גסטרו- רשלנות רפואית של גסטרואנטרולוג

גסטרו- רשלנות רפואית של גסטרואנטרולוג

גסטרואנטרולוגיה (Gastroenterology, או גסטרולוגיה, Gastrology) היא ענף ברפואה העוסק בחקר מחלות מערכת העיכול.

התחום עוסק במחלות הוושט, הקיבה, התוספתן, המעי הדק והמעי הגס. כמו כן, יש המכלילים בתוכו את הכבד.במדינת ישראל הגסטרואנטרולוגיה עשויה להיות התמחות שניה לאחר סיום ההתמחות במקצוע הרפואה הפנימית, או התמחות עצמאית, במסלול המשלב פרקי התמחות ברפואה פנימית.

חולים הפונים לרופא בעל תחום התמחות זה עוברים בדרך כלל תהליך הכולל: 1. פרוט הבעיה שבשלה פנו אל הרופא 2. בדיקה גופנית, הדומה לזו המבוצעת אצל רופא המשפחה, עם דגש על אזור הבטן. 3. במידת הצורך תבוצע על ידי הגסטרואנטרולוג בדיקה רקטלית על מנת להעריך המצאות טחורים או לחפש ממצא גושי באזור החלחולת. 4. על מנת להרחיב את הבירור יבצע הגסטרואנטרולוג לעתים בדיקות משלימות כגון גסטרוסקופיה, שמהותה הכנסת צינורית עם מצלמה דרך פיו של הנבדק המדגימה את מערכת העיכול העליונה (ושט, קיבה וחלקו הראשון של התריסריון)ומאתרת בעיקר כיבים, בקעים, דמם וממצאים החשודים כגידוליים. בדיקה נוספת שייתכן ותבוצע היא קולונוסקופיה שמהותה העברת צינורית עם מצלמה דרך פי הטבעת של הנבדק על מנת להדגים את המעי הגס בכללותו. בדיקה זו מאתרת בעיקר מחלות מעי דלקתיות, סעיפים (diverticulosis), וממצאים החשודים כגידוליים. ייתכנו הדמיות נוספות כגון CT בטן, צילום בטן ריק, חוקן עם חומר ניגוד אן צילום של מערכת עיכול עליונה לאחר בליעת חומר ניגוד, בהתאם להערכת הצורך בכך על ידי הגסטרואנטרולוג.

מערכת העיכול של האדם כוללת את האיברים הבאים:

פה – הוא האיבר שבו נקלט המזון ובו מתחיל עיכולו. חלקי הפה הם: דפנות צדדיות- שרירי הלחיים, גג הפה- חיך קשה (גרמי) בחלקו הקדמי וחיך רך בחלקו האחורי. בתוך הפה מתבצעות פעולות של לעיסת המזון, עירבובו עם הרוק והפיכתו לעיסה לקראת הבליעה. פעולות אלה נעשות על ידי השיניים, הלשון, שרירי הלעיסה ובלוטות הרוק. בבליעה- החיך הרך וה- Uvula חוסמים את אזור הנאזופרינקס, ומונעים מהמזון לחדור לחלל האף.

השיניים – חותכות, מועכות וגורסות את המזון, תוך כדי הלעיסה (שהיא תנועת מתואמת של הלסת והלשון).

הרוק – מופרש מבלוטות הרוק לתוך חלל הפה, זוג בלוטות הפרוטיס באזור האוזניים, זוג בלוטות תת-לסתיות מתחת לבסיס הלשון בחלק האחורי של הפה, זוג בלוטות תת-לשוניות מעל הבלוטות התת-לסתיות. שומר על רטיבות הפה ומשמש הגנה ראשונית מפני חיידקים. ברוק נמצא האנזים עמילאז האחראי לפירוק רב-הסוכר, עמילן, לדו-סוכר, סוכרוז. הרוק, בנוסף, גורם למזון להפוך לעיסה, ובכך מקל על בליעתו ועל המעבר בוושט.

