נויריטיס – רשלנות רפואית?

לאחרונה נשאלנו האם נויריטיס הינה עילה להגשת תביעת רשלנות רפואית. בדקנו עם נוירולוג ומצאנו כי אכן הייתה קיימת עילה להגשת תביעה באותו מקרה.

נויריטיס הינה שם כללי לתהליך דלקתי שמתרחש בעצב, או תהליך דלקתי כללי של מערכת העצבים הפריפרית. הסימפטומים כוללים כאבים, פרסתזיה (דקירות ונימול), חולשה, חוסר תחושה, שיתוק, דלדול שרירים והיעלמות של רפלקסים. הסיבות כוללות את הבאות:
פגיעה פיזית (סיבה נפוצה למשל הינה נעליים לא נוחות או עקבים גבוהים המביאים לתהליך דלקתי בבהונות למשל)
זיהומים- הרפס, שלבקת חוגרת, צרעת, תסמונת גיליאן ברה, מחלת ליים
קרינה או פגיעה כימית
מצבים הגורמים לנויריטיס מבודד (השפעה על עצב אחד לרוב) כוללים תהליכים כגון דיפתריה או נזק מקומי, בעוד מצבים הכוללים נויריטיס המשפיע על מספר עצבים כולל מחלות כגון בריברי, מחסור בוויטמין B12, הרפס, תת-פעילות בלוטת התריס, פורפיריה, מחלות אוטואימוניות כגון טרשת נפוצה, זיהומים ועוד.

לשאלות או לבחינת הסיכויים להגשת תביעת רשלנות רפואית, ניתן ליצור עימה קשר באמצעות הפרטים שבצד שמאל

פסק דין בנושא תביעה על נפילה בבית חולים ופגיעה קשה

בית משפט השלום בירושלים

בפני כב’ השופט ארנון דראל 8.01.2012

ת”א 9837-07 עזבון המנוחה קולסקי פנינה ז”ל ואח’ נ’ המרכז הרפואי תל אביב ואח’

התובעים 1.עזבון המנוחה קולסקי פנינה פסה פאולה ז”ל

2.אליהו דורון

3.איתמר פנחס דורון

4.אלדד דורון

נגד

הנתבעים 1.המרכז הרפואי תל אביב (ע”ש סוראסקי)

2.עיריית תל אביב

3.מדינת ישראל – משרד הבריאות

פסק דין

מבוא

1. המנוחה, שעזבונה הוא התובע מס’ 1, (להלן: “המנוחה”), ילידת 1911 הגיעה ביום 16.4.2000 למרכז הרפואי תל אביב, הנתבע מס’ 1, (להלן: “בית החולים”) והייתה מאושפזת למשך שלושה ימים. במהלך האשפוז שונה הרכב התרופות שנטלה כך שהוספה להן תרופה מסוג ‘בטא בלוקר’ או חסם בטא בשם DERALIN, (להלן: “דרלין”). היא שוחררה לביתה.

2. כעבור חודש וחצי, ביום 2.6.00, הגיעה שוב לבית החולים עם תלונות על כאבים בחזה השמאלי. הרופאים בבית החולים החליטו להורות על החלפת השימוש בדרלין בתרופה אחרת, חסם בטא, בשם NORMITTEN, (להלן: “נורמיטן”), וזאת למרות קיומו של מדד דופק נמוך ביותר. לאחר שהמנוחה התלוננה על חולשה ניתנה הוראה על הפסקת השימוש בנורמיטן אך זו עדיין הייתה פעילה בדם.

3. כמתואר בכתב התביעה – במהלך האשפוז אירע למנוחה מקרה אחד של אבדן הכרה, סינקופה, ביום 4.6.00 בערב. בהמשך ביום 5.6.00 עמדה המנוחה מול עמדת האחיות ושוחחה איתן. לפתע היא התעלפה, נפלה ונחבלה בעוצמה בראש. חבלה זו גרמה לה לנזק קשה בחוט השדרה הצווארי, שיתוק בארבע הגפיים ואי שליטה על סוגרים. לאחר שנתיים וחצי של סבל ויסורים היא נפטרה.

4. התביעה שבפני היא תביעת העזבון והיורשים, התובעים מס’ 2-4, כנגד בית החולים, עיריית תל אביב ומדינת ישראל המפעילות אותו בשל התרשלותם שהביאה לנפילתה של המנוחה.

5. טענותיהם המרכזיות של התובעים, כפי שעלו מסיכומיהם, נוגעות לשני נדבכים:

א. כשלים שנפלו בטיפול הרפואי נוכח הקושי שנובע משילוב השימוש שנעשה ביוזמת בית החולים בחסמי בטא, הדרלין, ולאחר מכן החלפתו בנורמיטן ביחד עם תרופות ה- PROCOR, (להלן: “פרוקור”), שהמנוחה נטלה עוד קודם לכן. התובעים טוענים כי שני אירועי הסינקופה היו בשל שילוב זה ולכן היה על בית החולים להפסיק את השימוש בחסם הבטא מייד לאחר אירוע ההתעלפות הראשון ולא להמתין משך 17 שעות עד למתן ההוראה להפסיקו באופן שבו לא היה ניתן למנוחה כדור נורמיטן רק ביום 6.6.00.

ב. הכשל שנפל בהשגחה על המנוחה לאחר שעברה אירוע של סינקופה יום לפני נפילתה וזאת לאחר אותו אירוע סינקופה, שהיה ביום 4.6.00, ובמהלך יום 5.6.00.

6. הנתבעים חולקים על טענות התובעים לגבי אחריותם ועמדתם היא כי הטיפול הרפואי, במכלול היבטיו, היה ללא דופי ומכל מקום שוללים את האפשרות כי היא נפלה בשל מצב שנגרם מהטיפול התרופתי אלא בשל מחלות הרקע שלה והמעבר שלה משכיבה לקימה בהינתן גילה ומחלות הרקע. עוד טוענים הנתבעים כי בשל השיהוי שנפל בהגשת התובענה נגרם להם נזק ראייתי שבא לידי ביטוי בכך שלא ניתן היה לאתר מי מאנשי הצוות הרפואי שטיפל במנוחה לצורך מתן עדות.

7. פרט לשני המומחים הרפואיים: פרופ’ מיכה לוי מטעם התובעים ופרופ’ דוד עזרא מטעם הנתבעים העידו גם אחד מבניה של המנוחה. בית החולים הביא לעדות את מנהל המחלקה הנוכחי ואולם עדות זו לא הייתה בעלת ערך ראייתי בהתחשב בכך שהמנהל לא עבד בבית החולים במועד האירוע ועדותו הייתה למעשה תיאור הרשומה הרפואית.

העובדות

8. בהיעדרם של עדים נלמדות העובדות מתוך הרשומה הרפואית. כפי שאפרט להלן על מרבית הפרטים אין מחלוקת בין הצדדים:

א. ביום 16.4.2000 התקבלה המנוחה בבית החולים והתלוננה על כאבים בחזה. בתיאור המחלה הנוכחית נכתב כי היא בת 88, גרה לבדה ועצמאית בתפקוד. בלילה שטרם קבלתה הופיעו כאבים בהיקף החזה לראשונה בחייה, נמשכו שלוש שעות וחלפו מעצמם. בין התרופות שצוין כי המנוחה נוטלת אותן הייתה גם פרוקור. לחץ הדם שנבדק עמד על 185/73 והדופק על 59. בעת ששוחררה הומלץ למנוחה להשתמש בתרופה בשם דרלין. המלצה נוספת שנכללה בגליון הייתה ‘ביצוע מיפוי לב’. שחרור המנוחה מבית החולים נעשה ביום 18.4.00.

ב. מגליון קבלת החולה עולה כי ביום 3.6.00 התקבלה המנוחה בבית החולים פעם נוספת בשל אותן תלונות על כאבים דוקרניים בחזה וביד השמאלית הנמשכים מספר שעות באותה עוצמה ללא הפסקה. מצוין כי היא נוטלת בין היתר את תרופות הפרוקור והדרלין. הדופק שנמדד עמד על 61.

ג. ביום 3.6.00 בשעה 08:20, מתואר בגליון מהלך המחלה, כי המנוחה חשה בטוב, נבדקה על ידי ד”ר אנה קויל וניתנה הוראה להמשך אותו טיפול.

ד. ביום 4.6.00 מתוארת בדיקה נוספת שנערכה על ידי ד”ר גיא רוזנר.

ה. ביום 4.6.00 בשעה 19:00 נכתבו על ידי ד”ר רוזנר בגליון סיכום המחלה הדברים הבאים:

“אירוע של חולשה כללית, פרה סינקופה, לאחר אכילה התאוששה מיד. לא איבדה הכרתה.

בבדיקה יציבה המודינמית לח”ד. דופק 60. סטורציה 95%…”

ו. ביום 4.6.00 בשעה 21:00 נרשם בגליון ‘הוראות רפואיות ודו”ח סיעודי’ על ידי רויטל ליטמן, אחות מוסמכת, הרישום הבא:

“המטופלת בהכרה מלאה. נשימה ספונטנית בעזרת 28% חמצן לסירוגין. ל”ד 170/76, דופק 56. SERT 97% (ללא חמצן). בשעה 18:30 החולה נמצאה במצב SYNCOPE למשך כדקה, נמסר לד”ר רוזנר לאחמ”כ החולה נבדקה על ידו. נעשה א. ק.ג. … הועברה לחדר מוניטור. חוברה למוניטור. דופק 50-60. הוזמן צילום חזה.

נמסרה הודעה טלפונית לבניה שיגיעו למחלקה.

ז. ברישום בעמוד הבא נרשם כי ב- 4.6.00 בשעה 19:00 כי ניתנה הוראה להעביר לחדר מוניטור. חמצן במסיכה 28%. הוזמן צילום חזה.

ח. ברישום דו”ח הוראות רפואיות ודיווח סיעודי מיום 5.6.00 בשעה 05:00 נכתב על ידי אחות כי יש המשך הנשמה. החולה בהכרה מלאה. מוניטור מחובר אליה. הדופק שנמדד 51.

ט. ביום 5.6.00 בשעה 11:20 נרשם בגליון כי מתלוננת על חולשה כללית משוחררת מכאב חזה. ללא שינויים. הדופק שנמדד היה 52. ניתנה הוראה להפסיק את השימוש בנורמיטן בשל PROCARDIA. הרישום נערך על ידי ד”ר קויל.

י. רישום מקביל מאותה שעה נמצא בגליון ‘הוראות רפואיות ודווח סעודי’ בו הורה ד”ר רוזנר את ההוראה ‘להכניס לחדר’ וכתב ‘STOP NORMITTEN!.

יא. בהמשך אותו גליון נכתב כי באותו יום בשעה 13:00 החולה בהכרה מלאה. הדופק 52 וכן כי ‘החולה כועסת מכיון שהיא שוכבת בפרוזדור עקב חוסר מקום בחדרים. קיבלה הסבר נראה שהבינה אך לא מרוצה’. עוד נכתב כי הוסבר לה שתישאר עוד יום להשגחה.

