מחלת וילסון – רשלנות רפואית באבחון

קיימים מקרים של תביעות רשלנות רפואית באבחון או בטיפול. מדובר על מקרים בהם הרופאים לא שמו לב לסימפטומים האופייניים למחלה ונגרם נזק מקל ועד קשה בעקבות האיחור באבחנה ובטיפול.

תביעות רשלנות רפואית בנושא מחלת וילסון נמשעכים בדרך כלל כשלוש שנים והפיצוי הינו פונקציה של גודל הנזק שנגרם.

מחלת וילסון היא מחלה תורשתית שמאופיינת בהצטברות נחושת ברקמות בגוף, בעיקר בכבד, במוח ובכליות. הצטברות בכבד עשויה לגרום להתנמקות, הצטלקות ואף לשחמת הכבד ואילו הצטברות במוח עלולה לגרום לנזק מוחי.

אחד מתסמיני המחלה הן טבעות קייזר פליישר: הצטברות משקעי נחושת ברקמות העיניים המופיעים כטבעות זהובות על הקרניות. ‏‏

שכיחות המחלה היא בסביבות 1 לכל שלושים אלף תושבים, אך ישנה שכיחות מוגברת של המחלה בקרב צפון-אירופאים ויהודים אשכנזים. אופן התורשה של המחלה הוא אוטוזמלי-רצסיבי.

בעת גילוי מחלת וילסון רמות הנחושת בגוף גבוהות מאוד, מה שמחייב טיפול בקלאטור דוגמת פניצילאמין אשר קושר יוני נחושת בדם ומאפשר את פינוים דרך הכליה.

השליטה במחלה לאחר מכן כולל דיאטה דלת נחושת להקטנת צריכת הנחושת מהמזון. בנוסף ניתנים לחולים תוספי אבץ, שכן הוא גורם להקטנת ספיגת הנחושת מהמעי.

לבחינת האפשרות להגשת תביעה על רשלנות רפואית באבחון מחלת ווילסון, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה שמשמאל.

ניתוח כריתת שד חלקית (Partial Mastectomy)

ניתוח לכריתת שד חלקית הינו הליך מקובל לטיפול בהסרה חלקית של גידולים או גושים בשד תוך שימור מיטבי של רקמות השד בהם אין את הגידול הממאיר. ביצוע הליך זה נקבע כאשר מתגלה גידולים שפירים או ממאירים באזור השד.לשם כך השד אינו נכרת בשלמותו אלא רקמות תקינות הנמצאות סביב הגידול. על כן המטופלים הפונים לטיפול זה הינם בעלי גידולים או סימני גידול שפיר או ממאיר באזור השד אשר אינו חדר באופן עמוק אל תוך הרקמה.

כריתת שד חלקית, נעשית כאשר מתגלה תהליך שפיר או ממאיר בשד, ואשר מתברר כי אינו חודר מעבר לגבולות הרקמה, ולכן מאפשר כריתת הגוש בשלמותו, מבלי לכרות את כל השד, אולם עם כריתת שוליים נרחבים של רקמה תקינה סביב הגידול

הליך הניתוח:

לאחר בדיקות הדמיה מקדימות, אשר נועדו ליצור דיאגנוזה אופטימאלית לביצוע הפעולה הכירורגית, יבוצע חיטוי יסודי ולאחריו חיתוך באזורים התחתונים של הגוש. לאחר איתור הגוש הוא יוסר בשלמותו מתוך רקמת השד התקינה ככל האפשר. בכריתת שד חלקית יוסרו גם רקמות תקינות נוספות לשם בטיחות לאי קיום עתידי של גידול בשד. במידה וישנם עדיין תאים סרטניים, רקמות יוצאו לבדיקות נוספות.

סיכונים ורשלנות רפואית בניתוח כריתת שד:

כמו בכל הליך כירורגי מסוג זה, ישנם מס’ סיכונים העלולים להתרחש עקב ההליך הניתוחי. נציג מס’ דוגמאות לעילות רשלנות רפואית בביצוע ההליך ולאחריו:

א.      הופעת סרומה- היינו הצטברותם של נוזלים ופסולת תת עורית, בשל חוסר ניקוז מספק של הרקמה לאחר הניתוח מהווה מחדל רשלני

ב.      הופעת נמק של העור באזור בשד- בשל פגיעה באספקת הדם לאזור מביצוע רשלני

ג.        הופעת דימומים שונים והתפשטות זיהומים באזור השד

ד.      צלקות שבוצעו עקב מחדל רשלני של צוות לא מנוסה או מיומן דיו

ה.      שימוש בציוד שאינו איכותי או סטרילי דיו יכול לפגום באיכות ההליך הניתוחי.

ו.        אבחון מאוחר או שגוי של נחיצות ההליך יכולה להרע את מצב הפציינט ואף לנזקים תמידיים

במידה ואכן בוצע מחדל רשלני כלשהוא אשר גרם לנזקים או סיבוכים, ניתן יהיה לתבוע פיצויים בגין הנזקים בעילת רשלנות רפואית של הגורם המטפל.

רשלנות רפואית גידולים אנדוקריניים –endocrine tumors

המערכת האנדוקרינית היא מערכת בלוטות אשר מייצרות הורמונים ושולחים אותם לחלקים אחרים בגוף במערכת הדם. קיימים מספר בלוטות במערכת האנדוקרינית: בלוטת התריס, הלבלב, בלוטת המגן, בלוטת יותר הכלייה, בלוטת יותרת הכלייה. סרטן אנדוקריני הוא סרטן אשר צומח מאחת מן הבלוטות הללו. המקום הכי שכיח להופעת סרטן במערכת ההזו היא בלוטת התריס. קרוב ל 38,000 חולים מאובחנים עם סרטן בבלוטת התריס מידי שנה בארצות-הברית. גידולים בבלוטת יותרת הכלייה הם נדירים. הם מגיעים במקור מבלוטת יותרת הכלייה עצמה או ממקור אחר בגוף. קיימים גם סינדרומים שמערבים גידולים סרטניים בכמה בלוטות שונות בגוף. הטיפול הראשוני עבור סרטן של בלוטת התריס הוא הסרה של הבלוטה. הטיפול הסטנדרטי בגידולים של בלוטת יותרת הכלייה ושל גידולים נוירואנדוקרינים הוא הסרת הרקמה הסרטנית.

מקרי רשלנות רפואית- גידולים אנדוקריניים

גידולים אנדוקריניים יכולים להוביל לשלל רב של סיבוכים בהתאמה לבלוטה אשר בה צמח הגידול. גידולים בבלוטת יותרת המוח אינם גדלים או מתפזרים יתר על המידה. גידול כזה יכול לגרום ללחץ על עצב הראייה ולגרום לאבוד הראייה. סיבוך אחר אולם פחות שכיח הוא מצב פתאומי של דימום לתוך גידול גידול בבלוטת יותרת המוח. הדבר ילווה בכאב ראש פתאומי חריף בעיות ויזואליות כגון ראייה כפולה או צניחה של העפעף. באופן כללי הפרוגנוזה של גידולים אנדוקרינים היא חמש שנים השרדות באחוז של 94 אחוז במידה והגידולים אותרו בזמן וטרם שלחו גרורות.

עילות לתביעה ברשלנות בנושא גידולים אנדוקרינים:

          אבחון בשלב מאוחר יותר של המחלה לאחר שליחת גרורות לאיברים סמוכים ורחוקים.

          סיבוכים של זיהומים או דימומים לאחר ניתוח להסרת גידול בבלוטה אנדוקרינית בדגש על סיבוכים כאלו במוח בעת גידול בבלוטת יותרת המוח. חוסר פירוט מלא את הסיבוכים הללו לחולה לפני הכניסה לניתוח.

          ביצוע אנמנזה חלקית או לא נכונה וכתוצאה מכך עיקוב בהחלטת הסרת גידול מבלוטת התריס.

לשאלות על רשלנות רפואית בנושא גידולים אנדוקרינים ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה מופיעים בראש העמוד משמאל.

 

 

 

אסכולה רפואית – לידה- שיתוק מוחין

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים

ע”א 6936/09

וערעור שכנגד

בפני:

כבוד המשנה לנשיא א’ ריבלין

כבוד השופט ס’ ג’ובראן

כבוד השופט י’ עמית

המערערים

1. טל יוחאי יהודה

והמשיבים שכנגד:

2. אורית יהודה

3. אריה יהודה

נ ג ד

המשיבה והמערערת שכנגד:

כללית שירותי בריאות

ערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בבאר שבע בת”א 7035/03 [פורסם בנבו] שניתן ביום 8.6.2009 על ידי כבוד סגנית הנשיא השופטת ר’ אבידע

תאריך הישיבה:

כ”ט בכסלו התשע”א

(06.12.10)

פסק-דין

השופט י’ עמית:

תביעת רשלנות רפואית המעוררת את הסוגיה של היקף חובת הגילוי לגבי קיומן של אסכולות שונות ברפואה.

— סוף עמוד 4 —

1. ענייננו בתביעה שהגישו המערערים נגד המשיבה. לטענת המערערים, בית החולים שבבעלות המשיבה התרשל בטיפול במערערת, וכתוצאה מכך סובל בנה, המערער מס’ 1, יליד 1994 (להלן: המערער) משיתוק מוחי ומנכות צמיתה של 100%. בית המשפט המחוזי דחה את תביעת המערערים ומכאן הערעור שבפנינו.

עיקרה של התביעה, כמו גם הערעור שבפנינו, הוא בשתי השאלות הבאות: האם בית החולים התרשל בכך שלא נתן למערערת טיפול בסטרואידים לאחר ירידת מים בשבוע ה-31 להריונה, והאם היה על בית החולים להציג בפני המערערת את האפשרות של טיפול בסטרואידים תוך הסבר על יתרונותיו וחסרונותיו?

העובדות הצריכות לעניין

2. ההיריון מושא הערעור הוא הריונה השישי במספר של המערערת, ילידת 1960, ששני הריונות קודמים שלה הסתיימו בהפלות בגינן נתפר צוואר הרחם. ביום 2.1.94, כשהייתה בשבוע ה-30 להריון, הגיעה המערערת לחדר המיון של בית החולים בעקבות כאבים בבטן ולאחר שנבדקה נשלחה בחזרה לביתה. כעבור יומיים, בתאריך 4.1.94, המערערת אושפזה בבית החולים בשל ירידת מים מוקדמת. בבדיקות שנערכו לה נצפתה פתיחה של 0.5 ס”מ, מחיקה של 50% של צוואר הרחם והתפר הצווארי היה רפוי. ביום 6.1.94 חשה המערערת בצירים, ובשל תנוחת עכוז של העובר והיסטוריה של ניתוחים קיסרים שעברה המערערת, הוחלט לסיים את ההיריון גם הפעם בניתוח קיסרי.

המערער נולד במשקל 1.7 ק”ג ועם לידתו לקה במצוקה נשימתית (RDS), וטופל והונשם במשך שלושה ימים. חמישה ימים לאחר הלידה נערכה למערער בדיקת אולטרסאונד מוח שנמצאה תקינה, אך בבדיקה חוזרת שנערכה כעבור שבוע נצפו אזורים בעלי הדיות יתר סביב למוח. בבדיקה נוספת שנערכה כשבועיים לאחר מכן נמצא כי המערער פיתח מחלה קשה של החומר הלבן של המוח (PVL – פגיעה מוחית האופיינית לפגים). במהלך שנת 1994 אובחן המערער כלוקה בשיתוק מוחי ונכותו הצמיתה עומדת על 100%.

חוות דעת המומחים מטעם הצדדים ופסק דינו של בית משפט קמא

— סוף עמוד 5 —

3. המערערים תמכו יתדותיהם בחוות דעתו של פרופ’ שנקר, ולפיה, הגישה המקובלת במקרים בהם יש סיכון סביר ללידה מוקדמת היא מתן טיפול בסטרואידים. הסטרואידים גורמים להבשלת ריאותיו של העובר ויכולים למנוע או להקטין את האפשרות לשטפי דם בחדרים או ברקמות המוח. לכן, לדעתו של פרופ’ שנקר, הטיפול שניתן היה בגדר “סטייה רפואית בולטת” מהפרקטיקה הנוהגת.

מטעמה של המשיבה הוצגה חוות דעתו של פרופ’ שיף, לפיה רק בחודש פברואר 1994, כחודשיים לאחר לידתו של המערער, ניתנה הנחיה רשמית ראשונה על ידי ה-National Institute of Health (NIH) בנוגע לטיפול בסטרואידים למניעת סיבוכים של פגוּת, והנחיה זו פורסמה בספרות הרשמית רק בשנת 1995. על כל פנים, גם על פי הנחיה זו, מתן טיפול בסטרואידים במקרה של ירידת מים, כפי שהיה אצל המערערת, נותרה שנויה במחלוקת. פרופ’ כץ, מנהלת המחלקה בה אושפזה המערערת טרם לידת המערער, העידה כי הפרקטיקה שהיתה מקובלת בבית החולים בהתאם לספרות המקצועית דאז היתה שלא לתת סטרואידים במקרה של ירידת מים.

בתגובה לאמור, גרס פרופ’ שנקר בחוות דעת משלימה, כי הטיפול בסטרואידים היה נכון ומתאים גם במקרה בו היתה ירידת מים, ולכל הפחות היה על המשיבה לשקול טיפול זה ולהביאו לידיעת המערערת.

4. לסופו של יום, ביכר בית המשפט את עמדות המומחים מטעם המשיבה, וקבע כי הטיפול הרפואי שניתן למערערת היה בהתאם להנחיות שנהגו אז בבית החולים, ואשר היו מבוססות על הידע הרפואי והפרקטיקה שנהגה באותה העת. לאור הפרקטיקה שנהגה בבית החולים שלא ליתן טיפול בסטרואידים, לא היה צורך בהתייעצות מוקדמת עובר לטיפול במערערת. משכך, לא הוכח שהטיפול במערערת היה רשלני.

עוד נקבע כי לא הוכח קשר סיבתי בין אי מתן הסטרואידים לבין מצבו של המערער. פרופ’ תירוש, נוירולוג מומחה מטעמה של המשיבה, מנה בחוות דעתו מספר גורמי סיכון לשיתוק המוחי ממנו סובל המערער כמו עצם הפגוּת (צויין כי הסיכון של פג ללקות בשיתוק מוחי הוא פי 40 מהסיכון אצל יילוד בשל), ההפלות שעברה האם בעבר, משקל לידה נמוך וסיבוך או זיהום בשליה. גם פרופ’ להט, שעל חוות דעתו הסתמכו המערערים, הפנה למאמר מדעי המדבר על הפחתת נזקים כתוצאה ממתן סטרואידים אך לא על מניעה מוחלטת. לכן, כך נקבע, הוכח לכל היותר כי היעדר

— סוף עמוד 6 —

הסטרואידים הגביר את הסיכון של המערער ללקות ב- שיתוק מוחין, אך שיעורו של הסיכון לא הוכח.

5. עוד נקבע כי לא הופרה חובת הגילוי או היידוע כלפי המערערת לגבי האפשרות למתן סטרואידים, וזאת משני טעמים עיקריים: האחד, כי המערערת טופלה בטיפול סטנדרטי שאינו כרוך בסיכונים מיוחדים, והטעם השני, שלא הוכח קיומו של קשר סיבתי, קרי, כי המערערת היתה בוחרת בטיפול בסטרואידים לו היו מוצגות בפניה הגישות הטיפוליות השונות. כן נדחתה גרסתה של המערערת כי ביקשה טיפול בסטרואידים אולם בקשתה סורבה על ידי הצוות הרפואי, בהיות הטענה בגדר הרחבת חזית.

טענות הצדדים בערעור

6. המערערים מלינים על מסקנת בית משפט קמא כי הטיפול במערערת לא היה רשלני. נטען, כי בתקופה בה נולד המערער כבר רווחה הגישה ליתן סטרואידים ליולדת במקרה של לידה מוקדמת. ההנחיה הרשמית של ה-NIH, שפורסמה כחודשיים לאחר לידתו של המערער, היא תולדה של מחקרים רבים שהיו ידועים לצוות הרפואי ואשר הצביעו על כך שהיתרונות במתן סטרואידים עולים על החסרונות (בהקשר זה הוזכר ת.א (ת”א) 2509/99 כהן נ’ מדינת ישראל ([פורסם בנבו], 31.12.2001) ממנו עולה כי עוד בשנת 1989 נהגה הפרקטיקה של מתן סטרואידים במספר בתי חולים בישראל). לפיכך, היה על הצוות הרפואי לנקוט במשנה זהירות, ולכל הפחות לקיים התייעצות באשר לטיפול בסטרואידים.

עוד נטען כי קיים קשר ישיר בין הטיפול הרשלני לבין מצבו הנוכחי של המערער, מאחר שהנזק המוחי נגרם כתוצאה מהמצוקה הנשימתית (RDS) בה לקה המערער לאחר שנולד, מה שהיה נמנע אילו היתה המערערת מטופלת בסטרואידים. אמנם, גורם אפשרי נוסף לשיתוק המוחי הוא זיהום תוך רחמי, אך לא נמצאו אצל המערער עקבות זיהום שיכולים להעיד על זיהום כאמור.

7. בנוסף ולחלופין, טענו המערערים כי היה על הצוות הרפואי להציג בפני המערערת ובעלה (מערער מס’ 3) את האפשרות למתן סטרואידים. אי מתן הסבר על היתרונות והחסרונות שבטיפול זה עומד בניגוד לסעיף 13(ב) לחוק זכויות החולה, תשנ”ו-1996 (להלן: חוק זכויות החולה) המעגן את חובת הגילוי והיידוע, ובניגוד

— סוף עמוד 7 —

לפסיקה אשר ביססה חובה זו (ע”א 4384/90 ואתורי נ’ בית החולים לניאדו, פ”ד נא(2) 171 (1997)). לטענת המערערים, חובה זו מקבלת משנה תוקף במקרה דנן, מאחר שהפרקטיקה של מתן סטרואידים היתה נפוצה, ובזמן לידתו של המערער כבר היו ידועים היתרונות של מתן סטרואידים למניעת תמותה ותחלואה בקרב פגים.

8. המשיבה תומכת בפסק דינו של בית המשפט המחוזי. לטענתה, הטיפול בסטרואידים במצב של ירידת מים היה ועודנו נתון בויכוח, בשל חשש להתלקחות זיהום אצל האם. ובכלל, בתקופה שנולד המערער טרם יצאה הנחיה רשמית בדבר מתן סטרואידים במקרה של לידה מוקדמת, כך ששיקול הדעת של הצוות הרפואי היה נכון לאותה עת ועומד במתחם הסבירות ולכך השלכה גם על חובת הגילוי.

האם התרשל בית החולים באופן הטיפול במערערת ?

9. בית משפט קמא דחה את תביעת הרשלנות בנימוק הבא:

“בענייננו, לא רק שהיתה פרקטיקה מקובלת בבית החולים כפי שהיתה אף במוסדות רפואה אחרים שלא לתת סטרואידים בעת ירידת מים – אלא – כפי שצויין על ידי פרופ’ שיף – שכאמור דבריו מקובלים עלי – הפרקטיקה של אי מתן הסטרואידים בעת ירידת מים היתה מבוססת על ההנחה, שהיו לה תימוכין, כי בכך יישמר ‘שלומו של הניזוק'” (עמ’ 11 לפסק הדין; ההדגשה במקור – י.ע.).

בית המשפט ביכר כאמור את חוות דעתו של פרופ’ שיף, שאת עדותו וחוות דעתו מצא כ”אוביקטיביות, ללא פניות, מקצועיות ומעודכנות”, וכן הסתמך על עדותה של מנהלת המחלקה דאז, פרופ’ כץ, שנמצאה בעיניו כאמינה.

כלל נקוט עמנו מימים ימימה, כי ערכאת הערעור לא תתערב בממצאי עובדה ומהימנות של הערכאה הדיונית. כך בכלל, וכך מקום בו ביכרה הערכאה הדיונית חוות דעת מומחה אחד על פני חוות דעתו של מומחה אחר (ראו, לדוגמה, ע”א 916/05 כדר נ’ פרופ’ יוסף הרישנו ([פורסם בנבו], 28.11.2007); ע”א 2412/06 פלוני נ’ עיריית טירת הכרמל ([פורסם בנבו], 20.1.2009), בפסקה 35; ע”א 4330/07 מוזס נ’ מדינת ישראל – משרד הבריאות – בית החולים רמב”ם ([פורסם בנבו], 5.3.2009), בפסקה מ”ב; ע”א 10776/06 בראון נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית ([פורסם בנבו], 30.9.2009),

— סוף עמוד 8 —

בפסקה 26; ע”א 8587/07 אלמליח נ’ האוניברסיטה העברית ([פורסם בנבו], 3.12.2009), בפסקה 10).

משמצא בית משפט קמא לבכר את חוות דעתו של פרופ’ שיף, שאותה מצא אמינה ומקצועית, איני רואה להתערב בקביעות אלה.

10. גם לגופו של עניין, המערערים לא הרימו את הנטל להוכיח כי הצוות הרפואי התרשל בטיפול במערערת. קביעת הרשלנות בענייננו נגזרת מהשאלה האם אי מתן סטרואידים במצב של ירידת מים בתקופה בה נולד המערער מהווה סטייה מהסטנדרט הרפואי המקובל. בחוות דעתו המשלימה, נמנע פרופ’ שנקר, שעל חוות דעתו נסמכה התביעה, לקבוע קביעה כזו, להבדיל ממה שנאמר בחוות דעתו הראשונה לגבי מתן סטרואידים במצב רגיל ללא ירידת מים (לקביעה עובדתית לפיה מתן סטרואידים במצב של חשש ללידה מוקדמת (ללא מצב של ירידת מים) היה מקובל עוד בשנת 1989, ראו ע”א 10766/05 מוחסן נ’ מדינת ישראל ([פורסם בנבו], 9.12.2010)). אמנם, נקבע בחוות הדעת כי “ללא שום ספק הספרות המאוחרת יותר וגם הספרות העכשווית רואה במתן סטרואידים במקרים של פקיעה מוקדמת של קרומי מי שפיר כטיפול מומלץ וכטיפול יעיל למניעת תמותה ותחלואה של פגים”, אולם אין בכך כדי לקבוע כי אי מתן הסטרואידים הוא מעשה רשלני, נוכח הסיכונים השונים הכרוכים בטיפול.

[במאמר מוסגר: פרופ’ שנקר הפנה ל”אחד העיתונים” העוסקים במיילדות וגניקולוגיה משנת 1992 ושהציטוט ממנו חסר והקשרו לא מובן לטעמי, וכן הפנה לספר הדרכה לסטודנטים שלא מצויינת בו שנת ההוצאה, פרט חשוב לענייננו. מנגד, צירפה המשיבה ספר הדרכה שפרופ’ שנקר עצמו השתתף בעריכתו (ההריון היולדת והלידה- ספר יסוד במיילדות (בעריכת יוסף שנקר ואוריאל אלחלל)) ובו נאמר כדלהלן: “סקירת הספרות מראה, שישנה הצדקה במתן סטרואידים אפילו ב-24 שבועות הריון. למרות היתרונות שבמתן סטרואידים לנשים עם ירידה מוקדמת של מי-שפיר, יש להביא חשבון שיעור גבוה יותר של דלקות רחם אצל הנשים וסיבוכים זיהומיים ביילוד”].

11. גם אם בתקופה בה נולד המערער היו ידועות גישות שונות בסוגיה אם לתת טיפול בסטרואידים במצב של ירידת מים, אין לייחס לבית החולים רשלנות. אמת המידה לבחינת רשלנות רפואית מבוססת על שיקול הדעת של הרופא הסביר בהתאם לנסיבות הקיימות לגבי החולה המסויים ובהתאם לנורמות הרפואיות שהיו מקובלות

— סוף עמוד 9 —

אותה העת בעולם הרפואה (ראו ע”א 323/89 קוהרי נ’ מדינת ישראל-משרד הבריאות, פ”ד מה(2) 142, 172 (1991) (להלן: עניין קוהרי); ע”א 4975/05 לוי נ’ ד”ר זאב מור ([פורסם בנבו], 20.3.2008), בפסקה 7 והאזכורים שם; ע”א 119/05 חליפה נ’ מדינת ישראל ([פורסם בנבו], 10.9.2006), בפסקה 27; ע”א 9063/03 פלוני נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה ([פורסם בנבו], 22.6.2005), בפסקה ו(5) לפסק דינו של השופט רובינשטיין). אמנם, הפרקטיקה הרפואית אינה חזות הכל, וכבר נקבע בעבר כי היא, כשלעצמה, אינה יכולה לחרוץ את גורלה של שאלת ההתרשלות (דנ”א 7794/98 רביד נ’ קליפורד, פ”ד נז(4) 721, 744 (2003) (להלן: עניין קליפורד)), אולם מוסכם על הכל כי לפרקטיקה המקובלת משקל נכבד בשאלה אם הייתה התרשלות, וטיפול על פי הפרקטיקה הנוהגת אף מקים חזקה כי הטיפול לא היה רשלני (ראו עניין קליפורד, בעמ’ 745 – פסק דינו של השופט אור, ובעמ’ 757 לפסק הדין – פסק דינה של השופטת שטרסברג כהן); ע”א 2087/08 מגן נ’ שירותי בריאות כללית ([פורסם בנבו], 12.8.2010), בפסקה 5; ע”א 1918/08 פולר נ’ בית החולים העמק ([פורסם בנבו], 28.3.2010), בפסקה 30. בספרות המשפטית אף נמתחה ביקורת על הפסיקה שצמצמה את משקלה של הפרקטיקה הרפואית כמדד לאבן בוחן לרשלנות – ראו רונן פרי “הכול צפוי והרשלנות נתונה, עוד על דנ”א 7794/98 משה נ’ קליפורד” משפטים לה 359, 394-387 (תשס”ה) (להלן: פרי)).

לענייננו, אין חולק כי ההנחיות על-פיהן נהג הצוות הרפואי תאמו את הפרקטיקה שנהגה אז לפחות במספר בתי חולים בארץ. פרופ’ כץ, שבית המשפט נתן אמון בעדותה, העידה כי בבתי החולים הדסה ואסף הרופא זו היתה הפרקטיקה הנוהגת בשעתו. רק חודשיים לאחר שנולד המערער יצאה הנחיה רשמית המורה על מתן סטרואידים לזירוז הבשלת ריאות העובר במקרה של פגות. מכאן, שהטיפול שניתן ליולדת לא חרג מהסטנדרט הרפואי המקובל באותה תקופה.

12. מעבר לנדרש אציין כי טיפול בסטרואידים בשעת ירידת מים היה ועודנו שנוי במחלוקת, בשל הסיכון להתלקחות זיהום ברחם היולדת כתוצאה ממתן הסטרואידים. מכאן, שאי מתן סטרואידים למערערת היה במרחב שיקול הדעת הרפואי. אמנם נטען, כי לא הוכח שהמערערת סבלה מדלקת, מאחר שלא נמצאו עקבות של זיהום אצל המערער, אך כפי שהוסבר על ידי פרופ’ תירוש בעדותו (עמ’ 32 לפרוטוקול), עובדה זו אינה מעידה בהכרח כי המערערת לא לקתה בזיהום.

— סוף עמוד 10 —

במצב דברים זה, אין מקום לטענה כי היה על הצוות הרפואי לערוך התייעצות לגבי הטיפול במערערת. הצוות הרפואי נהג על פי ההנחיות של בית החולים שלא ליתן סטרואידים במצב של ירידת מים, ואין לצפות מהצוות הרפואי שיתכנס להתייעצות לפני נקיטת פרוצדורה רפואית “שגרתית” כמו במקרה שלפנינו.

סיכומו של דבר, שלא הוכחה התרשלות בטיפול שניתן למערערת.

[במאמר מוסגר: בסיפא לפסק דינו של בית משפט קמא נפלה טעות קולמוס. שם נאמר כי בשנת 1994 היתה קיימת המלצה חד משמעית ליתן סטרואידים במצב של ירידת מים, בעוד שבפסק הדין גופו הגיע בית המשפט למסקנה אחרת ואף ציין כי הנחיות ה-NIH ניתנו כחודשיים לאחר לידתו של המערער. המשיבה הגישה בקשה לתיקון טעות סופר ואף ערעור שכנגד לעניין זה, למרות שנתבע אינו רשאי להגיש ערעור שכנגד מקום בו התביעה שנגדו נדחתה. מכל מקום, ברי כי על פניו המדובר בטעות קולמוס, ובכך מתייתר הערעור שכנגד].

אי הוכחת הקשר הסיבתי

13. משהגענו למסקנה כי לא הייתה התרשלות בטיפול, איננו נדרשים לסוגית הקשר הסיבתי. מכל מקום, איני רואה להתערב גם בקביעת בית משפט קמא כי אף לא הוכח קשר סיבתי ישיר בין אי מתן הסטרואידים לבין נכותו של המערער, וכי לכל היותר מדובר בהחמרה ששיעורה לא הוכח. כאמור, פרופ’ תירוש מנה בחוות הדעת מספר רב של גורמי סיכון אפשריים ל שיתוק מוחין אצל פגים וכי הפגיעה המוחית היא תוצאה של “מפל של גורמים” שמתחילים עוד בהתרחשות התוך רחמית אצל האם. התסמונת הנשימתית בה לקה המערער לא היתה ברמת חומרה גבוהה והפתולוגיה המוחית נמצאה רק לאחר 18 ימים מיום הלידה, כך שלא ניתן ליצור קשר ישיר בין המצוקה הנשימתית לבין השיתוק המוחי. פרופ’ תירוש ציין כי כיום אמנם רווחת הדעה כי טיפול בסטרואידים יעיל, אך בתקופה בה נולד המערער לא היה ידוע מהו סוג הסטרואיד שיש להשתמש בו, ואף ייתכן כי הסוג שחשבוהו כמועיל למעשה היה מזיק. גם פרופ’ להט מטעמם של המערערים, נמנע מלקבוע חד משמעית כי מתן הסטרואידים היה מונע את נכותו של המערער, ואף הוא סבר כי קיימים מספר גורמים אפשריים לנזק המוחי של המערער.

האם הופרה חובת הגילוי והיידוע כלפי המערערים?

— סוף עמוד 11 —

14. בנקודה זו אנו מגיעים לעילת התביעה החלופית של המערערים שעניינה הפרת חובת הגילוי או חובת היידוע. יודגש כי השאלה אם הרופא מסר למטופל את המידע הדרוש היא שאלה נפרדת מהשאלה אם הרופא קיבל החלטה רפואית נכונה או אם הרופא התרשל בטיפול.

על היקף חובת הגילוי הרחבתי בע”א 1303/09 קדוש נ’ בית החולים ביקור חולים ([פורסם בנבו], 5.3.2012) (להלן: עניין קדוש) והקורא מוזמן לעיין שם. במקרה שבפנינו, ניתן למקד את הדיון בשאלת היקף חובת הגילוי, מקום בו קיימות מספר אסכולות טיפוליות. כאמור, כחודשיים לאחר לידתו של המערער, התפרסמו הנחיות ה-NIH לפיהן יש ליתן סטרואידים ליולדת בלידה מוקדמת. הנחיות אלה לא “נחתו” כך לפתע על ציבור הרופאים, והן משקפות הסכמה רפואית רחבה לגבי יעילות הטיפול בסטרואידים. ואולם, כפי שנאמר בחוות דעתו של פרופ’ שיף, שאומצה על ידי בית משפט קמא, במקרה של ירידת מים, שאז קיים חשש להתלקחות זיהום, הנושא של מתן סטרואידים עדיין שנוי במחלוקת. גם כיום, אסכולה אחת גורסת כי יש לטפל בסטרואידים גם במצב זה, והאסכולה השניה גורסת כי במקרה של ירידת מים אין ליתן טיפול בסטרואידים נוכח הסיכון לזיהום.

מכאן השאלה הצריכה לענייננו והיא: האם היה על בית החולים ליידע את המערערת אודות קיומה של אסכולה רפואית הדוגלת במתן סטרואידים במקרה של ירידת מים בלידה מוקדמת, למרות שבית החולים עצמו נהג על פי אסכולה אחרת.

15. תנאי מוקדם להרחבת חובת הגילוי לגבי קיומה של אסכולה נוגדת הוא שהרופא המטפל מודע לקיומה של אותה אסכולה (בהנחה שאי ידיעה אודות אסכולה אחרת אינו מהווה, כשלעצמו, רשלנות).

מקום בו קיים “קונצנזוס” רפואי, וטיפול רפואי חלופי אינו נחשב כלל כאסכולה רפואית מוכרת, השאלה של חלופה טיפולית אינה מתעוררת כלל. השאלה מתעוררת מקום בו קיימות מספר אסכולות המתגוששות ביניהן על הבכורה, גם אם אסכולה אחת מקובלת יותר על ציבור הרופאים מאשר האסכולה האחרת, וגם אם היחס בין התומכים למצדדים באסכולה מסוימת אינו שקול. השאלה מתי מתגבשת אסכולה רפואית, ומתי דעה או גישה טיפולית הופכת לאסכולה, אינה פשוטה כשלעצמה:

— סוף עמוד 12 —

“שאלה יפה היא, מתי דעה נעשית אסכולה. מסתמא, אין תשובה ברורה לשאלה זאת, כשם שאין תשובה ברורה לשאלה כמה כבשים עושות עדר. מצד אחד ברור כי אין צורך שדעה תזכה להסכמת הכל, ללא מחלוקת, כדי שתהווה אסכולה. אף אין צורך שדעה תהיה נתמכת בראיות המבססות אותה ברמה של קרוב לוודאי כדי לומר שהיא אסכולה. אך מן הצד השני, אין די בכך שיש מספר רופאים או חוקרים הדוגלים בדעה מסויימת כדי לומר שדעתם מהווה אסכולה, ואף אין די בכך שדעתם באה לידי ביטוי בספרות הרפואית. כדי שדעה תגיע למעמד של אסכולה, צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על-ידי מחקרים” (דברי השופט זמיר ברע”א 2027/94 קליג’ נ’ קצין התגמולים, פ”ד נ(1) 529 (1995)).

(עוד לשאלה מהי אסכולה מקובלת ראו: זאב וייל ודנה גרובר “תורת שתי האסכולות-מגן או חרב?” רפואה ומשפט 21 63 (1999) (להלן: וייל וגרובר), וכן נילי קרקו-אייל דוקטרינת ההסכמה מדעת בחוק זכויות החולה, תשנ”ו-1996 עמ’ 352 ה”ש 129 והאסמכתאות שם (2008) (להלן: קרקו אייל, דוקטרינת ההסכמה מדעת)).

לצורך הדיון, אצא מנקודת הנחה כי עובר לאישפוזה של המערערת, הייתה קיימת אסכולה שדגלה במתן סטרואידים. מכאן השאלה הנדרשת לענייננו: האם במסגרת חובת הגילוי מוטלת על הרופא חובה להציג בפני החולה קיומן של אסכולות שונות בנוגע לטיפול המוצע, ואם כן – מהם גבולותיה של חובה זו.

חובת הגילוי לגבי קיומן של אסכולות שונות בארצות הברית

16. במספר מדינות בארצות הברית קיימת התייחסות לשאלה בה אנו עוסקים, והפסיקה שם נגזרת ומושפעת מהחקיקה במדינות השונות בנוגע לחובת הגילוי של רופא כלפי מטופל.

נזכיר תחילה את פסק דינו המנחה של בית המשפט לערעורים של מדינת קליפורניה בעניין Mathis v. Morrissey, 11 Cal. App. 4th 332 (Ct. App. 1992) (להלן:

— סוף עמוד 13 —

עניין Mathis). ואלה העובדות הצריכות לעניין: המנוח לקה בשני התקפי לב, שלאחריהם הושתל לו קוצב לב, והוא הוגדר כמי שנמצא בקבוצת סיכון ללקות בהתקף לב קטלני נוכח עברו המשפחתי, מחלת הסוכרת ממנה סבל, היותו מעשן כבד ועוד. שניים מבין שלושת כלי הדם העיקריים המוליכים דם ללבו היו חסומים, והשלישי התאפיין בהיצרות של 70%-60%. המנוח חש שחייו תלויים על בלימה, וביקש מרופאו לעבור ניתוח כדי להאריך את תוחלת חייו. קרדיולוג ביצע ניתוח מעקפים למנוח, וכחצי שנה לאחר מכן נפטר המנוח כתוצאה מזיהום. נטען כי היה על הרופא המטפל ליידע את המנוח כי יש דרך טיפול אלטרנטיבית כמו נטילת תרופות ושינוי הרגלי תזונה ואורח חיים, שאינה מחייבת ניתוח. המערערים ביקשו להציג בפני המושבעים את הפרופוזיציה לפיה כאשר מדובר בניתוח או בהליך טיפולי מסוכן, על הרופא ליידע את החולה אודות האלטרנטיבות או אודות אסכולות שונות, על הסיכונים הכרוכים בהן.

נקדים ונספר כי במדינת קליפורניה, ההוראה הרלוונטית למושבעים בסוגיית ההסכמה מדעת (סעיף 6.11 ל-BAJI California Jury Instructions, Civil:Book of Approved Jury Instructions, 9th ed.) קובעת כדלקמן (ההדגשות שלי – י.ע.):

“Except as hereinafter explained, it is the duty of the physician to disclose to the patient all material information to enable the patient to make an informed decision regarding the proposed operation or treatment.”

כאשר “מידע מהותי” (material information) פירושו:

” [P] Material information is information which the physician knows or should know would be regarded as significant by a reasonable person in the patient’s position when deciding to accept or reject a recommended medical procedure.”

הנה כי כן, על הרופא מוטלת חובה עקרונית לגלות לחולה את “כל המידע המהותי” על מנת לאפשר לחולה לקבל החלטה מודעת בנוגע לטיפול המוצע, כאשר “מידע מהותי” הינו מידע שהרופא יודע או צריך לדעת שייתפש כחשוב בעיני האדם הסביר במצבו של החולה בבואו לקבל החלטה מושכלת אם לקבל את הטיפול המוצע או לדחותו.

— סוף עמוד 14 —

בקשתם של המערערים להציג למושבעים את הפרופוזיציה המוזכרת נדחתה בערכאה הדיונית, וכך גם בערעור. בית המשפט לערעורים מאבחן בפסק דינו בין החובה המוטלת על הרופא למסור “כל מידע מהותי” -all material information – לבין טענתו של המערער כי במסגרת החובה המוטלת על הרופא עליו ליידע את החולה בדבר קיומן של אסכולות שונות – schools of thought.