הלשון – שריר המשתתף בלעיסה על ידי העברת המזון בין המלתעות, מסייע בעירבובו עם הרוק ואחראי על פעולת הבליעה, בכך שהוא דוחף את המזון הלעוס למעלה ולאחור כלפי החך והלוע לתוך הושט.

לוע – צינור שרירי, מרופד בקרום רירי, שנמשך מבסיס הגולגולת עד לתחילת הוושט, דרכו עובר המזון מחלל הפה אל הוושט.

ושט – צינור המחבר את החלק התחתון של הגרון (הלוע) עם הקיבה, אורכו אצל מבוגרים כ-25 ס”מ. אין מתבצע בו תהליך עיכול אלא רק העברה של המזון, באמצעות התכווצויות של השרירים העגולים הנמצאים בדפנות הוושט, בצורה גלית, כלפי מטה אל הקיבה. התכווצויות של שרירים בצורה כזו נקראת תנועה פריסטלטית, והיא מאפשרת גם לאדם העומד על ראשו לבלוע מזון מחלל הבליעה. לשם מניעת כניסתו של המזון לקנה הנשימה, ישנה רקמת האפיקגלוטיס שסוגרת אותו בעת האכילה. בין הוושט לקיבה קיים שסתום הנוצר משולי הקיבה. בדרך-כלל שסתום זה מונע חזרת מזון לוושט וכן הקאות.

קיבה – הוא הצינור הרחב ביותר במערכת העיכול (דמוי שק שנפחו יכול לנוע בין 50 מ”ל לליטר וחצי) ובו מתבצע איחסון מזון, המשך פירוק מכני של המזון באמצעות לישה על ידי שרירי דופן הקיבה, פירוק כימי אנזימטי של החלבונים (על ידי אנזימים המכונים פרוטאזות, בעיקר על ידי האנזים פפסין).

המעי הדק – הוא צינור מפותל, אורכו הממוצע הינו כ-6.5 מ’, קוטרו כ-3 ס”מ, והוא ממלא את רוב חלל הבטן. בו מתבצעת רוב הספיגה של המזון. הוא מורכב משלושה איברים: תריסריון (הווה את תחילתו של המעי הדק), מעי ריק ומעי עקום (בו ניספגים רוב מרכיבי המזון אל מחזור הדם. בדפנות המעי קיימים המוריגים שדרכם מפעפע המזון שעוכל, אל תוך נימי הדם או נימי הלימפה.

המעי הגס – הוא איבר העיכול האחרון. בו נספגים מים, מלחים ומרכיבים נוספים. במעי הגס חיידקים רבים אשר לחלק מהם תפקיד בתפקוד המעי. בעת שהמים נספגים, תכולתו הופכת סמיכה יותר עד שבסופו הופכת לצואה.

פי הטבעת – צינור שאורכו כ- 3.5 סנטימטר שהוא סוף צינור העיכול ודרכו מופרשת הצואה.

איברים נוספים של מערכת העיכול הם הכבד והלבלב.

דוגמאות למחלות בדרכי העיכול: מחלת קרוהן (דלקת במעי הדק), אפנדיציטיס (דלקת בתוספתן), שחמת (דלקת בכבד), דיזנטריה ושלשול.

בישראל ובעולם מוגשות תביעות רשלנות רפואית רבות כנד מומחי גסטרו או בתחום הגסטרואנטרולוגיה. על מנת להגשי תביעה שכזאת יש הצטייד בחוות דעת רפואית של מומחה בתחום הגסטרו, אשר יפרט מה בדיוק הייתה הרשלנות ואיזה נזק נגרם ממנה.

