגיש בחסרונו של האשך, לא בדק ולא חיפש אחריו, גם לא כשלקה בדלקת באשך השמאלי בשנת 2002 (עמודים 12-14).

ראוי היה שהתובע יפרט את כל הנסיבות הללו בתצהירו, ויסביר באופן מפורש מתי נודע לו לראשונה על חסרון האשך ולו כדי להשיב לטענת ההתיישנות, וזאת לא נעשה.

אולם, גם אם אין מקבלים את גירסת התובע בדבר מועד גילוי הנזק והאשך המנוון בשנת 2004, הרי שלא ניתן לקבוע בצורה מדוייקת את סדר הדברים הכרונולוגי או את המועד בו התגבשה ידיעתו של התובע לגבי חסרון האשך, עליה מסתמכים הנתבעים כבסיס לטענת ההתיישנות. עיון בחוות הדעת של ד”ר זילבר מעלה שהוא ציין כי: “…כעבור כחודשיים (התובע – ג.צ) שם לב שהאשך מימין קטן” (עמוד 1 לת/2, וראה ההסבר גם בעמוד 124), ואילו מהתרשומת שערך ד”ר שנפלד בזמן השיחה עם התובע עולה כי הגילוי התרחש “בתוך מספר חודשים” (עמוד 175). מכאן, שאין בסיס לטענה שידיעתו של התובע אודות הנזק של חסרון האשך גובשה באותם ימים ספורים כפי הנטען,

— סוף עמוד 4 —

ובהחלט סביר להניח כי העלמות האשך לא נוצרה באופן מיידי אלא כתהליך, ולכן קביעת סדר האירועים המוצע וספירת הימים הדקדקנית ע”י הנתבעים לצורך העלאת טענת התיישנות היא מלאכותית.

לפיכך אני דוחה את טענת ההתיישנות, ויש לבחון את טענות התובע לגופן, והאם הוכחה רשלנות הנתבעים כלפיו.

פניית התובע לטיפול רפואי

6. אין מחלוקת בין המומחים כי גילוי מהיר של תסביב האשך וטיפול מיידי באמצעות ניתוח עשוי למנוע את התנוונות האשך, כששני המומחים מצביעים על פרק זמן של ארבע עד שש שעות מתחילת הכאבים כזמן האופטימלי להצלת האשך. בחוות דעתו הוסיף ד”ר שנפלד, בהסתמך על מחקרים שנערכו בנושא זה, כי הכלל הוא שטיפול לאחר 8 שעות מהופעת תסביב יביא לנמק או לניוון של האשך. אמנם בעדותו (ולנוכח אירוע תסביב נוסף שעבר התובע בשנת 2004) הרחיב ד”ר שנפלד את מעגל הזמן האפשרי לשעות נוספות שבהן יתכן וניתן יהיה להשיג טיפול יעיל, אולם ברור כי בנסיבות אלו ציר הזמן הינו בעל חשיבות מירבית לבירור סבירות הטיפול הרפואי שקיבל התובע, ויש לבחון מתי החלו כאביו ומתי פנה לטיפול אצל הנתבעים.

7. בתצהירו של התובע לא נאמר כמעט דבר בענין זה:

“ביום 13.8.1998 פניתי לקופת חולים עקב כאבים באשך ימין. נבדקתי ע”י ד”ר קסלר ועברתי בדיקת U.S. בבדיקה נמצא שהאשך הינו בעל מבנה בלתי אחיד וכי קיים נוזל מסביב … נראתה רקמה לא הומוגנית, התעבות ובצקת בעור מסביב…

לאחר מכן נשלחתי לבצע בדיקה סונוגרפית אשר הדגימה ממצא בכליה השמאלית….

עקב ממצאים אלו החליט ד”ר קסלר על מתן טיפול אנטיביוטי… ” (ת/1).

התצהיר אינו מפרט מתי החלו הכאבים, מה היה אופיים, ומתי פנה התובע לראשונה למרפאה לצורך קבלת הטיפול, ולכאורה ניתן להסיק כי כאביו החלו ביום 13.8.98 ובאותו מועד הוא פנה לנתבעים לקבל עזרה.

אלא שברשומה הרפואית שערך ד”ר קסלר בעת בדיקת התובע נכתב כי הוא סיפר לרופא שהכאבים החלו כבר ביום האתמול:

— סוף עמוד 5 —

“בן 19… ללא הסטוריה אורולוגית.

מטיל שתן רגיל.

מאתמול כאב באשך ימין ללא בחילה הקאה חום או צריבה בשתן.

שולט יפה בשתן. אין בריחת שתן.

בבדיקה מימין בצקת בסקרוטום (שק האשכים-ג.צ) רגישות ונוקשות באשך ובקורד (חבל האשך-ג.צ)”.

הטיפול שניתן ע”י הנתבע היה הפניה לסונר אשכים ודרכי השתן, לקיחת תרבית ומתן אנטיביוטיקה (נספח א’ לתצהיר ת/1, ההדגשה שלי – ג.צ).

בתצהירו פירט הנתבע את הבדיקה שערך לתובע, את הממצאים שהעלתה ובהם נפיחות ובצקת, אשר לדעתו התאימו יותר לאבחנה של דלקת מאשר לתסביב.

הנתבע הסביר כי תיאורו של התובע לא תאם לסימפטומים של תסביב, משום שתסביב מלווה בתמונה סוערת של כאבים עזים ובלתי נסבלים, הקאות ובחילות וכל אלו לא נמצאו אצל התובע, ואילו הבצקת שאובחנה אצלו התאימה יותר למצב דלקתי.

הנתבע הוסיף, כי תלונת התובע על כאבים “מאתמול” היא תלונה מאוחרת, וגם אם סבל התובע מתסביב היה זה מאוחר מכדי להציל את האשך (נ/2).

8. ביום 16.8.98 (כשלושה ימים לאחר מכן) פנה התובע שוב למרפאה, הפעם לרופא המשפחה ד”ר רוברטו כהן, אשר נתן בידו הפניה למיון בבית החולים, תוך שהוא רושם שהתובע התלונן בפניו כי מזה מספר ימים כשהוא קם בבוקר הוא סובל מנפיחות עם חום. ד”ר כהן ציין כי התובע נבדק ע”י אורולוג, קיבל טיפול אנטיביוטי אך הדבר לא הועיל ועל כן יש לפנות לבית החולים (נ/3).

אין בנמצא מסמכים נוספים המתעדים את תלונותיו של התובע מאירוע זה.

9. ברור כי מועד הופעת הכאב אצל התובע הינה שאלה מהותית, אשר משמעותה לבירור התביעה היתה ידועה וברורה גם לו, ואין ספק כי היה עליו לפרט בתצהירו את מלוא השתלשלות האירועים כפי שהוא זוכר אותה, וכפי שעשה לראשונה רק בחקירתו הנגדית בבית המשפט, עת סיפק גירסה אשר לא נשמעה קודם לכן.

— סוף עמוד 6 —

התובע נחקר על מועד תחילת הכאבים, והשיב כי פנה לרופא מספר שעות לאחר מכן: “הסדרי השינה שלי קצת שונים. אני עובד הרבה… עד שעות מאוחרות ויתכן שפניתי לרופא באותו יום כאשר הכוונה ביום קודם עשויה להיות שעות מוקדמות מאד של הבוקר. התחלתי להרגיש כאבים מעורפלים שאני לא יודע להסביר אותם. כשהגעתי למרפאה היו כאבים בלתי נסבלים. אני לא יודע להגיד באיזה שעה הייתי אצל הרופא” (עמודים 17-18).

התובע אישר כי גם לרופאים אחרים, כולל המומחים, סיפר שהכאב התחיל יום קודם: “כך אמרתי אבל אני מסביר שזה יכול להיות גם שעות קודם לכן. מדובר על לפני שינה…”, וכן: “… שאמרתי לרופא – יום קודם, אבל לא מדובר על יממה קודם לכן אלא על שעות לפני שינה” (עמוד 18, כל ההדגשות שלי –ג.צ).

אם בתחילה השתמש התובע בביטויים כמו “יתכן” ו”יכול להיות”, והעיד שאינו יודע באיזו שעה הגיע לרופא, הרי שככל שהתקדמה החקירה והוא נשאל בצורה ממוקדת יותר על לוח הזמנים, כך הלכה גירסתו והתעצבה:

“כשאני אומר אתמול הכוונה היא לפני שעות השינה שלי שיכולות להיות משעה 02:00 עד שעות הצהרים. הלכתי לרופא לאחר שהתעוררתי, בסביבות השעה 10:00-11:00 בבוקר…. רוב הזמן אני הולך לשון בשעה 03:00-04:00 בבוקר… סביר שזה קרה גם בשעות אלה…” (עמוד 19).

וכשהקשה ב”כ הנתבעים ושאל מדוע ההסבר אינו מופיע בתצהיר, השיב התובע: “כי זה באותו יום. אני לא מבין את השאלה . למה אתה חותר…. לא התיחסתי לשעות. … התעוררתי עם כאבי תופת ולכן פניתי לקופת חולים” (עמוד 19).

בענין זה הופנה התובע גם לחוות דעת המומחים הרפואיים, ששניהם ציינו בפרק ‘תולדות המקרה’ כי כאביו של התובע החלו ביום שקדם לפניה לנתבעים, וגם כאן היתה תשובת התובע מתחמקת ולא אמינה: “יכול להיות שאמרתי לשניהם אתמול כשאני מסתמך על המסמכים. לא שאלו אותי מתי זה היה? אלא אמרו לי זה היה אתמול? ואישרתי” (עמוד 18).

תשובותיו של התובע והסבריו לאחת השאלות העיקריות והמהותיות הקשורות בתביעה היו בלתי מספקים, הוא לא נתן כל נימוק מדוע לא פירט את השתלשלות העניינים בתצהירו, מדוע סיפר לשני המומחים הרפואיים כי

— סוף עמוד 7 —

כאביו החלו ביום שקדם לבואו למרפאה, ומדוע הם לא התייחסו כלל לשעות השינה הייחודיות עליהן כאמור סיפר לראשונה בעדותו.

10. גם כשנחקר התובע לגבי ההפניה למיון שקיבל מד”ר רוברטו כהן, לא היו תשובותיו משכנעות. התובע טען בתצהירו כי ד”ר כהן המליץ לו להמתין מספר ימים, כדי לראות אם תהיה הקלה במצבו (ת/1 סעיף 8), והוא לא הזכיר כלל את העובדה שהרופא הפנה אותו לטיפול במיון. רק בחקירה הנגדית הודה התובע כי אכן דובר על הפניה למיון בהסתייגות “במידה והכאב יתגבר” (נספח ג’ לתצהיר). כשנדרש התובע להצביע היכן נאמר הדבר במסמך עצמו, הפנה למילים: “לפי המלצת של אורולוג אם החום מנשיך (צ”ל ממשיך- ג.צ) להפנות למיון”.

