פולינוירופתיה – פולי נוירופתיה – רשלנות רפואית?

אנו נשאלים פעמים רבות האם פולינוירופתיה הייתה נושא לתביעות רשלנות רפואית.

התשובה היא שכל מקרה לגופו. יש צורך לבחון את התיק הרפואי ולהיוועץ במומחה בתחום הנוירולוגיה אשר יוכל להעריך אם הייתה רשלנות רפואית בטיפול או באבחון ומה הנזק שרשלנות זאת גרמה.

גובה הפיצוי יהיה תלוי בחומרת הנזק והשפעתו על תפקדוו של החולה בחיים האישים ובעבודה.

פולינוירופתיות ברוב המקרים נגרמות כתוצאה מתהליך המשפיע על גוף האדם כולו- סוכרת ואי סבילות לגלוקוז הינן הסיבות הנפוצות ביותר. סיבות אחרות מתייחסות לפי לסגנון הפולינוירופתיה וקיימות כיתות לא מעטות הכוללות מחסור בוויטמינים, מחלות דלקתיות, רעלנים כמו שימוש באלכוהול ותופעות לוואי של תרופות שונות וכן סוגיות בצנרת ההמטולוגית.

בהרבה פעמים, פולינוירופתיה מתפתחת באורח איטי, ברוב המקרים על פני חודשים או תקופות, אולם קיימות גם צורות בהן ההתפתחות הינה מהירה.

 

מחלת גיליאן ברה- זו פולינוירופתיה המופיעה כתסמונת אקוטית היכולה להיחשף אחרי מחלה זיהומית קטנה (קשר לחיידק קמפילובקטר ג’ג’וני), המתבטאת בחולשה סימטרית המתחילה ברוב המקרים ברגליים, והחולשה בולטת בהרבה יותר בשרירים פרוקסימליים מכיוון דיסטליים (בהרבה יותר בירך מאשר בשוק, לדוגמה). לפעמים המחלה עלולה להיות חמורה עד כדי סיכון חיים (במידה ו צריך המעורבות של שרירי הנשימה או לחילופין הבליעה). למטרת ביקורת של גיליאן ברה יש להדגים חולשת שרירים מתקדמת של יותר מגפה אחת, חוסר או לחילופין הפחתה של רפלקסים, כש בבדיקת ניקור מותני ברוב המקרים מופיעים ערכים מוגברים מטעם חלבון (אך ספירת דם לבנה תקינה). ההחלקה במחלה זאת מכיל פלסמה-פרזיס (טיפול דבר זה מקצר את הזמן הדרוש להחלמה ומקטין סיכון לנזק שאריתי). בקרב אנשים מבוגרים וילדים יש להעדיף טיפול על ידי מתן IVIG, ולעתים יש חובה בטיפול תומך למניעת התעוררות כמו כשל נשימתי או לחילופין לבבי. לרוב, המחלה נעצרת לאחר עד ארבעה ימים, וכ- 70% מהחולים מחלימים ממנה לחלוטין. 25% מן החולים נותרים עם נזקים נוירולוגי קל, ו- 5% מהם מתים, לרוב מכשל נשימתי. ככל שהמחלה תוקפת בטווח גיל של מבוגר יותר ובמהלך פשוט בהרבה יותר, כמו כן כש המחלה פוגעת באקסונים וצריך עדות להדבקה בחיידק הקמפילובקטר, כך הפרוגנוזה גרועה יותר.

 

מחלה דומה למחלת גיליאן ברה קרויה CIDP, או chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: זו מחלה, ש נבדל ממחלת גיליאן ברה, מאופיינת תוך כדי כרוני יותר, או בהפוגות ללא שינוי לטובה נראה לעין אחרי 6 ירחים מהופעתה. המרכיב למחלה זאת לא ידועה. במרבית המקרים החולים מתלוננים על חולשה בידיים או לחילופין רגליים (בהרבה יותר בידיים, בהרבה יותר בשרירים דיסטליים), וכן חוסר סנסורי בגפיים ותחושות נימול. בניקור מותני, הממצאים דומים למחלת גיליאן ברה. מחלה זאת מגיבה במרבית המקרים לטיפול בסטרואידים, אשר אפשר למשך זמן רב ברוב המקרים. טיפול ב- IVIG או פלסמהפרזיס אפילו הינו בר ביצוע.

נוירופתיה סוכרתית- זו תופעה נפוצה ביותר בסוכרת והיא יכולה להיחשף כפולינוירופתיה מעורבת (פגיעות סנסוריות, מוטוריות ואוטונומיות)- על – 70% מהמקרים, וב- 30% מהמקרים מתרחשת פגיעה סנסורית בדיוק. ככל שנו מידת האיזון של הסוכרת גרועה בהרבה יותר, בדרך זו גדלה המעורבות מטעם העצבים הפריפריים במחלה. הביטוי המקובל יותר מכולם של החולים הינם הרגשת נימול, אובדן אווירה או לחילופין כאבים, יותר ברגליים מאשר בידיים. במצבים חמורים בהרבה יותר, צריך אובדן תחושה כמעט בכל הגפיים (בעיקר הדיסטליות- כפות ידיים וכפות רגליים) המשולבות יחד עם הפרעות מוטוריות. בקרב סוכרתיים שונים, מלווה לתהליך עצמו אף בעיה בצנרת העצבים האוטונומית הכוללת פגיעה בהזעה, בתפקוד המיני, פגיעה בתפקוד השלפוחית, המעי והקיבה וכן הפרעות בקצב הלב ותת לחץ דם אורתוסטטי. אין טיפול ספציפי לסיבוכים אלו- ניתן לטפל בכאב נוירופתי באמצעות תרופות להלן.

 

דיפתריה- החיידק קורינובקטריום דיפטריה מדביק את דרכי הנשימה העליונות או לחילופין מדביק פצע עורי, ומייצר טוקסין הגורם לדה-מיאלניזציה של עצבים פריפריים. כחודש אחרי ההדבקה, החולה מפתח נוירופתיה מוטורית יחד עם פגיעה בולטת בתפקוד העיניים- רעיה מטושטשת היא תלונה נפוצה (צריך פגיעה ביכולת האקומודציה של העין). אף שרירים האחראיים אודות תנועות הסרת משקפיים עשויים להיפגע, כמו כן שרירי הפנים, הלוע והסרעפת. תגובת האישונים, למרות זאת, הינה תקינה. החלמה לרוב מתרחשת אחרי מספר שבועות, ורוב החולים מחלימים לגמרי. במצבים קשים צריך שיתוק נשימתי. הטיפול מכיל מתן מהיר מטעם אנטי-טוקסין, וכן הענקת מטעם פניצילין או לחילופין אריתרומיצין כדי להכחיד את החיידק. בבדיקת ניקור מותני אפשר לראות מקרוב חלבון מוגבר ופלאוציטוזיס פשוט.

 

מחלות תורשתיות מדגם Charcot-marie tooth הינן מחלות פולי-נוירופתיות, הכוללות חולשה ודלדול שרירי גפיים דיסטאליים, בנוסף להחזרי רפלקסים ירודים ו- pes cavus מטעם כף הרגל. המחלות מועברות בתורשה אוטוזומלית דומיננטית, כש CMT מסוג 1 קשורה להתחלה בעשור הראשון לחיים, יחד עם מהלך מחלה אשר הוא פרוגרסיבי ואיטי ובחומרה משתנה- העצבים מעובים, וניתנים למישוש בכמחצית מהמקרים. מהירות ההולכה העצבים ירודה באופן בולט. צריך פגיעה דה-מיאלנטיבית. CMT מסוג 2 לא כולל פגיעה סנסורית, ומתבטא בפגיעה בנוירונים עצמם.

הטיפול בפולינוירופתיה מכיל קודם כל אבחון המחלה הראשונית או לחילופין השגת שליטה אודות המחלה הראשונית, שמירה על תפקוד מוטורי ועל כוח השריר וכן השגת הפחתה בכאב נוירופתי.

לשאלות או לייעוץ בנושא פולי נוירופתיה ותביעות רשלנות רפואית, נין ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל

חשיפה לחומרים מסוכנים בעבודה- אסבסט- סרקומה

בית משפט השלום בחיפה

ת”א 18005-07 עזבון המנוח שטרנשוס משה ז”ל ואח’ נ’ איתנית מוצרי בניה בע”מ ואח’

בפני כב’ השופטת א’ דגן

התובעים

1. עזבון המנוח שטרנשוס משה ז”ל

2. רעיה שטרנשוס

– נ ג ד –

הנתבעים

1. איתנית מוצרי בניה בע”מ

2. מגדל חברה לבטוח בע”מ

– נ ג ד –

הצד השלישי

מדינת ישראל

פסק דין

רקע כללי

לפני תביעת עזבון והאלמנה/התלויה של מר משה שטרנשוס ז”ל (להלן: “המנוח”) נגד המעבידה (להלן: “הנתבעת” או “איתנית”) ונגד המבטחת, בגין רשלנות שגרמה למותו של המנוח, לפי הטענה, כתוצאה מחשיפה לאסבסט במהלך עבודתו באיתנית.

המנוח, יליד 05/07/51, עבד מנעוריו במפעל הנתבעת בשנת 1966 כנער חניך במסגרייה בבית הספר המקצועי שליד הנתבעת, ובשנת 1968 כעובד. בשנת 1972, לאחר שירותו הצבאי, חזר לעבוד אצל הנתבעת עד 31/10/84. סה”כ עבד אצל הנתבעת במצטבר כ-15 שנים. לאחר 1984 עבד התובע במפעל פלסטיק “ריאון” כמנהל אחזקה, עד לתאונת עבודה שארעה לו ביום 21/01/01 בעקבותיה הוכר כנכה בשיעור 36% (54% כולל תקנה 15) והפסיק לעבוד שם. לאחר אותה תאונה ובעקבותיה, עבד בעבודה פקידותית בקיבוץ כברי, שם התגורר, כסדרן רכב בהיקף של כ- 4 שעות ביום.

בספטמבר 2004 החל המנוח להתלונן על שיעול יבש, קוצר נשימה וכאבים בבית החזה. המנוח נבדק. בשלב הראשון אובחן תהליך פיברוטי של הפלואורה עם מוקדי דלקת כרונית בריאה הימנית. החשד שמדובר במזותליומה נשלל ובמאי 2005 נקבע שמדובר בגידול ממאיר עם מאפיינים של סרקומה. לאחר טיפולים קצרים נפטר ביום 03/06/05, בגיל 54.

— סוף עמוד 1 —

טענות התובעים וראיותיהם

מחלת המנוח נגרמה כתוצאה מחשיפתו לאסבסט במהלך עבודתו כפועל ייצור אצל הנתבעת, שעסקה בייבוא סיבי אסבסט וייצור מוצרי אסבסט. אבחנת בית החולים בנהריה ביחס למחלתו היתה סרקומה.

להוכחת הקשר הסיבתי בין המחלה לבין חשיפתו לאסבסט צורפה חוו”ד פרופ’ מרדכי רביד (ת/4).

בחוות דעתו כותב המומחה כי המנוח נחשף לאסבסט כשהיה גבר צעיר. המחלה פרצה בשנת 2004 כ-30 שנה לאחר החשיפה. עקב הרקע של חשיפה לאסבסט ומיקום הגידול בקרום הריאה, הועלה חשד ל מזותליאומה, אולם בדיקות חוזרות לא אוששו אבחנה זו. תוך חודשים ספורים התפתחו כאבי בטן ובנובמבר 2004 נמצאה עדות להתפשטות הגידול לחלל הבטן. בוצעו 2 ביופסיות שהראו סימנים של סרקומה שהוא גידול של תאי רקמת חיבור והאבחנה אושרה ע”י פתולוג יועץ בארה”ב אם כי אופיו המדויק של תא האב של הגידול לא נקבע. המומחה קובע בחוות דעתו כי סרקומה של קרום הריאה הוא גידול נדיר ולכן קשה לאסוף מספיק מקרים על מנת לאפשר ניתוח סטטיסטי של הקשרים אפדימיולוגים, עם זאת יש לטענתו בספרות הרפואית איזכור חוזר ונשנה של חולים בסרקומה מסוגים שונים, אשר בעברם חשיפה לאסבסט והוא מפנה למחקרי מקרים התומכים לדעתו בטענה. עוד הוא מוסיף בחוות דעתו כי כלל ידוע בביולוגיה הוא שתהליכים דלקתיים כרונים מהווים גירוי מתמיד לרקמות הנגועות ועל רקע זה תתכן תתכן התפתחות גידולים ממאירים. בסיכום חוות דעתו הוא קובע כי כשלושים שנה מאוחר לחשיפה, פרק זמן אופייני, התפתחה אסבסטוזיס קלאסית ברמת קרום הריאה מימין ומתוך רקמה זו התמיינות של תאי רקמת חיבור לממאירות, אשר התפשטה במהירות גם לחלל הבטן וגרמה למותו תוך שנה מהתפתחות הסימנים הקליניים ומסקנתו היא כי מתקבל על הדעת שהחשיפה לאסבסט היא הגורם להתפתחות הגידול הממאיר שהביא לפטירתו בגיל 54.

לטענת התובעים, עובדת היות האסבסט מסוכן לבריאות וגורם למחלת ריאות מסוג אסבסטוזיס, ידועה כבר משנות העשרים של המאה ה-20. בפקודת הבטיחות בעבודה משנת 1946 נקבע בסעיף 156 כי תהליך בו נפלט אבק אסבסט הינו מסוכן לבריאות. בסעיף 154 הותקנה החובה להתקין אמצעי יניקה שימנעו חדירת האבק לחדרי העבודה. בפקודת פיצויים לעובדים משנת 1947 נקבע כי האסבסטוזיס הינה מחלה תעשייתית המזכה בפיצוי.

לטענת התובעים, הואיל ואבק אסבסט הוא חומר מסוכן בהיפלטו, הוא מהווה “דבר מסוכן” כמשמעו בסעיף 38 לפקודת הנזיקין, באופן שיש להעביר את נטל הראייה לנתבעת להוכיח העדר רשלנות מצידה. במקרה דנן, הנתבעת ידעה על הסיכון הכרוך בעבודה עם

— סוף עמוד 2 —

אסבסט, אך לא העבירה את המידע לעובדיה והתייחסה בקלות דעת לאזהרות שנמסרו לה עוד לפני שהתגלתה תחלואה רבה בקרב עובדיה בשנת 78-79. הנתבעת לא סיפקה למנוח מיגון מתאים למניעת חשיפתו לאבק האסבסט, נמנעה מביצוע בדיקות סביבתיות לאיתור כמות האסבסט במפעל, והפרה הוראות חקוקות, תקנים והנחיות ביחס לכמות האסבסט המותרת באוויר המפעל וביחס לדרכים לצמצום סיכוני החשיפה.

באופן קונקרטי, שימש ד”ר נעים משנת 1961 כרופא תעסוקה מטעם המדינה לאכיפת הוראות הבטיחות בעבודה ופעל במפעל הנתבעת.

