נפרוסטום רשלנות רפואית פצע לחץ

אימי חולה סיעודית שבמהלך חודש אוגוסט הגיעה לבית חולים וולפסון בגלל נפרוסטום שנותק. בדו”ח סיכום לא דווח על מצב פצעי לחץ.

אחרי האשפוז הוחזרה ל”רעות” . ב18 באוקטובר שוב הופנתה לוולפסון בגלל הנפרוסטום והפעם התגלה פצע לחץ עמוק בדרגה ארבע.

אין ספק, שמדובר במקרה של הזנחה פושעת ואי טיפול הולם.

האם יש עילה להתלונן מול מוסד “רעות” על הזנחה? רשלנות רפואית? פיצויים?

הנטינגטון- רשלנות רפואית?

סימני המחלה הראשונים מופיעים בעשור השלישי או הרביעי לחיים. רב החולים מכירים את סימני המחלה מהחיים בצל הורה או קרובי משפחה אחרים אשר לקו במחלה. בשל התורשה הדומיננטית ילדי החולים עלולים להיות נשאי הגן ונמצאים בסיכון לפתח את המחלה. הכרת המחלה: סימניה, התקדמותה הבלתי נמנעת והפוטנציאל התורשתי שלה מהווים מעמסה נפשית כבדה על החולה ובני משפחתו.

תסמינים תנועתיים: התסמין המוכר והבולט הוא תנועות לא רצוניות הנקראות כוראה (ריקוד ביוונית). התנועות הלא רצוניות בגפיים, בצוואר ובפנים, מפריעות בתפקודים היום יומיים הפשוטים ביותר. בשלבים המתקדמים של המחלה הכוראה נעלמת והחולים הופכים סיעודיים, מרותקים למיטה עם נוקשות שרירים ועיוותים של המפרקים. בנוסף יכולים להופיע הפרעה בשיווי משקל, עווית שרירים (דיסטוניה), קפיצות לא רצוניות בגפיים (מיוקלונוס) וטיקים.

תסמינים פסיכיאטרים: מקום חשוב יש להפרעות ההתנהגות. לעיתים זהו הביטוי הראשון למחלה כאשר הפרעות ההתנהגות ומצב הרוח המתוארים הם: חרדה, חוסר מנוחה, אפתיה, הסתגרות או הימנעות מקשרים חברתיים, התנהגות חסרת מעצורים והתקפי זעם עד עוינות כלפי הסביבה הקרובה. נטייה לדיכאון מחשבות שווא, חשדנות, הזיות והפרעות בהתנהגות המינית גם כן מתוארות במקרים רבים. שינוי באישיות והתנהגות א-סוציאלית עם העדר ציות לחוק, וכן נטייה להתמכרויות לאלכוהול או סמים נמצאה שכיחה יותר בקרב חולי הנטינגטון ולעיתים מהווים סימן ראשון להתפתחות המחלה. במקרים נדירים הביטוי הראשון למחלה הוא פסיכוזה סוערת ואשפוז החולה בבית חולים פסיכיאטרי.

תסמינים קוגניטיביים: שינויים קוגניטיביים כמו אובדן זיכרון לטווח קצר, שיפוט לקוי, ירידה ביכולת הריכוז וקושי ברכישת מידע חדש ניתן לאבחן בעזרת מבחנים נוירופסיכולוגיים. ההפרעה הקוגניטיבית פוגעת בתחילה ביכולת החולה לעבוד, ובהמשך פוגעת ביכולתו לדאוג לצרכיו הבסיסיים, עם התקדמות המחלה זו הסיבה העיקרית לאשפוז החולה במוסד סיעודי.

השינויים באישיות, בעיות בהתנהגות והשינויים הקוגניטיביים גורמים לרבים מהחולים קשיים בעבודה, ובחיי הזוגיות. על רקע השינויים בהתנהגות והירידה התפקודית חלק מהחולים מתגרשים בשלבי המחלה השונים או מפוטרים מעבודתם בשלבי מחלה מוקדמים.

אבחון טרום לידתי: עם זיהוי הגן למחלת הנטיגטון קימת היום אפשרות לאבחן את המחלה בבדיקה גנטית טרום לידתית ובכך לשבור את השרשרת רבת הדורות ורווית הסבל במשפחות הנושאות את הגן.

האבחון הטרום לידתי יכול להתבצע דרך הפריה חוץ גופית ובכך להימנע מהפלה, טכניקה חשובה במיוחד לאוכלוסייה הדתית בארץ. בשיטה זו הנקראת PGD מוציאים ביציות מהאישה ומפרים אותן בעזרת זרעי הבעל. לאחר שמספר ביציות מתחילות להתפתח במעבדה – בודקים כל עובר בן מספר ימים לקיום המוטציה להנטינגטון ומבין הביציות בוחרים את העובר שאינו נושא את המחלה ואותו משתילים חזרה לרחם האישה. בכך מבטיחים התפתחות עובר בריא. כמו כן ניתן לבדוק באם העובר נושא את הגן בבדיקת סיסי שליה או מי שפיר. בדיקת סיסי שליה נעשית בשבוע 11 ואילו בדיקת מי שפיר נעשית בשבועות 16-20 להריון.

הבדיקה הגנטית מציגה גם בעיות אתיות: בהעדר טיפול המרפא את המחלה או טיפול אשר הוכח כדוחה את הופעת סימנים, עולות השאלות אם ומתי לבצע בדיקה גנטית באדם אשר לא מציג את סימני המחלה.

בדיקה כזו יכולה להתבצע אך ורק לאחר יעוץ מסודר ומוסמך.

לשאלות או להערכת סיכוייך להגשת תביעת רשלנות רפואית הקשורה למחלת הנטינגטון, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד בצד שמאל

When creating banners, there is a special timeline feature that can help you create banners that do my homework of domyhomework.guru are patly or totally animated

אבחון סרטן העור – מלנומה

<![CDATA[

רשלנות רפואית בתחום האונקולוגי- סרטן העור מלנומה

א 000447/02
בית משפט מחוזי חיפה

כב’ השופטת ב. גילאור- נשיאה
בפני:

1 . עזבון המנוח משה גולובי ז”ל

2 . גולובי שרי

3 . גולובי גיא

4 . גולובי רימון

– נ ג ד –

1 . מכבי שירותי בריאות – קופת חולים מכבי

2 . ד”ר יוסף אופיר

א. רקע

מר משה גולובי המנוח (להלן-“המנוח”), יליד 18.3.1936, בן כ-64 שנה במותו, נפטר ביום 10.10.00 כתוצאה ממלנומה גרורתית מפושטת.

התובע מס’ 1 הנו עזבונו של המנוח; התובעת מס’ 2, ילידת 23.4.1944, הינה אלמנת המנוח (להלן-“האלמנה”); התובעים מס’ 3 ו- 4 הנם ילדיו של המנוח והם ילידי 28.10.1978 ו- 8.5.1983, בהתאמה. אלמנת המנוח וילדיו הם נם יורשיו של המנוח מכוח צו קיום צוואה שניתן ביום 1.2.01 (ת/9).

התביעה היא בעילה של רשלנות רפואית. לטענת התובעים, פטירתו של המנוח נגרמה כתוצאה מהטיפול הרפואי הרשלני שניתן לו על ידי הנתבעים; הנתבע מס’ 2-ד”ר יוסף אופיר- הנו רופא עור שעבד בתקופה הרלוונטית לתביעה כרופא עצמאי בנתבעת מס’ 1- מכבי שירותי בריאות, קופת חולים מכבי-אגודה לעזרה רפואית (להלן בהתאמה-“ד”ר אופיר” ו- “קופ”ח מכבי”). ד”ר אופיר, כך טוענים התובעים, התרשל באופן בו טיפל והסיר נגע שהופיע במצחו של המנוח בשנת 1996 ואובחן כגידול מסוג “מלנומה IN SITU”. התרשלותם הנטענת של הנתבעים, גרמה, כך לשיטת התובעים, לחזרה מקומית של הגידול ופיזור גרורתי נרחב לבלוטות הלימפה, לעצם, למוח ולכבד שבעקבותיו נפטר המנוח ביום 10.10.00.

המנוח שהיה בזמנים הרלוונטים לתביעה חבר בקופ”ח מכבי, פנה ביום 9.7.1996 לד”ר אופיר והתלונן בפניו על מספר נגעים בגופו, בין היתר, על נגע במצח ששינה את צורתו.

כבר אציין כי התביעה מתייחסת אך ורק לנגע במצח ועל כן איני נדרשת לפרט ולהתייחס לטיפולו של ד”ר אופיר בנגעים הנוספים שהופיעו על גופו של המנוח.

ביום 31.7.1996, ביצע ד”ר אופיר ביופסיית דגימה מהנגע במצח ושלח את הרקמה שנכרתה למכון לפתולוגיה השייך ל”אסותא מרכזים רפואיים בע”מ” (להלן-“המכון לפתולוגיה”) לאבחון פתולוגי.

אין בתיעוד הרפואי שהוגש על ידי התובעים והן על ידי הנתבעים, לרבות התיק הרפואי שנוהל אצל ד”ר אופיר בעניינו של המנוח, מסמך המתעד את ביצוע הביופסיה מהנגע במצח על ידי ד”ר אופיר ביום 31.7.1996 ואת הפנית הרקמה שנכרתה לבדיקת המכון לפתולוגיה.

תשובת המכון לפתולוגיה ניתנה ביום 12.8.96 (ת/11) ונשלחה ישירות לד”ר אופיר ובה נרשם שיש חשד גבוה לכך שהנגע במצח הוא “מלנומה ממארת” וכי צריך לכרות את הנגע בשלמותו. כך נרשם בתשובה:

“DIAGNOSIS:

4. SKIN BIOPSY OF FOREHEAD:

-MELANOCYTIC LESION HIGHLY SUGGESTIVE OF MELANOMA.

-SEVERE ARTIFACTS

-THE LESION SHOULD BE COMPLETELY EXCISED.”

לאחר שד”ר אופיר קיבל את תשובת המכון לפתולוגיה, זימן את המנוח. ביום 27.9.96 הסיר חלק נוסף מן הנגע במצח ואת הרקמה שנכרתה שלח לבדיקה פתולוגית נוספת. אציין כי גם לגבי הסרת הנגע שבוצעה ביום 27.9.96, לא נמצא בתיעוד הרפואי מסמך כלשהו המתעד את פעולתו זו של ד”ר אופיר ואת הפניית הרקמה שנכרתה למכון לפתולוגיה. כל שנמצא בתיעוד הרפואי הוא מסמך שכותרתו “טופס הסכמה למתן טיפול/אבחון פולשני” החתום בידי המנוח ביום 27.9.06. (המסמך צורף כחלק ממוצג 1 לתיק המוצגים שהוגש מטעם הנתבעים). בטופס האמור, לא צויין ולא נרשם פרט כלשהו אודות הטיפול לו הסכים המנוח במקום המיועד לכך (להלן-“טופס הסכמה מיום 27.9.96”).

