דחיית תביעה על רשלנות רפואית בניתוח ביופסיה (FNA) מהצוואר

בית משפט השלום בתל אביב – יפו
08 אוגוסט 2012
ת”א 33590-07 שרגורודסקי מיכא נ’ קופת חולים הכללית של העובדים בא”יבפני
כב’ סגן הנשיא השופט אליהו קידר
תובע
1. שרגורודסקי מיכא
נגד
נתבעת
1. קופת חולים הכללית
פסק דיןלפני תביעה שעניינה הרשלנות הרפואית נטענת בנוגע לביצוע ניתוח ביופסיה (FNA) מהצוואר.
התובע יליד 1973, הנדסאי אלקטרוניקה במקצועו. סבל מנפיחות בצוואר עובר לפנייתו אל רופאי הנתבעת. על כן, בתאריך 27/6/04 פנה התובע לד”ר קמינסקי לבדיקה- בתלונות על כאבים ונפיחות בצוואר. ד”ר קמינסקי מצאה בבדיקתה כי התובע סובל מנפיחות בבלוטת רוק תת לסתית משמאל והפנתה את התובע לבדיקת ביוכימיה והמטולוגיה וכן להתייעצות עם מומחה א.א.ג. ולמכון רנטגן. תוצאות בדיקת סונר בית השחי והצוואר הדגימה מספר רב של בלוטות לימפה, הגדולה מהם:4 ס”מ ורובם בצורה שאינה תקינה. ביום 29.6.04 בוצעה הכנה ל FNA ובאותו יום בוצעה בתובע בדיקת הביופסיה כמור מהצוואר.טענות התובע בכתב התביעה:
התובע טוען כי לא תועד כהלכה ביצוע הליך הניקור על ידי ד”ר קמינסקי, אלא רק בדיעבד נכתבו ממצאי הבדיקה הגופנית ללא אזכור של מהלך הבדיקה. על פי תעודה רפואית מיום 29.6.04 תועד כי לתובע בוצעה בדיקת ניקור בקשרים בצוואר משמאל והחומר נשלח לבית החולים “מאיר”. על פי התעודה נימוש גוש מוגדר יחסית בצוואר העליון משמאל מתחת לזווית הלסת התחתונה משמאל. לא נימושה הגדלה של קשרי הלימפה כפי שזו תוארה באולטרא סאונד של האונה הימנית של בלוטת המגן. על פי רישום במרפאה מיום 30.6.04 הופנה התובע על ידי ד”ר פרידמן לביצוע בדיקת CT צוואר ללא חומר ניגוד וכן לבדיקת מיפוי בלוטת המגן. על פי הרישום בתיעוד הרפואי מתעד ד”ר פרידמן כי התובע סובל חמישה ימים מחום והזעות לילה וכי התובע עבר ביופסיה.— סוף עמוד 1 —
התובע מצביע גם על תיעוד רפואי מיום 5/7/04 שניתן על ידי ד”ר פרידמן לפיו התובע סובל מזה שבועיים לפחות מנפיחות, גוש בצוואר משמאל מלווה בחום, חולשה והזעות לילה. שם נכתב גם כי: “לפני כשבוע נלקח לתובע בדיקת ביופסיה והחומר נשלח לפתולוגיה בבית חולים מאיר אבד”. על פי תעודת חדר מיון מיום 5/7/04 עולה כי התובע ביצע בדיקת ניקור FNA אך התשובה אינה בנמצא. על פי אבחנה שנכתבה על ידי רופא א.א.ג התובע סובל מלמפיודנוסתיה זיהומית והמלצתו לבצע סורולוגיה ל- EBV מחלת הנשיקה ול- CMV וכן לבדוק גורמים אחרים ללמפדיניטים. וגם בתעודת חדר המיון נכתב: “ולאחר מכן FNA התשובה אינה נמצאה”. התובע טוען כי הבדיקה כאמור אבדה.
התובע טוען כי בתיעוד הרפואי נכתב כי ניתנה תשובה טלפונית ביום 6/7/04 מאת ד”ר רוכוורגר כי יש חשד כי התובע סובל ממחלת ההודג’קין. בוצע בירור לגבי תוצאות בדיקת הניקור ונמסר לו כי הבדיקה ו/או התוצאות אבדו וכי מחר תהיה תשובה סופית. כאשר התובע שמע את החשד כי מחלת הסרטן מקוננת בו הוא נכנס ללחץ ומצבו הנפשי התדרדר שכן הוצג בפניו מצג כי ימיו ספורים.התובע הוחתם ביום 6.7.04 על טופס הסכמה לניתוח לכריתת חלק מהבלוטה בצוואר לצורך בדיקה פתולוגית. ביום 7/7/04 הוכנס התובע לניתוח בהרדמה כללית לשם הוצאת חלק מהגוש לשם ביצוע ביופסיה. על פי גיליון הניתוח בוצע חתך רוחבי בצוואר עליון משמאל, בוצעה הפרדה על פני שכבות, נמצאו קשרי לימפה מוגדלים, נלקחה דגימה מבלוטת הלימפה ובוצעה סגירה של האזור המנותח.
התובע טוען כי, נוכח כך שבוצע בו ניקור, הניתוח היה מיותר והוא בוצע אך בשל מחדל הנתבעת אשר איבדה את חומר הבדיקה או את תוצאותיה כמו כן התובע טוען כי יכול היה להימנע גם מתקופת האשפוז, וזאת לו היו עורכים לתובע בדיקות דם כדי לברר את סיבת חומו והזעות הלילה והנפיחות בצוואר וכן לו היו בודקים את דגימת הניקור ולא היו מאבדים אותה.
התובע טוען כי הוא נותח על בסיס החשד למחלת ההודג’קין לאחר בדיקת ניקור, ושישה ימים קודם נתן בדיקת דם, אולם לא צוין כי דם נלקח ממנו ולא צוינו תוצאות הבדיקה וכן על פי המסמך לא נמצאו סימנים לגידול, ואובחן כי מדובר בסימנים תגובתיים לדלקת.
התובע טוען כי במכתב מיום 8/7/04 נכתבו בו ממצאים שהתגלו לתובעת רק לאחר חמישה ימים מיום הפקת המכתב, צוין כי התובע עבר בדיקת דם ביום 1/7/04 אך הפענוח נעשה ביום 1/7/04 וביום 12/7/04 ועל כן לא ברור לתובע כיצד יכולה הייתה הנתבעת לציין ביום
— סוף עמוד 2 —
8/7/04 את תוצאות הבדיקה שהופקו חמישה ימים לאחר מכן- על כן טוען התובע לזיוף במסמך.התובע טוען כי במהלך כל התקופה סבל מהזעות ומחום ורופאי הנתבעת לא הצליחו לאבחן את מקור התופעות. לאחר הניתוח סבל התובע מהפרשות מוגלתיות מכאבים בזמן הבליעה . נאלץ להוציא התפרים ולהיות במעקב רפואי.
התובע טוען כי רק ביום 1/8/04 אובחן כסובל ממחלת הנשיקה ואין לו כלל את מחלת ההודג’קין. התובע טוען כי הנתבעת התרשלה כלפיו בכך שלא אבחנה כראוי את מחלתו וביצעה בו טיפולים חודרניים לשווא. התובע יטען כי הנתבעת לא ביקשה את הסכמתו לביצוע בדיקת הניקור, לא ביצעה בדיקות דם ולא פעלה בסבירות רפואית נדרשת.
התובע טוען כי הנתבעת ביצעה בו מעשי תקיפה משביצעה בו טיפולים מיותרים וכן הוא טוען לפגיעה באוטונומיה. התובע טוען כי הנתבעת התרשלה בפענוח תוצאות, באיבוד הבדיקה שביצע בהתבסס על שיחה טלפונית בוצע בו ניתוח ובאי הפעלת שיקול דעת רפואי סביר בנסיבות העניין. התובע טוען כי במהלך כל הזמן הזה לא קיבל כל טיפול בגין מחלת הנשיקה ממנה סבל.התובע מבקש בתביעתו כי בית המשפט יפסוק לו פיצויים עונשים בגין רשלנותה של הנתבעת וכן בעבור הפסדי השכר בעבור החודשיים בהם לא עבד וכן בעבור הוצאות נסיעות והוצאות נלוות.טענות ההגנה:
הנתבעת טוענת כי בדיקת ה-FNA לא אבדה כלל והייתה בידיעת הרופאים המטפלים ותוצאות הבדיקה אכן הראתה כי מדובר כנראה בחשד למחלת ההודג’קין ועל כן הומלץ לעשות בדיקת ביופסיה. הנתבעת טוענת כי רופאיה כלל לא התרשלו ופעלו על פי שיקול דעת רפואי סביר.
הנתבעת מבקשת כי התביעה תידחה על הסף- התובע לא תמך את תביעתו בחוות דעת רפואית כנדרש ולמעשה לא צרף חוות דעת כזו. בהעדר חוות דעת רפואית לתמיכה בטענות הרפואיות שמעלה התובע בכתב תביעתו , וזאת בניגוד לתקנה 127 ותקנה 137 לתקנות סדר הדין האזרחי , התשמ”ד-1984.מסכת הראיות שעמדו בפני בית משפט זה:חקירת התובע:
— סוף עמוד 3 —
העיד כי חש בכאבים ונפיחות בצוואר בסמוך לסוף חודש יוני 2004, בתאריך 27, חש בנפיחות בצוואר בצד שמאל, כאבים בכתפיים, חולשה, הזעות בלילות חום נמוך שלאטו עלה. הגוש גם היה גלוי לעין והיה ניתן לראות כי הייתה נפיחות בצוואר. על כן פנה לרופאת המשפחה. ולאחר בדיקה אצלה הופנה לרופא א.א.ג. שלמחרת הבדיקה ביקר אצל ד”ר קמינסקי רופאת א.א.ג. . האחרונה הפנתה אותו לאחר בדיקתה לבדיקת אולטרא סאונד. את בדיקת האולטרא סאונד ביצע יום למחרת ההפניה. ויום לאחר מכן שב אליה עם התוצאות.
באותו יום ביצעה לו את הבדיקה הציטולוגית FNA באמצעות מזרק דק הוציאה חומר במקום שהייתה הבלוטה. התובע העיד כי מדובר היה בבדיקה כואבת. לאחר מכן החומר נשלח למעבדה. ידע כי מדובר בבדיקה שתכליתה לבדוק במעבדה את החומר שנשאב ושזו תהיה בדיקה כואבת. למחרת העיד כי הלך לד”ר פרידמן, רופא משפחה, וביום 1.7.04 ביצע בדיקות דם. רופא המשפחה אמר כי הבדיקה של ד”ר קמינסקי אבדה ועליו לפנות למיון.
התובע העיד כי ד”ר רוכנווגר טלפן למעבדה בנוכחותו. התובע העיד לעניין השיחה הטלפונית ששמע כי: “אני לא שמעתי מה הוא דיבר בטלפון, הוא אמר לי: אמרו לי תיסע מהר למאיר בשביל שיעשו לך ניתוח, יש חשד לסרטן. הוא אמר תיסע לבית החולים , צריכים לעשות לך ניתוח, צריך לעשות לך מהר, יש חשד להודג’קין” (פרוטוקול 31/1/2011 עמוד 46 ש’ 17-23). על כן אושפז ב-6/7/04 ונותח ביום 7/7/04. התובע העיד כי אינו יכול לדעת אם הרופאים ביררו את תשובות הבדיקה או לא רק ידע כי אין מסמך כתוב לפניהם.תצהיר ד”ר מרינה קמינסקי: רופאת א.א.ג בקופת חולים כללית
הצהירה כי התובע הגיע למרפאתה ביום 28.6.04 בעקבות הפנית רופאת משפחה. בבדיקתה מצאה גוש רך, נע במישוש ללא מעורבות של עור בצוואר עליון אמצעי משמאל בלוטות הרוק הפרישו רוק ולא נמושה אבן ברצפת הפה. הפנתה את התובע לבדיקת אולטרא סאונד ולמחרת הוא חזר אליה עם תוצאות הבדיקה אשר הדגימה מספר רב של בלוטות לימפה כאשר הגדולה ביניהן היתה 4 ס”מ , רובם בצורה לא תקינה. כמו כן נמצא קשר 0.5 ס”מ באונה ימנית של התירואיד. באותו ביקור הצהירה כי ביצעה אנדוסקופיה פיבר אופטי .
הצהירה כי הממצאים בבדיקה הקלינית וכן בבדיקת האולטרא סאונד העלו מיד חשד מדאיג לגידול בצוואר הואיל והם מהווים ממצאים חריגים ומדאיגים . בנסיבות כאלה יש לבצע בדיקת FNA. ביצעה הבדיקה לאחר מתן הסבר והסכמת התובע.— סוף עמוד 4 —
הצהירה כי בדיקת FNA היא בדיקה פשוטה המבוצעת במרפאה למעשה מדובר על ניקור הבלוטה לצורך שאיבת חומר מהמקום החשוד . החומר נשלח למעבדה לפענוח. מדובר בבדיקה אשר אינה שונה במהותה מבדיקת דם .
הצהירה כי ממצאים של צבר בלוטות הלימפה בצוואר, חד צדדי המלווה בכאבים בכתפיים ללא כאבי לוע או חום בהתחשב בגילו של התובע העלה חשד לתהליך גידולי ואינו אופייני למחלת הנשיקה בשלב ראשוני זה. בנוסף, הצהירה כי גם אם הייתה מבצעת בדיקת דם לבירור מחלת הנשיקה הרי בשלבים מוקדמים אלו תוצאות הבדיקה לא היו יכולות להיות חד משמעיות ועל כן ממילא היה צורך לבצע את בדיקת ה- FNA נוכח החשד לגידול. הראיה לכך היא כי תוצאות הדם מבדיקת דם מיום 1.7.04 התקבלה תשובה שלילית בבדיקה הבודקת מחלת הנשיקה.חקירת ד”ר קמינסקי:
העידה באשר להליך שליחת הבדיקה למעבדה: כי לאחר לקיחת החומר היא מוציאה סלייד עליו כתובים פרטי החולה והכל נכנס לשקית עם טופס נלווה. את השקית נותנת לאחות אשר אמונה על שליחתה למעבדה. העידה כי ראתה את התובע פעמיים, פעם ביום 28.6.04 אז שלחה אותו לבדיקת אולטרא סאונד ופעם ביום 29/6/04 באותו יום ביצעה בדיקת FNA וכן בדיקה אינדיסקופית עם סיב אופטי ושלחה אותו לצילום חזה ויותר מכך לא ראתה אותו. העידה כי היא לא המשיכה את הטיפול כי הייתה בהיריון מתקדם אבל רופא אחר במרפאה המשיך הטיפול.העידה כי החומר שנשאב היה תאים בודדים ובדיקה זו אמינה ואינה מסובכת מבדיקת דם . ההסכמה התקבלה בעל פה מהתובע לא נעשה דבר ללא הסכמת התובע. העידה כי התובע כגבר צעיר הגיע אליה עם בלוטות חד צדדיות מקרינות לכתף ללא חום ללא סימני דלקת, עשתה לו בדיקה גופנית ולא נמצאו סימני דלקת בשום מקום – על כן לא עלה החשש כי מדובר במחלה זיהומית בשלב הזה של האבחנה המבדלת. סבורה כי אם לא הייתה מבצעת את הניקור הייתה מתרשלת.העידה כי פגשה את התובע ב-16/7/04 לאחר הניתוח. העידה כי בדיקות דם בשלב הראשון אינן מורות על מחלת הנשיקה גם אם אדם חולה במחלה זו. העידה כי אם התובע היה מגיע אליה עם חום גבוה, כאבי גרון, שקדים מוגדלים עם תפליט מוגלתית עליהם ובלוטות לימפה צוואריות דו צדדיות – הייתה בהחלט שו] ]>

פסק דין ערעור בנושא תסמונת ארב

בית המשפט המחוזי בחיפה בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים

 

ע”א 10069-03-11 ענתיר ואח’ נ’ מדינת ישראל – משרד הבריאות ואח’

25 מרץ 2012

בפני

הרכב כב’ השופטים:

יגאל גריל, ס. נשיא (אב”ד)

יעל וילנר, שופטת

בטינה טאובר, שופטת

המערערים:

1. ענתיר טליע

2. ענתיר למיס

3. ענתיר יוסף

נגד

המשיבים:

1. מדינת ישראל – משרד הבריאות

2. בית החולים הצרפתי נצרת

3. מנהל בית החולים הצרפתי נצרת

4. ד”ר תופיק נסייר

5. MCI מדיקל קונסלטנס אינטרנשיונל בע”מ

6. מגדל חברה לביטוח בע”מ (צד ג’)

פסק דין

א. בפנינו ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום בחיפה (כב’ השופטת ישראלה קראי-גירון) מיום 30.1.11 בתיק אזרחי 3264/08 לפיו נדחתה תביעתם של המערערים כנגד המשיבים לפיצויי נזיקין בגין נזקים שנגרמו למערערים ו/או מי מהם, עקב המעשים ו/או המחדלים שמייחסים המערערים למשיבים או מי מהם, וזאת, לטענתם, במהלך מעקב ההיריון, וכן בלידתו של המערער מס’ 1, שהוא בנם של המערערים מס’ 2 ומס’ 3.

ב. המערער מס’ 1 נולד בתאריך 21.2.1985, בבית החולים הצרפתי נצרת (המשיב מס’ 2). היתה זו לידתה השניה של אמו, המערערת מס’ 2. הרופא המיילד היה המשיב מס’ 4.

מעקב ההיריון של המערערת מס’ 2 (להלן: “המערערת”) בוצע בתחנה לטיפול באם ובילד בכפר מגאר (להלן: “התחנה”), כשהאחראית על התחנה היא המשיבה מס’ 1 (מדינת ישראל).

— סוף עמוד 1 —

ג. כעולה מכרטיס מעקב ההיריון בתחנה נבדקה המערערת ביום 4.11.84 בשבוע 21 להריונה על ידי אחות התחנה שתיעדה את העבר המיילדותי, ביצעה את הבדיקות השגרתיות, הפנתה לביצוע בדיקות דם, נתנה הסבר לגבי כלכלה, וקבעה למערערת תור לבדיקת רופא ליום 21.11.84. במועד זה, בהיות המערערת בשבוע 23 להריונה, היא נבדקה על-ידי רופא התחנה, וכן הופנתה לבדיקת אולטרא-סאונד בה אובחן העובר במצג עכוז, נשמע דופק, והמערערת הופנתה לבדיקת שתן ותרבית.

ביום 20.1.85, בהיות המערערת בשבוע 32, היא נבדקה על ידי אחות התחנה בבדיקה שיגרתית, והאחות הזמינה בדיקת אולטרא-סאונד נוספת ליום 4.2.85. היא גם ציינה שהבדיקות תקינות, יש תנועות עובר, והיא הזמינה תור לבדיקת רופא לתאריך 25.1.85, ואכן במועד זה, בהיות המערערת בשבוע 33, היא נבדקה, נמצאה במצב טוב, עוּבָּר במצג עכוז, והדופק נשמע.

ד. ביום 25.2.85 שעה 08:00 התקבלה המערערת לחדר הלידה בבית החולים הצרפתי בנצרת, כשהיא בשבוע 37 להריונה, בפתיחה מלאה, והחלק המתקדם היה ב- S+2.

הלידה הסתיימה בזמן קצר ביותר, שאינו עולה על 30 דקות לכל היותר. המערער מס’ 1 נולד בלידת עכוז שבוצעה באופן נרתיקי, במשקל 3,200 גרם, כשציוני האפגר הראשונים שלו היו אמנם נמוכים (2,3), אך השתפרו תוך זמן קצר ל-8.

עוד ביום הלידה התברר שהמערער מס’ 1 סובל משיתוק על שם “ארב” ביד ימין ומכאן תביעת הנזיקין שהוגשה על-ידו ועל-ידי הוריו, ומסכת הראיות בשלמותה נפרשה בפני בית משפט קמא.

ה. המערערים התבססו על חוות דעתו של הגניקולוג פרופ’ מרדכי שרף, ואילו המשיבה מס’ 1 התבססה על חוות דעתו של הגניקולוג פרופ’ אוהל גונן, המשיבים מס’ 2 עד מס’ 5 התבססו על חוות דעתו של הגניקולוג פרופ’ אליעזר שלו.

בנוסף גם העיד בפני בית משפט קמא המשיב מס’ 4, ד”ר תאופיק נסייר, אחות תחנת טיפת חלב במגאר גב’ עוטרה אבו סלאח, וכן ד”ר חיים דר שהוא הרופא הנפתי של קופת חולים. כל אלה העידו בפני בית משפט קמא, זאת כמובן בנוסף לעדותם של שלושת המערערים.

במהלך שמיעת הראיות, ואף לאחריהן, גם הוגשו מסמכים רבים לעיון.

באשר לנכות האורתופדית של המערער מס’ 1 הוגשו חוות הדעת מטעם הצדדים שוויתרו על חקירת נותני חוות הדעת בתחום האורתופדי.

— סוף עמוד 2 —

ו. לאחר שהצדדים הגישו את סיכומיהם בפני בית משפט קמא ניתן פסק הדין בו נקבע שדין התביעה להידחות, הגם שבית המשפט שוכנע כי המערער מס’ 1 (להלן: “המערער”) ניזוק בלידתו ואולם, כך סבר בית משפט קמא, לא הוכח שרופאי בית החולים התרשלו משבחרו ליילד את המערער בלידה נרתיקית. אף לא הוכח, לפי עמדת בית משפט קמא, במידה הנדרשת, כי הנזק שנגרם למערער נגרם במהלך לידתו בשל חילוצו.

עוד סבר בית המשפט שקיימים רישומים מספקים ומתאימים שאינם תומכים בגירסת המערערים, וכן קיימת עדותו של הרופא המיילד (המשיב מס’ 3) שלא נסתרה.

ז. באשר לחוות דעת פרופ’ מ. שרף מטעם המערערים, ציין בית משפט קמא, שזו מבוססת על השערות בלבד ועל ההנחה שקיום נזק של שיתוק על שם “ארב” מחייב את ההנחה שהנזק נגרם מאופן חילוץ היילוד בלידתו.

דא עקא, בית משפט קמא סבר שהשערה זו של פרופ’ שרף נסתרה בעדויות שהובאו בפני בית המשפט, ואף לא נתמכה בעדות פרופ’ שרף עצמו. גם מהירות הלידה ואופן התנהלותה, כמו גם מועד זיהוי המום, סותרים לדעת בית משפט קמא את טענתו של פרופ’ שרף.

גם לא נסתרו האפשרויות האחרות שאפשר וגרמו למום ממנו סובל המערער, ושהועלו על-ידי העדויות שמטעם המשיבים בפני בית המשפט.

ח. בית משפט קמא קמא הוסיף וקבע כי לא הוכח במידה הנדרשת שהטיפול בתחנה במסגרת מעקב ההיריון היה לקוי, וזאת בהתחשב במידע הרפואי הידוע במועד הרלוונטי ובנהלים הקיימים. גם לא הוכח שקיים קשר סיבתי בין מחדלים נטענים בגיליון מעקב ההיריון, והעובדה כי נגרם נזק למערער בלידתו.

בית משפט קמא גם קבע כי הטענות העובדתיות של המערערים באשר להסברים לקויים או חסרים, שנמסרו למערערת במהלך מעקב ההיריון או במהלך שהותה בבית החולים – לא הוכחו.

לעניין זה קיימת לפי קביעת בית המשפט, רק עדות יחידה של המערערת וזו נסתרה בעדותה של האחות המטפלת והרופא המיילד.

לבסוף מציין בית משפט קמא שההתרשמות מעדות המערערת, כמו גם סתירות הקיימות בין עדותה לבין עדות המערער עצמו, או מסמכים אחרים בנושא, אינם מאפשרים קביעת ממצאים עובדתיים רק על סמך עדותה היחידה של המערערת.

ט. המערערים מיאנו להשלים עם פסק דינו של בית משפט קמא והם מערערים על כל קביעותיו ומסקנותיו של בית משפט קמא וסבורים כי הוא שגה בקביעת התשתית הראייתית ובהסקת

— סוף עמוד 3 —

המסקנות המתבקשות מתשתית זו, וזאת הן ביחס למעקב שהתנהל בתחנה, כמו גם ביחס לתהליך הלידה בבית החולים.

עוד טוענים המערערים כי לא ניתנה להם זכות הבחירה באשר לאופן היילוד, לא הוסברה להם משמעות מצג העכוז והסיכונים הכרוכים בכך, ועצם אי מסירת המידע יש בו משום ביטוי לפגיעה בזכות המערערים לאוטונומיה ולקבלת החלטות עצמאיות ומושכלות ביחס לאופן היילוד.

נעיר כאן שהטענה בדבר הפגיעה באוטונומיה צויינה גם בסיפא לסיכומיו של ב”כ המערערים בפני בית משפט קמא, אך היא לא נדונה במסגרת פסק הדין של בית משפט קמא.

י. המשיבים תומכים בקביעות ובמסקנות של בית משפט קמא וסבורים שדין הערעור כנגדם, להידחות.

הצדדים הגישו בפנינו עיקרי טיעון מפורטים, לרבות תיקי מוצגים, ובישיבה שהתקיימה בפנינו ביום 20.12.11 חזרו בפנינו באי כוחם של הצדדים על תמצית טיעוניהם.

י”א. נקדים את המאוחר ונציין כבר עתה שלמעט בסוגייה אחת לא ראינו מקום להתערב בפסק דינו של בית משפט קמא. כבר עמדנו על כך שבפני בית משפט קמא נפרשה מלוא התשתית הראייתית הרלוונטית, ולפיכך היה לבית משפט קמא היתרון לשמוע את העדים ולהתרשם מעדויותיהם באופן בלתי אמצעי ובכגון דא, אין זו דרכה של ערכאת הערעור להתערב, אלא במקרים חריגים, ולא זה המקרה שבפנינו (עיינו: ע”א 3601/96 בראשי נ’ עיזבון בראשי פ”ד נב(2) 582, וכן ע”א 640/85 קופר נ’ איגוד המוסכים פ”ד מד(1) 594).

י”ב. בית משפט קמא גם שמע את עדויותיהם של המומחים בתחום הגניקולוגיה, שכל אחד מהם הגיש חוות דעת ולרבות חוות דעת משלימה, זאת בנוסף למסמכים שונים, לרבות ספרות מקצועית שהונחה בפני בית משפט קמא, ועל יסוד כל אלה השתכנע בית משפט קמא שלא ניתן לייחס למשיבים התרשלות, בין אם במעקב ההיריון ובין אם בתהליך הלידה, כשמובהר שהלידה התרחשה בשבוע 37, היולדת הגיעה לבית החולים במצב של לידה פעילה אשר הסתיימה בתוך 30 דקות לכל היותר, וברי שבנסיבות אלה לא היה זמן ולא היתה אפשרות לשקול ביצוע ניתוח קיסרי, כך גם באשר לאפשרות ביצוע היפוך מצג העובר בסמוך ללידה עצמה, הואיל וכמוסבר לעיל המערערת כבר היתה במצב של לידה פעילה (Sּ+2) שהתקדמה במהירות.

י”ג. בית משפט קמא ראה לנכון להעדיף את חוות הדעת של המומחים הרפואיים מטעם המשיבים, פרופ’ אוהל גונן, ופרופ’ אליעזר שלו, על פני זו של פרופ’ מ. שרף מטעם

— סוף עמוד 4 —

המערערים. לא ראינו מקום להתערב בשיקוליו אלה של בית משפט קמא שלא רק עיין בחוות הדעת ובמסמכים הרפואיים הרלוונטיים, אלא גם היתה לו האפשרות להתרשם מעדויותיהם של מומחים אלה באופן בלתי אמצעי.

י”ד. בית משפט קמא הגיע גם למסקנה לפיה לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין השיתוק על שם “ארב” ממנו סובל המערער לבין אופן חילוץ היילוד בלידתו, ואף כאן לא שוכנענו שיש מקום להתערב במסקנה זו של בית משפט קמא.

ט”ו. יחד עם זאת, סבורים אנו שהיה מקום בנסיבות העניין, כפי שהוכחו במהלך שמיעת הראיות בתיק, להתייחס לפגיעה באוטונומיה של הורי המערער מס’ 1, דהיינו, המערערת והמערער מס’ 3, וזאת מן הטעם שבמהלך המעקב אחר ההיריון בתחנה, לא הובא לידיעת המערערת שקיימת אפשרות לבצע היפוך של העובר על מנת שיהא במצג ראש במקום במצג עכוז, דהיינו, לא הופנתה תשומת לִבה של המערערת לאפשרות הקיימת, כפי שגם היתה נוהגת כבר בשנת 1985, לביצוע היפוך של מצג העובר, ולצורך זה לוודא את הפנייתה של המערערת למרכז רפואי (בית חולים) על מנת שניתן יהיה לבצע את ההיפוך משבוע 36 ואילך.

