תביעת רשלנות רפואית שנדחתה- גידול בראש ושיתוק חלקי בעצב הפציאליס

פסק דין שדחה טענת רשלנות רפואית בנושא גידול בראש ושיתוק חלקי בעצב הפציאליס. להלן פסק הדין במלואו:

פסק דין

לפני תביעתה של גב’ אביה כהן (להלן: “התובעת“) בעילה של רשלנות רפואית, בה טוענת היא שהנתבעים התרשלו כלפיה בכך שלא איבחנו במועד את הגידול שהתפתח בראשה וכתוצאה מכך נגרמה לה נכות רפואית, נפגע כושר השתכרותה, וכן נגרמו לה נזקים נוספים.

 

מתי התלוננה התובעת לראשונה בפני רופאי קופת החולים על כאבים באזנה הימנית, ירידה בשמיעה וטנטון, ובאיזו תדירות? האם ניתן היה לאבחן את הגידול כבר בשנת 2000? האם התרשלו הנתבעים באיבחון קיומו של הגידול? האם איבחון מוקדם היה מונע את הנזק שנגרם לתובעת? מה היקף חובת המעקב החלה על רופאי המשפחה? מהו ההבדל בין היקף החובה המוטלת על רופא המשפחה לבין זו המוטלת על הרופא המקצועי? אלו השאלות הדורשות הכרעה במקרה דנן.

 

הצדדים

1.         התובעת היתה מבוטחת בתקופה הרלבנטית בקופת החולים של שירותי בריאות כללית שהינה הנתבעת 1 (להלן: “הנתבעת“).

 

ד”ר ישראל גרפשטיין (להלן: “ד”ר גרפשטיין” או “נתבע 2“) הועסק כרופא משפחה על ידי הנתבעת.

 

 

— סוף עמוד  1 —

ד”ר רומן נודלמן (להלן: “ד”ר נודלמן” או “נתבע 3“) הועסק כרופא אף אוזן גרון על ידי הנתבעת.

 

ד”ר עמוס אילון (להלן: “ד”ר אילון“), אשר התביעה כנגדו נמחקה, הינו רופא אף אוזן גרון שהועסק בזמנים הרלוונטיים על ידי מרפאות בית החולים ביקור חולים, אשר מתוקף הסכם בין הנתבעת לביקור חולים הופנו חברי הנתבעת למרפאות לשם ייעוץ וטיפול על ידי רופאים מומחים.

 

מחלתה של התובעת

2.         בשנת 2005 התגלה בראשה של התובעת, שהינה ילידת 4.11.79, גידול בשם נוירינומה אקוסטית, אשר בבדיקת ה- MRI נצפה בגודל 3.5 ס”מ, אולם לבסוף בניתוח הוצא גידול בגודל 4.5 ס”מ.

 

הגידול הקרוי נוירינומה אקוסטית הינו נגע עגול בזוויות הצרבלופנטינית מימין הנמשך אל תוך תעלת השמע הפנימית הלוחצת על גזע המוח, החדר הרביעי והרקמות שמסביבו. בדרך כלל הנגע גדל באיטיות, אך אצל צעירים יש סיכוי שהגידול יגדל במהירות.

 

ד”ר יחיאל דב היילברון (להלן: “ד”ר היילברון“), המומחה מטעם התובעת, קובע בחוות דעתו, שהגידול שנמצא בראשה של התובעת גרם לשיתוק חלקי בעצב הפציאליס מימין, שיתוק שהינו בלתי הפיך בחלקו. כמו כן, כתוצאה מן הטיפול, ישנה פגיעה בשמיעה באוזן ימין שבסבירות גבוה הינה צמיתה.  יצויין שעל פגיעה זו אין מחלוקת בין המומחים. לדברי ד”ר היילברון, תופעות הלוואי מהן סובלת התובעת הן כאבים באזור הניתוח החוזרים מעת לעת, סחרחורות, קושי בהרמת משקלים ואובדן שווי משקל.

 

טיעוני התובעת

3.         בכתב התביעה טענה התובעת כי היא פנתה לרופאי קופת החולים כבר בשלהי שנת 1999 והתלוננה על סימפטומים שלדבריה היו אמורים להביא לגילויו של הגידול (שם, סעיף 6), אולם במהלך החקירה חוזרת של ד”ר היילברון, ולאחר מכן בסיכומים, טענה התובעת שהתלונה הראשונה בדבר כאבים באוזן, הינה בשנת 1985.

 

לטענת התובעת בכתב התביעה, היא הלינה במשך 6 שנים על כאבים מתגברים, ירידה בשמיעה וטנטון באוזן ימין ובמקביל החלו תופעות דלקתיות וסחרחרות בלתי מוסברות. לדבריה, הנתבעים התעלמו מתלונותיה ומהסימפטומים המאפיינים מחלה בראש בכלל, וגידול בראש בפרט. כמו כן, הנתבעים לא הפנו את התובעת לבדיקות הדמיה בזמן, וכאשר הופנו לבדיקת  CTביום 03.12.04, בדיקת CT פורשה באופן מוטעה.

 

התובעת מציינת כי הגידול התגלה רק לאחר שפנתה באופן פרטי לד”ר ויינברגר, שהפנה אותה לבדיקת MRI שרק בה התגלה הגידול.

 

 

— סוף עמוד  2 —

באופן כללי מוסיפה התובעת וטוענת שהנתבעת לא ניהלה פיקוח סביר ושהנתבעים לא קיימו רפואה סבירה ותקינה, משכך כתוצאה מרשלנותם והפרת החובות המוטלות עליהם על פי חוק, הגידול גדל עם השנים ונזקו במועד גילויו היו גדול משהיה אילו התגלה במועד, וזאת בנוסף לנזקים בהוצאת הגידול מהמוח.

 

בפן הראייתי טוענת התובעת שהנתבעים גרמו לה נזק ראייתי מהותי בכך שלא ניהולו רישומים תקינים ו/או מלאים. כמו כן לא דיווחו למשרד הבריאות על נזקה וכן לא הוקמה ועדת בדיקה או חקירה פנימית של המרכז הרפואי. מלבד האמור טוענת התובעת כי יש להחיל במקרה דנן את הוראת סעיף 41 לפקודת הנזיקין – “הדבר מדבר בעדו” ולפיכך על הנתבעים מוטל נטל ההוכחה להוכחת היעדר התרשלותם.

 

לבסוף טוענת התובעת שכתוצאה מרשלנות הנתבעים נגרמו ויגרמו לה הפסדי השתכרות, אם קיים קיצור בתחולת חייה אז עיזבונה של התובעת יהיה זכאי לפיצוים בראש נזק זה בגין השנים האבודות וכן נכותה התפקודית עולה על נכותה הרפואית. בנוסף התובעת טוענת למוגבלות בניידות וכתוצאה מרשלנות הנתבעים נגרמו לתובעת הוצאות רפואיות וניידות מיוחדת עד תום תחולת חייה. כמו כן נגרמו ויגרמו לה סבל רב ואובדן הנאות החיים.

 

טיעוני הנתבעים

4.         הנתבעים דוחים מכל וכל את טענות התובעת וטוענים כי לתובעת ניתן טיפול רפואי מיטבי ולא בוצעה כל עוולה כלפיה.

 

לטענת הנתבעים, ביום 27.10.2000 פנתה התובעת לראשונה לנתבע 2 והלינה בפניו על כאבים וטנטון באוזן ימין, משכך הופנתה בדחיפות לרופא אף אוזן גרון ולבדיקת שמיעה. מבחינה דיונית טוענים הנתבעים שכל שינוי באשר לזמנים הרלוונטיים מצד התביעה מהווה הרחבת חזית.

 

לדברי הנתבעים, הם לא התעלמו מתלונותיה של התובעת ומהסימפטומים שהתגלו, אולם טוענים הם כי אם ייקבע שמוטלת עליהם אחריות כלשהי לנזקיה של התובעת כי אז יש לייחס לתובעת אשם תורם נוכח מחדלה לפנות להתלונן על כל תופעה רלוונטית בין השנים 2000-2004, וכן כי התובעת לא פעלה על פי חובתה על פי דין להקטין את נזקיה.

 

הנתבעים מכחישים את הטענה לאי קיום רישומים תקינים ומלאים, בנוסף מכחישים הנתבעים את הטענה לאי קיום רפואה סבירה ותקינה. כן טוענים הנתבעים שאין כל קשר סיבתי בין הנזקים הנטענים לבין האירוע, או הקשר רחוק מדי, או שהוא נותק בנסיבות המקרה.

 

 

דיון

נטל ההוכחה

 

— סוף עמוד  3 —

5.         על האבחנה שבין היפוך הנטל מכוח הכלל הדבר מדבר בעדו לבין היפוך הנטל לאור דוקטרינת הנזק הראייתי עמד י’ אנגלרד בספרו “הכלל ‘הדבר מדבר בעדו’ בדיני נזיקין” (1965), בכותבו:

 

“דומה, כי כאן טמונה ההבחנה המעשית העיקרית שבין העברת נטל השכנוע מכוח הנזק הראייתי שנגרם לתובע לבין העברת נטל השכנוע מכוח הכלל על אודות ‘הדבר מדבר בעדו’. שזו הראשונה, יכול כאמור שתוגבל אך לנקודה או לנקודות שלגביהן נגרם לתובע נזק ראייתי, ואלה עשויות להיות צרות בהיקפן, ואילו השנייה מתפרסת על שאלת האחריות כולה.” (שם, עמ’ 27).

 

הדבר מדבר בעדו

6.         לסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: “הפקודה”) שלושה תנאים מצטברים, כדלקמן:

 

א.         “בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה כי לתובעת לא היתה ידיעה או לא היתה לו יכולת לדעת”, ליסוד אי הידיעה קיימים שתי גישות (אובייקטיבית, סובייקטיבית).

על פי הגישה האובייקטיבית, אי ידיעת התובעת את נסיבות האירוע לאחר שהתובעת העבירה לבית המשפט את כל הראיות ברשותה. במקרה דנן קיים חוסר רישומי ולא מפורט בחלק מן הרשומות, וכן בדיקות הדמיה, נבדקו בצורה שגויה.

על פי הגישה הסובייקטיבית על התובעת להוכיח חוסר ידיעה סובייקטיבי דהיינו על התובעת להוכיח, כי הוא לא ידעה אודות נסיבות שהובילו לנזק.

התרשמתי שבעת קרות הנזק לא היתה התובעת יכולה לדעת מה הוא הגורם לירידה בשמיעה, לטנטון באוזן ימין, וכן לא יכלה התובעת לדעת כי תוצאות בדיקת ה CT אובחנו בצורה שגויה, בנוסף לרישום החסר מתאריך 14.2.00, ורישומים נוספים לקונים בשנת 2000 על ידי נתבע 2 ונתבע 3. 

 

אני סבור כי בשלב המשפט כבר היה ידוע כי הגורם לנזק הינו הגידול, אולם השאלה האם האיחור באבחון גרם לעיקר הנזק אם לאו, לא היתה מצויה בידיעתה של התובעת, ולפיכך יש לראות תנאי זה כמתקיים.

