בדיקת לחץ דם Blood Pressure Test/ hypertension test – רשלנות רפואית

בדיקת לחץ דם Blood Pressure Test/ hypertension test

 

הרוצח השקט קוראים לו. מחלה, אשר הסימפטומים שלה הינם סמויים עד כמעט בלתי מורגשים. ללא בדיקת לחץ דם באופן קבוע לא נוכל לדעת באם אחד מאתנו סובל מלחץ דם גבוה(hypertension).

אדם צעיר הבריא בד”כ צריך למדוד את לחץ הדם שלו אחת לשנתיים. אדם בריא אך מבוגר יותר רצוי שייבדק אחת לשנה לפחות. אדם הסובל מלחץ דם גבוה או בעל גורמי סיכון ללחץ דם גבוה רצוי שייבדק אחת לשבוע לפחות ויתעד את מדידותיו. את בדיקה זו יכול לבצע רופא או כל אח/ות מוסמכ/ת. בדיקה זו איננה כואבת ואף ניתנת למדידה באופן אישי ודיגיטלי (אלקטרוני) ע”י הנבדק עצמו. הרופא לרוב ימדוד את לחץ הדם בעזרת מכשיר רפואי      הנקרא:sphygmomanometer . תחילה יעטוף את הזרוע הנבדקת ברצועת גומי חזקה כדי ליצור לחץ גבוה בעורק ולרגע קט יפסיק את זרימת הדם באזור. בשלב לאחר מכן, האוויר שנאגר בשרוול ישתחרר ומבצע הבדיקה יאזין בעזרת סטטוסקופ לרעשי הרקע. הרופא ידע לזהות לפי הצליל הראשון המושמע- את  הלחץ הסיסטולי (כאשר הלב פועם-חדרי הלב מתכווצים) ואת הצליל השני, הלחץ הדיאסטולי (הלחץ בין שתי פעימות- כאשר חדרי הלב מתרחבים). ערך לחץ הדם האידיאלי ביותר הינו 120/80~ מ”מ/כספית (כאשר בפועל לא בהכרח מקבלים מספר שלם ועגול, היות ויש פקטורים משתנים כגון גיל, נטייה ללחץ דם גבוה/נמוך וגורמים נוספים). לחץ הדם תלוי בעיקר בעוצמת הכיווץ של החדר השמאלי של הלב, באלסטיות כלי הדם העורקיים ובנפח הדם הנמצא בעורקים. אם קיים ממצא של לחץ דם נמוך, אנו מסיקים כי נפח הדם בעורקים נמוך. זאת יחסית קל לתקן ע”י שתייה מרובה של נוזלים (עדיף מים) ותוספת של מלח למזון. אך, כאשר לחץ הדם גבוה (מעל 140/90), אנו מסיקים כי נפח הדם גבוה מדי ויש להורידו. לרוב קשה להוריד את לחץ הדם ללא התערבות של תרופות כלשהן, לכן יש לשים לב לערכים אלו במיוחד אם יש רקע רפואי מחשיד כגון סוכרת, עודף משקל משמעותי, טריגליצרדים (שומנים) בדם, היסטוריה של תחלואת לב ועוד. הרופא המודד את לחץ הדם חייב להיות אחראי ביותר ולוודא כי הניח את השרוול כראוי על זרוע הנבדק (הנחה לא נכונה עלולה לשבש כליל את תוצאות הבדיקה), עליו לוודא כי הנבדק הגיע אליו רגוע לאחר מנוחה ולאחר הימנעות מקפאין. הללו מעלים את לחץ הדם ולא ישקפו  תמונה נכונה של המצב. כמובן שאם התגלה ממצא לא תקין של לחץ דם גבוה (ולאחר שבטוחים בתוצאות המדידה) יש לבצע מספר בדיקות כדי לבדוק מהו מקור הבעיה? (למשל, אולי ישנה בעיה בתפקוד הכליות, ביתר פעילות של בלוטת התריס, כתוצאה מלקיחת תרופות המעלות את לחץ הדם כגון קורטיקוסטרואידים ועוד..). וכן, לרוב יהיה מומלץ להתחיל טיפול תרופתי להורדת לחץ הדם. רופא אשר לא לקח  ברצינות את תוצאות הבדיקה, אמר למטופל כי אם “יירגע הכול יעבור”, זוהי אינה תשובה הולמת, שכן המטופל כעת מצוי בסכנה לעלייה חמורה יותר בלחץ הדם מה שעשוי להביא בסופו של דבר  לאוטם שריר הלב (התקף לב).

סימפטומים גידול מוחי

מדווח כי שיעור הייעוצים שנדרשו עם קיום סימפטום אחד ויותר המרמז על קיום של גידול מוחי עלה בשנתיים טרם האבחנה. שיעור ההיארעות של סימפטומים היה גבוה יותר בקבוצת המחקר לעומת קבוצת הביקורת, ושיעור הייעוצים בקבוצה זו היה גבוה פי 3.29 עם קיום של סימפטום אחד לפחות, ופי 7.01 עם קיום של שני סימפטומים לפחות. שיעור הייעוצים בקבוצת המחקר בכל חצי שנה בארבעת השנים טרם האבחנה היה גבוה לפחות פי 2 מקבוצת הביקורת. בהשוואה לקבוצת הביקורת, שיעור ההיארעות של סימפטומים מרמזים היה גבוה פי 2-3 בקבוצת המחקר בששת החודשים טרם האבחנה. הסימפטומים הנדירים בקבוצת הביקורת כללו הטייה של הראש, תנועות ראש חריגות, תנוחה יוצאת דופן, קשיון עורף או גב, וחוסר יציבות ללא גורם ברור.

בקשה למינוי מומחה רפואי /מומחים רפואיים- רשלנות רפואית

 

בקשה למינוי מומחים רפואיים בתחומי האורטופדיה; נפרולוגיה; קרדיולוגיה; נוירולגיה; התפתחות הילד; שיקומי – תעסוקתי ופסיכיאטר, למבקש 1, שהינו קטין יליד 2003. על פי הנטען בכתב התביעה, מפאת רשלנות רפואית של המשיבים, לא אובחנה במהלך ההריון העובדה כי הוא סובל ממומים רפואיים רבים. המבקשים עותרים להשתת התשלום בגין חוות הדעת על המשיבים.

°

לטענת המבקשים, במהלך הריונה ביצעה מבקשת 2 מעקב מסודר אצל משיבים 2-3, תוך שביצעה את כל הבדיקות כנדרש, ולא נאמר לה לאורך כל ההיריון שקיימת בעיה עם העובר או שקיימת אפשרות לבצע בדיקות מקיפות יותר.

 

2. המבקש 1 נולד ביום 28.4.2003. מיד בסמוך ללידתו ולאחר מספר בדיקות שעבר התברר כי הוא נולד עם כליה אחת בלבד; בשתי כפות ידיו קיים חוסר של האגודלים כמו גם של כרית האגודל המהווה חלק מכף היד; כפות הידיים מעוותות ונצפו פגמים גם באצבעות אחרות. המבקש 1 סובל גם מאוושה סיסטולית בליבו, חור בין חדרי הלב והיצרות של כלי דם ריאתיים; ראשו נוטה שמאלה; התגלה כי יש לו 13 צלעות; חוליית פרפר ב D5; עצמות האמה נוצרו בלתי מפותחות; טבור עור וחוסר חלקי של העורלה.

 

3. על פי הטענה, המבקש 1, שהינו כבן 6 וחצי שנים, נמצא במסגרת גן טיפולי וסובל מבעיות התפתחותיות רבות, שוקל מתחת לממוצע, מתקשה בדיבור רציף ובתקשורת מילולית כפי

 

 

שעולה ממסמכי טיפת חלב שצורפו לבקשה. בשל החוסר בכליה, מצוי המבקש 1 במעקב נפרולוגי ואף נמצא במעקב חצי שנתי קרדיולוגי בבית חולים שניידר, ובמעקב אורטופדי חצי שנתי בשל ניתוח אורטופדי מורכב וחדשני שעבר באצבעותיו, והוא מקבל טיפולי פיזיותרפיה. עוד נטען כי הניתוחים הרבים הותירו צלקות בידיו והוא סובל מבעיות נפשיות, בין היתר, הוא מתבייש בכפות ידיו ובצלקות שנותרו לו וסובל מהתפרצויות זעם.

 

4. המבקשים טוענים כי הם ושלושת ילדיהם מצויים במצוקה כלכלית, תוך שהם מתקיימים מקצבת הבטחת הכנסה, ומסכום זה בלבד הם מקיימים את משפחתם כולל צרכיו של מבקש 1, והוצאות אלה מהוות נטל בלתי אפשרי מבחינתם. בית המשפט הכיר בעבר במצבם הכלכלי הקשה של המבקשים, פטר אותם מתשלום אגרת בית משפט, מינה בתיק זה ביום 21.1.2007 את פרופ’ שלמה ליפיץ, מומחה בתחום המיילדות, והשית שכרו על המשיבה 1.

 

בחוות דעתו קבע פרופ’ שלמה ליפיץ כי בהנחה שהעדר הכליה נובע מאי יצירתה, ולא עקב ניוונה, ניתן היה אולי לגלות את היעדר הכליה בסקירת המערכות שנערכה למבקשת 2, וכי לאחר גילוי זה, ובהתאם לפרקטיקה המקובלת, הייתה נשלחת מבקשת 2 לסקירה מורחבת וייעוץ גנטי, שייתכן והיה בהם כדי להביא לגילויים של הליקויים הנוספים. לאור חוות הדעת שלטענת המבקשים מצביעה על רשלנות לכאורה של המשיבים, מוגשת הבקשה שלפני למינוי מומחים שיחוו דעתם בשאלת הנזק.

 

5. לטענת המבקשים יש להורות על מינוי המומחים שנתבקשו משני נימוקים. הנימוק האחד, “הדבר מדבר בעדו”, שכן נסיבות התיק מצביעות על התקיימות שלושת היסודות להתקיימות הכלל הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש), התשכ”ח – 1968, שכן למבקשים לא הייתה ידיעה או יכולת לדעת מה הסיבות שגרמו לנזק, ועוד ברור כי למשיבים הייתה שליטה מלאה במיכשור הרפואי ובידע המקצועי. בהתייחס לשאלה האם אי גילוי המומים מתיישב יותר עם רשלנות המשיבים מאשר עם נקיטת זהירות סבירה, טוענים המבקשים כי בסקירת המערכות שנערכה למבקש 1 ביום 21.12.2002 נכתב כי הודגמו כליות, כאשר בפועל הייתה למבקש 1 כליה אחת בלבד. עוד נכתב במסמך כי לב העובר נצפה כאשר בפועל סובל המבקש ממום בליבו, וגם לגבי הגפיים העליונות שהודגמו – הרי שהמבקש 1 סובל ממום חמור בהן. הנימוק השני, טעמים מיוחדים. במקרה זו טוענים המבקשים כי מתקיימות נסיבות מיוחדות לפיהן רשאי בית המשפט למנות מומחים מטעמו, זאת לאור המסמכים הרפואיים שצורפו לבקשה ואשר מצביעים באופן ברור על נזקיו של מבקש 1, לאור מדיניות משפטית ראויה בהיות המבקשים חסרי כל, כאשר אין להם סיכוי לעמוד בנטל כלכלי של הגשת חוות דעת מטעמם וכן חוות דעתו של פרופ’ ליפיץ התומכת בבקשתם.

 

 

 

6. המשיבים מתנגדים לבקשה. לטענתם, הכלל העומד בבסיס תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ”ד – 1984 (להלן: “תקנות סד”א”) הינו כי בעל דין המעוניין להוכיח עניין

 

שברפואה לביסוס טענותיו, צריך לצרף לכתב טענותיו חוות דעת רפואית, וכי ההלכה היא שבית משפט אינו רשאי להורות על מינוי מומחה מטעמו כל עוד התובע אינו מגיש חוות דעת. נטען כי במקרה זה לא מתקיימים טעמים מיוחדים כטענת המבקשים, על אחת כמה וכמה כאשר מדובר בהגשת חוות דעת בתיקים שעילתם רשלנות רפואית.

 

בהתייחס למצוקתם הכלכלית של המבקשים, נטען כי היה על המבקשים לתמוך בקשתם בתצהיר עדכני, וכי לא הוכיחו ולא הביאו ראשית ראיה למצבם הכלכלי העדכני, שאינו מאפשר להם להגיש חוות דעת מטעמם, ואף לא הוכיחו כי מצבם הכלכלי נגרם בדרך כלשהי או קשור בצורה כלשהי לאירוע נשוא התובענה, ויש לבחון את אמצעיהם הכספיים, לכל הפחות, בהתאם לקריטריונים הנדרשים מכוח סעיף 13 לתקנות בתי המשפט (אגרות), התשס”ז – 2007, היות שחסרון כיס אינו מהווה לכשעצמו טעם מיוחד.

 

 

7. לגופו של ענין, בהתייחס לחוות דעתו של פרופ’ ליפיץ, טוענים המשיבים כי קיים ספק בדבר סיכויי התביעה להתקבל, ולפיכך אין להטיל על המשיבים עלות נשיאה בחוות דעת רפואיות נוספות. בכל הנוגע להחלת הכלל הראייתי של “הדבר מדבר בעדו” טוענים המשיבים כי בשלב זה של הדיון, בטרם שמיעת הראיות, ומבלי שהוגשה חוות דעת אחת המוכיחה את עילת התביעה, לא ניתן להכריע בשאלה האם בחומר הראיות כדי לבסס כלל ראייתי זה ונטל הראיה נותר לפתחם של המבקשים. לחלופין, היה וייקבע כי יש למנות מומחים רפואיים מבוקש “להקפיא” את המינוי עד לאחר שהמשיבים יגישו חוות דעת רפואית מטעמם.

 

 

 

משיבה 3 הצטרפה לטענות משיבים 1-2.

 

8. לאחר שעיינתי בבקשה ובתגובה על צרופותיהם, וכן בחוות הדעת ובכתבי הטענות, באתי לידי מסקנה כי יש לקבל את הבקשה באופן חלקי, ואסביר טעמיי;

 

 

בהחלטתו מיום 21.11.2007 קבע כב’ השופט אורנשטיין כי נסיבות מקרה זה נכללות במסגרת החריגים בהם יש מקום לפטור תובע מהגשת חוות דעת רפואית מטעמו לביסוס טענותיו, כפי שעולה מתקנות 127 ו- 130 לתקנות סד”א. מצטרף אני לדעתו, שעה שחיסרון הכיס של המבקשים בולט על פניו, הגם שלא צורף על כך תצהיר עדכני. לענין זה יש ליתן משקל לריבוי המומים מהם סובל המבקש 1 וכן לעובדה שאם תידחה הבקשה, לא יוכלו התובעים להוכיח את שיעורו של הנזק שנגרם להם, היה וייקבע כי הנתבעים אכן התרשלו כלפיהם.

 

9. תקנה 127 לתקנות סד”א קובעת:

 

“127. חוות דעת רפואית

 

רצה בעל דין להוכיח ענין שברפואה לביסוס טענה מטענותיו, יצרף לכתב טענותיו תעודת רופא או חוות דעת של מומחה, לפי הענין, שנערכה לפי סעיף 24 לפקודת הראיות

 

 

 

[נוסח חדש], התשל”א-1971 (להלן – חוות דעת); אולם רשאי בית המשפט או הרשם לפטור בעל דין מצירוף חוות דעת מטעמים מיוחדים שיירשמו.”

 

 

 

תקנה 130(א) לתקנות סד”א קובעת:

 

“130. מומחה מטעם בית המשפט

 

(א) בית המשפט או הרשם רשאי, בכל עת ולאחר שנתן לבעלי הדין הזדמנות נאותה להשמיע את טענותיהם, למנות מומחה או מומחים לענין במחלוקת בין בעלי הדין (להלן – מומחה מטעם בית המשפט)…”

 

שעה שמדובר במינוי מומחים לצורך הגשת חוות דעת בעניין שברפואה, שילוב האמור בתקנות מאפשר לבית המשפט להורות על פטור מהגשת חוות דעת רפואית, תוך מינוי מומחה רפואי מטעמו, מטעמים מיוחדים העולים מנסיבות כל מקרה לגופו.

 

במקרה דנן מינוי מומחים רפואיים מטעם בית המשפט הוא הכרחי, שכן הדבר יביא לקבלת תמונה עדכנית באשר למצבו הרפואי של המבקש 1 כיום, ובהתאם להלכה לא יפגע המינוי במשיבים, שעה שאלה יוכלו להגיש לבית המשפט עוד קודם לכן חוות דעת מטעמם. אני ער לכך ששאלת חבותם של המשיבים שנוייה במחלוקת ומצריכה עדיין בירור, אך מאידך, ברור גם שאי מינוי מומחים כאמור יסתום את הגולל על התביעה בנוגע להוכחת שיעורו של הנזק, גם אם ייקבע בסופו של יום כי המשיבים אכן התרשלו כלפי המבקשים.

 

 

ביישום השיקולים שנמנו לעיל, סבורני כי יש מקום להורות על מינוי מומחים רפואיים כדלקמן, על מנת שיחוו דעתם בנוגע לנכויותיו הרפואיות של המבקש 1:

 

לאור המומים הנטענים, העובדה שהמבקש 1 עבר סדרת ניתוחים אורטופדיים באצבעותיו, ומתוך המסמכים הרפואיים סבורני כי יש מקום להורות על מינוי מומחה בתחום האורטופדיה. הנני מורה על מינויו של פרופ’ שלמה וינטרוב.

 

לאור העובדה שהמבקש 1 נולד עם כליה אחת, הנני מורה על מינוי נפרולוג, פרופ’ ג’פרי בונר.

 

בשל מומים לבביים מהן סובל המבקש 1, הנני מורה על מינוי קרדיולוג ילדים, ד”ר שמואל דיאמנט.

 

המומחים יחוו דעתם גם בשאלת הצורך במינוי מומחים רפואיים נוספים בתחום הנוירולוגיה, התפתחות הילד, השיקום והפסיכיאטריה, וזאת כדי שלא להעמיס בשלב זה על הנתבעים הוצאות שלא לצורך.

 

המינויים ייכנסו לתוקף רק לאחר שהמשיבים יגישו חוות דעת רפואיות מטעמם, או לאחר שיודיעו כי אין בכוונתם להגיש חוות דעת כאלה.

 

13. המשיבים רשאים להגיש חוות דעת רפואיות מטעמם תוך 60 יום, ויודיעו לבית המשפט תוך 15 יום האם בכוונתם לממש זכותם זו.

 

14. בשלב זה, ישאו המשיבים בשכר טירחת המומחים.

 

15. המומחים מטעם בית המשפט יגישו חוות דעתם תוך 30 יום מן המועד בו ייבדק המבקש 1 על ידם.

 

 

וריקוצלה – רשלנות רפואית

בישראל ובעולם ומגשות תביעות רשלנות רפואית רבות בגין איחור באבחון או טיפול רשלני בבעיות אורולוגיות.

וריקוצלה (דליות בוורידי האשכים) היא תקלה בשסתומי הוורידים המנקזים את הפסולת שמייצרים האשכים אשר גורמת לליקויי פוריות בקרב גברים. עקב תקלה זו נחסמת כניסת חמצן לאשכים, דבר הפוגע בייצור התקין של תאי הזרע.

מאחר שתופעה זו פוגעת בדרכי הייצור של הזרע, היא פוגמת בכל המאפיינים החשובים בתהליך, כמו בריכוז התאים, במהירות תנועתם, ובמורפולוגיה שלהם (צורת התא החיצונית המייצגת את תקינות החומר הגנטי שבתוכו).

התופעה נצפית בגברים כבר בגילאי +15 והיא מתגברת ומחמירה ככל שעולה הגיל. וריקוצלה עלולה להתפתח גם בגברים שכבר הפכו להורים, והיא עלולה להפריע בניסיונות להביא ילדים נוספים. זאת משום שהתופעה היא הדרגתית והשפעתה על ייצור תאי הזרע הולכת וגוברת עם השנים.

בעבר נהוג היה לבצע בדיקה פיזית בלבד לאיתור וריקוצלה. כיום ידוע כי בדיקה זו מוגבלת ויכולה לאתר את הבעיה רק באשך השמאלי (זאת על אף שוריקוצלה היא בעיה בשני האשכים).

כיום מתבצעת הבדיקה באמצעות אולטרסאונד צבעוני (זרימתי), שגם בה דרושה מומחיות מיוחדת החיונית לזיהוי מצב הווריקוצלה. בדיקת טמפרטורה של האשכים יכולה להוסיף לדיוק האבחנה באשך הימני.

במקרים בהם היה איחור באבחון וריקוצלה, או טיפול רשלני בה, ניתן לבדוק אפשרות להגשת תביעת רשלנות רפואית.

לשאלות או להערכת סיכויי תביעתך, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון המייצגת מאות נגפעי רשלנות רפואית, שפרטיה בראש העמוד בצד שמאל

תשניק סב לידתי – אספיקציה – רשלנות רפואית?

 

עו”ד ענת מולסון טיפלה במקרים רבים של תקני בלידה או אספיקציה. הפיצוי במקרים כאלו בהם נגרמה נכות קשה לתינוק יכול להגיע למיליוני שקלים.

כאשר עובר נמצא במצוקה (תשניק סב לידתי), מתחיל להיות חוסר בחמצן לאיברים החיוניים, ויש ניסיון של העובר להתמודד עם המצוקה, עם העלייה בלחץ הדם, העלייה של הדופק. אפשר להציל אותו אפילו אם הוא נולד ללא דופק, מה שנקרא אפגר 0. כל דקה שעוברת עד שמצליחים להחיותו, הנזק המוחי יהיה יותר גדול.

הסיבות לתשניק לידתי / אספיקציה

כל מצב המוביל להיפוקסיה עוברית, כגון, אי ספיקה שלייתית, קדם רעלת הריון או הפרדות שלייה; במהלך הלידה – לידה היפוקסית ממושכת, לחץ דם נמוך של האם, לידה טראומטית, סמים משככי כאבים או הרדמה, צניפת חבל הטבור סביב מפרקת (למשל הצוואר) או צניחת חבל הטבור מהרחם לכוון פתח הנרתיק וכתוצאה מכך הפעלת לחץ על חבל הטבור וניתוק אספקת החמצן לעובר.

בישראל ובעולם מוגשות תביעות רשלנות רפואית רבות בגין תשניק סב לידתי.

להלן פס”ד בנושא תשניק בלידה והשאלה אם רשלנות רפואית בלידה הובילה לנזק.

