ניתוח מדיאסטינוסקופיה צווארית (Mediastinoscopy) – מקרי רשלנות רפואית

 ניתוח מדיאסטינוסקופיה צווארית (Mediastinoscopy) – מקרי רשלנות רפואית 

 

ניתוח מדיאסטינוסקופיה צווארית (Mediastinoscopy) הינו הליך כירורגי המיועד לשם התקנת ביופסיה המאבחנת את המצב לאבחון קדם סרטני. במקרים בהם ישנן גושים וקשריות לימפה באזור המיצר שנמצא מאחורי עצם בית החזה, יש צורך בהתקנת ביופסיה לשם אבחון ולקבלת דיאגנוזה מדוייקת להמשך טיפול עתידי. גם במקרים בהם יש חשש לקיום גידולים ממאירים כמו לימפומה או מחלות שונות אחרות, הליך זה משמש לאבחונם באזור.

 

הליך הניתוח:

 

לאחר זיהוי גוש באזור המיצר בבדיקות ההדמיה המקדימות, יבוצע הרדמה כללית וחיטוי יסודי.

המנתח ייצור מס’ חתכים לרוחב הצוואר התחתון ודרכו תוחדר צינורית שתוכל לזהות את הגוש בחלל הצוואר, כפי שאובחן בבדיקת ההדמיה. באמצעות החדרת מלקחיים ניתן יהיה להתקין ביופסיה מתוך הגוש.

 

סיכונים או רשלנות רפואית:

 

אחוזי ההצלחה בניתוח זה יחסית גבוהים, ושכיחותם של סיכונים לסיבוכים להליך טיפולי זה הינה נמוכה, אך יש לזכור כי כבכול הליך כירורגי, הוא טומן בחובו מס’ סיכונים העלולים להתפתח כתוצאה ממחדל או ביצוע רשלני של הצוות המטפל.

 

דוגמאות לעילות רשלנות רפואית בניתוח מדיאסטינוסקופיה צווארית: 

 

א. ביצוע רשלני של ההליך הרפואי ע”י צוות שאינו מנוסה או איכותי דיו עלול לגרום להופעת סיבוכים כהתפשטות זיהומים, הופעת דימומים, ואף צלקות.

ב. אבחון לקוי או שגוי של מצבו הרפואי של הפציינט עלול לגרום לנזק ע”י אי מניעה מוקדמת של התפשטות הגידול.

ג. עפ”י חוק זכויות החולה, על המטופל להיות עם “הסכמה מדעת”, היינו הבנה מקיפה ומלאה של מכלול הסיכונים והסיבוכים העלולים לנבוע מן הניתוח, וכן את פירוט ההליך הפר-רפואי הדרוש. אי מילוי חובה זו מהווה הפרת חובה ומחדל רשלני של הגורם המטפל.

ד. ביצוע ההליך באמצעות ציוד שאינו איכותי או סטרילי דיו, עלול לגרום לנזקים באזור הניתוח, עובדה המהווה מחדל רפואי רשלני.

 

במידה ואכן, ארעה רשלנות או בוצע מחדל אשר גרם להופעת נזקים או סיבוכים שונים למטופל, ניתן יהיה לתבוע פיצויים במסגרת תביעה בגין רשלנות רפואית של הגורמים האחראים או המטפלים.

 

לשאלות נוספות בנושא רשלנות רפואית ב ניתוח מדיאסטינוסקופיה צווארית ניתן לפנות לעו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל

פטור מהגשת חוות דעת

בית המשפט המחוזי בנצרת בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים
27 יולי 2012
רע”א 47532-06-12 המשפחה הקדושה נ’ אבו שנב ואח’בפני
כב’ סגן הנשיא אברהם אברהם
מבקשים
בית חולים המשפחה הקדושה
נגד
משיבים
1.יסמין אבו שנב
2.נעיראת פיסל
3.כלל חברה לביטוח
בקשת רשות ערעור על החלטת בית משפט השלום בנצרת (כב’ השופטת ר’ גלפז-מוקדי) מיום 14.5.2012פסק דיןרקע1. המשיבה 1 (להלן – המשיבה) נפגעה בתאונת דרכים, בה היו מעורבים מכוניתה שלה, וכן מערבל בטון, המבוטח בידי המשיבה 3 (ובו נהג המשיב 2).°
כיוון שנהגה ברכב בלא רישיון נהיגה וביטוח בר תוקף, תבעה המשיבה את המשיבים 2-3 בעילה לפי פקודת הנזיקין. היא צרפה לתביעתה גם את המבקשת, בטענה כי התרשלה בטיפול הרפואי שהעניקה לה.°
2. המשיבה לא צרפה לתביעתה חוות דעת רפואית התומכת בטענתה בדבר התרשלותה של המבקשת. לאחר ארכות רבות שקיבלה היא ביקשה את בית המשפט לפטור אותה מהגשת חוות הדעת, כשהיא טוענת כי אין ידה משגת לשלם שכרו של מומחה רפואי. לכך היא הוסיפה, כי המומחה (פרופ’ צינמן), שכבר בדק אותה, קבע לה נכות בשיעור של 30%, והוא סבור כי המבקשת התרשלה בטיפול הרפואי שהוענק לה.3. בית המשפט קמא השתכנע, כי אין בידי המבקשת לשאת בשכרו של המומחה. הוא הוסיף על כך, כי קיימת ראשית ראיה לנכותה, וכי יש סיכוי סביר, כי אחד משני הנתבעים (משמע נהג מערבל הבטון, מחד, ובית החולים, מאידך) יימצאו אחראים לנזקיה. כיוון שכך פטרה השופטת קמא את המשיבה מצירוף חוות דעת רפואית, והורתה כי יתמנה מומחה רפואי של בית המשפט, אם כי המינוי ייכנס לתוקפו לאחר שתגשנה המבקשת והמשיבה 3 חוות דעת מטעמן.4. על החלטה זו מלינה המבקשת, בבקשת רשות ערעור שהניחה לפניי, והיא טוענת, כי לא נתקיימו התנאים הקבועים בדין על מנת לפטור את המשיבה מצירוף חוות דעת. היא טוענת, כי כתב— סוף עמוד 1 —התביעה הינו מעורפל, ומעיון בו לא ברור מהי ההתרשלות המיוחסת לה, ולכן אין בידה להתגונן כדבעי. על כך היא מוסיפה, כי המשיבה לא הציגה ראשית ראיה או ראיה לכאורה להתרשלותה. על כן, גם אם נניח לשאלת יכולתה הכלכלית, אין לפטור את המשיבה מהגשת חוות דעת שתתמוך בתביעתה.דיון5. תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ”ד-1984 קובעת:“רצה בעל דין להוכיח ענין שברפואה לביסוס טענה מטענותיו, יצרף לכתב טענותיו תעודת רופא או חוות דעת של מומחה, לפי הענין, …; אולם רשאי בית המשפט… לפטור בעל דין מצירוף חוות דעת מטעמים מיוחדים שיירשמו.”משטוענת המשיבה לרשלנות רפואית בטיפול שהעניקה לה המבקשת, עליה לצרף חוות דעת רפואית לתביעתה. בית המשפט רשאי לפטור אותה מכך, מטעמים מיוחדים שיירשמו.תקנת משנה 137(א) מוסיפה וקובעת:“בעל דין שלא עשה כאמור בתקנה 127… ולא פטר אותו בית המשפט או הרשם מכך, לא ייזקק בית המשפט להוכחה של ענין שברפואה מטעמו לענין הנדון.”לצד שתי אלה קובעת תקנת משנה 130(א) את סמכותו של בית המשפט למנות מומחה מטעמו לאמור:“בית המשפט… למנות מומחה… לענין שבמחלוקת בין בעלי הדין…”6. אימתי ייענה בית המשפט לבקשתו של תובע, יפטרנו מצירוף חוות דעת רפואית לתביעתו, וימנה מומחה רפואי מטעמו? ברע”א 1358/12 מרכז רפואי רבין בית החולים בילינסון נ’ עזבון המנוח שלמה אייזנבך ז”ל, נבו (2012) (מפי כב’ השופט צ’ זילברטל) נפרשו היבטיה השונים של הסוגיה, על האינטרסים השונים הנוטלים בה חלק, והשיקולים שעל בית המשפט לשקול בטרם יפטור את התובע מצירוף חוות דעת, וימנה מומחה מטעמו. תמציתם של הדברים, בית המשפט יפטור את התובע מצירוף חוות דעת, וימנה מומחה מטעמו, אם קיים הסבר מניח את הדעת להעדרה של חוות דעת (כגון משום חסרון כיס), והתביעה אינה מופרכת ויש בה ממש, ובלשון השופט זילברטל (פסקה 11 להחלטה):“…על התובע להראות שתביעתו אינו מופרכת ויש בה ממש, אם כי, בעניין זה ניתן להסתפק ברף נמוך יחסית, שהרי בהעדר חוות דעת לעיתים יהיה קשה לעמוד על סיכויי התביעה. נראה כי, ככלל, די להראות, על יסוד עובדות המקרה ואופיין של הטענות, שבפי התובע טענה הראויה להישמע או שאלה רצינית שיש לדון בה (a good arguable case), כפי המבחן המקובל לצורך המצאת כתב תביעה אל מחוץ לתחום השיפוט.”בית המשפט העליון סיכם, בסיפא לסעיף 12 להחלטה, לאמור:— סוף עמוד 2 —“לסיכום האמור, ניתן לומר כי בית משפט רשאי לקבל בקשת תובע לפטור אותו מצירוף חוות דעת רפואית לכתב תביעתו כאשר עלה בידי התובע להראות כי קיימות נסיבות של ממש, בדרך כלל נסיבות שאין הוא יכול להתגבר עליהן באמצעים שסביר שינקוט בהם בהתחשב בכלל נתוני המקרה, אשר מונעות ממנו לצרף חוות דעת רפואית לכתב תביעתו, והוא תמך טענות אלו בתצהיר. כמו כן, על התובע להראות כי קיים יסוד לתביעתו, שבפיו טענה הראויה להיטען, ואין מדובר בתביעת סרק. בהתקיים כל אלו, רשאי בית המשפט לפטור תובע מהגשת חוות דעת רפואית ולהורות, מכוח תקנה 130(א) לתקנות סדר הדין האזרחי, על מינוי מומחה רפואי מטעמו.”7. בענייננו השתכנעה השופטת קמא, כי ידה של המשיבה קצרה מלממן חוות דעת של מומחה רפואי, ובכך אין לי להתערב, מה גם שהמבקשת אינה תוקפת תקיפה של ממש קביעה זו. התנאי האחד מבין שני התנאים המצדיקים את הפטור מתקיים, אפוא. אנו נותרים עם התנאי השני, והוא נוגע לטיבה של התביעה, ככל שהיא מופנית למבקשת, משמע הטענה בדבר התרשלותה הרפואית בטיפו] ]>

פסק דין בסוגיית הגדלת תשלומים עיתיים לניזוק

בבית המשפט העליון

רע”א 6680/08

ע”א 8350/08 – ב’

לפני: כבוד המשנה לנשיאה א’ ריבלין

כבוד השופטת ע’ ארבל

כבוד השופט ע’ פוגלמן

המבקשת ברע”א 6680/08 המערערת והמשיבה שכנגד בע”א 8350/08:

מדינת ישראל – משרד הבריאות

נ ג ד

המשיבים ברע”א 6680/08 המערערים שכנגד והמשיבים

בע”א 8350/08:

1. סלים סעיד

2. נזיה סעיד

3. רפיקה סעיד

פסק-דין

השופטת ע’ ארבל:

מתי תתאפשר הגדלת תשלומים עיתיים שנפסקו לניזוק בשל שינוי במצבו? זו השאלה המרכזית שניצבת בפנינו.

