טיפול כימוטרפי- סרטן המעי הגס

חוקרים ביצעו מטה-אנאליזה של נתוני מחקרים שהשוו בין טיפול כימותרפי בתוספת בוואציזומאב [(Bevacizumab (Avastin] לבין טיפול כימותרפי בלבד בחולי סרטן מתקדם של המעי הגס והחלחולת (ColoRectal Cancer- CRC). בניתוח הנתונים מ 5 המאמרים שנבחרו, החוקרים מצאו כי הוספת בוואציזומאב לכימותרפיה המבוססת על פלואורופירמידינים הניבה שיפור משמעותי סטטיסטית בהישרדות כוללת (Overall Survival – OS) וכן בהישרדות ללא התקדמות המחלה (Progression Free Survival – PFS). החוקרים הסיקו כי תוספת של בוואציזומאב לחולי CRC מתקדם המקבלים כימותרפיה מועילה בשיפור OS וכן PFS.

כימותרפיה המבוססת על פלואורופירמידינים (Fluoropyramidine-based chemotherapy) נחשבת לטיפול סטנדרטי לסרטן של המעי הגס והחלחולת (ColoRectal Cancer- CRC). מחקרים עדכניים מעידים על תועלת בהוספת בוואציזומאב [(Bevacizumab (Avastin], נוגדן חד שבטי שעבר שחלוף גנטי (recombinant monoclonal antibody) כנגד מתוך גדילה של תאי מעטה פנים כלי דם (Vascular Endothelial Growth Factor – VEGF).

נערך חיפוש במדליין, EMBASE, ספריית קוקריין ובאסופות מאמרים שלא פורסמו מכנסים, על מנת לזהות מחקרים אקראיים בCRC מתקדם שהשוו בין כימותרפיה בשילוב עם בוואציזומאב כנגד כימותרפיה בלבד. בוצעה מטה-אנאליזה של המידע שפורסם.

זוהו 5 מחקרים שהשוו כימותרפיה ובוואציזומאב עם כימותרפיה בלבד בתור טיפול קו ראשון או קו שני. החוקרים ביצעו מטה-אנאליזה שהעידה על יתרון לטובת הוספת בוואציזומאב לכימותרפיה בבחינת הישרדות כוללת (Overall Survival – OS) [יחס סיכון 0.79; רווח סמך 95% 0.69-0.90; P=0.0005], הישרדות ללא התקדמות המחלה [HR 0.63; CI 95% 0.49-0.81; P=0.004] ושיעור התגובה [סיכון יחסי 1.50; CI 95% 1.06-2.10; P=0.02]. ההשפעות השליליות שנצפו בשכיחות הכי גבוהה הקשורות בבוואציזומאב כללו יתר לחץ דם, נוכחות חלבון בשתן (proteinuria), דימום והיווצרות קרישים (thrombosis). התנקבות בדרכי העיכול וריפוי פצעים לקוי גם כן נצפו; אולם, היארעותם הייתה נדירה.

עבור חולים עם CRC מתקדם המקבלים כקו ראשון או שני כימותרפיה המבוססת על פלואורופירמידינים, הוספה של בוואציזומאב משפרת PFS וכן OS על חשבון היארעות מוגברת של רעילות. שיעור התועלת עשוי להישנות בהתאם לנוהל הכימותרפיה שבצידה ניתן בוואציזומאב.

איחור בגילוי / גילוי מאוחר של מחלת סרטן המעי הגס- רשלנות רפואית?

 

סרטן המעי הגס עונה על קריטריונים המצדיקים קיום תוכנית סקר לגילוי מוקדם, כיוון שהמחלה שכיחה וקשורה לתחלואה ותמותה בסדר גודל משמעותי, קיים מהלך התפתחות הדרגתי מרקמה אפיתליאלית נורמלית דרך גידול אדנומתותי טרום סרטני, לסרטן שנמשך

כ-20-10 שנים, ובכך מספק חלון הזדמנויות להתערבות משמעותית לצורך מניעה.

 

סרטן זה הוא מסוג אדנוקרצינומה וראשית התפתחותו, במרבית המקרים, היא בנגע שפיר הנוצר ברירית המצפה את חלל המעי הגס (פוליפ אדנומתותי). נגע שפיר זה מהווה מצב טרום-סרטני שמתפתח בצורה אטית לאורך כ-10-5 שנים. הרירית התקינה עוברת שינויים רבים שבעקבותיהם מתפתח הפוליפ האדנומתותי (3). בתהליך זה נפגעים גנים שתפקידם לשמור על כך שתאים המרכיבים את רירית המעי הגס יתחלקו באופן מבוקר.

 

המעבר מפוליפ שפיר, הגדל מחוץ לרקמת המעי הנורמלית אך אינו יכול לפלוש מעבר לרירית או לשלוח גרורות, לפוליפ המכיל תאים ממאירים, מתרחש בצורה הדרגתית תוך כדי התפתחות שינויים גנטיים. יש לציין כי מעבר זה אינו מתרחש באופן קבוע ותלוי בסוג ההיסטולוגי של הפוליפ ובגודלו.

 

סרטן המעי הגס נכלל בין המחלות הממאירות הבודדות הניתנות לגילוי מוקדם. מחקרים רבים הראו, שבדיקה קולונוסקופית באנשים חסרי סימפטומים מעל גיל 50 מורידה באופן משמעותי את התמותה מהמחלה. הסיבה לכך נעוצה בגילוי מוקדם של המחלה בשלבים שבהם המחלה ניתנת לריפוי. צריך לזכור, שניתן להבריא לגמרי מסרטן המעי הגס והריפוי תלוי באופן ישיר בשלב המחלה בזמן האבחון. באופן כללי, הריפוי מסרטן המעי הגס הוא בסביבות 50%, אך בגילוי מוקדם של המחלה בשלביה הראשוניים ניתן להגיע לכ-90% ריפוי. בשלב מחלה מתקדם בו קיימות גרורות, ההישרדות ל-5 שנים קרובה לאפס.

 

קיימות שיטות מרובות היעילות כבדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס. עם זאת, הציבור מצביע ברגליו, ורק מיעוט קטן מן האוכלוסייה משתתף בצורה קבועה בתוכניות השונות לגילוי מוקדם. בארצות הברית שיעור זה עומד על כ-30% מן האוכלוסייה, אך בארץ הוא נמוך הרבה יותר. הדרך האופטימלית לבצע סקר באוכלוסייה היא דרך קביעת דרגת סיכון אישית. קביעה זו מבוססת על היסטוריה אישית ומשפחתית. אנשים ללא תסמינים עם גורמי סיכון לסרטן המעי הגס מחולקים לדרגות סיכון שונות. אנשים עם היסטוריה אישית או משפחתית של סרטן או אדנומות הם ב”דרגת סיכון בינונית”, לעומת אנשים עם מחלות דלקתיות כרוניות של המעי הגס או תסמונת משפחתיות של סרטן המעי הגס, כגון FAPי(Familial Adenomatous Polyposis) או HNPCCי(Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) שהם ב”דרגת סיכון גבוהה” לחלות במחלה. אנשים בסיכון גבוה זקוקים לתוכניות סקר ומעקב קפדניים שיפורטו בהמשך. סקר לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס לאוכלוסייה בסיכון ממוצע מומלץ היום על ידי האיגוד האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה והאיגוד האמריקאי לסרטן, לכל גבר ואישה מעל גיל 50 ועד גיל 75. במסגרת זו מומלץ לבצע אחת מהבדיקות הבאות: בדיקת צואה לדם סמוי אחת לשנה, סיגמואידוסקופיה אחת לחמש שנים, שילוב של דם סמוי וסיגמואידוסקופיה או קולונוסקופיה אחת לעשר שנים אם הבדיקה הייתה בדרגת ניקיון אופטימלי ולא נמצאו פתולוגיות (2). בשנת 2007 אין מקום לביצוע חוקן בריום כבדיקה לגילוי מוקדם. יש להדגיש, שהמקום של קולונוסקופיה וירטואלית במסגרת של גילוי מוקדם לא הוכח כיעיל ואמין. בישראל אישר משרד הבריאות רק את בדיקת הצואה לדם סמוי למרות שכל האיגודים האמריקאים העוסקים בנושא, וביניהם האיגוד האמריקאי לאנדוסקופיה של מערכת העיכול, ASGE, פרסמו לאחרונה המלצות חדשות הקובעות שקולונוסקופיה היא הבדיקה המומלצת ביותר לבדיקת סקר לאבחון מוקדם.

 

קיים מספר רב של בדיקות סקר, אך רק לגבי שתיים מהן נמצאה הוכחה לירידה בתחלואה ובתמותה מסרטן המעי הגס:

 

1. קולונוסקופיה – זוהי בדיקה פולשנית ומבוצעת בדרך כלל על ידי גסטרואנטרולוגים מנוסים, לאחר ניקיון יסודי של המעי במשך מספר ימים לפני הבדיקה. יתרונה הגדול בכך שהבדיקה מאפשרת סקירה של המעי הגס כולו בשילוב עם אפשרות טיפולית, דהינו אם נמצא פוליפ, ניתן לרוב לכרות אותו, ובכך למנוע את סרטן המעי הגס. אם זוהתה רקמה החשודה כדלקתית או גידול שלא ניתן להסרה אנדוסקופית, ניתן לדגום את הממצא בקולונוסקופיה, ולהגיע לאבחנה. Rex וחבריו הראו שיפור הנתונים על ידי ביצוע שתי קולונוסקופיות עוקבות: רגישות הבדיקה לאיתור סרטן או פוליפים (>1 ס”מ) הייתה 90%. הרגישות ירדה ל-75% לערך כאשר היה מדובר בפוליפים קטנים. בעבודה של סטרול שבוצעה בקרב 1,177 נבדקים נמצא שקולנוסקופיה היא לא רק השיטה היעילה ביותר אלא גם החסכונית ביותר.

 

2. סיגמואידוסקופיה – זו בדיקה של החלק הסופי של המעי הגס שבאופן אופטימלי כוללת בדיקת הרקטום, סיגמה וחלק דיסטלי של הקולון היורד עד כפף הטחול. המטרה בדרך כלל היא בדיקה של 60 ס”מ מפי הטבעת. ידוע שסיגמואידוסקופיה מורידה את התמותה מסרטן המעי הגס בשני שלישים (5). יתרון הבדיקה על פני קולונוסקופיה הוא בכך שהבדיקה פחות חודרנית, כרוכה בפחות סיבוכים, אין צורך בהרדמה עמוקה וההכנה פשוטה יחסית, עם שני חוקנים בלבד. החיסרון העיקרי הוא, שאם מגלים פוליפ, יש צורך להשלים את הבדיקה עם קולונוסקופיה, זאת כיוון ש-40% מגידולי המעי הגס נמצאים פרוקסימלית לכפף הטחול. ליברמן וחבריו מצאו, שב-52% מהמקרים שבהם נמצאה ממאירות בקולונוסקופיה לא היה פוליפ דיסטלי. מיקרים אלו לא היו מתגלים בסיגמואידוסקופיה. במחקר אחר, גם הוא באוכלוסייה שבסיכון, ב-62% מהחולים עם סרטן פרוקסימלי לא נמצאו פוליפים דיסטלים. שני מחקרים אלה הוכיחו בעצם, שלא מספיק לבצע קולונוסקופיה רק לחולים עם פוליפ דיסטלי. בדומה, במחקר שפורסם לאחרונה על ידי סטרול וחבריו נמצאו 43% מהגידולים מעבר לכפף הטחול.

לשילוב בדיקה שנתית של דם סמוי בצואה וסיגמואידוסקופיה פעם בחמש שנים יש היגיון בכך שבדיקת דם סמוי יכולה לגלות נגעים פרוקסימליים, אך בפועל קיים חסר בעובדות משכנעות ממחקרים פרוספקטיביים. וינאוור וחבריו במחקר מ-1993 מצאו, ששילוב שתי הבדיקות הראה עדיפות

ב-20% בלבד לעומת סיגמואידוסקופיה בלבד באבחון מוקדם ושיפור הישרדות לטווח ארוך. מחקר אחר שפורסם ב-NEJM ב-1993 על ידי וינהאור הראה שתוספת דם סמוי בצואה לסיגמואידוסקופיה תשפר את ממצאי הסיגמואידוסקופיה לבד (p=0.001).

לפיכך, קולונוסקופיה היא בדיקת הבחירה המועדפת היום לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס (5,2).