ודוק: בית המשפט אינו שולל את האפשרות שעצם קיומה של אסכולה אחרת עשוי לעלות כדי “מידע מהותי” שיש לגלותו לחולה, אך מסרב לקבוע באופן קטגורי כי כל אימת שקיימת אסכולה אחרת, חובה להציגה בפני החולה. בית המשפט מדגים את הדברים באמצעות דיון אודות הטיפול האופטימאלי לסרטן השד. בעוד שאסכולה אחת סבורה שיש לבצע כריתה מלאה, אסכולה אחרת דוגלת בהוצאת הגידול ובטיפול בהקרנות. ההנחה היא כי מתן הסבר לחולה בנוגע לשתי האסכולות המוזכרות הוא בבחינת “מידע מהותי” הנדרש לשם קבלת הסכמה מדעת מצד החולה. לכן, אף שהבחירה באחת האסכולות אין בה כשלעצמה כדי לבסס רשלנות, הרי שעל הרופא מוטלת החובה לגלות לחולה על קיומן על מנת שיהא בידה המידע הנדרש כדי לקבל באופן אישי החלטה בדבר הטיפול. בתרחיש זה, העדר גילוי לחולה בדבר קיומן של שתי אסכולות שולל ממנה את האפשרות לשקול את הסיכונים, ובכך מהווה הפרה של חובת הגילוי מצד הרופא השקולה לרשלנות. הרופא ישא באחריות לכל נזק שייגרם לחולה אשר נגרם כתוצאה מהטיפול, ככל שחולה זהיר (prudent) באופן סביר במצבו של החולה הספציפי לא היה מסכים לטיפול אילו היה מודע כיאות בנוגע לכל הסיכונים המשמעותיים הכרוכים בו.

להבדיל מתרחיש היפותטי זה, הדרישה לגלות לחולה את דבר קיומן של אסכולות שונות – ולו בשל כך שבדיעבד נמצא מומחה המתנגד להחלטתו של הרופא המטפל – מרחיב את אחריות הרופא ללא בסיס בדין, ומפיל עליו נטל כבד מנשוא. הבחינה אם יש חובה לגלות לחולה אודות קיומה של אסכולה נוספת צריכה להיעשות בדל”ת אמותיה של השאלה אם המידע בדבר האסכולה האחרת עונה על דרישת “המידע המהותי”.

“What the duty of disclosure requires for purposes of informed consent is the divulgence of material information, not necessarily the revelation of the existence of various schools of thought.”

— סוף עמוד 15 —

סיכומו של דבר, שנקבע כי חובת הגילוי משתרעת רק על “מידע מהותי” ועל הרופא לא מוטלת חובה עצמאית לשתף את החולה בקיומן של אסכולות נוספות (וראו וייל וגרובר המתארים את פסק הדין כרגרסיה במגמה האקטיבית לגבי חובת הגילוי ביחס לאסכולות). אף שבית המשפט לא יוצק תוכן למונח “מידע מהותי”, הרי שבדוגמה של דרכי טיפול לסרטן השד הוא מבהיר אימתי קיומן של שתי אסכולות עולה כדי מידע מהותי, מה שלא התקיים בנסיבות המקרה שהובא בפניו. כפי שנראה להלן, חלק מהפסיקה לאחר פסק הדין בעניין Mathis ראתה בדוגמא זו קו מנחה בנוגע לגבולות החובה להציג לחולה קיומן של שתי אסכולות.

17. כשנה לאחר פרשתMathis ניתן באותו בית משפט פסק הדין בעניין Parris v. Sands, 21 Cal. App. 4th 187 (Ct. App. 1993). פסק הדין עסק בערעורה של אשה אשר הטחול שלה נכרת במהלך טיפולים נגד סרטן. לאחר הכריתה, סבלה המערערת מפעם לפעם מדלקות של כלי הנשימה העליונים, כאשר בשלושה מקרים האונקולוג רשם לה אנטיביוטיקה, ובשלושה מקרים אחרים נמנע מכך, מתוך הנחה שהמערכת החיסונית של המערערת לא נפגעה כתוצאה מכריתת הטחול. בעקבות אפיזודה דלקתית נוספת ביקרה המערערת במרפאת חירום, שם נערכו לה מספר בדיקות אשר על בסיסן הוחלט לא ליתן לה אנטיביוטיקה. לאחר מספר ימים מצבה של המערערת התדרדר, והיא אושפזה בבית החולים, שם אובחנה כמי שנמצאת בסכנת חיים בשל דלקת ריאות, ולבסוף החלימה אך נגרם לה נזק ריאתי. לטענתה, הרופא במרפאת החירום היה צריך לרשום לה אנטיביוטיקה, שכן המערכת החיסונית שלה נפגעה כתוצאה מכריתת הטחול. מנגד, הרופא הנתבע טען כי קיימת מחלוקת בקרב הקהילה הרפואית בנוגע לפרק הזמן בו חולים אשר עברו כריתת טחול נותרים במצב של מערכת חיסונית פגועה. יש הגורסים כי המערכת החיסונית נותרת פגועה לצמיתות, בעוד אחרים סבורים שמידת פגיעותה פוחתת עם השנים. בנוסף, ישנם רופאים הסבורים שחולים אשר עברו כריתת טחול צריכים לקבל טיפול אנטיביוטי, בעוד רופאים אחרים סבורים ההיפך.

המערערת לא הוכיחה כי הרופא נהג ברשלנות בכך שלא הניח כי המערכת החיסונית שלה פגועה ובכך שלא רשם לה אנטיביוטיקה. בדומה להליך בפרשת Mathis, גם כאן, הערעור נסב על סירובה של הערכאה הדיונית להציג למושבעים הנחיה כי מוטלת על הרופא חובה להציג לחולה דבר קיומן של אסכולות שונות.

— סוף עמוד 16 —

בפסק דינו, בית המשפט מתבסס על הלכת Mathis ושב וקובע כי הטלת חובת גילוי על הרופא לגבי קיומן של אסכולות שונות מהווה נטל כבד מדי על ציבור הרופאים, וכי רק במקרים חריגים ראוי להטיל חובה כזו. בית המשפט סירב להחיל את חובת הגילוי בנסיבות המקרה, וקבע כי עדות המומחים ביססה את העובדה שההחלטה אם לתת אנטיביוטיקה היתה החלטה שבשיקול דעת (clinical judgment). בית המשפט מדגיש כי לא מדובר פה במקרה הנוגע לניתוח/אבחון סרטן/טיפול נגד סרטן/הליכים רציניים אחרים מסכני חיים, בניגוד לדוגמא שהובאה בעניין Mathis בנוגע לטיפול נגד סרטן השד.

18. ליישום נוסף של הלכת Mathis, ראו פסק דינו העדכני של בית המשפט לערעורים של מדינת קליפורניה בעניין Holmes v. Tsou, (Cal. Ct. App. Jan. 19, 2010), אשר עסק בתביעה נגד רופא אשר ניסה לקבע באופן ידני את עצמות פרק כף ידה השבורות של התובעת, מבלי שהציג בפניה את החלופה הניתוחית. בית המשפט הסתמך על הלכת Mathis וקבע כי הגם שעצם קיומה של אסכולה נוספת עשוי להיות “מידע מהותי” אשר יש לגלות לחולה, אין מקום להציג בפני המושבעים הוראה המחייבת את הרופא להציג בפני החולה אסכולה שונה, וניתן להסתפק בהוראה הכללית המחייבת לגלות לחולה את כל המידע המהותי הנדרש.

19. אמירה מעניינת נוספת ניתן למצוא בפסק הדין בעניין Morady v. Gorinstein, (Cal. Ct. App. Nov. 8, 2001), שם נדון מקרה של אשה כבת 71 שסבלה ממספר אירועי TIA (אירוע חולף במהלכו נפגעת זרימת הדם מהלב למוח, כאשר בניגוד לשבץ, הסימפטומים חולפים בתוך 24 שעות). החולה עברה מספר בדיקות, אולם הרופאים לא הצליחו לעמוד על הסיבה בגינה סבלה מאירועים אלה, והרופא (המערער) המליץ לה ליטול תרופה בשם קומדין (תרופה נוגדת קרישה) למשך 3-2 שבועות. לאחר מספר שבועות החולה אושפזה לאחר שסבלה מדימום מוחי ומנזק בלתי הפיך.

חבר המושבעים בערכאה הדיונית קבע כי הרופא אמנם לא התרשל בטיפול, אך הוא הפר את חובתו לגלות לחולה את כל המידע המהותי שיאפשר לה לקבל החלטה מודעת בנוגע לטיפול המוצע. הרופא ערער על קביעה זו, ובית המשפט לערעורים קיבל את ערעורו.

— סוף עמוד 17 —

נקבע כי אף שהוצגו ראיות לקיומן של אסכולות שונות בנוגע לשימוש בתרופת הקומדין אצל חולים במצבה של המשיבה, אין ראיות כי סטנדרט הזהירות מחייב להציג אסכולות אלה בפני החולה. נהפוך הוא. בית המשפט מציין כי רוב הרופאים הסכימו שגם נוירולוגים שאינם ממליצים על השימוש בקומדין מסכימים לכך שההחלטה אם להשתמש בקומדין אם לאו בנסיבות מעין אלה, היא במסגרת שיקול הדעת (judgment call) של הרופא המטפל:

“And although there was evidence that there are different schools of thought about the use of Coumadin for patients with Mrs. Morady’s symptoms, there is no evidence at all that it is within the standard of care to attempt to describe those differing views to a patient. To the contrary, most of the doctors were in general agreement that even those neurologists who would not recommend Coumadin would agree that it is a judgment call by the treating physician as to whether to use the drug under these circumstances.”

בית המשפט מוסיף כי רק במקרים חריגים יש חובה לגלות לחולה את דבר קיומן של אסכולות שונות, ומדגיש כי החוק אינו מטיל על הרופאים חובה לספר לכל חולה, בנוגע לכל טיפול, את העובדה שרופא אחר עשוי להמליץ על גישה טיפולית שונה. מסיבה זו יש צורך בעדות מומחה על מנת להוכיח שהנסיבות חייבו גילוי כזה:

“The law does not impose upon doctors the obligation to tell every patient, with regard to every treatment, that another doctor might recommend a different approach. For that reason, expert testimony is required when the claim is that the circumstances of a particular case do require that sort of disclosure. (See Cobbs v. Grant, supra, 8 Cal.3d at p. 244.). “

20. פסק דין המרחיב את חובת הגילוי, ניתן לא מכבר על ידי בית המשפט העליון של מדינת וויסקונסין בעניין Bubb v. Brusky, 2009 WI 91. באותו מקרה, המערער הובהל לבית החולים לאחר שאשתו חששה שלקה בשבץ. המערער נבדק בבית החולים, ובדומה לנסיבותיו של ענייןMorady לעיל, אובחן על ידי הרופא המטפל כמי שסבל מ-TIA. החולה שוחרר לאחר התייעצות של הרופא המטפל עם נוירולוג ונאמר לו לקבוע תור לנוירולוג מהר ככל הניתן. המערער עשה כך כבר למחרת, ונקבע לו תור לכ-10 ימים לאחר מכן. ברם, כבר למחרת היום הובהל המערער לבית החולים, שם נקבע כי

— סוף עמוד 18 —

הוא סובל משבץ משמעותי (large scale), וכי העורק בצווארו (עורק התרדמה (קרוטיס) המוליך דם לאזור המוח) חסום בשיעור של 90%. כתוצאה מהנזק למוח, המערער איבד את היכולת להפעיל את יד שמאל וסבל מקשיים בהליכה.

המערער הגיש תביעה נגד בית החולים, בין היתר בטענה שהרופא לא יידע אותו בנוגע לאפשרות לבצע בדיקת דופלר בבית החולים טרם שחרורו, בדיקה שבאמצעותה ניתן ללמוד על מידת ההיצרות בעורק ואם החולה נמצא בסיכון מיידי ללקות בשבץ. במסגרת הדיון הובאו ראיות על מחלוקת בקהילה הרפואית על אופן הטיפול בחולים במקרה של חשד ל-TIA. בעוד שחלק מבתי החולים מאשפזים חולים אלה ועורכים להם בדיקת דופלר במהלך האשפוז, בתי חולים אחרים משחררים אותם למעקב נוירולוגי ללא הבדיקה.

בערכאה ראשונה נדחתה התביעה ובערכאת הערעור נדחה הערעור בדעת רוב לפיה בהעדר קונצנזוס בקהילה הרפואית המחייב ביצוע בדיקת דופלר לגילוי חסמים עורקיים אצל חולים הסובלים מ-TIA, אזי לא הופרה חובת הגילוי. דעת המיעוט גרסה כי במסגרת חובת הגילוי, מוטלת על הרופא החובה לגלות למטופל את דבר קיומה של אסכולה נוספת, על מנת לאפשר לו לקבל החלטה מושכלת.

בית המשפט העליון של מדינת וויסקונסין אימץ את דעת המיעוט והפך את פסק דינו של בית המשפט לערעורים. נקבע כי הרופא הפר את חובת הגילוי: ראשית, הרופא המטפל הודה במשפט שאשפוז ועריכת בדיקת דופלר היא אחת הדרכים הסבירות לטפל ב-TIA. שנית, עצם קיומה של מחלוקת בעולם הרפואה מהווה ראיה מהימנה לדרכי טיפול אלטרנטיביות. חומר הראיות כלל: סטטיסטיקות בנוגע לסיכון המוגבר ללקות בשבץ בסמוך לאירוע TIA; ההשלכות החמורות העלולות להתרחש כתוצאה משבץ; והעובדה שעורק חסום יכול לגרום ל-TIA – כל אלה מעידים שחבר מושבעים סביר יכול להסיק כי אדם סביר במצבו של המערער היה רוצה לדעת על האלטרנטיבה של אשפוז והמשך בדיקות.

בהמשך, מבהיר בית המשפט, בהסתמך על פסיקה בנושא, כי לצורך קיומה של הסכמה מדעת, אין להבחין בין הליך דיאגנוסטי לבין הליך טיפולי.

היקף חובת הגילוי לגבי אסכולות וטיפולים חלופיים

— סוף עמוד 19 —

21. קשה לחלץ קריטריונים אחידים וחד משמעיים בשאלת היקף חובת הגילוי לגבי קיומן של אסכולות שונות, ודומה כי יש לבחון כל מקרה לגופו על פי נסיבותיו. עם זאת, מהחקיקה ומהפסיקה בארה”ב עולה כי מבחן הרופא הסביר מקובל בחלק מהמדינות בארצות הברית, וכי חובת הגילוי נגזרת על פי מידותיו של הרופא הסביר והפרקטיקה הנוהגת בנסיבות המקרה. החובה ליידע את המטופל בדבר אסכולות טיפול שונות תלוייה בשאלה אם האסכולה הנוספת מהווה “מידע מהותי” לחולה, כאשר במסגרת זו ניתן משקל לרמת הסיכון ולחומרת הנזק כתוצאה מהטיפול. לצד מבחן הרופא הסביר – שנדחה בפסיקה בישראל בנוגע לחובת הגילוי – ניתן למצוא אמירות בפסיקה בארצות הברית לפיהן הכלל הוא שאין צורך לגלות קיומן של אסכולות נוגדות אלא במקרים חריגים.

22. בעניין קדוש עמדתי בהרחבה על המבחנים הנדרשים בשאלה מהו “מידע רפואי הדרוש באורח סביר” כמשמעו בסעיף 13(ב) לחוק זכויות החולה ולא אחזור על הדברים. במקרה דנן, השאלה מתמקדת בנושא של חובת הגילוי לגבי קיומן של אסכולות וגישות טיפוליות שונות. קרי, בהינתן שתי גישות לגבי מתן סטרואידים במצב של ירידת מים בשבוע מוקדם של ההיריון, האם אי הצגת שתי הגישות בפני המערערת עולה כדי הפרת חובת הגילוי.

סעיף 13(ב)(4) לחוק זכויות החולה מטיל על הרופא למסור למטופל מידע אודות “סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי”. אם נדקדק בלשונו של החוק, נמצא כי הוא לא מטיל חובה על המטפל למסור מידע בדבר עצם קיומם של טיפולים רפואיים חלופיים אלה ואינו מטיל עליו למסור לגביהם את הפרטים שהוא נדרש למסור לגבי הטיפול הרפואי שהוא מציע למטופל כקבוע בס”ק (2) לחוק (תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים). המחוקק גם לא הבחין בין טיפול לבין אסכולה.

דומה כי אין חולק כי יש לפרש את החוק באופן מרחיב, כך שחובת הגילוי כלפי המטופל תכלול גם את המידע בדבר עצם קיומו של טיפול חלופי או אסכולה חלופית ופרטים לגבי הטיפול או האסכולה החלופית. לחלופין, ניתן להידרש לעוולת הרשלנות על המבחנים שפיתחה הפסיקה במסגרתה. כך, בע”א 4960/04 סידי נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ”ד ס(3) 590,603 (2006) נאמר על ידי המשנה לנשיא השופט ריבלין כי “אין ספק בליבי כי המבחן שעניינו צורכי המטופל הסביר צריך לחול לא רק בנוגע לטיפול שנעשה, אלא גם בנוגע לטיפול שאינו נעשה ושניתן לעשותו

— סוף עמוד 20 —

במסגרת אחרת”. אציין כי בסעיף ו(2) לפרק ד’ של כללי האתיקה של הסתדרות הרפואית נקבע כי “הרופא יסביר למטופל, בשפה ברורה ועל פי יכולתו להבינה, את מצבו הרפואי ואת אמצעי הטיפול האפשריים במצבו. הרופא יוודא כי הסבריו אכן הובנו כהלכה על ידי המטופל”. ובס”ק (4) נאמר כי “הרופא יסייע למטופל בבחירת ההליך הרפואי המתאים לו, תוך שימוש בידע המקצועי הנמצא בידו”.

בכל מקרה, החובה למסור לחולה מידע אודות אסכולות או טיפולים חלופיים, אינה נותנת תשובה לגבי היקף חובת הגילוי, שהרי המבחן הקבוע בסעיף 13(ב) לחוק הוא “מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר”. האם מידע זה כולל גם טיפולים או אסכולות שאינם נוהגים בבית החולים בו מאושפז החולה? שאינם נוהגים בארץ? שאינם נכללים ברפואה הציבורית? התשובה לשאלות אלה צריכה להתקבל ממקרה למקרה, על פי המבחנים הנוהגים בפסיקה, ובעניין קדוש הצעתי את מבחן החולה המשולב בעיני הרופא הסביר.

23. בנקודה זו אחזור להנחת המוצא לפיה בשעתו עמדו בפני בית החולים שתי אסכולות, ובית החולים העדיף לנקוט באסכולה שדגלה באי מתן סטרואידים.

הטיפול הרפואי השוטף בבית החולים עשוי לכלול עשרות פעולות ועשרות החלטות הנעשות על בסיס יום-יומי. הפרוטוקול הטיפולי במחלקה זו או אחרת בבית החולים נעשה על בסיס ידע וניסיון מצטבר, ופעמים רבות הוא משקף הכרעה בין גישות ובין אסכולות שונות אף מבלי “להצהיר” על כך. מכאן ההבדלים בין הטיפול הנוהג בבתי חולים שונים, ואף ייתכן כי באותו בית חולים יימצאו שתי מחלקות, שבכל אחת מהן נוהג פרוטוקול טיפולי שונה במצב נתון של החולה. ובמילים אחרות, הפרקטיקה הרפואית הנוהגת במחלקה כזו או אחרת בבית החולים, היא כשלעצמה פרי שקלול והכרעה בין גישות טיפוליות שונות, שכל אחת מהן כשלעצמה, גדולה כקטנה, עשויה להיחשב כאסכולה. קשה להלום כי כל אימת שבמחלקה אחרת או בבית חולים אחר נוהג פרוטוקול טיפולי שונה, על הרופא המטפל “להרים את המסך” מעל הפרקטיקה הנוהגת, ולהסביר למטופל את מכלול השיקולים ואת בסיסי הנתונים שעל פיהם הוחלט להעדיף גישה אחת על פני רעותה, שאם כך, אין לדבר סוף.

24. מכאן, שלמרות התפישה הרווחת לפיה אין קשר בין הנושא של התרשלות בטיפול לבין הנושא של היקף חובת הגילוי, בכל זאת יש קשר בין השניים. בהינתן כי

— סוף עמוד 21 —

הפרוטוקול הטיפולי הנוהג בבית חולים א’ משקף סטנדרט טיפול הולם, קרי, אין התרשלות בטיפול, נראה כי במצב הדברים הרגיל, הרופא לא נדרש ליתן למטופל הסבר אודות דרך טיפול שונה הננקטת בבית חולים ב’ (לדעה אחרת ולפיה גם כאשר מדובר בפרקטיקה נוהגת ומקובלת יש ליידע את החולה אודות פרקטיקות מקובלות נוספות ראו ע”א 9936/07 בן דוד נ’ ד”ר אייל ענטבי ([פורסם בנבו], 22.2.2011) (להלן: עניין בן דוד), בפסקה 6 לפסק דינו של השופט הנדל). פרוטוקול טיפולי ופרקטיקות טיפוליות משקפים פעמים רבות הכרעה בין שיטות ואסכולות טיפול שונות, אך אין להעלות כל פרקטיקה טיפולית רוטינית לדרגה של “אסכולה” בהשוואה לפרקטיקות טיפוליות אחרות. לכן, יש להבחין בין פעולה רוטינית הנוהגת על פי פרקטיקה, אשר לרוב אינה מצריכה לשטוח בפני המטופל אפשרויות טיפול אחרות לפני ביצועה, ובין פעולה שאינה רוטינית, אלא מצריכה שיקול דעת אד-הוק. ברי כי מקום בו הפרקטיקה הנוהגת כלל אינה מבוססת או לא ניתן להציע לפרקטיקה הסבר הגיוני, השימוש בה אינו פוטר את הרופא המטפל מאחריות בגין טיפול ללא הסכמה מדעת.

25. עם זאת, יש להתוות גבולותיו של הכלל, באשר ברי כי יש מצבים בהם נדרש מרופא ליידע את המטופל אודות קיומן של גישות או אסכולות נוספות או טיפולים חלופיים, על מנת לקבל את הסכמתו המודעת.

לעניין זה, דומה כי המבחן של החולה “המעורב” בעיני הרופא הסביר עליו עמדתי בעניין קדוש לעיל, יכול להוות מורה דרך. על הרופא לגלות למטופל אודות קיומה של אסכולה או גישה אחרת ברפואה כאשר המדובר במידע מהותי למטופל. מידע מהותי הוא זה אשר הרופא יודע או צריך לדעת שייתפש כחשוב בעיני האדם הסביר במצבו של החולה בבואו לקבל החלטה מושכלת לגבי הטיפול המוצע. בכך ניתן לאזן בין שני הקטבים של צרכי החולה מחד, ועבודתו של הרופא מאידך.

26. המבחן המוצע לעיל הוא כללי והוא לא מתיימר מלפטור את הרופאים בזמן אמת ואת בתי המשפט בדיעבד, לבחון כל מקרה לגופו. עולם הרפואה מורכב, המקרים רבים ומגוונים ומטופל אחד אינו דומה למשנהו. להלן אצביע על מספר כללי-משנה שיכולים לסייע בשאלת היקף חובת הגילוי גם בהתקיים מספר אסכולות מקובלות זו לצד זו. במקרים מעין אלו היקף חובת הגילוי תיבחן גם היא על רקע נסיבות המקרה ובהתאם לשיקולים הנוגעים באופן הטיפול ובמטופל במצבו ובנתוניו (ראו: וייל וגרובר בעמ’ 76).

— סוף עמוד 22 —

א. תוחלת הסיכון והסיכוי הכרוכים בטיפול: ככל שהסיכון של הטיפול המוצע משמעותי יותר וככל שההשלכות הפוטנציאליות של התממשות הסיכון בטיפול המוצע חמורות יותר בהשוואה לסיכוי או לסיכון על פי אסכולה אחרת, כך תגבר חובת הגילוי, ולהיפך.

בהקשר זה אציין כי בתחומי רפואה שונים מתפרסמים קווים מנחים (GUIDELINES) הכוללים רמות (LEVEL) או סיווגים שונים (CLASS) של טיפול מומלץ, בין היתר, כפועל יוצא של התבחינים והאינדיקציות השונות הנוגעות למטופל והמובהקות של הצלחת הטיפול. ככל שהאסכולה הנוספת “משתבצת” בסיווג גבוה של טיפול מומלץ והיא בגדר דרך טיפולית חלופית מקובלת, יש בכך כדי להגביר את חובת הגילוי לגבי אותה אסכולה ולהיפך.

ב. נחיצות הטיפול ודחיפותו: כאשר מדובר בטיפול חירום מציל חיים, או כאשר לא ניתן לקבל הסכמתו של המטופל, ברי כי הסוגיה אינה מתעוררת. מכל מקום, לא חובת הגילוי של טיפול נחוץ ודחוף (גם אם אינו מוגדר כטיפול חירום) כחובת הגילוי לגבי טיפול אלקטיבי שנועד לשפר את איכות החיים ואינו דחוף, שאז היקף חובת הגילוי לגבי קיומן של אסכולות רפואיות אחרות גדול יותר.

ג. יכולתו של המטופל לקבל החלטה מושכלת שונה, התגובה המשוערת של המטופל, התנהגותו של המטופל: כל זאת בעיני הרופא הסביר, כאמור בעניין קדוש. כך, מצב בו המטופל הבהיר באופן חד משמעי כי אינו מעוניין במידע נוסף (ויתור על קבלת מידע) וכי בכל מקרה בדעתו לקבל את הטיפול המוצע לו, יהיו הסיכונים אשר יהיו (ויתור על קבלת ההחלטה), יש בכך כדי לצמצם את חובת הגילוי.

אך גם בהיעדר הצהרות מעין אלה של המטופל, אומר בזהירות הנדרשת כי יש מקרים בהם ניתן להניח כי התגובה משוערת של המטופל, לאחר שהרופא יפרוש בפניו את האסכולות השונות, תהא בנוסח “תחליט אתה עבורי”. הדבר יכול לנבוע ממספר סיבות, כגון: המטופל אינו מבין את מערך השיקולים, המטופל סומך על הרופא המטפל, המטופל מעדיף לקבל את הטיפול בבית החולים בו הוא כבר מאושפז ולא בבית חולים אחר בו נוהגת אסכולה אחרת, וכיו”ב שיקולים. ככל שהשיקולים הם מקצועיים וסבוכים יותר, ומנגד, ההשלכה המיידית על המטופל קטנה יותר, יש להניח

— סוף עמוד 23 —

כי המטופל יותיר ממילא את ההחלטה בידי הרופא המטפל. לא כך כאשר ההשלכה על המטופל היא ברורה או מיידית, כגון: האם טיפול שמרני או ניתוח, האם כריתת שד מלאה או חלקית, האם יש חשש למום בעובר וכיו”ב השלכות על אורך חייו, אורח חייו ואיכות חייו של המטופל. במקרים מעין אלה, חובת הגילוי מורחבת (השוו לעניין בן דוד, בפסקה 6 לפסק דינו של השופט הנדל, שם נדחתה טענת הרופא כי התרשם שבני הזוג לא היו מעוניינים בהפחתת עוברים או בכל התערבות שיכולה לסכן את העוברים כמו דיקור מי שפיר).

ד. ידיעה קודמת של המטופל והתנהגות המטופל בעבר: אם האסכולה האחרת היא בגדר נחלת הכלל, או אם מוכח כי המטופל ידע אודותיה או נהג על פיה בעבר, יש בכך כדי לצמצם את חובת הגילוי לגבי קיומה של האסכולה הנוספת.

27. מבחני המשנה שהותוו לעיל לא מתיימרים להיות רשימה ממצה. מכל מקום, חשוב להזכיר כי גם מקום בו בית המשפט מגיע למסקנה כי הופרה חובת הגילוי, אין בכך סוף פסוק. או-אז על בית המשפט לבחון אם יש קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין הנזק, קרי, אם התובע היה בוחר לקבל טיפול על פי האסכולה השניה, אילו דבר קיומה היה מובא בפניו, וראו בעניין קדוש לעיל.

יישום הדברים על המקרה שבפנינו

28. ומהתם להכא. בית המשפט המחוזי קבע כי הצוות הרפואי פעל בהתאם למדיניות שהיתה נהוגה במחלקה, והעניק למערערת טיפול סטנדרטי שלא היה כרוך בסיכונים מיוחדים. אי מתן סטרואידים במצב של ירידת מים (להבדיל ממצב של “איום” ללידה מוקדמת טרם ירידת מים) היה בשעתו פרקטיקה רפואית רוטינית מקובלת. הטיפול בסטרואידים במצבים אלו, גם אם היה ידוע ומקובל במקומות שונים, לא תאם את נהלי בית החולים, לא היה נפוץ בפרקטיקה הרפואית בארץ (עדותה של פרופ’ כץ שהובאה לעיל), הוא אף שנוי במחלוקת עד עצם היום זה, ועל פי עדותו של פרופ’ תירוש, לא היה ידוע מהו סוג הסטרואיד המועיל.

אני נכון להניח לזכות המערערים, כי הגישה המצדדת במתן סטרואידים בעת ירידת מים בשבוע מוקדם של הריון, מהווה “אסכולה” שהייתה מוכרת עוד לפני שהתפרסמו הנחיות ה-NIH. אך אין בכך כדי להועיל למערערים על פי מבחן החולה הסביר או החולה המעורב, מנקודת מבטו של הרופא הסביר. פרופ’ שיף, שעל עדותו

— סוף עמוד 24 —

סמך בית משפט קמא, ציין כי בהצהרת ה-NIH (מחודש יולי 1995) נאמר, כי הטיפול בסטרואידים בעת ירידת מים נתון לשיקול הדעת “בזמן אמת” של הצוות הרפואי, נוכח הסיכון להתלקחות זיהום מחד, ומנגד, הסיכוי להבשלת העובר. המדובר בשיקולים רפואיים “טהורים” התלויים במדדים רפואיים משתנים כגון מידת הזיהום ברחם, מצבו ומשקלו של העובר (שנולד במקרה דנן במשקל של 1.7 ק”ג) וכלל נסיבות המקרה. במצב דברים מעין זה, בו מעורבים שיקולים מקצועיים המושכים לכיוונים מנוגדים, איני סבור כי הופרה חובת הגילוי כלפי החולה הסביר מנקודת מבטו של הרופא המטפל בנסיבות המקרה.

29. ולבסוף, יש לדחות את העילה של הפרת חובת הגילוי גם בהיעדר קשר סיבתי. כזכור, בית המשפט התייחס לנקודה זו וקבע כדלהלן (בפסקה 20):

“לא בכתב התביעה ולא בראיות התביעה מצינו טענה או הוכחה כי אילו היו הרופאים מסבירים לתובעת את הסיכונים, כפי שהם אף האמינו שקיימים באותו שלב של ירידת מים, במתן סטרואידים בירידת מים היתה התובעת בוחרת לקבל טיפול בסטרואידים…[ ] ….הסיכוי ש [התובעת – י.ע.] היתה עומדת על קבלת טיפול בסטרואידים, אילו הוסבר לה הסיכון לזיהום והעובדה שתהליך ירידת מים מחיש את הבשלת הריאות, הינו קלוש ביותר ובכל מקרה לא הוכח”.

גם בערעור שלפנינו לא מצאתי ביסוס לשאלת הקשר הסיבתי. אמנם נטען כי המערערת ביקשה מהרופא המטפל לתת לה טיפול בסטרואידים לאור נסיונה בעבר, אולם בית המשפט דחה את הטענה מן הטעם של הרחבת חזית, ולכן אין מקום להידרש אליה במסגרת הערעור דנא.

סוף דבר

30. סיכומו של דבר, כי הצוות הרפואי פעל בהתאם להנחיות בית החולים, ואלו עומדות בסטנדרט הסבירות על פי הפרקטיקה שהייתה מקובלת בתקופה בה נולד המערער. בית החולים לא התרשל בטיפול במערערת ולא הוכח קשר סיבתי בין הטיפול שניתן לה לבין מצבו הרפואי של המערער. אף לא הופרה חובת הגילוי כלפי המערערת ולא הוכח קשר סיבתי בין אי יידוע המערערת לגבי אפשרות למתן סטרואידים לבין הטיפול שניתן לה בסופו של יום.

— סוף עמוד 25 —

לאור האמור לעיל, אציע לחברי לדחות את הערעור ובנסיבות העניין ללא צו להוצאות.

31. לאחר שהונחו בפני חוות דעתם של חברי המשנה לנשיא השופט א’ ריבלין והשופט ס’ ג’ובראן, אציין בקצרה כי איני חולק על החובה המוטלת על רופא ליידע את החולה בדבר קיומן של אסכולות שונות. השאלה היא מה היקפה של אותה חובה, ועד כמה היא חלה גם על טיפול רפואי שוטף/רוטיני, המשקף אסכולה מסוימת על-פיה ניתן אותו טיפול.

ש ו פ ט

המשנה לנשיא א’ ריבלין:

1. כחברי, השופט י’ עמית, אף אני סבור כי דין הערעור להידחות. עם זאת, טעמיי שונים משל חברי, כפי שאבאר להלן.

הרקע בתמצית

2. המערערת אושפזה ביום 4.1.94 במרכז הרפואי סורוקה בבאר-שבע (להלן: בית החולים) בשל ירידת מים מוקדמת. המערער 1 (להלן: המערער) נולד כעבור יומיים, בניתוח קיסרי, בשבוע ה-31 להריון אמו. המערער לקה מיד עם לידתו במצוקה נשימתית (RDS) על רקע אי בשלות ריאתית, בהמשך סבל מדימומים מוחיים ונמצא כי פיתח מחלה קשה של החומר הלבן של המוח (PVL). כיום סובל המערער מ שיתוק מוחין בדרגה קשה ומנכות בשיעור 100%.

3. אין חולק כי למערערת לא ניתן טיפול בסטרואידים לאחר ירידת המים טרם לידתו של המערער. המערערים טענו לעניין זה, בהסתמך על חוות דעת המומחה מטעמם, כי הגישה המקובלת במקרים בהם יש סיכון סביר ללידה מוקדמת היא מתן טיפול בסטרואידים. טיפול זה, מאיץ את הבשלת ריאותיו של העובר ויכול למנוע או להקטין את שכיחות הופעת תסמונת המצוקה הנשימתית אצל הפגים וכן מקטין

— סוף עמוד 26 —

שכיחות אירועים מוחיים כגון ניוון באזור החומר הלבן אשר סביב חדרי המוח (PVL) או דימום תוך חדרי (IVH) – תופעות הגורמות ל שיתוק מוחין.

עוד אין חולק כי בסוף חודש פברואר 1994, כחודשיים לאחר לידתו של המערער, ניתנה על-ידי המכון הלאומי לבריאות בארצות-הברית (ה-NIH – National Institute of Health) הנחיה רשמית בנוגע לטיפול בסטרואידים למניעת סיבוכים של פגות בכל המקרים בהם צפויה לידה מוקדמת, כולל מקרים בהם היתה ירידת מים. הנחיה זו פורסמה בספרות הרלבנטית בחודש יולי 1995, כשנה וחצי לאחר לידת המערער.

פסק דינו של בית המשפט המחוזי

4. בית המשפט המחוזי העדיף את חוות דעתו ואת עדותו של המומחה מטעם המשיבים, פרופ’ שיף, לפיה בשנת 1994 מתן סטרואידים במקרים של ירידת מים היה שנוי במחלוקת, ועל כן ההימנעות ממתן הסטרואידים במקרה הנדון “אינה יכולה להיחשב בשום פנים ואופן סטייה מהמקובל… זאת, משום חוסר הוודאות ביחס ליעילות טיפול זה, שהיה קיים ללא ספק בשנת 1994” (עמ’ 10 לחוות דעתו של פרופ’ שיף). משכך, מצא בית המשפט קמא כי “הוכח כי בשנת 1994 היתה בבית החולים, בשתי המחלקות של נשים ויולדות, הנחיה לאי מתן סטרואידים בלידה מוקדמת בשעה שיש ירידת מים. הנחיה זו לנוכח הידוע באותה עת בעולם הרפואה היתה סבירה”. לאור האמור, נקבע כי רופאי המשיבים לא התרשלו בשל כך שנמנעו מליתן למערערת סטרואידים.

בית המשפט הוסיף וקבע כי “לא התקיים דיון בקרב הצוות הרפואי שטיפל בתובעת [המערערת] בדבר מתן סטרואידים לתובעת [המערערת]…” (סעיף 16 לפסק הדין). ואולם, כך נפסק, בנסיבות המקרה – בהתחשב בכך שהמערערת סבלה מזיהום או מחשד לזיהום, שבעטיו טופלה באנטיביוטיקה – הרי ש”הטיפול שקיבלה התובעת [המערערת] לא רק שהיה בהתאם לגישת הטיפול שהייתה מקובלת באותה עת בבית החולים… אלא שגם התמונה הרפואית שהייתה באותה עת, היינו זיהום או החשד לזיהום, לא הצדיקו דיון, שכן עניינה של התובעת [המערערת] התאים לשיטה ולקונספציה שהייתה נהוגה באותה עת בבית החולים” (סעיף 18 לפסק הדין. הדגשה הוספה – א’ ר’).

— סוף עמוד 27 —

5. בית המשפט מצא גם כי לא הוכח קשר סיבתי בין אי מתן טיפול למערערת בסטרואידים לבין שיתוק מוחין ממנו סובל המערער. אמנם, כך נקבע, “בשנת 1994 הועדפה על-ידי ה-NIH הגישה של מתן סטרואידים גם במקרה של ירידת מים. מכך בלבד לא נוכל ללמוד על הקשר הסיבתי בין מצבו של התובע [המערער] להימנעות ממתן סטרואידים לאימו…” (סעיף 30 לפסק הדין). בית המשפט ציין שורה של גורמי סיכון לשיתוק מוחין – עצם הפגות, הפלות של האם שקדמו להריון נשוא הדיון, אי ספיקת צוואר הרחם, פגות לפני שבוע 32, מצג עכוז, סיבוך או זיהום בשליה, משקל לידה נמוך מ-2000 גר’ – אשר נתקיימו כולם אצל המערער. לאור האמור נקבע כי “לא הוכח אם ועד כמה אילו ניתנו לתובעת [המערערת] סטרואידים היה מצבו של התובע [המערער], לנוכח גורמי הסיכון שצוינו, שונה מזה שהוא כיום. לכל היותר הוכח, לאור קיום ההמלצה [של ה-NIH], כי אי מתן סטרואידים הגביר את הסיכון של התובע [המערער] ללקות בשיתוק מוחין. לא הוכח על ידי התובעים [המערערים] שיעור הגברת הסיכון בשל אי מתן סטרואידים” (סעיף 32 לפסק הדין).

