רשלנות רפואית- פיצוי / פיצויים

רשלנות רפואית תביעה, פיצויים הם נושאים מדוברים מאד.

פיצויים ב-תביעות רשלנות רפואית יכולים להשתנות. ראשית, כבר ברגע הגשת תביעת רשלנות רפואית, ישנם הבדלים בין ערכאות בתי המשפט המחוזי והשלום מבחינת הסמכות לפסיקת פיצויים. לפי חוק סדר הדין האזרחי התשמ”ד-1984 סמכות בית משפט השלום היא לתביעת פיצויים עד לגובה של 2,500,000 ₪ כאשר מעבר לסכום זה הסמכות מוקנית לבית המשפט המחוזי. כמו כן התובע במסגרת תביעות רשלנות רפואית נהנה מהסדר מיוחד לתביעות בגין נזקי גוף. מסיבה זו תובע בתביעות אלו ישלם סכום של 600 ₪ כאגרה חלקית בתביעה המוגשת לבית משפט שלום, וסכום של 1,022 ₪ בתביעה המוגשת לבית משפט מחוזי.

הרכב פיצויים בעת הגשת תביעת רשלנות רפואית

הפסד שכר בעבר- הפגיעה בשכרו של התובע שנגרמה לו עד למועד הגשת התביעה.

הפסד שכר בעתיד- הפסד שכר בעתיד מחושב לפי הנכות התפקודית לפי בסיס השכר של התובע לפני קרות הנזק עד לגיל הפרישה או באופן של שכר גלובאלי. כמו כן, במקרה של קטינים שנפגעו מרשלנות רפואית אובדן ההשתכרות העתידית יחושב לפי השכר הממוצע במשק.

נכות תפקודית- ברוב המקרים גובה הנכות הרפואית משקף נכונה גם את רמת הפגיעה בתפקוד. יחד עם זאת, לא כך בכל מקרה ומקרה. הגישה של בתי המשפט בארץ היא בדרך כלל שלגובה הנכות הרפואית יש משקל כאשר קובעים כמה נפגע כושר השתכרותו של התובע במקרים של רשלנות רפואית. במקרים שעתידו של התובע אינו ברור ואין נתונים שיכולים לסייע לבית המשפט שיעור הנכות הרפואית יכול לסייע לבית המשפט כמדד לפגיעה בכושר ההשתכרות.

פיצוי לא ממוני- פיצוי עבור כאב וסבל לפי שיעור הנכות וחומרת הפגיעה.

עזרת הזולת- פיצוי זה ניתן עבור העזרה שניתנה לתובע על ידי בני משפחתו או על ידי שכירתו של עובד בתשלום, כאשר הפגיעה מגבילה אותו בביצוע עבודות הבית.

הוצאות- הפיצוי עבור הוצאות מיועד לכסות הוצאות רפואיות בעבר ובעתיד הוצאות נסיעה לטיפולים רפואיים והתאמת דיור במידה ומדובר בפגיעה קשה.

פסקי דין- פסק דין- רשלנות רפואית תביעה פיצויים:

ת.א. 38397/05 בללוב נ’ מכבי דנט ואח’- התובע טען שגשר החרסינה שהרכיבו לו במרפאת השיניים של מכבי דנט נעשה בצורה לקויה והגשר לחץ על השיניים והחניכיים ובעקבות אלו נוצרה לתובע עששת משנית. בפסק דינו דחה בית המשפט את טענות הנתבעת לאשם תורם של התובע שלא שב לטיפולים אצלה אלא פנה לרופאים אחרים.בית המשפט פסק לתובע פיצויים בסך 57,000 ₪ כפיצוי על נזק מיידי. כמו כן נקבעה לתובע נכות בשיעור של 10% בגין הפרעה תפקודית של פרקי הלסת. בית המשפט קבע כי נכות זו אינה תפקודית ואין לה השפעה על שיעור ההשתכרות של התובע. בראש הנזק של כאב וסבל נפסק לתובע 50,000 ₪ וכן החזר הוצאות שונות של 23,000 ₪. סך הכל הפיצוי עומד על 157,000 ₪.

לשאלות בנושאים רשלנות רפואית, תביעות, פיצויים, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון

בדיקת לחץ דם Blood Pressure Test/ hypertension test – רשלנות רפואית

בדיקת לחץ דם Blood Pressure Test/ hypertension test

 

הרוצח השקט קוראים לו. מחלה, אשר הסימפטומים שלה הינם סמויים עד כמעט בלתי מורגשים. ללא בדיקת לחץ דם באופן קבוע לא נוכל לדעת באם אחד מאתנו סובל מלחץ דם גבוה(hypertension).

אדם צעיר הבריא בד”כ צריך למדוד את לחץ הדם שלו אחת לשנתיים. אדם בריא אך מבוגר יותר רצוי שייבדק אחת לשנה לפחות. אדם הסובל מלחץ דם גבוה או בעל גורמי סיכון ללחץ דם גבוה רצוי שייבדק אחת לשבוע לפחות ויתעד את מדידותיו. את בדיקה זו יכול לבצע רופא או כל אח/ות מוסמכ/ת. בדיקה זו איננה כואבת ואף ניתנת למדידה באופן אישי ודיגיטלי (אלקטרוני) ע”י הנבדק עצמו. הרופא לרוב ימדוד את לחץ הדם בעזרת מכשיר רפואי      הנקרא:sphygmomanometer . תחילה יעטוף את הזרוע הנבדקת ברצועת גומי חזקה כדי ליצור לחץ גבוה בעורק ולרגע קט יפסיק את זרימת הדם באזור. בשלב לאחר מכן, האוויר שנאגר בשרוול ישתחרר ומבצע הבדיקה יאזין בעזרת סטטוסקופ לרעשי הרקע. הרופא ידע לזהות לפי הצליל הראשון המושמע- את  הלחץ הסיסטולי (כאשר הלב פועם-חדרי הלב מתכווצים) ואת הצליל השני, הלחץ הדיאסטולי (הלחץ בין שתי פעימות- כאשר חדרי הלב מתרחבים). ערך לחץ הדם האידיאלי ביותר הינו 120/80~ מ”מ/כספית (כאשר בפועל לא בהכרח מקבלים מספר שלם ועגול, היות ויש פקטורים משתנים כגון גיל, נטייה ללחץ דם גבוה/נמוך וגורמים נוספים). לחץ הדם תלוי בעיקר בעוצמת הכיווץ של החדר השמאלי של הלב, באלסטיות כלי הדם העורקיים ובנפח הדם הנמצא בעורקים. אם קיים ממצא של לחץ דם נמוך, אנו מסיקים כי נפח הדם בעורקים נמוך. זאת יחסית קל לתקן ע”י שתייה מרובה של נוזלים (עדיף מים) ותוספת של מלח למזון. אך, כאשר לחץ הדם גבוה (מעל 140/90), אנו מסיקים כי נפח הדם גבוה מדי ויש להורידו. לרוב קשה להוריד את לחץ הדם ללא התערבות של תרופות כלשהן, לכן יש לשים לב לערכים אלו במיוחד אם יש רקע רפואי מחשיד כגון סוכרת, עודף משקל משמעותי, טריגליצרדים (שומנים) בדם, היסטוריה של תחלואת לב ועוד. הרופא המודד את לחץ הדם חייב להיות אחראי ביותר ולוודא כי הניח את השרוול כראוי על זרוע הנבדק (הנחה לא נכונה עלולה לשבש כליל את תוצאות הבדיקה), עליו לוודא כי הנבדק הגיע אליו רגוע לאחר מנוחה ולאחר הימנעות מקפאין. הללו מעלים את לחץ הדם ולא ישקפו  תמונה נכונה של המצב. כמובן שאם התגלה ממצא לא תקין של לחץ דם גבוה (ולאחר שבטוחים בתוצאות המדידה) יש לבצע מספר בדיקות כדי לבדוק מהו מקור הבעיה? (למשל, אולי ישנה בעיה בתפקוד הכליות, ביתר פעילות של בלוטת התריס, כתוצאה מלקיחת תרופות המעלות את לחץ הדם כגון קורטיקוסטרואידים ועוד..). וכן, לרוב יהיה מומלץ להתחיל טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם. רופא אשר לא לקח  ברצינות את תוצאות הבדיקה, אמר למטופל כי אם “יירגע הכול יעבור”, זוהי אינה תשובה הולמת, שכן המטופל כעת מצוי בסכנה לעלייה חמורה יותר בלחץ הדם מה שעשוי להביא בסופו של דבר  לאוטם שריר הלב (התקף לב).

רשלנות בהפריה- רשלנות רפואית בהפרייה

כאשר בני הזוג לא מצליח להיכנס להיריון על ידי קיום יחסי מין, אחת האפשרויות שניצבת בפניהם היא הפריה מלאכותית. זוהי טכנולוגיה רפואית שמתפתחת כל הזמן והיא נותנת פתרון לבעיות פריון שיש לאחד או שני בני הזוג.

ישנם שיטות שונות לבצוע הפריה והוא מתבצע בהתאם לאבחנה ובדיקות של בני הזוג. מבחינים בין שתי משפחות של טיפולי הפריה מלאכותית: שיטות של הפריה חוץ גופית- כאשר שואבים את ביציותיה של האם ומפרים עם הזרע של האב, ואז הביצית המופרית מועברת לרחם בו הם מתפתחים כהיריון רגיל, ושיטות של הפריה שאינה חוץ גופית- בהם לא מוציאים את ביציותיה של האם.

