תביעת תסמונת דאון חיים בעוולה

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים
ע”א 10218/08
וערעור שכנגד
לפני:
כבוד המשנה לנשיא (בדימוס) א’ ריבלין
כבוד המשנָה לנשיא מ’ נאור
כבוד השופט ח’ מלצר
המערער והמשיב בערעור שכנגד:
לארי אברמובסקינ ג דהמשיבים והמערערים בערעור שכנגד:
1. ד”ר סיגל אפרים
2. ד”ר ליבוביץ צבי
3. ד”ר טלר ישראל
4. מכבי שירות בריאות
5. אלונה אברמובסקי, משיבה פורמאלית
6. לארי אברמובסקי, משיב פורמאליערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה מיום 12.10.2008 בתיק א’ 841/03 [פורסם בנבו] שניתן על ידי כבוד השופטת ברכה בר זיותאריך הישיבה:
ט’ בטבת התשע”א
(16.12.10)
בשם המערער והמשיב בערעור שכנגד:
עו”ד מירון קין
בשם המשיבים והמערערים בערעור שכנגד:
עו”ד אבשלום אלרום; עו”ד לירון דור
כתבי עת:אריאל פורת, אלכס שטיין, “דוקטרינת הנזק הראייתי: ההצדקות”, עיוני משפט, כרך כא (תשנ”ח) 191פסק-דין
המשנָה לנשיא מ’ נאור:
לפנינו ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי (השופטת ב’ בר-זיו), בו נדחתה תביעתו של המערער נגד המשיבים, בעילה של “חיים בעוולה”. המערער משיג על קביעת בית משפט המחוזי לפיה המשיבים לא התרשלו במעקב ההיריון של אם המערער, אשר בסופו נולד המערער כשהוא סובל מתסמונת דאון. המשיבים, בערעור שכנגד, משיגים על כך שבית המשפט המחוזי לא פסק הוצאות כנגד המערער. המתנו להחלטת ההרכב המורחב בשאלת “ההולדה בעוולה” שניתנה לאחרונה: ע”א 1326/07 המר נ’ מדינת ישראל ([פורסם בנבו], 28.5.2012) (להלן: עניין המר). אולם נראה לאחר בדיקה כי בסופו של יום גורל ההליך להיות מוכרע על יסוד עובדות המקרה, בלא צורך ליישם את ההלכות שנקבעו בענין המר.
רקע
1. אם המערער (להלן: האם) היא חברה בקופת חולים “מכבי שירותי בריאות” (להלן: מכבי). המשיב 1, ד”ר סיגלר, הוא רופא נשים העובד, בין היתר, כ”רופא עצמאי” של קופת חולים מכבי. ד”ר סיגלר שימש כרופא הנשים של האם מאז שנת 1999, וליווה אותה לאורך שני הריונות – הריון ראשון בשנת 1999 והריון שני בשנת 2002, הוא ההיריון נשוא הערעור, אשר בסופו נולד המערער כשהוא סובל מתסמונת דאון.
לתסמונת דאון אחראי פגם גנטי – בכל תא מתאי הגוף ישנם 47 כרומוזומים במקום 46. פגם גנטי זה גורם לרוב הסובלים מתסמונת זו לבעיות קוגניטיביות
— סוף עמוד 4 —
ופיזיולוגיות קשות (למידע כללי על התסמונת ראו: אתר משרד הבריאות www.health.gov.il/pages/default.asp?maincat=35&catId=101). אבחנה ודאית של התסמונת נעשית באמצעות בדיקה חודרנית – ניקור מי שפיר או ביופסיה מסיסי שליה. בנוסף, ניתן לבצע בדיקות סקר אשר באמצעותן ניתן לקבוע מהו הסיכון הסטאטיסטי לכך שהעובר סובל מתסמונת דאון. אין מדובר ברמת הוודאות המושגת באמצעות הבדיקות החודרניות. בין בדיקות הסקר ישנה בדיקת שקיפות עורפית, המבוצעת בצירוף בדיקות דם בשליש הראשון של ההיריון. בנוסף, ניתן לבצע בדיקות ביוכימיות הנקראות בדיקות חלבון עוברי. כמו כן, בבדיקות על-קול (אולטרה סאונד) ניתן לזהות סימנים אולטרה סונוגרפיים, אשר עשויים להעלות חשד לתסמונת דאון, כגון עובי הקפל העורפי של העובר, מעי אקוגני, הרחבה מסוימת של אגני הכליה ועוד (להרחבה על הבדיקות השונות ראו: חוזר מנהל הרפואה “בדיקות סקירה לגילוי תסמונת דאון בעובר” מיום 2.7.2007 (להלן: חוזר מנהל הרפואה); נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה בנושא “תפקיד סימנים אולטרה סונוגרפיים בקביעת הסיכון לתסמונת כרומוזומלית” מיום 23.8.1998 (אומץ על ידי משרד הבריאות)(להלן: נייר העמדה ביחס לסימנים סונוגרפיים)).
2. בענייננו, בתחילת שנת 2002 הרתה האם, בהיותה בת 32 ושמונה חודשים, וביום 20.2.2002 הגיעה לד”ר סיגלר לראשונה בהריונה זה. לאחר שערך בדיקת על-קול שאיששה את קיום ההיריון, הפנה ד”ר סיגלר את האם לבדיקה אצל רופא אחר לקביעת גיל ההיריון והורה לה לשוב אליו לבדיקה נוספת תוך ארבעה שבועות. באותו ביקור נתן ד”ר סיגלר לאם הסברים שונים ביחס לבדיקות שיש לערוך במהלך ההיריון. הסברים אלה באו לידי ביטוי ברשומה הרפואית מאותו ביקור בה נרשם:
“יש בחילות. ללא וסת. שקיפות עורף עובר + בדיקות דם שליש ראשון + חלבון עוברי שבוע 17. מגדיל ל90% סיכוי גילוי DOWN SYN. הסבר סקירה פרטית. US שק הריון תוך רחמי. 2*2 סמ. רוטינה הריון מעקב. לTVS גיל הריון בקרת חודש”.
הצדדים נחלקו לגבי היקף ותוכן ההסברים שנתן ד”ר סיגלר לאם באותו ביקור. ד”ר סיגלר בתצהירו טען כי הסביר לאם באריכות על הבדיקות שניתן לבצע במהלך ההיריון, וכי הסביר לה גם על בדיקות שניתן לבצע במסגרת פרטית, אשר שילובן מאפשר סיכוי גבוה לזיהוי תסמונת דאון. בתצהירו ובעדותו גם טען כי כמנהגו, נתן
— סוף עמוד 5 —
לאם דף מעקב היריון המפרט את כל הבדיקות שיש לבצע לאורך ההיריון ומועדיהן, בהתאם לשבוע ההיריון. האם מצידה העידה כי היא אינה זוכרת שקיבלה דף זה, ובא כוחה הוסיף וטען כי לא נאמר לאם שאת בדיקת השקיפות עורפית, בדיקה פרטית אשר ביצועה מאפשר כאמור סיכוי גבוה לזיהוי תסמונת דאון, ניתן לבצע בין השבוע ה-10 לשבוע ה-13 להריון בלבד. עקב העדר הסבר, טען המערער, החמיצה האם את המועד הנכון לביצוע הבדיקה האמורה.
לפי הרשומות הרפואיות, האם לא ביצעה בדיקת שקיפות עורפית ולא שבה אל ד”ר סיגלר כעבור ארבעה שבועות, אלא רק כעבור שלושה חודשים מביקורה הראשון, ביום 8.5.2002.
3. שבוע קודם לכן, ביום 1.5.2002, בהיותה בשבוע ה-15+ 5 להר] ]>

דחיית אברים מושתלים transplant rejection GVHD

השתלת איבר היא איננה פעולה פשוטה אך לרוב היא מהווה פתרון טוב לחולה לשיפור איכות חייו.

דחיית אברים מושתלים היא סיבוך מוכר של השתלה של שבה תאים ממערכת החיסונית מזהים את השתל כגוף זר הנכנס לתוך הגוף ומגיבים לכך בתגובה אימיונולוגית. קיימות מספר סיבות שיכולות להוביל לדחיית איברים. הבסיס המשותף הוא חוסר התאמה של מערכת החיסונית עם השתל. קיימים שני סוגים של דחיית איברים מושתלים: דחיית איברים חריפה ודחיית איברים כרונית. דחיית איברים חריפה לוקחת חלק ב- 100 הימים הראשונים לאחר ההשתלה. דחיית האיברים הכרונית מתרחשת לאחר 100 ימים מיום השתל. האיברים השכיחים ביותר אשר מעובים בדחיית איברים כרונית הם העור, הפה, הכבד והעיינים. התמונה הקלינית, דחיית איברים אקוטית מאופיינית על ידי פגיעה סלקטיבית בכבד, בעור (פריחה), בריריות, במערכת המעיים. דחיית איברים כרונית מערבת גם פגיעה של רקמת חיבור ובלוטות אקסוקריניות. בדחיי איברים. תסמיני דחיית איברים תלויים במקום ששם התגובה החיסונית מתרחשת. למשל אם התגובה החיסונית מתרחשת במעיים, אז החולה יכול להתלונן על כאבי בטן, הקאות, בחילות, נשילה של דופן הפנימית של הבטן. הטיפול במקרה של דחיית איברים מושתלים נעשה באמצעות סטארואידים, כגון פרדניזון, שתפקידים לדכא את הפעילות של המערכת החיסונית ולהפחית את התגובה הדחייה של מערכת החיסון.

מקרי רשלנות רפואית – דחיית איברים מושתלים:

השתלת מח עצם עלולה להיות לא מוצלחת עקב הישנות של מחלה או עקב תופעות לוואי שהחולה עלול לחוות במהלך ההשתלה. תופעות לואי כוללות דחיית השתל, זיהומים חיידקים, פיטרייתים או ויראלים, סיבוכים נוירולוגים והשפעה שלילית על הכבד והריאות. ניתן להקטין את הסיכוי לדחייה על ידי שימור האיבר בקירור והזלפת נוזלים להפחתת היווצרות של בצקת תאית ויצירת רדיקלים חופשים.

עילות לתביעה ברשלנות דחיית איברים מושתלים:

          סיבוכים בעת ביצוע ההשתלה וחוסר יודע החולה על הסיכונים הטמונים בכך כולל דחייה אקוטית או דחייה כרונית של השתל

          ביצוע אנמנזה חלקית או לא נכונה וכתוצאה מכך רשלנות בהאתמה בין האיבר המושתל לגופו של החולה.

לשאלות על רשלנות רפואית בנושא איברים מושתלים ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה מופיעים בראש העמוד משמאל.

פס"ד בשאלת היקף חובתו של רופא משפחה

בית המשפט המחוזי בנצרת

ת”א 123-08 מאהר מזאוי נ’ קופת החולים של ההסתדרות הכללית

בפני

כב’ השופט בנימין ארבל

התובע

מאהר מזאוי

נגד

הנתבעת

קופת החולים של ההסתדרות הכללית

פסק דין

א. מבוא:

1. במרכזו של פסק דין זה ניצבת שאלת היקף חובתו של רופא המשפחה כ”שומר הסף” של מטופלו באיתור מחלות המקננות בגופו ומניעת התפשטותן.

ובמקרה שלפנינו, האם הפר רופא המשפחה שטיפל בתובע, את חובתו כלפיו, בכך שלא דאג לשלחו לבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT), לאחר שזה לקה, מספר פעמים, בדלקת ריאות שפרצה באותה אונת ריאה.

ב. התביעה:

2. התובע, יליד שנת 1975 היה מטופלה של הנתבעת, קופת החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל (או כיום “שירותי בריאות כללית”).

בחודש מאי 2001 אובחן לראשונה – כמפורט בכתב התביעה, כי התובע סובל מדלקת ריאות, באונת ריאתו השמאלית התחתונה. המחלה חלפה, לאחר שהתובע טופל במרפאת הנתבעת, על ידי ד”ר בשארה, אשר הורה על נטילת תרופות אנטיביוטיות. חרף האמור, הופיעה המחלה בשנית, באותה אונה, באמצע חודש יולי 2001. אף הפעם טופל התובע באנטיביוטיקה, לאחר שפנה לחדר המיון של בית חולים [שאינו שייך לנתבעת] ולרופא

— סוף עמוד 1 —

המשפחה ד”ר בשארה. לטענתו של התובע, חזרה המחלה והופיעה באונה השמאלית התחתונה בחודשים מאי 2003, אוקטובר 2003 ואפריל 2005.

במהלך מחלתו האחרונה, בחודש אפריל 2005, העלו הבדיקות שנערכו לתובע ממצאים על פיהם הוא נשלח לבדיקת CT, אשר העלתה חשד לקיומו של תהליך תופס מקום באונה התחתונה של ריאתו השמאלית. בדיקות חודרניות שנעשו לו, גילו כי במקום שוכן גידול ממאיר מסוג קרצינומה אשר גרם לחסימת הסימפון. עקב כך נוצר צורך דחוף בכריתת אונה זו. במהלך ביצוע הניתוח הסתבר כי התהליך הדלקתי בריאה התפשט אף לאיזור שמסביב לסימפון השמאלי. על כן, החליט המנתח – מתוך חשש לסיבוכים עתידיים – אשר יסכנו את חיי התובע – לכרות את כל הריאה השמאלית.

3. כריתת ריאתו השמאלית של התובע נגרמה, לטענתו, כתוצאה מאיחור בזיהוי התהליך הקרצינואידי ממנו סבל. לדעת המומחים מטעמו, פרופסור מרין – מומחה בכירורגיה של בית החזה, ופרופסור יודפת – מומחה ברפואת משפחה, היה על רופא הנתבעת, ד”ר בשארה – ששימש כרופא המשפחה שטיפל בו – לחשוד מיידית, כי הופעה חוזרת של דלקות באותו אזור קשורה לחסימה של האונה ולשלחו לבדיקות, אשר יהא בהן כדי לאשש או לשלול חשדות אלה. לטענתו, הוא נשלח לבדיקה, כאמור, רק לאחר 4 שנים ו- 5 אירועים של דלקת ריאות.

לטענתו, רק באפריל 2005 איבחן רופא המשפחה כי הינו סובל מברונכיאקטזיות (כיסי מוגלה קטנים בריאות) באונה השמאלית התחתונה – אלה נגרמו כתוצאה מתהליך דלקתי ממושך באותו אזור, אשר גרם להרס רקמת הריאה. התהליך ההרסני נמשך ב- 4 השנים, בהן לא נמצאה עדות לתהליך זה. הרס זה שהתפשט אל מעבר לאונה השמאלית התחתונה, לא היה קיים בין השנים 2001 ו- 2003.

לשיטתו, גילוי מוקדם של הגידול היה מאפשר למנוע את הרס רקמת הריאה ולבחירה בתהליך ניתוחי מינורי יותר, ותוך הימנעות מכריתת הריאה בשלמותה.

על פי חוות הדעת שהציג התובע, חוסר ההתייחסות לחזרתה של דלקת הריאות משך 5 פעמים (לשיטתו), משך 4 שנים, היא אשר גרמה באופן מכריע להתפתחות התהליך הדלקתי המפושט שהביא לפגיעה החמורה באונה. שני המומחים מטעם התובע סבורים כי הופעת דלקת ריאות חוזרת באותו אזור, היא אירוע חריג אצל אדם צעיר. אירוע חריג מעין זה, חייב להעלות חשדות אצל הרופא המטפל באשר לסיבת החזרה של הדלקת, ולבחון האם אין סיבה זו קשורה לחסימה של הסמפון. כפועל יוצא מן האמור, על רופא המשפחה היה לנקוט פעולה אבחנתית, המתחייבת מחזרה זו של המחלה באותו אזור. לא די היה להסתפק בצילום רנטגן רגיל לשם כך, אלא היה עליו להשתמש באמצעי אבחנה טובים יותר, אשר יהיה בהם כדי לבחון את מצבה של הריאה באותו אזור המוסתר על ידי צל הלב. אי נקיטת

— סוף עמוד 2 —

פעולה כלשהיא על מנת לאבחן את מצבו, חורגת מכל אמת מידה רפואית סבירה, ומהווה משום הפרת חובת הזהירות כלפיו. על כן, חבה הנתבעת בשיפוי נזקיו.

4. בסיכומים שהגיש התובע בכתב, לאחר שמיעת הראיות בסוגיית החבות, מרחיב התובע וטוען טענות נוספות, הנוגעות להיקף חובותיו של רופא המשפחה. סדרה ארוכה של טענות מועלית כנגד רישומים חסרים, או בלתי מלאים, ברשומה הרפואית שנערכה על ידי הרופא. לשיטתו, חסרונם של רישומים אלה, הביא לכך כי כל רופא, שאינו הרופא המטפל הקבוע, לא יכול היה ללמוד על הנסיבות המיוחדות של חזרת המחלה באותו אזור. ניהול רישומים נאות, עשוי היה להדליק “נורות אזהרה” אצל הרופאים שטיפלו בו, ולהביא לאבחון מהיר יותר של מחלת הקרצינומה, שקיננה בריאותיו של התובע. עוד מוסיף התובע וטוען, כי אי ניהול הרשומה כראוי, גרם לו לנזק ראייתי.

בנוסף, נטענת טענת נזק ראייתי, שמקורה באי עריכת בדיקות דימות ראויות – כפי הראוי במצבו. אי עריכת בדיקות אלה, שהינה תוצאת מחדליו של רופא המשפחה, הביאה לכך שלא ניתן כיום לאתר את המועד בו החלה המחלה להתפשט בריאותיו.

5. סדרת טענות נוספת, נוגעת לדוקטורינת הסיבתיות העמומה. הואיל ודוקטורינה זו שוב אינה חלה במשפט ארצנו, איני סבור כי קיים מקום להיכנס אליה. דייני אם אזכיר כי התובע טען לעניין זה – טענות אשר לא נמצאו על ידי כראויות לבירור.

6. במענה לטענות שהועלו על ידי הנתבעת, ביחס לאי עריכת בדיקת CT, ובאשר לנדירות הגידול, טוען התובע כי טענות אלה נטענו מן השפה אל החוץ. שכן, כלי האבחון הראוי במקרהו, היה עריכת בדיקת דימות ממוחשבת באמצעות CT.