רקע

1. המשיב 1 (להלן: המשיב), יליד שנת 1989, נפל בהיותו כבן שנתיים במדרגות בית הוריו ונחבל קשה בראשו. המשיב הועבר לבית חולים בנהריה, ומשם, לאחר שעמדו על חומרת מצבו, לבית החולים רמב”ם בחיפה, שם אושפז למשך כ-100 ימים. בסוף ימי האשפוז נותר המשיב כשהוא משותק בגפיו השמאליות, קטוע רגל ימין בחלק העליון של השוק, סובל מעיוורון ומפיגור שכלי קשה ואינו שולט על סוגריו. המשיב והוריו (יחד יכונו: המשיבים) הגישו תביעת נזיקין לבית המשפט המחוזי בחיפה בה טענו להתרשלות בתי החולים, אשר גרמה לנכותו הקשה של המשיב. ביום 5.11.97 הגיעו הצדדים להסכם אשר ניתן לו תוקף של פסק דין, לפיו תישא המדינה ב-50% מהנזק הכולל שנגרם למשיב. כן סוכם כי ישולם סכום אחד לעבר ולשנתיים בעתיד, ומתום השנתיים ישולם פיצוי עתי עד תום תוחלת חייו של המשיב בפועל.

2. ביום 15.10.98 ניתן פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה (כב’ השופט נ’ קליינברגר) אשר קבע את ראשי הנזק השונים וסכומיהם (להלן: פסק הדין המקורי). בית המשפט נעזר בחוות דעתם של פרופ’ שאקו, מומחה לתחום השיקום, אשר העריך כי תוחלת חייו של המשיב לא תעלה על שמונה שנים; ושל גב’ איבניצקי, מרפאה בעיסוק. עלויות הסיעוד נקבעו בהנחה שהמשיב יזדקק לעזרתו של עובד זר אחד לכל שעות היממה. על פסק דין זה ערערו המשיבים לבית המשפט העליון. בהסכמת הצדדים הועלו במידה מסוימת הסכומים שנקבעו. לבסוף הועמד מכלול צרכיו של המשיב על סכום של 14,377 ₪ לחודש ליום מתן פסק הדין.

3. בשנת 2007 הגיש המשיב, כבר בהיותו בגיר, לבית המשפט המחוזי בחיפה (כב’ השופט ש’ ברלינר- סג”נ) בקשה להגדלת התשלומים העיתיים המשולמים לו על ידי המדינה, היא המערערת שבפנינו (והמשיבה שכנגד). על ההחלטה בבקשה זו נסוב ענייננו.

החלטתו של בית המשפט המחוזי

4. בית המשפט המחוזי קיבל את בקשתו של המשיב להגדלת התשלומים העיתיים המשולמים לו על ידי המדינה. צוין כי בהצמדה למועד מתן ההחלטה עומד הסכום החודשי שנקבע כעלות צרכיו של המשיב על 18,107 ₪ לחודש. המדינה נושאת במחצית סכום זה שממנו היא מנכה את תגמולי המוסד לביטוח לאומי להם זכאי המשיב, כך שבפועל הסכום המועבר לו על ידה הוא נמוך ביותר. בית המשפט סקר את ההלכות הנוגעות להגדלת פיצוי עתי ועמד על הדרישה לפיה יתרחש שינוי בעל השלכה משמעותית מאז פסיקת הפיצוי העתי. הוא הדגיש כי השינוי הנדרש אינו דווקא בנכותו של הנפגע ובמצבו הרפואי.

5. בית המשפט קבע כי הוכח שחל שינוי של ממש במצבו של המשיב עם חלוף הזמן, ובמיוחד לאחר אשפוזו של המשיב למשך 98 ימים בשנת 2006 עקב מצוקה נשימתית. לאחר אשפוז זה הוחזר המשיב לביתו כשהוא נושם דרך פיום הקנה ועושה שימוש במכשיר “סקשן” לניקוז הפרשות, וכן נזקק לתוספת חמצן ולמסיכת אוויר. עוד ציין בית המשפט כי לא היה צפוי בעת פסיקת הפיצוי העתי כי המשיב יאריך ימים עד לבגרות. בשל משקלו כיום נזקק המשיב לטיפול על ידי מספר אנשים למשל לשם נשיאתו למקלחת. בית המשפט קיבל את עדותו של אבי המשיב כעדות מהימנה ללא הפרזות, וסמך על מה שתואר על ידו כטיפול הנדרש למשיב כיום, בהשוואה לעבר.

6. בית המשפט המחוזי הוסיף ונעזר בחוות דעתם של ד”ר עופר קרן, מנהל מחלקת שיקום ילדים בביה”ח אלין בירושלים, ושל גב’ איבניצקי, אשר בדקה את המשיב גם במסגרת הדיון בתביעה המקורית. בית המשפט קיבל את חוות דעתו של ד”ר קרן, לפיה מאז אשפוזו של המשיב חל שינוי לרעה במצבו בשלושה אלמנטים: שינוי במצב נשימתי, צורת ההזנה של המשיב, והנטיה ליותר פרכוסים. עוד צויין כי המשיב נזקק מאז אשפוזו האחרון לטיפול רפואי- סיעודי צמוד ומקיף יותר מזה שקיבל עד כה. המומחה הבהיר כי המשיב נדרש כעת, בניגוד לעבר, להשגחה תמידית שבלעדיה תישקף סכנה לחייו. גם חוות דעתה של גב’ איבניצקי תמכה בדעה כי הטיפול במשיב כיום הינו מורכב יותר מבעבר.

7. בית המשפט קבע כי בניגוד לעבר נדרש כעת המשיב לטיפול סיעודי על ידי שני מטפלים ואף יותר, והוא אף נזקק לאביזרים נוספים. ניודו דורש כיום אמבולנס, דבר שלא נדרש בעבר. גם עובדת היותו בגיר כיום שינתה את תמונת המצב, שכן כעת הוריו אינם חייבים לטפל בו, ולכן הפעולות שהם עושים למענו צריכות להילקח בחשבון ההוצאות. לפיכך העמיד בית המשפט קמא את הערכת צרכיו הכוללת של המבקש על סך של 26,000 ₪ לחודש. בנוסף פסק בית המשפט למשיב סכום חד פעמי נוסף שיאפשר את רכישת הציוד הנדרש לו כיום.

על פסק דין זה הוגש ערעור מטעם המדינה וכן ערעור שכנגד מטעם המשיב.

ערעור המדינה

8. המדינה טוענת כי יש לתחום ולהגביל את המקרים בהם ניתן יהיה לבקש את הגדלת התשלומים העיתיים לנסיבות יוצאות דופן בלבד, וזאת על מנת לא לפגוע בעיקרון סופיות הדיון ולא להגביר את העומס המוטל על בתי המשפט. לטענתה, הגדלת התשלומים העיתיים תיעשה רק בשינוי נסיבות קיצוני, כגון החמרה מהותית במצבו הרפואי של הנפגע, שיש בה כדי להשפיע באופן מהותי על צרכיו הסיעודיים. המדינה סבורה כי פסק דינו של בית המשפט המחוזי משמעו כי ניתן יהיה לשוב ולדון מחדש בכל מקרה בו נפסקו תשלומים עיתיים בטענה כי נתקיימו נסיבות חדשות.

9. המדינה טוענת כי במקרה זה סבל המשיב מנכויות קשות ביותר מלכתחילה, וכבר בעת מתן פסק הדין המקורי הוא נדרש לסיעוד מלא, ולפיכך האפשרות להחמרה רפואית במצבו היא קטנה ביותר. השינוי הנגרם בעקבות אשפוזו האחרון של המשיב הינו תוספת עזרה סיעודית קטנה ביותר בתחום הנשימתי, ולא נדרשה תוספת עזרה בתחום התזונתי. לטענת המדינה בית המשפט המחוזי התעלם מחוות דעתו של המומחה הרפואי שיקומי שמונה על ידו, ואשר בהתאם לחוות דעתו תוספת העזרה הנדרשת הינה מזערית. לטענתה, תפקידה של המרפאה בעיסוק הינו רק לתרגם את הצרכים שנקבעו על ידי המומחה הרפואי לעלויות. לפיכך, לשיטתה, הקביעה לפיה המשיב נזקק לעזרה בהיקף של שני מטפלים ויותר, אינה נתמכת בראיות. המדינה מוסיפה וטוענת כי בית המשפט קמא הרחיב את החריג המצומצם ביותר שנקבע בפסיקה ודן בבקשתו של המשיב כאילו היתה ערעור על פסק הדין המקורי. לא נעשתה הבחנה, כך נטען, בין הצרכים שהיו למשיב לפני ההחמרה במצבו לבין הצרכים שנבעו מההחמרה עצמה. עוד סבורה המדינה כי טעה בית המשפט קמא משקבע כי הגיעו לגיל 18 של המשיב היא נסיבה חדשה שיש לדון בה, שכן מדובר בנתון צפוי מראש. ואמנם, לטענתה, היתה התייחסות בפסק הדין המקורי לאפשרות שהמשיב יחיה מעבר לתוחלת החיים המשוערת. כך גם השינויים בפסיקה באשר לפיצויים הנפסקים לתובעים נזיקיים אינם מצדיקים הגדלת תשלומים עיתיים. כן נטען כי נראה שבית המשפט הושפע מכך שלטעמו הסכום העתי המשולם למשיב אינו מספיק לצרכיו.

10. לטענת המדינה לא ניתן לה יומה בבית המשפט שכן בית המשפט סירב לאפשר לה להביא עדויות בסוגיה אילו מהעלויות הנוספות הנטענות נושאות קופת חולים ומשרד הבריאות. לטענתה, בית המשפט התעלם מכך שהתברר שמשפחתו של המשיב לא העסיקה עובד זר לצורך הטיפול בו אלא טיפלה בו בעצמה. כן התעלם בית המשפט מטענת המדינה באשר לתשלומי יתר ששולמו למשיב במהלך השנים.

11. המשיבים טוענים מנגד כי כל מהותם של התשלומים העיתיים הינה להתאים את צרכיו של הנפגע לזמן נתון כאשר מתחולל שינוי בנסיבות. שינוי כזה יכול לגרום להגדלת התשלום העיתי או להקטנתו. שינוי בנסיבות יכול להיות, על פי הפסיקה, גם בשל החמרה במצבו הרפואי של הנפגע, בשל גדילתו ועלייה במשקלו, בשל התייקרות הצרכים או עלויות הסיעוד וכדומה. לטענתם, יש לבחון כל מקרה לגופו ולא ניתן לקבוע קריטריונים ברורים שיקיפו את כל קשת האפשרויות להגדלת תשלומים עיתיים.