 

ב.         אשר לתנאי: “וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו”. לתנאי זה מטרה כפולה זיהוי אחראי, עדות לכך שהסיבה להתרחשות התאונה נתונה בידיעתו המיוחדת של הנתבע. בע”א 8151/98  שטרנברג נ’ ד”ר צ’צ’יק פ”ד נו(1) 539 מציין כב’ השופט [כתוארו אז]א’ ריבלין כך:

 

“גם לא יכולה להיות מחלוקת כי נתקיים התנאי השני, לאמור: כי הנזק נגרם על-ידי נכס שלנתבע הייתה שליטה מלאה בו. לתנאי זה מטרה כפולה: הראשונה –  זיהוי האחראי לתאונה (ראו אנגלרד בספרו הנ”ל [27], בעמ’ 69), או אם תרצו, יש בתנאי זה כדי לייחד את המסקנה ההסתברותית הכללית למקרה המיוחד של התובע ובכך להתיר לו את ההסתמכות על אותה הסתברות, ובלשונם של המלומדים פורת ושטיין, לעשות ‘אינדיווידואליזציה’ של הכלל (ראו בספרם הנ”ל [30], בפרק השלישי). והשנייה – עדות על כך שהסיבה להתרחשותה של התאונה נתונה בידיעתו המיוחדת של הנתבע, או כי מכל מקום היה לו יתרון בכל הקשור לבירור סיבת התאונה והוכחתה במשפט.

גם התנאי השני זכה כאמור לפרשנות מקלה בפסיקה:

 

— סוף עמוד  4 —

 

“המבחן הראוי לקיומה של שליטה איננו אפוא מבחן טכני-פורמאלי המבוסס על חזקה מלאה, רצופה ובלעדית בנכס המזיק, אלא מבחן ענייני-מעשי, הבוחן אם זיקתו המיוחדת של הנתבע לנכס המזיק מעידה לכאורה על היותו בעל היכולת הטובה ביותר למנוע את התרחשות התאונה. אם התשובה לשאלה זו – על-פי מאזן ההסתברויות – היא בחיוב, כי אז ייראה הנתבע כבעל שליטה בנכס המזיק” (השופט מצא בע”א 241/89 ישראליפט (שרותים) תשל”ג בע”מ נ’ הינדלי (להלן – עניין ישראליפט [18]), בעמ’ 80.” (שם, פסקה 17).

 

אני סבור כי תנאי השליטה אינו מתקיים במקרה דנן.

 

התובעת לא טופלה במסגרת בה היתה כבולה להחלטות הרופאים ולשליטתם. התובעת היתה חופשייה לפנות להתייעצות עם כל רופא שהוא, וכך אכן עשתה לבסוף. כך גם בדיקת ה- CT נעשתה במכון מ.א.ר, מרכזים לאבחון רפואי (להלן: “מכון מ.א.ר“) שהינו מכון עצמאי, על ידירנטולוג ורופא המכון באמצעות המכשור הרפואי של המכון ולא במסגרת בית חולים. מצב זה אינו מקנה לשליטה מלאה בוודאי ואף לא שליטה אפקטיבית של הנתבעים בקבלת ההחלטות ובאיסוף המידע על ידי התובעת.

 

כך גם היעדר תלונות בין השנים 2000 – 2004 מנע את האפשרות של הנתבעים למנוע את אבחון הגידול – שהינה השליטה האפקטיבית הנדרשת במקרה דנן. כך העיד ד”ר היילבורן (שם, עמ’ 80) וכך אף העידה התובעת עצמה, כדלקמן:

 

“ש: תאשרי לי שלמעשה החל לאחר הביקור אצל ד”ר נודלמן, שהיה בסוף אוקטובר 2000 ועד לחודש אוקטובר 2004 לא הצגת בפני שום רופא תלונות נוספות על ירידה בשמיעה, או רעשים באוזניים. טנטון.

ת: נכון.” (שם, עמ’ 12-13).

 

ג.          על סמך החומר הראייתי שהוגש, העדים שהעידו, חוות הדעת הרפואיות בהם אדון בהמשך, וכן תוצאות המקרה מעידות כי ישנה סבירות גבוהה יותר לאפשרות שלא קמה רשלנות בביצוע הליך הפניה לבדיקות הדמיה והמעקב הרפואי, מאשר לאפשרות שהליך זה בוצע לאכראוי.

 

7.         מן המקובץ עולה כי אין להחיל במקרה דנן את הכלל של הדבר מדבר בעדו ואין להטיל את נטל ההוכחה המלא על כתפי הנתבעים. אין בכך בכדי לשלול את קיומו של נזק ראייתי, אשר כאמור מעביר את הנטל להוכחת היסוד החסר באם חסרון זה נגרם באופן ישיר מהנזק הראייתי (ע”א 6768/01 רגב נ’ מדינת ישראל, תק-על 2004(2), 3408).

 

נזק ראייתי     

8.         גם מדברי העדים מטעם הנתבעים עולה שהרשומות הרפואיות לא מולאו באופן תקין. העדה פרופ’ חוה טבנקין (להלן: “פרופ’ טבנקין“) מומחית מטעם הנתבעים לרפואת המשפחה, העידה, כדלקמן:

 

 

— סוף עמוד  5 —

“עו”ד גבעון: האם מצאת פגמים רישומיים כדוגמת אלה שציינתי בפנייך עכשיו?

העדה: חוץ מהטעות ברישום של התאריך, 27.10.2000, לא מצאתי פגמים רישומיים.

עו”ד גבעון: באיזה מסמך את מדברת?

העדה: יש, ברשומה הרפואית, הידנית שעוד היתה, בתיק הרפואי של התובעת, של אביה, היה הרישום הזה מה- 14.10 שהיה פרנגיטיס, ששם נכתב האבחנה, הסובייקטיבי אובייקטיבי והערכה, ואחר-כך, איפה שהיא באה והתלוננה על טנטון וירידה בשמיעה, לא רשם הרופא 27.10.2000. אבל במכתב ההפניה, כשהוא הפנה אותה לאף אוזן גרון, הוא רשם כבר את התהליך” (שם, עמ’ 209).

 

אולם בהמשך הודתה העדה כי הרשומה אינה מלאה באופן התואם את הוראות החוק, בציינה:

 

“עו”ד גבעון: ותגידי לי, כשיש איבר זוגי, כמו יד או רגל, וכשמתלוננים למשל שאני מרגיש כאבים ביד שמאל, כשהחולה בא ומתלונן על כאב ביד שמאל, הרופא צריך לכתוב באיזה יד הוא התלונן, או שהוא צריך לכתוב רק כאבים ביד?

העדה: כן, כדאי לכתוב באיזה יד.

עו”ד גבעון: לא, לא רק האם כדאי,

העדה: כן, כן.

עו”ד גבעון: אם צריך.

העדה: צריך לכתוב באיזה יד. בסדר.” (שם, שם).

 

וכן:

 

עו”ד גבעון: האם את מסכימה אתי שזה לא תקין שזה לא כתוב ממתי היא לא שומעת לדבריה באוזן ימין.

העדה: לא תקין. טוב היה יותר אם היה כתוב ממתי. בסדר, נכון.” (שם, עמ’ 246).

 

9.         דברים דומים נשמעו מפי פרופ’ צבי רם, המומחה בתחום אף אוזן גרון מטעם הנתבעים, שהעיד כך:

 

עו”ד גבעון: OK. אני מפנה אותך, ברשותך, לרשומות התיק הרפואי של רופא המשפחה. אתה מסכים אתי שיש פה בעיה שאין את שמות, יש פה מספר כתבי יד, ואנחנו לא יודעים את שמות כותבי הרשומות.

העד:   בעיה, בהחלט.

ש:       וגם אין חתימה שלהם.

ת:       לא יודעים, לא יודעים,

ש:       נכון שזה לא תקין?

ת:       לא תקין.” (שם, עמ’ 268).

 

ובהמשך :

 

“עו”ד גבעון:   משהו, רעשים באוזן וירידה בשמיעה – אוזן תקינה.

העד:               אהה.

עו”ד גבעון:     לא כתוב פה באיזה אוזן מדובר, נכון?

העד:               נכון.

עו”ד גבעון:     וזה לא תקין-?

העד:               לא תקין.” (שם, עמ’ 270).

 

 

— סוף עמוד  6 —

וכן:

 

“ש:     אין ברישום של רופאי אף אוזן גרון את התלונה של הלקוחה שלי. נכון?

ת:       נכון.

ש:       למרות שהתלונה שלה היתה יומיים קודם ולמרות שהיא קיבלה הפניה מרופא משפחה שבה התלונה מצוינת שמדובר באוזן אחת, אין לכך כל התייחסות ברשומה של הרופא המומחה אף אוזן גרון. זה נכון?

ת:       נכון.

ש:       וזה לא תקין-?

ת:       לא תקין.” (שם, עמ’ 289).

 

ואף בסוגיית החוסרים לגבי התיעוד ביחס למשך הזמן שבו ישנה ירידה בשמיעה:

 

“ש:     לא כתוב. ההחמרה לאחרונה היא של הרעשים באוזן? ומה עם ירידת השמיעה?

ת:       אני לא יודע. אני יודע שמצוין רק שיש ירידת שמיעה באוזן ימין.

ש:       אז לא כתוב, גם באשר לירידה בשמיעה, לא כתוב משך זמן הירידה בשמיעה. נכון?

ת:       נכון.

ש:       וזה לא תקין-?

ת:       כל דבר שאנמנסטית חסר, הוא לא תקין.” (שם, עמ’ 294).

 

כאמור לעיל, העברת הנטל מכוח דוקטרינת הנזק הראייתי תיעשה במקום בו הנזק הראייתי מביא לתוצאה כי התובע אינו יכול להרים את הנטל להוכחת יסוד מהותי בתביעתו. יש לציין עוד כי אין להעביר את הנטל מקום בו ניתן להשלים את החסרים מתוך הרשומות המשלימות או ראיות משלימות אחרות. ככל שאכן כך ייקבע יועבר הנטל לגופה של מחלוקת במקום בו היא תידון.

 

סקירת תלונות התובעת והטיפול בהן  

10.        לצורך בדיקת תלונות התובעת לאורך ציר הזמן, אבחן את הרשומה הרפואית והתייחסות העדים וב”כ הצדדים לסוגיה.

 

מועד תחילת תלונות התובעת

11.        כאמור, התובעת טענה בתחילה כי תלונותיה החלו בשלהי שנת 1999, לאחר מכן שינתה את גרסתה וטענה כי כבר משנת 1985 היה על הרופאים להפנותה לבדיקות לבחינת קיומו של גידול. מנגד, הנתבעים טוענים כי הגיעה לראשונה בחודש אוקטובר בשנת 2000.