ישנם יתרונות לתהליך ההפריה: אפשר להקפיא את הביציות המופרות, ובמקרה וההורים ירצו להביא ילדים לעולם בהמשך הם לא יצטרכו לעבור את הטיפול שנית, וגם הפריה כזאת מאפשרת כניסה להיריון לנשים לאחר גיל הפסקת הווסת בעזרת טיפול הורמונאלי מקדים.

אומנם הבאת ילדים לעולם, זהו דבר שכמעט כל בני הזוג חפצים בו, ישנם לא מעט סיכונים בביצוע תהליך הפריה מלאכותית. אחד הסיבוכים העיקרים נובע מהריון מרובה עוברים, היות ומועברים מספר גדול יותר של עוברים לרחם כי לא תמיד כולם נקלטים בהצלחה. הדבר יכול להעלות את הסיכוי להפלה, לידה מוקדמת, סיבוכים שונים במהלך ההיריון, וכן נזק ארוך טווח לתינוקות. כמובן שאסור לשכוח שזהו הליך כואב לאישה בו מוחדרים לגופה בצורה כירורגית הביציות שהופרו.

אפשרי לבחון תביעה בגין רשלנות רפואית בהפריה הן אם נגרם נזק לאישה והן אם נגרם נזק לביציות המופרות, ועוברים בשלב מאוחר. תביעה כזאת אפשרית אם יוכח כי הגורם המטפל לא נקט בפעולות ברמת זהירות סבירה ועקב כך גרם נזק למטופל.

בפסק הדין ת”א (ת”א) 1499/02 פלוני ואח’ נגד פרופ’ משיח שלמה- בני הזוג עברו הליך לביצוע הפריה חוץ גופית, במהלכה הופרה 13 ביציות והוחדרו חזרה לגופה של האם 7 ביציות, וזה קרה כאשר האב לא היה במקום. הטיפול הצליח והאם הרתה עם 3 עוברים. הם החליטו לבצע דילול ונשארו עם שני עוברים להמשך היריון. הלידה הייתה בשבוע 25 להיריון- בה נולדו שתי תאומות פגיות. אחת מהתאומות סובלת ממומים קשים כתוצאה מהלידה המוקדמת. בני הזוג טוענים כי הרופא המטפל התרשל בטיפולו בהם וזה מכמה סיבות: לטענתם, הוא המליץ על טיפולי הפריה בשלב מוקדם מדי, לא שלח את האב לטפל בבעיה שממנה סבל, ולאחר שזה ביצע ניתוח הבעיה נפתרה, כמו כן נטען כי האב לא חתם על הסכמתו לביצוע הפריה חוץ גופנית ושלא הוסבר להם כי ריבוי עוברים עלול לגרום ללידה מוקדמת ונזקים לעובר, הוא לא סיפר להם כי ביצוע דילול בעוברים מסוכן מאוד, ואילו היו מודעים לסיכונים הללו לא היו מבצעים את הדילול בעוברים. כמוט כן, טוענים כי לא הוסבר להם על טיפולים חלופיים. בנוסף, טופס ההסכמה שחתמה האם לא תאם את החובה החקוקה בטיפול מהסוג הזה. לאחר שבית המשפט שמע את טענות הצדדים, עדים מומחים, וביצע שיקולים שונים, פסק לפצות את האב בסכום של 100,000 ₪ ואת האם בסך 50,000 ₪ .

 

לשאלות במקרים של רשלנות בהפריה ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון בטלפון 052-4787850 או במייל legal1@bezeqint.net .

 

 

סרטן הריאה – טיפולים כימורפיים

אתר רשת רפואה מדווח כי אירסה (gefitinib) הינו מעכב של האנזים תירוזין קינאז (Tyrosine kinase) בקולטן גורם הגדילה האפידרמלי (EGFR – Epidermal Growth Factor Receptor) שפותח כתרופה נוגדת גידולים חדשנית, בעלת מנגנון פעולה שהינו מדויק יותר ובעל פרופיל בטיחות טוב יותר בהשוואה לכימותרפיה.

סרטן הריאה הינו הגורם מספר אחת בעולם למוות כתוצאה מסרטן. בישראל, היארעות סרטן הריאה (לסוגיו השונים) הינה כ-1,600 חולים חדשים בשנה. למרות ההתקדמות בגילוי מוקדם ובטיפולים המקובלים, סרטן הריאה מסוג NSCLC (המהווה 85% מסרטני הריאה) מאובחן בדרך כלל בשלב מתקדם והינו בעל פרוגנוזה גרועה. הטיפולים הכימותרפיים המקובלים כיום אינם ממוקדים לתאי הגידול ואינם ייעודיים במנגנון התאי שלהם ובדרך כלל קשורים לרעילות גבוהה בטווח הקצר והארוך.

בגידולי ריאה מסוג NSCLC קיימות מוטציות ספציפיות בתירוזין קינאז שבגידול, ובאופן ממוקד וייחודי אירסה משפיעה בעיקר על התירוזין קינאז המוטנטי, ובאמצעות מנגנון זה מעכבת גדילה מואצת בתאים הסרטניים

סימפטומים גידול מוחי

מדווח כי שיעור הייעוצים שנדרשו עם קיום סימפטום אחד ויותר המרמז על קיום של גידול מוחי עלה בשנתיים טרם האבחנה. שיעור ההיארעות של סימפטומים היה גבוה יותר בקבוצת המחקר לעומת קבוצת הביקורת, ושיעור הייעוצים בקבוצה זו היה גבוה פי 3.29 עם קיום של סימפטום אחד לפחות, ופי 7.01 עם קיום של שני סימפטומים לפחות. שיעור הייעוצים בקבוצת המחקר בכל חצי שנה בארבעת השנים טרם האבחנה היה גבוה לפחות פי 2 מקבוצת הביקורת. בהשוואה לקבוצת הביקורת, שיעור ההיארעות של סימפטומים מרמזים היה גבוה פי 2-3 בקבוצת המחקר בששת החודשים טרם האבחנה. הסימפטומים הנדירים בקבוצת הביקורת כללו הטייה של הראש, תנועות ראש חריגות, תנוחה יוצאת דופן, קשיון עורף או גב, וחוסר יציבות ללא גורם ברור.

בקשה למינוי מומחה רפואי /מומחים רפואיים- רשלנות רפואית

 

בקשה למינוי מומחים רפואיים בתחומי האורטופדיה; נפרולוגיה; קרדיולוגיה; נוירולגיה; התפתחות הילד; שיקומי – תעסוקתי ופסיכיאטר, למבקש 1, שהינו קטין יליד 2003. על פי הנטען בכתב התביעה, מפאת רשלנות רפואית של המשיבים, לא אובחנה במהלך ההריון העובדה כי הוא סובל ממומים רפואיים רבים. המבקשים עותרים להשתת התשלום בגין חוות הדעת על המשיבים.

°

לטענת המבקשים, במהלך הריונה ביצעה מבקשת 2 מעקב מסודר אצל משיבים 2-3, תוך שביצעה את כל הבדיקות כנדרש, ולא נאמר לה לאורך כל ההיריון שקיימת בעיה עם העובר או שקיימת אפשרות לבצע בדיקות מקיפות יותר.

 

2. המבקש 1 נולד ביום 28.4.2003. מיד בסמוך ללידתו ולאחר מספר בדיקות שעבר התברר כי הוא נולד עם כליה אחת בלבד; בשתי כפות ידיו קיים חוסר של האגודלים כמו גם של כרית האגודל המהווה חלק מכף היד; כפות הידיים מעוותות ונצפו פגמים גם באצבעות אחרות. המבקש 1 סובל גם מאוושה סיסטולית בליבו, חור בין חדרי הלב והיצרות של כלי דם ריאתיים; ראשו נוטה שמאלה; התגלה כי יש לו 13 צלעות; חוליית פרפר ב D5; עצמות האמה נוצרו בלתי מפותחות; טבור עור וחוסר חלקי של העורלה.

 

3. על פי הטענה, המבקש 1, שהינו כבן 6 וחצי שנים, נמצא במסגרת גן טיפולי וסובל מבעיות התפתחותיות רבות, שוקל מתחת לממוצע, מתקשה בדיבור רציף ובתקשורת מילולית כפי

 

 

שעולה ממסמכי טיפת חלב שצורפו לבקשה. בשל החוסר בכליה, מצוי המבקש 1 במעקב נפרולוגי ואף נמצא במעקב חצי שנתי קרדיולוגי בבית חולים שניידר, ובמעקב אורטופדי חצי שנתי בשל ניתוח אורטופדי מורכב וחדשני שעבר באצבעותיו, והוא מקבל טיפולי פיזיותרפיה. עוד נטען כי הניתוחים הרבים הותירו צלקות בידיו והוא סובל מבעיות נפשיות, בין היתר, הוא מתבייש בכפות ידיו ובצלקות שנותרו לו וסובל מהתפרצויות זעם.

