רשלנות רפואית אלרגיה (Allergy)

 

אלרגיה היא הפרעת של רגישות יתר של מערכת החיסון. תגובה אלרגית מתרחשת כתוצאה מחומרים סביבתיים מזיקים העונים לשם אלרגנים. התגובה הזו היא נרכשת, ומהירה. אלרגנים רבים כגון אבק או אבקנים הם חלקיקים הנישאים ברוח. במקרים הללו התסמינים יתרחשו באזורים אשר באים במגע עם האוויר כגון עיניים, אף וריאות. לדוגמא, קדחת השחת או אלרגיה לפרחים אשר מוביל לגירוי באף, התעטשות, גירוד ואודם בעיניים. מעבר לאלרגנים הנישאים באוויר, ינשם אלרגנים אשר יכולים להגיע מהמזון, עקיצות חרקים, ותגובה לתרופות כגון אספירין ואנטביוטיקה כגון פניצילין. תסמינים של אלרגיה למזון כוללים כאב בטן, נפיחות של הבטן, הקאות, שלשול וגרד ונפיחות בעור. הטיפול המסורתי באלרגיה הוא בפשטות הימנעות מאותו אלרגן או ירידה בהיחשפות שלו. טיפול תרופתי במצבי אלרגיה נועד לחסום את חומרי הביניים הלוקחים חלק בתהליך האלרגיה.

רשלנות רפואית – אלרגיה

הסיבוכים במצבים של התפתחות אלרגיה יכולים להיות מקלים עד קשים מאוד. באופן כללי מצב של אלרגיה עולה הסיכון לבעיות רפואיות במקרה של אלרגיות חמורות, עולה הסיכון לאלרגיה אשר תוביל לתגובה קשה או שוק אנאפילקטי אשר לרוב נגרם כתוצאה ממזון, פניצלין וחרקים. אסטמה היא סיבוך לעיתים הולך יד ביד עם אלרגיות שונות. במקרים רבים, אסטמה מגורה על ידי אלרגנים סביבתיים. אקזמה, סינוסיטיס ודלקות אוזניים או דלקות ריאות. כמובן שכול סיבוך מהסוג הזה
עילות לתביעה ברשלנות רפואית אירוע אלרגיה :
– אבחון שגוי של ראשונית מדומה ואבחון בשלב מאוחר מדי.

– פעולות ומחדלים רשלניים שתוצאתם תוביל להפסקת הטיפול,עיכוב הטיפול,ביצוע פעולה רפואית לקויה או לא

מתאימה שגרמה להחמרת המצב הרפואי של המטופל וגרימה לנזק גופני נוסף.

– אנמזנה שנלקחה בצורה חלקית או לא מקצועית לגבי פעולות כירורגיות רלוונטיות בעבר או מחלות רלוונטיות באזור

המעיים,וכול מיני גורמי סיכון רלוונטיות כולל מחלות לב ומחלות גנטיות משפחתיות.

– אי הפניה לבדיקות מתאימות ובזמן המתאים לדוגמת בדיקות הדמיה(רנטגן או CT ).

לשאלות בנושא רשלנות רפואית בנושא אלרגיה , ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל.

רשלנות רפואית גידולים של רקמות רכות- BENIGN SOFT TISSUE

גידולים של רקמות רכות הם שכיחים יותר מאשר גידולים של העצם. הם יכולים להתרחש כמעט בכל אזור של הגוף, בתוךו בין השרירים, הגידים, העצבים וכלי הדם. הגידולים הללו משתנים באופן נרחב בהופעתם והתנהגותם. חלק מן

הגידולים יכולים להיות די אגרסיביים. פלישה לתוך רקמות שכנות מעלות את הסיכוי להישנות של הגידול גם לאחר שיוסר. במקרים הללו קיים סיכוי שהמנתח ישתמש בטכניקות מיוחדות ואפילו בהקרנות בכדי להוריד את סיכון ההישנות. בין סוגי הגידולים של הרקמות הרכות ניתן למצוא גידולים כמו: לימפומה, אנג’יולימפומה, פיברומה מיקסומה ועוד. הגידול השכיח מבניהם הוא הגידול הנוצר בשכבות השומן ונקרא לימפומה. לימפומה בדרך כלל מתרחשות מתחת לשכבת העור כגוש שאינו מפיק כאב וגודל לאורך תקופה של חודשים או שנים. הגידולים הללו הם לרוב אינם מסוכנים והם מטופלים באמצעות הסרה של גבולות הגידול. הסיבות לצמיחה גידולים מרקמות רכות הן מגוונות ויכולות להיווצר מסיבות שונות כגון: קרינה, גורמים גנטיים, זיהומים טראומות וכו’.

רשלנות רפואית – גידולי רקמה רכה

חלק מגידולי הרקמה הרכה יוסרו באופן ניתוחי וחלקם לא. לעיתים חוסר הערכה מקצועית או חוסר צומת לב עלולים להוביל לכך שגידול שנחשב כשפיר לא יוסר מסיבות כאלו ואחרות ולאחר מכן יתפתח לממאיר, כמו למשל במקרה של סרקומה המתפתחת מרקמות רכות. סרקומה מרקמות רכות עלולה להוביל לגידול משמעותי, שיכול לגרום ללחיצה על רקמות תקינות בסביבה, ליצור כאב לוקלי. במידה והגידול מתרחש בריאות הדבר עלול להתבטא בקוצר נשימה.

עילות לתביעה ברשלנות גידולים של רקמות רכות:

          אבחון בשלב מאוחר יותר של המחלה לאחר שהפכה לגידול רחב ממימדים הלוחץ על איברים בריאים סמוכים או הפך לממאיר ושלח גרורות ברחבי הגוף.

          רשלנות רפואית בדרכי האבחון על ידי אי שליחה לביצוע בדיקות מתאימות כגון בדיקות הדמיה או לחילופין פענוח לא נכון של התוצאות.

לשאלות על רשלנות רפואית גידולים של רקמות רכות ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה מופיעים בראש העמוד משמאל.

 

קשר סיבתי בין אירוע לבבי לבין עבודה

בית דין אזורי לעבודה בחיפה
24 יוני 2012
ב”ל 1232-07 ברוניסלבה זוהר נ’ המוסד לביטוח לאומיבפני
כב’ השופטת מיכל אריסון-חילו
נציג עובדים מר סלים אסחאק, נציג מעסיקים מר אלי פיילר
התובעת
ברוניסלבה זוהר ת.ז. 01447499
ע”י ב”כ עו”ד עשהאל בר-נס
נגד
הנתבע
המוסד לביטוח לאומי
ע”י ב”כ עו”ד יפעת קונה
פסק – דין1. התובעת, גב’ ברוניסלבה זוהר, אחות במקצועה, הגישה למוסד לביטוח לאומי (להלן – הנתבע וגם המוסד), שתי תביעות. בתביעה שהוגשה לנתבע ביום 8.7.2001 ביקשה להכיר באירוע מיום 11.12.2000 כתאונת עבודה ובתביעה שהוגשה לנתבע ביום 5.5.2003 ביקשה להכיר באירוע מיום 19.11.2000 כתאונת עבודה (ר’ מוצגים נ/1 ו– נ/2).
2. שתי התביעות נדחו על ידי הנתבע. התביעה בתיק מושא דיוננו הוגשה בעניין דחית התביעה שהוגשה לנתבע ביום 5.5.2003 ונדחתה במכתב הדחיה מיום 17.5.2006, ברם בהסכמת הנתבע צורפה לדיון בתיק גם התביעה שהוגשה לנתבע ביום 8.7.2001 ונדחתה במכתב הדחיה מיום 11.3.2002.
אלה העובדות העולות מהחומר שהונח בפנינו3. התובעת, ילידת 1949, אחות במקצועה. בתקופה הרלוונטית לתביעה עבדה התובעת כאחות בבית החולים הסיעודי גרף, בחיפה.
4. התובעת טוענת כי ביום 19.11.2000 בעקבות נפילה של אחת החולות במחלקה בה עבדה, התעורר ויכוח סוער בינה לבין עובדת כח עזר במחלקה, ויכוח שהותיר את התובעת נסערת מאד וחשה ברע.
5.
6. — סוף עמוד 1 —
7. התובעת טוענת כי גם ביום 20.11.2000 לא חשה בטוב וקבעה תור למחרת היום, אצל רופא המשפחה בקופת חולים. כמו כן בוצעה לתובעת בדיקת א.ק.ג במקום עבודתה בבית חולים גרף שנמצאה תקינה (ר’ מוצג ת/2).8. ביום 21.11.2000 ביקרה התובעת אצל רופא המשפחה בקופת חולים, ד”ר שמעון מיכאלי, והתלוננה על כאבים בחזה מזה מספר ימים ד”ר מיכאלי סבר כי מדובר בדלקת בשריר ורשם לתובעת טיפול תרופתי נגד כאבים והפנה אותה למכון הלב (ר’ מוצג נ/7). מרישומו של ד”ר מיכאלי מיום 20.12.2000 עולה כי התובעת לא פנתה למכון הלב (ר’ מוצג נ/11).
9. התובעת עבדה כרגיל עד ליום 23.11.2000.
10. ביום 23.11.2000 נעדרה התובעת מעבודתה.
11. ביום 25.11.2000 (יום שבת) בעת ששהתה בביתה חשה התובעת שלא בטוב ומשפחתה הזמינה לה רופא ממוקד רפואי. הרופא מטעם המוקד בדק את התובעת בביתה בשעה 17:30, וביצע בדיקת א.ק.ג בשידור טלפוני. בבדיקת א.ק.ג זו הופיעו, ככל הנראה, שינויים איסכמיים אצל התובעת. לפיכך הפנה הרופא את התובעת לחדר מיון. מאחר וכאביה של התובעת חלפו באותה עת, החליטה התובעת שלא ללכת לחדר מיון (ר’ מוצג נ/9).
12. בבוקר יום 26.11.2000 פנתה התובעת לרופא המשפחה שלה, ד”ר מיכאלי. לאחר בדיקת התובעת ובדיקת א.ק.ג הפנה ד”ר מיכאלי את התובעת לצילום חזה וצלעות, ברם לא הפנה אותה לחדר מיון (ר’ מוצגים ת/3 ו-נ/8). ד”ר מיכאלי נתן לתובעת אישור מחלה מיום 23.11.2000 ועד ליום 27.11.2000 וכן החליף את הטיפול התרופתי של התובעת לכדורים חזקים יותר נגד כאבים.
13. מיום 28.11.2000 ועד ליום 11.12.2000 עבדה התובעת באופן רגיל בעבודתה.
14. ביום 11.12.2000 בעת שהתובעת הייתה בעבודתה היא חשה ברע. הרופאה במקום עבודתה של התובעת ביצעה לתובעת בדיקת א.ק.ג ולאור תוצאותיה שלחה את התובעת מיידית לחדר המיון בבית החולים בני ציון בחיפה (ר’ מוצגים ת/4 ו-נ/6).
15. בבית החולים בני ציון בחיפה נמצא שהתובעת לקתה באוטם קידמי שהסתבך בהפרעות קצב חדריות והיא אושפזה בבית החולים. במהלך האשפוז בוצע אנגיאופלסטיה והשתלת תומך LAD and RCA (ר’ מוצג נ/5).
16.
17. — סוף עמוד 2 —
18. התובעת שוחררה מבית החולים ביום 24.12.2000 ושהתה בחופשת מחלה. למעשה מיום 11.12.2000 לא חזרה לעבודתה בבית החולים גרף.
19. התובעת הגישה ביום 26.6.2003 תביעת נזיקין לבית משפט השלום בתל אביב (ת.א. 40750/03), בעילת רשלנות רפואית כנגד רופא המשפחה שלה וכנגד קופת החולים. התביעה הסתיימה בפשרה (ר’ מסמכים שוהגשו ע”י ב”כ הנתבע ביום 29/6/2009)גדר המחלוקת20. התובעת טוענת לקיומם של שני אירועים חריגים בעבודתה. הראשון, ביום 19.11.2000 במהלך עבודתה בבית החולים נפלה, לטענתה, חולה, והתובעת התווכחה ויכוח סוער עם אחת העובדות וכתוצאה מזה חשה כאבים עזים בחזה המקרינים לגב, כאבים ביד וקוצר נשימה (להלן – האירוע הראשון). האירוע השני, התרחש ביום 11.12.2000 כאשר במהלך עבודתה התרגזה התובעת לאחר שאחות במחלקה לא ביצעה את עבודתה ועל התובעת היה לעשות זאת במקומה (להלן – האירוע השני).
21. הנתבע טוען מנגד, כי התובעת לא הוכיחה את האירועים הנטענים על ידה. עוד טוען הנתבע כי מתח מתמשך אינו מהווה אירוע תאונתי.22. מטעם התובעת העידו: התובעת בעצמה, וכן הגב’ סבטלנה גרינברג, אחות בבית החולים גרף, הגב’ חנה בן הרוש, עובדת כח עזר בבית החולים גרף והגב’ מרגריטה פרוטפופוב, עובדת כח עזר בבית החולים גרף. מטעם הנתבע העידה הגב’ תמר סרוסי, האחות הראשית בבית החולים גרף.
דיון והכרעה23. סעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ”ה–1995 (להלן – חוק הביטוח הלאומי וגם החוק) קובע:
” ‘תאונת עבודה’ – תאונה שארעה תוך כדי עבודתו ועקב עבודתו אצל מעבידו או מטעמו…”
סעיף 83 לחוק הביטוח הלאומי קובע:
“תאונה שאירעה לעובד תוך כדי עבודה רואים אותה כתאונה שאירעה גם עקב העבודה, אם לא הוכח ההיפך; ואולם תאונה שאינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין, בין שאירעה לעובד ובין לעובד עצמאי, אין רואים אותה כתאונת עבודה אם הוכח כי השפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים”.
24.
25. — סוף עמוד 3 —
26. באשר לאוטם שריר הלב, נקבע בפסיקה כי נקודת המוצא היא שבמבוטח מקננת מחלת לב כלילית, אשר בסופו של דבר, ללא קשר לעבודה, עלולה לגרום להופעת אוטם שריר הלב. לעיתים, ניתן לקשור בין אירוע חריג בעבודה, שהוא הגורם המשרה (הזרז – TRIGGER) לבין הופעת האוטם במועד שבו הופיע (עב”ל 481/99 המוסד לביטוח לאומי – דוד מכלוביץ, פד”ע לח 461; 1198/01 יעל רזיאל – המוסד לביטוח לאומי, פד”ע לט 165, 175)
על מנת שאוטם שריר הלב בו לקה המבוטח יוכר כתאונת עבודה, יש להוכיח קיומו של אירוע חריג בחיי עבודתו, קרי – אירוע יוצא דופן מבחינת המאמץ הגופני או הנפשי, אשר אירע ביום הופעת האוטם או בסמוך לכך (ר’ דב”ע מו/0-138 דן יצחק נ’ המוסד לביטוח לאומי, פד”ע י”ח 315; בג”צ 1199/92, 4118/92 לוסקי ואח’ נ’ ביה”ד הארצי לעבודה, פד”י מז(5) 734). בחינת חריגותו של האירוע נעשית על בסיס סובייקטיבי, אך עם זאת נפסק כי הבחינה הסובייקטיבית כשלעצמה מצריכה ראיות אובייקטיביות, ואין די בעצם אמירה של המבוטח כדי להוכיח קיומו של אירוע חריג (ר’ עב”ל 415/09 חיים שלי – המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 5.9.2010).
בהוכחת האירוע יש ליחס משקל רב לאנמנזה, רישומי בית החולים וקופת החולים, מתוך ידיעה, שהיא פרי נסיון, שרישומים אלה מהימנים ומדוייקים (ר’ דב”ע מב/0-160 אבו ערב עלי נ. המל”ל פד”ע טו עמ’ 281), שכן יש להניח כי אדם המאושפז בבית חולים ימסור את העבודות הנכונות על מנת לזכות בטיפול הנכון (ר’ דב”ע מט/0-23 המוסד לביטוח לאומי נ. שמעון הירשהורן פד”ע כ’ עמ’ 349).
27. לאחר ששמענו את העדויות ובחנו את כל החומר שהונח בפנינו לא שוכנענו בהתקיימותם של אירועים חריגים בעבודתה של התובעת ביום 19.11.2000 וביום 11.12.2000. להלן טעמנו.האירוע הנטען הראשון מיום 19.11.2000
28. גרסת התובעת כפי שהובאה בפנינו היא, כי בתאריך 19.11.2000, בסמוך לשעה 13:00 עבדה במשמרת בוקר ושימשה כאחות אחראית. יחד עמה עבדה אחות נוספת בשם סבטלנה, ושלוש עובדות נוספות המשמשות ככח עזר בבית החולים. שתיים מהן, הגב’ חנה בן הרוש והגב’ ריטה היו ותיקות, ואילו הגב’ אלקה הייתה חדשה. התובעת הטילה על אלקה לנקות ארונות וכלים. התובעת טוענת כי בשעה 13:00 שמעה צעקות והתברר לה כי אלקה הפילה חולה. וכך העידה התובעת בפנינו:
“רצתי לחדר שממנו באו הצעקות ושם ראיתי שני כוח עזר, חנה וריטה שעבדו עם החולים שלהם. וחנה אמרה לי ברונייה (התובעת), אלקה הפילה חולה. רצתי לחדר ממול ושם לא היה אף אחד חוץ מהחולה והסרתי את השמיכה וראיתי את מה שראיתי, קודם כל נורא התרגזתי שהחולה נפלה, התרגזתי שאלקה לקחה את החולה כי היא לא יכולה לגעת בחולים זה לא תפקידה. טיפלתי בחולה במה שהייתי חייבת, קראתי לאלקה לחדר ושאלתי למה היא עשתה את זה, והיא צעקה עלי שהיא לא עשתה את זה, ואני התרגזתי עליה.”
— סוף עמוד 4 —
(ר’ עמ’ 7 לפרוטוקול ש’ 11-16)
לדברי התובעת, הויכוח נמשך מספר דקות ולאחריו הרגישה כאבים בחזה וחשה שלא בטוב.
התובעת ציינה בתצהירה, כי כשראתה את החולה שוכבת במיטתה ומדממת, הייתה בשוק, נלחצה מאוד, שכן חשבה שעבודתה והרישיון המקצועי שלה נמצאים בסכנה לאור נפילתה של החולה. התובעת ציינה עוד בתצהירה, כי היא החלה לרעוד והרגישה “שהיא מתפוצצת”. לגרסתה, היא התרגשה מאוד ומיד לאחר הויכוח עם אלקה היא הרגישה כאב חד. התובעת טענה בתצהירה כי מעולם לא התרחשו אירועים חריגים כאלו ומעולם לא התרגזה בצורה כל כך קשה כמו בוויכוח עם אלקה וכי מעולם לא פחדה והתרגשה כמו באותו הרגע.
29. בשונה בכך, בתביעה שהגישה התובעת לנתבע ביום 5.5.2003 באשר לאירוע הנטען מיום 19.11.2000, תיארה התובעת את הפגיעה באופן הבא: “עקב התרגזות וויכוח חריף עם עובדת אחרת הרגשתי כאבים בחזה וחולשה.” (ר’ מוצג נ/1). הנה כי כן, בתביעתה לנתבע לא ציינה התובעת דבר על הפלת חולה על הרצפה על ידי עובדת כח העזר, אלקה – ברי כי אירוע הנפילה – אם אכן אירע – הוא משמעותי ביותר והיה מקום לציינו בתביעה שהוגשה לנתבע.
בנוסף עומד לרועץ לתובעת חוסר התיעוד של האירוע במסמכי בית חולים גרף. התובעת העידה בפנינו כי האירוע הנטען היה חריג ביותר באופיו וזו הייתה הפעם הראשונה שקרה אצלה במשמרת (ר’ עמ’ 3 לפרוטוקול ש’ 1-5). כן העידה התובעת ש”אם קורה משהו, יש רופאה במשמרת והיא בודקת את הנעשה ואנו רושמים הכל בתיק של החולה וגם ברפורט של המחלקה” (ר’ עמ’ 3 לפרוטוקול, ש’ 13-14). התובעת ציינה כי היא דיווחה לאחות הראשית, הגב’ תמר סרוסי על המקרה (ר’ עמ’ 3 לפרוטוקל, ש’ 24-25). גם העדות מטעם התובעת העידו כי האחות הראשית תמר סרוסי והרופאה ועוד רופאים ידעו על האירוע (ר’ עמ’ 11 לפרוטוקולל ש’ 24-27, עמ’ 12 ש’ 25-21, עמ’ 13 ש’ 1, עמ’ 16 ש’ 5-6). דא עקא, שהאחות הראשית של בית החולים גרף, גב’ תמר סרוסי, העידה בפנינו כי לא דווח לה על האירוע והיא אינה יודעת על אירוע כזה (ר’ עמ’ 19 לפרוטוקול, ש’ 3). עוד העידה בפנינו הגב’ סרוסי: “בית הדין צריך להבין שאירועים כאלה חריגים בסדר גודל כזה מדווחים מיד הן לי והן להנהלת בית החולים מכיוון שאם זו חולה שנמצאה מדממת כפי שתואר, כנראה צריך לשלוח לבית חולים לתפירה או לאיזה שהוא טיפול כי אנו בית חולים סיעודי ואין לנו רנטגן ולא רופא כירורג. נראה לי שכאן משהו הוצא מהקשרו וזו דעתי” (ר’ עמ’ 19 לפרוטוקול, ש’ 11-16).
בהמשך העידה גב’ סרוסי: “אם קורה אירוע חריג של נפילה או כל אירוע חריג כגון נפילה, דימום, חולה דחף חולה ועוד דברים אנו חייבים למלא דוח אירוע חריג שהוא ממולא בשלושה העתקים לא רק על ידי האחות, אלא על ידי אחות, רופא ואחר כך אני עושה
— סוף עמוד 5 —
הסקת מסקנות לגבי האירוע ואיך למנוע אותו. לא יכול להיות מצב שממולא דוח על אירוע חריג ומישהו מהצוות לא יזכור, או הרופאה שעבדה או אני או ההנהלה כי זה מגיע בשלושה העתקים, להנהלה, אלי ולתיק החולה” (ר’ עמ’ 21 לפרוטוקול, ש’ 21-26). גב’ סרוסי נתבקשה על ידי ב”כ הנתבע לחפש דיווחים לגבי האירוע הנטען מיום 19.11.200 ועל כך השיבה: “לא מצאתי, יש לי בעיה אני לא יודעת על איזה אירוע מדובר או על איזה חולה מדובר. לא מצאתי בשנת 2000 תיאור כזה מתועד אצלי” (ר’ עמ’ 19 לפרוטוקול, ש’ 21-23).
התובעת לא הציגה בפנינו כל מסמך אשר יש בו ראיה לכך שאירוע כזה התרחש. אין כל מסמך מבית החולים המתעד נפילתה ופציעתה של חולה ביום 19.11.2000, או בסמוך לכך, במחלקה בה עבדה התובעת ואנו סבורים כי לו באמת היה מתרחש אירוע חריג שכזה, היה הדבר בא לידי ביטוי ברישומי בית החולים והאחות הראשית, גב’ סרוסי, היתה לבטח יודעת עליו.
30. דבר נוסף העומד לרועץ לתובעת הינם המסמכים הרפואיים שלה, בהם אין כל איזכור של האירוע הנטען. ביום 21.11.2000 פנתה התובעת לרופא המשפחה בקופת חולים, ד”ר שמעון מיכאלי. בפנקס הרפואי נרשם ב”גורם המשלם”: “ביקור רגיל” (ולא “תאונת עבודה”). בתלונות וסיבת הפניה נרשם: “במספר הימים האחרון מרגישה כאבים בחזה פתאומיים שמופיעים תמיד אחרי מאמץ של עליה ברגל. לאחר שנחה משתחררת מהכאב. הכאב ‘עוצר נשימה’ לפי תיאורה.” (כך במקור, ר’ מוצג נ/7). יוטעם כי ברישום בפנקס הרפואי מיום 21.11.2000, אין כל ציון בדבר נפילת חולה, או התרגזות או ויכוח בעבודה, או כל אירוע חריג אחר בעבודה.
ביום 25.11.2000 הוזמן לביתה של התובעת רופא ממוקד רפואי. מהתעודה הרפואית עולה כי התובעת התלוננה כי 3 ימים קודם לכן הופיעו כאבים בחזה, לחץ, בזמן מאמץ וחולף במנוחה. גם במסמך זה אין כל איזכור לאירוע או ויכוח כלשהו בעבודה (ר’ מוצג נ/9). ביום 26.11.2000 פנתה התובעת פעם נוספת לרופא המשפחה, דר שמעון מיכאלי. בכרטיס הרפואי נרשם ב”תלונות”: “כאבים בבית הצלעות משמאל.”(ר’ מוצג נ/8). גם בביקור זה אין כל איזכור לאירוע חריג או ויכוח כלשהו בעבודה.
הנה כי כן, במסמכים הרפואיים לא רק שאין כל איזכור לאירוע הנטען, אלא יש בהם גירסה אחרת באשר לנסיבות הופעת הכאבים ולפיה הכאבים מופיעים בשעת מאמץ ועליה ברגל.
31. התובעת אמנם טוענת כי סיפרה לרופא המשפחה על האירוע בעבודה, אך הוא לא רשם זאת. סבורים אנו, כי לו התובעת הייתה מדווחת לרופא המשפחה על אירוע חריג בעבודתה, הדבר היה בא לידי ביטוי ברישומים הרפואיים, כפי שציין רופא המשפחה, כי התובעת מתארת את הכאב כ”עוצר נשימה”, וכפי שנרשם כי הכאבים מופיעים אחרי מאמץ של עליה ברגל. התובעת אומנם טוענת כי הגישה את תביעת הרשלנות נגד רופא המשפחה בשל כך שלא רשם
32. — סוף עמוד 6 —
33. את תלונותיה במדויק, ברם מעיון במסמכי תביעת הרשלנות, שהגישה התובעת, עולה כי תביעת הרשלנות הוגשה בעילת איבחון שגוי וטיפול לקוי, ובעיקר מתייחסת ליום 26.11.2000 מועד בו חלו שינויים איסכמיים בליבה של התובעת, אך לא אובחנו על ידי רופא המשפחה כבעיה לבבית. אבחון שגוי וטיפול לקוי אין משמעו כי רישום תלונותיה של התובעת אינו מדויק אף הוא (ר’ המסמכים שהוגשו בצירוף להודעת הנתבע מיום 29.6.2009).
זאת ועוד, בכתב התביעה שהגישה התובעת נגד קופת חולים ורופא המשפחה צוין כי “ביום 19.11.00 סבלה התובעת כאב חזק ביותר ממרכז החזה דרך השד השמאלי למרכז הגב….באותו לילה הופיעו כאבים בשכיבה.” (ר’ סעיף 5 לכתב התביעה). הנה כי כן, גם כאן אין כל איזכור מטעם התובעת, לאירוע בעבודה, שהוגדר על ידי התובעת כה חמור וחריג אשר גרם לה להתרגשות ולחץ נפשי. למעלה מכך, מכתב תביעה זה עולה בבירור כי התובעת התלוננה על כאבים הנובעים ממאמץ לרבות זה הכרוך בטיפוס בעליה (סעיף 37(ג) לכתב התביעה).
34. התובעת אף לא הגישה תביעה למוסד בגין האירוע הנטען מיום 19.11.2000, אלא רק ביום 5.5.2003, בחלוף כ- 3 שנים, וזאת כאשר לגבי האירוע הנטען מיום 11.12.2000, הגישה תביעה כבר ביום 8.7.2001. התובעת טענה כי לא ידעה שהיה לה התקף לב ולכן לא הגישה תביעה למוסד לביטוח לאומי (ר’ עמ’ 2 לפרוטקול ש’ 3-15). מאידך גיסא, בהודעתה לחוקר המוסד טענה התובעת כי פנתה באותה תקופה לנתבע, אך הוא לא קיבל את זה וכיום מטפל בעניינה עו”ד (ר’ עמ’ 4 למוצג נ/4).
35. עוד יוטעם כי התובעת לא המציאה לנתבע טופס בל/250 ממולא על ידי מעסיקה, בית החולים גרף, בגין אירוע הנטען מיום 19.11.2000 ובתביעה שהגישה לנתבע, לא ציינה מתי מסרה הודעה למעסיקה על הפגיעה, כך גם המעסיק לא מילא דבר בתביעה (ר’ מצג נ/1).
36. בנסיבות אלה גרסתה של התובעת אינה אמינה ואינה מהימנה עלינו ואין אנו מקבלים אותה.37. התובעת אמנם, הביאה לעדות שלוש עדות מטעמה התומכות בגרסתה, ברם לא מצאנו כי עדות אלה אמינות ומהימנות עלינו, אלא התרשמנו כי העדויות הן מגמתיות במטרה לסייע לתובעת, בתביעתה. העדויות זהות במהותן והעדות זכרו פרטי פרטים, שאין זה סביר שתזכורנה אותם, בחלוף 9 שנים ממועד ההתרחשות הנטען (האירוע הנטען הוא משנת 2000, והעדות העידו בבית הדין בשנת 2009, בחלוף 9 שנים).
עוד ראוי לציין, לטעמנו, כי, עדת הנתבע גב’ תמר סרוסי ציינה בעדותה, כי ערב לפני הדיון, שהיתה אמורה להעיד בבית הדין, צילצלה אליה התובעת וניסתה להזכיר לה את האירוע (ר’
— סוף עמוד 7 —
עדותה של גב’ סרוסי בעמ’ 19 לפרוטוקול ש’ 11-12 ובעמ’ 21 ש’ 8-12). הנה כי כן, הגם שגב’ סרוסי הינה עדה מטעם הנתבע ואין התובעת רשאית לשוחח עמה בעניין התביעה, צילצלה התובעת אל גב’ סרוסי על מנת לרענן את זיכרונה באשר לאירוע, לקראת עד] ]>

פסק דין- תביעה שנדחתה על פגיעה בעצב בניתוח

בית משפט השלום בירושלים

 

ת”א 8748-06 אלפאקיה מוחמד סברי נ’ בית החולים אוגוסטה ויקטוריה

בפני

כב’ השופטת יעל ייטב

תובע

אלפאקיה מוחמד סברי

נגד

נתבעים

בית החולים אוגוסטה ויקטוריה

פסק דין

מבוא

1. התובע, יליד 1945, עבר ביום 7.7.99 ניתוח לתיקון בקע מפשעתי במוסד הרפואי של הנתבע (להלן- “בית החולים”).

