תביעת תלויים- תאונה או רשלנות רפואית

תביעת תלויים

מהי תביעת תלויים

תביעת תלויים הינה תביעה של המשפחה המצומצמת של המנוח, שתובעת נזקים. התביעה היא על נזקים ישירים ועקיפים שנגרמו למשפחה בעקבות המוות הפתאומי. לעיתים קרובות התלויים רשומים גם בצו ירושה, וכך הם הופכים ליורשי עיזבון, לדוגמא בן זוג וילדים. אולם אם התלויים לא כתובים בצו הירושה יש להם זכות תביעה מכוח הקרבה למנוח. בתביעת תלויים למעשה לוקחים בחשבון בעיקר את השינויים שנגרמו בעקבות המוות. למעשה ניתן לתבוע בעקבות מעשה עוולה, ומנסים להוכיח את הנזק שנגרם עקב המוות. תביעת תלויים מגלמת פיצוי על הפסד התמיכה של המנוח במשפחתו הקרובה או אנשים שהסתמכו עליו. תביעות תלויים נפוצות בעיקר לאחר תאונות דרכים, תאונות עבודה או רשלנות רפואית.

תביעת תלויים מטרתה היא לקבל פיצוי בגין הפסדי התמיכה בהכנסה, ובהפסד של שירותים נוספים שניתנו על ידי המנוח, כהורה או כבן זוג. התובעים ינסו להראות כיצד נפגם אורך ורמת החיים לאחר הפטירה. באופן גורף ניתן פיצוי לתלויים רק על הפסד הממון שנחל כל אחד בעקבות מות המנוח. מכיוון שלא כל נזק הוא נזק שניתן לפצות בגינו יש נסיבות בהם בית המשפט יחליט להגדיל את הפיצוי הכספי. לדוגמא בן זוג ינסה להראות כי היה נשוי באושר, חיי משפחה תקינים, ניהול משק בית משותף. בנוסף חשוב להראות כי המנוח דאג לתלויים ועזר באופן ניכר בפן הכלכלי, הרגשי ודאג לצרכי המשפחה. החשוב מכל הוא ההסתמכות. בעקבות המוות נמנע מהתלויים להסתמך על הכנסות המנוח ובכך פגם להם בציפיה הלגיטימית, בין בטיפול בילדים, בפנסיה או בתנאים סוציאליים. בנוסף נלקח בחשבון כושר ההשתכרות ופוטנציאל ההשתכרות של המנוח בחישוב הפיצויים לתלויים. ככל שההכנסות היו גבוהות יותר כך יפסקו פיצויים גבוהים יותר, תוך התחשבות במצב המשפחתי, וניהול הקופה המשפחתית המשותפת.

תביעת תלויים בגין רשלנות רפואית :

התלויים יכולים לתבוע מכוח קרבתם למנוח בגין עילת רשלנות רפואית באם סבורים שהדבר התרחש. לאור העובדה כי מדובר במשפחה מצומצמת ובדרגת קרבה ראשונה מן הראוי שיוכלו לתבוע בגין ראש נזק של רשלנות רפואית. כמובן שאם תוגש תביעה יש להביא את כל ההוכחות הנדרשות לצורך התביעה, והפיצויים יגדלו עפ”י הפרמטרים השונים שאוזכרו לעיל. במידה ומדובר בתאונת דרכים ניתן לתבוע את קרנית, את הביטוח או לחילופין את הצד הפוגע.

פסק דין תביעת תלויים:

ת”א 2054-08- תביעת תלויים של המנוח, תובעים את מפלגת העבודה, כמעבידה של המנוח ואת חברת החשמל באחריות נזיקית למוות שנגרם כתוצאה מהתחשמלות. בית המשפט מטיל אחריות חלקית על מפלגת העבודה. בהחלטה לקחו בחשבון את רמת המשכל של המנוח, שירות צבאי כקצין, כושר השתכרות עתידי וכו’, וכן אשם תורם של המנוח שהוביל למותו. לבסוף נפסקו פיצויים לתלויים בגובה 489,149 ₪.

לשאלות בנושא רשלנות רפואית תביעת תלויים ניתן לפנות אל: עורכי דין רשלנות רפואית או לענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל

אי מסירת מידע רפואי שלם- אי הפניה לייעוץ גנטי.- רשלנות רפואית

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים

ע”א 9936/07

ע”א 10611/07

בפני: כבוד המשנה לנשיאה א’ ריבלין

כבוד השופטת ע’ ארבל

כבוד השופט נ’ הנדל

המערערים בע”א 9936/07

והמשיבים בע”א 10611/07: 1. מאיה בן דוד

2. צביה בן דוד

3. דני בן דוד

נ ג ד

המשיבים בע”א 9936/07 והמערערים בע”א 10611/07: 1. ד”ר אייל ענטבי

2. קופת חולים מאוחדת

ערעורים על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים מיום 15.11.2007 בתיק א 7183/05 [פורסם בנבו] שניתן על ידי כבוד השופטת ג’ כנפי שטייניץ

 

פסק-דין

השופט נ’ הנדל:

1. מונחים בפנינו ערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים בת”א 7183/05 [פורסם בנבו] (השופטת ג’ כנפי-שטייניץ), אשר חייב את ד”ר ענטבי וקופת חולים מאוחדת – הם המשיבים בע”א 9936/07 (הם המערערים בע”א 10611/07; [פורסם בנבו] להלן ‘המשיבים’) – בפיצוי המערערים בע”א 9936/07 (הם המשיבים בע”א 10611/07; להלן ‘המערערים’) בשיעור 20% מנזקיהם. עסקינן בתביעה שעניינה הולדתה בעוולה של מערערת 1 בע”א 9936/07 (להלן ‘המערערת’), אשר נולדה כשהיא סובלת מתסמונת דאון. מערערים 2 ו-3 הם הוריה של המערערת. המערערים משיגים על גובה הנזק שנקבע וטוענים שיש לקבל באופן מלא את תביעתם בגין רשלנות רפואית. הערעור שכנגד נסב על עצם קביעתה של רשלנות מצד המשיבים ולחילופין נגד שיעור הנזק הגבוה לטעמם שנפסק.

המסכת העובדתית הצריכה לעניין

2. מממצאי בית המשפט המחוזי עולה כי מערערת 2 בע”א 9936/07 (להלן ‘האם’) ילדה את המערערת בהריונה החמישי. בעטיים של קשיי פריון, הושג ההריון – בדומה לקודמיו – באמצעות מיקרומניפולציה מסוג ICSI (הפריה המתבצעת דרך הזרקת זרעון בודד לתוך הביצית). בהריון מושא הערעורים שבפנינו נקלטו אצל האם שלושה עוברים. בשל הסיכונים הכרוכים בהריון מרובה עוברים, לרבות סיכויי הפלה ולידה מוקדמת, הומלץ לבצע דילול עוברים – פעולה אותה סירבה האם לעבור (וראו כרטיס מעקב ההריון מיום 22.3.2004). משכך, הושמה האם במעקב הריון תחת פיקוחו של ד”ר ענטבי (הוא משיב 1 בע”א 9936/07 ומערער 1 בע”א 10611/07). האם הופנתה לבדיקת שקיפות עורפית, אשר תוצאותיה נמצאו תקינות ביחס לשלושת העוברים. מאוחר יותר נשלחה האם לביצוע סקירת מערכות מורחבת לשלילת מומים, שנערכה ביום 10.6.2004. מממצאי הבדיקה עולה כי באשר לעובר שכונה ‘עובר A’ נרשמה בדו”ח הסריקה העל-קולית הערה, לפיה “חדר שמאלי של הלב נקודה היפראקוגנית 1 מ”מ – מופנת לרופא מטפל לשקול יעוץ גנטי ואקו-לב עובר” (ראו מוצג ו’ מטעם המערערים). האם, אשר נתקפה דאגה רבה לנוכח ההערה האמורה, מסרה לד”ר ענטבי את תוצאות הבדיקה ביום 17.6.2004 והלה הרגיעה וביטל את ההערה כ”חסרת חשיבות” (עמוד 2 לפסק הדין). באותו מפגש כתב ד”ר ענטבי בגיליון הרפואי הממוחשב של האם כי היא “מרגישה טוב. תנועות+ על קול תקין. אורך צואר 41 מ”מ” ובמקום המיועד לרישום תוצאות בדיקות העל-קול נרשם – “10.6 אורך צואר 41 מ”מ”. ביום 30.8.2004 ילדה האם את שלושת ילדיה בניתוח קיסרי: בן ובת בריאים והמערערת, שאובחנה כאמור כסובלת מתסמונת דאון.

לבית המשפט המחוזי הוגשה תביעה בגין הולדתה בעוולה של המערערת. לאחר שבחן את חוות דעת המומחים מטעם הצדדים ויתר הראיות שהוגשו, זיהה בית משפט קמא את המערערת כעובר A, אצלו נצפתה כאמור הנקודה ההיפראקוגנית בלב. באשר לתוכן המפגש של האם ובעלה עם ד”ר ענטבי (להלן ‘הרופא המטפל’), נקבע כי לא הוכח שהרופא המטפל הסביר להורים את משמעות הממצא האולטראסוני ואת קיומו של קשר אפשרי בין הממצא האמור לבין סיכון מוגבר לתסמונת דאון. עוד נקבע כי לא הוכח שהרופא המטפל פירט וביאר להורים את אפשרויות הבירור הפתוחות בפניהם ושאף לא מסר להם הפניות לייעוץ גנטי או לבדיקת אקו לב עובר. בכך, על פי הנפסק, התרשל הרופא המטפל באי מסירת מידע רפואי מלא לידי מערערים 2 ו-3. בית המשפט המחוזי הניח כי ככל שהיה ניתן להורים המידע הרפואי המלא, היו הם נכונים לפנות לייעוץ גנטי שאינו פולשני ואין עמו כל חשש לנזק. אומנם, הובהר, לא הייתה קיימת הצדקה רפואית לביצוע דיקור מי שפיר בגין תוצאות הסריקה ויש להניח כי לו היו ההורים פונים לייעוץ גנטי הייתה זו גם המלצתו. ברם, בשל התרשלות המשיבים לא ניתן לשחזר את עמדת המערערים לו היה נמסר להם כל המידע הרלוונטי. משכך “ועל מנת לעשות צדק עם התובעים שמעולם לא ניתנה להם זכות הבחירה האמיתית בשאלה כה קרדינלית לגורלם ולגורל משפחתם” – הוחלט להעניק למערערים פיצוי חלקי על פי מבחן הערכת הסיכויים ועל דרך האומדנא (ראו עמוד 29 לפסק הדין). בפיצוי חלקי זה, הודגש, יש ליתן ביטוי גם לפגיעה בזכויות ההורים לאוטונומיה ולקבלת החלטות עצמאיות ומושכלות ביחס לטיפול במערערת. בית המשפט המחוזי העריך כי הסיכוי שההורים היו בוחרים לבצע דיקור מי שפיר, לו ניתן להם המידע הרפואי המלא, מגיע כדי 20%. בנוסף, נקבע כי לו היה מבוצע הדיקור, הייתה תסמונת הדאון של המערערת מתגלה ואז היו ההורים בוחרים להפיל את העובר הסובל מהתסמונת. בית המשפט המחוזי ראה במשיבה 2, היא קופת חולים מאוחדת, אחראית באחריות שילוחית למעשיו של הרופא המטפל. להשלמת התמונה יצוין כי ניתן היה לבצע הפלה של עובר אחד ספציפי מבין שלושת העוברים שנקלטו ברחמה של האם. בשולי העיסוק בשאלת האחריות, הביע בית משפט קמא דעתו כי תסמונת דאון נכללת בגדר המקרים הקשים המקימים עילת תביעה גם למערערת ולא רק להוריה.

3. לטענת המערערים, שגה בית המשפט המחוזי משקבע פיצויים בסך 20% בלבד מגובה הנזק. לשיטתם, היה עליו לקבל את תביעתם ולפצותם באופן מלא בגין הנזק הואיל ונקבע שהמשיבים הפרו חובתם להפנות את המערערים לייעוץ גנטי וקרדיולוגי וכן שבדיקור מי שפיר הייתה תסמונת הדאון של המערערת מתגלה בוודאות. לפי קו טיעון זה, אין לבחון כלל את השאלה האם הייתה האם מוכנה לבצע דיקור מי שפיר, חרף הסיכונים לעובר ולהריון הגלומים בו. בכל מקרה, לגישתם, לא ניתן להעריך בדיעבד את מחשבותיה של האם בשל רשלנותם של המשיבים, אשר ככאלה מוטל על שכמם נטל ההוכחה גם לעניין הקשר הסיבתי. עוד נטען כי הפרת החובה מצד הרופא המטפל הסבה להם נזק ראייתי מהותי. הודגש בפנינו כי המערערים היו מסיימים את ההריון לאלתר לו היו יודעים שצפוי להיוולד להם ילד הלוקה בתסמונת דאון. לתפישתם, אין עסקינן בתיק המעלה שאלות מתחום ההסכמה מדעת, אלא בתיק נזיקי בו רשלנות הרופא מוצאת ביטויה באי הפנייה לעריכת הבדיקה המתאימה או באי מסירת מידע. משכך, הם סבורים שיש להניח את המערכת העובדתית והמשפטית המקסימאלית לטובתם – דהיינו, שהייעוץ הגנטי היה מפנה לדיקור מי שפיר, תוצאות הבדיקה היו מאתרות את התסמונת וההורים היו מסכימים להביא להפסקת ההריון עם המערערת. הם מצביעים על גורמי סיכון שצריכים היו לאותת לרופא המטפל על הצורך בהפניה לדיקור מי שפיר, בלא כל קשר לייעוץ גנטי או קרדיולוגי. בדיון בפנינו נטען כי בהתחשב בגילה של האם, שיטת ההפריה בה נעשה שימוש, העובדה שעסקינן בהריון מרובה עוברים וכן בהינתן הנקודה ההיפראקוגנית – נדרש ביצועו של דיקור מי שפיר. בנוסף, נטען כי יש להשית פיצויים עונשיים על הרופא המטפל והוצגו השגות שונות על ראשי הנזק שפסק בית המשפט המחוזי.

מהעבר האחר, סבורים המשיבים כי קיימת “בעיית זיהוי”. קרי, עובר A, בו נצפתה הנקודה ההיפראקוגנית, אינו המערערת, הסובלת מתסמונת דאון. זאת, בשל מיקום העוברים ברחם האם במהלך ההריון. קבלת עמדתם זו משמעה התייתרות התביעה בהיעדר כל קשר סיבתי, הואיל והמערערת אינה עובר A, אלא אחת מהעוברים האחרים. לחלופין, אף אם תזוהה המערערת כעובר A, נטען כי חלוף הזמן וצערם של ההורים הובילם לשכוח או להדחיק את שנמסר להם בזמן אמת על ידי הרופא. האם בחרה לשמור על ההריון בכל דרך ולהמעיט בפרוצדורות חודרניות ככל האפשר – ולראיה סירובה לדלל עוברים חרף הסיכונים הכרוכים בהמשך ההריון כפי שהוא. לפי קו טיעון זה, קיבלה האם את עצתו של הרופא המטפל ובחרה שלא לפנות לייעוץ גנטי, “תוך שהיא יודעת אודות המשמעות של הממצא האקוגני שנמצא אצל אחד העוברים ובשים לב להשפעה הנמוכה שיש לממצא זה על הסיכון לתסמונת דאון לאור סיכון הרקע שלה, וזאת כפי שנמסר לה מפיו של פרופ’ ענטבי” (ראו פסקה 41 לסיכומי המשיבים). לגרסת המשיבים, חילופי הדברים במפגש בין הרופא המטפל לבין ההורים אינם בבחינת הנתונים הנדרשים לשקף את מצב המטופל והטיפול בזמן אמת וככאלה אין חובה לתעדם ברישום. המשיבים משיגים על קביעת בית המשפט המחוזי, לפיה התרשל הרופא המטפל בגין אי מסירת מידע רפואי מלא להורים. לגישתם, עומדת קביעה זו בסתירה לשאר הקביעות העובדתיות, לפיהן הממצא האולטרסוני כשלעצמו אינו מחייב בירור נוסף. עוד חולקים המשיבים על ממצאיו העובדתיים של בית המשפט המחוזי, לפיהם לא קיבלה האם לרשותה את הרישום הממוחשב של תוצאות סקירת המערכות בתום הבדיקה, הכוללים גם את ההערה הבאה: “הוסבר לגברת שלצערנו בדיקת על-קול אינה יכולה להחליף את בדיקת מי השפיר” (וראו מסמך 348 ברשומה הרפואית ת/1). הודגש כי עסקינן במשפט מכוון, שנכתב לאחר שהוסברו לאם משמעות הממצאים וכן האפשרות לבצע בדיקת מי שפיר. בכך – גם אם נמסר המידע לאם על ידי גורם שאינו הרופא המטפל – יש לנתק את הקשר הסיבתי. עוד נטען כי לשם דחיית התביעה די בקביעת בית משפט קמא לפיה קיים למעשה סיכוי של 80% שגם לו היה נפרש בפני האם מלוא המידע הדרוש לה לשם קבלת ההחלטה האם לבצע דיקור מי שפיר, הייתה היא מחליטה שלא לבצע את הדיקור. זאת, בשל אי הרמת נטל ההוכחה הנדרש הן בשאלת ההתרשלות והן בשאלת הקשר הסיבתי. רוצה לומר, טעה בית המשפט המחוזי בקבעו את קיומו של סיכוי העומד על 20% שההורים היו בוחרים לבצע את הדיקור, משום שהכלל החל הוא של מאזן הסתברויות – דהיינו, מעל 50%. במסגרת הערעור שכנגד קובלים המשיבים גם על קביעות בשאלת שיעור הפיצויים שנפסק למערערים. בקליפת האגוז, טוענים המשיבים כי לא ניתן לקבל פיצוי מחד גיסא בגין הולדה בעוולה ומאידך גיסא בגין קיצור תוחלת החיים. כן עולות שאלות באשר לזכאותו של אדם המגיש תביעה שעילתה הולדה בעוולה בגין אובדן ההכנסה בשנים האבודות.

דיון

4. הכמיהה לפרי בטן – שורשיה בשחר האנושות. בימות אבותינו שטחו העקרות תחינתן לפריון בפני בשר ודם (וראו תביעת רחל אמנו מיעקב אבינו בבראשית ל’, א’ – “הבה לי בנים ואם אין מתה אנכי”) ובורא עולם (ראו למשל נדר חנה, אמו של שמואל הנביא, בשמואל א, פרק א’, פסוקים י-י”א: “והיא מרת נפש ותתפלל על ה’ ובכה תבכה. ותדור נדר ותאמר ה’ צבאות אם ראה תראה בעני אמתך וזכרתני ולא תשכח את אמתך ונתתה לאמתך זרע אנשים ונתתיו לה’ כל ימיו חייו..”). כיום, התווספה כתובת חדשה לפניות – הטכנולוגיה, המאפשרת פעולות הפריה מלאכותית חדשניות. כל הריון יקר הוא מבחינה אנושית. יקר הוא להורה ויקר הוא לחברה. במקרנו, מצא מחירו הגבוה של ההריון מושא הערעורים את ביטויו בשני מובנים: האחד הוא אי עריכתן של בדיקות ופרוצדורות העלולות לסכן את שלום העוברים. כך, סירבה האם לביצועה של פעולת “דילול עוברים”. השני הוא שיש לערוך את כל הבדיקות הנדרשות לשם שמירה על בריאות העוברים. במסגרת זו, טענת המערערים היא שלו היו נחשפים באמצעות הרופא למלוא האינפורמציה הדרושה להם לצורך קבלת החלטה מושכלת – היו הם מופנים לייעוץ גנטי, מבצעים בעקבותיו דיקור מי שפיר ומפסיקים את ההריון עם המערערת כתוצאה מאיתור התסמונת. ברקע, ניצבת סוגיה נוספת בעלת קושיות ממעלה ראשונה, הנובעת משקלול הנתון בדבר איכות החיים הצפויה לעובר אם זה ייוולד, עד כדי יצירת תביעה בת פיצוי בגין הולדה בעוולה.

התיק שבפנינו מעלה שתי סוגיות מרכזיות: ראשונה היא סוגיית האחריות, המתפצלת לשתי תתי שאלות – שאלת ההתרשלות ושאלת הקשר הסיבתי. הסוגיה השנייה עניינה גובה הנזק. אדון בסוגיות לפי סדרן.

שאלת ההתרשלות – הפרת חובת הגילוי

5. עוולת הרשלנות מושתתת על שלושה אדנים: קיומה של חובת זהירות של המזיק כלפי הניזוק, הפרתה של החובה ונזק הנוצר כתוצאה מההפרה. די באדן רעוע אחד כדי למוטט את עילת התביעה בגין רשלנות. במסגרת הערעור שכנגד טוענים המשיבים שלא התרשלו בטיפולם באם וכי להורים נמסר במפגש עם הרופא המטפל מלוא המידע הדרוש להם לצורך קבלת ההחלטה אם להמשיך בהריון במתכונתו הנוכחית אם לאו. מנגד, מאמצים המערערים כאמור את קביעתו של בית המשפט המחוזי, לפיה “ד”ר ענטבי הפר את החובה למסור לתובעים 2-3 מידע מלא ביחס לממצא האולטראסוני שנתגלה, על רקע נתוני הסיכון של התובעת, וביחס לאפשרויות הפתוחות בפניהם, אף שחלה עליו החובה לעשות כן. בכך התרשל” (ראו עמוד 22 לפסק הדין).