באשר לנדירות הגידול, טוען התובע, כי עובדה זו אינה רלוונטית לעניין אבחון קיומו של התהליך חוסם הסמפון. התהליך אינו כה נדיר ומכל מקום, נדירות הגידול אינה רלוונטית לעניין עצם אבחון קיומו של תהליך חוסם בתוך הסימפון, שכן, החסימה היא זו אשר היתה צריכה להיות מאובחנת תוך זמן סביר.

רופא המשפחה אינו נדרש לאבחן את טיב הגידול או אפילו את מקומו, אולם מוטלת עליו החובה, נוכח הכרותו את החולה וההסטוריה הרפואית שלו, לחשוד כי בגופו מתרחש תהליך אבנורמלי, הדורש נקיטת פעולות על מנת לאבחנו.

7. ביחס לטענה נוספת שהועלתה על ידי הנתבעת, ולפיה הפנה הרופא את התובע לחדר מיון, ובכך העביר את הטיפול לסמכות יותר גבוהה – שם יהיה הטיפול מקיף יותר – ובכך יצא הרופא ידי חובתו, טוען התובע כי טענה זו אינה קבילה. רופא חדר המיון אינו רופאו הקבוע של המטופל, הוא אינו מודע להיסטוריה שלו, ואף אינו יכול לדעת כי המחלה חוזרת כל העת באותו מקום בצורה בלתי סבירה.

— סוף עמוד 3 —

מכל מקום, משהפנה רופא המשפחה את התובע לחדר המיון, היה עליו לעקוב אחריו ולוודא כי אכן נבדק שם, ולוודא את ממצאי הבדיקה. לטענת התובע, כך לא נהג רופא המשפחה, אשר הסיר מעצמו אחריות, הגם שהפרקטיקה הרפואית הנוהגת, מחייבת אותו לעקוב אחריו ולוודא כי עבר את הבדיקות אליהן הופנה, וכי ממצאי הבדיקות תקינים.

ג. טענות הנתבעת:

8. לטענת הנתבעת, פעל רופא המשפחה בצורה סבירה וראויה. העובדות המתוארות על ידי התובע, אינן עולות בקנה אחד עם מחלותיו והטיפול שקיבל. לטענתה, לא מתקיים קשר סיבתי בין נזקיו של התובע, לבין הטיפול הרפואי שניתן לו על ידי רופא הנתבעת. הנתבעת טיפלה בו בדרכים ובשיטות המקובלות, העניקה לו את הטיפול הנכון, המתאים והטוב ביותר בנסיבות העניין, ובאופן מקצועי ושוטף.

הנתבעת סומכת את טענותיה על עדויות שני מומחים מטעמה, המומחה בכירורגיה של בית החזה, פרופסור בסט, ומומחית ברפואת המשפחה, פרופסור חווה טבנקין. על פי חוות דעת אלה, אין לראות במחלותיו החוזרות של התובע, שהיה מעשן כבד, משום אירועים בלתי סבירים, אשר הצדיקו עריכת בירורים נוספים, לרבות בדיקות דימות מעבר לצילומי הרנטגן שנערכו לתובע.

לשיטת הנתבעת, מבקש התובע להטיל על רופא המשפחה חובת זהירות ברמה שאין הוא יכול לעמוד בה. הליכה בתלם אותה מתווה התובע, הינה מן הגורמים המביאים לקיומה של רפואה מתגוננת ולהטלת נטל בלתי אפשרי על הממסד הרפואי, אשר במקום לעסוק ברפואה, יעסוק בהתגוננות, תוך עריכת כל בדיקה אפשרית, לרבות בדיקות הכרוכות בסיכון קרינה משמעותי – כגון הסיכון הכרוך בעריכת בדיקות CT.

9. הנתבעת סבורה כי התובע אינו מציג את העובדות בתיק כפי שהיו. שני אירועי המחלה אשר התרחשו בשנת 2001 ברציפות, חלפו לאחר טיפול אנטיביוטי. התובע החלים החלמה מלאה. החל ממועד החלמתו, ובמשך תקופה של שנה ושמונה חודשים, הוא לא פנה לרופא המשפחה בכל תלונה רלוונטית, הנוגעת למחלה נשוא תביעה זו. בחודש מאי 2003, הוא הגיע לרופא המשפחה בשל חום וקוצר נשימה דו צדדי (להבדיל מקוצר נשימה הנובע מאונה מסוימת של הריאה). בו ביום הוא הופנה לטיפול בחדר המיון. צילום חזה שנערך לו באותו היום, שלל את קיומה של דלקת ריאות. רופאי חדר המיון קבעו כי הינו סובל ממחלת חום – ברונכיטיס. התובע שוחרר מחדר המיון עם הנחייה לפנות לרופא המשפחה, אך נמנע מלעשות כן. לשיטת הנתבעת, הימנעותו זו מלמדת על כך כי תסמיני המחלה חלפו.

הפעם הבאה בה שב התובע אל רופא המשפחה – בתלונות הנוגעות למחלות בדרכי הנשימה – היתה בחודש אוקטובר 2003. בתחילתו של חודש זה, אושפז התובע בבית החולים לשם

— סוף עמוד 4 —

עריכת ניתוח אורולוגי. לאחר הניתוח, הופיעו תסמיני חום ושיעול. התובע חזר לחדר המיון, ושם הועלה חשד לדלקת ריאות, בעקבות ממצאים של כניסת אויר מופחתת מצד שמאל. לאחר מכן, התייצב התובע, ביום 14.10.2003, במרפאת המשפחה, והופנה שוב לחדר המיון, תוך הכנת תוכנית טיפול, אשר כללה עריכת צילום חזה חוזר. על אשר נמצא בחדר המיון, אין הרשומה הרפואית מגלה. אף לא ידוע אם התובע פנה לרנטגן לעריכת צילום ריאה חוזר, כפי הפניית הרופא המטפל. אולם, ביום 4.1.04, התייצב התובע שוב במרפאת המשפחה, הפעם בקשר לתלונות שאינן נוגעות לדרכי הנשימה. באותו מעמד, בדק רופא המשפחה אף ריאותיו של התובע ומצאן נקיות. מעובדה זו, מסיקה הנתבעת, כי התובע נרפא מדלקת הריאות בה לקה בחודש אוקטובר 2003.

התובע חלה בדלקת ריאות פעם נוספת רק בחודש מאי 2005. בשלב זה, נמצא ממצא חדש בצילום הריאות (ברונכיאקטזיות), אשר בעקבותיו הפנהו הרופא לבדיקת CT, ולבדיקה חודרנית בעקבותיה הוא אובחן כסובל מגידול בריאה.

נוכח עובדות אלה, טוענת הנתבעת – בהסתמך על קביעותיה של המומחית מטעמה, פרופסור טבנקין – כי לא נפלה כל רשלנות בהתנהלות הרופא המטפל. שכן, בין אירועי דלקת הריאות, מהן החלים התובע לאחר קבלת טיפול אנטיביוטי, היו תקופות ממושכות, בהן לא ביקר במרפאה או ביקר עקב סיבות אחרות. בנסיבות אלה, לא היתה שכיחות דלקות הריאות בהן לקה גבוהה. המדובר בשלושה אירועים משך שנתיים, אשר לא הצדיקו כל בירור נוסף. השתלשלות אירועים זו אף שוללת את התיאוריה של התביעה, באשר לדלקת שהחלה בשנת 2001 ונמשכה באופן רציף ומחמיר עד גילוי המחלה. בנסיבות אלה, הפעיל רופא המשפחה את שיקול דעתו הסביר, במיוחד כאשר מדובר בבחור צעיר שהינו מעשן, וכאשר סטטיסטית, לא נמצאו גידולים בריאותיהם של מטופלים שגילם נמוך משלושים שנה. אין לדרוש מרופא המשפחה לצפות נתון שאינו קיים בסטטיסטיקה המפורסמת על ידי משרד הבריאות. על כן, החלטותיו ופעולותיו של רופא המשפחה, היו מבוססות על שיקולים סבירים וברמה מקובלת. הואיל ומדובר בשלושה אירועים בודדים אשר השתרעו על פני חמש שנים, עם מרווחים גדולים בין אירוע לאירוע, ובהעדר תלונות אופייניות לקיומו של גידול, לא היה מקום לערוך בדיקות CT קודם למועד בו הופנה התובע בפועל לביצוע הבדיקה. אף עדויות של מומחי התביעה אינן מלמדות על קיומה של פרקטיקה רפואית מקובלת, לפיה יש להפנות מטופלים לבדיקות CT במצבים כגון אלה. חוות דעתם של מומחי התביעה, אינם נסמכות על כל ספרות רפואית ומתעלמות מן הסטטיסטיקה בתחום מחלות הריאה במטופלים שגילם נמוך משלושים.

ביחס לחוות דעתו של פרופסור יודפת, אף מוסיפה הנתבעת ומלינה, כי זה התייחס לדלקת ריאות בה לקה התובע בחודש מאי 2003, הגם שהרשומה הרפואית מלמדת על ברונכיטיס. כן התעלם מומחה זה מן הבדיקה שנערכה לתובע בינואר 2004, אשר העלתה ממצא של החלמה. בהסתמך על עובדות אלה ונוספות, טוענת הנתבעת, כי פרופסור יודפת היה מגמתי

— סוף עמוד 5 —

וחמק ממתן תשובות לשאלות רלוונטיות. ביחס לחוות דעתו של פרופסור מרין, טוענת הנתבעת כי זה התעלם מהעובדה כי התובע החלים ממחלותיו, וטען כי היתה לו חסימה של סימפון, שגרמה לדלקת ברצף משנת 2001 ועד 2005. פרופסור מרין אף העיד כי בחודש מאי 2003, נמצאה כניסת אוויר מופחתת באונה השמאלית התחתונה – זאת חרף האמור ברשומה הרפואית.

10. לטענת ההגנה, אין לקבל את טענות התביעה באשר להפרת חובת המעקב על ידי רופא המשפחה. טענה זו חורגת מחזית הדיון, באשר היא לא נטענה בכתב התביעה. מכל מקום, טענה זו אינה רלוונטית כלל. שכן, לאחר שהתובע נשלח, בחודש אוקטובר 2003, לחדר מיון ולביצוע צילום רנטגן – אך לא שב אל הרופא המטפל – וידא הרופא המטפל בחודש ינואר שלאחר מכן, כי ריאותיו נקיות. בנסיבות אלה, אין כל רלוונטיות לטענת חוסר המעקב. מכל מקום, בנסיבות הקיימות, לא היה מקום כי רופא המשפחה, המטפל בחולים רבים, תוך פרקי זמן קצרים, ישחת את זמנו במעקב אחרי חולים אשר נשלחו לביצוע בדיקות, שעה שמידת הסכנה הנשקפת להם מאי ביצוע הוראות הרופא, אינה כה גדולה. התובע אף לא טען כי רופא המשפחה לא נתן לו הסבר מספק באשר הצורך בביצוע צילומי הרנטגן.

11. באשר לטענות העולות ביחס לאי עריכת רשומה רפואית מספקת ולנזק ראייתי בהעדר בדיקת CT, טוענת הנתבעת ראשית, כי טענות אלה מהוות משום הרחבת חזית אסורה. לעניין זה, ניתנה החלטה כבר על ידי בית המשפט ביום 13.6.11, לאחר בחינת כתב התביעה, וכי בפועל אין כל חוסר ברישום, אשר יש בו כדי לפגוע בתובע. הרשומה שלפנינו מספקת וסבירה, ולא היה מקום להוסיף בה דבר. מכל מקום, לא היה בחוסרים הנטענים על ידי התובע, כדי לשנות את ההבחנות לגביו, לו נוהלה הרשומה כפי שיטתו. עוד טוענת הנתבעת, כי מועד אבחון המחלה לא גרם לתובע כל נזק. זאת, נוכח חוות דעתו של פרופסור בסט, לפיה בכל מקרה התובע היה עובר כריתה מלאה של הריאה השמאלית. באשר לבדיקת ה- CT, הרי כאמור, לא היה מקום לערכה קודם לשנת 2005. על כן, טענת התובע כי הנתבעת גרמה לו נזק ראייתי בעטייה, אינה עומדת. אף מחקירתו הנגדית של פרופסר יודפת עולה, כי רק לאחר 4 שנים, היה מקום לערוך בדיקת CT.

ד. דיון – המסכת העובדתית:

12. מן הרשומות הרפואיות אשר הוגשו לתיק בית המשפט, עולה כי התובע – שהיה בחור צעיר, יליד שנת 1975, לא היה אדם בריא בגופו, בניגוד לנטען בכתב התביעה. הרשומה הרפואית שתחילתה בשנת 2000, מלמדת על כך כי כבר בשנה זו סבל ממחלות זיהומיות שונות, בעטיין עבר ניתוחים וטיפולים. פרופסור יודפת מהרהר בחוות דעתו – חוות דעת הכתובה באופן החושף את הנראטיב שבכתיבתה – כבר על ממצאי בדיקות, המגלים זיהום כבר בחודש ינואר 2000, ולאחריו, לאחר ניתוח סינוס. עוד עולה מחוות הדעת, כי התובע סבל מסוכרת ומעודף משקל. התובע מוסיף וטוען בתצהיר עדותו הראשית, כי הוא סבל

— סוף עמוד 6 —

משיעולים וחום, בתדירות החוזרת על עצמה, “תחילה כל חודשיים, ואז פעם חודש ובסוף מידי שבועיים” (סעיף 5 לתצהיר). טיעון זה, לא רק שאינו עולה בקנה אחד עם האמור בפרשת התביעה, אלא סותר את הרשומות הרפואיות, לפיהן בעוד שבשנת 2001 סבל משתי התפרצויות של דלקת ריאות, הרי מאז המרווחים בין מחלותיו היו גדולים כמה מונים מהעולה בתצהירו הגוזמתי.

להלן אסקור את הממצאים העולים מן הרשומות הרפואיות (נספח א’ לתצהיר ד”ר בשארה) וכן ממכתבי חדר המיון (נספח ב’):

דלקת הריאות הראשונה ממנה סבל התובע, אובחנה בחודש מאי 2001. ביום 5.5.01 הוא פנה לחדר מיון. בבית החולים נמצא כי הינו סובל מדלקת ריאות משמאל. ביום 18.5.01 הוא פנה לראשונה לרופא המשפחה, ד”ר בשארה, אשר קבע כי חלה הטבה מסוימת במצבו, אך עדיין נמצאה כניסת אויר מעט מופחתת לריאה השמאלית, ונשמעו חרחורים יבשים בבסיס הריאה. על כן, טופל התובע בתרופות אנטיביוטיות. נראה, כי ממחלה זו הוא לא החלים באופן מיידי. שכן, מוצאים אנו ברישומים הרפואיים כי כבר ב- 19.7.2001 הוא פנה לחדר מיון, שם אובחנה דלקת ריאות באותה אונה. פנייתו לרופא המשפחה באירוע השני, היתה רק בתחילת חודש אוגוסט – דהיינו לאחר שכבר פנה לטיפול רפואי בחדר המיון. נראה, כי יש רגליים לסברה כי אירוע זה הינו המשכו של האירוע הקודם, ממנו לא החלים התובע כליל.

בעדותו, הסביר הרופא, ד”ר בשארה, כי נראה שמחלה זו הינה המשכה של קדמותה, ממנה לא החלים התובע כליל (ראה עדותו בעמוד 27 שורה 9) וכך גם נוטה להסכים פרופסור יודפת (ראה חוות דעתו).

ממצא הבדיקה היה “כניסת אויר מופחתת משמאל בשליש התחתון”. בביקור נוסף, ביום 10.8.01 ביקר התובע, פעם נוספת אצל רופא המשפחה, אשר רשם כי הינו מרגיש טוב יותר, ללא חום אך ממשיך להשתעל.

ביום 30.8.01 ביקר התובע, במרפאה, הפעם התלונן על כאבי גב ובטן. הרופא המטפל בדק בין היתר את ריאותיו של התובע ורשם “במצב כללי טוב. הריאות נקיות”. עם זאת, קבע בתכנית הטיפולית כי יש לערוך לו צילום חוזר, והפנהו לצילום חוזר. נראה, כי התובע לא ניגש לביצוע הצילום.

ביום 16.5.03, פנה התובע פעם נוספת לרופא המשפחה. הפעם בשל תלונות על חום, קוצר נשימה וצמרמורות. ממצאיו של הרופא בבדיקה היו “כניסת אויר מופחתת דו צדדית – והאבחנה היתה דלקת ריאות (PNEUMNONIA)”. התובע פנה לחדר המיון, שם שונתה האבחנה מדלקת ריאות לברונכיטיס – שהינה דלקת של הסמפונות. עם זאת, רושם הרופא בחדר המיון כי מצא, בין היתר, כניסת אויר מופחתת לבסיס ריאה שמאלי. צילום חזה

— סוף עמוד 7 —

שנערך במיון לא העלה ממצאים. התובע קיבל הוראות לשימוש באנטיביוטיקה ומורידי חום, תוך הפניה למעקב הרופא המטפל.

כאמור, בעת שביקר התובע אצל רופא הנתבעת, לא נמצאו ממצאים המעידים על פגיעה באונת ריאתו השמאלית התחתונה. ממצא זה, אשר נקשר להבחנה של ברונכיט נמצא רק בבית החולים. התובע פנה לבית החולים, לאחר שהופנה לשם על ידי הרופא המטפל (כעולה מן הרשומה הרפואית), ולאחר שטופל לא שב אל הרופא, חרף הנחייה שקיבל לעשות כן.

אירועים אלה מלמדים כי למעשה, רופא הנתבעת לא ידע, ולא יכול לדעת כי האבחנה שלו שונתה בחדר המיון. ברי, כי בשלב זה לא עמד כל ממצא חריג לנגד עיניו.

האירוע הבא התרחש כ- 5 חודשים לאחר מכן, בחודש אוקטובר 2003. בתחילת חודש זה סבל התובע מדלקת מסוג BALANITIS (דלקת העורלה) שדרשה טיפול אורולוגי בבית החולים. ביום 7.10.03 ניתן לו מכתב הפניה לצורך ניתוח ברית מילה. כעולה מרישומי בית החולים, הוא פנה לאחר הניתוח לבית החולים, ביום 12.10.03, כשהוא סובל מכאבים בבטן העליונה שמאל – עם הקרנה לחזה. בבדיקה נמצאו ריאות נקיות. אובחנה “מחלת חום – FEVER וערכי סוכר גבוהים הדורשת טיפול דיאטטי”.