על מנת להעריך את זכאותך להגשת תביעת רשלנות רפואית נגד מומחה בתחום הגסטרואנטרולוגיה, ניתן ליצור קשר עם עו”ד יעל אייפרמן, המייצגת מאות נפגעי רשלנות רפואית, בטלפון 0524787850 או במייל: [email protected]

One significant question that remains for moocs in general is how can they produce a credential that colleges writer helper for college homework https://college-homework-help.org/ could/would accept for credit

גסטרו- קיבה- מעי- רשלנות רפואית

גסטרו -רשלנות רפואית של גסטרואנטרולוג

א 5978/02 הוואש יחיא נ’ מדינת ישראל – משרד הבריאות

1

בתי המשפט
א 005978/02
בית משפט השלום קריות
27/06/2005
תאריך:
כב’ השופטת, ס. נשיא, בית – נר אביטל
בפני:

הוואש יחיא

נ ג ד

מדינת ישראל – משרד הבריאות

החלטה

1. התובע, יליד 1961, היה אדם בריא עד שנת 1996 שאז נתגלתה אצלו צהבת. ביום 4.6.96 התקבל התובע לבי”ח רמב”ם לצורך בירור וטיפול בצהבת, צמרמורת וחום. במהלך אשפוזו אובחנה הפרעה בתפקודי כבד. נשללו אבנים במרה ולא נמצאה עדות לפגיעה או להרחבה בדרכי המרה למעט אבחנה של התעבות קלה של דופן כיס המרה. נמצאו חיידקי קולי בדם והוא טופל באנטיביוטיקה.

ביום 11.6.96 נשלח התובע ליעוץ של מומחה גסטרואנטרולוג אשר המליץ, ביום 13.6.96, לבצע לתובע בדיקת LNB ולא ERCP מהטעם שמדובר בחולה עם סיכון גבוה לזיהום בכבד. בעקבות המלצה זו נרשם הסיכום האשפוז מיום 11.6.96 כי סוכם שלא לעשות ERCP והתובע הופנה לבצע בדיקת אולטרסאונד כבד בביה”ח בנהריה.

בדיקת האולטרסאונד העלתה קיומה של אבן בדרכי המרה והמלצת בי”ח נהריה היתה לבצע ERCP וסילוק האבן.

ביום 14.10.96, טרם ביצוע בדיקת ERCP, בביה”ח רמב”ם, מילא צוות מכון הגסטרו טופס “אומדן סעודי להתערבות אמבולטורית” ושם נרשם, תחת סעיף מחלות שיש לתובע, – “לא ידוע”, על אותו טופס חתומים רופא ואחות. מהלך הבדיקה היה קשה והיא לא הושלמה. יצויין כי בטופס ההסכמה לבדיקת ERCP לא מצויים הסיכונים הכרוכים בה ולא מופיעה על הטופס חתימת רופא לגבי הסבר שניתן או לא ניתן לתובע באשר לסיכוני הבדיקה.
סמוך לאחר הפסקת בדיקת ERCP, באותו יום, אושפז התובע עם אבחנה של דלקת חריפה בלבלב. במהלך אותו אשפוז נותח 10 פעמים וביום 9.12.96 הועבר למחלקת פלסטיקה לסגירת הפצע הניתוחי.

ביום 3.7.93 נקבע לתובע תור לניתוח ונרשם על גבי אותו טופס שלא ברצף ובכתב יד שונה מזה שמצוי על גבי הטופס כולו, כי התובע זקוק לכריתת כיס מרה. אין כל תיעוד קודם ו/או בדיקה שנערכה במהלך התקופה מאוקטובר 1996 שתסביר את הצורך בכריתת כיס מרה, גם אין כל תלונות מצד התובע שיצביעו על בעיה בכיס המרה. ביום 27.10.97 נשלח התובע לבדיקת אולטרה סאונד כי מרה, דרכי מרה, כבד ולבלב עקב היותו מועמד לסגירת דופן הבטן וכריתת כיס מרה.