קביעותיו המשפטיות של בית המשפט המחוזי הן נגזרות של קביעותיו העובדתיות. כך, נשענת הקביעה בדבר התרשלותו של הרופא המטפל על ממצאי העובדה והמהימנות ביחס לתוכנו של המפגש בינו לבין הורי המערערת. כידוע, הלכה היא שאין זו דרכה של ערכאת ערעור להתערב בקביעותיה העובדתיות של הערכאה המבררת אלא במקרים חריגים בלבד. כך, למשל, מקום בו התשתית העובדתית שהונחה בפסק הדין של הערכאה דלמטה מופרכת או בלתי סבירה בעליל או שבולטת בפסק הדין מושא הערעור “טעות משפטית שורשית” (ע”א 6768/01 רגב נ’ מדינת ישראל, פ”ד נ”ט (4) 625, 631). כוחו של הכלל האמור יפה עת עסקינן בתשתית עובדתית המבוססת על חוות דעת מומחים בתחום הרפואה (וראו ע”א 2087/08 מגן נ’ שירותי בריאות כללית [פורסם בנבו] (12.8.10); ע”א 918/08 פולר נ’ בית חולים “העמק” ואח’ [פורסם בנבו] (28.03.10); ע”א 2989/95 קורנץ נ’ מרכז רפואי ספיר – בית החולים “מאיר” פ”ד נא (4) 687, 695). סבורני כי פסק דינו של בית המשפט המחוזי מקיף, מפורט ומנומק. הוא בחן היטב את הראיות העומדות בלב המחלוקת בין הצדדים, לרבות עריכת השוואה בין חוות דעת המומחים השונות והתייחסותן למגוון רחב של מוצגים ומקורות מקצועיים. משכך, לא מצאתי סיבה שבדין המצדיקה את התערבותנו בממצאי העובדה והמהימנות שנקבעו בידי בית משפט קמא. זוהי גם תשובתי לטענת המשיבים לפיה אין לזהות את עוברA כמערערת. פסק הדין של בית המשפט המחוזי נדרש לסוגיה והתמודד עמה כדבעי על סמך מכלול הראיות שהוגשו בפניו, לרבות נתונים אובייקטיביים בהריון ובלידה. משכך, אין עילה משפטית להתערב בממצא האמור. בהינתן המסד העובדתי, כפי שזה הובנה בידי בית המשפט המחוזי, נפנה אפוא לבחינת שאלת ההתרשלות.

6. חובת התקשורת שבין רופא לבין מטופלו – בכל הקשור למצבו הרפואי של האחרון – שני צדדים לה. מצד אחד, ניצבת זכות המטופל לקבל תמונה מלאה על מצבו הרפואי, לרבות הסיכונים והסיכויים הטמונים בו וכן החלופות הרפואיות העומדות בפניו. זכות זו שזורה אף בזכותו של מטופל לאוטונומיה ולקבלת החלטות עצמאיות ומושכלות באשר לטיפול לו הוא זקוק. מהצד האחר, מוטלת חובת גילוי על הגורם המטפל כלפי מטופלו. עליו לשתף את המטופל ב”כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע” (ע”א 434/94 ברמן נ’ מור- המכון למידע רפואי בע”מ, פ”ד נא(4) 205; וראו גם ע”א 6153/97 שטנדל נ’ פרופסור שדה, פ”ד נו(4) 746). אוסיף כי השיח הדינאמי האמור להתנהל בין השניים מסייע לא רק למטופל, להבין את מצבו ולהגיע להחלטות מושכלות, אלא גם למטפל, העשוי להיחשף כך למלוא הנתונים הרלוונטיים (ראו סעיף 18 לחוק זכויות החולה, התשנ”ו- 1996). במסגרת תיק זה, אין צורך לתחום במדויק את גבולות החובה למסור מידע על ידי המטפל למטופל. כפי שעולה, המקרה אינו גבולי. בית המשפט המחוזי קבע כאמור כי התרשלותו של הרופא המטפל מצאה ביטויה בהפרת חובת הגילוי כלפי הורי המערערת – הם מערערים 2 ו-3. קופת חולים מאוחדת חויבה באחריות שילוחית למעשיו של הרופא המטפל. הימנעותו של האחרון ממסירת האינפורמציה הרפואית המלאה הנדרשת לצורך קבלת החלטה מושכלת על ידי הורי המערערת תוארה בפסק דינו של בית המשפט המחוזי כדלהלן (עמוד 21 לפסק הדין):

“ד”ר ענטבי, בעת קבלת תוצאות סקירתו של ד”ר תדמור, שקלל את נתוניה השונים של התובעת ומצא כי אין בממצאיה כדי להעלות את הסיכון לתסמונת דאון לרמה המחייבת ביצוע דיקור מי שפיר או אפילו הפנייה לייעוץ גנטי. ואולם, הוא לא מצא לשתף את התובעים במאזן השיקולים שערך. הוא לא פירט בפניהם מה משמעותו של הממצא שנצפה בסקירת המערכות, איזה סיכון הוא מעלה, אם בכלל, אלו אפשרויות אבחוניות נוספות עומדות בפניהם, ומה הסיכון הכרוך בכל אחת מהן. תחת לפרט בפניהם את כל הנתונים, בצירוף המלצתו המתבססת על הפרקטיקה הרפואית המקובלת, על מנת שיוכלו לקבל החלטה מושכלת, בחר ד”ר ענטבי להחליט עבורם בשאלה הרת גורל זו מבלי לשאול את פיהם.”

מפסק דינו של בית המשפט המחוזי עולה כי עיקר המחלוקת העובדתית בין הצדדים נסב סביב תוכן המפגש שבין הורי המערערת לבין הרופא המטפל. בית משפט קמא קבע כי לא הוכח שהלה הסביר להורים את פרטי האינפורמציה הבאים: משמעות הממצא האולטראסוני; דבר קיומו של קשר אפשרי בין הממצא האולטראסוני לבין סיכון מוגבר לתסמונת דאון; ואפשרויות הבירור הפתוחות בפניהם. אף לא הוכח כי הרופא המטפל מסר להורי המערערת הפניות לייעוץ גנטי או לבדיקת אקו לב עובר. ואכן, עיון בעדותו של הרופא המטפל מעלה כי במובן מסוים הלה הוסיף לעמוד מאחורי התנהגותו זו גם בפני בית המשפט המחוזי (ראו עמודים 305-306, 314 לפרוטוקול). בעדותו ציין הרופא המטפל כי הורי המערערת נחרתו בזיכרונו (וראו עמוד 359 לפרוטוקול: “הם היו זוג יוצא דופן, כי הם באו לכל הפגישות ביחד”) ושהוא חש כמי שמכירם היטב. היכרות זו היוותה הבסיס להנחותיו בדבר בחירותיהם של הורי המערערת והובילה אותו למסירה החלקית בלבד של האינפורמציה לידיהם. כפי שהעיד: “בני הזוג מאוד לא רצו שום התערבות. כלומר בני הזוג אמרו כמה פעמים יש לנו אמונה, כשהם לא רצו הפחתה בשלב שהיה הנושא של טיפול תרופתי הם לא רצו. כלומר הם לא רצו התערבות שיכולה בעין לסכן את העוברים. כך שזה היה ברור לי שהם לא ירצו דיקור מי שפיר. מה גם שכשהם קיבלו את הטיפול באיקסי הם קיבלו על זה הסבר” (עמודים 361-362 לפרוטוקול). בהמשך, תיאר ד”ר ענטבי כיצד הוא רואה את מהות תפקידו: “כל עבודתי זה לאסוף מידע מהבדיקות שהאישה הולכת, ולעשות את האינטגרציה ולתת לה את המסקנה שלי, ואם אני מרגיש שהיא מודאגת לחינם להרגיע אותה, זאת כל עבודתי, וכשמשהו משמעותי, לתת לו משקל וחשיבות, ולכן נתתי חשיבות לכל נושא השלישייה והלחץ דם, ולכן לא נתתי חשיבות, כי לא היה צריך לנקודה הזאת” (עמוד 369 לפרוטוקול).

אכן, במאזן הכוחות רופא-מטופל נהנה הראשון מיתרון מובהק מכוח היותו הגורם המקצועי. הידע הרפואי מצוי באמתחתו. מומחיותו הרפואית וניסיונו עשויים להקנות לו כלים לקבלת ההחלטה האם לבצע פרוצדורה רפואית או להימנע מביצועה. ברם, הגורם המקצועי מאבד את יתרונו על פני המטופל ברגע בו הועברה ההחלטה לידי האחרון. או אז, המטופל הוא המחליט בשאלת הטיפול הרפואי אותו יקבל. עליו להסכים מדעת ליישומן של החלטות הרפואיות המתקבלות בעניינו – מהטעם הפשוט שמדובר בעניינו. אומנם, ייתכן שאף בשלב זה על הרופא לפעול ולברר האם המטופל מבין את אפשרויות הבחירה המונחות בפניו ולהמשיך לייעץ לו. השיח אינו מצטמצם בנקודת זמן מדויקת שניתן להצביע עליה מראש. אל לרופא ליצור חיץ ולהותיר את החולה “מאחורי הפרגוד” עם מספר פתקי הצבעה, שההכרעה בהם מסורה לידי האחרון. ברם, בה בעת, הרופא אינו מחליט עבור מטופלו ואל לו להחליף את שיקול דעתו, אף אם הוא סבור שהוא מודע למכלול השיקולים הרפואיים והאישיים הרלוונטיים גם יחד. נפקות הדבר לענייננו היא שגם אם גרס הרופא המטפל כי הסיכון העולה מהבדיקה לתסמונת דאון הוא בגדר “רעש רקע” ותו לא, היה עליו להסביר להורי המערערת כיצד הגיע למסקנה זו ולפרוש בפניהם את כל אפשרויות הבדיקה והטיפול הקיימות במצב הנתון. לא ניתן היה להסתפק בהצגת “השורה התחתונה” שלו, בלא כל ביאור ונימוק, כפי שארע: “זה מבחינתי היה רעש רקע, צריך להרגיע אותה, לשמור את ההריון בפוקוס המתאים של מניעת לידה מוקדמת, מניעת סיבוכים אחרים, ולשים את הדבר הזה בפרופורציות המגיעות לו, שהוא לא משמעותי, זה היה המשמעות שלי” (עמוד 343 לפרוטוקול). “פרופורציה” היא מילת המפתח בשיח בין הרופא לבין מטופלו. בהתקיים סיכון המחייב דיווח, כפי שארע כאן, הפרופורציה תבוא על דרך ההסבר ולא על דרך הצגת השורה התחתונה בלבד.

חברי, השופט א’ ריבלין, היטיב לתאר את חובת הגילוי המוטלת על רופא (ע”א 4960/04 ערן סידי נ’ קופת החולים של ההסתדרות הכללית [פורסם בנבו] (19.12.05), פסקה 13):

“אותם שיקולים… במבחן החולה הסביר… יפים גם לגבי גילוי מידע ביחס למגבלות הבדיקה הנעשית והאפשרויות הנוספות הפתוחות בפני החולה. ובאותה מידה, הקביעה לפיה אין חובה לגלות כל מידע, והבדיקה מה צריך היה לגלות מראש אינה נבחנת במבט של “לאחר מעשה” – נכונים גם כאן. ברי כי מבחן החולה הסביר איננו מקים חובה על הרופא להעמיד את המטופל על כל סיכון חבוי בלתי-רלבנטי ועל כל בדיקה נוספת שאין הוא זקוק לה… הבריאות עומדת בראש מעיינם של רוב בני האדם, וברגיל, אל לו לרופא להכמין מידע העשוי – ולוּ בהשקעת ממון רב – ליתן סיכוי עדיף לריפוי. את בחירה עליו להותיר בידי החולה; אל לו לצאת מן ההנחה כי ממילא אין החולה מסוגל להגיע לכלל הכרעה מושכלת. מאידך גיסא, אין כמובן צורך להציף את החולה במידע רב ומורכב, שאיננו רלבנטי למצבו או שאיננו בר-מימוש.”

במקרנו, ברי כי מדובר במידע הרלוונטי למצבה של המערערת ושהינו חב גילוי. באותו עניין נתנה השופטת א’ חיות את דעתה ליחס המיוחד שנדרש בכל הקשור לגילוי מידע רפואי על ידי הגורם המטפל לאישה בהריון:

“כאשר מדובר בבדיקות המבוצעות במהלך ההיריון והמיועדות לאתר מומים בעובר, מותר להניח כי קיימת אצל כל הורה צפייה סבירה לקבל בעניין זה את מלוא האינפורמציה האפשרית מן הרופא, על מנת שיוכל לכלכל את צעדיו ולהחליט אלו בדיקות ברצונו לבצע, בנוסף לבדיקות שמעמידה לרשותו הרפואה הציבורית. זאת תוך שקלול כל הנתונים הרלוונטיים לעניין ובהם: עלויות הבדיקה, הסיכון הכרוך בבדיקה ומידת ההסתברות להימצאות אותו הפגם בעובר הספציפי. בחירה זו נשללה מן המערערים במקרה הנדון, משום שהמשיב 2 לא הביא לידיעתם את האפשרות שהייתה קיימת במועד הרלוונטי לבצע בדיקה מקיפה ומורחבת כזו בשוק הרפואה הפרטי”.

סבורני כי בדין קבע בית המשפט המחוזי שהרופא המטפל התרשל בדמות אי מסירת מידע רפואי מספיק. הסיכון היה ברור וממשי ולא הוצבה כל הגנה ברפואה או במשפט, המצדיקה את אי מסירת החומר. מהחומר עולה כי ההתרשלות בנדון בעלת שני ראשים: האחד, אי מסירת מידע רפואי להורים. השני, אי הפניה לייעוץ גנטי. כמובן, ניתן להציג זאת כמחדל אחד המורכב משני חלקים. ניתן לומר שהחלק השני בדבר אי הפניה לייעוץ גנטי הוא התופס את העין. כפי שבית המשפט המחוזי קבע, אלמלא הפרת החובה למסירת מידע רפואי מלא, היו המערערים פונים לקבלת ייעוץ גנטי שאינו פולשני ואינו מהווה סכנה להריון. כמובן, הרופא המטפל אינו חייב להיות מומחה בכל תחום. לעתים, תפקידו מצטמצם להפניית המטופל לגורם המומחה המתאים, תוך הדגשת חשיבות העניין. עוד צוין בפסק הדין כי בהסתמך על החומר שהוגש – לא הייתה כל הצדקה בנסיבות העניין לאי הפניית ההורים לייעוץ גנטי. המסקנה היא שהמשיבים התרשלו. עם זאת, בדיקת קיומו של קשר סיבתי עודנה נחוצה טרם תוטל חבות בנזיקין על המשיבים.

קשר סיבתי

7. מלאכת ההכרעה בשאלת קיומו של קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי של רופא לבין נזק בדמות הולדה בעוולה – אינה קלה כלל ועיקר. היא מצריכה מבית המשפט להתחקות אחר נבכי נפשם של ההורים ולקבוע מה הייתה עמדתם בשאלת המשך ההריון לו היו נחשפים למלוא המידע הדרוש להם. המערערים טוענים כי אלמלא הפר הרופא המטפל חובתו והיה פורש בפניהם את הסיכונים הכרוכים בהמשך ההריון עם המערערת – היו בוחרים לעבור דיקור מי שפיר, חרף הסכנות הגלומות בו, ולהפסיק את ההריון עם המערערת. מנגד, מאמצים המשיבים בהקשר זה את קביעותיו של בית המשפט המחוזי בכל הקשור לתוצאות הייעוץ הגנטי, לו אכן היו ההורים מופנים אליו.

באשר לשאלה מה הייתה תוצאתו של הייעוץ הגנטי, אם היו מופנים ההורים אליו, ונפקותו עבור המשך ההריון עם המערערת – עמדתו של בית המשפט המחוזי ברורה (ראו עמוד 27 לפסק הדין):

“תוצאות הייעוץ הגנטי, לו ניתן, לא הוכחו. כאמור, התובעים לא הגישו חוות דעת מומחה בתחום הייעוץ הגנטי אשר יש בה כדי לשקלל את כלל נתוניה של התובעת, כפי שהיו ידועים במועד הרלבנטי, לכלל המלצה כלשהי… … בחקירתו הנגדית הודה, כזכור, פרופ’ דוד [המומחה מטעם המערערים], כי ככל שהתובעת הייתה מופנית לבירור גנטי, לא בהכרח תוצאת הבירור הייתה המלצה על ביצוע דיקור מי שפיר (בע’ 50). פרופ’ שלו [המומחה מטעם המשיבים] העריך מצדו, כי גם לו הייתה התובעת מופנית לייעוץ גנטי, היועץ הגנטי לא היה ממליץ על ביצוע דיקור מי שפיר. משנקבע לעיל כי לא הייתה קיימת הצדקה רפואית לביצוע דיקור מי שפיר, ומשלא הוגשה חוות דעת של מומחה בתחום הייעוץ הגנטי המורה אחרת, יש להניח שזו גם הייתה תוצאת הייעוץ”.

מכאן נפנה בית המשפט המחוזי לבחינת השאלה הבאה: האם לו היה נמסר למערערים מלוא המידע הרפואי לו היו זקוקים – היו הם מבצעים את דיקור מי השפיר, למרות הסיכונים הטמונים בו וחרף היעדר המלצה רפואית לבצעו? על כך השיב בית משפט קמא כי “שקלול הנתונים בענייננו, לרבות טיב בחירותיה של התובעת בעבר, מוביל למסקנה כי אילו הונחה הבחירה לפתח התובעים, מרב הסיכויים שהתובעים היו בוחרים שלא לבצע דיקור מי שפיר” (ראו עמוד 28 לפסק הדין).

על פני הדברים, עמדת בית המשפט המחוזי משכנעת. ודוק, עסקינן בסוגיית הקשר הסיבתי ולא בשאלת ההתרשלות. כאמור לעיל, התרשל הרופא המטפל משנמנע מלפרוש בפני המערערים את מלוא המידע הרפואי הדרוש להם לצורך קבלתה של החלטה מושכלת בשאלה האם להמשיך את ההריון עם המערערת. אף בדין קבע בית המשפט המחוזי שעל הרופא היה להפנות את המערערים לייעוץ גנטי. גם בכך הלה התרשל. סלע המחלוקת בין הצדדים מתמקד בשאלה הבאה: האם הייעוץ הגנטי היה מביא את המערערים לעבור דיקור מי שפיר? שאלה זו מהווה חוליה מהותית בשרשרת הקשר הסיבתי. זאת, שכן לאחריה נקבע כי לו היה מבוצע הדיקור – היו בוחרים המערערים להפסיק את ההריון בכל הנוגע למערערת. כזכור, קיימת אפשרות להפיל עובר ספציפי מבין שלושת העוברים שבהריון מושא הדיון. על כך אין מחלוקת. יריעת המחלוקת תצטמצם, אפוא, לשאלת המעבר מתחנת הייעוץ הגנטי לתחנת דיקור מי השפיר.

8. לשם הכרעה בשאלה זו, מן הראוי יהא להיעזר בדוקטרינת הנזק הראייתי – הפעם בלבוש הקשר הסיבתי. כפי שנקבע, התרשל הרופא המטפל בשניים – אי מסירת מידע רפואי שלם ואי הפניה לייעוץ גנטי. התרשלותו האמורה שללה, הלכה למעשה, מהמערערים את היכולת לקבל החלטה מושכלת בשאלות האם לבצע בדיקות נוספות והאם להמשיך בהריון חרף הסיכונים הכרוכים בו בכל הקשור לעובר A המזוהה כמערערת. היעדר מידע גורר היעדר יכולת להחליט המוביל להיעדר היכולת לדעת כיצד היו מחליטים. בלשון משפטית, נגרם למערערים נזק ראייתי. כאן מתעורר הפן הראייתי של הדוקטרינה. משמע, קיומו של נזק ראייתי אינו מוביל לחיוב הצד שגרם אותו, אלא מעביר את נטל השכנוע לכתפיו, חרף היותו הנתבע – המשיבים דנא (וראו ע”א 5373/02 נבון נ’ קופת חולים כללית, פ”ד נז(5) 35, 45 (2003); ע”א 916/06 כדר נ’ הרישנו [פורסם בנבו] (28.11.2007); ע”א 8126/07 עזבון המנוחה ברוריה צבי נ’ בית החולים ביקור חולים [פורסם בנבו] (3.1.2010)). האומנם הצליחו המשיבים להרים את הנטל?

המשיבים סומכים ידיהם על שני אדנים: האחד, חוות הדעת הרפואיות של המומחים פרופסור דוד ופרופסור שלו, המחזקות את הטיעון כי הייעוץ הגנטי בין כה לא היה מפנה את המערערים לביצוע דיקור מי שפיר. השני, התנהגותם הכללית של המערערים, המקימה לטענתם מעין חזקה כי הללו היו נחושים שלא לסכן את ההריון בכל מחיר ומשכך לא היו בוחרים לבצע דיקור פולשני העלול להציב את שלושת העוברים בסכנה.