יב. ברישום מאוחר יותר של יום 5.6.00 מתועדת הנפילה על העורף לאחר אירוע של סינקופה. דיווח על כך מצוי גם בגליון הוראות רפואיות ודיווח סיעודי המתאר אירוע של סינקופה ונפילה לאחור של המנוחה בשעה 15:30-16:00.

9. בנה של המנוחה, איתמר, מתאר בתצהיר העדות הראשית שלו כי במהלך אשפוזה של האם הגיעו אחיו והוא לבית החולים לאחר שנמסר להם על אירוע ‘בלקאאוט’. הוא לא זוכר פרטים ממה שנאמר באותו ביקור אך ברור לו שלא יצאו מבית החולים עם רושם שלפיו המנוחה נמצאת בסיכון וכי אשפוזה היה לצורך השגחה בלבד והם חשבו שתשתחרר יום למחרת.

10. באשר למה שנמסר להם לאחר אירוע הנפילה הוא כותב כי סגן מנהל המחלקה, שאינו זוכר אל שמו, סיפר שהאם חשבה שהיא משתחררת, התלבשה והלכה לעבר עמדת האחיות. שם פגשה שתי אחיות, את סגן מנהל המחלקה ורופא נוסף. הם הסבירו לה שאינה יכולה סתם כך ללכת הביתה ועליה לעבור שחרור מוסדר ורשמי ותחילה עליה לחזור למיטתה וללבוש חזרה את בגדי בית החולים. במהלך השיחה המנוחה איבדה את הכרתה לפתע, נפלה והשתטחה על גבה תוך פגיעה מדממת בראשה.

11. כמתואר לעיל וכפי שעלה במהלך שמיעת הראיות היו קיימות שלוש מחלוקות עובדתיות. המחלוקת האחת נוגעת לאירוע שאירע ביום 4.6.00 בערב נוכח קיומן של שתי רשומות שונות המתייחסות אליו. להכרעה מהו הרישום המשקף את מצב הדברים אתייחס בהמשך לאחר ניתוח עדויות המומחים בענין זה.

12. מחלוקת שניה שהתעוררה במהלך ישיבת ההוכחות הייתה בשאלה האם קיבלה המנוחה נורמיטן גם ביום 5.6.00. במהלך הישיבה שבה סיכמו הצדדים את טענותיהם מסר בא כוח התובעים מסמך נוסף שהוא חלק מהתיק הרפואי והוא דפי מתן התרופות בבית החולים אשר ממנו עולה כי המנוחה אכן קיבלה נורמיטן פעמיים – פעם אחת ביום 4.6.00 והפעם השנייה ביום 5.6.00 וההוראה להפסיק את מתן הנורמיטן הייתה רק לאחר מכן.

13. העניין השלישי נוגע לנסיבות של נפילתה של המנוחה והאם היה אירעה כפי שמתאר הבן איתמר לאחר הדיווח שקיבל מסגן מנהל המחלקה. בעניין זה מצאתי כי ניתן לקבל את עדותו של הבן איתמר, אף שהיא מתארת, אירוע ששמע עליו נוכח היות הדברים בגדר הודאת חוץ של בעל דין, בהיעדר עדויות סותרות לכך ובהתחשב בכך שמעדות ד”ר חסין עולה כי האחות שהייתה עדה לאירוע עדיין עובדת בבית החולים ולא הובאה לעדות (עמ’ 22). מכל מקום דומה שאין מחלוקת ממשית על נסיבות נפילתה, לאחר שקמה מהמיטה והגיעה לכיוון עמדת האחיות.

האחריות

14. כאמור, הובאו מטעם הצדדים שני מומחים רפואיים: פרופ’ מיכה לוי ופרופ’ דוד עזרא והדיון בשאלת האחריות, בסוגיות השונות, נשען על עמדתם של שני המומחים בכל אחד מהנושאים.

השיהוי בהפסקת הנורמיטן

15. אף שמלכתחילה הועלו טענות שונות לגבי עצם השימוש בחסמי בטא ובעניין החלפתו של חסם בטא אחד (דרלין) בחסם בטא אחר (נורמיטן) – הטענה הראשונה שבה התמקדו התובעים הייתה כי היה על צוות בית החולים להורות על הפסקת הנורמיטן במועד מוקדם מזה שבו הופסק ובטרם ניתן כדור הנורמיטן השני בבוקר יום ה- 5.6.00 או למצער הייתה מוטלת חובה לקיים דיון והתייעצות בשאלה זו לאחר אירוע הסינקופה הראשון, ביום 4.6.00.

16. פרופ’ מיכה לוי מתאר בחוות דעתו כי המנוחה קיבלה פרוקור בכדי למנוע פרפור פרוזדורים לפני אשפוזה הראשון בבית החולים. הוא מדגיש כי בין האזהרות לטיפול בפרוקור קיימת אזהרה מפני השילוב עם תרופות אחרות הגורמות לברדיקרדיה (מספר פעימות לב של פחות מששים לדקה) כגון חוסמי בטא וכי אין לתת תרופה זו לחולים הסובלים מברדיקרדיה. באשר לאשפוז הראשון הוא מציין כי אין הסבר לשינוי שנעשה בהרכב התרופות ולהוספת חוסם הבטא דרלין בהמלצות שניתנו למנוחה. הוא חוזר כי השילוב של חוסם הבטא עם פרוקור למי שסובל מברדיקרדיה של 59 פעימות לדקה גורם לסיכון.

17. בהתייחסו לאשפוז השני בחודש יוני 2000 הוא מזכיר את ההחלטה להפסיק את השימוש בדרלין ואת התחלת השימוש בנורמיטן. הוא שב ומציין כי השימוש בחוסמי בטא היה בעייתי וזאת במיוחד כאשר ביום 3.6.00 כבר נמצאה ברדיקרדיה של 55 פעימות לדקה והרופאים לא התייחסו לכך. בנוסף אין כל הסבר לשינוי שנעשה מדרלין לנורמיטן ב- 4.6.00.

18. בהמשך חוות הדעת מציין פרופ’ לוי כי באותו ערב הופיע אירוע של סינקופה שנגרמה עקב ברדיקרדיה ונמדד דופק של 51 לדקה. רק 17 שעות לאחר מכן הופסק הטיפול בנורמיטן.

19. השאלה שמציב פרופ’ לוי לדיון היא האם היה נכון להשתמש בחוסמי בטא והוא משיב כי ההחלטה להשתמש בהם לא ברורה מלכתחילה וכבר בתחילת האשפוז השני נוכח קיום ברדיקרדיה היה מקום לשקול מחדש אם לטפל טיפול בחוסמי בטא. הוא מניח כי יתכן קשר בין המעבר לנורמיטן במנה של 50 מ”ג שהיא השוואתית גדולה יותר מדרלין במינון שניתן והופעת הסינקופה כמה שעות לאחר מכן. לדבריו בעת נפילת המנוחה מרבית הנורמיטן לא התפנה מהגוף ולכן אם לאחר הופעת אירוע הסינקופה הראשון הייתה הוראה מוחלטת להפסיק טיפול בחוסמי בטא – יתכן והייתה נמנעת הנפילה.

20. בחקירה הנגדית סרב פרופ’ לוי להסכים להנחה כי המנוחה לא הייתה בריאה אך היה נכון להניח כי ‘לא הייתה חפה ממחלות’ (עמ’ 10). הוא הבהיר כי היא הייתה עצמאית, פעילה ותפקדה (עמ’ 15) אף שהיו לה בעיות פעילות כמו יתר לחץ דם (עמ’ 17). באשר למתן הדרלין לאחר האשפוז הראשון הבהיר פרופ’ לוי כי אינו סבור שמדובר בצעד ‘לא סביר’ וכי אינו רואה במתן הדרלין את ‘עיקר הבעיה’ (עמ’ 22-23). עיקר הבעיה לדעתו היה שכאשר שילוב הבטא בלוקר עם הפרוקור הביא לדופק על גבול הברדיקרדיה נדרשת הייתה ‘זהירות’ (עמ’ 23 וכן עמ’ 25) ובלשונו בעת מתן הדרלין ‘היו צריכים להוציא את האנטנות ולהיות קשובים למה שמתרחש, זה מתחיל להבהב איזה אור צהוב, שבמקרה זה הוא הגיע עד אור אדום’ (עמ’ 26). באשר לסמן המצביע לדעתו על קיום בעיה סבר פרופ’ לוי שברדיקרדיה מתרחשת מקום בו הדופק נופל מקצב של 60 פעימות לדקה (עמ’ 31).

21. בהתייחסו לאשפוז השני השיב המומחה כי ההנחיות שניתנו בעת קבלת המנוחה לבית החולים היו תקינות (עמ’ 37) תוך הבהרה כי מתחייבת זהירות בשל שילוב חסם הבטא דרלין עם הפרוקור. הוא שב והבהיר כי לא היה צריך בעת הקבלה לעשות משהו נוסף למעט לנקוט זהירות בשל שילוב התרופות (עמ’ 40). באשר להחלפת הדרלין בנורמיטן, הסכים פרופ’ לוי לכך שיש יתרון בכך שתרופה זו ניתנת פעם ביממה, יותר סלקטיבית ופועלת על רצפטורים מסוג בטא אחד דבר הגורם לפחות תופעות לוואי (עמ’ 44). עמדתו הייתה כי ההחלפה חייבה השגחה (עמ’ 44) ואף ניטור (עמ’ 42). לדעת פרופ’ לוי החל מאותו שלב היה צורך בשיקול דעת האם להמשיך בטיפול המשולב של פרוקור ובטא בלוקר ולערוך דיון בשאלה אם יש להמשיך את הנורמיטן לרבות התייעצות עם הכונן בנקודה זו (עמ’ 55).

22. באשר לעצם קיומו של האירוע הראשון והגדרתו כסינקופה או כפרה סינקופה סבר פרופ’ לוי כי הרישום שערכה האחות עדיף כי היא הייתה שם בזמן האירוע ורק לאחר מכן הגיע הרופא (עמ’ 49-50). הוא סבר כך אף שהרישום של האחות מאוחר יותר וזאת מניסיונו (עמ’ 50). חיזוק לעמדתו הוא מוצא גם בכך שקראו לבני המשפחה דבר המצביע על כך שאין מדובר ב’חולשה חולפת’ (עמ’ 54).

23. גם בהנחה שהרישום שערך הרופא לגבי מה שאירע ביום 4.6.00 בערב הוא הנכון, סבר פרופ’ לוי כי באותו שלב ה’אור הצהוב’ שהחל להבהב בחודש אפריל – הבהב חזק יותר והופך להיות אור אדום (עמ’ 56). הוא מזכיר כי למחרת הופסק הטיפול בנורמיטן באופן מיידי לאחר שנערך ביקור על ידי הרופאה הבכירה יותר.

24. ההחלטה להפסיק בשלב זה, ביום 5.6.00 בשעה 11:20 את השימוש בנורמיטן הייתה לדעת פרופ לוי החלטה נכונה אך להערכתו הפסקה זו הייתה לאחר שכבר ניתן הכדור השני של נורמיטן בשעות הבוקר (מה שלאחר חקירתו הוברר כנכון) ולכן משמעות ההפסקה היא רק מהיום למחרת (עמ’ 59). עם זאת הוא אישר כי משך כל אותו זמן לא נמדד דופק שנפל מ- 50 פעימות לדקה (עמ’ 61). הפעולות שנדרשו לדעתו של פרופ’ לוי באותו שלב היו לנטר (עמ’ 62).

