תביעת תסמונת דאון חיים בעוולה

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים
ע”א 10218/08
וערעור שכנגד
לפני:
כבוד המשנה לנשיא (בדימוס) א’ ריבלין
כבוד המשנָה לנשיא מ’ נאור
כבוד השופט ח’ מלצר
המערער והמשיב בערעור שכנגד:
לארי אברמובסקינ ג דהמשיבים והמערערים בערעור שכנגד:
1. ד”ר סיגל אפרים
2. ד”ר ליבוביץ צבי
3. ד”ר טלר ישראל
4. מכבי שירות בריאות
5. אלונה אברמובסקי, משיבה פורמאלית
6. לארי אברמובסקי, משיב פורמאליערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה מיום 12.10.2008 בתיק א’ 841/03 [פורסם בנבו] שניתן על ידי כבוד השופטת ברכה בר זיותאריך הישיבה:
ט’ בטבת התשע”א
(16.12.10)
בשם המערער והמשיב בערעור שכנגד:
עו”ד מירון קין
בשם המשיבים והמערערים בערעור שכנגד:
עו”ד אבשלום אלרום; עו”ד לירון דור
כתבי עת:אריאל פורת, אלכס שטיין, “דוקטרינת הנזק הראייתי: ההצדקות”, עיוני משפט, כרך כא (תשנ”ח) 191פסק-דין
המשנָה לנשיא מ’ נאור:
לפנינו ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי (השופטת ב’ בר-זיו), בו נדחתה תביעתו של המערער נגד המשיבים, בעילה של “חיים בעוולה”. המערער משיג על קביעת בית משפט המחוזי לפיה המשיבים לא התרשלו במעקב ההיריון של אם המערער, אשר בסופו נולד המערער כשהוא סובל מתסמונת דאון. המשיבים, בערעור שכנגד, משיגים על כך שבית המשפט המחוזי לא פסק הוצאות כנגד המערער. המתנו להחלטת ההרכב המורחב בשאלת “ההולדה בעוולה” שניתנה לאחרונה: ע”א 1326/07 המר נ’ מדינת ישראל ([פורסם בנבו], 28.5.2012) (להלן: עניין המר). אולם נראה לאחר בדיקה כי בסופו של יום גורל ההליך להיות מוכרע על יסוד עובדות המקרה, בלא צורך ליישם את ההלכות שנקבעו בענין המר.
רקע
1. אם המערער (להלן: האם) היא חברה בקופת חולים “מכבי שירותי בריאות” (להלן: מכבי). המשיב 1, ד”ר סיגלר, הוא רופא נשים העובד, בין היתר, כ”רופא עצמאי” של קופת חולים מכבי. ד”ר סיגלר שימש כרופא הנשים של האם מאז שנת 1999, וליווה אותה לאורך שני הריונות – הריון ראשון בשנת 1999 והריון שני בשנת 2002, הוא ההיריון נשוא הערעור, אשר בסופו נולד המערער כשהוא סובל מתסמונת דאון.
לתסמונת דאון אחראי פגם גנטי – בכל תא מתאי הגוף ישנם 47 כרומוזומים במקום 46. פגם גנטי זה גורם לרוב הסובלים מתסמונת זו לבעיות קוגניטיביות
— סוף עמוד 4 —
ופיזיולוגיות קשות (למידע כללי על התסמונת ראו: אתר משרד הבריאות www.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=35&catId=101). אבחנה ודאית של התסמונת נעשית באמצעות בדיקה חודרנית – ניקור מי שפיר או ביופסיה מסיסי שליה. בנוסף, ניתן לבצע בדיקות סקר אשר באמצעותן ניתן לקבוע מהו הסיכון הסטאטיסטי לכך שהעובר סובל מתסמונת דאון. אין מדובר ברמת הוודאות המושגת באמצעות הבדיקות החודרניות. בין בדיקות הסקר ישנה בדיקת שקיפות עורפית, המבוצעת בצירוף בדיקות דם בשליש הראשון של ההיריון. בנוסף, ניתן לבצע בדיקות ביוכימיות הנקראות בדיקות חלבון עוברי. כמו כן, בבדיקות על-קול (אולטרה סאונד) ניתן לזהות סימנים אולטרה סונוגרפיים, אשר עשויים להעלות חשד לתסמונת דאון, כגון עובי הקפל העורפי של העובר, מעי אקוגני, הרחבה מסוימת של אגני הכליה ועוד (להרחבה על הבדיקות השונות ראו: חוזר מנהל הרפואה “בדיקות סקירה לגילוי תסמונת דאון בעובר” מיום 2.7.2007 (להלן: חוזר מנהל הרפואה); נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה בנושא “תפקיד סימנים אולטרה סונוגרפיים בקביעת הסיכון לתסמונת כרומוזומלית” מיום 23.8.1998 (אומץ על ידי משרד הבריאות)(להלן: נייר העמדה ביחס לסימנים סונוגרפיים)).
2. בענייננו, בתחילת שנת 2002 הרתה האם, בהיותה בת 32 ושמונה חודשים, וביום 20.2.2002 הגיעה לד”ר סיגלר לראשונה בהריונה זה. לאחר שערך בדיקת על-קול שאיששה את קיום ההיריון, הפנה ד”ר סיגלר את האם לבדיקה אצל רופא אחר לקביעת גיל ההיריון והורה לה לשוב אליו לבדיקה נוספת תוך ארבעה שבועות. באותו ביקור נתן ד”ר סיגלר לאם הסברים שונים ביחס לבדיקות שיש לערוך במהלך ההיריון. הסברים אלה באו לידי ביטוי ברשומה הרפואית מאותו ביקור בה נרשם:
“יש בחילות. ללא וסת. שקיפות עורף עובר + בדיקות דם שליש ראשון + חלבון עוברי שבוע 17. מגדיל ל90% סיכוי גילוי DOWN SYN. הסבר סקירה פרטית. US שק הריון תוך רחמי. 2*2 סמ. רוטינה הריון מעקב. לTVS גיל הריון בקרת חודש”.
הצדדים נחלקו לגבי היקף ותוכן ההסברים שנתן ד”ר סיגלר לאם באותו ביקור. ד”ר סיגלר בתצהירו טען כי הסביר לאם באריכות על הבדיקות שניתן לבצע במהלך ההיריון, וכי הסביר לה גם על בדיקות שניתן לבצע במסגרת פרטית, אשר שילובן מאפשר סיכוי גבוה לזיהוי תסמונת דאון. בתצהירו ובעדותו גם טען כי כמנהגו, נתן
— סוף עמוד 5 —
לאם דף מעקב היריון המפרט את כל הבדיקות שיש לבצע לאורך ההיריון ומועדיהן, בהתאם לשבוע ההיריון. האם מצידה העידה כי היא אינה זוכרת שקיבלה דף זה, ובא כוחה הוסיף וטען כי לא נאמר לאם שאת בדיקת השקיפות עורפית, בדיקה פרטית אשר ביצועה מאפשר כאמור סיכוי גבוה לזיהוי תסמונת דאון, ניתן לבצע בין השבוע ה-10 לשבוע ה-13 להריון בלבד. עקב העדר הסבר, טען המערער, החמיצה האם את המועד הנכון לביצוע הבדיקה האמורה.
לפי הרשומות הרפואיות, האם לא ביצעה בדיקת שקיפות עורפית ולא שבה אל ד”ר סיגלר כעבור ארבעה שבועות, אלא רק כעבור שלושה חודשים מביקורה הראשון, ביום 8.5.2002.
3. שבוע קודם לכן, ביום 1.5.2002, בהיותה בשבוע ה-15+ 5 להר] ]>

פס"ד בשאלת היקף חובתו של רופא משפחה

בית המשפט המחוזי בנצרת

ת”א 123-08 מאהר מזאוי נ’ קופת החולים של ההסתדרות הכללית

בפני

כב’ השופט בנימין ארבל

התובע

מאהר מזאוי

נגד

הנתבעת

קופת החולים של ההסתדרות הכללית

פסק דין

א. מבוא:

1. במרכזו של פסק דין זה ניצבת שאלת היקף חובתו של רופא המשפחה כ”שומר הסף” של מטופלו באיתור מחלות המקננות בגופו ומניעת התפשטותן.

ובמקרה שלפנינו, האם הפר רופא המשפחה שטיפל בתובע, את חובתו כלפיו, בכך שלא דאג לשלחו לבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT), לאחר שזה לקה, מספר פעמים, בדלקת ריאות שפרצה באותה אונת ריאה.

ב. התביעה:

2. התובע, יליד שנת 1975 היה מטופלה של הנתבעת, קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל (או כיום “שירותי בריאות כללית”).

בחודש מאי 2001 אובחן לראשונה – כמפורט בכתב התביעה, כי התובע סובל מדלקת ריאות, באונת ריאתו השמאלית התחתונה. המחלה חלפה, לאחר שהתובע טופל במרפאת הנתבעת, על ידי ד”ר בשארה, אשר הורה על נטילת תרופות אנטיביוטיות. חרף האמור, הופיעה המחלה בשנית, באותה אונה, באמצע חודש יולי 2001. אף הפעם טופל התובע באנטיביוטיקה, לאחר שפנה לחדר המיון של בית חולים [שאינו שייך לנתבעת] ולרופא

— סוף עמוד 1 —

המשפחה ד”ר בשארה. לטענתו של התובע, חזרה המחלה והופיעה באונה השמאלית התחתונה בחודשים מאי 2003, אוקטובר 2003 ואפריל 2005.

במהלך מחלתו האחרונה, בחודש אפריל 2005, העלו הבדיקות שנערכו לתובע ממצאים על פיהם הוא נשלח לבדיקת CT, אשר העלתה חשד לקיומו של תהליך תופס מקום באונה התחתונה של ריאתו השמאלית. בדיקות חודרניות שנעשו לו, גילו כי במקום שוכן גידול ממאיר מסוג קרצינומה אשר גרם לחסימת הסימפון. עקב כך נוצר צורך דחוף בכריתת אונה זו. במהלך ביצוע הניתוח הסתבר כי התהליך הדלקתי בריאה התפשט אף לאיזור שמסביב לסימפון השמאלי. על כן, החליט המנתח – מתוך חשש לסיבוכים עתידיים – אשר יסכנו את חיי התובע – לכרות את כל הריאה השמאלית.

3. כריתת ריאתו השמאלית של התובע נגרמה, לטענתו, כתוצאה מאיחור בזיהוי התהליך הקרצינואידי ממנו סבל. לדעת המומחים מטעמו, פרופסור מרין – מומחה בכירורגיה של בית החזה, ופרופסור יודפת – מומחה ברפואת משפחה, היה על רופא הנתבעת, ד”ר בשארה – ששימש כרופא המשפחה שטיפל בו – לחשוד מיידית, כי הופעה חוזרת של דלקות באותו אזור קשורה לחסימה של האונה ולשלחו לבדיקות, אשר יהא בהן כדי לאשש או לשלול חשדות אלה. לטענתו, הוא נשלח לבדיקה, כאמור, רק לאחר 4 שנים ו- 5 אירועים של דלקת ריאות.

לטענתו, רק באפריל 2005 איבחן רופא המשפחה כי הינו סובל מברונכיאקטזיות (כיסי מוגלה קטנים בריאות) באונה השמאלית התחתונה – אלה נגרמו כתוצאה מתהליך דלקתי ממושך באותו אזור, אשר גרם להרס רקמת הריאה. התהליך ההרסני נמשך ב- 4 השנים, בהן לא נמצאה עדות לתהליך זה. הרס זה שהתפשט אל מעבר לאונה השמאלית התחתונה, לא היה קיים בין השנים 2001 ו- 2003.

לשיטתו, גילוי מוקדם של הגידול היה מאפשר למנוע את הרס רקמת הריאה ולבחירה בתהליך ניתוחי מינורי יותר, ותוך הימנעות מכריתת הריאה בשלמותה.

על פי חוות הדעת שהציג התובע, חוסר ההתייחסות לחזרתה של דלקת הריאות משך 5 פעמים (לשיטתו), משך 4 שנים, היא אשר גרמה באופן מכריע להתפתחות התהליך הדלקתי המפושט שהביא לפגיעה החמורה באונה. שני המומחים מטעם התובע סבורים כי הופעת דלקת ריאות חוזרת באותו אזור, היא אירוע חריג אצל אדם צעיר. אירוע חריג מעין זה, חייב להעלות חשדות אצל הרופא המטפל באשר לסיבת החזרה של הדלקת, ולבחון האם אין סיבה זו קשורה לחסימה של הסמפון. כפועל יוצא מן האמור, על רופא המשפחה היה לנקוט פעולה אבחנתית, המתחייבת מחזרה זו של המחלה באותו אזור. לא די היה להסתפק בצילום רנטגן רגיל לשם כך, אלא היה עליו להשתמש באמצעי אבחנה טובים יותר, אשר יהיה בהם כדי לבחון את מצבה של הריאה באותו אזור המוסתר על ידי צל הלב. אי נקיטת

— סוף עמוד 2 —

פעולה כלשהיא על מנת לאבחן את מצבו, חורגת מכל אמת מידה רפואית סבירה, ומהווה משום הפרת חובת הזהירות כלפיו. על כן, חבה הנתבעת בשיפוי נזקיו.

4. בסיכומים שהגיש התובע בכתב, לאחר שמיעת הראיות בסוגיית החבות, מרחיב התובע וטוען טענות נוספות, הנוגעות להיקף חובותיו של רופא המשפחה. סדרה ארוכה של טענות מועלית כנגד רישומים חסרים, או בלתי מלאים, ברשומה הרפואית שנערכה על ידי הרופא. לשיטתו, חסרונם של רישומים אלה, הביא לכך כי כל רופא, שאינו הרופא המטפל הקבוע, לא יכול היה ללמוד על הנסיבות המיוחדות של חזרת המחלה באותו אזור. ניהול רישומים נאות, עשוי היה להדליק “נורות אזהרה” אצל הרופאים שטיפלו בו, ולהביא לאבחון מהיר יותר של מחלת הקרצינומה, שקיננה בריאותיו של התובע. עוד מוסיף התובע וטוען, כי אי ניהול הרשומה כראוי, גרם לו לנזק ראייתי.

בנוסף, נטענת טענת נזק ראייתי, שמקורה באי עריכת בדיקות דימות ראויות – כפי הראוי במצבו. אי עריכת בדיקות אלה, שהינה תוצאת מחדליו של רופא המשפחה, הביאה לכך שלא ניתן כיום לאתר את המועד בו החלה המחלה להתפשט בריאותיו.

5. סדרת טענות נוספת, נוגעת לדוקטורינת הסיבתיות העמומה. הואיל ודוקטורינה זו שוב אינה חלה במשפט ארצנו, איני סבור כי קיים מקום להיכנס אליה. דייני אם אזכיר כי התובע טען לעניין זה – טענות אשר לא נמצאו על ידי כראויות לבירור.

6. במענה לטענות שהועלו על ידי הנתבעת, ביחס לאי עריכת בדיקת CT, ובאשר לנדירות הגידול, טוען התובע כי טענות אלה נטענו מן השפה אל החוץ. שכן, כלי האבחון הראוי במקרהו, היה עריכת בדיקת דימות ממוחשבת באמצעות CT.

באשר לנדירות הגידול, טוען התובע, כי עובדה זו אינה רלוונטית לעניין אבחון קיומו של התהליך חוסם הסמפון. התהליך אינו כה נדיר ומכל מקום, נדירות הגידול אינה רלוונטית לעניין עצם אבחון קיומו של תהליך חוסם בתוך הסימפון, שכן, החסימה היא זו אשר היתה צריכה להיות מאובחנת תוך זמן סביר.

רופא המשפחה אינו נדרש לאבחן את טיב הגידול או אפילו את מקומו, אולם מוטלת עליו החובה, נוכח הכרותו את החולה וההסטוריה הרפואית שלו, לחשוד כי בגופו מתרחש תהליך אבנורמלי, הדורש נקיטת פעולות על מנת לאבחנו.

7. ביחס לטענה נוספת שהועלתה על ידי הנתבעת, ולפיה הפנה הרופא את התובע לחדר מיון, ובכך העביר את הטיפול לסמכות יותר גבוהה – שם יהיה הטיפול מקיף יותר – ובכך יצא הרופא ידי חובתו, טוען התובע כי טענה זו אינה קבילה. רופא חדר המיון אינו רופאו הקבוע של המטופל, הוא אינו מודע להיסטוריה שלו, ואף אינו יכול לדעת כי המחלה חוזרת כל העת באותו מקום בצורה בלתי סבירה.

— סוף עמוד 3 —

מכל מקום, משהפנה רופא המשפחה את התובע לחדר המיון, היה עליו לעקוב אחריו ולוודא כי אכן נבדק שם, ולוודא את ממצאי הבדיקה. לטענת התובע, כך לא נהג רופא המשפחה, אשר הסיר מעצמו אחריות, הגם שהפרקטיקה הרפואית הנוהגת, מחייבת אותו לעקוב אחריו ולוודא כי עבר את הבדיקות אליהן הופנה, וכי ממצאי הבדיקות תקינים.

ג. טענות הנתבעת:

8. לטענת הנתבעת, פעל רופא המשפחה בצורה סבירה וראויה. העובדות המתוארות על ידי התובע, אינן עולות בקנה אחד עם מחלותיו והטיפול שקיבל. לטענתה, לא מתקיים קשר סיבתי בין נזקיו של התובע, לבין הטיפול הרפואי שניתן לו על ידי רופא הנתבעת. הנתבעת טיפלה בו בדרכים ובשיטות המקובלות, העניקה לו את הטיפול הנכון, המתאים והטוב ביותר בנסיבות העניין, ובאופן מקצועי ושוטף.

הנתבעת סומכת את טענותיה על עדויות שני מומחים מטעמה, המומחה בכירורגיה של בית החזה, פרופסור בסט, ומומחית ברפואת המשפחה, פרופסור חווה טבנקין. על פי חוות דעת אלה, אין לראות במחלותיו החוזרות של התובע, שהיה מעשן כבד, משום אירועים בלתי סבירים, אשר הצדיקו עריכת בירורים נוספים, לרבות בדיקות דימות מעבר לצילומי הרנטגן שנערכו לתובע.