באשר לאדן הראשון, אומר כבר עתה כי סבורני שצדק בית המשפט המחוזי בקבעו כי המשיבים הצליחו להוכיח שהייעוץ הגנטי לא היה מפנה לדיקור מי שפיר. עיון בחוות דעת המומחה מטעם המשיבים, פרופסור שלו, בחוות דעתו המשלימה ובעדותו בפני בית המשפט המחוזי מעלה כי הלה העריך שמכון גנטי לא היה ממליץ למערערים על ביצוע דיקור מי שפיר (ראו עמוד 168 לפרוטוקול). זאת, הואיל ו”בפרקטיקה שהייתה קיימת ב-2003 וקיימת עד היום יש אחידות דעים באשר לעובדה שממצא אקוגני בלב כממצא בודד אינו סיבה לדיקור מי השפיר” (וראו גם עמוד 4 לחוות הדעת של פרופסור שלו). בכך, סבורני כי עמדו המשיבים בנטל השכנוע והוכיחו כי גם אלמלא התרשל הרופא המטפל והמערערים היו פונים לייעוץ גנטי, גם אז לא היו מופנים לביצוע דיקור מי שפיר. קביעה זו מתחזקת נוכח העובדה שהמומחה מטעם המערערים, פרופסור דוד, ציין בחקירתו הנגדית כי אינו יכול לדבר בשם שום מכון גנטי ואף הדגיש בחוות דעתו המשלימה: “באף מקום בחוות דעתי לא הבעתי דעה שהרופא המטפל חייב היה להפנות את הגב’ בן דוד לדיקור מי שפיר, אף שאם מסכמים את הנתונים שלה: בת 34.5 בעת שהרתה, הריון ICSI והממצא האקוגני בלב העובר – חובה כזאת מתבקשת מאליה. ואם לא “בחובת הפניה” לדיקור מי שפיר עסקינן – במה כן? בזכותה של הגב’ בן דוד לדעת ובחובתו של הרופא ליידע אותה!” (עמוד 3 לחוות הדעת המשלימה מאת פרופסור דוד; ההדגשות במקור). בצדק הובילו דברים אלה את בית המשפט המחוזי להדגיש כי המערערים לא הגישו חוות דעת מומחה בתחום הייעוץ הגנטי מטעמם, “אשר יש בה כדי לשקלל את כלל נתוניה של התובעת, כפי שהיו ידועים במועד הרלבנטי, לכלל המלצה כלשהי” (עמוד 27 לפסק הדין). המשיבים הרימו, אפוא, את נטל ההוכחה בדבר אי העברת היועץ הגנטי את ההורים מתחנת הייעוץ לתחנת הדיקור. זאת, כתוצאה מחוות הדעת שהוגשה בנדון על ידי המשיבים ומהעבר האחר אי הגשת חוות דעת סותרת בנקודה זו על ידי המומחה מטעם המערערים.

נפנה לאדן השני, שעניינו השאלה לו היה נמסר למערערים המידע המלא – האם היו מחליטים, חרף עמדתו הצפויה של היועץ הגנטי, לבצע בכל זאת דיקור מי שפיר. המשיבים עונים על כך בשלילה ומעגנים זאת בהתנהגותם הכללית של המערערים במהלך ההריון, דאגתם הרבה לשלומו ובאופן ספציפי יותר – סירובה של האם לבצע פעולת דילול עוברים. בית המשפט המחוזי, כאמור, קבע כי “אין חולק כי דיקור מי שפיר כרוך בסיכון מסוים לאובדן העובר וההריון כולו. נטייתם הטבעית של התובעים הייתה לשמור על ההריון מכל משמר, ולפיכך ניתן להניח כי התובעים לא היו פועלים בניגוד להמלצה רפואית התואמת את נטייתם הטבעית שלא לסכן את המשך ההיריון” (ראו עמוד 28 לפסק הדין). ממצא עובדתי זה נשען על ממצא עובדתי נוסף והוא – שלא הוכח כי היועץ הגנטי היה ממליץ לבצע דיקור כאמור. חשוב להדגיש כי אין בכך לבקר בכל נימה או דרך את התנהגות הורי המערערת. ההפך הוא הנכון. מסירותם ודאגתם הרבה נוגעת ללב. יוצא, כי המשיבים התרשלו. הקושי בתביעה מצוי ברובד הקשר הסיבתי ונובע מהידע הרפואי שמטבעו הוא בעל אופי חסר.

קשר סיבתי חלקי?

10. חרף הקושי האמור בסוגיית הקשר הסיבתי, קבע בית המשפט המחוזי:

“בנסיבות אלה, בהן לא ניתן, בשל התרשלות הנתבעים, לשחזר את עמדתם של התובעים לו נמסר להם כל המידע הרלבנטי, ועל מנת לעשות צדק עם התובעים שמעולם לא ניתנה להם זכות הבחירה האמיתית בשאלה כה קרדינלית לגורלם ולגורל משפחתם, הנני סבורה כי יש להעדיף בענייננו מתן פיצוי חלקי בדרך של הערכת שיעור הסיכויים, על פני דחיית התביעה על פי הגישה של עודף הסתברויות… יש לקבוע על פי מבחן הערכת הסיכויים ועל דרך האומדנא כי הסיכוי שהתובעים 2 ו-3 היו בוחרים לבצע דיקור מי שפיר, לו ניתן להם המידע הרפואי המלא, מגיע כדי 20%… הנתבעים חבים אפוא בפיצוי התובעים בשיעור 20% מנזקיהם” (עמודים 29-30 לפסק הדין).

היש לאשר דרך פסיקה זו? לאמור, האומנם ניתן להסתפק בהסתברות העומדת על 20% לצורך הוכחתו של קשר סיבתי? התשובה לשאלה זו כרוכה בדיון מסוים בהלכת ד”נ עדן מלול (דנ”א 4693/05 בי”ח כרמל-חיפה ואח’ נ’ עדן מלול ואח’ [פורסם בנבו] (29.08.2010); להלן “ד”נ עדן מלול”). פסק דין עדן מלול, על שני גלגוליו, דן במקרים בהם ניתן לחרוג מכלל מאזן ההסתברויות לטובת כלל של פיצוי לפי הסתברות ולהטיל, למשל, חבות בשיעור של 20% – כפי שנפסק בערכאה קמא.

יצוין כי בית המשפט המחוזי נתן את פסק דינו בתקופת התפר שבין הלכת עדן מלול בהרכב רגיל (ע”א 7375/02 בית חולים כרמל חיפה נ’ עדן מלול, פ”ד ס(1) 11 (31.3.05)) לבין ההלכה החדשה בדיון הנוסף בהרכב מורחב (ד”נ עדן מלול). אף הדיון בפני בית משפט זה נערך בתקופה זו. בהתאם, ניתנה האפשרות לצדדים להשלים בכתב את טיעוניהם לאחר מתן פסק הדין בדיון הנוסף, אותה בחרו לנצל.

המערערים חזרו על טענתם בדיון בפנינו, לפיה הלכת מלול אינה רלוונטית לעניינם. זאת, משום שלשיטתם “ההכרעה הינה שיש לקבל את מלוא הפיצויים או דחיית התביעה” (פסקה 1 להשלמת הטיעון מטעם המערערים). הודגש כי למערערים הוסב נזק ראייתי הן בעטיו של אי רישום תוכן השיחה בין ההורים לבין הרופא המטפל בשאלת הפסקת ההריון והן בשל הימנעות הרופא המטפל מלהפנותם לביצוע ייעוץ גנטי. משכך, הועבר לגישתם נטל השכנוע לכתפי המשיבים והללו לא הצליחו להרימו. הואיל והלכת מלול לא שינתה את הלכת “הנזק הראייתי המהותי”, הוטעם, הרי שכוחו של טיעון זה עודנו יפה גם כעת. יתרה מכך, גם לפי מאזן ההסתברויות, גורסים המערערים כי היו מבצעים בעקבות הפנייה לייעוץ הגנטי “כל בדיקה לרבות דיקור מי שפיר ומפסיקים את ההריון” (פסקה ג להשלמת הטיעון). בנוסף, נטען על ידי המערערים כי גם לפי מבחן ההטיה המשנית המופיע בהלכת מלול – ואף אם לא תתקבל טענתם כי נטל השכנוע לעניין ההטיה המשנית רובץ לפתח המשיבים – הוכח על ידי המערערים כי בכל מקרה של חשש לתסמונת דאון ומקום בו נמסר חשש זה להורים, מתבצעת הפסקת הריון באישור הועדות להפסקות הריון. זאת, בהתבסס על פסק דינו של בית המשפט המחוזי ואף עדויותיהם של המומחים מטעם המשיבים. עוד נטען כי ענייננו אינו מקים כל “סיבתיות עמומה” לנזק, הואיל והסיבה לנזק נעוצה באי מסירת מידע רפואי מספק למערערים.

מנגד, סבורים המשיבים בהשלמת הטיעון מטעמם ובתגובה להשלמת הטיעון של המערערים כי הלכת מלול אך מחזקת את ההצדקה לדחיית התביעה כליל. זאת, לאור קביעתו של בית המשפט המחוזי, לפיה קיים סיכוי של 80% שגם לו היה בפני המערערים מלוא המידע הדרוש, היו מחליטים הם שלא לבצע דיקור מי שפיר. הלכת מלול השיבה את כלל מאזן ההסתברויות במקרה של סיבתיות עמומה על כנו הן בשאלת ההתרשלות והן בשאלת הקשר הסיבתי. לפי ממצאיו של בית המשפט המחוזי, הסבירות לכך שהמערערים היו בוחרים לבצע דיקור מי שפיר נמוכה מ-51% ועומדת על 20% בלבד. משכך, לא עמדו המערערים בנטל ההוכחה ויש לקבוע כי הקשר הסיבתי בין אי מסירת המידע הרפואי המלא לבין אי ביצוע בדיקת דיקור מי השפיר – ניתק.

מטיעוני הצדדים עולה כי למעשה, מסכימים שניהם שהלכת עדן מלול אינה מתיישבת עם התוצאה אליה הגיע בית המשפט המחוזי. כמובן, כל צד מושך לכיוון אחר. בעוד המערערים סבורים כי יש לחייב את המשיבים בשיעור פיצוי מלא של 100% ושלא היה מקום להסתפק בפיצוי של 20%, עמדת המשיבים היא שלא הוכח קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק ועל כן דין התביעה להידחות. הבהרתי לעיל מדוע אין לקבל את עמדת המערערים. תחת זאת, יש לקבוע כי מרכיב הקשר הסיבתי לא הוכח כנדרש, הגם שהנטל הועבר לכתפי המשיבים כפועל יוצא מהנזק הראייתי שהסבו למערערים. אולם, לנוכח קביעת בית המשפט המחוזי שיש לפסוק פיצוי בשיעור של 20%, נותרה השאלה להכרעה האם מסקנתו עומדת באמות המידה שהתוותה הפסיקה?

סבורני כי יש להשיב על שאלה זו בשלילה. על פי דעת המיעוט ודעת הרוב בדיון הנוסף בעדן מלול יש לקבוע אחריות הסתברותית רק מקום בו קיימת סיבתיות עמומה – משמע, עמימות מובנית בהוכחת הקשר הסיבתי. נדמה כי כדי שמצב זה יתקיים על פי הפסיקה – נדרש לפחות שבסיומו של בירור יהיו מספר גורמים אפשריים, שהמשותף להם הינו בשניים: א. כל אחד מהם יכול להיות קשור לנזק. ב. לא הוכח מעל ל-50% כי קיים קשר סיבתי ביחס לכל גורם.

בענייננו, אין עסקינן בסיבתיות עמומה. לשם הכרעה בטענה בדבר עמימות סיבתית בתיק זה, די לומר כי שני התנאים האמורים אינם מתקיימים. כפי שהוסבר לעיל, מהחומר עולה כי אף אם ההורים היו מופנים לייעוץ גנטי, קיימת סבירות של למעלה מ-50% – למעשה, 80% לפי פסיקת בית משפט קמא – שהם היו נמנעים מדיקור מי שפיר. בחינת סוגיית הקשר הסיבתי מובילה למסקנה כי השאלה העומדת להכרעה הינה ברורה ונקודתית. לא מדובר בגורמים מתחרים, שיוצרים קושי להשיב על שאלת הסיבתיות. פסיקת בית המשפט המחוזי בתיק זה מתבססת על התרשמותו מחוות דעת מומחים ומעדויות הוריה של המערערת, לפיהן נכון למועד הרלוונטי יועץ גנטי לא היה ממליץ על עריכתו של דיקור מי שפיר ובמצב זה הורי המערערת לא היו מבקשים לבצע פרוצדורה זו. אין כאן עמימות מובנית, אלא סוגיה שניתן להכריע בה על פי הראיות שהוגשו. יוצא, אפוא, כי יש לבחון את הקשר הסיבתי על פי הכלל המסורתי של מאזן הסתברויות. התוצאה היא שלא הוכח קיומו של קשר סיבתי.

אף אין נפקות לכך שההתרשלות של המשיבים גרמה למערערים שלא להיות מיודעים כראוי בדבר האפשרויות העומדות בפניהם. כפי שצוין, בית המשפט המחוזי קבע כי תהליך הגילוי לא היה משפיע על התנהגותם של הורי המערערת – וזאת, בשיעור של 80%. אי לכך, שאלת הקשר הסיבתי וההכרעה בה מאופיינות בקיומם של נתונים המאפשרים תוצאה שאינה משתמעת לשני פנים, הנסבה סביב הנתונים הקונקרטיים של המקרה (וראו פסקה 17 לחוות דעתו של חברי השופט א’ ריבלין, ד”נ עדן מלול).

פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה

11. נותרה עוד סוגיה אחת. כאמור, בית המשפט המחוזי שקלל בסכום הפיצויים גם את הפגיעה באוטונומיה של הורי המערערת ואף בא כוח המשיבים הסכים בדיון בפנינו לדבר קיומו של רכיב נזק זה. ההכרה הפסיקתית בפגיעה באוטונומיה כמקימת עילת תביעה עצמאית ומהווה ראש נזק נפרד – ראשיתה בפסק דינו המכונן של השופט ת’ אור בעניין דעקה (ע”א 2781/93 דעקה נ’ בית החולים “כרמל” חיפה, פ”ד נג(4) 526). האדנים עליהם הושתתה ההלכה בדבר פיצוי נפרד בגין פגיעה באוטונומיה הינם חוקתיים – זכויות היסוד של האדם לכבוד ולחירות. כפי שנימק זאת השופט אור (שם, 581): “אם אנו מקבלים ברצינות כי לחולה זכות לבחור אם יקבל טיפול רפואי ואיזה טיפול יינתן לו, עלינו לקבוע כי יש “מחיר” לעצם הפגיעה בכבודו, אשר מתבטאת בביצוע טיפול רפואי בגופו בלי שניתנה לכך הסכמה מדעת על-ידיו”. חברי השופט א’ ריבלין התייחס בעניין צבי למקרים בהם תחול הלכת דעקה: “אכן, הפגיעה באוטונומיה המקימה עילת תביעה בשל שנתקיימה עוולה חוקתית צריך שתיגע ב”גרעין הקשה” של זכות האדם המקדשת את האוטונומיה” (ע”א 8126/07 צבי נ’ בית החולים ביקור חולים [פורסם בנבו] (3.1.2010)). סבורני כי בגדרו של “גרעין קשה” זה עשויים להימנות גם מקרים בהם הפגיעה באוטונומיה של המטופל הובילה לכך שלא בוצעה בו פרוצדורה מסוימת או אף לכך שלא ניתנה לו האפשרות לבחור אם לבצעה. זכותו של המטופל לבחור אם לקבל טיפול אם לאו. הוא האדון על הטיפול בגופו. אומנם, ייתכן כי מבחינה משפטית עולה שבחירתו במקרה מסוים הייתה שלא לקבל טיפול נוסף. אולם, הפגיעה עודנה קיימת. המטופל הוא אשר אמור להחליט בזמן אמת. זאת, למעט חריגים שאינם רלוונטיים כאן – כגון מטופל שלא ניתן לברר את עמדתו בעטיים של נתון אישי, מצב רפואי או סד זמנים. במובן זה, אין אחריות מוחלטת בראש הנזק של פגיעה באוטונומיה. דרך אחת להציג מצבים שכאלה היא שאין כלל פגיעה באוטונומיה. דרך אחרת היא שקיימת פגיעה באוטונומיה, אך מוענקת לפוגע מעיין “הגנה”. ניתן אף לחשוב על תרחישים בהם עשויות להתעורר שאלות סבוכות בדבר קיומו של קשר סיבתי בין שלילת יכולתו של המטופל לבחור לבין הפגיעה באוטונומיה שלו.

קווים ראשוניים לקביעת שיעור הפיצוי בגין הפגיעה בזכות לאוטונומיה שורטטו בהלכת דעקה על ידי השופט ת’ אור: (שם, 583)

“בהערכת גובה הפיצוי בגין נזק זה, עשויה להיות חשיבות לחומרת ההפרה של החובה לקבל את הסכמתו המודעת של החולה בטרם ביצוע הטיפול בו. הימנעות ממסירת מידע משמעותי כלשהו על הפרוצדורה אותה מבקשים לבצע בחולה חמורה יותר, בדרך כלל, מאי מסירה של חלק מן האינפורמציה המהותית. באופן דומה, ככל שהסיכון אשר לא נמסר לחולה על דבר קיומו הוא חמור יותר מבחינת הפגיעה האפשרית בחולה, וככל שהסתברות התרחשותו גבוהה יותר, הרי שעוצמת הפגיעה באוטונומיה של החולה חמורה יותר. לשון אחר, ככל שחשיבותה של ההחלטה בה מדובר מבחינת החולה גדולה יותר, נישולו ממעורבות אפקטיבית בתהליך קבלת ההחלטה פוגע במידה רבה יותר בזכותו לאוטונומיה. ברור, כי מדובר בהנחיות כלליות בלבד. המדובר בנזק אשר מעצם טיבו קיים בו היבט סובייקטיווי דומיננטי, המעורר קשיים בלתי נמנעים בהערכתו. בסופו של דבר, גובה הפיצוי בכל מקרה, בדומה לפיצוי בגין נזקים לא ממוניים אחרים, נתון לשיקול דעתו של בית המשפט, וייקבע בדרך של אומדנה המבוססת על הערכה של מכלול נסיבות הענין, ועל התרשמותו של בית המשפט. על בית המשפט לנקוט, בהקשר זה, גישה מאוזנת. עליו ליתן את המשקל הראוי לכך שמדובר בפגיעה בזכות יסוד, אשר מחייבת קביעת פיצוי הולם, להבדיל מפיצוי סמלי. לצד זה, בשל הקשיים הטבועים בתהליך הערכת הנזק, על בית המשפט לרסן עצמו, ולא לפסוק פיצויים בשיעורים מופרזים”

ניתוח נוסף של שאלת שיעור הפיצוי בגין הפגיעה בזכות לאוטונומיה מופיע אף בפרשת שטנדל (ע”א 6153/97 יובל שטנדל נ’ פרופסור שדה פ”ד נו(4) 746 (11.6.2002)): “הפיצוי בגין פגיעה בזכות לאוטונומיה בלבד, במקום שלא הוכח קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין מתן ההסכמה לטיפול הרפואי, הוא נמוך יחסית. שכן, הוא ניתן אך בשל עוגמת-הנפש שנגרמה למטופל, ועל-יסוד אומדנה המתבססת על חומרת הפגיעה באוטונומיה שלו. כך, בע”א דעקה, שבו נמסר לחולה על ניתוח שבכוונת הרופאים לבצע בה רק כאשר הייתה בחדר-הניתוח לצורך ניתוח ברגלה וכשהיא נתונה תחת השפעת תרופות מטשטשות – נפסקו פיצויים בסך 15,000 ש”ח בלבד. מנגד, במקום שמוכח כי המטופל לא היה נותן את הסכמתו לקבלת הטיפול שגרם לו לנזק אילו קיבל את המידע הדרוש, זכאי הוא לפיצוי בגין כל רכיבי הנזק שנגרמו לו כתוצאה מאותו טיפול. ראו ע”א ברמן, שם בע’ 215; ע”א דעקה, שם בע’ 582” (ראו פסק דינה של השופטת ד’ דורנר; שם, 761).

אכן, בעניין דעקה הסתפק בית המשפט בפסיקת פיצוי בסך 15,000 ₪ בלבד בגין פגיעה באוטונומיה. בשנים שחלפו מאז ההכרה בעילת התביעה נפסקו במשורה סכומי כסף נמוכים כפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה של מטופל. דומני כי עתה, משראש הנזק נקלט בשיטתנו והושרש, בשלה העת לפסוק סכום פיצויים שאינו בהכרח “סמלי”. כך דרכו של פיצוי כספי בגין רכיב נזק חדש. תחילה, די בפיצוי סמלי. ברם, בחלוף הזמן – כזכור, ניתן פסק דין דעקה בשנת 1999 בגין מקרה שארע בשנת 1988 – יש ליתן פיצוי הראוי מבחינה נורמטיבית על פי נסיבות המקרה. בתיק זה, אין אנו עוסקים בפגיעה באוטונומיה ברף הגבוה של ביצוע ניתוח במטופל ללא הסכמתו המודעת. ברם, העניין רגיש הוא. לא ניתנה זכות בחירה לאישה בהריון בשאלת ביצועה של פרוצדורה משמעותית. נלקחה ממנה האפשרות לדעת מה הייתה מחליטה באשר לגורלה של המערערת. המשפט בעל כלים להביע עמדה ולקבוע שבמאזן ההסתברויות, היו ההורים מחליטים שלא לבצע כל פרוצדורה נוספת. בה בעת, עוגמת הנפש של המערערים נותרה בעינה.