6. עוד נקבע כי הצוות הרפואי לא התרשל בשל כך שלא שיתף את הורי המערער בשיקוליו לאי-מתן סטרואידים. המערערת – כך קבע בית המשפט – “טופלה על פי המדיניות שהיתה נהוגה באותה עת במחלקה. על פי אותה מדיניות לא היה מדובר בטיפול רפואי ‘הכרוך בסיכונים מיוחדים’ – המדובר היה בטיפול סטנדרטי…”. לפיכך, לא נמצא כי הרופאים התרשלו משלא הציגו בפני הורי המערער את הגישות השונות שהיו קיימות אז בעולם הרפואה בדבר מתן סטרואידים כאשר יש ירידת מים. בית המשפט הוסיף וקבע כי הסיכוי שהמערערת היתה “עומדת על קבלת טיפול בסטרואידים, אילו הוסבר לה הסיכון לזיהום והעובדה שתהליך ירידת מים מחיש את הבשלת הריאות, הינו קלוש ביותר ובכל מקרה לא הוכח” (סעיף 20 לפסק-הדין). בכך, למעשה, דן בית המשפט בטענה בדבר העדר הסכמה מדעת – ודחה אותה.

7. לבסוף, התייחס בית המשפט – תחת ראש הפרק של “העדר הסכמה מדעת” – לטענת המערערת לפיה לאור ניסיונה בלידה הקודמת, היא ביקשה מן הרופא המטפל “מספר פעמים לקבל הזריקות להבשלת הריאות…” אך נענתה בשלילה, מן הטעם ש”אין זו מדיניות המחלקה לתת זריקות סטרואידים בשלב זה” (סעיף 15 לתצהיר המערערת). בית המשפט נמנע מלדון בטענה, בקובעו כי מדובר בהרחבת חזית, אך ציין, למעלה מן הצורך, כי דברי המערערת בתצהירה לא היו מדויקים, שכן היא לא

— סוף עמוד 28 —

קיבלה סטרואידים להבשלת ריאות העובר בלידתה בשנת 1984, כי אם שלושה שבועות טרם הלידה במהלך אשפוז קודם ללידה, שלא היתה בו ירידת מים.

היקף חובת הגילוי – אסכולות חלופיות

8. כחברי, השופט י’ עמית, אף אני פרשתי בהרחבה את משנתי בעניין היקפה של חובת הגילוי במסגרת דוקטרינת ההסכמה מדעת בע”א 1303/09 קדוש נ’ בית החולים ביקור חולים ([פורסם בנבו], 5.3.2012). אחזור בתמצית על עיקרי הדברים, ככל שהם נוגעים למקרה הנדון.

9. המבחן הנוהג לקביעת היקפה של חובת הגילוי, הנדרשת לצורך קבלת הסכמתו מדעת של מטופל לטיפול רפואי מסוים, הוא “מבחן החולה הסביר”. מהו אותו מידע הדרוש לו, לחולה הסביר, על מנת שהסכמתו תחשב להסכמה מדעת? חוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996 (להלן: חוק זכויות החולה או החוק), המעגן בפרק ד’ שבו את דוקטרינת ההסכמה מדעת, קובע בסעיף 13(א) כי לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת “לפי הוראות פרק זה”. סעיף 13(ב) מוסיף וקובע כי “לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע”. המידע הרפואי – לעניין אותו סעיף – מוגדר שם “לרבות”:

(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסָכוּת (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;

(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;

(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;

(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;

(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.

[הדגשה הוספה – א’ ר’] .

10. כללי האתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל מוסיפים וקובעים [ההדגשות שלהלן הוספו] כי “הרופא יהיה קשוב למטופל, יכבד את האוטונומיה שלו ואת זכותו לבחור את הטיפול הרפואי ואת אופן ביצועו” (פרק ד’, סעיף ו(1)); כי ה”רופא יסביר למטופל, בשפה ברורה ועל פי יכולתו להבינה, את מצבו הרפואי ואת אמצעי הטיפול האפשריים במצבו…” (פרק ד, סעיף ו(2)); כי “הרופא יסייע למטופל בבחירת ההליך

— סוף עמוד 29 —

הרפואי המתאים לו, תוך שימוש בידע המקצועי הנמצא בידו” (פרק ד’, סעיף ו(4)); וכי “הרופא ימסור למטופל, בשפה ברורה ומובנת, פרטים על האבחנה הרפואית שלו ועל המהלך הצפוי של מחלתו, לרבות מהות הטיפול המוצע, הסיכויים, הסיכונים ותופעות הלוואי האפשריות. הרופא יציג למטופל את הטיפולים החלופיים האפשריים, על מנת לאפשר לו לקבל החלטה מושכלת בדבר המשך הטיפול שיינתן לו” (פרק ד’, סעיף ז(1)).

11. מן ההוראות האמורות עולה חובתו של הרופא (ולו במישור האתי) לשתף את המטופל בדבר קיומם של טיפולים רפואיים חלופיים ולסייע לו בבחירה מושכלת ביניהם. ואמנם, באופן דומה, קבעה הפסיקה בשורה ארוכה של הלכות [ההדגשות שלהלן הוספו] כי “על מנת שהסכמתו של חולה לטיפול רפואי שעתיד להיעשות בגופו תהא ‘הסכמה מדעת’, יש לספק לו מידע הולם על מצבו, על מהות הטיפול המומלץ ומטרתו, על הסיכונים והסיכויים הטמונים בו ועל אלטרנטיבות טיפוליות סבירות לטיפול האמור” (הנשיאה [אז השופטת] ביניש בע”א 2781/93 דעקה נ’ בית החולים “כרמל”, חיפה, פ”ד נג(4) 526, 548 (1999) (להלן: הלכת דעקה)). עוד נקבע כי “יש להימנע ככל הניתן מפגיעה באוטונומיה של המטופל באמצעות ביצוע הליך רפואי בו מבלי שיעמוד על טיבו של הליך זה, ומבלי שיובהרו לו סיכויי ההצלחה של ההליך, הסכנות הנובעות ממנו, תופעות הלוואי הנלוות לו, והאלטרנטיבות לטיפול…” (השופט ס’ ג’ובראן בע”א 718/06 סתחי נ’ מדינת ישראל ([פורסם בנבו], 30.10.2007). להלן: הלכת סתחי). בתי המשפט עמדו על כך ש”מקום שהחולה אינו מודע לסיכונים, לסיכויים ולהשלכות של הטיפול שהוא עומד לעבור, קיומן של חלופות טיפוליות והשלכותיהן וכיוצא באלה פרטים, כיצד ניתן יהיה לומר כי רצונו – רצון הוא, ובחירתו בטיפול או בחירתו שלא לעשותו – בחירה של ממש היא?” (השופטת ט’ שטרסברג-כהן בהלכת דעקה, 612). ובמקום אחר נאמר באותו הקשר כי “רצון החולה לקבל את הטיפול או לסרב לקבלו לא יחשב לרצון מודע ומושכל, אלא אם יהא מבוסס על המידע החיוני לקבלת ההחלטה. מקום בו החולה אינו מודע, בין היתר, לסיכונים של הטיפול ולקיומן של חלופות טיפוליות, לא ניתן לומר כי רצונו – רצון הוא” (השופט י’ דנציגר בע”א 8126/07 עזבון ברוריה צבי נ’ בית החולים ביקור חולים, ([פורסם בנבו], 3.1.2010), פסקה 44).

— סוף עמוד 30 —

12. גם בתי המשפט האמריקאים חזרו וקבעו כי חובת הגילוי כוללת מידע בדבר קיומן של אלטרנטיבות טיפוליות שונות. כך למשל, בפסק-הדין בעניין Marino v. Ballestas נקבע כי:

The Pennsylvania Superior Court explicitly recognized a patient’s right to be informed of all recognized alternative methods of treatment and stated that a physician fulfills his duty of disclosure only when the physician has disclosed all those facts, risks and alternatives that a reasonable man in the situation which the physician knew or should have known to be the plaintiff’s would deem significant in making a decision to undergo the recommended treatment. (Marino v. Ballestas, 749 F.2d 162, 168 (3rd Cir. 1984)).

בפסק-הדין בעניין Largey v. Rothman קבע בית המשפט כי:

The doctrine of informed consent is one of relatively recent development in our jurisprudence. It is essentially a negligence concept, predicated on the duty of a physician to disclose to a patient such information as will enable the patient to make an evaluation of the nature of the treatment and of any attendant substantial risks, as well as of available options in the form of alternative therapies… (Largey v. Rothman, 110 N.J. 204, 540 A.2d 504 (N.J. 1988)).

ובעניין Matthies v.Mastromonaco קבע בית המשפט כי על-מנת לקבל את הסכמתו המודעת של המטופל, על הרופא להסביר למטופל לא רק על האלטרנטיבה עליה הוא ממליץ, אלא גם על האלטרנטיבות שאינן מומלצות על-ידיו, שאחרת – יחשב הרופא כמי שבחר הלכה למעשה את הטיפול עבור המטופל:

For consent to be informed, the patient must know not only of alternatives that the physician recommends, but of medically reasonable alternatives that the physician does not recommend. Otherwise, the physician, by not

— סוף עמוד 31 —

discussing these alternatives, effectively makes the choice for the patient. Accordingly, the physician should discuss the medically reasonable courses of treatment, including nontreatment (Matthies v. Mastromonaco, 160 N.J. at 38, 733 A.2d at 462).

13. לעניין זה יש להדגיש את ההבחנה הקיימת בין חובת הזהירות בה חב הרופא לבין חובת הגילוי המוטלת עליו, ככל שמדובר בבחירה בין אמצעי טיפול חלופיים. אכן:

טיפול רפואי כרוך מעצם טבעו בבחירה בין אמצעי ריפוי, שבכל אחד מהם טמון סיכוי לריפוי (אך לא ודאות), ולעתים כרוכים בו גם סיכונים. רופא עשוי לעמוד בחובת הזהירות כלפי המטופל שהוא חייב בה על-פי סעיפים 35 ו-36 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש], גם אם לא יצליח לרפא את החולה ואף אם מצבו של החולה יורע בעקבות הטיפול, ובלבד שיטפל בחולה בהתאם לסטנדרטים המקובלים במקצוע הרפואה באותן נסיבות. כלומר, ינהג כרופא סביר וזהיר… בגדר סטנדרטים אלה על הרופא לבחור באמצעי היכול להביא לריפוי. ואולם, החולה אינו אובייקט. הוא הסובייקט הנושא בתוצאות הסיכון והסיכוי שנוטל הרופא בבוחרו בדרך הטיפול. על-כן עומדת לו זכות יסוד, הנובעת מן האוטונומיה של הפרט, להחליט מדעת, כלומר בידיעת העובדות הרלוונטיות, אם להסכים לטיפול הרפואי המוצע לו. כנגד זכות המטופל עומדת חובתו של הרופא המטפל למסור למטופל מידע בדבר הטיפול הרפואי שהוא מציע, לרבות אמצעי טיפול אלטרנטיביים והסיכונים והסיכויים הכרוכים בכל אחד מאמצעי הטיפול (ע”א 434/94 ברמן נ’ מור, פ”ד נא(4) 205, 212 (1997)).

באופן דומה נקבע כי “פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות” (ע”א 4384/90 ואתורי נ’ בית החולים לניאדו, פ”ד נא(2) 171, 181 (1997)). ואולם, כך המשיך בית המשפט וקבע באותו עניין – ההנחה שמבחינה מקצועית החלטתו של הרופא המטפל לנהוג על-פי אסכולה מסוימת היתה החלטה אפשרית – ומכאן שלא בהכרח החלטה רשלנית – אינה אלא הנחה מותנית:

התנאי הגלום ביסודה הוא, שקודם לגיבוש החלטתם הסבירו הרופאים למנוחה את כל הטעון הסבר על אודות

— סוף עמוד 32 —

מצבה, שאלו את פיה ונהגו כפי שנהגו, לא רק על-פי הבנתם ובחירתם שלהם, אלא גם על-פי רצונה והסכמתה שלה. אכן, הידע המקצועי ותפיסתם הערכית של הרופאים יכולים וחייבים היו להנחותם בדבר תוכן ההסברים שיינתנו על-ידיהם למנוחה. ברם הידע הרפואי, ככל שהוא נוגע למהות הסיכון שבו תלויה המשכת ההיריון ולהיקפו, הוא בעיקרו סטטיסטי ונסמך על הניסיון הרפואי המצטבר, ואילו ההחלטה בעניינה של המנוחה לא יכלה להתבסס רק (או בעיקר) על הערכה סטטיסטית, אלא הייתה חייבת להיות החלטה אינדיווידואלית המביאה בחשבון, בראש ובראשונה, את רצונה ובחירתה של המנוחה עצמה (שם, בעמ’ 182-181).

הנה כי כן, בחירה באמצעי טיפול העומד בסטנדרטים המקובלים של המקצוע לא תהא בגדר רשלנות גם אם הטיפול לא נשא את התוצאות המקוות; ואולם, אם נמנע הרופא מלגלות למטופל מידע אודות הטיפול הרפואי בו בחר, כמו גם אודות אמצעי טיפול חלופיים אפשריים – עשויה לקום למטופל עילת תביעה בגין הפרת חובת הגילוי.

14. מן המקובץ עולה כי עמדתם המשותפת של המחוקק ושל בתי המשפט (ואף של מחברי הקוד האתי של הרופאים) היא כי דבר קיומם של אמצעי טיפול חלופיים הוא בגדר מידע מהותי, הדרוש לחולה הסביר על מנת שהסכמתו תחשב להסכמה מדעת.

15. על רקע האמור מתבקשת המסקנה כי מקום בו קיימות שתי אסכולות טיפוליות עיקריות חלופיות (ויתכנו אף יותר) והגוף המטפל נוהג על-פי אחת מהן, ומקום בו תוחלת הסיכון הכרוך בטיפול (מכפלת הסתברותו ושיעורו) והסיכוי הצומח ממנו הם משמעותיים (ע”א 4960/04 סידי נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ”ד ס(3) 590, 601 (2005)) – חלה על הרופא המטפל חובה לגלות למטופל את דבר קיומן של שתי האסכולות, וזאת אף אם הפרוטוקול הטיפולי הנוהג באותו בית-חולים מאמץ באופן בלעדי רק אחת מביניהן. יתרה מזאת. במקרים מסוימים, תחול על הצוות הרפואי החובה לשקול – במידת האפשר – איזו מן האסכולות מתאימה לעניינו של המטופל הספציפי שבפניו. הפרת חובה זו האחרונה, יכול שתעלה כדי התרשלות בטיפול.

— סוף עמוד 33 —

16. ודוק: חברי, השופט י’ עמית, מציין, בצדק, כי “אין להעלות כל פרקטיקה טיפולית רוטינית לדרגה של ‘אסכולה’ בהשוואה לפרקטיקות אחרות” (בסעיף 24 לפסק-דינו). אכן, עצם השימוש במונח “אסכולה” מניח כי מדובר ב”זרם מדעי… שרבים הולכים בעקבותיו ומושפעים ממנו” (מילון ספיר, 1997). כדי שפרקטיקה טיפולית מסוימת תוגדר מבחינה משפטית כ”אסכולה”, “צריך שהיא תהיה מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם, ואף תוצג כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד. בדרך כלל דעה כזאת תהיה מבוססת על מחקרים מדעיים רציניים המצביעים באופן משכנע על תופעה, קשר או הסבר, להבדיל מהשערות, ואפילו הן השערות סבירות שלא הופרכו על-ידי מחקרים” (רע”א 2027/94 קליג’ נ’ קצין התגמולים, פ”ד נ(1) 529 (1995)). אולם אם שוכנע בית המשפט כי הגוף המטפל נוהג על-פי אסכולה טיפולית במובן המתואר, וכי אסכולה זו שונה באופן משמעותי מאסכולה טיפולית חלופית נוהגת אחרת, קל וחומר כאשר תג המחיר הנלווה לבחירה באחת מן האסכולות עשוי להיות גבוה ביותר – כי אז אין הצוות הרפואי יכול להתעלם מן האסכולה האחרת. שומה על הצוות הרפואי לשתף את המטופל בבחירתו באסכולה המסוימת דווקא, ואף לגלות לו את דבר קיומה של אסכולה חלופית, וזאת כחלק מחובתו לגלות אמצעי טיפול חלופיים. שאחרת אין להוראה – המחייבת גילוי קיומם של טיפולים רפואיים חלופיים (כלשון החוק) או אלטרנטיבות טיפוליות (כלשון הפסיקה) – כל משמעות.

מן הכלל אל הפרט

17. חברי, השופט י’ עמית, יוצא מתוך נקודת ההנחה כי עובר לאשפוזה של המערערת, היתה קיימת אסכולה שדגלה במתן סטרואידים במקרה של ירידת מים בלידה מוקדמת. מכאן נדרש הוא לשאלה אם היה על בית-החולים ליידע את המערערת אודות קיומה של אסכולה רפואית זו, למרות שבית החולים עצמו נהג על-פי אסכולה אחרת.

אין בידי לקבל את הנחת המוצא לדיון. אילו שוכנעתי כי אמנם התקיימה אסכולה כזו – אשר היתה “מקובלת כדעה מבוססת במרכזים רפואיים חשובים, או על דעת מומחים מוכרים בעולם” ואף הוצגה “כדעה מבוססת בספרי לימוד חדשים בעלי מעמד מקצועי מכובד” – כי אז המסקנה המתבקשת, לשיטתי, היתה כי הצוות הרפואי התרשל בכך שנמנע מלקיים התייעצות לגבי הטיפול במערערת, לא שקל את שתי

— סוף עמוד 34 —

האסכולות הטיפוליות האפשריות ולא קיבל החלטה מושכלת בדבר העדפת אחת מהן על-פני השנייה. מסקנה מתבקשת נוספת היתה כי המשיבים הפרו את חובת הגילוי שהייתה מוטלת עליהם, משנמנעו להציג בפני המערערת את האפשרות של טיפול בסטרואידים תוך הסבר על יתרונותיו וחסרונותיו.

18. ואולם, במקרה שלפנינו, לא שוכנעתי כי בית-החולים היה ער לקיומה של אסכולה טיפולית מוכרת או כי היה עליו לדעת על דבר קיומה של אסכולה כזו. פרופ’ כץ, ששימשה בזמנים הרלבנטיים לתביעה כמנהלת המחלקה בה אושפזה המערערת טרם לידת בנה, העידה כי:

הספרות העדכנית בימים ההם הייתה חד משמעית נגד מתן סטרואידים בירידת מים, ומי שאומר אחרת לא יודע מה הוא מדבר (עמ’ 39 לפרוטוקול, ש’ 16-15).

דברים אלה – כך הוכח – לא היו מדויקים. ההנחיות של ה-NIH, לפיהן יש ליתן סטרואידים ליולדת בלידה מוקדמת, אשר התפרסמו כחודשיים לאחר לידת המערער, “לא ‘נחתו’ כך לפתע על ציבור הרופאים” (כלשונו של חברי השופט י’ עמית), אלא שיקפו הסכמה רפואית שנתגבשה באותה עת לגבי יעילות הטיפול בסטרואידים. ככלל, אי-ידיעה אודות דרך טיפול מסוימת עשויה לעלות כדי רשלנות: “ככל שמדובר בחידוש בעל חשיבות רבה יותר, אשר פורסם באופן בולט בספרות רפואית בעלת משקל, וככל שיש בחידוש למנוע סכנה גדולה יותר לבריאות, כן תגדל הנטייה לקבוע רשלנות עקב אי ההתעדכנות בחידוש זה על ידי הרופא” (השופט ת’ אור בע”א 3264/96 קופת חולים כללי נ’ פלד, פ”ד נב(4) 849, 858 (1998)). ואולם, במקרה דנן הוכח, כאמור, כי רק כחודשיים לאחר לידת המערער ניתנה ההנחיה הרשמית הראשונה על-ידי ה-NIH בנוגע לטיפול בסטרואידים למניעת סיבוכים של פגות, וכי הנחיה זו פורסמה בספרות הרשמית רק בשנת 1995, כשנה וחצי לאחר לידת המערער.

לאור האמור, שותף אני למסקנתו של חברי כי לא הוכחה במקרה דנן הפרה של חובת הגילוי (בית החולים כלל לא היה מודע לקיומה של אסכולה אחרת). בנסיבות העניין אף לא הוכח כי אי-ידיעה זו עולה כדי התרשלות. יתרה מכך, בנסיבות העניין, לא עלה בידי המערערים להוכיח קשר סיבתי בין הפרת חובת הזהירות ובין הפרת חובת

— סוף עמוד 35 —

הגילוי הנטענות לבין הנזקים אותם תבעו (ואולם יכולים היו הם, אילו נתקיימו התנאים לכך, לתבוע פיצוי בעילה של פגיעה באוטונומיה בגין הנזקים שנגרמו להם).

המשנה לנשיא

השופט ס’ ג’ובראן:

אני מצטרף לתוצאה אליה הגיעו חבריי, לפיה דינו של הערעור להידחות, וזאת מהטעמים המפורטים בחוות דעתו של חברי, המשנה לנשיא, השופט א’ ריבלין.

אף לטעמי על הרופא ליידע את החולה בדבר קיומן של אסכולות שונות וטיפולים רפואיים אלטרנטיביים, על מנת שהחולה יוכל לקבל את כל המידע הרלבנטי בטרם יקבל החלטה מושכלת בדבר הטיפול הרפואי לו הוא זקוק. כך, אמרתי בהקשר זה בעניין אחר כי: ” יש להימנע ככל הניתן מפגיעה באוטונומיה של המטופל באמצעות ביצוע הליך רפואי בו מבלי שיעמוד על טיבו של הליך זה, ומבלי שיובהרו לו סיכויי ההצלחה של ההליך, הסכנות הנובעות ממנו, תופעות הלוואי הנלוות לו, והאלטרנטיבות לטיפול (ע”א 718/06 סתחי נ’ מדינת ישראל ([פורסם בנבו], 30.10.2007, בפסקה 13) (ההדגשה הוספה – ס’ ג”)).

לפיכך, מקובלת עלי מסקנתו של חברי, המשנה לנשיא, כי, ככלל, על הרופא ליידע את החולה בדבר קיומן של אסכולות שונות, אף אם הפרקטיקה הנוהגת באותו בית חולים אימצה רק אחת מהן. כמובן, כי חובה זו אינה חובה מוחלטת והיא תיבחן בהתאם לנסיבותיו של כל מקרה ומקרה ובהתאם להלכות שנקבעו בפסיקה בעניין היקפה (ראו למשל: ע”א 6153/97 שטנדל נ’ פרופ’ שדה, פ”ד נו(4) 746, 757 (2002)). בנוסף, כפי שקבע חברי המשנה לנשיא, לא כל פרקטיקה תיחשב כאסכולה והמבחנים שהתווה בפסקה 16 לחוות דעתו בעניין זה מקובלים אף עלי.

ש ו פ ט

אשר על כן, הוחלט לדחות את הערעור ללא צו להוצאות.

— סוף עמוד 36 —

ניתן היום, י”א באדר התשע”ב (5.3.2012).

ס’ ג’ובראן

המשנה לנשיא ש ו פ ט ש ו פ ט

תביעה שנדחתה על שיתוק מוחין ספסטי spastic diplegia

 

בית המשפט המחוזי בחיפה

ת”א 831-08 דהן הדסה חיה נ’ מדינת ישראל ואח’

 

בפני

 

כב’ השופט מנחם רניאל

 

תובעת

דהן (קטינה)

באמצעות אמה דהן

 

נגד

נתבעת

1. מדינת ישראל – משרד הבריאות

2. עיריית תל-אביב

 

פסק דין

 

א. מבוא

דהן (להלן: “התובעת”), שנולדה בניתוח קיסרי בשבוע ה-28 להיריון, ביום 9.1.02, סובלת מלידתה מ-שיתוק מוחין חלקי בינוני מסוג SPASTIC DIPLEGIA (דיפלגיה ספסטית). תביעה זו מבוססת על טענת התובעת, שהנתבעת לא יידעה את אמה  דהן (להלן: “האם”), שאושפזה בשבוע 27 להריונה, על הסיכון לתחלואה המלווה בנכות קשה או מוות שיכולים להיגרם לעובר בשל פגות קיצונית, ובכך נשללה מהאם הזכות לבקש את הפסקת ההיריון מוועדה להפסקת היריון. עוד נטען כי הנתבעת ועובדיה ביצעו באם ניתוח קיסרי, מבלי שהתקבלה הסכמתה כנדרש על פי דין, זאת למרות שניתן היה להימנע מניתוח קיסרי, ליילד את התינוקת במצג עכוז בגישה נרתיקית, ובכך להגדיל את הסיכויים למותה. בנוסף להפרת חובת הגילוי, היעדר הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה מחדל זה של הנתבעת מקים, כך לטענת התובעת, עילות של תקיפה ושל הולדה בעוולה.

 

 

— סוף עמוד 1 —

ב. מה שאינו שנוי במחלוקת

אם התובעת פנתה לראשונה לנתבעת ביום 28.12.01, ואושפזה עד אחרי הלידה ביום 9.1.02. אין לתובעת כל טענות לגבי הטיפול בה לאחר הלידה (ולהיפך, המומחה מטעמה שיבח את הטיפול שניתן לאם התובעת), ובהתחשב במועד שבה פגשה אמה לראשונה את הנתבעת, כל התביעה מבוססת על מה שקרה באותם 12 ימים שבין פנייתה של אם התובעת לנתבעת, לבין לידת התובעת.

 

ההיריון נשוא התביעה היה הריונה הראשון של אם התובעת שהיתה אז כבת 39. במרץ 2000 פנתה האם לרופא נשים בקופת חולים כללית בה היא חברה. רופא הנשים רשם כי האם “בת 39 רווקה, מעוניינת להרות, שוללת הריונות. חבר בן 44 בהליכים. לזרע תורם. לבדיקות הכנה. תחזור עם תשובות”. באפריל אותה שנה בוצעו לאם בדיקות כלליות והורמונליות וביולי 2000 נכתב מכתב לבנק הזרע. על פי כרטיס מעקב ההיריון עולה כי מדובר בהיריון ספונטני, כשמעקב ההיריון החל בשבוע ה-9 במסגרת מרפאת קופת חולים כללית, ולא אצל הנתבעת.

כבר בתחילת מעקב ההיריון דווח, כי האם סבלה מעודף משקל משמעותי ויתר לחץ דם. כן סבלה האם מדימומים בתחילת ההיריון, כעולה מחופשות המחלה שנרשמו לה על ידי רופא המשפחה בתאריכים 21.8.01 ו-28.8.01, ובהמשך לא הייתה מסוגלת לעבוד במשך שלושה ימים (6.11.01).

לפני ובמהלך ההיריון עברה האם בירור גנטי מקיף, בדיקת דיקור מי שפיר ומספר בדיקות אולטרה-סאונד מיילדותי (סקירת מערכות מוקדמת בשבוע ה-15 וסקירת מערכות נוספת בשבוע ה-22), כשהבדיקות היו תקינות. בהערות סקירת המערכות מיום 21.11.01 נרשם כי קיים “קושי בהדגמת הלב עקב עובי הדופן- מומלץ אקו לב”. כל אלה, לא אצל הנתבעת.

ביום 28.12.01 בשעה 3:54, בהיותה בשבוע 27+1 להריונה, פנתה האם לחדר מיון נשים בבית החולים סוראסקי בתל אביב (להלן: “בית החולים”) בתלונות בדבר ירידת מים משעה 3:20. בבדיקה נמצא כי צוואר הרחם היה סגור, אובחנה ירידת מים ברורה ללא סימני אמניוניטיס, ניטור ריאקטיבי, ועובר אחד במצב עכוז. בבדיקת אולטרה-סאונד שנערכה לאם נמצא מיעוט ניכר של מי שפיר. הערכת משקל אולטרה-סונוגרפית הצביעה על משקל עובר של 1,050 גרם ולפיכך הוחלט לאשפז את האם ביחידה להיריון בסיכון גבוה.

— סוף עמוד 2 —

במהלך אשפוזה טופלה האם באנטיביוטיקה מונעת וצלסטון (סטרואידים) להבשלת ריאות העובר, בעודה תחת מעקב. לאורך אשפוזה לא היה חום אימהי, לא הייתה טכיקרדיה אמהית, ועל פי תרשימי המוניטור וביקורת אולטרה-סאונד לא הייתה מצוקה עוברית.

ביום 9.1.02 לפנות בוקר, כ-12 יום לאחר אשפוזה בבית החולים, החלה האם להתלונן על כאבי בטן. הבדיקות העלו כי האם נמצאת בלידה פעילה עם התרחבות של צוואר הרחם ולכן הוחלט על סיום ההיריון בניתוח קיסרי דחוף.

על התפתחות הלידה ניתן ללמוד מהרישומים בערב הלידה ואילך (נספח ו’ למוצגי הנתבעת). ביום 8.1.02, לאחר ביקור בוקר שגרתי, כתב ד”ר ארז כרמון בביקור הערב:

“ערב (w 28+5) תנ + צירים 0, דימום 0 טרם בוצע מוניטור הערב. לדבריה היום בעת מתן צואה דם טרי (?) נבדקה באותו זמן ע”י האחות: אין דימום וגינלי.

על הפד הפרשה ורודה, אין דימום. חום, דופק תקינים.”

ביום 8.1.02 בשעה 21:58 תיארה אחות בית החולים: “בתחילת המשמרת התלוננה על הפרשה ורדית מווגינה. נבדקה ע”י ד”ר כרמון, ללא הוראות. נא לעקוב על דימום. נעשה ניטור עוברי פעמיים- ראקטיבי, פעילות רחמית לא סדירה… המשך מעקב”.

מספר שעות לאחר מכן, ביום 9.1.02 בשעה 2:49, כתבה האחות:

“אשה התלוננה על כאבים, חוברה למוניטור בשעה 02:10 ראקטיבי, נצפו צירים סדירים, מים יורדים עם קרישי דם קטנים, נבדקה ע”י ד”ר דויד…”

ברישום רופא מאותו הזמן (ד”ר דוד מרגרט) נכתב: “תנועות + PV צוואר פתוח ל-1.5 ס”מ כמעט מחוק. S-2″. בהמשך בדק את האם גם הרופא הבכיר ד”ר אלי גבע בשעה 4:30: ” PV- 6 ס”מ, S-1, Breech עוברת לחדר לידה כעת”. בהמשך ברישום מחדר לידה נכתב “PV- 8-9 ס”מ עכוז נמוך. עוברת כעת בדחיפות לחדר ניתוח להרדמה כללית. הביעה את הסכמתה בעל פה להנתח”.

— סוף עמוד 3 —

על נסיבות הלידה כתב גם הצוות הניאונטלי (גיליון רפואי החל מה-9.1.02): “בת של דהאן אשרה… מס’ דקות טרם הניתוח הופעת צירים ופתיחת צוואר הרחם בבדיקה”. בסיכום המחלה נכתב: “לידה בשבוע 28 להיריון, בניתוח קיסרי דחוף עקב התפתחות לידה ומצג עכוז”.

במהלך הניתוח הקיסרי שבוצע בסביבות השעה 5:00 הוצאה התובעת במשקל 1,245 גרם, משקל התואם את גיל ההיריון הכרונולוגי, במצג עכוז, ניקוד אפגר 7. בזמן הניתוח דווח על ריח רע שעלה מהשיליה, דבר שהעלה חשד לזיהום בחלל הרחם. בתרביות שנלקחו מן השיליה צמחו חיידקי E.Coli.

בשל גיל ההיריון הצעיר (פגות קיצונית) נזקקה התובעת מייד עם היוולדה להנשמה באמבו ולאינטובציה. תרביות דם שנלקחו ממנה לאחר הלידה הדגימו זיהום בחיידקי E.Coli וסטרפטוקוק אצידומינימוס והתובעת טופלה באנטיביוטיקה.

בין התאריכים 9.1.02-6.3.02 אושפזה התובעת בפגיה במחלקת ילודים. מעקב מוח אולטרה-סונוגרפי הדגים התפתחות PVL (Periventricular Leukomalacia), תהליך דגנרטיבי של החומר הלבן במוח שהתבטא בקיומן של שלוש ציסטות בקוטר 6 מ”מ. התובעת שוחררה מבית החולים ביום 6.3.02, במשקל 2,635 גרם, והופנתה להמשך טיפול במכון להתפתחות הילד.

אין מחלוקת בין הצדדים שלא היה כל דופי בטיפול הרפואי שניתן לאם במהלך אשפוזה בבית החולים, וכי הלידה המוקדמת הייתה בלתי נמנעת עקב פקיעת הקרומים המוקדמת, שגרמה לבואה לבית החולים. הטענה היחידה המועלית בכתב התביעה בעניין הטיפול שניתן (סעיף 9ז’ לכתב התביעה), אך לא נזכרת בסיכומי התובעת, היא שהנתבעת התרשלה בכך שעובדיה לא נמנעו מביצוע ניתוח קיסרי. ב”כ התובעת טען בעל פה לפני שמיעת הראיות, כי במקום לבצע ניתוח קיסרי באם היה צריך “לאפשר לעובר להיוולד בלידה נרתיקית כך שהוא ימות” (עמ’ 4 לפרוטוקול, שורות 27-28, ההדגשה שלי- מ’ ר’). כלומר, הטענה היא שהיתה זו רשלנות מצד הרופאים לנסות לקיים את הילדה שהיתה עתידה להיוולד בהריון ראשון לאמה בת ה- 39, והפרקטיקה הרפואית הנכונה היתה להגדיל את הסיכויים למותה של הילדה התובעת על ידי לידה נרתיקית. יש לציין, כי טענה זו, שזו היתה הפרקטיקה הנכונה והראויה, לא נתמכת בשום חוות דעת רפואית. אף רופא מומחה לא קבע שהעלאת הסיכוי למותה של התובעת בדרך זו היא הפרקטיקה הראויה, או המקובלת, וכי העלאת הסיכוי לחייה של התובעת על ידי ניתוח קיסרי היא רשלנות. אפילו המומחה מטעם

— סוף עמוד 4 —

התובעת, ד”ר דן קלמן, מומחה לרפואת נשים ומיילדות (להלן: “ד”ר קלמן”), העיד, שלגבי עובר שמצגו עכוז ומשקלו פחות מ-1.5 ק”ג הדרך האופטימאלית ליילדו היא בניתוח קיסרי. לדבריו, כפי שעולה מעדותו, “היה צריך לנתח את הגברת ברגע שהתפתחה פתיחה” (עמ’ 18 לפרוטוקול, שורה 21). על כן, כבר בשלב זה, בהעדר ראיות לכך שזו הפרקטיקה הראויה או המקובלת, אני דוחה את טענת התובעת, שבצדק לא חזרה עליה בסיכומיה, לרשלנות מצד הנתבעת בעצם ביצוע הניתוח הקיסרי, במקום להגדיל את סיכויי מותה על ידי לידה וגינאלית.

אין מחלוקת בין מומחי התביעה וההגנה, שכאשר הגיעה אם התובעת לבית החולים, בשבוע 27+1 לאחר פקיעת הקרומי וירידת המים, היה ברור שהלידה צפויה בתוך שבועיים לכל היותר, אף אם ייעשו כל המאמצים לדחיית הלידה. כדברי ד”ר קלמן בחוות דעתו (ת/2 עמ’ 3) “באותה עת (הגעת אם התובעת לבית החולים – מ.ר.) היתה צפויה לידת פג במשקל נמוך באופן קיצוני ובשלב מוקדם”.

ג. ממה סובלת התובעת והגורם למצבה

 

לפי חוות דעתו של ד”ר ליאון הלר (ת/1), מומחה לרפואה פיזקאלית ושיקום מטעם התובעת (להלן: “ד”ר הלר”), מיום 27.12.10, לאחר בדיקת התובעת ביום 23.12.10, התובעת סובלת מ שיתוק מוחין חלקי בינוני מסוג SPASTIC DIPLEGIA, עם דגש על פלג הגוף הימני. בהמשך, תחת הכותרת “תולדות המקרה”, כתב (ת/1, עמ’ 2):

“על פי הדוחות העומדים לרשותי אובחן כי הילדה סובלת מחולשה בארבעת הגפיים, כאשר הרמה הנה גבוהה יותר בגפיה התחתונות. היא החלה ללכת בגיל כשנתיים, בעזרת הליכון אחורי, שני סדים המורכבים בגפיים תחתונות בליווי מטפל.

נצפו גם בעיות בשפה, בעיקר בהיגוי, איטיות בלמידה ובכל הפרמטרים באבני הדרך. החולשה בגפיים העליונות ירדה, וכעת קיימת רק היפרמוביליות בכפות הידיים. כן התגבר הטונוס בגפיים תחתונות, התחילה ללכת בכיפוף הירכיים, ברכיים וקרסוליים, היא טופלה ע”י הזרקת בוטוקס, פיזיוטרפיה 3 פעמים בשבוע, הידרותרפיה אך ללא תוצאות. בסוף 2008 עברה ניתוח להארכת גידים בירכיים, בברכיים ובקרסוליים דו-צדדי.

— סוף עמוד 5 —

מבחינה שכלית, כיום נמצאת בכיתה ג’ בבי”ס לחינוך רגיל, נעזרת ע”י סייעת ועקב קשייה בכתיבה ועמידה בקצב הלימוד, הוקצה לה באופן חריג מחשב אישי מטעם משרד החינוך.”