ת”א (באר-שבע) 3110/04 – ק’ ע’ ואח’ נ’ שירותי בריאות כללית ואח’מחוזי באר-שבע

1. ק’ ע’ 

2. ק’ מ’ 

נ ג ד

1. שירותי בריאות כללית

2. ק’ ע’ א

בית משפט מחוזי באר-שבע
[02.04.2009]

כב’ השופטת ורדה מרוז

פסק דין

פסק דין חלקי

מבוא

1. התובע מס’ 1 (להלן:”התובע” או “היילוד”) נולד בתאריך 1.11.1999. מסע הלידה היה ארוך ומייגע. שעות ארוכות חלפו והלידה לא התקדמה. לקראת סוף התהליך, ניסו לחלצו מרחם אמו באמצעות שולפן (לידת ואקום) ולבסוף, הוא חולץ באמצעות ניתוח קיסרי. מיד לאחר לידתו, התובע אובחן כסובל מנזק מוחי שמקורו בתשניק סב לידתי.

 

כיום, התובע סובל משיתוק מוחין קוודרופלגי ספסטי ומפיגור שכלי קשה.

 

2. המחלוקת הניטשת בין הצדדים, הינה בשאלת המקור לנזק הנוירולוגי הקשה ממנו סובל התובע, האם מומיו נגרמו כתוצאה מתשניק סב-לידתי, שמקורו ברשלנות רופאי בית החולים “סורוקה”, החוסה בצל קורתשרותי בריאות כללית (להלן:”הנתבעת”), או שמא, לא דבקה רשלנות בפעולות הצוות הרפואי במהלך הלידה, והנזק נגרם כתוצאה ממקור אחר, שאינו טמון בלידה אלא בפגם גנטי, מטבולי או סיבוך אחר שנוצר במהלך ההיריון, ובאם ייתכן שמקור הנזק משניהם גם יחד?. 

הדיון פוצל בין שאלת האחריות לשאלת הנזק ותחילה, נשמעו הראיות בשאלת האחריות.

הקדמת דברים

3. כאשר בתביעת רשלנות בלידה עסקינן, אשר על פי הנטען, גרמה לתשניק סב-לידתי (היפוקסיה – חוסר חמצן) וכתוצאה, נגרם נזק מוחי ליילוד, על התובע להוכיח שלושה נדבכים והם:

א. כי הנתבעת התרשלה במהלך הלידה.
ב. כי עקב רשלנותה נגרם ליילוד תשניק סב-לידתי.
ג. כי הנזק שנגרם ליילוד הוא כתוצאה מהתשניק.
4.
הגישה הרווחת כיום בקרב המומחים היא, שרק בחלק קטן מהמקרים של שיתוק מוחין יש קשר סיבתי בין תשניק סב-לידתי לבין הנזק המוחי. דהיינו, מרביתם של מקרי שיתוק המוחין, על פי ההערכה כ – 90% מהם, נגרמים כתוצאה מגורמים רבים ומגוונים, כמו פגמים גנטיים או מטבוליים, או סיבוכים המתרחשים במהלך ההיריון, ללא קשר לאירועי הלידה.
עוד מקובל בין המומחים, כי תשניק סב-לידתי מאופיין במספר סממנים, ביניהם אלו המובהקים כדלקמן:
אפגר נמוך בדקות הראשונה, החמישית והעשירית לחיי היילוד.·
חמצת בדם.·
פרכוסים או רפיון שרירים בימים או בשבועות הראשונים שלאחר הלידה·
פגיעה רב מערכתית, כמו פגיעה בכליות או הפרעה בתפקודי קרישה.·
העדר קיומו של כל גורם ידוע אחר, אשר ניתן לייחס לו את גרימת הנזק.·

 

בחינת הסממנים הללו צריכה להיעשות בזהירות, בהינתן העובדה שחלקם אינו בבחינת מדע מדויק. כך האפגר – ציון המגלם את מצבו של היילוד בעשר הדקות הראשונות לחייו ומורכב מסולם המבוסס על חמישה נתונים: נשימה, דופק, צבע, תגובה לגירוי וכוח השרירים וכך אף באשר לערכי החומציות בדם, הנבדקים בבדיקה ביוכימית שמשקפת את מצב החמצן בדם ברגע נתון.

 

בנסיבות אלו, קיים קושי מובנה להגיע לממצאים ברורים וחד משמעיים הנסמכים על הסימנים הללו. הגם שהרפואה מוגדרת כמדע, רחוקה היא מלהיות מדע מדויק ומכאן הקושי הרב להכריע בסוגיות הנושקות בין רפואה למשפט.

 

5. בענייננו, השאלה המונחת על הכף היא, אם התובע נמנה על רוב פגועי המוח – כ- 90% – אשר פגיעתם אירעה במהלך ההיריון, או בשל מחלה גנטית, או שמא, הוא שייך למיעוט, אשר נזקו נגרם כתוצאה מתשניק, ואולי, מקור הנזק, בשניים – תחילתו באירוע הריוני וסופו, שהוחמר, כתוצאה מתשניק שאירע במהלך הלידה?

 

כפי שיובהר, אין חולק, כי עם לידתו, אובחנו אצל התובע מרבית הסימנים המהווים אינדיקציה לקיומו של תשניק סב-לידתי, אשר לטענת התובעים, הגורם לשיתוק המוחין בו לקה. למעשה, ערכי החמצת המטבולית, אשר נמצאו תקינים בדם הטבורי של התובע- מפרידים בין עמדות המומחים הרפואיים מטעמם של הצדדים, באשר לקיומו של תשניק וזיקתו לנזק של התובע, כל זאת, כפוף להוכחת קיומה של רשלנות במהלך הלידה, השנויה אף היא במחלוקת.

אולי גם יעניין אתכם:

העובדות

6. התובעת 2, אם התובע (להלן: “התובעת” או “היולדת”), ילידת 1962, אם ל – 8 ילדים בריאים ובנוסף, עברה 3 הריונות נוספים שהסתיימו בהפלות. התובעת מוגדרת כרב וולדנית מסוג GGMP(GRAND GRAND MULTIPARA). עד לידתו של התובע, כל ילדיה נולדו בלידות וגינאליות. ההיריון דנן היה הריונה ה – 12.

 

7. התובעת נמוכת קומה ומתנשאת לגובה של 1.50 מ’ בלבד. נומך קומתה מלמד על מימדי האגן שלה, אשר מטבע הדברים, הינו צר מידות.

 

8. מהלך הריונה של התובעת היה תקין, למעט סכרת הריון, אשר היתה מאוזנת באמצעות דיאטה. 

בעברה, ידוע על סכרת הריון בשנת 1993, ובהריון נוסף, משנת 1996, נמצא ערך פתולוגי בהעמסת סוכר ומשקל היילוד שם, הגיע ל – 3,620 גרם. 

9. כוולדנית מבכירה ובשל נטייתה לסוכרתיות בהריון, הריונה של התובעת הוגדר כהריון בסיכון גבוה והיא נבדקה פעמיים במרפאת הנתבעת להריון בסיכון גבוה.

מהלך הלידה

 

10. מהלך הלידה מחולק, דרך כלל, לשני שלבים; השלב הראשון מסתיים בפתיחה מלאה של צוואר הרחם והשלב השני מתחיל בפתיחה מלאה ומסתיים בלידת היילוד.

 

כוולדנית מבכירה, תהליך הלידה היה צפוי להיות ארוך והתקדמות קצב פתיחת צוואר הרחם היה הצפוי להיות איטי, בקצב של 1.5 ס”מ בכל שעה. שלב הלידה השני היה צפוי להימשך כשעה. 

11. ביום 1.11.99 בשעה 03:00, בשבוע ה- 40 להריונה, הגיעה התובעת לבית החולים, עקב הופעת צירי לידה. עם הגעתה, היא נבדקה בדיקה וגינאלית ונמצא, שהעובר במצג ראש עם מחיקה מלאה של צוואר הרחם, פתיחה של 4 ס”מ וגובה הראש נמצא ב– S-3 בתעלת הלידה.

 

12. תעלת הלידה מכונה “ספינה” (מסומנת באותS ) ומצויה במישור האמצעי של האגן הגרמי. היא מחולקת ל – 6 חלקים (חלוקה דימיונית), החל מקו הגבול העליון של תעלת הלידה, המצוי בגובה של 3 ס”מ ומסומן 3-S דרך בסיס האגן המסומן 0=S וכלה ב- 3+S – הוא קו הלידה. עם התקדמות הלידה, ראש העובר מתקדם במורד תעלת הלידה מעמדה של מינוס 3 (3-S) דרך עמדת מינוס 2 (2-S), מינוס 1 (1-S), האפס (S=0) ומשם לקו הלידה המצוי בעמדה +3 (ראה עמ’ 8 לסיכומי התובעים). 

13. בבדיקת אולטרסאונד שנערכה לתובעת, משקלו של העובר הוערך בכ- 3350 גרם. ידועה אפשרות לסטייה בהערכת המשקל של עד 20%.

 

ה-“פרופיל הביופיזיקלי” של העובר, בגדרו נבדקות תנועות הנשימה שלו, מתח השרירים, כמות מי השפיר וניטור קצב הלב- נמצאו תקינים. (ראה חוו”ד פרופ’ א’ שנפלד). 

14. מהלך הלידה, החל מהשעה 04:15 ועד לשעה 13:25 תועד בטופס “מהלך הלידה” (להלן: “דף המעקב“).

 

העיון בו מלמד על מהלך איטי ומייגע של הלידה, הרבה מעבר לזמן הצפוי. במהלך הלידה נצפו האטות רבות בקצב פעימת לבו של העובר:

החל מהשעה 04:40 הופיעו במוניטור, מפעם לפעם, האטות בקצב פעימות לב העובר.·
עד לשעה 06:50 נרשמו צירים “מרוחקים” ו”לא סדירים” וכן, “האטות משתנות”. ניתנה לתובעת הוראה לבצע גירוי עצמי של פטמת השד, לצורך הפרשת הורמון המגביר את התכווצויות הרחם.·
בשעה 07:00 הוכנו מנות דם עבור התובעת, למקרה שתיזקק לניתוח. ה”האטות משתנות” המשיכו.·
בשעה 08:10 ביקשה התובעת לסיים את הלידה בניתוח קיסרי. בקשתה הושבה ריקם. פעם נוספת נרשמו האטות משתנות.·
בשעה 11:30 נרשמו האטות משתנות בדופק העובר.·
בשעה 12:00 נמצאה פתיחה של 9 ס”מ והראש אותר ב – S-2.·
בשעה 12:25 נרשמו האטות משתנות נוספות.·
בשעה 13:05 הופסקה פעולת המוניטור, הגם שלא ברור על שום מה, שכן הדבר לא צוין בדו”ח המעקב.·
בשעה 13:25 נרשם בדו”ח המעקב “האטות עמוקות וממושכות”, “בפתיחה גמורה”, ראש ב-0=S, 1-S כמו כן, נרשם על העברתה של היולדת לניתוח קיסרי, לאחר כישלון השמת CAP של שולפן.·
מהשעה 12:25 עד לשעה 13:25 לא נרשם מאומה בדו”ח המעקב. ידוע, כי במהלך השעה הזו, בזמן מדויק שאינו ידוע, נעשו ניסיונות לשלוף את העובר מרחם אמו בלידת ואקום, שלא צלחו.
התובע נולד בשעה 13:45 במשקל 3,930 ₪ (נתונים אלו לא מופיעים בדף המעקב).

15. ההחלטה על הפסקת ניסיון לידת הואקום והעברת היולדת לניתוח קיסרי דחוף, התקבלה על ידי ד”ר דוקלר (עד הנתבעת), רופא בכיר בחדר הלידה, אשר ציין בשעה 13:25 בדו”ח המעקב: “נרשמו האטות עמוקות וממושכות בפתיחה גמורה, ראש ב 0=S, 1-S” וכ] ]>

מפרצת במוח – רשלנות רפואית

תביעות רשלנות רפואית רבות בישראל ובעולם, מוגשות בגין אי אבחון או טיפול בזמן ובצורה הנכונה במקרים של מפרצת או דימום תוך גולגולתי.

לשאלות בנושא זה ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה משמאל

דימום תוך-גולגולתי או שבץ דימומי הוא סוג של שבץ הנגרם מדימום פנימי בתוך הגולגולת. דימום תוך-גולגולתי מתרחש כאשר כלי דם בראש נבקע או דולף. מצב זה יכול להיגרם כתוצאה מטראומה גופנית, כפי שקורה בפציעת ראש, או מסיבות נוירוטראומטיות כגון מפרצת שנבקעה (כלי דם שהתנפח והתבקע).

דימום תוך-גולגולתי הוא מצב חירום רפואי חמור ביותר, כיוון שהעלייה בלחץ הדם בתוך הגולגולת עלולה לגרום לעליית הלחץ התוך-גולגולתי, שיכולה למחוץ את רקמת המוח העדינה או להגביל את זרימת הדם אליה. דימומים תוך-גולגולתיים מאסיביים מסוכנים יותר בהשוואה לדימומים קלים. סריקה באמצעות מכשיר טומוגרפיה ממוחשבת (CT) היא הכלי שבאמצעותו מבצעים אבחנה מדויקת של היקפו ומיקומו של דימום תוך-גולגולתי.

דימום תוך-גולגולתי/ מפרצת מתחלק לשני סוגים:

דימום תוך-מוחי (פנים-אקסיאלי): דימום המתרחש ברקמת המוח או בחדרי המוח.
דימום חוץ-מוחי (חוץ-אקסיאלי): דימום המתרחש בתוך הגולגולת אך מחוץ למוח. סוג זה מתחלק לשלושה תת-סוגים:
א. דימום תת-עכבישי: דימום בין הקרום העדין (Pia matter, שכבת המגן העמוקה של המוח) לקרום העכבישי (קרום המגן האמצעי של המוח).
ב. דימום תת-דוראלי: דימום בין הקרום העכבישי לקרום הקשה (קרום המגן החיצוני של המוח הנקרא גם דוּ‏רָ‏ה).
ג. דימום אפידוראלי: דימום בין הקרום הקשה לגולגולת.

קיימים שני סוגים של שבץ: שבץ איסכמי ושבץ דימומי (דימום תוך-גולגולתי). בדומה לשבץ איסכמי, הנובע מהפרעה באספקת הדם למוח, גורמי הסיכון לשבץ דימומי כוללים: דלקת של הלב, לחץ דם גבוה ודלקת עורקים. טרשת העורקים, שהיא גורם הסיכון הראשי לשבץ איסכמי, גורמת גם למחלות לב ולפקיעת עורקים, כך שהצטברות שומן בעורקים מהווה אף היא גורם סיכון מרכזי לשבץ דימומי. קיימים גורמים המגבירים את הסיכון לשבץ דימומי (אך לא לשבץ איסכמי), וביניהם ניתן למנות נוגדי קרישה (או טיפול נוגד קרישה), הפרעות דימומיות כגון המופיליה ודימומים תת-עוריים, כמו גם שימוש בקוקאין.

דימומים תוך-מוחיים עלולים להיגרם על ידי בקיעת מפרצות או פגם בצורתם של הוורידים או העורקים, אולם לרוב הם נגרמים על ידי יתר לחץ דם, שעלול לגרום להתבקעות כלי דם עדינים במוח. מפרצת, שהיא היחלשות והתנפחות בדופן של אחד מהעורקים במוח, גורמת ל-90%-75% מהדימומים התת-עכבישיים. מפרצות יכולות לגרום ללחץ על רקמת המוח, אולם הבעיה החמורה נוצרת כאשר הדופן הפגועה נבקעת. האזור ליד מעגל וויליס הוא אזור מועד להיווצרות מפרצות: נטייתן של הסתעפויות קטנות של עורק המוח המרכזי להתבקע הקנתה להן את הכינוי “עורקי שבץ”.

לרוע המזל, מספר טיפולים לשבץ איסכמי המכוונים לפתור את בעיית קריש דם שגורם לאיסכמיה, עלולים להגדיל את הסיכון לדימום מוחי. התמרה מוחית היא תופעה שבה כלי דם שנחלשו בעקבות שבץ איסכמי מתבקעים וגורמים לדימום. התמרה מוחית יכולה להתרחש גם ללא נוגדי קרישה, אך הטפול בנוגדי קרישה עלול להגדיל את הסיכון.

דימום תוך-חדרי נדיר במבוגרים, ודרושה הפעלת לחץ גדול על כלי הדם כדי שייתרחש. באופן כללי, הדימום גורם לנזק נלווה רחב, ולפיכך התוצאה חמורה ברוב המקרים. חבלה ברקמת המוח ודימום תת-עכבישי קשורים במקרים רבים לדימום בתוך חדרי המוח.

הדימום יכול לכלול את עורק התקשורת המרכזי או את עורק התקשורת האחורי. הן במבוגרים והן ביילודים דימום לתוך חדרי המוח עלול לגרום לעלייה מסוכנת בלחץ התוך-גולגולתי, לנזק לרקמת המוח, ולהידרוצפלוס (הצטברות של מים בתוך הראש).

תמונה של המוח האנושי המתקבלת לאחר סריקת MRIדימום ברקמת המוח הוא סוג נוסף של דימום תוך-מוחי, העלול להיגרם על ידי חבלה גופנית למוח, או להתרחש מעצמו. כמו בסוגים אחרים של דימומים בתוך הגולגולת – דימום ברקמת המוח הוא מצב חירום רפואי חמור, כיוון שהוא עלול להגדיל את הלחץ התוך-גולגולתי. מעריכים כי שיעור התמותה מדימומים ברקמת המוח הוא מעל 40%. דימום ברקמת המוח נפוץ יותר אצל מבוגרים מאשר אצל ילדים. הוא עלול להיגרם עקב חבלה חודרנית, אך גם עקב שברים בגולגולת, חבלת האצה-האטה, קרע של מפרצת, פגם בצורתם של העורקים או הוורידים, או דימום בתוך גידול.

הסכנה למוות מדימום ברקמת המוח גבוהה במיוחד כאשר הפציעה מתרחשת בגזע המוח. דימומים ברקמת המוח באזור בסיס גזע המוח הם כמעט תמיד קטלניים, כיוון שהם עלולים לגרום נזק לעצב התועה (Vagus nerve), הממלא תפקיד חשוב בבקרה על מחזור הדם ועל הנשימה. סוג זה של דימום יכול להתרחש גם בקליפת המוח או באזורים שמתחתיה, בדרך כלל באונה הקדמית או הצדית כאשר הוא נגרם עקב פציעת ראש ולפעמים במוח הקטן.

חולים עם דימומים לתוך רקמת המוח סובלים מתסמינים המתאימים לתפקודים הנשלטים על ידי האזור במוח שנפגע מהדימום. תסמינים אחרים כוללים את אלה המצביעים על עלייה בלחץ התוך-גולגולתי עקב מסה גדולה המפעילה לחץ על המוח. ניתן לזהות דימום לתוך רקמת המוח בסריקת טומוגרפיה ממוחשבת, כיוון שהדם מופיע בצבע בהיר יותר מאשר הרקמה, והוא מופרד מהשכבה הפנימית של הגולגולת על ידי רקמת מוח. הרקמה המקיפה אזור דימום היא לרוב צפופה פחות מרקמות מוח אחרות, בשל נפיחותה, לכן היא נראית בהירה יותר בסריקת הטומוגרפיה הממוחשבת.

דימומים במוח הגדול המתרחשים כעבור שעות או ימים מהחבלה נקראים “דימומים תוך-מוחיים מתעכבים”. דימומים אלו עלולים להתרחש כתוצאה מחבלה ברקמת המוח, או באזורים שבהם לא נמצאה חריגה בסריקות הטומוגרפיה הממוחשבת. חולים אלה נראים תקינים לחלוטין לאחר חבלה עד להידרדרות הפתאומית במצבם.

דימום לתוך המוח שהמשכו בדימום תת-דוראלי נקרא “או‏נה מתפרצת”.

 

 תסמינים של דימום מוחי /  מפרצת

כאב ראש פתאומי וחזק מתלווה בדרך כלל לכל שבץ מוחי, והוא מהווה בּ‏וֹ‏חָ‏ן טוב לקיום השבץ אם הוא מלווה בצוואר נוקשה, כאב בפנים, כאב בין העיניים, הקאות, או שינויים במצב ההכרתי. סימנים אחרים של דימום תוך-מוחי כוללים את אלה המצביעים על לחץ גולגולתי מוגבר, הנגרם על ידי נפיחות או התאספות של דם. סימנים אלו כוללים לחץ דם מוגבר, אישונים לא-שווים, במיוחד כאשר אישון אחד מורחב ולא מגיב לאור, הפרעות בראייה, ועוויתות הנובעות מהפרעה בפעילות החשמלית של המוח.

עקב טבעם המסכן חיים, דימומים מוחיים דורשים הערכה והתערבות נירוכירורגית מיידית. מנתחי מוח עושים שימוש במבחנים מתמחים עבור חולים עם דימום מוחי, כגון מדד האנט והס, שיכול לסייע בקביעת הטיפול המתאים.

מספר דרכי טיפול ננקטות כדי להגן על המוח מפגיעה נוספת במצב זה:

פיקוח על רמת הסוכר בדם (למניעת מצב של יתר סוכר או חוסר סוכר בדם).
בקרת לחץ הדם.
בקרת אחוז החמצן בדם (כדי למנוע מצב של חוסר חמצן בדם).
בקרת נפח הדם (כדי למנוע תנודות פתאומיות בלחץ הדם).
השגחה מתמדת על רמת ההכרה (לרוב, באמצעות שימוש במדד גלאזגו לתרדמת).
התערבות מיידית במקרה שיש סיבוכים כתוצאה מהדימום במוח.
מיפוי עורקים במוח עשוי לסייע בקביעת סיבת הדימום, כיוון שמספר סיבות ניתנות לתיקון בניתוח להפחתת הסיכון לדימום עתידי.

