ניתוח מדיאסטינוסקופיה צווארית (Mediastinoscopy) – מקרי רשלנות רפואית

 ניתוח מדיאסטינוסקופיה צווארית (Mediastinoscopy) – מקרי רשלנות רפואית 

 

ניתוח מדיאסטינוסקופיה צווארית (Mediastinoscopy) הינו הליך כירורגי המיועד לשם התקנת ביופסיה המאבחנת את המצב לאבחון קדם סרטני. במקרים בהם ישנן גושים וקשריות לימפה באזור המיצר שנמצא מאחורי עצם בית החזה, יש צורך בהתקנת ביופסיה לשם אבחון ולקבלת דיאגנוזה מדוייקת להמשך טיפול עתידי. גם במקרים בהם יש חשש לקיום גידולים ממאירים כמו לימפומה או מחלות שונות אחרות, הליך זה משמש לאבחונם באזור.

 

הליך הניתוח:

 

לאחר זיהוי גוש באזור המיצר בבדיקות ההדמיה המקדימות, יבוצע הרדמה כללית וחיטוי יסודי.

המנתח ייצור מס’ חתכים לרוחב הצוואר התחתון ודרכו תוחדר צינורית שתוכל לזהות את הגוש בחלל הצוואר, כפי שאובחן בבדיקת ההדמיה. באמצעות החדרת מלקחיים ניתן יהיה להתקין ביופסיה מתוך הגוש.

 

סיכונים או רשלנות רפואית:

 

אחוזי ההצלחה בניתוח זה יחסית גבוהים, ושכיחותם של סיכונים לסיבוכים להליך טיפולי זה הינה נמוכה, אך יש לזכור כי כבכול הליך כירורגי, הוא טומן בחובו מס’ סיכונים העלולים להתפתח כתוצאה ממחדל או ביצוע רשלני של הצוות המטפל.

 

דוגמאות לעילות רשלנות רפואית בניתוח מדיאסטינוסקופיה צווארית: 

 

א. ביצוע רשלני של ההליך הרפואי ע”י צוות שאינו מנוסה או איכותי דיו עלול לגרום להופעת סיבוכים כהתפשטות זיהומים, הופעת דימומים, ואף צלקות.

ב. אבחון לקוי או שגוי של מצבו הרפואי של הפציינט עלול לגרום לנזק ע”י אי מניעה מוקדמת של התפשטות הגידול.

ג. עפ”י חוק זכויות החולה, על המטופל להיות עם “הסכמה מדעת”, היינו הבנה מקיפה ומלאה של מכלול הסיכונים והסיבוכים העלולים לנבוע מן הניתוח, וכן את פירוט ההליך הפר-רפואי הדרוש. אי מילוי חובה זו מהווה הפרת חובה ומחדל רשלני של הגורם המטפל.

ד. ביצוע ההליך באמצעות ציוד שאינו איכותי או סטרילי דיו, עלול לגרום לנזקים באזור הניתוח, עובדה המהווה מחדל רפואי רשלני.

 

במידה ואכן, ארעה רשלנות או בוצע מחדל אשר גרם להופעת נזקים או סיבוכים שונים למטופל, ניתן יהיה לתבוע פיצויים במסגרת תביעה בגין רשלנות רפואית של הגורמים האחראים או המטפלים.

 

לשאלות נוספות בנושא רשלנות רפואית ב ניתוח מדיאסטינוסקופיה צווארית ניתן לפנות לעו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל

רשלנות רפואית גידולים אנדוקריניים –endocrine tumors

המערכת האנדוקרינית היא מערכת בלוטות אשר מייצרות הורמונים ושולחים אותם לחלקים אחרים בגוף במערכת הדם. קיימים מספר בלוטות במערכת האנדוקרינית: בלוטת התריס, הלבלב, בלוטת המגן, בלוטת יותר הכלייה, בלוטת יותרת הכלייה. סרטן אנדוקריני הוא סרטן אשר צומח מאחת מן הבלוטות הללו. המקום הכי שכיח להופעת סרטן במערכת ההזו היא בלוטת התריס. קרוב ל 38,000 חולים מאובחנים עם סרטן בבלוטת התריס מידי שנה בארצות-הברית. גידולים בבלוטת יותרת הכלייה הם נדירים. הם מגיעים במקור מבלוטת יותרת הכלייה עצמה או ממקור אחר בגוף. קיימים גם סינדרומים שמערבים גידולים סרטניים בכמה בלוטות שונות בגוף. הטיפול הראשוני עבור סרטן של בלוטת התריס הוא הסרה של הבלוטה. הטיפול הסטנדרטי בגידולים של בלוטת יותרת הכלייה ושל גידולים נוירואנדוקרינים הוא הסרת הרקמה הסרטנית.

מקרי רשלנות רפואית- גידולים אנדוקריניים

גידולים אנדוקריניים יכולים להוביל לשלל רב של סיבוכים בהתאמה לבלוטה אשר בה צמח הגידול. גידולים בבלוטת יותרת המוח אינם גדלים או מתפזרים יתר על המידה. גידול כזה יכול לגרום ללחץ על עצב הראייה ולגרום לאבוד הראייה. סיבוך אחר אולם פחות שכיח הוא מצב פתאומי של דימום לתוך גידול גידול בבלוטת יותרת המוח. הדבר ילווה בכאב ראש פתאומי חריף בעיות ויזואליות כגון ראייה כפולה או צניחה של העפעף. באופן כללי הפרוגנוזה של גידולים אנדוקרינים היא חמש שנים השרדות באחוז של 94 אחוז במידה והגידולים אותרו בזמן וטרם שלחו גרורות.

עילות לתביעה ברשלנות בנושא גידולים אנדוקרינים:

          אבחון בשלב מאוחר יותר של המחלה לאחר שליחת גרורות לאיברים סמוכים ורחוקים.

          סיבוכים של זיהומים או דימומים לאחר ניתוח להסרת גידול בבלוטה אנדוקרינית בדגש על סיבוכים כאלו במוח בעת גידול בבלוטת יותרת המוח. חוסר פירוט מלא את הסיבוכים הללו לחולה לפני הכניסה לניתוח.

          ביצוע אנמנזה חלקית או לא נכונה וכתוצאה מכך עיקוב בהחלטת הסרת גידול מבלוטת התריס.

לשאלות על רשלנות רפואית בנושא גידולים אנדוקרינים ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה מופיעים בראש העמוד משמאל.

 

 

 

פסק דין בסוגיית הגדלת תשלומים עיתיים לניזוק

בבית המשפט העליון

רע”א 6680/08

ע”א 8350/08 – ב’

לפני: כבוד המשנה לנשיאה א’ ריבלין

כבוד השופטת ע’ ארבל

כבוד השופט ע’ פוגלמן

המבקשת ברע”א 6680/08 המערערת והמשיבה שכנגד בע”א 8350/08:

מדינת ישראל – משרד הבריאות

נ ג ד

המשיבים ברע”א 6680/08 המערערים שכנגד והמשיבים

בע”א 8350/08:

1. סלים סעיד

2. נזיה סעיד

3. רפיקה סעיד

פסק-דין

השופטת ע’ ארבל:

מתי תתאפשר הגדלת תשלומים עיתיים שנפסקו לניזוק בשל שינוי במצבו? זו השאלה המרכזית שניצבת בפנינו.

רקע

1. המשיב 1 (להלן: המשיב), יליד שנת 1989, נפל בהיותו כבן שנתיים במדרגות בית הוריו ונחבל קשה בראשו. המשיב הועבר לבית חולים בנהריה, ומשם, לאחר שעמדו על חומרת מצבו, לבית החולים רמב”ם בחיפה, שם אושפז למשך כ-100 ימים. בסוף ימי האשפוז נותר המשיב כשהוא משותק בגפיו השמאליות, קטוע רגל ימין בחלק העליון של השוק, סובל מעיוורון ומפיגור שכלי קשה ואינו שולט על סוגריו. המשיב והוריו (יחד יכונו: המשיבים) הגישו תביעת נזיקין לבית המשפט המחוזי בחיפה בה טענו להתרשלות בתי החולים, אשר גרמה לנכותו הקשה של המשיב. ביום 5.11.97 הגיעו הצדדים להסכם אשר ניתן לו תוקף של פסק דין, לפיו תישא המדינה ב-50% מהנזק הכולל שנגרם למשיב. כן סוכם כי ישולם סכום אחד לעבר ולשנתיים בעתיד, ומתום השנתיים ישולם פיצוי עתי עד תום תוחלת חייו של המשיב בפועל.

2. ביום 15.10.98 ניתן פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה (כב’ השופט נ’ קליינברגר) אשר קבע את ראשי הנזק השונים וסכומיהם (להלן: פסק הדין המקורי). בית המשפט נעזר בחוות דעתם של פרופ’ שאקו, מומחה לתחום השיקום, אשר העריך כי תוחלת חייו של המשיב לא תעלה על שמונה שנים; ושל גב’ איבניצקי, מרפאה בעיסוק. עלויות הסיעוד נקבעו בהנחה שהמשיב יזדקק לעזרתו של עובד זר אחד לכל שעות היממה. על פסק דין זה ערערו המשיבים לבית המשפט העליון. בהסכמת הצדדים הועלו במידה מסוימת הסכומים שנקבעו. לבסוף הועמד מכלול צרכיו של המשיב על סכום של 14,377 ₪ לחודש ליום מתן פסק הדין.

3. בשנת 2007 הגיש המשיב, כבר בהיותו בגיר, לבית המשפט המחוזי בחיפה (כב’ השופט ש’ ברלינר- סג”נ) בקשה להגדלת התשלומים העיתיים המשולמים לו על ידי המדינה, היא המערערת שבפנינו (והמשיבה שכנגד). על ההחלטה בבקשה זו נסוב ענייננו.

החלטתו של בית המשפט המחוזי

4. בית המשפט המחוזי קיבל את בקשתו של המשיב להגדלת התשלומים העיתיים המשולמים לו על ידי המדינה. צוין כי בהצמדה למועד מתן ההחלטה עומד הסכום החודשי שנקבע כעלות צרכיו של המשיב על 18,107 ₪ לחודש. המדינה נושאת במחצית סכום זה שממנו היא מנכה את תגמולי המוסד לביטוח לאומי להם זכאי המשיב, כך שבפועל הסכום המועבר לו על ידה הוא נמוך ביותר. בית המשפט סקר את ההלכות הנוגעות להגדלת פיצוי עתי ועמד על הדרישה לפיה יתרחש שינוי בעל השלכה משמעותית מאז פסיקת הפיצוי העתי. הוא הדגיש כי השינוי הנדרש אינו דווקא בנכותו של הנפגע ובמצבו הרפואי.

5. בית המשפט קבע כי הוכח שחל שינוי של ממש במצבו של המשיב עם חלוף הזמן, ובמיוחד לאחר אשפוזו של המשיב למשך 98 ימים בשנת 2006 עקב מצוקה נשימתית. לאחר אשפוז זה הוחזר המשיב לביתו כשהוא נושם דרך פיום הקנה ועושה שימוש במכשיר “סקשן” לניקוז הפרשות, וכן נזקק לתוספת חמצן ולמסיכת אוויר. עוד ציין בית המשפט כי לא היה צפוי בעת פסיקת הפיצוי העתי כי המשיב יאריך ימים עד לבגרות. בשל משקלו כיום נזקק המשיב לטיפול על ידי מספר אנשים למשל לשם נשיאתו למקלחת. בית המשפט קיבל את עדותו של אבי המשיב כעדות מהימנה ללא הפרזות, וסמך על מה שתואר על ידו כטיפול הנדרש למשיב כיום, בהשוואה לעבר.

6. בית המשפט המחוזי הוסיף ונעזר בחוות דעתם של ד”ר עופר קרן, מנהל מחלקת שיקום ילדים בביה”ח אלין בירושלים, ושל גב’ איבניצקי, אשר בדקה את המשיב גם במסגרת הדיון בתביעה המקורית. בית המשפט קיבל את חוות דעתו של ד”ר קרן, לפיה מאז אשפוזו של המשיב חל שינוי לרעה במצבו בשלושה אלמנטים: שינוי במצב נשימתי, צורת ההזנה של המשיב, והנטיה ליותר פרכוסים. עוד צויין כי המשיב נזקק מאז אשפוזו האחרון לטיפול רפואי- סיעודי צמוד ומקיף יותר מזה שקיבל עד כה. המומחה הבהיר כי המשיב נדרש כעת, בניגוד לעבר, להשגחה תמידית שבלעדיה תישקף סכנה לחייו. גם חוות דעתה של גב’ איבניצקי תמכה בדעה כי הטיפול במשיב כיום הינו מורכב יותר מבעבר.

7. בית המשפט קבע כי בניגוד לעבר נדרש כעת המשיב לטיפול סיעודי על ידי שני מטפלים ואף יותר, והוא אף נזקק לאביזרים נוספים. ניודו דורש כיום אמבולנס, דבר שלא נדרש בעבר. גם עובדת היותו בגיר כיום שינתה את תמונת המצב, שכן כעת הוריו אינם חייבים לטפל בו, ולכן הפעולות שהם עושים למענו צריכות להילקח בחשבון ההוצאות. לפיכך העמיד בית המשפט קמא את הערכת צרכיו הכוללת של המבקש על סך של 26,000 ₪ לחודש. בנוסף פסק בית המשפט למשיב סכום חד פעמי נוסף שיאפשר את רכישת הציוד הנדרש לו כיום.

על פסק דין זה הוגש ערעור מטעם המדינה וכן ערעור שכנגד מטעם המשיב.

ערעור המדינה

8. המדינה טוענת כי יש לתחום ולהגביל את המקרים בהם ניתן יהיה לבקש את הגדלת התשלומים העיתיים לנסיבות יוצאות דופן בלבד, וזאת על מנת לא לפגוע בעיקרון סופיות הדיון ולא להגביר את העומס המוטל על בתי המשפט. לטענתה, הגדלת התשלומים העיתיים תיעשה רק בשינוי נסיבות קיצוני, כגון החמרה מהותית במצבו הרפואי של הנפגע, שיש בה כדי להשפיע באופן מהותי על צרכיו הסיעודיים. המדינה סבורה כי פסק דינו של בית המשפט המחוזי משמעו כי ניתן יהיה לשוב ולדון מחדש בכל מקרה בו נפסקו תשלומים עיתיים בטענה כי נתקיימו נסיבות חדשות.

9. המדינה טוענת כי במקרה זה סבל המשיב מנכויות קשות ביותר מלכתחילה, וכבר בעת מתן פסק הדין המקורי הוא נדרש לסיעוד מלא, ולפיכך האפשרות להחמרה רפואית במצבו היא קטנה ביותר. השינוי הנגרם בעקבות אשפוזו האחרון של המשיב הינו תוספת עזרה סיעודית קטנה ביותר בתחום הנשימתי, ולא נדרשה תוספת עזרה בתחום התזונתי. לטענת המדינה בית המשפט המחוזי התעלם מחוות דעתו של המומחה הרפואי שיקומי שמונה על ידו, ואשר בהתאם לחוות דעתו תוספת העזרה הנדרשת הינה מזערית. לטענתה, תפקידה של המרפאה בעיסוק הינו רק לתרגם את הצרכים שנקבעו על ידי המומחה הרפואי לעלויות. לפיכך, לשיטתה, הקביעה לפיה המשיב נזקק לעזרה בהיקף של שני מטפלים ויותר, אינה נתמכת בראיות. המדינה מוסיפה וטוענת כי בית המשפט קמא הרחיב את החריג המצומצם ביותר שנקבע בפסיקה ודן בבקשתו של המשיב כאילו היתה ערעור על פסק הדין המקורי. לא נעשתה הבחנה, כך נטען, בין הצרכים שהיו למשיב לפני ההחמרה במצבו לבין הצרכים שנבעו מההחמרה עצמה. עוד סבורה המדינה כי טעה בית המשפט קמא משקבע כי הגיעו לגיל 18 של המשיב היא נסיבה חדשה שיש לדון בה, שכן מדובר בנתון צפוי מראש. ואמנם, לטענתה, היתה התייחסות בפסק הדין המקורי לאפשרות שהמשיב יחיה מעבר לתוחלת החיים המשוערת. כך גם השינויים בפסיקה באשר לפיצויים הנפסקים לתובעים נזיקיים אינם מצדיקים הגדלת תשלומים עיתיים. כן נטען כי נראה שבית המשפט הושפע מכך שלטעמו הסכום העתי המשולם למשיב אינו מספיק לצרכיו.