ד”ר הלר כתב גם בסיכום חוות דעתו, כי ניכר פיגור בולט אצל התובעת בכל אבני הדרך, כשלפי בדיקתו היא סובלת מחולשה בארבעת הגפיים, הבולטת בעיקר בגפיה התחתונות, וכן מטונוס מוגבר מאוד מלווה החזרים ערים. עוד הוא מציין כי לתובעת צלקות בירכיים, בברכיים ובקרסוליים, בעקבות ניתוח להארכת גידים משנת 2008, וכי התובעת מסוגלת ללכת בעזרת הליכון אחורי והרכבת סדים קצרים בשתי רגליה. בתפקוד היומיומי נמצא כי התובעת עצמאית כמעט ברוב הפעולות היומיומיות, אולם היא זקוקה לעזרה קלה בגריבת גרביים, נעילת נעליים, הכנת אוכל והגשתו, היות והיא הולכת בעזרת הליכון. התובעת שולטת על הסוגרים, אך מדי פעם היא מאבדת שליטה עקב הקושי בהגעה לשירותים (ת/1, עמ’ 3).

בכל הנוגע לסיבת הנכות ממנה סובלת התובעת קבע ד”ר הלר: “הנכות והפגיעות המפורטות לעיל הינן תוצאה ישירה ואופיינית לנזקי פגות וזיהום בשעת הלידה. הללו נובעים מגיל ההריון המוקדם ומן המשקל הנמוך של התינוקת בשעת לידתה…” (ת/1, עמ’ 4). דברים דומים קבע גם המומחה לגניקולוגיה מטעם התובעת, ד”ר קלמן, בחוות דעתו מיום 8.6.08 (ת/2, עמ’ 3):

“ילדה זאת סובלת מדיפלגיה ספסטית, וזאת כתוצאה ישירה מן הפגות, משקל הלידה הנמוך מאוד והחשיפה לזיהום בשל פקיעת הקרומים” (ההדגשה שלי- מ’ ר’).

המומחה לרפואת יילוד וגניקולוגיה מטעם הנתבעת, פרופ’ יצחק בליקשטיין (להלן: “פרופ’ בליקשטיין”) הסכים כי הסיבה לנזק הנוירולוגי ממנו סובלת התובעת היא הפגות (נ/5, מיום 14.4.09). כך כתב גם ד”ר אלי הימן, מומחה לנוירולוגיה ואפילפסיה בילדים מטעם הנתבעת (להלן: “ד”ר הימן”) בחוות דעתו: “מדובר במקרה בו לא קיימת שום סיבה לנזקים הנוירולוגיים מלבד הפגות, והסיבה למצבה הנוירולוגי היא אותה פגות” (נ/4, עמ’ 4, ההדגשה שלי- מ’ ר’).

במילים אחרות, אין חולק כי התובעת סובלת מ שיתוק מוחין החלקי מסוג דיפלגיה ספסטית, והסיבה לכך היא הפגות עצמה, דהיינו עצם העובדה שהתובעת נולדה בלידה מוקדמת. כפי שפורט לעיל, הפנייה הראשונה של אם התובעת לנתבעת היתה לאחר פקיעת

— סוף עמוד 6 —

הקרומים, והנתבעת אינה אחראית לכל מה שאירע לפני שפנתה אליה אם התובעת לראשונה. באותה עת, כאשר הגיעה אם התובעת לבית החולים, היה ברור שהלידה צפויה כך שהתובעת תיוולד במצב של פגות. אין ספק, שלפגות עצמה לא אחראית הנתבעת.

 

 

— סוף עמוד 7 —

ד. רשלנות בשל הימנעות הנתבעת מהפסקת היריון או הפנייה לוועדה להפסקת היריון

 

התובעת טוענת, כי הצוות הרפואי התרשל בכך שנמנע מהפסקת ההיריון או מהפניית האם לוועדה להפסקת היריון. לטענת התובעת, בהתאם לנורמה הרפואית הראויה כאשר קיים סיכון למום גופני, על רופא סביר לצפות כי האישה לא תרצה להמשיך את ההיריון.

התובעת טוענת כי זכותה של האם על גופה ניזונה מערכי יסוד של חירויות הפרט והאוטונומיה האישית העומדת בבסיסו של האדם שלא להיות הורה בעל כורחו. גישה זו עולה לטענתה בקנה אחד עם הוראות סעיף 316 לחוק העונשין, התשל”ז-1977 (להלן: “חוק העונשין”), המתיר הפסקת היריון בהתקיים התנאים הקבועים בו.

לטענת התובעת מתן הסבר על ידי רופאי בית החולים לאם, ללא הצגת האפשרות להפסקת היריון, הוא חלקי ובלתי שלם, ולפיכך היה צריך ליידע את האם על זכותה לסיים את ההיריון בכל דרך. לטענתה לא הייתה מניעה לאשר הפסקת היריון, ודי בכך שהאם הייתה למעלה מגיל 40, מה שמצדיק את הפסקת ההיריון בכל עת וגם ללא כל סיבה נוספת. ודוק, אין מדובר בטענה לפגיעה באוטונומיה של אם התובעת, שלא תבעה דבר בפני, אלא בטענה שאי הצגת האפשרות הזו בפני אם התובעת היא רשלנות כלפי התובעת.

מנגד, הנתבעת טוענת כי מלבד הסיבוך המיילדותי ממנו סבלה האם, לא נמצאה כל עדות לאינדיקציה רפואית כלשהי לפתולוגיה בעובר במהלך ההיריון. במצב זה, שבו אין כל אינדיקציה לפתולוגיה בעובר, האופציה הטיפולית היחידה הקיימת כשיולדת מגיעה לבית החולים בהיריון שנכנס ל”שלב החיות” עם ירידת מים, הוא ניהול ממתין (“נוהל משמר”), שמטרתו להאריך את משך ההיריון, כל עוד חיי העובר והמטופלת אינם בסכנה.

לטענת הנתבעת, עמדת התביעה, כאילו בשל החשש מפגות היה מקום לשקול את המתת העובר-חרף העובדה שההיריון בשלבי החיות, וחרף העדר פתולוגיה בעובר, וחרף העדר מצוקה עוברית וחרף העדר סכנה כלשהי לבריאות האם- עומדת בניגוד לפרקטיקה המקובלת בעולם ובארץ ואינה מתיישבת עם קודים רפואיים ואתיים. כמו כן, התובעת לא הביאה, ולו ראיה אחת, להוכחת טענתה כי היה ראוי להפסיק או להציע להפסיק את ההיריון בשל ירידת המים בשלב זה של ההריון.

הנתבעת טוענת כי הפסקת היריון בשל סיבוך מיילדותי, שהוא ירידת מים בשבוע 27, לא הייתה אז וגם היום אינה דרך שיש לנהוג בה. לא הוכח, שהרופאים התרשלו בהימנעותם

— סוף עמוד 8 —

מהפסקת היריון יזומה או מהפניית האם לוועדה להפסקת היריון, שממילא לא הייתה מאשרת בנתונים אלה את הפסקת ההיריון והמתת העובר הבריא. נקיטת הנוהל המשמר הקטינה את הסיכון לשיתוק מוחין, והטיפול המסור והשמרני שהוביל את האם ללידה בשבוע 28-29 שיפר את סיכויי הישרדות התובעת. כאשר החלה הלידה, כבר לא ניתן היה לעצור אותה.

ד.1. הפסקת היריון

לגישתה של התובעת כאמור, הייתה מוטלת על הנתבעת חובה להביא להפסקת ההיריון או להפנות את אימה לוועדה להפסקת היריון על מנת שזו תאשר את הפסקת ההיריון. טענתה זו מתבססת על דברי המומחה מטעמה, ד”ר קלמן, שכתב בחוות דעתו שאילו הוסברו לאם התוצאות העלולות לנבוע מלידת ילד חי בתנאים הנתונים “כי אז הייתה בידי האישה האפשרות לבקש ולקבל אישור מיד להפסקת ההיריון. מבחינה רפואית ניתן לבצע את הפסקת ההיריון בכל שלב עד ללידה” (ת/2, עמ’ 4). התובעת טוענת (בעמ’ 3 לסיכומיה) שמחוות דעתו של ד”ר קלמן עולה כי מבחינה טכנית ניתן לבצע הפסקת היריון בכל רגע נתון בטרם הלידה.

ד”ר קלמן העיד כי טענותיו המובאות בחוות דעתו “לא מצוצות מהאצבע”, אבל אישר בעדותו, שלא הפנה בחוות הדעת לספרות רפואית כלשהי התומכת בדעתו כי כך היה על רופאי הנתבעת לנהוג (עמ’ 14 לפרוטוקול, שורה 19). מלבד התייחסות זו שלעיל, ד”ר קלמן לא הרחיב בחוות דעתו אודות סוגיית הפסקת ההיריון, האפשרות לבצעה והפרקטיקה הרפואית המחייבת ביצועה. לעומת זאת, מומחה הנתבעת פרופ’ בליקשטיין, תיאר בהרחבה בחוות דעתו נ/5 אודות האפשרות להמתת עובר עקב ירידת מים בשבוע 27+ להיריון והמתת עובר על פי החלטת ועדת-על אזורית להפסקת היריון. עוד לפני שאביא מחוות הדעת שהגישו הצדדים, אפנה לבחון את הסעיפים הרלוונטיים לחוק העונשין עליו מסתמכת התובעת.

ד.2. אישור הפסקת היריון – המסגרת הנורמטיבית

42. בהתאם לסעיף 314 לחוק העונשין, ניתן לבצע הפסקת היריון במוסד רפואי מוכר, אם ניתן לכך אישור מראש על ידי ועדה להפסקת היריון. התנאים למתן אישור הוועדה קבועים בסעיף 316(א) לחוק העונשין שזו לשונו:

— סוף עמוד 9 —

“316. (א) הועדה רשאית, לאחר שנתקבלה הסכמתה המודעת של האשה, לתת אישור להפסקת ההיריון אם ראתה שיש הצדקה לכך מחמת אחת מאלה:

(1) האשה היא למטה מגיל הנישואין, או מלאו לה ארבעים שנה;

(2) ההיריון נובע מיחסים אסורים לפי החוק הפלילי או מיחסי עריות, או שהוא שלא מנישואין;

(3) הוולד עלול להיות בעל מום גופני או נפשי;

(4) המשך ההיריון עלול לסכן את חיי האשה או לגרום לאשה נזק גופני או נפשי;” (ההדגשות שלי- מ’ ר’).

 

התובעת טוענת בסיכומיה להתקיימותם של סעיפים 316(א)(1), 316(א)(3) ו-316(א)4) לחוק העונשין שהצדיקו במקרה דנן את הפסקת ההיריון (עמ’ 3 סעיף ג’ לסיכומים מטעמה). באשר לתנאי שבסעיף 316(א)(1) לחוק העונשין, התובעת טוענת כי הגיל של האם, שהייתה לפי הטענה בת 41 שנים בזמן הלידה, היווה הצדקה, ללא כל תנאי או הגבלה נוספים, לאשר הפסקת היריון, ללא הגבלת המועד להגשת הבקשה וללא צורך בהסברים ו/או בנימוקים נוספים אחרים (עמ’ 4 לסיכומי התובעת).

באשר לתנאים שבסעיפים 316(א)(3) ו-(4) לחוק העונשין, התובעת טוענת כי גם המומחה מטעם הנתבעת לא חולק על כך שהעובר ברחמה של האם היה עלול להיות בעל מום גופני קשה, כפי שאכן התברר לאחר הלידה, וכי עקב סיכוני הזיהום, אם התובעת הייתה נתונה בסיכון קשה הכרוך בהמשך ההיריון, מה שמצדיק את הפסקת ההיריון.

אקדים את המאוחר ואומר כי התובעת לא התייחסה לכך שכאשר מדובר בהיריון שהוא מעל 23 שבועות, היריון בשלב החיות כמו במקרה דנן, הפנייה תובא לועדת-על אזורית להפסקת היריון, ולא לוועדה רגילה לפי חוק העונשין, כפי שעולה מהנחיות משרד הבריאות (נספח ד’ למוצגי הנתבעת), ועל כך בהרחבה בהמשך. בעת חקיקת חוק העונשין בשנת 1977 האפשרות של הפסקת היריון בשלב החיות לא עמדה על הפרק, ועל כן החוק מתעלם מגיל ההיריון וקובע הסדר כוללני, קצר וחסר לביצוע הפלות.

בכל מקרה, גם אם הייתה סמכות לוועדה הרגילה להפסקת היריון, לא עלה בידי התובעת להוכיח כי בהנחה שאמה הייתה פונה לוועדה, זו הייתה מאשרת את הפסקת ההיריון. השאלה אם ועדה להפסקת הריון היתה מאשרת את הפסקת ההריון היא שאלה עובדתית

— סוף עמוד 10 —

שיש להוכיחה (ראה דברי בת”א (מחוזי חיפה) 1238/07 חורי נ’ מכבי שירותי בריאות (פורסם בנבו, – ניתן 15.2.11, וכן ת”א 259/02 (מחוזי חיפה – הנשיאה גילאור) פלוני נ’ מדינת ישראל, [פורסם בנבו], ות”א 1338/97 (מחוזי ירושלים – השופט ע. חבש) ע’ ס’ נ’ קופ”ח של ההסתדרות הכללית של העובדים, [פורסם בנבו] תק-מח 2009(2), 134).) אין בידי לקבל את טענתה כאילו די בכך שמתקיים אחד מהתנאים שבסעיף 316(א) לחוק העונשין כדי להביא בהכרח לאישור הוועדה, הרשאית לאשר את הפסקת ההריון.

בכל הנוגע לסיכון חיי האשה בשל המשך ההיריון (סעיף 316(א)(4) לחוק העונשין), עולה מחוות דעתו של פרופ’ בליקשטיין, שאני מקבלה, באשר לא נסתרה, לא בדברי ד”ר קלמן ולא בחקירתו הנגדית של פרופ’ בליקנשטיין, כי במקרה דנן “לא היה מצב שבו טובת העובר סיכנה את האם”. פרופ’ בליקשטיין ציין בחוות דעתו, כי אם התובעת התקבלה בבית החולים במצב של ירידת מים בשבוע 27+1, כשבמצב זה הסיכון ללידה מוקדמת קיצונית (פחות מ-32 שבועות) הוא וודאי. משעה שפוקעים קרומי מי השפיר מופיעה תקופה חבויה, שבסיומה מתפתחים הפלה (לפני שבוע 24) או לידה (אחרי שבוע 24), כשמשך התקופה החבויה אינו ידוע מראש, אך הממוצעים נעים בין 12 ל-16 יום (נ/5, עמ’ 4).

פרופ’ בליקשטיין הסביר כי החשש הגדול מירידת מים הוא התפתחות זיהום המסכן את האם והעובר כאחד, כאשר הסיכון הוא המכתיב את ניהול המקרה (נ/5, עמ’ 4-5):

“1. אם חלה ירידת מים בסוף ההיריון- ממתינים 12-24 שעות להתפתחות לידה ספונטנית ואם לא מתפתחת לידה, אזי מפעילים לידה עקב החשש מזיהום.

2. אם חלה ירידת מים 2-3 שבועות לפני שהעובר בר-קיימא, יוזמים הפלה, שכן גם אם יחלפו 12-16 יום מאז ירידת המים- לא יגיע העובר לגיל היריון בר-קיימא.

3. אם חלה ירידת מים אחרי שהעובר בר-קיימא, מנהלים מעקב שמרני מתוך שאיפה “למשוך” את גיל ההיריון כמה שיותר. הלידה מתרחשת בצורה יזומה אם מתעורר זיהום או אם היא מתפתחת בצורה ספונטנית (או שניהם יחד).” (ההדגשה שלי- מ’ ר’).

במקרה שבפנינו, המים ירדו במהלך השבוע ה-28 להיריון, שלב בו העובר הוא בר-קיימא, ועל כן הטיפול המקובל הוא טיפול שמרני, שמטרתו להאריך את משך ההיריון כמה שיותר (נ/5, עמ’ 5). בהמשך חוות דעתו, קבע כי עם ירידת המים בהריונה של אם התובעת לא היה

— סוף עמוד 11 —

מצב שבו טובת העובר סיכנה את האם, ולפיכך “לא נוצר ניגוד אינטרסים רפואי בין המשך החיים התוך-רחמיים של העובר לבין בריאותה של אם התובעת” (נ/5, עמ’ 6). מכאן, שלא התקיימה העילה שבסעיף 316 (א) (4) לחוק העונשין.

גם ד”ר דוד פאוזנר, מנהל מחלקת יולדות בבית החולים (להלן: “ד”ר פאוזנר”) העיד: “אם בעת הראשונה יש זיהום אימהי, למרבה הצער, ניילד את אותה אישה. אם אין זיהום נמשיך כאמור במעקב תוך הקפדה יתרה על בדיקות עוקבות של האם האישה כדי לשלול התפתחות זיהום” (עמ’ 40 לפרוטוקול, שורות 25-28). בעניין זה העידה גם ד”ר יסכה אשר-לנדסברג, שנמנתה על הצוות הרפואי שטיפל באם התובעת בזמן אשפוזה (להלן: “ד”ר לנדסברג”), כי לא היו סימנים לסבל עוברי או סימנים לזיהום תוך רחמי שיכולים היו להוות עילה לסיום מיידי של ההיריון (עמ’ 50 לפרוטוקול, שורות 14-16).

חוות הדעת מטעם התביעה לא סתרה את עדותם של פרופ’ בליקשטיין, ד”ר פאוזנר וד”ר לנדסברג. התובעת לא הוכיחה כי המשך ההיריון עלול היה לסכן את חיי האם או לגרום לה נזק גופני או נפשי, וכאמור אני מקבל את דברי פרופ’ בליקשטיין שלא היה סיכון לאם בהמשך ההריון. לפיכך, הוועדה להפסקת הריון לא הייתה מוסמכת לאשר במקרה זה הפסקת היריון לפי סעיף 316(א)(4) לחוק העונשין.

באשר לטענת התובעת, כי היה ידוע לנתבעת שהעובר שיוולד עלול לסבול ממום קשה, כפי שמצוין בסעיף 316(א)(3) לחוק העונשין, כתב ד”ר קלמן, המומחה מטעם התובעת, בחוות דעתו, כי סטטיסטיקות שנערכו ביחס לפגים שנולדו סביב שבוע 27 להיריון מצביעות על כך שאחוז גבוה מאוד מילדים אלה סובל מנזקים נוירולוגים, קוגניטיביים והתנהגותיים קשים. באשר לנכויות הצפויות נקבע במחקרים אלה כי לפחות 20% מאותם ילדים יסבלו לפחות מנכות קשה אחת. הוא הוסיף, כי באופן כללי נקבע במחקרים שפורסמו בספרות הרפואית שהסיכון ללקות בשיתוק מוחין אצל ילודים ששרדו מתחת ל-33 שבועות של היריון היה גבוה פי 30 בהשוואה לילודים שנולדו במועד (ת/2, עמ’ 3).

בחוק העונשין אין הגדרה למונח “מום גופני” או “מום נפשי”, אשר אם הוולד עלול להיות בעל מום כזה, מהווה הדבר עילה להפסקת היריון על פי סעיף 316(א)(3) לחוק. בת.א (חי’) 259/02 פלוני נ’ מדינת ישראל (לא פורסם, 2.12.07) (להלן: פרשת פלוני) דחתה נשיאת בית המשפט המחוזי בחיפה, כב’ השופטת גילאור, את טענת התובע כי הוראות סעיף 316(א)(3) לחוק העונשין אינן מתירות מתחם שיקול דעת ומרגע שמתעורר חשד לכל מום שהוא, נפשי או גופני, על הוועדה לאשר את הפסקת ההיריון:

— סוף עמוד 12 —

“הן מלשון החוק והן מתכליתם של הדברים לוועדה מסור שיקול דעת רחב, ובוודאי כאשר העילה להפסקת היריון היא לפי סעיף קטן (א)(3) – “בגין מום גופני או נפשי”. הסעיף מנוסח בצורה רחבה שאינה מבחינה בין מום קל למום קשה ואינה קובעת קריטריונים לאבחנה שכזו. הדבר מלמד ששיקול הדעת כולו מסור לוועדה.” (ההדגשות שלי- מ’ ר’).

סעיף 316 לחוק העונשין אינו נוקט לשון חובה אלא רשות: “הוועדה רשאית… לתת אישור להפסקת היריון אם ראתה שיש הצדקה לכך מחמת אחת מאלה…”. במילים אחרות, בניגוד לגישת התובעת, הוועדה להפסקת היריון לא חייבת לאשר הפסקת היריון בהתקיים אחד מהמקרים המנויים בסעיף, אלא שהדבר נתון לשיקול דעתה. בשל כך יש לדחות את טענתה של התובעת לפיה במידה שאמה הייתה בוחרת באופציה של הפסקת היריון, כי אז די היה בכך “לאלץ את חברי הוועדה לאשר את בקשתה” (עמ’ 4 לסיכומי התובעת).

לכך יש להוסיף, כי לשבוע ההיריון של האישה רלוונטיות להחלטת הוועדה להפסקת היריון. וכפי שקבעתי במקרה אחר בו נידונה שאלת הפסקת היריון בשבוע 27 (ת”א (חי’) עודאי נ’ ד”ר דוידזון (טרם פורסם, 26.5.10), בפסקה 6.1):

“אם בשלב מוקדם די בסיכוי לפרוגנוזה גרועה על מנת להתיר הפסקת היריון, בשלב מאוחר, שבו העובר בר חיות, משתנים האיזונים בין האם לעובר ולחברה. בשלב זה, אין די בסיכוי לפרוגנוזה גרועה. הפלת עובר בשלב החיות כרוכה בבעיות אתיות קשות, ואין די ברצונם של ההורים בעניין זה”

(ראו בעניין זה גם את דברי כב’ השופטת י’ וילנר בת”א (חי) 869/06 כהן נ’ שירותי בריאות כללית (לא פורסם, 20.1.2009)).

לפי חוות דעתו של פרופ’ בליקשטיין, הפלת עובר, קרי הפסקת חייו התוך-רחמיים, יכולה להיעשות עד שלב שבו מושגת חיות (Viability). משעה שהעובר בר-קיימא, (Viable), כמו במקרה שלפנינו, הפסקת חייו התוך-רחמיים מסתיימת בלידת חי, כך שבמידה ורוצים למנוע לידת חי צריך להמיתו ברחם. מרגע יצירתו ועד היותו בר-קיימא תלוי העובר בחסדי אמו בלבד. משלב שהעובר הופך לבר-קיימא, דהיינו צפוי לחיים לבדו או באמצעות הרפואה, הוא הופך ל”פציינט” לכל דבר. פרופ’ בליקשטיין הסביר כי תפיסה זו של The

— סוף עמוד 13 —

fetus as a patient מבוססת על הגיון אתי צרוף ומהווה את הבסיס לכל המיילדות המודרנית (נ/5, עמ’ 7):

“לעיתים, טובתו של העובר ה”פציינט” נמצאת בניגוד לטובתה של האם, יחד עם זאת, מחויבותו של הרופא לעובר היא מוחלטת, ממש כמו מחויבותו של הרופא לאישה. מחויבות זו- כוונתה חיובית, היינו, הרופא מחויב לתת לעובר את הטיפול (כולל מעקב) הטוב ביותר גם בעודו ברחם. הרופא, יחד עם זאת, מוגבל על ידי האם, בזכות האוטונומיה שלה על גופה, מלהעניק לו טיפול חודרני. מכל מקום, לעולם אין הרופא חייב להזיק לעובר בר-קיימא או להמיתו, אפילו האם רוצה בכך. המצב החריג היחיד (וגם על כך יש עוררין) הוא בקיומו מעל לכל ספק של מום קשה, ושהוכח- מעל לכל ספק- שהמום ימנע ממנו חיים סבירים” (ההדגשה במקור, מ’ ר’).

כאמור, הוועדה לא “חייבת” לאשר הפסקת היריון, אפילו אם מתקיים אחד מהתנאים שבסעיף 316 לחוק העונשין. תמוהה בעיני טענת התובעת, לפיה המחוקק קבע מעמד מיוחד לנשים שגילן מעל גיל 40, והללו זכאיות להפסקת היריון בכל עת וללא הנמקה, “אפילו במצב קיצון שבו אישה בת 40 בהיריון מתקדם תבקש את הפסקת ההיריון מפני שהוא פוגע בגזרתה, כי אז לחברי הועדה אין שיקול דעת, ידיהן כבולות ואלה חייבים לאשר את הפעולה” (עמ’ 6 לסיכומי התובעת). על כך יש להוסיף את האמור בהנחיות משרד הבריאות, לפיהן, מכיוון שגיל ההיריון עת התקבלה האם לבית החולים היה מעל 24 שבועות (גיל החיות), המתת עובר יכולה הייתה להיות מאושרת רק על ידי ועדת-על אזורית, כפי שעולה מהנחיות משרד הבריאות שלהלן.

 

— סוף עמוד 14 —

ד.3. הנחיות משרד הבריאות

משרד הבריאות פרסם ביום 28.12.94 הנחיות בנושא ועדות-על אזוריות להפסקת היריון בהריונות מעל שבוע 23 (חוזר משרד הבריאות 76/94, נספח ד’ למוצגי הנתבעת, להלן: “ההנחיות”), שנשענות על המלצות המועצה הלאומית למיילדות, גנטיקה ונאונטולוגיה, ותוקפן החל מיום 1.1.95. במסגרת סעיף א’ להנחיות נקבע כי הועדות הרגילות להפסקת היריון, שפעלו באותה תקופה בבתי החולים והמרפאות שאושרו לכך על ידי שר הבריאות, תהיינה רשאיות לדון רק בבקשות של נשים שגיל הריונן אינו עולה על 23 שבועות.

בהתאם לסעיף ב’ להנחיות הוקמו 6 ועדות-על אזוריות שתדונה בהפסקת הריונות שגילם מעל 23 שבועות. חברי הועדה הם מנהל המרכז הרפואי, מנהל מחלקת יולדות, מנהל המחלקה הנאונטולוגית, מנהל המכון הגנטי ועובדת סוציאלית בכירה. כן נקבעו נהלי עבודה (סעיף ד’ להנחיות) לפיהם נשים הרות הפונות לוועדות הרגילות להפסקת היריון תופנינה לוועדה העל-אזורית אם יסתבר כי גיל ההיריון גבוה מ-23 שבועות, מבלי שפנייתן תובא לדיון בוועדה רגילה.

בניגוד לטענת התובעת כי לנוהלי משרד הבריאות אין כל תוקף משפטי, אני קובע שלנוהלי משרד הבריאות משקל משמעותי בבחינת התנהגותה של הנתבעת, במיוחד כשמדובר בנהלים שהוצאו לאחר בחינה מדוקדקת ומקצועית. בהעדר ראיות הפוכות, ההנחיות משקפות את הפרקטיקה המקובלת לאחר הוצאתן, וכפי שקובע בעניין זה כב’ השופט י’ עמית בע”א 10306/08 עמיחי נ’ מור המכון למידע רפואי בע”מ, שירותי בריאות כללית בע”מ (טרם פורסם, 16.3.11), בפסקה 18:

“לא נעלם מעיני כי במסגרת עוולת הרשלנות בית המשפט הוא הקובע את סטנדרט הזהירות וההתנהגות, כך שפרקטיקה נוהגת אינה מהווה “חסינות” מפני תביעת רשלנות. אלא שלא בנקל יכתיב בית המשפט או יעצב סטנדרטים אחרים מאלה שנקבעו על ידי משרד הבריאות או על ידי גופים וגורמים מקצועיים בתחום הרפואה.” (ההדגשה שלי- מ’ ר’).

ד”ר קלמן, המומחה מטעם התובעת, סיים את עבודתו כרופא בבית חולים בשנת 1991, כלומר הוא לא עבד בבית חולים בשנת 1995, אז הוקמו ועדות-העל המוסמכות לאשר המתת עובר בגיל חיות, ולפי דברי פרופ’ בליקשטיין, זו כנראה הסיבה לכך שד”ר קלמן שגה בהבנת הסוגיה של המתת עוברים בגיל חיות. ד”ר קלמן אישר בעדותו כי מעולם לא ישב

— סוף עמוד 15 —

בוועדת-על אזורית להפסקת היריון (עמ’ 14 לפרוטוקול, שורה 8). פרופ’ בליקשטיין הדגיש כי “מעולם לא הייתה כוונת ועדת על להמית עובר מסיבה מיילדותית, כמו חשש ללידה מוקדמת עקב ירידת מים, חשש ללידה מוקדמת עקב מחלה אמהית וכדומה” (נ/5, עמ’ 8).

פרופ’ בליקשטיין חזר על כך בעדותו בציינו “אין מצב שרופא ימליץ על סיבה מיילדותית כסיבה להפסקת היריון כשהעובר בריא בגיל החיות” (עמ’ 77 לפרוטוקול, שורות 19-20), וכי לא נעשית המתת עוברים בגיל החיות מבלי שתהיה סיבה רצינית לכך, “אני כבר לא מדבר על מומים אלא מומים מאוד גדולים” (עמ’ 78 לפרוטוקול, שורות 1-2). בהמשך העיד, כי ועדת-על להפסקת הריון לא מפסיקה היריון על סיכון פוטנציאלי, אלא רק כשמדובר בסיכון לגופו של עניין, כשרואים מום קשה שאינו בר חיות או מום מסכן חיות (עמ’ 80 לפרוטוקול, שורות 6-9).

גם ד”ר פאוזנר, מנהל מחלקת היולדות, שהעיד על סדרי העבודה בוועדות האזוריות להפסקת הריון בהן הוא משתתף (ובהן השתתף גם בשנת 2001), העיד כי מאז ומתמיד הפסקת היריון של עובר חי, שעל פניו נראה תקין, רק משום שלאמו ירדו המים, לא היוותה ולא יכולה להוות סיבה להפסקת היריון, “לכן לו האישה הזו היתה מגיעה להפסקת היריון בשלבי החיות, לא היתה נענית” (עמ’ 39 לפרוטוקול, שורות 11-13). לדבריו, כבעל ניסיון של 20 שנה, הוא לא זוכר שום מקרה בו אישה ביקשה הפסקת הריון כשמדובר היה בירידת מים ובעובר בריא, ובכל מקרה לדעתו אף אם בקשה כזאת הייתה מועלית היא לא הייתה נענית (עמ’ 46 לפרוטוקול, שורות 13-16). בהקשר זה העיד גם ד”ר קלמן, כי הוא לא מכיר שום ועדה להפסקת היריון אזורית המאשרת הפסקת היריון בשבוע 27 על רקע ירידת מים בלבד (עמ’ 17 לפרוטוקול, שורה 13).

לביסוס דבריו הפנה פרופ’ בליקשטיין בחוות דעתו גם לחוזר המנהל הכללי 23/07 מיום 19.12.07 (נ/1, להלן: “חוזר המנכ”ל”), בנושא “ועדות להפסקת היריון בשלב החיות”, בו נקבע כי רצון האם, אף כי יש לכבד אותו, איננו מהווה שיקול דעת יחיד ומכריע בהחלטה אם לאשר הפסקת היריון בשלב החיות, ויש לשקול שיקולים נוספים גם במקרים בהם מבחינת החוק קיימת עילה מותרת להפסקת ההיריון (סעיף 11 לחוזר המנכ”ל).

בחוזר המנכ”ל נכתב, כי בהיעדר מידע קונקרטי על בעיות רפואיות אצל האישה או אצל העובר, כמו במקרה שבפנינו, הפסקת היריון בשלב החיות עקב העילה שלאישה מלאו 40 שנה (סעיף 316(א)(1) לחוק העונשין) משמעה הפסקת היריון של עובר בריא בשלב בו היה מסוגל לחיות אילו נולד, ובנסיבות שאין בהן סכנה בריאותית לחיי האישה מהמשך ההיריון. פעולה זו בעייתית מבחינת האתיקה הרפואית המנחה את גורמי הרפואה לדאוג

— סוף עמוד 16 —

לבריאות האם והעובר, ועל כן אישורה דורש נימוקים כבדי משקל המבוססים על הצגת חומר מתועד ואמין שיצביע בברור על הצדקה להפסקת היריון עקב אחת מעילות אלה (סעיף 11.1 לחוזר המנכ”ל). גם דברים אלו סותרים את טענת התובעת כאילו בכל מקרה על הוועדה להיענות לבקשה להפסקת היריון כאשר מדובר באשה מעל גיל 40.

באשר לעילה של ולד שעלול להיות בעל מום גופני או נפשי (סעיף 316(א)(3) לחוק העונשין) נקבע בחוזר המנכ”ל כי “אין להשתמש בעילה מס’ 3 לחוק העונשין כדי לאשר הפסקת היריון בשלב החיות של עובר בריא, במקרים של סיכון ללידה מוקדמת, או לידה מוקדמת שאיננה ניתנת למניעה, או כשיש התוויה רפואית לגרימת לידה מוקדמת” (סעיף 11.2.4 ההדגשה במקור).

אני דוחה את טענת התובעת, כאילו חוזר המנכ”ל שנערך בשנת 2007 אינו רלוונטי למקרה שבפנינו, מכיוון שבמועד הרלוונטי לתביעה חל רק החוזר משנת 1994 (נספח ד’ למוצגי הנתבעת) בחוזר המנכ”ל כתוב מפורשות כי הוא רענון והרחבה לחוזר שירותי רפואה 76/94 מיום 28.12.94, וכי הוא “אינו מבטל את חוזר 76/94 אלא בא לתקן מספר נקודות בו, להדגיש נקודות אחרות ולהוסיף קווים מנחים להפעלת שיקול הדעת”. עוד מוסבר בחוזר המנכ”ל כי לאחר ניסיון שהצטבר במשך יותר מעשר שנים בהן הופעלו ועדות על אזוריות להפסקות היריון מאוחרות- ובעקבות לקחים ומסקנות של צוות שבדק את הנושא מטעם משרד הבריאות- מובא עדכון ורענון להנחיות הקיימות. כלומר, הנחיות אלה מעגנות בכתובים את הפרקטיקה שהיתה נהוגה קודם לכן.

ניתן ללמוד על העובדה שבשנת 2001 ועדות-העל האזוריות להפסקות היריון פעלו בהתאם להנחיות שפורסמו לאחר מכן בחוזר המנכ”ל משנת 2007, מעדותו של ד”ר פאוזנר, חבר בוועדת-על בבית החולים, שהעיד על הפסקת היריון כשמדובר בעובר בריא. מעדותו, שלא נסתרה והיא מהימנה עלי, עולה כי גם במועד הרלוונטי לתביעה, הפסקת היריון לא הייתה אופציה טיפולית כשמדובר ב”עובר שנראה בריא, כשהוא שלם בגופו וכשמעקב ההיריון היה תקין ואין עדות למום או פגע בו” (עמ’ 43 לפרוטוקול, שורות 19-23). ד”ר קלמן אישר בעדותו כי המעקב של האם היה תקין לחלוטין ולא נמצאו שום פתולוגיות בעובר בבדיקות אולטרה-סאונד ומי שפיר, קרי העובר במקרה דנן היה בריא (עמ’ 17 לפרוטוקול, שורה 21).

ד”ר פאוזנר הסביר בעדותו כי הפנייה לוועדה להפסקת היריון, שממילא לא הייתה נענית, ייעודה הוא להרוג את העובר, “ואם להרוג עובר, לא יעלה על הדעת לעשות את זה לעובר בריא ושלם. לכן אין הפנייה לוועדות עליונות להפסקת היריון במצבים המתוארים כאן.” (עמ’ 43 לפרוטוקול, שורות 23-24, ההדגשה שלי- מ’ ר’). דברים אלה מתאימים לאמור

— סוף עמוד 17 —

בהנחיות חוזר המנכ”ל, ומלמדים, שאלה היו הקריטריונים של הוועדות האזוריות להפסקת היריון גם במועד הרלוונטי לתביעה, טרם הוצאו כל הנהלים הפורמאליים.

לא הוכח כי ועדה להפסקת הריון הייתה מאשרת את הפסקת ההיריון בשבוע 28 בהעדר אינדיקציה שיש פגם בעובר מלבד הלידה המוקדמת. שאלה זו אינה שאלה שבהשערה ויש להוכיחה בחוות דעת. לא רק שהתובעת לא הוכיחה זאת אלא שהוכח דווקא ההיפך. הוכח, כי בהתאם להנחיות משרד הבריאות ולעדויות באשר לדרכן של ועדות-העל בפועל, אף אם אמה של התובעת הייתה פונה לוועדת-על להפסקת היריון, היתה בקשתה נדחית.

ד.4. הפרקטיקה הנוהגת

נוסף לבחינת האפשרות לביצוע הפסקת היריון והתנאים לאישור הבקשה, תנאים שכאמור לא התקיימו בענייננו, יש לבחון האם התנהגות הנתבעת עמדה בסטנדרט ההתנהגות שהיה מקובל באותה עת. כלומר, מהי הפרקטיקה הנוהגת והסבירה שהייתה מקובלת באותה עת בעולם הרפואה בענין זה.

לפי חוות הדעת של פרופ’ בליקשטיין, ירידת מים לפני המועד היא ברוב המקרים “מצב של No win situation”, שבו מתקיימת תלות מובהקת בין מועד ירידת המים לבין הסיבוכים הצפויים, ולכן “המאמץ הוא לדחות את הלידה המוקדמת ככל שניתן, מבלי לסכן את האם והעובר בזיהום”. במצב של ירידת מים מוקדמת יילוד מיידי מגדיל את הסיכון לנזק מוחי או לתמותה מאשר ילוד בגיל היריון מבוגר יותר ולכן הטיפול המקובל במקרים כאלו הוא זה המכונה טיפול שמרני (נ/5, עמ’ 6). וכך מסביר פרופ’ בליקשטיין מהו אותו “טיפול שמרני” (נ/5, עמ’ 5):

“טיפול שמרני מטרתו מעקב אחרי האם והעובר, מיועד להאריך את משך ההיריון, לגרום לעובר להבשיל את מערכותיו, לאפשר לעובר לעלות במשקל ולשפר את סיכוייו לשרוד בחייו החוץ-רחמיים שעה שיוולד. טיפול שמרני זה מסתיים כאשר מתפתחת לידה ספונטנית או כאשר נוצרים תנאים חדשים: זיהום, דימום, מצוקה עוברית, או מצוקה אימהית. לכן, הטיפול השמרני מבוסס על בדיקות שמטרתן זיהוי הזמן המתאים להתערבות בסיום ההיריון.” (נ/5, עמ’ 6).

— סוף עמוד 18 —

ד”ר לנדסברג העידה, שהאם טופלה “לפי הפרוטוקול” בנוגע לירידת מים, כך שהיא נבדקה מדי יום לנוכחות של סימני זיהום, לפחות פעם או פעמיים, העובר נוטר כדי לוודא שאין מצב של מצוקה עוברית וניתן לה טיפול להבשלת ריאות, כאשר הניהול הוא כאמור ניהול שמרני (עמ’ 50 לפרוטוקול, שורות 18-22).