לשיטת הנתבעת, מבקש התובע להטיל על רופא המשפחה חובת זהירות ברמה שאין הוא יכול לעמוד בה. הליכה בתלם אותה מתווה התובע, הינה מן הגורמים המביאים לקיומה של רפואה מתגוננת ולהטלת נטל בלתי אפשרי על הממסד הרפואי, אשר במקום לעסוק ברפואה, יעסוק בהתגוננות, תוך עריכת כל בדיקה אפשרית, לרבות בדיקות הכרוכות בסיכון קרינה משמעותי – כגון הסיכון הכרוך בעריכת בדיקות CT.

9. הנתבעת סבורה כי התובע אינו מציג את העובדות בתיק כפי שהיו. שני אירועי המחלה אשר התרחשו בשנת 2001 ברציפות, חלפו לאחר טיפול אנטיביוטי. התובע החלים החלמה מלאה. החל ממועד החלמתו, ובמשך תקופה של שנה ושמונה חודשים, הוא לא פנה לרופא המשפחה בכל תלונה רלוונטית, הנוגעת למחלה נשוא תביעה זו. בחודש מאי 2003, הוא הגיע לרופא המשפחה בשל חום וקוצר נשימה דו צדדי (להבדיל מקוצר נשימה הנובע מאונה מסוימת של הריאה). בו ביום הוא הופנה לטיפול בחדר המיון. צילום חזה שנערך לו באותו היום, שלל את קיומה של דלקת ריאות. רופאי חדר המיון קבעו כי הינו סובל ממחלת חום – ברונכיטיס. התובע שוחרר מחדר המיון עם הנחייה לפנות לרופא המשפחה, אך נמנע מלעשות כן. לשיטת הנתבעת, הימנעותו זו מלמדת על כך כי תסמיני המחלה חלפו.

הפעם הבאה בה שב התובע אל רופא המשפחה – בתלונות הנוגעות למחלות בדרכי הנשימה – היתה בחודש אוקטובר 2003. בתחילתו של חודש זה, אושפז התובע בבית החולים לשם

— סוף עמוד 4 —

עריכת ניתוח אורולוגי. לאחר הניתוח, הופיעו תסמיני חום ושיעול. התובע חזר לחדר המיון, ושם הועלה חשד לדלקת ריאות, בעקבות ממצאים של כניסת אויר מופחתת מצד שמאל. לאחר מכן, התייצב התובע, ביום 14.10.2003, במרפאת המשפחה, והופנה שוב לחדר המיון, תוך הכנת תוכנית טיפול, אשר כללה עריכת צילום חזה חוזר. על אשר נמצא בחדר המיון, אין הרשומה הרפואית מגלה. אף לא ידוע אם התובע פנה לרנטגן לעריכת צילום ריאה חוזר, כפי הפניית הרופא המטפל. אולם, ביום 4.1.04, התייצב התובע שוב במרפאת המשפחה, הפעם בקשר לתלונות שאינן נוגעות לדרכי הנשימה. באותו מעמד, בדק רופא המשפחה אף ריאותיו של התובע ומצאן נקיות. מעובדה זו, מסיקה הנתבעת, כי התובע נרפא מדלקת הריאות בה לקה בחודש אוקטובר 2003.

התובע חלה בדלקת ריאות פעם נוספת רק בחודש מאי 2005. בשלב זה, נמצא ממצא חדש בצילום הריאות (ברונכיאקטזיות), אשר בעקבותיו הפנהו הרופא לבדיקת CT, ולבדיקה חודרנית בעקבותיה הוא אובחן כסובל מגידול בריאה.

נוכח עובדות אלה, טוענת הנתבעת – בהסתמך על קביעותיה של המומחית מטעמה, פרופסור טבנקין – כי לא נפלה כל רשלנות בהתנהלות הרופא המטפל. שכן, בין אירועי דלקת הריאות, מהן החלים התובע לאחר קבלת טיפול אנטיביוטי, היו תקופות ממושכות, בהן לא ביקר במרפאה או ביקר עקב סיבות אחרות. בנסיבות אלה, לא היתה שכיחות דלקות הריאות בהן לקה גבוהה. המדובר בשלושה אירועים משך שנתיים, אשר לא הצדיקו כל בירור נוסף. השתלשלות אירועים זו אף שוללת את התיאוריה של התביעה, באשר לדלקת שהחלה בשנת 2001 ונמשכה באופן רציף ומחמיר עד גילוי המחלה. בנסיבות אלה, הפעיל רופא המשפחה את שיקול דעתו הסביר, במיוחד כאשר מדובר בבחור צעיר שהינו מעשן, וכאשר סטטיסטית, לא נמצאו גידולים בריאותיהם של מטופלים שגילם נמוך משלושים שנה. אין לדרוש מרופא המשפחה לצפות נתון שאינו קיים בסטטיסטיקה המפורסמת על ידי משרד הבריאות. על כן, החלטותיו ופעולותיו של רופא המשפחה, היו מבוססות על שיקולים סבירים וברמה מקובלת. הואיל ומדובר בשלושה אירועים בודדים אשר השתרעו על פני חמש שנים, עם מרווחים גדולים בין אירוע לאירוע, ובהעדר תלונות אופייניות לקיומו של גידול, לא היה מקום לערוך בדיקות CT קודם למועד בו הופנה התובע בפועל לביצוע הבדיקה. אף עדויות של מומחי התביעה אינן מלמדות על קיומה של פרקטיקה רפואית מקובלת, לפיה יש להפנות מטופלים לבדיקות CT במצבים כגון אלה. חוות דעתם של מומחי התביעה, אינם נסמכות על כל ספרות רפואית ומתעלמות מן הסטטיסטיקה בתחום מחלות הריאה במטופלים שגילם נמוך משלושים.

ביחס לחוות דעתו של פרופסור יודפת, אף מוסיפה הנתבעת ומלינה, כי זה התייחס לדלקת ריאות בה לקה התובע בחודש מאי 2003, הגם שהרשומה הרפואית מלמדת על ברונכיטיס. כן התעלם מומחה זה מן הבדיקה שנערכה לתובע בינואר 2004, אשר העלתה ממצא של החלמה. בהסתמך על עובדות אלה ונוספות, טוענת הנתבעת, כי פרופסור יודפת היה מגמתי

— סוף עמוד 5 —

וחמק ממתן תשובות לשאלות רלוונטיות. ביחס לחוות דעתו של פרופסור מרין, טוענת הנתבעת כי זה התעלם מהעובדה כי התובע החלים ממחלותיו, וטען כי היתה לו חסימה של סימפון, שגרמה לדלקת ברצף משנת 2001 ועד 2005. פרופסור מרין אף העיד כי בחודש מאי 2003, נמצאה כניסת אוויר מופחתת באונה השמאלית התחתונה – זאת חרף האמור ברשומה הרפואית.

10. לטענת ההגנה, אין לקבל את טענות התביעה באשר להפרת חובת המעקב על ידי רופא המשפחה. טענה זו חורגת מחזית הדיון, באשר היא לא נטענה בכתב התביעה. מכל מקום, טענה זו אינה רלוונטית כלל. שכן, לאחר שהתובע נשלח, בחודש אוקטובר 2003, לחדר מיון ולביצוע צילום רנטגן – אך לא שב אל הרופא המטפל – וידא הרופא המטפל בחודש ינואר שלאחר מכן, כי ריאותיו נקיות. בנסיבות אלה, אין כל רלוונטיות לטענת חוסר המעקב. מכל מקום, בנסיבות הקיימות, לא היה מקום כי רופא המשפחה, המטפל בחולים רבים, תוך פרקי זמן קצרים, ישחת את זמנו במעקב אחרי חולים אשר נשלחו לביצוע בדיקות, שעה שמידת הסכנה הנשקפת להם מאי ביצוע הוראות הרופא, אינה כה גדולה. התובע אף לא טען כי רופא המשפחה לא נתן לו הסבר מספק באשר הצורך בביצוע צילומי הרנטגן.

11. באשר לטענות העולות ביחס לאי עריכת רשומה רפואית מספקת ולנזק ראייתי בהעדר בדיקת CT, טוענת הנתבעת ראשית, כי טענות אלה מהוות משום הרחבת חזית אסורה. לעניין זה, ניתנה החלטה כבר על ידי בית המשפט ביום 13.6.11, לאחר בחינת כתב התביעה, וכי בפועל אין כל חוסר ברישום, אשר יש בו כדי לפגוע בתובע. הרשומה שלפנינו מספקת וסבירה, ולא היה מקום להוסיף בה דבר. מכל מקום, לא היה בחוסרים הנטענים על ידי התובע, כדי לשנות את ההבחנות לגביו, לו נוהלה הרשומה כפי שיטתו. עוד טוענת הנתבעת, כי מועד אבחון המחלה לא גרם לתובע כל נזק. זאת, נוכח חוות דעתו של פרופסור בסט, לפיה בכל מקרה התובע היה עובר כריתה מלאה של הריאה השמאלית. באשר לבדיקת ה- CT, הרי כאמור, לא היה מקום לערכה קודם לשנת 2005. על כן, טענת התובע כי הנתבעת גרמה לו נזק ראייתי בעטייה, אינה עומדת. אף מחקירתו הנגדית של פרופסר יודפת עולה, כי רק לאחר 4 שנים, היה מקום לערוך בדיקת CT.

ד. דיון – המסכת העובדתית:

12. מן הרשומות הרפואיות אשר הוגשו לתיק בית המשפט, עולה כי התובע – שהיה בחור צעיר, יליד שנת 1975, לא היה אדם בריא בגופו, בניגוד לנטען בכתב התביעה. הרשומה הרפואית שתחילתה בשנת 2000, מלמדת על כך כי כבר בשנה זו סבל ממחלות זיהומיות שונות, בעטיין עבר ניתוחים וטיפולים. פרופסור יודפת מהרהר בחוות דעתו – חוות דעת הכתובה באופן החושף את הנראטיב שבכתיבתה – כבר על ממצאי בדיקות, המגלים זיהום כבר בחודש ינואר 2000, ולאחריו, לאחר ניתוח סינוס. עוד עולה מחוות הדעת, כי התובע סבל מסוכרת ומעודף משקל. התובע מוסיף וטוען בתצהיר עדותו הראשית, כי הוא סבל

— סוף עמוד 6 —

משיעולים וחום, בתדירות החוזרת על עצמה, “תחילה כל חודשיים, ואז פעם חודש ובסוף מידי שבועיים” (סעיף 5 לתצהיר). טיעון זה, לא רק שאינו עולה בקנה אחד עם האמור בפרשת התביעה, אלא סותר את הרשומות הרפואיות, לפיהן בעוד שבשנת 2001 סבל משתי התפרצויות של דלקת ריאות, הרי מאז המרווחים בין מחלותיו היו גדולים כמה מונים מהעולה בתצהירו הגוזמתי.

להלן אסקור את הממצאים העולים מן הרשומות הרפואיות (נספח א’ לתצהיר ד”ר בשארה) וכן ממכתבי חדר המיון (נספח ב’):

דלקת הריאות הראשונה ממנה סבל התובע, אובחנה בחודש מאי 2001. ביום 5.5.01 הוא פנה לחדר מיון. בבית החולים נמצא כי הינו סובל מדלקת ריאות משמאל. ביום 18.5.01 הוא פנה לראשונה לרופא המשפחה, ד”ר בשארה, אשר קבע כי חלה הטבה מסוימת במצבו, אך עדיין נמצאה כניסת אויר מעט מופחתת לריאה השמאלית, ונשמעו חרחורים יבשים בבסיס הריאה. על כן, טופל התובע בתרופות אנטיביוטיות. נראה, כי ממחלה זו הוא לא החלים באופן מיידי. שכן, מוצאים אנו ברישומים הרפואיים כי כבר ב- 19.7.2001 הוא פנה לחדר מיון, שם אובחנה דלקת ריאות באותה אונה. פנייתו לרופא המשפחה באירוע השני, היתה רק בתחילת חודש אוגוסט – דהיינו לאחר שכבר פנה לטיפול רפואי בחדר המיון. נראה, כי יש רגליים לסברה כי אירוע זה הינו המשכו של האירוע הקודם, ממנו לא החלים התובע כליל.

בעדותו, הסביר הרופא, ד”ר בשארה, כי נראה שמחלה זו הינה המשכה של קדמותה, ממנה לא החלים התובע כליל (ראה עדותו בעמוד 27 שורה 9) וכך גם נוטה להסכים פרופסור יודפת (ראה חוות דעתו).

ממצא הבדיקה היה “כניסת אויר מופחתת משמאל בשליש התחתון”. בביקור נוסף, ביום 10.8.01 ביקר התובע, פעם נוספת אצל רופא המשפחה, אשר רשם כי הינו מרגיש טוב יותר, ללא חום אך ממשיך להשתעל.

ביום 30.8.01 ביקר התובע, במרפאה, הפעם התלונן על כאבי גב ובטן. הרופא המטפל בדק בין היתר את ריאותיו של התובע ורשם “במצב כללי טוב. הריאות נקיות”. עם זאת, קבע בתכנית הטיפולית כי יש לערוך לו צילום חוזר, והפנהו לצילום חוזר. נראה, כי התובע לא ניגש לביצוע הצילום.

ביום 16.5.03, פנה התובע פעם נוספת לרופא המשפחה. הפעם בשל תלונות על חום, קוצר נשימה וצמרמורות. ממצאיו של הרופא בבדיקה היו “כניסת אויר מופחתת דו צדדית – והאבחנה היתה דלקת ריאות (PNEUMNONIA)”. התובע פנה לחדר המיון, שם שונתה האבחנה מדלקת ריאות לברונכיטיס – שהינה דלקת של הסמפונות. עם זאת, רושם הרופא בחדר המיון כי מצא, בין היתר, כניסת אויר מופחתת לבסיס ריאה שמאלי. צילום חזה

— סוף עמוד 7 —

שנערך במיון לא העלה ממצאים. התובע קיבל הוראות לשימוש באנטיביוטיקה ומורידי חום, תוך הפניה למעקב הרופא המטפל.

כאמור, בעת שביקר התובע אצל רופא הנתבעת, לא נמצאו ממצאים המעידים על פגיעה באונת ריאתו השמאלית התחתונה. ממצא זה, אשר נקשר להבחנה של ברונכיט נמצא רק בבית החולים. התובע פנה לבית החולים, לאחר שהופנה לשם על ידי הרופא המטפל (כעולה מן הרשומה הרפואית), ולאחר שטופל לא שב אל הרופא, חרף הנחייה שקיבל לעשות כן.

אירועים אלה מלמדים כי למעשה, רופא הנתבעת לא ידע, ולא יכול לדעת כי האבחנה שלו שונתה בחדר המיון. ברי, כי בשלב זה לא עמד כל ממצא חריג לנגד עיניו.

האירוע הבא התרחש כ- 5 חודשים לאחר מכן, בחודש אוקטובר 2003. בתחילת חודש זה סבל התובע מדלקת מסוג BALANITIS (דלקת העורלה) שדרשה טיפול אורולוגי בבית החולים. ביום 7.10.03 ניתן לו מכתב הפניה לצורך ניתוח ברית מילה. כעולה מרישומי בית החולים, הוא פנה לאחר הניתוח לבית החולים, ביום 12.10.03, כשהוא סובל מכאבים בבטן העליונה שמאל – עם הקרנה לחזה. בבדיקה נמצאו ריאות נקיות. אובחנה “מחלת חום – FEVER וערכי סוכר גבוהים הדורשת טיפול דיאטטי”.

יומיים לאחר מכן, ביום 14.10.03, מבקר התובע במרפאת הנתבעת, וכך רשם הרופא בכרטיס:

“תלונות/סיבת הפניה לאחר ניתוח ברית מילה

מהלך הניתוח ואחריו תקין

מזה שלושה ימים כאבים בבית החזה עם שיעול וקוצר נשימה

חום וצמרמורות.

נמצאו ערכי סוכר גבוהים במיון אנגלי.

ממצאים: מצב כללי טוב, מתנשם ללא כחלון.

לא נושם חופשי עד הסוף

כניסת אויר מופחתת משמאל

אין שפשוף”.

האבחנה היתה חשש לדלקת ריאות משמאל.

(PLEVRO PNEUMONIA SUSP – LT),

הוא הופנה לבדיקות ולמיון באבחנה של: “דלקת ריאות עם פליורדיניה (כאבי חזה – ב.א.) סוכ” (סוכרתי – ב.א.) .

התוכנית הטיפולית כללה צילום חזה חוזר ובירור סוכר וטיפול.

— סוף עמוד 8 —

נראה, כי התובע לא ביצע את הנדרש ממנו, לא ניגש לביצוע צילום חזה חוזר, ולא שב אל הרופא המטפל.

מכל מקום, ברשומה הרפואית אין כל רישום באשר לביקור נוסף במרפאה, עד ליום 6.1.04 – מועד בו טרדו את התובע כאבי ראש. בין השאר, במהלך הבדיקות שעשה הרופא באותו ביקור, הוא האזין אף לריאותיו של התובע ומצא “ריאות נקיות ללא צפצופים או פקעים”.

לאחר למעלה משנה בה לא ביקר כלל במרפאה, ביקר התובע במרפאה ביום 7.4.05, כשהוא סובל מדלקת ריאות.

בבדיקות שנערכו לו קבעו ממצא כניסת אויר ירודה משמאל. הוא הופנה, בין היתר, בדחיפות לביצוע צילום חזה דחוף.

הביקורים ההבאים היו ביום 8.4.05 ו- 15.4.05.

מדדי הבדיקות שנערכו לו היו “בכיוון דלקתי – מובהק”, כאשר עדיין אובחנה כניסת אויר ירודה משמאל ושוב הוא הופנה לביצוע צילום רנטגן.

ב- 29.4.05 הוא חזר למרפאה. על ביקור זה, מלמדת הרשומה הרפואית כדלקמן:

“תלונות/סיבת הפניה ביקור חוזר מתאריך 15.4.05

דלקות ריאות חוזרות

משתעל

שיפור קלינית. החום בירידה

מדדי הבדיקות בכוון דלקתי מובהק

שיפור בצילום חזה מאוד מינמלי

לאחר טיפול של שבועיים אין שינוי בממצא מריאה שמאל עם חשד ל BRONCHIECTASIS. לא ניתן לשלול SOL”.