 

4. המבקשים טוענים כי הם ושלושת ילדיהם מצויים במצוקה כלכלית, תוך שהם מתקיימים מקצבת הבטחת הכנסה, ומסכום זה בלבד הם מקיימים את משפחתם כולל צרכיו של מבקש 1, והוצאות אלה מהוות נטל בלתי אפשרי מבחינתם. בית המשפט הכיר בעבר במצבם הכלכלי הקשה של המבקשים, פטר אותם מתשלום אגרת בית משפט, מינה בתיק זה ביום 21.1.2007 את פרופ’ שלמה ליפיץ, מומחה בתחום המיילדות, והשית שכרו על המשיבה 1.

 

בחוות דעתו קבע פרופ’ שלמה ליפיץ כי בהנחה שהעדר הכליה נובע מאי יצירתה, ולא עקב ניוונה, ניתן היה אולי לגלות את היעדר הכליה בסקירת המערכות שנערכה למבקשת 2, וכי לאחר גילוי זה, ובהתאם לפרקטיקה המקובלת, הייתה נשלחת מבקשת 2 לסקירה מורחבת וייעוץ גנטי, שייתכן והיה בהם כדי להביא לגילויים של הליקויים הנוספים. לאור חוות הדעת שלטענת המבקשים מצביעה על רשלנות לכאורה של המשיבים, מוגשת הבקשה שלפני למינוי מומחים שיחוו דעתם בשאלת הנזק.

 

5. לטענת המבקשים יש להורות על מינוי המומחים שנתבקשו משני נימוקים. הנימוק האחד, “הדבר מדבר בעדו”, שכן נסיבות התיק מצביעות על התקיימות שלושת היסודות להתקיימות הכלל הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש), התשכ”ח – 1968, שכן למבקשים לא הייתה ידיעה או יכולת לדעת מה הסיבות שגרמו לנזק, ועוד ברור כי למשיבים הייתה שליטה מלאה במיכשור הרפואי ובידע המקצועי. בהתייחס לשאלה האם אי גילוי המומים מתיישב יותר עם רשלנות המשיבים מאשר עם נקיטת זהירות סבירה, טוענים המבקשים כי בסקירת המערכות שנערכה למבקש 1 ביום 21.12.2002 נכתב כי הודגמו כליות, כאשר בפועל הייתה למבקש 1 כליה אחת בלבד. עוד נכתב במסמך כי לב העובר נצפה כאשר בפועל סובל המבקש ממום בליבו, וגם לגבי הגפיים העליונות שהודגמו – הרי שהמבקש 1 סובל ממום חמור בהן. הנימוק השני, טעמים מיוחדים. במקרה זו טוענים המבקשים כי מתקיימות נסיבות מיוחדות לפיהן רשאי בית המשפט למנות מומחים מטעמו, זאת לאור המסמכים הרפואיים שצורפו לבקשה ואשר מצביעים באופן ברור על נזקיו של מבקש 1, לאור מדיניות משפטית ראויה בהיות המבקשים חסרי כל, כאשר אין להם סיכוי לעמוד בנטל כלכלי של הגשת חוות דעת מטעמם וכן חוות דעתו של פרופ’ ליפיץ התומכת בבקשתם.

 

 

 

6. המשיבים מתנגדים לבקשה. לטענתם, הכלל העומד בבסיס תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ”ד – 1984 (להלן: “תקנות סד”א”) הינו כי בעל דין המעוניין להוכיח עניין

 

שברפואה לביסוס טענותיו, צריך לצרף לכתב טענותיו חוות דעת רפואית, וכי ההלכה היא שבית משפט אינו רשאי להורות על מינוי מומחה מטעמו כל עוד התובע אינו מגיש חוות דעת. נטען כי במקרה זה לא מתקיימים טעמים מיוחדים כטענת המבקשים, על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בהגשת חוות דעת בתיקים שעילתם רשלנות רפואית.

 

בהתייחס למצוקתם הכלכלית של המבקשים, נטען כי היה על המבקשים לתמוך בקשתם בתצהיר עדכני, וכי לא הוכיחו ולא הביאו ראשית ראיה למצבם הכלכלי העדכני, שאינו מאפשר להם להגיש חוות דעת מטעמם, ואף לא הוכיחו כי מצבם הכלכלי נגרם בדרך כלשהי או קשור בצורה כלשהי לאירוע נשוא התובענה, ויש לבחון את אמצעיהם הכספיים, לכל הפחות, בהתאם לקריטריונים הנדרשים מכוח סעיף 13 לתקנות בתי המשפט (אגרות), התשס”ז – 2007, היות שחסרון כיס אינו מהווה לכשעצמו טעם מיוחד.

 

 

7. לגופו של ענין, בהתייחס לחוות דעתו של פרופ’ ליפיץ, טוענים המשיבים כי קיים ספק בדבר סיכויי התביעה להתקבל, ולפיכך אין להטיל על המשיבים עלות נשיאה בחוות דעת רפואיות נוספות. בכל הנוגע להחלת הכלל הראייתי של “הדבר מדבר בעדו” טוענים המשיבים כי בשלב זה של הדיון, בטרם שמיעת הראיות, ומבלי שהוגשה חוות דעת אחת המוכיחה את עילת התביעה, לא ניתן להכריע בשאלה האם בחומר הראיות כדי לבסס כלל ראייתי זה ונטל הראיה נותר לפתחם של המבקשים. לחלופין, היה וייקבע כי יש למנות מומחים רפואיים מבוקש “להקפיא” את המינוי עד לאחר שהמשיבים יגישו חוות דעת רפואית מטעמם.

 

 

 

משיבה 3 הצטרפה לטענות משיבים 1-2.

 

8. לאחר שעיינתי בבקשה ובתגובה על צרופותיהם, וכן בחוות הדעת ובכתבי הטענות, באתי לידי מסקנה כי יש לקבל את הבקשה באופן חלקי, ואסביר טעמיי;

 

 

בהחלטתו מיום 21.11.2007 קבע כב’ השופט אורנשטיין כי נסיבות מקרה זה נכללות במסגרת החריגים בהם יש מקום לפטור תובע מהגשת חוות דעת רפואית מטעמו לביסוס טענותיו, כפי שעולה מתקנות 127 ו- 130 לתקנות סד”א. מצטרף אני לדעתו, שעה שחיסרון הכיס של המבקשים בולט על פניו, הגם שלא צורף על כך תצהיר עדכני. לענין זה יש ליתן משקל לריבוי המומים מהם סובל המבקש 1 וכן לעובדה שאם תידחה הבקשה, לא יוכלו התובעים להוכיח את שיעורו של הנזק שנגרם להם, היה וייקבע כי הנתבעים אכן התרשלו כלפיהם.

 

9. תקנה 127 לתקנות סד”א קובעת:

 

“127. חוות דעת רפואית

 

רצה בעל דין להוכיח ענין שברפואה לביסוס טענה מטענותיו, יצרף לכתב טענותיו תעודת רופא או חוות דעת של מומחה, לפי הענין, שנערכה לפי סעיף 24 לפקודת הראיות

 

 

 

[נוסח חדש], התשל”א-1971 (להלן – חוות דעת); אולם רשאי בית המשפט או הרשם לפטור בעל דין מצירוף חוות דעת מטעמים מיוחדים שיירשמו.”

 

 

 

תקנה 130(א) לתקנות סד”א קובעת:

 

“130. מומחה מטעם בית המשפט

 

(א) בית המשפט או הרשם רשאי, בכל עת ולאחר שנתן לבעלי הדין הזדמנות נאותה להשמיע את טענותיהם, למנות מומחה או מומחים לענין במחלוקת בין בעלי הדין (להלן – מומחה מטעם בית המשפט)…”

 

שעה שמדובר במינוי מומחים לצורך הגשת חוות דעת בעניין שברפואה, שילוב האמור בתקנות מאפשר לבית המשפט להורות על פטור מהגשת חוות דעת רפואית, תוך מינוי מומחה רפואי מטעמו, מטעמים מיוחדים העולים מנסיבות כל מקרה לגופו.

 

במקרה דנן מינוי מומחים רפואיים מטעם בית המשפט הוא הכרחי, שכן הדבר יביא לקבלת תמונה עדכנית באשר למצבו הרפואי של המבקש 1 כיום, ובהתאם להלכה לא יפגע המינוי במשיבים, שעה שאלה יוכלו להגיש לבית המשפט עוד קודם לכן חוות דעת מטעמם. אני ער לכך ששאלת חבותם של המשיבים שנוייה במחלוקת ומצריכה עדיין בירור, אך מאידך, ברור גם שאי מינוי מומחים כאמור יסתום את הגולל על התביעה בנוגע להוכחת שיעורו של הנזק, גם אם ייקבע בסופו של יום כי המשיבים אכן התרשלו כלפי המבקשים.

 

 

ביישום השיקולים שנמנו לעיל, סבורני כי יש מקום להורות על מינוי מומחים רפואיים כדלקמן, על מנת שיחוו דעתם בנוגע לנכויותיו הרפואיות של המבקש 1:

 

לאור המומים הנטענים, העובדה שהמבקש 1 עבר סדרת ניתוחים אורטופדיים באצבעותיו, ומתוך המסמכים הרפואיים סבורני כי יש מקום להורות על מינוי מומחה בתחום האורטופדיה. הנני מורה על מינויו של פרופ’ שלמה וינטרוב.

 

לאור העובדה שהמבקש 1 נולד עם כליה אחת, הנני מורה על מינוי נפרולוג, פרופ’ ג’פרי בונר.

