נפרוסטום רשלנות רפואית פצע לחץ

אימי חולה סיעודית שבמהלך חודש אוגוסט הגיעה לבית חולים וולפסון בגלל נפרוסטום שנותק. בדו”ח סיכום לא דווח על מצב פצעי לחץ.

אחרי האשפוז הוחזרה ל”רעות” . ב18 באוקטובר שוב הופנתה לוולפסון בגלל הנפרוסטום והפעם התגלה פצע לחץ עמוק בדרגה ארבע.

אין ספק, שמדובר במקרה של הזנחה פושעת ואי טיפול הולם.

האם יש עילה להתלונן מול מוסד “רעות” על הזנחה? רשלנות רפואית? פיצויים?

אבחון סרטן העור – מלנומה

<![CDATA[

רשלנות רפואית בתחום האונקולוגי- סרטן העור מלנומה

א 000447/02
בית משפט מחוזי חיפה

כב’ השופטת ב. גילאור- נשיאה
בפני:

1 . עזבון המנוח משה גולובי ז”ל

2 . גולובי שרי

3 . גולובי גיא

4 . גולובי רימון

– נ ג ד –

1 . מכבי שירותי בריאות – קופת חולים מכבי

2 . ד”ר יוסף אופיר

א. רקע

מר משה גולובי המנוח (להלן-“המנוח”), יליד 18.3.1936, בן כ-64 שנה במותו, נפטר ביום 10.10.00 כתוצאה ממלנומה גרורתית מפושטת.

התובע מס’ 1 הנו עזבונו של המנוח; התובעת מס’ 2, ילידת 23.4.1944, הינה אלמנת המנוח (להלן-“האלמנה”); התובעים מס’ 3 ו- 4 הנם ילדיו של המנוח והם ילידי 28.10.1978 ו- 8.5.1983, בהתאמה. אלמנת המנוח וילדיו הם נם יורשיו של המנוח מכוח צו קיום צוואה שניתן ביום 1.2.01 (ת/9).

התביעה היא בעילה של רשלנות רפואית. לטענת התובעים, פטירתו של המנוח נגרמה כתוצאה מהטיפול הרפואי הרשלני שניתן לו על ידי הנתבעים; הנתבע מס’ 2-ד”ר יוסף אופיר- הנו רופא עור שעבד בתקופה הרלוונטית לתביעה כרופא עצמאי בנתבעת מס’ 1- מכבי שירותי בריאות, קופת חולים מכבי-אגודה לעזרה רפואית (להלן בהתאמה-“ד”ר אופיר” ו- “קופ”ח מכבי”). ד”ר אופיר, כך טוענים התובעים, התרשל באופן בו טיפל והסיר נגע שהופיע במצחו של המנוח בשנת 1996 ואובחן כגידול מסוג “מלנומה IN SITU”. התרשלותם הנטענת של הנתבעים, גרמה, כך לשיטת התובעים, לחזרה מקומית של הגידול ופיזור גרורתי נרחב לבלוטות הלימפה, לעצם, למוח ולכבד שבעקבותיו נפטר המנוח ביום 10.10.00.

המנוח שהיה בזמנים הרלוונטים לתביעה חבר בקופ”ח מכבי, פנה ביום 9.7.1996 לד”ר אופיר והתלונן בפניו על מספר נגעים בגופו, בין היתר, על נגע במצח ששינה את צורתו.

כבר אציין כי התביעה מתייחסת אך ורק לנגע במצח ועל כן איני נדרשת לפרט ולהתייחס לטיפולו של ד”ר אופיר בנגעים הנוספים שהופיעו על גופו של המנוח.

ביום 31.7.1996, ביצע ד”ר אופיר ביופסיית דגימה מהנגע במצח ושלח את הרקמה שנכרתה למכון לפתולוגיה השייך ל”אסותא מרכזים רפואיים בע”מ” (להלן-“המכון לפתולוגיה”) לאבחון פתולוגי.

אין בתיעוד הרפואי שהוגש על ידי התובעים והן על ידי הנתבעים, לרבות התיק הרפואי שנוהל אצל ד”ר אופיר בעניינו של המנוח, מסמך המתעד את ביצוע הביופסיה מהנגע במצח על ידי ד”ר אופיר ביום 31.7.1996 ואת הפנית הרקמה שנכרתה לבדיקת המכון לפתולוגיה.

תשובת המכון לפתולוגיה ניתנה ביום 12.8.96 (ת/11) ונשלחה ישירות לד”ר אופיר ובה נרשם שיש חשד גבוה לכך שהנגע במצח הוא “מלנומה ממארת” וכי צריך לכרות את הנגע בשלמותו. כך נרשם בתשובה:

“DIAGNOSIS:

4. SKIN BIOPSY OF FOREHEAD:

-MELANOCYTIC LESION HIGHLY SUGGESTIVE OF MELANOMA.

-SEVERE ARTIFACTS

-THE LESION SHOULD BE COMPLETELY EXCISED.”

לאחר שד”ר אופיר קיבל את תשובת המכון לפתולוגיה, זימן את המנוח. ביום 27.9.96 הסיר חלק נוסף מן הנגע במצח ואת הרקמה שנכרתה שלח לבדיקה פתולוגית נוספת. אציין כי גם לגבי הסרת הנגע שבוצעה ביום 27.9.96, לא נמצא בתיעוד הרפואי מסמך כלשהו המתעד את פעולתו זו של ד”ר אופיר ואת הפניית הרקמה שנכרתה למכון לפתולוגיה. כל שנמצא בתיעוד הרפואי הוא מסמך שכותרתו “טופס הסכמה למתן טיפול/אבחון פולשני” החתום בידי המנוח ביום 27.9.06. (המסמך צורף כחלק ממוצג 1 לתיק המוצגים שהוגש מטעם הנתבעים). בטופס האמור, לא צויין ולא נרשם פרט כלשהו אודות הטיפול לו הסכים המנוח במקום המיועד לכך (להלן-“טופס הסכמה מיום 27.9.96”).

במסמך תוצאות הבדיקה הפתולוגית מיום 16.10.1996 (ת/13) צויין כי האבחנה הקלינית של ד”ר אופיר היתה “LENTIGO MALIGNA FOREHEAD”. על פי תשובת המכון לפתלוגיה, הנגע במצח אובחן כ “MELANOMA IN SITU (CLARK’S LEVEL 1)” . עוד נרשם בתשובה כי שולי הכריתה המסומנים חופשיים מגידול ” ARE FREE OF TUMOR”.

בפברואר 1998 (כשנה וחמשה חודשים מאז הסרת הנגע שבוצעה ביום 27.9.96), פנה המנוח לד”ר אופיר והתלונן על נפיחות באיזור הנגע שנכרת במצח. ד”ר אופיר ביצע ביופסיה אבחנתית ושלח את הרקמה שנכרתה לאבחון פתולוגי. גם באשר לביקורו האמור של המנוח ולביצוע הביופסיה על ידי ד”ר אופיר, אין בתיעוד הרפואי הנמצא בתיק מסמך כלשהו המתעד זאת, פרט למסמך נוסף שכותרתו “טופס הסכמה למתן טיפול / אבחון פולשני” (המסמך צורף כחלק ממוצג 1 בתיק המוצגים מטעם הנתבעים) החתום בידי המנוח ביום 2.2.98. כמו בטופס ההסכמה מיום 27.9.96 , לא צויין בטופס זה ולא נרשם פרט כלשהו אודות הטיפול לו הסכים המנוח במקום המיועד לכך. (להלן-“טופס הסכמה מיום 2.2.98”).