אלא שעיון מדוקדק יותר במסמך מלמד שהוא מופנה לחדר המיון בבית חולים מאיר, ומשפט זה עליו סומך התובע, מסביר את סיבת ההפניה – תלונת התובע שהחום אינו יורד למרות התרופה שהוא נוטל, אין בו שום אזכור לכאב שהיה או כאב מתמשך, והדברים אינם מתיישבים עם עדותו של התובע.

(עמודים 20-21. ראה גם בעדותו של ד”ר כהן, אשר עמד על דעתו כי הפנה את התובע למיון ללא צורך בהמתנה כלשהי, בעמודים 71-74, 83, 85).

ניתן היה להתרשם כי תיאוריו של התובע הלכו והשתכללו במהלך החקירה, וככל שבתחילה העלה השערות ואפשרויות – לתיאור הכאבים, לשעת הופעתם והפניה למרפאה, הלכו אלו והתקבעו לכלל גירסה בהתאם להתקדמות החקירה.

בנסיבות הללו, אני מתקשה לקבל את עדותו של התובע כמשקפת את מהלך הדברים כפי שהתרחשו, הסבריו נשמעו יותר כמחשבה לאחר מעשה, מתוך הבנה של משמעות פרק הזמן לתביעה, ובנסיון לגשר ולצמצם את פער השעות שקיים, ולטעמי לא ניתן לבסס ממצאים על עדות זו.

11. גם עדי הנתבעת נחקרו על מועד פניית התובע לטיפול רפואי.

הנתבע העיד ששעות הקבלה שלו בקופת החולים הן שעות אחר הצהרים, החל מהשעה 14:00 ואילך (עמוד 60), ואילו ד”ר פלסבורג שביצע את בדיקות הסונר אליהן הפנה הנתבע את התובע עוד באותו יום, כלל לא נשאל על שעת הגעת התובע אליו, ואיש מהצדדים לא טרח להביא ראיות ספציפיות בנושא זה, הגם שאין קושי נראה לעין בהשגת לוח שעות הקבלה של הרופאים.

— סוף עמוד 8 —

תיעוד נוסף לפניה עולה מהמסמך שנערך ע”י ד”ר רוברטו כהן ביום 16.8.98:

“מלפני מס’ ימים שקמה בבוקר נפיחות ב… עם חום

היה אצל אורולוג – ב.מ. נתניה…”.

אין במסמך זה אזכור כלשהו לכאבים מתמשכים או כאבים שחלפו.

בחקירתו נשאל הרופא האם הכיתוב “מלפני מספר ימים” הכוונה ליום 13.8.98, שלושה ימים קודם לכן, והוא אישר כי כך הדבר וכך רשם מפי התובע. אלא שמהקשר הדברים ניכר שד”ר כהן ייחס חשיבות משנית למועד הספציפי, וניתן היה להתרשם שהוא חש מותקף ומואשם באחריות כזו או אחרת לטיפול בלתי הולם, ולכן הוא מיקד את עיקר תשומת הלב למהות הטיפול שניתן על ידו ולא למועד עליו נשאל. ויש להוסיף, כי הנתבע הציע הסבר אחר לאותו משפט ברשומה הרפואית, ולפיו הכאב החל בבוקר יום קודם, קרי ב-12.8.98 ורק למחרת התובע הגיע למרפאה (ראה בעמודים 69-70 ו-60-61).

12. גם המומחים מטעם הצדדים התייחסו לשעת תחילת הכאבים. מומחה התובע, ד”ר נחום זילבר, כתב ברישא לחוות דעתו: “אירוע של כאבים באשכים לראשונה בחייו, יום קודם לכן חש מר כהן באי נוחות באזור האשכים. הוא פנה לרופא בשעות הבוקר המוקדמות כאשר הכאבים היו עזים ובלתי נסבלים…”, ובחקירה הסביר כי כפי שהבין מהתובע הכאב אמנם החל ביום שקדם לביקור במרפאה, אולם הוא הלך והתגבר והפך בלתי נסבל, עד כדי כך שהוא הרגיש צורך לפנות לעזרה רפואית : “ש. את עוצמת הכאב, סוג הכאב ושעת ההגעה אתה יודע מהתובע עצמו. ת. כנראה שכן” (עמוד 91), אך כשנדרש המומחה להסביר את המונח “שעות הבוקר המוקדמות” וכיצד הוא מתיישב עם גירסת התובע ושעת ההשכמה שלו, התקשה בכך ותשובותיו בנוגע ל”שעון סובייקטיבי” וחישוב השעות לא היו משכנעות, וכך גם הסבריו וההנחות שהניח לגבי כאביו של התובע – שהחלו בצורה עמומה והלכו והתגברו עם חלוף הזמן – ולמרות שגם מומחה הנתבעים אישר כי אפשרות כזו קיימת, הרי שתיאור של כאב הולך ומתגבר לא רק שאינו מוזכר כלל ברשומות הרפואיות של הנתבע או של ד”ר כהן, אלא שאף תצהירו של התובע שותק בנושא זה, ולטעמי מדובר בהצגה מגמתית של סדר ההתרחשויות באופן שנועד למלא את התשתית העובדתית החסרה (עמודים 96-98, 101-105 ו-173).

— סוף עמוד 9 —

ד”ר שנפלד מומחה הנתבעים ציין אף הוא בחוות דעתו כי התובע חש כאב באשך, ולמחרת פנה לטיפול רפואי (סעיף 1 לחוות הדעת נ/4), אם כי מהתרשומת שנערכה על ידו בזמן השיחה עם התובע, הוא אמר לו שהכאבים החלו כשהתעורר בבוקר (ת/3, עמוד 175) .

כשנדרש המומחה לפער בין הרשומה הרפואית לבין דברי התובע בעת הבדיקה, הוא ייחס אותו למועד ולסיטואציה בה נמסרו הפרטים, כאשר בעת הביקור אצל הנתבע היה התובע נטול פניות והוא בא למרפאה כדי לקבל מזור לכאביו, בעוד שבדיקתו אצל מומחה לצרכי משפט היא סיטואציה אינטרסנטית שונה בתכלית, וכך הוא מבין ומפרש את הדברים (עמודים162-161 ו-170-171).

13. מצירוף האמור לעיל, קשה להגיע למסקנה חד משמעית בנוגע למועד בו החל התובע לחוש בכאב, למועד בו הגיע לראשונה למרפאה וכמה זמן חלף בפועל, ובבחינת הדברים ובין גירסת התובע – כעדות יחידה של בעל דין – שנמסרה לראשונה בבית המשפט, ושנמצאו בה תמיהות שלא היה להן הסבר מניח את הדעת, ובין הרישום של ד”ר קסלר שהינו רישום אותנטי שנעשה בזמן אמיתי ושנועד אך ורק לצרכי אבחון וטיפול רפואי, אני מעדיפה את הרישום שנכתב בזמן אמת, כדברים שנמסרו מפי התובע, באופן שהכאב החל ביום שקדם לביקורו של התובע במרפאה – 12.8.98, גם אם לא ניתן לקבוע שעה מדוייקת.

האם סבל התובע מתסביב האשך?

14. ברשומה הרפואית שערך הנתבע לאחר שבדק את התובע נמצא כי הוא סובל מבצקת בשק האשכים, רגישות ונוקשות באשך ובקורד, ללא בחילה, הקאה, חום או צריבה בשתן (בדיקה מיום 13.8.98).

לדברי הנתבע בתצהירו, תלונות התובע לא העלו אצלו את החשד לקיומו של תסביב, משום שברגיל תסביב מלווה “בתמונה סוערת של כאבים עזים ובלתי נסבלים, הקאות ובחילות” (נ/2), והוא אבחן כי מדובר בחשד לדלקת. בעקבות כך הפנה הנתבע את התובע לבדיקות סונר ורשם לו טיפול אנטיביוטי.

ד”ר בנימין פלסבורג ערך שתי בדיקות סונר, האחת סונר דרכי השתן בה נמצאה הרחבה קלה עד בינונית של המערכת המאספת בכליה השמאלית, והמלצתו היתה המשך בירור הענין ע”י בדיקת I.V.P ׂ(שהיתה מקובלת באותו זמן ואינה בשימוש עוד), והשניה סונר אשכים ממנה עלה כי:

— סוף עמוד 10 —

” אשך ימין הינו בעל מבנה בלתי אחיד.

הודגם נוזל מסביב לאשך בכמות קטנה עד בינונית.

מעל האשך הודגמה ריקמה לא הומוגנית.

בולטת התעבות ובצקת בעור מסביב “

מסקנת ד”ר פלסבורג היתה כי: “התמונה הסונוגרפית מתאימה לאורכואפידמיטיס (הכוונה לדלקת באשך– ג.צ), אך אין לשלול בקע בנוסף לתהליך המתואר”.

למרות שהתובע ביצע את בדיקות הסונר, הוא לא חזר אל הנתבע ולא הציג בפניו את התוצאות (עמודים 52-53).

ויכוח נרחב ניטש בין הרופאים והמומחים בנוגע לאבחון זה, ובשאלה מה היה צריך הנתבע לעשות במצב הדברים שהובא בפניו, והאם התרשל באבחון ובטיפול.

15. ד”ר זילבר מטעם התובע סקר בחוות דעתו את הטיפול הרפואי שקיבל התובע, וקבע כי האבחון שערך הנתבע היה שגוי, וכי ההפניה לבדיקות הסונר רק סיבכו והרחיקו אותו מהמסקנה הנכונה.

ע”פ חוות הדעת כאשר מופיעים אצל אדם צעיר בגילאים 12-20 כאבים עזים מלווים ברגישות, נפיחות, נוקשות ובצקת, וכאשר אין תלונות על תופעות במערכת השתן כגון צריבה או תכיפות בהטלת שתן, האבחון הראשוני צריך להיות תסביב האשך ולא דלקת בדרכי השתן. במקרה זה, לאור תלונות התובע והבדיקה הקלינית שערך הנתבע, היה עליו להפנות את התובע לבדיקת דופלר (ולא לבדיקות הסונר), שהיתה מלמדת האם ישנה זרימת דם לאשך, וכך היה ניתן לו הטיפול הנכון. מסקנת המומחה היתה כי אשך ימין הצטמק בעקבות הופעת תסביב שלא אובחן ולא טופל בצורה נכונה (ת/2).

16. גם ד”ר שנפלד מטעם הנתבעים סקר את השתלשלות האירוע מאז החל התובע לסבול מכאבים, הגעתו לטיפול, האבחון, בדיקות הסונר ותוצאותיהן והטיפול התרופתי שקיבל.