 

ראשית יש לדחות את כל טענותיה העובדתיות של התובעת אשר לא בא זכרן בכתב התביעה ונטענו לראשונה בחקירתו החוזרת של העד מטעמה. אין ספק כי במקרה דנן לא מתקיימים החריגים לאיסור הרחבת החזית, עליהם עמד אך לאחרונה בית המשפט בע”א 6539/09 הוועדה המקומית לתו”ב “לב הגליל” נ’ כמאל מוחמד נסאר (לא פורסם, 4.4.12), בקובעו:

 

“הכלל הוא כי טענה שמעלה בעל דין, אשר לא הועלתה מלכתחילה בכתבי טענותיו מהווה ‘שינוי חזית’ או ‘הרחבת חזית’, ויש לדחותה מן הטעם של מניעת עיוות דין (ראו למשל: ע”א 6799/02 יולזרי נ’ בנק המזרחי המאוחד בע”מ, פ”ד נח(2) 145, פסקה 6 (2003); אורי גורן סוגיות בסדר דין אזרחי 89 (מהד’ עשירית, 2009) (להלן: גורן)). לכלל זה שני חריגים: הראשון הוא שבעל דין תיקן את כתבי

— סוף עמוד  7 —

טענותיו לאחר שקיבל את אישור בית המשפט לעשות כן, לפי סעיפים 91-92 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ”ד-1984, והשני הוא שבעל הדין שכנגד נתן את הסכמתו להעלאת טענות חדשות, מפורשות או מכללא (גורן, בעמ’ 89; ע”א 3199/93 קראוס נ’ ידיעות אחרונות בע”מ, פ”ד מט(2) 843, 874 (1995); רע”א 9123/05 אדמוב פרוייקטים (89) בע”מ (בפירוק מרצון) נ’ סיטי סטייט מקבוצת אלפו בע”מ, פסקאות 10-17 ([פורסם בנבו], 25.10.07)).” (שם, פסקה 12 לפסק דינה של כב’ השופטת ע’ ארבל).

 

יוצא אפוא כי לא אוכל לקבל את הטענה שהתובעת החלה להתלונן על כאבים אלו כבר בשנת 1985.

 

12.        אשר להכרעה בין גרסאות הצדדים ביחס לביקור הראשון, נשאל האם אירע הוא בשלהי שנת 1999 או בסוף שנת 2000? אני סבור כי בהסתמך על הראיות האובייקטיביות יש לקבוע כי התובעת הגיעה לרופאי הנתבעת ביום 14.2.2000 – לא כגרסת התובעת ולא כגרסת הנתבעים.

 

עד שנת 2002 נערכו רשומות ידניות אשר היו מורכבות מיומן רישומים אישי בו נכתב סיכום קצר של הביקור, ומתיק רפואי מלא, בו מולאו הפרטים הנדרשים ונרשמה אנמנזה מלאה. על אף שבתיק הרפואי המלא התיעוד הראשון לתלונותיה אלו של התובעת מצוי בחודש אוקטובר 2000, הרי שביומן הרישומים ישנו תיעוד שונה והתלונה הראשונה לפי מעקב הרישומים התרחשה בתאריך 14.02.00, אז נכתבה אבחנה של “רעש באוזןTNNITUN  אוזן תקין (שם, עמ’ 9).

הרישום מיום 14.02.00 אינו קיים בתיק הרפואי והדבר מהווה נזק ראייתי לגבי תלונותיה של התובעת, שיקולי הרופא, היקף האנמנזה שנלקחה וכן הנחיות רפואיות ככל שהיו. לפיכך יש לקבוע כי כבר בשלב זה התלוננה התובעת על רעשים וכאבים באוזניים, ולא כגרסת הנתבעים.

 

עובדה נוספת הינה השימוש במינוח בכתב התביעה. בכתב התביעה ניסחה התובעת טענתה בלשון מעורפלת “עוד בסוף שנת 1999” (שם, פסקה 6), דבר המעיד על ספק בדבר המועד המדויק. ניתן להניח כי התובעת שגתה בציון המועד המדויק, ולאור סמיכות הזמנים כוונתה היתה לביקור בתחילת שנת 2000.

 

פירוט יתר הביקורים ותוכנם

13.        ביום 27.10.2000 פנתה התובעת לנתבע 2 וזה הפנה אותה לבדיקת שמיעה. הצדדים התייחסו ארוכות למסמך זה, בו צויין: “4 ימים רעש באוזן וירידה בשמיעה – אוזן תקינה… מופנית לבדיקת שמיעה”.

יצויין שבבדיקה זו חשד הנתבע 2 בתופעת רעשים באוזניים וירידה בשמיעה של התובעת, ומשכך ניסה לשלול אפשרויות באמצעות ההפניה למומחה אף אוזן גרון ולבדיקת שמיעה.

 

ביום 29.10.2000 ביקרה התובעת אצל נתבע 3 והלינה בפניו על כאבי צוואר, כאבים מאחורי אוזן ימין, סחרחורת, צפצופים וכן ירידת שמיעה באוזן ימין, בבדיקה נצפו נוזלים באוזניים ובצקת בגרון, נתבע  3 סבר שמדובר במחלה וויראלית חמורה.

 

 

— סוף עמוד  8 —

בין השנים 2000 -2004, ביקרה התובעת במרפאות הקהילה בכלל ובפרט אצל נתבע 2, אך לא היו תלונות נוספות בדבר כאבי אוזניים או טנטון. 

 

ביום 12.10.2004 הלינה התובעת בפני נתבע 2 על ירידה בשמיעה באוזן ימין, המלווים בטנטון, משכך הפנה נתבע 2 את התובעת לרופא אף אוזן גרון.

 

ביום 18.10.2004 ביקור חוזר של התובעת אצל נתבע 2 ומלינה בפניו על ירידה בשמיעה, סחרחורות וטנטון באוזן ימין, התובעת מקבלת הפניה בשנית אל מרפאת אף אוזן גרון של ד”ר אילון בבית חולים ביקור חולים, ונרשם, “במעקב ד”ר אילון“.

 

בימים 21.10.2004 ו- 24.10.2004 ביקרה התובעת במרפאתו של ד”ר אילון והלינה בפניו על ליקוי שמיעה באוזן ימין וסחרחורות. בביקורים אלו נוקתה, בין היתר, שעווה מאוזניה והתעורר חשד למחלה ע”ש MENIERE וניתן לתובעת טיפול תרופתי.

 

ביום 26.10.04 ביקור חוזר של התובעת אצל נתבע 2, נרשם במעקב אצל ד”ר אילון אולי MENIERE, ובקשה מד”ר אילון לפירוט המחלה.

 

ביום 16.11.2004 ביקור חוזר של התובעת אצל ד”ר אילון, הפניה לנוירולוג, ולרופא עיניים.

 

ביום 16.11.2004 ביקור חוזר של התובעת אצל נתבע 2 הלינה בפניו על החמרה במצבה הבריאותי. הופנתה לנוירולוג ולרופא עיניים על פי המלצה של ד”ר אילון.

 

ביום 03.12.2004 הפנה נתבע 2 את התובעת לבדיקת C.T.. ביום 09.12.2004 במסגרת מכון מ.א.ר,  פורשה בדיקת ה C.T. בטעות כתקינה. במכתב התשובה של מכון מ.א.ר, נאמר:

 

“לכבוד דר’ גרפשטייין

ירושלים

דר’ נכבד

הנדון: כהן אביה ש.ל. 04/11/79 ת”ז 0373090585

להלן ממצאי בדיקת CT  של המוח והפירמידות עם חומר ניגוד תוך ורידי

אין לראות מסות בזויות הצרבלו-פונטיניות.

אין לראות הרחבה של תעלות השמע הפנימיות.

מבנה האוזן החיצונית, התיכונה והפנימית תקינה משני הצדדים.

מבנה עצמות הפירמידה תקין.

מראה המוח תקין.

אין לראות ממצא מוקדי.

גודל ומראה חדרים תקין.

אין עדות לאפקט מסה והאדרה פתולוגית.

לסיכום:

ללא ממצא פתולוגי.” (ההדגשות – אינן במקור).

 

ביום 30.12.2004 מעקב נתבע 2 CT ראש תקין.

 

 

— סוף עמוד  9 —

ביום 13.02.05 התובעת פנתה מיוזמתה באופן פרטי אל מומחה אף אוזן גרון, ד”ר ג’פרי ויינברגר (להלן: “ד”ר ויינברגר“), אשר חשד באפשרות של תהליך בזווית הצרבולופנטית מימין והפנה את התובעת לבדיקת MRI.

 

ביום 09.03.2005 בוצעה בדיקת MRI ואובחנה ניוריומה אקוסטית בגודל של 3.5 ס”מ הלוחצת על מוחון – גזע המוח והחדר הרביעי ונמשכת אל תוך תעלת השמע הפנימית מימין.

 

ביום 20.03.05 מעקב נתבע 2, אצל התובעת נמצא ואובחן גידול הקרוי נוירינומה אקוסטית, שהינו נגע עגול בקוטר 3.5  ס”מ.

 

גם ביום 03.04.05 הגיעה התובעת לביקור נוסף, וגם שם נכתב שהיא במעקב הנתבע 2, נמצא גידול הקרוי נוירינומה אקוסטית, שהינו נגע עגול בקוטר 3.5 ס”מ.

 

ביום 13.4.05 נותחה התובעת ב-House Clinic  בלוס אנג’לס, ארה”ב בגישה הטרנס לבירנטית. בניתוח הורחק הגידול בגודל 4.5 ס”מ, במלואו, ובסיומו כוסה אזור הניתוח ברקמת שומן מהבטן ונעשה כיסוי פלסטי של חסר עצם בגולגולת.

 

ביום 20.05.05 ביקורת אצל נתבע 2 מעקב לאחר הניתוח.

 

בשנת 2007 ביצעה התובעת בדיקת MRI, ואובחנה כתקינה.

 

מן המקובץ עולה שתדירות תלונות התובעת בשנת 2000 אינה גבוהה. התובעת הלינה על מיחושיה שלוש פעמים במשך חצי שנה. התובעת לא המשיכה להלין על מיחושים אלו עד שנת 2004 ובשנת 2004 הגיעה לביקור אצל רופאיה 8 פעמיים בתוך כחצי שנה.

 

עוולת הרשלנות

14.        התובעת טוענת שחלה חובה על רופאי המשפחה לבצע מעקב אקטיבי אחר מצבה, ולו היו מבצעים זאת כדבעי אזי הגידול היה מתגלה במועד. אפרט.

 

רפואת משפחה

חובת הזהירות המושגית (כללי)

15.        בחינתה של חובת הזהירות המושגית נעשית על פי מבחן הציפיות. עלינו לבחון האם אדם סביר, ובמקרה דנן רופא סביר, צריך היה לצפות את התרחשות הנזק (ע”א 9245/99 ארנון ויינברג נ’ משה אריאן, תק-על 2004(2) 409, עמ’ 427 (להלן: “פרשת ויינברג“)).

 

הלכה היא כי יחסי רופא-חולה מקימים חובת זהירות כלפי החולה. החובה המוטלת על הרופא היא לנקוט באותם אמצעי זהירות בהם רופא סביר היה נוקט, בנסיבות העניין, בגילויו של הפגם ובריפויו.

— סוף עמוד  10 —

היטיב לתאר חובה זו כב’ הנשיא א’ ברק בע”א 4025/91 יצחק צבי נ’ ד”ר יעקב קרול, פ”ד נ(3) 784 בציינו:

 

“על כל רופא מוטלת חובת זהירות מושגית כלפי מי שמטופל על ידו … תוכנה של חובה זו הוא אחד ואחיד: לנקוט באמצעי זהירות סבירים כדי למנוע הסכנה…לעניין קיומה של חובת הזהירות המושגית, אין נפקא מינה אם המטופל פונה מיוזמתו שלו לרופא ומציג בפניו בעיה רפואית, או שהמטופל מופנה לרופא על ידי מאן דהוא תוך שהמטופל אינו מלין על כל בעיה רפואית. בשני המצבים, משבא המטופל אצל הרופא, מוטלת על הרופא חובת זהירות מושגית לנקוט כלפיו באמצעי זהירות סבירים…” (שם, עמ’ 789).