בתשובת המכון לפתולוגיה מיום 5.2.98 (ת/14) נרשם כי הגידול אובחן כמלנומה ממאירה החודרת לעומק רקמת העור ולתת עור וכי שולי הכריתה נגועים על ידי התאים הממאירים. האבחון של המכון לפתולוגיה נרשם בזו הלשון:

“DIAGNOSIS:

FOREHEAD, SKIN EXCISION:

-NODULE OF MALIGNANT MELANOMA INVOLVING THE

DERMIS AND SBCUTIS

PARTLY IN SCAR TISSUE.

-INKED SURGICAL MARGINS ARE POSITIVE FOR TUMOR”

עם קבלת התשובה של המכון לפתולוגיה, זימן ד”ר אופיר את המנוח למרפאתו ודיווח לו על תוצאות הבדיקה ועל הצורך בביצוע כריתה של הגידול במצח. המנוח בחר לקבל את הטיפול במרכז הרפואי ע”ש חיים שיבא – בתל השומר (להלן-“ביה”ח תל-השומר”), שם אושפז במחלקה לכירורגיה פלסטית ביום 12.2.98.

ביום 15.2.98 בוצעה למנוח, בהרדמה מקומית, כריתה רחבה של הגידול במצח “בגבולות של 2 ס”מ משולי פצע קודם” הכל כמפורט ב”גליון ניתוח”- ת/15 ובסיכום המחלה/העברה שצורף לכתב התביעה כנספח “י’”. לאחר הני

תוח הומלץ למנוח להיות בביקורת במרפאה לכירורגיה פלסטית, להמשך טיפול במכון האונקולוגי והמנוח החל לקבל סדרה של טיפולים לרבות טיפול בחומר האימנולוגי “אינטרפרון” במינון גבוה כמפורט במסמך הרפואיים ת/17 ונספח י’ לכתב התביעה. תוצאות האבחון הפתולוגי מיום 31.3.98 (ת/16) היו כדלקמן:

SKIN, LEFT FOREHEAD BIOPSY:

LENTIGO MALIGNA.

INKED SURGICAL MARGINS:

SUPERFICIAL SHOWS SOLAR LENTIGO CHANGES.

DEEP IS FREE OF TUMOR

החל מנובמבר 1998, נתגלו גרורות של המלנומה באזורים שונים בגופו של המנוח; בבלוטת הפרוטיס השמאלית שבצוואר, בעצם החזה (סטרנום), בכלי דם בדופן החזה, באונה הפרטיאלית הימנית במוח והתפשטות גרורתית בכבד. במהלך כל התקופה עבר המנוח סדרה ארוכה של טיפולים, ניתוחים, לרבות, טיפולי הקרנות ארוכות, עד לפטירתו ביום 10.10.00. יצויין כי בתקופה שבין אפריל 1999 ועד לספטמבר 1999, עבר המנוח סדרה של טיפולים במרכז הרפואי

John Wayn Cancer Institute בארצות הברית בהמלצת רופאים בארץ (ת/21, ת/22, ת/23 ו- ת/26). אזכיר כי בהחלטתי מיום 27.2.06 במסגרת בש”א 1165/06, דחיתי את התנגדות הנתבעים להגשת המסמכים ת/17, ת/21-ת/23 ו- ת/26 כמוצגים מטעם התובעים, מבלי לקבוע מסמרות גבי קבילותם ומשקלם.

מאחר והצדדים חלוקים הן בשאלת האחריות והן בשאלת הנזק, אדון תחילה בשאלת האחריות ולאחר מכן אדון בשאלת גובה הנזק.

ב. האחריות

1. חוות הדעת הרפואיות

לכתב התביעה צירפו התובעים שתי חוות דעת רפואיות בשאלת האחריות: האחת, חוות דעת בתחום האונקולוגי של פרופ’ אברהם קוטן, מנהל המחלקה האונקולוגית במרכז הרפואי רמב”ם, מיום 10.8.01 (ת/5). השנייה, חוות דעתו של פרופ’ איתן שילוני, מומחה לכירורגיה כללית אונקולוגית, מנהל מחלקה כירורגית ב’ במרכז רפואי כרמל מיום 8.2.02 (ת/1) . כמו-כן, צירפו התובעים חוות דעתו של פרופ’ אלימלך אוקון, פתולוג, מנהל המכון לפתולוגיה במרכז רפואי רבין, מיום 10.7.01 (ת/7).

מחוות דעתו של פרופ’ אוקון, שנתבקש על ידי בא כוח התובעים לבדוק את החתכים ההיסטופתולוגיים של המנוח, עולה כי בבדיקה שערך, הסתבר כי רוחב השוליים הבריאים שהסיר ד”ר אופיר מסביב לנגע, בספטמבר 1996, היה 1.19 מ”מ בלבד.

פרופ’ קוטן הסביר מהותה של מלנומה ממאירה ועמד על חשיבות הטיפול בשלב הראשוני וציין כי הטיפול הכירורגי הנכון בנגע הראשוני קובע את גורלו של החולה. לדבריו, הנגע שהתגלה אצל המנוח באוגוסט 1996 היה מסוג מלנומה IN SITU, שאם כורתים אותו בשלמות, אחוז ההבראה וההישרדות עומד על 100%, שכן באותו שלב, בו הנגע מוגבל לשכבת העור השטחית ביותר, לא התפשטו עדין גרורות והוצאת הגידול בשלמות מונעת התפשטותן. אשר להיקף השוליים שיש לכרות בסוג זה של מלנומה, ציין פרופ’ קוטן כי: “ההמלצה בספרות האונקולוגית העדכנית (שהייתה ידועה ומקובלת כבר בשנת 1989, ועל אחת כמה וכמה בשנת 1996) היא לכרות MELANOMA IN SITU בשוליים של לפחות 5 מ”מ..”. בעניין זה מפנה פרופ’ קוטן ומצטט מספרי לימוד בתחום האונקולוגיה והכירורגיה האונקולוגית (ספרי הלימוד של DE VITA וחב’ מהדורות 3 ו-6 ; ספרם של HALLAND וחב’, מהדורה 3; ספרם של McKennaו- Murphy משנת 1994 מהדורה 1) ספרות זו, לדבריו, היא הספרות המובילה בתחום שעל פיה נקבעת מדיניות הטיפול במרבית המרכזים האונקולוגיים בעולם, לרבות מרכזים אונקולוגים בארץ.

פרופ’ קוטן העריך בחוות דעתו כי הנגע הראשוני שהתגלה אצל המנוח בשנת 1996 לא טופל כיאות: שולי הכריתה של הנגע, שהיה, לדבריו, שטחי מאוד ומוגבל לשכבת העור השטחית, בלתי שלמים; הכריתה הנוספת (שבוצעה ב-27.9.96) לא בוצעה בהקדם האפשרי; הדו”ח הפתולוגי היה קצר ובלתי מפורט ונכתב בו כי הנגע נכרת בשוליים תקינים. עוד מוסיף פרופ’ קוטן כי על פי הרישומים הדלים בתיק מרפאת מכבי, ד”ר אופיר כלל לא התייחס לרוחב השוליים של הכריתה, לא היה מודע לרוחבם, לא התעניין לדעת מה רוחבם וממילא כלל לא שקל אם רוחבם מספיק. ד”ר אופיר הסתפק בקביעה הכללית והבלתי מדוייקת של “שוליים חופשיים” בתשובת המכון לפתולוגיה מיום 16.10.96.