במסמך תוצאות הבדיקה הפתולוגית מיום 16.10.1996 (ת/13) צויין כי האבחנה הקלינית של ד”ר אופיר היתה “LENTIGO MALIGNA FOREHEAD”. על פי תשובת המכון לפתלוגיה, הנגע במצח אובחן כ “MELANOMA IN SITU (CLARK’S LEVEL 1)” . עוד נרשם בתשובה כי שולי הכריתה המסומנים חופשיים מגידול ” ARE FREE OF TUMOR”.

בפברואר 1998 (כשנה וחמשה חודשים מאז הסרת הנגע שבוצעה ביום 27.9.96), פנה המנוח לד”ר אופיר והתלונן על נפיחות באיזור הנגע שנכרת במצח. ד”ר אופיר ביצע ביופסיה אבחנתית ושלח את הרקמה שנכרתה לאבחון פתולוגי. גם באשר לביקורו האמור של המנוח ולביצוע הביופסיה על ידי ד”ר אופיר, אין בתיעוד הרפואי הנמצא בתיק מסמך כלשהו המתעד זאת, פרט למסמך נוסף שכותרתו “טופס הסכמה למתן טיפול / אבחון פולשני” (המסמך צורף כחלק ממוצג 1 בתיק המוצגים מטעם הנתבעים) החתום בידי המנוח ביום 2.2.98. כמו בטופס ההסכמה מיום 27.9.96 , לא צויין בטופס זה ולא נרשם פרט כלשהו אודות הטיפול לו הסכים המנוח במקום המיועד לכך. (להלן-“טופס הסכמה מיום 2.2.98”).

בתשובת המכון לפתולוגיה מיום 5.2.98 (ת/14) נרשם כי הגידול אובחן כמלנומה ממאירה החודרת לעומק רקמת העור ולתת עור וכי שולי הכריתה נגועים על ידי התאים הממאירים. האבחון של המכון לפתולוגיה נרשם בזו הלשון:

“DIAGNOSIS:

FOREHEAD, SKIN EXCISION:

-NODULE OF MALIGNANT MELANOMA INVOLVING THE

DERMIS AND SBCUTIS

PARTLY IN SCAR TISSUE.

-INKED SURGICAL MARGINS ARE POSITIVE FOR TUMOR”

עם קבלת התשובה של המכון לפתולוגיה, זימן ד”ר אופיר את המנוח למרפאתו ודיווח לו על תוצאות הבדיקה ועל הצורך בביצוע כריתה של הגידול במצח. המנוח בחר לקבל את הטיפול במרכז הרפואי ע”ש חיים שיבא – בתל השומר (להלן-“ביה”ח תל-השומר”), שם אושפז במחלקה לכירורגיה פלסטית ביום 12.2.98.

ביום 15.2.98 בוצעה למנוח, בהרדמה מקומית, כריתה רחבה של הגידול במצח “בגבולות של 2 ס”מ משולי פצע קודם” הכל כמפורט ב”גליון ניתוח”- ת/15 ובסיכום המחלה/העברה שצורף לכתב התביעה כנספח “י’”. לאחר הני

תוח הומלץ למנוח להיות בביקורת במרפאה לכירורגיה פלסטית, להמשך טיפול במכון האונקולוגי והמנוח החל לקבל סדרה של טיפולים לרבות טיפול בחומר האימנולוגי “אינטרפרון” במינון גבוה כמפורט במסמך הרפואיים ת/17 ונספח י’ לכתב התביעה. תוצאות האבחון הפתולוגי מיום 31.3.98 (ת/16) היו כדלקמן:

SKIN, LEFT FOREHEAD BIOPSY:

LENTIGO MALIGNA.

INKED SURGICAL MARGINS:

SUPERFICIAL SHOWS SOLAR LENTIGO CHANGES.

DEEP IS FREE OF TUMOR

החל מנובמבר 1998, נתגלו גרורות של המלנומה באזורים שונים בגופו של המנוח; בבלוטת הפרוטיס השמאלית שבצוואר, בעצם החזה (סטרנום), בכלי דם בדופן החזה, באונה הפרטיאלית הימנית במוח והתפשטות גרורתית בכבד. במהלך כל התקופה עבר המנוח סדרה ארוכה של טיפולים, ניתוחים, לרבות, טיפולי הקרנות ארוכות, עד לפטירתו ביום 10.10.00. יצויין כי בתקופה שבין אפריל 1999 ועד לספטמבר 1999, עבר המנוח סדרה של טיפולים במרכז הרפואי

John Wayn Cancer Institute בארצות הברית בהמלצת רופאים בארץ (ת/21, ת/22, ת/23 ו- ת/26). אזכיר כי בהחלטתי מיום 27.2.06 במסגרת בש”א 1165/06, דחיתי את התנגדות הנתבעים להגשת המסמכים ת/17, ת/21-ת/23 ו- ת/26 כמוצגים מטעם התובעים, מבלי לקבוע מסמרות גבי קבילותם ומשקלם.

מאחר והצדדים חלוקים הן בשאלת האחריות והן בשאלת הנזק, אדון תחילה בשאלת האחריות ולאחר מכן אדון בשאלת גובה הנזק.

ב. האחריות

1. חוות הדעת הרפואיות

לכתב התביעה צירפו התובעים שתי חוות דעת רפואיות בשאלת האחריות: האחת, חוות דעת בתחום האונקולוגי של פרופ’ אברהם קוטן, מנהל המחלקה האונקולוגית במרכז הרפואי רמב”ם, מיום 10.8.01 (ת/5). השנייה, חוות דעתו של פרופ’ איתן שילוני, מומחה לכירורגיה כללית אונקולוגית, מנהל מחלקה כירורגית ב’ במרכז רפואי כרמל מיום 8.2.02 (ת/1) . כמו-כן, צירפו התובעים חוות דעתו של פרופ’ אלימלך אוקון, פתולוג, מנהל המכון לפתולוגיה במרכז רפואי רבין, מיום 10.7.01 (ת/7).

מחוות דעתו של פרופ’ אוקון, שנתבקש על ידי בא כוח התובעים לבדוק את החתכים ההיסטופתולוגיים של המנוח, עולה כי בבדיקה שערך, הסתבר כי רוחב השוליים הבריאים שהסיר ד”ר אופיר מסביב לנגע, בספטמבר 1996, היה 1.19 מ”מ בלבד.

פרופ’ קוטן הסביר מהותה של מלנומה ממאירה ועמד על חשיבות הטיפול בשלב הראשוני וציין כי הטיפול הכירורגי הנכון בנגע הראשוני קובע את גורלו של החולה. לדבריו, הנגע שהתגלה אצל המנוח באוגוסט 1996 היה מסוג מלנומה IN SITU, שאם כורתים אותו בשלמות, אחוז ההבראה וההישרדות עומד על 100%, שכן באותו שלב, בו הנגע מוגבל לשכבת העור השטחית ביותר, לא התפשטו עדין גרורות והוצאת הגידול בשלמות מונעת התפשטותן. אשר להיקף השוליים שיש לכרות בסוג זה של מלנומה, ציין פרופ’ קוטן כי: “ההמלצה בספרות האונקולוגית העדכנית (שהייתה ידועה ומקובלת כבר בשנת 1989, ועל אחת כמה וכמה בשנת 1996) היא לכרות MELANOMA IN SITU בשוליים של לפחות 5 מ”מ..”. בעניין זה מפנה פרופ’ קוטן ומצטט מספרי לימוד בתחום האונקולוגיה והכירורגיה האונקולוגית (ספרי הלימוד של DE VITA וחב’ מהדורות 3 ו-6 ; ספרם של HALLAND וחב’, מהדורה 3; ספרם של McKennaו- Murphy משנת 1994 מהדורה 1) ספרות זו, לדבריו, היא הספרות המובילה בתחום שעל פיה נקבעת מדיניות הטיפול במרבית המרכזים האונקולוגיים בעולם, לרבות מרכזים אונקולוגים בארץ.

פרופ’ קוטן העריך בחוות דעתו כי הנגע הראשוני שהתגלה אצל המנוח בשנת 1996 לא טופל כיאות: שולי הכריתה של הנגע, שהיה, לדבריו, שטחי מאוד ומוגבל לשכבת העור השטחית, בלתי שלמים; הכריתה הנוספת (שבוצעה ב-27.9.96) לא בוצעה בהקדם האפשרי; הדו”ח הפתולוגי היה קצר ובלתי מפורט ונכתב בו כי הנגע נכרת בשוליים תקינים. עוד מוסיף פרופ’ קוטן כי על פי הרישומים הדלים בתיק מרפאת מכבי, ד”ר אופיר כלל לא התייחס לרוחב השוליים של הכריתה, לא היה מודע לרוחבם, לא התעניין לדעת מה רוחבם וממילא כלל לא שקל אם רוחבם מספיק. ד”ר אופיר הסתפק בקביעה הכללית והבלתי מדוייקת של “שוליים חופשיים” בתשובת המכון לפתולוגיה מיום 16.10.96.

בהתייחסו לשיטת חלק מהמנתחים הפלסטיקאים (כגון: HARRIES) הטוענים כי במקרה בו אובחן נגע כמלנומה IN SITU, במיוחד נגע שהתפתח בעור הפנים, ניתן להסתפק בכריתה שלמה בשוליים נקיים ללא הגדרה מדוייקת של רוחב השוליים, מדגיש פרופ’ קוטן כי הספרות האונקולוגית, עליה הוא מסתמך והמהווה הספרות המובילה בתחום זה בחו”ל ובארץ, הינה חד משמעית בקביעתה את הצורך בשולי כריתה של 0.5 ס”מ לפחות. פרופ’ קוטן מתייחס גם לעמדה אחרת של המנתחים הפלסטיקאים שלפיה, מטעמים קוסמטיים, ניתן להסתפק בכריתת נגע שהתפתח בעור הפנים ואובחן כמלנומהIN SITU , בשוליים צרים. לדבריו, גם על פי שיטה זו, על הרופא המנתח לדעת את היקף שולי הכריתה במדויק ולהקפיד על מעקב קליני צמוד במטרה לאבחן הישנות מקומית של הגידול, מוקדם ככל האפשר. לאחר שפרופ’ קוטן עיין בתמונות המנוח שהוצגו בפניו על ידי אלמנתו, ושבהן ניתן לראות את מיקומו של הנגע במצח, כתב כי, נראה לו, שגם לו היתה מתבצעת כריתה בשוליים שרוחבם 5 מ”מ לפחות, לא היה נגרם אצל המנוח כל פגם קוסמטי של ממש.

