מונו נוירופתיה – רשלנות רפואית?

ישנן תביעות רשלנות רפואית גם בנושא מונו נוירופתיה. מדובר על מקרים של איחור באבחון או בטיפול.

מונו-נוירופתיה הינו תהליך של נוירופתיה שמשפיע רק על עצב אחד. הגורמים הנפוצים לסוג זה של נוירופתיה הם תהליך של לחץ פיזי על העצב- שמכונה גם- compression neuropathy- למשל, תסמונת התעלה הקרפלית. מצבים סימפטומטיים הבטאים לידי ביטוי בהרגשה של עקיצות או נימול נגרמים גם הם בשל מונו-נוריופתיה זמנית, אשר יכולה להיגמר אחרי ביצוע תנועות שונות. פגיעה ישירה בעצב, קושי בהספקת הדם אל העצב או תהליך דלקתי יכולים להביא כולם למצב מונו-נוירופתיה.

לשאלות או לייעוץ בנושא תביעות רשלנות רפואית בהן מעורבת מונו נוירופתיה, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה משמאל.

תביעת רשלנות רפואית בגין אבחון וטיפול מאוחר של מחלת הסוכרת

(פ”ת) 1386/08 תא (פ”ת) 1386-08 אילן אלגואז נ’ מדינת ישראל – משרד הבריאות בית משפט השלום בפתח תקווה
ת”א 1386-08 אילן אלגואז נ’ מדינת ישראל – משרד הבריאות ואח’ בפני
כב’ השופטת אשרית רוטקופף

תובע
אילן אלגואז

נגד

נתבעים
1.מדינת ישראל – משרד הבריאות
2.המרכז הרפואי על שם “אדית וולפסון” – חולון
5.קופת חולים מכבי
7.ד”ר עליזה אהרונוב
8.ד”ר שלמה פלכטר
9.ד”ר סוזנה הורוביץ
10. ד”ר אליזבט ויינמן

