דחיית אברים מושתלים transplant rejection GVHD

השתלת איבר היא איננה פעולה פשוטה אך לרוב היא מהווה פתרון טוב לחולה לשיפור איכות חייו.

דחיית אברים מושתלים היא סיבוך מוכר של השתלה של שבה תאים ממערכת החיסונית מזהים את השתל כגוף זר הנכנס לתוך הגוף ומגיבים לכך בתגובה אימיונולוגית. קיימות מספר סיבות שיכולות להוביל לדחיית איברים. הבסיס המשותף הוא חוסר התאמה של מערכת החיסונית עם השתל. קיימים שני סוגים של דחיית איברים מושתלים: דחיית איברים חריפה ודחיית איברים כרונית. דחיית איברים חריפה לוקחת חלק ב- 100 הימים הראשונים לאחר ההשתלה. דחיית האיברים הכרונית מתרחשת לאחר 100 ימים מיום השתל. האיברים השכיחים ביותר אשר מעובים בדחיית איברים כרונית הם העור, הפה, הכבד והעיינים. התמונה הקלינית, דחיית איברים אקוטית מאופיינית על ידי פגיעה סלקטיבית בכבד, בעור (פריחה), בריריות, במערכת המעיים. דחיית איברים כרונית מערבת גם פגיעה של רקמת חיבור ובלוטות אקסוקריניות. בדחיי איברים. תסמיני דחיית איברים תלויים במקום ששם התגובה החיסונית מתרחשת. למשל אם התגובה החיסונית מתרחשת במעיים, אז החולה יכול להתלונן על כאבי בטן, הקאות, בחילות, נשילה של דופן הפנימית של הבטן. הטיפול במקרה של דחיית איברים מושתלים נעשה באמצעות סטארואידים, כגון פרדניזון, שתפקידים לדכא את הפעילות של המערכת החיסונית ולהפחית את התגובה הדחייה של מערכת החיסון.

מקרי רשלנות רפואית – דחיית איברים מושתלים:

השתלת מח עצם עלולה להיות לא מוצלחת עקב הישנות של מחלה או עקב תופעות לוואי שהחולה עלול לחוות במהלך ההשתלה. תופעות לואי כוללות דחיית השתל, זיהומים חיידקים, פיטרייתים או ויראלים, סיבוכים נוירולוגים והשפעה שלילית על הכבד והריאות. ניתן להקטין את הסיכוי לדחייה על ידי שימור האיבר בקירור והזלפת נוזלים להפחתת היווצרות של בצקת תאית ויצירת רדיקלים חופשים.

עילות לתביעה ברשלנות דחיית איברים מושתלים:

          סיבוכים בעת ביצוע ההשתלה וחוסר יודע החולה על הסיכונים הטמונים בכך כולל דחייה אקוטית או דחייה כרונית של השתל

          ביצוע אנמנזה חלקית או לא נכונה וכתוצאה מכך רשלנות בהאתמה בין האיבר המושתל לגופו של החולה.

לשאלות על רשלנות רפואית בנושא איברים מושתלים ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה מופיעים בראש העמוד משמאל.

השתתפות בתשלום פיצויים, בהתאם לפוליסת ביטוח אחריות כלפי צד שלישי

בית משפט השלום בתל אביב – יפו

ת”א 68249-07 עיריית תל-אביב נ’ אליהו בע”מ – חברה לבטוח

בפני

כב’ השופטת ארנה לוי

תובעים

1. עיריית תל-אביב

2. המרכז הרפואי עירוני ממשלתי תל – אביב יפו

3. שמגד חברה לניהול תביעות בע”מ

נגד

נתבעת

אליהו חברה לביטוח בע”מ

פסק דין

כללי

1. בפני תביעה לחיוב הנתבעת (להלן: “אליהו”) בהשתתפות בתשלום פיצויים, בהתאם לפוליסת ביטוח אחריות כלפי צד שלישי שכיסתה את אחריות התובעים 1-2 (להלן: “עיריית תל – אביב” או: “העירייה”), בהתייחס לארוע מיום 20.12.75. המחלוקת בין הצדדים היא מחלוקת עובדתית ומתמקדת בשאלה, האם הוכח קיומה של פוליסת ביטוח תקפה למועד הארוע, בה אליהו הייתה שותפה. הצדדים הגישו תצהירים וראיות בתיק אך הגיעו להסדר דיוני, לו ניתן תוקף של החלטה, על פיו ויתרו על חקירת העדים בתיק. בהסדר נקבע כי סיכומי הטענות יוגשו בכתב, מבלי שיהא בכך משום הודאה באמור בכתבי הטענות ובתצהירי הצד האחר ומבלי שיהא בכך ויתור על טענה או על זכות כלשהי של מי מהם. פסק הדין ניתן, אם כן, בהתבסס על הראיות שהוגשו מטעם הצדדים ועל סיכום טענותיהם.

העובדות

גדר המחלוקת

2. בתאריך 10.3.08 ניתן תוקף של פס”ד להסדר פשרה בת.א. 3101/00 בבית משפט המחוזי בתל אביב בתביעת מעודה יובל והוריו כנגד עיריית תל – אביב (להלן: “תביעת מעודה”). עילת התביעה הייתה רשלנות רפואית במהלך לידה מיום 20.12.75. במסגרת הסדר הפשרה חויבה

3. — סוף עמוד 1 —

4. העירייה לשלם סכום כולל של 1,500,000 ₪. התביעה כנגד העירייה נוהלה באותו התיק על ידי התובעת 3 (להלן: “שמגד”). שמגד היא חברה לניהול תביעות בשליטת מגדל חברה לביטוח בע”מ (להלן: “מגדל”). שמגד פעלה ופועלת בכל הנוגע לתביעת מעודה בשם פרודנשל חברה לביטוח בע”מ, לאחר שהחליפה בתאריך 1.10.97 את לאוביט סוכנות לביטוח בע”מ.

5. התובעים טוענים כי אליהו שותפה בשיעור 11% בפוליסת ביטוח אחריותה של העירייה שהייתה תקפה למועד הארוע. לכן, נטען, חבה אליהו בהשתתפות בשיעור 11% מסכום הפיצויים ששולם בתביעת מעודה וכן ב 11% מסכום ההוצאות שהוצאו על ידי התובעים במהלך ניהול אותה תביעה. אליהו מכחישה מכל וכל את היותה שותפה בפוליסה במועד הרלוונטי ומכאן את חבותה לשלם סכום כלשהו לתובעים.

6. אין חולק כי התובעים אינם מציגים כל פוליסה רלוונטית למועד הארוע. המצהירה מטעם מגדל, עו”ד תמי לנגר, מציינת מפורשות בתצהירה כי הפוליסה הרלוונטית למועד הארוע לא אותרה על ידי התובעים, כך שלא קיימת פוליסה המעידה על השתתפות אליהו. למרות זאת, עומדים התובעים על טענתם, כי אליהו הייתה שותפה בפוליסה הרלוונטית ומפנים למספר מסמכים התומכים, לטענתם, בעמדתם. מנגד, גם הנתבעת מפנה למסמכים שונים כמחזקים טענותיה. עלינו לבחון, אם כן, את כלל המסמכים הרלוונטיים שהוצגו על ידי הצדדים.

הפוליסות

7. תחילה, עלינו לסקור את הפוליסות הרלוונטיות לביטוח האחריות של העירייה לאורך השנים, שהרי טענה מרכזית של התובעים היא, כי לעירייה היה רצף ביטוחי לאורך שנים, בהתאם לאותה הפוליסה ואותן המבטחות. הפוליסה שהוצגה לגבי המועד המוקדם ביותר, ואשר אף צורפה לכתב התביעה, היא לתקופה 1.4.73 – 31.3.74 (ולהלן: “תקופה א'”). אין חולק כי בפוליסה זו אליהו אינה משתתפת. הפוליסה נושאת את הלוגו של פרודנשל ופרודנשל היא המבטחת “המובילה” (leader””) בהתאם לתנאי הפוליסה ( (leading clause. החברות המשתתפות הן: הפניקס – 25%, פרודנשל – 19%, הסנה – 15%, ציון – 13%, מגדל – 16%, אריה – 3%, לה נסיונל – 3%, יהודה – 3%. מספר הפוליסה הוא 251202 ונרשם כי היא מחליפה את פוליסה מס’ 250013. גבול האחריות בפוליסה הוא מיליון לירות לארוע ושני מליון לירות לתקופה.

8. לגבי התקופה הבאה, 1.4.74 – 31.3.75 (ולהלן: “תקופה ב'”) לא הוצגה פוליסה, לא ידוע מי היו החברות המשתתפות והצדדים כלל לא התייחסו לתקופה זו במסגרת טענותיהם.

9. התקופה הבאה היא 1.4.75 – 31.3.76 (להלן: “תקופה ג'”). זוהי השנה הרלוונטית לענייננו. לגבי שנה זו, כאמור, לא הוצגה כל פוליסה ולא ידוע מי היו החברות המשתתפות.

10.

11. — סוף עמוד 2 —

12. התקופה הבאה היא 1.4.76 – 31.3.77 (להלן: “תקופה ד'”). לגבי תקופה זו הוצג עותק פוליסה שאינו קריא במלואו. זו התקופה הראשונה לגביה הוצגה פוליסה בה רשומה אליהו כמשתתפת. החברות המשתתפות הן : פרודנשל – 15%, הפניקס (באמצעות בטח) – 15%, הסנה – 15%, מגדל – 14%, ציון – 14%, אריה – 11%, אליהו – 11%, לה נסיונל – 5%. ניתן לראות כי, למעט אליהו ויהודה, כל החברות שהשתתפו בפוליסה לתקופה א’ משתתפות גם בפוליסה זו, כאשר במקום יהודה, שהשתתפה בתקופה א’, נכנסה אליהו כמשתתפת בתקופה ד’. פרודנשל היא החברה המובילה (“לידר”). שיעורי ההשתתפות של החברות השתנו. מספר הפוליסה הוא 126-08432-15 , מספר שונה מזה שהיה בתקופה א’ ומספר שילווה את הפוליסה החל מתקופה זו. לא נרשם על גבי פוליסה זו כי היא מחליפה פוליסה קודמת או מהווה תוספת לפוליסה קודמת. גבול האחריות בפוליסה זו גם הוא שונה מזה שהיה בתקופה א’: שני מליון לירות למקרה, שמונה מליון לירות לתקופה. נוסח הפוליסות שונה, בין היתר, בתנאי ההחרגות, ברשימת הפעילויות והמוסדות המבוטחים ובהרחבות. יצוין כי פוליסה זו נדונה בת.א. 1273/00 בבית המשפט המחוזי בתל – אביב, אליו הפנו התובעים. בפסק הדין מתאריך 13.3.11 דן בית המשפט בטענות שונות של הצדדים לגבי הפוליסה, אך אין להכרעתו רלוונטיות לענייננו, שהרי שם הוצגה פוליסה ולא הייתה מחלוקת בדבר עצם היות אליהו רשומה כמשתתפת בפוליסה.

13. התקופה הבאה היא 1.4.77 – 31.3.78 (להלן: “תקופה ה'”). גם לגבי תקופה זו הוצגה פוליסה. היא צורפה לכתב התביעה בתיק זה ונדונה בת.א. 1552/08/07 בבית המשפט המחוזי מרכז (להלן: “עניין פלונית”), כפי שניתן ללמוד מפסק הדין שניתן בעניין פלונית בתאריך 7.3.10. מדובר בתוספת לפוליסה שמספרה 127-08432-15, אותו המספר שהיה בתקופה ד’, בשינוי מספר השנה. התוספת נושאת לוגו של לאוביט וגם כאן המבטחת המובילה היא פרודנשל. החברות המשתתפות והחלוקה ביניהן הן כמו בתקופה ד’, כלומר, אליהו השתתפה בשיעור 11%.

14. לגבי התקופה הבאה, בין 1.4.78 ועד 31.3.79 (להלן: “תקופה ו'”) לא הוצגה פוליסה ושאלת השתתפות אליהו בפוליסה הרלוונטית לתקופה זו נדונה והוכרעה, בין נושאים נוספים שהיו במחלוקת, במסגרת פסק הדין בעניין פלונית. בפסק הדין (אשר אושר לאחרונה גם בבית המשפט העליון בע”א 3204/10 מתאריך 15.3.12) נקבע, כי נוכח קיומה של פוליסה לתקופה שקדמה לתקופה זו, תקופה ה’, כאמור, וכן נוכח העובדה שלגבי התקופה שלאחר תקופה זו, 31.3.79 – 31.3.80 (ולהלן: “תקופה ז'”), הוצגה תוספת לפוליסה, כאשר מספר התוספת לפוליסה נחזה כזהה למספר הפוליסה שהיה לתקופה ה’, הרי שיש ללמוד מכך כי התוספת האריכה פוליסה שהייתה בתוקף באותם התנאים ועל ידי אותן המבטחות, כלומר, גם בתקופת הביניים, תקופה ו’, הייתה פוליסה בה אליהו השתתפה, כמו בתקופה ה’ ובתקופה ז’.

15. מפסק הדין שניתן בעניין פלונית עולה, כי תוקף אותה פוליסה, כפי שהיה בתקופות ד’ – ז’ הוארך בעוד שנתיים, עד 31.3.82, סה”כ שש שנים.

16.

17. — סוף עמוד 3 —

18. יצוין, כי קיים פסק דין נוסף, מתאריך 15.6.11, המתייחס לשאלת השתתפותה של אליהו בפוליסה המכסה את אחריותה של עיריית תל אביב, שניתן בת.א. 2339/02 בבית המשפט המחוזי בתל – אביב, אך מפסק הדין שהוגש על ידי התובעים לא ברור מה היה מועד הארוע ובאיזו תקופה מדובר וגם הצדדים לא ציינו זאת. פסק הדין מתבסס על הקביעות בשני פסקי הדין שצוינו לעיל (פלונית ות.א. – 1273/00) וקובע כי הקביעות בשני פסקי הדין מקימות השתק פלוגתא. מכאן יש להסיק כי מדובר באחת מתקופות הביטוח שנדונו בשני פסקי הדין האמורים – תקופה ד’, ה’, ו’ או ז’ ולא בתקופות שקדמו לתקופה ד’.

מסמכים נוספים

19. בין הצדדים נערכה התכתבות והוחלפו מספר מסמכים במהלך השנים. נפרט המסמכים שהוצגו על ידי הצדדים.

20. בתאריך 7.2.96 רשמה עו”ד שרה בולוטין ממחלקת התביעות במגדל מזכר ובו רשמה שהיא מצרפת את דרישת ב”כ משפחת מעודה באשר לפגיעה. המזכר מוען לעילית סוכנות לביטוח, בטח סוכנות לביטוח, מגדל, ציון, אריה, אליהו ולה נסיונל. ניתן לראות כי מדובר בשש חברות מתוך 8 המשתתפות בפוליסה, שהייתה מיום 1.4.76 ואילך, למעט הסנה ופרודנשל, כאשר עלית מופיעה כמכותבת נוספת. בתאריך 1.4.96 השיבה הגב’ אליס מטעם אליהו במזכר לעו”ד בולוטין כך: “בהמשך להודעה מ 7.2.96 נא להודיענו הערכת סיכון בתיק וכן כל התפתחות נוספת”. בתאריך 20.10.96 רשמה עו”ד בולוטין שהיא שולחת דו”ח באנגלית (שלא צורף) לשש מתוך שבע החברות שצוינו במכתבה מיום 7.2.96, לרבות לאליהו.

21. כחודשיים לאחר מכן, בתאריך 31.12.96, רשמה עו”ד בולוטין מזכר לציון, אליהו ולה נסיונל. במזכר זה רשמה כך: “ב 7.2.96 העברתי לכם חומר בקשר לתביעת מעודה יובל. הסתבר לי עתה כי אינכם מופיעים בפוליסה הנדונה. אתכם הסליחה”. הוצג ע”י מגדל מזכר נוסף שהיה בתיק מעודה, אשר נרשם ע”י עו”ד בולוטין, מופנה למחלקת הכספים במגדל, שם נרשם: “מצ”ב פוליסות לשנים 4.75 – 4.76 ו 4.76 – 4.77 שנשלחו לי ע”י אריה…עד היום הפוליסות הללו לא היו אצלנו, לטיפולך”. בתאריך 2.1.97 רשמה הגב’ אליס מאליהו על גבי המזכר של עו”ד בולוטין שנשלח אליה כך: “בהמשך למכתבכם הנ”ל נא להודיענו בחוזר על תאריך מדוייק של המקרה וסיבת שינוי התאריך”. עו”ד בולוטין השיבה וענתה בתאריך 5.1.97: “לבקשתך, הנני חוזרת כי לא השתתפתם בפוליסה בתאריך 20.12.75…אתכם הסליחה”. מזכר נוסף הוצא על ידי עו”ד בולוטין בתאריך 24.2.97 למחלקת הכספים במגדל, בו רשמה כי במידה וציון, אליהו ולה נסיונל חויבו בגין תביעת מעודה, יש לזכותן.

22. המסמך הבא נרשם רק כשלוש שנים לאחר מכן. בתאריך 31.1.00 רשמה עו”ד בולוטין לחברת אריה כי: “הפוליסה שהמצאת לי לשנים 4/76 – 4/75 הינה פוליסה ספציפית של איצטדיון יד אליהו ואינה מתאימה כמובן למקרה הנדון. אי לזאת אנו חוזרים לחלוקה הסטנדרטית”. עותק

23. — סוף עמוד 4 —

24. ממזכר זה נשלח לאליהו, ציון ולה נסיונל, בצירוף ההערה: “מתנצלת על הבלבול שנגרם בתיק הנ”ל. כפי שכתבתי לכם ב 7.2.96 הנכם משתתפים בתיק זה”. למזכר צורפה רשימת תיקים, וברשימה תביעת מעודה. בפרטי התביעה נרשם כי מועד הארוע הוא 20.12.71. יש לציין כי ברשימה זו מופיעים 10 תיקים, כאשר שניים מהם מתייחסים לתקופה א’, תקופה אשר לגביה אין חולק, כאמור, כי אליהו לא השתתפה. בתאריך 1.2.00 השיבה הגב’ אליס מאליהו לעו”ד בולוטין וציינה: “מדובר על מקרה מ 20.12.71. בשנת 71 אליהו לא השתתפה בפוליסות של עיריית תל – אביב”. עו”ד בולוטין השיבה למזכר זה בתאריך 6.3.00 וציינה: “המקרה מיום 20.12.75 ולא כפי שכתב בטעות עו”ד שנהב”. בתאריך 4.4.00 השיבה אליהו לעו”ד בולוטין כך: “לצערנו לא נוכל לאשר השתתפותנו בנזק. לאור העובדה שבתאריך 5.1.97 הודעתם לנו כי אנו לא משתתפים בנזק שבנדון אנו סגרנו תיקנו ולא דיווחנו למבטחי המשנה שלנו על הנזק. כיום מבטחי המשנה שלנו לגבי שנת 1975 כבר לא קיימים ואין לנו אפשרות לפנות אליהם בנושא. הנזק שנגרם לנו אינו ניתן לתיקון ולכן לצערנו אנו נאלצים לסרב לפנייתכם”. עו”ד בולוטין השיבה למזכר זה בתאריך 4.5.00 כך: “נדהמתי לקבל את מכתבכם מיום 4.4.00 ודוחה את הכתוב בו מכל וכל. על התביעה דווח לכם ב 7.2.96 כאשר ב- 20.10.96 נשלח לכם דו”ח באנגלית כך שעד 1.97 היה לכם מספיק זמן לדווח למבטחי המשנה שלכם. דרך טיפולכם בתביעה אינו מעניני ואין בו כדי לגרוע מחובתכם להשתתף לפי תנאי הפוליסה ב 11%”. אליהו השיבה בתאריך 26.6.00 כך: “בהתייחס למכתבכם שבסימוכין – נפנה תשומת לבכם כי מידע מפורט על המקרה קבלנו מכם רק ב 24.10.96 וב – 5.1.97 הודעתם לנו כי איננו מופיעים בפוליסה. גם אם היינו מדווחים על המקרה למבטחי המשנה ממילא היינו מודיעים בינואר 97 על ביטול הדווח עקב אי כיסוי ביטוחי. כפי שהוסבר – מבטחי המשנה שלנו לתקופה הרלוונטית כבר אינם קיימים ואין לנו ממי לגבות כסף”. במכתב התשובה של עו”ד בולוטין מתאריך 18.10.00 נרשם: “מאשרת קבלת מכתבכם מיום 26.6.00 ודוחה את האמור בו. תוכן מכתבכם הועבר למבוטחים”.