 

 

3. בדיקת דם סמוי בצואה היא בדיקה זולה, לא חודרנית, שמטרתה בדיקת נוכחות המוגלובין בצואה. ממצאי הבדיקה עשויים להעיד על נוכחות דמם בכל מקום לאורך מערכת העיכול. בדיקת צואה לדם סמוי מיועדת בישראל לבדיקת סקר לגילוי מוקדם באוכלוסייה בדרגת סיכון ממוצעת, אחת לשנה מגיל 50 ועד גיל 75 שנה. בשנות ה-80 פורסמו שלושה מחקרים פרוספקטיביים שהראו מעבר לכל ספק, שבדיקת דם סמוי בצואה פעם בשנה יכולה להוריד את התמותה מסרטן המעי הגס בשיעור שבין 15%

ל-30% בתנאי שתוצאה חיובית תגרור ביצוע קולונוסקופיה. כשמחקרים אלו קובצו עם מחקר שוודי

ל-Meta-Analysis נמצאה ירידה בתמותה בין 16% ל-23%, בעוד שמחקר אחר עם 18 שנות מעקב דיווח על ירידה של 21% בתמותה מסרטן המעי הגס בבדיקת דם סמוי בצואה המבוצעת פעם בשנתיים. עם זאת, יש לזכור שהרגישות המדווחת לסרטן משתנה מאוד ונעה בין 30% ל-90%. במחקר שבו השוו בין שני סוגי בדיקות לדם סמוי (Guaiac ואימונוהיסטוכימיה) נמצא שהתוצאות הטובות ביותר התקבלו בשילוב של שתיהן, עם רגישות של 66% וספציפיות של 97%.

 

פרט לרגישות הנמוכה שמשמעותה פספוס מקרי סרטן, קיימות עוד מספר מגבלות לבדיקת דם סמוי כבדיקת סקר לסרטן. המדובר בצורך לבצע קולונוסקופיה אבחנתית במקרים שבהם הבדיקה חיובית, והעובדה שמקור הדם יכול להיות ממקור תזונתי או דימום מכיב או ארוזיה במערכת העיכול עקב שימוש ב-NSAIDs.

בסופו של דבר, בדיקת דם סמוי בצואה מאפשרת גילוי מוקדם של סרטן יותר מאשר מניעת סרטן וזאת כיוון שאדנומות נוטות לדמם לסירוגין, דבר המקשה על גילוים בבדיקה זו. לכן, בדיקת צואה לדם סמוי היא אפשרות רצויה בעיקר כאשר לא ניתן לבצע קולונוסקופיה. אם היא מבוצעת כבדיקת סקר, יש לבצע 3 בדיקות מפעולות מעיים שונות. בכל בדיקה יש ליטול3 דגימות צואה. בדיקה בודדת שמבוצעת בזמן בדיקה רקטלית במשרד הרופא אינה מספקת. כאמור, בדיקה חיובית חייבת לגרור ביצוע קולונוסקופיה ואם מבוצעת קולונוסקופיה, אין צורך לחזור על בדיקת הצואה לדם סמוי (5). יש להדגיש שאם יש תסמינים מחשידים כמו שינוי בפעולות מעיים, דמם רקטלי או אנמיה, אסור לבצע בדיקת דם סמוי אלא אך ורק קולונוסקופיה. כמו כן, אם יש דם גלוי, בדיקת דם סמוי משוללת כל היגיון ואין לבצע אותה.

 

 

בדיקות נוספות

 

קולונוסקופיה וירטואלית (נקראת גם: CT Colonography): בבדיקה זו מבצעים סקירה של המעי הגס לאחר הכנה הדומה לזו הניתנת לקולונוסקופיה וניפוח של המעי באוויר. הרגישות של הבדיקה נעה בין 55% ל-100% והסגוליות 98%-94% לגילוי פוליפים הגדולים מ-1 ס”מ או גידולים ממאירים. התוצאות הרבה פחות טובות כשמדובר בפוליפים הקטנים מ-1 ס”מ. התוצאות נמצאות בתלות בשיטות המחקר, האוכלוסייה הנבדקת, ומיומנות הרופאים המבצעים ומפענחים את התוצאות. יש לזכור, שבכל המחקרים הללו הבדיקה הושוותה לקולונוסקופיה. בדיקה זו עדיין לא הוכיחה ירידה בתחלואה או בתמותה מסרטן, ועד להוכחתה כיעילה למטרה זו לא ניתן להמליץ עליה כבדיקת סקר לגילוי מוקדם ומניעה של סרטן המעי הגס. עם זאת, ייתכן שבדיקה זו תהיה יעילה לאנשים המסרבים לעבור קולונוסקופיה או שעברו בדיקה חלקית בלבד של המעי הגס.

בדיקת DNA בצואה: בדיקת דם בצואה תמיד תהיה מוגבלת לגילוי מוקדם כיוון שאדנומות נוטות לדמם לסירוגין. לעומת זאת ה-DNA מופרש בצואה באופן רציף ועל ידי שימוש בשיטות אמפליפיקציה ניתן לזהות DNA אף בכמויות קטנות ביותר. החיסרון הוא בכך שצריך להשתמש במספר סמנים של סרטן מכיוון שאף סמן בודד לא הוכח כיעיל. בשנת 2000יAlqhuist וחבריו פרסמו נתונים על בדיקה שנקראת EXACT Multi-Target Assay Panel, הבוחנת 15 מוטציות נקודתיות בA,APC ,p-53-k-ras. כמו כן, מוטציות ב-BATי26 וב-DNA ארוך נבדקו גם כן. התוצאות הראו רגישות של 91% לסרטן ו-82% לאדנומות גדולות עם סגוליות של 93%. מחקרים דומים בהמשך לא הצליחו להגיע לתוצאות דומות, ודיווחו על אחוזים נמוכים יותר שבין 53% ל-67% לסרטן. שימוש בפחות סמנים הראה ירידה משמעותית בתוצאות. בדיקה זו רגישה יותר מבדיקת דם סמוי בצואה, אך יקרה הרבה יותר. עם זאת לא ברור מהו המספר המינימלי של סמנים שנצטרך להשתמש בהם על מנת להגיע לאיזון טוב בין רגישות מקסימלית ומחיר אטרקטיבי. נכון להיום בדיקה זו אינה נכללת בהמלצות למניעת סרטן. ייתכן שעם שיפור השיטה בעתיד מקומה יהיה מובטח.

סקר לאוכלוסייה בסיכון גבוה

לקבוצה זו שייכים אנשים עם היסטוריה אישית או משפחתית של FAP או HNPCC או עם היסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס או פוליפים אדנומתותיים.

FAP: לאנשים החולים במחלה זו סיכון של 100% לפתח סרטן המעי הגס עד גיל 50. לחולים עם אבחנה קלינית של FAP ולבני משפחה מדרגה ראשונה יש להציע בירור גנטי. בבדיקות הקיימות היום ניתן לאתר מוטציה בגן ה-APC האחראי

לכ-80% מהמקרים של המחלה. אם אותרה מוטציה, כל בני המשפחה מדרגה ראשונה מוזמנים לבצע בדיקה גנטית החל בגיל 10. אנשים שנמצאו כנשאים של המוטציה צריכים לעבור סיגמואידוסקופיה שנתית החל בגיל 10 וניסיון לכרות את כל הפוליפים. בדרך כלל סביב סוף העשור השני לחיים מומלץ לבצע כריתה כירורגית של המעי הגס עקב מספר רב של פוליפים, זאת כמניעה של סרטן (איור). נוסף על כך, החולים הללו לעבור בדיקות של מערכת העיכול העליונה לאיתור פוליפים בקיבה, בתריסריון ובאזור סביב האמפולה ע”ש ווטר. ההמלצה היא להשתמש באנדוסקופ עם מראת צד.

 

אנשים במשפחות שבהן אותרה המוטציה, ושנבדקו ולא נמצא פגם גנטי, נחשבים כבריאים וכלולים באותן הנחיות לאבחון מוקדם כמו האוכלוסייה הכללית שנמצאת בסיכון ממוצע.

בני משפחות עם FAP שבהם לא ניתן לבצע בדיקה גנטית או שהפגם לא אותר, צריכים לעבור סיגמואידוסקופיה החל בגיל 10, בתדירות של פעם בשנה. אם בבדיקה נמצאו פוליפים, הם מאובחנים כ-FAP על פי קריטריונים קליניים. אם הבדיקה שלילית, צריכים לחזור עליה פעם בשנה עד גיל 40 שנה. מעל גיל זה יש לבצע בדיקה קולונוסקופיה פעם ב-3 שנים לאיתור מיקרים של Attenuated FAP.

 

HNPCC: מחלה זו מתבטאת בהופעה מוקדמת של סרטן המעי הגס (במומצע גיל 44 שנה) ולרוב בצד ימין של המעי. במחלה זו קיים שינוי באחד הגנים האחראים על תיקון ה-DNA שגורם ל-Microsatelite Instability) MSI), שבעקבותיו יש נטייה להתפתחות סרטן. בכ-90% מהמקרים מדובר במוטציה באחד משני הגנים MLH1 או MSH2. האבחנה הקלינית היא על יד הקריטריונים על שם אמסטרדם או הבטסדה. היום מומלץ לבצע בדיקה אימונו-היסטוכימית לאיתור חסר בחלבון או MSI בגידולים הסרטניים של אנשים עם חשד קליני ל-HNPCC. איתור MSI או חסר בחלבון יגרור ביצוע בדיקה גנטית לאיתור ה-Germ Line Mutation באחד מהגנים האופייניים למחלה. אם מוטציה אותרה, על כל הקרובים מדרגה ראשונה להיבדק (בדיקת דם). אם לא ניתן לאתר את הגידול לצורכי בדיקה, ניתן לבצע בדיקה גנטית לאדם החולה. על אנשים עם חשד ל-HNPCC לעבור קולונוסקופיה פעם

בשנה-שנתיים החל בגיל 25-20 או 10 שנים צעירים יותר מגיל האבחנה של האדם הצעיר ביותר במשפחה שחלה בסרטן המעי

הגס (5). מגיל 40 מומלץ לבצע קולונוסקופיה פעם בשנה. על החולים הללו לבצע גם בדיקות נוספות לאבחון מוקדם של סרטן הקיבה, ובנשים סרטן הרחם. הוראות אלו לא יפורטו כאן.

אנשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס או פוליפים, כלומר: אנשים עם קרוב משפחה אחד או יותר מדרגה ראשונה שחלה בסרטן המעי הגס, נמצאים בסיכון של פי 4-2 לפתח מחלה זו ביחס לאוכלוסייה הכללית.

 

במחקר שכלל יותרמ-46 אלף איש ופורסם לאחרונה על ידי משרד הבריאות, נמצא כי בקרב משפחות יהודיות, צאצאים לחולי סרטן המעי הגס, קיים סיכון כפול לחלות במחלה. בקרב משפחות ערביות שיעור זה אף גבוה יותר ומגיע לפי 3.14. בארצות המערב הסיכון היחסי הוא 2 כשמדובר בקרוב משפחה עם פוליפ אדנומתותי ו-2.25 במקרה של סרטן. הסיכון עולה ל-8.87 כשהאבחנה הייתה לפני גיל 45. בכל מקרה כל קרובי המשפחה מדרגה ראשונה צריכים לעבור קולונוסקופיה בגיל 40, או בגיל שהוא

 

10 שנים פחות מגיל החולה הצעיר ביותר במשפחה. קולונוסקופיה נוספת יש לבצע כעבור 5-3 שנים אם קרוב המשפחה היה צעיר מ-60 שנה בזמן אבחנת הסרטן. אם קרוב המשפחה היה מעל גיל 60, קולונוסקופיות מעקב הן על פי ההוראות לאוכלוסייה כללית. לאנשים שלהם קרוב משפחה בדרגה ראשונה שנמצא אצלו פוליפ אדנומתותי לפני גיל 60, מומלץ לעבור קולונוסקופיה ראשונה בגיל 40, או בגיל שהוא 10 שנים מוקדם יותר מגיל האדם הצעיר ביותר במשפחה שאצלו אובחנו האדנומות. במקרה זה יש לבצע קולונוסקופיית ביקורת כעבור 5 שנים.

 

החלפת מפרק באגן- רשלנות רפואית?