ד”ר שנפלד הסביר כי כאשר מופיעים כאבים באשכים אצל גבר צעיר ניתן לשייך זאת לשתי תופעות עיקריות: האחת – תסביב שהסימן האופייני לה הוא

— סוף עמוד 11 —

כאב עז לצד נפיחות, אודם ונוקשות, והשניה – דלקת חריפה של יותרת האשך הנובעת בדרך כלל מסיבוך של זיהום בדרכי השתן. לדעת המומחה, כשאדם הלוקה בנכות של פגיעה עיצבית בחוט השדרה (כמו זו של התובע) והוא מתלונן על כאב, יהיה זה יותר מסביר לחשוד בדלקת בדרכי השתן עם סיבוך של דלקת באשך, כפי מסקנת הנתבע.

תמיכה למסקנה זו מצא ד”ר שנפלד בתוצאות בדיקות הסונר שנערכו לתובע ואשר הצביעו על חשד לדלקת, ולכן קבע כי האבחנה והטיפול שקיבל מהנתבע היו סבירים: “הוא טופל כמקובל בדלקת חריפה באשך, וזו היתה האבחנה הסבירה במצבו אשר נתמכה בבדיקות עזר” (נ/4).

17. מחקירות העדים והמומחים עולה כי תלונות התובע והממצאים של נוקשות ובצקת שמצא הנתבע לצד העדר תלונות על מערכת השתן, היו יכולות להוליך לשתי אבחנות אפשריות וסבירות – האחת תסביב והשניה דלקת.

בראיה לאחור ובהסקת מסקנות מאוחרת, ניתן לומר כי בעת שהתובע הגיע למרפאת ד”ר קסלר ביום 13.8.98 הוא סבל מתסביב, והדברים עולים מתוך הרשומות הרפואיות, ההגיון וחוות דעת המומחים.

ע”פ הרשומה שערך הנתבע בעת הבדיקה, לא היתה לתובע כל הסטוריה אורולוגית, ושני אשכיו היו במקומם. הפעם הראשונה בה דווח על הצטמקות האשך היתה בשנת 2002, כשהתובע טופל עקב דלקת באשך השמאלי ונמצא אצלו אשך ימני מנוון. לא הוצגו כל מסמכים רפואיים נוספים (קודמים או מאוחרים בזמן), מהם ניתן להסיק על קיומן של בעיות אורולוגיות אחרות מהן סבל ובגינן טופל התובע קודם לאירוע זה, או במהלך התקופה שחלפה עד שאובחנה אצלו דלקת בשנת 2002, ואיש מהעדים לא נשאל ולא העלה כל תיאוריה אפשרית אחרת לשאלה כיצד התנוון האשך.

דומה שגם המומחים סבורים כי באותה עת סבל התובע מתסביב, ואף הם לא הציעו מקור אחר – למעט תסביב – להצטמקותו של האשך הימני.

אלא שהתנהלות הנתבע נבחנת במועד האירוע, והאם האבחון והטיפול שניתן על ידו היו טיפול רפואי סביר ע”פ הנתונים וסימני המחלה שעמדו בפניו באותה עת, כפי שנקבע בע”א 8591/06 (פלונית נ’ מדאינווסט אינטרנשיונל (1985) בע”מ, בסעיף 10 לפסק הדין, פורסם באתר המשפטי נבו) :

— סוף עמוד 12 —

“בבואו של בית המשפט לקבוע האם האבחון השגוי עולה כדי רשלנות, ברור שאין להכריע בדבר על יסוד חוכמה שלאחר מעשה (והרי זו חכמת חלם), אלא על יסוד בחינת סטנדרט הטיפול הרפואי הסביר בעת ההפרה הנטענת (ראו: ע”א 280/60 פרדו נ’ חפץ-פלדמן, פ”ד ט”ו 1974, 1977 (1961); ע”א 323/89 קוהרי נ’ מדינת ישראל, פ”ד מה(2) 142 (1991)). לא כל טעות באבחון, ודאי של מחלה נדירה, מהווה בהכרח רשלנות (ענין פרדו הנ”ל, שם; ע”א 483/99 מדינת ישראל נ’ טווינה (לא פורסם, 21.1.2004); ע”א 3758/03 מזרחי נ’ קופת חולים מאוחדת ([פורסם בנבו], 4.3.2004))”.

האם התרשלו הנתבעים באבחנה ובטיפול שניתן לתובע?

18. הלכה מושרשת היא כי רופא חב חובת זהירות כלפי מטופליו, ועליו לנקוט באמצעים שרופא סביר היה נוקט בהם באותן נסיבות. על הלכה זו שב וחזר לאחרונה בית המשפט בע”א 11035/07 (שירותי בריאות כללית נ’ שגיב אביטן, מיום 7.11. 20, פורסם באתר המשפטי נבו):

“רופא החב חובת זהירות למטופל נדרש לנקוט אותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין, לגילוי הפגם ולריפויו… יודגש, כי חובת זהירות אינה מטילה על הרופא בכלל, ועל רופא המשפחה בפרט, חובה גורפת, ולא לכל מחלה ישנו אשם (ע”א 9656/03 עזבון המנוחה ברטה מרציאנו ז”ל נ’ ד”ר זינגר (לא פורסם, 11.4.2005) (להלן: פרשת מרציאנו); ע”א 116/89 אנדל נ’ מדינת ישראל, פ”ד מה(5) 276, 288 (1991) (להלן: פרשת אנדל)). עם זאת, אשם יכול לקום במצבים בהם הרופא לא מקיים את חובותיו הבסיסיות כלפי המטופל שלפניו. כך, למשל, מוטלת על הרופא הסביר חובת האבחון. עליו לנסות ולאבחן מבחינה רפואית את המטופל שבפניו, להחליט על הטיפול הנדרש, ולדאוג כי טיפול שכזה אכן יוצע לו. עוד יודגש, כי לא כל טעות בשיקול דעתו של הרופא המטפל תיחשב להפרת חובת הזהירות. ההכרעה האם טעות בשיקול הדעת של הרופא מהווה הפרה של חובת הזהירות הקונקרטית היא פרי שקלול של מכלול נסיבות העניין. בחינה זהירה של הנסיבות והמסקנה המתחייבת מהן חשובה גם נוכח החשש מהרתעת יתר, דהיינו מ”רפואה מתגוננת” שבמוקדה לא יראה הרופא רק את החולה-הלקוח ואת ההחלטה על הטיפול בו… (פרשת אנדל, עמ’ 288; ע”א 612/78 פאר נ’ ד”ר קופר, פ”ד לה(1) 720, 727 (1980); ע”א 8591/06 פלונית נ’ מדאינווסט אינטרנשיונל (1985) בע”מ, פסק 10 לפסק דינו של השופט ח’ מלצר (9.2.2010)).

— סוף עמוד 13 —

על חובת האבחון עמד השופט (כתוארו אז) ת’ אור:

“במסגרת תפקידיו של רופא המטפל בחוליו מוטלת עליו החובה לאבחן, במסגרת נתוניו של כל מקרה, את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל; עליו להחליט על הטיפול הנדרש; ועליו להשגיח כי טיפול כזה אכן יינתן לחולה. במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת, לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על-מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון. (פרשת אנדל, עמוד 289)”

(סעיף 12 לפסק הדין, ההדגשות שלי – ג.צ; ראה גם בע”א (חי’) 17743-03-09 מיום 20.12.10, קמחין נ’ פרופ’ קידר, בסעיפים 15-17 לפסק הדין).

19. ע”פ כללים אלו תבחן התנהגות הנתבעים;

כל העדים הסכימו כי תסביב הינה תופעה המתרחשת בעיקר אצל גברים צעירים בגילאי 12-20, כי מי שלוקה בתסביב סובל מכאבים עזים שקשה לעמוד בהם, ובדרך כלל ימצאו אצלו גם נוקשות, נפיחות ובצקת, כשהדרך היעילה ביותר לאבחן את התופעה היא באמצעות בדיקת דופלר הנותנת מענה לשאלה האם קיימת אספקת דם לאשך.

התובע היה בטווח הגילאים המתאים, הוא התלונן על כאב באשך, והרופא אבחן נוקשות ובצקת, וכל הסימנים הללו יכולים להצביע על תסביב כאבחנה אפשרית.

ד”ר קסלר העיד כי הוא לא חשב שהתובע סובל מתסביב, ועל כן גם לא מצא לנכון לשלוח אותו לבדיקת דופלר: “האבחנה שלי היתה לכיוון של זיהום, וזיהום אני לא צריך דופלר… בן אדם שאני רואה אותו ב-16 17 אחה”צ, והוא מופיע ואומר לי שאתמול התחילו כאבים. מה שלא יהיה האשך הזה אבוד. אני כבר לא צריך להתחיל לרוץ ולהפוך עולמות לדופלר, מכיוון שהדופלר כבר לא יציל את האשך שלו. אני כן רוצה לעשות אולטרה סאונד כי אחד הוא יכול לתת לי האם זה דלקת, שתיים הוא יכול לתת לי האם מופיעים איזורים מה

— סוף עמוד 14 —

שנקרא לא אחידים באשך, וזה יכול להראות על אשך שכבר הלך” (עמוד 59, ראה גם בעמוד 53).

הנתבע הוסיף, כי הוא לא התרשם שהתובע סבל מאותם כאבים עזים המאפיינים את תופעת התסביב : “ברגע שיש לו את זה זה כאבים כאלה שהוא טס… זה תמונה כל כך סוערת שבן אדם חייב לטוס איתה… שמגיע בן אדם ואומר מאתמול כאבים באשך, ויושב לך במרפאה רגוע וזה זה הסיפור…” (עמודים 65-66).

כשהקשה ב”כ התובע והציב בפני הנתבע את הסימפטומים מהם סבל התובע, ושאל האם לא הביא בחשבון גם אפשרות של תסביב כאבחנה מבדלת, השיב הנתבע כי חשב גם על אפשרות זו, אולם התרשם מהבדיקה שזה אינו הכיוון הנכון, וכי הבצקת שמצא אצל התובע היא היא הדלקת:

“בצקת זה מה שמצביע על דלקת… היתה לו בצקת, היה לו אחד המרכיבים של דלקת שזה בצקת” (עמודים 62-64).

מעדות הנתבע ניתן להסיק שהוא אבחן שהתובע סובל מדלקת ולא מתסביב, בגלל העדר אותם כאבים עזים אופייניים, שכן לא היו בפניו נתונים נוספים אשר יכלו לאשש אבחנה זו, ויש לזכור כי הוא לא ראה את תוצאות בדיקות הסונר.