ביום 5.1.98 ביקש הרופא במרפאת בי”ח רמב”ם לראות את התובע לאחר ביצוע הבדיקות הנ”ל ואין כל תיעוד לא לגבי הבדיקות, אם נעשו, ולא לגבי הצגתם לרופא שביקש לראותם עובר לניתוח.

ביום 22.3.98 אושפז התובע בבי”ח רמב”ם לשם כריתת כיס המרה ותיקון בקע צלקתי. במהלך הניתוח נכרת כיס המרה אך סגירת הפצע עם רשת לא בוצעה לאור המצאם של שאריות רשת מזוהמת.

ביום 7.3.99 אושפז התובע בבי”ח כרמל לשם שחזור דופן הבטן. ביום 25.4.99 הגיע לבי”ח כרמל עקב זיהום במקום הניתוח. ביום 12.7.99, בבי”ח כרמל, נותח התובע לשם סגירת דופן הבטן. ביום 10.6.01 בוצע בבי”ח רמב”ם ניתוח תיקון בקע בצלקת ניתוחית.

2. עד כאן תארתי את מהלך השתלשלות העניינים כפי שעולה מהתיעוד הרפואי שהוגש לביהמ”ש, ועל פניו, עוד מבלי שאכנס לחוות דעת המומחים, עולים סימני שאלה רבים לגבי תקינותם של ההליכים הרפואיים במקרה זה, לגבי ביה”ח רמב”ם.

3. פרופ’ קוט, מטעם התובע, סבור כי היה מקום לדיון רחב יותר ולשיקול הסיכון בביצוע בדיקת ERCP. בנוסף סבור פרופ’ קוט כי ההחלטה לנתח את התובע לשם כריתת כיס המרה היתה שגויה בהעדר אינדיקציה לצורך בכריתתו.

בחקירתו בביהמ”ש עמד פרופ קוט על דעתו כי אצל התובע לא נמצאו אבנים בכיס המרה וההתוויה לניתוח הוצאת כיס המרה היתה בדיקת האולטרהסאונד שהדגימה המצאות אבן בכולידוקוס (צינור המרה המשותף) שאיננו כיס המרה עצמו. פרופ’ קוט סבור כי קודם שהוחלט לכרות את כיס המרה היו צריכים לבצע בדיקה אם קיימת עדיין אותה אבן שנמצאה מספר חודשים קודם לכן, ובנסיבות הספציפיות של התובע, שהוגדר בעל סיכון גבוה, אם לא נותרה אבן לא היה צריך לנתח. עוד מוסיף פרופ’ קוט כי סביר להניח שהאבן כבר לא היתה קיימת, שכן, בניתוח לא מצאו אותה, יותר מכך, פרופ’ קוט טוען כי גם אם היו מגלים באולטרהסאונד כי קיימת אבן בכיס המרה, נוכח מצבו של התובע, היה נכון לנתח אותו ולא לבצע ERCP שהוא בעל סיכוי גבוה יותר לבעיות.

4. פרופ’ איילון מטעם הנתבעים טוען כי בעקבות הממצא של אבן בצינור המרה המשותף בוצע ERCP וכי התפתחות דלקת הלבלב היא סיבוך מוכר ושכיח לאחר בדיקה זו. אבן בצינור המרה המשותף מקורה בכיס המרה ולכן קיימת הוראה לכריתת כיס המרה. ההחלטה ל”נצל” את הניתוח שנקבע לתובע לתיקון פגם בדופן הבטן גם לכריתת כיס המרה היתה מוצדקת, שכן, אם היתה מתחייבת כריתת כיס המרה במועד מאוחר יותר, ניתוח חוזר היה מסכן את תיקון דופן הבטן. פרופ’ איילון מאשר כי בבדיקת US מיום 4.6.96 לא נראו אמנם אבנים בכיס המרה אך אין לשלול הימצאות משקעים או התגבשויות שיכולים להוות מוקד ליצירת אבנים.