 

חובת הזהירות הקונקרטית (כללי)

16.        עצם קיומה של חובת זהירות מושגית המוטלת על הרופא, אינה מבטיחה קיומה של חובת זהירות קונקרטית בין התובעת לנתבעים. חובת זהירות קונקרטית קמה, רק כאשר האדם הסביר יכול היה וצריך היה בנסיבות הספציפיות של המקרה לצפות את התרחשות הנזק שהתרחש (פרשת ויינברג, עמ’ 428).

 

כאשר אנו עוסקים ביחסי רופא-חולה, רמת הזהירות הנדרשת מרופא, החב חובת זהירות (מושגית וקונקרטית) למטופל, היא לנקוט באותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות אותו המקרה בגילוי של הפגם ובריפויו (פרשת צבי, עמ’ 790).

 

האם לרופא המשפחה אמורים להיות כישורים מעבר לנדרש מרופא מומחה (כללי)?

17.        על סוגיית הכישורים הנדרשים מרופא המשפחה עמדה על כך כב’ השופטת ב’ גילאור בת”א (חיפה) 959/00 אבילפזוב סמירה נ’ קופ”ח של ההסתדרות הכללית, תק-מח 2004(3) 2466 (להלן: “פרשת אבילפזוב“), בציינה:

 

“רופא המשפחה, נדרש, להבנה בתחום רחב של מחלות והוא הראשון בשרשרת המטפלים, והאיבחון נעשה בשיטת האלימינציה – שלילת אבחנות שכיחות וידועות בשלב הראשון, ובדיקת קיומן של מחלות נדירות בשלב השני. כל אלו מעמידים בפני רופא המשפחה בקופת החולים רף מומחיות שונה מהסטאנדרט הנדרש ממומחה בבית החולים, או במרפאת מומחים בנוגע למחלה בתחום מומחיותו”. (שם, עמ’ 2476).

 

האם חובת הזהירות של הרופא כלפי החולה, כפי שדנו בה לעיל, מחילה על רפואת המשפחה, במרפאות שבקהילה, רף נורמטיבי גבוה מדי שהרפואה הציבורית בארץ אינה יכולה לעמוד בו? שאלה זו, מציבה בעיה נוספת והיא, האם על מנת לעמוד בסטנדרטים יש לנקוט ברפואה מתגוננת, דהיינו האם על רופא המשפחה, בכל מקרה של שמץ של חשד למחלה, להפנות את החולה לבדיקת הדמיה?

 

עמד על כך, בית המשפט השלום בת”א (י-ם) 2004/01 ראובן סימה נ’ מדינת ישראל – משרד הבריאות, תק-של 2005(3) 1665, בציינו:

 

“שווה בנפשך, איזה עומס ונטל היה מביא הדבר על המערכת הרפואית שעה שממילא גם אם מתגלה הגידול, אין וודאות כי ניתן להסירו, או כי הטיפול יהיה שונה, ממצב בו מתגלה הגידול לאחר הופעת סממנים קליניים כמו שארע אצל

— סוף עמוד  11 —

התובעת. כידוע, כנגד השיקול של מתן טיפול יקר מקיף ורחב, יש לשקול את עלות הטיפול והשפעתו על כלל האוכלוסיה. היטיבה לבטא את עניין זה כב’ השופטת דורנר בע”א 434/94 שי ברמן קטינה נ’ מור- מכון למידע רופאי בע”מ פ”ד נא(4) 205, בפסקאות 7 ו-8 לפסק הדין תוך שהיא מפנה לע”א 3124/90 סבג נ’ אמסלם, פ”ד מט(1) 102 בעמ’ 107. מילים אחרות חובה על בית המשפט בקובעו את סטנדרט ההתנהגות הנדרשת מהגורם המטפל לשקול את רמת הסיכון, היינו הסיכוי לפגיעה האפשרית כנגד עלות האמצעים שנקיטתם נדרשת, והנטל שהדבר הטיל על כלל הציבור. תאור הדברים שהובא לעיל לרבות רמת הסיכון מול הנטל שהדבר היה מביא אילו כל 17,000 מקבלי ההקרנות היו נשלחים לבדיקות C.Tחוזרות ונשנות מביא למסקנה כי אין לקבל טענה זו”. (שם, עמ’ 1672).

 

מתן שירות רפואי בשיטת העבודה הנקראת ה-Rule in, (יוזמת החולה) בניגוד לשיטת ה-Rule-out (יוזמת הרופא), המקובלת אצל רופאים מקצועיים, אינה מקובלת עלי כשיטת עבודה של רופאי משפחה, נכון למועדים הרלוונטים לתביעה דכאן.

 

בת”א (י-ם) 4344/02 יפה לוי נ’ ד”ר קתרין ברו, תק-מח 2005(3), 8013 מציין כב’ השופט י’ ענבר כדלקמן:

 

מומחית הנתבעים פרופ’ טבנקין אישרה בעדותה, כי בבואה לקבוע כרופאת משפחה מהו היקף חובת הזהירות שלה כלפי החולים, תביא בחשבון את אמות המידה המוצעות על ידי מומחים מתחומי רפואה רלבנטיים אחרים, ובענייננו: נוירו-כירורגים. דומה כי כך הם פני הדברים גם באשר לתיחומה של חובת הזהירות במקרה דנן על ידי בית המשפט. שלישית, להלן נווכח לדעת, כי חלק ניכר ממרכיבי התרשלותם של הנתבעים במקרה דנן, אם לא כולם, מתמקדים בחובות כלליות של רופא, שאינן מיוחדות לרפואת משפחה דווקא, וניתן לדלותם ולהתחקות אחריהם גם מעדויותיהם של מומחי הנתבעים”. (שם, פסקה 44)

 

בדומה, נקבע בע”א 11035/07שירותי בריאות כללית נ’ שגיב אביטן (אתר נבו, 20.7.11), מפי כב’ השופטת ע’ ארבל כדלקמן:

 

“הקביעה לעניין דבר קיומה של חובת הזהירות הקונקרטית של רופא למטופל תשתנה בהתאם לנסיבות המקרה. כך, למשל, יהיו מקרים בהם רופא משפחה יחוב חובת זהירות קונקרטית כלפי מטופל כבר לאחר מפגש בודד, ואילו יהיו מקרים שחובה זו לא תקום גם לאחר מפגשים רבים.” (שם, פסקה 11).

 

כאשר רופא בא לשקול מהן הבדיקות המתאימות, עליו להסתמך על הידע המקצועי הכללי בדבר שכיחותן של המחלות האפשריות, ואת הידע הזה יש ליישם לנסיבותיו הספציפיות של המקרה. מטבע הדברים, יפנו תחילה אל הסיבה השכיחה להיווצרות המחלה. אי האבחון של הסיבה השכיחה ביותר ייצור חזקה בדבר התרשלות.

 

תמיד יש לשאול האם העובדות שנתגלו יש בהן משום אינדיקציה למחלה שאיננה שכיחה. על הרופא לבחון את המחלות הפחות שכיחות תוך שהוא מעריך את מסוכנותן ואת הישנותן במקרה שלפניו, והכל באופן סביר וביחס ישיר לתלונת החולה, ועצמת הכאב וכמובן לתדירות התלונות.

 

 

— סוף עמוד  12 —

דווקא משום שרופא המשפחה, או רופא כללי, אינו הרופא המקצועי, מטיל הדבר עליו אחריות כבדה. עליו להיות בעל כושר אבחנה וניסיון, כדי לבור את המוץ מן התבן. האבחנה היא יסוד הרפואה, ואבחנה נכונה היא סוד המקצוע. גילוי מוקדם, ולמצער גילוי בזמן, יציל חיים.

 

על חובת הזהירות שחב רופא המשפחה כלפי החולה עמדתי בהרחבה בת.א. (י-ם) 4177/02 אשכנזי נ’ ד”ר גאנדין, תק-מח 2005(1), 2784. ראו שם.

 

18.        על החובה לבצע אבחנה מבדלת ועל תוכנה של האבחנה, עמד בית המשפט העליון (כבוד השופט ח’ מלצר) בע”א 2813/06 קופת חולים לאומית נ’ ציפורה זליג, (אתר נבו, 11.7.2010) כדלקמן:

 

“אוסיף, כי בניגוד לסברת בית המשפט המחוזי הנכבד, אין אנו בדעה שהיה על ד”ר וינר לסקור בפני המשיבה, בנסיבות המקרה דנן, את ‘חומרת הסכנות האפשריות’ של כל אחת ואחת מן האבחנות האפשריות שברשימת האבחנה המבדלת, וזאת ‘גם אם סבר כי מדובר באפשרות רחוקה’ (סעיף 95 לפסק הדין). כאשר מטופל פוגש ברופא מומחה ומתאר בפניו מגוון תסמינים, הרי שרשימת האבחנה המבדלת תכלול תדיר אבחנות רבות ומגוונות, היכולות להסביר את התסמינים, ובמיוחד כך כאשר מדובר בתסמינים בלתי ספציפיים. תדיר, אבחנות אפשריות שונות אף יהיו כאלה שיש בהן סכנה, ודאי אם לא יטופלו כיאות. מסיבה זו ממש מבוצעות בדיקות דיאגנוסטיות. אם נטיל על הרופא חובה גורפת שלא להסתפק בהסבר כללי על משמעות הבדיקה וחשיבותה (והסבר כזה – ניתן במקרה דנן), אלא נחייבו למסור הסבר מפורט על כל אבחנה שקיימת אפשרות רחוקה שתתאשר בבדיקה – השירות הרפואי רק ייפגע. מאידך גיסא, דומה שהתועלת במסירת המידע בנסיבות אלה – זניחה. דומה שלכך כיוון בית משפט זה בקובעו בעבר כי חובת מסירת המידע ל’חולה הסביר’ איננה טומנת בחובה ‘צורך להציף את החולה במידע רב ומורכב שאיננו רלוונטי למצבו או שאיננו בר-מימוש’ (עניין סידי הנ”ל, בעמ’ 603. כן ראו: ע”א 6948/02 אדנה נ’ מדינת ישראל, פ”ד נח(2) 535, 546 (2004)), שכן: ‘חובת יידוע בהיקף בלתי מוגבל – לא תיטיב גם עם המטופל, אשר ימצא עצמו נחשף למידע רב מכדי שיוכל להתמודד עמו, כך שהדבר למעשה יפגע ביכולתו להגיע להחלטה מושכלת’ (ע”א 718/06 סתחי נ’ מדינת ישראל, בפיסקה 13 ([פורסם בנבו], 30.10.2007).” (שם, עמ’ 18).

 

מן הכלל אל הפרט

19.        לאחר שהפסיקה קבעה כי קיימת חובת זהירות מושגית בין רופא לחולה, יש לקבוע האם במקרה דנן קמה חובת זהירות קונקרטית, בין התובעת לנתבעים והאם הופרה חובה זו.

 

נתבע 2  העיד בחקירה הנגדית, כך:

 

“ת:                  חולה שמגיע אלי עם רעש באוזן, ירידה בשמיעה, אני מודאג שמא מדובר במשהו,

ש:                  תהליך תוך גולגולתי?

ת:                  משהו באוזן, משהו באוזן.