25. כתב התביעה בתביעת מעודה הוגש לבית המשפט בתאריך 18.12.00. שמגד העבירה באופן שוטף דיווחים על התביעה גם לאליהו, אשר חזרה וציינה כי אינה מכירה בכיסוי הביטוחי למקרה זה. יצוין כי טרם חתימת הסדר הפשרה אישרה אליהו כי לא תטען טענות לעניין סבירות הפשרה וסכום הפשרה.

26. מטעם התובעים הוגשו תצהירים של עו”ד תמי לנגר, ראש מדור חבויות רכוש בשמגד במועד מתן התצהיר, 2009, ושל עמיחי הררי, המייעץ לעירייה החל משנת 2005 בנושאי ביטוח. יאמר כבר עתה כי מהתצהירים עולה כי הן עו”ד לנגר והן עו”ד הררי לא היו מעורבים אישית בהתרחשויות הרלוונטיות בזמן אמת, הם לא ערכו מסמך כלשהו המצוי בתיקים ואין להם ידיעה אישית על העובדות הרלוונטיות. טענת התובעים בסיכומיהם כי עו”ד לנגר “בקיאה בעובדות, בפרטים ובהתכתבויות משך שנים רבות…והאמור בתצהירה התבסס על ידיעתה האישית” אינה מתיישבת עם האמור בתצהירה של עו”ד לנגר עצמה וגם לא עם יתר הראיות והיא נדחית. תצהירי שני המצהירים מטעם התובעים מתבססים על המסמכים המצויים בתיקי

27. — סוף עמוד 5 —

28. התובעים, מסמכים שנערכו על ידי אחרים. מובאת בהם פרשנות המצהירים בדיעבד לגבי מסמכים אלו, ולא מעבר לכך.

29. מעבר למסמכים שצוינו לעיל, מפנה עו”ד לנגר בתצהירה לתביעה אחרת שהוגשה כנגד העירייה, באשר לארוע מתאריך 7.4.75. נטען כי מדובר היה בתביעת ערן פ. בת.א. 3203/00 בבית משפט השלום בתל – אביב, תביעה בעילת רשלנות רפואית במחלקת היילודים. נטען כי מדובר באותה תקופת הביטוח כמו בתביעת מעודה, תקופה ג’. נטען כי שמגד ניהלה את הטיפול בתביעה וכי אליהו שילמה בתאריך 25.4.01, בהתאם לדרישת שמגד, 11% מסכום הפשרה, 16,500 ₪. לתצהיר צורפו מספר מסמכים. צורף עמוד ראשון של כתב התביעה, שהוגש בתאריך 14.3.00, ובו מופיע תאריך הלידה של התובע, 3.4.75. צורף מכתב דרישה של הגב’ רונית דניאלי משמגד לפרודנשל, הפניקס, הסנה, מגדל, ציון, אריה, אליהו ולה נסיונל. במכתב נרשם: “מצ”ב שכ”ט עו”ד כספי את סרור בצירוף מכתב עו”ד שנהב. נא לשלם חשבונות שכ”ט אלו ע”פ חלקכם המפורט לעיל”. אליהו נדרשה לשלם 11%, 16,500 ₪. מכתב עו”ד שנהב המוזכר לא צורף. צורף תדפיס מסך מחשב אשר כותרתו: “אליהו תקבולים”, נכון לתאריך 9.8.07, שם נרשם סכום של 16,500 ₪ בצד הכיתוב: “תב 4/01 ערן פ.”. צורף תדפיס נוסף, שכותרתו בצילום קטועה, שם נרשם לגבי התאריך 25.4.01 בשורה אחת זיכוי על סך 16,500 ₪ ובשורה הבאה חיוב על סך 16,500 ₪ בהתייחס ל” תב 4/01 ערן פ.”. לא צורפו מסמכים נוספים לגבי תביעה זו וגם לא לגבי תביעות נוספות אשר רלוונטיות לתקופה ג’.

30. אליהו, מצדה, הגישה תצהיר של הגב’ שרה דיסטניק, מנהלת מחלקה במחלקת התביעות באליהו. גם לגב’ דיסטניק אין ידיעה אישית על העובדות הרלוונטיות ותצהירה מסתמך על המסמכים המצויים, או שאינם מצויים, בתיקי אליהו. בתצהירה ציינה כי אין ברשות אליהו פוליסה או מסמך לגבי התקופה הרלוונטית לארוע. היא ציינה כי לאור הזמן שחלף אין באפשרותה לברר אם שולמו על ידי אליהו כספים במקרה אחר המתייחס לאותה התקופה מתוך טעות. באשר למסמכים שהוצגו לגבי תביעת ערן פ. צוין כי אליהו אינה יודעת במה מדובר ולא הובאו פרטים מספקים.

טענות הצדדים

31. התובעים טוענים בסיכומיהם, ראשית, כי תיק זה הוא אחד מתוך מספר מקרים דומים – עד זהים – בהם כל המבטחות המשתתפות בפוליסה שהוצאו לעירייה הכירו בכיסוי הביטוחי, למעט אליהו, שהחליטה להתכחש לכיסוי זה תוך שהיא מנסה לנצל את הקושי באיתור מסמכים בני שלושים שנה. נטען כי בתיקים קודמים בהם הנושא עמד להכרעה נדחו טענות אליהו על ידי בתי המשפט. שנית, התובעים מפנים למסמכים שהוצגו בעניין תביעת ערן פ. וטוענים כי אליהו שילמה את חלקה במקרה זה, אשר מתייחס לאותה תקופת ביטוח. מכאן, שאליהו הייתה שותפה בפוליסה באותה התקופה. שלישית, נטען כי תחילה הכירה אליהו בכיסוי הביטוחי גם לגבי תביעת מעודה ורק בשלב מאוחר יותר הכחישה אותו. התובעים מפנים

32. — סוף עמוד 6 —

33. בהקשר זה למזכרה של הגב’ אליס מאליהו מיום 1.4.96, בו ביקשה ממגדל הערכת סיכון בתיק והתפתחויות; למכתבה של הגב’ אליס מאליהו מיום 7.2.00, שניתן בתגובה למכתב מגדל בו נרשם בטעות כי מועד הארוע היה בשנת 1971, כאשר אליהו רשמה כי לא השתתפה בפוליסה בשנת 1971, ולמכתב אליהו מתאריך 4.4.00, שם נרשם כי אליהו דוחה הכסוי רק מהטעם שלא דווחו למבטחי המשנה שלהם לגבי הנזק. התובעים טוענים כי יש ללמוד ממכתבים אלו של אליהו כי היא השתתפה בפוליסה הרלוונטית לארוע, כי אם לא כן הייתה מציינת זאת מיד.

34. התובעים טוענים עוד כי נטל הראיה להוכיח כי לא השתתפה בפוליסה מוטל על אליהו: יתר חברות הביטוח האחרות הכירו בכיסוי הביטוחי וחזקה שאין דרכה של חברת ביטוח לפעול כמתנדבת; אליהו השתתפה בתביעת ערן פ. ולכן עליה להוכיח שפעלה כמתנדבת וכן קיימת סתירה בין מכתבי דחיית הכיסוי משנת 2000 ובין טענות אליהו בכתב ההגנה. נטען כי אליהו לא הביאה לעדות את הגב’ אליס שטיפלה בנושא ויש לזקוף זאת לחובת אליהו. התובעים מפנים לפסקי הדין שניתנו בעניין פלונית וכן בת.א. 1273/00 ות.א 2339/02 הנ”ל, וטוענים כי כיון שבאותם פס”ד נקבע כי אליהו שותפה בפוליסה קיים השתק פלוגתא בשאלה זו, החל גם בענייננו. נטען כי גם בעניין פלונית לא הוצגה פוליסה ולמרות זאת נקבע כי אליהו שותפה בפוליסה.

35. התובעים טוענים עוד כי אליהו הפרה את חובות תום הלב המוטלות עליה כמבטחת כלפי העירייה. נטען כי ציפיותיה הסבירות של העירייה מחייבות הכרה בכיסוי ביטוחי. עוד טוענים התובעים כי לאור הנחיות המפקח על הביטוח מנועה אליהו להעלות במסגרת כתב ההגנה את הטענה כי לא הייתה שותפה בפוליסה הרלוונטית למועד הארוע, כיון שלא טענה זאת קודם לכן.

36. אליהו טוענת בסיכומיה כי תצהיריהם של עו”ד לנגר ומר הררי מהווים עדות מפי השמועה וכל המסמכים שהוגשו על ידם אינם קבילים, שהרי לא הם ערכו את המסמכים ושמם כלל אינו נזכר במסמכים. אליהו טוענת כי על הטוען לקיום פוליסה להוכיח זאת. התובעות לא הרימו הנטל להוכיח כי היא הייתה שותפה לפוליסה בשנה הרלוונטית. נטען כי מהפוליסה לתקופה א’, אשר אינה כוללת את אליהו, יש ללמוד כי גם בתקופה הרלוונטית לענייננו, תקופה ג’, אליהו לא השתתפה. הפוליסה לתקופה א’ שומטת את טענת התובעים בדבר רצף ביטוחי, בו הייתה לכאורה שותפה אליהו. שנת הביטוח הראשונה בה הייתה שותפה אליהו, על פי הראיות, היא תקופה ד’. אליהו מפנה לכך שתנאי הפוליסה בתקופה ד’ שונים מאלו שהיו בתקופה א’, כך שהתובעים לא הוכיחו קיום פוליסה זהה לאורך השנים. על התובעים היה להוכיח מהי שנת הביטוח הראשונה לה הייתה אליהו שותפה ובנטל זה לא עמדו.

37. באשר להתכתבויות בין הצדדים, נטען, מעבר לכך שהמסמכים לא הוגשו על ידי עורכיהם ולכן אינם קבילים, הרי שאין לקבל את פרשנות עו”ד לנגר או ב”כ התובעים לגבי המסמכים. מהתכתובות בין הצדדים עולה, כי ברשות שני הצדדים לא הייתה פוליסת ביטוח לתקופה הרלוונטית. אליהו כלל לא הייתה אמורה להחזיק בפוליסה זו שהרי לא הייתה שותפה לה.

38. — סוף עמוד 7 —

39. נציגת אליהו, הגב’ אליס, שהייתה פקידה ולא עו”ד, הסתמכה על הדרישות שהופנו ממגדל תוך שהיא מאמינה שלא תידרש לשלם השתתפות בפוליסות בהן אינה שותפה. מגדל, אשר שימשה כ”לידר” של פוליסות אלו, לא עשתה מלאכתה נאמנה שעה שלא שמרה על מלוא הפוליסות לתקופות הרלוונטיות. העובדה שהייתה קיימת פוליסה בשנה מסוימת אין בה משום הוכחה שהיה ביטוח בשנה קודמת. מזכרה של הגב’ אליס מתאריך 1.4.96 אינו מהווה הכרה בכיסוי ביטוחי. ממכתביה של עו”ד בולוטין מהשנים 96 – 97, כי אליהו אינה משתתפת בפוליסה הרלוונטית, עולה עובדה ברורה והיא, כי נערכה בדיקה על ידי מגדל ולאחריה הגיעה מגדל למסקנה כי אליהו אינה שותפה לפוליסה הרלוונטית. טענות מגדל בדבר טעות אינן מעניינה של אליהו ואינן מגובות בראיות מספקות. התובעות הותירו בערפל את הארועים שקדמו למכתב מתאריך 31.1.00, שם עו”ד בולוטין חוזרת בה מעמדתה כי אליהו אינה שותפה לפוליסה, שלוש שנים לאחר המכתבים משנת 1997.

40. באשר לטענה כי אליהו שילמה השתתפות בגין תביעה אחרת באותה שנת ביטוח, תביעת ערן פ., טוענת אליהו, גם כאן צורפו מסמכים חלקיים אשר לא ניתן ללמוד מהם על קיום פוליסה. צורף רק עמוד ראשון של כתב התביעה, לא ידוע מתי התרחש הארוע בגינו הוגשה התביעה, לא ידוע אם מדובר ברשלנות ומהי עילת התביעה. לא ברור מהם התדפיסים שצורפו ומי ערך אותם וגם על פי התדפיס מדובר בסכום של 16,500 ₪ אשר חוייב וגם קוזז. גם אם אליהו שילמה סכום כלשהו בטעות אין ללמוד מכך על קיום פוליסה ואין בכך כדי ללמד על חבותה של אליהו בענייננו. שיקולי תשלום מתייחסים לכל תביעה קונקרטית בנפרד. זאת ועוד, אין ספק שהוגשו תביעות נוספות בגין ארועים מאותה התקופה והעובדה כי התובעים לא הוכיחו תשלום כלשהו של אליהו בגינם אומרת דרשני. אכן, יש קושי להביא הוכחות לאחר כשלושים שנה וזו בדיוק הייתה טענתה של אליהו במכתביה משנת 2000. על מגדל, כ”לידר” בפוליסה, היה לשמור המסמכים הרלוונטיים. אם מגדל מודה שלא שמרה מסמכים ואינה יכולה להוכיח קיום פוליסה, מה לה שתלין על משתתף בשיעור נמוך? יתר חברות הביטוח שילמו את תביעת מעודה כיון שממילא היו שותפות לפוליסה לאורך שנים רבות, אך לא כך אליהו.

41. באשר להשתק הפלוגתא, לו טוענים התובעים, מפנה אליהו לכך, שפסקי הדין עליהם מסתמכים התובעים התייחסו לפוליסות לתקופות מאוחרות מאשר התקופה הרלוונטית לענייננו. לכן, לא קם השתק פלוגתא.

42. בהתייחס לטענת התובעים בדבר מניעות אליהו מלהעלות טענותיה נוכח הנחיות המפקח על הביטוח, טוענת אליהו, ראשית, כי מדובר בהרחבת חזית, שהרי התובעים לא העלו הטענה מפורשות בכתב התשובה. שנית, להנחיות המפקח על הביטוח אין רלוונטיות לענייננו. הנחיות המפקח על הביטוח מקורן צרכני והן חלות על מערכת יחסים שבין מבוטח ובין חברת ביטוח ואילו אנו עוסקים במערכת יחסים שבין חברות ביטוח לבין עצמן. שלישית, מבטחת רשאית להעלות נימוקים נוספים, אם מדובר בעובדות שלא היה ביכולתה לדעת עליהן. לאחר שהחלו להתברר העובדות זכותה של אליהו הייתה להעלות נימוקים נוספים בכתב ההגנה מטעמה.

— סוף עמוד 8 —

43. אליהו הוסיפה וטענה בסיכומיה טענות חילופיות נוספות ובהן סמכות שמגד כ”לידר”; כיסוי ארוע של רשלנות בהתאם לפוליסה, להבדיל מארוע תאונתי; החרגת חבות הנובעת מיחסים חוזיים ואי מתן הודעה מיידית על הארוע. טענות אלו נדונו והוכרעו לגופן בעניין פלונית, בהתייחס לפוליסה שנדונה שם. בכל מקרה, הצורך לדון בטענות אלו יעלה רק אם יקבע כי אליהו הייתה שותפה בפוליסה אשר רלוונטית לארוע נשוא התובענה.

44. בסיכומי התשובה מטעמם ציינו התובעים כי אליהו אינה יכולה להתנער מהמסמך מתאריך 1.4.96 בטענה שאינו חתום על ידי עו”ד. מדובר במסמך רשמי המהווה הודאת בעל דין. באשר לתביעת ערן פ., טוענים התובעים, אם אליהו רצתה נתונים נוספים בעניין תביעה זו – יכולה הייתה לפנות לתובעים ולבקשם. התובעים חזרו וציינו כי שאלת תוקפה וקיומה של פוליסת הביטוח כבר הוכרעה בתיקים אחרים ובהתאם להכרעות אלו יש לפסוק גם בתיק זה. בהודעה נוספת מטעם התובעים מתאריך 19.3.12, בהמשך לישיבת תזכורת במעמד הצדדים שהתקיימה בתאריך 1.2.12, הפנו התובעים לפסק דינו של בית המשפט העליון אשר דחה את הערעור שהוגש על פסק הדין בעניין פלונית וציינו כי “בנסיבות אלו, מתייתר הדיון בטענות אליהו בכל הנוגע לתחולת הפוליסה ולתנאיה”.

דיון והכרעה

45. לאחר עיון בטענות הצדדים וחומר הראיות מסקנתי היא כי התובעים לא עמדו בנטל המוטל עליהם להוכיח, במאזן הסתברויות, כי אליהו הייתה שותפה בפוליסה לביטוח אחריותה של העירייה בתקופה הרלוונטית לארוע, היא תקופה ג’. לא הוכח כי האפשרות שאליהו הייתה שותפה בפוליסה זו מסתברת יותר מהאפשרות שלא הייתה שותפה.

העדר פוליסה ורצף ביטוחי

46. על התובע תגמולי ביטוח ממבטחת להוכיח, כתנאי מוקדם, קיומו של חוזה, פוליסה בה מחוייבת המבטחת לתשלום תגמולי ביטוח, והדברים הם, כמובן, בבחינת מושכלות יסוד. בענייננו, התובעים לא הציגו פוליסה או מסמך כלשהו המעיד באופן ישיר על קיום פוליסה למועד הרלוונטי. מההתכתבויות עולה כי גם בשנת 1996, עת הוחל הטיפול בתביעת מעודה, לא הייתה בידי התובעים פוליסה לתקופה זו. יש להזכיר כי התובעים דנן הם המבוטח עצמו, גוף ציבורי גדול, ומי שמייצג את המבטחת המובילה בפוליסה, הלידר. על המבטחת המובילה מוטלת חובה מוגברת לפעול בשקידה, בזהירות ובנאמנות לטובת יתר החברות בפוליסה, מעבר לחובותיה כלפי המבוטח, בהיותה שלוח של יתר החברות המשתתפות (ראה: ע”א 7148/94 הכשרת הישוב חברה לביטוח בע”מ נ’ השמירה בע”מ, פ”ד נ(4) 567; י’ אליאס, דיני ביטוח, כרך א’, מהדורה שניה, 2009, עמ’ 117). לטעמי, החובה לשמור מסמכים ולפעול בקפדנות ודייקנות, במסגרת ניהול הפוליסה והתביעות על פי הפוליסה, במיוחד כאשר מדובר על ביטוח גוף כמו

47. — סוף עמוד 9 —

48. העירייה, ביטוח הכולל גם בתי חולים וצפוי גם לתביעות קטינים, מוטלת באופן כבד ומשמעותי יותר הן על המבוטח והן על החברה המובילה, הלידר, מאשר על חברה אשר השתתפותה הנטענת היא 11%. בהעדר פוליסה ומקום בו החברה המובילה וכן המבוטח לא הקפידו לשמור הפוליסה או כל רישום מחייב אחר לגבי הפוליסה, הנטל להוכיח הטענה מי השתתף באותה הפוליסה ועם מי היו יחסים חוזיים, הוא, לטעמי, נטל מוגבר. טענות התובעים בדבר היפוך הנטל במקרה זה אינן מתיישבות עם האמור לעיל ואינן מקובלות עלי.

49. נקודת המוצא של התובעים, בדבר קיום רצף ביטוחי זהה לאורך כל השנים, כאשר הטענה היא כי מדובר באותה הפוליסה, באותם התנאים, באותן החברות המשתתפות, פוליסה אשר הוארכה באותם התנאים משנה לשנה – לא רק שלא הוכחה, אלא שהראיות מלמדות ההפך. מדובר בנקודת מוצא שגויה. כפי שתואר לעיל, היו לפחות שני נוסחים של פוליסות ושני הרכבים של חברות משתתפות. האחד, הרלוונטי לתקופה א’, אשר בו נרשם כי מדובר בפוליסה, אשר מחליפה פוליסה לתקופה קודמת, בה אליהו לא השתתפה. השני, הרלוונטי לתקופה ד’ ואילך, בו אליהו השתתפה, כאשר בנוסח זה לא נרשם כי מדובר בפוליסה המהווה החלפה או תוספת לפוליסה אחרת ועל פניו מדובר בראשיתה של תקופה ולא בהארכת תוקף. נוסחי הפוליסות ותנאיהן, כאמור, שונים. גם מספרי הפוליסות שונים. התקופה שבמחלוקת היא תקופה ג’, תקופת ביניים בין שני הנוסחים. לא ניתן לדעת איזה נוסח ואלו תנאים היו בפוליסה לתקופה זו – האם זה של תקופה א’, בו אליהו אינה שותפה, זה של תקופה ד’, בו אליהו שותפה, ואולי נוסח שלישי, שהיה בתקופות ב’ ו – ג’. צודקת הנתבעת בטענתה, כי היה על התובעים להוכיח מהי תקופת הביטוח הראשונה בה אליהו השתתפה, ובנטל זה לא עמדו. מהראיות שהוצגו עולה כי התקופה הראשונה בה השתתפה אליהו הייתה תקופה ד’. התובעים לא הצליחו לסתור מסקנה זו ולהוכיח אחרת.