12. המשיבים טוענים עוד כי ד”ר קרן, המומחה מטעם בית המשפט, העיד על החמרה משמעותית במצבו של המשיב, שיש בה השלכה משמעותית על צרכיו. לטענתם, קביעת בית המשפט בעניין זה הינה קביעה עובדתית שאין מקום להתערב בה במסגרת ערעור. קביעה זו אף נתמכה בחוות דעתה של גב’ איבניצקי ובעדותו של אביו של המשיב. המשיבים מוסיפים וטוענים כי בית המשפט לקח בחשבון שהמשיבים אינם נעזרים בפועל בעובד זר אלא מטפלים במשיב במסגרת המשפחה. כן הם טוענים בעניין זה כי הלכה פסוקה היא כי עזרה המוענקת על ידי בני משפחה אינה פוטרת את המזיק מתשלום. לטענתם, הפיצוי שנפסק למשיב עבור עזרת הזולת כולל גם תשלום להורים עבור אפוטרופסות, ולפיכך אינו חורג מהפיצוי הקבוע בהלכת אקסלרד (ע”א 3375/99 אקסלרד נ’ צור-שמיר, חברה לביטוח בע”מ, פ”ד נד(4) 450 (2000) (להלן: עניין אקסלרד)). המשיבים מוסיפים וטוענים כי העלייה במשקלו של המשיב, המצריכה עזרה סיעודית רבה יותר, היא רק אחד מהשינויים המשמעותיים שחלו במצבו והצביעו על שינוי בתמונת המצב הכוללת, שינוי המצדיק את הגדלת התשלומים העיתיים.

ערעור המשיבים

13. בערעור שכנגד טוענים המשיבים כי בשל ההחמרה במצבו הגדיל בית המשפט את התשלום העיתי ב-8,000 ₪ לחודש (סה”כ 26,000 ₪ לחודש), וזאת למרות שנקבע על ידו כי יש להעריך שכיום זקוק המשיב לעזרת הזולת פי שניים וחצי מהעבר. המשיבים מעריכים תוספת זו בכ-30,000 ₪ לחודש. כן מלינים המשיבים על כך שהסכום הנוסף שנפסק למשיב כולל אף תוספת עבור ציוד מתכלה שמוערך בכ-11 אלף ₪ לחודש. יוצא, לטענתם, כי כלל לא נפסקו למשיב תשלומים עבור עזרת הזולת הנדרשת בשל ההחמרה במצבו. עוד לטענתם, כ-90% מהצרכים שנקבעו על ידי גב’ איבניציקי כנובעים מההחמרה במצבו לא נפסקו על ידי בית המשפט עבור המשיב.

14. המדינה טוענת כי הצרכים אליהם התייחסה גב’ איבניצקי אינם נובעים מההחמרה הרפואית במצבו של המשיב ולכן אינם רלוונטיים לדיון. המדינה מוסיפה ודוחה את טענת המשיבים לפיה היה צריך לפסוק עבור עזרת הזולת סכום גבוה יותר.

בקשת רשות ערעור בעניין הבאת ראיות

15. עובר למתן החלטתו של בית המשפט המחוזי בבקשה להגדלת תשלומים עיתיים הגישה המדינה בקשת רשות ערעור בגין החלטת ביניים שניתנה על ידי בית המשפט המחוזי ביום 16.7.08. במסגרת החלטה זו נדחתה בקשתה של המדינה להביא אסמכתאות מקופת חולים או ממשרד הבריאות על שיעור ההשתתפות שמקבלים המשיבים בפועל או זכאים לקבל, ושיש להפחיתם מהתשלום העיתי. המדינה ביקשה לפנות להתייעצות עם עו”ס גדעון האס, מומחה שיקומי, על מנת לקבל מידע על שיעור השתתפותם של קופת החולים ומשרד הבריאות בהוצאות המשיבים. בית המשפט דחה את הבקשה וקבע כי אינו יכול לכפות על היעזרות במר האס, לאחר שבא-כוח המשיבים התנגד לכך, ולפיכך הורה בית המשפט על הגשת סיכומים בתיק.

16. המדינה טוענת כי בכך לא התאפשר לה להביא ראיות בדבר השתתפות מלאה או חלקית של קופת חולים או משרד הבריאות בהוצאות המשיבים. המדינה מציינת כי נדרשת לשם כך התייחסות פרטנית לעניינו של המשיב ולא ניתן לקבל התייחסות כללית בעניין זה. בכך נמנעה מהמדינה האפשרות להקטין את החיוב המוטל עליה באופן משמעותי. לטענת המדינה היה על הגב’ איביניצקי לבדוק בירור מסוג זה, ומשלא ערכה אותו היה על בית המשפט לאפשר למדינה להשלים את הנתונים החסרים.

17. המשיבים טוענים כי בהחלטתו לקח בית המשפט בחשבון את העובדה שניתן לקבל חלק מצרכי המשיב באמצעות קופת חולים מעבר למה שהצליח להשיג אביו של המשיב. עוד טוענים המשיבים כי למדינה לא היתה כל ראיה לפיה צורך כזה או אחר מסופק על ידי קופת חולים, ולמעשה היא הגיעה לדיון של חקירת המומחים לא מוכנה וללא האסמכתאות הדרושות. לטענתם, המדינה יכולה היתה להתייעץ עם מר האס, כפי שביקשה מבית המשפט, עוד בטרם חקירת המומחים והגשת הסיכומים. המדינה אף לא הגישה חוות דעת מטעמה ולא ביקשה מינוי מומחה במקום גב’ איבניצקי.

דיון

תשלומים עיתיים

18. הסוגיה המרכזית המתעוררת בערעורים שבפנינו עניינה בתשלומים עיתיים. אחד הקשיים המרכזיים בפסיקת פיצויים בגין נזקי גוף בתביעות נזיקין עניינו בצורך לבסס את השומה על התרחשויות עתידיות אשר ממהותן לוטות הן במעטה של חוסר וודאות (ע”א 357/80 נעים נ’ ברדה, פ”ד לו(3) 762, 773, 779 (1982) (להלן: עניין ברדה); ע”א 2495/95 בן לולו נ’ אליאס, פ”ד נא(1) 577, 595 (1997) (להלן: עניין בן לולו)). כך למשל, השאלה כמה שנים יחיה הניזוק הינה בגדר נעלם שיש קושי רב להעריכו, ופעמים רבות חלוקים המומחים בשאלה זו תוך מתן הערכות רחוקות אחת מהשניה. נעלמים נוספים במקרים מסוימים הם כושר השתכרותו של הניזוק; האם יעשה הטיפול בביתו של הניזוק או שמא יועבר לטיפול במוסד בשלב כלשהו; מצבו הרפואי המדויק; ועוד. כאשר פוסקים פיצוי בתשלום חד פעמי על השופט להשתמש בהערכות וסטטיסטיקות למילוי נעלמים אלו, והן יהוו את הבסיס לחישוביו. הסכום שנפסק אינו ניתן לשינוי גם אם מתברר שההערכות עליהן הוא התבסס היו שגויות. דרך חלופית להתמודד עם חוסר הוודאות הינה באמצעות פסיקת תשלומים עיתיים אשר סכומם משתנה עם שינוי הנסיבות (רע”א 4932/97 אסרף נ’ המגן חברה לביטוח בע”מ, פ”ד נג(5) 129, 137 (1999) (להלן: עניין אסרף)).

19. רבות דובר על החסרונות והיתרונות הגלומים בשיטת פסיקת התשלומים העיתיים. יתרונה המרכזי הינו קירוב הפיצויים לעיקרון השבת המצב לקדמותו, שכן סכום הפיצוי ישתנה בהתאם למציאות בשטח, ולא יהיה תלוי בהערכות בדבר עתיד לא נודע. כך למשל, אין צורך בשיטה זו להעריך את תוחלת החיים הצפויה לניזוק. התשלומים העיתיים יימשכו כל עוד הניזוק חי, וכך לא ימצא עצמו הניזוק במצב של פיצוי חסר המבוסס על תוחלת חיים סטטיסטית כלשהי. וגם בכיוון ההפוך, ישלם המזיק את התשלומים העיתיים כל עוד הניזוק חי, ולא מעבר לכך (עניין ברדה, בעמ’ 780; ע”א 2300/92 רחמים נ’ גנדלר, פסקה 12 ([פורסם בנבו], 23.5.95) (להלן: עניין רחמים)). יוער בעניין זה כי לאור הלכת אטינגר בעניין השנים האבודות (ע”א 140/00 עיזבון המנוח מיכאל אטינגר ז”ל נ’ החברה לשיקום ופיתוח הרובע היהודי בעיר העתיקה בירושלים בע”מ, פ”ד נח(4) 486 (2004)), הרי שגם לאחר מותו של הניזוק יאלץ המזיק לשלם פיצויים לעזבונו בגין שנות ההשתכרות האבודות, אך נראה כי יהיה מדובר בתשלום חד פעמי, וכי החישוב של הפיצוי יעשה בצורה שונה מזו שנעשה בעוד הניזוק בחיים (ע”א 8022/00 רז נ’ צור ([פורסם בנבו], 19.3.06) (להלן: עניין רז)).

20. יתרון נוסף בבסיס שיטת התשלומים העיתיים נובע מדמיונה של שיטה זו למשכורת שהיה הניזוק מקבל לולא הפגיעה. בכך נמנע מצב בו הניזוק אינו יודע להתמודד עם השקעת הסכום הגדול שנפסק לו, וכך יורד הכסף לטמיון תוך זמן קצר (עניין ברדה, בעמ’ 780; עניין רחמים, פסקה 12; ע”א 1819/03 אברהם נ’ ש.ר.ב, פסקה 9 ([פורסם בנבו], 12.3.06) (להלן: עניין אברהם)). כן נמנע כך החשש במידה מסוימת משימוש בסכום כסף זה שלא למטרותיו הישירות של הניזוק, אשר במקרים רבים אין הוא שולט בסכום שנתקבל (עניין ברדה, בעמ’ 811; עניין אסרף, בעמ’ 138). יתרונות אלו שהוזכרו מונעים מהניזוק מליפול כנטל על החברה שתצטרך לדאוג לצרכיו במקרה של פיצוי חסר.

21. מנגד, יתרונותיה של שיטת הסכום החד-פעמי הן בסופיותה, פשטותה ובביטחונה. לאחר מתן פסק הדין מסתיימת ההתדיינות בין הצדדים ולא ניתן לפתוח אותה. כל צד יכול לכלכל את צעדיו בהמשך, והניזוק יכול להשקיע את כספיו לצורך שיקומו. מדובר בשיטה פשוטה שאינה מצריכה מערך ארגוני לצורך ביצוע תשלומים עיתיים, ואף אין צורך בהתערבות של בית המשפט בעתיד. שיטה זו אף מעניקה ביטחון לניזוק שאינו תלוי במצבו הכלכלי של המזיק (עניין ברדה, בעמ’ 780; עניין אסרף, בעמ’ 137). יש שמזכירים שיקול נוסף שעניינו בתופעה המוכרת בדיני הנזיקין כ-“compensation neurosis”, שעל פיה כל עוד לא מסתיים ההליך ומשולמים הפיצויים מתקשה התובע להצליח להשתקם ולחזור למעגל חיים יצרני (עמוס הרמן מבוא לדיני נזיקין 426 (2006) (להלן: הרמן)).