מחומר הראיות כפי שהובא בפני בית משפט קמא ברי שאפשרות כזאת לא הועלתה ולא הוצעה למערערת.

ט”ז. נציין, שמעדות אחות טיפת חלב, הגב’ אבו סלאח, עולה כי למירב, יידעו את המערערת בתחנה על כך שהעובר במצב עכוז, אך אין טענה כלשהיא על כך שהובררה לה המשמעות של הממצא, מה גם שהעדה גב’ אבו סלאח אף בעדותה בבית המשפט אמרה: “אני לא יודעת בזמנו אם זה נחשב להיריון תקין. אולי עכשיו כן” (עמ’ 45 לפרוט’), ומכל מקום ברי שלא הוצעה למערערת במסגרת מעקב ההיריון בתחנה אפשרות לשקול ביצוע היפוך של העובר, ולצורך זה הפנייתה למרכז רפואי שבמסגרתו ניתן לבצע את ההיפוך האמור.

י”ז. באשר לפרקטיקה המקובלת של ביצוע היפוך נכון למועד לידתו של המערער מס’ 1 (פברואר 1985):

המומחה בתחום הגניקולוגיה מטעם המשיבים מס’ 2 עד 5, פרופ’ א. שלו, כותב בחוות דעתו בעמ’ 7 את הדברים הבאים:

“בחוות דעתו, מרחיב פרופ’ שרף אודות ההשלכות של לידת עכוז, הן לאם והן לעובר, עליהן כמעט ואין מחלוקת, ואולם משתמע מהתייחסותו זו כאילו מעולם לא היו לידות עכוז ואף לא היו פרקטיקה מקובלת, לכן ברצוני להדגיש כי עד לשנת 2000, בתנאים שהוזכרו, לידות עכוז היו פרקטיקה מקובלת.

— סוף עמוד 5 —

יתר על כן, אם נעיין בספר ההיריון היולדת והלידה, בעריכת יוסף שנקר ואוריאל אלחלל, שפורסם בשנת 1998 (הוצאת “גרפית”) פרק 33 עמ’ 529-548… נראה שאכן, אותם התוויות שהיו בתחילת שנות ה-80 לפיהן יש להמליץ על ניתוח קיסרי במצג עכוז, נותרו ללא שינוי עד תחילת שנות ה – 2000.

המידע הנ”ל הוא הידע הרפואי שהיה ידוע לקהילת רופאי הנשים בתקופה הנדונה וכך הם פעלו, גישה שנתמכת בספרות” (ההדגשה שלנו).

י”ח. החלק הרלוונטי מן הספר הנ”ל של שנקר ואלחלל הוגש כמוצג נ/1 ומעיון בו עולה, בעמ’ 544 כדלקמן:

“… למעשה כ-90% ממצגי העכוז הופכים למצג ראש באופן עצמוני עד לשבוע ה-36 להיריון ולכן אין טעם לבצע היפוכים לפני מועד זה. אולם לאחר מועד זה רוב מצגי העכוז יתמידו עד ללידה. נוסף על כך שיעור הניתוחים הקיסריים בנשים אשר לא הוצע להן היפוך גדול פי שניים לעומת נשים שבהן בוצע היפוך…”.

עוד עולה מעיון במוצג נ/1 שקיימים אמנם סיבוכים אפשריים בעקבות פעולת ההיפוך, אך יחד עם זאת נאמר באותו מסמך, עמ’ 545:

“התוצאות עד כה מצביעות על כך שפעולת ההיפוך החיצונית בטוחה יחסית… ולכן יש לבצעה רק במרכזים המיומנים בביצועה, רק בחדר לידה ורק אם ישנה אפשרות לבצע ניתוח קיסרי מיד אם מופיעים סבל עוברי חריף או בעיה אחרת הקשורה בהיפוך”.

י”ט. בעדותו מאשר פרופ’ שלו את המובן מאליו, שעדיף שמצג העובר בלידה יהא מצג ראש הואיל וזהו המצג הטבעי (עמ’ 65 לפרוט’). גם המשיב מס’ 4 ד”ר תופיק נסייר אישר בעדותו (עמ’ 75 לפרוט’) שהוא מעדיף לקבל יולדת שהעובר שלה במצג ראש, ולא במצג עכוז, והוא אף מציין שבמחלקה שלו, כשמתקבלת יולדת במצג עכוז, ממליצים לבצע היפוך אחרי שמסבירים על הסיכונים, וזאת כשיש זמן.

כ’. נבהיר כי בענייננו, איננו דנים כאן בשלב שבו הגיעה המערערת לבית החולים הצרפתי שהרי היא כבר היתה אז במצב של לידה פעילה שהתקדמה במהירות, אלא אנו דנים בשלב של המעקב אחר ההיריון בתחנת טיפת חלב, שם היה ידוע לפי בדיקות האולטרא-סאונד שהעובר הוא במצג עכוז, מבלי שהוצעה למערערת האפשרות לפנות למרכז רפואי כדי לבצע היפוך, החל מן השבוע ה-36 ונזכיר שהלידה היתה בשבוע ה-37.

כ”א. עוד נציין, שבמהלך עדותו נשאל פרופ’ שלו, בין היתר, בעמ’ 65 לפרוט’:

— סוף עמוד 6 —

“ש. ב-85′ היו עושים היפוך חיצוני?

ת. כן”.

בהמשך, בעמ’ 66 לפרוט’, אומר פרופ’ שלו כי סיכויי ההצלחה שאומרים ליולדת ביחס לביצוע פעולת ההיפוך הינו 60% או 75%. ד”ר נסייר אומר בעדותו, בעמ’ 75 לפרוט’, כי הוא מסכים עם אחוזי הצלחה אלה שציין פרופ’ שלו.

כ”ב. המומחה הרפואי בתחום הגניקולוגיה מטעם המשיבה מס’ 1, פרופ’ אוהל גונן, מאשר בעדותו, עמ’ 36, שבשנת 1985 ידעו שלידות עכוז הן לא רגילות, ובהמשך הוא מאשר שיש ליידע את המשפחה לגבי תוצאות הבדיקה כשזו מצביעה על כך שהעובר הוא במצג עכוז.

בהמשך נשאל פרופ’ אוהל גונן, שם, האם לדעתו ראוי להתייעץ עם האישה לגבי דרך הלידה במקרה של מצג עכוז, ותשובתו של המומחה בעמ’ 36 לפרוט’ היא כדלקמן:

“ת. ראשית, ההתלבטות נעשית בבית החולים ולא בטיפת החלב, הדברים היו שיגרתיים מאוד בשנת 85′, קשה מאוד להבין, כשאישה מגיעה במצג ראש היום, אנחנו לא מתייעצים איך כדאי ללדת אלא מתחילים בלידה. בשנת 85′ לא התייעצו עם אישה שהגיעה עם צירים אם היא תלך לניתוח קיסרי בגלל מצג העכוז, כי זה לא עמד על הפרק, אבל היו עושים את הבדיקות לראות אם המשקל, המנח, עומדים בקריטריונים המתאימים. בשנת 85′ לא היה נהוג לעשות כך, להתייעץ עם האישה במהלך ההיריון באשר לאופן הלידה בגלל מצג עכוז, מאחר והיה ברור כי בתנאים מסויימים, זאת תהיה לידה רגילה.

ש. גם לא לקראת הלידה, כאשר היה ברור שהעובר במצג עכוז?

ת. השאלה שעמדה בשנת 85′ היא האם העובר יעמוד בלידה נרתיקית על פי קריטריונים או לא.

זה בא מתחילת ההיריון ומהמעקב, לא עשו מזה סיפור כמו שעושים היום…”.

כ”ג. בנקודה זו עלינו להעיר שקיום ההתייעצות עם האישה היולדת ושיתופה בשיקולים לגבי אופן ביצוע הלידה, מעוגן הן על בסיס חוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996, והן בפסיקתו של בית המשפט העליון. כך, למשל, נדונה הסוגיה בפסק דין שהתייחס ללידה שהיתה עוד בנובמבר 1982, דהיינו, כשנתיים ומחצה לפני לידתו של המערער, וכוונתנו לע”א 4384/90 ואתורי נ’ בית החולים “לניאדו” פ”ד נא(2) 171, בעמ’ 181-182:

— סוף עמוד 7 —

“… השאלה אם בהחלטתם שלא להפסיק את ההיריון נהגו רופאי בית החולים “לניאדו” כרופאים סבירים, אינה עומדת לעצמה. שני המומחים הלוא הסכימו, שעל הרופאים היתה מוטלת חובה להסביר למנוחה את מהות הסיכונים הכרוכים בשימור ההיריון לאחר פקיעת מי השפיר, לשמוע את עמדתה ולייחס לעמדתה משקל מכריע בגיבוש החלטתם. הווי אומר: ההנחה, שמבחינה מקצועית ההחלטה שלא להפסיק את ההיריון היתה החלטה אפשרית – ומכאן שלא בהכרח החלטה רשלנית – אינה אלא הנחה מותנית. התנאי הגלום ביסודה הוא, שקודם לגיבוש החלטתם הסבירו הרופאים למנוחה את כל הטעון הסבר על אודות מצבה, שאלו את פיה ונהגו כפי שנהגו, לא רק על פי הבנתם ובחירתם שלהם, אלא גם על פי רצונה והסכמתה שלה… הידע הרפואי, ככל שהוא נוגע למהות הסיכון שבו תלויה המשכת ההיריון ולהיקפו, הוא בעיקרו סטטיסטי ונסמך על הניסיון הרפואי המצטבר, ואילו ההחלטה בעניינה של המנוחה לא יכלה להתבסס רק (או בעיקר) על הערכה סטטיסטית, אלא היתה חייבת להיות החלטה אינדיווידואלית המביאה בחשבון, בראש וראשונה, את רצונה ובחירתה של המנוחה עצמה” (ההדגשה שלנו).

עוד אנו מפנים, שם, לעמ’ 182:

“חובת הרופא לספק לחולה את המידע שבידו, באשר לטיפול הניתן לו ולתוצאותיו האפשריות, נגזרת מחובת הזהירות הכללית אשר הרופא ובית החולים חבים לחולה. היא נגזרת מזכותנו לדעת על עצמנו, המהווה ביטוי לאוטונומיה של הרצון הפרטי של האדם המבטאת את כבודנו כאדם…”.

וכן:

“מקום שהבחירה במסלול רפואי, או קבלת טיפול רפואי, כרוכים בסיכונים מהותיים, חלה על הרופאים חובה (הכפופה אמנם לחריגים) לספק למטופל את המידע שבאופן סביר דרוש לו לגיבוש החלטה אישית מושכלת בשאלה, אם לבחור במסלול הרפואי המסויים תוך נטילת הסיכונים הכרוכים בכך אם לאו…”

כ”ד. נזכור ונזכיר שהאמור לעיל בפסק דין ואתורי התייחס ללידה שהתרחשה עוד בשנת 1982.

עוד נציין שלא נעלם מעינינו, כי בנסיבות של פסק דין ואתורי הדיון היה בחובה המוטלת על בית החולים ורופאיו, ואנו דנים במעקב שהתנהל אחר הריונה של המערערת בתחנת טיפת חלב.

— סוף עמוד 8 —

המסקנה העולה מן העדויות כפי שהובאו בפני בית משפט קמא, כמו גם מן הספרות שהובאה בפני בית משפט קמא מצד המשיבים, היא שבשנת 1985 נהגו לשקול, במקרים המתאימים, אפשרות ביצוע היפוך חיצוני של העובר בהיותו במצג עכוז, וזאת החל מן השבוע ה -36 של ההיריון, וזאת נוכח ההשלכות שעלולות לנבוע מלידת עכוז או מהצורך לבצע ניתוח של חתך קיסרי עקב מצג העכוז, מה גם שבצד הסיבוכים והסיכונים הכרוכים בהיפוך, היו סיכויי הצלחה בשיעור שבין 60% עד 75%.

לא נעלם מעינינו שההיוועצות אליה מתייחס פרופ’ אוהל גונן בעדותו היא היוועצות עם היולדת בהיותה בבית החולים, ולא בקהילה, ואולם, מעצם העובדה שהיו שוקלים לבצע היפוכים של עובר במצג עכוז, ומבצעים את ההיפוך בפועל החל מן השבוע ה-36 להיריון, במסגרת של מרכזים רפואיים (בתי חולים), כמבואר לעיל, עולה מאליה המסקנה הבלתי נמנעת שהיתה זו פרקטיקה להפנות נשים הרות שהעובר שלהן במצג עכוז, לבתי חולים למטרה זו, שהרי אחרת אין הסבר כיצד הגיעו אותן נשים לבתי החולים לביצוע ההיפוך, כאמור החל מן השבוע ה-36.

כ”ה. בנסיבות אלה, היתה זו חובתה של התחנה (המשיבה מס’ 1) להסביר למערערת את ההשלכות הנובעות ממצג העכוז של העובר, הסיבוכים והסיכונים האפשריים, ולהפנות את המערערת, שלגביה ידוע היה מבדיקות האולטרא-סאונד שהעובר הוא במצג עכוז (גם לאחר שבוע 30 ומעלה), למרכז רפואי שבמסגרתו ניתן היה לבצע היפוך חיצוני של העובר החל מהשבוע ה-36 ואילך, הואיל ולפי ההנחיות יש לבצע היפוך במסגרת מרכז רפואי, אשר כמובן היה בודק ושוקל האם מכלול השיקולים הרפואיים הרלוונטיים מוליך למסקנה שאכן מומלץ לבצע היפוך חיצוני של העובר.

כ”ו. ערים אנו לכך שאין לדעת האם המסקנה לאחר ביצוע הבירורים הרפואיים היתה מוליכה למסקנה שאכן מומלץ לבצע היפוך חיצוני של העובר, וכמובן גם אם היה נסיון ההיפוך מתבצע לא ניתן לדעת האם הוא היה מסתיים בהצלחה, ולכן אין מקום להגיע למסקנה לפיה ההימנעות מהפניית המערערת לביצוע היפוך חיצוני במסגרת של מרכז רפואי היא בגדר רשלנות הקשורה קשר סיבתי לנזק אשר נגרם למערער מס’ 1, אך לעומת זאת המסקנה המתבקשת נוכח כל האמור לעיל היא, שהיתה זו פגיעה באוטונומיה של המערערת, פגיעה שבאה לידי ביטוי בכך שמידע רפואי רלוונטי לא הועמד לרשותה על-ידי הצוות של התחנה, וממילא נשללה ממנה האפשרות לשקול אפשרות ביצוע היפוך חיצוני של העובר על מנת שהלידה תתבצע כשהעובר נמצא במצג הטבעי, מצג ראש.

כ”ז. המשיבים טענו, בין היתר, שהטענה בדבר פגיעה באוטונומיה לא הועלתה בכתב התביעה. מעיון בכתב התביעה עולה שהטענות העובדתיות הנדרשות על-מנת לבסס עילת תביעה בגין פגיעה באוטונומיה הועלו במסגרת כתב התביעה, כך למשל בסעיף 11 (י):

— סוף עמוד 9 —

“לא עקבו ו/או לא עקבו מספיק ו/או לא דאגו ו/או לא יזמו קשר וביקורים וביקורות ו/או ולרבות זימון וביקור נוסף ו/או בזמן אצל רופא טיפת חלב ו/או לבית החולים וכנדרש לצורך מעקב ומתן הוראות בקשר ליילוד התובעת ו/או אופן יילודה ו/או אחרי מצב העובר והיולדת במהלך ההיריון… ו/או לא הסבירו לתובעת החשיבות של קשר וביקורים אלה…”.

או למשל בסעיף 11(מא):

“לא הסבירו ו/או הזהירו את התובעים מהסכנה הכרוכה בלידה ומהלכה כפי שבוצעה ו/או תוצאותיה ו/או לא מסרו להם מידע כלל ו/או כמתחייב ובכלל זה בדבר מצג העובר ו/או הסיכונים והסיכויים בקשר ללידה ו/או אופן ביצוע הלידה” (ההדגשה שלנו).

כ”ח. נוסיף, שגם בשלב שמיעת ההוכחות הוצגו למומחים הרפואיים אשר העידו השאלות הרלוונטיות הנדרשות באשר לאפשרות ביצוע היפוך לעובר במצג עכוז, ובין היתר גם עלתה בעדויות השאלה של שיתופה של המערערת – היולדת בהשלכות הנובעות ממצג העכוז של העובר, כך שהתשתית הראייתית הנדרשת הובאה במלואה בפני בית המשפט.

במסגרת הסיכומים שהגיש ב”כ המערערים, בסיפא, הועלתה מפורשות הבקשה לחייב את המשיבים בפיצוי בגין עצם הפגיעה באוטונומיה. מכאן, שהיתה למשיבים האפשרות להתמודד עם טענתם זו של המערערים.

כ”ט. טענה נוספת שהעלו המשיבים היא, שבכתבי ההגנה הם טענו כי חלה התיישנות לגבי התביעה של התובעים מס’ 2 ומס’ 3. על כך משיב ב”כ המערערים שבמסגרת סיכומיהם זנחו המשיבים את טענת ההתיישנות, ואכן מעיון בסיכומים שהגישו המשיבים עולה, שבמסגרת סיכומיהם לא הועלתה עוד טענת ההתיישנות.

בע”א 2950/07 יונס מוחמד סולימאן נ’ מינהל מקרקעי ישראל (מיום 26.10.09) כותב כב’ השופט י. דנציגר בפיסקה 32:

“טענת ההתיישנות אוזכרה בקצרה על ידי המערערים בכתב ההגנה… ואולם על טענה זו לא חזרו המערערים בסיכומים שהגישו לבית המשפט המחוזי. לפיכך, בדין קבע בית המשפט המחוזי כי טענה זו נזנחה. בית משפט זה קבע כבר בעבר כי “דין טענה שנטענה בכתב הטענות אך לא הועלתה בסיכומים – אם בשל שגגה או במכוון – כדין טענה שנזנחה, ובית המשפט לא ישעה לה…” (וכן ע”א 447/92 רוט נ’ אינטרקונטיננטל פ”ד מט(2) 102, בעמ’ 107).

— סוף עמוד 10 —

ל’. בהגיענו איפוא למסקנה כי בנסיבות המקרה שבפנינו, ועל יסוד כל המוסבר לעיל, נגרמה להוריו של המערער מס’ 1, דהיינו, למערערת ולמערער מס’ 3, פגיעה באוטונומיה על-ידי צוות התחנה (המשיבה מס’ 1), יש מקום לקבל את ערעורם של המערערת ושל המערער מס’ 3 ולפסוק לזכותם את הפיצוי המגיע להם בגין הפגיעה באוטונומיה.

נציין, שבהתאם לפסיקה כיום, פיצוי זה עומד על סכומים משמעותיים ועיינו: ע”א 9817/02 וינשטיין נ’ המרכז הרפואי הרצליה (מיום 16.6.05), ע”א 9936/07 מאיה בן דוד נ’ קופת חולים “מאוחדת”, ולאחרונה מיום 15.3.12 ע”א 980/09 פלונית נ’ אסותא.

בנסיבות המקרה שבפנינו סבורים אנו שנכון יהיה להעמיד את הפיצוי המגיע למערערת ולמערער מס’ 3, בגין הפגיעה באוטונומיה, על הסכום של 125,000 ₪, וזאת נכון למועד פסק דינו של בית משפט קמא.

ל”א. 1. התוצאה מכל האמור לעיל היא שאנו דוחים את ערעורם של המערערים כנגד המשיבים מס’ 2 עד מס’ 5.

כמו כן אנו דוחים את ערעורו של המערער מס’ 1 כנגד המשיבה מס’ 1 (מדינת ישראל).

אנו מקבלים את ערעורם של המערערת ושל המערער מס’ 3, חלקית, במובן זה שאנו מחייבים את המשיבה מס’ 1 (מדינת ישראל) לשלם למערערת ולמערער מס’ 3 (ביחד) את הסכום של 125,000 ש”ח בתוספת שכר טרחת עו”ד בשיעור של 20% מן הסכום שנפסק בצירוף הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק ממועד פסק דינו של בית משפט קמא (30.1.11) ועד הפרעון המלא בפועל, ובתוספת סכום השווה לאגרת הערעור שהמערערים נאלצו לשאת בה.

2. כמו כן אנו מחייבים את המשיבה מס’ 1 (מדינת ישראל) לשאת בהוצאותיהם של המערערת והמערער מס’ 3 (ביחד) בגין חוות הדעת הרפואיות של פרופ’ מ. שרף, וכן בהוצאות שכרו של פרופ’ מ. שרף בגין עדותו בבית המשפט, בצירוף הפרשי הצמדה למדד (בלי ריבית) ממועד ההוצאה ועד הפרעון בפועל, וזאת לפי קבלות שימציא ב”כ המערערים לב”כ המשיבה מס’ 1.

3. אגרת המשפט המגיעה בגין ההליך בבית משפט השלום תחול על המשיבה מס’ 1, ובהיותה מדינת ישראל הרי היא פטורה מלשאת באגרה זו.

ל”ב. בגין הליך הערעור שהתנהל בפנינו אנו מחייבים את המשיבה מס’ 1 לשלם למערערת ולמערער מס’ 3 (ביחד) שכר טרחת עו”ד בסכום של 8,000 ש”ח.

— סוף עמוד 11 —

בגין דחיית הערעור כנגד המשיבים מס’ 2-5 אנו מחייבים את המערערים לשלם למשיבים מס’ 2-5 (ביחד) שכר טרחת עו”ד בסכום של 8,000 ש”ח.

נוכח תוצאה זו אנו מורים שהמשיבה מס’ 1 תשלם את שכר הטרחה בסכום של 8,000 ש”ח במישרין למשיבים מס’ 2-5 (ביחד).

אין צו להוצאות ביחס למשיבה מס’ 6 (מגדל).

ל”ג. בשים לב לתוצאת פסק דיננו אנו מורים שההוצאות בהן חוייבו המערערים כלפי המשיבה מס’ 1 בבית משפט השלום – מבוטלות – ואילו ההוצאות שבהן חוייבו המערערים כלפי המשיבים מס’ 2-5 בעינן עומדות.

מזכירות בית המשפט תחזיר את הפקדון, שהופקד על ידי המערערים, ככל שהופקד, ישירות לידי בא – כוחם עוה”ד א. כהן, עבור המערערים.

המזכירות תמציא את העתקי פסק הדין לבאי כוחם של כל הצדדים שבתיק זה.

ניתן היום, ב’ בניסן תשע”ב, 25 מרץ 2012, בהעדר הצדדים.

י’ גריל, שופט, ס. נשיא

[אב”ד]

י. וילנר, שופטת

ב’ טאובר, שופטת

יגאל גריל

בדיקות אולטרסאונד בזמן ההריון- תסמונת אפרט- האם רשלנות רפואית?

בתי המשפט

 

א 3103/01

בית המשפט המחוזי בירושלים

28/02/2007

כב’ השופט יוסף שפירא

לפני:

פלוני-קטין

פלונית

פלוני

בעניין:

התובעים

ג’ מרקמן

ע”י ב”כ עו”ד

נ ג ד

הנתבעים

1. פרופ’ הרמן אריה-מח’ נשים ויולדות

2. מדינת ישראל -משרד הבריאות

ע”י ב”כ עו”ד גילנה כהן

3 . ד”ר דרייזין אלי

4 . קופח חולים מאוחדת

ע”י ב”כ עו”ד אלרום ושות’

 

פסק דין

לפניי תביעתם של הורים, וקטין הסובל מתסמונת גנטית המכונה “תסמונת אפרט”. האם התרשלו הנתבעים בכך שלא איבחנו בתקופת ההריון של התובעת במומים המולדים בעובר בעת ביצוע הדמיית העל-קול? האם יידעו את ההורים על אפשרות ביצוע בדיקות קפדניות יותר? ואילו הדמיות היתה התובעת אמורה לעבור? אלו השאלות המתעוררות בהליך זה.

רקע כללי

1. התובע מס’ 1 (להלן: “התובע או הקטין”) נולד ביום 13.1.2000 כשהוא סובל ממומים כתוצאה מתסמונת גנטית המכונה “תסמונת אפרט” (Apert Syndrome).

התובעת מס’ 2 הינה אם הקטין (להלן: “האם” או “התובעת”), היתה בת 27 בעת הלידה והיה זה לה ההריון השני. ההריון הראשון היה תקין ונולד בן בריא.

בחודש אפריל 1999 הרתה האם והחלה במעקב הריון אצל רופאת הנשים מטעם קופת חולים מאוחדת, ד”ר גרינשפן איזבלה. במסגרת המעקב בוצעה בין היתר סקירת אולטראסאונד ‘שליש ראשון’ ע”י טכנאית מקופ”ח בתאריך 21.6.99, וכן בדיקות דם שנמצאו תקינות. כמו כן הייתה האם במעקב בטיפת חלב ברחובות.

ביום 4.7.99 (שבוע 11 להריון) , פנתה האם באופן פרטי לבית חולים קפלן ברחובות לביצוע “בדיקת שקיפות עורפית”. התוצאה היתה תקינה.

יצויין כי בדיקה זו אינה נכללת בסל הבריאות והתובעת שילמה באופן פרטי לבית החולים לצורך ביצוע בדיקה זו, לאחר שנמסר לה בטיפת חלב כי קיימת בדיקה העשויה לאבחן את רמת הסיכון לתסמונת דאון.

בשבוע 17 להריון, הופנתה התובעת ע”י ד”ר גרינשפן לבצע בדיקת חלבון עוברי (“בדיקת סינון בדם לנשים בהריון – תבחין משולש”). תוצאות הבדיקה הצביעו על רמת חלבון עוברי בגבול העליון של הנורמה AFP = 2.21 MOM, כאשר תחום הנורמה הינו עד 2.5MOM. (על משמעות ערכים אלה ראו להלן).

בטופס תוצאות הבדיקה נרשמה הערה כדלקמן:

“לפי הנחיות משרד הבריאות, בתוצאה זו יש להמליץ על אולטרסאונד 2nd Level. אנו מפנים אותך לרופא המטפל להסבר התוצאות ויעוץ, מיד עם קבלת התוצאות ולא יאוחר משבוע 20”.

התובעת הופנתה אל בית חולים אסף הרופא לביצוע סקירת מערכות, ובתאריך 1.9.99 בוצעה על ידי פרופ’ הרמן, (נתבע 1) בבית החולים אסף הרופא, סקירת מערכות מכוונת. קודם לסקירה הוחתמה התובעת על טופס הצהרה שכותרתו: “בדיקת אולטרה סאונד לאישה ההרה – בדיקה מורחבת”.

תוצאות הסקירה נכתבו על טופס שכותרתו: “בדיקה בהריון שליש שני – סקירת מערכות מכוונת”. בסקירה זו מצא פרופ’ הרמן שקיימת הגדלה של חדרי המוח בגבול העליון של הנורמה, וציין לגבי יתר האיברים כי הם “ניצפו תקינים”. פרופ’ הרמן הפנה את האם ליעוץ גנטי, והזמין אותה לבדיקה חוזרת שבוע לאחר מכן.

בטופס הבדיקה נרשם: “הערכה נוספת כולל us וגינלי מוחי + קורפוס קלוסום”.

2. התובעת פנתה ליעוץ גנטי אצל ד”ר זיתוני, ולדבריה לא נמצא דבר חריג בסקירת המערכות שבוצעה על ידי פרופ’ הרמן.

ביום 8.9.99 נבדקה התובעת בשנית על ידי פרופ’ הרמן, ובוצע על ידו us וגינלי לבדיקת מבנה מוח העובר.

פרופ’ הרמן מצא כי חדרי המוח הינם באותו גודל, ורשם על גבי טופס הבדיקה הקודמת כדלקמן:

“בדיקה חוזרת. עובר במצב עכוז ולא ניתן לסובבו. חדרים לטרליים 9 מ”מ (גבול עליון של הנורמה). ניצפה קורפוס קולוסום ומוח קטן עם התרחבות מתאימה. יש צורך במעקב במסגרת הקופה או אצלנו”.

לאחר הבדיקה אצל פרופ’ הרמן, ועל פי המלצתו, עזבה התובעת את ד”ר גרינשפן ופנתה להמשך מעקב אצל ד”ר דרייזין (נתבע 3), שהינו מומחה לבדיקות אולטראסאונד ואבחון טרום לידתי, עוד באותו יום, בביקור פרטי.