עוד עולה מהעדות, כי כיון שהנתבע הבין שחלפו שעות רבות מתחילת האירוע ועד לבדיקה, הוא הסתפק בהפניית התובע לבדיקות סונר ומתן טיפול תרופתי כנגד הדלקת, ולא “הפך עולמות” כדבריו כדי לבצע בדיקת דופלר ולשלול בדרך זו קיומו של תסביב.

20. ד”ר פלסבורג שערך את בדיקות הסונר העיד כי הבין מתלונות התובע ומההפניה שקיבל מהנתבע (הרשומה הרפואית מאותו יום) כי קיים חשד לדלקת בדרכי השתן. אמנם לא היתה שום אבחנה שנכתבה במפורש, אך הוא הבין זאת מהקשר הדברים וממהות הבדיקות שנדרש התובע לבצע:

“המילה דלקת לא כתובה בהפניה… מילה דלקת לא, אבל תואר קליניקה של דלקת, נבדק נשלח בשאלה של דלקת בדרכי השתן” (עמודים 35-37, וגם בעמודים 47-48).

הרופא נשאל על הממצאים בבדיקת סונר האשכים, והסביר כי הוא הסתכל על התמונה בכללותה, ועל הסימנים השונים שהתאימו יותר לדלקת ולא תסביב,

— סוף עמוד 15 —

מה גם שבעת הבדיקה לא סבל התובע מאותם כאבים עזים שהם המאפיינים העיקרים לתסביב (עמודים 40-42).

בענין זה יש לומר, כי תפקידו של ד”ר פלסבורג הוא לאתר ממצאים בבדיקות שהוא עורך ולסייע בדרך זו לרופא המטפל להגיע לאבחנה הנכונה, אך אין הוא זה שקובע את מהות האבחנה והטיפול.

עוד יש להזכיר, כי גם כשהגיע התובע אל ד”ר כהן ביום 16.8.98, הוא התלונן בפניו על נפיחות שהחלה מספר ימים קודם לכן ועל חום שאינו יורד למרות טיפול תרופתי. אין כל אזכור לתלונות על כאבים מכל סוג, בעבר או בזמן הפניה.

21. מומחה התובע ד”ר זילבר, העיד כי סימן התסביב האופייני ביותר הוא הכאב העז, ולצידו אשך נפוח או נוקשה. החולה אינו צריך לסבול מסימפטומים כמו חום, צריבה במתן שתן, בחילות או הקאות (עמודים 99, 114, 123).

ד”ר זילבר הסכים כי לא ניתן למצוא ברשומה הרפואית סימן לכאבים עליהם התלונן התובע, אולם לדבריו לא רק שאין הדבר שולל קיומם של כאבים כאלו, אלא יש לצאת מהנחה כי הדברים נאמרו אך לא נרשמו כראוי ע”י הנתבע: “אם הוא היה כותב באמת מה שאמר לו מר כהן אני חושב שהוא לא היה כל כך מפספס…”, וכן: “הוא לא כתב את מה שצריך… (ש)נאמר לו במלואו על ידי הפציינט”. וכשנדרש המומחה להסביר מנין לו המידע העובדתי, שהרי הוא לא נכח בעת הבדיקה, השיב כי אמנם הרשומה הרפואית אינה מתארת תהליך דרמטי, אולם ניתן להבין שכך היה מתוך הבדיקה והממצאים של בצקת, רגישות ונוקשות בשק האשכים: “מה שנותן את התיאור הדרמטי זה הבדיקה דווקא”, וגם כי נמצאו אצל התובע :”…כל הסימנים שמצביעים על תהליך סוער” (עמודים 101-104, ראה גם בעמודים 106 ו-110).

במהלך עדותו של ד”ר זילבר ניכר היה כי תשובותיו נגזרות מתוך הסקת מסקנה באשר לאבחון מוטעה של דלקת במקום תסביב, ולא מתוך מהלך עובדתי המסתמך על מסמכים ונתונים ממשיים, כשפעמים רבות תשובותיו התבססו על הנחות והשערות שלא היה להן זכר במסמכים או בעדויות, בין של התובע ובין של הנתבעים:

כך באשר לתיאור סוג הכאבים מהם סבל התובע והנסיון לאבחן בין כאב קל ומעורפל, אי נוחות, כאב בינוני או עז, או כאבים שהלכו והתגברו שאין לאף

— סוף עמוד 16 —

אחד מהם אזכור בתצהירו של התובע ובתארו את האירוע, או במסמכים הרפואיים שנערכו באותה עת (עמודים 108-112);

כך באשר לתשובות הסונר שהתקבלו מד”ר פלסבורג, אשר לדעתו הוכתבו מראש על ידי ד”ר קסלר ואף הגדיל לעשות בעת שתיקן את תשובת הסונר, כך שבמקום “בקע” כפי שנרשם ע”י הרנטגנולוג היה צריך לדעתו לרשום “טורסיו” (תסביב), דבר שהעד עצמו כלל לא נשאל אודותיו, בעת שהסביר בחקירתו מה בדק, מדוע וכיצד (עמודים 116-120, והשווה לעדותו של ד”ר קסלר בעמודים 55-57, והתייחסותו של ד”ר שנפלד בעמודים 155-157);

כך עלו מצידו של ד”ר זילבר השערות לגבי הסיבה בשלה לא פנה התובע למיון לאחר הביקור הנוסף אצל ד”ר כהן (בעמודים 125-127); כך באשר ללוח הזמנים הייחודי והסובייקטיבי של התובע כמוסבר לעיל (בסעיף 12 לעיל); וכך בודאי לגבי תשובתו של המומחה כי התובע לא נבדק כהלכה והנתבע לא השכיב אותו לצורך הבדיקה – עובדה שלא היה לה זכר בתצהירו ואפילו לא בעדותו של התובע, ואף לא הועלתה כאפשרות בחקירתו הנגדית של ד”ר קסלר (עמוד 131).

לטעמי, חוות דעתו ועדותו של ד”ר זילבר הם בבחינת הבנה מאוחרת של הסיטואציה, פרשנות, עיבוד עובדתי והסקת מסקנות לאחר שהתוצאה כבר ידועה.

יחד עם זאת, המסקנה כי תלונות התובע וממצאי הנתבע היו צריכים להוביל לאחת משתי אפשרויות עיקריות (ולשתיים משניות), שתסביב הוא אחת מהן לא נסתרה, ואף נתמכה בצורה דווקנית יותר ע”י ד”ר שנפלד שהסביר, כי כשאדם צעיר מתלונן על כאבים באשך קיימות שתי תופעות עיקריות: “תסביב שאנחנו מפחדים ממנו, זיהום שהוא נפוץ” (עמודים 138- 139).

ד”ר שנפלד נשאל האם הסימפטומים מהם סבל התובע וממצאי הסונר (ללא הפענוח) היו יכולים להצביע גם על תסביב ולא רק על דלקת, והוא התחמק ממתן תשובה ישירה, אך בסופו של דבר הסכים שהממצאים מתאימים גם לתסביב כאבחנה מבדלת, אם כי המקרה הספציפי אינו אופייני וחד משמעי (עמודים 144-148, ו-150).

22. מעדויות המומחים ברור כי התסמינים שנמצאו אצל התובע היו צריכים להוביל את הנתבע לאבחן אחת משתי תופעות עיקריות, והחשש לתסביב היה

— סוף עמוד 17 —

צריך לעמוד לנגד עיניו כאבחנה אפשרית שאין להתעלם ממנה (לפחות ב-50%), כך בודאי במקום שבו תוצאות בדיקות הסונר לא הוצגו בפניו.

אלא שהתנהלות הנתבע מלמדת כי הוא בחר באפשרות אחת בלבד – שהתובע לקה בדלקת, ונתן מענה רפואי לאפשרות זו בלבד, מבלי לשלול באופן מלא את האפשרות האחרת של תסביב. יש להניח כי הנתבע התרשם ממצבו של התובע ע”פ הבדיקה שערך, וככל הנראה גם מהעדרם של הכאבים העזים המאפיינים את התסביב. אולם, כרופא סביר היה עליו להביא בחשבון כי הסימנים שמצא עלולים להצביע גם על תסביב, היה עליו לשקול גם את מצבו המיוחד של התובע הלוקה בניוון שרירים, והיה עליו לפעול ולברר את שתי האפשרויות שעמדו בפניו, אולם הוא בחר להתמקד באחת בלבד, התעלם מקיומה של אפשרות נוספת מסתברת לא פחות, וניתב את הטיפול הרפואי לדרך שלא התאימה לבעיה האמיתית ממנה סבל התובע.

23. כמוסבר לעיל, לא כל טעות בשיקול דעת תחשב להפרת חובת הזהירות של הרופא, אולם תפקידו של הרופא אינו מתמצה רק בהסקת המסקנה הנכונה, אלא שכדי למלא אחר חובת האבחון המוטלת עליו הוא צריך לגלות יוזמה, לחקור ולברר כראוי את מצב החולה, ולהעמיק לחקור בקיומן של התופעות המוצגות בפניו ולא להסתפק במה שרואות עיניו, ודומה כי במקרה זה לא פעל ד”ר קסלר לברר כראוי את הסימנים שמצא אצל התובע, לא קיבל את הבדיקות אותן ביקש מהתובע לבצע כדי לדעת מה עלה בתוצאותיהן, האם מדובר בדלקת או שהאשך “כבר הלך” כדבריו (עמוד 59), ובודאי לא הפנה את התובע לבדיקת דופלר שהיתה נותנת את התשובה המדוייקת ביותר לשאלה ממה סבל התובע באותה עת.

בדיקת הדופלר שלא בוצעה

24. ד”ר זילבר קבע בחוות דעתו כי במצב הדברים שהובא בפני הנתבע היה עליו לשלוח את התובע לבדיקת הדמיה ממוקדת של דופלר, שהיתה מלמדת האם קיימת זרימת דם לאשך, או שיש צורך בניתוח מיידי כדי להציל את האשך מנמק.

— סוף עמוד 18 —

ד”ר זילבר לא נחקר ולא נשאל דבר בנושא בדיקת הדופלר שהיתה נדרשת, וחוות דעתו בנושא זה לא נסתרה.

על חשיבות בדיקת הדופלר ועל היותה חלק מהפרוטוקול הרפואי כיום הסכימו כל הרופאים (ראה לדוגמא בעדויות הנתבע בעמוד 63, וד”ר פלסבורג בעמודים 25-29), כשהנתבע הסביר שבחר שלא להפנות את התובע לבדיקה זו, נוכח חלוף הזמן מאז החל לסבול מהכאבים וחוסר התועלת שתצמח מהבדיקה.