במזכר מיום 15/05/61, מציין ד”ר נעים שמות עובדים החשודים כי חלו בגין החשיפה לאסבסט וכי המל”ל מכיר בכל מקרה של מחלת ריאות מסוג אסבסטוזיס או סרטן ריאות כמחלת מקצוע. ד”ר נעים דורש באותו מזכר סידרה של אמצעי זהירות ביחס לאלו הנחשפים לאסבסט: אמצעי מגן, תחלופת עובדים ובדיקות אבק.

במכתב לטכניון מיום 31/04/61 מודה איתנית (תעשיות אסבסט צמנט כשמה אז) בקיום ריכוזי אבק ניכרים.

במכתב מיום 24/05/61 מתריע ד”ר נעים כי יש במפעל ריכוז אבק גבוה ודורש עריכת בדיקות תקופתיות לעובדים.

ב-1970 נערך כנס איגוד רופאי התעשייה בזכרון יעקב שם עלתה טענה כי יתכן ומקור נזקי האסבסט אינם דווקא בכמות האבק אלא יתכן והם קשורים לדרך תגובת הרקמות לסיבים. הדו”ח מטיל ספק בבדיקות התקופתיות ואלו אכן הופסקו.

בשנת 1979 החלה תסיסה בקרב עובדי המפעל לאחר שהתגלתה תחלואה הקשורה לחשיפה לאסבסט. ההסתדרות התערבה ומכתב מהאגף לאיגוד מקצועי מבשר כי הבהלה בקרב העובדים נרגעה וכי ננקטו פעולות רבות להגברת הבטיחות, אך מציין את ההזנחה החמורה ששררה במפעל ושגרמה לתחלואת 24 עובדים.

לטענת התובעים, עד שנת 79 עלתה רמת האבק במפעל מעבר לתקן שהיה מקובל באותן שנים (ת/3 – תיעוד ממשרד העבודה על בדיקות אסבסט שנעשו בין 1961-1979). באותה תקופה נעשו בדיקות מעטות והייתה תקופה של מספר שנים בהן לא נעשו בדיקות כלל (נ/31). גם הבדיקות שנעשו היו ספורדיות, ללא שיטה, בפרקי זמן ארוכים וללא התייחסות לתנאי הסביבה (ת/8 – סיכום כנס זכרון יעקב). הוכחה נוספת לכך שניתן היה לעשות יותר לצמצום האבק ניתן למצוא ב-ת/10 – מכתב ישאסבסט לפיקוח על העבודה – המפרט אמצעים שהיה לנקוט בהם עוד לפני 1979.

ביחס לנזק עותרים התובעים לחייב את הנתבעות בפיצוי בסך של כ-2,000,000 ₪.

טענות הנתבעות וראיותיהן

הטענה בדבר גידול אחר שאינו סרקומה ו/או התפתחות הגידול מתהליך דלקתי בריאה מסוג אסבסטוזיס מהווה הרחבת חזית. חוות דעתו של פרופ’ רביד כמו גם כתב התביעה המתוקן, עיניינם בגידול סרטני מסוג סרקומה. אין טענה בכתב התביעה לפיה נמצאה אצל

— סוף עמוד 3 —

המנוח מחלת ריאות כרונית מסוג אסבסטוזיס, אין דיון בסוגיית הקשר הסיבתי בין מחלה זו להתפחות הגידול, והתובעים לא הגישו רשומה רפואית כלשהי הקובעת אבחנה של אסבסטוזיס.

הנתבעות טוענות כי התובעים מבקשים למעשה לשנות את דיני הראיות ודיני הנזיקין ולקבוע כלל ראייתי חדש, לפיו די בכך שפלוני נחשף לחומר מזהם, וחלה במחלה כלשהי, כדי להעביר את נטל הראייה לנתבע להוכחת העדר קשר סיבתי רפואי, דבר המנוגד לדין.

לטענת הנתבעות מחלתו של המנוח נבעה ממצבו הרפואי הטבעי/קונסטיטוציונלי, ללא קשר לעבודתו באיתנית. יתר על כן, עברו למעלה מ-20 שנה מאז סיים המנוח את עבודתו אצלה ועד פרוץ המחלה ויש לדחות את התביעה מחמת העדר קשר סיבתי בין המחלה לעבודתו/ניתוק הקשר הסיבתי בשל עבודתו בסביבות עבודה שונות במשך השנים.

הנתבעת טוענת שנקטה בכל אמצעי הזהירות ו/או סיפקה לעובדים בכללם המנוח את כל ציוד המגן על פי דרישות החוק ו/או התקנים ו/או הידע שהיה ידוע ומקובל בזמנים הרלבנטים לתביעה.

לטענת הנתבעות, השימוש/ייצור/ייבוא של אסבסט היה מותר בשנים הרלבנטיות לתביעה (66-84), כאשר רק בשנת 84 התייחס המחוקק בעיקר לנושא הבדיקות הרפואיות שעל העובדים לעבור מדי תקופה ועל אמצעי יניקה שעל המעביד להתקין.

הנתבעת טוענת כי מילאה אחר הוראות התקנות משנת 46 ופקודת הבטיחות משנת 1970 – בשנים הראשונות נערכו צילומי ריאה לעובדים מחוץ למפעל. איכות הצילום לא הייתה גבוהה, והמפעל הקים מרפאה במפעל והעסיק אח וטכנאי רנטגן שכדי שיערכו את הצילומים במכונה חדשה. עקב היוזמה התגלו 15 מקרים של מחלות בשלבים התחלתיים והמפעל החל בנקיטת פעולות משמעותיות לצמצום החשיפה. משנות ה-60 הותקנו אמצעי יניקה, מסנני אויר, מתקני שאיבה, מערכות אוורור, מקלחות, מכבסה לבגדי העבודה וכו’. איתנית ציידה את העובדים במסכות אישיות, בגדי עבודה וארונות נפרדים לבגדי העבודה ולבגדים נקיים, נערכו בדיקות קבלה ובדיקות תקופתיות לכל העובדים, לרבות המנוח, ולכל עובד הועמדה חצי שעה שנחשבה כזמן עבודה על מנת לחייב את העובדים להתקלח טרם יציאתם מהמפעל.

לטענת הנתבעת, טענות התביעה על סמך מידע שקיים היום הינן בבחינת חוכמה לאחר מעשה. החקיקה שמסדירה את נושא האסבסט מעוגנת בתקנות הבטיחות בעבודה משנת 84, השנה בה הפסיק לעבוד בנתבעת. יתר על כן, המחלה מושא התביעה אינה נמנית ברשימה המפרטת את המחלות הקשורות לחשיפה לאסבסט. נכון לשנות 70 המחלה היחידה שנקשרה בחשיפה לאסבסט הינה מחלת האסבסטוזיס, בין אם מופיעה לבדה או בליווי מאוחר של מחלה ממאירה. תקן החשיפה המותרת לאסבסט השתנה משמעותית עם השנים; כך בשנת 1970 התקן היה 2 סיב לסמ”ק וב-2003 עמד על 0.2 סיב לסמ”ק ללמדך כי

— סוף עמוד 4 —

המודעות לסכנה מהאבק הגיעה בשלבים מאוחרים, ולא היתה ידועה בזמנים הרלבנטים לתביעה.

הנתבעות טוענות כי התובעים מבקשים לייחס לאיתנית תפקידים וסמכויות בתחום הבטיחות בעבודה, בריאות הציבור והגנת הסביבה משל הייתה הנתבעת גורם ציבורי האמון על בריאות הציבור, בעוד שמדובר במעסיק פרטי שפעל בהתאם להנחיות. התובעים לא הראו מסמך כלשהו המצביע על הפרת הוראה/צו/הנחיה מצד איתנית. מחוות דעתו של ד”ר מיימן (שהוגשה מטעם המדינה) – (נ/30), עולה כי לאורך כל הדרך פעלה איתנית בהתאם לתקנות, הוראות וצווים שהיו בתוקף באותה תקופה.

אשר לסוג המחלה ממנה נפטר המנוח, הנתבעות הגישו חוות דעת פתולוגית של פרופ’ דוד כהן (נ/26). מחוות הדעת עולה כי לא מדובר במזותליומה. לא ידוע למומחה על שילובים הכוללים מזותליומה מאושרת מבחינה היסטולוגית יחד עם סרקומה. כמו כן, לא ידוע לו על קשר אטיולוגי כלשהו בין סרקומות טהורות לבין חשיפה לאסבסט.

ב”כ התובעים ויתר על חקירתו.

הנתבעת תמכה טענותיה גם בחוות דעת מומחית ברפואה תעסוקתית – ד”ר שחם (נ/18), הקובעת כי אין בספרות עדויות לכך שחשיפה לאסבסט גורמת להתפתחות גידול מסוג רבדיומסרקומה של הפלאורה – הגידול ממנו סבל המנוח. בחוות דעתה היא קובעת כי לרוב גידולי הסרקומה של הרקמות הרכות לא נמצא בידע הרפואי המקובל גורם אטיולוגי אם כי תוארו מספר מצבים גנטים הקשורים לסוגים מסוימים של סרקומות. היא כותבת בחוות דעתה שלא מצאה בספרות עדויות לכך שחשיפה לאסבסט גורמת להתמרה ממאירה של טטרטומה, להתפתחות סרקומה או רבדיוסרקומה בפלאורה (בניגוד לחומרי הדברה מסוימים שאינם רלבנטים לעניננו שנמצא קשר בינם לבין סרקומה). היא מוסיפה כי המאמרים עליהם הסתמך פרופ’ רביד אינם רלבנטיים לתביעה דנן,המחלות המוזכרות במאמרים אינן רלבנטיות, ומדובר בגידולים שונים. המומחית קובעת כי אין בחוות הדעת של פרופ’ רביד כל הוכחה למנגנון ביולוגי שיכול להסביר התפתחות סרקומה לסוגיה עקב חשיפה לאסבסט, וכי המאמרים שבחוות דעתו לא רק שלא מוכיחים קשר סיבתי אלא תומכים בכך שאין קשר סיבתי.

הנתבעות הגישו תצהיר של מר שלמה סיסמה (נ/20) שעבד אצל הנתבעת משנת 1955 במגוון תפקידים, כולל יו”ר ועד העובדים.

טענות הצדדים בהודעת צד שלישי

הנתבעות הגישו הודעת צד ג’ נגד מדינת ישראל. לטענתן, פעלה הנתבעת בהתאם לתקנות והוראות משרד העבודה ולתיק בית המשפט לא הוגש מסמך כלשהו המצביע על נקיטה

— סוף עמוד 5 —

בהליך כלשהו ואף לא איום בנקיטה בהליך משפטי או מנהלי נגד איתנית בתחום הבטיחות בעבודה. ד”ר מיימן, שהעיד מטעם המדינה, אישר בעדותו כי בכל אותם כנסים שנערכו היו נוכחים עובדי משרד העבודה, היה למדינה את כל המידע ולאיתנית לא היה יתרון כלשהו על המדינה בתחום הבטיחות בעבודה.

הנתבעות/מודיעות עתרו כי במידה ויקָבע שהוראות המדינה בעניין לא היו סבירות או מספיקות, יש להטיל אחריות על המדינה שהינה בעלת הידע והמומחיות בנושא, שעה שהנתבעת מילאה אחר כל הוראותיה.

המדינה מצטרפת לכל הטענות ביחס להדיפת התביעה. לטענתה אין קשר סיבתי בין המחלה ממנה סבל המנוח לחשיפה הנטענת לאסבסט ומשכך דין התביעה להדחות ואין מקום לדון בסוגיות האחרות.

בהתאם, גם אם יוכח כי המנוח נחשף לאסבסט באופן שעלה על החשיפה המותרת באותן שנים, טענה שמוכחשת, דין התביעה להדחות בהעדר קשר סיבתי רפואי ומשפטי בין המחלה שפקדה את המנוח לחשיפה.

למדינה טענות רבות ביחס לאופן בו ערך פרופ’ רביד את חוות דעתו – ללא מנגנון ביולוגי תומך, ללא עדויות אפידמיולוגיות לקשר בין סרקומה לאסבסט, וללא מאמרים תומכים ומבקשת להעדיף את חוו”ד ד”ר שחם.

לאחר שמיעת הראיות ועם הגשת הסיכומים, ביקשו המודיעות והמדינה לא להכריע בהודעה לצד שלישי, נוכח הסכמה שהושגה בינהם.

דיון והכרעה

מהו הגידול ממנו סבל המנוח

מן המפורסמות שמחלת הסרטן פנים רבות לה. היא אינה מחלה אחת אלא קשת רחבה של מחלות שלכל אחת מהן מאפיינים שונים, אברי מטרה שונים, ואטיולוגיה שאינה משותפת, ולכן שאלת יסוד בעלת השלכה על התיק שיש להכריע בה תחילה היא מה המחלה ממנה סבל המנוח. לא הרי מזתליומה כהרי סרקומה ולא הרי אסבסטוזיס כהרי סרקומה ולא הרי לימפומה כהרי סרקומה. ואם התובעים בכלל לא יודעים מה טיב הגידול העלום, כיצד יוכלו לבסס את הקשר הסיבתי הרפואי הנדרש?

— סוף עמוד 6 —

אין חולק כי בקיץ 2004 החל המנוח להתלונן על שיעול יבש, קוצר נשימה וכאבים בבית החזה ואושפז בבית חולים נהריה. הממצא הבולט היה התעבות של הפלאורה (קרום הריאה) מימין ללא נוזל בחלל הפלאורה. בביופסיה שנלקחה נמצא פיברוזיס קשה (תהליך דמוי הצטלקות- חדירת רקמת חיבור לקרום הריאה) וכן נראו תאים בעלי התמיינות ממאירה אשר לגבי טיבם הועלו השערות שונות. הועלה חשד ל מזותליאומה בשל רקע של חשיפה לאסבסט, ברם בדיקות חוזרות לא הוכיחו אבחנה זו. לבסוף סוכם כי הגידול הוא סרקומה שהוא גידול של תאי רקמת חיבור. תוך חודשים ספורים התפתחו כאבי בטן ובנובמבר 2004 נמצאה עדות להתפשטות הגידול לחלל הבטן, גושים גדולים נראו בעיקר בבטן העליונה ונצפתה התרחבות הגידול בפלאורה מימין. בוצעו שתי ביופסיות נוספות שהראו מאפיינים של סרקומה. אבחנה של סרקומה אף אושרה ע”י פתולוג יועץ בארה”ב אם כי התא המקורי ממנו התפתח הגידול נותר עלום. המצב הרפואי הדרדר והמנוח נפטר ב-3/6/05. צביעות היסטוכימיות שונות לא מצאו אלמנטים של אפיתל בגידול ולכן נשללה אפשרות שזו מזותליאומה ונקבע שזה גידול של רקמת החיבור.

מחווה”ד ד”ר שחם (נ/18), דוח הבדיקה הפתולוגית (נ/11) וחוות דעת פרופ’ כהן (נ/26), עולה כי ככל הנראה מדובר בגידול מסוג סרקומה. למעשה גם פרופ’ רביד לא חולק על האבחנה הפתולוגית שבחוות הדעת אלא שלדעתו לא ברור בדיוק מאיזה תא התפתח הגידול והוא מציע כי היה לתובע אסבסטוזיס שבדלקתיות שבה הניעה והובילה לגידול. (במובן זה כל התיימרות לטעון שמדובר בגידול אחר עלום, מהווה הרחבת חזית אסורה וממילא לא מוכחת).