 

בשל מומים לבביים מהן סובל המבקש 1, הנני מורה על מינוי קרדיולוג ילדים, ד”ר שמואל דיאמנט.

 

המומחים יחוו דעתם גם בשאלת הצורך במינוי מומחים רפואיים נוספים בתחום הנוירולוגיה, התפתחות הילד, השיקום והפסיכיאטריה, וזאת כדי שלא להעמיס בשלב זה על הנתבעים הוצאות שלא לצורך.

 

המינויים ייכנסו לתוקף רק לאחר שהמשיבים יגישו חוות דעת רפואיות מטעמם, או לאחר שיודיעו כי אין בכוונתם להגיש חוות דעת כאלה.

 

13. המשיבים רשאים להגיש חוות דעת רפואיות מטעמם תוך 60 יום, ויודיעו לבית המשפט תוך 15 יום האם בכוונתם לממש זכותם זו.

 

14. בשלב זה, ישאו המשיבים בשכר טירחת המומחים.

 

15. המומחים מטעם בית המשפט יגישו חוות דעתם תוך 30 יום מן המועד בו ייבדק המבקש 1 על ידם.

 

 

וריקוצלה – רשלנות רפואית

בישראל ובעולם ומגשות תביעות רשלנות רפואית רבות בגין איחור באבחון או טיפול רשלני בבעיות אורולוגיות.

וריקוצלה (דליות בוורידי האשכים) היא תקלה בשסתומי הוורידים המנקזים את הפסולת שמייצרים האשכים אשר גורמת לליקויי פוריות בקרב גברים. עקב תקלה זו נחסמת כניסת חמצן לאשכים, דבר הפוגע בייצור התקין של תאי הזרע.

מאחר שתופעה זו פוגעת בדרכי הייצור של הזרע, היא פוגמת בכל המאפיינים החשובים בתהליך, כמו בריכוז התאים, במהירות תנועתם, ובמורפולוגיה שלהם (צורת התא החיצונית המייצגת את תקינות החומר הגנטי שבתוכו).

התופעה נצפית בגברים כבר בגילאי +15 והיא מתגברת ומחמירה ככל שעולה הגיל. וריקוצלה עלולה להתפתח גם בגברים שכבר הפכו להורים, והיא עלולה להפריע בניסיונות להביא ילדים נוספים. זאת משום שהתופעה היא הדרגתית והשפעתה על ייצור תאי הזרע הולכת וגוברת עם השנים.

בעבר נהוג היה לבצע בדיקה פיזית בלבד לאיתור וריקוצלה. כיום ידוע כי בדיקה זו מוגבלת ויכולה לאתר את הבעיה רק באשך השמאלי (זאת על אף שוריקוצלה היא בעיה בשני האשכים).

כיום מתבצעת הבדיקה באמצעות אולטרסאונד צבעוני (זרימתי), שגם בה דרושה מומחיות מיוחדת החיונית לזיהוי מצב הווריקוצלה. בדיקת טמפרטורה של האשכים יכולה להוסיף לדיוק האבחנה באשך הימני.

במקרים בהם היה איחור באבחון וריקוצלה, או טיפול רשלני בה, ניתן לבדוק אפשרות להגשת תביעת רשלנות רפואית.

לשאלות או להערכת סיכויי תביעתך, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון המייצגת מאות נגפעי רשלנות רפואית, שפרטיה בראש העמוד בצד שמאל

הפריה /הפרייה חוץ גופית- IVF- רשלנות רפואית

IVF, או “הפריה חוץ גופית”, הוא הליך רפואי בעל שלושה שלבים. הראשון, גירוי שחלות להגדלת מספר הביציות המיוצרות. השני, שאיבת הביציות מתוך השחלות והפרייתן עם הזרע. השלישי, החזרת העובר/ים המתפתחים לחלל הרחם. בפרק זה פירוט מלא על שלבי הטיפול השונים. היסטוריה של IVF

כדי שהריון יתרחש באופן ספונטאני יש צורך בשחלה המסוגלת לבייץ ביציות ברות הפריה, זרע המסוגל להפרות את הביציות ומערכת אנטומית תקינה שתאפשר זאת. הפרעה בשלבים אלו תקטין את הסיכוי להשגת הריון ולפעמים תמנע זאת לחלוטין.

הבדיקות נערכות כדי להתקדם ולהגיע לאבחנה אשר לסיבת חוסר הפוריות. חשוב להבין שלעיתים כל הבדיקות תקינות – זהו אי פיריון מסיבה לא ברורה.

הפריה חוץ גופית כוללת: גירוי שחלות לצמיחת זקיקים, שאיבת הביציות במועד הנכון, הפרית הביציות עם הזרע, החזרת העוברים לרחם. כל אילו מתוארים בפירוט בפרק זה.

קיימים 2 סיבוכים עיקריים: ריבוי עוברים – ניתן למניעה מוחלטת ע”י החזרת עובר אחד לרחם. גירוי יתר שחלתי – ניתן למניעה מוחלטת ע”י שימוש באגוניסט של GnRH לגרימת הביוץ.

אלפי זוגות ישראלים זקוקים לתרומת ביציות. לצערנו, מגבלות חוקיות תמוהות מונעות הגשת הטיפול בישראל. כתוצאה – רוב הזוגות נאלצים לצאת לחו”ל לשם כך. כיום אפשר לבצע כל הטיפול באלישע על בסיס עוברים טריים המגיעים מקייב אוקראינה. החזרת עוברים טריים בארץ מעניקה סיכויי הריון גבוהים מאוד.

רשימת מושגים בשימוש שכיח ב-IVF ופוריות בכלל. אנו משתמשים במושגים אילו באופן שוטף באתר. המושגים מוסברים בעברית.

שפע מידע בנושא פוריות והפריה חוץ גופית: אנאטומיה, פיזיולוגיה, הליכי טיפול ועוד. רשימה של מעל 200 מונחים המוגדרים באנגלית, בליווי תמונות ושרטוטים. קיימת אפשרות חיפוש לנוחיותכם.
בית החולים הראשון בישראל המציע טיפול בדיקור סיני לנשים העוברות טיפולי הפריה חוץ גופית

לשאלות או להערכת סיכוייך להגשת תביעת רשלנות רפואית על פוריות/ הפרייה/ IVF
ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד בצד שמאל

רשלנות רפואית של מכון / מכוני רנטגן, MRI, סי טי

תביעות רשלנות רפואית רבות מוגשות בגין רשלנות רפואית של מכוני רנטגן.

נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, הפרופ’ חיים הרשקו, מתריע מפני סכנה למטופלים בבתי החולים בשלב אבחון מחלתם במכוני ההדמיה. בדברים שנשא השבוע בכנס של המרכז האוניברסיטאי אריאל אמר הרשקו כי כשל בתקשורת בין גורמים בבית החולים עלול לגרום טעויות רפואיות. “מכון הרנטגן הוא האתר המסוכן ביותר בבית החולים, כי מופנים אליו חולים קריטיים לצורכי אבחון. חולה יכול לשהות שם עשר דקות עד שעה, ויש חולים שמצאו את עצמם שם ללא כל השגחה רפואית, לעתים לבדם ולעיתים רק עם קרוב משפחה”, אומר הרשקו.

לדבריו, “במחלקה רגילה יש רופאים ואחיות, אך ברנטגן אין תמיד צוות שמשגיח על מצבו של החולה. לעתים כדי לבצע בדיקות יש לתת למטופל סמי הרגעה שעלולים לדכא את מערכת הנשימה ודורשים זמן המתנה. הפתרון הוא להצמיד למכון הרנטגן אחות עם ציוד החייאה שתפקידה להשגיח אחר החולים”.

לפי הערכות איגוד הרדיולוגים, בישראל מבוצעים מעל לשני מיליון צילומי רנטגן בשנה, וכן כ-800 אלף בדיקות סי.טי ו-80 אלף בדיקות MRI במכוני ההדמיה בבתי החולים. בשנה הבאה אף הפעילות עשויה לגדול, בעקבות החלטה להכפיל את כמות מכשירי ה-MRI בבתי החולים ברחבי הארץ.

במקביל, בכנס רפואי שהתקיים שלשום ביוזמת ח”כ הד”ר רחל אדטו, הודיע סגן שר הבריאות יעקב ליצמן כי בכוונתו לחייב את בתי החולים להעביר למטופלים את כלל המסמכים עליהם הם נדרשים לחתום לפני טיפול רפואי, לרבות טופסי הסכמה מדעת. זאת, לדבריו, כצעד נוסף להגברת האמון במערכת הבריאות.

לפי נתונים שרוכזו לאחרונה במשרד הבריאות, מדי שבוע מוגשות כ-20 תלונות בטענה למחדלים בטיפול הרפואי, כאשר רק בנוגע לכאחת מהן ממונה ועדת בדיקה – סך הכל כ-50 ועדות חדשות בשנה. “חלק מהתלונות לא חמורות יחסית, למשל תלונה על יחס כלפי חולה או תור המתנה ארוך מדי, אולם ישנן תלונות כבדות משקל”, אומר הרשקו. לדבריו, כעשירית מהתלונות קשורות לאבחון מטופלים במכוני הרנטגן.