ש:                  תהליך תוך גולגולתי, למשל?

ת:                  יכול להיות הרבה דברים. כל חולה שמתלונן על ירידה בשמיעה, אני אוטומאטית שולח אותם לעשות בדיקת אף אוזן גרון פלוס בדיקת שמיעה, רופא מומחה, פלוס בדיקת שמיעה.

ש:                  כתוב דחוף. למה כתבת דחוף?

 

— סוף עמוד  13 —

ת:                  בגלל שאני דואג, כאשר אני שומע, כאשר מטופל בא אלי ומתלונן על ירידה בשמיעה וטנטון, ורעשים באוזן. זה בראש שלי, באבחנה מבדלת של כל הדברים, אז אחד הדברים יכול להיות ממצא רציני באוזן, כמו הממצא שהיה לכהן.

ש:                  וקיבלת מכתב תשובה, אני מבין שבאמת קופת-חולים נהגה בסדר וקבעה לה בדיקה אצל הרופא אף אוזן גרון דחוף תוך יומיים-?

ת:                  אני לא יודע. האמת, לא שמעתי אחר-כך מה,” (שם, עמ’ 169).

 

פרופ’ רם  כותב בחוות דעתו:

 

“למעשה, דרך הצגת המקרה ע”י ד”ר היילברון לפיה:

 

 ‘החל מתחילת 1999 סבלה מצפצופים קבועים באוזן ימין שלוו בירידת שמיעה מימין ותחושת סחרור והפרעה בשווי משקל שגרמו לנפילות חוזרות’

 

הינה שגויה ומטעה. מכלל סימפטומי כזה בהחלט היה מצדיק חשד גבוה לקיום פתולוגיה תוך גולגולתית, אך המציאות שונה כמובן לחלוטין מדרך הצגתה ע”י ד”ר היילברון. מועד הופעת הסימפטומים הספציפים המחשידים לקיום ממצא גידולי מוחי הופיעו אצל התובעת רק בשנת 2004.” (שם, עמ’ 2).

 

לפי עדותו של פרופ’ רם, המומחה מטעם הנתבעים, אם כאמור החשד לתהליך תוך גולגולתי עלה בשנת 2000 הרי שמדובר בהפרת חובת הזהירות, ומחקירתו הנגדית של נתבע 2 עולה כי אחת האבחנות האפשריות במקרים כגון אלו הינו חשד לתהליך תוך גולגולתי ומשכך הוא הפנה בדחיפות לנתבע 3.

 

20.        אולם, גם מומחה התובעת, ד”ר היילבורן, העיד כי היה פועל באופן דומה לנתבע 2. אלו דבריו:

 

“ש:            עלפי מה שראינו כאן, על ממצא מקומי של דלקת באוזן, שהיא מסבירה את הטנטון ודיווח בודד, לא צריך להפנות לנוירולוג או נוירוכירורג?

ת:   כשזה כל מה שיש ואין היסטוריה קודמת, אחרת.

ש:  אז נכון, אז לא צריך-?

ת:   רק על זה בלבדלא הייתי מפנהאבל הייתי מחפש גם את המסמך הבא שלושהוא עשה מעקב.

ש:  ורק על זה בלבדגם לא היית מפנה ל– CT או בדיקת הדמיה אחרת?

ת:   אני אמרתי את שליאדונישב– 99 היה צריך להפנות אותה דחוף לבדיקות הדמיה.

ש:  לאאני שואל אותך שוברק על זה בלבדצריך להפנות לבדיקת הדמיה?

ת:   על זה בלבד – לא. על זה בלבד – לא. (שם, עמ’ 69).

 

21.        פרופ’ רם, מטעם הנתבעים, עמד גם הוא על קצב גידולו של הגידול, כך:

 

Vestibular schwannoma (vs) הינו גידול שפירי שמוצאו ממעטפת קומפלקס העצבים העצב הקרניאלי השמיני. קצב גדילת גידולים אלו הינו איטי ועובדות רבות הדגימו קצב גדילה וטווח השינוי השנתי שנע בין 0.15 מ”מ לשנה ועד 1.6 מ”מ.”

 

יחד עם זאת מציין פרופ’ רם:

 

— סוף עמוד  14 —

 

מועד הופעת הסימפטומים הספציפיים המחשידים לקיום ממצא גידולי מוחי הופיעו אצל התובעת רק בשנת 2004…. תלונותיה עד שנת 2004 היו אפיזודות ויחסו למחלות שגרתיות, כגון בצקת גרון ונוזלים באוזן וכדומה. תלונה בודדת של טנטון חלפה מעצמה. בקריאת האנמנזה הרפואית שהציגה התובעת במספר הזדמניות שתועדו בקפדנות …, עולה שטינטון הופיע פעם אחת בשנת 2000 וחלף.” (שם, דיון).

 

וכן:

 

 

בדיעבד יתכן שניתן לייחס את הפרעת השמיעה עליה דווח בשנת 2000 לעצם קיום הגידול. עם זאת התלונות שהציגה התובעת יוחסו למחלה שגרתית ובהיעדר תלונות חוזרות לא היתה אינדיקציה להפנותה להעמקת הבירור ולבדיקת הדמייה. לעומת זאת, ההרעה המהירה במצבה של התובעת בשלהי 2004- תחילת 2005 יכולה להיות מיוחסת להאצה מהירה בקצב גדילת הגידול סמוך לאבחונו. תופעה זאת הינה מוכרת בעיקר בצעירים הסובלים מ VS ותאורה היטב בספרות הרפואית.” (שם, פסקת דיון).

 

ה”חכמה לאחר מעשה” אינה מקנה לתובעת עילה ואינה מהווה ראיה לרשלנות. יש לבחון האם השיקולים שנשקלו בזמן אמת עמדו בסטנדרט הרופא הסביר, ואני סבור שכך היה.

 

מן המקובץ עולה שמחד גיסא נתבע 2 חשד באחד מהאבחנות המבדלות “לממצא רציני בתוך האוזן” וחרף זאת לא ציין זאת בתיק הרפואי, אולם, מאידך גיסא, פעל על פי אבחנה זו והפנה את התובעת לבדיקות הנחוצות באופן “דחוף”.

 

22.        לאור קביעת בית המשפט בפרשת זליג, אני סבור שבמקרה דנן, בשלב כה ראשוני של הבירור הרפואי, לא היתה מחובתו של נתבע 2 לציין את כל מגוון האבחנות האפשרויות במסגרת האבחנה המבדלת, וכן כי הוא נהג כראוי כשהפנה את התובעת לנתבע 3. היעדר רישום ותיאור של כל אבחנה מבדלת העולה במוחו אינה מהווה מעשה רשלני וזאת כאשר התובעת בתחילת הדרך של האבחון הרפואי. מצב אשר יחייב רופאים לציין כל אבחנה מבדלת בתחילת דרכו של טיפול רפואי, יפגע בטיבו של הטיפול הרפואי. כשהתלונות אינן ספציפיות ומאובחנות, ראוי היה שנתבע 2 יפנה לרופא אף אוזן גרון ולבדיקות שמיעה, וכך עשה, משכך ניתן קובע כי פעל כמצופה מרופא סביר.

  

בנוסף על רופא המשפחה לבחון את המחלות הפחות שכיחות תוך שהוא מעריך את מסוכנתן ואת הישנותן במקרה שלפניו, והכל באופן סביר ביחס ישיר לתלונת התובעת, עוצמת הכאב וכמובן לתדירות התלונות, וכך נעשה.

 

חובת המעקב הראוי

23.        במקרה דנן, בזמן הטיפול ראשוני, לא היתה אינדיקציה מתאימה לקיומו של חשד לנגע תוך גולגולתי, אך חרף זאת יש לבצע מעקב ראוי, כאשר עולה במוחך “ממצא רציני באוזן“, ובעדותו הודה נתבע 2 כי לא ביצע מעקב, כך:

 

“כב’ השופט:    לא הבנתי. מה אתה לא יודע, אם קבעו לה ואחרי יומיים?

 

— סוף עמוד  15 —

העד:               כן, אני לא יודע אם קבעו לה. היא לא דווחה לי שום דבר. האמת היא לא חזרה אלי, לפי מה שמצאתי בתיק, מה שידוע לי, לא חזרה אלי, אז תיארתי לעצמי, הרבה פעמים, כב’ השופט, אני מפנה בעיית עין, ראש, בטן, אני מפנה לרופא מומחה, והמטופלים, כל יום אני רואה ברוך השם הרבה חולים, המטופלים הולכים ואני מתאר לעצמי, אני לא עוקב אחרי כל הפניה והפניה שזה יכול להיות כמה עשרות משך יום אחד, אני לא עוקב לברר אם הלכו לרופא המומחה או לא.

עו”ד גבעון:     לא קיבלת מכתב תשובה מהרופא המומחה. נכון?

העד:               לפי התיק הרפואי. אני לא מצאתי, עברתי על התיק, אני לא מצאתי וזה קורה, לדאבוני יש רופאים מקצועיים, יש לנו דיון בין רופאי המשפחה ואנחנו לא מקבלים מספיק תשובות מרופאים מקצועיים.”

 

וכך הוסיף נתבע 2:

 

“ש:                  אני מבין, אני רוצה להבין, אחרי שהפנית אותה בדחיפות לאף אוזן גרון, האם בדקת עם רופא האף אוזן גרון – תשמע מה עלה בתוצאות הבדיקה של התובעת, או האם בדקת עם התובעת מה עלה בתוצאות הבדיקה אצל האף אוזן גרון? למה התקשרת אליו?

ת:                  לא. כמו שאמרתי, אני רואה כמה וכמה מטופלים, כמה עשרות מטופלים כל יום. אין לי זמן להתקשר לכל אחד אחרי שהם באים, בגלל תלונה,

ש:                  אבל הפנית בדחיפות. לא כל ההפניות שלך הן בדחיפות.

ת:                  יש הרבה דברים בדחיפות.

ש:                  ואתה לא נוהג להתקשר לרופא המומחה ולשאול – תשמע, הפניתי אליך חולה בדחיפות, ומה קרה אתה. לא שאלת אותה?

ת:                  לא שאלתי אותה.

ש:                  כשהיא חזרה אליך בשנת 2004, אתה אומר?

ת:                  כן.

ש:                  שאלת אותה מה היה אצל הרופא אף אוזן גרון?

ת:                  לא שאלתי אותה. יש לנו רישום אקוטי, כרוני, דברים כרוניים, מחלות כרוניות בדרך-כלל אני עושה מעקב, מתעניין. דברים אקוטיים, שזה יכול להיות חד-פעמי, הממצא כזה, אז אני, אם אני רואה, לפעמים אני רואה, מעלה את זה, אז אני שואל.”

 

24.        בנוגע לסוגית המעקב, מציין כב’ השופט ת’ אור בע”פ 116/89 אנדל נ’ מדינת ישראל, פ”ד מה(5) 276, בזו הלשון:

 

“במסגרת תפקידיו של רופא המטפל בחוליו מוטלת עליו החובה לאבחן, במסגרת נתוניו של כל מקרה, את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל; עליו להחליט על הטיפול הנדרש; ועליו להשגיח כי טיפול כזה אכן יינתן לחולה. במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על-מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון.” (שם, 289).