בסיום הבדיקה מסר ד”ר דרייזין לאם, לדבריה, כי גודל החדרים הצטמצם.

3. בתאריך 13.1.2000 נולד התובע בבית חולים קפלן כשהוא סובל מפגמים הכלולים ב”תסמונת אפרט”.

הממצאים העיקריים שהתגלו אצל היילוד היו חיבור של 4 אצבעות בידיים, וברגליים, אגודל מחובר, שינויים במבנה הגולגולת, מצח גבוה, היפופלזיה של ארובות העיניים, גלגלי עיניים בולטים ואף פחוס.

(אשר להגדרת המונחים, הבדיקות והסקירות הנזכרים לעיל – ראו פרוט להלן).

טענות התובעים

4. ביום 12.8.1999 (שבוע ה- 17 להריון), ביצעה האם בדיקת דם לנשים בהריון המכונה “תבחין משולש” או “חלבון עוברי”, ואשר מהווה אינדיקציה סטטיסטית לקיום מומים בעובר.

תוצאות הבדיקה הצביעו על כך שרמת החלבון העוברי בדם היתה בגבול העליון של הנורמה (2.21 MOM). תוצאה זו מהווה נורה אדומה לקיום מומים מולדים בעובר, ומחייבת לבצע סקירת מערכות מכוונת באמצעות מכשיר אולטרה סאונד לבדיקת העובר וגילוי מומים מולדים ככל שהם קיימים.

בתוצאות הבדיקה אצל נתבע 1 נרשם כי כפות הידיים והרגליים נצפו תקינות, למרות שבכפות הרגליים היתה עצם שישית, אצבעות הידיים והרגליים היו מחוברות, ומבנה הגולגולת היה חריג.

אף בבדיקה החוזרת ע”י פרופ’ הרמן נצפו חדרי מוח מורחבים בגבול העליון של הנורמה, ולא ניצפו הפגמים הנוספים בעובר (מבנה גולגולת, כפות ידיים ורגליים).

במסגרת המעקב הרפואי אצל נתבע 3 בוצעו סקירות אולטרה סאונד, ואף הוא הבחין בחדרי המוח המוגדלים, אך לא הבחין בפגמים הנוספים בעובר, אשר ניתן היה להבחין בהם בסקירת מערכות.

להורים נאמר ע”י ד”ר דרייזין כי הבדיקות תקינות ואין להם ממה לחשוש. ד”ר דרייזין לא איבחן את הפגמים בעובר, ולא מסר להורים כי קיימות בדיקות נוספות העשויות לברר אפשרות של קיום פגמים בעובר.

היועץ הגנטי אליו הופנו התובעים מסר להם, עפ”י תוצאות סקירת המערכות המוטעית, כי אין מקום לדאגה, ואף אין צורך בביצוע בדיקת מי שפיר.

עוד טוענים התובעים כי עקב התרשלות הנתבעים לא הובא לידיעת ההורים כי קיימים פגמים מולדים בעובר, והתובעת לא נשלחה לביצוע בדיקות ו/או אבחונים נוספים שיכלו לגלות את הפגמים המולדים או את התסמונת ממנה סובל התובע.

התרשלות הנתבעים שללה מן ההורים את הזכות להפסיק את ההריון, זכות אותה היו מנצלים אילו היו מודעים למצב העובר או לפגמים המולדים.

5. ד”ר דרייזין התרשל גם בכך שלא בירר אצל פרופ’ הרמן אם בוצעה בדיקה של אצבעות הרגליים והידיים ו/או בדיקה בדבר היותם מחוברים ו/או בדיקה של מבנה הגולגולת.

הנתבעות מס’ 2 ,4 אחראיות לפצות את התובעים מכח אחריות שילוחית ו/או מכח אחריות מעביד למעשיהם ו/או מחדליהם של הנתבעים 3, 1 ו/או מכח אחריותן הישירה. (קופת החולים (נתבעת 4) בה היתה מבוטחת האם, ונתבעת 2 כמעבידה של נתבע 1 וכקובעת מדיניות).

הקטין הינו נכה ב- 100%, ויהיה זקוק לעזרת הזולת כל ימי חייו. הקטין יאלץ לעבור ניתוחים רבים בעתיד, טיפולים רפואיים, פסיכולוגיים והתפתחותיים על מנת לאפשר לו קיום סביר.

עמדת נתבעים 1, 2

6. ערכי החלבון העוברי שנמצאו במקרה זה היו בגבול העליון של הנורמה.

הסקירה האולטראסונית שבוצעה היתה יסודית, והיא הקיפה את כל הבדיקות הנדרשות כדי לשלול מומים הקשורים עם חלבון עוברי גבוה. תסמונת APERT אינה בגדר המומים הקשורים לחלבון עוברי גבוה. גם איברי העובר, שלא היו בסיכון למום, נבדקו באורח יסודי.

את המומים הנטענים לא ניתן היה לאבחן, בין היתר מפאת מוגבלות הבדיקה עצמה (שאינה מאפשרת גילוי כל מום) או משום שטרם באו אל העולם במועד הבדיקה או בשבוע ה-20 להריון או סביבו.

חלק מהמומים הנטענים לא ניצפו או לא אובחנו גם מספר חודשים לאחר הלידה, ובודאי שלא ניתן היה לאבחנם בשבוע ה-20 להריון או סביבו.

במועד ביצוע הבדיקות הרלבנטיות היתה צורת הגולגולת של התובע תקינה ו/או השינויים בצורת הגולגולת הופיעו רק לאחר השבוע ה-21 להריון.

אין כל קשר סיבתי בין המעשים והמחדלים המיוחסים לנתבעים (והמוכחשים כשלעצמם) לבין המומים מהם סובל התובע או לידתו עימם.

הבדיקה שבוצעה במהלך ההריון הרלבנטי, או המלצות נתבע 1 במסגרתה, היו הנכונים או המתאימים למצג שעמד בפני הצוות הרפואי של הנתבעים בכל שלב.

המקרה נבע מנסיבות שלא היו לנתבעים ו/או למי מטעמם כל שליטה עליהן.

הטיפול הרפואי אשר ניתן ליולדת (התובעת 2), היה הנכון, המתאים, המתחייב מהמצג שעמד בפני הצוות הרפואי של הנתבעת בכל שלב ושלב, מסור ומהימן.

לאור האמור, טוענת ב”כ הנתבעים 1,2 עורכת הדין גילנה כהן, כי הנתבעים או מי מטעמם נהגו כפי שכל מוסד רפואי סביר היה נוהג בנסיבות אלה.

עמדת נתבעים 4, 3

7. הבדיקות אשר בוצעו על ידי ד”ר דרייזין והובאו לידיעתו לא הצביעו על מומים בעובר.

ד”ר דרייזין פעל כפי שכל רופא סביר היה פועל בנסיבות המקרה, ואף למעלה מכך.

התובעת החלה את ביקוריה אצל הנתבע החל מהשבוע ה- 22 להריונה, או בסמוך לכך. ביקורה האחרון של התובעת אצל הנתבעים היה ביום 12.12.99, דהיינו חודש לפני לידתו של התובע.

בעקבות הבדיקה האמורה ובהתאם להנחיות משרד הבריאות, התובעת הופנתה לסקירת מערכות מורחבת/מכוונת.

לא בוצעה לתובעת בדיקת סקירת מערכות במסגרת טיפולה במרפאתו של ד”ר דרייזין, שכן סקירה כאמור, נעשית רק בבתי החולים או במכון המיועד לכך.

על פי הבדיקות שבוצעו במרפאתו ושלא נועדו לסקירת מערכות העובר, לא היתה כל סיבה לחשוד בתסמונת הנדירה על שם APERT.

כך גם בדיקות האולטרה סאונד של התובעת, אשר בוצעו במסגרות השונות, לא העלו ממצאים חריגים.

ד”ר דרייזין הסביר לתובעים על ממצאי הבדיקות, בכפוף להסבר בדבר מגבלות ממצאים אלה, ופעל כפי שכל רופא סביר היה פועל בנסיבות המקרה, ואף למעלה מכך.

הבדיקות והמעקב, שנעשו אצל הנתבעים 3,4 בשליש השני והשלישי של ההריון, לא העלו כל ממצאים חריגים. היקף הבדיקות שעברה התובעת היה רחב ביותר ותאם את מצבה הרפואי.

האירועים הנטענים בכתב התביעה היו בלתי צפויים ובלתי ניתנים לצפייה מראש או למניעה מצד הנתבעים, ואירעו על אף וחרף העובדה כי התנהגותם של הנתבעים או מי מטעמם היתה התנהגות מקצועית ונאותה בנסיבות העניין, ואין קשר סיבתי בינם לבין התוצאה, לפיכך מבקש ב”כ נתבעים 3-4, עו”ד אלרום, לדחות התביעה.

דיון

8. טרם נדון במחלוקות שבין הצדדים נעמוד, בקליפת אגוז, על מספר מושגים הנחוצים לדיון זה, השגורים בפי המומחים שחיוו דעתם בתיק זה, או נזכרים במאמרים ובספרות אליהם מפנים הם.

א. מהות תסמונת Apert

9 תסמונת זו, שאינה שכיחה וטרם נדונה בפסיקה הישראלית, נתגלתה על ידי רופאה בשם זה, בצרפת בשנת 1906, מתוארת על ידי פרופ’ שנקר בחוות דעתו, באלה המילים:

“תסמונת Apert נגרמת ממוטציה בגן הנקרא FGERS. התסמונת היא נדירה. ב-95% מהמקרים המחלה היא ספורדית ללא רקע משפחתי, ולרוב היא נגרמת ממוטציה ספונטנית מתאי זרע של האב, ברוב המקרים כשהאב הוא בגיל מתקדם. ב-2% של המקרים התסמונת מועברת מהורה החולה בתסמונת בהעברה אוטוזומית דומיננטית כלומר 50% של המקרים במצב גנטי יהיו חולים, המאפיינים העיקריים של התסמונת כוללים:

א. הפרעה במבנה אנטומי של איחוי עצמות הגולגולת איחוי מוקדם לרוב, עיוות אופייני במבנה הגולגולת, שורש אף שקוע, סטיה במבנה ארובות של העיניים.

ב. שינויים בכפות ידיים ורגלים המתבטאים באיחוי הרקמות הרכות שבין אצבעות הידיים והרגליים סינדקטיליה כאשר האגודל בד”כ נפרד מיתר האצבעות. הצורה שהעובר מחזיק בה את היד אופיינת.

ג. לחולים יש גם מומים מולדים נוספים, בעיקר במע’ לב ודם, עיכול, שתן וכו’.

האבחנה המוחלטת של תסמונת APERT נקבעת באבחנה גנטית אשר ניתן לבצעה בזמן הריון ע”י בדיקת סיסי השיליה, מי שפיר או דם מחבל הטבור (קורדיסינטזיס).” (שם, 1)

מוסיף על כך פרופ’ יגל בחוות דעתו מיום 5.11.01:

“תסמונת זו נדירה ומופיעה בכ-1:160,000 לידות ודרכי העברתה שונים. לעיתים מדובר במום אוטוזומאלי דומיננטי אך ברוב המקרים המום מופיע כמוטציה חדשה כאשר שני ההורים בריאים. עד לסוף שנת 99 תוארו בספרות 6 מקרים של איבחון התסמונת בהריון (ראה רשימת מקורות). כאמור לעיל רשימה זו מראה שמום זה, למרות שמקורו בפגם ראשוני, מאופיין במומים התפתחותיים רבים הכוללים שינוי במבנה הגולגולת, סגירה מוקדמת של התפרים, התפתחות של היצרות של העורק הריאתי הראשי, חוסר התפתחות של ה-Corpus callosum, הרחבת חדרי המוח, הידרונפרוזיס ועוד.” (שם, 1).

ב. קורפוס קולוסום

10. קורפוס קולוסום (Corpus callosum), איבר הקרוי גם “קורה”, מהווה אגד של סיבי עצב המחברים את שתי אונות המוח, וצורתו כשל בננה. איבר חשוב במערכת העצבים המרכזית, והוא חיוני לתפקוד הקוגניטיבי. קיומו, בשלב ההיריון, מהווה אינדיקטור חשוב להתפתחות הנורמאלית של מוח העובר, ובסופו של יום תפקידו לאפשר לשתי ההמיספרות במוח לחלוק למידה וזיכרון. התפתחותו מתחילה בשבוע 12 להריון ונשלמת בשבוע 20.

(ראו:Medical Dictionary, 2002, Oxford – Concise).

ג. (1) Syndactyly

תסמונת זו מתבטאת בעיקר בחיבור בין האצבעות.

ניתן למצוא תיאור המונח במאמרם של ישראל מייזנר ויעקב בר-זיו:

IN UTERO DIAGNOSIS OF SKELETAL DISORDERS

שהוגש מטעם התובעים וסומן כת/10. המחברים מתארים את התופעה כדלקמן:

“Syndactyly, a common anomaly, relates to a lack of differentiation between two or more digits. It may be subdivided into cases with either soft tissue or osseous involvement and classified into partial (involving the entire digit) types (Figure 4.24). Other classification systems are also utilized.

Most cases are inherited, although some appear in sporadic fashion. A large number of syndromes have been associated with syndactyly. Included in this list is Poland’s syndrome, in which there is syndactyly and absence of the pectoral muscles. Additional anomalies in this nonhereditary syndrome are hypoplasia of the hand, the nipple or the ribs, pectus excavatum, pectus carinatum, and elevated scapulae”. (שם, 223)

(2) Polydactyly

פגם גנטי המתבטא בריבוי אצבעות בכפות ידיים או רגליים. שכיחותו הינה 1:500. בכמחצית מן המקרים מופיע בשתי הרגליים.

ד. חלבון עוברי

11. בדיקה זו הינה סקר ביוכימי לבחינת הסיכון, שמא העובר סובל מתסמונת דאון או תסמונות אחרות. זו כוללת את התבחין המשולש (Triple test).

ההערכה שנעשית הינה שקלול נתונים של גיל האישה ושלושה מרכיבים בדמה (הורמון אסטריול 3E; חלבון AFP; פפטיד Hcg). הסקר נערך סביב השבוע ה-17 להריון.

ד”ר זיוה בן נריה, במאמרה ‘בדיקת דם משולשת לגילוי תסמונת דאון ומומים אחרים בעת ההריון’ (הריון היולדת והלידה, בעריכת יוסף שנקר ואוריאל אלחלל, הוצאת גרפית 1998, 251), (להלן: ההריון היולדת והלידה), מציינת:

“בדיקת החלבון העוברי נעשית בשיטות אימונו כימיות: פלואורסנצטיות או רדיואקטיביות, בשימוש בנוגדן לחלבון עוברי המתחרה על אתרי קישור ספציפיים. כיום ישנן בשוק ערכות מסחריות שונות מוכנות לשימוש מהיר ויעיל, שבאמצעותן קובעים את רמת החלבון העוברי. לכל שבוע של הריון בשבועות ה-16-20, נקבע חציון שבועי. תוצאת האשה מחולקת בחציון שבועי זה, הנותן תוצאת הבדיקה בכפולות החציון

normal median=MOM) (Multiple of , מטרת השימוש ב-MOM היא להשוואת התוצאה בין המעבדות השונות לסטנדרטיזציה של הבדיקה.

רמת החלבון העוברי הולכת ועולה עם התקדמות ההריון. חלבון זה נוצר על ידי שק החלמון ומעי העובר, ובהמשך – על ידי האדרנל העוברי. החלבון העוברי מועבר לדם האם בחלקו הגדול דרך הקרומים, ובחלקו הקטן- דרך חבל הטבור. החלבון העוברי בדם העובר נמדד ב-mg/ml, במי השפיר ב-mcg/ml ובדם האם ב-ng/ml”. (שם, 251).

ה. שקיפות עורפית ( Nuchal Translucency Screening )

12. בבדיקה זו, שאינה חודרנית, המבוצעת באמצעות מכשיר האולטרסאונד, מודדים את כמות הנוזל האגור באזור העורף של העובר. נוזל זה מצטבר מתחת לעור העובר באזור הקרקפת והעורף, במהלך התפתחות העובר בשבועות 9-14.

במקרים שמתגלה עודף נוזל, מהווה הדבר אינדיקציה למומים כרומוזומליים כדוגמת תסמונת דאון, מומים אנטומיים כגון מומי לב מסוימים, וכן הפרעות גנטיות נוספות.

ו. סיסי שיליה (Chonionic Villus Sampling)

13. בדיקה זו, הינה למעשה דגימה – ביופסיה – של השיליה. מטרתה הינה גילוי מחלות גנטיות אצל העובר.

בדיקה זו הינה חודרנית ועלולה להוות סיכון להפלה מוגברת שיעור של 2%-1%.

פרופ’ דבורה אבליון, מציינת במאמרה ‘אבחון טרום לידתי’, שפורסם בהריון היולדת והלידה, הנ”ל, כי הדיגום נעשה בהנחיית מכשיר us, בדיקור דרך קיר הבטן או בדרך נרתיקית. תוצאות הבדיקה מגיעות מהר יותר מאשר בדיקור מי שפיר, הואיל ואין צורך להמתין לתרבית רקמה. (שם, 264).

דעות המומחים

עיקר המחלוקת העובדתית בין הצדדים, נסובה על אופן ביצוע ההדמיות והמעקב עד ללידה. על מחלוקת זו ניתן ללמד מתוך חוות הדעת הרפואיות שהוגשו על ידי הצדדים.

פרופ’ י’ שנקר מטעם התובעים

14. בחוות דעתו של פרופ’ י’ שנקר (מיום 27.2.01), נאמר כי בדיקת חלבון עוברי הינה בדיקה שגרתית, ומטרתה לגלות אפשרות של תסמונת דאון ומומים מולדים ספציפיים. לאור התשובה כי רמת החלבון העוברי אצל התובעת נמצאה בגבול העליון של הנורמה, לפיכך אכן היה מקום לבצע הדמיית us מכוונת.

ההדמיה מיום 1.9.99 היתה “סקירת מערכות מכוונת”, ממנה עלה כי ישנה הגדלה של חדרי מוח צדדיים – בגבול העליון של הנורמה, ובכל יתר המערכות לא נמצאה סטיה. פרופ’ שנקר מוסיף כי: “ראוי לציין שבבדיקה זו נסקרו כפות ידיים וכפות רגליים וצויינו כתקינות” (שם, 3).

כן מציין הוא כי התובעת היתה במעקב רפואי צמוד, בוצעו לה בדיקות אולטרסאונד חוזרות, בהן צוין כי אין שינוי במבנה הגולגולת, לא נמצאה הגדלה נוספת של חדרי המוח, המח הקטן היה תקין, לא צוין אם קיים “קורפוס קולוסום”, אם כי בסופו של דבר התובע נולד עם קורפוס קולוסום תקין.

בהתאם לבדיקות, מהלך ההריון היה ללא סטיות. כללית, אשר לממצאים המחשידים בזמן הריון לאפשרות קיומה של ‘תסמונת אפרט’, מציין פרופ’ שנקר, כי אלה הם תולדות משפחה ושינויים אולטרסונוגרפיים, כעולה מן הספרות המקצועית.

אשר לשאלה מה הן הסטיות הרפואיות במקרה הנדון? כותב פרופ’ שנקר בחוות דעתו:

“הסטייה במקרה הנדון היא בעובדה שהרופא המטפל חשד באפשרות של מומים מולדים. הפנה את האשה לבדיקת US מכוונת. בבדיקה בוצעה סקירה מכוונת לגבי מערכות שונות, כולל כפות ידיים ורגליים. הבודק כנראה לא אבחן את המומים בכפות הידיים והרגלים אצל התינוק אשר התגלו לאחר הלידה, ושהיו קיימים בבדיקה הראשונה:

א. עצם נוספת-שישית-בכפות הרגליים.

ב. חיבור בין אצבעות הידיים ובין אצבעות הרגליים.

ג. שינויי בגולגולת אשר ניתן לאבחנם במהלך ההריון.” (שם, 4).

לשאלה האם ניתן לאבחן התסמונת במהלך ההריון? מציין הוא:

“כידוע לא אובחנו הממצאים המוזכרים, הם היו מהווים אזהרה לאפשרות של קיום של תסמונת מולדת או מומים נוספים אצל העובר. מציאות הממצאים אצל העובר היו מאפשרים לאבחן את תסמונת אפרט שממנה סובל התינוק ואשר היא אחראית על תחלואתו ונכותו כיום.

מהי הגישה הרפואית כאשר מתגלים מומים מולדים בכפות ידיים ורגליים או מומים נוספים?

גילוי כל מום ובעיקר מומים מהסוגים שצויינו מחייב את הרופאים המטפלים ובעיקר רופאים המבצעים אולטרסאונד בחיפוש אחרי מומים מולדים אחרים אפשריים בזמן הריון.

גילוי כל מום אצל עובר בזמן ההריון מחייב לידע את האם ו/או ההורים לגבי הממצאים המוזכרים בחשיבותם הקלינית, המשמשים להם כלי להחליט על המשך ההריון.” (שם, 5).

וכך מסכם פרופ’ שנקר את חוות דעתו:

“מדובר באשה בהריונה השני אשר התוצאות בבדיקת חלבון עוברי עוררה תשומת לב נכונה אצל הרופאים המטפלים בהריונה. הופנתה לבדיקת אולטרסאונד מכוונת אשר בה לא אובחנו מומים בכפות הידיים והרגליים כפי שצויינו Polydactyly and Syndactyly. כמו כן לא בוצעו סקירות מערכות נוספות ובעיקר סקירה לגבי מבנה הגלגלת, בדיקה מכוונת ללב כגון אקו, אשר יכלו לגלות מומים נוספים שאתם הוא נולד, וע”י כך נמנע מידע זה מידיעת ההורים.” (שם, 5).

בחוות דעתו המשלימה, התייחס פרופ’ שנקר לחוות הדעת מטעם הנתבעים, והוסיף שניתן היה לגלות את השינויים האנטומיים בגולגולת בבדיקת us בוודאות בשלבים מאוחרים של ההריון, ואת השינויים בגפיים בשליש השני להריון. כך גם לגבי מום הלב, ניתן לגלותו באמצעות בדיקת אקו לב.

לשאלה האם בבדיקת us ניתן היה לגלות את המומים בכפות ידיים ורגליים כאשר הבדיקה היא מכוונת ומורחבת? עונה פרופ’ שנקר בחוות הדעת המשלימה:

“ד”ר מייזנר בפרק שכתב בספר הריון ולידה כותב את העובדות הבאות:

“הערכת כפות הידיים והרגליים: בהערכת כפות ידיים ורגלים יש לשלול עיוותים דוגמתLUB FEET, POLYDACTYLY, SYNDACTYLY כל אחד מהעיוותים הנ”ל מאפיין רשימה של דיספלזיות”. במאמר נוסף של פרופ’ מייזנר הדן בהפרעות במבנה השלד בבדיקה סונוגרפית ר’ עמ’ 15 אשר התפרסם ב-ISRAEL J. OBSTET GYNECOLOGY הנ”ל כותב : HANDS AND FEET SHOULD BE ‘EVALUATED TO EXCLUDE MISSING BONES, POLYDACTYLY, SYNDACTYLY, AND POSTURAL DEFORMITIES”.

לאור נתון זה לא קיים ספק שהבדיקה המכוונת והמורחבת שביצע ד”ר הרמן, שאמנם דורשת זמן צריך היה לגלות את קיום הסינדקטילי ואת השינויים במבנה האצבעות כפי שאופייני לתסמונת אפרט ושאיתם נולד, גם את הפגם של קיום עצם מסרק שישית ברגליים.” (שם, 4 )

ובהמשך:

“הנני מסכים עם המומחים שכתבו את חוו”ד שהבדיקה של כפות הידיים ורגליים של העובר היא בדיקה לעיתים קשה וממושכת, אולם אין ספק שכאשר הרופא בתשובתו מציין תקין כפי שציין ד”ר הרמן, הרי דבר זה ברור בראש וראשונה לאישה ובוודאי לרופאים המטפלים שהמבנה של כפות ידיים ורגליים אין בהם סטייה מהנורמה ולכן מצב זה הטעה את האישה מלחפש בדיקה נוספת, בדיקה חוזרת ומובן מאליו הטעה גם את הרופאים המטפלים. במידה ותשובתו היתה, אין הוא יכול לשלול מומים במבנה כפות רגליים וידיים, עובדה זו היתה מאפשרת ביצוע בדיקות נוספות, בעיקר בשלב מאוחר יותר של ההריון. בדיקות נוספות ומאוחרות יותר בהריון, אין ספק שהיו מגלים את השינויים האנטומיים במבנה הגולגולת האופייניים לתסמונת אפרט.

נתונים אלה שציינתי תומכים בחוו”ד של המומחים האחרים והספרות שצורפה על ידם.” (שם, 5)

המומחים מטעם נתבעים 2, 1

(1) חוות דעת פרופ’ יגל (מיום 5.11.01)

15. פרופ’ יגל בחוות דעת מקיפה, סקר את הגורמים להיווצרות מומים התפתחותיים (מלפורמציות ודפורמציות). לדעתו, מסקירת הספרות בנושא ‘תסמונת אפרט’ עולה כי האפשרות לאבחון טרום לידתי הינה בשני מקרים:

“האחד – מציאתה של גולגולת עם פגם מבני המעלה חשד לתסמונת, ובעקבות כך בחלק מן המקרים נמצא חיבור בין האצבעות, והשני – מקרה עם סיכון גבוה לתסמונת עקב סיפור משפחתי דומה.” (שם 6).

לדבריו, מספרו שלCallen, Ultrasonography in Obsterics and Gynecology, 4 Edition, 2000, p.72 (להלן: Callen), ניתן ללמד כי המוטציות הנפוצות ביותר המוכרות באסוציאציה עם תסמונת ע”ש אפרט הן:

“החלפת S252W ו-P253R, המתרחשים בתוך הגנים של 2 fibroblast growth factor receptor איבחונים גנטיים מומלצים לעובר (ע”י ניקור מי שפיר או סיסי שיליה) וגם להורים, במקרה שעולה החשד לתסמונת ע”ש אפרט, בעיקר במשפחות בהן מתגלה התסמונת בפעם הראשונה”. (שם, 7).

אשר לייחוס רשלנות רפואית לפרופ’ הרמן, הוא מציין:

“פרופ’ הרמן ביצע זו [סקירת על-קול מורחבת – י.ש.] ושלל את כל האפשרויות הקשורות לחלבון העוברי הגבוה בדם האם. כפי שחזה פרופ’ הרמן, התובע נולד ללא כל פתלוגיה הקשורה לחלבון עוברי גבוה בדם האם, ובכך מילא את הציפיות מסריקה המורחבת…” (שם, 8).

ובהמשך:

“לא היתה כל סטייה או רשלנות בבדיקות העל-קוליות שביצע פרופ’ הרמן… כמוכח על פי הספרות, לא ניתן במקרים בהם אין חשד ספציפי גבוה לתסמונת Apert לאבחן ולו חלק מן הממצאים של התסמונת לפני השליש השלישי להריון”. (שם, 9)

פרופ’ יגל מתייחס בחוות דעתו לדברי פרופ’ שנקר לגבי השאלה אם המומים בתסמונת זו ניתנים לאבחון בשבוע 21 (ככל שהדבר נוגע לפרופ’ הרמן), ולדעתו חיבור התפרים לא מתרחש לפני סוף השליש השני. לתובע אין 6 אצבעות, ולכן סטייה באבחון אינה קיימת. אשר לחיבור בין האצבעות, הרי שקשה לגלותו, וכמעט בלתי אפשרי כשמדובר בכף רגל.

אשר לשאלה מדוע לא בוצעה סריקה לידנית בביקור החוזר, טוען פרופ’ יגל כי מעיון בטופסי הבדיקה עולה בבירור שמטרת הבדיקה החוזרת היתה לאתר את Corpus Callosum , והואיל וזה אותר כבר בסריקה בטנית, לא היה מקום לסריקה לידנית.

(ראו דברי פרופ’ הרמן בעניין זה – להלן).

לשאלה האם רמת החלבון העוברי מצביעה על מום, מציין פרופ’ יגל:

“רמה של MOM 2.2 של חלבון עוברי בדם האם מהווה ערך בגבול הנורמה. משרד הבריאות בזהירותו הרבה המליץ על סריקה מכוונת למומים הקשורים לחלבון עוברי גבוה (הללו פורטו לעיל) במקרים אלו. אין שום חובה או הצדקה רפואית לסרוק איברים אחרים שאינם קשורים לחלבון עוברי גבוה במקרים אלה”. (שם, 10).