22. מיתרונות אלו נובעים גם חסרונותיה של שיטת התשלומים העיתיים. בשיטה זו ישנו חשש כי מצבו הכלכלי של המזיק ישתנה והוא לא יוכל לעמוד בתשלומים לניזוק, דבר שעלול כמובן לפגוע קשות בניזוק הזקוק לפיצויים אלו. כמו כן נדרשים משאבים נוספים לצורך בניית מערך התשלומים העיתיים. חיסרון נוסף שרלוונטי במיוחד לענייננו הינו ההתדיינויות החוזרות ונשנות בבתי המשפט במסגרת פניות להגדלת או הקטנת התשלומים העיתיים. התדיינויות אלו גובות משאבים הן מהצדדים המעורבים והן ממערכת בתי המשפט הנדרשת לאותו עניין (עניין אברהם, פסקה 8; ע”א 283/89 עירית חיפה נ’ מוסקוביץ, פ”ד מז(2) 718, 728 (1993) (להלן: עניין מוסקוביץ); אליעזר ריבלין תאונת הדרכים – תחולת החוק, סדרי דין וחישוב הפיצויים 849 (מהדורה רביעית, 2012) (להלן: ריבלין); ראו הערותיו של המלומד דניאל מור לחסרונות אלו במאמרו “תשלומים עיתיים לנפגעי תאונות דרכים”, עיוני משפט ו 645, 649 (תשלח-ט)).

23. בית משפט זה פסק כי לשופט הדן בתביעת נזיקין סמכות להורות על פיצוי באמצעות תשלומים עיתיים, בין במקום סכום חד פעמי, ובין בנוסף לסכום חד פעמי, וזאת גם ללא הסכמת הצדדים (עניין ברדה, בעמ’ 781; עניין רחמים, פסקה 14). נקבע כי שיטה זו אמנם עומדת בניגוד לעיקרון הסופיות, אך “עיקרון זה עצמו אינו אלא פרי ההלכה הפסוקה, אשר תמיד שמרה לעצמה את הכוח להגביל את תחולתו באותם מקרים – כמו תשלומי מזונות, למשל – בהם עשויה היא לגרום עיוות דין” (עניין ברדה, בעמ’ 781; כן ראו עניין מוסקוביץ, בעמ’ 727). באשר לשיקול הדעת שעל בית המשפט להפעיל נקבעו מספר קריטריונים הנובעים מחסרונותיה ויתרונותיה של שיטה זו. כך נקבע כי כל עוד אין הסדר חקיקתי הולם בעניין, ראוי לפסוק תשלומים עיתיים רק מקום בו ניתן להבטיח את הניזוק מפני שינוי במצבו הכלכלי של המזיק. כך יהיה למשל כאשר המזיק הוא המדינה או רשות מקומית, או כאשר המזיק מציג תשתית ראייתית המעידה על חוסנו הכלכלי ועל יכולתו להפקיד ביטחונות לגיבוי תשלומיו של הניזוק. עוד נקבע כי ראוי לנקוט בשיטת התשלום העיתי רק מקום בו “נגרם נזק גופני חמור, אשר הערכתו מבוססת על סיכוי עתידי שהערכתו קשה, באופן שטעות בהערכת הסיכוי בעתיד עשויה להיות קשה לשני הצדדים” (עניין ברדה, בעמ’ 782; עניין אברהם, פסקה 9). קריטריונים נוספים שהוצעו הינם מקרים בהם הניזוק אינו בר שיקום, ולפיכך אין הוא זקוק לתשלום חד פעמי גדול, וכאשר צפויות לניזוק עוד שנות חיים רבות שבמהלכן יהיה קשה להבטיח את ערכו של סכום חד פעמי (עניין מוסקוביץ, בעמ’ 729). צוין כי ככלל יש להגביל את התשלום העיתי רק לראשי הנזק של הפסד השתכרות והוצאות בעתיד (עניין ברדה, בעמ’ 782).

24. לצד סמכות פסיקתית זו קבועה סמכות חוקית למתן תשלומים עיתיים במסגרת סעיף 6 לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (להלן: חוק הפלת”ד), שעל בסיסו הותקנו תקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (תשלומים עיתיים), תשל”ח-1978 (להלן: תקנות הפלת”ד). בתקנה 1 נקבעו תנאים לפסיקתם של תשלומים עיתיים לנפגעי תאונות דרכים:

1. תשלומים עיתיים

בית המשפט מוסמך לפסוק כי פיצויים בשל הפסד כושר השתכרות והוצאות מתמשכות, כולם או מקצתם, ישולמו בתשלומים עיתיים שיהיו צמודים למדד המחירים לצרכן בכל אחד מאלה:

(1) הנפגע יפסיד כתוצאה מתאונת הדרכים 40% או יותר מכושר השתכרותו בעתיד;

(2) הפיצויים ישמשו לנפגע מקור עיקרי למחייתו;

(3) הפיצויים ניתנו לתלויים בנפגע שנפטר

עם זאת נפסק כי מעבר לאמור בתקנה זו לבית המשפט אף סמכות כללית לפסיקת פיצויים לפי חוק הפלת”ד בדרך של תשלומים עיתיים בהסתמך על דיני הנזיקין הכלליים (ע”א 960/02 עזבון המנוח סביחי טלאל ז”ל נ’ הפניקס הישראלי, חברה לביטוח בע”מ, פסקה 7 ([פורסם בנבו], 23.1.03)).

25. יוער כי השימוש שנעשה בשיטת התשלומים העיתיים במסגרת תביעות נזיקין אינו רב. השימוש בשיטה זו נעשה בעיקר באותם מקרים בהם היה קיים חוסר וודאות רב באשר לשנות חייו הצפויות של הניזוק (ראו עניין רחמים, פסקה 12); כאשר התעוררה השאלה האם ישהה הניזוק בביתו במהלך חייו, או יועבר למוסד בשלב כלשהו (ראו עניין ברדה, בעמ’ 784; עניין רחמים, פסקה 13; ע”א 4641/94 כהן נ’ עירית תל אביב יפו, פ”ד נ(1) 422 (1996) (להלן: עניין כהן)); או כאשר היתה קיימת אי וודאות גדולה ביחס ליציבות מצבו הרפואי של הניזוק ולצרכיו העתידיים (עניין ברדה, בעמ’ 789; עניין אסרף, בעמ’ 138).

שינוי התשלום העיתי

26. בתביעות נזיקין אשר במסגרתם נפסקו תשלומים עיתיים רשאים שני הצדדים, הן המזיק והן הניזוק, לפנות לבית המשפט בבקשה לשנות את גובה התשלום העיתי. כאמור, בבקשות מעין אלה נעוצה פגיעה בעיקרון הסופיות, לצד החשש לריבוי התדיינויות ולהטרדת הצדדים ובתי המשפט על כל שינוי במצבו של הניזוק, לכאן או לכאן. עמד כל כך הנשיא שמגר:

“מתן הרשאה בלתי מוגבלת מראש לשוב ולפנות לבית המשפט יביא לריבוי של התדיינויות, שהרי עצם התרתם של התשלומים העתיים פותחת גם פתח להעלאתן החוזרת של תביעות כספיות מסוגים, אשר כבר הוכרע בהם בעבר. ספק בלבי, אם בתי המשפט יוכלו לעמוד במעמסה, הנובעת מן הדיון החוזר והנשנה בתשלומים העתיים, שיהפוך לדיון כולל וחוזר במצבו של הנפגע, אם לא יותוו מראש תחומים ברורים בדבר הצורה וההיקף של התערבות בית המשפט במה שנקבע בפסק הדין העיקרי” (עניין ברדה, בעמ’ 811).

בנוסף עומד החשש לפגיעה בפרטיותו של הניזוק, אשר המזיק ינסה לברר באשר לשינויים במצבו אשר יצדיקו את הקטנת התשלומים העיתיים. החשש מהקטנת התשלומים העיתיים אף עשויה לגרום לירידה במוטיבציה לשיקום של הניזוק. על מנת להתמודד עם קשיים אלו נקבע כי כאשר נפסק תשלום עיתי יש לקבוע במדויק את העילות שבגינן ניתן לפנות מחדש לבית המשפט ואף את תדירות הפניות (עניין מוסקוביץ, בעמ’ 727). כן נפסק שיש לשמור כי רק שינוי מהותי או שינוי בעל השלכה משמעותית על שיעור הפיצויים או על המשך תשלומם יאפשר פנייה חוזרת לבית המשפט (עניין ברדה, בעמ’ 782; עניין מוסקוביץ, בעמ’ 728). צוין כי השימוש בתשלומים העיתיים יכול לאפשר את התאמת שיעור הפיצוי לדרכים ולשיטות החדשות להיטיב את מצבו של הניזוק, שנוצרות מכוח הקִדמה (עניין אברהם, פסקה 8).

27. יוער כי על פי תקנות הפלת”ד רק הנפגע רשאי לפנות בבקשה להגדלת התשלומים העיתיים, בעוד זכות זו אינה שמורה למזיק. עוד קובעות התקנות קריטריונים שיאפשרו את הפנייה החוזרת לבית המשפט לצורך הגדלת התשלומים העיתיים:

2. בקשה להגדלת התשלומים

(א) נפגע רשאי לבקש מבית המשפט שיגדיל את התשלומים שנפסקו אם נתקיימו שנים אלה:

(1) חלה החמרה במצבו, לרבות בכושר השתכרותו, כתוצאה מתאונת הדרכים והוא המציא ראיה לכאורה על כך;

(2) חלפו ששה חדשים ממועד הקביעה האחרונה בענינו.

(ב) נענה בית המשפט לבקשה ישולם התשלום המוגדל לנפגע החל ממועד ההחמרה במצבו.

עוד מעניין לציין כי בהתאם לסעיף 552 לתזכיר הקודקס האזרחי המוצע תתאפשר הגדלת תשלומים עיתיים שנפסקו בגין נזקי גוף אם חל שינוי של ממש בנסיבות ששימשו לקבלת ההחלטה בדבר התשלומים העיתיים. מנגד, תתאפשר הקטנת או הפסקת התשלומים העיתיים רק אם חל שינוי קיצוני בנסיבות. בקשות מעין אלו לא יוגשו בטרם חלפה שנה ממועד מתן החלטה קודמת בדבר הפיצויים, אלא אם כן התיר זאת בית המשפט מטעמים מיוחדים (ראו מיגל דויטש פרשנות הקודכס האזרחי כרך א 342 (2005)).

28. בפסיקה ניתן למצוא התייחסות מעטה בלבד לשינויים בסכום התשלומים העיתיים. עם השינויים שבהם היה מוכן בית המשפט להכיר לצורך שינוי התשלום העיתי נמנים העברתו של הניזוק למוסד (עניין ברדה; עניין מוסקוביץ); לקות במחלה נוספת הנובעת מהפגיעה, כגון מחלת האפליפסיה; שינויים בקצבת ניידות (עניין ברדה); מותו של הניזוק ישנה אף הוא את התשלומים העיתיים (עניין מוסקוביץ; עניין רז; ע”א 597/89 טויטו נ’ כמאל, פ”ד מז(2) 784 (1993) (להלן: עניין טויטו)). מנגד, מעבר מגורים לארץ אחרת לא הוכר כשינוי נסיבות המצדיק הגדלת התשלומים העיתיים, למצער ככל האמור בפיצויים לפי חוק הפלת”ד (עניין אסרף).