10. לטענת המדינה לא ניתן לה יומה בבית המשפט שכן בית המשפט סירב לאפשר לה להביא עדויות בסוגיה אילו מהעלויות הנוספות הנטענות נושאות קופת חולים ומשרד הבריאות. לטענתה, בית המשפט התעלם מכך שהתברר שמשפחתו של המשיב לא העסיקה עובד זר לצורך הטיפול בו אלא טיפלה בו בעצמה. כן התעלם בית המשפט מטענת המדינה באשר לתשלומי יתר ששולמו למשיב במהלך השנים.

11. המשיבים טוענים מנגד כי כל מהותם של התשלומים העיתיים הינה להתאים את צרכיו של הנפגע לזמן נתון כאשר מתחולל שינוי בנסיבות. שינוי כזה יכול לגרום להגדלת התשלום העיתי או להקטנתו. שינוי בנסיבות יכול להיות, על פי הפסיקה, גם בשל החמרה במצבו הרפואי של הנפגע, בשל גדילתו ועלייה במשקלו, בשל התייקרות הצרכים או עלויות הסיעוד וכדומה. לטענתם, יש לבחון כל מקרה לגופו ולא ניתן לקבוע קריטריונים ברורים שיקיפו את כל קשת האפשרויות להגדלת תשלומים עיתיים.

12. המשיבים טוענים עוד כי ד”ר קרן, המומחה מטעם בית המשפט, העיד על החמרה משמעותית במצבו של המשיב, שיש בה השלכה משמעותית על צרכיו. לטענתם, קביעת בית המשפט בעניין זה הינה קביעה עובדתית שאין מקום להתערב בה במסגרת ערעור. קביעה זו אף נתמכה בחוות דעתה של גב’ איבניצקי ובעדותו של אביו של המשיב. המשיבים מוסיפים וטוענים כי בית המשפט לקח בחשבון שהמשיבים אינם נעזרים בפועל בעובד זר אלא מטפלים במשיב במסגרת המשפחה. כן הם טוענים בעניין זה כי הלכה פסוקה היא כי עזרה המוענקת על ידי בני משפחה אינה פוטרת את המזיק מתשלום. לטענתם, הפיצוי שנפסק למשיב עבור עזרת הזולת כולל גם תשלום להורים עבור אפוטרופסות, ולפיכך אינו חורג מהפיצוי הקבוע בהלכת אקסלרד (ע”א 3375/99 אקסלרד נ’ צור-שמיר, חברה לביטוח בע”מ, פ”ד נד(4) 450 (2000) (להלן: עניין אקסלרד)). המשיבים מוסיפים וטוענים כי העלייה במשקלו של המשיב, המצריכה עזרה סיעודית רבה יותר, היא רק אחד מהשינויים המשמעותיים שחלו במצבו והצביעו על שינוי בתמונת המצב הכוללת, שינוי המצדיק את הגדלת התשלומים העיתיים.

ערעור המשיבים

13. בערעור שכנגד טוענים המשיבים כי בשל ההחמרה במצבו הגדיל בית המשפט את התשלום העיתי ב-8,000 ₪ לחודש (סה”כ 26,000 ₪ לחודש), וזאת למרות שנקבע על ידו כי יש להעריך שכיום זקוק המשיב לעזרת הזולת פי שניים וחצי מהעבר. המשיבים מעריכים תוספת זו בכ-30,000 ₪ לחודש. כן מלינים המשיבים על כך שהסכום הנוסף שנפסק למשיב כולל אף תוספת עבור ציוד מתכלה שמוערך בכ-11 אלף ₪ לחודש. יוצא, לטענתם, כי כלל לא נפסקו למשיב תשלומים עבור עזרת הזולת הנדרשת בשל ההחמרה במצבו. עוד לטענתם, כ-90% מהצרכים שנקבעו על ידי גב’ איבניציקי כנובעים מההחמרה במצבו לא נפסקו על ידי בית המשפט עבור המשיב.

14. המדינה טוענת כי הצרכים אליהם התייחסה גב’ איבניצקי אינם נובעים מההחמרה הרפואית במצבו של המשיב ולכן אינם רלוונטיים לדיון. המדינה מוסיפה ודוחה את טענת המשיבים לפיה היה צריך לפסוק עבור עזרת הזולת סכום גבוה יותר.

בקשת רשות ערעור בעניין הבאת ראיות

15. עובר למתן החלטתו של בית המשפט המחוזי בבקשה להגדלת תשלומים עיתיים הגישה המדינה בקשת רשות ערעור בגין החלטת ביניים שניתנה על ידי בית המשפט המחוזי ביום 16.7.08. במסגרת החלטה זו נדחתה בקשתה של המדינה להביא אסמכתאות מקופת חולים או ממשרד הבריאות על שיעור ההשתתפות שמקבלים המשיבים בפועל או זכאים לקבל, ושיש להפחיתם מהתשלום העיתי. המדינה ביקשה לפנות להתייעצות עם עו”ס גדעון האס, מומחה שיקומי, על מנת לקבל מידע על שיעור השתתפותם של קופת החולים ומשרד הבריאות בהוצאות המשיבים. בית המשפט דחה את הבקשה וקבע כי אינו יכול לכפות על היעזרות במר האס, לאחר שבא-כוח המשיבים התנגד לכך, ולפיכך הורה בית המשפט על הגשת סיכומים בתיק.

16. המדינה טוענת כי בכך לא התאפשר לה להביא ראיות בדבר השתתפות מלאה או חלקית של קופת חולים או משרד הבריאות בהוצאות המשיבים. המדינה מציינת כי נדרשת לשם כך התייחסות פרטנית לעניינו של המשיב ולא ניתן לקבל התייחסות כללית בעניין זה. בכך נמנעה מהמדינה האפשרות להקטין את החיוב המוטל עליה באופן משמעותי. לטענת המדינה היה על הגב’ איביניצקי לבדוק בירור מסוג זה, ומשלא ערכה אותו היה על בית המשפט לאפשר למדינה להשלים את הנתונים החסרים.

17. המשיבים טוענים כי בהחלטתו לקח בית המשפט בחשבון את העובדה שניתן לקבל חלק מצרכי המשיב באמצעות קופת חולים מעבר למה שהצליח להשיג אביו של המשיב. עוד טוענים המשיבים כי למדינה לא היתה כל ראיה לפיה צורך כזה או אחר מסופק על ידי קופת חולים, ולמעשה היא הגיעה לדיון של חקירת המומחים לא מוכנה וללא האסמכתאות הדרושות. לטענתם, המדינה יכולה היתה להתייעץ עם מר האס, כפי שביקשה מבית המשפט, עוד בטרם חקירת המומחים והגשת הסיכומים. המדינה אף לא הגישה חוות דעת מטעמה ולא ביקשה מינוי מומחה במקום גב’ איבניצקי.

דיון

תשלומים עיתיים

18. הסוגיה המרכזית המתעוררת בערעורים שבפנינו עניינה בתשלומים עיתיים. אחד הקשיים המרכזיים בפסיקת פיצויים בגין נזקי גוף בתביעות נזיקין עניינו בצורך לבסס את השומה על התרחשויות עתידיות אשר ממהותן לוטות הן במעטה של חוסר וודאות (ע”א 357/80 נעים נ’ ברדה, פ”ד לו(3) 762, 773, 779 (1982) (להלן: עניין ברדה); ע”א 2495/95 בן לולו נ’ אליאס, פ”ד נא(1) 577, 595 (1997) (להלן: עניין בן לולו)). כך למשל, השאלה כמה שנים יחיה הניזוק הינה בגדר נעלם שיש קושי רב להעריכו, ופעמים רבות חלוקים המומחים בשאלה זו תוך מתן הערכות רחוקות אחת מהשניה. נעלמים נוספים במקרים מסוימים הם כושר השתכרותו של הניזוק; האם יעשה הטיפול בביתו של הניזוק או שמא יועבר לטיפול במוסד בשלב כלשהו; מצבו הרפואי המדויק; ועוד. כאשר פוסקים פיצוי בתשלום חד פעמי על השופט להשתמש בהערכות וסטטיסטיקות למילוי נעלמים אלו, והן יהוו את הבסיס לחישוביו. הסכום שנפסק אינו ניתן לשינוי גם אם מתברר שההערכות עליהן הוא התבסס היו שגויות. דרך חלופית להתמודד עם חוסר הוודאות הינה באמצעות פסיקת תשלומים עיתיים אשר סכומם משתנה עם שינוי הנסיבות (רע”א 4932/97 אסרף נ’ המגן חברה לביטוח בע”מ, פ”ד נג(5) 129, 137 (1999) (להלן: עניין אסרף)).

19. רבות דובר על החסרונות והיתרונות הגלומים בשיטת פסיקת התשלומים העיתיים. יתרונה המרכזי הינו קירוב הפיצויים לעיקרון השבת המצב לקדמותו, שכן סכום הפיצוי ישתנה בהתאם למציאות בשטח, ולא יהיה תלוי בהערכות בדבר עתיד לא נודע. כך למשל, אין צורך בשיטה זו להעריך את תוחלת החיים הצפויה לניזוק. התשלומים העיתיים יימשכו כל עוד הניזוק חי, וכך לא ימצא עצמו הניזוק במצב של פיצוי חסר המבוסס על תוחלת חיים סטטיסטית כלשהי. וגם בכיוון ההפוך, ישלם המזיק את התשלומים העיתיים כל עוד הניזוק חי, ולא מעבר לכך (עניין ברדה, בעמ’ 780; ע”א 2300/92 רחמים נ’ גנדלר, פסקה 12 ([פורסם בנבו], 23.5.95) (להלן: עניין רחמים)). יוער בעניין זה כי לאור הלכת אטינגר בעניין השנים האבודות (ע”א 140/00 עיזבון המנוח מיכאל אטינגר ז”ל נ’ החברה לשיקום ופיתוח הרובע היהודי בעיר העתיקה בירושלים בע”מ, פ”ד נח(4) 486 (2004)), הרי שגם לאחר מותו של הניזוק יאלץ המזיק לשלם פיצויים לעזבונו בגין שנות ההשתכרות האבודות, אך נראה כי יהיה מדובר בתשלום חד פעמי, וכי החישוב של הפיצוי יעשה בצורה שונה מזו שנעשה בעוד הניזוק בחיים (ע”א 8022/00 רז נ’ צור ([פורסם בנבו], 19.3.06) (להלן: עניין רז)).

20. יתרון נוסף בבסיס שיטת התשלומים העיתיים נובע מדמיונה של שיטה זו למשכורת שהיה הניזוק מקבל לולא הפגיעה. בכך נמנע מצב בו הניזוק אינו יודע להתמודד עם השקעת הסכום הגדול שנפסק לו, וכך יורד הכסף לטמיון תוך זמן קצר (עניין ברדה, בעמ’ 780; עניין רחמים, פסקה 12; ע”א 1819/03 אברהם נ’ ש.ר.ב, פסקה 9 ([פורסם בנבו], 12.3.06) (להלן: עניין אברהם)). כן נמנע כך החשש במידה מסוימת משימוש בסכום כסף זה שלא למטרותיו הישירות של הניזוק, אשר במקרים רבים אין הוא שולט בסכום שנתקבל (עניין ברדה, בעמ’ 811; עניין אסרף, בעמ’ 138). יתרונות אלו שהוזכרו מונעים מהניזוק מליפול כנטל על החברה שתצטרך לדאוג לצרכיו במקרה של פיצוי חסר.

21. מנגד, יתרונותיה של שיטת הסכום החד-פעמי הן בסופיותה, פשטותה ובביטחונה. לאחר מתן פסק הדין מסתיימת ההתדיינות בין הצדדים ולא ניתן לפתוח אותה. כל צד יכול לכלכל את צעדיו בהמשך, והניזוק יכול להשקיע את כספיו לצורך שיקומו. מדובר בשיטה פשוטה שאינה מצריכה מערך ארגוני לצורך ביצוע תשלומים עיתיים, ואף אין צורך בהתערבות של בית המשפט בעתיד. שיטה זו אף מעניקה ביטחון לניזוק שאינו תלוי במצבו הכלכלי של המזיק (עניין ברדה, בעמ’ 780; עניין אסרף, בעמ’ 137). יש שמזכירים שיקול נוסף שעניינו בתופעה המוכרת בדיני הנזיקין כ-“compensation neurosis”, שעל פיה כל עוד לא מסתיים ההליך ומשולמים הפיצויים מתקשה התובע להצליח להשתקם ולחזור למעגל חיים יצרני (עמוס הרמן מבוא לדיני נזיקין 426 (2006) (להלן: הרמן)).

22. מיתרונות אלו נובעים גם חסרונותיה של שיטת התשלומים העיתיים. בשיטה זו ישנו חשש כי מצבו הכלכלי של המזיק ישתנה והוא לא יוכל לעמוד בתשלומים לניזוק, דבר שעלול כמובן לפגוע קשות בניזוק הזקוק לפיצויים אלו. כמו כן נדרשים משאבים נוספים לצורך בניית מערך התשלומים העיתיים. חיסרון נוסף שרלוונטי במיוחד לענייננו הינו ההתדיינויות החוזרות ונשנות בבתי המשפט במסגרת פניות להגדלת או הקטנת התשלומים העיתיים. התדיינויות אלו גובות משאבים הן מהצדדים המעורבים והן ממערכת בתי המשפט הנדרשת לאותו עניין (עניין אברהם, פסקה 8; ע”א 283/89 עירית חיפה נ’ מוסקוביץ, פ”ד מז(2) 718, 728 (1993) (להלן: עניין מוסקוביץ); אליעזר ריבלין תאונת הדרכים – תחולת החוק, סדרי דין וחישוב הפיצויים 849 (מהדורה רביעית, 2012) (להלן: ריבלין); ראו הערותיו של המלומד דניאל מור לחסרונות אלו במאמרו “תשלומים עיתיים לנפגעי תאונות דרכים”, עיוני משפט ו 645, 649 (תשלח-ט)).

23. בית משפט זה פסק כי לשופט הדן בתביעת נזיקין סמכות להורות על פיצוי באמצעות תשלומים עיתיים, בין במקום סכום חד פעמי, ובין בנוסף לסכום חד פעמי, וזאת גם ללא הסכמת הצדדים (עניין ברדה, בעמ’ 781; עניין רחמים, פסקה 14). נקבע כי שיטה זו אמנם עומדת בניגוד לעיקרון הסופיות, אך “עיקרון זה עצמו אינו אלא פרי ההלכה הפסוקה, אשר תמיד שמרה לעצמה את הכוח להגביל את תחולתו באותם מקרים – כמו תשלומי מזונות, למשל – בהם עשויה היא לגרום עיוות דין” (עניין ברדה, בעמ’ 781; כן ראו עניין מוסקוביץ, בעמ’ 727). באשר לשיקול הדעת שעל בית המשפט להפעיל נקבעו מספר קריטריונים הנובעים מחסרונותיה ויתרונותיה של שיטה זו. כך נקבע כי כל עוד אין הסדר חקיקתי הולם בעניין, ראוי לפסוק תשלומים עיתיים רק מקום בו ניתן להבטיח את הניזוק מפני שינוי במצבו הכלכלי של המזיק. כך יהיה למשל כאשר המזיק הוא המדינה או רשות מקומית, או כאשר המזיק מציג תשתית ראייתית המעידה על חוסנו הכלכלי ועל יכולתו להפקיד ביטחונות לגיבוי תשלומיו של הניזוק. עוד נקבע כי ראוי לנקוט בשיטת התשלום העיתי רק מקום בו “נגרם נזק גופני חמור, אשר הערכתו מבוססת על סיכוי עתידי שהערכתו קשה, באופן שטעות בהערכת הסיכוי בעתיד עשויה להיות קשה לשני הצדדים” (עניין ברדה, בעמ’ 782; עניין אברהם, פסקה 9). קריטריונים נוספים שהוצעו הינם מקרים בהם הניזוק אינו בר שיקום, ולפיכך אין הוא זקוק לתשלום חד פעמי גדול, וכאשר צפויות לניזוק עוד שנות חיים רבות שבמהלכן יהיה קשה להבטיח את ערכו של סכום חד פעמי (עניין מוסקוביץ, בעמ’ 729). צוין כי ככלל יש להגביל את התשלום העיתי רק לראשי הנזק של הפסד השתכרות והוצאות בעתיד (עניין ברדה, בעמ’ 782).