פגיעה באוטונומיה לחוד ופגיעה פיזית לחוד. מבחינה משפטית לא הוכח, אפוא, שהגילוי היה מונע את הנזק שנגרם למערערת. אכן, קיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק נדרש לצורך ההכרעה בשאלת קיומה של רשלנות. לשם כך, על בית המשפט לעשות שימוש מרבי בכלים המשפטיים המסורים לידיו. ובכל זאת, התוצאה המתקבלת הינה בגדר מענה לשאלה “מה אם?”. שאלה זו משמעה גם כי לעולם לא ניתן יהא לדעת מה היה מתרחש בשדה החיים, להבדיל מקביעה באפיק המשפטי. הפער האמור מצדיק אף הוא מתן פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. דווקא בשל כך, קביעה לפיה יש לדחות את התביעה בעטיו של היעדר קשר סיבתי אינה ניצבת בסתירה לפסיקת פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה.

אין לשכוח כי האוטונומיה של היחיד ניצבת בליבת כבוד האדם. אי מתן למטופל בחירה חופשית של הטיפול בו משול לטשטוש עד כדי מחיקת ההבדל בין הרופא לבין המטופל. השניים הינם גורמים עצמאיים ונפרדים. המטפל הוא בעל הידע והניסיון ואילו המטופל, כמושא הטיפול, הינו בעל הדעה הסופית. טיפול באחרון בלא שמירה על זכויותיו עלול להפוך אותו, שלא במכוון, לחפץ – לאובייקט, במקום סובייקט. כאן, הפגיעה מועצמת בשל נסיבות המקרה – טיב ההחלטה, השלכותיה ונפקותה. זהו פן “הפגיעה באוטונומיה” של הנזק הראייתי. כאמור, נמנעה מההורים האפשרות לדעת כיצד היו נוהגים לו היה נמסר להם מלוא המידע הרלוונטי ובשאלה זו נגזר עליהם להתייסר. מחומר הראיות עולה כי הרופא החליט – במודע – שהוא רשאי להחליט עבור ההורים ביחס לבתם. על רקע כל אלה, הייתי מציע שסכום הפיצוי במקרה זה יעמוד על סך 250,000 ₪.

12. לדעתי, הכרה כנה בעוצמת הנזק שנגרם כתוצאה מהפגיעה באוטונומיה תואמת את המשפט העברי. כפי שצוין לעיל, הפגיעה באוטונומיה מהווה פגיעה בכבוד האדם בשל שלילת או צמצום חופש הבחירה של האדם. “החוט המשולש” – אוטונומיה, כבוד האדם וחופש הבחירה – “לא במהרה ינתק” (קהלת ד, י”ב). בליבת האוטונומיה מצוי הכבוד ובגלעינו של האחרון שוכנת הבחירה. בכתב העת של אוניברסיטת Yale נדונה הזכות לאוטונומיה כזכות מוגנת. צוינו הטענות המתחרות בדבר זכות הבחירה של המטופל מול מקצועיותו של הגורם המטפל. הוצע לבנות מודל חדש לחלוקת סמכות ההכרעה בין הרופא לבין מטופלו. מעניין הוא כי במהלך המאמר שזורים בערבוביה המונחים “Patient Choice” ו-“Patient Autonomy”, ממש כאילו עסקינן במושגים שתוכנם זהה (ראו Marjorie M. Shultz, From Informed Consent to Patient Choice: A New Protected Interest, 95 Yale L.J. 219 (1985)).

המשפט העברי ראה את כוח בחירתו של אדם כערך מרכזי. סיפורו של אדם הוא גם בחירותיו. הסבא מסלובודקה – אשר חי במהלך המאות ה-19 וה-20; מראשי תנועות המוסר, ראש ישיבה בליטא ומקים ישיבת חברון בשנת 1925 – התייחס לפסוק “זה ספר תולדות האדם” (בראשית ה, א): “זה ספר תולדות אדם וגו’ כתב הרמב”ן ז”ל: “ולפי דעתי ירמוז לכל התורה כי כל התורה כולה ספר תולדות אדם, ע”כ אמר בכאן “ספר” ולא אמר ואלה תולדות אדם וכו’. וטעם ויקרא את שמם אדם, מפני ששם “אדם” כלל לכל המין האנושי וכו’ ועליהם הוא אמר זה ספר תולדות אדם”… אנו צריכים לומר שכל העולמות נבראו לבני אדם לא משום שהם בוחרים, כי אם משום שיכולים לבחור, כלומר: מפני כח הבחירה שיש בהם… גדול הוא בזה יותר מן המלאכים”. כך הסביר הרב מסולובודקה מדוע בורא הקב”ה מחדש בכל יום את כל העולם גם עבור הרשע – “ומכיון שיש גם לרשע הכח הזה, נבראו בשבילו עולם ומלואו” (אור הצפון, מאמרי מוסר, חלק ראשון, ירושלים תשי”ט, עמודים י”א –י”ז ופירוש רמב”ן על ספר בראשית ה, א’).

הרב אברהם קוק, שהיה הרב הראשי לפני קום המדינה, הציג את עוצמתו של חופש הבחירה כדלקמן: “הרצון החפשי… הוא התמצית של ההויה, המתגלה בפנימיותה. וזאת היא נשמת אדם הראשון בכל מילואה” (שמונה קבצים, הרב אברהם יצחק הכהן קוק, תשס”ה, עמוד קז).

הרב סולובייצ’יק – אשר חי בברלין ובארצות הברית והלך לעולמו בעשור האחרון של המאה העשרים – כתב על כבוד האדם כלשונו: “כבוד האדם – עניין שהוא אוניברסאלי, ללא הפלייה בין סוגי בני האדם, מוצאם או מקורם. כבוד האדם הוא דבר שחל על הכול… היהדות מאמינה שהערך האמיתי של האישיות האינדיבידואלית אינו בא לידי ביטוי על ידי איכות הכריזמה של האדם או על ידי יופיו של הסיפור שהוא מספר לזולת, או אפילו על ידי הישגיו, כי אם על ידי עצם העובדה שהוא קיים. “כבוד האדם” נקבע ביהדות לאדם הבודד, המנגן את שירת חייו בבודדותו, בספקותיו ובבטחונו הפנימיים ביותר” (הרב יוסף דוב הלוי סולובייצ’יק, האדם ועולמו, תשנ”ח עמודים 31-37).

היהדות העלתה על נס את “החוט המשולש” אף בכך שראתה בפגיעה בכוח הבחירה כמקימת עילת תביעה. החידוש בדעקה הוא שניתן לדרוש פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה, גם אם אי מתן זכות הבחירה למטופל לא הסב לו נזק במבחן התוצאה הרפואית. ראייה זו של הדברים מופיעה במשפט העברי אף בתלמוד. כפי שהרמב”ם מסכם את ההלכה: “שור שהיה עומד להריגה מפני שהוא מזיק את הבריות ואילן העומד לקציצה מפני שהוא מזיק את-הרבים, וקדם אחד ושחט שור זה וקצץ אילן זה שלא מדעת הבעלים – חיב לשלם לבעלים כמו שיראו הדיינים, שהרי הפקיען מלעשות מצוה” (משנה תורה, נזיקין, הלכות חובל ומזיק, פרק ז’, הלכה י”ג, תלמוד בבלי, מסכת בבא קמא דף צא, עמוד ב). בעל השור זכאי לפיצוי, הגם שיכול הנתבע לטעון “השגתי את התוצאה, החיה / העץ אינם מהווים סכנה לציבור עוד”. התשובה לכך היא שאומנם נכון הדבר. ברם, מהתובע נשללה הזכות לפעול כבחירתו ביחס לקניינו.

יושם אל לב, בניגוד למקרים אחרים במשפט העברי, הרמב”ם מציין באופן מפורש כי שיעור הפיצוי נתון לשיקול דעתם של הדיינים. יש בכך לייחד את עילת הפגיעה באוטונומיה ולהבדילה מנזק פיזי שנגרם למשל למטופל ושהרופא אינו חב בו. בהקשר זה, ראוי להזכיר את האמור במאמר מהעת האחרונה, במסגרתו נערכה השוואה בין פסקי דין בישראל, באנגליה ובאוסטרליה באשר לסוגיית הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. נטען כי הפסיקה הישראלית מתייחסת לפגיעה באוטונומיה כרכיב נזק עצמאי, ואילו הדיון הפסיקתי בשיטות המשפט אחרות נוטה לערב גם את הנזק הפיזי שנגרם. הענקת שיקול דעת לבית המשפט בקביעת שיעור הפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה, תוך הפנמת ייחודה, הינה גישה ראויה ההולמת את הקבוע במשפט העברי (וראוNili Karako-Eyal, Has Non-U.S. Case Law Recognized a Legally Protected Autonomy Right?, 10 Minn. J.L. Sci & Tech. 671 (2009)).

המשפט העברי מעניק, אפוא, את מלוא הכובד והכבוד לשיקולים בדבר חופש הבחירה כבסיס לפגיעה בכבוד האדם והאוטונומיה שלו. פגיעה שכזו אף עשויה, כשלעצמה, להקים עילת תביעה. איתנותה של עילת התביעה עומדת בקו ישיר עם חשיבותם של הערכים בדבר כבוד האדם ובאוטונומיה שלו. בכך יש גם להשליך על שיעור הפיצוי. כאמור לעיל, סבורני כי במקרה בו הפגיעה באוטונומיה קשה היא וברורה – יש מקום להעלות את הרף כמתואר.

13. סוף דבר, הייתי מציע לחבריי לדחות את הערעור של המערערים ולקבל את הערעור שכנגד באופן הבא: תחת פסק דינו של בית המשפט המחוזי, תידחה תביעת המערערים – למעט המרכיב בדבר פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה. לגבי האחרון, על המשיבים לשלם סכום של 250,000 ₪ נכון ליום הגשת התביעה. בנסיבות העניין, לרבות התוצאה אליה הגעתי, הייתי מחייב את המשיבים לשלם למערערים הוצאות משפט בגין שני ההליכים בסך 30,000 ₪.

ש ו פ ט

המשנה לנשיאה א’ ריבלין:

1. מסכים אני לתוצאה שאליה הגיע חברי, השופט נ’ הנדל. כפי שציין חברי, השאלה העיקרית העומדת לפנינו כיום היא האם הייעוץ הגנטי היה מביא את המערערים לעבור דיקור מי שפיר. לעניין זה אני סבור, כדעת חברי השופט הנדל, כי אילו המכון הגנטי היה נמנע מהמלצה על דיקור מי שפיר, בני הזוג היו פועלים על-פי המלצת המכון ונמנעים מעריכת הבדיקה. אולם אילו היה המכון הגנטי ממליץ לבני הזוג לעבור דיקור מי שפיר, ייתכן כי היו שועים להמלצתו ומבצעים את הבדיקה. אמנם הוכח כי בעבר סרבו בני הזוג לעבור בדיקה זו, עקב חששם מפני סיכון ההיריון, אלא שסירובם הקודם ניתן על רקע טיב הסיכון שעמד אז לנגד עיניהם – “הפרעות בפריון בעתיד וככל הנראה ללא ביטוי על ההתפתחות העצבית או השכלית של היילודים” (פסקה 10 לפסק-דינו של בית המשפט המחוזי). באם היו בני הזוג מקבלים המלצה לעבור דיקור מי שפיר על-מנת למנוע סיכון של תסמונת דאון, ייתכן שהחלטתם הייתה שונה. גם בסירובם לעבור הליך של דילול העוברים אין כדי ללמד על ההחלטה שהיו מקבלים לגבי דיקור מי שפיר, שכן הסיכון להיריון בהליך הדילול הוא גדול יותר באופן משמעותי. המסקנה היא אם כן, כי המלצתו של המכון הגנטי – לטובת דיקור מי שפיר או נגדו – היא שאלה מכרעת.

2. ברי כי אלמלא ההתרשלות, היה הרופא המטפל מפנה את בני הזוג לייעוץ גנטי, וסוג ההמלצה שהם היו מקבלים לא היה עוד בגדר נעלם. אלא שבכך אין די כדי לקבוע כי נגרם למערערים נזק ראייתי, שתוצאתו תהיה העברת נטל השכנוע לכתפי המשיבים. לצורך העברת הנטל לפי דוקטרינת הנזק הראייתי, נדרש כי התרשלותו של הנתבע תשלול מן התובע את האפשרות להוכיח אחד או יותר ממרכיבי עילת התביעה. מקום בו חרף התרשלותו של הנתבע, עומדת לתובע האפשרות להוכיח את תביעתו – אין תחולה לדוקטרינת הנזק הראייתי (ראו: ע”א 9328/02 מאיר נ’ לאור, פ”ד נח(5) 54, 64 (2004); ע”א 754/05 לוי נ’ מרכז רפואי שערי צדק, פס’ 9 לפסק-הדין ([פורסם בנבו], 5.6.2007); ע”א 679/08 סנפרוסט בע”מ נ’ מוסכי צמח בע”מ, פס’ 27 לפסק-הדין ([פורסם בנבו], 2.1.2011)). במקרה זה סבור אני כי הייתה למערערים אפשרות להוכיח מהי ההמלצה שהיו מקבלים במכון גנטי – למשל בדרך של עדות מומחה בתחום זה (אף כי הם בחרו שלא לממש את יכולת ההוכחה הזו). לפיכך אין מקום להעביר את נטל השכנוע לעניין זה, ויש לבוחנו מתוך ההנחה שנטל השכנוע מוטל על המערערים (התובעים בהליך המקורי).

3. בבואנו להכריע בשאלה מה היה ממליץ המכון הגנטי, ניתן לנקוט שתי גישות באשר לטיב המידע הדרוש לצורך כך. לפי הגישה האחת, יש להניח כי למומחה בגנטיקה ידע או מיומנות עדיפים על-פני אלה של מומחה רפואי אחר, ואפילו כזה שמומחיותו רלוונטית לשאלה שבפנינו. לפי הגישה האחרת, יש להניח כי המלצתו של המכון הגנטי הייתה ניתנת על-פי מידע ושיקולים שעליהם יכול להעיד גם מומחה רפואי מתחום הגניקולוגיה והמיילדות. המערערים לא הציגו חוות דעת מומחה בתחום הגנטיקה ועל-כן ככל שיש עדיפות לגישה הראשונה, יש לקבוע כי המערערים לא הוכיחו כי במסגרת ייעוץ גנטי היו מקבלים המלצה לעבור דיקור מי שפיר. בהקשר זה ראוי לציין כי המומחים מטעם שני הצדדים העידו בפירוש כי אינם יכולים לומר באופן ברור מהי ההמלצה שמכון גנטי היה נותן לבני הזוג. כך למשל, בתשובה לשאלה אם מכון גנטי היה נמנע מהמלצה על דיקור מי שפיר, עונה פרופ’ דוד (המומחה מטעם המערערים): “ייתכן, אינני יודע” (עמ’ 49 לפרוטוקול הדיונים). גם פרופ’ שלו, המומחה מטעם המשיבים אומר במפורש “אני לא בטוח שאני יכול לענות בשם המכון הגנטי. אני יכול לענות את הדעה שלי לשאלה הספציפית” (עמ’ 167 לפרוטוקול). לאחר פירוט דעתו והנימוקים לה, חוזר פרופ’ שלו ואומר “אני יכול להעריך שמכון גנטי לא היה ממליץ על דיקור, אבל שוב, אני מדבר בשם עצמי” (עמ’ 168 לפרוטוקול). בתשובה לשאלה “מה היו עושים בייעוץ גנטי” עונה פרופ’ שלו “אני לא יכול לתת תשובה בתחום ייעוץ גנטי, אני מעריך שלא היו עושים דיקור” (עמ’ 197 לפרוטוקול). משמע – היה נדרש מומחה מתחום הגנטיקה על-מנת להוכיח מה הייתה המלצתו של מכון גנטי.

4. עם זאת, התוצאה אינה משתנה גם לפי הגישה השנייה. שני הצדדים הציגו חוות דעת של מומחים מתחום הגניקולוגיה והמיילדות. אף ששני המומחים הסתייגו באופן ברור מחיווי דעתם באשר לטיב ההמלצה שמכון גנטי היה נותן, הרי ששניהם הביעו עמדתם באשר לשאלה המהותית, אם הייתה הצדקה רפואית להמליץ על דיקור מי שפיר. לעניין זה העדיף בית המשפט המחוזי את עמדתו של המומחה מטעם המשיבים. המדובר בעניין עובדתי אשר בו ערכאת הערעור אינה נוהגת להתערב על נקל; יתרה מכך, אף לגוף הדברים נראה כי עמדתו של המומחה מטעם המשיבים הייתה חד משמעית, שלא היה מקום להמליץ כך, בעוד שאין זה ברור אם עמדת המומחה מטעם המערערים היא שהיה מקום ליידע את בני הזוג באופן מלא יותר (ולעניין זה עמדתו התקבלה בבית המשפט המחוזי) או שהיה מקום גם להמליץ על עריכת הבדיקה.

5. עמדותיהם של שני המומחים נחלקו גם בשאלה אם יש להתייחס לממצא של נקודה היפראקוגנית בלב כממצא יחיד, אם לאו. נראה כי אין חולק שאם מדובר בממצא יחיד, לא היה מקום להמליץ על דיקור מי שפיר (להבדיל מיידוע בני הזוג לגבי האפשרות לקיימו). בהקשר זה נראה לי כי בצדק העדיף בית המשפט המחוזי את עמדת המומחה מטעם המשיבים. מחוות דעתו, כמו גם מעלון הסברה של בית החולים הדסה שבו בוצע ההפריה מסוג ICSI (המופיע בפסקה 10 לפסק-דינו של בית המשפט המחוזי), עולה כי הפריה כזו אינה מעלה את הסיכון לתסמונת דאון, אלא למום כרומוזומלי אחר. משכך, עמדתו של המומחה מטעם המשיבים הייתה שאין לראות בסוג זה של הפריה גורם סיכון נוסף, שצריך לשקללו ביחד עם הנקודה ההיפראקוגנית. כך גם לגבי גילה של האם, שהיה גבולי, אך לא מעל הרף שבו מומלץ לבצע דיקור מי שפיר. לאור בדיקת השקיפות העורפית התקינה, לא ניתן להניח כי גיל האם היה מוביל להמלצה חיובית לגבי הבדיקה, אפילו בצירוף הנקודה ההיפראקוגנית. גם הנחיות משרד הבריאות לגבי המשמעות שיש לייחס לממצאים אולטרה-סונוגרפיים מורות כי אין תמימות דעים באשר לשאלה אם מוקד אקוגני בלב, כממצא אולטרה-סונוגרפי יחיד, מעלה את הסיכון לבעיות כרומוזומליות. יצוין, כי גם כאשר נמצאים שני ממצאים אולטרה-סונוגרפיים, אין הדבר מוביל להמלצה אוטומטית לעבור דיקור מי שפיר, ונקבע בהנחיות כי הצורך בדיקור ייקבע בכל מקרה לגופו, בין היתר לפי תוצאות ה”תבחין המשולש” (ראו פסקה 19 לפסק-דינו של בית המשפט המחוזי). בענייננו, לא עברו בני הזוג “תבחין משולש” בשל אופיו של ההיריון כהיריון מרובה עוברים, אולם חלף זאת הם עברו בדיקת שקיפות עורפית – וממצאיה היו תקינים. לאור שיקולים אלה, לא ניתן לקבוע כי הוכח שמכון גנטי היה ממליץ לבני הזוג לעבור דיקור מי שפיר. בהיעדר המלצה כזו, יש לקבוע כי בני הזוג לא היו מבצעים את דיקור מי שפיר, כאמור בפסק-דינו של חברי, השופט הנדל.