2. בכתב התביעה פורט שלאחר הניתוח סבל התובע מזיהום, והוא אושפז בבית החולים למשך 13 ימים.

3. עוד פורט בכתב התביעה שלאחר שחרורו מבית החולים עבר התובע מספר אירועים חוזרים ונשנים של דמם ניכר מאזור הניתוח ומשק האשכים, המלווים בכאבים עזים בקדמת הבטן התחתונה מימין וברגל ימין. בכל פעם נוקז דם רב מאזור הניתוח, ולבסוף הוכנס נקז אשר הקל על הכאבים, אך לא העבירם לחלוטין.

4. פורט שביום 22.1.01 נבדק התובע על ידי נוירוכירורג מבית החולים איכילוב, אשר התרשם כי בעקבות הניתוח נפגע התובע בעצב הירך.

טענות הצדדים

5. לטענת התובע, חב כלפיו בית החולים ברשלנות, בשל ביצוע טיפול כושל ורשלני, הן במהלך הניתוח והן לאחריו. עוד נטען שלא בוצעו הפעולות הנדרשות לאחר הניתוח, הבעיה העצבית לא אובחנה ולא טופלה.

°

6. נטען שנזקיו של התובע מתיישבים יותר עם המסקנה בדבר רשלנות הנתבע מאשר עם המסקנה שלא התרשל, וכי חל בענייננו הכלל שהדבר

°

7. — סוף עמוד 1 —

°

8. מעיד בעד עצמו, כאמור בסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן- “פקודת הנזיקין”).

°

9. פורט שלא ניתנה הסכמתו של התובע מדעת לניתוח, ולפיכך והופרו הוראות חוק זכויות החולה, התשנ”ו – 1996 (להלן: “חוק זכויות החולה”), פקודת בריאות העם, פקודת הרופאים וחוק העונשין. התובע אף הפנה לליקויים וחסרים שונים ברשומה הרפואית.

10. בסיכומיו ביקש בא כוחו של התובע להתמקד בשתי טענות עיקריות: טענת הטיפול הרשלני, על יסוד הכלל שהדבר מדבר בעד עצמו, וטענת העדר ההסכמה מדעת.

11. הנתבעת טענה כי הניתוח בוצע לאחר שבבדיקת אזור המפשעה נמצא שהתובע סובל מבקע מפשעתי לא- ישיר ימני קטן, מבקע מפשעתי ישיר ימני גדול, ומבקע מפשעתי שמאלי חוזר. נטען שאזור הניתוח לא הזדהם, ולא התפתחה דלקת כלשהי. בהעדר סיבוכים שחייבו את המשך האשפוז או שחייבו טיפול מיוחד לאחר הניתוח, זולת שטף דם, שוחרר התובע לביתו וחזר לביקורת כעבור שבוע.

12. הנתבעת טענה כי ניתנה הסכמה מלאה כנדרש לניתוח, וכי לא נפל כל פגם ברשומה, ובכל מקרה אין לפגם, אם נפל, כל משמעות.

13. בסיכומיה טענה הנתבעת את הטענות הבאות: נטען שלא הוכחה כל אחריות, בהעדר רשלנות. נטען שהייתה הסכמה מדעת, ושאין כל ראייה לכך שנגרם לתובע נזק במהלך הניתוח.

חוות הדעת הרפואיות

14. לכתב התביעה צורפה חוות דעתו של מומחה בנוירולוגיה, ד”ר א’ ורטמן. במסגרת חוות דעתו פירט המומחה שהתובע סובל מ- NEURALGIA, המערבת 4 עצבים שונים העוברים בתעלה האינגוניאלית. המומחה ציין שלמרות גודלו של הבקע, אין כל עדות לכך שלפני הניתוח סבל התובע מכאב נוירופתי, שממנו הוא סובל היום, עובדה התומכת בטענתו של התובע שהכאב הופיע בעקבות הניתוח.

15. המומחה הוסיף וציין שנוירלגיה מהסוג האמור קורית לעיתים בסיבוך של לחץ על העצבים באזור האינגואני, וכי הדימומים שאותם תיאר התובע מהווים סיבה לתופעות האמורות.

16. המומחה ציין שלדברי התובע גורמת לו הנוירלגיה לקושי בהרמת משאות ובהנעה חופשית של רגלו.

17. המומחה המליץ לקבוע נכות קבועה בשיעור של 30%.

18.

19. — סוף עמוד 2 —

20. הנתבעת הגישה את חוות דעתו של פרופ’ א’ מלמד. בחוות דעתו פירט המומחה שמתיקו הרפואי של התובע עולה שהתובע נותח ביום 7.7.99. הניתוח עבר בהצלחה, וביום 10.7.99, שוחרר התובע לביתו. לאחר מכן הופיעה באזור הניתוח נפיחות, שמקורה בהמטומה מקומית. אף שלא הייתה עדות לזיהום, טופל התובע שמרנית, עם אנלגטיקה ואנטיביוטיקה, במטרה להביא לספיגה ספונטנית של הדימום. בשל תלונות על כאבים מתמידים ובשל הנפיחות המתמדת באזור הניתוח, אושפז התובע בשנית ביום 18.7.99, לשם ניקוז ההמטומה, באמצעות פתיחת התפרים של הניתוח הקודם. גם אז לא נמצאה כל עדות לזיהום, וביום 24.7.99 שוחרר התובע לביתו.

21. בפרק הבדיקה ציין המומחה שהתובע נראה בריא, נמרץ ודינמי, ללא סימני מצוקה או סבל. הבדיקה הייתה תקינה. אשר לתחושה ציין המומחה- “בבדיקת התחושה הפגין ירידה לכל סוגי התחושה… שהייתה מופגנת, לא אנטומית ולא אוטנטית”.

22. בסעיף הדיון והמסקנות ציין המומחה שבדיקתו הנוירולוגית של התובע הייתה תקינה לחלוטין, למעט ירידת תחושה בבטן ובגב, מימין, מגובה הטבור ומטה, וכן במפשעה ולכל אורך רגל ימין בצורת גליל, שהייתה כאמור לא אנטומית ולא אורגנית. צוין שלא נמצאה בבדיקה כל עדות לפגיעה אורגנית בחוט השדרה, בשורשיו העצביים הלומבו- סקלריים, העצביים וההיקפיים של הרגל, או במערכת העצבים האוטונומית.

23. אשר לאמינותו של התובע ציין המומחה “לא התרשמתי מחומרת ואמינות תלונותיו הסובייקטיביות”. כן ציין “אין מנגנון אנטומי מוכר היכול להסביר את תלונותיו הסובייקטיביות. התרשמתי לעומת זאת ממופגנות בוטה ולא אמינה ומרצון לרווח משני”.

24. המומחה מטעם הנתבעת הפנה לכך שבשנת 1996 התלונן התובע על כאבי פנים בעקבות טיפול שיניים, והגיע לטיפול במרפאת חוץ נוירולוגית בבית החולים איכילוב בעקבות זאת, שם הומלץ לו על משככי כאבים.

25. לאור ממצאיו סבר המומחה מטעם הנתבעת שלא נותרה לתובע בעקבות הניתוח כל נכות בתחום הנוירולוגי.

26. בשל המחלוקת בין המומחים הרפואים, מונה פרופ’ א’ רכס כמומחה מטעם בית המשפט בתחום הנוירולוגיה.

27. בתיאור הבדיקה ציין המומחה “עצבים קרניאליים תקינים. הכוח שמור (5/5) ב- 4 גפיים. ההחזרים הגידיים ערים (2+) ושווים ב- 4 הגפיים. אין החזרים פירמידליים. מסת השרירים שמורה. התחושה שמורה ב- 4

28. — סוף עמוד 3 —

29. הגפיים למגע כאב ווברציה למעט ברגל ימין בה טוען התובע להפרעת תחושה בכל הגפה לרבות בירך ובשוק בצורת “צינור” עד למפשעה לרבות אזור העכוז. בהליכה גורר רגל ימין בצורה שהיא לדעתי אינה אורגנית. מסוגל לעלות על הספה (כ- 40 ס”מ) עם כל רגל בנפרד ללא כל קושי. לציין במיוחד כי שרירי הירך והשוק שווים בשתי הרגליים (44 ס”מ כ- 15 ס”מ מעל לפיקה) וכי שרירי השוקיים שווים גם הם (31 ס”מ, 13 ס”מ מתחת לפיקה).

בזמן הבדיקה בשכיבה מדגים התובע חולשה (3/5) של שרירי הירך מימין (אליופסואס) שאינה עומדת בהתאמה עם יכולתו ללכת ולעלות על הספה כמתואר לעיל. חולשה זו לדעתי אינה אורגנית. עוד לציין כי במהלך הבדיקה הנוירולוגית נגעתי בידי ובמכשיר חד בעור של הגפה הימנית התחתונה מבלי שהתקבלה כל תגובת כאב (היפרפתיה). יש צלקת באזור המפשעה מימין שאינה רגישה”.

30. המומחה ציין שיתכן שההתערבות הניתוחית גרמה לפגיעה בעצב תחושתי, “אך התנהגותו של התובע בזמן הבדיקה אינה מאפשרת לקבוע בוודאות את מצבו הנוירולוגי”.

31. המומחה ציין שברור באופן מובהק שאין כל נזק מוטורי בגפה הימנית התחתונה. כן ציין שלמרבית הצער אין אפשרות להעריך את הנזק התחושתי, בשל ההפרזה והאדרה שהפגין התובע במהלך הבדיקה. צוין שברור מעבר לכל ספק כי לא תיתכן הפרעת תחושה בצורת “צינור”, כפי שתיאר התובע, אף לא תיתכן הפרעה תחושתית בעכוז, שכן אזור זה נמצא בתפוצה עצבית אחרת לחלוטין.

32. בסיום חוות דעתו ציין המומחה שעל מנת שלא לקפח את התובע, ומחמת הספק, הוא קיבל את האבחנה שנעשתה בבית החולים איכילוב בשנת 2001, אשר ציינה פגיעה בעצב התחושתי הצידי של הירך. המומחה ציין שמדובר בהפרעת תחושה בלבד, שאינה פונקציונלית.

33. את הנכות הרפואית העריך המומחה בשיעור של 5%, מחמת הספק.

34. אציין שאיש מהמומחים לא זומן להיחקר בפני.

הרשלנות

35. לטענת התובע, חב כאמור בית החולים בנזקיו בשל הרשלנות בטיפול שקיבל.

36. התובע לא הגיש חוות דעת רפואית המעידה על כך שהטיפול שניתן לו היה טיפול רשלני, אלא הפנה לתוצאה, וטען למעשה כי תוצאתו של הניתוח

37. — סוף עמוד 4 —

38. מעידה על רשלנותו של בית החולים. התובע הוסיף וטען כי בהתאם לסעיף 41 לפקודת הנזיקין, מוטל הנטל על הנתבע לשכנע שלא מדובר בענייננו ברשלנות.

39. הנתבעת טענה כאמור שלא הוכחה רשלנות, הן בשל העדר חוות דעת לשם הוכחת הטענה, הן בשל העדר נזק או קשר סיבתי, הן בשל כך שלא מתקיימים התנאים להיפוך נטל הראייה כאמור בסעיף 41 לפקודת הנזיקין.

40. לשם הכרעה במחלוקת זו שבין הצדדים ראוי לטעמי להתעכב תחילה על התוצאה. אקדים ואציין שעיון בראיות שהובאו בפני מעלה שלא עלה בידי התובע להוכיח קיומו של נזק בעקבות הניתוח. גרסתו של התובע בדבר הנזק שנגרם לו מעוררת ספק רב בשל חוסר אמינותה.

41. עיון בחוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט מעלה שההפרעה שבה מדובר הינה לכל היותר הפרעה תחושתית. המומחה שב והדגיש כי לא מצא במהלך הבדיקה כל נזק אורגני, שכן הבדיקה הנוירולוגית הייתה תקינה.

42. לא זו אף זו. כפי שציין המומחה הרפואי מטעם בית המשפט, לא רק שהוא לא מצא כל בעיה אורגנית, חלק מהתלונות שהועלו בפניו על ידי התובע, אינן אפשריות, שכן לא תיתכן הפרעת תחושה בצורת “צינור”, כפי שתיאר התובע בפני המומחה, אף לא תיתכן הפרעה תחושתית בעכוז, שכן אזור זה נמצא בתפוצה עצבית אחרת לחלוטין.

43. המומחה ציין שבשל התנהגותו של התובע במהלך הבדיקה, ההגזמה וההאדרה, לא היה באפשרותו להעריך האם אכן קיימת בעיה תחושתית ומה היקפה. את הערכתו בדבר נכות נוירולוגית קבע המומחה כאמור מחמת הספק בלבד, לא על בסיס ממצאיו בבדיקה שערך, אלא על יסוד הרשומה הרפואית שנרשמה בבית החולים איכילוב, כשנה וחצי לאחר הניתוח, רשומה שאליה אתייחס בהמשך, ועל יסוד תלונותיו של התובע.

44. המומחה מטעם הנתבעת אף הוא לא מצא במהלך הבדיקה כל בעיה אורגנית. אף הוא הדגיש את חוסר האמינות של התובע, ואת ניסיונות ההגזמה והאדרה. על יסוד ממצאיו קבע שלא נותרה כל נכות בעקבות הניתוח.

45. גם המומחה מטעם התובע, אשר קבע כאמור נכות בשיעור של 30%, חזר והדגיש במספר מקומות בחוות דעתו שממצאיו מבוססים בעיקרם על מידע שמסר לו התובע, על תלונותיו ועל תחושתו.

46.

47. — סוף עמוד 5 —

48. אף שקיימות בפני שלוש חוות דעת רפואיות, ראוי לציין לעניין זה את פסיקת בית המשפט לפיה יש לתת משקל מתאים לחוות דעת של המומחה מטעם בית המשפט ( ראו למשל ע”א 3056/99 רועי שטרן נ’ המרכז הרפואי ע”ש שיבא, פ”ד נו (2) 936; וע”א 558/96 חברת שיכון עובדים נ’ רוזנטל, יוסף לוי ובניו בע”מ נ’ שיכון עובדים בע”מ, פ”ד נב (4) 563).

49. הנזק המתואר בחוות הדעת הינו כאמור נזק תחושתי, אשר על קיומו ועל היקפו ניתן ללמוד מתלונותיו של התובע בלבד. לעניין זה אין להתעלם מבעיית האמינות הקשה, עליה עמדו שניים מהמומחים הרפואיים, בעטייה קשה לבסס ממצא על יסוד עדותו היחידה של התובע.

50. נוסף לחוות דעתם של המומחים הרפואיים יש לציין מספר גורמים נוספים. מומחה בית המשפט קבע כאמור נכות מחמת הספק על יסוד רשומה רפואית של נוירוכירורג מבית החולים איכילוב, מיום 22.1.01, כשנה וחצי לאחר הניתוח.

51. בגיליון הטיפול במרפאה הנוירוכירורגיה בבית החולים איכילוב, לא צוין טיבה, הקיפה ותוצאותיה של הבדיקה הנוירולוגית שבוצעה לתובע, ולא ניתן ללמוד ממנה האם הממצאים בדבר פגיעה בעצב מבוססים כל כולם על תלונותיו של התובע, או שנמצא בסיס נוסף לקביעה בדבר פגיעה בעצב. כיון שלא נמצא ממצא אורגני בבדיקות המאוחרות יותר, אין להוציא מכלל אפשרות שהממצא האמור בבית החולים איכילוב אכן מבוסס אף הוא על תלונות התובע בלבד. על רקע בעיית האמינות, יש להטיל ספק גם בכך.

52. עוד נרשם ברשומה האמורה שהתובע סירב לניתוח לשם טיפול בבעיה שהתגלתה, ועל כן הומלץ לו על טיפול שמרני.

53. לא הובאו בפני ראיות אודות טיפולים שמרניים שאותם קיבל התובע מאז הבדיקה בבית החולים איכילוב ועד היום, אף לא ראיות אודות תלונות נוספות שהעלה התובע לאחר מכן בפני רופאים בתחום זה.

54. מתצהירו של המנתח עולה כי אף שהתובע זומן לביקורת כשנה לאחר הניתוח הוא לא התייצב לביקורת. במהלך חקירתו הנגדית השיב המנתח שבמהלך הניתוח הוא כלל אינו מתקרב לעצב, (ועל כן אינו נוהג לציין סיכון מפני סיבוך בתחום זה).

55. במהלך חקירתו הנגדית נשאל המנתח האם במסמך שהופנה אליו ביום 4.12.99 (מוצג ת/2) נכתב לו שיש לבצע ניתוח לשחרור העצב, והשיב שהמכתב נכתב על ידי נוירו כירורג, ושהניתוח שעליו הומלץ היה לאזור

56. — סוף עמוד 6 —

57. העצב, הרחוק מאזור הניתוח שהוא עצמו ביצע לתובע. המנתח השיב שהוא עצמו אינו מנתח של עצבים. עוד השיב שהכאבים שעליהם התלונן התובע אינם מסוג הכאבים שבהם הוא נתקל בעקבות ניתוחים מסוג הניתוחים שערך לתובע, ועל כן שלח את התובע לנוירוכירורג, כדי שיטפל בו. הנוירוכירורג מצא שהתובע אינו מגיב לתרופות שניתנו לו, ועל כן המליץ על ניתוח.

58. על יסוד הראיות האמורות, ספק בעיני האם אכן עלה בידי התובע להוכיח קיומו של נזק נוירולוגי, או קיומו של קשר סיבתי בין בעיה נוירולוגית לבין הניתוח.

59. ואולם גם אם אקבל את טענת התובע לפיה נותרה לו בעקבות הניתוח בעיה תחושתית, ושקיים קשר סיבתי ברור בין הבעיה המתוארת לבין הניתוח, אין הדבר מעיד בהכרח על קיומה של רשלנות מצד בית החולים.

60. כפי שנקבע, אף אם אירעה טעות בביצוע ניתוח, אין בכך כדי להעיד בהכרח על קיומה של רשלנות (ראו לעניין זה את פסקי הדין בד”נ 1833/91 פחרי קוהרי נ’ מדינת ישראל, ואת ע”א 916/05 שרון כדר נ’ פרופ’ יובל הרישנו).

61. כאמור, לא הוגשה מטעם התובע חוות דעת רפואית המעידה על טיפול רפואי רשלני בתובע, במהלך הניתוח או לאחריו. לטענת התובע יש כאמור לבסס את קיומה של רשלנות על הכלל המעוגן בסעיף 41 לפקודת הנזיקין.

62. לאחר עיון בראיות הצדדים ובטענותיהם, לא מצאתי שבענייננו מתקיימים התנאים להיפוך נטל הראיה, כפי שהוצע על ידי התובע.

63. סעיף 41 לפקודת הנזיקין יחול בהתקיים כל אחד מהתנאים הבאים:

(1) לניזוק אין ידיעה על הנסיבות שגרמו לאירוע הנזיקי בעת התרחשותו;

(2) הנזק נגרם בשל נכס שלנתבע שליטה מלאה עליו.

(3) האירוע מתיישב יותר עם התרשלות מצד הנתבע מאשר עם האפשרות שהנתבע נקט זהירות סבירה.

64. מין הראוי לציין כי מבחינת שיקולי מדיניות, הכלל הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין אינו חל באופן אוטומטי בתביעות לרשלנות רפואית, ראו למשל פסק דינה של כב’ השופטת שטרסברג –כהן בע”א 1146/99 קופ”ח כללית נ’ סולן, פ”ד נה (4) 898–

— סוף עמוד 7 —

“…בעל-דין הרוצה להוכיח עניין שברפואה לביסוס טענה מטענותיו יצרף לכתב-טענותיו תעודת רופא או חוות דעת של מומחה (תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, תשמ”ד-1984). חובה זו היא בעלת משמעות מיוחדת בתביעות בשל רשלנות רפואית, שאז תלויה הן הוכחת החבות והן הוכחת הנזק בחוות-דעת כזו. אילוּ נבחן קיומם של תנאי הכלל רק על בסיס החומר הראייתי שהוצג על-ידי התובע, התוצאה הייתה כי ברוב המכריע של המקרים היה על בית-המשפט להחיל את הכלל ולהעביר את נטל השכנוע בדבר היעדר רשלנות אל כתפי הרופאים. תוצאה זו אינה נראית לי, באשר היא אינה מתיישבת עם מדיניות משפטית ראויה. ההתערבות הרפואית, טיפולית או כירורגית, באה על רקע מצב של חולי או פגיעה גופנית או נפשית. לא תמיד ניתנים אלה לשיפור או ריפוי מלא או חלקי או בכלל ולא אחת צפוי המצב להתדרדר ללא כל רשלנות מצד הרופאים, כגון ניתוח שלא הביא לתוצאה המיוחלת או ניסיון למנוע החמרת מצב, שלא צלח. אין המשפט אמור להעמיד את הרופאים במצב של ‘אשמים’ לכאורה ולהעביר באופן גורף את נטל השכנוע לשכמם על סמך ראיות התובע בלבד. טעם זה נותן משנה תוקף להכרעה בשאלת החלת הכלל בסוף המשפט על סמך החומר הראייתי כולו ולא רק על סמך ראיות התביעה”.

65. בחינת הראיות שהובאו בפני, בכללותן, אינה מלמדת על כך שהנזק הנטען מתיישב יותר עם התרשלות מצד בית החולים מאשר עם האפשרות שבית החולים נקט זהירות סבירה. בנסיבות שבפנינו לא מתקיימת ההנחה של “התרשלות סטטיסטית”, הנחוצה לקיומו של התנאי השלישי ההכרחי להעברת נטל הראייה.

66. אשר על כן יש לקבוע כי לא הוכחה בענייננו התרשלות מצד בית החולים.

העדר הסכמה מדעת

67. לטענת התובע, לא ניתנה הסכמתו מדעת לביצוע הניתוח, שכן הוא לא קיבל הסבר מספיק ונאות אודות הניתוח ואודות הסיכונים האפשריים. לא נמסר לו מידע אודות האפשרות לסיבוך נוירולוגי, לא נמסר לו אף מידע באשר להעדר מומחיותו של המנתח. אשר להיבט הפרוצדורלי, טען

68. — סוף עמוד 8 —

69. התובע שאמנם הוא חתם על טופס הסכמה, ואולם הטופס היה בשפה האנגלית שפה שאותה הוא אינו דובר.

70. כלל הוא, כי לא יבוצע טיפול רפואי באדם, מבלי שתינתן לכך “הסכמתו מדעת”, היינו הסכמה המבוססת על החלטה מושכלת, ועל הסכמה לביצוע ההליך הרפואי, בהסתמך על המידע הרלוונטי להחלטה זו.

71. כלל זה מעוגן כיום בסעיף 13 לחוק זכויות החולה הקובע כי:

“(א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה.

(ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לעניין זה, “מידע רפואי”, לרבות –

(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;

(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;

(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;

(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;

(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.

(ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות.”

72. כפי שנקבע לא אחת, מתן טיפול בהעדר הסכמה מדעת, עשוי להקים למטופל עילות תביעה, נזיקיות וחוזיות כאחד. יחד עם זאת, היקפה של חובת היידוע אינו מוחלט.

73. עמד על כך למשל כב’ השופט ס’ ג’ובראן בע”א 718/06 אליהו סתחי נ’ מדינת ישראל (מיום 30.10.07)-

“לא ניתן לדרוש, לא כעניין של מדיניות ולא מתוך ההיגיון הסביר, כי בטרם יבוצע כל הליך רפואי שהוא יידרש הרופא המטפל לשטוח בפני המטופל את אין-ספור ההשלכות והתוצאות שעשויות להיות להליך, נדירות ככל שיהיו. יתרה מכך, חובת יידוע בהיקף בלתי מוגבל לא תיטיב גם עם

— סוף עמוד 9 —

המטופל, אשר ימצא עצמו נחשף למידע רב מכדי שיוכל להתמודד עמו, כך שהדבר למעשה יפגע ביכולתו להגיע להחלטה מושכלת. מתוך שיקולים אלו התוותה הפסיקה את היקפה של חובת היידוע באמצעות בחינת שכיחות הסיכונים הצפויים מן ההליך והיקפם, אל מול אופי ההליך ודחיפותו”

74. כפי שנקבע בפסק הדין האמור, גם לעניין הליך אלקטיבי, שחובת היידוע החלה בו הינה רחבה, לא מדובר בחובה מוחלטת. גם בהליך זה, מוטלת על הרופא החובה ליידע את המטופל רק בדבר סיכונים של ממש, בעלי רלוונטיות להליך, וחובה זו תתגבר “ככל שמדובר בסיכון הטומן בחובו פגיעה של ממש בבריאותו של המטופל”. השאלה הנשאלת אפוא, הינה האם מטופל סביר היה רואה בסיכונים מידע רלוונטי לשם הכרעה בדבר ביצוע ההליך הרפואי.

75. כפי שנפסק, יש לבחון את מידת שכיחותו של הסיכון ואת מהות הסיכון המגולם בו, אל מול מידת דחיפותו של ההליך הנדרש, סיכויי הצלחתו, והאלטרנטיבות המצויות לו, כך למשל בפסק הדין בע”א 6153/97 שטנדל נ’ פרופ’ יעקב שדה, פ”ד נו (4) 746-

“הסכמה מדעת לטיפול מבוססת על שקלול של חיוניות הטיפול וסיכויי הצלחתו, מצד אחד, עם תדירות הסיבוך האפשרי ומידת חומרתו, מצד שני. זהו מאזן הסיכויים והסיכונים. לדוגמה, סביר שמטופל יסכים לטיפול הרפואי היחיד האפשרי להצלת חייו, גם אם הסיבוך האפשרי עקב הטיפול הוא חמור ואף תדיר. כן סביר הוא, כי המטופל יתנגד לקבלת טיפול רפואי לצורך ריפוי ליקוי שאפשר להמשיך ולחיות עימו כאשר סיכויי הצלחת הטיפול אינם ודאיים, גם אם הסיבוך האפשרי אינו שכיח ודרגת חומרתו נמוכה. הזיקה בין פרטי המידע הרלוואנטיים מגדירה את היקף הגילוי הנדרש, ומחייבת מתן מידע מלא על סיכויי ההצלחה. ככל שהטיפול אינו חיוני, כך כוללת חובת הגילוי מתן מידע מפורט יותר…”

76. עוד נקבע, ב ע”א 434/94 ברמן נ’ מור- המכון למידע רפואי בע”מ, פ”ד נא (4) 205, כי

“המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו אפוא הנוהג המקובל בקרב הרופאים אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו. צרכים אלה נקבעים על-פי קנה-מידה אובייקטיבי. על הרופא מוטל למסור למטופל את

— סוף עמוד 10 —

כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע”.

77. כן נקבע על ידי המשנה לנשיאה, כב’ השופט א’ ריבלין בפסק הדין בע”א 4960/04 ערן סידי נ’ קופת החולים של ההסתדרות הכללית (מיום 19.12.05)-

“אותם שיקולים… במבחן החולה הסביר… יפים גם לגבי גילוי מידע ביחס למגבלות הבדיקה הנעשית והאפשרויות הנוספות הפתוחות בפני החולה. ובאותה מידה, הקביעה לפיה אין חובה לגלות כל מידע, והבדיקה מה צריך היה לגלות מראש אינה נבחנת במבט של “לאחר מעשה” – נכונים גם כאן. ברי כי מבחן החולה הסביר איננו מקים חובה על הרופא להעמיד את המטופל על כל סיכון חבוי בלתי-רלבנטי ועל כל בדיקה נוספת שאין הוא זקוק לה… הבריאות עומדת בראש מעיינם של רוב בני האדם, וברגיל, אל לו לרופא להכמין מידע העשוי – ולוּ בהשקעת ממון רב – ליתן סיכוי עדיף לריפוי. את בחירה עליו להותיר בידי החולה; אל לו לצאת מן ההנחה כי ממילא אין החולה מסוגל להגיע לכלל הכרעה מושכלת. מאידך גיסא, אין כמובן צורך להציף את החולה במידע רב ומורכב, שאיננו רלבנטי למצבו או שאיננו בר-מימוש.”

78. בענייננו טען התובע בתצהיר עדות ראשית, כי לפני הניתוח לא הוסבר לו שקיימת אפשרות של פגיעה עצבית ברגל בעקבות הניתוח. כל שזכר היה שנאמר לו על ידי המרדים שקיימים סיכונים בהרדמה.

79. התובע הוסיף ופירט שהוא הוחתם על טופס הסכמה לניתוח בשפה האנגלית, אף שאינו דובר את השפה האנגלית, ובוודאי שאינו יודע לכתוב ולקרוא באנגלית.

80. במהלך חקירתו הנגדית נשאל התובע מי מהרופאים שוחח עמו לפני הניתוח והשיב-“ת. הרופא עבדל שאפי והיה עוד רופא בשם סולטן. ש. הרופא עבד שאפי זה הרופא שיושב איתנו כאן? ת. כן. ש.באיזו שפה דיבר איתך? ת. ערבית. ש.באיזו שפה דיברו איתך האחיות? ת. גם בערבית. ש.אז ביום שהגעת לבית החולים פגשת את דר’ עבדל שאפי לפני הניתוח? ת. קודם כל פגשתי את המזכירה והיא שלחה אותי ש.