יומיים לאחר מכן, ביום 14.10.03, מבקר התובע במרפאת הנתבעת, וכך רשם הרופא בכרטיס:

“תלונות/סיבת הפניה לאחר ניתוח ברית מילה

מהלך הניתוח ואחריו תקין

מזה שלושה ימים כאבים בבית החזה עם שיעול וקוצר נשימה

חום וצמרמורות.

נמצאו ערכי סוכר גבוהים במיון אנגלי.

ממצאים: מצב כללי טוב, מתנשם ללא כחלון.

לא נושם חופשי עד הסוף

כניסת אויר מופחתת משמאל

אין שפשוף”.

האבחנה היתה חשש לדלקת ריאות משמאל.

(PLEVRO PNEUMONIA SUSP – LT),

הוא הופנה לבדיקות ולמיון באבחנה של: “דלקת ריאות עם פליורדיניה (כאבי חזה – ב.א.) סוכ” (סוכרתי – ב.א.) .

התוכנית הטיפולית כללה צילום חזה חוזר ובירור סוכר וטיפול.

— סוף עמוד 8 —

נראה, כי התובע לא ביצע את הנדרש ממנו, לא ניגש לביצוע צילום חזה חוזר, ולא שב אל הרופא המטפל.

מכל מקום, ברשומה הרפואית אין כל רישום באשר לביקור נוסף במרפאה, עד ליום 6.1.04 – מועד בו טרדו את התובע כאבי ראש. בין השאר, במהלך הבדיקות שעשה הרופא באותו ביקור, הוא האזין אף לריאותיו של התובע ומצא “ריאות נקיות ללא צפצופים או פקעים”.

לאחר למעלה משנה בה לא ביקר כלל במרפאה, ביקר התובע במרפאה ביום 7.4.05, כשהוא סובל מדלקת ריאות.

בבדיקות שנערכו לו קבעו ממצא כניסת אויר ירודה משמאל. הוא הופנה, בין היתר, בדחיפות לביצוע צילום חזה דחוף.

הביקורים ההבאים היו ביום 8.4.05 ו- 15.4.05.

מדדי הבדיקות שנערכו לו היו “בכיוון דלקתי – מובהק”, כאשר עדיין אובחנה כניסת אויר ירודה משמאל ושוב הוא הופנה לביצוע צילום רנטגן.

ב- 29.4.05 הוא חזר למרפאה. על ביקור זה, מלמדת הרשומה הרפואית כדלקמן:

“תלונות/סיבת הפניה ביקור חוזר מתאריך 15.4.05

דלקות ריאות חוזרות

משתעל

שיפור קלינית. החום בירידה

מדדי הבדיקות בכוון דלקתי מובהק

שיפור בצילום חזה מאוד מינמלי

לאחר טיפול של שבועיים אין שינוי בממצא מריאה שמאל עם חשד ל BRONCHIECTASIS. לא ניתן לשלול SOL”.

נוכח ממצאים אלה ובמיוחד ממצא של ברוכואקטיזיות, הופנה התובע לביצוע בדיקת CT חזה. בעקבות בדיקה זו, הוא הופנה לרופא ריאות.

13. עד כאן תקציר הממצאים מן הרשומה הרפואית. ממצאים אלה אף נתמכים בתצהירו של ד”ר בשארה – שהינו היחיד אשר הצהיר על העובדות הרלוונטיות. תצהירו של התובע עצמו הינו “אילם” ביחס להשתלשלות העניינים. כפי שכבר קבעתי לעיל, לוקה תצהיר זה בהפרזה רבתי, כפי המפורט בסעיף 5 לתצהירו:

— סוף עמוד 9 —

“בשנת 2001 התחלתי לסבול משיעולים וחום גבוה ופניתי לקופת חולים, מדובר בתופעה שהיתה חוזרת על עצמה, תחילה כל חודשיים ואז פעם חודש ובסוף מידי שבועיים וכל פעם הייתי פונה לקופת חולים שם טופלתי תקופתית בלבד ללא הטבה ארוכת טווח”.

ברי, כי דברים אלה אינם עולים בקנה אחד עם הרשום ברשומה הרפואית, המתייחסת, לכל היותר, ל- 5 אירועים שהשתרעו על פני תקופה של 4 שנים, מנגד, מצהיר רופא המשפחה שטיפל בתובע, ד”ר בשארה:

“מהכרטיס הרפואי עולה כי בין 2 ארועי דלקת הריאות משנת 2001 התובע חש בטוב, לאחר מכן במשך כשנתיים ביקר במרפאה מספר פעמים ללא תלונות של דלקת ריאות. לאחר דלקת הריאות בשנת 2003 עברה עוד שנה וחצי עד לדלקת הבאה (4/05), שהביאה לאבחון המחלה, כלומר ניתן לראות שאין המדובר ברצף של דלקות אלא באירועים בודדים בלבד, מהם החלים כל פעם לאחר קבלת טיפול, עם מרווחים גדולים אצל בחור מעשן”.

עד כאן, הרישומים הרלוונטיים העולים מן הרשומות הרפואיות שהומצאו לעיוני. מסמכים אלה שהוגשו בהסכמה עמדו בפני המומחים שהעידו. על כך בהמשך.

ה. מסקנות העדים מן הרשומה:

14. התובע סמך את תביעתו על חוות דעתו של פרופסור גדעון מרין. מומחה בעל שם בכירורגיה של הלב והחזה. מומחה זה ציין בחוות דעתו כי התובע:

“בחודש מאי 2001 אובחן לראשונה כסובל מדלקת ריאות באונה התחתונה של הריאה השמלאית, וטופל באנטיביוטיקה בהצלחה. כעבור חודשיים חזרה והופיעה דלקת הריאות באותו אזור בדיוק וגם הפעם טופל באנטיביוטיקה ללא בירור נוסף. בחודש מאי 2003 באוקטובר 2000 חזרו והופיעו דלקות ריאה.גם בכל המקרים הללו לא בוצע שום בירור לסיבת החזרה של הדלקת הריאות באותו מקום. בנוסף יש לציין אירועים רבים של “הצטננות”. בחודש אפריל 2005 מצויים לראשונה בגליון החולה כי בנוסף לדלקת הריאות שלקה בה שוב באותו אזור נמצאו גם ברונכיאטיזיות…”.

בפרק הדיון קובע המומחה:

— סוף עמוד 10 —

“הופעת דלקת ריאות פעמים חוזרות אצל אדם צעיר באותו מקום היא אירוע חריג… חזרה כזו פעמיים שלוש באותו מקום חייבת להעלות בדעתו של הרופא את החשד לכך שסיבתה היא חסימה מקומית של המקום. חסימה כזו יכולה להיות בגלל גוף זר או גידול הגדל בתוך הסימפון או גידול מחוצה לו הלוחץ עליו וחוסם את הסימפון. לעיתים נדירות יכול כשל חיסוני לגרום לדלקת ריאות חוזרת, אם כי לא בהכרח באותו מקום”.

לטעמו של המומחה, התרחש הרס אונת הריאה במהלך ארבע השנים מאז הופעתה לראשונה של הדלקת. גילוי מוקדם, עשוי היה למנוע את ההרס, הסתפקות בכריתת הגידול על ידי “ניתוח שרוול” ושימור הריאה.

וכך הוא מסכם את חוות דעתו:

“חוסר התייחסות לחזרת דלקת הריאות מספר כה רב של פעמים באותו מקום היא בניגוד לכל אמת מידה רפואית סבירה. די לפתוח ספר לימוד בסיסי לסטודנטים על מנת להווכח כי שרשרת אירועים כזו חייבת לעורר חשד לחסימת הסימפון כבר לאחר האירוע השני (אשר התרחש, כזכור חודשיים לאחר הראשון) או למצער האירוע השלישי ועל הרופא היה להפנותו ארז לבדיקה שבוצעה רק ארבע שנים מאוחר יותר.

כאמור, אבחנה נכונה בזמן היתה יכולה למנוע ממר מזאוי נכות כלל (במקרה שהיה ניתן לשמר את כל הריאה) או, למצער, לגרום לו נכות קלה ולא משמעותית מבחינה תפקודית לו ניתן היה להסתפק בכריתת האונה השמאלית התחתונה בלבד”.

15. הנתבעת המציאה מנגד את חוות דעתו של פרופסר לאל – אנסון בסט, גם הוא מומחה כל שם בניתוחי בית החזה.

פרופסור בסט, הלך בתלם חוות דעתו של פרופסר מרין וקיבל את הטיעון כי התובע סבל 5 פעמים מדלקות חוזרות.

לטעמו, גילו הצעיר של התובע, שהיה בן 26 בעת התופעת הדלקת הראשונה, מונע את העלאת האפשרות של גידול כאופציה ראשונה. אף לא היתה סבירות לקיומו של גוף זר – שכן בד”כ גוף זר נשאב אל הריאה הימנית, זאת, נוכח מבנהו האוטונומי של גוף האדם.

— סוף עמוד 11 —

צילומי רנטגן כמעט ואינם מאפשרים אבחון מחלות באונה התחתונה של הריאה השמאלית, כיוון שהיא מוסתרת על ידי צל הלב. “לכן, קשה מאוד להעלות את החשד שמתרחש משהו נוסף מעבר לדלקת ריאות במקרים אלו”.

פרופסור בסט מסתמך בחוות דעתו על מאמרים מן השנים 1984 – 1996, לפיהם קשה מאוד לאבחן קרצינומה. במיוחד, במקרים בהם אין צילום מוכיח.

וכך קובע פרופסור בסט:

“לכן, לדעתי, אין שום בסיס לטענה של פרופסור גדעון מרין שהמערכת הרפואית לא עמדה באמות מידה המקובלות, הקיימות, הסבירות.

הסבירות של תהליכים גידוליים הם קטנים באנשים צעירים, גם ההופעה של המחלקה באונה התחתונה של הריאה בצד שמאל מוסתר על ידי צל הלב גרם לאיחור באבחנה. גידול קרציוניד של הריאה הינו גידול נדיר ביותר ונמצא בכ- 4% מכלל גידולי הריאה, הסבירות שרק 1 מכל 10 רופאים יפגשו עם גידול כזה במשך הקריירה הרפואית שלהם.

במרפאות קופת חולים וחדרי מיון שמופיע בחור בן 26 עם דלקת ריאות, לא תמיד לאותו רופא, הסבירות שהרופא ישלח אותו לבירור נוסף מעבר למתן אנטיביוטיקה הוא בסבירות נמוכה”

לטעמו, אבחון מחלתו של התובע היה במסגרת פרק הזמן הסביר, העומד בקריטריונים המקובלים על פי הספרות.

16. יש לציין כי שני המומחים הנ”ל הינם כרורגים. השניים אינם מומחים ברפואת המשפחה, אינם מודעים לשיטות ודרכי עבודתם של רופאי המשפחה. לא מצאתי בעדויותיהם כל ראיה שתלמד על הפרקטיקה המקובלת בתחום דרכי העבודה והאבחון הנוהגים ברפואת המשפחה. שני המומחים, כרופאי בית חולים בדרגה שלישונית, זוכים לראות את המטופל רק לאחר שנעשו לו כל האבחנות הדרושות, ולאחר שבדרך כלל עבר כבר בדיקות של רופאים מומחים. שלב זה זהה לשלב בו נשלח התובע לניתוח כריתת ריאה, לאחר שנעשו לו כל הבדיקות האפשריות. השאלה הניצבת לפתחי הינה, כיצד היה על רופא המשפחה לנהוג בנסיבות שהובאו לעיל.

ואכן, הנתבעת הגישה, כחלק ממסכת ראיותיה, את חוות דעתה של פרופסור חווה טבנקין מומחית ברפואת המשפחה. בתגובה לחוות דעת זו, הגיש התובע חוות דעת נגדית שנערכה על ידי פרופסור יודפת. כמקובל, כל אחד משני המומחים חיווה דעתו באופן מנוגד.

— סוף עמוד 12 —

פרופסור טבנקין, אשר חיוותה דעתה תוך סקירת הרשומות הרפואיות, מצאה, כי בין אירוע תחלואי אחר למשנהו היו מרווחים גדולים – ולא היה כל מקום לעריכת בירורים נוספים. כדבריה:

“על פי עובדות המקרה מדובר בגבר בן 30 מעשן אשר בשנת 2001 פיתח 2 אירועים של דלקת ריאות ובשנת 2003, כשנתיים לאחר מכן, פיתח אירוע אחד של ברונכיטיס ואירוע נוסף של דלקת ריאות וזאת לאחר שעבר אירוע טראומטי של ברית מילה. לאחר מכן עברו עוד שנה וחצי עד הופעת דלקת ריאות בחודש אפריל 2005 ורק אז הועלה חשד לברונכיאקטיזיות בצילום חזה. בעקבות ממצא זה נעשה מיידית בירור מלא שהוביל לאבחנה ולטיפול. כלומר, לא היה כל עיכוב בבירור החולה וכלל לא מדובר באירועים חוזרים של דלקת ריאה אלא ב- 3 אירועים ודאיים של דלקת בריאה שמאלית תחתונה בלבד ואירוע של ברונכיטיס במהלך של שנתיים וזאת אצל אדם מעשן ובאירוע החמישי הקשור בריאות נעשה כבר בירור מקיף. גם אם מדובר בדלקת ריאות באותו אזור בריאה, התדירות של 3 אירועים במהלך שנתיים (עד 2003) הייתה סבירה ביותר לגבי אדם מעשן ולא הצדיקה כל בירור נוסף או ביצוע CT. כל פעם הייתה תגובה טובה לטיפול האנטיביוטי ובמהלך כל דלקת ריאות ואחריה בוצעו צילומי חזה שלא העלו כל ממצא אחר למעט דלקת ריאות. רופא המשפחה מסתמך בעבודתו על תשובות הרנטגנולוגים ובמקרה שלפנינו לא נמסר על כל ממצא חשוד לברונכיאקטזיות או כל ממצא אחר המצדיק בירור עד שנת 2005”.

המומחית מציינת כי בין תקופת מחלה אחת לשניה, היתה החלמה מלאה, ללא סימני דלקת.

לדעתה, גם כיום, אין בפרקטיקה הנוהגת, המלצה לביצוע CT חזה על מנת לאבחן, אבחון מוקדם של סרטן החזה אצל מעשנים. מצבו של התובע בעת מחלותיו, לא הצדיק ביצוע צילומי CT, אלא בשנת 2005 כאשר הועלה חשד לברונכיאקטיזיות.

עבודתו של רופא המשפחה שטיפל בתובע היתה סבירה וכן גם הרישומים שערך – שכן כל רופא הפותח את הרשומה הרפואית במחשב המרפאה, רואה מידית את כל ההסטוריה הרפואית של המטופל.

17. המומחה מטעם התובע, פרופסור יאיד יודפת, אשר בחן גם הוא את הרשומות הרפואיות שנערכו ביחס לתובע, יצא חוצץ נגד מסקנות אלה, תוך שהוא תוקף את הרופאים המטפלים בגין ניהול רשומה בלתי מספקת לדעתו. הואיל וסוגיה זו של ניהול הרשומה לא היוותה

— סוף עמוד 13 —

חלק מחזית המחלוקת בהליך שלפני, כאשר בפירוש אסרתי על הרחבתה של חזית המחלוקת מעבר למתווה בכתבי הטענות – מה עוד שהמומחה מתייחס לעניינים צדדיים – לא אתיחס לנקודות אלה, אשר העלתן מעוררת תהיות באשר לנראטיב מסוים שהנחה את המומחה.

וכך מסכם פרופסור יודפת את חוות דעתו:

“אנו עדים לשני אירועים של דלקת ריאות בשנת 2001 – האחד בחודש מאי והשני בחודש יולי כאשר בשניהם היה הממצא בחלק התחתון של הריאה השמאלית. נתן היה לקבל את ההסבר שאולי נבעה סלקת הריאות בחודש יולי מריפוי לא מלא של הדלקת שהיתה במאי. אבל לא ניתן לקבל חוסר ההתייחסות לדלקות הריאה באונה השמאלית בחודשים מאי ואוקטובר 2003. איני מקבל את דעתה של פרופסור טבנקין שדלקת ריאות באותה אונה כשנה וחצי לאחר הדלקת הקודמת באדם מעשן אינה קשורה בדלקות הקודמות בגלל היעדר תלונות במשך אותה תקופה. היכן התייחס רופא המשפחה לעישון? מדוע אין כל ציון ברשומה מה היו תוצאות צילום החזה? מה היה מהלך המחלה? האם ביצוע ברית מילה גורם לדלקת ריאות!

איני מבין איך התעלם רופא המשפחה מהאירוע השלישי של דלקת הריאות שהיה צריך להדליק אצלו נורה אדומה! מדוע לא העלה במחשבתו האפשרות שאירוע שלישי של דלקת ריאות באדם מעשן יכול להחשיד למשל בסרטן בריאות. ידוע שגידול יכול להיות חופשי מכל תסמין כל עוד לא קיימת התלקחות דלקתית שנבעה כנראה במקרה שלפנינו מחסימות חלקיות של אחד הסימפונות בעוד שההתלקחויות הדלקתיות הנוספות בשנת 2005 נבעו מחסימה גדולה יותר, חוסר ההתייחסות של רופא משפחה לאירוע דלקת הריאות החוזרת מעיד על שטחחיות והעדר של מחשבה רפואית. במקרה זה היה על רופא המשפחה לבצע בירור יסודי ואין לי ספק שניתן היה להגיע לאבחנת הגידול עוד בשנת 2003.

ומסקנותיו הינן:

“מסקנות:

1. טיפולו של רופא המשפחה בתובע היה רשלני. הרשלנות התבטאה בשטחיות ובהעדר כל מחשבה רפואית שהיתה צריכה

— סוף עמוד 14 —

להתעורר אצלו כבר בשנת 2003 לאור 4 אירועי דלקות הריאה החוזרות באונה התחתונה של הריאה השמאלית.

2. ניהול הטיפול והרשומה הרפואית לא תאם את הנדרש מרופא משפחה סביר דבר שהתבטא בין השאר בהעדר התייחסות כל שהיא לעובדה שהתובע היה מעשן ובטיפולו הלקוי במחלקת הסוכרת וההשמנה.