לאחר עיון במסמכים הרפואיים, לרבות חוות הדעת הפתולוגית (נ/26) ודוח הבדיקה הפתולוגית מיום 20/06/05, לא מצאתי כל אזכור לאסבסטוזיס. אמנם בדוח הפתולוגי מצוין: “תהליך פיברוטי של הפלאורה עם מוקדי דלקת כרונית ללא עדויות לחדירה לתוך הרקמה השומנית שרירי. הממצא תומך באבחנה של IBROUS PLEURESY/PLEURITIS”, שזה אופיני להרבה מחלות וגם בין השאר לאסבסטוזיס, אבל בתוספת לדוח לאחר תשובתו של פרופ’ שוסטר סוכם שמדובר ב- RHABDOMYOSARCOMA.

ד”ר שחם מסבירה בחוות דעתה ביחס לסוג הגידול כי מדובר בשאת ממאירה של הפלואורה (מעטפת הריאה) שלאחר התייעצות עם מומחה בארה”ב וביצוע בדיקות ספציפיות לסמנים גידוליים נמצא שהשאת הממאירה הינה מסוג רבדיוסרקומה כתהליך ראשוני או כחלק מטרטומה ממאירה. על פי סמנים ספציפים אפשרות של מזותליומה נשללה באופן חד משמעי. (עמ’ 3 לחווה”ד נ/18 וראה הבדיקה הפתולוגית של ד”ר כהן מנהל המכון הפתולוגי של בית חולים נהריה מיום 20/6/05 (נ/11). הנתבעות הגישו חוו”ד של פרופ’ כהן מנהל המעבדה לפתולוגיה בביח”ל מדיקל סנטר אשר חזר על כך שמזותליומה נשללה וכי האבחנה המבדלת כוללת טווח של נגעים ממאירים כגון רבדיוסרקומה המרומזת באיזורים אחדים

— סוף עמוד 7 —

ע”י תאים אאוזינופילים פוליהדרליים ותאי כישור דמויי רצועה. הוא הבהיר בחוות הדעת כי לא ידועים לו שילובים כלשהם הכוללים מזוטלימה יחד עם סרקומה וכן לא ידוע לו על קשר אטיולוגי בין סרקומה טהורה לבין חשיפה לאסבסט. פרופ’ כהן לא נחקר על חוות דעתו, לא עמדה כנגד חוות דעתו הפתולוגית כל חוות דעת מטעם התובעים ולמעשה פרופ’ רביד אינו חולק עליה.

יובהר כי גם פרופ’ רביד בחוות דעתו (פרק המסמכים שעמדו בפניו, בפרק פרשת המקרה ובפרק הדיון, מתייחס למחלת הסרקומה כמחלה ממנה סבל המנוח ולא טוען כי סבל ממחלה אחרת.

פרופ’ רביד אינו מסביר את המנגנון הביולוגי התומך בחוות דעתו לפיו היה אסבסטוזיס שהתפתח לסרקומה (או רבדיומה או גידול אחר ממשפחה זו). מדובר בהיפותזה לא מנומקת ושלא אושרה ע”י ד”ר שחם.

ד”ר שחם שבה ומסבירה בחקירתה כי הגידול שעומד לדיון הוא רבדויסרקומה כגידול ראשוני או כחלק מטרטומה ממאירה משנשאלת בחקירתה מה ביחס לגידול עצבי שהרי זה לא נשלל בחווה”ד הפתולוגית מסבירה כי גידול עצבי שייך לסרקומה ומבהירה כי כל הגידולים האפשריים בחווה”ד הם בטווח הסרקומה וטרטומה (עמ’ 31 לפרו’). ובהמשך נשאלת ביחס לאפשרות שתהליך דלקתי יגרום לסרקומה ומשיבה כי לא ראתה בתיעוד שהתובע אובחן בתהליך דלקתי.

ועוד השיבה: “בכל ריאה שתסתכל אצל אדם יכולים להיות תהליכים כרוניים מכל מיני דברים, כמו זיהום אוויר. בתיאור פתולוגי פתולוג כותב תהליכים פיברוטים אין לזה משמעות אתיולוגית” (עמוד 35 שורות 25-26).

בכל החומר הרפואי מבית החולים בנהריה (נ/3), לא מצאתי כי המנוח אובחן במהלך הטיפול בו כסובל מאסבסטוזיס או כי קיבל כל טיפול בגינה. כך למשל בסיכום אשפוז מיום 23/09/04 מצויין שבוצעו צילומי חזה שהדגימו פתולוגיה פלורלית בבסיס הריאה, שנלקחו בדיקות מעבדה רוטיניות ואף נעשה ניסיון לבצע ניקור, אך לא הוזכרה המילה אסבסטוזיס.

בשים לב לכל הנ”ל, הטענה בדבר האסבסטוזיס שגרמה לגידול, אינה נתמכת בראייה אובייקטיבית והיא נדחית. סוף דבר, בהתאם לראיות שהונחו בפני יש לקבוע כי המנוח סבל מסרקומה או רבדיוסרקומה או סוג של סרקומה, בכל מקרה לא סבל ממזותליומה או אסבסטוזיס שהפך ברבות הזמן לסרקומה. סרקומה הינו גידול שמקורו ברקמת חיבור השריר (וראה גם עדותו של פרופ’ רביד ביחס להגדרה והשוני בינה לבין מזותליאומה (שורות 26-29 עמוד 17).

שאלת הקשר הסיבתי בין החשיפה למחלה

— סוף עמוד 8 —

הואיל ואין חולק כי המנוח היה חשוף במשך שנים לאבק אסבסט, ולאחר שקבעתי כי המנוח חלה בסרקומה, יש לבחון האם הוכח קיומו של קשר סיבתי עובדתי/רפואי/ פוטנציאלי בין חשיפה לאסבסט לבין סרקומה היינו האם החשיפה מסוגלת לגרום למחלה.

שאלה זו של קשר סיבתי היא מקדמית, התשובה לגביה אינה ברורה מאליה אך בשל עצם החשיפה לאסבסט, וההכרעה בה לשבט או לחסד היא “תנאי בלעדיו אין”, להטלת אחריות לפי עוולת הרשלנות או הפרת חובה חקוקה.

בשאלת הקשר הסיבתי חלוקים המומחים בדעתם. פרופ’ רביד מבהיר בחוות דעתו, (ת/4), כי ביסוס טענה בדבר קשר של גרימה בין גורמים סביבתיים למחלה כלשהי חייב לשלב עדויות ביולוגיות, קליניות ואפידמיולוגיות היוצרות יחד מסד נתונים בעל רצף הגיוני, המראה כללי התנהגות ומגמות קונסיסטנטיות. משהוכחה יכולתו של אבק האסבסט לגרום לסרטן קרום הריאה (מזותליאומה), נותרת השאלה האם חשיפה זו בעלת פוטנציאל לגרום לגידולים נוספים. סרקומה של קרום הריאה היא גידול נדיר ולכן קשה למצוא מספיק מקרים על מנת לאפשר ניתוח סטטיסטי של הקשרים אפידמיולוגיים. עם זאת, יש לפי קביעתו בספרות הרפואית אזכור חוזר ונשנה של חולים בסרקומה מסוגים שונים אשר בעברם חשיפה לאסבסט:

פרופ’ רביד מציין בחוות דעתו כי בשנת 92 תיארה Brandt-Rauf רמה חריגה של אונקוגן P21 באנשים שנחשפו לאסבסט. נמצא כי במחצית מהנבדקים התפתחו גידולים ממאירים. ברובם סרטני ריאה וקרום ריאה אך גם סרקומה (מאמר מס’ 2 באזכורים שבחוות דעתו).

Liu וחבריו תיארו בשנת 98 מוטציה של הגן P53 ע”י חשיפה לאסבסט, מוטציה זו חשפה את החולה לסיכון מוגבר לחלות במחלה ממארת. גם כאן ניתן היה למצוא את הסרקומה (מאמר מספר 3).

Huang וחבריו תיארו כי בין החולים בהם נמצא הגן P53 רובם חלו בסרטן ריאה וקרום הריאה אך גם בסרקומה. (מאמר מספר 4).

Langer וחבריו תיארו איש צבא בן 41 שחלה בסרקומה של קרום הלב והיה חשוף לאסבסט בעבודתו (מאמר מספר 5).

Kara וחבריו תיארו מקרה של סרקומה של שריר הלב באדם שנפטר כשבנתיחתו נמצאו חלקיקי אסבסט (מאמר מספר 6).

Goetz תיארו חולה בן 66 עם סרקומה של הפלאורה שהיה חשוף לאסבסט במסגרת עבודתו (מאמר מספר 7).

בנוסף תוארו בספרות (מאמרים 8-13) חולים שהתפתחה בהם מזותליאומה בעקבות חשיפה לאסבסט שהתפחתה לסרקומה מסוגים שונים, כשמחקר אחד שבוצע בשוודיה חקר חשיפה תעסקותית מסוגים שונים בחולים עם סרקומה בהשוואה לחולי סרטן אחרים ולאנשים

— סוף עמוד 9 —

בריאים, והתברר כי חולים עם סרקומה נחשפו פי 1.8 לאסבסט, כך שקיימת עדות ביולוגית ברורה בדבר ההשפעה הספציפית של אסבסט המסירה את ההגנה מפני התפתחות גידולים.

לעומתו, ד”ר שחם בחוות דעתה (נ/18), לא מצאה עדות בספרות הרפואית לקשר סיבתי בין חשיפה לאסבסט לבין התפחות הגידול מסוג סרקומה ממנו סבל המנוח. היא מסבירה כי לרוב גידולי הסרקומות של הרקמות הרכות לא ידועה האטיולוגיה, הגם שנמצא כי מספר מצבים גנטיים קשורים בהתפתחות סרקומות. בספרו של Ladou העוסק ברפואה תעסקותית, בפרק על סרטן תעסוקתי מובאות רשימות מסרטנים ואתרי המטרה הספציפיים לכל גורם מסרטן. בהקשר האסבסט לא מופיעה סרקומה כאתר מטרה. סרקומה כן מוזכרת בהקשר לחומרי הדברה מסויימים.

המומחית מתייחסת לכל אחד מהמאמרים אליהם הפנה פרופ’ רביד לעיל וטוענת שהמאמרים המצוטטים לא רק שלא מוכיחים קיום של קשר סיבתי בין חשיפה לאסבסט לבין התפתחות הסרקומה אלא תומכים בכך שאין קשר סיבתי:

Brandt-Rauf (מאמר מספר 2) – החוקרים קושרים עליה בP21- רק לסרטן ריאות ומזותליומה שהם האופיינים לחשיפת האסבסט כך שהמאמר אינו רלבנטי לדיון.

Liu (מאמר מספר 3) – גם כאן לא היה מקרה של סרקומה אלא בסוגים אחרים של סרטן. המאמר אינו רלבנטי ואין בו כל הסבר ביולוגי למכניזם התפתחות סרקומה בעקבות חשיפה לאסבסט. החוקרים מציינים שבניסוי מעבדה לא נמצא שאסבסט גורם לשינויים מסרטניים.

Huang (מאמר מספר 4) – עוסק במנגנונים לעמידות בפני כימותרפיה. המאמר כלל אינו רלבנטי לדיון ולחשיפה לאסבסט כש-P53 מוזכר כקשור לעמידות בפני צמח מרפא בשם ornitin.

Langer (מאמר מספר 5) – מזותליומה הינו גידול נדיר מאד, אולם למרות זאת נמצאה עדות במספר רב של מחקרים לעליה מובהקת סטטיסטית בסיכון לפתח גידול זה בעקבות חשיפה לאסבסט.

אם סרקומה הייתה גידול אופייני לאסבסט לא הייתה כל בעיה לאתר עליה בסיכון להתפתחותו לכן טענתו של פרופ’ רביד כי מאחר ומדובר בגידול נדיר ולכן אין עדויות בספרות אינה נכונה. המאמר הנ”ל הוא בגרמנית. המומחית מתייחסת לתקציר שהוא באנגלית. מדובר במקרה בו נמצא אצל אדם שבעברו חשיפה לאסבסט, סרקומה של קרום הלב. החוקרים מסכמים את המקרה ואומרים כי לא סביר שהיה קשר סיבתי בין הגידול שאובחן בקרום הלב לחשיפה לאסבסט (בדיוק הפוך מתאור פרופ’ רביד).

Kara (מאמר מספר 6) – מתואר חולה עם שאת ממאירה של מעטפת הלב מסוג synovial sarcoma, שעסק בקידוח בארות מים ללא חשיפה לאסבסט. לא נכתב במאמר כי טרנסלוקציה שנמצאה בבדיקה הפתולוגית קשורה לאסבסט. וגם מאמר זה סותר את קביעתו של פרופ’ רביד בחוות הדעת.

— סוף עמוד 10 —

Goetz (מאמר מספר 7)-גם כאן החוקרים מסכמים שהמצאות גידול מסוג כנדרוסרוקמה באדם שנחשף לאסבסט יכולה להיות אקראית ולא מהווה הוכחה לקשר סיבתי.

גם בקבוצת המאמרים 8-13 אין כל הוכחה לטרנספורמציה של מזותליומה לסרקומה. מדובר בשני גידולים שונים, כשהאחד קשור בחשיפה לאסבסט והשני לא.

עוד מציינת המומחית כי מאמר מספר 8 אליו הפנה פרופ’ רביד הוא ביפנית, ומן הראוי היה לצטט מאמרים שניתן לקרוא אותם אחרת קשה/לא ניתן להתייחס אליהם.

בחקירתו, הודה פרופ’ רביד ביחס למאמרים עליהם הסתמך בחוות דעתו כי בעצם “אף אחד מהמאמרים לא מתייחס לקשר סיבתי” (שורה 21 עמוד 19 לפרו’). פרופ’ רביד נחקר לגבי כל אחד מהמאמרים באופן ספציפי, בהתאם לפירוט לעיל שבהתייחסות ד”ר שחם בחוות דעתה, והודה כי “אף אחד מהמאמרים לא עוסק בסרקומה נשוא הדיון” (ש’ 17 עמ’ 20 לפרו’), ומסביר כי: “המאמרים הובאו כדי להראות שיש בכל זאת אזכורים של סרקומה בהקשר של גרימה חיצוני, ויש אזכורים של קשר בין אסבסט לסרקומה. בשום מקום בחוות דעתי לא אמרתי את המילה “קשר סיבתי” ביחס למאמרים אלה” (שורות 27-30 עמוד 24). (ההדגשה שלי-א.ד).

יתר על כן, הנתבעת הציגה לבית המשפט מונוגרף (נ/6) מטעם הסוכנותIARC INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER)). המשימה של IARC היא לתאם ולערוך מחקרים אודות הגורמים לסרטן בבני אדם, מנגנוני היווצרות סרטן, ולפתח אסטרטגיות מדעיות למניעת סרטן ושליטה בו. הסוכנות עוסקת במחקר אפידמיולוגי והיא גם מעבדת ומפיצה מידע מדעי באמצעות פרסומים, מפגשים, קורסים, ומלגות.