נוכח ממצאים אלה ובמיוחד ממצא של ברוכואקטיזיות, הופנה התובע לביצוע בדיקת CT חזה. בעקבות בדיקה זו, הוא הופנה לרופא ריאות.

13. עד כאן תקציר הממצאים מן הרשומה הרפואית. ממצאים אלה אף נתמכים בתצהירו של ד”ר בשארה – שהינו היחיד אשר הצהיר על העובדות הרלוונטיות. תצהירו של התובע עצמו הינו “אילם” ביחס להשתלשלות העניינים. כפי שכבר קבעתי לעיל, לוקה תצהיר זה בהפרזה רבתי, כפי המפורט בסעיף 5 לתצהירו:

— סוף עמוד 9 —

“בשנת 2001 התחלתי לסבול משיעולים וחום גבוה ופניתי לקופת חולים, מדובר בתופעה שהיתה חוזרת על עצמה, תחילה כל חודשיים ואז פעם חודש ובסוף מידי שבועיים וכל פעם הייתי פונה לקופת חולים שם טופלתי תקופתית בלבד ללא הטבה ארוכת טווח”.

ברי, כי דברים אלה אינם עולים בקנה אחד עם הרשום ברשומה הרפואית, המתייחסת, לכל היותר, ל- 5 אירועים שהשתרעו על פני תקופה של 4 שנים, מנגד, מצהיר רופא המשפחה שטיפל בתובע, ד”ר בשארה:

“מהכרטיס הרפואי עולה כי בין 2 ארועי דלקת הריאות משנת 2001 התובע חש בטוב, לאחר מכן במשך כשנתיים ביקר במרפאה מספר פעמים ללא תלונות של דלקת ריאות. לאחר דלקת הריאות בשנת 2003 עברה עוד שנה וחצי עד לדלקת הבאה (4/05), שהביאה לאבחון המחלה, כלומר ניתן לראות שאין המדובר ברצף של דלקות אלא באירועים בודדים בלבד, מהם החלים כל פעם לאחר קבלת טיפול, עם מרווחים גדולים אצל בחור מעשן”.

עד כאן, הרישומים הרלוונטיים העולים מן הרשומות הרפואיות שהומצאו לעיוני. מסמכים אלה שהוגשו בהסכמה עמדו בפני המומחים שהעידו. על כך בהמשך.

ה. מסקנות העדים מן הרשומה:

14. התובע סמך את תביעתו על חוות דעתו של פרופסור גדעון מרין. מומחה בעל שם בכירורגיה של הלב והחזה. מומחה זה ציין בחוות דעתו כי התובע:

“בחודש מאי 2001 אובחן לראשונה כסובל מדלקת ריאות באונה התחתונה של הריאה השמלאית, וטופל באנטיביוטיקה בהצלחה. כעבור חודשיים חזרה והופיעה דלקת הריאות באותו אזור בדיוק וגם הפעם טופל באנטיביוטיקה ללא בירור נוסף. בחודש מאי 2003 באוקטובר 2000 חזרו והופיעו דלקות ריאה.גם בכל המקרים הללו לא בוצע שום בירור לסיבת החזרה של הדלקת הריאות באותו מקום. בנוסף יש לציין אירועים רבים של “הצטננות”. בחודש אפריל 2005 מצויים לראשונה בגליון החולה כי בנוסף לדלקת הריאות שלקה בה שוב באותו אזור נמצאו גם ברונכיאטיזיות…”.

בפרק הדיון קובע המומחה:

— סוף עמוד 10 —

“הופעת דלקת ריאות פעמים חוזרות אצל אדם צעיר באותו מקום היא אירוע חריג… חזרה כזו פעמיים שלוש באותו מקום חייבת להעלות בדעתו של הרופא את החשד לכך שסיבתה היא חסימה מקומית של המקום. חסימה כזו יכולה להיות בגלל גוף זר או גידול הגדל בתוך הסימפון או גידול מחוצה לו הלוחץ עליו וחוסם את הסימפון. לעיתים נדירות יכול כשל חיסוני לגרום לדלקת ריאות חוזרת, אם כי לא בהכרח באותו מקום”.

לטעמו של המומחה, התרחש הרס אונת הריאה במהלך ארבע השנים מאז הופעתה לראשונה של הדלקת. גילוי מוקדם, עשוי היה למנוע את ההרס, הסתפקות בכריתת הגידול על ידי “ניתוח שרוול” ושימור הריאה.

וכך הוא מסכם את חוות דעתו:

“חוסר התייחסות לחזרת דלקת הריאות מספר כה רב של פעמים באותו מקום היא בניגוד לכל אמת מידה רפואית סבירה. די לפתוח ספר לימוד בסיסי לסטודנטים על מנת להווכח כי שרשרת אירועים כזו חייבת לעורר חשד לחסימת הסימפון כבר לאחר האירוע השני (אשר התרחש, כזכור חודשיים לאחר הראשון) או למצער האירוע השלישי ועל הרופא היה להפנותו ארז לבדיקה שבוצעה רק ארבע שנים מאוחר יותר.

כאמור, אבחנה נכונה בזמן היתה יכולה למנוע ממר מזאוי נכות כלל (במקרה שהיה ניתן לשמר את כל הריאה) או, למצער, לגרום לו נכות קלה ולא משמעותית מבחינה תפקודית לו ניתן היה להסתפק בכריתת האונה השמאלית התחתונה בלבד”.

15. הנתבעת המציאה מנגד את חוות דעתו של פרופסר לאל – אנסון בסט, גם הוא מומחה כל שם בניתוחי בית החזה.

פרופסור בסט, הלך בתלם חוות דעתו של פרופסר מרין וקיבל את הטיעון כי התובע סבל 5 פעמים מדלקות חוזרות.

לטעמו, גילו הצעיר של התובע, שהיה בן 26 בעת התופעת הדלקת הראשונה, מונע את העלאת האפשרות של גידול כאופציה ראשונה. אף לא היתה סבירות לקיומו של גוף זר – שכן בד”כ גוף זר נשאב אל הריאה הימנית, זאת, נוכח מבנהו האוטונומי של גוף האדם.

— סוף עמוד 11 —

צילומי רנטגן כמעט ואינם מאפשרים אבחון מחלות באונה התחתונה של הריאה השמאלית, כיוון שהיא מוסתרת על ידי צל הלב. “לכן, קשה מאוד להעלות את החשד שמתרחש משהו נוסף מעבר לדלקת ריאות במקרים אלו”.

פרופסור בסט מסתמך בחוות דעתו על מאמרים מן השנים 1984 – 1996, לפיהם קשה מאוד לאבחן קרצינומה. במיוחד, במקרים בהם אין צילום מוכיח.

וכך קובע פרופסור בסט:

“לכן, לדעתי, אין שום בסיס לטענה של פרופסור גדעון מרין שהמערכת הרפואית לא עמדה באמות מידה המקובלות, הקיימות, הסבירות.

הסבירות של תהליכים גידוליים הם קטנים באנשים צעירים, גם ההופעה של המחלקה באונה התחתונה של הריאה בצד שמאל מוסתר על ידי צל הלב גרם לאיחור באבחנה. גידול קרציוניד של הריאה הינו גידול נדיר ביותר ונמצא בכ- 4% מכלל גידולי הריאה, הסבירות שרק 1 מכל 10 רופאים יפגשו עם גידול כזה במשך הקריירה הרפואית שלהם.

במרפאות קופת חולים וחדרי מיון שמופיע בחור בן 26 עם דלקת ריאות, לא תמיד לאותו רופא, הסבירות שהרופא ישלח אותו לבירור נוסף מעבר למתן אנטיביוטיקה הוא בסבירות נמוכה”

לטעמו, אבחון מחלתו של התובע היה במסגרת פרק הזמן הסביר, העומד בקריטריונים המקובלים על פי הספרות.

16. יש לציין כי שני המומחים הנ”ל הינם כרורגים. השניים אינם מומחים ברפואת המשפחה, אינם מודעים לשיטות ודרכי עבודתם של רופאי המשפחה. לא מצאתי בעדויותיהם כל ראיה שתלמד על הפרקטיקה המקובלת בתחום דרכי העבודה והאבחון הנוהגים ברפואת המשפחה. שני המומחים, כרופאי בית חולים בדרגה שלישונית, זוכים לראות את המטופל רק לאחר שנעשו לו כל האבחנות הדרושות, ולאחר שבדרך כלל עבר כבר בדיקות של רופאים מומחים. שלב זה זהה לשלב בו נשלח התובע לניתוח כריתת ריאה, לאחר שנעשו לו כל הבדיקות האפשריות. השאלה הניצבת לפתחי הינה, כיצד היה על רופא המשפחה לנהוג בנסיבות שהובאו לעיל.

ואכן, הנתבעת הגישה, כחלק ממסכת ראיותיה, את חוות דעתה של פרופסור חווה טבנקין מומחית ברפואת המשפחה. בתגובה לחוות דעת זו, הגיש התובע חוות דעת נגדית שנערכה על ידי פרופסור יודפת. כמקובל, כל אחד משני המומחים חיווה דעתו באופן מנוגד.

— סוף עמוד 12 —

פרופסור טבנקין, אשר חיוותה דעתה תוך סקירת הרשומות הרפואיות, מצאה, כי בין אירוע תחלואי אחר למשנהו היו מרווחים גדולים – ולא היה כל מקום לעריכת בירורים נוספים. כדבריה:

“על פי עובדות המקרה מדובר בגבר בן 30 מעשן אשר בשנת 2001 פיתח 2 אירועים של דלקת ריאות ובשנת 2003, כשנתיים לאחר מכן, פיתח אירוע אחד של ברונכיטיס ואירוע נוסף של דלקת ריאות וזאת לאחר שעבר אירוע טראומטי של ברית מילה. לאחר מכן עברו עוד שנה וחצי עד הופעת דלקת ריאות בחודש אפריל 2005 ורק אז הועלה חשד לברונכיאקטיזיות בצילום חזה. בעקבות ממצא זה נעשה מיידית בירור מלא שהוביל לאבחנה ולטיפול. כלומר, לא היה כל עיכוב בבירור החולה וכלל לא מדובר באירועים חוזרים של דלקת ריאה אלא ב- 3 אירועים ודאיים של דלקת בריאה שמאלית תחתונה בלבד ואירוע של ברונכיטיס במהלך של שנתיים וזאת אצל אדם מעשן ובאירוע החמישי הקשור בריאות נעשה כבר בירור מקיף. גם אם מדובר בדלקת ריאות באותו אזור בריאה, התדירות של 3 אירועים במהלך שנתיים (עד 2003) הייתה סבירה ביותר לגבי אדם מעשן ולא הצדיקה כל בירור נוסף או ביצוע CT. כל פעם הייתה תגובה טובה לטיפול האנטיביוטי ובמהלך כל דלקת ריאות ואחריה בוצעו צילומי חזה שלא העלו כל ממצא אחר למעט דלקת ריאות. רופא המשפחה מסתמך בעבודתו על תשובות הרנטגנולוגים ובמקרה שלפנינו לא נמסר על כל ממצא חשוד לברונכיאקטזיות או כל ממצא אחר המצדיק בירור עד שנת 2005”.

המומחית מציינת כי בין תקופת מחלה אחת לשניה, היתה החלמה מלאה, ללא סימני דלקת.

לדעתה, גם כיום, אין בפרקטיקה הנוהגת, המלצה לביצוע CT חזה על מנת לאבחן, אבחון מוקדם של סרטן החזה אצל מעשנים. מצבו של התובע בעת מחלותיו, לא הצדיק ביצוע צילומי CT, אלא בשנת 2005 כאשר הועלה חשד לברונכיאקטיזיות.

עבודתו של רופא המשפחה שטיפל בתובע היתה סבירה וכן גם הרישומים שערך – שכן כל רופא הפותח את הרשומה הרפואית במחשב המרפאה, רואה מידית את כל ההסטוריה הרפואית של המטופל.

17. המומחה מטעם התובע, פרופסור יאיד יודפת, אשר בחן גם הוא את הרשומות הרפואיות שנערכו ביחס לתובע, יצא חוצץ נגד מסקנות אלה, תוך שהוא תוקף את הרופאים המטפלים בגין ניהול רשומה בלתי מספקת לדעתו. הואיל וסוגיה זו של ניהול הרשומה לא היוותה

— סוף עמוד 13 —

חלק מחזית המחלוקת בהליך שלפני, כאשר בפירוש אסרתי על הרחבתה של חזית המחלוקת מעבר למתווה בכתבי הטענות – מה עוד שהמומחה מתייחס לעניינים צדדיים – לא אתיחס לנקודות אלה, אשר העלתן מעוררת תהיות באשר לנראטיב מסוים שהנחה את המומחה.

וכך מסכם פרופסור יודפת את חוות דעתו:

“אנו עדים לשני אירועים של דלקת ריאות בשנת 2001 – האחד בחודש מאי והשני בחודש יולי כאשר בשניהם היה הממצא בחלק התחתון של הריאה השמאלית. נתן היה לקבל את ההסבר שאולי נבעה סלקת הריאות בחודש יולי מריפוי לא מלא של הדלקת שהיתה במאי. אבל לא ניתן לקבל חוסר ההתייחסות לדלקות הריאה באונה השמאלית בחודשים מאי ואוקטובר 2003. איני מקבל את דעתה של פרופסור טבנקין שדלקת ריאות באותה אונה כשנה וחצי לאחר הדלקת הקודמת באדם מעשן אינה קשורה בדלקות הקודמות בגלל היעדר תלונות במשך אותה תקופה. היכן התייחס רופא המשפחה לעישון? מדוע אין כל ציון ברשומה מה היו תוצאות צילום החזה? מה היה מהלך המחלה? האם ביצוע ברית מילה גורם לדלקת ריאות!

איני מבין איך התעלם רופא המשפחה מהאירוע השלישי של דלקת הריאות שהיה צריך להדליק אצלו נורה אדומה! מדוע לא העלה במחשבתו האפשרות שאירוע שלישי של דלקת ריאות באדם מעשן יכול להחשיד למשל בסרטן בריאות. ידוע שגידול יכול להיות חופשי מכל תסמין כל עוד לא קיימת התלקחות דלקתית שנבעה כנראה במקרה שלפנינו מחסימות חלקיות של אחד הסימפונות בעוד שההתלקחויות הדלקתיות הנוספות בשנת 2005 נבעו מחסימה גדולה יותר, חוסר ההתייחסות של רופא משפחה לאירוע דלקת הריאות החוזרת מעיד על שטחחיות והעדר של מחשבה רפואית. במקרה זה היה על רופא המשפחה לבצע בירור יסודי ואין לי ספק שניתן היה להגיע לאבחנת הגידול עוד בשנת 2003.

ומסקנותיו הינן:

“מסקנות:

1. טיפולו של רופא המשפחה בתובע היה רשלני. הרשלנות התבטאה בשטחיות ובהעדר כל מחשבה רפואית שהיתה צריכה

— סוף עמוד 14 —

להתעורר אצלו כבר בשנת 2003 לאור 4 אירועי דלקות הריאה החוזרות באונה התחתונה של הריאה השמאלית.

2. ניהול הטיפול והרשומה הרפואית לא תאם את הנדרש מרופא משפחה סביר דבר שהתבטא בין השאר בהעדר התייחסות כל שהיא לעובדה שהתובע היה מעשן ובטיפולו הלקוי במחלקת הסוכרת וההשמנה.

3. קיימת סבירות גדולה מאוד שניתן היה להגיע לאבחנת הגידול ולכרות אותו עוד בשנת 2003 אלמלא רשלנותו של רופא המשפחה. אבחון מוקדם היה יכול למנוע את הסבל שנבע מדלקות הריאה הנוספות שהתפתחו בשנת 2005, מכריתת הריאה השמאלית בשלמותה ומהמגבלות הכרוכות באיחור זה”.

18. הינה כי כן, פרופסור יודפת מסכים כי יתכן ושני האירועים שאירעו בשנת 2001 הינם תולדת מחלה אחת שפרצה בחודש מאי, אשר לא נרפאה באופן מלא עד חודש יולי. למסקנה זו גם הגיע הרופא המטפל, ד”ר בשארה בעדותו:

“יש רפואה כפי שנקרא “רילפס איפקשן”. זה חיידק או מחלה שיכולה לחזור על אותו חיידק שהוא עמיד לאנטיביוטיקה מסוימת ויכול להיות מחולל חדש, לא בגלל איזה שהוא פגם אצל אותו חולה שלא ניתן לזהות” (עמוד 27).

מנגד, התפתל פרופסור יודפת, עת נחקר באשר לממצאי הבדיקות שנערכו לתובע בחודש מאי 2003. ממצאים אלה אינם עולים בקנה אחד עם התזה שלו באשר לחזרה שלישית של דלקת ריאות באונה השמאלית התחתונה כעבור כ- 20 חודשים. לטענתו, אירוע זה היה אמור “להדליק נורה אדומה” אצל רופא המשפחה.

אלא שבאירוע זה מחודש מאי, מסתבר כי ברשומה הרפואית נכתב “כניסת אויר מופחתת דו צדדי”. ואילו ממצאי רופאי בית החולים האנגלי, אליו נשלח התובע על ידי רופא המשפחה להמשך בירור, קבעו כי התובע סובל מדלקת הסימפונות – ברונכיטיס. ממצאים אלה הוצגו בפני המומחה (ראה עמוד 19 לפרוטוקול חקירתו). זה טען, על דרך הסתם, כי אינו מקבל את ההבחנות שנרשמו על ידי הרופאים בזמן אמת. לא ניתן הסבר מדוע אין הוא מקבל ממצאים אלה, פרט לכך שהוא מביע תמיהה מדוע אין רופא המשפחה מתייחס לממצאי רופאי בית החולים [שם].

בנקודה זו אעשה אתנחתא ואציין, כי כעולה מן הרשומה הרפואית, נראה שהתובע לא שב אל רופא המשפחה. פרופסור יודפת תוקף את התנהלותו של רופא המשפחה לעניין זה

— סוף עמוד 15 —

בקבעו כי היה עליו לבדוק ולחקור מה עלה בגורל הטיפול בחדר המיון – על כך אדון בהמשך.

