תקשורת בין רופא לחולה /למטופל

תקשורת רופא-חולה ושיפור הטיפול הרפואי במרפאה הממוחשבת

מאמר מאת פרופ′ שמואל רייס

 

מהפכת המחשוב עברה בקול דממה דקה, אין פוצה פה ומצפצף. לא עוד רשומות בכתב בלתי קריא, אך מצד שני עולם חדש של טעויות נפתח. התקדמות או נסיגה? במאמר זה דן פרופ’ רייס בתקשורת חולה-רופא-מחשב.

 

המחשב הוא היום אביזר קבוע בחדרי הרופאים במרפאות. מהפכת המחשוב עברה בקול דממה דקה, אין פוצה פה ואין מצפצף. איך עשיתם את זה? שואלים רופאים אמריקאיים, שם חדירת המחשב היא סביב 10% בקהילה, כשהסיבה העיקרית לכך היא התנגדות הרופאים (וכסף). אך לא בשאלת פריסת החידוש עסקינן היום, אלא בהשפעתו לטוב ולרע, ובעיקר על הטיפול הרפואי. לכאורה, חידוש טכנולוגי בעל פוטנציאל אדיר לשיפור הטיפול. לא עוד רשומות בכתב בלתי קריא, בשלל שפות, מרשמים ומכתבים בכתב של רופא (“רואים שאתה רופא, אי אפשר לקרוא את הכתב שלך”). חסל סדר טעויות רפואיות, המחשב יזהה ויתריע על מינון שגוי, על תגובות בין תרופתיות ועל בדיקות חריגות. המידע הרפואי המהימן יהיה במרחק קליק או שניים וכך החלטותינו תהיינה משודרגות במהימנות ובעדכון שלהן. לרשות המנהל הרפואי יעמדו נתונים מצטברים בזמן אמת והחלטותיו תהיינה מבוססות ומחוברות למציאות וגם הביצועים האישיים של כל אחד מאיתנו יזכו למשוב וישמשו להשתפרות מתמדת. האומנם כך?

 

ראשית, בכל מפגש לא מקצועי חוזרת התלונה: “אני/ אשתי/ חמותי היינו אצל הרופא והוא אפילו לא הסתכל עלינו, עיניו היו נעוצות במסך המחשב”. שנית, הספרות מתקשה להביא הוכחות בדבר יעילות המחשוב (לאחרונה, יש מידע ראשוני על שיפור ברפואה מונעת, ברפואה ממוחשבת). שלישית , וחמור מכל, מסתבר שהחידוש כרוך גם בתוצאות בלתי רצויות: ביניהן עולם חדש של טעויות (אשר בסביבות מסוימות מגביר תחלואה ותמותה-למשל בטיפול נמרץ), והשפעות שליליות על תקשורת חולה-רופא. לאחרונה, מתרבות העדויות על השפעת המחשב על החשיבה הקלינית. המחשב מכוון את מהלך החשיבה הקלינית שלנו. מסכים שמופיעים, התראות, שאילתות קוטעות את ההתנהלות הקלינית הטבעית שלי ומסיטות אותה לשאלות של רפואה מונעת עוד לפני שהתבררה סיבת הביקור וכיו”ב. חברה סיפרה שנכנסה לרופאת משפחה לאחרונה, ולפני שהספיקה למסור את סיבת הביקור, כבר “הותקפה”: האם עשית ממוגרפיה?. החוקרים מודאגים מחשיבה רדודה, מוכוונת מגבוה ותגובתית עם אבדן של חושים קליניים, ראיה רחבה וסקרנות.

 

האם צדקו השמרנים שבינינו ורואי השחורות? איני סבור כך. לדידי, המחשוב בעל פוטנציאל של ממש לשדרוג הטיפול הרפואי ולתמיכה בהתפתחות המקצועית שלנו. אישית, אני חש כרופא משודרג מאז כניסת המחשב לחדרי ולחיי. המידע מבוסס הוכחות מהימנות אכן במרחק קליק או שניים, המידע ברשומה זמין, מערכת האופק מאפשרת לי לראות מעבר לאופק הקודם את תיקי חולי המאושפזים ולא רק אותם. מכתבי היועצים והבדיקות עולים על מסכי בזמן אמת. אני יכול להעלות חומרי הדרכה למטופל על המסך ולהדפיסם מול עיניו המשתעות.

 

אעפ”כ, מן הראוי לתת את הדעת על הבעיות ולהיות פרואקטיבי בפתרונן.