בחקירה נגדית טען פרופ’ קוט כי במקרה כמו של התובע הוא היה מבצע ERCP ולא ניתוח. יחד עם זאת, בהמשך אותה אמירה, מציין פרופ’ קוט כי בדיקת ERCP איננה מבוצעת בארץ ע”י כירורגים אלא ע”י גסטרואנטרולוג, כך שפרופ’ איילון, כמו גם פרופ’ קוט, אינם המומחים הנכונים להשיב לשאלה זו.

פרופ’ איילון מאשר כי בדרך כלל, לפני שפותחים את צינור המרה כדי להוציא אבן, עושים צילום על מנת לוודא כי האבן אמנם שם. כדי “ש

לא תפתח, ובינתיים האבן עברה ופתחת סתם” (עמ’ 39 שורות 19-21 לפרוטוקול). במקרה של התובע לא נעשה צילום כזה. עוד שמענו מפי פרופ’ איילון כי הוצאת כיס המרה נדרשת רק כשיש סימפטומטולוגיה קלינית.

5. כאשר מדובר בתביעות לרשלנות רפואית, ככל שנוגע למישור היחסים שבין רופא לחולה, מתקיימת תמיד חובת זהירות מושגית ועל כך אין מחלוקת.
באשר לחובת הזהירות הקונקרטית, דעתי היא כי הנתבעים הפרו את חובת הזהירות המוטלת עליהם כאשר:
א. למרות המלצת מומחה גסטרואנטרולוג לא לבצע לתובע ERCP עקב סיכון גבוה שיש לו לזיהום בכבד, ולמרות שסוכם שלא לבצע לו ERCP, לא שקלו אפשרות לבצע ניתוח, שבנסיבות העניין היה כנראה בעל סיכון פחות.

ב. כרתו את כיס המרה מבלי שביצעו, במועד סמוך לפני הניתוח, את הבדיקות הנדרשות כדי לוודא הימצאותה של אבן ולא שקלו פעם נוספת את נחיצות כריתת כיס המרה, לאור מצבו המיוחד של התובע.

6. למסקנות דלעיל הגעתי, כפי שציינתי בסעיף 2 לעיל, בראש ובראשונה על סמך הגיונם של דברים כפי שעלו מהתיעוד הרפואי. מסקנותיי אלה נתמכו תמיכה של ממש בחוות דעתו של פרופ’ קוט אותה אני מאמצת, ואשר נתמכה במספר נקודות גם בחוות דעתו של פרופ’ איילון. לדוגמא, גם פרופ’ איילון הסכים שעובר לכריתת כיס המרה, היה מקום לבצע צילום כדי לוודא המצאותה של אבן, ואוסיף את דעתי ואומר כי הדבר נכון שבעתיים לאור פער הזמנים שבין האינדיקציה הראשונית להמצאותה של אבן בדרכי המרה לבין ביצוע הניתוח, כאשר בין לבין, אין אינדקציות קליניות לעניין המצאות אבנים בכיס המרה.

7. עפ”י שתי חוות הדעת נגרם לתובע נזק ולאור קביעותי דלעיל, הנזק נגרם כתוצאה מהפרת חובתה של הנתבעת כלפי התובע.

8. אני מזמינה את הצדדים לקדם משפט בעניין אופן המשך ניהול התיק בעניין הנזק ליום 10.7.05 בשעה 08:30.

המזכירות תמציא העתקים לב”כ הצדדים ובשל מועד הדיון הקרוב תישלח גם פקס ותוודא קבלתו.

ניתנה היום כ’ בסיון, תשס”ה (27 ביוני 2005) בהעדר הצדדים.

בית – נר אביטל, שופטת
ס.נשיא בימ”ש שלום
א. דהן

א 5978/02 הוואש יחיא נ’ מדינת ישראל – משרד הבריאות

I could certainly envision a model in which students have to pay for resume-chief.com a proctored final exam, thereby generating income for the moocs and validity for the student and the rigor of the process