24. לצד סמכות פסיקתית זו קבועה סמכות חוקית למתן תשלומים עיתיים במסגרת סעיף 6 לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (להלן: חוק הפלת”ד), שעל בסיסו הותקנו תקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (תשלומים עיתיים), תשל”ח-1978 (להלן: תקנות הפלת”ד). בתקנה 1 נקבעו תנאים לפסיקתם של תשלומים עיתיים לנפגעי תאונות דרכים:

1. תשלומים עיתיים

בית המשפט מוסמך לפסוק כי פיצויים בשל הפסד כושר השתכרות והוצאות מתמשכות, כולם או מקצתם, ישולמו בתשלומים עיתיים שיהיו צמודים למדד המחירים לצרכן בכל אחד מאלה:

(1) הנפגע יפסיד כתוצאה מתאונת הדרכים 40% או יותר מכושר השתכרותו בעתיד;

(2) הפיצויים ישמשו לנפגע מקור עיקרי למחייתו;

(3) הפיצויים ניתנו לתלויים בנפגע שנפטר

עם זאת נפסק כי מעבר לאמור בתקנה זו לבית המשפט אף סמכות כללית לפסיקת פיצויים לפי חוק הפלת”ד בדרך של תשלומים עיתיים בהסתמך על דיני הנזיקין הכלליים (ע”א 960/02 עזבון המנוח סביחי טלאל ז”ל נ’ הפניקס הישראלי, חברה לביטוח בע”מ, פסקה 7 ([פורסם בנבו], 23.1.03)).

25. יוער כי השימוש שנעשה בשיטת התשלומים העיתיים במסגרת תביעות נזיקין אינו רב. השימוש בשיטה זו נעשה בעיקר באותם מקרים בהם היה קיים חוסר וודאות רב באשר לשנות חייו הצפויות של הניזוק (ראו עניין רחמים, פסקה 12); כאשר התעוררה השאלה האם ישהה הניזוק בביתו במהלך חייו, או יועבר למוסד בשלב כלשהו (ראו עניין ברדה, בעמ’ 784; עניין רחמים, פסקה 13; ע”א 4641/94 כהן נ’ עירית תל אביב יפו, פ”ד נ(1) 422 (1996) (להלן: עניין כהן)); או כאשר היתה קיימת אי וודאות גדולה ביחס ליציבות מצבו הרפואי של הניזוק ולצרכיו העתידיים (עניין ברדה, בעמ’ 789; עניין אסרף, בעמ’ 138).

שינוי התשלום העיתי

26. בתביעות נזיקין אשר במסגרתם נפסקו תשלומים עיתיים רשאים שני הצדדים, הן המזיק והן הניזוק, לפנות לבית המשפט בבקשה לשנות את גובה התשלום העיתי. כאמור, בבקשות מעין אלה נעוצה פגיעה בעיקרון הסופיות, לצד החשש לריבוי התדיינויות ולהטרדת הצדדים ובתי המשפט על כל שינוי במצבו של הניזוק, לכאן או לכאן. עמד כל כך הנשיא שמגר:

“מתן הרשאה בלתי מוגבלת מראש לשוב ולפנות לבית המשפט יביא לריבוי של התדיינויות, שהרי עצם התרתם של התשלומים העתיים פותחת גם פתח להעלאתן החוזרת של תביעות כספיות מסוגים, אשר כבר הוכרע בהם בעבר. ספק בלבי, אם בתי המשפט יוכלו לעמוד במעמסה, הנובעת מן הדיון החוזר והנשנה בתשלומים העתיים, שיהפוך לדיון כולל וחוזר במצבו של הנפגע, אם לא יותוו מראש תחומים ברורים בדבר הצורה וההיקף של התערבות בית המשפט במה שנקבע בפסק הדין העיקרי” (עניין ברדה, בעמ’ 811).

בנוסף עומד החשש לפגיעה בפרטיותו של הניזוק, אשר המזיק ינסה לברר באשר לשינויים במצבו אשר יצדיקו את הקטנת התשלומים העיתיים. החשש מהקטנת התשלומים העיתיים אף עשויה לגרום לירידה במוטיבציה לשיקום של הניזוק. על מנת להתמודד עם קשיים אלו נקבע כי כאשר נפסק תשלום עיתי יש לקבוע במדויק את העילות שבגינן ניתן לפנות מחדש לבית המשפט ואף את תדירות הפניות (עניין מוסקוביץ, בעמ’ 727). כן נפסק שיש לשמור כי רק שינוי מהותי או שינוי בעל השלכה משמעותית על שיעור הפיצויים או על המשך תשלומם יאפשר פנייה חוזרת לבית המשפט (עניין ברדה, בעמ’ 782; עניין מוסקוביץ, בעמ’ 728). צוין כי השימוש בתשלומים העיתיים יכול לאפשר את התאמת שיעור הפיצוי לדרכים ולשיטות החדשות להיטיב את מצבו של הניזוק, שנוצרות מכוח הקִדמה (עניין אברהם, פסקה 8).

27. יוער כי על פי תקנות הפלת”ד רק הנפגע רשאי לפנות בבקשה להגדלת התשלומים העיתיים, בעוד זכות זו אינה שמורה למזיק. עוד קובעות התקנות קריטריונים שיאפשרו את הפנייה החוזרת לבית המשפט לצורך הגדלת התשלומים העיתיים:

2. בקשה להגדלת התשלומים

(א) נפגע רשאי לבקש מבית המשפט שיגדיל את התשלומים שנפסקו אם נתקיימו שנים אלה:

(1) חלה החמרה במצבו, לרבות בכושר השתכרותו, כתוצאה מתאונת הדרכים והוא המציא ראיה לכאורה על כך;

(2) חלפו ששה חדשים ממועד הקביעה האחרונה בענינו.

(ב) נענה בית המשפט לבקשה ישולם התשלום המוגדל לנפגע החל ממועד ההחמרה במצבו.

עוד מעניין לציין כי בהתאם לסעיף 552 לתזכיר הקודקס האזרחי המוצע תתאפשר הגדלת תשלומים עיתיים שנפסקו בגין נזקי גוף אם חל שינוי של ממש בנסיבות ששימשו לקבלת ההחלטה בדבר התשלומים העיתיים. מנגד, תתאפשר הקטנת או הפסקת התשלומים העיתיים רק אם חל שינוי קיצוני בנסיבות. בקשות מעין אלו לא יוגשו בטרם חלפה שנה ממועד מתן החלטה קודמת בדבר הפיצויים, אלא אם כן התיר זאת בית המשפט מטעמים מיוחדים (ראו מיגל דויטש פרשנות הקודכס האזרחי כרך א 342 (2005)).

28. בפסיקה ניתן למצוא התייחסות מעטה בלבד לשינויים בסכום התשלומים העיתיים. עם השינויים שבהם היה מוכן בית המשפט להכיר לצורך שינוי התשלום העיתי נמנים העברתו של הניזוק למוסד (עניין ברדה; עניין מוסקוביץ); לקות במחלה נוספת הנובעת מהפגיעה, כגון מחלת האפליפסיה; שינויים בקצבת ניידות (עניין ברדה); מותו של הניזוק ישנה אף הוא את התשלומים העיתיים (עניין מוסקוביץ; עניין רז; ע”א 597/89 טויטו נ’ כמאל, פ”ד מז(2) 784 (1993) (להלן: עניין טויטו)). מנגד, מעבר מגורים לארץ אחרת לא הוכר כשינוי נסיבות המצדיק הגדלת התשלומים העיתיים, למצער ככל האמור בפיצויים לפי חוק הפלת”ד (עניין אסרף).

בפסיקת בתי המשפט ניתן למצוא הוראות שונות ביחס לאפשרות לפנות לבית המשפט לצורך שינוי התשלום העיתי. כך למשל בעניין כהן הורה בית המשפט כי במקרה של שינוי מהותי יהיו רשאים בעלי הדין לפנות לבית המשפט אחת לשנתיים בבקשה לשינוי הסכומים. כן נקבע כי במקרה של שינוי בו יעבור התובע מדיור בשכירות לדיור בבעלות, או יעבור מהחזקה בבית אביו להחזקה במוסד, תהיה הזכות לבעלי הדין לפנות לבית המשפט גם אם טרם חלפו שנתיים כאמור (עניין כהן, בעמ’ 431). בעניין מוסקוביץ ניתנה הוראה לפיה ניתן יהיה לפנות, לא יותר מאשר אחת לשנתיים, לדיון מחדש בשיעור של חיובים שנפסקו בגין הוצאות רכב וניידות, מיזוג אוויר והוצאות שונות בעתיד, רק אם יחול שינוי בעלות ההוצאה שבגינם הם חלים, כדי יותר מ-15% מעליית המדד מאז התשלום השנתי האחרון הקודם (עניין מוסקוביץ, בעמ’ 734). באופן כללי הוער כי ראש הנזק של כאב וסבל אינו יוכל להיות נושא לדיון מחדש (עניין מוסקוביץ, בעמ’ 732).

29. מובן כי גם אנו לא נוכל לקבוע מבחנים ברורים אשר יתנו מענה לכל מקרה בו מתבקשת הגדלתם או הקטנתם של השינויים העיתיים. המבחן שנפסק שעניינו בשינוי מהותי שנדרש, מצוי הוא בתווך בין כל שינוי במצבו של הנפגע, שוודאי אינו מצדיק פנייה לבית המשפט לצורך שינוי התשלום העיתי, לבין המבחן שנקבע לצורך הבאת ראיות נוספות בערעור, שעניינו במצבים קיצוניים בהם נשמט הבסיס מתחת להכרעה המקורית (עניין בן לולו, בעמ’ 603; ע”א 2005/03 ברנר נ’ ברנר ([פורסם בנבו], 13.9.05); ע”א 5220/90 אטאס נ’ שלום ([פורסם בנבו], 19.6.94)). יש לזכור ולהדגיש כי כל מבחן שייקח בחשבון את טובתו של הניזוק ניתן יהיה לעשות בו שימוש גם נגד הניזוק (ראו עניין טויטו, בעמ’ 877), וזאת בניגוד לתשלומים עיתיים לפי חוק הפלת”ד שלא ניתן להקטינם כי אם רק להגדילם (ראו הערתו של השופט אנגלרד כי יש לפרש את מושג ההחמרה המופיע בתקנה 2 לתקנות הפלת”ד באופן מרחיב וליברלי מבחינת הנפגע – עניין אסרף, בעמ’ 144).

30. עם זאת אבקש להעיר מספר הערות. ראשית, לטעמי אין להגביל את השינוי לשינוי במצב רפואי בלבד (ראו והשוו יצחק אנגלרד פיצויים לנפגעי תאונות דרכים 356 (מהדורה שלישית, 2005); עניין אסרף). כך למשל, שינויים משמעותיים בעלות העסקת עובד זר בשל, לדוגמא, הטלת הגבלות משמעותיות על כניסת עובדים זרים לארץ, עשויה להצדיק הגדלת תשלומים עיתיים. כמו כן, לטעמי שינוי בטכנולוגיות לטיפול במצבו של הניזוק, שמשמעותו הגדלה ניכרת בשיעור הוצאות הניזוק עשוי אף הוא להצדיק את הגדלת התשלומים העיתיים (ולהיפך כאשר קטנות הוצאות אלו). שנית, טוב יעשו בתי המשפט הפוסקים פיצויים בתשלומים עיתיים אם יגדירו באופן ברור את העילות לפנייה מחדש, כך שהצדדים יהיו מוגבלים לכללים אלו וכך תיחסכנה התדיינויות מיותרות, אך זאת תוך שמירה על גמישות שתאפשר פניה במקרה של שינוי בלתי צפוי בעתיד. במסגרת כללים אלו יבואו וודאי שינויים משמעותיים ומהותיים במצבו של הניזוק, כגון מותו, העברה למוסד, מחלה כלשהי נוספת שנובעת מהאירוע הנזיקי, וכדומה. עם זאת, לטעמי יש להכיר גם בשינויים הנובעים משינוי משמעותי בתמונת המצב הכוללת. כך למשל אם חלו החמרות קלות במצבו של הניזוק במספר תחומים רפואיים, אשר כל אחת מהן אינה משמעותית, אך באופן כללי גדל שיעור ההוצאות באופן משמעותי, יש לטעמי לאפשר פנייה להגדלת תשלומים עיתיים. על מנת להימנע מהתדיינויות רבות ומהחסרונות שהוזכרו לעיל, סבורני כי יש לעשות שימוש בשיטה שיושמה בעניין מוסקוביץ באמצעות הגבלת המועד לפנייה חוזרת לבית המשפט, לצד הגבלת האפשרות לפנות רק באשר לשינוי בשיעור מסויים בהוצאות שנפסקו במקור לאחר התאמתם לעליית המדד. נראה כי הכללים שנקבעו בעניין מוסקוביץ יכולים לשמש את בתי המשפט ככללי אצבע בנושא זה. נראה סביר בעיני לאפשר פנייה לשינוי התשלום העיתי אחת לשנתיים כאשר חל שינוי של יותר מ-15% מעבר לעליית המדד מאז התשלום השנתי האחרון הקודם, וזאת לצד שינויים משמעותיים שיוגדרו במפורש (כגון מותו של הניזוק, העברתו למוסד וכדומה) שיצדיקו פנייה חוזרת לבית המשפט גם ללא ההגבלות האמורות (ראו עניין כהן, בעמ’ 431).

דומני כי כללים אלו עומדים במטרותיהם של התשלומים העיתיים ומתחשבים בחסרונותיהם וביתרונותיהם (ראו ריבלין, בעמ’ 852).

31. יש להוסיף ולהדגיש כי מטרתן של בקשות להגדלת או להקטנת תשלומים עיתיים אין מטרתן ערעור על קביעותיו של פסק הדין המקורי. לפיכך יש להקפיד כי לא תתקבלנה בקשות לשינוי תשלומים עיתיים שמשמען התערבות בשיקול דעתו של בית המשפט שנתן את פסק הדין המקורי. עם זאת, אם עומדת הבקשה לשינוי התשלומים העיתיים בקריטריונים שהוזכרו לעיל, יש לאפשר לבית המשפט שדן בה שיקול דעת רחב יחסית, וודאי שיוכל הוא לפסוק את הסכומים החדשים בהתאם להלכות החדשות שנוצרו לאחר מתן פסק הדין המקורי.

מן הכלל אל הפרט

32. ראשית נזכיר את הידוע כי אין ערכאת הערעור נוהגת להתערב בממצאים עובדתיים שנקבעו על ידי הערכאה הדיונית, אלא במקרים חריגים. בענייננו קבע בית המשפט המחוזי, על סמך הראיות שנשמעו בפניו, שחלה החמרה מסוימת במצבו של המשיב לאחר אשפוזו האחרון בשנת 2006. החמרה זו חלה במספר תחומים שונים- בתחום הנשימתי, במצב הנוירולוגי ובתחום ההזנה. בנוסף נקבע כי הגיעו של המשיב לבגרות יצר מצב הדורש עזרה נוספת בטיפול בו (קביעה המעוגנת בחוות דעתו של ד”ר קרן, בעמ’ 4). יוער כי הערכת המומחה השיקומי בהליך המקורי היתה כי המשיב לא יגיע לבגרות, ובשל כך לא נלקח נתון זה בחשבון בפסק הדין המקורי בכל ראשי הנזק. בחוות דעתו של ד”ר קרן נקבע כי “בשל ההחמרה במצבו הרפואי בשנה וחצי האחרונות הוא (המשיב- ע.א) זקוק לטיפול רפואי-סיעודי צמוד מקיף יותר מזה שקיבל עד כה”. עוד נקבע כי הצורך בהתגייסותם של בני המשפחה לטיפול במשיב גברה מאז אשפוזו האחרון, ונדרשת תמיכה בהם כדי לשמור על חוסנם הנפשי. דברים אלו מציירים תמונת מצב כוללת של החמרה משמעותית המצריכה את הגדלת התשלומים העיתיים באופן ניכר. יש להוסיף ולציין כי פסק הדין המקורי ניתן בשנת 1998. הבקשה הראשונה והיחידה להגדלת התשלום העיתי הוגשה על ידי המשיב בשנת 2007, דהיינו כתשע שנים לאחר מכן. כן יש לציין כי שיעור ההוצאות הוגדל על ידי בית המשפט המחוזי בהרבה מעל 15%, דבר המעיד אף הוא על השינוי הניכר בהוצאות המשיב. משכך, לא מצאתי כי יש ממש בערעור המדינה לעניין עצם הגדלת התשלום העיתי.