וראה עדות פרופ’ רביד שאישר כי:

“ת. הארגון הוא משנות ה-70 עוסק באיסוף מידע בעיקר על גרימת גידולים ממאירים על ידי גורמי סביבה. הוא עוסק גם בתחומים אחרים, אך זה התחום העיקרי שלו. הוא מפרסם רשימה שמעדכן אותה מידי פעם על חומרים גורמי סרטן. מזה הרבה מאוד שנים אזבסט לצורותיו מופיע במקום מאוד מכובד ברשימה הזו, בין חומרים אחרים.

ש. אפשר לבוא ולהגיד שבתחום הזה של המחקר בנוגע לחומרים וגרימת מחלות, הוא בעצם הגוף המוביל בעולם?

ת. איני יודע. זה גוף רציני שאיננו עוסק במחקר. זה מוסד לאיסוף מידע. הוא אוסף מחקרים מרחבי העולם ומנתח את התוצאות שלהם. היתרון שלו שיש לו מערכת מידע גדולה מאוד והוא מפרסם מסקנות. הוא איננו עורך מחקרים. אך הוא גוף בהחלט מכובד בתחום הזה”. (עמוד 9 שורות 16-24).

במונוגרף (העדכון) שהוצג (נ/6) ביחס לאסבסט, פורסמו אתרי מטרה. ברשימה מופיעים: LUNG, MESOTHELIOMA, LARYNX, OVARY כשהסרקומה לא נמצאת ברשימה. המונוגרף מתייחס לישיבה שנערכה ביום 27/03/09 ולכן מדובר במידע מעודכן.

כך גם במסמך שכותרתו TOXICOLGICAL PROFILE FOR ASBESTOS (נ/7), אותו פרסם ה-ATSDR Agency for Toxic Substances and Disease Registry) )- הסוכנות לחומרים רעילים ורישום מחלות שבסיסה באטלנטה, ג’ורג’יה, היא סוכנות פדרלית של

— סוף עמוד 11 —

משרד החוץ האמריקני לבריאות ולשירותי אנוש. מטרתה למנוע חשיפה למזיקים ומחלות הקשורות לחומרים רעילים.

במסמך זה מוצגת טבלת המחלות הקשורות לאסבסט כשגם בו לא מופיעה הסרקומה.

וכך גם במסמכים נוספים שהוגשו לבית המשפט – נ/8, נ/9 ו-נ/10.

ההסבר אותו נתן פרופ’ רביד לאי הכרה של המוסדות המוכרים לעיל בקשר הסיבתי הוא כי: “לא תהיה סרקומה בשום דו”ח רשמי. אלה גידולים מאד נדירים והם לא ייכנסו לשום סטטיסטיקה” ברם הסבר זה נסתר, כשהנתבעת הציגה בפני בית המשפט כי סרקומה כן מופיעה בדוחות, ברם בהקשרים של חשיפה לויניל כלוריד.

פרופ’ רביד מעיד שלא מצא עדויות אפידמיולוגיות לקשר בין סרקומה לחשיפה לאסבסט (עמ’ 18 ש’ 27-29). הוא אף אישר שאין מובהקות סטטיסטית (עמ’ 24 ש’ 9-10).

ועוד העיד כי ביחס למזותליומה הקשר לאסבסט הינו בשיעור 85%, ביחס לסרטן הריאה-20% וביחס לסרקומה השיב: “אני לא יודע. יש 5 סרקומות על כל 1,000 מזותליומה” עמ’ 17 לפרו’.

ד”ר שחם לא נסתרה בחקירתה בכל פרט שבחוות הדעת. עדותה היתה מבוססת ומקצועית. המומחית הינה רופאה תעסוקתית, חברה בוועדות מקצועיות של משרד הבריאות, משרד העבודה והרווחה והאגודה למלחמה בסרטן, הקשורים בחשיפה למסרטנים. בשנת 94 הקימה את המחלקה לסרטן תעסוקתי במכון הארצי לבריאות תעסקותית וסביבתית. המחלקה אותה ניהלה נסגרה ב-12/04 אך כללה מעבדה לביולוגיה מולקולרית שהתמחתה בפיתוח סימנים ביולוגיים ברמת התאית כביטוי לחשיפה לחומרים מסרטנים.

עמדתה של ד”ר שחם אף נתמכת בחוות דעתו של פרופ’ כהן (שהתובעים ויתרו כאמור על חקירתו) שקובע כי לא ידוע לו על קשר אטיולוגי בין סרקומות טהורות לבין חשיפה לאסבסט. פרופ’ רביד מסכים עם המשפט זה (שורות 14-18 עמוד 8 לפרו’), אך מעיר שהעובדה שהוא לא ראה את זה איננה שוללת את הקשר, כי כפתולוג הוא לא היה חשוף מעולם לאפידמולוגיה של אסבסטוזיס, זאת שעה שפרופ’ רביד בחקירתו אישר בעצמו שאין עדויות אפידמולוגיות לקשר בין סרקומה לחשיפה לאסבסט (שורות 27-29 עמוד 18).

סיכום ביניים של הראיות המדעיות מעלה כי אין כל ראיה בבסיס הידע הרפואי הקיים היום התומכת בקשר סיבתי בין אסבסט לסרקומה. פרופ’ רביד אף הודה בסיכום חקירתו שאין בחוות דעתו כל ראיה לקשר סיבתי אלא שלדעתו יש קשר. הקשר עליו מדבר נראה יותר כקשר “אינטואיטבי”.

כפי שכתבתי לעיל, הסרטן הוא לא מחלה אחת אלא מחלות רבות שהאטיולוגיה של כל אחת מהן שונה. יש הסכמה מדעית ומשפטית כי אבק האסבסט הוא חומר הידוע כגורם

— סוף עמוד 12 —

לסוגי סרטן מסוימים (סרטן הריאה ומזותליומה) אך אין ראיה בפני כי האסבסט גורם לסרטן מסוג סרקומה בה לקה המנוח. הספרות הרפואית שהוצגה לא מלמדת על קשר סיבתי, לא הובא תקדים משפטי בארץ ואף לא מחו”ל בו הכיר בית משפט או חקיקה בקשר סיבתי בין האסבסט לסרקומה. לא הובאו ראיות ישירות, לא מחקרים אפידמיולוגים שיצביעו על סטטיסטיקות והסתברויות ואפילו לא תיאורי מקרים (case report). (זולת המאמר העשירי שאינו רלבנטי גם הוא באשר מזתליומה נשללה וכאשר הפתולוג ד”ר כהן שלל שילוב של שתי מחלות אלו בעניננו) שיתמכו בקשר הפוטנציאלי הסטטיסטי.

אפשר להקשות ולשאול כיצד פרופ’ רביד מנסה לבסס קשר רפואי/מדעי בין סרקומה לחשיפה לאסבסט כשמדובר בגידול נדיר שלא נכנס לשום סטטיסטיקה, שעה שבפועל קיים מספר מצומצם של גידולים ואיברי מטרה ממוקדים לגביהם הוכר הקשר לאסבסט.

בכל מקרה, ובשים לב לאמור ולאחר שגם מומחה התובעים הנמנה על הדיסציפלינה המדעית מודה כי לא מצא בבסיס הידע הקיים הכרה בקשר סיבתי, אין למעשה בחוות דעתו המקצועית לסייע לתובעים.

התובעים מבקשים אפוא לטעון כי נוכח נדירות המחלה המקשה על הוכחת קשר סיבתי במישור הרפואי יש לאמץ סטנדרטים משפטים מחמירים פחות. הם מבקשים להתבסס על דעת הרוב בע”א 1639/01 קיבוץ מעין צבי נ’ יצחק קרישוב (ניתן ב6/2/04) (להלן: “פרשת קרישוב”) שם נקבע כי היעדר מחקר רפואי שמבסס קשר בין חשיפה לחומר מסוכן לבין גידול סרטני מסוים, לא שולל בהכרח את קיומו של הקשר. באותו מקרה נחשף קרישוב לאסבסט שעה שעבד במפעל ליצור רפידות בלמים העשויות מאסבסט. כב’ השופטת דורנר ביססה קביעתה זו על היות האסבסט חומר מסוכן, על מקרים שונים בהם מצאו קשר מסוים בין חשיפה לאסבסט ללימפומה (סוג הסרטן בו חלה קרישוב) ועל התחלואה הגבוהה מאד במקום עבודתו של התובע.

הנתבעת טוענת כי הלכת קרישוב היא חריגה ולא נקלטה בפסיקה המאוחרת וכי ההלכה המקובלת היא כמו בע”א 8587/07 אלמליח נגד האוניברסיטה העברית (לא פורסם, ניתן ביום 03/12/09), בו נדחתה תביעת המערער ונקבע כי לא נמצא קשר סיבתי בין מחלת הפרקינסון בה לקה ובין חשיפתו לחומרים מסוכנים במהלך עבודתו אצל המשיבה, מאחר ולא הוצגו על ידי המערער ראיות רפואיות מדעיות המבססות את דבר קיומו של קשר סיבתי בין חשיפה לחומרים המסוכנים הרלבנטיים ובין מחלת הפרקינסון ממנה הוא סובל.

אכן, דעת הרוב בפרשת קרישוב מהווה פסיקה שאינה מאפיינת את הזרם המרכזי.

בפרשת קרישוב צוינו 5 סיבות שהביאו בהצטברותן לקבלת התביעה: ראשית, היות מחלתו של העובד מחלת סרטן, בצירוף העובדה המדעית, שהפכה כבר לחלק מידיעתו השיפוטית של ביהמ”ש, בדבר היות האסבסט חומר מסרטן. שנית, הקשר שנמצא בספרות הרפואית, הנסמכת על מחקרי מקרים (case reports), בין החשיפה לאסבסט לבין הלימפומה שבה חלה העובד. שלישית, חשיפת העובד בדרך קבע, במשך שנים ובמהלך שעות רבות ביממה,

— סוף עמוד 13 —

לאבק אסבסט. רביעית, הגיל הצעיר מאד (37) שבו חלה העובד במחלה הנדירה, המופיעה בדרך כלל בשנות ה-60 לחיי האדם וחמישית, האחוז הגבוה במיוחד של העובדים במקום העבודה שבו עבד המשיב שחלו במחלת הסרטן (6 מתוך 14 עובדים).

עם זאת, בדיון הנוסף בפרשת קרישוב (דנ”א 5707/04 מדינת ישראל נ’ יצחק קרישוב), הובהר כי העובדה לפיה דעת הרוב ביססה עצמה על נסיבותיו הייחודיות של עניינו של קרישוב, מצמצמת את תחומיה כהלכה פסוקה, והודגש כי: “ההכרעה הסופית בשאלת הקשר הסיבתי העובדתי נתונה תמיד בידיו של בית-המשפט, אף שברור כי בית-המשפט יפעיל את שיקול-דעתו בהתחשב בחוות-דעתם של המומחים שהעידו בפניו (ראו: רע”א 1521/95 שטיין נ’ קצין התגמולים (לא פורסם). בהתאם להלכה הפסוקה, אין בהעדרה של “אסכולה רפואית-מדעית מבוססת” כדי להכריע בהכרח את גורל התביעה, והתובע רשאי לנסות להוכיח קיומו של קשר סיבתי עובדתי אף בהעדרה של אסכולה כאמור; זאת, נוכח הפער הקיים בין רמת ההוכחה המדעית הנדרשת בעולם הרפואה והמדע לבין רמת ההוכחה הנדרשת במשפט האזרחי” (שם פיסקה 8).

ובעניננו, לאחר שלא הוכחה אסכולה שתתמוך בקשר סיבתי, נשאלת השאלה אם קיימות ראיות נסיבתיות/נתונים עובדתיים קונקרטים היכולים לבסס את הקשר הסיבתי בין מחלת המנוח לאסבסט ושיכולים להכנס בגדר החריגים שעבורם נפתח הפתח בפרשת קרישוב.

להבדיל מפרשת קרישוב שם הובאו מחקרי מקרים ביחס ללימפומה, בעניננו אין מחקרים אפדימיולוגים בנמצא ואף לא מחקרי מקרים כלומר אין כל נתון סטטיסטי כללי ביחס לאנשים שנחשפו לאסבסט וחלו בסרקומה. ב”כ התובעים מציין בסיכומיו כי חרף אי יכולת לקבל מספרים מדוייקים, ידוע כי במפעל הנתבעת התגלתה תחלואה רחבה בקרב העובדים ומשפחותיהם. בהתאם לנתונים שהוצגו בנפת עכו (ת/1) התגלו עד שנת 1996, 31 מקרי מזותליומה במקום צפי של כ-8 מקרים, ועודף תחלואה לעובדי הנתבעת. נתון זה לא יכול לבסס את טענת הקשר הסיבתי בין החשיפה לאסבסט לבין סרקומה. יודגש שוב, שאין מחלוקת כי האסבסט הינו חומר מסרטן שעלול לגרם למזותליומה ואסבסטוזיס, אך לא הוכח הקשר הסיבתי לסרקומה, ואף לא קשר של ריבוי מקרי סרקומה. למעשה לא הובא בפני בית המשפט אף לא מקרה אחד של סרקומה שיכול לתמוך בטענות התביעה בדבר קשר סטטיסטי. ויודגש כי לא מדובר במוסך עם 14 עובדים שם חלו 7 (50%) כמו בפרשת קרישוב עליה מסתמכים התובעים, אלא במפעל גדול שבשיאו העסיק 1,200 עובדים ובמרוצת השנים במצטבר מעל 5,000 עובדים (וראו עדותו של מר סיסמה שורות 30-31 עמוד 51).

בפני בית המשפט אף לא הובאה כל טענה ביחס לשאלה אם הגיל בו חלה התובע, (54) הינו חריג בצעירותו ביחס לגיל האופייני לפרוץ המחלה (אם יש בכלל גיל אופיני) ואין בפני כל מידע נוסף על האטילוגיה ואם היו גורמי סיכון אחרים שהתממשו.

— סוף עמוד 14 —

בנתוני התיק שהוכחו בפני, אין אפוא הוכחה לקיומו של קשר סיבתי בין חשיפתו של המנוח לאסבסט ובין מחלתו, אף לא על פי המודל הגמיש שאומץ בפרשת קרישוב.

לטענת התובעים, אין חולק כי אסבסט הוא חומר מסוכן ולכן הוא בגדר “דבר מסוכן” כהגדרתו בסעיף 38 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] והנטל על הנתבעת להוכיח העדר רשלנות מצידה וכן היא סבורה כי את היפוך הנטל יש להחיל גם לענין שאלת הקשר הסיבתי.

סעיף 38 קובע בהאי לישנא: “חובת הראיה ברשלנות לגבי דברים מסוכנים בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה שהנזק נגרם על ידי דבר מסוכן, למעט אש או חיה, או על ידי שנמלט דבר העלול לגרום נזק בהימלטו, וכי הנתבע היה בעלו של הדבר או ממונה עליו או תופש הנכס שמתוכו נמלט הדבר – על הנתבע הראיה שלא היתה לגבי הדבר המסוכן או הנמלט התרשלות שיחוב עליה”.