ב-2005 כבר הוגשה תוכנית עבודה להוספת תקני אחיות למכוני הדמיות ברחבי הארץ, במטרה להשגיח על החולים בזמן המתנתם וטיפולם במקום. התוכנית הכוללת מפתח לתקינת אחיות במכונים בהתאם לאורך המשמרות וכמות המכשירים, נערכה ביוזמת הרדיולוגים ובשיתוף רחל רווה ממינהל הסיעוד במשרד הבריאות, ונידונה במועצה הלאומית לדימות המייעצת להנהלת משרד הבריאות, אך נגנזה. לדברי יו”ד איגוד הרדיולוגים, הפרופ’ משה גרייף, “מעולם לא תוקננו אחיות במכוני רנטגן. העלנו את הנושא לדיון בעבר, אך לא אירע דבר. ישנן אחיות במכוני הרנטגן העוסקות בעיקר בצנתורים, והכנסת אחיות להשגחה על חולים היא השקעה כספית. חולים בדרגת סיכון אמורים להגיע כיום למכוני הדימות בליווי אחות או מתמחה וייתכן שישנם מצבים של חולים שאינם מושגחים כראוי”.

בספרות המדעית פורסמו בשנים האחרונות מאמרים הקוראים להגברת בטיחות הטיפול במכוני הדימות בבתי החולים. כך, למשל, מתארים חוקרים מאוניברסיטת וירג’יניה במאמר מספטמבר 2008, מטופל שהושאר ללא השגחה במכון הדימות בזמן שטכנאית הרנטגן הלכה להביא ציוד רפואי, אולם בניסיונו לקום לבדו מהמיטה – התהפך וניצל מפגיעה באורח פלא. בנוסף, מתואר במחקרם מטופל שהועבר לבית השימוש במכון הדימות, אולם לא מצא לבדו את האור, החליק על הרצפה ושבר את שתי רגליו.

“התאונות הטיפוליות הן מגיפה חדשה המתלווה לתחכום הגובר של שיטות הטיפול החדשניות והסכנות הכרוכות בהן”, אומר הרשקו, “מעבר להתייחסות האינדיווידואלית של הרופא המעורב, אני רואה את תפקידי בחשיפת כשלים ארגוניים ולהתריע על כך בפני הגורמים הרלוונטיים במשרד הבריאות ומחוצה לו”.

בישראל ישנם כבר כמה פסקי דין בגין איחור באבחון מחלות כגון סרטן ואחרות, שנובעות עקב רשלנות רפואית של מכוני רנטגן או MRI, או סי.טי

מפרצת במוח – רשלנות רפואית

תביעות רשלנות רפואית רבות בישראל ובעולם, מוגשות בגין אי אבחון או טיפול בזמן ובצורה הנכונה במקרים של מפרצת או דימום תוך גולגולתי.

לשאלות בנושא זה ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה משמאל

דימום תוך-גולגולתי או שבץ דימומי הוא סוג של שבץ הנגרם מדימום פנימי בתוך הגולגולת. דימום תוך-גולגולתי מתרחש כאשר כלי דם בראש נבקע או דולף. מצב זה יכול להיגרם כתוצאה מטראומה גופנית, כפי שקורה בפציעת ראש, או מסיבות נוירוטראומטיות כגון מפרצת שנבקעה (כלי דם שהתנפח והתבקע).

דימום תוך-גולגולתי הוא מצב חירום רפואי חמור ביותר, כיוון שהעלייה בלחץ הדם בתוך הגולגולת עלולה לגרום לעליית הלחץ התוך-גולגולתי, שיכולה למחוץ את רקמת המוח העדינה או להגביל את זרימת הדם אליה. דימומים תוך-גולגולתיים מאסיביים מסוכנים יותר בהשוואה לדימומים קלים. סריקה באמצעות מכשיר טומוגרפיה ממוחשבת (CT) היא הכלי שבאמצעותו מבצעים אבחנה מדויקת של היקפו ומיקומו של דימום תוך-גולגולתי.

דימום תוך-גולגולתי/ מפרצת מתחלק לשני סוגים:

דימום תוך-מוחי (פנים-אקסיאלי): דימום המתרחש ברקמת המוח או בחדרי המוח.
דימום חוץ-מוחי (חוץ-אקסיאלי): דימום המתרחש בתוך הגולגולת אך מחוץ למוח. סוג זה מתחלק לשלושה תת-סוגים:
א. דימום תת-עכבישי: דימום בין הקרום העדין (Pia matter, שכבת המגן העמוקה של המוח) לקרום העכבישי (קרום המגן האמצעי של המוח).
ב. דימום תת-דוראלי: דימום בין הקרום העכבישי לקרום הקשה (קרום המגן החיצוני של המוח הנקרא גם דוּ‏רָ‏ה).
ג. דימום אפידוראלי: דימום בין הקרום הקשה לגולגולת.

קיימים שני סוגים של שבץ: שבץ איסכמי ושבץ דימומי (דימום תוך-גולגולתי). בדומה לשבץ איסכמי, הנובע מהפרעה באספקת הדם למוח, גורמי הסיכון לשבץ דימומי כוללים: דלקת של הלב, לחץ דם גבוה ודלקת עורקים. טרשת העורקים, שהיא גורם הסיכון הראשי לשבץ איסכמי, גורמת גם למחלות לב ולפקיעת עורקים, כך שהצטברות שומן בעורקים מהווה אף היא גורם סיכון מרכזי לשבץ דימומי. קיימים גורמים המגבירים את הסיכון לשבץ דימומי (אך לא לשבץ איסכמי), וביניהם ניתן למנות נוגדי קרישה (או טיפול נוגד קרישה), הפרעות דימומיות כגון המופיליה ודימומים תת-עוריים, כמו גם שימוש בקוקאין.

דימומים תוך-מוחיים עלולים להיגרם על ידי בקיעת מפרצות או פגם בצורתם של הוורידים או העורקים, אולם לרוב הם נגרמים על ידי יתר לחץ דם, שעלול לגרום להתבקעות כלי דם עדינים במוח. מפרצת, שהיא היחלשות והתנפחות בדופן של אחד מהעורקים במוח, גורמת ל-90%-75% מהדימומים התת-עכבישיים. מפרצות יכולות לגרום ללחץ על רקמת המוח, אולם הבעיה החמורה נוצרת כאשר הדופן הפגועה נבקעת. האזור ליד מעגל וויליס הוא אזור מועד להיווצרות מפרצות: נטייתן של הסתעפויות קטנות של עורק המוח המרכזי להתבקע הקנתה להן את הכינוי “עורקי שבץ”.

לרוע המזל, מספר טיפולים לשבץ איסכמי המכוונים לפתור את בעיית קריש דם שגורם לאיסכמיה, עלולים להגדיל את הסיכון לדימום מוחי. התמרה מוחית היא תופעה שבה כלי דם שנחלשו בעקבות שבץ איסכמי מתבקעים וגורמים לדימום. התמרה מוחית יכולה להתרחש גם ללא נוגדי קרישה, אך הטפול בנוגדי קרישה עלול להגדיל את הסיכון.

דימום תוך-חדרי נדיר במבוגרים, ודרושה הפעלת לחץ גדול על כלי הדם כדי שייתרחש. באופן כללי, הדימום גורם לנזק נלווה רחב, ולפיכך התוצאה חמורה ברוב המקרים. חבלה ברקמת המוח ודימום תת-עכבישי קשורים במקרים רבים לדימום בתוך חדרי המוח.

הדימום יכול לכלול את עורק התקשורת המרכזי או את עורק התקשורת האחורי. הן במבוגרים והן ביילודים דימום לתוך חדרי המוח עלול לגרום לעלייה מסוכנת בלחץ התוך-גולגולתי, לנזק לרקמת המוח, ולהידרוצפלוס (הצטברות של מים בתוך הראש).

תמונה של המוח האנושי המתקבלת לאחר סריקת MRIדימום ברקמת המוח הוא סוג נוסף של דימום תוך-מוחי, העלול להיגרם על ידי חבלה גופנית למוח, או להתרחש מעצמו. כמו בסוגים אחרים של דימומים בתוך הגולגולת – דימום ברקמת המוח הוא מצב חירום רפואי חמור, כיוון שהוא עלול להגדיל את הלחץ התוך-גולגולתי. מעריכים כי שיעור התמותה מדימומים ברקמת המוח הוא מעל 40%. דימום ברקמת המוח נפוץ יותר אצל מבוגרים מאשר אצל ילדים. הוא עלול להיגרם עקב חבלה חודרנית, אך גם עקב שברים בגולגולת, חבלת האצה-האטה, קרע של מפרצת, פגם בצורתם של העורקים או הוורידים, או דימום בתוך גידול.

הסכנה למוות מדימום ברקמת המוח גבוהה במיוחד כאשר הפציעה מתרחשת בגזע המוח. דימומים ברקמת המוח באזור בסיס גזע המוח הם כמעט תמיד קטלניים, כיוון שהם עלולים לגרום נזק לעצב התועה (Vagus nerve), הממלא תפקיד חשוב בבקרה על מחזור הדם ועל הנשימה. סוג זה של דימום יכול להתרחש גם בקליפת המוח או באזורים שמתחתיה, בדרך כלל באונה הקדמית או הצדית כאשר הוא נגרם עקב פציעת ראש ולפעמים במוח הקטן.