בפסיקת בתי המשפט ניתן למצוא הוראות שונות ביחס לאפשרות לפנות לבית המשפט לצורך שינוי התשלום העיתי. כך למשל בעניין כהן הורה בית המשפט כי במקרה של שינוי מהותי יהיו רשאים בעלי הדין לפנות לבית המשפט אחת לשנתיים בבקשה לשינוי הסכומים. כן נקבע כי במקרה של שינוי בו יעבור התובע מדיור בשכירות לדיור בבעלות, או יעבור מהחזקה בבית אביו להחזקה במוסד, תהיה הזכות לבעלי הדין לפנות לבית המשפט גם אם טרם חלפו שנתיים כאמור (עניין כהן, בעמ’ 431). בעניין מוסקוביץ ניתנה הוראה לפיה ניתן יהיה לפנות, לא יותר מאשר אחת לשנתיים, לדיון מחדש בשיעור של חיובים שנפסקו בגין הוצאות רכב וניידות, מיזוג אוויר והוצאות שונות בעתיד, רק אם יחול שינוי בעלות ההוצאה שבגינם הם חלים, כדי יותר מ-15% מעליית המדד מאז התשלום השנתי האחרון הקודם (עניין מוסקוביץ, בעמ’ 734). באופן כללי הוער כי ראש הנזק של כאב וסבל אינו יוכל להיות נושא לדיון מחדש (עניין מוסקוביץ, בעמ’ 732).

29. מובן כי גם אנו לא נוכל לקבוע מבחנים ברורים אשר יתנו מענה לכל מקרה בו מתבקשת הגדלתם או הקטנתם של השינויים העיתיים. המבחן שנפסק שעניינו בשינוי מהותי שנדרש, מצוי הוא בתווך בין כל שינוי במצבו של הנפגע, שוודאי אינו מצדיק פנייה לבית המשפט לצורך שינוי התשלום העיתי, לבין המבחן שנקבע לצורך הבאת ראיות נוספות בערעור, שעניינו במצבים קיצוניים בהם נשמט הבסיס מתחת להכרעה המקורית (עניין בן לולו, בעמ’ 603; ע”א 2005/03 ברנר נ’ ברנר ([פורסם בנבו], 13.9.05); ע”א 5220/90 אטאס נ’ שלום ([פורסם בנבו], 19.6.94)). יש לזכור ולהדגיש כי כל מבחן שייקח בחשבון את טובתו של הניזוק ניתן יהיה לעשות בו שימוש גם נגד הניזוק (ראו עניין טויטו, בעמ’ 877), וזאת בניגוד לתשלומים עיתיים לפי חוק הפלת”ד שלא ניתן להקטינם כי אם רק להגדילם (ראו הערתו של השופט אנגלרד כי יש לפרש את מושג ההחמרה המופיע בתקנה 2 לתקנות הפלת”ד באופן מרחיב וליברלי מבחינת הנפגע – עניין אסרף, בעמ’ 144).

30. עם זאת אבקש להעיר מספר הערות. ראשית, לטעמי אין להגביל את השינוי לשינוי במצב רפואי בלבד (ראו והשוו יצחק אנגלרד פיצויים לנפגעי תאונות דרכים 356 (מהדורה שלישית, 2005); עניין אסרף). כך למשל, שינויים משמעותיים בעלות העסקת עובד זר בשל, לדוגמא, הטלת הגבלות משמעותיות על כניסת עובדים זרים לארץ, עשויה להצדיק הגדלת תשלומים עיתיים. כמו כן, לטעמי שינוי בטכנולוגיות לטיפול במצבו של הניזוק, שמשמעותו הגדלה ניכרת בשיעור הוצאות הניזוק עשוי אף הוא להצדיק את הגדלת התשלומים העיתיים (ולהיפך כאשר קטנות הוצאות אלו). שנית, טוב יעשו בתי המשפט הפוסקים פיצויים בתשלומים עיתיים אם יגדירו באופן ברור את העילות לפנייה מחדש, כך שהצדדים יהיו מוגבלים לכללים אלו וכך תיחסכנה התדיינויות מיותרות, אך זאת תוך שמירה על גמישות שתאפשר פניה במקרה של שינוי בלתי צפוי בעתיד. במסגרת כללים אלו יבואו וודאי שינויים משמעותיים ומהותיים במצבו של הניזוק, כגון מותו, העברה למוסד, מחלה כלשהי נוספת שנובעת מהאירוע הנזיקי, וכדומה. עם זאת, לטעמי יש להכיר גם בשינויים הנובעים משינוי משמעותי בתמונת המצב הכוללת. כך למשל אם חלו החמרות קלות במצבו של הניזוק במספר תחומים רפואיים, אשר כל אחת מהן אינה משמעותית, אך באופן כללי גדל שיעור ההוצאות באופן משמעותי, יש לטעמי לאפשר פנייה להגדלת תשלומים עיתיים. על מנת להימנע מהתדיינויות רבות ומהחסרונות שהוזכרו לעיל, סבורני כי יש לעשות שימוש בשיטה שיושמה בעניין מוסקוביץ באמצעות הגבלת המועד לפנייה חוזרת לבית המשפט, לצד הגבלת האפשרות לפנות רק באשר לשינוי בשיעור מסויים בהוצאות שנפסקו במקור לאחר התאמתם לעליית המדד. נראה כי הכללים שנקבעו בעניין מוסקוביץ יכולים לשמש את בתי המשפט ככללי אצבע בנושא זה. נראה סביר בעיני לאפשר פנייה לשינוי התשלום העיתי אחת לשנתיים כאשר חל שינוי של יותר מ-15% מעבר לעליית המדד מאז התשלום השנתי האחרון הקודם, וזאת לצד שינויים משמעותיים שיוגדרו במפורש (כגון מותו של הניזוק, העברתו למוסד וכדומה) שיצדיקו פנייה חוזרת לבית המשפט גם ללא ההגבלות האמורות (ראו עניין כהן, בעמ’ 431).

דומני כי כללים אלו עומדים במטרותיהם של התשלומים העיתיים ומתחשבים בחסרונותיהם וביתרונותיהם (ראו ריבלין, בעמ’ 852).

31. יש להוסיף ולהדגיש כי מטרתן של בקשות להגדלת או להקטנת תשלומים עיתיים אין מטרתן ערעור על קביעותיו של פסק הדין המקורי. לפיכך יש להקפיד כי לא תתקבלנה בקשות לשינוי תשלומים עיתיים שמשמען התערבות בשיקול דעתו של בית המשפט שנתן את פסק הדין המקורי. עם זאת, אם עומדת הבקשה לשינוי התשלומים העיתיים בקריטריונים שהוזכרו לעיל, יש לאפשר לבית המשפט שדן בה שיקול דעת רחב יחסית, וודאי שיוכל הוא לפסוק את הסכומים החדשים בהתאם להלכות החדשות שנוצרו לאחר מתן פסק הדין המקורי.

מן הכלל אל הפרט

32. ראשית נזכיר את הידוע כי אין ערכאת הערעור נוהגת להתערב בממצאים עובדתיים שנקבעו על ידי הערכאה הדיונית, אלא במקרים חריגים. בענייננו קבע בית המשפט המחוזי, על סמך הראיות שנשמעו בפניו, שחלה החמרה מסוימת במצבו של המשיב לאחר אשפוזו האחרון בשנת 2006. החמרה זו חלה במספר תחומים שונים- בתחום הנשימתי, במצב הנוירולוגי ובתחום ההזנה. בנוסף נקבע כי הגיעו של המשיב לבגרות יצר מצב הדורש עזרה נוספת בטיפול בו (קביעה המעוגנת בחוות דעתו של ד”ר קרן, בעמ’ 4). יוער כי הערכת המומחה השיקומי בהליך המקורי היתה כי המשיב לא יגיע לבגרות, ובשל כך לא נלקח נתון זה בחשבון בפסק הדין המקורי בכל ראשי הנזק. בחוות דעתו של ד”ר קרן נקבע כי “בשל ההחמרה במצבו הרפואי בשנה וחצי האחרונות הוא (המשיב- ע.א) זקוק לטיפול רפואי-סיעודי צמוד מקיף יותר מזה שקיבל עד כה”. עוד נקבע כי הצורך בהתגייסותם של בני המשפחה לטיפול במשיב גברה מאז אשפוזו האחרון, ונדרשת תמיכה בהם כדי לשמור על חוסנם הנפשי. דברים אלו מציירים תמונת מצב כוללת של החמרה משמעותית המצריכה את הגדלת התשלומים העיתיים באופן ניכר. יש להוסיף ולציין כי פסק הדין המקורי ניתן בשנת 1998. הבקשה הראשונה והיחידה להגדלת התשלום העיתי הוגשה על ידי המשיב בשנת 2007, דהיינו כתשע שנים לאחר מכן. כן יש לציין כי שיעור ההוצאות הוגדל על ידי בית המשפט המחוזי בהרבה מעל 15%, דבר המעיד אף הוא על השינוי הניכר בהוצאות המשיב. משכך, לא מצאתי כי יש ממש בערעור המדינה לעניין עצם הגדלת התשלום העיתי.

גובה התשלום העיתי

33. לצד הקביעה כי היה מקום להיענות לבקשה להגדלת התשלום העיתי יש לבחון האם הוגדל הסכום באופן סביר. כידוע, “אין בית-משפט לערעורים נוטה להתערב על נקלה באומדנת הערכאה הראשונה את נזקי הניזוק, ולא ימיר את הערכת השופט קמא בהערכתו שלו, אלא אם סכום הפיצויים שנפסק הוא בלתי סביר ורחוק מהמציאות” (ע”א 487/82 נדלר נ’ שדה, פ”ד לח(4) 21, 25 (1984); עניין רז, פסקה 6). בהעדר פירוט נראה כי ההוצאות שנפסקו, על סך 26,000 ש”ח, כוללות הוצאות חודשיות של 8,000 ש”ח לחודש עבור אביזרים וציוד מתכלה (פסקה 13 לפסק דינו של בית המשפט המחוזי); הוצאות עבור עזרת הזולת, וכן הוצאות עבור שכר אפוטרופוס. איני רואה להתערב בקביעת בית המשפט המחוזי באשר להוצאות עבור אביזרים וציוד מתכלה. באשר לשכר אפוטרופוס מסכימה אני עם בית המשפט המחוזי כי המשיב זכאי לתשלום זה. ד”ר קרן בחוות דעתו ציין מפורשות כי המשיב זקוק לאפוטרופוס. גם אם הוריו של המשיב ימלאו אחר תפקיד זה זכאים הם לתשלום עבור שירותיהם אלו לבנם הבגיר (ראו ע”א 3769/97 דהן נ’ דני, פ”ד נג(5) 581 (1999); דוד קציר פיצויים בשל נזק גוף כרך א 751-752 (מהדורה חמישית, 2003) (להלן: קציר)). אמנם, יש למנוע כפל פיצוי, ולפיכך כאשר בני המשפחה מטפלים בניזוק פעמים רבות יכולים הם לטפל גם בענייניו הרכושיים ואין לפצותם בנפרד גם עבור העסקת אפוטרופוס (ריבלין, בעמ’ 946). יחד עם זאת, נדמה כי המקרה דנן ייחודי הוא, שכן בן המשפחה שמטפל במשיב צריך להשגיח עליו באופן צמוד בשל סכנת החיים הנשקפת לו, ואין הוא יכול לטפל גם בענייניו הרכושיים, אשר לשם כך נדרש אדם נוסף. משכך מקרה זה מצדיק פיצוי נפרד עבור שכר אפוטרופוס. שכר זה יש להתאים לאמור בתקנות הכשרות המשפטית והאפוטרופסות (כללים בדבר קביעת שכר לאפוטרופסים), תשמ”ט-1988. כמו כן, באשר לעזרה הסיעודית איני רואה מדוע תיגרע זכותם של המשיבים לפיצוי רק מאחר שבני המשפחה מעניקים לו את השירות הסיעודי חלף עובדים זרים, כאשר ברור שהעזרה הניתנת על ידי בני המשפחה חורגת בהרבה מן העזרה הרגילה שמעניקים בני משפחה זה לזה (ראו ע”א 9499/07 פלאס נ’ כלל חברה לביטוח בע”מ, פסקה י”א ([פורסם בנבו], 8.12.09); ע”א 5774/95 שכטר נ’ כץ ([פורסם בנבו], 19.11.97); קציר, בעמ’ 816 ואילך). מובן כי על הסכום שנפסק לעמוד בעלויות שנקבעו בהלכת אקסלרד, שם נקבע סכום המביא בחשבון השגחה במשך כל שעות היממה, כפי שזקוק המשיב. מעבר להשגחה הצמודה לה זקוק המשיב על ידי מטפל אחד, זקוק הוא בנוסף לשני מטפלים אשר ישאו אותו למקלחת ויסייעו בפעולות דומות, אך זאת רק לצורך פעולות מוגדרות ולזמן מסוים במהלך היום. בהתחשב בכל אלה סברתי כי הסכום שנקבע על ידי בית המשפט המחוזי הוא אמנם על הצד הגבוה במידה מסוימת, אך לא במידה המצדיקה את התערבותה של ערכאת הערעור.

