ציון אפגר נמוך – רשלנות רפואית בלידה?

 

ציון אפגר נמוך

יכול להצביע על כשל בלידה ולעיתים אף על רשלנות רפואית. זה בדרך כלל מצביע על כך שהייתה מצוקה עוברית במהלך הלידה שהתבטאה אולי גם בהאטות בדופק.

עורכת דין ענת מולסון אשר ייצגה הורים רבים לילדים אשר נולדו עם אפגר נמוך וחוו עקב כך בעיות נוירולוגיות כגון שיתוק מוחין, מציינת כי הפיצוי יכול להגיע למיליוני שקלים.

לשאלות בנושא תביעה על נזק שנגרם לילדך בלידה עם ציון אפגר נמוך, ניתן ליצור קשר עם עו”ד מולסון,

בנייד 0524787850 או במייל: [email protected]

 

מהו ציון אפגאר? (Apgar score)

מבחן אפגר הוא בדיקה הנעשית בתינוק מיד בתום הלידה, במטרה להעריך את מצבו הגופני של התינוק מיד לאחר הלידה, מחשש שמא הוא נתון במצוקה.

[1] המיילדת או הרופאה המיילדת בודקת את התינוק ומבצעת ההערכה בחמישה מדדים שונים. לכל מדד ניתן ניקוד בין 0 ל־2, כך שלכל היותר ניתן לקבל עשר נקודות.

בדיקה ראשונה – לאחר דקה: 

הציון לאחר דקה מסמן לרופא האם התינוק זקוק לטיפול מיידי: ציון בין 7 ל־10 מעיד בדרך כלל שהתינוק במצב טוב, ואינו דורש עזרה רפואית מיוחדת. ציון בין 4 ל־6 מעיד על כך שהתינוק כנראה זקוק להתערבות רפואית מסוימת – למשל, לצורך הקלה על נשימתו. ציון מתחת ל־4 מעיד כי התינוק זקוק לטיפול רפואי מיידי.

בדיקה שנייה – לאחר 5 דקות:

לאחר 5 דקות מבוצעת הערכת מצב מחודשת. הציון של תינוקות שקיבלו ציון נמוך יחסית בבדיקה הראשונה עשוי לעלות, במיוחד לאחר קבלת סיוע רפואי כדוגמת מתן חמצן, שאיבת נוזלים מהאף, או גירוי. תינוק שציונו נשאר נמוך יועבר למחלקת טיפול נמרץ ילודים, כדי לקבל טיפול רפואי והשגחה יותר צמודה.

על אף שציון נמוך במבחן עלול להעיד על סיבוכים בלידה, תינוקות רבים שקיבלו ציון נמוך במבחן אפגאר גדלים ומתפתחים היטב, בזכות איכות הטיפול שניתן ברפואה המודרנית, המאפשר צמצום נזקים מאירועים שכאלה.

להלן פסק דין אשר עסק בסוגיית ציון אפגר נמוך:

בית המשפט המחוזי בירושלים

ת”א 2559-08 א.א. ואח’ נ’ המרכז הרפואי ע”ש ברזילאי ואח’

לפני
כב’ השופטת אורית אפעל-גבאי
התובעים
1. א.א.
2. נ.א.
3. ש.א.

נגד
הנתבעים
1. המרכז הרפואי ע”ש ברזילאי
2. מדינת ישראל – משרד הבריאות

פסק דין

לפניי תביעה לתשלום פיצויים בגין נזק מוחי שנגרם לתובע 1 (קטין, להלן: התובע) בלידתו, בשל רשלנותו, לפי הנטען, של הצוות הרפואי שטיפל באימו במהלך הלידה ולפניה.
התובע נולד ביום 5.7.99 בבית החולים ברזילי באשקלון (הנתבע 1, להלן: בית החולים). במהלך הלידה, החל לפתע דימום חמור מכלי דם עוברי, והתובע חולץ מרחם אימו בניתוח קיסרי דחוף, בציון אפגר 0 (אפס), במצב של מוות קליני. פעולות החייאה שביצע הצוות הרפואי בתובע הצילו את חייו. ואולם, עקב הדם הרב שאיבד ומשך הזמן שבו היה נתון במצב של מוות קליני, נגרם לתובע נזק מוחי צמית והוא סובל משיתוק מוחין. לטענת התובעים, היה על הצוות הרפואי לצפות את האפשרות של פרוץ הדימום העוברי מבעוד מועד ולבצע את הלידה בניתוח קיסרי מלכתחילה, שאז היו הדימום, וממילא גם הנזק, נמנעים.
העובדות הצריכות לענין
1. עיקרן של העובדות אינו שנוי במחלוקת והוא עולה מן התיעוד הרפואי שהגישו הצדדים – תיק המוצגים שהגישו הנתבעים, ותיק המוצגים המשלים שהגישו התובעים – כמפורט להלן.
התובעים 3-2 הם אמו ואביו של התובע, הצעיר בשלושת ילדיהם. בחודש אוקטובר 1998 נכנסה התובעת 2 (להלן: התובעת) להיריון עם התובע באופן ספונטני שעה שהיה
— סוף עמוד 1 —
ברחמה התקן תוך רחמי, שהוצא לאחר שאובחן ההיריון. תחילה כלל ההיריון שני עוברים (תאומים) (עמ’ 10 לתיק המשלים), ואולם בבדיקת על-קול (אולטרה-סאונד, US) שבוצעה לתובעת ביום 29.12.98 (גיל ההיריון כ- 11 שבועות) כאשר הגיעה לחדר מיון נשים בבית החולים עקב דימום, נמצא כי אחד העוברים נספג (מצב הנקרא “vanishing twin”) ונותר עובר אחד בלבד (עמ’ 12-11 לתיק המשלים).
2. במהלך ההיריון נבדקה התובעת הן במסגרת מעקב ההיריון השגרתי בקופת חולים מכבי שבה היא חברה והן בבית החולים, כאשר הופנתה למיון נשים עקב דימומים, וכאשר הגיעה לקראת סוף ההיריון לחדר לידה בעקבות צירים. במסגרת מעקב ההיריון בקופת החולים ביצעה התובעת בדיקות שגרתיות, ובכללן בדיקות גנטיות, שקיפות עורפית, תבחין משולש, סקירת מערכות, העמסת סוכר ועוד, שהיו תקינות. בחלק מבדיקות העל-קול שבוצעו לתובעת תועד בין היתר מיקומה של השיליה ביחס לצוואר הרחם, שהוא נתון בעל חשיבות לענייננו, כפי שיוסבר בהמשך.
להלן פירוט בדיקות העל-קול והממצאים הרלוונטיים:
ביום 7.1.99 (גיל ההיריון 13 שבועות) בוצעה לתובעת בדיקת על-קול בקופת החולים, שבה נמצאה “שיליה אחורית נמוכה, מגיעה לצואר לא מכסה” (עמ’ 14 לתיק המשלים).
ביום 6.2.99 (גיל ההיריון 17 שבועות) נבדקה התובעת במיון נשים עקב דימום שהופיע כיומיים לאחר קיום יחסי מין. על פי המופיע במכתב השחרור (עמ’ 39 לתיק המוצגים), בבדיקתה נמצא דימום קל ובבדיקת על-קול שבוצעה לה נמצאה שיליה נמוכה שאינה מכסה את צוואר הרחם. התובעת שוחררה עם המלצות למנוחה, להמשך מעקב בקופת החולים ולחזרה למיון במקרה של דימום, כאבים וכד’.
בסקירת מערכות שבוצעה לתובעת ביום 18.3.99 (גיל ההיריון 23 שבועות) בקופת החולים נמצאה “שיליה אחורית נמוכה, מכסה את הצואר” (עמ’ 21 לתיק המשלים).
בבדיקת על-קול שבוצעה לתובעת ביום 16.5.99 (גיל ההיריון כ- 31 שבועות) בקופת החולים נמצאה “שיליה אחורית נמוכה, מגיעה לצואר לא מכסה” (עמ’ 38 לתיק המוצגים, עמ’ 22 לתיק המשלים).
ביום 6.6.99 בצהריים (גיל ההיריון כ- 34 שבועות) הגיעה התובעת למיון נשים עקב דימום שהופיע לאחר קיום יחסי מין. בבדיקתה כעבור מספר שעות הדימום חלף. התובעת שוחררה עם המלצות למנוחה, למעקב תנועות עובר ולביקור בחדר לידה כעבור שלושה ימים (עמ’ 40 לתיק המוצגים). בבדיקת על-קול שבוצעה לתובעת ביום 9.6.99, כאשר הגיעה למחלקת יולדות בהתאם להמלצה, סומן כי השיליה קדמית
— סוף עמוד 2 —
ואחורית (“כלומר מקדימה שעוברת גם אחורה” – עדותה של ד”ר צביה קבלסקי, בעמ’ 35, שורות 29-28) וצוין במפורש כי היא “לא נמוכה” (עמ’ 42 לתיק המוצגים, עמ’ 23 לתיק המשלים). התובעת שוחררה עם המלצות למעקב אחר תנועות עובר ולביקורת והמשך מעקב אצל רופא הנשים בקופת החולים, והונחתה באילו מקרים עליה להגיע מיידית לחדר לידה (דימום, צירים, ירידת מים, ירידה בתנועות העובר) (עמ’ 44 לתיק המוצגים). במכתב השחרור ציינה ד”ר קבלסקי, ביחס לשיליה נמוכה (low lying placenta) – “ruled out”, היינו כי הדבר נשלל (עמ’ 45 לתיק המוצגים).
ביום 27.6.99 התקבלה התובעת לחדר לידה עקב צירים (כך על פי הרישום הרפואי. בהגיעה לחדר לידה כשבוע לאחר מכן, ביום 4.7.99, נרשם מפיה של התובעת כי ביום 27.6.99 הגיעה אף עקב הפרשה דמית – בגיליון הרפואי בעמ’ 59 לתיק המוצגים, ובמכתב השחרור בעמ’ 98). במהלך אשפוזה הצירים פסקו, והיא שוחררה למחרת היום לאחר שניתנו לה ההמלצות המקובלות בשלב זה של ההיריון, בדומה לביקורה הקודם, והונחתה להגיע לביקורת בחדר לידה כעבור שבוע (עמ’ 53 לתיק המוצגים). בבדיקת על-קול שבוצעה לה ביום 28.6.99 (גיל ההיריון כ- 37 שבועות) סומן כי השיליה אחורית, ללא התייחסות למיקומה ביחס לצוואר הרחם (עמ’ 54 לתיק המוצגים, עמ’ 24 לתיק המשלים).
על פי התיעוד הרפואי, למחרת, ביום 29.6.99 בלילה, פנתה התובעת פעם נוספת לחדר לידה עקב כאבים בבטן התחתונה, ושוחררה לביתה לאחר שנבדקה (עמ’ 56-55 לתיק המוצגים).
3. ביום 4.7.99 בצהריים הג] ]>

מונו נוירופתיה – רשלנות רפואית?

ישנן תביעות רשלנות רפואית גם בנושא מונו נוירופתיה. מדובר על מקרים של איחור באבחון או בטיפול.

מונו-נוירופתיה הינו תהליך של נוירופתיה שמשפיע רק על עצב אחד. הגורמים הנפוצים לסוג זה של נוירופתיה הם תהליך של לחץ פיזי על העצב- שמכונה גם- compression neuropathy- למשל, תסמונת התעלה הקרפלית. מצבים סימפטומטיים הבטאים לידי ביטוי בהרגשה של עקיצות או נימול נגרמים גם הם בשל מונו-נוריופתיה זמנית, אשר יכולה להיגמר אחרי ביצוע תנועות שונות. פגיעה ישירה בעצב, קושי בהספקת הדם אל העצב או תהליך דלקתי יכולים להביא כולם למצב מונו-נוירופתיה.

לשאלות או לייעוץ בנושא תביעות רשלנות רפואית בהן מעורבת מונו נוירופתיה, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה משמאל.

מחלת וילסון – רשלנות רפואית באבחון

קיימים מקרים של תביעות רשלנות רפואית באבחון או בטיפול. מדובר על מקרים בהם הרופאים לא שמו לב לסימפטומים האופייניים למחלה ונגרם נזק מקל ועד קשה בעקבות האיחור באבחנה ובטיפול.

תביעות רשלנות רפואית בנושא מחלת וילסון נמשעכים בדרך כלל כשלוש שנים והפיצוי הינו פונקציה של גודל הנזק שנגרם.

מחלת וילסון היא מחלה תורשתית שמאופיינת בהצטברות נחושת ברקמות בגוף, בעיקר בכבד, במוח ובכליות. הצטברות בכבד עשויה לגרום להתנמקות, הצטלקות ואף לשחמת הכבד ואילו הצטברות במוח עלולה לגרום לנזק מוחי.

אחד מתסמיני המחלה הן טבעות קייזר פליישר: הצטברות משקעי נחושת ברקמות העיניים המופיעים כטבעות זהובות על הקרניות. ‏‏

שכיחות המחלה היא בסביבות 1 לכל שלושים אלף תושבים, אך ישנה שכיחות מוגברת של המחלה בקרב צפון-אירופאים ויהודים אשכנזים. אופן התורשה של המחלה הוא אוטוזמלי-רצסיבי.

בעת גילוי מחלת וילסון רמות הנחושת בגוף גבוהות מאוד, מה שמחייב טיפול בקלאטור דוגמת פניצילאמין אשר קושר יוני נחושת בדם ומאפשר את פינוים דרך הכליה.

השליטה במחלה לאחר מכן כולל דיאטה דלת נחושת להקטנת צריכת הנחושת מהמזון. בנוסף ניתנים לחולים תוספי אבץ, שכן הוא גורם להקטנת ספיגת הנחושת מהמעי.

לבחינת האפשרות להגשת תביעה על רשלנות רפואית באבחון מחלת ווילסון, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה שמשמאל.

מינוי מומחה רפואי בתחום מחייב צירוף מסמכים

בית משפט השלום בתל אביב – יפות”א 29939-06-10 אספורמס נ’ המאגר הישראלי לביטוחי רכב “הפול”תיק חיצוני:מספר בקשה:5
בפני כב’ הרשם הבכיר אבי כהןהתובע
אוראל אספורמסנגדהנתבת
המאגר הישראלי לביטוחי רכב “הפול”החלטהבפניי בקשה מטעם הנתבעת לפסילת מסמך שהועבר ע”י התובע למומחה רפואי שמונה מטעם ביהמ”ש בתיק זה.עובדות והליכים רלוונטייםביום 16.6.10 הגיש התובע נגד הנתבעת תביעה לפי חוק פלת”ד, בגין נזקי גוף שנגרמו לתובע בתאונה מיום 8.3.10.ביום 29.11.10 הגישה הנתבעת כתב הגנה.ביום 29.12.10 החליטה סגנית הנשיאה, כב’ השופטת זהבה אגי, על מינויו של ד”ר אמנון ישראלי כמומחה רפואי בתחום אורטופדיה מטעם ביהמ”ש, במימון ביניים של הנתבעת, בהמשך לבקשת התובע למינוי מומחה בתחום זה ובתחום נוירולוגיה.במכתב מיום 30.3.11 הודיע המומחה הנ”ל כי בנסיבות הוא ממליץ על דחיית הערכת מצבו של התובע בשנה נוספת. באותו מכתב ציין המומחה, בין היתר, כך:
“יש לזמנו לבדיקה חוזרת במרפאתי לעוד שנה.
לקראת בדיקה זו אבקש שיבצע צילומי רנטגן עדכניים של ברכו השמאלית.
בנוסף אבקש להמציא עותק מרישומי בדיקות וטיפולים רפואיים שיעבור עד אז.”ביום 5.4.11 החליטה סגנית הנשיאה, בהתייחס להודעה הנ”ל, כי הערכת נכותו של התובע תיעשה בעוד כשנה.ביום 3.4.12 הגישה הנתבעת בקשה לפסילת מסמך רפואי שהועבר ע”י התובע למומחה הנ”ל (להלן – “הבקשה שבנדון”). המדובר במסמך מיום 18.3.12 מאת ד”ר קובי לידור, מומחה לכירורגיה אורתופדית (להלן – “המסמך שבנדון”). בבקשה טוענת הנתבעת כי המסמך שבנדון הינו בבחינת חוות דעת אסורה להגשה למומחה.בהחלטתי הראשונית מיום 3.4.12 הוריתי על העברת הבקשה שבנדון לתגובת התובע בתוך 7 ימים ואח”כ הגשת תשובת הנתבעת לתגובה בתוך 7 ימים.ביום 4.4.12 הגיש התובע תגובה לבקשה שבנדון, בה התנגד לה. לטענת התובע, המסמך שבנדון אינו בגדר חוות דעת אלא מדובר “באישור רפואי המתאר את כאבי התובע ומצבו”.ביום 28.5.12 הגיש התובע הודעה לפיה תגובתו נמסרה לנתבעת ביום 6.5.12 ובה ביקש ליתן החלטה בהיעדר תשובה מטעם הנתבעת.ביום 30.5.12 הגיש ב”כ הנתבעת הודעה לפיה “הוא לא ראה צורך להמציא תשובה לתגובת התובע לבקשה שבנדון”.דיון ומסקנותמן הראוי להציג תחילה את המסגרת הנורמטיבית לדיון.מסגרת נורמטיביתבסעיף 6א לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל”ה – 1975 (להלן – “חוק הפיצויים”) נקבע כי הפרוצדורה של מינוי מומחה רפואי לפי חוק הפיצויים תיקבע בתקנות.והפרוצדורה אכן נקבעה – בתקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (מומחים), תשמ”ז – 1986 (להלן – “תקנות המומחים”), כאשר תקנות המומחים עוסקות בשלושה סוגי מסמכים:1. מסמכים שעל נפגע לצרפם לכתב התביעה, כמפורט בתקנה 2 לתקנות המומחים:בקשה למינוי מומחה וצרופיה
2. (א) נפגע הטוען בכתב תביעתו לענין נכותו הרפואית שעליה לא חל סעיף 6ב לחוק, או לענין כל נושא רפואי שאינו נכות, לרבות דרכי שיקומו, יצרף לכתב התביעה –
(1) בקשה למינוי מומחה, לפי טופס 1;
(2) תצהיר שבו יתן תשובות לשאלות המפורטות בטופס 2;
(3) כתב ויתור על סודיות רפואית לפי טופס 3;
(4) העתק של סיכומי המחלה מתיק המוסד הרפואי שבו היה מאושפז.
(ב) לא אושפז הנפגע במוסד רפואי או שהוא טוען לנכות או לענין נושא רפואי אחר שאינם מתבטאים בסיכומי המחלה, יצרף לכתב התביעה מסמך שנערך לצורך טיפול רפואי בו ושיש בו ראיה לענין טענותיו.2. מסמכים שעל בעלי הדין להעביר למומחה שמונה:המצאת מסמכים למומחה
8. (א) תוך חמישה עשר ימים מיום שהודע לנפגע על מינויו של מומחה, ימציא הנפגע למומחה ולכל בעלי הדין האחרים את כל המסמכים בדבר הטיפול הרפואי שניתן לו ובדבר הבדיקות שנבדק לצורך אותו טיפול, הנוגעים לענין שבמחלוקת, ובלבד שלא יגיש למומחה חוות דעת רפואית.
(ב) תוך ארבעים וחמישה ימים מקבלת המסמכים, רשאי כל בעל דין להמציא למומחה מסמכים כאמור בתקנת משנה (א) אשר הנפגע לא המציאם לו.3. מסמכים אותם רשאי מומחה שמונה לדרוש לצורך מילוי תפקידו:סמכותו של מומחה וחובותיו
9. (א) המומחה רשאי לדרוש מהנפגע לעמוד לבדיקה רפואית או אחרת, וכן רשאי הוא לדרוש מכל אדם או מוסד את הרשומות הרפואיות הנוגעות לנפגע לשם עיון והעתקה.
(ב) המומחה יעיין בכל המסמכים שהוגשו לו ורשאי הוא לדרוש מבעלי הדין מסמכים קיימים שלא הומצאו לו והדרושים לצורך מילוי תפקידו על פי ההחלטה שלפיה התמנה, ובלבד שלא ידרוש ולא יקבל מהם חוות דעת רפואית.השוואת לשון שלוש התקנות הנ”ל האחת עם השנייה מלמדת, כי קיימים הבדלים בין שלושת סוגי המסמכים הנ”ל. כך, למשל:• תובע, שמבקש למנות מומחה רפואי בתחום שלגביו אושפז במוסד רפואי, חייב לצרף לבקשת מינוי המומחה רק את סיכומי המחלה מתיק המוסד הנ”ל ואסור לו לצרף מסמך אחר (ראו לשון תקנה 2 לתקנות המומחים וגם אליעזר ריבלין תאונת הדרכים תחולת החוק, סדרי דין וחישוב הפיצויים (מהדורה רביעית, 2012) בעמ’ 638), אך בהמשך הדרך, לאחר שמונה המומחה, חייב אותו תובע להעביר למומחה את כל המסמכים הנוגעים לטיפולים הרפואיים ולבדיקות הרפואיות הרלוונטיים (ראו לשון תקנה 8 לתקנות המומחים).• במסמכים המוגשים לצורך בקשה למינוי מומחה לפי תקנה 2 לתקנות המומחים צריך להתקיים תנאי של קבילות לפיו יש במסמכים “ראיה” ] ]>