 

יש לציין כי חובת המעקב, כוללת בתוכה את החובה הפוזיטיבית של הרופא לשאול את המטופל בדבר קיומם של תסמינים מסוימים, היסטוריה משפחתית, לרבות ניהול מעקב, הזמנת המטופל לביקורת ורישום רפואי הולם (כן ראו ע”א 3264/96 קופ”ח כללית נ’ יפה פלד, פ”ד נב(4), 849).

 

 

— סוף עמוד  16 —

בנושא חובת המעקב נקבע בפרשת זליג הנ”ל, כדלקמן:

 

“…כך הוא הכלל לגבי המלצות רפואיות שונות – לערוך בדיקה, לעבור טיפול רפואי, ליטול תרופה, או לשנות מהתנהגות – המלצות שאם המטופל לא יפעל לפיהן, קיימת תדיר אפשרות מסוימת שהדבר יגרום לו לנזק רפואי. ובכל זאת, כעניין של מדיניות משפטית אין הצדקה לחייב באופן גורף כל רופא לערוך ‘מעקב שוטף’ שהמטופל יפעל בהתאם להמלצה הרפואית...” (שם, עמ’ 20).

 

ומוסיף ואומר כב’ השופט ח’ מלצר:

 

“…למען הסר ספק יודגש: ההערות שלעיל ודאי אין בהן כדי לשלול היתכנותם של מקרים ספציפיים וחריגים, שבהם נסיבות המטופל, הטיפול, או יחסי המטפל והמטופל יהיו כאלה שבהן יימצא כי על רופא להמשיך ולעקוב אחר מטופלו, ולא להסתפק בהפנייתו לביצוע הליך רפואי…” (שם, שם).

 

25.        אני סבור כי לאור ההלכה העולה מפרשת זליג, לא היה מחובתם של הנתבעים בשנת 2000 לקיים מעקב נוסף אחרי התובעת, כאשר זו מלינה לראשונה על בעיות רפואיות מסוג כאבי אוזנים וטנטון. חובת המעקב היתה מוחלת על נתבעים אלו אם היה מוכח שהתובעת סבלה מבעיות ספציפיות וחריגיות שבהן יש על רופא לא להסתפק בהפנייתו לביצוע הליך רפואי או למומחה רפואי אלא להמשיך ולעקוב אחר החולה. כאמור, במקרה דנן התובעת התלוננה פעמיים לפני נתבע 2 בשנת 2000 והופנתה לרופא אף אוזן גרון, ובבדיקתו של נתבע 3 לא אובחנו סימנים המתאימים לנגע תוך גוגולתי אלא למחלה ויראלית, משכך גם אם נתבע 2 היה מבצע מעקב, לא היה במעקב זה בכדי להביא לשינוי. בנקודה זו יש להדגיש שהתובעת לא המשיכה להתלונן על מיחושים אלו, וזאת על אף שביקרה אצל רופאי הנתבעת מספר פעמים בין השנים 2000- 2004. ברי כי לו היתה התובעת ממשיכה בתלונותיה, הרי שהיה ראוי ונכון להטיל על הנתבעים חובת מעקב ובירור מעמיק, אולם כאמור אין המצב כך.

 

ראוי לציין כי בשנים 2004-2005 ניהל נתבע 2 מעקב שותף עבור כל בדיקה שביצעה התובעת, ומכך ניתן להסיק שזה הינו הרף אשר הציב לעצמו, כאופן עבודה סביר וראוי, במקרים חמורים.

 

יוצא אפוא כי בנסיבות המתוארות אני סבור שהנתבעים לא הפרו את חובת הזהירות החלה עליהם כלפי התובעת ולפיכך אין לחייבם לפצותה בגין הנזקים שנגרמו לה מכך שלא אובחן הגידול בשנת 2000.

 

בדיקת ה-CT מיום 3.12.2004

26.        החל משנת 2000 ועד לשנת 2004 לא התלוננה התובעת בפני הנתבעים על המיחושים האמורים. כפי שפורט לעיל בפירוט האירועים, החל מהגעתה לרופא בשלהי שנת 2004 ביצע הרופא המטפל אבחנה מבדלת ראויה, שלח הוא אותה לבדיקות הדמיה והמשיך במעקב ובניסיונות לברר את מקורם של המיחושים. התנהלות זו עומדת ברף הנדרש מרופא סביר, ויש לציינה לטובה.

 

 

 

— סוף עמוד  17 —

התובעת לא טענה כי מוטב היה להפנותה לבדיקת MRI חלף ההפניה ל CT וטוב שכך, הואיל ובדיעבד הוכח כי ניתן לאבחן את קיומו של הגידול גם בבדיקה זו. כמו כן, לא ניתן לטעון כנגד הנתבעים כי התרשלו בסוגיה זו מאחר שתפקידו של רופא המשפחה הינו לבצע את האבחנה המבדלת ולפעול על פיה. הנתבעים ביצעו אבחנה ראויה ופעלו על פיה בהפניית התובעת לבדיקת הדמיה.

 

27.        על אף האמור, יש להידרש לטענה כי גילוי הגידול התעכב בכשלושה חודשים עקב פיענוח שגוי של בדיקת ה CT.

 

במקרה דנן אין מחלוקת שבדיקת ה-CT של התובעת אובחנה באופן שגוי, וגילוי הגידול התאפשר רק בבדיקת ה-MRI שבוצעה על פי הפנייתו של רופא פרטי. הפגיעה עקב ביצוע בדיקת הדמיה נוספת, על כל המשתמע מכך, הינה טענה יפה אך אינה יכולה להיות מופנית אל פתח הנתבעים. מכון מ.א.ר, שהוא אשר ביצע ופענח את בדיקת ה-CT, הינו  גוף עצמאי, שאינו חלק הנתבעים ולפיכך לו ישנן טענות כלפיו לרשלנות, אזי היה על התובעת לצרפו להליך במועד.

תמיכה לכך ניתן למצוא אף בעדותו של ד”ר היילברון, מומחה התובעת, שהעיד כך:

 

“עו”ד דור: אז תאשר לי בבקשה  ד”ר היילברוןשהכשל כאן הוא הפענוח השגוי במכון מר.

העד: אני חושב שגם זה וגם זה שלא היה מספיק מודעות ב- 99 לעשות אז את הבירור, שכבר אז היה גידול.” (שם, עמ’ 77).

 

בנוסף, גם לו היה ראוי להטיל את האחריות לפתחם של הנתבעים, הרי שעל אף שפרק זמן קצר זה יכול להיות קריטי במקרים אחרים, במקרה דנן העידו המומחים שהגידול גדל באופן איטי ומשכך לעיכוב זה אין כל משמעות ביחס להיקף נזקה של התובעת. לדברי פרופ’ רם “השינוי השנתי שנע בין 0.15 מ”מ לשנה ועד 1.6 מ”מ”.

 

28.        לאור כל האמור באתי למסקנה כי הנתבעים לא הפרו את הוראות עוולת הרשלנות ואין לחייבם בעילה זו לפצות את התובעת בגין נזקיה.

 

האם אבחון מוקדם היה מונע את הנזק שנגרם לתובעת?

29.        למעלה מן הצורך אבחן גם האם אבחון מוקדם, בשנת 2000, היה מונע את הצורך בביצוע ניתוח הראש המסובך, אשר הביא למרבית נזקה של התובעת.

 

30.        ד”ר היילבורן, המומחה מטעם התובעת סוקר בחוות דעתו (בסיכום) את הרישומים בתיק הרפואי של התובעת. בעניין אבחון ה- נוירינומה אקוסטית, כותב הוא כך:

 

“היות ומדובר בגידול שפיר גדול מאוד לסוג גידול זה, שלוקח שנים מספר עד הגיעו לגודל זה, CT ראש ופירמידות עם חומר ניגוד שבוצע ב-9.12.04 ופורש ‘ללא ממצא פתלוגי’ לא מתיישב עם האבחנה הנכונה של נוירינומה אקוסטית מימין אשר אושרה בבדיקתMRI ב-16.3.05, סה”כ 3 חודשים לאחר בצוע ה-CT ראש. צילומי CT  זה לא הובאו לעיוני, אך קשה מאוד להתעלם מהאפשרות

— סוף עמוד  18 —

שהגידול הוחמץ בפיענוח ה-CT , כי מעולם לא דווח אל אקוסטיק נוירינומה שצמחה לממדים ענקיים כאלה תוך 3 חודשים!

על אחת כמה וכמה לא ניתן להסביר ולהצדיק את 6 השנים שחלפו מאז החלו תלונותיה של התובעת ועד לבדיקות ההדמיה- הCT הנ”ל וה-MRI שלאחריו שהוזמן על ידי רופא א.א.ג. פרטי מטעמה….” (שם פסקת סיכום).

 

עוד מציין ד”ר היילברון:

 

“הוצאת הגידול שהוא קטן יותר בממדיו, כשהניתוח להוצאתו היה הרבה פחות מסוכן והיה מאפשר להשיג תוצאה טובה יותר מבחינת השימור התפקודי של עצב הפציאליס וסביר שניתן היה גם להשיג תוצאה טובה יותר של שימור השמיעה מימין” (שם פסקת סיכום).

 

בחקירה הנגדית, העיד ד”ר היילברון, כדלקמן:

 

“ש: מה שאני רוצה לשאול, להבין ממך, הוא שלגידול הזה, אותו היו חייבים להוציא בניתוח. לא היה, אין לו טיפול שמרני, גם אם היו מגלים אותו מלכתחילה.

ת: אם היו מגלים אותו תחת הגודל של שלושה ס”מ, שזה ארביטארית היום מוסכם על כל המומחים לרדיו כירורגיה, להקרנה ממוקדת מדויקת, על המילימטר, הדעה היא שכל זמן שזה קטן מ 30 מ”מ, אפשר לטפל בזה ברדיו כירורגיה, זאת אומרת בלי אשפוז, בלי פתיחת גולגולת, רק חור קטנטן בגולגולת, כאשר הפרובה שנכנסת בצורה מדויקת תלת מימדית על המילימטר ל- target לגידול יכולה לגרום לו להתאדות תוך שישה עד 18 חודש, ואז לא צריך גם לעשות ניתוח, אפשר לסלק גידול כזה, העניין הוא שמהקורה בין המומנט של ביצוע הפרוצדורה, עד ל 18 חודש אחרי זה, האם ההתפרקות של רקמת גידול תהיה מספיק מהירה כדי לא לאפשר אפשרות שזה ידמם, שזה ילחץ בכלזאת על גזע המוח בצד זה או יפגע בכלי דם. אז גם זה דורש אפריורי שיעשו קודם כלאבחנה.

ש: ד”ר היילברון, אתה בחוותהדעת רק מתייחס לאפשרות של ניתוח, אתה טוען שהיה צריך לנתח אותה כבר בשנת 2000.

ת: לדעתי, זה כברHigh time בשנת 2000. אני חושב שהיה צריך לנתח אותה ב94  או 95 לכל המאוחר, עד כמה שההבנה שלי מגעת.

ש:  OK אבל במקרה הזה היו חייבים לנתח?

ת: אני חושב שכן. לא היתה ברירה כי זה היה כבר מעבר לשלושה ס”מ האלו.” (שם, עמ’ 80).

 

וממשיך ד”ר היילבורן וקובע:

 

“ש: זה בהנחה שהיו עושים את ה, היו מנתחים לפני 99 כשהיו מגלים את הגידול לפני.