בהתייחסו לשיטת חלק מהמנתחים הפלסטיקאים (כגון: HARRIES) הטוענים כי במקרה בו אובחן נגע כמלנומה IN SITU, במיוחד נגע שהתפתח בעור הפנים, ניתן להסתפק בכריתה שלמה בשוליים נקיים ללא הגדרה מדוייקת של רוחב השוליים, מדגיש פרופ’ קוטן כי הספרות האונקולוגית, עליה הוא מסתמך והמהווה הספרות המובילה בתחום זה בחו”ל ובארץ, הינה חד משמעית בקביעתה את הצורך בשולי כריתה של 0.5 ס”מ לפחות. פרופ’ קוטן מתייחס גם לעמדה אחרת של המנתחים הפלסטיקאים שלפיה, מטעמים קוסמטיים, ניתן להסתפק בכריתת נגע שהתפתח בעור הפנים ואובחן כמלנומהIN SITU , בשוליים צרים. לדבריו, גם על פי שיטה זו, על הרופא המנתח לדעת את היקף שולי הכריתה במדויק ולהקפיד על מעקב קליני צמוד במטרה לאבחן הישנות מקומית של הגידול, מוקדם ככל האפשר. לאחר שפרופ’ קוטן עיין בתמונות המנוח שהוצגו בפניו על ידי אלמנתו, ושבהן ניתן לראות את מיקומו של הנגע במצח, כתב כי, נראה לו, שגם לו היתה מתבצעת כריתה בשוליים שרוחבם 5 מ”מ לפחות, לא היה נגרם אצל המנוח כל פגם קוסמטי של ממש.

בהסתמכו על הרישומים בתיקו הרפואי של המנוח שנוהל אצל ד”ר אופיר, מצא פרופ’ קוטן כי ד”ר אופיר לא הזמין את המנוח למעקב סדיר ולא הדריכו בנושא בדיקה עצמית, כאשר מחובתו לעשות כן גם לו היתה מתבצעת כריתה שלמה על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת (לפחות 5 מ”מ). פרופ’ קוטן עמד בהקשר זה על חשיבות
המעקב הרפואי; לדבריו, חשיבות המעקב בכך שהיה מאפשר איתור מוקדם של התפתחות מחודשת של הגידול שלא הוסר בשלמותו בשנת 1996, ובעקבות זאת, מתן טיפול מתאים ומיידי קודם שהגידול מעמיק בחדירתו ושולח גרורות.

פרופ’ שילוני בדעה כי אם המנוח היה מקבל את הטיפול הכירורגי הנאות בשנת 1996, הוא היה מבריא לחלוטין. חלק נכבד בחוות דעתו ייחס פרופ’ שילוני למהותה של מלנומה ממארת, סיווגיה השונים, סיכויי ההחלמה הגבוהים מאוד לאחר הוצאת הגידול תוך הקפדה על היקף השוליים הבריאים וחשיבותו הניכרת של המעקב הרפואי לאחר הוצאת הגידול. בין היתר, הסביר פרופ’ שילוני, כי מלנומה ממארת הנה סרטן עור אגריסיבי ביותר, כאשר ההבדל בפרוגנוזה בין הסיכויים לריפוי מלא ובין סיכון גבוה למות ממחלה גרורתית מפושטת מתבטא בעומק חדירה של עשיריות המילימטר בעור. מלנומה IN SITU הנה המלנומה השטחית ביותר, שכן מדובר בגידול המוגבל לשכבה החיצונית של העור (האפידירמיס) שאינו חודר לדרמיס, השכבה שבה נמצאים כלי הדם וכלי הלימפה, ולכן אין אפשרות של התפשטות דרך צינורות אלו לאיברים מרוחקים יותר בצורת פיזור גרורותי.

הוצאת גידול מסוג מלנומה IN SITU בשלמותו, עם מרחק נאות של שולי הגידול מגבול החתך הכירורגי מביאה לסיכויי החלמה של 100%. לדעתו, הנגע במצחו של המנוח שהיה גידול ממאיר מסוג מלנומה ממארת בשלב מוקדם ביותר- מלנומה IN SITU – נכרת בצורה רשלנית ולא שלמה ועקב כך הייתה בהמשך חזרה מקומית של הגידול ופיזור גרורתי נרחב שגרם לפטירת המנוח;

הפעולה הכירורגית הראשונה של ד”ר אופיר – לאמור, ביצוע ביופסיית מדגם מהנגע במצחו של המנוח- היתה מוטעית. לדבריו, משחשד ד”ר אופיר כבר בביקורו הראשון של המנוח שמדובר במלנומה (כפי שניתן ללמוד מתשובת המכון לפתולוגיה), היה עליו לבצע כריתה כירורגית מלאה ולא להסתפק בלקיחת מדגם מהנגע במצח. שכן, לקיחת מדגם בלבד מן הנגע עלולה לגרום לחדירת תאים של הגידול לכלי דם או ללימפה. המדובר היה בנגע קטן שכריתה שלמה שלו לא היתה מביאה לעוות של איזור הכריתה ולכן מומלץ לכרות אותו בשלמותו עם שוליים נקיים כפי שהתאפשר במקרה דנן. לדבריו, לקיחת מדגם מהנגע נעשית רק במקרה שיש חשד נמוך שמדובר במלנומה ולא כך היה במקרה זה.

כשל יסודי נוסף בטיפול שנתן ד”ר אופיר למנוח, היה לדעת פרופ’ שילוני בכריתת הנגע שלא בהיקף השוליים הבריאים הנדרש במקרים של מלנומה IN SITU. לדבריו, על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת היום ובתקופת הרלוונטית לטיפול במנוח והמומלצת בספרות הרפואית העדכנית, יש לכרות את הנגע עם שוליים של 5 מ”מ לפחות כשמדובר במלנומה IN SITU , ושוליים של 10 מ”מ לפחות כשמדובר במלנומה פולשנית דקה שעובייה לפי ברסלאו הוא פחות מ-1 מ”מ. במקרה הנדון נכרת הנגע עם שוליים שרוחבם 1.19 מ”מ בלבד, שאינם עומדים בקריטריונים הנהוגים בכל פרקטיקה רפואית סבירה. פרופ’ שילוני הוסיף כי משקיבל ד”ר אופיר את תשובת המכון לפתולוגיה מיום 12.8.96 שהעלתה חשד גבוה למלנומה והמליצה על כריתה מלאה של הנגע היה עליו להתייחס למקרה לחומרה ולבצע כריתה לפחות במרחק של 1 ס”מ מגבולות הגידול, על מנת לוודא שוליים תקינים, שכן באותו שלב הוא לא יכל היה לדעת מה עומקה של המלנומה. גם פרופ’ שילוני סבור, לאחר שעיין בתמונות המנוח שבהן ניתן לראות את הנגע במצחו, כי אפשר היה לבצע כריתה בשוליים של 10 מ”מ ללא פגם קוסמטי כלשהו וללא צורך בהשתלת עור. אשר לתשובת המכון לפתולוגיה מיום 16.10.96, ציין פרופ’ שילוני כי תשובה זו לא היתה מספקת ומדוייקת דייה; הפתולוג לא רשם בתשובה את רוחב שולי הכריתה והסתפק בציון הממצא שהשוליים הכירורגיים חופשיים מגידול. על הפתולוג היה לציין את העובדה כי המרחק של השוליים הכירורגיים הוא 1.19 מ”מ בלבד כפי שהתברר בבדיקה שביצע פרופ’ אוקון בשנת 2001. בכל מקרה, משנתון זה לא צויין בתשובה הפתולוגית מיום 16.10.96 וכתוצאה לא הובא לידיעת ד”ר אופיר, היה על זה האחרון לשוב ולפנות למכון לפתולוגיה על מנת לקבל נתון חשוב זה, ולבצע כריתה נרחבת יותר כדי להגיע למרחק המינימאלי המומלץ על (0.5 מ”מ לפחות כשמדובר במלנומה IN SITU).