איור מתוך הספר האנטומיה של גריי המראה את המיקום של קרומי המוח השונים בתוך הגולגולת
סריקת טומוגרפיה ממוחשבת של המוח המראה דימום תת-עכבישי כאזור לבן במרכז דימום תת-עכבישי
דימום תת-עכבישי (דת”ע, SAH, Subarachnoid hemorrhage) הוא דימום לתוך החלל התת-עכבישי המקיף את המוח, כלומר, החלל בין הקרום העכבישי לקרום העדין. זהו מקרה חירום רפואי העלול להתרחש מעצמו או בעקבות חבלה גופנית. דימום תת-עכבישי עלול לגרום למוות או לנכות קשה, גם כאשר הוא מזוהה ומטופל בשלב מוקדם. הטיפול נעשה בהשגחה רפואית צמודה, תוך כדי מתן תרופות, בדיקות נוירוכירורגיות ותגובות טיפוליות מהירות. דימום תת-עכבישי מהווה כ-5% מכל מקרי השבץ. 10%-15% מהחולים מתים עוד לפני הגעתם לבתי חולים, ואחוז ההישרדות הממוצע הוא 50%

התסמין הטיפוסי של דימום תת-עכבישי הוא “כאב ראש חזק וחד” שמתפתח במשך שניות עד דקות. הוא מתגלה בכ-10% מכלל האנשים המדווחים על תסמין זה. בכשליש מכלל הלוקים בו, לא מופיעים תסמינים נוספים מלבד כאב הראש. תופעות אחרות שנצפות הן הקאות, הפרעות בפעילות החשמלית של המוח ומנינג’יזם (קישיון של הצוואר, חוסר יכולת לסבול אור בהיר וכאב ראש ללא נוכחות של זיהום או דלקת). כמו כן עלולים להופיע בלבול, רמה ירודה של הכרה עד כדי תרדמת ודימום תוך עיני, כלומר, לתוך העין עצמה[1].

בחולה עם כאב ראש פתאומי, אף לא אחד מהסימנים שהוזכרו מסייע באישור או שלילה של דימום, הגם שהפרעות בפעילות החשמלית מגבירות את הסבירות לדימום מ-מפרצת. נבדקים ליקויים בביצועי העצב הראייתי-תנועתי, המתבטאים ביכולת העין להביט למעלה או למטה, אישונים מורחבים ותגובה מופחתת לאור. אלה עשויים להצביע על דימום בעורק התחתי האחורי של המוח הקטן.

כתוצאה מהדימום, לחץ הדם עולה, לעתים במהירות, ביחד עם שחרור של אדרנלין והורמונים דומים. כתוצאה מכך מופעל על הלב לחץ נוסף, העלול לחולל במהרה שורה של תופעות: בצקת ריאתית נוירוגנית, הפרעת קצב, שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים (חלקם דומים לאלה של התקף לב) ודום לב (3%).

דימום לתוך החלל התת-עכבישי עלול להתרחש כתוצאה מפציעה או חבלה. הדימום מאובחן במקרים רבים אצל חולים עם חבלה גופנית בעקבות מעורבות בתאונות ואצל כאלו שמגיבים פחות לגירויים או מפתחים שיתוק פלג (Hemiplegia, חולשה של צד אחד בגוף) או רפלקסים משתנים של האישונים, המלווים בביצועים דועכים והולכים במדד גלאזגו לתרדמת. במקרים אלה, לא בהכרח יתלווה גם כאב ראש.

המטרות הראשוניות במקרה של דימום תת-עכבישי הן, בדרך כלל, השגת היסטוריה רפואית וביצוע בדיקה גופנית. אין אפשרות לאבחן דימום תת-עכבישי על סמך ממצאים קליניים בלבד. דימות רפואי נדרש לרוב על מנת לאשר או לשלול דימום. טומוגרפיה ממוחשבת (CT/CAT) של המוח היא שיטת הדימות השכיחה יותר. לבדיקות אלו יש רגישות גבוהה (הן יזהו מעל ל-95% מקרים בצורה נכונה), ובייחוד ביום הראשון לאחר תחילת הדימום. קיים מידע המצביע על כך שדימות תהודה מגנטית (MRI) עשוי להיות רגיש יותר לאחר מספר ימים. דיקור מותני (שאיבה של נוזל מוח שדרה בעזרת מחט משק המותן בהרדמה מקומית) יזהה 3% נוספים מהמקרים בחולים שבהם לא מתגלים ממצאים בסריקת ה-CT או ה-MRI. זאת על ידי הדגמה של נוכחות קסנתומה צבעית (הופעה של נוזל מסורכז צהוב) או בילירובין (תוצר שבירה של המוגלובין) בנוזל מוח השדרה.

ברגע שאושר קיומו של דימום תת-עכבישי, המטרה הבאה היא איתור מקורו של הדימום. בדרך כלל, השלב הראשון הוא שימוש בדימות של כלי דם באמצעות CT (על ידי שימוש בחומר ניגוד רדיואקטיבי) כדי לזהות מפרצות. זאת מכיוון שלבדיקה זו (הזרקת חומר ניגוד רדיואקטיבי דרך קטטר שיתקדם אל עורקי המוח) שיעור נמוך של סיבוכים, והיא שימושית לטיפול בו-זמני במקור הדימום, כגון מפרצת.

דימום תת-עכבישי עצמוני נגרם לרוב בעקבות מפרצת מוחית (85%), שהיא היחלשות של דופן העורקים במוח שגורמת להתנפחות העורקים. בעוד שרוב המקרים של דימום תת-עכבישי הם בעקבות דימום ממפרצות קטנות, סביר להניח שלמפרצות גדולות יותר תהיה נטייה גדולה יותר להתבקע. 10% נוספים מהמקרים הם בעקבות דימום לא מפרצתי במיסב המוח האמצעי, שבו הדם מוגבל לאזור של המוח האמצעי (ההתפצלות האמצעית מצינור העצבים) שבו בדרך כלל לא מוצאים מפרצות. חמשת האחוזים הנותרים הם בעקבות הרס של עורקים, הפרעות אחרות המשפיעות על כלי הדם, הפרעות של כלי דם בעמוד השדרה, ודימום לתוך מגוון של גידולים

ישנם מספר סולמות דירוג שבהם משתמשים במקרה של דימום תת-עכבישי. הם נגזרים מהתאמה בראייה לאחור של תכונות החולים עם תוצאות הדימום שלהם. בנוסף למדד גלאזגו הנפוץ, עושים שימוש בשלושה מבחנים מתמחים אחרים.

סולם האנט והס (1968) של חומרת דימום תת-עכבישי הוא:

רמה 1: חוסר תסמינים; או כאב ראש מזערי ונוקשות קלה בצוואר. אחוז שרידה משוער: 70%.
רמה 2: כאב ראש בינוני עד חמור; נוקשות בצוואר; אין פיגור נוירולוגי מלבד שיתוק של עצב הגולגולת. אחוז שרידה: 60%.
רמה 3: ישנוניות; פיגור נוירולוגי קטן מאוד. אחוז שרידה: 50%.
רמה 4: קהות חושים; שיתוק של אחד מצדדי הגוף; אפשרות של עוויתות נוקשות של הגפיים והפיכה ל”צמח”. אחוז שרידה: 20%.
רמה 5: תרדמת עמוקה. עוויתות נוקשות של הגפיים; גסיסה. אחוז שרידה: 10%.
סולם פישר מסווג את הנוכחות של דימום תת-עכבישי בסריקת CT[4]:

רמה 1: אין עדות לדימום.
רמה 2: דימום תת-עכבישי בעובי של פחות מ-1mm.
רמה 3: דימום תת-עכבישי בעובי של יותר מ-1mm.
רמה 4: דימום תת-עכבישי בכל עובי שהוא עם התרחבות לדימום תוך חדרי (IVH) או לרקמת המוח עצמה.
הסיווג של פדרציית הנוירוכירורגים העולמית[5]:

רמה 1: תוצאה 15 בסולם גלאזגו.
רמה 2: תוצאה 13-14 בסולם גלאזגו ללא פיגור נוירולוגי ממוקד.
רמה 3: תוצאה 13-14 בסולם גלאזגו עם פיגור נוירולוגי ממוקד.
רמה 4: תוצאה 7-12 בסולם גלאזגו עם או ללא פיגור נוירולוגי ממוקד.
רמה 5: תוצאה של פחות מ-7 בסולם גלאזגו עם או ללא פיגור נוירולוגי ממוקד.

 

טיפול

אמצעים כלליים

העדיפות הראשונה במקרה של דימום תת-עכבישי היא ייצוב מצבו של החולה. בחולים עם רמה נמוכה של הכרה, ייתכן שיש צורך בצנרור והנשמה מלאכותית. מבצעים ניטור של לחץ דם, דופק, קצב נשימה ודירוג בסולם גלאזגו בתדירות תכופה. ברגע שהאבחנה מאושרת, ישנה עדיפות להעברה לטיפול נמרץ (ICU), בייחוד בהתחשב בכך של-15% מהחולים יש דימום חוזר בשעות הראשונות שלאחר האשפוז.

טיפול רפואי מסוגל לטפל הן בהפחתת הסיכון לדימום חוזר והן בסיבוך חמור של דימום תת-עכבישי הנקרא עווית כלי דם (וזוספאזם בלועזית). במקרה שמתרחש דימום תת-עכבישי עצמוני מ-מפרצת, ישנו סיכון משמעותי לדימום חוזר עד שניתן לבצע התערבות כירורגית מדויקת. טיפול לשליטה על לחץ הדם, מנוחה, וסביבה שקטה, במהלך זמן ההמתנה, מסייעים בהפחתת הסיכון לדימום חוזר.

סיבוכים של דימום תת-עכבישי יכולים להיות חמורים, תת-חמורים, או כרוניים:

חמורים:
תרדמת ובקע מוחי בעקבות לחץ תוך-גולגולתי מוגבר.
בצקת ריאתית כתוצאה מעלייה פתאומית בלחץ התוך-גולגולתי.
אי סדירות בקצב הלב ונזק לשריר הלב.
הידרוצפאלוס (הצטברות מים בראש), שעשוי להתרחש גם בתחום התת-חמור.
תת-חמורים:
עווית כלי דם, דבר המוביל לאיסכמיה של המוח (ניתן למניעה באופן חלקי עם האנטגוניסט לתעלת סידן נימודיפין).
רמות נתרן נמוכות בגוף (היפונאטרמיה) – בעקבות תסמונת שחרור ADH מוגבר או תסמונת בזבוז המלח במוח.
כרוניים:
מוגבלות תנועה ארוכת טווח.
דלקת ריאות ותסחיף ריאתי (בעקבות חוסר התנועה).
התרחשות חוזרת של דימום תת-עכבישי במהלך שבועיים שלאחר האירוע המקורי אם ה-מפרצת לא מאובטחת על ידי הידוק או הכנסת סליל.
פיגורים נוירולוגיים מתמשכים.

איור של הקרום הקשה (שכבת הדורה) ואזורים הסמוכים אליו. ניתן לראות זאת כאשר מסירים את המחצית הימנית של הגולגולת ושל המוחדימום תת-דוראלי (דת”ד, SDH, Subdural hematoma) הוא צורה של פציעת מוח טראומטית שבה דם נאסף בין שכבת המגן החיצונית של המוח (הקרום הקשה) והשכבה העכבישית (שכבת המגן האמצעית של המוח). בניגוד לשטף דם אפידוראלי, שנגרם לעתים קרובות כתוצאה מקרעים בעורקים, דימום תת-דוראלי נגרם בדרך כלל מקרעים בוורידים שמצטלבים בחלל התת-דוראלי. דימום זה מפריד ברוב המקרים את הקרום הקשה מהקרום העכבישי. דימומים תת-דוראליים עלולים לגרום לעלייה בלחץ התוך-גולגולתי, שיכולה לגרום ללחץ ולנזק לרקמת המוח העדינה. לשטף דם תת-דוראלי חמור (ASDH) יש שיעור תמותה גבוה והוא מקרה חירום רפואי.

שטפי דם תת-דוראליים נגרמים ברוב המקרים על ידי פציעת ראש; שינוי מהירות תנועה פתאומי עלול למתוח ולקרוע ורידים קטנים בגולגולת, כתוצאה מפעולתם של כוחות גזירה קוויים וסיבוביים חזקים מאוד על כלי הדם. שטפי דם-דוראליים מתרחשים גם אצל קשישים ואצל אלכוהוליסטים, כתוצאה מניוון מוחי, שמגדיל את המרחק בין שני הקרומים ומגדיל את הסיכוי של הוורידים המגשרים ביניהם להיקרע. כמו כן, שטפי דם אלו נפוצים יותר גם אצל חולים המקבלים נוגדי קרישה, ובייחוד אספירין וורפארין. חולים המקבלים תרופות אלה עשויים לסבול מדימום תת-דוראלי גם בעקבות פציעות קלות.

תסמינים

תסמינים של דימום תת-דוראלי מופיעים לאט יותר מאשר אלה של דימום אפידוראלי, כיוון שבוורידים שמהם מגיע הדימום לחץ הדם נמוך יחסית לעורקים. לפיכך, התסמינים עשויים להופיע עד 24 שעות מרגע האירוע אבל עשויים להתעכב אפילו עד שבועיים. אם הדימום מספיק גדול כדי להפעיל לחץ על המוח, ניתן יהיה להבחין בסימנים של לחץ תוך-גולגולתי מוגבר או גם נזק לחלק מהמוח.

ברוב המקרים, דימומים תת-דוראליים מתרחשים באזורים העליונים והצידיים של האונה הקדמית והאונה הקודקודית. כמו כן, הם מתרחשים גם בגומץ האחורי (אזור המכיל את המוח הקטן וגזע המוח), וליד האזור שבו הקרום הקשה חודר בין שתי האונות של המוח ואוהל המוחון. בניגוד לדימומים אפידוראליים, שלא יכולים להתרחב אל מעבר לקו החיבור של הגולגולת, דימומים תת-דוראליים יכולים להתרחב לאורך הצד הפנימי של הגולגולת, וליצור צורה חרוטית לאורך המוח, והם נעצרים רק בהחזרים הדוראליים כגון אוהל המוחון והגומץ האחורי.

בסריקות CT, דימומים תת-דוראליים נראים כחצי סהר, עם פני שטח שקערוריים מהגולגולת. ניתן לראות דימום תת-דוראלי כשכבה צפופה לאורך אוהל המוחון (הגבול בין חלקו העליון של המוח הקטן לחלק התחתון של המוח הגדול) של המוח הקטן. מצב זה עשוי להפוך לכרוני ויציב, כיוון שהמערכת המזינה פועלת בלחץ נמוך. במקרים כאלה, ניתן לצפות בסימנים עדינים של דימום כגון היעלמות של חריצים בפני השטח של המוח או מיקום לא נכון של הצומת בין החומר האפור לחומר הלבן. דימום כרוני יכול להופיע באזור בעל אותה צפיפות כמו רקמת המוח (ואז הוא נקרא שווה-צפיפות למוח), ומשמעות הדבר היא שהוא יופיע בסריקת CT באותו צבע כמו רקמת המוח, עם פוטנציאל להסתיר את הממצאים.

דימומים תת-דוראליים מתחלקים לחמורים, תת-חמורים, וכרוניים – הדבר תלוי במהירות התחלתם. דימום תת-דוראלי חמור שנגרם עקב טראומה הוא הקטלני ביותר מכל פציעות הראש, ויש לו שיעור תמותה גבוה אם הוא לא מטופל במהירות עם הפחתת לחץ כירורגית.

דימומים תת-דוראליים חמורים מתפתחים אחרי פציעות כתוצאה מהאצה או האטה ממהירות גבוהה, והם חמורים יותר מאשר דימומים גדולים. הם מסוכנים במיוחד אם הם קשורים לפציעה של רקמת המוח עצמה. דימום תת-דוראלי חמור מהיר יותר מדימום תת-דוראלי כרוני, אבל בכל זאת איטי יחסית לדימום אפידוראלי, משום שמקורו של הדימום בוורידים. ללוקים בדימומים תת-דוראליים חמורים יש שיעור תמותה גבוה, גבוה יותר מאשר דימום אפידוראלי או פציעות מוח מתפשטות, כיוון שהם נוצרים בדרך כלל בעקבות פציעות ראש חמורות שמתלוות אליהן פגיעות נוספות. שיעור התמותה הקשור לדימום תת-דוראלי חמור הוא בטווח של 60% עד 80%.

דימומים תת-דוראליים כרוניים מתפתחים לאחר תקופה של ימים עד שבועות, לרוב לאחר חבלת ראש קטנה, למרות שסיבה זו לא מאובחנת ב-50% מהמקרים. הדימום הכרוני הוא איטי, כנראה בגלל דימומים קטנים חוזרים, ובדרך כלל נעצר מעצמו. כיוון שדימומים אלה מתקדמים באיטיות, ניתן לעצור אותם לפני שייגרמו לנזק משמעותי. לדימומים תת-דוראליים קטנים, שרוחבם פחות מסנטימטר אחד, יש תוצאות פחות חמורות באופן ניכר יחסית דימומים תת-דוראליים חמורים: באחד המחקרים, רק ל-22% מהחולים עם דימום תת-דוראלי כרוני לא התאוששו.

נפח הדם שהתאסף כתוצאה מדימום תת-דוראלי עשוי לגדול כתוצאה מספיחת מים באוסמוזה. במקרה זה גובר הלחץ על רקמת המוח ומחולל דימומים חדשים על ידי קריעת כלי דם אחרים. הדם שנאסף עשוי אף לפתח קרום משלו. בחלק מהדימומים התת-דוראליים, השכבה העכבישית של קרומי המוח נקרעת, ונוזל מוח שדרה (CSF) ודם מתרחבים ביחד בחלל התוך-גולגולתי, ומגדילים את הלחץ.

חומרים מצרי כלי דם עשויים להשתחרר מהחומר שנאסף בשטף דם תת-דוראלי, ובכך לגרום איסכמיה נוספת מתחת לאתר על ידי הגבלת זרימת הדם למוח. כאשר נמנעת מהמוח אספקת דם מספיקה, שרשרת פעולות ביוכימית, הקרויה “שרשרת איסכמית”, מתחוללת, ובסופו של דבר עשוי להיגרם מוות של תאים במוח. הגוף סופג בהדרגתיות את קריש הדם ומחליף אותו ברקמה גרגרית.

לאחר כל פגיעה בראש, חשוב שהנפגע יעבור סקירה רפואית מלאה, ובמיוחד בדיקות נוירולוגיות מלאות. סריקת CT או MRI תגלה בדרך כלל דימומים תת-דוראליים משמעותיים.

הטיפול בדימום תת-דוראלי תלוי בגודלו ובקצב הגדילה שלו. ניתן לטפל בדימומים תת-דוראליים על ידי ניטור קפדני עד שהגוף מרפא את עצמו. דימומים גדולים או תסמיניים דורשים פתיחה של הגולגולת. המנתח פותח את הקרום הקשה, מסיר את קריש הדם באמצעות שאיבה או שטיפה של הפצע, ומזהה ומשתלט על אתרי הדימום. סיבוכים של אחרי הניתוח כוללים לחץ תוך-גולגולתי מוגבר, בצקת במוח, דימום חדש או חוזר, זיהום, והתקפים.

שטף דם אפידוראלי באישה צעירה. האזור העליון השמאלי הוא שטף דם אפידוראלי מתהווה, הגורם להזחה ימינה וללחץ על חדרי המוחדימום אפידוראלי הוא הצטברות של דם בין הקרום הקשה (קרום המגן החיצוני של המוח המכונה גם שכבת הדוּ‏רה) והגולגולת. למצב הזה, שלרוב מתרחש בעקבות חבלת ראש, יש אפשרות להפוך לקטלני כיוון שהצטברות הדם עשויה להגדיל את הלחץ בחלל התוך-גולגולתי ולדחוס רקמת מוח עדינה. 15% עד 20% מהחולים עם דימום אפידוראלי מתים מהפציעv.

הגורם של דימום אפידוראלי הוא בדרך כלל טראומתי, אף על פי שידוע כי הוא יכול להתרחש גם באופן עצמוני. דימומים נגרמים לרוב כתוצאה מחבלת האצה-האטה ובעקבות פעולתם של כוחות מנוגדים[8][9]. דימום מווריד אפידוראלי נגרם בדרך כלל כתוצאה מפציעת גזירה הנגרמת מכוחות גזירה קוויים או סיבוביים. הדבר קורה כאשר רקמות בעלות צפיפות שונה מחליקות זו על גבי זו.

שטף דם אפידוראלי יכול להיגרם ממכה בצדי הראש, ומקורו בדרך כלל בשבר שעובר דרך החלל העורקי של העצם, לרוב שבר בעצם הרקה המפריע לעורק קרום המוח האמצעי, שהוא ענף של העורק התרדמני[10]. לפיכך, רק 20%-30% משטפי הדם האפידוראליים מתרחשים מחוץ לאזור של עצם הרקה].

דימום אפידוראלי הוא מהיר כיוון שלרוב הוא מגיע מעורקים, שבהם לחץ הדם גבוה יחסית. דימומים אפידוראליים מעורקים יכולים לגדול כאשר הם מגיעים לנקודת השיא לאחר 6 עד 8 שעות מהפציעה, ושופכים 25 עד 75 סמ”ק של דם לתוך החלל התוך-גולגולתי. ככל ששטף הדם מתרחב, הוא מרחיב את הקרום הקשה מהצד הפנימי של הגולגולת, וגורם לכאב ראש חזק.

בתמונות המופקות מסריקות CT ו-MRI, שטפי דם אפידוראליים נראים בדרך כלל בצורה קמורה כיוון שהתרחבותם נעצרת בקו התפר של הגולגולת, שבו הקרום הקשה צמוד באופן הדוק לגולגולת. לפיכך, הם מתרחבים פנימה לכיוון המוח ולא לאורך הצד הפנימי של הגולגולת, כפי שמתרחש בשטף דם תת-דוראלי. דימום זה נקרא “עדשתי”, משום שצורתו דמוית עדשה.

כמו בסוגים אחרים של שטפי דם תוך-גולגולתיים, ניתן לנקז את הדם שהצטבר באמצעות ניתוח ובכך להפחית את הלחץ שהוא מפעיל על המוח[9]. שטף הדם מפונה בצורה כירורגית דרך חור קטן בגולגולת או פיום הגולגולת (פתיחת חלק מהגולגולת כדי לאפשר ניתוח מוח או ניקוז נוזלים). האיבחון של שטף דם אפידוראלי דורשת מהמטופל להיות בבית חולים שיש בו מנתח מוח שיכול להפחית את הלחץ במקרה הצורך ולעצור את הדימום באמצעות תפירת כלי הדם הפגוע.

שטף דם אפידוראלי בעמוד השדרה

לשד השדרה (medulla spinalis) והקרומים העוטפים אותודימום לתוך החלל האפידוראלי בעמוד השדרה עשוי לחולל גם שטף דם פנימי. שטף הדם עשוי להתרחש באופן פתאומי (במהלך לידה למשל), כתוצאה מסיבוך נדיר של הרדמה או כתוצאה מניתוח.