מנגד, מציינת פרופסור טבנקין בעדותה, כי אירוע חודש מאי 2003 אינו אירוע של דלקת ריאות ומוסיפה:

“זו דלקת של ברונכיט (הסימפונות) ולא דלקת ריאות. היא בדרך כלל דו צדדית ואין לה סימנים בצילום חזה”.(עמוד 39).

העדה ציינה מהם התסמינים לזיהוי ברונכיטיס ואת העובדה כי דלקת ריאות אף לא זוהתה בצילום חזה (ראה עדותה לעניין זה בעמוד 40).

המומחים האחרים לא התייחסו ולא נשאלו על אירוע זה. הרשומה הרפואית לעניין זה, עולה בקנה אחד עם עדותה של המומחית פרופסור טבנקין – בניגוד להצהרות סתמיות שהושמעו מפי פרופסור יודפת, אשר מיאן לקבל את ממצאי הרופאים אשר בדקו את התובע בזמן אמיתי. איני מקבל לעניין זה את עדותו של פרופסור יודפת, ומעדיף על פניה את עדותה הברורה של פרופסור טבנקין.

יוצא איפוא, כי בניגוד לגישתו הגורפת של התובע והמומחה מטעמו, הוא סבל מאירועים חוזרים של דלקת ריאות באונה השמאלית התחתונה בשני אירועים חוזרים, האחד בשנת 2001 – המורכב מרצף של שני אירועים, והשני באוקטובר 2003 – למעלה משנתיים לאחר שהחלים מאירוע שנת 2001.

ידוע לנו, כי כל אימת שהתובע לקה במחלה זיהומית – הועיל טיפול אנטיביוטי שניתן לו והביא לריפוי המחלה. שכן, הרשומות מלמדות כי בסיומו של כל אירוע, או לאחר מכן, נמצאו הריאות נקיות. כך נרשם ביום 31.8.01 – עת ביקר התובע אצל רופא בהתלוננו על כאב גב ובטן וכך היה עת נבדק בבית החולים בנצרת ביום 12.10.03 – עת פנה לשם בתלונה של מחלת חום, בה לקה לאחר שעבר ניתוח ברית מילה. נראה, כי מחלה זו אובחנה דווקא על ידי רופא המשפחה כדלקת ריאות באונה השמאלית התחתונה, בביקורו ביום 14.10.01. רופא המשפחה הכין בביקור זה, תוכנית לטיפול ואבחון (שכללה הפניה למיון וצילומי חזה), אלא שהתובע נמנע מלפעול על פי תוכנית זו, ככל הנראה.

מכל מקום, הסתבר, וזאת רק בביקורו הבא של התובע אצל רופאו – ביקור שנערך בחודש ינואר 2004 – כי ריאותיו של התובע נבדקו ונמצאו נקיות.

כפי העולה מחוות דעתו של פרופסור מרין, גרם הגידול בריאותיו של התובע לחסימת דרכי האוויר לאונה השמאלית התחתונה. העובדה כי בתום כל אירוע, או בבדיקות שנערכו לתובע בין האירועים, נמצא כי כניסת האויר לריאותיו תקינה – וממצא זה נמצא

— סוף עמוד 16 —

גם על ידי הרופא המטפל וגם על ידי רופא חדר המיון – היה בה כדי לכבות כל נורת אזהרה שמקורה בחזרתם של האירועים. כעולה מעדותו של ד”ר בשארה בעמוד 33, הוא בדק ומצא כניסת אויר טובה בתום כל פרץ מחלה. ד”ר בשארה עמד בעדותו על ריבוי המחלות, מהן עלול היה התובע לסבול, כאשר על רופא המשפחה היה לערוך אבחנה מבדלת. (ראה עדותו בעמוד 29 שורות 14-20). יש לציין כי פרופסור מרין לא היה מודע כלל לכל הרשומות הרפואיות, אלא קיבל מב”כ התובע רק את תיקו הרפואי של התובע בקופת חולים ולא את תעודות חדר המיון. (ראה עמוד 9 לפרוטוקול). מכל מקום, פרופסור מרין חזר בעדותו, פעם אחר פעם, כי נזקיו של התובע נבעו מחסימה של הסימפון על ידי תהליך גידולי. (ראה עדותו בעמוד 8 למטה, עמוד 9 שורה 18 ושורה 25). עדותו זו סבירה. שכן, גידול, בניגוד לדלקת, אינו נרפא לאחר טיפול אנטיביוטי. על כן, יש להניח במקרה של גידול חוסם סימפון, כי החסימה היתה נותרת גם לאחר ריפוי המחלה הזיהומית בעקבות טיפול אנטיביוטי. על כן, סבירה יותר עדותה של פרופסור טבנקין, לפיה לא היה מקום לערוך בדיקות נוספות לגילוי הגידול, על דרך של הבחנה מבדלת.

פרופסור טבנקין עמדה אף בעדותה על התסמינים המלמדים על קיומו של גידול, סימנים שאינם מחייבים דווקא קיומה של דלקת:

“ש. ידוע ותסכימי איתי שגידול יכול להיות חופשי מכל תסמין, כלומר אין סימני היכולים להצביע עליו. כל עוד לא קיימת מה שנקרא התלקחות דלקתית. האם נכון אם לאו.

ת. לפעמים כן ולפעמים לא, לא בהכרח חייבת להיות דלקת כדי לאבחן גידול, לגידול יש סימנים בעצמו כמו שיעול שלא מפסיק, עקשנים וטורדנים, גניחת דם, כאבים בכל מיני מקומות בחזה, אבל זה לא חייב להיות דלקת. מה שקורה הרבה פעמים זה מזה שיש דלקת ואז עושים צילומים ואז אפשר לאבחון, זה בעצם מה שקרה פה, היתה דלקת ואפשר היה לאבחון את החשד לברונכיטאקטזיות”.

אין חולק על כך כי תסמינים אלה לא התקיימו באופן רצוף.

ו. נדירות המחלה:

19. נתון נוסף, אשר אמור היה לשמש כאבן דרך לרופא המשפחה, הינו נתוני הסטטיסטיקה. אין חולק על כך – לרבות פרופסור יודפת – כי גידולי ריאה סרטניים אינם שכיחים אצל אנשים צעירים שגילם פחות מ- 30 שנה. נתונים אלה הוצגו בפני המומחה, אשר הודה כי אכן המדע עובד “לפי סטטיסטיקות” וכי: “לגבי דיאגנוזה אנו עושים הבחנה מבדלת והיא מבוססת בדרך כלל על שכיחות דברים שקיימים…” (ראה עדותו בעמוד 14 שורות 26 ו- 29). עם זאת, התעקש המומחה וטען, כי סטטיסטיקה אינה אומרת לו דבר, וזאת, חרף העובדה

— סוף עמוד 17 —

שהשיב בחיוב לשאלת בית המשפט, כי “המדע עובד לפי סטטיסטיקות”. הוא אף הודה כי הגידול ממנו סבל התובע, הינו גידול נדיר יחסית (עמוד 13 שורה 21).

אמנם,הסתברות סטטיסטית אינה חזות הכל. אולם, היא מהווה מרכיב ממרכיבי הבדיקה השונים המצויים בארגז כליו של השופט, הבא לבחון את סוגיית הפרת חובת הזהירות הקונקרטית על ידי הרופא כלפי מטופלו. מכל מקום, אין ספק כי שעה שהרופא בא להפעיל את שיקול דעתו על מנת לאבחן את הליקויים מהם סובל מטופלו, יעשה הדבר על פי הנסיבות, התסמינים, עברו הרפואי של המטופל וניסיון החיים. כל אלה גם יחד יוצרים את יכולת הצפייה של הרופא. יכולת הצפייה הינה רלוונטית לצורך ההבחנה ולצורך קביעת סטנדרט ההתנהגות של הרופא. (ראה ע.א. 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נגד מימון, פ”ד מו [5] 628, (1998); ע.א. 5586/03 ד”ר לארי פרימונט נגד פלוני (נבו – 29.3.07); ע.א. 58/82 קנטור נגד מוסייב פ”ד לט [3], 253). מכל מקום, אין לשכוח כי לעיתים המדיניות המשפטית מגדירה סיכון בלתי מצוי, סטטיסטית, כסיכון שהרופא חייב לצפותו ולהערך לקראתו, הגם שיש בכך כדי להטיל נטל כבד על אנשי המקצוע. (ראה כרמי, בריאות ומשפט, (2003) חלק א’ עמוד 105, בהסתמך על האמור בע.א. 612/78 פאר נגד קופר, פ”ד ל [2] 720).

כפי העולה מעדויותיהם של הרופא המטפל ד”ר בשארה, של המומחית מטעם הנתבעת פרופסור טבנקין, ואף מבין השיטין של עדותם של פרופסור יודפת ופרופסור מרין – רופאי משפחה כמעט ואינם נתקלים בגידולים סרטניים בריאותיהם של מטופלים שגילם פחות מ- 30 שנה. על כן, גם הצפיות הינה מועטה.

אמנם, כפי שנאמר בפסק הדין המנחה בעניין קנטור נגד מוסייב, אין הרופא, הבא לאבחן את מטופלו, יוצא ידי חובתו בכך שהוא מקבל החלטה ההולמת ממצאים גלויים. שומה עליו לפעול בשקידה ראויה ובמעמד סביר, על מנת שכל הממצאים יובאו לידיעתו. לשם כך, עליו לחקור ולדרוש, על מנת להשלים את כל הממצאים החסרים. (ראה גם ע.פ. 116/89 אנדל נגד מדינת ישראל, פ”ד מה [5] 276, 289). עם זאת, כפי שנמצא לנו בפרשיית לארי פרימונט, שאלת הצפיות וקביעת סטנדרט ההתנהגות המצופה מהרופא, נוגעת לסיטואציה הקונקרטית לפניה עמד, כאשר על התובע הנטל להוכיח כי הוא סטה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנו.

בנסיבות אלה, הגם שאין סוגיית ההסתברות הסטטיסטית מכרעת לעניין קביעת שאלת הפעולות הסבירות שעל הרופא היה לנקוט, הרי שיש לה משקל מצרפי בהצטרפה לכל יתר הנתונים שהובאו בפני.

ז. חובת הזהירות של הרופא:

— סוף עמוד 18 —

20. הניתוח העובדתי מובילני אלי השאלה – האם במקרה שלפנינו הפרו רופאי הנתבעת את חובת הזהירות הקונקרטית כלפי התובע? אין מחלוקת, כי לנתבעת ולרופאיה חובת זהירות מושגית כלפי התובע. שאלה זו הוכרעה באין ספור פסקי דין ואיני רואה מקום לחזור ולדוש בהם. לדעת המומחים מטעם התובע, די היה בעריכת בדיקת CT על מנת לאתר את הגידול שקינן בריאתו של התובע. המחלוקת הינה בשאלה – האם על סמך הנתונים הקיימים שעמדו נגד עיניו של הרופא המטפל באותן נסיבות, היה מקום לשלוח את התובע לעריכת בדיקה כאמור. עיון בחוות דעתם של המומחים לרפואת המשפחה מטעם שני הצדדים, מלמד כי ראשית היה מקום לערוך בדיקות רנטגן לתובע. הפרקטיקה המקובלת התייחסה אך ורק לבדיקות רנטגן. ד”ר בשארה עמד בעדותו על כך שאין מקום לערוך בדיקות CT, כל עוד לא נתגלה הצורך בכך. שכן, בדיקת CT יש בה כדי לגרום נזק בריאותי למטופל, באשר כמות הקרינה, המוקרנת אל תוך גופו של החולה, עולה מאות מונים על בדיקת רנטגן רגילה. פרופסור יודפת הסתפק בקובעו כי יש לערוך בדיקת רנטגן. (ראה עדותו בעמוד 20 לפרוטוקול). פרופסור טבנקין ציינה כי על פי הפרקטיקה המקובלת אין לערוך בדיקות CT במצבים אלה.

איני נכנס לשאלת הפרקטיקה המקובלת, באשר סבורני כי הנתונים שהובאו בפני על ידי הצדדים לא די בהם. השאלה הנשאלת על ידי הינה, האם היה בנתונים אשר עמדו נגד עיניו של רופא המשפחה, כדי להדליק “נורת אזהרה”, אשר חייב המשך בירור. לטעמי, נוכח העובדות דלעיל, המענה לשאלה זו ברור. הובהר, כי התובע סבל משני אירועים חוזרים של דלקת ריאות באותה אונה. בין שני אירועים אלה נמצאו ריאותיו ודרכי האוויר אליהן נקיות. רק באירוע האחרון, אשר התרחש בשנת 2005, התגלו ממצאים אשר חייבו עריכת בירורים נוספים. בנסיבות אלה, איני רואה כי היה על רופא המשפחה לערוך בירור נוסף, על מנת לברר האם נפגעה אונת הריאה על ידי גידול סרטני, החוסם את דרכי האוויר, שעה שלאחר כל אחד משני האירועים האמורים, נבדקו ריאותיו של התובע ונמצאו נקיות.

21. שאלה נוספת נוגעת להמשך הבירורים שהיה על הרופא המטפל לעשות, לאחר ששלח את התובע לחדר המיון או לעריכת בדיקת רנטגן. מסתבר, כי רופא המשפחה נהג לשלוח דרך קבע את התובע לאשפוז בחדר המיון, וכן הורה במספר פעמים על עריכת צילומי רנטגן. כעולה מן הרשומה ומעדותו של ד”ר בשארה, נהג התובע לא לחזור למרפאה בקהילה לאחר שנשלח לחדר המיון, וכן לא מילא אחר ההוראות לעבור בדיקות רנטגן. כך היה בחודש אוגוסט 2001 וכך היה בחודש אוקטובר 2003. באירועים אלה, הפנה הרופא המטפל את התובע לחדר מיון, והורה על קבלת צילומי רנטגן. בחודש מאי 2003, הופנה התובע לחדר מיון, ושוב לא שב עם התוצאות אל רופא המשפחה. כעולה מן הרשומה, התובע לא חזר למרפאה. כיום טוען התובע, כי היה על הרופא לערוך בירורים על מנת לקבל את תוצאות הבדיקות. אי עריכת בירור, מהווה לטעמו, משום הפרת חובת זהירות, או אי ניהול רשומה רפואית. פרופסור יודפת טוען בעדותו, כי “יש בחובתו של רופא המשפחה אחרי שהוא מפנה למיון, לברר מה קורה עם המיון שלו, לא צריך להשאירו באויר, עד שיגיע אליו

— סוף עמוד 19 —

לאחר תקופה מסוימת, ואם הוא הגיע, היה צריך לציין כי הוא הבריא מהדלקת”. (עמוד 19 לפרוטוקול).

איני מקבל את גישת התובע. ראשית, מוצא אני טעם לפגם בכך שהתובע עצמו לא מילא אחר ההוראות שקיבל מרופא המשפחה, ומנסה להשליך את תוצאותיהן על התנהגותו של הרופא. נכון אומנם, כי לרופא המשפחה ידע רב יותר מאשר למטופלו. לעיתים, כאשר הוא רואה כי מטופלו אינו פועל על סמך הוראותיו, באופן המסכן את בריאותו ואולי אף את חייו, חובה עליו לעשות כל שביכולתו על מנת לוודא כי המטופל עבר את הבדיקה וכי תוצאות הבדיקה ימסרו. עם זאת, יש לזכור כי מלאכת יומו של רופא המשפחה עמוסה לעיפה. לא תמיד יוכל רופא המשפחה לעקוב אחרי מטופלו. הטלת חובת מעקב, כגישת התובע, תטיל נטל בלתי סביר על הרופא. לא יתכן כי לאחר כל התוויה לעריכת בדיקה רפואית כלשהי, או הנחיה לנטילת תרופה, יהיה על הרופא המטפל לעקוב אחר מטופלו, לחפשו ולוודא את תוצאות ההתוויה. יפים לעניין זה דבריו של בית המשפט העליון בע.א. 2813/06 קופת חולים לאומית נ’ ציפורה זליג ( 11.7.10):

“….הטלת חובת מעקב גורפת, גם כאשר ניתן למטופל הסבר סביר והחלטתו אם לאמץ את המלצת הרופא היא מושכלת, תטיל נטל בלתי סביר על הרופאים. כמעט כל בדיקה דיאגנוסטית – בדיקת דם, שתן, אולטרה סאונד, או רנטגן, לדוגמה, יכולה לאשש אבחנה כלשהי – ולו בעלת סבירות א-פריורית נמוכה – המחייבת טיפול רפואי. מכאן, שרבות הן הבדיקות שאם המטופל יחליט שלא לבצען, עלול הדבר להוביל לנזק רפואי למטופל. כך הוא הכלל לגבי המלצות רפואיות שונות – לערוך בדיקה, לעבור טיפול רפואי, ליטול תרופה, או לשנות מהתנהגות – המלצות שאם המטופל לא יפעל לפיהן, קיימת תדיר אפשרות מסוימת שהדבר יגרום לו לנזק רפואי. ובכל זאת, כעניין של מדיניות משפטית אין הצדקה לחייב באופן גורף כל רופא לערוך “מעקב שוטף” שהמטופל יפעל בהתאם להמלצה הרפואית”.

ובהמשך:

“הטלת חובה שכזו, שאיננה בת-מימוש כיום, תוחלתה היחידה היא בהסרת האחריות מן המטופל לקבלת החלטות שגויות מדעת, גם אם נמסר לו מידע מספק”.

לגוף העניין, לא נראה כי בשעתו לא היה גם טעם רב בעריכת בירורים כאמור. שכן, כחוכמה לאחר מעשה, הראנו כי כחלוף זמן, כאשר הואיל התובע לפנות למרפאה בקהילה, נמצא כי הטיפול התרופתי שקיבל הועיל לו וכי ריאותיו נמצאו נקיות. מכל מקום, התובע הוא שסיכל את עריכת הבדיקה שביקש הרופא המטפל לבצע. במיוחד אמור הדבר לגבי התווית

— סוף עמוד 20 —

בדיקת הרנטגן מחודש אוקטובר 2003. כפי שלמדנו מפי המומחה מטעם התובע, מועד זה היה קריטי לאבחון מחלתו. הבדיקה המקובלת לאותה עת היתה בדיקת רנטגן. ברי כי בדיקת CT אמורה היתה להיערך רק כאשר בדיקת הרנטגן לא תהיה יעילה. התובע נמנע מביצוע התווית הרופא. סבורני, כפי שהערתי לעיל, כי הרופא יצא ידי חובתו עת הורה על ביצוע הבדיקה. הרופא אף דאג לבדוק את ריאותיו של התובע עת זה ביקר במרפאה בחודש ינואר שלאחר מכן וריאותיו נמצאו נקיות.