גובה התשלום העיתי

33. לצד הקביעה כי היה מקום להיענות לבקשה להגדלת התשלום העיתי יש לבחון האם הוגדל הסכום באופן סביר. כידוע, “אין בית-משפט לערעורים נוטה להתערב על נקלה באומדנת הערכאה הראשונה את נזקי הניזוק, ולא ימיר את הערכת השופט קמא בהערכתו שלו, אלא אם סכום הפיצויים שנפסק הוא בלתי סביר ורחוק מהמציאות” (ע”א 487/82 נדלר נ’ שדה, פ”ד לח(4) 21, 25 (1984); עניין רז, פסקה 6). בהעדר פירוט נראה כי ההוצאות שנפסקו, על סך 26,000 ש”ח, כוללות הוצאות חודשיות של 8,000 ש”ח לחודש עבור אביזרים וציוד מתכלה (פסקה 13 לפסק דינו של בית המשפט המחוזי); הוצאות עבור עזרת הזולת, וכן הוצאות עבור שכר אפוטרופוס. איני רואה להתערב בקביעת בית המשפט המחוזי באשר להוצאות עבור אביזרים וציוד מתכלה. באשר לשכר אפוטרופוס מסכימה אני עם בית המשפט המחוזי כי המשיב זכאי לתשלום זה. ד”ר קרן בחוות דעתו ציין מפורשות כי המשיב זקוק לאפוטרופוס. גם אם הוריו של המשיב ימלאו אחר תפקיד זה זכאים הם לתשלום עבור שירותיהם אלו לבנם הבגיר (ראו ע”א 3769/97 דהן נ’ דני, פ”ד נג(5) 581 (1999); דוד קציר פיצויים בשל נזק גוף כרך א 751-752 (מהדורה חמישית, 2003) (להלן: קציר)). אמנם, יש למנוע כפל פיצוי, ולפיכך כאשר בני המשפחה מטפלים בניזוק פעמים רבות יכולים הם לטפל גם בענייניו הרכושיים ואין לפצותם בנפרד גם עבור העסקת אפוטרופוס (ריבלין, בעמ’ 946). יחד עם זאת, נדמה כי המקרה דנן ייחודי הוא, שכן בן המשפחה שמטפל במשיב צריך להשגיח עליו באופן צמוד בשל סכנת החיים הנשקפת לו, ואין הוא יכול לטפל גם בענייניו הרכושיים, אשר לשם כך נדרש אדם נוסף. משכך מקרה זה מצדיק פיצוי נפרד עבור שכר אפוטרופוס. שכר זה יש להתאים לאמור בתקנות הכשרות המשפטית והאפוטרופסות (כללים בדבר קביעת שכר לאפוטרופסים), תשמ”ט-1988. כמו כן, באשר לעזרה הסיעודית איני רואה מדוע תיגרע זכותם של המשיבים לפיצוי רק מאחר שבני המשפחה מעניקים לו את השירות הסיעודי חלף עובדים זרים, כאשר ברור שהעזרה הניתנת על ידי בני המשפחה חורגת בהרבה מן העזרה הרגילה שמעניקים בני משפחה זה לזה (ראו ע”א 9499/07 פלאס נ’ כלל חברה לביטוח בע”מ, פסקה י”א ([פורסם בנבו], 8.12.09); ע”א 5774/95 שכטר נ’ כץ ([פורסם בנבו], 19.11.97); קציר, בעמ’ 816 ואילך). מובן כי על הסכום שנפסק לעמוד בעלויות שנקבעו בהלכת אקסלרד, שם נקבע סכום המביא בחשבון השגחה במשך כל שעות היממה, כפי שזקוק המשיב. מעבר להשגחה הצמודה לה זקוק המשיב על ידי מטפל אחד, זקוק הוא בנוסף לשני מטפלים אשר ישאו אותו למקלחת ויסייעו בפעולות דומות, אך זאת רק לצורך פעולות מוגדרות ולזמן מסוים במהלך היום. בהתחשב בכל אלה סברתי כי הסכום שנקבע על ידי בית המשפט המחוזי הוא אמנם על הצד הגבוה במידה מסוימת, אך לא במידה המצדיקה את התערבותה של ערכאת הערעור.

34. עניין נוסף שיש להתייחס אליו הוא בנושא ניכוי שיעור ההשתתפות של קופת חולים בהוצאות המשיב. על התובע בנזיקין מוטלת חובה להקטין את נזקו. לפיכך, כשמובטח לניזוק טיפול רפואי הולם, אף ללא פיצוי מצד המזיק, עליו לנצל ולקבל טיפול רפואי זה במסגרת חובתו להקטין את הנזק, והוא לא יהיה זכאי לפיצוי בגין טיפול רפואי אשר הוא יכול לקבל ללא תשלום (עניין רחמים, פסקה 18). בית משפט זה פסק לאחר כניסתו לתוקף של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ”ד-1994 (להלן: חוק ביטוח בריאות ממלכתי) כי במסגרת תביעת נזיקין של הניזוק כנגד המזיק יש לנכות את הוצאות הטיפולים הרפואיים אשר הניזוק זכאי לקבל מקופת החולים בה הוא חבר מהפיצויים שיפסקו לו (ע”א 5557/95 סהר חברה לביטוח בע”מ נ’ אלחדד, פ”ד נא(2) 724, 752 (1997) (להלן: עניין אלחדד)). עם זאת יש להדגיש כי נטל ההוכחה של הטענה כי הניזוק יכול לקבל את הטיפולים או האביזרים הרפואיים הדרושים לו מקופת החולים מוטל על המזיק (עניין אלחדד, בעמ’ 752; הרמן, בעמ’ 450).

35. בענייננו לא עמדה המדינה בנטל המוטל עליה להוכיח שהמשיב יכול לקבל טיפול כזה או אחר חינם מקופת החולים שלו. המדינה אמנם הזכירה בסיכומיה בפני בית המשפט המחוזי את התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, אך אזכור זה נעשה בעלמא ללא כל פירוט אילו צרכים רפואיים יש לו למשיב, ואילו מהם אכן אמורים להיות מסופקים על בסיס חוק זה (וראו ע”א 6431/96 בר זאב נ’ ג’ומעה, פ”ד נב(3) 557, 570 (1998)). גם אם נאמר, כפי שמנסה המדינה לטעון, שמדובר בעניין אישי שיש להוכיחו ספציפית לגבי כל מטופל, הרי שמקל וחומר לא עמדה המדינה בנטל המוטל עליה. אביו של המשיב ציין בעדותו כי פנה לד”ר אלון ארז מהיחידה להמשך טיפול בקופת החולים אליה משתייך המשיב, והלה אמר לו כי הם אינם זכאים להשתתפות נוספת. המדינה יכולה היתה להביא את ד”ר ארז לעדות אך בחרה לא לעשות זאת וגם מטעם זה לא עמדה היא בנטל המוטל עליה. יש להוסיף ולציין כי בקשתה של המדינה למינוי מר האס לבחינת העניין נעשתה בשלב מאוחר לאחר סיום שלב ההוכחות. סירוב המשיבים לשתף פעולה בעניין זה היה לגיטימי. משכך נדחית הטענה בעניין זה.

36. בשולי הדברים ולפני סיום אעיר כי בכתבי טענותיה של המדינה נעשה לעיתים שימוש בלשון שלא ראוי למדינה לעשות בה שימוש, וכדאי להפנות את תשומת הלב לכך.

הייתי מציעה, אם כן, לדחות את ערעורי שני הצדדים. המדינה תישא בשכר טרחת עורך דינם של המשיבים בסך של 20,000 ₪ ובהוצאות משפט.

ש ו פ ט ת

המשנה לנשיאה א’ ריבלין:

מצטרף אני לפסק דינה המקיף של חברתי השופטת ע’ ארבל על כל קביעותיו.

המשנה לנשיאה

השופט ע’ פוגלמן:

אני מסכים.

ש ו פ ט

הוחלט כאמור בפסק דינה של השופטת ע’ ארבל.

ניתן, י”ג בשבט תשע”ב (6.2.12).

ע’ ארבל

המשנה לנשיאה ש ו פ ט ת ש ו פ ט

נדחתה תביעת רשלנות רפואית בלידה נגד בית חולים השרון- פס"ד

 

בבית המשפט המחוזי בתל אביב – יפו

ת”א 1652-05

 

בפני :

כב’ השופטת ד”ר דרורה פלפל / ס. נשיאה

בעניין:

1. פלונית

2. פלוני

3. קיבוץ גבעת השלושה – אגודה שיתופית חקלאית בע”מ

 

נ ג ד

 

1. בית החולים העירוני “השרון”

2. שירותי בריאות כללית

 

פסק דין

 

א. מהות התובענה

זו תביעת פיצויים שעילתה רשלנות רפואית אשר נגרמה, על-פי הנטען, במהלך לידתה של התובעת 1.

°

ב. עובדות רלבנטיות

התובעת 1 (להלן: “התובעת”) ילידת 25.3.86.

התובע 2 הינו אביה ואפוטרופסה הטבעי של התובעת.

התובע 3 (להלן: “הקיבוץ”) הינו אגודה שיתופית הדדית המאוגדת כדין בישראל, אשר התובע 2 היה חבר בו בתקופה הרלבנטית לתביעה.

הנתבע 1 הינו בית החולים בו נולדה התובעת (להלן: “בית חולים “השרון””), הנמצא בבעלות הנתבעת 2.

— סוף עמוד 1 —

הנתבעת 3 הינה הבעלים ו/או המחזיקה ו/או המפעילה ו/או המפקחת, באמצעות משרד הבריאות, על סניפי קופות החולים ו/או בתי החולים, לרבות הנתבע 1.

ענייננו בהריונה הרביעי של ז”ל, אמה של התובעת (להלן: “היולדת”), אשר על-פי הנטען בכתב התביעה, הגיעה לבית חולים “השרון” בתאריך 16.3.86 בשבוע ה-37 להריונה, כשהיא סובלת מכאבים חזקים בבטן ובגב, התנפחות ידיים ורגליים, בחילות והקאות.

בבדיקת מוניטור שנערכה ליולדת נמצא כי קיימים צירים, והיא נשלחה לבצע בדיקות אולטרסאונד ורנטגן אשר נמצאו תקינות. לאחר התייעצות בין הרופאים, קיבלה היולדת זריקה לעצירת הצירים ושוחררה לביתה.

בתאריך 24.3.86 נתקפה שוב היולדת בצירים, הגיעה לבית חולים “השרון”, חוברה למכשיר מוניטור ולאחר בדיקתה החליטו הרופאים להמתין עד בוקר יום המחרת.

במהלך השעות הבאות החלה היולדת לסבול מקשיי נשימה, צירים עזים, ודופק העובר אשר נשמע באמצעות מכשיר המוניטור, הלך ונחלש.

על-פי הנטען בכתב התביעה, אחות הקיבוץ אשר שהתה אותה עת עם היולדת, ניסתה להזעיק את אחיות חדר הלידה אך הללו סירבו לגשת ליולדת, ורק לאחר שאחות הקיבוץ חזרה בעצמה ובדקה את המוניטור ודרשה לקרוא בדחיפות לרופא, נבדקה היולדת על-ידי רופא תורן אשר החליט על ביצוע ניתוח קיסרי דחוף באבחנה של סבל עוברי חריף.

בתאריך 25.3.86 חולצה התובעת בניתוח קיסרי בלידת עכוז, כאשר חבל הטבור כרוך ארבע פעמים סביב צווארה. משקלה בלידה היה 2,680 ק”ג, וציון האפגר בחדר הניתוח נקבע כ- 5-4 (בדיקת ציון אפגר – ר’ חוו”ד ת/1). לעומת זאת ציון האפגר שניתן במחלקה היה 10-9 (חוו”ד מומחה – נ/10). יצוין שאפגר הינו כלי קליני להערכת מצב ילודים לאחר הלידה. הוא נקבע דקה אחת לאחר הלידה וחמש דקות לאחר הלידה לפי חמישה מדדים: קצב לב, נסיון המאמץ הנשימתי, טונוס השרירים, תגובה לגירוי ו-צבע. ציון אפגר 7 (כללי) ומעלה מעיד על מצב תקין. ציון 3 ומטה מצריך התערבות רפואית מיידית.

בהיותה בת שעות ספורות חוותה התובעת מספר אירועים של הפסקת נשימה מלווה בכחלון ובירידת קצב הלב, אירועים המעידים על שבץ מוחי.

לטענת התובעים, כל האירועים לעיל גרמו לתובעת לסבול מפיגור התפתחותי, מבעיות נוירולוגיות קשות, אפילפסיה ועוד.

לטענתם, כתוצאה מהפגיעה שנגרמה בעקבות הטיפול הלקוי שקיבלה היולדת עם הגעתה לבית החולים, במהלך הלידה ולאחריה, נותרה התובעת עם נכויות אשר משפיעות על כושר תפקודה וגורמות לתלות מוחלטת שלה בזולת. כמו כן, מאז לידתה ובמשך שנים אושפזה התובעת בבית החולים לטיפולים יומיים בהשגחה צמודה. לטענת התובעים, בעקבות המחלות מהן היא סובלת, זקוקה התובעת להמשך ביקורת רפואית, נוירולוגית וכן לטיפולים תרופתיים, תרפיה באמצעות רכיבה על סוסים, ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, פיזיותרפיה וטיפולים פסיכולוגיים.

מוסיפים התובעים וטוענים, שבעקבות מות אמה (שחלתה במחלה קשה) נפל מלוא נטל הטיפול האינטנסיבי הנדרש נוכח נכותה של התובעת, על כתפיו של אביה, בביתו היא מתגוררת.

יש לציין שהתובעת הצליחה לסיים את לימודיה וניגשה למבחני הבגרות. כמו כן ביקשה לשרת בצבא על בסיס התנדבותי מאחר שקיבלה פטור משירות צבאי נוכח מצבה. עם זאת לטענת

— סוף עמוד 2 —

התובעים, היא אינה מצליחה לקשור קשרים חברתיים, סובלת מהתפרצויות זעם, הליכתה מוזרה וכרוכה בצליעה, אין לה תחושה בצד שמאל של גופה והיא סובלת מחולשה ביד שמאל.

התובעים פירטו בכתב התביעה את הטיפול הרפואי הרשלני ואת מחדלי הנתבעים אשר גרמו, לעמדתם, לפגיעות הרפואיות והתפקודיות מהן סובלת התובעת, והם טוענים לקיומו של קשר ישיר בין הטיפול הרפואי שקיבלו או לא קיבלו היולדת והתובעת בזמן הלידה ולאחריה, לבין נכויותיה ומצבה הרפואי והתפקודי של התובעת.

לתמיכה בטענתם לרשלנות הנתבעים בטיפול שקיבלה היולדת ולאחריותם לפגיעות הקשות מהן סובלת התובעת, הוגשה מטעם התובעים חוות דעת רפואית של ד”ר ערן אהרון, מומחה לרפואת נשים.

בנוסף טוענים התובעים כי יש להעביר את נטל הראיה להוכחת היעדר רשלנות לשכמם של הנתבעים, מכוח הכלל הראייתי של “הדבר מדבר בעדו” על-פי סעיף 41 לפקודת הנזיקין או עקב העובדה שהרישומים הרפואיים לוקים בחסר באופן שלא ניתן לברר באמצעותם את נסיבות האירוע.

מכאן התביעה, שהוגשה לבית המשפט בתאריך 15.5.2005.

בכתב ההגנה כופרים הנתבעים בכל טענות התובעים וגורסים, בתמצית, שמהלך הטיפול הרפואי ביולדת עובר ללידה ובמהלכה, עוגן בשיקולים מקצועיים סבירים וכי לא היה כל אירוע חריג שלנתבעים היתה אמורה להיות שליטה עליו, אשר הותיר נזק כלשהו לתובעת.

לטענת הנתבעים, התובעת נולדה כשחבל הטבור כרוך לצווארה ארבע פעמים וזהו מצב בלתי צפוי שלא ניתן לזהותו ו/או למנעו עובר ללידה. לעמדתם, עד אשר נצפו האטות עמוקות שהצריכו ביצוע ניתוח קיסרי, לא היתה כל אינדיקציה להתערבות כירורגית ולצורך בחילוץ העובר בניתוח.

מוסיפים הנתבעים וטוענים שכל הסימנים ותוצאות הבדיקות שנמצאו לאחר לידת התובעת מצביעים על כך שאירע לה שבץ מוחי בסמוך ללידתה, אשר נגרם כתוצאה מחבל הטבור שהיה כרוך ארבע פעמים סביב צווארה. אולם, בשל הטיפול שקיבלה, נבלם נזק שהיה עלול להתחולל ברקמות המוח בשעות שלאחר האירוע ומוזערה כמעט לחלוטין הפגיעה בתפקודה.