34. עניין נוסף שיש להתייחס אליו הוא בנושא ניכוי שיעור ההשתתפות של קופת חולים בהוצאות המשיב. על התובע בנזיקין מוטלת חובה להקטין את נזקו. לפיכך, כשמובטח לניזוק טיפול רפואי הולם, אף ללא פיצוי מצד המזיק, עליו לנצל ולקבל טיפול רפואי זה במסגרת חובתו להקטין את הנזק, והוא לא יהיה זכאי לפיצוי בגין טיפול רפואי אשר הוא יכול לקבל ללא תשלום (עניין רחמים, פסקה 18). בית משפט זה פסק לאחר כניסתו לתוקף של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ”ד-1994 (להלן: חוק ביטוח בריאות ממלכתי) כי במסגרת תביעת נזיקין של הניזוק כנגד המזיק יש לנכות את הוצאות הטיפולים הרפואיים אשר הניזוק זכאי לקבל מקופת החולים בה הוא חבר מהפיצויים שיפסקו לו (ע”א 5557/95 סהר חברה לביטוח בע”מ נ’ אלחדד, פ”ד נא(2) 724, 752 (1997) (להלן: עניין אלחדד)). עם זאת יש להדגיש כי נטל ההוכחה של הטענה כי הניזוק יכול לקבל את הטיפולים או האביזרים הרפואיים הדרושים לו מקופת החולים מוטל על המזיק (עניין אלחדד, בעמ’ 752; הרמן, בעמ’ 450).

35. בענייננו לא עמדה המדינה בנטל המוטל עליה להוכיח שהמשיב יכול לקבל טיפול כזה או אחר חינם מקופת החולים שלו. המדינה אמנם הזכירה בסיכומיה בפני בית המשפט המחוזי את התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אך אזכור זה נעשה בעלמא ללא כל פירוט אילו צרכים רפואיים יש לו למשיב, ואילו מהם אכן אמורים להיות מסופקים על בסיס חוק זה (וראו ע”א 6431/96 בר זאב נ’ ג’ומעה, פ”ד נב(3) 557, 570 (1998)). גם אם נאמר, כפי שמנסה המדינה לטעון, שמדובר בעניין אישי שיש להוכיחו ספציפית לגבי כל מטופל, הרי שמקל וחומר לא עמדה המדינה בנטל המוטל עליה. אביו של המשיב ציין בעדותו כי פנה לד”ר אלון ארז מהיחידה להמשך טיפול בקופת החולים אליה משתייך המשיב, והלה אמר לו כי הם אינם זכאים להשתתפות נוספת. המדינה יכולה היתה להביא את ד”ר ארז לעדות אך בחרה לא לעשות זאת וגם מטעם זה לא עמדה היא בנטל המוטל עליה. יש להוסיף ולציין כי בקשתה של המדינה למינוי מר האס לבחינת העניין נעשתה בשלב מאוחר לאחר סיום שלב ההוכחות. סירוב המשיבים לשתף פעולה בעניין זה היה לגיטימי. משכך נדחית הטענה בעניין זה.

36. בשולי הדברים ולפני סיום אעיר כי בכתבי טענותיה של המדינה נעשה לעיתים שימוש בלשון שלא ראוי למדינה לעשות בה שימוש, וכדאי להפנות את תשומת הלב לכך.

הייתי מציעה, אם כן, לדחות את ערעורי שני הצדדים. המדינה תישא בשכר טרחת עורך דינם של המשיבים בסך של 20,000 ₪ ובהוצאות משפט.

ש ו פ ט ת

המשנה לנשיאה א’ ריבלין:

מצטרף אני לפסק דינה המקיף של חברתי השופטת ע’ ארבל על כל קביעותיו.

המשנה לנשיאה

השופט ע’ פוגלמן:

אני מסכים.

ש ו פ ט

הוחלט כאמור בפסק דינה של השופטת ע’ ארבל.

ניתן, י”ג בשבט תשע”ב (6.2.12).

ע’ ארבל

המשנה לנשיאה ש ו פ ט ת ש ו פ ט

עתירה נגד משרד הבריאות

בית המשפט המחוזי בירושלים בשבתו כבית-משפט לעניינים מנהליים

עת”מ 21765-09-11 אבו גאמע נ’ מנהל האגף לרישוי מקצועית במשרד הבריאות ואח’

בפני

כב’ השופט יוסף שפירא

העותר

א 

נגד

משיבים

1.מנהל האגף לרישוי מקצועית במשרד הבריאות

2.משרד הבריאות/המשרד הראשי

פסק דין

לפני עתירה בה העותר מבקש כי יינתן לו רישיון מוגבל לעסוק ברפואה בארץ לתקופה של שישה חודשים להסתכלות, על פי תקנה 2(א)(3) לתקנות הרופאים (תנאים למתן פטור מחובת בחינה), תשמ”ח – 1988 (להלן: “תקנות הרופאים”).

רקע כללי

1. ביום 7.10.93 סיים העותר לימודי רפואה בגרמניה, וביום 24.11.93 פנה העותר בבקשה להיבחן בבחינות לקראת סטאז’ ברפואה. בשלב זה לא היה העותר זכאי לקבלת כל פטור מבחינה.

לפיכך, ניגש העותר לבחינה לקראת סטאז’ ביום 1.11.94 ונכשל בה. ציונו בבחינה זו עמד על 54.

ביום 22.08.95 פנה העותר למשרד הבריאות בבקשה להיבחן בבחינות הרישוי וזאת לאחר שהשלים סטאז’ בגרמניה.

יצוין כבר עתה כי בחינת הרישוי ברפואה והבחינה לקראת סטאז’ הנן למעשה אותה בחינה ממש.

על נבחן שלא ביצע סטאז’ בחו”ל לעמוד בבחינה זו כתנאי לתחילת סטאז’ ואילו על נבחן שביצע סטאז’ בחו”ל לעמוד בבחינה זו לצורך קבלת רישיון לעסוק ברפואה בישראל.

העותר נבחן פעם נוספת ביום 22.7.96 ונכשל, כשציונו עמד על 41.

בשנת 2003 המציא העותר אישור על קבלת תואר מומחה בגרמניה אולם באותה העת לא ביקש לקבל פטור מבחינה אלא ביקש להיבחן פעם נוספת בבחינת הרישוי.

העותר ניגש פעם נוספת לבחינה ביום 25.2.04 ואף בבחינה זו נכשל העותר וציונו עמד על 49.

כך גם נכשל הוא בבחינה נוספת ביום 5.8.04 וציונו עמד על 49.

2. כאשר מתאפשר לבעלי תואר מומחה בחו”ל לפנות אל המועצה המדעית, האמונה על הכרה בתוארי מומחה מחו”ל, וזאת על מנת לבחון אפשרות עקרונית לקבלת תואר מומחה, עוד בטרם

— סוף עמוד 1 —

הסדרת עניין הרישוי לעסוק ברפואה בישראל, פנה העותר למועצה המדעית וביום 3.3.05 זו הודיעה לו כי נמצא שחסרים לעותר 15 ניתוחים על מנת שיהיה ניתן להכיר במומחיותו. הועדה המליצה לפטור את העותר מבחינות שלב א’ של ההתמחות בלבד וכן נאמר כי על העותר להציג צילום רישיון לעסוק ברפואה בישראל.

ביום 9.2.05 ניגש העותר פעם נוספת לבחינת הרישוי, גם בבחינה זו נכשל העותר וציונו עמד על 58.

ביום 20.3.05 פנה העותר אל משרד הבריאות בבקשה לקבלת פטור מבחינת הרישוי, וזאת לטענתו בשל העובדה כי המועצה המדעית הכירה בהתמחותו בגרמניה והחליטה לפטור אותו מבחינת שלב א’.

ביום 4.4.05 נענה העותר על ידי ד”ר א’ שנון, מנהל האגף לרישוי מקצועות רפואיים, כי כיוון שנכשל בבחינת הרישוי לעסוק ברפואה בישראל יהיה העותר זכאי לקבלת רישיון רק לאחר שיעמוד בבחינה זו בהצלחה.

ביום 24.5.05 פנה העותר בשנית באמצעות עו”ד עודד בהרב בבקשה לקבל פטור מבחינת הרישוי ברפואה.

ביום 5.6.05 נענה בא כוחו של העותר דאז על ידי ד”ר שנון, כי העותר אינו פטור מבחינת הרישוי ברפואה בהתאם לתקנות שכן המועצה המדעית לא קבעה שעליו לעמוד בבחינות לשלב ב’ בלבד, אלא נקבע כי עליו להשלים 15 ניתוחים לצורך קבלת תואר מומחה בנוסף לבחינות שלב ב’. ד”ר שנון ציין כי בכל מקרה מי שנכשל בבחינות הרישוי ברפואה אינו יכול לקבל פטור מהבחינה.

בהתאם לכך ניגש העותר פעם נוספת לבחינת הרישוי ביום 8.2.06 גם בבחינה זו נכשל העותר וציונו עמד על 46.

ביום 4.9.06 ניגש העותר פעם נוספת לבחינת הרישוי. גם בבחינה זו נכשל העותר, וציונו עמד על 41.

ביום 23.1.07 לאחר שהשלים העותר בגרמניה את 15 הניתוחים החסרים, כפי שקבעה המועצה המדעית, אישרה המועצה המדעית כי לקראת קבלת תואר מומחה יהיה על העותר לעמוד בבחינות שלב ב’ בלבד. כן התבקש העותר להציג בפני המועצה המדעית רישיון בר תוקף לעסוק ברפואה בישראל.

ביום 23.06.07 שב העותר ופנה, הפעם באמצעות עו”ד דכואר סמואל, אל ד”ר א’ שנון בבקשה לפטור את העותר מבחינות הרישוי ברפואה.

ביום 15.7.07 השיב ד”ר שנון וחזר על שכתב בעבר, לפיו מי שהוכיח חוסר ידע קיצוני בבחינת הרישוי, אינו יכול לקבל פטור ממנה.

בחלוף כשלוש שנים, ביום 09.08.10, פנה העותר בענין זה פעם נוספת לד”ר שנון וזאת באמצעות ב”כ הנוכחי.