25. פרופ’ עזרא חולק על עמדתו של פרופ’ לוי לעניין שילוב הפרוקור והדרלין ולדעתו לא גרם השילוב להורדת דופק משך השבועות שבין שני האשפוזים. בהתחשב בלחץ הדם שהיה בתחילת האשפוז השני היה לדעתו מקום להחלפת הדרלין בנורמיטן והחלפה זו נעשתה בצורה הדרגתית ומקובלת. הוא חולק על כך שהייתה באותו זמן ברדיקרדיה ומציין כי הדופק לא נפל מ- 52.

26. באשר לאירוע הסינקופה הוא אינו סבור שיש קשר בין השימוש בנורמיטן ופרוקור ולדעתו סיבה לבבית לסינקופה מתרחשת רק כאשר מדובר בברדיקרדיה קיצונית שבה הדופק הוא בערכים של 35-40 ולא בערכים שנמדדו למנוחה במקרה זה. אירוע הנפילה לדעתו הוא תוצאה של מעבר פתאומי של החולה משכיבה לעמידה ואירועים כאלה הם שכיחים בקרב האוכלוסיה הבוגרת. מסקנתו היא כי המשלב התרופתי פרוקור – נורמיטן אינו הגורם לאירוע הסינקופה.

27. בחקירה הנגדית אישר פרופ’ עזרא כי לא ניתן לדעת האם ניתן למנוחה הנורמיטן ביום השני (עמ’ 100) אך בכל מקרה זמן הפסקת החיים שלו הוא ממושך (עמ’ 109) ולכן אין משמעות קלינית מיידית להפסקת השימוש בנורמיטן (עמ’ 135). הוא הבהיר כי לדעתו לא הייתה המנוחה בשום שלב במצב של ברדיקרדיה קיצונית נוכח מדידות הדופק שנערכו לה (עמ’ 106) אך הסכים שדופק של פחות מ- 60 משקף תופעה של ברדיקרדיה (עמ’ 107).

28. פרופ’ עזרא שלל את האפשרות כי ההוראה להפסיק את הנורמיטן הייתה בשל התרשמות של הרופאים כי החולה מצויה בסיכון לסינקופה (עמ’ 136) אך בכל מקרה הייתה פעולה נכונה לדעתו (עמ’ 137). באשר לאפשרות שהיה מקום לדון בהפסקת הנורמיטן בשלב מוקדם יותר, לאחר מה שאירע ביום 4.6.00 בערב, סבר פרופ’ עזרא שלא היה צורך בכך משום שהדופק היה 60 באותו זמן ונכון היה להמתין ולראות את מצבה בעת הניטור שנעשה בלילה. בכל מקרה ככל שהוא היה הרופא הבכיר שהיו מתייעצים איתו לא היה מורה על הפסקת הנורמיטן במהלך הלילה (עמ’ 142). בחקירה הנגדית נדרש גם פרופ’ עזרא לרישום שנערך ואמר כי ‘הרשומה הרפואית של האחיות, היא הרבה יותר טובה משל הרופאים’ (עמ’ 137).

29. פרופ’ עזרא אינו רואה את אירוע הסינקופה הראשון כאירוע ונסמך על הרישום של ד”ר רוזנר שמתאר אותו כ’פרה סינקופה’. הוא מבהיר כי דעתו היא שהיו חולשה כללית ללא איבוד הכרה (עמ’ 144). הוא הסתייג מהאינטרפרטציה של האחות שקראה לכך סינקופה (עמ’ 154). הוא הסכים עם ההנחה של פרופ’ לוי כי בדרך כלל האחות היא שמגיעה ראשונה וכי האחות רשמה שהיה חוסר הכרה למשך דקה (עמ’ 156).

30. התובעים מבקשים לקבוע יש להעדיף את קביעותיו של פרופ’ לוי על פני אלה של פרופ’ עזרא. הם מצביעים על כך כי התזה שמציג פרופ’ עזרא נשענת על תשתית עובדתית שאינה קיימת ועל התייחסותו לאירוע ההתעלפות הראשון כאירוע של חולשה- ‘חלושעס’ כהגדרתו.

31. הם מבקשים לקבוע כי האירוע הראשון בערבו של יום 4.6.00 היה אירוע של סינקופה וזאת בהתאם לרישום שערכה האחות, שהגיעה ראשונה אל החולה ולא בהתאם לרישום שערך הרופא שהגיע חצי שעה לאחר האירוע. הם למדים על משמעות האירוע גם ממה שנעשה לאחריו: בדיקת א.ק.ג., העברה לחדר מוניטור וחיבור המנוחה למוניטור, הזמנת צילום חזה ומסירת הודעה טלפונית לילדיה של המנוחה. בהקשר זה נסמכים התובעים גם על הדברים שאמר פרופ’ עזרא בדבר עדיפות רישום האחיות.

32. בהתחשב באירוע זה סבורים התובעים כי היה על צוות בית החולים המטפל במנוחה באותו שלב להתייעץ עם רופא כונן בכיר, לשקול את הפסקת הנורמיטן ולהפסיקו ולפעול לקיומה של השגחה. התובעים סבורים כי בהימנעות מלהתייעץ גרמו הנתבעים לנזק ראייתי ובהקשר זה הם מפנים לע”א 2694/90 אסי מימון נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה, פ”ד מו (5) 628 (1992).

33. המנוחה, כך טענתם, נפלה בגלל השפעת התרופות שקיבלה ובשל המחדל שהיה בהמשך מתן הנורמיטן באותו בוקר וזאת בשל כך שיש לראות מצב של בדריקרדיה כאשר הדופק הוא נמוך מ- 60 ונוכח היות ברדיקרדיה תופעת לואי של השילוב בין פרוקור לבין חסמי בטא. הפסקת מתן חסם הבטא באותו שלב הייתה לדעתם הכרחית. בהתייחס לטענה כי הנורמיטן הופסק כאשר צריך היה לעשות כן בבוקר שלמחרת עונים התובעים כי לא היה למעשה כל הבדל בין מצב התובעת בעת שהופסק הנורמיטן ולבין מצבה קודם לכן בעת שלשיטתה היה צריך להפסיקו וערכי לחץ הדם היו תקינים בשני המצבים. ככל שלא היה ניתן הנורמיטן ביום 5.6.00 בבוקר הרי שעד לשעת הנפילה הייתה פגה ההשפעה של הכדור שניתן בבוקר יום 4.6.00 והנפילה הייתה נמנעת.

34. עמדת הנתבעים הפוכה. הם סבורים כי המנוחה לא נפלה בשל שילוב הפרוקור וחסמי הבטא או בשל אי הפסקת מתן הנורמיטן אלא כתוצאה של מחלותיה האחרות והקימה ממיטתה לבד ומבלי להעזר. לטענתם סבלה המנוחה ממספר לא מבוטל של מחלות ובהן קרדיומיאפטיה, שהיא לטענתם מחלת לב קשה, בעיות בלחץ הדם וכאבים בחזה.

35. הנתבעים, שנסמכים על חוות דעתו של פרופ’ עזרא, חולקים על כך שניתן לראות במנוחה כמי שסבלה בכל שלבי האשפוז בברדיקרדיה וזאת בשל כך שהדופק שלה בכל המדידות לא נפל מ- 50 בשעה שברדיקרדיה קיצונית מוגדרת בערכים של 35-40 פעימות לדקה.

36. באשר לאירוע הראשון מבקשים הנתבעים להסתמך על הרישום שערך הרופא שהוא זה שהגיע לטענתם הראשון בשעה 19:00 והוא מתאר שלא הייתה התעלפות אלא ‘פרה סינקופה’ והתאוששות מיידית. לדעתם רישום זה עדיף על הרישום שערכה האחות בדיעבד שעתיים לאחר מכן.

37. בנוסף הם מפנים לערכי לחץ הדם והדופק שנמדדו למנוחה ולמדים מהם כי לא היו אינדיקציות לקיום בעיה שתביא להתעלפות של המנוחה בשלב שבו נפלה. עוד טוענים הנתבעים באשר לטענה כי הייתה צריכה להתקיים התייעצות כי לא ניתן ללמוד מהרשומה על כך שזו לא הייתה ומפנים לעדויות הרופאים שאין הכרח בתיעוד על כל התייעצות.

38. דומה כי המחלוקת בין המומחים נובעת בעיקרה מהתייחסותם השונה למה שאירע ביום 4.6.00 בשעות הערב וזאת על רקע הרישום השונה שנערך על ידי הרופא לעומת הרישום שנערך על ידי האחות. במחלוקת זו מצאתי להעדיף את עמדת התובעים מטעמיה ואתייחס בקצרה לנימוקים המרכזיים.

39. מתוך הרישומים עולה כי לגרסת האחות האירוע היה בשעה 18:30 וכי ד”ר רוזנר הגיע למיטת החולה לאחר שהוזעק ואחרי האחות, ככל הנראה בשעה 19:00 לערך. מכאן שהראשונה שפגשה במנוחה לאחר האירוע הייתה האחות ולא הרופא. אף שהרישום של הרופא הוא מוקדם מזה של האחות – הרי שפער הזמנים בין הרישומים אינו משמעותי ויש לתת משקל לכך שהאחות הייתה עדה ישירה מזמן קרוב הרבה יותר למה שאירע למנוחה. חיזוק לעמדה זו כי אכן היה מדובר באירוע של אבדן הכרה ובוודאי לא של חולשה קלה וחסרת משמעות נובע מהצעדים שנקט בית החולים, ובצדק, לאחר מכן – הזמנת צילום, העברה לחדר השגחה מיוחד והזעקת הילדים שאכן הגיעו לבית החולים כמתואר בתצהירו של הבן איתמר דורון. שילוב צעדים כאלה אינו עולה בקנה אחד עם הגדרתו של פרופ’ עזרא את האירוע כאירוע של חולשה קלה ותואם יותר את מה שעולה מרישום האחות.

40. שני הצדדים טענו כי יש לזקוף לחובת האחר את היעדרן של ראיות נוספות בעניין זה ואולם בסופו של דבר מצאתי כי יש ממש בעמדתו של בא כוח התובעים בסיכומיו כי בכל מקרה עם חלוף הזמן לא ניתן היה להסתמך על עדויות הרופא או האחות גם אם היו מגיעים לבית המשפט והמקור היחידי למידע הוא הרשומה הרפואית. את חוסר הבהירות בה יש לזקוף במידה מסויימת לחובת הנתבעים (ר’ ע”א 6948/02 פטנה אדנה נ’ מדינת ישראל, פ”ד נח (2) 535, 543 (2004); ע”א 6643/95 יהונתן כהן נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ”ד נג (2) 680, 688 (1999)).