לפי חוות הדעת של פרופ’ בליקשטיין, סיכוי ההישרדות של התובעת אילו נולדה בשבוע 27+ להיריון היו 68%, אך הטיפול השמרני שהוביל ללידה בשבוע 28-29 שיפר את סיכויי ההישרדות שלה לכדי 84%. המדובר בשיפור בהישרדות ב-25%. הגישה השמרנית, כפי שננקטה במקרה דנן, הקטינה את הסיכון ל-שיתוק מוחין ב-30% (מ-12.3% ל-8.2%), ועל אף הסיכון עקב הפגות הקיצונית, הסיכוי שייוולד ילוד ללא פגיעה מוחית הוא מעל ל-90% (נ/5, עמ’ 5-6).

פרופ’ בליקשטיין הדגיש כי “אין באף מקום בעולם המלצה אחרת” מלבד הטיפול השמרני, וצוות עובדי הנתבעת שטיפל באם לא היה צריך לשקול הפסקת היריון באף רגע במהלך האשפוז, ולא היה מקום לקצר את חייה התוך-רחמיים של התובעת או להמיתה בעודה ברחם (נ/5, עמ’ 7).

מומחה התובעת ד”ר קלמן הסכים עם כך שהטיפול שניתן לאם התובעת היה תקין ולא נפל בו כל דופי, בציינו כי “הטיפול הרפואי שניתן באותו שלב תאם את הנדרש” (ת/2, עמ’ 3). בעדותו הוא אישר כי הטיפול הרפואי שניתן לאם התובעת היה כמקובל (עמ’ 15 לפרוטוקול, שורה 8; עמ’ 16 לפרוטוקול, שורות 14-15). ד”ר קלמן העיד עוד, כי במצב של ירידת מים מוקדמת יש לעשות כל מה שניתן על מנת להאריך את ההיריון כך שהעובר ייפגע במינימום האפשרי, והסביר מדוע יש לנקוט בטיפול שמרני (עמ’ 18 לפרוטוקול, שורות 5-7).

“ת. כל יום נוסף מקטין את הסיכון לפגיעה בעובר וזו הסיבה למה אנו נוקטים בגישה השמרנית הזו, כי לכאורה אפשר היה לעשות הפסקת היריון ברגע דריכתה בבית החולים.

ש. מה זה להפסיק, הכוונה לסיים אותו?

ת. אנו לא עושים את הדברים האלה חד משמעית” (ההדגשות שלי- מ’ ר’).

ניתן לראות, כי ד”ר קלמן כלל לא תומך בטענת התביעה, לפיה ראוי היה להפסיק את ההיריון בשל פקיעת הקרומים, אלא להיפך. הוא העיד כי “לא כתבתי בשום מקום שאנחנו

— סוף עמוד 19 —

כרופאים צריכים להציע לה הפסקת היריון” והוסיף “אין חס ושלום, ואסור להציע בצורה גורפת לנשים, לעשות הפסקת היריון” (עמ’ 15 לפרוטוקול, שורות 22-25). ד”ר קלמן הבהיר, כי כל מה שכתב בחוות דעתו על ההתנהלות הלא תקינה לכאורה של בית החולים היה רק בנוגע להסבר שלדעתו לא ניתן לאם התובעת אודות המצב (עמ’ 20 לפרוטוקול, שורות 20-21). בהמשך עדותו חזר ד”ר קלמן והעיד כי הטיפול השמרני נעשה בהתאם לפרוטוקול:

“הם עשו בדיוק מה שצריך “לפי הספר”…הטיפול ניתן לפי הפרוטוקול שקיים בכל מחלקה במדינת ישראל ובעולם המודרני” (עמ’ 18 לפרוטוקול, שורות 14-17).

זה המקום לשוב ולומר, שהתביעה שבפני אינה תביעת האם אלא תביעת הבת שנולדה. הבת שנולדה היא הטוענת שהיתה זו רשלנות של הנתבעת, שלא להציע לאימה להפסיק את ההריון. אין זו תביעת האם שיכלה לטעון, שאמנם אין זו רשלנות שהרופאים עסוקים בקיום העוברה ובנסיון לשפר את סיכוייה לשרוד, אך היתה זו פגיעה באוטונומיה שלה שלא ניתנה לה האפשרות לבחור.

ד”ר פאוזנר העיד גם הוא כי נשים המגיעות עם ירידת מים בשבוע 27 מתאשפזות והטיפול בהן נעשה בבית החולים, כאשר “נשים כאלה לא מגיעות לוועדה להפסקת היריון כי אין בפרקטיקה המקובלת היום אצלנו בכלל ובעולם המערבי מצב שבו מפסיקים חיות של עובר בוועדה עליונה להפסקת היריון שלשם כך זומנה” (עמ’ 39 לפרוטוקול, שורות 6-9). לפי עדותו, הפרקטיקה הנהוגה כאשר יולדת מגיעה לבית החולים עם ירידת מים היא טיפול משמר, ולא הצעת הפסקת הריון:

“אנו נתבסס על המצב הידוע שלידה בשבוע 27 טומנת בחובה סיכויי הישרדות נמוכים יותר מאשר מאוחר יותר בשלבי ההיריון, וסיכוני תחלואה עובריים גבוהים יותר מאשר מתקדם ההיריון. לכן הברירה הראשונית היא טיפול משמר. לא יהיה טיפול משמר אם האישה נכנסה ללידה פעילה, אם נתגלו בה סימני זיהום שעלולים לסכן את העובר והאם, או אם נתגלו סימני מצוקה של העובר. זה הגישה הראשונית. טיפול משמר ודחיית הלידה עד כמה שניתן. לא בצורה אקטיבית, בצורה פאסיבית” (עמ’ 39 לפרוטוקול, שורות 17-23).

— סוף עמוד 20 —

המסקנה היא, שאין מחלוקת בין מומחי התביעה וההגנה, שהנוהל המקובל במצב של ירידת מים מוקדמת אינו הצעת הפסקת הריון וסיום חיי העוברה, אלא טיפול שמרני שנועד לשפר את סיכויי שרידות העוברה. במצב דברים זה, משלא הייתה נהוגה פרקטיקה לפיה הפנו נשים בהיריון הצפויות ללידה מוקדמת להפסקת היריון, אין מקום לבחון את השאלה אם בפועל, כפי שטוענת התובעת, אמה הייתה מבצעת הפסקת היריון.

סיכומם של דברים, הפסקת ההיריון בשל ירידת מים מוקדמת- בהעדר כל אינדיקציה לפתולוגיה בעובר או סכנה לאם- לא היתה נהוגה או ראוי שתונהג בשנת 2001, וניתן לומר שהיא אינה מהווה אופציה כזאת גם היום. לפיכך, אני קובע שהרופאים בבית החולים של הנתבעת לא התרשלו כאשר נמנעו מהפסקת היריון יזומה או מהפניית התובעת לוועדה להפסקת היריון, שממילא לא הייתה מאשרת, בנסיבות מקרה זה, את הפסקת ההיריון תוך המתתו של עובר בריא.

 

ה. הפרת חובת הגילוי, העדר הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה

לטענת התובעת, הרופאים לא יידעו את אמה על הסיכון לתמותה ולתחלואה קשה המלווה בנכות קשה בשל פגות קיצונית בין השבועות 27-29 להיריון והסיכון הכרוך בהארכת תקופת ההיריון כתוצאה מחשיפה אפשרית לזיהום, ובכך הם הפרו את חובת הגילוי הקבועה בדין, לפיה יש לגלות לאם מידע חיוני הקשור למצבה ולסיכונים להם היא והעובר שלה היו חשופים. ראיה לכך היא שהרשומה הרפואית שותקת בעניין זה.

התובעת טוענת עוד כי הנתבעת הפרה את החובה ליידע את האם על האפשרות לסיים את ההיריון. מתן אפשרות בחירה לאם מתיישבת עם חובת הגילוי ועם זכותה של האישה על גופה וזכותה שלא לכפות עליה היריון לא רצוי. לטענת התובעת, עם אשפוזה של האם, היה הצוות הרפואי צריך ליידע אותה על הסיכונים הכרוכים לעובר, גם תחת הסיכוי המפוקפק להארכת משך ההיריון, לשמוע את עמדתה ולייחס לה משקל מרכזי ומכריע בגיבוש ההחלטה אם להמשיך את ההיריון או לא. אין חולק כי בשום שלב לא נמסר לאם על האפשרות לסיים את ההיריון.

לטענת התובעת אמה לא הייתה ערה לסיכון הטמון בפגות מלכתחילה ולסכנה שבזיהום, ולא ידעה שהארכת תקופת ההיריון לא תחלץ את עוברה מסכנה, ותותיר אותה בקבוצת ההיריון בין 27-29 שבועות. על כן הטיפול הרפואי שהוביל להתמשכות הלידה וללידת התובעת במומיה הקשים מהווה עוולת תקיפה על פי סעיף 23 לפקודת הנזיקין.

— סוף עמוד 21 —

התובעת מוסיפה וטוענת כי הטיפול הרפואי ניתן לאם התובעת ללא הסכמה מדעת ותוך פגיעה גסה בזכותה של האם על גופה, זאת בניגוד לחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו וחוק זכויות החולה, התשנ”ו- 1996 (להלן: “חוק זכויות החולה”). נטען, כי לאם התובעת לא נמסר כל מידע על הצורך בניתוח קיסרי והסיכונים הכרוכים בו, על אף שהצורך בביצועו היה צפוי מראש עקב הפגות הקיצונית והסיכון לזיהום, וגם עקב מצג העכוז, נתונים אשר היו ידועים כבר בעת קבלת אמה של התובעת לבית החולים בתאריך 28.12.01. כתוצאה מכך, הניתוח הקיסרי בוצע ללא הסכמה מדעת של האם. כמו כן, הפרת הנתבעת את הוראת סעיף 13 לחוק זכויות החולה מהווה הפרה חובה חקוקה לפי סעיף 63 לפקודת הנזיקין, כך שיש לחייבה באחריות בנזיקין לנזקים שנגרמו וייגרמו לתובעת.

הנתבעת מצידה טוענת, כי אי מתן הסבר למטופלת אודות טיפול רפואי שאינו מהווה כלל אופציה טיפולית רפואית מקובלת, אינו הפרת חובת הגילוי של הרופא כלפי האם וממילא אינה התרשלות או פגיעה באוטונומיה. כמו כן נטען שטענת התובעת בדבר פגיעה באוטונומיה מהווה הרחבת חזית, שכן לא נכללה בכתב התביעה ועל כן יש לדחותה. עוד טוענת הנתבעת כי אמה של התובעת ידעה מהי הפרוגנוזה הרפואית, היא ידעה והבינה כי מטרת הצוות הרפואי בבית החולים היא להמשיך את ההיריון, ככל שניתן, אך לא ניתן להאריך את ההיריון עד תום.

אני מקבל את הטענה שמדובר בהרחבת חזית. התובעת טענה בכתב תביעתה לתקיפה (סעיף 10 (א), ולהעדר הסכמה מדעת לניתוח קיסרי (סעיף 9 (ה), אך זאת רק בתביעת התובעת. אם התובעת אינה אחת התובעות, למרות שלא היתה שום מניעה לצרפה – התובעת הגישה את התביעה באמצעות אימה, ואימה העידה בפני. אם התובעת לא הגישה תביעה בשל תקיפתה או פגיעה באוטונומיה שלה, וצירופה של אם התובעת כתובעת נוספת על ידי טענה זו, ללא רשות, במסגרת הסיכומים, היא הרחבת חזית בלתי מוסכמת. די בכך כדי לדחות את הטענה, אבל מאחר שהצדדים הקדישו מאמצים לטיעון בנושא זה, אתייחס לטענה לגופה.

 

ה.1. היקף חובת הגילוי

סעיף 13 לחוק זכויות החולה קובע חובה למסירת מידע, לפיה יש ליתן טיפול רפואי לאדם רק לאחר שזה מסר הסכמה מדעת לטיפול. הסכמה מדעת משמעה מסירה באופן סביר של כל המידע הרלוונטי על מנת שהמטופל יוכל להחליט האם הוא מעוניין בטיפול:

“13. הסכמה מדעת לטיפול רפואי

— סוף עמוד 22 —

(א) לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה.

(ב) לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע; לענין זה, “מידע רפואי”, לרבות –

(1) האבחנה (הדיאגנוזה) והסָכוּת (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי של המטופל;

(2) תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע;

(3) הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות;

(4) סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי;

(5) עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני.

(ג) המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות.”

על היקפה של חובת הגילוי וגבולותיה נקבע בפסק דינה של כב’ השופטת ע’ ארבל בע”א 7756/07 גרסטל נ’ ד”ר דן (טרם פורסם, 21.12.10), בפסקאות 10-13:

“הפסיקה הייתה מודעת לקשיים המוטלים על הרופא בבואו לבצע את חובתו להעביר למטופל את כל המידע הנחוץ לו ליתן הסכמה מדעת. לפיכך גיבשה הפסיקה, בהתאם לסעיף 13 לחוק זכויות החולה, את מבחן ציפייתו הסבירה של החולה לקבלת מידע אשר יאפשר לו ליתן הסכמה מדעת לטיפול. מבחן זה בפני עצמו אינו נטול קשיים ומערב בתוכו שיקולים שונים ומגוונים…

ניתן לסכם, אם כן, את עמדת בית משפט זה בעניין חובת הגילוי – חובה זו חלה גם על אפשרויות בדיקה ואבחון נוספות הקיימות בפני המטופל. על הרופא לא חלה חובה ליידע את המטופל על כל סיכון ועל בדיקה אפשרית קיימת, ומובן כי אין הוא נדרש להציף את המטופל במידע שאינו רלוונטי אליו או

— סוף עמוד 23 —

שאינו בר מימוש. עם זאת, על הרופא להציג בפני מטופליו את כל המידע הסביר, כולל בדיקות אפשריות נוספות אשר מטופל סביר ירצה לדעת אודותן” (ההדגשה שלי- מ’ ר’).

חובת הגילוי חלה רק על אפשרויות טיפול רלוונטיות וסבירות. הפסקת ההריון לא היתה אפשרות טיפול רלוונטית וסבירה. הפסקת ההיריון על ידי המתת עובר בר-קיימא איננה אופציה ברת מימוש ועל כן לא קמה החובה ליידע את האם על כך. וכפי שהעיד בעניין זה ד”ר פאוזנר (עמ’ 43 לפרוטוקול, שורות 19-21):

“זה לא אופציה טיפולית הפסקת היריון, כשמדובר בעובר שנראה בריא, כשהוא שלם בגופו וכשמעקב ההיריון היה תקין ואין עדות למום או פגע בו. מאחר וזו לא אופציה טיפולית היא לא מועלית לאישה כאחת האלטרנטיבות שלפניה.” (ההדגשה שלי- מ’ ר’).

גם ד”ר קלמן, המומחה מטעם התביעה, הסכים לדברי ב”כ הנתבעת, לפיהם לא נותנים למטופל לקבל החלטה על אופציה שאינה אפשרית, ואין צורך להציג לו טיפול שאינו מתקבל על הדעת (עמ’ 17 לפרוטוקול, שורה 10). משכך, אני דוחה את טענת התובעת, כי הנתבעת הפרה את החובה ליידע את האם על האפשרות לסיים את ההיריון, אפשרות שאינה קיימת בנסיבות שבפנינו, מאחר שאין חובה להעמיד את המטופל על אפשרות אשר אינה פתוחה בפניו או למסור לו מידע אשר אינו חשוב להחלטתו.

ה.2. האם הוצגה לאם תמונה מלאה על מצבה הרפואי?

לא אחת נקבע כי זכותו של מטופל לקבל תמונה מלאה על מצבו הרפואי, לרבות הסיכונים והסיכויים הטמונים בו (ראו למשל: ע”א 9936/07 בן דוד נ’ ד”ר ענטבי (טרם פורסם, 22.2.11), בפסקה 6). הימנעות מטפל מלמסור למטופל מידע רפואי מהווה הפרה של חובת הגילוי כלפיו ובכך התרשלות. בהקשר זה נשאלת השאלה אם הוכחה טענת התובעת לפיה לא נמסר לאימה כל מידע או הסברים על טיבם של סיכוני הפגות בלידה בשבוע 27-29 להיריון, ולא הוסבר לה דבר אודות הסיכון של זיהום תוך רחמי אשר היא והעובר היו חשופים לו. לאחר בחינת הראיות שהוצגו בפני, יש להשיב על שאלה זו בשלילה, כפי שאפרט להלן.

אמה של התובעת העידה, כי בזמן שאושפזה במחלקה להיריון בסיכון, אף אחד מצוות הרופאים לא שוחח עמה לגבי מצבה ולגבי הצפוי לה או לילד שייוולד, ולא אמרו לה מה

— סוף עמוד 24 —

הסיכויים והסיכונים שצפויים לה ולעובר שלה (עמ’ 26 לפרוטוקול, שורות 1-7). לעומת זאת, ד”ר לנדסברג, שטיפלה באם לאורך אשפוזה, העידה בפני, כי מעצם העובדה שאישה מגיעה למחלקה בה היא עובדת- בה מתנוסס השלט של “היחידה להיריון בסיכון”- ברור כי ההיריון חרג ממסלולו התקין והוא מצריך השגחה וטיפול מיוחדים. היא העידה שכל ההתנהלות במחלקה מעבירה לאישה המאושפזת “מסרים שהיא מצויה בהיריון שהינו בסיכון”. עצם מיקומה של האישה במחלקה גורם לכך שהיא “מודעת לכך שהיא עלולה ללדת מוקדם יותר ומודעת לכך שעלולים להיות סיבוכים” (עמ’ 51 לפרוטוקול, שורות 20-25).

באשר להסבר שניתן לאישה המתאשפזת במחלקה להיריון בסיכון העידה ד”ר לנדסברג כך (עמ’ 51 לפרוטוקול, שורה 28, עד עמ’ 52 לפרוטוקול, שורה 3):

“מסבירים לה שהיא צריכה להיות מאושפזת כי הריונה מחייב השגחה מיוחדת. שהיא בסיכון ללידה מוקדמת, ורק לציין שבמקרים של ירידת מים טרם המועד, באופן מובנה וברור אנו גורמים ללידה מוקדמת בשבוע 34, ולא לאחר מכן. אנו מסבירים לה שאנו עושים את המיטב על מנת לנסות להאריך ההריון עד כמה שניתן. שאנו מנסים ונותנים את ההשגחה המיטבית על מנת לזהות את הרגע שבו לא ניתן יהיה להאריך את ההריון ולמעשה כך זה מתנהל, מידי יום אנו פוגשים את האישה פעם או פעמיים, בודקים אותה ומספרים לה לגבי מצבה. במקרה של גברת כהן, אני מתקנת דהן, כל עוד ניתן היה הרגענו אותה שהבדיקה שלה תקינה.” (ההדגשות שלי- מ’ ר’).

בחקירתה הנגדית חזרה ד”ר לנדסברג על כך שהיא מדברת לדבר עם האישה על הפרוגנוזה שלה (עמ’ 53 לפרוטוקול, שורה 19). כשנשאלה על ידי ב”כ התובעת, כיצד היא מסבירה את הטענה כי איש לא דיבר עם האם ואין לכך אזכור בתיקה הרפואי, השיבה ד”ר לנדסברג כי ללא ספק דיברו עם האם, אולם הדבר לא נרשם “מאחר והשיחות הינן יומיומיות עם האישה, ולא רק הצוות הרפואי וגם הצוות הסיעודי. כולם הרי נמצאים שם כדי למנוע ולצמצם נזקי פגות. ברור שהמחלקה היא להריון בסיכון, ברור שיש סיכון ללידה מוקדמת, ברור שהדברים נאמרים. אכן אף אחד לא שאל אותה אם היא מוכנה לקחת על עצמה את ההתמודדות עם לידה כזו משום שאין לה אופציה אחרת. זה פרי בטנה.” (עמ’ 55 לפרוטוקול, שורות 15-19).

— סוף עמוד 25 —

בהמשך עדותה הבהירה ד”ר לנדסברג כי אין לה ספק, שהיא בעצמה דיברה עם האם וכי שיחותיה עם המטופלות שלה לא מסתכמות בביקור ותיעוד בגיליון. היא העידה כי ישנן פעמים רבות בהן היא נוהגת לשבת עם המטופלות שלה ולהסביר להן את מצבן, תוך שהיא מבקשת לעודד את רוחן, ועל כן לא כל דבר כזה מתועד “אחרת הייתי יותר עסוקה בתיעוד מאשר בביצוע רפואה” (עמ’ 55 לפרוטוקול, שורות 25-28).

עדות זו של ד”ר לנדסברג אמינה בעיני. מקובל עליי כי לא כל שיחה עם המטופל צריך לתעד ולהעלות על הכתב. האם אושפזה במחלקה להיריון בסיכון 12 ימים בטרם הלידה, ולא סביר בעיני שלא הוסבר לה מה פירוש “הריון בסיכון”. באותם 12 ימים, האם נבדקה על ידי מספר רופאים שונים, מספר פעמים ביום. כפי שאפרט להלן, איני מאמין לעדות האם אשרה דהן, כי במהלך תקופת אשפוזה לא נאמר לה, ולו פעם אחת, שגם אם הריונה יתארך במקצת, הרי שבכל מקרה מדובר יהיה בלידת פג, על כל המשתמע מכך. אני מעדיף על הכחשת אם התובעת הבלתי סבירה את עדות הרופאה המתיישבת עם ההיגיון והשכל הישר. האם העידה כי בינה לבין ד”ר לנדסברג הייתה תקשורת טובה וכי “היא טיפלה בי. אז נוצר קשר” (עמ’ 34 לפרוטוקול, שורות 26-27). אין מדובר בקשר של החלפת עירוי או מתן תרופות, אלא קשר של דיבור והחלפת מידע. לא יעלה על הדעת, כי השתיים נפגשו מדי יום ושוחחו ביניהן, כאשר הנושא העיקרי שבגללו האם נמצאת במחלקה הוא הסיכון של לידה מוקדמת, והקשר בין המטופלת לרופאה הוא טוב, אבל ד”ר לנדסברג אף פעם לא הסבירה לאם דבר אודות מצבה הרפואי והצפוי לה. לא מתקבל על הדעת, שבאף אחת מהפעמים שבהן ד”ר לנדסברג שוחחה עם האם, היא לא דיברה איתה על מצבה הרפואי, שבגללו היא נמצאת במחלקה להריון בסיכון ומקבלת טיפול רפואי שנועד להאריך את משך ההריון.

לכך יש להוסיף את הסתירות העולות מעדותה של האם. כך למשל, בעוד בתחילה העידה האם שלא ניתנו לה כל הסברים אודות הסיכונים והסיכויים בעניינה, וכאילו היתה במצב של חוסר ידע, עלה מחקירתה הנגדית, כי בזמן שאושפזה היא דווקא הבינה שמטרת הרופאים הייתה לנסות ולהאריך את משך ההיריון כמה שרק אפשר (עמ’ 31 לפרוטוקול, שורות 11-23):

“ש. זה הבהיל אותך ללדת ילד בשבוע 27?

ת. כן

ש. לכן גם הבנת כשבאת לבית החולים שהמטרה של הרופאים היא לנסות להאריך את משך ההיריון כמה שאפשר, כי אחרי ירידת מים אי אפשר להגיע לשבוע 40, אך אפשר להאריך בכמה ימים או שבועות, נכון שכך הבנת?

— סוף עמוד 26 —

ת. לא.

ש. את אומרת את זה בהיסוס

ת. כן, כי אני זוכרת שהרופאה שטיפלה בי בהיי ריסק אמרה שהיו מקרים לפניי שהגיעו גם ל-32.

ש. לבית המשפט: אמרה לך שהמטרה של הרופאים היא לנסות להאריך את ההיריון כמה שאפשר, כי אחרי ירידת מים אי אפשר להגיע לשבוע 40 אך אפשר להאריך בכמה ימים או שבועות, ואת אמרת שלא?

ת. סליחה, התבלבלתי. התשובה היא – כן” (ההדגשות שלי- מ’ ר’).

מדבריה אלו של האם, עולה שהיא הייתה מודעת לכך שבכל מקרה יוולד לה פג, וכי להגיע לשבוע 32 זוהי מטרה מבחינתה, שהרי לדבריה “מי רוצה ללדת לפני?” (עמ’ 31 לפרוטוקול, שורה 31). עוד אישרה האם בעדותה, שבעת אשפוזה היא הבינה שהלידה עלולה להתרחש בכל רגע, וכי ככל שההיריון יתארך משמעות הדבר היא שהעובר יהיה “פחות פג” (עמ’ 32 לפרוטוקול, שורה 1). בהמשך העידה שהיא הייתה מעודדת מהעובדה שבמשך כ-12 ימים לא היו לה צירים, מאחר שידעה, כי ככל שיעבור יותר זמן העובר יהיה “יותר בשל” (עמ’ 33 לפרוטוקול, שורות 1-3). כלומר לא ניתן לומר כי האם לא ידעה על כך שיש סיכון של אי בשלות בלידת פג ועל כך שהשאיפה היא להאריך את ההיריון כמה שיותר כדי להפחית את הסיכון שידעה שקיים. על כך יש להוסיף, שהאם העידה כי אחותה, שהיא אחות מוסמכת בחדר מיון נשים, ליוותה אותה במהלך ההיריון (עמ’ 30 לפרוטוקול, שורות 18-20). בעת אשפוזה בבית החולים, אחותה הייתה בחו”ל, אך הן שוחחו 3-4 פעמים ביום (עמ’ 33 לפרוטוקול, שורות 15-16), כך שיש להניח שאחותה היודעת היטב את הסיכונים במצבה, דיברה איתה על מצבה וכי האם הייתה מודעת לכך.

סתירה נוספת בעדותה של האם ניתן למצוא בכך שבעוד בתחילה העידה שאביה של התובעת נעלם אחרי שנתיים “כשהוא ראה שזה לא עובר לה” (עמ’ 28 לפרוטוקול, שורה 12), העידה בחקירתה הנגדית, כי היעלמותו התרחשה עוד לפני הלידה (עמ’ 29 לפרוטוקול, שורות 30-31). כן העידה האם, כי לפני שהכניסו אותה לחדר ניתוח הרופא “צעק “לזוז מהר דחוף לפני שהן מתות”. זה מה שהוא צעק ולא הספיקו להרדים אותי. אני זוכרת איך שכולם צעקו “איכס” כשהוא פתח את הבטן” (עמ’ 26 לפרוטוקול, שורות 23-24). הניתוח הקיסרי בוצע בהרדמה כללית, ונשאלת השאלה כיצד האם יכלה לשמוע את דברי הצוות הרפואי. כשנשאלה בעניין זה בחקירתה הנגדית, העידה האם, שהיא לא הספיקה להירדם וכי הרופאים “כיסו, הזריקו את החומר, כיסו ותיכף חתך את הבטן” (עמ’ 32 לפרוטוקול, שורה 26). האם אף ענתה בחיוב לשאלתי כי בהנחה שהיא אכן לא הספיקה להירדם לפני

— סוף עמוד 27 —

תחילת הניתוח הרי שבוודאי כאב לה מאוד בעת חיתוך הבטן, עובדה שקשה לקבל. המסמכים הרפואיים שהוצגו אינם מעידים על ניתוח קיסרי שבוצע באם כשהיא ערה, ועדות האם מעוררת ספק רב. גם דברים אלו, המצביעים על בעייתיות בעדותה של האם, מחזקים את המסקנה שיש להעדיף על עדותה את עדות הרופאה בדבר ההסברים שקיבלה האם אודות מצבה והצפוי לה.

תימוכין לכך שלא סביר שהאם אושפזה במחלקה להיריון בסיכון גבוה במשך כ-12 ימים מבלי שעודכנה ולו פעם אחת על מצבה הרפואי ועל הסיכויים והסיכונים הנובעים ממנו ניתן למצוא גם בעדותם של ד”ר פאוזנר ופרופ’ בליקשטיין, שהעידו לגבי המקובל במקרים של אישה שמאושפזת בשל ירידת מים מוקדמת. ד”ר פאוזנר העיד, כי כשאישה מגיעה לבית החולים בשבוע 27 להיריונה, ברור שהמצב הוא בכי רע ויש צורך לדחות עד כמה שאפשר את מועד הלידה, ומסבירים לאותה אישה שהצוות נוקט בכל האמצעים כדי לדחות את הקץ:

“מסבירים שיילוד מיידי חושף את העובר לסיכונים משמעותיים גבוהים יותר מאשר יילוד מאוחר יותר. אנו גם נותנים לה טיפול בצלסטון (סטרואידים), תכשיר שמאיץ את בשלות הריאות העובריות ומטפלים בטיפול אנטיביוטי כדי למנוע התפתחות זיהום. אם כך המצב, והעובר על פניו נראה שלם ובריא וללא כל פגע, ואין כאמור סימני זיהום, זה ההסבר שניתן לאישה. ההתנהלות היא יום יומית, בדיקה יום יומית של האישה, מחשש להתפתחות זיהום, בדיקה יום יומית של העובר מחשש לסימני מצוקה, והמתנה” (עמ’ 39 לפרוטוקול, שורה 26 עד עמ’ 40 לפרוטוקול, שורה 5).

כשנשאל ד”ר פאוזנר על ידי ב”כ התובעת, מה דעתו על האפשרות שלא מספרים לאישה מה הולך לקרות לה מרגע כניסתה לבית החולים, השיב שהנחה זו אינה נכונה. ד”ר פאוזנר העיד, שלא רק שהרופא שבודק את היולדת לראשונה בעת שהיא מתקבלת לאשפוז ומעריך שאכן יש ירידת מים מספר לה אודות המצב, אלא גם הרופא שבודק אותה מאוחר יותר במהלך כל אותם הימים בהם נוקטים בנוהל משמר (עמ’ 44 לפרוטוקול, שורות 26-28):

“מספרים. מספר הרופא הראשוני שבודק אחרי שהעריך שאכן ירידת מים, מספר הרופא שבודק אותה מאוחר יותר וסועד אותה במשך בממוצע 16 יום, וזה מה שקורה בממוצע, הוא דן איתה איך מה ומתי על התוצאות ומתי תהיה הלידה”

— סוף עמוד 28 —

לדברי ד”ר פאוזנר אין הנחיה לתעד שיחות על הפרוגנוזה, אך ישנה הנחיה לשוחח עם האישה ולהסביר לה את המצב (עמ’ 45 לפרוטוקול, שורה 25 -עמ’ 46 לפרוטוקול, שורות 1-2).

גם פרופ’ בליקשטיין העיד כי להערכתו לא ייתכן מצב בו אישה מגיעה עם ירידת מים בשבוע 27 או 28, כך שצפויה לידת פג, ולא מקיימים איתה שיחה על מה שעומד לקרות (עמ’ 76 לפרוטוקול, שורות 5-11):

“ש. נראה לך הגיוני שלא מספרים לאישה את הפרוגנוזה האפשרית עם כל החיוב ועם כל השלילה כשהיא מגיעה לבית החולים?

ת. ברוב המקרים העסק מהיר מאוד תוך חצי יום העסק נגמר. אין מספיק זמן לאישה להפנים את גודל הבעיה. לעומת זאת במקרה הנדון האישה שכבה משהו כמו 12 יום, שבועיים, היה ביקור גדול של רופאים ויום יום דנו איתה אם הלויקוציטים עלו או ירדו או החום עלה או ירד וזאת למה? כדי לראות אם אפשר להמשיך את ההיריון או להפסיקו. לא נראה לי בכלל הגיוני שבדרך כזו של ניהול מקרה, מישהו החמיץ את העברת המידע ליולדת. לא יכול להיות” (ההדגשות שלי- מ’ ר’).

אשר על כן, על פי כל האמור לעיל, אני קובע כי אם התובעת קיבלה מהנתבעת מידע מלא על מצבה הרפואי ועל הפרוגנוזה.

ה.3. הסכמה מדעת לביצוע הניתוח הקיסרי

לטענת התובעת, הניתוח הקיסרי בוצע באמה מבלי שהתקבלה הסכמתה, זאת לאחר שלאם לא נמסר כל מידע על הצורך בניתוח קיסרי והסיכונים הכרוכים בו. הנתבעת מצידה מפנה לטופס הסכמה להרדמה מיום 9.1.02 (נספח ו’ למוצגי הנתבעת) עליו חתמה האם בטרם נכנסה לניתוח הקיסרי.

כאשר מדובר בניתוח אלקטיבי, שאף בלעדיו ניתן לנהל אורח חיים רגיל, ההסבר הנדרש לקבלת הסכמה מדעת נכלל ברף העליון של חובת הגילוי (ע”א 6153/97 שטנדל נ’ פרופ’ שדה, פ”ד נ”ו(4) 746, 757 (2002)). במקרה דנן מדובר היה בניתוח דחוף, ולא ניתוח

— סוף עמוד 29 —

אלקטיבי, כפי שעולה מעיון בגיליון הרפואי של האם מיום 9.1.02, בו צוין על ידי ד”ר ארז כרמון כי האם “עוברת כעת בדחיפות לחדר ניתוח להרדמה כללית” (ההדגשה שלי- מ’ ר’).

ד”ר פאוזנר נשאל על ידי ב”כ התובעת, מדוע לא לספר לכל אישה שמתאשפזת, כבר בתחילת אשפוזה, שייתכן שהיא תזדקק לניתוח קיסרי, וכך יתאפשר לה לשקול ולהביע את דעתה אם היא מסכימה או לא. ד”ר פאוזנר השיב (עמ’ 44 לפרוטוקול, שורות 19-23):

“עיקר ענייננו הוא הטיפול המיידי. לכן לא מועלות אופציות שאולי תתרחשנה לידה ואגינאלית או ניתוח קיסרי. כשנכנסה הגברת ללידה במצג עכוז, נבחרה הדרך היעילות המועדפת למעשה הבלעדית היום והיא ניתוח קיסרי, והיא נותחה כדי לספק לעובר תנאים מיטביים לפתוח את חייו.” (ההדגשות שלי- מ’ ר’).

 

אני מקבל דברים אלה. אין להפחיד את האישה בכניסתה לבית החולים. יש חובה לתת לה מידע על הטיפולים הסבירים והצפויים. ההתוויה לניתוח קיסרי היתה רק לאחר שהיה מצג עכוז ואז היה הטיפול דחוף.

נחיצות הניתוח הקיסרי והדחיפות בביצועו פוטרים את הרופא ממתן מידע מלא ומפורט, וכפי שנאמר בע”א 2781/93 דעקה נ’ בית החולים “כרמל”, פ”ד נג (4) 526, 548 (1999), להלן: פרשת דעקה):

“ניתן לומר כי ככל שהניתוח או הטיפול אינו מיועד למנוע סכנה מיידית, וככל שניתן לדחות את הטיפול בלי להחמיר את המצב, כדי שהחולה יוכל לגבש את הסכמתו כשהמידע הרלוונטי בידיעתו, כך חובת הגילוי של הרופא רחבה יותר. מובן שמידת הסיכונים הצפויים מהטיפול רלוונטית אף היא להיקף חובת הגילוי, ומובן גם כי יש חריגים הפוטרים את הרופא ממתן מידע מלא ומפורט בנסיבות ובמצבים מיוחדים; כך, למשל, במקרה של דחיפות הטיפול בשל מצב חירום…” (ההדגשות שלי- מ’ ר’).

לפי הראיות שבפניי, כולל עדות אם התובעת, האם הייתה מודעת לכך שמכניסים אותה לחדר ניתוח לצורך ניתוח קיסרי ונתנה את הסכמתה לכך בעל פה, למרות שהוחתמה בלהט הרגע רק על טופס הסכמה להרדמה. לא היה צורך בהרדמה כשלעצמה. בחקירתה הנגדית העידה האם בתחילה שהיא לא חתמה על טופס הסכמה להרדמה, אך כשהוצג בפניה הטופס

— סוף עמוד 30 —

המדובר היא אישרה כי אכן מדובר בחתימתה (עמ’ 32 לפרוטוקול, שורות 8-17). אומנם על טופס ההסכמה להרדמה מצוין שמה של מטופלת אחרת, אלא שב”כ הנתבעת הראתה שמדובר בטעות ידועה, ואין מחלוקת שמדובר בתיקה הרפואי של האם וכי על גבי אותו טופס עם שם המטופלת האחרת שהוקלד בטעות מופיעה חתימתה של האם וצוין בו התאריך והשעה בהם בוצע באם הניתוח הקיסרי (עמ’ 35 לפרוטוקול, שורות 28-29).

כמו כן, בגיליון הרפואי צוין במפורש כי האם “הביעה את הסכמתה בעל פה להנתח”. דברים אלו שנכתבו בגיליון הרפואי מתיישבים עם עדותה של האם, לפיה ד”ר כרמון אמר לה שהיא בפתיחה של 9 ס”מ “וחייב דחוף חדר ניתוח” (עמ’ 32 לפרוטוקול, שורה 20). מכאן, שאין מדובר בטיפול רפואי שניתן לאם ללא קבלת הסכמתה, או ללא קבלת הסכמה מדעת, הכרוך בהפרה של הרופא את חובת הגילוי המוטלת עליו, אלא בטיפול רפואי שהאם ידעה היטב שהוא עומד להתבצע עקב הצורך הדחוף בו, והסכימה לו.

ה.4. פיצוי בשל פגיעה באוטונומיה

אין ספק, שהאוטונומיה של התובעת לא נפגעה. הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה של אם התובעת ניתן בגין פגיעה ברגשותיה שלה, כלומר בתביעת האם, במובחן מתביעת בתה הקטינה. מלבד העובדה שהתובענה הוגשה על ידי התובעת ולא על ידי אימה, אין לפסוק פיצוי בשל פגיעה באוטונומיה משום שלא התרחשה פגיעה באוטונומיה. לא הופרה החובה לקבל הסכמה מדעת לטיפול הרפואי. מאותה סיבה, ונוכח נסיבותיו של המקרה שלפנינו, יש לדחות גם את טענת התובעת בדבר תקיפה על פי סעיף 23 לפקודת הנזיקין. כפי שצוין בפרשת דעקה (בעמ’ 547), את החלת עוולת התקיפה בגין מתן טיפול רפואי יש להשאיר לאותם מקרים קיצוניים שהטיפול הרפואי בהם ניתן בעל כורחו של המטופל, או למקרים שהטיפול בהם היה שונה במהותו מהטיפול שהסכים לו, או כאשר לא נמסר כלל מידע על מהות הטיפול או על תוצאתו הבלתי נמנעת. זה אינו המקרה שבפני. ההחלטה לבצע את הניתוח הקיסרי בוצעה בדחיפות נוכח מצב החירום שהתפתח. האם, שחתמה על טופס הסכמה להרדמה, נתנה בעל פה הסכמתה לניתוח הדחוף והדרוש. לפיכך, דין התביעה בשל פגיעה באוטונומיה להידחות.