ערעור על החלטת רשם לפטור מאגרה

בית המשפט המחוזי בירושלים בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים
בפני כב’ השופט משה דרורי
ע”ר 9858-10-11 גבעון נ’ לוי ואח’המערער
עמוס גבעוןנגד
המשיבים
1. מרדכי בן ציון לוי
2. איילון חברה לביטוח בע”מ
3. היועץ המשפטי לממשלה
פסק דיןכללי
1. ערעור על החלטת רשם לפטור מאגרה, מעורר מספר שאלות משפטיות עקרוניות, ביחס לתפקיד הערכאה השיפוטית, אשר נזקקת לדיון בפטור מאגרה, ובעיקר: מי הצדדים היריבים, מתי ניתנת זכות הטיעון, ולמי, והאם הזכות כוללת גם חקירה נגדית של המבקש והגשת תצהיר נגדי של הצד שכנגד.
°
2. כדי לענות על השאלות הללו, אתאר, בקצרה, את הרקע לכתב התביעה ואת כתב התביעה. לאחר מכן, אביא, בתמצית, את ההליכים וההחלטות של הרשם. בפרק שלאחר מכן יוצגו עמדות הצדדים, כפי שעלו בדיונים בעל פה בפניי ובסיכומים בכתב. בחלק הדיון, אתייחס לשאלות המשפטיות שהוצגו לעיל, אנתח אותן מבחינה משפטית, על בסיס זכות הגישה לערכאות וזכות הטיעון, תוך התייחסות לחוקים ולתקנות שיש להן השלכה על הסוגיות הללו, ואיישם את מסקנותיי על הנתונים של תיק זה.
רקע
— סוף עמוד 1 —
3. מרדכי בן ציון לוי (להלן – “התובע”), יליד 1963, נפגע, בהיותו ילד קטן, בתאונת דרכים, בשנת 1966. הוא נפצע בראשו, ושמיעתו באוזן שמאל נפגעה. כעשר שנים לאחר מכן, אובחן אצלו גידול בלוע, ובגינו נותח התובע.
בנוסף לכל הנ”ל, סבל התובע מכאבי ראש, סחרחורות וליקויי שמיעה, בראשית שנות ה-80′ של המאה ה-20. לאחר שהתובע התלונן בקופת חולים “לאומית” (להלן – “קופת חולים”), כי מצבו החמיר, הוא עבר, ביום 22.6.88, ניתוח להסרת גידול “אקוסטיק עצום” בתעלת השמע, בבית חולים הדסה בירושלים (להלן – “הדסה”). לאחר הניתוח האמור (להלן – “הניתוח הראשון”), ובעקבות פגיעה עצבית במהלכו, הופיע אצל התובע שיתוק מלא של עצב הפנים. כמו כן, השיתוק בעצבים, שהיו פגיעים לפני הניתוח, החמיר.
התובע, לדבריו, פנה לעו”ד עמוס גבעון (להלן – “עו”ד גבעון” או “עוה”ד” או “המערער”) בשנת 1994 (ובכל מקרה, כלשון סעיף 5 רישא ששל כתב התביעה בת.א. 9858-10-11, “זמן ניכר לפני חודש יוני 1995”), וביקש לייצגו בתביעת רשלנות רפואית, הן כנגד קופת חולים והן כנגד הדסה.
מצבו הרפואי של התובע הוחמר והתדרדר, גם מבחינת המצב הנפשי, ולדבריו, איבד את כושר השתכרותו, ולא עבד מאז הניתוח הראשון, בשנת 1988.
בינואר 1996, אובחן כי הגידול שהוסר בניתוח משנת 1988, חזר וצמח.
בחודש יולי 1996 בוצע ניתוח נוסף להסרת הגידול (להלן – “הניתוח השני”).
התובע נשלח על ידי עו”ד גבעון להכנת חוות דעת רפואיות, עוד בינואר 1997.
4. תביעת נזקי גוף – רשלנות רפואית, שהגיש עו”ד גבעון, בשם התובע, כנגד קופת חולים וכנגד בית החולים הדסה, הוגשה ביום 6.9.99 (ת.א. 1410/99, בבית המשפט המחוזי בירושלים).
התביעה הופנתה כנגד קופת החולים, שהתרשלה באיבחון, וכנגד בית החולים הדסה, שהתרשל בניתוח הראשון, ולא הוציא את הגידול בשלמותו, ואף לא ביצע מעקב הולם בין שני הניתוחים (שתי הנתבעות יכונו להלן, ביחד, “הנתבעות” או “המזיקות”).
5. בבית המשפט המחוזי, בתביעה הנ”ל, הועלתה טענת התיישנות, על ידי שתי הנתבעות.
בתחילה, החליט בית המשפט המחוזי (כב’ השופטת מרים מזרחי), לדחות את טענת ההתיישנות בעיקרה, וקיבל אותה רק בחלקה, דהיינו: בכל הנוגע לפעולות או מחדלי קופת החולים, לפני הניתוח הראשון משנת 1988 (החלטה בבש”א 7863/01, מיום י”ט חשון תשס”ב (5.11.01)).
הוגשה על כך בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון, שהורה להחזיר את הדיון לבית המשפט המחוזי, כדי ללבן את העובדות הנדרשות להכרעה בשאלת ההתיישנות (רע”א 9612/01, מיום 11.3.02, מפי כב’ השופטת טובה שטרסברג-כהן).
בפסק הדין שניתן בסיום ההליכים בבית המשפט המחוזי, ביום כ באב תשס”ט (10.8.09) (להלן – “פסק הדין המחוזי”), נקבעה אחריות שתי הנתבעות, ונדחתה טענת ההתיישנות, כפי שכתבה כב’ השופטת מרים מזרחי, בפיסקה 21 של פסק הדין המחוזי:
“מהאמור לעיל עולה, כי יש לייחס לנתבעות רשלנות בכל הנוגע לתקופה שקדמה לניתוח הראשון, ולמעקב אחר הניתוח הראשון, אך אין לייחס להדסה רשלנות
— סוף עמוד 2 —
בכל הנוגע לתוצאות הניתוח הראשון. בהתחשב בעובדה שביד שתי הנתבעות היה להורות על הבדיקות המתאימות, בשתי התקופות הרלוונטיות, אני קובעת כי שתיהן אחראיות לנזק באופן שווה.
בשל העובדה שהגידול החוזר התגלה רק בשנת 1996, לא עומדות לנתבעות טענת התיישנות, מאחר שהנזק של חזרת הגידול בשל אי הוצאתו בשלמותו בשנת 1988, התגלה לתובע רק ב-24.1.96 והתביעה הוגשה ב-1999. אשר למחדל באבחון בתקופה שקדמה לניתוח הראשון, אציין כי אומנם עלה בבירור מעדות התובע, כי הוא ידע שהוצא מראשו גידול גדול במיוחד, ולכן כל מה שהיה צריך לדעת לגבי האיחור באיבחון כטענתו, היה ידוע לו בשנת 1988, אבל בשל אי הוצאת הגידול בשלמותו, וגילוי הגידול החוזר ב-1996 יש לדחות טענת ההתיישנות, זאת מהטעם שעל פי סעיף 89(2) לפקודת הנזיקין כאשר נזק הוא אחד מיסודות העילה והוא ‘לא נתגלה ביום שאירע’ מרוץ ההתיישנות מתחיל ביום ‘שבו נתגלה הנזק, אלא שבמקרה אחרון זה תתיישן התובענה אם לא הוגשה תוך עשר שנים מיום אירוע הנזק’ “.
6. בפסק הדין יש התייחסות לפרטי רשלנות נוספים ולגובה הנזק, שנקבע בשיעור של 40%, מכלל נכותו הרפואית של התובע, בשל נכותו הבסיסית, שנגרמה עקב התאונה בילדותו (ראה: פיסקה 3 רישא לעיל). בפסק הדין המחוזי נקבעו עקרונות הפיצוי. על פי תחשיב שערך עו”ד גבעון, סך כל הפיצוי (בניכוי קצבאות המל”ל ובתוספת שכ”ט עו”ד והוצאות משפט וריבית פיגורים עד לתשלום בפועל), היה כ-4.3 מיליון ₪, נכון ליום 1.11.09.
בשל הערעור לבית המשפט העליון, הוחלט כי 70% מסכום הפיצויים יעוכב, ויופקד בחשבון נאמנות, וישוחררו לתובע 30%. סכום זה הינו קצת למעלה ממיליון ₪, ובניכוי שכ”ט עו”ד ומע”מ, וכן אגרות משפט ששולמו בערעורים הקודמים בבית המשפט העליון, מגיע לכדי סך של 730,877 ₪, שהועברו מעו”ד גבעון לתובע, ביום 1.11.09 (נספח ד לכתב התביעה בת.א. 23550-07-11, הוא התיק שעל החלטת הרשם בו, ניתן פסק דיני).
7. בבית המשפט העליון (ע”א 7313/09 קופת חולים לאומית נ’ מוטי לוי) התקבלה טענת הנתבעים בעניין ההתיישנות. בית המשפט העליון, מפי כב’ השופט יצחק עמית (שלדבריו הסכימו כב’ השופטת אסתר חיות וכב’ השופט עוזי פוגלמן), בפסק דינו, מיום יא כסלו תשע”א (18.11.10) (להלן – “פסק הדין העליון”), קבע כי “עילת התביעה בגין אי אבחון הגידול לפני ביצוע הניתוח הראשון בשנת 1988, התיישנה כבר בשנת 1995” (פיסקה 7 לפסק הדין העליון). “גם אם יש מקום להחיל תקופת התיישנות של עשר שנים, הרי היה להגיש את התביעה ביום 22.6.98, עשר שנים לאחר הניתוח הראשון וכשנה לפני המועד שבו הוגשה התביעה, כאשר התובע כבר נבדק על ידי מומחים מטעמו עוד בשנת 1997” (פיסקה 7 סיפא לפסק הדין העליון).
בית המשפט העליון הוסיף, כי היכולת לגלות את העובדות המקיימות את העילה, נבחנת על פי המבחן האובייקטיבי, ולא עמדה כל מניעה בפני התובע לפעול בתקופת ההתיישנות. הישנות הגידול, מושא הניתוח השני, אינה עובדה חדשה אשר מצדיקה את החלת כלל
— סוף עמוד 3 —
הגילוי המאוחר לגבי הרשלנות באי אבחון במועד של הגידול, מושא הניתוח הראשון, כאשר בית המשפט העליון מוסיף, כי “בוודאי שאינה מהווה את מועד גילוי הנזק בגין הניתוח הראשון” (פיסקה 9 סיפא לפסק הדין העליון).
המבחן האובייקטיבי, כפי שמסביר בית המשפט העליון, הוא הקובע לעניין ההתיישנות. לכן, גם אם המערער “ראה מהרהורי ליבו, ואפילו האמין סובייקטיבית כי הנזק בעקבות הניתוח הראשון יחלוף, אין בכך כדי להושיעו” (פיסקה 10 לפסק הדין העליון).
טענות עוה”ד גבעון, ב”כ התובע בבית המשפט העליון, כי יש להאריך את תקופת ההתיישנות בשל אי קבלת מלוא הרישומים הרפואיים, נדחתה על ידי בית המשפט העליון, שכן חובת “החקירה והדרישה של הניזוק צריכות להיעשות במסגרת תקופת ההתיישנות”. מאחר והתובע “לא הצביע על כך שפנה במהלך תקופת ההתיישנות למשיבות [לנתבעות], ואלו סירבו להמציא לו את הרישומים הרפואיים או שהמציאו לו חומר חסר. לכן, אין בטענה זו כדי להאריך את תקופת ההתיישנות” (פיסקה 11 לפסק הדין העליון).
גם הטענה, כאילו מצבו הנפשי של התובע היה כזה שיש להאריך לו את תקופת ההתיישנות בשל היותו סובל מליקוי נפשי או שכלי, על פי סעיף 11 לחוק ההתיישנות, תשי”ח-1958, לא התקבלה על דעת בית המשפט העליון. סעיף זה חל, על פי פרשנות בית המשפט העליון, רק כאשר מדובר בחוסר מסוגלות לטפל בעניין המשפטי, עקב הנכות הנפשית, בעוד ששתי הערכאות קבעו, כי נכותו הנפשית הכוללת של התובע היא 40%, והתובע לא עמד בנטל להוכיח, כי הוא זכאי להארכת תקופת ההתיישנות על פי הסעיף האמור (פיסקה 12 לפסק הדין העליון).
מסקנת בית המשפט העליון הייתה, כי יש לדחות את התביעה, כמעט במלואה, בשל ההתיישנות, למעט ראש נזק אחד, שהוא הכאב והסבל שנגרמו לתובע בשנים
1988-1996, בין שני הניתוחים. בגין זאת, פסק בית המשפט העליון לזכותו של התובע סך של 150,000 ₪, וכן שכ”ט עו”ד בשיעור 20%, בצירוף מע”מ. מאחר ופסק הדין של בית המשפט המחוזי עוכב בחלקו, והתובע קיבל סך של כ-730,000 ₪ (ראה: פיסקה 6 סיפא, לעיל), נקבע בחלק האופרטיבי של פסק דינו של בית המשפט העליון, כי על התובע להחזיר לנתבעות את ההפרש בין הסכום ששולם לו, בצירוף הצמדה, לבין הסכום שנפסק לו בבית המשפט העליון (פיסקה 15 לפסק הדין העליון).התביעה בת.א. 23550-07-11
8. ביום 13.7.11, הגיש התובע לבית המשפט המחוזי בירושלים, בת.א. 23550-07-11, תביעה כנגד עורך הדין עמוס גבעון וכנגד חברת הביטוח איילון (נתבעת 2), המבטחת את עוה”ד, בפוליסת ביטוח אחריות מקצועית, המכסה את אחריותו לנזקי התובע, (להלן – “כתב התביעה”).
9. עילת התביעה היא רשלנות מקצועית של עוה”ד, בכמה מישורים :
א. לא סיפר לתובע, כי יש בעיית התיישנות (סעיפים 8 ו-29(ט) לכתב התביעה);
— סוף עמוד 4 —
ב. לא הגיש את התביעה בזמן, אלא רק לאחר תקופת ההתיישנות (סעיפים 26, 28 ו-29 (ג)-(ד) לכתב התביעה);
ג. התעכב בקבלת חומר רפואי ובפנייה למומחים הרפואיים, שהגישו חוות דעת מטעם התובע בהליך בבית המשפט המחוזי (סעיפים 27 ו-29 (ו)-(ז) לכתב התביעה);
ד. בנוסף לכל הנ”ל, יש טענה עובדתית כי בעיצומם של הדיונים בבית המשפט העליון הציעו השופטים לתובע ולנתבע להסכים לפשרה, לפיה ישולם על ידי המזיקות 40% מסכום הפיצוי, הסכום שכבר שולם בפועל וביצועו לא עוכב. אולם, לטענת התובע, הנתבע, עוה”ד גבעון, סירב להצעה, בלי להתחשב בדעתו של התובע, ומבלי שהסביר לו את הסיכויים והסיכונים, כולל הסיכון לפיו התביעה תידחה מחמת ההתיישנות, ובכך “הנתבע כפה את דעתו על התובע ודחה את ההצעה ללא קבלת הסכמה מדעת מצד התובע” (סעיף 22 לכתב התביעה; וכן סעיף 29(י) לכתב התביעה).
ה. בראש טענות ההתרשלות וחוסר הזהירות שמייחס התובע לעוה”ד גבעון נטען, כאמור בסעיף 29(א)-(ב) לכתב התביעה, כדלקמן: “שלא נהג כפי שעו”ד סביר ומיומן היה נוהג בנסיבות העניין ו/או נהג בחוסר זהירות קיצונית וחוסר אחריות מקצועית שעו”ד סביר ונבון היה נמנע ממנה בנסיבותהעניין”.
10. הסכום אותו מבקש התובע, כי בית המשפט יחייב את הנתבע, עו”ד גבעון, הוא סך של כ-4.3 מיליון ₪, על פי חישוב זה: הסכום שנפסק בבית המשפט המחוזי, משוערך ליום הגשת התביעה, הוא כ-4.5 מיליון ₪. מסכום זה יש להפחית את סכום הפיצוי שנקבע בבית המשפט העליון, משוערך ליום הגשת התביעה (כ-190,000 ₪), ובתוספת הפרש אגרה שנדרש התובע לשלם (כ-32,000 ₪). לאור זאת, הסכום המדויק של התביעה הוא 4,372,803 ₪, בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום הגשת התביעה ועד התשלום בפועל, ובצירוף הוצאות משפט ושכ”ט עו”ד ומע”מ כדין (סעיף 35 לכתב התביעה).
11. בסיום כתב התביעה נכתב: “ביחד עם כתב התביעה, מוגשת בקשה לפטור מתשלום האגרה מחמת עוניו של התובע, שידו אינה משגת את הסכומים הנדרשים לתשלום האגרה” (סעיף 36 לכתב התביעה).ההליכים בפני הרשם
12. בבד בבד עם הגשת התביעה, ביום 13.7.11, הוגשה על ידי התובע בקשה לפטור מאגרה, על כל סכום התביעה, 4,372,803 ₪ (להלן – “הבקשה”). המשיבים בבקשה הם אלה: (1) עו”ד עמוס גבעון (נתבע 1); (2) איילון חברה לביטוח (נתבעת 2); (3) היועץ המשפטי לממשלה.
בבקשה, הנתמכת בתצהיר, טוען התובע, כי הוא סובל מנכות תפקודית מלאה, מצבו הכלכלי בכי רע, ואיננו מסוגל לגייס את סכום האגרה הנדרש לשם הגשת התביעה, בשל עוניו (סעיף 1 לבקשה; סעיף 2 לתצהיר).
הוא מציין, כי אינו עובד כלל מאז הניתוח בשנת 1998, ובתמיכה לכך הוא צרף אישורים רפואיים.
— סוף עמוד 5 —
לדבריו, הוא מתקיים מקצבת נכות של המל”ל, בסך של 3,331 ₪ לחודש; אולם, בשל חוב מזונות, המנוכה מגמלה זו, כעולה מאישור המל”ל, הסכום נטו שהוא מקבל מאת המל”ל הוא 2,339 ₪ לחודש. בהקשר זה יש לציין, כי התובע הינו גרוש, וביתו היא בת 11, ולדבריו, הוא חייב לשאת במזונותיה בשיעור 55% מקצבת הנכות, “אשר מנוכים חלקית מתשלומי המל”ל, והשאר נצבר כחוב שלי למל”ל אותו אשלם כל ימי חיי” (סעיף 7 סיפא לתצהיר שצורף לבקשה).
לתובע, לדבריו, אין נכסים (מלבד כלי בית). אין לו רכב ואין לו דירה, והוא גר בשכירות. על פי חוזה השכירות שצורף, מדובר בדירת שלושה חדרים, בשכר דירה של 2,900 ₪ לחודש. “יש לי שותפה לדירה שמשתתפת עימי בשכר דירה ובהוצאות הבית” (סעיף 8 לתצהיר).
הקיום השוטף והמזון של התובע, מוסבר על ידו, כך: “בשל הכנסותיי הדלות אני מקבל אוכל מוכן מאשל חב”ד שלוש פעמים בשבוע תמורת כ-90 ₪ (שלוש ₪ למנה)” (סעיף 9 לתצהיר). לעניין זה, צרף התובע לתצהירו דף חשבון של הבנק הבינלאומי, בו מופיע ניכוי של 90 ₪ ביום 11.7.11, 93 ₪ ביום 14.6.11 וביום 15.4.11, ו-78 ₪ ביום 15.5.11 (נספח ה לבקשה).
התובע מוסיף ואומר, כי חשבון הבנק שלו מצוי ביתרת חובה תמידית, בשל הפער בין הכנסותיו לבין הוצאותיו (סעיף 10 לתצהירו).
לדברי התובע, אין הוא יכול לקבל עזרה מבני משפחתו, לצורך מימון האגרה, כמפורט להלן: הוריו מבוגרים וחולים ומתקיימים מקצבת זקנה של המוסד לביטוח לאומי; יש לו שישה אחים, שלושה מתוכם נכים סובלים מבעיות ראייה, ונזקקים לקצבת נכות ותרופות; שלושת האחיות האחרות, עובדות כשכירות קשות יום; אחיו ואחיותיו נשואים, עם ילדים קטנים, וזקוקים לכל הכנסותיהם לשם פרנסת המשפחה (סעיפים 11-12 לתצהיר).
מאחר והתובע מאמין, כי טובים הסיכויים שתביעתו תתקבל, לאור רשלנותו של עו”ד גבעון, כנטען בכתב התביעה ובתצהיר (סעיף 13), בקשת התובע היא כי “בית המשפט הנכבד יתחשב בנכותי הקשה ובמצבי הכלכלי הקשה, ייעתר לבקשה זו לפטור מאגרה, ולא תחסם דרכי להוכחת תביעתי, רק מחמת עוניי ובשל העובדה שידי אינה משגת את הסכום הנדרש כאגרה” (סעיף 15 לתצהיר).
13. כעולה מתיק הרשם, סמוך לאחר הגשת הבקשה, למחרת היום, ביום 14.7.11, ניתנה על ידי הרשם, כב’ השופט משה ברעם, החלטה בזו הלשון (להלן – “ההחלטה הראשונה של הרשם”):
“לאחר שבחנתי את הבקשה ועל נספחיה, ובשים לב למצבו הרפואי של המבקש, נוכח פירוט דפי חשבון שצורף לתצהיר המעיד כי אין למבקש הכנסות מלבד קצבת נכות של המח”ל, שוכנעתי כי אין ביכולתו של המבקש לשלם את האגרה וכי התובענה שהוגשה על ידו מגלה עילה והכל על פי הקבוע בתקנה 14 לתקנות בתי המשפט (אגרות), התשס”ז-2007 (לשיקולים בעניין פטור מאגרה ראה בג”ץ 3320/11 ד”ר צבי אורי מעוז נ’ הנהלת בתי המשפט (טרם פורסם) 11.5.2001). משכך, הנני פוטר את המבקש מתשלום האגרה”.
— סוף עמוד 6 —
14. הנתבע, עו”ד עמוס גבעון, הגיש ביום 27.9.11, תגובה לבקשה לפטור מאגרה.
לדבריו, התובע קיבל סך של 730,877 ₪, בעקבות פסק הדין של בית המשפט המחוזי, והוא לא החזיר סכומים אלה עד כה. לכן, יכול התובע לשלם את האגרה (סעיף 2 לתגובה). בניגוד לנטען בתצהיר של התובע, טוען ב”כ הנתבע, עו”ד איתי גבעון, כי התובע הפקיד את אותם מאות אלפי שקלים לחשבון בנק של אחרים (כנראה אחת מאחיותיו), וכאשר צרף את דף חשבון הבנק שבו הוא נמצא ביתרת חובה (ראה פיסקה 12 לעיל), היה זה, לטענת ב”כ הנתבע “בפירוש הטעיית בית המשפט הנכבד” (סעיף 3 סיפא לתגובת הנתבע).
ב”כ הנתבע מוסיף ואומר: “מטעמי זהירות, התובע נדרש להתייצב להיחקר על תצהירו” (סעיף 4 לתגובה; הקו וההדגשה במקור).
ב”כ הנתבע מתייחס במפורט לעילת התביעה. לטענתו, התביעה הינה תביעת סרק, המעידה על כפיות טובה של התובע כלפי הנתבע, אשר ייצג אותו נאמנה בבית המשפט המחוזי ובבית המשפט העליון בשני סיבובים, במשך למעלה מ-10 שנים (סעיף 5 לתגובה). משקיבל בית המשפט המחוזי את עמדתו המשפטית של הנתבע, עו”ד עמוס גבעון, לא ניתן לטעון כלפיו רשלנות (סעיף 6(א) לתגובה). לחילופין, מעלה הנתבע את הטענה כי בית המשפט העליון שינה את ההלכה המשפטית בפסק דינו של התובע (סעיף 6(ב) לתגובה). הטענה השלישית בנושא זה היא כלשון ב”כ הנתבע, זו: “פסק הדין של בית המשפט העליון, בכל הכבוד הראוי לו, שגוי על פני פסק דין שלו, בשילוב עם פסק הדין של בית המשפט המחוזי, שקבע שהדסה הטעתה אותו וכי הוא אף סמך על הטעייתם, וכתוצאה מכך הוא הגיש את התביעה במועד שהגיש, היינו, לאחר שנתגלה כי הגידול חזר, היינו בשנת 1996” (סעיף 6(ג) לתגובה). בהמשך, לאורך סעיף 7, מועלות טענות נוספות על טעויותיו של בית המשפט העליון, תוך הדגשה כי דווקא בית המשפט המחוזי הוא הצודק ולא בית המשפט העליון, בסוגיית ההתיישנות.
מבחינה עובדתית, טוען ב”כ הנתבע כי אין לתובע סיכון, שכן את יפוי הכוח להגשת התביעה נתן רק ביום 15.3.99, וכי התובע פנה לראשונה לנתבע, לצורך בדיקת הרשלנות הרפואית, רק לאחר גילוי הגידול, בשנת 1996 (סעיף 8 לתגובה).
ככל שמדובר בבקשה לפטור מאגרה, סבור ב”כ הנתבע, כי יש לדחות את הבקשה, משני טעמים: התובע לא הוכיח חוסר יכולת לשלם את האגרה; אין סיכוי לתביעה (סעיף 9 לתגובה).
בהקשר אחרון זה של סיכויי התביעה, מציין ב”כ הנתבעת כי עו”ד עמוס גבעון, “גילה שיקול דעת משפטי ראוי ואת הסיכומים בעניין ההתיישנות הוא הגיש ביחד עם עו”ד אסף פוזנר, שהוא היה אף מועמד לכהן בבית המשפט העליון” (סעיף 10 לתגובה).
אשר לעילת התביעה, לפיה הועלתה הצעת פשרה בבית המשפט העליון, שנדחתה על ידי עו”ד גבעון, מבלי להתייעץ עם התובע, תשובת ב”כ הנתבעת הינה רבת אנפין: הדסה וקופת חולים – המזיקות – לא קיבלו את ההצעה, “כך שממילא לעמדת התובע לא הייתה כל רלוונטיות” (סעיף 11א סיפא לתגובה); התובע ואחת מאחיותיו נכחו בדיונים בבית המשפט העליון; התובע הוא זה שדחה את הצעת בית המשפט העליון, מאחר וסבר כי הסכום שנפסק לו נמוך מידי; התובע התייעץ עם אחיותיו, בטרם החליט לדחות את הצעת הפשרה של בית המשפט העליון; עו”ד גבעון הסביר, הן לתובע והן לאחיותיו, את הסיכויים
— סוף עמוד 7 —
והסיכונים בדחיית הצעת בית המשפט העליון, והתובע החליט לדחות את ההצעה (סעיף 11, על סעיפי המשנה שלו, לתגובת הנתבע).
מעבר לכל הנ”ל, טענת הנתבעת היא כי על פי הפסיקה, אין סיכוי לתביעת הרשלנות המקצועית כנגד עו”ד גבעון, שכן גם אם עו”ד גבעון טעה, אין מדובר בטעות המהווה רשלנות מקצועית (סעיף 12 לתגובת הנתבע).
בסיום התגובה, מבקש עו”ד איתי גבעון, בא כוחו של עו”ד עמוס גבעון, לדחות את הבקשה של התובע לפטור מאגרה, ולחייב את התובע בהוצאות ובשכ”ט עו”ד (סעיף 13 לתגובה).
15. כב’ הרשם, השופט משה בר-עם לא הזמין את הצדדים לדיון ואף לא נענה לבקשה של ב”כ הנתבע, “מטעמי זהירות”, כי התובע יתייצב לחקירת תצהירו. על גבי התגובה נכתבה החלטה קצרה של כב’ הרשם, ביום 27.9.11 (הוא יום הגשת התגובה): “בעניין זה ניתנה החלטתי מיום 14.7.11, המדברת בעדה, ולא מצאתי, בכל הכבוד, שיש בתגובה כדי לשנות” (להלן – “ההחלטה השנייה של הרשם”).
הערעור
16. ביום 5.10.11, הגיש עו”ד עמוס גבעון ערעור על שתי החלטות הרשם (ע”ר 9858-10-11), שניתנו במעמד צד אחד, ולדברי ב”כ המערער הגיעו אליו במועדים אלה: ההחלטה השנייה ביום נתינתה – 27.9.11; ההחלטה הראשונה, מיום 14.7.11 – רק ביום 2.10.11, לבקשת ב”כ המערער, בעקבות קבלת ההחלטה השנייה.
המשיבים בערעור, הם אלה: (1) מוטי לוי (התובע והמבקש של הבקשה לפטור מאגרה); (2) איילון חברה לביטוח בע”מ (נתבעת 2); (3) היועץ המשפטי לממשלה.
17. במסגרת נימוקי הערעור נאמר, כי המערער לא היה מודע להחלטה הראשונה של הרשם, ובהתאם לתקנה 241 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ”ד-1984 (להלן – “תקנות סד”א”), הוא הגיש את תגובתו (פיסקה 14 לעיל), שעל גבה ניתנה ההחלטה השנייה (פיסקה 15 לעיל).
18. המערער מבקש לקבל את הערעור, בנימוק כי “לא היה מקום להיעתר לבקשה במעמד צד אחד” (סעיף 4(א) לערעור); לחילופין, יש להחזיר את הדיון לרשם, כדי לאפשר למערער ו/או לכל נתבע אחר לחקור את המערער על תצהירו (סעיף 4(ב) רישא וסעיף 7 לערעור), ולאפשר לנתבעים להביא ראיות מטעמם (סעיף 4(ב) סיפא לערעור).
19. ב”כ המערער חוזר על טענתו העובדתית כי התובע קיבל סך של 730,877 ₪ נטו, בעקבות פסק הדין של בית המשפט המחוזי (ראה: פיסקה 7 סיפא לעיל), ובכך, למעשה, מודה התובע. אולם, התובע צרף לבקשתו ולתצהירו דף חשבון, המעיד על יתרת חובה, מאחר ולטענת המערער הפקיד התובע את אותם כספים בחשבון בנק של אחרים (כנראה אחת מאחיותיו), ובכך הטעה הוא את בית המשפט (ראה גם: פיסקה 14 לעיל).
— סוף עמוד 8 —
20. אשר לסיכויי התביעה, חוזר ב”כ המערער (הוא למעשה מעתיק) על האמור בתגובה שהוגשה לרשם (ראה במפורט בפיסקה 14 לעיל).
ההליכים בערעור ותמצית טענות הצדדים
21. בהחלטתי, מיום כה תשרי תשע”ב (23.10.11), הוריתי לצדדים להכין עיקרי טיעון, בהיקף שלא יעלה על 4 עמודים, לקראת דיון שקבעתי ליום 1.11.11 [שנדחה ליום 16.11.11]. ביקשתי מהם, כי ינסו לשוחח ביניהם ולהגיע להסכמות, “כולל החלופה שהוצעה בסעיף 4(ב) לערעור, לפיה התיק יוחזר לרשם לשמיעת הראיות. אם יגיעו ב”כ הצדדים להסכמה, יגישוה לבית המשפט לפני מועד הדיון, ובכך יתייתר הצורך בדיון” (פיסקאות 3-4 להחלטה).
22. ב”כ המערער, עו”ד איתי גבעון, חזר בעיקרי הטיעון על טענותיו בערעור, והיפנה לכתב הגנתו בתיק העיקרי, וכן לעדות התובע בבית המשפט המחוזי, בפני כב’ השופטת מרים מזרחי, בעניין חשדו הראשון לרשלנות.
אין כאן המקום לפרט את כל הטענות בכתב ההגנה, המדגיש את מיומנותו של עו”ד עמוס גבעון, אשר במשך “25 שנים לא נקבעה כל רשלנות מקצועית שלו או של מי מעורכי דינו. הנתבע 1 מעולם לא הפעיל את הפוליסה לאחריות מקצועית וזאת במשך 25 שנה” (סעיף 1(א) לכתב ההגנה).
מוסיף ואומר המערער, כי מאחר והתובע לא היה מוכן לשלם כל סכום עבור הוצאות משפט (אגרה וחוות דעת רפואיות), הוא חתם על יפוי הכוח רק בשנת 1999, ואז הוגשה התביעה, וזאת לאחר שהתשלום המיועד למומחה פרופ’ גרושקביץ שולם על ידי התובע, באיחור של שנתיים (סעיף 13 לכתב ההגנה).
ככל שמדובר בסכום התביעה, טוען ב”כ הנתבע, כי אם התובע היה זוכה בתביעתו היה משלם שכ”ט עו”ד מוסכם בשיעור 30% ומע”מ מהסכום הכולל של 4.3 מיליון ₪. בהקשר דומה, מציין ב”כ הנתבע, עו”ד איתי גבעון, כי לא במקרה התובע לא פרט את מהות חלק התביעה שהתיישן החל משנת 1982 ועד 7 שנים מיום הניתוח, 2.6.88 (סעיף 4 לכתב ההגנה). בכל מקרה, המירב שניתן לתבוע את התובע הוא בגין סכום הפיצויים של 3,298,730 ₪ (שהוא הסכום שנפסק לאחר ניכוי מל”ל), שכן התובע “אינו זכאי לתבוע (גם אם יזכה בתביעתו) כל סכום הוצאות משפט ו/או שכ”ט עו”ד ומע”מ בהם לא נשא” (סעיף 19(א) לכתב ההגנה). מעבר לכך, “גם אם התובע היה זוכה בתביעתו, היה מנוכה מסכום הפיצויים 25% מסכום הפיצויים ובנוסף שכ”ט עו”ד שנפסק נגד הדסה וקופת חולים” (סעיף 19(ב) לכתב ההגנה).
בכל מקרה, בעניין מועד ההתיישנות, חוזר הנתבע על כך שהתובע עצמו טען בכל ההליכים כי רק בעקבות חזרת הגידול בשנת 1996 נודע לו על רשלנות בית החולים הדסה, ולכן, אין בסיס לייחס את קבלת טענת ההתיישנות לחובתו של עו”ד גבעון (סעיף 7 לכתב ההגנה).
בסיכום עיקרי הטיעון שלו מדגיש ב”כ המערער את חוסר ניקיון כפיו של התובע, שלא ציין מה עשה ב-730,000 ₪, שקיבל בעקבות פסק הדין במחוזי, וכן את העדר ההוכחה של התובע
— סוף עמוד 9 —
כי הוא חסר יכולת כלכלית, שלו או של קרוביו, לשאת באגרה. כל זאת, בנוסף לטענתו הבסיסית של הנתבע בדבר הסיכויים הנמוכים לזכות בתביעה (סעיף 5 לעיקרי הטיעון).
המערער מציין, בסיום עיקרי הטיעון, כי הוא “מסכים להצעת בית המשפט הנכבד שהתיק יוחזר לכב’ הרשם לצורך שמיעת ראיות ודיון מחדש” (סעיף 6 לעיקרי הטיעון).
המערער מבקש לחייב את התובע בהוצאות משפט, “ולהתנות את המשך ההליכים, ככל שיהיו, בתשלומן” (סעיף 7 לעיקרי הטיעון).
23. במסגרת עיקרי הטיעון מטעם משיב 1 (התובע), המיוצג על ידי עו”ד אורי גלבוע, מועלית טענה ראשונה, בעלת אופי מקדמי, שהיא, בתמצית, זו: מאחר וסכום התביעה בסך עשרות אלפי ₪ הוא סכום עצום, מנקודת מבטו של התובע, היענות לערעור תסתום את הגולל על התביעה ותימנע מן התובע את יומו בבית המשפט, וכל זאת בעקבות טיעוני הנתבע, עו”ד גבעון, שרוצה לחסום את דרכו של התובע. לטענת ב”כ התובע, “תשלום האגרה הינו עניין שבין התובע והמדינה ולא עניינו של הנתבע” (סעיף 3 לעיקרי הטיעון והאסמכתא המובאת שם). מאחר והמדינה לא התנגדה לבקשת הפטור, ולא ערערה על החלטת הרשם, יש להניח שהיא מסכימה לפטור. לכן, “מן הדין, אפוא, שערעור המערער יידחה על הסף, בהיעדר כל מעמד למערער בעניין האגרה” (סעיף 4 לעיקרי הטיעון של המשיב 1).
ב”כ המשיב מסכים למבנה הכללי של הניתוח המשפטי שהוצג בערעור, דהיינו, כי מתן פטור מאגרה מותנה בשני תנאים: התביעה מגלה עילה על פניה; מצבו הכלכלי הקשה של המבקש מצדיק את מתן הפטור (סעיף 6 לעיקרי הטיעון).
ככל שמדובר במצב הכלכלי של המבקש (התובע) – חוזר בא כוחו, עו”ד אורי גלבוע, על כל הטענות העובדתיות בדבר היעדר הכנסה, פרט לקיצבת נכות של המוסד לביטוח לאומי, ממנה מנכים מזונות, ואמצעי הקיום הקשים של התובע שנזקק לקבל אוכל מוכן מאש”ל חב”ד (סעיף 7 לעיקרי הטיעון). טיעונים אלה, מגובים במסמכים, ולדברי המשיב, “אין המערער בערעורו חולק עליהן” (סעיף 8 לעיקרי הטיעון).
אשר לסך של כ-730 אלף ₪, שקיבל המשיב (התובע) על פי פסק הדין המחוזי, כותב עו”ד גלבוע, כי המערער מתעלם מכך שהערעור של קופת חולים והדסה התקבל בבית המשפט העליון, ומרשו חויב להשיב את מרבית הכספים שקיבל. לכן, שואל באופן רטורי, עו”ד גלבוע, ב”כ המשיב 1 (התובע): “כיצד יוכל משיב 1 לשלם את אגרת בית המשפט בכספים שאינם שלו ועליו להשיבם? כאשר מרביתם מטבע הדברים שימשו להחזרת חובות. מדובר, אפוא, בטענה מופרכת ואף אבסורדית” (סעיפים 10-11 לעיקרי הטיעון של התובע; הקו – במקור).
בפרק המיוחד לניתוח עילת התביעה, מספר התובע את שרשרת האירועים של הניתוחים, והתביעה שהוגשה לבית המשפט המחוזי, באיחור רב. לדבריו, עו”ד גבעון הוא זה שהתעכב בהגשת התביעה עד שנת 1999, וזו רשלנותו, בכך “שלא הגיש את התביעה טרם חלף מועד ההתיישנות” (סעיף 20 לעיקרי הטיעון).
מאחר וזו העילה, “אין אפוא ספק, וגם לא צל של ספק, כי כתב התביעה מגלה עילה ממשית כנגד המערער. גם אין חשש של ‘ניפוח’ סכום התביעה, שהרי התביעה הינה בגין
— סוף עמוד 10 —
הסכום שנפסק למשיב 1 על ידי בית המשפט המחוזי ובוטל על ידי בית המשפט העליון עקב התיישנות התביעה” (סעיף 21 לעיקרי הטיעון).
על בסיס נתונים אלה, אין מקום לנתח את טענות עו”ד גבעון כאילו בית המשפט העליון שגה, שכן זה המצב המשפטי, ובשל כך לא זכה התובע בתביעתו.
בהקשר זה, מדגיש ב”כ התובע, עו”ד גלבוע, כי אין זה רלבנטי מתי נחתם יפוי הכוח. גם אם הוא נחתם סמוך להגשת התביעה ב-1999, מה שקובע הוא מועד הפנייה הראשונה של התובע לעו”ד גבעון ב-1996 [בתביעה נאמר שהפנייה לעו”ד גבעון הינה בשנת 1994; ראה: פיסקה 3 לעיל המפנה לסעיף 5 לכתב התביעה], ואם אז הייתה מוגשת התביעה – היא לא הייתה נדחית עקב התיישנות. עו”ד גלבוע מצטט מן הפרוטוקול של בית המשפט המחוזי, שבו אומר המערער שנודע לו פעם ראשונה שיש גידול נוסף ושהוא זקוק לניתוח, בשנת 1994 (סעיפים 26-27 לעיקרי הטיעון).
על כל פנים, מבחינת דיני הרשלנות המקצועית של עריכת הדין, מה שרלבנטי אינו הבנת התובע את העובדות או את הרשלנות הרפואית, אלא חובתו המקצועית של עו”ד גבעון לטפל בתביעה, במהירות ובדחיפות, ובכל מקרה, לפני ההתיישנות, ולא להזניחה במשך שנים רבות (סעיף 28 לעיקרי הטיעון).
מבחינה משפטית וכלכלית, מציין עו”ד גלבוע, ב”כ התובע, כי תביעה שהגיש בשם מרשו היא “אמנם תביעה כספית בשל רשלנות מקצועית, אך הסכום הנתבע במהותו הוא חלף פיצוי בגין נזקי גוף שנגרמו לתובע, ואשר התביעה בגינם נדחתה מחמת התיישנות” (סעיף 29 לעיקרי הטיעון).
ב”כ התובע מסכם ואומר, כי “במקרה זה יש ליישם את הרציונאל שבהסדר החקיקתי הנוגע לדחיית תשלום האגרה בתביעת נזקי גוף והשתתתה בסופו של יום על הנתבע” (סעיף 20 לעיקרי הטיעון). לכן, מבקש הוא כי בית המשפט ידחה את הערעור ויחייב את המערער בהוצאות המשיב 1 ובשכר טרחת עו”ד (סעיף 31 לעיקרי הטיעון).
24. ב”כ המדינה, עו”ד רם צביאלי, סגן בכיר וממונה בפרקליטות מחוז ירושלים (אזרחי), הודיע לבית המשפט, כי מאחר ולטענת המערער מחזיק המשיב מאות אלפי ₪ בחשבונות בנק של אחרים, ולנוכח העובדה כי המערער היה בעבר בא כוחו של המשיב, סביר להניח שיש לו מידע באשר ליכולתו הכספית. לכן, סבורה המדינה, “שיש מקום לאפשר לו לחקור את המערער על תצהירו. אשר על כן, המדינה מסכימה להצעת בית המשפט הנכבד, לפיה יש להחזיר את הדיון אל הרשם הנכבד, וזאת כדי לאפשר את חקירת המערער על תצהירו” (הודעת המדינה, מיום 7.11.11).
25. ביקשתי מבאי כוח הצדדים להגיב על ההצעה (ראה החלטתי, מיום 8.11.11).
עו”ד יובל ראובינוף הודיע, ביום 14.11.11, כי חברת איילון אינה מתנגדת להצעת בית המשפט, לפיה יש להחזיר את הדיון אל הרשם, כדי לאפשר לחקור את התובע על תצהירו.
26. עמדת עו”ד גלבוע הייתה זו: מאחר והנתבע לא הגיש תצהיר בשאלה העובדתית המרכזית בתיק, שהיא המועד שבו פנה התובע לנתבע לטפל בעניינו, נסיבות הפנייה, ומה עשה התובע
— סוף עמוד 11 —
לאחר פניית הנתבע, יהיה התובע “מוכן לשקול בכובד ראש את הצעת בית המשפט הנכבד רק לאחר שהמערער יתמוך את ‘תגובתו’ בתצהיר במסגרתו יתייחס לאמור לעיל”.
27. בדיון שהתקיים, ביום 16.11.11, בתשובה לשאלותיי, אישר עו”ד גלבוע כי עדיין לא הוחזר הכסף לחברות הביטוח, וכי “יש גם תיק הוצל”פ בעניין” (עמ’ 2, שורה 7 לפרוטוקול).
לדבריו של עו”ד גלבוע, המערער לא הגיש תצהיר. רק כשיגיש המערער תצהיר, הוא יסכים שמרשו – התובע – ייחקר (עמ’ 2, שורות 19-21).
עו”ד גלבוע, ב”כ התובע, סבור כי, למעשה, מדובר במעין תביעה לנזקי גוף, שבגינה האגרה היא 1,000 ₪, ואין מקום להטיל על מרשו לשלם אגרה על תביעה כספית של 4.3 מיליון ₪, כאשר לב”כ המדינה אין טענות והוא מסכים לדחיית האגרות. בהקשר זה, סבור ב”כ התובע, כי אין צורך ואין חובה לאפשר לצד השני להגיב, וכי לרשם יש סמכות “לראות את מכלול הנסיבות וביניהן את פסק הדין ועילת התביעה. לא תמיד צריך לתת תגובה ולהעמיס על בית המשפט בעניין אגרה” (עמ’ 2, שורה 30 – עמ’ 3, שורה 1, לפרוטוקול).
28. עו”ד צביאלי, ב”כ המדינה, מציין כי אכן “המדינה מופקדת על קופת הציבור ויש לה אינטרס שהאגרה תשולם או לא תשולם, רק בהתאם ליכולתו האמיתית של מבקש הפטור” (עמ’ 3, שורות 20-12). אך, המידע לגבי חשבונות הבנק או נתונים כלכליים נוספים, מצויים בידי הצד שכנגד, שכן, “יש פעמים רבות מידע רב יותר רלבנטי לבקשת הפטור והמידע הזה הוא רב יותר מהמידע שיש למדינה. ולכן אנו סבורים שלבעלי הדין שכנגד יש מעמד לא פחות מהמעמד של המדינה להביע את עמדתם לגבי בקשת הפטור. אבל, הרבה פעמים בין התובע לבין הנתבע יש יחסי קרבה מסוימים, ולכן יש לו ידע פוזיטיבי. לא סתם השערה או ספקולציה. הוא יודע שיש לו, ולכן יכול לחקור אותו בצורה מושכלת יותר מאשר בא כוח המדינה” (עמ’ 3, שורות 26-31).
בתשובה לשאלת בית המשפט, בדבר עמדתה של המדינה בתיק זה, לאור עמדתה העקרונית, סבורה המדינה כי בית משפט רשאי, בבקשות לפטור מאגרה, “להחליט על סמך החומר שנמצא בפניו גם אם הוא אינו מבקש ומקבל את עמדת בעלי הדין האחרים והמדינה. אולם, אם לאחר שנתן את החלטתו פונים בעלי הדין והמדינה אל הרשם, טוענים בפניו שיש בידם אינפורמציה רלבנטית אשר לא עמדה בפניו, מן הראוי שבית המשפט יערוך דיון, ויקבל החלטה חדשה לנוכח התגובות המוגשות לו” (עמ’ 4, שורות 8-11). הוא היפנה לתקנה 14(ו) לתקנות האגרות, לפיה לבית המשפט יש “מנדט רחב מאד” להזמין גם אדם שאיננו מן הצדדים (שם, שורות 13-14).
אשר להחלטת הרשם השנייה, עמדת המדינה היא כי הרשם טעה, וכי נוכח התגובה יש להחזיר לו את התיק ולאפשר את בירור העובדות בפני הרשם.
29. עו”ד יפעת פנקס, ב”כ חברת אילון, הציגה את העמדה, לפיה לא היה מקום לפטור את התובע מאגרה, וכי לעניין 700 אלף הש”ח, “היה מקום לאפשר חקירת התובע” (עמ’ 4, שורה 25 לפרוקול). לדבריה, אם התיק יוחזר לרשם, כנראה שגם בכוונת חברת אילון לחקור את התובע (שם, שורות 26-27).
— סוף עמוד 12 —30. עו”ד גבעון, עמד על זכותו החוקתית לחקור את התובע, מכוח תקנה 241 לתקנות סד”א, שלדבריו מתגברת על תקנה 14 לתקנות האגרות. מכל מקום, גם אם למדינה יש אינטרס להקפיד על עניין האגרה, לטובת קופת הציבור והשירות המשפטי הניתן לתובע, יש להתחשב גם בהיבט זה: “זכותו של הצד שכנגד שלא יעמוד לפני הליכים סרק, תוך ניצול העובדה שאין תשלום של אגרה” (עמ’ 5, שורות 21-22). בהקשר זה, הוא מציין כי עצם הגשת התביעה על סך 4.3 מיליון ₪ שכוללים שכר טרחה ומע”מ, מראה כיצד נעשה שימוש לא ראוי בפטור מאגרה, כי אין לתביעה בהיקף האמור – כל יסוד (שם, שורות 24-28). עו”ד גבעון חוזר על עיקרי טענת ההתיישנות (עמ’ 5-6 לפרוטוקול), אף כי הוסיף: “אני לא נכנס לסיכויי התביעה” (עמ’ 6, שורות 1-2).
31. בסיום הדיון, ולאחר שבאי כוח הצדדים לא הגיעו להסכמה בדבר פתרון קונקרטי ומעשי של תיק זה, הם ביקשו השלמת טיעונים בכתב, בנושא העקרוני של היחס בין תקנה 14 לתקנות האגרות, לבין תקנה 241 לתקנות סד”א, תוך יישומן לסוגיית האגרות בכללותה. הצדדים הסכימו כי תינתן אפשרות לב”כ המדינה להגיש את עמדתה העקרונית תוך 14 יום, ולאחר מכן, יגישו הצדדים האחרים את תגובתם בתוך 14 יום, בה יוכלו להתייחס, הן לעניינים העקרוניים והן לנושאים הקונקרטיים של התיק. נתתי להסכמות האמורות תוקף של החלטה (עמ’ 7 לפרוטוקול).
32. יום לאחר הדיון, הודיע עו”ד גלבוע כי חלה טעות: הוא אכן הצהיר לפרוטוקול כי יש תיק הוצל”פ בעניין (עמ’ 2, שורה 7 לפרוטוקול; וראה: פיסקה 27 לעיל). אולם, מבירור שערך עם מרשו, התברר לו כי שגה ולא נפתח תיק הוצל”פ נגד מרשו. “הנכון הוא כי התובע ביקש מהח”מ לטפל עבורו בהסדר חובו לחברת הביטוח, והח”מ טעה לחשוב כי כנגד התובע נפתח תיק הוצל”פ ע”י חברת הביטוח. הח”מ מבקש אפוא להתנצל על טעותו ולהעמיד דברים על דיוקם” (סעיפים 3-4 להודעה בדבר תיקון טעות).
בהחלטתי, מיום 23.11.11, קבעתי, כי הצדדים יגיעו להסדר ויגישו סיכומים, וכי על המשיב לפרט היכן הכספים בסך 700 אלף ₪ שהוא קיבל, מה עשה בהם, כמה רווחים נצברו לו, ומה עשה בהם, וכן מהי היתרה, נכון ליום הגשת הבר”ע, ונכון ליום הגשת הסיכומים.
33. עו”ד איתי גבעון, ב”כ המערער, ביקש לתקן את הפרוטוקול, כך שעו”ד גלבוע הצהיר בדיון בפניי, שצריך להפחית מסכום התביעה את שכר הטרחה בסך 20 אחוז ומע”מ. לדברי ב”כ המערער, יש חשיבות לתיקון האמור, שכן “דברי עו”ד גלבוע מהווים הודאת בעל דין שיש לדחות על הסף מסכום התביעה לפחות 20% ומע”מ, ולטענת המערער יש בדברים לתמוך בטענתו שהוגשה תביעה מופרזת דווקא לאור הפטור מאגרה” (סעיף 2 לבקשה).
ביקשתי את תגובות הצדדים.
עו”ד גלבוע התנגד לבקשה, וציין כי הנתבע, עו”ד גבעון, “מעוניין לנהל מלחמת התשה בתיק דנן, ובלבד שלתובע לא יהיה יומו בבית משפט” (סעיף 1 לתגובת משיב 1 לבקשה לתיקון הפרוטוקול). לדברי עו”ד גלבוע, הדברים נאמרו בבדיחות הדעת, אך, יתירה מזו, לא
— סוף עמוד 13 —
כל התבטאות של בעל דין היא הודאה בעובדות. אם עו”ד גבעון רוצה לדרוש הודאה בעובדות, עליו לפעול לפי תקנה 103 לתקנות סד”א.
34. לצערי, במהלך הדיונים בערעור שבפניי, נוצר עימות אישי בין ב”כ התובע, עו”ד אורי גלבוע, לבין עורכי הדין איתי ועמוס גבעון, שהחל בבקשה לתיקון הפרוטוקול המפורט בפיסקה הקודמת, והמשכה בדרישת עו”ד איתי גבעון לחייב את עו”ד אורי גלבוע בהוצאות אישיות ועונשיות, בטענה כי הוא החתים ביודעין את מרשו על בקשה ותצהיר לפטור מאגרה, שאינם משקפים את האמת.
על כך הגיב עו”ד גלבוע, כי אין מקום לחייבו בהוצאות אישיות, וכי יש לעשות כן רק “כתגובה על מעשה (או מחדל) זדוני או רשלני חמור, שנועד לגרום, או שגרם בפועל להכשלת ההליך השיפוטי” (כפי שנקבע בפסיקה, כמצוטט בסעיף 3 לתגובתו). לטענת עו”ד גלבוע, הוא לא העלים דבר מבית משפט. לכל היותר, ניתן לומר, כלשונו, “כי הייתה בנושא דנן טעות שבתום לב בהפעלת שיקול הדעת מטעמו של ב”כ המשיב” (סעיף 14 לתגובה; הקו במקור). בהקשר זה, חוזר עו”ד גלבוע ומציין, כי הייתה אי הבנה בינו לבין מרשו, ולכן, ציין בשוגג כי נפתח תיק הוצל”פ (אף שסביר והגיוני כי כך תנהג חברת הביטוח, שחייבים לה כ-550 אלף ₪).
בכל מקרה, מיד כשנודעה לו הטעות, פנה עו”ד גלבוע לבית המשפט, והעמיד דברים על דיוקם, והתנצל מיידית לפני בית המשפט (סעיף 20 לתגובה; ראה גם: פיסקה 32 לעיל).
עו”ד גלבוע, ב”כ התובע, קובל על כך “שהנתבע בוחר לעשות כל אשר לאל ידו על מנת להימנע מניהול משפט כה אקוטי – ובכלל זה תקיפה אישית של ב”כ התובע במקום לנהל את המערכה על שמו הטוב, מעוררת תהיות… ולענין זה אולי מתאים הפתגם ‘מי שגר בבית זכוכית בל ישליך אבנים’ ” (סעיף 21 לתגובה).
לפיכך, ביקש עו”ד גלבוע לדחות את בקשת עו”ד גבעון, ולחייב אותו בהוצאות תגובה.
35. בהודעת המדינה, מיום 8.12.11, מציגה היא עמדה, לפיה תקנות האגרות מעניקות לבית המשפט סמכות לפטור את המבקש מתשלום אגרה, בלי לקבל תחילה את עמדות יתר בעלי הדין. אך, אם אחד מהמשיבים מגיש בקשה לביטול החלטה, נוכח קיומן של עובדות רלבנטיות הנוגעות לנשוא הבקשה, שלא עמדו לפני בית המשפט לפני מתן ההחלטה, ובית המשפט מתרשם כי מדובר בעובדות העשויות לשנות את ההחלטה, על בית המשפט להיענות לבקשה (סעיף 1 להודעה).
מבחינה נורמטיבית, עמדת המדינה היא כי תקנה 14 לתקנות האגרות הינה הסדר ספציפי, אשר יש להעדיפו על פני תקנה 241 לתקנות סד”א (סעיף 2 להודעה).
היישום של עקרונות אלה לתיק שבפנינו, הוא זה: מאחר ולמערער יש עובדות חדשות שלא היו בפני הרשם, “סבורה המדינה כי נכון יהיה להחזיר את התיק לרשם הנכבד של בית המשפט, וזאת לשם בירור עובדתי של מצבו הכלכלי של מבקש הפטור” (סעיף 3 להודעה).
— סוף עמוד 14 —
36. בהחלטתי, מיום 9.12.11, ביקשתי כי בעלי הדין יודיעוני, האם מקובלת עליהם הצעת המדינה, במקום להגיש סיכומים, לפי ההחלטה מיום 16.11.11 (שהובאה לעיל, בפיסקה 31).
37. עמדת עו”ד גלבוע היא, כי הרשם פעל על פי המתכונת העקרונית שהציגה המדינה בסעיפים 1-2 להודעתה הנ”ל, וכי הרשם, לאחר שראה את תגובת עו”ד גבעון, קבע, בהחלטתו השנייה, כי לא מצא שיש בתגובה כדי לשנות מהחלטתו הראשונה (ראה: פיסקה 15 לעיל). לפיכך, סבור התובע, כי הרשם “נהג כדין, ואין לשנות את החלטתו” (סעיף 3 להודעה).
38. לאור אי ההבנות של החלטתי מיום 9.12.11, ניתנה על ידי החלטה מפורטת, ביום יח כסלו תשע”ב (14.12.11), שבה ביקשתי כי כל אחד מהצדדים יענה בצורה ברורה, האם הוא מסכים (ואז לא יהיה צורך בסיכומים ולא יוטלו הוצאות על מי מהצדדים), כי התיק יוחזר לרשם “לשם בירור עובדתי של מצבו הכלכלי של מבקש הפטור, כולל התייחסות ספציפית לכספים שכבר קיבל, היכן נמצאים הכספים, והאם הוחזרו או צריכים להיות מוחזרים לחברת הביטוח ששילמה לו את הכספים” (פיסקה 2 להחלטה הנ”ל).
39. עמדת החברת הביטוח הייתה, כי היא מסכימה “להחזיר את התיק אל הרשם הנכבד לשם בירור עובדתי של מצבו הכלכלי של מבקש הפטור… וזאת מבלי שתהיה לכך הסכמה ו/או היעדר הסכמה לעמדת המדינה לעניין היחס בין תקנות האגרה לתקנות סדר הדין האזרחי” (הודעת עו”ד יובל ראובינוף, מיום 14.12.11).
40. עו”ד איתי גבעון, ב”כ המערער, הודיע כי ההצעה הנ”ל, “בשלב זה של הדיון, אינה מקובלת עליו. יצוין כי המערער הסכים קודם לדיון להצעת בית המשפט הנכבד, אך המשיב 1 דחה אותה. לפיכך, המערער עומד על קבלת פסק דין בערעור, לרבות הוצאותיו. בית המשפט הנכבד מתבקש, כאמור בהחלטתו מיום 14.11.11, לתת צו מעודכן לגבי לוח הזמנים לסיכומים”.
41. עו”ד גלבוע, ב”כ המשיב, הודיע כי הוא סבור שהחלטת הרשם התקבלה כדין, וכי לא היה בתגובת המערער לבקשה לפטור מאגרה עובדות שיש בהן כדי לשנות את החלטת הרשם. הוא ציין, כי בכוונתו להגיש תצהיר שיכלול את כל הפרטים שהתבקש על ידי בית המשפט.
42. לאור מצב זה, ניתנה על ידי החלטה, ביום כב כסלו תשע”ב (18.12.11), שבה קבעתי את לוח הזמנים, אשר על פיו יגיש עו”ד גלבוע תצהיר ובו הפרטים העובדתיים, וכן טיעונים משפטיים, ועורכי הדין האחרים יגיבו על כך.
43. התצהיר, שהגיש התובע מיום 3.1.12, מפרט נתונים אלה (בנוסף לנתונים שהיו בתצהיר הראשון, שצורף לבקשה לפטור מאגרות, כפי שתמציתו הובאה לעיל בפיסקה 12): סך 730 אלף ₪ הועברו לחשבון בנק של התובע בבנק לאומי סניף גילה. הוא השתמש במרבית הכסף
— סוף עמוד 15 —
למחיה ולסילוק חובות. לדבריו, הוא רכש בסכום הפיצוי דירה הרוסה וזקוקה לשיפוץ, בסך 790 אלף ₪. השיפוץ היה בסך 140 אלף ₪, שכ”ט עו”ד בסך 2,000 ₪ ו-10,000 ₪ תיווך, וכן היטל השבחה בסך 3,740 ₪, הביאו לכך כי עלות הדירה הייתה 945 אלף ₪. לאחר קבלת הערעור, הוא מכר את הדירה “בנזק של 100 אלף ₪” (סעיף 11 לתצהיר), כאשר על פי הסכם המכר (נספח ה לתצהיר), הדירה נמכרה תמורת 905 אלף ₪. לדבריו, בנוסף ל”נזק” של פרשת קניית הדירה ומכירתה, “פרעתי חלק מחובותיי וביתרת הסכום השתמשתי למחיה שוטפת” (סעיף 12 לתצהיר). אשר לחוב המזונות, בתצהיר נאמר כי מדובר בחוב מצטבר של 96 אלף ₪, כאשר המסמך שצורף (נספח ג) מתייחס לחוב של 43,558 ₪, ליום 10.2.06.
44. ב”כ המערער, עו”ד איתי גבעון, ביקש למחוק את הערעור, עקב העובדה שלא קיבל את תצהיר התובע, וב”נט משפט” מצא תצהיר שאיננו חתום, ואף טען כי לא צורף לתצהיר הסכם המכר (על אף שבעותק שבידיי יש צירוף כזה). כמו כן, טוען ב”כ המערער, כי בסעיף 12 לתצהיר נאמר שהתובע פרע חלק מחובותיו, אך לא פורטו מיהם בעלי החוב, מהו הסכום של כל חוב, כמה פרע, ולא צורף מסמך כלשהו לתמיכה בתצהירו (סעיף 9 לבקשה). לפיכך, כותב ב”כ המערער, כי “אין מנוס מהמסקנה כי המשיב ממשיך להתל, לפחות בצדדים, וזורה חול בעיני בית המשפט הנכבד” (סעיף 10 לבקשה). כבקשה חלופית, ומטעמי זהירות, מבקש עו”ד גבעון לחקור את המשיב 1 על תצהירו (סעיף 11 לבקשה).
45. לאחר “דו קרב מילולי” בין עורכי הדין גבעון וגלבוע, שלא ראיתי צורך לפרטו בהחלטה זו, שכן עסק בשאלת חתימה על התצהיר, השעות המדויקות מתי הגיע מסמך פלוני למשרד אלמוני, ועוד, נתתי את החלטתי, תוך חיוב עו”ד גבעון בהוצאות בסך 2,000 ₪; ראה: החלטה מיום כא טבת תשע”ב (16.1.12).
46. בתצהיר המפורט של התובע מיום 25.1.12, מצורפים מסמכים נוספים ומהם עולה התמונה הבאה:
לעניין החוב לחברת הביטוח – עו”ד זליכוב, ב”כ חברת הביטוח, שלח לתובע דרישה, ביום 19.1.12, לשלם סך של 571,957 ₪ (על פי הפירוט שבאותו מכתב), והיתרה בו כי אם לא ישלם את החוב בתוך 21 יום, כי אז תיפנה חברת הביטוח להוצל”פ (סעיף 3 ונספח א לתצהיר).
לעניין חוב המזונות המצטבר, צורף אישור של המל”ל כי החוב הינו 95,234 ₪, נכון ליום 24.1.12 (סעיף 4 ונספח ב לתצהיר).
התובע מציין כי נאלץ “ללוות כספים ממקורות חוץ בנקאיים” (סעיף 6 לתצהיר). בהמשך הוא מציין כי לווה כספים מאדם בשם צ’ונה ומגיסו איציק אבוטבול (סעיף 7 לתצהיר).
התובע טוען כי קשה לו להמציא מסמכים נוספים, עקב מצבו הרפואי הקשה, וכי עצם הדרישה להמצאת מסמכים נוספים מכניסה אותו ללחץ וגורמת לו לכאבי ראש קשים ובלתי נסבלים (סעיף 10 לתצהיר).
— סוף עמוד 16 —
התצהיר מסתיים במילים אלה (הסגנון, וסימני הפיסוק והקווים – במקור): “בהתחשב עם העובדה שהמערער יודע היטב היטב שאני עני, נכה ומוגבל!! התעקשותו שאשלם אגרה, שהמשמעות שלה הינה טרטורית, איננה הוגנת בלשון המעטה ואני מבקש את התחשבות בית המשפט ביכולותיי המוגבלות ובמצבי!! אני חוזר ומצהיר שמצבי הכלכלי קשה מאד ואינני מסוגל לגייס את סכום האגרה הנדרש לשם הגשת התביעה בשל עוניי. האם בית משפט יכול לסבול את הרעיון שלא אקבל את הפיצוי המגיע לי בגלל חסרון כיס.!!!!!” (סעיפים 11-12 לתצהיר).
47. המערער, עו”ד גבעון, הגיש סיכומים, אותם פתח במילים אלה: “לטענת המערער דיןהערעור להתקבל מכל אחד מהנימוקים שלהלן, תוך חיוב הוצאות עונשיות של המשיב 1” (סעיף 1 לסיכומי המערער).
ב”כ המערער, עו”ד איתי גבעון, חוזר על טענותיו כי המשיב (התובע) נהג בחוסר ניקיון כפיים, בכך שהעלים, בבקשתו לפטור מאגרה, את הסכומים שקיבל מבית המשפט המחוזי בסך 730,000 ₪ אותם לא החזיר למזיקים (בהפחתת 150,000 ₪). לכן, “די בהעלמת עובדה זו מהבקשה ומהתצהיר, כדי לקבל את הערעור” (סעיף 2 סיפא לסיכומי המערער). בהקשר זה, שב עו”ד גבעון ומייחס לב”כ המשיב מעשה חמור של החתמה ביודעין של מרשו על תצהיר, שאינו משקף נאמנה את האמת הרלבנטית בעניין מהותי ביותר (סעיף 3 לסיכומי המערער).
ב”כ המערער מעלה תהיות כיצד ניתן להאמין, הגיונית, למשיב, כאשר לא פירט מה עשה בדיוק עם כספי מכירת הדירה, ולא החזיר את הכספים לחברת הביטוח. מקשה ב”כ המערער: “לאן נעלמו כספי התמורה מהדירה שמכר” (סעיף 4 ד סיפא לסיכומי המערער).
אשר לחוב לביטוח לאומי בסך 95,234 ₪, טוען ב”כ המערער כי המשיב אינו מציין ממתי החוב, ואינו טוען כי פרע אותו (סעיף 4ה לסיכומי המערער).
ב”כ המערער טוען כי תצהיר המשיב, כאילו לווה כספים מאדם בשם צ’ונה (ללא שם משפחה) ומגיסו איציק אבוטבול, לא נתמכו במסמך בכתב, והתצהיר אינו כולל סכומים ומועדים (סעיף 4ח לסיכומי המערער).
48. במישור המשפטי, טענת המערער היא כי אין לשלול את זכות הטיעון של הנתבעים ושל המדינה. זכות זו היא חוקתית, ואין מקורה רק בתקנות סדר הדין האזרחי (סעיף 5ב לסיכומי המערער).
יתירה מזו, המבקש (התובע) לא עתר לכך שבקשתו תידון במעמד צד אחד, ולכן “חרג כב’ הרשם מסמכותו גם מסיבה זו” (סעיף 5ג לסיכומי המערער).
המערער מוסיף וטוען כי יש לפעול על פי הוראת תקנה 241 לתקנות סד”א, “ואין סמכות לרשם ו/או לבית המשפט לסטות מעניין שהוסדר בתקנות” (סעיף 5ד לסיכומי המערער).
ב”כ המערער מדגיש, כי “משנפגעה זכות הטיעון של המערער המעוגנת בתקנה זו [241], מדובר בפגם מהותי המבטל את ההחלטה” (סעיף 5 סיפא לסיכומי המערער).
בהתייחסו לתקנות האגרות, ובמיוחד לתקנה 14, פרשנותו של ב”כ המערער היא כי תקנה זו אינה מסמיכה את בית המשפט לדון במעמד צד אחד, ואינה כוללת הוראה מפורשת לסטות
— סוף עמוד 17 —
מתקנה 241 לתקנות סד”א; אף אם הייתה הוראה כזו, היא בטלה, בשל היותה נוגדת לזכות הטיעון, שהיא זכות חוקתית (סעיף 5ה לסיכומי המערער).
בהקשר זה, מציין ב”כ המערער כי הפרקטיקה, הן בבית המשפט העליון והן בבית משפט זה, היא כי יש לקבל את תגובת הנתבעים ולאפשר לחקור את המצהיר מטעם התובעים (סעיף 5 ו-ז לסיכומי המערער).
זכות זו של החקירה של התובע על ידי הנתבע היא בסיסית, ואין למונעה עקב שיקולים מערכתיים או מחסור ברשמים; “יש לאפשר… דיון מלא בפני רשם או שופט ועל המדינה לדאוג למספר רשמים מתאים או שופטים שידונו במקום הרשמים במקרה הצורך” (סעיף 5 סיפא לסיכומי המערער).
49. מוסיף וטוען ב”כ המערער, כי על פי פסיקה (הן של בית המשפט העליון והן של הרשם, שעליו מוגש ערעור זה) שהביא, מוטל על התובע להוכיח בבית המשפט את מצבו הכלכלי, כשהוא פורס את מלוא הנתונים הכלכליים, ועליו – על התובע – גם לפרט ולהסביר מדוע לא יוכל להיעזר בקרוביו, כדי שאלה, האחרונים, יסייעו לו למימון האגרות. בהעדר ראיות כאלה, תידחה הבקשה לפטור מאגרה, החייבת לעמוד בתנאי של העדר יכולת כלכלית של התובע (ראה: סעיפים 6-11 לסיכומי המערער).
50. הקריטריון השני שיש לבחון, לצורך היענות לבקשת התובע לפטור מאגרה, הוא סיכויי התביעה. לעניין זה, טענת המערער היא, כי “בענייננו, סיכויי התביעה הם אפסיים” (סעיף 12 לסיכומי המערער). כאן הוא מפרט את גירסת המשיב (התובע) כי חשד ברשלנות לאחר הגילוי של הגידול בשנת 1966 (ראה: סעיפים 13-14 לסיכומי המערער, וציטוטי הפרוטוקול של בית המשפט המחוזי, המובאים שם).
בכל מקרה, חתימת יפוי הכח וקבלת חוות הדעת הרפואיות היו סמוך להגשת התביעה (סעיפים 15-16 לסיכומי המערער).
ב”כ המערער בסיכומיו (סעיף 17) מזכיר את פיסקה 21 לפסק הדין המחוזי (שצוטטה לעיל בפיסקה 5 סיפא), וטען כי מאחר שאין לייחס למזיקים כל רשלנות לגבי הניתוח עצמו משנת 1988, אין ליחס למערער, עו”ד גבעון, רשלנות לתקופה שקדמה לניתוח הנ”ל משנת 1988, “כך שברור שלא יכולה להיות עילה כנגד המערער, אפילו תיאורטית” (סעיף 17(2) סיפא לסיכומי המערער).
ב”כ המערער חוזר על כך שפסק הדין של בית המשפט העליון מוטעה (סעיף 17(4) לסיכומי המערער).
כטענה חילופית, מציין ב”כ המערער, כי יש להפחית מהתביעה שהוגשה לבית המשפט המחוזי, מתוך הסכום שנפסק בפסק הדין המחוזי את הסכום שפסק בית המשפט העליון וכן את שכ”ט עו”ד ומע”מ. לכן, לטענת המערער, את התביעה היה צריך להגיש לבית משפט השלום, “כאשר אין סיכוי לקבל פיצויים מעל 2.5 מיליון ₪” (סע’ 17(8) סיפא לסיכומי המערער).
— סוף עמוד 18 —
51. ככל שמדובר בטענה העובדתית כי המערער התרשל בכך שלא הסכים לפשרה שהוצעה בדיונים בבית המשפט העליון, שב ב”כ המערער וטוען כי המזיקים לא הסכימו לפשרה, וגם המשיב (התובע) לא הסכים לה, וזאת, לאחר שהתייעץ עם אחיותיו, שאף שוחחו – לבקשת התובע – עם המערער (סעיף 18 לסיכומי המערער).
52. ב”כ המערער מבקש מבית המשפט כי יקבל את הערעור, יפסוק לחובת המשיב, ויחייבו בהוצאות עונשיות, ויתנה את המשך ההליכים בתשלומם של אותן הוצאות, והכל, בשל העלמת עובדות בתחילה, העלמת פרטים מהותיים בתצהיר, וסירובו של המשיב להחזיר את התיק לדיון בפני הרשם, והגשת תביעה בסכום “פיקטיבי כדי להכניס את התביעה לגדר סמ] ]>