6. לבסוף, יש לומר כי אין עוד ספק שהיה על הרופא המטפל ליידע את בני הזוג באשר למשמעותה של הנקודה ההיפראקוגנית שנמצאה בלב העובר, ולהציג בפניהם את האפשרות לעבור דיקור מי שפיר, על יתרונותיה וחסרונותיה. עוד ניתן להניח, כי אפילו היה מסתפק הרופא המטפל בהפניית בני הזוג לייעוץ גנטי, מבלי ליידע אותם על משמעות הממצא בעצמו, הם היו מקבלים את המידע האמור במסגרת הייעוץ. המסקנה העולה מכך היא כי התרשלותו של הרופא מנעה מבני הזוג את חופש הבחירה וההחלטה לגבי עניין שהיה בעת הרלוונטית, ומוסיף להיות גם היום, חשוב ביותר לעתידם ולחייהם. רופא אינו רשאי לשקלל עבור המטופל, ללא ידיעתו וללא שיתופו, את התועלות ואת הסיכונים של פרוצדורה רלוונטית, ולהחליט עבור המטופל כי הפרוצדורה אינה כדאית. אמנם, לא ניתן להפריז בחשיבות הידע והניסיון הרפואיים, ואלה באים לידי ביטוי באינספור דרכים במהלך הטיפול, וביניהן גם מתן ייעוץ והדרכה למטופל בדבר דרך הטיפול הרצויה. אלא שהבחירה בדרך הטיפול היא בסופו של דבר החלטתו של המטופל, אשר בריאותו, איכות חייו ולעיתים חייו ממש, הם המונחים על הכף. המקרה שלפנינו חמור אף יותר, שכן בהחלטתו שלא ליידע את בני הזוג על הסיכונים האפשריים שעומדים בפניהם, שקלל הרופא המטפל לא רק נתונים רפואיים אלא גם את דעתו והערכותיו לגבי העדפותיהם האישיות של בני הזוג. חומרת הדבר נעוצה בכך שאף מקום בו נתון לרופא יתרון מובהק על-פני המטופל בשל הידע המקצועי שלו, עליו לנסות להקטין את הפער ככל האפשר על-ידי מתן הסבר שיאפשר למטופל לקבל החלטה מושכלת באשר לדרך הטיפול הרצויה. קל וחומר שאם מעורבים בהחלטה גם שיקולים אישיים, רגשיים וערכיים, אסור לרופא למנוע מן המטופל את אפשרות הבחירה. ראוי לזכור כי הפער ההולך ומצטמצם היום, בכל הנוגע לרמות הידע המקצועי, לרבות הידע הרפואי, שוב אינו מאפשר לרופא לשמור לעצמו את ההתלבטות בקשר לאפשרויות הטיפול ובוודאי לא את הנתונים שעשויים להישקל על-ידי החולה – לעתים במידה רבה של שיקול דעת מושכל. במקרה שלפנינו, טיב הבחירה שהייתה צריכה להגלות לבני הזוג, ושלילתה מבני הזוג גרמו לפגיעה קשה ביותר באוטונומיה שלהם, וניתן להניח כי פגיעה זו מוסיפה על הקושי המשמעותי איתו נאלצים בני הזוג להתמודד ממילא. משכך, שותף אני לעמדתו של חברי השופט הנדל גם באשר לרף הפיצוי המתאים.

המשנה-לנשיאה

השופטת ע’ ארבל:

אני מסכימה לחוות דעתו של השופט נ’ הנדל ומצטרפת להערותיו של חברי השופט א’ ריבלין.

ש ו פ ט ת

הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט נ’ הנדל.

ניתן היום, י”ח באדר ב’ תשע”א (22.2.11).

תחשיב נזק- תחשיבי נזק- רשלנות רפואית

רשלנות רפואית תחשיב נזק הוא נושא המאמר שלהלן.

נפגע מרשלנות רפואית נדרש להוציא הוצאות רבות בגין הטיפול בפגיעות מהן הוא סובל בעקבות הרשלנות הרפואית. תחשיב הנזק ברשלנות רפואית נקבע לפי מספר ראשי פיצוי. בית המשפט בוחן בפסיקתו את כל ראשי הנזק המועלים בכתב התביעה וקובע סכום פיצוי נפרד עבור כל אחד מהם. סכום הפיצוי הסופי מהווה חיבור של כל ראשי הנזק הנפרדים. כמו כן יכולה להיות חלוקה בין הנזקים שנגרמו ממועד הרשלנות עד להגשת התביעה, ובין נזקים עתידיים לתובע. חשוב כמובן לציין שגובה הפיצוי תלוי כמובן בסמכותו העניינית של בית המשפט שאליו הוגשה תביעת הרשלנות הרפואית. כך לפי חוק סדר הדין האזרחי התשמ”ד-1984 גובה הפיצוי המקסימאלי שיכול לפסוק בית משפט השלום הוא 2,500,000 ₪.

תחשיב נזק- רשלנות רפואית- פיצויים בגין נזקי גוף

תביעת פיצויים בגין נזקי גוף כתוצאה מרשלנות רפואית נתמכת בדרך כלל בחוות דעת רפואית שתיערך על ידי מומחה בתחום הרפואי הרלבנטי. המומחה ידרג בחוות דעתו את חומרת הנזק בהתאם לאחוזי הנכות הקבועים בתקנות הביטוח הלאומי, כאשר את אחוז הנכות הנקבע, בית המשפט יתרגם לסכום שהוא רואה כסכום פיצוי הולם.

תחשיב נזק- רשלנות רפואית- פיצוי בגין הפסד השתכרות

הפיצוי בגין הפסד השתכרות יחושב בתחשיב הנזק לפי השכר שהתובע הפסיד בתקופה בה היה מנוע מלעבוד לאחר האירוע, והפסדי השכר שצפויים לתובע בגין הנזק שנגרם.

תחשיב נזק- רשלנות רפואית- הוצאות רפואיות, דיור עזרת הזולת

הוצאות רפואיות, הן ההוצאות הכספיות בגין טיפולים רפואיים הדרושים בעקבות הנזק, המכשור הרפואי, התרופות, בדיקות המעקב הנדרשות, ועוד. בתביעה נדרש להציג מסמכים המעידים על ההוצאות שהוצאו, וכן חישוב של ההוצאות הכספיות הצפויות לתובע בעתיד. תחשיב הנסיעות הוא הכספים שהוציא התובע על נסיעות לטיפולים רפואיים או בדיקות שהוא נדרש לעבור בעקבות הנזק שנגרם לו. בחלק מהמקרים בהם הפגיעה הפיזית היא קשה מאד עלולות להיווצר נכויות ומוגבלויות פיזיות שמונעות מהנפגע להמשיך ולהתגורר באותם תנאים בהם התגורר קודם לכן. כך הנפגע יכול לתבוע פיצוי בגין התאמת חייו החדשים. עזרת הזולת היא בעצם העזרה שנדרשו לתת לתובע מטפלים ובני משפחה בביצוע הפעולות היומיומיות כגון רחצה, אכילה, וכו’. ראש נזק נוסף הוא פיצוי בגין כאב וסבל. הפיצוי לפי הכאב והסבל הוא פיצוי לפי שיעור הנכות, חומרת הפגיעה, גיל הנפגע, משך התקופה שבה היה מאושפז עקב הנזק שנגרם לו, וכן אופי הטיפולים הרפואיים שניתנו לו. יחד עם זאת, נזק זה שונה מהנזקים הקודמים עליהם דיברנו משום שקשה להעריכו בכסף משום שמדובר בנזק לא ממוני. בפסיקה נראה שככל שגילו של הנפגע צעיר יותר כך הפיצוי בגין כאב וסבל הוא גבוה יותר. פיצוי זה יכלול פיצוי בגין עוגמת נפש, ואובדן הנאות החיים. כמו כן, סוג פיצוי נוסף שנכלל בפיצויי כאב וסבל, הוא פיצוי בגין קיצור תוחלת החיים שניתן כאשר מדובר במות הנפגע.

כאשר מכינים תחשיב נזק יש להביא לידי ביטוי את כל הנזקים אשר נגרמו למטופל, בעבר, בהווה ואלו שיהיו לו בעתיד וכן להעריף את הנזקים הבלתי ממוניים ובעיקרם כאב וסבל.

לשאלות בנושא רשלנות רפואית / תחשיב נזק / תחשיבי נזק- ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון

רשלנות רפואית- פיצוי / פיצויים

רשלנות רפואית תביעה, פיצויים הם נושאים מדוברים מאד.

פיצויים ב-תביעות רשלנות רפואית יכולים להשתנות. ראשית, כבר ברגע הגשת תביעת רשלנות רפואית, ישנם הבדלים בין ערכאות בתי המשפט המחוזי והשלום מבחינת הסמכות לפסיקת פיצויים. לפי חוק סדר הדין האזרחי התשמ”ד-1984 סמכות בית משפט השלום היא לתביעת פיצויים עד לגובה של 2,500,000 ₪ כאשר מעבר לסכום זה הסמכות מוקנית לבית המשפט המחוזי. כמו כן התובע במסגרת תביעות רשלנות רפואית נהנה מהסדר מיוחד לתביעות בגין נזקי גוף. מסיבה זו תובע בתביעות אלו ישלם סכום של 600 ₪ כאגרה חלקית בתביעה המוגשת לבית משפט שלום, וסכום של 1,022 ₪ בתביעה המוגשת לבית משפט מחוזי.

הרכב פיצויים בעת הגשת תביעת רשלנות רפואית

הפסד שכר בעבר- הפגיעה בשכרו של התובע שנגרמה לו עד למועד הגשת התביעה.

הפסד שכר בעתיד- הפסד שכר בעתיד מחושב לפי הנכות התפקודית לפי בסיס השכר של התובע לפני קרות הנזק עד לגיל הפרישה או באופן של שכר גלובאלי. כמו כן, במקרה של קטינים שנפגעו מרשלנות רפואית אובדן ההשתכרות העתידית יחושב לפי השכר הממוצע במשק.

נכות תפקודית- ברוב המקרים גובה הנכות הרפואית משקף נכונה גם את רמת הפגיעה בתפקוד. יחד עם זאת, לא כך בכל מקרה ומקרה. הגישה של בתי המשפט בארץ היא בדרך כלל שלגובה הנכות הרפואית יש משקל כאשר קובעים כמה נפגע כושר השתכרותו של התובע במקרים של רשלנות רפואית. במקרים שעתידו של התובע אינו ברור ואין נתונים שיכולים לסייע לבית המשפט שיעור הנכות הרפואית יכול לסייע לבית המשפט כמדד לפגיעה בכושר ההשתכרות.

פיצוי לא ממוני- פיצוי עבור כאב וסבל לפי שיעור הנכות וחומרת הפגיעה.

עזרת הזולת- פיצוי זה ניתן עבור העזרה שניתנה לתובע על ידי בני משפחתו או על ידי שכירתו של עובד בתשלום, כאשר הפגיעה מגבילה אותו בביצוע עבודות הבית.

הוצאות- הפיצוי עבור הוצאות מיועד לכסות הוצאות רפואיות בעבר ובעתיד הוצאות נסיעה לטיפולים רפואיים והתאמת דיור במידה ומדובר בפגיעה קשה.

פסקי דין- פסק דין- רשלנות רפואית תביעה פיצויים:

ת.א. 38397/05 בללוב נ’ מכבי דנט ואח’- התובע טען שגשר החרסינה שהרכיבו לו במרפאת השיניים של מכבי דנט נעשה בצורה לקויה והגשר לחץ על השיניים והחניכיים ובעקבות אלו נוצרה לתובע עששת משנית. בפסק דינו דחה בית המשפט את טענות הנתבעת לאשם תורם של התובע שלא שב לטיפולים אצלה אלא פנה לרופאים אחרים.בית המשפט פסק לתובע פיצויים בסך 57,000 ₪ כפיצוי על נזק מיידי. כמו כן נקבעה לתובע נכות בשיעור של 10% בגין הפרעה תפקודית של פרקי הלסת. בית המשפט קבע כי נכות זו אינה תפקודית ואין לה השפעה על שיעור ההשתכרות של התובע. בראש הנזק של כאב וסבל נפסק לתובע 50,000 ₪ וכן החזר הוצאות שונות של 23,000 ₪. סך הכל הפיצוי עומד על 157,000 ₪.

לשאלות בנושאים רשלנות רפואית, תביעות, פיצויים, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון

סרטן הריאה – טיפולים כימורפיים

אתר רשת רפואה מדווח כי אירסה (gefitinib) הינו מעכב של האנזים תירוזין קינאז (Tyrosine kinase) בקולטן גורם הגדילה האפידרמלי (EGFR – Epidermal Growth Factor Receptor) שפותח כתרופה נוגדת גידולים חדשנית, בעלת מנגנון פעולה שהינו מדויק יותר ובעל פרופיל בטיחות טוב יותר בהשוואה לכימותרפיה.

סרטן הריאה הינו הגורם מספר אחת בעולם למוות כתוצאה מסרטן. בישראל, היארעות סרטן הריאה (לסוגיו השונים) הינה כ-1,600 חולים חדשים בשנה. למרות ההתקדמות בגילוי מוקדם ובטיפולים המקובלים, סרטן הריאה מסוג NSCLC (המהווה 85% מסרטני הריאה) מאובחן בדרך כלל בשלב מתקדם והינו בעל פרוגנוזה גרועה. הטיפולים הכימותרפיים המקובלים כיום אינם ממוקדים לתאי הגידול ואינם ייעודיים במנגנון התאי שלהם ובדרך כלל קשורים לרעילות גבוהה בטווח הקצר והארוך.

בגידולי ריאה מסוג NSCLC קיימות מוטציות ספציפיות בתירוזין קינאז שבגידול, ובאופן ממוקד וייחודי אירסה משפיעה בעיקר על התירוזין קינאז המוטנטי, ובאמצעות מנגנון זה מעכבת גדילה מואצת בתאים הסרטניים

סימפטומים גידול מוחי

מדווח כי שיעור הייעוצים שנדרשו עם קיום סימפטום אחד ויותר המרמז על קיום של גידול מוחי עלה בשנתיים טרם האבחנה. שיעור ההיארעות של סימפטומים היה גבוה יותר בקבוצת המחקר לעומת קבוצת הביקורת, ושיעור הייעוצים בקבוצה זו היה גבוה פי 3.29 עם קיום של סימפטום אחד לפחות, ופי 7.01 עם קיום של שני סימפטומים לפחות. שיעור הייעוצים בקבוצת המחקר בכל חצי שנה בארבעת השנים טרם האבחנה היה גבוה לפחות פי 2 מקבוצת הביקורת. בהשוואה לקבוצת הביקורת, שיעור ההיארעות של סימפטומים מרמזים היה גבוה פי 2-3 בקבוצת המחקר בששת החודשים טרם האבחנה. הסימפטומים הנדירים בקבוצת הביקורת כללו הטייה של הראש, תנועות ראש חריגות, תנוחה יוצאת דופן, קשיון עורף או גב, וחוסר יציבות ללא גורם ברור.

בקשה למינוי מומחה רפואי /מומחים רפואיים- רשלנות רפואית

 

בקשה למינוי מומחים רפואיים בתחומי האורטופדיה; נפרולוגיה; קרדיולוגיה; נוירולגיה; התפתחות הילד; שיקומי – תעסוקתי ופסיכיאטר, למבקש 1, שהינו קטין יליד 2003. על פי הנטען בכתב התביעה, מפאת רשלנות רפואית של המשיבים, לא אובחנה במהלך ההריון העובדה כי הוא סובל ממומים רפואיים רבים. המבקשים עותרים להשתת התשלום בגין חוות הדעת על המשיבים.

°

לטענת המבקשים, במהלך הריונה ביצעה מבקשת 2 מעקב מסודר אצל משיבים 2-3, תוך שביצעה את כל הבדיקות כנדרש, ולא נאמר לה לאורך כל ההיריון שקיימת בעיה עם העובר או שקיימת אפשרות לבצע בדיקות מקיפות יותר.

 

2. המבקש 1 נולד ביום 28.4.2003. מיד בסמוך ללידתו ולאחר מספר בדיקות שעבר התברר כי הוא נולד עם כליה אחת בלבד; בשתי כפות ידיו קיים חוסר של האגודלים כמו גם של כרית האגודל המהווה חלק מכף היד; כפות הידיים מעוותות ונצפו פגמים גם באצבעות אחרות. המבקש 1 סובל גם מאוושה סיסטולית בליבו, חור בין חדרי הלב והיצרות של כלי דם ריאתיים; ראשו נוטה שמאלה; התגלה כי יש לו 13 צלעות; חוליית פרפר ב D5; עצמות האמה נוצרו בלתי מפותחות; טבור עור וחוסר חלקי של העורלה.

 

3. על פי הטענה, המבקש 1, שהינו כבן 6 וחצי שנים, נמצא במסגרת גן טיפולי וסובל מבעיות התפתחותיות רבות, שוקל מתחת לממוצע, מתקשה בדיבור רציף ובתקשורת מילולית כפי

 

 

שעולה ממסמכי טיפת חלב שצורפו לבקשה. בשל החוסר בכליה, מצוי המבקש 1 במעקב נפרולוגי ואף נמצא במעקב חצי שנתי קרדיולוגי בבית חולים שניידר, ובמעקב אורטופדי חצי שנתי בשל ניתוח אורטופדי מורכב וחדשני שעבר באצבעותיו, והוא מקבל טיפולי פיזיותרפיה. עוד נטען כי הניתוחים הרבים הותירו צלקות בידיו והוא סובל מבעיות נפשיות, בין היתר, הוא מתבייש בכפות ידיו ובצלקות שנותרו לו וסובל מהתפרצויות זעם.

 

4. המבקשים טוענים כי הם ושלושת ילדיהם מצויים במצוקה כלכלית, תוך שהם מתקיימים מקצבת הבטחת הכנסה, ומסכום זה בלבד הם מקיימים את משפחתם כולל צרכיו של מבקש 1, והוצאות אלה מהוות נטל בלתי אפשרי מבחינתם. בית המשפט הכיר בעבר במצבם הכלכלי הקשה של המבקשים, פטר אותם מתשלום אגרת בית משפט, מינה בתיק זה ביום 21.1.2007 את פרופ’ שלמה ליפיץ, מומחה בתחום המיילדות, והשית שכרו על המשיבה 1.

 

בחוות דעתו קבע פרופ’ שלמה ליפיץ כי בהנחה שהעדר הכליה נובע מאי יצירתה, ולא עקב ניוונה, ניתן היה אולי לגלות את היעדר הכליה בסקירת המערכות שנערכה למבקשת 2, וכי לאחר גילוי זה, ובהתאם לפרקטיקה המקובלת, הייתה נשלחת מבקשת 2 לסקירה מורחבת וייעוץ גנטי, שייתכן והיה בהם כדי להביא לגילויים של הליקויים הנוספים. לאור חוות הדעת שלטענת המבקשים מצביעה על רשלנות לכאורה של המשיבים, מוגשת הבקשה שלפני למינוי מומחים שיחוו דעתם בשאלת הנזק.

 

5. לטענת המבקשים יש להורות על מינוי המומחים שנתבקשו משני נימוקים. הנימוק האחד, “הדבר מדבר בעדו”, שכן נסיבות התיק מצביעות על התקיימות שלושת היסודות להתקיימות הכלל הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש), התשכ”ח – 1968, שכן למבקשים לא הייתה ידיעה או יכולת לדעת מה הסיבות שגרמו לנזק, ועוד ברור כי למשיבים הייתה שליטה מלאה במיכשור הרפואי ובידע המקצועי. בהתייחס לשאלה האם אי גילוי המומים מתיישב יותר עם רשלנות המשיבים מאשר עם נקיטת זהירות סבירה, טוענים המבקשים כי בסקירת המערכות שנערכה למבקש 1 ביום 21.12.2002 נכתב כי הודגמו כליות, כאשר בפועל הייתה למבקש 1 כליה אחת בלבד. עוד נכתב במסמך כי לב העובר נצפה כאשר בפועל סובל המבקש ממום בליבו, וגם לגבי הגפיים העליונות שהודגמו – הרי שהמבקש 1 סובל ממום חמור בהן. הנימוק השני, טעמים מיוחדים. במקרה זו טוענים המבקשים כי מתקיימות נסיבות מיוחדות לפיהן רשאי בית המשפט למנות מומחים מטעמו, זאת לאור המסמכים הרפואיים שצורפו לבקשה ואשר מצביעים באופן ברור על נזקיו של מבקש 1, לאור מדיניות משפטית ראויה בהיות המבקשים חסרי כל, כאשר אין להם סיכוי לעמוד בנטל כלכלי של הגשת חוות דעת מטעמם וכן חוות דעתו של פרופ’ ליפיץ התומכת בבקשתם.

 

 

 

6. המשיבים מתנגדים לבקשה. לטענתם, הכלל העומד בבסיס תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ”ד – 1984 (להלן: “תקנות סד”א”) הינו כי בעל דין המעוניין להוכיח עניין

 

שברפואה לביסוס טענותיו, צריך לצרף לכתב טענותיו חוות דעת רפואית, וכי ההלכה היא שבית משפט אינו רשאי להורות על מינוי מומחה מטעמו כל עוד התובע אינו מגיש חוות דעת. נטען כי במקרה זה לא מתקיימים טעמים מיוחדים כטענת המבקשים, על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בהגשת חוות דעת בתיקים שעילתם רשלנות רפואית.

 

בהתייחס למצוקתם הכלכלית של המבקשים, נטען כי היה על המבקשים לתמוך בקשתם בתצהיר עדכני, וכי לא הוכיחו ולא הביאו ראשית ראיה למצבם הכלכלי העדכני, שאינו מאפשר להם להגיש חוות דעת מטעמם, ואף לא הוכיחו כי מצבם הכלכלי נגרם בדרך כלשהי או קשור בצורה כלשהי לאירוע נשוא התובענה, ויש לבחון את אמצעיהם הכספיים, לכל הפחות, בהתאם לקריטריונים הנדרשים מכוח סעיף 13 לתקנות בתי המשפט (אגרות), התשס”ז – 2007, היות שחסרון כיס אינו מהווה לכשעצמו טעם מיוחד.