פסק דין בפני מונחת תביעה שעניינה טענה לרשלנות רפואית בגין אבחון וטיפול מאוחר של מחלת הסוכרת אצל התובע והנזקים שנגרמו לו בשל איחור זה.
רקע: טענות התביעה: התובע, יליד 1969 .11.9 .
ביום 15.7.02 היה התובע מעורב בתאונת דרכים .
התאונה ארעה עת רכב התובע על קטנוע כשלפתע החליק, נפל על הכביש, ספג חבטה עזה בראשו ופגיעות בעמוד שידרה מותני.
לאחר התאונה פנה התובע לטיפול בחדר המיון בבית חולים.
התובע טופל בבית החולים, פצעיו חוטאו , החתך שבמצחו הודבק. בנוסף, בוצעה לתובע בחדר המיון בדיקת שתן כללית, צילומי חזה, צלעות וארובת העיניים והוא שוחרר לביתו עם המלצות להמשך מעקב אורתופד בקופת חולים, אנלגטיקה ומנוחה.
ביום 24.7.02 התובע חש ברע ובהתגברות כאבי ראש, הקאות וחום גבוה, מהם סבל מאז יום התאונה, פנה לד”ר אהרונוב, רופאת משפחה.
ד”ר אהרונוב הפנתה את התובע למוקד חירום לצורך הערכת מצב באמצעות בדיקות דם ושתן וצילום חזה.
— סוף עמוד 1 —
התובע פעל בהתאם להוראות ד”ר אהרונוב, פנה למוקד החירום וניתן לו טיפול מסוג וולטרן ומשככי כאבים.
ביום 25.7.02, עקב מחלת חום כאב ראש ובחילות, התובע, פנה למיון בביה”ח וולפסון (להלן- “ביה”ח”) ואושפז במחלקה פנימית של בית החולים. התובע נבדק במחלקה, בוצעה לו בדיקה נוירולוגית וכן בדיקת CT מוח ללא עדות לדמם מוחי וצילום ארובות עיניים שלא זיהה קו שבר. בנוסף לאלה, בוצעו לתובע בדיקות מעבדה וכן ניתנה לתובע זריקת וולטרן והוא אובחן כסובל מזיהום ווירלי או מפצע מזוהם שנגרם בתאונה.
בעת קבלתו לאשפוז, התובע לא היה ידוע כחולה סוכרת, ללא קליניקה קודמת וללא סיפור משפחתי של סוכרת, כך על פי האנמנזה שמסר.
באשפוז ניתנו ההוראות שלהלן:
ביום 25.7.2002- רוטינה מלאה, TSH, FT4, תרביות דם, עקומת סוכר
ביום 26.7.2002 תרבית שתן
בבדיקות לרמת הסוכר בדם התובע התקבלו התוצאות כדלקמן:
ביום 25.7.02 במיון- 252 מ”ג/ד”ל
ביום 26.7.02 בוקר צום- 159 מ”ג/ד”ל
בוקר רוטינה- 202 מ”ג/ד”ל
עקב ממצאים אלה, ביום 26.7.02 ניתנה הוראה בדף הוראות סיעודיות ודיווח להזין התובע בתזונה דלת סוכר.
התובע עזב את בית החולים בלילה שבין 25.7.02 ל- 26.7.02 וחתם על טופס סירוב אישפוז.
ביום 14.9.03 הגיע התובע שוב לביה”ח לאחר תאונת דרכים נוספת בה נפגע ובוצעו לו בדיקות דם שהעידו על רמת גלוקוז של 325 מ”ג /ד”ל.
טענות התובע: רשלנות ביה”ח-
— סוף עמוד 2 —
לטענת התובע, ההוראה אשר ניתנה בדף הוראות סיעודיות ודיווח מיום 26.7.02 ועניינה בתזונה דלת סוכר לתובע, מעידה על כך שביה”ח ידע כי המדובר באדם שאובחנה אצלו סוכרת אולם, לא טרחו לידע התובע.
התובע מוסיף וטוען כי אי רישום האבחנה בצורה מפורשת בכתב השחרור מיום 26.7.02 והסתפקות בכתיבת ערך הסוכר בלבד מעיד על רשלנות.
התובע פנה לנציב קבילות הציבור, פרופ’ גליק שקבע במכתבו ת/16 מיום 23.10.07:
“למרות שרמות הגלוקוז צוינו במכתב השחרור, לא צוינה אבחנה של סוכרת כפי שהיו צריכים לעשות”.
התובע תומך טענתו גם בחוות הדעת שהוגשה מטעמו על ידי פרופ’ רפפורט וכן על חוות דעת מומחה בית המשפט, ד”ר רובינשטיין אשר קבעו שהיה צריך לציין במכתב השחרור אבחנה של סוכרת ואי ציון מפורש כאמור, גרם להחמרה במצבו.
התובע מכחיש כל טענה בדבר קבלת הסבר מצוות הרופאים והאחיות בדבר ערכי הסוכר בדמו.
התובע מוסיף וטוען כי ביה”ח לא השלים אבחון מחלת הסוכרת, זאת משום שלא בוצעה לו בדיקת המוגלובין מסוכרר, בדיקה שהיתה קיימת באותה תקופה.
התובע טוען כי שיתף פעולה באופן מלא במהלך האשפוז בביה”ח וביצע כל בדיקה שנדרשה ממנו.
כמו כן, לטענת התובע, היה על ביה”ח ליידע את רופאי הקהילה בקופת החולים כי אובחנו בדמו ערכי סוכר גבוהים מהנורמה.
בדיקת ההמוגלובין המסוכרר בוצעה לתובע בחודש ספטמבר 2003 בביה”ח, על כן ענייננו בשיהוי ניכר ורשלני, כך התובע.
לטענת התובע, בהתנהגות זו, ביה”ח מנע ממנו הידיעה כי הוא חולה סוכרת, וכן כי עליו להיות במעקב ולקבל טיפול בהתאם, דבר הגרם להחמרה במצבו, שהיתה יכולה להימנע.
רשלנות קופת החולים מכבי – רופאת משפחה, ד”ר עליזה אהרונוב-
במחשב של ד”ר אהרונוב הופיעה התראה כי התובע שהה באשפוז אולם, הראשונה לא טרחה, כך התובע, לברר מצבו בסמוך לאותה התראה.
לאחר 7 חודשים לערך, כאשר התובע ביקר במרפאתה, ד”ר אהרונוב עדיין נמנעה מלשאול התובע לדבר האשפוז.
בכתב התביעה טוען התובע כי ביום 25.2.03, התובע הציג בפני ד”ר אהרונוב את מכתב השחרור ביה”ח והאחרונה, נתנה לו הפניות לפסיכיאטר ונוירולוג אולם, לא נתנה דעתה על מכתב השחרור וערכי הסוכר המצוינים בו.
יצויין, כי בסיכומי התובע נטען כי התרשלותה של ד”ר אהרונוב נבעה מכך שכלל לא ביקשה את מסמכי האשפוז, על אף שקיבלה התראה בגין האשפוז ועל אף שאלה היו ברשות התובע.
— סוף עמוד 3 —
עוד מוסיף התובע, כי ד”ר אהרונוב הורתה לו ליטול אוגמנטין, כפי שנדרש במכתב השחרור, אולם לא הוציאה לו מרשם משום שלתובע כבר היו הכדורים בביתו.
מומחה בנוירולוגיה, ד”ר שלמה פלכטר-
ביום 21.8.002 ד”ר פלכטר קיבל את התובע במרפאתו, ורשם מפיו כי היה מאושפז בבי”ח וולפסון ליום אחד. ד”ר פלכטר קיבל את ממצאי הCT מהתובע ולא את מכתב השחרור.
לטענת התובע, עקב הימנעותו של ד”ר פלכטר מלבקש סיכום האשפוז, יש בכך להעיד על רשלנותו.
לתובע לא היה ממצאי בדיקת CT נפרדים למכתב השחרור וכמו כן הוא הופתע במהלך הדיון מיום 15.5.12, שממצאים כאלה, נפרדים, כלל קיימים.
אורתופדית מומחית, ד”ר סוזנה הורביץ-
ביום 31.7.02 ד”ר הורביץ קיבלה את התובע במרפאתה וידעה על דבר אשפוז התובע מפיו אולם, לא ביקשה את סיכום האשפוז מביה”ח ובכך התרשלה, כך התובע.
מומחית עיניים, ד”ר אליזבט ויינמן-
ביום 30.7.02 ד”ר ויינמן ראתה התובע ונודע לה מפיו כי עבר תאונת דרכים וכן היה באשפוז אולם, לא ביקשה מהתובע את סיכום האשפוז ועל כן התרשלה לטענת התובע.
טענות הנתבעים: טענות ביה”ח- התובע אושפז בשל מחלת חום , כאב ראש והקאות במשך מספר ימים, כל אלה, לאחר תאונת דרכים, בה תועדה פגיעה בראש.
המדובר באשפוז בן פחות מ- 24 שעות אשר טרם הסתיים מבחינת ביה”ח ודוק, התובע נטש את המחלקה ביוזמתו ובניגוד להמלצות הרפואיות ולניסיונות השכנוע של הצוות הרפואי להשאירו באשפוז.
ביה”ח טרם השלים הבדיקות והאבחנות הנדרשות משום נטישת התובע, יתרה מזאת, אם היה התובע קשוב לצוות הרפואי היתה אפשרות סבירה כי מחלת הסוכרת היתה מאובחנת עוד באותו אשפוז מדובר.
לטענת ביה”ח, התובע אינו מהימן, בין היתר מהסיבות הבאות-
בדיקת הדם אשר נלקחה ממנו ביום 26.7.02 בשעות הבוקר, שהיתה צריכה להיות במצב של צום, נלקחה, כך הסתבר מעדות התובע, לא במצב של צום.
הפרקטיקה אשר היתה נהוגה, בזמן הרלוונטי לתביעה, לאבחון סוכרת היתה 2 בדיקות בצום, כאשר בענייננו, לא נערכה אף בדיקה כזו, זאת משום שהתובע הטעה את הצוות הרפואי שהורה לו להיות בצום.
— סוף עמוד 4 —
יתרה מכך, אותן בדיקות אשר הצביעו על ערכי סוכר גבוהים, נערכו במצב בו התובע סבל ממחלת חום וכאב לאחר אירוע תאונת דרכים, קרי במצב של סטרס העלול לגרום לעליה ברמות הסוכר, ועל כן לא ניתן לאבחן מחלת סוכרת במצב דברים כאמור.
קביעה מוטעית בדבר אבחון מחלת סוכרת יכולה להזיק, לגרום למטופל חרדה מיותרת, לפגוע בתעסוקתו ולהביא למידע שגוי בפני חברות ביטוח המבטחות חולים.
על כן, אבחון סוכרת בזמן סטרס, שיכול להיות מוטעה ולהטעות, הוא אינו מצב רצוי.
בדיקת ההמוגלובין המסוכרר, לגביה טוען התובע, לא היתה נהוגה בשנת 2002 כדבר שבשגרה והיה להזמינה במיוחד במקרה של חשד לסוכרת. זאת ועוד, חוזר המנכ”ל עליו הסתמך מומחה בית המשפט, הינו משנת 2009, כ- 7 שנים לאחר המועד הרלוונטי לתביעה.
ככלל, לחולה נערכות בדיקות בהתאם לדיאגנוזה הרפואית, עליה לומד הצוות הרפואי מבדיקות ומתשאול החולה.
במקרה דנן, התובע לא מסר לצוות הרפואי אמת בדבר עברו הרפואי והסתיר העובדה כי סובל מיתר לחץ דם במשך שנים, עובדה חשובה לאבחון מחלת הסוכרת.
לתובע נערכו 3 בדיקות, לא בצום כאמור, אשר העלו ערכי סוכר גבוהים אשר בגינם הוצמדה תווית למיטתו המעידה כי ישנה הפרעה ברמת הסוכר בדמו וניתנו לו הוראות בדבר תזונה דלה בסוכר.
לא זו אף זו, לתובע הוסברו מטרות הבדיקות והתזונה המיוחדת, ועובר לבקשתו להשתחרר מהאשפוז, אחות המחלקה, 2 אחיות כלליות שזומנו באופן חריג, ורופא תורן הסבירו לתובע את חשיבות הישארותו באשפוז. חרף זאת, בחר התובע לנטוש האשפוז מבלי שהושלמה אבחנה ספציפית.
במכתב השחרור נרשמו ערכי הסוכר הגבוהים.
אשר על כן, טענות התובע בדבר התרשלות בית החולים כוון שלא ידעו אותו בדבר מחלת הסוכרת או חשד למחלה, הינן טענות מופרכות ולתובע אין להלין אלא על עצמו, כך ביה”ח.
ביה”ח טוען כי בהמשך לאי אמינותו של התובע, לא ניתן לתת אמון בטענתו כי מסר לרופאים בקופ”ח את מכתב השחרור ובנוסף, הדבר לא עולה בקנה אחד עם התיעוד הרפואי בקופת החולים.
כוון שהתובע לא הציג מכתב השחרור בפני רופאי הקהילה, אין חשיבות לשאלה האם נרשמה במכתב השחרור המילה סוכרת או אם לאו.
לאחר שהתגלתה מחלת הסוכרת אצל התובע, האחרון לא הקפיד על דיאטה ולא התייחס ברצינות לבריאותו ועל כן, אם חלה החמרה במצבו של התובע, זהו תוצר ישיר של התנהגותו ועל כן יש להשית עליו אשם תורם מכריע בגובה 100%, כך ביה”ח.
— סוף עמוד 5 —
לטענת ביה”ח, יש להתעלם ממכתב נציב קבילות הציבור משום שזה לא זומן להעיד בבית המשפט.
טענות קופת החולים-
קופה”ח מתנגדת לטענות החדשות שהעלה התובע לראשונה במסגרת סיכומיו, כי פנה לד”ר אהרונוב במועד עלום כלשהו לכאורה. עסקינן הרחבת חזית אסורה.
מכתב השחרור מעולם לא הוצג בפני מי מרופאי קופת החולים ועובדיה ולאחר שמיעת הסיכומים ניכר כי התובע זנח טענה זו.
טענתו של התובע אשר לא הופיעה בכתב התביעה, כי התרשלות הרופאים הינה בכך שלא ביקשו מהתובע את מסמכי האשפוז הינה בגדר שינוי חזית אסור.
התובע בחר מסיבותיו לא לפנות לרופאי הקהילה עם מכתב השחרור להמשך טיפול, זאת בניגוד למתבקש מחולה סביר ובר דעת.
התובע פנה לד”ר אהרונוב רק כ- 7 חודשים לאחר האשפוז ולא בהקשר לאשפוז.
כמו כן, לא הציג באותו מעמד מסמך מאותו אשפוז כאמור, וביקש הפניות לרופאים מומחים.
בפני ד”ר ויינרמן התובע לא הציג מסמך רפואי מהאשפוז אלא, ציין כי שהה יום אחד באשפוז בגין מחלת חום וכאבים שלאחר תאונת דרכים.
התובע טופל אצל ד”ר הורביץ, סיפר כי היה מאושפז בגין מחלת חום וכאבים וכי נערכה לו בדיקת CT בביה”ח אשר תוצאותיה תקינות.
התובע לא הציג בפני ד”ר הורביץ את מכתב השחרור או כל מסמך רפואי אחר והמידע שנרשם, נרשם מפי התובע תחת סעיף תלונות.
התובע הגיע לד”ר פלכטר, עם הפניה מאורתופד, סיפר כי היה מעורב בתאונת דרכים עם חבלה בראש וכי היה מאושפז בגין מחלת חום וכאבים.
התובע לא הגיע עם מסמך נוסף, מלבד ההפניה אל ד”ר פלכטר.
בניגוד לטענת ב”כ התוב ע, ד”ר פלכטר העיד כי אם יש פענוח של בדיקת CT אזי בשחרור החולה מקבל את הפענוח שקיים באותו מועד ורק אם החולה רוצה את הצילומים עצמם אזי צריך לבקש.
בכל בדיקותיו של התובע אצל רופאי הקהילה שלעיל, לא הוצג אף מסמך המעיד על בעיה הקשורה בסוכרת ובמהלך הטיפולים לא נמצאו אצל התובע ממצאים העשויים להעלות חשד לסוכרת.
ד”ר רפפורט, מומחה מטעם התובע, ופרופ’ רובינשטיין, מומחה מטעם ביהמ”ש, לא ייחסו כל התרשלות לקופה”ח וכל התייחסותם הייתה לטיפול שקיבל התובע בביה”ח.
כל תביעת התובע נסמכת כיום על הטענה כי רופאי הקהילה היו צריכים לבקש מהתובע את מסמכי האשפוז שזהו שינוי חזית כאמור לעיל.
מלבד זאת, התובע עצמו מסיר מעליו כל אחריות להשמע להוראות רופאי ביה”ח, אשר הורו לו להמשיך טיפול ומעקב בקופ”ח.
— סוף עמוד 6 —
קו מחשבה זה עומד בסתירה למצופה מחולה סביר אשר משתחרר מאשפוז בביה”ח, קל וחומר לחולה הנוטש אשפוז באמצע, בניגוד מוחלט להוראות הצוות הרפואי.
מלבד זאת, אותה טענה, כי על רופאי הקהילה לדרוש מסמכי האשפוז, לא הוכחה כלל ועיקר.
דיון-
אחריות בית החולים-
דיני הנזיקין, ובתוכם עוולת הרשלנות אינם מטילים חבות מוחלטת על המזיק.
בסיסם המשפטי הוא עקרון האשמה, עקרון הנגזר משאלת סבירות התנהגותו של המזיק, ודוק, האם המזיק התנהג באופן שבו היה נוהג אדם סביר באותן נסיבות או שמא התנהגות המזיק סוטה מהסטנדרט כאמור.
על כן, חבותו של רופא לחולה בעת הטיפול הינה למאמץ ולאמצעים שבהם נקט הרופא להבטחת שלומו של החולה. על כך עמד בית המשפט העליון בקובעו:
“רופא החב חובת זהירות מושגית וקונקרטית למטופל נדרש לנקוט אותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין. הרופא אינו מבטח. חובתו אינה למצוא כל פגם ולרפאו. חובתו היא לנקוט אותם אמצעי זהירות שרופא סביר היה נוקט, בנסיבות העניין, בגילוי הפגם ובריפויו” (ראה ע”א 4025/91 יצחק צבי נ’ 1. ד”ר יעקב קרול 2. קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ”ד נ(3) 784).
רופא סביר,לאחר דיאגנוזה המתקבלת מאבחון ותשאול ראשוני של החולה, יוזם בדיקות שיאששו או ישללו חשדות העולות מאותו אבחון ראשוני.
יצוין, כי ייזומן של בדיקות נוספות צריך להתבקש מנסיבות העניין ובענייננו, התובע הגיע לביה”ח במצב של סטרס, כשבוע לאחר תאונת דרכים בה נפגע בין היתר בראשו, וכשהוא סובל ממחלת חום, כאבים והקאות. התובע לא ציין בפני הצוות הרפואי עובדה מהותית, שהינה לחץ דם גבוה ממנו סובל במשך שנים.
לא כל שכן, התובע העיד על עצמו כי הוא אדם בריא בדרך כלל.
ביה”ח קיבל התובע וערך לו בדיקות לרבות בדיקת CT ראש ונבדקו רמות סוכר ואכן נמצאו רמות סוכר גבוהות.
יודגש, אותן רמות סוכר גבוהות נרשמו כאשר התובע היה במצב של סטרס ולא נלוו להן תלונות המתאימות לערכי סוכר גבוהים בדם ועל כן הן לא היו אבחנתיות או מהימנות.
התובע אושפז להמשך בדיקות ומעקב.
הפרקטיקה הנהוגה בדבר ביצוע בדיקת המוגלובין מסוכרר בשנת 2002:
ביה”ח טרם הספיק ביצע כל הבדיקות שביקש לערוך, זאת משום שהתובע עזב את ביה”ח מיוזמתו.
— סוף עמוד 7 —
התובע טוען כי היה על בית החולים, מיד עם הופעת החשד למחלת הסוכרת, לערוך לו בדיקת המוגלובין מסוכרר, בדיקה שהיתה קיימת בשנת 2002 בביה”ח.
אי עריכת הבדיקה מהווה רשלנות, כך התובע.
הרשלנות הנטענת על ידי התובע צריכה להיבחן במועד האירוע ולא בחכמה לאחר מעשה:
“המבחן איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה. כל רופא עשוי לטעות, אך לא כל טעות מהווה רשלנות. אי הצלחתו של ניתוח או נזק שנגרם בעטיו אינם, כשלעצמם, מקימים חזקה או מסקנה של רשלנות רפואית. גם טעות באבחנה אין בה בהכרח ראיה בדבר קיומה של רשלנות” (ראה דנ”א 1833/91 אהרון קוהרי נ’ מדינת ישראל- משרד הבריאות (לא פורסם)).
וכן:
“אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות המקצועית, בניסיון קודם, והכל- בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה” (ראה ע”א 935/85).
לשון אחרת, שאלת התרשלותו של הרופא, תיבחן על פי פעולת הרופא הסביר בשעת מעשה .
עניינה של התביעה בשנת 2002, באותה תקופה טוענים הנתבעים 1-2 כי אבחון של סוכרת נעשה לאחר 2 בדיקות בצום, כאשר במקרה דנן, הבדיקה היחידה שבוצעה לתובע והיתה צריכה להיות בצום, בוצעה ככל הנראה כאשר התובע לא היה בצום.
הדבר עולה מעדותו של התובע כי אכל מזון שאשתו הביאה לו לבית החולים (עמ’ 23 שורה 29 לפרוטוקול מיום 22.11.11).
ד”ר אלי יצחק, מכהן כסגן מנהל מחלקה פנימית א’ בבית החולים וולפסון משנת 1994.
ד”ר יצחק היה בין הרופאים אשר טיפלו בתובע בעת אשפוזו והעיד כי “ההנחיות אומרות שצריך להיות סוכר לפחות ב- 2 בדיקות של צום מוחלט” (עמ’ 40 שורות 31- 32 לפרוטוקול מיום 15.5.12).
ד”ר אמיתי אלקיים, מומחה מטעם הנתבעים 1-2, קבע בחוות דעתו בעמ’ 6 כי:
“לא ניתן ולא נכון ואסור לקבוע אבחנה של סוכרת בשלב כה מוקדם. כדי לקבוע אבחנה של סוכרת בשנת 2002 יש לערוך בדיקות דם בצום ולעיתים אנו נזקקים לבדיקות תומכות נוספות כמו בדיקה לאחר ארוחה או לאחר העמסת סוכר. יתר על כן אין זה נכון לאבחן סוכרת בזמן עקה- סטרס”.
ד”ר גביש נשאל לפרקטיקה אשר היתה נהוגה אותה עת בביה”ח והשיב כי:
— סוף עמוד 8 —
“הבדיקה בשנת 2002 לא בוצעה בשגרה בבית החולים, היה צריך לבקש בקשה מי וחדת כאשר המצב מאז השתנה. היום בדיקה נעשית כשגרה בכל מצב שיש חשד לסוכרת” (עמ’ 67 שורות 10- 11 לפרוטוקול מיום 21.5.12).
מומחה בית המשפט, פרופ’ ארדון רובינשטיין ציין בחוות דעתו כי היה על הצוות הרפואי בביה”ח לבצע לתובע בדיקת המוגלובין מסוכרר. על כך גם חזר בעדותו.
פרופ’ רובינשטיין הוסיף כי גם בשעה של סטרס, צריך היה לכתוב שיש היפר גליקמיה ולדידו, היו צריכים לשלוח בדיקת המוגלובין A1C כאמור.
עם זאת, פרופ’ רובינשטיין סומך קביעתו בחוזר מנכ”ל מטעם משרד הבריאות המחייב בכל ערכי סוכר גבוהים לשלוח לבדיקת המוגלובין מסוכרר:
“היה חוזר מנכ”ל משרד הבריאות בספטמבר 2009 שמחייב בכל ערכי סוכר גבוהים לשלוח להמוגלובין A1C” (עמ’ 16 שורות 30- 32 לעדותו של פרופ’ רובינשטיין, פרוטוקול מיום 22.11.11).
על בית המשפט לבחון האם התנהג הרופא על פי הפרקטיקה הנהוגה בתחומו באותה העת, בענייננו העת הינה שנת 2002 וחוזר ההמנכ”ל עניינו בשנת 2009. קרי, חוזר המנכ”ל יצא כ- 7 שנים לאחר התרחשות האירוע נשוא התביעה.
המשפט הוא מכשיר חברתי המתפתח ומשתנה לפי צורכי השעה והזמן.
לא בהכרח מה שהיה סביר לפני הופעת מכשירי בדיקה מסוימים (CT לדוגמא) ייחשב סביר גם היום. מכל מקום, התנהגותו של רופא לא תחשב לרשלנית באופן אוטומטי באם פעל על פי אותן נורמות ואותם סטנדרטים נהוגים שהיו מקובלים, עת פעל.
על הטוען לרשלנות רפואית להוכיח כי אותה התנהגות רפואית חרגה ממתחם הסבירות והיא היא שגרמה לנזק.
התובע לא הרים הנטל להוכחת האמור לעיל.
קשר סיבתי-
למעלה מן הצורך, משום שהטיפול שקיבל התובע בביה”ח היה סביר בהתחשב בנסיבות העניין, גם אם היתה התרשלות כפי שטוען התובע, נותק הקשר סיבתי בין ההתרשלות הנטענת לבין הנזק שנגרם לתובע וזאת בשל התנהגותו של התובע.
התובע עזב מרצונו את האשפוז בבית החולים, זאת בניגוד להוראות אחות המחלקה, 2 אחיות כלליות שהוזעקו למחלקה ורופא תורן שניסו להניעו מלעזוב טרם הושלם אבחון מצבו הרפואי.
בית המשפט המחוזי קבע כי:
“אל מול זכותו של החולה על גופו ושליטתו, על מה שיעשה בו, עומדת החובה של המטופל לפעול ולשאת באחריות הראויה במקרה של מחדל או פעולה שלא
— סוף עמוד 9 —
על פי המומלץ”. (תא 3194/01 זליג ציפורה נ’ קופת חולים לאומית, סעיף 111 לפסק הדין. בית המשפט העליון לא שינה קביעה זו ב- עא 2813/06 קופת חולים מאוחדת נ’ ציפורה זליג).
במקרה דנן, עם הגיעו של התובע למיון בביה”ח, זיהה הצוות הרפואי ערכי סוכר גבוהים ועל כן הוחלט על ביצוע בדיקת עקומת סוכר ולאחר מכן אשפוז.
הפרקטיקה הנהוגה באותה העת היתה, כאמור, 2 בדיקות סוכר כאשר החולה בצום מוחלט.
בעניינו הצוות הרפואי בבית החולים הורה לתובע להיות בצום אולם האחרון, כפי שעולה מעדותו כאמור לעיל, לא שמע להוראות הרופאים וניזון מאוכל שהביאה לו אשתו לביה”ח.
הלכה למעשה, הבדיקה היחידה שהיתה צריכה להיום בצום לא היתה תחת צום בפועל.
כמו כן, התובע לא שמע להוראות ביה”ח להישאר באשפוז על מנת להשלים הבדיקות ונטש האשפוז על דעת עצמו. על כך התובע לא חולק בחקירתו הראשית ומעיד כי:
“באיזשהו שלב כבר ממש התעצבנתי ואמרתי להם שאני רוצה ללכת הביתה עכשיו…. אמרו לי שאין בעיה שאם אני רוצה להשתחרר שאני אלך זה על אחריותי. אמרתי אין בעיה” (עמ’ 20 4- 6 לפרוטוקול מיום 22.11.11). התובע הוסיף בחקירה הנגדית: “….ביקשתי להשתחרר, מישהו יכול להגיד לי להישאר?…. לקחתי את הדברים שלי והלכתי” (עמ’ 23 שורות 2 ו5 לפרוטוקול מיום 22.11.11).
טענתו העיקרית של התובע הינה שהצוות הרפואי בביה”ח היה צריך להשלים אבחון מחלת הסוכרת במהלך האשפוז.
טענה זו יכול שתהיה נכונה אולם, הקושי בענייננו שהאשפוז לא הסתיים אלא התובע יזם הפסקת אשפוז מרצונו ובניגוד להמלצה הרפואית שקיבל .(ראה נ/8 ועדותה של הגב’ רוזנמן עמ’ 38 שורות 23-24 לפרוטוקול מיום 15.5.12).
הימנעותו של התובע מלהישאר בבית החולים תחת צום על מנת לאפשר לצוות הרפואי להשלים הבדיקות אשר היו נהוגות באותה העת לאבחון מחלת סוכרת, מהווה חריגה מהתנהגותו של אדם סביר הדואג לבריאותו.
כאמור, בשנת 2002 היה צורך בבקשה מיוחדת לבדיקת המוגלובין מסוכרר וכפי שהעיד ד”ר גביש: “בקשה מיוחדת זה משהו שעולה בדיון בבוקר שהחולה נמצא. אנחנו אוספים את הבדיקות הרגילות שנעשות לחולה, זו לא בקשה שגרתית שעושים לכל חולה שמתאשפז אחרי תאונה ללא רקע של סוכר. במצב של סטרס סוכר גבוה מקובל” (עמ’ 68 שורות 26- 28 לפרוטוקול מיום 21.5.12).
כמו כן, המומחה מטעם בית המשפט, פרופ’ רובינשטיין העיד כי התובע קטע את תהליך הטיפול באבחון והסכים כי אם התובע לא היה משתחרר על דעת עצמו היתה לרופאים בביה”ח שהות לערוך בדיקות נוספות (עמ’ 16 שורות 17- 21 לפרוטוקול מיום 22.11.11).
אשר על כן, , עצם נטישת התובע באמצע הליך האבחון ומבלי שנתן לרופאים לסיים מלאכתם, זאת על אף ניסיונות שכנוע, ניתק התובע את הקשר הסיבתי בין הרשלנות הנטענת לבין הנזק הנטען. — סוף עמוד 10 —
עדות התובע:
מעדות התובע עולות סתירות רבות, להלן מקצתן:
התובע טוען כי ביה”ח לא יידע אותו כי קיים חשד לסוכרת וכי עליו לפנות להמשך מעקב אחר הסוכר בדמו:
מעדותו של ד”ר יצחק עולה כי התובע היה מודע לחשד לסוכרת זאת משום שהתובע הונחה להיות בצום כאשר הצוות הרפואי הסביר לו את מטרת הצום, מטרת בדיקת הדם ובנוסף לאלה, הוצמדה מדבקה צבעונית למיטתו של התובע המעידה כי ישנה הפרעה ברמת הסוכרים בדם, זאת על מנת שלא יטעו באופן הטיפול בו ולהבטיח שיקבל תזונ ה דלה בסוכר.
ד”ר יצחק מוסיף כי: “לא כתבנו אבחנה של סוכרת ללא שהיתה וודאות לכך. התרענו על כך, הוא יכול היה להישאר במחלקה. אי אפשר לא לדעת שחושדים בסוכרת שנגשים אליך 4 פעמים ביום ומסבירים לך שלוקחים בדיקות סוכר”….. “אני לא מטיל ספק שהתובע היה מודע לכך שיש לו ערכי סוכר גבוהים. במכתב שחרור נכתבו ערכי סוכר גבוהים והמכתב היה מיועד לרופא משפחה שיעשה את הברור הנדרש”… “החולה היה מודע לכך שמתרחשת פעילות וחשד לסוכרת וכך נרשם במכתב” (עמ’ 41 שורות 14- 16 ושורה 19 ועמ’ 42 שורות 5- 6 לפרוטוקול מיום 15.5.12).
את עדותו של ד”ר יצחק מחזקת עדותה של הגב’ רוזנמן, אחות מחלקה, אשר העידה כי על פי הרישומים הרפואיים נערך מסע שכנוע בכדי להשאיר התובע במחלקה. 2 אחיות כלליות ורופא תורן לקחו חלק באותו מסע והצליחו להרגיע התובע שהיה כעוס משום שלא קיבל מספיק כוסות פלסטיק והיה בחדר עם עוד מטופלים. כך עולה מדף הוראות סיעודיות ודווח מיום 25.7.08 (נ/8).
כשנשאלה בחקירה הנגדית האם הזהירה התובע מפני ערכי הסוכר הגבוהים השיבה האחות רוזנמן כי: “כמובן. אם הוזמנה אחות כללית זה לא בגדר הנורמאל”… “הסברתי לו שהוא צריך לעקוב אחרי הסוכר ואם יהיה לו חום”…. “קרוב לוודאי שהיה ויכוח שלא ילך הביתה” (עמ’ 38 שורות 6, 11- 12 ו- 15 בהתאמה, לפרוטוקול מיום 15.5.12).
האחות רוזנמן הוסיפה כי במצבים שבהם חולה מחליט להשתחרר על דעת עצמו, תמיד מסבירים לו את החשיבות להישאר באשפוז ומנסים לשכנע אותו להישאר. כמו כן, ציינה כי זה מובן מאליו שהסבירה לו את מצבו, במיוחד לאור העובדה שזומנה אחות כללית, כאמור לעיל.
ד”ר אלקיים הוסיף לדברים אלה בחוות דעתו (עמ’ 8) כי:
“כל מי שחווה אי פעם את המהומה המתעוררת סביב חולה מאושפז החשוד בסוכרת על בשרו או של מי ממקורביו יזקוף גביו בפליאה ואף אני ברצוני להטיל בכך ספק רב בכך שהתובע לא ידע”.
קשה לקבל טענת התובע שאושפז, נלקחו לו 3 בדיקות סוכר, הוסבר לו שהוא צריך להישאר באשפוז וניתנה לו הוראה ברורה להיות תחת תזונה דלת סוכר ולאחר מכן בצום ולא ידע כי רמות הסוכר אצלו נמצאו גבוהות.
— סוף עמוד 11 —
נראה כי אדם סביר, אשר עובר את אותה מסכת בדיקות והסברים, היה לכל הפחות חושד כי יש בעיה עם ערכי הסוכר בדמו וגם אם היה מתקשה להבין מה הבעיה, היה שואל ומברר כחולה סביר אשר בריאותו מדאיגה אותו.
לא כך פעל התובע ולא נראה סביר כי לא היה מודע להתרחשויות סביבו .
יתר על כך, חולה סביר המשתחרר מאשפוז פונה לרופא המשפחה על מנת לעמוד על מצבו הבריאותי והמשך קבלת טיפול, , קל וחומר חולה המחליט לסיים אשפוזו בניגוד להמלצות הרופאים.
התובע טוען ששיתף פעולה לאורך כל האשפוז עם הרופאים והצוות הרפואי:
התובע התבקש לעבור בדיקת LP שעניינה דיקור מותני. ד”ר יצחק בעדותו העיד כי:
“בדף המיון, הדף המיון הפנימי, בביצוע LP חולה קפץ וצעק, לא נמשכה בדיקה”…. “אני לא דברתי רק על הרופאים, אני אמרתי שהוא לא שיתף פעולה במהלך האשפוז ונתתי דוגמא וציינתי גם במהלך האשפוז שהוא כעס על זה שלא נותנים לו כוסות פלסטיק”… “בדיקת EMG שלא מבוצעת עד הסוף בגלל שהחולה טוען לכאבים אז לא ניתן לתת ממנה אבחנה. במקרה הנ”ל, לא היתה טרוניה על כאב מהבדיקה עצמה. מה עוד, הבדיקה של סוכר אינה בדיקה כואבת. היא נעשית מקצה האצבע והחולה לא התלונן, על כל פנים לא אמר שהוא מסרב בגלל כאב” (עמ’ 42 שורות 15, 17- 19 ו- 29- 32 בהתאמה, לפרוטוקול מיום 15.5.12).
זאת ועוד, התובע הוא הוא שיזם את שחרורו:
“ש: האם נכון שביקשת לעזוב על דעת עצמך?
ת: כן”
(שאלה 22 לתשובות הנוספות לשאלון).
מעדותו של ד”ר יצחק, האחות רוזנמן וממסך כתוב (מדף הוראות ודווח- נ/8 שלעיל) עולה כי התובע סירב לשתף פעולה עם הרופאים והצוות הרפואי באופן שיטתי. התובע טען נגד כמות האנשים בחדרו, נגד כמות כוסות הפלסטיק שקיבל, הסתיר כי סובל מיתר לחץ דם במשך שנים.
כמו כן, התובע לא שמע להוראות הצוות הרפואי להיות בצום ואכל מזון שאשתו הביאה לו ונדרשו שכנועים רבים על מנת להשאירו במחלקה למשך הלילה.
אין בהתנהגות זו משום “שיתוף פעולה מלא” כפי שטוען התובע, ההפך הוא הנכון.
התובע העיד כי עזב את ביה”ח בלילה ואף פירט נסיבות עזיבתו:
“ש: ביולי 2002 ביקשת להשתחרר בלילה, אמרת שלא היתה בעיה ושיחררו אותך?
ת: ביקשתי להשתחרר, מישהו יכול להגיד לי להישאר?
ש: אני רואה שביקשת להשתחרר לפי התיעוד הרפואי שלך כבר בלילה, זה נכון שנשארת בסוף עד הבוקר?
ת: לא, אני השתחררתי בלילה, לקחתי את הדברים שלי והלכתי.
ש: אבל בתיעוד הרפואי זה לא רשום?
ת: אני לא יודע מה רשמו. את המכתב שחרור באתי בבוקר לקחת כי רק בבוקר היה רופא שיחתום.
— סוף עמוד 12 —
ש: אתה אומר שכבר בלילה אתה עזבת את בית החולים?
ת: נכון ובבוקר הייתי צריך לבוא לקחת את המכתב שחרור… אני עזבתי בלילה…
באתי בלילה לביץ החולים, באתי בצום ושאלו אם אכלתי אמרתי שלא, עשו לי בדיקת דם, נתנו לי כדורים נגד כאבים והפנו אותי למחלקה פנימית א’.
ש: באיזה שעה הלכת הביתה?
ת: אני לא זוכר אבל זה היה בלילה, היה חושך.
ש: ובבוקר הגעת לקחת מכתב שחרור?
ת: כן”
(עמ’ 23 שורות 1- 10, 14, ו- 18- 21 לפרוטוקול מיום 22.11.11)
התובע העיד אינו עובד כיום. במהלך חקירתו הנגדית עומת התובע עם דפים מחשבון הפייסבוק שלו המעלים כי התובע מפרסם מסעדה כשבין היתר, מופיע הפרסום “אילן מבטיח מה שלא טעים לא משלמים”. בשלב זה, הודה התובע כי העבירו לו כספים מהמסעדה אולם, לא הרבה לטענתו.(נ/6)
עדותו של התובע רצופה ב סתירות פנימיות מהותיות והנני מוצאת את התובע כלא מהיימן.
מכתבו של ד”ר גליק, נציב קבילות הציבור-
מכתבו של נציב קבילות הציבור אינו ערוך כחוות דעת ואין מפורט בו אלו מסמכים עמדו בפני ד”ר גליק טרם עריכת ת/16.
בקביעותיו של ד”ר גליק יש משום קביעות שבמומחיות כאשר כאמור הן אינן ערוכות כחוו”ד או תע”צ, אינן מפורטות ומנומקות ולא מצאתי בנסיבות המפורטות לעיל ליתן להן כל משקל.
קופת החולים-
ב”כ התובע טען בסיכומיו כי התובע פנה לרופאת המשפחה, ד”ר אהרונוב, במועד לא רשום לאחר האשפוז המדובר.
קופה”ח (להלן: “מכבי”) יוצאת נגד טענה זו מכמה סיבות, העיקרית ביניהם הינה הרחבת חזית אסורה.
כבר עתה אציין כי אינני מתירה הרחבת חזית בהתאם לתקנות סדר הדין האזרחי התשמ”ד -1984.
בכתב התביעה, הטענה העיקרית כנגד רופאי מכבי הינה שהם לא עיינו במסמכי האשפוז, לרבות מכתב השחרור, ובאם היו מעיינים אזי היו מבחינים בערכי הסוכר הגבוהים שנרשמו ומטפלים בתובע.
במהלך הדיונים, התובע לא הוכיח כי הציג בפני מי מרופאי מכבי את מסמכי האשפוז ובסיכומיו זנח טענה זו וטען כי רשלנותם של רופאי מכבי נובעת מכך שלא ביקשו מהתובע להציג בפניהם את מסמכי האשפוז.
— סוף עמוד 13 —
עסקינן בשינוי חזית אסור ואינני מתירה שינוי כה מהותי, היורד לשורשו של עניין ומשנה כליל את בסיס טענותיו העובדתיות של התובע.
ד”ר סוזנה הורביץ-
ד”ר הורביץ הינה אורטופדית מומחית והתובע פנה אליה לראשונה ביום 18.7.02. לאחר מכן נבדק על ידה בתאריך 31.7.02 .
התובע לא הציג בפני ד”ר הורביץ את מסמכי האשפוז . לאחר בדיקה במרפאה הומלץ על המשך מעקב. (ראה נ/13).
ד”ר שלמה פלכטר-
עקב סחרחורות והקאות הופנה התובע להתייעצות עם מומחה נוירולוגיה והופנה לטיפולי פיזיותרפיה.
ביום 23.7.02 הגיע התובע לראשונה למרפאתו של ד”ר פלכטר, סיפר על תאונת האופנוע מיום 15.7.02, שביקר במיון לאחר התאונה ושאורתופדית מומחית הפנתה אותו לייעוץ.
התובע לא הציג בפני ד”ר פלכטר מסמך מטעם ביה”ח (ראה נ/11).
ד”ר אהרונוב-
ביום 24.7.02 פנה התובע לד”ר אהרונוב בשל מחלת חום, הקאות וכאבים.
התובע סיפר על תאונת האופנוע שעבר והציג בפני ד”ר אהרונוב מסמך מהמיון. (ראה נ/12).
בבדיקתו הקלינית של התובע לא אובחנה סיבה לחום ולסימפטומים שחש התובע ועל מנת להשלים את ברור סיבת החום, הופנה התובע למוקד רפואה דחופה.
התובע פנה למוקד הרפואי, שוחרר באותו הערב לביתו עם המלצה לפנות למעקב הרופא המטפל.
מתיקו הרפואי של התובע, עולה שבניגוד להמלצות שקיבל במוקד לרפואה דחופה, התובע לא מצא לנכון לפנות לרופא המטפל, דהיינו לד”ר אהרונוב (ראה נ/9).
ביום 25.7.02 התאשפז התובע וביום 26.7.02 השתחרר, התובע לא פנה עם מכתב השחרור לרופאת המשפחה אלא רק כ- 7 חודשים לאחר מכן ומסיבות שונות לאלה בגינם אושפז.
התובע לא הציג בפני ד”ר אהרונוב את מכתב השחרור מיום 26.7.02 גם בבקורו המאוחר.
ד”ר אליזבט ויינמן-
ד”ר ויינמן היא מומחית ברפואת עיניים.
התובע ביקר במרפאתה לראשונה ביום 30.7.02, סיפר לה על תאונת האופנוע, על כך שהיה מאושפז ביום 25.7.02 עקב חום וכאבים אולם, לא הציג בפניה מסמך רפואי מבית החולים.
ד”ר ויינמן העידה כי כל שהיה לה נבע מפי התובע (ראה עמ’ 47 לעדותה מיום 15.5.12).
יצוין כי התובע חזר וביקר אצל מי מרופאי מכבי אולם בשום שלב לא הציג בפניהם את מסמכי האשפוז.
— סוף עמוד 14 —
כוון שעניינו בשינוי חזית אסור, ביהמ”ש לא נזקק לשאלה מדוע לא ביקשו רופאי מכבי את מסמכי האשפוז על אף שידעו כי התובע אושפז.
למעלה מן הצורך, אפרט מדוע גם טענה זו של התובע, שהועלתה שלא כדין, איננה רלוונטית לענייננו.
ישנם שיקולים רבים המרכיבים את התשובה לשאלת מהות החובה המוטלת על רופא כלפי המטופל על ידו. לא כל טעות תיחשב כחוסר זהירות או סטייה מסטנדרט הזהירות הראויה. אחריות מוגברת מעין זו עלולה לפגום בתפקוד המערכת הרפואית ולגרום להפרת איזון עדין (ראה לעיל דנ”א 1833/91 קוהרי נ’ מ”י- משרד הבריאות שלעיל).
בבוא בית המשפט לקבוע את חובת הזהירות הראויה בין רופא לחולה המטופל על ידו במקרה קונקרטי, יעשה כן תוך איזון אינטרסים בין טובת החולה והאינטרס הציבורי ובין אפשרויותיו ויכולתו האובייקטיבית של הרופא:
“חובת ההשגחה של צוות בית-החולים על החולים המאושפזים במחלקות אינה מוחלטת, ויש צורך למצוא איזון בין האינטרס של השגחה על החולים ומניעת תאונות והחמרה במצב בריאותם מצד אחד, והיכולת להקצות כוח אדם להשגחה על החולים מצד שני, היינו-בעיה של משאבים כלכליים”
(ראה ת”א 1207/92 (חי’) הרמן יצחק נ’ מרכז רפואי בני ציון, דינים מחוזי, כרך כו(2) 446).
לענין זה אנלוגיה ברורה מיחס רופא ביה”ח כלפי מטופל ליחס רופא קופ”ח כלפי חולה. יכולתה האובייקטיבית של ד”ר אהרונוב היא מעקב אחרי תיקי מטופליה. ד”ר אהרונוב העידה כי כאשר היא מפנה אדם עם מוגבלויות לטיפול חיצוני היא עוקבת אחר מצבו. בניגוד לכך, אם עסקינן באדם סביר, בר דעת, מתבקש שיחזור לרופא המפנה ולהמשך טיפול ויתר על כך, חולה שהפסיק מיוזמתו אשפוז, שומה עליו שיפנה לרופא הקהילה.
“רפואה זה דבר מאוד דינאמי ואתה לא חושב על מטופל כפושע שאם נתת לו הפנייה והוא לא הלך, מדוע לא הלך. כנראה שמצבו הבריאותי השתפר” (ראה עדותה של ד”ר אהרונוב, עמ’ 60 שורות 12- 13 לפרוטוקול מיום 15.5.12).
שלבי התהליך הרפואי הם כדלקמן: ראשית האבחון, לאחר מכן ההחלטה בדבר הטיפול הראוי והטיפול עצמו הכולל גם את המעקב לאחר הטיפול. עם ז] ]>