81. — סוף עמוד 11 —

82. אחר כך הגעת לבית החולים ביולי ופגשת את המרדים והוא החתים אותך על טופס הסכמה? ת. נכון. ש. באיזו שפה דיבר איתך המרדים? ת. ערבית. המרדים החתים אותי על טופס. ש. המרדים החתים אותך על הטופס אחרי שהוא הסביר לך בערבית את הדברים? הוא אמר לי האם אתה מסכים על הניתוח ועל כל דבר ועניתי שכן ש. ואחר כך חתמת? ת. אני לא זוכר בדיוק, אבל חתמתי, זה היה לפני 12 שנים. ש. וגם בעל פה אמרת לו שאתה מסכים? ת. כן”.

83. ד”ר עומר עבד אל שאפי, אשר ביצע את הניתוח, פירט בתצהיר עדות ראשית כי התובע הגיע למרפאה הכירורגית של בית החולים ביום 26.6.99 כשהוא סובל מנפיחות במפשעה הימנית. בבדיקתו אובחן בקע במפשעה הימנית, והוא הוזמן לניתוח לשם תיקונו. 24 שעות לפני הניתוח הגיע התובע לבית החולים לבדיקה יסודית של מצב לבו וריאותיו ולשם בדיקות דם. במהלך הבדיקה נמצא שהוא במצב כללי טוב. כמו כן נמצא בקע מפשעתי שמאלי חוזר, במקום שלדבריו בוצע בעבר ניתוח בבית חולים אחר.

84. לפני ביצוע הניתוח הסביר המנתח לדבריו לתובע בשפה הערבית, אודות הסיכונים הכרוכים בניתוח, כפי שהוא נוהג לעשות לכל המטופלים. ההסבר כלל פרטים אודות מהלך הניתוח (האם שמים רשת או לא, הסברים בדבר האפשרות שהבקע יחזור בעתיד, הסברים על כך שלמשך 6 חודשים עד שנה לאחר הניתוח אסור להרים משאות כבדים.

85. המנתח ציין שלא הסביר לתובע אודות הסיכון הקיים לבדיקה עצבית, שכן הסיכוי לכך הוא נמוך ביותר.

86. המנתח הוסיף שהתובע חתם על כתב הסכמה לפיו הסכים לביצוע הניתוח.

87. המנתח השיב שמאז שהחל לנתח בשנת 1983, לא נתקל בבעיה עצבית בעקבות הניתוח, למעט מקרהו של התובע.

88. המנתח השיב שמאז מקרהו של התובע הוא נוהג להסביר למועמדים לניתוח שיתכן ולאחר הניתוח יסבלו מכאבים כרוניים. אין הוא נוהג להזהיר מפני אפשרות לפגיעה בעצב, כיון שבמהלך הניתוח הוא כלל אינו מתקרב לעצב.

89. המנתח לא זכר האם טופס ההסכמה נחתם בפניו, האם נחתם ביום שקדם לניתוח או ביום הניתוח. יחד עם זאת אישר שכתב ידו אינו מופיע על טופס ההסכמה, ושעל טופס ההסכמה אין אישור על ידי מי שקיבל את ההסכמה מהמטופל.

90.

91. — סוף עמוד 12 —

92. המנתח שלל את האפשרות שהוא או העוזר שלו עישנו במהלך הניתוח, כפי שטען התובע. לדבריו העישון בבית החולים אסור, ואילו היה מעשן היה צפוי לאבד את עבודתו.

93. המנתח השיב שהוא זוכר את התובע, כיון שחזר פעמים רבות לבית החולים. הכאב שביב לו היה מוזר, ועל כן הפנה אותו המנתח למספר רופאים כדי לנסות לפתור את בעייתו.

94. ניתן ללמוד מהראיות האמורות שעובר לניתוח קיבל התובע הסבר אודות הניתוח והסיכונים הצפויים, הן מהמרדים, והן מהמנתח, כפי שהעיד התובע במפורש. ניתן ללמוד מהראיות שההסברים ניתנו לתובע בשפה הערבית, השפה שבה דיבר עם הצוות הרפואי בבית החולים, לרבות עם המנתח ועם המרדים.

95. אין בין הצדדים מחלוקת על כך שהתובע אכן חתם על טפסי הסכמה. בא כוחו של התובע הפנה לכך שמדובר בטופס כללי, שאינו מפרט את ההסבר שניתן לתובע, וכי לא מדובר בטפסים היעודים לשם טיפול בבקע, אף הפנה לטופס המומלץ על ידי ההסתדרות הרפואית.

96. בית החולים הפנה לכך שמועד הטופס המומלץ מאוחר למועד הניתוח, וכי במועד הניתוח הטופס לא היה בשימוש.

97. אין בין הצדדים מחלוקת על כך שלא ניתן לתובע הסבר בדבר האפשרות לנזק עצבי. המנתח הודה שהסבר שכזה לא ניתן לתובע. המנתח אף הסביר שמעולם לא נתקל בתופעה של נזק עצבי בעקבות ניתוח בקע, בעיקר כיון שהניתוח נעשה באזור מרוחק ממיקומם של העצבים, וכן עיון שההסתברות לנזק שכזה נמוכה.

98. חרף כלליותו של טופס ההסכמה, וחרף העדר הסבר בדבר האפשרות לנזק תחושתי, מצאתי שבית החולים עמד בחובה המוטלת עליו להסביר לתובע אודות הסיכונים האפשריים בעקבות הניתוח.

99. מהראיות ניתן ללמוד שהתובע קיבל הסבר מעבר למפורט בטופס ההסכמה שהיה נהוג בשעתו, הן בדבר הפרוצדורה הניתוחית, הן בדבר ההרדמה, והן בדבר הסיכונים.

100. בענייננו מדובר בניתוח שהיה דרוש מבחינה רפואית, לאור מידותיו של הבקע והסכנה הטמונה בו לפגיעה באברים פנימיים. כפי שנפסק, ככל שהצורך בביצוע הניתוח גדול יותר, כך יצטמצם הצורך בגילוי מלא גם של סיבוכים נדירים. דומה כי בשל ההסתברות הנמוכה לסיבוך היה החולה הסביר בוחר בביצוע הניתוח למרות הסיכון האמור, במיוחד שעה שמדובר

101. — סוף עמוד 13 —

102. בניתוח נחוץ, שלא היה נכון להימנע ממנו על אף הסיכון, ובהעדר חלופות אחרות לטיפול.

103. כפי שנפסק, אף שחובת מסירת המידע למטופל רחבה, כפי שנפסק, אין כמובן צורך להציף את החולה במידע רב ומורכב”, אין היא מטילה חובה לציין את “אין-ספור ההשלכות והתוצאות שעשויות להיות להליך, נדירות ככל שיהיו”. כפי שנפסק, “חובת יידוע בהיקף בלתי מוגבל לא תיטיב גם עם המטופל, אשר ימצא עצמו נחשף למידע רב מכדי שיוכל להתמודד עמו”.

104. עצם העובדה שבטופס המומלץ אשר הוצג בפני, ואשר לא היה נהוג במועד הניתוח, מופיע הסבר גם אודות סיבוכים נוירולוגיים, אינו מעיד בהכרח שגם במקרה זה, ובשים לב לצורך הרפואי לבצע את הניתוח, היה על בית החולים להתריע גם מפני הנזק האמור.

הקשר הסיבתי

105. כפי שנקבע, אחריות נזיקית בשל העדר הסכמה מדעת, מחייבת לצד הפרת חובת היידוע, גם הוכחה שאילו היה מתקבל מלוא המידע הרלוונטי, היה התובע נמנע מלבצע את הניתוח.

106. המבחן לקיומו של קשר סיבתי מצריך הערכה של החולה הסביר, האם לוּ היה נמסר לוֹ המידע המלא, היה מסכים לעריכת הניתוח.

107. עמדת התובע היא כי הוא לא היה מסכים לעבור את הניתוח לו היו מוסברים לה הסיכונים לנזק העצבי שאירע בפועל, ומכל מקום נטל השכנוע בעניין זה מוטל על הנתבעים.

108. עוד טען התובע שלא הודע לו שהמנתח אינו בעל רישיון לעריכת הניתוח.

109. הנתבעת טוענת שכל המידע הרלוונטי נמסר לתובע עובר לביצוע הניתוח, וכי לא הייתה מוטלת עליה כל חובה למסור מידע אודות האפשרות לנזק עצבי בשל סבירותו הנמוכה.

110. אשר לרישיונו של המנתח, הפנה בית החולים לרישומם המעידים בדבר אישור זמני שהיה למנתח במועד הניתוח. במהלך חקירתו פירט המנתח את פרטי הכשרתו ומהלך קבלת הרישיון, ומצאתי שיש לקבוע על יסוד הסבריו, שבמהלך הניתוח היה לו רישיון זמני לעריכת ניתוחים.

111. המנתח ציין בעדותו שלאור ממצאי הבדיקה שנערכה לפני הניתוח, האפשרות שלא לעבור את הניתוח הייתה אפשרות מסוכנת מאוד, שכן הייתה יכולה להוביל לפגיעה באברים פנימיים. כפי שהעיד, במהלך

112. — סוף עמוד 14 —

113. הניתוח נמצא בקע מפשעתי ישיר ענק, וכן בקע בלתי – ישיר קטן. הניתוח עבר בהצלחה ותועד בתיקו הרפואי של התובע.

114. על יסוד מצבו הרפואי של התובע, היקפו של הבקע והסכנות הטמונות בו, העדר חלופות לטיפול, מצאתי שגם אילו היה ניתן לתובע הסבר אודות הסיכון המזערי להפרעת תחושה, הוא היה מבכר לעבור את הניתוח.

115. לפיכך, לא הוכח בענייננו שאילו היה התובע מקבל את המידע אודות האפשרות לנזק תחושתי עובר לניתוח, היה בוחר להימנע מהניתוח, בשים לב למצבו של הבקע.

הפגיעה באוטונומיה

116. כפי שנפסק, יש וההימנעות ממסירת מידע רלוונטי עובר לביצוע הניתוח, מצדיקה פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה גם ללא הוכחת נזק, וללא צורך בהוכחת קשר סיבתי. הפיצוי במקרה זה הינו בשל הפגיעה בזכותו היסודית של חולה לכבוד ואוטונומיה, המחייבים שלא תבוצע בגופו פרוצדורה רפואית מבלי שנתן את הסכמתו המודעת לכך.

117. בענייננו מצאתי כאמור שנמסר לתובע מלוא המידע הרלוונטי לקבלת הסכמתו, בשים לב למצבו הרפואי ולחיוניות שבביצוע הניתוח, ועל כן אינני סבורה שמתקיימים בענייננו התנאים לפסיקת פיצוי בראש נזק זה.

הנכות הרפואית והנזק

118. אף שמצאתי שיש לדחות את התביעה, מעבר לדרוש אתייחס בקצרה גם לשאלת הנזק.

119. כפי שפרטתי, קבע המומחה הרפואי מטעם בית המשפט נכות בשיעור של 5%, מחמת הספק. המומחה הדגיש שלא מדובר בנכות בעלת משמעות תפקודית.

120. כפי שציינתי לעיל, ספק בעיני האם אכן קיימת נכות, וככל שהיא קיימת, האם קיים קשר סיבתי בינה לבין התאונה.

121. גם אם אכן יש להכיר בנכות, לא הוכח בפני שיש לה משמעות תפקודית. התובע לא הוכיח פגיעה בכושר השתכרותו, או אבדן הכנסות בעבר, לא בגין החלמה מהניתוח בכלל, ולא בעקבות נזק נוירולוגי בפרט. לפיכך ככל שהייתי מוצאת שיש לקבל את התביעה, הייתי פוסקת פיצוי בגין נזק בלתי ממוני בלבד.

סיכום

122.

123. — סוף עמוד 15 —

124. אשר על כן התביעה נדחית.

125. התובע ישלם לנתבע הוצאות משפט, לרבות שכר טרחת עורך דין, בסכום כולל של 10,000 ₪.

ניתן היום, ד’ באדר תשע”ב, 27 בפברואר 2012, בהעדר הצדדים.

פס"ד- תביעה על רשלנות רפואית בביצוע ביופסית שד

 

בית משפט השלום בירושלים

ת”א 5047-09 כהו נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה

 

בפני

כב’ הסגן נשיאה כרמי מוסק

התובעת

רינה כהן

נגד

הנתבעת

הסתדרות מדיצינית הדסה

פסק דין

 

הרקע לתביעה

1. התובעת טוענת כי בעקבות הליך שיגרתי של ביופסיה שעברה אצל הנתבעת נגרמו לה נזקי גוף שונים וזאת בעיקר עקב התרשלות הנתבעת והרופאים מטעמה בביצוע הפרוצדורה.

2. אין מחלוקת כי רופאה מטעם הנתבעת בשם ד”ר תניר אלוייס (להלן: הרופאה) הפנתה את התובעת ביום 4.11.03 לאשפוז בבית החולים הדסה הר הצופים וזאת לצורך ביצוע ניתוח הביופסיה שנקבע ליום 6.11.03. הרופאה כתבה על טופס ההפניה “נא טיפולכם ואישורכם דחוף”. (ההפניה מסומנת מסמך 25 בתיק המוצגים שהגישה הנתבעת, להלן: תיק המוצגים).

3. כדי שניתן יהיה לבצע את הביופסיה, קיים תהליך מוקדם יותר של סימון מקום הממצא החשוד. אצל התובעת התגלה ממצא חשוד בשדה השמאלי ועל כן היה צורך לבצע הליך של סימון המקום שבו יש לבצע את הביופסיה. הסימון נעשה על ידי תיל דק שמוחדר לשד ומסמן את מקום הביופסיה. הליך זה נעשה לפני הביופסיה. על פי מסמך 10 שבתיק המוצגים התובעת הופנתה לקופת חולים מאוחדת כדי לבצע את הסימון. הדבר נעשה בקופת חולים ביום 5.11.03 היינו יום אחד לפני ביצוע הביופסיה. על פי מסמך 10 הוחדרה מחט על ידי הרופא המבצע לאחר שבוצעה הרדמה מקומית. כמו כן, נעשה צילום לאחר ההחדרה. לאחר שהמחט הוחדרה ובעקבותיה התיל, על פי האמור במסמך 10, המחט הוצאה והתיל הושאר עמוק. תוך כדי כך, התיל נמשך עמוק אל מתחת לשטח העור אך קצהו נמוש בקלות. על פי צילום צדדי שנעשה נראה שהתיל נמצא לכל אורכו של השד.

4. התובעת טוענת כי ביום ביצוע הביופסיה הרופאה אמרה לה שהיא ממהרת מאחר ועליה לנסוע לחו”ל. טענה זו עליה חזרה התובעת בעדותה, לא הוכחשה על ידי הרופאה שהעידה.

— סוף עמוד 1 —

5. בתיק המוצגים קיים מסמך 18 בו נאמר כי התובעת מופנית לביצוע ביופסיה פתוחה בהנחיית מחט שבוצעה יום טרם קבלתה. התובעת עברה סימון בקופת חולים.

6. אין חולק כי התובעת עברה את הביופסיה אצל הנתבעת שבוצעה על ידי הרופאה. במסמך 16 שהוא תעודת השחרור נאמר כי המהלך לאחר הניתוח תקין, ללא סיבוכים, התובעת נינוחה, ללא סימן זיהום בפצע הניתוח.

7. לאחר שהתובעת שוחררה מבית החולים הופיעו אצלה עוד איזה כאבים באזור פצע הניתוח ובעקבות כך פנתה התובעת לטיפול רפואי. ביום 12.11.03, פנתה התובעת לנתבעת. על פי מסמך 64 נצפה בפצע מעט אודם ללא הפרשה, הפצע נראה תקין.

8. לאחר שהתובעת שוחררה מבית החולים החלו להופיע הפרשות מהחתך הוא נפתח. התובעת פנתה לטרם שם קיבלה טיפול אנטיביוטי, ב-3 הזדמנויות באמצעות עירוי. התובעת הופנתה לאחר מכן לבית החולים. ביום 16.11.03 הובחן בבית החולים סביב אזור הביופסיה רגישות, אודם, פתיחה של הצלקת, והפרשה מוגלתית. נלקחה תרבית ונמצא חיידק מסוג E.COLI (להלן החיידק). מדובר בחיידק שמוגדר כחיידק גרם שלילי ומקורו באזור המעיים. התובעת קיבלה אצל הנתבעת טיפול אנטיביוטי דרך הוריד והיא שוחררה לאחר 5 ימי אשפוז (נספח ד’ לתצהיר התובעת). לאחר מכן, סבלה התובעת מכאבים, הפצע נותר פתוח והיא פנתה מספר פעמים לטיפולים רפואיים בקופת חולים וזאת במשך 4 חודשים. תקופה מסוימת הוחלפו החבישות מידי יום.

9. לאחר שהפצע התאחה, טוענת התובעת כי נותר עיוות בשד, נותרה צלקת עמוקה, הפטמה התעוותה וחדרה לפנים השד.

10. ללא כל קשר לאירועים שתוארו עד כה, בחודש מרץ 2005 עברה התובעת ממוגרפיה שיגרתית ואז הובחן חלק מתכתי של תיל הסימון שנותר בשד וזאת מהבדיקה ביום 5.11.03. התובעת התייעצה עם פרופ’ דורסט כירורג מבית החולים ביקור חולים שהמליץ שלא לנתח ולהתיר את התיל במקומו. (נספח ז’ לתצהיר התובעת). מבלי כל קשר לאמור לעיל, בחודש ינואר 2009 עברה התובעת כריתה חלקית של השד השמאלי לאחר שהובחן אצלה גידול קטן ללא גרורות.

11. בפי התובעת מספר טענות כנגד הנתבעת:

א. הנתבעת התרשלה בכך שנותר חלק מהתיל בתוך השד.

ב. הנתבעת התרשלה בכך שנגרם הזיהום כתוצאה מהחיידק, זאת מעצם העובדה שנגרם זיהום מחיידק שלא צריך להיות בחדר הניתוח, וכן התרשלה הנתבעת בכך שלא נתנה לתובעת אנטיביוטיקה עוד קודם לתהליך הביופסיה, בפרט כאשר

— סוף עמוד 2 —

הסימון בתיל נעשה יום קודם לניתוח ולא סמוך לניתוח כפי שמקובל לטענת התובעת.

ג. התובעת לא הוחתמה כדין על טופס הסכמה לניתוח ולא הוסברו לה הסיכונים הכרוכים בניתוח. בעקבות כך נגרמה פגיעה בזכות התובעת לאוטונומיה על גופה.

ד. מעשי הנתבעת או מי מטעמה מהווים תקיפה.

הכרעה במחלוקות

12. התובעת הגישה תצהיר עדות ראשית וכן חוות דעת של מומחה מטעמה.

13. למעשה באשר להתרחשות העובדתית, התובעת היא עדה יחידה וברור כי היא מעוניינת בתוצאות המשפט, ועל כן חובה על ביהמ”ש להתייחס בזהירות המתחייבת מהחוק והפסיקה לעדותה של התובעת.

14. מטעם הנתבעת העידו הרופאה וכן הוגשה חוות דעת של מומחה.

15. שני המומחים מטעם הצדדים נחקרו על חוות הדעת.

טופס ההסכמה לניתוח

16. התובעת טוענת כאמור כי הרופאה כלל לא החתימה אותה על טופס ההסכמה לביצוע הניתוח. התובעת העידה (סעיף 11 לתצהירה) כי מי שהחתים אותה על אותו טופס היתה סגנית האחות הראשית במחלקה. הטופס היה ריק והיא לא קיבלה הסברים כלל. בעדותה חזרה התובעת על גרסה זו. היא גם העידה שלא הוסבר לה כי קיימת אפשרות לזיהום או ניתוח נוסף. התובעת הסבירה בתצהירה כי היא מכירה את האחות שהחתימה אותה על הטופס מאחר והיא מתגוררת בשכונה בה גרה התובעת. הנתבעת טוענת כי התובעת הוחתמה על טופס ההסכמה לניתוח לאחר שהוסברו לה בין היתר הסיכונים הכרוכים בניתוח.

17. טופס ההסכמה לניתוח נמצא בתיק המוצגים והוא מסומן במספר 23. על פי הטופס נרשם כי ד”ר אנינה רויטנברג היא שהחתימה את התובעת על הטופס והיא שהסבירה לתובעת את כל הדרוש לרבות אפשרות של זיהום וצורך בניתוח נוסף. הרופאה הנ”ל לא הובאה להעיד, כך שאין לפני עדות כי אכן הוסבר לתובעת על ידי אותה רופאה כפי שנחזה מטופס ההסכמה לניתוח. התובעת חתמה על הטופס, אולם כפי שניתן לראות בטופס ליד מקום החתימה מסומן איקס. צודק ב”כ התובעת בסיכומיו כאשר הוא טוען כי אם אכן החתימה נעשתה מול הרופאה, לא היה צורך כלל לסמן את מקום החתימה. אני ער לטענת הנתבעת כי אין זה הגיוני שהנתבעת תעיד כל רופא או מטפל שחתם על טופס כלשהו בתיק הרפואי, וכי מדובר ברשומות מוסדיות, אולם שעה שהתובעת טוענת מתחילת הדרך כי לא הוחתמה כדין על טופס ההסכמה לניתוח, היה על הנתבעת לזמן את הרופאה המחתימה כדי להעידה שאכן ההליך נעשה כדין וכי הוסברו לתובעת כל העובדות והסיכונים על פי חוק זכויות החולה.

— סוף עמוד 3 —

לטעמי, משלא עשתה כן הנתבעת, הרי שהדבר תומך בגרסת התובעת כי לא הוסברו לה הסיכונים ולמעשה לא הוסבר לה דבר והיא חתמה על טופס ריק.

18. לעומת זאת, העידה התובעת כי כאשר עברה הפרוצידורה הניתוחית השנייה בבית חולים שערי צדק, היא זוכרת היטב שפרופ’ ריבקין שביצע את הפרוצידורה הסביר לה את כל הסיכונים, הסיכויים, והאפשרויות. דבר זה מחזק את האמון שיש לתת בתובעת שמקפידה לזכור את העובדות הקשורות לטיפולים הרפואיים שהיא מקבלת.

19. לסיכום, יש לקבוע כי ההחתמה על טופס ההסכמה לניתוח, נעשתה שלא על פי הנדרש בחוק זכויות החולה, לא הוסברו לתובעת כל הסיכונים האפשריים לרבות הסיכון של זיהום. שאלה אחרת היא, אם הייתה מקבלת התובעת הסברים אלה, האם הייתה נמנעת מביצוע הביופסיה, נראה לי כי התובעת לא הוכיחה שלא הייתה מבצעת את הביופסיה. ידוע כי הדבר נעשה כדי לאתר או להפיג חשש של גידול ממאיר, ועל כן סביר שהתובעת הייתה מבצעת את אותו ניתוח בפרט כאשר לאור עדויות המומחים שנשמעו לפני הסיכון לזיהום אינו גדול, וכן קיים טיפול אנטיביוטי שמתגבר על הזיהום כפי שארע במקרה שלפנינו. אמנם, נגרמה פגיעה אסתטית בשד עקב הצורך בטיפולים כפי שפורטו לעיל, אולם גם כאן הנני סבור כי התובעת וכל מטופל סביר היו מבצעים את הניתוח לאור דבריי לעיל.

מתן האנטיביוטיקה

20. טענה נוספת בפי התובעת היא העובדה שלא ניתנה לה אנטיביוטיקה בזמן וזאת כדי למנוע דלקת כתוצאה מזיהום אפשרי, בפרט לאור העובדה שהסימון בתיל נעשה יום קודם לביצוע הניתוח, ועל כן על פי טענת המומחה מטעם התובעת היה ראוי להתחיל בטיפול מניעתי באנטיביוטיקה עוד באותו היום, היינו יום קודם לניתוח.

21. לעניין זה, כתב המומחה מטעם התובעת (ד”ר אביאל רועי – שפירא, להלן: מומחה התובעת) כי ביצוע הסימון יום לפני הביופסיה מעלה את הסיכון להתפתחות זיהום ותזוזה של התיל. לטעמו, עצם הביצוע של הסימון נמצא באחריות הנתבעת בתור הגורם שהפנה את התובעת לטיפול הניתוחי ולביצוע הסימון. לטעמו של מומחה התובעת, קיימת הוראה כי במקרה והתיל מוחדר יום לפני הניתוח, יש לתת אנטיביוטיקה באותו מועד ולפני הניתוח. המומחה נחקר על כך וחזר על דבריו (עמ’ 3 לפרו’). לדבריו, אילו היה ניתן אנטביוטיקה באופן מסודר, 75% מהזיהומים היו נמנעים.

22. על פי תצהירה של הרופאה המנתחת לאחר ביצוע הניתוח או במהלכו, ניתנה אנטיביוטיקה כמקובל (ראה מסמכים 9, 11, 13, 14).

23. כדי לבחון את השאלה האם היה ראוי לתת אנטיביוטיקה בשלב מוקדם יותר, יש לבחון גם את נדירות או שכיחות תופעה של זיהום בניתוח שכזה. מומחה התובעת קבע בחוות דעתו כי שכיחות הזיהום אינה עולה על 2%. לטעמו, בדרך כלל הזיהום נגרם מחיידקים שנמצאים

— סוף עמוד 4 —

על פני העור ולא מחיידק הנמצא בצואה, ומכאן עולה כי הנתבעת התרשלה. לעומתו מומחה הנתבעת (ד”ר כרמון) קובע, תוך שהוא מסתמך על מאמר כי כל חיידק יכול לגרום לזיהום במקרה שכזה, וכי על פי אותו מאמר 49% מהזיהומים בביופסיית שד נגרמים על ידי חיידקי גרם שלילי. מדובר במחקר שנערך עד לשנת 2002, דהיינו הנתונים נאספו עד לשנת 2002. על פי נתונים אלה אצל 19% מהמטופלות שסבלו מזיהום מחיידקים גרם שליליים, מדובר היה בחיידק E.COLI. המומחה הסביר נתונים אלה ונחקר על כך בבית המשפט. המאמר שהוגש הוא מתוך כתב עת מוביל בתחום הכירורגיה בארה”ב. מומחה הנתבעת הוא מנהל במחלקת כירורגיית שד בבית החולים שערי צדק, ועל פי עדותו זיהומים מהחיידק הנ”ל אינם נדירים בתחום זה. לדעת מומחה הנתבעת שיעור הזיהום גבוה יותר מהשיעור שקבע מומחה התובעת. לדבריו, מדובר על שיעור של 4.5% ובמאמר שהוגש על ידו מדובר על שיעור של 5.3%.

24. אם אכן נקבל את הנתונים עליהם מדבר רופא הנתבעת, שכאמור מבוססים על מחקרים וניסיונו הרב בתחום לעומת מומחה התובעת שלא ביסס את עדותו על מאמרים, עולה כי הסיכון לזיהום הוא גבוה יחסית, ועל כן הייתה חובה להסביר ולהזהיר את התובעת מפני סיכון שכזה, זאת ועוד, היה על הנתבעת לתת לדעתה בכובד ראש לטיפול באנטיביוטיקה כדי למנוע זיהומים שכאלה.

25. הנתבעת טוענת כי אין זה מקובל לתת אנטיביוטיקה בניתוחי ביופסיה כטיפול מניעתי מאחר ומדובר בניתוח שמוגדר כניתוח נקי. יחד עם זאת, נראה לי כי אמירה זו אינה מבוססת, שכן שני המומחים הסכימו כי יש לתת אנטיביוטיקה, ולראיה נטען על ידי הנתבעת כי ניתנה אנטיביוטיקה במהלך ניתוח או סמוך לפניו.

26. לכך מצטרפת עדותו של מומחה הנתבעת בבית המשפט, כי זיהום מאותו חיידק מלמד על כך שלא הייתה הקפדה על טכניקה סטרילית וזו תוצאה לא רצויה. (עמ’ 24 לפרו’). עוד העיד מומחה הנתבעת כי בדרך כלל הוא נותן אנטיביוטיקה כסטנדרט חצי שעה לפני הניתוח ואפילו טיפה יותר וזאת בעירוי, וכי היה גם נותן לתובעת במקרה בו נעשה הסימון יום קודם אנטיביוטיקה פומית. (עמ’ 28-29 לפרו’). הנה כי כן, גם מומחה הנתבעת מאשר כי היה ראוי לאור העובדה שהסימון נעשה יום קודם להתחיל בטיפול אנטיביוטי מניעתי עוד במועד זה, וכי כדבר שבשגרה היה נותן אנטיביוטיקה דרך הוריד עוד חצי שעה לפני הניתוח ואולי יותר. דברים אלה עומדים בסתירה לטענת הנתבעת כי כלל לא היה צורך בניתוח שכזה לתת טיפול אנטיביוטי מניעתי.

עיתוי החדרת התיל

27. טענה נוספת בפי התובעת הייתה כי עיתוי החדרת התיל, היינו יום קודם לפני הניתוח אינה נכונה וגובלת ברשלנות, כך טען מומחה התובעת בחוות דעתו. לעומת זאת, מומח הנתבעת וכן רופאת הנתבעת טענו כי אין פסול בביצוע הבדיקה יום קודם, וכי לעיתים הבדיקה מבוצעת ביום הניתוח מטעמי נוחיות למטופלת. רופאת הנתבעת העידה כי במקרה זה

— סוף עמוד 5 —

הסימון נעשה יום קודם מאחר ורופאי הרנטגן אצל הנתבעת היו מחוץ לבית החולים עקב כנס ביום הניתוח. מומחה הנתבעת אישר כי זו פרקטיקה מקובלת ברבים מבתי החולים.

28. מומחה התובעת לא הביא נימוק רפואי או כל מסמך רפואי או מאמר התומך בדעתו כי חובה לבצע את הבדיקה ביום הניתוח. לפיכך, לא מצאתי סיבה לקבוע כי ביצוע הבדיקה יום לפני הניתוח אינו בגדר סטנדרט רפואי סביר כפי שהעידו מומחה הנתבעת והרופאה מטעם הנתבעת.