בהסתמכו על הרישומים בתיקו הרפואי של המנוח שנוהל אצל ד”ר אופיר, מצא פרופ’ קוטן כי ד”ר אופיר לא הזמין את המנוח למעקב סדיר ולא הדריכו בנושא בדיקה עצמית, כאשר מחובתו לעשות כן גם לו היתה מתבצעת כריתה שלמה על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת (לפחות 5 מ”מ). פרופ’ קוטן עמד בהקשר זה על חשיבות
המעקב הרפואי; לדבריו, חשיבות המעקב בכך שהיה מאפשר איתור מוקדם של התפתחות מחודשת של הגידול שלא הוסר בשלמותו בשנת 1996, ובעקבות זאת, מתן טיפול מתאים ומיידי קודם שהגידול מעמיק בחדירתו ושולח גרורות.

פרופ’ שילוני בדעה כי אם המנוח היה מקבל את הטיפול הכירורגי הנאות בשנת 1996, הוא היה מבריא לחלוטין. חלק נכבד בחוות דעתו ייחס פרופ’ שילוני למהותה של מלנומה ממארת, סיווגיה השונים, סיכויי ההחלמה הגבוהים מאוד לאחר הוצאת הגידול תוך הקפדה על היקף השוליים הבריאים וחשיבותו הניכרת של המעקב הרפואי לאחר הוצאת הגידול. בין היתר, הסביר פרופ’ שילוני, כי מלנומה ממארת הנה סרטן עור אגריסיבי ביותר, כאשר ההבדל בפרוגנוזה בין הסיכויים לריפוי מלא ובין סיכון גבוה למות ממחלה גרורתית מפושטת מתבטא בעומק חדירה של עשיריות המילימטר בעור. מלנומה IN SITU הנה המלנומה השטחית ביותר, שכן מדובר בגידול המוגבל לשכבה החיצונית של העור (האפידירמיס) שאינו חודר לדרמיס, השכבה שבה נמצאים כלי הדם וכלי הלימפה, ולכן אין אפשרות של התפשטות דרך צינורות אלו לאיברים מרוחקים יותר בצורת פיזור גרורותי.

הוצאת גידול מסוג מלנומה IN SITU בשלמותו, עם מרחק נאות של שולי הגידול מגבול החתך הכירורגי מביאה לסיכויי החלמה של 100%. לדעתו, הנגע במצחו של המנוח שהיה גידול ממאיר מסוג מלנומה ממארת בשלב מוקדם ביותר- מלנומה IN SITU – נכרת בצורה רשלנית ולא שלמה ועקב כך הייתה בהמשך חזרה מקומית של הגידול ופיזור גרורתי נרחב שגרם לפטירת המנוח;

הפעולה הכירורגית הראשונה של ד”ר אופיר – לאמור, ביצוע ביופסיית מדגם מהנגע במצחו של המנוח- היתה מוטעית. לדבריו, משחשד ד”ר אופיר כבר בביקורו הראשון של המנוח שמדובר במלנומה (כפי שניתן ללמוד מתשובת המכון לפתולוגיה), היה עליו לבצע כריתה כירורגית מלאה ולא להסתפק בלקיחת מדגם מהנגע במצח. שכן, לקיחת מדגם בלבד מן הנגע עלולה לגרום לחדירת תאים של הגידול לכלי דם או ללימפה. המדובר היה בנגע קטן שכריתה שלמה שלו לא היתה מביאה לעוות של איזור הכריתה ולכן מומלץ לכרות אותו בשלמותו עם שוליים נקיים כפי שהתאפשר במקרה דנן. לדבריו, לקיחת מדגם מהנגע נעשית רק במקרה שיש חשד נמוך שמדובר במלנומה ולא כך היה במקרה זה.

כשל יסודי נוסף בטיפול שנתן ד”ר אופיר למנוח, היה לדעת פרופ’ שילוני בכריתת הנגע שלא בהיקף השוליים הבריאים הנדרש במקרים של מלנומה IN SITU. לדבריו, על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת היום ובתקופת הרלוונטית לטיפול במנוח והמומלצת בספרות הרפואית העדכנית, יש לכרות את הנגע עם שוליים של 5 מ”מ לפחות כשמדובר במלנומה IN SITU , ושוליים של 10 מ”מ לפחות כשמדובר במלנומה פולשנית דקה שעובייה לפי ברסלאו הוא פחות מ-1 מ”מ. במקרה הנדון נכרת הנגע עם שוליים שרוחבם 1.19 מ”מ בלבד, שאינם עומדים בקריטריונים הנהוגים בכל פרקטיקה רפואית סבירה. פרופ’ שילוני הוסיף כי משקיבל ד”ר אופיר את תשובת המכון לפתולוגיה מיום 12.8.96 שהעלתה חשד גבוה למלנומה והמליצה על כריתה מלאה של הנגע היה עליו להתייחס למקרה לחומרה ולבצע כריתה לפחות במרחק של 1 ס”מ מגבולות הגידול, על מנת לוודא שוליים תקינים, שכן באותו שלב הוא לא יכל היה לדעת מה עומקה של המלנומה. גם פרופ’ שילוני סבור, לאחר שעיין בתמונות המנוח שבהן ניתן לראות את הנגע במצחו, כי אפשר היה לבצע כריתה בשוליים של 10 מ”מ ללא פגם קוסמטי כלשהו וללא צורך בהשתלת עור. אשר לתשובת המכון לפתולוגיה מיום 16.10.96, ציין פרופ’ שילוני כי תשובה זו לא היתה מספקת ומדוייקת דייה; הפתולוג לא רשם בתשובה את רוחב שולי הכריתה והסתפק בציון הממצא שהשוליים הכירורגיים חופשיים מגידול. על הפתולוג היה לציין את העובדה כי המרחק של השוליים הכירורגיים הוא 1.19 מ”מ בלבד כפי שהתברר בבדיקה שביצע פרופ’ אוקון בשנת 2001. בכל מקרה, משנתון זה לא צויין בתשובה הפתולוגית מיום 16.10.96 וכתוצאה לא הובא לידיעת ד”ר אופיר, היה על זה האחרון לשוב ולפנות למכון לפתולוגיה על מנת לקבל נתון חשוב זה, ולבצע כריתה נרחבת יותר כדי להגיע למרחק המינימאלי המומלץ על (0.5 מ”מ לפחות כשמדובר במלנומה IN SITU).

פרופ’ שילוני העריך על סמך דבריה של האלמנה ובהיעדר הרישום בתיעוד הרפואי, כי ד”ר אופיר לא גילה למנוח את מצבו הרפואי, לא הנחה אותו להיות במעקב רפואי ולא זימן אותו למעקב שגרתי במרפאתו או במרפאה אחרת כפי שצריך היה לעשות. לדעתו, מירב הסיכויים שאם המנוח היה במעקב מסודר או מודע לפוטנציאל הממאיר של חזרת הגידול במצח, הוא היה עובר כריתה של הגידול החוזר, לפחות חצי שנה לפני פברואר 1998 (המועד שבו הוסר הגידול החוזר במצח). בפברואר 1998, הספיק כבר הגידול לפלוש לצינורות הלימפה ולכלי הדם בתת עור ולהתפשט דרכם לאיברים מרוחקים ובעקבות כך נפטר המנוח. לדבריו: “סביר מאוד להניח כי ניתוח מוקדם יותר של הנגע החוזר במצח היה מונע את התפשטות הגידול ואת מותו של החולה”. אי לכך, קבע פרופ’ שילוני, מעקב רפואי נאות היה מגדיל את סיכוייו של המנוח להחלים לחלוטין מהמלנומה גם לאחר החזרה של הגידול במצח, שכן היה עשוי למנוע את ההתפשטות הגרורתית דרך כלי הדם והלימפה.

מנגד, הגישו הנתבעים מטעמם שתי חוות דעת רפואיות: האחת, חוות דעתו של פרופ’ ברגמן ראובן, מומחה למחלות עור ומין, מנהל מחלקת עור במרכז רפואי רמב”ם, מיום 10.6.03 (נ/1). השנייה, חוות דעתו של פרופ’ רפאל קטן, מנהל המכון האונקולוגי בבית החולים שיבא בתל השומר,

מיום 17.6.03.

פרופ’ ברגמן ציין בפתח חוות דעתו כי הוא עיין בכל התשובות הפתולוגיות ובדק בעצמו במיקרוסקופ את כל החתכים שהוגשו לו. בבדיקת הביופסיות והחתכים, מצא פרופ’ ברגמן כי בניגוד לתוצאות המכון לפתולוגיה, הנגע שנכרת ממצחו של המנוח בשנת 1996 לא היה מלנומה IN SITU, אלא מלכתחילה מדובר היה במלנומה פולשנית שעומקה 0.25 מ”מ. ככזו היא עלולה לעיתים לשלוח גרורות עוד לפני שמסירים אותה וכך לדעתו קרה במקרה דנן. אשר לטיפול הכירורגי אותו ביצע ד”ר אופיר באותו נגע, כותב פרופ’ ברגמן כי: “ד”ר אופיר קיבל תשובה של מלנומה IN SITU והסיר אותה בשלמות לפי כל החתכים (36 במספר), ולא היה כשלון בהרחקה מלאה של שוליים נגועים. ד”ר אופיר לא קיבל תשובה של מלנומה פולשנית ולכן לא היה יכול לנהוג אחרת”. פרופ’ ברגמן בדעה שהמלנומה חזרה בצלקת כ- metastasis satellite (גרורה מטסטזה) ולא כמלנומה שמקורה בכישלון הרחקת שוליים נגועים; סוג זה של גרורה נחשב כנובע מגרורה חבויה שלא ניתן לזהותה בהרחקה השלמה של המלנומה, וראיה לכך, הופעת הגרורה בצלקת הניתוח בעומק הדרמיס, כאשר לא ניתן לראות חזרה של המלנומה באיזורים הצדדיים או באפידירמיס. בעניין זה מפנה פרופ’ ברגמן לעבודות מחקר שהתפרסמו בשנים האחרונות ושעל פי חלקן, 7.8% חולים עם מלנומה דקה מאוד ימותו ממחלתם תוך 8 שנים מהאבחנה ועל פי חלק אחר, סיכוי של % 5-7% למות ממלנומה דקה בעומק 0.25 מ”מ עקב מחלה גרורתית, גם לאחר הרחקה מלאה של הנגע הראשוני. לדעתו, המנוח נמנה על קבוצה זו של החולים שנפטרים מסוג זה של מלנומה עקב מחלה גרורתית גם לאחר הרחקה מלאה ראשונית ומכאן שרוחב השוליים הבריאים אינו מעלה ואינו מוריד.