3. קיימת סבירות גדולה מאוד שניתן היה להגיע לאבחנת הגידול ולכרות אותו עוד בשנת 2003 אלמלא רשלנותו של רופא המשפחה. אבחון מוקדם היה יכול למנוע את הסבל שנבע מדלקות הריאה הנוספות שהתפתחו בשנת 2005, מכריתת הריאה השמאלית בשלמותה ומהמגבלות הכרוכות באיחור זה”.

18. הינה כי כן, פרופסור יודפת מסכים כי יתכן ושני האירועים שאירעו בשנת 2001 הינם תולדת מחלה אחת שפרצה בחודש מאי, אשר לא נרפאה באופן מלא עד חודש יולי. למסקנה זו גם הגיע הרופא המטפל, ד”ר בשארה בעדותו:

“יש רפואה כפי שנקרא “רילפס איפקשן”. זה חיידק או מחלה שיכולה לחזור על אותו חיידק שהוא עמיד לאנטיביוטיקה מסוימת ויכול להיות מחולל חדש, לא בגלל איזה שהוא פגם אצל אותו חולה שלא ניתן לזהות” (עמוד 27).

מנגד, התפתל פרופסור יודפת, עת נחקר באשר לממצאי הבדיקות שנערכו לתובע בחודש מאי 2003. ממצאים אלה אינם עולים בקנה אחד עם התזה שלו באשר לחזרה שלישית של דלקת ריאות באונה השמאלית התחתונה כעבור כ- 20 חודשים. לטענתו, אירוע זה היה אמור “להדליק נורה אדומה” אצל רופא המשפחה.

אלא שבאירוע זה מחודש מאי, מסתבר כי ברשומה הרפואית נכתב “כניסת אויר מופחתת דו צדדי”. ואילו ממצאי רופאי בית החולים האנגלי, אליו נשלח התובע על ידי רופא המשפחה להמשך בירור, קבעו כי התובע סובל מדלקת הסימפונות – ברונכיטיס. ממצאים אלה הוצגו בפני המומחה (ראה עמוד 19 לפרוטוקול חקירתו). זה טען, על דרך הסתם, כי אינו מקבל את ההבחנות שנרשמו על ידי הרופאים בזמן אמת. לא ניתן הסבר מדוע אין הוא מקבל ממצאים אלה, פרט לכך שהוא מביע תמיהה מדוע אין רופא המשפחה מתייחס לממצאי רופאי בית החולים [שם].

בנקודה זו אעשה אתנחתא ואציין, כי כעולה מן הרשומה הרפואית, נראה שהתובע לא שב אל רופא המשפחה. פרופסור יודפת תוקף את התנהלותו של רופא המשפחה לעניין זה

— סוף עמוד 15 —

בקבעו כי היה עליו לבדוק ולחקור מה עלה בגורל הטיפול בחדר המיון – על כך אדון בהמשך.

מנגד, מציינת פרופסור טבנקין בעדותה, כי אירוע חודש מאי 2003 אינו אירוע של דלקת ריאות ומוסיפה:

“זו דלקת של ברונכיט (הסימפונות) ולא דלקת ריאות. היא בדרך כלל דו צדדית ואין לה סימנים בצילום חזה”.(עמוד 39).

העדה ציינה מהם התסמינים לזיהוי ברונכיטיס ואת העובדה כי דלקת ריאות אף לא זוהתה בצילום חזה (ראה עדותה לעניין זה בעמוד 40).

המומחים האחרים לא התייחסו ולא נשאלו על אירוע זה. הרשומה הרפואית לעניין זה, עולה בקנה אחד עם עדותה של המומחית פרופסור טבנקין – בניגוד להצהרות סתמיות שהושמעו מפי פרופסור יודפת, אשר מיאן לקבל את ממצאי הרופאים אשר בדקו את התובע בזמן אמיתי. איני מקבל לעניין זה את עדותו של פרופסור יודפת, ומעדיף על פניה את עדותה הברורה של פרופסור טבנקין.

יוצא איפוא, כי בניגוד לגישתו הגורפת של התובע והמומחה מטעמו, הוא סבל מאירועים חוזרים של דלקת ריאות באונה השמאלית התחתונה בשני אירועים חוזרים, האחד בשנת 2001 – המורכב מרצף של שני אירועים, והשני באוקטובר 2003 – למעלה משנתיים לאחר שהחלים מאירוע שנת 2001.

ידוע לנו, כי כל אימת שהתובע לקה במחלה זיהומית – הועיל טיפול אנטיביוטי שניתן לו והביא לריפוי המחלה. שכן, הרשומות מלמדות כי בסיומו של כל אירוע, או לאחר מכן, נמצאו הריאות נקיות. כך נרשם ביום 31.8.01 – עת ביקר התובע אצל רופא בהתלוננו על כאב גב ובטן וכך היה עת נבדק בבית החולים בנצרת ביום 12.10.03 – עת פנה לשם בתלונה של מחלת חום, בה לקה לאחר שעבר ניתוח ברית מילה. נראה, כי מחלה זו אובחנה דווקא על ידי רופא המשפחה כדלקת ריאות באונה השמאלית התחתונה, בביקורו ביום 14.10.01. רופא המשפחה הכין בביקור זה, תוכנית לטיפול ואבחון (שכללה הפניה למיון וצילומי חזה), אלא שהתובע נמנע מלפעול על פי תוכנית זו, ככל הנראה.

מכל מקום, הסתבר, וזאת רק בביקורו הבא של התובע אצל רופאו – ביקור שנערך בחודש ינואר 2004 – כי ריאותיו של התובע נבדקו ונמצאו נקיות.

כפי העולה מחוות דעתו של פרופסור מרין, גרם הגידול בריאותיו של התובע לחסימת דרכי האוויר לאונה השמאלית התחתונה. העובדה כי בתום כל אירוע, או בבדיקות שנערכו לתובע בין האירועים, נמצא כי כניסת האויר לריאותיו תקינה – וממצא זה נמצא

— סוף עמוד 16 —

גם על ידי הרופא המטפל וגם על ידי רופא חדר המיון – היה בה כדי לכבות כל נורת אזהרה שמקורה בחזרתם של האירועים. כעולה מעדותו של ד”ר בשארה בעמוד 33, הוא בדק ומצא כניסת אויר טובה בתום כל פרץ מחלה. ד”ר בשארה עמד בעדותו על ריבוי המחלות, מהן עלול היה התובע לסבול, כאשר על רופא המשפחה היה לערוך אבחנה מבדלת. (ראה עדותו בעמוד 29 שורות 14-20). יש לציין כי פרופסור מרין לא היה מודע כלל לכל הרשומות הרפואיות, אלא קיבל מב”כ התובע רק את תיקו הרפואי של התובע בקופת חולים ולא את תעודות חדר המיון. (ראה עמוד 9 לפרוטוקול). מכל מקום, פרופסור מרין חזר בעדותו, פעם אחר פעם, כי נזקיו של התובע נבעו מחסימה של הסימפון על ידי תהליך גידולי. (ראה עדותו בעמוד 8 למטה, עמוד 9 שורה 18 ושורה 25). עדותו זו סבירה. שכן, גידול, בניגוד לדלקת, אינו נרפא לאחר טיפול אנטיביוטי. על כן, יש להניח במקרה של גידול חוסם סימפון, כי החסימה היתה נותרת גם לאחר ריפוי המחלה הזיהומית בעקבות טיפול אנטיביוטי. על כן, סבירה יותר עדותה של פרופסור טבנקין, לפיה לא היה מקום לערוך בדיקות נוספות לגילוי הגידול, על דרך של הבחנה מבדלת.

פרופסור טבנקין עמדה אף בעדותה על התסמינים המלמדים על קיומו של גידול, סימנים שאינם מחייבים דווקא קיומה של דלקת:

“ש. ידוע ותסכימי איתי שגידול יכול להיות חופשי מכל תסמין, כלומר אין סימני היכולים להצביע עליו. כל עוד לא קיימת מה שנקרא התלקחות דלקתית. האם נכון אם לאו.

ת. לפעמים כן ולפעמים לא, לא בהכרח חייבת להיות דלקת כדי לאבחן גידול, לגידול יש סימנים בעצמו כמו שיעול שלא מפסיק, עקשנים וטורדנים, גניחת דם, כאבים בכל מיני מקומות בחזה, אבל זה לא חייב להיות דלקת. מה שקורה הרבה פעמים זה מזה שיש דלקת ואז עושים צילומים ואז אפשר לאבחון, זה בעצם מה שקרה פה, היתה דלקת ואפשר היה לאבחון את החשד לברונכיטאקטזיות”.

אין חולק על כך כי תסמינים אלה לא התקיימו באופן רצוף.

ו. נדירות המחלה:

19. נתון נוסף, אשר אמור היה לשמש כאבן דרך לרופא המשפחה, הינו נתוני הסטטיסטיקה. אין חולק על כך – לרבות פרופסור יודפת – כי גידולי ריאה סרטניים אינם שכיחים אצל אנשים צעירים שגילם פחות מ- 30 שנה. נתונים אלה הוצגו בפני המומחה, אשר הודה כי אכן המדע עובד “לפי סטטיסטיקות” וכי: “לגבי דיאגנוזה אנו עושים הבחנה מבדלת והיא מבוססת בדרך כלל על שכיחות דברים שקיימים…” (ראה עדותו בעמוד 14 שורות 26 ו- 29). עם זאת, התעקש המומחה וטען, כי סטטיסטיקה אינה אומרת לו דבר, וזאת, חרף העובדה

— סוף עמוד 17 —

שהשיב בחיוב לשאלת בית המשפט, כי “המדע עובד לפי סטטיסטיקות”. הוא אף הודה כי הגידול ממנו סבל התובע, הינו גידול נדיר יחסית (עמוד 13 שורה 21).

אמנם,הסתברות סטטיסטית אינה חזות הכל. אולם, היא מהווה מרכיב ממרכיבי הבדיקה השונים המצויים בארגז כליו של השופט, הבא לבחון את סוגיית הפרת חובת הזהירות הקונקרטית על ידי הרופא כלפי מטופלו. מכל מקום, אין ספק כי שעה שהרופא בא להפעיל את שיקול דעתו על מנת לאבחן את הליקויים מהם סובל מטופלו, יעשה הדבר על פי הנסיבות, התסמינים, עברו הרפואי של המטופל וניסיון החיים. כל אלה גם יחד יוצרים את יכולת הצפייה של הרופא. יכולת הצפייה הינה רלוונטית לצורך ההבחנה ולצורך קביעת סטנדרט ההתנהגות של הרופא. (ראה ע.א. 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נגד מימון, פ”ד מו [5] 628, (1998); ע.א. 5586/03 ד”ר לארי פרימונט נגד פלוני (נבו – 29.3.07); ע.א. 58/82 קנטור נגד מוסייב פ”ד לט [3], 253). מכל מקום, אין לשכוח כי לעיתים המדיניות המשפטית מגדירה סיכון בלתי מצוי, סטטיסטית, כסיכון שהרופא חייב לצפותו ולהערך לקראתו, הגם שיש בכך כדי להטיל נטל כבד על אנשי המקצוע. (ראה כרמי, בריאות ומשפט, (2003) חלק א’ עמוד 105, בהסתמך על האמור בע.א. 612/78 פאר נגד קופר, פ”ד ל [2] 720).

כפי העולה מעדויותיהם של הרופא המטפל ד”ר בשארה, של המומחית מטעם הנתבעת פרופסור טבנקין, ואף מבין השיטין של עדותם של פרופסור יודפת ופרופסור מרין – רופאי משפחה כמעט ואינם נתקלים בגידולים סרטניים בריאותיהם של מטופלים שגילם פחות מ- 30 שנה. על כן, גם הצפיות הינה מועטה.

אמנם, כפי שנאמר בפסק הדין המנחה בעניין קנטור נגד מוסייב, אין הרופא, הבא לאבחן את מטופלו, יוצא ידי חובתו בכך שהוא מקבל החלטה ההולמת ממצאים גלויים. שומה עליו לפעול בשקידה ראויה ובמעמד סביר, על מנת שכל הממצאים יובאו לידיעתו. לשם כך, עליו לחקור ולדרוש, על מנת להשלים את כל הממצאים החסרים. (ראה גם ע.פ. 116/89 אנדל נגד מדינת ישראל, פ”ד מה [5] 276, 289). עם זאת, כפי שנמצא לנו בפרשיית לארי פרימונט, שאלת הצפיות וקביעת סטנדרט ההתנהגות המצופה מהרופא, נוגעת לסיטואציה הקונקרטית לפניה עמד, כאשר על התובע הנטל להוכיח כי הוא סטה מסטנדרט ההתנהגות המצופה ממנו.

בנסיבות אלה, הגם שאין סוגיית ההסתברות הסטטיסטית מכרעת לעניין קביעת שאלת הפעולות הסבירות שעל הרופא היה לנקוט, הרי שיש לה משקל מצרפי בהצטרפה לכל יתר הנתונים שהובאו בפני.

ז. חובת הזהירות של הרופא:

— סוף עמוד 18 —

20. הניתוח העובדתי מובילני אלי השאלה – האם במקרה שלפנינו הפרו רופאי הנתבעת את חובת הזהירות הקונקרטית כלפי התובע? אין מחלוקת, כי לנתבעת ולרופאיה חובת זהירות מושגית כלפי התובע. שאלה זו הוכרעה באין ספור פסקי דין ואיני רואה מקום לחזור ולדוש בהם. לדעת המומחים מטעם התובע, די היה בעריכת בדיקת CT על מנת לאתר את הגידול שקינן בריאתו של התובע. המחלוקת הינה בשאלה – האם על סמך הנתונים הקיימים שעמדו נגד עיניו של הרופא המטפל באותן נסיבות, היה מקום לשלוח את התובע לעריכת בדיקה כאמור. עיון בחוות דעתם של המומחים לרפואת המשפחה מטעם שני הצדדים, מלמד כי ראשית היה מקום לערוך בדיקות רנטגן לתובע. הפרקטיקה המקובלת התייחסה אך ורק לבדיקות רנטגן. ד”ר בשארה עמד בעדותו על כך שאין מקום לערוך בדיקות CT, כל עוד לא נתגלה הצורך בכך. שכן, בדיקת CT יש בה כדי לגרום נזק בריאותי למטופל, באשר כמות הקרינה, המוקרנת אל תוך גופו של החולה, עולה מאות מונים על בדיקת רנטגן רגילה. פרופסור יודפת הסתפק בקובעו כי יש לערוך בדיקת רנטגן. (ראה עדותו בעמוד 20 לפרוטוקול). פרופסור טבנקין ציינה כי על פי הפרקטיקה המקובלת אין לערוך בדיקות CT במצבים אלה.

איני נכנס לשאלת הפרקטיקה המקובלת, באשר סבורני כי הנתונים שהובאו בפני על ידי הצדדים לא די בהם. השאלה הנשאלת על ידי הינה, האם היה בנתונים אשר עמדו נגד עיניו של רופא המשפחה, כדי להדליק “נורת אזהרה”, אשר חייב המשך בירור. לטעמי, נוכח העובדות דלעיל, המענה לשאלה זו ברור. הובהר, כי התובע סבל משני אירועים חוזרים של דלקת ריאות באותה אונה. בין שני אירועים אלה נמצאו ריאותיו ודרכי האוויר אליהן נקיות. רק באירוע האחרון, אשר התרחש בשנת 2005, התגלו ממצאים אשר חייבו עריכת בירורים נוספים. בנסיבות אלה, איני רואה כי היה על רופא המשפחה לערוך בירור נוסף, על מנת לברר האם נפגעה אונת הריאה על ידי גידול סרטני, החוסם את דרכי האוויר, שעה שלאחר כל אחד משני האירועים האמורים, נבדקו ריאותיו של התובע ונמצאו נקיות.

21. שאלה נוספת נוגעת להמשך הבירורים שהיה על הרופא המטפל לעשות, לאחר ששלח את התובע לחדר המיון או לעריכת בדיקת רנטגן. מסתבר, כי רופא המשפחה נהג לשלוח דרך קבע את התובע לאשפוז בחדר המיון, וכן הורה במספר פעמים על עריכת צילומי רנטגן. כעולה מן הרשומה ומעדותו של ד”ר בשארה, נהג התובע לא לחזור למרפאה בקהילה לאחר שנשלח לחדר המיון, וכן לא מילא אחר ההוראות לעבור בדיקות רנטגן. כך היה בחודש אוגוסט 2001 וכך היה בחודש אוקטובר 2003. באירועים אלה, הפנה הרופא המטפל את התובע לחדר מיון, והורה על קבלת צילומי רנטגן. בחודש מאי 2003, הופנה התובע לחדר מיון, ושוב לא שב עם התוצאות אל רופא המשפחה. כעולה מן הרשומה, התובע לא חזר למרפאה. כיום טוען התובע, כי היה על הרופא לערוך בירורים על מנת לקבל את תוצאות הבדיקות. אי עריכת בירור, מהווה לטעמו, משום הפרת חובת זהירות, או אי ניהול רשומה רפואית. פרופסור יודפת טוען בעדותו, כי “יש בחובתו של רופא המשפחה אחרי שהוא מפנה למיון, לברר מה קורה עם המיון שלו, לא צריך להשאירו באויר, עד שיגיע אליו

— סוף עמוד 19 —

לאחר תקופה מסוימת, ואם הוא הגיע, היה צריך לציין כי הוא הבריא מהדלקת”. (עמוד 19 לפרוטוקול).