טכניקת ביצוע הניתוח

29. בין הצדדים התעוררה מחלוקת באשר לטכניקת הביצוע של הניתוח בה נקטה רופאת הנתבעת. אין מחלוקת כי לאחר הסימון התיל חדר במלואו לתוך השד דבר שהקשה מאוד על הרופאה המנתחת לעקוב אחרי התיל.

30. מומחה התובעת קבע בחוות דעתו כי הגישה הנכונה לבצע את הביופסיה היא לעקוב אחרי התיל דבר שמביא לדיוק בביצוע הניתוח, לגרימת נזק קטן ככל האפשר לרקמת השד, והגעה מדויקת יותר למקום המסומן. מומחה הנתבעת טען כי עקב כך שהתיל שקע לתוך השד, לא ניתן היה לבצע את הניתוח בגישה עליה עומד מומחה התובעת. לעניין זה יוער כי הסימון נעשה במרפאת קופת חולים, ואם הייתה התרשלות בסימון בכך שהתיל שקע לתוך השד, אין הדבר באחריות הנתבעת אלא באחריות קופת החולים.

31. מומחה התובעת נחקר על אופן ביצוע הניתוח והעיד בבית המשפט כי במידה והתיל שוקע לא ניתן לעקוב אחריו כפי שקבע בחוות דעתו. מעדותו עלה כי במקרה של התובעת התיל הוחדר ונמצא ברבע התחתון של השד. אכן, רופאת הנתבעת ביצעה את החיתוך והניתוח באזור זה. מחוות דעת מומחה הנתבעת וכן מעדות רופאת הנתבעת עולה כי יש לבצע את הניתוח כך שהחיתוך יעשה בדרך הקצרה ביותר לאזור החשוד. מומחה הנתבעת הסביר כי מטרת התיל הוא לסמן את הרקמה המיועדת להסרה תוך ביצוע מקסימלי עם פגיעה קוסמטית מינימלית. נראה מהגיונם של דברים כי גישת הנתבעת והמומחה מטעמה היא הסבירה היותר שהרי גם אם התיל לא היה שוקע ברקמת השד, הרי על פי מסמך הביצוע של הבדיקה, התיל הוחדר לכל אורכו של השד עד לאזור החשוד. מה טעם אפוא לבצע חיתוך לכל אורכו של התיל. ההיגיון מחייב לחדור לפרוצידורה ניתוחית לאזור החשוד בדרך הקצרה ביות כדי לגרום נזק מינימלי כפי שאכן בוצע. יתר על כן, מומחה הנתבעת הסביר בעדותו כי על המנתח לחדור לאזור הקרוב ביותר לתיל ואז ללכת לאורכו עד האזור החשוד. התובעת סבורה כי עדות זו או דעה זו תומכת בדברי המומחה מטעמה, אולם לא כך היא. עיון מדוקדק בדברי מומחה הנתבעת מלמד כי כוונתו הייתה שיש אכן לבצע את הניתוח באזור הקרוב ביותר לאזור החשוד, להגיע לתיל, ואז ללכת לאורכו עד לאזור החשוד. אין להבין מדבריו כי כוונתו הייתה שעל המנתח לעקוב לכל אורך התיל המוחדר עד לאזור החשוד. לאור זאת, לא ראיתי מקום לקבל את עמדת התובעת כי הגישה הניתוחית הייתה רשלנית.

— סוף עמוד 6 —

חיתוך התיל

32. מחלוקת נוספת הייתה כעצם העובדה שנמצא חלק מהתיל בשלב מאוחר יותר בתוך השד. אקדים ואומר כי לא הוכח שהימצאות התיל גרם לתובעת נזק כלשהו הן בפן הרפואי הטהור והן בפן האסתטי. ולראיה, פרופ’ דורסט המליץ שלא לבצע ניתוח כלשהו כדי להוציא את התיל. מעדות המומחים וכן עדות רופאת הנתבעת עולה כי קרוב לוודאי הרופאה השתמשה בסכין חשמלי שגרם לחיתוך התיל. הסבירות מחייבת לקבל הנחה זו, אולם אינני סבור כי מדובר במהלך רשלני כלשהו מצד רופאת הנתבעת שהרי מדובר בתיל ששקע והיה קשה ביותר לעקוב אחריו. רופאת הנתבעת ביצעה את הניתוח בגישה המקובלת. אמנם, מומחה הנתבעת הגדיר זאת כאירוע מצער “ולא שמחה לאף כירורג” עצם השארת התיל בשד לאחר חיתוכו הוא לא דבר שכירורג מתגאה בו כפי שהגדיר זו מומחה הנתבעת. לטעמו של מומחה הנתבעת, ב-2% מהניתוחים קורה דבר שכזה אם כי הוא עצמו ביצע מאות ניתוחים כאלה ואירוע שכזה קרה לו פעם אחת.

33. אין לקבל את דברי מומחה הנתבעת כתמיכה לטענת התובעת או המומחה מטעמה כי עצם חיתוך התילך מהווה התרשלות מכל סוג שהוא. מדובר באירוע שיכול לקרות, בפרט כאשר התיל במקרה של התובעת נעלם או שקע דבר שהקשה ביותר על ביצוע הניתוח.

34. אחזור ואומר, כי התיל שנשאר לא גרם נזק כלשהו, מדובר באירוע נדיר.

האם ניתנה אנטיביוטיקה

35. בשולי הדברים, התעוררה לעניין מתן האנטיביוטיקה מחלוקת נוספת כאשר התובעת טוענת כי אמנם קיים מסמך בו נרשמה הוראה לתת אנטיביוטיקה, אולם הרופא המרדים שאמור לבצע את הפקודה לא הובא להעיד. אינני סבור כי ניתן לקבל טענה שכזו שהרי מדובר ברשימה מוסדית. להבדיל מההסכמה לניתוח שם קיימת מחלוקת באשר לאותנטיות של טופס ההסכמה היינו האם התובעת חתמה על אותה הסכמה בפני הרופאה שחתומה על הטופס, במקרה של מתן האנטיביוטיקה, המחלוקת אינה סביב השאלה הנוגעת לאותנטיות של אותו מסמך. לפיכך, לעניין זה ראוי לקבל את עמדת הנתבעת כי מדובר ברשומה מוסדית ועל כן אין עליה חובה להעיד מטעמה את כל מי שחתום על רשומה שכזו. לפיכך, במידה והתובעת הייתה מבקשת לסתור את הכתוב ברשומה, היה עליה לזמן לעדות את הרופא המרדים. יש להתספק בעדותה של רופאת הנתבעת שהעידה כי כדבר שבשגרה המטופלת מגיעה לחדר הניתוח כאשר יש איתה אמפולה של אנטיבייוטיקה שנשלחת מהמחלקה. הרופא המרדים נותן את העירוי בזמן הניתוח.

36. העולה מכל האמור לעיל הוא כי יש מקום לקבל את טענות התובעת לעניין טופס ההסכמה לניתוח היינו כי לא ניתנה הסכמה מדעת, כאשר לא הוסברו לה כל הסיכונים הרלוונטיים. כמו כן, לאור העובדה שביצוע הסימון נעשה יום קודם לניתוח, יש לקבל את עמדת התובעת

— סוף עמוד 7 —

כי היה ראוי להתחיל בטיפול אנטיביוטי מניעתי עוד יום קודם לניתוח, והיה ראוי כדבר שבשגרה לתת עירוי של אנטיביוטיקה חצי שעה לפני הניתוח ואף יותר מכך.

היפוך נטל הראיה

37. באשר לשאלות שבמחלוקת, טענה התובעת כי היה ראוי להכיל את הכלל של היפוך נטל הראיה. אינני סבור כי ראוי במקרה זה להכיל כלל זה, שכן, התובעת לא הוכיחה כי קיים חוסר ראייתי כלשהו, או כשל דומה שלא מאפשר לה להוכיח את יסודות התביעה. נהפוך הוא, מכלל הראיות שהובאו, עולה כי כל העובדות הנטענות, ואלה שהובאו על ידי הצדדים היו בידיעת התובעת. בפי התובעת הייתה גרסה ברורה הנסמכת על ראיות, ומגרסתה לרבות חוות דעת המומחה מטעמה עולה כי התובעת ידעה היטב מה הנסיבות שגרמו לטעמה לנזקים שארעו. לא ראיתי כי פרט מסוים או עובדה מסוימת נותרו עמומים באופן שלא אפשר לתובעת להוכיח את תביעתה. לפיכך, לא ראיתי מקום להפעיל את הכלל הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין.

קשר סיבתי

38. באשר למועד מתן האנטיביוטיקה, עולה השאלה האם הוכח קשר סיבתי בין העובדה שהאנטיביוטיקה ניתנה במהלך הניתוח ולא קודם לכן לבין הנזקים שארעו לתובעת. לעניין זה העיד מומחה התובעת כי כאשר אנטיביוטיקה ניתנת במועד, 75% מהזיהומים נמנעים. אם נסכם את עדותו של מומחה הנתבעת, נראה כי הוא נוטה להסכים שהיה צורך לתת אנטיביוטיקה בשלב מוקדם יותר. ברור, וכך מחייב ההיגיון כי מתן אנטיביוטיקה בשלב מוקדם לא נעשה ללא מטרה כלשהי. המטרה היא אכן למנוע זיהומים, וסוג האנטיביוטיקה בו מדובר מונע זיהום גם של חיידקי גרם שלילי. יוצא אפוא, כי הוכח לפני באופן חד משמעי כי קיים סיכוי רב כי במידה והייתה ניתנת אנטיביוטיקה במועד, אפילו כפי שהמליץ מומחה הנתבעת, הזיהום היה נמנע.

39. במצב זה של דברים, כדאי להזכיר את ההלכה כי אי מתן האנטיביוטיקה יצר למעשה מעין נזק ראייתי לתובעת שהרי לא ניתן לדעת מה היה קורה אילו האנטיביוטיקה הייתה ניתנת במועד, דבר זה רק מחזק את המסקנה, כי אילו ניתנה אנטיביוטיקה במועד אפילו לשיטתו של מומחה הנתבעת היה נמנע הזיהום.

הוכחת הזהירות

40. אין צורך לחזור ולומר כי לנתבעת חובת זהירות מושגית וקונקרטית כלפי התובעת. במבחני הצפיות הזיהום הוא אירוע שהיה על הנתבעת לצפות כאשר לא נהגה על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת לעניין מועד מתן האנטיביוטיקה שתפקידו למנוע זיהום שכזה. במישור הפיזי וכן במישור המדיניות הראויה, יש לקבוע כי היה על הנתבעת לצפות שיגרם נזק לשד עקב הופעת הזיהום, והטיפול שבא בעקבותיו ושגרם בסופו של דבר לתוצאה המצערת.

 

— סוף עמוד 8 —

41. כמו כן, זכאית התובעת לפיצוי עבור פגיעה באוטונמיה בכך שלא הוסבר לה הסיכון של זיהום לשד.

גובה הנזק

42. באשר לשאלת גובה הנזק, על פי חוות דעת מומחה התובעת שבדק את התובעת לפני ביצוע הכריתה בשד בחודש ינואר 2009, עקב העיוות שנגרם לשד, קיימת נכות של 15%. מומחה הנתבעת בדק את התובעת לאחר הכריתה החלקית, ועל כן לא יכול היה להעריך את הנכות כתוצאה מהאירועים נשוא התביעה. לאחר שעיינתי בראיות שהוגשו לעניין הנזק שנגרם למראה השד והעיוות וכן לאור עדות התובעת, סבורני כי יש לקבל את דעתו של מומחה התובעת.

43. התובעת דורשת פיצוי בראשי הנזק של כאב וסבל, פיצוי עבור הפגיעה באטונומיה מהטעמים שפורטו לעיל, וכן פיצוי עבור הוצאות שונות הכוללות הוצאות רפואיות והוצאות נסיעות לטיפולים רפואיים.

44. באשר לפיצוי בעבור כאב וסבל – סבורני כי עברה על התובעת תקופה קשה של טיפולים רפואיים, צורך בניתוח נוסף, וכן עיוות לשד, כאשר יש להתחשב בטענה שבסופו של יום בוצעה כריתה חלקית. בנסיבות העניין, אני קובע פיצוי של 60,000 ₪.

45. באשר לפגיעה באוטונומיה – כאמור סבורני כי גם אם הייתה מקבלת התובעת את מלוא ההסברים, הייתה מבצעת את הביופסיה. מדובר אפוא על פיצוי שנוגע לעצם אי מסירת המידע בקשר לסיכונים הכרוכים בביצוע הביופסיה. בנסיבות אלה, אני קובע פיצוי של 50,000 ₪.

46. באשר להוצאות – לא השתמרו בידי התובעת מלוא הקבלות. על דרך האומדן אני קובע פיצוי של 5,000 ₪.

47. לאור כל האמור, אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת פיצוי בסך 115,000 ₪, וכן שכר טרחת עו”ד בסכום כולל של 28,000 ₪, וכן הוצאות המשפט, לרבות עלות חוות הדעת, ועלות החקירה בבית המשפט של המומחה. כל הסכומים יישאו הפרשי הצמדה וריבית כדין מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

ניתן היום, א’ שבט תשע”ב, 25 ינואר 2012, בהעדר הצדדים.

 

 

ניתוח חניכיים- ניתוחי חניכים- רשלנות רפואית

ניתוח חניכיים (Periodontal Surgery)

ניתוח חניכיים הינו הליך ניתוחי כירורגי לטיפול בבעיות ודלקות המופיעות באזור החניכיים. להליך זה ישנם מס’ מטרות עיקריות. בראשונה- ניתוח זה מהווה כהליך בלימה למטופלים אשר כבר עברו טיפול חניכיים אך המחלה לא נעצרה, הליך זה מהווה בלימה ע”י הפרדת החניכיים לחשיפת שורשי השן. מטרה נוספת הינו שיקום הלסת בעקבות מחלת חניכיים קשה אשר הרסו את הרקמות התומכות את השן. במקרים של נסיגת חניכיים עקב דלקות שונות, ניתן גם כיום לבצע הליכים של השתלת חניכיים למניעת התקדמות הנסיגה.

הליך ניתוח חניכיים:

על הגורם המטפל לבצע בדיקות קדם מקיפות ככל האפשר כצילומי שיניים ובדיקת היסטוריה רפואית לבדיקת מידת ההתאמה של המטופל אל ההליך. לאחר חיטוי יסודי והרדמה מקומית, לאחר מכן, ניתן להסיר את משקעי הדלקת שהתקשו על גבי השיניים, ובכך רקמת החניכיים תוכל להיצמד ולהקיף מחדש את השיניים בצורה מיטבית אשר תאפשר פעולה תקינה של הפה והחניכיים.

סיכונים / רשלנות רפואית בביצוע ניתוח חניכיים:

ניתוח עדין ומורכב זה עלול לגרור סיכונים שונים הנובעים מפולשניות ההליך כהתפשטות של זיהום בפצעי הניתוח, אשר עלול במקרים חמורים לחדור לזרמי הדם ומסתמי הלב. גם דימומים חריפים עלולים להתרחש כתוצאה מטראומה מקומית שנגרמה לרקמות. בנוסף ביצוע רשלני של הליך התפירה עלולה לגרום לאיכות תפרים נמוכה ולנזק אסתטי. בנוסף-ביצוע רשלני של הליך האלחוש ע”י אי אבחון רגישויות לתרופות ההרדמה עלול לגרום לתגובות נגד חריפות של המטופל ואף לשוק של ירידת לחץ דם. במידה וההליך הניתוחי בוצע באופן רשלני עקב חוסר מיומנות או ניסיון מספק, עלולה עובדה זו אף לגרום לנזקים פרמננטים כפגיעה עצבית של הרקמות עקב שימוש לקוי במכשור החד, או יצירת רגישות יתר לחום או קור בחלל הפה עקב חשיפה מיותרת של שורש השן.

במידה ואכן, בוצע מחדל רפואי כלשהוא מעין אלו או עקב מגוון רחב של סיבות אחרות, ניתן יהיה לתבוע פיצויים בגין רשלנות רפואית וסיבות נוספות מן הגורמים המטפלים או/ו האחראים.

לשאלות נוספות בנושא רשלנות רפואית בניתוח חניכיים לסוגיו ניתן לפנות אל עו”ד ענת מולסון, מנהלת פורום רשלנות רפואית, שפרטיה משמאל

פס"ד רשלנות רפואית בחדר המיון- טיפול בזיהום

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים

 

ע”א 8799/08

ע”א 8856/08

בפני: כבוד המשנה לנשיאה א’ ריבלין

כבוד השופטת ע’ ארבל

כבוד השופט י’ עמית

המערערת בע”א 8799/08 והמשיבה בע”א 8856/08:

הסתדרות מדיצינית הדסה

נ ג ד

המשיבים בע”א 8799/08 והמערערים בע”א 8856/08:

1. פלוני

2. פלוני

3. פלוני

ערעורים על פסק-דין של בית-המשפט המחוזי בירושלים מיום 19.8.08 בת.א. 4047/02 [פורסם בנבו] שניתן על-ידי כבוד השופטת א’ אפעל-גבאי

תאריך הישיבה: ד’ באב התש”ע (15.7.10)

בשם המערערת בע”א 8799/08 והמשיבה בע”א 8856/08:

עו”ד יעקב עוזיאל

בשם המשיבים בע”א 8799/08 והמערערים בע”א 8856/08:

עו”ד שמואל אהרנסון

פסק דין

המשנה לנשיאה א’ ריבלין:

1. שני ערעורים מאוחדים על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בירושלים (כב’ השופטת א’ אפעל-גבאי), בו נקבע כי ההסתדרות המדיצינית הדסה (להלן: המערערת) התרשלה בטיפול במשיבה מס’ 1 בע”א 8799/08 (להלן: פלונית או המשיבה).

עובדות המקרה

2. ביום 4.9.1997 נפצעה פלונית, שהייתה אז בת 14, בפיגוע טרור. היא הובהלה לבית החולים של המערערת כשהיא סובלת מחבלה בבטנה ומכוויות נרחבות והועברה באותו יום לחדר הניתוח. ביום 13.9.1997 לקתה פלונית בהלם ספטי ובכשל רב-מערכתי, שנגרמו בעקבות אלח דם חמור שפיתחה. כתוצאה מכך נגרמו לה נזקים ניורולוגיים נרחבים. בית המשפט קמא קיבל את טענות פלונית והוריה (להלן: המשיבים), וקבע כי התרחשות זו נגרמה עקב רשלנות רפואית של הצוות הרפואי שטיפל בפלונית.

פלונית הגיעה לבית החולים בהכרה מלאה, ללא עדות לפציעת ראש וללא חסר נוירולוגי. בבית החולים אובחן כי היא סובלת מפצע חדירת מסמר בבטנה ומכוויות בדרגות 1 עד 3 על פני כמחצית משטח גופה. ביום הפיגוע – 4.9.1997 – לאחר טיפול ראשוני בחדר המיון, החלה פלונית לקבל טיפול באנטיביוטיקה משולשת רחבת-טווח (הכוללת אמפיצילין, גנטמיצין ומטרונידזול), ובסמוך לכך הובאה לחדר הניתוח. פלונית עברה ניתוח שכלל כריתה של חלק מהמעי וגסטרוטומיה – יצירת פתח בין הקיבה לדופן הבטן – להזנה. לאחר הניתוח הועברה פלונית להמשך טיפול במחלקה לטיפול נמרץ נשימתי. מצבה החל להשתפר והיא החלה להתאושש באורח משביע רצון. ביום 7.9.1997 הועברה פלונית למחלקה לכירורגיה פלסטית לקבלת טיפול בגין הכוויות, כשהיא במצב כללי טוב וסימניה החיוניים היו תקינים. ביום 11.9.1997 הופסק הטיפול האנטיביוטי שניתן לה החל מיום 4.9.1997 כאמור.

3. ביום 14.09.1997, בסביבות השעה 06:15 ולמרות השיפור שחל במצבה בימים הראשונים שלאחר הניתוח, לקתה פלונית בדום לב ונשימה (להלן: אירוע דום הלב). ליבה חזר לתפקד רק לאחר שהצוות הרפואי ביצע בה החייאה במשך כ-15-10 דקות. פלונית הועברה למחלקה לטיפול נמרץ נשימתי כשהיא חסרת הכרה, ושם אובחן כי לקתה בהלם ספטי ובתסחיף ריאתי. היא הייתה מונשמת במשך מספר ימים לאחר האירוע ומצבה הכללי היה קשה. היא סבלה מחום גבוה, חוסר יציבות המודינמית (דופק ולחץ דם נמוכים) ואי ספיקת לב של חדר ימין. CT מוח שבוצע בה ביום 21.09.1997, לאחר שמצבה התייצב מעט, הראה כי נגרם לפלונית נזק מוחי אנוקסי (הנגרם עקב מחסור בחמצן ברקמות המוח), וכי במוחה שני אזורים היפודנסיים (בעלי צפיפות רקמתית מופחתת). בדיקות נוירולוגיות שבוצעו בה הצביעו על כך שההלם נגרם עקב תסחיפים ספטיים – תסחיפי חיידקים המגיעים לאזור המוח עם זרם הדם וגורמים לזיהום. ניורוכירורג שבחן את ה-CT סבר כי יתכן שהנזק הנוירולוגי שנגרם לפלונית נבע מזיהום עקב התסחיפים הספטיים כאמור, אך יתכן גם כי נגרם כתוצאה מפעולות ההחייאה שבוצעו בה. בתרבית דם שנלקחה מן המשיבה בליל אירוע דום הלב התפתח חיידק פסאודומונס אארוגינוזה (להלן: חיידק PA), שהיה רגיש לגנטמיצין – אחד מסוגי האנטיביוטיקה שקיבלה עד ליום 11.09.97, אך עמיד לשתי התרופות האחרות שקיבלה גם. בתרבית כיח שנלקחה ממנה באותו לילה ובתרבית שנלקחה מכוויותיה ביום 16.09.1997 התפתח חיידק PA, אך מזן אחר מאשר הזן שנמצא בתרבית הדם – זן עמיד יותר לאנטיביוטיקה בכלל ולגנטמיצין בפרט.

4. כשבועיים לאחר אירוע דום הלב החלה הכרתה של פלונית לשוב אליה בהדרגה. היא נשארה עוד כחודש וחצי במחלקה לטיפול נמרץ, ובחודש נובמבר 1997 עברה למחלקה לשיקום כשהיא בהכרה מלאה אך כשהיא ניזונה באמצעות זונדה ואינה מסוגלת לדבר, לעמוד או לשלוט בסוגרים. היא קיבלה טיפול שיקומי מקיף, ואט אט החלה לדבר וליצור קשר עם הסביבה. בחודש מרץ 1998 עברה המשיבה למחלקה לאשפוז יום שיקום, כשהיא עדיין סובלת מלקויים קוגניטיביים, חולשה בגפיים, יוזמה ירודה, קושי בדיבור ואי שליטה על הסוגרים. רק באוגוסט של אותה שנה שוחררה פלונית-המשיבה לביתה, אך נדרשה למעקב נוסף, לטיפול ולסיוע צמודים. כיום היא סובלת מקשיים קוגנטיביים – קשיי זיכרון וריכוז, עייפות יתר, פגיעה ביכולת הדיבור, איטיות, פגיעה בחוש האחריות וביכולת היזימה וכן מקשיים התנהגותיים, רגשיים וחברתיים.

פסק הדין של בית המשפט קמא

5. עיקר הדיון בבית המשפט המחוזי נסב סביב שני מוקדים: האחד, הפסקת האנטיביוטיקה בתאריך 11.09.1997. המשיבים טענו כי ההחלטה להפסיק את האנטיביוטיקה בשלב זה, וכן הדרך שבה התקבלה ההחלטה – היו רשלניות. המוקד השני הוא הטיפול הרפואי שקיבלה פלונית במהלך הערב והלילה שקדמו לאירוע דום הלב והנשימה – בערב שבין ה-13 וה-14 בספטמבר. לטענת המשיבים, אילו טופלה פלונית כיאות, ניתן היה להבחין בתסמינים בשלב מוקדם יותר וכך למנוע את הנזק.

פסיקת בית המשפט קמא בנוגע להפסקת הטיפול האנטיביוטי

6. כאמור, הטיפול באנטיביוטיקה החל ביום בו אושפזה פלונית. ביום 11.09.1997 ד”ר (כיום פרופ’) שלמה מעיין, ששימש באותה עת כיועץ למחלות זיהומיות, בדק את פלונית. המלצתו, כפי שהופיעה בגיליון הרפואי של פלונית, הייתה ברורה: כי “יש להמשיך טיפול אנטיביוטי למשך 10-14 ימים מאז הניתוח. מאחר ולא הייתה עדות לפריטוניטיס (פרפורציית מעי דק בלבד) נראה לי שניתן יהיה להפסיק AB [אנטיביוטיקה – א’ ר’] כעבור 10 ימים – 14 ימים. יש לדון עם הכירורג בהמלצתי זו.” למרות זאת, עוד באותו יום הופסק הטיפול האנטיביוטי. הרשומה הבאה בגיליון הרפואי נכתבה ביום 12.09.1997 על ידי ד”ר מרגוליס, שהיה אז מתמחה צעיר ותורן המחלקה, ובה צוין כי: “… לפי סיכום עם כירורגים אתמול הופסקה אנטיביוטיקה…”. ד”ר גוטרייז, מתמחה מדרום אמריקה שהיה הרופא התורן ביחידת הכוויות ביום 11.09.1997, הוא ככל הנראה הרופא שנתן את ההנחיה להפסיק את הטיפול האנטיביוטי.

7. בית המשפט המחוזי קבע כי הטיפול האנטיביוטי ניתן לפלונית כטיפול מוקדם בזיהום קיים ממקור בטני, ודחה את טענת המערערת לפיה מדובר בטיפול מונע בלבד. אף שלא נמצאה נוכחות של תוכן מעי בחלל הבטן, השתכנע בית המשפט קמא כי במקרה בו נוקב המעי – הנחת המוצא בטיפול היא קיומו של זיהום או של אפשרות ממשית לזיהום. ככלל, כאשר נועד הטיפול האנטיביוטי להילחם בזיהום קיים משך הטיפול הוא ארוך יותר מאשר במקרים של טיפול אנטיביוטי מונע. אולם, בית המשפט דחה את טענות המשיבים לפיהן מצב זה מחייב בהכרח טיפול במשך 14-10 ימים, משהשתכנע כי הפרקטיקה הדוגלת במתן טיפול אנטיביוטי במשך 7-5 ימים תואמת את אחת האסכולות הרפואיות המקובלות בנסיבות אלה, וכי ההמלצה של פרופ’ מעיין משקפת רק את האסכולה המסוימת בה הוא דוגל. מאחר שקיימות מספר אסכולות מוכרות בנוגע למשך הטיפול הראוי – נפסק כי הפרקטיקה של טיפול במשך 7-5 ימים אינה פסולה או רשלנית כשלעצמה. אולם, בית המשפט פסק כי הבחירה בשיטת הטיפול וההחלטה להפסיק את האנטיביוטיקה בנסיבות מקרה זה לקתה ב-רשלנות רפואית וסטתה מ-פרקטיקה רפואית מקובלת. המקרה המורכב של פלונית אינו מכוסה על ידי הפרוטוקולים הרגילים לטיפול אנטיביוטי – כך נפסק – ועל-כן היה על הרופאים להיוועץ עם מומחה למחלות זיהומיות ולהתחשב בעמדתו. בית המשפט נטה לומר כי הייעוץ שניתן על ידי פרופ’ מעיין היה נכון, וכי היה על הרופאים להמשיך עם האנטיביוטיקה. אולם, קביעתו הייתה כי הבחירה בטיפול אחר, כשלעצמה, אינה חורגת בהכרח ממתחם הסבירות; לב העניין הינו הדרך בה התקבלה ההחלטה, ולא משך הטיפול שנבחר.

8. בית המשפט קמא התמקד, על-כן, באופן שבו התקבלה הבחירה בין אפשרויות הטיפול. הגיליון הרפואי של המשיבה לא כלל כל תיעוד של ההתייעצות עם הכירורגים או של השיקולים שעמדו בבסיס ההחלטה להפסיק את האנטיביוטיקה ולסטות מהמלצת פרופ’ מעיין. בית המשפט פסק כי בשל כך אין לפלונית דרך לדעת כיצד התקבלה ההחלטה להפסיק את הטיפול ונגרם לה נזק ראייתי, שכן היא אינה יכולה להוכיח כי ההחלטה להפסיק את הטיפול היא בלתי סבירה. עוד נפסק כי התנהלות בית החולים מנוגדת לחובת ניהול רשומה רפואית על ידי מטפל, הקבועה בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996. לאור זאת קבע בית המשפט כי הנטל עובר אל המערערת להוכיח כי היא לא התרשלה. המערערת לא הביאה עדות ממקור ראשון על דרך קבלת ההחלטה או על השיקולים ששקלו הרופאים לפני הפסקת הטיפול. ד”ר גוטרייז, הרופא התורן שיתכן כי ערך את ההתייעצות, לא הובא לעדות ולא הגיש תצהיר ואילו ד”ר פיקרסקי, הכירורג שטיפל בפלונית, העיד כי אינו זוכר את פרטי האירוע. בית המשפט קמא ציין לחובת המערערת אף את העובדה כי ניסתה להימנע מהעדתו של פרופ’ מעיין. תצהירו של פרופ’ מעיין הוגש בשלב מאוחר בהליך, לכאורה כדי להפריך את חוות דעת המומחה מטעם המשיבים, אם כי בפועל עדותו דווקא חיזקה את עמדת המומחה. על-כן לא עמדה המערערת בנטל להוכיח כי לא התרשלה.