תביעת רשלנות רפואית בגין אבחון וטיפול מאוחר של מחלת הסוכרת

(פ”ת) 1386/08 תא (פ”ת) 1386-08 אילן אלגואז נ’ מדינת ישראל – משרד הבריאותבית משפט השלום בפתח תקווה
ת”א 1386-08 אילן אלגואז נ’ מדינת ישראל – משרד הבריאות ואח’בפני
כב’ השופטת אשרית רוטקופף

תובע
אילן אלגואז

נגד

נתבעים
1.מדינת ישראל – משרד הבריאות
2.המרכז הרפואי על שם “אדית וולפסון” – חולון
5.קופת חולים מכבי
7.ד”ר עליזה אהרונוב
8.ד”ר שלמה פלכטר
9.ד”ר סוזנה הורוביץ
10. ד”ר אליזבט ויינמן

פסק דיןבפני מונחת תביעה שעניינה טענה לרשלנות רפואית בגין אבחון וטיפול מאוחר של מחלת הסוכרת אצל התובע והנזקים שנגרמו לו בשל איחור זה.
רקע:טענות התביעה:התובע, יליד 1969 .11.9 .
ביום 15.7.02 היה התובע מעורב בתאונת דרכים .
התאונה ארעה עת רכב התובע על קטנוע כשלפתע החליק, נפל על הכביש, ספג חבטה עזה בראשו ופגיעות בעמוד שידרה מותני.
לאחר התאונה פנה התובע לטיפול בחדר המיון בבית חולים.
התובע טופל בבית החולים, פצעיו חוטאו , החתך שבמצחו הודבק. בנוסף, בוצעה לתובע בחדר המיון בדיקת שתן כללית, צילומי חזה, צלעות וארובת העיניים והוא שוחרר לביתו עם המלצות להמשך מעקב אורתופד בקופת חולים, אנלגטיקה ומנוחה.
ביום 24.7.02 התובע חש ברע ובהתגברות כאבי ראש, הקאות וחום גבוה, מהם סבל מאז יום התאונה, פנה לד”ר אהרונוב, רופאת משפחה.
ד”ר אהרונוב הפנתה את התובע למוקד חירום לצורך הערכת מצב באמצעות בדיקות דם ושתן וצילום חזה.
— סוף עמוד 1 —
התובע פעל בהתאם להוראות ד”ר אהרונוב, פנה למוקד החירום וניתן לו טיפול מסוג וולטרן ומשככי כאבים.
ביום 25.7.02, עקב מחלת חום כאב ראש ובחילות, התובע, פנה למיון בביה”ח וולפסון (להלן- “ביה”ח”) ואושפז במחלקה פנימית של בית החולים. התובע נבדק במחלקה, בוצעה לו בדיקה נוירולוגית וכן בדיקת CT מוח ללא עדות לדמם מוחי וצילום ארובות עיניים שלא זיהה קו שבר. בנוסף לאלה, בוצעו לתובע בדיקות מעבדה וכן ניתנה לתובע זריקת וולטרן והוא אובחן כסובל מזיהום ווירלי או מפצע מזוהם שנגרם בתאונה.
בעת קבלתו לאשפוז, התובע לא היה ידוע כחולה סוכרת, ללא קליניקה קודמת וללא סיפור משפחתי של סוכרת, כך על פי האנמנזה שמסר.
באשפוז ניתנו ההוראות שלהלן:
ביום 25.7.2002- רוטינה מלאה, TSH, FT4, תרביות דם, עקומת סוכר
ביום 26.7.2002 תרבית שתן
בבדיקות לרמת הסוכר בדם התובע התקבלו התוצאות כדלקמן:
ביום 25.7.02 במיון- 252 מ”ג/ד”ל
ביום 26.7.02 בוקר צום- 159 מ”ג/ד”ל
בוקר רוטינה- 202 מ”ג/ד”ל
עקב ממצאים אלה, ביום 26.7.02 ניתנה הוראה בדף הוראות סיעודיות ודיווח להזין התובע בתזונה דלת סוכר.
התובע עזב את בית החולים בלילה שבין 25.7.02 ל- 26.7.02 וחתם על טופס סירוב אישפוז.
ביום 14.9.03 הגיע התובע שוב לביה”ח לאחר תאונת דרכים נוספת בה נפגע ובוצעו לו בדיקות דם שהעידו על רמת גלוקוז של 325 מ”ג /ד”ל.
טענות התובע:רשלנות ביה”ח-
— סוף עמוד 2 —
לטענת התובע, ההוראה אשר ניתנה בדף הוראות סיעודיות ודיווח מיום 26.7.02 ועניינה בתזונה דלת סוכר לתובע, מעידה על כך שביה”ח ידע כי המדובר באדם שאובחנה אצלו סוכרת אולם, לא טרחו לידע התובע.
התובע מוסיף וטוען כי אי רישום האבחנה בצורה מפורשת בכתב השחרור מיום 26.7.02 והסתפקות בכתיבת ערך הסוכר בלבד מעיד על רשלנות.
התובע פנה לנציב קבילות הציבור, פרופ’ גליק שקבע במכתבו ת/16 מיום 23.10.07:
“למרות שרמות הגלוקוז צוינו במכתב השחרור, לא צוינה אבחנה של סוכרת כפי שהיו צריכים לעשות”.
התובע תומך טענתו גם בחוות הדעת שהוגשה מטעמו על ידי פרופ’ רפפורט וכן על חוות דעת מומחה בית המשפט, ד”ר רובינשטיין אשר קבעו שהיה צריך לציין במכתב השחרור אבחנה של סוכרת ואי ציון מפורש כאמור, גרם להחמרה במצבו.
התובע מכחיש כל טענה בדבר קבלת הסבר מצוות הרופאים והאחיות בדבר ערכי הסוכר בדמו.
התובע מוסיף וטוען כי ביה”ח לא השלים אבחון מחלת הסוכרת, זאת משום שלא בוצעה לו בדיקת המוגלובין מסוכרר, בדיקה שהיתה קיימת באותה תקופה.
התובע טוען כי שיתף פעולה באופן מלא במהלך האשפוז בביה”ח וביצע כל בדיקה שנדרשה ממנו.
כמו כן, לטענת התובע, היה על ביה”ח ליידע את רופאי הקהילה בקופת החולים כי אובחנו בדמו ערכי סוכר גבוהים מהנורמה.
בדיקת ההמוגלובין המסוכרר בוצעה לתובע בחודש ספטמבר 2003 בביה”ח, על כן ענייננו בשיהוי ניכר ורשלני, כך התובע.
לטענת התובע, בהתנהגות זו, ביה”ח מנע ממנו הידיעה כי הוא חולה סוכרת, וכן כי עליו להיות במעקב ולקבל טיפול בהתאם, דבר הגרם להחמרה במצבו, שהיתה יכולה להימנע.
רשלנות קופת החולים מכבי –רופאת משפחה, ד”ר עליזה אהרונוב-
במחשב של ד”ר אהרונוב הופיעה התראה כי התובע שהה באשפוז אולם, הראשונה לא טרחה, כך התובע, לברר מצבו בסמוך לאותה התראה.
לאחר 7 חודשים לערך, כאשר התובע ביקר במרפאתה, ד”ר אהרונוב עדיין נמנעה מלשאול התובע לדבר האשפוז.
בכתב התביעה טוען התובע כי ביום 25.2.03, התובע הציג בפני ד”ר אהרונוב את מכתב השחרור ביה”ח והאחרונה, נתנה לו הפניות לפסיכיאטר ונוירולוג אולם, לא נתנה דעתה על מכתב השחרור וערכי הסוכר המצוינים בו.
יצויין, כי בסיכומי התובע נטען כי התרשלותה של ד”ר אהרונוב נבעה מכך שכלל לא ביקשה את מסמכי האשפוז, על אף שקיבלה התראה בגין האשפוז ועל אף שאלה היו ברשות התובע.
— סוף עמוד 3 —
עוד מוסיף התובע, כי ד”ר אהרונוב הורתה לו ליטול אוגמנטין, כפי שנדרש במכתב השחרור, אולם לא הוציאה לו מרשם משום שלתובע כבר היו הכדורים בביתו.
מומחה בנוירולוגיה, ד”ר שלמה פלכטר-
ביום 21.8.002 ד”ר פלכטר קיבל את התובע במרפאתו, ורשם מפיו כי היה מאושפז בבי”ח וולפסון ליום אחד. ד”ר פלכטר קיבל את ממצאי הCT מהתובע ולא את מכתב השחרור.
לטענת התובע, עקב הימנעותו של ד”ר פלכטר מלבקש סיכום האשפוז, יש בכך להעיד על רשלנותו.
לתובע לא היה ממצאי בדיקת CT נפרדים למכתב השחרור וכמו כן הוא הופתע במהלך הדיון מיום 15.5.12, שממצאים כאלה, נפרדים, כלל קיימים.
אורתופדית מומחית, ד”ר סוזנה הורביץ-
ביום 31.7.02 ד”ר הורביץ קיבלה את התובע במרפאתה וידעה על דבר אשפוז התובע מפיו אולם, לא ביקשה את סיכום האשפוז מביה”ח ובכך התרשלה, כך התובע.
מומחית עיניים, ד”ר אליזבט ויינמן-
ביום 30.7.02 ד”ר ויינמן ראתה התובע ונודע לה מפיו כי עבר תאונת דרכים וכן היה באשפוז אולם, לא ביקשה מהתובע את סיכום האשפוז ועל כן התרשלה לטענת התובע.
טענות הנתבעים:טענות ביה”ח-התובע אושפז בשל מחלת חום , כאב ראש והקאות במשך מספר ימים, כל אלה, לאחר תאונת דרכים, בה תועדה פגיעה בראש.
המדובר באשפוז בן פחות מ- 24 שעות אשר טרם הסתיים מבחינת ביה”ח ודוק, התובע נטש את המחלקה ביוזמתו ובניגוד להמלצות הרפואיות ולניסיונות השכנוע של הצוות הרפואי להשאירו באשפוז.
ביה”ח טרם השלים הבדיקות והאבחנות הנדרשות משום נטישת התובע, יתרה מזאת, אם היה התובע קשוב לצוות הרפואי היתה אפשרות סבירה כי מחלת הסוכרת היתה מאובחנת עוד באותו אשפוז מדובר.
לטענת ביה”ח, התובע אינו מהימן, בין היתר מהסיבות הבאות-
בדיקת הדם אשר נלקחה ממנו ביום 26.7.02 בשעות הבוקר, שהיתה צריכה להיות במצב של צום, נלקחה, כך הסתבר מעדות התובע, לא במצב של צום.
הפרקטיקה אשר היתה נהוגה, בזמן הרלוונטי לתביעה, לאבחון סוכרת היתה 2 בדיקות בצום, כאשר בענייננו, לא נערכה אף בדיקה כזו, זאת משום שהתובע הטעה את הצוות הרפואי שהורה לו להיות בצום.
— סוף עמוד 4 —
יתרה מכך, אותן בדיקות אשר הצביעו על ערכי סוכר גבוהים, נערכו במצב בו התובע סבל ממחלת חום וכאב לאחר אירוע תאונת דרכים, קרי במצב של סטרס העלול לגרום לעליה ברמות הסוכר, ועל כן לא ניתן לאבחן מחלת סוכרת במצב דברים כאמור.
קביעה מוטעית בדבר אבחון מחלת סוכרת יכולה להזיק, לגרום למטופל חרדה מיותרת, לפגוע בתעסוקתו ולהביא למידע שגוי בפני חברות ביטוח המבטחות חולים.
על כן, אבחון סוכרת בזמן סטרס, שיכול להיות מוטעה ולהטעות, הוא אינו מצב רצוי.
בדיקת ההמוגלובין המסוכרר, לגביה טוען התובע, לא היתה נהוגה בשנת 2002 כדבר שבשגרה והיה להזמינה במיוחד במקרה של חשד לסוכרת. זאת ועוד, חוזר המנכ”ל עליו הסתמך מומחה בית המשפט, הינו משנת 2009, כ- 7 שנים לאחר המועד הרלוונטי לתביעה.
ככלל, לחולה נערכות בדיקות בהתאם לדיאגנוזה הרפואית, עליה לומד הצוות הרפואי מבדיקות ומתשאול החולה.
במקרה דנן, התובע לא מסר לצוות הרפואי אמת בדבר עברו הרפואי והסתיר העובדה כי סובל מיתר לחץ דם במשך שנים, עובדה חשובה לאבחון מחלת הסוכרת.
לתובע נערכו 3 בדיקות, לא בצום כאמור, אשר העלו ערכי סוכר גבוהים אשר בגינם הוצמדה תווית למיטתו המעידה כי ישנה הפרעה ברמת הסוכר בדמו וניתנו לו הוראות בדבר תזונה דלה בסוכר.
לא זו אף זו, לתובע הוסברו מטרות הבדיקות והתזונה המיוחדת, ועובר לבקשתו להשתחרר מהאשפוז, אחות המחלקה, 2 אחיות כלליות שזומנו באופן חריג, ורופא תורן הסבירו לתובע את חשיבות הישארותו באשפוז. חרף זאת, בחר התובע לנטוש האשפוז מבלי שהושלמה אבחנה ספציפית.
במכתב השחרור נרשמו ערכי הסוכר הגבוהים.
אשר על כן, טענות התובע בדבר התרשלות בית החולים כוון שלא ידעו אותו בדבר מחלת הסוכרת או חשד למחלה, הינן טענות מופרכות ולתובע אין להלין אלא על עצמו, כך ביה”ח.
ביה”ח טוען כי בהמשך לאי אמינותו של התובע, לא ניתן לתת אמון בטענתו כי מסר לרופאים בקופ”ח את מכתב השחרור ובנוסף, הדבר לא עולה בקנה אחד עם התיעוד הרפואי בקופת החולים.
כוון שהתובע לא הציג מכתב השחרור בפני רופאי הקהילה, אין חשיבות לשאלה האם נרשמה במכתב השחרור המילה סוכרת או אם לאו.
לאחר שהתגלתה מחלת הסוכרת אצל התובע, האחרון לא הקפיד על דיאטה ולא התייחס ברצינות לבריאותו ועל כן, אם חלה החמרה במצבו של התובע, זהו תוצר ישיר של התנהגותו ועל כן יש להשית עליו אשם תורם מכריע בגובה 100%, כך ביה”ח.
— סוף עמוד 5 —
לטענת ביה”ח, יש להתעלם ממכתב נציב קבילות הציבור משום שזה לא זומן להעיד בבית המשפט.
טענות קופת החולים-
קופה”ח מתנגדת לטענות החדשות שהעלה התובע לראשונה במסגרת סיכומיו, כי פנה לד”ר אהרונוב במועד עלום כלשהו לכאורה. עסקינן הרחבת חזית אסורה.
מכתב השחרור מעולם לא הוצג בפני מי מרופאי קופת החולים ועובדיה ולאחר שמיעת הסיכומים ניכר כי התובע זנח טענה זו.
טענתו של התובע אשר לא הופיעה בכתב התביעה, כי התרשלות הרופאים הינה בכך שלא ביקשו מהתובע את מסמכי האשפוז הינה בגדר שינוי חזית אסור.
התובע בחר מסיבותיו לא לפנות לרופאי הקהילה עם מכתב השחרור להמשך טיפול, זאת בניגוד למתבקש מחולה סביר ובר דעת.
התובע פנה לד”ר אהרונוב רק כ- 7 חודשים לאחר האשפוז ולא בהקשר לאשפוז.
כמו כן, לא הציג באותו מעמד מסמך מאותו אשפוז כאמור, וביקש הפניות לרופאים מומחים.
בפני ד”ר ויינרמן התובע לא הציג מסמך רפואי מהאשפוז אלא, ציין כי שהה יום אחד באשפוז בגין מחלת חום וכאבים שלאחר תאונת דרכים.
התובע טופל אצל ד”ר הורביץ, סיפר כי היה מאושפז בגין מחלת חום וכאבים וכי נערכה לו בדיקת CT בביה”ח אשר תוצאותיה תקינות.
התובע לא הציג בפני ד”ר הורביץ את מכתב השחרור או כל מסמך רפואי אחר והמידע שנרשם, נרשם מפי התובע תחת סעיף תלונות.
התובע הגיע לד”ר פלכטר, עם הפניה מאורתופד, סיפר כי היה מעורב בתאונת דרכים עם חבלה בראש וכי היה מאושפז בגין מחלת חום וכאבים.
התובע לא הגיע עם מסמך נוסף, מלבד ההפניה אל ד”ר פלכטר.
בניגוד לטענת ב”כ התובע, ד”ר פלכטר העיד כי אם יש פענוח של בדיקת CT אזי בשחרור החולה מקבל את הפענוח שקיים באותו מועד ורק אם החולה רוצה את הצילומים עצמם אזי צריך לבקש.
בכל בדיקותיו של התובע אצל רופאי הקהילה שלעיל, לא הוצג אף מסמך המעיד על בעיה הקשורה בסוכרת ובמהלך הטיפולים לא נמצאו אצל התובע ממצאים העשויים להעלות חשד לסוכרת.
ד”ר רפפורט, מומחה מטעם התובע, ופרופ’ רובינשטיין, מומחה מטעם ביהמ”ש, לא ייחסו כל התרשלות לקופה”ח וכל התייחסותם הייתה לטיפול שקיבל התובע בביה”ח.
כל תביעת התובע נסמכת כיום על הטענה כי רופאי הקהילה היו צריכים לבקש מהתובע את מסמכי האשפוז שזהו שינוי חזית כאמור לעיל.
מלבד זאת, התובע עצמו מסיר מעליו כל אחריות להשמע להוראות רופאי ביה”ח, אשר הורו לו להמשיך טיפול ומעקב בקופ”ח.
— סוף עמוד 6 —
קו מחשבה זה עומד בסתירה למצופה מחולה סביר אשר משתחרר מאשפוז בביה”ח, קל וחומר לחולה הנוטש אשפוז באמצע, בניגוד מוחלט להוראות הצוות הרפואי.
מלבד זאת, אותה טענה, כי על רופאי הקהילה לדרוש מסמכי האשפוז, לא הוכחה כלל ועיקר.
דיון-
אחריות בית החולים-
דיני הנזיקין, ובתוכם עוולת הרשלנות אינם מטילים חבות מוחלטת על המזיק.
בסיסם המשפטי הוא עקרון האשמה, עקרון הנגזר משאלת סבירות התנהגותו של המזיק, ודוק, האם המזיק התנהג באופן שבו היה נוהג אדם סביר באותן נסיבות או שמא התנהגות המזיק סוטה מהסטנדרט כאמור.
על כן, חבותו של רופא לחולה בעת הטיפול הינה למאמץ ולאמצעים שבהם נקט הרופא להבטחת שלומו של החולה. על כך עמד בית המשפט העליון בקובעו:
“רופא החב חובת זהירות מושגית וקונקרטית למטופל נדרש לנקוט אותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין. הרופא אינו מבטח. חובתו אינה למצוא כל פגם ולרפאו. חובתו היא לנקוט אותם אמצעי זהירות שרופא סביר היה נוקט, בנסיבות העניין, בגילוי הפגם ובריפויו” (ראה ע”א 4025/91 יצחק צבי נ’ 1. ד”ר יעקב קרול 2. קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ”ד נ(3) 784).
רופא סביר,לאחר דיאגנוזה המתקבלת מאבחון ותשאול ראשוני של החולה, יוזם בדיקות שיאששו או ישללו חשדות העולות מאותו אבחון ראשוני.
יצוין, כי ייזומן של בדיקות נוספות צריך להתבקש מנסיבות העניין ובענייננו, התובע הגיע לביה”ח במצב של סטרס, כשבוע לאחר תאונת דרכים בה נפגע בין היתר בראשו, וכשהוא סובל ממחלת חום, כאבים והקאות. התובע לא ציין בפני הצוות הרפואי עובדה מהותית, שהינה לחץ דם גבוה ממנו סובל במשך שנים.
לא כל שכן, התובע העיד על עצמו כי הוא אדם בריא בדרך כלל.
ביה”ח קיבל התובע וערך לו בדיקות לרבות בדיקת CT ראש ונבדקו רמות סוכר ואכן נמצאו רמות סוכר גבוהות.
יודגש, אותן רמות סוכר גבוהות נרשמו כאשר התובע היה במצב של סטרס ולא נלוו להן תלונות המתאימות לערכי סוכר גבוהים בדם ועל כן הן לא היו אבחנתיות או מהימנות.
התובע אושפז להמשך בדיקות ומעקב.
הפרקטיקה הנהוגה בדבר ביצוע בדיקת המוגלובין מסוכרר בשנת 2002:
ביה”ח טרם הספיק ביצע כל הבדיקות שביקש לערוך, זאת משום שהתובע עזב את ביה”ח מיוזמתו.
— סוף עמוד 7 —
התובע טוען כי היה על בית החולים, מיד עם הופעת החשד למחלת הסוכרת, לערוך לו בדיקת המוגלובין מסוכרר, בדיקה שהיתה קיימת בשנת 2002 בביה”ח.
אי עריכת הבדיקה מהווה רשלנות, כך התובע.
הרשלנות הנטענת על ידי התובע צריכה להיבחן במועד האירוע ולא בחכמה לאחר מעשה:
“המבחן איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה. כל רופא עשוי לטעות, אך לא כל טעות מהווה רשלנות. אי הצלחתו של ניתוח או נזק שנגרם בעטיו אינם, כשלעצמם, מקימים חזקה או מסקנה של רשלנות רפואית. גם טעות באבחנה אין בה בהכרח ראיה בדבר קיומה של רשלנות” (ראה דנ”א 1833/91 אהרון קוהרי נ’ מדינת ישראל- משרד הבריאות (לא פורסם)).
וכן:
“אמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות המקצועית, בניסיון קודם, והכל- בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה” (ראה ע”א 935/85).
לשון אחרת, שאלת התרשלותו של הרופא, תיבחן על פי פעולת הרופא הסביר בשעת מעשה .
עניינה של התביעה בשנת 2002, באותה תקופה טוענים הנתבעים 1-2 כי אבחון של סוכרת נעשה לאחר 2 בדיקות בצום, כאשר במקרה דנן, הבדיקה היחידה שבוצעה לתובע והיתה צריכה להיות בצום, בוצעה ככל הנראה כאשר התובע לא היה בצום.
הדבר עולה מעדותו של התובע כי אכל מזון שאשתו הביאה לו לבית החולים (עמ’ 23 שורה 29 לפרוטוקול מיום 22.11.11).
ד”ר אלי יצחק, מכהן כסגן מנהל מחלקה פנימית א’ בבית החולים וולפסון משנת 1994.
ד”ר יצחק היה בין הרופאים אשר טיפלו בתובע בעת אשפוזו והעיד כי “ההנחיות אומרות שצריך להיות סוכר לפחות ב- 2 בדיקות של צום מוחלט” (עמ’ 40 שורות 31- 32 לפרוטוקול מיום 15.5.12).
ד”ר אמיתי אלקיים, מומחה מטעם הנתבעים 1-2, קבע בחוות דעתו בעמ’ 6 כי:
“לא ניתן ולא נכון ואסור לקבוע אבחנה של סוכרת בשלב כה מוקדם. כדי לקבוע אבחנה של סוכרת בשנת 2002 יש לערוך בדיקות דם בצום ולעיתים אנו נזקקים לבדיקות תומכות נוספות כמו בדיקה לאחר ארוחה או לאחר העמסת סוכר. יתר על כן אין זה נכון לאבחן סוכרת בזמן עקה- סטרס”.
ד”ר גביש נשאל לפרקטיקה אשר היתה נהוגה אותה עת בביה”ח והשיב כי:
— סוף עמוד 8 —
“הבדיקה בשנת 2002 לא בוצעה בשגרה בבית החולים, היה צריך לבקש בקשה מיוחדת כאשר המצב מאז השתנה. היום בדיקה נעשית כשגרה בכל מצב שיש חשד לסוכרת” (עמ’ 67 שורות 10- 11 לפרוטוקול מיום 21.5.12).
מומחה בית המשפט, פרופ’ ארדון רובינשטיין ציין בחוות דעתו כי היה על הצוות הרפואי בביה”ח לבצע לתובע בדיקת המוגלובין מסוכרר. על כך גם חזר בעדותו.
פרופ’ רובינשטיין הוסיף כי גם בשעה של סטרס, צריך היה לכתוב שיש היפר גליקמיה ולדידו, היו צריכים לשלוח בדיקת המוגלובין A1C כאמור.
עם זאת, פרופ’ רובינשטיין סומך קביעתו בחוזר מנכ”ל מטעם משרד הבריאות המחייב בכל ערכי סוכר גבוהים לשלוח לבדיקת המוגלובין מסוכרר:
“היה חוזר מנכ”ל משרד הבריאות בספטמבר 2009 שמחייב בכל ערכי סוכר גבוהים לשלוח להמוגלובין A1C” (עמ’ 16 שורות 30- 32 לעדותו של פרופ’ רובינשטיין, פרוטוקול מיום 22.11.11).
על בית המשפט לבחון האם התנהג הרופא על פי הפרקטיקה הנהוגה בתחומו באותה העת, בענייננו העת הינה שנת 2002 וחוזר ההמנכ”ל עניינו בשנת 2009. קרי, חוזר המנכ”ל יצא כ- 7 שנים לאחר התרחשות האירוע נשוא התביעה.
המשפט הוא מכשיר חברתי המתפתח ומשתנה לפי צורכי השעה והזמן.
לא בהכרח מה שהיה סביר לפני הופעת מכשירי בדיקה מסוימים (CT לדוגמא) ייחשב סביר גם היום. מכל מקום, התנהגותו של רופא לא תחשב לרשלנית באופן אוטומטי באם פעל על פי אותן נורמות ואותם סטנדרטים נהוגים שהיו מקובלים, עת פעל.
על הטוען לרשלנות רפואית להוכיח כי אותה התנהגות רפואית חרגה ממתחם הסבירות והיא היא שגרמה לנזק.
התובע לא הרים הנטל להוכחת האמור לעיל.
קשר סיבתי-
למעלה מן הצורך, משום שהטיפול שקיבל התובע בביה”ח היה סביר בהתחשב בנסיבות העניין, גם אם היתה התרשלות כפי שטוען התובע, נותק הקשר סיבתי בין ההתרשלות הנטענת לבין הנזק שנגרם לתובע וזאת בשל התנהגותו של התובע.
התובע עזב מרצונו את האשפוז בבית החולים, זאת בניגוד להוראות אחות המחלקה, 2 אחיות כלליות שהוזעקו למחלקה ורופא תורן שניסו להניעו מלעזוב טרם הושלם אבחון מצבו הרפואי.
בית המשפט המחוזי קבע כי:
“אל מול זכותו של החולה על גופו ושליטתו, על מה שיעשה בו, עומדת החובה של המטופל לפעול ולשאת באחריות הראויה במקרה של מחדל או פעולה שלא
— סוף עמוד 9 —
על פי המומלץ”. (תא 3194/01 זליג ציפורה נ’ קופת חולים לאומית, סעיף 111 לפסק הדין. בית המשפט העליון לא שינה קביעה זו ב- עא 2813/06 קופת חולים מאוחדת נ’ ציפורה זליג).
במקרה דנן, עם הגיעו של התובע למיון בביה”ח, זיהה הצוות הרפואי ערכי סוכר גבוהים ועל כן הוחלט על ביצוע בדיקת עקומת סוכר ולאחר מכן אשפוז.
הפרקטיקה הנהוגה באותה העת היתה, כאמור, 2 בדיקות סוכר כאשר החולה בצום מוחלט.
בעניינו הצוות הרפואי בבית החולים הורה לתובע להיות בצום אולם האחרון, כפי שעולה מעדותו כאמור לעיל, לא שמע להוראות הרופאים וניזון מאוכל שהביאה לו אשתו לביה”ח.
הלכה למעשה, הבדיקה היחידה שהיתה צריכה להיום בצום לא היתה תחת צום בפועל.
כמו כן, התובע לא שמע להוראות ביה”ח להישאר באשפוז על מנת להשלים הבדיקות ונטש האשפוז על דעת עצמו. על כך התובע לא חולק בחקירתו הראשית ומעיד כי:
“באיזשהו שלב כבר ממש התעצבנתי ואמרתי להם שאני רוצה ללכת הביתה עכשיו…. אמרו לי שאין בעיה שאם אני רוצה להשתחרר שאני אלך זה על אחריותי. אמרתי אין בעיה” (עמ’ 20 4- 6 לפרוטוקול מיום 22.11.11). התובע הוסיף בחקירה הנגדית: “….ביקשתי להשתחרר, מישהו יכול להגיד לי להישאר?…. לקחתי את הדברים שלי והלכתי” (עמ’ 23 שורות 2 ו5 לפרוטוקול מיום 22.11.11).
טענתו העיקרית של התובע הינה שהצוות הרפואי בביה”ח היה צריך להשלים אבחון מחלת הסוכרת במהלך האשפוז.
טענה זו יכול שתהיה נכונה אולם, הקושי בענייננו שהאשפוז לא הסתיים אלא התובע יזם הפסקת אשפוז מרצונו ובניגוד להמלצה הרפואית שקיבל .(ראה נ/8 ועדותה של הגב’ רוזנמן עמ’ 38 שורות 23-24 לפרוטוקול מיום 15.5.12).
הימנעותו של התובע מלהישאר בבית החולים תחת צום על מנת לאפשר לצוות הרפואי להשלים הבדיקות אשר היו נהוגות באותה העת לאבחון מחלת סוכרת, מהווה חריגה מהתנהגותו של אדם סביר הדואג לבריאותו.
כאמור, בשנת 2002 היה צורך בבקשה מיוחדת לבדיקת המוגלובין מסוכרר וכפי שהעיד ד”ר גביש: “בקשה מיוחדת זה משהו שעולה בדיון בבוקר שהחולה נמצא. אנחנו אוספים את הבדיקות הרגילות שנעשות לחולה, זו לא בקשה שגרתית שעושים לכל חולה שמתאשפז אחרי תאונה ללא רקע של סוכר. במצב של סטרס סוכר גבוה מקובל” (עמ’ 68 שורות 26- 28 לפרוטוקול מיום 21.5.12).
כמו כן, המומחה מטעם בית המשפט, פרופ’ רובינשטיין העיד כי התובע קטע את תהליך הטיפול באבחון והסכים כי אם התובע לא היה משתחרר על דעת עצמו היתה לרופאים בביה”ח שהות לערוך בדיקות נוספות (עמ’ 16 שורות 17- 21 לפרוטוקול מיום 22.11.11).
אשר על כן, , עצם נטישת התובע באמצע הליך האבחון ומבלי שנתן לרופאים לסיים מלאכתם, זאת על אף ניסיונות שכנוע, ניתק התובע את הקשר הסיבתי בין הרשלנות הנטענת לבין הנזק הנטען.— סוף עמוד 10 —
עדות התובע:
מעדות התובע עולות סתירות רבות, להלן מקצתן:
התובע טוען כי ביה”ח לא יידע אותו כי קיים חשד לסוכרת וכי עליו לפנות להמשך מעקב אחר הסוכר בדמו:
מעדותו של ד”ר יצחק עולה כי התובע היה מודע לחשד לסוכרת זאת משום שהתובע הונחה להיות בצום כאשר הצוות הרפואי הסביר לו את מטרת הצום, מטרת בדיקת הדם ובנוסף לאלה, הוצמדה מדבקה צבעונית למיטתו של התובע המעידה כי ישנה הפרעה ברמת הסוכרים בדם, זאת על מנת שלא יטעו באופן הטיפול בו ולהבטיח שיקבל תזונה דלה בסוכר.
ד”ר יצחק מוסיף כי: “לא כתבנו אבחנה של סוכרת ללא שהיתה וודאות לכך. התרענו על כך, הוא יכול היה להישאר במחלקה. אי אפשר לא לדעת שחושדים בסוכרת שנגשים אליך 4 פעמים ביום ומסבירים לך שלוקחים בדיקות סוכר”….. “אני לא מטיל ספק שהתובע היה מודע לכך שיש לו ערכי סוכר גבוהים. במכתב שחרור נכתבו ערכי סוכר גבוהים והמכתב היה מיועד לרופא משפחה שיעשה את הברור הנדרש”… “החולה היה מודע לכך שמתרחשת פעילות וחשד לסוכרת וכך נרשם במכתב” (עמ’ 41 שורות 14- 16 ושורה 19 ועמ’ 42 שורות 5- 6 לפרוטוקול מיום 15.5.12).
את עדותו של ד”ר יצחק מחזקת עדותה של הגב’ רוזנמן, אחות מחלקה, אשר העידה כי על פי הרישומים הרפואיים נערך מסע שכנוע בכדי להשאיר התובע במחלקה. 2 אחיות כלליות ורופא תורן לקחו חלק באותו מסע והצליחו להרגיע התובע שהיה כעוס משום שלא קיבל מספיק כוסות פלסטיק והיה בחדר עם עוד מטופלים. כך עולה מדף הוראות סיעודיות ודווח מיום 25.7.08 (נ/8).
כשנשאלה בחקירה הנגדית האם הזהירה התובע מפני ערכי הסוכר הגבוהים השיבה האחות רוזנמן כי: “כמובן. אם הוזמנה אחות כללית זה לא בגדר הנורמאל”… “הסברתי לו שהוא צריך לעקוב אחרי הסוכר ואם יהיה לו חום”…. “קרוב לוודאי שהיה ויכוח שלא ילך הביתה” (עמ’ 38 שורות 6, 11- 12 ו- 15 בהתאמה, לפרוטוקול מיום 15.5.12).
האחות רוזנמן הוסיפה כי במצבים שבהם חולה מחליט להשתחרר על דעת עצמו, תמיד מסבירים לו את החשיבות להישאר באשפוז ומנסים לשכנע אותו להישאר. כמו כן, ציינה כי זה מובן מאליו שהסבירה לו את מצבו, במיוחד לאור העובדה שזומנה אחות כללית, כאמור לעיל.
ד”ר אלקיים הוסיף לדברים אלה בחוות דעתו (עמ’ 8) כי:
“כל מי שחווה אי פעם את המהומה המתעוררת סביב חולה מאושפז החשוד בסוכרת על בשרו או של מי ממקורביו יזקוף גביו בפליאה ואף אני ברצוני להטיל בכך ספק רב בכך שהתובע לא ידע”.
קשה לקבל טענת התובע שאושפז, נלקחו לו 3 בדיקות סוכר, הוסבר לו שהוא צריך להישאר באשפוז וניתנה לו הוראה ברורה להיות תחת תזונה דלת סוכר ולאחר מכן בצום ולא ידע כי רמות הסוכר אצלו נמצאו גבוהות.
— סוף עמוד 11 —
נראה כי אדם סביר, אשר עובר את אותה מסכת בדיקות והסברים, היה לכל הפחות חושד כי יש בעיה עם ערכי הסוכר בדמו וגם אם היה מתקשה להבין מה הבעיה, היה שואל ומברר כחולה סביר אשר בריאותו מדאיגה אותו.
לא כך פעל התובע ולא נראה סביר כי לא היה מודע להתרחשויות סביבו .
יתר על כך, חולה סביר המשתחרר מאשפוז פונה לרופא המשפחה על מנת לעמוד על מצבו הבריאותי והמשך קבלת טיפול, , קל וחומר חולה המחליט לסיים אשפוזו בניגוד להמלצות הרופאים.
התובע טוען ששיתף פעולה לאורך כל האשפוז עם הרופאים והצוות הרפואי:
התובע התבקש לעבור בדיקת LP שעניינה דיקור מותני. ד”ר יצחק בעדותו העיד כי:
“בדף המיון, הדף המיון הפנימי, בביצוע LP חולה קפץ וצעק, לא נמשכה בדיקה”…. “אני לא דברתי רק על הרופאים, אני אמרתי שהוא לא שיתף פעולה במהלך האשפוז ונתתי דוגמא וציינתי גם במהלך האשפוז שהוא כעס על זה שלא נותנים לו כוסות פלסטיק”… “בדיקת EMG שלא מבוצעת עד הסוף בגלל שהחולה טוען לכאבים אז לא ניתן לתת ממנה אבחנה. במקרה הנ”ל, לא היתה טרוניה על כאב מהבדיקה עצמה. מה עוד, הבדיקה של סוכר אינה בדיקה כואבת. היא נעשית מקצה האצבע והחולה לא התלונן, על כל פנים לא אמר שהוא מסרב בגלל כאב” (עמ’ 42 שורות 15, 17- 19 ו- 29- 32 בהתאמה, לפרוטוקול מיום 15.5.12).
זאת ועוד, התובע הוא הוא שיזם את שחרורו:
“ש: האם נכון שביקשת לעזוב על דעת עצמך?
ת: כן”
(שאלה 22 לתשובות הנוספות לשאלון).
מעדותו של ד”ר יצחק, האחות רוזנמן וממסך כתוב (מדף הוראות ודווח- נ/8 שלעיל) עולה כי התובע סירב לשתף פעולה עם הרופאים והצוות הרפואי באופן שיטתי. התובע טען נגד כמות האנשים בחדרו, נגד כמות כוסות הפלסטיק שקיבל, הסתיר כי סובל מיתר לחץ דם במשך שנים.
כמו כן, התובע לא שמע להוראות הצוות הרפואי להיות בצום ואכל מזון שאשתו הביאה לו ונדרשו שכנועים רבים על מנת להשאירו במחלקה למשך הלילה.
אין בהתנהגות זו משום “שיתוף פעולה מלא” כפי שטוען התובע, ההפך הוא הנכון.
התובע העיד כי עזב את ביה”ח בלילה ואף פירט נסיבות עזיבתו:
“ש: ביולי 2002 ביקשת להשתחרר בלילה, אמרת שלא היתה בעיה ושיחררו אותך?
ת: ביקשתי להשתחרר, מישהו יכול להגיד לי להישאר?
ש: אני רואה שביקשת להשתחרר לפי התיעוד הרפואי שלך כבר בלילה, זה נכון שנשארת בסוף עד הבוקר?
ת: לא, אני השתחררתי בלילה, לקחתי את הדברים שלי והלכתי.
ש: אבל בתיעוד הרפואי זה לא רשום?
ת: אני לא יודע מה רשמו. את המכתב שחרור באתי בבוקר לקחת כי רק בבוקר היה רופא שיחתום.
— סוף עמוד 12 —
ש: אתה אומר שכבר בלילה אתה עזבת את בית החולים?
ת: נכון ובבוקר הייתי צריך לבוא לקחת את המכתב שחרור… אני עזבתי בלילה…
באתי בלילה לביץ החולים, באתי בצום ושאלו אם אכלתי אמרתי שלא, עשו לי בדיקת דם, נתנו לי כדורים נגד כאבים והפנו אותי למחלקה פנימית א’.
ש: באיזה שעה הלכת הביתה?
ת: אני לא זוכר אבל זה היה בלילה, היה חושך.
ש: ובבוקר הגעת לקחת מכתב שחרור?
ת: כן”
(עמ’ 23 שורות 1- 10, 14, ו- 18- 21 לפרוטוקול מיום 22.11.11)
התובע העיד אינו עובד כיום. במהלך חקירתו הנגדית עומת התובע עם דפים מחשבון הפייסבוק שלו המעלים כי התובע מפרסם מסעדה כשבין היתר, מופיע הפרסום “אילן מבטיח מה שלא טעים לא משלמים”. בשלב זה, הודה התובע כי העבירו לו כספים מהמסעדה אולם, לא הרבה לטענתו.(נ/6)
עדותו של התובע רצופה בסתירות פנימיות מהותיות והנני מוצאת את התובע כלא מהיימן.
מכתבו של ד”ר גליק, נציב קבילות הציבור-
מכתבו של נציב קבילות הציבור אינו ערוך כחוות דעת ואין מפורט בו אלו מסמכים עמדו בפני ד”ר גליק טרם עריכת ת/16.
בקביעותיו של ד”ר גליק יש משום קביעות שבמומחיות כאשר כאמור הן אינן ערוכות כחוו”ד או תע”צ, אינן מפורטות ומנומקות ולא מצאתי בנסיבות המפורטות לעיל ליתן להן כל משקל.
קופת החולים-
ב”כ התובע טען בסיכומיו כי התובע פנה לרופאת המשפחה, ד”ר אהרונוב, במועד לא רשום לאחר האשפוז המדובר.
קופה”ח (להלן: “מכבי”) יוצאת נגד טענה זו מכמה סיבות, העיקרית ביניהם הינה הרחבת חזית אסורה.
כבר עתה אציין כי אינני מתירה הרחבת חזית בהתאם לתקנות סדר הדין האזרחי התשמ”ד -1984.
בכתב התביעה, הטענה העיקרית כנגד רופאי מכבי הינה שהם לא עיינו במסמכי האשפוז, לרבות מכתב השחרור, ובאם היו מעיינים אזי היו מבחינים בערכי הסוכר הגבוהים שנרשמו ומטפלים בתובע.
במהלך הדיונים, התובע לא הוכיח כי הציג בפני מי מרופאי מכבי את מסמכי האשפוז ובסיכומיו זנח טענה זו וטען כי רשלנותם של רופאי מכבי נובעת מכך שלא ביקשו מהתובע להציג בפניהם את מסמכי האשפוז.
— סוף עמוד 13 —
עסקינן בשינוי חזית אסור ואינני מתירה שינוי כה מהותי, היורד לשורשו של עניין ומשנה כליל את בסיס טענותיו העובדתיות של התובע.
ד”ר סוזנה הורביץ-
ד”ר הורביץ הינה אורטופדית מומחית והתובע פנה אליה לראשונה ביום 18.7.02. לאחר מכן נבדק על ידה בתאריך 31.7.02 .
התובע לא הציג בפני ד”ר הורביץ את מסמכי האשפוז . לאחר בדיקה במרפאה הומלץ על המשך מעקב. (ראה נ/13).
ד”ר שלמה פלכטר-
עקב סחרחורות והקאות הופנה התובע להתייעצות עם מומחה נוירולוגיה והופנה לטיפולי פיזיותרפיה.
ביום 23.7.02 הגיע התובע לראשונה למרפאתו של ד”ר פלכטר, סיפר על תאונת האופנוע מיום 15.7.02, שביקר במיון לאחר התאונה ושאורתופדית מומחית הפנתה אותו לייעוץ.
התובע לא הציג בפני ד”ר פלכטר מסמך מטעם ביה”ח (ראה נ/11).
ד”ר אהרונוב-
ביום 24.7.02 פנה התובע לד”ר אהרונוב בשל מחלת חום, הקאות וכאבים.
התובע סיפר על תאונת האופנוע שעבר והציג בפני ד”ר אהרונוב מסמך מהמיון. (ראה נ/12).
בבדיקתו הקלינית של התובע לא אובחנה סיבה לחום ולסימפטומים שחש התובע ועל מנת להשלים את ברור סיבת החום, הופנה התובע למוקד רפואה דחופה.
התובע פנה למוקד הרפואי, שוחרר באותו הערב לביתו עם המלצה לפנות למעקב הרופא המטפל.
מתיקו הרפואי של התובע, עולה שבניגוד להמלצות שקיבל במוקד לרפואה דחופה, התובע לא מצא לנכון לפנות לרופא המטפל, דהיינו לד”ר אהרונוב (ראה נ/9).
ביום 25.7.02 התאשפז התובע וביום 26.7.02 השתחרר, התובע לא פנה עם מכתב השחרור לרופאת המשפחה אלא רק כ- 7 חודשים לאחר מכן ומסיבות שונות לאלה בגינם אושפז.
התובע לא הציג בפני ד”ר אהרונוב את מכתב השחרור מיום 26.7.02 גם בבקורו המאוחר.
ד”ר אליזבט ויינמן-
ד”ר ויינמן היא מומחית ברפואת עיניים.
התובע ביקר במרפאתה לראשונה ביום 30.7.02, סיפר לה על תאונת האופנוע, על כך שהיה מאושפז ביום 25.7.02 עקב חום וכאבים אולם, לא הציג בפניה מסמך רפואי מבית החולים.
ד”ר ויינמן העידה כי כל שהיה לה נבע מפי התובע (ראה עמ’ 47 לעדותה מיום 15.5.12).
יצוין כי התובע חזר וביקר אצל מי מרופאי מכבי אולם בשום שלב לא הציג בפניהם את מסמכי האשפוז.
— סוף עמוד 14 —
כוון שעניינו בשינוי חזית אסור, ביהמ”ש לא נזקק לשאלה מדוע לא ביקשו רופאי מכבי את מסמכי האשפוז על אף שידעו כי התובע אושפז.
למעלה מן הצורך, אפרט מדוע גם טענה זו של התובע, שהועלתה שלא כדין, איננה רלוונטית לענייננו.
ישנם שיקולים רבים המרכיבים את התשובה לשאלת מהות החובה המוטלת על רופא כלפי המטופל על ידו. לא כל טעות תיחשב כחוסר זהירות או סטייה מסטנדרט הזהירות הראויה. אחריות מוגברת מעין זו עלולה לפגום בתפקוד המערכת הרפואית ולגרום להפרת איזון עדין (ראה לעיל דנ”א 1833/91 קוהרי נ’ מ”י- משרד הבריאות שלעיל).
בבוא בית המשפט לקבוע את חובת הזהירות הראויה בין רופא לחולה המטופל על ידו במקרה קונקרטי, יעשה כן תוך איזון אינטרסים בין טובת החולה והאינטרס הציבורי ובין אפשרויותיו ויכולתו האובייקטיבית של הרופא:
“חובת ההשגחה של צוות בית-החולים על החולים המאושפזים במחלקות אינה מוחלטת, ויש צורך למצוא איזון בין האינטרס של השגחה על החולים ומניעת תאונות והחמרה במצב בריאותם מצד אחד, והיכולת להקצות כוח אדם להשגחה על החולים מצד שני, היינו-בעיה של משאבים כלכליים”
(ראה ת”א 1207/92 (חי’) הרמן יצחק נ’ מרכז רפואי בני ציון, דינים מחוזי, כרך כו(2) 446).
לענין זה אנלוגיה ברורה מיחס רופא ביה”ח כלפי מטופל ליחס רופא קופ”ח כלפי חולה. יכולתה האובייקטיבית של ד”ר אהרונוב היא מעקב אחרי תיקי מטופליה. ד”ר אהרונוב העידה כי כאשר היא מפנה אדם עם מוגבלויות לטיפול חיצוני היא עוקבת אחר מצבו. בניגוד לכך, אם עסקינן באדם סביר, בר דעת, מתבקש שיחזור לרופא המפנה ולהמשך טיפול ויתר על כך, חולה שהפסיק מיוזמתו אשפוז, שומה עליו שיפנה לרופא הקהילה.
“רפואה זה דבר מאוד דינאמי ואתה לא חושב על מטופל כפושע שאם נתת לו הפנייה והוא לא הלך, מדוע לא הלך. כנראה שמצבו הבריאותי השתפר” (ראה עדותה של ד”ר אהרונוב, עמ’ 60 שורות 12- 13 לפרוטוקול מיום 15.5.12).
שלבי התהליך הרפואי הם כדלקמן: ראשית האבחון, לאחר מכן ההחלטה בדבר הטיפול הראוי והטיפול עצמו הכולל גם את המעקב לאחר הטיפול. עם ז] ]>