ערעור על פסק דין בנושא רשלנות רפואית בלידה

להלן ערעור על פסק דין בנושא רשלנות רפואית בלידה

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים

ע”א 6992/09

לפני: כבוד המשנה לנשיאה א’ ריבלין

כבוד השופט ע’ פוגלמן

כבוד השופט י’ עמית

המערערים: 1. אלון לזר

2. רותי לזר

3. שמעון לזר

נ ג ד

המשיבה: הסתדרות מדיצינית הדסה

ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (כב’ השופט י’ שפירא) בת”א 8068/06 [פורסם בנבו] מיום 10.6.2009

תאריך הישיבה: כ”ו בכסלו התשע”ב (22.12.11

פסק-דין

השופט י’ עמית:

עניינו של הערעור שלפנינו בתביעת רשלנות רפואית בלידה.

1. ביום 31.5.1986 הגיעה המערערת 2 (להלן: המערערת) לבית החולים הדסה עין כרם (להלן: בית החולים) לאחר ירידת מים על מנת ללדת את ילדה השני. המערערת הגיעה בשבוע ה-38 להריונה, לאחר שבעבר ילדה ילד בריא במשקל 3.6 ק”ג, ועם קבלתה נבדקה על ידי מיילדת וחוברה למוניטור. הלידה החלה כלידה רגילה, אך במהלך השלב השני של הלידה, לאחר יציאת ראש הוולד, נתקעו כתפיו (להלן: פרע כתפיים) ולבסוף חולץ מבטן אמו על ידי המיילדות, אשר קודם לכן, ומשנוכחו לדעת כי מדובר באירוע של פרע כתפיים, ניסו להזעיק רופא. אין חולק כי מיד לאחר הלידה אובחן המערער 1 (להלן: המערער) כסובל מתסמונת ERB, היא תסמונת פרע כתפיים.

אבהיר כבר כעת כי התביעה לא נסבה בעיקרה על הנזק מושא תסמונת ERB, באשר מרבית המומחים, הן מטעם המערער והן מטעם בית החולים, סברו כי המערער כבר אינו סובל כיום משיתוק ע”ש ERB, וכי השיתוק נרפא במלואו במהלך השנים. התביעה נסבה על הנזק הנוירולוגי הקשה ממנו סובל המערער, המתבטא בהתקפי אפילפסיה, בפיגור שכלי ומוטורי קשה ופגיעה קשה בראייה. בהיותו בגיל 10 עבר המערער ניתוח במונטריאול בקנדה לכריתת המוקד האפילפטי במוח, ובהגיעו לגיל 20 הוגשה התביעה דכאן בעילה של רשלנות בלידה.

2. בית משפט קמא מצא כי התיעוד הרפואי לוקה בחסר והפך את נטל ההוכחה, אך למרות זאת, דחה את התביעה. בפסק הדין נקבע כי לא היתה התרשלות במהלך הלידה; כי לא הייתה חובה באותה תקופה שכל יולדת המגיעה לבית החולים תיבדק על ידי רופא עם הגיעה; וכי לא היתה אינדיקציה מוקדמת לסיכון שיתרחש אירוע של פרע כתפיים. במישור העובדתי נקבע כי המיילדות פעלו כשורה; כי במהלך הלידה אחת משתי המיילדות הזעיקה רופא מייד כשנתברר כי מדובר במצב של פרע כתפיים אך שני הרופאים שהו באותה עת בחדר לידה בניתוח קיסרי של יולדת אחרת; כי לא בוצע במהלך הלידה חיתוך בין הנקבים (אפיזיוטומיה) – פעולה שנועדה לסייע ליציאת העובר – אך פעולה זו לא הייתה אפקטיבית ממילא בנסיבות המקרה; כי המיילדות לא לחצו על בטן המערערת וראשו של היילוד לא נמשך בחוזקה על ידי המיילדות כפי שנטען.

עוד נקבע כי לא הוכח קשר סיבתי בין מהלך הלידה לבין הנזקים מהם סובל המערער, ולמעשה, גם המומחה מטעם המערערים הסכים שהמערער סובל מפגם מבני במוח שנוצר במהלך ההריון ללא קשר ללידה.

3. על כך נסב הערעור שלפנינו, בו תוקפים המערערים את קביעותיו של בית משפט קמא לאורך ולרוחב. המערערים טענו לחוסר ברישומי בית החולים ולנזק ראייתי שנגרם להם עקב כך. נטען כי לא בוצעו הבדיקות הדרושות ביולדת טרם הלידה כך שיש לזקוף לחובתו של בית החולים את פרע הכתפיים וכי ניתן וצריך היה להחליט מראש על ביצוע ניתוח קיסרי; כי רופא היה צריך להיות נוכח בעת הלידה ולחלץ את המערער מבטן אמו; כי ציון האפגר 8 שניתן למערער בלידתו אינו אמין באשר נחזה מהרישום בתעודת שחרור הילוד כי המספר תוקן בדיעבד; וכי מרישומי המוניטור עולה כי הייתה הפסקה של שעה בניטור העובר. לעניין הקשר הסיבתי נטען כי מצבו של המערער מיד לאחר הלידה העיד על כך שסבל מתשניק סב-לידתי אשר גרם בתורו לנזקיו של המערער.

4. למרות היקפו הנכבד של תיק זה, במהלכו נשמעו עדויות של הורי המערער, הרופאים והמיילדות, ומומחים מטעם כל צד נחקרו על חוות דעתם, איני סבור כי יש מקום להידרש בהרחבה לכל תג ותג בטיעוני המערערים ואקדים ואומר כי דין הערעור להידחות.