50. התובעים, על בסיס הנחתם השגויה בדבר רצף ביטוחי של אותה הפוליסה, בה משתתפות אותן החברות, ממשיכים וטוענים כי פסקי הדין שניתנו במקרים אחרים חלים גם בענייננו ומקימים השתק פלוגתא לעניין השתתפות אליהו בפוליסה. לטענה זו אין כל בסיס ויש להצטער על כך שהתובעים המשיכו לחזור על טענתם זו שוב ושוב, תוך התעלמות מוחלטת מהעובדות, מהפוליסה לתקופה א’ ומהערות בית המשפט. פסק הדין בת.א. 1273/00 ניתן לגבי תקופה ד’, כאשר לגבי תקופה זו, כאמור, הוצגה פוליסה. פסק הדין בעניין פלונית ניתן לגבי תקופה ו’, כאשר בית המשפט באותו עניין הסתמך על פוליסות שהוצגו לגבי תקופה קודמת ותקופה עוקבת וקבע כי לאור כך שמדובר בהארכת תוקף פוליסה משנה לשנה, סביר שגם בתקופת הביניים חלה אותה הפוליסה. לא כך בענייננו. לגבי התקופה הרלוונטית לענייננו, תקופה ג’, לא הוצגה פוליסה. גם לגבי התקופה שקדמה לה, תקופה ב’, לא הוצגה פוליסה. לגבי שנתיים קודם לכן, תקופה א’, הוצגה פוליסה בה אליהו לא השתתפה. לגבי התקופה שלאחר התקופה הרלוונטית לענייננו, תקופה ד’, אכן הוצגה פוליסה בה אליהו משתתפת, אך לא נאמר בפוליסה שהיא מאריכה תוקף פוליסה קיימת ולכאורה מדובר בפוליסה חדשה. כפי שצוין, מעצם העובדה ששנה לאחר התקופה הרלוונטית אליהו השתתפה בפוליסה – אין להסיק כי כך היה גם שנה

51. — סוף עמוד 10 —

52. קודם לכן, במיוחד כאשר שנתיים קודם לכן אליהו לא השתתפה בפוליסה. בנסיבות אלו, ההנחה על פיה אליהו השתתפה לראשונה בפוליסה רק מיום 1.4.76, היא לא פחות סבירה מההנחה שהיא השתתפה מיום 1.4.75 או מיום 1.4.74 ואולי אף סבירה יותר, לאור כך שאין מדובר בהחלפה או תוספת לפוליסה קודמת.

53. התובעים טוענים כי יש ללמוד מהעובדה, שיתר החברות הסכימו להשתתף בפוליסה לתקופה ג’, למרות שלא הוצגה להם פוליסה, כי גם על אליהו לפעול כמותן, שהרי אין דרכן של מבטחות להתנדב ולשלם. גם טענה זו יש לדחות. כאמור, כל החברות שהשתתפו בפוליסה לתקופה א’ השתתפו גם בפוליסה לתקופה ד’ ואילך, למעט אליהו ויהודה, חברה אשר כבר אינה קיימת. לפיכך, ממילא חברות אלו אמורות היו להשתתף בתשלומים על פי הפוליסה, גם אם הייתה זו הפוליסה לתקופה א’, אם כי אולי בחלקים שונים מעט. לכן, סביר שלא טענו טענות בדבר חבותן. לגבי חברות אלו, המסקנה כי היה רצף ביטוחי לאורך השנים, מתיישבת עם הפוליסות הקיימות ולא ניתן לקבוע כי מדובר ב”התנדבות”, כטענת התובעים. החברה היחידה אליה הופנתה דרישה להשתתף בפוליסה לתקופה ג’, אשר לא השתתפה בפוליסה לתקופה א’, היא אליהו.

המסמכים – האם מעידים על קיום פוליסה?

54. ובאשר למסמכים הנוספים, אליהם מפנים התובעים, אשר תומכים, כנטען, במסקנה כי אליהו השתתפה בפוליסה לתקופה ג’. תחילה, מזכרה של הגב’ אליס מאליהו מתאריך 1.4.96. מדובר במזכר בכתב יד בו עונה הגב’ אליס להודעה הראשונית על תביעת מעודה ששלחה עו”ד בולוטין, ומבקשת פרטים נוספים. נזכיר שוב כי ברשות עו”ד בולוטין לא עמדה הפוליסה הרלוונטית, לא אז וגם לא בשלב מאוחר יותר, כך שפנייתה של עו”ד בולוטין לא התבססה על פוליסה או מסמך מחייב כלשהו. אננו יודעים על מה הסתמכה עו”ד בולוטין, אשר לא העידה בתיק. עו”ד בולוטין גם לא גילתה, בשום שלב, לאליהו, כי אין ברשותה פוליסה. מזכרה של הגב’ אליס אינו נושא מספר תיק, כך שסביר באותו שלב כלל לא נפתח תיק באליהו. מדובר באישור ראשוני על קבלת דיווח, ותו לא. לא ניתן לייחס למזכר זה מה שאין בו ובודאי שאין ללמוד ממנו על כך שהגב’ אליס בדקה באותו השלב אם עו”ד בולוטין טעתה בפנייתה אם לאו. יצוין כי מדובר היה בתקופה של כ –20 שנה לאחר תקופת הפוליסה הרלוונטית, כאשר הייתה תקופה של כשש שנים בשנות ה- 70 – 80 בה הייתה אליהו שותפה בפוליסה, בה, כפי הנראה, הועברו באופן שגרתי על ידי מגדל הודעות על תביעות בהתאם לפוליסות של עיריית תל אביב. ייתכן וזה היה מקור טעותה של עו”ד בולוטין – ההרגל לפנות לכל המשתתפות הרשומות בפוליסות שהיו החל מתקופה ד’ לאורך כמה שנים, מבלי לבדוק כל פוליסה באופן נפרד ומבלי לשים לב כי כאן מדובר בתקופה קודמת, לגביה לא קיימת פוליסה, כך שהרכב המשתתפות יכול ויהיה שונה. מגדל ייצגה את הלידר בפוליסות לאורך כל השנים ואך טבעי הוא, שכל השותפות בפוליסות יסמכו על דרישות הלידר, יאמינו כי הלידר פועל בזהירות ובשקידה, לאחר בדיקת הפוליסות הרלוונטיות, ולא יחשדו כי מדובר בדרישה שגויה ורשלנית. יוער, כי אף עו”ד בולוטין עצמה לא

55. — סוף עמוד 11 —

56. סברה כי המזכר מיום 1.4.96 מהווה אישור מחייב כלשהו מטעם אליהו לגבי הכיסוי הביטוחי, שהרי לאחר מכן היא עצמה, ביוזמתה, הודיעה לאליהו כי אינה משתתפת בפוליסה.

57. בהתכתבות על פני מספר מזכרים מסוף שנת 1996 וראשית 1997 הודיעה עו”ד בולוטין לאליהו ולשתי חברות נוספות כי הן לא משתתפות בפוליסה. ניתנה גם הוראה למחלקת הכספים במגדל להשיב סכומים שנגבו מחברות אלו. אליהו קיבלה הודעות אלו, הסתמכה עליהן וסגרה את תיקה. לפתע, לאחר כשלוש שנים, פנתה עו”ד בולוטין שוב, הודיעה כי טעתה וכי “חוזרים לחלוקה הסטנדרטית”, אותה חלוקה עליה התבססה בפנייתה הראשונית משנת 1996, חלוקה המתבססת על הפוליסה הקיימת לתקופה ד’, אשר, כזכור, לא גובתה בפוליסה מתאימה לתקופת הארוע, תקופה ג’. בהערת אגב יש לשאול, מדוע ה”חלוקה הסטנדרטית” אינה החלוקה שהייתה בתקופה א’? לכך לא ניתן מענה על ידי התובעים. יחד עם מכתבה זה צרפה רשימת תיקים, בה מועד הארוע של תביעת מעודה רשום באופן שגוי וכן תיקים המתייחסים גם לתקופה א’. התובעים טוענים כי עו”ד בולוטין הסתמכה תחילה על פוליסה לביטוח איצטדיון יד אליהו, בה אליהו אינה משתתפת, ורק לאחר מכן התברר לה שאין זו הפוליסה הרלוונטית. גם אם כך היה הדבר, ובעניין זה, שוב, לא העיד עד כלשהו מידיעתו האישית, כך שלא ניתן לקבוע ממצא עובדתי ברור, לא ברור כיצד לא בדקה עו”ד בולוטין היטב את הפוליסה טרם שהודיעה לשלוש חברות כי אינן משתתפות ולא ברור למה גילתה דבר הטעות רק לאחר שלוש שנים. מסקנה נוספת מהתרחשות זו היא כי אליהו, שוב, בניגוד לחברות אחרות, לא הייתה שותפה בפוליסות נוספות הקשורות לעיריית תל – אביב בתקופה ג’. בתגובה לפנייתה של עו”ד בולוטין אליהו השיבה כי נוכח הדיווח הקודם עליו הסתמכו הם סגרו תיקם, לא דווחו למבטחי משנה, נגרם להם נזק והם דוחים הכיסוי. איני סבורה כי יש ללמוד מתשובה זו של אליהו מה שלא נרשם בה, כאילו היא מודה שהשתתפה בפוליסה לתקופה ג’, פוליסה שלא הוצגה בפניה גם באותו השלב, במיוחד לאור התנהלותה הרשלנית של מגדל שקדמה לכך ורצף הטעויות מצדה של מגדל. כל שנאמר במכתב הוא, כי לאור הסתמכותה של אליהו על הודעת מגדל כי אינם משתתפים בתביעה זו היא אינה יכולה לפתוח שוב את תיקה, מה שכרוך בפנייה למבטחי משנה לתקופה זו, שכבר אינם קיימים. בשלב זה עדיין סמכה אליהו על מגדל שבדקה את תקופות הביטוח ואת החברות המשתתפות, כפי שהיה עליה לעשות, ולא האמינה כי מגדל לא עשתה כן וכי מדובר בדרישה שאינה מבוססת. אליהו מדגישה במכתבה את הסתמכותה על מגדל וטוענת כי אין באפשרותה להמשיך ולטפל בתביעה לאור הזמן שחלף ולאור הודעת מגדל לאליהו כי אינה משתתפת. שוב, יש לזכור כי התכתבויות אלו ארעו כעשרים וחמש שנים לאחר תקופת הביטוח, כאשר במשך מספר שנים בשנות ה- 70 וה – 80 השתתפה אליהו בפוליסות והיה נוהל עבודה, במשך שנים רבות, על פיו מגדל פונה לכל החברות, מנהלת את התביעות ויתר החברות סומכות עליה ופועלות על פי דרישתה. בנסיבות אלו, סביר בעני כי אליהו לא בדקה בכל תיק ותיק את תנאי הסף להשתתפותה וסמכה בעניין זה על החברה המובילה, מגדל. תשובותיה ניתנו בשלב זה מבלי שהייתה מודעת לכך שלמגדל אין כל בסיס לדרוש ממנה השתתפות. כל שידעה הוא, כי מבטחי המשנה שלה לכל הפוליסות שלה לתקופה זו כבר אינם קיימים, ובהתאם לכך ניתנה תשובתה.

— סוף עמוד 12 —

58. ובאשר לתביעת ערן פ., תביעה לגביה טוענים התובעים כי מדובר בארוע מתקופה ג’ וכי אליהו שילמה פיצויים בתביעה זו. גם מהמסמכים הקשורים לנושא זה לא ניתן להסיק, לטעמי, מסקנה ברורה בדבר קיום פוליסה לתקופה ג’, בה אליהו השתתפה, גם אם אניח כי מדובר בארוע המתייחס לתקופה ג’. ראשית, מדובר בתשלום אחד בסך 16,500 ₪ עבור שכ”ט עו”ד של התובע וזאת בלבד. לא הוצגו נתונים כלשהם מהם ניתן ללמוד כי שולמו סכומים אחרים על ידי אליהו בתביעה זו, כמו, השתתפות בסכום הפיצוי לתובע ובהוצאות שהיו כרוכות בניהול התביעה כמו איסוף חומר רפואי, תשלום למומחים, חקירות, תשלום שכ”ט עו”ד של העירייה, אגרות ועוד. הדבר אומר דרשני. סביר כי היו תשלומים נוספים בתיק ואם לא כן – על התובעים היה להציג פרטים נוספים לגבי הסכומים שהיו כרוכים בניהול תביעה זו ואופן סיומה ולהבהיר מדוע מדובר בתשלום אחד בלבד שנגבה מאליהו. סביר בעני, כי אם אליהו הייתה משתתפת בתשלומים נוספים – הנתונים היו מופיעים במחשבי מגדל ושמגד, כפי שהופיע הנתון של 16,500 ₪. העדר תשלומים נוספים מחליש את טענות התובעים. שנית, בנתונים שהוצגו על ידי שמגד עצמה מדובר בסכום שמופיע פעם אחת בזכות ופעם אחת בחובה. לא ניתן כל הסבר לכך על ידי מי שטיפל בנושא. שלישית, מקובלת עלי טענת אליהו כי סביר להניח שבאותה תקופת הביטוח, תקופה ג’, היו תביעות נוספות המתייחסות לאותה הפוליסה. התובעים לא הציגו בדל ראיה להשתתפות אליהו בתביעות נוספות לאותה התקופה וגם עובדה זו אומרת דרשני ומחלישה טענות התובעים. תשלום חד פעמי בגין שכ”ט עו”ד בסך 16,500 ₪ בשנת 2001, כאשר לא ברור אם תשלום זה נגבה מאליהו בסופו של דבר או לא, אינו יכול להביא למסקנה ברורה. הסבר סביר לתשלום זה, אם שולם, יכול להיות כי מדובר בסכום שנגבה בטעות על ידי שמגד, כאשר אליהו הסתמכה, כאמור, כפי שהייתה רגילה וגם רשאית הייתה לעשות, על החברה המובילה ופעלה בהתאם לדרישותיה. יתכן והטעות תוקנה לאחר מכן, זאת איננו יודעים. יצוין, כי בעניין תביעת ערן פ. יכולים היו התובעים להעיד עד מטעמם, אשר טיפל בתביעה, שהרי מדובר בתשלום משנת 2001, ויכול היה להעיד על נתונים נוספים הקשורים לתביעה ולתביעות נוספות הרלוונטיות לאותה תקופת הביטוח. זאת לא נעשה. הימנעות זו מביאה למסקנה כי אין בידי התובעים נתונים ומסמכים נוספים ופועלת להחלשת טענותיהם.

תום לב, השתק ומניעות

59. התובעים טוענים טענות רבות בדבר מניעות אליהו לטעון כעת טענות בדבר אי השתתפותה בפוליסה, ובהן גם מניעות, הנובעת מהנחיות המפקח על הביטוח. למעשה, בהעדר ראיות על קיום יחסים חוזיים, מבקשים התובעים לכונן יחסים כאלו מכח השתק ומניעות.

60. אכן, אין חולק כי עקרון ההשתק על ידי מצג חל במשפטנו, ומקובל כיום לראותו כחלק מעקרון תום הלב. מטרתו, כמו מטרתו הרחבה של עקרון תום הלב, היא מניעת התנהגות שאינה הוגנת (ראה: ג’ שלו, דיני חוזים – החלק הכללי, לקראת קודיפיקציה של המשפט האזרחי, תשס”ה , עמ’ 120- 122; ד’ רונן, התאמת חוזים לנסיבות משתנות, תשס”א, עמ’ 122-125; ד’ פרידמן, נ’

61. — סוף עמוד 13 —

62. כהן, חוזים, כרך א’ , תשנ”ג, עמ’ 87). בענייני מצגי מבטח כלפי מבוטח קבע בית המשפט העליון ברע”א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע”מ נ’ אסולין, 4.5.06 (להלן: “הלכת אסולין) כי במסגרת חובת תום הלב המוטלת על מבטחת והרחבת חובת הגילוי שחבה מבטחת כלפי מבוטח, יש לתת, עקרונית, תוקף להנחיות המפקח על הביטוח בדבר מתן עמדת מבטחת לגבי דרישת תגמולי ביטוח המופנית אליה. במסגרת הנחיות אלו נקבע, כי כאשר נדחית תביעת מבוטח על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחיה בהזדמנות הראשונה שיש לה. אם לא תעשה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון קודם לכן, אלא אם מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד בו נמסרו הנימוקים, או אם לא היה ביכולתה של המבטחת לדעת על הנימוקים במועד בו דחתה את התביעה. במסגרת הלכת אסולין ציין בית המשפט העליון כי הנחיות אלו משקפות את המדיניות המשפטית של הגנה על מבוטחים וצמצום אי השוויון בינם ובין מבטחות, נוכח מערכת היחסים המאופיינת בהעדר שוויון מובנה, יחסי כוחות בלתי שקולים ופערי מידע לטובת חברות הביטוח. הנחיות אלו, צוין, אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה.

63. עם זאת, הלכת אסולין לא קבעה כי לעולם תהא מבטחת מנועה לטעון טענות נוספות מעבר למכתב הדחייה הראשוני. נקבע, כי יתכנו מקרים, שאינם רשימה סגורה, בהם מבטחות תוכלנה לטעון טענות שונות בדבר הכיסוי הביטוחי, גם אם לא טענו אותן בהזדמנות הראשונה. במסגרת קביעת מקרים אלו ישקלו, בין היתר, גם שיקולי צדק. כדוגמא למקרה כזה, בית המשפט העליון בעניין אסולין ציטט בהסכמה את פסק הדין בבש”א (חי) 12838/02 הכשרת היישוב חברה לביטוח בע”מ נ’ גידולי שדה נטופה בע”מ (15.12.02) (להלן: “עניין גידולי שדה”). בעניין גידולי שדה קבע בית המשפט המחוזי כי אין להחיל את הנחיות המפקח על הביטוח אם מדובר, למשל, ב”מקרה בו הסנקציה שעל פי הנחיית המפקחת על הביטוח תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים, שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח” וכן, “כאשר מדובר בתנייה המחריגה את הכיסוי הביטוחי, וזאת כאשר קיום התנייה ברור וגלוי גם למבוטח. הטעם לכך הוא, שהפעלת הסנקציה שנקבעה בהנחיית המפקחת, על סיכון, שבחוזה הביטוח הוסכם לגביו שלא יהיה מבוטח, תרחיב את מסגרת החוזה ותעניק למבוטח כיסוי ביטוחי שאינו זכאי לקבל על פי חוזה הביטוח”. באותו המקרה נקבע כי המבטחת רשאית לדחות הכיסוי הביטוחי בנימוק שלא נטען לראשונה, כי אם לא כן: “יהיה בכך, לכאורה, להרחיב את מסגרת הביטוח אל מעבר למסגרת שהצדדים הסכימו לה בעת כריתת חוזה הביטוח”. פסק דין נוסף של בית המשפט העליון, לאחר הלכת אסולין, אימץ גם הוא בהסכמה את שנפסק בעניין גידולי שדה וציין כי הנחיות המפקח אינן יכולות “להוסיף לפוליסה מה שבבירור אין בה” (רע”א 4339/08 עזבון המנוחה מונא סלים ז”ל ואח’ נ’ כלל חברה לביטוח בע”מ, 24.7.08). גם במקרים נוספים התירו בתי המשפט למבטחת להעלות נימוקי דחייה מעבר לאלו שנטענו לראשונה והפנו בהסכמה לנאמר בפסק הדין בעניין גידולי שדה וראה: ת.א.(מחוזי ת”א) 1516/89

64. — סוף עמוד 14 —

65. בנק צפון אמריקה בע”מ נ’ אסורנס גנרל דה פרנס (31.5.07); ת.א.(מחוזי מרכז) 5005/08/07 קונדיטוריה מונקו בע”מ נ’ מגדל חברה לביטוח בע”מ (19.9.10).