פרופ’ שילוני העריך על סמך דבריה של האלמנה ובהיעדר הרישום בתיעוד הרפואי, כי ד”ר אופיר לא גילה למנוח את מצבו הרפואי, לא הנחה אותו להיות במעקב רפואי ולא זימן אותו למעקב שגרתי במרפאתו או במרפאה אחרת כפי שצריך היה לעשות. לדעתו, מירב הסיכויים שאם המנוח היה במעקב מסודר או מודע לפוטנציאל הממאיר של חזרת הגידול במצח, הוא היה עובר כריתה של הגידול החוזר, לפחות חצי שנה לפני פברואר 1998 (המועד שבו הוסר הגידול החוזר במצח). בפברואר 1998, הספיק כבר הגידול לפלוש לצינורות הלימפה ולכלי הדם בתת עור ולהתפשט דרכם לאיברים מרוחקים ובעקבות כך נפטר המנוח. לדבריו: “סביר מאוד להניח כי ניתוח מוקדם יותר של הנגע החוזר במצח היה מונע את התפשטות הגידול ואת מותו של החולה”. אי לכך, קבע פרופ’ שילוני, מעקב רפואי נאות היה מגדיל את סיכוייו של המנוח להחלים לחלוטין מהמלנומה גם לאחר החזרה של הגידול במצח, שכן היה עשוי למנוע את ההתפשטות הגרורתית דרך כלי הדם והלימפה.

מנגד, הגישו הנתבעים מטעמם שתי חוות דעת רפואיות: האחת, חוות דעתו של פרופ’ ברגמן ראובן, מומחה למחלות עור ומין, מנהל מחלקת עור במרכז רפואי רמב”ם, מיום 10.6.03 (נ/1). השנייה, חוות דעתו של פרופ’ רפאל קטן, מנהל המכון האונקולוגי בבית החולים שיבא בתל השומר,

מיום 17.6.03.

פרופ’ ברגמן ציין בפתח חוות דעתו כי הוא עיין בכל התשובות הפתולוגיות ובדק בעצמו במיקרוסקופ את כל החתכים שהוגשו לו. בבדיקת הביופסיות והחתכים, מצא פרופ’ ברגמן כי בניגוד לתוצאות המכון לפתולוגיה, הנגע שנכרת ממצחו של המנוח בשנת 1996 לא היה מלנומה IN SITU, אלא מלכתחילה מדובר היה במלנומה פולשנית שעומקה 0.25 מ”מ. ככזו היא עלולה לעיתים לשלוח גרורות עוד לפני שמסירים אותה וכך לדעתו קרה במקרה דנן. אשר לטיפול הכירורגי אותו ביצע ד”ר אופיר באותו נגע, כותב פרופ’ ברגמן כי: “ד”ר אופיר קיבל תשובה של מלנומה IN SITU והסיר אותה בשלמות לפי כל החתכים (36 במספר), ולא היה כשלון בהרחקה מלאה של שוליים נגועים. ד”ר אופיר לא קיבל תשובה של מלנומה פולשנית ולכן לא היה יכול לנהוג אחרת”. פרופ’ ברגמן בדעה שהמלנומה חזרה בצלקת כ- metastasis satellite (גרורה מטסטזה) ולא כמלנומה שמקורה בכישלון הרחקת שוליים נגועים; סוג זה של גרורה נחשב כנובע מגרורה חבויה שלא ניתן לזהותה בהרחקה השלמה של המלנומה, וראיה לכך, הופעת הגרורה בצלקת הניתוח בעומק הדרמיס, כאשר לא ניתן לראות חזרה של המלנומה באיזורים הצדדיים או באפידירמיס. בעניין זה מפנה פרופ’ ברגמן לעבודות מחקר שהתפרסמו בשנים האחרונות ושעל פי חלקן, 7.8% חולים עם מלנומה דקה מאוד ימותו ממחלתם תוך 8 שנים מהאבחנה ועל פי חלק אחר, סיכוי של % 5-7% למות ממלנומה דקה בעומק 0.25 מ”מ עקב מחלה גרורתית, גם לאחר הרחקה מלאה של הנגע הראשוני. לדעתו, המנוח נמנה על קבוצה זו של החולים שנפטרים מסוג זה של מלנומה עקב מחלה גרורתית גם לאחר הרחקה מלאה ראשונית ומכאן שרוחב השוליים הבריאים אינו מעלה ואינו מוריד.

בהתייחסו לקביעת פרופ’ שילוני כי ביצוע ביופסית דגימה אבחנתית ולא כריתה מלאה של הנגע ביולי 1996 היתה מוטעית סבור פרופ’ ברגמן כי ד”ר אופיר נהג לפי הסטנדרטים המקובלים ולפי ה-Guidelines המקובלים בעולם המערבי, הן לגבי השיקולים להחלטתו לבצע ביופסיה מדגמית מנגע חשוד בפנים והן בביצועה. ד”ר אופיר חשד במלנומה מסוג Lentigo Maligna שהיא מלנומה כתמית המופיעה בפנים שבדרך כלל קשה מאוד להבדילה מ- Lentigo שפיר, ולכן בהחלט מקובל, במקרים כאלה, לקחת דגימה לפני שניגשים לניתוח עיוותי בפנים.

לעניין הכריתה של הנגע שביצע ד”ר אופיר ב-27.9.96, העריך פרופ’ ברגמן כי נוכח תשובת המכון לפתולוגיה מיום 16.10.96 שהתקבלה לידי ד”ר אופיר ולפיה בדיקת הרקמה שהוסרה הראתה מלנומה IN SITU כאשר כל השוליים שסומנו חופשיים מגידול, החלטתו של ד”ר אופיר להסיר את הנגע במלואו ולהסתפק בכך, הנה ההחלטה הנכונה והמקובלת. שכן, לשיטתו, הטיפול הנדרש בהסרת מלנומהIN SITU הוא הוצאה של הנגע בשלמותו, בשוליים בריאים שלא משנה מה רוחבם. בהתייחסו לסוגיית היקף שולי הכריתה, ציין פרופ’ ברגמן כי סוגייה זו עברה שינויים דרמטיים בעשורים האחרונים והצביע על עבודות מחקר שונות שהראו תוצאות והמלצות שונות. לדבריו, אכן ההמלצה היא לכרות שוליים בריאים בהיקף של 5 מ”מ לפחות מסביב למלנומה IN SITU, אולם, לדבריו, מדובר בקביעה שרירותית שלא נעשתה על סמך עבודות מחקר פרוספקטיביות מבוקרות וכי לא הוכח שפרקטיקה זו משפרת את תוחלת חייהם של החולים. משמדובר במלנומה קטנה, כמתואר בממצאי הביופסייה, כריתת שוליים בריאים בהיקף שהוא פחות מ- 5 מ”מ לא שינתה את תוחלת חייו של המנוח.

פרופ’ רפאל קטן, המומחה הנוסף מטעם הנתבעים, העריך כי האבחון הפתולוגי באוקטובר 1996 היה מוטעה וכי בדיעבד התברר שמדובר היה מלכתחילה במלנומה חודרנית (לעומק 0.25 מ”מ), ולא במלנומה IN SITU, הסיבה היחידה לחזרת הגידול, שהביאה בסופו של דבר לפטירת המנוח.

אשר לפעולתו הראשונה של ד”ר אופיר, דהיינו ביצוע ביופסיית מדגם מהנגע ולא כריתה מלאה, אמר פרופ’ קטן כי פעולה זו היתה מוצדקת ונכונה. בשאלת הצורך בשולי כריתה רחבים לאחר כריתת מלנומה, מציין פרופ’ קטן כי ישנם חילוקי דעות בין המומחים. המגמה בעבר היתה לבצע כריתות נרחבות עם שוליים של מספר סנטימטרים ואילו עם התפתחות המחקר הקליני במלנומה הוכח ששוליים צרים מספיקים. לדבריו, רוב המומחים סבורים כי חזרה מקומית של המחלה תלויה בביולוגיה של הגידול ולא בהיקף שולי הכריתה, שכן מעולם לא הוכח בצורה חד משמעית שרוחב שולי הכריתה משנה את הסיכון לחזרה מקומית. לגבי מלנומות בעור הראש והצוואר, ציין כי שכיחות החזרה המקומית היא פי 9.3 מאשר מלנומות באיזורים אחרים בגוף. פרופ’ קטן ציין עוד (בהפנותו למאמרם שלHudson וחב’, אליו גם הפנה פרופ’ ברגמן בחוות דעתו) כי “יש הטוענים שחזרה מקומית היא בעצם גרורה שהתיישבה באזור הצלקת, מסיבות ביולוגיות, ולא שאריות מחלה שצמחו מחדש…”.