ככלל, כאשר בתביעת רשלנות בלידה עסקינן, והתובע טוען לרשלנות שגרמה לתשניק סב-לידתי בעטיו נגרם נזק מוחי ליילוד עקב חוסר חמצן, על התובע להוכיח שלושה נדבכים והם: כי הנתבע התרשל במהלך הלידה; כי ההתרשלות גרמה ליילוד לתשניק סב-לידתי; כי הנזק שנגרם ליילוד הוא כתוצאה מהתשניק. לטעמי, לא הוכח במקרה דנן כי המערער סבל מתשניק במהלך הלידה ולא הוכח קשר סיבתי בין ההתרשלות הנטענת לבין מצבו של המערער. המערערים לא הצביעו כמעט על אף אינדיקציה למצוקה עוברית סמוך לפני ובמהלך הלידה, ומנגד, בית החולים הצביע על מספר נתונים השוללים קיומו של קשר סיבתי לתשניק הנטען.

5. חלק נכבד מטיעוני המערערים הוקדש לנושא הרישומים הרפואיים, אך איני רואה להתערב בממצאי העובדה של בית משפט קמא בנושא זה ואומר בקצרה כי על פניו גם אין ממש בטענות אלה. כך, לעניין רישום האפגר, הרי שבשני רישומים נפרדים בשני גליונות הילוד, עולה בבירור כי המערער נולד באפגר 8 וכעבור חמש דקות עלה לאפגר 9. גם בנושא המוניטור נתברר כי לא מדובר בחוסר של שעה אלא בפער בין שעון קיץ לשעון חורף, כפי שעולה משעת רישום מתן האפידורל על גבי רישום המוניטור. מכאן, שהמערערת הייתה מחוברת למוניטור עד לשלב בו הועברה מחדר הצירים לחדר הלידה.

6. התזה המרכזית של המערערים היא, כי חילוצו של המערער במשיכה בכוח גרם לשיתוק על שם ERB וכי תוך כדי החילוץ, שארך זמן, נוצר תשניק שגרם לנזקים הנוירולוגיים הקשים מהם הוא סובל.

לא למותר לציין כי המערערים הסתמכו על חוות דעתו של ד”ר וייס, מומחה בתחום המיילדות, אשר נתן את חוות דעתו בשנת 2006. במהלך חקירתו נתברר כי ד”ר וייס ערך חוות דעת בעניינו של המערער כבר בשנת 2003, לבקשתו של עו”ד אחר שייצג בשעתו את המערערים. בחוות דעתו המוקדמת, התייחס ד”ר וייס אך ורק לקשר בין אירועי הלידה לבין התסמונת על שם ERB, מבלי להתייחס כלל לנזקים הנוירולוגיים הקשים של המערער, שהם למעשה הנזקים נשוא התביעה. במסגרת התביעה הנוכחית, ועל מנת לבסס את הקשר הסיבתי בין אירועי הלידה לנזקים הנוירולוגיים מהם סובל המערער, הסתמכו המערערים על חוות דעתו של ד”ר היילברון, נוירוכירורג במקצועו, ולפיה, התופעות מהן סובל המערער – התקפי אפילפסיה, פיגור שכלי וההתפתחותי ונזק מוטורי לראייה ולדיבור – מעידות על נזק אנוקסי נרחב. וכלשונו “החשד הגבוה למצוקה עוברית בשלב II של תהליך הלידה, הקושי בחילוץ הכתפיים התקועות עם השיתוק על שם ERB משמאל… כל אלה משייכים חולה זה ל”periantal cerebral palsy due to brain anoxia”.

7. אולם, לא סגי בקיומו של חשד למצוקה עוברית כדי לקבוע קיומו של תשניק סב-לידתי וקיומו של קשר סיבתי לנזק.

במקרה דנן, לא הוכחה כלל מצוקה עוברית במהלך הלידה. ראשית, בתרשימי המוניטור אין כל עדות למצוקה/סבל עוברי. כך נקבע על ידי פרופ’ אוהל, המומחה מטעם בית החולים וכך עולה גם מחוות דעתו ומחקירתו של ד”ר וייס מטעם המערערים. שנית, איננו צריכים להרחיק עדותנו, באשר בחוות דעתו הראשונה של ד”ר וייס מיום 6.4.2003 (נ/4, צורף כנספח 6 לתיק המוצגים מטעם המערערים) נכתב במפורש “יש לציין כי עוברה של הגב’ לזר לא סבל ממצוקה עוברית במהלך הלידה…”(סעיף כה לחוות הדעת).

8. ואם לא די בכך, הרי שחסרו אצל המערער כל אותם סממנים מוכרים, שנזכרו פעמים רבות בפסיקה בהקשר של תשניק סב-לידתי והם:

(-) אפגר נמוך מאוד גם בדקה החמישית והעשירית לאחר הלידה (סולם האפגר מבוסס על חמישה נתונים: נשימה, דופק, צבע, תגובה לגירוי, וכוח שרירים (טונוס) כאשר כל פרמטר זוכה לציון בין אפס לשתיים כך שהניקוד המכסימלי לתינוק בעת היוולדו הוא עשר);

(-) חמצת בדם (רמת PH נמוכה מהתקין);

(-) פרכוסים או ממצאים חריגים בבדיקה הנוירולוגית שנערכת לתינוק עם יציאתו לעולם או בימים או בשבועות הראשונים לאחר הלידה, כמו רפיון שרירים, שינויים בטונוס גוף (היפוטוניה או היפרטוניה) או ממצאים לא תקינים בבדיקת הרפלקסים;

(-) פגיעה רב מערכתית כמו פגיעה בכליות או הפרעה בתפקודי קרישה.

מובן כי בחינת סממנים אלו, בבחינת נקודת מוצא, אינה כזה ראה וקדש, והיא צריכה להיעשות בזהירות. כך, לדוגמה, האפגר אינו “מדע מדויק” אלא סובייקטיבי ומהימנותו תלויה במיומנות הצוות הרפואי, ואילו חומציות בערכים תקינים יכולה להעיד על המצב בעת עריכת הבדיקה, מבלי לשלול בהכרח אפשרות של סבל עוברי ומצב של חוסר אספקת חמצן קודם לכן (ע”א 7375/02 בי”ח כרמל נ’ עדן מלול, פ”ד ס(1) 11 (2005)).

9. במקרה דנן, ציון האפגר שקיבל המערער בדקה הראשונה היה 8 ובדקה החמישית עלה ל-9 וניתן להיווכח במספרים אלה בנקל בשני גליונות היילוד. העובדה שלא נלקח אפגר בדקה ה-10 וה-20 מצביעה על כך שלא הייתה אינדיקציה לעשות כן, וד”ר היילבורן מטעם המערערים, שהוא נוירו-כירורג נשאל בחקירתו הנגדית אם ראה אי פעם רשומה רפואית של יילוד שנולד עם אפגר תקין שהמשיכו ובדקו את האפגר גם בדקה העשירית והעשרים, השיב כי אינו מכיר אך לדעתו אינדיקצית ה – PH חשובה יותר (עמ’ 231 – 232 לפרוטוקול).

המערער קיבל מייד עם לידתו ציון 2 בכל אחד ממדדי האפגר למעט מדד הצבע, באשר סבל מכיחלון עם חילוצו, ובדקה 5 קיבל נקודה אחת במדד זה. כפי שעולה מעדותו של פרופ’ גונן המומחה מטעם בית החולים, ומעדותו של פרופ’ שנקר, שהוזמן לעדות כמי שהיה מנהל המחלקה בתקופה הרלוונטית, התופעה של כיחלון לאחר חילוץ במקרה של פרע כתפיים היא תופעה שכיחה, והוא נובע מהלחץ בעת החילוץ אשר גורם ללחץ על כלי הדם הצוואריים. הכיחלון אמנם מעיד על חוסר בחמצן, אולם העובדה שלאחר הלידה המערער נזקק רק להנשמה קצרה באמבו מעידה על כך שלא סבל מאירוע איסכמי לאחר הלידה, בעוד שיילודים הסובלים מנזק מוחי עקב תשניק נזקקים להנשמה אקטיבית ואגרסיבית של ממש ולעיתים אף להחייאה.

לא בוצעה למערער בדיקת PH אך הצדדים נחלקו אם בשנת 1986 נלקחה בדיקה זו כדבר שבשגרה, ומומחי בית החולים גרסו כי הבדיקה נעשית רק במקרים בהם מצבו של היילוד לאחר הלידה קשה. לכך יש להוסיף כי ד”ר מטות, שהוא רופא הילדים שבדק את המערער מייד לאחר הלידה ואף העיד בבית המשפט, לא מצא ממצא חריג ולאחר הבדיקה עזב את המקום (עמ’ 217). בגליון הרישום מיום 9.8.1986 לא נרשם ממצא חריג למעט נפילה קלה של הראש (שמט ראש- “mild head lag”) – שהיא תופעה שכיחה בחודשי החיים הראשונים עד להתחזקות שרירי הצוואר – וכן נרשם “שיפור ביד עד 90 מעלות”, כאשר הכוונה לשיתוק מסוג ERB בצורה קלה.

סיכומו של דבר, שלא הוכח מלכתחילה מצב של מצוקה/סבל עוברי לא נמצאו הסימנים הנוירולוגים “הקלאסיים” המעידים על קיומה של תסמונת היפוקסית-איסכמית כתוצאה מתשניק.

10. ואם לא די בהיעדרם של הסימנים השכיחים המעידים על מצוקה עוברית סמוך לפני ובמהלך הלידה, הרי שמנגד, הצביע בית החולים על ראייה פוזיטיבית לפיה אין קשר בין התופעות הנוירולוגיות הקשות מהן סובל המערער לבין מהלך הלידה.

למערער נערכה בדיקת MRI, אשר על פי חוות דעתו של הנוירולוג פרופ’ להט, המומחה מטעם בית החולים, הדגימה הפרעה מבנית משמעותית בהמיספרה השמאלית של בדיקת המח, הפרעה שבאה לידי ביטוי בכפאכיגיריה (מיעוט קפלי מוח) ובאקטופיה מוחית (אזורים של תאי מוח שלא נמצאים במבנה ובמקום הרגיל שלהם). כאמור, בהגיעו לגיל 10 עבר המערער ניתוח מוח במונטריאול שבקנדה לשם הסרת חלק מהרקמה המוחית הלא תקינה באיזור קליפת המוח השמאלית, במטרה לנסות ולהוריד את תדירות ההתקפים האפילפטיים. מחוות דעתו של פרופ’ להט עולה כי ממצאי הבדיקה המיקרוסקופית אימתו את הדמיית ה-MRI, כך שקיים גם אימות פתולוגי לכך שמדובר בהפרעה מוחית מבנית-מולדת, שהיא הגורם הישיר לפיגור השכלי ולאפילפסיה הבלתי נשלטת מהם סובל המערער.

גם ד”ר היילברון, המומחה מטעם המערערים, אישר במהלך חקירתו הנגדית כי ההפרעות המבניות שהודגמו בבדיקת ה-MRI מוכרות כמומים מוחיים מולדים הנוצרים בשליש הראשון של ההריון אך לשיטתו, האיסכמיה-היפוקסיה במהלך הלידה “תרמה משמעותית לחומרת הפגיעה הנוירולוגית שמקורה בהפרעה הגנטית” (עמ’ 234-229 לפרוטוקול ועמ’ 4 לחוות דעתו המשלימה). כאמור, משלא הוכח כי המערער סבל במהלך הלידה מתסמונת היפוקסית-איסכמית כתוצאה מתשניק, נשמטת גם ההנחה לתרומה או להחמרה של הפגיעה המבנית המולדת.

סיכומו של דבר, שבית החולים הצביע על ראיות פוזיטיביות שיש בהן להסביר את מצבו של המערער.

11. משהגענו למסקנה כי אין קשר סיבתי בין מהלך הלידה לבין מצבו הקשה של המערער, איני רואה להידרש לשאלה אם הייתה התרשלות בטיפול. עם זאת, אציין כי על פניו נראה כי אין מקום להתערבות במסקנות ובממצאים אליהם הגיע בית משפט קמא גם לגבי רכיב זה.

אין חולק כי הלידה הייתה קשה נוכח הסיבוך של פרע כתפיים, תופעה הידועה כ”חלום הבלהות של כל מיילד”. אולם, לא הייתה כל אינדיקציה לסיכון שיתרחש פרע כתפיים, כך שאין ממש בטענה כי מלכתחילה צריך היה לבצע ניתוח קיסרי במערערת. בגיליון הקבלה של המערערת נרשם כי דיווחה על הריון ולידה תקינים; כי משקל התינוק בלידה הקודמת היה 3.6 ק”ג; כי מהלך ההריון היה תקין; כי עברה שלוש בדיקות אולטרה-סאונד תקינות; וכי עברה בדיקת אולטרה-סאונד גם בבית החולים, וגם בדיקה זו נמצאה תקינה. מכאן, שלא הייתה כל עדות לחשד אפשרי כי המדובר בעובר גדול במיוחד, וכאמור, המערער נולד במשקל 3.9 ק”ג (לגורמי הסיכון ללידה שעלולה להסתבך באירוע של פרע כתפיים ולמהותה של התופעה, ראו בהרחבה פסק דינו של המשנה לנשיאה השופט ריבלין בע”א 9313/03 חביבאללה נ’ בית חולים נצרת E.M.M.S, פ”ד נט(4) 18 (2005); וכן ע”א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ’ מימון, פ”ד מו(5) 628 (1992)).

המערערת אכן התקבלה ונבדקה קודם הלידה על ידי מיילדת, אך מטופס קבלת היולדת עולה כי נעשו כל הבדיקות הנדרשות, ולא הוכח כי בשנת 1986 היתה חובה כי כל יולדת המתקבלת בחדר לידה חייבת להיבדק על ידי רופא. לא רק שלא היו כל גורמי סיכון בגינם יכול או צריך היה הצוות הרפואי לחשוד או לצפות כי במהלך הלידה יתרחש פרע כתפיים, אף לא היתה אינדיקציה למצוקה/סבל עוברי בתחילת השלב השני בלידה. שתי המיילדות הצהירו והעידו כי עד לשלב בו נוצר המצב של כליאת כתפי היילוד, לא היה מקום לבצע חיתוך בין הנקבים (אפיזיוטומיה), וכשנוצר מצב זה כבר לא ניתן היה לבצע את החיתוך (המיילדת ברוורמן בעמ’ 612-611 לפרוטוקול), ולכן השתמשו בנקיטות ובמניפולציות המקובלות לצורך חילוץ העובר. בית משפט קמא הגיע למסקנה עובדתית כי המיילדות אחזו בראשו של הילוד וחילצו אותו בדרך המקובלת, ולא במשיכה חזקה בראשו כפי שנטען. בית משפט קמא גם העדיף את עדותו של פרופ’ שנקר ולפיה עולה מהתיעוד הרפואי כי הרופאים לא נדרשו לתפירות רבות, אלא עשו שימוש בסיכות מישל לאיחוי הקרע שנוצר, מה שמעיד על כך שלא היה שימוש בכח רב לחילוץ הילוד. כפי שנקבע, כאשר הלידה הסתבכה עקב פרע הכתפיים, המיילדות הזעיקו רופא, אולם שני הרופאים שנמצאו במחלקה באותה עת נמצאו בעיצומו של ניתוח קיסרי, וביני לביני חילצו המיילדות את היילוד.

על רקע כל אלה, ומשהעדיף בית משפט קמא את חוות דעתם של מומחי בית החולים, נקבע כי לא הוכחה התרשלות בביצוע הלידה. כידוע, כלל נקוט בידינו כי אין דרכה של ערכאת ערעור להתערב בממצאים ובקביעות עובדתיות של הערכאה הדיונית, ולא ראיתי סיבה לסטות מכלל זה במקרה דנן.

12. לא אמרנו דברים אלה ביחס לטענת ההתרשלות של הצוות הרפואי, אלא למעלה מן הצורך, באשר הגענו למסקנה כי לא הוכח במקרה דנן כי המערער סבל מתשניק סב-לידתי ולא הוכח קשר סיבתי בין מהלכי הלידה לבין הנזקים והתופעות מהם סובל המערער.

אשר על כן, דין הערעור להידחות ולפנים משורת הדין אין צו להוצאות.

ש ו פ ט

השופט ע’ פוגלמן:

אני מסכים.

ש ו פ ט

המשנה לנשיאה א’ ריבלין:

מצטרף אני לתוצאה אליה הגיע חברי, משלא הוכח, במידה הנדרשת, קיומו של קשר סיבתי משפטי בין התנהלות המשיבה לבין התוצאה שהתרחשה. כיוון שכך איני נדרש לשאלה אם התקיימה במקרה זה התרשלות מצד המשיבה.

המשנה לנשיאה

הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט י’ עמית.

ע’ פוגלמן -6992/09

ניתן היום, ג’ בטבת תשע”ב (29.12.2011).

המשנה-לנשיאה ש ו פ ט ש ו פ ט

 

 

אתר רשלנות רפואית בישראל

תשניק סב לידתי – כל מה שרצית לדעת

תשניק סב לידתי גורם למוות ופגיעה נוירולוגית ביילודים רבים ברחבי העולם. בחלק מהמקרים של תשניק סב לידתי, ניתן להגיש תביעת רשלנות רפואית ולזכות בפיצויים של מיליוני שקלים.