66. ומה בענייננו? איני סבורה כי, גם בהתחשב בהנחיות המפקח על הביטוח, יש לראות את אליהו כמושתקת וכמנועה מלהעלות טענות בדבר אי השתתפותה בפוליסה והעדר יחסים חוזיים עמה בתקופה הרלוונטית, גם אם לא העלתה טענה זו מיד בתשובתה הראשונה. גם איני סבורה כי עקרון תום הלב מחייב מסקנה זו. ובאשר להנחיות המפקח על הביטוח. ראשית, התשתית והתנאי המוקדם להחלת הנחיות המפקח על הביטוח הם קיום יחסי מבוטח – מבטחת. בהעדר חוזה ביטוח הרי שלהנחיות המפקח על הביטוח כלל אין תחולה. על מנת להסתמך על הנחיות אלו חובה היה על התובעים להוכיח, תחילה, קיום חוזה ביטוח עם אליהו. התובעים אינם יכולים להסתמך על הנחיות המפקח על הביטוח על מנת להוכיח את עצם קיומם של יחסים חוזיים וחוזה ביטוח. לא לכך נועדו ההנחיות. רק לאחר הוכחת חוזה הביטוח ניתן לטעון לתחולת ההנחיות. הן עצמן אינן בעלות כח אקטיבי לצור יחסים חוזיים יש מאין. מניעות והשתק הן טענות אשר, במהותן, הן טענות הגנה ולא מכשיר להולדת זכויות משפטיות חדשות. שנית, כפי שפורט לעיל, ההנחיות אינן חלות בכל מצב ובכל מקרה, באופן טכני ועיוור, ויש לבחון תחולתן באופן מהותי, לאחר בחינת כלל נסיבות העניין והשיקולים הרלוונטיים. בפסיקה נקבע, כאמור, כי מבטחת לא תהיה מנועה לטעון טענות כנגד הרחבת הכיסוי הביטוחי מעבר לזה שהיה בחוזה הביטוח מלכתחילה, גם אם לא טענה אותן קודם לכן. אם כך, קל וחומר שמבטחת לא תהיה מנועה מלטעון טענות בדבר היעדרו המוחלט של חוזה ביטוח, כאשר אם לא תוכל לטעון אותן, יווצר בינה ובין צד שלישי חוזה ביטוח, מקום בו לא היה כזה מלכתחילה. דווקא הדרישה מחברת ביטוח לטול על עצמה כיסוי ביטוחי, מקום בו כלל לא נכרת עמה חוזה בטוח, מנוגדת לעקרון תום הלב ולשיקולי צדק.

67. ואף מעבר להנחיות המפקח על הביטוח. על מנת לשקול את טענת המניעות מכח מצג יש לבחון גם את כלל נסיבות העניין, לרבות זהות הצדדים והתנהגותם. באשר לזהות הצדדים – אין מדובר במקרה בו קיים חוסר שוויון מובנה בין הצדדים, כאשר יש להגן על צד חלש מול צד חזק, או קיימים פערי מידע. להפך. המבוטח הוא עירייה, גוף ציבורי גדול אשר לשירותו מנגנון פקידותי ויועצים משפטיים, אשר יכול וצריך היה לשמור את הפוליסות שערך ולדעת מי היו מבטחיו לאורך השנים. כאשר מבוטח פונה למבטח בדרישת תגמולי ביטוח עליו לבדוק קודם לכן כי אכן מדובר במי שנכרת עמו חוזה ביטוח. לצד המבוטח עמדו מגדל ושמגד, אשר מייצגות את המבטחת המובילה בפוליסות שנערכו לעירייה לאורך השנים. על המבטחת המובילה היה לדעת מיהן החברות המשתתפות בכל תקופה ותקופה ולשמור בקפדנות את כל הפוליסות והמסמכים הרלוונטיים. התובעים ידעו כי אין ברשותם פוליסה לאורך כל הדרך וידעו כי אין ברשותם כל ראיה להשתתפות אליהו בפוליסה. למרות זאת, פנו לאליהו בדרישה. נסיבות אלו גם הן מביאות למסקנה כי אין למנוע מאליהו להעלות טענותיה בדבר העדר השתתפותה בפוליסה.

68.

69. — סוף עמוד 15 —

70. אחד מהשיקולים הרלוונטים הנוספים להחלת ההשתק מכח מצג כלפי מבטח, אשר אוזכר גם בקשר להנחיות המפקח על הביטוח, הוא יעילות משפטית ומניעת הוצאות למבוטח, נושא שניתן לראותו גם כחלק מנושא מאזן הנוחות. שיקול זה אינו חל בענייננו. אין מדובר בתביעה של מבוטח כנגד מבטחת, אשר לא העלתה את כל נימוקי הדחייה שלה מלכתחילה ולכן המבוטח לא יכול היה לשקול צעדיו לפני הגשת תביעתו ונגרם לו נזק. בענייננו, מדובר בתביעת צד שלישי כנגד המבוטח, אשר טופלה על ידי המבטחת המובילה, כפי שהיה צריך להיות ממילא. אליהו הודיעה עוד לפני הגשת התביעה לבית המשפט כי לא תשתתף בפוליסה. הנימוק לאי השתתפותה, אשר פורט לאחר מכן, כי אינה כלולה כלל בפוליסה, לא שינה את מצב המבוטח לרעה. גם אם נימוק זה היה נרשם מלכתחילה לא היו התובעים נוהגים אחרת. התובעים גם אינם טוענים כי נגרם להם נזק כלשהו עקב אי רישום נימוק זה מלכתחילה. הנזק היחיד לו נטען, הוא אי תשלום חלקה הנטען של אליהו בהסדר הפשרה ובניהול התביעה. נזק זה היה נגרם בכל מקרה, הן על פי מכתבי הדחייה הראשונים והן על פי טענת הדחייה הנוספת.

71. נסיבות נוספות ושיקולי צדק נוספים חלים בענייננו ומביאים, לטעמי, למסקנה כי אין להחיל את כללי ההשתק והמניעות כלפי אליהו. נזכיר כי המבוטח כלל לא פנה ישירות לאליהו לאורך כל השנים ובחר לנהל את המגעים באמצעות הלידר. הכל סמכו על הלידר, אשר, כאמור, חב חובות זהירות ונאמנות לכל הצדדים. לפיכך, מעשיה ומחדליה של מגדל, ושמגד לאחריה, רלוונטיים לענייננו לצורך בחינת התמונה הכוללת ובחינת התנהגותה של אליהו. התנהלותה של מגדל לאורך כל השנים התאפיינה ברצף של טעויות וניהול מרושל של התיק, תוך הטעיית אליהו: פוליסות לא נשמרו ולא ברור אלו ניסיונות נעשו לאתרן; נכתבו מכתבים, לגביהם נטען לאחר מכן כי הם שגויים, בהם נרשם כי אליהו אינה מבטחת ואף ניתנה הוראה להחזר כספים; נפלו טעויות ברישום מועד הארוע ורק לאחר שלוש שנים הודיעה מגדל לאליהו כי התברר לה בדיעבד כי טעתה בהודעותיה הקודמות. לכל אלו מצטרפת העובדה כי מגדל לא גילתה לאליהו כי אין ברשותה וברשות המבוטח הפוליסה הרלוונטית למועד הארוע. אם הייתה מגלה זאת מיד לכל החברות עם קבלת הדרישה, עוד בשנת 1996, ולטעמי חובה היה עליה לעשות זאת במסגרת חובותיה כלידר, אליהו הייתה בודקת הנושא מיידית, כך גם יתר החברות, וייתכן וניתן היה לחסוך ההתדיינויות לאחר מכן. ייתכן ואחת החברות הייתה מאתרת את הפוליסה החסרה או מסמכים שילמדו על הפוליסה החסרה. דווקא התנהלות רשלנית ומטעה זו עשויה להקים השתק ומניעות כלפי מגדל, כך שלא תוכל לחזור בה מהמצג שיצרה כלפי אליהו, כי זו אינה משתתפת בפוליסה. התנהלות זו גרמה נזק לאליהו ושינתה מצבה לרעה, כפי שאליהו הודיעה, כיון כל מבטחי המשנה של אליהו לשנים אלו, לכל הפוליסות שלה, כבר לא היו קיימים לאחר מכן. לעומת התנהגות מגדל עומדת, כאמור, אליהו, אשר סמכה לאורך כל הדרך על הלידר וסברה כי הלידר ממלא תפקידו נאמנה, פועל בתום לב, באופן מסודר וקפדני. אליהו לא האמינה כי תופנה אליה דרישה להשתתפות בהעדר פוליסה אשר מחייבת אותה. נראה, אם כן, שדווקא הטענה כי אליהו צריכה, בנסיבות אלו, לשלם תגמולי ביטוח על פי פוליסה שאינה קיימת ואשר לאיש לא ידוע על קיומה, נטענת בחוסר תום לב.

— סוף עמוד 16 —

סיכום

72. לאור כלל האמור, אני קובעת כי התובעים לא עמדו בנטל להוכיח כי אליהו השתתפה בפוליסה לתקופה הרלוונטית לענייננו. טענות התובעים בדבר השתק ומניעות נדחות.

.

73. נוכח מסקנתי האמורה, מתייתר הדיון ביתר טענות הצדדים לעניין פרשנות תנאי הפוליסה.

74. התובעים ישאו בהוצאות אליהו בסכום כולל של 40,000 ₪.

ניתן היום, ו’ ניסן תשע”ב, 29 מרץ 2012, בהעדר הצדדים.

תביעה נגד קופ"ח כללית על איחור באבחון גידול שפיר בחזה- פס"ד

בית משפט השלום בחיפה

 

ת”א 8298-06 קניגסברג נ’ שירותי בריאות כללית

בפני

כב’ השופט יואב פרידמן

תובעים

איילה קניגסברג ת.ז. 5023015

נגד

נתבעים

שירותי בריאות כללית

פסק דין

1. תביעת נזקי גוף בעילה של רשלנות רפואית נטענת לתובעת, ילידת 1951, העובדת כמזכירה בכירה במשרד עו”ד. הטענה היא לאיחור בן שנים של רופאי המשפחה שבקופה באבחון גידול שפיר באזור החזה.

°

המחלוקת בשאלת ההתרשלות נוגעת לשאלה האם אכן במשקפי הרופא הסביר, לאור התלונות הספציפיות והבירור הרפואי שנערך, היה מקום שרופאי המשפחה בנתבעת יורו על צלום חזה לתובעת או צלום הדמיה לחזה, שנים לפני שנת 2005: השנה בה אותר הגידול בבית חולים ממשלתי (וולפסון) ונכרת בניתוח, כשקוטרו מגיע כבר ל 11 ס”מ. ציינתי “שנים” שכן גם בענין זה יש מחלוקת, היינו אימתי בדיוק לפני 2005 , אם בכלל, היתה אינדיקציה רפואית סבירה שיש מקום לבצע צילום חזה ואולי אף סי.טי.

בסופו של יום בעקבות הניתוח מ 2005 להוצאת הגידול, נותרה נכות בשל נזק עצבי, בשל הצורך לכרות הגידול המתיישב על מעטפת העצב עצמו. הנכות נפסקה כאן על פי סע’ ליקוי שבתחום מחלות הראה לאור מיקום העצב, וכן בשל נזק פלסטי (צלקת ארוכה). שעור הנכות שנוי במחלוקת בין המומחים השונים (ראה להלן). הן לענין גובה הנכות והן לענין הקשר הסבתי שלה להתרשלות הנטענת.

2. המחלוקת בשאלת הקשר הסבתי נוגעת אפוא לשאלות הבאות:

— סוף עמוד 1 —

א. האם , גם בהנחה שבטעות שעולה כדי רשלנות רפואית עסקינן, ולא בחוכמה שבדיעבד גרידא, היה ניתן כלל לאתר הגידול לו היה מבוצע אכן צילום חזה שנים קודם.

כך, בשים לב שידוע בספרות הרפואית שמדובר בגידול שצומח לאט, אך לא באיזו נקודה בזמן החל בדיוק להיווצר, ואף לא מה היה קצב גידולו (ראה להלן).

ב. האם, בהנחה שהיתה התרשלות, וניתן גם היה לאתר הגידול שנים לפני שאותר, היינו הניתוח להוצאתו היה מבוצע שנים קודם, היה נמנע מן התובעת סבל מתמשך מבחינת הסימפטומים הנטענים של הגידול, והאם, בהנחה שהגידול היה נכרת כשהוא קטן יותר היה ניתן להפחית עד למנוע הנכויות הצמיתות שנותרה.

3. מטעם התובעת נתנו תצהיר היא עצמה ובעלה, וכן מעסיקה, עו”ד לפידור. מטעם הנתבעת נתן תצהיר רופא המשפחה של התובעת, ד”ר לוין. המצהירים נחקרו כולם.

מטעם התובעת הוגשה חוות דעתו של פרופ’ שטרן, מומחה ברפואה פנימית וקרדיולוגיה. לטעמו בשל האיחור באבחון נותרה התובעת עם נכות צמיתה בת 50% בהתאמה לתקנה 5(6) (ד) לתקנות הביטוח הלאומי שעניינן בכימות הנכות לנפגעי עבודה. מטעם הנתבעת נתן חוו”ד פרופ’ עמיחי רובין, מומחה למחלות פנימיות וראה. לטעמו אין התרשלות שכן לא ניתן לדבר על איחור באבחון, בהיעדר אינדיקציה להורות על צילום חזה. לשיטתו, הנכות שנותרה בעקבות כריתת הגידול עולה כדי 10% בלבד, ואולם הנכות היתה צפויה להיגרם ממילא גם לו היה הניתוח מבוצע מעט מוקדם יותר.

ד”ר טיבריו שולימזון , מומחה לרפואה פנימית ומחלות ראה, מונה על ידי כמומחה מטעם בית המשפט (הצדדים שמרו על חוות דעתם כראיה עצמאית, אך הסתפקו בחקירת מומחה ביהמ”ש). בהחלטת המינוי הופנו על ידי למומחה שאלות ספיציפיות להתייחסות.

אקדים ואציין התוצאה: לטעמי הוכחה התביעה, וראיתי לקבלה. עם זאת בענין הנזק – פוחת הוא באופן ניכר מן הסכומים שנדרשו בסיכומי התובעת.

4. עיקרה של הכרונולוגיה רפואית, על פי התיעוד שהוגש על ידי הצדדים

התובעת סובלת מכאבי גב עליון (בצד שמאל ובכתף) מ 1978. כאשר בהמשך נוספו כאבי צוואר. כך הן לפי תצהירה והן לפי תעודה רפואית המלמדת על צלום עמוד שדרה צווארי מ 1978 אליו הופנתה. ב 28.10.88 נרשמה תלונה על כאבי כתף וסבוב כתף שמאל. ב 28.8.89 נערכו לה צילומי רנטגן לעמוד שדרה צווארי וכתף שמאל לאור תלונות על כאבים. ב 18.12.89 נרשם שיש כאבים באזור לומבלי בעמוד השדרה (ע”ש תחתון). במאי 90 נרשם שיש רגישות קלה בתנועות עמוד שדרה. באותו חודש, מאי 90 , בוצע צלום רנטגן לבית חזה ולעמוד שדרה גבי. במאי 93′ נרשם שוב שיש כאבים בכתף שמאל ובזרוע ובצד שמאל. הומלץ שוב צלום רנטגן לע”ש צווארי , שבוצע ב 2.6.93 .

ממצאי כל הצילומים שנזכרו לעיל עד שלב זה היו תקינים (בלי מימצא פתולוגי)

— סוף עמוד 2 —

באוגוסט 93′ (בנוירולוגיה) הופיעה תלונה ראשונה וחד פעמית של התובעת על קוצר נשימה. אלא שהתלונה לא חזרה על עצמה עד 2001 (ראה להלן) , היינו מדובר על תלונה חולפת. הבירור היה קרדיולוגי, נוירולוגי ואנדוקרינולוגי.

ב 14.12.93 הפנה רופא המשפחה ד”ר לוין את התובעת למרפאה אורטופדית תוך ציון כאבי ברכיאלים וחזה משמאל מזה זמן רב. נשאלו שאלות לבירור האם מדובר בכאבים על רקע גרמי או עקמת. כך במכתב ההפניה.

בכרטיס הטיפולים המרוכז (שאז עוד נוהל בכתב יד ולא במחשב) רשם הרופא (שוב כנראה, ד”ר לוין) שהתובעת הופנתה לבירור אורטופדי ובתחתית העמוד בביקור מאותו תאריך רשם “צילום חזה?” (כלומר נשקלה האפשרות שמא יש להפנות לצילום חזה לאור התלונות). ראה חקירת המומחה בעמ’ 42-43: ברור לנוכח הדמיון בניסוחים ובתיאור, כי חרף התאריך הלא ברור במכתב ההפניה של ד”ר לוין – מדובר על אותו תאריך , היינו ברישום של ד”ר לוין בכרטיס המרוכז ובמסמך ההפניה, שניהם מ 14.12.93.

ב 15.7.01 מתלוננת התובעת אצל ד”ר לוין על קוצר נשימה במאמץ , הליכה בעליה ללא כאבים דופק מהיר מלווה חולשה ורעד ברגליים בחודש האחרון. התובעת מופנית על ידי ד”ר לוין למרפאת א.א.ג לבירור מימצא של הגדלת בלוטת התריס בבדיקת סונר.

ב 21/8/01 נזכרת תלונת התובעת אצל ד”ר לוין על כאב ברכיאלי משמאל. באותו חודש התקבלו תוצאות צלום עמוד שדרה צוארי נוסף שביצעה התובעת, בהפנית ד”ר לוין. הפעם הצביעו התוצאות על שינויים ניווניים עם נזק דיסקאלי בגובה C6 – C7.

ב 14.6.02 מופנית התובעת על ידי מומחה א.א.ג של הקופה לביצוע צילום מערות אף – סינוסים: זאת לאור תלונתה הרשומה על חוסר אויר בזמן רחיצה. בהפניה נזכר שנמצאה הפרשה מוגלתית מעטה באף משמאל.

יומיים אח”כ ב 16.6.02 נזכרת בכרטיס הרפואי של ד”ר לוין תלונת התובעת על תחושת חנק עם שינוי תנוחת הראש. בתעודה הרפואית נזכר שבוצע צלום מערות הפנים ויתכן גודש סינוס משמאל.

ב 9.7.02 נרשמת על ידי ד”ר לוין תלונת התובעת על קוצר נשימה במאמץ קל. הבירור של תלונה זו התמקד במישור הקרדיולוגי כדי לשלול תסמונת אנגינוטית, ובמישור א.א.ג. ד”ר לוין הפנה התובעת לבדיקת מאמץ בהליכה על סרט נע שבוצעה ב 10.7.02, ובתוצאותיה נרשם שהכושר הגופני טוב ואין עדות לקיום אי ספיקה כלילית במאמץ.

כלומר לפחות מבדיקת המאמץ, לא אותרה בעיה קרדיולוגית. גם צילום מערות האף אליו הופנתה התובעת כזכור ובוצע ב 26.7.02 , לא הניב ממצא שיש בו לבאר תלונה של קוצר נשימה: התוצאה היתה שיש התעבות מינימאלית של הרירית. מומחה ביהמ”ש בחקירתו התייחס לדבר כאל ממצא שכיח למדי (עמ’ 51 שורה 9).

— סוף עמוד 3 —

ב 21.6.02 נרשם בכרטיס הרפואי שהתובעת סובלת מכאבי צוואר חזה עיין (כך במקור) ועוד.

ביולי 2002 הפנה ד”ר לוין את התובעת למרפאה נוירולוגית תוך ציון סיפור של חולשה בפלג גוף שמאל לסירוגין.

ב 1.1.03 נרשם בכרטיס הרפואי כי יש כאבי גב צוארי מזה שנים וכאבי ידיים. באותו מועד נרשם על ידי ד”ר כהן כי נמצאה רגישות באזור הטרפז השמאלי, טווח התנועות מלא אך יש כאב בקצה הטווח שמאלה. הומלצה פיזיותרפיה ובדיקת EMG.

תלונות חוזרות על כאבי גב אצל רופאי משפחה ואורטופדים נרשמו בכרטיס הרפואי הממוחשב שבקופה בביקורים מפברואר ומרץ 2003, לאורך שנת 2004 (6 פעמים לפחות לאורך כל השנה) וכן בינואר ואפריל 2005. הומלץ מספר פעמים ביצוע צילום צוואר. טופלה בפיזיותרפיה.

במרץ 2003 מבוצע צילום הדמיה (סי.טי) לעמוד שדרה צווארי D1 – C2. התוצאה היתה “בלי ממצא פתולוגי” עם ממצא לוואי של הגדלה לא אחידה של אונת שמאל בבלוטת התריס.

אכן לפי הכרטיס הרפואי ידוע שהתובעת סובלת גם (לפחות מראשית שנות האלפיים לפי תיקה הרפואי) מבעיה בבלוטת התריס. מומחה ביהמ”ש אישר לשאלת ב”כ הנתבעת כי בעיות מסוימות בבלוטת התריס אכן עשויות לגרום לקוצר נשימה כהילוכה של הנתבעת. אלא שמאידך, מומחה ביהמ”ש לו הוצגו הממצאים, שלל בחקירתו שהבעיה הספציפית של ציסטה בבלוטה עשוי שתגרום לבעיה של קוצר נשימה (עמ’ 50 למעלה). למצער יש לומר, שאפשרות זו של בעיות בבלוטת התריס כגורם לקוצר הנשימה אצל התובעת, לא הוכחה על ידי הנתבעת.