ו. הולדה בעוולה

 

כאמור, אין רשלנות ואין פגיעה באוטונומיה, ואין אחריות שיש להטיל על הנתבעת לנזקי התובעת. למרות זאת אעסוק בטענת התובעת, שאילו היתה רשלנות, לאור פגיעותיה של התובעת, יש להכיר בעילת תביעתה בגין “הולדה בעוולה”. מנגד, הנתבעת סבורה כי

— סוף עמוד 31 —

ענייננו אינו נופל בגדר המקרים הבודדים בהם הכירו בתי המשפט בעילה זו ומן הראוי להגביל את העילה של הולדה בעוולה רק כאשר מדובר בנזקים קשים במיוחד. לטענת הנתבעת, כל מגבלתה של התובעת היא רגלים שאינן ישרות ופעולות אותן היא מבצעת מעט באיטיות.

העילה של הולדה בעוולה נסבה על עצם ההולדה, בבחינת “טוב מותי מחיי”. העילה הוכרה לראשונה בע”א 518/82 ד”ר זייצוב נ’ כץ, פ”ד מ(2) 85 (1986) (להלן: פרשת זייצוב)), אז הכיר בית המשפט באחריותו של רופא כלפי הורים ובנם, מקום בו ההתרשלות גרמה ללידת קטין בעל מום אשר מבלעדיה לא היה נולד כלל. באותה פרשה, בה נקבעו והוגדרו יסודות העוולה, הובאו דעות שונות של השופטים באשר ל”רמת” המום אשר יש בו כדי להקים עילת תביעה. לדעת כב’ השופטים א’ ברק, (כתוארו אז) וש’ לוין, עילת התביעה קיימת בכל לידה של ילד בעל מום כתוצאה מרשלנות, כשהנזק הוא גרימת חיים במום. לעומתם כב’ השופטים מ’ בן פורת וד’ לוין נקטו בגישה מצמצמת, לפיה בפן העקרוני “יתכנו מקרים, אם כי נדירים, שבהם ניתן יהיה לקבוע שטוב היה לאדם פלוני לולא נולד” (עמ’ 96 לפסק הדין). כב’ השופט א’ גולדברג, בדעת מיעוט, סבר כי עילת תביעה של הולדה בעוולה לא תיתכן כלל. לאור חילוקי הדעות, יש הטוענים שלא ברור מה ההלכה שנפסקה, וכל שופט יכול לבחור לפי נטיית לבו. דעתי היא שברור מה ההלכה שנפסקה, שכן אב בית הדין היתה השופטת בן פורת, ולפי סעיף 80 (ב) לחוק בתי המשפט (נוסח משולב) התשמ”ד – 1984 “באין רוב לדעה אחת בענין אזרחי, תכריע דעת אב בית הדין”.

המום ממנו סובלת התובעת, דיפלגיה ספסטית, והמגבלות הנובעות ממנו, אינם מצדיקים הכרה בעילה של “הולדה בעוולה”, אפילו היתה הנתבעת מתרשלת. בפסק דיני בת”א (חי’) 1134/06 עודאי נ’ ד”ר דוידזון (טרם פורסם, 26.5.10), ציינתי כי אין להשוות בין ילד חסר מומים לבין ילד בעל מום, ולהגיע כך למסקנה שטוב מותו של בעל המום מחייו, אלא רק במקרים קשים:

“מי שסובר שכל ילד בעל מום זכאי לפיצוי, לא עוסק בהבחנות בין מומים קלים לקשים. מי שסבור, כמוני, שרק ילד בעל מום קשה טוב מותו מחייו, חייב לעסוק בהבחנות (וראה דברי השופטת נאור בע”א 4960/04 סידי נ’ קופת חולים (לא פורסם [פורסם בנבו] – ניתן 19.12.05), לפיהם, קשה לומר על ילד החסר כף יד וסובל מבעיות נשימה ובעיות אחרות שטוב מותו מחייו. דברים אלה צוטטו בהסכמה על ידי השופטת בר- זיו בפ”ד שמאלי לעיל). אין צורך

— סוף עמוד 32 —

למתוח מראש בדיוק את הגבול המבחין, וניתן להתקדם ממקרה למקרה, כדי לדעת מתי טוב מותו של הילד שנולד מחייו, כדברי איוב (פרק ג):

ג יֹאבַד יוֹם, אִוָּלֶד בּוֹ; וְהַלַּיְלָה אָמַר, הֹרָה גָבֶר…

י. כִּי לֹא סָגַר, דַּלְתֵי בִטְנִי; וַיַּסְתֵּר עָמָל, מֵעֵינָי.

יא לָמָּה לֹּא מֵרֶחֶם אָמוּת; מִבֶּטֶן יָצָאתִי וְאֶגְוָע.

איני מקבל את ההנחה שבכל מקרה של פיגור יש לראות את הנולד כמי שטוב מותו מחייו. יש רמות שונות של פיגור. אולי זו לא הבחירה הראשונה של ההורים, אבל תובע שמומו קל, והוא אינו חריג מאד בסביבתו, לא יכול להחשב כמי שטוב מותו מחייו. “

(ראו דברים דומים שכתבתי בת.א (חי’) 1238/07 חורי נ’ מכבי שירותי בריאות (טרם פורסם, 15.2.11), פסקה 5)).

במקרה שבפני, מדובר בילדה שד”ר הלר, המומחה השיקומי מטעם התובעת, העיד שאין לה כל בעיה קוגניטיבית; היא לומדת בבית ספר רגיל, בכיתה התואמת את גילה; היא מדברת ברור, חייכנית וחברותית מאוד; היא לא משותקת והולכת בכוחות עצמה; היא עולה לבד לביתה שנמצא בקומה שנייה בבניין דירות ומתפקדת בצורה עצמאית, אם כי באופן חלקי באשר לרחצה והלבוש שלה (עמ’ 12-13 לפרוטוקול).

עוד על מצבה של התובעת כיום ניתן ללמוד מחוות דעתו של ד”ר הלר בה הוא כותב כי בבדיקתו את התובעת, שהגיעה בליווי אמה ביום 23.12.10 ונבדקה על ידו במשרדי ב”כ התובעת, הוא מצא ילדה המשתפת פעולה, מתמצאת במקום ובזמן, מדברת ברור, חייכנית וחברתית מאוד. בבדיקתה הגופנית הוא מצא כי קיימת חולשה בארבעת הגפיים, כאשר בגפיים עליונות אין כמעט ירידה בכוח גס, פרט להיפרמוביליות בכפות הידיים וטונוס מוגבר במקצת, יותר משמאל. בגפיה התחתונות של התובעת בולטות צלקות בירכיים, בברכיים ובקרסוליים עקב ניתוחים שעברה בשנת 2008 להארכת גידים. כמו כן טונוס מוגבר מאוד מלווה ערנות החזרים בברכיים ובקרסוליים, אין קיצור של עקב אכילס אבל כפות הרגליים בתנוחת EQUINUS. הוא ציין שהתובעת מסוגלת ללכת בעזרת הליכון אחורי, כאשר היא מרכיבה שני סדים קצרים עד לברכיים והליכתה בטוחה ומהירה (ת/1, עמ’ 2-3).

— סוף עמוד 33 —

באשר לתפקודה היומיומי כתב ד”ר הלר כי התובעת עצמאית ברוב הפעולות היומיומיות כגון רחצה ולבוש, אולם היא מבצעת אותן באיטיות, מתקשה בגריבת גרביים ונעילת נעליים. בזמן האחרון התחילה לחתוך אוכל מוצק ולפי דברי האם מצליחה בכך. התובעת שולטת על הסוגרים אך מדי פעם היא מרטיבה עקב הקושי בהליכה לשירותים, בלילה ללא חיתול.

מבחינה שכלית ד”ר הלר התרשם שהתובעת אינה סובלת מפיגור אלא מאיטיות וליקויי למידה, בעיקר בתחום החשבון והאנגלית. התובעת לא מסוגלת להדביק את קצב הכתיבה של הכיתה הרגילה בה היא לומדת ונעזרת בסייעת ומחשב אישי שהוקצה לה במיוחד על ידי משרד החינוך (ת/1, עמ’ 3). הוא הוסיף כי היות ומדובר בילדה, יש לבצע הערכת IQ בהגיעה לגיל בגרות לצורך קביעה אם קיים פיגור או מדובר על איטיות וליקוי למידה בלבד (ת/1, עמ’ 4).

לבסוף קבע ד”ר הלר בחוות דעתו כי לתובעת נכות של 80% בגין שיתוק חלקי בינוני מסוג SPASTIC DIPLEGIA לפי סעיף 29(3)(ב) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט”ז-1956 (להלן: “תקנות המל”ל”).

בכל הנוגע לקביעת שיעורי הנכות ממנה סובלת התובעת אני מקבל את טענת הנתבעת כי לתובעת 50% נכות, ולא 80% כפי שכותב ד”ר הלר. התקנה הרלוונטית בתוספת היא תקנה 29 לתקנות המל”ל, שכותרתה “תסמונות מוחיות והפרעות בעצבים הקרניאליים”:

“(1) המיפלגיה (HEMIPLEGIA)

(2) פרפלגיה (PARAPLEGIA)

(א) בצורה קלה 20%

(ב) בצורה בינונית 50%

(ג) בצורה קשה 80%

(ד) בצורה מוחלטת (חוסר תנועתיות מוחלטת) 100%

(3) QUADRIPLEGIA

(א) בצורה קלה 60%

(ב) בצורה בינונית 80%

(ג) בצורה קשה 100%”

 

— סוף עמוד 34 —

אני מקבל את דברי ד”ר ראובן לנגר, המומחה מטעם הנתבעת לרפואת שיקום (להלן: “ד”ר לנגר”), שאין לקבוע לתובעת אחוזי נכות לפי סעיף של קואדריפלגיה (QUADRIPLEGIA), כפי שקבע ד”ר הלר בחוות דעתו, כאשר ללא ספק ידיה של התובעת לא מצדיקות זאת ומוסכם כי קיים רק טונוס יתר קל ביותר בגפיים העליונות. לגישתו של ד”ר לנגר, “בספסטיק דיפלגיה מקובל לקבוע אחוזי נכות על פי מצב הגפיים התחתונות”, ולכן הסעיף המתאים לענייננו הוא סעיף 29(2)(ב) לתקנות המל”ל, כלומר 50% נכות בגין פרפלגיה (PARAPLEGIA) בצורה בינונית (נ/6 מיום 23.2.11, עמ’ 2-3).

156. בניגוד לד”ר לנגר, ד”ר הלר לא נימק בחוות דעתו מדוע יש לקבוע לתובעת נכות בגין קואדריפלגיה ולא פרפלגיה, למרות שכתב מפורשות כי השיתוק מתבטא “יותר בגפיים התחתונות”. לפי עדותו של ד”ר הלר (עמ’ 10 לפרוטוקול, שורות 13-17), המסמך הרפואי המאוחר ביותר באשר לתובעת שעמד בפניו בעת עריכת חוות דעתו היה משנת 2005, כאשר התובעת הייתה בת 3. לא עמדו בפניו מסמכים מהתקופה האחרונה. על כן עדיפה בעיני קביעתו של ד”ר לנגר.

גם ד”ר הימן, שתחום מומחיותו הוא תסמונות נוירולוגית, כמו זו ממנה סובלת התובעת, קבע בחוות דעתו מיום 27.4.11, על סמך בדיקתו מיום 3.3.11, כי לתובעת 50% נכות לפי סעיף 29(2)(ב) לתקנות המל”ל. מחוות דעתו עולה כי התובעת בעלת תפקוד קוגניטיבי תקין, שיתוק מוחין דיפלגי ויכולת ניידות סבירה, בעלת יכולת לחיות חיים עצמאיים, יכולת להקים משפחה, יכולת לעבודה עצמאית תוך השתכרות למחייתה, כל זאת עם התאמות המתבקשות בשל המגבלה המוטורית ממנה היא סובלת (נ/4, עמ’ 4). ד”ר הימן הסביר בעדותו, כי כשהוא קובע את דרגת הנכות משוקללת בו גם היכולת התפקודית ואין להתייחס רק להליכה של התובעת (עמ’ 62 לפרוטוקול, שורות 18-20). התובעת מצידה לא הציגה כל חוות דעת רפואית נוירולוגית. אני מקבל איפוא את חוות הדעת של ד”ר לנגר וד”ר הימן בכל הנוגע לדרגת הנכות וקובע כי לתובעת דרגת נכות של 50% בגין פרפלגיה בצורה בינונית.

מחוות דעתו של ד”ר הלר, עדותו ועדותה של האם, נמצאנו למדים, כי התובעת, בת 9, משתתפת בכל הפעילויות של בית ספרה, מלבד ספורט, והיא בעלת תחביבים רבים דוגמת נגינה באורגנית, קריאת ספרים, צפייה בסרטים ובמשחקי מחשב (עמ’ 34 לפרוטוקול, שורות 9-23). לשמחתנו, התובעת, הסובלת מנכות של 50% בגין פרפלגיה בצורה בינונית, המתבטאת בעיקר בהליכה יותר איטית, לא באה בגדר אותם מקרים עליהם ניתן לומר “נוח לו שלא נברא משנברא”. על כן, גם אם היתה נקבעת רשלנות של הנתבעת, לא ניתן היה

— סוף עמוד 35 —

לומר על התובעת שטוב מותה מחייה, ועל כן, היה צריך לדחות את עילת התביעה של “הולדה בעוולה”.

לאור כל האמור, ולאור פסק הדין של בית המשפט העליון, בע”א 7925/09 סעאבנה נ’ מינהל מקרקעי ישראל, ממנו הבנתי שעלי להגביל את דיוני בשאלות שהן “למעלה מן הצורך”, לא אדון בנזקה של התובעת, לאחר שדחיתי את הטענות בדבר אחריות הנתבעת לנזקי התובעת.

ז. הוצאות משפט

על פי תקנה 512, בתביעות נזיקין המוגשות לבית המשפט המחוזי, יש לפסוק את רכיב שכר הטירחה בהוצאות המשפט לפי התעריף המומלץ של לשכת עורכי הדין הקובע שכר טירחה של לפחות 250,000 ₪ בתוספת מע”מ לתביעות שבסמכות בית המשפט המחוזי. למרות זאת, נקבע בפסיקה רף נמוך יותר לפסיקת שכר טירחה בתביעות רשלנות רפואית, בשל כך שהתובע הוא בדרך כלל נכה שלא זכה לפתרון מלא של בעיותיו הרפואיות, ו”לפנים משורת הדין” (ראו: רע”א 6568/05 כץ נ’ כץ, סעיף ג(3) ([פורסם בנבו], 17.8.2005); ע”א 119/05 חליפה נ’ מדינת ישראל, סעיף 48 ([פורסם בנבו], 10.9.2006). מנגד, יש לפסוק הוצאות משפט במקרים שבהם לא היה מקום להגיש את התביעה מלכתחילה.

 

תביעה זו לא היתה צריכה להיות מוגשת כלל. אפילו חוות הדעת שעליה נסמכה התביעה, קבעה שהטיפול הרפואי שניתן לאם התובעת ולתובעת היה תקין. נטען שהיה צריך להעמיד בפני האם כשהגיעה לבית החולים בשבוע 28 את האפשרות להפיל את העוברה שבבטנה. אם התובעת הגיעה לבית החולים כאשר כבר היה ידוע שתיוולד פגה, יהיו אשר יהיו מאמצי הרופאים. הדרך היחידה של הנתבעת להמנע מתביעה, היתה לומר לאם התובעת, אשה בת 41 שזה היה הריונה הראשון, שעולה מתוך התיק הרפואי שנדרשו מאמצים להשגתו, שהיא יכולה לבקש להרוג את העוברה החיה שבבטנה, למרות ידיעת הרופאים שלא היה סיכוי סביר שבקשה זו תיענה בחיוב. הרופאים פעלו נכון, לפי האתיקה והפרקטיקה המקובלת, ועזרו לה ללדת ילדה שגדלה ושמחה ולומדת ומתפתחת, וכדברי אימה “היא כל החיים שלי” (עמ’ 28 שורה 24). בנסיבות אלה, לא היתה תביעה זו צריכה להיות מוגשת, ולא היתה צריכה להתנהל, תוך הגשת כמה חוות דעת וחקירות הרופאים והמומחים. זהו מקרה מתאים שבו יש לפסוק הוצאות משפט, ובהתחשב בעובדה שמצבה הכלכלי של אם התובעת, המגדלת לבדה את ילדתה, אינו שפיר, אני מחייב את התובעת לשלם לנתבעת שכר טירחת עו”ד בסך 29,000 ₪ ועוד הוצאות הנתבעת כפי שישומו לפי תקנה 513.

— סוף עמוד 36 —

 

ח. סוף דבר

 

54678313על פי כל האמור לעיל, מאחר שהנתבעת לא התרשלה ולא הפרה את חובת הגילוי ולא נתנה טיפול רפואי ללא הסכמה מדעת, וגם מאחר שמצבה של התובעת אינה מזכה אותה בפיצוי בשל הולדה בעוולה, אני דוחה את התביעה. התובעת תשלם לנתבעת שכר טירחת עו”ד בסך 29,000 ₪ ועוד הוצאות הנתבעת כפי שישומו לפי תקנה 513.

המזכירות תשלח העתק פסק הדין לצדדים.

 

ניתנה היום, י”ב שבט תשע”ב, 05 פברואר 2012, בהעדר הצדדים.

מנחם רניאל

נדחתה תביעת רשלנות רפואית בלידה נגד בית חולים השרון- פס"ד

 

בבית המשפט המחוזי בתל אביב – יפו

ת”א 1652-05

 

בפני :

כב’ השופטת ד”ר דרורה פלפל / ס. נשיאה

בעניין:

1. פלונית

2. פלוני

3. קיבוץ גבעת השלושה – אגודה שיתופית חקלאית בע”מ

 

נ ג ד

 

1. בית החולים העירוני “השרון”

2. שירותי בריאות כללית

 

פסק דין

 

א. מהות התובענה

זו תביעת פיצויים שעילתה רשלנות רפואית אשר נגרמה, על-פי הנטען, במהלך לידתה של התובעת 1.

°

ב. עובדות רלבנטיות

התובעת 1 (להלן: “התובעת”) ילידת 25.3.86.

התובע 2 הינו אביה ואפוטרופסה הטבעי של התובעת.

התובע 3 (להלן: “הקיבוץ”) הינו אגודה שיתופית הדדית המאוגדת כדין בישראל, אשר התובע 2 היה חבר בו בתקופה הרלבנטית לתביעה.

הנתבע 1 הינו בית החולים בו נולדה התובעת (להלן: “בית חולים “השרון””), הנמצא בבעלות הנתבעת 2.

— סוף עמוד 1 —

הנתבעת 3 הינה הבעלים ו/או המחזיקה ו/או המפעילה ו/או המפקחת, באמצעות משרד הבריאות, על סניפי קופות החולים ו/או בתי החולים, לרבות הנתבע 1.

ענייננו בהריונה הרביעי של ז”ל, אמה של התובעת (להלן: “היולדת”), אשר על-פי הנטען בכתב התביעה, הגיעה לבית חולים “השרון” בתאריך 16.3.86 בשבוע ה-37 להריונה, כשהיא סובלת מכאבים חזקים בבטן ובגב, התנפחות ידיים ורגליים, בחילות והקאות.

בבדיקת מוניטור שנערכה ליולדת נמצא כי קיימים צירים, והיא נשלחה לבצע בדיקות אולטרסאונד ורנטגן אשר נמצאו תקינות. לאחר התייעצות בין הרופאים, קיבלה היולדת זריקה לעצירת הצירים ושוחררה לביתה.

בתאריך 24.3.86 נתקפה שוב היולדת בצירים, הגיעה לבית חולים “השרון”, חוברה למכשיר מוניטור ולאחר בדיקתה החליטו הרופאים להמתין עד בוקר יום המחרת.

במהלך השעות הבאות החלה היולדת לסבול מקשיי נשימה, צירים עזים, ודופק העובר אשר נשמע באמצעות מכשיר המוניטור, הלך ונחלש.

על-פי הנטען בכתב התביעה, אחות הקיבוץ אשר שהתה אותה עת עם היולדת, ניסתה להזעיק את אחיות חדר הלידה אך הללו סירבו לגשת ליולדת, ורק לאחר שאחות הקיבוץ חזרה בעצמה ובדקה את המוניטור ודרשה לקרוא בדחיפות לרופא, נבדקה היולדת על-ידי רופא תורן אשר החליט על ביצוע ניתוח קיסרי דחוף באבחנה של סבל עוברי חריף.

בתאריך 25.3.86 חולצה התובעת בניתוח קיסרי בלידת עכוז, כאשר חבל הטבור כרוך ארבע פעמים סביב צווארה. משקלה בלידה היה 2,680 ק”ג, וציון האפגר בחדר הניתוח נקבע כ- 5-4 (בדיקת ציון אפגר – ר’ חוו”ד ת/1). לעומת זאת ציון האפגר שניתן במחלקה היה 10-9 (חוו”ד מומחה – נ/10). יצוין שאפגר הינו כלי קליני להערכת מצב ילודים לאחר הלידה. הוא נקבע דקה אחת לאחר הלידה וחמש דקות לאחר הלידה לפי חמישה מדדים: קצב לב, נסיון המאמץ הנשימתי, טונוס השרירים, תגובה לגירוי ו-צבע. ציון אפגר 7 (כללי) ומעלה מעיד על מצב תקין. ציון 3 ומטה מצריך התערבות רפואית מיידית.

בהיותה בת שעות ספורות חוותה התובעת מספר אירועים של הפסקת נשימה מלווה בכחלון ובירידת קצב הלב, אירועים המעידים על שבץ מוחי.

לטענת התובעים, כל האירועים לעיל גרמו לתובעת לסבול מפיגור התפתחותי, מבעיות נוירולוגיות קשות, אפילפסיה ועוד.

לטענתם, כתוצאה מהפגיעה שנגרמה בעקבות הטיפול הלקוי שקיבלה היולדת עם הגעתה לבית החולים, במהלך הלידה ולאחריה, נותרה התובעת עם נכויות אשר משפיעות על כושר תפקודה וגורמות לתלות מוחלטת שלה בזולת. כמו כן, מאז לידתה ובמשך שנים אושפזה התובעת בבית החולים לטיפולים יומיים בהשגחה צמודה. לטענת התובעים, בעקבות המחלות מהן היא סובלת, זקוקה התובעת להמשך ביקורת רפואית, נוירולוגית וכן לטיפולים תרופתיים, תרפיה באמצעות רכיבה על סוסים, ריפוי בעיסוק, קלינאי תקשורת, פיזיותרפיה וטיפולים פסיכולוגיים.

מוסיפים התובעים וטוענים, שבעקבות מות אמה (שחלתה במחלה קשה) נפל מלוא נטל הטיפול האינטנסיבי הנדרש נוכח נכותה של התובעת, על כתפיו של אביה, בביתו היא מתגוררת.

יש לציין שהתובעת הצליחה לסיים את לימודיה וניגשה למבחני הבגרות. כמו כן ביקשה לשרת בצבא על בסיס התנדבותי מאחר שקיבלה פטור משירות צבאי נוכח מצבה. עם זאת לטענת

— סוף עמוד 2 —

התובעים, היא אינה מצליחה לקשור קשרים חברתיים, סובלת מהתפרצויות זעם, הליכתה מוזרה וכרוכה בצליעה, אין לה תחושה בצד שמאל של גופה והיא סובלת מחולשה ביד שמאל.

התובעים פירטו בכתב התביעה את הטיפול הרפואי הרשלני ואת מחדלי הנתבעים אשר גרמו, לעמדתם, לפגיעות הרפואיות והתפקודיות מהן סובלת התובעת, והם טוענים לקיומו של קשר ישיר בין הטיפול הרפואי שקיבלו או לא קיבלו היולדת והתובעת בזמן הלידה ולאחריה, לבין נכויותיה ומצבה הרפואי והתפקודי של התובעת.

לתמיכה בטענתם לרשלנות הנתבעים בטיפול שקיבלה היולדת ולאחריותם לפגיעות הקשות מהן סובלת התובעת, הוגשה מטעם התובעים חוות דעת רפואית של ד”ר ערן אהרון, מומחה לרפואת נשים.

בנוסף טוענים התובעים כי יש להעביר את נטל הראיה להוכחת היעדר רשלנות לשכמם של הנתבעים, מכוח הכלל הראייתי של “הדבר מדבר בעדו” על-פי סעיף 41 לפקודת הנזיקין או עקב העובדה שהרישומים הרפואיים לוקים בחסר באופן שלא ניתן לברר באמצעותם את נסיבות האירוע.

מכאן התביעה, שהוגשה לבית המשפט בתאריך 15.5.2005.

בכתב ההגנה כופרים הנתבעים בכל טענות התובעים וגורסים, בתמצית, שמהלך הטיפול הרפואי ביולדת עובר ללידה ובמהלכה, עוגן בשיקולים מקצועיים סבירים וכי לא היה כל אירוע חריג שלנתבעים היתה אמורה להיות שליטה עליו, אשר הותיר נזק כלשהו לתובעת.

לטענת הנתבעים, התובעת נולדה כשחבל הטבור כרוך לצווארה ארבע פעמים וזהו מצב בלתי צפוי שלא ניתן לזהותו ו/או למנעו עובר ללידה. לעמדתם, עד אשר נצפו האטות עמוקות שהצריכו ביצוע ניתוח קיסרי, לא היתה כל אינדיקציה להתערבות כירורגית ולצורך בחילוץ העובר בניתוח.

מוסיפים הנתבעים וטוענים שכל הסימנים ותוצאות הבדיקות שנמצאו לאחר לידת התובעת מצביעים על כך שאירע לה שבץ מוחי בסמוך ללידתה, אשר נגרם כתוצאה מחבל הטבור שהיה כרוך ארבע פעמים סביב צווארה. אולם, בשל הטיפול שקיבלה, נבלם נזק שהיה עלול להתחולל ברקמות המוח בשעות שלאחר האירוע ומוזערה כמעט לחלוטין הפגיעה בתפקודה.

בהתאם להחלטת בית המשפט מיום 25.1.06 (הרשם ד’ גלדשטיין) ולבקשת התובעים, נמחקה הנתבעת 3 – מדינת ישראל – מכתב התביעה.

התיק הועבר להרכב זה ונקבע להוכחות ליום 11.5.09.

— סוף עמוד 3 —

ג. הפלוגתאות בין הצדדים

מכתבי הטענות עולות הפלוגתאות הבאות בין הצדדים:

– היש מקום לטענות סף?

– היש להעביר את נטל הראיה?

– האם התרשל הצוות הרפואי של בית חולים “השרון” כלפי התובעת?

– מה גובה הנזק?

ד. היש מקום לטענות סף?

בסיכומיהם עותרים הנתבעים לסילוק התביעה על הסף כנגד בית חולים “השרון”, בטענה שאינו אישיות משפטית הכשירה לתבוע או להיתבע.

טענה זו לא הועלתה בכתב ההגנה של הנתבעים.

עם זאת, לא ניתן להתעלם מהעובדה שבית חולים אכן אינו אישיות משפטית.

בד בבד, אין מחלוקת בין הצדדים על כך שבתקופה הרלבנטית לתביעה היה בית חולים “השרון” בבעלותה ו/או בהחזקתה ו/או בפיקוחה של הנתבעת 2 אשר הינה אישיות משפטית מאוגדת כחוק, שהעסיקה, בין היתר, צוות רפואי אשר שירת בבית החולים וטיפל גם בתובעת.

ככזו, נושאת הנתבעת 2 באחריות ישירה ו/או שילוחית, בין היתר, למעשיהם ומחדליהם של עובדי בית חולים “השרון”.

אשר על כן, אני מקבלת את טענת הנתבעים ומורה על מחיקתו של הנתבע 1- בית חולים “השרון” כנתבע בהליך, מהטעם שהוא אינו מהווה אישיות משפטית.

לאור האמור לעיל, נוכח מחיקתם של הנתבעים 1 ו-3 ולצורך נוחות הדיון, תכונה להלן הנתבעת 2 כ-“הנתבעת”.

ה. היש להעביר את נטל הראיה?

לטענת התובעים, בנסיבות המקרה דנן יש להפעיל את סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: “הפקודה”) ולהעביר את הנטל להוכחת היעדר רשלנות בטיפול בתובעת, – אל כתפי הנתבעת.

 

המדברים הדברים בעד עצמם?

סעיף 41 לפקודה שכותרתו “חובת הראיה ברשלנות כשהדבר מעיד על עצמו”, קובע כדלקמן:

 

“בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה כי לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לידי הנזק, וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו, ונראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם

— סוף עמוד 4 —

המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה – על הנתבע הראיה שלא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה”.ב

 

תנאי הסעיף מצטברים, ובהתמלאם יועבר נטל השכנוע מהתובע לנתבע בשאלה אם היתה רשלנות [ע”א 8151/98 שטרנברג נ’ ד”ר צ’צ’יק, (פ”ד נו(1) 539, 555)].

לעניין התנאי הראשון בדבר אי ידיעת התובע ואי יכולתו לדעת מה הביא לנזקו, הפסיקה קבעה כי נדרשת קיומה של עמימות ראייתית מובנית ובלתי נמנעת בדבר נסיבות האירוע שגרם לנזק, על מנת שתנאי זה יתקיים [רע”א 682/06 כהן נ’ ישראליפט תעשיות 1972 בע”מ (פורסם בנבו, 10.7.06; ע”א 813/06 ג’ונס נ’ בית הספר האזורי עמק החולה (פורסם בנבו, 7.2.08)].

במקרה דנן, הציגו התובעים תרחיש עובדתי בדבר נסיבות האירוע שהביא לנזקה של התובעת וצירפו חוות דעת רפואית שנערכה על-ידי ד”ר ערן אהרון, בה פורטו הפעולות ו/או המחדלים שגרמו, להערכתו, לנזק שנגרם לתובעת.

בנסיבות אלה, לא ניתן לאמור שנחסמה הדרך בפני התובעים להוכחת התשתית העובדתית המבססת את עוולת הרשלנות לה הם טוענים, ועל כן אין תחולה לתנאי הראשון שבסעיף 41.

מכאן שאין צורך לדון בשני התנאים הנוספים הקבועים בו.

היש להעביר את נטל הראיה מכוח הדוקטרינה של נזק ראייתי?

לטענת התובעים, הרשומה הרפואית שנערכה בבית חולים “השרון” הינה לקויה וחסרה בכל הנוגע ללוח הזמנים שקדם ללידתה של התובעת, לרבות שעת קבלתה של היולדת למחלקה, אילו בדיקות נערכו לה ומהלך הטיפול בה עד לחיבורה למוניטור בשעה 19:40, ולאחר מכן – עד לרגע קבלת ההחלטה לנתחה. לעמדתם, בהיעדר התיעוד הנדרש, יש להעביר את נטל הראיה אל שכם הנתבעת, להוכיח כי לא היתה התרשלות במתן הטיפול הרפואי לתובעים.

בע”א 8693/08 הרמן נ’ ד”ר שטרנברג (פורסם בנבו ב-24.3.2011), קבע בית המשפט העליון:

“נזק ראייתי נגרם כאשר מחמת התרשלות הנתבע, נגרעת מן הניזוק ראיה שהיא בעלת פוטנציאל להוכחת יסוד או טענה בתביעתו. בהתאם לדוקטרינה זו, במקרה שבו התנהגותו העוולתית של הנתבע שללה מן התובע את היכולת להוכיח את מרכיביה של עילת תביעתו נגד מי שגרם לו נזק, יועבר נטל השכנוע מכתפיו של התובע לכתפי הנתבע, כך שאם בסוף המשפט כפות המאזניים ייוותרו מעוינות, יזכה התובע בתביעה בגין הנזק הישיר […]. אחד ההיבטים של הדוקטרינה הוא זה של מחדל בתיעוד ורישום של מידע רפואי הנוגע לטיפולים שבוצעו בחולה. ודוק: על רופאים ואנשי צוות רפואי מוטלת חובה לתעד ממצאים וטיפולים רפואיים שנכתבו בזמן אמת כדי שאלה ישמשו ראיה אותנטית ובעלת משקל. באין תרשומת מפורטת ומדויקת של הטיפול בחולה, יועבר במקרים מתאימים הנטל לכתפי הרופאים להוכיח את העובדות שיכולות היו להתברר מן הרישום הרפואי (ראו ע”א 789/89 עמר נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ”ד מו

— סוף עמוד 5 —

(1) 712, 721 (1992); ע”א 6160/99 דרוקמן נ’ בית החולים לניאדו, פ”ד נה (3) 117, 127-125 (2001); עניין הולין, פסקה 28)). נזק ראייתי עלול להתרחש גם באין מחדל רישומי. כך, במצבים שבהם לא בוצעו בדיקות נדרשות במועד, ובעטיו של מחדל זה – קיימת עמימות, בין היתר, בנוגע לסיבה שגרמה לנזק, הרי שיש באי ביצוע הבדיקה כדי להסב לתובע נזק ראייתי. נזק זה עשוי להביא בנסיבות מסוימות להעברת נטל השכנוע לעבר הנתבע (ראו רע”א 8317/99 שוקרון נ’ מדינת ישראל, פ”ד נו (5) 321, 333 (2002)). ברם, העברת הנטל לא תיעשה בכל מקרה שבו אירע איזה משני התרחישים שצוינו. אין מדובר בהעברה כללית של נטל ההוכחה מן הנתבע אל התובע, אלא בהעברה לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית. אשר על-כן, יש להראות כי החסר הראייתי נוגע לעובדות השנויות במחלוקת בין הצדדים, וכי אילולא החסר – ניתן היה לפתור את הפלוגתא”.

בענייננו, ניתן לאמור שלא מתקיימת עמימות עובדתית לגבי תהליך גרימת נזקה הישיר של התובעת.

עם זאת, הטענה להתרשלות הצוות הרפואי של בית חולים “השרון” עוברת כחוט השני לכל אורך מהלך הטיפול ביולדת עובר ללידה, ובתהליך הלידה עצמו. לפיכך, ככל שיימצא תוך כדי בחינת שלבי הטיפול בתובעת וביולדת, כי נשללה מהתובעים האפשרות להוכיח את התרשלות הצוות הרפואי עקב נזק ראייתי, אזי ייקבע פרטנית האם לגבי האירוע או חלקו יש להעביר את נטל השכנוע לצורך הכרעה באותה סוגיה עובדתית קונקרטית, אל כתפי הנתבעת.

ו. האם התרשל הצוות הרפואי של בית חולים “השרון” כלפי התובעת?

המסגרת הנורמטיבית לבחינת עוולת הרשלנות יסודה בסעיפים 35 ו-36 לפקודת הנזיקין, לפיהם כתנאי להטלת חבות בנזיקין בגין רשלנות רפואית כלפי מטופל, יש להוכיח את קיומם של שלושת יסודות העוולה והם:

חובת זהירות מושגית וקונקרטית של המזיק כלפי הניזוק; הפרתה של חובה זו ונזק שנגרם עקב ההפרה [ע”א 145/80 ועקנין נ’ המועצה המקומית בית שמש, פ”ד לז (1) 113 (1982)].

כלל יסוד הוא כי קיימת חובת זהירות מושגית המוטלת על כל רופא כלפי מטופל שלו [ר’ ע”א 4025/91 צבי נ’ ד”ר קרול, פ”ד נ (3) 784 (1996)].

אשר לחובת הזהירות הקונקרטית – זו נקבעת על פי מבחן הצפיות במישור הטכני והנורמטיבי. משמעות הדבר היא שיש לבחון את השאלה האם רופא סביר יכול היה לצפות בנסיבותיו המיוחדות של המקרה את התרחשות הנזק. רק אם התשובה לשאלה זו תענה בחיוב, כי אז יש לבחון האם רופא סביר גם צריך היה לצפות את התרחשות אותו נזק, שכן רק בגין סיכון החורג מגדר סיכוני היום-יום מוטלת חובת זהירות קונקרטית.

בענייננו, הגיעה היולדת לבית חולים “השרון” בשבוע ה-38 להריונה כשהיא סובלת מצירים עזים, ולטענת התובעים, למרות שמכשיר המוניטור אליו חוברה הראה האטה מתמשכת בדופק העובר, היולדת לא נבדקה על-ידי רופא אלא בשלב שבו העובר כבר היה נתון במצוקה נשימתית חריפה.

— סוף עמוד 6 —

בנסיבות אלה, הצוות הרפואי בבית חולים “השרון” יכול וצריך היה לצפות כי קיים סיכון שבהתממשותו עלול להיגרם נזק לעובר ובמקרה דנן – לתובעת.

לפיכך חבה הנתבעת בחובת זהירות קונקרטית כלפי התובעת בגין פעולותיו ו/או מחדליו של הצוות הרפואי בבית חולים “השרון”.

בשלב הבא אפנה לבחון האם הפרה הנתבעת את חובת הזהירות המוטלת עליה, נוכח טענות התובעים לרשלנות הצוות הרפואי במהלך הטיפול בתובעת וביולדת.