איני מקבל את גישת התובע. ראשית, מוצא אני טעם לפגם בכך שהתובע עצמו לא מילא אחר ההוראות שקיבל מרופא המשפחה, ומנסה להשליך את תוצאותיהן על התנהגותו של הרופא. נכון אומנם, כי לרופא המשפחה ידע רב יותר מאשר למטופלו. לעיתים, כאשר הוא רואה כי מטופלו אינו פועל על סמך הוראותיו, באופן המסכן את בריאותו ואולי אף את חייו, חובה עליו לעשות כל שביכולתו על מנת לוודא כי המטופל עבר את הבדיקה וכי תוצאות הבדיקה ימסרו. עם זאת, יש לזכור כי מלאכת יומו של רופא המשפחה עמוסה לעיפה. לא תמיד יוכל רופא המשפחה לעקוב אחרי מטופלו. הטלת חובת מעקב, כגישת התובע, תטיל נטל בלתי סביר על הרופא. לא יתכן כי לאחר כל התוויה לעריכת בדיקה רפואית כלשהי, או הנחיה לנטילת תרופה, יהיה על הרופא המטפל לעקוב אחר מטופלו, לחפשו ולוודא את תוצאות ההתוויה. יפים לעניין זה דבריו של בית המשפט העליון בע.א. 2813/06 קופת חולים לאומית נ’ ציפורה זליג ( 11.7.10):

“….הטלת חובת מעקב גורפת, גם כאשר ניתן למטופל הסבר סביר והחלטתו אם לאמץ את המלצת הרופא היא מושכלת, תטיל נטל בלתי סביר על הרופאים. כמעט כל בדיקה דיאגנוסטית – בדיקת דם, שתן, אולטרה סאונד, או רנטגן, לדוגמה, יכולה לאשש אבחנה כלשהי – ולו בעלת סבירות א-פריורית נמוכה – המחייבת טיפול רפואי. מכאן, שרבות הן הבדיקות שאם המטופל יחליט שלא לבצען, עלול הדבר להוביל לנזק רפואי למטופל. כך הוא הכלל לגבי המלצות רפואיות שונות – לערוך בדיקה, לעבור טיפול רפואי, ליטול תרופה, או לשנות מהתנהגות – המלצות שאם המטופל לא יפעל לפיהן, קיימת תדיר אפשרות מסוימת שהדבר יגרום לו לנזק רפואי. ובכל זאת, כעניין של מדיניות משפטית אין הצדקה לחייב באופן גורף כל רופא לערוך “מעקב שוטף” שהמטופל יפעל בהתאם להמלצה הרפואית”.

ובהמשך:

“הטלת חובה שכזו, שאיננה בת-מימוש כיום, תוחלתה היחידה היא בהסרת האחריות מן המטופל לקבלת החלטות שגויות מדעת, גם אם נמסר לו מידע מספק”.

לגוף העניין, לא נראה כי בשעתו לא היה גם טעם רב בעריכת בירורים כאמור. שכן, כחוכמה לאחר מעשה, הראנו כי כחלוף זמן, כאשר הואיל התובע לפנות למרפאה בקהילה, נמצא כי הטיפול התרופתי שקיבל הועיל לו וכי ריאותיו נמצאו נקיות. מכל מקום, התובע הוא שסיכל את עריכת הבדיקה שביקש הרופא המטפל לבצע. במיוחד אמור הדבר לגבי התווית

— סוף עמוד 20 —

בדיקת הרנטגן מחודש אוקטובר 2003. כפי שלמדנו מפי המומחה מטעם התובע, מועד זה היה קריטי לאבחון מחלתו. הבדיקה המקובלת לאותה עת היתה בדיקת רנטגן. ברי כי בדיקת CT אמורה היתה להיערך רק כאשר בדיקת הרנטגן לא תהיה יעילה. התובע נמנע מביצוע התווית הרופא. סבורני, כפי שהערתי לעיל, כי הרופא יצא ידי חובתו עת הורה על ביצוע הבדיקה. הרופא אף דאג לבדוק את ריאותיו של התובע עת זה ביקר במרפאה בחודש ינואר שלאחר מכן וריאותיו נמצאו נקיות.

שונה המקרה שלפנינו מן המקרה אשר נדון בתיק אזרחי (ירושלים) 776/94, ארטו נגד מלימובקה, תקדין תק – מח 97 [2] 3001. באותו עניין נשלח המנוח לביצוע בדיקת ביופסיה. הכירורג נמנע מביצוע הבדיקה לאחר שכרת שומה מדממת שנתגלתה בגופו של המנוח. משמעה של שומה זו, עלול להיות קטלני. שכן, בבדיקה פתולוגית, לשמה הופנה המנוח, ניתן היה לאתר האם מדובר בגידול סרטני אם לאו. בית המשפט העליון ציין בע.א. 2813/06 שלעיל, כי רופא סביר צריך לנקוט בפעולות נוספות, לרבות מעקב אחר מטופלו, רק כאשר המדובר בהפנייה להליך רפואי שתוחלת הנזק הגלומה בהימנעות מביצועו, גבוהה. איני סבור כי במקרה שלפנינו יכול היה הרופא לצפות כי תוחלת הנזק כה גדולה, מה עוד שהתובע החלים מדלקת הריאות כעבור פרק זמן קצר בכל אחד מן המקרים, בהם הופנה לביצוע הבדיקות.

22. השאלה שעל בית המשפט לשאול עצמו, הינה האם הפרו רופאי הנתבעת את חובת הזהירות הקונקרטית, בעת שטיפלו בתובע. כידוע, החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה מקובלת בהתאם לנורמות המקובלות בעולם הרפואה. (ראה ע.א. 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נגד מימון ואחרים, פ”ד מו [5] 628, 634). החלטות אלה צריכות להעשות לפי הנתונים הניצבים נגד עיניו של הרופא באותה עת. המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל, אינו מבחן של חכמים לאחר מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה. (ראה ע.א. 323/89 פכרי קוהרי נגד מדינת ישראל, פ”ד מה [2] 142, 172; וכן ע.א. 3056/99 שטרן נגד המרכז הרפואי על שם שיבא פד נו [2] 936,952; וכן 916/05 כדר נגד פרופסור הרישנו תק – על 2007 [4] 3040). במקרה שלפנינו, כולנו חכמים לאחר מעשה. כיום לאחר שנת 2005, שעה שנתגלו הממצאים הממאירים בגופו של התובע, ביכולתם של חכמי הרפואה לבוא ולשחזר לאחור, אילו פעולות ניתן היה לבצע על מנת לאבחן את מחלתו של התובע. אולם, בזמן אמיתי, כל שניצב בפני רופא המשפחה, היה חולה בדלקת ריאות, אשר מחלתו היתה טעונה טיפול מיידי. אין חולק על כך כי דלקת הריאות טופלה כראוי. את השאלה אם הגורם לדלקת הריאות לא היה נגיפי, אלא גידול ממאיר, לא היה על רופא המשפחה להעלות כאבחנה מבדלת ראשונית. לו אכן היתה הדלקת מטופלת באנטיביוטיקה, אך דרכי האויר לריאותיו של התובע היו נותרות חסומות, חייב היה הרופא המטפל להמשיך בבירור. העובדות כפי שהובאו לעיל מלמדות אחרת. כפי שכבר קבעתי, המומחים מטעם התביעה סמכו את חוות דעתם על עובדות אשר לא עמדו נגד עיני הרופא המטפל.

— סוף עמוד 21 —

על כן, איני מקבל את טענותיו של התובע לעניין הפרת חובת הזהירות והבירור של רופא המשפחה. ההלכות עליהן נסמך ב”כ התובע, הינן כולן נכונות וראויות. לו אכן היה סובל התובע מדלקות חוזרות ונישנות, ברצף ותוך פרקי זמן קצרים יותר באונת ריאתו השמאלית, אכן היה מקום להמשיך בבירור. אך כפי שראינו לא כך היו פני הדברים שעמדו בפני הרופא המטפל.

ח. נזק ראייתי:

23. התובע חוזר בסיכומיו וטוען טענות, אשר לא עלו בכתב טענותיו, באשר לניהול בלתי ראוי של הרשומה הרפואית. למעשה, לא היה מקום כלל להתייחס לטענות אלה. מכל מקום, בחינת הרשומות הרפואיות אשר הוגשו לתיק בית המשפט, מלמדת כי אכן רופא המשפחה ניהל רשומה רפואית, ובה פירט את התלונות, בדיקותיו וממצאיו. יתכן, כי היה מקום לנקוט פעולות בדיקה נוספות על פי כללי הפרוטוקול הרפואי. אולם, כל אשר ביצע הרופא נרשם. הפעולות הנוספות – עליהן עמד פרופסור יודפת בחוות דעתו – כגון בירור לחץ דם, אינן פעולות אשר אי נקיטתן גרעה מיכולת אבחון מחלתו של התובע. מכל מקום, לא מצאתי כל טענה כי היה באי נקיטתן משום פגיעה כלשהי בתובע בנסיבות העניין.

איני מקבל את טענת ב”כ התובע, לפיה היה על הרופא לרשום ברשומה הרפואית, כל אימת שהתובע ביקר במרפאה, את ההסטוריה הנוגעת לתובע. רשומה רפואית הינה ספר כרונולוגי. כעולה מן הרשומה שהומצאה לעיוני, ספר ממוחשב זה הינו קל לעיון. סביר כי כל רופא מטפל, ולאו דווקא רופא המשפחה הקבוע של התובע, יוכל לדפדף בספר זה על נקלה, על מנת ללמוד על עברו הרפואי של התובע. לא יתכן, כי בכל מפגש בין רופא למטופלו, יקדיש הרופא את מעט הזמן הקצר היקר העומד לרשות המטופל, לצורך הקלדת סיפור חד גדיא של ההסטוריה הרפואית, במקום להתמקד במטופל ולרשום אך ורק את הרישומים החשובים לצורך תיעוד הטיפול.

24. נזק ראייתי מסוג אחר, נטען ביחס לאי משלוח התובע לבדיקת CT. מקובל עלי כי אי עריכת בדיקה, מקום שקיימת חובה לבצעה, עלולה לגרום לנזק ראייתי לתובע, באשר היא מונעת ממנו ראיות טובות לגורמי מחלתו, מועד פריצתה, ויכולת אבחונה, באופן המעביר את נטל השכנוע אל שכמו של הנתבע. (ראה ע.א. 9328/02 מאיר נגד דן לאור תק – על 2004 [2] 837, 842). אולם, הדברים נכונים רק מקום שהיה לבצע בדיקה כאמור. כפי שראינו לעיל – בפסקה 20 לפסק דין זה, העובדות שבפנינו לא הצדיקו המשך בירור באמצעות בדיקת CT. לעניין זה, עמד הרופא המטפל על שיקול הדעת שהניע אותו שלא לבצע בדיקת CT, באשר הוא היה סבור כי נזקי ההקרנה הכרוכים ב-CT, אינם מצדיקים את הבדיקה. נראה, כי ד”ר בשארה הפעיל לעניין זה שיקול דעת ראוי. כך גם סבורה פרופסור טבנקין, המציינת בחוות דעתה כי במקרים מעין אלה, אין מקום לבצע בדיקות CT. כך אף עולה מהמלצות

— סוף עמוד 22 —

ההסתדרות הרפואית בישראל, אשר בראש עורכיהן עמדה פרופסור טבנקין. (ראה המלצות “כח המשימה הישראלי לקידום בריאות ורפואה מונעת

(2008)” – פורסם באתר איגוד רופאי המשפחה בישראל (www.wikirefua.org.i).

ט. על עדויות המומחים:

25. בהליך זה בחרתי שלא למנות מומחה מטעם בית המשפט. עלי לציין כי ההליך נפתח בעדויותיהם של הכירורגים, פרופסור מרין מטעם התובע ופרופסור בסט מטעם הנתבעת. שני מומחים אלה אינם מצויים ברפואת משפחה והדבר ניכר היה במהלך חקירתם הנגדית. אין ספק כי השניים מומחים בעלי שם בתחומם. ברם, השאלה שהועמדה לבחינתי נגעה לגדרי חבותו של רופא המשפחה בקהילה. לא מצאתי כי שני מומחים אלה יכלו לשפוך אור, אשר יהא בו כדי להביא את בית המשפט למסקנות הנוגעות לפלוגתא שבמחלוקת. במאמר מוסגר אציין, כי אף הסתבר כי הרשומה הרפואית אשר הועברה לפרופסור מרין, היתה חלקית, כך שהוא לא היה מודע לכל התהליכים שעבר התובע במסגרת המרפאה בקהילה ובחדר המיון.

באשר למומחים לרפואת המשפחה, כבר ציינתי, במקומות שונים בחוות דעתי זו, כי אני מתקשה לקבל את חוות דעתו של פרופסור יודפת. כפי שהראיתי, הרחיב פרופסור יודפת מחד גיסא, את מסגרת טיעוניו מעבר לגדרי המחלוקת שבפני, ומאידך גיסא, מיאן לקבל עובדות וממצאים העולים מן הרשומה. כך מסתבר כי הוא התעלם מן הממצא, אשר נמצא בחדר המיון, לפיו לקה התובע בברונכיטיס בחודש מאי 2003. בחקירתו החוזרת ובשאלה שנסמכה על תשובתו, הסתבר כי המומחה לא ניתח כראוי את החומר הרפואי הנוגע לאירוע מחודש אוקטובר 2003, תוך שהוא מטיל דופי, שלא היה לו מקום, ברופא המשפחה. על כל אלה, מתקשה אנוכי לקבל את חוות דעתו כמשנה סדורה, אשר ניתן ללמוד ממנה על הפרת חובותיו של רופא המשפחה.

באשר לפרופסור טבנקין, נתתי דעתי לכך שהיא עובדת בשירות הנתבעת. עם זאת, הידע העדכני שגילתה והסתמכותה על הרשומות הרפואיות ללא כל אותן שגיאות, עליהן עמדתי לעיל, כמו גם התרשמותי מעדותה, הביאוני לסמוך ידי על חוות דעתה.

י. שונות:

26. בפי התובע טענות רבות ומגוונות, הנסמכות על הפסיקה והספרות, הנוגעות לרשלנות רפואית. יכולתי להעמיק ולכתוב גבי כל אחת ואחת מטענות אלה, אולם איני רואה צורך בכך. משקבעתי על סמך העובדות שהובאו בפני, כי המשיבה ורופאיה לא התרשלו ביחס לטיפול שניתן לתובע, איני רואה צורך לפנות למחוזות רחוקים, על מנת לראות שמא ימצא לו לתובע גבעול קש להתלות בו. כאמור, העובדות שנקבעו על ידי מלמדות על כך כי התנהגותם של הרופאים המטפלים לא חרגה מסטנדרט הטיפול הסביר והראוי.

— סוף עמוד 23 —

27. התובע לקה במחלה ממארת. מחלה זו אינה קשורה בטיפול שניתן לו, ואפילו לא בהיותו מעשן. עד שנת 2005 לא נתגלו כל סימני אזהרה בולטים באשר למחלה זו, אשר הצדיקו עריכת בירור רפואי נוסף, מעבר לזה שקיבל. על כן, אין מקום להטיל חבות על הנתבעת בגין הנזקים הנובעים ממחלתו זו של התובע.

יא. סוף דבר:

28. נוכח האמור לעיל, אני מחליט לדחות את התביעה.

התובע ישא בהוצאות הנתבעת, ושכר טרחת פרקליטיה, בסך כולל של 15,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק.

ניתן היום, ו’ ניסן תשע”ב, 29 מרץ 2012, בהעדר הצדדים.

בנימין ארבל

תביעה נגד קופ"ח כללית על איחור באבחון גידול שפיר בחזה- פס"ד

בית משפט השלום בחיפה

 

ת”א 8298-06 קניגסברג נ’ שירותי בריאות כללית

בפני

כב’ השופט יואב פרידמן

תובעים

איילה קניגסברג ת.ז. 5023015

נגד

נתבעים

שירותי בריאות כללית

פסק דין

1. תביעת נזקי גוף בעילה של רשלנות רפואית נטענת לתובעת, ילידת 1951, העובדת כמזכירה בכירה במשרד עו”ד. הטענה היא לאיחור בן שנים של רופאי המשפחה שבקופה באבחון גידול שפיר באזור החזה.

°

המחלוקת בשאלת ההתרשלות נוגעת לשאלה האם אכן במשקפי הרופא הסביר, לאור התלונות הספציפיות והבירור הרפואי שנערך, היה מקום שרופאי המשפחה בנתבעת יורו על צלום חזה לתובעת או צלום הדמיה לחזה, שנים לפני שנת 2005: השנה בה אותר הגידול בבית חולים ממשלתי (וולפסון) ונכרת בניתוח, כשקוטרו מגיע כבר ל 11 ס”מ. ציינתי “שנים” שכן גם בענין זה יש מחלוקת, היינו אימתי בדיוק לפני 2005 , אם בכלל, היתה אינדיקציה רפואית סבירה שיש מקום לבצע צילום חזה ואולי אף סי.טי.

בסופו של יום בעקבות הניתוח מ 2005 להוצאת הגידול, נותרה נכות בשל נזק עצבי, בשל הצורך לכרות הגידול המתיישב על מעטפת העצב עצמו. הנכות נפסקה כאן על פי סע’ ליקוי שבתחום מחלות הראה לאור מיקום העצב, וכן בשל נזק פלסטי (צלקת ארוכה). שעור הנכות שנוי במחלוקת בין המומחים השונים (ראה להלן). הן לענין גובה הנכות והן לענין הקשר הסבתי שלה להתרשלות הנטענת.

2. המחלוקת בשאלת הקשר הסבתי נוגעת אפוא לשאלות הבאות:

— סוף עמוד 1 —

א. האם , גם בהנחה שבטעות שעולה כדי רשלנות רפואית עסקינן, ולא בחוכמה שבדיעבד גרידא, היה ניתן כלל לאתר הגידול לו היה מבוצע אכן צילום חזה שנים קודם.

כך, בשים לב שידוע בספרות הרפואית שמדובר בגידול שצומח לאט, אך לא באיזו נקודה בזמן החל בדיוק להיווצר, ואף לא מה היה קצב גידולו (ראה להלן).

ב. האם, בהנחה שהיתה התרשלות, וניתן גם היה לאתר הגידול שנים לפני שאותר, היינו הניתוח להוצאתו היה מבוצע שנים קודם, היה נמנע מן התובעת סבל מתמשך מבחינת הסימפטומים הנטענים של הגידול, והאם, בהנחה שהגידול היה נכרת כשהוא קטן יותר היה ניתן להפחית עד למנוע הנכויות הצמיתות שנותרה.

3. מטעם התובעת נתנו תצהיר היא עצמה ובעלה, וכן מעסיקה, עו”ד לפידור. מטעם הנתבעת נתן תצהיר רופא המשפחה של התובעת, ד”ר לוין. המצהירים נחקרו כולם.