במאי 2003 נזכרת תלונת התובעת אצל אורטופד הקופה ד”ר אברבוך על כאבי חגורת כתפיים וצואר, עם הירדמות אצבעות בעיקר בלילות, והקרנת כאבים לצד שמאל של גב מתני וירך שמאל.

בדצמבר 2003 נרשמו תלונות על כאבים בכל הגוף.

בפברואר 2004 מבצעת התובעת צילום אולטרא סאונד לכתפיים שמניב ממצא של קרעים קטנים בכל צד (6 מ”מ משמאל ו 5 מ”מ מימין) בלא עדות לנוזל.

ביוני ואוגוסט 2004 נרשמים דברי התובעת שמזה עשרות שנים היא סובלת מכאבים גרמיים ושריריים שונים. נרשם שהיא עברה מספר לא מועט של בירורים אורטופדיים בהם לא נמצא דבר למעט שינויים ניווניים במקומות שונים, יש כאבים במאסות שרירים גדולות, איכות השינה לא טובה ומתעוררת בבוקר בתחושת איבון ונוקשות.

כפי שציין אף מומחה ביהמ”ש, בשנים 2003-2004 התמקד הבירור הרפואי בכאבי שרירים מפוזרים ולכן הלווי היה גם ע”י ראומטולוג ואל רק רופאי משפחה (בחשד לפיברומיאלגיה).

— סוף עמוד 4 —

ב 6.5.05 פנתה התובעת למרכז רפואי לאחר שבלעה כדורים שגרמו לה לתגובה אלרגית. היא הופנתה לחדר המיון בביה”ח וולפסון, שם התלוננה גם על כאבי הגב הנמשכים וקוצר הנשימה במאמץ. לאור תלונותיה מצאו הרופאים לנכון להפנותה לצילום חזה – ואז נתגלה הגוש בצמוד לראה השמאלית, שהגיע לגודל של 11 ס”מ. כלומר הגילוי היה מקרי. הגוש הגדול נכרת בניתוח שכלל ניסור צלעות, והסרתו גרמה כאמור לנזק עצבי. הגידול נמצא במיצר שהוא החלק שבין הראות בבית החזה. המיצר מחולק למיצר קדמי ואחורי. הגידול במקרה זה היה במיצר האחורי.

במכתב ההעברה ממחלקת ראות של בי”ח וולפסון מיום 23.5.05 צוין מפי התובעת כי היא סובלת מזה שנה וחצי מקוצר נשימה בזמן חפיפת ראש או בריקוד.

5. חוות דעת הצדדים:

לשיטת פרופ’ שטרן מדובר באיחור באבחון בן 25 שנה, שכן הוא מייחס את כאבי הגב של התובעת לגידול, ומכאבים אלה סבלה החל מ 1978. לשיטת פרופ’ שטרן היתה מלוא ההצדקה להפנותה לצילום חזה , אמצעי אבחנתי פשוט ונפוץ.

לשיטתו גידול שוונומה בגודל כזה שהוצא מן התובעת, היה מאובחן בצילום חזה (בענין אחרון זה דעתי כדעתו, ואתייחס לדבר במסגרת סקירת חווה”ד של מומחה ביהמ”ש). אלא מאי?: פרופ’ שטרן מתעלם שאו שמא לא נחשף לעובדה שב 1990 אכן נערך לתובעת צילום חזה, 12 שנה תמימות לאחר שהחלו הכאבים, והצילום היה תקין מבחינת ממצאיו. כמו כן אין בחוות דעתו התייחסות לתלונות אחרות של כאבים, כמו גם לעובדה שלא ידוע מה קצב הצמיחה של הגידול ולכן קשה לדעת אימתי החל לצמוח (קשה להלום שב 1978 כשיטתו, כבר היה גידול , בכלל או במימדים ניכרים, לאור מה שפורט בענין הצילום מ 1990).

פרופ’ רובין, המומחה מטעם הנתבעת, מציין שבמהלך שנות השמונים התשעים והאלפיים עברו תלונותיה של התובעת על כאבי גב וכתף שמאל בירור על ידי רופאי משפחה, אורטופדים ובשטחים נוספים כריאומטולוגיה, נוירולוגיה וגם בירור קרדיולוגי (בדיקת מאמץ ואקוקרדיוגרם). ב 2001 התלוננה התובעת שוב על קוצר נשימה (תלונה ראשונה כזכור ב 93′) , ולכן הועלתה שאלה של פעילות יתר של בלוטת התריס: נמצאה באלטראסאונד הגדלה באונה השמאלית של הבלוטה, שנוקרה ונמצאה שפירה. לאור תלונותיה של התובעת על כאבים בצוואר, גב עליון שמאל וכתף שמאל, כמו גם כאבים מפושטים בכל הגוף מזה עשרים שנה (ב 2003 ו 2004 אצל ריאומטולוגית) לא היתה סיבה סבירה לחשוד בגידול על העצב הבין צלעי במרווח השישי, שאינם אופייניים לגידול כזה. המומחה מציין שגידול שוונומה יכול לגרום לקוצר נשימה כאשר הגידול כבר גדול מאד וממלא חלק נכבד של בית החזה. ואין זה הגיוני שתלונות קוצר נשימה תופענה לידי ביטוי כבר בשלב מוקדם של התהליך (כאמור – תלונה ראשונה רשומה ב 93′). מה גם שצילום החזה מ 1990 היה תקין. התלונות

— סוף עמוד 5 —

על קוצר נשימה במאמץ יכול ונגרמו ב 2002 ו 2003 על ידי לחץ הגידול, אך זו חכמה שלאחר מעשה. המומחה מאזכר שבמסמך בי”ח וולפסון ממאי 2005 התלוננה התובעת על קוצר נשימה משה שנה וחצי, ולא מהלך 25 שנה.

עמדת פרופ’ רובין ביחס לנכות: תלונות קוצר הנשימה היו אמורות להיעלם לאחר כריתת הגידול, צלום החזה מיולי 2007 הנו תקין, כלומר לא נגרם נזק לרקמת הראה בשל לחץ הגידול. ובנוסף אפילו בדיקת תפקודי הנשימה יומיים לפני הניתוח היתה תקינה – כשניתן היה לצפות לירידה בנפחי הראה אם אכן הגידול הוא שגרם לקוצר נשימה. רדימות באזור הניתוח (כפי תלונת התובעת) הנה אכן סבירה לאור הפגיעה העצבית בלתי נמנעת הכרוכה בניתוח להסרת גידול שגדל על עצב. אך היא היתה נגרמת גם אם הניתוח היה מבוצע מעט קודם.

עיקרי חוות דעתו וחקירתו של מומחה ביהמ”ש

6. אין צורך שארחיב ביתר בענין המעמד הנודע לחוו”ד מומחה ביהמ”ש, כידו הארוכה של בית המשפט. אמנם ראיה היא בין כלל הראיות, ויש להעבירה תחת שבט הביקורת השיפוטית ככל ראיה אחרת. ואולם מבחינת משקל אין היא ראיה ככל הראיות. אם לאחר שנבחנה והצלבה עם חומר הראיות, לא נפלו בה פרכות הגיוניות או אי התאמה לתשתית העובדתית, או אי התאמה בין המסקנות לדרך ההנמקה – הנטיה היא לקיימה. כך פני הדברים בין אם שמרו הצדדים על חוות הדעת מטעמם כראיה עצמאית ובין הסכימו למינוי מומחה שלישי (שאז אין לחוות הדעת מטעמם מעמד כזה). אקדים ואציין כי חוות הדעת של מומחה ביהמ”ש מקובלת עלי, והיא הגיונית לגופה, בלא שנפלו בה פרכות הגיוניות או אי התאמה בין המסקנות לדרך הניתוח. הניתוח העקרוני – מקובל אפוא. מסקנותי שונות אך במעט מן השורה התחתונה בחוות דעת המומחה (גם זאת, דווקא לאור קביעותיו).

בהחלטת המינוי הופנו למומחה שאלות כדלקמן (כאשר נשמר שיקול דעתו להתייחס בנוסף למה שרלבנטי בעיניו לאור הפלוגתאות):

א. אימתי אם בכלל, הציבה עצמה אפשרות הגידול כאפשרות רפואית סבירה הנצרכת לבירור ספציפי?

ב. באלו נקודות זמן מקורבות, אם בכלל, היתה פרקטיקה רפואית סבירה מחייבת לדרוש צילום סיטי או צילום רנטגן חזה?

ג. האם ניתן להצביע על מועד מ קורב בו החל הגידול לצמוח (בהתחשב בגודלו לעת כריתתו וקצב הגידול המשוער לסוג גידול זה)?

ד. במידה וקיימת נכות, האם נתן לקבוע שלו אובחן הגידול בשלב מוקדם יותר, היה סיכוי להפחתת שיעור הנכות: אם כן – האם מדובר בסיכוי זניח או בסיכוי ריאלי (גם אם לא וודאי)?

— סוף עמוד 6 —

7. המומחה ציין שהגידול של התובעת היה כאמור גידול שוונומה באזור המיצר הבין ראתי. מדובר בגידול שפיר של מעטפת העצב שגדל לאט, לרוב שנים לפני האבחנה. הסימפטומים בד”כ מופיעים כאשר הגידול כבר במימדים משמעותיים ולוחץ על העצב או על אברים שכנים. לעתים בגלל הגודל יש תופעה של “כאב מוקרן” דרך העצב, או לחץ על העצב המופיע רחוק מאזור הגידול; אם כי במרבית המקרים יופיע הכאב, כאשר הוא מופיע, באזור האנטומי של העצב, שעל מעטפתו מתיישב הגידול.

צילום החזה הראשון שנערך לתובעת היה ב 1990 וצילום החזה הבא אחריו היה רק ב 2005, בבי”ח וולפסון. לדעת המומחה אי ביצוע צלום חזה בשנים 2001-2002 לאור התלונות על קוצר נשימה כתלונות חוזרות, היה טעות, שכן קוצר נשימה במאמץ יכול לנבוע ממספר גורמים פוטנציאלים, ואחד מהם שיש לשלול הנו מחלת ריאה. אמנם בבדיקת סיטי חזה, להבדיל מצילום רגיל, לא נהוג להשתמש ברגיל כבדיקת “סקרינינג” ראשונית, חרף רגישותה הרבה. עם זאת די היה כנראה בצילום חזה רגיל (רנטגן) כדי לאבחן תהליך לא תקין באזור המיצר, ואז ניתן היה להפנות במידת הצורך

ל סי.טי (כפי שאכן נעשה בפועל בהמשך בבי”ח וולפסון).

תלונות התובעת היו ברובן כאב באזורי הגב עם קרינה לחזה. תלונות כאלה לא מחייבות צילום חזה בפרקטיקה רפואית סבירה. שונים פני הדברים כאמור במה שקשור לתלונה של קוצר נשימה (במהלך חקירתו הסכים המומחה שאם מדובר בתלונה בודדת שחלפה, אין צורך בהמשך בירור, אך לא כך כשמדובר בתלונת קוצר נשימה חוזרת).

לא ניתן לקבוע מועד משוער של תחילת צמיחת הגידול, אף לא מועד בו ניתן היה לאבחן לראשונה את הגידול או חשד לו , בצילום חזה. אך לא ניתן לשלול אפשרות לאבחון מוקדם בתחילת שנות ה 2000 כשהופיעו תלונות של קוצר נשימה במאמץ.

8. ביחס לנזק ולנכות: התובעת עברה ניתוח גדול עם חיתוך צלעות כדי להסיר מסה גידולית של 11 ס”מ. רוב הסבל לאחר הניתוח קשור בחיתוך של העצבים ותחושת קוצר נשימה מכאב באזור צלקת הניתוח. גידול קטן יותר מאפשר גישה כירורגית פולשנית פחות של צילום וידאו, אם כי לעתים נכשלת גישה זו , והמנתח עובר לניתוח “פתוח” כמו שנעשה במקרה של התובעת. המומחה שלל בחוות דעתו קשר בין תלונותיה של התובעת בדבר הפרעה נשימתית, שלאור הבדיקה נוגעים להפרעה חסימתית – לבין הניתוח. בנוסף צילום החזה מ 2008 היה קרוב לתקין, לבד מממצא שאין לו משמעות תפקודית.

9. לטעמי לא נסתר שעור הנכות שקבע המומחה: 10% בגין צלקת , ועוד 10% לפי סע’ 5(6)(ב) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה). סעיף הליקוי האחרון מזכה בנכות בשיעור 10% בגין מחלת ראה לא שחפתית שגורמת להגבלות לא ניכרות. המומחה אישר אומנם בחקירה כי יש פגיעה עצבית (בלתי נמנעת לאור העובדה שבניתוח נכרת גידול הגדל על מעטפת העצב עצמו) , וכי תלונות התובעת כיום ביחס לרגישות רבה באזור הניתוח עד כדי הימנעות מחיבוקים ומגע שם מחמת כאב – הנן סבירות (עמ’ 46-47). אלא שאין מקום לעבור לחלופת ס”ק ג’. שכן לא מתקיימים תנאיו (חלופה זו המזכה ב 30%, דורשת התעבות הפלוירה עם אמפיזמה

— סוף עמוד 7 —

קומפנסטורית של הצד השני או דפורמציה של החזה או HEMOPTYSIS – תנאים שלא מתקיימים בענייננו. לא התקיים בתובעת גם תנאי הכרחי נוסף שבחלופה זו, של קוצר נשימה במאמץ, בעיה שפתר הניתוח להסרת הגידול). במהלך חקירתו הביע המומחה נכונות להיזקק לבדיקת מאמץ עדכנית, לבקשת התובעת, כדי לבדוק כיצד היא עשויה להקרין על שעור הנכות שנקבעה. התובעת ביקשה אפוא להמציא לו בדיקת מאמץ עדכנית ואפשרתי הדבר, אלא שבהמשך הדרך הודיעה כי היא מוותרת על כך. לפיכך לא נסתרה אכן עמדת המומחה, שנפתרה בעית קוצר הנשימה.

10. ביחס לשאלת ההתרשלות והקשר הסבתי, המומחה סיכם את חוות דעתו בכך שיש סבירות לאבחון מוקדם של הגידול בתחילת שנות האלפיים, לו נערך צילום חזה 3 שנים קודם למועד בו נערך ב 2005. למרות שלא ניתן לקבועי מועד מקורב בו החל הגידול לצמוח. בחווה”ד ציין המומחה כי אבחון מוקדם יכול היה להפחית את שיעור הנכות, אך בשיעור זניח.

11. בחקירתו של המומחה הובהרו מספר נקודות:

כאשר מבוצע צילום רנטגן לחזה – “תופס” הצילום את שני החלקים , היינו המיצר הקדמי והאחורי כאחד.

הטכניקה המקובלת לצילום חזה הנה לבצע הצילום בשתי תנוחות קדמית וצדדית (הצילום מן הצד “תופס” את המיצר האחורי, והצילום הקדמי – את המיצר הקדמי) (חקירת המומחה – עמ’ 36- 37). לכן , המסקנה המתבקשת הנה שיש סבירות לאבחון גידול במיצר.

גדול השוונומה שבמיצר צמח אצל התובעת במרווח שבין הצלעות, בגובה הצלע הששית (גבוה יחסית). לא בהכרח יפריע גידול כזה לחולה, בכל שלב, מבחינת סימפטומים מורגשים: תלוי בגודלו ולאיזה כיוון הוא צומח (אם יצמח לכיוון אחור ולא ילחץ על איברים, צפוי שהחולה לא יחוש בו; לעומת זאת גם אם קוטרו מס’ קטן של ס”מ ויצמח קדימה וילחץ על אברים סמוכים – עשוי החולה לחוש בהפרעות – עמ’ 38-37 לפר’).

בעמ’ 53 לפר’ שב ואישר המומחה שמדובר בגידול שגדל לאט אולם לא ניתן לשער קצב גידולו, שכן הוא גדל באופן לא לינארי, היינו אין חוקיות לגבי תוספת תאי הגידול בתקופות שונות. התאים יכולים להתרבות באופן מהיר ואח”כ איטי או להיפך.

לגבי נושא “הקרנת הכאב”: מאחר ומדובר בגידול שעל מעטפת העצב, הרי שבמקרה שהוא גורם כאב, הכאב יכול להיות כאב מקומי באיזור הגידול אך גם כאב “שמוקרן” מאזור הגידול דרך מערכת העצבים באיזור אנטומי מרוחק, כולל גב עליון. עם זאת מדברי המומחה בעמ’ 38 שורות 18-19 ובעמ’ 39 למטה ו 40 למעלה עולה שלחשוד שמקור הכאב הנו בגדול שפיר מסוג זה באזור החזה המקרין הכאב לאיזור אחר כגון גב או צוואר – חשד כזה לא יבוא מטבע הדברים במקום ראשון. היינו אפשרות מעין זו לא תציב עצמה באחד המקומות הראשונים שיש לברר ולשלול במשקפי הרופא הסביר. תשובה זו הגיונית לגופה, שכן יש מקורות שכיחים ותכופים הרבה יותר לכאבי גב או צוואר חוזרים.

— סוף עמוד 8 —

דיון

12. אזכיר מושכלות יסוד: שאלת ההתרשלות אינה מניחה סטנדרט רפואי של רופא מושלם , אלא של רופא סביר, ואינה נבחנת במשקפי החוכמה שבדיעבד.

וגם רופא מושלם אינו יכול ואינו צריך ברגיל לשלוח את החולה לסט של עשרות בדיקות בו זמנית, כדי לשלול במקביל כל אפשרות היפותטית ידועה שהיא, קרובה ורחוקה כאחד, למקור סימפטום חוזר של כאב או הפרעה. אף לא רצוי שכך תנהג הרפואה, ואין להציב לה סטנדרט שכזה במסגרת עוולת הרשלנות: ראשית הדבר כרוך בעלויות, שבמבט רחב תיגרענה מתקציבי הרפואה הציבורית שלעולם ימצאו בחסר ביחס לצרכים, וכך יצא שכרו של הציבור בהפסדו.

שנית, בחלק הארי של המקרים עשוי הדבר לנגוד אף טובת החולה שבמקרה הטוב יוטרד בבדיקות מטרידות עד מכאיבות, רובן מיותרות; ובמקרה הרע, ייחשף לבדיקות מיותרות עם פוטנציאל סיבוך או נזק מסוים הכרוך בחלקן, גם אם פוטנציאל הסיבוך הוא קטן ביחס לכל בדיקה בבדידותה. ברור אפוא שהבירור הרפואי במשקפי הרופא הסביר מניח בדרך כלל, מדרג. קודם יש לשלוח לבדיקות שיכולות לשלול גורמים שכיחים יותר לכאב או תחלואה שאינם חולפים, ורק אם נשללו עוברים לשלב הבא בבירור ושלילת גורמים שכיחים פחות וכן הלאה.

כמובן שמאידך, עשויים להיות מקרים בהם הנתונים הידועים לרבות תלונות החולה שנגבו באנמנזה סבירה, אמורים להדליק נורה אדומה בפני הרופא, שתצביע על הצורך לשלול גורם שבשכיחות סטטיסטית הוא נדיר, אך הצטברות הנתונים מצביעה דוקא עליו במקרה הנתון כעל גורם אפשרי סביר, שיש לשלול.

ככל שמדובר בגורם שמבחינת הידע הרפואי הקיים אותה תקופה (בהצלבה לנתוני החולה הספציפי), מציב עצמו בסבירות כבר בשלבים ראשוניים כגורם אפשרי ולא מרוחק (גם אם ברגיל הוא שכיח סטטיסטית פחות מגורמים אחרים), ומדובר גם בגורם חשוד שלאבחונו המוקדם עשויה להיות נודעת חשיבות קריטית כגון גידול ממאיר אלים, גובר הצורך לשלול דוקא אותו בשלב מוקדם. מאידך, אין די בכל אפשרות היפוטתית ורחוקה בבדידותה, שמקור הכאב יהא בגידול, ולו ממאיר, כדי להציב אפשרות זו במקומות הראשונים הנצרכים לבירור.

13. אלא מה, במקרה זה אכן היו נתונים שחייבו לשלוח את התובעת לצילום חזה, לטעמי בשנת 2002, כמעט שלוש שנים לפני שבוצע הצילום בבי”ח וולפסון, אם לא כבר ב 2001. לגבי שלבים קודמים לא היתה התרשלות באי הפניה לצילום חזה, ומדובר אכן בחוכמה שבדיעבד. התובעת התלוננה על כאבי צואר וגב, בעיקר משמאל ובחלק עליון, מסוף שנות השמונים. בהקשר זה נערכו בירורים אורטופדים חוזרים שבחלק מן השנים לא הניבו ממצאים ובחלק אחר הניבו ממצאים שיכולים להסביר חלק מן הכאבים – כגון שינויים ניווניים בצוואר או קרעים קטנים בכתפיים.