עשו לי ניתוח החלפת מפרק באגן בפרוטזה זמנית וכעבור שנה אמורים לשים פרותזה קבוע, לאחר הניתוח הרופא הרשה לי ללכת אך לא לדרוך על הרגל המנותחת, כאשר הגיע הפיזיותרפיסטית העמידה אותי על הרגליים ואמרה שאני יכול לדרוך על הרגל בתנאי שאלך עם מקל הליכה, ברור כי שמעתי בקולה ולמרות הכאבים הנוראיים השתדלתי כמה שיותר ללכת. כאבים העזים נמשכו חודשיים וחשבתי שכך אמור להיות ואך התעלפתי מהכאב הבלתי נסבל, הגעתי לרופא המטפל בקופת חולים מכבי, הרופא הפנה אותי לצילום , כאשר קיבל את התוצאות הוא היה מופתע לגלות שהפרותזה לגמרי שבורה ותקוע בתוך הרגל בבשר והסביר זאת ע”י כך שאמר שאסור היה בשום פנים ואופן לדרוך על הרגל!, מה שהיה ברור כי זה המקור לכאבים, ולאחר מכן שלח אותי לניתוח חוזר שיתקיים ב 28.10.09, כרגע לא ידוע האם הניתוח יהיה בהחלפת פרותזה זמנית או קבוע וזה תלוי בתוצאות הבדיקות שערכו לי. זה ברור כי הפיזיותרפיסטית לא הדריכה אותי נכון כיצד בדיוק עלי להתנהג לאחר הניתוח והיא המקור לשיברון הפרותזה, איני יכול להסביר את הכאבים הבלתי פוסקים שאני עובר, אני לא יכול לישון בלילות. אני מבקש ממך עזרה, אני לא יכול להמשיך כך..  אם אתה יכול לתת לי הערכה  לתביעה אני מאוד אשמח, וגם להשיב לי האם תוכל לטפל בתיק ומהם התנאים שלך .
בתודה מראש, ולדימיר.
נ.ב האם אתה מטפל בתביעות רשלנות רפואית? אילו פיצויים ניתן לקבל?

רשלנות רפואית שיליה שילייה

נולדו לי תאומות , 2 השיליות הוצאו ובשלייה השנייה היה נראה כאילו נבחנה הרבה זמן וקיימת בעייה כלשהי.אגב שוחררתי יום מאוחר יותר עקב לחץ דם מאוד גבוה לאחר הלידה עם המשך כדורים בבית.
ב10 לנובמבר – כעבור 19 יום בשעה 15:00 התחיל דימום וגינלי בלתי פוסק (ברז מיים) במשך שעה מלווה בגושי דם ענקיים ,אמבולנס פינה אותי לבית החולים שם גילו שאריות מכובדות של שילייה שהוצאה בנתוח גרידה
אשמח ליעוץ

Recherchearbeiten, https://bachelorschreibenlassen.com wirtschaftliche- und rechtliche zusammenhnge, sowie das aufarbeiten und selektieren groer informationsfluten sind mir durch mein studium mehr als nur in fleisch und blut bergegangen

רשלנות רפואית באבחון סרטן- אבחון מאוחר של גידול

רשלנות רפואית באבחון סרטן

תביעות רשלנות רפואית רבות מוגשות בגין איחור באבחון של סרטן או אי גילוי גידול ממאיר או שפיר. אם כתוצאה מאותו גילוי מאוחר, חלה התפשטות של מחלת הסרטן או שנוצרו גרורות, קמה לחולה עילה להגשת תביעת רשלנות רפואית.

גידולים ממאירים, או סרטניים, כוללים גם קרצינומה וסרקומה. התפשטות של תאים סרטניים (גרורות) נעשית דרך זרם הדם או תעלות הלימפה, או דרך חללי גוף, וכך נוצרים גידולים משניים באזורים מרוחקים מן הגידול המקורי. לכל גידול ראשוני יש דפוס התנהגות ודפוס התפשטות משלו. הטיפול בסרטן תלוי בסוג הגידול, באתר הגידול הראשוני ובמידת התפשטותו. הטיפולים המקובלים כוללים ניתוח, כימותרפיה או טיפול קרינתי.

להלן מידע כללי אודות גילוי גידולים:

אבחון מוקדם – חלק מהגידולים שכיחים באופן יחסי בכל האוכלוסיה, כך שנהוג לבצע בדיקות סקר בלי קשר לגורמי סיכון מיוחדים, למשל: בדיקת PAP או
ממוגרפיה בנשים, ובדיקת PSA לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית בגברים.

גידולים אחרים שכיחים יותר בקבוצות מסוימות, כך שאת בדיקות האיתור עושים בהקפדה יתרה בקבוצות אלו; למשל, תצפית המעי הגס (קולונוסקופיה) באנשים שקרובי משפחה שלהם מדרגה ראשונה לקו בגידול ממאיר זה.

סרטן השד

ממוגרפיה אחת לשנה החל מגיל 40 שנה בדיקה גופנית של השד אחת לשלוש שנים בנשים בנות 40-20 שנה ואחת לשנה בנשים מעל גיל 40 בנשים הנמצאות בסיכון מוגבר לסרטן שד (למשל, סרטן זה בקרובי משפחה מדרגה ראשונה) יש לשקול התחלת ביצוע ממוגרפיה לפני גיל 40 שנה

סרטן הערמונית

בדיקת PSA ובדיקה גופנית (דרך פי הטבעת) אחת לשנה בגברים בני 50 שנה ומעלה או מגיל 45 שנה ומעלה בגברים עם גורמי סיכון (סיפור משפחתי)
אבחון וניטור הטיפול בדיקות הדמיה (רנטגן) מסייעות לאיתור מיקום הגידול וגרורותיו. הבדיקה באמצעותה מאבחנים באופן סופי את סוג הגידול ואת התפשטותו המקומית היא ביופסיה שנעשית בניתוח או בלקיחת רקמה באמצעות מחט. לעיתים ניתן להסתפק בבדיקה של תאים (ציוטולוגיה). במקרה זה נלקחים התאים בדרך כלל באמצעות מזרק, אולם לעיתים מבצעים את הבדיקה ישירות על נוזלי גוף כמו שתן, כיח וכדומה.
ספירת דם, בדיקה כימית של תפקודי הכליות ואנזימי הכבד, וכן רמת המלחים בדם מסייעים לניטור תופעות הלוואי של הטיפול, בעוד בדיקות ספציפיות של
סמני גידול עשויות לנטר את יעילות הטיפול.

סרטן המעי הגס

בדיקת דם סמוי בצואה אחת לשנה החל מגיל 50 שנה צילום עם ניגוד כפול (חוקן בריום מיוחד) אחת לחמש שנים החל מגיל 50 שנה תצפית המעי הגס והחלחולת (קולונוסקופיה) אחת לעשר שנים החל מגיל 50 שנה או בכל מקרה בו אחת הבדיקות הקודמות חיובית יש להתחיל את הבדיקות לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס כאשר יש היסטוריה אישית של דלקת כיבית של המעי הגס, פוליפים של המעי הגס, או סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס בקרובים מדרגה ראשונה.

סרטן צוואר הרחם

בדיקת PAP אחת לשנה החל משלוש שנים לאחר קיום יחסי מין בפעם הראשונה או מגיל 21 שנה ואילך בדיקת PAP אחת לשלוש שנים בנשים מגיל 30 שנה ואילך במידה והיו שלוש בדיקות PAP תקינות.

להערכת סיכויי תביעתך, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון המייצגת מאות נפגעי רשלנות רפואית, בטלפון: 0524787850 או במייל: [email protected]

Harvard business school https://dissertationauthors.com/ professor clayton christensen, broadly known as a scholar of disruptive innovation, see this evolution in moocs as an exciting step forward for the concept

סרטן המעי הגס, גידול במעי הגס- רשלנות רפואית?

סרטן המעי הגס, גידול במעי הגס– רשלנות רפואית?

למאמר בנושא ליחצו: סרטן המעי הגס

 

לפסק דין בנושא, ראו להלן:

בבית המשפט העליון
ע”א 9656/03וערעור שכנגדכבוד הנשיא א’ ברק
בפני:כבוד השופט א ’ גרוניס
כבוד השופט א’ רובינשטיין
1. עזבון המנוחה ברטה מרציאנו ז”ל
המערערים והמשיבים שכנגד:2. משה מרציאנו
3. אושרית חדידה
4. ישראל מרציאנו (קטין)נ ג ד1. ד”ר זינגר יהורם
המשיבים והמערערים שכנגד:2. ד”ר מרינה סטרינה
3. המרכז הרפואי סורוקה
4. קופת חולים כלליתערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים מיום 26.8.03 בת”א 1483/99 שניתן על ידי כבוד השופט צ’ זילברטל
פסק דין
השופט א’ רובינשטיין:רקעא. לפנינו ערעור וערעור שכנגד על פסק-דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (כבוד השופט זילברטל) מיום 26.8.03 בת”א 1483/99, שעניינם הטלת אחריות על המשיבים בקשר למותה של המנוחה ברטה מרציאנו ע”ה וגובה הפיצוי המגיע לעזבונה. המדובר באשה שנפטרה לעולמה, למרבה הצער, בייסורים בגיל צעיר (כ-50); מחלתה אובחנה באיחור ועל כך נסב התיק, וכן על הפיצויים למערערים, עזבונה, בעלה וילדיה.ב. להלן עיקרי העובדות בקצרה: המנוחה ברטה מרציאנו ע”ה (להלן: המנוחה), ילידת 1947, נפטרה ביום 16.2.97 כתוצאה ממחלת הסרטן שפשתה בבטנה; אציין כבר כאן, כי בית המשפט קמא קבע, לאחר דיון ולוא גם על פי מאזן ההסתברויות, שהמנוחה נפטרה מסרטן המעי הגס. המערערים תבעו את נזקיהם כיורשיה וכתלויים בה וטענו, כי הטיפול שניתן למנוחה על ידי רופאיה ועובדיה של הנתבעת מס’ 4 (להלן: קופת חולים) ובהם המשיבים 2-1 שהם רופאי משפחה, לקה ברשלנות. לדידם, היה על המנוחה להיבדק בדיקת קולונוסקופיה, אשר יכולה היתה לזהות את סרטן המעי הגס מבעוד מועד, ומשלא עשו כן, חטאו במחדל. בפרט טענו המערערים כלפי המשיבה 2, אשר טיפלה במנוחה החל מחודש ספטמבר 1995 (לערך) ועד ליום 15.8.96, וכן כלפי משיב 1 שטיפל במנוחה במשך כחודש, עד ליום 19.9.96.ג. המשיבים טענו מנגד, כי ערכו למנוחה את כל הבדיקות שהתחייבו מתלונותיה, אשר התמקדו (לפחות עד יוני 1996) בכאבים באזור הבטן העליונה הימנית ואף נמצא לשיטתם מקור להן (בקע סרעפתי ובעיות בעמוד השדרה). לטענתם, גם אילו נערכה למנוחה בדיקת קולונוסקופיה, לא ניתן היה לאתר קיומו של תהליך סרטני, ומכל מקום – בהתחשב בסוג הסרטן האלים שבו מדובר – לא היו סיכויים לריפוי המנוחה, או שסיכוייה היו נמוכים ביותר.ד. צוין, כי עוד בטרם עלייתה ארצה בשנת 1975 מברית המועצות סבלה המנוחה מכאבי בטן, ומאז שנת 1977 רצוף תיקה הרפואי בתיאור תלונות על מחושים, שחלק לא מבוטל מהן נוגע לכאבים בבטן העליונה.ה. החל מיום 30.8.95 ועד סמוך למותה של המנוחה נשלחה לבדיקות רבות, נוכח תלונותיה על כאבים בבטנה, במיוחד בבטן העליונה: מבין הבדיקות יש לציין בדיקה מיום 19.10.95 אשר זיהתה כאמור, שהמנוחה סובלת מ”בקע סרעפתי”. המשיבים הסתמכו על קיומו של ממצא זה וטענו, בין היתר, שבממצא זה נמצא הסבר לתלונותיה של המנוחה על כאבים בבטן העליונה, כך שלא נדרשו בדיקות של הבטן התחתונה. נטען גם על ידי המשיבים, כי נערכה למנוחה בשנת 1994 בדיקת חוקן בריום שאמורה היתה לאבחן חולי במעי הגס, אך בית המשפט קמא קבע כי הדבר לא הוכח.ו. בראשית אוקטובר 1996, לאחר שפנתה המנוחה למיון של בית החולים קפלן ונותחה, התגלה כי היא סובלת מסרטן. המנוחה החלה לקבל טיפולים כימותרפיים, שלא היה בהם להועיל נוכח מידת התפשטותה של המחלה לעת ההיא, והיא נפטרה ביום 16.2.97, רק יום אחד לפני חגיגת בר-המצוה של בנה.ז. להלן אדרש לקביעות בית המשפט קמא לפי סדרן, לעמדות הצדדים בעניינן ולהכרעה המתבקשת.פסק-הדין קמאח. (1) בית המשפט קמא, לאחר שמיעת הוכחות ובעיקר עדויות מומחי הצדדים, קבע, כי על רופא סביר היה לכלול במאמצי האבחנה המבדלת את האפשרות שהמנוחה סבלה מבעיות בבטן התחתונה. הדבר נכון דווקא נוכח תלונותיה, נוכח אי קיומם של סימנים מובהקים למחלת סרטן המעי הגס בשלביה הראשונים, ואף שאצל המנוחה לא הופיעו גם כל הסימנים המובהקים המתלווים לקיומו של סרטן זה בשלביו המתקדמים. בפועל, בתקופה הרלבנטית – מספטמבר 1995 – ואף סמוך לפניה, לא נעשה כל בירור של מצב המעי הגס. כן שלל בית המשפט קמא את הטענה כי ניתן היה להסתפק, במחצית הראשונה של שנת 1996, בממצא של קיום בקע סרעפתי.(2) לשיטת בית המשפט קמא, האפשרות שמדובר בתהליך סרטני במעי הגס לא היתה רחוקה במכלול הנסיבות: המנוחה היתה בת קרוב ל-50, ממוצא אירופי, וסרטן המעי הגס שכיח במיוחד אצל יוצאי אירופה, והוא המצוי ביותר מבין הגידולים בחלל הבטן והשני בשכיחותו מבין הגידולים הסרטניים אצל נשים, לאחר סרטן השד. את בדיקת הקולונוסקופיה אין קושי מיוחד לבצע והיא גם אינה יקרה במיוחד, והריהי בדיקה המוצעת לציבור במסגרת רפואה מונעת.ט. בהתחשב בחומרת הסיכון (חיי אדם שבכף) והאמצעים למניעתו (בדיקות מוכרות ופשוטות יחסית), וכן בכך שצריך היה לצפות את האפשרות שמקור התלונות באיבר הנמנה על מערכת העיכול, הגיע בית המשפט קמא למסקנה שהיה על המשיבים להתייחס לאבחנה מבדלת הקשורה במעי הגס, ולערוך את הבדיקות שנדרשו כדי לשלול אותה.י. משהגיע בית המשפט קמא למסקנה כי אכן היתה התרשלות, דן בשאלה, האם קיים קשר סיבתי עובדתי בין התרשלות המשיבים 1 ו-2, או מי מהם, לבין הנזק, דהיינו מותה של המנוחה תוך מספר חודשים מאז אבחון המחלה. במסגרת זו בחן בית המשפט קמא שתי סוגיות: האחת, האם ניתן היה לאבחן את סרטן המעי הגס אילו נערכו למנוחה במועד בדיקת קולונוסקופיה או בירור אחר של המעי הגס; השניה, האם ניתן היה לרפא את המנוחה אילו התגלתה המחלה כבר בתחילת 1996.יא. בית המשפט לא קיבל את טענת המשיבים כי בדיקת המעי הגס לא הייתה מגלה גידול, בשל העובדה שלא היה מדובר בגידול שהתפתח לגודל משמעותי, ולמרות זאת שלח גרורות במהירות רבה. זאת – שכן אי עריכתה של בדיקת המעי הגס היתה בגדר מחדל רשלני, ובמצב זה לא יוכלו המשיבים, לשיטתו, לצאת נשכרים ממחדלם ולטעון כי אילו נערכה בדיקה, לא ניתן היה להגיע לכל ממצא.יב. באשר לסיכויי הריפוי נדרש בית המשפט לשאלה האם גילוי מוקדם של הסרטן בבדיקת המעי הגס עשוי היה להביא להצלת חייה של המנוחה, או לכל הפחות להאריך את חייה. טענת המשיבים היתה, כי גם אם אילו נעשתה אבחנה מוקדמת של סרטן המעי, לא ניתן היה להציל את חיי המנוחה. פרופ’ קוטן, המומחה מטעם המשיבים, חיווה דעתו כי הסרטן שאובחן אצל המנוחה הוא נדיר יחסית, בעל אופי תוקפני במיוחד, אשר ב-20% מהמקרים מתפתח ומתפשט בתוך דופן המעי, כך שלא ניתן לאתרו בבדיקת קולונוסקופיה של החולה, והסיכוי לשרוד 5 שנים הוא בין 0% לבין 36%. נמצא על ידי בית המשפט קמא, שהנתונים הכלליים שהובאו על ידי פרופ’ פרץ, המומחית מטעם המערערים, אינם תומכים בעמדה לפיה ניתן היה “להציל את חייה” של המנוחה (דהיינו – להביא לתוחלת חיים מלאה), ונתונים אלה אינם מתייחסים לסוג הסרטן בו לקתה. בית המשפט קמא סבר, בסופו של דבר, כי יש לקבל את עמדת המשיבים לפיה סיכויי ההחלמה של המנוחה, גם אילו היה גילוי מוקדם, היו נמוכים יחסית, וודאי שאין לדבר על סיכויי החלמה מלאים. בית המשפט קבע כי התרשלות המשיבים גרמה למנוחה נזק ששיעורו אבדן סיכויי החלמה העומדים על כ-10 אחוז לשרוד עוד כחמש שנים.יג. אשר על כן קיבל בית המשפט קמא את התביעה נגד המשיבים במישור האחריות, אך סייג את החלטתו וקבע, בהתחשב בכך שהמשיב 1 החל לטפל במנוחה כחודש לפני אשפוזה בבית החולים קפלן וגילוי מצבה לאשורו, כי סביר שבשלב טיפולו לא היה אבחון מוקדם יותר של המחלה משנה את מצב הדברים, בהתחשב באופי התהליך הסרטני שתקף את המנוחה. לפיכך נדחתה התביעה בכל הנוגע למשיב זה. באשר לפיצויים, בית המשפט נדרש לפרק זמן של שנה-שנתיים שיכלה המנוחה להוסיף לחיות אילו אובחנה מחלתה בתחילת 1996, ונקבע שיש לפצות את התובעים בעיקר בנזק לא ממוני, ה”בולע” את ראשי הנזק האחרים. נדחתה תביעה לפיצויים עונשיים.יד. נוכח האמור, קבע בית המשפט פיצוי כדלקמן: 175,000 ש”ח בגין קיצור תוחלת חיים ואבדן הנאות חיים; 30,000 ש”ח בגין כאב וסבל; 15,000 ש”ח בגין הפסד השתכרות של בעלה של המנוחה; 5,000 ש”ח בגין ביטול מסיבת בר המצווה של הבן, שעמדה – כמה עצוב – להתקיים, כאמור, ביום שלאחר פטירת האם; 5,000 ש”ח בגין הוצאות הקבורה.עיקר טענות המערערים בערעור ותשובתם לערעור שכנגדטו. לטענת המערערים, הנקודה המהותית ביותר בנוגע לסיכויי הריפוי של גידול ממאיר היא השלב שבו מתגלה הגידול, ובית המשפט קמא טעה לטענתם בקביעותיו בשאלת סיכויי הריפוי של המנוחה, ובקביעתו כי אף אילו היה הגידול הממאיר מאותר במועד לא ניתן היה לדבר על הארכת חיי המנוחה מעבר לתקופה של שנה או שנתיים; זאת – שכן בפועל מסתבר כי ברובם המכריע של מקרי סרטן המעי הגס בהם מתגלה הגידול בשלב בו עדיין לא שלח גרורות, ניתן עדיין לנתח ולהציל את החולה. המערערים נסמכים על חוות דעתה של המומחית מטעמם, שלפיה קיימת סבירות גבוהה ביותר כי בירור רפואי מקיף (ובכלל זה עריכת בדיקה פשוטה יחסית כמו קולונוסקופיה כנזכר) למנוחה בסוף 1995 היה מונע את מותה. בנוסף נטען, כי אף לשיטת מומחה המשיבים הנתונים בנושא דנא אינם אלא ספקולציות, ובפועל בסוג הסרטן הנדון סיכוי הריפוי נע בין 5% ל-90%, והכל תלוי במועד האבחון; ובוודאי אין להיאחז בעניין שרידות חמש השנים, שכן משמעה של זו עשוי להיות הארכה משמעותית של תוחלת החיים, אם שרד החולה אל מעבר לחמש השנים.עיקר תשובת המשיבים וטענותיהם בערעור שכנגדטז. לשיטת המשיבים, פסק דינו של בית המשפט קמא, בהקשר הקולונוסקופיה, עלול להשית מעמסה כלכלית על קופות החולים ועל המדינה, שכן הרופאים יחויבו לבצע בדיקות רבות ומיותרות בלא אינדיקציה רפואית המצריכה זאת.יז. לטענתם של המשיבים, לא רק שגם בתנאים אופטימליים יש קושי לאבחן סרטן מהסוג הנדיר ממנו סבלה המנוחה, אלא אף עברה הרפואי הארוך והעשיר מנע כל אפשרות של אבחון מוקדם משנעשה בפועל.יח. ועוד, לשיטתם שיקול הדעת שהופעל והטיפול הרפואי שניתן למנוחה היו סבירים; למנוחה נעשו בדיקות רבות שנמצאו תקינות; אף בדיקות המוגלובין וכימיה של הדם שמטרתן היתה לשלול גידול נמצאו תקינות.יט. באחת מן הבדיקות נמצא כי למנוחה בקע סרעפתי. הימצאות בקע כזה יכולה, לטענת המשיבים, לגרום לתלונות ולהיות מקור לכאבים בבטן והסבר להם, ובפרט משהיו סימנים מעידים רבים שהעידו לכיוון בריאות תקינה שלהמנוחה, לכאורה, כגון שמירה על משקל הגוף ואף עלייה במשקל, והמוגלובין תקין.