41. משנקודת המוצא לדיון היא כי מה שאירע ביום 4.6.00 היה אירוע של סינקופה או אירוע חמור דיו שהצדיק את הצעדים שננקטו נובעת המסקנה כי באותו שלב הייתה מוטלת על צוות בית החולים החובה לשקול האם נכון לתת למנוחה את הנורמיטן גם בבוקר המחרת – 5.6.00 – או להורות שלא לתת כדור נוסף. עצם ההכרח בהפסקת מתן הנורמיטן אינו שנוי במחלוקת שכן גם לשיטת הנתבעים ופרופ’ עזרא היה נכון להפסיקו ביום המחרת. השאלה היא האם לא היה נכון להפסיקו מוקדם יותר ולהימנע ממתן הנורמיטן בבוקר 5.6.00. משקיבלתי את עמדת התובעים לגבי מהותו של האירוע ביום 4.6.00 המסקנה המתבקשת מכך היא העדפת עמדתו של פרופ’ לוי בנקודה זו.

42. כך גם אין בתיעוד הרפואי כל עדות להתלבטות או לדיון בסוגיה זו ואף שהנתונים לגבי המנוחה לא היו שונים מהותית בעת שהופסק מתן הנורמיטן ביום המחרת בשעה 11:00 לערך לא ניתנה הוראה כזו עוד במהלך הלילה או לפני שניתן בבוקר יום 5.6.00.

43. לסיכום, בהתחשב בכל אלה מצאתי להעדיף את עמדתו של פרופ’ לוי, כפי שפרטתי אותה לעיל, לפיה במתן הנורמיטן ביום 5.6.00 בבוקר היה משום התרשלות מצד צוות בית החולים נוכח מצב המנוחה והאירוע שעברה ביום 4.6.00 ולקבוע כי קיים הקשר הסיבתי בין מצבה של המנוחה שהביא לנפילתה ביום המחרת לבין אי הפסקת מתן הנורמיטן. ככל שלא היה ניתן הנורמיטן הרי שהיה חולף פרק זמן של כ- 24-36 שעות בין מתן הנורמיטן ביום 4.6.00 לבין הנפילה והיה בכך כדי לצמצם או לבטל את הסיכון בנפילת המנוחה באותו שלב.

ההשגחה לאחר האירוע הראשון

44. הנדבך השני בטיעון לקיומה של רשלנות הוא כי בית החולים לא דאג להשגחה על המנוחה לאחר האירוע הראשון ביום 4.6.00 ועד לנפילתה.

45. פרופ’ לוי מתייחס בחוות דעתו לכך שלמרות אירוע העילפון בשעות הקודמות והמשך הברדיקרדיה לא דאג בית החולים לכך שתהיה השגחה צמודה, ניטור ומניעת ירידתה של החולה מהמיטה. לדעתו לאחר אירוע הסינקופה הראשון היה על החולה להיות תחת השגחה צמודה ומעקב רצוף במוניטור. עוד הוא כותב כי היה עליה להישאר במיטתה והייתה חובה למנוע ממנה קימה מהמיטה ובודאי בלא נוכחות איש צוות. היעדר הניטור וההשגחה כי לא תקום מהמיטה בוודאי ללא תמיכה הינם גורם ישיר לכך שנפגעה בצורה חמורה ומיותרת.

46. בחקירה הנגדית ציין פרופ’ לוי כי החלפת הדרלין בנורמיטן חייבה השגחה ודימה את מצבה של המנוחה ל’זקנה מנהרייה’ (עמ’ 44). פרופ’ לוי שלל את ההנחה כי לאחר האירוע הראשון הייתה המנוחה בהשגחה צמודה ליד עמדת האחיות וציין כי מהגליון עולה שבמהלך הלילה נעשה ניטור ובבוקר הניטור הופסק (עמ’ 64). באותו שלב היא הועברה לפרוזדור והייתה מאוד לא מרוצה (עמ’ 65) עד שהרופאים הורו להחזירה לחדר אך הדבר לא קרה לפחות עד שעה 13:00 (עמ’ 66).

47. בעניין זה הייתה עמדתו של פרופ’ לוי ברורה ולפיה המנוחה הייתה צריכה להיות בהשגחה בשל כך שהדופק ירד עד לערכים של 52, היו תלונות על חולשה (עמ’ 72). לא היו צריכים לתת לה לרדת מהמיטה, להציב שמירה ויתכן שגם להמשיך ולנטר (עמ’ 74). ההשגחה הנכונה לדעתו חייבה שאחות תימצא לידה או להזעיק את בני המשפחה ולדאוג לשמירה פרטית מטעם המשפחה אך בכל מקרה לא לאפשר לחולה לקום. הוא הוסיף כי הוראה על השגחה אמורה להיות מתועדת ברשומה (עמ’ 75).

48. פרופ’ עזרא סבר כי לא היה מקום להשגחה נוספת מעבר למה שנעשה. הוא ציין כי במהלך הלילה הייתה החולה מנוטרת, בחדר טיפול מוגבר עד שהוצאה מהחדר. הוא סבר כי באותו שלב לאחר 12 שעות של ניטור לא היה קושי עם הוצאתה (עמ’ 143). פרופ’ עזרא נשאל באופן מפורש האם באותו בוקר לא היה מורה על השגחה כזו או אחרת או לפחות שוקל להורות על כך. הוא השיב כי לא זאת המציאות במחלקה פנימית. לפי התיאור שנתן במחלה הפנימית נמצאות במשך הלילה שתי אחיות, המשמרת מסתיימת בשבע בבוקר ואם החולה הוצאה בשעה שש למסדרון אז אם לא אומרים לבן משפחה לשבת לידה אין מי שישגיח עליה כי שתי האחיות צריכות ל’פתוח מחלקה’, לעשות מדידות, לראות ארבעים חולים. אחות, כך לדבריו אינה יכולה לשבת ליד החולה (עמ’ 145).

49. התובעים טוענים כי היה על צוות בית החולים לתת הנחייה ברורה למנוחה שלא לרדת מהמיטה, לדאוג להשגחה עליה ולהפנות את תשומת לב בני המשפחה לצורך זה. עיון ברשומה, כך טענת התובעים, מעלה כי אין תיעוד אפילו לאמירה למנוחה שאינה אמורה לרדת ממיטתה לבד וכי התרופות שניתנו לה מערפלות ויכולות לגרום לנפילה. אין כל תיעוד גם להסבר שניתן לבניה של המנוחה שהוזעקו לבית החולים והגיעו.

50. הנתבעים טוענים כי לא נפל פגם בטיפולם במנוחה גם בהיבט זה. הם מצביעים על כך שבמהלך הלילה הייתה המנוחה תחת השגחה בחדר מוניטור. מצבה בבוקר היה תקין והיא הייתה פעילה כפי שנלמד מרישומי האחיות על כעסה של המנוחה מכך שהושארה במיטה במסדרון. הם לא סבורים כי ניתן לקשור בין הקימה שלה והנפילה למעשה או מחדל של הצוות ועמדתם היא שלא ניתן היה לקשור אותה למיטה או צריך לחשוש מנפילה שעה שאין אירוע חריג בלילה ובבוקר. הם לא סבורים כי היה צריך להורת על השגחה מיוחדת, לקרוא לבני המשפחה או כל צעד אחר.

51. גם במחלוקת זו עדיפה עלי עמדתו של פרופ’ לוי ובהינתן כי יש להניח כי האירוע הראשון היה אירוע של אבדן הכרה נדרש המשך השגחה גם בבוקר ולמצער מתן הוראה ברורה כי המנוחה אינה אמורה לרדת ממיטתה לבד וללא סיוע. כפי שעולה מהרישום שערכה האחות ביום 4.6.00 הוכנסה המנוחה לאחר האירוע לחדר השגחה מיוחד והייתה נתונה למעקב. בני המשפחה הוזעקו במיוחד על ידי צוות בית החולים אך עולה כי לא ניתנו להם הנחיות מיוחדות כפי שעלה מתצהירו של הבן. למרות כל מה שאירע ביום הקודם בערב; למרות שהדופק של המנוחה היה נמוך מ- 60 ולמרות ששילוב התרופות כמתאור לעיל חייב זהירות מיוחדת ומעקב הוצאה המנוחה מחדר ההשגחה ומיטתה הושמה במסדרון מבלי שנאמר לאיש כי יש מגבלה כל שהיא על כך שתרד מהמיטה ותסתובב לבדה. בהיעדר כל רישום על הוראה כזו ההנחה היא כי הוראה כזו לא ניתנה והמנוחה הושארה למעשה במסדרון ללא פיקוח או בקרה או הדרכה כיצד לנהוג וממה להימנע. המסקנה הנובעת מכך היא כי הירידה מהמיטה הייתה בשל כשל שנפל במתן הוראות מתאימות למנוחה או לילדיה; היעדר נקיטה בצעדים מתחייבים למניעת ירידתה לבד מהמיטה. כפועל יוצא מכך היא ירדה מהמיטה, פנתה לעמדת האחיות ולאחר זמן קצר התעלפה ונפלה.

52. גם בהיבט זה נקשר הקשר בין מצבה של המנוחה, הדופק הנמוך והשפעת שילוב התרופות – שהביאו לכך שבעת שירדה מהמיטה, צעדה לעמדת האחיות ועמדה שם, היא נפלה ונחבלה.

הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק – מה תוצאת ההתרשלות

53. פרופ’ לוי מציין בחוות דעתו כי המנוחה שהתה במוסד הסיעודי משך שנתיים וארבעה חודשים שבהם הייתה בהכרה מלאה וסבלה מדלקות ריאות חוזרות, פצעי לחץ, בצקות קשות בגפיים ובכל הגוף, צבירת נוזלים והיפתרמיה, קשיי נשימה ועד תחלואים האופייניים לחולים הסובלים משיתוק בארבע הגפיים ואינם שולטים על הסוגרים ומרותקים למיטה. בכל אותו זמן, כך הערכת פרופ’ לוי, הייתה המנוחה מודעת היטב למצבה אך משותקת וסיעודית בכל פעולותיה. הנפילה החישה לדעתו את מותה.

54. בחקירה הנגדית הסכים פרופ’ לוי כי הפטירה הייתה בשל בצקת ריאות אך ציין כי המנוחה סבלה משך שנתיים מאיכות חיים ‘של אפס, של סבל’ (עמ’ 81). הוא סבר בנוסף כי חייה של המנוחה קוצרה בצורה משמעותית (עמ’ 84).

55. פרופ’ עזרא סבור כי אין לקשור את מות המנוחה לאירוע הנפילה וכי הפטירה הייתה בשל אי ספיקת לב שהתבטא בבצקת ריאות חוזרת. בצקות אלה קשורות לדעתו ליתר לחץ דם ממושך ובלתי נשלט ולגיל ולא לאירוע הנפילה והחבלה הספינלית שאירע בבית החולים. הוא הסכים כי המנוחה הפכה ממצב של חולה קשישה ועצמאית במגבלות שהיו לה לחולה סיעודית מורכבת (עמ’ 194). היא נדרשה לסיוע בכל פעולות היום יום. הוא ציין כי בשל היותה מרותקת למיטה יכולים להתפתח פצעי לחץ, המנוחה נזקקה לקטטר, נוצאים זיהומים וברור שזה לא המצב שהיא נכנסה איתו לבית החולים (עמ’ 196).

56. התובעים סבורים שיש לקשור בין הפטירה לבין אירוע הנפילה. הם נסמכים בנוסף לעמדתו של פרופ’ לוי גם על הרישום בתעודת הפטירה (ת/3) המציין בין גורמי המוות את הפגיעה בעמוד השדרה כתוצאה מהנפילה.