דימום באזור זה עשוי לגרום לפגיעות שונות, כגון: לחץ על עמוד השדרה, לחץ על זנב הסוס (צרור של שורשי עצבים היורדים מחוט השדרה עד שהם מגיעים לפתח המתאים בעמוד השדרה) וכו’. הפגיעות עשויות לעורר תחושות של כאב, חולשה בשרירים ותפקוד לקוי של מערכת העיכול ומערכת השתן. האבחנה הרפואית של מצב זה מסתמכת על תסמינים רפואיים מסוימים וכן על מסגרת הזמן שבה הם מתרחשים. לרוב, יש צורך לבצע בדיקת דימות תהודה מגנטית כדי לאשש את הממצאים הרפואיים. את הבעיה ניתן לפתור, לרוב, בניתוח שבו מפחיתים את הלחץ באזור.

 

לשאלות או להערכת סיכויי תביעתך בגין רשלנות רפואית בטיפול או באבחון מפרצת, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד בצד שמאל

תסחיף ריאתי – רשלנות רפואית?

תסחיף ריאה- תסחיף ריאתירשלנות רפואית?

תסחיף ריאתי הינו קריש דם שנוצר בורידים העמוקים שברגליים, נדחף לריאות על ידי החדר הימני של הלב ונתקע בכלי הדם הצר הראשון שבדרכו, וחסם את מעבר הדם הלאה, זאת אומרת בכלי הדם הקטנים שעוטפים את נדיות הריאה. חומרת המצב תלויה בגודל הקריש שנסחף. ככל שגודלו רב, כך הוא יתקע ויחסום זרימת דם לחלק נרחב יותר של הריאה עד כדי חסימת אונה שלמה. תסחיף ריאתי הוא מצב חירום רפואי ויש להגיע לחדר מיון במהירות האפשרית, שם יינתן טיפול הכולל חומר ממיס המשחרר את הקריש וכך את הסתימה. אולם, אנשים מבוגרים המגיעים לחדר מיון עם תסחיף ראתי מועררים את הדילמה האם הטיפול הזה הוא הטוב ביותר בעבורם. הסיבה היא שחומרים אלו אינם סלקטיבים לקריש שבריאה. הם יכולים באותה מידה לשחרר קריש פוטנציאלי מאתר אחר בגוף. הסכנה הגדולה היא ביצירת תסחיף שיגיע ויחסום כלי דם במערכת העצבים המרכזית (המוח) ויצור אירוע מוחי (שבץ)

תסחיף ריאתי מסיבי (תר”מ) הוא מצב מסכן חיים, הכרוך בשיעור תמותה גבוה ביותר ומחייב טיפול מיידי. מרבית החולים (60%-70%) עלולים למות תוך 1-6 שעות מתחילת התסמינים, אם לא יוחל טיפול. הטיפול בחולה עם תר”מ מחייב שיתוף פעולה של צוות רפואי הכולל את הרופאים המטפלים, אנשי דימות פולשני, יחידה לטיפול נמרץ ומנתחי לב. ההחלטות חייבות להתקבל במהירות על סמך הוריות המעוגנות בתוצאות מחקרים, אך מביאות בחשבון את הידע והניסיון המקומי של הצוות הרפואי.

הגשת תביעת רשלנות רפואית בגין איחור באבחון /בטיפול בתסחיף ריאתי  בישראל ובעולם מוגשות תביעות רפואית רבות בגין רשלנות בתסחיף ריאתי. לשם הגשת התביעה יש להצטייד בחוות דעת רפואית של רופא מומחה אשר יפרט בהרחבה מה הייתה הרשלנות ואילו נזקים נגרמו כתוצאה מכך. הפיצוי תלוי בגודל הנזק שנגרם ויכול להגיע לסדרי גודל של מאות אלפי ש”ח ולעיתים אף מיליונים אם מדובר בנזק בלתי הפיך. עורכי דין העוסקים בתחום רשלנות רפואית יטפלו בתיקים אלו באחוזים מהפיצוי המושג ללקוח בסיום התביעה ורק במקרה של הצלחה. ההוצאות היחידות שיש ללקוח לשם הגשת תביעה שכזו הן בגין איסוף וצילום מסמכים רפואיים, התייעצות עם רופא מומחה, חוות דעת של המומחה לבית משפט, אגרת בי”מ, נסיעות ושליחוית במידה ונדרשות. במידה וזוכים בתביעה, יש החזר כספי של ההוצאות הנ”ל, אשר בכל מקרה הן נמוכות וסמליות לעומת הפיצוי שאמור להתקבל אם אכן ארעה רשלנות רפואית. להערכת סיכויי תביעתך, ניתן לפנות לעו”ד ענת מולסון, המייצגת מאות נפגעי רשלנות רפואית, שפרטיה מצד שמאל למעלה

להלן פסק דין בנושא למקרה של איחור באבחון /בטיפול בתסחיף ריאתי:
א 14578/00 עזבון המנוחה להב רחל ז”ל, להב שמואל, להב מרים נ’ ד”ר דיוקמן רוני, שירותי בריאות כללית 43
בתי המשפט א 014578/00
בית משפט השלום חיפה
13/09/2006
תאריך:
כב’ השופטת ב. טאובר
בפני:
1. עזבון המנוחה להב רחל ז”ל
2. להב שמואל
3. להב מרים
בעניין:
התובע
– נ ג ד – 1. ד”ר דיוקמן רוני
2. שירותי בריאות כללית הנתבע ניסני מרים
ע”י ב”כ עו”ד
פסק דין מבוא: 1. זוהי תביעה שהוגשה על ידי עזבון המנוחה להב רחל ז”ל (להלן: “המנוחה”) והוריה, מר להב שמואל וגב’ להב מרים (להלן: “התובעים”), בגין מותה הטראגי של בתם, ילידת 1975, אשר נפטרה בבית חולים הכרמל ביום 11/9/99 בשל תסחיף ריאתי מאסיבי. התביעה מייחסת את האחריות למותה של המנוחה לטיפולים הרפואיים אותם קיבלה מצד ד”ר דיוקמן רוני (להלן: “הנתבע”) ושירותי בריאות כללית (להלן: “הנתבעת”). 2. הנתבע הינו רופא נשים אשר בטיפולו היתה המנוחה מיום 7/10/96 ואשר נתן בידי המנוחה מרשמים לנטילת גלולות למניעת הריון וכן ביצע מעקב רפואי אחר המנוחה בתחום הגניקולוגיה. 3. הנתבעת הינה הבעלים והמחזיקה של בית חולים כרמל אשר אל חדר המיון שלו הגיעה המנוחה פעמיים: בפעם הראשונה בתאריך 30/8/99 בשעות לילה ושוחררה בשעות הבוקר בלא כל אבחון ובפעם השניה ביום 10/9/99 בשעות הבוקר כאשר במהלך שהותה בחדר המיון חלה התדרדרות במצבה של המנוחה אשר פורשה כתסחיף ריאתי. המנוחה נותחה בבית החולים באופן דחוף, הוצאו קרישים רבים בחלקם מאובנים מעורק הריאה הראשי כמפורט בדו”ח הבדיקה ההיסטולוגית. המנוחה לא התאוששה לאחר הניתוח, לא ניתן היה לייצב את מצבה ההמודינאמי ובעקבות קריסת מערכות כללית נשארה המנוחה בחוסר הכרה עמוק עד שנפטרה למחרת ביום 11/9/99. 4. בישיבות ההוכחות שנשמעו בפניי העידו מטעם התביעה מר שמואל להב, הגב’ יעל רמות, ד”ר אלון ריבק וכן המומחים פרופ’ א. פלדי, פרופ’ אליעזר רחמילביץ וד”ר יעקב אסף. מטעם הנתבעים העידו ד”ר רוני דיוקמן, ד”ר מונא בלאן חאג’ וד”ר ראומה שפירא וכן המומחים פרופ’ אוהל גונן וד”ר אור יעקב. דיון בטענת התובעים כנגד הנתבע: פרטי הרשלנות הנטענים: 5. התובעים מעלים בסיכומיהם שלוש טענות עיקריות כנגד הטיפול הרפואי שניתן למנוחה על ידי הנתבע: א. מתן מרשם לגלולות למניעת הריון למנוחה למרות שסבלה מפגם מולד במערכת הקרישה כפי שנקבע על ידי פרופ’ רחמילביץ בחוות דעתו. ב. מתן מרשם לגלולות למנוחה על אף שסבלה מעודף משקל ובלא ביצוע בדיקות אישיות מכוונות. ג. אי יידוע המנוחה כי היא נמצאת בקבוצת סיכון ואי מתן הסבר למנוחה כי גלולות למניעת הריון הינן תרופה לכל דבר ועיקר וכי על המנוחה לציין את עובדת היותה נוטלת גלולות כל אימת שתחוש ברע ותזדקק לטיפול רפואי. התשתית העובדתית: 6. התשתית העובדתית העולה מהמסמכים הרפואיים, מעדותו של הנתבע, מעדותו של רופא המשפחה של המנוחה – ד”ר אלון ריבק, והרלבנטיות לטיפול הרפואי שניתן למנוחה על ידי הנתבע הינה כדלקמן: 7. המנוחה הגיעה לראשונה למרפאתו של הנתבע ביום 7/10/96 לצורך קבלת מרשם לגלולות למניעת הריון. במהלך הביקור נטל הנתבע מהמנוחה אנמנזה אישית ומשפחתית לגורמי סיכון והיא מסרה כי היא בריאה בדרך כלל ושללה מחלות שלה או של בני משפחתה. המנוחה אף דיווחה לנתבע על אפיזודה חולפת של כאבי בטן בגינה עברה בירור שהיה תקין. במהלך הביקור לא נשקלה המנוחה ואף לא נשאלה ביחס למשקלה ולגובהה ופועל יוצא מכך שנתונים אלה לא צויינו בדו”ח הביקור. במהלך הביקור בוצעה בדיקה גניקולוגית חלקית והמנוחה הופנתה לביצוע בדיקת אולטרה סאונד בבית חולים כרמל. 8. בתאריך 5/2/97 ולאחר שבדיקת האולטרה סאונד היתה תקינה רשם הנתבע למנוחה גלולות למניעת הריון מסוג minulet לשלושה חודשים בלבד, לאחריהם התבקשה המנוחה לשוב לביקורת. 9. בתאריך 26/5/97 ביקרה המנוחה פעם נוספת במרפאתו של הנתבע ובהעדר תלונות מצידה של המנוחה חודש המרשם לגלולות.
10. בביקור שערכה המנוחה אצל הנתבע בתאריך 11/9/97 התלוננה המנוחה על גרד בפות. בדיקה גניקולוגית שנערכה היתה תקינה למעט מימצא של אודם ופטריה בפות בגינם נרשמה למנוחה משחת אגיסטן. 11. המנוחה ביקרה במרפאתו של הנתבע פעם נוספת בתאריך 25/2/98 לצורך חידוש המרשם לגלולות. 12. בתאריך 17/5/98 ביקרה המנוחה במרפאת רופא המשפחה ד”ר אלון ריבק אשר תיעד מפיה בכרטיס הרפואי שנערך על ידו כי “תלונת/סיבת הפניה: משקל 90 גובה 173 obesity בדיקות/הפניות: טופס הפניה כללי דיאטנית”. 13. בתאריך 25/5/98 שבה וביקרה המנוחה במרפאתו של הנתבע. במהלך הביקור בוצעה בדיקה גניקולוגית שהיתה תקינה. 14. בתאריך 12/8/98 ביקרה המנוחה במרפאתו של הנתבע והתלוננה על גרד בפות ובנרתיק. המנוחה נבדקה ונמצא כי היא סובלת מדלקת באיזור הפות. נרשמו למנוחה נרות ומשחה לטיפול מקומי. 15. בתאריך 28/10/98 ביקרה המנוחה פעם נוספת במרפאתו של הנתבע. כעולה מהרישום הרפואי בתיק התלוננה המנוחה על תופעת השמנה ממנה היא סובלת. הנתבע ציין בתיעוד הרפואי “עקב ’השמנה’ החלפת גלולות ל-harmonet”. במהלך ביקור זה לא נשקלה המנוחה ואף לא צויינו מפיה משקלה הנוכחי ו/או משקלה טרם נטילת הגלול ות. הנתבע הבהיר בעדותו כי ציין בכרטיסו הרפואי את המילה “השמנה” במרכאות שכן לא התרשם מבעיית השמנה, אולם לנוכח התלונה הסובייקטיבית של המנוחה החליף את הגלולות מ-minolet ל-harmonet שהיו בתקופה הרלבנטית הגלולות בעלות המינון הנמוך ביותר בשוק. 16. הביקור האחרון של המנוחה במרפאתו של הנתבע היה ביום 28/12/98 ובאותו מועד נערכה למנוחה בדיקה שהיתה תקינה. על פי האמור בתצהירו של הנתבע ניתן למנוחה מרשם נוסף לגלולות ככל הנראה בתאריך 28/12/98 לנוכח היות הבדיקה הגניקולוגית תקינה (עמ’ 39 לפרוטוקול עדות הנתבע), אולם מתן המרשמים לא תועד בכרטיס הרפואי. האם סבלה המנוחה מפגם מולד במערכת הקרישה: 17. מומחה התובעים בתחום ההמטולוגיה, פרופ’ רחמילביץ, אכן ציין בחוות דעתו כי המנוחה נפטרה מפגם מולד במערכת הקרישה שבא לידי ביטוי קליני לראשונה בתאריך 30/8/98, אלא שהנחה זו אשר הועלתה על ידי פרופ’ רחמילביץ בחוות דעתו בלבד לא נתמכת כלל על ידי התיעוד הרפואי שהוגש ונסתרה כבר בראשית עדותו של פרופ’ רחמילביץ. בעמ’ 19 לפרוטוקול נשאל פרופ’ רחמילביץ ביחס להנחה זו העולה מחוות דעתו: “ש. … האם יש בסיס כלשהו להנחה שהיה פגם מולד במערכת הקרישה של המנוחה?
ת. אם אני לא טועה, אני לא חושב שציינתי כאופציה שיש פגם מולד. לא היתה שום הוכחה לכך…
ש. לא ראינו שהיה פגם מולד במערכת הקרישה?
ת. לא…”. ובהמשך בעמ’ 20 לפרוטוקול: “ש. ככל הידוע לך אצל המנוחה היו גורמי סיכון לקרישתיות יתר?
ת. לא לפי התיעוד שהובא לעיוני”. מדברי עדותו של פרופ’ רחמילביץ, מומחה המנוחה, נשללה ההנחה, אם היתה כזו, לפיה סבלה המנוחה מפגם מולד הגורם לקרישתיות יתר. פועל יוצא מן האמור, כי לא היה קיים אצל המנוחה גורם הסיכון של פגם מולד במערכת הקרישה אשר עשוי להיות קונטרה אינדיקציה למתן גלולות למניעת הריון. קיומו של קשר סיבתי רפואי בין נטילת גלולות ותסחיף ריאתי: 18. ראוי לציין כי למעשה הצדדים אינם חלוקים והנתבעים אינם כופרים בקיומו של קשר סיבתי רפואי בין נטילת גלולות לבין סיכון מוגבר להתהוות פקקת ורידים ותסחיף ריאתי (עמ’ 12 לסיכומי הנתבעים).
פרופ’ א. פלדי הבהיר בחוות דעתו בסעיף 8 כי ההורמונים הנמצאים בכל הגלולות למניעת הריון במינונים שונים משפיעים על כלי הדם ומחישים במידת מה את קרישת הדם ולפי הספרות העדכנית דווקא הגלולות מהדור החדש אליהן משתייכת הגלולה harmonet שנטלה המנוחה גדל בהן הסיכון להיווצרות קרישי דם.
זוהי גם עמדתו של פרופ’ רחמילביץ אשר בעדותו (עמ’ 21 לפרוטוקול) ציין כי “בספרות בפירוש מצויין שמתן גלולות מבחינת הופעת סיבוכים של קרשיות יתר הוא גורם סיכון. לגבי פרק הזמן, לא בהכרח”. וכך אף פרופ’ אוהל גונן בעמ’ 5 לחוות דעתו, שם מתייחס המומחה במישרין לשאלה אם נטילת גלולות קשורה בסיכון מוגבר להתהוות פקקת ורידים ותסחיף ריאתי ומשיב על השאלה בחיוב תוך ציון העובדה ששיעור סיבוכים אלה קטן מאוד. לדבריו, שיעור הפקקת הורידית בנשים מגיל 15 ועד 45 הנוטלות גלולות הוא בסביבות 3 לשנה ל-10,000 נשים. בקבוצת הגיל הצעירה של תחילת שנות העשרים (הגיל הרלבנטי במקרה הנדון) הסיכון בודאי נמוך עוד יותר ורק 10% מאלו שפיתחו פקקת ורידים מסתבכים בתסחיף ריאתי כפי שהיה כאן ורק במקרים נדירים התסחיף מסתיים במוות. השמנת יתר כגורם סיכון לתסחיפים על רקע נטילת גלולות: 19. פרופ’ א. פלדי ציין בסעיף 5 לחוות דעתו כי עודף משקל יחסי ידוע בספרות כגורם סיכון נוסף להתפתחות תסחיפים בעקבות נטילת גלולות נגד הריון. בהקשר זה מסתמך פרופ’ א. פלדי, בין היתר, על נייר העמדה של ה-International consensus on combination oral contraceptives and cardiovascular disease Fertility and sterility 1999 71/6 שהוגש וסומן נ/2 ואשר אוזכר כאסמכתא מרכזית על ידי פרופ’ אוהל גונן בחוות הדעת שניתנה על ידו מטעם הנתבעים טרם הגשת חוות דעת התובע. בנייר העמדה מצויין:
“Women who smoke, who are obese, hypertensive, diabetic or who have a personal or family history of thrombosis will need to have an individualized assesment of their risks of CVD (cardio vascular disease), whether or not they use oral contraceptives. Only after this assesment can they make informed contraceptive dicision and modify their risk factor however possible” פרופ’ אוהל גונן ניסה אמנם במהלך חקירתו הנגדית (עמ’ 10 לפרוטוקול המוקלט) להסתייג מהמשמעות הנובעת מהקטע שצוטט לעיל, הגם שנלקח מתוך מובאה מרכזית בחוות דעתו. יחד עם זאת, בהמשך עדותו (עמ’ 14 לפרוטוקול המוקלט) נאות פרופ’ אוהל גונן לאשר כי השמנת יתר מהווה בגדר גורם סיכון או סיכון יתר בעת נטילת גלולות וכך גם בהמשך עדותו (עמ’ 17 לפרוטוקול המוקלט). פרופ’ אוהל גונן ניסה לגמד את האמור בנייר העמדה נ/2 שאוזכר כאמור בחוות דעתו כמובאה ולהעדיף את המאמר Update on oral contraceptives שהוגש וסומן נ/1 שפורסם בירחון של ה-American family physician והמופנה לרופאי משפחה הגם שמאמר זה לא צויין כלל כמובאה בחוות דעתו. עיון במאמר נ/1 מעלה כי גם לשיטת כותביו מהווה השמנת יתר גורם סיכון, אם כי בקטגוריה הקלה ביותר, ועל כן ולנוכח האמור בגילויי הדעת של הרופאים הגניקולוגיים נ/2 ואשר קהל היעד שלו הינו רופאים גניקולוגיים ולא רופאי משפחה, לא ניתן להימנע מן המסקנה כי השמנת יתר מהווה גורם סיכון בעת נטילת גלולות למניעת הריון. וכאמור, פרופ’ רחמילביץ בעדותו (עמ’ 25 לפרוטוקול) ציין כי השמנת יתר כשלעצמה בלא קשר לנטילת גלולות מהווה גורם סיכון לתסחיף ריאתי ובא] ]>

פנקוני אנמיה A רשלנות רפואית

לצערי בתי חולה בפנקוני אנמיה מסוג A.  אני לא חושבת שהיתה רשלנות רפואית.- אולי אני לא מבינה….
בכל מקרה אספר בקצרה.
נועה בת שנתיים ושמונה – אובחנה לפני חצי שנה.
ביצעתי את כל הבדיקות הגנטיות שביקשו לפני ההירון.
לא עשיתי את A כי לא ידעתי שיש לי צד מרוקאי במשפחה.
(בהריון השני השמתי מידע גנטי וביצעתי בדיקה לפנקוני מסוג A ויצאתי שלילית כלומר גם אם הייתי עושה אותה לפני ההריון של בתי החולה התשובה היתה שלילית.
ההריון נגמר בהפלה עקב מום בכליות – שכנראה קשור לאנמיה)
כלומר אם הייתי עושה את הבדיקה לפני בתי החולה גם לא הייתי יודעת שאני נשאית .
חשוב לציין שהרי גם בעלי מסתבר נשא של פנקוני מסוג A (אחרת לא היתה ליבת חולה) אבל עדיין לא ביקשו ממני לעשות את הבדיקה בהריון הראשון.
נאמר לי שבארץ בודקים רק מה שנפוץ. רק סוג מוטציה אחד מתוך הרבה שיש. ולבת שלי יש משהו לא נפוץ ולכן לא עלו על זה- כי לא חיפשו את זה.
בזמן ההריון שלה היא היתה קטנה החל משבוע 20 . ביצעתי שקיפות סקירות ומי שפיראקו לב עובר והכל היה תקין. חוץ מהגודל
אמרו שזאת כנראה בעיה בשיליה שאולי לא מתפקדת- אך למרות זאת בבדיקות ראו שיש זרימה טובה בורידים ועורקים.
זהו בגדול
בנחלה לא פשוטה ונועה תצטרך לעבור השתלת מח עצם וחוצ מז ה צפויים לה גידולים סרטנייםואורח חיים קצר.
ברור לי שאם הייתי יודעת שיש סיכוי לבעיה כזאת- לא הייתי יולדת אותה למרות כל האהבה לילדה המקסימה שיש לי.

טיפול כימוטרפי /כימותרפי- רשלנות רפואית?


תביעות רשלנות רפואית רבות מוגשות בנושא טיפולים אונקולוגיים ומחלת הסרטן, לדוגמא איחור באבחון גידול סרטני, טיפול רשלני וכן רשלנות בביצוע כימוטרפיה. במקרים כאלו ניתן פיצוי על פי גודל הנזק שנגרם מאותה רשלנות רפואית. להלן מידע קצר בנושר טיפול כימוטרפי מאת פרופ’ יורם הכהן:

מתן טיפול כימותרפי הנו תהליך מורכב. מספר גדל והולך של תרופות, תכניות טיפול מורכבות והכנסה לשימוש של תכשירים אנטי סרטנים למתן דרך הפה, מאתגרים את בטיחות המטופל. עד כה נכתבו מספר קטן של סטנדרטים לאומיים למתן בטוח של תרופות אנטי סרטניות במסגרות אמבולטוריות במבוגר.