בהתייחסו לקביעת פרופ’ שילוני כי ביצוע ביופסית דגימה אבחנתית ולא כריתה מלאה של הנגע ביולי 1996 היתה מוטעית סבור פרופ’ ברגמן כי ד”ר אופיר נהג לפי הסטנדרטים המקובלים ולפי ה-Guidelines המקובלים בעולם המערבי, הן לגבי השיקולים להחלטתו לבצע ביופסיה מדגמית מנגע חשוד בפנים והן בביצועה. ד”ר אופיר חשד במלנומה מסוג Lentigo Maligna שהיא מלנומה כתמית המופיעה בפנים שבדרך כלל קשה מאוד להבדילה מ- Lentigo שפיר, ולכן בהחלט מקובל, במקרים כאלה, לקחת דגימה לפני שניגשים לניתוח עיוותי בפנים.

לעניין הכריתה של הנגע שביצע ד”ר אופיר ב-27.9.96, העריך פרופ’ ברגמן כי נוכח תשובת המכון לפתולוגיה מיום 16.10.96 שהתקבלה לידי ד”ר אופיר ולפיה בדיקת הרקמה שהוסרה הראתה מלנומה IN SITU כאשר כל השוליים שסומנו חופשיים מגידול, החלטתו של ד”ר אופיר להסיר את הנגע במלואו ולהסתפק בכך, הנה ההחלטה הנכונה והמקובלת. שכן, לשיטתו, הטיפול הנדרש בהסרת מלנומהIN SITU הוא הוצאה של הנגע בשלמותו, בשוליים בריאים שלא משנה מה רוחבם. בהתייחסו לסוגיית היקף שולי הכריתה, ציין פרופ’ ברגמן כי סוגייה זו עברה שינויים דרמטיים בעשורים האחרונים והצביע על עבודות מחקר שונות שהראו תוצאות והמלצות שונות. לדבריו, אכן ההמלצה היא לכרות שוליים בריאים בהיקף של 5 מ”מ לפחות מסביב למלנומה IN SITU, אולם, לדבריו, מדובר בקביעה שרירותית שלא נעשתה על סמך עבודות מחקר פרוספקטיביות מבוקרות וכי לא הוכח שפרקטיקה זו משפרת את תוחלת חייהם של החולים. משמדובר במלנומה קטנה, כמתואר בממצאי הביופסייה, כריתת שוליים בריאים בהיקף שהוא פחות מ- 5 מ”מ לא שינתה את תוחלת חייו של המנוח.

פרופ’ רפאל קטן, המומחה הנוסף מטעם הנתבעים, העריך כי האבחון הפתולוגי באוקטובר 1996 היה מוטעה וכי בדיעבד התברר שמדובר היה מלכתחילה במלנומה חודרנית (לעומק 0.25 מ”מ), ולא במלנומה IN SITU, הסיבה היחידה לחזרת הגידול, שהביאה בסופו של דבר לפטירת המנוח.

אשר לפעולתו הראשונה של ד”ר אופיר, דהיינו ביצוע ביופסיית מדגם מהנגע ולא כריתה מלאה, אמר פרופ’ קטן כי פעולה זו היתה מוצדקת ונכונה. בשאלת הצורך בשולי כריתה רחבים לאחר כריתת מלנומה, מציין פרופ’ קטן כי ישנם חילוקי דעות בין המומחים. המגמה בעבר היתה לבצע כריתות נרחבות עם שוליים של מספר סנטימטרים ואילו עם התפתחות המחקר הקליני במלנומה הוכח ששוליים צרים מספיקים. לדבריו, רוב המומחים סבורים כי חזרה מקומית של המחלה תלויה בביולוגיה של הגידול ולא בהיקף שולי הכריתה, שכן מעולם לא הוכח בצורה חד משמעית שרוחב שולי הכריתה משנה את הסיכון לחזרה מקומית. לגבי מלנומות בעור הראש והצוואר, ציין כי שכיחות החזרה המקומית היא פי 9.3 מאשר מלנומות באיזורים אחרים בגוף. פרופ’ קטן ציין עוד (בהפנותו למאמרם שלHudson וחב’, אליו גם הפנה פרופ’ ברגמן בחוות דעתו) כי “יש הטוענים שחזרה מקומית היא בעצם גרורה שהתיישבה באזור הצלקת, מסיבות ביולוגיות, ולא שאריות מחלה שצמחו מחדש…”.

בהתייחסו להמלצה בספרות הרפואית לכרות מלנומה IN SITU עם שוליים של 5 מ”מ , מסביר פרופ’ קטן כי זוהי קביעה לא מוחלטת המסתמכת על נתונים רטרוספקטיביים בלבד. לדבריו, יש הכורתים מלנומות עם שוליים צרים יותר (פחות מ- 5 מ”מ) ולא הוכח שהדבר מזיק לחולה.

פרופ’ קטן מסכם סוגיה זו כך:

“למרות שיש המלצה כללית לכרות מלנומה IN SITU עם שוליים של ½ ס”מ, יש בהחלט הגורסים שניתן לכרות מלנומה עם שוליים כלשהם (כלומר רק להיות בטוח שהגידול נכרת בשלמותו) והדבר בוודאי נכון בנגעים בפנים”.

בהתייחסו לתוצאות האבחון הפתולוגי מאוקטובר 1996, אמר פרופ’ קטן כי הפרוגנוזה במלנומה IN SITU היא ריפוי מוחלט ו] ]>

Mitarbeitermotivation – durch gezielte office-anpassungen atmosphre schaffen und effizienz hausarbeit schreiben jura steigern

פסקי דין רשלנות רפואית- פסק דין ברשלנות רפואית

פסקי דין רשלנות רפואית :

כריתת אשך

סרטן העור- מלנומה

חסימת מעיים

רשלנות רופא שיניים

סירינגומיליה

ניתוח למניעת הזעה

דילול עוברים

מיקרוצפלוס

ועדת בדיקה משרד הבריאות

ניתוח סינוסים

רשלנות חדר מיון

רשלנות בניתוח עיניים

ניתוח הזעת יתר

פגמים/ מומים בעובר

רשלנות פגיה פגייה

מות עובר מוות של עובר

ניתוח להסרת כיס מרה

כריתת כליה כלייה

פגיעה מוחית פיגור שכלי

רשלנות רפואית שיתוק מוחין

עקירת שיניים

סרטן הריאה, הריאות

שבר בכף היד, בשורש כף יד

אשך טמיר

ניתוח ביד

ניתוח פלסטי באף

נפילה בבית חולים

לוקמיה

כריתת אשך, תסביב אשך

רשלנות בניתוח אורטופד

גוש גושים בשד

לימפומה

כריתת חצוצרה/ חצוצרות

תסמונת הכאב הכרוני

השתלת שיער

רשלנות רפואית- טיפול שיניים, בטיפול שינים

מרפק טניס, אפיקונדליטיס

רשלנות במתן חיסון

תסחיף ריאה, תסחיף ריאתי

רשלנות של אורטופד

ניתוח לקיצור קיבה

חסר  בכף היד, כף יד

שיתוק מוחין לפג

רשלנות במהלך הלידה

רשלנות רפואית- ניתוח קיסרי/ בניתוח קיסרי

זרוז הריון, זירוז הריון

סרטן במעי הגס

פגיעה בכליה, בכליות

היפרדות שיליה, הפרדות שליה

רשלנות רפואית בזמן הלידה

ציסטה בשחלה, ציסטות בשחלות

גידול בעמוד השרדה, בעמוד השידרה

רשלנות רפואית של אורולוג- תסביב אשך

סרטן צוואר הרחם

גידול בראש

ניתוח קטרקט

רשלנות רפואית- סרטן המעי הגס

ניתוח קוסמטי באף

פגיעה בשלפוחית השתן

רשלנות בניתוח לאסיק

כשל לבבי, דלקת בשריר הלב

קרע ברחם במהלך לידה

גידולים בראש, גידול ראש

קטרקט, גלאוקומה

רשלנות רפואית של בית אבות

רשלנות רפואית של נוירולוג

דימום בטחול, דימומים טחול

רשלנות בניתוח להסרת משקפיים

רשלנות רפואית הרדמה, בהרדמה

מנינגיומה

רשלנות רפואית של אורטופד/ אורטופדיה

נזק מוחי- שיתוק בפלג גוף

מיוזיטיס

גוש בשד, גושים בשד

סרטן הלימפומה

RSD -CRPS

סרטן צוואר הרחם

סרטן אצל ילדים

סרטן העור, מלנומה

גידול סרטני באף

ועדת בדיקה משרד הבריאות, וועודת בדיקה ועדות

שיתוק מוחין ספסטי

ניתוח מח, מוח, בראש

ניתוח פלסטי באף

סרטן המעי הגס

תסמונת ארב ERB

ניתוח עמוד שדרה, ניתוחי עמוד שידרה

פיצויים רשלנות רפואית- פיצוי רשלנות רפואית

רשלנות רפואית- סרטן השד

רשלנות סרטן שד- רשלנות רפואית סרטן השד

בבית-המשפט המחוזי בתל-אביב – יפו בפני השופט א’ שטרוזמן
ת”א (ת”א) 3880/85 התובעת:

תמר כץ נגד הנתבעות:

.1 ד”ר נורה גרוד .2 קופת-החולים של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ פסק-דין
א. הרקע למחלוקת התובעת, ילידת 1927, סובלת ממחלת הסרטן. לטענתה, הרופאה ד”ר נורה גרוד, שטיפלה בה במסגרת עבודה בקופ”ח הכללית, נתבעת 2, התרשלה בגילוי סרטן השד, וכתוצאה מכך הטיפול המאוחר – לרבות כריתת השד – לא הועיל להדבירו, והוא עדיין מקנן בגופה, מקצר את תוחלת חייה וגורם לה סבל נפשי וכלכלי. לגירסת הנתבעות, בטיפולה של הרופאה בתובעת לא היה פגם, והגילוי המאוחר של הסרטן בשד איננו תוצאה של רשלנות הרופאה. הכירורגים פרופ’ ארוין יעקב, שהעיד מטעם התביעה, ופרופ’ אליהו ענתבי, שהעיד מטעם הנתבעות, קבעו ש”גילוי מוקדם של סרטן השד מסייע להבטחת הצלחה גדולה יותר בטיפול הכירורגי של שד נגוע בסרטן” (כאמור בחוות-הדעת של פרופ’ ענתבי) ומגדילה את הסיכוי לעקור לחלוטין את הסרטן ולרפא את החולה, שלא תזדקק לטיפולים נוספים (כאמור בעדותו של פרופ’ יעקב). לדעתם של מומחים אלה, ניתן לגלות את הסרטן ע”י מישוש השד ביד אמונה של כירורג מנוסה – או ע”י ממוגרפיה, אך את החשד להימצאות הגוש הסרטני בשד צריך לקבוע רופא המרפאה, לפני הפניית החולה לכירורג. פרופ’ יעקב הסביר שיש ביכולתו של רופא המרפאה לקבוע חשד זה ע”י מישוש השד, כי בדיקה כזו היא בתחום מיומנותו, שאותה למד באוניברסיטה.
ב. מהימנות התובעת העידה על טיפולה כהלכה של הרופאה בלחץ הדם ועודף המשקל שסבלה מהם, ועל תלונתה על גוש בשדה, שלא זכתה להתייחסות ובדיקה נאותה ע”י הרופאה, שפטרה אותה באמירה שהסיבה לכך היא במחלותיה והליקויים גופה, כמו הכולסטרול שבדמה וכד’. לדברי הרופאה – התובעת מעולם לא התלוננה על גוש שמצאה בשדה, ולא על כאבים בשד, למעט כאבים בחזה, כתוצאה מנפילה, שאותם ניתן היה לייחס למכה שקיבלה התובעת בצלעותיה. לכן הסתפקה הרופאה במישוש השד פעם אחת, בעת שערכה בדיקה כללית שיגרתית לתובעת.
אין לי קושי לקבוע שהתובעת התלוננה בפני הרופאה על חששותיה מפני המחלה הממארת, כי מצאה גוש בשדה. התנהגותה של התובעת מעידה עליה שחששה מהנעשה בשד, ואין זה מתקבל על הדעת ששמרה את פחדה לשיחות עם בעלה וחברותיה, ולא השיחה את ליבה וסיפרה על ממצאיה לרופאה שלה. חברותיה לעבודה העידו על מרי ליבה של התובעת, שבאותה עת לא עוררו אצלן אהדה, כי חשבו שהיא היפוכנדרית. הגב’ פרחי סיפרה על דברי התובעת, שתיארה את תלונותיה בפני הרופאה, לרבות תלונתה על הגידול בשד, שגרם לה לחשוב ש”זה סרטן”, ותגובת הרופאה “שזה בעצם שום דבר. שכל זה נובע מתוך המחלות יתר שיש לה”, והגב’ שרון העידה על תיאור התובעת את ביקורה אצל הרופאה, שנמנעה מלשלוח אותה לצילום למרות תלונותיה על גוש בשד. שתיהן העידו על דברי התובעת שהיא חשה בגוש בשד והצעתה להן, שהן, כמובן, לא העיזו לקבלה, למשש גוש זה בידיהן. בעלה של התובעת, שדאג למשמע תלונותיה של אשתו על הסרטן בשד, לא היה רגוע מתגובות הרופאה שאין לה כלום, שלדברי אשתו, שלא לוו, או לא תמיד לוו, במישוש השד ע”י הרופאה, לקח את אשתו לתחנה לבדיקת השד בבי”ח וולפסון. שם נקבע ע”י ד”ר גוטקין, בבדיקה שטחית וחפוזה, שאין גוש בשד. כל הממצאים הרפואיים האלה לא נתנו מנוח לתובעת, שחשה במו ידיה, שאינם הולמים את המציאות – ולפיכך פנתה למעסיקה, שנטה לה אוזן קשבת, פנה לרופא מידידיו שגרם לבדיקת התובעת ע”י כירורג בכיר. בבדיקה זו נמצא גוש גדול בשד 4x 2ס”מ, שחייב כריתה מיידית של השד. עדויות התובעים, הנתמכות בעדויות החברות על משמע אזניהן מפיה (וזו אינה “עדות שמיעה” האסורה על-פי דיני הראיות), הפניה לבדיקה בבי”ח וולפסון, החיפוש אחר סיוע של רופא אחר, מלמד שהתובעת התלוננה על המצב בשדה לפני שומעיה, וחיפשה פתרון לחולייה. אך רק אצל הרופאה שלה לא מצאה אוזן קשבת לתלונתה זו. על-כן עדותה של הרופאה על העדר תלונות מפי התובעת אינה מקובלת עלי. ג. הסיכוי לגילוי מוקדם כל המומחים תמימי דעים שניתן לגלות את הגוש בתחילת התפתחותו ע”י בדיקה טובה. הקשיים האפשריים בגילוי הגוש מוקדם ככל האפשר בשד “מחוספס” לעומת שד חלק, אינם טעונים בירור עתה, כי הרופאה לא בדקה את השד, שהרי לגירסתה לא שמעה תלונות על מצבו, וממילא לא נזקקה לקשיים בהבחנה בין שד לשד. כמו-כן כולם סוברים שבבדיקת ממוגרפיה ניתן לגלות את הגוש בשד. מסתבר שרופאי ישראל אינם ממהרים לשלוח לבדיקת ממוגרפיה, כעמיתיהם בארה”ב, בגלל החשש מהקרנת יתר וחוסר אמצעים להפעלת מיכשור זה על כלל הנשים, ללא אבחנה, ולכן נוהגים לשלוח לבדיקה זו רק נשים שעלה חשד על גוש ממאיר בשדן, שיש אפשרות לחשפו באמצעות הממוגרפיה. הרופאה, הנתבעת, לא נזקקה כלל לשקול בדעתה ניצול אמצעי זה לבדיקת התובעת, כי לא עלה בדעתה שיש ממש בתלונה על הגוש בשד. אמנם הבדיקה בתחנה לבדיקת השד, בבית-חולים בוולפסון ב- 10.8.84לא העלתה דבר, אך מסתבר שממצא שלילי זה איננו שולל את הימצאות הגוש בשדה של התובעת, כי ד”ר גוטקין, שבדק את התובעת, ערך בדיקה רשלנית, של דקה ­דקה וחצי, ביומו הראשון בעבודתו בתחנה זו, ולתחילת התמחותו בכירורגיה כללית. על-פי עדותו של פרופ’ יעקב, שלא נסתרה, ניתן לגלות גוש בשד של אשה מאז הגיעו לגודל של 1סמ”ר. בעת הניתוח בינואר 1985, היה גודלו של הגוש 2x 4ס”מ, ולכן, קובע פרופ’ יעקב, תחילת גידולו של גוש ז ה היא כ- 4- 5שנים לפני-כן, ולגודל של 1ס”מ הגיע כשנה – שנתיים לפני הניתוח. אפילו נניח, לפי חישוביו הממוצעים של פרופ’ יעקב (לפי חישוב הכפלת תאים כל 2.7חודש בממוצע – גוש של 1סמ”ר יגיע תוך 8.1חודש לגודל של 8סמ”ר, שהתובעת נשאה גוש של 1סמ”ר במאי יוני 1984, ולא כשנה לפני-כן, ניתן גם אז לגלותו ע”י מישוש השד, והא ראיה שהתובעת עצמה חשה בו בממשה את שדה, ואף הציעה לחברותיה לחוש אותו. תלונות התובעת על הגוש בשד ודבריה לגב’ פרחי ושרון על האפשרות לחוש בו בידיהן, היו לפני אפריל 1984, אז פרשה מעבודתה. לכן ברור לי, על-פי עדויותיהן של התובעת וחברותיה לעבודה, ועדותו וחישוביו של פרופ’ יעקב, שלפני אפריל 1984יכולה היתה הרופאה, אילו בדקה את השד כהלכה, לחוש בגוש ולחשוד בממאירותו, ואמת דיברה התובעת בעדותה על פנייתה לרופאה בתחילת 1984בספרה לה על “משהו” שהרגישה בחזה ופטירת אימה מסרטן הריאה. מסקנה זו, של מועד הגיע הגוש לגודל 1ס”מ, מייתרת את הצורך לבחון את השפעת נפילתה ברחוב על ממצאי בדיקת השד, כי נפילה זו היתה סמוך לאוגוסט 1984(בדו”ח של ד”ר גוטקין נרשם “רגישות עקב חבלה”). הרופאה, שבדקה את התובעת, שהתלוננה על חבלה עקב הנפילה, בדקה את צלעותיה, לרבות בדיקה שטחית של השד המתחייבת מבדיקת הצלעות, אך, כדבריה ללא מחשבה בכלל על הגוש בשד “בגלל שהיא לא התלוננה אף פעם בגוש הזה” (עמ’ 91לפרטיכל). גם צילום הרנטגן בדצמבר 1984(חודש לפני הניתוח של הגוש הגדול), שהראה שאין פגם בצלעות, לא עורר את הרופאה לחשוב שמא את הסיבה לתלונות התובעת על כאביה יש לחפש בשדיה, אשר על הנעשה באחת מהן היא מתלוננת, לפי דעתי ומסקנתי, מזה כשנה. לכן, רשלנותה של הרופאה ברורה, וממילא מתחייבת האחריות השילוחית של קופ”ח כללית כמעסיקתה. ד. אחריות הנתבעת 2 אינני מוצא אחריות ישירה של קופ”ח כללית לנזקי התובעת, כטענת התביעה, על הצבת רופאה בלתי-מיומנת במרפאה, כי מפי פרופ’ יעקב למדתי לדעת שלימודי הרפואה כוללים, בין היתר, את בדיקת השד, ואין צורך בהתמחות מיוחדת לשם גילוי חשד לגוש ממאיר, להבדיל מההתמחות הכירורגית הנדרשת כדי לוודא שהגוש הנמצא בשד הוא, ככל הנראה, ממאיר ומצדיק בדיקות נוספות וטיפולים. הרופאה ותיקה במקצועה, מאז לימודיה ועבודתה ברוסיה ובישראל, בין היתר, עבדה מספר שנים בתחנה לבדיקת השד. לכן אינני רואה פגם במיומנותה, שצריך היה למנוע מקופ”ח את העסקתה, אלא ברשלנותה בהימנעה מבדיקת שדה של התובעת, או בקיימה, לעיתים רחוקות, בדיקה רשלנית של השד.
ה. נזקי התובעת אבדן משכורת התובעת ילידת אוקטובר 1927, היתה אמורה לצאת לגימלאות באוקטובר 1987, בהגיעה לגיל .60כלומר, 34חודשים אחרי הפסקת עבודתה בגלל הניתוח, הטיפולים שנזקקה להם ומצב בריאותה. ב”כ התובעת מציע להפחית מתקופה זו 3- 4חודשים בגין הניתוח שהיה עליה לעבור בגלל סרטן השד, גם אם גילויו היה מוקדם. לכן זכאית התובעת לפיצוי על אבדן שכרה במשך 30חודש. משכורתה של התובעת בינואר 1985היה 247ש”ח (052, 247שקל ישן). ערכו של סכום זה ב-31.8.89, בהתאם לעליית המדד, היה 234, 1ש”ח. עבור הפסד משכורת במשך 30חודש זכאית התובעת לתשלום בסך של 020, 37ש”ח. החזר הוצאות התובעת זכאית להחזר מלוא ההוצאות שהיו לה, כדלקמן:ו .1 רכישת פאה נכרית (אחרי ניכוי ההחזר שניתן לה ע”י קופ”ח) במאי 1984- בסך של 34.4ש”ח, שערכם ב-31.8.89 502ש”ח .2 נסיעות בספטמבר 1986בסך של 450ש”ח שערכם ב-31.8.89 741ש”ח .3 תשלום 20ש”ח לד”ר בן-ארי בינואר 1985, שערכם ב-31.8.89 100ש”ח סה”כ 343, 1ש”ח אינני סובר שהתובעת זכאית להחזר הוצאותיה עבור פרוטזה, תיקון חזיות ובגדי-ים, כי הוצאות אלו היו מוטלות עליה גם אם הניתוח היה נעשה במועד המוקדם, כפי שהתחייב ממצבה. אמנם ישנה השקפה ושיטה לפיה ניתן לכרות את החלק הנגוע בלבד מהשד, אך שיטה חדשה זו לא בהכרח היתה מופעלת אצל התובעת, גם אם גילוי הסרטן היה נעשה מוקדם. על-כן אינני רואה לנכון להתייחס לאפשרות כזו. התובעת זכאית להחזר התשלום, או התשלומים, ששילמה לפרופ’ יעקב עבור חוות-דעתו. החיוב בהחזר נכלל בחיובי הנתבעות לשלם לתובעת את הוצאות המשפט. עזרה בבית מקובלת עלי טענת ב”כ התובעת על צורך בעזרה בבית, שתמורתה היתה 35ש”ח לשבוע ב-27.10.86, עת העידה התובעת עדות מוקדמת במשפטה. ערכו של סכום זה ב-31.8.89, בהתאם לעליית המדד, הוא 56.3ש”ח. התובעת זכאית לתשלום עבור עזרה בביתה כנדרש בסיכומי בא-כוחה למשך שנתיים נוספות. על-כן היא זכאית – עבור התקופה מ- 1.5.85עד 31.8.89( 212שבועות) לסכום של 935.6, 11ש”ח – עבור התקופה מ- 1.9.89עד 31.8.91( 104שבועות) מהוונות ל- 632.4 31.8.89, 5ש”ח; סה”כ – 568, 17ש”ח. סיכויי החלמה לדברי פרופ’ יעקב, גילוי מוקדם של סרטן השד וכריתתו המיידית עשויים להביא את החולה להבראה מוחלטת בכ-% 80מהמקרים. על-פי ההלכה שנפסקה לאחרונה בע”א 231/84 קופת-חולים של ההסתדרות נ’ פתאח, בעמ’ 312[6], כאשר רשלנות המזיק גרמה נזק לנפגע, שהיה פגוע קודם לכן – כטיפול רפואי רשלני לחולה – ואין לדעת את סיכויי הנפגע להבריא ממחלתו, ממנה נפגע ללא קשר לטיפול הרשלני, אזי גם אבדן סיכויי החלמה הוא נזק בר-פיצוי. לכן, אם לא ניתן לקבוע את סיכוייו הברורים של התובע להבריא ממחלתו (שאז הוא זכאי למלוא הנזק), או לאו (שאז אינו זכאי לפיצוי כלשהו), יהיה הפיצוי בשיעור הסיכוי להבראה. במקרה שלפנינו, הסיכוי, כ] ]>