כאמור איני סבור שהוכח, גם בהינתן כאבי הגב הנמשכים, וגם משעה שלא נימצא להם מקור ידוע בצילומי עמוד שדרה, שהיה על רופא משפחה סביר לחשוד בגידול באזור החזה המקרין כאב לגב

— סוף עמוד 9 —

עליון עד שנת 2002, כפי שיבואר. ועוד, איני סבור שהוכח כמאזן ההסתברויות, ולו בחוכמה בדיעבד, שהגידול אכן היה מקור כאביה של התובעת. אזכיר כי התובעת התלוננה בשלב מסוים על כאבים מפושטים בכל הגוף, הנמשכים מזה שנים, ותחושת קישיון בכל הגוף לעת קימה. הועלה אפוא חשד לפיברומיאלגיה, ואף בפני לא הוכח שגם אם גדול מסוג שוונומה יכול לעתים “להקרין” כאב לאיזור אנטומי אחר – יכול הוא גם לבאר כאב מפושט בכל הגוף.

14. יתירה מזו, איני סבור שהוכח כמאזן ההסתברויות שהגידול החל לצמוח והיה קיים עד לשנות האלפיים או המחצית השניה של שנות התשעים. אין נתונים תומכים בענין זה, נהפוך הוא, ויש לזכור צמצומה הניכר של “הסבתיות העמומה” בדיון הנוסף שבענין מלול (ראה להלן).

אפנה לנתונים הבאים: ראשית, הגידול אובחן ב 2005. שנית התובעת מתלוננת על קוצר נשימה ארבע פעמים בשנים 2001 ו 2002, ובהיעדר נתון אחר יש לקבל שהגורם הסביר ביותר לתלונות אלה היה הגידול, ש ב 2005 הוצא כשהוא בגודל ניכר של 11 ס”מ. יש כאן אינדיקציה יותר מסבירה לכך שהגידול הוא שגרם לקוצר הנשימה. לא ברור מתי החל לצמוח אך ברור שהוא גדל לאט. מאידך כאבי הצואר והגב עליון של התובעת נמשכים מ 1978, לכאבי הצואר נמצא לבסוף הסבר בשינויים ניווניים (שאינם נחשפים תמיד בצילומי רנטגן רגילים), בכתפיים נמצאו לבסוף קרעים קטנים (שהתובעת אמנם מייחסת לתאונה מ 2005), וגם אם בגב עליון בצד שמאל אין גורם אורטופדי ישיר שנחשף, הרי כך גם הדבר לגבי תלונות מ 2004 על כאב מפושט בכל הגוף מזה עשרות שנים. קשה להלום שגם אם מדובר בגידול הגדל לאט, הרי שכבר ב 1978 כשהתחילה התובעת (לדבריה, ולפי התיק הרפואי) לסבול מכאב גב עליון משמאל היה הגידול כבר קיים; ולא זו אף זו – שהגיע כבר למימדים וכיוון צמיחה שגרם ולו “בהקרנה” לכאב הגב העליון של התובעת. קשה להלום אמרתי – שכן אותו גידול לא נחשף בצילום הרנטגן לחזה שנערך 12 שנים תמימות לאחר שהחלו כאבי הגב העליון של התובעת. הרי התזה של התובעת עצמה הנה שגידול לא מזערי במיצר דוגמת זה ממנו סבלה ייחשף בצילום חזה. והנה לא נחשף 12 שנים תמימות לאחר שהחלו כאבי הגב העליון שלחה. קשה להלום שהגידול הגיע כבר ב 1978 או ראשית שנות השמונית למימדים שגרמו להקרנת כאב לאיזור הגב העליון, ועדיין לא נחשף בצילום החזה ב 1990. כלומר, גם אם הייתי שועה (ואיני שועה) לטענה שהגידול הוא שגרם לכאב הגב העליון, לא סביר שהחל לצמוח לפני מחצית שנות התשעים (וגם זאת בסימן שאלה – אולי החל לצמוח אח”כ – ראה להלן).

המומחה אישר בחקירה , כי באין מידע סטטיסטי על קצב צמיחת הגידול הנ”ל (גם לאור נדירותו), הוא לא יכול לשלול תזה שהגידול נוצר שנה לפני שנת 2000 (עמ’ 53 שורה 20 ואילך). אך התייחס לאפשרות זו, כאל אפשרות פחות סבירה. באותה נשימה ציין גם הגודל אליו הגיע אותו גידול – 11 ס”מ , בלשונו, “גודל מכובד לכל הדעות”. לטעמי במכלול הנתונים ניתן לקבוע הגיונית (לא בוודאות, אך כן כמאזן ההסתברויות), שהגידול החל לצמוח בשלב לא ידוע שנע בין השנים 1995 עד 2000, והגיע לגודל וכיוון צמיחה שגרם כבר לקוצר נשימה החל מ 2001. הלכך סבלה התובעת מאותו קוצר נשימה מהלך חודש שלם ב 2001, והוסיפה להתלונן עליו פעמיים נוספות ב 2002. קוצר הנשימה מבואר היטב על ידי הגידול, ולא נמצאה לו סיבה סבירה אחרת, גם לא בבלוטת התריס.

— סוף עמוד 10 —

15. מאידך: עד לשלב בו החלה התובעת להתלונן על קוצר נשימה לא היתה כאמור אינדיקציה סבירה לשלוח אותה לצילום רנטגן לחזה. בעבר אמנם נשקל הדבר בשנת 93′ בין לאור תלונה חד פעמית שחלפה על קוצר נשימה ובין לאור תלונותיה על כאבי גב עליון כתף וצואר; אולם אותן תלונות על כאבי גב ובהמשך צואר החלו כאמור כבר ב 1978, וב 1990 כנראה לאורן, הופנתה התובעת וביצעה צילום חזה שהיה תקין. לא היתה אפוא סיבה סבירה לחזור בשנית על התהליך.

גם אם אניח שעצם התלונות על כאבים בעלי “סימפטומולוגיה” אורטופדית באיזור גב עליון, צואר וכתף, יכול שיצדיקו גם צילום חזה, אם אין הסבר אורטופדי לתלונות, הרי שהדבר בוצע כבר ב 1990, כנראה לאור אותן תלונות כאב, והצילום יצא תקין. חלוף שתים עשרה שנות כאב תמימות בגב כתף וצוואר, שלאחריהן היה ממצא תקין בצילום חזה – נתן אינדיקציה סבירה ביחס לכך שמקור התלונות על כאבי גב וכתף – אינו בחזה. כך שגם אם נשקל צלום חזה חוזר בשנית על ידי ד”ר לוין ב 1993, איני סבור שיש לראות באי הפנית התובעת לצילום חוזר כזה באותו שלב משום רשלנות של ד”ר לוין או מי מרופאי הקופה.

בנוסף, מששללתי כמאזן ההסתברויות (גם אם לא ידוע קצב גידולו, לאור העובדה שכנראה לא היה קיים בשנת 90′, ומאידך הוא גדל לאט ובשנת 2005 הגיע כבר לגודל של 11 ס”מ), שהגידול בכלל היה קיים לפני המחצית השניה של שנות התשעים (וגם זאת עם “מקדם בטחון”), ממילא לא היה מועיל להפנות התובעת לצילום חזה באותו שלב.

16. בעובדה שהתובעת הופנתה לצילום חזה על ידי בי”ח וולפסון ב 2005 אין כדי לשנות המסקנה שעד שהחלה להתלונן על קוצר נשימה, ולא כתלונה בודדה, לא היה מקום להפנות התובעת כסטנדרד רפואי סביר לצילום חזה חוזר. מדוע?: שכן בבי”ח וולפסון (כעולה ממכתב מסכם ומכתב העברה ממחלקת ראות מ 11.5.05 ומ 24.5.05 בהתאמה – נ/28 ו נ/29 ) התלוננה התובעת על קוצר נשימה משך שנה וחצי בזמן עליה במדרגות או במקלחת. היינו אף לא על מקרה בודד של קוצר נשימה. לא נעלם ממני אמנם כי בקבלתה במיון ב 6.5.05 התלוננה על קשיי נשימה “מאתמול” (נ/27), אך הדברים אינם סותרים בהכרח. יכולה היתה התובעת למסור במיון כי קוצר הנשימה החל אתמול כהתקף משמעותי או חריף, אולם כתופעה, נמשך הדבר לסירוגין מזה שנה וחצי לסירוגין. כלומר אין מדובר ברישומים סותרים בהכרח, וחזקה ששני הדברים נמסרו מפי התובעת, ולכן נרשמו ברישומי בית החולים. לפי מומחה ביהמ”ש, והדברים מקובלים עלי, תלונה חוזרת של קוצר נשימה (אם אין לה הסבר ידוע), מצדיקה צלום חזה. ראה למשל תשובתו בעמ’ 44 לפר’, שורות 15-16. מקל וחומר כאשר מתלוננת התובעת בבית החולים על קוצר נשימה הנמשך מזה שנה וחצי. הדבר הצדיק צילום חזה, שכן בבית החולים כבר היה ידוע (ונרשם) שעברה מבחן מאמץ תקין, כלומר נשלל בסבירות הסבר קרדיולוגי לקוצר הנשימה. אך אין ללמוד מכך בדיעבד, שעד שנת 2001 היתה אינדיקציה רפואית סבירה לביצוע צילום חזה, כשלא היו תלונות בכלל על קוצר נשימה מאז 93′.

17. ומה ב 2001?: האם היה מקום להפנותה כבר ב 15.7.01 עם התלונה הראשונה על קוצר נשימה – לביצוע צילום חזה?: ד”ר לוין בחר להתחיל הבירור בבלוטת התריס כגורם אפשרי. התשובה לשאלה

— סוף עמוד 11 —

כאן גבולית. לו מדובר היה בתלונה על קוצר נשימה בודד שחלף, ניתן היה להשיב במובהק בשלילה על שאלה זו, בשים לב לכך שכאמור יש “מדרג” של בירור סביר.

מאידך התלונה היתה על קוצר נשימה במאמץ, הליכה בעליה עם דופק מהיר מלווה בחולשה ורעד ברגליים הכל “בחודש האחרון” היינו , מצב נמשך מזה חודש.

עם זאת, וכפי שציין המומחה, בעיות מסוימות בבלוטת התריס עשויות לגרום לקוצר נשימה עמ’ 49 שורה 4 (אם כי המומחה שב והדגיש כי אינו מומחה אנדוקרינולוגי). בסופו של יום על פי התיעוד שהוצג למומחה ותשובותיו, הבעיה הספציפית של התובעת בבלוטת התריס אינה כזו שהוכח לגביה שגורמת לקוצר נשימה (עיין בחקירת המומחה עמ’ 50 למעלה, והנתבעת לא הגישה חוו”ד של אנדוקרינולוג שתמחיש אחרת). אך די בתשובת המומחה שבעיות מסוימות בבלוטת התריס עשויות לגרום לקוצר נשימה כדי להצדיק כסביר מסלול הבירור הראשוני בו בחר ד”ר לוין (יכול והיה מקום אף לבירור קרדיולוגי מקביל באותו שלב, אך מאחר ואין ממילא נזק קרדיולוגי, אין צורך להידרש לדבר). מומחה ביהמ”ש אף הסכים כי במידה וחלפו התלונות על קוצר נשימה בשנת 2001 לא היה מקום לבירור נוסף (עמ’ 50 שורה 25). ואכן, לא נזכרת תלונה נוספת הקשורה לקוצר נשימה עד שנה אח”כ, 16.6.02. זאת חרף ביקורים נוספים אצל ד”ר לוין. לפיכך, ולא בלי היסוס (לאור העובדה שמדובר בתקופה משמעותית בת חודש), אני נכון להתייחס לאותו חודש של קוצר נשימה כאל מופע אחד מבחינה רפואית; שמשעה שחלף, אכן אין לראות באי הפנית התובעת לצילום חזה בשלב זה משום התרשלות.

18. לא כך לגבי התלונות מיוני ויולי 2002. כאן כבר דובר בתלונה חוזרת של קוצר נשימה, לאחר התלונה שנה קודם, שנגעה לחודש שלם של קוצר נשימה ולא נמצא לה הסבר. כאן, בהינתן העובדה שמדובר בתלונה חוזרת, כבר היתה הצדקה ברורה מלבד לבירור קרדיולוגי, וא.א.ג שנערך, גם להפניה לצילום חזה, כדי לשלול אפשרות למקור ריאתי. הדבר לא נעשה. וראה דברי המומחה בעמ’ 51 שורות 22 עד 26; עמ’ 52 שורה 5.

19. גם אם קצב הגידול אינו אחיד ואינו ידוע, הרי בשים לב לגודל הגידול לעת הוצאתו ב 2005, ולכך שכבר ביולי 2001 הגיע לגודל שהספיק כבר כדי לגרום לקוצר נשימה, ניתן בהחלט לקבוע שוב כמאזן ההסתברויות, שלו בוצע צלום רנטגן לחזה ביוני –יולי 2002 עת התלוננה התובעת פעמיים על קוצר נשימה , היה הגידול מאובחן באותו צילום (לכל הפחות היה מאובחן תהליך לא סדיר שדי היה בו כדי להפנות לצילום סיטי).

20. עדיין נשאלת השאלה מה היה קורה לו אובחן הגידול כשהוא קטן יותר, שלוש שנים קודם.

התשובה היא שהיה נחסך מן התובעת סבל שהתבטא בקוצר נשימה במאמץ, לאותה תקופה של שלוש שנים, שכן כיום כאמור, מצבה נחזה תקין מבחינת סימפטום זה שקודם סבלה ממנו, היינו הוצאת הגידול פתרה בעיה ספציפית זו (ראה סע’ 9 לפסק דין זה). בנוסף יש להתייחס לסיכוי שאף הנכות היתה קטנה יותר.

— סוף עמוד 12 —

נכות בשיעור מסוים היתה כנראה נותרת בכל מקרה, שכן מדובר בגידול שעל העצב עצמו והסרתו מחייבת פגיעה עצבית מסוימת כפי שציין המומחה. ואין להתעלם מן העובדה שהנכות בה הכיר המומחה הנה ממילא בשיעור הנמוך ביותר (משעה שנותרה נכות) בחלופות סע’ 5 של התוספת לתקנות. כלומר התובעת היתה נותרת ככל הנראה עם נכות בת 10% בכל מקרה בשל הפגיעה העצבית, והצורך בחיתוך עצבים סמוכים לאיזור הגידול במסגרת ניתוח שחייב ניסור צלעות. אך יש לטעמי להתחשב בסיכוי שגם אם הנכות הרפואית בתחום זה היתה זהה, הרי היקף הפגיעה העצבית היה קטן יותר, ובהתאם גם הסימפטומים מהם סובלת התובעת כיום היו חמורים פחות. שכן סביר שהיתה צמיחה מסוימת של הגידול על העצב – מהלך 3 שנים תמימות, כלומר שניתן לקבוע שהניתוח להסרתו חייב ניתוח בהיקף רחב יותר היינו פגיעה עצבית גדולה יותר, אף כי לא ניתן לקבוע שיעורה המדויק של “הדלתא”.

ניתן לקבוע כמאזן ההסתברויות שאבחון מוקדם בשלוש שנים לא יכול היה לחסוך מעיקרא הנכות, אך היה בו כדי להפחית (לא לאיין) היקף הנזק לעצבים, באיזור בגידול, ולפיכך עוצמת הסימפטומים של רגישות וכאב למגע עמם נותרה התובעת. כך בין אם היה די בניתוח פתוח אך בהיקף קטן יותר, ובין אם ניתן היה להסתפק בניתוח VATS. לא מדובר כאמור על הפחתת אחוזי הנכות אלא על הסימפטומולוגיה שלה, וגם זאת מטבע הדברים בשיעור לא ידוע. איני סבור שיש לקבל את כאן את מסקנת המומחה שלו אובחן הגידול 3 שנים קודם הסיכוי למצב משופר היה זניח. כך, לפי שלא ידוע לדברי המומחה עצמו, בכמה צמח הגידול מהלך שלוש השנים שעובר לגילוי.

בנוסף יש להתחשב בסיכוי, לא בוודאות, שדי היה בנתוח VATS פולשני פחות שהיה מותיר לא רק נזק עצבי מופחת אלא צלקת קטנה בהרבה, לו אובחן הגידול כשהוא קטן יותר.

21. יוזכר שגם לאחר מתן פסה”ד בדנ”א 4693/05 בי”ח כרמל נ’ עדן מלול נותר על כנו אותו חריג פסיקתי של סבתיות עמומה שעניינו באובדן סיכויי החלמה (ע”א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ’ פאתח, פ”ד מב(3) 312 ) .

לפני סיום בשאלת החבות, אציין בקצרה כי לאור מסקנתי בדבר הכשל שנפל באי הפנית התובעת לצילום חזה במחצית 2002 (אם לא כבר ב 2001), מתייתר ממילא דיון בטענותיה כלפי רופא אחר של הקופה, ד”ר כהן, לגביו נטען שביקשה ממנו צילום סי.טי לגב ב 2003, וסורבה.

הנזק:

22. הנזק בתיק זה נותן ביטויו באב הנזק הלא ממוני: שכן לטעמי הומחש שאין פחיתה בכושר ההשתכרות בעיסוקה הספציפי של התובעת. התובעת בת 60 כיום, ויש לה עוד 5 עד 7 שנים עד לגיל פרישה (בסיכומיה הובא בחשבון גיל 65).

מטפסי 106 לשנים 2000 עד 2007 עולה שאין פחיתה בשכר, נהפוך הוא. השכר עולה מדי שנה. התובעת עובדת בתפקיד מזכירותי, לא פיסי בעיקרו. מקובלים עלי דבריה ודברי מעסיקה, עו”ד לפידור כי לא אחת כאשר יש צורך בהרמה של תיקים כבדים, עושה זאת הוא במקומה, לאור

— סוף עמוד 13 —

רגישותה באיזור הניתוח. ואולם זאת לזכור, התובעת עובדת כבר מ 1980 אצל עו”ד לפידור, ובמהלך רוב שנות עבודתה סבלה מכאבי גב עליון , צואר , ואף כאבים מפושטים, כולם אינם קשורים לגידול (כולל בעיות בבלוטת התריס, תאונת עבודה מ 2005 לה היא מייחסת את הקרעים הקטנים באיזור הכתפיים, וכאבים מפושטים בגינם הועלה חשד לפיברומיאלגיה). כל הבעיות, לרבות קוצר הנשימה במאמץ שכן נבע מן הגידול החל מ 2001, והרגישות העצבית שנותרה לאחר הניתוח, לא הביאו לפגיעה בתעסוקתה או בשכרה. עו”ד לפידור העיד שמדובר במזכירתו היחידה. חזקה אפוא שמדובר בעובדת מוצלחת, וכי עם פתרון הבעיה שנבעה מהגידול והתבטאה בקוצר נשימה, וגם משעה שנותרה עם כאב ורגישות באזור הניתוח (שחלקו היה נגרם ממילא כאמור, ובכל מקרה, גם אלמלא האיחור באבחון), לא יביא הדבר לפיטוריה או לפחיתה בשכרה. ממש כפי שהיה כל השנים עד היום. חלף די זמן על מנת שניתן יהא ללמוד מן העבר גם על העתיד.

בנוסף, גם אם קבלתי שהתובעת היתה נותרת בסבירות עם צלקת קטנה יותר ועם סימפטומים מופחתים מבחינת רגישות עצבית באיזור הניתוח, הרי משעה שהיה נגרם בכל מקרה נזק עצבי זה או אחר, לא אוכל לומר שהומחש שתקופת ההחלמה מן הניתוח היתה קצרה יותר לו היה מאובחן הגידול שלוש שנים קודם. מאידך סביר שלעת תקופת ההחלמה היה הסבל פחות, לו מדובר בניתוח קטן יותר, או בניתוח VATS.

אין להקל ראש, אך מאידך גם לא להפריז, בעוצמת הסבל המיותר מהלך אותן שלוש שנים של איחור באבחון. ממילא לא ניתן להשליך את כל תחלואיה וכאביה של התובעת על הגידול. וגם חלק מן התחלואים שיש לייחס לגידול עקב הניתוח להסרתו, היו נגרמים למרבית הצער גם לו אובחן קודם (לשיטת המומחה – בחלקם הארי). לטענת המומחה מטעם התובעת עצמה – הוטב מצבה לאחר הניתוח ביחס למצב לפניו. קביעה עקרונית זו מקובלת עלי. יש לקבל כי במהלך אותם שנות איחור, נפגעה איכות חייה של התובעת בשל קוצר נשימה. אך לא קוצר נשימה כל העת, אלא לעת מאמץ גופני. אפסוק כאן 30,000 ₪.