בשנת 2008 ASCO בשיתוף עם ONS החלו בתהליך משותף ומורכב לפיתוח מערכת סטנדרטים למתן בטוח של טיפולים כימותרפיים למבוגרים במסגרת אמבולטורית (outpatient), זאת בעקבות דיווחים על טעויות במתן טיפולים. אמנם, ASCO וגם ארגונים אחרים פתחו קווים מנחים לטיפול בטיחותי בחמרים כימותרפיים, אבל, מאחר ותהליך מתן הטיפול הכימותרפי הוא מולטידיסיפלינרי מתעורר הצורך לקבוע סטנדרטים מקובלים לתהליך הטיפול. זאת ועוד, שימוש במערכות של רשומות רפואיות אלקטרוניות עשוי לשפר את הבטיחות ואת האיכות של הטיפול הכימותרפי האמבולטורי ועשוי לשמש כלי להקטנת השגיאות בהזמנת ומתן הטיפול הכימותרפי.

בדצמבר 2008, הוקמה קבוצת עבודה שכללה 40 משתתפים, רופאים אונקולוגים, אחיות, רוקחים, עובדים סוציאליים, אנשי מנהל ונציגים של ארגונים לקידום החולים, הגדירו 64 טיוטות לסטנדרטים, שצומצמו ל- 35. החומר הועבר לתגובה ציבורית. התקבלו כ- 300 תגובות. בוצע סקר online לגבי הכללת הסטנדרטים בסט הסופי ונבחרו בסופו של דבר 31 סטנדרטים המובאים בטבלה 4 של המאמר והם כוללים את הסעיפים הבאים (ובכל סעיף, תת סעיפים נוספים):
• Staffing related Standards
•  Chemotherapy Planning: Chart Documentation Standardsתכנון כימותרפיה –דרישות סטנדרטיות של התיק (כמו תשובה פתולוגית, שלב המחלה, היסטוריה רפואית, תפקוד אברים, גובה, משקל ועוד ועוד)
• General Chemotherapy Practice Standards (כמו הגדרת מתכון הטיפול עם המובאה – הרפרנס)
• Chemotherapy Order Standards
• Complete orders must include – סט של נתונים שצריכים להופיע בהזמנה
• Drug Preparation (כולל זיהוי ואישור כפולים)
• Patient Consent and Education (כולל מתן מסמך כתוב לחולה אודות האבחנה, מטרת הטיפול, משך מתוכנן של הטיפול, תופעות לוואי לטווח קצר וארוך, תופעות המחייבות דיווח מידי ולמי יש לדווח, הסכמה מדעת ועוד ועוד)
• Chemotherapy Administration (כולל זיהוי החולה, אישור של הטיפול עם המטופל, דרך המתן וטיפול בסימפטומים, אישור של כל הפרטים  הקשורים בתרופה כולל חתימה על זיהוי מאושר של התרופה ועוד ועוד.
• Monitoring and Assessment (שורה ארוכה של נתונים שיש לבדוק ולהעריך בכל טיפול ואחריו כולל מנגנון risk free לדיווח על טעויות או כמעט טעויות והערכת הנתונים בפרקי זמן קצובים.

המאמר מחדד את העובדה שטיפול כימותרפי בסרטן הנו עתיר סיבוכים וסיכונים למטופל (וגם למטפל). פיתוח סט של סטנדרטים מחייבים למתן הטיפול הנו דרישה שלא נוכל המנע ממנה.

 

התכשירים הכימותרפיים והביולוגיים החדישים עולים אלפי שקלים רבים לטיפול בודד. יש למצוא דרך להפנות חלק מהמשאבים המושקעים בתרופות לבקרת איכות של החלטות הטיפול ושל הטיפול עצמו וכך ניתן יהיה להביא תועלת מרובה יותר, עם פחות סיכונים לחולה, ולהערכתי גם לחסכון כספי לא מבוטל.

עו”ד ענת מולסון מציינת כי במקרים של רשלנות במתן כימותרפיה, יש לפנות אל עורך דין לרשלנות רפואית אשר יאסוף את כל המסמכים הרפואיים הרלבנטיים ויתייעץ עם רופא מומחה לכימותרפיה, כדי לקבל החלטה אם אכן הייתה רשלנות רפואית ואילו נזקים נגרמו כתוצאה ממנה.

לשאלות בנושא האפשרות להגשת תביעת רשלנות רפואית בגין טיפול כימוטרפי שגוי או טיפול כימותרפי רשלני, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד בצד שמאל

רשלנות רפואית- גולגולת דקה – הגולגולת הדקה

תא (נצ’) 687/06 ‏ ‏ שיבלי ראיף נ’ בית החולים האנגלי

בתי המשפט

בית משפט מחוזי נצרת

א 000687/06

 

בפני:

כב’ השופט האשם ח’טיב

תאריך:

12/07/2009

 

בעניין:

שיבלי ראיף

 

 

ע”י ב”כ עו”ד

עו”ד שיבלי מועין

התובע

 

נ ג ד

 

 

בית החולים האנגלי

 

 

ע”י ב”כ עו”ד

עו”ד כץ יחיאל

הנתבע

 

פסק דין

 

1. פתח דבר

 

עסקינן בתביעת התובע, שיבלי ראיף, יליד 1960, לפיצויים בגין נזקי גוף – שפורטו בתביעה – ואשר נגרמו לו, לטענתו, בשל רשלנות רפואית של רופאי הנתבע, בי”ח אנגלי ( להלן: “הנתבע” ו/או “ביה”ח”).

 

2. להלן, תיאור השתלשלות העניינים ע”פ גרסת התובע ועיקר טענותיו כנגד התנהלות הנתבע;

 

התובע שעבד בגינון וחקלאות טען כי מאז שנת 2000 הוא סובל מכאבי גב תחתון שמקרינים לרגל ימין, אשר החמירו והגבילו אותו בתפקודו היומיומי. הוא פנה לנתבע ביום 5/2/01 ואושפז במחלקה האורטופדית של הנתבע, לצורך טיפול והשגחה. בשחרור מביה”ח הומלץ לו, בין היתר, לבצע צילום CT. הצילום נעשה (ביום 17/2/01) והדגים: מפרקים סקרואליאקיים אנקלוטיים. דיסקופטיות בחוליות L4-L5 ו- L5-S1.

עקב הימשכות הכאבים אושפז התובע בשנית ביום 21/2/01 במחלקה האורטופדית של הנתבע לצורך המשך בירור. הוא קיבל טיפול לשיכוך כאבים ע”י זריקה אפידורלית. במהלך אשפוז זה הועלה חשד לכך שהתובע סובל ממחלת

“ANKYLOSING SPONDYLITIS” – מחלת בכטרב. בשחרור ביום 26/2/01 הומלץ לו, בין היתר, להמשיך ולעשות בירור אודות מחלת הבכטרב, דבר שלא נעשה בהמשך הטיפול בתובע.

 

— סוף עמוד 2 —

בביקורת במרפאת הנתבע ביום 12/3/01 הומלץ לתובע לעבור טיפולי פיזיותרפיה וטיפול אנלגיטי ואכן התובע עבר טיפולי פיזיותרפיה אך המשיך לסבול מכאבים. התובע נבדק שוב במרפאת הנתבע לאחר שהמשיך להתלונן על כאבים חזקים בגב עם הקרנה לרגל ימין והומלץ לו על המשך פיזיותראפיה וטיפול סימפטומטי.

 

לאחר שהתובע המשיך לסבול מכאבים חזקים בגב עם הקרנה לרגל ימין, ולמרות כל הטיפולים, הוחלט על ניתוח גב לכריתת הדיסק שבין החוליות L5-S1, וביום 9/11/01, בהרדמה כללית, עבר התובע ניתוח של : PARTIAL HEMILAMINECTOMY ו- DISECTOMY L5-S1 ( להלן: “הניתוח” ), והוא שוחרר לביתו ביום 15/11/01.

 

לטענת התובע, מצבו לאחר הניתוח הלך והחמיר, הוא נעזר במקל הליכה ואינו מסוגל לבצע או לתפקד באורח נורמלי. חייו הפכו לגיהנום, ואינו מסוגל לישון בלילות בגלל הכאבים.

 

לאחר הניתוח ביקר התובע במרפאת הנתבע והתלונן על כאבים באזור ע”ש מותני עם הקרנה לרגל ימין והומלץ לו על פיזיותראפיה.

 

בהמשך, ולאור תלונותיו על כאבים, הוא הופנה לביצוע CT גב אשר הדגים: רקמה פיברוטית פוסט ניתוחית ושינויים ניווניים היפרטרופיים בולטים בשני מפרקים פצטאליים עם זיזים גרמיים, שבהמשך התברר כמתאים לאנקלוזינג ספונדליטיס.

 

ביום 28/3/04 הוא עבר בדיקת M.R.I שהראתה : מצב לאחר ניתוח למינקטומיה מימין L5-S1 ודיסקטומיה, הדיסק הוסר ונראים שינויים בצקתיים קרוב לודאי רקמה צלקתית או תגובה אנפלמטורית סביב שורש העצב.

 

בבדיקה במרפאה אצל הנתבע, מיום 24/4/04, ציין רופא מטעם הנתבע, בין היתר, כי התובע סובל מתסמונת ניתוח גב כושל, נמצאה החמרה במצבו של התובע והנזק שנגרם לו בלתי הפיך.

 

 

— סוף עמוד 3 —

בהמשך, ביום 13/6/04 הושתלה לתובע, בבי”ח העמק בעפולה, אלקטרודה אפידורלית לגב בגובה L2-L3. ביום 15/6/04 הוחלט להוציא את האלקטרודה לאחר שהתובע החל לסבול מהקאות מרובות והחמרה בכאבי גב.

 

התובע טוען כי הוא עדיין סובל מכאבים חזקים בגב תחתון שמקרינים לשתי רגליו, מתקשה לתפקד כאדם רגיל ונעזר בצד ג’ ברוב שעות היממה וכי הניתוח שעבר רק החמיר את מצבו הבריאותי.

 

התובע תמך את תביעתו בחוו”ד של פרופ’ שטיין חיים ( ת/2) לפיה, בנסיבות העניין לא היתה כל הצדקה לחשוף את התובע לניתוח לפני תום הבירור האבחנתי בעניין מחלת הבכטרב. המומחה העריך את נכותו של התובע ב- 40% בשל קשיון לא נח של ע”ש מותני.

 

לטענת התובע, התרשלותו של הנתבע, שבעטיה נגרמו נזקיו, מתבטאת, בין היתר, בכך שהוא:

– נתן הערכה טרום ניתוחית בלתי מספקת ושגויה.

– לא עשה בירור מתאים או מקיף למחלת הבכטרב למרות שהיא אובחנה בCT שנערך עוד לפני הניתוח.

– נקט בגישה כירורגית לא נכונה ולא מוצדקת בנסיבות העניין.

– נהג בחוסר זהירות או פזיזות בנסיבות העניין. לא נהג כפי שנוהג רופא סביר בנסיבות.

– השתמש באופציה ניתוחית שגויה במקום טיפול שמרני שכן בנסיבות המקרה לא היה צורך בביצוע הניתוח .

 

עוד טוען התובע כי במקרה דנן יש להחיל את הכלל של ” הדבר מעיד על עצמו” ולהעביר את נטל ההוכחה לשכמי הנתבע וכן להחיל את עקרון “הגולגולת הדקה” שכן הניתוח הביא להחמרה צמיתה במצבו של התובע שדינה כדין גרימה

 

בסיכומי טענותיו טען התובע, בין היתר, כי הטיפול הכירורגי שניתן לו לא נתן תשובה למחלה ממנה הוא סבל, נותרו שרידים של הדיסק שאמור היה להיכרת במרווח הבין חולייתי ה- 5. הניתוח לא נעשה באופן יסודי ולא השיג את מטרתו.

 

— סוף עמוד 4 —

לטענתו, כל המומחים שהעידו במשפט הסכימו כי הניתוח שהוא עבר לא הטיב עמו ואף החמיר את מצבו וכי הוא סובל מתסמונת ניתוח הגב הכושל.

 

התובע טען כי המומחה שמונה מטעם ביהמ”ש, פרופ’ סודרי, חרג מתפקידו כאשר קבע כי אין במקרה דנן רשלנות שכן הפוסק האחרון בעניין זה הינו ביהמ”ש. עוד טען כי פרופ’ סודרי לא התייחס לתלונותיו של התובע, בדק אותו בדיקה שטחית והבדיקות שביצע לא תאמו את מצבו של התובע . עוד נטען כי פרופ’ סודרי לא התייחס לחוות הדעת המשלימה של פרופ’ שטיין ולמאמר שצורף לה בעניין הסיבות לתסמונת ניתוח הגב הכושל.

לטענת התובע, בחוות הדעת של פרופ’ סודרי ישנן סתירות ואי דיוקים. כך, מחד גיסא הוא ציין כי בבדיקת התובע ישנה הגבלה קשה בע”ש מותני ומאידך ציין כי ישנה תנועתיות אקטיבית וכאילו התובע יכול לכופף את הגב ולתפקד.

 

נטיית פרופ’ סודרי היתה לטובת ההגנה והדבר פוגע בזכותו של התובע למשפט הוגן.

 

באשר לחוות הדעת ועדות המומחה מטעם ההגנה, דר’ יגאל מירובסקי נטען כי מומחה זה לא היה מהימן והדבר נלמד מכך שהוא טען כי נעשו בדיקות לאבחון מחלת הבכטרב למרות שעפ”י מסמכי הנתבע לא נעשתה בדיקה כזו. נטען כי המומחה עבד אצל הנתבע יחד עם ד”ר חכים וחוות דעתו אינה אלא כתב הגנה של הנתבע.

דר’ מירובסקי העיד כי לאחר שלוש שנים הטיפול הניתוחי היה טוב שכן לא הודגמה שאירית דיסק פרוץ, וזאת בניגוד לפענוח שערכה ד”ר מלטיאנו לממצאי צילומי C.T שנעשו לתובע, ולפיו ישנם שאיריות דיסק שלא הוסרו יחד עם הרקמה הצלקתית שלוחצים על העצב וגורמים לכאבים והקרנה לרגליים. המומחה קבע לתובע נכות של 10% אך בחקירה אישר כי לפי ההגבלה שיש לתובע ולא בגלל הניתוח, נכותו עומדת על 20%.

 

התובע הפנה לחוות הדעת מטעמו ומן הסתם ביקש לאמץ את מסקנותיו של פרופ’ שטיין לפיהן הניתוח אותו הוא עבר לא תאם את מצבו הרפואי של התובע,שהיה זקוק לייצוב ע”ש המותני ע”י חגורת גב תומכת וקיבוע של החוליות המותניות התחתונות והניתוח שעבר רק הוסיף רקמה צלקתית למרווח הבין חולייתי המותני

— סוף עמוד 5 —

ה- 5 מבלי לייצב אותו. קיבוע היה מפחית את רמת מחושיו מבלי לשפר את תנועתיות של ע”ש מותני.

 

באשר לעדויות עדי הצדדים נטען כי עדותו של התובע היתה מהימנה ועקבית ואילו

ד”ר ג’רייס חכים מנהל המחלקה האורטופדיית בביה”ח שהעיד מטעם ההגנה, ניסה להתחמק משאלות ב”כ התובע אף שהסכים לחלק מהטענות בתביעה. התובע הפנה לעדותו של ד”ר אסלאן ח’אלד רופא בבי”ח הנתבע שאישר כי התובע סובל מתסמונת ניתוח הגב הכושל.

 

התובע טען בסיכומיו טענה נוספת שלא הועלתה בכתב התביעה ולפיה לא נתקבלה הסכמתו מדעת לניתוח.

 

התובע טען עוד כי מהרשומה הרפואית והמעקב אודות מצבו, עולה כי הוא סובל ממחלה ניוונית פרוגרסיבית, שהנה מחלתו היסודית, ואשר גרמה לו הגבלה וכאבים בעמוד שדרה. מחלה זו לא עברה בירור כראוי בטרם ההתערבות הכירורגית והדבר מהווה הפרת חובה חקוקה, הפרת חובת הזהירות המושגית והקונקרטית והפרה של חוק זכויות החולה בכך שלא ניתן לתובע טיפול נאות.

 

3. טענות ההגנה;

 

הנתבע התגונן מפני התביעה ודחה את הטענות שהוטחו בו, כאילו הוא התרשל כלפי התובע, ובכתב ההגנה הכחיש הנתבע את מרבית הטענות המהותיות שבתביעה וטען:

– הנתבע אינו אישיות משפטית הכשרה לתבוע ולהיתבע, על כן יש לדחות את התביעה על הסף. התביעה הוגשה כנגד בי”ח אנגלי וכידוע בי”ח אינו מהווה אישיות משפטית הכשירה לתבוע ולהיתבע. בהקשר זה הפנה הנתבע לת”א 3590/07 ( עכו ) ביה”ח לגליל המערבי נהריה נ’ מולא סוהאד [פורסם בנבו].

– הטיפולים שקיבל התובע הלמו את מצבו. התובע התקבל אלקטיבית לניתוח לאחר שטיפול שמרני בנוגע לכאבים הרדיקולאריים לא נשאו פרי. הטיפולים ניתנו ע”י רופאים ומטפלים מיומנים שלא חשפו אותו לסיכון מיוחד ונקטו באמצעי זהירות סבירים ללא סטייה מהפרקטיקה הנכונה, הנהוגה והמקובלת.

– — סוף עמוד 6 —

– התובע לא אובחן כמי שסובל ממחלת הבכטרב.

– ככל שהתובע סובל מנכות כלשהי הרי הדבר אינו קשור לטיפול שעבר אצל הנתבע, לרבות הניתוח שעבר.

– אין תחולה לעיקרון הגולגולת הדקה ולכלל בדבר ” הדבר מעיד על עצמו “.

– לגופו של עניין נטען כי פרופ’ סודרי – המומחה מטעם ביהמ”ש – שלל כל טענה לרשלנות. תשובותיו לשאלות ההבהרה שהופנו אליו ועדותו בביהמ”ש חיזקו את קביעותיו בחוות הדעת.

– ניסיונותיו של התובע לטעון כי פרופ’ סודרי אינו בעל הכשרה מתאימה לקבוע בעניין זה נגועים בחוסר תו”ל ודינם להיכשל. המומחה מונה בהסכמת התובע ואילו סבר התובע שהמומחה אינו בעל הכשרה מספקת לצורך מתן חוות דעת רפואית במושא התובענה דנן הרי היה עליו להגיש את השגותיו על כך בטרם הוא יתן את חוות הדעת. בכל מקרה המומחה ענה לשאלות שהופנו אליו בעניין כישוריו.

– המומחה מטעם ביהמ”ש משמש כזרועו הארוכה של ביהמ”ש וחזקה עליו כי עשה מלאכתו נאמנה. קיימת חזקה לפיה המומחה שמונה ע”י בית המשפט פועל בהגינות ובתו”ל ועל מי שטוען אחרת הנטל להפריך חזקה זו. כאשר ביהמ”ש ממנה מומחה מטעמו הוא ייטה לקבל את קביעותיו אלא אם ישנן נסיבות חריגות וקיצוניות. בענייננו, לא זו בלבד שאין נסיבות חריגות המצדיקות סטיה מחוות הדעת אלא שהמסקנות בחוות הדעת הגיוניות, ונתמכות בחוות הדעת של דר’ מירובסקי ובעדויותיהם של ד”ר חכים וד”ר אסלאן.

– במהלך הדיון התברר כי התובע אינו סובל ממחלת הבכטרב. הרופאים, בעת הטיפול בתובע, חשדו אמנם בקיומה של מחלה זו, והפנו את התובע לביצוע בדיקות שלא ביצען. בכל מקרה וגם אם המחלה היתה מאובחנת הרי לא היה בכך כדי לשנות דבר כיוון שמדובר במחלה חשוכת מרפא ואין לה משמעות לעניין הצורך בניתוח שבוצע עקב בקע בעמוד השדרה. מחלה זו הינה חשוכת מרפא ואין כל דרך למנוע אותה ואין זה משנה מתי היא היתה מאובחנת, אם בכלל. בכל מקרה פרופ’ סודרי קבע כי במקרה דנן היתה אינדיקציה לניתוח גם אם אובחנה מחלת הבכטרב.

– טענת התובע לפיה לא היה מקום לבצע את הניתוח בשל כך שהתגלו שינויים ניווניים בגבו של התובע מהווה הרחבת חזית אסורה ובכל מקרה, גם היא

– — סוף עמוד 7 —

– התגלתה כטענת סרק. בכל מקרה פרופ’ סודרי העיד כי בד”כ לא מנתחים תהליכים ניווניים בעמוד שדרה אם אין פריצה דיסקלית ובענייננו כן היתה פריצה דיסקלית.

– המונח FBS ” תסמונת ניתוח הגב הכושל” אינו מתייחס לרשלנות בביצוע הניתוח אלא לכך שהתוצאה אינה התוצאה המקווה. הכשל אינו במהלך הניתוח אלא בתוצאה שלו, שכמו במקרים רבים אינה התוצאה המקווה.

– טענת התובע לפיה הוא ביקש להיות מנותח ע”י ד”ר חכים וכי בקשתו לא נענתה הינה בגדר הרחבת חזית אסורה ובכל מקרה לא הוכחה עובדתית ואין לה כל רלוונטיות, שהרי בכל מקרה כדי לבסס עילה בנזיקין בגין טענה כזו היה על התובע להוכיח כי אילו היה הניתוח מבוצע ע”י רופא אחר היתה התוצאה שונה והנזק היה נמנע במלואו. התובע לא טען ולא הוכיח זאת.

– גם טענת התובע לפיה הוא לא קיבל הסבר מלא טרם הניתוח מהווה הרחבת חזית, שנטענה בעלמא, כאשר התובע חתם על טופס הסכמה לניתוח, הוא מנוע לטעון כנגדו. בכל מקרה לא הוכח קש”ס בין הטענה לנזקים הנטענים.

– התובע לא הוכיח שנגרם לו נזק כלשהו ולא הוכיח קשר סיבתי בין מצבו הרפואי לבין הניתוח – מצבו של התובע כיום מקורו במצבו הטבעי ו/או במצב קודם ללא קשר לאירועים המתוארים בתביעה.

– התובע לא הוכיח את תביעתו וכל טענותיו מבוססות על עדותו היחידה כבעל דין – שאין לקבל אותה – על המשתמע מכך.