Okay, so some of these are tongue-in-cheek, but some of them are pay someone to write my essay https://essaydragon.com quite serious

קרצינומה – רשלנות רפואית?

קרצינומהאיחור באבחון/ גילוי מאוחר- רשלנות רפואית?

קרצינומה היא גידול סרטני מוצק (גושי) שמקורו תאי אפיתל המרפדים את האיברים פנימיים. ברוב המקרים הגידול הסרטני ואף הגרורות מקבלים את תכונותיהם הפיזיולוגיות מהאיבר ממנו התפתחו. כך, תאי סרטן השדגדלים מהר יותר בנוכחות אסטרוגן, ותאי סרטן הלבלב מפרישים מיצי לבלב גם אם הם מצויים בגרורה במוח.

הקרצינומות העיקריות הן סרטן השד, סרטן הריאות, סרטן הרחם, סרטן הערמונית, סרטן העור וסרטן השחלה.

תביעות רשלנות רפואית רבות מוגשות בגין איחור באבחון קרצינומה. לשאלות בנושא ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה משמאל. להלן פס”ד בנושא קרצינומה.

 

ת”א 1088/93

בפני:נ כב’ השופט מ.טלגם ס נשיא

התובעת :ב חנה וינר
נגד

הנתבעים:

.1ד”ר יעל מריק

.2ביה”ח ע”ש שיבא, תל-השומר

.3מדינת ישראל

פסק-דין

.1התובעת עברה בהיותה כבת 42שנה ביופסיה בשל גוש גדול (כ- 5סמ’ קוטרו)

שנמצא בשד ימין שלה. הוברר כי הגוש הוא גידול סרטני (קרצינומה) שחייב כריתה מלאה של השד, וזו בוצעה ב- .27.7.90התובעת אובחנה כמצויה בשלב מתקדם של המחלה (שלב iii a) ונמצאו בה סמוך לכריתה גרורות סרטניות בבלוטות הלימפה.

התובעת טופלה ביסודיות רבה בביה”ח ע”ש שיבא והנתבעת הראשונה הנחתה את הטיפול המגוון:נ טיפול כימוטרפי מונע משולב שכנויו ,cmfשארך ששה חדשים, הקרנות לאיזור הפגוע, ועיקור מונע. כמו כן ניתן לה טיפול כימוטרפי אנטי הורמוני מתמיד.

סרטן שד גרורתי משמעו סבירות להופעת גרורות סרטניות בחלקי גוף שונים. ואכן

הופיעו גרורות כאלה, שאותרו הן על פי תלונותיה והן ע”י בדיקות שונות; בדיקות לגלוי עליה ברמת סמני המחלה (cea), צילומים, והדמיות . .c.tהגרורות נתגלו כאמור בלימפה ולאחר מכן בירך ובעמוד השידרה, ולאחרונה (פברואר 94) גם בכבד. בדיקות נעשו לתובעת גם כשהתעורר חשש לגרורות שלא התאמת אח”כ – בכתף, ובדרכי העיכול, כולל c.tבראש בעקבות תלונה על כאבי ראש.

יש לציין את העובדה שהתובעת הגיבה בצורה חיובית להקרנות וטיפולים ואלה נעשו ביעילות ובמסירות; גרורות שאותרו הושפעו מן ההקרנות – ונסוגו. כתוצאה מכך התובעת האריכה ימים מעבר לתחזית הראשונית, ומצבה הגופני היה יחסית טוב; תחזית רופאיה היתה לתוחלת חיים של כשנתיים בלבד מהגילוי, מבוססת על חציון סטטיסטי של נפגעים מסוגה, עינינו הרואות שתחזית שו נתרצתה לטובה והתובעת עימנו, גם כתוב ארבע שנים מהגילוי.

התובעת גם עבדה ופירנסה את ילדה (בהיותה משפחה חד-הורית) ובזאת המשיכה לדבריה גם בתקופה שאותרה בה מחלתה והיא עברה ניתוח וטיפולים אונקולוגיים מעייפים – כי באופן כללי הרגישה טוב. ביולי 1992אף נועצה ברופאה הנתבעת אם ראוי לה לנסוע לביקור בארה”ב – ומשנענתה בחיוב נסעה לשם וחזרה בראשית אוגוסט .1992

.2נושאו של משפט זה הוא גרורה אחת שלא אותרה אלא לאחר שגרמה נזק קשה,

בחלקו בלתי הפיך, לעמוד השדרה. התובעת טוענת שניתן היה לאתר אותה גרורה אילו שמה הנתבעת ליבה כהלכה להגדלה מסויימת בחלק הקרוי פדיקל pedicleבחוליה מותנית 3- ,lהגדלה שנראתה בצילום רנטגן ב-.27.10.91

התובעת טוענת שבהתעלמות הרופאה מן הסיכון של היות ההגדלה תוצאה של גרורה

סרטנית – היא חדלה מלנקוט בטיפול המתבקש נורמטיבית – נתלתה בהשערות בלתי

מבוססות ובכך החמיצה את השעה לעצור את הגידול בעודו באיבו. אין חולק שמשנתגלה

הגידול הוא טופל במהירות וביסודיות, תוך אישפוז – ונסוג.

במאי 92’ בוצעה בדיקה שגרתית של סמני מחלה (cea) והתוצאה שהתקבלה ביוני 92הראתה עליה ברמת הסמנים. זו עילה לחפש אחר גרורות העשויות להתפחת ולעצור את התקדמותן, אך הנוהג בביה”ח שהעידו עליו (ואין חולק) הוא שלא לסמוך על בדיקה אחת שעשויה להיות נגועה בטעות, אלא לבצע בדיקה חוזרת, וכך נעשה. מאחר שהתובעת עמדה בפני נסיעה לארה”ב והנתבעת לא ראתה למנוע את הנסיעה – סוכם על דעתה שהבדיקה החוזרת של ceaתבוצע מיד, ועד לחזרתה יוזמן תור להדמיית . C.tבעמוד השדרה שתבוצע מיד עם שובה, ובינתיים תגיע התשובה מהבדיקה החוזרת של .ceaהתשובה בבדיקת הסמנים היתה ’חיובית’, ההדמיה ובדיקה נוספת של מיפוי עצמות נערכו תוך ימים מחזרת התובעת ארצה. ההדמיה ב- c.tגילתה ’תהליך תופס מקום’ בחוליה המותנית השלישית ו’הרס חוליה’ (רישום מעקב 12.8.92). התובעת הוקרנה ואח”כ אושפזה למשך שבועיים וכאמור הטיפול המיידי בהקרנות הועיל לה, התהליך נעצר ואין לה כיום תופעה של שיתוק בגפיים התחתונות שהיתה צפויה אילו נמשך התהליך.

.3טרונייתה של התובעת מתבססת בעיקר על כך שבעקבות תלונות על כאבי גב

בספטמבר 91נערכו אמנם באוקטובר (21.10.91) אמנם הבדיקות המתבקשות לאלתר,

היינו צילום רנטגן ומיפוי עצמות, ואולם התוצאות לא היו אמורות להניח את דעת

הרופאה (’תקינות’ – כרשום בגליון המעקב) אלא להעמידה על המשמר באיזור זה

דווקא ולחייבה להמשיך במעקב. בדיקת רנטגן איננה סוף פסוק לצורך איתור גרורות

והדמיית . C.tיש לה דיוק אבחנתי הרבה יותר גבוה ויש להזקק לה מקום שקיים חשד

נקודתי לקיום גרורה.