בהתאם להחלטת בית המשפט מיום 25.1.06 (הרשם ד’ גלדשטיין) ולבקשת התובעים, נמחקה הנתבעת 3 – מדינת ישראל – מכתב התביעה.

התיק הועבר להרכב זה ונקבע להוכחות ליום 11.5.09.

— סוף עמוד 3 —

ג. הפלוגתאות בין הצדדים

מכתבי הטענות עולות הפלוגתאות הבאות בין הצדדים:

– היש מקום לטענות סף?

– היש להעביר את נטל הראיה?

– האם התרשל הצוות הרפואי של בית חולים “השרון” כלפי התובעת?

– מה גובה הנזק?

ד. היש מקום לטענות סף?

בסיכומיהם עותרים הנתבעים לסילוק התביעה על הסף כנגד בית חולים “השרון”, בטענה שאינו אישיות משפטית הכשירה לתבוע או להיתבע.

טענה זו לא הועלתה בכתב ההגנה של הנתבעים.

עם זאת, לא ניתן להתעלם מהעובדה שבית חולים אכן אינו אישיות משפטית.

בד בבד, אין מחלוקת בין הצדדים על כך שבתקופה הרלבנטית לתביעה היה בית חולים “השרון” בבעלותה ו/או בהחזקתה ו/או בפיקוחה של הנתבעת 2 אשר הינה אישיות משפטית מאוגדת כחוק, שהעסיקה, בין היתר, צוות רפואי אשר שירת בבית החולים וטיפל גם בתובעת.

ככזו, נושאת הנתבעת 2 באחריות ישירה ו/או שילוחית, בין היתר, למעשיהם ומחדליהם של עובדי בית חולים “השרון”.

אשר על כן, אני מקבלת את טענת הנתבעים ומורה על מחיקתו של הנתבע 1- בית חולים “השרון” כנתבע בהליך, מהטעם שהוא אינו מהווה אישיות משפטית.

לאור האמור לעיל, נוכח מחיקתם של הנתבעים 1 ו-3 ולצורך נוחות הדיון, תכונה להלן הנתבעת 2 כ-“הנתבעת”.

ה. היש להעביר את נטל הראיה?

לטענת התובעים, בנסיבות המקרה דנן יש להפעיל את סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: “הפקודה”) ולהעביר את הנטל להוכחת היעדר רשלנות בטיפול בתובעת, – אל כתפי הנתבעת.

 

המדברים הדברים בעד עצמם?

סעיף 41 לפקודה שכותרתו “חובת הראיה ברשלנות כשהדבר מעיד על עצמו”, קובע כדלקמן:

 

“בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה כי לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לידי הנזק, וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו, ונראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם

— סוף עמוד 4 —

המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה – על הנתבע הראיה שלא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה”.ב

 

תנאי הסעיף מצטברים, ובהתמלאם יועבר נטל השכנוע מהתובע לנתבע בשאלה אם היתה רשלנות [ע”א 8151/98 שטרנברג נ’ ד”ר צ’צ’יק, (פ”ד נו(1) 539, 555)].

לעניין התנאי הראשון בדבר אי ידיעת התובע ואי יכולתו לדעת מה הביא לנזקו, הפסיקה קבעה כי נדרשת קיומה של עמימות ראייתית מובנית ובלתי נמנעת בדבר נסיבות האירוע שגרם לנזק, על מנת שתנאי זה יתקיים [רע”א 682/06 כהן נ’ ישראליפט תעשיות 1972 בע”מ (פורסם בנבו, 10.7.06; ע”א 813/06 ג’ונס נ’ בית הספר האזורי עמק החולה (פורסם בנבו, 7.2.08)].

במקרה דנן, הציגו התובעים תרחיש עובדתי בדבר נסיבות האירוע שהביא לנזקה של התובעת וצירפו חוות דעת רפואית שנערכה על-ידי ד”ר ערן אהרון, בה פורטו הפעולות ו/או המחדלים שגרמו, להערכתו, לנזק שנגרם לתובעת.

בנסיבות אלה, לא ניתן לאמור שנחסמה הדרך בפני התובעים להוכחת התשתית העובדתית המבססת את עוולת הרשלנות לה הם טוענים, ועל כן אין תחולה לתנאי הראשון שבסעיף 41.

מכאן שאין צורך לדון בשני התנאים הנוספים הקבועים בו.

היש להעביר את נטל הראיה מכוח הדוקטרינה של נזק ראייתי?

לטענת התובעים, הרשומה הרפואית שנערכה בבית חולים “השרון” הינה לקויה וחסרה בכל הנוגע ללוח הזמנים שקדם ללידתה של התובעת, לרבות שעת קבלתה של היולדת למחלקה, אילו בדיקות נערכו לה ומהלך הטיפול בה עד לחיבורה למוניטור בשעה 19:40, ולאחר מכן – עד לרגע קבלת ההחלטה לנתחה. לעמדתם, בהיעדר התיעוד הנדרש, יש להעביר את נטל הראיה אל שכם הנתבעת, להוכיח כי לא היתה התרשלות במתן הטיפול הרפואי לתובעים.

בע”א 8693/08 הרמן נ’ ד”ר שטרנברג (פורסם בנבו ב-24.3.2011), קבע בית המשפט העליון:

“נזק ראייתי נגרם כאשר מחמת התרשלות הנתבע, נגרעת מן הניזוק ראיה שהיא בעלת פוטנציאל להוכחת יסוד או טענה בתביעתו. בהתאם לדוקטרינה זו, במקרה שבו התנהגותו העוולתית של הנתבע שללה מן התובע את היכולת להוכיח את מרכיביה של עילת תביעתו נגד מי שגרם לו נזק, יועבר נטל השכנוע מכתפיו של התובע לכתפי הנתבע, כך שאם בסוף המשפט כפות המאזניים ייוותרו מעוינות, יזכה התובע בתביעה בגין הנזק הישיר […]. אחד ההיבטים של הדוקטרינה הוא זה של מחדל בתיעוד ורישום של מידע רפואי הנוגע לטיפולים שבוצעו בחולה. ודוק: על רופאים ואנשי צוות רפואי מוטלת חובה לתעד ממצאים וטיפולים רפואיים שנכתבו בזמן אמת כדי שאלה ישמשו ראיה אותנטית ובעלת משקל. באין תרשומת מפורטת ומדויקת של הטיפול בחולה, יועבר במקרים מתאימים הנטל לכתפי הרופאים להוכיח את העובדות שיכולות היו להתברר מן הרישום הרפואי (ראו ע”א 789/89 עמר נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ”ד מו

— סוף עמוד 5 —

(1) 712, 721 (1992); ע”א 6160/99 דרוקמן נ’ בית החולים לניאדו, פ”ד נה (3) 117, 127-125 (2001); עניין הולין, פסקה 28)). נזק ראייתי עלול להתרחש גם באין מחדל רישומי. כך, במצבים שבהם לא בוצעו בדיקות נדרשות במועד, ובעטיו של מחדל זה – קיימת עמימות, בין היתר, בנוגע לסיבה שגרמה לנזק, הרי שיש באי ביצוע הבדיקה כדי להסב לתובע נזק ראייתי. נזק זה עשוי להביא בנסיבות מסוימות להעברת נטל השכנוע לעבר הנתבע (ראו רע”א 8317/99 שוקרון נ’ מדינת ישראל, פ”ד נו (5) 321, 333 (2002)). ברם, העברת הנטל לא תיעשה בכל מקרה שבו אירע איזה משני התרחישים שצוינו. אין מדובר בהעברה כללית של נטל ההוכחה מן הנתבע אל התובע, אלא בהעברה לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית. אשר על-כן, יש להראות כי החסר הראייתי נוגע לעובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, וכי אילולא החסר – ניתן היה לפתור את הפלוגתא”.

בענייננו, ניתן לאמור שלא מתקיימת עמימות עובדתית לגבי תהליך גרימת נזקה הישיר של התובעת.

עם זאת, הטענה להתרשלות הצוות הרפואי של בית חולים “השרון” עוברת כחוט השני לכל אורך מהלך הטיפול ביולדת עובר ללידה, ובתהליך הלידה עצמו. לפיכך, ככל שיימצא תוך כדי בחינת שלבי הטיפול בתובעת וביולדת, כי נשללה מהתובעים האפשרות להוכיח את התרשלות הצוות הרפואי עקב נזק ראייתי, אזי ייקבע פרטנית האם לגבי האירוע או חלקו יש להעביר את נטל השכנוע לצורך הכרעה באותה סוגיה עובדתית קונקרטית, אל כתפי הנתבעת.

ו. האם התרשל הצוות הרפואי של בית חולים “השרון” כלפי התובעת?

המסגרת הנורמטיבית לבחינת עוולת הרשלנות יסודה בסעיפים 35 ו-36 לפקודת הנזיקין, לפיהם כתנאי להטלת חבות בנזיקין בגין רשלנות רפואית כלפי מטופל, יש להוכיח את קיומם של שלושת יסודות העוולה והם:

חובת זהירות מושגית וקונקרטית של המזיק כלפי הניזוק; הפרתה של חובה זו ונזק שנגרם עקב ההפרה [ע”א 145/80 ועקנין נ’ המועצה המקומית בית שמש, פ”ד לז (1) 113 (1982)].

כלל יסוד הוא כי קיימת חובת זהירות מושגית המוטלת על כל רופא כלפי מטופל שלו [ר’ ע”א 4025/91 צבי נ’ ד”ר קרול, פ”ד נ (3) 784 (1996)].

אשר לחובת הזהירות הקונקרטית – זו נקבעת על פי מבחן הצפיות במישור הטכני והנורמטיבי. משמעות הדבר היא שיש לבחון את השאלה האם רופא סביר יכול היה לצפות בנסיבותיו המיוחדות של המקרה את התרחשות הנזק. רק אם התשובה לשאלה זו תענה בחיוב, כי אז יש לבחון האם רופא סביר גם צריך היה לצפות את התרחשות אותו נזק, שכן רק בגין סיכון החורג מגדר סיכוני היום-יום מוטלת חובת זהירות קונקרטית.

בענייננו, הגיעה היולדת לבית חולים “השרון” בשבוע ה-38 להריונה כשהיא סובלת מצירים עזים, ולטענת התובעים, למרות שמכשיר המוניטור אליו חוברה הראה האטה מתמשכת בדופק העובר, היולדת לא נבדקה על-ידי רופא אלא בשלב שבו העובר כבר היה נתון במצוקה נשימתית חריפה.

— סוף עמוד 6 —

בנסיבות אלה, הצוות הרפואי בבית חולים “השרון” יכול וצריך היה לצפות כי קיים סיכון שבהתממשותו עלול להיגרם נזק לעובר ובמקרה דנן – לתובעת.

לפיכך חבה הנתבעת בחובת זהירות קונקרטית כלפי התובעת בגין פעולותיו ו/או מחדליו של הצוות הרפואי בבית חולים “השרון”.

בשלב הבא אפנה לבחון האם הפרה הנתבעת את חובת הזהירות המוטלת עליה, נוכח טענות התובעים לרשלנות הצוות הרפואי במהלך הטיפול בתובעת וביולדת.

מטעם התובעים הוגשה חוות דעת מומחה מיום 13.2.05 שניתנה על ידי ד”ר ערן אהרון, מומחה ברפואת נשים (ת/1) לעניין מהלך הלידה של התובעת, ולהלן קביעותיו העיקריות:

“ברשומה הרפואית אין התייחסות לסוג מצג העכוז, לא בקבלתה של חגית לחדר לידה ולא במהלך הלידה עצמה […]. הסיבוכים העובריים בלידת עכוז הם: תחלואה ומוות פרינטלי גבוה יותר. שכיחות יתר של שמט חבל הטבור. שכיחות יתר של תשניק העובר. משקלי לידה נמוכים. ציון אפגר נמוך. PH עוברי נמוך יותר בדם חבל הטבור לאחר הלידה. פגיעות במוח העובר ודימום תוך חדרי. פגיעות בעמוד השדרה ובאברים פנימיים. […] בענייננו, כאמור לא היתה כל התייחסות לסוג העכוז, לא היתה הערכת משקל של העובר טרם קבלתה לחדר לידה, לא הערכה קלינית ולא הערכה אולטרא סונית, לא נשלל אקסטנציה של ראש העובר, מצב העלול לסכן לסכן את העובר בזמן הלידה וכן לא וידא הצוות כי מדובר באגן רחב דיו ללידת עכוז לאור משקלי לידה קודמים […]. אין עדות ברשומה הרפואית להתארגנות צוות הנדרש ללידות עכוז ולמעשה, לא נכח מיילד בקרבתה של חגית (צ”ל יוני ז”ל-ד.פ.).

ובהמשך, לעניין הניטור העוברי בזמן הלידה קבע ד”ר אהרון:

“בענייננו, על אף שהניטור הדגים האטות קצב משתנות, לא ננקטו פעולות החייאה ולא נערך דיון לגבי אפשרות סיום הלידה בניתוח קיסרי. האטות משתנות בקצב לב העובר נצפו כבר לאחר השעה 23:00. ניתן להסיק מנוכחות האטות אלו כי מדובר בהפרעה בזרימת הדם בחבל הטבור המזרים דם לעובר. לא ניתן לטעון כי קביעה זו היא חוכמה לאחר מעשה. עניין זה ידוע ומוכר לכל מיילד בפרט לאור המצג הפתולוגי של העובר”.

בהתייחס להערכת בריאות העובר וחיוניותו, קבע ד”ר אהרון:

“בענייננו, כאמור לא היתה הערכה במהלך הלידה על אף הניטור שהדגים האטות משתנות חוזרות בניטור העוברי משעה 23:00. מדובר בהריון בסיכון גבוה אשר חייב סטנדרטים של זהירות מוגברים. אין עדות לפקיעת מי שפיר, האם היתה זו פקיעה ספונטנית או יזומה על-ידי צוות חדר לידה. אין תיעוד על מהותם של מי השפיר האם היו צלולים או שמא מקוניאליים, מצב המחייב משנה זהירות וביצוע

— סוף עמוד 7 —

פעולות לאימות מצבו של העובר […] בשעה 01:00 החלו האטות ממושכות וחמורות. ניתן בקלות היה לשלול את הסיבות האחרות של ההאטות האלו, לבד מזה של חבל הטבור ולפעול בהתאם. כאמור, לא נשללו הסיבות האחרות: התכווצויות יתר רחמיות שלא נצפו והרדמה אפידוראלית שלא בוצעה וכלל בעניין. באותה עת לא נכח איש מבין המיילדים בחדר לידה. ההתייחסות הראשונה לניטור בעייתי זה קורה 32 דקות לאחר מכן, אז מחליט התורן שהוזעק לחדר לידה על סיום הלידה בניתוח קיסרי דחוף לאור מצוקה עוברית חריפה”.

אשר לציון האפגר של התובעת, כתב ד”ר אהרון את הדברים הבאים:

“בענייננו, היילוד נולד עם ציון אפגר 4-5. ציון זה נקבע בחדר הניתוח ומפורט בגיליון הניתוח. ציון אפגר זה סותר את ציון האפגר שנרשם בדו”ח תיאור הלידה בו רושם הרופא כי מדובר באפגר 9. אפגר 9 נרשם גם בדו”ח גיליון שחרור היילוד והועתק מגיליון תיאור הלידה. אין חולק כי ציון האפגר שנקבע לאחר חילוץ העובר בחדר הניתוח הוא הציון האמיתי ששיקף את מצבו של היילוד לאחר חילוצו, כלומר אפגר 4-5.

הכתובת היתה על הקיר ונורות האזעקה שנדלקו לא זכו למענה הולם. נדרש היה לנקוט בצעדים נמרצים לאשר את מצבו האמיתי של העובר….”.

לסיכום קבע ד”ר אהרון בין היתר כי: “העובר סבל מאיסכמיה במהלך הלידה. איסכמיה בעובר גרמה לנזק בלתי הפיך במוחו של היילוד המתבטא היום בפיגור פסיכומוטורי”.