שונה המקרה שלפנינו מן המקרה אשר נדון בתיק אזרחי (ירושלים) 776/94, ארטו נגד מלימובקה, תקדין תק – מח 97 [2] 3001. באותו עניין נשלח המנוח לביצוע בדיקת ביופסיה. הכירורג נמנע מביצוע הבדיקה לאחר שכרת שומה מדממת שנתגלתה בגופו של המנוח. משמעה של שומה זו, עלול להיות קטלני. שכן, בבדיקה פתולוגית, לשמה הופנה המנוח, ניתן היה לאתר האם מדובר בגידול סרטני אם לאו. בית המשפט העליון ציין בע.א. 2813/06 שלעיל, כי רופא סביר צריך לנקוט בפעולות נוספות, לרבות מעקב אחר מטופלו, רק כאשר המדובר בהפנייה להליך רפואי שתוחלת הנזק הגלומה בהימנעות מביצועו, גבוהה. איני סבור כי במקרה שלפנינו יכול היה הרופא לצפות כי תוחלת הנזק כה גדולה, מה עוד שהתובע החלים מדלקת הריאות כעבור פרק זמן קצר בכל אחד מן המקרים, בהם הופנה לביצוע הבדיקות.

22. השאלה שעל בית המשפט לשאול עצמו, הינה האם הפרו רופאי הנתבעת את חובת הזהירות הקונקרטית, בעת שטיפלו בתובע. כידוע, החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה מקובלת בהתאם לנורמות המקובלות בעולם הרפואה. (ראה ע.א. 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נגד מימון ואחרים, פ”ד מו [5] 628, 634). החלטות אלה צריכות להעשות לפי הנתונים הניצבים נגד עיניו של הרופא באותה עת. המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל, אינו מבחן של חכמים לאחר מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה. (ראה ע.א. 323/89 פכרי קוהרי נגד מדינת ישראל, פ”ד מה [2] 142, 172; וכן ע.א. 3056/99 שטרן נגד המרכז הרפואי על שם שיבא פד נו [2] 936,952; וכן 916/05 כדר נגד פרופסור הרישנו תק – על 2007 [4] 3040). במקרה שלפנינו, כולנו חכמים לאחר מעשה. כיום לאחר שנת 2005, שעה שנתגלו הממצאים הממאירים בגופו של התובע, ביכולתם של חכמי הרפואה לבוא ולשחזר לאחור, אילו פעולות ניתן היה לבצע על מנת לאבחן את מחלתו של התובע. אולם, בזמן אמיתי, כל שניצב בפני רופא המשפחה, היה חולה בדלקת ריאות, אשר מחלתו היתה טעונה טיפול מיידי. אין חולק על כך כי דלקת הריאות טופלה כראוי. את השאלה אם הגורם לדלקת הריאות לא היה נגיפי, אלא גידול ממאיר, לא היה על רופא המשפחה להעלות כאבחנה מבדלת ראשונית. לו אכן היתה הדלקת מטופלת באנטיביוטיקה, אך דרכי האויר לריאותיו של התובע היו נותרות חסומות, חייב היה הרופא המטפל להמשיך בבירור. העובדות כפי שהובאו לעיל מלמדות אחרת. כפי שכבר קבעתי, המומחים מטעם התביעה סמכו את חוות דעתם על עובדות אשר לא עמדו נגד עיני הרופא המטפל.

— סוף עמוד 21 —

על כן, איני מקבל את טענותיו של התובע לעניין הפרת חובת הזהירות והבירור של רופא המשפחה. ההלכות עליהן נסמך ב”כ התובע, הינן כולן נכונות וראויות. לו אכן היה סובל התובע מדלקות חוזרות ונישנות, ברצף ותוך פרקי זמן קצרים יותר באונת ריאתו השמאלית, אכן היה מקום להמשיך בבירור. אך כפי שראינו לא כך היו פני הדברים שעמדו בפני הרופא המטפל.

ח. נזק ראייתי:

23. התובע חוזר בסיכומיו וטוען טענות, אשר לא עלו בכתב טענותיו, באשר לניהול בלתי ראוי של הרשומה הרפואית. למעשה, לא היה מקום כלל להתייחס לטענות אלה. מכל מקום, בחינת הרשומות הרפואיות אשר הוגשו לתיק בית המשפט, מלמדת כי אכן רופא המשפחה ניהל רשומה רפואית, ובה פירט את התלונות, בדיקותיו וממצאיו. יתכן, כי היה מקום לנקוט פעולות בדיקה נוספות על פי כללי הפרוטוקול הרפואי. אולם, כל אשר ביצע הרופא נרשם. הפעולות הנוספות – עליהן עמד פרופסור יודפת בחוות דעתו – כגון בירור לחץ דם, אינן פעולות אשר אי נקיטתן גרעה מיכולת אבחון מחלתו של התובע. מכל מקום, לא מצאתי כל טענה כי היה באי נקיטתן משום פגיעה כלשהי בתובע בנסיבות העניין.

איני מקבל את טענת ב”כ התובע, לפיה היה על הרופא לרשום ברשומה הרפואית, כל אימת שהתובע ביקר במרפאה, את ההסטוריה הנוגעת לתובע. רשומה רפואית הינה ספר כרונולוגי. כעולה מן הרשומה שהומצאה לעיוני, ספר ממוחשב זה הינו קל לעיון. סביר כי כל רופא מטפל, ולאו דווקא רופא המשפחה הקבוע של התובע, יוכל לדפדף בספר זה על נקלה, על מנת ללמוד על עברו הרפואי של התובע. לא יתכן, כי בכל מפגש בין רופא למטופלו, יקדיש הרופא את מעט הזמן הקצר היקר העומד לרשות המטופל, לצורך הקלדת סיפור חד גדיא של ההסטוריה הרפואית, במקום להתמקד במטופל ולרשום אך ורק את הרישומים החשובים לצורך תיעוד הטיפול.

24. נזק ראייתי מסוג אחר, נטען ביחס לאי משלוח התובע לבדיקת CT. מקובל עלי כי אי עריכת בדיקה, מקום שקיימת חובה לבצעה, עלולה לגרום לנזק ראייתי לתובע, באשר היא מונעת ממנו ראיות טובות לגורמי מחלתו, מועד פריצתה, ויכולת אבחונה, באופן המעביר את נטל השכנוע אל שכמו של הנתבע. (ראה ע.א. 9328/02 מאיר נגד דן לאור תק – על 2004 [2] 837, 842). אולם, הדברים נכונים רק מקום שהיה לבצע בדיקה כאמור. כפי שראינו לעיל – בפסקה 20 לפסק דין זה, העובדות שבפנינו לא הצדיקו המשך בירור באמצעות בדיקת CT. לעניין זה, עמד הרופא המטפל על שיקול הדעת שהניע אותו שלא לבצע בדיקת CT, באשר הוא היה סבור כי נזקי ההקרנה הכרוכים ב-CT, אינם מצדיקים את הבדיקה. נראה, כי ד”ר בשארה הפעיל לעניין זה שיקול דעת ראוי. כך גם סבורה פרופסור טבנקין, המציינת בחוות דעתה כי במקרים מעין אלה, אין מקום לבצע בדיקות CT. כך אף עולה מהמלצות

— סוף עמוד 22 —

ההסתדרות הרפואית בישראל, אשר בראש עורכיהן עמדה פרופסור טבנקין. (ראה המלצות “כח המשימה הישראלי לקידום בריאות ורפואה מונעת

(2008)” – פורסם באתר איגוד רופאי המשפחה בישראל (www.wikirefua.org.i).

ט. על עדויות המומחים:

25. בהליך זה בחרתי שלא למנות מומחה מטעם בית המשפט. עלי לציין כי ההליך נפתח בעדויותיהם של הכירורגים, פרופסור מרין מטעם התובע ופרופסור בסט מטעם הנתבעת. שני מומחים אלה אינם מצויים ברפואת משפחה והדבר ניכר היה במהלך חקירתם הנגדית. אין ספק כי השניים מומחים בעלי שם בתחומם. ברם, השאלה שהועמדה לבחינתי נגעה לגדרי חבותו של רופא המשפחה בקהילה. לא מצאתי כי שני מומחים אלה יכלו לשפוך אור, אשר יהא בו כדי להביא את בית המשפט למסקנות הנוגעות לפלוגתא שבמחלוקת. במאמר מוסגר אציין, כי אף הסתבר כי הרשומה הרפואית אשר הועברה לפרופסור מרין, היתה חלקית, כך שהוא לא היה מודע לכל התהליכים שעבר התובע במסגרת המרפאה בקהילה ובחדר המיון.

באשר למומחים לרפואת המשפחה, כבר ציינתי, במקומות שונים בחוות דעתי זו, כי אני מתקשה לקבל את חוות דעתו של פרופסור יודפת. כפי שהראיתי, הרחיב פרופסור יודפת מחד גיסא, את מסגרת טיעוניו מעבר לגדרי המחלוקת שבפני, ומאידך גיסא, מיאן לקבל עובדות וממצאים העולים מן הרשומה. כך מסתבר כי הוא התעלם מן הממצא, אשר נמצא בחדר המיון, לפיו לקה התובע בברונכיטיס בחודש מאי 2003. בחקירתו החוזרת ובשאלה שנסמכה על תשובתו, הסתבר כי המומחה לא ניתח כראוי את החומר הרפואי הנוגע לאירוע מחודש אוקטובר 2003, תוך שהוא מטיל דופי, שלא היה לו מקום, ברופא המשפחה. על כל אלה, מתקשה אנוכי לקבל את חוות דעתו כמשנה סדורה, אשר ניתן ללמוד ממנה על הפרת חובותיו של רופא המשפחה.

באשר לפרופסור טבנקין, נתתי דעתי לכך שהיא עובדת בשירות הנתבעת. עם זאת, הידע העדכני שגילתה והסתמכותה על הרשומות הרפואיות ללא כל אותן שגיאות, עליהן עמדתי לעיל, כמו גם התרשמותי מעדותה, הביאוני לסמוך ידי על חוות דעתה.

י. שונות:

26. בפי התובע טענות רבות ומגוונות, הנסמכות על הפסיקה והספרות, הנוגעות לרשלנות רפואית. יכולתי להעמיק ולכתוב גבי כל אחת ואחת מטענות אלה, אולם איני רואה צורך בכך. משקבעתי על סמך העובדות שהובאו בפני, כי המשיבה ורופאיה לא התרשלו ביחס לטיפול שניתן לתובע, איני רואה צורך לפנות למחוזות רחוקים, על מנת לראות שמא ימצא לו לתובע גבעול קש להתלות בו. כאמור, העובדות שנקבעו על ידי מלמדות על כך כי התנהגותם של הרופאים המטפלים לא חרגה מסטנדרט הטיפול הסביר והראוי.

— סוף עמוד 23 —

27. התובע לקה במחלה ממארת. מחלה זו אינה קשורה בטיפול שניתן לו, ואפילו לא בהיותו מעשן. עד שנת 2005 לא נתגלו כל סימני אזהרה בולטים באשר למחלה זו, אשר הצדיקו עריכת בירור רפואי נוסף, מעבר לזה שקיבל. על כן, אין מקום להטיל חבות על הנתבעת בגין הנזקים הנובעים ממחלתו זו של התובע.

יא. סוף דבר:

28. נוכח האמור לעיל, אני מחליט לדחות את התביעה.

התובע ישא בהוצאות הנתבעת, ושכר טרחת פרקליטיה, בסך כולל של 15,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק.

ניתן היום, ו’ ניסן תשע”ב, 29 מרץ 2012, בהעדר הצדדים.

בנימין ארבל

אבחון דלקת ריאות בילדים- רשלנות רפואית באבחון

קיימים מקרים של איחור באבחון או בטיפול במצבים של דלקת ריאות בילדים ובמבוגרים.

בדלקת ריאות חשוב מאד עיתוי האבחון ויש לגלות את המחלה מוקדם ככל שאפשר. ילדים ומבוגרים רגישים במיוחד לדלקת ריאות ואתו איחור באבחון עלול להביא למצב של נזק קשה או בלתי הפיך.

דלקת ריאות הינה מחלה נפוצה אשר יכולה להופיע בכל הגילאים. דלקת ריאות מביאה בדרך כלל לבעיות כגון קשיים נשימה, חום, כאבי חזה, שיעול. המחלה נגרמת כתוצאה מחדירת אורגניזמים מזהמים והרס של רקמת הריאה וכן מכך שאיזורים בריאה אשר סופגים חמצן (נאדיות הריאה) מתמלאים בנוזל דלקתי ולא מסוגלים לעבוד ביעילות. דלקת ריאות נפוצה בכל העולם והיא מהווה סיבה מובילה לתחלואה ולתמותה. דלקת ריאות נגרמת כתוצאה ממחוללים שונים, כגון חיידקים, וירוסים, פטריות ופרזיטים. ניתן לאבחן דלקת ריאות על בסיס תסמינים קליניים ובדיקה פיזיקלית של המטופל בלבד, על ידי ביצוע תצלום חזה, בדיקת כיח ובדיקות נוספות. חלק מהמטופלים נזקקים לאשפוז בבית החולים, והטיפול במרבית המקרים הינו אנטיביוטי. סוגים שונים של דלקת ריאות ניתנים למניעה על ידי חיסון ספציפי.

התסמינים הקלינים העיקריים של דלקת ריאות הם:

בעיות בנשימה (שימה מהירה)

שיעול עם ליחה ירוקה או צהובה (אולם לא תמיד מלווה בליחה)

חום גבוה שמלווה לעיתים בזיעה, צמרמורות ורעידות.

כאב בחזה

לשאלות או להערכת לסיכויי תביעתך בגין רשלנות רפואית באבחון או בטיפול בדלקת ריאות, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה משמאל.


להלן תוצאות מחקר בנושא אבחון דלקת ריאות בילדים

במחקר השתתפו 1622 ילדים אשר התקבלו למחלקת החירום לילדים ועברו צילום חזה בחשד לדלקת ריאות. מתוצאות המחקר עולה כי קצב הנשימה לבדו ורושם קליני סובייקטיבי לנשימה מהירה לא הבחינו בין ילדים עם וללא ממצאים רנטגניים של דלקת ריאות. עם זאת, ילדים עם נשימה מהירה על פי הסף שהגדיר ארגון הבריאות העולמי, היו בעלי סיכוי גבוה יותר לדלקת ריאות בהשוואה לילדים ללא נשימה מהירה.

ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization – WHO) ממליץ על שימוש בנשימה מהירה (tachypnea) ככלי עזר לאבחון של דלקת ריאות באזורים דלי משאבים.

להעריך את הקשר בין נשימה מהירה ואבחון רנטגני של דלקת ריאות בקרב ילדים אשר התקבלו למחלקת החירום לילדים (pediatric emergency department).

מחקר פרוספקטיבי של ילדים בני פחות מ-5 שנים שעברו צילום חזה בחשד לדלקת ריאות אשר נערך במסגרת מחלקת חירום אקדמית לילדים. נשימה מהירה הוגדרה על ידי שלושה מדדים שונים: (1) קצב נשימה ממוצע במיון הראשוני לפי קבוצת גיל, (2) נשימה מהירה המוגדרת לפי גיל, בהתבסס על הנחיות ארגון הבריאות העולמי – פחות מחודשיים [קצב נשימה ≥ 60 לדקה], 2-12 חודשים [קצב נשימה ≥ 50 לדקה], 1-5 שנים [קצב נשימה ≥ 40 לדקה], (3) הערכה של נשימה מהירה על ידי הרופא, בהסתמך על רושם קליני לפני צילום החזה. הנוכחות של דלקת ריאות בצילום חזה נקבעה על ידי הרנטגנולוג האחראי.

המחקר כלל 1622 חולים, מתוכם 235 (14.5%) אובחנו כסובלים מדלקת ריאות לפי צילום חזה. קצב הנשימה הממוצע במיון הראשוני בקרב ילדים עם דלקת ריאות (30 נשימות לדקה) לא היה שונה מזה של ילדים ללא דלקת ריאות (30 נשימות לדקה). 20% מהילדים עם נשימה מהירה לפי הנחיות ארגון הבריאות העולמי המוגדרות לפי גיל סבלו מדלקת ריאות, בהשוואה ל-12% מהילדים ללא נשימה מהירה (p<0.001). שבעה עשר אחוזים מהילדים אשר הוערכו כמי שנושמים במהירות על ידי הרופא המטפל סבלו מדלקת ריאות, בהשוואה ל-13% מהילדים ללא נשימה מהירה (p=0.07).

מסקנות:

בקרב אוכלוסיית הילדים המתקבלים למחלקת החירום לילדים ואשר עברו צילום חזה בחשד לדלקת ריאות, קצב הנשימה לבדו ורושם קליני סובייקטיבי לנשימה מהירה לא הבחינו בין ילדים עם וללא ממצאים רנטגניים של דלקת ריאות. עם זאת, ילדים עם נשימה מהירה, על פי הסף שהגדיר ארגון הבריאות העולמי, היו בעלי סיכוי גבוה יותר לדלקת ריאות בהשוואה לילדים ללא נשימה מהירה.

דלקת ריאות- רשלנות רפואית באבחון דלקת ריאות

קיימים מקרים של איחור באבחון או בטיפול במצבים של דלקת ריאות בילדים ובמבוגרים.

בדלקת ריאות חשוב מאד עיתוי האבחון ויש לגלות את המחלה מוקדם ככל שאפשר. ילדים ומבוגרים רגישים במיוחד לדלקת ריאות ואתו איחור באבחון עלול להביא למצב של נזק קשה או בלתי הפיך.