מטעם התובעים הוגשה חוות דעת מומחה מיום 13.2.05 שניתנה על ידי ד”ר ערן אהרון, מומחה ברפואת נשים (ת/1) לעניין מהלך הלידה של התובעת, ולהלן קביעותיו העיקריות:

“ברשומה הרפואית אין התייחסות לסוג מצג העכוז, לא בקבלתה של חגית לחדר לידה ולא במהלך הלידה עצמה […]. הסיבוכים העובריים בלידת עכוז הם: תחלואה ומוות פרינטלי גבוה יותר. שכיחות יתר של שמט חבל הטבור. שכיחות יתר של תשניק העובר. משקלי לידה נמוכים. ציון אפגר נמוך. PH עוברי נמוך יותר בדם חבל הטבור לאחר הלידה. פגיעות במוח העובר ודימום תוך חדרי. פגיעות בעמוד השדרה ובאברים פנימיים. […] בענייננו, כאמור לא היתה כל התייחסות לסוג העכוז, לא היתה הערכת משקל של העובר טרם קבלתה לחדר לידה, לא הערכה קלינית ולא הערכה אולטרא סונית, לא נשלל אקסטנציה של ראש העובר, מצב העלול לסכן לסכן את העובר בזמן הלידה וכן לא וידא הצוות כי מדובר באגן רחב דיו ללידת עכוז לאור משקלי לידה קודמים […]. אין עדות ברשומה הרפואית להתארגנות צוות הנדרש ללידות עכוז ולמעשה, לא נכח מיילד בקרבתה של חגית (צ”ל יוני ז”ל-ד.פ.).

ובהמשך, לעניין הניטור העוברי בזמן הלידה קבע ד”ר אהרון:

“בענייננו, על אף שהניטור הדגים האטות קצב משתנות, לא ננקטו פעולות החייאה ולא נערך דיון לגבי אפשרות סיום הלידה בניתוח קיסרי. האטות משתנות בקצב לב העובר נצפו כבר לאחר השעה 23:00. ניתן להסיק מנוכחות האטות אלו כי מדובר בהפרעה בזרימת הדם בחבל הטבור המזרים דם לעובר. לא ניתן לטעון כי קביעה זו היא חוכמה לאחר מעשה. עניין זה ידוע ומוכר לכל מיילד בפרט לאור המצג הפתולוגי של העובר”.

בהתייחס להערכת בריאות העובר וחיוניותו, קבע ד”ר אהרון:

“בענייננו, כאמור לא היתה הערכה במהלך הלידה על אף הניטור שהדגים האטות משתנות חוזרות בניטור העוברי משעה 23:00. מדובר בהריון בסיכון גבוה אשר חייב סטנדרטים של זהירות מוגברים. אין עדות לפקיעת מי שפיר, האם היתה זו פקיעה ספונטנית או יזומה על-ידי צוות חדר לידה. אין תיעוד על מהותם של מי השפיר האם היו צלולים או שמא מקוניאליים, מצב המחייב משנה זהירות וביצוע

— סוף עמוד 7 —

פעולות לאימות מצבו של העובר […] בשעה 01:00 החלו האטות ממושכות וחמורות. ניתן בקלות היה לשלול את הסיבות האחרות של ההאטות האלו, לבד מזה של חבל הטבור ולפעול בהתאם. כאמור, לא נשללו הסיבות האחרות: התכווצויות יתר רחמיות שלא נצפו והרדמה אפידוראלית שלא בוצעה וכלל בעניין. באותה עת לא נכח איש מבין המיילדים בחדר לידה. ההתייחסות הראשונה לניטור בעייתי זה קורה 32 דקות לאחר מכן, אז מחליט התורן שהוזעק לחדר לידה על סיום הלידה בניתוח קיסרי דחוף לאור מצוקה עוברית חריפה”.

אשר לציון האפגר של התובעת, כתב ד”ר אהרון את הדברים הבאים:

“בענייננו, היילוד נולד עם ציון אפגר 4-5. ציון זה נקבע בחדר הניתוח ומפורט בגיליון הניתוח. ציון אפגר זה סותר את ציון האפגר שנרשם בדו”ח תיאור הלידה בו רושם הרופא כי מדובר באפגר 9. אפגר 9 נרשם גם בדו”ח גיליון שחרור היילוד והועתק מגיליון תיאור הלידה. אין חולק כי ציון האפגר שנקבע לאחר חילוץ העובר בחדר הניתוח הוא הציון האמיתי ששיקף את מצבו של היילוד לאחר חילוצו, כלומר אפגר 4-5.

הכתובת היתה על הקיר ונורות האזעקה שנדלקו לא זכו למענה הולם. נדרש היה לנקוט בצעדים נמרצים לאשר את מצבו האמיתי של העובר….”.

לסיכום קבע ד”ר אהרון בין היתר כי: “העובר סבל מאיסכמיה במהלך הלידה. איסכמיה בעובר גרמה לנזק בלתי הפיך במוחו של היילוד המתבטא היום בפיגור פסיכומוטורי”.

למקרא חוות הדעת של ד”ר אהרון עליה מבוססת התביעה עולה, שטענות התובעים לרשלנות הצוות הרפואי של בית חולים “השרון” מתמקדות במספר מישורים, כדלקמן:

– היעדר רשומות רפואיות בנוגע לפרמטרים כגון התקדמות תהליך הלידה לרבות פקיעת קרומי מי השפיר וטבעם, אבחון מצג העובר, הערכה ביו-פיזיקאלית לחיוניות העובר;

– הניטור העוברי שבוצע לאמה של התובעת הדגים האטות משתנות והאטה ממושכת בדופק העוברי שלא זכו להתייחסות מתאימה;

– לא ננקטו פעולות החייאה לעובר;

– לא נכח מיילד בחדר לידה, למרות סימני האזהרה בניטור;

– לא נשללו הגורמים השונים להאטות הממושכות בדופק העוברי ולא נערך כל דיון בנושא, לרבות לגבי אפשרות סיום הלידה בהקדם בניתוח קיסרי;

– חלפו יותר מ-30 דקות עד שהגיע מיילד לחדר לידה אשר החליט על ביצוע ניתוח קיסרי דחוף;

– לא היה צוות מוגבר כנדרש;

– העובר נולד בציון אפגר של 5-4, שנקבע בחדר הניתוח.

— סוף עמוד 8 —

אפנה לבחון את טענות התובעים לאור מסכת הראיות שנפרשה בפני בית המשפט.

מטעם הנתבעת הוגש תצהירו של ד”ר דב דיקר (נ/5), שהינו כיום מומחה בגניקולוגיה ובמיילדות, ובזמן האירוע היה אחראי על חדר לידה. הוא השתתף בניתוח הקיסרי במהלכו חולצה התובעת. ד”ר דיקר העיד בתצהירו שההחלטה לבצע ניתוח קיסרי היתה נכונה והתקבלה לאחר שהיולדת הגיעה לפתיחה של 8 ס”מ ובתרשים המוניטור נצפו האטות משתנות משמעותיות כ-20 דקות עובר לניתוח. לעדותו, תרשים המוניטור היה תקין ברובו ולא היתה כל אינדיקציה לצורך בחילוץ התובעת בניתוח עובר להאטות הנ”ל. לפיכך, בוצע הניתוח במהירות המרבית בתנאים שהיו קיימים בשנת 1986. כמו כן העיד ד”ר דיקר בתצהירו, שעצם הימצאות העובר במנח עכוז לא הצדיקה התערבות כירורגית ביולדת, שכבר ילדה בעבר, בלידה רגילה עובר שהיה במצג עכוז. לעדותו, התובעת חולצה כשחבל הטבור כרוך לצווארה 4 פעמים וכשראשה מוטה הצידה, וזהו מצב בלתי צפוי שלא ניתן לצפותו ו/או לזהותו ו/או למנעו לפני הניתוח, גם לא בצילום ו/או באולטרסאונד.

ד”ר דיקר העיד בתצהירו שהרישום של ציון אפגר 5-4 שנרשם בגיליון הניתוח מקורו בטעות מאחר שהרופאים המנתחים אף פעם אינם בודקים את התינוקות בחדר הניתוח אלא מוסרים את התינוק מיד עם הוצאתו מהרחם לרופא ילדים, אשר מוזמן לחדר ניתוח מיד עם קבלת ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי, בודק את התינוק לראשונה ועורך את הרשומות.

הנתבעת הגישה גם את תצהירו של ד”ר דן אבידן (נ/4), כיום מומחה בגניקולוגיה ובמיילדות, ובזמן האירוע רופא מתמחה. הוא הרופא אשר רשם בדו”ח הניתוח את ציון האפגר של 5-4.

ד”ר אבידן העיד בתצהירו: “מסתבר, כי בטעות רשמתי בדו”ח הניתוח, כי האפגר של התינוקת בעת החילוץ היה 5-4, שכן לא אני בדקתי את התינוקת וזה לא היה תפקידי” (סע’ 9 ל-נ/4). לעדותו, בכל ניתוח קיסרי מוזמן לחדר הניתוח רופא ילדים שמקבל את התינוק מידי המנתח/המיילד מיד עם הוצאתו מבטן אמו, לצורך בדיקתו ואבחון מצבו. כמו כן העיד כי: “לא אני בדקתי את התינוקת בעת חילוצה, ועל כן ברור שהנתון בסיכום הניתוח בעניין ציון האפגר – שגוי” (סע’ 13 ל-נ/4).

מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעת מומחה מיום 10.10.05 שנערכה על ידי פרופ’ ציון חגי, מומחה במיילדות (נ/1) אשר קבע כדלקמן:

“ההחלטה לביצוע ניתוח קיסרי היתה נכונה ובוצעה לאחר שהיולדת הגיעה לפתיחה של 8 ס”מ ובתרשים המוניטור נצפו האטות משתנות משמעותיות במשך כ-20 דקות. קודם לכן לא היתה התויה לביצוע ניתוח קיסרי שכן היולדת לא היתה בלידה פעילה ותרשים המוניטור היה תקין […]

התינוקת חולצה במצב טוב ללא סימני היפוקסיה. ברישומים של רופא ילדים וכן ברישומים של רופאי נשים נרשם אפגר 9/10, ציון האפגר היה גבוה, רופא הילדים כותב “תינוקת במצב טוב ללא חוורון או ציאנוזיס”. מעבר לזאת בשעות הראשונות לאחר הלידה לא היו כל סימנים למצב של היפוקסיה ורמת PH היתה תקינה באויר חדר (כשמונה שעות לאחר הלידה). ציון האפגר שניתן בחדר הניתוח על ידי רופא נשים 4/5 איננו מתאים למה שנכתב על ידי רופא ילדים וכן איננו מתאים

— סוף עמוד 9 —

למצב החימצוני התקין לאחר הלידה ולמצב הקליני של התינוקת לאחר הלידה. לאור האמור לעיל ברור שהתינוקת נולדה במצב חימצוני תקין וללא עדות להיפוקסיה בלידה […] אין אני מוצא כל קשר בין האוטם במוח התינוקת ותהליך הלידה. התינוקת כידוע סבלה מטורטיקוליס ימני עם חבל טבור כרוך 4 פעמים סביב הצוואר כך שתהליך הווצרות הטרומבוס התרחשה זמן מה לפני הלידה ואיננו קשור להיפוקסיה בלידה. כפי שציינתי אין כל עדות לכך שהיתה היפוקסיה בלידה”.

בסיכום חוות דעתו קבע פרופ’ חגי, בין היתר, כי: “התינוקת סבלה לאחר הלידה משבץ מוחי הקשור לאוטם באונה ימנית אירוע שאיננו קשור לתהליך הלידה כי אם לתנוחת הראש ברחם (טורטיקוליס) וחבל הטבור שהיה כרוך 4 פעמים סביב צווארה. על כן מסקנתי היא שאין קשר סיבתי בין הנזק ממנו סובלת הילדה לבין תהליך הלידה”.

חוות דעת מומחה נוספת שהוגשה מטעם הנתבעת, נערכה ביום 13.12.05 על ידי פרופ’ ארטור אידלמן, מומחה ברפואת יילודים (נ/2), אשר קבע בסיכום חוות הדעת כדלקמן:

“במקרה הנדון התפתח שבץ מוחי Neonatal Stroke שגרם לשיתוק מוחי בפלג שמאל של הגוף. השבץ נגרם כתוצאה משנית לפגיעה בזרימת דם בעורק המוחי Middle Cerebral Artery שסביר להניח נחסם על ידי קריש שהתפתח בעורק הצווארי Carotid Artery. הקריש התפתח עקב חבלה שנגרמה לעורק הצווארי משני לתנוחת העובר ולחץ חיצוני מחבל הטבור שהיה כרוך מסביב לצוואר, דבר שלא ניתן היה לאבחן או למנוע, ולכן אין בסיס למסקנה שהיתה במקרה הנדון רשלנות רפואית ואין קשר סיבתי למצבה של חגית כיום לרשלנות רפואית”.

בהתייחס לציון האפגר הנמוך של 5-4 שנרשם בגיליון הניתוח, כתב פרופ’ אידלמן:

“כלל לא ברור לי הבסיס לרישום זה בגיליון הניתוח! אפגר הוא ניקוד שניתן על ידי רופא ילדים בדקה 1 ובדקה 5 אחרי הלידה ולא ניתן ע”י רופא המנתח ! […] במקרה הנדון גם צוות הקבלה למחלקת יילודים וגם במכתב השחרור צויין ע”י רופאי הילדים אפגר 9/10. לכן, ברור לי שהרישום בתיק הרפואי שנרשם ע”י הרופא המנתח, לגבי האפגר 4/5 לא נכון, אינו מבוסס, ואינו משקף את המצב הריאלי של חגית […]”.

עדויות המומחים בבית המשפט

ד”ר אבידן העיד בחקירתו בבית המשפט שבתקופה הרלבנטית לתביעה הוא היה מתמחה בבית חולים “השרון” ובתאריך שבו הגיעה היולדת לחדר הלידה (24.3.86), היה במשמרת כרופא תורן זוטר במחלקה (עמ’ 218 שורות 9-8; עמ’ 222 שורה 31).

— סוף עמוד 10 —

לעדותו, הוא נקרא לחדר הלידה על ידי המיילדת כדי לבדוק את המוניטור, וכשנוכח לדעת שהמוניטור אינו תקין, קרא לד”ר דיקר שהיה הרופא התורן הבכיר באותה משמרת, ולאחר התייעצות עמו התקבלה החלטה לרדת לחדר הניתוח (עמ’ 218 שורה 22; עמ’ 219 שורות 9-7; עמ’ 284 שורות 14-11).

לעדותו של ד”ר אבידן, היולדת חוברה למוניטור בחדר הלידה בתאריך 24.3.86 בשעה 19:40 (עמ’ 226 שורות 26-22).

כמו כן העיד שבגיליון המוניטור המסומן בספרה 074483 (עמ’ 33 נספח ד’15 ל-נ/4; ת/9), קיבלה היולדת פטידין פנרגן, שזה חומר מאלחש שניתן על ידי רופא במטרה להקל על כאבי הצירים, וזו אינדיקציה לכך שבשלב זה בוודאות ראה רופא את תרשים המוניטור (עמ’ 227 שורות 14-9; עמ’ 232 שורה 28).

יש לציין שבמועד מתן עדותו של ד”ר אבידן הוגשו לבית המשפט רק צילומים של תרשים המוניטור (מקור הוגש אח”כ), שהיו מקוטעים וקשים לקריאה, ועל כן התקשה ד”ר אבידן לחשב את לוח הזמנים ואת השעה שבה קיבלה היולדת את החומר המאלחש על-ידי רופא (עמ’ 227 ואילך).

לגבי ההאטות שנצפו בדופק העוברי בגיליון המוניטור המסומן בספרה 074482, העיד ד”ר אבידן (עמ’ 277 שורה 33; עמ’ 278 שורות 8-3, 17):

“ת: …יש פה האטה בקצב הלב, האטה בקצב הלב העוברי לשמונים. ההאטה הזאת היא האטה שמיד חוזרת לבייס ליין, כלומר לקצב הלב הבסיסי. ההאטה הזאת מראה, המוניטור בקטע המסוים הזה…מצביע על כך שהעובר הזה הוא בעל רזרבות מצוינות. אין פה שום השפעה על הרזרבות שלו או על הדופק העוברי שלו, מכיוון שהדופק שב מיד לסדרה והיא נמשכת פחות מדקה […] אני אומר שההאטה בקצב חלה במקביל להופעה של ציר ברחם האשה”.

ד”ר אבידן העיד שהנקודה בה נצפו האטות משתנות משמעותיות בדופק העוברי של התובעת, באה לידי ביטוי בעמ’ 39 לגיליון המוניטור שמתחיל בספרה 074499 (נספח ד’21 ל-נ/4; ת/9) (עמ’ 282 שורות 33-28; עמ’ 285 שורות 4-3).

לעדותו (עמ’ 283 שורות 15-9):

“ת:…אם אנחנו מסתכלים עליו (תרשים המוניטור-ד.פ.) בערך שמאלה טיפה בספרה 074499, ישנה האטה בקצב לב העובר. ההאטה הזאת נמשכת כשלוש וחצי דקות, מיד לאחריה אנחנו רואים התאוששות בקצב הלב של העובר. קצב הלב שב למצב תקין ובהמשך יש קצב לב תקין עוד אחד, כשלוש וחצי דקות, ושוב האטה קצרה, ושוב קצב הלב חזר למקום. ואם אנחנו רואים בערך בקטע של כעשר, שתים עשרה דקות יש לסירוגין האטות וחזרה לקצב הבסיס של העובר, האטות וחזרה לקצב הלב של העובר, זאת במקביל לצירים, קטע מסוים לצירים של הלידה עצמה”.

— סוף עמוד 11 —

בהמשך העיד שבאותה נקודת זמן שמתחילה בעמ’ 39 לגיליון המוניטור, המצב הובא לידיעתו של ד”ר דיקר והתקבלה ההחלטה שלאור ההתנהלות יש מקום לפעול בצורה אקטיבית לסיום הלידה (עמ’ 284 שורות 14-8).

בהקשר זה אציין שאיני מקבלת את טענת התובעים בסיכומיהם להרחבת חזית בדמות עדותו של ד”ר אבידן לפיה הזעיק את ד”ר דיקר וערך עמו התייעצות בשלב בו הבחין במוניטור הפתולוגי. בניגוד לטענת התובעים כי מדובר בעדות שאין לה זכר ברשומה הרפואית, הרי שהתיעוד בגיליון מהלך הלידה (ת/6) מלמד על נוכחותו של ד”ר דיקר, שחתם על בדיקת היולדת בשעה ה”קריטית” – 01:30 עת התקבלה ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי. לפיכך כאמור, דין טענת התובעים להידחות.

בעדותו בבית המשפט אישר ד”ר אבידן שהאטה משתנה בדופק העוברי בהחלט יכולה להצביע על מצוקה של העובר (עמ’ 285 שורות 6-5). כמו כן לעדותו, ההחלטה להבהיל את היולדת לחדר הניתוח נבעה מההנחה שהיתה מצוקה עוברית חריפה כתוצאה מהמוניטור (עמ’ 266 שורות 32-30; עמ’ 267 שורות 7-5).

לעדותו (עמ’ 268 שורות 18-17):

“ת: מהרגע שהמוניטור לא היה תקין, זה היה הכלי היחידי שאיתו עבדנו. ולאור זה נפלה ההחלטה לרדת לניתוח קיסרי”.

בהמשך נשאל אילו פעולות נוספות מעבר לפענוח המוניטור, בוצעו כדי לקבל החלטה האם העובר במצוקה, והשיב (עמ’ 285 שורות 23-17):

“ת: נכון לתקופה המדוברת, אנחנו התבססנו על המוניטור. לא היו לנו כלים נוספים. היום עומדים לרשותנו כלים נוספים שאנחנו יכולים לשקול את זה. בתקופה המדוברת ההסתמכות היתה כמעט בלעדית על המוניטור, כמובן אמרתי, זה בצירוף לפתיחה, לחלק המתקדם, באיזה גובה, תוך כמה זמן אנחנו צופים שהלידה תסתיים בלידה לידנית. האם אנחנו בכלל נותנים סיכוי לכך שהיא תסתיים בלידה לידנית, אם כל הפרמטרים האלה נשקלים ואנחנו מגיעים למסקנה שאין כאן מקום לסיים בלידה לידנית, מתקבלת החלטה ללכת לניתוח קיסרי…”.

ד”ר אבידן התייחס בעדותו לרישום בגיליון מהלך הלידה של היולדת [נספח 8 לתצהירו של ד”ר דיקר (נ/5)]. יש לציין שהרישום החל בתאריך 16/3 והמשיכו אותו ב-24/3. מהעדויות עולה שהנוהג היה להשתמש באותו גיליון למרות שחלף פרק זמן מה-16/3 ל-24/3 (עמ’ 288 שורות 24-22; עמ’ 334

— סוף עמוד 12 —

שורה 31). ואכן, בשלב מאוחר יותר של שמיעת ההוכחות הוגש גיליון היולדת המקורי (ת/6) בו צוין בכתב יד התאריך 16.3.86 ובצד ימין הודבקה מדבקה הנושאת את התאריך 24.3.86.

לעדותו של ד”ר אבידן (עמ’ 288 שורות 20-15):

“ת: אנחנו רואים שהתקבלה (היולדת-ד.פ.) נכון לאותו מועד בשעה כנראה לפני 21:00, כי מופיעות פה השעות עשרים ואחד […] התקבלה בפתיחה של בין שלושה לארבעה סנטימטר. ה-W שמסומן שם זה החלק המתקדם, מצג עכוז. ואנחנו רואים למעלה את העיגול השלם, דהיינו מי השפיר היו שלמים. הקרומים לא נפגעו”.

בהמשך נשאל ד”ר אבידן והשיב (עמ’ 289 שורות 33-23; עמ’ 290 שורות 3-1, 11-8, 20-18):

“ש: אתה יכול לומר לנו מהמסמך הזה (נספח 8 ל-נ/5 – ד.פ.) – מתי נפקעו מי השפיר?

ת: לפי זה מי השפיר היו שלמים. אין פה פקיעה של מי השפיר, מי השפיר היו שלמים לאורך כל הפרטוגרן פה. אין פה סימון של פקיעה. זו גם מדיניות. אנחנו משתדלים מאוד לא לפקוע מים במצג עכוז. פקיעת מים במצג עכוז יכולה לסבך את הלידה. כל עוד המים שלמים הם מהווים איזה שהוא תכביד על הצוואר, ומאפשרים את הפתיחה שלו, מאפשרים התנהלות של הלידה […]

ש: תאמר לי בבבקשה – נכון שאי אפשר ללמוד מהסימון הזה של מצג העכוז, על איזה מצג עכוז מדובר?

ת: נעשה לאישה הזאת אולטרסאונד עוד קודם לכן. אם היה לנו חשד שמדובר במצג עכוז שאיננו מה שאנחנו קוראים […] דהיינו שהרגליים כפופות בשלמותן על בית החזה, אם יש כפל של הרגל או יש שמט של הרגל […] האישה הזאת לא היתה הולכת למה שאנחנו קוראים-ניסיון לידה לידנית […].

לכן כשזה מסומן, זה ברור ונהיר לכולם שמדובר בפרנק ברינץ’, זאת אומרת שהרגליים מקופלות בשלמותן על בית החזה, ואין לנו את החשד לכך שיש שמט של הרגל, או יש כפיפה של הרגליים שיכולים לסבך אותנו במהלך הלידה.

[…]

ש: …נוכח העובדה שלא מצוין איזה סוג מצג עכוז, הכוונה היא שאין מצב עכוז רגליים, זה המסקנה שאתה מסיק?

ת: אני מסיק שאין פה מצג עכוז רגליים”.

ד”ר אבידן העיד שבבדיקה שנעשתה ליולדת בתאריך 16.3.86 נרשם שהעובר נמצא במצב של פרנק בריץ’ (נספח 8 ל-נ/4; עמ’ 292 שורות 7-6, 28), שזה מצג העכוז הנוח ביותר ליילוד (עמ’ 293 שורות 13-12), והוא מניח שכאשר בוצע ליולדת אולטרסאונד ביום הלידה ב-24.3.86, מצג העכוז ענה על הפרמטרים, למרות שאין התייחסות למצג העכוז, אלא בוצעה הערכת משקל, היקף הבטן וקוטר הראש (עמ’ 292 שורה 31; עמ’ 293 שורות 1, 31-29; עמ’ 294 שורות 2-1).

— סוף עמוד 13 —

לעדותו של ד”ר אבידן, כל לחץ של חבל הטבור סביב צווארו של העובר, בא לידי ביטוי במוניטור, גם בצורה של האטה משתנה בדופק העוברי (עמ’ 295 שורות 10-9, 18-16).

בנוגע לציון האפגר העיד ד”ר אבידן שהנ”ל נרשם על ידי המיילדת עוד בחדר הלידה, לפי בדיקה של רופא ילדים שנוכח בחדר הניתוח באופן אוטומטי ברגע שמתבצע ניתוח קיסרי (עמ’ 257 שורות 18-14; עמ’ 258 שורות 11-9) לעדותו, המיילדת רושמת את ציון האפגר על פתק ולאחר מכן זה נרשם כשעולים מחדר הניתוח בחזרה לחדר הלידה (עמ’ 259 שורות 26-23).

ד”ר אבידן אישר שבגיליון הניתוח נרשם בכתב ידו בחלק של האבחנות: “מצוקה עוברית חריפה […] ובחלק של מהלך הניתוח נרשם: …”חילוץ עובר ממין נקבה במצג עכוז באפגר 5-4…” (עמ’ 263 שורות 2-1, 17-14).

ד”ר דיקר העיד בחקירתו בבית המשפט שד”ר אבידן היה המנתח בניתוח הקיסרי של היולדת, והוא עצמו השתתף בניתוח כרופא בכיר שתפקידו לפקח על מהלך הניתוח כעוזרו של ד”ר אבידן (עמ’ 316 שורות 32-31; עמ’ 318 שורות 3-1; עמ’ 320 שורות 2-1).

לעדותו, גיליון הניתוח נועד לתעד מי השתתף בניתוח באופן אקטיבי ופעיל, כשהיו אנשים נוספים שלא נרשמו כגון רופא הילדים (עמ’ 318 שורות 9, 31-29).

ד”ר דיקר העיד שבחלק הראשון של גיליון הניתוח (עמ’ 4 ל-נ/5) נרשם שמדובר בלידה השלישית, בשבוע ה-38 ובמצג עכוז, בסבל עוברי פתאומי ובניתוח קיסרי (עמ’ 319 שורות 22-21).

בהמשך נשאל ד”ר דיקר מה המשמעות של המונח “נצפו האטות משתנות משמעותיות” והשיב (עמ’ 320 שורות 30-24):

“ת: …האטות משתנות משמעותיות זאת האטה שאליה אתה חייב להתייחס […] כאשר הן מופיעות ברצף, כאשר התנודתיות של הדופק ועומק ההאטה נעלמת, כאשר התנודתיות של הדופק, שהדופק חזר לנורמה – ירודה, כאשר אין פיצוי בדופק עולה לאחר ההאטה, אלו האטות משתנות”.

ד”ר דיקר העיד שבעמ’ 39 לגיליון המוניטור, על גבול הרישום של המספר 074499 (נספח ד’21 ל-נ/4; ת/9) זו נקודת ההחלטה שבה התקבלה ההחלטה להיות אקטיביים ולהתערב ולא לאפשר את הלידה הזאת כמו שתוכנן בצורה תקינה (עמ’ 324 שורות 29-26).

לדבריו (עמ’ 324 שורות 33-32):

“ת: רואים שההתאוששות איטית או כמעט ולא קיימת, ופה בשלב הזה אנחנו מתכוננים לניתוח הקיסרי. מהשלב הזה”.

— סוף עמוד 14 —

בהתייחס למצג העכוז העיד ד”ר דיקר שהמצג היה מסוג פרנק בריץ’, כלומר שכפות הרגליים ישרות, ליד הפנים (עמ’ 326 שורות 13-11). הוא אישר בעדותו שהרישום של מצג פרנק בריץ’ אמנם נעשה ב-16/3, שמונה ימים עובר להגעת היולדת לחדר הלידה, אולם זה נדיר מאוד שמנח העכוז ישתנה בפרק זמן כזה ממנח של עכוז פרנק למנח של עכוז רגליים (עמ’ 326 שורות 27-23, 33-31; עמ’ 327 שורות 2-1, 21-20).

ד”ר דיקר אישר בעדותו שבבדיקת האולטרסאונד שנעשתה ליולדת בתאריך 24/3 לא צוין מצג העכוז (עמ’ 327 שורות 33-32) ולא נעשתה בדיקה כדי לגלות את סוג העכוז (עמ’ 328 שורות 7-6).

לעדותו, מהרגע שהוחלט לבצע ניתוח קיסרי ביולדת ועד שבוצע החתך הראשון, חלפו כ-40-30 דקות (עמ’ 329 שורות 6-5).

בהמשך העיד ד”ר דיקר שרופא הילדים הוא זה שרשם את ציון האפגר בגיליון הלידה (עמ’ 333 שורה 29), שזה המסמך שנמצא כל הזמן עם היולדת (ת/6), להבדיל מגיליון הניתוח שנכתב בתום הניתוח.

ד”ר דיקר נשאל והשיב (עמ’ 334 שורות 22-17):

“ש: איך נרשם ציון אפגר 4/5 בגיליון הניתוח כאשר אבידן חותם ואתה מאשר את חתימתו?

ת: גיליון הלידה נמצא עם היולדת בחדר הניתוח. גיליון הלידה הוא זה שבו מציין רופא הילדים עם המיילדת את ציון האפגר. לאחר שהניתוח מסתיים אנחנו מתפנים לכתוב את גיליון הניתוח. בגיליון הניתוח ד”ר אבידן כתב אפגר 4/5 כנראה בטעות. אני אישרתי את זה מינהלית, אני לא ישבתי שם והסתכלתי על כל מילה שהוא כותב […] תפקידו של הרופא הצעיר לכתוב את גיליון הניתוח…”.

ד”ר דיקר העיד ביחס לגיליון הלידה המקורי שהוגש לבית המשפט, שהרישום בעט שחור של ציון האפגר נעשה על ידי המיילדת, בהוראת רופא הילדים, והכיתוב בעט כחול נעשה על ידי ד”ר אבידן (עמ’ 335 שורות 16-13).

בהמשך העיד (עמ’ 335 שורות 31-25):

“ת: …גיליון הלידה אינו עוזב את היולדת מהרגע שהיא נכנסה ללידה, לחדר הלידה או לחדר הניתוח. הפרטים שם נרשמים על-ידי אנשים שמשתתפים בצורה אקטיבית בלידה. הפרטים שם נכתבים בו זמנית, בזמן התרחשותם. זה המסמך היחיד שאפשר להגיד שהוא נכתב “און-ליין”, בזמן אמת, ללא זיכרון. הוא לא נעשה לאחר מכן. לעומת זה, את גיליון הניתוח אפשר לכתוב גם 3 ו-4 שעות אחרי הלידה, מאחר ואתה עסוק בדברים אחרים. גיליון הלידה הוא המסמך המחייב”.

— סוף עמוד 15 —

ד”ר דיקר הוסיף וציין שקיימים מסמכים נוספים בהם צוין ציון אפגר של 10-9 כגון ספר הלידה (נספח א’ ל-נ/5) וגיליון השחרור של היולדת מתאריך 31/3 שנחתם על-ידי ד”ר ניניו (נספח ב’4 ל-נ/5), כשהנתונים מועתקים מגיליון הלידה (עמ’ 336 שורות 4-3, 22-20).

כאן המקום לציין, שבתאריך 8.6.2010 הוגשו לבית-המשפט תרשימי המוניטור המקוריים מתאריך 16/3 ו-24/3 (ת/8 ו-ת/9), אשר התקבלו בהתאם להחלטת בית המשפט (עמ’ 345-344 לפרוטוקול), ובעקבות זאת הוגש תצהיר משלים על-ידי ד”ר דיקר (נ/9), בו צוין בין היתר (סע’ 4 ה’ ו-ו’ ל-נ/9):

“במקטע של המוניטור המכויל במספר 07499-07501 במשך 24 דקות בין השעות 01:10 עד 01:30 נצפית בתחילה ירידה בדופק לב העובר עד לרמה של 70 פעימות בדקה עם התאוששות לדופק בסיסי של 120-140 לדקה. בהמשך נרשמו האטות משתנות עמוקות עד 70 לדקה, אולם עם התאוששות דופק לב העובר לקצב בסיסי של 120-140 פעימות לדקה לאחר כל האטה והאטה, נתון זה מעיד על רזרבות חמצון עובריות מספקות.

בשלב הזה בגלל הרצף ותכיפות ההאטות המשתנות, וכשהרזרבות החמצוניות שמורות הוחלט לסיים את הלידה ולבצע ניתוח קיסרי”.

ד”ר דיקר נחקר בבית המשפט בעקבות הגשת התצהיר המשלים והעיד שבשעה 01:10-01:00 העובר עדיין היה במצב תקין למרות ההאטות המשתנות בדופק הלב, שכן אחרי כל האטה נצפתה האצה של הקצב, אך בכל זאת התקבלה בשעה 01:35 ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי (עמ’ 374 שורות 26-17).

לעדותו, היתה תגובה מיידית ברגע שזוהה סבל עוברי חריף (עמ’ 375 שורות 7, 11-9), ולדבריו (עמ’ 377 שורות 19-15):

“ת: 10 דקות לפני, המוניטור היה תקין לגמרי. ההשתנות המשמעותית התחילה למעשה ב-10 דקות האחרונות שבהן ראינו את הדפוס הזה ורצינו לרדת לחדר ניתוח. השארנו אותה מחוברת עוד 10 דקות עד שתיכנס לחדר ניתוח וראינו איך זה מתהווה מול עינינו. אמרנו שבמצב הזה הורבאליות שמורה, יש האצות בדופק, ז”א העובר עדיין יכול להתאושש, והחלטנו שזה הזמן הנכון לרדת לניתוח קיסרי”.

כאן המקום להתייחס לטענה שהעלו התובעים בסיכומיהם לפיה משקל עדותו של ד”ר דיקר הינו אפסי נוכח פגמים באמינותו שמצאו ביטוי בהכרעת דין של בית משפט השלום בפתח-תקוה מיום 21.10.09, אשר הרשיעה אותו בעבירות של זיוף בידי עובד ציבור, שימוש במסמך מזויף, קבלת דבר במרמה ומרמה והפרת אמונים.

מאחר שלא הוכח כי נפל פגם באמינותו של ד”ר דיקר בתצהירו ו/או במהלך עדותו בתובענה דנן, ובהיעדר קשר ולו מקרי בין האירועים נשוא תובענה זו לבין אירועים שהתרחשו קרוב ל-20 שנה מאוחר יותר, – אני דוחה את טענת התובעים לאיון משקל העדות.

— סוף עמוד 16 —

ד”ר אהרון שנתן חוות דעת מומחה מטעם התובעים (ת/1) העיד בחקירתו בבית המשפט שההחמרה המשמעותית והקריטית היתה בשעה 01:00 (עמ’ 50 שורות 23-22).

לעדותו (עמ’ 56 שורות 10-5):

“ת: ב-1:05 ועד ל-1:22 יש לנו האטות ממושכות עם איבוד השתנות […] 20 דקות […] של ניטור עוברי חמור ביותר”.

בהמשך העיד ד”ר אהרון שמשעה 23:00 התחילו ההאטות המשתנות שזה אופייני ללחץ על חבל הטבור, וזה היה צריך להדליק נורה אדומה. לדבריו, אחרי 5 דקות משעה 1:02 היולדת היתה צריכה להיות כבר בחדר הניתוח (עמ’ 59 שורות 14-13, 23-21; עמ’ 60 שורה 18).

פרופ’ חגי שנתן חוות דעת מומחה מטעם הנתבעים (נ/1) העיד בחקירתו בבית המשפט שבשנת 1986 הגישה היתה לאפשר לידה ואגינלית במצב עכוז (עמ’ 145 שורה 15). כמו כן לעדותו, בדו”ח הניתוח לא כותבים כדבר שגרתי אם רופא ילדים נוכח בלידה, אלא הדו”ח מיועד לתעד את מהלך הניתוח ואת הוצאת התינוק (עמ’ 146 שורות 13-11).

בהמשך העיד (עמ’ 148 שורות 17-15):

“ת: האטות משתנות זה בדרך כלל לחץ על חבל הטבור וזה יכול להיות סביב היד או סביב הגוף וזאת ההאטה השכיחה ביותר מהלידה והיא מופיעה ב-40% מהלידות”.

לגבי ציון האפגר העיד פרופ’ חגי שההתייחסות היא לחמישה קריטריונים: לקצב הלב, נשימה, צבע, טונוס והתגובה שלו. כל סעיף זה שתי נקודות, והשקלול נותן 10 נקודות. במקרה דנן קיבלה התובעת ציון 9 בדקה הראשונה וציון 10 בדקה החמישית (עמ’ 149 שורות 12-10).

פרופ’ אידלמן שנתן חוות דעת מומחה מטעם הנתבעים (נ/2) העיד בחקירתו בבית המשפט שרופא הילדים נמצא בחדר הניתוח, כשהסטנדרט בשנת 1986 היה שכל ניתוח עוברי במצב חירום מחייב נוכחות רופא ילדים, אך הוא אינו חלק מצוות הניתוח ותפקידו לקבל את התינוק (עמ’ 152 שורות 19-13).

המסקנות המתבקשות העולות ממארג הראיות שנפרשו בפני בית המשפט הן כדלהלן:

– גיליון מהלך הלידה של היולדת (ת/6) מלמד שערב הלידה של התובעת, בתאריך 24.3.86 לפני השעה 21:00, נבדקה היולדת וצוין ברשומה הרפואית, בחתימתו של ד”ר דיקר, מצג מסוג עכוז ופתיחה של 4-3 ס”מ, כשעל-פי הסימון ברשומה הרפואית מי השפיר היו שלמים (דהיינו לא היתה פקיעה של מי השפיר). הפרמטרים הללו של שלמות מי השפיר, התקדמות

– — סוף עמוד 17 —

– הפתיחה וקיומו של מצג עכוז נבדקו גם בשעות 22:30, 22:50, 24:00, 01:00, 01:30, כשבתחתית כל בדיקה מופיעה חתימתם של ד”ר דיקר או של ד”ר אבידן.

מכאן מתבקשת המסקנה לפיה היתה נוכחות של רופא מיילד בחדר הלידה ובוצע מעקב רפואי סדיר אחר התקדמות תהליך הלידה של היולדת.