למקרא חוות הדעת של ד”ר אהרון עליה מבוססת התביעה עולה, שטענות התובעים לרשלנות הצוות הרפואי של בית חולים “השרון” מתמקדות במספר מישורים, כדלקמן:

– היעדר רשומות רפואיות בנוגע לפרמטרים כגון התקדמות תהליך הלידה לרבות פקיעת קרומי מי השפיר וטבעם, אבחון מצג העובר, הערכה ביו-פיזיקאלית לחיוניות העובר;

– הניטור העוברי שבוצע לאמה של התובעת הדגים האטות משתנות והאטה ממושכת בדופק העוברי שלא זכו להתייחסות מתאימה;

– לא ננקטו פעולות החייאה לעובר;

– לא נכח מיילד בחדר לידה, למרות סימני האזהרה בניטור;

– לא נשללו הגורמים השונים להאטות הממושכות בדופק העוברי ולא נערך כל דיון בנושא, לרבות לגבי אפשרות סיום הלידה בהקדם בניתוח קיסרי;

– חלפו יותר מ-30 דקות עד שהגיע מיילד לחדר לידה אשר החליט על ביצוע ניתוח קיסרי דחוף;

– לא היה צוות מוגבר כנדרש;

– העובר נולד בציון אפגר של 5-4, שנקבע בחדר הניתוח.

— סוף עמוד 8 —

אפנה לבחון את טענות התובעים לאור מסכת הראיות שנפרשה בפני בית המשפט.

מטעם הנתבעת הוגש תצהירו של ד”ר דב דיקר (נ/5), שהינו כיום מומחה בגניקולוגיה ובמיילדות, ובזמן האירוע היה אחראי על חדר לידה. הוא השתתף בניתוח הקיסרי במהלכו חולצה התובעת. ד”ר דיקר העיד בתצהירו שההחלטה לבצע ניתוח קיסרי היתה נכונה והתקבלה לאחר שהיולדת הגיעה לפתיחה של 8 ס”מ ובתרשים המוניטור נצפו האטות משתנות משמעותיות כ-20 דקות עובר לניתוח. לעדותו, תרשים המוניטור היה תקין ברובו ולא היתה כל אינדיקציה לצורך בחילוץ התובעת בניתוח עובר להאטות הנ”ל. לפיכך, בוצע הניתוח במהירות המרבית בתנאים שהיו קיימים בשנת 1986. כמו כן העיד ד”ר דיקר בתצהירו, שעצם הימצאות העובר במנח עכוז לא הצדיקה התערבות כירורגית ביולדת, שכבר ילדה בעבר, בלידה רגילה עובר שהיה במצג עכוז. לעדותו, התובעת חולצה כשחבל הטבור כרוך לצווארה 4 פעמים וכשראשה מוטה הצידה, וזהו מצב בלתי צפוי שלא ניתן לצפותו ו/או לזהותו ו/או למנעו לפני הניתוח, גם לא בצילום ו/או באולטרסאונד.

ד”ר דיקר העיד בתצהירו שהרישום של ציון אפגר 5-4 שנרשם בגיליון הניתוח מקורו בטעות מאחר שהרופאים המנתחים אף פעם אינם בודקים את התינוקות בחדר הניתוח אלא מוסרים את התינוק מיד עם הוצאתו מהרחם לרופא ילדים, אשר מוזמן לחדר ניתוח מיד עם קבלת ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי, בודק את התינוק לראשונה ועורך את הרשומות.

הנתבעת הגישה גם את תצהירו של ד”ר דן אבידן (נ/4), כיום מומחה בגניקולוגיה ובמיילדות, ובזמן האירוע רופא מתמחה. הוא הרופא אשר רשם בדו”ח הניתוח את ציון האפגר של 5-4.

ד”ר אבידן העיד בתצהירו: “מסתבר, כי בטעות רשמתי בדו”ח הניתוח, כי האפגר של התינוקת בעת החילוץ היה 5-4, שכן לא אני בדקתי את התינוקת וזה לא היה תפקידי” (סע’ 9 ל-נ/4). לעדותו, בכל ניתוח קיסרי מוזמן לחדר הניתוח רופא ילדים שמקבל את התינוק מידי המנתח/המיילד מיד עם הוצאתו מבטן אמו, לצורך בדיקתו ואבחון מצבו. כמו כן העיד כי: “לא אני בדקתי את התינוקת בעת חילוצה, ועל כן ברור שהנתון בסיכום הניתוח בעניין ציון האפגר – שגוי” (סע’ 13 ל-נ/4).

מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעת מומחה מיום 10.10.05 שנערכה על ידי פרופ’ ציון חגי, מומחה במיילדות (נ/1) אשר קבע כדלקמן:

“ההחלטה לביצוע ניתוח קיסרי היתה נכונה ובוצעה לאחר שהיולדת הגיעה לפתיחה של 8 ס”מ ובתרשים המוניטור נצפו האטות משתנות משמעותיות במשך כ-20 דקות. קודם לכן לא היתה התויה לביצוע ניתוח קיסרי שכן היולדת לא היתה בלידה פעילה ותרשים המוניטור היה תקין […]

התינוקת חולצה במצב טוב ללא סימני היפוקסיה. ברישומים של רופא ילדים וכן ברישומים של רופאי נשים נרשם אפגר 9/10, ציון האפגר היה גבוה, רופא הילדים כותב “תינוקת במצב טוב ללא חוורון או ציאנוזיס”. מעבר לזאת בשעות הראשונות לאחר הלידה לא היו כל סימנים למצב של היפוקסיה ורמת PH היתה תקינה באויר חדר (כשמונה שעות לאחר הלידה). ציון האפגר שניתן בחדר הניתוח על ידי רופא נשים 4/5 איננו מתאים למה שנכתב על ידי רופא ילדים וכן איננו מתאים

— סוף עמוד 9 —

למצב החימצוני התקין לאחר הלידה ולמצב הקליני של התינוקת לאחר הלידה. לאור האמור לעיל ברור שהתינוקת נולדה במצב חימצוני תקין וללא עדות להיפוקסיה בלידה […] אין אני מוצא כל קשר בין האוטם במוח התינוקת ותהליך הלידה. התינוקת כידוע סבלה מטורטיקוליס ימני עם חבל טבור כרוך 4 פעמים סביב הצוואר כך שתהליך הווצרות הטרומבוס התרחשה זמן מה לפני הלידה ואיננו קשור להיפוקסיה בלידה. כפי שציינתי אין כל עדות לכך שהיתה היפוקסיה בלידה”.

בסיכום חוות דעתו קבע פרופ’ חגי, בין היתר, כי: “התינוקת סבלה לאחר הלידה משבץ מוחי הקשור לאוטם באונה ימנית אירוע שאיננו קשור לתהליך הלידה כי אם לתנוחת הראש ברחם (טורטיקוליס) וחבל הטבור שהיה כרוך 4 פעמים סביב צווארה. על כן מסקנתי היא שאין קשר סיבתי בין הנזק ממנו סובלת הילדה לבין תהליך הלידה”.

חוות דעת מומחה נוספת שהוגשה מטעם הנתבעת, נערכה ביום 13.12.05 על ידי פרופ’ ארטור אידלמן, מומחה ברפואת יילודים (נ/2), אשר קבע בסיכום חוות הדעת כדלקמן:

“במקרה הנדון התפתח שבץ מוחי Neonatal Stroke שגרם לשיתוק מוחי בפלג שמאל של הגוף. השבץ נגרם כתוצאה משנית לפגיעה בזרימת דם בעורק המוחי Middle Cerebral Artery שסביר להניח נחסם על ידי קריש שהתפתח בעורק הצווארי Carotid Artery. הקריש התפתח עקב חבלה שנגרמה לעורק הצווארי משני לתנוחת העובר ולחץ חיצוני מחבל הטבור שהיה כרוך מסביב לצוואר, דבר שלא ניתן היה לאבחן או למנוע, ולכן אין בסיס למסקנה שהיתה במקרה הנדון רשלנות רפואית ואין קשר סיבתי למצבה של חגית כיום לרשלנות רפואית”.

בהתייחס לציון האפגר הנמוך של 5-4 שנרשם בגיליון הניתוח, כתב פרופ’ אידלמן:

“כלל לא ברור לי הבסיס לרישום זה בגיליון הניתוח! אפגר הוא ניקוד שניתן על ידי רופא ילדים בדקה 1 ובדקה 5 אחרי הלידה ולא ניתן ע”י רופא המנתח ! […] במקרה הנדון גם צוות הקבלה למחלקת יילודים וגם במכתב השחרור צויין ע”י רופאי הילדים אפגר 9/10. לכן, ברור לי שהרישום בתיק הרפואי שנרשם ע”י הרופא המנתח, לגבי האפגר 4/5 לא נכון, אינו מבוסס, ואינו משקף את המצב הריאלי של חגית […]”.

עדויות המומחים בבית המשפט

ד”ר אבידן העיד בחקירתו בבית המשפט שבתקופה הרלבנטית לתביעה הוא היה מתמחה בבית חולים “השרון” ובתאריך שבו הגיעה היולדת לחדר הלידה (24.3.86), היה במשמרת כרופא תורן זוטר במחלקה (עמ’ 218 שורות 9-8; עמ’ 222 שורה 31).

— סוף עמוד 10 —

לעדותו, הוא נקרא לחדר הלידה על ידי המיילדת כדי לבדוק את המוניטור, וכשנוכח לדעת שהמוניטור אינו תקין, קרא לד”ר דיקר שהיה הרופא התורן הבכיר באותה משמרת, ולאחר התייעצות עמו התקבלה החלטה לרדת לחדר הניתוח (עמ’ 218 שורה 22; עמ’ 219 שורות 9-7; עמ’ 284 שורות 14-11).

לעדותו של ד”ר אבידן, היולדת חוברה למוניטור בחדר הלידה בתאריך 24.3.86 בשעה 19:40 (עמ’ 226 שורות 26-22).

כמו כן העיד שבגיליון המוניטור המסומן בספרה 074483 (עמ’ 33 נספח ד’15 ל-נ/4; ת/9), קיבלה היולדת פטידין פנרגן, שזה חומר מאלחש שניתן על ידי רופא במטרה להקל על כאבי הצירים, וזו אינדיקציה לכך שבשלב זה בוודאות ראה רופא את תרשים המוניטור (עמ’ 227 שורות 14-9; עמ’ 232 שורה 28).

יש לציין שבמועד מתן עדותו של ד”ר אבידן הוגשו לבית המשפט רק צילומים של תרשים המוניטור (מקור הוגש אח”כ), שהיו מקוטעים וקשים לקריאה, ועל כן התקשה ד”ר אבידן לחשב את לוח הזמנים ואת השעה שבה קיבלה היולדת את החומר המאלחש על-ידי רופא (עמ’ 227 ואילך).

לגבי ההאטות שנצפו בדופק העוברי בגיליון המוניטור המסומן בספרה 074482, העיד ד”ר אבידן (עמ’ 277 שורה 33; עמ’ 278 שורות 8-3, 17):

“ת: …יש פה האטה בקצב הלב, האטה בקצב הלב העוברי לשמונים. ההאטה הזאת היא האטה שמיד חוזרת לבייס ליין, כלומר לקצב הלב הבסיסי. ההאטה הזאת מראה, המוניטור בקטע המסוים הזה…מצביע על כך שהעובר הזה הוא בעל רזרבות מצוינות. אין פה שום השפעה על הרזרבות שלו או על הדופק העוברי שלו, מכיוון שהדופק שב מיד לסדרה והיא נמשכת פחות מדקה […] אני אומר שההאטה בקצב חלה במקביל להופעה של ציר ברחם האשה”.

ד”ר אבידן העיד שהנקודה בה נצפו האטות משתנות משמעותיות בדופק העוברי של התובעת, באה לידי ביטוי בעמ’ 39 לגיליון המוניטור שמתחיל בספרה 074499 (נספח ד’21 ל-נ/4; ת/9) (עמ’ 282 שורות 33-28; עמ’ 285 שורות 4-3).

לעדותו (עמ’ 283 שורות 15-9):

“ת:…אם אנחנו מסתכלים עליו (תרשים המוניטור-ד.פ.) בערך שמאלה טיפה בספרה 074499, ישנה האטה בקצב לב העובר. ההאטה הזאת נמשכת כשלוש וחצי דקות, מיד לאחריה אנחנו רואים התאוששות בקצב הלב של העובר. קצב הלב שב למצב תקין ובהמשך יש קצב לב תקין עוד אחד, כשלוש וחצי דקות, ושוב האטה קצרה, ושוב קצב הלב חזר למקום. ואם אנחנו רואים בערך בקטע של כעשר, שתים עשרה דקות יש לסירוגין האטות וחזרה לקצב הבסיס של העובר, האטות וחזרה לקצב הלב של העובר, זאת במקביל לצירים, קטע מסוים לצירים של הלידה עצמה”.

— סוף עמוד 11 —

בהמשך העיד שבאותה נקודת זמן שמתחילה בעמ’ 39 לגיליון המוניטור, המצב הובא לידיעתו של ד”ר דיקר והתקבלה ההחלטה שלאור ההתנהלות יש מקום לפעול בצורה אקטיבית לסיום הלידה (עמ’ 284 שורות 14-8).

בהקשר זה אציין שאיני מקבלת את טענת התובעים בסיכומיהם להרחבת חזית בדמות עדותו של ד”ר אבידן לפיה הזעיק את ד”ר דיקר וערך עמו התייעצות בשלב בו הבחין במוניטור הפתולוגי. בניגוד לטענת התובעים כי מדובר בעדות שאין לה זכר ברשומה הרפואית, הרי שהתיעוד בגיליון מהלך הלידה (ת/6) מלמד על נוכחותו של ד”ר דיקר, שחתם על בדיקת היולדת בשעה ה”קריטית” – 01:30 עת התקבלה ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי. לפיכך כאמור, דין טענת התובעים להידחות.

בעדותו בבית המשפט אישר ד”ר אבידן שהאטה משתנה בדופק העוברי בהחלט יכולה להצביע על מצוקה של העובר (עמ’ 285 שורות 6-5). כמו כן לעדותו, ההחלטה להבהיל את היולדת לחדר הניתוח נבעה מההנחה שהיתה מצוקה עוברית חריפה כתוצאה מהמוניטור (עמ’ 266 שורות 32-30; עמ’ 267 שורות 7-5).

לעדותו (עמ’ 268 שורות 18-17):

“ת: מהרגע שהמוניטור לא היה תקין, זה היה הכלי היחידי שאיתו עבדנו. ולאור זה נפלה ההחלטה לרדת לניתוח קיסרי”.

בהמשך נשאל אילו פעולות נוספות מעבר לפענוח המוניטור, בוצעו כדי לקבל החלטה האם העובר במצוקה, והשיב (עמ’ 285 שורות 23-17):

“ת: נכון לתקופה המדוברת, אנחנו התבססנו על המוניטור. לא היו לנו כלים נוספים. היום עומדים לרשותנו כלים נוספים שאנחנו יכולים לשקול את זה. בתקופה המדוברת ההסתמכות היתה כמעט בלעדית על המוניטור, כמובן אמרתי, זה בצירוף לפתיחה, לחלק המתקדם, באיזה גובה, תוך כמה זמן אנחנו צופים שהלידה תסתיים בלידה לידנית. האם אנחנו בכלל נותנים סיכוי לכך שהיא תסתיים בלידה לידנית, אם כל הפרמטרים האלה נשקלים ואנחנו מגיעים למסקנה שאין כאן מקום לסיים בלידה לידנית, מתקבלת החלטה ללכת לניתוח קיסרי…”.

ד”ר אבידן התייחס בעדותו לרישום בגיליון מהלך הלידה של היולדת [נספח 8 לתצהירו של ד”ר דיקר (נ/5)]. יש לציין שהרישום החל בתאריך 16/3 והמשיכו אותו ב-24/3. מהעדויות עולה שהנוהג היה להשתמש באותו גיליון למרות שחלף פרק זמן מה-16/3 ל-24/3 (עמ’ 288 שורות 24-22; עמ’ 334

— סוף עמוד 12 —

שורה 31). ואכן, בשלב מאוחר יותר של שמיעת ההוכחות הוגש גיליון היולדת המקורי (ת/6) בו צוין בכתב יד התאריך 16.3.86 ובצד ימין הודבקה מדבקה הנושאת את התאריך 24.3.86.

לעדותו של ד”ר אבידן (עמ’ 288 שורות 20-15):

“ת: אנחנו רואים שהתקבלה (היולדת-ד.פ.) נכון לאותו מועד בשעה כנראה לפני 21:00, כי מופיעות פה השעות עשרים ואחד […] התקבלה בפתיחה של בין שלושה לארבעה סנטימטר. ה-W שמסומן שם זה החלק המתקדם, מצג עכוז. ואנחנו רואים למעלה את העיגול השלם, דהיינו מי השפיר היו שלמים. הקרומים לא נפגעו”.