ערעור על פסק דין בנושא רשלנות רפואית בלידה

להלן ערעור על פסק דין בנושא רשלנות רפואית בלידה

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים

ע”א 6992/09

לפני: כבוד המשנה לנשיאה א’ ריבלין

כבוד השופט ע’ פוגלמן

כבוד השופט י’ עמית

המערערים: 1. אלון לזר

2. רותי לזר

3. שמעון לזר

נ ג ד

המשיבה: הסתדרות מדיצינית הדסה

ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (כב’ השופט י’ שפירא) בת”א 8068/06 [פורסם בנבו] מיום 10.6.2009

תאריך הישיבה: כ”ו בכסלו התשע”ב (22.12.11

פסק-דין

השופט י’ עמית:

עניינו של הערעור שלפנינו בתביעת רשלנות רפואית בלידה.

1. ביום 31.5.1986 הגיעה המערערת 2 (להלן: המערערת) לבית החולים הדסה עין כרם (להלן: בית החולים) לאחר ירידת מים על מנת ללדת את ילדה השני. המערערת הגיעה בשבוע ה-38 להריונה, לאחר שבעבר ילדה ילד בריא במשקל 3.6 ק”ג, ועם קבלתה נבדקה על ידי מיילדת וחוברה למוניטור. הלידה החלה כלידה רגילה, אך במהלך השלב השני של הלידה, לאחר יציאת ראש הוולד, נתקעו כתפיו (להלן: פרע כתפיים) ולבסוף חולץ מבטן אמו על ידי המיילדות, אשר קודם לכן, ומשנוכחו לדעת כי מדובר באירוע של פרע כתפיים, ניסו להזעיק רופא. אין חולק כי מיד לאחר הלידה אובחן המערער 1 (להלן: המערער) כסובל מתסמונת ERB, היא תסמונת פרע כתפיים.

אבהיר כבר כעת כי התביעה לא נסבה בעיקרה על הנזק מושא תסמונת ERB, באשר מרבית המומחים, הן מטעם המערער והן מטעם בית החולים, סברו כי המערער כבר אינו סובל כיום משיתוק ע”ש ERB, וכי השיתוק נרפא במלואו במהלך השנים. התביעה נסבה על הנזק הנוירולוגי הקשה ממנו סובל המערער, המתבטא בהתקפי אפילפסיה, בפיגור שכלי ומוטורי קשה ופגיעה קשה בראייה. בהיותו בגיל 10 עבר המערער ניתוח במונטריאול בקנדה לכריתת המוקד האפילפטי במוח, ובהגיעו לגיל 20 הוגשה התביעה דכאן בעילה של רשלנות בלידה.

2. בית משפט קמא מצא כי התיעוד הרפואי לוקה בחסר והפך את נטל ההוכחה, אך למרות זאת, דחה את התביעה. בפסק הדין נקבע כי לא היתה התרשלות במהלך הלידה; כי לא הייתה חובה באותה תקופה שכל יולדת המגיעה לבית החולים תיבדק על ידי רופא עם הגיעה; וכי לא היתה אינדיקציה מוקדמת לסיכון שיתרחש אירוע של פרע כתפיים. במישור העובדתי נקבע כי המיילדות פעלו כשורה; כי במהלך הלידה אחת משתי המיילדות הזעיקה רופא מייד כשנתברר כי מדובר במצב של פרע כתפיים אך שני הרופאים שהו באותה עת בחדר לידה בניתוח קיסרי של יולדת אחרת; כי לא בוצע במהלך הלידה חיתוך בין הנקבים (אפיזיוטומיה) – פעולה שנועדה לסייע ליציאת העובר – אך פעולה זו לא הייתה אפקטיבית ממילא בנסיבות המקרה; כי המיילדות לא לחצו על בטן המערערת וראשו של היילוד לא נמשך בחוזקה על ידי המיילדות כפי שנטען.

עוד נקבע כי לא הוכח קשר סיבתי בין מהלך הלידה לבין הנזקים מהם סובל המערער, ולמעשה, גם המומחה מטעם המערערים הסכים שהמערער סובל מפגם מבני במוח שנוצר במהלך ההריון ללא קשר ללידה.

3. על כך נסב הערעור שלפנינו, בו תוקפים המערערים את קביעותיו של בית משפט קמא לאורך ולרוחב. המערערים טענו לחוסר ברישומי בית החולים ולנזק ראייתי שנגרם להם עקב כך. נטען כי לא בוצעו הבדיקות הדרושות ביולדת טרם הלידה כך שיש לזקוף לחובתו של בית החולים את פרע הכתפיים וכי ניתן וצריך היה להחליט מראש על ביצוע ניתוח קיסרי; כי רופא היה צריך להיות נוכח בעת הלידה ולחלץ את המערער מבטן אמו; כי ציון האפגר 8 שניתן למערער בלידתו אינו אמין באשר נחזה מהרישום בתעודת שחרור הילוד כי המספר תוקן בדיעבד; וכי מרישומי המוניטור עולה כי הייתה הפסקה של שעה בניטור העובר. לעניין הקשר הסיבתי נטען כי מצבו של המערער מיד לאחר הלידה העיד על כך שסבל מתשניק סב-לידתי אשר גרם בתורו לנזקיו של המערער.

4. למרות היקפו הנכבד של תיק זה, במהלכו נשמעו עדויות של הורי המערער, הרופאים והמיילדות, ומומחים מטעם כל צד נחקרו על חוות דעתם, איני סבור כי יש מקום להידרש בהרחבה לכל תג ותג בטיעוני המערערים ואקדים ואומר כי דין הערעור להידחות.

ככלל, כאשר בתביעת רשלנות בלידה עסקינן, והתובע טוען לרשלנות שגרמה לתשניק סב-לידתי בעטיו נגרם נזק מוחי ליילוד עקב חוסר חמצן, על התובע להוכיח שלושה נדבכים והם: כי הנתבע התרשל במהלך הלידה; כי ההתרשלות גרמה ליילוד לתשניק סב-לידתי; כי הנזק שנגרם ליילוד הוא כתוצאה מהתשניק. לטעמי, לא הוכח במקרה דנן כי המערער סבל מתשניק במהלך הלידה ולא הוכח קשר סיבתי בין ההתרשלות הנטענת לבין מצבו של המערער. המערערים לא הצביעו כמעט על אף אינדיקציה למצוקה עוברית סמוך לפני ובמהלך הלידה, ומנגד, בית החולים הצביע על מספר נתונים השוללים קיומו של קשר סיבתי לתשניק הנטען.

5. חלק נכבד מטיעוני המערערים הוקדש לנושא הרישומים הרפואיים, אך איני רואה להתערב בממצאי העובדה של בית משפט קמא בנושא זה ואומר בקצרה כי על פניו גם אין ממש בטענות אלה. כך, לעניין רישום האפגר, הרי שבשני רישומים נפרדים בשני גליונות הילוד, עולה בבירור כי המערער נולד באפגר 8 וכעבור חמש דקות עלה לאפגר 9. גם בנושא המוניטור נתברר כי לא מדובר בחוסר של שעה אלא בפער בין שעון קיץ לשעון חורף, כפי שעולה משעת רישום מתן האפידורל על גבי רישום המוניטור. מכאן, שהמערערת הייתה מחוברת למוניטור עד לשלב בו הועברה מחדר הצירים לחדר הלידה.

6. התזה המרכזית של המערערים היא, כי חילוצו של המערער במשיכה בכוח גרם לשיתוק על שם ERB וכי תוך כדי החילוץ, שארך זמן, נוצר תשניק שגרם לנזקים הנוירולוגיים הקשים מהם הוא סובל.

לא למותר לציין כי המערערים הסתמכו על חוות דעתו של ד”ר וייס, מומחה בתחום המיילדות, אשר נתן את חוות דעתו בשנת 2006. במהלך חקירתו נתברר כי ד”ר וייס ערך חוות דעת בעניינו של המערער כבר בשנת 2003, לבקשתו של עו”ד אחר שייצג בשעתו את המערערים. בחוות דעתו המוקדמת, התייחס ד”ר וייס אך ורק לקשר בין אירועי הלידה לבין התסמונת על שם ERB, מבלי להתייחס כלל לנזקים הנוירולוגיים הקשים של המערער, שהם למעשה הנזקים נשוא התביעה. במסגרת התביעה הנוכחית, ועל מנת לבסס את הקשר הסיבתי בין אירועי הלידה לנזקים הנוירולוגיים מהם סובל המערער, הסתמכו המערערים על חוות דעתו של ד”ר היילברון, נוירוכירורג במקצועו, ולפיה, התופעות מהן סובל המערער – התקפי אפילפסיה, פיגור שכלי וההתפתחותי ונזק מוטורי לראייה ולדיבור – מעידות על נזק אנוקסי נרחב. וכלשונו “החשד הגבוה למצוקה עוברית בשלב II של תהליך הלידה, הקושי בחילוץ הכתפיים התקועות עם השיתוק על שם ERB משמאל… כל אלה משייכים חולה זה ל”periantal cerebral palsy due to brain anoxia”.

7. אולם, לא סגי בקיומו של חשד למצוקה עוברית כדי לקבוע קיומו של תשניק סב-לידתי וקיומו של קשר סיבתי לנזק.

במקרה דנן, לא הוכחה כלל מצוקה עוברית במהלך הלידה. ראשית, בתרשימי המוניטור אין כל עדות למצוקה/סבל עוברי. כך נקבע על ידי פרופ’ אוהל, המומחה מטעם בית החולים וכך עולה גם מחוות דעתו ומחקירתו של ד”ר וייס מטעם המערערים. שנית, איננו צריכים להרחיק עדותנו, באשר בחוות דעתו הראשונה של ד”ר וייס מיום 6.4.2003 (נ/4, צורף כנספח 6 לתיק המוצגים מטעם המערערים) נכתב במפורש “יש לציין כי עוברה של הגב’ לזר לא סבל ממצוקה עוברית במהלך הלידה…”(סעיף כה לחוות הדעת).

8. ואם לא די בכך, הרי שחסרו אצל המערער כל אותם סממנים מוכרים, שנזכרו פעמים רבות בפסיקה בהקשר של תשניק סב-לידתי והם:

(-) אפגר נמוך מאוד גם בדקה החמישית והעשירית לאחר הלידה (סולם האפגר מבוסס על חמישה נתונים: נשימה, דופק, צבע, תגובה לגירוי, וכוח שרירים (טונוס) כאשר כל פרמטר זוכה לציון בין אפס לשתיים כך שהניקוד המכסימלי לתינוק בעת היוולדו הוא עשר);

(-) חמצת בדם (רמת PH נמוכה מהתקין);

(-) פרכוסים או ממצאים חריגים בבדיקה הנוירולוגית שנערכת לתינוק עם יציאתו לעולם או בימים או בשבועות הראשונים לאחר הלידה, כמו רפיון שרירים, שינויים בטונוס גוף (היפוטוניה או היפרטוניה) או ממצאים לא תקינים בבדיקת הרפלקסים;

(-) פגיעה רב מערכתית כמו פגיעה בכליות או הפרעה בתפקודי קרישה.

מובן כי בחינת סממנים אלו, בבחינת נקודת מוצא, אינה כזה ראה וקדש, והיא צריכה להיעשות בזהירות. כך, לדוגמה, האפגר אינו “מדע מדויק” אלא סובייקטיבי ומהימנותו תלויה במיומנות הצוות הרפואי, ואילו חומציות בערכים תקינים יכולה להעיד על המצב בעת עריכת הבדיקה, מבלי לשלול בהכרח אפשרות של סבל עוברי ומצב של חוסר אספקת חמצן קודם לכן (ע”א 7375/02 בי”ח כרמל נ’ עדן מלול, פ”ד ס(1) 11 (2005)).

9. במקרה דנן, ציון האפגר שקיבל המערער בדקה הראשונה היה 8 ובדקה החמישית עלה ל-9 וניתן להיווכח במספרים אלה בנקל בשני גליונות היילוד. העובדה שלא נלקח אפגר בדקה ה-10 וה-20 מצביעה על כך שלא הייתה אינדיקציה לעשות כן, וד”ר היילבורן מטעם המערערים, שהוא נוירו-כירורג נשאל בחקירתו הנגדית אם ראה אי פעם רשומה רפואית של יילוד שנולד עם אפגר תקין שהמשיכו ובדקו את האפגר גם בדקה העשירית והעשרים, השיב כי אינו מכיר אך לדעתו אינדיקצית ה – PH חשובה יותר (עמ’ 231 – 232 לפרוטוקול).

המערער קיבל מייד עם לידתו ציון 2 בכל אחד ממדדי האפגר למעט מדד הצבע, באשר סבל מכיחלון עם חילוצו, ובדקה 5 קיבל נקודה אחת במדד זה. כפי שעולה מעדותו של פרופ’ גונן המומחה מטעם בית החולים, ומעדותו של פרופ’ שנקר, שהוזמן לעדות כמי שהיה מנהל המחלקה בתקופה הרלוונטית, התופעה של כיחלון לאחר חילוץ במקרה של פרע כתפיים היא תופעה שכיחה, והוא נובע מהלחץ בעת החילוץ אשר גורם ללחץ על כלי הדם הצוואריים. הכיחלון אמנם מעיד על חוסר בחמצן, אולם העובדה שלאחר הלידה המערער נזקק רק להנשמה קצרה באמבו מעידה על כך שלא סבל מאירוע איסכמי לאחר הלידה, בעוד שיילודים הסובלים מנזק מוחי עקב תשניק נזקקים להנשמה אקטיבית ואגרסיבית של ממש ולעיתים אף להחייאה.

לא בוצעה למערער בדיקת PH אך הצדדים נחלקו אם בשנת 1986 נלקחה בדיקה זו כדבר שבשגרה, ומומחי בית החולים גרסו כי הבדיקה נעשית רק במקרים בהם מצבו של היילוד לאחר הלידה קשה. לכך יש להוסיף כי ד”ר מטות, שהוא רופא הילדים שבדק את המערער מייד לאחר הלידה ואף העיד בבית המשפט, לא מצא ממצא חריג ולאחר הבדיקה עזב את המקום (עמ’ 217). בגליון הרישום מיום 9.8.1986 לא נרשם ממצא חריג למעט נפילה קלה של הראש (שמט ראש- “mild head lag”) – שהיא תופעה שכיחה בחודשי החיים הראשונים עד להתחזקות שרירי הצוואר – וכן נרשם “שיפור ביד עד 90 מעלות”, כאשר הכוונה לשיתוק מסוג ERB בצורה קלה.

סיכומו של דבר, שלא הוכח מלכתחילה מצב של מצוקה/סבל עוברי לא נמצאו הסימנים הנוירולוגים “הקלאסיים” המעידים על קיומה של תסמונת היפוקסית-איסכמית כתוצאה מתשניק.

10. ואם לא די בהיעדרם של הסימנים השכיחים המעידים על מצוקה עוברית סמוך לפני ובמהלך הלידה, הרי שמנגד, הצביע בית החולים על ראייה פוזיטיבית לפיה אין קשר בין התופעות הנוירולוגיות הקשות מהן סובל המערער לבין מהלך הלידה.

למערער נערכה בדיקת MRI, אשר על פי חוות דעתו של הנוירולוג פרופ’ להט, המומחה מטעם בית החולים, הדגימה הפרעה מבנית משמעותית בהמיספרה השמאלית של בדיקת המח, הפרעה שבאה לידי ביטוי בכפאכיגיריה (מיעוט קפלי מוח) ובאקטופיה מוחית (אזורים של תאי מוח שלא נמצאים במבנה ובמקום הרגיל שלהם). כאמור, בהגיעו לגיל 10 עבר המערער ניתוח מוח במונטריאול שבקנדה לשם הסרת חלק מהרקמה המוחית הלא תקינה באיזור קליפת המוח השמאלית, במטרה לנסות ולהוריד את תדירות ההתקפים האפילפטיים. מחוות דעתו של פרופ’ להט עולה כי ממצאי הבדיקה המיקרוסקופית אימתו את הדמיית ה-MRI, כך שקיים גם אימות פתולוגי לכך שמדובר בהפרעה מוחית מבנית-מולדת, שהיא הגורם הישיר לפיגור השכלי ולאפילפסיה הבלתי נשלטת מהם סובל המערער.

גם ד”ר היילברון, המומחה מטעם המערערים, אישר במהלך חקירתו הנגדית כי ההפרעות המבניות שהודגמו בבדיקת ה-MRI מוכרות כמומים מוחיים מולדים הנוצרים בשליש הראשון של ההריון אך לשיטתו, האיסכמיה-היפוקסיה במהלך הלידה “תרמה משמעותית לחומרת הפגיעה הנוירולוגית שמקורה בהפרעה הגנטית” (עמ’ 234-229 לפרוטוקול ועמ’ 4 לחוות דעתו המשלימה). כאמור, משלא הוכח כי המערער סבל במהלך הלידה מתסמונת היפוקסית-איסכמית כתוצאה מתשניק, נשמטת גם ההנחה לתרומה או להחמרה של הפגיעה המבנית המולדת.

סיכומו של דבר, שבית החולים הצביע על ראיות פוזיטיביות שיש בהן להסביר את מצבו של המערער.