דלקת ריאות הינה מחלה נפוצה אשר יכולה להופיע בכל הגילאים. דלקת ריאות מביאה בדרך כלל לבעיות כגון קשיים נשימה, חום, כאבי חזה, שיעול. המחלה נגרמת כתוצאה מחדירת אורגניזמים מזהמים והרס של רקמת הריאה וכן מכך שאיזורים בריאה אשר סופגים חמצן (נאדיות הריאה) מתמלאים בנוזל דלקתי ולא מסוגלים לעבוד ביעילות. דלקת ריאות נפוצה בכל העולם והיא מהווה סיבה מובילה לתחלואה ולתמותה. דלקת ריאות נגרמת כתוצאה ממחוללים שונים, כגון חיידקים, וירוסים, פטריות ופרזיטים. ניתן לאבחן דלקת ריאות על בסיס תסמינים קליניים ובדיקה פיזיקלית של המטופל בלבד, על ידי ביצוע תצלום חזה, בדיקת כיח ובדיקות נוספות. חלק מהמטופלים נזקקים לאשפוז בבית החולים, והטיפול במרבית המקרים הינו אנטיביוטי. סוגים שונים של דלקת ריאות ניתנים למניעה על ידי חיסון ספציפי.

התסמינים הקלינים העיקריים של דלקת ריאות הם:

בעיות בנשימה (שימה מהירה)

שיעול עם ליחה ירוקה או צהובה (אולם לא תמיד מלווה בליחה)

חום גבוה שמלווה לעיתים בזיעה, צמרמורות ורעידות.

כאב בחזה

לשאלות או להערכת לסיכויי תביעתך בגין רשלנות רפואית באבחון או בטיפול בדלקת ריאות, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה משמאל.


להלן תוצאות מחקר בנושא אבחון דלקת ריאות בילדים

במחקר השתתפו 1622 ילדים אשר התקבלו למחלקת החירום לילדים ועברו צילום חזה בחשד לדלקת ריאות. מתוצאות המחקר עולה כי קצב הנשימה לבדו ורושם קליני סובייקטיבי לנשימה מהירה לא הבחינו בין ילדים עם וללא ממצאים רנטגניים של דלקת ריאות. עם זאת, ילדים עם נשימה מהירה על פי הסף שהגדיר ארגון הבריאות העולמי, היו בעלי סיכוי גבוה יותר לדלקת ריאות בהשוואה לילדים ללא נשימה מהירה.

ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization – WHO) ממליץ על שימוש בנשימה מהירה (tachypnea) ככלי עזר לאבחון של דלקת ריאות באזורים דלי משאבים.

להעריך את הקשר בין נשימה מהירה ואבחון רנטגני של דלקת ריאות בקרב ילדים אשר התקבלו למחלקת החירום לילדים (pediatric emergency department).

מחקר פרוספקטיבי של ילדים בני פחות מ-5 שנים שעברו צילום חזה בחשד לדלקת ריאות אשר נערך במסגרת מחלקת חירום אקדמית לילדים. נשימה מהירה הוגדרה על ידי שלושה מדדים שונים: (1) קצב נשימה ממוצע במיון הראשוני לפי קבוצת גיל, (2) נשימה מהירה המוגדרת לפי גיל, בהתבסס על הנחיות ארגון הבריאות העולמי – פחות מחודשיים [קצב נשימה ≥ 60 לדקה], 2-12 חודשים [קצב נשימה ≥ 50 לדקה], 1-5 שנים [קצב נשימה ≥ 40 לדקה], (3) הערכה של נשימה מהירה על ידי הרופא, בהסתמך על רושם קליני לפני צילום החזה. הנוכחות של דלקת ריאות בצילום חזה נקבעה על ידי הרנטגנולוג האחראי.

המחקר כלל 1622 חולים, מתוכם 235 (14.5%) אובחנו כסובלים מדלקת ריאות לפי צילום חזה. קצב הנשימה הממוצע במיון הראשוני בקרב ילדים עם דלקת ריאות (30 נשימות לדקה) לא היה שונה מזה של ילדים ללא דלקת ריאות (30 נשימות לדקה). 20% מהילדים עם נשימה מהירה לפי הנחיות ארגון הבריאות העולמי המוגדרות לפי גיל סבלו מדלקת ריאות, בהשוואה ל-12% מהילדים ללא נשימה מהירה (p<0.001). שבעה עשר אחוזים מהילדים אשר הוערכו כמי שנושמים במהירות על ידי הרופא המטפל סבלו מדלקת ריאות, בהשוואה ל-13% מהילדים ללא נשימה מהירה (p=0.07).

מסקנות:

בקרב אוכלוסיית הילדים המתקבלים למחלקת החירום לילדים ואשר עברו צילום חזה בחשד לדלקת ריאות, קצב הנשימה לבדו ורושם קליני סובייקטיבי לנשימה מהירה לא הבחינו בין ילדים עם וללא ממצאים רנטגניים של דלקת ריאות. עם זאת, ילדים עם נשימה מהירה, על פי הסף שהגדיר ארגון הבריאות העולמי, היו בעלי סיכוי גבוה יותר לדלקת ריאות בהשוואה לילדים ללא נשימה מהירה.

מום באיבר המין- רשלנות רפואית בהריון?

 

פסק דין

1. התובעת אובחנה בלידתה כסובלת ממום באברי המין מסוג Imperforated Hymen (להלן “IH”). לאחר שנים התברר, כי היא סובלת גם ממום מולד בדרכי השתן: Reflux (להלן: “רפלוקס”). בהמשך התגלה פגם בתפקודי הכליות, והתובעת נאלצה לעבור ניתוח להשתלת כליה. בתביעתה מתעוררות שאלות בדבר אחריותה של הנתבעת

— סוף עמוד 2 —

לגילוי הרפלוקס, ובדבר הקשר הסיבתי בין אי-הגילוי במועד לבין הנזק הכלייתי שנגרם לתובעת בהמשך חייה.

 

רקע עובדתי

2. התובעת נולדה בתאריך 5.8.81 בבית חולים השרון בפתח-תקווה (להלן: “בית החולים”). ה-IH התגלה בבדיקה פיסיקלית שנערכה בסמוך לאחר לידתה.

 

3. עד לתאריך 24.6.86 טופלה התובעת אצל רופאת הילדים, ד”ר אלה אברוטיס. לאחר מכן הפסיקה, ביוזמת אמה, את חברותה במרפאת הילדים, ולא פנתה אליה במשך 6 שנים. היא שבה למרפאתה של רופאת הילדים ביום 2.4.92, והתלוננה על כאבי בטן.

 

4. בחודש מאי 1992, כשהייתה התובעת כבת עשר וחצי, הופנתה לבדיקה אורולוגית עקב “זיהומים חוזרים בדרכי השתן” (ת/3, עמ’ 7). ב-12.5.92 בוצעה בדיקת ציסטוגרפיה, ונתגלה רפלוקס.

 

5. בתאריך 3.8.92 נבדקה רמת הקריאטינין אצל התובעת. בחודש דצמבר באותה שנה הומלץ על קבלת טיפול אנטיביוטי מונע. ב- 29.8.93 עברה התובעת ניתוח לתיקון הרפלוקס. היא הייתה נתונה למעקב שלאחר הניתוח, שנמשך עד ליום 30.1.96. במשך תקופה זו היה מצבה יציב.

 

6. בשנת 1998 הגיעה התובעת לבית החולים ובידה בדיקת שתן שבוצעה בלשכת הגיוס. בבדיקה נתגלה חלבון בשתן. התובעת הופנתה למרפאה נפרולוגית, שם התברר כי היא סובלת מאי-ספיקת כליות.

 

התובעת עברה טיפולי דיאליזה. לבסוף, ביולי 2001, עברה ניתוח להשתלת כליה.

 

טענות התובעת

7. התובעת טוענת, כי על הנתבעת היה לערוך ברור אורולוגי מקיף עם גילוי המום. נכון למועד לידתה, טוענת התובעת, היה ידוע כי מומים באברי המין מלווים, בשכיחות גבוהה, במומים בדרכי השתן – ובהם רפלוקס. הבעיה בדרכי השתן, לטענת

— סוף עמוד 3 —

התובעת, לא אובחנה במועד ולא טופלה כראוי. עוד טוענת התובעת, כי גם לאחר שאובחן הרפלוקס, חל איחור בלתי-סביר בביצוע הניתוח. הפסקת המעקב בינואר 1996 גם היא לא הייתה סבירה, על פי הטענה. לפיכך, טענתה של התובעת היא שהנתבעת התרשלה בטיפולה בתובעת, מיום לידתה ובמשך שנות ינקותה ונעוריה.

 

טענות הנתבעת

8. עמדת הנתבעת היא ש-IH אינו מהווה אינדיקציה למומים במערכת השתן, לרבות הרפלוקס ממנו סובלת התובעת, ולפיכך לא קמה חובה לבצע ציסטוגרפיה (צילום כיס השתן). לדבריה, לא הייתה קיימת פרקטיקה רפואית שעל פיה היה מקובל לבצע בדיקות במערכת השתן בנסיבות המקרה. הטיפול שניתן בבית חולים השרון, לדברי הנתבעת, תאם את הפרקטיקה הרפואית המקובלת, שהיא מתן טיפול אנטיביוטי מניעתי (עדות ד”ר צבי לוטבק, פט. 31.12.07, עמ’ 68, שו’ 11-13).

 

שני הצדדים הציגו חוות דעת אורולוגיות מטעמם:

ד”ר יעקב בן חיים – המומחה מטעם התובעת

9. על פי חוות דעתו של ד”ר בן חיים מיום 17.2.03, חובה היה לבצע בירור אורולוגי לאחר לידתה של התובעת, “עקב שכיחות יתר של מומים בדרכי השתן” שאצל ילדים שנולדו עם מום באיברי המין. אילו בוצעו בדיקות כאמור, הסביר המומחה, “סביר שהיו מביאים לאבחון וטיפול מוקדמים תוך מניעת הזיהומים בשתן והפגיעות בכליות” (עמ’ 3 לחוות הדעת). עוד הסביר המומחה, כי במשך עשר השנים הראשונות לחייה, סבלה התובעת מזיהומים שלא אובחנו ולא טופלו, בשל הרפלוקס עמו נולדה. “גם בהעדר אבחנה מוקדמת לאחר הלידה”, הוא כותב, “תמוה מדוע לא נבדק כלל השתן של שירי בילדותה”. גם לאחר שבוצעו בדיקות שתן והזיהומים אובחנו, סבר המומחה, לא ניתן טיפול אנטיביוטי מונע, והניתוח התעכב באופן ניכר. בשלב בו בוצע הניתוח, לדעת המומחה, כבר נגרם לכליותיה של התובעת נזק בלתי-הפיך. לדעת המומחה, גם כשלים במעקב שלאחר הניתוח אפשרו התדרדרות למצב של אי-ספיקת כליות, שחייבה טיפול דיאליזה, ובהמשך השתלת כליה.

 

ד”ר עודד קסלר – המומחה מטעם הנתבעת

10. בחוות דעתו מיום 18.4.04, מסביר ד”ר קסלר כי התובעת נולדה עם רפלוקס, כמו רבים אחרים, ללא קשר למצב קרום הבתולים. כיום, נכתב בחוות הדעת, “אנו

— סוף עמוד 4 —

זהירים יותר וננקוט באמצעים לזהות בעיות אפשריות אך יש לזכור שילדה זו נולדה ב-1981, תקופה שלא היו מודעים לבעיות אלה” (עמ’ 4 לחוות הדעת). עוד מבהיר המומחה, כי על פי הספר המקצועי המנחה בתחום, במהדורת 2004, “מומלץ לבצע חיתוך בעת האבחנה רק אם הילוד סימפטומטי, אך מומלץ לבצע את החיתוך דווקא בבגרות כי החיתוך מוקל תחת השפעת ההורמונים הנשיים” (שם, שם). אשר לחוות דעתו של ד”ר בן חיים, לפיה היה מקום לזרז את הבירור, הטיפול והניתוח, ד”ר קסלר מטיל ספק “אם העיכוב הנטען הוא שגרם לאיבוד הכליות אצל שירי שכן מהלך העניינים אצלה מעמיד אותה בקבוצה של חולים בהם הנזק הכלייתי יתכן והינו מולד ולא קשור לזיהום ולרפלוקס” (עמ’ 6 לחוות הדעת. אני מדגיש בציטוט זה את המילה “יתכן”). על פי ד”ר קסלר, הכליות רגישות לנזק מזיהום עד גיל 5. מאחר ותלונותיה של התובעת, על פי העדויות שהיו בפני המומחה, החלו בגיל 10, מתחזקת ההנחה, לדעתו, שפגיעתה הייתה מולדת, ולא על רקע רפלוקס (עמ’ 7 לחוות הדעת).

 

שאלת ההתרשלות

האם היה על הנתבעת לערוך בדיקות נוספות במערכת השתן?

11. שני המומחים מסכימים כי אין קשר מחייב בין IH לבין רפלוקס. עם זאת, עדיין יש לשאול האם גילוי IH מצריך חיפוש אחר מום כלשהו בדרכי השתן. עמדתו של ד”ר בן חיים היא, שמאחר ומדובר במערכות קרובות, “כשיש מום מולד במערכת אחת…צריך לברר גם את המערכת השנייה, אם מדובר על מערכת השתן והמין, כמו שהסברתי, הן מתפתחות יחד והן קרובות” (פט. 11.12.06, עמ’ 34, שו’ 16-17). אבחון ה-IH, כך טען בחוות דעתו הנ”ל, הצריך בירור אורולוגי. גם לדברי ד”ר קסלר, הימצאותו של מום באברי המין מעלה חשד לבעיה אורולוגית, אולם לדידו IH איננו מום מסוג זה (פט. 31.12.07 עמ’ 82, שו’ 19-20).

 

12. בכדי להוכיח כי הקשר בין מערכות המין והשתן היה ידוע בעת לידתה של התובעת, הציגה באת-כוח התובעת מספר עמודים מתוך מהדורת 1979 של Nelson Textbook of Pediatrics (ת/2). בעמוד 1487 לספר זה מופיעה רשימה של אינדיקציות לצורך בביצוע בדיקת IVP של מערכת השתן בילדים. ברשימת האינדיקציות ניתן למצוא, בין השאר, Abnormal genitalia.

 

 

— סוף עמוד 5 —

13. ד”ר קסלר השיב על כך, כי בדיקת IVP ממילא אינה יכולה לגלות רפלוקס (שם, עמ’ 79, שו’ 15-16). כשנשאל בחקירתו מה היה צריך הרופא הממוצע לעשות, השיב:

 

“ברגע שדווח על הזיהומים בשתן, שהיה יותר מזיהום אחד בשתן, כמו שהיה בגיל 12 שאנחנו רואים בדיווחים, היא נשלחה לציסטוגרפיה ועשתה הרופאה מה שעשתה

ש: ולפני הזיהומים/גיל 12, לא היה מה לעשות?

ת: לא

ש: ולא היה צריך גם לעשות?

ת: נכון. לא היה צריך לעשות לה שום דבר…” (פט. 31.12.07, עמ’ 81, שו’ 3-10).

 

 

14. סבורני כי באיזון בין חוות הדעת של המומחים מטעם שני הצדדים, עדיפה חוות דעתו של המומחה מטעם התובעת. כאשר מאבחנים אצל תינוקת מום באברי המין, גם במציאות רפואית/משפטית של שנת 1981, יש אכן מקום לביצוע פעולות נוספות, כגון הפניה לבדיקות שתן או בירור אורולוגי מקיף יותר. אף ד”ר קסלר הסכים כי מן הראוי היה לבצע בדיקת שתן לאחר הלידה (פט. 31.12.07, עמ’ 85, שו’ 11-14). כמו כן ניתן היה, למשל, לתת הדרכה מתאימה להורים, תוך הבהרה כי עליהם לתת תשומת לב גדולה יותר למצבים של חום או זיהום.

 

15. גם אם צודק ד”ר קסלר מבחינה מקצועית, ואבחון אינו מצריך כל טיפול או בדיקה, יש לזכור שאמירה זו נאמרה בדיעבד. אין בתיעוד הרפואי דיון בזמן אמת. אילו היו הרופאים שגילו את הפגם המולד מקיימים דיון, ומגיעים לכלל מסקנה כי לא צריך לנקוט בכל פעולה נוספת שהיא, ניתן היה לטעון להעדרה של התרשלות. לא כך קרה במקרה שבפניי. אין אמירה של רופא כלשהו, בזמן אמת, לפיה מום מולד מסוג זה שקיים אצל התובעת אינו מצריך שום בדיקה או טיפול רפואי. הצוות הרפואי נמנע מלבצע בדיקות בעקבות אבחון ה-IH, ללא כל סיבה מנומקת, ומבלי לבחון את האפשרויות העומדות בפניו. מכאן שהייתה התרשלות בטיפול שניתן לתובעת בסמוך לאחר לידתה. ניתן היה לערוך לה בדיקות מקיפות יותר במועד מוקדם יותר, בדיקות אשר היה בהן כדי להביא, בסופו של דבר, לגילוי הרפלוקס.

 

האם היה צורך בבדיקות נוספות בשלב הילדות?

 

 

— סוף עמוד 6 —

16. לדברי הנתבעת, אין תיעוד בדבר אינדיקציות לדלקות בדרכי השתן עד גיל 10 וחצי, ולפיכך לא היה צורך בבדיקות נוספות. גם ד”ר בן חיים העיד שלא ראה תיעוד מעין זה במסמכים (פט. 11.12.06, עמ’ 30, שו’ 1-3).

 

17. ד”ר אלה אברוטיס שימשה כרופאת הילדים של הנתבעת בשנים 1981-1986, ושוב בשנת 1992, כששבה התובעת לבקר במרפאתה. היא הגישה תצהיר מיום 7.6.06 (על תצהיר זה היא לא נחקרה. לטענת הנתבעת, נבצר ממנה להעיד בשל גילה ומצבה הרפואי). מהתצהיר עולה, כי במהלך ביקורים אלו לא יידעה אותה אמה של התובעת על אבחון ה- IH. עובדה זו, לפי התצהיר, נודעה לה לראשונה מעותק כתב התביעה. עוד הצהירה ד”ר אברוטיס, כי באף אחד מביקוריה לא פנתה אליה התובעת עם סימפטומים המתאימים לזיהום בדרכי השתן. לפי התצהיר, הפעם הראשונה בה התלוננה על כאבי בטן הייתה בתאריך 2.4.92.