ת: 99 כבר היה מאוחר לעשות את הניתוח, כי היא עברה את השלושה ס”מ, קוטר.” (שם, עמ’ 93).

 

ובהמשך:

 

“עוד אלרוםתכף נגיע לזהאני רציתי לברר אתך משהו אחר ונדמה לי שזה מייתר כמעט את כל החקירההשיחה שלנו.

 

— סוף עמוד  19 —

בעצםאתה אומר כך – אם היו מאבחנים את הגידול איאז לפני 99, כשגודלו היה מתחת או בסביבות שלושה סמ ומטהכמובן שאז כל הנזקים התוצאתיים לניתוחכפי שבוצע בפועלייתכן או חלקם היה נמנענכון?

העדבהחלט.

עוד אלרום: ומאחר ולאחר 99 או מ 99 ואילךכשבוצע הניתוח בגודל של גידול, כפי שהוא כבר היה קיים בפועל ב- 99 אז מכאן שהנזקים התוצאתיים שהתגלוהם בעצם בלתי נמנעים – הקרבת השמיעה וכו’ וכו’ נכון? זה בעצם מה שאמרת, ואז אנחנו מאודמקצרים את כל העניין.

העד: זה מה שיוצא, כשמאחרים באבחנה.

עו”ד אלרום: ולכן אני רציתי להבין, לחדד את זה. אין ברפואה שחורלבן, אבל זה פחות או יותר משקף את עמדתך. נכון? מה שאמרתי?

העד: כן.” (שם, עמ’ 96).

 

מדברים אלו עולה כי גם אליבא מומחה התובעת, כבר בשנת 2000, המועד הראשוני בו ניתן היה לגלות את קיומו של הגידול, גודלו היה מחייב ביצוע ניתוח. אליבא ד”ר היילבורן, ובניגוד לטענת התובעת, כבר בשנת 2000 לא ניתן היה לטפל בגידול באמצעים אחרים שהיו מונעים כליל את הנזק שנגרם לה, אלא לכל היותר להקטין את היקף הנזק לאור השוני הקטן בגודלו של הגידול.

 

הפרת חובה חקוקה

31.        התובעת טענה בנוסף כי הנתבעים חבים כלפיה גם בעילה של הפרת חובה חקוקה, לאור העובדה שהפרו הוראות חוק שונות של חוק זכויות החולה.

 

איני נדרש לדון בכל מרכיביה של עוולה זו. די שאומר שאיני סבור שמתקיים קשר סיבתי בין הנזק שאותו התכוון המחוקק למנוע לבין הנזק הנטען על ידי התובעת (“וההפרה גרמה לאותו אדם נזק מסוגו או מטבעו של הנזק שאליו נתכוון החיקוק”). אף אם ייקבע שהופרו החובות המוטלות על כתפי הנתבעים בסוגיית הרישום והמעקב, אין בכך כדי לסייע לתובעת בקבלת הסעדים להם עתרה בתביעה זו.

 

נזק

32.        לאור קביעתי לעיל כי הנתבעים לא התרשלו כלפי התובעת וכן כי אין קשר סבתי בין הפרת חובותיהם החקוקות של הנתבעים לנזקים הנטענים על ידה, דינה של תביעה להידחות בחלק האחריות ואין לקבוע פיצוי בגין הנזקים שפורטו בתביעת התובעת.

 

תוצאה

33.        התוצאה היא, כי דין התביעה להידחות וכך אני מורה.

 

בנסיבות העניין, כל צד יישא בהוצאתו. 

 

 

 

ניתן היום, ‏ו’ תמוז תשע”ב (‏26 יוני 2012), בהעדר הצדדים. המזכירות תשלח עותק פסק הדין לב”כ הצדדים.

 

— סוף עמוד  20 —

 

 

יוסף שפירא 

מום בלב – מומים מולדים – רשלנות רפואית?

תביעות רשלנות רפואית רבות מוגשות בארץ ובחו”ל בנושא אי אבחון במהלך ההריון של מומים מולדים בלב.

באם ביצעת את הבדיקות הראויות בזמן ההריון ונמסר לך כי הן תקינות ולבסוף נולד לך תינוק בעל מום בלב, באפשרותך להגיש תביעת רשלנות רפואית. להערכה חינם של סיכויי ושווי תביעתך, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה למעלה משמאל.

מומים מולדים בלב נוצרים לרוב מנזקים שקורים בד”כ בין שבוע 1 לשבוע 8 של ההריון. המומים מהווים את רוב מחלות הלב בילדים והם מופיעים בכ-1% מהאוכלוסייה.

שיפור גדול שחל במכשירי אולטרסאונד מאפשר בדיקה מדוקדקת של מדורי הלב השונים וכן ניתן ללמוד על מדדים שונים אחרים בפעילות הלב בעזרת טכנולוגיה זו. מומים מורכבים ומשמעותיים, תחת יד בודקת מיומנת, יתגלו ברוב המקרים. 

סוגי מומי לב מולדים

דלף משמאל לימין עם ציאנוזיס מאוחר-

פגם במחיצה שבין העליות – ASD.

פגם במחיצה שבין החדרים – VSD.

צינור עורקני פתוח – patent ductus arteriosus.

דלף מימין לשמאל עם ציאנוזיס מוקדם-

הטטרלוגיה ע”ש פלוט (tetralogy of fallot)

היפוך יציאת העורקים הגדולים של הלב – TGA

טרונקוס – persistent truncus arteriosus

אטרזיה של המסתם הטריקוספידלי

תסמונת הלב השמאלי ההיפופלסטי.

היצרות מולדת של העורק הפולמונרי.

היצרות מולדת של המסתם האאורטלי.

דקסטרוקרדיה

לב דו לשכתי.

פגם במחיצה שבין העליות – ASD

במהלך ההתפתחות העוברית מתאפשר מעבר של דם מימין לשמאל דרך המחיצה שבין העליות. בשבוע החמישי לחיי העובר מתחילה להיווצר המחיצה על ידי היווצרות הספטום פרימום – ספטום ראשוני אשר מפריד חלקית בין העליות. בחלקו העליון של הספטום נוצרים חרירים ונוצר ספטום סקונדום אשר סוגר עליו. בתהליך ההתפתחות מופיע פתח נוסף באמצע הספטום סקונדום ושמו ה-foramen ovale, כאשר למעשה הספטום פרימום מכסה אותו בצורה של שסתום ועל ידי כך מאפשר עדיין לדם לעבור מהצד הימני לצד השמאלי. אחרי הלידה, אצל רוב האנשים, שתי המחיצות מתאחדות והפתח נסגר אולם לעתים נשאר פתח קטן אשר נקרא patent foramen ovale שלרוב אינו בעל חשיבות קלינית. כאשר הפתח אינו נסגר באופן פתולוגי, הוא מתגלה רק בגיל מאוחר יחסית (ולא לאחר הלידה) – הפתח יכול להיות יחיד או מרובה – מראה של Swiss cheese, בדרך כלל קוטרו מעל 2 ס”מ והוא מאפשר שוויון לחצים בין העליות. הפגם נוצר מפתח או חלון בספטום פרימום או בספטום סקונדום, או סיבות משלבות ביניהם. כתוצאה מכך הדם זורם משמאל לימין ובשל כמות הדם המוגברת בעלייה הימנית, החדר הימני מעובה ומורחב. הסיבוך העיקרי הינו יתר לחץ דם ריאתי – החדר הימני מעביר דם לריאות, ותוספת הדם אשר קיימת בו עלולה להוביל ליתר לחץ דם ריאתי, וזה עלול להוביל לאי ספיקת הלב הימני. בנוסף יכול לעבור קריש דם בין הצד הימני והשמאלי – תסחיף פרדוקסלי. הסימפטומים של ASD מתגלים בגיל מאוחר יחסית – 40,50: מספיק דם מגיע לצד שמאל ונוצר לחץ דם מספק.

סוג נוסף של פגם מכונה אוסטיום פרימום ostium primum . פגמים מסוג זה נמצאים בחלק הקידמי תחתון של המחיצה הבין עלייתית. למעשה מדובר בגירסה חלקית מאוד של מום משמעותי יותר המכונה AV CANAL.

הבסיס לסוג זה של מומים הוא בחוסר סגירה של הספטום פרימום בשבוע החמישי להריון על ידי מבני רקמה מיוחדים הבונים את איזור החיבור של המדורים השונים בלב ומכונים כריות הלב endocardial cushions. אותם מבנים אחראיים גם על בנית המסתמים בין העליות והחדרים ועל המחיצה בין החדרים באיזור המסתמים הנל ולכן לעיתים קרובות ניתן למצוא פגיעה בכל המבנים האמורים במקביל.

במצב של AV CANAL מלא חלה פגיעה באיזור מרכז הלב ומתפתחים 3 מומים : ASD מסוג אוסטיום פרימום, VSD  ומסתם משותף בין העליות והחדרים. בסוג זה של מומים קיים מעבר של דם מעליה שמאל הן לחדר ימין והן לעליה ימין או מעבר של דם מחדר שמאל לעליה ימין. המעמסה על הלב גדולה יותר ואי ספיקת לה מתרחשת זמן קצר לאחר הלידה.

במצב של AV canal חלקי קיימת פגיעה במבנים נוספים מעבר ל-ASD אך בדרגות חומרה פחותו בהמצב המלא, המשתנות מחולה לחולה. במצב זה קיימת הפרדה בין צד שמאל וצד ימין וקיים מעבר של דם מצד שמאל לצד ימין ברמת העליות אך לא ברמת החדרים .

במומים מסוג  AV canal חלקי מצב החולה נקבע בעיקר בהתאם לתפקוד המסתמים בין העליות והחדרים. כשיש פגיעה בתפקוד המסתם המיטרלי ואי ספיקה שלו תחול מעורבות גם של חדר שמאל ונוכל לזהות מעבר של דם מחדר שמאל לעליה ימין (כן עליה ימין דרך האיזור שבין שני המסתמים) ובכך תופעל מעמסה על שני צידי הלב.  מצבו של החולה יקבע לפי דרגת החומרה של המום המיטרלי. כאשר אי הספיקה המיטרלית קלה – לא יהיו סימנים המכוונים לבעיה לבבית בגיל הילדות אך ככל שיחלפו השנים הפגיעה בלב תהיה משמעותית יותר עד לאי-ספיקת לב בעשורים הרביעי-חמישי לחיים.  כאשר אי הספיקה המיטרלית משמעותית יותר מצב החולים חמור ולרוב תתרחש התדרדרות במצב הלב כבר בשנתיים הראשונות לחיים.