11. משהגענו למסקנה כי אין קשר סיבתי בין מהלך הלידה לבין מצבו הקשה של המערער, איני רואה להידרש לשאלה אם הייתה התרשלות בטיפול. עם זאת, אציין כי על פניו נראה כי אין מקום להתערבות במסקנות ובממצאים אליהם הגיע בית משפט קמא גם לגבי רכיב זה.

אין חולק כי הלידה הייתה קשה נוכח הסיבוך של פרע כתפיים, תופעה הידועה כ”חלום הבלהות של כל מיילד”. אולם, לא הייתה כל אינדיקציה לסיכון שיתרחש פרע כתפיים, כך שאין ממש בטענה כי מלכתחילה צריך היה לבצע ניתוח קיסרי במערערת. בגיליון הקבלה של המערערת נרשם כי דיווחה על הריון ולידה תקינים; כי משקל התינוק בלידה הקודמת היה 3.6 ק”ג; כי מהלך ההריון היה תקין; כי עברה שלוש בדיקות אולטרה-סאונד תקינות; וכי עברה בדיקת אולטרה-סאונד גם בבית החולים, וגם בדיקה זו נמצאה תקינה. מכאן, שלא הייתה כל עדות לחשד אפשרי כי המדובר בעובר גדול במיוחד, וכאמור, המערער נולד במשקל 3.9 ק”ג (לגורמי הסיכון ללידה שעלולה להסתבך באירוע של פרע כתפיים ולמהותה של התופעה, ראו בהרחבה פסק דינו של המשנה לנשיאה השופט ריבלין בע”א 9313/03 חביבאללה נ’ בית חולים נצרת E.M.M.S, פ”ד נט(4) 18 (2005); וכן ע”א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ’ מימון, פ”ד מו(5) 628 (1992)).

המערערת אכן התקבלה ונבדקה קודם הלידה על ידי מיילדת, אך מטופס קבלת היולדת עולה כי נעשו כל הבדיקות הנדרשות, ולא הוכח כי בשנת 1986 היתה חובה כי כל יולדת המתקבלת בחדר לידה חייבת להיבדק על ידי רופא. לא רק שלא היו כל גורמי סיכון בגינם יכול או צריך היה הצוות הרפואי לחשוד או לצפות כי במהלך הלידה יתרחש פרע כתפיים, אף לא היתה אינדיקציה למצוקה/סבל עוברי בתחילת השלב השני בלידה. שתי המיילדות הצהירו והעידו כי עד לשלב בו נוצר המצב של כליאת כתפי היילוד, לא היה מקום לבצע חיתוך בין הנקבים (אפיזיוטומיה), וכשנוצר מצב זה כבר לא ניתן היה לבצע את החיתוך (המיילדת ברוורמן בעמ’ 612-611 לפרוטוקול), ולכן השתמשו בנקיטות ובמניפולציות המקובלות לצורך חילוץ העובר. בית משפט קמא הגיע למסקנה עובדתית כי המיילדות אחזו בראשו של הילוד וחילצו אותו בדרך המקובלת, ולא במשיכה חזקה בראשו כפי שנטען. בית משפט קמא גם העדיף את עדותו של פרופ’ שנקר ולפיה עולה מהתיעוד הרפואי כי הרופאים לא נדרשו לתפירות רבות, אלא עשו שימוש בסיכות מישל לאיחוי הקרע שנוצר, מה שמעיד על כך שלא היה שימוש בכח רב לחילוץ הילוד. כפי שנקבע, כאשר הלידה הסתבכה עקב פרע הכתפיים, המיילדות הזעיקו רופא, אולם שני הרופאים שנמצאו במחלקה באותה עת נמצאו בעיצומו של ניתוח קיסרי, וביני לביני חילצו המיילדות את היילוד.

על רקע כל אלה, ומשהעדיף בית משפט קמא את חוות דעתם של מומחי בית החולים, נקבע כי לא הוכחה התרשלות בביצוע הלידה. כידוע, כלל נקוט בידינו כי אין דרכה של ערכאת ערעור להתערב בממצאים ובקביעות עובדתיות של הערכאה הדיונית, ולא ראיתי סיבה לסטות מכלל זה במקרה דנן.

12. לא אמרנו דברים אלה ביחס לטענת ההתרשלות של הצוות הרפואי, אלא למעלה מן הצורך, באשר הגענו למסקנה כי לא הוכח במקרה דנן כי המערער סבל מתשניק סב-לידתי ולא הוכח קשר סיבתי בין מהלכי הלידה לבין הנזקים והתופעות מהם סובל המערער.

אשר על כן, דין הערעור להידחות ולפנים משורת הדין אין צו להוצאות.

ש ו פ ט

השופט ע’ פוגלמן:

אני מסכים.

ש ו פ ט

המשנה לנשיאה א’ ריבלין:

מצטרף אני לתוצאה אליה הגיע חברי, משלא הוכח, במידה הנדרשת, קיומו של קשר סיבתי משפטי בין התנהלות המשיבה לבין התוצאה שהתרחשה. כיוון שכך איני נדרש לשאלה אם התקיימה במקרה זה התרשלות מצד המשיבה.

המשנה לנשיאה

הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט י’ עמית.

ע’ פוגלמן -6992/09

ניתן היום, ג’ בטבת תשע”ב (29.12.2011).

המשנה-לנשיאה ש ו פ ט ש ו פ ט

 

 

אתר רשלנות רפואית בישראל

אסכולה רפואית – לידה- שיתוק מוחין

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים

ע”א 6936/09

וערעור שכנגד

בפני:

כבוד המשנה לנשיא א’ ריבלין

כבוד השופט ס’ ג’ובראן

כבוד השופט י’ עמית

המערערים

1. טל יוחאי יהודה

והמשיבים שכנגד:

2. אורית יהודה

3. אריה יהודה

נ ג ד

המשיבה והמערערת שכנגד:

כללית שירותי בריאות

ערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בבאר שבע בת”א 7035/03 [פורסם בנבו] שניתן ביום 8.6.2009 על ידי כבוד סגנית הנשיא השופטת ר’ אבידע

תאריך הישיבה:

כ”ט בכסלו התשע”א

(06.12.10)

פסק-דין

השופט י’ עמית:

תביעת רשלנות רפואית המעוררת את הסוגיה של היקף חובת הגילוי לגבי קיומן של אסכולות שונות ברפואה.

— סוף עמוד 4 —

1. ענייננו בתביעה שהגישו המערערים נגד המשיבה. לטענת המערערים, בית החולים שבבעלות המשיבה התרשל בטיפול במערערת, וכתוצאה מכך סובל בנה, המערער מס’ 1, יליד 1994 (להלן: המערער) משיתוק מוחי ומנכות צמיתה של 100%. בית המשפט המחוזי דחה את תביעת המערערים ומכאן הערעור שבפנינו.

עיקרה של התביעה, כמו גם הערעור שבפנינו, הוא בשתי השאלות הבאות: האם בית החולים התרשל בכך שלא נתן למערערת טיפול בסטרואידים לאחר ירידת מים בשבוע ה-31 להריונה, והאם היה על בית החולים להציג בפני המערערת את האפשרות של טיפול בסטרואידים תוך הסבר על יתרונותיו וחסרונותיו?

העובדות הצריכות לעניין

2. ההיריון מושא הערעור הוא הריונה השישי במספר של המערערת, ילידת 1960, ששני הריונות קודמים שלה הסתיימו בהפלות בגינן נתפר צוואר הרחם. ביום 2.1.94, כשהייתה בשבוע ה-30 להריון, הגיעה המערערת לחדר המיון של בית החולים בעקבות כאבים בבטן ולאחר שנבדקה נשלחה בחזרה לביתה. כעבור יומיים, בתאריך 4.1.94, המערערת אושפזה בבית החולים בשל ירידת מים מוקדמת. בבדיקות שנערכו לה נצפתה פתיחה של 0.5 ס”מ, מחיקה של 50% של צוואר הרחם והתפר הצווארי היה רפוי. ביום 6.1.94 חשה המערערת בצירים, ובשל תנוחת עכוז של העובר והיסטוריה של ניתוחים קיסרים שעברה המערערת, הוחלט לסיים את ההיריון גם הפעם בניתוח קיסרי.

המערער נולד במשקל 1.7 ק”ג ועם לידתו לקה במצוקה נשימתית (RDS), וטופל והונשם במשך שלושה ימים. חמישה ימים לאחר הלידה נערכה למערער בדיקת אולטרסאונד מוח שנמצאה תקינה, אך בבדיקה חוזרת שנערכה כעבור שבוע נצפו אזורים בעלי הדיות יתר סביב למוח. בבדיקה נוספת שנערכה כשבועיים לאחר מכן נמצא כי המערער פיתח מחלה קשה של החומר הלבן של המוח (PVL – פגיעה מוחית האופיינית לפגים). במהלך שנת 1994 אובחן המערער כלוקה בשיתוק מוחי ונכותו הצמיתה עומדת על 100%.

חוות דעת המומחים מטעם הצדדים ופסק דינו של בית משפט קמא

— סוף עמוד 5 —

3. המערערים תמכו יתדותיהם בחוות דעתו של פרופ’ שנקר, ולפיה, הגישה המקובלת במקרים בהם יש סיכון סביר ללידה מוקדמת היא מתן טיפול בסטרואידים. הסטרואידים גורמים להבשלת ריאותיו של העובר ויכולים למנוע או להקטין את האפשרות לשטפי דם בחדרים או ברקמות המוח. לכן, לדעתו של פרופ’ שנקר, הטיפול שניתן היה בגדר “סטייה רפואית בולטת” מהפרקטיקה הנוהגת.

מטעמה של המשיבה הוצגה חוות דעתו של פרופ’ שיף, לפיה רק בחודש פברואר 1994, כחודשיים לאחר לידתו של המערער, ניתנה הנחיה רשמית ראשונה על ידי ה-National Institute of Health (NIH) בנוגע לטיפול בסטרואידים למניעת סיבוכים של פגוּת, והנחיה זו פורסמה בספרות הרשמית רק בשנת 1995. על כל פנים, גם על פי הנחיה זו, מתן טיפול בסטרואידים במקרה של ירידת מים, כפי שהיה אצל המערערת, נותרה שנויה במחלוקת. פרופ’ כץ, מנהלת המחלקה בה אושפזה המערערת טרם לידת המערער, העידה כי הפרקטיקה שהיתה מקובלת בבית החולים בהתאם לספרות המקצועית דאז היתה שלא לתת סטרואידים במקרה של ירידת מים.

בתגובה לאמור, גרס פרופ’ שנקר בחוות דעת משלימה, כי הטיפול בסטרואידים היה נכון ומתאים גם במקרה בו היתה ירידת מים, ולכל הפחות היה על המשיבה לשקול טיפול זה ולהביאו לידיעת המערערת.

4. לסופו של יום, ביכר בית המשפט את עמדות המומחים מטעם המשיבה, וקבע כי הטיפול הרפואי שניתן למערערת היה בהתאם להנחיות שנהגו אז בבית החולים, ואשר היו מבוססות על הידע הרפואי והפרקטיקה שנהגה באותה העת. לאור הפרקטיקה שנהגה בבית החולים שלא ליתן טיפול בסטרואידים, לא היה צורך בהתייעצות מוקדמת עובר לטיפול במערערת. משכך, לא הוכח שהטיפול במערערת היה רשלני.

עוד נקבע כי לא הוכח קשר סיבתי בין אי מתן הסטרואידים לבין מצבו של המערער. פרופ’ תירוש, נוירולוג מומחה מטעמה של המשיבה, מנה בחוות דעתו מספר גורמי סיכון לשיתוק המוחי ממנו סובל המערער כמו עצם הפגוּת (צויין כי הסיכון של פג ללקות בשיתוק מוחי הוא פי 40 מהסיכון אצל יילוד בשל), ההפלות שעברה האם בעבר, משקל לידה נמוך וסיבוך או זיהום בשליה. גם פרופ’ להט, שעל חוות דעתו הסתמכו המערערים, הפנה למאמר מדעי המדבר על הפחתת נזקים כתוצאה ממתן סטרואידים אך לא על מניעה מוחלטת. לכן, כך נקבע, הוכח לכל היותר כי היעדר

— סוף עמוד 6 —

הסטרואידים הגביר את הסיכון של המערער ללקות ב- שיתוק מוחין, אך שיעורו של הסיכון לא הוכח.

5. עוד נקבע כי לא הופרה חובת הגילוי או היידוע כלפי המערערת לגבי האפשרות למתן סטרואידים, וזאת משני טעמים עיקריים: האחד, כי המערערת טופלה בטיפול סטנדרטי שאינו כרוך בסיכונים מיוחדים, והטעם השני, שלא הוכח קיומו של קשר סיבתי, קרי, כי המערערת היתה בוחרת בטיפול בסטרואידים לו היו מוצגות בפניה הגישות הטיפוליות השונות. כן נדחתה גרסתה של המערערת כי ביקשה טיפול בסטרואידים אולם בקשתה סורבה על ידי הצוות הרפואי, בהיות הטענה בגדר הרחבת חזית.

טענות הצדדים בערעור

6. המערערים מלינים על מסקנת בית משפט קמא כי הטיפול במערערת לא היה רשלני. נטען, כי בתקופה בה נולד המערער כבר רווחה הגישה ליתן סטרואידים ליולדת במקרה של לידה מוקדמת. ההנחיה הרשמית של ה-NIH, שפורסמה כחודשיים לאחר לידתו של המערער, היא תולדה של מחקרים רבים שהיו ידועים לצוות הרפואי ואשר הצביעו על כך שהיתרונות במתן סטרואידים עולים על החסרונות (בהקשר זה הוזכר ת.א (ת”א) 2509/99 כהן נ’ מדינת ישראל ([פורסם בנבו], 31.12.2001) ממנו עולה כי עוד בשנת 1989 נהגה הפרקטיקה של מתן סטרואידים במספר בתי חולים בישראל). לפיכך, היה על הצוות הרפואי לנקוט במשנה זהירות, ולכל הפחות לקיים התייעצות באשר לטיפול בסטרואידים.

עוד נטען כי קיים קשר ישיר בין הטיפול הרשלני לבין מצבו הנוכחי של המערער, מאחר שהנזק המוחי נגרם כתוצאה מהמצוקה הנשימתית (RDS) בה לקה המערער לאחר שנולד, מה שהיה נמנע אילו היתה המערערת מטופלת בסטרואידים. אמנם, גורם אפשרי נוסף לשיתוק המוחי הוא זיהום תוך רחמי, אך לא נמצאו אצל המערער עקבות זיהום שיכולים להעיד על זיהום כאמור.

7. בנוסף ולחלופין, טענו המערערים כי היה על הצוות הרפואי להציג בפני המערערת ובעלה (מערער מס’ 3) את האפשרות למתן סטרואידים. אי מתן הסבר על היתרונות והחסרונות שבטיפול זה עומד בניגוד לסעיף 13(ב) לחוק זכויות החולה, תשנ”ו-1996 (להלן: חוק זכויות החולה) המעגן את חובת הגילוי והיידוע, ובניגוד

— סוף עמוד 7 —

לפסיקה אשר ביססה חובה זו (ע”א 4384/90 ואתורי נ’ בית החולים לניאדו, פ”ד נא(2) 171 (1997)). לטענת המערערים, חובה זו מקבלת משנה תוקף במקרה דנן, מאחר שהפרקטיקה של מתן סטרואידים היתה נפוצה, ובזמן לידתו של המערער כבר היו ידועים היתרונות של מתן סטרואידים למניעת תמותה ותחלואה בקרב פגים.

8. המשיבה תומכת בפסק דינו של בית המשפט המחוזי. לטענתה, הטיפול בסטרואידים במצב של ירידת מים היה ועודנו נתון בויכוח, בשל חשש להתלקחות זיהום אצל האם. ובכלל, בתקופה שנולד המערער טרם יצאה הנחיה רשמית בדבר מתן סטרואידים במקרה של לידה מוקדמת, כך ששיקול הדעת של הצוות הרפואי היה נכון לאותה עת ועומד במתחם הסבירות ולכך השלכה גם על חובת הגילוי.

האם התרשל בית החולים באופן הטיפול במערערת ?

9. בית משפט קמא דחה את תביעת הרשלנות בנימוק הבא:

“בענייננו, לא רק שהיתה פרקטיקה מקובלת בבית החולים כפי שהיתה אף במוסדות רפואה אחרים שלא לתת סטרואידים בעת ירידת מים – אלא – כפי שצויין על ידי פרופ’ שיף – שכאמור דבריו מקובלים עלי – הפרקטיקה של אי מתן הסטרואידים בעת ירידת מים היתה מבוססת על ההנחה, שהיו לה תימוכין, כי בכך יישמר ‘שלומו של הניזוק'” (עמ’ 11 לפסק הדין; ההדגשה במקור – י.ע.).

בית המשפט ביכר כאמור את חוות דעתו של פרופ’ שיף, שאת עדותו וחוות דעתו מצא כ”אוביקטיביות, ללא פניות, מקצועיות ומעודכנות”, וכן הסתמך על עדותה של מנהלת המחלקה דאז, פרופ’ כץ, שנמצאה בעיניו כאמינה.

כלל נקוט עמנו מימים ימימה, כי ערכאת הערעור לא תתערב בממצאי עובדה ומהימנות של הערכאה הדיונית. כך בכלל, וכך מקום בו ביכרה הערכאה הדיונית חוות דעת מומחה אחד על פני חוות דעתו של מומחה אחר (ראו, לדוגמה, ע”א 916/05 כדר נ’ פרופ’ יוסף הרישנו ([פורסם בנבו], 28.11.2007); ע”א 2412/06 פלוני נ’ עיריית טירת הכרמל ([פורסם בנבו], 20.1.2009), בפסקה 35; ע”א 4330/07 מוזס נ’ מדינת ישראל – משרד הבריאות – בית החולים רמב”ם ([פורסם בנבו], 5.3.2009), בפסקה מ”ב; ע”א 10776/06 בראון נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית ([פורסם בנבו], 30.9.2009),

— סוף עמוד 8 —

בפסקה 26; ע”א 8587/07 אלמליח נ’ האוניברסיטה העברית ([פורסם בנבו], 3.12.2009), בפסקה 10).

משמצא בית משפט קמא לבכר את חוות דעתו של פרופ’ שיף, שאותה מצא אמינה ומקצועית, איני רואה להתערב בקביעות אלה.

10. גם לגופו של עניין, המערערים לא הרימו את הנטל להוכיח כי הצוות הרפואי התרשל בטיפול במערערת. קביעת הרשלנות בענייננו נגזרת מהשאלה האם אי מתן סטרואידים במצב של ירידת מים בתקופה בה נולד המערער מהווה סטייה מהסטנדרט הרפואי המקובל. בחוות דעתו המשלימה, נמנע פרופ’ שנקר, שעל חוות דעתו נסמכה התביעה, לקבוע קביעה כזו, להבדיל ממה שנאמר בחוות דעתו הראשונה לגבי מתן סטרואידים במצב רגיל ללא ירידת מים (לקביעה עובדתית לפיה מתן סטרואידים במצב של חשש ללידה מוקדמת (ללא מצב של ירידת מים) היה מקובל עוד בשנת 1989, ראו ע”א 10766/05 מוחסן נ’ מדינת ישראל ([פורסם בנבו], 9.12.2010)). אמנם, נקבע בחוות הדעת כי “ללא שום ספק הספרות המאוחרת יותר וגם הספרות העכשווית רואה במתן סטרואידים במקרים של פקיעה מוקדמת של קרומי מי שפיר כטיפול מומלץ וכטיפול יעיל למניעת תמותה ותחלואה של פגים”, אולם אין בכך כדי לקבוע כי אי מתן הסטרואידים הוא מעשה רשלני, נוכח הסיכונים השונים הכרוכים בטיפול.

[במאמר מוסגר: פרופ’ שנקר הפנה ל”אחד העיתונים” העוסקים במיילדות וגניקולוגיה משנת 1992 ושהציטוט ממנו חסר והקשרו לא מובן לטעמי, וכן הפנה לספר הדרכה לסטודנטים שלא מצויינת בו שנת ההוצאה, פרט חשוב לענייננו. מנגד, צירפה המשיבה ספר הדרכה שפרופ’ שנקר עצמו השתתף בעריכתו (ההריון היולדת והלידה- ספר יסוד במיילדות (בעריכת יוסף שנקר ואוריאל אלחלל)) ובו נאמר כדלהלן: “סקירת הספרות מראה, שישנה הצדקה במתן סטרואידים אפילו ב-24 שבועות הריון. למרות היתרונות שבמתן סטרואידים לנשים עם ירידה מוקדמת של מי-שפיר, יש להביא חשבון שיעור גבוה יותר של דלקות רחם אצל הנשים וסיבוכים זיהומיים ביילוד”].

11. גם אם בתקופה בה נולד המערער היו ידועות גישות שונות בסוגיה אם לתת טיפול בסטרואידים במצב של ירידת מים, אין לייחס לבית החולים רשלנות. אמת המידה לבחינת רשלנות רפואית מבוססת על שיקול הדעת של הרופא הסביר בהתאם לנסיבות הקיימות לגבי החולה המסויים ובהתאם לנורמות הרפואיות שהיו מקובלות

— סוף עמוד 9 —

אותה העת בעולם הרפואה (ראו ע”א 323/89 קוהרי נ’ מדינת ישראל-משרד הבריאות, פ”ד מה(2) 142, 172 (1991) (להלן: עניין קוהרי); ע”א 4975/05 לוי נ’ ד”ר זאב מור ([פורסם בנבו], 20.3.2008), בפסקה 7 והאזכורים שם; ע”א 119/05 חליפה נ’ מדינת ישראל ([פורסם בנבו], 10.9.2006), בפסקה 27; ע”א 9063/03 פלוני נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה ([פורסם בנבו], 22.6.2005), בפסקה ו(5) לפסק דינו של השופט רובינשטיין). אמנם, הפרקטיקה הרפואית אינה חזות הכל, וכבר נקבע בעבר כי היא, כשלעצמה, אינה יכולה לחרוץ את גורלה של שאלת ההתרשלות (דנ”א 7794/98 רביד נ’ קליפורד, פ”ד נז(4) 721, 744 (2003) (להלן: עניין קליפורד)), אולם מוסכם על הכל כי לפרקטיקה המקובלת משקל נכבד בשאלה אם הייתה התרשלות, וטיפול על פי הפרקטיקה הנוהגת אף מקים חזקה כי הטיפול לא היה רשלני (ראו עניין קליפורד, בעמ’ 745 – פסק דינו של השופט אור, ובעמ’ 757 לפסק הדין – פסק דינה של השופטת שטרסברג כהן); ע”א 2087/08 מגן נ’ שירותי בריאות כללית ([פורסם בנבו], 12.8.2010), בפסקה 5; ע”א 1918/08 פולר נ’ בית החולים העמק ([פורסם בנבו], 28.3.2010), בפסקה 30. בספרות המשפטית אף נמתחה ביקורת על הפסיקה שצמצמה את משקלה של הפרקטיקה הרפואית כמדד לאבן בוחן לרשלנות – ראו רונן פרי “הכול צפוי והרשלנות נתונה, עוד על דנ”א 7794/98 משה נ’ קליפורד” משפטים לה 359, 394-387 (תשס”ה) (להלן: פרי)).

לענייננו, אין חולק כי ההנחיות על-פיהן נהג הצוות הרפואי תאמו את הפרקטיקה שנהגה אז לפחות במספר בתי חולים בארץ. פרופ’ כץ, שבית המשפט נתן אמון בעדותה, העידה כי בבתי החולים הדסה ואסף הרופא זו היתה הפרקטיקה הנוהגת בשעתו. רק חודשיים לאחר שנולד המערער יצאה הנחיה רשמית המורה על מתן סטרואידים לזירוז הבשלת ריאות העובר במקרה של פגות. מכאן, שהטיפול שניתן ליולדת לא חרג מהסטנדרט הרפואי המקובל באותה תקופה.

12. מעבר לנדרש אציין כי טיפול בסטרואידים בשעת ירידת מים היה ועודנו שנוי במחלוקת, בשל הסיכון להתלקחות זיהום ברחם היולדת כתוצאה ממתן הסטרואידים. מכאן, שאי מתן סטרואידים למערערת היה במרחב שיקול הדעת הרפואי. אמנם נטען, כי לא הוכח שהמערערת סבלה מדלקת, מאחר שלא נמצאו עקבות של זיהום אצל המערער, אך כפי שהוסבר על ידי פרופ’ תירוש בעדותו (עמ’ 32 לפרוטוקול), עובדה זו אינה מעידה בהכרח כי המערערת לא לקתה בזיהום.

— סוף עמוד 10 —

במצב דברים זה, אין מקום לטענה כי היה על הצוות הרפואי לערוך התייעצות לגבי הטיפול במערערת. הצוות הרפואי נהג על פי ההנחיות של בית החולים שלא ליתן סטרואידים במצב של ירידת מים, ואין לצפות מהצוות הרפואי שיתכנס להתייעצות לפני נקיטת פרוצדורה רפואית “שגרתית” כמו במקרה שלפנינו.

סיכומו של דבר, שלא הוכחה התרשלות בטיפול שניתן למערערת.

[במאמר מוסגר: בסיפא לפסק דינו של בית משפט קמא נפלה טעות קולמוס. שם נאמר כי בשנת 1994 היתה קיימת המלצה חד משמעית ליתן סטרואידים במצב של ירידת מים, בעוד שבפסק הדין גופו הגיע בית המשפט למסקנה אחרת ואף ציין כי הנחיות ה-NIH ניתנו כחודשיים לאחר לידתו של המערער. המשיבה הגישה בקשה לתיקון טעות סופר ואף ערעור שכנגד לעניין זה, למרות שנתבע אינו רשאי להגיש ערעור שכנגד מקום בו התביעה שנגדו נדחתה. מכל מקום, ברי כי על פניו המדובר בטעות קולמוס, ובכך מתייתר הערעור שכנגד].

אי הוכחת הקשר הסיבתי

13. משהגענו למסקנה כי לא הייתה התרשלות בטיפול, איננו נדרשים לסוגית הקשר הסיבתי. מכל מקום, איני רואה להתערב גם בקביעת בית משפט קמא כי אף לא הוכח קשר סיבתי ישיר בין אי מתן הסטרואידים לבין נכותו של המערער, וכי לכל היותר מדובר בהחמרה ששיעורה לא הוכח. כאמור, פרופ’ תירוש מנה בחוות הדעת מספר רב של גורמי סיכון אפשריים ל שיתוק מוחין אצל פגים וכי הפגיעה המוחית היא תוצאה של “מפל של גורמים” שמתחילים עוד בהתרחשות התוך רחמית אצל האם. התסמונת הנשימתית בה לקה המערער לא היתה ברמת חומרה גבוהה והפתולוגיה המוחית נמצאה רק לאחר 18 ימים מיום הלידה, כך שלא ניתן ליצור קשר ישיר בין המצוקה הנשימתית לבין השיתוק המוחי. פרופ’ תירוש ציין כי כיום אמנם רווחת הדעה כי טיפול בסטרואידים יעיל, אך בתקופה בה נולד המערער לא היה ידוע מהו סוג הסטרואיד שיש להשתמש בו, ואף ייתכן כי הסוג שחשבוהו כמועיל למעשה היה מזיק. גם פרופ’ להט מטעמם של המערערים, נמנע מלקבוע חד משמעית כי מתן הסטרואידים היה מונע את נכותו של המערער, ואף הוא סבר כי קיימים מספר גורמים אפשריים לנזק המוחי של המערער.

האם הופרה חובת הגילוי והיידוע כלפי המערערים?

— סוף עמוד 11 —

14. בנקודה זו אנו מגיעים לעילת התביעה החלופית של המערערים שעניינה הפרת חובת הגילוי או חובת היידוע. יודגש כי השאלה אם הרופא מסר למטופל את המידע הדרוש היא שאלה נפרדת מהשאלה אם הרופא קיבל החלטה רפואית נכונה או אם הרופא התרשל בטיפול.

על היקף חובת הגילוי הרחבתי בע”א 1303/09 קדוש נ’ בית החולים ביקור חולים ([פורסם בנבו], 5.3.2012) (להלן: עניין קדוש) והקורא מוזמן לעיין שם. במקרה שבפנינו, ניתן למקד את הדיון בשאלת היקף חובת הגילוי, מקום בו קיימות מספר אסכולות טיפוליות. כאמור, כחודשיים לאחר לידתו של המערער, התפרסמו הנחיות ה-NIH לפיהן יש ליתן סטרואידים ליולדת בלידה מוקדמת. הנחיות אלה לא “נחתו” כך לפתע על ציבור הרופאים, והן משקפות הסכמה רפואית רחבה לגבי יעילות הטיפול בסטרואידים. ואולם, כפי שנאמר בחוות דעתו של פרופ’ שיף, שאומצה על ידי בית משפט קמא, במקרה של ירידת מים, שאז קיים חשש להתלקחות זיהום, הנושא של מתן סטרואידים עדיין שנוי במחלוקת. גם כיום, אסכולה אחת גורסת כי יש לטפל בסטרואידים גם במצב זה, והאסכולה השניה גורסת כי במקרה של ירידת מים אין ליתן טיפול בסטרואידים נוכח הסיכון לזיהום.

מכאן השאלה הצריכה לענייננו והיא: האם היה על בית החולים ליידע את המערערת אודות קיומה של אסכולה רפואית הדוגלת במתן סטרואידים במקרה של ירידת מים בלידה מוקדמת, למרות שבית החולים עצמו נהג על פי אסכולה אחרת.

15. תנאי מוקדם להרחבת חובת הגילוי לגבי קיומה של אסכולה נוגדת הוא שהרופא המטפל מודע לקיומה של אותה אסכולה (בהנחה שאי ידיעה אודות אסכולה אחרת אינו מהווה, כשלעצמו, רשלנות).

מקום בו קיים “קונצנזוס” רפואי, וטיפול רפואי חלופי אינו נחשב כלל כאסכולה רפואית מוכרת, השאלה של חלופה טיפולית אינה מתעוררת כלל. השאלה מתעוררת מקום בו קיימות מספר אסכולות המתגוששות ביניהן על הבכורה, גם אם אסכולה אחת מקובלת יותר על ציבור הרופאים מאשר האסכולה האחרת, וגם אם היחס בין התומכים למצדדים באסכולה מסוימת אינו שקול. השאלה מתי מתגבשת אסכולה רפואית, ומתי דעה או גישה טיפולית הופכת לאסכולה, אינה פשוטה כשלעצמה:

— סוף עמוד 12 —

“שאלה יפה היא, מתי דעה נעשית אסכולה. מסתמא, אין תשובה ברורה לשאלה זאת, כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר. מצד אחד ברור כי אין צורך שדעה תזכה להסכמת הכל, ללא מחלוקת, כדי שתהווה אסכולה. אף אין צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לוודאי כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד השני, אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסויימת כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, ואף אין די בכך שדעתם באה לידי ביטוי בספרות הרפואית. כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה, צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על-ידי מחקרים” (דברי השופט זמיר ברע”א 2027/94 קליג’ נ’ קצין התגמולים, פ”ד נ(1) 529 (1995)).

(עוד לשאלה מהי אסכולה מקובלת ראו: זאב וייל ודנה גרובר “תורת שתי האסכולות-מגן או חרב?” רפואה ומשפט 21 63 (1999) (להלן: וייל וגרובר), וכן נילי קרקו-אייל דוקטרינת ההסכמה מדעת בחוק זכויות החולה, תשנ”ו-1996 עמ’ 352 ה”ש 129 והאסמכתאות שם (2008) (להלן: קרקו אייל, דוקטרינת ההסכמה מדעת)).

לצורך הדיון, אצא מנקודת הנחה כי עובר לאישפוזה של המערערת, הייתה קיימת אסכולה שדגלה במתן סטרואידים. מכאן השאלה הנדרשת לענייננו: האם במסגרת חובת הגילוי מוטלת על הרופא חובה להציג בפני החולה קיומן של אסכולות שונות בנוגע לטיפול המוצע, ואם כן – מהם גבולותיה של חובה זו.

חובת הגילוי לגבי קיומן של אסכולות שונות בארצות הברית

16. במספר מדינות בארצות הברית קיימת התייחסות לשאלה בה אנו עוסקים, והפסיקה שם נגזרת ומושפעת מהחקיקה במדינות השונות בנוגע לחובת הגילוי של רופא כלפי מטופל.

נזכיר תחילה את פסק דינו המנחה של בית המשפט לערעורים של מדינת קליפורניה בעניין Mathis v. Morrissey, 11 Cal. App. 4th 332 (Ct. App. 1992) (להלן:

— סוף עמוד 13 —

עניין Mathis). ואלה העובדות הצריכות לעניין: המנוח לקה בשני התקפי לב, שלאחריהם הושתל לו קוצב לב, והוא הוגדר כמי שנמצא בקבוצת סיכון ללקות בהתקף לב קטלני נוכח עברו המשפחתי, מחלת הסוכרת ממנה סבל, היותו מעשן כבד ועוד. שניים מבין שלושת כלי הדם העיקריים המוליכים דם ללבו היו חסומים, והשלישי התאפיין בהיצרות של 70%-60%. המנוח חש שחייו תלויים על בלימה, וביקש מרופאו לעבור ניתוח כדי להאריך את תוחלת חייו. קרדיולוג ביצע ניתוח מעקפים למנוח, וכחצי שנה לאחר מכן נפטר המנוח כתוצאה מזיהום. נטען כי היה על הרופא המטפל ליידע את המנוח כי יש דרך טיפול אלטרנטיבית כמו נטילת תרופות ושינוי הרגלי תזונה ואורח חיים, שאינה מחייבת ניתוח. המערערים ביקשו להציג בפני המושבעים את הפרופוזיציה לפיה כאשר מדובר בניתוח או בהליך טיפולי מסוכן, על הרופא ליידע את החולה אודות האלטרנטיבות או אודות אסכולות שונות, על הסיכונים הכרוכים בהן.

נקדים ונספר כי במדינת קליפורניה, ההוראה הרלוונטית למושבעים בסוגיית ההסכמה מדעת (סעיף 6.11 ל-BAJI California Jury Instructions, Civil:Book of Approved Jury Instructions, 9th ed.) קובעת כדלקמן (ההדגשות שלי – י.ע.):

“Except as hereinafter explained, it is the duty of the physician to disclose to the patient all material information to enable the patient to make an informed decision regarding the proposed operation or treatment.”

כאשר “מידע מהותי” (material information) פירושו:

” [P] Material information is information which the physician knows or should know would be regarded as significant by a reasonable person in the patient’s position when deciding to accept or reject a recommended medical procedure.”

הנה כי כן, על הרופא מוטלת חובה עקרונית לגלות לחולה את “כל המידע המהותי” על מנת לאפשר לחולה לקבל החלטה מודעת בנוגע לטיפול המוצע, כאשר “מידע מהותי” הינו מידע שהרופא יודע או צריך לדעת שייתפש כחשוב בעיני האדם הסביר במצבו של החולה בבואו לקבל החלטה מושכלת אם לקבל את הטיפול המוצע או לדחותו.

— סוף עמוד 14 —

בקשתם של המערערים להציג למושבעים את הפרופוזיציה המוזכרת נדחתה בערכאה הדיונית, וכך גם בערעור. בית המשפט לערעורים מאבחן בפסק דינו בין החובה המוטלת על הרופא למסור “כל מידע מהותי” -all material information – לבין טענתו של המערער כי במסגרת החובה המוטלת על הרופא עליו ליידע את החולה בדבר קיומן של אסכולות שונות – schools of thought.

ודוק: בית המשפט אינו שולל את האפשרות שעצם קיומה של אסכולה אחרת עשוי לעלות כדי “מידע מהותי” שיש לגלותו לחולה, אך מסרב לקבוע באופן קטגורי כי כל אימת שקיימת אסכולה אחרת, חובה להציגה בפני החולה. בית המשפט מדגים את הדברים באמצעות דיון אודות הטיפול האופטימאלי לסרטן השד. בעוד שאסכולה אחת סבורה שיש לבצע כריתה מלאה, אסכולה אחרת דוגלת בהוצאת הגידול ובטיפול בהקרנות. ההנחה היא כי מתן הסבר לחולה בנוגע לשתי האסכולות המוזכרות הוא בבחינת “מידע מהותי” הנדרש לשם קבלת הסכמה מדעת מצד החולה. לכן, אף שהבחירה באחת האסכולות אין בה כשלעצמה כדי לבסס רשלנות, הרי שעל הרופא מוטלת החובה לגלות לחולה על קיומן על מנת שיהא בידה המידע הנדרש כדי לקבל באופן אישי החלטה בדבר הטיפול. בתרחיש זה, העדר גילוי לחולה בדבר קיומן של שתי אסכולות שולל ממנה את האפשרות לשקול את הסיכונים, ובכך מהווה הפרה של חובת הגילוי מצד הרופא השקולה לרשלנות. הרופא ישא באחריות לכל נזק שייגרם לחולה אשר נגרם כתוצאה מהטיפול, ככל שחולה זהיר (prudent) באופן סביר במצבו של החולה הספציפי לא היה מסכים לטיפול אילו היה מודע כיאות בנוגע לכל הסיכונים המשמעותיים הכרוכים בו.

להבדיל מתרחיש היפותטי זה, הדרישה לגלות לחולה את דבר קיומן של אסכולות שונות – ולו בשל כך שבדיעבד נמצא מומחה המתנגד להחלטתו של הרופא המטפל – מרחיב את אחריות הרופא ללא בסיס בדין, ומפיל עליו נטל כבד מנשוא. הבחינה אם יש חובה לגלות לחולה אודות קיומה של אסכולה נוספת צריכה להיעשות בדל”ת אמותיה של השאלה אם המידע בדבר האסכולה האחרת עונה על דרישת “המידע המהותי”.

“What the duty of disclosure requires for purposes of informed consent is the divulgence of material information, not necessarily the revelation of the existence of various schools of thought.”

— סוף עמוד 15 —

סיכומו של דבר, שנקבע כי חובת הגילוי משתרעת רק על “מידע מהותי” ועל הרופא לא מוטלת חובה עצמאית לשתף את החולה בקיומן של אסכולות נוספות (וראו וייל וגרובר המתארים את פסק הדין כרגרסיה במגמה האקטיבית לגבי חובת הגילוי ביחס לאסכולות). אף שבית המשפט לא יוצק תוכן למונח “מידע מהותי”, הרי שבדוגמה של דרכי טיפול לסרטן השד הוא מבהיר אימתי קיומן של שתי אסכולות עולה כדי מידע מהותי, מה שלא התקיים בנסיבות המקרה שהובא בפניו. כפי שנראה להלן, חלק מהפסיקה לאחר פסק הדין בעניין Mathis ראתה בדוגמא זו קו מנחה בנוגע לגבולות החובה להציג לחולה קיומן של שתי אסכולות.