ד”ר פלסבורג העיד כי באותה עת היתה בדיקת הדופלר חדשנית יחסית, לא בכל מקום היו תנאים שאיפשרו לערוך אותה, ואבחנות הרופאים היו נעשות בלעדיה. בעוד שכיום, משנת 2002 לערך, בכל מקרה בו עולה חשד לתסביב בדיקת דופלר היא חיונית, מהווה חלק מהפרוטוקול הרפואי, ואף מוטלת חובה לבצעה: “היום חלק מפרוטוקול הוא חובה לבצע בכל בדיקה, גם תקינה, גם בלי חשד, לבצע בדיקת דופלר. באותה תקופה לא בכל מכשירים, (ב)מכשירים מעטים היתה אפשרות לבצע בדיקת דופלר” (עמוד 26, ראה גם בעמודים 27 ו-29).

העד נחקר על אפשרות הבדיקה גם במועד האירוע, והסביר כי המכשיר אמנם היה בבתי החולים, אבל לדעתו לא יתכן לשלוח כל אדם המתלונן על כאב באשכים למיון, משום שזו אינה רפואה נכונה, ויש להתחשב בכלל הסימפטומים ובמענה הרפואי הניתן במסגרת הרפואה הציבורית הקהילתית (עמודים 44-46).

על הצורך בבדיקת הדופלר נחקר גם ד”ר שנפלד, שאישר את חשיבות הבדיקה לצורך אבחנת תסביב, אם כי גם הוא לא ידע לומר מה היתה זמינות הבדיקה בשנת 1998, כשלדבריו בשנת 1996 ובהעדר דופלר זמין נהגו לנתח כל מי שהיה חשש כי הוא סובל מתסביב (עמודים 150-153).

מתוך העדויות ניכר כי בדיקת הדופלר ונחיצותה היתה מוכרת וידועה לרופאים כבר בזמן האירוע, ובכל זאת לא עשה בה הנתבע שימוש.

הטענה כי בדיקה זו לא היתה חלק מפרוטוקול רפואי מחייב באותם זמנים הועלתה ע”י הנתבעים, והיא טעונה הוכחה המוטלת עליהם ובודאי מצויה תחת ידם (במיוחד נתבעת 2), ואין די באמירה סתמית לגבי מצב הדברים באותו מועד. אלא שהנתבעים בחרו להתעלם מטענה זו (הן בחוות דעתו של

— סוף עמוד 19 —

המומחה מטעמם, הן בחקירת מומחה התובע והן בסיכומיהם), כאילו אינה קיימת.

25. מצירוף כל האמור לעיל עולה כי התובע החל לסבול מתופעות התסביב ביום שקדם לביקורו במרפאה. הסימפטומים שהעלה בפני הנתבע וממצאי הבדיקה הצביעו על אפשרות לתסביב או דלקת. הנתבע אבחן כי התובע סובל מדלקת ושלל לחלוטין את האפשרות האחרת, שהיתה מסתברת לא פחות.

וכאן יש לומר, כי אינני מקבלת את דבריו של ד”ר קסלר לפיהם רק בשל חלוף הזמן מאז הופיעו הכאבים אצל התובע, הוא ויתר על הצורך בבדיקת דופלר וראה באשך כ”אשך אבוד”. לטעמי ומתוך הנסיבות שהוצגו, נראה כי הנתבע דבק באבחנת הדלקת כמתאימה לסימנים שמצא אצל התובע, והסתפק בכך.

בגלל אותה אבחנה שגויה סבר הנתבע כי בדיקת סונר תהיה מספיקה ותאשש את אבחנתו, ורק בגללה הוא לא ביקש מהתובע לבצע בדיקת דופלר, ולא מכל סיבה עניינית הקשורה בזמינותו של המכשיר.

אמירותיו של הנתבע בתצהיר ובעדות באשר לטווח הזמנים ששקל בעת בדיקת התובע, כרציונל שלא להפנותו לבדיקת דופלר, הם בבחינת הבנה מאוחרת של הסיטואציה, הסבר בדיעבד והתייחסות לתוצאות שקרו בפועל.

לטעמי, כשלונו של הנתבע נובע מהעובדה שבחר בכיוון מסויים, לא שקל אופציות אחרות ולא חקר והעמיק בסימפטומים שמצא אצל התובע, ובכך התרשל כלפיו.

הקשר הסיבתי בין הרשלנות לבין הנזק

26. משנמצא כי הנתבעים התרשלו כלפי התובע בכך שלא העמיקו את האבחון, ובכך שהרופא המטפל לא מצא לנכון לשלוח אותו לבדיקה העיקרית, שהיתה עשויה להביא לאבחון הנכון ולטיפול המתאים לאותה עת, יש להוכיח כי מתקיים גם קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין ההתרשלות ובין הנזק.

סיבתיות עובדתית משמעותה, שאלמלא התנהגות המזיק הנזק לא היה מתרחש באותה עת ובאותה צורה כ”סיבה בלעדיה אין”. הכוונה היא, כי לולא

— סוף עמוד 20 —

הופרה החובה ואילו ננקטו אמצעי הזהירות הראויים, הסיכוי כי הנזק היה נמנע גדול מהסיכוי שהיה מתרחש.

בהתקיים קשר סיבתי עובדתי, יבחן הקשר הסיבתי המשפטי, כלומר האם בגין אותו סיכון שגרם עובדתית לנזק ראוי להטיל חבות בנזיקין.

שאלת הקשר הסיבתי תבחן ע”פ מבחן הצפיות – האם היה על המזיק לצפות באופן כללי את האפשרות לגרימת התוצאה ואת תהליך גרימתו של הנזק, גם אם לא את כל פרטיו או היקפו .

(ע”א 148/08 ועקנין נ’ המועצה המקומית בית שמש, פ”ד ל”ז (1), 146 (1982)).

מכאן, יש לברר האם הנזק לתובע נגרם כתוצאה מכך שלא בוצעה האבחנה הנכונה והוא לא נשלח לעבור בדיקת הדופלר, בבחינת סיבה בלעדיה אין, באופן שהתוצאה של אובדן האשך היתה נמנעת.

27. אין מחלוקת כי גילוי מהיר ומוקדם ככל האפשר של התסביב, עשוי להציל את האשך מניוון ומנמק. שני המומחים היו אחידים בדעתם כי טווח הזמנים לטיפול יעיל הינו ארבע עד שש שעות מתחילת הכאבים, וככל שחולף הזמן קטן הסיכוי להשבת המצב לקדמותו, וכפועל יוצא מאלו הולכת ויורדת גם חשיבות בדיקת הדופלר.

כמוסבר לעיל, מבין שתי הגירסאות – זו של התובע שנשמעה לראשונה בעדותו בבית המשפט מול זו המופיעה ברשומה הרפואית – העדפתי את מה שנרשם ביום ביקורו של התובע אצל הנתבע, כנתון המבטא בצורה נכונה יותר את מהלך ההתרחשויות, באופן שגם אם נניח לצורך בדיקת הטענות כי התובע החל לסבול מכאב בשעות הלילה המאוחרות של יום 12.8.05 (סמוך לשעת חצות למשל) והגיע אל הנתבע לכל המוקדם בסביבות השעה 11:00 בבוקר, הרי שעד לבדיקת הדופלר בבית החולים היה חולף פרק זמן נוסף ומצטבר של כ- 12 שעות (או יותר), כששני המומחים הסכימו שהסיכויים להצלת האשך במקרה כזה היו קלושים עד מאד, באופן שבשלב זה לבדיקת הדופלר היתה חשיבות משנית בלבד.

ויודגש, כי מדובר בהנחות והשערות בלבד, שכן לא התובע לא הוכיח עובדות ממשיות בנוגע ללוח הזמנים ולפער השעות.

— סוף עמוד 21 —

28. ניתן היה להסתפק בכך, ולקבוע כי בנסיבות שהוכחו ולאור חלוף הזמן, לא היה באבחנה מדוייקת או בבדיקת הדופלר כדי לתרום באופן משמעותי לסיכויי החלמתו של התובע ולסיכוי שהנזק היה נמנע, ולכן לא הוכח קשר סיבתי בין הרשלנות לבין התוצאה, ולא זו הסיבה בלעדיה אין לניוון האשך.

אלא שכאן הוסיף ב”כ התובע וטען, כי אין להסתפק רק בחוות הדעת ובעדויות המומחים, ויש לבחון את הדברים גם לאור התסביב של האשך השמאלי בו לקה התובע בשנת 2004, שאז הצליחו הרופאים בבית החולים להציל את האשך אחרי פרק זמן ממושך של כ-12 שעות, באופן המעיד כי הדבר אפשרי.

אלא שגם אם היה מקום להשוות בין שני המקרים (ויודגש כי כלל לא ברור שזו אמנם המסקנה הנכונה), הרי שהתובע לא הניח כל תשתית עובדתית מינימלית לצורך כך, ותצהירו חסר בשני נושאים מהותיים: האחד – העדר פרטים על תסביב 2004, והשני – הסתברות הצלחת הטיפול;

29. באשר לפרטים העובדתיים, הרי שמלבד אמירה כללית המציינת את האירוע, אין למצוא בתצהיר התובע את הנתונים הבסיסיים הדרושים כדי לתמוך בטענה זו, קרי מתי החלו כאביו, מתי הגיע לבית החולים, ומתי נבדק, אושפז ונותח. אמנם חלק מהעובדות עולות מתוך המסמכים שצורפו ע”י הנתבעים דווקא (גליון חדר ניתוח), אולם היה מצופה מהתובע המבקש להשוות בין המקרים להציג את מסכת האירועים בדייקנות ככל שניתן, ולא להתעלם מהעובדות כאילו אינן רלוונטיות.

יתרה מכך, התובע אף לא ביקש את התייחסות המומחה מטעמו בחוות הדעת למשמעות חלוף הזמן באירוע השני, ויש להניח כי אילו היה בכך טעם של ממש היתה חוות הדעת תומכת בטענה זו.

לפיכך אין בנמצא עובדות עליהן ניתן להסתמך לצורך הוכחה או השוואה.

ובאשר להצלחת הטיפול באופן כללי- ב”כ התובע ניסה לבסס את הדברים באמצעות ד”ר שנפלד, כשבמהלך החקירה הנגדית הציג בפניו לוח זמנים אפשרי בן שש, תשע ושתיים עשרה שעות, וביקש לדעת מה הטיפול הנכון במקרה כזה, והמומחה השיב ש:”ככל הנראה 9 שעות זה TOO LATE”, ולמרות שגם במקרה כזה הוא היה שוקל לנתח את החולה כדי לקצר את

— סוף עמוד 22 —

סבלו, הרי שמשך הזמן שחלף היה מהותי והאשך היה נדון לכליה: “.. יש מקרים יוצאי דופן אבל… הספרות מדברת על 12 שעות כסף עליון כאשר מקובל שחייבים לנתח תוך 4 עד 6 שעות כי אחרי זה זה מאוחר מדי” (עמודים 165 ו-168).