 

 

18. אמה של התובעת הצהירה (תצהיר מיום 15.11.05) כי מגיל צעיר בתה סבלה ממחלות חום לעיתים תכופות, וקיבלה טיפולים תרופתיים להורדת חום, או טיפולים באנטיביוטיקה. בשלב מסוים העבירה האם את הטיפול מרופאת הילדים לרופאת משפחה. בגיל 7 או 8, לפי התצהיר, החלה התובעת לסבול מכאבי בטן חזקים לעיתים תכופות.

 

19. במכתב השחרור של התובעת מבית החולים, מיום 7.8.81 (נספח א’ לתצהיר אם התובעת), נכתב כי היא סובלת מ-IH. יש לתמוה על כך שרופאת הילדים, שטיפלה בתובעת בשנים הראשונות לחייה, לא ידעה על הימצאו של מום זה, ואף כתבה לאחר שבדקה את התובעת לראשונה “איברי המין תקינים” (ת/3, עמ’ 2). יתכן שהאם לא העבירה את גיליון השחרור לרופאת הילדים. בחקירתה העידה האם, כי אינה זוכרת אם מסרה את הגיליון לרופאת הילדים או לטיפת חלב (פט. 11.12.06). אולם, בכך אין כדי לפטור את הרופאה מחובתה לדרוש ולהשיג את מיטב המידע. (ראו: עדי אזר ואילנה נירנברג, רשלנות רפואית (מהדורה שנייה, פינקלשטיין גינוסר, תש”ס-2000), 340-341).

 

 

— סוף עמוד 7 —

20. על פי התיק הרפואי אצל ד”ר אברוטיס (ת/3), התובעת ביקרה במרפאה בעקבות תלונות שונות, לרבות חום, בשנים 1981-1986. אין ראייה כי נשלחה לבדיקת שתן בעקבות אף אחד מביקורים אלו. מקובלת עלי עמדת שני המומחים, לפיה הביקורים במרפאה היו בעקבות מחלות ילדים רגילות, שאינן מעידות, כשלעצמן, על זיהום בדרכי השתן (פט. 11.12.06, עמ’ 41, שו’ 26-27; פט. 31.12.07, עמ’ 104). מוכן אני להניח שהתובעת לא גילתה סימפטומים לרפלוקס, או אף לדלקת בדרכי השתן, בעת ביקוריה אצל רופאת הילדים, במהלך שנותיה הראשונות. כן מקובל עליי שהרופאה לא הייתה אמורה לחשוד בקיומו של רפלוקס דווקא, או להורות על ביצוע ציסטוגרפיה. עם זאת, היה יסוד לערוך בדיקות אחרות ופשוטות של מערכת השתן, בעקבות מחלות החום השגרתיות, או בירור כלשהו בעקבות ה-IH. גם לדברי ד”ר קסלר, “…כדאי לקחת בדיקת שתן, כשיש מחלת חום” (פט. 31.12.07, עמ’ 98, שו’ 18). ביצוע בדיקות שתן, גם אם למטרה אחרת, היה עשוי לגלות זיהומים, אם היו כאלה. גילוי מוקדם של זיהומים היה מוביל לבדיקת ציסטוגרפיה בשלב מוקדם יותר.

 

21. כמו בעניין הטיפול בבית החולים, כך גם כאן. אין מדובר במצב שבו רופאת הילדים בחנה את מצבה של התובעת, הייתה מודעת למום המולד, והחליטה כי חרף המום המולד אין צורך לנקוט בפעולה כלשהי. הרופאה החליטה שלא לבצע בדיקות מפני שלא ידעה על המום המולד, מקום שהיה עליה לדעת עליו. במקרה זה, ההחלטה שלא לבצע בדיקות מהווה התרשלות.

 

22. הצדדים חלוקים בשאלת אחריותה של הנתבעת לאחר שעזבה התובעת את רופאת הילדים. לפי תצהירי התובעת ואמה, התובעת חשה בכאבי בטן בגילאים 7-8 לערך. אמה של התובעת העידה בחקירתה שהיא ובתה הגיעו לרופאה, אך זו סברה שמדובר בתלונות סרק (פט. 11.12.06, עמ’ 48). לטענת הנתבעת, משנת 1986 ועד שנת 1990 לא הגיעה התובעת למעקב רפואי בקופת החולים כלל.

 

23. אין בפניי תיעוד אודות פניות במועדים הנטענים או לגבי התלונה האמורה. לא הוצג כל תיעוד רפואי לגבי השנים 1986-1990, ולא ניתן לדעת על אופיים של הביקורים הנטענים, ככל שהיו כאלו. הנתבעת הגישה תיק רפואי מקופת החולים, המתעד את סוף התקופה במהלכה טופלה התובעת אצל רופאת המשפחה (התיק התקבל לאחר תום שמיעת הראיות בתיק, בהתאם לבש”א (חי’) 816/08). בתיק מצוין

— סוף עמוד 8 —

שהתובעת הצטרפה למרפאה בתאריך 25.1.90. התיק לא לווה בתצהיר, והרופאים החתומים, ד”ר אבידן וד”ר מורן, לא זומנו לעדות. את עדותן של התובעת ואמה יכולה הייתה הנתבעת לסתור, באמצעות עדותם של הרופאים מאותה תקופה. משלא עשתה כן, אינני מוצא סיבה לדחות את גרסת התובעת ואמה.

 

אבחון הרפלוקס

24. התובעת מוסיפה וטוענת, שגם משאובחן הזיהום, הבירור האורולוגי התעכב למעלה מן הצורך (ששה חודשים). טענה זו נתמכת בעדותו של ד”ר קסלר, לפיה “אין הגיון לחכות 6 חודשים” לביצוע ציסטוגרפיה כשמתגלה זיהום בדרכי השתן (פט. 31.12.07, עמ’ 93, שו’ 21-22). לטענת הנתבעת, התובעת הופנתה לבדיקה על-ידי רופאת המשפחה, אך העיכוב נגרם בשל התנהלות אמה. להלן אבחן את העדויות הנוגעות לדבר.

 

25. ד”ר אברוטיס הצהירה, כי בתאריך 26.4.92 שבה התובעת עם תוצאות בדיקת דם ושתן אליהן הפנתה אותה. בבדיקת השתן נתגלה חיידק המתאים לדלקת בדרכי השתן. היא הצהירה כי ביום 2.5.92 יידעה את אם התובעת בטלפון, ובקשה ממנה להגיע לצורך קבלת טיפול מתאים. התובעת ואמה הגיעו לקבל את הטיפול בתאריך 12.5.92, לאחר פנייה נוספת של הרופאה. טיפול זה כלל מתן טיפול תרופתי והפנייה לבדיקת אולטרסאונד של דרכי השתן. עוד עולה מהתצהיר, כי כשהגיעה התובעת לבדה למרפאה, בתאריך 8.6.92, בעקבות תלונה על שלשול, נודע לד”ר אברוטיס שבדיקת האולטרסאונד לא התבצעה. ביום 21.6.92 שבה התובעת לבדה עם תוצאות הבדיקה. הרופאה פנתה לאם התובעת ובקשה ממנה להגיע למרפאה לצורך קבלת טיפול מתאים. כשהגיעה, הפנתה ד”ר אברוטיס את התובעת לבירור מקיף בבי”ח השרון. תוצאות הבירור התקבלו בתאריך 28.7.92, והראו כי עדיין ישנו זיהום בדרכי השתן. הרופאה התקשרה לאם התובעת בתאריך 27.8.92 והזמינה אותה ואת בתה לביקורת, אך הן לא הגיעו. בתאריך 20.9.92 פנתה התובעת למרפאה, וד”ר אברוטיס הפנתה אותה שוב לבית החולים, שם התגלה הרפלוקס.

 

26. ברישום הרפואי שניהלה רופאת הילדים (ת/3), תועדו כל המקרים בהם יידעה הרופאה את אם התובעת על מצב בתה והורתה על ביצוע בדיקות.

 

 

— סוף עמוד 9 —

27. ד”ר צבי לוטבק, ששימש כאורולוג ילדים בבי”ח השרון במועד הרלוונטי, הצהיר (תצהיר מיום 6.6.06) כי התובעת עברה בדיקת אולטרסאונד בתאריך 11.11.92, וציסטוגרפיה בתאריך 1.12.92. בציסטוגרפיה נתגלו רפלוקס דו-צדדי, והפרעה בתפקודי הכליה. כיס השתן נמצא תקין. עוד קודם לכן, לפי התצהיר, טופלה התובעת במחלקת ילדים, וקיבלה טיפול אנטיביוטי מונע.

 

28. אמה של התובעת העידה בחקירתה כי היא ובתה הגיעו לבית החולים מיד כשהופנו על ידי רופאת הילדים (פט. 11.12.06, עמ’ 53, שו’ 23).

 

29. יתכן, כפי שטוען ד”ר קסלר, שתקופת המתנה בת שישה חודשים ומעלה, ממועד אבחון הזיהום ועד לבדיקת הציסטוגרפיה, היא ארוכה מדי. עם זאת, בעדויות דלעיל אין כדי לבסס את אחריותה של הנתבעת לעיכוב. עיון בתיעוד הרפואי מראה כי משאבחנה רופאת הילדים את הזיהום, היא פעלה כדי לקדם את הבדיקות ולספק טיפול תרופתי הולם.

 

ביצוע הניתוח

30. התובעת טוענת, כי גם לאחר שאובחן לבסוף הרפלוקס, חל עיכוב בלתי-סביר, בן שמונה חודשים, בביצוע הניתוח. עיכוב זה, לטענתה, הביא להמשך הזיהומים, ובעקבות כך לפגיעה בכליות. טענה זו נסמכת על עדותו של ד”ר בן חיים, לפיה העיכוב היה מיותר, והיה צורך לנתח בתוך חודשים ספורים (פט. 11.12.06, עמ’ 23).

 

ד”ר קסלר התייחס לעניין זה בחקירתו:

 

“אם היה רפלוקס וזיהום חוזר ויש החלטה לניתוח – אין טעם לחכות 8 חודשים. אפשר לחכות אם נותנים טיפול מונע” (פט. 31.12.07, עמ’ 93, שו’ 27-28).

 

31. לפי תצהירו של ד”ר לוטבק, ההמלצה על ניתוח לתיקון הרפלוקס ניתנה ביום 18.2.93, לאחר שלא נמצא שיפור בתפקודי הכליה. הניתוח בוצע בתאריך 29.8.93, ומהלכו היה תקין. התובעת הועברה להשגחת נפרולוג וטופלה בגרמיצין. היא שוחררה ביום 12.9.93 במצב טוב, עם הנחיות להמשך מעקב וטיפול תרופתי מונע. ד”ר לוטבק נימק בחקירתו את הסיבה לשיהוי:

 

 

— סוף עמוד 10 —

“קודם כל שירי קבלה טיפול מונע. הטיפול השגרתי ברפלקס הוא לא מיד ניתוח. הטיפול השגרתי ברפלקס הוא טיפול מונע. יש לעיתים ילדים שאנחנו מחזיקים אותם על טיפול מונע לאורך זמן” (פט. 31.12.07, עמ’ 68, שו’ 11-13).

 

32. אינני מוצא מקום לבקר את שיקול הדעת המקצועי של הצוות הרפואי במקרה זה. הצוות הרפואי ערך בדיקות ובירור מתאים, ובחר באופן טיפול לפי שיקול דעתו המקצועי (ראו: אזר ונירנברג הנ”ל, עמ’ 598-599). ההחלטה לתת טיפול מונע בשלב ראשון, ולנתח לאחריו, מתיישבת עם דעתו של ד”ר קסלר. גם אם דרך פעולה אחרת עשויה הייתה להתברר כטובה יותר, ההחלטה שנתקבלה הינה בגדר הסביר בנסיבות העניין.

 

תקופת המעקב

33. התובעת טוענת שגם לאחר הניתוח, מצבה חייב מעקב מתמשך וקבוע אחר מצב הכליות. הפסקת המעקב בתאריך 30.1.96, לדבריה, לא הייתה סבירה.

 

34. ד”ר לוטבק הצהיר שהשתתף בביקורות התקופתיות לאחר האשפוז, שהיו כולן תקינות. לאחר 3 בדיקות תקופתיות שעברה התובעת בשנת 1996, שהראו תוצאות תקינות, הפסיקה התובעת להגיע לביקורות תקופתיות. הוא הצהיר כי בשנת 1998 הופיעה לביקור אצל ד”ר לוטבק במרפאת ביה”ח, כשבידה בדיקת שתן שבוצעה במסגרת אחרת. בבדיקה זו התגלה חלבון בשתן, העלול להעיד על מחלה כלייתית. לפי התצהיר, ניגש ד”ר לוטבק עם התובעת למרפאה הנפרולוגית של ביה”ח לצורך קבלת טיפול מתאים.

 

35. לא הוכח בפניי שהצוות הרפואי נהג שלא כשורה בעניין זה. התובעת נבדקה באופן סדיר לאחר הניתוח, ומצבה נמצא תקין. ד”ר לוטבק העיד שהוא נוהג לראות כל מנותח אחת לשנה. בשנת 1997, לדבריו, נבצר מן התובעת להגיע (עדותו של ד”ר לוטבק, פט. 31.12.07, עמ’ 70). היא הגיעה בשנת 1998 כאמור, ואז התגלה אצלה חלבון בשתן. פרק הזמן שחלף בין הבדיקות האחרונות, שנמצאו תקינות, לבין גילוי החלבון בשתן, הוא סביר. בנוסף, יש לציין שהרופא הגיב באופן מיידי, והפנה את התובעת לקבלת טיפול נפרולוגי מתאים (תצהיר ד”ר לוטבק).

 

 

— סוף עמוד 11 —

36. לסיכום, הנתבעת התרשלה בכך שלא ביצעה בדיקות ופעולות נוספות בעקבות אבחון ה-IH, פעולות שהיה בהן כדי להוביל לגילוי הרפלוקס בשלב מוקדם יותר.

 

שאלת הקשר הסיבתי

37. שאלת הקשר הסיבתי בענייננו נחלקת לשתיים: האם הנזק הכלייתי נגרם בשל הרפלוקס והזיהומים בדרכי השתן, ואם כן, האם ביצוע בדיקות בשלב מוקדם, ומתן טיפול מתאים, היו מונעים את הנזק הכלייתי. לגבי שתי השאלות ישנה מידה רבה של עמימות.

 

38. לטענת הנתבעת, נזקה הכלייתי של התובעת היה מולד, ולפיכך אין קשר סיבתי בין התנהלותה לבין הנזק. לחיזוק טענתה היא נסמכת על דבריו של ד”ר לוטבק בחקירתו, לפיהם לעיתים רפלוקס מלווה בנזק כלייתי מולד. במצב כזה, לדבריו, לא יושיע גם ניתוח לתיקון הרפלוקס (פט. 31.12.07, עמ’ 65). דבריו אלו של ד”ר לוטבק התייחסו לשיקולי הצוות הרפואי לפני הניתוח לתיקון הרפלוקס. ד”ר קסלר, בחוות דעתו הנ”ל, העלה את האפשרות לכך שראשיתו של הנזק הכלייתי הייתה עוד ברחם, אולם הוא הסכים בחקירתו עם האמירה, לפיה רפלוקס בליווי זיהומים חוזרים יכול לגרום, בסבירות גבוהה, לנזק ממנו סובלת התובעת (פט. 31.12.07, עמ’ 97).

 

39. גם אם תישלל האפשרות לפיה הנזק הכלייתי הוא מולד ולא ניתן היה למנעו, יש לעמוד על חלקה של הנתבעת בגרימתו של נזק זה. האם ביצוע של בדיקות נוספות, לאחר לידת התובעת ובמהלך ילדותה, היה מונע את הנזק הכלייתי?

 

40. הנתבעת התרשלה בכך שלא ביצעה בדיקות נוספות. ואולם, גם אילו ביצעה אותן, אין לדעת מתי החל הזיהום בדרכי השתן, והאם ביצוע הבדיקות היה מגלה אותו. המומחים הרפואיים חלוקים בעניין זה. ד”ר בן חיים העיד בחקירתו, כי:

 

“היו [לתובעת] זיהומים בגיל צעיר יותר, שלא אובחנו ולא טופלו. אין לי ספק בזה. אני לא ראיתי עד היום מקרה כזה שבגיל 10 מגיעה לראשונה עם זיהום וזה מאובחן פעם ראשונה” (פט. 11.12.06, עמ’ 26).

 

ד”ר קסלר, לעומתו, אמר בחקירתו שהאפשרות שהזיהומים הופיעו לראשונה בגיל 10 היא סבירה (פט. 31.12.07, עמ’ 88).

 

— סוף עמוד 12 —

 

41. בכך לא מסתיימת עמימות הקשר הסיבתי: ישנו קושי נוסף לקבוע ברמה של 100% כי אבחון וטיפול מוקדמים ברפלקס היו מונעים לחלוטין את הנזק. גם אם היה נערך ניתוח במועד מוקדם, ברור כי לא כל ניתוח היה מצליח ברמת ודאות של 100%.

 

42. מצב כליותיה של התובעת בשלב הילדות אינו ידוע, וזאת בשל העדר בדיקות. אין זה הגיוני, אפוא, להטיל את נטל ההוכחה בעניין זה על כתפי התובעת, ובמיוחד כשהמדובר בדבר שבתחום מומחיותה וידיעתה של הנתבעת (ראו: ע”א 323/89 קוהרי נ’ מדינת ישראל, פ”ד מה(2) 142, 165ז). הוא הדין לגבי גילוי הזיהומים בדרכי השתן ומקורם. בהיעדר בדיקה רלוונטית, מובן שאין לתובעת כל אפשרות מעשית להוכיח את קיומו של זיהום בדרכי השתן במהלך ילדותה המוקדמת. משלא ניתן טיפול מוקדם, לא ניתן לקבוע מה עשויה הייתה להיות מידת יעילותו.