מטעם התובעת הוגשה חוות דעתו של פרופ’ שטרן, מומחה ברפואה פנימית וקרדיולוגיה. לטעמו בשל האיחור באבחון נותרה התובעת עם נכות צמיתה בת 50% בהתאמה לתקנה 5(6) (ד) לתקנות הביטוח הלאומי שעניינן בכימות הנכות לנפגעי עבודה. מטעם הנתבעת נתן חוו”ד פרופ’ עמיחי רובין, מומחה למחלות פנימיות וראה. לטעמו אין התרשלות שכן לא ניתן לדבר על איחור באבחון, בהיעדר אינדיקציה להורות על צילום חזה. לשיטתו, הנכות שנותרה בעקבות כריתת הגידול עולה כדי 10% בלבד, ואולם הנכות היתה צפויה להיגרם ממילא גם לו היה הניתוח מבוצע מעט מוקדם יותר.

ד”ר טיבריו שולימזון , מומחה לרפואה פנימית ומחלות ראה, מונה על ידי כמומחה מטעם בית המשפט (הצדדים שמרו על חוות דעתם כראיה עצמאית, אך הסתפקו בחקירת מומחה ביהמ”ש). בהחלטת המינוי הופנו על ידי למומחה שאלות ספיציפיות להתייחסות.

אקדים ואציין התוצאה: לטעמי הוכחה התביעה, וראיתי לקבלה. עם זאת בענין הנזק – פוחת הוא באופן ניכר מן הסכומים שנדרשו בסיכומי התובעת.

4. עיקרה של הכרונולוגיה רפואית, על פי התיעוד שהוגש על ידי הצדדים

התובעת סובלת מכאבי גב עליון (בצד שמאל ובכתף) מ 1978. כאשר בהמשך נוספו כאבי צוואר. כך הן לפי תצהירה והן לפי תעודה רפואית המלמדת על צלום עמוד שדרה צווארי מ 1978 אליו הופנתה. ב 28.10.88 נרשמה תלונה על כאבי כתף וסבוב כתף שמאל. ב 28.8.89 נערכו לה צילומי רנטגן לעמוד שדרה צווארי וכתף שמאל לאור תלונות על כאבים. ב 18.12.89 נרשם שיש כאבים באזור לומבלי בעמוד השדרה (ע”ש תחתון). במאי 90 נרשם שיש רגישות קלה בתנועות עמוד שדרה. באותו חודש, מאי 90 , בוצע צלום רנטגן לבית חזה ולעמוד שדרה גבי. במאי 93′ נרשם שוב שיש כאבים בכתף שמאל ובזרוע ובצד שמאל. הומלץ שוב צלום רנטגן לע”ש צווארי , שבוצע ב 2.6.93 .

ממצאי כל הצילומים שנזכרו לעיל עד שלב זה היו תקינים (בלי מימצא פתולוגי)

— סוף עמוד 2 —

באוגוסט 93′ (בנוירולוגיה) הופיעה תלונה ראשונה וחד פעמית של התובעת על קוצר נשימה. אלא שהתלונה לא חזרה על עצמה עד 2001 (ראה להלן) , היינו מדובר על תלונה חולפת. הבירור היה קרדיולוגי, נוירולוגי ואנדוקרינולוגי.

ב 14.12.93 הפנה רופא המשפחה ד”ר לוין את התובעת למרפאה אורטופדית תוך ציון כאבי ברכיאלים וחזה משמאל מזה זמן רב. נשאלו שאלות לבירור האם מדובר בכאבים על רקע גרמי או עקמת. כך במכתב ההפניה.

בכרטיס הטיפולים המרוכז (שאז עוד נוהל בכתב יד ולא במחשב) רשם הרופא (שוב כנראה, ד”ר לוין) שהתובעת הופנתה לבירור אורטופדי ובתחתית העמוד בביקור מאותו תאריך רשם “צילום חזה?” (כלומר נשקלה האפשרות שמא יש להפנות לצילום חזה לאור התלונות). ראה חקירת המומחה בעמ’ 42-43: ברור לנוכח הדמיון בניסוחים ובתיאור, כי חרף התאריך הלא ברור במכתב ההפניה של ד”ר לוין – מדובר על אותו תאריך , היינו ברישום של ד”ר לוין בכרטיס המרוכז ובמסמך ההפניה, שניהם מ 14.12.93.

ב 15.7.01 מתלוננת התובעת אצל ד”ר לוין על קוצר נשימה במאמץ , הליכה בעליה ללא כאבים דופק מהיר מלווה חולשה ורעד ברגליים בחודש האחרון. התובעת מופנית על ידי ד”ר לוין למרפאת א.א.ג לבירור מימצא של הגדלת בלוטת התריס בבדיקת סונר.

ב 21/8/01 נזכרת תלונת התובעת אצל ד”ר לוין על כאב ברכיאלי משמאל. באותו חודש התקבלו תוצאות צלום עמוד שדרה צוארי נוסף שביצעה התובעת, בהפנית ד”ר לוין. הפעם הצביעו התוצאות על שינויים ניווניים עם נזק דיסקאלי בגובה C6 – C7.

ב 14.6.02 מופנית התובעת על ידי מומחה א.א.ג של הקופה לביצוע צילום מערות אף – סינוסים: זאת לאור תלונתה הרשומה על חוסר אויר בזמן רחיצה. בהפניה נזכר שנמצאה הפרשה מוגלתית מעטה באף משמאל.

יומיים אח”כ ב 16.6.02 נזכרת בכרטיס הרפואי של ד”ר לוין תלונת התובעת על תחושת חנק עם שינוי תנוחת הראש. בתעודה הרפואית נזכר שבוצע צלום מערות הפנים ויתכן גודש סינוס משמאל.

ב 9.7.02 נרשמת על ידי ד”ר לוין תלונת התובעת על קוצר נשימה במאמץ קל. הבירור של תלונה זו התמקד במישור הקרדיולוגי כדי לשלול תסמונת אנגינוטית, ובמישור א.א.ג. ד”ר לוין הפנה התובעת לבדיקת מאמץ בהליכה על סרט נע שבוצעה ב 10.7.02, ובתוצאותיה נרשם שהכושר הגופני טוב ואין עדות לקיום אי ספיקה כלילית במאמץ.

כלומר לפחות מבדיקת המאמץ, לא אותרה בעיה קרדיולוגית. גם צילום מערות האף אליו הופנתה התובעת כזכור ובוצע ב 26.7.02 , לא הניב ממצא שיש בו לבאר תלונה של קוצר נשימה: התוצאה היתה שיש התעבות מינימאלית של הרירית. מומחה ביהמ”ש בחקירתו התייחס לדבר כאל ממצא שכיח למדי (עמ’ 51 שורה 9).

— סוף עמוד 3 —

ב 21.6.02 נרשם בכרטיס הרפואי שהתובעת סובלת מכאבי צוואר חזה עיין (כך במקור) ועוד.

ביולי 2002 הפנה ד”ר לוין את התובעת למרפאה נוירולוגית תוך ציון סיפור של חולשה בפלג גוף שמאל לסירוגין.

ב 1.1.03 נרשם בכרטיס הרפואי כי יש כאבי גב צוארי מזה שנים וכאבי ידיים. באותו מועד נרשם על ידי ד”ר כהן כי נמצאה רגישות באזור הטרפז השמאלי, טווח התנועות מלא אך יש כאב בקצה הטווח שמאלה. הומלצה פיזיותרפיה ובדיקת EMG.

תלונות חוזרות על כאבי גב אצל רופאי משפחה ואורטופדים נרשמו בכרטיס הרפואי הממוחשב שבקופה בביקורים מפברואר ומרץ 2003, לאורך שנת 2004 (6 פעמים לפחות לאורך כל השנה) וכן בינואר ואפריל 2005. הומלץ מספר פעמים ביצוע צילום צוואר. טופלה בפיזיותרפיה.

במרץ 2003 מבוצע צילום הדמיה (סי.טי) לעמוד שדרה צווארי D1 – C2. התוצאה היתה “בלי ממצא פתולוגי” עם ממצא לוואי של הגדלה לא אחידה של אונת שמאל בבלוטת התריס.

אכן לפי הכרטיס הרפואי ידוע שהתובעת סובלת גם (לפחות מראשית שנות האלפיים לפי תיקה הרפואי) מבעיה בבלוטת התריס. מומחה ביהמ”ש אישר לשאלת ב”כ הנתבעת כי בעיות מסוימות בבלוטת התריס אכן עשויות לגרום לקוצר נשימה כהילוכה של הנתבעת. אלא שמאידך, מומחה ביהמ”ש לו הוצגו הממצאים, שלל בחקירתו שהבעיה הספציפית של ציסטה בבלוטה עשוי שתגרום לבעיה של קוצר נשימה (עמ’ 50 למעלה). למצער יש לומר, שאפשרות זו של בעיות בבלוטת התריס כגורם לקוצר הנשימה אצל התובעת, לא הוכחה על ידי הנתבעת.

במאי 2003 נזכרת תלונת התובעת אצל אורטופד הקופה ד”ר אברבוך על כאבי חגורת כתפיים וצואר, עם הירדמות אצבעות בעיקר בלילות, והקרנת כאבים לצד שמאל של גב מתני וירך שמאל.

בדצמבר 2003 נרשמו תלונות על כאבים בכל הגוף.

בפברואר 2004 מבצעת התובעת צילום אולטרא סאונד לכתפיים שמניב ממצא של קרעים קטנים בכל צד (6 מ”מ משמאל ו 5 מ”מ מימין) בלא עדות לנוזל.

ביוני ואוגוסט 2004 נרשמים דברי התובעת שמזה עשרות שנים היא סובלת מכאבים גרמיים ושריריים שונים. נרשם שהיא עברה מספר לא מועט של בירורים אורטופדיים בהם לא נמצא דבר למעט שינויים ניווניים במקומות שונים, יש כאבים במאסות שרירים גדולות, איכות השינה לא טובה ומתעוררת בבוקר בתחושת איבון ונוקשות.

כפי שציין אף מומחה ביהמ”ש, בשנים 2003-2004 התמקד הבירור הרפואי בכאבי שרירים מפוזרים ולכן הלווי היה גם ע”י ראומטולוג ואל רק רופאי משפחה (בחשד לפיברומיאלגיה).

— סוף עמוד 4 —

ב 6.5.05 פנתה התובעת למרכז רפואי לאחר שבלעה כדורים שגרמו לה לתגובה אלרגית. היא הופנתה לחדר המיון בביה”ח וולפסון, שם התלוננה גם על כאבי הגב הנמשכים וקוצר הנשימה במאמץ. לאור תלונותיה מצאו הרופאים לנכון להפנותה לצילום חזה – ואז נתגלה הגוש בצמוד לראה השמאלית, שהגיע לגודל של 11 ס”מ. כלומר הגילוי היה מקרי. הגוש הגדול נכרת בניתוח שכלל ניסור צלעות, והסרתו גרמה כאמור לנזק עצבי. הגידול נמצא במיצר שהוא החלק שבין הראות בבית החזה. המיצר מחולק למיצר קדמי ואחורי. הגידול במקרה זה היה במיצר האחורי.

במכתב ההעברה ממחלקת ראות של בי”ח וולפסון מיום 23.5.05 צוין מפי התובעת כי היא סובלת מזה שנה וחצי מקוצר נשימה בזמן חפיפת ראש או בריקוד.

5. חוות דעת הצדדים:

לשיטת פרופ’ שטרן מדובר באיחור באבחון בן 25 שנה, שכן הוא מייחס את כאבי הגב של התובעת לגידול, ומכאבים אלה סבלה החל מ 1978. לשיטת פרופ’ שטרן היתה מלוא ההצדקה להפנותה לצילום חזה , אמצעי אבחנתי פשוט ונפוץ.

לשיטתו גידול שוונומה בגודל כזה שהוצא מן התובעת, היה מאובחן בצילום חזה (בענין אחרון זה דעתי כדעתו, ואתייחס לדבר במסגרת סקירת חווה”ד של מומחה ביהמ”ש). אלא מאי?: פרופ’ שטרן מתעלם שאו שמא לא נחשף לעובדה שב 1990 אכן נערך לתובעת צילום חזה, 12 שנה תמימות לאחר שהחלו הכאבים, והצילום היה תקין מבחינת ממצאיו. כמו כן אין בחוות דעתו התייחסות לתלונות אחרות של כאבים, כמו גם לעובדה שלא ידוע מה קצב הצמיחה של הגידול ולכן קשה לדעת אימתי החל לצמוח (קשה להלום שב 1978 כשיטתו, כבר היה גידול , בכלל או במימדים ניכרים, לאור מה שפורט בענין הצילום מ 1990).

פרופ’ רובין, המומחה מטעם הנתבעת, מציין שבמהלך שנות השמונים התשעים והאלפיים עברו תלונותיה של התובעת על כאבי גב וכתף שמאל בירור על ידי רופאי משפחה, אורטופדים ובשטחים נוספים כריאומטולוגיה, נוירולוגיה וגם בירור קרדיולוגי (בדיקת מאמץ ואקוקרדיוגרם). ב 2001 התלוננה התובעת שוב על קוצר נשימה (תלונה ראשונה כזכור ב 93′) , ולכן הועלתה שאלה של פעילות יתר של בלוטת התריס: נמצאה באלטראסאונד הגדלה באונה השמאלית של הבלוטה, שנוקרה ונמצאה שפירה. לאור תלונותיה של התובעת על כאבים בצוואר, גב עליון שמאל וכתף שמאל, כמו גם כאבים מפושטים בכל הגוף מזה עשרים שנה (ב 2003 ו 2004 אצל ריאומטולוגית) לא היתה סיבה סבירה לחשוד בגידול על העצב הבין צלעי במרווח השישי, שאינם אופייניים לגידול כזה. המומחה מציין שגידול שוונומה יכול לגרום לקוצר נשימה כאשר הגידול כבר גדול מאד וממלא חלק נכבד של בית החזה. ואין זה הגיוני שתלונות קוצר נשימה תופענה לידי ביטוי כבר בשלב מוקדם של התהליך (כאמור – תלונה ראשונה רשומה ב 93′). מה גם שצילום החזה מ 1990 היה תקין. התלונות

— סוף עמוד 5 —

על קוצר נשימה במאמץ יכול ונגרמו ב 2002 ו 2003 על ידי לחץ הגידול, אך זו חכמה שלאחר מעשה. המומחה מאזכר שבמסמך בי”ח וולפסון ממאי 2005 התלוננה התובעת על קוצר נשימה משה שנה וחצי, ולא מהלך 25 שנה.

עמדת פרופ’ רובין ביחס לנכות: תלונות קוצר הנשימה היו אמורות להיעלם לאחר כריתת הגידול, צלום החזה מיולי 2007 הנו תקין, כלומר לא נגרם נזק לרקמת הראה בשל לחץ הגידול. ובנוסף אפילו בדיקת תפקודי הנשימה יומיים לפני הניתוח היתה תקינה – כשניתן היה לצפות לירידה בנפחי הראה אם אכן הגידול הוא שגרם לקוצר נשימה. רדימות באזור הניתוח (כפי תלונת התובעת) הנה אכן סבירה לאור הפגיעה העצבית בלתי נמנעת הכרוכה בניתוח להסרת גידול שגדל על עצב. אך היא היתה נגרמת גם אם הניתוח היה מבוצע מעט קודם.

עיקרי חוות דעתו וחקירתו של מומחה ביהמ”ש

6. אין צורך שארחיב ביתר בענין המעמד הנודע לחוו”ד מומחה ביהמ”ש, כידו הארוכה של בית המשפט. אמנם ראיה היא בין כלל הראיות, ויש להעבירה תחת שבט הביקורת השיפוטית ככל ראיה אחרת. ואולם מבחינת משקל אין היא ראיה ככל הראיות. אם לאחר שנבחנה והצלבה עם חומר הראיות, לא נפלו בה פרכות הגיוניות או אי התאמה לתשתית העובדתית, או אי התאמה בין המסקנות לדרך ההנמקה – הנטיה היא לקיימה. כך פני הדברים בין אם שמרו הצדדים על חוות הדעת מטעמם כראיה עצמאית ובין הסכימו למינוי מומחה שלישי (שאז אין לחוות הדעת מטעמם מעמד כזה). אקדים ואציין כי חוות הדעת של מומחה ביהמ”ש מקובלת עלי, והיא הגיונית לגופה, בלא שנפלו בה פרכות הגיוניות או אי התאמה בין המסקנות לדרך הניתוח. הניתוח העקרוני – מקובל אפוא. מסקנותי שונות אך במעט מן השורה התחתונה בחוות דעת המומחה (גם זאת, דווקא לאור קביעותיו).

בהחלטת המינוי הופנו למומחה שאלות כדלקמן (כאשר נשמר שיקול דעתו להתייחס בנוסף למה שרלבנטי בעיניו לאור הפלוגתאות):

א. אימתי אם בכלל, הציבה עצמה אפשרות הגידול כאפשרות רפואית סבירה הנצרכת לבירור ספציפי?

ב. באלו נקודות זמן מקורבות, אם בכלל, היתה פרקטיקה רפואית סבירה מחייבת לדרוש צילום סיטי או צילום רנטגן חזה?

ג. האם ניתן להצביע על מועד מ קורב בו החל הגידול לצמוח (בהתחשב בגודלו לעת כריתתו וקצב הגידול המשוער לסוג גידול זה)?

ד. במידה וקיימת נכות, האם נתן לקבוע שלו אובחן הגידול בשלב מוקדם יותר, היה סיכוי להפחתת שיעור הנכות: אם כן – האם מדובר בסיכוי זניח או בסיכוי ריאלי (גם אם לא וודאי)?

— סוף עמוד 6 —

7. המומחה ציין שהגידול של התובעת היה כאמור גידול שוונומה באזור המיצר הבין ראתי. מדובר בגידול שפיר של מעטפת העצב שגדל לאט, לרוב שנים לפני האבחנה. הסימפטומים בד”כ מופיעים כאשר הגידול כבר במימדים משמעותיים ולוחץ על העצב או על אברים שכנים. לעתים בגלל הגודל יש תופעה של “כאב מוקרן” דרך העצב, או לחץ על העצב המופיע רחוק מאזור הגידול; אם כי במרבית המקרים יופיע הכאב, כאשר הוא מופיע, באזור האנטומי של העצב, שעל מעטפתו מתיישב הגידול.