כ. לקביעה כי די בגורם הגיל, במוצא אירופי, ובשכיחות סרטן מעין זה אצל נשים כדי לחייב ביצוע בדיקת קולונוסקופיה, אין לטענת המשיבים כל ביסוס רפואי, ובית המשפט אינו רשאי לקבוע כי מאזן ההסתברויות מראה שמקור הגידול היה במעי הגס דווקא, וזאת לאחר שהמנוחה נותחה ונקבע כי מקור הגידול אינו ידוע.כא. הטלת אחריות על הצוות הרפואי לאבחן כל מחלה, גם כאשר היא נסתרת ואינה נותנת אותות, מטילה על מערכת הרפואה – לדעת המשיבים – חובה בלתי מוגדרת ובלתי מוגבלת, שאין לה ביסוס בספרות ובפרקטיקה הנהוגה בקרב רופאי משפחה סבירים. מעבר לכך, סטנדרט הרפואה של רופאי משפחה – שבדקו את המנוחה – שונה מזה הנקבע על ידי מומחים לאונקולוגיה.כב. בית המשפט טעה – לשיטת המשיבים – בכך שפסק סך של 175,000 ש”ח בגין נזק שאינו ממוני, שכן אבדן תוחלת החיים של המנוחה היה לכל היותר שישה חודשים, ואין כל יסוד לקביעה כי הגיע לכדי שנה-שנתיים. מכל מקום, גם אם כך הדבר הסכום גבוה במיוחד, לדעת המשיבים; יורשי המנוחה גם לא היו זכאים לשיטתם לתשלום, בודאי לא תשלום גבוה, בגין כאב וסבל.דיוןכג. אכן, המדובר בפרשיה נוגה שבה נפטרה אשה בדמי ימיה לאחר ייסורים רבים. חיים אנו בנסיבות של דיעבד, ועל חלק מן השאלות ניתן לענות רק בהשערות ובהסתברויות. לדעתי ביסס בית המשפט המחוזי כהלכה, בכל הכבוד, את מסקנותיו באשר לחבות המשיבים, ועיקרן כי היה מקום לעריכתו של בירור המעי הגס, ובאורח ספציפי בדיקת קולונוסקופיה, למנוחה בעקבות תלונותיה.המסגרת הנורמטיביתכד. (1) המסגרת הנורמטיבית אינה חדשה עמנו ואין צורך להרחיב עליה את הדיבור, ויסודה בסעיפים 36-35 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש), שעניינם רשלנות; לעניין חובת הזהירות המושגית והקונקרטית, ראו ע”א 145/80 ועקנין נ’ המועצה המקומית בית שמש, פ”ד לז(1) 113, 123, 125 (השופט – כתארו אז – ברק); הרופא חב למטופל חובת זהירות מושגית – זהו כלל גדול ביחסי רופא-חולה (ראו ע”א 4025/91 צבי נ’ קרול, פ”ד נ(3) 784, 789, מפי הנשיא ברק). יש לבדוק איפוא אם חלה במקרה פלוני חובת זהירות קונקרטית (שם, 789-790). התשובה במקרה דנן היא חיובית; היה מקום לצפות קיומו של סיכון. האם הופרה חובת זהירות זו? אכן, לא ביד קלה יקבע שופט קיומה של רשלנות אצל רופא, וזאת מתוך שהנחת יסוד היא שרופא מבקש לעשות את שליחותו המקצועית ואת מלאכתו נאמנה. ואולם, ככל שהופרה חובת הזהירות המושגית והקונקרטית כלפי המטופל, תוטל אחריות ברשלנות. בית המשפט קמא מצא, כי לגבי משיבים 3, 4 שהם רופאה, בית חולים וקופת חולים, הופרה חובה זו. לאחר העיון לא נמצא לנו מקום להתערב בכך. אין המדובר בהטלת “אשם גורף”, וכפי שנראה להלן, גם לא פיצויים עונשיים; אכן, אין מוטלת על מערכת הרפואה חובה בלתי מוגבלת; לא בכל מחלה ישנו אשם, ולא ביד קלה תוטל רשלנות רפואית, והרי רבות מן המחלות הן מידי שמים. ואולם, משנמצא כי הופרה חובת הזהירות, הפועל היוצא הוא קביעת רשלנות ועמה פיצוי מתאים.(2) אזכיר, כי בהלכה, רופא שהתרשל במלאכתו, לא ביצע בדיקות דרושות או הזניח את החולה, חל עליו חיוב בדיני אדם (הרב ש’ דיכובסקי, “מתשובותיו של הרב לרופא”, תחומין י”ז (תשנ”ז) 327, 332); אך אין הסוגיה פשוטה, במתח שבין בין דיני אדם ודיני שמים, והמטוטלת עדינה ורגישה, שהרי החשש הוא “שמא יאמר הרופא, מה לי בצער הזה, שמא אטעה ונמצאתי הורג נפשות בשוגג – לפיכך נתנה לו תורה רשות לרפאות” (תורת האדם, שער הסכנה, מובא אצל הרב דוד לאו, “אחריות רופא לנזקי טיפול”, תחומין ט”ז 187, 188); וראו גם פרופ’ אברהם שטיינברג, “רשלנות רפואית” אנציקלופדיה רפואית הלכתית כרך ו’, 269-268).אי עריכתה של בדיקת קולונוסקופיה – התרשלותכה. (1) לענייננו: תמונת תלונות בדבר כאבי בטן, באזורים שונים בבטן, לא רק בבטן העליונה, לאורך תקופה, למצער מקיץ 1995, ואי ההצלחה באבחון – ונשלל על ידי בית המשפט קמא קיומה הנטען של בדיקת חוקן בריום – צריכה היתה, דומני שכך עלה מן הראיות באופן ברור, להביא למסקנה שמתחייבת בדיקת קולונוסקופיה. לא זו בלבד שהמעי הגס תופס חלק ניכר מבטן האדם, ולפיכך כאבים מן הסוג שעליהם היו התלונות ניתן היה לייחסם לאזורים שונים בבטן, אלא אף ההתיחסות הרפואית לבדיקת קולונוסקופיה כענין מומלץ בגיל הסמוך מאוד לזה של המנוחה – 50 – כל אלה צריכים היו לומר דרשני. לדעתי לא יכול להיות ספק בכך. בכל הכבוד, מתקשה אף אני -כבית המשפט קמא – לקבל את גישת המשיבים כי בדיקה זו בשל פולשניותה אינה מומלצת בכגון דא, בוודאי שעה שמגיל חמישים מומלצת בדיקה זו לכל, כמוכח. אף מראיות המשיבים (פרופ’ קוטן) עולה כי אין לראותה בגדר הבדיקות שבסיכון גבוה, אף אם -כבכל בדיקה – עלולות לקרות גם בה תקלות. אומר עוד. לשיטת פרופ’ קוטן, אילו היתה זו “אשה שמעולם לא היה לה שום דבר והיא הגיעה ב-1996 עם כאבים בבטן העליונה ולא מצאנו פתולוגיה, חד משמעי שהיתה צריכה לעבור בירור במעי הגס, אין חולק” (עמ’ 199). אך אדרבה, אולי אפשר לטעון באותו הגיון, כי אם תלונותיה רבות שנים, אולי כדאי מלכתחילה לבדוק את האפשרות המוכרת לרפואה ה”רגילה”, לא זו של מרכזי המחקר הגדולים, לא זו של הציוד המיוחד והיקר, אלא של היומיום הרפואי – קולונוסקופיה. פרופ’ קוטן אף המשיך ואמר ששנה לפני הגילוי – ספטמבר,נובמבר 1995 – היה מקום לקולונוסקופיה (עמ’ 201). אין מקום לקבל, בכל הכבוד, ואף בית המשפט קמא לא קיבל, את הגישה (שעלתה מדברי פרופ’ יודפת (עמ’ 266)), כי רופא משפחה, הרואה את כלל התמונה, לא צריך היה להפנות לבדיקת קולונוסקופיה, בהעדר דמם או רקע משפחתי לכך. אוסיף, כי כשלעצמי סבורני, שרופא משפחה – ואיני מדבר במקרה ספציפי זה דווקא – צריך שיקדיש זמן לשיחה עם החולה כדי להגיע לתמונה כוללת של מצב בריאותו ומחושיו, זאת במיוחד במקרים של חולה שתלונותיו אינן חדלות. בית משפט קמא סבר אל נכון, כי דווקא ריבוי התלונות חייב בירור נוסף, שלא היה מקום להרפות הימנו גם אם בדיקות שונות לא העלו תוצאות. כללם של דברים, דומני כי אין מקום לחלוק על מסקנת בית המשפט קמא בענין זה, שהיא מבוססת ומעוגנת בראיות.כו. נטעים את הדברים: עיוננו מתוחם, בהקשר האופרטיבי, בתוך התקופה שמשלהי אוגוסט – ראשית ספטמבר 1995 ואילך. בתקופה זו התלוננה המנוחה מספר פעמים והתלונות הלכו וגברו באביב 1996, על כאבי בטן עליונה, לרבות הפרעות בבליעה, ולאחר מכן הגיעה לכלל איבוד הכרה וכאבים גוברים והולכים. היא נשלחה לבדיקות שונות, לרבות עלשמע (אולטרסאונד), צילום קיבה וושט, אנדוסקופיה של דרכי העיכול העליונות, בירור נוירולוגי ועוד. אכן בדיקות לא מעטות בוצעו; בדיקה מרכזית אחת – לא בוצעה; היא לא נשלחה לבדיקת קולונוסקופיה, אם דעתי תישמע, הייתי מאמץ בהקשר זה את ניתוחו וגישתו של בית המשפט קמא. הקולונוסקופיה, בהיותה בדיקה יעילה ואפקטיבית, והגם שהיא פולשנית, הריהי קרובה להיות כמעט שוה לכל נפש, וצריך שתהא – כאמור – גם לנגד עיניהם של רופאי משפחה. אין לקבל את הטענה כי הדבר יטיל מעמסה כלכלית מיוחד על קופות החולים, מה גם שאין המדובר באשפוז על עלותו הגבוהה במיוחד, אלא ברופא יחיד המבצע בדיקה אמבולטורית, בסיוע של צוות עזר קטן, ואחר כך נדרשת בדיקת מעבדה. לפיכך קביעתו של בית המשפט קמא כי היתה התרשלות, בדין יסודה.הקשר הסיבתי: פתיחכז. אכן, משבאנו לכלל דעה כי היתה התרשלות באי עריכתה של בדיקת הקולונוסקופיה, עלינו להידרש לשאלת הקשר הסיבתי, קרי האם אילו נערכה הבדיקה היה הדבר מביא לגילוי הגידול במועד מוקדם יותר ולהארכת תוחלת החיים. לעניין הקשר הסיבתי העובדתי והמשפטי, ראו ע”א 145/80 ועקנין נ’ המועצה המקומית בית שמש הנזכר, 144, 146; ראו גם ד”ר ע’ אזר וד”ר א’ נירנברג, רשלנות רפואית, תש”ס, 285-281, 399-395.הנזק הראייתי והיפוך הנטלכח. (1) כשלעצמי סבורני, כפי שיתואר להלן, כי הקשר הסיבתי הוכח מדבריהם של המומחים משני הצדדים באשר לאפשרות שבדיקת הקולונוסקופיה היתה מסייעת לאבחון, על המשתמע בהקשר לטיפול. ואולם, גם אם לא כן, באה לעזר דוקטרינת הנזק הראייתי שבאי עריכת הבדיקה. הדברים מסוכמים משפטית בע”א 9328/02 מאיר נ’ לאור (טרםפורסם) (השופט – כתארו אז – אור). בפסק דין זה היו הנסיבות דומות במידה מסוימתלמקרה שלפנינו; לא נערכה לאשה בהריון בדיקה שהיתה ראויה להתבצע, וההנחה היתה כי יתכן שאילו בוצעה, היה הדבר מסייע לאבחנה הראויה ולזיהוי תהליך של היפרדות השליה שבעקבותיו מת העובר, למרבה הצער. המשנה לנשיא (בדימוס) אור ציין, כי ספק בעיניו אם ניתן לקבוע כעובדה, אף על פי מאזן ההסתברויות ה”אזרחי”, את ההנחה האמורה; אך דוקטרינת הנזק הראייתי הכריעה את הכף לזכות המערערת, בהעבירה את נטל השכנוע.(2) בתביעת רשלנות, ככל תביעה אזרחית, על התובע להביא ראיות במידת השכנוע הנדרשת במשפט האזרחי בדבר רשלנות הנתבע ובדבר הקשר הסיבתי בין הרשלנות לבין הנזק שנגרם. אולם, כמו לכל כלל, אף לכלל זה חריגים. כך, במקרים בהם לא היה תיעוד של ממצאים רפואיים וטיפולים רפואיים במקום שבו היה צורך לערוך רישומים מסוג זה, מועבר נטל ההוכחה לכתפי הנתבע, שכן לתובע קושי אמיתי להוכיח את ראיותיו על פי מאזן הסתברויות, בהעדר רישומים אמיתיים בזמן אמת (ראו ספרם של ד”ר נתן קנת ועו”ד חיים קנת נטל ההוכחה וחזקות במשפט האזרחי ובמשפט הפלילי (2002), 67). במאמרם “דוקטרינת הנזק הראייתי: ההצדקות לאימוצה ויישומה במצבים טיפוסיים של אי ודאות בגרימת נזקים”, עיוני משפט כא 191, מביאים פרופ’ אריאל פורת ופרופ’ אלכס שטיין מגוון רחב של מקרים שלגביהם יש מקום, לדעתם, ליישום דוקטרינת הנזק הראייתי במצבי אי ודאות בגרימת נזקים, כגון מקרים בהם זהות המעוול או אף הניזוק אינה ידועה.(3) בע”א 9328/02 מאיר נ’ לאור הנזכר, ציין המשנה לנשיא (בדימוס) אור עוד, כדלקמן: “העיקרון שביסוד העברת נטל השכנוע מתפרש לא רק על מחדלים בעריכת רשומות רפואיות ובשמירתן כנדרש. הוא מתפרש גם על רשלנות בעלת אופי שונה, אשר גורמת לכך שנפגעת האפשרות של התובע להוכיח את עילת תביעתו, כך גם במקרה של רשלנות מצד הנתבע באי קיומן של בדיקות רפואיות, אשר לו בוצעו יכולות היו להצביע על הגורמים לנזק. רשלנות כזו גם היא עשויה להעביר את הנטל על שכמו של הנתבע”.דומני, כי כך גם בענייננו; גם לשיטת מי שיסבור כי נותרו סימני שאלה באשר לקשר הסיבתי, אין המשיבים יכולים ליהנות ממחדלם שבאי עריכתה של בדיקת הקולונוסקופיה. בכך נגרם למערערים נזק ראייתי אשר יש בו כדי להביא להפיכת נטל השכנוע בהקשר זה, ואם נהפך הנטל, סבורני כי לא יוכל להיות ספק שהמשיבים לא הוכיחו כי אין קשר סיבתי בין רשלנותם לתוצאה הטרגית.