9. יתרה מכך, בית המשפט המחוזי פסק כי העובדות העולות מגיליון המחלה מעידות אף על “התרשלות פוזיטיבית”, שכן מקום בו קיים ריבוי גישות באשר להמשך הטיפול יש חשיבות רבה לקבלת ייעוץ ממומחה למחלות זיהומיות, ולהפעלת שיקול דעת מקיף. בית המשפט קמא לא הכריע בשאלה על מי מוטלת הסמכות להחליט על הפסקת האנטיביוטיקה – על רופאי המחלקה בה מאושפז החולה או על הרופאים המנתחים – אך פסק כי כאשר המומחה למחלות זיהומיות והכירורגים חלוקים בדעותיהם הבחירה בין אפשרויות הטיפול אינה יכולה להתקבל על ידי רופא משתלם תורן. בית המשפט קיבל את הטענה לפיה אין לאמץ את המלצת המומחה בעיניים עצומות, אך קבע כי הסטייה מהמלצה זו צריכה להיעשות לאחר דיון והפעלת שיקול דעת. החלטה לסטות מהמלצת רופא מומחה שהתקבלה ללא דיון כמוה כאיון הייעוץ שנתן המומחה, דבר המנוגד לפרקטיקה הרפואית המקובלת. קל וחומר שכך הדבר במקרה שבו ההחלטה התקבלה על ידי הרופא התורן במחלקה ולא על ידי רופא בכיר.

10. באשר לקשר הסיבתי העובדתי בין התרשלות המערערת לבין הנזק – החיידק שהתפתח בדמה של פלונית היה רגיש לגנטמיצין – אחד משלושת סוגי האנטיביוטיקה שקיבלה פלונית. על-כן קבע בית המשפט קמא כי אלמלא הפסקת האנטיביוטיקה מרבית הסיכויים הם כי אלח הדם היה נמנע. מבחינת הקשר הסיבתי המשפטי, בחן בית המשפט מה היה מקור הזיהום כדי להכריע אם ניתן היה לצפות את הנזק כפועל יוצא של ההתרשלות. אין חולק כי הטיפול האנטיביוטי נועד לטפל בזיהום שמקורו בפציעה הבטנית, בעוד שבסיכון של זיהום מהכוויות אין לטפל באמצעות אנטיביוטיקה. על-כן, רק אם מקור הזיהום שהתרחש בפועל הוא בבטן ואם הזיהום היה צפוי – מתקיים קשר סיבתי משפטי. לאחר בחינה מדוקדקת של חוות הדעת השונות בעניין זה, השתכנע בית המשפט כי המקור הסביר ביותר לאלח הדם היה זיהום תוך בטני, אולם לא הכריע בדבר, שכן קבע כי שאלה זו מתייתרת משהשתכנע כי האפשרות של זיהום תוך בטני יכולה וצריכה הייתה להיות בתחום הצפיות הסבירה של הצוות הרפואי. אפשרות זו אף נצפתה בפועל, בלילה שבין ה-13 ל-14 בספטמבר, כאשר ציין ד”ר עד-אל, הרופא התורן במחלקה הפלסטית, אבחנה משוערת של אלח דם ממקור בטני. לאור זאת פסק בית המשפט כי ההתרשלות הגדילה את הסיכון בו הייתה מצויה פלונית, ומהווה “גורם בעל פוטנציאל דומיננטי לנזק”, באופן המקים קשר סיבתי משפטי.

פסיקת בית המשפט קמא בנוגע לאבחון ולטיפול באלח הדם

11. בימים שלפני אירוע דום הלב עלתה ספירת כדוריות הדם הלבנות של פלונית (לעומת ספירה נמוכה שתועדה בימים הראשונים לאחר הפיגוע), חום גופה של פלונית עלה והיא סבלה משלשולים. ביום 13.09.1997 בשעה 21:00 החלה פלונית להפגין אי-שקט ואי-נוחות. היא סבלה מגרוד חריף, מכאב בכף הרגל ומקשיי נשימה. אמהּ פנתה לצוות הרפואי ודיווחה על השינוי במצבה של פלונית. בעקבות זאת טופלה פלונית במסכת חמצן. אמה חשה כי הטיפול אינו מספיק והמשיכה, לדבריה, “לנדנד” לד”ר עד-אל, הרופא התורן במחלקה הפלסטית, בבקשה להעביר את פלונית למחלקת טיפול נמרץ. ד”ר עד-אל בחן את פלונית מספר פעמים אך לא שינה את דעתו ולא התייעץ עם רופא נוסף. בסמוך לחצות הלילה שבין ה-13 ל-14 בספטמבר התפתחו אצל פלונית קוצר נשימה וירידה ברמת החמצן בדם. קוצר הנשימה חלף באופן עצמאי, ורמת החמצן בדם הוסדרה לאחר הרכבת מסכת חמצן. צילום חזה ובדיקה קלינית שבוצעו בפלונית היו תקינות, וד”ר עד-אל הורה להשגיח על פלונית תחת מעקב צמוד.

בשעה 04:00 לפנות בוקר החלה המשיבה לסבול מאי שקט, מירידה נוספת ברמת החמצן בדם, ומירידה משמעותית בספירת כדוריות הדם הלבנות. לאחר התייעצות טלפונית עם ד”ר וולף, רופא במחלקה למחלות זיהומיות, הוחל טיפול אנטיביוטי רחב טווח, ונקבעה תכנית לטיפול למחרת היום. ד”ר עד-אל ציין בגיליון המחלה אבחנה משוערת של אלח דם ממקור בטני. לפי הצהרתו, הוא שוחח עם הכירורג התורן, אך מאחר שפלונית לא סבלה מכאבי בטן ומאחר שבטנה הייתה רכה – הכירורג לא ראה דחיפות בהגעתו לבדוק את פלונית. שיחה זו, אם התקיימה, לא תועדה. בשעה 06:00 נקרא ד”ר עד-אל לחדרה של פלונית ומצא אותה במצב של בלבול, כאשר עיניה מגולגלות והכרתה מעורפלת. ד”ר עד-אל סבר כי יש להרדים את פלונית ולהנשימה, ולכן הזעיק את ד”ר קורצ’יק, רופא מרדים שהיה תורן המחלקה לטיפול נמרץ. לטענת ד”ר עד-אל ד”ר קורצ’יק הגיע תוך שתי דקות, והפסקת הנשימה והדופק התרחשה לנגד עיניו. האם טוענת מנגד כי הרופא הגיע לאחר דקות ארוכות, אחרי שפלונית לקתה בהפסקת הנשימה והדופק.

12. בית המשפט המחוזי השתכנע כי במרבית התסמינים שהפגינה פלונית בימים שלפני אירוע דום הלב אין די כדי להעלות חשד להתפתחות זיהום. השינויים בספירת הדם היו עשויים להתפרש כהתפתחות נורמלית, וכך גם לגבי העלייה בחום גופה של פלונית. כמו כן השתכנע בית המשפט כי תלונותיה של האם זכו להתייחסות הולמת מצד הרופאים. ברם, בערב ה-12.09.1997, ובבוקר יום ה-13.09.1997 סבלה פלונית משלשול חריף, תסמין שסימן שינוי משמעותי במצבה הכללי וחייב התייחסות – כך נפסק. אמנם יתכן כי הדבר נגרם כתופעת לוואי של תרופת האוסמוליט, אחת התרופות שקיבלה פלונית, אולם בית המשפט פסק כי העובדה שהרופאים לא התייחסו לתסמין זה כראוי ולא בחנו את מקורו – אינה תקינה כשלעצמה.

בבחינת רצף האירועים שאירעו לפני אירוע דום הלב, קבע בית המשפט כי הזמן בו היה צריך להתעורר חשד בליבו של הרופא התורן הוא שעת חצות של הלילה שבין ה-13 ל-14 בספטמבר. כזכור, רק בשעה 04:00 לפנות בוקר התרשם הרופא התורן כי פלונית סובלת מאי שקט ועלתה בדעתו לראשונה האפשרות של אלח דם. בחצות פלונית סבלה מאירוע של קוצר נשימה וירידה ברמת החמצן בדם. בעת הזאת הצטרפו כל הסימנים המוקדמים והיה צורך לתת עליהם את הדעת. בית המשפט פסק כי לנגד עיני הרופא המטפל הייתה צריכה לעמוד התמונה הכוללת, ולא כל תסמין לבדו. אילו היה מתעורר חשד בלב הרופא התורן כבר בשעה 24:00 כי משהו אינו כשורה, והוא היה מקיים את הבדיקות הנחוצות, ניתן היה לאבחן את אלח הדם ולהתחיל את הטיפול בו בשלב מוקדם יותר, כך נפסק. לכל הפחות, כאשר עלה חשד לקיומו של אלח הדם, בשעה 04:00, היה על הרופא התורן להודיע על כך לרופא הבכיר, ולהתייעץ עם תורן הטיפול הנמרץ באשר לאפשרות להעביר לשם את פלונית-המשיבה. אילו היה פועל הרופא כך, ואילו היה מבצע בה טיפול של אינטובציה בשלב זה – סיכוי הצלחת הטיפול בפלונית היה רב. לאור זאת, קבע בית המשפט כי המערערת התרשלה גם באבחון אלח הדם ובטיפול בו.

13. באשר לקשר הסיבתי: נפסק כאמור כי מקורה של הפגיעה המוחית שנגרמה לפלונית בדום הלב והנשימה, שאירעו בעקבות ההלם הספטי, וכי אילו נמנע אלח הדם או נבלם בשלב מוקדם יותר – התוצאה הייתה נמנעת. בית המשפט קבע כי הקדמת הטיפול משעה 04:00 לחצות הייתה מקטינה משמעותית את הסיכוי לקרות ההלם הספטי, במידה מספקת כדי לקבוע כי קיים קשר סיבתי עובדתי בין האבחון המאוחר לבין הנזק שנגרם לפלונית. המערערת טענה כי ההלם יכול היה להיגרם לפלונית כתוצאה מן הטיפול האנטיביוטי שניתן לה החל מהשעה 04:00, שהביא להשתחררות רעלנים, אולם בית המשפט שלל אפשרות זו וקבע כי היא אינה סבירה. יתרה מכך, נפסק כי אף אילו נגרם ההלם כתוצאה מהשתחררות הרעלנים, הדבר היה יכול להימנע מראש אילו הטיפול האנטיביוטי היה ניתן בטרם התדרדר מצבה. לפיכך, הטיפול האנטיביוטי לא ניתק את הקשר הסיבתי בין ההתרשלות באבחון לבין ההלם הספטי, כך נפסק. בנוסף קבע בית המשפט כי התפתחות אלח הדם בקצב כה מהיר היא אמנם נדירה, אך לא בלתי צפויה. בית המשפט קבע עוד כי סוג הנזק היה צפוי, אף אם היקפו לא היה צפוי.

בסופו של דבר פסק בית המשפט כי המערערת חבה ב-רשלנות רפואית הן בגין הפסקת הטיפול האנטיביוטי הן בגין אבחון אלח הדם והטיפול בו בליל האירוע.

פסיקת בית המשפט קמא בנוגע לגובה הנזק

14. בית המשפט קמא קבע כי לפלונית נכות רפואית מצטברת בשיעור של 35% (בנוסף לנכות הפלסטית, שאינה קשורה לרשלנות הרפואית, בשיעור של 30%). בית המשפט ציין כי המשיבים לא התייחסו בסיכומיהם לגובה הנכות הרפואית, ופנו לדון רק בשאלת הגריעה מכושר ההשתכרות. בעת מתן פסק הדין בבית המשפט קמא למדה פלונית-המשיבה, זו השנה השישית, בחוג לתיאטרון באוניברסיטה, שם ניתנו לה הקלות רבות. היא סיימה את לימודי התיכון עם תעודת בגרות, אך רק לאחר שניתנו לה הקלות לימודיות רבות. המשיבה לא עבדה והיא העידה על קשיים רבים גם בתחום הלימודים. לנוכח זאת, קבע בית המשפט כי השפעת הליקוי ממנו סובלת היא על יכולת הפרנסה שלה היא רבה ביותר, וכי שיעור הגריעה מכושר ההשתכרות שלה בגין הנכויות הנוירולוגיות והנפשיות הוא 50%. בית המשפט ציין כי סביר להניח שלנכות הפלסטית בשיעור 30% יש השפעה מסוימת על כושר העבודה, אולם בעלי הדין לא הביאו ראיות בנוגע להשפעת הנכות על כושר העבודה. בית המשפט שקל עובדות אלה בקביעת שיעור הפסד ההשתכרות, ולכן העמיד את שיעור הפסד ההשתכרות על 50%, אף שסבר כי סיכויי השתלבותה של המשיבה בשוק העבודה עשויים להצדיק שיעור גבוה יותר – זאת פסק מתוך התחשבות בכך שחלק מאבדן כושר ההשתכרות נגרם כתוצאה מנזקים שאינם באחריות המערערת.

15. בסיס השכר נקבע לשכר הממוצע במשק בתוספת זכויות פנסיוניות. גובה הזכויות הפנסיות שהיה מתווסף לשכרה של פלונית לא הוכח, אולם בית המשפט פסק כי יש לגלם את סכום הזכויות שהיו משולמות לה בתוך הפסדי השכר, ולהעריך את הפיצוי באופן גלובאלי. נפסק, על-כן, כי הבסיס לחישוב הפסד ההשתכרות של המשיבה יעמוד בסך הכול על 9,000 ש”ח לחודש (השכר הממוצע עמד על 8,072 ש”ח), תוך התחשבות גם בסיכוי כי המשיבה הייתה משתכרת שכר העולה על השכר הממוצע במשק. מגיל 20 ועד לגיל 67 הוערך הפסד השכר ב-50% מסכום זה, כאמור; בגין תקופת השירות הצבאי נפסקו לפלונית פיצויים של 20% מהשכר הממוצע. בסך הכול נפסקו לפלונית 43,200 ש”ח לתקופת השירות הצבאי, 297,000 ש”ח בגין הפסדי השכר בעבר, ו-1,280,901 ש”ח בגין הפסד השכר לעתיד. כמו כן נפסקו לה 250,000 ש”ח עבור עזרת הזולת בעבר, ו-985,732 ש”ח לעתיד, וכן 80,000 ש”ח עבור הוצאות רפואיות בעבר, ו-150,000 ש”ח עבור הוצאות רפואיות עתידיות. עבור נזק לא ממוני נפסקו למשיבה 300,000 ש”ח.

16. לאחר שומת הנזק בחן בית המשפט קמא את שאלת ניכוי קצבאות המוסד לביטוח לאומי. פלונית הוכרה כנכה על-פי חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, התש”ל-1970 (להלן: חוק נפגעי פעולות איבה). המוסד לביטוח לאומי הכיר בנכותה הפלסטית ובנכויותיה הניורולוגית והנפשית כנובעות מפעולת איבה ולכן מקבלת פלונית תגמולים מכוח חוק זה בגין שתי הפגיעות. לפי סעיף 17(ב) לחוק על פלונית לבחור בין הפיצוי על-פי פסק הדין לפיצוי על-פי החוק. בבחירת הפיצוי על-פי פסק הדין זכאותה של פלונית לפיצוי על-פי החוק בגין הנזקים הפלסטיים – נשמרת לה. במקרה כזה, טענו המשיבים, עשויה פלונית לבחון את זכאותה לקצבת נכות כללית במקום התגמולים שהיא מקבלת מכוח חוק נפגעי פעולות איבה. אם תבחר לקבל את קצבת הנכות הכללית המשיבה תידרש לוותר על התגמולים אותם הייתה מקבלת מענף נפגעי איבה בגין הנכות הפלסטית, ולקבל במקומם את הרכיב המשויך לנכות הפלסטית מתוך קצבת הנכות הכללית – סכום שעשוי להיות נמוך יותר. המשיבים טענו כי ההפרש בין הקצבה בענף נפגעי האיבה בגין הנכות הפלסטית לבין החלק מתוך קצבת הנכות הכללית המשולם בגין הנכות הפלסטית הוא נזק נוסף שגרמה המערערת לפלונית.

17. בית המשפט קבע כי על-פי ההלכה שנקבעה בע”א 6246/92 קופת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל נ’ לוי, פ”ד מט(1) 742 (1995), מקום בו מנוכות קצבאות הביטוח הלאומי מתוך הסכום אותו משלם המזיק, יש לנכות מסכום הניכוי את הנזק אותו גרם המזיק לניזוק, שנגרם מכך שהניזוק נדרש לבחור בין פיצוי על-פי דין אחד לפיצוי על-פי דין אחר (להלן: ניכוי מהניכוי). בית המשפט פסק כי המערערת גרמה לפלונית נזק נוסף המתבטא בצורך לבחור בין הקצבאות ולוותר על הקצבה שהעניק לה חוק נפגעי פעולות איבה בגין הנכות הפלסטית. על-כן, כך נפסק, יש להחיל את הלכת הניכוי מהניכוי על המקרה דנן, ולנכות מהגמלה העומדת לניכוי את אותו הנזק המתבטא בהפרש שבין הקצבה שהייתה מקבלת פלונית בגין הנכות הפלסטית אלמלא רשלנות המערערת לבין הקצבה שתקבל בגין אותה נכות במסלול גמלה אחר. כל זאת, בתנאי שאכן תבחר פלונית במסלול של קצבת הנכות הכללית. מאחר שהתשלום הוא מותנה, הוקפאו הכספים הנוספים שישולמו לפלונית עד להחלטתה באיזו קצבה לבחור, ותשלומם הותנה בבחירה בקצבת נכות כללית.

בסופו של דבר, נפסק כי מהפיצוי שחייבת המערערת ינוכו התשלומים אותם תקבל המשיבה מן המוסד לביטוח לאומי בגין הנזק הנוירולוגי. אך מתוך סכום זה ינוכה ההפרש שבין הקצבה שהייתה מקבלת בגין הנכות הפלסטית אלמלא הייתה זכאית לקצבת נכות כללית, לבין החלק בקצבת הנכות הכללית המשולם בגין הנכות הפלסטית. סכום אחרון זה יוקפא וישולם לפלונית רק אם תבחר באפשרות של קצבת נכות כללית.

18. הערעורים שלפנינו מעלים שלוש שאלות מרכזיות – שאלת חבותה של המערערת בגין הפסקת הטיפול באנטיביוטיקה, שאלת חבותה בגין מועד אבחון אלח הדם ושאלת גובה הנזק. שאלות אלה יידונו כסדרן.

חבות המערערת בגין הפסקת הטיפול באנטיביוטיקה

א. שאלת ההתרשלות

19. כאמור, בית המשפט המחוזי קבע כי הגיליון הרפואי של פלונית השאיר “חור שחור”, שמונע מהמשיבים ומבית המשפט לקבל את התמונה המלאה באשר לדרך שבה התקבלה ההחלטה להפסיק את הטיפול האנטיביוטי, ובאשר לנימוקים שהובילו להחלטה זו. בעקבות זאת, העביר בית המשפט את נטל השכנוע אל כתפי המערערת, שנדרשה להראות כי ההחלטה התקבלה בצורה סבירה. המערערת מצידה לא הצליחה להביא עדות ממקור ראשון בנוגע לשיקולים שהנחו את הרופאים בהפסקת הטיפול. המערערת אף ניסתה להימנע מהבאתו של פרופ’ מעיין לעדות, והרופא התורן שקיבל ככל הנראה את ההחלטה, ד”ר גוטרייז, לא הובא לעדות שכן מאז האירוע שב למקום מגוריו בדרום אמריקה. יתרה מכך, בית המשפט קבע כי העובדות הידועות חושפות אף תמונה של “התרשלות פוזיטיבית”, המתבטאת בקבלת החלטה הסוטה מהמלצת המומחה, ללא שיקול דעת נאות וללא דיון נוסף, כאשר החלטה זו התקבלה על ידי תורן המחלקה ולא על ידי רופא בכיר, ומבלי שההתייעצות והשיקולים שבבסיס ההחלטה תועדו בגיליון הרפואי.

20. המערערת טוענת כי קביעת בית המשפט לפיה הנוהל של טיפול במשך 7-5 ימים חל רק במקרים של פגיעה בטנית מבודדת – שגויה. הנחייתו של פרופ’ מעיין, כך נטען, הייתה מבוססת רק על האסכולה בה דגל בעצמו, שהיא אינה האסכולה המקובלת בבית החולים של המערערת. לעמדת המערערת ההמלצה לא הייתה מבוססת על מורכבות מיוחדת של המקרה הדורשת סטייה מדרך הטיפול הנהוגה, שכן בהקשר לטיפול האנטיביוטי לא היה המקרה של פלונית מורכב. בנוסף, מאחר שהפרקטיקה הנוהגת בבית החולים היא של מתן תרופה במשך 7-5 ימים, סבורה המערערת כי הבחירה בדרך טיפול שונה מכפי שהנחה פרופ’ מעיין אינה רשלנית. עוד טוענת המערערת כי רמת התיעוד הקיימת להתפתחות המחלה היא מספקת, וכי אין ללמוד דבר מכך שהסיבה להפסקת האנטיביוטיקה לא נרשמה בגיליון הרפואי, שכן “הפסקת אנטיביוטיקה היא עניין שגרתי”. כמו כן, סבורה המערערת כי אין לזקוף לחובתה את העובדה כי לא הביאה לעדות את ד”ר גוטרייז, שכן הוא הגיע לעבוד בבית החולים בתור משתלם מדרום אמריקה ולא ניתן להביאו לעדות כיום.

21. הבחירה באפשרות טיפול אחרת מזו שהמליץ עליה המומחה היא עצמה טעונה הסבר. במקרה כמו שלפנינו, בדיעבד הסתבר כי הבחירה בפרקטיקה של טיפול בן שבוע ימים בלבד הייתה שגויה – על מנת שיהא ראוי להניח כי לא הייתה רשלנית יש צורך בהצבעה על טעמים ממשיים להגבלת משך הטיפול. אף שהאופציה של טיפול במשך 7-5 ימים היא אופציה טיפולית מוכרת, הבחירה בה הייתה צריכה להיעשות תוך הפעלת שיקול דעת מקצועי ובסבירות (ראו ע”א 323/89 קוהרי נ’ מדינת ישראל, פ”ד מה(2) 142, 171). הבחירה באפשרות טיפול מסוימת, בעיקר כזו החורגת מעצת רופא מומחה, צריכה להיעשות באופן מושכל. בדרישה זו לא עמדה המערערת.

22. אף אם נניח כי לא הייתה למערערת חובה להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות, עובדה היא כי במקרה מורכב זה הוחלט להתייעץ עימו. משעה שהוחלט כך, ההחלטה לחרוג מהמלצתו של המומחה אינה החלטה “רוטינית” או שגרתית והיא מחייבת שקילה ראויה של גורמי הסיכון האפשריים לכאן ולכאן. אכן, התייעצות עם רופא מומחה אין בה הכרח לקבל את עצתו, אך אין להצדיק התעלמות ממנה בהיעדר טעם מבורר לכך. טעם כזה לא ניתן היה למצוא במקרה זה, ולו רק בשל שהמערערת בחרה להימנע מכל רישום בשאלה קריטית זו. המלצתו של הרופא המומחה צריכה לשמש כנקודת מוצא להמשך הטיפול הרפואי, ומכל מקום – כנקודת התייחסות. מנקודת מוצא זו יכול הרופא המטפל לסטות, כמובן, אך הסטייה צריך שתיעשה מחמת נימוקים הרלוונטיים לטיפול המיטבי במטופל; לעיתים עשויה להידרש התייעצות נוספת עם המומחה או עם רופאים נוספים, לבירור אופציית הטיפול העדיפה. דברים אלה נכונים ביתר שאת מאחר שהחלטתו של פרופ’ מעיין התבססה על בדיקה של המשיבה, בעוד שהכירורגים לא בדקו את המשיבה בעצמם בעת ההחלטה על הפסקת הטיפול.

סטייה חסרת פשר מעצתו של המומחה מעוררת סימני שאלה ומקימה, על-כן, הנחה של התרשלות, המעבירה את הנטל לבית החולים להראות כי הפסקת הטיפול האנטיביוטי נעשתה מסיבה טובה. בנטל זה לא הצליחה המערערת לעמוד: הגיליון הרפואי של פלונית כפי שנרשם מנע בחינה של השיקולים שעמדו בבסיס ההחלטה; הרופאים שקיבלו את ההחלטה לא זכרו כלל את המקרה ואילו המומחה פרופ’ מעיין לא הובא לעדות. המערערת לא הצליחה להציג שיקולים כלשהם שנשקלו בתהליך קבלת ההחלטה לסטות מעצת המומחה, לא הביאה ראיות המעידות כי קבלת ההחלטה לא נעשתה תוך התרשלות ולא סיפקה כל הסבר משכנע להפסקת הטיפול. לנוכח זאת, אין אלא לקבוע כי הרופאים לא התבססו על שיקולים סבירים בהחלטה להפסיק את האנטיביוטיקה, ולכן ההחלטה לסטות מעצת המומחה נעשתה בהתרשלות.

23. בנסיבות אלה אין אף צורך להידרש לדוקטרינת הנזק הראייתי על מנת להגיע למסקנה ברורה בדבר קיומה של התרשלות, שכן דרך קבלת ההחלטה הייתה לקויה כשלעצמה. כשלעצמי נראה לי כי סביר ביותר שהגיליון הרפואי אינו חסר, וכי הרישום שיקף מהימנה את דרך קבלת ההחלטה כפי שהתקבלה בפועל – במהירות, בלי מתן תשומת הלב הראויה ותוך התעלמות מעצת המומחה למחלות זיהומיות. הרישום חסר מאחר שדרך קבלת ההחלטה חסרה. ההחלטה, כך נראה, התקבלה על ידי מתמחה זוטר ולא על ידי הגורמים המתאימים. קבלת ההחלטה בדרך זו אכן מאיינת את עצת המומחה, ואין היא דרך טיפול סבירה בנסיבות המקרה.

ב. שאלת הקשר הסיבתי העובדתי

24. המערערת סבורה כי אף אם התרשלה – לא התקיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק, מאחר שלא הוכח כי אילו הייתה מתקיימת התייעצות לפי המלצת פרופ’ מעיין הרופאים היו מחליטים להמשיך בטיפול במשך 10 ימים ומעלה. לשיטתה, אילו היו הרופאים ביחידת הכוויות מתייעצים עם הכירורגים – הם היו שומעים לעצתם ומפסיקים את הטיפול. בנוסף טוענת המערערת כי קביעת בית המשפט לפיה די היה במתן גנטמצין כדי למנוע את התפתחות אלח הדם – שגויה היא.

25. בית המשפט המחוזי השתכנע כי אילו נמשך הטיפול בגנטמצין עוד מספר ימים – הנזק לפלונית היה נמנע. קביעה זו, המבוססת על חוות הדעת הרפואיות ועל הראיות אשר עמדו לעיני בית המשפט קמא. בקביעה זו לא מצאתי מקום להתערב. יתרה מכך, משקבענו כי המערערת לא הצביעה על נימוקים טובים לסטות מעצת המומחה – מתבקשת מאליה המסקנה כי אילו הייתה מתקבלת ההחלטה בצורה סבירה היו הרופאים ממשיכים בטיפול האנטיביוטי. אף אם היו הרופאים מגיעים למסקנה לפיה יש להפסיק את הטיפול למרות הצעת המומחה – אך זאת מטעמים סבירים, דבר שלא הוכח בענייננו – הרי אין ספק כי התייעצות ראויה ושקילה של גורמי הסיכון למשיבה היו מובילות לנקיטת זהירות יתר ולתשומת לב רבה יותר לסימפטומים שהופיעו אצל פלונית בארבעים ושמונה השעות שאחרי הפסקת האנטיביוטיקה. בבחירתם לפעול בניגוד לעצת הרופא המומחה, חייבו עצמם הרופאים שטיפלו בפלונית בימים שבסמוך לאחר מכן להיות ערניים יותר למתרחש. ערנות זו הייתה עשויה למנוע את התדרדרות מצבה של פלונית בשלב השני, שבו החלה פלונית לסבול מתסמינים רבים שהצביעו על זיהום אפשרי. ניתן איפוא לומר כי דרך קבלת ההחלטה בשלב הפסקת הטיפול פגעה גם בטיפול הרפואי שניתן לפלונית בזמן שהתפתח אלח הדם. הוכח לפיכך כי מתקיים קשר סיבתי עובדתי בין ההתרשלות לבין הנזק שנגרם לפלונית.

ג. שאלת הקשר הסיבתי המשפטי

26. טענה נוספת בפי המערערת היא כי לא הוכח קשר סיבתי משפטי בין הפסקת תרופת האנטיביוטיקה לבין אלח הדם. המערערת גורסת כי מקור הזיהום הוא בכוויות, שכן החיידק PA נפוץ יותר בכוויות ולא בחלל הבטן, וכן מפני שתרביות נוזל שנלקחו מחלל הבטן של המשיבה ביום 16.09.1997 לא הראו סימנים למציאותו של החיידק. המערערת טוענת עוד כי על מנת להוכיח קיומו של קשר סיבתי משפטי – לא די להוכיח כי הייתה צריכה להיות ציפייה לנזק תוך בטני, אלא יש להוכיח כי זהו סוג הנזק שהתרחש בפועל.