צילום החזה הראשון שנערך לתובעת היה ב 1990 וצילום החזה הבא אחריו היה רק ב 2005, בבי”ח וולפסון. לדעת המומחה אי ביצוע צלום חזה בשנים 2001-2002 לאור התלונות על קוצר נשימה כתלונות חוזרות, היה טעות, שכן קוצר נשימה במאמץ יכול לנבוע ממספר גורמים פוטנציאלים, ואחד מהם שיש לשלול הנו מחלת ריאה. אמנם בבדיקת סיטי חזה, להבדיל מצילום רגיל, לא נהוג להשתמש ברגיל כבדיקת “סקרינינג” ראשונית, חרף רגישותה הרבה. עם זאת די היה כנראה בצילום חזה רגיל (רנטגן) כדי לאבחן תהליך לא תקין באזור המיצר, ואז ניתן היה להפנות במידת הצורך

ל סי.טי (כפי שאכן נעשה בפועל בהמשך בבי”ח וולפסון).

תלונות התובעת היו ברובן כאב באזורי הגב עם קרינה לחזה. תלונות כאלה לא מחייבות צילום חזה בפרקטיקה רפואית סבירה. שונים פני הדברים כאמור במה שקשור לתלונה של קוצר נשימה (במהלך חקירתו הסכים המומחה שאם מדובר בתלונה בודדת שחלפה, אין צורך בהמשך בירור, אך לא כך כשמדובר בתלונת קוצר נשימה חוזרת).

לא ניתן לקבוע מועד משוער של תחילת צמיחת הגידול, אף לא מועד בו ניתן היה לאבחן לראשונה את הגידול או חשד לו , בצילום חזה. אך לא ניתן לשלול אפשרות לאבחון מוקדם בתחילת שנות ה 2000 כשהופיעו תלונות של קוצר נשימה במאמץ.

8. ביחס לנזק ולנכות: התובעת עברה ניתוח גדול עם חיתוך צלעות כדי להסיר מסה גידולית של 11 ס”מ. רוב הסבל לאחר הניתוח קשור בחיתוך של העצבים ותחושת קוצר נשימה מכאב באזור צלקת הניתוח. גידול קטן יותר מאפשר גישה כירורגית פולשנית פחות של צילום וידאו, אם כי לעתים נכשלת גישה זו , והמנתח עובר לניתוח “פתוח” כמו שנעשה במקרה של התובעת. המומחה שלל בחוות דעתו קשר בין תלונותיה של התובעת בדבר הפרעה נשימתית, שלאור הבדיקה נוגעים להפרעה חסימתית – לבין הניתוח. בנוסף צילום החזה מ 2008 היה קרוב לתקין, לבד מממצא שאין לו משמעות תפקודית.

9. לטעמי לא נסתר שעור הנכות שקבע המומחה: 10% בגין צלקת , ועוד 10% לפי סע’ 5(6)(ב) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה). סעיף הליקוי האחרון מזכה בנכות בשיעור 10% בגין מחלת ראה לא שחפתית שגורמת להגבלות לא ניכרות. המומחה אישר אומנם בחקירה כי יש פגיעה עצבית (בלתי נמנעת לאור העובדה שבניתוח נכרת גידול הגדל על מעטפת העצב עצמו) , וכי תלונות התובעת כיום ביחס לרגישות רבה באזור הניתוח עד כדי הימנעות מחיבוקים ומגע שם מחמת כאב – הנן סבירות (עמ’ 46-47). אלא שאין מקום לעבור לחלופת ס”ק ג’. שכן לא מתקיימים תנאיו (חלופה זו המזכה ב 30%, דורשת התעבות הפלוירה עם אמפיזמה

— סוף עמוד 7 —

קומפנסטורית של הצד השני או דפורמציה של החזה או HEMOPTYSIS – תנאים שלא מתקיימים בענייננו. לא התקיים בתובעת גם תנאי הכרחי נוסף שבחלופה זו, של קוצר נשימה במאמץ, בעיה שפתר הניתוח להסרת הגידול). במהלך חקירתו הביע המומחה נכונות להיזקק לבדיקת מאמץ עדכנית, לבקשת התובעת, כדי לבדוק כיצד היא עשויה להקרין על שעור הנכות שנקבעה. התובעת ביקשה אפוא להמציא לו בדיקת מאמץ עדכנית ואפשרתי הדבר, אלא שבהמשך הדרך הודיעה כי היא מוותרת על כך. לפיכך לא נסתרה אכן עמדת המומחה, שנפתרה בעית קוצר הנשימה.

10. ביחס לשאלת ההתרשלות והקשר הסבתי, המומחה סיכם את חוות דעתו בכך שיש סבירות לאבחון מוקדם של הגידול בתחילת שנות האלפיים, לו נערך צילום חזה 3 שנים קודם למועד בו נערך ב 2005. למרות שלא ניתן לקבועי מועד מקורב בו החל הגידול לצמוח. בחווה”ד ציין המומחה כי אבחון מוקדם יכול היה להפחית את שיעור הנכות, אך בשיעור זניח.

11. בחקירתו של המומחה הובהרו מספר נקודות:

כאשר מבוצע צילום רנטגן לחזה – “תופס” הצילום את שני החלקים , היינו המיצר הקדמי והאחורי כאחד.

הטכניקה המקובלת לצילום חזה הנה לבצע הצילום בשתי תנוחות קדמית וצדדית (הצילום מן הצד “תופס” את המיצר האחורי, והצילום הקדמי – את המיצר הקדמי) (חקירת המומחה – עמ’ 36- 37). לכן , המסקנה המתבקשת הנה שיש סבירות לאבחון גידול במיצר.

גדול השוונומה שבמיצר צמח אצל התובעת במרווח שבין הצלעות, בגובה הצלע הששית (גבוה יחסית). לא בהכרח יפריע גידול כזה לחולה, בכל שלב, מבחינת סימפטומים מורגשים: תלוי בגודלו ולאיזה כיוון הוא צומח (אם יצמח לכיוון אחור ולא ילחץ על איברים, צפוי שהחולה לא יחוש בו; לעומת זאת גם אם קוטרו מס’ קטן של ס”מ ויצמח קדימה וילחץ על אברים סמוכים – עשוי החולה לחוש בהפרעות – עמ’ 38-37 לפר’).

בעמ’ 53 לפר’ שב ואישר המומחה שמדובר בגידול שגדל לאט אולם לא ניתן לשער קצב גידולו, שכן הוא גדל באופן לא לינארי, היינו אין חוקיות לגבי תוספת תאי הגידול בתקופות שונות. התאים יכולים להתרבות באופן מהיר ואח”כ איטי או להיפך.

לגבי נושא “הקרנת הכאב”: מאחר ומדובר בגידול שעל מעטפת העצב, הרי שבמקרה שהוא גורם כאב, הכאב יכול להיות כאב מקומי באיזור הגידול אך גם כאב “שמוקרן” מאזור הגידול דרך מערכת העצבים באיזור אנטומי מרוחק, כולל גב עליון. עם זאת מדברי המומחה בעמ’ 38 שורות 18-19 ובעמ’ 39 למטה ו 40 למעלה עולה שלחשוד שמקור הכאב הנו בגדול שפיר מסוג זה באזור החזה המקרין הכאב לאיזור אחר כגון גב או צוואר – חשד כזה לא יבוא מטבע הדברים במקום ראשון. היינו אפשרות מעין זו לא תציב עצמה באחד המקומות הראשונים שיש לברר ולשלול במשקפי הרופא הסביר. תשובה זו הגיונית לגופה, שכן יש מקורות שכיחים ותכופים הרבה יותר לכאבי גב או צוואר חוזרים.

— סוף עמוד 8 —

דיון

12. אזכיר מושכלות יסוד: שאלת ההתרשלות אינה מניחה סטנדרט רפואי של רופא מושלם , אלא של רופא סביר, ואינה נבחנת במשקפי החוכמה שבדיעבד.

וגם רופא מושלם אינו יכול ואינו צריך ברגיל לשלוח את החולה לסט של עשרות בדיקות בו זמנית, כדי לשלול במקביל כל אפשרות היפותטית ידועה שהיא, קרובה ורחוקה כאחד, למקור סימפטום חוזר של כאב או הפרעה. אף לא רצוי שכך תנהג הרפואה, ואין להציב לה סטנדרט שכזה במסגרת עוולת הרשלנות: ראשית הדבר כרוך בעלויות, שבמבט רחב תיגרענה מתקציבי הרפואה הציבורית שלעולם ימצאו בחסר ביחס לצרכים, וכך יצא שכרו של הציבור בהפסדו.

שנית, בחלק הארי של המקרים עשוי הדבר לנגוד אף טובת החולה שבמקרה הטוב יוטרד בבדיקות מטרידות עד מכאיבות, רובן מיותרות; ובמקרה הרע, ייחשף לבדיקות מיותרות עם פוטנציאל סיבוך או נזק מסוים הכרוך בחלקן, גם אם פוטנציאל הסיבוך הוא קטן ביחס לכל בדיקה בבדידותה. ברור אפוא שהבירור הרפואי במשקפי הרופא הסביר מניח בדרך כלל, מדרג. קודם יש לשלוח לבדיקות שיכולות לשלול גורמים שכיחים יותר לכאב או תחלואה שאינם חולפים, ורק אם נשללו עוברים לשלב הבא בבירור ושלילת גורמים שכיחים פחות וכן הלאה.

כמובן שמאידך, עשויים להיות מקרים בהם הנתונים הידועים לרבות תלונות החולה שנגבו באנמנזה סבירה, אמורים להדליק נורה אדומה בפני הרופא, שתצביע על הצורך לשלול גורם שבשכיחות סטטיסטית הוא נדיר, אך הצטברות הנתונים מצביעה דוקא עליו במקרה הנתון כעל גורם אפשרי סביר, שיש לשלול.

ככל שמדובר בגורם שמבחינת הידע הרפואי הקיים אותה תקופה (בהצלבה לנתוני החולה הספציפי), מציב עצמו בסבירות כבר בשלבים ראשוניים כגורם אפשרי ולא מרוחק (גם אם ברגיל הוא שכיח סטטיסטית פחות מגורמים אחרים), ומדובר גם בגורם חשוד שלאבחונו המוקדם עשויה להיות נודעת חשיבות קריטית כגון גידול ממאיר אלים, גובר הצורך לשלול דוקא אותו בשלב מוקדם. מאידך, אין די בכל אפשרות היפוטתית ורחוקה בבדידותה, שמקור הכאב יהא בגידול, ולו ממאיר, כדי להציב אפשרות זו במקומות הראשונים הנצרכים לבירור.

13. אלא מה, במקרה זה אכן היו נתונים שחייבו לשלוח את התובעת לצילום חזה, לטעמי בשנת 2002, כמעט שלוש שנים לפני שבוצע הצילום בבי”ח וולפסון, אם לא כבר ב 2001. לגבי שלבים קודמים לא היתה התרשלות באי הפניה לצילום חזה, ומדובר אכן בחוכמה שבדיעבד. התובעת התלוננה על כאבי צואר וגב, בעיקר משמאל ובחלק עליון, מסוף שנות השמונים. בהקשר זה נערכו בירורים אורטופדים חוזרים שבחלק מן השנים לא הניבו ממצאים ובחלק אחר הניבו ממצאים שיכולים להסביר חלק מן הכאבים – כגון שינויים ניווניים בצוואר או קרעים קטנים בכתפיים.

כאמור איני סבור שהוכח, גם בהינתן כאבי הגב הנמשכים, וגם משעה שלא נימצא להם מקור ידוע בצילומי עמוד שדרה, שהיה על רופא משפחה סביר לחשוד בגידול באזור החזה המקרין כאב לגב

— סוף עמוד 9 —

עליון עד שנת 2002, כפי שיבואר. ועוד, איני סבור שהוכח כמאזן ההסתברויות, ולו בחוכמה בדיעבד, שהגידול אכן היה מקור כאביה של התובעת. אזכיר כי התובעת התלוננה בשלב מסוים על כאבים מפושטים בכל הגוף, הנמשכים מזה שנים, ותחושת קישיון בכל הגוף לעת קימה. הועלה אפוא חשד לפיברומיאלגיה, ואף בפני לא הוכח שגם אם גדול מסוג שוונומה יכול לעתים “להקרין” כאב לאיזור אנטומי אחר – יכול הוא גם לבאר כאב מפושט בכל הגוף.

14. יתירה מזו, איני סבור שהוכח כמאזן ההסתברויות שהגידול החל לצמוח והיה קיים עד לשנות האלפיים או המחצית השניה של שנות התשעים. אין נתונים תומכים בענין זה, נהפוך הוא, ויש לזכור צמצומה הניכר של “הסבתיות העמומה” בדיון הנוסף שבענין מלול (ראה להלן).

אפנה לנתונים הבאים: ראשית, הגידול אובחן ב 2005. שנית התובעת מתלוננת על קוצר נשימה ארבע פעמים בשנים 2001 ו 2002, ובהיעדר נתון אחר יש לקבל שהגורם הסביר ביותר לתלונות אלה היה הגידול, ש ב 2005 הוצא כשהוא בגודל ניכר של 11 ס”מ. יש כאן אינדיקציה יותר מסבירה לכך שהגידול הוא שגרם לקוצר הנשימה. לא ברור מתי החל לצמוח אך ברור שהוא גדל לאט. מאידך כאבי הצואר והגב עליון של התובעת נמשכים מ 1978, לכאבי הצואר נמצא לבסוף הסבר בשינויים ניווניים (שאינם נחשפים תמיד בצילומי רנטגן רגילים), בכתפיים נמצאו לבסוף קרעים קטנים (שהתובעת אמנם מייחסת לתאונה מ 2005), וגם אם בגב עליון בצד שמאל אין גורם אורטופדי ישיר שנחשף, הרי כך גם הדבר לגבי תלונות מ 2004 על כאב מפושט בכל הגוף מזה עשרות שנים. קשה להלום שגם אם מדובר בגידול הגדל לאט, הרי שכבר ב 1978 כשהתחילה התובעת (לדבריה, ולפי התיק הרפואי) לסבול מכאב גב עליון משמאל היה הגידול כבר קיים; ולא זו אף זו – שהגיע כבר למימדים וכיוון צמיחה שגרם ולו “בהקרנה” לכאב הגב העליון של התובעת. קשה להלום אמרתי – שכן אותו גידול לא נחשף בצילום הרנטגן לחזה שנערך 12 שנים תמימות לאחר שהחלו כאבי הגב העליון של התובעת. הרי התזה של התובעת עצמה הנה שגידול לא מזערי במיצר דוגמת זה ממנו סבלה ייחשף בצילום חזה. והנה לא נחשף 12 שנים תמימות לאחר שהחלו כאבי הגב העליון שלחה. קשה להלום שהגידול הגיע כבר ב 1978 או ראשית שנות השמונית למימדים שגרמו להקרנת כאב לאיזור הגב העליון, ועדיין לא נחשף בצילום החזה ב 1990. כלומר, גם אם הייתי שועה (ואיני שועה) לטענה שהגידול הוא שגרם לכאב הגב העליון, לא סביר שהחל לצמוח לפני מחצית שנות התשעים (וגם זאת בסימן שאלה – אולי החל לצמוח אח”כ – ראה להלן).

המומחה אישר בחקירה , כי באין מידע סטטיסטי על קצב צמיחת הגידול הנ”ל (גם לאור נדירותו), הוא לא יכול לשלול תזה שהגידול נוצר שנה לפני שנת 2000 (עמ’ 53 שורה 20 ואילך). אך התייחס לאפשרות זו, כאל אפשרות פחות סבירה. באותה נשימה ציין גם הגודל אליו הגיע אותו גידול – 11 ס”מ , בלשונו, “גודל מכובד לכל הדעות”. לטעמי במכלול הנתונים ניתן לקבוע הגיונית (לא בוודאות, אך כן כמאזן ההסתברויות), שהגידול החל לצמוח בשלב לא ידוע שנע בין השנים 1995 עד 2000, והגיע לגודל וכיוון צמיחה שגרם כבר לקוצר נשימה החל מ 2001. הלכך סבלה התובעת מאותו קוצר נשימה מהלך חודש שלם ב 2001, והוסיפה להתלונן עליו פעמיים נוספות ב 2002. קוצר הנשימה מבואר היטב על ידי הגידול, ולא נמצאה לו סיבה סבירה אחרת, גם לא בבלוטת התריס.

— סוף עמוד 10 —

15. מאידך: עד לשלב בו החלה התובעת להתלונן על קוצר נשימה לא היתה כאמור אינדיקציה סבירה לשלוח אותה לצילום רנטגן לחזה. בעבר אמנם נשקל הדבר בשנת 93′ בין לאור תלונה חד פעמית שחלפה על קוצר נשימה ובין לאור תלונותיה על כאבי גב עליון כתף וצואר; אולם אותן תלונות על כאבי גב ובהמשך צואר החלו כאמור כבר ב 1978, וב 1990 כנראה לאורן, הופנתה התובעת וביצעה צילום חזה שהיה תקין. לא היתה אפוא סיבה סבירה לחזור בשנית על התהליך.

גם אם אניח שעצם התלונות על כאבים בעלי “סימפטומולוגיה” אורטופדית באיזור גב עליון, צואר וכתף, יכול שיצדיקו גם צילום חזה, אם אין הסבר אורטופדי לתלונות, הרי שהדבר בוצע כבר ב 1990, כנראה לאור אותן תלונות כאב, והצילום יצא תקין. חלוף שתים עשרה שנות כאב תמימות בגב כתף וצוואר, שלאחריהן היה ממצא תקין בצילום חזה – נתן אינדיקציה סבירה ביחס לכך שמקור התלונות על כאבי גב וכתף – אינו בחזה. כך שגם אם נשקל צלום חזה חוזר בשנית על ידי ד”ר לוין ב 1993, איני סבור שיש לראות באי הפנית התובעת לצילום חוזר כזה באותו שלב משום רשלנות של ד”ר לוין או מי מרופאי הקופה.

בנוסף, מששללתי כמאזן ההסתברויות (גם אם לא ידוע קצב גידולו, לאור העובדה שכנראה לא היה קיים בשנת 90′, ומאידך הוא גדל לאט ובשנת 2005 הגיע כבר לגודל של 11 ס”מ), שהגידול בכלל היה קיים לפני המחצית השניה של שנות התשעים (וגם זאת עם “מקדם בטחון”), ממילא לא היה מועיל להפנות התובעת לצילום חזה באותו שלב.