להערכה של סיכויי ושווי תביעתך, ניתן לפנות לעו”ד ענת מולסון המייצגת הורים רבים בתביעות רשלנות רפואית בלידה, באמצעות פרטי יצירת הקשר שבצד שמאל

להלן פסק דין אשר עסק בין היתר בנושא תשניק סב לידתי

עא 6992/09 ‏ ‏ אלון לזר נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים

ע”א 6992/09

לפני:

כבוד המשנה לנשיאה א’ ריבלין

כבוד השופט ע’ פוגלמן

כבוד השופט י’ עמית

המערערים:

1. אלון לזר

2. רותי לזר

3. שמעון לזר

נ ג ד

המשיבה:

הסתדרות מדיצינית הדסה

ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (כב’ השופט י’ שפירא) בת”א 8068/06 [פורסם בנבו] מיום 10.6.2009

תאריך הישיבה:

כ”ו בכסלו התשע”ב

(22.12.11

 

פסק-דין

השופט י’ עמית:

עניינו של הערעור שלפנינו בתביעת רשלנות רפואית בלידה.

— סוף עמוד 2 —

1. ביום 31.5.1986 הגיעה המערערת 2 (להלן: המערערת) לבית החולים הדסה עין כרם (להלן: בית החולים) לאחר ירידת מים על מנת ללדת את ילדה השני. המערערת הגיעה בשבוע ה-38 להריונה, לאחר שבעבר ילדה ילד בריא במשקל 3.6 ק”ג, ועם קבלתה נבדקה על ידי מיילדת וחוברה למוניטור. הלידה החלה כלידה רגילה, אך במהלך השלב השני של הלידה, לאחר יציאת ראש הוולד, נתקעו כתפיו (להלן: פרע כתפיים) ולבסוף חולץ מבטן אמו על ידי המיילדות, אשר קודם לכן, ומשנוכחו לדעת כי מדובר באירוע של פרע כתפיים, ניסו להזעיק רופא. אין חולק כי מיד לאחר הלידה אובחן המערער 1 (להלן: המערער) כסובל מתסמונת ERB, היא תסמונת פרע כתפיים.

אבהיר כבר כעת כי התביעה לא נסבה בעיקרה על הנזק מושא תסמונת ERB, באשר מרבית המומחים, הן מטעם המערער והן מטעם בית החולים, סברו כי המערער כבר אינו סובל כיום משיתוק ע”ש ERB, וכי השיתוק נרפא במלואו במהלך השנים. התביעה נסבה על הנזק הנוירולוגי הקשה ממנו סובל המערער, המתבטא בהתקפי אפילפסיה, בפיגור שכלי ומוטורי קשה ופגיעה קשה בראייה. בהיותו בגיל 10 עבר המערער ניתוח במונטריאול בקנדה לכריתת המוקד האפילפטי במוח, ובהגיעו לגיל 20 הוגשה התביעה דכאן בעילה של רשלנות בלידה.

2. בית משפט קמא מצא כי התיעוד הרפואי לוקה בחסר והפך את נטל ההוכחה, אך למרות זאת, דחה את התביעה. בפסק הדין נקבע כי לא היתה התרשלות במהלך הלידה; כי לא הייתה חובה באותה תקופה שכל יולדת המגיעה לבית החולים תיבדק על ידי רופא עם הגיעה; וכי לא היתה אינדיקציה מוקדמת לסיכון שיתרחש אירוע של פרע כתפיים. במישור העובדתי נקבע כי המיילדות פעלו כשורה; כי במהלך הלידה אחת משתי המיילדות הזעיקה רופא מייד כשנתברר כי מדובר במצב של פרע כתפיים אך שני הרופאים שהו באותה עת בחדר לידה בניתוח קיסרי של יולדת אחרת; כי לא בוצע במהלך הלידה חיתוך בין הנקבים (אפיזיוטומיה) – פעולה שנועדה לסייע ליציאת העובר – אך פעולה זו לא הייתה אפקטיבית ממילא בנסיבות המקרה; כי המיילדות לא לחצו על בטן המערערת וראשו של היילוד לא נמשך בחוזקה על ידי המיילדות כפי שנטען.

עוד נקבע כי לא הוכח קשר סיבתי בין מהלך הלידה לבין הנזקים מהם סובל המערער, ולמעשה, גם המומחה מטעם המערערים הסכים שהמערער סובל מפגם מבני במוח שנוצר במהלך ההריון ללא קשר ללידה.

— סוף עמוד 3 —

3. על כך נסב הערעור שלפנינו, בו תוקפים המערערים את קביעותיו של בית משפט קמא לאורך ולרוחב. המערערים טענו לחוסר ברישומי בית החולים ולנזק ראייתי שנגרם להם עקב כך. נטען כי לא בוצעו הבדיקות הדרושות ביולדת טרם הלידה כך שיש לזקוף לחובתו של בית החולים את פרע הכתפיים וכי ניתן וצריך היה להחליט מראש על ביצוע ניתוח קיסרי; כי רופא היה צריך להיות נוכח בעת הלידה ולחלץ את המערער מבטן אמו; כי ציון האפגר 8 שניתן למערער בלידתו אינו אמין באשר נחזה מהרישום בתעודת שחרור הילוד כי המספר תוקן בדיעבד; וכי מרישומי המוניטור עולה כי הייתה הפסקה של שעה בניטור העובר. לעניין הקשר הסיבתי נטען כי מצבו של המערער מיד לאחר הלידה העיד על כך שסבל מתשניק סב-לידתי אשר גרם בתורו לנזקיו של המערער.

4. למרות היקפו הנכבד של תיק זה, במהלכו נשמעו עדויות של הורי המערער, הרופאים והמיילדות, ומומחים מטעם כל צד נחקרו על חוות דעתם, איני סבור כי יש מקום להידרש בהרחבה לכל תג ותג בטיעוני המערערים ואקדים ואומר כי דין הערעור להידחות.

ככלל, כאשר בתביעת רשלנות בלידה עסקינן, והתובע טוען לרשלנות שגרמה לתשניק סב-לידתי בעטיו נגרם נזק מוחי ליילוד עקב חוסר חמצן, על התובע להוכיח שלושה נדבכים והם: כי הנתבע התרשל במהלך הלידה; כי ההתרשלות גרמה ליילוד לתשניק סב-לידתי; כי הנזק שנגרם ליילוד הוא כתוצאה מהתשניק. לטעמי, לא הוכח במקרה דנן כי המערער סבל מתשניק במהלך הלידה ולא הוכח קשר סיבתי בין ההתרשלות הנטענת לבין מצבו של המערער. המערערים לא הצביעו כמעט על אף אינדיקציה למצוקה עוברית סמוך לפני ובמהלך הלידה, ומנגד, בית החולים הצביע על מספר נתונים השוללים קיומו של קשר סיבתי לתשניק הנטען.

5. חלק נכבד מטיעוני המערערים הוקדש לנושא הרישומים הרפואיים, אך איני רואה להתערב בממצאי העובדה של בית משפט קמא בנושא זה ואומר בקצרה כי על פניו גם אין ממש בטענות אלה. כך, לעניין רישום האפגר, הרי שבשני רישומים נפרדים בשני גליונות הילוד, עולה בבירור כי המערער נולד באפגר 8 וכעבור חמש דקות עלה לאפגר 9. גם בנושא המוניטור נתברר כי לא מדובר בחוסר של שעה אלא בפער בין שעון קיץ לשעון חורף, כפי שעולה משעת רישום מתן האפידורל על גבי רישום

— סוף עמוד 4 —

המוניטור. מכאן, שהמערערת הייתה מחוברת למוניטור עד לשלב בו הועברה מחדר הצירים לחדר הלידה.

6. התזה המרכזית של המערערים היא, כי חילוצו של המערער במשיכה בכוח גרם לשיתוק על שם ERB וכי תוך כדי החילוץ, שארך זמן, נוצר תשניק שגרם לנזקים הנוירולוגיים הקשים מהם הוא סובל.

לא למותר לציין כי המערערים הסתמכו על חוות דעתו של ד”ר וייס, מומחה בתחום המיילדות, אשר נתן את חוות דעתו בשנת 2006. במהלך חקירתו נתברר כי ד”ר וייס ערך חוות דעת בעניינו של המערער כבר בשנת 2003, לבקשתו של עו”ד אחר שייצג בשעתו את המערערים. בחוות דעתו המוקדמת, התייחס ד”ר וייס אך ורק לקשר בין אירועי הלידה לבין התסמונת על שם ERB, מבלי להתייחס כלל לנזקים הנוירולוגיים הקשים של המערער, שהם למעשה הנזקים נשוא התביעה. במסגרת התביעה הנוכחית, ועל מנת לבסס את הקשר הסיבתי בין אירועי הלידה לנזקים הנוירולוגיים מהם סובל המערער, הסתמכו המערערים על חוות דעתו של ד”ר היילברון, נוירוכירורג במקצועו, ולפיה, התופעות מהן סובל המערער – התקפי אפילפסיה, פיגור שכלי וההתפתחותי ונזק מוטורי לראייה ולדיבור – מעידות על נזק אנוקסי נרחב. וכלשונו “החשד הגבוה למצוקה עוברית בשלב II של תהליך הלידה, הקושי בחילוץ הכתפיים התקועות עם השיתוק על שם ERB משמאל… כל אלה משייכים חולה זה ל”periantal cerebral palsy due to brain anoxia”.

7. אולם, לא סגי בקיומו של חשד למצוקה עוברית כדי לקבוע קיומו של תשניק סב-לידתי וקיומו של קשר סיבתי לנזק.

במקרה דנן, לא הוכחה כלל מצוקה עוברית במהלך הלידה. ראשית, בתרשימי המוניטור אין כל עדות למצוקה/סבל עוברי. כך נקבע על ידי פרופ’ אוהל, המומחה מטעם בית החולים וכך עולה גם מחוות דעתו ומחקירתו של ד”ר וייס מטעם המערערים. שנית, איננו צריכים להרחיק עדותנו, באשר בחוות דעתו הראשונה של ד”ר וייס מיום 6.4.2003 (נ/4, צורף כנספח 6 לתיק המוצגים מטעם המערערים) נכתב במפורש “יש לציין כי עוברה של הגב’ לזר לא סבל ממצוקה עוברית במהלך הלידה…”(סעיף כה לחוות הדעת).

— סוף עמוד 5 —

8. ואם לא די בכך, הרי שחסרו אצל המערער כל אותם סממנים מוכרים, שנזכרו פעמים רבות בפסיקה בהקשר של תשניק סב-לידתי והם:

(-) אפגר נמוך מאוד גם בדקה החמישית והעשירית לאחר הלידה (סולם האפגר מבוסס על חמישה נתונים: נשימה, דופק, צבע, תגובה לגירוי, וכוח שרירים (טונוס) כאשר כל פרמטר זוכה לציון בין אפס לשתיים כך שהניקוד המכסימלי לתינוק בעת היוולדו הוא עשר);

(-) חמצת בדם (רמת PH נמוכה מהתקין);

(-) פרכוסים או ממצאים חריגים בבדיקה הנוירולוגית שנערכת לתינוק עם יציאתו לעולם או בימים או בשבועות הראשונים לאחר הלידה, כמו רפיון שרירים, שינויים בטונוס גוף (היפוטוניה או היפרטוניה) או ממצאים לא תקינים בבדיקת הרפלקסים;

(-) פגיעה רב מערכתית כמו פגיעה בכליות או הפרעה בתפקודי קרישה.

מובן כי בחינת סממנים אלו, בבחינת נקודת מוצא, אינה כזה ראה וקדש, והיא צריכה להיעשות בזהירות. כך, לדוגמה, האפגר אינו “מדע מדויק” אלא סובייקטיבי ומהימנותו תלויה במיומנות הצוות הרפואי, ואילו חומציות בערכים תקינים יכולה להעיד על המצב בעת עריכת הבדיקה, מבלי לשלול בהכרח אפשרות של סבל עוברי ומצב של חוסר אספקת חמצן קודם לכן (ע”א 7375/02 בי”ח כרמל נ’ עדן מלול, פ”ד ס(1) 11 (2005)).

9. במקרה דנן, ציון האפגר שקיבל המערער בדקה הראשונה היה 8 ובדקה החמישית עלה ל-9 וניתן להיווכח במספרים אלה בנקל בשני גליונות היילוד. העובדה שלא נלקח אפגר בדקה ה-10 וה-20 מצביעה על כך שלא הייתה אינדיקציה לעשות כן, וד”ר היילבורן מטעם המערערים, שהוא נוירו-כירורג נשאל בחקירתו הנגדית אם ראה אי פעם רשומה רפואית של יילוד שנולד עם אפגר תקין שהמשיכו ובדקו את האפגר גם בדקה העשירית והעשרים, השיב כי אינו מכיר אך לדעתו אינדיקצית ה – PH חשובה יותר (עמ’ 231 – 232 לפרוטוקול).

המערער קיבל מייד עם לידתו ציון 2 בכל אחד ממדדי האפגר למעט מדד הצבע, באשר סבל מכיחלון עם חילוצו, ובדקה 5 קיבל נקודה אחת במדד זה. כפי שעולה מעדותו של פרופ’ גונן המומחה מטעם בית החולים, ומעדותו של פרופ’ שנקר,

— סוף עמוד 6 —

שהוזמן לעדות כמי שהיה מנהל המחלקה בתקופה הרלוונטית, התופעה של כיחלון לאחר חילוץ במקרה של פרע כתפיים היא תופעה שכיחה, והוא נובע מהלחץ בעת החילוץ אשר גורם ללחץ על כלי הדם הצוואריים. הכיחלון אמנם מעיד על חוסר בחמצן, אולם העובדה שלאחר הלידה המערער נזקק רק להנשמה קצרה באמבו מעידה על כך שלא סבל מאירוע איסכמי לאחר הלידה, בעוד שיילודים הסובלים מנזק מוחי עקב תשניק נזקקים להנשמה אקטיבית ואגרסיבית של ממש ולעיתים אף להחייאה.

לא בוצעה למערער בדיקת PH אך הצדדים נחלקו אם בשנת 1986 נלקחה בדיקה זו כדבר שבשגרה, ומומחי בית החולים גרסו כי הבדיקה נעשית רק במקרים בהם מצבו של היילוד לאחר הלידה קשה. לכך יש להוסיף כי ד”ר מטות, שהוא רופא הילדים שבדק את המערער מייד לאחר הלידה ואף העיד בבית המשפט, לא מצא ממצא חריג ולאחר הבדיקה עזב את המקום (עמ’ 217). בגליון הרישום מיום 9.8.1986 לא נרשם ממצא חריג למעט נפילה קלה של הראש (שמט ראש- “mild head lag”) – שהיא תופעה שכיחה בחודשי החיים הראשונים עד להתחזקות שרירי הצוואר – וכן נרשם “שיפור ביד עד 90 מעלות”, כאשר הכוונה לשיתוק מסוג ERB בצורה קלה.

סיכומו של דבר, שלא הוכח מלכתחילה מצב של מצוקה/סבל עוברי לא נמצאו הסימנים הנוירולוגים “הקלאסיים” המעידים על קיומה של תסמונת היפוקסית-איסכמית כתוצאה מתשניק.

10. ואם לא די בהיעדרם של הסימנים השכיחים המעידים על מצוקה עוברית סמוך לפני ובמהלך הלידה, הרי שמנגד, הצביע בית החולים על ראייה פוזיטיבית לפיה אין קשר בין התופעות הנוירולוגיות הקשות מהן סובל המערער לבין מהלך הלידה.

למערער נערכה בדיקת MRI, אשר על פי חוות דעתו של הנוירולוג פרופ’ להט, המומחה מטעם בית החולים, הדגימה הפרעה מבנית משמעותית בהמיספרה השמאלית של בדיקת המח, הפרעה שבאה לידי ביטוי בכפאכיגיריה (מיעוט קפלי מוח) ובאקטופיה מוחית (אזורים של תאי מוח שלא נמצאים במבנה ובמקום הרגיל שלהם). כאמור, בהגיעו לגיל 10 עבר המערער ניתוח מוח במונטריאול שבקנדה לשם הסרת חלק מהרקמה המוחית הלא תקינה באיזור קליפת המוח השמאלית, במטרה לנסות ולהוריד את תדירות ההתקפים האפילפטיים. מחוות דעתו של פרופ’ להט עולה כי ממצאי הבדיקה המיקרוסקופית אימתו את הדמיית ה-MRI, כך שקיים גם אימות

— סוף עמוד 7 —

פתולוגי לכך שמדובר בהפרעה מוחית מבנית-מולדת, שהיא הגורם הישיר לפיגור השכלי ולאפילפסיה הבלתי נשלטת מהם סובל המערער.

גם ד”ר היילברון, המומחה מטעם המערערים, אישר במהלך חקירתו הנגדית כי ההפרעות המבניות שהודגמו בבדיקת ה-MRI מוכרות כמומים מוחיים מולדים הנוצרים בשליש הראשון של ההריון אך לשיטתו, האיסכמיה-היפוקסיה במהלך הלידה “תרמה משמעותית לחומרת הפגיעה הנוירולוגית שמקורה בהפרעה הגנטית” (עמ’ 234-229 לפרוטוקול ועמ’ 4 לחוות דעתו המשלימה). כאמור, משלא הוכח כי המערער סבל במהלך הלידה מתסמונת היפוקסית-איסכמית כתוצאה מתשניק, נשמטת גם ההנחה לתרומה או להחמרה של הפגיעה המבנית המולדת.

סיכומו של דבר, שבית החולים הצביע על ראיות פוזיטיביות שיש בהן להסביר את מצבו של המערער.

11. משהגענו למסקנה כי אין קשר סיבתי בין מהלך הלידה לבין מצבו הקשה של המערער, איני רואה להידרש לשאלה אם הייתה התרשלות בטיפול. עם זאת, אציין כי על פניו נראה כי אין מקום להתערבות במסקנות ובממצאים אליהם הגיע בית משפט קמא גם לגבי רכיב זה.