27. בית המשפט קמא ציין כי על-מנת להכריע בשאלת קיומו של קשר סיבתי משפטי נדרש כי הנזק שארע בפועל הוא הנזק שהיה צפוי מראש על ידי המזיק, והוא הנזק אותו נועד הטיפול הרפואי למנוע (ראו למשל ע”א 576/81 בן שמעון נ’ ברדה, פ”ד לח(3) 1, 7 (1984); ע”א 2714/02 פלונית נ’ מרכז רפואי בני ציון חיפה, פ”ד נח(1) 516, 526 (2003); אך ראו אריאל פורת “תנאי ‘הסיכונים העוולתיים’ בדיני נזיקין” (צפוי להתפרסם בספר אור (אהרן ברק יו”ר המערכת); Ariel Porat, Expanding Liability for Negligence Per Se, 44 Wake Forest L. Rev. 979 (2009); ע”א 10094/07 פלונית נ’ בית החולים האנגלי אי.מ.מ.ס ([פורסם בנבו], 24.11.2010))). מוסכם על הצדדים, כאמור, כי הטיפול האנטיביוטי נועד למנוע נזק ממקור בטני בלבד. אך המומחים הרפואיים היו חלוקים בנוגע לשאלה מה היה מקור הזיהום בפועל – הבטן או משטחי הכוויות. בית המשפט המחוזי ציין כי הוא נוטה להערכה לפיה הזיהום נגרם ממקור בטני, אולם לא הכריע בכך, שכן סבר כי עצם הגברת הסיכון מספיקה כדי להכריע כי קיים קשר סיבתי משפטי בין הפסקת הטיפול לבין הנזק. וכך נפסק:

“השתכנעתי כי המקור הסביר ביותר לאלח הדם שהתפתח בגופה של התובעת היה זיהום תוך בטני […] האפשרות כי מקור הזיהום היה בבטן היא המסתברת ביותר בעיני. ואולם, שאלה זו איננה שאלה שיש להכריע בה, שכן השאלה הרלוונטית היא האם, בנסיבות העניין, האפשרות של זיהום בטני יכולה וצריכה הייתה להיות בתחום הצפיות של הצוות הרפואי. התשובה לשאלה זו היא לטעמי חיובית… די בעצם הגדלת הסיכון שבו נתון היה המטופל כדי לקיים אחר דרישת הקשר הסיבתי, או לכל הפחות כדי להוות ראיה לכאורה לקיומו, שיש בה כדי להעביר אל שכם הרופא את הנטל לשלול קיומה של זיקה סיבתית” (פס’ 36 לפסק דינו של בית המשפט קמא).

דרך הילוכו של בית המשפט המחוזי מוקשית בעיני, שכן אף במסגרת דוקטרינת “הגברת הסיכון” אין מוותרים על הדרישה כי הנזק שהסיכון להתרחשותו גדל הוא אותו נזק שהתרחש לבסוף בפועל. יתרה מכך, דוקטרינה זו לא נתקבלה בתור הלכה מחייבת (ראו דברים שכתבתי בדנ”א 4693/05 בי”ח כרמל-חיפה נ’ מלול, [פורסם בנבו] תק-על 2010(3) 2674, בפס’ 16 (2010)). מכל מקום, אין צורך לילך בדרך בה הלך בית-המשפט המחוזי כאשר ניתן להגיע להכרעה פוזיטיבית באשר לשאלת הקשר הסיבתי; במקרה כזה אין צורך להיזקק לחזקות ראייתיות ולהעברת נטלי הוכחה. בענייננו, קבע בית המשפט כי: “המקור הסביר ביותר לאלח הדם שהתפתח בגופה של התובעת היה זיהום תוך בטני” (פס’ 36 לפסק דינו של בית המשפט קמא). בית המשפט נימק קביעה זו בבחירה בין חוות הדעת שעמדו בפניו, ובהחלטה כי חוות הדעת של המומחה מטעם המשיבים, פרופ’ דגן, שקבע כי האפשרות הסבירה ביותר היא כי מקור אלח הדם היה בטני, מהימנה יותר בעיניו. אשר על כן, אינני מוצא צורך לדון בדרכי הוכחה אחרות של יסוד הקשר הסיבתי המשפטי, וניתן לקבוע שהוכח על-פי הראיות וברמה הדרושה כי מקור הזיהום הוא בבטן.

חבות המערערת בגין אבחון אלח הדם

א. שאלת ההתרשלות

28. המערערת טוענת כי לא ניתן היה לאתר את הזיהום בשלב מוקדם יותר, שכן לעמדתה החום הגבוה של פלונית והשלשול ממנו סבלה אינם סימנים לזיהום בהכרח. לטענת המערערת, גם קשיי הנשימה מהם סבלה פלונית בשעת חצות לא העידו, בזמן אמת, על אלח דם העתיד להתרחש. המערערת טוענת כי עד השעה 04:00 לא היה שינוי במצבה של פלונית, ולכן גילוי אלח הדם בשעה זו אינו רשלני.

29. נראה כי בית המשפט יצא מנקודת הנחה נוחה למערערת בשאלה זו – מעבר לנסיבות שהוכחו – בכל הנוגע לאבחון אלח הדם ולטיפול במשיבה בימים שקדמו לאירוע דום הלב. בימים הקרובים שלאחר הניתוח החלה פלונית להתאושש, עד שביום 13.09.1997 החמיר מצבה, והיא החלה לסבול משורה של תסמינים שצריכים היו לעורר את תשומת לב הרופאים. השילוב שבין פעולות המעיים, חוסר הנוחות והגרד, ותלונות אמה של פלונית על כך שבתה – הרגועה והנוחה בדרך כלל – מתלוננת על כאבים, היה צריך להדליק נורות אדומות ולהוביל את הצוות הרפואי לבצע בדיקות מקיפות כדי לבחון את האפשרות הצפויה של זיהום כתוצאה מהפציעות המורכבות של פלונית. מתן תשומת לב לתלונותיו ובקשותיו של בן משפחה שאינו מש ממיטת החולה אינה רק צורך הנובע ממידת האנושיות. יש במתן תשומת הלב הזו גם משום טיפול רפואי נכון. בשעת חצות של אותו יום, הצטרפו לתסמינים המוקדמים גם קוצר נשימה וירידה ברמת החמצן בדם. בשלב זה – כפי שפסק בית המשפט המחוזי, בהתבסס על חוות הדעת שעמדו לפניו (ובפועל עוד בשלב מוקדם יותר כפי שעולה ממכלול הראיות), היה על הרופאים לבחון את מכלול התסמינים, ולשקול את האפשרות של התרחשות אלח דם. משלא עשו כן – התרשלו בתפקידם.

30. לדידי, כאמור, היה מקום לקבוע כי ההתרשלות החלה בשעה מוקדמת יותר, וזאת בין השאר עקב המחלוקת הנוגעת לצורת הטיפול בפלונית. משהוחלט לדחות את המלצתו של המומחה למחלות זיהומיות היה על הרופאים להשגיח בקפידה רבה על מצבה של פלונית ולשים לב לכל סימן מקדים לזיהום. היה עליהם ליתן דעתם גם למידע שהועבר אליהם על-ידי אמה של החולה. ההתרשלות הראשונה, שהתבטאה בסטייה מעצת המומחה ללא סיבה מוצדקת, הכשירה את הקרקע להתרשלות השנייה ואף הגבירה אותה. אילו נתקבלה ההחלטה על הפסקת האנטיביוטיקה בצורה מושכלת ומודעת, ומתוך שיקולים סבירים, היו הרופאים שקיבלו אותה מודעים לסכנה שבהפסקת הטיפול. והרי אין חולק שהפסקת הטיפול באנטיביוטיקה – אפילו יש לה יתרונות מסוימים – מגדילה את הסיכון לזיהום. מודעות לסיכון המוגבר הייתה צריכה לבוא לידי ביטוי במעקב צמוד על פלונית, תוך תשומת לב לכל שינוי במצבה שעשוי להעיד על התפרצות זיהום – שממנה חשש המומחה למחלות זיהומיות. תשומת לב זו צריכה הייתה לעבור גם לידיעת הרופאים התורנים ולכל מי שעשוי היה לטפל בפלונית בימים שלאחר הפסקת הטיפול. החלטה מושכלת, אשר הייתה מלווה בתיעוד מפורט בגיליון הרפואי הייתה עשויה, ובוודאי הייתה אמורה, לעורר אצל הרופא התורן חשדות בשלב מוקדם יותר. לאור מצבה של פלונית גם תלונותיה של האם על חוסר שקט, המלווה בשלשולים ובכאבים – היו צריכות להעלות חשד בלב הרופאים. בפועל, התמונה העולה מן הטיפול בפלונית היא כי כל רופא התמקד בתחום הטיפול הצר שלו, עד שלא נעשתה עבודה של שילוב השיקולים והגורמים החשובים לטיפול. מכל מקום, כאמור, הוכח כי רופאי המערערת התרשלו בכך שלא זיהו את התסמינים בשעת חצות, לכל הפחות.

ב. שאלת הקשר הסיבתי

31. בית המשפט קבע כי התרשלות המערערת באבחון אלח הדם ובטיפול בו קשורה בקשר סיבתי לנזק שנגרם לפלונית, וכך כתב: “לו הוקדם מתן האנטיביוטיקה לשעת חצות, או לחילופין לו הייתה מבוצעת לתובעת אינטובציה בשעה 04:00, היה הסיכון לקרות ההלם הספטי קטן במידה משמעותית דיה על מנת לקבוע, כי מתקיים קשר סיבתי עובדתי בין ההתרשלות בה לקה הטיפול הרפואי שניתן לתובעת בליל האירוע לבין הנזק שנגרם לה. במילים אחרות, ההתרשלות באבחון אלח הדם ובטיפול בו הגדילה בשיעור ניכר את הסיכון לשלום התובעת” (פס’ 62 לפסק הדין). פרופ’ דגן, המומחה מטעם המשיבה, סבר כי “הסיכוי לא להצליח הוא כמו כן להצליח”, ובשלב אחר בעדותו ציין כי “זה פחות מ-50% אני מסכים. אבל זה לא אפס” (פס’ 61 לפסק הדין). המערערת טוענת, לאור אמירות אלה, כי לא הוכח קשר סיבתי עובדתי בין ההתרשלות לנזק, שכן אף אילו היה מתגלה אלח הדם בשלב מוקדם יותר – לא היה בכך כדי לשפר את מצבה של פלונית. ברם, מאחר שמלכתחילה אחראית המערערת גם על עצם היווצרות אלח הדם ולא רק על הטיפול המאוחר בו – אין צורך לקבוע מהו הנזק שנגרם כתוצאה מאיזו התרשלות, שהרי אלמלא התרשלותה של המערערת בהפסקת האנטיביוטיקה, הייתה נמנעת התדרדרותה המהירה של פלונית. משכך, הקביעה כי המערערת אחראית על מלוא הנזק נותרת בעינה. הנה כי כן, טענות המערערת לעניין האחריות בגין היווצרות אלח הדם ובגין האבחון והטיפול בו – נדחות.

שני הצדדים הגישו סיכומים משלימים העוסקים בשאלת ההשפעה של פסק-הדין בדנ”א 4693/05 בי”ח כרמל – חיפה נ’ מלול ([פורסם בנבו], 29.8.2010) על עניינם. משלא התעוררו שאלות של עמימות סיבתית, כאמור, אין בדברים כדי להשפיע על התוצאה.

גובה הנזק

32. כאמור, בית המשפט המחוזי פסק כי נכותה הנוירולוגית והנפשית של המשיבה עומדת על 35%, וכי שיעור הגריעה מכושר השתכרותה בגין נכות זו עומד על 50%. שכר הבסיס לחישוב הפיצויים בגין הפסדי השתכרות הועמד על השכר הממוצע במשק בתוספת זכויות פנסיוניות. המערערת טוענת כי שיעור הגריעה מכושר השתכרותה של פלונית הוא נמוך מכפי שנפסק, וכי נשמרו לה יכולות מעולות באמצעותן היא יכולה להשתכר. לשיטת המערערת יש להתאים את שיעור הגריעה מכושר ההשתכרות לשיעור הנכות הרפואית ולא להוסיף עליו. לחילופין טוענת המערערת כי גם הנכות הפלסטית גורעת מהשתכרותה של המשיבה, ולכן יש להפחית 30% – כשיעור הנכות שנגרמה כתוצאה מהכוויות – מתוך השיעור של 50% הפסד השתכרות. לבסוף גורסת המערערת כי לא היה מקום לפסוק למשיבה פיצויים בגין הפסד התנאים הסוציאליים, משאלה לא הוכחו במדויק, וכן כי הפיצוי בגין עזרה לזולת בעתיד הוא גבוה מדי, שכן לטענתה מתנהלת המשיבה באופן עצמאי.

33. המשיבה טוענת כי איבדה את כושר השתכרותה באופן מלא, וכי לנכות הפלסטית אין כל השפעה על כושר השתכרותה, אלא מלוא הנזק נגרם באחריות המערערת. נזקיה של פלונית – קשיי הלמידה, הזיכרון והריכוז, האיטיות, הפאסיביות וכדומה – פוגעים לטענתה בבסיס יכולותיה לרכוש מקצוע ולעבוד בשוק החופשי. לפי קביעת בית המשפט יש ביכולתה להשתלב רק ב”שוק פתוח בתנאים מוגנים”. פלונית טוענת עוד כי בית המשפט נתן משקל רב מידי לסיכוי שימצא מעסיק שידע את מצבה ויסכים לקבלה חרף מגבלותיה – סיכוי שלשיטתה הוא תיאורטי. לכל הפחות, כך גורסת המשיבה, אף אם יוותרו קביעות בית המשפט קמא בעינן, יש לחשב את הפסד ההשתכרות כהפרש בין השכר שישולם לה בשוק מוגן לבין השכר הממוצע במשק. בית המשפט פסק למשיבה פיצויים בגובה מחצית השכר הממוצע במשק ובכך הניח כי היא עשויה להרוויח את היתרה – סך של 4,500 ש”ח נוספים – בעצמה; המשיבה טוענת כי הנחה זו אינה מתיישבת עם הקביעה כי היא מסוגלת לעבוד רק בשוק מוגן, שבו השכר בוודאי לא יגיע לסכום זה, העולה על שכר המינימום. לטענתה, שכרה בשוק המוגן לא יעלה על השכר הקבוע בתקנות שכר מינימום (שכר מותאם לעובד עם מגבלות בעל יכולת עבודה מופחתת), התשס”ב-2002 לעובדים בעלי כושר השתכרות כשלה. שכר זה עומד לגישת המשיבה על סכום של 2,887.63 ש”ח. טענה נוספת בפיה כי היה על בית המשפט להעמיד את בסיס השכר על כפל השכר הממוצע במשק, בשל נתוניה האישיים.

בנוסף טוענת המשיבה כי היה על בית המשפט להעמיד את הפסדי הפנסיה שלה על 70% משכרה הפוטנציאלי, כפי שנהוג לטענתה במקרים של קטינים שאיבדו את כושר השתכרותם לחלוטין. פלונית טוענת עוד כי שיעור הפיצוי שנפסק לה עבור עזרת הזולת בעבר – 250,000 ש”ח לתקופה של 11 שנים – והפיצוי שנפסק עבור עזרת הזולת בעתיד – 3,000 ש”ח לחודש, מתוך הנחה שהיא זקוקה לשלוש שעות עזרה ביום בלבד – הם נמוכים מדי. בקביעת שיעורים אלה לא התחשב לדעתה בית המשפט בעובדה כי היא זקוקה לטיפול יום-יומי מתמיד. לבסוף, המשיבה טוענת כי הפיצוי שנפסק לה בגין הנזק הלא ממוני הוא נמוך מדי.

34. ככלל, אין ערכאת הערעור נוהגת להתערב בהיעדר טעם מספיק בממצאיה ובפרטי חישוביה של הערכאה המבררת, מקום בו סכום הפיצוי שנפסק הוא סביר בכללותו (ראו למשל ע”א 6720/99 פרפרה נ’ גולדו [פורסם בנבו] תק-על 2005(3) 2525, בפס’ 9 (2005)); ע”א 615/89 מרדכי נ’ עיריית גבעתיים [פורסם בנבו] תק-על 95(2) 1105 (1995)). כך גם במקרה שלפנינו. אין מקום לשנות מהכרעת בית המשפט קמא בעניין הפיצויים בגין עזרת הזולת ובגין הנזק הלא ממוני, שנאמצו בהתבסס על קביעותיו העובדתיות של בית המשפט קמא ועל ניסיונו השיפוטי. אין מקום להתערבותנו גם בקביעת שיעור הגריעה מהשתכרותה של פלונית. אמנם הנחת המוצא היא כי נכותו התפקודית של הניזוק היא פועל יוצא של הנכות הרפואית, ולשיעור הנכות הרפואית יש משקל רב בקביעת שיעור הפגיעה בכושר השתכרותו, אך בית המשפט רשאי לסטות מכללים אלה מקום בו נחה דעתו כי שיעור הנכות התפקודית או שיעור הפגיעה בכושר השתכרותו של הניזוק שונה משיעור הנכות הרפואית שלו (ראו למשל ע”א 5148/05 קוגלמס נ’ לוי [פורסם בנבו] תק-על 2008(1) 2799, בפס’ 7 (2008); ע”א 3049/93 גירוגיסיאן נ’ רמזי, פ”ד נב(3) 792 (1995)). בהיעדר טעם מבורר לכך, ערכאת הערעור תמעט להתערב בקביעות מסוג זה, וגם בענייננו לא מצאתי עילה להתערבות. באשר לטענותיה של פלונית לגבי הגריעה מכושר ההשתכרות – בית המשפט אמנם לא פסק מהו שיעור הפגיעה שגרמה הנכות הפלסטית ליכולת ההשתכרות של פלונית (וזאת מאחר שלא הוצגו בפניו נתונים לעניין זה), אולם הוא ציין כי התחשב בשיעור זה והפחית מעט משיעור הפסד השכר. הפער שאפשר כי נוצר בין השכר הממוצע במשק לבין השיעור אותו מסוגלת המשיבה להרוויח, בתוספת הפסדי השכר שנפסקו לה, הוא השיעור אותו ניתן לשייך, כך נראה, לנכות הפלסטית.

35. כמו כן, לא הוכחה בענייננו עילה לסטות מההנחה לפיה חישוב ההשתכרות ייעשה על בסיס השכר הממוצע במשק. קביעת פוטנציאל השתכרותו של קטין נתונה בחוסר ודאות ובעמימות מעצם טבעה והנחת העבודה בנוגע לחישוב אבדן ההשתכרות של קטין היא כי אלמלא הפגיעה הוא היה משתכר כשיעור השכר הממוצע במשק. אין בנתונים שהוצגו בפני בית המשפט, לפיהם פלונית הייתה תלמידה טובה שזכתה להערכות חמות ממוריה, כדי לפזר את הערפל השורר סביב קביעת כושר ההשתכרות שהיה לה קודם שנפגעה, וכדי להצדיק סטייה מהנחת מוצא זו. כפי שציינתי במקום אחר:

ראיות ואינדיקציות באשר לנפגע הקטין יאפשרו לסתור את החזקה בדבר השכר הממוצע במשק – לכאן או לכאן – רק במקום שבו יש להן משקל רב והן מלמדות בהסתברות גבוהה כי הקטין אמנם היה משתלב בעתיד במקצוע מסוים (או לחלופין, כי היה מתקשה למצוא לו מקום בעבודה מכניסה). אכן, בנטיות, בכישורים ובשאיפות בעלמא לא בהכרח סגי (ע”א 10064/02 “מגדל” חברה לביטוח בע”מ נ’ אבו-חנא, פ”ד ס(3) 13, 63 (2005)).

גם בנוגע לערך הכספי של התנאים הסוציאליים שלהם זכאית פלונית אין כל עילה להתערב בפסיקת בית המשפט קמא. כפי שנפסק בעבר, זכאי הניזוק שכושר השתכרותו נפגע לפיצוי גם עבור ערך התנאים הסוציאליים בהם נשא מעבידו בהפרשותיו לקרן פנסיה אלמלא הפגיעה. סכומים אלה מתווספים לפיצוי בגין הפסד השתכרות. במקרה שבו אין נתונים מדויקים על שיעורם (או אף אם הניזוק לא תבע אותם במפורש), ובפרט כאשר הניזוק הוא קטין ולא ניתן להעריך באופן מדויק את גובה ההפסדים – עשוי בית המשפט להעריך את גובה התשלומים בדרך של אמדן או בסכום גלובאלי (ע”א 9079/04 אלון נ’ לאופר [פורסם בנבו] תק-על 2007(2) 282 (2007); קציר פיצויים בשל נזק גוף כרך א 455 (מהדורה חמישית, 2003)).

בסופו של דבר, גובה הפיצוי בכללותו הוא סביר, ונקבע בהתבסס על העקרונות הקבועים בפסיקה. אשר-על-כן גובה הפיצוי אינו מצריך את התערבותנו.

ניכוי קצבאות המוסד לביטוח לאומי

36. לטענת המערערת, היה על בית המשפט לנכות מסכום הפיצויים את מלוא הגמלאות שמקבלת פלונית מהמוסד לביטוח לאומי – הן את הגמלאות המשולמות לה עבור נכותה הניורולוגית והנפשית, הן את הגמלאות המשולמות לה בגין נכותה הפלסטית. המערערת טוענת כי הנכויות כולן מקורן באותה עילה, ולכן לשיטתה לא ניתן לנכות רק את הגמלאות הקשורות לרשלנות הרפואית אלא יש לנכות את כל הקצבאות מתוך סכום הפיצויים. פרשנות זו אין לה על מה שתתסמוך. על-מנת שתנוכה מסכום הפיצויים, גמלה המשולמת על-ידי הביטוח הלאומי, על הגמלה להיות קשורה לפגיעה המשמשת בסיס לפיצויים (קציר, כרך ב, בעמ’ 1509-1508). גם כאשר זכאי הנפגע לקצבת נכות כללית, ינוכה מהפיצויים רק החלק מן הקצבה אשר מבטא את הנכות הקשורה לפעולותיו של המזיק, ושנגרמה כתוצאה ממעשה העוולה (רע”א 3953/01 עמר נ’ אליהו חברה לביטוח בע”מ, פ”ד נז(4) 350 (2003); ע”א 3097/02 מלמד נ’ קומת חולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בא”י, פ”ד נח(5) 511, 518-517 (2004); ע”א 2135/06 בולוטין נ’ הדר חברה לביטוח בע”מ, [פורסם בנבו] תק-על 2008(2) 5089 (2008)). במקביל לכך שהגמלאות בגין הנכות הפלסטית לא ינוכו מהפיצויים שמשלמת המערערת – המוסד לביטוח לאומי אינו יכול לדרוש מן המערערת השבה של גמלאות אלה (קציר, כרך ב, בעמ’ 1491-1492, 1504-1503). פרשנות המערערת הייתה מותירה את פלונית ללא פיצוי על נזקיה שנבעו מהפיגוע עצמו, וזאת אין לקבל.

37. כשלעצמי, נראה לי כי יש מקום להעלות ספקות דווקא לגבי החלטת בית המשפט קמא לנכות מהניכוי את ההפרש שבין הקצבה שיכולה פלונית לקבל בגין הנכות הפלסטית לפי חוק נפגעי פעולות איבה לבין החלק בקצבת הנכות הכללית המשויך לנכות הפלסטית. אמנם, מהסכום המנוכה מהפיצויים שמשלם המזיק יש לנכות את הגמלאות אותן הפסיד הניזוק בעקבות ההכרח לבחור בין שתי קצבאות שונות. אולם ניכוי זה נעשה כאשר מדובר בשתי קצבאות המשולמות בגין נזקים שונים – אחד נגרם במנותק מהמעשה המזיק והשני נגרם בגינו. למשל, כאשר הפסיד הניזוק את קצבת השאירים לה היה זכאי אלמלא התאונה, מאחר שנגרם לו נזק המזכה אותו בגמלת נכות, שאיננה כוללת רכיב של קצבת שאירים. ה”ניכוי מהניכוי” מבטא למעשה את הרציונל לפיו אין לנכות מן הפיצוי הטבות שאין בינן לבין התאונה קשר סיבתי (ע”א 9209/03 עיזבון ניסן נ’ הכשרת היישוב חברה לביטוח בע”מ ([פורסם בנבו], 16.11.2008). בענייננו, לא תידרש פלונית לבחור בין שתי קצבאות שונות אלא בין שתי דרכים שונות לקבלת קצבה בגין אותן נכויות. הבחירה בקצבת הנכות הכללית פוגעת – אולי – בגובה הגמלה בגין נכות אחת, אך ככל הנראה הגמלה בגין הנכות האחרת גבוהה יותר, שאחרת אין סיבה לבחור בדרך זו. בכך שונה מצב זה מן המצב שנידון בפסיקה עליה התבסס בית המשפט קמא, ושאלת החלת הלכת הניכוי מהניכוי במקרה זה אינה מובנת מאליה. אלא שהמערערת לא העלתה טענות לעניין זה ולא שמענו את עמדות הצדדים לגביו – ומשכך, אין מקום לשנות מהכרעת בית המשפט קמא.

38. אשר על כן, הערעורים נדחים, מן הנימוקים שפורטו לעיל. כל צד יישא בהוצאותיו.

המשנה-לנשיאה

השופטת ע’ ארבל:

אני מסכימה.

ש ו פ ט ת

השופט י’ עמית:

אני מסכים.

1. פלונית אושפזה ביום 4.9.97 ובאותו יום החלה לקבל טיפול באנטיביוטיקה, טיפול שנפסק ביום 12.9.97 כאשר ברשומה הרפואית נכתב על ידי ד”ר מרגוליס “…לפי סיכום עם כירורגים אתמול הופסקה אנטיביוטיקה….”. ברגיל, ייתכן כי די ברישום מעין זה כדי להעיד כי התקיימה התייעצות רוטינית בסיומה התקבלה החלטה להפסיק את מתן האנטיביוטיקה. איני משוכנע כי במהלך העבודה השוטפת בבית חולים, כאשר בכל מחלקה מתקבלות עשרות החלטות ביום, לרבות לגבי שינוי במינון תרופה זו או אחרת או הפסקת מתן התרופה, ניתן לפרט את תוכן השיקולים שהביאו לאותה החלטה. ברם, במקרה דנן, אין לומר כי ההפסקה במתן האנטיביוטיקה הייתה בגדר החלטה רוטינית, באשר רק יום אחד לפני הפסקת הטיפול טרחו הכירורגים להתייעץ עם זיהומולוג בכיר כפרופ’ מעיין, ככל הנראה נוכח הפציעה המורכבת של פלונית. בנסיבות מיוחדות אלה, וכפי שנקבע בפסק דינו של בית משפט קמא, הגליון הרפואי מציג “חור שחור” בשאלה עם מי נעשתה ההתייעצות ומה היה תוכן ההתייעצות שהביאה להפסקת הטיפול האנטיביוטי.

2. בכל מקרה, די היה בהתרשלות באי אבחון הזיהום בשלב מוקדם יותר, כדי להטיל אחריות על המערערת, וגם מטעם זה דין הערעור להידחות.

ש ו פ ט

הוחלט כאמור בפסק דינו של המשנה-לנשיאה א’ ריבלין.

ניתן היום, ט”ו באדר ב התשע”א (21.3.2011).

5129371

ע’ ארבל 54678313-8799/08

54678313

המשנה-לנשיאה ש ו פ ט ת ש ו פ ט

רשלנות רפואית באבחון זיהומים / זיהומים- פס"ד

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים

 

ע”א 8842/08

וערעור שכנגד

בפני: כבוד השופטת א’ חיות

כבוד השופט ע’ פוגלמן

כבוד השופט י’ עמית

המערערים 1. עזבון המנוח גדעון לב ארי ז”ל

והמשיבים שכנגד: 2. נירה לב ארי

3. מתן לב ארי

4. נעמה לב ארי

נ ג ד

המשיבים 1. ד”ר סרנת אריה

והמערערים שכנגד: 2. ד”ר יצחק גרשון

3. משרד הבריאות

ערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית המשפט המחוזי תל אביב בת”א 2473/02 [פורסם בנבו] שניתן ביום 11.9.2008 על ידי כבוד השופטת נ’ אחיטוב

בשם המערערים: עו”ד עילית רפאל, עו”ד אלדד נבו

בשם המשיבים: עו”ד רם נועם

 

פסק-דין

(בעניינם של המשיבים 1-2)

השופט י’ עמית:

עקירת שן שהסתיימה במוות. על כך נסבה תביעת הרשלנות הרפואית של המערערים שנדחתה בפסק דינו של בית משפט קמא.

העובדות הצריכות לעניין

1. הורתה של הטרגדיה שבפנינו בעקירת שן ביום 22.7.2001, שהסתבכה עקב התפרצות דלקת F.N, מה שהביא את המנוח גדעון לב-ארי ז”ל (להלן: המנוח), יליד 1935, אל בית החולים איכילוב ביום 31.7.2001. מכאן ואילך הסתבכו הדברים עד לפטירתו של המנוח ביום 16.9.2001.

2. בתביעה שהגישו המערערים לבית משפט קמא, נטען כי המשיבים 2-1, רופאי השיניים שטיפלו במנוח (להלן ביחד: המשיבים), התרשלו בכך שלא זיהו את הדלקת במועד ולא טיפלו במנוח כנדרש, וכי המשיב 3 (להלן: בית החולים) התרשל בכך שלא איבחן במועד כי המנוח לקה בליבו ולא ביצע את הפעולות הנדרשות במצב זה, לרבות אי ביצוע פעולות החייאה במועד.

3. ואלו עיקרי העובדות והמחלוקות העובדתיות כפי שעולה מפסק דינו של בית משפט קמא:

המשיבים הם רופאי השיניים שטיפלו במנוח. המשיב 1 טיפל במנוח במרפאתו משך שנים רבות, והמשיב 2 עבד אצל ו/או עם המשיב 1 והוא שביצע את עקירת השן למנוח.

ביום 5.7.2001 פנה המנוח למרפאתם של המשיבים עקב תחושה של אי נוחות בשן בינה בצד ימין של הפה. לגרסת המשיבים, בצילום רנטגן של האזור נראתה ספיגה של למעלה ממחצית מתמיכת העצם בשן ונמצאה רגישות של השן. בעקבות ממצא זה, וכטיפול ראשוני, המשיב 2 השחיז את כותרת השן.

ביום 9.7.2001 התקשר המנוח למרפאה ודיבר עם המשיב 1. לטענת אלמנת המנוח (היא מערערת מס’ 2), המנוח מסר כי הטיפול הצליח ותחושת אי הנוחות חלפה, אך המשיב 1 המליץ לו לעקור את השן. ואילו לטענת המשיבים, המנוח ביקש מהם לעקור את השן ו”לשחרר אותו מהמטרד”. המשיבים התייעצו ביניהם והחליטו לעקור את השן, כפי שעשו בעבר לשן בינה מקבילה. לטענת המשיבים, בשבוע שלאחר מכן הגיע המנוח למרפאה ללא הודעה מוקדמת וביקש לעקור את השן, ובמעמד זה נקבע הטיפול ליום 22.7.2001.