ביום 11.10.10 השיב ד”ר שנון לפניה זו, וחזר עלה דברים האמורים במכתביו הקודמים.

— סוף עמוד 2 —

ביום 1.12.10 הגיש העותר עתירה מנהלית, עת”מ 1505-12-10 בבקשה למתן פטור לעותר מחובת עמידה בבחינת הרישוי ברפואה. בסעיף 27 לאותה עתירה , טען העותר כי הוא עומד בכל שלושת סעיפי המשנה של תקנה 2(א) לתקנות הרופאים, ובכלל זאת תקנה 2(א)(3), היא התקנה נשוא העתירה שבענייננו ועל כן יש לפטור אותו מבחינות הרישוי.

3. לגבי תקופת ההסתכלות המוסדרת בתקנה 2(א)(3), טען העותר בעתירתו הקודמת כי הוא פנה לאגף לרישוי מקצועות רפואיים בבקשה לקבלת היתר מוגבל, והוסבר לו כי היתר כזה ניתן רק לרופאים זרים מחו”ל ולא לרופאים תושבי ישראל. לעניין זה יובהר כבר בשלב זה, כי אף היתר מוגבל אינו מונפק למי שנכשל בבחינת הרישוי הממשלתית ברפואה.

בהחלטה מיום 15.12.10 נדרש העותר להמציא סימוכין לפניית העותר למשרד הבריאות ולתשובת משרד הבריאות בכתב. אולם אישור זה לא הומצא על ידי העותר. ועל כן העתירה הקודמת התמקדה בסעיף 2(א)(2) לתקנות הרופאים.

ביום 15.2.11 הגיש המשיב תגובה מקדמית וטען כי החלטת המשיב היתה סבירה, הסמכות לקביעת פטור מחובת בחינה הנתונה למנהל הינה סמכות שבשיקול דעת כולל בתוכו פרשנות מצמצמת של הוראות התקנות לאור העובדה שהמדובר בחיי אדם, וכי הענקת תואר מומחה או מתן אפשרות לגשת לבחינות לצורך קבלת תואר מומחה, מבוססת על ההנחה כי המבקש זכאי לקבל רישיון לעסוק ברפואה בישראל, נסיבות אשר אינן מתקיימות במקרה של העותר.

ביום 21.2.11 ניתן פסק הדין (כב’ השופט משה סובל)בעתירה הקודמת, אשר דחה העתירה על הסף נוכח העובדה שהסמכות לפטור מועמד לתואר מומחה מבחינת התמחות כלשהי מסורה למשיב אשר החליט שלא לפטור את העותר מבחינת התמחות שלב א’ מאחר ואין הוא בגדר “רופא” שכן לא עבר את בחינות הרישוי.

ביום 10.4.11 פנה העותר פעם נוספת למשיב בבקשה חוזרת להנפיק לעותר היתר מוגבל לצורך תקופת הסתכלות בארץ.

ביום 3.7.11 ניתנה החלטת המשיב אשר דחתה פעם נוספת את בקשת העותר על בסיס כישלונות העותר לעבור את בחינות הרישוי ומכאן העתירה שלפניי.

טיעוני העותר

4. עיסוק ברפואה בישראל מחייב קבלת רישיון ממשרד הבריאות על פי הוראות פקודת הרופאים [נוסח חדש] תשל”ז-1976 (להלן: “הפקודה”). רישוי זה מהווה פיקוח מצד המדינה על ההשתלבות בעיסוק ברפואה בישראל.

בפקודה יש הבחנה בין הליך הרישוי של בוגרי לימודי רפואה במוסדות לימוד מוכרים בישראל לבין הליך הרישוי של בוגרי לימודי רפואה בבתי ספר מוכרים בחו”ל.

— סוף עמוד 3 —

לימודי הרפואה בישראל נמשכים שבע שנים. בשש השנים הראשונות הלימודים נערכים מטעם בית הספר לרפואה, ובשנה השביעית מתקיים סטאז’ (השתלמות מעשית), בהשגחת רופא מורשה במוסד רפואי שאושר לצורך זה. בתום השנה השביעית, לאחר השלמת כל החובות בהצלחה – ובכללן עמידה בבחינות הארציות, כתיבת עבודת גמר והשלמתה סטאז’ – הסטודנטים זכאים לתואר MD (דוקטור לרפואה). סטודנטים אלה זכאים לרישיון לעסוק ברפואה כללית בישראל ללא תנאים נוספים.

רופאים עולים ובוגרי בתי ספר מוכרים לרפואה בחו”ל, בעלי דיפלומה מוכרת, המבקשים לקבל רישיון לעסוק ברפואה בישראל, נדרשים לעמוד בהצלחה בבחינה לקראת סטאז’ ברפואה או בבחינת רישוי ממשלתית ברפואה. העומד בהצלחה בבחינה מקבל רישיון לעסוק ברפואה כללית בישראל.

העותר הינו רופא שלמד בגרמניה ועומד בתנאים הקבועים בפקודה ובתקנות המקנים לו את הפטור מבחינת הרישוי כפי שטוען הוא בעתירה זו.

כן נטען, כי העותר הינו תושב אזרח הארץ אשר סיים לימודי רפואה באוניברסיטת יואנס גוטנברג בעיר מיינץ בגרמניה בשנת 1993 ועוסק ברפואה בגרמניה מזה כ-16 שנים, והיום מכהן בתפקיד סגן מנהל ביה”ח האוניברסיטאי “מיינץ” שהנו בית מרפא רב מערכתי לכירורגיית לב חזה ומערכת כלי דם.

העותר חזר ארצה וניגש למבחני הרפואה במספר הזדמנויות, אך למרבה הצער נכשל במבחנים, ולטענתו בשל העדר נוסח גרמני במבחנים ולא בשל חוסר ידע.

המאפיין את העותר שהוא מנתח לב זהיר ועושה כן בתדירות מאוד גבוהה, כאשר ביצע נכון להיום יותר מ-5,000 ניתוחי לב וחזה. המאפיין ביותר את עבודתו הינה העובדה שהוא מוכשר ומנוסה לנתיחת לב בזמן דופק, כאשר במדינת ישראל ישנו רופא אחד בלבד המומחה לניתוחים מסוג זה.

דיון

5. התייחסתי לעיל בפרוט לטיעוני העותר, ולהלן אתייחס בדיון אף לטיעוני המשיב. נבחן ראשית את התנאים הקבועים לפטור מבחינות רישוי למקצועות רפואיים מפורטים בתקנה 2 לתקנות הרופאים (תנאים למתן פטור מחובת בחינה) תשמ”ח-1983, הקובעת:

“קיבל תואר מומחה בחוץ לארץ מגוף שהכיר בו המנהל, בתנאי שהוא חייב לעמוד בבחינות התמחות שלב ב’ בלבד לצורך קבלת תואר מומחה, בהתאם לתקנות תואר מומחה, ובלבד שעסק ברפואה ברצינות 5 שנים;

עסק ברפואה קלינית במשך 14 שנים, ונתקיימו בו כל אלה:

(א) עבד בישראל 6 חודשים רצופים במוסד מוכר כמשמעותו בתקנה 1 לתקנות תואר מומחה, לפי היתר מוגבל (להלן: תקופת ההסתכלות);

(ב) בתום תקופת ההסתכלות-

(1) ניתנה לגביו חוות דעת חיובית של מנהל המוסד המוכר כאמור; ולאחריה,

(2) ניתנה לגביו הערכה חיובית של הועדה על כושרו הקליני; לא היתה הערכת הועדה חיובית, רשאי הוא להופיע לפניה להערכה אחת נוספת בלבד, תוך תקופה שלא תעלה על שנה ממועד ההערכה הראשונה”

— סוף עמוד 4 —

כאמור, חלק מהתנאים לפטור מבחינת הרישוי מתייחס להכרת המועצה המדעית בתואר מומחה שרכש העותר מחוץ לארץ, כאשר משרד הבריאות אינו מונע מבעלי תואר מומחה בחו”ל לפנות למועצה המדעית, האמונה על ההכרה בתוארי מומחה מחו”ל, על מנת לבחון אפשרות עקרונית לקבלת תואר מומחה בארץ.

במהלך שנת 2005 פנה העותר למועצה המדעית ועתר להכרה בתוארו כמומחה ונמצא כי חסרים לו 15 ניתוחים על מנת שיהיה ניתן להכיר בהתמחותו.

6. בעתירתו הקודמת נימק העותר את טענותיו ובין היתר ציין, כי הוא עומד בשלושת התנאים הקבועים בהתאם בתקנה 2 לתקנות הרופאים ובכל שלושת התנאים הקבועים שם במיוחד בתנאים השני והשלישי לתקנה, דהינו, בס”ק(2), וכן בס”ק(3).

העותר טען כי תשובתם של המשיבים בנוגע לתקופת ההסתכלות ניתנה בעל פה ולא בכתב וכי במסגרת עת”מ 1505-12-10 התבקש להציג מסמכים ו/או תשובה בכתב בנוגע למי ניתן ההיתר המוגבל, עשה העותר מאמץ כדי לקבל תשובה זו בכתב מאת המשיבים אך כל פניותיו עלו בתוהו.

7. סעיף 4(א) לפקודת הרופאים [נוסח חדש] תשל”ז 1976 (להלן: “פקודת הרופאים”), קובע כי מי שנתקיימו בו כל אלה זכאי לקבל רישיון לעסוק ברפואה:

“)א) מי שנתקיימו בו כל אלה זכאי לקבל רשיון לעסוק ברפואה:

(1) הוא אדם הגון

(2) הוא בעל השכלה רפואית;

(3) הוא עמד בבחינות שקבע המנהל, בהתייעצות עם המועצה המדעית, זולת אם הוא בעל השכלה רפואית כאמור בסעיף קטן ב (1)

) (4) הוא אזרח ישראלי או בעל רשיון לישיבת קבע בישראל.

(5) הוא בעל ידע בסיסי בשפה העברית.

(א1)המנהל רשאי, לאחר התייעצות עם המועצה המדעית ובאישור ועדת העבודה והרווחה של הכנסת, לקבוע בתקנות תנאים למתן פטור, מחובת בחינות כאמור בסעיף קטן (א) (3), כולן או מקצתן.

(א2) השר, באישור ועדת העבודה הרווחה והבריאות של הכנסת, יקבע הוראות לעניין הידע הבסיסי בשפה העברית

(ב)ואלה בעלי השכלה רפואית לענין סעיף קטן (א)

(1) מי שפקולטה או בית ספר לרפואה במוסד להשכלה גבוהה בישראל העניקו לו תואר המעיד על סיום חוק לימודיו כרופא, ובלבד שהמועצה להשכלה גבוהה הכירה באותו מוסד ובאותו תואר;

(2) מי שלמד רפואה באוניברסיטה או בבית ספר לרפואה בחוץ לארץ שהמנהל הכיר בהם, ניתנה לו דיפלומה שהמנהל הכיר בה וסיים תקופת הסטז’ שהמנהל הכיר במשכה ובתנאיה”.

— סוף עמוד 5 —

העותר טען כי התנאים הלא מצטברים למתן פטור מחובת בחינה שבתקנות הרופאים חלים עליו, הוא הוכר על ידי המועצה המדעית כזכאי לתעודת מומחה, המועצה המדעית קבעה כי הוא פטור מבחינת שלב א’ למומחיות וכי לשם קבלת תעודת המומחה הוא נדרש לגשת לבחינת שלב ב’ בלבד, עסק ברפואה בחו”ל ברישיון חמש שנים לפחות, העותר עסק ברפואה קלינית בחו”ל 14 שנים לפחות.