 

 

7. לגופו של ענין, בהתייחס לחוות דעתו של פרופ’ ליפיץ, טוענים המשיבים כי קיים ספק בדבר סיכויי התביעה להתקבל, ולפיכך אין להטיל על המשיבים עלות נשיאה בחוות דעת רפואיות נוספות. בכל הנוגע להחלת הכלל הראייתי של “הדבר מדבר בעדו” טוענים המשיבים כי בשלב זה של הדיון, בטרם שמיעת הראיות, ומבלי שהוגשה חוות דעת אחת המוכיחה את עילת התביעה, לא ניתן להכריע בשאלה האם בחומר הראיות כדי לבסס כלל ראייתי זה ונטל הראיה נותר לפתחם של המבקשים. לחלופין, היה וייקבע כי יש למנות מומחים רפואיים מבוקש “להקפיא” את המינוי עד לאחר שהמשיבים יגישו חוות דעת רפואית מטעמם.

 

 

 

משיבה 3 הצטרפה לטענות משיבים 1-2.

 

8. לאחר שעיינתי בבקשה ובתגובה על צרופותיהם, וכן בחוות הדעת ובכתבי הטענות, באתי לידי מסקנה כי יש לקבל את הבקשה באופן חלקי, ואסביר טעמיי;

 

 

בהחלטתו מיום 21.11.2007 קבע כב’ השופט אורנשטיין כי נסיבות מקרה זה נכללות במסגרת החריגים בהם יש מקום לפטור תובע מהגשת חוות דעת רפואית מטעמו לביסוס טענותיו, כפי שעולה מתקנות 127 ו- 130 לתקנות סד”א. מצטרף אני לדעתו, שעה שחיסרון הכיס של המבקשים בולט על פניו, הגם שלא צורף על כך תצהיר עדכני. לענין זה יש ליתן משקל לריבוי המומים מהם סובל המבקש 1 וכן לעובדה שאם תידחה הבקשה, לא יוכלו התובעים להוכיח את שיעורו של הנזק שנגרם להם, היה וייקבע כי הנתבעים אכן התרשלו כלפיהם.

 

9. תקנה 127 לתקנות סד”א קובעת:

 

“127. חוות דעת רפואית

 

רצה בעל דין להוכיח ענין שברפואה לביסוס טענה מטענותיו, יצרף לכתב טענותיו תעודת רופא או חוות דעת של מומחה, לפי הענין, שנערכה לפי סעיף 24 לפקודת הראיות

 

 

 

[נוסח חדש], התשל”א-1971 (להלן – חוות דעת); אולם רשאי בית המשפט או הרשם לפטור בעל דין מצירוף חוות דעת מטעמים מיוחדים שיירשמו.”

 

 

 

תקנה 130(א) לתקנות סד”א קובעת:

 

“130. מומחה מטעם בית המשפט

 

(א) בית המשפט או הרשם רשאי, בכל עת ולאחר שנתן לבעלי הדין הזדמנות נאותה להשמיע את טענותיהם, למנות מומחה או מומחים לענין במחלוקת בין בעלי הדין (להלן – מומחה מטעם בית המשפט)…”

 

שעה שמדובר במינוי מומחים לצורך הגשת חוות דעת בעניין שברפואה, שילוב האמור בתקנות מאפשר לבית המשפט להורות על פטור מהגשת חוות דעת רפואית, תוך מינוי מומחה רפואי מטעמו, מטעמים מיוחדים העולים מנסיבות כל מקרה לגופו.

 

במקרה דנן מינוי מומחים רפואיים מטעם בית המשפט הוא הכרחי, שכן הדבר יביא לקבלת תמונה עדכנית באשר למצבו הרפואי של המבקש 1 כיום, ובהתאם להלכה לא יפגע המינוי במשיבים, שעה שאלה יוכלו להגיש לבית המשפט עוד קודם לכן חוות דעת מטעמם. אני ער לכך ששאלת חבותם של המשיבים שנוייה במחלוקת ומצריכה עדיין בירור, אך מאידך, ברור גם שאי מינוי מומחים כאמור יסתום את הגולל על התביעה בנוגע להוכחת שיעורו של הנזק, גם אם ייקבע בסופו של יום כי המשיבים אכן התרשלו כלפי המבקשים.

 

 

ביישום השיקולים שנמנו לעיל, סבורני כי יש מקום להורות על מינוי מומחים רפואיים כדלקמן, על מנת שיחוו דעתם בנוגע לנכויותיו הרפואיות של המבקש 1:

 

לאור המומים הנטענים, העובדה שהמבקש 1 עבר סדרת ניתוחים אורטופדיים באצבעותיו, ומתוך המסמכים הרפואיים סבורני כי יש מקום להורות על מינוי מומחה בתחום האורטופדיה. הנני מורה על מינויו של פרופ’ שלמה וינטרוב.

 

לאור העובדה שהמבקש 1 נולד עם כליה אחת, הנני מורה על מינוי נפרולוג, פרופ’ ג’פרי בונר.

 

בשל מומים לבביים מהן סובל המבקש 1, הנני מורה על מינוי קרדיולוג ילדים, ד”ר שמואל דיאמנט.

 

המומחים יחוו דעתם גם בשאלת הצורך במינוי מומחים רפואיים נוספים בתחום הנוירולוגיה, התפתחות הילד, השיקום והפסיכיאטריה, וזאת כדי שלא להעמיס בשלב זה על הנתבעים הוצאות שלא לצורך.

 

המינויים ייכנסו לתוקף רק לאחר שהמשיבים יגישו חוות דעת רפואיות מטעמם, או לאחר שיודיעו כי אין בכוונתם להגיש חוות דעת כאלה.

 

13. המשיבים רשאים להגיש חוות דעת רפואיות מטעמם תוך 60 יום, ויודיעו לבית המשפט תוך 15 יום האם בכוונתם לממש זכותם זו.

 

14. בשלב זה, ישאו המשיבים בשכר טירחת המומחים.

 

15. המומחים מטעם בית המשפט יגישו חוות דעתם תוך 30 יום מן המועד בו ייבדק המבקש 1 על ידם.

 

 

רשלנות רפואית של מכון / מכוני רנטגן, MRI, סי טי

תביעות רשלנות רפואית רבות מוגשות בגין רשלנות רפואית של מכוני רנטגן.

נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות, הפרופ’ חיים הרשקו, מתריע מפני סכנה למטופלים בבתי החולים בשלב אבחון מחלתם במכוני ההדמיה. בדברים שנשא השבוע בכנס של המרכז האוניברסיטאי אריאל אמר הרשקו כי כשל בתקשורת בין גורמים בבית החולים עלול לגרום טעויות רפואיות. “מכון הרנטגן הוא האתר המסוכן ביותר בבית החולים, כי מופנים אליו חולים קריטיים לצורכי אבחון. חולה יכול לשהות שם עשר דקות עד שעה, ויש חולים שמצאו את עצמם שם ללא כל השגחה רפואית, לעתים לבדם ולעיתים רק עם קרוב משפחה”, אומר הרשקו.

לדבריו, “במחלקה רגילה יש רופאים ואחיות, אך ברנטגן אין תמיד צוות שמשגיח על מצבו של החולה. לעתים כדי לבצע בדיקות יש לתת למטופל סמי הרגעה שעלולים לדכא את מערכת הנשימה ודורשים זמן המתנה. הפתרון הוא להצמיד למכון הרנטגן אחות עם ציוד החייאה שתפקידה להשגיח אחר החולים”.

לפי הערכות איגוד הרדיולוגים, בישראל מבוצעים מעל לשני מיליון צילומי רנטגן בשנה, וכן כ-800 אלף בדיקות סי.טי ו-80 אלף בדיקות MRI במכוני ההדמיה בבתי החולים. בשנה הבאה אף הפעילות עשויה לגדול, בעקבות החלטה להכפיל את כמות מכשירי ה-MRI בבתי החולים ברחבי הארץ.

במקביל, בכנס רפואי שהתקיים שלשום ביוזמת ח”כ הד”ר רחל אדטו, הודיע סגן שר הבריאות יעקב ליצמן כי בכוונתו לחייב את בתי החולים להעביר למטופלים את כלל המסמכים עליהם הם נדרשים לחתום לפני טיפול רפואי, לרבות טופסי הסכמה מדעת. זאת, לדבריו, כצעד נוסף להגברת האמון במערכת הבריאות.

לפי נתונים שרוכזו לאחרונה במשרד הבריאות, מדי שבוע מוגשות כ-20 תלונות בטענה למחדלים בטיפול הרפואי, כאשר רק בנוגע לכאחת מהן ממונה ועדת בדיקה – סך הכל כ-50 ועדות חדשות בשנה. “חלק מהתלונות לא חמורות יחסית, למשל תלונה על יחס כלפי חולה או תור המתנה ארוך מדי, אולם ישנן תלונות כבדות משקל”, אומר הרשקו. לדבריו, כעשירית מהתלונות קשורות לאבחון מטופלים במכוני הרנטגן.

ב-2005 כבר הוגשה תוכנית עבודה להוספת תקני אחיות למכוני הדמיות ברחבי הארץ, במטרה להשגיח על החולים בזמן המתנתם וטיפולם במקום. התוכנית הכוללת מפתח לתקינת אחיות במכונים בהתאם לאורך המשמרות וכמות המכשירים, נערכה ביוזמת הרדיולוגים ובשיתוף רחל רווה ממינהל הסיעוד במשרד הבריאות, ונידונה במועצה הלאומית לדימות המייעצת להנהלת משרד הבריאות, אך נגנזה. לדברי יו”ד איגוד הרדיולוגים, הפרופ’ משה גרייף, “מעולם לא תוקננו אחיות במכוני רנטגן. העלנו את הנושא לדיון בעבר, אך לא אירע דבר. ישנן אחיות במכוני הרנטגן העוסקות בעיקר בצנתורים, והכנסת אחיות להשגחה על חולים היא השקעה כספית. חולים בדרגת סיכון אמורים להגיע כיום למכוני הדימות בליווי אחות או מתמחה וייתכן שישנם מצבים של חולים שאינם מושגחים כראוי”.

בספרות המדעית פורסמו בשנים האחרונות מאמרים הקוראים להגברת בטיחות הטיפול במכוני הדימות בבתי החולים. כך, למשל, מתארים חוקרים מאוניברסיטת וירג’יניה במאמר מספטמבר 2008, מטופל שהושאר ללא השגחה במכון הדימות בזמן שטכנאית הרנטגן הלכה להביא ציוד רפואי, אולם בניסיונו לקום לבדו מהמיטה – התהפך וניצל מפגיעה באורח פלא. בנוסף, מתואר במחקרם מטופל שהועבר לבית השימוש במכון הדימות, אולם לא מצא לבדו את האור, החליק על הרצפה ושבר את שתי רגליו.

“התאונות הטיפוליות הן מגיפה חדשה המתלווה לתחכום הגובר של שיטות הטיפול החדשניות והסכנות הכרוכות בהן”, אומר הרשקו, “מעבר להתייחסות האינדיווידואלית של הרופא המעורב, אני רואה את תפקידי בחשיפת כשלים ארגוניים ולהתריע על כך בפני הגורמים הרלוונטיים במשרד הבריאות ומחוצה לו”.

בישראל ישנם כבר כמה פסקי דין בגין איחור באבחון מחלות כגון סרטן ואחרות, שנובעות עקב רשלנות רפואית של מכוני רנטגן או MRI, או סי.טי

מפרצת במוח – רשלנות רפואית

תביעות רשלנות רפואית רבות בישראל ובעולם, מוגשות בגין אי אבחון או טיפול בזמן ובצורה הנכונה במקרים של מפרצת או דימום תוך גולגולתי.

לשאלות בנושא זה ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה משמאל

דימום תוך-גולגולתי או שבץ דימומי הוא סוג של שבץ הנגרם מדימום פנימי בתוך הגולגולת. דימום תוך-גולגולתי מתרחש כאשר כלי דם בראש נבקע או דולף. מצב זה יכול להיגרם כתוצאה מטראומה גופנית, כפי שקורה בפציעת ראש, או מסיבות נוירוטראומטיות כגון מפרצת שנבקעה (כלי דם שהתנפח והתבקע).

דימום תוך-גולגולתי הוא מצב חירום רפואי חמור ביותר, כיוון שהעלייה בלחץ הדם בתוך הגולגולת עלולה לגרום לעליית הלחץ התוך-גולגולתי, שיכולה למחוץ את רקמת המוח העדינה או להגביל את זרימת הדם אליה. דימומים תוך-גולגולתיים מאסיביים מסוכנים יותר בהשוואה לדימומים קלים. סריקה באמצעות מכשיר טומוגרפיה ממוחשבת (CT) היא הכלי שבאמצעותו מבצעים אבחנה מדויקת של היקפו ומיקומו של דימום תוך-גולגולתי.

דימום תוך-גולגולתי/ מפרצת מתחלק לשני סוגים:

דימום תוך-מוחי (פנים-אקסיאלי): דימום המתרחש ברקמת המוח או בחדרי המוח.
דימום חוץ-מוחי (חוץ-אקסיאלי): דימום המתרחש בתוך הגולגולת אך מחוץ למוח. סוג זה מתחלק לשלושה תת-סוגים:
א. דימום תת-עכבישי: דימום בין הקרום העדין (Pia matter, שכבת המגן העמוקה של המוח) לקרום העכבישי (קרום המגן האמצעי של המוח).
ב. דימום תת-דוראלי: דימום בין הקרום העכבישי לקרום הקשה (קרום המגן החיצוני של המוח הנקרא גם דוּ‏רָ‏ה).
ג. דימום אפידוראלי: דימום בין הקרום הקשה לגולגולת.

קיימים שני סוגים של שבץ: שבץ איסכמי ושבץ דימומי (דימום תוך-גולגולתי). בדומה לשבץ איסכמי, הנובע מהפרעה באספקת הדם למוח, גורמי הסיכון לשבץ דימומי כוללים: דלקת של הלב, לחץ דם גבוה ודלקת עורקים. טרשת העורקים, שהיא גורם הסיכון הראשי לשבץ איסכמי, גורמת גם למחלות לב ולפקיעת עורקים, כך שהצטברות שומן בעורקים מהווה אף היא גורם סיכון מרכזי לשבץ דימומי. קיימים גורמים המגבירים את הסיכון לשבץ דימומי (אך לא לשבץ איסכמי), וביניהם ניתן למנות נוגדי קרישה (או טיפול נוגד קרישה), הפרעות דימומיות כגון המופיליה ודימומים תת-עוריים, כמו גם שימוש בקוקאין.

דימומים תוך-מוחיים עלולים להיגרם על ידי בקיעת מפרצות או פגם בצורתם של הוורידים או העורקים, אולם לרוב הם נגרמים על ידי יתר לחץ דם, שעלול לגרום להתבקעות כלי דם עדינים במוח. מפרצת, שהיא היחלשות והתנפחות בדופן של אחד מהעורקים במוח, גורמת ל-90%-75% מהדימומים התת-עכבישיים. מפרצות יכולות לגרום ללחץ על רקמת המוח, אולם הבעיה החמורה נוצרת כאשר הדופן הפגועה נבקעת. האזור ליד מעגל וויליס הוא אזור מועד להיווצרות מפרצות: נטייתן של הסתעפויות קטנות של עורק המוח המרכזי להתבקע הקנתה להן את הכינוי “עורקי שבץ”.

לרוע המזל, מספר טיפולים לשבץ איסכמי המכוונים לפתור את בעיית קריש דם שגורם לאיסכמיה, עלולים להגדיל את הסיכון לדימום מוחי. התמרה מוחית היא תופעה שבה כלי דם שנחלשו בעקבות שבץ איסכמי מתבקעים וגורמים לדימום. התמרה מוחית יכולה להתרחש גם ללא נוגדי קרישה, אך הטפול בנוגדי קרישה עלול להגדיל את הסיכון.

דימום תוך-חדרי נדיר במבוגרים, ודרושה הפעלת לחץ גדול על כלי הדם כדי שייתרחש. באופן כללי, הדימום גורם לנזק נלווה רחב, ולפיכך התוצאה חמורה ברוב המקרים. חבלה ברקמת המוח ודימום תת-עכבישי קשורים במקרים רבים לדימום בתוך חדרי המוח.

הדימום יכול לכלול את עורק התקשורת המרכזי או את עורק התקשורת האחורי. הן במבוגרים והן ביילודים דימום לתוך חדרי המוח עלול לגרום לעלייה מסוכנת בלחץ התוך-גולגולתי, לנזק לרקמת המוח, ולהידרוצפלוס (הצטברות של מים בתוך הראש).

תמונה של המוח האנושי המתקבלת לאחר סריקת MRIדימום ברקמת המוח הוא סוג נוסף של דימום תוך-מוחי, העלול להיגרם על ידי חבלה גופנית למוח, או להתרחש מעצמו. כמו בסוגים אחרים של דימומים בתוך הגולגולת – דימום ברקמת המוח הוא מצב חירום רפואי חמור, כיוון שהוא עלול להגדיל את הלחץ התוך-גולגולתי. מעריכים כי שיעור התמותה מדימומים ברקמת המוח הוא מעל 40%. דימום ברקמת המוח נפוץ יותר אצל מבוגרים מאשר אצל ילדים. הוא עלול להיגרם עקב חבלה חודרנית, אך גם עקב שברים בגולגולת, חבלת האצה-האטה, קרע של מפרצת, פגם בצורתם של העורקים או הוורידים, או דימום בתוך גידול.

הסכנה למוות מדימום ברקמת המוח גבוהה במיוחד כאשר הפציעה מתרחשת בגזע המוח. דימומים ברקמת המוח באזור בסיס גזע המוח הם כמעט תמיד קטלניים, כיוון שהם עלולים לגרום נזק לעצב התועה (Vagus nerve), הממלא תפקיד חשוב בבקרה על מחזור הדם ועל הנשימה. סוג זה של דימום יכול להתרחש גם בקליפת המוח או באזורים שמתחתיה, בדרך כלל באונה הקדמית או הצדית כאשר הוא נגרם עקב פציעת ראש ולפעמים במוח הקטן.

חולים עם דימומים לתוך רקמת המוח סובלים מתסמינים המתאימים לתפקודים הנשלטים על ידי האזור במוח שנפגע מהדימום. תסמינים אחרים כוללים את אלה המצביעים על עלייה בלחץ התוך-גולגולתי עקב מסה גדולה המפעילה לחץ על המוח. ניתן לזהות דימום לתוך רקמת המוח בסריקת טומוגרפיה ממוחשבת, כיוון שהדם מופיע בצבע בהיר יותר מאשר הרקמה, והוא מופרד מהשכבה הפנימית של הגולגולת על ידי רקמת מוח. הרקמה המקיפה אזור דימום היא לרוב צפופה פחות מרקמות מוח אחרות, בשל נפיחותה, לכן היא נראית בהירה יותר בסריקת הטומוגרפיה הממוחשבת.

דימומים במוח הגדול המתרחשים כעבור שעות או ימים מהחבלה נקראים “דימומים תוך-מוחיים מתעכבים”. דימומים אלו עלולים להתרחש כתוצאה מחבלה ברקמת המוח, או באזורים שבהם לא נמצאה חריגה בסריקות הטומוגרפיה הממוחשבת. חולים אלה נראים תקינים לחלוטין לאחר חבלה עד להידרדרות הפתאומית במצבם.

דימום לתוך המוח שהמשכו בדימום תת-דוראלי נקרא “או‏נה מתפרצת”.

 

 תסמינים של דימום מוחי /  מפרצת

כאב ראש פתאומי וחזק מתלווה בדרך כלל לכל שבץ מוחי, והוא מהווה בּ‏וֹ‏חָ‏ן טוב לקיום השבץ אם הוא מלווה בצוואר נוקשה, כאב בפנים, כאב בין העיניים, הקאות, או שינויים במצב ההכרתי. סימנים אחרים של דימום תוך-מוחי כוללים את אלה המצביעים על לחץ גולגולתי מוגבר, הנגרם על ידי נפיחות או התאספות של דם. סימנים אלו כוללים לחץ דם מוגבר, אישונים לא-שווים, במיוחד כאשר אישון אחד מורחב ולא מגיב לאור, הפרעות בראייה, ועוויתות הנובעות מהפרעה בפעילות החשמלית של המוח.

עקב טבעם המסכן חיים, דימומים מוחיים דורשים הערכה והתערבות נירוכירורגית מיידית. מנתחי מוח עושים שימוש במבחנים מתמחים עבור חולים עם דימום מוחי, כגון מדד האנט והס, שיכול לסייע בקביעת הטיפול המתאים.

מספר דרכי טיפול ננקטות כדי להגן על המוח מפגיעה נוספת במצב זה:

פיקוח על רמת הסוכר בדם (למניעת מצב של יתר סוכר או חוסר סוכר בדם).
בקרת לחץ הדם.
בקרת אחוז החמצן בדם (כדי למנוע מצב של חוסר חמצן בדם).
בקרת נפח הדם (כדי למנוע תנודות פתאומיות בלחץ הדם).
השגחה מתמדת על רמת ההכרה (לרוב, באמצעות שימוש במדד גלאזגו לתרדמת).
התערבות מיידית במקרה שיש סיבוכים כתוצאה מהדימום במוח.
מיפוי עורקים במוח עשוי לסייע בקביעת סיבת הדימום, כיוון שמספר סיבות ניתנות לתיקון בניתוח להפחתת הסיכון לדימום עתידי.