17. כשנה לאחר פרשתMathis ניתן באותו בית משפט פסק הדין בעניין Parris v. Sands, 21 Cal. App. 4th 187 (Ct. App. 1993). פסק הדין עסק בערעורה של אשה אשר הטחול שלה נכרת במהלך טיפולים נגד סרטן. לאחר הכריתה, סבלה המערערת מפעם לפעם מדלקות של כלי הנשימה העליונים, כאשר בשלושה מקרים האונקולוג רשם לה אנטיביוטיקה, ובשלושה מקרים אחרים נמנע מכך, מתוך הנחה שהמערכת החיסונית של המערערת לא נפגעה כתוצאה מכריתת הטחול. בעקבות אפיזודה דלקתית נוספת ביקרה המערערת במרפאת חירום, שם נערכו לה מספר בדיקות אשר על בסיסן הוחלט לא ליתן לה אנטיביוטיקה. לאחר מספר ימים מצבה של המערערת התדרדר, והיא אושפזה בבית החולים, שם אובחנה כמי שנמצאת בסכנת חיים בשל דלקת ריאות, ולבסוף החלימה אך נגרם לה נזק ריאתי. לטענתה, הרופא במרפאת החירום היה צריך לרשום לה אנטיביוטיקה, שכן המערכת החיסונית שלה נפגעה כתוצאה מכריתת הטחול. מנגד, הרופא הנתבע טען כי קיימת מחלוקת בקרב הקהילה הרפואית בנוגע לפרק הזמן בו חולים אשר עברו כריתת טחול נותרים במצב של מערכת חיסונית פגועה. יש הגורסים כי המערכת החיסונית נותרת פגועה לצמיתות, בעוד אחרים סבורים שמידת פגיעותה פוחתת עם השנים. בנוסף, ישנם רופאים הסבורים שחולים אשר עברו כריתת טחול צריכים לקבל טיפול אנטיביוטי, בעוד רופאים אחרים סבורים ההיפך.

המערערת לא הוכיחה כי הרופא נהג ברשלנות בכך שלא הניח כי המערכת החיסונית שלה פגועה ובכך שלא רשם לה אנטיביוטיקה. בדומה להליך בפרשת Mathis, גם כאן, הערעור נסב על סירובה של הערכאה הדיונית להציג למושבעים הנחיה כי מוטלת על הרופא חובה להציג לחולה דבר קיומן של אסכולות שונות.

— סוף עמוד 16 —

בפסק דינו, בית המשפט מתבסס על הלכת Mathis ושב וקובע כי הטלת חובת גילוי על הרופא לגבי קיומן של אסכולות שונות מהווה נטל כבד מדי על ציבור הרופאים, וכי רק במקרים חריגים ראוי להטיל חובה כזו. בית המשפט סירב להחיל את חובת הגילוי בנסיבות המקרה, וקבע כי עדות המומחים ביססה את העובדה שההחלטה אם לתת אנטיביוטיקה היתה החלטה שבשיקול דעת (clinical judgment). בית המשפט מדגיש כי לא מדובר פה במקרה הנוגע לניתוח/אבחון סרטן/טיפול נגד סרטן/הליכים רציניים אחרים מסכני חיים, בניגוד לדוגמא שהובאה בעניין Mathis בנוגע לטיפול נגד סרטן השד.

18. ליישום נוסף של הלכת Mathis, ראו פסק דינו העדכני של בית המשפט לערעורים של מדינת קליפורניה בעניין Holmes v. Tsou, (Cal. Ct. App. Jan. 19, 2010), אשר עסק בתביעה נגד רופא אשר ניסה לקבע באופן ידני את עצמות פרק כף ידה השבורות של התובעת, מבלי שהציג בפניה את החלופה הניתוחית. בית המשפט הסתמך על הלכת Mathis וקבע כי הגם שעצם קיומה של אסכולה נוספת עשוי להיות “מידע מהותי” אשר יש לגלות לחולה, אין מקום להציג בפני המושבעים הוראה המחייבת את הרופא להציג בפני החולה אסכולה שונה, וניתן להסתפק בהוראה הכללית המחייבת לגלות לחולה את כל המידע המהותי הנדרש.

19. אמירה מעניינת נוספת ניתן למצוא בפסק הדין בעניין Morady v. Gorinstein, (Cal. Ct. App. Nov. 8, 2001), שם נדון מקרה של אשה כבת 71 שסבלה ממספר אירועי TIA (אירוע חולף במהלכו נפגעת זרימת הדם מהלב למוח, כאשר בניגוד לשבץ, הסימפטומים חולפים בתוך 24 שעות). החולה עברה מספר בדיקות, אולם הרופאים לא הצליחו לעמוד על הסיבה בגינה סבלה מאירועים אלה, והרופא (המערער) המליץ לה ליטול תרופה בשם קומדין (תרופה נוגדת קרישה) למשך 3-2 שבועות. לאחר מספר שבועות החולה אושפזה לאחר שסבלה מדימום מוחי ומנזק בלתי הפיך.

חבר המושבעים בערכאה הדיונית קבע כי הרופא אמנם לא התרשל בטיפול, אך הוא הפר את חובתו לגלות לחולה את כל המידע המהותי שיאפשר לה לקבל החלטה מודעת בנוגע לטיפול המוצע. הרופא ערער על קביעה זו, ובית המשפט לערעורים קיבל את ערעורו.

— סוף עמוד 17 —

נקבע כי אף שהוצגו ראיות לקיומן של אסכולות שונות בנוגע לשימוש בתרופת הקומדין אצל חולים במצבה של המשיבה, אין ראיות כי סטנדרט הזהירות מחייב להציג אסכולות אלה בפני החולה. נהפוך הוא. בית המשפט מציין כי רוב הרופאים הסכימו שגם נוירולוגים שאינם ממליצים על השימוש בקומדין מסכימים לכך שההחלטה אם להשתמש בקומדין אם לאו בנסיבות מעין אלה, היא במסגרת שיקול הדעת (judgment call) של הרופא המטפל:

“And although there was evidence that there are different schools of thought about the use of Coumadin for patients with Mrs. Morady’s symptoms, there is no evidence at all that it is within the standard of care to attempt to describe those differing views to a patient. To the contrary, most of the doctors were in general agreement that even those neurologists who would not recommend Coumadin would agree that it is a judgment call by the treating physician as to whether to use the drug under these circumstances.”

בית המשפט מוסיף כי רק במקרים חריגים יש חובה לגלות לחולה את דבר קיומן של אסכולות שונות, ומדגיש כי החוק אינו מטיל על הרופאים חובה לספר לכל חולה, בנוגע לכל טיפול, את העובדה שרופא אחר עשוי להמליץ על גישה טיפולית שונה. מסיבה זו יש צורך בעדות מומחה על מנת להוכיח שהנסיבות חייבו גילוי כזה:

“The law does not impose upon doctors the obligation to tell every patient, with regard to every treatment, that another doctor might recommend a different approach. For that reason, expert testimony is required when the claim is that the circumstances of a particular case do require that sort of disclosure. (See Cobbs v. Grant, supra, 8 Cal.3d at p. 244.). “

20. פסק דין המרחיב את חובת הגילוי, ניתן לא מכבר על ידי בית המשפט העליון של מדינת וויסקונסין בעניין Bubb v. Brusky, 2009 WI 91. באותו מקרה, המערער הובהל לבית החולים לאחר שאשתו חששה שלקה בשבץ. המערער נבדק בבית החולים, ובדומה לנסיבותיו של ענייןMorady לעיל, אובחן על ידי הרופא המטפל כמי שסבל מ-TIA. החולה שוחרר לאחר התייעצות של הרופא המטפל עם נוירולוג ונאמר לו לקבוע תור לנוירולוג מהר ככל הניתן. המערער עשה כך כבר למחרת, ונקבע לו תור לכ-10 ימים לאחר מכן. ברם, כבר למחרת היום הובהל המערער לבית החולים, שם נקבע כי

— סוף עמוד 18 —

הוא סובל משבץ משמעותי (large scale), וכי העורק בצווארו (עורק התרדמה (קרוטיס) המוליך דם לאזור המוח) חסום בשיעור של 90%. כתוצאה מהנזק למוח, המערער איבד את היכולת להפעיל את יד שמאל וסבל מקשיים בהליכה.

המערער הגיש תביעה נגד בית החולים, בין היתר בטענה שהרופא לא יידע אותו בנוגע לאפשרות לבצע בדיקת דופלר בבית החולים טרם שחרורו, בדיקה שבאמצעותה ניתן ללמוד על מידת ההיצרות בעורק ואם החולה נמצא בסיכון מיידי ללקות בשבץ. במסגרת הדיון הובאו ראיות על מחלוקת בקהילה הרפואית על אופן הטיפול בחולים במקרה של חשד ל-TIA. בעוד שחלק מבתי החולים מאשפזים חולים אלה ועורכים להם בדיקת דופלר במהלך האשפוז, בתי חולים אחרים משחררים אותם למעקב נוירולוגי ללא הבדיקה.

בערכאה ראשונה נדחתה התביעה ובערכאת הערעור נדחה הערעור בדעת רוב לפיה בהעדר קונצנזוס בקהילה הרפואית המחייב ביצוע בדיקת דופלר לגילוי חסמים עורקיים אצל חולים הסובלים מ-TIA, אזי לא הופרה חובת הגילוי. דעת המיעוט גרסה כי במסגרת חובת הגילוי, מוטלת על הרופא החובה לגלות למטופל את דבר קיומה של אסכולה נוספת, על מנת לאפשר לו לקבל החלטה מושכלת.

בית המשפט העליון של מדינת וויסקונסין אימץ את דעת המיעוט והפך את פסק דינו של בית המשפט לערעורים. נקבע כי הרופא הפר את חובת הגילוי: ראשית, הרופא המטפל הודה במשפט שאשפוז ועריכת בדיקת דופלר היא אחת הדרכים הסבירות לטפל ב-TIA. שנית, עצם קיומה של מחלוקת בעולם הרפואה מהווה ראיה מהימנה לדרכי טיפול אלטרנטיביות. חומר הראיות כלל: סטטיסטיקות בנוגע לסיכון המוגבר ללקות בשבץ בסמוך לאירוע TIA; ההשלכות החמורות העלולות להתרחש כתוצאה משבץ; והעובדה שעורק חסום יכול לגרום ל-TIA – כל אלה מעידים שחבר מושבעים סביר יכול להסיק כי אדם סביר במצבו של המערער היה רוצה לדעת על האלטרנטיבה של אשפוז והמשך בדיקות.

בהמשך, מבהיר בית המשפט, בהסתמך על פסיקה בנושא, כי לצורך קיומה של הסכמה מדעת, אין להבחין בין הליך דיאגנוסטי לבין הליך טיפולי.

היקף חובת הגילוי לגבי אסכולות וטיפולים חלופיים

— סוף עמוד 19 —

21. קשה לחלץ קריטריונים אחידים וחד משמעיים בשאלת היקף חובת הגילוי לגבי קיומן של אסכולות שונות, ודומה כי יש לבחון כל מקרה לגופו על פי נסיבותיו. עם זאת, מהחקיקה ומהפסיקה בארה”ב עולה כי מבחן הרופא הסביר מקובל בחלק מהמדינות בארצות הברית, וכי חובת הגילוי נגזרת על פי מידותיו של הרופא הסביר והפרקטיקה הנוהגת בנסיבות המקרה. החובה ליידע את המטופל בדבר אסכולות טיפול שונות תלוייה בשאלה אם האסכולה הנוספת מהווה “מידע מהותי” לחולה, כאשר במסגרת זו ניתן משקל לרמת הסיכון ולחומרת הנזק כתוצאה מהטיפול. לצד מבחן הרופא הסביר – שנדחה בפסיקה בישראל בנוגע לחובת הגילוי – ניתן למצוא אמירות בפסיקה בארצות הברית לפיהן הכלל הוא שאין צורך לגלות קיומן של אסכולות נוגדות אלא במקרים חריגים.

22. בעניין קדוש עמדתי בהרחבה על המבחנים הנדרשים בשאלה מהו “מידע רפואי הדרוש באורח סביר” כמשמעו בסעיף 13(ב) לחוק זכויות החולה ולא אחזור על הדברים. במקרה דנן, השאלה מתמקדת בנושא של חובת הגילוי לגבי קיומן של אסכולות וגישות טיפוליות שונות. קרי, בהינתן שתי גישות לגבי מתן סטרואידים במצב של ירידת מים בשבוע מוקדם של ההיריון, האם אי הצגת שתי הגישות בפני המערערת עולה כדי הפרת חובת הגילוי.

סעיף 13(ב)(4) לחוק זכויות החולה מטיל על הרופא למסור למטופל מידע אודות “סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי”. אם נדקדק בלשונו של החוק, נמצא כי הוא לא מטיל חובה על המטפל למסור מידע בדבר עצם קיומם של טיפולים רפואיים חלופיים אלה ואינו מטיל עליו למסור לגביהם את הפרטים שהוא נדרש למסור לגבי הטיפול הרפואי שהוא מציע למטופל כקבוע בס”ק (2) לחוק (תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים). המחוקק גם לא הבחין בין טיפול לבין אסכולה.

דומה כי אין חולק כי יש לפרש את החוק באופן מרחיב, כך שחובת הגילוי כלפי המטופל תכלול גם את המידע בדבר עצם קיומו של טיפול חלופי או אסכולה חלופית ופרטים לגבי הטיפול או האסכולה החלופית. לחלופין, ניתן להידרש לעוולת הרשלנות על המבחנים שפיתחה הפסיקה במסגרתה. כך, בע”א 4960/04 סידי נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ”ד ס(3) 590,603 (2006) נאמר על ידי המשנה לנשיא השופט ריבלין כי “אין ספק בליבי כי המבחן שעניינו צורכי המטופל הסביר צריך לחול לא רק בנוגע לטיפול שנעשה, אלא גם בנוגע לטיפול שאינו נעשה ושניתן לעשותו

— סוף עמוד 20 —

במסגרת אחרת”. אציין כי בסעיף ו(2) לפרק ד’ של כללי האתיקה של הסתדרות הרפואית נקבע כי “הרופא יסביר למטופל, בשפה ברורה ועל פי יכולתו להבינה, את מצבו הרפואי ואת אמצעי הטיפול האפשריים במצבו. הרופא יוודא כי הסבריו אכן הובנו כהלכה על ידי המטופל”. ובס”ק (4) נאמר כי “הרופא יסייע למטופל בבחירת ההליך הרפואי המתאים לו, תוך שימוש בידע המקצועי הנמצא בידו”.

בכל מקרה, החובה למסור לחולה מידע אודות אסכולות או טיפולים חלופיים, אינה נותנת תשובה לגבי היקף חובת הגילוי, שהרי המבחן הקבוע בסעיף 13(ב) לחוק הוא “מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר”. האם מידע זה כולל גם טיפולים או אסכולות שאינם נוהגים בבית החולים בו מאושפז החולה? שאינם נוהגים בארץ? שאינם נכללים ברפואה הציבורית? התשובה לשאלות אלה צריכה להתקבל ממקרה למקרה, על פי המבחנים הנוהגים בפסיקה, ובעניין קדוש הצעתי את מבחן החולה המשולב בעיני הרופא הסביר.

23. בנקודה זו אחזור להנחת המוצא לפיה בשעתו עמדו בפני בית החולים שתי אסכולות, ובית החולים העדיף לנקוט באסכולה שדגלה באי מתן סטרואידים.

הטיפול הרפואי השוטף בבית החולים עשוי לכלול עשרות פעולות ועשרות החלטות הנעשות על בסיס יום-יומי. הפרוטוקול הטיפולי במחלקה זו או אחרת בבית החולים נעשה על בסיס ידע וניסיון מצטבר, ופעמים רבות הוא משקף הכרעה בין גישות ובין אסכולות שונות אף מבלי “להצהיר” על כך. מכאן ההבדלים בין הטיפול הנוהג בבתי חולים שונים, ואף ייתכן כי באותו בית חולים יימצאו שתי מחלקות, שבכל אחת מהן נוהג פרוטוקול טיפולי שונה במצב נתון של החולה. ובמילים אחרות, הפרקטיקה הרפואית הנוהגת במחלקה כזו או אחרת בבית החולים, היא כשלעצמה פרי שקלול והכרעה בין גישות טיפוליות שונות, שכל אחת מהן כשלעצמה, גדולה כקטנה, עשויה להיחשב כאסכולה. קשה להלום כי כל אימת שבמחלקה אחרת או בבית חולים אחר נוהג פרוטוקול טיפולי שונה, על הרופא המטפל “להרים את המסך” מעל הפרקטיקה הנוהגת, ולהסביר למטופל את מכלול השיקולים ואת בסיסי הנתונים שעל פיהם הוחלט להעדיף גישה אחת על פני רעותה, שאם כך, אין לדבר סוף.

24. מכאן, שלמרות התפישה הרווחת לפיה אין קשר בין הנושא של התרשלות בטיפול לבין הנושא של היקף חובת הגילוי, בכל זאת יש קשר בין השניים. בהינתן כי

— סוף עמוד 21 —

הפרוטוקול הטיפולי הנוהג בבית חולים א’ משקף סטנדרט טיפול הולם, קרי, אין התרשלות בטיפול, נראה כי במצב הדברים הרגיל, הרופא לא נדרש ליתן למטופל הסבר אודות דרך טיפול שונה הננקטת בבית חולים ב’ (לדעה אחרת ולפיה גם כאשר מדובר בפרקטיקה נוהגת ומקובלת יש ליידע את החולה אודות פרקטיקות מקובלות נוספות ראו ע”א 9936/07 בן דוד נ’ ד”ר אייל ענטבי ([פורסם בנבו], 22.2.2011) (להלן: עניין בן דוד), בפסקה 6 לפסק דינו של השופט הנדל). פרוטוקול טיפולי ופרקטיקות טיפוליות משקפים פעמים רבות הכרעה בין שיטות ואסכולות טיפול שונות, אך אין להעלות כל פרקטיקה טיפולית רוטינית לדרגה של “אסכולה” בהשוואה לפרקטיקות טיפוליות אחרות. לכן, יש להבחין בין פעולה רוטינית הנוהגת על פי פרקטיקה, אשר לרוב אינה מצריכה לשטוח בפני המטופל אפשרויות טיפול אחרות לפני ביצועה, ובין פעולה שאינה רוטינית, אלא מצריכה שיקול דעת אד-הוק. ברי כי מקום בו הפרקטיקה הנוהגת כלל אינה מבוססת או לא ניתן להציע לפרקטיקה הסבר הגיוני, השימוש בה אינו פוטר את הרופא המטפל מאחריות בגין טיפול ללא הסכמה מדעת.

25. עם זאת, יש להתוות גבולותיו של הכלל, באשר ברי כי יש מצבים בהם נדרש מרופא ליידע את המטופל אודות קיומן של גישות או אסכולות נוספות או טיפולים חלופיים, על מנת לקבל את הסכמתו המודעת.

לעניין זה, דומה כי המבחן של החולה “המעורב” בעיני הרופא הסביר עליו עמדתי בעניין קדוש לעיל, יכול להוות מורה דרך. על הרופא לגלות למטופל אודות קיומה של אסכולה או גישה אחרת ברפואה כאשר המדובר במידע מהותי למטופל. מידע מהותי הוא זה אשר הרופא יודע או צריך לדעת שייתפש כחשוב בעיני האדם הסביר במצבו של החולה בבואו לקבל החלטה מושכלת לגבי הטיפול המוצע. בכך ניתן לאזן בין שני הקטבים של צרכי החולה מחד, ועבודתו של הרופא מאידך.

26. המבחן המוצע לעיל הוא כללי והוא לא מתיימר מלפטור את הרופאים בזמן אמת ואת בתי המשפט בדיעבד, לבחון כל מקרה לגופו. עולם הרפואה מורכב, המקרים רבים ומגוונים ומטופל אחד אינו דומה למשנהו. להלן אצביע על מספר כללי-משנה שיכולים לסייע בשאלת היקף חובת הגילוי גם בהתקיים מספר אסכולות מקובלות זו לצד זו. במקרים מעין אלו היקף חובת הגילוי תיבחן גם היא על רקע נסיבות המקרה ובהתאם לשיקולים הנוגעים באופן הטיפול ובמטופל במצבו ובנתוניו (ראו: וייל וגרובר בעמ’ 76).

— סוף עמוד 22 —

א. תוחלת הסיכון והסיכוי הכרוכים בטיפול: ככל שהסיכון של הטיפול המוצע משמעותי יותר וככל שההשלכות הפוטנציאליות של התממשות הסיכון בטיפול המוצע חמורות יותר בהשוואה לסיכוי או לסיכון על פי אסכולה אחרת, כך תגבר חובת הגילוי, ולהיפך.

בהקשר זה אציין כי בתחומי רפואה שונים מתפרסמים קווים מנחים (GUIDELINES) הכוללים רמות (LEVEL) או סיווגים שונים (CLASS) של טיפול מומלץ, בין היתר, כפועל יוצא של התבחינים והאינדיקציות השונות הנוגעות למטופל והמובהקות של הצלחת הטיפול. ככל שהאסכולה הנוספת “משתבצת” בסיווג גבוה של טיפול מומלץ והיא בגדר דרך טיפולית חלופית מקובלת, יש בכך כדי להגביר את חובת הגילוי לגבי אותה אסכולה ולהיפך.

ב. נחיצות הטיפול ודחיפותו: כאשר מדובר בטיפול חירום מציל חיים, או כאשר לא ניתן לקבל הסכמתו של המטופל, ברי כי הסוגיה אינה מתעוררת. מכל מקום, לא חובת הגילוי של טיפול נחוץ ודחוף (גם אם אינו מוגדר כטיפול חירום) כחובת הגילוי לגבי טיפול אלקטיבי שנועד לשפר את איכות החיים ואינו דחוף, שאז היקף חובת הגילוי לגבי קיומן של אסכולות רפואיות אחרות גדול יותר.

ג. יכולתו של המטופל לקבל החלטה מושכלת שונה, התגובה המשוערת של המטופל, התנהגותו של המטופל: כל זאת בעיני הרופא הסביר, כאמור בעניין קדוש. כך, מצב בו המטופל הבהיר באופן חד משמעי כי אינו מעוניין במידע נוסף (ויתור על קבלת מידע) וכי בכל מקרה בדעתו לקבל את הטיפול המוצע לו, יהיו הסיכונים אשר יהיו (ויתור על קבלת ההחלטה), יש בכך כדי לצמצם את חובת הגילוי.

אך גם בהיעדר הצהרות מעין אלה של המטופל, אומר בזהירות הנדרשת כי יש מקרים בהם ניתן להניח כי התגובה משוערת של המטופל, לאחר שהרופא יפרוש בפניו את האסכולות השונות, תהא בנוסח “תחליט אתה עבורי”. הדבר יכול לנבוע ממספר סיבות, כגון: המטופל אינו מבין את מערך השיקולים, המטופל סומך על הרופא המטפל, המטופל מעדיף לקבל את הטיפול בבית החולים בו הוא כבר מאושפז ולא בבית חולים אחר בו נוהגת אסכולה אחרת, וכיו”ב שיקולים. ככל שהשיקולים הם מקצועיים וסבוכים יותר, ומנגד, ההשלכה המיידית על המטופל קטנה יותר, יש להניח

— סוף עמוד 23 —

כי המטופל יותיר ממילא את ההחלטה בידי הרופא המטפל. לא כך כאשר ההשלכה על המטופל היא ברורה או מיידית, כגון: האם טיפול שמרני או ניתוח, האם כריתת שד מלאה או חלקית, האם יש חשש למום בעובר וכיו”ב השלכות על אורך חייו, אורח חייו ואיכות חייו של המטופל. במקרים מעין אלה, חובת הגילוי מורחבת (השוו לעניין בן דוד, בפסקה 6 לפסק דינו של השופט הנדל, שם נדחתה טענת הרופא כי התרשם שבני הזוג לא היו מעוניינים בהפחתת עוברים או בכל התערבות שיכולה לסכן את העוברים כמו דיקור מי שפיר).

ד. ידיעה קודמת של המטופל והתנהגות המטופל בעבר: אם האסכולה האחרת היא בגדר נחלת הכלל, או אם מוכח כי המטופל ידע אודותיה או נהג על פיה בעבר, יש בכך כדי לצמצם את חובת הגילוי לגבי קיומה של האסכולה הנוספת.

27. מבחני המשנה שהותוו לעיל לא מתיימרים להיות רשימה ממצה. מכל מקום, חשוב להזכיר כי גם מקום בו בית המשפט מגיע למסקנה כי הופרה חובת הגילוי, אין בכך סוף פסוק. או-אז על בית המשפט לבחון אם יש קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין הנזק, קרי, אם התובע היה בוחר לקבל טיפול על פי האסכולה השניה, אילו דבר קיומה היה מובא בפניו, וראו בעניין קדוש לעיל.

יישום הדברים על המקרה שבפנינו

28. ומהתם להכא. בית המשפט המחוזי קבע כי הצוות הרפואי פעל בהתאם למדיניות שהיתה נהוגה במחלקה, והעניק למערערת טיפול סטנדרטי שלא היה כרוך בסיכונים מיוחדים. אי מתן סטרואידים במצב של ירידת מים (להבדיל ממצב של “איום” ללידה מוקדמת טרם ירידת מים) היה בשעתו פרקטיקה רפואית רוטינית מקובלת. הטיפול בסטרואידים במצבים אלו, גם אם היה ידוע ומקובל במקומות שונים, לא תאם את נהלי בית החולים, לא היה נפוץ בפרקטיקה הרפואית בארץ (עדותה של פרופ’ כץ שהובאה לעיל), הוא אף שנוי במחלוקת עד עצם היום זה, ועל פי עדותו של פרופ’ תירוש, לא היה ידוע מהו סוג הסטרואיד המועיל.

אני נכון להניח לזכות המערערים, כי הגישה המצדדת במתן סטרואידים בעת ירידת מים בשבוע מוקדם של הריון, מהווה “אסכולה” שהייתה מוכרת עוד לפני שהתפרסמו הנחיות ה-NIH. אך אין בכך כדי להועיל למערערים על פי מבחן החולה הסביר או החולה המעורב, מנקודת מבטו של הרופא הסביר. פרופ’ שיף, שעל עדותו

— סוף עמוד 24 —

סמך בית משפט קמא, ציין כי בהצהרת ה-NIH (מחודש יולי 1995) נאמר, כי הטיפול בסטרואידים בעת ירידת מים נתון לשיקול הדעת “בזמן אמת” של הצוות הרפואי, נוכח הסיכון להתלקחות זיהום מחד, ומנגד, הסיכוי להבשלת העובר. המדובר בשיקולים רפואיים “טהורים” התלויים במדדים רפואיים משתנים כגון מידת הזיהום ברחם, מצבו ומשקלו של העובר (שנולד במקרה דנן במשקל של 1.7 ק”ג) וכלל נסיבות המקרה. במצב דברים מעין זה, בו מעורבים שיקולים מקצועיים המושכים לכיוונים מנוגדים, איני סבור כי הופרה חובת הגילוי כלפי החולה הסביר מנקודת מבטו של הרופא המטפל בנסיבות המקרה.

29. ולבסוף, יש לדחות את העילה של הפרת חובת הגילוי גם בהיעדר קשר סיבתי. כזכור, בית המשפט התייחס לנקודה זו וקבע כדלהלן (בפסקה 20):

“לא בכתב התביעה ולא בראיות התביעה מצינו טענה או הוכחה כי אילו היו הרופאים מסבירים לתובעת את הסיכונים, כפי שהם אף האמינו שקיימים באותו שלב של ירידת מים, במתן סטרואידים בירידת מים היתה התובעת בוחרת לקבל טיפול בסטרואידים…[ ] ….הסיכוי ש [התובעת – י.ע.] היתה עומדת על קבלת טיפול בסטרואידים, אילו הוסבר לה הסיכון לזיהום והעובדה שתהליך ירידת מים מחיש את הבשלת הריאות, הינו קלוש ביותר ובכל מקרה לא הוכח”.

גם בערעור שלפנינו לא מצאתי ביסוס לשאלת הקשר הסיבתי. אמנם נטען כי המערערת ביקשה מהרופא המטפל לתת לה טיפול בסטרואידים לאור נסיונה בעבר, אולם בית המשפט דחה את הטענה מן הטעם של הרחבת חזית, ולכן אין מקום להידרש אליה במסגרת הערעור דנא.

סוף דבר

30. סיכומו של דבר, כי הצוות הרפואי פעל בהתאם להנחיות בית החולים, ואלו עומדות בסטנדרט הסבירות על פי הפרקטיקה שהייתה מקובלת בתקופה בה נולד המערער. בית החולים לא התרשל בטיפול במערערת ולא הוכח קשר סיבתי בין הטיפול שניתן לה לבין מצבו הרפואי של המערער. אף לא הופרה חובת הגילוי כלפי המערערת ולא הוכח קשר סיבתי בין אי יידוע המערערת לגבי אפשרות למתן סטרואידים לבין הטיפול שניתן לה בסופו של יום.

— סוף עמוד 25 —

לאור האמור לעיל, אציע לחברי לדחות את הערעור ובנסיבות העניין ללא צו להוצאות.

31. לאחר שהונחו בפני חוות דעתם של חברי המשנה לנשיא השופט א’ ריבלין והשופט ס’ ג’ובראן, אציין בקצרה כי איני חולק על החובה המוטלת על רופא ליידע את החולה בדבר קיומן של אסכולות שונות. השאלה היא מה היקפה של אותה חובה, ועד כמה היא חלה גם על טיפול רפואי שוטף/רוטיני, המשקף אסכולה מסוימת על-פיה ניתן אותו טיפול.

ש ו פ ט

המשנה לנשיא א’ ריבלין:

1. כחברי, השופט י’ עמית, אף אני סבור כי דין הערעור להידחות. עם זאת, טעמיי שונים משל חברי, כפי שאבאר להלן.

הרקע בתמצית

2. המערערת אושפזה ביום 4.1.94 במרכז הרפואי סורוקה בבאר-שבע (להלן: בית החולים) בשל ירידת מים מוקדמת. המערער 1 (להלן: המערער) נולד כעבור יומיים, בניתוח קיסרי, בשבוע ה-31 להריון אמו. המערער לקה מיד עם לידתו במצוקה נשימתית (RDS) על רקע אי בשלות ריאתית, בהמשך סבל מדימומים מוחיים ונמצא כי פיתח מחלה קשה של החומר הלבן של המוח (PVL). כיום סובל המערער מ שיתוק מוחין בדרגה קשה ומנכות בשיעור 100%.

3. אין חולק כי למערערת לא ניתן טיפול בסטרואידים לאחר ירידת המים טרם לידתו של המערער. המערערים טענו לעניין זה, בהסתמך על חוות דעת המומחה מטעמם, כי הגישה המקובלת במקרים בהם יש סיכון סביר ללידה מוקדמת היא מתן טיפול בסטרואידים. טיפול זה, מאיץ את הבשלת ריאותיו של העובר ויכול למנוע או להקטין את שכיחות הופעת תסמונת המצוקה הנשימתית אצל הפגים וכן מקטין

— סוף עמוד 26 —

שכיחות אירועים מוחיים כגון ניוון באזור החומר הלבן אשר סביב חדרי המוח (PVL) או דימום תוך חדרי (IVH) – תופעות הגורמות ל שיתוק מוחין.

עוד אין חולק כי בסוף חודש פברואר 1994, כחודשיים לאחר לידתו של המערער, ניתנה על-ידי המכון הלאומי לבריאות בארצות-הברית (ה-NIH – National Institute of Health) הנחיה רשמית בנוגע לטיפול בסטרואידים למניעת סיבוכים של פגות בכל המקרים בהם צפויה לידה מוקדמת, כולל מקרים בהם היתה ירידת מים. הנחיה זו פורסמה בספרות הרלבנטית בחודש יולי 1995, כשנה וחצי לאחר לידת המערער.

פסק דינו של בית המשפט המחוזי

4. בית המשפט המחוזי העדיף את חוות דעתו ואת עדותו של המומחה מטעם המשיבים, פרופ’ שיף, לפיה בשנת 1994 מתן סטרואידים במקרים של ירידת מים היה שנוי במחלוקת, ועל כן ההימנעות ממתן הסטרואידים במקרה הנדון “אינה יכולה להיחשב בשום פנים ואופן סטייה מהמקובל… זאת, משום חוסר הוודאות ביחס ליעילות טיפול זה, שהיה קיים ללא ספק בשנת 1994” (עמ’ 10 לחוות דעתו של פרופ’ שיף). משכך, מצא בית המשפט קמא כי “הוכח כי בשנת 1994 היתה בבית החולים, בשתי המחלקות של נשים ויולדות, הנחיה לאי מתן סטרואידים בלידה מוקדמת בשעה שיש ירידת מים. הנחיה זו לנוכח הידוע באותה עת בעולם הרפואה היתה סבירה”. לאור האמור, נקבע כי רופאי המשיבים לא התרשלו בשל כך שנמנעו מליתן למערערת סטרואידים.

בית המשפט הוסיף וקבע כי “לא התקיים דיון בקרב הצוות הרפואי שטיפל בתובעת [המערערת] בדבר מתן סטרואידים לתובעת [המערערת]…” (סעיף 16 לפסק הדין). ואולם, כך נפסק, בנסיבות המקרה – בהתחשב בכך שהמערערת סבלה מזיהום או מחשד לזיהום, שבעטיו טופלה באנטיביוטיקה – הרי ש”הטיפול שקיבלה התובעת [המערערת] לא רק שהיה בהתאם לגישת הטיפול שהייתה מקובלת באותה עת בבית החולים… אלא שגם התמונה הרפואית שהייתה באותה עת, היינו זיהום או החשד לזיהום, לא הצדיקו דיון, שכן עניינה של התובעת [המערערת] התאים לשיטה ולקונספציה שהייתה נהוגה באותה עת בבית החולים” (סעיף 18 לפסק הדין. הדגשה הוספה – א’ ר’).

— סוף עמוד 27 —

5. בית המשפט מצא גם כי לא הוכח קשר סיבתי בין אי מתן טיפול למערערת בסטרואידים לבין שיתוק מוחין ממנו סובל המערער. אמנם, כך נקבע, “בשנת 1994 הועדפה על-ידי ה-NIH הגישה של מתן סטרואידים גם במקרה של ירידת מים. מכך בלבד לא נוכל ללמוד על הקשר הסיבתי בין מצבו של התובע [המערער] להימנעות ממתן סטרואידים לאימו…” (סעיף 30 לפסק הדין). בית המשפט ציין שורה של גורמי סיכון לשיתוק מוחין – עצם הפגות, הפלות של האם שקדמו להריון נשוא הדיון, אי ספיקת צוואר הרחם, פגות לפני שבוע 32, מצג עכוז, סיבוך או זיהום בשליה, משקל לידה נמוך מ-2000 גר’ – אשר נתקיימו כולם אצל המערער. לאור האמור נקבע כי “לא הוכח אם ועד כמה אילו ניתנו לתובעת [המערערת] סטרואידים היה מצבו של התובע [המערער], לנוכח גורמי הסיכון שצוינו, שונה מזה שהוא כיום. לכל היותר הוכח, לאור קיום ההמלצה [של ה-NIH], כי אי מתן סטרואידים הגביר את הסיכון של התובע [המערער] ללקות בשיתוק מוחין. לא הוכח על ידי התובעים [המערערים] שיעור הגברת הסיכון בשל אי מתן סטרואידים” (סעיף 32 לפסק הדין).

6. עוד נקבע כי הצוות הרפואי לא התרשל בשל כך שלא שיתף את הורי המערער בשיקוליו לאי-מתן סטרואידים. המערערת – כך קבע בית המשפט – “טופלה על פי המדיניות שהיתה נהוגה באותה עת במחלקה. על פי אותה מדיניות לא היה מדובר בטיפול רפואי ‘הכרוך בסיכונים מיוחדים’ – המדובר היה בטיפול סטנדרטי…”. לפיכך, לא נמצא כי הרופאים התרשלו משלא הציגו בפני הורי המערער את הגישות השונות שהיו קיימות אז בעולם הרפואה בדבר מתן סטרואידים כאשר יש ירידת מים. בית המשפט הוסיף וקבע כי הסיכוי שהמערערת היתה “עומדת על קבלת טיפול בסטרואידים, אילו הוסבר לה הסיכון לזיהום והעובדה שתהליך ירידת מים מחיש את הבשלת הריאות, הינו קלוש ביותר ובכל מקרה לא הוכח” (סעיף 20 לפסק-הדין). בכך, למעשה, דן בית המשפט בטענה בדבר העדר הסכמה מדעת – ודחה אותה.

7. לבסוף, התייחס בית המשפט – תחת ראש הפרק של “העדר הסכמה מדעת” – לטענת המערערת לפיה לאור ניסיונה בלידה הקודמת, היא ביקשה מן הרופא המטפל “מספר פעמים לקבל הזריקות להבשלת הריאות…” אך נענתה בשלילה, מן הטעם ש”אין זו מדיניות המחלקה לתת זריקות סטרואידים בשלב זה” (סעיף 15 לתצהיר המערערת). בית המשפט נמנע מלדון בטענה, בקובעו כי מדובר בהרחבת חזית, אך ציין, למעלה מן הצורך, כי דברי המערערת בתצהירה לא היו מדויקים, שכן היא לא

— סוף עמוד 28 —

קיבלה סטרואידים להבשלת ריאות העובר בלידתה בשנת 1984, כי אם שלושה שבועות טרם הלידה במהלך אשפוז קודם ללידה, שלא היתה בו ירידת מים.

היקף חובת הגילוי – אסכולות חלופיות

8. כחברי, השופט י’ עמית, אף אני פרשתי בהרחבה את משנתי בעניין היקפה של חובת הגילוי במסגרת דוקטרינת ההסכמה מדעת בע”א 1303/09 קדוש נ’ בית החולים ביקור חולים ([פורסם בנבו], 5.3.2012). אחזור בתמצית על עיקרי הדברים, ככל שהם נוגעים למקרה הנדון.

9. המבחן הנוהג לקביעת היקפה של חובת הגילוי, הנדרשת לצורך קבלת הסכמתו מדעת של מטופל לטיפול רפואי מסוים, הוא “מבחן החולה הסביר”. מהו אותו מידע הדרוש לו, לחולה הסביר, על מנת שהסכמתו תחשב להסכמה מדעת? חוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996 (להלן: חוק זכויות החולה או החוק), המעגן בפרק ד’ שבו את דוקטרינת ההסכמה מדעת, קובע בסעיף 13(א) כי לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת “לפי הוראות פרק זה”. סעיף 13(ב) מוסיף וקובע כי “לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע”. המידע הרפואי – לעניין אותו סעיף – מוגדר שם “לרבות”:

(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסָכוּת (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;

(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;

(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;

(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;

(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.

[הדגשה הוספה – א’ ר’] .

10. כללי האתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל מוסיפים וקובעים [ההדגשות שלהלן הוספו] כי “הרופא יהיה קשוב למטופל, יכבד את האוטונומיה שלו ואת זכותו לבחור את הטיפול הרפואי ואת אופן ביצועו” (פרק ד’, סעיף ו(1)); כי ה”רופא יסביר למטופל, בשפה ברורה ועל פי יכולתו להבינה, את מצבו הרפואי ואת אמצעי הטיפול האפשריים במצבו…” (פרק ד, סעיף ו(2)); כי “הרופא יסייע למטופל בבחירת ההליך

— סוף עמוד 29 —

הרפואי המתאים לו, תוך שימוש בידע המקצועי הנמצא בידו” (פרק ד’, סעיף ו(4)); וכי “הרופא ימסור למטופל, בשפה ברורה ומובנת, פרטים על האבחנה הרפואית שלו ועל המהלך הצפוי של מחלתו, לרבות מהות הטיפול המוצע, הסיכויים, הסיכונים ותופעות הלוואי האפשריות. הרופא יציג למטופל את הטיפולים החלופיים האפשריים, על מנת לאפשר לו לקבל החלטה מושכלת בדבר המשך הטיפול שיינתן לו” (פרק ד’, סעיף ז(1)).