בהמשך נשאל ד”ר אבידן והשיב (עמ’ 289 שורות 33-23; עמ’ 290 שורות 3-1, 11-8, 20-18):

“ש: אתה יכול לומר לנו מהמסמך הזה (נספח 8 ל-נ/5 – ד.פ.) – מתי נפקעו מי השפיר?

ת: לפי זה מי השפיר היו שלמים. אין פה פקיעה של מי השפיר, מי השפיר היו שלמים לאורך כל הפרטוגרן פה. אין פה סימון של פקיעה. זו גם מדיניות. אנחנו משתדלים מאוד לא לפקוע מים במצג עכוז. פקיעת מים במצג עכוז יכולה לסבך את הלידה. כל עוד המים שלמים הם מהווים איזה שהוא תכביד על הצוואר, ומאפשרים את הפתיחה שלו, מאפשרים התנהלות של הלידה […]

ש: תאמר לי בבבקשה – נכון שאי אפשר ללמוד מהסימון הזה של מצג העכוז, על איזה מצג עכוז מדובר?

ת: נעשה לאישה הזאת אולטרסאונד עוד קודם לכן. אם היה לנו חשד שמדובר במצג עכוז שאיננו מה שאנחנו קוראים […] דהיינו שהרגליים כפופות בשלמותן על בית החזה, אם יש כפל של הרגל או יש שמט של הרגל […] האישה הזאת לא היתה הולכת למה שאנחנו קוראים-ניסיון לידה לידנית […].

לכן כשזה מסומן, זה ברור ונהיר לכולם שמדובר בפרנק ברינץ’, זאת אומרת שהרגליים מקופלות בשלמותן על בית החזה, ואין לנו את החשד לכך שיש שמט של הרגל, או יש כפיפה של הרגליים שיכולים לסבך אותנו במהלך הלידה.

[…]

ש: …נוכח העובדה שלא מצוין איזה סוג מצג עכוז, הכוונה היא שאין מצב עכוז רגליים, זה המסקנה שאתה מסיק?

ת: אני מסיק שאין פה מצג עכוז רגליים”.

ד”ר אבידן העיד שבבדיקה שנעשתה ליולדת בתאריך 16.3.86 נרשם שהעובר נמצא במצב של פרנק בריץ’ (נספח 8 ל-נ/4; עמ’ 292 שורות 7-6, 28), שזה מצג העכוז הנוח ביותר ליילוד (עמ’ 293 שורות 13-12), והוא מניח שכאשר בוצע ליולדת אולטרסאונד ביום הלידה ב-24.3.86, מצג העכוז ענה על הפרמטרים, למרות שאין התייחסות למצג העכוז, אלא בוצעה הערכת משקל, היקף הבטן וקוטר הראש (עמ’ 292 שורה 31; עמ’ 293 שורות 1, 31-29; עמ’ 294 שורות 2-1).

— סוף עמוד 13 —

לעדותו של ד”ר אבידן, כל לחץ של חבל הטבור סביב צווארו של העובר, בא לידי ביטוי במוניטור, גם בצורה של האטה משתנה בדופק העוברי (עמ’ 295 שורות 10-9, 18-16).

בנוגע לציון האפגר העיד ד”ר אבידן שהנ”ל נרשם על ידי המיילדת עוד בחדר הלידה, לפי בדיקה של רופא ילדים שנוכח בחדר הניתוח באופן אוטומטי ברגע שמתבצע ניתוח קיסרי (עמ’ 257 שורות 18-14; עמ’ 258 שורות 11-9) לעדותו, המיילדת רושמת את ציון האפגר על פתק ולאחר מכן זה נרשם כשעולים מחדר הניתוח בחזרה לחדר הלידה (עמ’ 259 שורות 26-23).

ד”ר אבידן אישר שבגיליון הניתוח נרשם בכתב ידו בחלק של האבחנות: “מצוקה עוברית חריפה […] ובחלק של מהלך הניתוח נרשם: …”חילוץ עובר ממין נקבה במצג עכוז באפגר 5-4…” (עמ’ 263 שורות 2-1, 17-14).

ד”ר דיקר העיד בחקירתו בבית המשפט שד”ר אבידן היה המנתח בניתוח הקיסרי של היולדת, והוא עצמו השתתף בניתוח כרופא בכיר שתפקידו לפקח על מהלך הניתוח כעוזרו של ד”ר אבידן (עמ’ 316 שורות 32-31; עמ’ 318 שורות 3-1; עמ’ 320 שורות 2-1).

לעדותו, גיליון הניתוח נועד לתעד מי השתתף בניתוח באופן אקטיבי ופעיל, כשהיו אנשים נוספים שלא נרשמו כגון רופא הילדים (עמ’ 318 שורות 9, 31-29).

ד”ר דיקר העיד שבחלק הראשון של גיליון הניתוח (עמ’ 4 ל-נ/5) נרשם שמדובר בלידה השלישית, בשבוע ה-38 ובמצג עכוז, בסבל עוברי פתאומי ובניתוח קיסרי (עמ’ 319 שורות 22-21).

בהמשך נשאל ד”ר דיקר מה המשמעות של המונח “נצפו האטות משתנות משמעותיות” והשיב (עמ’ 320 שורות 30-24):

“ת: …האטות משתנות משמעותיות זאת האטה שאליה אתה חייב להתייחס […] כאשר הן מופיעות ברצף, כאשר התנודתיות של הדופק ועומק ההאטה נעלמת, כאשר התנודתיות של הדופק, שהדופק חזר לנורמה – ירודה, כאשר אין פיצוי בדופק עולה לאחר ההאטה, אלו האטות משתנות”.

ד”ר דיקר העיד שבעמ’ 39 לגיליון המוניטור, על גבול הרישום של המספר 074499 (נספח ד’21 ל-נ/4; ת/9) זו נקודת ההחלטה שבה התקבלה ההחלטה להיות אקטיביים ולהתערב ולא לאפשר את הלידה הזאת כמו שתוכנן בצורה תקינה (עמ’ 324 שורות 29-26).

לדבריו (עמ’ 324 שורות 33-32):

“ת: רואים שההתאוששות איטית או כמעט ולא קיימת, ופה בשלב הזה אנחנו מתכוננים לניתוח הקיסרי. מהשלב הזה”.

— סוף עמוד 14 —

בהתייחס למצג העכוז העיד ד”ר דיקר שהמצג היה מסוג פרנק בריץ’, כלומר שכפות הרגליים ישרות, ליד הפנים (עמ’ 326 שורות 13-11). הוא אישר בעדותו שהרישום של מצג פרנק בריץ’ אמנם נעשה ב-16/3, שמונה ימים עובר להגעת היולדת לחדר הלידה, אולם זה נדיר מאוד שמנח העכוז ישתנה בפרק זמן כזה ממנח של עכוז פרנק למנח של עכוז רגליים (עמ’ 326 שורות 27-23, 33-31; עמ’ 327 שורות 2-1, 21-20).

ד”ר דיקר אישר בעדותו שבבדיקת האולטרסאונד שנעשתה ליולדת בתאריך 24/3 לא צוין מצג העכוז (עמ’ 327 שורות 33-32) ולא נעשתה בדיקה כדי לגלות את סוג העכוז (עמ’ 328 שורות 7-6).

לעדותו, מהרגע שהוחלט לבצע ניתוח קיסרי ביולדת ועד שבוצע החתך הראשון, חלפו כ-40-30 דקות (עמ’ 329 שורות 6-5).

בהמשך העיד ד”ר דיקר שרופא הילדים הוא זה שרשם את ציון האפגר בגיליון הלידה (עמ’ 333 שורה 29), שזה המסמך שנמצא כל הזמן עם היולדת (ת/6), להבדיל מגיליון הניתוח שנכתב בתום הניתוח.

ד”ר דיקר נשאל והשיב (עמ’ 334 שורות 22-17):

“ש: איך נרשם ציון אפגר 4/5 בגיליון הניתוח כאשר אבידן חותם ואתה מאשר את חתימתו?

ת: גיליון הלידה נמצא עם היולדת בחדר הניתוח. גיליון הלידה הוא זה שבו מציין רופא הילדים עם המיילדת את ציון האפגר. לאחר שהניתוח מסתיים אנחנו מתפנים לכתוב את גיליון הניתוח. בגיליון הניתוח ד”ר אבידן כתב אפגר 4/5 כנראה בטעות. אני אישרתי את זה מינהלית, אני לא ישבתי שם והסתכלתי על כל מילה שהוא כותב […] תפקידו של הרופא הצעיר לכתוב את גיליון הניתוח…”.

ד”ר דיקר העיד ביחס לגיליון הלידה המקורי שהוגש לבית המשפט, שהרישום בעט שחור של ציון האפגר נעשה על ידי המיילדת, בהוראת רופא הילדים, והכיתוב בעט כחול נעשה על ידי ד”ר אבידן (עמ’ 335 שורות 16-13).

בהמשך העיד (עמ’ 335 שורות 31-25):

“ת: …גיליון הלידה אינו עוזב את היולדת מהרגע שהיא נכנסה ללידה, לחדר הלידה או לחדר הניתוח. הפרטים שם נרשמים על-ידי אנשים שמשתתפים בצורה אקטיבית בלידה. הפרטים שם נכתבים בו זמנית, בזמן התרחשותם. זה המסמך היחיד שאפשר להגיד שהוא נכתב “און-ליין”, בזמן אמת, ללא זיכרון. הוא לא נעשה לאחר מכן. לעומת זה, את גיליון הניתוח אפשר לכתוב גם 3 ו-4 שעות אחרי הלידה, מאחר ואתה עסוק בדברים אחרים. גיליון הלידה הוא המסמך המחייב”.

— סוף עמוד 15 —

ד”ר דיקר הוסיף וציין שקיימים מסמכים נוספים בהם צוין ציון אפגר של 10-9 כגון ספר הלידה (נספח א’ ל-נ/5) וגיליון השחרור של היולדת מתאריך 31/3 שנחתם על-ידי ד”ר ניניו (נספח ב’4 ל-נ/5), כשהנתונים מועתקים מגיליון הלידה (עמ’ 336 שורות 4-3, 22-20).

כאן המקום לציין, שבתאריך 8.6.2010 הוגשו לבית-המשפט תרשימי המוניטור המקוריים מתאריך 16/3 ו-24/3 (ת/8 ו-ת/9), אשר התקבלו בהתאם להחלטת בית המשפט (עמ’ 345-344 לפרוטוקול), ובעקבות זאת הוגש תצהיר משלים על-ידי ד”ר דיקר (נ/9), בו צוין בין היתר (סע’ 4 ה’ ו-ו’ ל-נ/9):

“במקטע של המוניטור המכויל במספר 07499-07501 במשך 24 דקות בין השעות 01:10 עד 01:30 נצפית בתחילה ירידה בדופק לב העובר עד לרמה של 70 פעימות בדקה עם התאוששות לדופק בסיסי של 120-140 לדקה. בהמשך נרשמו האטות משתנות עמוקות עד 70 לדקה, אולם עם התאוששות דופק לב העובר לקצב בסיסי של 120-140 פעימות לדקה לאחר כל האטה והאטה, נתון זה מעיד על רזרבות חמצון עובריות מספקות.

בשלב הזה בגלל הרצף ותכיפות ההאטות המשתנות, וכשהרזרבות החמצוניות שמורות הוחלט לסיים את הלידה ולבצע ניתוח קיסרי”.

ד”ר דיקר נחקר בבית המשפט בעקבות הגשת התצהיר המשלים והעיד שבשעה 01:10-01:00 העובר עדיין היה במצב תקין למרות ההאטות המשתנות בדופק הלב, שכן אחרי כל האטה נצפתה האצה של הקצב, אך בכל זאת התקבלה בשעה 01:35 ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי (עמ’ 374 שורות 26-17).

לעדותו, היתה תגובה מיידית ברגע שזוהה סבל עוברי חריף (עמ’ 375 שורות 7, 11-9), ולדבריו (עמ’ 377 שורות 19-15):

“ת: 10 דקות לפני, המוניטור היה תקין לגמרי. ההשתנות המשמעותית התחילה למעשה ב-10 דקות האחרונות שבהן ראינו את הדפוס הזה ורצינו לרדת לחדר ניתוח. השארנו אותה מחוברת עוד 10 דקות עד שתיכנס לחדר ניתוח וראינו איך זה מתהווה מול עינינו. אמרנו שבמצב הזה הורבאליות שמורה, יש האצות בדופק, ז”א העובר עדיין יכול להתאושש, והחלטנו שזה הזמן הנכון לרדת לניתוח קיסרי”.

כאן המקום להתייחס לטענה שהעלו התובעים בסיכומיהם לפיה משקל עדותו של ד”ר דיקר הינו אפסי נוכח פגמים באמינותו שמצאו ביטוי בהכרעת דין של בית משפט השלום בפתח-תקוה מיום 21.10.09, אשר הרשיעה אותו בעבירות של זיוף בידי עובד ציבור, שימוש במסמך מזויף, קבלת דבר במרמה ומרמה והפרת אמונים.

מאחר שלא הוכח כי נפל פגם באמינותו של ד”ר דיקר בתצהירו ו/או במהלך עדותו בתובענה דנן, ובהיעדר קשר ולו מקרי בין האירועים נשוא תובענה זו לבין אירועים שהתרחשו קרוב ל-20 שנה מאוחר יותר, – אני דוחה את טענת התובעים לאיון משקל העדות.

— סוף עמוד 16 —

ד”ר אהרון שנתן חוות דעת מומחה מטעם התובעים (ת/1) העיד בחקירתו בבית המשפט שההחמרה המשמעותית והקריטית היתה בשעה 01:00 (עמ’ 50 שורות 23-22).

לעדותו (עמ’ 56 שורות 10-5):

“ת: ב-1:05 ועד ל-1:22 יש לנו האטות ממושכות עם איבוד השתנות […] 20 דקות […] של ניטור עוברי חמור ביותר”.

בהמשך העיד ד”ר אהרון שמשעה 23:00 התחילו ההאטות המשתנות שזה אופייני ללחץ על חבל הטבור, וזה היה צריך להדליק נורה אדומה. לדבריו, אחרי 5 דקות משעה 1:02 היולדת היתה צריכה להיות כבר בחדר הניתוח (עמ’ 59 שורות 14-13, 23-21; עמ’ 60 שורה 18).

פרופ’ חגי שנתן חוות דעת מומחה מטעם הנתבעים (נ/1) העיד בחקירתו בבית המשפט שבשנת 1986 הגישה היתה לאפשר לידה ואגינלית במצב עכוז (עמ’ 145 שורה 15). כמו כן לעדותו, בדו”ח הניתוח לא כותבים כדבר שגרתי אם רופא ילדים נוכח בלידה, אלא הדו”ח מיועד לתעד את מהלך הניתוח ואת הוצאת התינוק (עמ’ 146 שורות 13-11).

בהמשך העיד (עמ’ 148 שורות 17-15):

“ת: האטות משתנות זה בדרך כלל לחץ על חבל הטבור וזה יכול להיות סביב היד או סביב הגוף וזאת ההאטה השכיחה ביותר מהלידה והיא מופיעה ב-40% מהלידות”.

לגבי ציון האפגר העיד פרופ’ חגי שההתייחסות היא לחמישה קריטריונים: לקצב הלב, נשימה, צבע, טונוס והתגובה שלו. כל סעיף זה שתי נקודות, והשקלול נותן 10 נקודות. במקרה דנן קיבלה התובעת ציון 9 בדקה הראשונה וציון 10 בדקה החמישית (עמ’ 149 שורות 12-10).

פרופ’ אידלמן שנתן חוות דעת מומחה מטעם הנתבעים (נ/2) העיד בחקירתו בבית המשפט שרופא הילדים נמצא בחדר הניתוח, כשהסטנדרט בשנת 1986 היה שכל ניתוח עוברי במצב חירום מחייב נוכחות רופא ילדים, אך הוא אינו חלק מצוות הניתוח ותפקידו לקבל את התינוק (עמ’ 152 שורות 19-13).

המסקנות המתבקשות העולות ממארג הראיות שנפרשו בפני בית המשפט הן כדלהלן:

– גיליון מהלך הלידה של היולדת (ת/6) מלמד שערב הלידה של התובעת, בתאריך 24.3.86 לפני השעה 21:00, נבדקה היולדת וצוין ברשומה הרפואית, בחתימתו של ד”ר דיקר, מצג מסוג עכוז ופתיחה של 4-3 ס”מ, כשעל-פי הסימון ברשומה הרפואית מי השפיר היו שלמים (דהיינו לא היתה פקיעה של מי השפיר). הפרמטרים הללו של שלמות מי השפיר, התקדמות

– — סוף עמוד 17 —

– הפתיחה וקיומו של מצג עכוז נבדקו גם בשעות 22:30, 22:50, 24:00, 01:00, 01:30, כשבתחתית כל בדיקה מופיעה חתימתם של ד”ר דיקר או של ד”ר אבידן.