 

הידידותיות של הרשומה הממוחשבת כיום רחוקה מלהיות מספקת. הנגישות למידע איטית מדי ומסורבלת (מסך נפרד). זרימת המסכים ברשומה אינה תואמת דיה את זרימת המפגש. כל אלה דורשים שיפור ועדכון (אשר מתבצעים ואני אופטימי לגבי שיפור בתחום).מן הראוי ששיתוף הפעולה בין כל השחקנים בתחום: משרד הבריאות, הקופות , חברות התוכנה וכיו”ב יגבר ושהרשומה הרפואית הלאומית תהיה כבר למציאות מצילת חיים.

 

אין די בהדרכה טכנית לשימוש במחשב ויש להדריך את כלל הרופאים בתקשורת חולה-רופא-מחשב. חברי ואני שדרגנו עשרת דברות של העצמת המפגש ע”י הסביבה הממוחשבת, מבוססות על הספרות ועל מחקרים שערכנו בתחום. למשל: בעת שיחה על נושא טעון הסר את ידיך מהמקלדת והעכבר, הסתובב למטופל והראה קשב מלא. או: שתף את המטופל במסך. וגם: כשאתה מקליד הקרא את מה שמוקלד או המשך בשיחה. גיבשנו סדנת הדרכה בת יום במרכז הסימולציה (מסר) והוכחנו שהיא משפרת את הכישורים בתחום.

 

יש ללוות את כניסתו החרישית של המחשוב למרפאותינו באבטחת ובקרת איכות של השפעתו על התקשורת, איכות הנתונים והטיפול הרפואי. כך יהיה המחשב לבן ברית נחשק המעצים את המפגש הקליני ולא לאויב שמשתמשים בו באופן מינימאלי או נשאבים אליו תוך שכחת המטופל שמולנו.

רשלנות רפואית – סרטן בלוטת התריס

בישראל ובעולם מוגשות תביעות רבות מאד בגין איחור באבחון סרטן, או טיפול רשלני במחלה. מדובר על מקרים בהם היה על הרופא אןו הרופאים להתייחס בכובד ראש לתלונותיו באופן של המטופל ולבצע בדיקות נאותות כדי לאבחן אם אחר מדובר במקרה של גידול סרטני או ממאיר.

סרטן בלוטת התריס הוא גידול ממאיר בבלוטת התריס. קיימים ארבעה סוגים של סרטן בלוטת התריס: פפילרי, פוליקולרי, מדולרי ואנפלסטי. הסוגים השכיחים ביותר (פפילרי ופוליקולרי) גדלים באופן איטי ועשויים להישנות אף לאחר טיפול, אך לעתים נדירות גורמים למוות אצל חולים מתחת לגיל 45. לסרטן בלוטת התריס מסוג מדולרי פרוגנוזה טובה אם הגידול מוגבל לבלוטת התריס, ופרוגנוזה גרועה יותר במידה והגידול התפשט לאיברים קרובים. סרטן בלוטת התריס מסוג אנפלסטי גדל ומתפשט במהירות ומגיב מעט לטיפול.

את סרטן בלוטת התריס ניתן לאבחן בעזרת שאיבת תאים מבלוטת התריס באמצעות מחט (Fine needle aspiration) תחת הנחיית בדיקת על שמע (אולטרה סאונד), או על ידי הסרת בלוטת התריס בניתוח וביצוע הבדיקה הפתולוגית לאחר מכן. כיוון שבלוטת התריס אוגרת יוד, בטיפול נעשה בדרך כלל שימוש ביוד רדיואקטיבי. בשלב שני נעשה טיפול בתירוקסין (Thyroxine).

במקרים רבים התסמינים הראשון של סרטן בלוטת התריס הוא גוש באזור הצוואר, אבל בבירור הסיבה לגושים כאלה נמצא כי רק 5% מתוכם אובחנו כממאירים. לפעמים התסמין הראשון הוא הגדלה של בלוטת לימפה. תסמינים אחרים היכולים להצביע על סרטן בלוטת התריס הם כאב, שינויים בקול, ותסמינים המלווים פעילות-יתר, או פעילות-חסר של בלוטת התריס (היפותיירוידיזם, או היפרתיירוידיזם).