(2) פרופ’ משה פרידמן (מומחה לגנטיקה רפואית)

16. אף פרופ’ פרידמן בחוות דעתו מיום 2.2.02 סוקר את התסמונת ומאפייניה, שכיחותה, שיעור אבחנתה, והספרות המקצועית בנושא זה. חלקה אף מאוזכר בחוות דעת המומחית ד”ר ינאי, שמונתה על ידי כמומחית מטעם בית המשפט.

לעניין הממצאים בגולגולת מציין פרופ’ פרידמן:

“במקרה של התובע ניתן לראות שצורת הגולגולת בבדיקות העל-קול שבוצעו במהלך ההריון היתה תקינה, וגם פרופ’ שנקר, מומחה התביעה, אינו חולק על כך. יתרה מכך, אף לאחר הלידה צורת הגולגולת לא הייתה אופיינית לתסמונת אפרט, וכאשר ד”ר קונסטנטיני, מומחה התביעה ראה את התובע לראשונה בגיל 10 ימים, הוא כתב “סך הכל אני לא משוכנע שמדובר בתסמונת אפרט למרות הסינדקטילי. מצב הגולגולת טוב יותר מאלה שראיתי”. (שם, 5).

אשר למומי הגפיים, מציין פרופ’ פרידמן:

“מכיוון שהממצא במח נעלם ובבדיקות אלו לא היו שינויים אופייניים בבדיקת הגולגולת, האפשרות היחידה בה ניתן היה לחשוד באבחנה הייתה ע”י גילוי של הפגם באצבעות. פגם זה אינו ניתן לגילוי אקראי, אלא דורש התבוננות ממושכת ומכוונת בתנועת האצבעות.” (שם, 6).

ובהמשך:

“מכיוון שבדיקה לזיהוי איחוי של אצבעות איננה שגרתית והיא דורשת התבוננות ארוכה מאוד בכפות הידיים, השאלה המרכזית במקרה זה היא, האם הייתה אינדיקציה רפואית לבדיקה מכוונת של כפות הידיים…

מכיוון שהממצאים במוח לא היו בגדר מום אלא, לכל היותר, וריאנט של הנורמה, לא הייתה כל סיבה להתבונן זמן רב מהרגיל באצבעות הידיים. עובדה היא שמעולם לא דווח על מקרה בספרות שבו האבחנה של תסמונת אפרט נקבעה בעקבות בירור של אסימטריה בגודלם של חדרי המוח,ולא תואר מקרה שבו היה ערך חריג של חלבון עוברי.

פרופ’ שנקר מוצא חריגה מנורמות מקצועיות בכך שבבדיקות העל-קול לא התגלתה עצם מסרק נוספת בכפות הגלים. עלי להדגיש כי בבדיקה הגופנית שנערכה לאחר הלידה בבי”ח קפלן וגם בבדיקה שערכתי אני, נמצא כי לתובע יש חמש אצבעות בכל כף רגל. לאור זאת ייתכן שהממצא שזוהה בבדיקת הרנטגן היה מסוג שאינו ניתן לגילוי בבדיקת על-קול במהלך ההריון”. (שם, 6).

פרופ’ פרידמן מסכם את חוות דעתו, כדלקמן:

“מבנה הגולגולת היה תקין בבדיקות שבוצעו בהריון. הממצאים בגולגולת אף לאחר הלידה היו קלים מהרגיל והקשו על אבחנת התסמונת ע”י מומחה התביעה עצמו, אפילו בגיל 10 ימים.

ערך גבוה של חלבון עוברי, שהווה את הסיבה לביצוע הסקירות, אינו התוויה לבדיקה מכוונת של האצבעות וההפך: תסמונת אפרט אינה מאופיינת ע”י חריגה ברמת החלבון העוברי.

זיהוי ליקויי הגפיים דורש בדיקה מכוונת וממושכת, שיכולה לקחת יותר משעה. בהעדר עיוות אופייני של הגולגולת בבדיקות העל-קול במהלך ההריון, אין כל סיבה והצדקה להתמקד בבדיקת הידיים, מעבר לדרוש לצורך סריקה מורחבת רגילה.

ניתוח הנתונים שפורסמו, מעיד על כך שמרבית המקרים הספורדיים של תסמונת אפרט לא אובחנו בבדיקות על-קול, ולמעשה החמצת האבחנה היא הכלל ולא החריג.

יש להכיר בעובדה שבדיקת על-קול היא בדיקת הדמיה התלויה במשתנים רבים שאינם בשליטת הבודק. הבדיקה מטבעה אינה יכולה לגלות את כל המומים, גם כשהיא מבוצעת במיומנות וע”י המנוסים שבבודקים.” (שם, 7).

המומחה מטעם נתבעים 4, 3

חוות דעת פרופ’ י’ מייזנר (מומחה לאולטרסאונד במיילדות וגניקולוגיה).

17. אף פרופ’ מייזנר, בחוות דעתו המפורטת מיום 18.8.01, מתאר את המקרה הנדון, מציין פרטים על התסמונת, ואף סוקר את הספרות המקצועית. לפיכך, לא נחזור על כך, אלא נתייחס למספר קביעות ומסקנות שבחוות דעתו. פרופ’ מייזנר מציין כי לאור בדיקת איבחון טרום לידתי של התסמונת בספרות, עולה כי “זיהוי עובר פגוע ללא ידע קודם על מקרה משפחתי, נדון לקושי ניכר” (שם, 3).

אשר לבדיקות שבוצעו על ידי פרופ’ הרמן וד”ר דרייזין, אומר הוא:

“בכלל, מבחינת המעקב וביצוע בדיקות האולטרסאונד במקרה הנדון – לא רק שאין מה להלין על מבצעי הבדיקה, אלא שיש לשבחם ולהעניק להם צל”ש על התייחסות נכונה לממצאי בדיקת החלבון העוברי, בכך שבדקו שוב ושוב את הגולגולת ואת חדרי המוח. פרופ’ הרמן, למרות שמצא רק הרחבה קלה של חדרי המוח בגדר התקין, לא חייב היה לזמן שוב את הנבדקת לבדיקת מוח נוספת. למרות ש-9 מ”מ של אטריה זהו מספר תקין, טרח לזמן את גב’ א.ב. לבדיקה נוספת. הוא לא זימן אותה לבדיקה עקב ממצא פתולוגי אלא עקב ממצא בספק גבולי. זהו מופת, להתנהגות יותר מסבירה של רופא. הדבר נכון שבעתיים לגבי ד”ר דרייזין, שטרח כל פעם לבדוק את חדרי המוח, למרות שבכל פעם הערכים היו תקינים. ומה זה אם לא דוגמא למופת להתייחסות רופא לממצא שהוא “בספק חריג, שנצפה רק פעם אחת, ולמרות זאת בדק אותו שוב ושוב ואפילו כשתנאי הבדיקה היו בלתי אפשריים”. (שם, 4).

אשר לחשד לפולידקטיליה מציין פרופ’ מייזנר, כי תמה הוא הכיצד ניתן להתייחס לכך כאשר הטענה מבוססת על צילום רנטגן שנעשה כשהתובע היה בן 4 חודשים. באף מסמך נוסף, ואפילו באלה של האישפוזים בביה”ח “ליס”, לא צוין ממצא כזה. לפיכך כיצד מצפים לגלותו בבדיקת us באמצע ההריון? אשר לממצא של “עצם נוספת” בעצמות המסרק, הרי שבאף מקום בעולם לא סופרים את עצמות המסרק בבדיקה מורחבת, ולא קיים טופס בו יש לרשום את מספר עצמות המסרק.

אשר לסינדקטיליה, אף ענין זה קשה, לדעתו, לאבחון סונגרפי, כפי שהוא מציין:

“ניתן לחשוד בסינדקטיליה כאשר האצבעות נראות צמודות זו לזו לכל אורך הבדיקה. אך קשה לחשוד בכך בהעדר מומים נוספים. האיחוי באצבעות יכול להיות גרמי או ברקמות רכות… בבדיקת סקירת מערכות ללא חשד למום נוסף הקשור בסינדקטיליה, באם נספרו האצבעות ונצפו פרקיהן, לא ניתן לאבחן חד משמעית סינדקטיליה של רקמות רכות. כזהו המקרה שלפנינו. כלומר, כבר בסקירה בשבוע 21-20, זיהוי הפגיעה בגפיים היה קשה ביותר אם בכלל אפשרי”. (שם, 5).

לסיכום, מציין פרופ’ מייזנר:

“בתפקודו של ד”ר דרייזין כרופא עוקב בהריון וכמבצע בדיקות האולטרסאונד במהלך ההריון אין כל עדות לרשלנות רפואית:

1. ד”ר דרייזין לא ביצע בשום שלב בדיקת מערכות לעובר אלא רק בדיקות למעקב גדילה.

2.בבדיקות אולטרסאונד להערכת גדילה ומשקל של הילוד – לא בודקים כפות ידיים ורגליים ולא את מבנה לב העובר.

3. מדובר בתסמונת נדירה ביותר שהסימנים לגילויה אינם חד משמעיים בהופעתם והחשד להם נובע בעיקר בנוכחות סיפור קודם. בשום שלב של בדיקות ד”ר דרייזין לא הופיעו סימנים המחשידים או מאפיינים את תסמונת APERT.

4. ד”ר דרייזין התייחס לקוטר חדרי המוח בכל אחת מבדיקותיו ומצא אותו תקין. גם בנוכחות קושי טכני בבדיקה – עשה את המיטב במסגרת הניתן.

5. התיעוד הרפואי של בדיקותיו היה ללא דופי.

6. ד”ר דרייזין פעל לכל אורך ההריון כיאות, וביצע מעקב הריון על כל הנדרש ממנו ללא כל סטייה מנורמה רפואית מקובלת, ועל פי הקריטריונים הנהוגים במדינת ישראל.

7. אני חוזר ומדגיש כי ד”ר דרייזין עוסק שנים רבות בתחום האולטרסאונד במיילדות וגניקולוגיה, והינו מעודכן בספרות הרפואית, הינו מבקר קבוע בכנסים בתחום זה בארץ ובעולם, והינו שותף למחקרים רפואיים בתחום האולטרסאונד במיילדות וגניקולוגיה.

הרפואה המודרנית, ותהיה המתוחכמת ביותר, אינה יכולה להבטיח לכל אישה בכל תנאי ילד בריא. קיימים מצבים בהם גילוי מוקדם של מום אינו אפשרי באם הינו נדיר, ובאם אינו ניתן לגילוי חד משמעי בבדיקות ההדמייה שבידינו”. (שם, 5 )

פרופ’ מייזנר, הגיש חוות דעת משלימה (4.8.04), לאחר שבחן את צילומי הרנטגן של כפות הידיים של התובע, סרטי רנטגן של כף יד שמאל, וחוות הדעת של פרופ’ י’ בר-זיו, לענין ההתייחסות לאיחוי הגלילים (Symphalangism), והגיע למסקנות הבאות:

“1. תסמונת אפרט מתאפיינת בתהליך פרוגרסיבי של איחוי גלילי האצבעות ועצמות נוספות.

2. תהליך האיחוי מתחיל לפני הלידה ונמשך גם אחריה.

3. במקרה התביעה ניתן לראות שתהליך האיחוי בגלילי האצבעות נמצא בעיצומו, כאשר הגליל האמצעי של האצבע המורה והגלילים הרחיקניים של כל האצבעות פרט לבוהן, עדיין נפרדים.

4. בזמן החיים התוך רחמיים תהליך האיחוי נמצא בראשיתו, ולכן קיימים עדיין שלושה גלילים נפרדים, המחוברים ביניהם ברקמת סחוס.

5. בדיקת אולטרסאונד מזהה רק את מרכזי ההתגרמות ולכן אינה יכולה לזהות איחוי גלילים סחוסי ומראה שלושה גלילים בכל אצבע.” (שם, 3).

ראיות ועדויות נוספות

18. חוות דעת נוספות הוגשו הן לעניין צילומי הרנטגן ופיענוחם (ראו להלן), והן לענין כימות נכותו של התובע. התובעים 3, 2 וכן נתבעים 1, 3 הגישו תצהירי עדות ראשית, ונחקרו על תצהיריהם (ראו להלן).

בדיקות על-קול (הדמיית אולטרה סאונד)

19. כאמור, לפנינו מחלוקות לעניין ההדמיות המבוצעות לנשים הרות במהלך ההריון לסוגיהן, מתי יש לבצען, מה ראוי לבדוק, וההשלכות לנושא הרשלנות הרפואית של המבצע.

לאור ריבוי חוות הדעות מטעם הצדדים ועדויות הנתבעים 3, 1 , סברתי שיש מקום לקבלת חוות דעת מומחה מטעם בית המשפט. הצדדים הסכימו. טרם מינוי המומחה, איפשרתי לצדדים להגיע להסכמה על מיהות המומחה. אולם הדבר לא צלח. לפיכך מיניתי מומחית שאינה נותנת חוות דעת לא לתובעים ולא נתבעים. המומחית שמיניתי, ד”ר נילי ינאי מביה”ח הדסה נתנה את חוות דעתה, ענתה לשאלות הבהרה של הצדדים ונחקרה על חוות דעתה בבית המשפט.

אקדמת מילין על מכשיר האולטרסאונד – “על-קול” או “על שמע”

20. מכשיר העל-קול (להלן: על-קול או “us”) מייצר גלי קול בתדירות גבוהה מאוד (מעל 20,000 הרץ), שאינם נשמעים על ידי אוזן האדם.

גלי הקול החוזרים מתורגמים ע”י מתמר, ומתקבלת תמונת הדמיה שמקורה בשינויים בצפיפות הרקמות של העובר.

ב-1953 הומצאה ההדמיה באמצעות מכשיר זה באוניברסיטת לונדון על ידי אדלר והרץ מהמחלקה לפיסיקה גרעינית, וכבר בסוף אותה שנה בוצעה סריקה אולטרה סונית של המח. בתחום המיילדות החלו לעשות בו שימוש בסקוטלנד.

במשך השנים שוכלל אמצעי זה, עם שיפור מהירות המעבדים והמיחשוב, וכיום ניתן להדגים בעזרתו רקמות ואף תנועות, באופן מדויק, וברמת הפרדה (רזולוציה) גבוהה מאוד, ובאופן תלת- מימדי.

ההדמיה אינה פולשנית, והיא אינה גורמת נזק לרקמות ביולוגיות. המכשירים שבשימוש במוסדות הרפואיים בישראל עומדים בקריטריונים של ה-F DA האמריקאי ומשרד הבריאות בארץ. אף כי היצרנים מציינים כי אין הגבלה של זמן הבדיקה, לא מומלץ ע”י העוסקים בכך לקיים סריקות ממושכות או בתדירות גבוהה ללא סיבה רפואית.

יצויין כי הציפייה לתוצאות חד משמעיות מבדיקת ה- us, גוברת עם שכלולם של המכשירים. עמדה על כך עו”ד טליה חלמיש-שני, מנהלת החברה לניהול סיכונים ברפואה בע”מ ומנהלת מחלקת התביעות של המבטחת MCI במאמרה, בדיקות, אולטרסאונד מיילדותי-המצב המשפטי, כתב העת לניהול סיכונים רפואה, 1994, 11, בציינה:

“למרות תמימות הדעים בקרב הקהילה הגניקולוגית בארץ ובעולם, כי ביצוע בדיקות על-קול לנשים בהריון שאינו בר-סיכון אינו חיוני, הפכו הבדיקות הללו לחלק מהשגרה של מעקב ההריון LeFevre ML,Bain RP, Ewigman ]BC&al.Arandomized trial of prenatal ultrasono-graphic screening: impact on maternal management and outcome. Am J Obstet Gynecol, 1993; 169: [483-489.”. (שם, עמ’ 11).

ובהמשך:

“אין לתלות בטכנולוגיה חדישה תקוות מעבר ליכולתה הריאלית, אך, יחד עם זאת, אין להכביד על התפתחותה על-ידי הטלת חובות מחמירות מדי, שבהן, ספק אם תוכל החברה לעמוד. (ת”א (חי’) 976/89 עמ’ 22, 23). כאמור, טרם נאמרה המילה האחרונה על ידי בית המשפט בסוגיית תביעות העל-קול. יש להמתין ולראות כיצד יפסוק בית המשפט העליון בערעורים שהוגשו לפניו”. (שם, עמ’ 12).

סוגי הסקירות ואופן ביצוען

21. במשך תקופה לא קצרה לא היתה אחידות בכינוין של הסקירות, כך למשל מצינו: “סקירה שגרתית”; “סקירה אנטומית”; “סקירת המערכות המוקדמת”; “סקירת מערכות”; “סקירת מערכות מורחבת”; סקירה מכוונת”; “סקירת מומים” וכן וריאנטים של מושגים אלה. (ראו ת.א. (ת”א) 2314/04 פלומבה אוראל נ’ קופ”ח כללית (לא פורסם) (כב’ השופטת צ’ ברון) (12.7.05) (אתר נבו) (להלן: ‘פרשת פלומבה’).

פרופ’ מייזנר, הגיש חוות דעת מטעם הנתבעים גם בפרשת פלומבה, והעיד שם כי אין חשיבות למינוח שאינו משפיע על מהות הבדיקה, וכי המונח “סקירת מערכות” אינו שם רפואי, אלא שם שהוטבע על ידי הציבור (שם, בפרק: “המונחים בהם השתמש ד”ר זייתוני”), והוא מחזיק בדעה זו גם היום.

ביום 24.5.95 פרסם משרד הבריאות את “חוזר המנהל הכללי” מס’ 10/95 , שנושאו: “אולטרסאונד במיילדות”, אשר החליף את חוזר 11/93 מיום 8.6.93. (מוצג נ/3).

החוזר עצמו קובע שאין לו, בשלב זה, תוכן מחייב אולם ההנחיות שבו: “תאפשרנה לכל הנוגעים בדבר התארגנות לשם יישום החקיקה”, וכי אין חובה לעשות בדיקה זו בזמן ההריון.

מהנחיות אלה ניתן ללמד כי בדיקת us תעשה על ידי רופא מומחה במיילדות וגניקולוגיה או ברדיולוגיה אבחנתית, בתנאים שמפורטים בהנחיות.

בהנחיות חוזר המנכ”ל נעשה שימוש במונחים הבאים:

א. סריקת מערכות (שבוע 19 עד 22 להריון)

ב. סקירה אנטומית.

אין בנמצא, בחוזר הנ”ל, הגדרות נוספות או מינוחים נוספים באשר לסוגי הסקירות.

יחד עם זאת, כל רופא העוסק בתחום הנדון, מוחזק כמתעדכן בספרות המקצועית, לרבות בניירות העמדה של האיגוד המקצועי אליו הוא משתייך.

כפי שנאמר לא אחת, גם בפסיקה (‘פרשת סידי’, ראו להלן; ע”א 280/60 פרדו נ’ פלדמן, פ”ד טו(3), 1974; ע”א 323/89 קוהרי נ’ מדינת ישראל, פ”ד מה(2), 142, 172), יש לבחון את התנהגות הרופא בהתאם לפרקטיקה המקובלת לתקופה הרלוונטית. נזכור אף שגם בתחום המיילדות, הרפואה מתקדמת בקצב מהיר, גם לאור ההתפתחות הטכנולוגית והמכשור המתקדם.

אמנם הדמיית ה-us הפכה ברבות השנים לכלי חשוב במעקב אחר ההריון, אולם אין היא חזות הכל. כפי שראינו לעיל, משרד הבריאות עדיין לא מחייב ביצוע הדמיה. יחד עם זאת, כל אישה הרה הפונה לרופא למעקב צמוד במהלך ההריון, בוודאי שמצפה היא לא רק לייעוץ אלא אף לבדיקות הדמיה, ובשלבים הנכונים.

22. האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה מפרסם, מעת לעת, “נייר עמדה” (להלן: ‘האיגוד’).

בתקופה הרלוונטית למקרה דנן, נהגו בארץ על פי הנחיות משרד הבריאות משנת 1993, שהיו מבוססות על הנחיות האיגוד האמריקאי לאולטרא-סאונד:

Guidelines for Performance of the Antepartum Obstetrical Ultrasound Examination (ראו ת”א (מחוזי חי’) 745/02, המר ליאור נ’ פרופ’ עמי עמית, תק-מח 2006(4), 10603). (להלן: ‘פרשת המר’).

בחודש אוגוסט 2000 (לאחר שהתובע נולד), פרסם האיגוד את נייר עמדה מס’ 6, אשר הגדיר את סוגי ההדמיות לבדיקה בסיסית ובדיקה מכוונת.

בפרק ‘בדיקות סקר’ נאמר:

א. יש להפנות את האישה לביצוע תבחין משולש בשבוע ה-16-18.

ב. הבדיקה המשולשת (או בדיקות אחרות בעתיד) יחד עם גילה של האישה ישמשו בסיס להחלטה על ביצוע בדיקת קריוטיפ.

ג. נשים מגיל 35 ומעלה יש להפנות לביצוע בדיקת קריוטיפ, על פי המלצת משרד הבריאות.

ד. מדי מספר שבועות יש לחזור ולבצע indirect Coomb’s לכל אשה עם גורם Rh שלילי. יש לחסן ב-anti-D אם בדיקת ה-Coomb’s indirect שלילית סמוך לשבוע 28.

ה. יש לבצע העמסת גלוקוזה של 50 גרם בשבוע ה-27-28 כבדיקת סקר אחידה לגילוי סוכרת הריונית. אם מתקבל ערך גבוה מ-140 מ”ג% (7.1 מילימול), יש לבצע העמסת גלוקוזה של 100 גרם”.

ובנספח א’ של נייר עמדה מס’ 6 נאמר:

“Iב.

אם הבדיקה הבסיסית מעלה ממצאים מחשידים או מעלה ספק לגבי תקינות הממצאים, יש להפנות את האישה לבדיקה מכוונת”.

אכן, בשל אי הבהירות במונחים, כמתואר לעיל, התעורר הצורך לנסח נייר עמדה מקיף ועדכני.

בנייר עמדה מס’ 13, שפורסם בשנת 2006, מצוין בפרק “הנחיות לביצוע אולטרה-סאונד בהריון”, מועד כניסתו לתוקף:

“על מנת לאפשר לגופים השונים זמן כדי להערך לביצוע ההמלצות תיכנסנה המלצות נייר זה לתוקף בתאריך 1 מרס 2007 (שנה אחרי פרסומן)”. (דברי ההסבר, שם, 1).

בנייר עמדה זה, שבים עורכיו ומזכירים כי:

“התרומה של אולטרה-סאונד תלת ממדי לבדיקות אולטרה-סאונד במיילדות לא הוכחה כמשמעותית ולפיכך אין חובה להשתמש בו או לעדכן את הנבדקת לגבי השימוש באמצעי זה”.

לאור הפרשנות השונה לגבי כינוין של הבדיקות במוסדות הרפואה השונים ואצל הרופאים, נזקק נייר העמדה להבהירן, כדלקמן:

“ב. סוגי הבדיקות

להלן הגדרת סוגי בדיקות האולטרה-סאונד בהריון:

1. בדיקה בשליש הראשון להריון

2. בדיקת שקיפות עורפית

3. סקירת מערכות

4. בדיקה להערכת גודל בשליש השני והשלישי

5. בדיקה מכוונת למערכות מסויימות

6. בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר

בדיקות אלה אינן רשימה מומלצת כבדיקות שגרה בהריון וסוג הבדיקה יקבע לפי ההוריה הרפואית. מטרת הפרוט שלהלן היא לקבוע מהם המרכיבים שאותם מומלץ לבדוק ועליהם יש לדווח בכל אחד מסוגי הבדיקות, כאשר מתבצעת הבדיקה”.

הבהרות אלה נוסחו על ידי מיטב הרופאים החברים בוועד הארצי של האיגוד, וכן על ידי “מליאת ועדת העמדה” (כמפורט שם), לאור הניסיון והספרות המקצועית שהצטברה מאז נייר העמדה הקודם. יודגש שנית, כי ניירות עמדה אלו פורסמו לאחר קרות האירוע דנן, והובאו לעיל להמחשת אי הבהירות לגבי המינוחים, שהיתה עד עתה.

המסקנה שניתן להסיק מן האמור לעיל הינה, כי על הרופא להיות ער למהות הבדיקה ולצורך בה, בהתאם לעניינו של כל חולה וחולה, כאמור על ידי המומחית ד”ר ינאי (להלן).

על ריבוי ההתייעצויות להן נזקקת האישה טרם כניסתה להריון, במהלך ההריון, ובסמוך ללידה, עומד עו”ד י’ דייויס במאמרו הזכות להיפרע פיצויים בעילות “הולדה בעוולה” ו- “חיים בעוולה”, שפורסם בספר: הזכות לחיים ללא מום, הוצאת פרובוק בע”מ 2007, ומסכמן בטבלה הבאה:

נשוב למקרה דנן, ונבדוק את הסקירות שבוצעו ע”י הנתבעים ומהותן.

א. הסקירות שערך פרופ’ הרמן.

23. בטופס הבדיקה של פרופ’ הרמן כונתה הבדיקה שנערכה אצלו: “בדיקה בהריון שליש שני – סקירת מערכות מכוונת” (ראו ת/1). בטופס הצהרת הנבדקת נרשם: “בדיקה מורחבת”. לדבריו, בעדותו, סקירה מורחבת וסקירה מכוונת בפועל הן היינו הך, והכוונה לאיברי העובר ולא לאיבר ספציפי (ע’ 54 לפרו’).

בהמשך העיד פרופ’ הרמן כי לאחר שבוצעה הבדיקה, לאור הערכים של החלבון העוברי, הוא ביצע סקירת מערכות הזהה להיקף הבדיקות שהוא מבצע בסקירת מערכות מורחבת בתשלום פרטי. (ע’ 59 לפרו’).

פרופ’ הרמן טוען כי הוא מבצע את הסקירה בהתאם לספרו של קמפבל (נ/4א) בעמ’ 187. הפרק אליו היפנה פרופ’ הרמן מתאר סקירת מערכות סטנדרטית, ומתחיל במשפט הבא:

“This chapter describes the standard ultrasound examination that should be performed on every fetus at 18 to 20 week’s gestation”.

אשר לטענה לפיה הפרק אליו הפנה פרופ’ הרמן אינו מתאר סקירת מערכות מכוונת או מורחבת, כפי שהציג פרופ’ הרמן את סקירתו בפני התובעת, וכפי שרשום בראש הטופס (ת/1) “סקירת מערכות מכוונת”, נתייחס להלן.

בסיום סקירת המערכות, ובעקבות גילוי ההגדלה של חדרי המוח נכתב בגיליון המעקב על ידי פרופ’ הרמן על הצורך ב: “הערכה נוספת כולל us וגינלי מוחי+קורפוס קלוסום”. לגבי כפות הרגליים והידיים מציין פרופ’ הרמן בטופס התשובה כי הם “ניצפו תקינים”.

כן נטען, כי כעבור שבוע, ב- 8.9.99, מבצע פרופ’ הרמן לתובעת בדיקה באמצעות US וגינלי לגבי מבנה המוח וחדרי המוח. פרופ’ הרמן לא ביצע סקירה של איברים אחרים בגוף העובר, ובודאי שאינו מבצע סקירת מערכות חוזרת (תשובה לשאלון, נספח יד לתיק המוצגים, שאלות 20-14.)

ב”כ התובעים, עו”ד ג’ מרקמן, ניתח בהרחבה את נושא סקירות ה- us בכלל, ובמקרה דנן בפרט, ובין היתר מציין:

“נוצר הרושם כי חוסר הבהירות והעדר קריטריונים ברורים לביצוע סקירת מערכות מורחבת, נועדו לצורך הגנה בפני תביעות רשלנות בגין אי גילוי מומים בבדיקה. שהרי באין קריטריונים ברורים וכל רופא מבצע את הבדיקה והקיפה כפי שהוא סבור, תמיד יוכל הרופא לטעון בדיעבד כי הוא אינו מבצע את הבדיקה הספציפית שהיתה מגלה את המום, שכן אין חובה לבצע בדיקה זו.

סטנדרט ההתנהגות שהתברר במשפט זה הינו רשלני ביסודו. רופא מטפל המקבל את תוצאות סקירת מערכות מורחבת שבוצעו לעובר, לא יכול לדעת על פי גישת הנתבעים, מה היה היקף הבדיקות, אילו איברים נבדקו וכיצד.