מה היו תוצאות אלה? תוצאות מיפוי עצמות מ- 22.10.91היו:ב

“קליטת יתר מעט מוגברת באיזור פרק כתף שמאלי, אי סדירות וקליטת יתר דיפוסית בחוליות מתניות ובעיקר 3-2- .lהנ”ל ייתכנו על רקע דגנרטיבי… “.

ותוצאות בדיקת הרנטגן מ-27.10.91:ו –

“הגדלה של הפדיקל השמאלי ב-3-L”

אבחנתו של הרנטגנולוג היתה שהצילום מראה מצב תקין. אין אבחנה בגרורות (כמו למשל בת/13, שנעשה יותר מאוחר). תמצית טענות התובעת וב”כ הן, כי התוצאות האמורות היו צריכות להדליק אצל הרופאה הנתבעת נורה אדומה, משום שהיא, ששלחה את החולה לצלום מחמת תלונותיה – היתה צריכה להיות דרוכה וערה גם לאותה הגדלה בפדיקל, שהוא הגשר המפרקי האחורי המחבר בין חוליות עמוד השדרה באופן אנכי.

ההגדלה כשלעצמה, מודה ד”ר בירן המומחה מטעם התובעת, אינה אומרת בהכרח שקיימת מחלה – אבל העובדה שהחולה סובלת מסרטן שד שכבר נתן גרורות לימפטיות, העובדה שהשלד הוא מועמד מיידי להפגע מגרורות, ושהחולה מתלוננת על כאבים בעמוד השדרה המתנ

י – חייבו שליחתה לבדיקת . C.tמיד כאשר נצפתה הגדלה של חלק כלשהו של השלד, ובמקרה זה של הגשר בין חולייתי.

.4אודה שקשתה עלי ההכרעה בשאלת האחריות יותר מן הרגיל בתביעות על רשלנות רפואית. הרופאה-הנתבעת כל כך הגדילה לעשות בטיפולה בתובעת:נ קיימה טיפול מונע אפקטיבי שהביא את התובעת עד הלום (בניגוד לתחזיות הסטטיסטיות), קיימה מעקב

מתמיד אחר כל תלונה שלה, קיימה בדיקות מקיפות ומעמיקות מידי חודש או חדשיים וערכה בדיקות כאלה בכל תלונה, ובחלק מהתלונות לא העלו הבדיקות ממצא; שלא לדבר על כך שהטיפול המיידי בגרורה משנתגלתה היה יעיל ואפקטיבי.

מה שנראה לי שגרם לאי עריכתן של הבדיקות בהזדמנות הראשונה הוא ההערה של הרנטגנולוג, (מי שאין לפניו חולה לבדקו אלא צלום לפענחו) – הערה שהיא נכונה מסתמא לגבי הממצא הרנטגני, שהמצב שנראה בצלום “יתכן שהוא על רקע דגנרטיבי” (ניווני).

אין לי ספק שמידע זה הועבר ע”י הרופאה לתובעת, הן לאלתר והן כשהגיעה

בבדיקות מאוחרות יותר והזכירה את הכאבים באיזור זה. לחולה מוכת סרטן העוברת הקרנות לא חסרות סיבות לתלונות, והתובעת העלתה שורה ארוכה של כאבים:ב בצוואר, בכתף, בירך, ברגליים, בסינוסים, בראש, במתניים ואחרים, ושל לחצים (עצירות). הממצא ש”יתכן” שלחלק מהם יש ’רקע ניווני’ ואין צורך להתעסק בהם בהקשר לסרטן בוודאי הקל במידת מה על הרופאה ועל החולה כאחת.

זו השערתי – אך העובדות שעלי לקבוע לצורך ההכרעה הן שהיה בצלום מאוקטובר 91ממצא שחייב את הרופאה לחזור ולבדוק ענין זה, אם לא מיד כי אז במעקב צמוד ומתמשך. אני קובע כמו כן שאי הופעת רישום על תלונות בדבר כאבים בגב אינו מעיד שלא היו תלונות כאלה.

מקבל אני עדות התובעת שהיא התלוננה (בין היתר, לדעתי) על כאבים גם באיזור זה – אלא שהקונספציה בדבר השינויים הניווניים השתיקה והיסתה תלונות אלה כל זמן שלא הפכו הכאבים לענין מרכזי, והיינו בכל תקופת ההתפתחות של הגידול. העובדות הן איפה שהופיעה הגדלה באחד חלקי השלד, הגדלה שעוד איננה בגדר מחלה, והנתבעת לא קיימה מעקב וערנות לאפשרות שזו תחילתה של גרורה נוספת.

השאלה שהיתה טעונה פתרון היא אם התגובה של הרופאה הנתבעת לעובדות היא טעות שהיא בגדר הנורמה של רופא המטפל במקרה קשה ותובעני, טעות שנגרמה עקב שיקול מוטעה שהתופעה היא תוצאה מינוון, טעות שהושרתה בנתבעת ע”י הממצא הכתוב של הרנטגנולוג המומחה לדבר? או שמא תגובה כזו חורגת מן הנורמה ומגדר ה’טעות הסבירה’, והפכה להיות שגגה בת פועל נזיקי?

בהכריעי בשאלה זו שיוותי לנגדי את הטעון, שאין לדרוש מרופא ’חכמה שלאחר מעשה’ וש’שיקול דעת מוטעה’ בתום לב הוא בגדר טעות אנושית, ושלא כל טעות מהווה רשלנות (ת.א. חיפה 912/60פס”מ לג’ 309שצוטט ע”י ב”כ הנתבעים וכן את דברי כב’ השופט בכור בענין רמון נ.מאוטנר ע.א. 705/78ש”אין להרחיק לכת יתר על המידה בהטלת אחריות בתביעות נזיקין נגד רופאים… (כיון ש) אחרת אנו עלולים לפגוע בהתפתחות ובשימוש הנאות במדע הרפואה – שהוא ערך סוצאילי ממדרגה הראשונה”. למרות שיקולים אלה ולמרות התחושה הקשה שהנתבעת שבפני הגדילה לעשות עם התובעת לפני ואחרי אבחנה זו, ולאחר שקראתי בעיון את רישומי המעקב הרפואי ולאור טיעוניו של ב”כ התובעת – שוכנעתי ששגגתה של הנתבעת חרגה מגדר הנורמה הרפואית המתבקשת בנסיבות ומקימה לתובעת עילת נזיקין כנגד הנתבעת ומעבידיה, בית החולים והמדינה.

.5נראה לי שבמישור המושגי לא הרי מעקב אחרי חולה רגילה שהתלוננה על כאבי גב ונשלחה לצלום, כי הרי מעקב אחרי חולה בעלת היסטוריה כשל הנתבעת. במקרה של חולה רגילה ניתן להסתפק בממצא הסטנדרטי של הרנטגנולוג שאינו מכיר את החולה, והרופא יוצא כדי חובתו בהסתמכו על הממצא הרנטגני המנוסח לפי הצילום ובקחתו בחשבון את ההסברים האפשריים שהציע המומחה לממצא שנצפה. אך לגבי מי שעברה

כריתת שד, והוכח שהסרטן שפגע בה כבר פשה והשליח גרורות אין זו טעות גרידא

לסמוך על ממצא סטנדרטי ועל אפשרות מרגיעה; הנורמה המתחייבת לדעתי היא ערנות

ודריכות לכל אפשרות של הופעת גרורה נוספת.

צרוף של תלונה על כאב עם הסטוריה כזו ועם הגדלה של חלק כלשהו בשלד מחייב איפא, כנורמה, עריכת כל בדיקה מדוקדקת שבהישג ידו של הרופא. מחדל מלבצע בדיקה מצויה כמו . C.tמקים איפא אחריות מושגית לפגיעתה של התובעת.

גם חולה שטופל במסירות לכל אורך דרך היסורים שעבר זכאי להגנה בפני עוולת

רשלנות שארעה למטפל המסור, וזכאי לפיצוי על תוצאה שפגעה בו וגרמה לו נזק.

ולמקרה הקונקרטי – מעבר לחובה לעקוב אחרי ההגדלה החשודה ושלא להסתפק בהנחה המרגיעה שקיימת אפשרות שהכאבים מקורם ניווני – אני רואה מחדל גם בהתעלמות מסימן נוסף לסכנה והשהייתי אימותו או שלילתו. היתה לרופאה אינדיקציה נוספת במאי או ביוני 91, כשהבדיקה של cea(סמני מחלת סרטן) הראתה עליה של הסמנים, הנתבעת לא מיהרה לבצע את ההדמיה ב-. C.tאלא איפשרה דחיה של חודש ומעלה בהתירה נסיעה לחו”ל ובהזקקה לבדיקת ceaנוספת בטרם יערך בירור . .c.tהנוהג של זהירות יתר ועריכת בדיקה נוספת אינו ישיב כשמדובר בדריכות וערנות הנדרשים כאן. ברישום מיום 19.4.94(במ/1) סיכם הרופא המטפל את התיק וציין את התאריכים העיקריים החשובים להתשתלשלות כך:ו 7/90:נ כריתת השד; 5/92:ב + cea(+), מיפוי 3L(+), 8/92:ו קרינה 5-1L).

.6נראה לי שעדותו של המומחה ד”ר ענבר שזכתה להתייחסות מ

פורטת מפי ב”כ הנתבעת טוב לה שלא היתה נשמעת, שכן היא לוקה בבסיסה המוסרי והחברתי, ומי שנוהג על פי עצתו של מומחה זה רבה הסכנה שיזנח את חובתו כרופא, ויתרשל בנקיטת אמצעים להרחיק את מותו של החולה ולשמור על איכות חייו ככל האפשר.

תמצית גישתו של ד”ר ענבר שהוגשה בנ/1, ועוגנה בעדותו בפני, היא שעל פי

הידע הרפואי הקיים מחלה גרורתית היא בלתי ניתנת לריפוי, ואחת דינה של חולה שמפתחת גרורות – למות ממחלתה תוך פרק זמן קצר ביותר. זו הגישה גם אם קיימות תגובות חיוביות לטיפול כימותרפי או הורמונלי, כי אלה הן תגובות קצרות מועד, שאינן משנות את העיקר ואורך החיים החציוני הצפוי הוא שנתיים מגלוי המחלה. הטיפול הניתן והאמור להינתן הוא פליאטיבי בלבד ונועד רק להקל על הסיפטומים. בהעדר תלונות אין לטפל בחולה כזה כלל כי הטיפול לא ירפא אותו ולא יאריך את חייו. רק בהופיע סימפוטמים וכאבים צריך לטפל בהם נקודתית.