 

 

43. הקשר הסיבתי בענייננו לא ייבחן על פי העיקרון של “הכול או כלום”. התרשלותה של הנתבעת ונזקה של התובעת הוכחו, אך נראה כי מן הנמנע להוכיח מה היה תהליך הגרימה. המבחן שיש להפעיל במקרה מעין זה הוא מבחן הסיבתיות העמומה (ראו: ע”א 7375/02 בי”ח כרמל חיפה נ’ עדן מלול, (31.3.2005), להלן: “עניין מלול”). על התובע במצב זה מוטל להראות:

 

” שהנתבע התרשל כלפיו, שהתרשלות זו יצרה גורם המסוגל לגרום לנזק המסוים שנגרם לו, שניתן וצריך היה לצפות נזק זה, וכי קיימים סיכויים ממשיים – אף אם לא ניתן להוכיח ששיעורם עולה על 50% – שהגורם האפשרי גרם בפועל לנזק. כמו כן עליו להוכיח, על פי מאזן ההסתברות, כי בעניינו קיים קושי מובנה של סיבתיות עמומה, דהיינו כי בנסיבות העניין לא ניתן לדרוש ממנו להוכיח קשר סיבתי עובדתי כמקובל על-פי “מבחן האלמלא” (עניין מלול, פסקה 25 לפסק דינה של השופטת מ’ נאור).

 

 

44. בהתאם לדברים אלו, איני רואה לנכון להכריע במחלוקות שבין המומחים לעיל, בדבר ההסתברות לנזק כלייתי מולד ובדבר מועד הופעת הזיהומים. כאמור

— סוף עמוד 13 —

לעיל, הקושי בהוכחת הקשר הסיבתי הוא מובנה. מצב כליותיה של התובעת אינו בתחום ידיעתה של התובעת (מעבר לאפשרות להיעזר, בדיעבד, בחוות-דעת של מומחים רפואיים). סבירותה של האפשרות שמעלה הנתבעת, לפיה הנזק הכלייתי הוא מולד, אינה עולה על הסבירות לכך שהנזק נגרם בשל הזיהומים. מכל מקום, התובעת עשתה די, אם לא למעלה מזה, כדי להוכיח כי הזיהומים מהווים גורם אפשרי לנזק.

 

45. הזיהומים בדרכי השתן לא נבדקו, בשל התרשלות הנתבעת, ואין לדעת מתי החלו ומה הייתה השפעתם על המצב הכלייתי. לצורך הוכחת הקשר הסיבתי בין התרשלות הנתבעת לבין הנזק, די לומר כי התנהלותה של הנתבעת הגבירה את הסיכון לאי-גילויים של זיהומים קיימים ואבחון מקורם. באופן דומה, אין צורך לקבוע באופן מוחלט מה הייתה השפעתו של טיפול מוקדם. חוות דעתו של ד”ר בן חיים, לפיה אבחון מוקדם וטיפול היו מונעים את הזיהומים, ובעקבות זאת את הנזק הכלייתי, מעמידה את התרשלותה של הנתבעת בחזקת גורם אפשרי. אני מאמץ חוות-דעת זו ומסקנותיה, כמובהר כאן, מקובלות עליי.

 

46. קביעת שיעור אחריותה של הנתבעת לנזק הכלייתי של התובעת בשיעור 65%, נראית לי הגיונית בנסיבות העניין. גובהו של שיעור זה מבוסס על ההנחה, כי מדובר בנזק שניתן למנוע ברמת סיכוי גבוהה, במיוחד אם הטיפול היה ניתן בגיל צעיר. התובעת, אם כן, תפוצה בפיצוי בשיעור של 65% מנזקיה.

 

ראשי הנזק

הנכות הרפואית

47. ד”ר בן חיים, בחוות דעתו הנ”ל, העריך את נכותה הרפואית של התובעת בשיעור של 50% בהתאם לסעיף 22(8) לתקנות המל”ל. עוד העריך, כי אם התובעת תזדקק לחזור להמודיאליזה, היא תהיה זכאית ל-100% נכות רפואית. המומחה מטעם הנתבעת, ד”ר קסלר, לא התנגד לקביעה זו. בחודש ינואר 2008 קבעה ועדה רפואית של המל”ל כי יש להעלות את נכותה הצמיתה לשיעור של 64%. לטענת התובעת, יש להסתמך על קביעת המל”ל לצורך קביעת שיעור הנכות, במיוחד לאור הזמן הרב שחלף מאז שערך ד”ר בן חיים את הבדיקה לצורך מתן חוות הדעת. במהלך שמיעת הראיות בתיק זה לא הונחו בפניי מסמכים שיאשרו שינוי זה. בהתאם להחלטה

— סוף עמוד 14 —

בבש”א (חי’) 6419/08, אינני מקבל ראיות נוספות בעניין זה לאחר גמר שמיעת הראיות. לפיכך אני קובע את נכותה הרפואית של התובעת בשיעור 50%.

 

הנכות התפקודית

48. לטענת התובעת, שיעור נכותה התפקודית עומד על 65%. לדבריה, מאז הדיאליזה היא מוגבלת הן בסוג העבודות שביכולתה לבצע, והן במספר השעות שהיא יכולה לעבוד. לשיטת הנתבעת, לכליה המושתלת אין כל השלכה תפקודית. אין בפניי תשתית עובדתית שתצדיק את השיעור המבוקש על ידי התובעת, אך מוכן אני להניח כי מצבה של התובעת אכן הגביל אותה בעבר, עד להשתלה המוצלחת של הכליה, ולא מן הנמנע שיגביל אותה בעתיד. היות והנזק נגרם בגיל צעיר, טרם היציאה לשוק העבודה, והיות והתובעת הראתה פוטנציאל השתכרות, אני קובע את נכותה התפקודית של התובעת בשיעור נמוך מנכותה הרפואית ומעמידו על 20%.

 

קבעתי שעור זה בהתחשב בכך שכיום, לאחר השתלת כליה, התובעת מתפקדת באופן סביר, וניתן, לכן, להניח, כי מצב זה ימשך כל עוד יש בידי התובעת לתפקד בעזרת כליה מושתלת. קיימת אפשרות, שהוסברה לי במהלך שמיעת עדותה של התובעת, כי בעתיד, כאשר תהיה בגיל מתקדם, היא תעמוד בפני קשיים בקבלת כליה או כליות נוספות, להשתלה. אם אמנם זה יהיה המצב, תהיה נכותה התפקודית קרובה ל-100%. ראוי, לכן, לקחת אפשרות זו בחשבון בקביעת הפיצוי בגין רכיבי הנזק השונים ובעיקר לעניין קביעת הפיצוי בגין אבדן השתכרות בעתיד ולעניין כאב וסבל.

 

הפסדי השתכרות לעבר

49. מאחר והנזק נגרם בשלב מוקדם בחייה, הפסדי ההשתכרות של התובעת יחושבו על פי השכר הממוצע במשק. בין התאריכים 5.8.99-5.4.01 הייתה אמורה התובעת להתגייס לצבא. התובעת עבדה במהלך תקופה זו, והשתכרה בממוצע 3,150 ₪ (נספח ג’ לתצהיר התובעת) – סכום אותו התובעת לא הייתה מרוויחה אילו התגייסה. עם זאת, מהתובעת נמנעו הטבות שלהן זכאים חיילים משוחררים, כמו מענקים והטבות בלימודים ובעבודה מועדפת. אני קובע פיצוי גלובאלי בגין הפסד ההשתכרות בתקופת הצבא, בסך 10,000 ₪.

 

 

— סוף עמוד 15 —

50. בגין התקופה שבין 1.5.01 ל-1.7.01, בה עברה התובעת טיפולי דיאליזה ולא היה באפשרותה לעבוד כלל, יש לפצות בגובה השכר הממוצע במשק, נכון לאותה תקופה (6,845 ₪ ברוטו). סכום הפיצוי המשוערך הוא 50,901 ₪.

 

51. במהלך התקופה שמתאריך 1.8.01 ועד היום, עבדה התובעת בעבודות שונות לסירוגין. אבדן ההשתכרות בגין תקופה זו יחושב על בסיס מכפלת השכר הממוצע במשק דהיום (7,928 ₪, ע”פ נתוני ירחון חשב, יולי 2009) באחוז נכותה התפקודית של התובעת. הסכום המשוערך להיום עומד על סך 256,150 ₪.

 

סך כל הפסדי ההשתכרות לעבר, אפוא, הוא 317,051 ₪.

 

הפסדי השתכרות לעתיד

52. החישוב ייעשה ע”פ מכפלת השכר הממוצע במשק (7,928 ₪ כאמור) בשיעור הנכות התפקודית. הסכום המהוון, עד הגיעה של התובעת לגיל פרישה, הוא 436,940 ₪.

 

בגין האפשרות שנכותה התפקודית של התובעת תעמוד על שעור קרוב ל-100% בשל חוסר אפשרות לעבור השתלת כליה (נוספת), ראו סעיף 48 לעיל, אני קובע פיצוי נוסף בפריט הנדון בסכום גלובאלי של 250,000 ₪.

 

 

כאב וסבל

53. בשים לב לנסיבות המקרה עד כה, ולסיכוי שהתובעת תזדקק להשתלת כליה/ כליות נוספות בעתיד, אני מעריך את הפיצוי בגין כאב וסבל, על דרך האומדן, בסך 600,000 ₪.

 

הוצאות רפואיות, סיכון עתידי ונסיעות

54. התובעת מבקשת פיצוי בסך 1,000,000 ₪ בגין הוצאות רפואיות, ו-200,000 ₪ בגין נסיעות. אין בפניי נתונים על מנת לבסס סכומים אלו או אחרים. עם זאת, הסיכון לכך שהתובעת תזדקק בעתיד לדיאליזה הוא סיכון בהחלט הגיוני וסביר. אין מחלוקת כי אם כך אכן יקרה, נכותה עלולה (כמוסבר לעיל) לעלות ל-100%. יש מקום, אפוא,

— סוף עמוד 16 —

לפסוק פיצוי גלובאלי בגין הסיכון העתידי, גם בהקשר הנוכחי. בשים לב לטיפולים ואשפוזים שהתובעת נזקקה להם טרם כניסתו לתוקף של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ”ד 1994, ולסיכון העתידי כאמור, אני מעריך את הפיצוי בגין ראשי נזק אלו, יחד, בסך 300,000 ₪.

 

עזרת צד ג’

55. התובעת מבקשת פיצוי בגין עזרה שנזקקה לה בעבר (300,000 ₪), ושתידרש בעתיד (1,064,537 ₪). מוכן אני להניח כי בתקופת אשפוזה נזקקה התובעת לעזרה צמודה של משפחתה. כמו כן, הדעת נותנת כי נכותה הרפואית המשמעותית, שתחילתה בגיל צעיר, תקשה על התובעת ותצריך סיוע. אני מעריך את גובה הפיצוי בגין עזרת הזולת בעבר בסך 150,000 ₪. את הפיצוי לעתיד יש לחשב ע”פ עלות של שעת עזרה ביום (30 ש”ח), עד לסיום תוחלת החיים. הסכום המהוון מסתכם ב- 296,358 ש”ח.

 

56. להלן סיכום ראשי הנזק:

הפסדי השתכרות בעבר

317,051 ש”ח

הפסדי השתכרות לעתיד

686,940 ש”ח

כאב וסבל

600,000 ש”ח

עזרת צד ג’ לעבר ולעתיד

446,358 ש”ח

הוצאות רפואיות, סיכון עתידי ונסיעות

300,000 ש”ח

 

סה”כ: 2,350,349 ₪.

 

 

57. את הסכום יש להכפיל בשיעור אחריותה של הנתבעת לנזק, קרי 65%. מהסכום המתקבל – 1,527,727 ₪, יש לנכות, בהתאם, 65% מתגמולי המל”ל. סך התגמולים, לפי חוות הדעת של האקטואר גד שפירא מיום 28.10.04, הוא 453,100 ₪, שהם 508,062 ₪ כיום. הסכום לניכוי הינו, אפוא, 330,240 ₪. סך הפיצוי לתשלום הוא: 1,197,487 ₪.

 

 

 

— סוף עמוד 17 —

 

 

סוף דבר

 

5129371

54678313התביעה מתקבלת. אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת פיצוי בסך 1,197,487 ₪ להיום, וכן שכ”ט עו”ד בסך 20% + מע”מ בגינו מסכום זה. עוד אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת את הוצאות המשפט (בצרוף ריבית והפרשי הצמדה מיום הוצאתו בפועל של כל פריט ועד להחזר המלא).

 

ניתן והודע בפומבי היום, י”ד באב תשס”ט (4.8.09) בהיעדר הצדדים.

 

 

5129371

54678313

 

 

גדעון גינת 54678313-690/03

סגן נשיא

 

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה

סיסטיק פיברוזיס- CF- רשלנות רפואית בהריון?

סיסטיק פיברוזיס (Cystic fibrosis או CF מחלה תורשתית קשה שמשפיעה על ריאות, לבלב, בלוטות זיעה, מערכת עיכול ומערכת מין. זוהי אחת המחלות התורשתיות הנפוצות ביותר 

במידה ולילדך לא גילו סיסטיק פיברוזיס במהלך ההריון, על אף שניתן וצריך היה לגלותה, באפשרותך לבדוק אפשרות להגשת תביעת רשלנות רפואית. להערכה חינם של סיכויי ושווי תביעתך, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה משמאל

לפי נתוני איגוד סיסטיק פיברוזיס, חיים כיום בעולם כ-60,000 חולים ברחבי העולם, כמחצית מתוכם בארה”ב. בישראל חיים כמה מאות חולים. המחלה שכיחה יותר בקרב יוצאי אירופה ונדירה למדי בקרב יוצאי אפריקה ואסיה. בישראל שכיחה סיסטיק פיברוזיס בקרב אשכנזים ונדירה יותר אצל עדות המזרח.

בדומה למחלות גנטיות אחרות, נשאי המחלה הסמויים אינם מראים כל תסמין לעובדת היותם נשאים, והדרך היחידה לאיתור נשאות היא באמצעות בדיקת סקר גנטית. בישראל, בדיקה זו מסובסדת על ידי משרד הבריאות. למרות זאת, הבדיקות הנוכחיות לא מסוגלות לזהות נשאים בוודאות. כפי שצוין לעיל, מוטציות רבות עלולות לפגוע בגן המקודד לחלבון ה-CFTR; תשובה שלילית במבחן גנטי יכולה להתקבל עקב קיומה של מוטציה שטרם מוכרת למדע הרפואה. כמו כן הבדיקות הסטנדרטיות הנערכות על ידי שרותי הבריאות השונים, מקיפות עד 90% מהמוטציות הגנטיות הידועות ל-CF ולא את כולן. קיימת בדיקה המכונה “רציפות גן”, שעשויה להצביע על כל המוטציות הידועות לרפואה וכן על קשרי הגומלין שלהן עם מוטציות אחרות, אשר אינן קשורות ל-CF.

במהלך ההריון ניתן לבצע בדיקת סיסי שליה או בדיקת מי שפיר לזיהוי המחלה בעובר; הזיהוי במקרה זה ודאי.

אחרי הלידה, החולים נבדקים בדרך כלל על ידי תבחין זיעה (ראה “גורם”). שיטה נוספת לבדיקה היא בדיקת דם לאבחון מוטציות בגן, שמתבצעת בדרך כלל בהורים. רק אם שני ההורים נשאים מתבצעת בדיקה בפרט עצמו.

בדיקה נוספת, שפותחה בישראל לאחרונה, בודקת היווצרות פוליפים באף (ראו “תסמינים”).

לחולים בסיסטיק פיברוזיס בעיות רבות בעיכול. המזון המעוכל בחלקו מתקשה לעבור דרך צינור העיכול החסום. בנוסף, מיצי עיכול (כגון המרה) לא מסוגלים להגיע אל המזון ולהמיסו. חולי סיסטיק פיברוזיס רבים נמצאים במצב של תת-משקל עקב העיכול החלקי, למרות שהם אוכלים כרגיל. הם סובלים לעתים משלשולים כרוניים.

חלק מחולי סיסטיק פיברוזיס מצורות שונות של חסימת מעיים, דבר שבמקרים חמורים דורש ניתוח. העיכול החלקי מונע את ספיגתם של השומנים; והיות שויטמינים מסוימים מסיסים בשומן בלבד, נמנעת קליטתם של אלו בגוף.

נזק קשה ביותר נגרם לריאות הבא לידי ביטוי בקשיי נשימה. נזקים אלו מלווים בשיעול כרוני (אשר אינו מעיד על היותה של המחלה מידבקת; ההפך הוא הנכון), בצפצופים בריאות ובליחה מרובה.

סימפטומים נוספים הם גידולים קטנים (פוליפים) בתוך האף והתעגלות של קצות האצבעות, בעיות בכבד (שחמת), סוכרת (CFDM), זאת בשל הנזק הנגרם ללבלב, האחראי על יצור האינסולין. רוב הגברים החולים במחלה עקרים; הצינור המעביר זרע מהאשכים אל נוזל הזרע חסום גם הוא על ידי ריר, והנוזל הנפלט חסר זרע. אצל נשים, לעומת זאת, אין בדרך-כלל בעיות פוריות.

לפעמים חולי CF מגיעים להשתלות ריאה. עד לפני כ-15 שנים נפטרו רוב החולים לפני גיל 30, אך היום הם יכולים לחיות חיים תקינים כמעט לחלוטין. במשך השנים חלה עליה מתמדת בתוחלת החיים של החולים. אם לפני כמה עשרות שנים הייתה תוחלת החיים נמוכה מעשר שנים, כיום רבים מגיעים לשנות השישים והשבעים לחייהם.

הגשת תביעת רשלנות רפואית בהריון על אי אבחון סיסטיק פיברוזיס

לשלם הגשת תביעה כזאת יש להתחיל באיסוף כל התיק הרפואי של מעקב ההריון. לאחר מכן עורך דין רשלנות רפואית יכין מכתב לרופא מומחה בבדיקות הריון, אשר יבדוק אם אכן הייתה רשלנות רפואית. במידה והתשובה היא חיובית, עורכי דין רשלנות רפואית מטפלים בתיקים מסוג זה, המכונים אף “הולדה בעוולה”, באחוזים מן הפיצוי המושג בסוף ההליך המשפטי.

לשאלות בנושא או להערכת סיכויי הגשת תביעת רשלנות רפואית בהריון בגין אי אבחון של ציסטיק פיברוזיס, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל

Regular emergingedtech readers know that moocs have been a very hot topic https://homework-writer.com/ throughout 2012, and the momentum keeps building