57. הנתבעים מפנים לכך שהמנוחה נפטרה מבצקת הריאות שהיא תופעה שיכולה להיגרם ללא קשר לנפילה וכן כי אי אפשר היה לקבוע שהייתה מאריכה ימים נוכח גילה והמחלות מהן היא סבלה.

58. איני סבור כי למחלוקת שנפלה בין הרופאים יש משמעות רבה בכל הנוגע להערכת הנזק. עם זאת, כפי שעולה מעמדתם של שני המומחים הרי שגם אם המנוחה נפטרה בסופו של דבר מבצקת ריאות מצבה הכללי משך שנתיים וארבעה חודשים שבהם שכבה משותקת הביא להופעתן של כל אותן פגימות שבסופו של דבר גרמו למותה של המנוחה וניתן לראות את הנפילה שהביאה לשיתוק ובעקבותיו לכל אותם חוליים כמי שגרמה בסופו של דבר לפטירת המנוחה גם אם הסיבה הנקודתית הייתה בצקת הריאות. מסקנה זו אף נתמכת ברישום בתעודת הפטירה המציין בין הגורמים לה את החבלה נשוא התובענה.

הנזק

59. בנה של המנוחה, איתמר, מתאר בתצהירו כי המנוחה הייתה נמרצת ורבת פעלים עד לאירוע נשוא התביעה. מצבה הבריאותי היה תקין והיא החזיקה את משק ביתה לבדה, הקפידה על פעילות ספורטיבית, הלכה ברגל ושחתה בבריכה. בהתייחסו לתקופה שלאחר הנפילה הוא מתאר כי המנוחה הפכה משותקת בארבע גפיים ולא היה שינוי במצבה משך שנתיים וארבעה חודשים. היא הייתה ללא שליטה על מתן שתן, מוזנת בזונדה דרך האף, מחוברת לקטטר ונזקקת לחיתולים. היא עלתה במשקל בצורה קיצונית, סבלה מפצעי לחץ ובצקות. הנורא מכול לדבריו היה כי הייתה בהכרה מלאה, צלולה ומודעת היטב למצבה. שוחחה עם בני המשפחה, סיפרה על חייה ודיברה למרות מצוקתה הנפשית. לתצהיר הוא מצרף את פירוט התשלומים עבור האשפוז במוסד רעות ואת התשלום שניתן למטפלת שהייתה עם האם 5-6 שעות ביום. הוא לא מצרף קבלות על התשלום למעט פירוט התשלומים ששולם לקופת חולים לאומית עבור אשפוז המנוחה במוסד רעות.

הנזק הלא ממוני

60. התובעים מבקשים לפסוק לתובעת פיצוי בסכום של כ- 2,000,000 ₪ עבור רכיב הכאב והסבל. הם מצביעים על כך שהמנוחה הייתה במצבה הנורא, כשהיא בהכרה מלאה, משך 863 ימים, וכי הסכום המתקבל רק עבור רכיב ימי האשפוז, אם היה נעשה החישוב לנפגע תאונות דרכים מגיע לסכום הקרוב ל- 300,000 ₪ וזאת אף מבלי להידרש לאחוזי הנכות. כאשר מוסיפים לסכום זה ריבית מיום הפטירה מגיע החישוב לסכום הקרוב ל- 400,000 ₪. מאחר וזה הסכום לנפגעים בתאונת דרכים הרי שיש לפסוק בשיעור המגיע לפי חמישה ממנו.

61. בקשה נוספת של התובעים היא לפסוק לפסוק פיצוי עבור קיצור תוחלת החיים. הם נסמכים על עמדתו של כב’ השופט מ’ דרורי בת.א. (י”ם) 2169/01 עזבון המנוח שמואל בורנשטיין ז”ל נ” המרכז הרפואי ע”ש רבין, (פורסם במאגרים, [פורסם בנבו], 15.6.05) שם נבע כי יש לפסוק סכום בסיס של 180,000 ₪ עבור קיצור תוחלת החיים בכל מקרה אף שהם מציינים כי פסק הדין בוטל במסגרת ערעור אך הגיונו נשאר בתוקף. התובעים מציעים להניח כי המנוחה הייתה חיה עד לגיל 95 ומבקשים לפסוק לה סכום של 400,000 ₪.

62. עמדת הנתבעים היא כי הפיצוי צריך להיות מתון וכן כי הוא צריך להתחשב בשיהוי הרב שהיה בהגשת התביעה. הם מפנים לפסקי דין רבים שבהם הסכומים שנפסקו נמוכים בהרבה מהמבוקש על ידי התובעים.

63. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, מצאתי כי יש לפסוק לתובעים פיצוי עבור הנזק הלא ממוני כולו בסכום של 250,000 ₪ נכון להיום.

64. בקביעת הסכום התחשבתי בכך שהמנוחה אכן סבלה מתקופה ממושכת של שנתיים וארבעה חודשים מאיכות חיים ירודה כשהיא בהכרה מלאה ומודעת למצבה; הייתה מאושפזת במצבה כל אותה תקופה והיא נפטרה בסופו של דבר מסיבוכים הנובעים מנפילתה. איני סבור כי בנסיבות המיוחדות של מקרה זה יש מקום לערוך תחשיב נפרד לכל אחד מראשי הנזק – הכאב והסבל וקיצור תוחלת החיים ומכל מקרה דומה כי הפיצוי בראש הנזק השני צריך להיות מתון בנסיבותיו של תיק זה. הסכום הנפסק מביא בחשבון גם את הזמן שחלף מאז המקרה וכי התובענה הוגשה כשבע שנים לאחר הנפילה.

פגיעה באוטונומיה

65. התובעים טענו כי נגרמה למנוחה גם פגיעה באוטונומיה שלה וזאת לאחר שלא נועצו בה לגבי החלפת התרופות מסוג חוסמי בטא ולא נמסר לה מידע לגבי הסיכון שבו היא עומדת לאחר האירוע הראשון באופן שהיה מתאפשר לה לדאוג להשגחה טובה יותר. איני סבור כי הונחה תשתית מספקת לקביעה כי אכן נגרם נזק בראש נזק זה או כי קמה זכאות לפיצוי בראש נזק זה בהתחשב בנסיבותיו של תיק זה ובקביעות שניתנו לעניין האחריות ולא מצאתי לנכון להידרש לכך.

הוצאות האשפוז ועזרת הזולת

66. לטענת התובעים יש לפצותם עבור הוצאות האשפוז שנשאו בהן כמפורט במסמך של קופת החולים בסכום נומינאלי של 60,869 ₪. הם סבורים שיש לקבל את המסמך המתעד את התשלומים גם בהיעדר עדות ישירה של המוסד בו אושפזה המנוחה או קופת החולים ויש להשיב את הסכום כשהוא נושא הפרשי הצמדה וריבית ממועד התשלום. עוד מבקשים התובעים שיפסק להם פיצוי עבור העסקת מטפלות בשכר כמפורט בתצהיר הבן תוך שהם מפנים לנלמד ממסמך המוסד על כך שיש למנוחה מטפלת. החישוב שערכו התובעים מגיע לסכום של 109,845 ₪ עבור הוצאות האשפוז לאחר שהוספו להם ריבית והצמדה ומאמצע התקופה וכן הם מבקשים לפסוק סכום של 10,000 ₪ לחודש למשך 14 חודשים בתוספת הצמדה וריבית עבור המטפלות. הם מבקשים בנוסף פיצוי עבור הוצאותיהם שלהם לביקור המנוחה, הוצאות הנסיעה, החנייה ואבדן ימי עבודה.

67. הנתבעים סבורים כי ההוצאות להם טוענים התובעים כלל לא הוכחו ואין לפסוק להם דבר. הם מפנים לכך שהתנגדו לעדויות השמיעה שהובאו בהיעדר ראיה ישירה על ההוצאות וטיבן.

68. כפי שמסר בנה של המנוחה, איתמר, בתצהירו, שילם אחיו אלי עבור האשפוז לקופת החולים השתתפות בהתאם לפירוט הסכומים שהוגש וצורף לתצהירו. אף שניתן היה להוכיח את התשלום בצורה טובה יותר מצאתי כי די באמור בתצהיר ובמסמך של קופת החולים לאומית כדי לעמוד בנטל המוטל על ניזוק במשפט האזרחי כדי להוכיח את נזקו. המדובר בפירוט של התשלום לפי חודשים ושנים כפי שהוא מופיע ברשומה של קופת חולים לאומית ומובהר בו מהם הסכומים ששולמו על ידי המנוחה לקופת החולים עבור השירות. לפיכך אני פוסק לתובעים את הסכום ששולם בתוספת הפרשי הצמדה וריבית בהתאם לתחשיב שהגישו – 109,845 ₪ (נכון להיום).

69. באשר להוצאות האחרות שעניינן התשלום למטפלת וכן ההוצאות שנגרמו לבניה של המנוחה לנסיעות, חניה ואבדן זמן בהיעדר תיעוד מספיק לכל אותן הוצאות מצאתי לנכון להעריכן על דרך של אמדן ואני פוסק סכום נוסף של 25,000 ₪ בגין הוצאות אלה. בקביעת הסכום הבאתי בחשבון גם כי המנוחה הייתה אישה מבוגרת וחלק מהביקורים והסיוע שניתנו באותה תקופה היו ניתנים ממילא גם אלמלא אירוע הנפילה.

הוצאות קבורה ומצבה

70. התובעים מבקשים לפסוק סכום עבור הוצאות אלה גם בהיעדר קבלות. הם מעריכים את הנזק שנגרם בראש נזק זה בסכום של 15,000 ₪. הנתבעים העריכו בתחשיב הנזק מטעמם את הפיצוי הראוי בסכום של 7,500 ₪. בהיעדר קבלות אני פוסק לתובעים על דרך של אומדן סכום של 10,000 ₪.

סיכום

71. לאור האמור לעיל אני פוסק לתובעים פיצוי בהתאם לפירוט שלהלן:

נזק לא ממוני – 250,000 ₪

הוצאות אשפוז ועזרה לזולת – 134,845 ₪

הוצאות קבורה ומצבה – 10,000 ₪

סה”כ 394,845

72. הנתבעים ישלמו לתובעים שכר טרחת עורך דין בסכום של 100,000 ₪ (סכום זה כולל מס ערך מוסף). הסכום נקבע תוך התחשבות חלקית בהסכם שכר הטרחה של התובעים עם באי כוחם שהוגש לבית המשפט ובכך שנוהלה בהליך זה שלוש ישיבות בלבד (ישיבת קדם משפט, ישיבת הוכחות וישיבה נוספת לסיכומים בעל פה). עוד יוחזרו לתובעים הוצאות המשפט (התשלום למומחה מטעמם, האגרה ועלות ההקלטה) בתוספת הפרשי הצמדה וריבית ממועד הוצאתן. במקרה של מחלוקת תוגש בקשה לשומת הוצאות ותידון על ידי כב’ הרשם.

ניתן היום, י”ג טבת תשע”ב, 08 ינואר 2012, בהעדר הצדדים.