בהתייחסו להמלצה בספרות הרפואית לכרות מלנומה IN SITU עם שוליים של 5 מ”מ , מסביר פרופ’ קטן כי זוהי קביעה לא מוחלטת המסתמכת על נתונים רטרוספקטיביים בלבד. לדבריו, יש הכורתים מלנומות עם שוליים צרים יותר (פחות מ- 5 מ”מ) ולא הוכח שהדבר מזיק לחולה.

פרופ’ קטן מסכם סוגיה זו כך:

“למרות שיש המלצה כללית לכרות מלנומה IN SITU עם שוליים של ½ ס”מ, יש בהחלט הגורסים שניתן לכרות מלנומה עם שוליים כלשהם (כלומר רק להיות בטוח שהגידול נכרת בשלמותו) והדבר בוודאי נכון בנגעים בפנים”.

בהתייחסו לתוצאות האבחון הפתולוגי מאוקטובר 1996, אמר פרופ’ קטן כי הפרוגנוזה במלנומה IN SITU היא ריפוי מוחלט ו] ]>

Mitarbeitermotivation – durch gezielte office-anpassungen atmosphre schaffen und effizienz hausarbeit schreiben jura steigern

רשלנות רפואית של רופא עור

רפואת עור- רשלנות רפואית של רופא עור

על מנת לזכות בפיצויים בתביעת רשלנות רפואית נגד רופא עור, יש להבין תחילה על מה מדובר בנושא זה.

דרמטולוגיה (Dermatology; מיוונית: דרמיס פירושו “עור”) היא ענף ברפואה המתמקד בחקר ולימוד המאפיינים הפיזיולוגיים, האנטומיים והפתולוגיים של העור וכמה רקמות נלוות, כמו הציפורניים והשיער.

ענף הדרמטולוגיה מתייחס לפתולוגיות בכל שכבות העור (אפידרמיס, דרמיס, היפודרמיס); פתולוגיות בשכבה העליונה הן השכיחות יותר.

קיימות מחלות עוריות ראשוניות, מחלות דלקתיות סיסטמיות, מחלות זיהומיות, תפרחות משניות, תגובות לתרופות ומחלות קולגן או מחלות סיסטמיות אחרות. ההבחנה בין התפרחות השונות הינה קשה לעתים.

בין מחלות העור:

  • אקנה
  • גרדת
  • אקזמה
  • ילפת שטוחה
  • סרפדת
  • סעפת
  • ספחת
  • פטרת עור
  • אטופיק דרמטיטיס (אסתמה של העור)
  • סרטן העור
  • מלנומה
  • קרצינומת תאי קשקש
  • קרצינומת תאי בסיס
  • קפוסי סרקומה
  • לימפומה של העור

בישראל ובעולם מוגשות תביעות רשלנות רפואית רבות בגין רשלנות רפואית של רופאי עור. על מנת לזכות בסכום גבוה של פיצויים בתחום רפואית העור, יש להוכיח כי רופא העור התרשל בתפקידו בכך שלא זיהה בזמן את סרטן העור / מלנומה שהתפתחה מנקודת חן אשר צמחה או שינתה את צבעה, או שלא שלח לבדיקות הרלבנטיות אשר בהן ניתן היה לגלות את סרטן העור.

בכדי להגיש את תביעת הרשלנות הרפואית נגד רופא העור, יש להצטייד במסמל המעכונה חוות דעת רפואית, אשר בה יפרט רופא עור מוביל מטעמך מה בדיוק הייתה הרשלנות הרפואית ואילו נזקים נגרמו ממנה מבחינת סיכויי ריפוי, משך החלמה, טיפולים נדרשים, הוצאות שונות, נכות רפואית וכדומה.

על מנת לבדוק זכאותך להגשת תביעת רשלנות רפואית של רופא עור, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת ולסון המייצגת מאות נפגעי רשלנות רפואית, בטלפון 0524787850 או במייל: [email protected]

Next, you take the transparency film and use it to expose some https://spying.ninja/ thick copper clad photosensitive pcb board that’s commonly used in amateur electrical projects

מלנומה/ סרטן העור / סרטן עור – רשלנות רפואית?

מלנומה- סרטן העור- סרטן עור– רשלנות רפואית?

בישראל מוגשות תביעות רשלנות רפואית רבות בגין איחור באבחון סרטן העור/ מלנומה. מדובר בתביעות בהם נטען כי רופא משפחה או רופא עור או אונקולוג או כל רופא מסוג אחר, איחר לאבחן כי מדובר בגדיול סרטני ממאיר בעור, וכי אילו גילה זאת קודם, ניתן היה להאריך את תוחלת החיים ו/או להירפא מהמחלה ביתר קלות.

אין דרך קלה ובטוחה לזהות סרטן עור. הקווים המנחים המפורטים כאן הם אותם אלה שבהם משתמשים רופאים כשהם מתמודדים עם שאלה כזו. כאשר יש ספק, הם יסירו את הנגע כדי לערוך בדיקות (ביופסיה). 

נמשים פשוטים – שטוחים, לא אחידים, בצבע חום צהבהב עד חום כהה, גבולות סדירים, לרוב בקוטר של עד 6 מילימטר
יבלות – בצבע עור, מוגבהות, עגולות, עם שטח פנים נוקשה או שטוח
שאריות עור או תבלולים (Skin tags) – חתיכות עור תלויות, מתנדנדות
סבוריאה (הפרשת יתר של חלב) – כתמים שומניים בצבע חום צהוב עד חום, מוגבהים, שטוחים, מופיעים לראשונה באמצע החיים על הפנים, החזה והגב, ומספרם עולה עם השנים

רוב סוגי סרטן העור שייכים לאחת משלוש הקבוצות הבאות:

מלנומה, סרטן עור ממאיר (Malignant Melanoma) . סרטן עור ממאיר הוא המסוכן ביותר. אף-על-פי שניתן לתאר את המלנומות כשומות שעברו שינוי סרטני, הן בדרך כלל לא נראות כמו שומות והן עשויות להיות שטוחות.
רופאים מחפשים שלושה אפיונים בבואם לקבוע את מידת הסבירות למלנומה:
הופעת שינויים בגודל, בצבע, בפני השטח, בצורה או בגבולות. ככל ששינויים אלו מהירים, יוצאי דופן וחריגים יותר, גובר החשד שמדובר בסרטן.
שונות בצבע (גוונים של חום-צהבהב, חום, או שחור) אינה מאפיינת נקודה שפירה. גוונים של אדום, לבן וכחול עשויים יכולים לרמוז על מלנומות.
קו גבול לא סדיר מרמז על התפשטות תאים שאינם נורמליים; נקודה שפירה תחומה בדרך כלל בגבולות סדירים.

סרטן תאי הקשקש – Squamous Cell Cancer
הנגעים הם נקודות מוגבהות, לרוב גבשושיות מעט עם שטח פנים קשה ומתקלף על בסיס אדום. בדרך כלל הן מדממות. הגבולות לרוב אינם סדירים. נגעים אלו גדלים באיטיות ועל-פי רוב אינם מתפשטים לאזורים אחרים בגוף. בדרך כלל הם נחשבים לפצעים שאינם מחלימים. נגעי שמש קשקשיים (קרטוזות( נראים דומים לגידולי העור הקשקשיים, אבל הם ללא בליטות וכמעט שאינם מדממים. למרות שנגעי שמש קשקשיים אינם ממאירים, מתייחסים אליהם כשלב מקדים של סרטן. פעמים רבות מטפלים בהם כדי להימנע מהתפתחות של סרטן.