חולים עם דימומים לתוך רקמת המוח סובלים מתסמינים המתאימים לתפקודים הנשלטים על ידי האזור במוח שנפגע מהדימום. תסמינים אחרים כוללים את אלה המצביעים על עלייה בלחץ התוך-גולגולתי עקב מסה גדולה המפעילה לחץ על המוח. ניתן לזהות דימום לתוך רקמת המוח בסריקת טומוגרפיה ממוחשבת, כיוון שהדם מופיע בצבע בהיר יותר מאשר הרקמה, והוא מופרד מהשכבה הפנימית של הגולגולת על ידי רקמת מוח. הרקמה המקיפה אזור דימום היא לרוב צפופה פחות מרקמות מוח אחרות, בשל נפיחותה, לכן היא נראית בהירה יותר בסריקת הטומוגרפיה הממוחשבת.

דימומים במוח הגדול המתרחשים כעבור שעות או ימים מהחבלה נקראים “דימומים תוך-מוחיים מתעכבים”. דימומים אלו עלולים להתרחש כתוצאה מחבלה ברקמת המוח, או באזורים שבהם לא נמצאה חריגה בסריקות הטומוגרפיה הממוחשבת. חולים אלה נראים תקינים לחלוטין לאחר חבלה עד להידרדרות הפתאומית במצבם.

דימום לתוך המוח שהמשכו בדימום תת-דוראלי נקרא “או‏נה מתפרצת”.

 

 תסמינים של דימום מוחי /  מפרצת

כאב ראש פתאומי וחזק מתלווה בדרך כלל לכל שבץ מוחי, והוא מהווה בּ‏וֹ‏חָ‏ן טוב לקיום השבץ אם הוא מלווה בצוואר נוקשה, כאב בפנים, כאב בין העיניים, הקאות, או שינויים במצב ההכרתי. סימנים אחרים של דימום תוך-מוחי כוללים את אלה המצביעים על לחץ גולגולתי מוגבר, הנגרם על ידי נפיחות או התאספות של דם. סימנים אלו כוללים לחץ דם מוגבר, אישונים לא-שווים, במיוחד כאשר אישון אחד מורחב ולא מגיב לאור, הפרעות בראייה, ועוויתות הנובעות מהפרעה בפעילות החשמלית של המוח.

עקב טבעם המסכן חיים, דימומים מוחיים דורשים הערכה והתערבות נירוכירורגית מיידית. מנתחי מוח עושים שימוש במבחנים מתמחים עבור חולים עם דימום מוחי, כגון מדד האנט והס, שיכול לסייע בקביעת הטיפול המתאים.

מספר דרכי טיפול ננקטות כדי להגן על המוח מפגיעה נוספת במצב זה:

פיקוח על רמת הסוכר בדם (למניעת מצב של יתר סוכר או חוסר סוכר בדם).
בקרת לחץ הדם.
בקרת אחוז החמצן בדם (כדי למנוע מצב של חוסר חמצן בדם).
בקרת נפח הדם (כדי למנוע תנודות פתאומיות בלחץ הדם).
השגחה מתמדת על רמת ההכרה (לרוב, באמצעות שימוש במדד גלאזגו לתרדמת).
התערבות מיידית במקרה שיש סיבוכים כתוצאה מהדימום במוח.
מיפוי עורקים במוח עשוי לסייע בקביעת סיבת הדימום, כיוון שמספר סיבות ניתנות לתיקון בניתוח להפחתת הסיכון לדימום עתידי.

איור מתוך הספר האנטומיה של גריי המראה את המיקום של קרומי המוח השונים בתוך הגולגולת
סריקת טומוגרפיה ממוחשבת של המוח המראה דימום תת-עכבישי כאזור לבן במרכז דימום תת-עכבישי
דימום תת-עכבישי (דת”ע, SAH, Subarachnoid hemorrhage) הוא דימום לתוך החלל התת-עכבישי המקיף את המוח, כלומר, החלל בין הקרום העכבישי לקרום העדין. זהו מקרה חירום רפואי העלול להתרחש מעצמו או בעקבות חבלה גופנית. דימום תת-עכבישי עלול לגרום למוות או לנכות קשה, גם כאשר הוא מזוהה ומטופל בשלב מוקדם. הטיפול נעשה בהשגחה רפואית צמודה, תוך כדי מתן תרופות, בדיקות נוירוכירורגיות ותגובות טיפוליות מהירות. דימום תת-עכבישי מהווה כ-5% מכל מקרי השבץ. 10%-15% מהחולים מתים עוד לפני הגעתם לבתי חולים, ואחוז ההישרדות הממוצע הוא 50%

התסמין הטיפוסי של דימום תת-עכבישי הוא “כאב ראש חזק וחד” שמתפתח במשך שניות עד דקות. הוא מתגלה בכ-10% מכלל האנשים המדווחים על תסמין זה. בכשליש מכלל הלוקים בו, לא מופיעים תסמינים נוספים מלבד כאב הראש. תופעות אחרות שנצפות הן הקאות, הפרעות בפעילות החשמלית של המוח ומנינג’יזם (קישיון של הצוואר, חוסר יכולת לסבול אור בהיר וכאב ראש ללא נוכחות של זיהום או דלקת). כמו כן עלולים להופיע בלבול, רמה ירודה של הכרה עד כדי תרדמת ודימום תוך עיני, כלומר, לתוך העין עצמה[1].

בחולה עם כאב ראש פתאומי, אף לא אחד מהסימנים שהוזכרו מסייע באישור או שלילה של דימום, הגם שהפרעות בפעילות החשמלית מגבירות את הסבירות לדימום מ-מפרצת. נבדקים ליקויים בביצועי העצב הראייתי-תנועתי, המתבטאים ביכולת העין להביט למעלה או למטה, אישונים מורחבים ותגובה מופחתת לאור. אלה עשויים להצביע על דימום בעורק התחתי האחורי של המוח הקטן.

כתוצאה מהדימום, לחץ הדם עולה, לעתים במהירות, ביחד עם שחרור של אדרנלין והורמונים דומים. כתוצאה מכך מופעל על הלב לחץ נוסף, העלול לחולל במהרה שורה של תופעות: בצקת ריאתית נוירוגנית, הפרעת קצב, שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים (חלקם דומים לאלה של התקף לב) ודום לב (3%).

דימום לתוך החלל התת-עכבישי עלול להתרחש כתוצאה מפציעה או חבלה. הדימום מאובחן במקרים רבים אצל חולים עם חבלה גופנית בעקבות מעורבות בתאונות ואצל כאלו שמגיבים פחות לגירויים או מפתחים שיתוק פלג (Hemiplegia, חולשה של צד אחד בגוף) או רפלקסים משתנים של האישונים, המלווים בביצועים דועכים והולכים במדד גלאזגו לתרדמת. במקרים אלה, לא בהכרח יתלווה גם כאב ראש.

המטרות הראשוניות במקרה של דימום תת-עכבישי הן, בדרך כלל, השגת היסטוריה רפואית וביצוע בדיקה גופנית. אין אפשרות לאבחן דימום תת-עכבישי על סמך ממצאים קליניים בלבד. דימות רפואי נדרש לרוב על מנת לאשר או לשלול דימום. טומוגרפיה ממוחשבת (CT/CAT) של המוח היא שיטת הדימות השכיחה יותר. לבדיקות אלו יש רגישות גבוהה (הן יזהו מעל ל-95% מקרים בצורה נכונה), ובייחוד ביום הראשון לאחר תחילת הדימום. קיים מידע המצביע על כך שדימות תהודה מגנטית (MRI) עשוי להיות רגיש יותר לאחר מספר ימים. דיקור מותני (שאיבה של נוזל מוח שדרה בעזרת מחט משק המותן בהרדמה מקומית) יזהה 3% נוספים מהמקרים בחולים שבהם לא מתגלים ממצאים בסריקת ה-CT או ה-MRI. זאת על ידי הדגמה של נוכחות קסנתומה צבעית (הופעה של נוזל מסורכז צהוב) או בילירובין (תוצר שבירה של המוגלובין) בנוזל מוח השדרה.

ברגע שאושר קיומו של דימום תת-עכבישי, המטרה הבאה היא איתור מקורו של הדימום. בדרך כלל, השלב הראשון הוא שימוש בדימות של כלי דם באמצעות CT (על ידי שימוש בחומר ניגוד רדיואקטיבי) כדי לזהות מפרצות. זאת מכיוון שלבדיקה זו (הזרקת חומר ניגוד רדיואקטיבי דרך קטטר שיתקדם אל עורקי המוח) שיעור נמוך של סיבוכים, והיא שימושית לטיפול בו-זמני במקור הדימום, כגון מפרצת.

דימום תת-עכבישי עצמוני נגרם לרוב בעקבות מפרצת מוחית (85%), שהיא היחלשות של דופן העורקים במוח שגורמת להתנפחות העורקים. בעוד שרוב המקרים של דימום תת-עכבישי הם בעקבות דימום ממפרצות קטנות, סביר להניח שלמפרצות גדולות יותר תהיה נטייה גדולה יותר להתבקע. 10% נוספים מהמקרים הם בעקבות דימום לא מפרצתי במיסב המוח האמצעי, שבו הדם מוגבל לאזור של המוח האמצעי (ההתפצלות האמצעית מצינור העצבים) שבו בדרך כלל לא מוצאים מפרצות. חמשת האחוזים הנותרים הם בעקבות הרס של עורקים, הפרעות אחרות המשפיעות על כלי הדם, הפרעות של כלי דם בעמוד השדרה, ודימום לתוך מגוון של גידולים

ישנם מספר סולמות דירוג שבהם משתמשים במקרה של דימום תת-עכבישי. הם נגזרים מהתאמה בראייה לאחור של תכונות החולים עם תוצאות הדימום שלהם. בנוסף למדד גלאזגו הנפוץ, עושים שימוש בשלושה מבחנים מתמחים אחרים.