מכאן מתבקשת המסקנה לפיה היתה נוכחות של רופא מיילד בחדר הלידה ובוצע מעקב רפואי סדיר אחר התקדמות תהליך הלידה של היולדת.

– כמו כן, בניגוד לקביעה בחוות הדעת של ד”ר אהרון (עמ’ 4 ל-ת/1), נערכה ליולדת בתאריך 24.3.86 בדיקת אולטרסאונד (נספח ד’2 ל-נ/4), במסגרתה בוצעו מדידות כגון הערכת משקל העובר, היקף הבטן וקוטר הגולגולת. עוד יצוין שבתאריך 20.3.86 נבדקה היולדת כשפנתה לביקורת חוזרת בבית החולים, וברשומה הרפואית צוינה, בין היתר, הערכת המשקל של העובר, ומצג עכוז מסוג: BREECH PRESENT”” (נספח ג’1 עמ’ 17 ל-נ/4).

יש לציין שגם בתאריך 16.3.86, עת התקבלה היולדת להשגחה בשל צירים, בוצעה בדיקה של סוג מצג העכוז וצוין ברשומה הרפואית: “BREECH PRESENTATION” ו-“בוצע צילום ונמצא “FRANK BREECH” (נספחים א’1 ו-א’2 בעמ’ 8-7 ל-נ/4).

– לאור האמור לעיל, איני מקבלת את טענת התובעים לחסר ברשומות הרפואיות ו/או לרשלנות הצוות הרפואי באי בדיקת הפרמטרים המפורטים לעיל, בעת קבלתה של היולדת לחדר הלידה.

– כאמור, התיעוד ברשומה הרפואית מלמד שבתאריכים 16.3.86 ו-20.3.86 בוצעו ליולדת בדיקות לפיהן נמצא העובר במצג עכוז מסוג “Frank Breech”. בנסיבות אלה, כאשר ארבעה ימים עובר ללידה נבדק סוג מצג העכוז; כאשר נלקחת בחשבון עדותו של ד”ר דיקר לפיה נדיר מאד שבפרק זמן כה קצר ישתנה המנח, וכשידוע לצוות הרפואי שהלידה הראשונה של היולדת היתה גם היא במצג עכוז ולא בוצע ניתוח קיסרי, – מתבקשת המסקנה לפיה לא היתה התרשלות של הצוות הרפואי באי עריכת בדיקה נוספת של סוג מצג העכוז בעת קבלת היולדת לחדר הלידה בתאריך 24.3.86.

– במכלול הנסיבות לעיל, אני דוחה את טענת התובעים להתנהלות רשלנית של הצוות הרפואי בכך שלא היתה היערכות מבעוד מועד לאפשרות של ניתוח קיסרי נוכח מה שכונה על ידם כ”גורמי הסיכון של היולדת” (סע’ 42 לסיכומי התובעים).

יש להדגיש שלא הועלתה טענה מצד התובעים לכך שהצוות הרפואי היה צריך לצפות מראש מצב שבו חבל הטבור נכרך סביב צוואר העובר בעודו ברחם אמו.

– אשר למעקב הצוות הרפואי אחר תרשים המוניטור:

אין מחלוקת בין הצדדים על כך שהיולדת חוברה למוניטור בתאריך 24.3.86 בשעה 19:40.

כמו כן אין מחלוקת בין הצדדים על כך שבשעה 22:35 הוזרק ליולדת חומר מאלחש בשם “פטידין פנרגן” להקלת כאבי הצירים (עמ’ 372 שורות 33-32).

לאור עדותו של ד”ר אבידן, שלא נסתרה, לפיה רק רופא הוא שמוסמך להורות על מתן החומר המאלחש, מתבקשת המסקנה לפיה לכל המאוחר, בשעה 22:35 ראה הרופא התורן (כל הנראה היה זה ד”ר אבידן), את תרשים המוניטור של היולדת. כמו כן, בגיליון מהלך הלידה (ת/6) תועדו, בחתימותיהם של ד”ר אבידן וד”ר דיקר, הבדיקות שבוצעו ליולדת (התקדמות הפתיחה וכיו”ב), החל מלפני השעה 21:00 ואילך, קרי במהלך השעות בהן כבר היתה מחוברת למוניטור. מכאן מתבקשת המסקנה לפיה היתה נוכחות סדירה של רופא

— סוף עמוד 18 —

מיילד בשלב של מעקב המוניטור, לרבות בעת אירועי ההאטות בדופק העוברי, כמפורט להלן.

– כעולה מחוות הדעת של ד”ר אהרון מטעם התובעים, בשעה 23:10 החל הניטור העוברי להראות האטות בקצב לב העובר, ובשעה 01:00 החלו האטות ממושכות וחמורות.

בחקירתו בבית המשפט העיד ד”ר אהרון שההחמרה המשמעותית החלה בשעה 01:00.

עדות זו עולה בקנה אחד עם עדותם של ד”ר אבידן וד”ר דיקר לפיה עד לשעה 01:10 לערך, נצפו האטות בדופק לב העובר, אך הללו חלפו במהירות ולוו בהתאוששות מהירה ובפיצוי משמעותי, שהתבטא בהאצה של הדופק מיד עם סיום כל האטה, כשהדבר מעיד על רזרבות חמצוניות טובות, ובהתחשב בכך שההאטות שנצפו היו מקבילות לצירים ברחם היולדת.

– פרופ’ חגי שהגיש חוות דעת מטעם הנתבעים סבר אף הוא שההאטות המשמעותיות בדופק הלב העוברי הופיעו לראשונה בשעה 01:10, כשעד אז נצפו האטות משתנות שלוו בהתאוששות מהירה.

– אין חולק שכעבור 20 דקות, בשעה 01:30 לערך, הוחלט על חילוץ העובר בניתוח קיסרי, ובשעה 02:10 חולצה התובעת כאשר חבל הטבור כרוך סביב צווארה ארבע פעמים.

– הלכה פסוקה היא כי: “הבחינה אם התקיימה במקרה מסוים רשלנות צריכה להיבחן לפי אמות-המידה המקובלות באותה התקופה ועל-פי הידע הרפואי שהיה ידוע בשעת מעשה” (ע”א 7705/98 המרכז הרפואי סורוקה נ’ כהן, פ”ד נה (5) 913).

בהתאם לעדותו של ד”ר אבידן שלא נסתרה, נכון לשנת 1986 היתה הסתמכות כמעט בלעדית על מעקב המוניטור, אשר כאמור היה תקין במקרה דנן ברוב שלביו, כפי שסבר בזמן אמת הצוות הרפואי, למרות ההאטות שנצפו מעת לעת. כאמור, למעקב המוניטור נלווה במקביל מעקב רפואי אחר פרמטרים נוספים ובהם התקדמות פתיחת צוואר הרחם, שלמות מי השפיר, מצג העובר, כאשר בהתאם לקביעתי לעיל לא נפל פגם בהסתמכות הצוות הרפואי על קיומו של מצג עכוז מסוג “Frank Breech”, שלא הצריך היערכות מוקדמת לניתוח קיסרי, בפרט נוכח ניסיון קודם בלידה הראשונה של היולדת שילדה את תינוקה הראשון במצג עכוז ללא ניתוח קיסרי. יש להוסיף בהקשר זה שפרופ’ חגי העיד בחקירתו בבית המשפט שבשנת 86 היתה גישה לאפשר לידה וגינתלית במצב עכוז (עמ’ 145 שורה 15).

מאחר שלמעשה אין מחלוקת על כך שבשעה 01:00- 01:10 החלה ההחמרה במובן זה שההאטות בדופק לב העובר הפכו להיות משמעותיות ולא נצפה פיצוי בדמות האצה בדופק לאחריהן, מתבקשת המסקנה לפיה האינדיקציה לצורך בניתוח קיסרי החלה להופיע רק במהלך פרק הזמן שתחילתו בשעה 01:00-01:10.

ד”ר אהרון ציין בסיכום חוות דעתו כי: “חלפו יותר מ-30 דקות עד שהגיע מיילד לחדר לידה אשר החליט על ניתוח קיסרי דחוף” (עמ’ 8 ל-ת/1). בכתב התביעה (סע’ 55.9) טענו התובעים כי: “חלפו יותר מ-30 דקות עד שהגיע רופא מיילד לחדר לידה אשר החליט על ניתוח קיסרי דחוף, זמן שאינו סביר בנסיבות העניין”.

אלא שהרישום בגיליון היולדת (ת/6) מעיד על נוכחות של רופא מיילד שבדק את היולדת וחתם ליד כל בדיקה, בשעות 24:00, 24:30, 01:00 ו-01:30. ד”ר אבידן העיד בהקשר זה

— סוף עמוד 19 —

שהבדיקה נעשית על-ידי מיילדת ורופא שצמוד אליה בכל מקרה של לידה במצג עכוז (עמ’ 289 שורות 18-11).

כמו כן העיד ד”ר אבידן שמהרגע שבו תרשים המוניטור הדגים החמרה במצב העובר, מתחיל תהליך בו מובא הדבר לידיעת התורן הבכיר שמוזעק לחדר הלידה (בענייננו – ד”ר דיקר), ואז נערך דיון ומתקבלת החלטה (עמ’ 284 שורות 22-8).

פרופ’ חגי ציין בחוות דעתו (עמ’ 7 סע’ 1, עמ’ 8 סע’ 1 ל-נ/1) כי: “ההחלטה לביצוע ניתוח קיסרי הייתה נכונה ובוצעה לאחר שהיולדת הגיעה לפתיחה של-8 ס”מ ובתרשים המוניטור נצפו האטות משתנות משמעותיות במשך כ-20 דקות. קודם לכן לא היתה התויה לביצוע ניתוח קיסרי שכן היולדת לא הייתה בלידה פעילה ותרשים המוניטור היה תקין. […] האטות משמעותיות הופיעו לראשונה בשעה 1:10 לערך ולאחר 20 דקות הוחלט על ביצוע ניתוח קיסרי. על כן ההחלטה על ביצוע ניתוח בוצעה בזמן ולא הייתה התויה לביצוע ניתוח קודם לכן”.

ד”ר דיקר העיד בחקירתו בבית המשפט (עמ’ 374 שורות 24-17):

“ש: נכון שבשעה 01:00 מראה הניטור העוברי שחלה האטה מתמשכת וחמורה בפעילות לב העובר?

ת: ב-01:00 זה התחיל, 01:10.

ש: נכון שמרגע זה אנחנו רואים רישום עם האטות דחופות והשתנות?

ת: אנחנו רואים את השינוי בדופק לב העובר, אבל עדיין כשאנחנו מפענחים את זה, אנחנו רואים שיש האצות אחרי כל האטה, אנחנו רואים שההשתנות בתוך הדופק נשמרת. זה אומר שאנחנו חייבים לקבל החלטה, כשהעובר במצב תקין, ללכת לניתוח קיסרי. בשלב הזה השארנו אותה מחוברת למוניטור והתארגנו לניתוח קיסרי”.

וכאן יש מקום לשאול האם קיימת רשלנות:

– בזמן שעבר בין קביעה שהמדובר במצוקה עוברית הדורשת התערבות כירורגית לבין ההחלטה על ביצוע ניתוח קיסרי?

– בין הזמן שעבר בין מועד ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי לבין הביצוע בפועל של הניתוח?

– וכן במידה ואחת התשובות לשאלה זו הינה בחיוב,- האם הוכח קשר סיבתי בין נזקי התובעת לבין הרשלנות שהיתה?

במכלול הראיות לעיל, מתבקשת המסקנה לפיה פרק הזמן בן כ-20 דקות שחלף עד שנתקבלה ההחלטה בשעה 01:30 -01:35 לבצע ניתוח קיסרי, – אינו חורג ממתחם הסבירות ואשר על כן אני דוחה את טענת התובעים לרשלנות הצוות הרפואי של בית חולים “השרון” בתואנה שההחלטה לבצע ניתוח קיסרי ביולדת התקבלה באיחור.

— סוף עמוד 20 —

הלכה פסוקה היא כי “רשלנות איננה מבחן של תוצאה בלבד ואף איננה מבחן של “חכמים לאחר מעשה”, אלא מבחנו של הרופא הסביר בשעת מעשה […]” (ע”א 5787/08 קפאח נ’ מדינת ישראל-משרד הבריאות, פורסם בנבו ב-10.8.2010).

כמו כן קבע בית המשפט העליון כי: “בבוא השופט היושב לדין להכריע בתביעה בגין רשלנות רפואית שארעה לכאורה במהלך לידה, שומה עליו להפריד באזמל חד בין מקרים בהם הופרה חובת הזהירות של הצוות הרפואי במהלך הלידה וכתוצאה מכך נגרם נזק ליולדת ו/או לתינוקה

לבין מצבים בהם הנזק היה “תולדה של פגעי טבע, בגדר אסון משמים”” (ע”א 10094/07 פלונית נ’ בית החולים האנגלי אי.מ.מ.ס, פורסם בנבו ב-24.11.2010).

בענייננו, כאמור, הוכח שהחלטותיו ופעולותיו של הצוות הרפואי שטיפל בתובעת היו מבוססות על שיקולים סבירים אשר לא חרגו מסטנדרט הזהירות והטיפול הנדרש מרופא סביר, נכון לאותה עת.

אבל אפילו היינו יוצאים מנקודת ההנחה שההחלטה לבצע ניתוח קיסרי התקבלה ובוצעה באיחור, אזי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי במובן זה שקבלת החלטה וביצוע הניתוח בשלב מוקדם יותר היו משפיעים לטובה על מצב התובעת, במובן שהנזק לא היה נגרם בכלל או שהיה פחות יותר.

אינדיקציה אפשרית לנזק היא כמובן ציון האפגר 5-4 שנרשם בגליון הלידה. ברור שרישום כזה יכול לאשש בסבירות גבוהה את העובדה שחבל הטבור היה כרוך סביב צווארה. ברור שנזק זה היה עובר ליציאתה לאוויר העולם (שכן האפגר מצוין בדקה 1), וכשאין מחלוקת שאז הצוואר משתחרר מחבל הטבור.

לכן, שאלת הרשלנות הרלבנטית צריכה להיבדק עובר לרגע זה ולא לאחריו, אם כי התנהלות רשלנית ברישומים יכולה במקרים מתאימים להעיד גם על התרשלות בטיפול. לאור מסקנתי לעיל, לא זה המקרה, ולכן אין לדיון זה כל נפקות לענייננו.

למעלה מן הצורך יצוין, שעיון בגיליון היולדת המקורי (עמ’ 5 ל-ת/6) מעלה, שבזמן אמת במהלך הלידה, נרשם על-ידי המיילדת (בעט שחור – ר’ עדות ד”ר דיקר בעמ’ 335 שורות 16-13), ציון אפגר המסתכם ב-9 בדקה הראשונה, וציון 10 בדקה החמישית. רישום זה מהווה אינדיקציה לכך שהציון של אפגר 5-4 שנרשם על-ידי ד”ר אבידן בדיעבד בגיליון הניתוח (נספח 4 ל-נ/5), מקורו אכן בטעות.

לאור כל האמור לעיל אני קובעת, שלא הופרה חובת הזהירות של הצוות הרפואי בבית חולים “השרון” כלפי התובעים; ומשלא הוכח קשר סיבתי בין פעולה שננקטה או מחדל לבין מצב התובעת, התייתר הדיון בסוגיית הנזק.

ז. סוף דבר

לאור כל האמור לעיל, התביעה נדחית.

— סוף עמוד 21 —

בנסיבות ניהול הדיון כפי שזה משתקף בפרוטוקול, כל צד ישא בהוצאותיו.

בהתאם לבקשת עו”ד גלס מיום 16.5.2011 (עמ’ 378 לפרוטוקול), הריני לאשר בזאת לב”כ הנתבעת 2, שלאחר חלוף תקופת הערעור היא רשאית להוציא מתיק המוצגים את תרשים המוניטור המקורי (ת/8 ו-ת/9) ואת מסמך גיליון היולדת המקורי (ת/6) למטרת השבתם לבית חולים “השרון”.

ניתן היום 8.1.12, בהיעדר הצדדים.

המזכירות תמציא עותק פסק-דין זה לב”כ הצדדים בהמצאה כדין.

 

ד”ר דרורה פלפל, שופטת

ס/נשיאה