סרטן תאי הבסיס או בזליומה – Basal Cell Cancer
הנגעים נראים כמו אטרייה עגולה בצבע בהיר עם שקעים או מכתשים במרכז. כשסרטן זה גדל, המרכז הופך לעיתים לפצע, כך שהנגע נראה כאילו כורסם. סוג זה של סרטן גדל באיטיות ומתפשט רק לסביבה הצמודה אליו. לפיכך, הוא אף פעם לא שולח גרורות לאיברים אחרים בגוף.

כל סוגי הסרטן האלו קשורים לחשיפה לשמש. סרטן מסוג מלנומה מופיע כמעט רק באזורי העור החשופים לשמש (קרקפת, הקצוות העליונים של האוזניים, עורף וידיים). מלנומה עלולה להופיע גם על החזה או הגב. מלנומה נפוצה ביותר בקרב אנשים שסבלו מכוויות שמש עם שלפוחיות חמורות פעם אחת או יותר לפני גיל 18.

להלן פסק דין בנושא רשלנות רפואית באבחוםן סרטן העור/מלנומה:

עא 8142/04 יריב מלימובקה נ’ שר הבריאות

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים

ע”א 8142/04

בפני:
כבוד הנשיא א’ ברק

כבוד השופט א’ רובינשטיין

כבוד השופטת א’ חיות

המערער:
יריב מלימובקה

נ ג ד

המשיב:
שר הבריאות

ערעור על החלטתו של שר הבריאות לפי סעיף 44א
לפקודת הרופאים (נוסח חדש), התשל”ז-1976

תאריך הישיבה:
י”ד באדר א’ התשס”ה
(23.02.2005)

פסק-דין

הנשיא א’ ברק:

ערעור על החלטת שר הבריאות לפי סעיף 41 לפקודת הרופאים [נוסח חדש], תשל”ז-1976 (להלן – הפקודה), אשר קבע כי רישיונו הרפואי של המערער יותלה למשך 5 שנים.

רקע עובדתי

1. כנגד המערער, רופא כירורג בהכשרתו, הוגשו למשיב מספר קובלנות אשר ייחסו לו התנהגות שאינה הולמת רופא וגילוי חוסר יכולת או רשלנות חמורה במילוי תפקידיו כרופא (כאמור בסעיפים 41(1), (3) לפקודה, בהתאמה). הקובלנה הראשונה הוגשה ביום 21.7.92, ובעקבותיה מינה המשיב ועדה לפי סעיף 44(א) לפקודה, כדי לדון בקובלנה (להלן – הוועדה). בשל ריבוי תלונות כנגד המערער, תוקן כתב הקובלנה מספר פעמים נוספות, כאשר התיקון האחרון בוצע ביום 7.7.98, שאז הוכתרה הקובלנה בכותרת “קובלנה [נוסח משולב]”. קובלנה זו איחדה את כל הקובלנות שהוגשו כנגד המערער, שיפורטו להלן בקצרה.

2. שתי קובלנות עניינן טיפול שנתן המערער למנוח משה זילברנגל (להלן – זילברנגל) ולמנוח רון ארטו (להלן – ארטו). זילברנגל פנה למערער בבקשה כי יסיר “נגע” מזרועו הימנית. המערער אכן הסיר את הנגע, ולפי הטענה השליכו לאשפה, מבלי לשלוח את הממצא לבדיקה פתולוגית. מספר חודשים לאחר מכן זילברנגל נותח, ונמצא גידול ממאיר בבית השחי, שאובחן כמלנומה. זמן קצר לאחר מכן נפטר. אירוע דומה אירע במקרה של ארטו, שפנה למערער בשל שומה בגבו ששינתה צורה, דיממה וגדלה. על פי הנטען בקובלנה, הסיר המערער את השומה, אך במקום לשלוח אותה לבדיקה פתולוגית, השליכה לאשפה. לאחר מכן (בשנת 1987) אובחנה אצל ארטו מחלת סרטן מסוג מלנומה, בעקבותיה נפטר לאחר זמן קצר. קובלנה אחרת עניינה טיפול במטופלת ענת אריאלי (להלן – אריאלי). על-פי הנטען בקובלנה, פנתה אריאלי למערער כשהיא מתלוננת על כאבים בבטנה, והלה שלח אותה לביצוע צילומים. לאחר שחזרה עם הצילומים, לא ביצע בה המערער בדיקה נוספת, התייחס בזלזול לטענותיה, ורשם לה תרופה מסוג “פרדניזון”. משלא פסקו הכאבים, נשלחה אריאלי לצילום נוסף, אולם עוד באותו ערב הגיעה לבית החולים שם אובחן אצלה זיהום חריף בבטנה. קובלנה נוספת הוגשה כנגד המערער בגין שימושו בתרופה הידועה כ- E.D.T.A. נטען כי המערער ייבא את התרופה, המיועדת לטיפול בהרעלת מתכות, שלא כדין, והשתמש בה שלא לפי ההתוויה כאשר נתן אותה לחולים הסובלים ממחלות לב ומטרשת עורקים. השימוש ב-E.D.T.A הביא לשתי קובלנות נוספות. האחת, בגין שימוש בתרופה זו אצל המנוח אהוד דרייפוס (להלן – דרייפוס). דרייפוס, חולה לב שנקבע לו מועד לניתוח, פנה למערער לקבלת טיפול, ובמהלכו התמוטט. ניסיונות החייאה עלו בתוהו. אירוע נוסף עניינו ביוסף שפי (להלן – שפי), חולה לב שהגיע לאחר ניתוח למרפאת המערער. במהלך טיפול ב-E.D.T.A לקה שפי בשיתוק בצד ימין ואיבד את כושר הדיבור. קובלנה נוספת עניינה במתן עדות מטעה בבית משפט, שהמערער נתן בתביעת דיבה שהגיש כנגד “ידיעות אחרונות” שייחס לו תקלות בטיפול ב-E.D.T.A (ת”א 214/95 בבית המשפט המחוזי בירושלים). קובלנה אחרונה עניינה ניהול לקוי של הרשומות הרפואיות במרפאת המערער.

3. הוועדה שדנה בקובלנות שמעה עדויות וראיות מטעם הקובל והמערער. בהחלטתה (מיום 21.1.03) קבעה כי רשלנות המערער הוכחה מעבר לכל ספק סביר. נקבע כי מעשיו מצביעים על חוסר יכולת רפואית מקצועית ומהווים התנהגות שאינה הולמת רופא מורשה. הוועדה סברה כי יש לשלול את רישיונו לצמיתות, אולם בהתחשב בגילו של המערער (68) ובהתמשכות ההליכים בעניינו, החליטה להמליץ על התלית רישיונו של המערער לחמש שנים.

4. המלצות הוועדה הוגשו למשיב, אשר לו מסורה הסמכות להתלות רישיון, מכוח סעיף 41 לפקודה. סמכות זו הואצלה לשופט (בדימוס) ו’ זילר. השופט זילר בחן את המלצות הוועדה ואת טענות ההגנה של המערער, והחליט לאמץ את מסקנות הוועדה במלואן. משכך, הוצא צו ההתליה שכנגדו מופנה הערעור שבפנינו.