עוד על הקשר הסיבתיכט. (1) אוסיף, כי כשלעצמי ראיתי מקום להיזקק לראיות שבתיק לעניין הקשר הסיבתי, כמשתקף מעדויות המומחים משני הצדדים.(2) בחוות דעת פרופ’ פרץ מיום 25.8.99 מטעם המערערים, נאמר כי היתה סבירות גבוהה בנסיבות תלונותיה של המנוחה “כי מדובר מלכתחילה בסרטן ראשוני של המעי הגס או של הקיבה … במהלך כל ההיסטוריה של מחלתה, לא בוצעה כל הדגמה של המעי הגס … בסרטן המעי הגס, כאשר הוא מתגלה בשלב שבו אין עדיין התפשטות, הסיכוי לריפוי הוא גבוה. כלומר, קיימת סבירות גבוהה באמת לכך, כי בירור מקיף יותר במהלך סוף שנת 1995 היה מביא לאבחנה מוקדמת יותר של מחלתה…”.(3) בחוות הדעת של פרופ’ קוטן מטעם המשיבים מיום 11.5.00 נאמר מנגד, כי “ניתן לקבוע בבטחון כי גם לו היתה מתבצעת הדמיה של המעי הגס במהלך השנה שקדמה לניתוח, היא לא היתה מגלה שאת ראשונית במעי הגס, שכן אפילו בפתיחת הבטן לא נמצאה עדות לקיומה של שאת כזו”. ולהלן “אינני חושב שניתן היה לאבחן את הממאירות בשלבים מוקדמים, שכן היא לא נתנה סימנים קליניים … וגם בפתיחת הבטן לא ניתן היה לאתר את הגידול הראשוני”. במסמך משלים מיום 28.11.00 ציין פרופ’ קוטן, כי “גם לו היתה מתבצעת (כטענת פרופ’ תמר פרץ בחוות דעתה) בדיקת קולונוסקופיה כ-9 חודשים קודם לאבחון המחלה המפושטת בכל חלל הבטן, וגם לו היתה מתגלה השאת המקורית באתר כלשהו במעי הגס (כאמור, הסיכוי לכך קלוש, שכן גם במהלך הניתוח לא ניתן היה לזהות גידול ראשוני כלשהו בבטן), ספק רב אם אבחון זה היה משנה את גורלה של המנוחה, וספק רב אם ניתן היה לרפא אותה”.(4) מחלוקת נפלה איפוא בין שני המומחים האונקולוגיים בעלי חוות הדעת משני הצדדים בשאלה שלפנינו. הם נחקרו עליה ארוכות בחקירתם הנגדית. פרופ’ פרץ בחקירתה הנגדית ציינה כי לדעתה היה מקום לקולונוסקופיה (עמ’ 30), ולהלן אמרה (עמ’ 63) “שבקולונוסקופיה אפשר לזהות פוליפים שהם אפילו לא סרטניים, אם מאבחנים אותם מוקדם וכורתים אותם מונעים את התפתחות הסרטן…”. אכן יתכנו גם מקרים של “פולס נגטיב” שבהם לא יתגלה הדבר, אך “לפי המהלך, צריך אולי להגיד אני מניחה שלחולה היה סרטן מעי, ואני מניחה שהכאבי (כך! – א”ר) בטן נבעו מאותו סרטן, וכן היה שם איזשהו ממצא שגרם לה לבעיה של כאבים, של חסימות שגרמו לכאבים וכו’, לכן אני חושבת שבתקופה שבה היו כאבים, בתקופה של ספטמבר אוקטובר, סביר מאוד להניח שאז גסטרואנטולוג היה רואה…” (עמ’ 64). ועוד: “…אני רואה אשה שבאה בספטמבר אוקטובר בתדירות יותר גדולה מקודם עם תלונות, שנכון מה שנקרה (צ”ל נקרא – א”ר) היא ’נודניקית’, עושים לה בדיקה של קיבה שלמעשה לא מגדירה את התלונות שלה. אני חושבת שבשלב הזה היה צריך להתעקש יותר, או קולונסקופיה…”, ואם לא היה נמצא דבר בקולונוסקופיה או בדיקות אחרות היו מנתחים אותה בנובמבר 1995 בגלל הכאבים (עמ’ 65). אכן, כשהגידול מפוזר והמקור בלתי ידוע, ישנה תוחלת חיים של 4-3 חודשים כפי שקרה (עמ’ 70). לשאלה מדוע לא ניתן היה לקבוע לאחר הניתוח (שנערך בסופו של דבר באוקטובר 1996) את המקור למחלה, אומרת פרופ’ פרץ בחקירתה החוזרת (עמ’ 78), שהדבר בא משתי סיבות: “א. בגלל הפיזור הנרחב. ב. בגלל העבודה (צ”ל העובדה – א”ר) שבתוך חלל מעי לא רואים גידול”.(5) פרופ’ קוטן ציין בחקירתו הנגדית (עמ’ 189) כי קולונוסקופיה מומלצת אחת לשלוש עד חמש שנים לכל האוכלוסיה מגיל 50. ברוב הגידולים, לדברי המומחה, הימשכות הגידול היא של שנים, אך יש פה ושם גידולים, כמו במקרה המצער דנן, של מהלך מאוד אגרסיבי (עמ’ 191), “ויתכן מאוד … שגם לו היו עושים קולונוסקופיה בתחילת 1996 … אני לא בטוח שהיו מאבחנים משהו … אבל נניח היו מוצאים משהו, הגידול הזה היה בעל אופי … שאני חושש מאוד שהסיכוי לרפאו היה מאוד קטן, שואף לאפס, 5%, 10% … הסיכוי שזה היה משנה את גורלה קטן” (עמ’ 192). אכן, בהמשך אמר המומחה, כי “בשלב המוקדם על פי רוב אין סימנים בכלל ועל כן ממליצים על הקולונוסקופיה…” (192); קולונוסקופיה “אם היא מתבצעת כראוי, אז היא בודקת את כל חלקי המעי הגס” (193).כאמור, ציין פרופ’ קוטן (עמ’ 199), כי אילו היתה זו אשה ללא תלונות קודמות וב-1996 הגיעה עם כאבים בבטן העליונה ללא פתולוגיה, היה ללא ספק צורך בבירור במעי הגס; אך במקרה דנן, כשהיו עשרים שנות כאבי בטן עם בירורים שהיו תקינים והיו הסברים לכאבים בבטן העליונה, היה מסתפק בזאת, אולם “ביוני על בטוח כאשר התחילו כל הדברים הללו לקראת אמצע השנה, בטוח שהיה צריך לעשות את זה”, אלא שאז – במאי או ביוני – כבר לא היה הדבר עוזר, לשיטתו של פרופ’ קוטן. אמנם, בינואר, “עם כל ההיסטוריה שלה ועם זה שמצאו פתולוגיה ברוב הבטן, אני חושב שזה קצת קשה לשפוט את מה שלא … מספר חודשים אחר כך כשהמשיכו תלונות בטוח שהיה צריך לעשות את זה. לצערי זה כבר לא היה משנה”. אכן, לדעת פרופ’ קוטן (עמ’ 201) גם אילו נעשתה קולונוסקופיה כשנה קודם, כנראה ספטמבר-אוקטובר 1995, היה הסיכוי לריפוי קטן נוכח המצב המפושט כעבור שנה. בהמשך (עמ’ 209) השיב פרופ’ קוטן בחיוב לשאלה אם נכון שבקולונוסקופיה יש דרגת דיוק שאפשר לראות אף פוליפים קטנים, וכן השיב בחיוב לשאלה “אנחנו יודעים היום שהבדיקה של תוך המעי של הקולונוסקופיה היא בעצם יותר טובה מאשר לפתוח את הבטן ולא לראות”, אך הוא סייג דבריו (עמ’ 210), כי אם כשפתחו את חלל הבטן נמצא פיזור אקסטנסיבי לא היה משנה הרבה לגורל המנוחה אילו פתחו אף שנהקודם. בעמ’ 216 אומר פרופ’ קוטן, שבקולונוסקופיה אפשר היה – אולי – לאבחן, ואישר בהמשך כי לא עשו כן (עמ’ 217). ועוד: “אני אומר שנניח בתחילת 1996 יתכן מאוד שאם היו עושים איזושהי קולונוסקופיה אולי היו מגלים משהו … גידול כזה סוער … ואנחנו פתאום אומרים בדיעבד אם היינו עושים שנה קודם אולי היינו מגלים משהו קטן, ואולי היינו משפרים בצורה לדעתי לא רבה את הפרוגנוזה כי זאת מחלה רעה” (עמ’ 223-222); וכן אישר שאין לדעת שבסוף 1995 אי אפשר היה לגלות בקולונוסקופיה משהו, ובלשונו: “יכול להיות”.(6) מה ניתן ללמוד מן האמור? לדעתי, מן המקובץ מדברי שני המומחים, איש איש בדרכו, עולה כי אילו נערכה בדיקת הקולונוסקופיה למנוחה, ככל שהיתה בדיקה זו נערכת מוקדם יותר, כגון אף בראשית 1996, ולא כל שכן בספטמבר 1995, היה הסיכוי לגילוי שיש לו גם תוצאות מעשיות בהארכת תוחלת החיים גבוה יותר. כשלעצמי שוכנעתי למקרא הראיות, כי בדיקת קולונוסקופיה, ככל שהיתה נעשית מוקדם יותר, היתה מסייעת לאבחון מוקדם יותר ולהארכת תוחלת החיים, ובכך הקשר הסיבתי העובדתי. משקבענו כי היתה התרשלות באי עריכתה של בדיקה זו, נוצר הקשר הסיבתי המשפטי. בסופו של יום, אם נדקדק ונסיר מן הדרך את סימני השאלה המתמידים בכגון דא באשר לעדות מומחה מטעם צד – ודבר זה נאמר מבלי לפגוע במי מן המומחים – דומני שהמרחק האמיתי ביניהם אינו רב כל כך. בסיסית אומרים שניהם כי קולונוסקופיה מוקדמת היתה מסייעת לאבחון מוקדם יותר של הגידול, וממילא מעלה את הסיכוי לסייע לחולה ולהאריך ימיה, גם אם יש מחלוקת עד כמה. לדעתי, די בכך לשם קביעת הקשר הסיבתי. אך – כאמור – ניתן להגיע למציאת הקשר הסיבתי אף בלעדי זאת, על יסוד היפוך הנטל הראייתי.הנזק והפיצויים: פתיחל. באשר לפיצויים, מקובלת עלי-בכל הכבוד -גישתו העקרונית של בית המשפט קמא, שהדגיש את הנזק הלא ממוני כמרכיב העיקרי בהחלטתו. כפי שיוסבר להלן, שקלתי והתלבטתי לא מעט אם יש מקום להתערבות מסוימת בגובה הפיצויים, הן באשר לקיצור תוחלת החיים והן באשר לכאב ולסבל, אך בסופו של יום באתי לכלל מסקנה שאין עילה משפטית ראויה לכך; ראו ע”א 1892/95 אבו סעדה נ’ משטרת ישראל, פ”ד נא(2) 704, 722 (השופטת שטרסברג-כהן). אדרש עתה לשני המרכיבים – קיצור תוחלת החיים, והכאב והסבל.קיצור תוחלת החייםלא. (1) בא-כוחם של המערערים הדגיש בטיעוניו כי השימוש בביטוי “חמש שנים” בהקשר השרידות של חולים מסוימים ממחלה זו אינו בא לומר כי חמש שנים אלה הן “גבול חייהם”, אלא מציין כי על פי הידע הרפואי, מי ששרד מעל חמש שנים, פעמים שתוחלת חייו היא ארוכה ביתר, אף עד תוחלת החיים הרגילה. רוצה לומר, יציאתו של אדם מתחום סיכון סטטיסטי של תוחלת חיים קצרה מעמידה אותו בגדרי תוחלת חיים גבוהה. אכן, על כגון אלה נשתברו קולמוסיהם של שופטים רבים, בגדרן של מחלות שונות והפסיקה -בעיקר של בתי המשפט המחוזיים – רצופה בהן; וכבר ציין בית משפט זה בע”א 2099/94 חיימס נ’ איילון, פ”ד נא(1) 529, 534 מפי השופט (כתארו אז) אור, כי “כל המצוי בנושא זה של קביעת קיצור תוחלת חיים, יודע עד כמה קיים קושי לקבוע זאת, ועד כמה חלוקות הדעות בנושא זה בין המומחים השונים”; וכבר אמר המקרא “ימי-שנותינו בהם שבעים שנה ואם בגבורות שמונים שנה, ורהבם עמל ואוון, כי גז חיש ונעופה” (תהלים ז’, י’). לקושי בעניין זה ראו דברי השופט ריבלין בע”א 140/00 עזבון מיכאל אטינגר ז”ל נ’ החברה לשיקום ופיתוח (טרם פורסם), המציין גם כי באנגליה אוחד ראש נזק זה עם הכאב והסבל.(2) המבחן הבסיסי לנושא הוא בשניים, אורך תקופת החיים שאבדה ואיכותם הצפויה, ומובן כי אלה אינם ניתנים לקביעה מדויקת. בשכבר הימים אמר מ”מ הנשיא זילברג, כי ראש הנזיקין של אבדן תוחלת החיים, הוא “הפרשה הקשה ביותר בכל תורת הנזיקין” (ע”א 15/66 שנער נ’ חסן פ”ד כ (2) 455, 462); באותו עניין נקבע, כי ערך הפיצוי צריך שיהא “פיצוי ממשי על אבדן דבר שהוא יקר מכל” (שם, עמ’ 469 מפי השופט ברנזון).(3) בענייננו, גם אם המדובר בסרטן רב קשיים, עדיין אילו נערכה בדיקת הקולונוסקופיה היה סיכוי לחיים ארוכים יותר. אכן, היו דעות שונות למומחים ובית המשפט קמא התלבט בכך ודן בדברים בהרחבה, כאמור. כפי שצויין, העדיף בית המשפט קמא את עמדת המשיבים, כי לא ניתן היה “להציל את חייה” של המנוחה במובן של הבאתה לכלל תוחלת חיים מלאה; נקבע, כי אף אילו היה הגילוי מוקדם, היו סיכויי ההחלמה נמוכים יחסית, קרי כ-10% של שרידות לחמש שנים. איני רואה מקום להתערבות בהערכתו זו.(4) במישור הקונקרטי, של גובה הפיצוי בהקשר זה, עיינתי בפסיקה שהציג בא כוח המערערים באשר לסכומים שנפסקו במקרים שונים, וסוף דבר הוא שכל מקרה לגופו ולנסיבותיו, בגישה התואמת כל מקרה. ראו גם א’ ברק “הערכת פיצויים בנזקי גוף”, עיוני משפט ט’, 243, 263, 267; כן ראו ד”ר ע’ אזר וד”ר א’ נירנברג, רשלנות רפואית מה’ תש”ס, 745, 763-747; קציר, פיצויים בשל נזקי גוף מה’ 5, כרך ב’ 1059-1058, 1072-1071. הסכום של 175,000 ש”ח שקבע בית המשפט קמא לעניין זה אינו מצדיק, לדעתי, התערבותנו.כאב וסבללב. מצוקתה של המנוחה ומצוקת בני משפחתה הייתה ללא ספק גדולה, כפי שגם ציין בית המשפט קמא. יש לראות את תקופת הכאב והסבל כמתחילה במועד המוקדם שבו ניתן היה לאבחן את המחלה, אילו נערכה בדיקת הקולונוסקופיה. אין בידינו לקבוע כאב וסבל לתקופה שקדמה לכך. שומת הכאב והסבל קשה היא; ראו ע”א 7130/01 סולל בונה נ’ תנעמי פ”ד נח(1) 1, 28-27 (השופט טירקל): “כידוע, הערכת הפיצויים בגין ראש הנזק של כאב וסבל היא אחת המשימות הקשות ביותר בהערכת הפיצויים, הן בשל הקושי האינטלקטואלי שביסוד ראש נזק זה והן בשל הקושי לתרגם לערכים כספיים את שיעורו… כידוע, אין ערכאת הערעור נוטה להתערב בשיקול דעתה של הערכאה הדיונית לענין פסיקת פיצויים בראש הנזק של כאב וסבל, אלא אם חורג הסכום שנפסק מגדר הסביר”. ראו גם האסמכתאות המובאות שם, וכן קציר פיצויים בשל נזקי גוף, מה’ 5, כרך א’ 887.לג. גם המשפט העברי הכיר בכאב וסבל, אף ששומת הנזק קשה היא אף לשיטתו (ראו רמב”ם, נזיקין חובל ומזיק ז, ט’; ד”ר ז’ ורהפטיג, “שומת הנזק כיצד”, מגל ג’ (תש”מ), 11-7; ש’ אלבק, פשר דיני הנזיקין בתלמוד, 90). החובל בחברו – לענייננו, האחראי בנזיקין כלפי חברו – חייב כלפיו, על פי המשפט העברי, בחמישה ראשי נזק: “בנזק, בצער, בריפוי, בשבת ובבושת” (משנה בבא קמא ח, א’). הנזק הוא הירידה בדמיו של הניזוק מחמת החבלה; הצער הוא, ביסודו, מה שייקרא בלשוננו כיום כאב וסבל; הריפוי – כפשוטו; השֶבֶת הוא אבדן השתכרותו בימי מחלתו; והבושת היא הבושה שנגרמה לו, העשויה בימינו לבוא אף היא בגדרי כאב וסבל. הגמרא (בבלי בבא קמא, פ”ה ע”א) מסבירה כיצד שמים את הצער – הכאב והסבל – והיא יוצאת מן ההנחה כי אדם לא ייטול כל ממון שבעולם מראש כדי שתיקטע ידו, אלא האומדן נעשה במקרה שאדם חויב על ידי המלכות כי תיקטע ידו, כמה ישלם בעבור קטיעתה בסם (אם נרצה, בהרדמה – א”ר), כנגד קטיעתה בסיף בלעדי זאת. לעניין הבושת ראו שם, פ”ו ע”א – פ”ז ע”א. נביא דברים בלשון ההלכה (רמב”ם, נזיקין, הלכות חובל ומזיק, ב’, ט’, י’):“(ט) כמה הוא הצער, הכל הוא לפי הניזק יש אדם שהוא רך וענוג מאוד ובעל ממון הרבה, ואילו נתנו לו ממון הרבה לא היה מצטער מעט (נכון לשאת ולוא צער מועט – א”ר). ויש אדם שהוא עמלן וחזק ועני ומפני זוז אחד מצטער צער הרבה. ועל פי הדברים האלה אומדין ופוסקין הצער.(י) כיצד משערין הצער, כמקום שחיסרו אבר, הרי שקטעו ידו או אצבעו אומדים כמה אדם כזה רוצה ליתן בין לקטוע לו אבר זה בסיף או לקטוע אותו בסם אם גזר עליו המלך לקטוע ידו או רגלו, ואומדין כמה יש בין זה לזה ומשלם המזיק”.ובאשר לבושת (שם, ג’, א’) “הכל לפי המבייש והמתבייש, אינו דומה מתבייש מן הקטן למתבייש מאדם גדול ומכובד, שזה שביישו זה הקל בושתו מרובה”.עינינו הרואות כי הסבל נמדד באופן אינדיבידואלי, בכל מקרה לגופו, אך הוא הוכר מימים קדמונים כבר פיצוי.;לג. שקלתי אם יש מקום בענייננו להתערב בגובה הפיצויים. השוואת מה שנפסק במקרה דנן, שבו עיקר אסונה של המנוחה היה במחלתה ושהאשם שנמצא במשיבים עניינו קיצור תוחלת חייה והסבל שנגרם, לנפסק במקרים אחרים – אינה מגלה את הסכום של 30,000 ש”ח כחריג. לאחר העיון לא מצאתי מקום להתערבות אף באשר קבע בית המשפט קמא לעניין זה.פיצויים עונשייםלד. (1) מקובלת עלי דעתו של בית המשפט קמא, כי אין מקום בענייננו לפיצויים עונשיים. בית משפט זה נדרש בהרחבה לשאלת הפיצויים העונשיים בע”א 140/00 עזבון מיכאל אטינגר ז”ל נ’ החברה לשיקום ופיתוח הנזכר, ואין מקום להרחיב. כפי שצויין מפי השופט ריבלין שם, הרציונל מאחורי הפיצויים העונשיים אינו “ריפוי” או “תיקון”, כדרך המסורתית של דיני הנזיקין, אלא עונש והרתעה. רציונל זה אינו פשוט ואינו מובן מאליו במשפט האזרחי, אך יוצדק במקרים חמורים במיוחד או של פגיעה קשה בזכויות חוקתיות, ויש בו כדי לחזק הרתעה יעילה בשעה שאין המשפט הפלילי חל. בפיצויים עונשיים, על פי פסק הדין, יש לנהוג בהסתייגות או בזהירות, וגם בגדרי המשפט המשווה נעה המטוטלת לכאן ולכאן, יש המצמצמים ויש המרחיבים, אך -כדברי בית המשפט – “פסיקת הפיצויים העונשיים מתמקדת בדרך כלל בעוולות כוונה, כאשר התנהגות המזיק ראויה לגינוי. שיטות משפט שונות הכירו באפשרות לפסוק פיצויים עונשיים גם בתביעות המתבססות על עוולות הרשלנות, אולם בתי המשפט עושים זאת, על פי רוב, במשורה ובמקרים חריגים”. ראו גם הפסיקה המצוטטת שם, וכן דברי השופט גל בע”א (י-ם) 1549/96 לוי נ’ הדסה שציטט השופט קמא בענייננו.(2) כעולה מכל אלה, החלטה על פיצויים עונשיים בתיק אזרחי היא עניין חריג, במקרים מקוממים ומסלידים במיוחד, ובפרט כאלה שיש עמם מעין כוונה. התיק שלפנינו הוא פרשה עצובה, שנקבעה בה בצדק רשלנות על ידי בית המשפט קמא ואף אנו בדעתו. אך אין הוא נכלל בקטגוריה של פיצויים עונשיים: המשיבים שלגביהם נקבעה הרשלנות ניסו לסייע למנוחה במצוקתה, אלא שהתרשלו באי קיום בדיקה חשובה שהיה בהחלט מקום לקיימה; ואולם אין מקום להעמידם בגדר בעלי כוונה, כמעט זדון חלילה, ולהצדיק פיצויים עונשיים.(3) אוסיף, כי לאחרונה הוגשה על ידי שני חברי כנסת (ר’ חן ור’ בריזון) הצעת חוק (ה”ח הכנסת תשס”ה, 38) לתיקון פקודת הנזיקין שעניינה פיצויים שאינם תלויים בנזק, שמוצע כי בית המשפט יהא רשאי לפסקם לתובע “אם מצא שהעוולה נעשתה בזדון, כשעיקר כוונתו של הנתבע היתה הפגיעה בתובע”; הפיצויים המוצעים הם עד מאה אלף ש”ח. המציעים מגדירים זאת בדברי ההסבר “כפיצויים מוגברים”, השונים מפיצויים עונשיים, בכך שעניינם בחומרת התנהגותו של המזיק והשפעתה על הנזק, בעוד שפיצויים עונשיים באים להעניש את המזיק ] ]>