אין חולק כי הלידה הייתה קשה נוכח הסיבוך של פרע כתפיים, תופעה הידועה כ”חלום הבלהות של כל מיילד”. אולם, לא הייתה כל אינדיקציה לסיכון שיתרחש פרע כתפיים, כך שאין ממש בטענה כי מלכתחילה צריך היה לבצע ניתוח קיסרי במערערת. בגיליון הקבלה של המערערת נרשם כי דיווחה על הריון ולידה תקינים; כי משקל התינוק בלידה הקודמת היה 3.6 ק”ג; כי מהלך ההריון היה תקין; כי עברה שלוש בדיקות אולטרה-סאונד תקינות; וכי עברה בדיקת אולטרה-סאונד גם בבית החולים, וגם בדיקה זו נמצאה תקינה. מכאן, שלא הייתה כל עדות לחשד אפשרי כי המדובר בעובר גדול במיוחד, וכאמור, המערער נולד במשקל 3.9 ק”ג (לגורמי הסיכון ללידה שעלולה להסתבך באירוע של פרע כתפיים ולמהותה של התופעה, ראו בהרחבה פסק דינו של המשנה לנשיאה השופט ריבלין בע”א 9313/03 חביבאללה נ’ בית חולים נצרת E.M.M.S, פ”ד נט(4) 18 (2005); וכן ע”א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ’ מימון, פ”ד מו(5) 628 (1992)).

— סוף עמוד 8 —

המערערת אכן התקבלה ונבדקה קודם הלידה על ידי מיילדת, אך מטופס קבלת היולדת עולה כי נעשו כל הבדיקות הנדרשות, ולא הוכח כי בשנת 1986 היתה חובה כי כל יולדת המתקבלת בחדר לידה חייבת להיבדק על ידי רופא. לא רק שלא היו כל גורמי סיכון בגינם יכול או צריך היה הצוות הרפואי לחשוד או לצפות כי במהלך הלידה יתרחש פרע כתפיים, אף לא היתה אינדיקציה למצוקה/סבל עוברי בתחילת השלב השני בלידה. שתי המיילדות הצהירו והעידו כי עד לשלב בו נוצר המצב של כליאת כתפי היילוד, לא היה מקום לבצע חיתוך בין הנקבים (אפיזיוטומיה), וכשנוצר מצב זה כבר לא ניתן היה לבצע את החיתוך (המיילדת ברוורמן בעמ’ 612-611 לפרוטוקול), ולכן השתמשו בנקיטות ובמניפולציות המקובלות לצורך חילוץ העובר. בית משפט קמא הגיע למסקנה עובדתית כי המיילדות אחזו בראשו של הילוד וחילצו אותו בדרך המקובלת, ולא במשיכה חזקה בראשו כפי שנטען. בית משפט קמא גם העדיף את עדותו של פרופ’ שנקר ולפיה עולה מהתיעוד הרפואי כי הרופאים לא נדרשו לתפירות רבות, אלא עשו שימוש בסיכות מישל לאיחוי הקרע שנוצר, מה שמעיד על כך שלא היה שימוש בכח רב לחילוץ הילוד. כפי שנקבע, כאשר הלידה הסתבכה עקב פרע הכתפיים, המיילדות הזעיקו רופא, אולם שני הרופאים שנמצאו במחלקה באותה עת נמצאו בעיצומו של ניתוח קיסרי, וביני לביני חילצו המיילדות את היילוד.

על רקע כל אלה, ומשהעדיף בית משפט קמא את חוות דעתם של מומחי בית החולים, נקבע כי לא הוכחה התרשלות בביצוע הלידה. כידוע, כלל נקוט בידינו כי אין דרכה של ערכאת ערעור להתערב בממצאים ובקביעות עובדתיות של הערכאה הדיונית, ולא ראיתי סיבה לסטות מכלל זה במקרה דנן.

12. לא אמרנו דברים אלה ביחס לטענת ההתרשלות של הצוות הרפואי, אלא למעלה מן הצורך, באשר הגענו למסקנה כי לא הוכח במקרה דנן כי המערער סבל מתשניק סב-לידתי ולא הוכח קשר סיבתי בין מהלכי הלידה לבין הנזקים והתופעות מהם סובל המערער.

אשר על כן, דין הערעור להידחות ולפנים משורת הדין אין צו להוצאות.

ש ו פ ט

השופט ע’ פוגלמן:

אני מסכים.

— סוף עמוד 9 —

ש ו פ ט

המשנה לנשיאה א’ ריבלין:

מצטרף אני לתוצאה אליה הגיע חברי, משלא הוכח, במידה הנדרשת, קיומו של קשר סיבתי משפטי בין התנהלות המשיבה לבין התוצאה שהתרחשה. כיוון שכך איני נדרש לשאלה אם התקיימה במקרה זה התרשלות מצד המשיבה.

המשנה לנשיאה

הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט י’ עמית.

מידע נוסף בנושאים- שיתוק מוחין, תסמונת דאון, רשלנות רפואית בהריון, רשלנות רפואית בלידה

תביעה על קרם ברחם במהלך לידה- פס"ד

 

בית המשפט המחוזי בתל אביב – יפו בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים

 

ע”א 3062-07 דמרי ואח’ נ’ בית חולים אסף הרופא ואח’

בפני

כב’ השופטת אסתר קובו, סגנית נשיאה

כב’ השופטת מיכל רובינשטיין, סגנית נשיאה

כב’ השופטת צ’רניאק

המערערים

1.נורית דמרי

2.איציק דמרי

נגד

המשיבים

1.בית חולים אסף הרופא

2.ד”ר יפעת וינר

3.ד”ר אורי זילבר

4.משרד הבריאות-לשכת היועץ המשפטי

פסק דין

ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום תל אביב יפו, (כב’ השופטת בלהה טולקובסקי) בת.א. 102464/01. במסגרת הערעור התבקש בית המשפט לבטל את החלטת בית משפט קמא מיום 8/5/07, לפיה נדחתה תביעת המערערים, דמרי נורית ודמרי איציק (להלן:”המערערים”) ונקבע, כי לא עלה בידיהם להוכיח קיומו של קשר סיבתי עובדתי בין הלידה השנייה של המערערת 1 לבין הקרע ברחמה, שארע בשבוע ה – 18 להריונה השלישי.

°

רקע עובדתי

המערערת 1, ילידת 1970 ובעלה,המערער 2, נישאו ביום 3/3/93. לבני הזוג ילדה אחת, ילידת 1995 שנולדה בניתוח קיסרי (להלן:”הלידה הראשונה”).

במהלך חודש יולי 1997 הרתה המערערת בשנית וביום 16/4/98 התקבלה המערערת ללידה בבי”ח אסף הרופא (להלן:”הלידה השנייה”). במהלך הלידה התעורר קושי בחילוץ סנטר העובר ונוצר מצב של פרע כתפיים (כליאת כתפיים). המיילדות והרופאים ניסו לחלץ את העובר בשיטת Mcroberts

— סוף עמוד 1 —

(להלן:”שיטת מק’רוברטס”) , אך ניסיון הצוות הרפואי לא צלח והעובר ממין נקבה , במשקל 3280 גרם , נפטרה מיד לאחר הלידה.

כחודשיים לאחר הלידה השנייה, הרתה המערערת פעם נוספת (להלן: “הלידה השלישית”). ביום 2/10/98, בהיותה בשבוע ה- 18 להריונה, התאשפזה המערערת בבית החולים עקב כאב עז ופתאומי בבטן התחתונה, חולשה ועילפון. מצבה הוסיף להתדרדר, לחץ הדם ירד והיא נכנסה למצב של הלם. המערערת הובלה לניתוח בטן חוקר במהלכו נמצא דם רב בחלל הבטן, העובר והשלייה נמצאו מחוץ לרחם, אובחן קרע לאורך כל הרחם ,הרחם היה הפוך כשדופנו הפנימית מופשלת כלפי חוץ וכתוצאה מכך נפטר העובר. במהלך הניתוח הפכו המנתחים את הרחם ותפרו את הקרע לכל אורכו במטרה לשמרו. הליך הניתוח היה תקין והתובעת שוחררה לביתה ביום ה – 6/10/98.

בתאריך 21/11/00 עברה המערערת בדיקת אולטרה סאונד (US) להערכת חלל הרחם. תוצאות הבדיקה הראו חלל רחם תקין ושחלות תקינות, ללא מעבר דרך החצוצרות – עקרות מכנית , עובדה שבגינה המערערת אינה יכולה לשוב ולהרות באופן טבעי. קיימת אפשרות של הפריה חוץ גופית, אך קיים סיכון באשר לסיכויי ההריון וחיי המערערת, לנוכח אפשרות לקרע חוזר של הרחם.

המערערים הגישו תביעה לבית המשפט המחוזי במסגרת תיק ת.א. 2105/99 ועתרו לפיצויים הן בגין הנזק מהלידה השנייה שהסתיימה במות העובר והן בגין מצבה של המערערת כתוצאה מהקרע ברחם שנגרם במהלך ההריון השלישי. הדיון שהתנהל בבית משפט מחוזי, בפני כב’ השופטת גרסטל, פוצל בהסכמת הצדדים לשני שלבים. בשלב הראשון, פוצו המערערים על מות העובר בלידה השנייה – בסך כולל 331,306 ₪. בשלב השני, בדיון בסוגיית הקשר הסיבתי שבין הלידה השנייה לבין הקרע ברחם בלידה השלישית ותוצאותיו, סוכם כי הדיון יועבר לבית המשפט השלום.

ב. עיקרי טענות הצדדים וחוות דעת המומחים:

עיקרי טענות המערערים:

המערערים טענו, כי לאחר הלידה השנייה עוד לפני שחרור המערערת מבית החולים היה על רופאיה לבצע בדיקות ולוודא כי הפרוצדורה שעברה לא הותירה כל נזק. אי ביצוע בדיקות אלו הוא בבחינת מעשה רשלני. עוד טענו, כי ההמלצה שניתנה למערערת על ידי רופאיה, לנסות ולהרות מיד לאחר הלידה השנייה העמידה אותה בסכנת חיים וגרמה לאיבוד עובר נוסף.

אי ביצוע בדיקות כגון: ביופסיה , בדיקה מיקרוסקופית, בדיקת חלל הרחם למערערת בטרם שחרורה מבית החולים לאחר הלידה השנייה ורישום לקוי בגיליון הלידה מהווים חסר ראייתי בתביעת המערערת והם תוצאה של התרשלות המשיבים. אשר על כן, יש להעביר את נטל הראיה אל כתפי המשיבים, להוכיח כי לא הייתה התרשלות.

— סוף עמוד 2 —

המערערים טענו, כי יש מקום להחיל את הכלל הראיתי “הדבר מדבר בעדו”, המלמד, כי ההסתברות לגרימת הנזק הראיתי כתוצאה מהתרשלות במהלך הלידה השנייה עולה על ההסתברות להעדר קשר בין הלידה השנייה ובין הקרע ברחם.

לשיטת המערערים טעה בית משפט קמא בקביעתו, כי לא הוצבה תשתית ראייתית מספקת לצורך קיומו של קשר סיבתי – הסתברותי, היות ובהעדר הביופסיה ובדיקה מיקרוסקופית לא ניתן לשלול בבירור את האפשרות, כי הקרע ברחמה של המערערת נגרם כתוצאה מהשתרשות נמוכה של השלייה עם או ללא חדירה לדופן הרחם. המצב הוגדר כאותם מצבים בהם מתקיימת “סיבתיות עמומה” ועל כן די בהוכחה הסתברותית בשאלת קיומו של קשר סיבתי.

קיימת תשתית ראייתית מספקת לעניין ההסתברות לגרימת נזק כתוצאה מהתרשלות המשיבים במהלך הלידה השנייה, כך שקיימת אי ודאות מובנית מי מבין גורמי הסיכון גרם בפועל לנזקה של המערערת.

בית משפט קמא הותיר את סיבת הקרע ברחם המערערת כבלתי מבוררת, היות והמומחים (הן מטעם המשיבים והן מטעם המערערים) פרטו מספר גורמים שעשויים היו להסביר את היווצרות הקרע. המערערים טענו, כי בהעדר הכרעה בין המומחים צריך הספק לפעול לטובת המערערים וזאת לאור חוו”ד פרופ’ י. שנקר, מומחה מטעם המערערים (להלן: “פרופ’ שנקר”) ולאור טענתם, כי על פי נסיבות המקרה מתהפך נטל השכנוע.

המערערים טענו, כי חוות הדעת של פרופ’ חיים אברמוביץ (להלן:”פרופ’ אברמוביץ”), מומחה מטעם ביהמ”ש, אינה אובייקטיבית ונגועה במשוא פנים ולכן אין לקבלה.

חוות דעת מטעם המערערים:

פרופ’ יוסף שנקר, בחוות דעת מיום 15/8/00 קבע, כי הסיבה לקרע ברחם המערערת במהלך ההריון השלישי נעוצה בקרע סמוי שלא אובחן בלידה הקודמת שהייתה, כאמור, לידה טראומתית. בחוו”ד משלימה מיום 12/2/01, שהוגשה על ידי פרופ’ שנקר כתגובה לחוו”ד פרופ’ פייזר, מומחה מטעם המשיבים, ציין פרופ’ שנקר, כי במהלך הלידה השנייה אשר כללה ניסיון ממושך לשחרור העובר ממצב של כליאת כתפיים, בשיטה המכונה “מק רוברטס”, פעולה הכרוכה בהפעלת לחץ רב על קרקעית הרחם. לחץ מסוג זה, נטען, עשוי לגרום לאישה הנמצאת בלידה בפתיחה גמורה במשך שעתיים להיווצרות קרע שלם או חלקי, כפי שקרה במקרה הנדון.

עיקרי טענות המשיבים וחוות דעת המומחים:

— סוף עמוד 3 —

המשיבים טוענים, כי במסגרת תביעת המערערים שהוגשה לבית המשפט המחוזי בת.א. 2105/99 פוצו המערערים בגין הלידה השנייה שהסתיימה במות העובר, בסך כולל של כ- 331,306 ₪, במסגרת פשרה שהושגה בין הצדדים ומבלי להודות בחבות מצד המשיבים. לפיכך, המערערים אינם זכאים לפיצוי כפול בגין אותה עילת תביעה.

במסגרת פסק דינו המפורט של בית משפט קמא הוכח, כי לא ניתן לבסס קשר סיבתי בין הלידה השנייה של המערערת לקרע ברחם שארע בהריונה השלישי וכי הטיפול הרפואי שקיבלה המערערת היה סביר ומיומן. עוד טענו המשיבים, כי טענות המערערים מובאות ללא שום אחיזה בחומר הראיות, תוך התעלמות מוחלטת מקביעותיו של המומחה אשר מונה על ידי ביהמ”ש והתבססות על חוות דעת פרופ’ שנקר, אשר נמצאה כבלתי אמינה לאור העובדה, כי לאבחנותיו לא נמצאו תימוכין בספרות הרפואית המקובלת.

המשיבים דחו את טענת המערערים, כי אי ביצוע בדיקה לאחר הלידה השנייה יש בה בכדי להצביע על אי אבחון הנזק שהוביל להסתבכות הלידה השלישית. הוכח, כי כל הבדיקות שעברה המערערת לאחר הלידה השנייה ובמהלך המעקב אחר ההריון השלישי עד להופעת הקרע ברחם היו תקינות לחלוטין ולא היה שום רמז לקרע ברחם. יתירה מזאת, מומחה מטעם ביהמ”ש פרופ’ אברמוביץ וכן פרופ’ שנקר, המומחה מטעם המערערים קבעו בחקירתם הנגדית, כי לא היה צורך לבצע בדיקה של חלל הרחם לאחר הלידה השנייה.

המשיבים טענו, כי לא ניתנה למערערת כל המלצה רפואית לשוב ולהרות וגם המערערת עצמה הודתה במהלך שמיעת הראיות, כי אף אחד מהצוות הרפואי לא נקב מועד בו כדאי לה לשוב ולהרות. לא זאת אף זאת, לא הובאה על ידי המערערים כל תמיכה מהספרות הרפואית המקובלת לפיה, בנסיבות העניין, לא מומלץ ליולדת לשוב ולהרות לאחר הלידה השנייה. לפיכך לא היה מקום להמליץ למערערת להימנע מכניסה להריון נוסף במשך תקופה מסוימת לאחר הלידה השנייה.

המשיבים טענו, כי המערערים לא הצליחו להוכיח כי לאור נסיבות המקרה יש להעביר את נטל השכנוע לפתחם של המשיבים בדבר הקשר הסיבתי – עובדתי בין הלידה השנייה והקרע ברחם בלידה השלישית.

חוות דעת המומחה מטעם המשיבים:

— סוף עמוד 4 —

פרופ’ מ. ראובן פייזר (להלן: “פרופ’ פייזר”), בחוות דעת מיום 28/8/01 קבע, כי הגורם לקרע ברחם במהלך הלידה השלישית הוא השרשה נמוכה של השליה, באזור צלקת הניתוח הקיסרי מהלידה הראשונה.

חוות דעת מומחה מטעם בית המשפט:

פרופ’ חיים אברמוביץ, המומחה מטעם בית המשפט, קבע בחוות דעת מיום 1/12/03, כי קרע ברחם הינו אחד הסיבוכים הנדירים והחמורים במיילדות. הסיבות להיווצרות קרע ברחם אינן ידועות וקיימים מספר גורמים אשר עלולים לסייע בהיווצרותו, כגון: צלקות רחמיות , השרשה נמוכה של השלייה עם חדירה של השלייה לדופן הרחם , קרע ספונטאני ללא צלקת קודמת, חבלה בהריון, פעילות תוך רחמית בלידה וולדנות גבוהה.

במקרה דנן ציין פרופ’ אברמוביץ, כי היות ולא היה דיווח על חבלה כל שהיא במהלך הריון המערערת יש בכך כדי לשלול את התקיימות הגורמים הבאים: חבלה בהריון, פעילות תוך רחמית בלידה וולדנות גבוהה. ביחס לצלקת ברחם המערערת כתוצאה מניתוח קיסרי שעברה בלידה הראשונה, ציין פרופ’ אברמוביץ כי הצלקת הייתה תקינה וחזקה .בנוסף, הקרע ברחם לא היה באזור הצלקת אלא לאורך הצלע הימנית של הרחם, רחוק מאזור הצלקת.