11. מן ההוראות האמורות עולה חובתו של הרופא (ולו במישור האתי) לשתף את המטופל בדבר קיומם של טיפולים רפואיים חלופיים ולסייע לו בבחירה מושכלת ביניהם. ואמנם, באופן דומה, קבעה הפסיקה בשורה ארוכה של הלכות [ההדגשות שלהלן הוספו] כי “על מנת שהסכמתו של חולה לטיפול רפואי שעתיד להיעשות בגופו תהא ‘הסכמה מדעת’, יש לספק לו מידע הולם על מצבו, על מהות הטיפול המומלץ ומטרתו, על הסיכונים והסיכויים הטמונים בו ועל אלטרנטיבות טיפוליות סבירות לטיפול האמור” (הנשיאה [אז השופטת] ביניש בע”א 2781/93 דעקה נ’ בית החולים “כרמל”, חיפה, פ”ד נג(4) 526, 548 (1999) (להלן: הלכת דעקה)). עוד נקבע כי “יש להימנע ככל הניתן מפגיעה באוטונומיה של המטופל באמצעות ביצוע הליך רפואי בו מבלי שיעמוד על טיבו של הליך זה, ומבלי שיובהרו לו סיכויי ההצלחה של ההליך, הסכנות הנובעות ממנו, תופעות הלוואי הנלוות לו, והאלטרנטיבות לטיפול…” (השופט ס’ ג’ובראן בע”א 718/06 סתחי נ’ מדינת ישראל ([פורסם בנבו], 30.10.2007). להלן: הלכת סתחי). בתי המשפט עמדו על כך ש”מקום שהחולה אינו מודע לסיכונים, לסיכויים ולהשלכות של הטיפול שהוא עומד לעבור, קיומן של חלופות טיפוליות והשלכותיהן וכיוצא באלה פרטים, כיצד ניתן יהיה לומר כי רצונו – רצון הוא, ובחירתו בטיפול או בחירתו שלא לעשותו – בחירה של ממש היא?” (השופטת ט’ שטרסברג-כהן בהלכת דעקה, 612). ובמקום אחר נאמר באותו הקשר כי “רצון החולה לקבל את הטיפול או לסרב לקבלו לא יחשב לרצון מודע ומושכל, אלא אם יהא מבוסס על המידע החיוני לקבלת ההחלטה. מקום בו החולה אינו מודע, בין היתר, לסיכונים של הטיפול ולקיומן של חלופות טיפוליות, לא ניתן לומר כי רצונו – רצון הוא” (השופט י’ דנציגר בע”א 8126/07 עזבון ברוריה צבי נ’ בית החולים ביקור חולים, ([פורסם בנבו], 3.1.2010), פסקה 44).

— סוף עמוד 30 —

12. גם בתי המשפט האמריקאים חזרו וקבעו כי חובת הגילוי כוללת מידע בדבר קיומן של אלטרנטיבות טיפוליות שונות. כך למשל, בפסק-הדין בעניין Marino v. Ballestas נקבע כי:

The Pennsylvania Superior Court explicitly recognized a patient’s right to be informed of all recognized alternative methods of treatment and stated that a physician fulfills his duty of disclosure only when the physician has disclosed all those facts, risks and alternatives that a reasonable man in the situation which the physician knew or should have known to be the plaintiff’s would deem significant in making a decision to undergo the recommended treatment. (Marino v. Ballestas, 749 F.2d 162, 168 (3rd Cir. 1984)).

בפסק-הדין בעניין Largey v. Rothman קבע בית המשפט כי:

The doctrine of informed consent is one of relatively recent development in our jurisprudence. It is essentially a negligence concept, predicated on the duty of a physician to disclose to a patient such information as will enable the patient to make an evaluation of the nature of the treatment and of any attendant substantial risks, as well as of available options in the form of alternative therapies… (Largey v. Rothman, 110 N.J. 204, 540 A.2d 504 (N.J. 1988)).

ובעניין Matthies v.Mastromonaco קבע בית המשפט כי על-מנת לקבל את הסכמתו המודעת של המטופל, על הרופא להסביר למטופל לא רק על האלטרנטיבה עליה הוא ממליץ, אלא גם על האלטרנטיבות שאינן מומלצות על-ידיו, שאחרת – יחשב הרופא כמי שבחר הלכה למעשה את הטיפול עבור המטופל:

For consent to be informed, the patient must know not only of alternatives that the physician recommends, but of medically reasonable alternatives that the physician does not recommend. Otherwise, the physician, by not

— סוף עמוד 31 —

discussing these alternatives, effectively makes the choice for the patient. Accordingly, the physician should discuss the medically reasonable courses of treatment, including nontreatment (Matthies v. Mastromonaco, 160 N.J. at 38, 733 A.2d at 462).

13. לעניין זה יש להדגיש את ההבחנה הקיימת בין חובת הזהירות בה חב הרופא לבין חובת הגילוי המוטלת עליו, ככל שמדובר בבחירה בין אמצעי טיפול חלופיים. אכן:

טיפול רפואי כרוך מעצם טבעו בבחירה בין אמצעי ריפוי, שבכל אחד מהם טמון סיכוי לריפוי (אך לא ודאות), ולעתים כרוכים בו גם סיכונים. רופא עשוי לעמוד בחובת הזהירות כלפי המטופל שהוא חייב בה על-פי סעיפים 35 ו-36 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש], גם אם לא יצליח לרפא את החולה ואף אם מצבו של החולה יורע בעקבות הטיפול, ובלבד שיטפל בחולה בהתאם לסטנדרטים המקובלים במקצוע הרפואה באותן נסיבות. כלומר, ינהג כרופא סביר וזהיר… בגדר סטנדרטים אלה על הרופא לבחור באמצעי היכול להביא לריפוי. ואולם, החולה אינו אובייקט. הוא הסובייקט הנושא בתוצאות הסיכון והסיכוי שנוטל הרופא בבוחרו בדרך הטיפול. על-כן עומדת לו זכות יסוד, הנובעת מן האוטונומיה של הפרט, להחליט מדעת, כלומר בידיעת העובדות הרלוונטיות, אם להסכים לטיפול הרפואי המוצע לו. כנגד זכות המטופל עומדת חובתו של הרופא המטפל למסור למטופל מידע בדבר הטיפול הרפואי שהוא מציע, לרבות אמצעי טיפול אלטרנטיביים והסיכונים והסיכויים הכרוכים בכל אחד מאמצעי הטיפול (ע”א 434/94 ברמן נ’ מור, פ”ד נא(4) 205, 212 (1997)).

באופן דומה נקבע כי “פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות” (ע”א 4384/90 ואתורי נ’ בית החולים לניאדו, פ”ד נא(2) 171, 181 (1997)). ואולם, כך המשיך בית המשפט וקבע באותו עניין – ההנחה שמבחינה מקצועית החלטתו של הרופא המטפל לנהוג על-פי אסכולה מסוימת היתה החלטה אפשרית – ומכאן שלא בהכרח החלטה רשלנית – אינה אלא הנחה מותנית:

התנאי הגלום ביסודה הוא, שקודם לגיבוש החלטתם הסבירו הרופאים למנוחה את כל הטעון הסבר על אודות

— סוף עמוד 32 —

מצבה, שאלו את פיה ונהגו כפי שנהגו, לא רק על-פי הבנתם ובחירתם שלהם, אלא גם על-פי רצונה והסכמתה שלה. אכן, הידע המקצועי ותפיסתם הערכית של הרופאים יכולים וחייבים היו להנחותם בדבר תוכן ההסברים שיינתנו על-ידיהם למנוחה. ברם הידע הרפואי, ככל שהוא נוגע למהות הסיכון שבו תלויה המשכת ההיריון ולהיקפו, הוא בעיקרו סטטיסטי ונסמך על הניסיון הרפואי המצטבר, ואילו ההחלטה בעניינה של המנוחה לא יכלה להתבסס רק (או בעיקר) על הערכה סטטיסטית, אלא הייתה חייבת להיות החלטה אינדיווידואלית המביאה בחשבון, בראש ובראשונה, את רצונה ובחירתה של המנוחה עצמה (שם, בעמ’ 182-181).

הנה כי כן, בחירה באמצעי טיפול העומד בסטנדרטים המקובלים של המקצוע לא תהא בגדר רשלנות גם אם הטיפול לא נשא את התוצאות המקוות; ואולם, אם נמנע הרופא מלגלות למטופל מידע אודות הטיפול הרפואי בו בחר, כמו גם אודות אמצעי טיפול חלופיים אפשריים – עשויה לקום למטופל עילת תביעה בגין הפרת חובת הגילוי.

14. מן המקובץ עולה כי עמדתם המשותפת של המחוקק ושל בתי המשפט (ואף של מחברי הקוד האתי של הרופאים) היא כי דבר קיומם של אמצעי טיפול חלופיים הוא בגדר מידע מהותי, הדרוש לחולה הסביר על מנת שהסכמתו תחשב להסכמה מדעת.

15. על רקע האמור מתבקשת המסקנה כי מקום בו קיימות שתי אסכולות טיפוליות עיקריות חלופיות (ויתכנו אף יותר) והגוף המטפל נוהג על-פי אחת מהן, ומקום בו תוחלת הסיכון הכרוך בטיפול (מכפלת הסתברותו ושיעורו) והסיכוי הצומח ממנו הם משמעותיים (ע”א 4960/04 סידי נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ”ד ס(3) 590, 601 (2005)) – חלה על הרופא המטפל חובה לגלות למטופל את דבר קיומן של שתי האסכולות, וזאת אף אם הפרוטוקול הטיפולי הנוהג באותו בית-חולים מאמץ באופן בלעדי רק אחת מביניהן. יתרה מזאת. במקרים מסוימים, תחול על הצוות הרפואי החובה לשקול – במידת האפשר – איזו מן האסכולות מתאימה לעניינו של המטופל הספציפי שבפניו. הפרת חובה זו האחרונה, יכול שתעלה כדי התרשלות בטיפול.

— סוף עמוד 33 —

16. ודוק: חברי, השופט י’ עמית, מציין, בצדק, כי “אין להעלות כל פרקטיקה טיפולית רוטינית לדרגה של ‘אסכולה’ בהשוואה לפרקטיקות אחרות” (בסעיף 24 לפסק-דינו). אכן, עצם השימוש במונח “אסכולה” מניח כי מדובר ב”זרם מדעי… שרבים הולכים בעקבותיו ומושפעים ממנו” (מילון ספיר, 1997). כדי שפרקטיקה טיפולית מסוימת תוגדר מבחינה משפטית כ”אסכולה”, “צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על-ידי מחקרים” (רע”א 2027/94 קליג’ נ’ קצין התגמולים, פ”ד נ(1) 529 (1995)). אולם אם שוכנע בית המשפט כי הגוף המטפל נוהג על-פי אסכולה טיפולית במובן המתואר, וכי אסכולה זו שונה באופן משמעותי מאסכולה טיפולית חלופית נוהגת אחרת, קל וחומר כאשר תג המחיר הנלווה לבחירה באחת מן האסכולות עשוי להיות גבוה ביותר – כי אז אין הצוות הרפואי יכול להתעלם מן האסכולה האחרת. שומה על הצוות הרפואי לשתף את המטופל בבחירתו באסכולה המסוימת דווקא, ואף לגלות לו את דבר קיומה של אסכולה חלופית, וזאת כחלק מחובתו לגלות אמצעי טיפול חלופיים. שאחרת אין להוראה – המחייבת גילוי קיומם של טיפולים רפואיים חלופיים (כלשון החוק) או אלטרנטיבות טיפוליות (כלשון הפסיקה) – כל משמעות.

מן הכלל אל הפרט

17. חברי, השופט י’ עמית, יוצא מתוך נקודת ההנחה כי עובר לאשפוזה של המערערת, היתה קיימת אסכולה שדגלה במתן סטרואידים במקרה של ירידת מים בלידה מוקדמת. מכאן נדרש הוא לשאלה אם היה על בית-החולים ליידע את המערערת אודות קיומה של אסכולה רפואית זו, למרות שבית החולים עצמו נהג על-פי אסכולה אחרת.

אין בידי לקבל את הנחת המוצא לדיון. אילו שוכנעתי כי אמנם התקיימה אסכולה כזו – אשר היתה “מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם” ואף הוצגה “כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד” – כי אז המסקנה המתבקשת, לשיטתי, היתה כי הצוות הרפואי התרשל בכך שנמנע מלקיים התייעצות לגבי הטיפול במערערת, לא שקל את שתי

— סוף עמוד 34 —

האסכולות הטיפוליות האפשריות ולא קיבל החלטה מושכלת בדבר העדפת אחת מהן על-פני השנייה. מסקנה מתבקשת נוספת היתה כי המשיבים הפרו את חובת הגילוי שהייתה מוטלת עליהם, משנמנעו להציג בפני המערערת את האפשרות של טיפול בסטרואידים תוך הסבר על יתרונותיו וחסרונותיו.

18. ואולם, במקרה שלפנינו, לא שוכנעתי כי בית-החולים היה ער לקיומה של אסכולה טיפולית מוכרת או כי היה עליו לדעת על דבר קיומה של אסכולה כזו. פרופ’ כץ, ששימשה בזמנים הרלבנטיים לתביעה כמנהלת המחלקה בה אושפזה המערערת טרם לידת בנה, העידה כי:

הספרות העדכנית בימים ההם הייתה חד משמעית נגד מתן סטרואידים בירידת מים, ומי שאומר אחרת לא יודע מה הוא מדבר (עמ’ 39 לפרוטוקול, ש’ 16-15).

דברים אלה – כך הוכח – לא היו מדויקים. ההנחיות של ה-NIH, לפיהן יש ליתן סטרואידים ליולדת בלידה מוקדמת, אשר התפרסמו כחודשיים לאחר לידת המערער, “לא ‘נחתו’ כך לפתע על ציבור הרופאים” (כלשונו של חברי השופט י’ עמית), אלא שיקפו הסכמה רפואית שנתגבשה באותה עת לגבי יעילות הטיפול בסטרואידים. ככלל, אי-ידיעה אודות דרך טיפול מסוימת עשויה לעלות כדי רשלנות: “ככל שמדובר בחידוש בעל חשיבות רבה יותר, אשר פורסם באופן בולט בספרות רפואית בעלת משקל, וככל שיש בחידוש למנוע סכנה גדולה יותר לבריאות, כן תגדל הנטייה לקבוע רשלנות עקב אי ההתעדכנות בחידוש זה על ידי הרופא” (השופט ת’ אור בע”א 3264/96 קופת חולים כללי נ’ פלד, פ”ד נב(4) 849, 858 (1998)). ואולם, במקרה דנן הוכח, כאמור, כי רק כחודשיים לאחר לידת המערער ניתנה ההנחיה הרשמית הראשונה על-ידי ה-NIH בנוגע לטיפול בסטרואידים למניעת סיבוכים של פגות, וכי הנחיה זו פורסמה בספרות הרשמית רק בשנת 1995, כשנה וחצי לאחר לידת המערער.

לאור האמור, שותף אני למסקנתו של חברי כי לא הוכחה במקרה דנן הפרה של חובת הגילוי (בית החולים כלל לא היה מודע לקיומה של אסכולה אחרת). בנסיבות העניין אף לא הוכח כי אי-ידיעה זו עולה כדי התרשלות. יתרה מכך, בנסיבות העניין, לא עלה בידי המערערים להוכיח קשר סיבתי בין הפרת חובת הזהירות ובין הפרת חובת

— סוף עמוד 35 —

הגילוי הנטענות לבין הנזקים אותם תבעו (ואולם יכולים היו הם, אילו נתקיימו התנאים לכך, לתבוע פיצוי בעילה של פגיעה באוטונומיה בגין הנזקים שנגרמו להם).

המשנה לנשיא

השופט ס’ ג’ובראן:

אני מצטרף לתוצאה אליה הגיעו חבריי, לפיה דינו של הערעור להידחות, וזאת מהטעמים המפורטים בחוות דעתו של חברי, המשנה לנשיא, השופט א’ ריבלין.

אף לטעמי על הרופא ליידע את החולה בדבר קיומן של אסכולות שונות וטיפולים רפואיים אלטרנטיביים, על מנת שהחולה יוכל לקבל את כל המידע הרלבנטי בטרם יקבל החלטה מושכלת בדבר הטיפול הרפואי לו הוא זקוק. כך, אמרתי בהקשר זה בעניין אחר כי: ” יש להימנע ככל הניתן מפגיעה באוטונומיה של המטופל באמצעות ביצוע הליך רפואי בו מבלי שיעמוד על טיבו של הליך זה, ומבלי שיובהרו לו סיכויי ההצלחה של ההליך, הסכנות הנובעות ממנו, תופעות הלוואי הנלוות לו, והאלטרנטיבות לטיפול (ע”א 718/06 סתחי נ’ מדינת ישראל ([פורסם בנבו], 30.10.2007, בפסקה 13) (ההדגשה הוספה – ס’ ג”)).

לפיכך, מקובלת עלי מסקנתו של חברי, המשנה לנשיא, כי, ככלל, על הרופא ליידע את החולה בדבר קיומן של אסכולות שונות, אף אם הפרקטיקה הנוהגת באותו בית חולים אימצה רק אחת מהן. כמובן, כי חובה זו אינה חובה מוחלטת והיא תיבחן בהתאם לנסיבותיו של כל מקרה ומקרה ובהתאם להלכות שנקבעו בפסיקה בעניין היקפה (ראו למשל: ע”א 6153/97 שטנדל נ’ פרופ’ שדה, פ”ד נו(4) 746, 757 (2002)). בנוסף, כפי שקבע חברי המשנה לנשיא, לא כל פרקטיקה תיחשב כאסכולה והמבחנים שהתווה בפסקה 16 לחוות דעתו בעניין זה מקובלים אף עלי.

ש ו פ ט

אשר על כן, הוחלט לדחות את הערעור ללא צו להוצאות.

— סוף עמוד 36 —

ניתן היום, י”א באדר התשע”ב (5.3.2012).

ס’ ג’ובראן

המשנה לנשיא ש ו פ ט ש ו פ ט

תביעת רשלנות רפואית בלידה נגד בית חולים אסף הרופא- פס"ד

להלן פסקי דין שעסק בנושאים רשלנות רפואית בהריון וגם רשלנות רפואית בלידה:

בית משפט השלום ברחובות

ת”א 3315-05 פלוני ואח’ נ’ מדינת ישראל משרד הבריאות

בפני

כב’ השופטת ריקי שמולביץ

התובעים

1. פלוני

2. פלונית

3. עזבון המנוחה, בתם של פלוני ופלונית,

ע”י ב”כ עו”ד אביתר קציר

נגד

הנתבעים

מדינת ישראל משרד הבריאות

ע”י ב”כ עו”ד חזי כהן

פסק דין

1. לפני תביעה המייחסת רשלנות רפואית לאנשי בית החולים אסף הרופא בכך, שנהגו שלא על פי הידוע והמקובל, בניגוד לסטנדרט רפואי סביר וראוי, שלא על פי נוהלי משרד הבריאות, עצמו עיניהם נוכח אינדיקציות ברורות שעמדו בפניהם ונחפזו לשחרר את התובעת מבית החולים וכתוצאה מכך הסתיים הריונה במותו של העובר שנשאה ברחמה עקב היפרדות שיליה.

°

2. רקע עובדתי;

א. התובעת, ילידת 1971, זהו הריונה ה -13. בעברה 12 לידות לדניות.

בלידה הראשונה בשבוע 28 נפטר ילדה כשבועיים אחר הלידה.

שאר הלידות היו במועד. משקל הילודים עד 4,100 גר’. ההריונות היו ללא סיבוכים.

ב. מעקב ההריון במקרה דנן היה מסודר ובמסגרתו עברה התובעת שורה של בדיקות שנמצאו תקינות. בשבוע 32 נמצא ריבוי קל של מי שפיר (AFI 22.6 ס”מ). עקב כך בוצעה העמסת סוכר מלאה של 100 גרם שנמצאה תקינה. במעקב צמיחה עוברית עד שבוע 40 אובחן עובר סביב אחוזון 80 עם המשך זיהוי ריבוי מי שפיר עד 27 ס”מ.

ג. ביום 4.4.04 בשעה 8:45 בוצעה הערכת משקל במכון מור של 3680 – 4000 גרם עם מדידות מי שפיר AFI 27.2 ס”מ. נצפתה שיליה קדמית במראה תקין.

— סוף עמוד 1 —

ד. באותו יום בשעה 18:08 פנתה התובעת ביוזמתה למיון יולדות בבית חולים אסף הרופא כשהיא מלווה ע”י התובע.

ה. ב”מכתב שחרור ממיון מיילדותי” שתיעד את ביקורה באותו ערב צוין, כי סיבת פנייתה של התובעת הייתה “צירים/לחצים”.

בין היתר, צוינה בטופס ההיסטוריה המיילדותית שלה.

לגבי ההריון נשוא התביעה צויין: “מעקב לחצי דם תקין. GCT=71, בשל ריבוי מי שפיר שנצפה בשבוע 32 בוצע OGTT- תקין,1:7416 TT=. סקירת מערכות תקינה. הערכת משקל מהיום – 3680 – 4000 גרם “AFI=27.

בהמשך צויין, כי בבדיקת התובעת נמצאו הממצאים הבאים:

“בטן רכה ללא רגישות. רחם רך, לא רגיש בציר מידי פעם.

נתוני עובר דופק חיובי – תקין.

מוניטור – ניטור ראקטיבי – קצב לב תקין, פעילות רחמית לא סדירה.

אולטרסאונד – מנח אורכי – ראש. כמות מים תקינה פרופיל ביופיזיקלי 8/8 שיליה קדמית. AFI סביב 20 ס”מ.

בסיכום הביקור צוין בין היתר, כי התובעת פנתה עם צירים, כי אינה בלידה פעילה ומשתחררת לביתה עם המלצות שפורטו בהמשך כדלקמן:

1. מעקב תנועות עובר קפדני.

2. במקרה של: דימום, ירידת מים, צירים סדירים, הפחתה בתנועות עובר- תשוב למיון.

3. ביקורת מרכז בריאות האישה בעוד 3 ימים.

בחלקו התחתון של הטופס צויין באותיות דפוס בברכה: ב/ ד”ר פדואה ולמטה מזה באותיות דפוס פורטו שמה של ד”ר פיינגולד מיכל ומס’ הרישיון. ללא חתימה.

על פי המסמך שוחררה התובעת מהמיון בשעה 19:46.

ו. ביום 5.4.04 בשעה 07:11 התקבלה התובעת במיון. על פי דו”ח הניתוח, סיבת הפניה הייתה כאבי בטן עזים שלדברי התובע, נמשכו כל הלילה. בשל תמונה של מצוקה עוברית וחשד להיפרדות שיליה הועברה מיידית לחדר לידה לניתוח קיסרי בהול.

חולץ יילוד ללא רוח חיים. ניסיונות החייאה שבוצעו לא הועילו. כעבר מספר דקות הגיע ד”ר גולדברג לחדר לידה וקבע את מותו של היילוד.

ז. על פי חוות דעת פתולוג, ד”ר קנט גרסטון, שניתח את גופת היילודה: “לא נמצאו סימני מחלה או חבלה שהיו יכולים להסביר את סיבת המוות. שרידי תאים קשקשיים בנאדיות הריאות מתיישבת עם מצוקה עוברית תוך רחמית”.

— סוף עמוד 2 —

המומחה ציין, כי לפי הנסיבות הייתה היפרדות שיליה, והיות ולא בדק את השיליה אין באפשרותו לקבוע את סיבת המוות.

3. א. התובעים טוענים, כי לו הייתה הנתבעת משגיחה על התובעת באופן סביר וזהיר

ובפרט בשים לב למספר “נורות אזהרה” שעמדו או צריכות היו לעמוד לנגד עיני רופאיה וממשיכה להחזיק את התובעת בבית החולים, ניתן היה לזהות בקלות יתירה את הסימנים הקליניים הראשונים של היפרדות השיליה ולנקוט בגישה מקובלת למקרים אלה דבר שהיה מונע את מותה של בתם של התובעים.

ב. התובעים טוענים, כי הנתבעת הסבה להם נזק ראייתי חמור שבא לידי ביטוי באובדן ו/או כבישת ממצאי בדיקת האולטרסאונד שנערך בגופה של התובעת טרם שחרורה הרשלני ובאי העברת שיליית העובר לפתולוג.

4. מטעם התובעים הוגשה חוות דעת פרופ’ יוסף שנקר מומחה בגניקולוגיה ומיילדות.

א. בחוות דעתו הסביר פרופ’ שנקר היפרדות שיליה כך: “היפרדות של השיליה הוא מצב פתולוגי בזמן הריון – לידה. התמונה הקלינית האופיינית של היפרדות שיליה תלויה בצורת הדימום, אם הדימום הוא חיצוני או פנימי מסווה. ב- 80% של המקרים ניתן לאבחן בדימום חיצוני וב 20% מהמקרים הדימום מסווה.

הסיבות להיפרדות של שיליה, יכולות להיות אחדות, לא תמיד ברורה הסיבה. בין הגורמים האחראים להופעת ההיפרדות הם מצבים הקליניים הבאים, כגון יתר לחץ דם אצל האשה (רעלת הריון), גורמים נוספים כגון גיל מתקדם של האשה, וולדנות יתר, מתיחת יתר של קירות הרחם בגלל התוכן שבחלל כמו הידרואמיון. פגיעות חיצוניות וסיבות נוספות”.

ב. פרופ’ שנקר קבע, כי הואיל והתובעת אישה וולדנית שבעברה 12 לידות ולנוכח אבחון ריבוי מי שפיר בשליש השלישי להריונה, יש לסווג הריונה כהריון בסיכון גבוה.

ג. בשים לב לנתוני התובעת וממצאי הבדיקות, ציין פרופ’ שנקר, כי הצוות במיון לא קבע אבחנה, טרם שחרורה של התובעת וכי לא נבדקה אפשרות שהפעילות הרחמית שהיוותה סיבה לפנייתה לחדר מיון יכולה להיות תוצאה של תהליך פתולוגי כהיפרדות שיליה.

ד. כאשר הגיעה התובעת למיון ביום 5.4.04 בשעה 07:11 בשל כאבים קשים בבטן, נמצא רחם בטונוס מוגבר, סבל עוברי קשה, האטה בדופק בסביבות 60.

הצוות קבע, כי מדובר בהיפרדות שיליה והחליט לבצע ניתוח קיסרי דחוף,

— סוף עמוד 3 —

פעל בצורה יעילה ומהירה ביותר. והוכיח שניתן לבצע ניתוח קיסרי תוך כרבע שעה מהגעת התובעת לבית החולים.

על פי נתוני הניתוח הקיסרי נמצא דם בכמות של כ- 2 מנות בחלל הרחם, השיליה הייתה מופרדת, כלומר, היפרדות שיליה הייתה אחראית לסבל העוברי.

המומחה קבע, כי העובר הוצא מת ולפי חוות דעת הפתולוג קבע, כי מותו נגרם כתוצאה מהפרעה באספקת הדם לעובר כתוצאה מהיפרדות השיליה.

ה. המומחה קבע, כי וולדנות יתר וריבוי מי שפיר יכולים לגרום להיפרדות שיליה.

לגבי הסימנים הקליניים המעידים על היפרדות שיליה קבע: “הסימנים הקליניים ועוצמתם תלויים בשיעור ההפרדה של השיליה מקיר הרחם. כאשר ההיפרדות היא בשטח קטן אין בדרך כלל סימנים או סימנים הם מועטים. כאשר ההיפרדות היא בסדר גודל מתקדם, הסימנים הקליניים הם כאב בטן, פעילות יתר רחמית, ניתן לאבחן דמם חיצוני, אולם ישנם מקרים רבים שהדמם הוא סמוי, דמם פנימי. בשני שלישים של המקרים הסימן הקליני החשוב הוא רגישות ברחם או כאבי בטן, ניתן לאבחן בפעילות רחמית בלי סדירה כמו במקרה הנדון”.

ובהמשך: “הסימנים הקליניים אצל גב’ אבו ע’אנם ב 4.4.04 בשעות הצהריים כאשר פנתה לחדר מיון היו כאבי בבטן, לחצים. הרופא הבודק שלל שהיא בתהליך לידה או אפילו בתהליך לידה מוקדם או צפוי. לא ניתן הסבר לנוכחות פעילות רחמית כפי שניתן היה לצפות במוניטור וגם לתלונותיה.

וכן: “בשלב זה לא ניתן היה לאבחן בבירור היפרדות שיליה אך היה מקום לחשוד שתהליך זה קיים, לאור גורמי סיכון כפי שצוינו אשה וולדנית יתר, עודף מי שפיר, תלונות בלתי ספציפיות של כאבי בטן שאינם מתאימים לצירי לידה, הוכחה של פעילות רחמית במוניטור”.

פרופ’ שנקר קבע, כי: “לפי הגישה המיילדותית המקובלת, לאור הממצאים בעת בדיקתה במיון ב 4.4.04, היה מקום להשאירה בהשגחה, בחדר מיון או לתת לה אפשרות להסתובב ולבוא לבדיקת ביקורת כדי לשלול התקדמות דימנית לגבי הפעילות הרחמית. גישה זו לא ננקטה. הנ”ל נשלחה לביתה ללא אבחנה ובזה יש לראות סטייה רפואית”.

המומחה קבע, כי בהגעתה של התובעת לבית החולים ביום 5.4.04 פעל הצוות ביעילות מירבית אך לאור הסבל שבו היה העובר מצוי לפני הגעתה לבית החולים, לא ניתן היה להצילו.

בסיכומה של חוות דעתו קבע פרופ’ שנקר: “אין ספק שלו האישה הייתה בבית חולים בשלב יותר מוקדם, ניתן היה לאבחן בסימנים קלינים ראשונים של היפרדות השיליה ולנקוט בגישה מקובלת למקרים של היפרדות שיליה, כגון ביצוע ניתוח קיסרי דחוף, דבר שהיה מונע את מותו. אין ספק ששליחתה הביתה ב 4.4.04 מנע את אפשרות המעקב, אבחון סימנים הראשונים של היפרדות שיליה.”

— סוף עמוד 4 —

ו. בחקירתו הנגדית אמר פרופ’ שנקר, כי אשה לאחר 12 לידות צפויה הרבה יותר לסיבוכים בהריון ובלידה (עמ’ 43, ש’ 26-25), הפנה לדברי פרופ’ אריה הרמן, מנהל המחלקה בה אירע האירוע נשוא התביעה בספר מיילדות וגניקולוגיה בפרק על מי שפיר, שלפיהם, ריבוי מי שפיר הוא אחד מגורמי הסיכון הידועים להיפרדות שיליה (ת/1 בעמ’ 239). וכן לדברים שנכתבו בספרו של וויליאמס, ספר בסיסי למיילדות וגניקולוגיה שלפיהם, אחד הסיבוכים השכיחים הקשורים לריבוי מי שפיר הוא היפרדות שיליה (ת/2 עמ’ 820).

פרופ’ שנקר אמר, כי לא היו לתובעת צירים אלא התכווצויות וההוכחה לכך היא, שלא היה שינוי בצוואר הרחם (עמ’ 57-56).

המומחה אמר, כי בנסיבות האמורות, לא היתה לרופאה אבחנה וכי היא תרגמה את הכאב כציר.

לדבריו לנוכח הממצא בבדיקה במיון שלפיו הראש היה גבוה, לא היה לחץ, שכן כאשר הראש גבוה, ציר לא יכול לגרום ללחץ (עמ’ 59).

פרופ’ שנקר חזר ואמר, כי הרופאים שלחו את התובעת לביתה מבלי שידעו את האבחנה ולו היתה בבית חולים במשך הזמן ניתן היה לאבחן היפרדות שיליה והתוצאה היתה שונה (עמ’ 60).

המומחה חזר על עמדתו, כי בנסיבות המקרה, אחת האפשרויות שצריך היה לחשוב עליה זו היפרדות שיליה (עמ’ 63).

עוד אמר, כי במקרה שבו לא הייתה ירידת מים, לא ייתכן שבבוקר תהיה כמות מי השפיר 27.2AFI ובערב 20 (עמ’ 63).

5. א. הנתבעת טוענת, כי ההחלטה על שחרורה של התובעת מחדר המיון ביום 4.4.04,

הייתה ללא דופי ועל פי שיקול דעת מקצועי, לאחר ביצוע בדיקות מקיפות כולל

בדיקה קלינית, מוניטור עוברי, בדיקה גניקולוגית ואולטרסאונד שכולן היו תקינות. בהתחשב בעובדה, שהתובעת פנתה לחדר הלידה עקב תלונה של “צירים/לחצים” שהינם ממצא פיזיולוגי – פעילות שכיחה של הרחם בסוף ההריון וללא תלונה על דימום או ירידת מים, לא היו כל אינדיקציות רפואיות ברורות או ממצאים אחרים שהצביעו על צורך בהשגחה נוספת, כאשר התובעת לא הייתה בסיכון להיפרדות שיליה.

ב. הנתבעת טוענת, כי ההחלטה על השחרור התקבלה לפי הסטנדרטים המקובלים בארץ ובעולם ועל פי הנוהלים המקובלים לרבות נוהלי משרד הבריאות, כאשר לא היו כל “אינדיקציות רפואיות ברורות” או ממצאים אחרים שהצביעו על צורך בהשגחה.

ג. הצוות המיילד בבית החולים נקט בכל האמצעים הדרושים, ביצע את כל הבדיקות הדרושות, שהיו תקינות ובין היתר נצפתה שיליה קדמית ללא סימני היפרדות

— סוף עמוד 5 —

וכמות מי שפיר תקינה. בשל העובדה, כי התובעת לא הייתה בלידה פעילה, שוחררה לביתה לאחר קבלת הוראות והמלצות מתאימות, כאשר ניתן לתובעת ולמלווה שהייתה עימה הסבר בעל פה לגבי כל המלצה שפורטה במכתב השחרור ולא היה כל ספק לגבי הבנתן אותן.

ד. הנתבעת טוענת, כי הצוות הרפואי ניהל רשומה רפואית מלאה, מקיפה ומשקפת את כל מהלך הטיפול שניתן לתובעת בבית החולים.

ה. הנתבעת טוענת, כי מותו של העובר הוא תוצאה של היפרדות שיליה קשה, שלא ניתן היה למנעה ושהינה ממין התופעות הידועות המופיעות לעיתים במהלך לידה, וללא כל רשלנות מצד הגורמים המיילדים, למרות מהירות האבחנה של היפרדות שיליה וניתוח קיסרי מהיר.

ו. הנתבעת טוענת, כי ההתדרדרות במצבה של היילודה ופטירתה לבסוף אינם כתוצאה ממעשה ו/או מחדל של הצוות הרפואי בבית החולים, אלא תוצאה של רשלנות התובעים או מי מהם אשר לא פנו מוקדם יותר לבית החולים כאשר התובעת סבלה “מכאבים עזים משך כל הלילה”, כך שלנתבעת ממילא אין כל אחריות ו/או חבות ו/או התובעים או מי מהם ו/או אחרים מהווים גורם מתערב זר המנתק כל קשר סיבתי אפשרי בין מעשיה ו/או אי מעשיה של הנתבעת ו/או מי מטעמה, כנטען וכמוכחש לנזק שנגרם ליילודה ו/או לתובעים.

6. מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעת פרופ’ אייל שיף מומחה בתחום המיילדות והגניקולוגיה.

א. בחוות דעתו תיאר פרופ’ שיף היפרדות שיליה כך: “היפרדות שיליה הינו מצב בו השיליה נפרדת ממיטת הרחם טרם התרחשות הלידה. סיבוך זה מתרחש בכ 1% מן הלידות, אולם רוב המקרים קשורים בלידות מוקדמות ושכיחות היפרדות שיליה בלידות במועד באוכלוסיה ישראלית נמצאה כ 0.3%. קיימים גורמי סיכון רבים להיפרדות שיליה, והעיקרים שבהם מצוינים בטבלה שלהלן (הובאה בחוות הדעת – ר.ש.). גורמי הסיכון העיקריים הינם היפרדות שיליה בעבר, יתר לחץ דם אימהי, רעלת הריון, עישון סיגריות וקוקאין, הריון מרובה עוברים, זיהום מי השפיר, ריכוז חלבון עוברי גבוה בבדיקות הסקר הביוכימי, ירידת מים מוקדמת ומיעוט מי שפיר”.

ב. פרופ’ שיף קבע, כי למעט ריבוי קל של מי שפיר וולדנות (בגיל שאינו מתקדם) שהינם גורמי סיכון בעלי קשר חלש להיפרדות שיליה, לא היו לתובעת גורמי סיכון משמעותיים אחרים לסיבוך הנדיר של היפרדות שיליה ולכן לא הייתה כל סיבה משמעותית לצוות המטפל בחדר המיון להתייחס אליה כהריון בסיכון ניכר בהיבט

— סוף עמוד 6 —

זה, מה עוד, שריבוי מי שפיר שתואר בבדיקות ההדמיה הקודמות טרם ביקורה במיון, לא נמצא בעת ביקור זה.

המומחה ציין, כי בבדיקות אולטרסאונד טרם שחרורה נמצא AFI – 20 ס”מ שהינו מדד לכמות מים תקינה.

ג. פרופ’ שיף חיווה דעתו, כי טענת מומחה התובעים שלפיה צריך היה לחזות אפשרות להתרחשות היפרדות שיליה אינה אלא חוכמה בדיעבד. לדעתו, בנסיבות דנן ועל פי הנוהג המקובל במקרים אלה, לא ניתן היה, לצפות את אשר אירע בהריונה מספר שעות לאחר שחרורה מחדר המיון.

ד. פרופ’ שיף קבע, כי כאשר הגיעה התובעת למיון בערב 4.4.04, לא היו בתלונותיה ובבדיקתה אף לא אחד מהסימנים הקליניים של היפרדות שיליה. בטנה הייתה רכה, ללא רגישות רחמית או טונוס רחמי מוגבר והניטור העוברי תקין לחלוטין. לדעתו בשלב זה, לא ניתן היה לאבחן היפרדות שיליה, שכן לא התרחשה עדיין ולא הייתה לצוות המטפל כל סיבה לחשוד, כי היפרדות שכזו צפויה בקרוב.

פרופ’ שיף העריך, כי קיים סיכוי סביר שהיפרדות השיליה שהנה אירוע חריף ומהיר, התרחשה רק מספר שעות אחר ביקורה בחדר המיון והתבטאה באותם כאבי בטן עזים במהלך הלילה, כפי שדיווחה התובעת עם הגעתה בבוקר שלמחרת למיון היולדות.

ה. פרופ’ שיף חיווה דעתו, כי לוּ הייתה התובעת מגיעה חזרה לבית החולים מוקדם יותר, כאשר החלו תלונות חדשות אלו של כאבי בטן עזים (במובחן מהתלונות בערב ה- 4.4.04 בדבר לחצים/צירים), ייתכן, כי ניתן היה לאבחן את היפרדות השיליה מוקדם יותר ולהציל את הוולד.

ו. לעומת עמדתו בחוות הדעת, שלפיה גורמי הסיכון להיפרדות שיליה לא היו משמעותיים ולא חייבו כל התייחסות מיוחדת, בחקירתו הנגדית הסכים, פרופ’ שיף, כי המקרה דנן לא היה מקרה רגיל, כי היה סימן שאלה (עמ’ 130, ש’ 30-19).