הערעור

5. בערעור חוזר המערער על הטענות שהשמיע בפני הוועדה ומוסיף מקצת טענות חדשות. כן הוא מבקש להגיש ראיות נוספות בערעור. נטען כי רמת ההוכחה הנדרשת בהליכי התליית רישיון הנה דומה לרמת ההוכחה הנדרשת בהליכים פליליים. רמת הוכחה זו, כך נטען, לא התקיימה בעניינו. כן טען המערער כי הוועדה העדיפה את עדויות אשתו של זילברנגל ואשתו של ארטו על פני עדותו שלו, וזאת למרות שנתגלו סתירות בעדויות אלה, מה גם שעדות אשת ארטו אינה מתיישבת עם הדו”ח הפתולוגי שנערך לאחר מותו. באשר לאריאלי, נטען כי מתן פרדניזון נבע בעיקר מהעובדה כי סירבה ליטול אנטיביוטיקה. באשר לטיפול ב E.D.T.A, המערער טוען כי מדובר בטיפול מקובל אצל חולי טרשת עורקים, ואף אם השתמש בתרופה בניגוד להתוויה, הרי שפרקטיקה זו הייתה מקובלת באותן שנים, וראיה לכך, תקנות הרוקחים שאסרו על שימוש בניגוד להתוויה בוטלו. כן חול

ק הוא על קביעת הועדה לפיה לא ניהל רישומים רפואיים כנדרש, שכן באותה תקופה לא היה מקובל לנהל רישומים מפורטים. לחילופין, המערער טוען כנגד חומרת העונש שהושת עליו. לטענתו, אפילו מדובר בהתליה לחמש שנים, הרי שבשל גילו המבוגר מדובר בהתליה לצמיתות, ואף לגוף מעשיו אלה אינם מצדיקים הטלת עונש כה חמור.

6. המשיב מבקש לדחות הערעור. לטענתו, אין מקום להתערב בהחלטת המשיב ובקביעות הועדה ששמעה עדויות וחוות דעת מקצועיות ממספר רב של אנשים, ובכללם המערער ועדיו. לגבי אריאלי, עדותה הייתה מהימנה על הוועדה וגם המומחים שהעידו חיוו דעתם כי מתן פרדניזון החמיר את מצבה ולא היה מקום לתיתו. באשר לשימוש בתרופה E.D.T.A, הרי שהשימוש בה נעשה בניגוד להתוויה הרשומה. אכן, האיסור על שימוש בניגוד להתוויה בוטל בתקנות, אבל הועבר משם לפקודת הרוקחים (סעיף 47א(ב)), ללמדך על חשיבותו. זאת ועוד, אין מחלוקת מומחים לגבי השימוש בתרופה זו, מה גם שהיא אינה בשימוש בישראל לצורך טיפול במחלות לב וכלי דם. לטענת המשיב, השימוש בתרופה נגד פרקטיקה מקובלת והצביע על טיפול רשלני. לבסוף, המשיב טוען כי אין ממש בדברי המערער כאילו רישומיו הרפואיים תאמו את הסטנדרט בשנות ה-80, שכן אף אם אלה נערכו לפני שנים רבות, מדובר בפגמים חמורים הנוגדים אף את הסטנדרט באותן שנים. באשר לערעור על חומרת העונש, המשיב טוען כי ההחלטה נוטה לקולא בהתחשב במעשים שביצע המערער. לדבריו, היה ראוי להתלות את רישיון המערער לצמיתות, אך בהתחשב בגילו של המערער ובהתמשכות ההליכים הוחלט להקל עמו ולהעמיד את ההתליה על חמש שנים בלבד.

דיון

7. לדברי המערער, רמת ההוכחה הנדרשת בהליכים משמעתיים הנה רמת ההוכחה בפלילים. בעניין זה נאמר מפי הנשיא שמגר, כי בבחירה בין שתי רמות הוכחה, שכנוע מעבר לכל ספק סביר מחד, ומאזן הסתברויות מאידך, מצטרף הדין המשמעתי מבחינה זו להליך פלילי, שכן עניינו בדיני נפשות (ראו עש”ם 3725/91 בכרך נ’ מדינת ישראל, פ”ד מה(5) 401, 407; וראו גם עש”ם 6737/02 מדינת ישראל נ’ זקן, פ”ד נז(2) 312, 332; עש”ם 85/01 יריב נ’ נציב שירות המדינה, פ”ד נו(6) 411, 424; עש”מ 7858/03 יופה נ’ מדינת ישראל (לא פורסם); אולם ראו דעות אחרות בעש”ם 3/88 אזוט נ’ מדינת ישראל, פ”ד מג(1) 867, 873 ובעש”ם 5550/98 גל-אור נ’ מדינת ישראל, פ”ד נג(1) 326, 329). למחלוקת זו אינני נצרך, שכן, באתי למסקנה כי מחומר הראיות הרב שהיה בפני הוועדה, שכלל עדויות המתלוננים, חוות דעת מומחים שגם העידו בפני הוועדה, ואף עדות המערער ועדיו, ניתן לקבוע, כפי שקבעה הוועדה, כי אחריותו של המערער בכל אחת מהקובלנות הוכחה מעבר לכל ספק סביר. המערער מבקש למעשה, כי בית משפט זה יתערב בממצאי הוועדה, ויקבע ממצאים אחרים תחתיה. הלכה היא כי התערבות בממצאי ועדה לפי סעיף 44 לפקודת הרופאים תיעשה רק אם יתברר כי הוועדה שגתה שגיאה חמורה ועקרונית בקביעתה, או שהממצאים אינם מעוגנים בחומר הראיות (ע”א 3425/90 פינסטרבוש נ’ שר הבריאות, פ”ד מו(1) 321, 329; להלן – פרשת פינסטרבוש). עיון בחומר הראיות אינו מלמד על שגיאה חמורה שכזו. גם לגופם של דברים, דין טענות המערער להידחות. אתייחס אליהן בקצרה.

8. העדויות שנמסרו בפרשות זילברנגל וארטו נמצאו מהימנות על הוועדה. כתחליף לעדותה של אשת ארטו, נמסרו, בהסכמה, פרוטוקולי דיון מתביעת רשלנות רפואית שהגישה כנגד המערער ואחרים (ת”א 776/94 בבית המשפט המחוזי בירושלים), שם נקבע כי עדותה של ארטו הייתה מהימנה, בעוד שעדותו של המערער בדבר איבוד הרישומים הרפואיים הייתה בלתי סבירה על פניה. בין אם המערער זרק את הרקמות שהוציא על הרצפה, ובין אם אלה נזרקו לפח, ברור כי לא נשלחה דגימה כלשהי לבדיקה פתולוגית. טענת המערער בעניין זה כאילו כל רישומיו הרפואיים אבדו עת שעבר מרפאה, הנה בלתי סבירה. כך, המערער לא דיווח לקופת חולים על אובדן הרישומים, לא הציג שום ראיה הנוגעת לאובדן זה, ואף לא הביא עדים מטעמו, כגון עובדי מרפאה, שיכלו להעיד על האירוע. כן לא הביא ראיות ממעבדה פתולוגית כלשהי היכולות לבסס את טענתו על שליחת הרקמות לבדיקה. מנגד, עדויות הרופאים שהעידו בפני הוועדה היו חד-משמעיות ועמדו על החשיבות שבשליחת רקמות לבדיקה פתולוגית.

9. באשר לפרשת אריאלי, גם כאן עדותה נמצאה מהימנה על הוועדה. לא הייתה מחלוקת על כך שאריאלי קיבלה תרופה מסוג פרדניזון, אשר החמירה את מצבה ואף גרמה למיסוך יתר הסימפטומים מהם סבלה. חוות הדעת והעדויות בפני הוועדה חיזקו מסקנה זו. אף בכרטיס הרפואי של אריאלי נרשמה אבחנה משוערת של דלקת התוספתן, אולם המערער נמנע משליחתה לחדר המיון.