אם הרופאים המומחים אינם יכולים לדעת מתוצאות הבדיקה כיצד במדויק נסקרו המערכות בעובר, ומה במדויק היה היקף הסקירה, על אחת כמה וכמה שהאמהות הנבדקות אינן יכולות לדעת ולהבין פרטים אלו”. (סיכומי התובעים שם, 18).

יתרה מזו, לדבריו לגבי סקירה מדרגה ראשונה ושנייה, חלוקה זו אינה קיימת בישראל והינה ארכאית, וחרף זאת משרד הבריאות (נתבע 2) לא טרח לעדכן את ההנחיות הנוגעות לבדיקות על-שמע עקב גילוי ממצא חריג של חלבון עוברי.

ב. הסקירות שערך ד”ר דרייזין

24. כאמור, ד”ר דרייזין החל לטפל בתובעת לאחר פרופ’ הרמן, ולפניו היו מונחים ממצאיו של פרופ’ הרמן, ועל בסיס ממצאים אלה המשיך בטיפול.

עם פניית התובעים אליו, ביצע ד”ר דרייזין בדיקה מכוונת נוספת לעניין המומים הרלוונטיים, לאור הממצא של חלבון עוברי גבוה, אולם לא מצא כל חשד למומים כאלה.

דבריו בתצהירו ובעדותו מהימנים עלי, והם נתמכים בחוות הדעת של מומחי כלל הנתבעים, ואף של המומחית מטעם בית המשפט, כפי שפורט לעיל, וכן להלן.

הטיפול והמעקב במהלך הריונה של התובעת

25. נתייחס אפוא למכלול הטיפול בתובעת במהלך ההריון, ונדון בפרוט במהלכים הספציפיים של נתבעים 1, 3 יחד ולחוד.

הנה כי כן, מדברי המומחים והנתבעים 1,3 עולה כי הם משתמשים בביטויים שונים לסקירות. אף פרופ’ שנקר מתייחס בנשימה אחת לבדיקה מורחבת ומכוונת שמטרתה לאבחן מומים מולדים. (חוות דעתו המשלימה שם,3 ).

ב”כ התובעים טוען כי המומחים חלוקים בהגדרת הבדיקות ובכינויים לבדיקות.

לפיכך, השאלה מה נכלל במסגרת סקירת המערכות המורחבת, הינה כמעט בלתי אפשרית למתן תשובה.

לדבריו, ניסיון לענות על שאלה זו מצריך לענות על שתי שאלות משנה:

“א. היקף האיברים – אילו איברים בעובר נבדקים במסגרת הסקירה המורחבת.

ב. היקף הבדיקה של כל איבר שנבחר – מהו היקף הבדיקה של האיברים שנבחרו, דהיינו, במידה ונבחר לבדוק את כף היד האם תבוצע בדיקה מלאה של כף היד (בדיקה מכוונת לשלול מומי שלד) או שתבוצע רק בדיקה חלקית (לא תספרנה האצבעות, לא תשלל סינדקטיליה, לא יספרו הגלילים וכד’)” . (שם, 24).

היקף הבדיקה, לדעתו, חשוב לאור העובדה שלא התגלו ליקויים מבניים בכפות הידיים והרגליים של התובע בסקירת המערכות המורחבת, מה גם שאין הנחייה כיצד לבדוק את כף היד.

ולסיכום, מציין הוא כדלקמן:

“נסכם, את דעות הרופאים לגבי היקף הבדיקה של כף היד בסקירה מורחבת, ונראה את השוני וחוסר הבהירות בתשובותיהם:

א. פרופ’ שנקר –סריקה מורחבת כמוה כסריקה מכוונת, בודקים הכל ככל הנוגע לכף היד.

ב. פרופ’ מייזנר – סופר אצבעות ובודק תנועת אצבעות לשלילת סינדקטיליה.

ג. ד”ר הרמן – סופר אצבעות, סופר גלילים של האצבעות, לא בודק תנועה של האצבעות לשלית סינדקטיליה.

ד. ד”ר ינאי – בודק מנח כף יד וסופרת אצבעות, לא שוללת סינדקטיליה.

ה. ד”ר דרייזין – בודק רק מנח כף יד. לא סופר אצבעות.

ו. ד”ר יגל – בודק רק מנח כף יד ולא סופר אצבעות (מציין זאת בדוח).

כפי שניתן לראות, שישה רופאים וחמש דעות כיצד לבדוק את כף היד בסקירה מורחבת”. (סיכומי התובעים, שם, 28).

קביעת ממצאים ומסקנות

א. גילוי תסמונת Apert

26. התובע סובל מתסמונת Apert, על כך אין מחלוקת. ייאמר כבר עתה, כי מן הראיות שהובאו לפני, ניתן לקבוע כי כאשר אין מקרה משפחתי או חשד למום בולט אחר), לאור רמה גבוהה בחלבון עוברי למשל, רק במקרה חריג ונדיר ניתן לקבוע אבחנה בדבר תסמונת זו, במהלך ההריון. אפרט ואנמק.

ניתן אמנם לאבחן את תסמונת Apert באמצעות בדיקה חודרנית של סיסי שיליה, אולם זו תעשה, כאשר ישנה אידיקציה לכך, כפי שמקובל לבצע דיקור מי שפיר, כשקיים חשש לתסמונת דאון, לאור תוצאות בדיקת החלבון העוברי בדם האם.

אני מקבל את דעתו של פרופ’ פרידמן כי לא היה מקובל לבצע בדיקה זו אם אין ידיעה על מחלה מסוימת, ואף דעת יתר המומחים מטעם הנתבעים הינה כי אי אבחנת תסמונת במקרה שלפנינו זו היא הנורמה, נכון לאותה עת.

דעתה של ד”ר ינאי לענין תסמונת Apert

27. כעולה מהפתיח בחוות דעתה (מיום 12.6.05), ד”ר ינאי התמחתה ברפואת נשים, מיילדות ואולטרסאונד בבית החולים העמק בעפולה, ובשנים 1992-1994 ניהלה את היחידה שם. מ-1994 ועד היום הינה אחראית יחידת US במחלקת נשים בהדסה עין כרם. השתתפה ב-13 מחקרים ופרסומים, ובכנסים ישראליים ובינלאומיים. מזה כשנתיים מרכזת קורס ללימודי US בבית הספר לאולטאסאונד בכפר סבא, וכן מרכזת קורס בתחום זה בלימודי תואר שני בייעוץ גנטי באוניברסיטה העברית.

ד”ר ינאי ערכה טבלה של אבחון התסמונת במקרים ללא סיכון, לאור עבודות מחקר של 14 ברי-סמכא בתחום זה, משנת 1987 עד 2004. מסקנתה הינה:

“מבדיקה זהירה של כל תיאורי המקרים עולה שב-11 מתוך 14 המקרים נראה מבנה חריג של הגולגולת בבדיקה הראשונה.

בתיאור המקרה של FILKINS [הוגש אף על ידי הנתבעים כמוצג נ/7 – י.ש.] הועלה חשד לממצא חריג בכפות הידיים בשבוע 12 להריון, אולם בסקירה בשבוע 17 הממצא נשלל, ורק לאחר שבוצעה סקירה חוזרת עקב ריבוי מי שפיר, בשבוע 33 , נתגלו הממצאים המחשידים לתסמונת אפרט.

FERRIRA איבחן את הסנדקטיליה כסמן ראשון בעוד שהעיוות בגולגולת הופיע רק 3 שבועות לאחר מכן.

בתיאור של BOOG הועלה חשד לחוסר תנועתיות של האצבעות בשבוע 20 וגם פה העיוות בגולגולת נתגלה שבועיים לאחר מכן.

רוב המדווחים חוזרים וטוענים על הקושי בזיהוי הפגמים בכפות הידיים והרגליים.

כלומר, מבין כל תיאורי המקרים, בהם אובחן אפרט בהריון, רק בשני מקרים הסינדקטיליה היתה הסימן המחשיד הראשון שהביא לגילוי האבחנה”. (שם, 11).

לאור הספרות המקצועית שסקרה, מגיעה ד”ר ינאי למסקנה כי לא היתה אינדיקציה לבצע בדיקות מעבר לאלה שנעשו, בציינה:

“תסמונת אפרט מאופיינת במספר מרכיבים הניתנים לזיהוי סונוגרפי.

ברוב המוחלט של המקרים מדובר על קרניוסינוסטוזיס, סינדקטיליה ועיוות בכפות הרגליים.

ברוב המקרים העיוות בגולגולת מופיע בשלבי הריון מתקדמים, לאחר השליש השני.

במקרה הנוכחי של התובעת, ייתכן ובשל העובדה שהעיוות בגולגולת לא היה חמור, כפי שהתרשם דר’ קונסטנטיני, למרות שנעשו בדיקות עוקבות בשליש השלישי לא הועלה חשד לקרניוסינוסטוזיס.

שאלה שלא ניתן כנראה להשיב עליה היא- האם העיוות בכפות הידיים היה חמור דיו כדי לאבחן אותו בשבוע 21 להריון.

מעבודותיהם של POOH וחב’ ו-QUINTERO וחב’ עולה האפשרות שלעיתים העיוות בידיים יכול להתפתח בהדרגה במהלך ההריון. תהליך הסינפלנגיזם, לדוגמא, הינו תהליך מתמשך ואשר יכול להמשיך גם לאחר הלידה. (העיר על כך פרופ’ פרידמן בעמוד 3 בחוות דעתו השניה) .

מהספרות הרפואית מסתבר, שחלק מן המקרים נתגלו עקב הרחבת חדרי המוח, מעל 12 מ”מ.

במקרה שלפנינו מוסכם שחדרים בקוטר 9 ממ. הינם בתחום הנורמה (פר’ פרידמן עמ’ 245 ופרופ’ מייזנר עמ’ 437 )

במחשבה שמדובר בקוטר בגבול העליון של הנורמה, נקטו פרופ’ הרמן ודר’ דרייזין בזהירות יתר, והמשיכו בבדיקות מעקב חוזרות, שמטרתן לשלול החמרה בקוטר החדרים או הופעת פתולוגיות אחרות.

ממצאים אחרים שהובילו לאבחון אפרט במקרים שתוארו, היו ריבוי מי שפיר, מומי לב וגם אלו לא נראו בבדיקות האולטרה סאונד של התובע.” (שם, 12).

כפי שיובהר להלן, אני מקבל את מסקנתה זו, ורואה להעדיפה על פני חוות דעת המומחה מטעם התובעים.

ב. סקירת המערכות שבוצעה לתובעת

28. על פי חוות דעת המומחית הרי שגם על פי עמדת האיגוד האמריקאי (AIUM), והאיגוד הקנדי, (SOGL) משנת 1994, פעל פרופ’ הרמן כיאות. ד”ר ינאי סקרה את סוגי הסקירות. מסקנתה הינה כי יש לחפש ממצאים באיברים נבחרים על פי סיבת הבדיקה, ואין זה חשוב אם היא נקראת ‘מכוונת’ או ‘רגילה’. לדידה המושגים מורחבת, מכוונת וממוקדת הינם מקומיים. אף בעדותה חזרה וציינה כי סקירה מכוונת יש לעשות רק כשישנה אינדיקציה רפואית, כפי שנעשה במקרה דנן, בשל הממצא לגבי החלבון העוברי בדם האם. (ע’ 9 לפרו’).

פרופ’ הרמן שביצע הסקירה לתובעת על פי המפורט בטופס שהוצג וסומן נ/3, ציין כי היא תקינה ואני מקבל את דבריו כמהימנים. מסקנתה של ד”ר ינאי, המקובלת עלי, הינה:

“כאשר מבוצעת סקירת מערכות מכוונת עקב רמת חלבון עוברי גבוהה, יש לסרוק איברים ספציפיים: מערכת עצבים מרכזית, דופן הבטן, כליות ומעקב גדילה.

אין עליה בסיכון למומי גפיים במקרים אלו.

וזו גם התשובה לשאלה האם היה צריך להפנות את האשה לאקו לב עוברי- לאור הנתונים לא היה קיים סיכון יתר למומי לב במקרה זה.

פרופ’ הרמן ביצע סקירה מכוונת עקב רמה גבוהה של חלבון עוברי בדם האם, התובעת הייתה מודעת לכך וחתמה על מסמך “הצהרת הנבדקת” ובסעיף 3:

“ידוע לי כי יש אפשרות לבדוק נתונים נוספים, אשר אינם מהווים חלק מהבדיקה במכון”.

ובסעיף 4 נאמר:

“ידוע לי כי בדיקת האולטרה סאונד בהריון היא בדיקה מוגבלת, אשר אינה יכולה ואינה מתיימרת לאתר מומים או פגמים בעובר בכל מקרה ובכל הריון”. (שם, 12 ).

מסקנת ד”ר ינאי בחוות דעתה, היא אפוא:

“כרופא בכיר, המבצע בדיקות במרכז שלישוני, המוגדרות כסקירה מכוונת, על פרופ’ הרמן לעשות את המאמץ הנדרש להגיע לאבחנה, אך בשום מקום על פי שבועת הרופא, על פי עקרונות בית הספר לרפואה או על פי נורמה אחרת, אין חובה על הרופא לאבחן, ואין להאשים אותו בכך שלא איבחן.

וכרופא בכיר, המודע היטב לאינדיקציות לבדיקת אולטרה סאונד ולניהול הריון בסיכון, פעל ד”ר דרייזין לפי הנורמות המקובלות.

בחוות דעתו של פרופ’ שנקר, בעמוד 5 סעיף 11: “גילוי כל מום ובעיקר מומים מהסוגים שצויינו, מחייב את הרופאים המטפלים ובעיקר את הרופאים המבצעים אולטרה סאונד בחיפוש אחר מומים מולדים אחרים אפשריים בזמן הריון” – יכול להיות שזו דעתו של פרופ’ שנקר אלא שאין לכך תימוכין בספרות הרפואית. מהסקירה שתיארתי, ומההנחיות הקיימות על ידי האיגודים השונים בעולם לא מוכר נוהל מעין זה אשר מחייב את הרופא המבצע בדיקה לשלול כל מום אפשרי.

במקרה שלפנינו, לדעתי, ניתן להתרשם מהניסיונות, האחריות והמקצועיות של פרופ’ הרמן ושל ד”ר דרייזין, במטרה להגיע לגילוי המומים אשר לרוע המזל, נסתרו מעיניהם”. (שם 13).

ובהמשך:

“מעבר לכל המיומנות, המקצועיות וההתקדמות הטכנולוגית, עדיין עלינו להכיר במגבלות האבחון הטרום לידתי.

יחד עם הניסיון לקדם את שיטות ההדמיה והבדיקות עדיין חווה כל מי שמתעסק בתחום זה את כשלונות האבחון.

קשה להתמודד עם קורבנות הכישלון, תחושת הצער וההחמצה גורמת לתסכול, אך הנתונים שהצגתי בסקירה זו מצביעים על מציאות שבה, למרות המאמצים הרבים, לא ניתן להגיע להצלחה מלאה באבחון הטרום לידתי.

בכך, אני מצטרפת לדעתם של פרופ’ פרידמן, פרופ’ יגל ופרופ’ מייזנר.” (שם, 12.13.14).

שאלות הבהרה למומחית

29. בהתאם להחלטתי מיום 12.7.05, אפשרתי הצגת שאלות למומחית. התובע הגיש רשימת שאלות החובקת שני עמודים מלאים, החל משאלות לגבי המינוחים של סקירת מערכות “מכוונת”, “מפורטת”, “ממוקדת”, וכן שאלות רבות לגבי זיהוי האצבעות, הגלילים, תנועות הפתיחה של כף היד, איחוי גלילים, ועוד.

אשר לנושא הסקירות, ענתה ד”ר ינאי כדלקמן:

“הביטויים “סקירה מכוונת” “סקירה ממוקדת” ו”סקירה מפורטת” מתייחסים לאותו הדבר.

הכוונה בביטוי זה הינה, לסקירה, אשר מטרתה לחפש ממצאים באיברים נבחרים על פי סיבת הבדיקה.

לעניין סקירה מכוונת של כף היד או כף הרגל ציטטתי דוגמא לפירוט הבדיקה מספרו של Callen זוהי שיטתה של מחברת הפרק budorick ,וכפי שהיא מפורטת בספר הבסיסי באולטרה סאונד, גירסה זו מקובלת.

דוגמא לסקירה מכוונת משמש גם המאמר של Bronsteen וחב’, [מקור 13 בחוות הדעת – י.ש.]

בעבודה זו נבדקו כפות הידיים בנשים בהן נמצאה ציסטה בכורואיד פלקסוס ( CPC ) בסקירה הבסיסית. נוכחות ציסטה מסוג זה מעלה את הסיכון לטריזומיה 18. בטריזומיה 18 קיימת שכיחות גבוהה של סינדקטיליה, ולכן במקרים בהם נמצא CPC נבדקה גם כף היד.

מתוך 1209 נשים בהן נמצא CPC ב 1060 הממצא היה יחידי (ללא ממצאים אחרים חריגים נלווים). בקבוצה זו נבדקו כפות הידיים ובשלושה מקרים נמצאה סינדקטיליה אופיינית לטריזומיה 18. (שם, תשובה מס’ 1).

(טריזומיה 18 ידועה כ’תסמונת אדוארד’, בה ישנם בתא 3 כרומוזומים 18 במקום שניים. כתוצאה מכך נגרמים מומים קשים במערכת העצבים).

ג. רמת חלבון עוברי גבוה בדם האם

30. הממצא בנדון מצריך שלילת מום בעמוד השדרה או פגיעה בדופן הבטן ועוד. פרופ’ הרמן עשה כן ושלל מומים אלה. בסופו של דבר, גם פרופ’ שנקר הסכים בעדותו כי כך יש לעשות (ע’ 8 לפרו’).

ד”ר ינאי אישרה אף היא כי הנורמה המקובלת הינה בדיקה מכוונת לאיברים הקשורים לחלבון עוברי גבוה, וסקירת מערכות בסיסית לכל יתר האיברים לרבות כפות הרגליים (ע’ 6 לפרו’).

לפיכך אני קובע כי במסגרת הסקירות שביצע פרופ’ הרמן, ביצע הוא את הנחוץ והמקובל בתחום, נכון למועד הבדיקה.

מטעם נתבעים 1,2 הוצגו טפסים של נבדקות אנונימיות כגון נ/1/3 שביצע ד”ר בורנשטיין במכון בחיפה, הדומה ביותר לזו שביצע פרופ’ הרמן. כך גם לגבי מוצג נ/11 – בדיקה שנערכה בהדסה הר הצופים. גם הטופס שהציגו התובעים (סקירה שנערכה לאחותה של התובעת) – ת/4, מלמד שהינו זהה לת/1 שבוצע ע”י פרופ’ הרמן. התייחס לכך גם פרופ’ מייזנר בעדותו כשנשאל על טופס זה, בהקשר לחלבון העוברי וכן לנחיצות של בדיקות אקו לב, בהתייחס לדעת פרופ’ שנקר, באומרו:

“התשובה היא כמובן לא. אני חושב שמה שתיאר פרופ’ הרמן בדיקה של לב זה גם בדיוק מה שאני עושה, זאת אומרת מסתכל על 4 מדורי הלב, על מוצא כלי הדם הגדולים, על קשת אבי העורקים, ואם הדברים הללו תקינים, הסיכון שבעובר הזה יש מום לב הוא קטן ביותר, ואין שום אינדיקציה לעשות בדיקת אקו לב עובר. בדיקת אקו לב עובר זאת בדיקה ששולחים אותה כאשר יש חשד בזמן הבדיקה לאיזושהי בעיה בלב של העובר. אם לא נצפתה בעיה לא מפנים את האישה לאקו” (עמ’ 435, 436). (ההדגשות – אינן במקור).

במהלך שמיעת העדויות שאל בית המשפט את פרופ’ מייזנר, שהינו מומחה בתחום האולטרסאונד, כדלקמן:

“כ.ה. שפירא: מה אתה אומר על הטופס של פרופ’ הרמן?

ת: “הטופס של פרופ’ הרמן זה טופס בדיקה שהוא די דומה בכל בתי החולים בארץ לבדיקת סקירת מערכות מורחבת, זה אותו טופס שלמעשה בכל מקום, כל אחד רק שם את הלוגו שלו אבל הפרמטרים שבבדיקה הם אותם הפרמטרים כל בתי החולים בארץ”. (עמ’ 423 לפרו’). (ההדגשה – אינה במקור).

יש אף לקבוע כי אכן אין כל קשר בין התסמונת הנדונה לבין חלבון עוברי גבוה בדם האם, כפי שהעיד פרופ’ פרידמן (ע’ 6), וכפי שציין פרופ’ יגל בחוות דעתו (ע’ 7), וכך אישר פרופ’ שנקר (ע’ 5). מצב זה אינו מדרג את התובעת, כדעת פרופ’ פרידמן, כנמצאת בהריון בסיכון גבוה (ע’ 247).

ת/4 הוא טופס זהה לת/1 וגם שיטת ציון הסקירה זהה “נ” – “נצפה תקין”.

כשנשאל פרופ’ מייזנר לעניין זה ענה:

ת: “הטופס של פרופ’ הרמן זה טופס בדיקה שהוא די דומה בכל בתי החולים בארץ לבדיקת סקירת מערכות מורחבת, זה אותו טופס שלמעשה בכל מקום, כל אחד רק שם את הלוגו שלו אבל הפרמטרים שבבדיקה הם אותם הפרמטרים כל בתי החולים בארץ”.

פרופ’ יגל, המומחה הרפואי בתחום האולטרסאונד, מטעם הנתבעים ציין בחוות דעתו:

“למיטב הכרתי וידיעתי אין כל קשר בין תסמונת APERT לחלבון עוברי גבוה בדם האם”. (ע’ 7).

פרופ’ פרידמן, שהינו מומחה בתחום הגנטיקה, ציין בחוות דעתו עמ’ 3:

“יש להדגיש ולחזור ולהדגיש כי תסמונת אפרט איננה גורמת לעליה ברמת החלבון העוברי (מקורות 1-17).”

פרופ’ פרידמן, מומחה רפואי בתחום הגנטי, נשאל במהלך עדותו האם נבדקת שמופנית לסקירת מערכות מכוונת בשל חלבון עוברי ברמה של2.2MOM היא אישה בסיכון גבוה, ותשובתו הנחרצת היתה: “לא” (עמ’ 247, שורה 9).

יש לקבוע אפוא, כי אכן אין כל קשר בין התסמונת לחלבון עוברי גבוה בדם האם, כפי שהעיד פרופ’ פרידמן (ע’ 6), וכפי שציין פרופ’ יגל בחוות דעתו (ע’ 7), וכן אישר פרופ’ שנקר (ע’ 5). מצב זה אינו מדרג את התובעת, לדעת פרופ’ פרידמן, כהריון בסיכון גבוה (ע’ 247), מצב שמשנה את אופן ההתייחסות לגבי פעולות נוספות שיש לנקוט.

מכאן לחוות הדעת של ד”ר ינאי המתייחסת לנושא זה, בה מציינת היא כי עלייה ברמת החלבון העוברי בדם האם הינו נושא מוכר היטב משנת 1972 .

ערכי הנורמה שנויים במחלוקת. הרמה המירבית הנורמלית נעה בין MOM 2.0-2.5, ומעבר לרמה זו קיימת שכיחות גבוהה יותר של מומים אופיניים, כנאמר בספרו של

NYBERG : NYBERG, McGAHAN, PRETORIUS, PILU, DIAGNOSTIC IMAGING OF FETAL ANOMALIES 2003 (שם, 909), ומפנה היא לרשימת המומים:

NEURAL TUBE DEFECTS:

ANENCEPHALY

ENCEPHALOCELE

SPINA BIFIDA

ABDOMINAL WALL DEFECTS:

GASTROSCHISIS

OMPHALOCELE

CLOACAL EXTROPHY

BLADDER EXTROPHY

RENAL ANOMALIES AND OBSTRUCTIVE UROPATHY:

RENAL AGENESIS

CYSTIC MALFORMATIONS

CONGENITAL NEPHROSIS

SKIN LESIONS

HIGH FETAL BOWEL OBSTRUCTION

DUODENAL OBSTRUCTION

ESOPHAGEAL ATRESIA

LIMB BODY WALL COMPLEX

AMNIOTIC BANDS

CYSTIC HYGROMA

EPIGNATUS

SACROCOCCYGEAL TERATOMA

CONGENITAL CYSTIC ADENOMATOID MALFORMATION

רמה גבוהה של חלבון עוברי בדם האם כרוכה גם במצבים עובריים אחרים. עבודות רבות דנו בנושא זה והדגימו עליה בשכיחות של: מות עובר; הריון מרובה עוברים; פיגור בגדילה תוך רחמית; דמם עוברי- אמהי; זיהום על ידי נגיף PARVOVIRUS;

כן נמצאה עליה בשכיחות סיבוכי הריון נוספים: שיליה נעוצה, הפרדות שיליה, רעלת הריון, פקיעת קרומים מוקדמת, גידולים בשיליה, מיעוט מי שפיר.

לפיכך, מציינת ד”ר ינאי:

“עקב חלבון עוברי גבוה במי שפיר יש לבצע סקירת מערכות בסיסית ובנוסף להתמקד על רשימת האיברים בהם קיים סיכון מוגבר למומים, כמו למשל עמוד שדרה, דופן הבטן וכו’.

ביתר האיברים לא קיים סיכון מוגבר ולכן מבוצעת בהם סקירה שגרתית.

המבצע, כמובן יכול להרחיב את הסקירה ולבדוק בפירוט יתר איברים נוספים, כפי שנעשה בפועל במקרים רבים, אך לעיתים קיים קושי טכני בבדיקת איברים (עקב מנח העובר, צלקת ניתוחית בבטן האשה, משקל עודף) – ובמקרים אלו חלה חובת הסקירה המפורטת על האיברים שבסיכון בלבד.

במקרה של סקירה מכוונת עקב חלבון עוברי גבוה בדם האם, אם קיים קושי טכני ועמוד השדרה לא הודגם, על הבודק לשאוף ולבדוק גם בבדיקות חוזרות על מנת להדגים את האיבר באופן האופטימלי.

כפי שציינתי, בנושא זה אין חילוקי דעות בין המתדיינים. פרופ’ שנקר טוען, שאין קשר בין רמת החלבון העוברי לבין גילוי תסמונת אפרט, וגם היועצים האחרים מעידים על כך. (שם, 5).

ד. חדרי המוח של העובר

31. הנתבעים היו ערים לנושא, ובדקו את גודל חדרי המוח של העובר אף בבדיקה חוזרת. נעשה מעקב אחר קיומו של קורפוס קולוסום אשר נמצא תקין.

ד”ר ינאי התייחסה לממצא שהתגלה, במסגרת בדיקתו של פרופ’ הרמן, בחוות דעתה כדלקמן:

“במקרה שלפנינו מוסכם שחדרים בקוטר 9 מ”מ הינם בתחום הנורמה (פר’ פרידמן עמ’ 245 ופרופ’ מייזנר עמ’ 437).

במחשבה שמדובר בקוטר בגבול העליון של הנורמה, נקטו פרופ’ הרמן וד”ר דרייזין בזהירות יתר, והמשיכו בבדיקות מעקב חוזרות, שמטרתן לשלול החמרה בקוטר החדרים או הופעות פתולוגיות אחרות”. (עמ’ 12)

פרופ’ הרמן הפנה את התובעת לסקירה מחודשת לאחר 8 ימים ולמעקב במסגרת קופת החולים. על כך אין מחלוקת, ובכך לדעת ד”ר ינאי, יצא ידי חובתו.

ה. העיוות בגולגולת -גילוי בשלב מאוחר של ההריון.

32. מומחי הנתבעים בדעה כי את העיוות בגולגולת לא ניתן היה לגלות בתקופה שפרופ’ הרמן טיפל בתובעת, מהסיבה שעיוות זה מתפתח רק לאחר השליש השני של ההריון (חוות דעת יגל – ע’ 8; פרופ’ פרידמן – ע’ 5).

למעשה אף פרופ’ שנקר בחוות הדעת המשלימה נוטה לכך (ע’ 2), אלא מסייגה במילה “לרוב” לא ניתן.

ד”ר ינאי מאשרת את קביעת מומחי הנתבעים ואף אני מקבלה, וקובע כי אכן כך.