ארנון דראל

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה

תביעה על קרם ברחם במהלך לידה- פס"ד

 

בית המשפט המחוזי בתל אביב – יפו בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים

 

ע”א 3062-07 דמרי ואח’ נ’ בית חולים אסף הרופא ואח’

בפני

כב’ השופטת אסתר קובו, סגנית נשיאה

כב’ השופטת מיכל רובינשטיין, סגנית נשיאה

כב’ השופטת צ’רניאק

המערערים

1.נורית דמרי

2.איציק דמרי

נגד

המשיבים

1.בית חולים אסף הרופא

2.ד”ר יפעת וינר

3.ד”ר אורי זילבר

4.משרד הבריאות-לשכת היועץ המשפטי

פסק דין

ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום תל אביב יפו, (כב’ השופטת בלהה טולקובסקי) בת.א. 102464/01. במסגרת הערעור התבקש בית המשפט לבטל את החלטת בית משפט קמא מיום 8/5/07, לפיה נדחתה תביעת המערערים, דמרי נורית ודמרי איציק (להלן:”המערערים”) ונקבע, כי לא עלה בידיהם להוכיח קיומו של קשר סיבתי עובדתי בין הלידה השנייה של המערערת 1 לבין הקרע ברחמה, שארע בשבוע ה – 18 להריונה השלישי.

°

רקע עובדתי

המערערת 1, ילידת 1970 ובעלה,המערער 2, נישאו ביום 3/3/93. לבני הזוג ילדה אחת, ילידת 1995 שנולדה בניתוח קיסרי (להלן:”הלידה הראשונה”).

במהלך חודש יולי 1997 הרתה המערערת בשנית וביום 16/4/98 התקבלה המערערת ללידה בבי”ח אסף הרופא (להלן:”הלידה השנייה”). במהלך הלידה התעורר קושי בחילוץ סנטר העובר ונוצר מצב של פרע כתפיים (כליאת כתפיים). המיילדות והרופאים ניסו לחלץ את העובר בשיטת Mcroberts

— סוף עמוד 1 —

(להלן:”שיטת מק’רוברטס”) , אך ניסיון הצוות הרפואי לא צלח והעובר ממין נקבה , במשקל 3280 גרם , נפטרה מיד לאחר הלידה.

כחודשיים לאחר הלידה השנייה, הרתה המערערת פעם נוספת (להלן: “הלידה השלישית”). ביום 2/10/98, בהיותה בשבוע ה- 18 להריונה, התאשפזה המערערת בבית החולים עקב כאב עז ופתאומי בבטן התחתונה, חולשה ועילפון. מצבה הוסיף להתדרדר, לחץ הדם ירד והיא נכנסה למצב של הלם. המערערת הובלה לניתוח בטן חוקר במהלכו נמצא דם רב בחלל הבטן, העובר והשלייה נמצאו מחוץ לרחם, אובחן קרע לאורך כל הרחם ,הרחם היה הפוך כשדופנו הפנימית מופשלת כלפי חוץ וכתוצאה מכך נפטר העובר. במהלך הניתוח הפכו המנתחים את הרחם ותפרו את הקרע לכל אורכו במטרה לשמרו. הליך הניתוח היה תקין והתובעת שוחררה לביתה ביום ה – 6/10/98.

בתאריך 21/11/00 עברה המערערת בדיקת אולטרה סאונד (US) להערכת חלל הרחם. תוצאות הבדיקה הראו חלל רחם תקין ושחלות תקינות, ללא מעבר דרך החצוצרות – עקרות מכנית , עובדה שבגינה המערערת אינה יכולה לשוב ולהרות באופן טבעי. קיימת אפשרות של הפריה חוץ גופית, אך קיים סיכון באשר לסיכויי ההריון וחיי המערערת, לנוכח אפשרות לקרע חוזר של הרחם.

המערערים הגישו תביעה לבית המשפט המחוזי במסגרת תיק ת.א. 2105/99 ועתרו לפיצויים הן בגין הנזק מהלידה השנייה שהסתיימה במות העובר והן בגין מצבה של המערערת כתוצאה מהקרע ברחם שנגרם במהלך ההריון השלישי. הדיון שהתנהל בבית משפט מחוזי, בפני כב’ השופטת גרסטל, פוצל בהסכמת הצדדים לשני שלבים. בשלב הראשון, פוצו המערערים על מות העובר בלידה השנייה – בסך כולל 331,306 ₪. בשלב השני, בדיון בסוגיית הקשר הסיבתי שבין הלידה השנייה לבין הקרע ברחם בלידה השלישית ותוצאותיו, סוכם כי הדיון יועבר לבית המשפט השלום.

ב. עיקרי טענות הצדדים וחוות דעת המומחים:

עיקרי טענות המערערים:

המערערים טענו, כי לאחר הלידה השנייה עוד לפני שחרור המערערת מבית החולים היה על רופאיה לבצע בדיקות ולוודא כי הפרוצדורה שעברה לא הותירה כל נזק. אי ביצוע בדיקות אלו הוא בבחינת מעשה רשלני. עוד טענו, כי ההמלצה שניתנה למערערת על ידי רופאיה, לנסות ולהרות מיד לאחר הלידה השנייה העמידה אותה בסכנת חיים וגרמה לאיבוד עובר נוסף.

אי ביצוע בדיקות כגון: ביופסיה , בדיקה מיקרוסקופית, בדיקת חלל הרחם למערערת בטרם שחרורה מבית החולים לאחר הלידה השנייה ורישום לקוי בגיליון הלידה מהווים חסר ראייתי בתביעת המערערת והם תוצאה של התרשלות המשיבים. אשר על כן, יש להעביר את נטל הראיה אל כתפי המשיבים, להוכיח כי לא הייתה התרשלות.

— סוף עמוד 2 —

המערערים טענו, כי יש מקום להחיל את הכלל הראיתי “הדבר מדבר בעדו”, המלמד, כי ההסתברות לגרימת הנזק הראיתי כתוצאה מהתרשלות במהלך הלידה השנייה עולה על ההסתברות להעדר קשר בין הלידה השנייה ובין הקרע ברחם.

לשיטת המערערים טעה בית משפט קמא בקביעתו, כי לא הוצבה תשתית ראייתית מספקת לצורך קיומו של קשר סיבתי – הסתברותי, היות ובהעדר הביופסיה ובדיקה מיקרוסקופית לא ניתן לשלול בבירור את האפשרות, כי הקרע ברחמה של המערערת נגרם כתוצאה מהשתרשות נמוכה של השלייה עם או ללא חדירה לדופן הרחם. המצב הוגדר כאותם מצבים בהם מתקיימת “סיבתיות עמומה” ועל כן די בהוכחה הסתברותית בשאלת קיומו של קשר סיבתי.

קיימת תשתית ראייתית מספקת לעניין ההסתברות לגרימת נזק כתוצאה מהתרשלות המשיבים במהלך הלידה השנייה, כך שקיימת אי ודאות מובנית מי מבין גורמי הסיכון גרם בפועל לנזקה של המערערת.

בית משפט קמא הותיר את סיבת הקרע ברחם המערערת כבלתי מבוררת, היות והמומחים (הן מטעם המשיבים והן מטעם המערערים) פרטו מספר גורמים שעשויים היו להסביר את היווצרות הקרע. המערערים טענו, כי בהעדר הכרעה בין המומחים צריך הספק לפעול לטובת המערערים וזאת לאור חוו”ד פרופ’ י. שנקר, מומחה מטעם המערערים (להלן: “פרופ’ שנקר”) ולאור טענתם, כי על פי נסיבות המקרה מתהפך נטל השכנוע.

המערערים טענו, כי חוות הדעת של פרופ’ חיים אברמוביץ (להלן:”פרופ’ אברמוביץ”), מומחה מטעם ביהמ”ש, אינה אובייקטיבית ונגועה במשוא פנים ולכן אין לקבלה.

חוות דעת מטעם המערערים:

פרופ’ יוסף שנקר, בחוות דעת מיום 15/8/00 קבע, כי הסיבה לקרע ברחם המערערת במהלך ההריון השלישי נעוצה בקרע סמוי שלא אובחן בלידה הקודמת שהייתה, כאמור, לידה טראומתית. בחוו”ד משלימה מיום 12/2/01, שהוגשה על ידי פרופ’ שנקר כתגובה לחוו”ד פרופ’ פייזר, מומחה מטעם המשיבים, ציין פרופ’ שנקר, כי במהלך הלידה השנייה אשר כללה ניסיון ממושך לשחרור העובר ממצב של כליאת כתפיים, בשיטה המכונה “מק רוברטס”, פעולה הכרוכה בהפעלת לחץ רב על קרקעית הרחם. לחץ מסוג זה, נטען, עשוי לגרום לאישה הנמצאת בלידה בפתיחה גמורה במשך שעתיים להיווצרות קרע שלם או חלקי, כפי שקרה במקרה הנדון.

עיקרי טענות המשיבים וחוות דעת המומחים:

— סוף עמוד 3 —

המשיבים טוענים, כי במסגרת תביעת המערערים שהוגשה לבית המשפט המחוזי בת.א. 2105/99 פוצו המערערים בגין הלידה השנייה שהסתיימה במות העובר, בסך כולל של כ- 331,306 ₪, במסגרת פשרה שהושגה בין הצדדים ומבלי להודות בחבות מצד המשיבים. לפיכך, המערערים אינם זכאים לפיצוי כפול בגין אותה עילת תביעה.

במסגרת פסק דינו המפורט של בית משפט קמא הוכח, כי לא ניתן לבסס קשר סיבתי בין הלידה השנייה של המערערת לקרע ברחם שארע בהריונה השלישי וכי הטיפול הרפואי שקיבלה המערערת היה סביר ומיומן. עוד טענו המשיבים, כי טענות המערערים מובאות ללא שום אחיזה בחומר הראיות, תוך התעלמות מוחלטת מקביעותיו של המומחה אשר מונה על ידי ביהמ”ש והתבססות על חוות דעת פרופ’ שנקר, אשר נמצאה כבלתי אמינה לאור העובדה, כי לאבחנותיו לא נמצאו תימוכין בספרות הרפואית המקובלת.

המשיבים דחו את טענת המערערים, כי אי ביצוע בדיקה לאחר הלידה השנייה יש בה בכדי להצביע על אי אבחון הנזק שהוביל להסתבכות הלידה השלישית. הוכח, כי כל הבדיקות שעברה המערערת לאחר הלידה השנייה ובמהלך המעקב אחר ההריון השלישי עד להופעת הקרע ברחם היו תקינות לחלוטין ולא היה שום רמז לקרע ברחם. יתירה מזאת, מומחה מטעם ביהמ”ש פרופ’ אברמוביץ וכן פרופ’ שנקר, המומחה מטעם המערערים קבעו בחקירתם הנגדית, כי לא היה צורך לבצע בדיקה של חלל הרחם לאחר הלידה השנייה.

המשיבים טענו, כי לא ניתנה למערערת כל המלצה רפואית לשוב ולהרות וגם המערערת עצמה הודתה במהלך שמיעת הראיות, כי אף אחד מהצוות הרפואי לא נקב מועד בו כדאי לה לשוב ולהרות. לא זאת אף זאת, לא הובאה על ידי המערערים כל תמיכה מהספרות הרפואית המקובלת לפיה, בנסיבות העניין, לא מומלץ ליולדת לשוב ולהרות לאחר הלידה השנייה. לפיכך לא היה מקום להמליץ למערערת להימנע מכניסה להריון נוסף במשך תקופה מסוימת לאחר הלידה השנייה.