לאחר שנמצא גוש בבדיקה גופנית, נעשית הפניה לאנדוקרינולוג, או למומחה במחלות בלוטת התריס. תחילה מבוצעת הערכה כללית של המטופל. ייתכן ותעשה בדיקת אולטרה סאונד כדי לאשר את קיום הגוש ולבדוק את מצבה הכללי של בלוטת התריס. בעזרת בדיקת הורמון המגרה את בלוטת התריס (TSH) וכן בדיקת נוגדנים, ניתן לאבחן את סרטן בלוטת התריס ממחלות אחרות של בלוטת התריס, כמו מחלת השימוטו שאף היא יכולה להיות גורם להגדלת הבלוטה.

הבדיקה היעילה והמדויקת ביותר כדי לקבוע האם אכן מדובר בגידול ממאיר היא שאיבת דגימת תאים מן הבלוטה בעזרת מחט דקה. לעתים מבוצעת כריתה מלאה של בלוטת התריס לצורך בדיקה פתולוגית. לעתים נדירות מבצעים ביופסיה בבלוטת התריס בעזרת מחט עבה. קודם לבדיקות אלה, או אפילו במקומן, ייתכן ותערכנה בדיקות דם וכן בדיקות דימות רפואי. כדי לבדוק אפשרות לקיומו של גידול המפריש הורמונים של בלוטת התריס (דבר המקטין את הסיכוי לגידול ממאיר), או פעילות-יתר של בלוטת התריס, נעשה שימוש בהורמון המגרה את בלוטת התריס Thyroid Stimulating hormone- TSH)) וכן הורמונים של בלוטת התריס, טירוקסין (thyroxine – T4) וטריומיון (T3).

במסגרת הבדיקות האבחוניות למחלה, נבדקת גם אפשרות של מחלת חיסון עצמי בבלוטת התריס, היכולה להיות דומה לגידול ממאיר. כדי לבדוק אפשרות כי הגוש הוא ציסטה, ייתכן ותעשה בדיקת אולטרה סאונד בעזרתה ניתן לקבוע את מיקומו המדויק של הגידול, גודלו ומרקמו. בין הממצאים המרמזים על אופיו של הגידול בבדיקות דימות רפואי, נמצא: שוליים בלתי ברורים של הגידול, גרעיניות הנצפית בתוכו, זרימת דם מוגברת בתוכו, או אי זרימת דם. יש רופאים המבקשים גם בדיקת הדמאה של בלוטת התריס עם יוד רדיואקטיבי. בדיקת הדמאה עם יוד רדיואקטיבי המראה “נקודה חמה” (ריכוז גבוה) של החומר בגוש, יחד עם ירידה ברמת הורמונים המגרים את בלוטת התריס (TSH), מעלים חשד כבד לגידול ממאיר.

סרטן בלוטת התריס מסווג בהתאם למאפייניו הפתולוגיים. אלה הסיווגים המקובלים לסרטן בלוטת התריס:

סרטן בלוטת התריס פפילרי (Papillary) (מהווה כ-75% מכלל מקרי סרטן בלוטת התריס, כולל הצירוף פפילרי/פוליקולרי).
סרטן בלוטת התריס פוליקולרי (Follicular) (16%). בסוג זה של המחלה, תת-קבוצה בשם Hurthle cell, שבה המחלה בדרך כלל פוגעת בשתי אונות הבלוטה בו-זמנית. שכיחות הגרורות בקבוצה זו גבוהה יותר.
סרטן בלוטת התריס מדולרי (Medullary) (5-7%)
סרטן בלוטת התריס אנפלסטי (Anaplastic) (3%)
לימפומה (1%)
סרקומה (0.5-2%)

סרטן בלוטת התריס פפילרי
זהו הסוג השכיח ביותר של סרטן בלוטת התריס. הוא נפוץ יותר בנשים, בדרך כלל בגילאי 30-40. זהו גם הסוג השכיח ביותר אצל ילדים חולי סרטן בלוטת התריס ובחולי סרטן אחרים אשר קיבלו טיפול בקרינה לראש או לצוואר (בקבוצה זו הסרטן נוטה להיות במוקדים מרובים עם התפשטות מוקדמת לבלוטות הלימפה, עם פרוגנוזה גרועה). ניתן להשתמש בטירוגלובולין (Thyroglobulin) כסמן לגידול, במקרים בהם קיים גידול פפילרי עם שוליים ברורים.