המום שהתגלה בגולגולת נגרם מאיחוי מוקדם מדי של התפרים שבין עצמות הגולגולת. דעת המומחים הינה כי מום זה הינו מום התפתחותי אשר, אם בכלל, התפתח לקראת סוף ההריון ולא היה קיים במרבית תקופת המעקב. (ר’ חוות דעתו של פרופ’ פרידמן עמ’ 5 וחקירתו בעמ’ 336-337 לפרוטוקול, חוו”ד פרופ’ יגל עמ’ 4 ו – 6). הנתבעים מדגישים כי גם בתיעוד המצולם של הגולגולת, מבדיקתו של ד”ר הרמן עולה כי מבנה הגולגולת תקין. גם בבדיקות שבצע ד”ר דרייזין, בהן הצליח לצפות במבנה הגולגולת עד השבוע ה – 35 להריון, המבנה היה תקין. (עדות פרופ’ הרמן בעמ’ 104 לפרו), וכן סעיף 12 לתצהירו של ד”ר דרייזין, וכן דברי פרופ’ מייזנר בע’ 4 לחוות דעתו כמצוטט לעיל).

לטענת ד”ר דרייזין, גם בהנחה שהמום קיים לקראת סוף ההריון, הרי שלא ניתן היה ולא היה צריך לאבחנו בבדיקות האולטרא סאונד שהוא ביצע, שהרי ככל שההריון מתקדם, ישנו קושי רב יותר לצפות במבנה הגולגולת בשל מיקום הראש, ולא כפי שנטען מלכתחילה כי ככל שההריון מתפתח והאיברים גדלים כך ניתן לראות יותר טוב באולטרא סאונד. בחוות דעתו המשלימה של פרופ’ מייזנר מציין הוא:

“ככל שגיל ההריון מאוחר יותר, כך יותר ויותר נעוץ ראש העובר עמוק באגן, ולכן זיהוי עצמות הגולגולת ומנחן קשה יותר ולעתים אף בלתי אפשרי. בשלהי ההריון, קשה למדוד את קטרי הראש של העובר מסיבה זו, ובודאי קשה לזהות את מבנה עצמות הגולגולת. כיון שפרופ’ שנקר אינו מבצע ולא ביצע בדיקות אולסטראסאונד בהריון, הוא אינו מודע לקושי זה ומסתמך על “הנחה” הקובעת כי מה שיותר גדול – יותר קל לאבחון, ואין הדבר כך באשר למבנה הגולגולת.” (שם, 7)

פרופ’ שנקר, מטעם התובעים מסכים לעובדה זו בחוות דעתו המשלימה (עמ’ 2), וכך אף העיד:

“ש: זאת אומרת שלאור העובדה שהצילומים בשבוע 21-22 של מבנה הגולגולת היו תקינים, לזה אתה מסכים איתי, לא ניתן היה לאבחן את התסמונת באמצעות מבנה הגולגולת בשליש השני? ת: זה בדיוק מה שכתבתי בחוו”ד… מסכים.” (שם, 33).

אף ד”ר ינאי מגיעה למסקנה זו, בציינה:

“ד”ר דרייזין ציין בבדיקות החוזרות את מבנה המוח- מבנה החדרים, ובבדיקות בשבועות 21 ו 25 הוא מציין גם מבנה גולגולת תקין.

מבנה הגולגולת נבדק בחתך לרוחב הראש, בחתך זה לגולגולת צורה אובאלית. קיים יחס נורמלי (יש עקומות נורמה ליחס זה) בין הקוטר הבין רקתי (לרוחב הגולגולת) לבין הקוטר הקדמי- אחורי. סטיות מהיחס הזה יכולות לנבוע ממבנה לא תקין של גולגולת.

דוגמאות לכך: דוליכוצפליה הינה גולגולת צרה וארוכה, בברכיצפליה הגולגולת בעלת צורה יותר קרובה לעיגול (רחבה).

ניתן להבחין בגולגולת בצורת תות (אופייני לטריזומיה 18), כלומר החלק הקדמי של הגולגולת צר מידי.

במקרים מסויימים של קרניוסינוסטוזיס ניתן לראות שהחלק הקדמי רחב מידי.

חתך זה של הגולגולת הינו חלק מהבדיקה הבסיסית ביותר כי הוא משמש למדידת העובר לצורך מעקב גדילה.

בחתך זה ניתן גם למדוד את קוטר החדרים הלטרליים.

ככל שההריון מתקדם, וראש העובר נלחץ ברחם, קשה יותר להתייחס למבנה הגולגולת.” (תשובה 7 לשאלות ההבהרה (מיום 25.11.05) שם, 2).

ו. לעניין הסינדקטיליה

33. סקרנו לעיל את פעולותיו של פרופ’ הרמן והסיבות לסקירות שביצע. באופן פרטני מקובלת עלי דעתו של פרופ’ יגל בעניין זה, באומרו:

“פרופ’ הרמן שלל כל הפתולוגיות הקשורות בחלבון עוברי גבוה לאם – שהוא הסיבה לבדיקתו. יתרה מכך, כאמור לעיל וכמוסכם לפי הספרות, לא ניתן במקרים בהם אין חשד ספציפי גבוה לתסמונת APERT לאבחן ולו חלק מן הממצאים של התסמונת לפני השליש השלישי להריון.

אינני יודע על מה מבסס פרופ’ שנקר את מסקנותיו, והייתי שמח לו היה ממציא מקורות שיאירו את עינינו”. (שם, 9)

וכן דעתו של פרופ’ פרידמן, בחוות דעתו, מציין:

“פגם זה אינו ניתן לגילוי אקראי, אלא דורש התבוננות ממושכת ומכוונת בתנועות האצבעות”. (שם, 5).

ובהמשך:

“במקרים אלה המומים בגפיים זוהו רק בשליש השלישי להריון ובשניים מהמאמרים אוזכר שנדרשה לשם כך התבוננות של למעלה משעה. [Chenoweth – Mitchell 1994; Hill 1987] בדיקה ממושכת זו בוצעה רק מכיוון שלעוברים שנבדקו היו מומים משמעותיים במערכות שונות”. (שם, 5).

פרופ’ שנקר שהעיד בתיק זה בפני כב’ השופטת ח’ בן עמי, טרם הועבר התיק למותב הנוכחי, ענה לשאלת בית המשפט:

ש: יש בדיקה כזאת מכוונת ספציפית לידיים ורגליים?

ת: יש בדיקה שאתה כרופא מטפל שולח לאולטרסאונד לבדיקה מכוונת ממוקדת לכפות הידיים והרגליים בלבד, יש דבר כזה?

ת: יש דבר כזה רק בתנאי אחד, בואי אני אתן לך דוגמא.

כ.ה. בן עמי: אבל למה צריך תנאי, האם יש בדיקה כזאת או אין?

ת: אין בדיקה כזו ששולחים למישהו לבדוק את האצבעות, מה, יש בדיקה כזאת שאומרים תבדוק אצבעות” (עמ’ 43, שורות 12).

הצדדים והמומחים מתייחסים למאמרם של:

KAUFMAN ET AL. Ultrasound detection of Apert syndrome: a case report and

literature review. Am J . Perinatol 1997 Aug;14(7):427

שם נאמר:

“Of the five previously reported four were first detected in the third trimester. The sole case detected prior to 20 weeks was in a mother who had apert syndrome”.(מוצג נ/5, שם, 429)

Carol Chenweth -Mitchell, BC.RDMS.RT and Gary R.Cohen, MD.RDMS’ במאמרם:

Prenatal Sonographic Findings of Apert Syndrome, בשנת 1994, בהוצאת Jhon Wily & Samsime, שם, בעמ’ 513.

מציינים כדלקמן, כמצוטט על ידי פרופ’ מייזנר:

“למרות שבבדיקת האולטרסאונד הועלה חשד ל- APERT כבר בשבוע צעיר יחסית להריון (שבוע 15), הרי למרות נסיונות רבים לזיהוי פתולוגיות באצבעות – נכשלו בכך הבודקים המיומנים, והילד נולד עם סינדקטליה הן בידיים והן ברגליים. כלומר, גם בידיים מיומנות ובחיפוש מכוון – ניתן לא לראות את הפתולוגיה של הסינדקטליה”. (חוות הדעת, עמ’ 3) (תרגום חופשי של פרופ’ מייזנר).

דוגמא נוספת מן הספרות מצויה במאמרם של FILKINS ET AL. Prenatal sonographic and (gnosis of Apert syndrome. 1997 Nov;17(11):1081 ) Prenat Diagn.

“רק בשבוע 33 להריון נתגלתה צורת גולגולת חריגה ובהמשך גם אצבעות פתולוגיות. אך בבדיקה בטרימסטר השני – מבנה הגולגולת לא הראה על חשד לחריג”.(מוצג נ/7). (חוות דעת מייזנר, שם, 4) (בתרגומו של פרופ’ מייזנר).

34. ד”ר ינאי בחוות דעתה התייחסה לסוגיה בפרוט. לדעתה בדיקה מפורטת של הגפיים תעשה לנשים בסיכון בכמה מקרים:

א. סיפור משפחתי של תסמונות ספציפיות.

ב. שימוש בתרופות.

ג. חשד שהתגלה בבדיקה שגרתית.

בדיקת כפות הידיים חשובה במקרה של גילוי Choroid Plexus Cyst כדי לשפר את אחוז הגילוי של טריזומיה 18.

ד”ר ינאי מבססת את דעתה זו על מאמרם של :

BRONSTEEN ET AL, The significance of isolated choroids plexus cysts after an examination that includes the fetal hands. J Ultrasoud Med. 2004 23;241

מחברים אלה כותבים כי סקירה מפורטת של כפות הידיים אינה דבר שבשגרה.

Callen , (בספרו הנ”ל), כותב כי:

“בדיקת כף היד העוברית דורשת הערכת המספר וצורת האצבעות, נוכחות ומנח הבוהן והיחס בין הבוהן והאצבעות בינן לבין עצמן ובינן לבין שורש כף היד.

עדיפה בדיקת האצבעות בחתך אורכי, שכן בחתך רוחבי אפשר לבדוק בטעות את העצמות המטאקרפליות במקום האצבעות.

כף היד העוברית, בדרך כלל, במצב מנוחה, כאשר האצבעות קמוצות ברפיון, ולעיתים העובר פותח את כף היד.

בדיקת האולטרה סאונד דורשת מיומנות של הבודק במעקב אחר תנועות האצבעות ובזיהוי פתיחת האצבעות והבוהן…

בדיקת יד אחת אינה שוללת פגם בכף היד השניה.

אולטרה סאונד תלת מימדי יכול לעזור בזיהוי מנח האצבעות, שלמותן והיחס לבוהן. כמו כן יכול לסייע בזיהוי מנח כף היד לעומת שורש כף היד והאמה. (שם, 361).

גם מדברי המחבר Nyberg הנ”ל, שמרבים להסתמך עליו, עולה כי ניתן ללמוד כי בדיקת כפות רגליים וידיים עלולה להיות מורכבת. אין הנחיות ברורות, ואלה הרשמיות הינן לפי אינדיקציה בלבד.

לאור השוני בגישת פרופ’ שנקר לעומת זו של פרופ’ פרידמן, פרופ’ מייזנר ופרופ’ יגל, כעולה מעדותם בבית המשפט, וההסתמכות על ספרו של קמבל, מציינת ד”ר ינאי :

“בספרו של קמבל, למעשה, אין איזכור לגבי פתיחת כף היד ופיסוק האצבעות ובספרו של מייזנר הוראות הבדיקה מתייחסות לנשים בסיכון גבוה למומי שלד. כפי שכבר צויין לעיל, במקרים מעין אלו יש לנסות ולאתר כל חריגה אפשרית בבדיקת האולטרה סאונד. לא כן במקרה שלפנינו, לגביו לא הועלתה שאלה של מומי שלד בכלל ולא של הגפיים בפרט. כך גם לגבי בדיקת כף הרגל.

עצמות המסרק אינן נבדקות בשגרה. זו בדיקה מסובכת ושמורה למקרים שבסיכון גבוה לעניין זה”. (שם, 7).

לדעתה, אין לנקודה זו, שמעלה פרופ’ שנקר, תימוכין בספרות הרפואית.

עולה מן האמור, לדעת ד”ר ינאי, כי אין קו מנחה ברור לפירוט הבדיקה על פי הספרות הקיימת והגישה הרווחת בין מומחי האולטרהסאונד. לפיכך, יש לפרש את המונח “תקין” כאשר בסקירה בודקים נוכחות כף היד, את המנח ואת מספר האצבעות. לדעת חלק מן המומחים, אף את מספר הגלילים. ובדיקת כף הרגל כוללת את המנח ואת מספר האצבעות.

ד”ר ינאי סוקרת את הספרות המקצועית לגבי אחוז גילוי מומים בגפיים, ומגיעה למסקנה כי רק בשני מקרים מתוך 135 מקרים שאובחנו לאחר הלידה, הממצא בגפיים היה ממצא יחידי. בדיקת האולטרהסאונד במקרים הנ”ל הייתה מפורטת עקב חשד למומים.

סקירת הספרות הרפואית בשנים 1992-2003 על גילוי סינדקטיליה בהריון, מעלה בעיקר תיאורי מקרים, כמפורט בטבלה:

AUTHOR

CASE

REPORT

STUDY

ריבוי מומים

יחיד

אובחן

לא אובחן

אבחנה

ZENG 2003

1

1

1

46XY/46XY DL

WIDSCHWENDETER

1

1

1

BARDET BIEDL

DAR 2001

1

1

1

FRASER SYND

BERG 2001

1

1

1

NEU LAXOVA SYN

DURR 2001

1

1

1

SMITH LEMLI OPI

LINCH 2000

1

1

1

TRIPLOIDY

ROSS 1998

1

1

1

SMITH LEMLI OPI

ANGLE 1998

1

1

1

MITTAI 1998

20

20

20

TRIPLOIDY

BRITTAIN 1995

1

1

1

PARTIAL MOLE

AGASHE 1992

1

1

1

FRASER SYND

CHEN 1996

1

1

1

TRISOMY 18

TOTAL

12

20

30

1

6

25

מסיכום הממצאים הנ”ל, ניתן לראות שמדובר בתיאורי מקרים, ולמעט במקרה אחד, בכל המקרים נמצא ריבוי מומים נלווים. במקרה שבו היה מדובר בממצא בודד- התסמונת לא זוהתה.

מסקנת ד”ר ינאי בחוות דעתה, היא אפוא:

מתוך המקרים שבהם נתגלתה סינדקטיליה בהריון, ברוב המוחלט של המקרים היו מומים נלווים. מעטים מאד הדיווחים על סינדקטיליה כממצא יחיד שנתגלתה בהריון.

בחוות דעתו של פרופ’ שנקר הוא מגדיר סטייה רפואית בעובדה שהבודק לא איבחן את המומים בכפות הידיים והרגליים (עמ’ 4) ובהמשך- “לו אובחנו הממצאים המוזכרים הם היו מהווים אזהרה לאפשרות של קיום תסמונת מולדת…”

לאור הנתונים שהצגתי בסקירה לא ניתן להגדיר את אי האבחון כסטייה מהנורמה מאחר והנורמה, במקרה של פגם יחיד, היא לא לאבחן . (שם, 13).

כמו כן מציינת ד”ר ינאי לעניין הסינדקטליה בחוות דעתה, כדלקמן:

“לעניין אבחון סינדקטיליה- פרופ’ שנקר מצטט מתוך ספרו של פרופ’ מייזנר ומסיק מכך שהרופא הבודק היה צריך לאבחן סינדקטיליה. מהספרות הרפואית למדנו שאחוז גילוי מומים בגפיים נע בין 50%-70% במקרים שבהם נסרקו האיברים הספציפיים הללו.

פרופ’ מייזנר מתייחס למקרים שבהם קיים חשד או קיים סיכון יתר למומים בכפות הידיים, ולדבריו במקרים אלו רגישות הבדיקה גבוהה. דוגמא לכך היא תיאור המקרה של NARAYAN שבו בוצעה סקירה מכוונת לאשה חולת אפרט ואשר הפגם אובחן באולטרה סאונד בשל כך.

לא כן בתיאורי המקרים האחרים שהצגתי, כאשר מתוך 31 מקרים שבהם הייתה סינדקטיליה, ב 6 מקרים אובחן הפגם בבדיקה, וב 25 האחרים לא זוהתה הסינדקטיליה.

פרופ’ הרמן לא מציין מה כוונתו ב”כפות ידיים ורגליים תקינות” , אך כפי שראינו לעיל, אין הנחיות ברורות בנושא, ולדעת האנשים העוסקים באולטרה סאונד, בדיקתו של פרופ’ הרמן עמדה בציפיות ובקריטריונים הקיימים.

טענתו של פרופ’ שנקר: “במידה ותשובתו הייתה שאין הוא יכול לשלול מומים במבנה כפות רגליים וידיים, עובדה זו היה מאפשר ביצוע בדיקות נוספות, בעיקר בשלב מאוחר יותר של ההריון” יוצרת תקדים אשר תקף לכל בדיקה שגרתית או מכוונת, שהרי ברור שחלק מהאיברים לא נסקרים ביסודיות בסקירות אלו ולכן יש לבצע לכל אשה בדיקות חוזרות אם מתוך כך שהאיברים לא הודגמו בשלמותם ואם מתוך כך שבהמשך ההריון צפויים להתגלות דברים נוספים – וזוהי סטייה גדולה מהנורמה המקובלת.” (שם, 13).

ובהמשך:

“מתוך המקרים שבהם נתגלתה סינדקטיליה בהריון, ברוב המוחלט של המקרים היו מומים נלווים. מעטים מאד הדיווחים על סינדקטיליה כממצא יחיד שנתגלתה בהריון.

בחוות דעתו של פרופ’ שנקר הוא מגדיר סטייה רפואית בעובדה שהבודק לא איבחן את המומים בכפות הידיים והרגליים (עמ’ 4) ובהמשך- “לו אובחנו הממצאים המוזכרים הם היו מהווים אזהרה לאפשרות של קיום תסמונת מולדת…”

לאור הנתונים שהצגתי בסקירה לא ניתן להגדיר את אי האיבחון כסטייה מהנורמה מאחר והנורמה, במקרה של פגם יחיד, היא לא לאבחן “. (שם, 13) (ההדגשה של המילים “לא לאבחן” – במקור – .י.ש.)

לענין הסינדיקטליה ענתה המומחית בתשובות לשאלות ההבהרה, כדלקמן:

“סינדקטיליה נשללת על ידי הדגמת כף היד בפיסוק האצבעות- כלומר, העובר מדגים הפרדת האצבעות זו מזו- הוא פותח את כף היד, מיישר את האצבעות ומפסק אותן. לא ניתן לאבחן או לשלול סינדקטיליה ללא הדגמת הפיסוק.

סינדקטיליה היא אמנם הפגם השני בשכיחותו , כפי שצוטט פרופ’ פרידמן, אך עם זאת עדיין מדובר בממצא נדיר.

בעבודה שפורסמה בשפה הסינית, Dai et al 2004 , ואשר תקצירה יצורף להלן, ניתן ללמוד על שכיחות הפגם:

נאספו נתונים ממרכז דווח פגמים מולדים במשך 14 שנה.

מתוך 7,478,746 לידות נמצאה סינדקטיליה ב 2311 ילודים.

ב 57% מהן היו מומים נוספים.

שיעור סינדקטיליה כממצא יחיד, לפיכך, הינה 1.32:10,000

לשם השוואה: מומי לב מופיעים בשכיחות של 8:1,000

מומים במערכת העצבים מופיעים בשיעור של 1:100 שסע בשפה ו/או בחיך מופיעים בשיעור של 0.3-3.6:1000 (שיעור משתנה בין אוכלוסיות שונות).

בדיקת כף היד לשלילת סינדקטיליה, אכן, דורשת מיומנות גבוהה ולעיתים גם פרק זמן ארוך.

דיון לגבי אחוז גילוי הפגם נעשה בהרחבה בחוות הדעת:

ראוי לציין, שחלק מהממצאים שמתגלים בבדיקת אולטרה סאונד הם באקראי.

לדוגמא: זיהוי שפה שסועה. הבודק מסתכל על אזור הפנים ורואה, לעיתים גם מבלי שהתכוון לחפש, שקו השפה אינו רציף. הוא מופסק על ידי רווח, וצורתו אינה רגילה.

בניגוד לכך, סינדקטיליה אינה יכולה להתגלות באקראי, שכן, יש לחפש ולוודא שהעובר פתח את כף היד- פיסק את האצבעות. הדגמת חמש אצבעות בכף יד מאוגרפת או אפילו באצבעות מיושרות, אינה שוללת סינדקטיליה.

Mitten hand הינה צורה של סינדקטיליה. ולכן כל הנאמר עד כה לגבי בדיקה מפורטת של כף היד חל גם על גילוי פגם זה.”

(שם, תשובה מס’ 2).

לעניין מצב הגלילים, השיבה:

“לא ניתן לדעת מה היה מצב הגלילים בשבוע 21 , נושא זה נדון בחוות דעתי.

אני מצרפת מספר תמונות אולטרה סאונד של כף היד וכף הרגל על מנת להמחיש לבית המשפט את עניין בהירות התמונה.

מספר הערות בנדון:

ככלל, תמונת האולטרה סאונד אינה ביכולת הרזולוציה של צילום רנטגן, ולכן אינה יכולה לרדת לרמה של מדידת עובי העצם או להבדיל בין עצם אחת לבין עצם המחולקת לשתיים עדינות.

רוחב העצם שנמדד בלידה (בשבוע 40-42 ) עבה בהרבה מזו שבשבוע 20 ולכן לא כל מה שנראה די ברור בצילום לאחר הלידה, יכול היה להיות ברור באותה מידה בשליש השני להריון.

לציין שוב, בתהליך התפתחות המומים קימת לעיתים דינמיקה.” (שם, תשובה מס’ 3).

ז. פגם בלב – בדיקת אקו לב

35. פרופ’ שנקר ציין בחוות דעתו המשלימה כי אילו בוצעה בדיקת אקו לב לעובר, ניתן היה לגלות את הפגם ממנו סבל. טענת הנתבעים הינה כי לא היה מקום לבצע בדיקה זו.

פרופ’ יגל מתייחס לכך בחוות דעתו כדלקמן:

“לא מצאתי ולו סיבה אחת שתצדיק הפנייה לסריקה מכוונת ללב העובר, שהרי כל הממצאים היו בגדר הנורמה” (שם, 10).

בדעה זו אוחז אף פרופ’ מייזנר, בציינו:

“לב העובר נבדק כיאות בבדיקת המערכות: הודגמו חדרי הלב, קשת האורטה ומוצא כלי הדם הגדולים.

לא היתה כל אינדיקציה להפנות את התובעת לבדיקת אקו לב עובר, כאשר הממצאים הללו נצפים תקינים”. (שם, 6).

על עמדה זו חזר גם בעדותו בבית המשפט (עמ’ 435).

זו אף דעתה של ד”ר ינאי, בציינה כי לאור הנתונים לא היה קיים סיכון יתר למומי לב (ע’ 12, פסקה 2, בחוות דעתה).

בתוך כך אני קובע כי לא היה מקום להכליל את התובעת בקבוצה של הריון בסיכון גבוה.

בת.א. (חיפה) 363/00 חליפה אמין נ’ מדינת ישראל, תק-מח 2004(4) 5873, קבע בית המשפט כי קביעת הריון בסיכון גבוה נובעת ממצב היולדת ולא העובר- שם בשל מחלת לב של האם. אף ב’פרשת סידי’ (ע”א 4960/04 ערן סידי נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, תק-על 2005(4), 3055), היה ההריון בסיכון גבוה בשל היות היולדת בגיל 39 שנים.

המיתווה הנורמטיבי

36. עוולת הרשלנות מעוגנת בפקודת הנזיקין [נוסח חדש], (להלן: “הפקודה”).

סעיף 35 לפקודה קובע:

“עשה אדם מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה באותן נסיבות, או לא עשה מעשה שאדם סביר ונבון היה עושה באותן נסיבות, או שבמשלח יד פלוני לא השתמש במיומנות, או לא נקט מידת זהירות, שאדם סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח יד היה משתמש או נוקט באותן נסיבות – הרי זו התרשלות; ואם התרשל כאמור ביחס לאדם אחר, שלגביו יש לו באותן נסיבות חובה שלא לנהוג כפי שנהג, הרי זו רשלנות, והגורם ברשלנותו נזק לזולתו עושה עוולה.”

וסעיף 36 שכותרתו חובה כלפי כל אדם, קובע:

“החובה האמורה בסעיף 35 מוטלת כלפי כל אדם וכלפי בעל כל נכס, כל אימת שאדם סביר צריך היה באותן נסיבות לראות מראש שהם עלולים במהלכם הרגיל של דברים להיפגע ממעשה או ממחדל המפורשים באותו סעיף.”

הגדרת הרשלנות מציבה עוולת מסגרת, וקביעה אם מעשה או מחדל מסויים עונה על מרכיבי ההגדרה, תעשה בכל מקרה לגופו. (ראו ד”ר י’ גרין, למי חובת הגילוי במעקב הריון ומה היקפה? הזכות לחיים ללא מום, בעריכת י’ דייויס וא’ סהר, דיונון הוצאת פרובוק בע”מ, 2007).

הפסיקה והספרות המקצועית בתחום זה רבה ומקיפה, וקצרה היריעה מלדון בה כאן.

הפסיקה הכירה בקיומה של חובת זהירות מושגית ביחסי רופא-חולה, וכל שנותר לחולה-התובע הוא להוכיח את קיומה של חובת הזהירות הקונקרטית כלפיו. (ראו ע”א 744/76 ד”ר שרתיאל נ’ קפלר, פ”ד לב 113; ע”א 58/82 קנטור נ’ מוסייב, פ”ד לט 262, והפסיקה שבעקבותיו).

אף בתחום הרשלנות הרפואית בתחום האולטרה סאונד ישנה פסיקה רבה בעולם ובארץ. (ראו ת.א. (י-ם) 697/94 רזון נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה, תק-מח 96 (3) 1080; ת.א. (י-ם) 577/95 שושני נ’ פרופ’ יגל תק-מח 2002 (2) 691).

יחד עם זאת, ככל שהמכשור בביצוע הבדיקה השתכלל כך רבו התביעות. במאמרם של ד”ר בולדס והשופט כ’ מוסק: על שמע מיילדותי- סוגיות משפטיות באבחון מומים, רפואה ומשפט 30, ע’ 21 (מאי 2004), מציינים המחברים בפרק המבוא, כדלקמן:

“תביעות בגין רשלנות רפואית בתחום האולטרה סאונד המיילדותי, מהוות את מרבית התביעות בארה”ב בתחום תביעות הרשלנות הרפואית הנוגעת לבדיקות אולטרה סאונד (להלן: א.ס.). בשנת 1998, היוו תביעות אלה 75% מסך כל התביעות בתחום הא.ס. בארה”ב. יתר התביעות התחלקו כדלקמן: 10% בתחום א.ס. גניקולוגי, 10% א.ס. בטן ו- 5% א.ס. אחר. (ראה Roger C Sanders, Legal Problems Related to Obstetrical Ultrasound, Annals New York Academy of Science,847:220-227(1998).” (שם, 1).

ובהמשך:

“מחקר שנעשה בארה”ב שכלל מעקב משך 19 שנה אחרי כמות רבה מאוד של תביעות מלמד כי עם התפתחות הטכנולוגיה כן התרבו התביעות על בסיס הטענה כי ניתן היה לאבחן סוגי מומים שונים.

) Roger C Sanders MD, Changing Patterns of Ultrasound Related Litigation, A Historical Survey,

J Ultrasound Med 22:1009-15).

“מצב דומה קיים גם באנגליה שגם בה קיימת בשנים האחרונות עלייה בכמות התביעות הנוגעת לכשל באבחון מומים אצל העובר[1]. הפניית מבט זו, אל ארצות הברית ואנגליה מלמדת מהי מידת החשיבות שמייחס הציבור לאבחון מומים אצל עוברים בבדיקות א.ס.. אין צורך לומר כי עוסקים אנו במומים שבמקרים רבים השפעתם על תפקודו ועתידו של העובר לכשייוולד היא הרת גורל ותחרוץ את עתידו וחייו. לפיכך קיימת חשיבות רבה למאמצים המושקעים באבחונם של מומים אלה. הא.ס. המיילדותי מהווה את אחת הדרכים לאבחון מומים טרום לידתי בעובר.” (שם, 2).

התייחסות הפסיקה לרשלנות באבחון US

37. נוסיף מספר דוגמאות מן הפסיקה לצורך המחשה.

בת.א. 10492/97 (חיפה) עדיאל אפטאבי נ’ שירותי בריאות כללית, תק-מח 2001 (3), 423 דחה בית המשפט (כב’ הנשיאה ב’ גילאור), את התביעה, בציינו כי לא ניתן היה לאבחן בין שני סוגי ציסטות בבדיקת US (נכון לאותה תקופה), והגיע למסקנה שאין בהמתנה עד ללידה משום רשלנות.