גורם נוסף שנבדק על ידי פרופ’ אברמוביץ הוא השרשה נמוכה של השלייה. בניתוח נמצא, כי השלייה נפרדה ונמצאה בחלל הבטן ולא נשארה דבוקה לדופן הרחם- דבר שאינו תומך בהסבר זה כגורם להיווצרות הקרע. עם זאת צוין בחוות הדעת, כי לא ניתן לשלול בוודאות גורם זה בהעדר ביופסיה ובדיקה מיקרוסקופית של שולי הקרע.

לסיכום קבע פרופ’ אברמוביץ, כי לאור האמור לעיל צלקת הניתוח הקיסרי והשרשה נמוכה של השלייה, אינן מספקות הסבר להיווצרות הקרע. לדעתו של פרופ’ אברמוביץ מדובר בקרע ספונטאני ללא גורם מסייע.

פרופ’ אברמוביץ שולל בחוות דעתו את ההסבר לקרע שניתן על ידי פרופ’ שנקר, לפיו הקרע הוא תוצאה של לחץ שהופעל על האזור במהלך הלידה השנייה. על פי קביעתו אין להשערה זו כל בסיס בתיעוד רפואי ובספרות המקובלת.

ממצאי בית משפט קמא:

על פי החלטת כב’ השופטת גרסטל , מיום 5/9/01 , אושרה הסכמת הצדדים לפיה המדינה – משרד הבריאות (נתבעת 4), מקבלת על עצמה את האחריות למעשי ו/או מחדלי הצוות הרפואי, בקשר עם האירועים נושא התביעה.

— סוף עמוד 5 —

בית משפט קמא בחן את טענות המערערים ביחס לגורמים שהובילו להיווצרות הקרע ברחם. המערערים טענו, כי הסיבה לקרע ברחם יכולה הייתה לנבוע מכל אחד מהגורמים הבאים: מתן פיטוצין לזירוז הלידה, התארכות השלב השני של הלידה, אירוע של פרע כתפיים וחילוץ העובר בשיטת “מק רוברטס”.

בית משפט קבע, כי על פי הרשומה הרפואית שתיעדה את מהלך הלידה השנייה והובאה כראייה בפני בית המשפט, כלל לא ניתן למערערת פיטוצין לזירוז הלידה. בית המשפט מצא את הרשומה הרפואית תקינה ומלאה ולא הוכח כל העדר רישום או חוסר ראייתי.

אשר להתארכות השלב השני בלידה השנייה (כמעט שעתיים) ולחילוץ העובר בשיטת “מק רוברטס”, צוין, כי אין מחלוקת בין המומחים כי מדובר בלידה וגינאלית ראשונה של התובעת, עם אפידורל ולכן מקובל שהשלב השני של הלידה יארך עד שלוש שעות. ביחס לחילוץ העובר תוך הפעלת שיטת “מק רוברטס” קיבל בית המשפט את חוות דעת המומחה מטעמו וקבע, כי מדובר בשיטה מקובלת לחילוץ עובר באירוע של פרע כתפיים לפיה במטרה להקל על העובר מכופפים את ברכי היולדת לעבר הבטן ותוך כך מפעילים לחץ על עצם החיץ, פעולה מאפשרת את חילוץ כתפיי העובר. כאמור הלחץ הופעל על עצם החיץ ולא על קרקעית הרחם.

בנוסף, בבדיקה פתולוגית של העובר לא נמצאו שברים או חבלות שיכלו להצביע על הפעלת לחץ חיצוני ובלתי סביר שהופעל על הרחם , כפי שטענו המערערים.

להשלמת התמונה צוין, כי אין בספרות הרפואית המקובלת כל אינדיקציה לכך שהפעלת הפרוצדורה האמורה, עלולה לגרום לקרע ברחם.

בית המשפט אפוא דחה את ההסבר לקרע שהובא בחוות דעת פרופ’ שנקר לפיו המערערת סבלה מקרע סמוי ברחמה לאחר הלידה השנייה ואשר לא אובחן לאחריה, היות ולא הוכח, כי המערערת סבלה מביטוי כלשהו של הקרע ברחם כגון: דימום יתר, מחלת חום וכד’ בחודשים שלאחר הלידה ובמהלך ההיריון השני עד שבוע – 18. המערערת עברה בדיקות שונות במסגרת מעקב ההיריון השני, בדיקות שהראו התפתחות תקינה ללא ממצאים נוספים.

אי ביצוע בדיקה של חלל הרחם – בית המשפט דחה את טענת המערערים,כי אי ביצוע בדיקה של חלל הרחם לאחר הלידה השנייה הוא בגדר טיפול רפואי רשלני, זאת לאור העדרם של סימנים קליניים כגון: חום, כאבים או דימום חריג, שהיה בהם כדי לעלות חשש לקרע ברחם. במקרה דנן, לא הייתה כל אינדיקציה קלינית לבצע בדיקה של חלל הרחם לאחר הלידה ומוסכם על המומחים כולם, כי בפרקטיקה המקובלת אין חובה לבצע בדיקה זו. מכאן שהמשיבים לא התרשלו באי ביצוע הבדיקה האמורה.

— סוף עמוד 6 —

המלצה לשוב ולהרות – בית המשפט קבע, כי במקרה דנן לא הוכח שהיה על משיבים להמליץ בפני המערערת להימנע מלהיכנס להריון בתקופה הסמוכה שלאחר הלידה השנייה, שכן לא הובאה כל מובאה מהספרות, התומכת בטענה כי היה מקום, בנסיבות העניין, להמליץ זאת בפני המערערת.

בהתבסס על חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, פרופ’ אברמוביץ, קבע בית משפט קמא כי יש להותיר את סיבה לקרע כבלתי מבוררת.

העברת נטל הראיה – בית משפט הבחין בין העברת נטל הראיה בגין טענה לחוסר ראייתי, לבין העברת נטל הראיה מכוח הכלל של “הדבר מדבר בעדו”.

שאלת קיומו של נזק ראייתי – העברת נטל הראיה בגין גרימת נזק ראייתי תהא מוצדקת במקום בו החסר הראיתי נגרם בשל התרשלותם של המשיבים. לאור קביעתו של בית משפט קמא, כי אי ביצוע בדיקת חלל הרחם לאחר הלידה השנייה תאם את הפרקטיקה הרפואית המקובלת, לפיה בהעדר אינדיקציה קלינית שיש בה כדי לעורר חשד לקרע ברחם, אין מקום בביצוע הבדיקה – הרי שחסר ראייתי הנובע מהעדר בדיקה זו אינו נגוע בהתרשלות ואין להעביר בגינו את נטל השכנוע למשיבים.

מעבר לכך, המערערים לא עמדו בנטל להוכיח טענתם בדבר הקשר הסיבתי – עובדתי בין הלידה השנייה והקרע ברחם כך שלא עלה בידם להעביר את נטל השכנוע לכתפי המשיבים.

אשר לאי זימון המיילדות לעדות קבע בית משפט קמא, כי לא הובהר איזה נזק ראייתי נגרם למערערים עקב כך בעוד שלא הוכח חסר ראייתי על פי התיעוד בלידה השנייה, אשר מיד לאחריה נערך “תחקיר” שתועד בזמן אמת.

הדבר מדבר בעדו – נקבע כי בעניינו, לא הוצבה תשתית ראייתית המלמדת, כי ההסתברות לגרימת הנזק כתוצאה מהתרשלות המשיבים במהלך הלידה השנייה, עולה על ההסתברות להעדר קשר בין הלידה השנייה ובין הקרע ברחם. לאור האמור, דין הטענה בדבר הכלל הראייתי “הדבר מדבר בעדו”- להידחות.

שאלת הקשר הסיבתי – לאור האמור לעיל, בית המשפט הגיע למסקנה, כי לא עלה בידי המערערים להוכיח קיומו של קשר סיבתי – עובדתי בין התרשלותם של המשיבים בניהול הלידה השנייה לבין הנזק – הקרע ברחם שארע בלידה השלישית.

על אף קביעתו בדבר אי הוכחת קשר סיבתי – עובדתי, דן בית משפט קמא בשאלת גובה הנזק וקבע, כי אילו נדרש היה לקבוע פיצוי למערערים בגין כאב וסבל, עקב אובדן יכולת המערערת להרות באופן טבעי, בשל עקרות מכנית בה לקתה, היה פוסק פיצוי בסך 500,000 ₪ לשני המערערים. בנוסף צוין, שאם וכאשר היו מחליטים המערערים להרחיב את משפחתם ובשים לב לתקנות אימוץ ילדים (תשלומים מותרים לעמותה מוכרת), התשנ”ח – 1988, היה בית המשפט פוסק פיצוי גלובלי, בסך 75,000 ₪.

— סוף עמוד 7 —

דיון והכרעה:

נסיבות המקרה שלפנינו מכמירות לב. המערערים איבדו פעמיים את פרי ביטנה של המערערת שנותרה לאחר הלידה השלישית ללא יכולת להרות שוב באופן טבעי, בשל עקרות מכנית בה לקתה. בית משפט קמא קבע, כי לנוכח הראיות וחוות דעת המומחים שהוצגו לפניו, לא ניתן לבסס קשר סיבתי בין הלידה השנייה לבין הסתבכות הלידה השלישית ומצבה הבריאותי של המערערת לאחריה.

המערערים טענו, כי נפלה טעות בהכרעה זו של בית משפט קמא וזאת לאור התרשלות המשיבים בביצוע בדיקות רלוונטיות, אשר יכלו לשפוך אור על מצבה של המערערת במהלך האירועים שנדונו בתביעתה. בעניין זה נזכיר, כי ערכאת הערעור אינה נוטה להתערב בממצאי הערכאה הדיונית לה הוצגו הראיות והיא זו ששקלה אותן.

יפים דבריו של השופט נ’ הנדל בע”א 2087/08 אורלי מגן נ’ שירותי בריאות כללית, ע”מ 12, פסקה 6:

“ככלל, יתערב בית משפט זה בממצאיה העובדתיים של הערכאה המבררת ובקביעות מהימנות במקרים חריגים גרידא. כך, למשל, מקום בו התשתית העובדתית מופרכת או בלתי סבירה בעליל או שבולטת בפסק הדין של הערכאה דלמטה “טעות משפטית שורשית” (ע”א 6768/01 רגב נ’ מדינת ישראל, פ”ד נט(4) 625, 631). הדברים מקבלים משנה תוקף עת עסקינן במקרים בהם מבוססת התשתית העובדתית שנקבעה על ידי בית המשפט המחוזי על חוות דעת מומחים בתחום הרפואה (ע”א 1918/08 פולר נ’ בית חולים “העמק” ואח’ [פורסם בנבו] (28.3.2010); ע”א 2989/95 קורנץ נ’ מרכז רפואי ספיר – בית החולים “מאיר” פ”ד נא(4) 687, 695; אורי גורן, סוגיות בסדר דין אזרחי (מהדורה עשירית – 2009) 668).”

המומחים כולם הסכימו, כי הפרקטיקה המקובלת ביחס לביצוע בדיקת חלל הרחם אינה מחייבת ביצוע הבדיקה ליולדת בלידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי, קל וחומר- כאשר לא הייתה כל אינדיקציה קלינית כגון: חום, כאבים או דימום חריג שהיה בהם כדי להעלות חשד אף לקרע ברחם. אי ביצוע ביופסיה ובדיקה מיקרוסקופית של שולי הקרע, נבע מרצון הרופאים המנתחים במהלך הלידה השלישית להימנע מכריתת הרחם וניסיון לתקנו במטרה לשמרו. לפיכך, גם אי ביצוע הבדיקות אינו נופל בגדר התרשלות המשיבים.

מכאן ולאור הקביעה, כי ערכאת ערעור אינה מתערבת בקביעות עובדתיות שקבעו הערכאות שקדמו לה המבוססות על חוות מומחים רפואיים- דין טענה זו להידחות.

— סוף עמוד 8 —

העברת נטל הראייה בגין חוסר ראייתי – כפי שצוין לעיל, טענת המערערים להעברת נטל הראייה בגין חסר ראייתי נדחית לאור קביעתנו, כי אי ביצוע הבדיקות האמורות אינו נגוע בהתרשלות המשיבים ואין מקום להעביר בגינו את נטל הראייה אל כתפיהם.

המערערים מעלים טענה נוספת להעברת נטל ההוכחה – טענת “הדבר מדבר בעדו”. מקובלת עלינו קביעת בית משפט קמא, כי לא ניתן להחיל כלל זה במקרה שלפנינו שכן לא הונחה תשתית עובדתית המצביעה על הסתברות שאכן קיים קשר בין הנזק שנגרם במהלך הלידה השנייה ובין הקרע ברחם להתרשלות המשיבים.

המערערים טענו, כי מאחר וקיימת אי ודאות מובנית ביחס למי מבין גורמי הסיכון המוכרים גרם בפועל לקרע ברחם המערערת, יש להכיר במצבה של המערערת כאחד מאלה בהם מתקיימת “סיבתיות עמומה” ועל כן די בהוכחת הסיבתיות העמומה כדי לשלול את שאלת הקשר הסיבתי.

בדא”נ 4693/05 בית חולים כרמל חיפה נ’ עדן מלול (להלן:”פרשת עדן מלול”) נפסק כי, ככלל, אין להכיר בחריג האחריות היחסית (כחריג לכלל מאזן ההסתברויות), במקרים של סיבתיות עמומה.

חריגה מכלל מאזן ההסתברויות תיעשה במקרים חריגים בלבד וכאשר מתקיימת הטיה סדרתית מצד המזיק כלפי ניזוקים רבים (מבחן הטיה הנשנית). כל אימת שלא עמד תובע בנזיקין בהוכחה, כי עסקינן במקרה חריג, לא תחול על המקרה דוקטרינת פיצויי הניזוק לפי הסתברות הנזק.

ראה דבריו של המשנה לנשיאה השופט א’ ריבלין בפרשת עדן מלול, ע”מ 41-42, פסקה 44:

“עד כה התמודדה הפסיקה עם העמימות הסיבתית תוך קביעת מבחנים המתמקדים במקרה הבודד, ותוך חתירה להשגת צדק פרטני. אין לכחד כי במקרים של עמימות סיבתית יש לעיתים בהחלת כלל מאזן ההסתברויות כדי לאתגר את תחושת הצדק. אולם תחושה זו אינה חזות הכול והיא עלולה, לטעמי, להטעות. לא כל המקרים של עמימות סיבתית מצדיקים חריגה מכלל מאזן ההסתברויות. על פני רוב המקרים הנדונים, כלל וָתִיק זה הוא כאמור המוצדק והראוי ביותר. חריגה ממנו מצריכה טעמים חזקים. טעמים אלה ניתן למצוא על-ידי הרחבת נקודת המבט ואיתור הטיה נשנית. ודוק: לא מדובר בדוקטרינה המסירה את הקושי בכל המקרים שיש בהם עמימות סיבתית, או המפיגה תמיד את אי-הצדק שעלול לנבוע מאי-הוודאות. דוקטרינה כזו, חוששני, אין בנמצא ויעידו על כך הניסיונות המגוונים להתחקות אחריה. אף כי גישתנו נותנת מענה לקבוצה מסוימת של מקרי עמימות סיבתית, אין להתעלם מכך שיתכנו מקרים שבהם עמימות סיבתית תמנע מניזוקים לזכות בפיצוי אשר לולא העמימות היו זוכים בו. תוצאה זו היא הרע במיעוטו שכן המרה נרחבת של הכלל הרגיל בדבר הצורך להוכיח את כל יסודות

— סוף עמוד 9 —

העוולה במאזן ההסתברויות, בכלל מתחרה, תוביל לתוצאות מוקשות אף יותר, לא רק כלפי נתבעים אלא גם כלפי תובעים. את גבולות השיטה אין לפרוץ אלא באופן זהיר ושיטתי. שיטה זו טמונה במבחן ההטיה הנשנית. “

מבחן ההטיה הנשנית קובע, כי על התובע בנזיקין להוכיח ארבעה יסודות: מזיק, קבוצת ניזוקים, סיכון חוזר ומשותף והטיה עקבית בהחלתו של “ככל מאזן ההסתברויות”. במקרה דנן, המערערים מיחסים לטיפול הרשלני,לכאורה שקיבלה המערערת במהלך הלידה השנייה ולאחריה בלידה השלישית כגורם לנזק שנגרם לה. כפי שציינו לעיל, לא עלה בידי המערערים להוכיח קשר סיבתי הסתברותי ביחס לטענה זו. בכדי למלא את דרישות מבחן ההטיה הנשנית היה על המערערים להצביע על קבוצת ניזוקים שנפגעו כתוצאה מאותה התנהלות לקויה של המשיבים. המערערים לא מלאו דרישה זו. בנוסף, לא נמצאה כל הוכחה לטענות המערערים בספרות הרפואית המקובלת ביחס לגורם הסיכון וכן לא נמצאו הוכחות המטות את מאזן ההסתברות, כך שהאפשרות כי המערערת אכן נפגעה מהטיפול הרפואי שקבלה מהמשיבים, גובר על האפשרות שלא כך. מכאן שדין טענה זו להידחות.

ראוי לזכור את דבריה של כב’ השופטת א’ פרוקצ’יה בע”א 6768/01 רגב נ’ מדינת ישראל פ”ד נט(4) 625, 632:

“יש להיות ערים לעובדה כי לא כל פגיעה, ותהא הפגיעה קשה ביותר ביולדת או בתינוק, הינה תוצאה של תקלה או רשלנות רפואית. תהליך ההיריון והלידה הינו תופעה שנלווה לה לא אחת יסוד של אי-ודאות, ולעתים סיכון בצדה. יש להבחין באזמל חד בין פגיעות שהן תולדה של פגעי טבע, בגדר אסון משמים, לבין אלה שהן פרי תקלות רפואיות, בין עקב שיקול-דעת רפואי מוטעה, שאינו בהכרח רשלני, ובין עקב רשלנות מקצועית (ע”א 705/78 רמון נ’ מאוטנר [8], בעמ’ 555; ע”א 612/78 פאר נ’ קופר [9], בעמ’ 727; ת”א (י-ם) 668/92 שטראוס (קטין) נ’ ד”ר עוז [20]).”