כאשר קיים גידול מוגדר ומוגבל לאזור אחד בבלוטה, ניתן לבצע כריתת אונה של הבלוטה. אולם היום ניתוח זה נדיר וכריתה מלאה של בלוטת התריס היא הטיפול המועדף.
במחלה מתקדמת נעשית כריתה מלאה של בלוטת התריס וכן של בלוטות הלימפה הסמוכות. באותו הניתוח אף ניתן להסיר גידולים סמוכים בצוואר, אם אותרו כאלה בבדיקות האבחוניות. לאחר כריתת הבלוטה יקבל החולה הורמון תריס חליפי תירוקסין במשך כל חייו על מנת שיהווה תחליף להורמון שהופרש מן הבלוטה שכעת חסרה. טיפול זה בתירוקסין חליפי גורם לדיכוי בהפרשת ההורמון TSH.
לאחר הניתוח כדי לוודא כי לא נותרו שאריות של תאי בלוטת התריס יתבצע טיפול ביוד ראדיואקטיבי במינון הגורם להשמדת התאים. טיפול זה מכונה אבלציה (Ablation). הטיפול באבלציה מתבסס על יכולתם של התאים ממקור פפילרי ופוליקולרי לקלוט יוד. יכולת המושפעת מן ההורמון TSH. לפיכך לשם ביצוע טיפול זה יש לחשוף את הגוף ל-TSH. זאת ניתן לעשות הן על ידי הפסקת מתן הורמון התירוקסין החליפי והן על ידי הזרקת הורמון TSH רקומביננטי rTSH.
לאחר השלמת הטיפול להסרת הבלוטה מתבצעות בדיקות מעקב תקופתיות למניעת הישנות המחלה. בדיקות אלה נעשות על פי רוב על ידי מדידת רמת ההפרשה של תירוגלובולין (Tg) בדם. התירוגלובולין הוא חלבון המופרש בגוף רק על ידי תאי בלוטת התריס. אחרי כריתה מלאה של הבלוטה, לא אמורים להמצא בגוף תאי בלוטת תריס (כיוון שאלו הוצאו או הושמדו בניתוח ובאבלציה). העלאת הרמה של TSH בגוף, תעודד את פעילות תאי בלוטת התריס (אם ישנם כאלה, כמו בעת חזרה מקומית של הגידול או גרורות), הם יפרישו תירוגלובולין וכך יתגלו בעזרת בדיקת דם. לכן, אם נמדדת רמה גבוהה של החלבון בדם,ניתן להסיק שתאי בלוטת תריס (נורמאליים או סרטניים) קיימים במקום כלשהו בגוף. שיטה נוספת לגילוי שיירים של תאי בלוטה הנה מיפוי באמצעות יוד ראדיואקטיבי. הפעם בשונה מבתהליך האבלציה, משתמשים בכמויות קטנות בהרבה של יוד ראדיואקטיבי. גם לשם טיפול זה יש לגרום לעליה ברמות ה- TSH כדי לעודד את קליטת היוד בתאים שנותרו במידה וקיימים כאלה. לשם העלאת רמות ה- TSH ניתן או להפסיק את מתן התירוקסין החליפי לתקופה של 4-6 שבועות בה נכנס החולה למצב של תת- פעילות של בלוטת התריס היפותירואידיזם, או להימנע ממצב זה ובמקומו להשתמש ב- rTSH הניתן לשימוש גם ללא הפסקת התירוקסין.

סרטן בלוטת התריס פוליקולרי
סוג זה של סרטן בלוטת התריס שכיח יותר אצל נשים מעל גיל 50. ניתן להשתמש בטירוגלובולין כסמן של הגידול.

כריתה של אונה בודדת בבלוטת התריס אינה מקובלת בסוג זה של המחלה לאור אופי הגידול.
כריתה מלאה של בלוטת התריס נעשית כמעט באופן אוטומטי עם האבחון. בדרך כלל לאחר הניתוח ניתן טיפול ביוד רדיואקטיבי ברמות של 50-200 מילי-קירי (אלפית קירי). לעתים יש צורך לחזור על הטיפול אם בדיקות הדמיה מצביעות עדיין על קיום רקמה ממארת. יש רופאים המעדיפים לתת טיפול זה במינון הבטוח המקסימלי (דבר המחושב באופן אינדיבידואלי לכל חולה), בעוד אחרים מעדיפים מתן מנה קטנה יותר, אשר עדיין יכולה להיות יעילה בהשמדת כל רקמת בלוטת התריס. בטיפול נעשה שימוש ביוד רדיואקטיבי.