10. בעניין השימוש ב-E.D.T.A לא הייתה למעשה מחלוקת בין המומחים שהעידו בפני הוועדה. התרופה מיועדת למקרים של הרעלת מתכות, ולא למקרים של מחלות לב וכלי דם. שימוש בניגוד להתוויה זו נוגד את האמור בתקנה 3(א) לתקנות הרוקחים (תכשירים רפואיים), התשמ”ו-1986, שהייתה בתוקף בזמן שהמערער השתמש בה. אכן, התקנה בוטלה, אך במקומה התווסף סעיף 47א(ב) לפקודת הרוקחים, התשמ”א-1981 הקובע:

“לא ייצר אדם ולא ישווק תכשיר, ולא יורה על שימוש בו, אלא אם כן הוא תכשיר רשום ובהתאם לרישום ולפקודה זו.”

מכאן שדין טענת המערער בעניין זה להידחות אף היא. זאת ועוד, המערער אישר בעדותו כי לא ביקש את האישורים הנדרשים לשימוש בתרופה זו. טענת ההגנה המרכזית של המערער הייתה כי מדובר בפרקטיקה נוהגת, לפיה מקובל להשתמש בתרופות בניגוד להתוויה הרש

ומה. טענה זו הופרכה בדיונים בוועדה על-ידי הרופאים שהעידו בפניה. אלה הצביעו על הסכנות החמורות בשימוש בתרופה זו על חולי לב, והדגישו כי הטיפול שנתן המערער אינו מקובל כלל בקהילה הרפואית. לא זו אף זו, הטיפולים שנתן המערער, כירורג בהכשרתו, נועדו ליתן מזור לחולי לב וכלי דם. אין מדובר בהליך כירורגי. המערער אף לא התייעץ עם רופאים המתמחים במחלות לב לצורך הטיפול שנתן. המומחה היחיד שהעיד מטעם המערער לגבי פרשה זו חיווה דעתו כי פעולת המערער נופלת בגדר אסכולת מיעוט שנמצאת בתוך הרפואה. אולם, למעט עדות זו, שניתנה על-ידי רופא נוירולוג שאינו מומחה בתחום הנדרש, עמדו לנגד הוועדה ראיות למכביר המצביעות על היפוכו של דבר. שימוש בתרופה זו הביא גם לכשלים באופן טיפולו בדרייפוס ובשפי. ממצאי הוועדה בעניין זה היו מקובלים על השופט (בדימוס) זילר ואיני רואה כל מקום להתערב בהם. אעיר רק, כי לאחר ששפי לקה בשיתוק במרפאת המערער, סירב המערער להזמין אמבולנס לטובת פינויו לבית חולים ואף סירב לפרט על גבי ההפניה לחדר המיון מהו הטיפול אותו נתן לשפי. מעשים אלה הנם חמורים. יש בהם כדי לבסס את טענת המשיב על כך שהמערער היה מודע לסכנות במתן התרופה לחולי לב, ומכאן שחשש פן יתגלו מעשיו בפני רופאים אחרים. מה גם שמדובר בהתנהגות שאין לקבלה במסגרת יחסי רופא חולה (ראו סעיפים 5 ו-8 לחוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996; להלן – חוק זכויות החולה).

11. אין ממש בטענת המערער על ניהול רישומים רפואיים כנדרש. אכן, ייתכן כי קיימת כיום הקפדה יתרה על רישומים נאותים, וכי רמה זו גבוהה משהייתה בעבר. גם אם נניח כך, אין לומר כי לא חלה כל חובה לנהל רישומים נאותים, אף בשנים בהן התרחשו האירועים נשוא הקובלנות (השוו: ע”א 410/93 יגר נ’ שר הבריאות, פ”ד מח(4) 97; וראו ע”א 58/82 קנטור נ’ מוסייב, פ”ד לט(3) 253). הרופאים שהעידו בפני הוועדה בחנו את רישומי המערער. התרשמותם הייתה כי מדובר ברישומים לקויים באורח קיצוני, החסרים פרטים רבים בצורה שאינה מאפשרת קבלת תמונה סבירה אודות מצב החולה.

12. סיכומו של דבר, לא מצאנו להתערב במסקנות הוועדה, שהנה גוף מקצועי, ובהחלטת המשיב, בהיותן מבוססות ומעוגנות היטב בחומר הראיות שהיה בפניהם. הסבריו של המערער לא נתקבלו על-ידי הוועדה והמשיב נוכח עדויות וחוות דעת רבות שהובאו בפניהם אשר סתרו את דבריו. המערער לא הצביע על עילה כלשהי שבגינה יש להתערב בממצאי הוועדה (ראו ע”א 4693/90 סוסאן נ’ שר הבריאות, פ”ד מו(1), 309; פרשת פינסטרבוש, בעמ’ 328). יש לדחות גם את בקשת המערער לצירוף ראיות נוספות בערעור. המערער לא הצביע על כל טעם מדוע יש לקבל ראיות אלה בשלב כה מאוחר, וגם לגוף העניין אין בראיות אלה כדי לשנות מהתוצאה בערעור זה.

13. דין דומה יש לייעד לערעור על חומרת העונש. עונשו של המערער אינו חמור כלל ועיקר, בהתחשב במעשים אשר ביצע המהווים התנהגות שאינה הולמת רופא מורשה. המערער פעל בניגוד לעקרונות המנחים בתחום העיסוק ברפואה, בין שמדובר בכבוד המקצוע, בין שעניינם ביחסים שבין רופא וחולה וכן יתר כללים אתיים ואחרים המעצבים ערכים ותפיסות שראוי כי יחולו במקצוע הרפואה (ע”א 580/86 פישמן נ’ שר הבריאות, פ”ד מא(2) 614, 615 וראו גם את חוק זכויות החולה). לא אחת נפסק, כי אמות המידה בדבר אמצעי הענישה הנדרש בעקבות מעשה בלתי הולם נקבעות במידה רבה על ידי המסגרות המקצועיות עצמן, בהתאם לסמכותן על-פי דין (ע”א 412/90 אליהו נ’ שר הבריאות, פ”ד מ”ד(4) 422, 427). רק סטייה מהותית, לקולא או לחומרה, תצדיק התערבות של בית משפט זה. אין במקרה הנוכחי משום סטייה מהותית כאמור. אכן, ההליכים בעניינו של המערער נתמשכו זמן רב, בין היתר עקב כמות החומר הראייתי שהוגש לוועדה. על כך יש להצר. נכון הוא גם שהמערער כיום הנו אדם מבוגר. כל אלה הן נסיבות הראויות להתחשבות (ראו ע”א 942/90 פעילן נ’ שר הבריאות, פ”ד מה(4) 360; ע”א 2595/96 מוסקונה נ’ שר הבריאות (לא פורסם); ע”א 3714/93 פרי נ’ שר הבריאות (לא פורסם)). נסיבות אלה נלקחו בחשבון על-ידי הוועדה והמשיב. לשיטתם, ראוי היה במקרה זה להתלות את רישיונו של המערער לצמיתות, אך בשל הנסיבות המקלות שפורטו ראו לנכון להתלות את רישיונו לחמש שנים בלבד. קביעה זו מקובלת עלי, ואיני מוצא מקום להתערב בה.

אשר על כן, הערעור נדחה על שני חלקיו. בנסיבות העניין לא ראיתי לעשות צו להוצאות.

ה נ ש י א

השופט א’ רובינשטיין:

אני מסכים.

ש ו פ ט

השופטת א’ חיות:

אני מסכימה.

ש ו פ ט ת

הוחלט כאמור בפסק דינו של הנשיא א’ ברק.

ניתן היום, ו’ באדר ב’ התשס”ה (17.3.2005).

ה נ ש י א ש ו פ ט ש ו פ ט ת

_________________________

העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 04081420_A08.doc/דז/
מרכז מידע, טל’ 02-6750444 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il

עא 8142/04 יריב מלימובקה נ’ שר הבריאות

Students can even add text https://essay4today.com/ or record their voice to provide a more personal touch