לשם העברת הנטל ברשלנות יש להראות כי נגרם נזק. לאור המסקנה כי לא הוכח קשר סיבתי עובדתי/רפואי/פוטנציאלי בין החשיפה לאסבסט לבין מחלת המנוח, היינו לא הוכח שנגרם נזק כתוצאה מהחשיפה לאסבסט, הרי שאין לדעתי מקום להעברת נטל השכנוע לפי סעיפים 38 או 41 לפקודת הנזיקין (וראו לעניין זה ע”א 6991/09 פלוני נ’ מדינת ישראל (לא פורסם, ניתן ביום 24/10/11), וזאת בשונה מהפסיקה אליה הפנו התובעים (7837/97 פייבל נ’ איתנית וע”א 2420/01 איתנית נ’ יורשי המנוח פייבל).

וראו גם דברי כב’ השופט ריבלין בדנ”א 4693/05 בית החולים כרמל נגד עדן מלול (ניתן ביום 29/08/10). פיסקה 82: “לדעתי יש לדחות את חלופת העברת נטל השכנוע (שתוצאתה הטלת חובת פיצוי מלא על הנתבע-המתרשל) כפתרון לבעית הסיבתיות העמומה, מן הטעם שהיא חותרת תחת מטרות דיני הנזיקין שנסקרו לעיל. להבדיל מפתרון של פיצוי חלקי, היא אינה ניתנת ליישוב עם עקרון הצדק המתקן. היא מנוגדת לעקרון ההרתעה שכן בהעניקה פיצוי מלא יש בה משום פיצוי-יתר מובהק והרתעת-יתר חריפה (ראו שטיין סיבתיות עמומה, 764-765; עניין יהונתן כהן, 700 (השופטת שטרסברג-כהן)).

יוער כי מפסיקה קודמת של בית משפט זה עשוי היה להשתמע כי הוכרה לכאורה חלופה של העברת נטל אל הנתבע במצבים מסוימים של סיבתיות עמומה (ראו ע”א 3108/91 רייבי נ’ וויגל, פ”ד מז(2) 497, 516 (1993)). ואולם, בעניין זה מקובלים עלי דברי השופטת שטרסברג-כהן כי פסיקה זו אינה חלה בקטיגוריה של סיבתיות עמומה ביחס לעצם גרימת הנזק: “לא נשמטו מעיני פסק דינו של הנשיא שמגר בע”א 3108/91 רייבי נ’ וויגל, פ”ד מז(2) 497 (להלן: עניין רייבי) ופסק הדין בע”א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ’ מימון, פ”ד מו(5) 628 (להלן: עניין מימון), מהם עולה לכאורה, כי די בהגדלת הסיכון לחלות במחלה מסויימת כדי להטיל על הנתבע את האחריות למלוא הנזק. עיון מדוקדק באלה מלמד כי אין הם משליכים באופן ישיר לענייננו, מכיוון שבאף אחד מהם לא עמדו על הפרק – כפי שעומדים בענייננו – מספר סיבות אפשריות שהיה בהן כדי לגרום לנזק, שהסבירה שביניהן איננה עוולתית והגורם העוולתי, ייתכן ולא השתתף כלל בגרימת הנזק” (עניין יהונתן כהן, 702).

הניסיון לפסוק במצבי “עמימות עובדתית” של הקשר הסיבתי נדחה בדיון נוסף עדן מלול, ולפי דעת הרוב בפרשה זו ניתן יהיה לעשות כך רק כחריג מצומצם: “עד כה התמודדה

— סוף עמוד 15 —

הפסיקה עם העמימות הסיבתית תוך קביעת מבחנים המתמקדים במקרה הבודד, ותוך חתירה להשגת צדק פרטני. אין לכחד כי במקרים של עמימות סיבתית יש לעיתים בהחלת כלל מאזן ההסתברויות כדי לאתגר את תחושת הצדק. אולם תחושה זו אינה חזות הכול והיא עלולה, לטעמי, להטעות. לא כל המקרים של עמימות סיבתית מצדיקים חריגה מכלל מאזן ההסתברויות. על פני רוב המקרים הנדונים, כלל וָתִיק זה הוא כאמור המוצדק והראוי ביותר. חריגה ממנו מצריכה טעמים חזקים. טעמים אלה ניתן למצוא על-ידי הרחבת נקודת המבט ואיתור הטיה נשנית” (ראה פיסקה 44 לפסק דינו של כב’ השופט ריבלין).

בדנ”א עדן מלול נקבע כי משעה שמוכחים ארבעה יסודות מצטברים, מתגבש מבחן ההטייה הנשנית: מזיק, קבוצת ניזוקים, סיכון חוזר ומשותף והטיה עקבית בהחלת כלל מאזן ההסתברויות (ראו פיסקה 22 לפסק הדין) במקרים אלה, ניתן יהיה לחרוג מן הכלל הרגיל של מאזן ההסתברויות ולחייב בפיצוי גם את מי שהסיכוי לכך שגרם לנזק בהתרשלותו נמוך למדי.

העמימות בעניננו היא ביחס לעצם הִתָכנות גרימת הנזק. העמימות היא לא ביחס לשיעור גרימת הנזק אלא לעצם השאלה אם הנזק נגרם בשל החשיפה לאסבסט.

בבחינת ההטיה הנשנית יש להוכיח כי יש קבוצת ניזוקים אמיתית ממשית ולא קבוצה תאורטית היפוטתית. (ריבלין סעיף 30 לדנ”א 4693/05 עדן מלול). ככל שההסתברות לקיומו של קשר סיבתי נמוכה יותר כך יש לדרוש קבוצת ניזוקים גדולה יותר כדי לקיים את המבחן ולהפך ככל שההסתברות המדעית גבוהה יותר והרפואה מכירה בקשר סיבתי אפשרי, הרי שדרישת הצבעה על קבוצת ניזוקים תהא חלשה יותר. בעניננו לא הוצג ולו ספר אחד, מחקר או מאמר מרחבי העולם שקובע קש”ס בין האסבסט לסרקומה ולכן יש לדרוש הוכחה לפיה קימת קבוצה גדולה יותר של ניזוקים. בעניננו, בפועל, לא הובאה ראיה למקרה אחד נוסף של סרקומה אצל מי מעובדי הנתבעת.

הואיל ואלו פני הדברים, נראה כי אף בהתאם למבחנים המקילים לא צלחו התובעים את משוכת הקשר הסיבתי בין החשיפה לאסבסט לבין המחלה ולכן דין התביעה לכאורה להדחות ואין מקום לדון בסוגיית האחריות שכן מה לי אם הנתבעת התרשלה שעה שאין קשר סיבתי בין התרשלותה לבין הנזק? לעניין זה ראה ע”א 6992/09 לזר נגד ההסתדרות מדיצנית הדסה, לפיו שעה שלא מוכח קשר סיבתי, אין מקום לדון בשאלת ההתרשלות ובמילותיו של כב’ השופט עמית: “משהגענו למסקנה כי אין קשר סיבתי בין מהלך הלידה לבין מצבו הקשה של המערער, אינני רואה להדרש לשאלה אם היתה התרשלות בטיפול”.

לכאורה, כתבתי לעיל, הואיל וגם אם לא הוכח קשר סיבתי, אני סבורה שיש מקום לפיצוי בגין ראש הנזק הנפרד של פגיעה באוטונומיה, כפי שיפורט בהמשך.

שאלת הרשלנות

— סוף עמוד 16 —

לאור האמור בסעיף 51 לעיל בפסק הדין, הדיון בשאלת הרשלנות מובא בבחינת למעלה מן הצורך, או למקרה שטעיתי והייתי צריכה לקבוע שהורם הנטל להוכחת הקשר הסיבתי בין החשיפה לאסבסט לבין מחלת המנוח.

לטענת התובעים, הנתבעת לא הזהירה את עובדיה מפני הסכנות המיוחדות באבק אסבסט. עד שנת 1979 רמת האבק במפעל עלתה על פי הבדיקות הספורדיות שנערכו, מעבר לתקן שהיה מקובל באותן שנים. רק משנת 1979 החלה הנתבעת להנהיג אמצעי יניקת אבק, מלתחות, ואמצעים נוספים שחובה היה להתקינם שנים רבות קודם לכן. במזכר של ד”ר נעים, רופא תעשייה ועובד המדינה, מיום 15/05/1961, שהופנה לנתבעת, הזכיר ד”ר נעים את האסבסטוזיס ואת סרטן הריאות כמחלות מקצוע ידועות ומוכרות (נ/25). בכנס בזכרון יעקב שארגנה הנתבעת בשנת 1970 (ת/8) נכתב: “ההודעות על כך בספרות הן כה רבות, עד אשר בתודעת ציבור הרופאים כיום כל גידול סרטני במערכת הנשימה המלווה בתהליך פיבורטי – פנוימוקוטיניומי הופך כמעט אוטומטית לגידול עקב חשיפה לאסבסט. לא נוכל להתעלם מפרסומים אשר אינם מאשרים את סיכון הממאירות אך אלו הם בודדים ואינם משמשים חומר עובדתי מספיק לשינוי העמדה המגובשת”, כך שאי נקיטת האמצעים שננקטו בשנת 79 כבר בשנות ה -60, מהווה לדעת התובעים התרשלות פושעת, הפרת הוראות פקודת הבטיחות והתעלמות מסכנות תוך הסתרת מידע מעובדיה.

לתמיכה בטענותיהם מפנים התובעים לת/3 תיעוד ממשרד העבודה על בדיקות אסבסט שבוצעו בין השנים 1961-1979, שלפיו במספר בדיקות התגלו ערכים חריגים. ממצא זה לטענתם אף מופיע בחוות הדעת של ד”ר מיימן בעמוד 28 “ניתן לראות שבמהלך השנים בחלק מתחנות העבודה שנוטרו היה ריכוז אבק גבוה מהמותר”.

בנוסף הציגו התובעים את סיכום כנס רופאי תעשייה שנערך בזכרון יעקב בשנת 1970 (ת/8), כנס זה אורגן ומומן ע”י איתנית (נ/20 סעיף 13). שם נאמר בהקשר זה כי: “הבדיקות נעשו עד כה ע”י משרד העבודה ונערכו בצורה ספורדית, ללא כל שיטה, בפרקי זמן ארוכים, וללא התייחסות לתנאי הסביבה…” כשהתקן שנמדד בהן, כבר אינו תואם את הידע הנצבר בעולם והדרישות בעולם ויש לחפש ולמצוא פתרונות טכנולוגיים להקטנת כמות האבק באוויר”.

הוכחה נוספת מוצאים התובעים בת/10- מכתב הנתבעת לפיקוח על העבודה בו מתוארים האמצעים הננקטים – אמצעים אותם היה ניתן לנקוט לפני 1979, והסיבה שננקטו רק בשנה זו היא תחילת הופעת מקרי התחלואה במפעל, עפ”י מה שהצהיר אחד מעובדי הנתבעת שהיה גם חבר ועד-מר סיסמה.

לטענת הנתבעת, הידע והמידע אודות הסכנות הכרוכות בעבודה באסבסט כלל לא היה בנמצא בשנות עבודתו של המנוח באיתנית. תקופת עבודתו של המנוח הסתיימה קודם לתקנות הבטיחות בעבודה משנת 84 שהסדירו לראשונה את העבודה באסבט. התובעים לא הציגו מסמך כלשהו המעיד על הפרת הוראה או צו מצד הנתבעת. מחוות דעת ד”ר מיימן (נ/30) עלה כי לכל אורך הדרך פעלה איתנית בהתאם לתקנות ההנחיות וההוראות שהיו בתוקף באותה עת. איתנית שלחה את עובדיה לבדיקות רפואיות כמתחייב מהתקנות משנת

— סוף עמוד 17 —

64 ואף הוקמה מרפאה בתוך המפעל כדי לייעל את ההליך. עד שנת 84 המחוקק התייחס בעיקר לבדיקות רפואיות שעל העובדים לעבור מדי תקופה ולאמצעי יניקה שעל המעביד להתקין במידה ובתהליך העבודה יש אבק. המפעל פעל במשך השנים לפי הוראות משרד העבודה ואם יתברר כי האחרון לא פעל לשינוי ההוראות, האחריות היא על המדינה ולא על הנתבעת.

הוכח כי סיכוני החשיפה לאבק האסבסט נודעו בעולם משנות הששים של המאה העשרים ואף לפני כן. ההסטוריה התחיקתית סוכמה ע”י כב’ השופטת דורנר בפרשת קרישוב: “חומר האסבסט, ששימש את התעשייה והבניין מאז סוף המאה ה-19, התגלה, עוד בשנות ה-40, כחומר מסוכן הפוגע בבריאות הנחשפים לו והגורם, בין היתר, לסרטן מסוגים שונים (ריאה, גרון וקרומי הלב והבטן). בישראל, עוד בשנת 1964, על-יסוד פקודת הבטיחות בעבודה 1947, הותקנו תקנות הבטיחות בעבודה (בדיקות רפואיות של עובדים באבק אסבסט, טלק וצורן), תשכ”ד-1964 (להלן: תקנות 1964).

התקנות אסרו על העבודה באסבסט אלא אם נמסרה על-כך הודעה למפקח שלושה חודשים לפני תחילת העבודה. העבודה באסבסט אף הותנתה בבדיקות תקופתיות של העובד ונאסר על המעביד להעסיק עובד שנמצא בלתי-כשיר. בשנת 1984, הוחלפו תקנות אלה בתקנות הבטיחות בעבודה (גיהות תעסוקתית ובריאות הציבור והעובדים באסבסט, טלק וצורן דו-חמצני גבישי), תשמ”ד-1984 (להלן: תקנות 1984), שעיגנו את שהיה ידוע באותה התקופה, באשר לנזקי האסבסט והדרכים להישמר מפניהם.