בת.א. (ת”א) 745/02 המר נ’ פרופ’ ע’ עמית (26.12.06) (תק-מח 2006(4) 10603. (כב’ הנשיאה ב’ גילאור), נדון מקרה משנת 1986, שנושאו אי אבחנת חסר כף יד בהדמיית US. בית המשפט עמד על היקף הסקירות נכון לאותה עת, ואף ביסס את הכרעתו, על עדותו של פרופ’ מייזנר, בציינו:

“פרופ’ מייזנר העיד שבשנת 1986 הפרקטיקה הנהגת בתחום האולטרה סאונד תאמה את הנחיות האיגוד האמריקאי לאולטרא סאונד (נ/1). לדבריו לא היו הנחיות אחרות, אלא כל מכון קבע לעצמו את נהליו. מכון מור אימץ את הנחיות האיגוד האמריקאי הנ”ל. פרופ’ מייזנר הסביר את ההבדל בין בדיקת אולטרה סאונד בסיסית /level 1 לבדיקת אולטרה סאונד מכוונת / level 2 הבדיקה הראשונה ניתנת לכלל האוכלוסיה, ובה צריך להסתכל על מספר פרמטרים, כאשר בבדיקה זו לא מסתכלים על הגפיים בכלל אלא רק על תנועות העובר, וגם אם נצפית תנועה של הגפיים, אין משמעה שנצפתה גפה במלואה (עמ’ 82 לפרוטוקול). לדבריו, בשום מסגרת לא היו מקובלים בזמנו נהלים מחמירים יותר המחייבים איתור מום בקצה הגפה במהלך בדיקת אולטרה סאונד בסיסית. למעשה, גם כיום אין דרישה כזו.

אני מעדיפה את עדותו של פרופ’ מייזנר, שהסבריו היו משכנעים ומשנתו סדורה, על פני עדותו של ד”ר ניסנקורן. ד”ר ניסנקורן נמנע מליתן תשובות ישירות לשאלות שנשאל. למעשה, התרשמתי שגם לשיטתו אין חובה לאתר מומים מסוג חסר של קצה הגפה במהלכה של בדיקה בסיסית. (שם, 10612).

מקרה נוסף בו לא אובחנו מומים שלדיים הינו ת.א. (ת”א) 1240/93 פלונית נ’ סורוקו רמת מרפא (רמת גן) בע”מ תק-מח 96(3) 3901, שם נולדה ילדה עם כף יד ימין קטנה ושלוש אצבעות פגומות, וכן כף רגל שמאל באצבעות, וירך רגל שמאל ארוכה מזו הימנית. בית המשפט (כב’ השופטת מ’ פורת), בדחותה התביעה, פסק:

“(1) השאלה המרכזית היא, מה היה הנוהל בבדיקות או.ס. לגבי אשה שאינה בסיכון.

(2) נוהל הוא שאלה של עובדה הנקבעת על סמך הראיות שבפני אותו בית-משפט הדן בענין.

לא היה, על כן, מקום ולא התבקשה הלשון הבוטה בה נקט ב”כ התובעים נגד העד המומחה פרופ’ מייזנר ונגד שיקול דעת בימ”ש בענין ברמן (עמ’ 23 סעיף 27 של הסיכומים).

(3) ב”כ התובעים מבקש לקבוע, שבדיקת האו.ס. בטרימסטר השני נקבעה בין היתר, כדי לגלות מומים, קביעה שהנתבע מסכים לה, אולם בין הצדדים פער בדבר היקף הבדיקה הכוללת לטענת ב”כ התובעים על סמך עדותו של ד”ר ניסנקורן בדיקת גפיים, ואילו על סמך עדות המומחה פרופ’ מייזנר והנתבע, בדיקת גפיים אינה חלק הבדיקה השגרתית, פרט, כאמור מדידת גפה אחת לצורך קביעת גיל ההריון.

(4) מהראיות שהוגשו עולה, שהאיגוד האמריקאי אינו כולל בבדיקה שגרתית בדיקות גפיים.

אין מחלוקת שהמסקנות וההנחיות במאמר של האיגוד האמריקאי אינן מחייבות בישראל. אין להסיק מעצם אי התחולה של הנחיות המאמר, כאילו בארץ היו נהלים ונורמות שונות ומרחיבות הכוללות בדיקות גפיים, כפי שטוען זאת ב”כ התובעים בעמ’ 9 של סיכומיו.

גם הנחיות משרד הבריאות שהופצו ב-1993 ואשר אינן כוללות בדיקת גפיים בבדיקה שגרתית שעל קופת חולים לבצע במסגרת שירותים בסיסיים – אינן קובעות לענייננו. (שם, עמ’ 3911).

ובהמשך:

“(2) אני מקבלת את עדותו של המומחה פרופ’ מייזנר, המנהל מחלקת נשים בבי”ח בילינסון, מומחה במיילדות וגניקולוגיה והמנהל יחידת האו.ס. במיילדות וגניקולוגיה במרכז הרפואי סורוקה.

לפי עדותו של המומחה, לא היתה נורמה ולא היו כללים במועד הנדון להיקף הבדיקה.

לפי עדותו, הנוהג היה בדיקת איברים חיוניים; בדיקת גפיים לא נכללה בבדיקה הבסיסית, נוהל שמצא ביטוי בסופו של דבר בהנחיות משרד הבריאות.

ג) רשלנות כאשר הנוהג של בדיקת או.ס. שגרתית, בסיסית, אינו כולל בדיקת גפיים, אין לייחס לנתבע חוסר זהירות או רשלנות, כאשר לא סרק את מערכת העצמות הגדולות בבדיקה השגרתית.” (שם, 3911).

בפסק דין שניתן השבוע בת.א. (חיפה) 834/02 פלוני נ’ ד”ר אבידן דן (כב’ הנשיאה ב’ גילאור) (אתר נבו) (25.2.07) (להלן: “פרשת ד”ר אבידן”), נדחתה תביעה שנושאה הוא תסמונת הידועה בשם: Oculo Vertebral Syndrome (OAVS) המתבטאת במומי פנים ומוח הנובעים בעיקר מליקוי התפתחותי של הקשתות הברנכיליות הראשונות (שכיחותו 1:3500). התובע נולד באוקטובר 1996.

בית המשפט נזקק לשאלה האם סקירת המערכות הרגילה במסגרת הרפואה הציבורית כוללת את סקירת הפנים, ועל פי מומחי שני הצדדים אכן היא אינה כוללת את סקירת הפנים. בדו”ח הבדיקה נשוא פרשת אבידן נכתבה הערה, המיועדת לנבדקת, בה נאמר:

“בדיקה זו אינה שוללת קיום מומי לב, פנים, ואצבעות בילוד”. (שם, 11).

בית המשפט מגיע למסקנה כי:

“ככל שהשאלה העומדת על הפרק היא האם רופא זהיר נדרש לסרוק את הפנים, בהיעדר אינדיקציה למום, התשובה המוסכמת על המומחים היא שלא.

בהתאם לאמור – אי סריקת הפנים במסגרת סקירת המערכות רגיל אינה מהווה רשלנות”. (שם, 11).

אמנם בית המשפט דן אף בשאלת חובת הגילוי, ובסוגיה זו קבע כי הרופא והמכון שערכו את בדיקת ה-US לא התרשלו, אולם קופת החולים התרשלה בכך שלא הבהירה לתובעת את מגבלות הבדיקה המוצעת ברפואה הציבורית, ויש: “למסור מידע על מגבלות הבדיקה השגרתית ויתרונות הבדיקה הפרטית” (שם, שם).

יחד עם זאת, בסופו של יום, נדחתה התביעה באשר בית המשפט הגיע למסקנה כי גם אם היתה מבוצעת “סקירה פרטית מורחבת”, כלשון בית המשפט, לא ניתן לקבוע שניתן היה לאתר את המומים ולחשוד בתסמונת, ולפיכך אין קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק הנטען.

חובת הגילוי והחובה למסור מידע בנוגע לבדיקות נוספות

הפן העובדתי

38. התובעים טוענים כי רשלנותם של הנתבעים בנושא זה מתבטאת בשתיים:

א. פרופ’ הרמן לא הסביר לאם כי הוא לא ביצע בדיקה מכוונת מלאה לכל האיברים, כגון סקירה מכוונת של שלד העובר.

ב. לא הסביר לאם שיש אפשרות לבצע בדיקת אקו לב עוברי.

לטענת התובעים, האם שהיתה חרדה לגורל ההריון פנתה אל פרופ’ הרמן ושאלה במפורש אם קיימות בדיקות נוספות, אולם לא נענתה. (סעיף 10 לתצהירה; עדותה ע’ 15, 18, 29). ייאמר כבר עתה, כי אינני מקבל את דבריה כמהימנים, והם אינם עולים בקנה אחד עם דבריה היא עצמה, לאור הטיפול והבדיקות שקיבלה מן הנתבעים, ולאור דעת המומחים.

התובעים מפנים בסיכומיהם לעדותו של פרופ’ הרמן:

“ש. מה אמרת לה, לא מה לא אמרת לה, מה כן אמרת לה?

ת: אני אמרתי לה שעשיתי לה בדיקה בהיקף מעולה בכל מה שקשור לחלבון העוברי, ואמרתי לה שעשיתי לה בדיקה בהיקף רחב ראוי לגבי הסקירה המורחבת.

ש: האם אמרת לה שיש איברים שלא הדגמת?

ת: לא אמרתי לה את זה?

ש: שניתן להדגים ולא הדגמת?

ת: לא אמרתי לה את זה, לא אמרתי.” (שם, 37).

לדברי התובעים תשובותיו של פרופ’ הרמן בעדותו הינן פטרנליסטיות ומלמדות על כך שלא ניתן הסבר לתובעת. כן מפנים הם למוצג נ/11 שהינו טופס הבדיקה שהמומחה פרופ’ יגל משתמש בו, ובו מצוינת בדיקת אקו לב עוברי. פרופ’ יגל העיד כי הוא משתמש בטופס זה גם ברפואה ציבורית.

עוד טוען ב”כ התובעים כי חתימת הנבדקת על טופס הצהרה לפיו הודע לה על מהות הבדיקה ומגבלותיה אינה מספקת. ב”כ התובעים סומך ידיו על ‘פרשת סידי’ הנ”ל, בה נקבעה החובה לידע את האם הנבדקת בסקירת מערכות בסיסית ועל קיום סקירת מערכות מורחבת ומכוונת, וכי אי מתן מידע זה מהווה רשלנות. זאת מכח סעיף 13 לחוק זכויות החולה התשנ”ו – 1996, בדבר הסכמה מדעת לטיפול רפואי.

התובעת חתמה על טופס ‘הצהרת הנבדקת’ (נ/10). שם נאמר מפורשות כי יש אפשרות לבדוק נתונים נוספים שאינם חלק מבדיקת המכון, הבדיקה מוגבלת ואינה מתיימרת לאתר מומים בכל מקרה ובכל הריון, וכי ישנם מומים שאיתורם תלוי במיקום העובר, תנוחתו ותנועותיו, ועבירות גלי הקול. לפיכך, נכתב בטופס כי תוצאות הבדיקה משקפות את המצב בעת הבדיקה וכי יכול שמומים עלולים להתפתח או להתגלות בשלבים מתקדמים יותר של ההריון.

אשר לטענת התובעת כי לא קיבלה הסבר הולם, העיד פרופ’ מייזנר, איזו תשובה יש ליתן במצב כפי שעלה במקרה הנדון בבדיקתו של פרופ’ הרמן, וציין בעדותו:

“אני הייתי אומר לה שעשיתי לה בדיקה שמטרתה היתה לראות שהסיבה שבגללה היא נשלחה, כמו חלבון עוברי, ערך גבולי, זה בעצם במה שנקרא תקין, אבל לפי ההגדרות של משרד הבריאות, הרי למה היא נשלחה לבדיקה בבית חולים, כי משרד הבריאות בהנחיות שלו לגבי חלבון עוברי אומר שאם הערך הוא בין 2 ל-2.5, לשלוח את האשה לסקירה מורחבת, למה?

אולי יראו סימנים שמחשידים תסמונת דאון או משהו, או לספינה ביפידה, אני לא יודע אני הייתי אומר לה, חשבנו בקשר לסיבה שבגללה הופנית בדקתי את מה שמקובל לבדוק, זה נראה לי במסגרת התקין, אנו לא רואה שם איזה שהן בעיות. מעבר לזה כל שאר הדברים שמקובל לבדוק בבדיקה הזאת בעובר נצפים תקינים, ושיהיה לך בהצלחה בהמשך ההריון”. (כמצוטט שם, 63).

התובעת היתה מודעת לאפשרויות של עריכת בדיקות נוספים.

כך למשל, התובעת העידה כי: “אני יודעת שיש מי שפיר” (ע’ 9 לפרו’).

לפיכך אמירתה כי אילו היתה יודעת שצריך לבצע בדיקת אקו לב, היתה עושה כן, הינה אמירה בדיעבד, בבחינת חכמה לאחר מעשה.

הפניית תשומת לב אישה בהריון לקיומה של בדיקה נוספת, אמורה להיות קונקרטית ובמקום שיש נחיצות לכך. רופא אינו מורה לרפואה, ואינו אמור לשטוח בפני האשה במהלך ההריון את כל מאות הסינדרומים האפשריים, כך גם אין לשלול את הטענה כי אילו היה עושה כן כל רופא, היה עלול לגרום לאישה חרדות על גורל הריונה, ואולי אף גורם לה בכך נזק. פרופ’ יגל העיד בנושא זה כדלקמן:

“אני חושב שפעם חשבתי לעצמי שאם ננסה לאתר את כל המומים האפשריים בעובר, בדיקה תיקח משהו בין 12 ל – 24 שעות. בודאי שזה לא פרקטי, לא נכון ולא ראוי.”

ובהמשך, בעמ’ 213:

“אם אנו נלך לקצה… נאתר פחות עוברים שיסבלו ממשהו, זאת כל הנקודה… “

במקרה שלפני לא התעורר צורך בבדיקה שאינה במסגרת קופת החולים, שהרי גם הבדיקה אצל פרופ’ הרמן נעשתה באופן פרטי.

ב’פרשת שושני’ הנ”ל עשה בית המשפט את ההבחנה בין מתן הסבר עיוני, לבין מתן הסבר קונקרטי, כאשר יש צורך בבחינת בדיקה חלופה, בציינו:

“האם אין יכולה להיות מחלוקת כי יש ליתן לאשה בהריון לפני בדיקתה באולטרסאונד מידע על הבדיקה, ואם יש שני סוגי בדיקות צריך ליתן לה הסבר על כך. אם ניתן לבחור חלופות של בדיקות יש ליתן לה מידע על “הבדיקה האחרת”. אם הבדיקה האחרת אינה במסגרת הבדיקות הניתנות בתחום הרפואה הציבורית, כי אז האשה היא שתבחר אם לבצע את הבדיקה האחרת בתשלום. כל זאת, אם אמנם מדובר “בבדיקה אחרת”. (שם, 20).

39. התובעת שזה הריון שני לה, היתה ערה לצורך במעקב במהלך ההריון, היתה בטיפול ד”ר גרינשפן במסגרת קופת החולים, ובמעקב בטיפת חלב. היא זו שפנתה לבית החולים קפלן ברחובות לביצוע בדיקת שקיפות עורפית ושילמה באופן פרטי.

היא שבחרה בטיפול אצל מומחים בתחום זה, ככל אישה הרה הקולטת מסביבתה את אפשרויות המעקב אחר ההריון.

אף לטענת התובעים, הם היו אצל יועץ גנטי. עובדה זו מחזקת את מודעותם למהלכים שננקטו, וההסבר שקיבלו בהתאם.

אין אף טענה מצד התובעים שהם לא קיבלו את התוצאות שבכתב של הבדיקות שהתובעת עברה (שצוטטו לעיל). (ראו ת”א (מחוזי י-ם) 687/94 – ענבר דוכובנה – קטינה נ’ ד”ר יוסף שלו, תק-מח 2000(3), 10703 (2000).

הפן המשפטי

חובת הגילוי נובעת כאמור מחוק זכויות החולה, הרואה את מערכת היחסים כמערכת אוטונומית.

ד”ר י’ גרין, במאמרו הנ”ל, מציין:

“חובת הגילוי היא אבן המסד עליה בנויה ההסכמה. מטרתה לאפשר לחולה להחליט אם להסכים לטיפול המוצע [סעיף 13ב’ לחוק] אי אפשר לתת לחולה להחליט על ניתוח ו/או בדיקה חודרנית, שאיננה מן ההחלטות הקלות, אם לא יקבל מהרופא מידע אמין, מעודכן ומובן לו. הדרישה לקבלת המידע הולכת ומתעצמת לא רק כאשר הטיפול המוצע כרוך בסיכונים מהותיים, אלא בעיקר, כאשר-קיימים טיפולים חלופיים לטיפול המוצע. אשר על כן, על הרופא למסור לחולה “מידע רפואי הדרוש לו”, ו”באורח סביר” לגיבוש החלטתו. …

כדי לאפשר לחולה להחליט אם להסכים לטיפול הרפואי, על הרופא לפרוש בפניו את כל פריטי המידע הדרושים לו. האבחנה, הטיפול המוצע, מטרתו והתועלת הצפויה ממנו, הסיכונים בטיפול וכן הסיכויים והסיכונים של טיפולים חלופיים ככל שקיימים. אי עמידה בחובת הגילוי מאיינת את ההסכמה ומקימה עילת תביעה כנגד הרופא.” (שם, 262).

לעצם חובת הגילוי, יפים דבריו של עו”ד י’ דייויס במאמרו הנ”ל, בציינו:

“כנגד הזכות לקבל מידע עומדת החובה לגלות את המידע למטופל על מנת שיוכל לקבל החלטה מושכלת על פי מירב הנתונים. חובת הגילוי נגזרת מחובת הזהירות המוגברת של הרופא כלפי המטופל59. ביצוע טיפול רפואי ללא הסכמה מהווה מעשה תקיפה, רשלנות והפרת חובה חקוקה על פי פקודת הנזיקין המגיע אף לכדי עבירה פלילית על פי סע’ 325 לחוק העונשין, תשל”ז–1972. כיום מוכרת חובת הגילוי במובן הרחב של המונח וחלה גם על מקרים שחוק זכויות החולה, תשנ”א-1996 לא חל עליהם”60 [ראו ע”א 6153/97 יובל שטנדל נ’ פרופ’ יעקב שדה, פ”ד נו (4) 746 (2004)].” (שם, עמ’ 318).

בהערת שוליים 59, בקטע הנ”ל, מפנה המחבר לרע”א 1412/94 ההסתדרות מדיצינית הדסה נ’ עפרה גלעד, פ”ד מט(2), 525 (1995), שם נקבע על ידי כב’ הנשיא א’ ברק:

“… זכות זו נגזרת מחובת הזהירות הכללית אשר הרופא והמוסד הרפואי חבים לחולה. היא נגזרת מהזכות היסודית לדעת על עצמנו המהווה ביטוי לאוטונומיה של האדם המבטאת את כבודנו כאדם (ראה סעיפים 2 ו- 4 לחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו.” (שם, פסקה 11).

ועוד לשאלת המבחן לקיומה של עילה זו, ראו נ’ קרקו- אייל, דוקטורינת “ההסכמה מדעת” – עילת התביעה הראויה, הפרקליט כרך מט(1), דצמבר 2006, 181).

40. משבא אני לבחון את השאלה הנדונה, אצא מן ההנחה שאני נותן אמון בדברי הנתבעים 3, 1, לגבי סימון הפרמטרים שנבדקו, ואסיק שאין להשוות המקרה הנדון לבין המקרה ב’פרשת נרגיס’ שם לא בדק הרופא את חדרי המוח, מקום שהיה ברור שהיה לעשות כן, כמצוין בטופס. ( ראו ת.א. (ח’) 119/98 נרגיס נ’ ד”ר י’ וקסמן (לא פורסם) (כב’ השופטת ר’ חפרי- וינוגרדוב) (אתר נבו) (2005), עליו מסתמך ב”כ התובעים. כך גם ‘פרשת פלומבה’ אינה רלוונטית למקרה הנדון.

41. נראה בעיני כי הנתבעים עמדו בחובת יידוע האישה בדבר הטיפול הרפואי במהלך ההריון גם נוכח המבחנים שנקבעו בפסיקה. אפרט.

בע”א 434/94 ברמן וגל נ’ מור מכון למידע רפואי בע”מ, פ”ד נא(4), 205, עמדה כב’ השופטת (כתוארה אז) ד’ ביניש על חובת הגילוי, ודבריה יפים אף לענייננו:

“אין ספק, כי ראוי למסור למטופל מה כוללת הבדיקה אליה הופנה ואף אני סבורה, כי על הרופא מוטלת חובה לעשות כן. השאלה הראויה לליבון מעמיק יותר היא השאלה אם חייב הרופא להעמיד את המטופל על כך שישנם סיכונים חבויים נוספים, שניתן לערוך ביחס אליהם בדיקות נוספות, שעה שאין המטופל שייך לקבוצת סיכון ואין כל אינדיקציה כי סיכון כזה רלוונטי לגביו. שאלה זו התעוררה בארצות הברית ביחס לבדיקות שונות, בין היתר בתחום של ייעוץ גנטי מוקדם לגילוי מומים מולדים, והיא הוכרעה על-פי מבחן הרמה המקובלת ברפואה. [ראו:

v. The Regents of the University of California, 215 Cal. App. 3d Munro 1989) 977);

ראו גם:

Karlsons v. Guerinot, 394 N.Y.S.2d 933 (1977); Jay M. Zitter, “Malpractice: Physicians Duty, Under Informed Consent Doctrine to Obtain Patient’s Consent to Treatment in pregnancy or Childbirth Cases,” 89 ALR 4th 799].

שאלת היקף החובה מורכבת במיוחד ביחס לבדיקות אבחון ואיתור מוקדם, כאשר אלו בדיקות שגרתיות המבוצעות לכלל האוכלוסייה. ככל שמתרבות אפשרויות הבדיקה, עם חידושי הרפואה, מן הראוי יהיה לקבוע את היקף חובת היידוע של המטופל. סוגיה זו שייכת גם לתחום הרשלנות הרפואית המתבטאת באי עריכת בדיקות, ואינה מצטמצמת רק לשאלת גילוי מידע. ההשלכות של היקף החובה להפנות לקיומן של בדיקות כאלה ונוספות, הן רבות מבחינה ערכית ואף כלכלית. לפיכך ראויות הקביעות לעניין זה לדיון נכבד בנפרד”. (שם, שם).

התובעים סומכים ידיהם על קביעות בית המשפט העליון ב’פרשת סידי’, שם נולד התובע כשהוא סובל מפגמים לרבות חוסר בכף יד. שם מדובר על מקרה של הריון בר סיכון גבוה, בשל עברה המיילדותי של האם, ובשל גילה המבוגר יחסית. בית המשפט קבע כי אין חובה לגלות כל מידע.

כב’ השופט (כתוארו אז) א’ ריבלין, קובע:

“ברי כי מבחן החולה הסביר איננו מקים חובה על הרופא להעמיד את המטופל על כל סיכון חבוי בלתי רלבנטי ועל כל בדיקה נוספת שאין הוא זקוק לה. בודאי אין לראות בגדר חובתו השגרתית של רופא המטפל בחולה במסגרת הרפואה הציבורית, למסור מידע מפורט על כל היתרונות שעשויים לצמוח לו אם יבחר ברפואה פרטית. כרגיל, מי שפונה לרופא במסגרת חברותו בקופת חולים, למשל, מצפה לקבל טיפול הולם במסגרת זו. אולם, בנסיבות מתאימות, עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי אפשרויות טיפול הזמינות רק במסגרת הרפואה הפרטית – אולי אף במסגרת שירותי רפואה מעבר לים – וזאת אם אכן מדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע למצבו ואינם זמינים ברפואה הציבורית בארץ.

הבריאות עומדת בראש מעיינם של רוב בני האדם, וברגיל, אל לו לרופא להכמין מידע העשוי – ולו בהשקעת ממון רב – ליתן סיכוי עדיף לריפוי. את הבחירה עליו להותיר בידי החולה.

אל לו לצאת מן ההנחה כי ממילא אין החולה מסוגל להגיע לכלל הכרעה מושכלת. מאידך גיסא, אין כמובן צורך להציף את החולה במידע רב ומורחב, שאיננו רלבנטי למצבו או שאיננו בר-מימוש”. (שם 13).

לאור הלכות אלה, מוסיף עו”ד דייויס, במאמרו הנ”ל, כדלקמן:

“הפסיקה הטמיעה את ההלכות הנ”ל לעניין חובת הגילוי גם ביחס לקיומם של סיכונים חבויים שניתן לערוך ביחס אליהם בדיקות נוספות על אף שהמטופל שייך לקבוצת סיכון מסוימת ואין אינדיקציה כי סיכון כזה רלוונטי לגביו. כך בשורה ארוכה של פסקי דין הנוגעים לאי גילוי מומים בהריון63. [כך בת.א. (ת”א) 403/83 חנית מכלוף נ’ קופ”ח כללית (לא פורסם) (30.11.89), נולדה תינוקת עם מומים מולדים עקב מחלת האדמת בה לקתה האם בחודש הראשון להריון. בית המשפט קבע שהנתבעת אחראית מאחר שלא יידעה את האם כי עליה להפסיק את ההריון עקב מחלת האדמת.] בפרשת ברמן הנ”ל שדן בהיקף גילוי המומים שנתגלו במהלך ההריון אומץ מבחן “החולה הסביר” והורחבה קשת האפשרויות העומדות לנפגע כלפיו הופרה חובת הגילוי”. (שם, עמ’ 318).

(ראו והשוו: ע”א 6250/99 קופ”ח כללית נ’ ישעיהו נתנאל, תק-על 2002 (2), 276 (2002); ת”א (ב”ש) 92/93 ניב ירקוני נ’ ד”ר רוזן, תק-מח 98 (1), 1083 (1998); ת”א (י-ם) 1591/96 אסף יהודה נ’ מרכז רפואי אסף הרופא, תק-מח 2001 (3) 12650 (2001); ע”א 3108/91 רייבי נ’ וייגל, פ”ד מז (2) 497, 505 (1993)).

גילוי המומים אילו נערכו בדיקות נוספות

42. שאלה נגזרת מן האמור, אשר הועלתה אף ב’פרשת סידי’ היא, האם במסגרת הרפואה הפרטית היו המומים עימם נולד התובע מתגלים, דהיינו בבחינת “אובדן סיכויי גילוי מחלה”, כדברי נתבעים 1, 2.

כפי שראינו לעיל, ישנן תסמונות רבות, היכולות להתגלות במהלך ההריון. עו”ד י’ דייויס, במאמרו הנ”ל, מציין לעניין זה, כדלקמן:

“משך הריון תקין הוא 40 שבועות. במהלך ההריון עוברת האישה בדיקות רבות שמטרתן גילוי מומים בעובר. בספרות הרפואית מתוארים מאות מצבים חריגים בעובר, אשר ניתנים לאבחון טרום לידתי. המומים כוללים הפרעות במבנה הכרומוזומים או במספרם, מומים מולדים, ועיוותים שונים במערכות הלב, כלי הדם, העצבים, העיכול, השלד והשתן, הפרעות בעור, זיהומים בעובר, הפרעות בחילוף החומרים (חומצות אמינו, סוכרים, שומנים, חסרים של אנזימים שונים ועוד) וגידולים”. (שם, 327). (ההדגשה – אינה במקור).

בהערת שוליים לקטע זה מציין המחבר כי רשימת המומים הידועה לרפואה גדלה כל הזמן, אך כיום ידועה הסיבה והגורם רק בשליש מהמקרים (ראו: Warkany J,N. Eng. Med. 308; 424, 1983).

נזכור שוב, גם במסגרת הרפואה הפרטית בארץ ובעולם לא סופרים את עצמות המסרק (ראו לעיל). הנתבעים עמדו בנטל להוכיח כי לא ניתן היה לגלות את הפגמים בכל סקירת מערכות שהיתה מתבצעת לתובעת, מקטנה ועד גדולה, דהיינו משגרתית (או בסיסית), ועד מורחבת ומכוונת, כפי שעולה מדברי המומחים מטעם הנתבעים והמומחית מטעם בית המשפט. זאת באשר תסמונת Apert הינה נדירה, ספורדית ושיעורי האבחנה במקרים כאלה נמוך מאוד. התובעת לא היתה בקבוצה של הריון בסיכון גבוה, ולא היתה אינדיקציה לחשד למומי שלד.