סולם האנט והס (1968) של חומרת דימום תת-עכבישי הוא:

רמה 1: חוסר תסמינים; או כאב ראש מזערי ונוקשות קלה בצוואר. אחוז שרידה משוער: 70%.
רמה 2: כאב ראש בינוני עד חמור; נוקשות בצוואר; אין פיגור נוירולוגי מלבד שיתוק של עצב הגולגולת. אחוז שרידה: 60%.
רמה 3: ישנוניות; פיגור נוירולוגי קטן מאוד. אחוז שרידה: 50%.
רמה 4: קהות חושים; שיתוק של אחד מצדדי הגוף; אפשרות של עוויתות נוקשות של הגפיים והפיכה ל”צמח”. אחוז שרידה: 20%.
רמה 5: תרדמת עמוקה. עוויתות נוקשות של הגפיים; גסיסה. אחוז שרידה: 10%.
סולם פישר מסווג את הנוכחות של דימום תת-עכבישי בסריקת CT[4]:

רמה 1: אין עדות לדימום.
רמה 2: דימום תת-עכבישי בעובי של פחות מ-1mm.
רמה 3: דימום תת-עכבישי בעובי של יותר מ-1mm.
רמה 4: דימום תת-עכבישי בכל עובי שהוא עם התרחבות לדימום תוך חדרי (IVH) או לרקמת המוח עצמה.
הסיווג של פדרציית הנוירוכירורגים העולמית[5]:

רמה 1: תוצאה 15 בסולם גלאזגו.
רמה 2: תוצאה 13-14 בסולם גלאזגו ללא פיגור נוירולוגי ממוקד.
רמה 3: תוצאה 13-14 בסולם גלאזגו עם פיגור נוירולוגי ממוקד.
רמה 4: תוצאה 7-12 בסולם גלאזגו עם או ללא פיגור נוירולוגי ממוקד.
רמה 5: תוצאה של פחות מ-7 בסולם גלאזגו עם או ללא פיגור נוירולוגי ממוקד.

 

טיפול

אמצעים כלליים

העדיפות הראשונה במקרה של דימום תת-עכבישי היא ייצוב מצבו של החולה. בחולים עם רמה נמוכה של הכרה, ייתכן שיש צורך בצנרור והנשמה מלאכותית. מבצעים ניטור של לחץ דם, דופק, קצב נשימה ודירוג בסולם גלאזגו בתדירות תכופה. ברגע שהאבחנה מאושרת, ישנה עדיפות להעברה לטיפול נמרץ (ICU), בייחוד בהתחשב בכך של-15% מהחולים יש דימום חוזר בשעות הראשונות שלאחר האשפוז.

טיפול רפואי מסוגל לטפל הן בהפחתת הסיכון לדימום חוזר והן בסיבוך חמור של דימום תת-עכבישי הנקרא עווית כלי דם (וזוספאזם בלועזית). במקרה שמתרחש דימום תת-עכבישי עצמוני מ-מפרצת, ישנו סיכון משמעותי לדימום חוזר עד שניתן לבצע התערבות כירורגית מדויקת. טיפול לשליטה על לחץ הדם, מנוחה, וסביבה שקטה, במהלך זמן ההמתנה, מסייעים בהפחתת הסיכון לדימום חוזר.

סיבוכים של דימום תת-עכבישי יכולים להיות חמורים, תת-חמורים, או כרוניים:

חמורים:
תרדמת ובקע מוחי בעקבות לחץ תוך-גולגולתי מוגבר.
בצקת ריאתית כתוצאה מעלייה פתאומית בלחץ התוך-גולגולתי.
אי סדירות בקצב הלב ונזק לשריר הלב.
הידרוצפאלוס (הצטברות מים בראש), שעשוי להתרחש גם בתחום התת-חמור.
תת-חמורים:
עווית כלי דם, דבר המוביל לאיסכמיה של המוח (ניתן למניעה באופן חלקי עם האנטגוניסט לתעלת סידן נימודיפין).
רמות נתרן נמוכות בגוף (היפונאטרמיה) – בעקבות תסמונת שחרור ADH מוגבר או תסמונת בזבוז המלח במוח.
כרוניים:
מוגבלות תנועה ארוכת טווח.
דלקת ריאות ותסחיף ריאתי (בעקבות חוסר התנועה).
התרחשות חוזרת של דימום תת-עכבישי במהלך שבועיים שלאחר האירוע המקורי אם ה-מפרצת לא מאובטחת על ידי הידוק או הכנסת סליל.
פיגורים נוירולוגיים מתמשכים.

איור של הקרום הקשה (שכבת הדורה) ואזורים הסמוכים אליו. ניתן לראות זאת כאשר מסירים את המחצית הימנית של הגולגולת ושל המוחדימום תת-דוראלי (דת”ד, SDH, Subdural hematoma) הוא צורה של פציעת מוח טראומטית שבה דם נאסף בין שכבת המגן החיצונית של המוח (הקרום הקשה) והשכבה העכבישית (שכבת המגן האמצעית של המוח). בניגוד לשטף דם אפידוראלי, שנגרם לעתים קרובות כתוצאה מקרעים בעורקים, דימום תת-דוראלי נגרם בדרך כלל מקרעים בוורידים שמצטלבים בחלל התת-דוראלי. דימום זה מפריד ברוב המקרים את הקרום הקשה מהקרום העכבישי. דימומים תת-דוראליים עלולים לגרום לעלייה בלחץ התוך-גולגולתי, שיכולה לגרום ללחץ ולנזק לרקמת המוח העדינה. לשטף דם תת-דוראלי חמור (ASDH) יש שיעור תמותה גבוה והוא מקרה חירום רפואי.

שטפי דם תת-דוראליים נגרמים ברוב המקרים על ידי פציעת ראש; שינוי מהירות תנועה פתאומי עלול למתוח ולקרוע ורידים קטנים בגולגולת, כתוצאה מפעולתם של כוחות גזירה קוויים וסיבוביים חזקים מאוד על כלי הדם. שטפי דם-דוראליים מתרחשים גם אצל קשישים ואצל אלכוהוליסטים, כתוצאה מניוון מוחי, שמגדיל את המרחק בין שני הקרומים ומגדיל את הסיכוי של הוורידים המגשרים ביניהם להיקרע. כמו כן, שטפי דם אלו נפוצים יותר גם אצל חולים המקבלים נוגדי קרישה, ובייחוד אספירין וורפארין. חולים המקבלים תרופות אלה עשויים לסבול מדימום תת-דוראלי גם בעקבות פציעות קלות.

תסמינים

תסמינים של דימום תת-דוראלי מופיעים לאט יותר מאשר אלה של דימום אפידוראלי, כיוון שבוורידים שמהם מגיע הדימום לחץ הדם נמוך יחסית לעורקים. לפיכך, התסמינים עשויים להופיע עד 24 שעות מרגע האירוע אבל עשויים להתעכב אפילו עד שבועיים. אם הדימום מספיק גדול כדי להפעיל לחץ על המוח, ניתן יהיה להבחין בסימנים של לחץ תוך-גולגולתי מוגבר או גם נזק לחלק מהמוח.

ברוב המקרים, דימומים תת-דוראליים מתרחשים באזורים העליונים והצידיים של האונה הקדמית והאונה הקודקודית. כמו כן, הם מתרחשים גם בגומץ האחורי (אזור המכיל את המוח הקטן וגזע המוח), וליד האזור שבו הקרום הקשה חודר בין שתי האונות של המוח ואוהל המוחון. בניגוד לדימומים אפידוראליים, שלא יכולים להתרחב אל מעבר לקו החיבור של הגולגולת, דימומים תת-דוראליים יכולים להתרחב לאורך הצד הפנימי של הגולגולת, וליצור צורה חרוטית לאורך המוח, והם נעצרים רק בהחזרים הדוראליים כגון אוהל המוחון והגומץ האחורי.

בסריקות CT, דימומים תת-דוראליים נראים כחצי סהר, עם פני שטח שקערוריים מהגולגולת. ניתן לראות דימום תת-דוראלי כשכבה צפופה לאורך אוהל המוחון (הגבול בין חלקו העליון של המוח הקטן לחלק התחתון של המוח הגדול) של המוח הקטן. מצב זה עשוי להפוך לכרוני ויציב, כיוון שהמערכת המזינה פועלת בלחץ נמוך. במקרים כאלה, ניתן לצפות בסימנים עדינים של דימום כגון היעלמות של חריצים בפני השטח של המוח או מיקום לא נכון של הצומת בין החומר האפור לחומר הלבן. דימום כרוני יכול להופיע באזור בעל אותה צפיפות כמו רקמת המוח (ואז הוא נקרא שווה-צפיפות למוח), ומשמעות הדבר היא שהוא יופיע בסריקת CT באותו צבע כמו רקמת המוח, עם פוטנציאל להסתיר את הממצאים.