16. בעובדה שהתובעת הופנתה לצילום חזה על ידי בי”ח וולפסון ב 2005 אין כדי לשנות המסקנה שעד שהחלה להתלונן על קוצר נשימה, ולא כתלונה בודדה, לא היה מקום להפנות התובעת כסטנדרד רפואי סביר לצילום חזה חוזר. מדוע?: שכן בבי”ח וולפסון (כעולה ממכתב מסכם ומכתב העברה ממחלקת ראות מ 11.5.05 ומ 24.5.05 בהתאמה – נ/28 ו נ/29 ) התלוננה התובעת על קוצר נשימה משך שנה וחצי בזמן עליה במדרגות או במקלחת. היינו אף לא על מקרה בודד של קוצר נשימה. לא נעלם ממני אמנם כי בקבלתה במיון ב 6.5.05 התלוננה על קשיי נשימה “מאתמול” (נ/27), אך הדברים אינם סותרים בהכרח. יכולה היתה התובעת למסור במיון כי קוצר הנשימה החל אתמול כהתקף משמעותי או חריף, אולם כתופעה, נמשך הדבר לסירוגין מזה שנה וחצי לסירוגין. כלומר אין מדובר ברישומים סותרים בהכרח, וחזקה ששני הדברים נמסרו מפי התובעת, ולכן נרשמו ברישומי בית החולים. לפי מומחה ביהמ”ש, והדברים מקובלים עלי, תלונה חוזרת של קוצר נשימה (אם אין לה הסבר ידוע), מצדיקה צלום חזה. ראה למשל תשובתו בעמ’ 44 לפר’, שורות 15-16. מקל וחומר כאשר מתלוננת התובעת בבית החולים על קוצר נשימה הנמשך מזה שנה וחצי. הדבר הצדיק צילום חזה, שכן בבית החולים כבר היה ידוע (ונרשם) שעברה מבחן מאמץ תקין, כלומר נשלל בסבירות הסבר קרדיולוגי לקוצר הנשימה. אך אין ללמוד מכך בדיעבד, שעד שנת 2001 היתה אינדיקציה רפואית סבירה לביצוע צילום חזה, כשלא היו תלונות בכלל על קוצר נשימה מאז 93′.

17. ומה ב 2001?: האם היה מקום להפנותה כבר ב 15.7.01 עם התלונה הראשונה על קוצר נשימה – לביצוע צילום חזה?: ד”ר לוין בחר להתחיל הבירור בבלוטת התריס כגורם אפשרי. התשובה לשאלה

— סוף עמוד 11 —

כאן גבולית. לו מדובר היה בתלונה על קוצר נשימה בודד שחלף, ניתן היה להשיב במובהק בשלילה על שאלה זו, בשים לב לכך שכאמור יש “מדרג” של בירור סביר.

מאידך התלונה היתה על קוצר נשימה במאמץ, הליכה בעליה עם דופק מהיר מלווה בחולשה ורעד ברגליים הכל “בחודש האחרון” היינו , מצב נמשך מזה חודש.

עם זאת, וכפי שציין המומחה, בעיות מסוימות בבלוטת התריס עשויות לגרום לקוצר נשימה עמ’ 49 שורה 4 (אם כי המומחה שב והדגיש כי אינו מומחה אנדוקרינולוגי). בסופו של יום על פי התיעוד שהוצג למומחה ותשובותיו, הבעיה הספציפית של התובעת בבלוטת התריס אינה כזו שהוכח לגביה שגורמת לקוצר נשימה (עיין בחקירת המומחה עמ’ 50 למעלה, והנתבעת לא הגישה חוו”ד של אנדוקרינולוג שתמחיש אחרת). אך די בתשובת המומחה שבעיות מסוימות בבלוטת התריס עשויות לגרום לקוצר נשימה כדי להצדיק כסביר מסלול הבירור הראשוני בו בחר ד”ר לוין (יכול והיה מקום אף לבירור קרדיולוגי מקביל באותו שלב, אך מאחר ואין ממילא נזק קרדיולוגי, אין צורך להידרש לדבר). מומחה ביהמ”ש אף הסכים כי במידה וחלפו התלונות על קוצר נשימה בשנת 2001 לא היה מקום לבירור נוסף (עמ’ 50 שורה 25). ואכן, לא נזכרת תלונה נוספת הקשורה לקוצר נשימה עד שנה אח”כ, 16.6.02. זאת חרף ביקורים נוספים אצל ד”ר לוין. לפיכך, ולא בלי היסוס (לאור העובדה שמדובר בתקופה משמעותית בת חודש), אני נכון להתייחס לאותו חודש של קוצר נשימה כאל מופע אחד מבחינה רפואית; שמשעה שחלף, אכן אין לראות באי הפנית התובעת לצילום חזה בשלב זה משום התרשלות.

18. לא כך לגבי התלונות מיוני ויולי 2002. כאן כבר דובר בתלונה חוזרת של קוצר נשימה, לאחר התלונה שנה קודם, שנגעה לחודש שלם של קוצר נשימה ולא נמצא לה הסבר. כאן, בהינתן העובדה שמדובר בתלונה חוזרת, כבר היתה הצדקה ברורה מלבד לבירור קרדיולוגי, וא.א.ג שנערך, גם להפניה לצילום חזה, כדי לשלול אפשרות למקור ריאתי. הדבר לא נעשה. וראה דברי המומחה בעמ’ 51 שורות 22 עד 26; עמ’ 52 שורה 5.

19. גם אם קצב הגידול אינו אחיד ואינו ידוע, הרי בשים לב לגודל הגידול לעת הוצאתו ב 2005, ולכך שכבר ביולי 2001 הגיע לגודל שהספיק כבר כדי לגרום לקוצר נשימה, ניתן בהחלט לקבוע שוב כמאזן ההסתברויות, שלו בוצע צלום רנטגן לחזה ביוני –יולי 2002 עת התלוננה התובעת פעמיים על קוצר נשימה , היה הגידול מאובחן באותו צילום (לכל הפחות היה מאובחן תהליך לא סדיר שדי היה בו כדי להפנות לצילום סיטי).

20. עדיין נשאלת השאלה מה היה קורה לו אובחן הגידול כשהוא קטן יותר, שלוש שנים קודם.

התשובה היא שהיה נחסך מן התובעת סבל שהתבטא בקוצר נשימה במאמץ, לאותה תקופה של שלוש שנים, שכן כיום כאמור, מצבה נחזה תקין מבחינת סימפטום זה שקודם סבלה ממנו, היינו הוצאת הגידול פתרה בעיה ספציפית זו (ראה סע’ 9 לפסק דין זה). בנוסף יש להתייחס לסיכוי שאף הנכות היתה קטנה יותר.

— סוף עמוד 12 —

נכות בשיעור מסוים היתה כנראה נותרת בכל מקרה, שכן מדובר בגידול שעל העצב עצמו והסרתו מחייבת פגיעה עצבית מסוימת כפי שציין המומחה. ואין להתעלם מן העובדה שהנכות בה הכיר המומחה הנה ממילא בשיעור הנמוך ביותר (משעה שנותרה נכות) בחלופות סע’ 5 של התוספת לתקנות. כלומר התובעת היתה נותרת ככל הנראה עם נכות בת 10% בכל מקרה בשל הפגיעה העצבית, והצורך בחיתוך עצבים סמוכים לאיזור הגידול במסגרת ניתוח שחייב ניסור צלעות. אך יש לטעמי להתחשב בסיכוי שגם אם הנכות הרפואית בתחום זה היתה זהה, הרי היקף הפגיעה העצבית היה קטן יותר, ובהתאם גם הסימפטומים מהם סובלת התובעת כיום היו חמורים פחות. שכן סביר שהיתה צמיחה מסוימת של הגידול על העצב – מהלך 3 שנים תמימות, כלומר שניתן לקבוע שהניתוח להסרתו חייב ניתוח בהיקף רחב יותר היינו פגיעה עצבית גדולה יותר, אף כי לא ניתן לקבוע שיעורה המדויק של “הדלתא”.

ניתן לקבוע כמאזן ההסתברויות שאבחון מוקדם בשלוש שנים לא יכול היה לחסוך מעיקרא הנכות, אך היה בו כדי להפחית (לא לאיין) היקף הנזק לעצבים, באיזור בגידול, ולפיכך עוצמת הסימפטומים של רגישות וכאב למגע עמם נותרה התובעת. כך בין אם היה די בניתוח פתוח אך בהיקף קטן יותר, ובין אם ניתן היה להסתפק בניתוח VATS. לא מדובר כאמור על הפחתת אחוזי הנכות אלא על הסימפטומולוגיה שלה, וגם זאת מטבע הדברים בשיעור לא ידוע. איני סבור שיש לקבל את כאן את מסקנת המומחה שלו אובחן הגידול 3 שנים קודם הסיכוי למצב משופר היה זניח. כך, לפי שלא ידוע לדברי המומחה עצמו, בכמה צמח הגידול מהלך שלוש השנים שעובר לגילוי.

בנוסף יש להתחשב בסיכוי, לא בוודאות, שדי היה בנתוח VATS פולשני פחות שהיה מותיר לא רק נזק עצבי מופחת אלא צלקת קטנה בהרבה, לו אובחן הגידול כשהוא קטן יותר.

21. יוזכר שגם לאחר מתן פסה”ד בדנ”א 4693/05 בי”ח כרמל נ’ עדן מלול נותר על כנו אותו חריג פסיקתי של סבתיות עמומה שעניינו באובדן סיכויי החלמה (ע”א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ’ פאתח, פ”ד מב(3) 312 ) .

לפני סיום בשאלת החבות, אציין בקצרה כי לאור מסקנתי בדבר הכשל שנפל באי הפנית התובעת לצילום חזה במחצית 2002 (אם לא כבר ב 2001), מתייתר ממילא דיון בטענותיה כלפי רופא אחר של הקופה, ד”ר כהן, לגביו נטען שביקשה ממנו צילום סי.טי לגב ב 2003, וסורבה.

הנזק:

22. הנזק בתיק זה נותן ביטויו באב הנזק הלא ממוני: שכן לטעמי הומחש שאין פחיתה בכושר ההשתכרות בעיסוקה הספציפי של התובעת. התובעת בת 60 כיום, ויש לה עוד 5 עד 7 שנים עד לגיל פרישה (בסיכומיה הובא בחשבון גיל 65).

מטפסי 106 לשנים 2000 עד 2007 עולה שאין פחיתה בשכר, נהפוך הוא. השכר עולה מדי שנה. התובעת עובדת בתפקיד מזכירותי, לא פיסי בעיקרו. מקובלים עלי דבריה ודברי מעסיקה, עו”ד לפידור כי לא אחת כאשר יש צורך בהרמה של תיקים כבדים, עושה זאת הוא במקומה, לאור

— סוף עמוד 13 —

רגישותה באיזור הניתוח. ואולם זאת לזכור, התובעת עובדת כבר מ 1980 אצל עו”ד לפידור, ובמהלך רוב שנות עבודתה סבלה מכאבי גב עליון , צואר , ואף כאבים מפושטים, כולם אינם קשורים לגידול (כולל בעיות בבלוטת התריס, תאונת עבודה מ 2005 לה היא מייחסת את הקרעים הקטנים באיזור הכתפיים, וכאבים מפושטים בגינם הועלה חשד לפיברומיאלגיה). כל הבעיות, לרבות קוצר הנשימה במאמץ שכן נבע מן הגידול החל מ 2001, והרגישות העצבית שנותרה לאחר הניתוח, לא הביאו לפגיעה בתעסוקתה או בשכרה. עו”ד לפידור העיד שמדובר במזכירתו היחידה. חזקה אפוא שמדובר בעובדת מוצלחת, וכי עם פתרון הבעיה שנבעה מהגידול והתבטאה בקוצר נשימה, וגם משעה שנותרה עם כאב ורגישות באזור הניתוח (שחלקו היה נגרם ממילא כאמור, ובכל מקרה, גם אלמלא האיחור באבחון), לא יביא הדבר לפיטוריה או לפחיתה בשכרה. ממש כפי שהיה כל השנים עד היום. חלף די זמן על מנת שניתן יהא ללמוד מן העבר גם על העתיד.

בנוסף, גם אם קבלתי שהתובעת היתה נותרת בסבירות עם צלקת קטנה יותר ועם סימפטומים מופחתים מבחינת רגישות עצבית באיזור הניתוח, הרי משעה שהיה נגרם בכל מקרה נזק עצבי זה או אחר, לא אוכל לומר שהומחש שתקופת ההחלמה מן הניתוח היתה קצרה יותר לו היה מאובחן הגידול שלוש שנים קודם. מאידך סביר שלעת תקופת ההחלמה היה הסבל פחות, לו מדובר בניתוח קטן יותר, או בניתוח VATS.

אין להקל ראש, אך מאידך גם לא להפריז, בעוצמת הסבל המיותר מהלך אותן שלוש שנים של איחור באבחון. ממילא לא ניתן להשליך את כל תחלואיה וכאביה של התובעת על הגידול. וגם חלק מן התחלואים שיש לייחס לגידול עקב הניתוח להסרתו, היו נגרמים למרבית הצער גם לו אובחן קודם (לשיטת המומחה – בחלקם הארי). לטענת המומחה מטעם התובעת עצמה – הוטב מצבה לאחר הניתוח ביחס למצב לפניו. קביעה עקרונית זו מקובלת עלי. יש לקבל כי במהלך אותם שנות איחור, נפגעה איכות חייה של התובעת בשל קוצר נשימה. אך לא קוצר נשימה כל העת, אלא לעת מאמץ גופני. אפסוק כאן 30,000 ₪.

בגין אובדן סיכויי החלמה, לא החלמה מלאה בכל מקרה, שגם שיעורם המדויק לא ידוע, אפסוק סך נוסף באומדנא בשיעור 35000 ₪. הסכום כאן מביא בחשבון גם האפשרות לפגיעה עצבית מופחתת וגם שהצלקת היתה קטנה יותר מזו הנחזית בתמונות, במקרה של איבחון מוקדם בשלוש שנים. מדובר בפגיעה מסויימת בתדמית הגוף. אם כי הצלקת מצויה באיזור שלמעט במקרים של הליכה לים, יכוסה ברגיל בבגדים, מהלך רוב שעות היממה.

23. לא מצאתי הצדקה לפסוק בגין עזרת צד ג’ לעבר או לעתיד: לא משום שהצורך בעזרה לא קיים, אלא משום שאין להשליכו אף לא באופן רעיוני ו”יחסי” על האיחור באבחון. בעלה של התובעת והתובעת עצמה העידו על הפגיעה באיכות חייה, ועל הצורך שלה בעזרה בעבודות משק הבית השונות בשל הכאבים והרגישות באזור הניתוח – אפילו רגישות לחיבוק. אולם כאמור, לאור דברי המומחה, ברור שרגישות תולדת נזק עצבי בלתי נמנע – היתה נגרמת בכל מקרה כתולדת הניתוח להסרת הגידול. כלומר אותה סוג עזרה ואף באותו היקף – היתה נצרכת ממילא, גם אם היה הגידול

— סוף עמוד 14 —

מאובחן קודם והרגישות שבעקבות הניתוח היתה מופחתת. הרי די בכאב שנגרם מהרמת משא או סחיבה, או נקיון, גם אם כאב מופחת הוא, כדי שיהא צורך בעזרה באותו היקף.

כעולה מן העדות בעמ’ 21, אין זה נכון ממילא שהתובעת מוגבלת כליל בעבודות משק הבית. היא מבשלת, עורכת שולחן, ונעזרת בבעלה בעבודות נקיון וקניות, הזזת דברים כבדים וסחיבות. לדבריה בעמ’ 20, בעלה החל עוזר לה בשל מגבלותיה בערך 4 שנים לפני מועד הגלוי, כלומר לערך מ 2001, מה שעולה בקנה אחד עם העובדה שמאותה שנה החלה לסבול מקוצר נשימה במאמץ. אלא שממועד הניתוח אין לגלות שוני כאמור בהיקף העזרה הנצרכת בשל האיחור באבחון. לא לעבר ולא לעתיד, שכו זו נצרכת ממילא באותו היקף, בשל הרגישות העצבית (גם בהיעדר קוצר נשימה במאמץ לאחר הניתוח או בעטיו: כאמור המומחה שלל שהפרעה חסימתית נובעת מן הניתוח). מה גם שבעלה של התובעת העיד שלפני הניתוח עוד היתה עושה עבודות פיסיות בבית בעצמה וכעת רק הוא עושה. כלומר לאותן שלוש שנות איחור לא היתה השפעה על היקף העזרה הנצרכת שתקופה שלפני הניתוח מ 2005. וממילא לאחר הניתוח לא היה הבעל צריך לעזור בהיקף פחות, גם אם רגישות אשתו היתה פחותה. כאמור, די בכאב שנגרם באותו טיב פעולות פיסי, ולו כאב מופחת, כדי להצריך העזרה באותו היקף.

24. לא הומחש (לא הגיונית, ולא בקבלות) שנגרמו לתובעת הוצאות רפואיות בעבר הקשורות באיחור בן שלושת השנים באבחון. בניתוח הרי היה צורך גם אלמלא האיחור, ואף אם מדובר בניתוח קטן יותר, כאשר ממילא לא התובעת היא שנשאה בהוצאותיו. ואין גם לגלות בעטיו צורך נחזה בהוצאות רפואיות לעתיד.

25. אני מחייב הנתבעת לשלם לתובעת בתוך 30 יום:

א. את הסך של 65000 ₪.

ב. שכ”ט עו”ד בשעור 20% מן הסך האמור.

ג. אגרה ראשונה ששלמה התובעת כשהיא נושאת הפרשי הצמדה וריבית מיום תשלומה.

ד. החזר חלקה של התובעת בחוות דעת מומחה ביהמ”ש.

ה. מחצית משכר המומחה מטעמה (כשהיא נושאת הפרשי הצמדה וריבית מן היום בו שולמה). כך, לאור הפער הניכר בשאלת הנזק בין חוו”ד מומחה ביהמ”ש שהתקבלה, לבין זו של מומחה התובעת; ומאידך לאור התוצאה בשאלת החבות.

— סוף עמוד 15 —

ניתן היום, י’ טבת תשע”ב, 05 ינואר 2012, בהעדר הצדדים.