המשיבים טענו, כי המערערים לא הצליחו להוכיח כי לאור נסיבות המקרה יש להעביר את נטל השכנוע לפתחם של המשיבים בדבר הקשר הסיבתי – עובדתי בין הלידה השנייה והקרע ברחם בלידה השלישית.

חוות דעת המומחה מטעם המשיבים:

— סוף עמוד 4 —

פרופ’ מ. ראובן פייזר (להלן: “פרופ’ פייזר”), בחוות דעת מיום 28/8/01 קבע, כי הגורם לקרע ברחם במהלך הלידה השלישית הוא השרשה נמוכה של השליה, באזור צלקת הניתוח הקיסרי מהלידה הראשונה.

חוות דעת מומחה מטעם בית המשפט:

פרופ’ חיים אברמוביץ, המומחה מטעם בית המשפט, קבע בחוות דעת מיום 1/12/03, כי קרע ברחם הינו אחד הסיבוכים הנדירים והחמורים במיילדות. הסיבות להיווצרות קרע ברחם אינן ידועות וקיימים מספר גורמים אשר עלולים לסייע בהיווצרותו, כגון: צלקות רחמיות , השרשה נמוכה של השלייה עם חדירה של השלייה לדופן הרחם , קרע ספונטאני ללא צלקת קודמת, חבלה בהריון, פעילות תוך רחמית בלידה וולדנות גבוהה.

במקרה דנן ציין פרופ’ אברמוביץ, כי היות ולא היה דיווח על חבלה כל שהיא במהלך הריון המערערת יש בכך כדי לשלול את התקיימות הגורמים הבאים: חבלה בהריון, פעילות תוך רחמית בלידה וולדנות גבוהה. ביחס לצלקת ברחם המערערת כתוצאה מניתוח קיסרי שעברה בלידה הראשונה, ציין פרופ’ אברמוביץ כי הצלקת הייתה תקינה וחזקה .בנוסף, הקרע ברחם לא היה באזור הצלקת אלא לאורך הצלע הימנית של הרחם, רחוק מאזור הצלקת.

גורם נוסף שנבדק על ידי פרופ’ אברמוביץ הוא השרשה נמוכה של השלייה. בניתוח נמצא, כי השלייה נפרדה ונמצאה בחלל הבטן ולא נשארה דבוקה לדופן הרחם- דבר שאינו תומך בהסבר זה כגורם להיווצרות הקרע. עם זאת צוין בחוות הדעת, כי לא ניתן לשלול בוודאות גורם זה בהעדר ביופסיה ובדיקה מיקרוסקופית של שולי הקרע.

לסיכום קבע פרופ’ אברמוביץ, כי לאור האמור לעיל צלקת הניתוח הקיסרי והשרשה נמוכה של השלייה, אינן מספקות הסבר להיווצרות הקרע. לדעתו של פרופ’ אברמוביץ מדובר בקרע ספונטאני ללא גורם מסייע.

פרופ’ אברמוביץ שולל בחוות דעתו את ההסבר לקרע שניתן על ידי פרופ’ שנקר, לפיו הקרע הוא תוצאה של לחץ שהופעל על האזור במהלך הלידה השנייה. על פי קביעתו אין להשערה זו כל בסיס בתיעוד רפואי ובספרות המקובלת.

ממצאי בית משפט קמא:

על פי החלטת כב’ השופטת גרסטל , מיום 5/9/01 , אושרה הסכמת הצדדים לפיה המדינה – משרד הבריאות (נתבעת 4), מקבלת על עצמה את האחריות למעשי ו/או מחדלי הצוות הרפואי, בקשר עם האירועים נושא התביעה.

— סוף עמוד 5 —

בית משפט קמא בחן את טענות המערערים ביחס לגורמים שהובילו להיווצרות הקרע ברחם. המערערים טענו, כי הסיבה לקרע ברחם יכולה הייתה לנבוע מכל אחד מהגורמים הבאים: מתן פיטוצין לזירוז הלידה, התארכות השלב השני של הלידה, אירוע של פרע כתפיים וחילוץ העובר בשיטת “מק רוברטס”.

בית משפט קבע, כי על פי הרשומה הרפואית שתיעדה את מהלך הלידה השנייה והובאה כראייה בפני בית המשפט, כלל לא ניתן למערערת פיטוצין לזירוז הלידה. בית המשפט מצא את הרשומה הרפואית תקינה ומלאה ולא הוכח כל העדר רישום או חוסר ראייתי.

אשר להתארכות השלב השני בלידה השנייה (כמעט שעתיים) ולחילוץ העובר בשיטת “מק רוברטס”, צוין, כי אין מחלוקת בין המומחים כי מדובר בלידה וגינאלית ראשונה של התובעת, עם אפידורל ולכן מקובל שהשלב השני של הלידה יארך עד שלוש שעות. ביחס לחילוץ העובר תוך הפעלת שיטת “מק רוברטס” קיבל בית המשפט את חוות דעת המומחה מטעמו וקבע, כי מדובר בשיטה מקובלת לחילוץ עובר באירוע של פרע כתפיים לפיה במטרה להקל על העובר מכופפים את ברכי היולדת לעבר הבטן ותוך כך מפעילים לחץ על עצם החיץ, פעולה מאפשרת את חילוץ כתפיי העובר. כאמור הלחץ הופעל על עצם החיץ ולא על קרקעית הרחם.

בנוסף, בבדיקה פתולוגית של העובר לא נמצאו שברים או חבלות שיכלו להצביע על הפעלת לחץ חיצוני ובלתי סביר שהופעל על הרחם , כפי שטענו המערערים.

להשלמת התמונה צוין, כי אין בספרות הרפואית המקובלת כל אינדיקציה לכך שהפעלת הפרוצדורה האמורה, עלולה לגרום לקרע ברחם.

בית המשפט אפוא דחה את ההסבר לקרע שהובא בחוות דעת פרופ’ שנקר לפיו המערערת סבלה מקרע סמוי ברחמה לאחר הלידה השנייה ואשר לא אובחן לאחריה, היות ולא הוכח, כי המערערת סבלה מביטוי כלשהו של הקרע ברחם כגון: דימום יתר, מחלת חום וכד’ בחודשים שלאחר הלידה ובמהלך ההיריון השני עד שבוע – 18. המערערת עברה בדיקות שונות במסגרת מעקב ההיריון השני, בדיקות שהראו התפתחות תקינה ללא ממצאים נוספים.

אי ביצוע בדיקה של חלל הרחם – בית המשפט דחה את טענת המערערים,כי אי ביצוע בדיקה של חלל הרחם לאחר הלידה השנייה הוא בגדר טיפול רפואי רשלני, זאת לאור העדרם של סימנים קליניים כגון: חום, כאבים או דימום חריג, שהיה בהם כדי לעלות חשש לקרע ברחם. במקרה דנן, לא הייתה כל אינדיקציה קלינית לבצע בדיקה של חלל הרחם לאחר הלידה ומוסכם על המומחים כולם, כי בפרקטיקה המקובלת אין חובה לבצע בדיקה זו. מכאן שהמשיבים לא התרשלו באי ביצוע הבדיקה האמורה.

— סוף עמוד 6 —

המלצה לשוב ולהרות – בית המשפט קבע, כי במקרה דנן לא הוכח שהיה על משיבים להמליץ בפני המערערת להימנע מלהיכנס להריון בתקופה הסמוכה שלאחר הלידה השנייה, שכן לא הובאה כל מובאה מהספרות, התומכת בטענה כי היה מקום, בנסיבות העניין, להמליץ זאת בפני המערערת.

בהתבסס על חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, פרופ’ אברמוביץ, קבע בית משפט קמא כי יש להותיר את סיבה לקרע כבלתי מבוררת.

העברת נטל הראיה – בית משפט הבחין בין העברת נטל הראיה בגין טענה לחוסר ראייתי, לבין העברת נטל הראיה מכוח הכלל של “הדבר מדבר בעדו”.

שאלת קיומו של נזק ראייתי – העברת נטל הראיה בגין גרימת נזק ראייתי תהא מוצדקת במקום בו החסר הראיתי נגרם בשל התרשלותם של המשיבים. לאור קביעתו של בית משפט קמא, כי אי ביצוע בדיקת חלל הרחם לאחר הלידה השנייה תאם את הפרקטיקה הרפואית המקובלת, לפיה בהעדר אינדיקציה קלינית שיש בה כדי לעורר חשד לקרע ברחם, אין מקום בביצוע הבדיקה – הרי שחסר ראייתי הנובע מהעדר בדיקה זו אינו נגוע בהתרשלות ואין להעביר בגינו את נטל השכנוע למשיבים.

מעבר לכך, המערערים לא עמדו בנטל להוכיח טענתם בדבר הקשר הסיבתי – עובדתי בין הלידה השנייה והקרע ברחם כך שלא עלה בידם להעביר את נטל השכנוע לכתפי המשיבים.

אשר לאי זימון המיילדות לעדות קבע בית משפט קמא, כי לא הובהר איזה נזק ראייתי נגרם למערערים עקב כך בעוד שלא הוכח חסר ראייתי על פי התיעוד בלידה השנייה, אשר מיד לאחריה נערך “תחקיר” שתועד בזמן אמת.

הדבר מדבר בעדו – נקבע כי בעניינו, לא הוצבה תשתית ראייתית המלמדת, כי ההסתברות לגרימת הנזק כתוצאה מהתרשלות המשיבים במהלך הלידה השנייה, עולה על ההסתברות להעדר קשר בין הלידה השנייה ובין הקרע ברחם. לאור האמור, דין הטענה בדבר הכלל הראייתי “הדבר מדבר בעדו”- להידחות.

שאלת הקשר הסיבתי – לאור האמור לעיל, בית המשפט הגיע למסקנה, כי לא עלה בידי המערערים להוכיח קיומו של קשר סיבתי – עובדתי בין התרשלותם של המשיבים בניהול הלידה השנייה לבין הנזק – הקרע ברחם שארע בלידה השלישית.

על אף קביעתו בדבר אי הוכחת קשר סיבתי – עובדתי, דן בית משפט קמא בשאלת גובה הנזק וקבע, כי אילו נדרש היה לקבוע פיצוי למערערים בגין כאב וסבל, עקב אובדן יכולת המערערת להרות באופן טבעי, בשל עקרות מכנית בה לקתה, היה פוסק פיצוי בסך 500,000 ₪ לשני המערערים. בנוסף צוין, שאם וכאשר היו מחליטים המערערים להרחיב את משפחתם ובשים לב לתקנות אימוץ ילדים (תשלומים מותרים לעמותה מוכרת), התשנ”ח – 1988, היה בית המשפט פוסק פיצוי גלובלי, בסך 75,000 ₪.