ד”ר זילבר נחקר אף הוא על טווח הזמנים הנדרש להצלת אשך, והבהיר כי מנין השעות הקריטיות מתחיל מעת שמופיעים הכאבים העזים שבהם אי אפשר לעמוד, ואז יש לפעול באופן מיידי תוך פרק הזמן הקצוב, אם כי יתכנו מקרים מסויימים שבהם גם ניתוח שיבוצע לאחר 8 או עשר שעות יביא לכך שלא תהיה פגיעה מלאה באשך (עמוד 93).

כלומר, מחקירת המומחים ניתן להניח שניתוח עשוי להיות יעיל גם לאחר פרק זמן ארוך יותר מ- 4-6 שעות, אולם ברור כי אלו אינם המקרים השגרתיים אלא יוצאי הדופן, ואין לדעת מהם סיכויי ההצלחה של טיפול כזה בפער זמנים העולה על טווח השעות המקובל, והאם סיבוב האשך וקיבועו בחזרה למקומו היה מונע לחלוטין כל נזק, או שגם במקרה כזה יכולה להוותר פגיעה בתפקוד האשך.

ועוד באשר להצלחת הטיפול באופן ספציפי– ראוי היה כי טענה כזו תבוא לידי ביטוי בהתייחסות ממוקדת בחוות דעת המומחים, אולם ד”ר זילבר רק ציין כי יתכן ובעתיד עלול להתגלות פגם בזרעו של התובע והוא עלול לסבול מבעיות פוריות, ובחקירתו השלים כי למרות האמור ואם האשך שנשאר הוא תקין לא אמורה להיות בעיית פריון (עמוד 128).

אלא ששאלה זו בדבר תקינות ותפקוד האשך השמאלי של התובע נותרה ללא מענה, שכן התובע לא רק שלא נבדק בקשר לכך, הוא אף בחר במודע שלא לדעת את התשובה, באופן שאינו מאפשר כלל לברר את סיכויי הצלחת הטיפול בחלוף חלון הזמן המקובל (עמודים 15-17).

המסקנה מכל האמור לעיל היא, שאין ללמוד גזירה שווה מתסביב האשך הימני לתסביב האשך השמאלי, ומה שאירע בשנת 2004 אינו יכול להשפיע על בדיקת הקשר הסיבתי בכל האמור בתסביב האשך הימני.

— סוף עמוד 23 —

30. כמוסבר, לאחר שנבחן הקשר הסיבתי העובדתי ומהי הסיבה בלעדיה אין לאובדן האשך – נמצא כי התובע לא הוכיח שהאבחון השגוי ואי ביצועה של בדיקת הדופלר הם שגרמו לנזק, וסביר הרבה יותר כי השעות הרבות שחלפו מאז החלו כאביו של התובע ועד שפנה לטיפול הרפואי, הן שהיו בעלות ההשפעה המכרעת והוליכו לתוצאה הבלתי נמנעת.

אמנם אין ספק כי מבחינתו של התובע תוצאה זו היא עגומה, אולם הנסיבות וההתנהלות שלו עצמו כפי שהוברר, מובילות למסקנה כי גם אילו פעל הנתבע אחרת – התוצאה הסופית לא היתה שונה, והסיכוי שהאשך היה נפגע גבוה לאין ערוך מהאפשרות לטיפול יעיל, אשר לא הוכחה.

31. לאור כל האמור לעיל, לא הוכח קשר סיבתי בין הרשלנות לבין הנזק של אובדן האשך, ומשהתובע לא הוכיח את התביעה – היא נדחית.

משנמצאה התנהגות רשלנית מצד הנתבעים, גם אם לא היא זו שהובילה וגרמה לנזק, ישא כל צד בהוצאותיו.

ניתן היום, כ”ו כסלו תשע”ב, 22 דצמבר 2011, בהעדר הצדדים.

תסביב אשך / טורשיין- רשלנות רפואית?

תסביב אשך – טורשן

רשלנות רפואית בנושא תסביב אשך הוא עניין לא נדיר כלל.

תסביב אשך או טורשיין הוא מצב שבו האשך מסתובב סביב עצמו כתוצאה מבעיה רפואית מולדת או חבלה ישירה, תנועה חדה, מאמץ, ועוד. תופעה זו מסוכנת משום שהסיבוב מכווץ את כלי הדם המזרימים דם לאשך, מה שיכול להוביל למוות של הרקמות ולנמק. תופעה זו מתבטאת בכאב חריף, חד ופתאומי באשך או בבטן התחתונה, כאשר במקרים מסוימים תיתכן גם בחילה, הקאה, ועליה של חום הגוף.

מקרי רשלנות רפואית תסביב אשך / טורשין

תסביב האשך הוא מצב חירום כירורגי שמצריך התערבות כירורגית דחופה משום שהתסביב עלול לגרום לנמק. האבחון צריך להיעשות מוקדם ככל האפשר כאשר הטיפול הרפואי הינו ניתוח שבמסגרתו מבצעים החזרה של האשך למקום. לאחר מכן מבצעים קיבוע אשך. הטיפול הרפואי חייב להתבצע מוקדם ככל האפשר משום שהניתוח יעיל רק אם יבוצע במהלך 4-6 השעות הראשונות מרגע הופעת הסימפטומים.

עילות תביעה בגין רשלנות רפואית תסביב אשך /טורשיין

• אבחון שגוי, העדר אבחון, או אבחון מאוחר של תסביב האשך

• אי לקיחת אנמנזה מפורטת מהמטופל הכוללת גיל (הרבה מהמקרים הם בגיל צעיר ומתחת לגיל 25), רקע בריאותי (לפעמים מדובר בבעיה שהיא כתוצאה מבעיה רפואית מולדת), סיפור המקרה (האם הייתה חבלה או מאמץ), ועמידה על הסימפטומים המתוארים על ידי המטופל (חום, כאבים בבטן תחתונה, ועוד) ובדיקה גופנית על ידי הרופא ואורולוג.

• מעשים ומחדלים רשלניים שעלולים להוביל לחוסר טיפול, השהיית הטיפול או החלטה ביצוע הליך רפואי שאינו מתאים שהחמירו את מצבו של התובע וגרמו לו לנזק גופני.

• התעלמות מביצוע בדיקות גופניות ואורולוגיות מתאימות כולל מדידת חום ואולטרה סאונד.

• רשלנות בפענוח תוצאות בדיקת האולטרה סאונד

• אי עמידה בדרישת ההסכמה מדעת לטיפול הכירורגי הנדרש בבעיה זו

• ביצוע הפרוצדורה הרפואית בחוסר מקצועיות ובחוסר מיומנות תוך הפרת חובת הזהירות וסטייה מאמות המבחן הנגזרות ממבחן הרופא הסביר

• רשלנות במתן תרופות מבחינת סוג ומינון ומבלי לבדוק את רגישות המטופל בתכשיר

פסקי דין- פסק דין- רשלנות רפואית תסביב אשך / טורשיין

ת”א 3847/06 ב’ נ’ קופת חולים מאוחדת- התובע מייחס לנתבעת אבחון מאוחר מידי של תסביב באשך שמאל שגרם לו לנזקים. לטענת התובע, האבחון שנערך על ידי רופאת הילדים היה רשלני וכתוצאה מהאבחון המאוחר נאלצו לכרות לו את האשך הנמקי. בית המשפט דחה את התביעה. לפי בית המשפט מדובר בתופעה שיש לה הסתמנות קלינית סוערת, כולל כאבים עזים המביאים לבדיקה דחופה על ידי רופא. התובע בדנן שנבדק על ידי הרופאה הגיע במצב טוב כאשר הוא אינו נאנק מכאבים. לפי בית המשפט משום שלא היו תלונות המצביעות על ממצא של תסביב, ולא היה עדות לכך בבדיקה,לא היה על הנתבעת לחשוב על אבחנה של תסביב ולא היה עליה להפנות את ההורים לחדר המיון במקרה של החמרה.

לשאלות בנושא תביעת רשלנות רפואית על איחור באבחון או בטיפול בתסביב אשך, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל

אורולוגיה- רשלנות רפואית של אורולוג?

רשלנות רפואית אורולוג

למידע כיצד להגיש תביעה לחצו על: רשלנות רפואית של אורולוג

לקריאת פסק דין בנושא, ראו להלן:

מוחה עוז
התובע
נגד
הסתדרות מדיצינית הדסה
הנתבעת
פסק-דין
1. נושא פסק דין זה הוא תביעת התובע לפיצוי בגין נזקי גוף כמפורט בסעיף 11 לכתב-התביעה וסעיפים 83-79 לסיכומי ב”כ התובע מחמת רשלנות רפואית של רופאי הנתבעת, מפעילת בית החולים “הדסה” שבו טופל התובע (להלן:ב בית-החולים), כמתואר בסעיף 7 לכתב התביעה בעקבותיה, התנוון האשך השמאלי של התובע (להלן:ו האשך) מחמת היותו מחוץ לכיס האשכים (להלן:נ הכיס) ונכרת ב5/94-, מחשש התפתחות סרטנית.פרטי הרשלנות העיקריים להם טוען התובע הם כי רופאי בית-החולים לא אבחנו מבעוד מועד את האשך כאשך הנמצא בדרך כלל מחוץ לכיס – באזור המפשעתי או מעליו – והטעון קיבוע מוקדם לשם מניעת ניוונו; לא ביצעו את המעקב הדרוש אחר השינויים באשך, לא ביצעו את הבדיקות הדרושות לאבחון מוקדם ולא הדריכו את הורי התובע למעקב כנ”ל; לא התייעצו עם מומחי אורולוגיה בקשר לאבחון וטיפול ולא ניהלו רישומים נאותים של מהלך הטיפול.הנתבעת מכחישה את פרטי הרשלנות המיוחסים לרופאי בית-החולים וטוענת כי רופאיה פעלו לפי כללי הרפואה המקובלים בעת שטיפלו בתובע, אבחונם את האשך כאשך נייד שמרבית הזמן נמצא בכיס היה אבחון נכון, למעשה התובע סבל מתופעת אשך “העולה” מכיס האשכים למעלה המפשעה, בעקבות התבגרות וגדילה מגיל 13 ואילך.באשר לנזק טוען התובע בסיכומי בא כוחו כי מגיעים לו פיצויים לפי שכר ממוצע בגין נזק לא ממוני עקב:ו נכות רפואית של 34%; בגין כאב וסבל ופגיעה בפוריות מחמת אבדן האשך; ועקב סיעוד, ניידות והפסד כושר השתכרות של 24%.הנתבעת טוענת בסיכומי בא-כוחה, כי אם הוכחה אחריותה, לא הוכח קשר סיבתי בין האחריות לנזק מחמת התהוות ניוון האשך תוך השנתיים הראשונות לחיי התובע והעדר כל ראייה כי פוריותו נגרעה עקב הכריתה ולחילופין, מגיעים לתובע פיצויים רק בגין נזק לא ממוני לנכות של 5% בסך של 70,000 ש”ח, שכן לא הוכח כי כריתת האשך גרמה לנכות פסיכיאטרית כלשהי.2. אין לכאורה מחלוקת בין הצדדים והמומחים הרפואיים – כולל החוקרים מחברי ת2/ – ת4/ ו-נ1/ – נ5/ – בקשר לעובדות דלהלן העולות בין היתר מהרשומות הרפואיות הכלולות בנ3/ תוך הקדמת מספר הגדרות מונחים רפואיים כפי שעולות מהראיות שהוגשו:(א) הגדרותהשריר הקאומסטרי – הוא שריר העוטף את כלי הדם וחבל הזרע המובילים לאשכים, המתכווץ בעת גירוי חיצוני כולל קור ופחד וגורם עקב זאת להעלאת האשך מכיסו לעבר תעלת המפשעה. עם גדילת האשך פעילותו של השריר נחלשת.הגוברנבקלום – מיתר המצוי בכיס שתפקידו לנווט את מסלול תנועתו של האשך למקומו בכיס (להלן – הנווט).האשך הטמיר או הנעלם (הקריפטורקידי) – הוא אשך שלא ירד לשק האשכים ונותר ממוקם במרבית הזמן בתעלת המפשעה (להלן:ב התעלה) או בחלל הצפק ולא ניתן בדרך כלל להורידו לתחתית הכיס בלחיצה חיצונית או על ידי הרדמה באופן שישאר – ולו זמנית – בתחתית הכיס.האשך האקטופי – הוא אשך הנמצא מחוץ לכיס האשכים ולתעלה, דהיינו:ו מחוץ למסלולו הרגיל בעיקר מחמת פעילות לקויה של הנווט. אשך זה מתמקם באזורים שונים סביב לכיס ולתעלה, שלא במסלול הירידה לכיס.האשך הנייד (הרברטרקטילי) – הוא אשך הנתון במצבי פעילות יתר של השריר הקרמסטרי בכיווץ וגם בהרפיה והוא נע בין הכיס לבין התעלה, כאשר רוב הזמן – בהעדר מצבי גירוי וברגיעה מצוי בתחתית הכיס ועם החלשות השריר מחמת גדילה בנפח ובמשקל האשך, יקבע במקומו בתחתית הכיס.האשך “העולה” או “הנסוג” (Gliding או Ascending) – הוא אשך שנמצא עד גיל 12-3 בכיסו והופך עם ההתבגרות והגדילה בין גיל 13 לגיל 16 לאשך טמיר הממוקם סמוך לשער הכניסה לכיס, שהוא השק המפשעתי השטחי (להלן:נ S.I.P.) וניתן להורידו ידנית בבדיקה חיצונית למעלה הכיס, אך הוא חוזר מעצמו למקומו.קיבוע האשך (ארכיפקסיה) – הוא ניתוח שבו מבוצעת קשירת האשך לתחתית הכיס כדי למנוע את עלייתו לתעלה ומחוצה לה קרי:ב לאזורים בהם הטמפרטורה שבה ימצא האשך תהא גבוהה מזו שבה נמצא אשך במקומו הטבעי בכיס, עובדה המסכנת את פוריותו וחיוניותו של האשך.(ב) העובדותא. התובע נולד ב10.12.79- בבית החולים ובגליון היילוד (נ20/3/) לא נרשם שום ממצא חריג בסעיף “איברי המין”.ב. ביום 5.7.81 הובא התובע על-ידי הוריו למחלקת הילדים בשל שלשולים והקאות, ובמסגרת בדיקה מקפת שנערכה לו רשם הרופא הבודק בגליון החולה (נ78/3/):ו“אברי המין – אשכים עדיין לא בסקרוטום” (קרי:נ הכיס).מחלתו של התובע טופלה והוא שוחרר ב6.7.81-, כאשר בסיכום מחלתו לא צויין מיקום האשכים כנ”ל (ראה (נ76/3/).ג. ביום 2.8.81 לפי גליון מחלה של מרפאת ילדים בביה”ח, נבדק התובע על-ידי רופא המחלקה בקשר לחום גבוה וזה ציון כי:ב “אשכים – בתעלה. (מעט:ו רטרקטיליים!)”.ד. ביום 4.11.81 נבדק התובע על-ידי רופא מרפאת ילדים בביה”ח בעקבות תלונה של בטן תפוחה וברישום הרפואי אין איזכור התופעה הנ”ל בס”ק ג’ (נ11/3/).ה. ביום 14.11.82 נכתב על-ידי רופא בית-החולים – כנראה ממרפאת ילדים – כי אובחן בתובע:נ Lt. Ectopic testicle והוא הופנה למחלקת כירורגיית ילדים.ו. ביום 27.12.82 נרשם על-ידי רופא המחלקה הכירורגית בגליון (נ71/3/):ב “… מהלך המחלה (נ62/3/) מפי ההורים:ו בלידה שמו לב כי האשך לא נמצא בסקרוטון:נ ובבדיקה:ב “גניטאליה – האשך השמאלי נמצא (כך במקור אצ”ב) במפשעה השמאלית Left Ectopic testicle”.ז. ביום 28.12.82 במחלקה כירורגית בוצעה על-ידי ע”ה 2, פרופ’ חליל אבו דאלו רופא כירורג, בדיקה של התובע כדי לאשש אבחנת אשך אקטופי שמאלי וזאת על ידי הרדמה תוך קנית וכאשר בעקבותיה “האשך השמאלי נימוש בשק האשכים”, כפי שציין ע”ה 2 בפרטיכל הניתוח (נ67/3/) מבלי לבצע ניתוח קיבוע – האשך, תוך ציון מסקנה זו במילים:ו “אין צורך בהתערבות ניתוחית”. פרטיכל זה, בא לידי ביטוי בגליון סיכום המחלה מ31.3.83- בו צוין, כי התובע הופנה לניתוח אשך טמיר משמאל” – קרי קיבועו – ו”בבדיקתו נמצא כי אשך שמאלי נמוש במפשעה שמאלית”, אך כאשר נבדק בהרדמה כללית נמצאו האשכים בכיס. לפיכך לא נמצא צורך בניתוח (נ64/3/). בסיכום המחלה כנ”ל או בכל תרשומת אחרת, אין כל הנחייה להורי התובע, ביחס למעקב אחר האשך השמאלי.ח. ביום 21.7.83 הובא התובע לביקורת למרפאת כירורגית ילדים ונמצא בבדיקה כי שני האשכים נמצאים במקומם “ומפותחים היטב” (נ12/3/).ט. ביום 13.2.84 – כשהתובע היה בן 4 ו2- חודשים, נבדק התובע על-ידי המרפאה למחלות ילדים בביה”ח, בקשר לשיעול וחום ורופא בית-החולים ד”ר שניידרמן מציין בדו”ח הבדיקה (נ3/3/) כי: הגניטליה – ב.מ.פ (= בלי ממצא פתולוגי).י. ביום 4.7.93 נבדק התובע על-ידי ע”ה 3 ד”ר ד’ וינר אורולוג במחלקה אורולוגית של ביה”ח אשר ציין את תוצאות הבדיקה תחת הרדמה כנ”ל בס”ק ז. בהוסיפו בסימן שאלה: L. Retractile וכי:“L. Testis can be brought to mid. Scrotun not to Bottom” והאשך הוא “Slightly Smaller”, כאשר בעדותו מציין כי הגודל היה “אולי” קטן (עמוד 56).בעקבות אבחון זה הזמין הרופא את התובע לבדיקה על-ידי דר’ לנדאו – מומחה לאורולוגיה של ילדים – חצי שנה לאחר מכן, אך התובע בא לבדיקה באיחור, ב17.5.94-, ונבדק על-ידי דר’ לנדאו, שמצא כי “האשך השמאלי נמצא במפשעה” וכי “ניתן להורידו לשק אך מיד חוזר למפשעה” ולכן הוגדר כאשך רטרטקיאלי (נייד), תוך ציון כי האשך קטן באופן משמעותי מהאשך הימני, עובדה המעוררת חשד של ניוון מבחינת הפוריות ואפשרות של התהוות גידול ממאיר בו ולכן הציע לבצע ניתוח שבו תילקח רקמה מהאשך כדי לבדוק את מצבו אם אכן אטרופי (מניוון) – יכרת ואם תקין – יקבע (נ3-2/3/).יא. בעקבות בדיקה זו אושפז התובע ב22.9.94- במחלקה לאורולוגיה של בית-החולים לשם ביצוע ניתוח כאמור, כאשר בגליון מהלך המחלה צוין כי היה במעקב עד גיל 6 ומאז חדל וב25.9.94- בוצע בתובע ניתוח כאמור שבו נמצא כי: האשך השמאלי קטן יותר, דהיינו: 30 מ”מ לעומת 45 מ”מ של הימני, ומצוי “מחוץ לתעלה (אקטופי)”, נלקחה ממנו רקמה לבדיקה ונמצא כי האשך אטרופי ללא תאי זרע ולאחר שניתן היה להביאו רק עד לחלקו העליון ביותר של הכיס, נכרת, ובמקומו הותקנה פרוטזה בכיס השמאלי והאשך הימני קובע למקומו (נ44/3/) כמפורט בסיכום מחלה (נ42/3/) – להלן: הניתוח.3. הצדדים חלוקים בעניין אחריות בשאלות דלהלן:א. האם ביום 23.12.82, לא היה יסוד למסקנת הבודק (פרופ’ ח’ אבו-דאלו) כי האשך הוא “נייד” כגירסת הנתבעת, בעוד שהמסקנה הנכונה היתה כי האשך, היה בגדר אשך “טמיר” כגירסת התובע?ב. גם אם היה יסוד למסקנה כי האשך נייד, האם נכון היה לקבע את האשך כגירסת התובע, אם לאו כגירסת הנתבעת?ג. האם נכון היה להורות על מעקב אחר פעילות האשך ולפקח על כך כגירסת התובע, אם לאו כגירסת הנתבעת?ד. האם המעקב כנ”ל היה מוביל לתוצאה שונה כגירסת התובע אם לאו כגירסת הנתבעת?ה. האם ביום 4.7.93 נכון היה כי התובע יופנה לניתוח קיבוע האשך כגירסת התובע אם לאו כגירסת הנתבעת?ו. האם היה בקיבוע ב7/93- כדי להציל את האשך כגירסת התובע אם לאו כגירסת הנתבעת?4. א. התובע מסתמך לצורך קביעת אחריות הנתבעת, כולל הקשר הסיבתי שבין זו לבין הנזק הנ”ל, על הראיות דלהלן:(א. 1) חוות דעתו וחקירתו של ד”ר מ. פרט (ראה ת2/)התובע סבל מאשך טמיר שאובחן כאשך אקטופי כבר ב1981- ורופאי בית-החולים שגו מספר שגיאות בקשר לטיפולם באשך זה, בכך ש:.(א) אבחנו את האשך כנייד (ולא טמיר), שכן ניתן היה להורדה לכיסו רק לאחר הרדמה בעוד שלצורך אבחון אשך נייד די בבדיקה קלינית או על-ידי השרייה במים חמים, מה גם שהרדמה לעיתים מובילה גם אשך אקטופי או טמיר לכיס ולא נעשתה ב12/81- השוואה בין הגודל של שני האשכים דבר שהיה בה כדי ללמד – אם היה מתברר שהאשך קטן יותר מרעהו – כי האשך אינו מצוי רוב הזמן בכיסו, מה גם שבכל מקרה יש לקבע כל אשך נייד, מחמת הימצאו לעיתים מחוץ לכיסו.(ב) בעקבות בדיקת 12/82 ובדיקת 7/83 נמנעו מלהורות על מעקב אחר מיקום האשך וגודלו ולא הדריכו את הורי התובע בקשר לכך, בעוד שהיה עליהם לדעת כי אשך נייד עשוי להיות מצוי מחוץ לכיסו במשך רוב הזמן ועקב כך לפתח סימני ניוון.(ג) לא ביררו עם הורי התובע בעת בדיקת התובע ב7/93- מה היה מיקומו השכיח של האשך מאז 1983 ומשנמצא כי הוא מחוץ לכיסו וכי ניתן להורידו רק עד מחצית הכיס והוא קטן מהימני, לא הורו על קיבועו המידי ובכך להפסיק את המשך ניוונו.(ד) כרתו את האשך ב9/94- בעוד שהיה עליהם לקובעו ובכך להצילו כאשך הורמונאלי, על אף אבדן פוריותו.(ה) לא השתמשו לצורך אבחנותיהם בבדיקות עזר כגון במכשיר הדמיה כל שהוא שהיה בו כדי לגלות את ההפרש בין גודל שני האשכים וקיום גידול באשך (כגון C.T., MRI או U.S.) וגרמו לתובע נזק ראייתי על-ידי אי רישום אנמנזה או ביצוע בד] ]>