– נכותו הרפואית של התובע עומדת על 10% כפי שקבע דר’ מירובסקי ובכל מקרה אין לה קשר לניתוח. כאביו של התובע היום נובעים מהשינויים הניווניים ואינם קשורים לנתבע לכן הוא גם אינו זכאי לפיצוי בגין כאב וסבל.

– באשר לנכות התפקודית הרי עפ”י חומר הראיות, בפרט תעודת עובד הציבור של המל”ל בחתימת טל ירושלמי, התובע בעל כישורים לא מבוטלים שלפי הערכת המאבחן יכול לעבוד באין ספור עבודות ולאו דווקא בגינו, אך פשוט אינו רוצה להשתקם. לתובע תחלואים רבים שאינם קשורים לניתוח ותיפקודו הושפע מתחלואים רבים שהיו מנת חלקו ללא קשר לניתוח.

 

4. מבט על ראיות;

 

 

— סוף עמוד 8 —

מטעם התובע העיד התובע בעצמו – עדותו הראשית נמסרה בתצהיר (שסומן עם הנספח שלו כת/1 ) עליו נחקר בביהמ”ש. בנוסף הוגשו מטעמו המסמכים הבאים:

חוות דעת רפואית וחוות דעת רפואית משלימה של פרופ’ חיים שטיין ( סומנו בהתאמה ת/2 ו-ת/3 ), מאמר אליו התייחס פרופ’ שטיין ( ת/4 ), טופס הסכמה לניתוח ( ת/5), דו”ח ניתוח מיום 9/11/01 ( ת/6), סיכום של ד”ר מילטיאנו (ת/7) מסמך רפואי שהוצא ע”י הנתבע בחתימת ד”ר מחאמיד ( ת/8) ומכתב מיום 24/12/01 גם היא בחתימת ד”ר מחאמיד ( ת/9).

 

מטעם הנתבע העיד ד”ר ג’רייס חכים, מנהל המחלקה האורטופדית בביה”ח הנתבע – עדותו הראשית נמסרה בתצהיר ( סומן על נספחיו נ/2) עליו נחקר בביהמ”ש. ד”ר אסלאן ח’אלד רופא אורטופד שעבד בזמן הרלוונטי לתביעה בשירות הנתבע. עדותו הראשית של ד”ר אסלאן נמסרה גם היא בתצהיר שסומן נ/2 עליו נחקר בביהמ”ש. בנוסף הוגש מכתב של המל”ל בצירוף אסופת מסמכים שסומנו יחדיו נ/1, תעודת עובד ציבור על מצורפיה בחתימת הגב’ טל ירושלמי, מנהלת מחלקת נכות כללית במוסד לביטוח לאומי, סומנו נ/3, חוות דעת רפואית של דר’ מירובסקי סומנה נ/5 וחוות דעת רפואית משלימה של דר’ מירובסקי סומנה נ/6.

 

לאור הפער בין חוות הדעת שהוגשו מטעם הצדדים הורה ביהמ”ש, בהסכמת הצדדים, על מינוי מומחה אורטופד, פרופ’ סודרי. המומחה מטעם ביהמ”ש הגיש חוות דעתו ביום 19/9/07 ונחקר עליה בביהמ”ש ביום 23/6/08.

 

5. דיון והכרעה

בטרם אדון בראיות הצדדים וטענותיהם, אכריע בשאלת נטל ההוכחה ובטענת התובע לפיה על המקרה שביסוד התביעה חלה הוראת סעיף 41 לפקודת הנזיקין המטיל את חובת הראיה על הנתבע.

 

סעיף 41 לפקודת הנזיקין, שכותרתו “חובת הראיה ברשלנות כשהדבר מעיד על עצמו”, קובע כדלקמן:

 

“בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה כי לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא

— סוף עמוד 9 —

לידי הנזק, וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו, ונראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה – על הנתבע הראיה שלא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה”.

 

 

הסעיף קובע איפוא שלושה תנאים מצטברים להחלתו: הראשון, כי לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מה הן הנסיבות שהביאו לאירוע נשוא התביעה; השני, כי הנזק נגרם ע”י נכס שהיה בשליטתו המלאה של הנתבע; השלישי, כי אירוע המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע התרשל מאשר עם המסקנה שנקט זהירות סבירה. רק אם יוכיח התובע את קיומם במצטבר של שלושת התנאים האמורים, יועבר נטל הראיה לכתפי הנתבע שיהיה עליו להוכיח כי אין לייחס את קרות האירוע לרשלנות מצדו (ראו: ד”נ 4/69 נוימן נ’ כהן, פ”ד כד(2) 229 ע”א 8151/98 שטרנברג נ’ צ’צ’יק, פ”ד נו(1) 539, 555.

 

המחלוקת במקרה דנן, ככל שהיא נוגעת לסוגיית התרשלותו של הנתבע, היא בעיקרה מחלוקת משפטית-רפואית. במקרה דנן אין אי-ודאות לגבי העובדות החשובות; מעשיהם של רופאי הנתבע ידועים, והשאלה היא אם מעשיהם אלה יש בהם משום התרשלות אם לאו. על כן, במצב דברים זה אין תחולה לכלל ועל התובע הטוען להתרשלותו של הנתבע הנטל להוכיח זאת.

 

עוולת הרשלנות העומדת בבסיס תביעת התובע – כללי

בע”א 916/05 שרון רדר נ’ פרופ’ יובל הרישנו (נבו) התייחס בית המשפט העליון בהרחבה לשאלת הרשלנות הרפואית ואמר את הדברים הבאים:

 

“כבר נקבע, כי המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של “חכמים לאחר מעשה”, אלא של הרופא “הממוצע” בשעת מעשה. לשון אחר;

— סוף עמוד 10 —

רופא בשר ודם עשוי לטעות וברי, כי לא כל טעות מהווה רשלנות. לא כל שכן, כאשר זהו מצב שלא מדובר בטעות טיפולית אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות שהרפואה יודעת. אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת והכול “בהתאם לנורמות המקובלות אותה עת בעולם הרפואה” (ראו ע”א 323/89 דלעיל, בעמ’ 172). “

 

בית המשפט העליון מתייחס בהמשך לחובת הזהירות, וכך הוא אומר:

“על מנת לבסס חבות בעוולת רשלנות, יש להוכיח קיומם של שלושה יסודות: חובת הזהירות, הפרתה של חובה זו על ידי התרשלות (מעשה או מחדל שאדם סביר לא היה עושה באותן נסיבות) וגרם נזק.

גרם הנזק כולל בחובו שני יסודות: קיומו של נזק וכן קיומו של קשר סיבתי בין הרשלנות לנזק. יש להוכיח קיומו של קשר סיבתי עובדתי ולאחריו, במצטבר, קשר סיבתי משפטי, בין הרשלנות לבין הנזק. שמע מינה, כי אין אנו נדרשים לבחון קיומו של קשר סיבתי משפטי, שעה שהקשר הסיבתי העובדתי אינו מתקיים.

משמעות סיבתית עובדתית בוחנת זיקה פיזיקלית בין הגורם לנזק-אלמלא התנהגות המזיק הנזק לא היה מתרחש באותה עת ובאותה צורה או כפי שנהוג לכנותה: “הסיבה בלעדיה אין”. קשר סיבתי משפטי בוחן האם ראוי שבגלל אותו סיכון שגרם עובדתית לנזק ראוי להטיל חבות משפטית. זהו מבחן הצפיות: האם יכול היה לצפות והאם צריך היה. קשר סיבתי משפטי בין הרשלנות הרפואית לנזק מתקיים, כאשר הנזק היה תוצאה צפויה של ההתרשלות. “

בהמשך :

“לצורך בחינת חובת הזהירות יש לבחון באופן דו שלבי: חובת זהירות מושגית, היינו, האם באופן כללי ועקרוני קיימת חובת זהירות בין סוג אנשים שהמשיבים שייכים אליהם לבין סוג האנשים שהמערערת נמנית עימהם, ביחס לסוג הנזק שבו מדובר ואופן התרחשותו. השלב השני, הוא בחינת קיומה של חובת זהירות קונקרטית, היינו, האם המשיבים הקונקרטיים חבים חובת זהירות כלפי המערערת הקונקרטית ביחס לנזק הקונקרטי שארע והאופן הקונקרטי שבו הוא ארע … בחינת חובת הזהירות הקונקרטית נעשית על ידי מבחן הצפיות במישור הטכני והנורמטיבי, היינו, האם ניתן היה לצפות את מה שארע, כעניין טכני-עובדתי וכן, האם צריך היה לצפות כעניין נורמטיבי (ע”א 915/91 מדינת ישראל נ’ לוי, פ”ד מח (3) 45 (1994)). כאשר מייחסים לרופא רשלנות בטיפול בחולה שנזקק

— סוף עמוד 11 —

לשירותיו, תיבחן מידת האשם המיוחסת לרופא, על פי אותם שיקולים ומבחנים המנחים את בית המשפט בבואו להעריך את התנהגותם של בעלי מקצוע המיומנים במלאכתם. הצפיות שעל פיה מוכרעת שאלת חובת הזהירות אינה רק צפיות טכנית אלא גם צפיות מהותית. קרי, הצורך לצפות ולא רק היכולת לצפות. אין בית המשפט שואל את עצמו רק מה צפה הרופא במצב נתון מסוים אלא גם מה צריך היה לצפות ומה יכול היה לצפות נוכח התפתחות הדברים (ראו ע”א 58/82 דלעיל). ” שם.

 

מן הכלל אל הפרט ואל המקרה בו עסקינן ותחילה לשאלת חובת הזהירות:

דומה כי איש לא יחלוק על כך שחולה הנזקק לשירותיו של בי”ח, לא כל שכן כשמדובר בביצוע ניתוח, נמנה על קבוצת האנשים שבית החולים וכל רופאיו, המטפלים באותו חולה, חבים כלפיו בחובת זהירות כללית.

בענייננו, חב הנתבע ורופאיו גם בחובת זהירות קונקריטית לסוג הנזק הקונקרטי שהתובע טוען לו (הגבלה בתנועות עמוד שדרה וכאבים בעמוד השדרה), ואשר עפ”י הנטען נגרם כתוצאה מהניתוח שהנתבע ורופאיו ביצעו בגבו של התובע לכריתת דיסק מאחר והנזק הספציפי לו טוען התובע ניתן וצריך לצפות אותו.

אם כן, הנתבע חב בחובת זהירות כללית וקונקרטית כלפי התובע בכל הקשור לנושא הנזק הנטען.

 

השאלה הממשית השנויה במחלוקת בין הצדדים הינה האם הנתבע ו/או מי מהרופאים שביצעו בתובע את ניתוח כריתת הדיסק או קיבל את ההחלטה לנתח, התרשלו, והאם כתוצאה מהתרשלות זו התרחש הנזק לו טוען התובע, ובמלים אחרות, האם קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק הנטען.

 

עיון בטיעוני התובע מלמד כי לטענתו, הנתבע התרשל, בעיקר באלה:

א. נתן הערכה טרום ניתוחית בלתי מספקת ושגויה.

ב. לא עשה בירור מתאים או מקיף למחלת הבכטרב למרות שעלה חשד ב-CT שנערך לתובע עוד לפני הניתוח, כי הוא סובל ממנה.

ג. נקט בגישה כירורגית לא נכונה ולא מוצדקת בנסיבות העניין.

ד. נהג בחוסר זהירות או פזיזות בנסיבות העניין. לא נהג כפי שנוהג רופא סביר בנסיבות.

 

— סוף עמוד 12 —

ד. השתמש באופציה ניתוחית שגויה במקום טיפול שמרני שכן בנסיבות המקרה לא היה צורך בביצוע הניתוח .

 

להלן אבחן את הטענות הנ”ל ואבדוק האם התובע הוכיח את פרטי הרשלנות שטען להם או מי מהם. לצורך זה אסקור את חומר הראיות שהונח בפני ותחילה לראיות בפן העובדתי ולאחר מכן את הראיות בפן הרפואי – חוות הדעת הרפואיות.

 

התובע מסר בתצהיר עדותו הראשית מיום 15/7/08 ( שסומן על נספחיו כת/1 ), בין היתר, כי הוא סובל מכאבי גב מזה עשור שנים, אם כי היה מתפקד ועבד למחייתו, בגינון וחקלאות שלא כרוכים במאמץ יתר, עד שנת 2001. לדבריו, לא עבר חודש אחרי שעבר את הניתוח וחזרו הכאבים בגב תחתון עם הקרנה לרגל ימין שלפעמים נתפסת לו לכמה דקות ומצבו אף החמיר והוא החל סובל מאי יציבות בהליכה. עוד טען התובע בעדותו כי לאחר הניתוח כאבי הגב הפכו לבלתי נסבלים.

לדברי התובע, הוא מתקשה לתפקד כאדם נורמאלי ונעזר באשתו בפעולות יומיומיות.

התובע מסר עוד כי לפני הניתוח לא הוסבר לו מאומה אודות הסיבוכים ו/או הסיכונים מהניתוח והעובדה כי ייתכן והניתוח לא ישיג את מטרתו. לדבריו, אם הוא היה יודע על הסיבוכים הוא לא היה מסכים לניתוח.

 

התובע נחקר על תצהירו ובמהלך עדותו בביהמ”ש הוא העיד כי הוא סובל מזה עשור מכאבי גב אך הכאב היה לסירוגין, כך שפעם אחת הופיע כאב, אחרי כמה זמן הכאב חלף, ושוב הופיע ב- 2001 ומאז יש כאבים.

לדבריו, כשעבד בגינון וחקלאות הוא עבד בעבודה פיזית אך לא העמיס על עצמו יותר מדי. היו לו אז קצת כאבי גב, אבל לא בגלל זה הוא לא העמיס על עצמו, אלא משום שהוא בדרך כלל שמר על עצמו.

עוד מסר התובע כי הוא הפסיק לעבוד ב -2002.

התובע הגיש כראיה את המוצג ת/7, שהינו פיענוח שד”ר מיליטיאנו ביצעה לבדיקות CT ו- MRI שבוצעו לתובע לאחר הניתוח.

— סוף עמוד 13 —
עפ”י הפיענוח של CT מותני מתאריך 5.12.02ו- M.R.I. ע”ש מותני מתאריכים 28.3.04 ו- 5.8.06, ת/7, הרי שהתובע הינו לאחר למינקטומה ימנית בגובה L5 ולאחר דיסקטומיה בגובה החוליות S1 – L5.

הבדיקות הנ”ל הדגימו שארית דיסק מרכזי קל בגובה S1 – L5 המשיק לשורשים העצביים של S1 משני הצדדים במידה מעט יותר בולטת מימין. ומבדיקת C.T. השניה מיום 5.12.02 נראית מלאות רדסילית ימנית בסמיכות רקמה רקה בגובה S1 – L5 היכולה לייצר שינויים פיברוטיים פוסט ניתוחיים. שאריות דיסק או שניהם ביחד הלוחצים על שורש העצב של S1 ברצף הוטרלי ימני של עמוד השדרה.

בדיקת ה- M.R.I. הראשונה שבוצעה לאחר הזרקת גדוליניום נראית האדרה חלקית של המלאות הרדיסלית הנ”ל סביב שורש העצב של S1 מימין וסביב החלק הלוטבי הימני של השק הדורלי המוצגת רקמת גרעון פוסט ניתוחית. בנוסף נראה מקטע דיסק שאריתי קטן רדיסלי ימני צמוד לשורש העצב או כאבחנה מבדלת עיבוי של שורש העצב של S1 ימין. הממצאים בבדיקת M.R.I. השניה אינם שונים משמעותית מהממצאים על פי בדיקת M.R.I. הראשונה.

הצילום עפ”י הפיענוח של ד”ר מליטיאנו, ת/7, כללו גם חוליות עמוד שדרה שלא נותחו, והם הנ”ל הראו הדגמה תקינה של L3- D11. שינויים דיסקופתיים בגובה 4-3 המתבטאים על ידי סימני התייבשות של הדיסק בבדיקת M.R.I ובקע דיסקי פורמונלי שמאלי מלווה ….אוסטופיטים קטנים הגורמים לחץ קל על שורש העצב של L3 ותעלת השורש בכל הבדיקה.

בנוסף הראו אותם צילומים שינויים דיסקופטים בגובה L4 – 5 המתבטאים על ידי סימני התייבשות של הדיסק בבדיקות ה M.R.I בלט דיסק דיפוזי הגורם להשטחה קלה של קדמת השק הדורלי בבקע דיסק פורמונלי שמאלי מלווה אוטוספטיים קטנים הגורמים לחץ קל על שורש העצב של L4 ותעלת השורש משמאל בכל הבדיקות.

— סוף עמוד 14 —
כאמור, בדיקות ה- CT וה- MRI נשוא הפיענוח הנ”ל בוצעו כולם אחרי הניתוח של הוצאת הדיסק שבמרווח שבין L5 – S1 כך שאין אפשרות לקבוע על פי בדיקות אלה באם הממצאים בחוליות בהן לא בוצע הניתוח, היו קיימים לפני הניתוח או התהוו אחריו, אם כי על פיC.T. שבוצע לפני הניתוח ועל פי עדותו של ד”ר חכים, פריצת הדיסק שאובחנה היתה ביחס לדיסק שבין חוליות L5-S1, כך שיש מקום למסקנה כי הממצאים המתיחסים לחוליות שאינן החוליות שנותחו נוצרו ללא קשר לניתוח ולתוצאותיו והתובע לא טען אחרת.

 

מנהל המחלקה האורטופדית בביה”ח, ד”ר ג’רייס חכים, אשר העיד מטעם ההגנה כעד על עובדות (להבדיל מעדויות המומחים), מסר בתצהיר עדותו הראשית ( שסומן על נספחיו נ/2 ) כי עפ”י תיקו הרפואי, התובע החל להתלונן על כאבים חזקים בגבו אשר הקרינו לרגל ימין, בשנת 1996.

התובע הגיע למרפאה אורתופדית בביה”ח הנתבע ביום 5/2/01 ואושפז לצורך בירור. בתום האשפוז הוא הופנה לביצוע CT אשר הדגים בקע ימני פרוץ בגובה L5-S1.

ביום 21/2/01 הוא אושפז שוב לצורך בירור ובמהלך האשפוז הוא טופל ע”י הזלפה אפידוראלית ממושכת להפחתת הכאבים.

התובע מסר על שיפור לאחר ההזלפה והמשיך בטיפולי פיזיותראפיה.

התובע המשיך להתלונן על כאבים רדיקולאריים ולא חל שיפור במצבו. בעקבות זאת הוחלט לנתחו בהרדמה כללית בניתוח לכריתת הדיסק במרווח שבין החוליות L5-S1 ואכן הניתוח בוצע ביום 9/11/01.

לדבריו של העד חכים, הוא הסביר בפני התובע, בטרם ביצוע הניתוח, וכפי שהוא נוהג לעשות, את כל הסיכויים והסיכונים הכרוכים בביצוע הניתוח.

לדברי העד ד”ר חכים, מבדיקות שנערכו אחרי הניתוח התברר כי הדיסק הלוחץ על שורשי עמוד השדרה הוסר, והתובע החל לדווח על שיפור במצבו.

בחודש 2/03 התלונן התובע שוב על כאבים בגבו התחתון עם הקרנה לרגליים והגבלה בתנועות, אך לאחר מכן פסקו תלונותיו למשך כשנה נוספת.

בשנת 2004 החל התובע להתלונן שוב על כאבים בגב תחתון עם הקרנה לרגליים. בדיקת MRI הדגימה בקעים דיסקליים נוספים בגבהים L3-L4 עם לחץ על השורשים. לא התגלה בקע באזור הניתוח.

 

 

— סוף עמוד 15 —

ד”ר חכים בדעה כי התובע אינו סובל ממחלת בכטרב או AS

(Ankylosing Spondylitis). לדבריו, גם אם הוא סובל ממחלה זו, הרי הדבר לא היה מונע ביצוע הניתוח.

 

ד”ר חכים הבהיר כי כאשר הטיפול השמרני לא עזר לתובע, לא היה מנוס אלא לבצע את הניתוח.

 

ד”ר חכים נחקר על תצהירו ובמהלך עדותו בביהמ”ש הוא מסר כי הבדיקה לעניין הבכטרב לא רלוונטית לניתוח שעבר התובע.

 

לעניין ההסבר לתובע באשר לסיכויים וסיכונים בטרם הניתוח הוא העיד כי לא קיים דבר כזה שלוקחים מישהו לניתוח עמוד שדרה בלי הסבר. היום הוא לא זוכר אם הסביר או לא הסביר לתובע את הסיכון והסיכוי אבל הנוהל במחלקה שמנהל המחלקה לא עוסק בזה ומי שמסביר הוא הרופא המנתח ובכל מקרה לא מבצעים ניתוח בלי שהוסברו לחולה הסיכונים והסיכויים.

 

באשר לרשום, בדו”ח הניתוח, לפיו ד”ר נסר ויקטור, שהיה אז מתמחה, הוא המנתח והמנהל – ד”ר חכים כעוזר 1 וד”ר מחאג’נה כעוזר 2, הבהיר ד”ר חכים כי ניתוחי עמוד שדרה אינם ניתוחים פשוטים. המתמחים רשומים בניתוח בשביל הסילבוס שלהם למועצה המדעית אך בפועל בניתוחי עמוד שדרה רק הוא נוגע, הניתוח באחריותו ובהשתתפותו הפעילה.

 

ב”כ התובע הציג בפני ד”ר חכים סיכום פענוח בדיקת CT ו- MRI של ד”ר מילטיאנו (ת/7), שלטענתו מלמד על כי באזור המנותח נשארו שאריות דיסק שנותח והוסר ואשר משיק ולוחץ על העצבים וגורם לכאבים. בתגובה לכך ציין ד”ר חכים כי העובדה שהתובע פיתח צלקת הינו דבר שאף אחד לא יכול למנוע או לצפות, ובכל זאת מנתחים עמוד שדרה.

 

ד”ר חכים הבהיר כי מטרת הניתוח שנעשה במקרה דנן היתה להסיר את הכאבים של השורש מצד ימין. המטרה הושגה לתקופה זמנית אבל אח”כ התפתחה צלקת ב- S1 מצד ימין וההתפתחות של הצלקת היא שהחזירה את הלחץ על העצב וגרמה

— סוף עמוד 16 —

לכאבים מחדש. ד”ר חכים ציין כי בפענוח של ד”ר מילטיאנו צוין כי נראתה רקמה שיכולה להיות או שארית דיסק קטן או צלקת והבהיר כי רקמה זו קיבלה האדרה, ( כלומר אם מזריקים חומר ניגוד והרקמה נצבעת בחומר הניגוד אז מדובר בצלקת ולא דיסק כי לדיסק אין אספקת דם ) והדבר מעיד על כי במקרה של התובע מדובר בצלקת ולא שארית דיסק. אצל התובע יש רקמה צלקתית שחובקת את השורש S1 מימין ואף אחד לא יכול היה לצפות זאת מראש או למנוע או להפחית אותה.