איור מתוך הספר האנטומיה של גריי המראה את המיקום של קרומי המוח השונים בתוך הגולגולת
סריקת טומוגרפיה ממוחשבת של המוח המראה דימום תת-עכבישי כאזור לבן במרכז דימום תת-עכבישי
דימום תת-עכבישי (דת”ע, SAH, Subarachnoid hemorrhage) הוא דימום לתוך החלל התת-עכבישי המקיף את המוח, כלומר, החלל בין הקרום העכבישי לקרום העדין. זהו מקרה חירום רפואי העלול להתרחש מעצמו או בעקבות חבלה גופנית. דימום תת-עכבישי עלול לגרום למוות או לנכות קשה, גם כאשר הוא מזוהה ומטופל בשלב מוקדם. הטיפול נעשה בהשגחה רפואית צמודה, תוך כדי מתן תרופות, בדיקות נוירוכירורגיות ותגובות טיפוליות מהירות. דימום תת-עכבישי מהווה כ-5% מכל מקרי השבץ. 10%-15% מהחולים מתים עוד לפני הגעתם לבתי חולים, ואחוז ההישרדות הממוצע הוא 50%

התסמין הטיפוסי של דימום תת-עכבישי הוא “כאב ראש חזק וחד” שמתפתח במשך שניות עד דקות. הוא מתגלה בכ-10% מכלל האנשים המדווחים על תסמין זה. בכשליש מכלל הלוקים בו, לא מופיעים תסמינים נוספים מלבד כאב הראש. תופעות אחרות שנצפות הן הקאות, הפרעות בפעילות החשמלית של המוח ומנינג’יזם (קישיון של הצוואר, חוסר יכולת לסבול אור בהיר וכאב ראש ללא נוכחות של זיהום או דלקת). כמו כן עלולים להופיע בלבול, רמה ירודה של הכרה עד כדי תרדמת ודימום תוך עיני, כלומר, לתוך העין עצמה[1].

בחולה עם כאב ראש פתאומי, אף לא אחד מהסימנים שהוזכרו מסייע באישור או שלילה של דימום, הגם שהפרעות בפעילות החשמלית מגבירות את הסבירות לדימום מ-מפרצת. נבדקים ליקויים בביצועי העצב הראייתי-תנועתי, המתבטאים ביכולת העין להביט למעלה או למטה, אישונים מורחבים ותגובה מופחתת לאור. אלה עשויים להצביע על דימום בעורק התחתי האחורי של המוח הקטן.

כתוצאה מהדימום, לחץ הדם עולה, לעתים במהירות, ביחד עם שחרור של אדרנלין והורמונים דומים. כתוצאה מכך מופעל על הלב לחץ נוסף, העלול לחולל במהרה שורה של תופעות: בצקת ריאתית נוירוגנית, הפרעת קצב, שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים (חלקם דומים לאלה של התקף לב) ודום לב (3%).

דימום לתוך החלל התת-עכבישי עלול להתרחש כתוצאה מפציעה או חבלה. הדימום מאובחן במקרים רבים אצל חולים עם חבלה גופנית בעקבות מעורבות בתאונות ואצל כאלו שמגיבים פחות לגירויים או מפתחים שיתוק פלג (Hemiplegia, חולשה של צד אחד בגוף) או רפלקסים משתנים של האישונים, המלווים בביצועים דועכים והולכים במדד גלאזגו לתרדמת. במקרים אלה, לא בהכרח יתלווה גם כאב ראש.

המטרות הראשוניות במקרה של דימום תת-עכבישי הן, בדרך כלל, השגת היסטוריה רפואית וביצוע בדיקה גופנית. אין אפשרות לאבחן דימום תת-עכבישי על סמך ממצאים קליניים בלבד. דימות רפואי נדרש לרוב על מנת לאשר או לשלול דימום. טומוגרפיה ממוחשבת (CT/CAT) של המוח היא שיטת הדימות השכיחה יותר. לבדיקות אלו יש רגישות גבוהה (הן יזהו מעל ל-95% מקרים בצורה נכונה), ובייחוד ביום הראשון לאחר תחילת הדימום. קיים מידע המצביע על כך שדימות תהודה מגנטית (MRI) עשוי להיות רגיש יותר לאחר מספר ימים. דיקור מותני (שאיבה של נוזל מוח שדרה בעזרת מחט משק המותן בהרדמה מקומית) יזהה 3% נוספים מהמקרים בחולים שבהם לא מתגלים ממצאים בסריקת ה-CT או ה-MRI. זאת על ידי הדגמה של נוכחות קסנתומה צבעית (הופעה של נוזל מסורכז צהוב) או בילירובין (תוצר שבירה של המוגלובין) בנוזל מוח השדרה.

ברגע שאושר קיומו של דימום תת-עכבישי, המטרה הבאה היא איתור מקורו של הדימום. בדרך כלל, השלב הראשון הוא שימוש בדימות של כלי דם באמצעות CT (על ידי שימוש בחומר ניגוד רדיואקטיבי) כדי לזהות מפרצות. זאת מכיוון שלבדיקה זו (הזרקת חומר ניגוד רדיואקטיבי דרך קטטר שיתקדם אל עורקי המוח) שיעור נמוך של סיבוכים, והיא שימושית לטיפול בו-זמני במקור הדימום, כגון מפרצת.

דימום תת-עכבישי עצמוני נגרם לרוב בעקבות מפרצת מוחית (85%), שהיא היחלשות של דופן העורקים במוח שגורמת להתנפחות העורקים. בעוד שרוב המקרים של דימום תת-עכבישי הם בעקבות דימום ממפרצות קטנות, סביר להניח שלמפרצות גדולות יותר תהיה נטייה גדולה יותר להתבקע. 10% נוספים מהמקרים הם בעקבות דימום לא מפרצתי במיסב המוח האמצעי, שבו הדם מוגבל לאזור של המוח האמצעי (ההתפצלות האמצעית מצינור העצבים) שבו בדרך כלל לא מוצאים מפרצות. חמשת האחוזים הנותרים הם בעקבות הרס של עורקים, הפרעות אחרות המשפיעות על כלי הדם, הפרעות של כלי דם בעמוד השדרה, ודימום לתוך מגוון של גידולים

ישנם מספר סולמות דירוג שבהם משתמשים במקרה של דימום תת-עכבישי. הם נגזרים מהתאמה בראייה לאחור של תכונות החולים עם תוצאות הדימום שלהם. בנוסף למדד גלאזגו הנפוץ, עושים שימוש בשלושה מבחנים מתמחים אחרים.

סולם האנט והס (1968) של חומרת דימום תת-עכבישי הוא:

רמה 1: חוסר תסמינים; או כאב ראש מזערי ונוקשות קלה בצוואר. אחוז שרידה משוער: 70%.
רמה 2: כאב ראש בינוני עד חמור; נוקשות בצוואר; אין פיגור נוירולוגי מלבד שיתוק של עצב הגולגולת. אחוז שרידה: 60%.
רמה 3: ישנוניות; פיגור נוירולוגי קטן מאוד. אחוז שרידה: 50%.
רמה 4: קהות חושים; שיתוק של אחד מצדדי הגוף; אפשרות של עוויתות נוקשות של הגפיים והפיכה ל”צמח”. אחוז שרידה: 20%.
רמה 5: תרדמת עמוקה. עוויתות נוקשות של הגפיים; גסיסה. אחוז שרידה: 10%.
סולם פישר מסווג את הנוכחות של דימום תת-עכבישי בסריקת CT[4]:

רמה 1: אין עדות לדימום.
רמה 2: דימום תת-עכבישי בעובי של פחות מ-1mm.
רמה 3: דימום תת-עכבישי בעובי של יותר מ-1mm.
רמה 4: דימום תת-עכבישי בכל עובי שהוא עם התרחבות לדימום תוך חדרי (IVH) או לרקמת המוח עצמה.
הסיווג של פדרציית הנוירוכירורגים העולמית[5]:

רמה 1: תוצאה 15 בסולם גלאזגו.
רמה 2: תוצאה 13-14 בסולם גלאזגו ללא פיגור נוירולוגי ממוקד.
רמה 3: תוצאה 13-14 בסולם גלאזגו עם פיגור נוירולוגי ממוקד.
רמה 4: תוצאה 7-12 בסולם גלאזגו עם או ללא פיגור נוירולוגי ממוקד.
רמה 5: תוצאה של פחות מ-7 בסולם גלאזגו עם או ללא פיגור נוירולוגי ממוקד.

 

טיפול

אמצעים כלליים

העדיפות הראשונה במקרה של דימום תת-עכבישי היא ייצוב מצבו של החולה. בחולים עם רמה נמוכה של הכרה, ייתכן שיש צורך בצנרור והנשמה מלאכותית. מבצעים ניטור של לחץ דם, דופק, קצב נשימה ודירוג בסולם גלאזגו בתדירות תכופה. ברגע שהאבחנה מאושרת, ישנה עדיפות להעברה לטיפול נמרץ (ICU), בייחוד בהתחשב בכך של-15% מהחולים יש דימום חוזר בשעות הראשונות שלאחר האשפוז.

טיפול רפואי מסוגל לטפל הן בהפחתת הסיכון לדימום חוזר והן בסיבוך חמור של דימום תת-עכבישי הנקרא עווית כלי דם (וזוספאזם בלועזית). במקרה שמתרחש דימום תת-עכבישי עצמוני מ-מפרצת, ישנו סיכון משמעותי לדימום חוזר עד שניתן לבצע התערבות כירורגית מדויקת. טיפול לשליטה על לחץ הדם, מנוחה, וסביבה שקטה, במהלך זמן ההמתנה, מסייעים בהפחתת הסיכון לדימום חוזר.

סיבוכים של דימום תת-עכבישי יכולים להיות חמורים, תת-חמורים, או כרוניים:

חמורים:
תרדמת ובקע מוחי בעקבות לחץ תוך-גולגולתי מוגבר.
בצקת ריאתית כתוצאה מעלייה פתאומית בלחץ התוך-גולגולתי.
אי סדירות בקצב הלב ונזק לשריר הלב.
הידרוצפאלוס (הצטברות מים בראש), שעשוי להתרחש גם בתחום התת-חמור.
תת-חמורים:
עווית כלי דם, דבר המוביל לאיסכמיה של המוח (ניתן למניעה באופן חלקי עם האנטגוניסט לתעלת סידן נימודיפין).
רמות נתרן נמוכות בגוף (היפונאטרמיה) – בעקבות תסמונת שחרור ADH מוגבר או תסמונת בזבוז המלח במוח.
כרוניים:
מוגבלות תנועה ארוכת טווח.
דלקת ריאות ותסחיף ריאתי (בעקבות חוסר התנועה).
התרחשות חוזרת של דימום תת-עכבישי במהלך שבועיים שלאחר האירוע המקורי אם ה-מפרצת לא מאובטחת על ידי הידוק או הכנסת סליל.
פיגורים נוירולוגיים מתמשכים.

איור של הקרום הקשה (שכבת הדורה) ואזורים הסמוכים אליו. ניתן לראות זאת כאשר מסירים את המחצית הימנית של הגולגולת ושל המוחדימום תת-דוראלי (דת”ד, SDH, Subdural hematoma) הוא צורה של פציעת מוח טראומטית שבה דם נאסף בין שכבת המגן החיצונית של המוח (הקרום הקשה) והשכבה העכבישית (שכבת המגן האמצעית של המוח). בניגוד לשטף דם אפידוראלי, שנגרם לעתים קרובות כתוצאה מקרעים בעורקים, דימום תת-דוראלי נגרם בדרך כלל מקרעים בוורידים שמצטלבים בחלל התת-דוראלי. דימום זה מפריד ברוב המקרים את הקרום הקשה מהקרום העכבישי. דימומים תת-דוראליים עלולים לגרום לעלייה בלחץ התוך-גולגולתי, שיכולה לגרום ללחץ ולנזק לרקמת המוח העדינה. לשטף דם תת-דוראלי חמור (ASDH) יש שיעור תמותה גבוה והוא מקרה חירום רפואי.

שטפי דם תת-דוראליים נגרמים ברוב המקרים על ידי פציעת ראש; שינוי מהירות תנועה פתאומי עלול למתוח ולקרוע ורידים קטנים בגולגולת, כתוצאה מפעולתם של כוחות גזירה קוויים וסיבוביים חזקים מאוד על כלי הדם. שטפי דם-דוראליים מתרחשים גם אצל קשישים ואצל אלכוהוליסטים, כתוצאה מניוון מוחי, שמגדיל את המרחק בין שני הקרומים ומגדיל את הסיכוי של הוורידים המגשרים ביניהם להיקרע. כמו כן, שטפי דם אלו נפוצים יותר גם אצל חולים המקבלים נוגדי קרישה, ובייחוד אספירין וורפארין. חולים המקבלים תרופות אלה עשויים לסבול מדימום תת-דוראלי גם בעקבות פציעות קלות.

תסמינים

תסמינים של דימום תת-דוראלי מופיעים לאט יותר מאשר אלה של דימום אפידוראלי, כיוון שבוורידים שמהם מגיע הדימום לחץ הדם נמוך יחסית לעורקים. לפיכך, התסמינים עשויים להופיע עד 24 שעות מרגע האירוע אבל עשויים להתעכב אפילו עד שבועיים. אם הדימום מספיק גדול כדי להפעיל לחץ על המוח, ניתן יהיה להבחין בסימנים של לחץ תוך-גולגולתי מוגבר או גם נזק לחלק מהמוח.

ברוב המקרים, דימומים תת-דוראליים מתרחשים באזורים העליונים והצידיים של האונה הקדמית והאונה הקודקודית. כמו כן, הם מתרחשים גם בגומץ האחורי (אזור המכיל את המוח הקטן וגזע המוח), וליד האזור שבו הקרום הקשה חודר בין שתי האונות של המוח ואוהל המוחון. בניגוד לדימומים אפידוראליים, שלא יכולים להתרחב אל מעבר לקו החיבור של הגולגולת, דימומים תת-דוראליים יכולים להתרחב לאורך הצד הפנימי של הגולגולת, וליצור צורה חרוטית לאורך המוח, והם נעצרים רק בהחזרים הדוראליים כגון אוהל המוחון והגומץ האחורי.

בסריקות CT, דימומים תת-דוראליים נראים כחצי סהר, עם פני שטח שקערוריים מהגולגולת. ניתן לראות דימום תת-דוראלי כשכבה צפופה לאורך אוהל המוחון (הגבול בין חלקו העליון של המוח הקטן לחלק התחתון של המוח הגדול) של המוח הקטן. מצב זה עשוי להפוך לכרוני ויציב, כיוון שהמערכת המזינה פועלת בלחץ נמוך. במקרים כאלה, ניתן לצפות בסימנים עדינים של דימום כגון היעלמות של חריצים בפני השטח של המוח או מיקום לא נכון של הצומת בין החומר האפור לחומר הלבן. דימום כרוני יכול להופיע באזור בעל אותה צפיפות כמו רקמת המוח (ואז הוא נקרא שווה-צפיפות למוח), ומשמעות הדבר היא שהוא יופיע בסריקת CT באותו צבע כמו רקמת המוח, עם פוטנציאל להסתיר את הממצאים.

דימומים תת-דוראליים מתחלקים לחמורים, תת-חמורים, וכרוניים – הדבר תלוי במהירות התחלתם. דימום תת-דוראלי חמור שנגרם עקב טראומה הוא הקטלני ביותר מכל פציעות הראש, ויש לו שיעור תמותה גבוה אם הוא לא מטופל במהירות עם הפחתת לחץ כירורגית.

דימומים תת-דוראליים חמורים מתפתחים אחרי פציעות כתוצאה מהאצה או האטה ממהירות גבוהה, והם חמורים יותר מאשר דימומים גדולים. הם מסוכנים במיוחד אם הם קשורים לפציעה של רקמת המוח עצמה. דימום תת-דוראלי חמור מהיר יותר מדימום תת-דוראלי כרוני, אבל בכל זאת איטי יחסית לדימום אפידוראלי, משום שמקורו של הדימום בוורידים. ללוקים בדימומים תת-דוראליים חמורים יש שיעור תמותה גבוה, גבוה יותר מאשר דימום אפידוראלי או פציעות מוח מתפשטות, כיוון שהם נוצרים בדרך כלל בעקבות פציעות ראש חמורות שמתלוות אליהן פגיעות נוספות. שיעור התמותה הקשור לדימום תת-דוראלי חמור הוא בטווח של 60% עד 80%.

דימומים תת-דוראליים כרוניים מתפתחים לאחר תקופה של ימים עד שבועות, לרוב לאחר חבלת ראש קטנה, למרות שסיבה זו לא מאובחנת ב-50% מהמקרים. הדימום הכרוני הוא איטי, כנראה בגלל דימומים קטנים חוזרים, ובדרך כלל נעצר מעצמו. כיוון שדימומים אלה מתקדמים באיטיות, ניתן לעצור אותם לפני שייגרמו לנזק משמעותי. לדימומים תת-דוראליים קטנים, שרוחבם פחות מסנטימטר אחד, יש תוצאות פחות חמורות באופן ניכר יחסית דימומים תת-דוראליים חמורים: באחד המחקרים, רק ל-22% מהחולים עם דימום תת-דוראלי כרוני לא התאוששו.

נפח הדם שהתאסף כתוצאה מדימום תת-דוראלי עשוי לגדול כתוצאה מספיחת מים באוסמוזה. במקרה זה גובר הלחץ על רקמת המוח ומחולל דימומים חדשים על ידי קריעת כלי דם אחרים. הדם שנאסף עשוי אף לפתח קרום משלו. בחלק מהדימומים התת-דוראליים, השכבה העכבישית של קרומי המוח נקרעת, ונוזל מוח שדרה (CSF) ודם מתרחבים ביחד בחלל התוך-גולגולתי, ומגדילים את הלחץ.

חומרים מצרי כלי דם עשויים להשתחרר מהחומר שנאסף בשטף דם תת-דוראלי, ובכך לגרום איסכמיה נוספת מתחת לאתר על ידי הגבלת זרימת הדם למוח. כאשר נמנעת מהמוח אספקת דם מספיקה, שרשרת פעולות ביוכימית, הקרויה “שרשרת איסכמית”, מתחוללת, ובסופו של דבר עשוי להיגרם מוות של תאים במוח. הגוף סופג בהדרגתיות את קריש הדם ומחליף אותו ברקמה גרגרית.

לאחר כל פגיעה בראש, חשוב שהנפגע יעבור סקירה רפואית מלאה, ובמיוחד בדיקות נוירולוגיות מלאות. סריקת CT או MRI תגלה בדרך כלל דימומים תת-דוראליים משמעותיים.

הטיפול בדימום תת-דוראלי תלוי בגודלו ובקצב הגדילה שלו. ניתן לטפל בדימומים תת-דוראליים על ידי ניטור קפדני עד שהגוף מרפא את עצמו. דימומים גדולים או תסמיניים דורשים פתיחה של הגולגולת. המנתח פותח את הקרום הקשה, מסיר את קריש הדם באמצעות שאיבה או שטיפה של הפצע, ומזהה ומשתלט על אתרי הדימום. סיבוכים של אחרי הניתוח כוללים לחץ תוך-גולגולתי מוגבר, בצקת במוח, דימום חדש או חוזר, זיהום, והתקפים.

שטף דם אפידוראלי באישה צעירה. האזור העליון השמאלי הוא שטף דם אפידוראלי מתהווה, הגורם להזחה ימינה וללחץ על חדרי המוחדימום אפידוראלי הוא הצטברות של דם בין הקרום הקשה (קרום המגן החיצוני של המוח המכונה גם שכבת הדוּ‏רה) והגולגולת. למצב הזה, שלרוב מתרחש בעקבות חבלת ראש, יש אפשרות להפוך לקטלני כיוון שהצטברות הדם עשויה להגדיל את הלחץ בחלל התוך-גולגולתי ולדחוס רקמת מוח עדינה. 15% עד 20% מהחולים עם דימום אפידוראלי מתים מהפציעv.

הגורם של דימום אפידוראלי הוא בדרך כלל טראומתי, אף על פי שידוע כי הוא יכול להתרחש גם באופן עצמוני. דימומים נגרמים לרוב כתוצאה מחבלת האצה-האטה ובעקבות פעולתם של כוחות מנוגדים[8][9]. דימום מווריד אפידוראלי נגרם בדרך כלל כתוצאה מפציעת גזירה הנגרמת מכוחות גזירה קוויים או סיבוביים. הדבר קורה כאשר רקמות בעלות צפיפות שונה מחליקות זו על גבי זו.

שטף דם אפידוראלי יכול להיגרם ממכה בצדי הראש, ומקורו בדרך כלל בשבר שעובר דרך החלל העורקי של העצם, לרוב שבר בעצם הרקה המפריע לעורק קרום המוח האמצעי, שהוא ענף של העורק התרדמני[10]. לפיכך, רק 20%-30% משטפי הדם האפידוראליים מתרחשים מחוץ לאזור של עצם הרקה].

דימום אפידוראלי הוא מהיר כיוון שלרוב הוא מגיע מעורקים, שבהם לחץ הדם גבוה יחסית. דימומים אפידוראליים מעורקים יכולים לגדול כאשר הם מגיעים לנקודת השיא לאחר 6 עד 8 שעות מהפציעה, ושופכים 25 עד 75 סמ”ק של דם לתוך החלל התוך-גולגולתי. ככל ששטף הדם מתרחב, הוא מרחיב את הקרום הקשה מהצד הפנימי של הגולגולת, וגורם לכאב ראש חזק.