דימומים תת-דוראליים מתחלקים לחמורים, תת-חמורים, וכרוניים – הדבר תלוי במהירות התחלתם. דימום תת-דוראלי חמור שנגרם עקב טראומה הוא הקטלני ביותר מכל פציעות הראש, ויש לו שיעור תמותה גבוה אם הוא לא מטופל במהירות עם הפחתת לחץ כירורגית.

דימומים תת-דוראליים חמורים מתפתחים אחרי פציעות כתוצאה מהאצה או האטה ממהירות גבוהה, והם חמורים יותר מאשר דימומים גדולים. הם מסוכנים במיוחד אם הם קשורים לפציעה של רקמת המוח עצמה. דימום תת-דוראלי חמור מהיר יותר מדימום תת-דוראלי כרוני, אבל בכל זאת איטי יחסית לדימום אפידוראלי, משום שמקורו של הדימום בוורידים. ללוקים בדימומים תת-דוראליים חמורים יש שיעור תמותה גבוה, גבוה יותר מאשר דימום אפידוראלי או פציעות מוח מתפשטות, כיוון שהם נוצרים בדרך כלל בעקבות פציעות ראש חמורות שמתלוות אליהן פגיעות נוספות. שיעור התמותה הקשור לדימום תת-דוראלי חמור הוא בטווח של 60% עד 80%.

דימומים תת-דוראליים כרוניים מתפתחים לאחר תקופה של ימים עד שבועות, לרוב לאחר חבלת ראש קטנה, למרות שסיבה זו לא מאובחנת ב-50% מהמקרים. הדימום הכרוני הוא איטי, כנראה בגלל דימומים קטנים חוזרים, ובדרך כלל נעצר מעצמו. כיוון שדימומים אלה מתקדמים באיטיות, ניתן לעצור אותם לפני שייגרמו לנזק משמעותי. לדימומים תת-דוראליים קטנים, שרוחבם פחות מסנטימטר אחד, יש תוצאות פחות חמורות באופן ניכר יחסית דימומים תת-דוראליים חמורים: באחד המחקרים, רק ל-22% מהחולים עם דימום תת-דוראלי כרוני לא התאוששו.

נפח הדם שהתאסף כתוצאה מדימום תת-דוראלי עשוי לגדול כתוצאה מספיחת מים באוסמוזה. במקרה זה גובר הלחץ על רקמת המוח ומחולל דימומים חדשים על ידי קריעת כלי דם אחרים. הדם שנאסף עשוי אף לפתח קרום משלו. בחלק מהדימומים התת-דוראליים, השכבה העכבישית של קרומי המוח נקרעת, ונוזל מוח שדרה (CSF) ודם מתרחבים ביחד בחלל התוך-גולגולתי, ומגדילים את הלחץ.

חומרים מצרי כלי דם עשויים להשתחרר מהחומר שנאסף בשטף דם תת-דוראלי, ובכך לגרום איסכמיה נוספת מתחת לאתר על ידי הגבלת זרימת הדם למוח. כאשר נמנעת מהמוח אספקת דם מספיקה, שרשרת פעולות ביוכימית, הקרויה “שרשרת איסכמית”, מתחוללת, ובסופו של דבר עשוי להיגרם מוות של תאים במוח. הגוף סופג בהדרגתיות את קריש הדם ומחליף אותו ברקמה גרגרית.

לאחר כל פגיעה בראש, חשוב שהנפגע יעבור סקירה רפואית מלאה, ובמיוחד בדיקות נוירולוגיות מלאות. סריקת CT או MRI תגלה בדרך כלל דימומים תת-דוראליים משמעותיים.

הטיפול בדימום תת-דוראלי תלוי בגודלו ובקצב הגדילה שלו. ניתן לטפל בדימומים תת-דוראליים על ידי ניטור קפדני עד שהגוף מרפא את עצמו. דימומים גדולים או תסמיניים דורשים פתיחה של הגולגולת. המנתח פותח את הקרום הקשה, מסיר את קריש הדם באמצעות שאיבה או שטיפה של הפצע, ומזהה ומשתלט על אתרי הדימום. סיבוכים של אחרי הניתוח כוללים לחץ תוך-גולגולתי מוגבר, בצקת במוח, דימום חדש או חוזר, זיהום, והתקפים.

שטף דם אפידוראלי באישה צעירה. האזור העליון השמאלי הוא שטף דם אפידוראלי מתהווה, הגורם להזחה ימינה וללחץ על חדרי המוחדימום אפידוראלי הוא הצטברות של דם בין הקרום הקשה (קרום המגן החיצוני של המוח המכונה גם שכבת הדוּ‏רה) והגולגולת. למצב הזה, שלרוב מתרחש בעקבות חבלת ראש, יש אפשרות להפוך לקטלני כיוון שהצטברות הדם עשויה להגדיל את הלחץ בחלל התוך-גולגולתי ולדחוס רקמת מוח עדינה. 15% עד 20% מהחולים עם דימום אפידוראלי מתים מהפציעv.

הגורם של דימום אפידוראלי הוא בדרך כלל טראומתי, אף על פי שידוע כי הוא יכול להתרחש גם באופן עצמוני. דימומים נגרמים לרוב כתוצאה מחבלת האצה-האטה ובעקבות פעולתם של כוחות מנוגדים[8][9]. דימום מווריד אפידוראלי נגרם בדרך כלל כתוצאה מפציעת גזירה הנגרמת מכוחות גזירה קוויים או סיבוביים. הדבר קורה כאשר רקמות בעלות צפיפות שונה מחליקות זו על גבי זו.

שטף דם אפידוראלי יכול להיגרם ממכה בצדי הראש, ומקורו בדרך כלל בשבר שעובר דרך החלל העורקי של העצם, לרוב שבר בעצם הרקה המפריע לעורק קרום המוח האמצעי, שהוא ענף של העורק התרדמני[10]. לפיכך, רק 20%-30% משטפי הדם האפידוראליים מתרחשים מחוץ לאזור של עצם הרקה].

דימום אפידוראלי הוא מהיר כיוון שלרוב הוא מגיע מעורקים, שבהם לחץ הדם גבוה יחסית. דימומים אפידוראליים מעורקים יכולים לגדול כאשר הם מגיעים לנקודת השיא לאחר 6 עד 8 שעות מהפציעה, ושופכים 25 עד 75 סמ”ק של דם לתוך החלל התוך-גולגולתי. ככל ששטף הדם מתרחב, הוא מרחיב את הקרום הקשה מהצד הפנימי של הגולגולת, וגורם לכאב ראש חזק.

בתמונות המופקות מסריקות CT ו-MRI, שטפי דם אפידוראליים נראים בדרך כלל בצורה קמורה כיוון שהתרחבותם נעצרת בקו התפר של הגולגולת, שבו הקרום הקשה צמוד באופן הדוק לגולגולת. לפיכך, הם מתרחבים פנימה לכיוון המוח ולא לאורך הצד הפנימי של הגולגולת, כפי שמתרחש בשטף דם תת-דוראלי. דימום זה נקרא “עדשתי”, משום שצורתו דמוית עדשה.

כמו בסוגים אחרים של שטפי דם תוך-גולגולתיים, ניתן לנקז את הדם שהצטבר באמצעות ניתוח ובכך להפחית את הלחץ שהוא מפעיל על המוח[9]. שטף הדם מפונה בצורה כירורגית דרך חור קטן בגולגולת או פיום הגולגולת (פתיחת חלק מהגולגולת כדי לאפשר ניתוח מוח או ניקוז נוזלים). האיבחון של שטף דם אפידוראלי דורשת מהמטופל להיות בבית חולים שיש בו מנתח מוח שיכול להפחית את הלחץ במקרה הצורך ולעצור את הדימום באמצעות תפירת כלי הדם הפגוע.

שטף דם אפידוראלי בעמוד השדרה

לשד השדרה (medulla spinalis) והקרומים העוטפים אותודימום לתוך החלל האפידוראלי בעמוד השדרה עשוי לחולל גם שטף דם פנימי. שטף הדם עשוי להתרחש באופן פתאומי (במהלך לידה למשל), כתוצאה מסיבוך נדיר של הרדמה או כתוצאה מניתוח.

דימום באזור זה עשוי לגרום לפגיעות שונות, כגון: לחץ על עמוד השדרה, לחץ על זנב הסוס (צרור של שורשי עצבים היורדים מחוט השדרה עד שהם מגיעים לפתח המתאים בעמוד השדרה) וכו’. הפגיעות עשויות לעורר תחושות של כאב, חולשה בשרירים ותפקוד לקוי של מערכת העיכול ומערכת השתן. האבחנה הרפואית של מצב זה מסתמכת על תסמינים רפואיים מסוימים וכן על מסגרת הזמן שבה הם מתרחשים. לרוב, יש צורך לבצע בדיקת דימות תהודה מגנטית כדי לאשש את הממצאים הרפואיים. את הבעיה ניתן לפתור, לרוב, בניתוח שבו מפחיתים את הלחץ באזור.

 

לשאלות או להערכת סיכויי תביעתך בגין רשלנות רפואית בטיפול או באבחון מפרצת, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד בצד שמאל