בהתאם, תקנה 29 לתקנות אלה אסרה את השימוש במוצרי אסבסט, למעט למספר עבודות חריגות, שהיה צורך מיוחד בהם, ובכללם, חומרי חיכוך לבלמים ולמצמדים ברכב. ואף לגבי חריגים אלה נקבעו בתקנות שורה של אמצעי זהירות, הנוספים על אלה שנקבעו בתקנות 1964, שהושארו אף הם בעינם. כך, בגדר הודעתו למפקח על תחילת העבודה באסבסט הוטל על המעביד לתאר את תהליך העבודה. כן חויב הוא להפנות את העובדים לבדיקות הרפואיות ולהחזיק בפנקסים הרפואיים שבהם יירשמו תוצאות הבדיקות. בתקנות 1984 נדרש המעביד גם להדריך את העובדים בכתב ובעל-פה לגבי הנזק שבעבודה באסבסט, להציב שלטי אזהרה ולשווק את האסבסט בארונות אטומים הנושאים תווית המזהירה כי “שאיפת אבק מזיק עלולה לגרום לנזק בריאותי חמור”. בנוסף, נאסר על ניקוי באמצעות לחץ אוויר, הוטל על המעביד להתקין במפעל אמצעי יניקה וניקוז, וכן לוודא בבדיקות התקופתיות שריכוז אבק האסבסט לא יעלה על השיעור שנקבע בתקנות, ולהעביר את תוצאות הבדיקות למפקח אחת לשלושה חודשים. המעביד נדרש לספק לעובדים מסכות עם מסננים, בגדי מגן ושואבי אבק, ואף לדאוג לכביסת בגדים אלה. בשנת 1990 נאסר השימוש באסבסט גם בבלמים ובמצמדים. בחוזר משרד התחבורה למוסכים הודע להם על חיוב מכוניות משנת ייצור 1991 ואילך להתקין רפידות בלם ומצמד ללא אסבסט. בחוזר הוסבר עוד כי תקנות 1984 אסרו על שימוש באסבסט “בגלל הסיכון הבריאותי שבאבק סיבי האסבסט המוכר כגורם מסרטן” וכי הפטור שניתן בשעתו לרפידות בלם ומצמד, ניתן בלית-ברירה, בשל קשיי האספקה בשוק העולמי של חומרי חיכוך נטולי אסבסט…

הבטיחות בעבודה באסבסט, ככל שהיא הורשתה, הייתה נתונה איפוא לפיקוח ממשלתי. שירות הפיקוח על העבודה (להלן: השירות), שהוקם מכוח חוק הפיקוח על העבודה, תשי”ד-1954 (להלן: החוק) והמורכב ממפקחי עבודה, מחויב מכוח סעיף 1 לחוק לפקח על בטיחות העובדים במקום העבודה ועל בריאותם. המפקחים נדרשו איפוא להדריך את העובדים והמעבידים (סעיף 1.1) בדבר

— סוף עמוד 18 —

הדרכים הראויות לביצוע העבודה, ולוודא את קיום תחיקת הבטיחות והגהות, שבענייננו הייתה היא תקנות 1964, ולאחריהן תקנות 1984. תקנות אלה הטילו על המפקחים שורה של חובות, ובכללן למשל, מעקב אחר בריאות העובדים לאחר הבדיקות הסביבתיות. כעולה מעדות ד”ר קורט למש, המפקחים קיבלו הדרכה מיוחדת בימי-עיון באשר לסכנה שבאסבסט לבריאות העובדים, והם הונחו להדריך את המעבידים והעובדים, באשר לסכנות שבחומר זה ובאשר לאמצעים למניעתן. כן הוטל על המפקחים לוודא כי תהליכי העבודה ראויים וכי התקנות מיושמות בקפדנות. ואכן, המפקחים באופן קבוע ובדרך של שגרה ביקרו במקומות העבודה וניהלו רישומים לגבי כל מפעל, לרבות המוסך”.

תקנות הבטיחות בעבודה (בדיקות רפואיות של עובדים באבק אסבסט, טלק וצורן), תשכ”ד-1964 (להלן: “תקנות 64″) שהיו בתוקף בזמן עבודתו של המנוח באיתנית קבעו מערך של בדיקות תקופתיות וחובת דיווח ל”שירות הרפואי”.

בהתאם לתקנה 2(א) לתקנות 64: “לא יועבד עובד בעבודה באבק, אלא אם נבדק בדיקה רפואית במועד שנקבע בתקנת משנה (ב) (ג) או (ד) ואושר על ידי שירות רפואי מוסמך כמתאים מבחינה רפואית להתחיל בעבודה באבק או להמשיך בה”.

התקנות הגדירו כי: “הבדיקה היסודית תכלול לפחות אלה: אנמנזה מלאה, בדיקה קלינית כללית, בדיקת צילום רנטגן של הריאות, בדיקת תפקוד ריאה בספירומטר, מבחן שקיעות דם וכן בדיקות אחרות לפי ראות עיניו של הרופא המורשה”.

התקנות גם פירטו את תכיפות הבדיקות הרפואיות (תקנות 4-5) וחובת ניהול רישום הבדיקות ב”פנקס בריאות” שיועבר לשירות הרפואי, יעודכן ויוחזר למעביד.

מכל האמור עולה כי ב-1966, הוא המועד בו החל המנוח לעבוד במפעל, כבר היה ידוע שהאסבסט הינו חומר מסוכן שעלול לגרום לצורנת (סיליקוסיס), אסבסטוזיס, או טלקוסיס (וראו תקנה 11(ב)(2) לתקנות 64) – והייתה חובת זהירות לנתבעת כלפי עובדיה.

על ידע זה ניתן ללמוד גם מהפעולות בהם נקטה הנתבעת כפי שיפורטו בהמשך.

אין חולק כי במסגרת חובת הזהירות ביחסים שבין עובד למעביד, קיימת החובה המושגית באופן מוגבר וראה ע”א 663/88 שריזיאן נ’ לבידי אשקלון בע”מ, פ”ד מז (3) 225.

תקנות 64, אמנם לא פרטו אמצעים שימנעו חשיפה או יצמצמו את הסיכון שבחשיפה לאסבסט, אך פקודת הבטיחות בעבודה מ 1946 (סעיף אשר קיים גם היום) קבעה כי:

“(א) אם בקשר לתהליך פלוני נפלטים אבק, אדים או זיהום אחר שמחמת מהותם וכמותם עלולים הם לפגוע בעובדים או להטרידם, או נפלט אבק כלשהו בכמות ניכרת, יינקטו כל האמצעים הדרושים כדי להגן על העובדים מפני נשימת האבק, האדים או הזיהום האחר ולמנוע הצטברותם בחדר עבודה.

— סוף עמוד 19 —

(ב) נוסף לאמור בסעיף קטן (א), אם מהות התהליך מאפשר זאת יותקנו ויקויימו התקני פליטה בסמוך ככל האפשר לנקודת ההתהוות של האבק, האדים או הזיהום האחר, למניעת חדירתו לאויר של חדר עבודה”.

אני סבורה כי התובעים לא הרימו את הנטל להוכיח כי הנתבעת התרשלה (בהסתייגות שתובא להלן), כפי שאפרט כדלקמן;

חוות הדעת המפורטת של ד”ר מיימן (נ/30), עוסקת בהתפתחות המידע בעולם לגבי השלכות חשיפה לאסבסט על הבריאות ורגולציה של ההיבטים התעסוקתיים של עבודה באסבסט כפי שהתבטאה במדינת ישראל בין 1950-1980. חוות הדעת ניתנה תוך התייחסות לפעילות מפעל ישאסבסט שלימים ייקרא איתנית – הנתבעת, (חוות הדעת לא הוכנה ספציפית לתיק זה -וראו שורות 17-20 עמוד 66).

לפי חוות הדעת, במהלך שנות ה-60 ו ה-70 של המאה הקודמת נעשה מעקב רפואי אחרי עובדי אסבסט, ומחקרים אפידמיולוגים בארץ, שהצביעו על העדרותה של עלייה בשיעור המחלות הממאירות בקרב חשופים לאסבסט. לאחר מחקרים חוזרים, סימנים לעלייה כזו אובחנו ע”י חוקרים ישראלים רק בסוף שנות ה-70. האסבסט הוכרז ע”י ה-IARC כמסרטן וודאי רק בשנת 1976, כשרק במהלך שנות ה-70 החלה להתפתח חקיקה ספציפית בנושא במספר מדינות מפותחות בעולם. בתחילת שנות ה-80 נעשתה עבודה רבה בישראל להתקנת תקנות מקיפות ומפורטות בנושא החשיפה לאסבסט.

בהתייחס לחשיפה הספציפית של עובדים במפעל ישאסבסט, נכתב (עמ’ 28 לחוות הדעת) כי בשנים 1961-1978 בחלק מתחנות העבודה היה ריכוז גבוה מהמותר. בשנים 1964-1967 התגלו אצל 4 מעובדי המפעל מקרים של מחלות ממאירות, לא דובר על קשר לאסבסט בשלב זה, אך כתוצאה מהגילוי בשנת 67 נעשו במפעל שיפורים משמעותיים בתנאי העבודה – תהליך פירור האסבסט מגושים שנעשה עד אז במפעל הופסק ואסבסט התחיל להגיע למפעל מפורר בשקים ארוזים שמנעו פיזור האבק באוויר. שיפור משמעותי נוסף נעשה בשנת 79, ולאחריו תוצאת הניטור ברוב תחנות העבודה היו נמוכות מהערך המותר.

מהתעוד ההסטורי שהוגש עולה כי ד”ר ג’רסי, שהיה מנהל המחלקה לרפואה תעסוקתית בחיפה, ציין כי לפני 1960, הבדיקות כללו רק רנטגן, אך משנת 1960 כשהתברר כי עובדי המפעל חשופים לאסבסט במידה העלולה לגרום לפתולוגיה בדרכי הנשימה, הורחב היקף הבדיקות למרות שהתקנות לא דרשו זאת. ממכתב ד”ר נעים משנת 61 עולה כי איתנית נדרשה לשלוח עובדים לבדיקות רפואיות עקב המצאות אסבסט במפעל בריכוזים גבוהים, ואין חולק כי הם נשלחו בפועל.

משנת 1965 לאחר פרסום תקנות 1964 נערכו הבדיקות בהתאם לתקנות וכללו בנוסף לבדיקת הרנטגן, גם בדיקה קלינית ומבחני תפקוד ריאות ובדיקת כיח. בשנת 1984 כאמור

— סוף עמוד 20 —

כבר פורסמו תקנות הבטיחות בעבודה (בדיקות רפואיות של עובדים באבק) (אסבסט, טלק וצורן דו חמצני גבישי), אך תקנות אלו אינן רלבנטיות לענייננו (מחמת העובדה שהמנוח הפסיק לעבוד בנתבעת ב-1984).

על איתנית היה לוודא את קיום הבדיקות לרבות התנהלות פנקסי הבריאות. בפועל בשל ריבוי העובדים והבדיקות הופעלה על ידי קופת חולים מרפאה מיוחדת ומשוכללת יחסית, בתוך המפעל עצמו.

ד”ר מיימן העיד כי הסימנים הראשונים לעלייה בשיעור המחלות בקרב עובדי אסבסט בארץ הופיעו רק בסוף שנות ה-70 ובתחילת שנות ה-80.

לסיכום קבע ד”ר מיימן בחוות דעתו כי התפתחות נורמות ההגנה על בריאות העובדים בארץ הייתה ראויה ומכל מקום סבירה. מערך ההגנה התפתח בהתאם להתפתחות הידע הרפואי שנצבר והאמצעים והשיטות במדינות מפותחות בעולם. לפי התעוד הממוסמך, הנורמות שהוחלו במפעל עובר להתקנת התקנות בשנת 84 תאמו את הנורמות שהיו מקובלות ברבות מארצות העולם. החל מאותה תקופה נעשה מעקב רפואי לעובדים, המפעל סיפק שירותי כביסה ואמצעי רחצה וקיבל הנחיות ברורות לפיהן עליו לפעול להורדת ריכוזי אבק באוויר בתחנות עבודה ונעשו שינויים ושיפורים בעניין זה במהלך השנים.

ד”ר מיימן נחקר על חוות דעתו והבהיר כי בחוות דעתו אינו מתייחס לתנאי בטיחות וגהות במפעל אלא מתייחס לחוסר תחלואה “אני לא אומר שתנאי ההעסקה שהיו בישאסבסט היו בסדר גמור, אני גם לא אומר את ההפך” (עמוד 59 שורות 20-21). וכן “החל משנת 79 התנאים במפעל ענו על דרישות הפיקוח על העבודה שהן כתובות בתקנות בטיחות בעבודה” (עמוד 61 שורות 27-22).

ביחס לשנים שלפני 1979, מחקירתו עלה כי בשנת 1965 פורסמה בעיתון של המוסד לבטיחות וגהות כתבה על אבק מזיק וכי הדבר הובא לידיעת הציבור (עמוד 62 שורות 28-31).

לשאלת ב”כ התובעים אם דובר בעולם על הסיכונים מאסבסט מדוע לקח של 15 שנה עד לשיפור המיגונים ואמצעי הבטיחות בנתבעת ומדוע צריך היה לחכות עד לגילוי התחלואה במפעל ב-1979 ענה: “אני לא מסכים. אני חושב שזאת גישה פשטנית מדי. זה קל מהיום להסתכל אחורה ולהגיד שד”ר דוד בשנת 55 כבר הוכיח קש”ס בין חשיפה לאסבסט לסרטן ריאות. כשאנחנו מתקרבים לתקופה ההיא רואים שאחרי מחקרו יצאו שני מחקרים שהצביעו על כך שלא קיים קש”ס וזה לא היה בהכרח. רק בשנת 76 אחרי כל המחקרים שנעשו בעולם, הכיר הארגון הבינלאומי לחקר בסרטן לכך שאסבסט מסרטן”. (עמוד 68 שורות 1-5).

— סוף עמוד 21 —

מר סיסמה, שעבד במפעל הנתבעת משנת 1955 במגוון תפקידים, כולל יו”ר ועד העובדים, הצהיר בתצהירו (נ/20) כי הן המפעל והן הגורמים הציבוריים התאימו את פעילותם הבטיחותית בתהליכי הייצור בהתאם למידע שהצטבר על סיכוני החשיפה לאסבסט. בתחילה הותקנו מאווררים וסופקו מסכות מגן, בהמשך ובהדרגה שונו שיטות העבודה כמו הרטבת האסבסט למניעת פיזור אבק וקבלתו בשקים במקום פירורו ע”י העובדים, כ”כ הוספו אמצעים נוספים: הופעלו מערכות יניקה, מערכת כביסת בגדי העובדים, הוצבו ארונות לבגדי עבודה ולבגדים נקיים, מקלחות, הועסקו עובדים מחלקתיים במשרה מלאה שכל עיסוקם היה בנושא האקולוגי ובטיחות העובדים והוקמה ועדת בטיחות שהייתה מורכבת מנציגי עובדים ומההנהלה. המפעל עמד תחת פיקוח של משרד העבודה ונבדק לעיתים מזומנות בביקורות פיקוח. המפעל אף זכה במשך השנים לפרס יוספטל – פרס ארצי לבטיחות בעבודה. באותן שנים לא חלה אף אחד מעובדי המפעל במחלת הקשורה לכאורה לאסבסט, למעט אחד או שניים שגם לגביהם לא היה ידוע סוג המחלה והקשר לעבודה. קופת החולים במסגרתה נבדקו כל עובדי המפעל מדי שנה לא התריעה על בעיה מוסדית שמחייבת הערכות מיוחדת מעבר למה שהיה קיים. ועוד, בסוף שנת 78 המפעל החליט לשדרג את מידת הבדיקות הרפואיות ורכש מערכת רנטגן חדישה. הבדיקות נעשו ורק אז התגלו אצל 15 עובדים ממצאי חשיפה לאסבסט בגופם. הממצאים לא העידו על מחלה כלשהי אלא על תשתית להתפתחות המחלה. בעקבות הגילוי שהעובדים היו מודעים לו ושותפו בגילוי, כל מערכת הייצור ושיטות הייצור שונו והמערכת הפכה למערכת סגורה. במובן זה נקט המפעל בגישה שהקדימה את דרישות החוק והתקנות. נוצר מצב של העדר חשיפה.

אחד הדברים המאפיינים את המחלה הוא תקופת חביון ארוכה ממועד החשיפה עד ההתפרצות (בין 15-20 שנה) ולכן למפעל לא הייתה אינדיקציה להבחין ולהבין לפני כן כי אצל העובדים מתפתחת בעיה רפואית הקשורה בחשיפה. הניסיון לשפוט את המפעל על הרקע הידוע היום הוא בגדר חכמה לאחר מעשה.