בתמונות המופקות מסריקות CT ו-MRI, שטפי דם אפידוראליים נראים בדרך כלל בצורה קמורה כיוון שהתרחבותם נעצרת בקו התפר של הגולגולת, שבו הקרום הקשה צמוד באופן הדוק לגולגולת. לפיכך, הם מתרחבים פנימה לכיוון המוח ולא לאורך הצד הפנימי של הגולגולת, כפי שמתרחש בשטף דם תת-דוראלי. דימום זה נקרא “עדשתי”, משום שצורתו דמוית עדשה.

כמו בסוגים אחרים של שטפי דם תוך-גולגולתיים, ניתן לנקז את הדם שהצטבר באמצעות ניתוח ובכך להפחית את הלחץ שהוא מפעיל על המוח[9]. שטף הדם מפונה בצורה כירורגית דרך חור קטן בגולגולת או פיום הגולגולת (פתיחת חלק מהגולגולת כדי לאפשר ניתוח מוח או ניקוז נוזלים). האיבחון של שטף דם אפידוראלי דורשת מהמטופל להיות בבית חולים שיש בו מנתח מוח שיכול להפחית את הלחץ במקרה הצורך ולעצור את הדימום באמצעות תפירת כלי הדם הפגוע.

שטף דם אפידוראלי בעמוד השדרה

לשד השדרה (medulla spinalis) והקרומים העוטפים אותודימום לתוך החלל האפידוראלי בעמוד השדרה עשוי לחולל גם שטף דם פנימי. שטף הדם עשוי להתרחש באופן פתאומי (במהלך לידה למשל), כתוצאה מסיבוך נדיר של הרדמה או כתוצאה מניתוח.

דימום באזור זה עשוי לגרום לפגיעות שונות, כגון: לחץ על עמוד השדרה, לחץ על זנב הסוס (צרור של שורשי עצבים היורדים מחוט השדרה עד שהם מגיעים לפתח המתאים בעמוד השדרה) וכו’. הפגיעות עשויות לעורר תחושות של כאב, חולשה בשרירים ותפקוד לקוי של מערכת העיכול ומערכת השתן. האבחנה הרפואית של מצב זה מסתמכת על תסמינים רפואיים מסוימים וכן על מסגרת הזמן שבה הם מתרחשים. לרוב, יש צורך לבצע בדיקת דימות תהודה מגנטית כדי לאשש את הממצאים הרפואיים. את הבעיה ניתן לפתור, לרוב, בניתוח שבו מפחיתים את הלחץ באזור.

 

לשאלות או להערכת סיכויי תביעתך בגין רשלנות רפואית בטיפול או באבחון מפרצת, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד בצד שמאל

תסחיף ריאתי – רשלנות רפואית?

תסחיף ריאה- תסחיף ריאתירשלנות רפואית?

תסחיף ריאתי הינו קריש דם שנוצר בורידים העמוקים שברגליים, נדחף לריאות על ידי החדר הימני של הלב ונתקע בכלי הדם הצר הראשון שבדרכו, וחסם את מעבר הדם הלאה, זאת אומרת בכלי הדם הקטנים שעוטפים את נדיות הריאה. חומרת המצב תלויה בגודל הקריש שנסחף. ככל שגודלו רב, כך הוא יתקע ויחסום זרימת דם לחלק נרחב יותר של הריאה עד כדי חסימת אונה שלמה. תסחיף ריאתי הוא מצב חירום רפואי ויש להגיע לחדר מיון במהירות האפשרית, שם יינתן טיפול הכולל חומר ממיס המשחרר את הקריש וכך את הסתימה. אולם, אנשים מבוגרים המגיעים לחדר מיון עם תסחיף ראתי מועררים את הדילמה האם הטיפול הזה הוא הטוב ביותר בעבורם. הסיבה היא שחומרים אלו אינם סלקטיבים לקריש שבריאה. הם יכולים באותה מידה לשחרר קריש פוטנציאלי מאתר אחר בגוף. הסכנה הגדולה היא ביצירת תסחיף שיגיע ויחסום כלי דם במערכת העצבים המרכזית (המוח) ויצור אירוע מוחי (שבץ)

תסחיף ריאתי מסיבי (תר”מ) הוא מצב מסכן חיים, הכרוך בשיעור תמותה גבוה ביותר ומחייב טיפול מיידי. מרבית החולים (60%-70%) עלולים למות תוך 1-6 שעות מתחילת התסמינים, אם לא יוחל טיפול. הטיפול בחולה עם תר”מ מחייב שיתוף פעולה של צוות רפואי הכולל את הרופאים המטפלים, אנשי דימות פולשני, יחידה לטיפול נמרץ ומנתחי לב. ההחלטות חייבות להתקבל במהירות על סמך הוריות המעוגנות בתוצאות מחקרים, אך מביאות בחשבון את הידע והניסיון המקומי של הצוות הרפואי.

הגשת תביעת רשלנות רפואית בגין איחור באבחון /בטיפול בתסחיף ריאתי  בישראל ובעולם מוגשות תביעות רפואית רבות בגין רשלנות בתסחיף ריאתי. לשם הגשת התביעה יש להצטייד בחוות דעת רפואית של רופא מומחה אשר יפרט בהרחבה מה הייתה הרשלנות ואילו נזקים נגרמו כתוצאה מכך. הפיצוי תלוי בגודל הנזק שנגרם ויכול להגיע לסדרי גודל של מאות אלפי ש”ח ולעיתים אף מיליונים אם מדובר בנזק בלתי הפיך. עורכי דין העוסקים בתחום רשלנות רפואית יטפלו בתיקים אלו באחוזים מהפיצוי המושג ללקוח בסיום התביעה ורק במקרה של הצלחה. ההוצאות היחידות שיש ללקוח לשם הגשת תביעה שכזו הן בגין איסוף וצילום מסמכים רפואיים, התייעצות עם רופא מומחה, חוות דעת של המומחה לבית משפט, אגרת בי”מ, נסיעות ושליחוית במידה ונדרשות. במידה וזוכים בתביעה, יש החזר כספי של ההוצאות הנ”ל, אשר בכל מקרה הן נמוכות וסמליות לעומת הפיצוי שאמור להתקבל אם אכן ארעה רשלנות רפואית. להערכת סיכויי תביעתך, ניתן לפנות לעו”ד ענת מולסון, המייצגת מאות נפגעי רשלנות רפואית, שפרטיה מצד שמאל למעלה

להלן פסק דין בנושא למקרה של איחור באבחון /בטיפול בתסחיף ריאתי:
א 14578/00 עזבון המנוחה להב רחל ז”ל, להב שמואל, להב מרים נ’ ד”ר דיוקמן רוני, שירותי בריאות כללית 43
בתי המשפט א 014578/00
בית משפט השלום חיפה
13/09/2006
תאריך:
כב’ השופטת ב. טאובר
בפני:
1. עזבון המנוחה להב רחל ז”ל
2. להב שמואל
3. להב מרים
בעניין:
התובע
– נ ג ד – 1. ד”ר דיוקמן רוני
2. שירותי בריאות כללית הנתבע ניסני מרים
ע”י ב”כ עו”ד
פסק דין מבוא: 1. זוהי תביעה שהוגשה על ידי עזבון המנוחה להב רחל ז”ל (להלן: “המנוחה”) והוריה, מר להב שמואל וגב’ להב מרים (להלן: “התובעים”), בגין מותה הטראגי של בתם, ילידת 1975, אשר נפטרה בבית חולים הכרמל ביום 11/9/99 בשל תסחיף ריאתי מאסיבי. התביעה מייחסת את האחריות למותה של המנוחה לטיפולים הרפואיים אותם קיבלה מצד ד”ר דיוקמן רוני (להלן: “הנתבע”) ושירותי בריאות כללית (להלן: “הנתבעת”). 2. הנתבע הינו רופא נשים אשר בטיפולו היתה המנוחה מיום 7/10/96 ואשר נתן בידי המנוחה מרשמים לנטילת גלולות למניעת הריון וכן ביצע מעקב רפואי אחר המנוחה בתחום הגניקולוגיה. 3. הנתבעת הינה הבעלים והמחזיקה של בית חולים כרמל אשר אל חדר המיון שלו הגיעה המנוחה פעמיים: בפעם הראשונה בתאריך 30/8/99 בשעות לילה ושוחררה בשעות הבוקר בלא כל אבחון ובפעם השניה ביום 10/9/99 בשעות הבוקר כאשר במהלך שהותה בחדר המיון חלה התדרדרות במצבה של המנוחה אשר פורשה כתסחיף ריאתי. המנוחה נותחה בבית החולים באופן דחוף, הוצאו קרישים רבים בחלקם מאובנים מעורק הריאה הראשי כמפורט בדו”ח הבדיקה ההיסטולוגית. המנוחה לא התאוששה לאחר הניתוח, לא ניתן היה לייצב את מצבה ההמודינאמי ובעקבות קריסת מערכות כללית נשארה המנוחה בחוסר הכרה עמוק עד שנפטרה למחרת ביום 11/9/99. 4. בישיבות ההוכחות שנשמעו בפניי העידו מטעם התביעה מר שמואל להב, הגב’ יעל רמות, ד”ר אלון ריבק וכן המומחים פרופ’ א. פלדי, פרופ’ אליעזר רחמילביץ וד”ר יעקב אסף. מטעם הנתבעים העידו ד”ר רוני דיוקמן, ד”ר מונא בלאן חאג’ וד”ר ראומה שפירא וכן המומחים פרופ’ אוהל גונן וד”ר אור יעקב. דיון בטענת התובעים כנגד הנתבע: פרטי הרשלנות הנטענים: 5. התובעים מעלים בסיכומיהם שלוש טענות עיקריות כנגד הטיפול הרפואי שניתן למנוחה על ידי הנתבע: א. מתן מרשם לגלולות למניעת הריון למנוחה למרות שסבלה מפגם מולד במערכת הקרישה כפי שנקבע על ידי פרופ’ רחמילביץ בחוות דעתו. ב. מתן מרשם לגלולות למנוחה על אף שסבלה מעודף משקל ובלא ביצוע בדיקות אישיות מכוונות. ג. אי יידוע המנוחה כי היא נמצאת בקבוצת סיכון ואי מתן הסבר למנוחה כי גלולות למניעת הריון הינן תרופה לכל דבר ועיקר וכי על המנוחה לציין את עובדת היותה נוטלת גלולות כל אימת שתחוש ברע ותזדקק לטיפול רפואי. התשתית העובדתית: 6. התשתית העובדתית העולה מהמסמכים הרפואיים, מעדותו של הנתבע, מעדותו של רופא המשפחה של המנוחה – ד”ר אלון ריבק, והרלבנטיות לטיפול הרפואי שניתן למנוחה על ידי הנתבע הינה כדלקמן: 7. המנוחה הגיעה לראשונה למרפאתו של הנתבע ביום 7/10/96 לצורך קבלת מרשם לגלולות למניעת הריון. במהלך הביקור נטל הנתבע מהמנוחה אנמנזה אישית ומשפחתית לגורמי סיכון והיא מסרה כי היא בריאה בדרך כלל ושללה מחלות שלה או של בני משפחתה. המנוחה אף דיווחה לנתבע על אפיזודה חולפת של כאבי בטן בגינה עברה בירור שהיה תקין. במהלך הביקור לא נשקלה המנוחה ואף לא נשאלה ביחס למשקלה ולגובהה ופועל יוצא מכך שנתונים אלה לא צויינו בדו”ח הביקור. במהלך הביקור בוצעה בדיקה גניקולוגית חלקית והמנוחה הופנתה לביצוע בדיקת אולטרה סאונד בבית חולים כרמל. 8. בתאריך 5/2/97 ולאחר שבדיקת האולטרה סאונד היתה תקינה רשם הנתבע למנוחה גלולות למניעת הריון מסוג minulet לשלושה חודשים בלבד, לאחריהם התבקשה המנוחה לשוב לביקורת. 9. בתאריך 26/5/97 ביקרה המנוחה פעם נוספת במרפאתו של הנתבע ובהעדר תלונות מצידה של המנוחה חודש המרשם לגלולות.
10. בביקור שערכה המנוחה אצל הנתבע בתאריך 11/9/97 התלוננה המנוחה על גרד בפות. בדיקה גניקולוגית שנערכה היתה תקינה למעט מימצא של אודם ופטריה בפות בגינם נרשמה למנוחה משחת אגיסטן. 11. המנוחה ביקרה במרפאתו של הנתבע פעם נוספת בתאריך 25/2/98 לצורך חידוש המרשם לגלולות. 12. בתאריך 17/5/98 ביקרה המנוחה במרפאת רופא המשפחה ד”ר אלון ריבק אשר תיעד מפיה בכרטיס הרפואי שנערך על ידו כי “תלונת/סיבת הפניה: משקל 90 גובה 173 obesity בדיקות/הפניות: טופס הפניה כללי דיאטנית”. 13. בתאריך 25/5/98 שבה וביקרה המנוחה במרפאתו של הנתבע. במהלך הביקור בוצעה בדיקה גניקולוגית שהיתה תקינה. 14. בתאריך 12/8/98 ביקרה המנוחה במרפאתו של הנתבע והתלוננה על גרד בפות ובנרתיק. המנוחה נבדקה ונמצא כי היא סובלת מדלקת באיזור הפות. נרשמו למנוחה נרות ומשחה לטיפול מקומי. 15. בתאריך 28/10/98 ביקרה המנוחה פעם נוספת במרפאתו של הנתבע. כעולה מהרישום הרפואי בתיק התלוננה המנוחה על תופעת השמנה ממנה היא סובלת. הנתבע ציין בתיעוד הרפואי “עקב ’השמנה’ החלפת גלולות ל-harmonet”. במהלך ביקור זה לא נשקלה המנוחה ואף לא צויינו מפיה משקלה הנוכחי ו/או משקלה טרם נטילת הגלול ות. הנתבע הבהיר בעדותו כי ציין בכרטיסו הרפואי את המילה “השמנה” במרכאות שכן לא התרשם מבעיית השמנה, אולם לנוכח התלונה הסובייקטיבית של המנוחה החליף את הגלולות מ-minolet ל-harmonet שהיו בתקופה הרלבנטית הגלולות בעלות המינון הנמוך ביותר בשוק. 16. הביקור האחרון של המנוחה במרפאתו של הנתבע היה ביום 28/12/98 ובאותו מועד נערכה למנוחה בדיקה שהיתה תקינה. על פי האמור בתצהירו של הנתבע ניתן למנוחה מרשם נוסף לגלולות ככל הנראה בתאריך 28/12/98 לנוכח היות הבדיקה הגניקולוגית תקינה (עמ’ 39 לפרוטוקול עדות הנתבע), אולם מתן המרשמים לא תועד בכרטיס הרפואי. האם סבלה המנוחה מפגם מולד במערכת הקרישה: 17. מומחה התובעים בתחום ההמטולוגיה, פרופ’ רחמילביץ, אכן ציין בחוות דעתו כי המנוחה נפטרה מפגם מולד במערכת הקרישה שבא לידי ביטוי קליני לראשונה בתאריך 30/8/98, אלא שהנחה זו אשר הועלתה על ידי פרופ’ רחמילביץ בחוות דעתו בלבד לא נתמכת כלל על ידי התיעוד הרפואי שהוגש ונסתרה כבר בראשית עדותו של פרופ’ רחמילביץ. בעמ’ 19 לפרוטוקול נשאל פרופ’ רחמילביץ ביחס להנחה זו העולה מחוות דעתו: “ש. … האם יש בסיס כלשהו להנחה שהיה פגם מולד במערכת הקרישה של המנוחה?
ת. אם אני לא טועה, אני לא חושב שציינתי כאופציה שיש פגם מולד. לא היתה שום הוכחה לכך…
ש. לא ראינו שהיה פגם מולד במערכת הקרישה?
ת. לא…”. ובהמשך בעמ’ 20 לפרוטוקול: “ש. ככל הידוע לך אצל המנוחה היו גורמי סיכון לקרישתיות יתר?
ת. לא לפי התיעוד שהובא לעיוני”. מדברי עדותו של פרופ’ רחמילביץ, מומחה המנוחה, נשללה ההנחה, אם היתה כזו, לפיה סבלה המנוחה מפגם מולד הגורם לקרישתיות יתר. פועל יוצא מן האמור, כי לא היה קיים אצל המנוחה גורם הסיכון של פגם מולד במערכת הקרישה אשר עשוי להיות קונטרה אינדיקציה למתן גלולות למניעת הריון. קיומו של קשר סיבתי רפואי בין נטילת גלולות ותסחיף ריאתי: 18. ראוי לציין כי למעשה הצדדים אינם חלוקים והנתבעים אינם כופרים בקיומו של קשר סיבתי רפואי בין נטילת גלולות לבין סיכון מוגבר להתהוות פקקת ורידים ותסחיף ריאתי (עמ’ 12 לסיכומי הנתבעים).
פרופ’ א. פלדי הבהיר בחוות דעתו בסעיף 8 כי ההורמונים הנמצאים בכל הגלולות למניעת הריון במינונים שונים משפיעים על כלי הדם ומחישים במידת מה את קרישת הדם ולפי הספרות העדכנית דווקא הגלולות מהדור החדש אליהן משתייכת הגלולה harmonet שנטלה המנוחה גדל בהן הסיכון להיווצרות קרישי דם.
זוהי גם עמדתו של פרופ’ רחמילביץ אשר בעדותו (עמ’ 21 לפרוטוקול) ציין כי “בספרות בפירוש מצויין שמתן גלולות מבחינת הופעת סיבוכים של קרשיות יתר הוא גורם סיכון. לגבי פרק הזמן, לא בהכרח”. וכך אף פרופ’ אוהל גונן בעמ’ 5 לחוות דעתו, שם מתייחס המומחה במישרין לשאלה אם נטילת גלולות קשורה בסיכון מוגבר להתהוות פקקת ורידים ותסחיף ריאתי ומשיב על השאלה בחיוב תוך ציון העובדה ששיעור סיבוכים אלה קטן מאוד. לדבריו, שיעור הפקקת הורידית בנשים מגיל 15 ועד 45 הנוטלות גלולות הוא בסביבות 3 לשנה ל-10,000 נשים. בקבוצת הגיל הצעירה של תחילת שנות העשרים (הגיל הרלבנטי במקרה הנדון) הסיכון בודאי נמוך עוד יותר ורק 10% מאלו שפיתחו פקקת ורידים מסתבכים בתסחיף ריאתי כפי שהיה כאן ורק במקרים נדירים התסחיף מסתיים במוות. השמנת יתר כגורם סיכון לתסחיפים על רקע נטילת גלולות: 19. פרופ’ א. פלדי ציין בסעיף 5 לחוות דעתו כי עודף משקל יחסי ידוע בספרות כגורם סיכון נוסף להתפתחות תסחיפים בעקבות נטילת גלולות נגד הריון. בהקשר זה מסתמך פרופ’ א. פלדי, בין היתר, על נייר העמדה של ה-International consensus on combination oral contraceptives and cardiovascular disease Fertility and sterility 1999 71/6 שהוגש וסומן נ/2 ואשר אוזכר כאסמכתא מרכזית על ידי פרופ’ אוהל גונן בחוות הדעת שניתנה על ידו מטעם הנתבעים טרם הגשת חוות דעת התובע. בנייר העמדה מצויין:
“Women who smoke, who are obese, hypertensive, diabetic or who have a personal or family history of thrombosis will need to have an individualized assesment of their risks of CVD (cardio vascular disease), whether or not they use oral contraceptives. Only after this assesment can they make informed contraceptive dicision and modify their risk factor however possible” פרופ’ אוהל גונן ניסה אמנם במהלך חקירתו הנגדית (עמ’ 10 לפרוטוקול המוקלט) להסתייג מהמשמעות הנובעת מהקטע שצוטט לעיל, הגם שנלקח מתוך מובאה מרכזית בחוות דעתו. יחד עם זאת, בהמשך עדותו (עמ’ 14 לפרוטוקול המוקלט) נאות פרופ’ אוהל גונן לאשר כי השמנת יתר מהווה בגדר גורם סיכון או סיכון יתר בעת נטילת גלולות וכך גם בהמשך עדותו (עמ’ 17 לפרוטוקול המוקלט). פרופ’ אוהל גונן ניסה לגמד את האמור בנייר העמדה נ/2 שאוזכר כאמור בחוות דעתו כמובאה ולהעדיף את המאמר Update on oral contraceptives שהוגש וסומן נ/1 שפורסם בירחון של ה-American family physician והמופנה לרופאי משפחה הגם שמאמר זה לא צויין כלל כמובאה בחוות דעתו. עיון במאמר נ/1 מעלה כי גם לשיטת כותביו מהווה השמנת יתר גורם סיכון, אם כי בקטגוריה הקלה ביותר, ועל כן ולנוכח האמור בגילויי הדעת של הרופאים הגניקולוגיים נ/2 ואשר קהל היעד שלו הינו רופאים גניקולוגיים ולא רופאי משפחה, לא ניתן להימנע מן המסקנה כי השמנת יתר מהווה גורם סיכון בעת נטילת גלולות למניעת הריון. וכאמור, פרופ’ רחמילביץ בעדותו (עמ’ 25 לפרוטוקול) ציין כי השמנת יתר כשלעצמה בלא קשר לנטילת גלולות מהווה גורם סיכון לתסחיף ריאתי ובא] ]>