בגין אובדן סיכויי החלמה, לא החלמה מלאה בכל מקרה, שגם שיעורם המדויק לא ידוע, אפסוק סך נוסף באומדנא בשיעור 35000 ₪. הסכום כאן מביא בחשבון גם האפשרות לפגיעה עצבית מופחתת וגם שהצלקת היתה קטנה יותר מזו הנחזית בתמונות, במקרה של איבחון מוקדם בשלוש שנים. מדובר בפגיעה מסויימת בתדמית הגוף. אם כי הצלקת מצויה באיזור שלמעט במקרים של הליכה לים, יכוסה ברגיל בבגדים, מהלך רוב שעות היממה.

23. לא מצאתי הצדקה לפסוק בגין עזרת צד ג’ לעבר או לעתיד: לא משום שהצורך בעזרה לא קיים, אלא משום שאין להשליכו אף לא באופן רעיוני ו”יחסי” על האיחור באבחון. בעלה של התובעת והתובעת עצמה העידו על הפגיעה באיכות חייה, ועל הצורך שלה בעזרה בעבודות משק הבית השונות בשל הכאבים והרגישות באזור הניתוח – אפילו רגישות לחיבוק. אולם כאמור, לאור דברי המומחה, ברור שרגישות תולדת נזק עצבי בלתי נמנע – היתה נגרמת בכל מקרה כתולדת הניתוח להסרת הגידול. כלומר אותה סוג עזרה ואף באותו היקף – היתה נצרכת ממילא, גם אם היה הגידול

— סוף עמוד 14 —

מאובחן קודם והרגישות שבעקבות הניתוח היתה מופחתת. הרי די בכאב שנגרם מהרמת משא או סחיבה, או נקיון, גם אם כאב מופחת הוא, כדי שיהא צורך בעזרה באותו היקף.

כעולה מן העדות בעמ’ 21, אין זה נכון ממילא שהתובעת מוגבלת כליל בעבודות משק הבית. היא מבשלת, עורכת שולחן, ונעזרת בבעלה בעבודות נקיון וקניות, הזזת דברים כבדים וסחיבות. לדבריה בעמ’ 20, בעלה החל עוזר לה בשל מגבלותיה בערך 4 שנים לפני מועד הגלוי, כלומר לערך מ 2001, מה שעולה בקנה אחד עם העובדה שמאותה שנה החלה לסבול מקוצר נשימה במאמץ. אלא שממועד הניתוח אין לגלות שוני כאמור בהיקף העזרה הנצרכת בשל האיחור באבחון. לא לעבר ולא לעתיד, שכו זו נצרכת ממילא באותו היקף, בשל הרגישות העצבית (גם בהיעדר קוצר נשימה במאמץ לאחר הניתוח או בעטיו: כאמור המומחה שלל שהפרעה חסימתית נובעת מן הניתוח). מה גם שבעלה של התובעת העיד שלפני הניתוח עוד היתה עושה עבודות פיסיות בבית בעצמה וכעת רק הוא עושה. כלומר לאותן שלוש שנות איחור לא היתה השפעה על היקף העזרה הנצרכת שתקופה שלפני הניתוח מ 2005. וממילא לאחר הניתוח לא היה הבעל צריך לעזור בהיקף פחות, גם אם רגישות אשתו היתה פחותה. כאמור, די בכאב שנגרם באותו טיב פעולות פיסי, ולו כאב מופחת, כדי להצריך העזרה באותו היקף.

24. לא הומחש (לא הגיונית, ולא בקבלות) שנגרמו לתובעת הוצאות רפואיות בעבר הקשורות באיחור בן שלושת השנים באבחון. בניתוח הרי היה צורך גם אלמלא האיחור, ואף אם מדובר בניתוח קטן יותר, כאשר ממילא לא התובעת היא שנשאה בהוצאותיו. ואין גם לגלות בעטיו צורך נחזה בהוצאות רפואיות לעתיד.

25. אני מחייב הנתבעת לשלם לתובעת בתוך 30 יום:

א. את הסך של 65000 ₪.

ב. שכ”ט עו”ד בשעור 20% מן הסך האמור.

ג. אגרה ראשונה ששלמה התובעת כשהיא נושאת הפרשי הצמדה וריבית מיום תשלומה.

ד. החזר חלקה של התובעת בחוות דעת מומחה ביהמ”ש.

ה. מחצית משכר המומחה מטעמה (כשהיא נושאת הפרשי הצמדה וריבית מן היום בו שולמה). כך, לאור הפער הניכר בשאלת הנזק בין חוו”ד מומחה ביהמ”ש שהתקבלה, לבין זו של מומחה התובעת; ומאידך לאור התוצאה בשאלת החבות.

— סוף עמוד 15 —

ניתן היום, י’ טבת תשע”ב, 05 ינואר 2012, בהעדר הצדדים.

פרקינסון – רשלנות רפואית – תביעת פיצויים

פרקינסון (PARKINSON)

מחלת פרקינסון היא מחלה ניוונית מתקדמת של מערכת העצבים המרכזית.המחלה נגרמת כתוצאה מוות מסיבה לא ברורה של התאים המכילים דופמין באזור החומר השחור הנמצא במרכז המוח.כבר בשלב מוקדם  בהתפחות המחלה,התסמין הכי בולט הוא שינויים בפעילות המוטורית  של החולה לדוגמת האטת התנועות המוטוריות, קושי בהליכה ובעמידה.בשלב מתקדם יותר של המחלה יתפתחו גם שינויים קוגנטיביים והתנהגותיים, עם שיטיון אשר מופיעה באופן שכיח בשלבים המאוחרים של המחלה. תסמינים נוספים שיכולים להופיע אצל חולי הפרקינסון הם הפרעות בתחושה,הפרעות שינה,והפרעות אמוציונלית.

המחלה פורצת לרוב באזור שישים, והיא מאוד לא שכיחה מתחת לגיל ארבעים.הטיפול המודרני הוא אפקטיבי מאוד בהשלטות על התסמינים המוטורים הראשונם של המחלה.אבחנת מחלת הפרקינסון נעשת בעיקר על ידי ההיסטוריה הרפואית והבדיקה הנוירולגית אשר קובעת האם יש או אין תסמינים של מחלת הפרקינסון אצל המטופל או מחלות קשורות שיכול להציג תמונה קלינית קרובה.

רשלנות רפואית-פרקינסון

חולים רבים במחלת הפרקינסון לא ממש מודעים לכלל הזכויות שלהם וסיוע שמגיע להם משרותי הרווחה, מהביטוח הלאומי, ומפוליסות הביטוח אשר מעניקות כיסוי למקרים של מצבים סיעודים אליהם נכנסים לצערנו חולי הפרקינסון. הרבה חולי פרקינסון מגיעים גם למצב של תשישות רפואית(דמנציה) ובמקרה הזה די באבחנה רופא  בכדי לקבל את הטבות הפוליסה.מומלץ וחשוב להתייעץ לפני כן עם עו”ד וזאת להתמודד בקלות יותר עם הדחיות של תביעות הסיעוד שלעיתים מקשות על תהליכים ההלו.

 עילות לתביעת רשלנות רפואית פרקינסון

– אבחון שגוי של ראשונית  מדומה ואבחון בשלב מאוחר מדי.

– פעולות ומחדלים רשלניים שתוצאתם תוביל להפסקת הטיפול,עיכוב הטיפול,ביצוע פעולה רפואית לקויה או לא מתאימה שגרמה להחמרת המצב הרפואי של המטופל וגרימה לנזק גופני נוסף.

– אנמזנה שנלקחה בצורה חלקית או לא מקצועית לגבי פעולות כירורגיות רלוונטיות בעבר או מחלות רלוונטיות באזור המעיים, וכול מיני גורמי סיכון רלוונטיות כולל מחלות לב ומחלות גנטיות משפחתיות.

 

– אי הפניה לבדיקות מתאימות ובזמן המתאים לדוגמת בדיקות הדמיה(רנטגן או CT ).

לשאלות בנושא רשלנות רפואית בנושא פרקינסון , ניתן ליצור קשר עם עורכי דין רשלנות רפואית כגון עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל.

פרכוסים – רשלנות רפואית?

פרכוסים (Seizures) – רשלנות רפואית?
 

פרכוסים הוא מושג כללי אשר מיוחס לתפקוד לקוי ופתאומי במוח אשר מוביל להתמוטטות, או הפרעה זמנית אחרת בתפקוד המוח,לפעמים עם איבוד או שינוי במודעות. רוב הפרכוסים נגרמים על ידי פריקה חשמלית במוח או על ידי התעלפות (על ידי ירידה בזרימת הדם למוח).התסמינים תלויים מאוד  באזור המעורב במוח. לפעמים התסמינים הללו כוללים תחושות לא שגרתיות,כיווץ שרירים לא נשלט,ואיבוד המודעות.לפעמים פריכוסים עלולים להופיע כתוצאה מבעיות רפואיות אחרות כגון רמת נמוכה של סוכר בגוף, דלקת, פציעת ראש, תרופה שנלקחה במנת יתר, תהליך סרטני במוח. בסוף כול בעיה שגורמת לחוסר פתאומי של חוסר בחמצן או ירידה בזרימת הדם למוח אשר יכולה להוביל לפרכוסים.

ישנם סוגים של פירכוסים אשר שלא יחשפו אף פעם. כאשר הפרכוסים חוזרים על עצמם זה עלול להצביע על אפשרות של אפילפסיה.

רשלנות רפואית-פרכוסים

פרכוס הוא חוויה בהחלט לא נעימה. לא עבור מי שעובר אותה ולא עבור הסביבה הקרובה שלו. ישנן הרבה סיבות לפרכוסים וכמעט לכול סיבה ישנו טיפול כזה או אחר. במקרים של רשלנות רפואית בזיהוי הסיבה שהובילה לפרכוסים או נתינת טיפול מאוחר או לא מתאים, הדבר יכול להוביל ראשית להמשך הפרכוסים ואפילו לעלייה בשכיחות שלהם ושנית למספר סיבוכים חלקם פיזיים ,כתוצאה מהנפילות ואיבוד ההכרה בזמן הפירכוסים או ירידה ברמת החמצן ודלקת ראות וזה עקב אספירציה או בליעת מזון לתוך הריאות כתוצאה מהפירכוסים, הנפילות ואיבוד ההכרה, וחלקם נפשיים,כגון חרדה דיכאון וכו’ המצב הזה יכול להוביל גם ל-היפוקסיה.

פסק דין רשלנות רפואית פרכוסים

בית המשפט הכיר בעובדה כי השירות הצבאי החמיר את מחלת האפילפסיה ממנה סבל חייל ב 50%.בפסק הדין נכתב כי אין ספק שהחוסר המשמעותי בשינה הוביל להחמרה משמעותית של המחלה ולכן זכאי החייל להכרה מצד משרד הביטחון.

עילות לתביעה ברשלנות רפואית פירכוסים

– אבחון שגוי של ראשונית  מדומה ואבחון בשלב מאוחר מדי.

– פעולות ומחדלים רשלניים שתוצאתם תוביל להפסקת הטיפול,עיכוב הטיפול,ביצוע פעולה רפואית לקויה או לא מתאימה שגרמה להחמרת המצב הרפואי של המטופל וגרימה לנזק גופני נוסף.

– אנמזנה שנלקחה בצורה חלקית או לא מקצועית לגבי פעולות כירורגיות רלוונטיות בעבר או מחלות רלוונטיות באזור המעיים וכל מיני גורמי סיכון רלוונטיים כולל מחלות לב ומחלות גנטיות משפחתיות.

– אי הפניה לבדיקות מתאימות ובזמן המתאים לדוגמת בדיקות הדמיה (רנטגן או CT ).

לשאלות בנושא רשלנות רפואית פרכוסים, ניתן ליצור קשר עם עו”ד רשלנות רפואית ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל.

איחור בגילוי / גילוי מאוחר של מחלת סרטן המעי הגס- רשלנות רפואית?

 

סרטן המעי הגס עונה על קריטריונים המצדיקים קיום תוכנית סקר לגילוי מוקדם, כיוון שהמחלה שכיחה וקשורה לתחלואה ותמותה בסדר גודל משמעותי, קיים מהלך התפתחות הדרגתי מרקמה אפיתליאלית נורמלית דרך גידול אדנומתותי טרום סרטני, לסרטן שנמשך

כ-20-10 שנים, ובכך מספק חלון הזדמנויות להתערבות משמעותית לצורך מניעה.

 

סרטן זה הוא מסוג אדנוקרצינומה וראשית התפתחותו, במרבית המקרים, היא בנגע שפיר הנוצר ברירית המצפה את חלל המעי הגס (פוליפ אדנומתותי). נגע שפיר זה מהווה מצב טרום-סרטני שמתפתח בצורה אטית לאורך כ-10-5 שנים. הרירית התקינה עוברת שינויים רבים שבעקבותיהם מתפתח הפוליפ האדנומתותי (3). בתהליך זה נפגעים גנים שתפקידם לשמור על כך שתאים המרכיבים את רירית המעי הגס יתחלקו באופן מבוקר.

 

המעבר מפוליפ שפיר, הגדל מחוץ לרקמת המעי הנורמלית אך אינו יכול לפלוש מעבר לרירית או לשלוח גרורות, לפוליפ המכיל תאים ממאירים, מתרחש בצורה הדרגתית תוך כדי התפתחות שינויים גנטיים. יש לציין כי מעבר זה אינו מתרחש באופן קבוע ותלוי בסוג ההיסטולוגי של הפוליפ ובגודלו.

 

סרטן המעי הגס נכלל בין המחלות הממאירות הבודדות הניתנות לגילוי מוקדם. מחקרים רבים הראו, שבדיקה קולונוסקופית באנשים חסרי סימפטומים מעל גיל 50 מורידה באופן משמעותי את התמותה מהמחלה. הסיבה לכך נעוצה בגילוי מוקדם של המחלה בשלבים שבהם המחלה ניתנת לריפוי. צריך לזכור, שניתן להבריא לגמרי מסרטן המעי הגס והריפוי תלוי באופן ישיר בשלב המחלה בזמן האבחון. באופן כללי, הריפוי מסרטן המעי הגס הוא בסביבות 50%, אך בגילוי מוקדם של המחלה בשלביה הראשוניים ניתן להגיע לכ-90% ריפוי. בשלב מחלה מתקדם בו קיימות גרורות, ההישרדות ל-5 שנים קרובה לאפס.

 

קיימות שיטות מרובות היעילות כבדיקות סקר לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס. עם זאת, הציבור מצביע ברגליו, ורק מיעוט קטן מן האוכלוסייה משתתף בצורה קבועה בתוכניות השונות לגילוי מוקדם. בארצות הברית שיעור זה עומד על כ-30% מן האוכלוסייה, אך בארץ הוא נמוך הרבה יותר. הדרך האופטימלית לבצע סקר באוכלוסייה היא דרך קביעת דרגת סיכון אישית. קביעה זו מבוססת על היסטוריה אישית ומשפחתית. אנשים ללא תסמינים עם גורמי סיכון לסרטן המעי הגס מחולקים לדרגות סיכון שונות. אנשים עם היסטוריה אישית או משפחתית של סרטן או אדנומות הם ב”דרגת סיכון בינונית”, לעומת אנשים עם מחלות דלקתיות כרוניות של המעי הגס או תסמונת משפחתיות של סרטן המעי הגס, כגון FAPי(Familial Adenomatous Polyposis) או HNPCCי(Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) שהם ב”דרגת סיכון גבוהה” לחלות במחלה. אנשים בסיכון גבוה זקוקים לתוכניות סקר ומעקב קפדניים שיפורטו בהמשך. סקר לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס לאוכלוסייה בסיכון ממוצע מומלץ היום על ידי האיגוד האמריקאי לגסטרואנטרולוגיה והאיגוד האמריקאי לסרטן, לכל גבר ואישה מעל גיל 50 ועד גיל 75. במסגרת זו מומלץ לבצע אחת מהבדיקות הבאות: בדיקת צואה לדם סמוי אחת לשנה, סיגמואידוסקופיה אחת לחמש שנים, שילוב של דם סמוי וסיגמואידוסקופיה או קולונוסקופיה אחת לעשר שנים אם הבדיקה הייתה בדרגת ניקיון אופטימלי ולא נמצאו פתולוגיות (2). בשנת 2007 אין מקום לביצוע חוקן בריום כבדיקה לגילוי מוקדם. יש להדגיש, שהמקום של קולונוסקופיה וירטואלית במסגרת של גילוי מוקדם לא הוכח כיעיל ואמין. בישראל אישר משרד הבריאות רק את בדיקת הצואה לדם סמוי למרות שכל האיגודים האמריקאים העוסקים בנושא, וביניהם האיגוד האמריקאי לאנדוסקופיה של מערכת העיכול, ASGE, פרסמו לאחרונה המלצות חדשות הקובעות שקולונוסקופיה היא הבדיקה המומלצת ביותר לבדיקת סקר לאבחון מוקדם.

 

קיים מספר רב של בדיקות סקר, אך רק לגבי שתיים מהן נמצאה הוכחה לירידה בתחלואה ובתמותה מסרטן המעי הגס:

 

1. קולונוסקופיה – זוהי בדיקה פולשנית ומבוצעת בדרך כלל על ידי גסטרואנטרולוגים מנוסים, לאחר ניקיון יסודי של המעי במשך מספר ימים לפני הבדיקה. יתרונה הגדול בכך שהבדיקה מאפשרת סקירה של המעי הגס כולו בשילוב עם אפשרות טיפולית, דהינו אם נמצא פוליפ, ניתן לרוב לכרות אותו, ובכך למנוע את סרטן המעי הגס. אם זוהתה רקמה החשודה כדלקתית או גידול שלא ניתן להסרה אנדוסקופית, ניתן לדגום את הממצא בקולונוסקופיה, ולהגיע לאבחנה. Rex וחבריו הראו שיפור הנתונים על ידי ביצוע שתי קולונוסקופיות עוקבות: רגישות הבדיקה לאיתור סרטן או פוליפים (>1 ס”מ) הייתה 90%. הרגישות ירדה ל-75% לערך כאשר היה מדובר בפוליפים קטנים. בעבודה של סטרול שבוצעה בקרב 1,177 נבדקים נמצא שקולנוסקופיה היא לא רק השיטה היעילה ביותר אלא גם החסכונית ביותר.

 

2. סיגמואידוסקופיה – זו בדיקה של החלק הסופי של המעי הגס שבאופן אופטימלי כוללת בדיקת הרקטום, סיגמה וחלק דיסטלי של הקולון היורד עד כפף הטחול. המטרה בדרך כלל היא בדיקה של 60 ס”מ מפי הטבעת. ידוע שסיגמואידוסקופיה מורידה את התמותה מסרטן המעי הגס בשני שלישים (5). יתרון הבדיקה על פני קולונוסקופיה הוא בכך שהבדיקה פחות חודרנית, כרוכה בפחות סיבוכים, אין צורך בהרדמה עמוקה וההכנה פשוטה יחסית, עם שני חוקנים בלבד. החיסרון העיקרי הוא, שאם מגלים פוליפ, יש צורך להשלים את הבדיקה עם קולונוסקופיה, זאת כיוון ש-40% מגידולי המעי הגס נמצאים פרוקסימלית לכפף הטחול. ליברמן וחבריו מצאו, שב-52% מהמקרים שבהם נמצאה ממאירות בקולונוסקופיה לא היה פוליפ דיסטלי. מיקרים אלו לא היו מתגלים בסיגמואידוסקופיה. במחקר אחר, גם הוא באוכלוסייה שבסיכון, ב-62% מהחולים עם סרטן פרוקסימלי לא נמצאו פוליפים דיסטלים. שני מחקרים אלה הוכיחו בעצם, שלא מספיק לבצע קולונוסקופיה רק לחולים עם פוליפ דיסטלי. בדומה, במחקר שפורסם לאחרונה על ידי סטרול וחבריו נמצאו 43% מהגידולים מעבר לכפף הטחול.

לשילוב בדיקה שנתית של דם סמוי בצואה וסיגמואידוסקופיה פעם בחמש שנים יש היגיון בכך שבדיקת דם סמוי יכולה לגלות נגעים פרוקסימליים, אך בפועל קיים חסר בעובדות משכנעות ממחקרים פרוספקטיביים. וינאוור וחבריו במחקר מ-1993 מצאו, ששילוב שתי הבדיקות הראה עדיפות

ב-20% בלבד לעומת סיגמואידוסקופיה בלבד באבחון מוקדם ושיפור הישרדות לטווח ארוך. מחקר אחר שפורסם ב-NEJM ב-1993 על ידי וינהאור הראה שתוספת דם סמוי בצואה לסיגמואידוסקופיה תשפר את ממצאי הסיגמואידוסקופיה לבד (p=0.001).