לשמחתי הרבה עלי לציין שהטיפול בחולה זו חרג לחלוטין מחוות דעתו המלומדת של המומחה ד”ר ענבר ומגלה טיפול מיידי ומסור לאיתור כל מקור של עליית סמני הסרטן – וטיפול באותו מקור ביעילות. עובדה היא שעברו למעלה מארבע שנים (כפליים מהחציון) והתובעת עודנה עימנו ועובדה נוספת היא שגרורות אלו דווקא, שגרמו לכאבים, טופלו ונסוגו. כיצד טוען איפה המומחה שטיפול בחולה גרורתי הוא פליאטיבי בלבד? והרי הוא עצמו מעיד (בעמ’ 21לפרטיכל) שהקרנה נקודתית בחוליה היתה עשויה למנוע התפתחות המצב ולעזור(!)

שוכנעתי שהרופאה הנתבעת גם לא הלכה בדרך זו ולא שקלה שיקול מוטעה כזה, ולא הניחה שאין לה צורך לעקוב אחרי סימן חשוד ושאין עליה חובה לעקוב אחרי כל סימן של התפתחות אפשרית של גרורה ולהלחם בה. שגגתה, כפי שקבעתי לעיל היתה בכך שלא היתה דרוכה לקשר בין התלונה על כאב לסימן שנמצא בצלום הרנטגן (הגדלת הפדיקל) ולא פעלה להמשך המעקב אחרי סימן זה, וכך הניחה לו לגדול עד כי גרם לנזק. היה מקום לטיעונו של המומחה אילו הוצג כנוהג נורמטיבי שונה שהרופאה שקלה ובחרה לנקוט בו; אך כזאת לא נשקל כלל.

אינני יודע אילו שיקולים הביאו את הדוגלים בשיטתו של ד”ר ענבר לצמצם כדבריו את המעקבים הצפופים, ולהסתפק במעקב קליני פעמיים-שלש בשנה (כאמור בחוות דעתו וב- 5refשהוא מביא). לא מעטים השיקולים הספרטניים המוכיחים בעליל שההשקעה בטיפול בחולים מסויימים או בנכים חשוכי מרפא אינה יעילה ואינה מועילה, ובודאי אינה כלכלית, ואולי היא באה על חשבון חולים אחרים. בית המשפט אינו הפורום שהחברה והמדינה נתנו בידיו את ההכרעה בשאלות מוסריות ופילוסופיות הרות-עולם אשר כאלה. על בית המשפט מוטלת חובה אחת, לפסוק על פי הדין אם ניתן היה למנוע את הפגיעה בתובע ואת הנתבע הוא האחראי לכך שמניעה כזו לא נעשתה; בהתקיים אלה – על בית המשפט לשום את נזקו של התובע ולהורות על פיצויו.

במקרה של חולה זו הוכח בעליל שגלוי מוקדם של התפתחות הגרורה היה מקדים את נסיגתה (שהושגה משנתגלתה באוגוסט 92) – ועל כן הפגיעה בעמוד שדרתה היתה נמנעת. משקבעתי שבמעקב הנדרש לפי הנורמות ניתן היה לנתבעת למנוע את הפגיעה ­קמה האחריות לנזקיה של התבועת ואני מחייב איפא את הרופאה, את בית החולים, ואת המדינה, באחריות לקרות הנזק המיוחד לעמוד השדרה של התובעת.

.7בשאלת שעור הנזק קשה ההכרעה לא פחות מבשאלת האחריות.

(א) בדקתי בתיק הרפואי (במ/1) ומצאתי שאכן הוחמר מצבה של התובעת מאז האשפוז באוגוסט 92ועד היום. אך כיצד להבחין בין ההחמרה הנובעת מהתפתחות מחלת הסרטן שתקפה אותה לבין התוצאות של הפגיעה של אותו סרטן שלא אותר במועד בעמוד השדרה?

עיינתי ארוכות בתיק הרפואי ומצאתי שאכן היו הבדיקות של התובעת מפוזרות תחילה, במשך השנתיים הראשונות לאחר הכריתה, במרווחים של חודש אופילו חדשיים. מכאן ואילך באים אישפוזים, ולאחר מכן בדיקות ובקורים למעלה מפעמיים כל חודש, עד דצמבר 92, כארבעה חדשים מרוכז הטיפול בעמוד השדרה המותני, מינואר 93מוזכרים בתרשומות קשיי נשימה ובעיקר כאבים ולחץ בצוואר, פגיעה בריריות וחולשה כללית (“אינה מסוגלת לעמוד בטיפולים השבועיים”). רק כשנה לאחר הטיפול בעמוד השידרה המתני מגלה מיפוי העצמות החוזר שיפור (ב- 20.4.93ואח”כ ב- 19.7ולבסוף ב-7.9.93). תלונות על כאבים בצוואר בכתף ובגב העליון מופיעים ברישומי שנת 93- 10פעמים, ותלונות על כאבים במתניים – רק פעמיים. לעומת זאת נרשמו צרבת, בחילות, פגיעה בריריות וחולשה כללית, עד כי ב- 15.2.94מופיעים 2מוקדים בכבד. לעומת זאת ב- 6.3נרשם “עדיין כאבים בשלד וגם במותן מימין”. החמרה בקליטה ב- 3lעם תמט והרס”.

ובאותו חודש מוקרנות מחדש חוליות המתניים (1S-1L). אין לי ספק שהתובעת החזיקה מעמד בשנתיים הראשונות לאחר הכריתה ואף עבדה והשתכרה בין כעובדת עירית ראשל”צ בין כמורה בקונסבטוריון הן כמורה פרטית לפסנתר. אמנם פרט לעדותה שהשתכרה כך כ-500, 4ש”ח לחודש אין תימוכין לעיקר ההכנסה הנטענת – אך הדברים לא נסתרו. הבעיה היא שכאשר סרטן פיתח גרורות (וגרורות היו כבר בלימפה בעת הכריתה, יולי 90) אין כל דרך לעצור את הופעת הגרורות ואפשר רק להלחם בהן בהופיען ולהסיגן בטיפול נקודתי, כאשר החולה מגיב חיובית להקרנות. הופעת הגרורות בכבד בפברואר 94והופעת גרורות קודמות בירך ובחוליה – מעידות שהתהליך נמשך אף כי הוא מושפע מטיפול ונתון לעיכוב. ההזקקות הגוברת לטיפולים, הקרנות ובדיקות אחרי שנתיים

מגילוי המחלה – הם בוודאי תוצאת המחלה והמחדל האמור יכול להתיחס רק לגרורה המיוחדת הזו בחוליות הגב המתניות. הפגיעה בכבד שאין לה קשר לחוליות, וגלויי החולשה וההרגשה הרעה שנרשמו החל בספטמבר 1993ובמיוחד בדצמבר 93ובפברואר 94אין לזקפם על הגורם נשוא

משפט זה. ובכן, לפנינו מחלה ממארת שטיבה שהיא מפחיתה את כח העמידה

של החולה – עד הכרעתו, והתפתחות מחמיה כזו הופיעה בודאות כ- 3שנים אחרי

כריתת השד. אני מניח איפא שאילו אובחנה תחילתה של הגרורה בחוליה במועד. היינו שנתיים אחרי הכריתה, היתה התובעת מסוגלת להמשיך בעבודותיה שנה נוספת (בהתחשב גם באישפוז ובטיפול להסגתה של אותה גרורה).

(ב) אשר לשיעור הכנסותיה, נראה לי שסגירת הקונסבטוריון ופיטורי המורים באוגוסט 1992היו בוודאי משפיעים לרעה על הכנסותיה – אך יתכן גם שהיתה ממשיכה בעבודה למעלה משנה. מאידך, צודק ב”כ הנתבעים שההקרנות והטיפולים הכימותראפיים השפעתם מצטברת ומחמירה, והתובעת ציינה אותם בעצמה כגורם לכך שהפסיקה ללמד תלמידים – ’כי לא עמד בה כוחה להתמיד בשיעורים’. גם כאן התמונה מעורבת, פגיעה בחוליות הגב אינה מאפשרת ישיבה ממושכת ליד הפסנתר והחולשה הכללית בוודאי מושפעת הדדית ממצב הגב.

(ג) לאור כל אלה החלטתי לנקוב בסכום פיצוי גלובלי על הפסד ההשתכרות בעבר בסך 000, 60ש”ח כשאני לוקח בחשבון גם את החלטתי שלא לפסוק סכום כלשהו בגין הפסדי השתכרות סכויים לעתיד. סכום זה ישא ריבית והפרשי הצמדה מיום 1.9.93ועד תשלומו בפועל.

(ד) אשר לצורך בעזרת הזולת לא הוכח שימוש כלשהו בעזרת הזולת וב”כ התובעת מעתיר על ביהמ”ש להשתמש בשודא דדיינא (הערכה של השופט) אך אני נזהר מלהגזים בנדיבות על חשבון הנתבעים (שמא יהפוך השודא בשורוק לשוד בחולם) ואני קובע סכום גלובלי של 000, 20ש”ח בלבד לעזרה כזו בעתיד. הפיצוי על כאב וסבל חייב להתחשב אם כך בכאב הקשה של פרוץ הפגיעה בחוליות (ואני מאמין לתובעת שתארה כאב זה ככאב איום), ובעיקר בעובדה שפגיעה מיותרת זו נוספה למצב הכללי הרעוע של התובעת החולה והפכה אותה לנכה במובן זה שבקומה מן האישפוז והמשכב משך שלשה חדשים מצאה עצמה בעלת גב רגיש, מוגבלת בתנועותיה, חוששת להרים כל משא, ולהתכופף וכדומה.

5129371 נראה לי שאין להתעלם גם מן העובדה המתועדת בתיק במ/ 1שב- 6.3.94נרשם שהיא “עדיין סובלת מכאבים בשלד וגם במותן מימין”, ולאחר מכן נרשם שיש החמרה במצב החוליה נשוא משפט זה 3l”עם תמט והרס”, והיא נצטוותה על מנוחה מוחלטת ולאחר מכן אושפזה והוקרנה במשך 5ימים. ככל שניתן היה לאתר ולמנוע סבל זה ונכות זו – מתחייב פיצוי על כאב וסבל בשעור – 000, 70ש”ח.

בסך הכל עומד הפיצוי על סך 000, 150ש”ח ולכך יווספו שכ”ט עו”ד בסך 000, 30ש”ח בצרוף מע”מ וכן ריבית והפרשי הצמדה על הסכומים שלא נפסקה לגביהם ריבית לעיל – מהיום ועד התשלום בפועל.

ניתן והודע היום 15/11/94 במעמד עוה”ד צוקר ושמגר.

נוסח זה כפוף לשינויי עריכה וניסוח

Denn aus dieser Quelle ich bin berzeugt davon, worte sind wie brcken, sie verbinden