אין חולק, כי אכן מדובר במקרה קשה ומצער אליו נקלעו המערערים, אך ללא הוכחת קשר סיבתי בין מהלך הלידה השנייה לקרע ברחם המערערת בלידה השלישית וללא תימוכין לטענות המערערים ולחוות דעת המומחה מטעמם בספרות הרפואית המקובלת, לא ניתן לקבוע כי השתלשלות האירועים היא תוצאה של התרשלות המשיבים בטיפול הרפואי שהעניקו למערערת.

המערערים טענו , כי חוות הדעת של פרופ’ אברמוביץ, המומחה מטעם ביהמ”ש, נגועה במשוא פנים ועל כן אין לקבלה. פסילת חוות דעת מומחה מטעם בית המשפט תעשה בנסיבות חריגות, כאשר מתעורר חשד ממשי לעיוות דין. אנו מקבלות את קביעת בית המשפט קמא ודוחות את טענת המערערים. אילו סברו המערערים כי קיימת מניעה כל שהיא למינוי פרופ’ אברמוביץ כמומחה מטעם בית המשפט, היה עליהם לטעון טענות אלו בטרם מתן חוות הדעת ולא לאחריה.

— סוף עמוד 10 —

סוף דבר:

לנוכח המסקנה כי המשיבים לא התרשלו בטיפול במערערת וכן לאור העובדה כי לא הוכח קשר סיבתי בין מהלך הלידה השנייה לבין קרע ברחם המערערת במהלך הלידה השלישית ומצבה של המערערת לאחריה – אין מקום להתערב בפסק דינו של בית המשפט קמא.

הערעור נדחה.

בנסיבות העניין אין צו להוצאות.

הפקדון שהופקד יוחזר למערערים.

תסמונת ארב ERB

תסמונת ארב ERB – שיתוק ביד

להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית בלידה בשאלת תסמונת ארב ERB.

למידע אודות תסמונת זו קראו את המאמר הבא: תסמונת ארב ERB

א 4674/95 בשאראת זאהי , בשאראת נאדיה , בשאראת בשארה נ’ בית החולים הצרפתי נצרת 23
בתי המשפט א 004674/95
בית משפט השלום טבריה
15/05/2006
תאריך:
כב’ השופטת רים נדאף
1. בשאראת זאהי
2. בשאראת נאדיה
3. בשאראת בשארה התובעים נ ג ד
בית החולים הצרפתי נצרת הנתבע
פסק דין חלקי טענות הצדדים 1. ביום 22.9.85 נולד תובע מס’ 1 (להלן: “התובע”) בבית החולים הצרפתי בנצרת (להלן: “בית החולים”), להוריו, תובעת מס’ 2 ותובע מס’ 3. לאחר לידתו, נמצא התובע סובל משיתוק הגפה העליונה השמאלית – שיתוק ע”ש ארב (ERB) (להלן: “השיתוק”). לטענת התובעים, השיתוק נגרם בשל סיבוך לידה המכונה “התעקות כתפיים” או “היצרות כתפיים” שהתרחש בלידת התובע, וכי הסיבוך נגרם כתוצאה מרשלנות בית החולים, הנתבע, או מי מהמועסקים על ידו. רשלנות זו באה לידי ביטוי, כנטען, בין היתר, בכך שלא נערכו הבדיקות המתאימות לפני הלידה, לא נלקחה בחשבון אפשרות היות התובע, עובר מקרוזומי ואפשרות ביצוע ניתוח קיסרי, ולא נוהל רישום רפואי תקין ומלא, המתעד את הטיפול והמצב הרפואי שניתן לתובע ולתובעת מס’ 2 (להלן: “התובעת”). לטענת התובעים יש להחיל במקרה שלפנינו את הכלל של “הדבר מעיד על עצמו” לפי סעיף 41 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש). 2. בית החולים הנתבע הכחיש בכתב הגנתו את אחריותו לנזקים. לטענתו, נערכו לתובעים כל הבדיקות שהיה צורך לבצען, אין כל קשר סיבתי בין הנזקים שנגרמו לתובע לבין הפגיעות הנטענות ע”י התובעים וכי הנזק הנטען, במידה ויוכח שאכן נגרם, הינו בלתי צפוי ובלתי ניתן למניעה ע”י הנתבע. 3. התובעים צירפו לכתב תביעתם את חוות דעתו של ד”ר שרף – מומחה במחלות נשים ויולדות, ומנגד צירף הנתבע חוות דעת רפואית של ד”ר ברנדס. בשלב זה, לא הוגשו תצהירי עדות ראשית. מטעם התובעים העידו; ד”ר שרף והנתבעת. ומטעם הנתבע, העידו; ד”ר ברנדס, גב’ אלכסנדרה מנסור – המיילדת (להלן: “המיילדת”) וד”ר תאופיק נסיר – רופא גניקולוג תורן שנכח בבית החולים בזמן הלידה. 4. הדיון בתביעה פוצל, כך שפסק דין זה ידון בשאלת האחריות לנזק בלבד. כבר בשלב זה אציין שהינני דוחה מכל וכל את טענת הנתבע שהתביעה של התובעת ותובע מס’ 3 התיישנה, הרי התביעה הוגשה בשנת 95 בשם התובע שהיה קטין באותה העת. על כן, התביעה הוגשה באמצעות הוריו, בהיותם הוריו והאפוטרופוסים הטבעיים שלו ולא בתור מטיבים. לפיכך ומשכך הם פני הדברים, קובעת אני שהתביעה הוגשה טרם חלפה תקופת ההתיישנות.
רקע עובדתי 5. הנתבעת פנתה לבית החולים ביום 22.9.85 בשעה 0:35 וזאת בעקבות צירי לידה שפקדו אותה. אותה העת הייתה הנתבעת, בת ה-31, בשבוע ה-39 להריונה. היא הייתה במצב של לידה אקטיבית עם פתיחה של 5 ס”מ. הלידה התקדמה ובשעה 2:45 לפנות בוקר, הגיעה לפתיחה מלאה וילדה בלידה נרתיקית, את התובע במשקל של 4,310 ק”ג עם ניקוד אפגר של 7 ו- 9. בלידה עצמה, הרופא התורן לא נכח והיא בוצעה ע”י המיילדת בלבד. 6. המחלוקת העובדתית בין הצדדים נסובה סביב השאלה, האם המום הקשה האופייני למצב של “היצרות כתפיים”, אכן נגרם כתוצאה מהליך לידה לא תקין המלווה בקשיים בחילוץ העובר שבמהלכו נולד התובע עם היצרות כתפיי, אם לאו. דיון 7. לטענת התובעים, הלידה הייתה טראומתית, בלתי תקינה המלווה בקשיים בהוצאת העובר עם היצרות כתפיים, על אף שעמדו לנגד הנתבע מספר אינדיקציות שיש בהן כדי לאפשר לו לחזות מראש את קיומו של סיכון זה. מצד שני, טוען הנתבע כי, הליך הלידה היה תקין ללא כל סיבוכים או כל אירוע חריג, כפי שמפורט בעדות המיילדת וגיליון הלידה, וכי במהלך הלידה לא היו אינדיקציות כלשהן אודות קיומם של סיכונים בלתי סבירים שהיה בהם כדי לנבא קיומו של נזק לעובר.
8. כל אחד משני הצדדים נסמך כאמור על חוות דעתו של המומחה מטעמו. לדעת ד”ר שרף, השיתוק נגרם כתוצאה מחילוץ טראומטי של הכתפיים בלידה. את מסקנתו זו, ביסס, בין היתר, על דברי התובעת שלטענתה, מדובר היה בלידה קשה עם משיכות ממושכות וחזקות מצד המיילדת, על עצם העובדה שבמסמכים הרפואיים של התובעת, צויין שלאחר הלידה היה חשד לשבר בעצם הבריח באותו צד שבו אובחן השיתוק של התובע, ועל כך שבאותם מסמכים רפואיים, אין כל התייחסות לאפשרות הולדת עובר במשקל גדול מהרגיל.
מנגד ולדעת פרופ’ ברנדס, המקרה דנן אינו נמנה על אותם מקרים שבהם מתקיימים גורמי הסיכון המעידים על סכנת קיומה של היצרות כתפיים. שכן מהלך ההיריון היה תקין, לא הייתה לתובעת עליית משקל קיצונית, וכי מתולדות עבר התובעת ומתולדות הריונה בתובע, “אין כל דבר ראוי לציון, פרט למשקל התינוקת 4100 בלידה הקודמת”. לשיטתו, שיתוק ה-Erb עלול להופיע בלידה תקינה עם עובר במשקל רגיל ועצם קיומו של השיתוק אין בו עדות שנגרם במהלך הלידה, ובמקרה שלפנינו סבור הוא שהתובע נולד עם שיתוק שסיבתו אינה ידועה, וקרוב לוודאי הוא פגע תוך רחמי. 9. אפתח את דבריי בציטוט דבריה של כבוד השופטת פרוקצ’יה, בהנחיה לביהמ”ש בבואו להכריע בשאלת קיומה של רשלנות רפואית בהליך הלידה: “יש להיות ערים לעובדה כי לא כל פגיעה, ותהא פגיעה קשה ביותר ביולדת או בתינוק, הינה תוצאה של תקלה או רשלנות רפואית. תהליך ההריון והלידה הינם תופעה שנילווה לה לא אחת יסוד של אי וודאות, ולעיתים סיכון בצידה. יש להבחין באיזמל חד בין ] ]>

De registrieren und die autorin essay schreiben lassen sabinem beauftragen

פרע כתפיים, כליאת כתפיים, תקיעת כתפיים, תסמונת ארב, ERB- רשלנות רפואית בלידה?

תסמונת ארב ERBרשלנות רפואית בלידה?

פס”ד בנושא פרע כתפיים/ תקיעת כתפיים/כליאת כתפיים א 2178/02 אברהמי יניב נ’ בית החולים “מאיר”, שרותי בריאות כללית 1 בתי המשפט
א 2178/02
בית משפט השלום פתח-תקוה
20/7/2005 כב’ השופט אהרן מקובר

אברהמי יניב נגד
1 . בית החולים “מאיר”
2 . שרותי בריאות כללית החלטה בנושא האחריות 1. זוהי תביעה לפיצויים בגין רשלנות רפואית. התובע טוען כי כתוצאה מרשלנות רפואית שהיתה בעת לידתו במחלקת היולדות של בית החולים “מאיר” בכפר סבא – הנתבעת 1, נפגעו עצבי הגפה השמאלית העליונה שלו בעקבות סיבוך של כליאת כתפיים בעת הלידה, ונגרם לו שיתוק על שם ERB, פגיעה המכונה גם “פרע כתפיים” או “תקיעת כתפיים”. הנתבעת 2 – שירותי בריאות כללית – נתבעת בתור הבעלים או המפעילה או האחראית על הנתבעת 1, ומי שבמועדים הרלוונטים היתה מעבידתם ו/ או מעסיקתם ו/או שולחתם של הצוות הרפואי אצל הנתבעת 1 . הדיון פוצל כך שנושא האחריות נדון תחילה. 2. התובע הוא יליד 6.10.81, בן 20 ביום הגשת התביעה. התובע הוא בן בכור להוריו. אמו היתה בת 20 בעת הריונה הראשון עמו, בשנת 1981. אמו של התובע היתה במעקב במהלך ההריון בסניף טיפת חלב במרפאת ליכטנשטיין בכפר סבא שהיתה שייכת לנתבעת 2. 3. בתאריך 5.10.81, בשעה 20:00, בשבוע ה-40 להריון, התקבלה אמו של התובע לבית חולים מאיר (להלן: “בית החולים”), בעקבות תחושה של ירידת מים. הלידה עצמה היתה למחרת, לאחר 24 שעות, ביום 6.10.81, בשעה 20:15.
ביום הקבלה נבדקה אם התובע על-ידי מיילדת בקבלה. שעה אחר כך נבדקה על-ידי רופא. בשעות הלילה נבדקה פעמיים על ידי אחות. למחרת, לאחר פקיעת מי השפיר בשעה 06:00, נבדקה אם התובע על-ידי רופאים שלוש פעמים – ב-09:00, 12:30, 16:30 (נ/8 וחוו”ד המומחה מטעם הנתבעת-פרופ’ חגי – נ/17). בשעה 16:30 היתה פתיחת צוואר הרחם 7-7.5 ס”מ. מכאן ואילך, עד הלידה שהיתה בערך בשעה 20:30, במשך 4 השעות האחרונות של הלידה, אין כל רישום בטופוגרמה. הבדיקה האחרונה שבוצעה לאם התובע היתה בשעה 16:30 (פרוט’, עמ’ 33, שו’ 17-19). 4. בגליון הקבלה (נ/5), לא רשומים פרטים בדבר בדיקה חיצונית או ידנית, ולא פרטים בדבר בדיקת התאמת גודל הרחם לשבוע ההריון, גם לא רשומים פרטים בדבר מנח העובר, מצג העובר או מצב העובר. למעט בדיקת לחץ דם ומשקל היולדת, לא נרשם דבר בגליון הקבלה לגבי בדיקות קבלה, בדיקה חיצונית, ובדיקה ידנית (עמ’ 33, שו’ 5-16). בגליון מהלך הלידה (נ/8), אין רישום בדבר הערכת משקלו המשוער של העובר. אין גם רישום לגבי שעת התחלת הצירים. לא רשום גם מועד הפתיחה המלאה, שהוא תחילת השלב השני של הלידה, ואין כל רישום לגבי בדיקת רופא או אחות במשך ארבע השעות האחרונות לפני הלידה (עמ’ 33, שו’ 17-29). 5. הלידה עצמה וחילוץ העובר נעשו על-ידי המיילדת בלבד. בגליון מהלך הלידה (נ/8 בצד האחורי (נ/2)), כתבה המיילדת בתיאור הלידה כי הילוד נולד בשעה 20:30, במשקל 4,150 גרם. צורת יציאת השלייה – ספונטני. צורת הלידה- P.S. (פרטוס ספונטנוס – לידה ספונטנית, רגילה). אפגר – 9. לגבי מהלך הלידה – לא נרשם דבר בגליון. כך גם לא נרשם דבר לגבי מצב העובר במשך הלידה ומצב הילוד לאחר הלידה. 6. רופא ילדים שטיפל בילוד מייד לאחר הלידה, כתב בגליון הבדיקה (ת/2, נ/6), כי נעשתה לילוד החייאה, חמצן ומסכה, שאיבת תוכן קיבה וניקוי דרכי נשימה עליונית. מתחת לכותרת “בדיקת ילוד ראשונית בחדר לידה”, כתב רופא הילדים כדלקמן: “שבר בקלביקולה משמאל; CAPUT גדול (בצקת נרחבת בקרקפת- חוו”ד ד”ר אהרון-ת/1); חרחורים מרובים בריאה ימנית; חבלות משמאל”. מצד שמאל של הגליון, מתחת לכותרת “הערות נוספות”, נכתב כי הילוד שאף מקוניום, דהיינו מי שפיר מוכתמים בצואת הילוד. 7. בגליון שחרור ילוד (נ/4), נכתב כי הילוד משוחרר ביום 10.10.81, בלידה שקל 4,200 גרם, משקלו ביום השחרור 4,500 גרם. ב”אבחנות” נרשם: “BRACHIAL PALSY LT.”, דהיינו, שיתוק בראכיאלי משמאל. מתחת לכותרת “מהלך האשפוז”, נרשם: “מן הלידה אובחנה חולשה מוחלטת של הגף השמאלי העליון, ללא עדות לשבר בקלביקולה”. 8. בגליון סיכום מחלה מיום 10.10.81 (נ/3), נכתב, בין השאר: “הריון:…לא נודע על סיבוכים במהלכו. לידה: קפלית ספונטנית. אפגר – 1-9, 5-9. הילוד…בדיקה גופנית תקינה פרט לחולשה מחלטת של גף שמאל עליון. מהלך:…טונוס יד שמאל נשאר רפוי לחלוטין במשך כל האשפוז. לא היתה עדות לשבר בעצם הבריח משמאל”. 9. ד”ר ע. אהרון, המומחה מטעם התובע, אמר בעדותו בבית-המשפט: “…התינוק הילוד נזקק להחייאה, אובחן שבר, היו לו חרחורים עקב הלידה הקשה, היה לו כחול בגפיים ורופא הילדים סימן בקו “חבלות” וזאת כנראה עקב חילוץ טראוומטי”(עמ’ 7,שו’ 26-29).
וכן: “קראו לרופא הילדים כי החילוץ היה טראומטי ביותר. כותב רופא הילדים שבר ולא בכדי. רופא עושה אבחנה קלינית ללא סיוע של מכוני הדמייה, היתה סטיה קשה, נפיחות קשה בכתף” (עמ’ 8, שו’ 15-16). ד”ר אהרון אישר כי בסופו של דבר אובחן כי לתובע לא היה שבר, אלא שיתוק ברכיאלי. ד”ר אהרון מסביר: “זו אבחנה ראשונית שלו. רופא לא סתם מאבחן שבר, יש חבלה רצינית באזור הקרביקולה, דפורמציה קשה, וכך הוא מאבחן אבחנה ראשונית…”. (עמ’ 9, שו’ 19-21). ד”ר אהרון אישר גם כי לא נרשם במסמכים שהיה קושי בחילוץ התינוק, אולם לדבריו הרשומה הרפואית של המיילדת חסרה והיא חלקית בלבד, והרישום בתעודת השחרור הסתמך על רישומה החלקי של המיילדת (עמ’ 10, שו’ 15-21). 10. ד”ר אהרון, המומחה מטעם התובע, כותב בסיכום חוות דעתו, כדלקמן:
“1. השיתוק ע”ש ERB, נגרם ע”י משיכה חזקה של ראש העובר כשהזווית בין הצוואר לכתף עולה בפתאומיות ובכוח רב. 2. מצבו של יניב נבע מחילוץ טראומתי בעת הלידה.
3. מדובר בס] ]>

In latin is the separation of people according to race as set by law means the person who is serving in forum here that position means