לפיכך, קולונוסקופיה היא בדיקת הבחירה המועדפת היום לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס (5,2).

 

 

3. בדיקת דם סמוי בצואה היא בדיקה זולה, לא חודרנית, שמטרתה בדיקת נוכחות המוגלובין בצואה. ממצאי הבדיקה עשויים להעיד על נוכחות דמם בכל מקום לאורך מערכת העיכול. בדיקת צואה לדם סמוי מיועדת בישראל לבדיקת סקר לגילוי מוקדם באוכלוסייה בדרגת סיכון ממוצעת, אחת לשנה מגיל 50 ועד גיל 75 שנה. בשנות ה-80 פורסמו שלושה מחקרים פרוספקטיביים שהראו מעבר לכל ספק, שבדיקת דם סמוי בצואה פעם בשנה יכולה להוריד את התמותה מסרטן המעי הגס בשיעור שבין 15%

ל-30% בתנאי שתוצאה חיובית תגרור ביצוע קולונוסקופיה. כשמחקרים אלו קובצו עם מחקר שוודי

ל-Meta-Analysis נמצאה ירידה בתמותה בין 16% ל-23%, בעוד שמחקר אחר עם 18 שנות מעקב דיווח על ירידה של 21% בתמותה מסרטן המעי הגס בבדיקת דם סמוי בצואה המבוצעת פעם בשנתיים. עם זאת, יש לזכור שהרגישות המדווחת לסרטן משתנה מאוד ונעה בין 30% ל-90%. במחקר שבו השוו בין שני סוגי בדיקות לדם סמוי (Guaiac ואימונוהיסטוכימיה) נמצא שהתוצאות הטובות ביותר התקבלו בשילוב של שתיהן, עם רגישות של 66% וספציפיות של 97%.

 

פרט לרגישות הנמוכה שמשמעותה פספוס מקרי סרטן, קיימות עוד מספר מגבלות לבדיקת דם סמוי כבדיקת סקר לסרטן. המדובר בצורך לבצע קולונוסקופיה אבחנתית במקרים שבהם הבדיקה חיובית, והעובדה שמקור הדם יכול להיות ממקור תזונתי או דימום מכיב או ארוזיה במערכת העיכול עקב שימוש ב-NSAIDs.

בסופו של דבר, בדיקת דם סמוי בצואה מאפשרת גילוי מוקדם של סרטן יותר מאשר מניעת סרטן וזאת כיוון שאדנומות נוטות לדמם לסירוגין, דבר המקשה על גילוים בבדיקה זו. לכן, בדיקת צואה לדם סמוי היא אפשרות רצויה בעיקר כאשר לא ניתן לבצע קולונוסקופיה. אם היא מבוצעת כבדיקת סקר, יש לבצע 3 בדיקות מפעולות מעיים שונות. בכל בדיקה יש ליטול3 דגימות צואה. בדיקה בודדת שמבוצעת בזמן בדיקה רקטלית במשרד הרופא אינה מספקת. כאמור, בדיקה חיובית חייבת לגרור ביצוע קולונוסקופיה ואם מבוצעת קולונוסקופיה, אין צורך לחזור על בדיקת הצואה לדם סמוי (5). יש להדגיש שאם יש תסמינים מחשידים כמו שינוי בפעולות מעיים, דמם רקטלי או אנמיה, אסור לבצע בדיקת דם סמוי אלא אך ורק קולונוסקופיה. כמו כן, אם יש דם גלוי, בדיקת דם סמוי משוללת כל היגיון ואין לבצע אותה.

 

 

בדיקות נוספות

 

קולונוסקופיה וירטואלית (נקראת גם: CT Colonography): בבדיקה זו מבצעים סקירה של המעי הגס לאחר הכנה הדומה לזו הניתנת לקולונוסקופיה וניפוח של המעי באוויר. הרגישות של הבדיקה נעה בין 55% ל-100% והסגוליות 98%-94% לגילוי פוליפים הגדולים מ-1 ס”מ או גידולים ממאירים. התוצאות הרבה פחות טובות כשמדובר בפוליפים הקטנים מ-1 ס”מ. התוצאות נמצאות בתלות בשיטות המחקר, האוכלוסייה הנבדקת, ומיומנות הרופאים המבצעים ומפענחים את התוצאות. יש לזכור, שבכל המחקרים הללו הבדיקה הושוותה לקולונוסקופיה. בדיקה זו עדיין לא הוכיחה ירידה בתחלואה או בתמותה מסרטן, ועד להוכחתה כיעילה למטרה זו לא ניתן להמליץ עליה כבדיקת סקר לגילוי מוקדם ומניעה של סרטן המעי הגס. עם זאת, ייתכן שבדיקה זו תהיה יעילה לאנשים המסרבים לעבור קולונוסקופיה או שעברו בדיקה חלקית בלבד של המעי הגס.

בדיקת DNA בצואה: בדיקת דם בצואה תמיד תהיה מוגבלת לגילוי מוקדם כיוון שאדנומות נוטות לדמם לסירוגין. לעומת זאת ה-DNA מופרש בצואה באופן רציף ועל ידי שימוש בשיטות אמפליפיקציה ניתן לזהות DNA אף בכמויות קטנות ביותר. החיסרון הוא בכך שצריך להשתמש במספר סמנים של סרטן מכיוון שאף סמן בודד לא הוכח כיעיל. בשנת 2000יAlqhuist וחבריו פרסמו נתונים על בדיקה שנקראת EXACT Multi-Target Assay Panel, הבוחנת 15 מוטציות נקודתיות בA,APC ,p-53-k-ras. כמו כן, מוטציות ב-BATי26 וב-DNA ארוך נבדקו גם כן. התוצאות הראו רגישות של 91% לסרטן ו-82% לאדנומות גדולות עם סגוליות של 93%. מחקרים דומים בהמשך לא הצליחו להגיע לתוצאות דומות, ודיווחו על אחוזים נמוכים יותר שבין 53% ל-67% לסרטן. שימוש בפחות סמנים הראה ירידה משמעותית בתוצאות. בדיקה זו רגישה יותר מבדיקת דם סמוי בצואה, אך יקרה הרבה יותר. עם זאת לא ברור מהו המספר המינימלי של סמנים שנצטרך להשתמש בהם על מנת להגיע לאיזון טוב בין רגישות מקסימלית ומחיר אטרקטיבי. נכון להיום בדיקה זו אינה נכללת בהמלצות למניעת סרטן. ייתכן שעם שיפור השיטה בעתיד מקומה יהיה מובטח.

סקר לאוכלוסייה בסיכון גבוה

לקבוצה זו שייכים אנשים עם היסטוריה אישית או משפחתית של FAP או HNPCC או עם היסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס או פוליפים אדנומתותיים.

FAP: לאנשים החולים במחלה זו סיכון של 100% לפתח סרטן המעי הגס עד גיל 50. לחולים עם אבחנה קלינית של FAP ולבני משפחה מדרגה ראשונה יש להציע בירור גנטי. בבדיקות הקיימות היום ניתן לאתר מוטציה בגן ה-APC האחראי

לכ-80% מהמקרים של המחלה. אם אותרה מוטציה, כל בני המשפחה מדרגה ראשונה מוזמנים לבצע בדיקה גנטית החל בגיל 10. אנשים שנמצאו כנשאים של המוטציה צריכים לעבור סיגמואידוסקופיה שנתית החל בגיל 10 וניסיון לכרות את כל הפוליפים. בדרך כלל סביב סוף העשור השני לחיים מומלץ לבצע כריתה כירורגית של המעי הגס עקב מספר רב של פוליפים, זאת כמניעה של סרטן (איור). נוסף על כך, החולים הללו לעבור בדיקות של מערכת העיכול העליונה לאיתור פוליפים בקיבה, בתריסריון ובאזור סביב האמפולה ע”ש ווטר. ההמלצה היא להשתמש באנדוסקופ עם מראת צד.

 

אנשים במשפחות שבהן אותרה המוטציה, ושנבדקו ולא נמצא פגם גנטי, נחשבים כבריאים וכלולים באותן הנחיות לאבחון מוקדם כמו האוכלוסייה הכללית שנמצאת בסיכון ממוצע.

בני משפחות עם FAP שבהם לא ניתן לבצע בדיקה גנטית או שהפגם לא אותר, צריכים לעבור סיגמואידוסקופיה החל בגיל 10, בתדירות של פעם בשנה. אם בבדיקה נמצאו פוליפים, הם מאובחנים כ-FAP על פי קריטריונים קליניים. אם הבדיקה שלילית, צריכים לחזור עליה פעם בשנה עד גיל 40 שנה. מעל גיל זה יש לבצע בדיקה קולונוסקופיה פעם ב-3 שנים לאיתור מיקרים של Attenuated FAP.

 

HNPCC: מחלה זו מתבטאת בהופעה מוקדמת של סרטן המעי הגס (במומצע גיל 44 שנה) ולרוב בצד ימין של המעי. במחלה זו קיים שינוי באחד הגנים האחראים על תיקון ה-DNA שגורם ל-Microsatelite Instability) MSI), שבעקבותיו יש נטייה להתפתחות סרטן. בכ-90% מהמקרים מדובר במוטציה באחד משני הגנים MLH1 או MSH2. האבחנה הקלינית היא על יד הקריטריונים על שם אמסטרדם או הבטסדה. היום מומלץ לבצע בדיקה אימונו-היסטוכימית לאיתור חסר בחלבון או MSI בגידולים הסרטניים של אנשים עם חשד קליני ל-HNPCC. איתור MSI או חסר בחלבון יגרור ביצוע בדיקה גנטית לאיתור ה-Germ Line Mutation באחד מהגנים האופייניים למחלה. אם מוטציה אותרה, על כל הקרובים מדרגה ראשונה להיבדק (בדיקת דם). אם לא ניתן לאתר את הגידול לצורכי בדיקה, ניתן לבצע בדיקה גנטית לאדם החולה. על אנשים עם חשד ל-HNPCC לעבור קולונוסקופיה פעם

בשנה-שנתיים החל בגיל 25-20 או 10 שנים צעירים יותר מגיל האבחנה של האדם הצעיר ביותר במשפחה שחלה בסרטן המעי

הגס (5). מגיל 40 מומלץ לבצע קולונוסקופיה פעם בשנה. על החולים הללו לבצע גם בדיקות נוספות לאבחון מוקדם של סרטן הקיבה, ובנשים סרטן הרחם. הוראות אלו לא יפורטו כאן.

אנשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן המעי הגס או פוליפים, כלומר: אנשים עם קרוב משפחה אחד או יותר מדרגה ראשונה שחלה בסרטן המעי הגס, נמצאים בסיכון של פי 4-2 לפתח מחלה זו ביחס לאוכלוסייה הכללית.

 

במחקר שכלל יותרמ-46 אלף איש ופורסם לאחרונה על ידי משרד הבריאות, נמצא כי בקרב משפחות יהודיות, צאצאים לחולי סרטן המעי הגס, קיים סיכון כפול לחלות במחלה. בקרב משפחות ערביות שיעור זה אף גבוה יותר ומגיע לפי 3.14. בארצות המערב הסיכון היחסי הוא 2 כשמדובר בקרוב משפחה עם פוליפ אדנומתותי ו-2.25 במקרה של סרטן. הסיכון עולה ל-8.87 כשהאבחנה הייתה לפני גיל 45. בכל מקרה כל קרובי המשפחה מדרגה ראשונה צריכים לעבור קולונוסקופיה בגיל 40, או בגיל שהוא

 

10 שנים פחות מגיל החולה הצעיר ביותר במשפחה. קולונוסקופיה נוספת יש לבצע כעבור 5-3 שנים אם קרוב המשפחה היה צעיר מ-60 שנה בזמן אבחנת הסרטן. אם קרוב המשפחה היה מעל גיל 60, קולונוסקופיות מעקב הן על פי ההוראות לאוכלוסייה כללית. לאנשים שלהם קרוב משפחה בדרגה ראשונה שנמצא אצלו פוליפ אדנומתותי לפני גיל 60, מומלץ לעבור קולונוסקופיה ראשונה בגיל 40, או בגיל שהוא 10 שנים מוקדם יותר מגיל האדם הצעיר ביותר במשפחה שאצלו אובחנו האדנומות. במקרה זה יש לבצע קולונוסקופיית ביקורת כעבור 5 שנים.

 

החלפת מפרק באגן- רשלנות רפואית?

עשו לי ניתוח החלפת מפרק באגן בפרוטזה זמנית וכעבור שנה אמורים לשים פרותזה קבוע, לאחר הניתוח הרופא הרשה לי ללכת אך לא לדרוך על הרגל המנותחת, כאשר הגיע הפיזיותרפיסטית העמידה אותי על הרגליים ואמרה שאני יכול לדרוך על הרגל בתנאי שאלך עם מקל הליכה, ברור כי שמעתי בקולה ולמרות הכאבים הנוראיים השתדלתי כמה שיותר ללכת. כאבים העזים נמשכו חודשיים וחשבתי שכך אמור להיות ואך התעלפתי מהכאב הבלתי נסבל, הגעתי לרופא המטפל בקופת חולים מכבי, הרופא הפנה אותי לצילום , כאשר קיבל את התוצאות הוא היה מופתע לגלות שהפרותזה לגמרי שבורה ותקוע בתוך הרגל בבשר והסביר זאת ע”י כך שאמר שאסור היה בשום פנים ואופן לדרוך על הרגל!, מה שהיה ברור כי זה המקור לכאבים, ולאחר מכן שלח אותי לניתוח חוזר שיתקיים ב 28.10.09, כרגע לא ידוע האם הניתוח יהיה בהחלפת פרותזה זמנית או קבוע וזה תלוי בתוצאות הבדיקות שערכו לי. זה ברור כי הפיזיותרפיסטית לא הדריכה אותי נכון כיצד בדיוק עלי להתנהג לאחר הניתוח והיא המקור לשיברון הפרותזה, איני יכול להסביר את הכאבים הבלתי פוסקים שאני עובר, אני לא יכול לישון בלילות. אני מבקש ממך עזרה, אני לא יכול להמשיך כך..  אם אתה יכול לתת לי הערכה  לתביעה אני מאוד אשמח, וגם להשיב לי האם תוכל לטפל בתיק ומהם התנאים שלך .
בתודה מראש, ולדימיר.
נ.ב האם אתה מטפל בתביעות רשלנות רפואית? אילו פיצויים ניתן לקבל?

שבירת אצבע טיפול רפלקסולוגי רשלנות רפואית

נשברה לי האצבע כתוצאה מטיפול רפלקסולוגי במכבי טבעי. האם ניתן להגיש תביעת רשלנות רפואית לקבלת פיצויים נגד קופ”ח מכבי? לדעתי קופת חולים אשמה במקרה כזה

רשלנות רפואית שיליה שילייה

נולדו לי תאומות , 2 השיליות הוצאו ובשלייה השנייה היה נראה כאילו נבחנה הרבה זמן וקיימת בעייה כלשהי.אגב שוחררתי יום מאוחר יותר עקב לחץ דם מאוד גבוה לאחר הלידה עם המשך כדורים בבית.
ב10 לנובמבר – כעבור 19 יום בשעה 15:00 התחיל דימום וגינלי בלתי פוסק (ברז מיים) במשך שעה מלווה בגושי דם ענקיים ,אמבולנס פינה אותי לבית החולים שם גילו שאריות מכובדות של שילייה שהוצאה בנתוח גרידה
אשמח ליעוץ

Recherchearbeiten, https://bachelorschreibenlassen.com wirtschaftliche- und rechtliche zusammenhnge, sowie das aufarbeiten und selektieren groer informationsfluten sind mir durch mein studium mehr als nur in fleisch und blut bergegangen

רשלנות רפואית באבחון סרטן- אבחון מאוחר של גידול

רשלנות רפואית באבחון סרטן

תביעות רשלנות רפואית רבות מוגשות בגין איחור באבחון של סרטן או אי גילוי גידול ממאיר או שפיר. אם כתוצאה מאותו גילוי מאוחר, חלה התפשטות של מחלת הסרטן או שנוצרו גרורות, קמה לחולה עילה להגשת תביעת רשלנות רפואית.

גידולים ממאירים, או סרטניים, כוללים גם קרצינומה וסרקומה. התפשטות של תאים סרטניים (גרורות) נעשית דרך זרם הדם או תעלות הלימפה, או דרך חללי גוף, וכך נוצרים גידולים משניים באזורים מרוחקים מן הגידול המקורי. לכל גידול ראשוני יש דפוס התנהגות ודפוס התפשטות משלו. הטיפול בסרטן תלוי בסוג הגידול, באתר הגידול הראשוני ובמידת התפשטותו. הטיפולים המקובלים כוללים ניתוח, כימותרפיה או טיפול קרינתי.

להלן מידע כללי אודות גילוי גידולים:

אבחון מוקדם – חלק מהגידולים שכיחים באופן יחסי בכל האוכלוסיה, כך שנהוג לבצע בדיקות סקר בלי קשר לגורמי סיכון מיוחדים, למשל: בדיקת PAP או
ממוגרפיה בנשים, ובדיקת PSA לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית בגברים.

גידולים אחרים שכיחים יותר בקבוצות מסוימות, כך שאת בדיקות האיתור עושים בהקפדה יתרה בקבוצות אלו; למשל, תצפית המעי הגס (קולונוסקופיה) באנשים שקרובי משפחה שלהם מדרגה ראשונה לקו בגידול ממאיר זה.

סרטן השד

ממוגרפיה אחת לשנה החל מגיל 40 שנה בדיקה גופנית של השד אחת לשלוש שנים בנשים בנות 40-20 שנה ואחת לשנה בנשים מעל גיל 40 בנשים הנמצאות בסיכון מוגבר לסרטן שד (למשל, סרטן זה בקרובי משפחה מדרגה ראשונה) יש לשקול התחלת ביצוע ממוגרפיה לפני גיל 40 שנה

סרטן הערמונית

בדיקת PSA ובדיקה גופנית (דרך פי הטבעת) אחת לשנה בגברים בני 50 שנה ומעלה או מגיל 45 שנה ומעלה בגברים עם גורמי סיכון (סיפור משפחתי)
אבחון וניטור הטיפול בדיקות הדמיה (רנטגן) מסייעות לאיתור מיקום הגידול וגרורותיו. הבדיקה באמצעותה מאבחנים באופן סופי את סוג הגידול ואת התפשטותו המקומית היא ביופסיה שנעשית בניתוח או בלקיחת רקמה באמצעות מחט. לעיתים ניתן להסתפק בבדיקה של תאים (ציוטולוגיה). במקרה זה נלקחים התאים בדרך כלל באמצעות מזרק, אולם לעיתים מבצעים את הבדיקה ישירות על נוזלי גוף כמו שתן, כיח וכדומה.
ספירת דם, בדיקה כימית של תפקודי הכליות ואנזימי הכבד, וכן רמת המלחים בדם מסייעים לניטור תופעות הלוואי של הטיפול, בעוד בדיקות ספציפיות של
סמני גידול עשויות לנטר את יעילות הטיפול.

סרטן המעי הגס

בדיקת דם סמוי בצואה אחת לשנה החל מגיל 50 שנה צילום עם ניגוד כפול (חוקן בריום מיוחד) אחת לחמש שנים החל מגיל 50 שנה תצפית המעי הגס והחלחולת (קולונוסקופיה) אחת לעשר שנים החל מגיל 50 שנה או בכל מקרה בו אחת הבדיקות הקודמות חיובית יש להתחיל את הבדיקות לגילוי מוקדם של סרטן המעי הגס כאשר יש היסטוריה אישית של דלקת כיבית של המעי הגס, פוליפים של המעי הגס, או סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס בקרובים מדרגה ראשונה.

סרטן צוואר הרחם

בדיקת PAP אחת לשנה החל משלוש שנים לאחר קיום יחסי מין בפעם הראשונה או מגיל 21 שנה ואילך בדיקת PAP אחת לשלוש שנים בנשים מגיל 30 שנה ואילך במידה והיו שלוש בדיקות PAP תקינות.

להערכת סיכויי תביעתך, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון המייצגת מאות נפגעי רשלנות רפואית, בטלפון: 0524787850 או במייל: legal1@bezeqint.net

Harvard business school https://dissertationauthors.com/ professor clayton christensen, broadly known as a scholar of disruptive innovation, see this evolution in moocs as an exciting step forward for the concept