— סוף עמוד 7 —

דיון והכרעה:

נסיבות המקרה שלפנינו מכמירות לב. המערערים איבדו פעמיים את פרי ביטנה של המערערת שנותרה לאחר הלידה השלישית ללא יכולת להרות שוב באופן טבעי, בשל עקרות מכנית בה לקתה. בית משפט קמא קבע, כי לנוכח הראיות וחוות דעת המומחים שהוצגו לפניו, לא ניתן לבסס קשר סיבתי בין הלידה השנייה לבין הסתבכות הלידה השלישית ומצבה הבריאותי של המערערת לאחריה.

המערערים טענו, כי נפלה טעות בהכרעה זו של בית משפט קמא וזאת לאור התרשלות המשיבים בביצוע בדיקות רלוונטיות, אשר יכלו לשפוך אור על מצבה של המערערת במהלך האירועים שנדונו בתביעתה. בעניין זה נזכיר, כי ערכאת הערעור אינה נוטה להתערב בממצאי הערכאה הדיונית לה הוצגו הראיות והיא זו ששקלה אותן.

יפים דבריו של השופט נ’ הנדל בע”א 2087/08 אורלי מגן נ’ שירותי בריאות כללית, ע”מ 12, פסקה 6:

“ככלל, יתערב בית משפט זה בממצאיה העובדתיים של הערכאה המבררת ובקביעות מהימנות במקרים חריגים גרידא. כך, למשל, מקום בו התשתית העובדתית מופרכת או בלתי סבירה בעליל או שבולטת בפסק הדין של הערכאה דלמטה “טעות משפטית שורשית” (ע”א 6768/01 רגב נ’ מדינת ישראל, פ”ד נט(4) 625, 631). הדברים מקבלים משנה תוקף עת עסקינן במקרים בהם מבוססת התשתית העובדתית שנקבעה על ידי בית המשפט המחוזי על חוות דעת מומחים בתחום הרפואה (ע”א 1918/08 פולר נ’ בית חולים “העמק” ואח’ [פורסם בנבו] (28.3.2010); ע”א 2989/95 קורנץ נ’ מרכז רפואי ספיר – בית החולים “מאיר” פ”ד נא(4) 687, 695; אורי גורן, סוגיות בסדר דין אזרחי (מהדורה עשירית – 2009) 668).”

המומחים כולם הסכימו, כי הפרקטיקה המקובלת ביחס לביצוע בדיקת חלל הרחם אינה מחייבת ביצוע הבדיקה ליולדת בלידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי, קל וחומר- כאשר לא הייתה כל אינדיקציה קלינית כגון: חום, כאבים או דימום חריג שהיה בהם כדי להעלות חשד אף לקרע ברחם. אי ביצוע ביופסיה ובדיקה מיקרוסקופית של שולי הקרע, נבע מרצון הרופאים המנתחים במהלך הלידה השלישית להימנע מכריתת הרחם וניסיון לתקנו במטרה לשמרו. לפיכך, גם אי ביצוע הבדיקות אינו נופל בגדר התרשלות המשיבים.

מכאן ולאור הקביעה, כי ערכאת ערעור אינה מתערבת בקביעות עובדתיות שקבעו הערכאות שקדמו לה המבוססות על חוות מומחים רפואיים- דין טענה זו להידחות.

— סוף עמוד 8 —

העברת נטל הראייה בגין חוסר ראייתי – כפי שצוין לעיל, טענת המערערים להעברת נטל הראייה בגין חסר ראייתי נדחית לאור קביעתנו, כי אי ביצוע הבדיקות האמורות אינו נגוע בהתרשלות המשיבים ואין מקום להעביר בגינו את נטל הראייה אל כתפיהם.

המערערים מעלים טענה נוספת להעברת נטל ההוכחה – טענת “הדבר מדבר בעדו”. מקובלת עלינו קביעת בית משפט קמא, כי לא ניתן להחיל כלל זה במקרה שלפנינו שכן לא הונחה תשתית עובדתית המצביעה על הסתברות שאכן קיים קשר בין הנזק שנגרם במהלך הלידה השנייה ובין הקרע ברחם להתרשלות המשיבים.

המערערים טענו, כי מאחר וקיימת אי ודאות מובנית ביחס למי מבין גורמי הסיכון המוכרים גרם בפועל לקרע ברחם המערערת, יש להכיר במצבה של המערערת כאחד מאלה בהם מתקיימת “סיבתיות עמומה” ועל כן די בהוכחת הסיבתיות העמומה כדי לשלול את שאלת הקשר הסיבתי.

בדא”נ 4693/05 בית חולים כרמל חיפה נ’ עדן מלול (להלן:”פרשת עדן מלול”) נפסק כי, ככלל, אין להכיר בחריג האחריות היחסית (כחריג לכלל מאזן ההסתברויות), במקרים של סיבתיות עמומה.

חריגה מכלל מאזן ההסתברויות תיעשה במקרים חריגים בלבד וכאשר מתקיימת הטיה סדרתית מצד המזיק כלפי ניזוקים רבים (מבחן הטיה הנשנית). כל אימת שלא עמד תובע בנזיקין בהוכחה, כי עסקינן במקרה חריג, לא תחול על המקרה דוקטרינת פיצויי הניזוק לפי הסתברות הנזק.

ראה דבריו של המשנה לנשיאה השופט א’ ריבלין בפרשת עדן מלול, ע”מ 41-42, פסקה 44:

“עד כה התמודדה הפסיקה עם העמימות הסיבתית תוך קביעת מבחנים המתמקדים במקרה הבודד, ותוך חתירה להשגת צדק פרטני. אין לכחד כי במקרים של עמימות סיבתית יש לעיתים בהחלת כלל מאזן ההסתברויות כדי לאתגר את תחושת הצדק. אולם תחושה זו אינה חזות הכול והיא עלולה, לטעמי, להטעות. לא כל המקרים של עמימות סיבתית מצדיקים חריגה מכלל מאזן ההסתברויות. על פני רוב המקרים הנדונים, כלל וָתִיק זה הוא כאמור המוצדק והראוי ביותר. חריגה ממנו מצריכה טעמים חזקים. טעמים אלה ניתן למצוא על-ידי הרחבת נקודת המבט ואיתור הטיה נשנית. ודוק: לא מדובר בדוקטרינה המסירה את הקושי בכל המקרים שיש בהם עמימות סיבתית, או המפיגה תמיד את אי-הצדק שעלול לנבוע מאי-הוודאות. דוקטרינה כזו, חוששני, אין בנמצא ויעידו על כך הניסיונות המגוונים להתחקות אחריה. אף כי גישתנו נותנת מענה לקבוצה מסוימת של מקרי עמימות סיבתית, אין להתעלם מכך שיתכנו מקרים שבהם עמימות סיבתית תמנע מניזוקים לזכות בפיצוי אשר לולא העמימות היו זוכים בו. תוצאה זו היא הרע במיעוטו שכן המרה נרחבת של הכלל הרגיל בדבר הצורך להוכיח את כל יסודות

— סוף עמוד 9 —

העוולה במאזן ההסתברויות, בכלל מתחרה, תוביל לתוצאות מוקשות אף יותר, לא רק כלפי נתבעים אלא גם כלפי תובעים. את גבולות השיטה אין לפרוץ אלא באופן זהיר ושיטתי. שיטה זו טמונה במבחן ההטיה הנשנית. “

מבחן ההטיה הנשנית קובע, כי על התובע בנזיקין להוכיח ארבעה יסודות: מזיק, קבוצת ניזוקים, סיכון חוזר ומשותף והטיה עקבית בהחלתו של “ככל מאזן ההסתברויות”. במקרה דנן, המערערים מיחסים לטיפול הרשלני,לכאורה שקיבלה המערערת במהלך הלידה השנייה ולאחריה בלידה השלישית כגורם לנזק שנגרם לה. כפי שציינו לעיל, לא עלה בידי המערערים להוכיח קשר סיבתי הסתברותי ביחס לטענה זו. בכדי למלא את דרישות מבחן ההטיה הנשנית היה על המערערים להצביע על קבוצת ניזוקים שנפגעו כתוצאה מאותה התנהלות לקויה של המשיבים. המערערים לא מלאו דרישה זו. בנוסף, לא נמצאה כל הוכחה לטענות המערערים בספרות הרפואית המקובלת ביחס לגורם הסיכון וכן לא נמצאו הוכחות המטות את מאזן ההסתברות, כך שהאפשרות כי המערערת אכן נפגעה מהטיפול הרפואי שקבלה מהמשיבים, גובר על האפשרות שלא כך. מכאן שדין טענה זו להידחות.

ראוי לזכור את דבריה של כב’ השופטת א’ פרוקצ’יה בע”א 6768/01 רגב נ’ מדינת ישראל פ”ד נט(4) 625, 632:

“יש להיות ערים לעובדה כי לא כל פגיעה, ותהא הפגיעה קשה ביותר ביולדת או בתינוק, הינה תוצאה של תקלה או רשלנות רפואית. תהליך ההיריון והלידה הינו תופעה שנלווה לה לא אחת יסוד של אי-ודאות, ולעתים סיכון בצדה. יש להבחין באזמל חד בין פגיעות שהן תולדה של פגעי טבע, בגדר אסון משמים, לבין אלה שהן פרי תקלות רפואיות, בין עקב שיקול-דעת רפואי מוטעה, שאינו בהכרח רשלני, ובין עקב רשלנות מקצועית (ע”א 705/78 רמון נ’ מאוטנר [8], בעמ’ 555; ע”א 612/78 פאר נ’ קופר [9], בעמ’ 727; ת”א (י-ם) 668/92 שטראוס (קטין) נ’ ד”ר עוז [20]).”

אין חולק, כי אכן מדובר במקרה קשה ומצער אליו נקלעו המערערים, אך ללא הוכחת קשר סיבתי בין מהלך הלידה השנייה לקרע ברחם המערערת בלידה השלישית וללא תימוכין לטענות המערערים ולחוות דעת המומחה מטעמם בספרות הרפואית המקובלת, לא ניתן לקבוע כי השתלשלות האירועים היא תוצאה של התרשלות המשיבים בטיפול הרפואי שהעניקו למערערת.

המערערים טענו , כי חוות הדעת של פרופ’ אברמוביץ, המומחה מטעם ביהמ”ש, נגועה במשוא פנים ועל כן אין לקבלה. פסילת חוות דעת מומחה מטעם בית המשפט תעשה בנסיבות חריגות, כאשר מתעורר חשד ממשי לעיוות דין. אנו מקבלות את קביעת בית המשפט קמא ודוחות את טענת המערערים. אילו סברו המערערים כי קיימת מניעה כל שהיא למינוי פרופ’ אברמוביץ כמומחה מטעם בית המשפט, היה עליהם לטעון טענות אלו בטרם מתן חוות הדעת ולא לאחריה.

— סוף עמוד 10 —

סוף דבר:

לנוכח המסקנה כי המשיבים לא התרשלו בטיפול במערערת וכן לאור העובדה כי לא הוכח קשר סיבתי בין מהלך הלידה השנייה לבין קרע ברחם המערערת במהלך הלידה השלישית ומצבה של המערערת לאחריה – אין מקום להתערב בפסק דינו של בית המשפט קמא.

הערעור נדחה.

בנסיבות העניין אין צו להוצאות.

הפקדון שהופקד יוחזר למערערים.