לפיכך,טענתו היא כי כל שנותר לו בכדי לקבל פטור מחובת בחינה הוא לעבור תקופת הסתכלות בת שישה חודשים רצופים במוסד מוכר כמשמעותו בתקנה 1 לתקנות תואר מומחה, לפי היתר מוגבל (להלן: “תקופת ההסתכלות”) וכי בתום תקופת ההסתכלות אם תינתן לגביו חו”ד חיובית של מנהל המוסד המוכר כאמור וכן תינתן לגביו הערכה חיובית של הועדה על כושרו הקליני, יהא זכאי לפטור.

העותר מפנה לעמדת המדינה בבג”ץ 7931/06 ד”ר רעיה קוריאט נ’ מנכ”ל משרד הבריאות. באותו עניין הוגשה עתירה נגד משרד הבריאות לאחר שנדרש מהעותרות שסיימו לימודי רפואה באוניברסיטת תל אביב לגשת לבחינות טרום סטאז’, כתנאי לרישום לסטאז’. לאחר בחינה מקיפה של הנושא הודיע משרד הבריאות כי הוא מוכן לאפשר לעותרות לעשות סטאז’ ללא צורך בבחינת רישוי. בית המשפט העליון נתן תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים בה נאמר: “משרד הבריאות יאפשר לעותרים להתחיל בסטאז’ לאלתר, ללא צורך בבחינת רישוי (בחינה לפני סטאז’ ובחינה אחרי הסטאז’)”.

עוד טען העותר כי בקביעתו של המשיב כי הוא אינו עונה על אף חלופה שבתקנות יש פגיעה ממשית בחופש העיסוק שלו, וזאת בניגוד לחוק יסוד חופש העיסוק אשר קיבל מעמד משפטי עליון, שיובטח על ידי שלל הגנות, ואשר קובע בסעיף 4 לחוק יסוד זה:

“אין פוגעים בחופש העיסוק אלא בחוק ההולם את ערכיה של מדינת שיראל, שנועד לתכלית ראויה, ובמידה שאינה עולה על הנדרש, או לפי חוק כאמור מכוח הסמכה מפורשת בו”.

כן מפנה העותר לעת”ם (מחוזי י-ם) 8458/08 סאמי נאלסי נ’ משרד הבריאות, שם לא התייחסו לשאלה באם העותר ניגש למבחן או לאו, ולא לשאלה אם העותר קיבל ציון נמוך או לא. בית המשפט בקובעו אם העותר זכאי לפטור בתקנות, התייחס רק לתנאים הקבועים בתקנה 2 לתקנות הרופאים ולא מעבר לכך, וציין כי באם העותר היה עונה על אחד התנאים שבתקנה אזי היה מקבל את הפטור שבתקנה זו.

8. לא אוכל לקבל את טענות העותר המפורטות לעיל. אפרט.

הנה כי כן, המחלוקת העיקרית בין הצדדים הינה האם עותר אשר בחר במסלול של הליכה למבחן ואשר נכשל בו מספר פעמים, ובמקרה דנן 7 פעמים, רשאי חרף זאת לשנות כיוון ולנסות לילך במסלול המתווה בתקנה 3 לתקנות הרופאים ולאפשר לו להיות בתקופת הסתכלות, חלף מבחן.

— סוף עמוד 6 —

אכן תנאי לקבלת רישיון לעסוק ברפואה לפי סעיף 4(א)(3) לפקודת הרופאים היא הקובע כי על רופא בעל השכלה מחו”ל לעמוד בבחינות הרישוי. תקנות הפטור הבאות כחריג לדרישת קבלת הרישיון על פי הפקודה, ונועדו לפטור מבחינה רופאים שעלו לישראל מחו”ל ואשר ניסיונם הרב והידיעות שצברו במשך השנים במקצוע מזכים אותם בפטור.

עמדת המשיבים לפיה תקנות אלו לא נועדו לשמש כמסלול עוקף לבחינות הרישוי הקבועות בחוק לצורך קבלת רישיון נראית בעיני כנכונה בנסיבות מקרה זה שלפניי. קיומם של מספר מסלולים לקבלת הפטור, אין משמעותם כי מדובר במסלולים מקבילים או חלופיים אשר ניתן לעבור באחד מהם חרף כישלון במשנהו.

בחירת מסלול תקופת ההסתכלות מיועדת למי שעוסק במשך שנים במקצוע ולאחר מכן מגיע לישראל, או אז זכאי הוא לבקש פטור בשל עבודתו בחו”ל למעלה מ-14 שנה. אם רופא עולה לישראל לאחר שביצע התמחות ובידיו תואר מומחה, הוא זכאי לנסות ולבקש להיכנס בשערי הפטור שניתן לרופאים מומחים.

העותר דכאן הגיע לישראל לאחר סיום לימודיו, ניגש לבחינות הרישוי ונכשל 7 פעמים. רק לאחר מכן פנה הוא בבקשה לקבל פטור מבחינה בהתבסס על הכרת המועצה המדעית בתואר המומחה שבידיו. המועצה החליטה שלא להכיר בתואר המומחה שבידיו באופן מלא כי אם לדרוש מהעותר להשלים מספר ניתוחים. לאחר שלא עמד בבחינות הרישוי ותואר המומחה שבידיו לא הוכר באופן מלא ע”י המועצה המדעית, הוא מבקש לקבל פטור על סמך עבודה של 14 שנה במקצוע.

תקנות הפטור לא נועדו לשמש כ”מפלט” לנכשלים בבחינות הרישוי ע”י פניה לחו”ל לצורך השלמת התמחות כלשהי ברפואה ובקשת פטור בהתבסס על תואר המומחה שבידם חרף כישלונם בעבר בבחינת הרישוי.

לפיכך נראה בעיני, כי החלטת המשיבים לפיה משבחר העותר ללכת במסלול מסוים ולגשת לבחינות הרישוי ולא הצליח לעמוד בדרישות באותו מסלול, תוך הפגנת חוסר ידע מקצועי, הרי שאינו יכול לפנות אל מסלול אחר על מנת לעקוף את אותן דרישות סף בהן לא עמד, הינה סבירה בנסיבות העניין ואינה חורגת ממתחם הסבירות.

9. אין בתקנות כדי לשלול את שיקול הדעת אשר ניתן למנהל לקבוע מי זכאי לקבל פטור מבחינת הרישוי לקבלת רישיון לעסוק ברפואה בישראל, וסמכות זו לקביעת פטור מחובת בחינה הינה סמכות שבשיקול דעת.

לא אוכל לקבל את טענת העותר לפיה המנהל לא רשאי להפעיל כל שיקול דעת בבוחנו בקשות לפטור מבחינות הרישוי דבר שעשוי להביא לתוצאות לא רצויות. כך למשל התקנות אינן מעניקות באופן מפורש למנהל סמכות לבדוק האם המבקש עוסק ברפואה או שמא בניהול או האם התרשל מקצועית בעת עיסוקו ברפואה בחו”ל או מה רמת הרפואה במקום עבודתו, ואין למנהל כלים לבדוק ולהעמיק חקר בכך.

— סוף עמוד 7 —

במקרה שלפניי מדובר במקצוע הרפואה ובמקרה דנן אף בניתוחי לב, ולפיכך הקפדה על מקצועיותו של העותר ראויה היא בהחלט.

עצם מתן הרשאה להסתכלות משך 6 חודשים, משמעותה מתן היתר לעותר לבצע טיפול קליני בחולים בישראל, וקביעת המשיבים כי מתן היתר שכזה לאדם אשר הוכיח בעבר חוסר ידע בסיסי ונכשל שבע פעמים בבחינות הרישוי אינו סביר.

כך נאמר בדברי הכנסת, בישיבה השלוש מאות ארבעים ותשע של הכנסת האחת עשרה מיום רביעי, ג’ באב התשמ”ז (29 ביולי 1987), על ידי ח”כ אורה נמיר (יו”ר ועדת העבודה והרווחה), לעניין מתן פטור לפי תקנה זו:

“מתוך מגמה ורצון להבטיח רמת רפואה גבוהה, כפי שאנו רגילים לה בארץ בכל השנים, הו כנסו בחוק סעיפים מספר, הקובעים חובת בחינות בתנאי לעיסוק ברפואה כדלקמן: הוועדה קיבלה את הצעת הממשלה לקבוע חובת בחינה לכל הסטודנטים לרפואה כתנאי לתחילת הסטאז’. חובה זו לא תחול על מי שסיים את לימודיו באחת הפקולטות לרפואה בארץ. לגבי רופאים שסיימו את לימודיהם בחוץ לארץ ובאו לעבוד בארץ קבעה הועדה חובה לעמוד בבחינה כתנאי לקבלת רישיון לעסוק ברפואה בארץ. מנכ”ל משרד הבריאות יהיה רשאי לקבוע כללים למתן פטור מחובת הבחינה במקרים שימצא לנכון, בהתייעצות עם המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית. הכוונה בעיקר למומחים בתחומי רפואה שונים שהוזמנו לפעילות רפואית בארץ”.

ובהמשך :

“רבותי חברי הכנסת, מי שלומד בבית-ספר טוב בחוץ-לארץ, אין לו שום בעיה לעבור בחינה נוספת. מי שלומד בבית ספר שרמת לימודי הרפואה בו נמוכה יותר, חובתנו, כמי שמצווים לדאוג לרמת רפואה גבוהה בארץ, ולהתנות את עבודתו בבית חולים בבחינה”. (שם, שם).

10. אשר לטענת העותר כי סיבת כישלונו בבחינות הרישוי נעוצה בהעדר נוסח בשפה הגרמנית במבחנים ולא בשל חוסר ידע, מפנים המשיבים לכך שביום 22.8.95 פנה העותר בבקשה לאפשר לו להיבחן בשפה הגרמנית ולחלופין בשפה האנגלית. הואיל ומבחני הרישוי לא מתקיימים בשפה הגרמנית, נבחן העותר בשפה האנגלית. דא עקא, שהעותר לא ערער על הפנייתו לבחינה בשפה האנגלית, ולא טען כי אינו בקיא באף אחת מהשפות האחרות שבהן ניתן לבצע הבחינה והן עברית, ערבית, אנגלית, רוסית או ספרדית.

כך גם, לאור האמור לעיל, מתיימר הצורך לדון בטענות המשיבים כי העתירה לוקה בשיהוי.

בית המשפט לעניינים מנהליים איננו מחליף את שיקול דעתו בשיקול דעתה של הרשות המקצועית, ויעשה כן רק בנסיבות חריגות. (ראו: בג”צ 2324/91 התנועה למען איכות השלטון בישראל נ’ המועצה הארצית לתכנון ובניה, משרד הפנים, פ”ד מה(3), 678(1991); בג”צ 4004/07 רימה טרונישבילי נ’ משרד הבריאות, (לא פורסם, 19.7.07).

— סוף עמוד 8 —

לאור כל האמור לעיל העתירה נדחית בזאת.

העותר יישא בהוצאות המשיבים בסך 5000 ₪.

ניתן היום, י”ג אדר תשע”ב,7 מרץ 2012, בהעדר הצדדים.

יוסף שפירא

רשלנות רפואית בהריון – מידע גם על רשלנות רפואית בלידה