בנוסף, מר סיסמה השיב לשאלת ב”כ הצד השלישי ביחס להערות המפקח על העבודה כי: “כשהיו הערות כלשהן לגבי מכונה מסוימת, שיש דליפת אבק או בעיה, הייתה הוראה מהמנכל להפסיק את הייצור ולתקן. יכול להיות שהיו הערות נקודתיות, ואם כן, הן תוקנו”. (עמוד 56 שורות 25-26).

תצהירו של מר סיסמה ביחס לאמצעים שננקטו תואם את חוות דעת ד”ר מיימן שציין בחקירתו כי: “כאשר מדברים על התפתחות המדע והצטרפות הידע, הרושם שלי שמקור הידע על נושא אסבסט והשלכות בריאותיות בישראל היה איתנית קודם כל. הרושם שלי מבוסס על כך שהכנסים שאורגנו בארץ הייתה תמיד בהשתתפות איתנית, גם כספית וגם מדעית. אנשים נשלחו לכנסים לחו”ל מטעם איתנית. נשלחו ג’רסי, ברנץ. הוזמנו לארץ המומחים המובילים בעולם בנושא של חשיפה לאסבסט וזה היה פרופ’ שיליר מלונדון שביקר במפעל איתנית בשנת 69 ונתן הוראות ופרופ’ ניוהאוס בשנת 70 השתתף בכנס שהיה בזכרון יעקב. בשנת 78 היה ד”ר זליקוף שהוא אחד מ-3 האנשים המובילים בעולם לנושא של אסבסט”. (עמוד 64 שורות 22-29).

— סוף עמוד 22 —

התובעים טוענים כי טענות הנתבעת המתבססות על תצהירו של מר סיסמה הן כלליות, בלתי ממוקדות וללא ביסוס. הנתבעת לא המציאה כל פירוט בדבר נתוני כמות אבק האסבסט באוויר בשנים הרלבנטיות, לא המציאה תוצאות בדיקות ולא הראתה כי אלו תאמו את התקן, לא המציאה את תדריך הבטיחות שניתן לעובדים, לא פרטה את ההנחיות שניתנו לעובדים, האזהרות שניתנו וכו’.

לכך יש להשיב כי יש לזכור שעסקינן במסמכים משנות ה-60 וה-70. המפעל עצמו נסגר בשנת 1997, התביעה הוגשה בשנת 2007, עשר שנים לאחר סגירתו והנתבעת סיפקה מה שהיה בשליטתה.

מעבר לאמצעים שפורטו לעיל, הוכח כי איתנית פעלה על מנת ללמוד ולצמצם את סיכוני האסבסט. כך ארגנה בשנת 1970 כנס בזכרון יעקב, כשמעיון בת/8 עולה כי בהמשך לפיסקה אותה בחר לצטט ב”כ התובעים, נכתב כי בשנה החולפת רכש המפעל מכשיר מדידה, וקצין הבטיחות החל בהגברת מספר הבדיקות הסביבתיות, כי המפעל חיפש פתרונות טכנולוגיים, והשקיע בנושא זה כספים רבים, גם בהשוואה למפעלים אחרים באירופה ואין ספק כי יש להמשיך ולפעול בנושא זה.

בהמשך דוח כנס זכרון נכתב כי הפיקוח הרפואי בצורתו הנוכחית קיים משנת 1965, כשבתקופה שבין 1961-1964 בוצעו בדיקות ספורדיות כשהתברר שאוכלוסיית המפעל חשופה לאסבסט במידה היכולה לגרום לפתולוגיה של דרכי הנשימה. לפני 1960 הצטמצם הפיקוח לבדיקות רנטגן של קבוצות עובדים שונות במועדים לא קבועים וכיום משלימים את הבדיקה הרנטגנטית בבדיקה קלינית מכוונת, מבחני ונטילציה ובדיקת כיח. מרבית העובדים נבדקים אחת לשנה וחלקם אחת לשנתיים.

לסיכום, נכתב בת/8 כי אין ספק שבין מרכיבי האסבסט קיימים גורמים העלולים להיות אלימים בתנאים מסויימים. יחד עם זאת, מחקר בנושא חייב להמשיך כדי לקבוע ביתר ודאות מה הם הגורמים, מה הן דרכי התקינה וכתוצאה אפשריות מניעה, כשיש לשקול את התועלת הכללית שבשימוש באסבסט כנגד הסיכון שבטיפול או ייצור חומרים אלה וכך נעשה.

יש לזכור כי בתביעת רשלנות עסקינן ולא במשטר אחריות מוחלטת. מהראיות שהוצגו בפני עולה תמונה של יותר חוכמה בדיעבד ופחות התרשלות בזמן אמת. הנתבעת פעלה בהתאם לידע שהיה בידה בזמן אמת ולתקנות המחייבות. יתכן שיכלה לעשות יותר במישור יידוע העובדים והעלאת המודעות (לגביהם הוכח שידעו כי האבק מסוכן אבל חשבו שהוא מסוכן כמו כל אבק אחר מבלי שהיתה ידיעה על הסיכונים המיוחדים אסבסטוזיס או סרטן- ועל

— סוף עמוד 23 —

כך אפרט בפרק הפגיעה באוטונומיה) אבל מלבד הפרת חובת יידוע זו לא מצאתי התרשלות מוכחת בהתנהלות הנתבעת.

פגיעה באוטונומיה

התובעים טוענים כי הנתבעת לא הזהירה את המנוח מפני הסיכון הבריאותי הכרוך בעצם החשיפה לאסבסט (ללא קשר לסוגי המחלות). אי מתן האזהרות שעה שהיה ידוע כי אבק האסבסט הוא חומר מסוכן, מהווה פגיעה באוטונומיה של העובד. אי יידועו של המנוח שללה ממנו את היכולת להחליט כבר בגיל צעיר בתחילת דרכו התעסוקתית כי אינו מעוניין לכלות שנותיו בעבודה העלולה לסכן את בריאותו, ולבחור מסלול חילופי כפי שעשה בשנת 1984.

בעניין זה אני סבורה כי הצדק עם התובעים. מעבר לעמידה בתקני הבטיחות שהיו בתוקף, לא הוצגה בפני בית המשפט ראייה ביחס לתדריך בטיחות שניתן לעובדים או אזהרות קונקרטיות שניתנו להם בגין הסיכונים הבריאותיים המיוחדים הכרוכים בחשיפה לאסבסט, להבדיל מחשיפה לאבק רגיל, לפחות לא בשנות השישים.

מעדותו של מר סיסמה עולה כי רק בשנים 78-79 שבהן התגלתה לראשונה התחלואה במפעל הבינו העובדים את הסכנות שבחשיפה לאסבסט:

“ש. הגילוי גרם להרבה בעיות, נכון?

ת. הגילוי הביא לכך שהעובדים, הועד, ההנהלה קיבלו את הגילוי בצורה קשה.

ש. עד אז לא דיברו עם העובדים שאסבסט זה דבר מסוכן ויכול לגרום למחלות קשות?

ת. אנחנו כעובדים ידענו שהאבק של האסבסט מזיק כמו כל אבק אחר. לא ידענו על סכנות ספציפיות של אסבסט. כל המוסדות המוסמכים, כולל המדינה ומשרד העבודה והרופאים ומכוני בטיחות לא הצביעו על בעיה נקודתית שטעונה בדיקה או שיפור. נהגנו בהתאם להנחיות”. (עמוד 47 שורות 18-23).

עדות זו מוכיחה כי איתנית לא שיתפה את עובדיה במלוא המידע הנחוץ להם כדי לקבל החלטה מושכלת אם להמשיך לעבוד בשרותה תוך סיכון בריאותם, התנהלות שיש בה פגיעה באוטונומיה.

במצב הדברים שהוסבר לעיל, ובהעדר קשר סיבתי מוכח בין החשיפה לאסבסט לבין הסרקומה, ראוי היה לכאורה לדחות את התביעה בעילת רשלנות, ברם בע”א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ’ בית החולים “כרמל”, חיפה ואח’ פ”ד נג(4) 526, הוכר לראשונה פיצוי בגין ראש נזק עצמאי של ‘פגיעה באוטונומיה’, הנותן מענה למקרים בהם קיימת התנהגות עוולתית מוכחת למשל על ידי הפרת חובת הגילוי, אך לא מתקיים הקשר הסיבתי הדרוש בין התנהגות זו לבין הנזק.

— סוף עמוד 24 —

הפגיעה באוטונומיה סווגה בעניין דעקה כראש נזק לא ממוני במסגרת עוולת הרשלנות ולא כעוולה עצמאית העומדת על רגליה היא. אמנם לאחר פרשת דעקה הובעו דעות לפיהן מן הראוי לסווג פגיעה באוטונומיה כעוולה חוקתית המקימה עילת תביעה עצמאית, (וראה למשל ע”א 8126/07 עזבון המנוחה ברוריה צבי נ’ בית החולים ביקור חולים (טרם פורסם, 03.01.2010) והדעות השונות שם, וראה גם 7952/08 ע”א יעל חכם נ’ קופת חולים כללית, ברם הקביעה בדעקה בעניין זה לא בוטלה וזו ההלכה נכון להיום.

הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה הוא פיצוי לא ממוני הניתן בגין שלילת חופש הבחירה של הנפגע והפגיעה בכבוד האדם שבו, ולא בגין נזק הגוף שנגרם כתוצאה מאי הגילוי.

בהשלכה ליחסי רופא חולה ראו קביעת כב’ השופט שפירא בת.א 7078/05 ח.ל נ’ ההסתדרות המדיצינית הדסה (לא פורסם, ניתן ביום 13/08/09) בע’ 51 – “בהשלכה ליחסי רופא-חולה, ישנה חובה מוגברת לדעתי, על מעביד ליידע את העובד לחשיפתו לסיכונים בעבודתו עם חומרים מסוכנים ובמיוחד כאלה שאינם נראים לעין, על מנת שהעובד יוכל להחליט אם מעוניין הוא להמשיך לעסוק בעבודה זו (זכותו לאוטונומיה). (ראו ע”א 2781/93 דעקה נ’ בית חולים כרמל, פ”ד נג(4), 526, 551). גישה זו באה אף לידי ביטוי בע”א 4960/04 ערן סידי נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, [פורסם בנבו])”.

בע”א 9936/07 בן דוד נ’ ד”ר ענטבי ואח’ (ניתן ביום 22/02/11) קבע בית המשפט העליון כי הרופא התרשל במישור ההסכמה מדעת (דהיינו כי התקיים המרכיב העוולתי), ברם נקבע כי לא הוכח הקשר הסיבתי כנדרש. בית המשפט פסק פיצוי בשל הפגיעה באוטונומיה ועוד נקבע שם כי פיצוי זה לא צריך להיות סמלי, אלא ראוי שיהיה הולם את נסיבות המקרה תוך הנחיה להעלאת הרף בערכאות המבררות. הפיצוי בנסיבות שם הועמד על 250,000 ₪. וראה באותה רוח העלאת הרף מפי כב’ הש’ ריבלין ע”א 4576/08 בן-צבי ואח’ נ’ פרופ’ יהודה היס ואח’ (ניתן ביום 07/07/11) וראה גם הדיון הנוסף שהוגש בענין זה דנ”א 6536/11 פרופ’ היס נ’ בן צבי (ניתן ב26/2/12) ולאחרונה ע”א 980/09 פלונית נ’ פרופ’ שלמה משיח (ניתן ביום 15/3/12 ) שם נפסק פיצוי בסך 300,00 ₪ (200,00 ₪ לאב ו-100,000 ₪ לאם).

לאחר ששקלתי את הדברים בענייננו, מצאתי להעמיד את הסכום הראוי לפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה של המנוח , ע”ס 150,000 ₪.

שאלת הנזק

גם פרק זה (כמו פרק הרשלנות), מובא בבחינת למעלה מן הצורך, לשם הזהירות ולמקרה שהוכחה רשלנות הנתבעת.

— סוף עמוד 25 —

שאלת כושר עבודתו, שכרו של המנוח ופוטנציאל ההשתכרות עובר למחלתו, מטבע הדברים שנוי במחלוקת. התובעים לא הגישו כל עדות בענין זה זולת תצהיר האלמנה.

מנתוני התיק עולה כי המנוח יליד 7/1950. המחלה התגלתה ב-9/04 והמנוח נפטר ב-5/06.

הוכח כי האלמנה ילידת 1955, עובדת כאחות בבית חולים נהריה ושכרה הממוצע בשנת 2009 עומד בהתאם לתלושי המשכורת (נ/29) על 10,500 ₪ לחודש. (בשנת 2010 : כ-11,000 ₪ לחודש).

אין חולק כי לאחר שעזב את איתנית, עבד המנוח כמחסנאי במפעל “ריאון” ונפגע בתאונת עבודה ב-2001, בגינה נקבעו לו 36% נכות + תקנה 15 במלואה (סה”כ 54%). לאחר התאונה שהה המנוח, לפי עדות האלמנה, כ-11 חודשים באי כושר מלא ולאחר מכן לא חזר לעבודה ב”ריאון” והחל לעבוד בקיבוץ במשרה של 4 שעות ביום בעבודה משרדית.

כן הוכח כי המנוח נפגע בתאונת עבודה נוספת ב-7/03 ביד ובכתף (מוצג 6 לנ/27).

במצב דברים זה שלא הוכח גובה ההשתכרות ובהנתן שתי התאונות המגבילות אין בידי בית המשפט ראיה טובה אודות גובה ההשתכרות עובר למחלה מושא התביעה ולכן אין לבית המשפט גם כלים לפסוק בסיס שכר לצורך חישובי עתיד.

בכל מקרה, לפי עדות האלמנה בעקבות המחלה לא השתנה תקציב המשפחה שניתן ע”י הקיבוץ באותה עת. לפי עדותה שיטת ההתחשבנות בקיבוץ השתנתה בינתיים באופן שכיום הקיבוץ מפחית מהמשכורת המוכנסת אליו את הסכום בגין השירותים שנותן לחבר (מזון, בריאות, חשמל, מים, ארנונה וכד’) והיתרה מועברת לחבר.

ספק, לאור הנכות התפקודית של המנוח והשעות הספורות בהן יכול היה לעבוד נוכח נכותו מתאונות העבודה, אם היתה נותרת יתרה למנוח לאחר הפחתת הסכום בגין השרותים. מכל מקום לא הובאו נתונים מספיקים וברור שאין לקבל טענת התובעים על פוטנציאל השתכרות של 10,000 ₪ או אף שכר ממוצע במשק נוכח מצבו התפקודי של המנוח לאחר התאונה מ-2001 וההגבלה התפקודית של למעלה מ-50%.

בשים לב לאמור ספק גדול בעיני אם המנוח היה מצליח לחסוך סכום כלשהו אותו ניתן לפסוק כידת חסכון לעזבון מכוח השנים האבודות. בכל זאת מצאתי להעמיד את סך הפסד ההשתכרות לשנים האבודות לעבר ולעתיד על סך גלובלי של 150,000 ₪.

כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים –מצאתי להעמיד את הסכום ע”ס 400,000 ₪.

אובדן שרותי בעל- בתצהיר האלמנה אין כל התייחסות לעבודות שנהג המנוח לבצע בבית. יוזכר לאלמנה והמנוח היו 2 ילדים בגירים שאינם חיים בבית כך שאין אבדן שרותי אב. מכל מקום ולאחר הפציעה מ-2001 שהותירה נכות בשיעור 54% והתאונה מ-2003, קשה להלום מצב בו המנוח באמת יכול היה לסייע בעבודות הבית. לאחר ששקלתי את הדברים נראה לי להעמיד את הסכום הראוי לפיצוי באופן גלובלי ע”ס 20,000 ₪.

— סוף עמוד 26 —

עזרת צד ג’ והוצאות נסיעה, הוצאות קבורה- האלמנה העידה כי הקיבוץ נשא בהוצאות הקבורה למעט סך של כ-2,500 ₪ אותו הוציאה בעצמה. אשר לנסיעות/הוצאות רפואיות העידה האלמנה כי לא הוצאו הוצאות ברכיבים אלו (עמ’ 44 לפרו’) ואף העידה כי לא נזקקו לעזרת הזולת. בנסיבות לעיל מצאתי להעמיד את הסכום הכולל לפיצוי ע”ס 10,000 ₪.

ניכויי המל”ל: לפי חוו”ד אקטוארית – 417,019 ₪. הואיל ובעניננו יש זהות בין התלויה לעזבון הרי שיש לנכות את כל הסכום.

אני חוזרת ומדגישה כי כל הסכומים הללו של פרק גובה הנזק (להבדיל מפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה) מהווים לגבי דידי, אך חישוב אלטרנטיבי ותאורטי.

הואיל ואני סבורה כי רק הפגיעה באוטונומיה בת פיצוי, ולאור תגמולי המל”ל לקיזוז, התביעה, לצערי, נבלעת.

אשר על כן, אני דוחה את התביעה. בנסיבות הענין המיוחדות, אין צו להוצאות.

לאור תוצאה זו, ההודעה לצד ג’ נדחית בהתאם, וכל צד ישא בהוצאותיו.

ניתן היום, י”ט ניסן תשע”ב, 11 אפריל 2012, בהעדר הצדדים.

א דגן

כימותרפיה – רשלנות רפואית?

 

חלק גדול מתביעות רשלנות רפואית שמוגשות בישראל נוגעות לנושא איחור באבחון סרטן או רשלנות בטיפול בסרטן כגון מתן מינון שגוי של כימותרפיה.

כימותרפיה הינה שימוש במוצרים כימיים במטרה לטפל בסרטן. הפעולה מתבססת על שימוש במוצרים אלו בדרגה שיש בה יכולת לחסל או לפחות לגרום לעיכוב התפתחותי של תאי סרטן (או תאי דם לבנים במקרה של מחלות שקשורות במערכת החיסונית).

טיפול כימותרפיה נעשה לשם כמה מטרות:

השמדה מוחלטת של תאי סרטן והחלמה.

לאחר ניתוח או הקרנה על מנת לוודא שלא יוותרו תאי סרטן בגוף.

במקרים בהם לא ניתן להגיע להחלמה מלאה, התרופה ניתנת על מנת להפחית או לעצור את הגידול או לצמצם את מס’ תאי הסרטן על מנת להביא להארכת חיים ולהענקת איכות חיים גבוהה בהרבה

טיפול כימותרפיה תוקף את התאים הסרטניים וגורם להפסקת ההתחלקות והגדילה שלהם, אבל חסרונו הוא שמהטיפול מתים גם תאים בריאים ובמיוחד תאים המתחלקים במהירות (כמו התאים של מערכת העיכול, מערכת הרבייה, שיער ועוד). הפגיעה בתאים הבריאים היא זו שיוצרת את תופעות הלוואי, אך לרוב הם מתקנים את עצמם לאחר סיום הטיפול הכימותרפי.

טיפול כימותרפיה יכול להינתן במספר צורות. צורת מתן תוך-ורידית ניתנת לרוב במספר מחזורים. כל מחזור יכול להמשך בין מספר שעות למספר ימים. לאחר כל מחזור תהיה תקופת החלמה של מספר שבועות המאפשרת לגוף להתאושש מתופעות הלוואי.

בנוסף ישנם חולים המקבלים טיפול כימותרפי בכדורים. במקרה זה הטיפול הוא במינון קטן יותר, אך ניתן יום ביומו במשך מספר שבועות או חודשים עד לריפוי המחלה.

תרופות כימותרפיות נועדו לחסל תאי סרטן. על מנת שלא לפגוע בתאים רגילים, התרופות פוגעות בתאים שמתחלקים מהר (תכונה האופיינית לתאים סרטניים) יותר מאשר בתאים שמתחלקים לאט. אך, יש גם תאים בריאים המתחלקים במהירות, והטיפול הכימותרפי פוגע בהם וגורם בכך לתופעות לוואי קשות.

הגשת תביעת רשלנות רפואית בנושא אבחון סרטן או טיפול כימותרפיה שגוי

על מנת להגיש תביעה בנושאים הנ”ל, יש לפנות אל עורך דין רשלנות רפואית עם כל התיק הרפואי. עורך הדין יעבור על החומר ויכין מכתב פנייה לאונקולוג מומחה אשר יבדוק את התיק הרפואי ויקבע אם אכן הייתה רשלנות רפואית באבחון סרטן או בטיפול כימותרפיה.

במידה והמומחה הרפואי מחליט כי הייתה רשלנות רפואית,  הוא יכין חוות דעת משפטית ועורך הדין יכין כתב תביעה וינהל משפט.

תביעות בנושאים אלו מסתיימות בדרך כלל בפיצויים שנעים בין מאות אלפי שקלים לכמה מיליונים, תלוי בחומרת הנזק שנגרם.

לשאלות בנושא רשלנות רפואית באבחון סרטן או בטיפול כימותרפיה, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל

רשלנות רפואית- פרופ' חשמונאי /פרופ' בלומנפלד

רשלנות רפואית חשמונאי בלומנפלד היא נושא המאמר שלהלן.

פרופ’ חשמונאי ופרופ’ בלומנפלד עמדו במרכזה של אחת מ-פרשיות רשלנות רפואית חמורות ביותר במדינת ישראל.

שני הרופאים הבכירים שעבדו בבית החולים רמב”ם בחיפה הודו שטיפלו ברשלנות חמורה באישה שרחמה ושחלותיה נכרתו מבלי שיהיה בכך צורך רפואי.

תמר ברנע ז”ל, הייתה בת 27 כאשר נכרתו בטעות רחמה ושחלותיה בשעה 4 לפנות בוקר ביום ה-18 למאי 1999. תמר הגיעה לקופת החולים מכבי בשנת 1995 והתלוננה על כאבים קשים במהלך המחזור שמלווים בעצירות והקאות. הגניקולוג שבדק אותה פטר את העניין בכך שאמר שיש לה “מיגרנה של הבטן”, והגסטרואנטרולוגים שבדקו אותה אינם התרשמו מהחולה מבחינה קלינית. בין הימים ה-14 ועד ה-16 במאי חלה החמרה בתלונות, כאשר בלילה שבין ה-16 וה-17 במאי הקיאה תמר כל שעה. ב-17 למאי 1999, פנתה בשעה 11:00 בבוקר למוקד מכבי בחיפה עם תלונות של כאבי בטן בלתי פוסקים, הקאות, ועצירות. בשעה 14:15 באותו יום מגיעה תמר לחדר המיון של בית החולים רמב”ם, שם היא נבדקת על ידי מתמחה פנימאי שמפנה אותה לגניקולוג. הגניקולוג לא מתרשם שיש בעיה גניקולוגית ונותן לה זריקה נגד כאבים. לאחר מכן נבדקת תמר על ידי כירורג שמפנה אותה לצילום שמדגים חסימה במעי.

ב-18 למאי בשעה 1:00 היא מועברת לחדר הניתוח ומנותחת על ידי שלושה מתמחים. הכונן, פרופ’ משה חשמונאי, מנהל מחלקה כירורגית ב’ נקרא על ידי המתמחים לחדר הניתוח. באותן הזמן, הגניקולוג הבכיר, פרופ’ זאב בלומנפלד מנתח חולה אחרת. פרופ’ חשמונאי והמתמחה בכירורגיה מדברים עם בעלה של תמר ומסבירים לו שאשתו נמצאת בסכנת חיים משום שמדובר בחסימת מעיים על רקע של גידול סרטני שפגע גם ברחם, ולכן יש לכרות לאשתו גם את הרחם והשחלות. הבעל שואל אם ניתן לחכות ותשובתם הייתה החלטית שלא ניתן לחכות. פרופ’ בלומנפלד והגניקולוג התורן מצטרפים לניתוח של תמר. שעתיים וחצי אחרי גמר הניתוח מבצעת הפתולוגית של בית החולים רמב”ם חתך קפוא של המעי הגס, לבקשתו של פרופ’ חשמונאי. חצי שעה אחר כך, מודיע הכירורג התורן למשפחה שייתכן ולא היה מדובר בגידול סרטני. התשובה הסופית כ-7 ימים אחר כך היא שתמר סבלה מאנדומיטריוזיס שהיא מחלה הגורמת למעבר של ריריות הרחם למקומות שונים בגוף.

לפי דו”ח החקירה שפורסם בעניין של מקרה זה אנדומיטריוזיס פוגעת ב-3% עד 19% מהנשים בגיל הפוריות. ב-3% עד 34% מהמקרים מעורב במחלה לפי הספרות המקצועית, המעי הגס, וסימני המחלה מופיעים לרוב עם קבלת הוסת. לפי הספרות, אין תמיכה רבה בכריתה של הרחם והשחלות אצל בחורה צעירה וצריכה להיות קודם לכן קביעה חד משמעית בעניין הממאירות. הניתוח בדנן היה מיותר וכמו כן היה אסור לבצעו ללא הסכמת החולה. הרופאים, פרופ’ חשמונאי ופרופ’ בלומנפךד שהודו ברשלנות החמורה- עונשם הוא שרישיונם לעסוק ברפואה יישלל לחודשיים.

לשאלות בנושא רשלנות רפואית, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון

טיפול כימוטרפי- סרטן המעי הגס

חוקרים ביצעו מטה-אנאליזה של נתוני מחקרים שהשוו בין טיפול כימותרפי בתוספת בוואציזומאב [(Bevacizumab (Avastin] לבין טיפול כימותרפי בלבד בחולי סרטן מתקדם של המעי הגס והחלחולת (ColoRectal Cancer- CRC). בניתוח הנתונים מ 5 המאמרים שנבחרו, החוקרים מצאו כי הוספת בוואציזומאב לכימותרפיה המבוססת על פלואורופירמידינים הניבה שיפור משמעותי סטטיסטית בהישרדות כוללת (Overall Survival – OS) וכן בהישרדות ללא התקדמות המחלה (Progression Free Survival – PFS). החוקרים הסיקו כי תוספת של בוואציזומאב לחולי CRC מתקדם המקבלים כימותרפיה מועילה בשיפור OS וכן PFS.

כימותרפיה המבוססת על פלואורופירמידינים (Fluoropyramidine-based chemotherapy) נחשבת לטיפול סטנדרטי לסרטן של המעי הגס והחלחולת (ColoRectal Cancer- CRC). מחקרים עדכניים מעידים על תועלת בהוספת בוואציזומאב [(Bevacizumab (Avastin], נוגדן חד שבטי שעבר שחלוף גנטי (recombinant monoclonal antibody) כנגד מתוך גדילה של תאי מעטה פנים כלי דם (Vascular Endothelial Growth Factor – VEGF).

נערך חיפוש במדליין, EMBASE, ספריית קוקריין ובאסופות מאמרים שלא פורסמו מכנסים, על מנת לזהות מחקרים אקראיים בCRC מתקדם שהשוו בין כימותרפיה בשילוב עם בוואציזומאב כנגד כימותרפיה בלבד. בוצעה מטה-אנאליזה של המידע שפורסם.

זוהו 5 מחקרים שהשוו כימותרפיה ובוואציזומאב עם כימותרפיה בלבד בתור טיפול קו ראשון או קו שני. החוקרים ביצעו מטה-אנאליזה שהעידה על יתרון לטובת הוספת בוואציזומאב לכימותרפיה בבחינת הישרדות כוללת (Overall Survival – OS) [יחס סיכון 0.79; רווח סמך 95% 0.69-0.90; P=0.0005], הישרדות ללא התקדמות המחלה [HR 0.63; CI 95% 0.49-0.81; P=0.004] ושיעור התגובה [סיכון יחסי 1.50; CI 95% 1.06-2.10; P=0.02]. ההשפעות השליליות שנצפו בשכיחות הכי גבוהה הקשורות בבוואציזומאב כללו יתר לחץ דם, נוכחות חלבון בשתן (proteinuria), דימום והיווצרות קרישים (thrombosis). התנקבות בדרכי העיכול וריפוי פצעים לקוי גם כן נצפו; אולם, היארעותם הייתה נדירה.

עבור חולים עם CRC מתקדם המקבלים כקו ראשון או שני כימותרפיה המבוססת על פלואורופירמידינים, הוספה של בוואציזומאב משפרת PFS וכן OS על חשבון היארעות מוגברת של רעילות. שיעור התועלת עשוי להישנות בהתאם לנוהל הכימותרפיה שבצידה ניתן בוואציזומאב.

תביעת רשלנות רפואית במתן כימוטרפיה / כימותרפיה

נערה בת 17 והוריה תובעים את בית החולים “שיבא” בתל אביב,

לאחר שניתן לה, בעת שחלתה בסרטן לימפומה, טיפול בסטרואידים בכמות הגדולה פי 2.5 מהדרוש. לטענתם בשל אותו טיפול שגוי נותרה הנערה עם 50% נכות ונאלצה לעבור ניתוח להחלפת ירך.

עפ”י התביעה, היא הייתה אמורה לקבל 54 מ”ג סטרואידים מסוג פרדניזון אך למעשה ניתן לה מינון שעמד על כ-120 מ”ג ביום.

לאחר מתן הסטרואידים אושפזה בעקבות תלונות על כאב ברכיים, נימול והירדמות בקצות האצבעות. בשל הכאבים היא טופלה במורפיום. בנוסף היא החלה לפתח סימני דיכאון ודיווחה על מחשבות אובדניות ולכן התחילו לטפל בה בנוגדי דיכאון.

לאחר מספר אשפוזים נאלצה הנערה לעבור ניתוח להחלפת מפרק הירך בבית חולים בחו”ל.

לטענתה היא עדיין סובלת מכאבים בשתי הברכיים, מתקשה ללכת ולעמוד למשך זמן ממושך, אינה מסוגלת לרוץ ולהתכופף לפנים. אלמלא הטעות במתן הסטרואידים, נכתב בכתב התביעה, היתה הנערה יכולה, עם החלמתה מהמחלה, לחזור לחיים נורמלים, אך כעת היא נאלצת להתמודד עם הכאבים שנותרו לה בעקבות הטיפול השגוי.