Societies across the world are click here facing this same challenge with their work forces

סרטן המעי הגס- רשלנות רפואית

רשלנות רפואית באבחון סרטן המעי הגס

להערכה חינם של סיכויי ושווי תביעתך, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה משמאל

סרטן המעי הגס והחלחולת הינה המחלה הממארת השנייה בשכיחותה בקרב גברים ונשים בישראל, הימצאותה גבוהה יותר בקרב גילאי 50 ומעלה.
כ – 3,200 אנשים מאובחנים  בישראל מדי שנה כחולים סרטן המעי הגס.

אבחון מוקדם בשלבים טרום סרטניים והסרת גידולים שפירים (פוליפים) במעי הגס באמצעות קולונוסקופיה, יכולים למנוע את היווצרות המחלה הסרטנית ולהקטין את מימדי המחלה והתמותה כמעט לחלוטין.

ל- 1 מכל 4 מבוגרים בגילאי 50 ומעלה, יש כבר גידול שפיר, פוליפ אחד או יותר. פוליפים נמצאים בדרך כלל על דפנות המעי הגס והחלחולת, רק במצב נדיר הנקרא:” familial polyposis ” קיימת תופעה של ריבוי פוליפים.

סוגים מסוימים של פוליפים מגדילים את הסיכון לפתח סרטן. במידה והחולה אינו מטופל בהקדם, עלול להופיע אצלו סרטן של המעי הגס והחלחולת.
הבעיה היא שגידולים שפירים אינם שולחים אותות אזהרה ולכן חשובה המודעות לקיומם והסרתם לצמיתות מבעוד מועד.

המעי הוא חלק ממערכת העיכול והוא כולל שני חלקים : המעי הדק והמעי הגס. אורכו של המעי הגס כמטר וחצי והוא מורכב מהכרכשת (colon) ומהחלחולת
(rectum). כאשר המזון נבלע , הוא נדחף דרך הושט אל הקיבה ועובר אל המעי הדק. רוב חומרי המזון נספגים במעי הדק, ומה שנותר, מאוחסן והופך לריכוז של צואה במעי הגס ומשם עובר לחלחולת (רקטום). כשהלחץ בחלחולת חזק דיו יש רצון לריקון המעיים דרך פי הטבעת.

כמעט כל מקרי סרטן המעי מופיעים במעי הגס ופחות במעי הדק.

הסיבות המדויקות למחלה עדיין אינן ברורות, עם זאת, מחקרים מעידים על מספר גורמים המעלים את הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס והחלחולת.

תורשה: היא אחד הגורמים העיקריים לגידולים שפירים (פוליפים) במעי הגס והחלחולת, אשר עלולים להתפתח לגידולים סרטניים. במקרה זה. כאשר קיימת הסטוריה משפחתית, הסיכון לחלות במחלה מגיע לכדי 1:10. היסטוריה משפחתית מתייחסת לקרוב בדרגת קרבה ראשונה (אב, אם, אח, אחות או ילדים).

גיל: שכיחות המחלה עולה עם הגיל. המחלה שכיחה יותר בבני 50 ומעלה, עם זאת, מתגלים לעיתים רחוקות גם חולים צעירים ואפילו בני נוער.

הרגלי תזונה: מאכלים עתירי שומן והרגלי תזונה שגויים יכולים להשפיע על התפתחות המחלה.

היסטוריה רפואית אישית: מחקרים מראים כי נשים עם היסטוריה של סרטן ברחם ובשחלות או בשד נמצאות בסיכון מוגבר לפתח סרטן של המעי הגס והחלחולת. בנוסף, מי שכבר חלה בסרטן זה נמצא בסיכון מוגבר לפתח את המחלה שוב.