ביום 22.7.2001 בוצעה עקירת השן במרפאתם של המשיבים, וביומיים שלאחר מכן סבל המנוח מכאבים שהוגדרו על ידי אלמנתו ככאבים “רגילים” האופייניים לעקירת שן. לגירסת האלמנה, ביום 24.7.2001 החלו הכאבים להתגבר והמנוח החל לסבול מכאבים בלסת העליונה.

לגירסת המשיבים, ביום 24.7.2001 הגיע המנוח למרפאה ללא הודעה מוקדמת ועבר בדיקת ביקורת שיגרתית על ידי המשיב 2. בבדיקה זו לא נמצאו כל ממצאים חריגים – אודם או נפיחות – אלא סימני החלמה טובים באזור העקירה.

לגירסת אלמנת המנוח, ביום 25.7.2001 החלה להופיע נפיחות בלחי ימין של המנוח והופיעו סימני אודם וחום מקומי בלחי ובגרון וכן כאבי גרון.

לגירסת המשיבים, ביום 26.7.2001 התקשר המנוח למשיב 1 וסיפר לו על הרגשת אי נוחות באזור העקירה. המשיב 1 ביקש ממנו להגיע לבדיקה, אך המנוח לא עשה כן.

ביום 27.7.2001, יום שישי בשבוע, המנוח החליט על דעת עצמו לקחת אנטיביוטיקה מסוג מוקסיפן. באותו יום התקשר המנוח לביתו של המשיב 1, ועל פי רישומי חברת “בזק” אורך השיחה עלה על 5 דקות. לטענת אלמנת המנוח, הוא עידכן את המשיב 1 כי הוא נוטל אנטיביוטיקה וכי הוא סובל מכאבים. לטענת המשיב 1, המנוח אכן התקשר לביתו אך לא שוחח איתו אלא עם מי מבני משפחתו.

ביום 28.7.2001, יום שבת, הגיע המנוח מביתו שבאזור מודיעין לביתו של המשיב 1 בתל אביב. המשיב 1 רשם למנוח אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין. לטענת המשיבים, האנטיביוטיקה ניתנה כתחליף למוקסיפן שהמנוח כבר נטל והסימון בכרטיסו הרפואי של המנוח הוא “מוקסיפן¥אוגמנטין”. ואילו לטענת האלמנה, האוגמנטין ניתן למנוח בנוסף לאנטיביוטיקה שכבר לקח והסימון הוא “מוקסיפן+אוגמנטין”. לגירסת האלמנה, בהמשך היום המנוח היה תשוש וסבל מכאבים עצומים ומקשיים בפתיחת הפה ובבליעה.

ביום 29.7.2001 הגיע המנוח למרפאת המשיבים, שם ביצע המשיב 1 צילום רנטגן לאזור השן שנעקרה ובצילום לא נמצאו ממצאים חריגים. המנוח נשלח חזרה לביתו עם הוראות להמשיך את האנטיביוטיקה שנרשמה לו, ונקבעה לו בדיקה חוזרת יומיים לאחר מכן. לגירסת האלמנה, כשהגיע המנוח למרפאה הנפיחות על פניו היתה בצבעים של אדום וסגול. לגירסת המשיבים, כשהגיע המנוח למרפאה היה מצבו ללא שינוי והוא נתבקש להגיע למרפאה, מיידית בכל מקרה של הרעה.

לגירסת האלמנה, ביום 30.7.2001 המשיך המנוח לסבול מכאבים קשים, מחום גבוה של 40 מעלות ומנפיחות שהלכה והתפשטה לכל אזור הפנים והצוואר, מלווה באודם.

ביום 31.7.2001 הגיע המנוח למרפאתו של המשיב 1. משראה המשיב 1 את פניו של המנוח, שהיו נפוחים ואדומים, נסע עימו מיד לחדר המיון בבית החולים, שם אובחן המנוח כסובל מדלקת רקמות מסוג N.F – Necrotizing Fascitis. המדובר בדלקת מסכנת חיים, ועוד באותו יום נותח המנוח בבית החולים והועבר לטיפול נמרץ (נשימתי). המנוח שהה חודש ושבוע במחלקת טיפול נמרץ, מתוכם כשבועיים היה מונשם ומורדם בהרדמה מלאה. אין חולק כי במהלך אשפוזו של המנוח במחלקת טיפול נמרץ הוא סבל מבעיית שלשולים ומהיווצרות פצעי לחץ באזור האגן. המנוח הועבר ביום 6.9.2001 למחלקת אף-אוזן-גרון (להלן: אא”ג), שם עבר הטריות (סילוק רקמות חולות). אין גם חולק כי המנוח סבל ממספר אירועי בילבול במהלך אשפוזו במחלקה, כשהמרכזי בהם אירע ביום 15.9.2001. למחרת, ביום 16.9.2001, בסביבות השעה 05:00 בבוקר נמצא המנוח כשהוא קר וללא דופק. לא בוצעו פעולות החייאה ובנתיחה שלאחר המוות התברר כי המנוח עבר אירוע לב 24-12 שעות לפני מותו.

עד כאן השתלשלות האירועים שבסופה מצא המנוח את מותו. בית משפט קמא מצא כי אין לייחס רשלנות למשיבים ולבית החולים ובהמשך נעמוד על הנמקתו. על כך נסב הערעור שבפנינו, בו נטען על ידי המערערים הן לרשלנותם של המשיבים והן לרשלנות בית החולים.

4. לגבי רשלנות בית החולים, המערערים טענו כי המנוח הוזנח על ידי הצוות המטפל במחלקת טיפול נמרץ, וכתוצאה מכך התפתחו בגופו פצעי לחץ מזוהמים ושלשולים שזיהמו את פצעי הלחץ. אלו גרמו למנוח טראומה פיזית קשה שהצטרפה לטראומה שנגרמה מהזיהום הנמקי ברקמות הצוואר והלחי והניתוח הקשה שעבר, מה שהביא בסופו של דבר למותו כתוצאה מהתקף לב. עוד נטען, כי משהועבר המנוח באופן תמוה למחלקת אא”ג הוא לא נבדק פיזית בעת קבלתו. המנוח נמצא ביום 16.9.2001 בשעה 5:00 לפנות בוקר עם סימני חיים קלושים, אך הצוות הרפואי אפילו לא ניסה לבצע בו פעולת החייאה.

מאחר שהמערערים ובית החולים הגיעו להסכמה כי ביחסים ביניהם תוכרע המחלוקת על דרך של סעיף 79א לחוק בתי המשפט [נוסח משולב], התשמ”ד-1984, יינתן בנפרד פסק-הדין בערעור בעניין המשיב 3 על דרך הפשרה כאמור. איננו נדרשים, אפוא, לפירוט העובדות הקשורות לפרטי הטיפול שקיבל המנוח בבית החולים והמסקנות אליהן הגיע בית משפט קמא, אלא ככל שהדבר דרוש לצורך פסק-הדין בענינם של המשיבים 1 ו-2.

מכאן ואילך נתמקד אפוא ביחסים שבין המערערים למשיבים אלה.

פסק דינו של בית משפט קמא

5. בית משפט קמא מצא כי הרישומים שנעשו תאמו את הסטנדרט הרפואי באותה עת, וכי לא היה חוסר ברישומים אלה, אשר נעשו בקיצור ובצמצום, כפי שהיה נהוג בעבר אצל בני “הדור הישן” של רופאי השיניים. נקבע כי על אף הצמצום ברישומים הרפואיים, אין בכך כדי להעביר את נטל השכנוע למשיבים.

6. בית משפט קמא בחן את הטענה לפיה לא היה צורך מלכתחילה לעקור את השן. לעניין זה נשמעו מומחים מטעם המשיבים ומומחים מטעם המערערים. נקבע כי דין הטענה להידחות באשר ניתן לזהות בצילום הרנטגן שנעשה למנוח את הספיגה הרבה של תמיכת העצם בשן, מה שהצדיק את עקירת השן.

7. בעקבות פטירתו של המנוח התקיימה בתחילת שנת 2002 בדיקה על ידי האגף להבטחת איכות במשרד הבריאות, בעקבות תלונת משפחת המנוח. בית משפט קמא עמד על גרסאות המשיבים באותו הליך ועל הבדלים כאלה ואחרים בין הגרסאות, אך מבלי להכריע בעניין.

בית המשפט עמד על הרישומים הרפואיים בבית החולים. בגיליון חדר המיון נרשם כי המנוח “מטופל באוגמנטין” וכי “טופל באוגמנטין+מוקסיפן”. ניתן להבין מהרישום כי בעת שהמנוח הגיע לבית החולים הוא היה מטופל רק באנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין, ואילו במשך התקופה שבין עקירת השן לבין אשפוזו “טופל”, בלשון עבר, באנטיביוטיקה משני הסוגים, מה שמחזק את גירסת המשיבים כי האוגמנטין החליף את המוקסיפן (סעיף 18 לפסק הדין).

עוד נרשם בגיליון חדר המיון, “ללא קושי בבליעה או הנעת הלשון”, מה שמחליש את גירסת האלמנה כי המנוח סבל מקשיים בפתיחת הפה ובבליעה כבר ביום 28.7.2001.

מנגד, נרשם בגיליון חדר מיון כי “הנפיחות החלה להתפתח מיום שאחר העקירה”, מה שעולה בקנה אחד עם גירסת האלמנה אך נוגד את גירסת המשיבים לפיה יומיים אחרי העקירה לא היה ממצא של נפיחות באזור העקירה.

בגיליון מחלקת פה ולסת של בית החולים, ביום אשפוזו של המנוח, עוד טרם נותח והועבר לטיפול נמרץ, נרשם כי “אין חום סיסטמי”, מה שלא עולה בקנה אחד עם גירסת האלמנה כי כבר יומיים לפני אשפוזו סבל המנוח מחום גבוה של עד 40 מעלות. עוד נרשם כי המנוח נראה “כפי גילו. במצב כללי בינוני-טוב”, מה שלא עולה בקנה אחד עם גירסת האלמנה כי המנוח היה “תשוש” כבר ביום 28.7.2001, שלושה ימים לפני האישפוז. בהקשר זה ציין בית המשפט כי המנוח נהג במכוניתו בכוחות עצמו גם ביום בו אושפז, מביתו שבאזור העיר מודיעין עד למרפאת המשיבים בתל אביב, ומשם, בליווי המשיב 1, נהג לבית החולים.

8. בהמשך, בחן בית המשפט את השאלה אליה נדרשו המומחים מטעם הצדדים: האם הדלקת שהתפתחה אצל המנוח ושנתגלתה לעין כל ביום 31.7.2001, היתה נסתרת ובלתי ניתנת לזיהוי ואיבחון קודם לכן – ביום 24.7.2001 או 28.7.2001 ואפילו ביום 29.7.2001?

המומחה מטעם המשיבים, ד”ר אלן פרידמן, מנתח פה ולסת, כתב בחוות דעתו כי “כאשר NF מתפתח הוא מתפשט במהירות רבה … תמונה זו די אופיינית למורסות, כאשר אנטיביוטיקה משפיעה בתחילה אך החיידקים מתגברים ובמשך זמן קצר מאוד חלה החמרה ניכרת”. בנוסף, העיד בעניין זה פרופ’ מרק ליטנר, מומחה לרפואת הפה, ולדבריו הדלקת יכולה להתפרץ בצורה מהירה. עוד לעניין זה העידו מספר מומחים מטעם המשיבה 3. פרופ’ פטריק סורקין, מנהל המחלקה לטיפול נמרץ בבית החולים איכילוב, גרס כי מהניסיון והידע שלו הדלקת יכולה להתחיל מנקודה קטנה, מפצע בעור “ותוך דקות או שעות להתפשט בכל הגוף”. ד”ר ערן סגל, מומחה להרדמה בטיפול נמרץ, העיד כי המחלה “יכולה להתקדם תוך שעות ספורות מהרגע שהיא מתחילה”. פרופ’ דן פליס, מנהל מחלקת אא”ג בבית חולים איכילוב, אישר אף הוא כי הדלקת יכולה להתפרץ תוך מספר שעות ולהיות קטלנית. משנשאל הכיצד כאשר התקבל המנוח ביום 31.7.2001 בבית החולים נרשם כי הוא מצוי במצב “כללי בינוני-טוב”, השיב כי “זה נכון וזה קלאסי למחלה הזו. אנשים מגיעים במצב סביר מאוד והמצב מתדרדר תוך שעות ספורות”.

למעשה, גם המומחה מטעם המערערים, ד”ר חיים גרנות, מומחה לרפואה פנימית ורפואה דחופה, אישר בעדותו כי הדלקת יכולה להתפרץ, ונביא את הדברים כפי שצוטטו על ידי בית משפט קמא בפסק דינו (סעיף 22 לפסק הדין) (מכאן ואילך, ההדגשות במקור – י.ע.):

“ש. מקריא לך משפט שכתב ליטנר (פרופ’ מרק ליטנר שחיווה דעתו מטעם המשיבים – י.ע.): רוב החוקרים מדגישים את העובדה שאין סימנים אופייניים פתוגנמוניים והם קשים לזיהוי ואבחון ?

ת. נכון. פער בין התלונות של החולה שאתה לא מוצא שום דבר לבין ההידרדרות הדי-מהירה במצבו. חולה שמתלונן הרבה ונראה חולה אבל אתה לא מוצא שום דבר, ומצבו מידרדר תוך שעות, זה מאוד אופייני למצב של NF.

ש. המומחים הסבירו לי שהמהלך של הפעילות של החיידקים של NF בדרך כלל הוא כזה מבחינת קצב החלוקה שלהם שמדובר לא בהתפתחות איטית על פני ימים ושבועות אלא בהתפרצות שהיא במשך חצי יום, יום, יומיים-שלושה?

ת. זה לגבי אנשים בריאים, לא אנשים שהיו עם טיפול אנטיביוטי. אדם שהיה עם טיפול אנטיביוטי יכול למשוך את המחלה ופתאום יש התפרצות והחמרה במצבו.

ש. אם אדם טופל באנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין למשל, זה יכול לעכב את ההתפרצות ?

ת. כן.”

המומחים העידו כי דלקת NF היא נדירה וקשה להבחנה. פרופ’ סורקין אישר כי המדובר במחלה נדירה, וכי NF של הפנים והצוואר נדירה עוד יותר וקשה מאוד לאיבחון מחוץ לבית החולים. לדבריו, במהלך 25 שנים שהוא עובד בבית החולים נתקל בשלושה מקרים של NF בפנים ובצוואר. ד”ר ערן סגל אישר אף הוא כי NF צוואר-פנים נדיר עוד יותר, וכי במהלך הקריירה שלו נתקל ב-5-4 מקרים כאלה. פרופ’ פליס אישר בעדותו כי המדובר במחלה נדירה, וכי במהלך הקריירה שלו ראה בסביבות 20 מקרים כאלה, וכן אישר כי לפני שהדלקת מתפרצת קשה לאבחן אותה והיא יכולה להתחזות גם לדלקת רגילה ופשוטה. למעשה, גם ד”ר גרנות, המומחה מטעם המערערים, הסכים לכך, ונביא את הדברים כפי שצוטטו בפסק דינו של בית משפט קמא (סעיף 24 לפסק הדין):

“ש. יש חוות דעת של פרופ’ לרפואת הפה, פרופ’ ליטנר, שהוא יו”ר המועצה המדעית לרפואת שיניים, והוא מביא מאמרים ומאזכר בחוות הדעת אסמכתאות רפואיות שלפיהן קיים קושי אדיר בזיהוי ואבחון של NF, האם אתה מסכים להגדרה שלו ?

ת. אני ראיתי מקרה אחד של NF לפני שנים, בצוואר, לא הייתי שותף לטיפול ולאבחנה. בהרבה מקרים קיים קושי באבחון של NF. אני יודע לגבי NF בגפיים, בעכוז. בחלק מהמקרים קיים קושי באבחון.

ש. אתה מסכים לציטוטים והאזכורים של פרופ’ ליטנר כי NF הוא זיהום נדיר ביותר בשכיחות של 1:450,000 איש בארה”ב, דהיינו 0.000%?

ת. זה שזה זיהום נדיר כן, את המספרים אני לא מכיר.

ש. בבית החולים הדסה השכיחות של אנשים המגיעים עם NF נדירה ?

ת. כן, שניים-שלושה מקרים בשנה וגם זה אני לא מכיר מידיעה אישית, אלא משמיעה.

ש. מתוך אותם מקרים מועטים שמגיעים להדסה בשנה תסכים איתי שרק מיעוט קטן ביותר הוא על רקע דנטאלי, ובדרך כלל זה על רקע גפיים ?

ת. כן, אחד בלבד – אני מכיר מקרה אחד של צוואר שנגרם משיניים וכל השאר זה בגפיים.

ש. כשאתה אומר שנתקלת במקרה אחד על רקע צווארי, במשך כמה שנים של עבודה שלך זה נכון ?

ת. 30 שנה. השיטה של הדסה שמי שמגיע עם נפיחות בצוואר הולך לפה ולסת בהדסה להיבדק.

ש. פרופ’ ליטנר מזכיר מאמרים שעל פיהם רוב החוקרים (אסמכתא 10 לחוות הדעת שלו) מדגישים את העובדה שבזיהומים מסוג זה NF אין סימנים אופייניים פתוגנמוניים ?

ת. זה סימן קליני שאופייני למצב המסוים, שמצביע באופן חד וחלק על האבחנה.

ש. מקריא לך משפט שכתב ליטנר: רוב החוקרים מדגישים את העובדה שאין סימנים אופייניים פתוגנמוניים והם קשים לזיהוי ואבחון ?

ת. נכון.”

כן ציטט בית משפט קמא את ד”ר ברק, מומחה לפה ולסת מטעם המערערים (שם):

“ש. האם אתה מסכים עם קביעותיו של פרופ’ ליטנר, המומחה לרפואת הפה, שלהבדיל מזיהומים רגילים לאחר עקירה, שהם בשכיחות של פחות מחצי אחוז, הרי שהשכיחות של NF היא 0.000%. מכיוון שמדובר על שכיחות של 1:453,000 לשנה מקרים בארה”ב ועל כן החוקרים המדענים משתמשים ב-3 ספרות אחרי האפס, ומדובר בזיהום נדיר ביותר, מפנה לאסמכתא 5 בחוות הדעת של פרופ’ ליטנר. זה נכון?

ת. אני לא נכנס למספרים או לאחוזים, אבל NF הוא זיהום נדיר ביותר, נכון.”

“ש. מפנה לאסמכתא 4 שצירפת, במאמר נקבע ש-18% מהחולים שאובחנו ב-NF נפטרו כאשר מדובר ב-18% מתוך 2.6% מהחולים שהיה להם זיהום. זאת אומרת 0.004% לפי המאמר שאתה ציטטת. האם אתה מסכים איתי שזה נדיר ביותר לאור המאמרים שאתה ציטטת באסמכתא 4?

ת. אני אמרתי שהמחלה הזו נדירה ביותר.”

לאור כל זאת, העדיף בית משפט קמא את הגירסה העובדתית של המשיבים, גירסה שנתמכה ברישומים הרפואיים שניהלו וברישומי בית החולים. גירסה זו, לפיה לא היה ניתן לראות, לזהות ולאבחן את הדלקת שהתפתחה אצל המנוח אף לא יומיים קודם לאשפוזו בבית החולים, אושרה כאפשרית על ידי המומחים של שני הצדדים. המומחים אישרו גם כי מדובר בדלקת נדירה במיוחד שקשה מאוד לאבחנה ולזהותה מחוץ לבית החולים, וכי היא יכולה “להתחזות” כדלקת רגילה. בנוסף, יש להניח כי אם מצבו של המנוח היה כה חמור בימים שקדמו ל-31.7.2001, חזקה שהיה מגיע לבית החולים במועד מוקדם יותר, אם על דעת עצמו ואם על דעת המשיבים, שהם אלו שהאיצו במנוח להתאשפז ביום 31.7.2001.

סיכומו של דבר, שבית המשפט דחה את התביעה כנגד המשיבים, ועל כך נסב הערעור שבפנינו. אקדים ואומר כי נוכח התוצאה אליה הגעתי, איני נדרש במסגרת ערעור זה לרשלנות המיוחסת לבית החולים (כאמור, הוסכם בין המערערים לבין בית החולים כי המחלוקת ביניהם תוכרע בנפרד על דרך הפשרה).

טענות המערערים

9. המערערים חזרו וטענו כי לא היה צורך בעקירת השן, וכי לאחר מכן, משהתדרדר מצבו של המנוח, המשיבים לא הפנו אותו במועד לבית החולים. המערערים הלינו על כך שבית המשפט לא נתן משקל לחוסר ברישומים הרפואיים, כפי שפורט בפסק דינו, ובניגוד להלכה לגבי רישומים רפואיים. לטענת המערערים, גם אם המשיבים הם רופאי שיניים ותיקים, הרי שהסטנדרט של הרשומות הרפואיות צריך להיבחן על פי הסטנדרטים המקובלים בשנת 2001. לכן, שגה בית המשפט בקובעו כי לא מדובר בחוסר ברשומות אלא ברישום בהיקף מצומצם.

לעניין זה הפנו המערערים לכך שברשומה הרפואית אין כל זכר לביקור של המנוח במרפאה ביום 24.7.2001, ולכך שנבדק על ידי המשיב 2 וכי הבדיקה היתה תקינה לחלוטין, כפי שנטען על ידי המשיבים. בהעדר רישום על כך, הנטל על המשיבים להראות כי אכן נעשתה ביקורת למנוח יומיים לאחר עקירת השן.

עוד הפנו המערערים לכך שבתיק הרפואי בבית החולים נכתב כי הנפיחות החלה להתפתח יום לאחר העקירה, בעוד שהמשיבים טענו כי הנפיחות החלה בסמוך לאשפוזו של המנוח.

10. המערערים הצביעו על כך שהמשיב 1 הכחיש כי ביום 27.7.2001 המנוח התקשר אליו והתלונן על נפיחות, אודם וכאבים חזקים בלחי ובצוואר. רק משהוצגו בפניו פלטי שיחות טלפון, נטען על ידו כי המנוח שוחח עם מי מבני משפחתו. בהתחשב בכך שהשיחה ארכה כ-5 דקות, גירסה זו תמוהה, בלשון המעטה.

גם הביקור החריג של המנוח אצל המשיב 1 ביום שבת מצביע על כך שלמנוח היתה סיבה טובה ודחופה להטריד את המשיב 1 בביתו ביום שבת. המשיב 1 טען כי הוא והמנוח היו בידידות רבת שנים, אך בחקירתו הנגדית אישר כי בינו לבין המנוח לא היה כל קשר מעבר לביקוריו של המנוח במרפאה. ובכלל, אם המשיב 1 לא הבחין בזיהום חמור כבר ביום שבת, מדוע רשם למנוח גם אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין 500 מ”ג בנוסף למוקסיפן 500 מ”ג שנטל המנוח? בהקשר זה טענו המערערים, כי פרשנותו של בית המשפט את גיליון חדר המיון אינה נכונה, וכי האנטיביוטיקה שניתנה למנוח היתה בנוסף למוקסיפן שנטל ולא במקומו. המערערים הפנו למכתב התשובה של המשיבים למשרד הבריאות, בו נטען על ידי המשיבים כי המנוח קיבל טיפול משולב של אוגמנטין+מוקסיפן, וכי המשיבים המתינו לראות כיצד השילוב בין התרופות פועל. כך עולה גם מהכרטיס הרפואי שניהלו המשיבים, שם נחזה כי נכתב מוקסיפן+אוגמנטין, ואין לקבל את הטענה כי הסימן פלוס הוא סימן חץ.

11. לטענת המערערים, האלמנה נתנה תצהיר מפורט של השתלשלות מהלך הדברים יום אחר יום, אך למרבה הפלא לא נשאלה על כך בחקירתה הנגדית ולו שאלה אחת.

עוד נטען, כי שגה בית המשפט בפרשנות שנתן לרשומות הרפואיות בבית החולים, כביכול מצבו של המנוח כשהגיע לבית החולים היה טוב. ברור שהמנוח היה במצב קשה ובסכנת חיים מיידית כשהגיע לבית החולים, כדי כך שהרופאים הנדהמים אף צילמו אותו עם הגעתו והתמונות מדברות בעד עצמן. מכל מקום, אין חולק כי עם הגיעוֹ הועבר המנוח מיידית לחדר הניתוח, שם בוצעה כריתה נרחבת של רקמות נמקיות בצוואר ובלחי ימין, ולאחר הניתוח שהה במחלקה לטיפול נמרץ כחמישה שבועות, מתוכם כשבועיים תחת הרדמה מלאה כשהוא מחובר למכונת הנשמה. מכל אלה עולה תמונה של התפתחות סוערת של הזיהום.

המערערים הצביעו על כך שהיה זה בית משפט קמא אשר העמיד את המחלוקת בין הצדדים על המישור העובדתי. כל המומחים אישרו כי אם התיאור העובדתי של התפתחות הדלקת, תלונותיו של המנוח ומראהו החיצוני הם נכונים, אזי המשיבים התרשלו בכך שלא הפנו את המנוח לחדר המיון בבית החולים בשלב מוקדם בהרבה. זאת, מאחר שאין חולק כי במקרה של זיהום דלקתי מסוף N.F בו לקה המנוח, כל יום וכל שעה שעוברים ללא טיפול מתאים הם קריטיים וגורמים להתפתחות נוספת ומסוכנת של הזיהום.

טענות המשיבים

12. המשיבים מסכימים עם המערערים כי המחלוקת היא אכן עובדתית ולא מקצועית-רפואית. המשיבים הצביעו על כך, שוועדת בדיקה של משרד הבריאות קבעה כי לא נמצאו סיבות המעידות על טיפול בלתי סביר, הן ברמת האיבחון והביצוע והן במעקב לאחר מכן.

כן טענו המשיבים כי עדותה של האלמנה היא בחלקה עדות מפי השמועה הנסתרת על ידי הרישומים הרפואיים, וככלל, אין ערכאת הערעור מתערבת בממצאים שבעובדה ובמיוחד נכון הדבר לגבי הערכת חוות דעת מומחים.

13. לגופו של עניין, נטען על ידי המשיבים כי עדותו של המשיב 1, לפיה כאשר המנוח הגיע לבדיקה ביום 29.7.2001 הוא מצא נפיחות קלה בלחיו הימנית בלבד, נתמכת ברישום מזמן אמת בכרטיסו הרפואי של המנוח.

הרישום בחדר המיון, שם נכתב “ללא קושי בבליעה או הנעת הלשון”, מחליש באופן ניכר את גירסת האלמנה כי המנוח החל לסבול קשיים בפתיחת הפה ובבליעה כבר מיום 28.7.2001. כך גם לגבי הרישומים הרפואיים של בית החולים, בהם נכתב כי המנוח במצב כללי בינוני-טוב וללא חום, בניגוד לגירסת האלמנה כי המנוח סבל מחום גבוה של עד 40 מעלות כבר ביום 29.7.2001. עוד תמכו המשיבים יתדותיהם בפסק דינו של בית המשפט קמא ובעדותם של המומחים, וכן הצביעו על סתירות כאלה ואחרות בעדותה של אלמנת המנוח.

דיון והכרעה

14. הכרעתו של בית משפט קמא, אשר ביכר את גירסת המשיבים על פני זו של אלמנת המנוח, בנויה ממספר נדבכים, והם: הרישומים הרפואיים שניהלו המשיבים; הרשימות בבית החולים; עדויות המומחים; והגיונם של דברים.

כפי שצוין, כל המומחים מסכימים כי המחלה בה לקה המנוח היא נדירה וקשה ביותר לאבחון, היא נדירה עוד יותר במיקומה באיזור הפנים והצוואר והיא עלולה להתפרץ ולהתפשט תוך שעות ספורות. אי לכך, עיקר המחלוקת בין הצדדים מתמקדת בשאלה אם מצבו ומראהו של המנוח בימים שקדמו להחשתו לבית החולים יכולים היו לרמז על התפרצות המחלה באופן שניתן היה לאבחנה מוקדם יותר.

אקדים ואומר כי להשקפתי, הגם שגירסת המשיבים, לצד חלק מקביעותיו של בית משפט קמא, אינן נקיות מספקות, אין בכך כדי להוביל למסקנה כי המשיבים נהגו ברשלנות. להלן פירוט הדברים, ותחילה לסוגיית הרישומים שניהלו המשיבים.

דיות הרישומים שניהלו המשיבים

15. בית משפט קמא קבע, בהסתמך על עדויות המשיבים והמומחים מטעמם, כי אף שהמשיבים ניהלו את רישומיהם הרפואיים בקיצור ובצמצום, אין להעביר את נטל השכנוע אליהם, שכן אופן הרישום תאם את דרך הפעולה הנהוגה בשגרה במרפאת השיניים שלהם ושל רופאים בני גילם, בהיותם שייכים ל”דור הישן” של הרופאים. כן ציין בית המשפט כי אין מדובר בהיעדר רישומים, אלא בצמצום הפרטים המופיעים ברישום.

16. לטעמי, בכך נקלע בית משפט קמא לטעות כפולה.