פגם במחיצה שבין החדרים – VSD 

במום זה, אשר נחשב לאחד ממומי הלב השכיחים בילדים, קיים פתח בלתי תקין בין החדרים – במחיצה הבין חדרית, אשר מאפשר קשר חופשי בין החדרים. חלוקת הפגמים מקבוצה זו מבוססת על גודל הפתח, כאשר קיימים פתחים קטנים יחסית (מחלה ע”ש רוז’ה) שבה מרבית הפתחים קטנים מחצי ס”מ ונמצאים דווקא במחיצה השרירית של הספטום הבין חדרי, וקיימים פתחים גדולים ורחבים – המופיעים כבר בלידה ומאופיינים בסימנים של אי ספיקת לב ואיוושה. קיום הפתח, בדומה לקיום פתח בעליות, גורם לנטייה של הדם לעבור מהחדר השמאלי לחדר הימני עקב מפל לחצים (בחדר הימני הלחץ נמוך יותר). במקרה של פתח גדול בין החדרים, הם מתפקדים בפועל כחדר יחיד, וכתוצאה מכך יהיה עודף של זרימת דם לריאות (כיוון שבחד הימני בפועל זורם יותר דם). מן הריאות הדם יגיע לעלייה השמאלית, לחדר שמאל, ושוב יתפצל בין האאורטה לבין עורק הריאות. כתוצאה מכך בשני החדרים ישמר לחץ סיסטמי גבוה – יש עלייה בלחץ והעומס גדל משמעותית. הסכנה הגדולה במצב כזה הנה אי ספיקת לב קשה: שלא בדומה ל-ASD, שם קיימת עלייה ב-preload, (נפח) במום מסוג VSD קיימת עלייה ב-afterload בלחץ המופעל.

צינור עורקני פתוח – patent ductus arteriosus

בחיים העובריים עוברת כמות גדולה של דם ב-ductus arteriosus ואי סגירה שלו לאחר הלידה גורמת לסימנים דומים ל-VSD – קיימת זרימת דם מוגברת אל הריאות כתוצאה מההיפוך בזרימה שבצינור העורקני: החדר השמאלי מתרוקן אל האאורטה, והדם ממנו עובר מהאאורטה דרך ה-ductus arteriosus בחזרה לריאות: החדר הימני עובד אל מול עומס גדול יותר.

טטרלוגיה ע”ש פלוט (tetralogy of fallot)

זהו מום מולד אשר נוצר לרוב כתוצאה מכך שהעורק הפולמונרי (הריאתי) והאאורטה גדלו באופן לא סימטרי במהלך החיים העובריים, באופן שבו האאורטה גדלה על חשבון העורק הפולמונרי, אשר הפך לעורק צר יחסית. מום זה נקרא הטטרולוגיה ע”ש פלוט היות שהוא כולל 4 תסמינים קלאסיים – הראשון, היצרות של העורק והמסתם הפולמונרי, השני – VSD בין החדרים כתוצאה מאי סגירה של המחיצה, השלישי – overriding aorta – האאורטה “רוכבת” על שני פתחי החדרים ומקבלת דם משני החדרים, והרביעי – היפרטרופיה של החדר הימני אשר “זורק” דם לעורק פולמונרי צר יחסית ולכן פועל בלחץ גדול יותר וכתוצאה מכך מתעבה. ישנם סוגים רבים של הטטרלוגיה: במידה שההיצרות במסתם הפולמונרי אינה קשה נקבל פיזיולוגיה הדומה ל-VSD – הפרעה אשר מכונה pink fallot.

במידה שמדובר בהיצרות קשה של המסתם הפולמונרי, נקבל מום קשה – יש התנגדות גדולה לזרימת דם לריאה וכתוצאה מכך דם לא מחומצן דולף באופן משמעותי אל האאורטה במקביל לזרימת דם מופחתת לריאות. במידה שהמסתם חסום לגמרי, חיי התינוק תלויים ב-ductus arteriosus שבו כאמור יש עדיין זרימה (דרך האאורטה) לריאות, ועל כן נותנים פרוסטגלנדינים לתינוק וכך משאירים את הצינור הנ”ל פתוח עד לתיקון הטטרלוגיה באופן מלא בניתוח. קיים מצב ביניים של הטטרלוגיה ע”ש פלוט – VSD וחסימה חלקית של זרימת הדם לריאות: שני המומים מאזנים זה את זה, זאת מאחר שה-VSD אשר באופן כללי גורם לזרימת יתר של דם לריאות, נמנע על ידי הצרת העורק הפולמונרי אשר חוסם חלקית מעבר של דם לריאות.

היפוך יציאת העורקים הגדולים של הלב – TGA

Transposition of the great arteries – זהו מצב שבו כתוצאה מהתפתחות לא תקינה של צינורות הדם היוצאים מן החדרים, האאורטה יוצאת מן החדר הימני (במקום מהחדר השמאלי) ואילו העורק הפולמונרי יוצא מתוך החדר השמאלי. כתוצאה מכך הגוף לא מקבל כמעט חמצן מאחר שכל הדם המחומצן עובר במעגלים בין הלב השמאלי והריאות, ואילו במערכת הסיסטמית של הגוף עובר דם לא מחומצן. מום זה מטופל כירורגית במהלך החודש הראשון שלאחר הלידה. במקרים בהם קיים shunt – דלף בין החדרים או בין העליות, יש זרימת דם המאפשרת את ערבוב מחזורי הדם ויכולת ההישרדות גבוהה יותר.

טרונקוס – persistent truncus arteriosus

זהו מום נדיר. באופן נורמלי, המחיצה הספירלית מפרידה בין האאורטה לבין העורק הפולמונרי, אולם במום זה המחיצה אינה מפותחת דיה וכתוצאה מכך נוצר כלי דם עורקי אחד, משותף ורחב. שני חדרי הלב מתנקזים ביחד לתוך העורק המשותף. באזור המוצא של העורק מצוי מסתם הדומה למסתם הטריקוספידלי, אך לעתים הוא יכול להכיל עד 5 עלים (במקום 3). מום זה גורם לחזרה של דם משמאל לימין ולאי ספיקת לב, מעטים מהילדים בעלי מום זה נשארים בחיים לאחר שישה חודשים, אולם ניתן לתקן את המום באופן כירורגי בהצלחה רבה יחסית.

אטרזיה של המסתם הטריקוספידלי (תסמונת הלב הימני ההיפופלסטי)

במום זה, המסתם הטריקוספידלי, אשר מעביר דם מהעלייה הימנית לחדר הימני, הנו חסום, וכתוצאה מכך הלב הימני לא מתפתח, אלא אם קיים VSD – חור בין החדרים, אשר מאפשר את התפתחות החדר הימני. הדם עובר בין העלייה הימנית לעלייה השמאלית במהלך החיים העובריים דרך ה-foramen ovale, ומשם לריאות דרך ה-ductus arteriosus אשר מחבר בין האאורטה לבין העורקים הריאתיים. אולם, לאחר הלידה, לאור עליית הלחץ בעלייה השמאלית עקב זרימת הדם לריאות, עלול להיסגר ה-foramen ovale ולמנוע מעבר של דם לריאות, ולכן יש לשמור על פתח בין העליות. כתוצאה מסגירתו של ה-ductus arteriosus, יש לדאוג לכך שדם יגיע לריאות (כאמור, העורק הפולמונרי היוצא מהחדר הימני לא מוביל ממנו דם היות שלחדר לא מגיע דם מהעלייה הימנית) ולכן מקובל לבצע ניתוח ע”ש Fontan, שבו מחברים את הוורידים הסיסטמיים (svc, IVC) אל עורק הריאה וכך ניתן לעקוף את חדר ימין.

תסמונת הלב השמאלי ההיפופלסטי

במום זה קיימת אטרזיה (חסימה) של המסתם האאורטלי או המיטראלי. כתוצאה מכך החדר השמאלי לא מתפקד, והדם עובר מהחדר הימני, דרך ה-ductus arteriosus אל האאורטה. עם הלידה, ה-ductus arteriosus עלול להיסגר ועל כן יש לשמור עליו פתוח. מעבר לכך, כאשר נסגר ה-ductus arteriosus הזרימה לעורקים הכליליים המספקים את הלב נפסקת והדבר גורם למות התינוק. המום גורם לזרימת דם מוגברת לריאה והיפרטרופיה של חדר ימין. ניתן לטפל בניתוח על ידי חיבורו של חדר ימין לאאורטה, וחיבור הוורידים הסיסטמיים לעורק הריאה, ובכך ניתן לעקוף את חדר שמאל.

double outlet right ventricle

זהו מצב שבו עורק הריאה (העורק הפולמונרי) והאאורטה יוצאים שניהם מחדר ימין (במקום שהאאורטה תצא מחדר שמאל), בנוסף על חור בין החדרים – VSD. מום זה יכול להתחלק לשני סוגים עיקריים – לפי מיקום ה-VSD (החור במחיצה שבין החדרים): במידה שה-VSD ממוקם קרוב למוצא האאורטה, הדם מן החדר השמאלי יעבור דרך ה-VSD ולתוך האאורטה (ברובו). זהו מום הדומה ל-VSD רגיל, עם יתר לחץ דם ריאתי. במידה שה-VSD ממוקם קרוב למוצא העורק הפולמונרי, הדם מן החדר השמאלי זורם יותר לעורק הפולמונרי, ואילו הדם מהחדר הימני זורם יותר לאאורטה (עקב הכיווניות של ה-VSD) – זהו מצב הדומה ל-TGA – גם במצב כזה ייווצר יתר לחץ דם ריאתי, אולם במקרה זה, בנוסף על תיקון ה-VSD כך שירוקן בלעדית את החדר השמאלי לאאורטה, מתבצע בנוסף היפוך עורקים.

ALCAPA- Anomalous Left Coronary Artery From the Pulmonary Artery

מום מולד אשר בו מוצא העורק הכלילי השמאלי הינו מהעורק הפולמונרי במקום מהאאורטה, מום זה מתבטא לאחר הלידה בזרימת דם בלתי מספקת לצדו השמאלי של הלב ומאוחר יותר כאשר צדו הימני של הלב אינו מצליח לפצות על החסר למוות, ניתן לתיקון בניתוח שבו מבוצע ניתוק של העורק הכלילי השמאלי מנקודת המוצא השגויה וחיבורה מחדש למוצאה הנכון מהאאורטה.

לסיכום – מומי לב מולדים עיקריים הם

Ventricular septal defect- פגם מחיצתי בין חדרי הלב (VSD) 

Atrial septal defect – פגם מחיצתי בין עליות הלב (ASD) 

Patent ductus arteriosus – השארות השנט העוברי (PDA)

PS- היצרות המסתם הריאתי

AS – היצרות המסתם האאורטלי

AC – היצרות של האאורטה (Coarctation of the aorta) 5-7 אחוז מהמומים

MS – היצרות המסתם המיטרלי

הבעיות השכיחות הגורמות למומי לב שאינם כיחלוניים עם אי-ספיקת מסתם :

MI-  אי-ספיקת המסתם המיטרלי

PI – אי-ספיקת המסתם הריאתי

MVP – צניחת המסתם המיטרלי

TR – אי-ספיקת המסתם הטרי-קוספידלי

טטרלוגיה ע”ש פאלוט – Tetralogy of fallot- TOF

טרנספוזיציה של העורקים הגדולים (בחלק מהמקרים)

אטרזיה (מעין היצרות) של המסתם הריאתי או הטרי-קוספידלי

אנומליה ע”ש אבשטיין – EBSTEIN ANOMALY

עקב העומס הנפחי המועמס על הלב. המום השכיח יותר בסוג זה של פגם הינו –החלפת כלי-הדם הגדולים (transposition of the great arteries – TGA) .

TOTAL ANOMALOUS PULMONARY VENOUS RETURN

TRUNCUS ARTERIOSUS

טרנספוזיציה של העורקים הגדולים (בחלק מהמקרים)

חדר בודד – UNIVENTRICULAR HEART

HYPOPLASTIC LEFT HEAR SYNDROME