קוליטיס כיבי: Ulcerative colitis הוא מצב שבו הרקמה שמצפה את דפנות המעי הופכת מודלקת. אדם שחולה במחלה זו נמצא בסיכון מוגבר לחלות בסרטן המעי הגס והחלחולת.

גם אם יש לאדם אחד מגורמי הסיכון או יותר, אין פירושו של דבר שיחלה בוודאות. מומלץ בכל מקרה להתייעץ עם הרופא המטפל.

מהן התופעות המחייבות אבחון רפואי?

דימום בצואה: יציאה דמית בהירה או מאד כהה.
שינוי בהרגלי פעולת המעיים: שינוי ביציאות, שלשול ו/או עצירות המופיע לסירוגין ללא סיבה ונמשך לאורך זמן וללא סיבה ברורה. לעיתים מלווה תחושה של התרוקנות לא מלאה לאחר יציאה.
כאבי בטן קבועים: כאבי בטן חדשים חוזרים ונשנים הגורמים לתחושה כללית של אי נוחות. גאזים מכאיבים, תחושת מלאות, והתכווצויות בבטן. יש לשים לב לכך שרבים פונים לרופא באחור מאחר ומתייחסים לכאבי הבטן כ”תופעה של הגיל”.
אנמיה: דמום הרקמה הסרטנית לחלל המעי עלול לגרום לאנמיה, חוסר בדם.
ירידה בלתי מוסברת במשקל: המלווה בתחושת עייפות מתמדת ויתכן גם בהקאות.
במקרה של תסמינים אלו או אחרים יש לפנות מיידית לרופא/ה שלך.

בדיקות לגילוי סרטן המעי הגס:

* קולונוסקופיה: היא הבדיקה המומלצת ביותר על ידי איגוד רופאי גסטרו בישראל, לגילוי מוקדם ומניעת סרטן המעי הגס. הבדיקה מתבצעת על ידי החדרת סיב פייבראופטי שבראשו מצלמה זעירה. הקולונסקופיה מאפשרת לרופא להתבונן מקרוב במעי לכל אורכו, לאבחן ובמקום להסיר גידולים שפירים (פוליפים) במידה ואלה קיימים. הבדיקה מהימנה ביותר ומבוצעת במכוני הגסטרואנטרולוגיה.

בדיקת דם סמוי בצואה: לעיתים גידולים ממאירים או שפירים יכולים לדמם. באמצעות בדיקת מעבדה, בדיקת הדם הסמוי, ניתן לאתר כמות דם זעירה בצואה שעלולה להחשיד בקיומם של פוליפים או גידולים ממאירים. במידה ותשובת הבדיקה חיובית יש לבצע בדיקת קולונוסקופיה לצורך אבחון מדוקדק יותר וטיפול.

קולונוסקופיה וירטואלית: הינה בדיקת הדמיה, באמצעות סורק טומוגרפיה ממוחשבת (CT), שמטרתה לאבחן פוליפים במעי הגס. שיטה חדשה זו עדיין בשלבי למידה ראשוניים בארץ.

סימנים להתפתחות סרטן המעי יכולים לכלול חולשה, כאבי בטן, עצירות מתגברת או דם ביציאה.
אבחנה חד משמעית של גידול במעי הגס נעשית בקולונוסקופיה. לאחר האבחנה מבצעים בד”כ CT של הבטן על מנת להעריך את שלב הגידול.
בסרטן המעי הגס ניתן להבחין בחמישה שלבים עיקריים:

שלב טרום סרטני
– כאשר ישנו ממצא של פוליפ ובביופסיה אין התמרה סרטנית.
שלב 1 – גידול המוגבל לאזור רירית או תת-רירית של דופן המעי.
שלב 2 – גידול המוגבל לדופן החיצוני של המעי.
שלב  3– כאשר ישנה מעורבות של בלוטות למפה סביב אזור הגידול.
שלב 4 – גידול ששלח גרורות לאיברים אחרים.

תביעת רשלנות רפואית על איחור בגילוי סרטן המעי הגס:

אם רופא המשפחה של קופ”ח לא היפנה אותך לגסטרואנטולוג (מומחה בדרכי העיכול) או התעלם מתלונותיך או לא היפנה לבדיקות מתאימות ועקב כך נתגלה הסרטן במעי הגס בשלב מאוחר מזה בו אמור היה להתגלות, ייתכן וקמה לך עילה לתביעת רשלנות רפואית. לעיתים הרשלנות היא של מומחה גסטרואנטולוג בעצמו אשר לא פירש נכון את ממצאי הבדיקות.

במקרה כזה עליך לפנות אל עו”ד לרשלנות רפואית אשר יבחן את נסיבות המקרה ויעריך את סיכויי תביעתך. לאחר בדיקה ראשונית זו של עורך דין, תיעשה בדיקה יסודית יותר באמצעות חוות דעת רפואית של רופא מומחה בתחום אונקולוגיה או גסטרואנטולוגיה ואשר לאחריה יולחט סופית אם יש מקום להגשת תביעת רשלנות רפואית. במידה וכן, עורכי דין לרשלנות רפואית יטפלו בתביעתך באחוזים מן הפיצוי אשר ישיגו עבורך.

לשאלות או להערכת סיכויי תביעתך, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון המייצגת מאות נפגעי רשלנות רפואית, בטלפון: 0524787850 או במייל: [email protected] או באמצעות הטופס שבראש העמוד מצד שמאל

Then smear glue and glycerol on the ink side of the https://phonetrackingapps.com print and leave it to cure

סרטן המעי הגס, גידול במעי הגס- רשלנות רפואית?

בבית המשפט העליון
ע”א 9656/03וערעור שכנגדכבוד הנשיא א’ ברק
בפני:כבוד השופט א ’ גרוניס
כבוד השופט א’ רובינשטיין
1. עזבון המנוחה ברטה מרציאנו ז”ל
המערערים והמשיבים שכנגד:2. משה מרציאנו
3. אושרית חדידה
4. ישראל מרציאנו (קטין)נ ג ד1. ד”ר זינגר יהורם
המשיבים והמערערים שכנגד:2. ד”ר מרינה סטרינה
3. המרכז הרפואי סורוקה
4. קופת חולים כלליתערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים מיום 26.8.03 בת”א 1483/99 שניתן על ידי כבוד השופט צ’ זילברטל
פסק דין
השופט א’ רובינשטיין:רקעא. לפנינו ערעור וערעור שכנגד על פסק-דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (כבוד השופט זילברטל) מיום 26.8.03 בת”א 1483/99, שעניינם הטלת אחריות על המשיבים בקשר למותה של המנוחה ברטה מרציאנו ע”ה וגובה הפיצוי המגיע לעזבונה. המדובר באשה שנפטרה לעולמה, למרבה הצער, בייסורים בגיל צעיר (כ-50); מחלתה אובחנה באיחור ועל כך נסב התיק, וכן על הפיצויים למערערים, עזבונה, בעלה וילדיה.ב. להלן עיקרי העובדות בקצרה: המנוחה ברטה מרציאנו ע”ה (להלן: המנוחה), ילידת 1947, נפטרה ביום 16.2.97 כתוצאה ממחלת הסרטן שפשתה בבטנה; אציין כבר כאן, כי בית המשפט קמא קבע, לאחר דיון ולוא גם על פי מאזן ההסתברויות, שהמנוחה נפטרה מסרטן המעי הגס. המערערים תבעו את נזקיהם כיורשיה וכתלויים בה וטענו, כי הטיפול שניתן למנוחה על ידי רופאיה ועובדיה של הנתבעת מס’ 4 (להלן: קופת חולים) ובהם המשיבים 2-1 שהם רופאי משפחה, לקה ברשלנות. לדידם, היה על המנוחה להיבדק בדיקת קולונוסקופיה, אשר יכולה היתה לזהות את סרטן המעי הגס מבעוד מועד, ומשלא עשו כן, חטאו במחדל. בפרט טענו המערערים כלפי המשיבה 2, אשר טיפלה במנוחה החל מחודש ספטמבר 1995 (לערך) ועד ליום 15.8.96, וכן כלפי משיב 1 שטיפל במנוחה במשך כחודש, עד ליום 19.9.96.ג. המשיבים טענו מנגד, כי ערכו למנוחה את כל הבדיקות שהתחייבו מתלונותיה, אשר התמקדו (לפחות עד יוני 1996) בכאבים באזור הבטן העליונה הימנית ואף נמצא לשיטתם מקור להן (בקע סרעפתי ובעיות בעמוד השדרה). לטענתם, גם אילו נערכה למנוחה בדיקת קולונוסקופיה, לא ניתן היה לאתר קיומו של תהליך סרטני, ומכל מקום – בהתחשב בסוג הסרטן האלים שבו מדובר – לא היו סיכויים לריפוי המנוחה, או שסיכוייה היו נמוכים ביותר.ד. צוין, כי עוד בטרם עלייתה ארצה בשנת 1975 מברית המועצות סבלה המנוחה מכאבי בטן, ומאז שנת 1977 רצוף תיקה הרפואי בתיאור תלונות על מחושים, שחלק לא מבוטל מהן נוגע לכאבים בבטן העליונה.ה. החל מיום 30.8.95 ועד סמוך למותה של המנוחה נשלחה לבדיקות רבות, נוכח תלונותיה על כאבים בבטנה, במיוחד בבטן העליונה: מבין הבדיקות יש לציין בדיקה מיום 19.10.95 אשר זיהתה כאמור, שהמנוחה סובלת מ”בקע סרעפתי”. המשיבים הסתמכו על קיומו של ממצא זה וטענו, בין היתר, שבממצא זה נמצא הסבר לתלונותיה של המנוחה על כאבים בבטן העליונה, כך שלא נדרשו בדיקות של הבטן התחתונה. נטען גם על ידי המשיבים, כי נערכה למנוחה בשנת 1994 בדיקת חוקן בריום שאמורה היתה לאבחן חולי במעי הגס, אך בית המשפט קמא קבע כי הדבר לא הוכח.ו. בראשית אוקטובר 1996, לאחר שפנתה המנוחה למיון של בית החולים קפלן ונותחה, התגלה כי היא סובלת מסרטן. המנוחה החלה לקבל טיפולים כימותרפיים, שלא היה בהם להועיל נוכח מידת התפשטותה של המחלה לעת ההיא, והיא נפטרה ביום 16.2.97, רק יום אחד לפני חגיגת בר-המצוה של בנה.ז. להלן אדרש לקביעות בית המשפט קמא לפי סדרן, לעמדות הצדדים בעניינן ולהכרעה המתבקשת.פסק-הדין קמאח. (1) בית המשפט קמא, לאחר שמיעת הוכחות ובעיקר עדויות מומחי הצדדים, קבע, כי על רופא סביר היה לכלול במאמצי האבחנה המבדלת את האפשרות שהמנוחה סבלה מבעיות בבטן התחתונה. הדבר נכון דווקא נוכח תלונותיה, נוכח אי קיומם של סימנים מובהקים למחלת סרטן המעי הגס בשלביה הראשונים, ואף שאצל המנוחה לא הופיעו גם כל הסימנים המובהקים המתלווים לקיומו של סרטן זה בשלביו המתקדמים. בפועל, בתקופה הרלבנטית – מספטמבר 1995 – ואף סמוך לפניה, לא נעשה כל בירור של מצב המעי הגס. כן שלל בית המשפט קמא את הטענה כי ניתן היה להסתפק, במחצית הראשונה של שנת 1996, בממצא של קיום בקע סרעפתי.(2) לשיטת בית המשפט קמא, האפשרות שמדובר בתהליך סרטני במעי הגס לא היתה רחוקה במכלול הנסיבות: המנוחה היתה בת קרוב ל-50, ממוצא אירופי, וסרטן המעי הגס שכיח במיוחד אצל יוצאי אירופה, והוא המצוי ביותר מבין הגידולים בחלל הבטן והשני בשכיחותו מבין הגידולים הסרטניים אצל נשים, לאחר סרטן השד. את בדיקת הקולונוסקופיה אין קושי מיוחד לבצע והיא גם אינה יקרה במיוחד, והריהי בדיקה המוצעת לציבור במסגרת רפואה מונעת.ט. בהתחשב בחומרת הסיכון (חיי אדם שבכף) והאמצעים למניעתו (בדיקות מוכרות ופשוטות יחסית), וכן בכך שצריך היה לצפות את האפשרות שמקור התלונות באיבר הנמנה על מערכת העיכול, הגיע בית המשפט קמא למסקנה שהיה על המשיבים להתייחס לאבחנה מבדלת הקשורה במעי הגס, ולערוך את הבדיקות שנדרשו כדי לשלול אותה.י. משהגיע בית המשפט קמא למסקנה כי אכן היתה התרשלות, דן ב] ]>

While there is a required honor code check box with each homework assignment, students can still easily this website cheat