ראשית, גם בהנחה שרופאים בעלי ותק כשל המשיבים נוהגים לרשום בצורה לאקונית, אין לכך כל נפקות ביחס לשאלה אם הרישום חסר או מצומצם. בבוא בית המשפט לבחון את דיות הרישומים הרפואיים, אין רלוונטיות למספר שנות עיסוקו של הרופא ולמידת הוותק שלו במקצוע, ואין לומר כי חובת הרישום המוטלת על רופא ותיק קלה מזו של רופא צעיר. החובה היא חובה אחת, זהה, המשותפת לכל רופא המנהל רישומים רפואיים והיא מעוגנת כיום בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ”ו-1996. ודומה שעל חשיבותם של הרישומים הרפואיים ותפקידם המרכזי בהליך ההתחקות אחר התפתחויות שאירעו בעבר על בסיס ראיות אותנטיות, אין צורך להכביר מילים (וראו, למשל: ע”א 58/82 קנטור נ’ מוסייב, פ”ד לט(3) 253, 259 (1985); ע”א 2087/08 מגן נ’ שירותי בריאות כללית ([פורסם בנבו], 12.8.2010), סעיף 7 לפסק הדין). ויובהר, לענייננו, כי איננו עוסקים ברישומים שנערכו לפני עשרות שנים, אלא ברישומים משנת 2001, בתקופה שהמודעות לחשיבות הרישום הרפואי כבר הפכה לנחלת כל העוסקים ברפואה.

שנית, בית משפט קמא עמד בפסק דינו על כך שברישומיהם של המשיבים לא נמצא כל אזכור לפרטים הבאים:

א. רגישות השן מושא התביעה לניקוש וניידות השן.

ב. קיום התייעצות בין המשיבים בשאלה אם יש לעקור את השן.

ג. קיומן ותוכנן שלש שיחות טלפון שנוהלו עם המנוח בימים: 9.7.2001, 26.7.2001, 27.7.2001 ו-31.7.2001.

ד. ביקוריו, בדיקותיו של המנוח וההוראות שניתנו לו בימים 24.7.2001 ו-28.7.2001.

לענייננו, יש חשיבות בעיקר להיעדר רישומים לגבי שיחות הטלפון וחלק מהביקורים במרפאה. עם זאת, ראוי לציין כי ביקורו של המנוח במרפאת המשיבים ביום 29.7.2001 תועד בכרטיסו הרפואי של המנוח.

בנסיבות אלו, אין לומר כי מדובר בתיעוד לקוי של האירועים המתוארים או ברישום מצומצם ובלתי ממצה, אלא בהיעדר תיעוד, המהווה חסר ברשימות רפואיות.

17. הלכה היא כי הימנעות מעריכתו של רישום רפואי יכול שתביא להעברת נטל השכנוע מכתפי התובע לכתפי הנתבע. זאת, שכן בעטיו של הנזק הראייתי אשר נגרם לתובע בהיעדר רישום רפואי, עלול התובע למצוא עצמו ניצב בפני קושי של ממש להוכיח את תביעתו על פי מאזן ההסתברויות. ודוק: נטל השכנוע יועבר לנתבע ביחס לאותן עובדות שלגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנותו ואך ביחס אליהן (וראו בעניין זה: ע”א 10094/07 פלונית נ’ בית החולים האנגלי אי.מ.מ.ס ([פורסם בנבו], 24.11.2010), סעיף 7 לפסק דינו של כב’ השופט הנדל והאסמכתאות שם (להלן: עניין פלונית); ע”א 8279/02 גולן נ’ עזבון המנוח דר מנחם אלברט ז”ל ([פורסם בנבו], 14.12.2006), סעיף 16 לדעת המיעוט של כב’ השופט גרוניס והאסמכתאות שם). כן יודגש כי אין בקיומו של חסר ראייתי ובהעברת נטל השכנוע כדי למנוע השלמת החסר באמצעות ראיות אחרות, וכאשר עולה בידי הנתבע למלא חסר ראייתי מסוים, הרי שלא תהא עוד נפקות לאותו חסר והמקרה ייבחן לפי העובדות שהוכחו (וראו עניין פלונית, סעיף 5 לפסק דינו של המשנה לנשיאה ריבלין, והאסמכתאות שם).

על רקע האמור, בכל הנוגע לאירועים המפורטים לעיל אשר כלל לא תועדו על ידי המשיבים, הרי שיש בסיס לטענה כי נטל השכנוע לגביהם מוטל על המשיבים. עם זאת, כפי שהקדמתי ואמרתי, אף בהנחה של העברת הנטל כאמור, לא השתכנעתי כי יש לייחס למשיבים התנהגות רשלנית.

אבהיר את עמדתי.

סלע המחלוקת – תהליך התפתחות הזיהום

18. אומר תחילה כי לא ראיתי להתערב בקביעתו של בית משפט קמא כי לא הוכחה רשלנות מצד המשיבים בעצם החלטתם לעקור את שן הבינה של המנוח. קביעה זו התבססה על עדויות המומחים מטעם המשיבים, ובית משפט קמא קבע כי לא נסתרה על ידי המומחים מטעם המערערים. אזכיר כי המערערים עצמם טענו בסיכומיהם שהמחלוקת בין המומחים היתה עובדתית, וכל שנותר לבית משפט קמא היה להכריע בשאלה העובדתית הנוגעת להתפתחות הזיהום. בדומה, גם בדיון שהתקיים בפנינו פתח בא כוח המערערים את טיעוניו באמירה שהמחלוקת היא עובדתית ואין מחלוקת רפואית עובדתית. אפנה אפוא לדון בהליך התפתחותו של הזיהום, אשר הנסיבות האופפות אותו הן העומדות בלב הערעור שלפנינו.

19. הבריח התיכון של המחלוקת העובדתית בין הצדדים נטוע בנסיבותיהם של שני מפגשים בין המנוח לבין המשיב 1, אשר לגבי עצם קיומם אין חולק: האחד – ביקורו של המנוח בבית המשיב 1 ביום שבת, ה-28.7.2001, אשר אין לגביו תיעוד ברישומים רפואיים של המשיבים; והשני – ביקורו של המנוח במרפאת המשיבים ביום ראשון שלמחרת. נקודת מחלוקת נוספת, עניינה בשאלה אם המשיב 1 רשם למנוח אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין בנוסף או כתחליף למוקסיפן אשר המנוח נטל על דעת עצמו.

בשל חשיבות הדברים, אשוב ואזכיר במילים ספורות את גרסאות הצדדים ביחס לאירועי ימים אלה:

גרסת המערערים – בהגיע המנוח לבית המשיב 1 ביום 28.7.2001, הוא סבל מנפיחות, כאבים מתגברים ו”תחושה של מים באזור הרקות”, וכטיפול רשם לו המשיב אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין בתוספת למוקסיפן שנטל המנוח על דעת עצמו. בהמשך היום סבל המנוח מתשישות, כאבים עצומים וקשיים בפתיחת הפה ובבליעה. למחרת היום הגיע המנוח למרפאת המשיב 1, שעה שהנפיחות על פניו הפכה אדומה וסגולה. לטענת המערערים, בתום הבדיקה הורה המשיב 1 למנוח להמשיך לקחת אנטיביוטיקה למשך כ-3 ימים נוספים. בהמשך יום ה-29.7.2001 וביום שלמחרת החמיר מצבו של המנוח, והוא סבל מחום גבוה ומנפיחות שהלכה והתפשטה לכל אזור הפנים והצוואר.

גרסת המשיבים – בביקורו של המנוח בבית המשיב 1, הוא התלונן אך ורק על נפיחות קלה, והמשיב 1 רשם לו אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין כתחליף לתרופת המוקסיפן. למחרת, בהגיע המנוח למרפאת המשיבים, בוצע צילום שלא העלה כל ממצא ומצבו היה ללא שינוי. לטענת המשיב 1, הוא ביקש מהמנוח להיות עמו בקשר ובכל מקרה של הרעה להגיע מיידית למרפאה.

נעיר כי הצדדים אינם חלוקים על כך שביום 30.7.2001 המנוח לא יצר קשר עם מי מהמשיבים, וכי בבוקרו של יום ג’, ה-31.7.2001, עת התייצב המנוח במרפאת המשיבים בעוד פניו נפוחים ואדומים, המשיבים נסעו עמו באופן מיידי לחדר המיון בבית החולים.

20. השאלה המרכזית על פיה יוכרע גורלו של ערעור זה היא מה היה מצבו של המנוח ביום שבת, ה-28.7.2001, עת ביקר בביתו של המשיב 1, ומה היה מצבו ביום א’ שלמחרת, בהגיעו לבדיקה במרפאת המשיבים. לעמדת המערערים, מצבו של המנוח ביום 28.7.2001 היה חמור, וביום המחרת, עת הגיע למרפאת המשיבים, חלה הידרדרות משמעותית במצבו. ואילו לעמדת המשיבים, מצבו של המנוח בעת ביקורו בבית המשיב 1 ביום 28.7.2001 לא היה חמור ולא חל שינוי של ממש במצבו ביום למחרת, עת הגיע למרפאתם.

21. בחנתי ושבתי ובחנתי את חומר הראיות וטענות הצדדים, ולא שוכנעתי כי מצבו של המנוח ביום שבת וביום ראשון, היה כזה שהמשיבים היו יכולים וצריכים לאבחן או לחשוד כי המדובר בזיהום נדיר מסוג N.F.. המצריך הפנייה מיידית לבית החולים.

אכן, דבר ביקורו של המנוח בבית המשיב 1 ביום שבת ה-28.7 לא נרשם בכרטיסו הרפואי, ועל פי הכלל לגבי חסר ראייתי עליו עמדתי לעיל, יש בכך להעביר למשיבים את נטל השכנוע לגבי מצבו של המנוח באותה עת (ולא נעלם מעיני כי המדובר בנסיבות חריגות של ביקור פציינט בביתו של הרופא המטפל ביום השבת, במהלכו הרופא לא מוצא ממצא יוצא דופן, כטענת המשיב 1, ואף מבקש מהפציינט להגיע למרפאתו למחרת לצורך בדיקה). אך למרות העברת נטל השכנוע לגבי נסיבות ביקורו של המנוח אל המשיבים, אין בכך כדי להטות את הכף לחובתם, נוכח התמונה הכללית העולה מיתר חומר הראיות, ובפרט משתי הנקודות הבאות:

ראשית, הרישום בכרטיסו של המנוח ביום 29.7.2001 “מרפא” את חוסר הרישום לגבי הביקור של המנוח יום קודם לכן בבית המשיב 1. ברישום הרפואי המתאר את ביקורו של המנוח במרפאת המשיבים למחרת היום, מתואר מצבו של המנוח כ”נפיחות” בלבד, ומצויין שנעשה לו צילום רנטגן והוא מטופל באנטיביוטיקה (ראו דברי המשיב 1 בחקירתו הנגדית, פרוטוקול מיום 27.5.2007, בעמ’ 93). אכן, אין לכחד כי רישומיהם הרפואיים של המשיבים לוקים בצמצום רב, אך קשה להלום כי אילו היתה מתרחשת הידרדרות כה דרמטית כמתואר על ידי המערערים, בפרק הזמן בין ביקורו של המנוח ביום השבת בבית המשיב 1 לבין ביקורו למחרת במרפאת המשיבים, היה המשיב 1 מסתפק בתיאור מצבו של המנוח כ”נפיחות”, ומשלחו לביתו ללא טיפול נוסף כלשהו. והא-ראיה, שביום ג’, ה-31.7.2001, עת הגיע המנוח למרפאת המשיבים, הוא הובהל על ידם בו במקום לחדר המיון בבית החולים נוכח מראהו החיצוני וההחמרה שחלה במצבו. התנהלות זו מחזקת את גירסת המשיבים כי ביום ראשון, מצבו של המנוח לא הצדיק הפנייתו לבית החולים, וכי באותו שלב לא הייתה להם סיבה לחשוד כי אין מדובר בזיהום דנטלי שגרתי.

שנית, חרף טענת המערערים להחמרה דרמטית נוספת במצבו של המנוח במהלך יום ב’, ה-30.7.2001, אין חולק כי באותו יום לא היתה כל פניה מצד המנוח למשיבים או לגורם רפואי אחר לשם בירור מצבו וקבלת טיפול הולם. מראהו של המנוח בעת שהובהל לבית החולים ביום שלישי, לאחר שהגיע למרפאתם של המשיבים, מדבר בעד עצמו וקשה להלום כי אם המנוח היה במצב זה כבר ביום שני, הוא לא היה חוזר ופונה אל המשיבים. אף בכך יש כדי לשמש תימוכין לגרסת המשיבים, אשר, כזכור, אומצה על ידי בית משפט קמא, בקבעו כי עיקריה מקובלים עליו.

הרישומים הרפואיים בבית החולים

22. בגיליון מהלך המחלה מיום אשפוזו של המנוח נכתב כי המנוח הגיע “במצב כללי בינוני-טוב”, וכי “אין חום סיסטמי” (נספח ב’ למוצגי המשיבה 3). בית משפט קמא קבע כי אמירות אלה תומכות בגרסת המשיבים, שכן הן מנוגדות לגרסת אלמנת המנוח לפיה מצבו הכללי של המנוח החמיר בימים שטרם אשפוזו, עד כדי חום של 40 מעלות.

לכשעצמי, איני סבור כי זו המסקנה המתחייבת מהדברים. ראשית, בחקירתו הנגדית נשאל המשיב 1 אם נתן למנוח נורופן נגד כאבים בבוקר יום שלישי ה- 31.7.2001, הוא יום פינויו לבית החולים. תשובתו היתה:

“לא זוכר. אמרתי שיקח משהו אם כואב לו, אך לא אמר שכואב לו. יכול להיות” (פרוטוקול מיום 27.5.2007, בעמ’ 98).

אין לשלול אפוא את האפשרות שהמנוח הגיע לבית החולים ללא חום גבוה עקב נטילת כדור נורופן טרם הגעתו.

שנית, הרישום בגיליון לפיו המנוח היה “במצב כללי בינוני-טוב” הוא לא פחות מתמוה. המנוח הובהל לבית החולים על ידי המשיב 1, כאשר על פניו נפיחות משמעותית בעלת גוון אדום-סגול המתפשטת לכיוון בית החזה העליון, בעודו סובל מתחושה של “בועות אויר” בפניו. המנוח עבר בדיקת CT, ובו ביום עבר ניתוח לא פשוט, לאחר שאובחן כסובל מ-N.F., שהוא תהליך זיהומי אשר אחוז התמותה המיוחס לו הוא 70% ואף יותר (חקירתו הנגדית של פרופ’ סורקין, מנהל מחלקת טיפול נמרץ בבית החולים איכילוב, פרוטוקול מיום 1.11.2007, בעמ’ 131. והשוו לחוות דעתו של ד”ר ברק מטעם המערערים, המצטט בעמ’ 6-5 מחקרים בהם דווח על אחוז תמותה שבין 74%-8.7%, מוצג 11 למוצגי המערערים). גם המומחה מטעם המשיבים מסכים כי המנוח הגיע לבית החולים במצב לא קל (חקירתו הנגדית של פרופ’ ליטנר, פרוטוקול מיום 31.10.2007, בעמ’ 112). בנסיבות אלה, רואה אני קושי להיות שותף למסקנתו הנחרצת של בית משפט קמא כי הרישום לפיו היה המנוח “במצב כללי בינוני-טוב” בעת אשפוזו עומד בסתירה לעדות האלמנה אודות מצבו של המנוח עובר לאשפוזו.

עם זאת, בגיליון חדר המיון נכתב ביחס למצבו של המנוח “ללא קושי בבליעה או הנעת הלשון” (נספח א’ למוצגי המשיבה 3). תיאור זה אינו עולה בקנה אחד עם התיאור בתצהירה של אלמנת המנוח, ולפיו במהלך כל יום השבת, ה-28.7.2001, המנוח “אפילו לא יכל לפתוח את הפה או לבלוע” (סעיף 8 לתצהיר אלמנת המנוח, מוצג 4 למוצגי המערערים).

23. אין חולק כי המנוח פונה לבית החולים לאחר שזיהום ה-N.F. התפרץ בגופו. כזכור, אחד ממאפייניו של זיהום זה הוא נטייתו האפשרית להתפשט תוך שעות ספורות בגופו של אדם, ללא תמרורי אזהרה ייחודיים מוקדמים. לפיכך, רואה אני קושי להסיק ממצבו של המנוח בעת אשפוזו בבית החולים על מצבו קודם לכן. רישומי בית החולים אף מחזקים, ולו במעט, את גרסתם של המשיבים לגבי מצבו של המנוח עד ליום בו הוחש על ידם לבית החולים.

הערות לפני סיום

24. למרות המסקנה אליה הגעתי ולפיה אין לייחס למשיבים רשלנות, לא אכחד כי גרסתם אינה חפה מקשיים.

טענת המשיב 1 כי רשם למנוח אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין כתחליף לאנטיביוטיקה מסוג מוקסיפן, עומדת בסתירה לאמור במכתבו של בא כוח המשיבים מיום 15.3.2002 לאגף להבטחת איכות במשרד הבריאות, שם נכתב מפורשות כי:

“15. מאחר והמתרפא הודיע לד”ר סרנת שנטל אנטיביוטיקה מסוג מוקסיפן פורטה החליט ד”ר סרנה להוסיף כיסוי אנטיביוטי מסוג אוגמנטין ורשם לו טבליות אוגמנטין 500 מ”ג.

16. ד”ר סרנת הזמין את המתרפא למרפאה למחרת בבוקר – יום א’ 29/7/01. במועד זה ביצע ד”ר סרנת צילום רנטגן נוסף אשר לא הצביע על דבר חריג כלשהו […]

17. הנפיחות לא היתה חריגה ותלונות המתרפא לא היו חמורות ועל כן החליט דר סרנת לחכות עוד יומיים כדי לאפשר לשילוב של האוגמנטין והמוקסיפן להשפיע” (הדגשות שלי – י.ע.)

תגובתו של המשיב 1 במסגרת חקירתו הנגדית למכתב זה, ולפיה היתה זו “אי הבנה”, כי הוא לא קרא את המכתב במלואו וכי הוא “לא יודע”, רחוקה מלהניח את הדעת בלשון המעטה (פרוטוקול מיום 27.5.2007, בעמ’ 95). לטעמי, גם מכרטיסו הרפואי של המנוח ניתן ללמוד כי הסימן בין המילה אוגמנטין לבין המילה מוקסיפן הוא “+”, ולא סימון של “חץ” כנטען על ידי המשיבים, כפי שעולה מיתר הסימנים הרשומים בכרטיס הרפואי. מנגד, בגיליון חדר המיון אכן כתוב כי המנוח מטופל באוגמנטין בלבד, ללא אזכור של תרופת המוקסיפן, באופן התומך בגירסת המשיבים (נספח א’ למוצגי המשיבה 3). מכל מקום, ספק עד כמה נקודה זו חשובה לענייננו, שכן אף אם המשיב 1 רשם למנוח את האוגמנטין בנוסף למוקסיפן, אין בכך כדי להעיד בהכרח על רשלנות מצידו, באשר לאוגמנטין השפעה על ספקטרום רחב יותר של חיידקים (חוות דעת המומחה מטעם המשיבים, פרופ’ ליטנר, מוצג 13 למוצגי המערערים, עמ’ 8; חקירתו הנגדית של פרופ’ ליטנר, פרוטוקול מיום 31.10.2007, בעמ’ 110). הוספת האוגמנטין היא עובדה ניטרלית היכולה להעיד, מחד, על החמרה במצבו של המנוח, ומאידך, על כך שהמשיבים נקטו בטיפול התרופתי המקובל בזיהומים דנטליים “רגילים”.

תמיהה נוספת היא לגבי הכחשתו של המשיב 1 כי שוחח טלפונית עם המנוח ביום ו’, ה-27.7.2010, וטענתו כי מי ששוחח עם המנוח היה ככל הנראה מישהו מקרב בני משפחתו. זאת, נוכח העובדה שאורך השיחה על פי פלט השיחות (מוצג 20 למוצגי המערערים) עלה על 5 דקות. מנגד, בהתחשב בכך שאין חולק כי המנוח ביקר למחרת בביתו של המשיב 1, לא ברור מה הרבותא, מבחינתו של המשיב 1, להכחיש קיומה של אותה שיחה.

25. בניגוד לטענתם של המערערים כי אלמנת המנוח כלל לא נשאלה בחקירתה הנגדית על אופן התפתחות הזיהום, הרי שעיון בפרוטוקול הדיונים בבית משפט קמא מעלה כי האלמנה נשאלה על ההשתלשלות העובדתית ועל התפתחות הזיהום לכל אורכו, ונשאלה אם ייתכן שעקב חלוף הזמן מאז האירוע ועד למסירת עדותה אינה מדייקת בתיאור מצבו של המנוח בתאריכים ספציפיים (פרוטוקול מיום 27.5.2007, בעמ’ 75). אין לומר אפוא שבית משפט קמא נמנע לחלוטין מלהתבסס על ממצאי מהימנות, כטענת המערערים, הגם שאין בפסק הדין קביעה מפורשת לגבי מהימנות העדים.

סיכום

26. נסיבותיו של ערעור זה משקפות טרגדיה של ממש. הליך פשוט של עקירת שן בינה הסתיים בזיהום קטלני ונדיר מסוג N.F. אשר התפרץ בגופו של המנוח. המנוח עבר ניתוח קשה, היה בהליכי התאוששות, ולבסוף לקה בדום לב ונפטר.

ניתן גם ניתן להבין את תסכולם וכאבם של המערערים. עם זאת, לא עלה בידי המערערים, למרות העברת נטל השכנוע בנקודות זמן מסוימות עקב חוסר ברישומים של המשיבים, להוכיח את רשלנותם של המשיבים, קרי, כי מצבו של המנוח עד ליום ראשון ה-29.7.2001, עת ביקר במרפאתם של המשיבים בפעם האחרונה (לפני שהוחש ביום 31.7.2001 לבית החולים), היה כזה שהיה על המשיבים לאבחן או לחשוד כי המנוח לקה בזיהום נדיר ביותר, במיקום נדיר ביותר בגוף.

מאזן ההסתברויות נוטה לכך שמצבו של המנוח התדרדר במהירות ביממה שלפני אשפוזו, מבלי שהיתה למשיבים דרך לדעת על כך לפני כן ולפעול לאשפוזו המיידי. תרחיש זה עולה בקנה אחד עם מאפייניו הייחודיים של זיהום מסוג N.F., שהוא גם זיהום נדיר, נדיר עוד יותר באיזור הפנים והצוואר, קשה ביותר לאבחון וגם עלול להתפשט בגופו של אדם בטווח של שעות ספורות, ללא סימנים ייחודיים מוקדמים. ודוק: חולה רשאי לצפות כי הרופא יביא בחשבון גם אפשרות של מקרה נדיר (ע”א 612/78 פאר נ’ קופר, פ”ד לה(1) 720, 727 (1980)). על רופא מומחה להיות מודע לאבחנות חלופיות גם אם הן נדירות (ע”א 3264/96 קופת חולים כללית נ’ פלד, פ”ד נב(4)849, 873 (1998)). אך זאת, מקום בו היו בפני הרופא ממצאים ונתונים שהיו גורמים לרופא סביר לאבחן או לחשוד כי החולה סובל מאותה מחלה או תופעה נדירה. במקרה דנן, ועד ליום שלישי ה-31.7.2001 עת הגיע המנוח למרפאתם של המשיבים, לא עמדו בפני המשיבים ממצאים שהיו בגדר תמרור אזהרה כי המנוח לקה בזיהום כה נדיר. במצב דברים זה, אין לייחס רשלנות למשיבים בכך שלא חשדו בכך שהמנוח סובל מזיהום N.F, להבדיל מזיהום דנטלי-מקומי רגיל, שהטיפול המקובל והאפקטיבי לגביו הוא טיפול אנטיביוטי.

27. אשר על כן, אמליץ לחברי לדחות את הערעור.

לאור הליקויים ברשומות הרפואיות של המשיבים ובהתחשב בכך שעדותם של המשיבים מעוררת בחלקה אי נוחות, ועל כך עמדתי לעיל, אין מקום לפסיקת הוצאות לזכות המשיבים וכל צד ישא בהוצאותיו שלו.

ש ו פ ט

השופטת א’ חיות:

אני מסכימה.

ש ו פ ט ת

השופט ע’ פוגלמן:

אני מסכים.

ש ו פ ט

הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט י’ עמית.

ניתן היום, ט”ו בשבט התשע”א (20.1.2011).

א’ חיות 54678313-8842/08

ש ו פ ט ת ש ו פ ט ש ו פ ט

תסמונת פיברומיאלגיה- רשלנות רפואית פיצויים

בקשה להגשת חוות דעת רפואית בתחום הריאומטולוגיה שהגישה התובעת. הבקשה הוגשה במסגרת תביעה לפיצוי בגין נזקי גוף אשר נגרמו לתובעת, לטענתה, כתוצאה מטיפול שיניים רשלני שביצע בה הנתבע. בכתב התביעה נטען כי בעקבות הטיפול איבדה התובעת את התחושה בפיה ובלשונה באופן בלתי הפיך, וכי אובחנה כסובלת מתסמונת פיברומיאלגיה ומעייפות כרונית. לכתב התביעה צורפה חוות דעת רפואית בתחום פה ולסת להוכחת הקשר הסיבתי הנטען בין טיפול השיניים לבין הפגיעה ולהוכחת שיעור הנכות הרפואית שנותרה לתובעת עקב כך. בכתב התביעה לא נטען לנכות כתוצאה מתסמונת הפיברומיאלגיה, לא צורתיעוד רפואי הקשור לנזק בתחום זה ואף לא התבקשה כל בקשה בהקשר לנכות כאמור.

אלא, שבענייננו, לא רק שהבקשה דלה וחסרה, אלא שגם נוכח תגובת התובעת לתגובה, לא ברור כלל באם בכוונת התובעת לצרף חוות דעת להוכחת טענותיה, ממילא גם לא ברור מה תוכן תביעתה המתוקנת הצפויה, ואין מקום לקצר הדרך עבור תובעת, שלא פעלה נכון מבחינת ההליכים, ולאפשר כבר בשלב זה את התיקון המיוחל.

הבקשה נדחית. התובעת תשא בהוצאות הבקשה בסך 500 ₪. תשלום ההוצאות נדחה לסוף ההליך.

 

חיידק / חיידקים/ זיהום /זיהומים- רשלנות רפואית?

חיידק הסטרפטוקוקוס הוא גורם המחלה השני בתפוצתו, לאחר חיידק הפנאומוקוק של דלקת קרום המוח (בלועזית: מנינגיטיס, Meningitis), מחלה דלקתית של הקרומים הרכים של המוח.

הסימפטומים השכיחים של המחלה הם כאב ראש, נוקשות בשרירי הצוואר, פוטופוביה, חום, ערפול חושים, הקאה. בהמשך חלה הידרדרות במצב ההכרה, עד כדי כך שהחולה אינו מגיב כצפוי לגירויים.

באופן ראשוני יש לבצע ניקור מותני לשם אבחון. לאחר מכן, כשמדובר בדלקת חיידקית, הטיפול חייב להינתן בהקדם ומבוסס על מתן תוך-ורידי של אנטיביוטיקה לפי גיל החולה והחיידק האפשרי. כאשר מדובר בדלקת ויראלית, לרוב אין צורך בטיפול ספציפי והמחלה תחלוף מעצמה. כאשר מדובר בנגיף ההרפס, יש צורך במתן טיפול תרופתי ספציפי.

במקרה של דלקת קרום המוח שנגרמה על ידי סטרפטוקוקס, אין המלצה לטיפול מונע לאנשים שהיו במגע עם החולה.

הסיבוך השכיח ביותר אחרי דלקת קרום המוח חיידקית הוא פגיעה בשמיעה, ולכן יש לערוך לילד בדיקת שמיעה לאחר חלוף המחלה. אחוז הפגיעה במערכת העצבים המרכזית (פגיעה בתהליכי החשיבה) לאחר דלקת קרום המוח אינו מבוטל, ולכן במקרה של חשד בדלקת קרום המוח, יש הכרח להגיע לאבחנה במהירות האפשרית, ולהתחיל מיד בטיפול אנטיביוטי ובטיפול תומך אחר.

דלקת ריאות (בלועזית: פנאומוניה, Pneumonia) היא מחלה זיהומית של הריאות, אשר חלק ממקרי ההידבקות בה נגרמים על ידי הסטרפטוקוקס.

דלקת ריאות פורצת לעתים קרובות כסיבוך של זיהום של דרכי הנשימה העליונות, כגון נזלת, שיעול, דלקת גרון קלה, ובהמשך יומיים שלושה לאחר מכן החמרה בסימפטומים.

 

הדבקה בדלקת ריאות חיידקית היא הדבקה במגע עם רוק ונוזלים מדרכי הנשימה, כך שעיטוש או נשיקה יכולים להעביר את המחלה.

תביעת רשלנות רפואית בבית חולים- על זיהום /זיהומים ע”י חיידק/ חיידקים:

ישנם מקרים רבים בהם מטופל נדבק בזיהום עקב חיידק כלשהו.

בית החולים אינו מקום סטרילי לחלוטין, מטבע הדברים ישנם זיהומים, חיידקים, וירוסים וכדומה אשר לא ניתן למנעם במאת האחוזים.

לפיכך אם חולים נדבקים המהלך או לאחר ניתוח או במהלך אשפוז, קיימת אפשרות לבחון הגשת תביעת רשלנות רפואית, אשר בה יתקבלו פיצויים בגובה הנזק.

יש לבחון אם ננקטו אמצעי סטריליזציה נאותים על מנת למנוע את ההידבקות בזיהום.

על מנת לזכות בפיצויים יש להוכיח כי אכן הייתה רשלנות רפואית אשר גרמה לנזק.

בכדי להוכיח את הרשלנות והנזק יש לפנות אל רופא מומחה או רופאים מומחים אם מדובר בכמה סוגיות רפואיות לצורך קבלת חוות דעת, אשר תפרט מה הייתה הרשלנות ומהם הנזקים שנגרמו.

עורכי דין לרשלנות רפואית, מטפלים בתיקים אלו באחוזים מהפיצוי המושג ללקוח ורק בסיום התביעה.

לשאלות או להערכת סיכוייך להגשת תביעת רשלנות רפואית בגין זיהום בו נדבקת, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בצד שמאל