 

ד”ר חכים לא חלק על כך שלתובע תסמונת “ניתוח הגב הכושל” אך הבהיר כי המדובר במונח טרמנולוגי, לאנשים שאחרי ניתוח גב שממשיכים לסבול מכאבי גב.

 

ד”ר חכים עמד על דעתו לפיה התובע לא סובל ממחלת הבכטרב וציין כי בעבר ביקשו לערוך בירור לגבי מחלה זו אך בדיעבד התברר כי הוא לא סובל ממחלה זו. לדבריו, אם הוא היה סובל ממחלה זו הרי הוא היה נכה מוחלט – היה לו קיבוע מוחלט של הגב.

 

ד”ר חכים טען כי במקרה של התובע היתה אינדקציה לניתוח וזאת אף אם קיימת אפשרות כי הוא סובל ממחלת בכטרב, מה שלא. לדבריו, הדיסק הלוחץ על השורש הוסר אך ברור כי הניתוח לא יפתור את כל הבעיות של התובע. הניתוח השיג את מטרתו בכך שהסיר את הלחץ מדיסק S1.

 

ד”ר חכים הסכים כי אם החולה סובל מתהליך ניווני אז לא מנתחים אך הבהיר כי לתובע היה דיסק פרוץ הלוחץ על S1 של צד שמאל ובגלל זה נותח התובע.

 

כאמור ד”ר חכים נחקר בפניי ויכולתי להתרשם ממידת מקצועיותו, אמינותו ומהימנותו, ואני מקבל את עדותו ככל שהיא נוגעת לשאלות העובדתיות שבמחלוקת, לאמור, בעניין מצבו הרפואי של התובע מלפני הניתוח והטיפול השמרני שקיבל טרם הוא עבר את הניתוח ואשר לא הביא רק להקלה זמנית בכאבים, לעניין ההסבר לתובע אודות הניתוח – הסיכונים והסיכויים – ובעניין השתתפותו הפעילה בניתוח. דבריו של ד”ר חכים נתמכו במסמכים רבים של ביה”ח הנתבע ואשר צורפו לתצהירו, והם מקובלים עליי.

 

 

— סוף עמוד 17 —

מנגד לא מצאתי מקום להסתמך על דברי התובע לפיהן הוא לא קיבל הסבר אודות הסיכונים והסיכויים בניתוח, אין זה סביר כי הרופאים יבצעו ניתוח של גב מבלי שנתנו הסבר אודות הניתוח, סיכוניו וסיכוייו, ואין זה הגיוני שהתובע יחתום על טופס הסכמה לניתוח מבלי שקודם לכן שמע הסברים על הניתוח ועל הסיכויים והסיכונים.

 

לסיכום, מהבחינה העובדתית ניתן, על סמך העדויות והראיות שצויינו לעיל, לקבוע במידת הוודאות הדרושה במשפט אזרחי כי התובע סבל משך מספר שנים מכאבי גב אשר הקרינו לרגל ימין. במהלך שנת 2001 הכאבים החמירו והוא אושפז במחלקה האורטופדית בביה”ח-הנתבע מספר פעמים במהלך תקופה של 10 חודשים ( מחודש 2/01 ועד לביצוע הניתוח בחודש 11/01 ) במהלכם טופל באופן שמרני ונעשה בירור אודות מקור הכאבים.צילום CT הדגים בקע ימני פרוץ בגובה החוליות L5-S1.

לאחר שכל הטיפולים שהוא קיבל לא הטיבו עם התובע והוא המשיך לסבול מכאבים, הוחלט, לאחר שהוסבר לתובע אודות הניתוח, ולאחר שהוא הסכים לו (ראה טופס הסכמה לניתוח), לנתח אותו ולהסיר את הדיסק שבמרווח בין החוליות L5-S1. תקופה מסוימת לאחר ביצוע הניתוח, התובע חזר להתלונן על כאבים ואף טען כי הכאבים החמירו.

 

על סמך ת/7 ניתן לקבוע כי הניתוח שנועד להוצאת הדיסק שבמרווח שבין S1 – L5 לא הוציא את הדיסק בשלמות אלא נותרה שארית דיסק אחורי מרכזי קל, בגובה L5-S1. אולם ניתן לקבוע כי שארית זו אינה אחד מהגורמים לכאבים, מאחר ובת/7 לא צויין כי היא לוחצת על שורש העצב. בנוסף, נותרה צלקת באזור הניתוח שנוצרה אחרי הניתוח, הלוחצת על שורש העצב S1 וגורמת לכאבים ולא שארית דיסק, כפי שצויין כממצא חלופי בת/7. (זאת לאור ההאדרה שהממצא קיבל לאחר הזרקת גלדניום).

עוד עולה מחומר הראיות העובדה כי בטרם נותח התובע, ובמהלך הבדיקות שבוצעו לו עלתה האפשרות כי התובע סובל ממחלת הבכטרב, והומלץ על המשך בירור, אם כי הדבר לא בוצע. הכוונה לבדיקת דם HLA-B27 שלא בוצעה. בדיקה זו יכולה לאשש את ההשערה ב- 85% מהמקרים.

חוות הדעת הרפואיות שפרופ’ חיים שטיין ערך עבור הנתבע: חוות דעת רפואית, מיום 17/5/05 (ת/2) וחוות דעת רפואית משלימה מיום 5/11/06 (ת/3);

 

— סוף עמוד 18 —

 

פרופ’ שטיין ציין כי בחודש 2/01 הועלה חשד לקיום מחלת בכטרב אצל התובע ולדעתו בצדק הועלה הצורך בבירור אבחנתי האם לא מדובר באדם הסובל ממחלת בכטרב. פרופ’ שטיין המשיך וציין כי אין מסמכים המעידים על קיום בירור זה ויש להסכים כי הוא לא נערך.

 

למרות האמור הובא התובע לניתוח באשפוז ועבר ניתוח שאין לו כל הוראה לביצוע נוכח קיום מחלת בכטרב, מה עוד והתובע לא סבל ממצב חריף של אובדן יכולת תנועה, שיתוק מתפתח או חוסר שליטה בסוגרים. נעשה ניתוח כאמצעי להקל על כאבים ונוכח קיום השאלות האבחנתיות הנ”ל , הרי לא היתה כל הצדקה לחשוף אותו לניתוח שעבר, לפני תום הבירור האבחנתי.

 

לדעתו, אם קיימת מחלת אנקילוזיס במפרקים הסקרו- אליקים (בכטרב) הרי שהמילמינקטומיה וכריתת דיסק בין חולייתי לא תועיל מאומה כי לא שם מקור התפתחות הכאב.

הניתוח שהתובע עבר לא תאם את מצבו הרפואי. הוא היה זקוק לייצוב עמוד שדרה מותני ע”י חגורה תומכת וקיבוע של החוליות המותניות התחתונות.

מגבלותיו בהווה נובעות מאובדן יכולת התנועה בעמוד השדרה המותני עם סימני מחלה ניוונית מתקדמת של המפרקים הבין חולייתיים בצורת רטרוליסטזיס בין החוליה המותנית ה- 3 ל- 4, ובין החוליה המותנית 5 והסקראלי ה- 1.

כריתת הדיסק הבין חולייתי וההמילמינאקטומיה שעבר התובע רק הוסיפה רקמה צלקתית למרווח הבין חולייתי המותני ה- 5 מבלי לייצב אותו.

 

המומחה פרופ’ שטיין העריך את נכותו של התובע ב- 40% לפי ס’ 37(3)(ב) לתקנות המל”ל, בגין קשיון לא נוח של עמוד השדרה המותני.

 

בחוות דעתו המשלימה, שניתנה לאחר שעיין בחוות דעתו של ד”ר מירובסקי שניתנה מטעם הנתבע (ת/5) ציין פרופ’ שטיין, בין היתר, כי;

חוו”ד של ד”ר מירובסקי מתעלמת ממספר ממצאים עובדתיים הקיימים בבדיקות שהתובע עבר ולכן המסקנות אליהן הגיע הן סובייקטיביות ולא עומדות במבחן התוצאה אם מצליבים את ממצאי הבדיקות עם ההמלצות הקיימות בספרות הרפואית.

 

— סוף עמוד 19 —

פרופ’ שטיין צירף מאמר שפורסם בעיתון הרפואי של מדינת ניו אינגלד בארה”ב לפיו בלט דיסק בין חולייתי נמצא ב- 70% מהאנשים ללא כאבי גב ולכן בלט זה, בהעדר סימנים של חוסר מוטורי בשרירים המעצבים את הגפיים התחתונות אינו אלא סימן לקיום מחלה ניוונית ואיננו מהווה הוראה לניתוח.

הוא הפנה לסקירה נוספת שפורסמה בביטאון האקדמיה האמריקאית לאורטופדיה ואשר מוכיחה כי תסמונות הגב הכושל הן תוצאה של אבחון רפואי קדם ניתוחי לא מעמיק, לא רחב וכושל ולכן הניתוח שבוצע היה מיותר ורק החמיר את מצבו של החולה.

 

מנגד ד”ר יגאל מירובסקי ערך חוות דעת רפואית מטעם ההגנה, מיום 21/5/06 וחוות דעת רפואית משלימה מיום 6/12/06; שנערכה בעקבות חוות דעתו המשלימה של פרופ’ שטיין.

 

ד”ר מירובסקי ציין כי צילומי ה- CT הראו כי מקור הכאבים אצל התובע בדיסק פרוץ ב- L5-S1.

ממצאי הצילומים הרנטגניים מעלים אנקילוזיס של מפרקי הפסט ב- L5-S1 ואוסטאופיט קדמי במפרקי הסקרואיליאק אך אין סגירה שלהם ומסיבה זו לא ניתן לקבוע כי התובע סובל מ- AS (בכטרב). מחלה זו היא חשוכת טיפול והאבחון שלה בשלבים מוקדמים להופעתה קשה ביותר. אין חשיבות רפואית לאבחונה שכן מדובר במחלה חשוכת מרפא שאין דרך למנוע אותה גם אם אובחנה מוקדם. לפיכך לא נגרם נזק מאי אבחונה מה גם שאין בירור אמין לגביה. בכל מקרה ובלי קשר לשאלה אם הוא סובל ממחלת ה- AS אם לאו הרי הוא סבל מפריצת דיסק ב L5-S1. המומחה ציין כי הדיסק הפרוץ הודגם בצילומי ה- CT , התאים לקליניקה של כאבי גב תחתון המקרינים לרגל ימין ומבחן SLR חיובי, (בניתוח הוא אכן נמצא פרוץ ולוחץ על שורש S1 מימין). והוסיף ואמר: “אינני יודע מה עוד נחוץ כדי להוכיח שאכן מקור הכאבים ברגל הוא הדיסק הפרוץ “.

העובדה שהכאבים בגב וברגל חזרו לתובע אינה נובעת מאבחון לקוי או טיפול לקוי. הכאבים נובעים כפי שנמצא ב- MRI מהצטלקויות סביב השורש, ואי יציבות של סגמנט L5-S1. ה MRI שבוצע שלוש שנים אחרי הניתוח מוכיח שהטפול הניתוחי היה טוב שכן לא הודגמה בו שארית דיסק פרוץ. מדובר בדרך ניהול חולה עם פריצת

— סוף עמוד 20 —

דיסק ללא דופי העונה לכל הקריטריונים המקובלים לניתוח. אי ההצלחה או חזרת הסימפטומים לאחר ניתוח כריתת דיסק מוכרת בספרות הרפואית ואינה נדירה. קיימות סיבות רבות להן ובחלקן אינן ידועות. אחת מהן היא כירורגיה לא טובה וזה לא היה במקרה דנן.

 

מסקנתו של ד”ר מירובסקי היתה כי אין כל דופי בטיפול שעבר התובע אצל הנתבע; וכי מדובר בטיפול העומד בכל הסטנדרטים הרפואיים המקובלים כולל הניתוח שנעשה בצורה מקצועית ומיומנת. לא ניתן לקבוע באם התובע סובל מ- AS ואין דרך לקבוע זאת כיום בוודאות אך בכל מקרה אין קשר בין מחלה זו והדיסק הפרוץ ממנו סובל התובע.

 

בחוות דעת משלימה שניתנה כתגובה לחוו”ד משלימה של פרופ’ שטיין: מסכים ד”ר מירובסקי כי לתובע שינויים ניווניים בעמוד שדרה מותני אך אין קשר בינם ובין AS. איננו מסכים שלתובע יש מחלת AS. בחולה עם AS סגירת מרווחי הדיסק מקדימה את הופעת השינויים הניווניים ואצל התובע אין סגירה כזו ולכן השינויים עליהם מדבר פרופ’ שטיין הינם סימן נוסף לכך שקרוב לוודאי שהתובע לא סובל מ AS.

 

כאמור, לאור הפער בחוות הדעת מטעם שני הצדדים הוחלט על מינוי מומחה רפואי מטעם ביהמ”ש – פרופ’ מיכאל סודרי;

 

פרופ’ סודרי התרשם משיתוף פעולה לקוי של התובע. בתארו את הבדיקה שהוא ביצע לתובע ציין בין היתר, כי התובע הלך עם צליעה ותמיכה עם מקל, מרכיב חגורה איטלקית לומבוסקרלית לגב תחתון, ידיים מיובלות, בעת התפשטות נזהר מלהניע את הנעליים.

בע”ש גבי מותני מראה הגבלה בתנועתיות שניתן להתייחס אליה כהגבלה בינונית עד קשה עם סימני גירוי רדיקולרים. לפי צילומי רנטגן עדכניים מבנה חוליות ומרווחים בין חולייתיים תקין. לורדוזיס מותנית שטוחה. מפרקי סקרואיליאק אינם נראים סגורים.

 

 

— סוף עמוד 21 —

פרופ’ סודרי העריך את הנכות בע”ש מותני בשיעור של 25% לפי ס’ 37(7) ב-ג בגין הגבלה בתנועות ולחילופין לפי ס’ 35(1) ג-ד בגין תהליך ניווני בע”ש מותני.

 

לפי פרופ’ סודרי, הניתוח בוצע לאחר תקופה ממושכת של סימפטומים חריפים האופייניים לפריצה דיסקלית בגובה L5-S1 ומיצוי טיפול שמרני מקובל כולל טיפול במסגרת אשפוזים וזריקות אפידורליות, ללא הטבה.

 

לאחר הניתוח היו תקופות רגיעה ארוכות. עם הזמן, קרוב לוודאי על רקע הצטלקויות, כפי שקורה בחלק מסוים של החולים, או עקב חוסר יציבות של המקטע L5-S1 והתקדמות התהליך הניווני, היתה חזרה של הכאבים בגב תחתון. מדובר בסיכונים ידועים שיכולים להתרחש בניתוח מסוג זה.

 

לפי תיאור מצבו המדווח קודם הניתוח, נכותו של התובע אז לא היתה פחותה ממה שהינה כיום.

 

בעניין מחלת הבכטרב ציין המומחה כי בצילום מעודכן שנערך לפי בקשתו, אין סגירה של מפרק הסקרואיליאק. הסבירות היא שקיים תהליך ניווני גם במפרק הסקרואיליאק. בכל מקרה הרופאים המטפלים היו ערים לאפשרות כזו וביקשו בדיקת HLA שלא בוצעה. בדיקה זו יכולה להיות חיובית ב- 8% גם באוכלוסיה בריאה, וחיובית רק ב- 85% מהחולים ב- AS. ככלל, מחלה זו אינה מאופיינת ע”י תסמונת רדיקולרית כפי שמודגם במקרה דנן.

 

בכל מקרה, הפריצה הדיסקלית והסימפטומים הממושכים היו בהחלט אינדיקציה מקובלת לניתוח, גם אם יתכן והוא סבל ממחלת AS (בכטרב).

 

עמדת פרופ’ סודרי הינה כי לניתוח היתה הצדקה קלינית מלאה והטיפולים הרפואיים ניתנו כמקובל בספרות הרפואית ואין קשר בין הנזקים הנטענים לבין הטיפולים הרפואיים שניתנו לתובע בבי”ח נצרת.

 

אם כן, בפני חוות דעת וחוות דעת משלימה של פרופ’ שטיין מהם עולה כי התובע סבל ממחלת הבכטרב, על כן לא היה מקום לניתוח שבוצע בתובע, ניתוח אשר

— סוף עמוד 22 —

לדעתו לא רק שלא היטיב עם התובע אלא החמיר את מצבו. לגישתו של פרופ’ שטיין התרשל הנתבע כאשר החליט לבצע לתובע ניתוח כריתה של הדיסק במרווח הבינחולייתי L5-S1 על אף הממצאים הניווניים שהצביעו על קיומה של מחלה שהינה מחלה חשוכת מרפא, שאין מנתחים.

מנגד, בפני חוות דעת של ד”ר מירובסקי שהוגשה מטעם ההגנה, נ/5, וחוות דעת משלימה נ/6 וחוות דעת של המומחה מטעם בית המשפט פרופ’ סודרי, מהם עולה שגם אם הצילומים הצביעו על חשד לבכטרב, בפועל לא סבל התובע ממחלה זו, וכי הממצאים שצילומי ה-C.T. הראו היו אינדיקציה וצידוק לניתוח שבוצע.

 

ד”ר מירובסקי מציין בחוות דעתו כי אומנם ממצאי הצילומים הרנטגניים מצביעים על אינקולזוס של מפרק הפסטב L5-S1 ואוסטאופרט קדמי במפרק, הסקריאליק, אך אין סגירה שלהם, על כן ומסיבה זו ניתן לקבוע שהתובע אינו סובל מ- Ankylosing spondylitis (בכטרב).

ד”ר מירובסקי מבהיר כי מחלה זו הינה חשוכת מרפא שאין דרך למנוע אותה, גם אם אובחנה מוקדם. על כן אינו רואה כל נזק מאי ביצוע בירור לגביה, מה עוד ואין בירור אמין לגביה. בדיקת הדם HLA-B27 שרופאי הנתבע ביקשו לבצע כבר בשלב מוקדם של המעקב, לא היה בה כדי לאבחן בוודאות מחלה זו, שכן הבדיקה חיובית רק ב- 85% מהחולים בבכטרב.

לדעתו ההליך הניווני ממחלת בכטרב מתחולל לאחר הסגירה ולא לפניה על כן המחלה הניוונית שנתגלתה אצל התובע אינה קשורה לבכטרב, ומוכיחה כי התובע לא סבל מבכטרב, מאחר ואין סגירה של מפרק הסקרואיליאק.

ד”ר מירובסקי ממשיך וקובע, באופן שאינו משתמע לשני פנים, כי ללא קשר לכך באם התובע סבל ממחלת בכטרב אם לאו, הרי שהוא סבל מפריצת דיסק ב- L5-S1 והדיסק הפרוץ הודגם בבירור בצילומי ה- CT שביצע והוא התאים לקליניקה של כאבי גב תחתון המקרינים לרגל ימין ומבחן SLR חיובי, שנמצא גם בניתוח, פרוץ ולוחץ על שורש S1 מימין. כל אלה הצדיקו לדעתו ביצוע הניתוח, ללא קשר באם סבל התובע ממחלת בכטרב אם לאו.

 

כאן המקום להביע תמיהה על אשר כתב פרופ’ שטיין בפתח חוות דעתו המשלימה ת/3, כאילו בפרק סיכום ומסקנות מסכים ד”ר מירובסקי ללא עוררין שהתובע

— סוף עמוד 23 —

“פשוט סובל ממחלת הבכטרב הידועה”, בעוד שד”ר מירובסקי דיבר על חשד בלבד למחלת בכטרב, והוא במפורש שלל קיומה של מחלה זו אצל התובע, ונמק זאת כמבואר לעיל.

 

גם המומחה מטעם בית המשפט פרופ’ סודרי שולל קיומה של מחלת בכטרב ומציין כי אומנם יש אפשרות כי התובע סובל מבכטרב אולם גם לפי צילום מעודכן שבוצע לפי בקשתו, נמצא כי אין סגירה של מפרק הסקרואיליאק שבלעדיו מחלת הבכטרב לא מתקיימת.

גם פרופ’ סודרי אינו רואה חשיבות להעדר המשך בירור בנושא הבכטרב ואי ביצוע בדיקת הדם HLA שממילא יכולה להיות חיובית ב- 8% מהאוכלוסיה הבריאה ורק ב- 85% מהחולים בבכטרב.

גם פרופ’ סודרי בדעה כי היתה הצדקה רפואית וקלינית מלאה לניתוח שבוצע.

עוד סבור פרופ’ סודרי כי אין קשר בין הנזקים הנטענים והטיפול הרפואי שניתן לתובע.

פרופ’ סודרי סבור כי ברגע שאובחן דיסק פרוץ הגורם לכאבים עם הקרנה לרגל יש בכך משום אינדיקציה לניתוח בין אם התובע סבל ממחלת בכטרב בין אם לאו.

 

לעומת זאת, פרופ’ שטיין לא התייחס, בחוות דעתו ובחוות דעתו המשלימה, לשאלה אם קיומה של מחלת הבכטרב אצל התובע חייבה שלא לנתח את התובע על אף שבעת ובעונה אחת אובחן אצלו דיסק פרוץ הלוחץ על שורש העצב, גורם לכאבים ומקרין לרגל.

פרופ’ שטיין הסתפק בקביעה שמחלת בכטרב, ככל מחלה ניוונית אחרת, לא מנתחים, קביעה המקובלת על כל המומחים.

 

בכל הקשור להחלטת הנתבע לבצע את הניתוח נראית לי דעתו של המומחה מטעם בית המשפט, פרופ’ סודרי הנתמכת בחוות דעתו של ד”ר מירובסקי, ואני מעדיפה על חוות דעתו של פרופ’ שטיין, וקובע כי הממצאים שעמדו לפני רופאי הנתבע ובעיקר ממצאי ה- C.T. שהראה דיסק פרוץ הצדיקו ביצוע הניתוח.

 

בטרם אעבור לדון בשאלה האם היתה התרשלות מצד הרופאים בביצוע הניתוח, מוצא אני לנכון להביא את התייחסותו של בית המשפט העליון לנושא המומחים הרפואיים, מטעם בית המשפט.