– כמו כן, בניגוד לקביעה בחוות הדעת של ד”ר אהרון (עמ’ 4 ל-ת/1), נערכה ליולדת בתאריך 24.3.86 בדיקת אולטרסאונד (נספח ד’2 ל-נ/4), במסגרתה בוצעו מדידות כגון הערכת משקל העובר, היקף הבטן וקוטר הגולגולת. עוד יצוין שבתאריך 20.3.86 נבדקה היולדת כשפנתה לביקורת חוזרת בבית החולים, וברשומה הרפואית צוינה, בין היתר, הערכת המשקל של העובר, ומצג עכוז מסוג: BREECH PRESENT”” (נספח ג’1 עמ’ 17 ל-נ/4).

יש לציין שגם בתאריך 16.3.86, עת התקבלה היולדת להשגחה בשל צירים, בוצעה בדיקה של סוג מצג העכוז וצוין ברשומה הרפואית: “BREECH PRESENTATION” ו-“בוצע צילום ונמצא “FRANK BREECH” (נספחים א’1 ו-א’2 בעמ’ 8-7 ל-נ/4).

– לאור האמור לעיל, איני מקבלת את טענת התובעים לחסר ברשומות הרפואיות ו/או לרשלנות הצוות הרפואי באי בדיקת הפרמטרים המפורטים לעיל, בעת קבלתה של היולדת לחדר הלידה.

– כאמור, התיעוד ברשומה הרפואית מלמד שבתאריכים 16.3.86 ו-20.3.86 בוצעו ליולדת בדיקות לפיהן נמצא העובר במצג עכוז מסוג “Frank Breech”. בנסיבות אלה, כאשר ארבעה ימים עובר ללידה נבדק סוג מצג העכוז; כאשר נלקחת בחשבון עדותו של ד”ר דיקר לפיה נדיר מאד שבפרק זמן כה קצר ישתנה המנח, וכשידוע לצוות הרפואי שהלידה הראשונה של היולדת היתה גם היא במצג עכוז ולא בוצע ניתוח קיסרי, – מתבקשת המסקנה לפיה לא היתה התרשלות של הצוות הרפואי באי עריכת בדיקה נוספת של סוג מצג העכוז בעת קבלת היולדת לחדר הלידה בתאריך 24.3.86.

– במכלול הנסיבות לעיל, אני דוחה את טענת התובעים להתנהלות רשלנית של הצוות הרפואי בכך שלא היתה היערכות מבעוד מועד לאפשרות של ניתוח קיסרי נוכח מה שכונה על ידם כ”גורמי הסיכון של היולדת” (סע’ 42 לסיכומי התובעים).

יש להדגיש שלא הועלתה טענה מצד התובעים לכך שהצוות הרפואי היה צריך לצפות מראש מצב שבו חבל הטבור נכרך סביב צוואר העובר בעודו ברחם אמו.

– אשר למעקב הצוות הרפואי אחר תרשים המוניטור:

אין מחלוקת בין הצדדים על כך שהיולדת חוברה למוניטור בתאריך 24.3.86 בשעה 19:40.

כמו כן אין מחלוקת בין הצדדים על כך שבשעה 22:35 הוזרק ליולדת חומר מאלחש בשם “פטידין פנרגן” להקלת כאבי הצירים (עמ’ 372 שורות 33-32).

לאור עדותו של ד”ר אבידן, שלא נסתרה, לפיה רק רופא הוא שמוסמך להורות על מתן החומר המאלחש, מתבקשת המסקנה לפיה לכל המאוחר, בשעה 22:35 ראה הרופא התורן (כל הנראה היה זה ד”ר אבידן), את תרשים המוניטור של היולדת. כמו כן, בגיליון מהלך הלידה (ת/6) תועדו, בחתימותיהם של ד”ר אבידן וד”ר דיקר, הבדיקות שבוצעו ליולדת (התקדמות הפתיחה וכיו”ב), החל מלפני השעה 21:00 ואילך, קרי במהלך השעות בהן כבר היתה מחוברת למוניטור. מכאן מתבקשת המסקנה לפיה היתה נוכחות סדירה של רופא

— סוף עמוד 18 —

מיילד בשלב של מעקב המוניטור, לרבות בעת אירועי ההאטות בדופק העוברי, כמפורט להלן.

– כעולה מחוות הדעת של ד”ר אהרון מטעם התובעים, בשעה 23:10 החל הניטור העוברי להראות האטות בקצב לב העובר, ובשעה 01:00 החלו האטות ממושכות וחמורות.

בחקירתו בבית המשפט העיד ד”ר אהרון שההחמרה המשמעותית החלה בשעה 01:00.

עדות זו עולה בקנה אחד עם עדותם של ד”ר אבידן וד”ר דיקר לפיה עד לשעה 01:10 לערך, נצפו האטות בדופק לב העובר, אך הללו חלפו במהירות ולוו בהתאוששות מהירה ובפיצוי משמעותי, שהתבטא בהאצה של הדופק מיד עם סיום כל האטה, כשהדבר מעיד על רזרבות חמצוניות טובות, ובהתחשב בכך שההאטות שנצפו היו מקבילות לצירים ברחם היולדת.

– פרופ’ חגי שהגיש חוות דעת מטעם הנתבעים סבר אף הוא שההאטות המשמעותיות בדופק הלב העוברי הופיעו לראשונה בשעה 01:10, כשעד אז נצפו האטות משתנות שלוו בהתאוששות מהירה.

– אין חולק שכעבור 20 דקות, בשעה 01:30 לערך, הוחלט על חילוץ העובר בניתוח קיסרי, ובשעה 02:10 חולצה התובעת כאשר חבל הטבור כרוך סביב צווארה ארבע פעמים.

– הלכה פסוקה היא כי: “הבחינה אם התקיימה במקרה מסוים רשלנות צריכה להיבחן לפי אמות-המידה המקובלות באותה התקופה ועל-פי הידע הרפואי שהיה ידוע בשעת מעשה” (ע”א 7705/98 המרכז הרפואי סורוקה נ’ כהן, פ”ד נה (5) 913).

בהתאם לעדותו של ד”ר אבידן שלא נסתרה, נכון לשנת 1986 היתה הסתמכות כמעט בלעדית על מעקב המוניטור, אשר כאמור היה תקין במקרה דנן ברוב שלביו, כפי שסבר בזמן אמת הצוות הרפואי, למרות ההאטות שנצפו מעת לעת. כאמור, למעקב המוניטור נלווה במקביל מעקב רפואי אחר פרמטרים נוספים ובהם התקדמות פתיחת צוואר הרחם, שלמות מי השפיר, מצג העובר, כאשר בהתאם לקביעתי לעיל לא נפל פגם בהסתמכות הצוות הרפואי על קיומו של מצג עכוז מסוג “Frank Breech”, שלא הצריך היערכות מוקדמת לניתוח קיסרי, בפרט נוכח ניסיון קודם בלידה הראשונה של היולדת שילדה את תינוקה הראשון במצג עכוז ללא ניתוח קיסרי. יש להוסיף בהקשר זה שפרופ’ חגי העיד בחקירתו בבית המשפט שבשנת 86 היתה גישה לאפשר לידה וגינתלית במצב עכוז (עמ’ 145 שורה 15).

מאחר שלמעשה אין מחלוקת על כך שבשעה 01:00- 01:10 החלה ההחמרה במובן זה שההאטות בדופק לב העובר הפכו להיות משמעותיות ולא נצפה פיצוי בדמות האצה בדופק לאחריהן, מתבקשת המסקנה לפיה האינדיקציה לצורך בניתוח קיסרי החלה להופיע רק במהלך פרק הזמן שתחילתו בשעה 01:00-01:10.

ד”ר אהרון ציין בסיכום חוות דעתו כי: “חלפו יותר מ-30 דקות עד שהגיע מיילד לחדר לידה אשר החליט על ניתוח קיסרי דחוף” (עמ’ 8 ל-ת/1). בכתב התביעה (סע’ 55.9) טענו התובעים כי: “חלפו יותר מ-30 דקות עד שהגיע רופא מיילד לחדר לידה אשר החליט על ניתוח קיסרי דחוף, זמן שאינו סביר בנסיבות העניין”.

אלא שהרישום בגיליון היולדת (ת/6) מעיד על נוכחות של רופא מיילד שבדק את היולדת וחתם ליד כל בדיקה, בשעות 24:00, 24:30, 01:00 ו-01:30. ד”ר אבידן העיד בהקשר זה

— סוף עמוד 19 —

שהבדיקה נעשית על-ידי מיילדת ורופא שצמוד אליה בכל מקרה של לידה במצג עכוז (עמ’ 289 שורות 18-11).

כמו כן העיד ד”ר אבידן שמהרגע שבו תרשים המוניטור הדגים החמרה במצב העובר, מתחיל תהליך בו מובא הדבר לידיעת התורן הבכיר שמוזעק לחדר הלידה (בענייננו – ד”ר דיקר), ואז נערך דיון ומתקבלת החלטה (עמ’ 284 שורות 22-8).

פרופ’ חגי ציין בחוות דעתו (עמ’ 7 סע’ 1, עמ’ 8 סע’ 1 ל-נ/1) כי: “ההחלטה לביצוע ניתוח קיסרי הייתה נכונה ובוצעה לאחר שהיולדת הגיעה לפתיחה של-8 ס”מ ובתרשים המוניטור נצפו האטות משתנות משמעותיות במשך כ-20 דקות. קודם לכן לא היתה התויה לביצוע ניתוח קיסרי שכן היולדת לא הייתה בלידה פעילה ותרשים המוניטור היה תקין. […] האטות משמעותיות הופיעו לראשונה בשעה 1:10 לערך ולאחר 20 דקות הוחלט על ביצוע ניתוח קיסרי. על כן ההחלטה על ביצוע ניתוח בוצעה בזמן ולא הייתה התויה לביצוע ניתוח קודם לכן”.

ד”ר דיקר העיד בחקירתו בבית המשפט (עמ’ 374 שורות 24-17):

“ש: נכון שבשעה 01:00 מראה הניטור העוברי שחלה האטה מתמשכת וחמורה בפעילות לב העובר?

ת: ב-01:00 זה התחיל, 01:10.

ש: נכון שמרגע זה אנחנו רואים רישום עם האטות דחופות והשתנות?

ת: אנחנו רואים את השינוי בדופק לב העובר, אבל עדיין כשאנחנו מפענחים את זה, אנחנו רואים שיש האצות אחרי כל האטה, אנחנו רואים שההשתנות בתוך הדופק נשמרת. זה אומר שאנחנו חייבים לקבל החלטה, כשהעובר במצב תקין, ללכת לניתוח קיסרי. בשלב הזה השארנו אותה מחוברת למוניטור והתארגנו לניתוח קיסרי”.

וכאן יש מקום לשאול האם קיימת רשלנות:

– בזמן שעבר בין קביעה שהמדובר במצוקה עוברית הדורשת התערבות כירורגית לבין ההחלטה על ביצוע ניתוח קיסרי?

– בין הזמן שעבר בין מועד ההחלטה לבצע ניתוח קיסרי לבין הביצוע בפועל של הניתוח?

– וכן במידה ואחת התשובות לשאלה זו הינה בחיוב,- האם הוכח קשר סיבתי בין נזקי התובעת לבין הרשלנות שהיתה?

במכלול הראיות לעיל, מתבקשת המסקנה לפיה פרק הזמן בן כ-20 דקות שחלף עד שנתקבלה ההחלטה בשעה 01:30 -01:35 לבצע ניתוח קיסרי, – אינו חורג ממתחם הסבירות ואשר על כן אני דוחה את טענת התובעים לרשלנות הצוות הרפואי של בית חולים “השרון” בתואנה שההחלטה לבצע ניתוח קיסרי ביולדת התקבלה באיחור.

— סוף עמוד 20 —

הלכה פסוקה היא כי “רשלנות איננה מבחן של תוצאה בלבד ואף איננה מבחן של “חכמים לאחר מעשה”, אלא מבחנו של הרופא הסביר בשעת מעשה […]” (ע”א 5787/08 קפאח נ’ מדינת ישראל-משרד הבריאות, פורסם בנבו ב-10.8.2010).

כמו כן קבע בית המשפט העליון כי: “בבוא השופט היושב לדין להכריע בתביעה בגין רשלנות רפואית שארעה לכאורה במהלך לידה, שומה עליו להפריד באזמל חד בין מקרים בהם הופרה חובת הזהירות של הצוות הרפואי במהלך הלידה וכתוצאה מכך נגרם נזק ליולדת ו/או לתינוקה

לבין מצבים בהם הנזק היה “תולדה של פגעי טבע, בגדר אסון משמים”” (ע”א 10094/07 פלונית נ’ בית החולים האנגלי אי.מ.מ.ס, פורסם בנבו ב-24.11.2010).

בענייננו, כאמור, הוכח שהחלטותיו ופעולותיו של הצוות הרפואי שטיפל בתובעת היו מבוססות על שיקולים סבירים אשר לא חרגו מסטנדרט הזהירות והטיפול הנדרש מרופא סביר, נכון לאותה עת.

אבל אפילו היינו יוצאים מנקודת ההנחה שההחלטה לבצע ניתוח קיסרי התקבלה ובוצעה באיחור, אזי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי במובן זה שקבלת החלטה וביצוע הניתוח בשלב מוקדם יותר היו משפיעים לטובה על מצב התובעת, במובן שהנזק לא היה נגרם בכלל או שהיה פחות יותר.

אינדיקציה אפשרית לנזק היא כמובן ציון האפגר 5-4 שנרשם בגליון הלידה. ברור שרישום כזה יכול לאשש בסבירות גבוהה את העובדה שחבל הטבור היה כרוך סביב צווארה. ברור שנזק זה היה עובר ליציאתה לאוויר העולם (שכן האפגר מצוין בדקה 1), וכשאין מחלוקת שאז הצוואר משתחרר מחבל הטבור.

לכן, שאלת הרשלנות הרלבנטית צריכה להיבדק עובר לרגע זה ולא לאחריו, אם כי התנהלות רשלנית ברישומים יכולה במקרים מתאימים להעיד גם על התרשלות בטיפול. לאור מסקנתי לעיל, לא זה המקרה, ולכן אין לדיון זה כל נפקות לענייננו.

למעלה מן הצורך יצוין, שעיון בגיליון היולדת המקורי (עמ’ 5 ל-ת/6) מעלה, שבזמן אמת במהלך הלידה, נרשם על-ידי המיילדת (בעט שחור – ר’ עדות ד”ר דיקר בעמ’ 335 שורות 16-13), ציון אפגר המסתכם ב-9 בדקה הראשונה, וציון 10 בדקה החמישית. רישום זה מהווה אינדיקציה לכך שהציון של אפגר 5-4 שנרשם על-ידי ד”ר אבידן בדיעבד בגיליון הניתוח (נספח 4 ל-נ/5), מקורו אכן בטעות.

לאור כל האמור לעיל אני קובעת, שלא הופרה חובת הזהירות של הצוות הרפואי בבית חולים “השרון” כלפי התובעים; ומשלא הוכח קשר סיבתי בין פעולה שננקטה או מחדל לבין מצב התובעת, התייתר הדיון בסוגיית הנזק.

ז. סוף דבר

לאור כל האמור לעיל, התביעה נדחית.

— סוף עמוד 21 —

בנסיבות ניהול הדיון כפי שזה משתקף בפרוטוקול, כל צד ישא בהוצאותיו.

בהתאם לבקשת עו”ד גלס מיום 16.5.2011 (עמ’ 378 לפרוטוקול), הריני לאשר בזאת לב”כ הנתבעת 2, שלאחר חלוף תקופת הערעור היא רשאית להוציא מתיק המוצגים את תרשים המוניטור המקורי (ת/8 ו-ת/9) ואת מסמך גיליון היולדת המקורי (ת/6) למטרת השבתם לבית חולים “השרון”.

ניתן היום 8.1.12, בהיעדר הצדדים.

המזכירות תמציא עותק פסק-דין זה לב”כ הצדדים בהמצאה כדין.

 

ד”ר דרורה פלפל, שופטת

ס/נשיאה

 

שיתוק מוחי- שיתוק מוחין- CP- רשלנות רפואית?

רשלנות רפואית- שיתוק מוחין.

 

למידע עיקרי בנושא קיראו את המאמר שבקישור: שיתוק מוחין

 


 

לפסק דין בנושא, ראו להלן:

א 1273/00 ארג’י דוד שחר נ’ קופת חולים כללית – שירותי בריאות כללית ואח’ 1
בית משפט מחוזי תל אביב-יפו
א 001273/00
בפני:
כב’ השופט ש. ברוך
תאריך:
13/08/2006
ארג’י דוד שחר
בעניין:
נ ג ד
1 . קופת חולים כללית – שירותי בריאות כללית
ע”י ב”כ עו”ד צ’יטונה ועו”ד רקובר
מדינת ישראל- משרד הבריאות – נמחקה
2. עיריית תל אביב הנתבעות
נגד
אליהו חברה לביטוח בע”מ
צד ג’ פסק דין 1. מר דוד שחר ארג’י (להלן: “התובע”), יליד 21/7/76, סובל משיתוק מוחין ומנכות נוירולוגית בשיעור של 100%.
ביום 10/2/00 הגיש התובע כתב תביעה כנגד קופת חולים כללית-שירותי בריאות כללית.
בהחלטת כב’ השופטת שרה ברוש מיום 23/12/01 (בש”א 25249/01), תוקן כתב התביעה כך שנוספו שתי נתבעות נוספות- מדינת ישראל-משרד הבריאות ועיריית תל אביב.
בדיון מיום 10/9/02 הוסכם על מחיקת משרד הבריאות מכתב התביעה, ובהתאם לכך הוגש ביום 15/7/03 כתב תביעה, המתוקן בפעם השנייה, כנגד קופת חולים כללית-שירותי בריאות כללית וכנגד עיריית תל אביב (להלן: “הנתבעות”).
להלן עיקרי העובדות הרלבנטיות, כפי שהן מופיעות בכתב התביעה מיום 15/7/03:
התובע, בן בכור מתוך שמונה ילדים, נולד במשקל תקין לאחר הריון ולידה תקינים.
בערך בגיל תשעה שבועות, החל התובע לסבול משלשולים. התובע אובחן ביום 8/10/76 במרפאת קופת החולים כסובל מדלקת גרון, וטופל באנטיביוטיקה ובתרופה להפסקת השלשולים.
ביום 14/10/76, בלא השתפרות במצבו, הובא התובע בשנית על ידי הוריו לקופת החולים. התובע טוען כי מהרישומים הרפואיים, אין אינדיקציה על ממצא פתולוגי או על איבוד נוזלים.
ביום 11/11/76 הופנה התובע שוב לקופת חולים בעקבות החמרה במצבו. לטענתו, ברישום הרפואי מאותו מועד אין התייחסות למצב הנוזלים ולא עולה ממנו אינדיקציה לכך שנערכה בדיקה פיזיקלית.
במהלך אותו יום, הסימפטומים נמשכו ומצבו של התובע התדרדר. בשעות הערב, הוריו של התובע הביאוהו לבית חולים השרון, אך שם נאמר להם כי בית החולים אינו תורן ועליהם לפנות למגן דוד אדום על מנת שתינתן להם הפניה לבית החולים התורן. מיד לאחר מכן הובא התובע לתחנת מגן דוד אדום, שם הומלץ על העברתו לבית החולים רוקח, אשר היה בית החולים התורן באותו ערב.
בכתב התביעה נטען כי הבדיקה שנערכה בחדר המיון של בית החולים רוקח היתה שטחית ולא ניתן לתובע טיפול ראוי.
ביום 12/11/76, ולמרות מצבו הקשה של התובע, סירבה רופאת קופת חולים לבקשת הוריו לערוך ביקור בית, והציעה כי אם תהיה החמרה נוספת, יפנו איתו לבית חולים. ואכן, באותו היום, חלה החמרה נוספת. התובע הובהל לבית החולים בילינסון כשהוא מחוסר הכרה, ובהגיעו לבית החולים קיבל דום לב ונזקק להחייאה ולהנשמה מלאכותית על ידי אינטובציה. התובע אושפז במחלקה לטיפול נמרץ, כשהוא מחובר למכונת הנשמה. לאחר עשרה ימים, חזרה אליו נשימתו העצמאית, ובעקבות כך הוצא צינור ההנשמה התוך קני. לאחר האקסטובציה חלה היצרות קשה של האזור הסובגלוטי שגרמה לקוצר נשימה, ולכן בוצעה טרכאוסטומיה (פיום קנה) כשבועיים וחצי לאחר מכן. אלא שבעקבות הטרכאוסטומיה התפתחו זיהומים בנתיב האוויר ודלקות ריאה חוזרות, שהצריכו אשפוזים חוזרים.
התובע היה מאושפז במשך קרוב לשנה. במשך תקופה ארוכה היה מחוסר הכרה ועבר מספר אירועים נוספים של דום לב.
בהיותו בן שלוש, בוצעה לתובע בבית החולים בילינסון סגירה של הטרכאוסטומיה, והוא אושפז מספר פעמים לאחר מכן בעקבות זיהומים בדרכי הנשימה.
בכתב התביעה נטען, כי בעקבות המקרה המתואר סובל התובע משיתוק מוחין, פיגור פסיכומוטורי קשה, תנועות בלתי רצוניות, קושי בדיבור ואפילפסיה. המוסד לביטוח לאומי קבע כי הוא סובל מנכות בשיעור של 100%.
בילדותו, התפתחותו של התובע היתה איטית ביותר ועד הגיעו לגיל 12 הוא לא היה מסוגל ללכת. התובע למד בבית הספר און, במסגרת מיוחדת לנפגעי שיתוק מוחין.
כיום, התובע הינו מחוסר יכולת להשתכר לפרנסתו, ומגיל 20 הוא מועסק בעבודה מוגנת 3 שעות ביום, תמורת 10 ₪ לשעה.
התובע זקוק לטיפול רפואי שוטף ולעזרה יומיומית ניכרת, כמו גם לדיור מתאים ורכב צמוד, והנזק המיוחד שנגרם לו מוערך ב-1,200,000 ₪ .
התובע טען, כי בנסיבות העניין יש להחיל את הכלל של “הדבר מעיד על עצמו”, ולכן נטל הראייה מוטל על הנתבעות להראות כי לא הייתה התרשלות מצידן. לחילופין, טען התובע, כי הנזק נגרם לו כתוצאה מרשלנותן של הנתבעות, שהתבטאה באבחון וטיפול רפואיים בלתי הולמים, ואחריותן היא ישירה או שילוחית.
לטענתו, הנתבעות התעלמו מהסימפטומים החמורים ולא ביצעו את הבדיקות הנדרשות לצורך אבחנת מקורם, וכתוצאה מכך הוא הגיע לכדי מצב של התייבשות, עד כדי הלם, איבוד הכרה ואירועי דום לב חוזרים, אשר הובילו לנזק מוחי בלתי הפיך המתבטא בין היתר בפיגור שכלי, הפרעות מוטוריות קשות והפרעות בדיבור. היווצרות קנה הנשימה באופן שהצריך טרכאוסטומיה, נובעת מהאינטובציה שבוצעה בצורה בלתי מיומנת בבית החולים בילינסון.
בנוסף, הוא טען כי נגרם לו נזק ראייתי בעקבות העדר רישום תקין והתרשלות בשמירת התיעוד הרפואי.
התובע צירף לכתב התביעה שתי חוות דעת רפואיות- חוות דעתו של פרופ’ קלמן גוייטין, מנהל היחידה לטיפול נמרץ ילדים בבית החולים הדסה עין כר ם, וכן חוות דעת מטעם פרופ’ אבינועם רכס, רופא במחלקה הנוירולוגית בבית החולים הדסה, לפיה לתובע נגרמה נכות נוירולוגית בשיעור של 100%.
בכתב ההגנה מיום 30/12/03 (המתוקן גם הוא בפעם השנייה), טענה הנתבעת מס’ 1 (להלן: “קופת חולים”) כי לא הייתה כל התרשלות מצידה, וממילא היא לא גרמה לנזק הנטען.
לטענתה, רשלנות כלשהי, ככל שקיימת, מיוחסת להורי התובע, אשר הזניחו את מצבו ולא פנו עמו לטיפול כנדרש, או לנתבעת מס’ 2 (להלן: “העיריה”), אשר מטעמה לא הוענק טיפול רפואי הולם.
לטענת קופת חולים, האירועים הנטענים, המוכחשים כשלעצמם, התרחשו לפני שנים רבות, ויש לבחון את הטיפול הרפואי ואת הרישומים הרפואיים בהתאם לסטנדרטים שהיו נהוגים באותה התקופה.
קופת חולים צירפה לכתב ההגנה את חוות דעתו של פרופ’ אברהם שטיינברג, מומחה ברפואת ילדים ובנוירולוגיה של הילד, מבית החולים שערי צדק, וכן את חוות דעתו של פרופ’ זוהר ברזילי, מומחה לרפואת ילדים, ריאות ילדים, טיפול נמרץ כללי וטיפול נמרץ ילדים.
ביום 18/6/02 הגישה קופת חולים הודעת צד ג’ (מתוקנת) כנגד העיריה בה טענה, כי הנזק, המוכחש כשלעצמו, שנגרם לתובע, נובע מרשלנותה של העיריה המתבטאת בהעדר מתן טיפול רפואי ראוי והעדר תיעוד רפואי ראוי, ומקימה אחריות ישירה ושילוחית.
לפיכך, טענה קופת חולים כי במידה והיא תחוייב כלפי התובע, זכאית היא לשיפוי מהעיריה.
בכתב ההגנה המתוקן מטעמה, שהוגש ביום 17/3/04, טענה העיריה כי כתב התביעה המתוקן הוגש ביום 2/1/02, בעוד שתקופת ההתיישנות הסתיימה ביום 21/7/01, ולכן יש לסלק את התביעה כנגדה על הסף.
לטענתה, העובדות המגבשות את עילת התביעה היו ידועות לתובע עוד בטרם הוגש כתב התביעה המתוקן, שכן ברשות התובע או הוריו היו אמורים להימצא מסמכים הקשורים לביקור הנטען מיום 11/11/76 בחדר המיון בבית החולים רוקח (המופעל על ידי העיריה), ולחילופין, העדרם אינו אמור לגרוע מאפשרות הגשת התביעה. לפיכך, לא הייתה אמורה להיות כל מניעה להגיש את כתב התביעה בתוך תקופת ההתיישנות.
העיריה הכחישה את הטענות שהועלו כנגדה בדבר טיפול רפואי רשלני ובלתי הולם, וטענה כי היא פעלה ככל מוסד רפואי סביר.
לטענתה, אין קשר סיבתי בין הנזקים הנטענים לבין האירועים נשוא התביעה הקשורים אליה, וגם אילו היה קשר סיבתי, הרי שהוא נותק עקב מעשיהם ומחדליהם של הורי התובע, אשר למרות הסימפטומים מהם סבל התובע, לא פנו עימו לקבלת טיפול רפואי בשלב מוקדם יותר.
כמו קופת חולים, גם העיריה טענה כי האירועים נשוא התביעה התרחשו לפני שנים רבות, ויש לבחון את הטיפול הרפואי והרישומים הרפואיים בהתאם לסטנדרטים שהיו מקובלים באותה תקופה.
העיריה הגישה יחד עם כתב ההגנה את חוות דעתו הרפואית של ד”ר יהודה ברק, מומחה לנוירולוגית ילדים מבית החולים מאיר, אך בדיון מיום 26/6/05, החליטה למשוך את חוות הדעת (עמ’ 153 לפרוטוקול).
התובע הגיש כתב תשובה המתייחס לטענת ההתיישנות שהועלתה על ידי העיריה, ובו טען כי בטרם הגיש את כתב התביעה המקורי, הוא פנה למחלקת הרשומות של בית החולים איכילוב, בו נשמר התיעוד הרפואי של בית החולים רוקח, אך נאמר לו כי התיעוד הרפואי שנערך בחדר המיון בוער, על פי הנחיות משרד הבריאות. לטענתו, רק מהודעת צד ג’ שהגישה קופת חולים כנגד העיריה, התברר לו, כי בניגוד להצהרות בית החולים, נותר חומר רפואי רלבנטי באשר לטיפול שהוענק לתובע בחדר המיון.
מכאן, כי מרוץ ההתיישנות התחיל רק עם היוודע מכלול העובדות הרלבנטיות, כלומר באוקטובר 2001.
בנוסף, טען התובע כי היות שקופת חולים הגישה הודעת צד ג’ כנגד העיריה, הרי שבכל מקרה, העיריה עתידה להיות צד להליך ולכן אין טעם לסילוק התביעה כנגדה מפאת התיישנות.
ביום 17/3/04 הגישה העיריה כתב הגנה מתוקן להודעת צד ג’ המתוקנת, בה טענה כי כשם שהתיישנה התביעה העיקרית, כך התיישנה גם הודעת צד ג’ שהוגשה כנגדה.
העיריה שלחה הודעת צד ג’ כנגד אליהו חברה לביטוח בע”מ (להלן: “חברת הביטוח”), בו טענה כי במידה ותחויב בתשלום פיצויים עבור התובע, היא תהא זכאית לקבלת שיפוי מאת חברת הביטוח, שהפיקה עבורה פוליסה החלה על המועדים הרלבנטיים לתביעה.
ביום 15/2/05 הוגש תצהיר עדות ראשית מטעם אם התובע, הגב’ נעמי ארג’י, וכן חוות דעת מטעם פרופ’ אברהם עורי, מומחה לשיקום נוירולוגי וחוות דעת מטעם גב’ אילה שיפמן, מרפאה בעיסוק.
ביום 3/5/05 הגישה קופת חולים תצהירי עדות ראשית מטעם פרופ’ מיכאל ויינגרטן, מנהל מרפאת קופת חולים כללית בראש העין ומטעם ד”ר טומי שיינפלד, אשר בתקופה הרלבנטית לתביעה עבד כמתמחה במחלקת ילדים בבית החולים בילינסון. יחד עם תצהירים אלה הוגשו מספר חוות דעת- חוות דעתו של ד”ר ראובן לנגר, מומחה שיקומי, חוות דעת שנערכה על ידי מר גדעון האס, עובד סוציאלי, חוות דעת שמאית העוסקת בהתאמת דיור לתובע, שנערכה על ידי מר חיים בן ארי וחוות דעת של מר שי ספיר לעניין תקבולי המוסד לביטוח לאומי.
ביום 3/5/05 הגישה העיריה תצהיר עדות ראשית של ד”ר חנן נטר, אשר במועד הרלבנטי לתביעה עבד כרופא מתמחה ברפואת ילדים, בחדר עזרה ראשונה של בית החולים רוקח. בנוסף, ביום 2/6/05 הוגשו מטעמה תצהיריהם של עו”ד תמי לנגר ומר ישראל מוסנזון, לעניין השתתפות חברת הביטוח בסכום הפיצויים הפוטנציאלי. מטעם חברת הביטוח הוגש תצהירו של עו”ד אבי שמאי, המטפל בתביעה שהוגשה לחברת הביטוח.
בהתאם להחלטתו מיום 5/5/04 של כב’ השופט ד”ר עדי א זר ז”ל, הוגשו טיעוני הצדדים לעניין סוגיית ההתיישנות, שהועלתה בכתב ההגנה מטעם העיריה. לטיעונים אלה מצטרפים סיכומי הצדדים שהוגשו בהתאם להחלטתי מיום 26/6/05, אשר בין יתר הטענות המועלות בהם, קיימת התייחסות גם לסוגיית ההתיישנות.
התובע טען, כי בהתאם לתקנות בריאות העם (שמירת רשומות), התשל”ז-1976 מוטלת על העיריה החובה לשמור העתקים של המסמכים הרפואיים במשך 100 שנים, והיא מנועה מלטעון בדבר חובה כלשהי שכביכול מוטלת על הורי התובע לשמור על אותם מסמכים.
לטענת התובע, המסמך הנוסף, שעל קיומו נודע לו רק ביום 11/10/01, מרחיב את היקף העובדות המגבשות את עילת התביעה, באופן המקים יסוד לתחולתו של סעיף 8 לחוק ההתיישנות, תשי”ח-1958 (להלן: “חוק ההתיישנות”).
בסיכומיו מיום 26/7/05 העלה התובע טענה נוספת, לפיה כל עוד לא מונה לו אפוטרופוס על ידי בית המשפט, לא החל מרוץ ההתיישנות.
למהות העניין, טען התובע כי הנתבעות לא ערכו את מכלול הבדיקות הנדרשות, ולכן לא אבחנו כי הוא סבל מהתייבשות. לטענתו, הוא נבדק בחדר המיון של בית החולים רוקח על ידי ד”ר חנן נטר, ללא בדיקה נוספת על ידי רופא בכיר יותר. התובע טען, כי מצב של התייבשות נוצר כתוצאה מתהליך מסוים, המתרחש באופן הדרגתי, ולכן לא ניתן לטעון כי ההתדרדרות במצבו הייתה פתאומית. בנוסף, התובע התנגד לטענת הנתבעות, שהועלתה במהלך העדויות, בדבר הנוהג לערוך רישום רק לגבי ממצאים פוזיטיביים בבדיקות שנערכו בתקופה הרלבנטית, וטען כי העדרם של מסמכים רפואיים חיוניים להליך מהווה נזק ראייתי.
לטענת התובע, הטענה שהעלתה העיריה במהלך העדויות, לפיה המסמך ת/1 הינו אך ורק תמצית של רישום ממצאי הבדיקה, בעוד שהתוצאות המלאות נכללו בתיק הרפואי שבוער כדין, הינה טענה שלא הועלתה בכתבי הטענות או בתצהיר עדות ראשית, ולכן היא מהווה הרחבת חזית אסורה, ואין לייחס לה כל משקל ראייתי.
התובע טען, כי הוריו אינם צד להליך ולכן הנתבעות מנועות מלטעון לרשלנות או אשם תורם מצידם.
בסיכומיה, טענה קופת חולים כי למעשה, התובע כלל אינו מודע לקיומו של ההליך, המנוהל כולו על ידי אמו, וזאת ללא הסמכה מטעמו ובהעדר צו מינוי קבוע כאפוטרופסית.
לטענת קופת חולים, צורת הרישום במסמכים הרפואיים מטעם קופת החולים תואם את הנהוג באותה תקופה, ואין מקום לטענות כלשהן בדבר נזק ראייתי.
קופת חולים טענה כי פרופ’ גויטיין ערך את חוות הדעת מטעמו בהסתמך על נתונים שהציגה לפניו ב”כ התובע, מבלי לשוחח עם הורי התובע, ומבלי שעיין בתיק הרפואי של התובע מבית החולים בילינסון. לטענתה, התיזה הרפואית של פרופ’ גויטיין, לפיה התובע סבל משלשול ממושך, הופרכה על ידי הצגת המסמכים הרפואיים מבית החולים בילינסון (נ/1 ו-נ/2), שהעידו על כך שמדובר בשתי מחלות נפרדות.
קופת חולים טענה כי בעת שנבדק בקופת חולים, מצבו של התובע היה תקין וניתן היה לשחררו עם ההוראות לטיפול שניתנו עבורו.
לטענתה, גם בבית החולים רוקח ניתן טיפול ראוי ונערכו הבדיקות המתאימות, אלא שהתדרדרות במצב הייתה מהירה, והורי התובע לא פנו לטיפול רפואי מייד עם התרחשותה.
קופת חולים טוענת כי כפי שנאמר בחוות דעתו של פרופ’ ברזילי, היצרות קנה הנשימה הינה תוצאה אפשרית של אינטובציות חוזרות, והדבר אינו מעיד על רשלנות מצד בית חולים בילינסון (לטענתה, מאחר שפרופ’ ברזילי לא נחקר נגדית על ידי ב”כ התובע, יש לקבל את עמדתו).
העיריה חזרה בסיכומיה על הטענות שהעלתה בכתב ההגנה בדבר התיישנות התביעה, והוסיפה כי על פי הדין, מוטלת עליה החובה לשמור על מסמך ההפניה לרופא המטפל (ת/1) למשך שבע שנים בלבד (ככל מסמך רפואי אחר), ומעבר לכך, מדובר במסמך שנמסר לידי הורי התובע והיה אמור להיות ברשותם. בכל מקרה, אין מדובר במסמך שהינו כה מהותי לתביעה, והעדרו אינו גורע מידיעת העובדות הרלבנטיות לביסוס התביעה. טענת התובע לפיה יש לעצור את מרוץ ההתיישנות עד אשר ימונה לו אפוטרופוס, נטענה לראשונה בסיכומים מטעמו, ולכן מהווה הרחבת חזית אסורה. מעבר לכך, לטענתה, התובע אינו פסול דין וממילא אין כל צורך במינוי אפוטרופוס עבורו לשם ניהול התביעה, מה גם שעד להיותו בגיר נחשבו הוריו כאפוטרופסים הטבעיים שלו.
בנוסף, ב”כ התובע הייתה מודעת לביעור החומר הרפואי בינואר 1998, לכל המאוחר, ולכן התיישנה גם עילת התביעה בדבר נזק ראייתי.
לטענת העיריה התיעוד הרפואי מבית החולים רוקח בוער כדין ותעודת חדר עזרה ראשונה מבית החולים רוקח (ת/1), שנמסרה לידי אמו של התובע עם שחרורו, אמורה לתת תמונה טובה לגבי מצבו של התובע באותה העת.
לטענת העיריה, התובע חלה בשתי מחלות, שהתבטאו, בין היתר, בשלשולים, באופן שבין המועדים 8/10/76-8/11/76, הוא היה בריא ולא סבל מסימפטומים פתולוגיים כלשהם. לטענתה, הסימפטומים הופיעו בפעם השנייה ב-10/11/76, יומיים בלבד לפני הגעתו לחדר המיון בבית חולים בילינסון, ובדיקות שנערכו לו בבית החולים רוקח לא העידו על סימפטומים של התייבשות. מכאן, כי ההחמרה במצבו של התובע הייתה מהירה ובלתי צפויה, והתרחשה לאחר שחרורו בין התאריכים 11/11/76 בערב ועד ליום 12/11/76 בערב.
העיריה טענה כי הטיפול שניתן לתובע בבית החולים רוקח היה ראוי ומקצועי, ולא היה כל פגם בבדיקתו על ידי ד”ר חנן נטר, אשר עבד בחדר המיון כרופא מתמחה באותה העת.
העיריה טענה כי נמצאו סתירות בדברי אמו של התובע במהלך עדותה, שהינה עדות יחידה שלא נמצא לה סיוע. בנוסף, חוות ד] ]>

Announcing the summer 2013 justdomyhomework.com flipped classroom online workshop from emergingedtech register today june 27, 2013 this 4 week workshop will get you up and running with your flipped teaching plan for the fall