קיימים מחקרים המצביעים על כך ששימוש בטירוגלובולין (Tg) בשילוב עם אולטרה סאונד של הצוואר, יעיל יותר בזיהוי חזרה של המחלה, מאשר סריקה של הגוף כולו ביוד רדיואקטיבי. יחד עם זאת, הטיפול המקובל היום בארצות הברית הוא ביצוע מספר קטן של סריקות של הגוף כולו. רק לאחר שבדיקות אלה נמצאות תקינות, ניתן לעבור לביצוע בדיקות Tg בשילוב עם אולטרה סאונד. גם בסוג סרטן זה, בדומה למתואר לגבי סרטן בלוטת התריס פפילרי ניתן להשתמש ב- rTSH הן לשם סיוע בקליטת היוד להסרת הגרורות והן לשם ביצוע בדיקות המעקב.

סרטן בלוטת התריס מדולרי

סוג זה של המחלה תחילתו בתאים המפיקים את ההורמון קלציטונין. בעוד שעליה ברמת ההורמון איננה מזיקה כנראה, היא יכולה להוות סמן של הגידול אשר ניתן לזהותו בבדיקת דם. סמן שני הוא נוגדן קרצינואמבריוני (CEA), שאף הוא מופרש מגידול מדולרי של בלוטת התריס.

הפרוגנוזה לסוג זה של המחלה גרועה יותר מזו של סרטן פוליקולרי ופפילרי, לאחר שיש התפשטות של גרורות מעבר לבלוטת התריס.

לסרטן מדולרי של בלוטת התריס מאפיינים ייחודיים שהבולט בהם הוא שלשול. לעתים לחולה יהיו אירועי הסמקה, במיוחד במקרים של גרורות בכבד. לעתים הפניה הראשונית לטיפול תהיה בעקבות תלונות על שלשול. סרטן מדולרי של בלוטת התריס מתפשט לבלוטות הלימפה בצוואר, בלוטות הלימפה במרכז החזה, כבד, ריאות ועצמות. במקרים נדירים יותר, הוא עלול לשלוח גרורות אף לאיברים אחרים בגוף.

שלא כמו סוגי סרטן בלוטת התריס האחרים, בסוג זה לא ניתן טיפול ביוד רדיואקטיבי. בחולים שבהם סיכון גבוה להישנות של המחלה, ניתן לעתים טיפול בהקרנות, אפילו אחרי ניתוח כריתת הגידול. טיפולים נוספים לסוג זה של סרטן בלוטת התריס נמצאים עדיין בשלבי מחקר.

לסוג זה של סרטן בלוטת התריס פרוגנוזה גרועה מאוד (כמעט 100% תמותה) וזאת כיוון שהוא גדל ומתפשט במהירות ועמיד לטיפולים הקיימים בסרטן. סוג זה של הגידול פולש במהירות לאיברים שכנים, למשל קנה הנשימה.

בסוג זה של סרטן בלוטת התריס אין טיפול ריפויי בניתוח ולעתים קרובות כלל לא ניתן לכרות את הגידול בשלמותו כיוון שהתפשט לאיברים סמוכים. הטיפול הניתן בדרך כלל הוא טיפול בקרינה בשילוב עם כימותרפיה. טיפולים אלה הם פליאטיביים באופיים ומטרתם שיפור איכות חייו של המטופל ולא מרפא. החציון להישרדות חולים המאובחנים בסרטן בלוטת התריס מסוג אנפלסטי הוא שלושה עד שבעה חודשים. בין הממצאים המצביעים על סיכויי הישרדות נמוכים יותר נמצא: גידול גדול יותר, גרורות מרוחקות מבלוטת התריס, חסימה של איברים אחרים, עליה במספר כדוריות הדם הלבנות. הגורם המיידי למוות הוא בדרך כלל חסימת קנה הנשימה, או סיבוכים כתוצאה מן הטיפול.

ב- 18-24% מן החולים, בהם הגידול מוגבל לצוואר וניתן להבחין בשוליו בבירור, כריתה מלאה של הגידול, בשילוב עם טיפול בהקרנות וטיפול רדיואקטיבי, עשויים להניב סיכויי הישרדות של 75-80% לאורך שנתיים.

לשאלות או להערכת סיכוייך להגשת תביעת רשלנות רפואית בגין איחור באבחון או טיפול שגוי בסרטן בלוטת התריס, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון, שפרטיה בראש העמוד בצד שמאל