 

— סוף עמוד 24 —

על חשיבות מינויו של מומחה רפואי מטעם בית המשפט כתב השופט ג’ובראן בע”א 916/05 כדר נגד הרישני (פורסם בהוצאת נבו) את הדברים הבאים:

“בית משפט זה חזר והדגיש לא פעם את חשיבות מינויו של מומחה מטעם בית המשפט. המומחה הוא ידו הארוכה של בית המשפט. ישנה חשיבות רבה לעדות מומחה ממונה ניטרלי, ככלי מתווך בין עולם הרפואה לאולם בית המשפט ומאפשר לבית המשפט לקבל חוות דעת ברורה מטעמו שלו בנושאים הטעונים מומחיות, בבחינת ‘אל נא תעזב אותנו… והיית לנו לעיניים’ (במדבר, י, לא). המשנה אומרת ‘אין מודדין אלא מן המומחה’ (משנה עירובין, ה). רוצה לומר, כי מדידת התחום נעשית על ידי מומחה הבקי בתחום”.

 

באשר למידת האמינות שבית המשפט מייחס לחוות דעת רפואית של מומחה מטעם בית המשפט כתב בית המשפט בע”א 9598/05 ממן נגד חברת הביטוח “מגן” בע”מ ואח’ [פורסם בנבו] את הדברים הבאים:

 

“הלכה פסוקה היא כי חוות דעתו של מומחה רפואי איננה אלא ראיה במסגרת כלל הראיות המובאות בפני בית המשפט ובית המשפט רשאי להסתמך עליה אך גם לדחותה, כולה או חלקה, אם ראה לנכון לעשות כן בנסיבות העניין (ראו ע”א 2160/90 רז נ’ לאץ, פ”ד מז(5) 170 (1993) (להלן: עניין רז). יחד עם זאת, לא בנקל יסטה בית המשפט ממסקנות הכלולות בחוות דעתו של המומחה הרפואי אותו מינה. עמד על כך השופט אור בעניין רז באומרו:

 

כשבית המשפט ממנה מומחה רפואי, חזקה עליו שימנה מומחה רפואי המתמחה בתחום הרפואי שלגביו הוא מתבקש ליתן חוות-דעתו. ואמנם, אם אין בחוות-דעתו מסקנות אשר אינן יכולות לעמוד במבחן הביקורת של ההיגיון לאחר עיון בחוות הדעת ובראיות אחרות שלפניו, בית המשפט לא ייטה להתערב במסקנותיו של המומחה. אך לעיתים, מתוך עיון בחוות הדעת עצמה או במכלול נסיבות העניין, מתברר לבית המשפט שהתשתית העובדתית, שעליה היא נשענת, אינה מהימנה. במקרה כזה, בית המשפט רשאי שלא לסמוך על חוות-דעתו של המומחה, וראוי כי לא יבסס מסקנתו על אותה חוות-דעת (שם, עמ’ 174. כן ראו: רע”א 3811/96 כלל חברה לביטוח בע”מ נ’ ליברמן, פ”ד נ(3) 191, 194 (1996); ע”א 3212/03 נהרי נ’ דולב חברה לביטוח בע”מ[פורסם בנבו]).

 

 

— סוף עמוד 25 —

בענייננו, לא מצאתי לא בחוות הדעת של המומחי מטעם בית המשפט ולא בנסיבות העניין, דבר שיצדיק שלא לקבל את חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט או לסטות ממנה.

 

האם התרשלו רופאיו של הנתבע בביצוע הניתוח עצמו?

לאחר שהגעתי למסקנה כי ההחלטה לנתח את התובע היתה מוצדקת, עולה השאלה באם התרשל הנתבע או הרופאים מטעמו בביצוע הניתוח עצמו.

התובע לא טען זאת וביסס את תביעתו על הטענה שבוצע בו ניתוח שלא היה מקום לבצעו ואשר בסופו של דבר לא הביא לתוצאה המקווה של הסרת הכאבים אלא עפ”י הנטען החמיר את מצב התובע בכך שהגביל תנועות עמוד שדרה מותני עוד יותר; חרף זאת, אתייחס לשאלה זו בקצרה, במיוחד לאור הממצאים העולים מצילומי CT מתאכירים 16/2/01 ו- 5/12/02 ובדיקות ה- MRI מתאריכים 28/3/04 ו- 5/8/04 שעל פי הפענוח שבת/7 נותרו שאריות מהדיסק שנכרת בניתוח, כן נמצאה צלקת ניתוח העוטפת את שורש העצב S1.

בנוסף, הנתבע מודה כי אצל התובע תסמונת ניתוח הגב הכושל; והשאלה האם יש באלה להצביע על רשלנות מצד הרופאים בביצוע הניתוח.

 

פרופ’ שטיין לא התייחס בחוות הדעת שלו, גם לא המשלימה, לשאלת הרשלנות בביצוע הניתוח והסתפק בקביעות כי לא היה מקום לביצוע הניתוח, לאור מחלת הבכטרב ממנה לדעתו סבל התובע, לעומת זאת, המומחה מטעם בית המשפט, פרופ’ סודרי, אף שהסכים שהניתוח לא הביא לתוצאות המקוות, וכעבור זמן חזרו הכאבים, הביע את דעתו כי אין משמעות הדבר רשלנות בביצוע הניתוח.

 

בעמ’ 17 לפרוטוקול שורה 13 שאל ב”כ התובע את פרופ’ סודרי:

“אתה מסכים שהתובע סובל מתסמונת ניתוח “גב כושל”, ופרופ’ סודרי משיב: “חוסר הצלחה של ניתוח שהכאבים גם יכולים מתהליכים אחרים בגב, מהתהליך הניווני שיש לו בגב”, ובאשר לממצאים עפ”י ת/7 הדגיש פרופ’ סודרי כי הפענוח של ד”ר מיליטיאנו אינו מדבר בלחץ של שאריות הדיסק על העצב, המדובר בהשקה לעצב, והוסיף: “אני אומר שהניתוח הצליח אבל כאן אלמנטים ששייכים לחוסר הצלחת או הצלחה כמו בכל ניתוח”.

 

 

 

— סוף עמוד 26 —

בחוות דעתו מסכם פרופ’ סודרי וקובע כי:

“לניתוח היתה הצדקה קלינית מלאה והטיפולים הרפואיים ניתנו כמקובל בספרות הרפואית ואין קשר בין הנזקים הנטענים לבין הטיפולים הרפואיים שניתנו לתובע בבי”ח בנצרת”.

דברים אלה מקובלים עליי.

 

זאת ועוד, לא הוכח כי ההגבלות בתנועת הגב או הקשיון בעמוד השדרה, מהן סובל התובע הם כתוצאה מהניתוח, ובמלים אחרות, לא הוכח קשר סיבתי בין הנזק לבין הניתוח שבוצע בתובע ע”י רופאי הנתבע. גם מחוות דעתו של פרופ’ שטיין הכאבים וההגבלה נובעים ממחלת הניוון ממנה סובל התובע ולא רק בחוליות שנותחו.

המשמעות של העדר קשר סיבתי בין הממצאים הרפואיים מהם סובל התובע והניתוח שבוצע, הינה, כי גם אם טענת התובע לפיה לא היה צורך בניתוח וכי הוא נחשף לניתוח ללא צורך, הדבר היה מזכה אותו אך ורק בפיצוי בגין כאב וסבל שנגרמו לו כתוצאה מהניתוח. מצבו הרפואי וההגבלות בעמוד שדרה מותני מהם סובל התובע היום הם אותם ממצאים והגבלות מהם סבל לפני ביצוע הניתוח, ועפ”י המומחה מטעם התובע ההגבלה בעמוד שדרה נובעים ממחלה ניוונית.

 

בהקשר זה יש לדחות את טענת התביעה לפיה העובדה שד”ר אסלאן, רופא שעבד בעת הרלוונטית בשירות הנתבע אשר בדק את התובע זמן מה אחרי הניתוח, ציין כי התובע אובחן כסובל מתסמונת ניתוח הגב הכושל, מלמדת על רשלנות הנתבע. ד”ר אסלאן התייחס לטענה זו בתצהיר עדותו הראשית עליו נחקר בביהמ”ש והבהיר כי רישום זה אינו מצביע בשום אופן על רשלנות כלשהי מצד רופאי הנתבע. לדברי ד”ר אסלאן, תסמונת ניתוח הגב הכושל אינה תוצאה של כשלון בעצם הניתוח אלא שמקורה בצלקת שנוצרת בעמוד השדרה שאין לה כל קשר לאיכות הניתוח ולמידת המיומנות בו בוצע הניתוח.

 

תוצאה זו אינה ניתנת לצפיה או למניעה והמשמעות של המונח כושל היא שהניתוח לא הביא לכך שהכאבים יחלפו.

במקרה של התובע, התברר כי לאחר הניתוח, הדיסק שלחץ על העצב נכרת, והתובע חש הטבה ועובדות אלה מצביעות על כך שהניתוח היה מתאים ונכון ועבר בהצלחה.

 

 

— סוף עמוד 27 —

ד”ר חכים נשאל במהלך חקירתו הנגדית אודות נקודה זו וגם הוא לא חלק על כי לתובע יש תסמונת ניתוח הגב הכושל. הוא הבהיר כי מדובר במונח טרמנולוגי לאנשים, שאחרי ניתוח גב ממשיכים לסבול מכאבי גב, וציין כי אצל התובע יש רקמה צלקתית שחובקת את השורש S1 מימין ואף אחד לא יכול היה לצפות זאת מראש או למנוע או להפחית אותה.

 

אם כן, הנתבע לא התרשל בכל הקשור לניתוח, הן באשר להחלטה לבצעו והן בביצוע הניתוח, והעובדה שהניתוח לא הביא לתוצאות המקוות, אין משמעותה רשלנות בביצוע הניתוח. בנוסף, וכאמור, אין כל קשר סיבתי בין מצבו הרפואי היום של התובע לניתוח.

 

פרופ’ סודרי ערך חוות דעת מנומקת ומפורטת שתומכת בעמדת הנתבעים. פרופ’ סודרי נחקר ארוכות על חוות דעתו, ולא מצאתי סיבה כלשהיא לסטות מחוות דעתו של פרופ’ סודרי שמונה כמומחה מטעם בית המשפט.

 

בעדותו בביהמ”ש עמד פרופ’ סודרי מאחורי מסקנותיו בחוות הדעת, אומנם אישר פרופ’ סודרי כי בעניינו של התובע יש כשל טיפולי. הוא ציין כי בכל ניתוח יש סיכונים להיכשל. לדבריו, בעניינו של התובע היו נתונים שהצדיקו ביצוע הניתוח – כאב ממושך מאז שנת 96 ועד לשנת 2001 . הוא הבהיר כי אם יש דיסק פרוץ שרואים אותו ב- CT, זה בקע, שמלווה בקרינה לימין אותו הצד שהוא לוחץ, מלווה בירידה בתחושה, ואז יש אינדיקציה לניתוח גם אם אובחנה מחלת AS – בכטרב.

 

המסקנה המתבקשת מעדותו של פרופ’ סודרי, הינה איפוא כי אצל התובע היו כל האנדקציות לטפל באמצעות ניתוח, וכי לא היה הכרחי לבצע בדיקה כדי לאשש או לשלול קיומה של מחלת ה- AS בכטרב, משום שגם אם סבל התובע ממחלת הבכטרב (AS), אין בכך כדי ליתר את הניתוח שביצועו נדרש עקב פריצת הדיסק בין החוליות L5-S1 באשר למחלת הבכטרב ניתן היה להמשיך ולבצע את הבירור לגביה.

 

פרופ’ סודרי העיד כי לפי הספרות הרפואית, אינדיקציה לניתוח קיימת כשהכאבים לא חולפים לאחר 3 חודשים. ב- CT נראה בקע באזור L5-S1 .

 

— סוף עמוד 28 —

דברים אלה מקובלים עלי.

 

פרופ’ סודרי ציין כי לתובע היו מספיק סיבות לכאבי גב. התהליך הניווני ממנו הוא סבל עוד משנת 96 והאוסטיאופיטים הניווניים בחלק העליון של המפרקים הסקרואליקים יכולים לתרום לכאבים ולהגבלה.

 

פרופ’ סודרי אישר כי היה חוסר הצלחה בניתוח אך לדעתו הדבר לא נבע מכירורגיה לא נכונה וכי הטיפול לו זכה התובע אצל הנתבע היה מתאים ובוצע באופן מקצועי.

 

ב”כ התובע העלה, בין היתר, טענות כנגד כשירות פרופ’ סודרי לשמש כמומחה מטעם ביהמ”ש לצורך בחינת השאלות שבמחלוקת וגם טען כי אין להסתמך על חוות דעתו כי הוא עבד בעבר עם ד”ר חכים. טענות אלה דינן להידחות.

החלטת מינוי של פרופ’ סודרי ניתנה במעמד הצדדים (ראה החלטה מיום 8/3/07 (עמ’ 3 לפרוטוקול הדיון) והתובע לא העלה כל טענה לגבי כשירותו של פרופ’ סודרי לשמש כמומחה מטעם ביהמ”ש לצורך בחינת השאלות שבמחלוקת. טענותיו של התובע כלפי פרופ’ סודרי הועלו לראשונה לאחר שנתן את חוות דעתו ואשר תומכת בעמדת ההגנה. בכל מקרה פרופ’ סודרי ענה לשאלות ב”כ התובע בענין כשירותו והשתכנעתי ממקצועיותו והתאמתו לשמש כמומחה מטעם ביהמ”ש לצורך בחינת השאלות שברפואה שעלו בתיק דנן.

 

גם הטענה לפיה פרופ’ סודרי חרג מתפקידו כאשר ציין בתשובתו לשאלות ההבהרה שלא היתה רשלנות בטיפול, אינה ברורה כלל ועדיף אילולא היתה נטענת. המומחה מטעם ביהמ”ש מונה בדיוק על מנת לבחון את טענות התובע ולחוות את דעתו באשר לטיפול שקיבל התובע ואם היתה רשלנות מצד הנתבע, אם כי ברור שבסופו של יום ההכרעה אם היתה רשלנות אם לאו היא בידי ביהמ”ש הדן בתיק שיכריע בה על סמך כלל חומר הראיות שהונח בפניו, אולם אין בכך למנוע מהמומחים בין מטעם הצדדים ובין מטעם בית המשפט לחוות דעתם באופן ישיר לשאלת ההתרשלות ואם במקרה הנדון היתה או לא היתה התרשלות.

 

בטרם סיום, אתייחס לטענה נוספת שהתובע העלה, ולפיה הניתוח לא בוצע ע”י ד”ר חכים על אף שהובטח לו הדבר. גם בטענה זו אין כל ממש. ראשית, טענה זו לא נטענה בכתב התביעה והיא מהווה הרחבת חזית. שנית, הבטחה כזו לא הוכחה.

— סוף עמוד 29 —

בעניין זה מקובלת עליי עדותו של דר’ חכים כי הוא אשר ביצא את הניתוח ורישום שמו של רופא מתמחה כמנתח ראשי נבע מצרכים הקשורים בהתמחות של אותו רופא. שלישית, וזה העיקר, כדי שטענה כזו תבסס עילה לקבלת פיצויים יש להוכיח כי אם הניתוח היה מבוצע ע”י ד”ר חכים תוצאותיו היו אחרות מתוצאות הניתוח שבוצע ע”י רופא אחר, עפ”י הנטען, דבר זה לא הוכח ואף לא נטען.

 

לסיכום, ולאחר שבחנתי את חוות הדעת של פרופ’ סודרי ואת עדותו בפני בית המשפט מצד אחד ואת חוות דעתו של פרופ’ שטיין. מצד שני, ולאחר ששקלתי את טענותיהם של שני הצדדים, מצאתי לנכון להעדיף את חוות דעתו של פרופ’ סודרי, הנתמכת ע”י חוות דעתו של פרופ’ מירובסקי, על חוות דעת של פרופ’ שטיין, וקובע כי החלטת הנתבע לנתח את התובע בניתוח גב להוצאת הדיסק שבמרווח שבין L5-S1 היתה החלטה מושכלת וסבירה אשר נתקבלה בעקבות הממצאים הרפואיים שעמדו אותה עת בפני הרופאים שטיפלו בתובע ודוחה את טענות הנתבע בעניין זה.

 

בנוסף, מקובלת עלי דעתו של פרופ’ סודרי לפיה הטיפול שניתן לתובע ע”י הנתבע ורופאיו, לרבות הניתוח, היה טיפול טוב ומיומן ולא היתה מצד הנתבע או מי מרופאיו התרשלות כלשהיא בטיפולים שניתנו לתובע.

 

אף שהגעתי למסקנה כי אין להטיל על הנתבע אחריות לנזקיו הנטענים של התובע, אתייחס בקצרה.

לטענת התובע לפיה יש להחיל את עקרון “הגולגולת הדקה” שכן הניתוח הביא להחמרה צמיתה במצבו של התובע שדינה כדין גרימה:

 

טענה זו לאו טענה היא. עקרון הגולגולת הדקה משמעותו, שכאשר נגרם מעשה נזק, אחראי המזיק על שיעור הנזק שנגרם כתוצאה ממעשה הנזק, אף אם שיעור זה עולה במדתו על מה שהיה צפוי מראש, וזאת כתוצאה מ”גולגלתו הדקה” של הניזק.

 

ובמילים אחרות, עקרון הגולגולת הדקה קובע כי כאשר תוצאת הנזק גדולה מזו הצפויה מאירוע נזקי מסויים, אולם מוכח כי נזק זה הינו תוצאה של הרקע הפיזי או הנפשי המייחדים את התובע – הניזוק, אזי על המזיק לפצות על מלוא הנזק.

 

 

— סוף עמוד 30 —

לעניין זה יפים דברי כב’ השופט א’ גרוניס בע”א 8279/02 זאב גולן נ’ עזבון המנוח דר מנחם אלברט ז”ל ע’י דורה מנחם, [פורסם בנבו], כדלקמן:

“… במקרים אחרים, נזק אשר עצם גרימתו כתוצאה מעוולה מסוימת הייתה צפויה, צומח למימדים לא צפויים עקב נתוני הניזוק. בפסיקתנו השתרש עיקרון המכונה “עיקרון הגולגולת הדקה”, לפיו חייב המזיק לקבל את הניזוק כפי שהוא ולפצותו בגין כל נזק שנוצר בשל שילוב מעשה העוולה עם נתוניו המיוחדים (ד”נ 12/63 ליאון נ’ רינגר, פ”ד יח(4) 701). אף המקרה של החמרת מצב קיים עוסק במצבו של הניזוק עובר להתרשלות, אלא שכאן עומד במוקד הדיון קושי אחר. הסוגיה עימה מתמודד בית המשפט בסיטואציה של “גולגולת דקה” עניינה השפעת נתוניו של התובע על תוצאות העוולה. בהקשר זה לא מתעוררת שאלת הקשר הסיבתי העובדתי, שכן ברור כי העוולה הינה “גורם בלעדיו אין” לנזק אף אם הוא בלתי צפוי. במילים אחרות, בסיטואציה של “גולגולת דקה” אין האדם המעורב סובל מנזק כלשהו, אלא שמעשה העוולה מביא לנזק גדול מאשר אצל אחר שאינו בעל “גולגולת דקה”. לעומת זאת, במקרה של החמרת מצב קיים סובל האדם המעורב מנזק מוקדם שאין מקורו בהכרח בעוולה. ואולם, העוולה גורמת להגדלתו של נזק זה. הבעייתיות שמציב מקרה כגון זה נוגעת להבחנה בין הנזק שנגרם כתוצאה מהעוולה לזה שהיה קיים אף טרם ביצועה (ראו King, עמ’ 1361-1360).” (שם, 4165).

 

עינינו הרואות, עקרון הגולגולת הדקה רלוונטי לשאלת הנזק והיקף הפיצויים בהם יחויב מזיק ולא רלוונטי לשאלת החבות. אין לעשות שימוש בעקרון הגולגולת הדקה מקום בו מדובר בהחמרה של מצב קיים. עקרון הגולגולת הדקה שמור למצב בו מדובר במצב מיוחד גופני ונפשי הקיים אצלו, (הניזוק) המביא להעצמת הנזק כאשר זה נגרם כתוצאה מעוולה.

 

 

— סוף עמוד 31 —

לסיכום, התובע לא עמד בנטל הרובץ לפתחו ולא הוכיח שהנתבע או מי מרופאיו שטיפלו בתובע התרשלו בין אם בקשר לעצם קבלת ההחלטה לבצע ניתוח כריתה של הדיסק , בין אם בניתוח עצמו.

 

ממצאי הבדיקות השונות שבוצעו בתובע הצביעו על אינדיקציה לביצוע הניתוח, כך היה נוהג כל רופא מומחה סביר, וגם בביצוע הניתוח לא היתה כל התרשלות. הממצאים שנותרו בעקבות הניתוח, במיוחד הצלקת, הינם סיכונים טבעיים ושכיחים בניתוחים כאלה, ואין בהם להעיד על רשלנות מצד הרופא המנתח. גם תופעת ניתוח הגב הכושל אינה מצביעה על פגם או התרשלות בביצוע הניתוח, אלא על כך שהתוצאה המקווה מהניתוח לא הושגה, ובענייננו, אין הדבר נובע מהתרשלות בביצוע הניתוח.

 

לסיום אציין כי בהעדר אחריות מצד הנתבע לא מצאתי צורך להיכנס לשאלת גובה הנזק ולא מצאתי צורך להתחליט בבקשת ב”כ הנתבע אשר הוגשה יחד עם סיכומיו, ולפיה ביקש להתיר צירוף חוות דעת של אקטואר, משכך ממילא לא מצאתי צורך לדון ולהכריע בהשגות שהתובע העלה כנגד הנתונים שבחוות הדעת.

 

5129371

54678313
סוף דבר –

תביעת התובע נדחית בזאת, ובנסיבות המיוחדות של התובע, מצאתי לנכון שלא לחייב את התובע בהוצאות הנתבע, וכ”א מהצדדים ישא בהוצאותיו.

 

 

האשם ח’טיב 54678313-687/06

ניתן היום כ’ בתמוז, תשס”ט (12 ביולי 2009) בהעדר הצדדים.
האשם ח’טיב, שופט

000687/06א 054 סנא חאמד

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה

 

הודעה למנויים על עריכה ושינויים במסמכי פסיקה, חקיקה ועוד באתר נבו – הקש כאן

 

— סוף עמוד 32 —

 

____________________________________________________________________________________________________

תא (נצ’) 687/06 ‏ ‏ שיבלי ראיף נ’ בית החולים האנגלי