According to an article on the rand website, there are many lessons you can infer from research that shows how individuals learn, all of which may be college homework help sites within https://college-homework-help.org useful for the 21st century teacher

כריתת אשך- אשך טמיר- רשלנות רפואית?

אשך טמיר- כריתת אשך– רשלנות רפואית?

א 1083/00 פלוני נ’ קופת חולים כללית
פלוניהתובע– נ ג ד –
קופת חולים כלליתהנתבעת
פסק דיןא. רקע עובדתי
התובע, יליד 04/02/77, עבר מספר ניתוחים וטיפולים אצל הנתבעת, שבגינם הגיש תביעה בעילה של רשלנות רפואית.בהיותו כבן 13.5, ב-3.6.90 לאחר שהופנה, בגין השמנת יתר, על ידי רופאת ילדים למחלקה האינדוקרינית לילדים ולמתבגרים במרכז הרפואי בילינסון, נתגלה כי התובע סובל מ אשך טמיר והועלה חשד כי האשך נמצא בתוך שבר במפשעה מצד ימין, והתובע הופנה בדחיפות לכירורגיה. התובע נבדק במרפאה הכירורגית למחרת ב-4.6.90 ונתברר כי ה אשך הימני נמצא במפשעה ויותר קטן מהשמאלי וכי ניתן להורידו לשק אשכים, אך הוא מיד נמשך חזרה. התובע נותח לתיקון הבקע ולהורדת האשך הטמיר (אורכיאופקסיה), ביום 6.6.90, ונלקחה דגימה לבדיקה היסטו-פתולוגית של האשך. התובע שהה בבית החולים במשך חמישה ימים עד ששוחרר ב-10.6.90.תוצאת הבדיקה ההיסטו פתולוגית אישרה שאשך ימין היה היפוסטסטי ושלא היתה לפני הניתוח בו כל יצירה פעילה של זרע.כשבוע לאחר מכן, ביום 18.6.90, אושפז התובע בשנית בשל זיהום בפצע הניתוח בשק האשכים מימין. בוצעו שטיפות מקומיות והטריה של הרקמה הנרקוטית וכן טיפול אנטיביוטי תוך ורידי. לאחר שיפור ניכר במצבו שוחרר התובע לביתו ביום 25.6.90.ביום 28.8.90, כחודשיים וחצי לאחר הניתוח, נבדק התובע. האשך נמוש בשק הימני בקוטר של
כ-5 מ”מ. בבקורת מיום 15.6.91, נמצא כי האשך הימני אטרופי וכי התובע יזדקק בעתיד להשתלת פרוטזה. בבדיקה מ-15.11.93 נרשם כי ההתפתחות המינית שלמה ותקינה והומלץ לתובע על השתלת אשך תותב. התובע נותח ב-5.1.94 ל כריתת אשך הימני האטרופי והשתלת תותבת במקומו. ב-11.1.04 אושפז במחלקה עקב חום, נפיחות ואודם באזור הניתוח.
לאחר ביצוע ניקוי של איזור הניתוח טופל באנטיביוטיקה. התובע שוחרר ב-18.1.94. מגליון המרפאה הכירורגית ב-15.1.93 נמצא שהתפתחותו המינית שלמה ותקינה. בבדיקתו האחרונה במרפאה הכירורגית של בית החולים ביום 2.5.94 נמצא שה אשך התותב מצד ימין זהה בגודלו לאשך השמאלי.ב. טענות הצדדים וחוות הדעת הרפואיות
התובע טוען, כי הנתבעת, באמצעות עובדיה, התרשלו במהלך הטיפול בו. טענתו העיקרית נוגעת לניתוח הראשון שבוצע ביום 6.6.90. לטענתו התרשלות הצוות הרפואי במהלך ניתוח זה היא שגרמה לאובדן האשך. כן נטען, שהרישום של מהלך הניתוח ביום 6.6.90 הינו לקוי וחסר ובכך נגרם לתובע נזק ראייתי להוכחת רשלנות הנתבעת. עוד טוען התובע להעברת נטל השכנוע על הנתבעת על פי הכלל “הדבר מעיד על עצמו”, בהתאם לסעיף 41 לפקודת הנזיקין וכי הנתבעת לא עמדה בנטל זה. טענה נוספת, שהועלתה רק בסיכומי התובע, נוגעת לאבחון המאוחר של האשך הטמיר. לטענתו, למרות שנבדק מספר פעמים בילדותו אצל הנתבעת, לא אובחן כסובל מאשך טמיר, אלא דווקא דווח באופן מפורש בשנת 87’, שאיברי המין תקינים. עוד נטען כי לא הוסברו להוריו של התובע כל הסיכונים הטמונים בניתוחים כגון אלה.
לכתב התביעה צורפה חוות הדעת של ד”ר זילבר בתחום הכירורגי והאורולוגי. ד”ר זילבר העלה מספר אפשרויות לאובדן האשך. אפשרות אחת היא כי נגרם נזק עקב פגיעה בכלי הדם המובילים אל האשך וממנו. אפשרות שנייה היא של פגיעה בחבל הזרע במהלך קיבוע האשך. אפשרות נוספת היא אטרופיה בעקבות ניתוח הבקע שבוצע בתובע, שנגרמה עקב דלקת איסכמית – גם היא תוצאה של פגיעה בכלי הדם של האשך. תופעה פחות שכיחה לטענתו, היא גרנגרנה – נמק מהיר של האשך, הנובע מנזק רציני לעורק המוביל לאשך. ד”ר זילבר לא התייחס בחוות דעתו לתוצאת הבדיקה ההיסטופתולוגית שנתקבלה לאחר הניתוח ביום 6.6.90 ולמשמעותה.לטענת הנתבעת הטיפול הרפואי שקיבל התובע בבית החולים החל מיום 3.6.90 היה ללא דופי ובהתאם לנורמות הרפואיות המקובלות. לטענתה הוכח שהרישומים הרפואיים הינם מפורטים, מלאים ואין בהם כל פרט חסר. עוד הוכח, שבמהלך הניתוח מיום 6.6.90 לא נגרם כל נזק לכלי הדם של האשך המנותח ובכל מקרה האשך היה פגוע ולא תפקודי עובר לניתוח ולפיכך הגורם לנזקו של התובע אינו ברשלנות הצוות הרפואי.מטעם הנתבעת הוגשה חוות הדעת של פרופ’ בראף. פרופ’ בראף ציין, כי לצורך יצירת תאי זרע בשלים האשך מוכרח לרדת ממקומו החם התוך-בטני לשק האשכים, בו הטמפרטורה קרה יותר. בין היתר כתב, כי הורדתו של אשך טמיר לשק האשכים חשובה כדי למנוע השתנות ממאירה, כאשר לפי הספרות כ-10% מכלל גידולי האשך מקורם באשך טמיר. לטענתו כבר בזמן הניתוח האשך היה היפופלסטי ותוצאות הבדיקה ההיסטופתולוגית מוכיחות שלא הייתה לו כל תרומה מבחינת יצירת הזרע. עוד ציין, כי בדו”ח הניתוח נרשם באופן מיוחד שהפרדת האשך נעשתה תוך שמירה על מרכיבי חבל הזרע (המכונה גם – “קורד”) ושפגיעה בכלי דם מלווה בכאבים חזקים ביותר שלא עולה מהמסמכים שהתובע סבל מהם. לכן הגיע למסקנה כי לא היה כל ביטוי לפגיעה בכלי הדם אליה כיוון ד”ר זילבר ולמעשה התנוונות האשך הייתה תוצאה של תהליך בלתי הפיך למרות ניתוח מוצלח להורדת אשך טמיר. באשר לזיהום לאחר הניתוח הראשון, ציין פרופ’ בראף, כי זיהומים אופורטוניסטיים יכולים להופיע בניתוחים מהסוג אותו עבר התובע בשכיחות של אחד עד חמישה אחוזים והם שכיחים אצל אנשים עם בעיית השמנה.בפתח הדברים יש צורך להתייחס לסוגיית נסיונו המקצועי של ד”ר זילבר. בחקירתו העיד ד”ר ז] ]>

Da kreative arbeit mein job ist, ghostwriting definition vorallem das schreiben von stories, wrde ich auch gerne ihre texte verfassen