ז. מחקירתו של המומחה עלה, כי קביעותיו התבססו על הבנתו, כי במקרה דנן הייתה התייעצות עם הרופאה הבכירה. כדבריו, הגורם החשוב הוא שתהיה התייעצות בפועל גם אם החתימה על מכתב השחרור תיעשה ע”י רופא זוטר בשם הרופא הבכיר (עמ’ 135-134).

ח. פרופ’ שיף אמר, כי כאשר אשה מתלוננת על כאבים עזים אין לשחרר אותה מבית החולים (עמ’ 139, ש’ 17-15).

— סוף עמוד 7 —

7. בע”א 323/89 פכרי קוהרי ואח’ נ’ מדינת ישראל- משרד הבריאות, פד מה(2) 142 בעמ’ 172 נקבע: “המבחן אשר על בית-משפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר-ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות” (ע”א 280/60 [10], בעמ’ 1977).

לא כל שכן זהו המצב, כאשר לא בטעות טיפולית המדובר אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות, שהרפואה יודעת אותן אותו זמן ושהיא סבירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי החולה המסוים. אמת-המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בנסיון קודם, והכל – בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה”.

בע”א 235/59 יוסף ותמי אלהנקרי נ’ ד”ר הרי פולק ו-2 אח’, פד יד 2497 (25.12.60) נאמר מפי כבוד השופט ח’ כהן כתוארו אז: “הרופא אינו מבטח, וכשהוא מקבל על עצמו טיפול פלוני, אין הוא מבטיח הצלחתו. מדע הרפואה אינו עוד מדע מדוייק, ואין לחזות מראש סיכונים מסיכונים שונים הנעוצים בסגולותיו הפיסיות או הנפשיות של החולה והעלולים להביא לידי תקלה או כשלון בשעת הטיפול הרפואי, אם הרופא נזהר כדבעי ופעל לפי כל כללי אמנות הרפואה, וכבר נאמר על – ידי בתי – משפט באנגליה שכשאנחנו נהנים ברצון מן החסדים והטובות אשר מדע הרפואה המתקדם שופע עלינו בידי שלוחיו הרופאים, אין אנחנו בני – חורין להתנער מן הסיכונים הטמונים עוד בטיפולים רפואיים רבים. כללו של דבר: לא כל תקלה או כשלון תוך כדי טיפול רפואי מסתבר כמעשה רשלנות דווקא; נהפוך הוא: בהעדר נסיבות מיוחדות המצביעות על הסתברות של רשלנות, ההנחה היא כי התקלה או הכשלון נגרמו שלא ברשלנות הרופא אלא על – ידי גורמים אחרים”.

בע”א 789/89 סמדר עמר, קטינה נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פד מו(1) 712 (10.2.92) נקבע, כי מקום שבו העובדות הקשורות בביצוע הפעולה או הטיפול הרפואי הן כולן בידי צוות הרופאים והאחיות ומשום שהרישומים שנעשו לוקים בחסר ואינם מגלים את העובדות הדרושות לבירור שאלת הרשלנות, על המשיבה מוטלת חובת הראיה – חובת הבאת הוכחות המעלות הסבר סביר לאירוע, הסבר המנקה אותה מאחריות (להבדיל מנטל השכנוע, כי לא חלה התרשלות עליה היא חבה).

עוד נקבע: “מחדל ברישום מונע מהתובע ומבית המשפט ראיה אותנטית בעלת משקל (ראה ע”א 58/82 [7], בעמ’ 260-259), וכבר נמתחה ביקורת על נוהל בלתי תקין כזה…

במצב זה, של שלילת ראיה חשובה מהנפגע, עוברת החובה על הרופא או על המוסד שבו ניתנו השירותים להוכיח את העובדות, שיכלו להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים (ראה ע”א 612/78 [8] הנ”ל וע”א 58/82 [7] הנ”ל) ובכך להעלות הסבר המנקה אותם מאחריות. יתכנו אף מקרים בהם יחויבו הרופא או המוסד לפצות חולה שניזוק, אם עקב אי – ניהול

— סוף עמוד 8 —

רישומים נאותים נגרם לו גם “נזק ראייתי” בכך שנמנע ממנו להוכיח את תביעתו (ראה ע”א 285/85 [9])” (שם בעמ’ 721).

בת.א. (חיפה) 1124/92, אורן סלמן – קטין ואח’ נ’ קופ”ח של ההסתדרות הכללית, פורסם במאגרים (6/2/97) צוטטה קביעת בית המשפט בע”פ 116/89, אנדל נ’ מדינת ישראל, פ”ד מ”ה בעמ’ 289:

“במסגרת חובת האבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר, הוא לדעת לשאול, לחקור ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסויימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של החולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על מנת לאמת או לשלול ממצאים מסויימים, ממצאים שיש בהם כדי לסייע לאבחון נכון”.

בהתייחס לחובת הזהירות הנדרשת מהצוות הרפואי, אין שונה טיפול באשה בסיום ההיריון מטיפול רפואי אחר הניתן לחולה.

8. בענייננו, התנהלות אנשי הצוות הרפואי הקשתה על בירור נסיבות המקרה לאשורן ועוררה קשיים ראייתיים.

א. אני מקבלת את חוות דעתו של פרופ’ שנקר ועדותו לפני שנתמכה בספרות מקצועית, כי נוכח קיומם של גורמי הסיכון וולדנות יתר וריבוי מי שפיר, יש לסווג התובעת כהריון בסיכון להיפרדות שיליה.

כאמור, גם פרופ’ שיף הסכים כי מדובר בגורמי סיכון הגם שעמדתו היא, כי ריבוי מי שפיר מהווה גורם בעל קשר חלש לתופעה.

(גם הרופאות ד”‘ר פדואה וד”ר פיינגולד שותפות לדעתו).

עוד יש להזכיר, כי פרופ’ שיף הסכים בחקירתו, כי אין מדובר במקרה רגיל וכי קיים היה סימן שאלה בעניינה של התובעת.

ב. פרופ’ שיף התייחס בחקירתו לנושא הכאבים של אישה בשבוע 40 להריון ואת חשיבות הבדיקה הקלינית ובחינת מלוא הנתונים הרלוונטיים לצורך אבחנה בין סוגי כאבים שונים.

“כאבים זה משהו מאוד מאוד יחסי. אני גם דרך אגב לא מתפלא שיש הבדלי גרסאות בין מה שאומרת האישה לבין מה ששמעו אוזני רופאה X או Y, במושג כאבים. 80 אחוז מהנשים שבאות למיון בשבוע 40, הן באות כי כואב להן, מה כואב להן? הרי ברור שצירים זה דבר כואב, זה לא חדש. איפה מעבירים את קו הגבול בין צירים לצירים כואבים קצת לצירים כואבים הרבה ללחצים, לכאבים שהם בין הצירים או כאבים רק בצירים, זה הרי לחם חוקנו יום יום כל מקרה שנכנס, אין כמעט מישהי שנכנסת בשבוע 40 עם לחצים צירים ואין לה גם כאבים, הרי צירים

— סוף עמוד 9 —

הם גם כואבים. בסוף הנושא נשאר להתרשמות הקלינית ממה שנראה הסבל, עוצמת הכאבים וסימנים נוספים, כי הרי יש הבדל מאוד גדול אם מישהי באה ויש לה כאבים עם דימום ועם לחץ דם של 180 לדוגמא ואז מצטברת תמונה קלינית…

הרי ברור שהתפקיד שלנו זה באמת לשלוף מתוך כל המאות את זאת שבמקרה יש לה עכשיו היפרדות…” (עמ’ 139, ש’ 28-18).

ג. בת.א. 41696/99 עוליאל אורית ואח’ נ’ בית חולים מאיר ואחר (פורסם במאגרים) (22.10.03) ציטט בית המשפט דברים שאמר פרופ’ שיף בחקירתו הנגדית באותו עניין באשר לדרך קבלת החלטת השחרור: “…הרופא שצריך לקבל את ההחלטה, צריך לקבל את כל האינפורמציה שכתב הרופא שהפנה את התובעת, הוא צריך לבחון את הפלט הניטור הפתולוגי, צריך לבדוק את מסמכי המעקב ההריוני, הוא צריך לקבל את ריכוז הנתונים, הוא צריך לוודא שבוצעו לאשה את כל הבדיקות המתחייבות ולראות את התוצאות שלהן ולבדוק את האישה תמיד ראוי שאישה במצב כזה תיבדק… אני לא יעודד מצבים שרופא ייתן הערכה מבלי שהוא יראה את המסמכים ויבדוק את האישה…”

וכן: “הדבר הראוי והסביר הוא שהרופא הבכיר של התורנות הוא זה שיקבל את ההחלטה שהתקבלה והוא זה שיראה את הנתונים ולא המתמחה הזוטר שהתחיל את התורנות”.

בחקירתו לפני חזר ואישר את הדברים (עמ’ 130, ש’ 27-19).

ד. במכתב השחרור שכאמור הוא התיעוד היחיד של ביקורה של התובעת במיון ביום

4.4.04 נרשם, כי סיבת הפניה היתה “צירים/ לחצים”.

ה. התובעים טענו בכתב התביעה וחזרו על כך בתצהירים ובחקירותיהם הנגדיות, כי התובעת פנתה לבית החולים באותו יום עקב כאבים והתלוננה על כך גם בעת שהותה במיון.

ו. ד”ר מיכל פיינגולד הכחישה טענה זו בתצהירה ובחקירתה הנגדית, אמרה, כי היא זו שבדקה את התובעת ולקחה ממנה אנמנזה ולכן ציינה פעמיים במכתב השחרור, כי סיבת הפניה היתה “צירים”.

ד”ר פיינגולד התבקשה להסביר את העובדה, כי סיבת הפניה שנרשמה ע”י המיילדת, ורד דלאל, הייתה “צירים / לחצים” (עמ’ 82, ש’ 18) ולא “צירים” בלבד, אך לא היה בפיה הסבר מניח את הדעת (אמרה, כי מדובר ב”אבחנה מובנית במחשב”).

ז. המיילדת גב’ ורד דלאל, שקבלה את התובעת בפנייתה למיון ושמעה תלונותיה ממקור ראשון, לא הובאה לעדות.

— סוף עמוד 10 —

לא ניתן לכך כל הסבר, לא כל שכן הסבר מניח את הדעת.

הימנעות זו פועלת לחובתה של הנתבעת ומקימה חזקה שבעובדה, כי

היה בעדותה כדי להזיק לה (ראו ספרו של המלומד י. קדמי, על הראיות, חלק רביעי, מהדורה משולבת ומעודכנת, תש”ע-2009, עמ’ 1891).

ח. לעניין זה חשיבות רבה, שכן אין מחלוקת בין הצדדים, לרבות מומחה הנתבעת, כי

ככל שהתובעת התלוננה על כאבים, לא היה מקום לשחררה מהמיון אלא צריך היה

להשאירה בהשגחה (ראו תצהיר דר’ פדואה סעיף ט’, עדות פרופ’ שיף בעמ’ 139, ש’

17-13).

ט. (1) מהראיות התברר, כי היחידה שבדקה פיזית את התובעת באותו ערב הייתה ד”ר פיינגולד שהייתה בתחילת השנה השנייה להתמחות (עדות ד”ר פיינגולד, עמ’ 74, ש’ 28-26, עדות ד”ר פדואה, עמ’ 96, ש’ 11-9).

בתצהירה הצהירה באופן כללי כי התובעת לא התלוננה על כאבים.

לראשונה בחקירתה הנגדית אמרה כי התובעת לא התלוננה על כאבים שאינם קשורים לצירים.

הגם שסוגיה זו עלתה עוד מכתבי הטענות, לא התייחסה לכך במפורש בתצהיר עדותה הראשית.

(2) ד”ר פיינגולד היא, שביצעה את בדיקת האולטרסאונד לתובעת (עמ’ 73, ש’ 7-6).

(3) הרופאה הבכירה, ד”ר פדואה לא ראתה את בדיקת האולטרסאונד בעצמה (עמ’ 96, ש’ 19-14).

(4) אין בתיעוד הרפואי התייחסות לפער בין תוצאת בדיקת מי השפיר בבוקר אותו יום במכון מור AFI 27.2 שהוגדרה ע”י הבודקת ואושרה ע”י ד”ר טובבין כ”ריבוי מי שפיר” לבין הכמות שהוערכה ע”י ד”ר פיינגולד.

יש לשים לב, כי ד”ר פיינגולד לא ציינה בבדיקתה כמות מסוימת אלא “בסביבות 20”.

מהתיעוד הרפואי עולה כי בבדיקה שבוצעה לתובעת בפברואר 2004 נמצאה כמות של 22.6 שהוגדרה כ”ריבוי קל” של מי שפיר (נספח א’ למוצגי התובעים).

מבלי להתעלם מהפער שיכול להיות כתוצאה מבדיקות במכשירים שונים בזמנים שונים פרופ’ שנקר אמר, כי במקרה שבו לא הייתה ירידת מים בלתי אפשרי שיהיה הפרש כה גדול בין תוצאות בדיקות שנערכו באותו יום.

— סוף עמוד 11 —

(5) התברר, כי ד”ר פדואה עיינה במוניטור בלבד, ראתה נתונים נוספים, כיתר לחץ דם במחשב, וכן קיבלה דיווח מד”ר פיינגולד (עמ’ 96, ש’ 28-26).

(6) התברר, כי בית החולים גבה מהתובעים תשלום עבור ביצוע אולטרסאונד מיילדותי עם תיעוד תמונות (נספח ט למוצגי התובעים) אך התמונות לא נשמרו.

ד”ר פיינגולד אמרה בחקירתה , כי “לא נהוג לצלם” (עמ’ 73, ש’ 13-10).

(7) בהתאם לנוהלי עבודה בחדרי המיון שנקבעו ע”י משרד הבריאות (ת/6) נאסר על רופא זוטר לשחרר חולה אלא אם השחרור נעשה בהסכמת הרופא הבכיר בצוות ובחתימת ידו על טופס השחרור.

בענייננו, מכתב השחרור לא נחתם ע”י הרופאה הבכירה (עדות ד”ר פיינגולד עמ’ 76, ש’ 21-20) ולמעשה אינו נושא חתימה כלל.

לראשונה בחקירתה אמרה דר’ פדואה, כי מדובר בחתימה אלקטרונית (עמ’ 99).

על גיליון המחלקה לרפואה דחופה שצורף למכתב השחרור נרשם “שחרור ב/ פדואה” והוא נחתם ע”י ד”ר פיינגולד.

בחקירתה הנגדית נשאלה ד”ר פדואה אם ראתה את מכתב השחרור לפני שחרורה של התובעת והשיבה, כי אינה זוכרת (עמ’ 106, ש’ 19-17).

פרופ’ שיף הבהיר בחקירתו, כי הדרך היחידה לעמוד בנוהל היא לקבל הרשאה שמית.

לא נטען ולא הוכח, כי הייתה לד”ר פיינגולד הרשאה כאמור.

כפי שנקבע בע”א 754/05, 759/05 לבנה לוי ואחר נ’ מרכז רפואי שערי צדק (צוטט בסיכומי התובעים), נוהל משרד הבריאות מתווה רמת זהירות מינימאלית נדרשת והפרתו מהווה הפרת חובת זהירות כלפי התובעת.

(8) אין מחלוקת בין הצדדים, כי באותו ערב לא ניתן היה לאבחן היפרדות שיליה.

כזכור, התובעים טוענים, כי היה על הנתבעת לאשפז את התובעת או להשאירה בהשגחה, ואילו הנתבעת טוענת, כי לא הייתה אינדיקציה שהצדיקה זאת.

ב”כ התובעים הציג לפרופ’ שיף את נוהל משרד הבריאות בדבר עשייה סיעודית בחדר לידה-מיון וקבלת יולדת מיום 2.5.91 (ת/4), שבמסגרתו בין היתר נקבע, כי שהיית יולדת בהמתנה לא תעלה על פרק זמן של שעתיים ללא בדיקה חוזרת, ושאל אם לא היה מקום לפחות להשאירה בסטטוס של יולדת בהמתנה.

פרופ’ שיף השיב, כי על סמך ניסיונו העריך שבדרך כלל נמשך תהליך העיבוד של המקרה מספר שעות:

— סוף עמוד 12 —

“בדרך כלל בין שעתיים לארבע, עצם ביצוע המוניטור, הדיון עם הרופאה, עצם ההתייעצות עם הרופאה הבכירה, החזרה, בדרך כלל זה לוקח כ-4 שעות, זה פרק זמן סביר שבו אפשר לקבל החלטה סבירה” (עמ’ 144, ש’ 8-6).

במקרה דנן התקבלה התובעת במיון בשעה 18:08 ושוחררה בשעה 19:46, דהיינו, ששהתה במיון שעה ושלושים ושמונה דקות בסך הכל.

ד”ר פיינגולד אמרה בחקירתה, כי ההתייעצות עם ד”ר פדואה נמשכה “מספר דקות” (עמ’ 75, ש’ 32-31).

כאשר עומת פרופ’ שיף עם הנתון בדבר פרק הזמן הקצר משמעותית בו שהתה התובעת במיון אמר, כי ייתכן שבמקרה זה פעל הצוות מהר מהממוצע ועדיין מדובר בתהליך מושכל (עמ’ 145-144).

ספק בעיני.

(9) זהו המקום לציין, כי בית החולים לא העביר השיליה לבדיקה פתולוגית.

(10) מקובלת עליי טענת התובעים בסיכומיהם, כי הנתבעת לא עמדה בסטנדרט שקבע פרופ’ שיף בעניין עוליאל.

הרופאה הבכירה בתורנות לא בדקה את התובעת, לא ראתה את הבדיקות למעט המוניטור (שעליו לא חתמה אלא צוין “ב/ פדואה”) ולמעט עיון שלא הוברר דיו במסמכים במחשב.

הרופאה הבכירה אינה זוכרת אם קראה את מכתב השחרור, ודאי שלא חתמה עליו.

ההתייעצות בין הרופאה הזוטרה לרופאה הבכירה הייתה בת “מספר דקות”.

התרשמתי, כי הבדיקות בוצעו ע”י הרופאה הזוטרה היא שמסרה את המידע לרופאה הבכירה שהסתמכה עליו.

ספק בעיני, אם נערכה בדיקה מעמיקה של מכלול הנתונים כפי שצריכה הייתה להיעשות במיוחד בעניינה של התובעת בשים לב לגורמי הסיכון שלה.

צודק ב”כ התובעים בטענתו בסיכומיו, כי לא ניתן לקבל את נימוק ה”עומס” שאינו מתיישב עם טענות הנתבעת בדבר טיפול ראוי, לפי כל סטנדרט מקובל.

י. אני קובעת, כי הנתבעת לא הביאה ראיות המעלות הסבר סביר לאופן ונסיבות קבלת החלטת השחרור ולא עמדה בנטל השכנוע, כי לא חלה התרשלות עליה היא חבה.

— סוף עמוד 13 —

9. המבחן לקיומו של הקשר הסיבתי בין אותה התנהגות רשלנית לבין הנזק הינו מבחן של מאזן ההסתברות. במסגרתו של מבחן זה על בית המשפט להעריך האם היה ניתן על ידי נקיטת אמצעי זהירות מתחייבים בנסיבות העניין ליצור “מציאות כוללת” אשר במסגרתה סביר יותר להניח כי לא היה נגרם הנזק הנדון, מאשר להניח כי הנזק היה נגרם בין כה וכה (ת.א. (חיפה) 1124/92 עניין סלמן שצוטט בעניין עוליאל הנ”ל).

כאמור לעיל, פרופ’ שנקר קבע בחוות דעתו, כי שליחתה לביתה ב- 4.4.04 מנעה אפשרות מעקב ואבחון הסימנים הראשונים של היפרדות שיליה.

למעשה אישר גם פרופ’ שיף בחוות דעתו, כי לוּ הייתה התובעת מגיעה לבית חולים מוקדם יותר, ניתן היה לאבחן את היפרדות השיליה ולהציל הוולד.

מקובלת עליי קביעתו של פרופ’ שנקר.

דעתי היא, כי התקיים קשר סיבתי בין התנהגותו הרשלנית של בית החולים לבין הנזק שנגרם.

10. א. הנתבעת טוענת, כי לתובעים אשם תורם בשיעור של 100% בשל העיכוב בחזרתם לבית החולים חרף התגברות הכאבים.

התובעת הצהירה בתצהירה, כי לא חזרה לבית החולים משום שהרופאה אמרה לה לחזור רק אם יש דם או מים (סעיף 15). התובעת חזרה על כך בעדותה (עמ’ 33, ש’ 18-16, עמ’ 34, ש’ 8-4, עמ’ 35, ש’ 15-14).

ב. התובע אמר בחקירתו, כי הרופאה אמרה לתובעת שיש לה זמן שתבוא אם ירד לה דם או ירדו מים (עמ’ 22, ש’ 5-3).

התובע אמר, כי בשלב מסוים ביקשה התובעת לחזור למיון אך לאור דברי הרופאה “שנשאר יומיים שלושה” (ללידה- ר.ש.), נשארו בית.

התובע הוסיף, כי היה עייף.

ג. בנסיבות אלה אינני סבורה, כי ניתן להטיל על התובעים רשלנות תורמת.

הוכח, כי התובעת קיימה מעקב הריון סדיר וכי ביצעה את כל הבדיקות בהתאם להנחיות הרופאים.

כזכור, בבוקר 4.4.04 בוצעה בדיקת אולטרסאונד הערכת משקל וכמות מים.

עוד באותו יום הגיעה התובעת לבית החולים מיוזמתה לטענתה בשל כאבים.

סביר בעיני ההסבר שנמסרה לעיכוב בחזרתה לבית החולים דהיינו, שבהתאם להנחיות הרופאה אמורה הייתה לחזור במקרה של דימום או ירידת מים.

בצדק הפנה ב”כ התובעים בסיכומיו לעובדה, כי בפרק ההמלצות שבמכתב השחרור לא ניתנה הנחיה לחזור במקרה של כאבים.

פרופ’ שיף אישר בחקירתו, כי ההנחיות צריכות להתייחס ליולדת הספציפית (עמ’ 145 ש’ 12-7) עם זאת אמר, כי אינו רואה בעיה בכך, שכן יש לצפות שאישה בהריון 13 תחזור לבית חולים ביוזמתה במקרה של כאבים עזים.

— סוף עמוד 14 —

סביר בעיני, כי הבנתה של התובעת את ההנחיות שניתנו לה היא שהייתה ביסוד העיכוב. בחזרה.

לא מצאתי לייחס לתובעים רשלנות בנסיבות העניין.

למען הסר ספק, לא התעלמתי מהסתירות בין עדויות התובעים לעניין יציאתו

של התובע או אי יציאתו לעבודה באותו ערב וכן תיאור התובעת את הכאבים.

אינני סבורה, כי יש בהן כדי לשמוט הקרקע מתחת לגירסתם.

11. התובעים עותרים בסיכומיהם לפצותם בגין כאב וסבל ואת תובע 3 בגין כאב וסבל, קיצור תוחלת חיים והפסד שכר בגין השנים האבודות.

התובעים מפנים לפסק דין בע”א 398/99 קופת חולים הכללית ואח’ נ’ דיין ואח’ בו נפסק ע”י בית המשפט פיצוי בסך של 600,000 ₪ לכל אחד מההורים כדמי כאב וסבל. באותו עניין קבע בית המשפט, כי הפיצוי הנפסק על נזק ממוני צריך שייתן ביטוי לנזק האמיתי שנגרם לתובע בנסיבותיו של כל מקרה.

במקרה דנן מדובר באישה שאיבדה את עוברה בשל רשלנות הנתבעת.

לאחר האירוע ילדה ילד נוסף וכיום יש לה 11 ילדים.

לתובע נולדו 3 ילדים נוספים מנישואיו לאחר האירוע.

לאחר ששקלתי נסיבות האירוע, בהתייחס לסבלה של התובעת לרבות הסבל הקשור בנשיאת הוולד במשך 9 חודשים וההוצאות הכרוכות בכך וכן סבלו של התובע, מצאתי לפצות את התובעים בגין כאב וסבל בסך של 230,000 ₪.

אינני סבורה כי פסק הדין בעניין לבנה לוי ישים למקרה דנן.

אשר לעתירה לפסוק פיצוי בגין קיצור תוחלת חיים והפסדי שכר, מקבלת עליי עמדת

הנתבעת בסיכומיה שלפיה יש לדחותה.

המומחה מטעם התובעים פרופ’ שנקר ציין בחוות דעתו, כי העובר חולץ למעשה מת.

גם לפי חוות דעת הפתולוג ד”ר גרסטון ילדה התובעת תינוקת מתה.

הפתולוג ציין, כי ה”ילודה חולצה ללא דופק”.

ד”ר פדואה שיילדה את התובעת בניתוח קיסרי הצהירה, כי חולץ יילוד ללא סימני חיים,

ללא דופק וללא נשימה וצירפה לתצהירה סיכום מהלך לידה מיום 5.4.04 שגם בו צוין, כי

חולץ ילוד ללא דופק.

צודקת הנתבעת בטענתה בסיכומיה, כי התובעים לא טענו שהעובר חולץ חי.

לא הוגשה חוות דעת ולא הובאה עדות כלשהי לביסוס הטענה.

סעיף 1 לחוק הכשרות והאפוטרופסות התשכ”ב-1962 קובע: “כל אדם כשר

לזכויות ולחובות מגמר לידתו ועד מותו”.

5129371

54678313משחולץ העובר “מת” לא נעשה “אדם” ולפיכך לא קמה זכות לפיצויו.

— סוף עמוד 15 —

ריקי שמולביץ 54678313

12. לאור כל האמור לעיל, אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעים 1 ו-2 ביחד ולחוד סך של 230,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום הגשת התביעה ועד התשלום בפועל וכן הוצאות משפט ובנוסף, שכ”ט עו”ד בשיעור של 23.2%.

תביעת רשלנות רפואית הריון / לידה נגד בית חולים הסהר האדום מוקאסד

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים

 

ע”א 9194/09

ע”א 9450/09

רע”א 6527/10

לפני:

כבוד המשנה לנשיאה א’ ריבלין

כבוד השופט א’ רובינשטיין

כבוד השופט ח’ מלצר

המערערים בע”א 9194/09 והמשיבים בע”א 9450/09 והמבקשים ברע”א 6527/10:

1. בית חולים הסהר האדום

2. ד”ר יוסף שעאבני

נ ג ד

המשיבים בע”א 9194/09 וברע”א 6527/10 והמערערים בע”א 9450/09:

1. ד.מ.

2. ג.מ.

3. ס.מ.

ערעורים על פסק-דין של בית-המשפט המחוזי בירושלים מיום 13.10.09 ובקשת רשות ערעור על החלטת בית-המשפט המחוזי בירושלים מיום 21.7.10 בת.א. 7513/05 שניתנו על-ידי כבוד השופט י’ שפירא

תאריך הישיבה:

כ”ט בשבט התשע”א

פסק-דין

המשנה לנשיאה א’ ריבלין:

1. המערערת 1 נולדה להוריה, המערערים 2 ו-3 (כולם המשיבים בערעור שהוגש מטעם ד”ר שעבני ובית החולים) בבית החולים מוקאסד – לאחר שהופנתה לשם על-ידי בית-החולים אליו פנתה תחילה, בית החולים “הסהר האדום” שבירושלים – הוא המשיב מס’ 1.

המשיב 2, ד”ר שעבני, הוא הרופא אשר ביצע את בדיקות המעקב במהלך הריונה של המערערת 2. היה זה הריונה הראשון והוא אובחן כהריון רב עוברים – הריון של תאומים.

בשבוע ה-23 להריונה, אובחן אצל המערערת 2, פער בהתפתחותו של עובר אחד לעומת משנהו. בשבוע ה-32 להריונה, לאחר שהמערערת 2 ביקרה במרפאתו הפרטית של המשיב 2, הוא צייד אותה במכתב הפנייה אל המשיב 1 – בית החולים – ובו ציין כי עליה לפנות לבית-החולים כל אימת שתחוש בכאבים או בצירים וכן בכל

— סוף עמוד 2 —

מקרה בו תתעורר בעיה כלשהיא במהלך ההריון. הוא אף הנחה את המערערת להציג את מכתבו בבית החולים ולבקש כי הוא עצמו ייקרא לשם מיד עם בואה למקום.

ביום 24.5.96, בהיותה בשבוע ה-35 להריונה, חשה המערערת בכאבים והבחינה בירידת מי השפיר. היא פנתה לבית-החולים – המשיב 1 – כשהיא מלווה בבעלה – המערער 1 ובאימו.

2. בית המשפט המחוזי, שנתן אמון מלא בעדותם של המערערים 2 ו-3 ושל אימו של המערער 3, קבע כי הם הגיעו לבית החולים המשיב ושם סרבו לקבל את המערערת 2, אף שהציגה את מכתבו של המשיב 2. בדלפק הקבלה לא מצאו איש. בקומה השלישית פגשו באחות, עובדת בית החולים, ומסרו לה את מכתב ההפניה. אחד מרופאי בית החולים ראה את המכתב ואז נאמר לה כי בית החולים אינו מטפל בלידה של תאומים והיא הופנתה לבית החולים מוקאסד הסמוך. שהייתם של המערערים 2 ו-3 בבית החולים הסהר האדום, נמשכה, כך קבע בית המשפט, כ-35 דקות. גרסת המשיבים כי המערערים 2 ו-3 לא היו כלל בבית החולים במועד האמור וכי מכל מקום לא נתעכבו שם נדחתה על ידי בית המשפט כבלתי מהימנה. בית המשפט קבע כי המערערת 2 שולחה מבית החולים המשיב לפנות בוקר, בלא שקיבלה טיפול ובלא שנעשתה אבחנה באשר למצבה. לאחר מכן היא נתקבלה בביתה חולים מוקאסד כשהיא בתהליך לידה בעקבות צניחת חבל הטבור.

בעת קבלתה בביתה חולים מוקאסד, נבדקה המערערת 2, ונמצא כי אחד העוברים היה מצוי בתנוחת עכוז כשהוא סובל ממצוקה עוברית קשה ואילו ליבו של השני לא פעם. התאומה הראשונה חולצה בניתוח קיסרי במצב של תשניק קשה ביותר והיא סובלת מ-שיתוק מוחין ו-פיגור שכלי קשה. התאומה השנייה חולצה ללא רוח חיים.

3. בית המשפט המחוזי, לאחר שקבע את הממצאים העובדתיים ובחן את חוות-הדעת הרפואיות שהוצגו מטעם בעלי-הדין מצא כי המשיבים 1 ו-2 התרשלו בטיפולם במערערת 2 עובר ללידת התאומות.

המשיב 2, הרופא אשר טיפל במערערת 2 במהלך הריונה, נמנע מלקיים תרשומת מסודרת אודות בדיקות המעקב שביצע ולא הרים את הנטל המוטל עליו להוכיח כי קיים מעקב סביר. נהפוך הוא, בית המשפט מצא, גם לאור חוות-הדעת של

— סוף עמוד 3 —

המומחה הרפואי מטעם המשיבים, כי מעקב ההריון לא היה תקין, חלק מן הבדיקות לא נעשו, הופר הסטנדרט המקובל לגבי בדיקות אולטרה-סאונד וחלבון עוברי ולא נרשמו הנחיות למערערת 2 באשר להתנהגותה במהלך ההריון. המשיב 2, כך נקבע, התרשל גם בכך שאף שידע כי הוא עשוי להיעדר מן הארץ בתקופה הקריטית ללידה, נמנע מליידע רופא מחליף על מצבה של המערערת 2, ונמנע ממתן הנחיות לעובדי בית החולים המשיב 1 אליו הופנתה על-ידו.

4. אשר למשיב 1, בית החולים “הסהר האדום”, מצא בית המשפט המחוזי כי הוא התרשל בעצם סירובו לקבל את המערערת 2 למען תלד בו, ובשל מחדלו לבדוק אותה, חרף מצבה וחרף מכתב ההפניה שאחזה. בבית-החולים לא נמצאו רישומים באשר לשעת הגעתה של המערערת 2 למקום, ובאשר למה שהתרחש במהלך שהייתה שם. באלה, כך פסק בית המשפט, הוסב למערערים נזק ראייתי ובשל כך הועבר לכתפי המשיב 1 הנטל להוכיח כי לא התרשל וכי לא נתקיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין התוצאה הקשה בה נסתיימה הלידה – וזאת בכל הנוגע להתייצבותם של המערערים 2 ו-3 ואימו של המערער 3 בבית החולים, זמן הגעתם ושעת עזיבתם – ככל שאלה נחוצים לצורך קביעת קיומו של קשר סיבתי בין ההשתהות הזו לבין הנזק שנגרם למערערת 1.

5. בית החולים אליו הגיעה המערערת 2 לראשונה היה אמור, כך נקבע בהסתמך על דברי המומחים, לבצע בה ניתוח קיסרי מיידי; אפילו לא היה בכוחו של בית החולים המשיב לטפל במערערת 2, היה אמור לגרום להעברתה המיידית לבית החולים אחר, להודיע לאותו מוסד כי המערערת 2 בדרכה אליהם ולקצר את זמן תחילת הטיפול בה, זמן שהיה קריטי בנסיבות העניין. במחדלם הפרו, כך נקבע, את הוראות משרד הבריאות.

6. בית המשפט המחוזי קבע כי נכותה של המערערת 1 נגרמה בשל האירועים החמורים שהתרחשו סביב הלידה וכי הנזק המוחי שנגרם לה הוא תוצאה של האירוע ההיפוקסי-איסכמי שהתרחש במהלך הלידה. עצם צניחת חבל הטבור לא גרמה לנזק, במקרה זה, כך נקבע, וטיפול ראוי ומיידי עם הגעת האם לבית החולים “הסהר האדום”, המשיב, היה יכול למנוע את הנזק למערערת 1. למסקנות אלה הגיע בית המשפט לאחר שבחן את עדויות המומחים כולם, את חוות-הדעת הרפואיות, את העדויות שבאו לפניו ואת הספרות המקצועית. עם זאת, מצא בית המשפט כי המערערת 2 תרמה באשמה,

— סוף עמוד 4 —

בשיעור 25%, לתוצאה המזיקה, בשל שנמנעה מביצוע מקצת מן הבדיקות אליהן הופנתה על-ידי המשיב 2 ובשל שלא הקדימה את בואה לבית החולים מיד עם תחילת הצירים.

7. בית המשפט המחוזי פסק כי מוטב לה למערערת 1 לשהות במוסד המתאים למגבלותיה – ולא בביתה – וזאת בשל מצבה הקשה והמיוחד. בשל מצבה גם נקבע כי תוחלת חייה תסתיים בגיל 60. כשקביעות אלה בידיו – פנה בית המשפט המחוזי להעריך את נזקי המערערים. הוא פסק לה פיצויים בגין נזק לא ממוני בסכום של מליון ש”ח. את הפסדי כושר ההשתכרות ב”שנים האבודות” בסכום של 691,000 ש”ח, ביסס בית המשפט על-פי השכר הממוצע במשק (כולל שכרם של עובדים זרים ועובדים מן השטחים), ועל ההנחה שתשהה במוסד סיעודי עליו תהא כלכלתה. בנוסף לכך, פסק למערערים 2 ו-3 פיצוי גלובאלי בסך 35,000 ש”ח בגין הפסדי שכר לעבר, הוצאות ניידות למערערת 1, לעבר ולעתיד, בסך 509,000 ש”ח והוצאות סיעוד בסך 3,000 ש”ח לחודש עד להעברתה למוסד ותשלומים בגין הוצאות אחרות.

מסכום הפיצויים נוכו 75% מתגמולי המוסד לביטוח לאומי.

8. המערערים – המערערת 1 והוריה, והמשיבים – הרופא המטפל ובית החולים “הסהר האדום” מערערים, כל אחת מקבוצות בעלי-דין אלה, מטעמם, על פסק דינו של בית המשפט המחוזי.

המשיבים סבורים כי ראוי היה לדחות את התובענה שהוגשה נגדם בשל שלא הוכחה התרשלותם בטיפול הרפואי והן בשל אשמה התורם של המערערת 2, שהגיעה לכדי 100% – לטענתם. הם טוענים כנגד הקביעה כי נכותה של המערערת 1 נגרם בקשר ללידה וכי בית החולים “הסהר האדום” סירב לקבלה. גם מועדי ההגעה ומשך השהות של המערערת 2, כפי שנקבעו על-ידי בית-המשפט המחוזי – אינם נכונים לדעת המשיבים, ומכל מקום, כך הם סבורים, לא נתקיים קשר סיבתי בין מחדלי בית החולים לבין התוצאה. אשר למשיב 2, הם סבורים כי הוא ערך את הבדיקות הרפואיות הנדרשות למערערת 2 ואילו היא לא שעתה להוראותיו.

הפיצוי שנפסק למערערים, לדעת המשיבים, הוא על הצד הגבוה, חורג מן הנהוג ומתבסס על הערכה מוטעית של תוחלת החיים. לא היה, לדעתם, מקום לפסוק

— סוף עמוד 5 —

את הסכומים שנפסקו בגין הוצאות ניידות וסיעוד, וגם רכיב הפיצוי בגין הפסדי השתכרות של המערער 3 הוא גבוה, לדעתם.

9. המערערים מצידם סבורים כי סכומי הפיצוי שנפסקו להם נמוכים מן הראוי. לא היה מקום, לדעתם, לקבוע כי המערערת 1 תשהה במוסד כל חייה, לקבוע כי קוצרה תוחלת חייה ולהפחית מן הפיצוי בגין הפסדי ההשתכרות. גם הסכומים שנפסקו בגין הוצאות הניידות והסיעוד נמוכים, לטעמם, ואילו הסכומים שנוכו בגין תגמולי הביטוח הלאומי גבוהים, לשיטתם.

10. דין הערעורים להידחות.

פסק דינו של בית המשפט המחוזי מתבסס, הן לעניין קביעת האחריות והן לעניין שומת הנזק, על הממצאים העובדתיים שבאו לפניו. בית המשפט נימק היטב את פסק דינו הסומך על הראיות שבאו במשפט. התשתית הראייתית שהונחה בפני בית המשפט כללה עדויות מטעם בעלי-הדין עצמם, עדויות כתובות של מומחים רפואיים ועדויות בעל-פה. בית המשפט התייחס בפסק דינו למהימנותם של העדים שהובאו לפני בית המשפט ומכוח התרשמותו קבע את העובדות ששימשו אותו בפסק הדין. כך לעניין קביעת האחריות וכך לעניין קביעת הנזק.

לא מצאנו כל עילה להתערב בפסיקתו של בית המשפט המחוזי. קביעותיו מעוגנות היטב בחומר הראיות שבא לפניו ומסקנותיו נכוחות, הן לעניין החבות והן לעניין האשם התורם. כך הדבר גם באשר לממצאיו ומסקנותיו, בכל הנוגע לשומת הפיצויים.

התוצאה היא שהערעורים נדחים.

אין צו להוצאות.

המשנה-לנשיאה

השופט א’ רובינשטיין:

אני מסכים.

— סוף עמוד 6 —

ש ו פ ט

השופט ח’ מלצר:

אני מסכים.

ש ו פ ט

הוחלט כאמור בפסק דינו של המשנה-לנשיאה א’ ריבלין.

ניתן היום, ח’ בטבת התשע”ב (4.1.2012).