לפיכך אני דוחה את הטענה שניתן היה לגלות את המומים שעימם נולד התובע.

אשר לגילוי המומים בשבוע 20 להריון, המומחים הנ”ל ואף ד”ר ינאי הן בחוות הדעת והן בתשובות לשאלות ההבהרה, הסבירה כי לא היה על פרופ’ הרמן לחפש את הסינדקטיליה, באשר לא היתה, כאמור לעיל, כל אינדיקציה לכך.

כן אציין כי בשלב מתקדם בשמיעת המשפט, ביקש התובע לתקן את כתב התביעה בנושא חיפוש המומים בידיים, ובתוך כך הוגשה מטעמו חוות הדעת של פרופ’ בר זיו בתחום הרנטגן, המפענחת צילומי רנטגן שנערכו לתובע אחרי לידתו, במהלך שלוש שנים. התביעה, לטענת הנתבעים 1-2, לא צרפה כל חוות דעת רפואית הקובעת כי פרופ’ הרמן כרופא סביר היה צריך לגלות המומים באצבעותיו של התובע. משלא הוגשה חוות דעת רפואית, הקובעת כי פרופ’ הרמן היה צריך כרופא סביר לגלות המומים בידיו של התובע, לא הרימה התביעה את נטל ההוכחה ולפיכך טוענים נתבעים 2, 1 כי דין התביעה להידחות.

43. פרופ’ בר זיו בחוות דעתו הראשונה, שצורפה לכתב התביעה המתוקן, פענח את הצילומים, אולם לא ציין אם מדובר באיזושהי תופעה רפואית מוכרת.

פרופ’ בר זיו מתייחס לצילום מיום 17.1.03, כשהתובע היה כבר בגיל 3 שנים. מציין המומחה: “מזהים כעת בצורה יותר ברורה שהגליל באצבע הראשונה מורכב משני גלילים, אחד לצד השני, עם חיבור חלק”. (שם, 2).

הנתבעים הגישו מטעמם בנושא זה, את חוות דעתה של ד”ר נגה שבשין (מוצג נ/15) אשר מפענחת את צילומי הרנטגן שנערכו לתובע מיום 27.7.00 ועד 19.3.03.

בצילום כף יד שמאל מיום 5.3.02, כלומר, בהיות התובע בן שנתיים וחודשיים, מציינת המומחית, בעמ’ 3 לחוות דעתה:

“צורת הגלילים הנ”ל מתאימה לסימפלנגיזם SYMPHLANGISM))”.

בצילום כף יד ימין מיום 5.3.02 שוב מתייחסת המומחית לצורת הגלילים וקובעת כי היא מתאימה לסימפלנגיזם ( שם, עמ’ 4).

פרופ’ בר זיו, בחוות דעתו המשלימה מיום 26.8.04 מסכים עם קביעותיו של פרופ’ פרידמן כי קיים חיבור בין הגלילים, מצב המכונה סינפלנגיזם (שם, עמ’ 2).

הנה כי כן, חרף העובדה שלא ציין בחוות דעתו הראשונה, כי מדובר בתופעה מוכרת ואופיינית לתסמונת אפרט, אישר עובדה זו בחוות דעתו השניה.

לפיכך, השאלה איננה מה מצב אצבעותיו של התובע בגיל שנתיים, כפי שעולה מצילומי הרנטגן, אלא האם צריך היה פרופ’ הרמן לגלות את הפגם בגלילי האצבעות בשבוע 21 להריון.

פרופ’ פרידמן מתייחס בחוות דעתו המשלימה לתופעת הסימפלנגיזם, כדלקמן:

“תהליך איתור גלילי האצבעות הוא תהליך דינמי.

בהסתמך על הספרות הרפואית קובע הוא המומחה כי “איחוי גלילים נגרם מחוסר יצירה תקינה של מקטע הפרק. מכיוון שמקטע זה הוא סחוסי בינקות, ולכן אינו נראה ברנטגן, תחילה נראים לכאורה שלושה גלילים ורק בגיל מאוחר יותר מתברר שגליל אחד חסר” (שם, 2).

ובהמשך:

“איחוי העצמות בתסמונת אפרט הוא תהליך דינמי שראשיתו בחיים העובריים, ונמשך גם לאחר הלידה.

בהסתמכו על הספרות מקצועית קובע המומחה כי מכיוון שההליך האיחוי מתחיל בזמן החיים העוברים, ניתן להסיק מהממצאים של GREEN (מקור 5) שלפני הלידה לתובע היו שלושה מרכזי התגרמות בכל אצבע”. (עמ’ 3).

פרופ’ פרידמן מתייחס ליכולת לזהות את איחוי הגלילים באולטרסאונד וקובע:

“מכיוון שבבדיקת אולטרסאונד תוך רחמי, רק עצם שהסתיידה ניתנת לזיהוי, מרווחי הפרקים שאינם מסוידים ועצמות שעוברות הסתידות מאוחרת הם “שקופים” ואינם נראים.

אפילו במקרים של Symphalangism כל עוד מרכזי ההדגמות הם נפרדים, הגלילים המאוחים ע”י רקמת סחוס בלבד יראו בבדיקת אולטרסאונד כמורכבים משתי עצמות נפרדות, זאת עד לשלב שבו שני מרכזי ההתגרמות יתלכדו לכדי עצם אחת.

מכיוון שתסמונת אפרט מייצגת תהליך דינמי של איחוי עצמות, ללא הפרעה ביצירת מרכזי ההתגרמות הראשוניים, ותהליך האיחוי המתחיל לפני הלידה, נמשך גם לאחריה (מקור 8), בשליש השני והשלישי של ההריון יראו בבדיקת אולטרסאונד שלושה מרכזי התגרמות, אשר יפורשו ע”י הבודק כמייצגים שלושה גלילים נפרדים, גם אם אלו יתלכדו בהמשך לכדי עצם אחת”.

(עמ’ 3)

חובת הגילוי יכול שתשתנה בהתאם לאופי הטיפול הרפואי. כך למשל בניתוח אלקטיבי, כאשר המדובר בנושא חדשני, שאין לגביו ניסיון רב שנים, כגון ניתוח עיניים בלייזר, או ניתוחים פלסטיים בשיטה חדשה, הרי שחובת הרופא היא להסביר למטופל את ההשלכות, תופעות הלוואי וכדומה, טרם הניתוח. בת”א (י-ם) מ’ ל’ נ’ ד”ר רובינפור מנצור תק-של 2006(4), קובע בית המשפט (סגן הנשיא כ’ מוסק) במקרה שבו מדובר בניתוחים חוזרים להגדלת חזה, ישנה חובת גילוי מוגברת של הרופא כלפי המטופלת.

בע”א 522/04 מרכז לייזר לניתוחי קרנות בע”מ נ’ מוחמד דיראווי, תק-על 2005(2) 4023, מציין כב’ השופט א’ ריבלין (כתוארו אז) כדלקמן:

“בפסיקתנו מושרשת חובתו של הרופא לקבל את הסכמתו של המטופל – הסכמה מדעת – לטיפול (ראו למשל ע”א 3108/91 רייבי נ’ וייגל, פ”ד מז(2) 497; ע”א 4384/90 ואתורי נ’ בית החולים לניאדו, פ”ד נא(2) 171). חובה זו מקפלת בתוכה את הצורך למסור למטופל את המידע הדרוש לו, ובכלל זה – מידע על מהות הטיפול, על הסיכונים הכרוכים בו ועל הסיכויים הטמונים בו. “המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו אפוא הנוהג המקובל בקרב הרופאים אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו. צרכים אלה נקבעים על-פי קנה-מידה אובייקטיבי. על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע” (ע”א 434/94 ברמן, קטינה באמצעות הוריה נ’ מור – המכון למידע רפואי בע”מ, פ”ד נא(4) 205). המבחן למסירת המידע אינו טכני, כי אם מהותי. “החתמת המטופל על טופס ההסכמה אינה כשלעצמה תנאי מספיק לקיומה של ‘הסכמה מדעת'” (ע”א 2781/93 דעקה נ’ בית החולים “כרמל”, חיפה, פ”ד נג(4) 526). החובה לגלות למטופל מידע הולם על הטיפול ולקבל את הסכמתו קנתה לה שביתה בפסיקה ולאחר-מכן – גם בחוק זכויות החולה, תשנ”ו-1996.

בענייננו, היקפה של חובת הגילוי היה רחב במיוחד. כפי שפסק בית המשפט המחוזי, הניתוח שעבר המשיב היה ניתוח אלקטיבי, בעל אופי חדשני, שה- FDA האמריקני קבע כי אין לבצעו באנשים שקוצר ראייתם הוא בדרגה גבוהה כשל המשיב. המשיב עבר את הניתוח במסגרת פרטית. נסיבות אלה כולן משפיעות על חובת הגילוי. עמד על כך בית משפט זה בע”א 6153/97 שטנדל נ’ פרופ’ יעקב שדה, פ”ד נו(4) 746… )”. (שם, 4031).

קשר סיבתי

44. כב’ השופט א’ ריבלין קבע ב’פרשת סידי’ כי שאלת הקשר הסיבתי מורכבת משלוש שאלות משנה:

“האחת, אילו נמסר המידע להורים, האם הם היו פונים לשירותי הרפואה הפרטית ומבצעים סריקת מערכות מורחבת? שנית, בהנחה שהתשובה לשאלה הראשונה היא בחיוב – האם בדיקה זו היתה מגלה את הפגם? ושלישית, בהנחה שגם התשובה לשאלה השניה היא בחיוב – האם גילוי הפגם היה מביא לסיום ההריון?” (פסקה 17 לפסה”ד).

כמו כן התייחס כב’ השופט ריבלין לשאלה האם בבדיקה בסיסית היו מגלים הפגמים, בציינו כי שאלה זו:

“היא שאלה בעלת אופי אחר. היא הסתברותית, סטטיסטית מטיבה: מהי ההסתברות לגילוי פגם של חסר כף יד בסקירת מערכות המתבצעת במסגרת הרפואה הפרטית. למעשה, השאלה המתעוררת כאן ענינה “אובדן סיכויי גילוי מחלה”, על משקל הדוקטרינה המוכרת של “אובדן סיכויי החלמה”. לגבי זו האחרונה, נראה כי הרעיון העומד מאחוריה הוא קביעת ראש נזק של “אבדן סיכויי החלמה”, כאשר על התובע להראות כי נתקיימו יסודות העולה ביחס לראש נזק זה. הדוקטרינה אינה סוטה, על פני הדברים, מן הכלל הרגיל של “הכל או כלום”, שכן היא מחייבת את התובע להוכיח, במאזן ההסתברויות, כי הנתבע גרם ברשלנות לנזק מן הסוג האמור, ומשנקבע שכך הוא, החבות נסבה על הנזק כולו (ע”א 7469/03 המרכז הרפואי שערי צדק נ’ כהן, תק-על 2005 (2) 406).

דוקטרינת “אובדן סיכויי החלמה” עניינה בהסתברות שאילו נתגלתה המחלה, ניתן היה לרפא את החולה בענייננו השאלה נוגעת לנדבך קודם – אילו נעשתה הבדיקה, מהי ההסתברות שהמחלה היתה מתגלית”. (שם, פסקה 18).

הנה כי כן, משהגעתי למסקנה כי לתובעת נמסר המידע הנחוץ, וכי לא ניתן היה לגלות בשקידה סבירה את המום, הרי שאין מקום לשאלה אם היה מקום לסיום ההריון.

מן הכלל אל הפרט

45. ממכלול הראיות שהובאו לפני, וכמפורט לעיל בדברי המומחים מטעם הרופאים (הנתבעים) וכן מחוות דעת המומחית מטעם בית המשפט, המסקנה הינה כי הטיפול שקיבלה התובעת היה מסור ומקצועי, ולא רשלני.

התובעת החלה את המעקב בהריון בקופת חולים מאוחדת, כעולה מת/2 על נספחיו כדלקמן:

ביום 21.6.99, בבדיקת US בשליש הראשון, נבדק גיל העובר ורמת מי השפיר היתה תקינה (נספח א).

ביום 4.7.99 חתמה התובעת על טופס לבדיקת שקיפות עורפית בו כתוב בכותרת שהמטרה היא: “לקביעת רמת הסיכון לתסמונת דאון” (נספח ב’).

ביום 12.8.99, ביצעה בדיקות במעבדת זר – תבחין משולש (נספח ג).

ביום 1.9.99 נערכה לתובעת סקירת מערכות באולטרה סאונד (נספח ד).

ביום 8.9.99 נבדקה ע”י ד”ר דרייזין, ובתוצאות הבדיקה נרשם “מבנה גולגולת וע”ש – נראים תקין”.

ביום 7.10.99 נרשם בבדקה אצל ד”ר דרייזין: “צרבלום תקין. גולגולת סדירה”.

בנספח ח’ נרשם שיש קושי בהדגמת מבנה המח בגלל מיקום הראש נמוך יחסית. וכן כי כורואיד פלקסוס – תקין. צרבלום לגומה אחורית – תקינים, מי שפיר – ריבוי קל.

ביום 14.11.99 נרשם כי אין הרחבה של חדרי המוח. צמיחה טובה של העובר.

ביום 12.12.99 נרשם כי: “הראש נמוך באגן, קשה למדידה והדגמה. סה”כ גדילה טובה של העובר.”

הנה כי כן, המעקב היה תכוף ומסודר, התובעת היתה מעורה בבדיקות, וכך אף עולה מתוך עדותה היא.

התובעים לא הוכיחו כל רשלנות מצד הנתבעים, ואילו הנתבעים מצידם הוכיחו כי לא התרשלו. כמפורט לעיל, קיבלתי את עדותם כמהימנה וכן העדפתי את חוות הדעת מטעמם. חוות הדעת של המומחית ד”ר ינאי, אף היא מקובלת עלי כמפורט לעיל, וכן תשובותיה לשאלות ההבהרה. חקירתה בבית המשפט אך חיזקה את חוות דעתה.

התוצאה היא אפוא, שהתביעה נדחית בזאת.

בנסיבות העניין, הנתבעים יישאו ביתרת האגרה, בהוצאות מומחיהם ובהוצאות המומחית מטעם בית המשפט. אין צו לעניין שכ”ט עו”ד.

עמדתי בהרחבה ב’פרשת ד”ר אבידן’ לעיל, על מנת להמחיש את אי הבהירות במושגים ובסוגי הסקירות, והתוצאה, העלולה להיות קשה, בתפר בין עריכת הדמיית אולטרסאונד ברפואה הציבורית (לה נזקקות מרבית היולדות) לבין זו הנערכת ברפואה הפרטית.

נזכור שנית, כי משרד הבריאות, כעולה מחוזר המנהל הכללי משנת 1995, הנזכר לעיל, חרף חלוף הזמן, טרם הסדיר מאז את תחום סקירות האולטרסאונד בחקיקה במקצוע ההדמיה.

ניתנה היום י’ באדר, תשס”ז (28 בפברואר 2007) בהעדר הצדדים. _______________

יוסף שפירא 54678313-3103/01

יוסף שפירא – שופט

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה

בדיקת אולטראסאונד בהריון- רשלנות רפואית

בדיקת אולטראסאונד – Ultrasound

מהי בדיקת אולטראסאונד?

בדיקת אולטראסאונד הינה בדיקה על שמעית המכונה גם סנוגרפיה. זוהי בדיקת הדמיה המשמשת בעיקר להדמית איברים פנימיים. הבדיקה מתבצעת על ידי שידור גלי קול וקליטת ההדים המוחזרים. בדיקת אולטראסאונד נעשית בתחומי רפואה שונים כגון ברפואת הקיבה, רפואת לב, גניקולוגיה וכמובן לצורך בדיקת העובר והתפתחותו בנשים בהיריון. באמצעות הבדיקה ניתן לראות את העובר, לבחון את תנועתיו ואת מצבו. הבדיקה מתבצעת בשלבים שונים של ההיריון ולמטרות שונות. לדוגמא: בדיקת תקינות ההיריון, בדיקת מספר העוברים, תיעוד גיל העובר, שקיפות עורפית- בדיקה אנטומית, הערכת משקל ומיקום השלייה.

הליך בדיקת אולטראסאונד בהריון

בדיקת האולטראסאונד היא פנימית, ונעשת באמצעות מכשיר המוחדר לנרתיק. בעזרת הבדיקה נשקפת תמונה ברורה יחסית. ישנן מספר בדיקות אולטראסאונד שיגרתיות. הבדיקה הראשונית מטרתה לאשר קיום היריון. סקירת מערכות מוקדמת מתבצעת על מנת לבחון בקפידה את אברי העובר. בדיקת שקיפות עורפית נעשית עבור נשים בסיכון גבוה יותר, וסקירת מערכות מאוחרת דומה לסקירה מוקדמת ומוודא שמצב העובר תקין.

ממצאים שונים בעקבות בדיקת אולטראסאונד בהריון

באמצעות בדיקת האולטראסאונד ניתן לגלות מומים מולדים כגון: מומי לב, מומים של מערכת העיקול, מומים בעמוד השדרה ועוד. מומים אלו דורשים טיפול ומעקב ועלולים להשפיע על תוחלת החיים של הילד באופן ניכר, כתלות בחומרת המום. כמו כן יכולים להיות סימנים רכים, שזהו שינוי קטן באנטומיה של העובר אך הדבר אינו מהווה בדרך כלל אינדיקציה למום חמור. אולם, כאשר מתגלה סימן רך יש לבצע בדיקה יסודית יותר לגילוי אפשרות למומים נוספים.

רשלנות רפואית בבדיקת אולטראסאונד הריון

על מנת לגלות מומים שונים בעובר באמצעות בדיקת האולטראסאונד יש צורך במומחים שונים שיאבחנו במדויק את הבעיה. לעיתים קרובות מפספסים שפתיים או חיך שסועים, מרחק בין העיניים או מיקום האוזניים. עילה לתביעת רשלנות רפואית בתחום האולטראסאונד הינה שהטכנאי או הרופא לא אבחן מומים שהיה עליהם לגלות. בנוסף תביעה שכיחה של רשלנות רפואית הינה תביעות במצבים של היריון בסיכון גבוה. מדובר במצבים בהם מרבית המקרים מסתיימים בנזק או מוות לעובר ולכן יש להזהיר את האם טרם הלידה. בנוסף, רשלנות רפואית בתחום נמצאת בשכיחות יותר גבוהה בבדיקות המתבצעות שלא באופן פרטי עקב הלחץ הרב, בדיקות קצרות ומאבחנים שאינם מספיק מיומנים. על פי רוב בתביעות רשלנות רפואית על אבחון לקוי יפסקו פיצויים גבוהים, שכן בדרך כלל נגרמים נזקים שהינם בלתי הפיכים שילוו את הילוד במשך כל חייו.

פס”ד רשלנות רפואית- בדיקת אולטראסאונד הריון

ע”א 434/94- מדובר במקרה בו לא גילו חוסר גפיים בבדיקת אולטראסאונד. נערכה בדיקת אולטראסאונד באופן פרטי, במכון מור. מכיוון שבדיקת הגפיים אינה מקובלת בבדיקה הציבורית, לא נעשתה באופן קפדני בבדיקה הפרטית, כיוון שמאוד לא שכיח לגלות בה מומים. לכן לא נפסקו פיצויים.

יחד עם זאת, ישנם פסקי דין רבים בהם נפסקו פיצויי ענק בגין רשלנות רפואית בבדיקות אולטרסאונד.

לשאלות בנושא רשלנות רפואית בבדיקת אולטראסאונד בהריון ניתן לפנות לעו”ד ענת מולסון, מנהלת פורום רשלנות רפואית, שפרטיה בראש העמוד משמאל 

רשלנות רפואית- פס"ד התיישנות תביעת זיהום

בית המשפט המחוזי בחיפה

 

ת”א 825-08 גנאים ואח’ נ’ בית חולים רמב”ם ואח’

בפני כב’ השופטת תמר שרון נתנאל

מבקשים 1.בית חולים רמב”ם

2.מדינת ישראל

נגד

משיבים 1.הדייה גנאים ת.ז. 058155532

2.סמירה גנאים ת.ז. 027509157

פסק דין

התובענה והבקשה:

1. זהו גלגולה השני של בקשת המבקשים (להלן: “הנתבעים”), לסילוק התובענה על הסף מחמת התיישנות.

בתיק זה הוגשה תביעה לפיצויים בגין נזקים שנגרמו בשל מות בנם של המשיבים (להלן: “התובעים”), מוחמד גנאים ז”ל, יליד 22.3.1995 (להלן-“המנוח”), אשר נפטר, בבית החולים רמב”ם בחיפה, ביום 3.11.1999 בהיותו בן ארבע שנים, בלבד. התובעים טוענים בתביעתם, שהמנוח נפטר עקב שרשרת של מחדלים ואבחנות שגויות של הרופאים, עובדי הנתבעים, לאחר שסבל מזיהום בגופו, שלא אובחן במועד ולא טופל כראוי ע”י התובעים.

2. התובעים הגישו בקשה לסילוק התובענה על הסף, מחמת התיישנות ובפסק דין שניתן על ידי, ביום 8.3.2009, בהתבסס על הבקשה ועל תשובת התובעים, שהוגשה בכתב ולאחר שדחיתי בקשת בא כוח התובעים להוסיף טיעונים בעל פה, קיבלתי את הבקשה והוריתי על דחיית התובענה על הסף בשל התיישנותה, זאת – מאחר שהמנוח נפטר ביום 3.11.1999, בעוד שהתובענה הוגשה רק ביום 2.9.08, היינו – קרוב ל- 9 שנים מיום פטירת התובע,שהוא היום בו נולדה עילת התובענה ולאחר שדחיתי את טענת התובעים לפיה יש להחיל על הענין את סעיף 8 לחוק ההתיישנות, תשי”ח-1958 (להלן: “חוק ההתיישנות”).

ערעור שהוגש לביהמ”ש העליון (ע”א 2582/09) התקבל, [פורסם בנבו], תוך שביהמ”ש העליון קבע, כי “ההחלטה התקבלה במצב חריג של חוסר וודאות מהותית, על יסוד נתונים חסרים ובחלקם סותרים. אמנם נראה שהמערערים (התובעים דכאן) הם האחראים העיקריים למצב זה של חוסר וודאות, אולם החשש כי בשל התנהלותם נמנעה מהם האפשרות להיכנס לטרקלין ולנהל את תובענתם – מצדיק, בנסיבות המיוחדות של המקרה שלפנינו, את החזרת הדיון בבקשת הסילוק לבית המשפט המחוזי הנכבד”.

ביהמ”ש העליון הוסיף והדגיש, בפסק דינו כי, בטרם מתן החלטה בשאלת ההתיישנות, יש לברר, אילו עובדות בדיוק נודעו לתובעים באיחור, האם רק הקשר הסיבתי בין המחדלים הנטענים לבין הנזק, או שמא גם המחדלים הנטענים עצמם, שהרי שני נושאים אלה מהווים את “העובדות המהוות את עילת התובענה”, שחל עליהן הסייג של סעיף 8 לחוק ההתיישנות (שהרי ברור שרכיב המוות נודע להם מיד).

ביהמ”ש העליון עמד בפסק דינו, בהרחבה, על הכשל של התובעים להביא בפני בית משפט זה, בבקשתם המקורית, את הפרטים והנתונים הנחוצים להכרעה, כגון מתי פנו ליעוץ משפטי בקשר עם המקרה, מתי פנו לקבל את המסמכים הרפואיים מהמבקשים ומתי קיבלו אותם בפועל ומתי פנו למומחה, פרופ’ רובינשטיין ובאשר לטענתם, בערעורם, לפיה, בטרם פנו לפרופ’ רובינשטיין הם פנו למומחים רפואיים אחרים אולם איש מהם לא ידע להצביע על הקשר הסיבתי בין מעשי המבקשים ומחדליהם לבין המוות, אמר ביהמ”ש העליון, כי אם יש בטענה זו ממש, יהא על התובעים “להצליח לשכנע (ייתכן – באמצעות פרופ’ רובינשטיין עצמו) כיצד רק המומחה למחלות זיהומיות הוא שהצליח לעמוד על ‘העובדות המהוות את עילת התובענה’, כאמור בסעיף 8 לחוק ההתיישנות”.

ביהמ”ש קבע, עוד, כי היה מקום לאפשר לתובעים להשלים טיעוניהם ואף לקיים דיון בו ייחקר המצהיר על תצהירו ולפיכך, התקבל, הערעור, כאמור, תוך שביהמ”ש קובע: “בית המשפט המחוזי יוכל להתיר למערערים להגיש תשובה משלימה, הנתמכת בתצהיר, אם יבקשו זאת, באשר לנתונים הרלבנטיים להכרעה בבקשת הסילוק, ובכלל זאת: הבהרה בשאלה מתי נודע למערערים על קיום כל אחת מהעובדות המהוות את עילת התביעה (מחדליהם הנטענים של המשיבים והקשר הסיבתי); מועד קבלתו בידי המערערים של תיקו הרפואי המלא של בנם המנוח; מועדים רלבנטיים וטיב מגעיהם של המערערים עם עורכי דינם בקשר עם האירוע; פרטי מגעיהם של המערערים עם רופאים בקשר עם האירוע והטעמים לכך שרק פרופ’ רובינשטיין הוא שעמד על קיומן הנטען של יסודות עילת התובענה” וכי “לאחר קבלת כל הנתונים הללו – ניתן יהיה לקיים דיון בעל-פה, שיכלול חקירה של המערער 1, כמו גם של פרופ’ רובינשטיין (במידת הצורך), באותם עניינים הנדרשים להכרעה בבקשת הסילוק”.

עוד הודגש, כי יש לדון בבקשה קודם לדיון בתובענה כולה.

3. בעקבות פסה”ד בערעור, הוריתי בהחלטתי מיום 13.8.10, שהתובעים רשאים להשלים, בתצהירים כדין, תשובתם לבקשת המבקשים לדחיה על הסף וקבעתי מועד לדיון בבקשה.

בעקבות כך הגישו התובעים תצהיר משלים (סומן מב/2 להלן: “התצהיר המשלים”), שנחתם ע”י אבי המנוח (להלן: “התובע”), אשר הפנה לתצהיר הראשון שהוגש לתיק (סומן מב/1 להלן: “התצהיר הראשון”) וכן הוסיף אי אלו פרטים, כפי שיפורט בהמשך.

לא הוגש תצהיר מטעם פרופ’ רובינשטיין ואף לא מטעם מי מהרופאים אשר, לטענת התובע, יעצו לו שלא להגיש תביעה ואיש מהם אף לא הובא להעיד. בפתח ישיבת יום 14.11.10, שנקבעה לדיון בבקשה טען ב”כ התובע, שהוא לא יכול היה לקבל מועדים בהם פנה התובע לרופאים, שכן הוא נתן להם את התיק ולאחר תקופה מסויימת הם החזירו לו אותו ואמרו לו שאין עילה לתביעה. עוד אמר, כי מרשו התקשר אליהם והם אמרו לו שאם הוא רוצה הם יופיעו בבית המשפט ויגידו שביקש בזמנו את חוות דעתם. לאור הצהרה זו לא ברור מדוע לא הוגש תצהיר מטעמם או, למצער, מדוע לא הוגשה בקשה להעידם ללא תצהיר. ב”כ התובע גם לא הסביר מדוע לא הוגש תצהיר מטעם פרופ’ רובינשטיין ומדוע הוא לא הובא להעיד ובהתייחס לכך, בתחילת הישיבה אמר: “אם חברי עומד על חקירה או הופעתו של פרופ’ רובינשטיין, אני אבקש להזמין את פרופ’ רובינשטיין”, אולם בסופו של דבר לא ביקש לעשות כן.

4. הנתבעים חוזרים על הטענות שנטענו על ידם בבקשה ומוסיפים ומדגישים, כי התובעים לא עמדו בנטל המוטל עליהם להוכיח שהתמלאו תנאי סעיף 8 לחוק ההתיישנות וכי חרף ההזדמנות שניתנה להם ע”י ביהמ”ש העליון להשלים את הפרטים החסרים, בחרו התובעים להגיש תצהיר שגם בו נותרו פרטים רבים לוטים בערפל, הגם שבנקל ניתן היה לבררם, כגון – מתי בדיוק פנה התובע לבא כוחו, הן בשנת 2000 והן בשנת 2006 ומתי פנו למומחה הרפואי מטעמם. לטענתם, התצהיר כולל עדויות שמיעה בלתי קבילות והוא אף מהווה עדות יחידה של בעל דין, לגביה קובע סעיף 54 לפקודת הראיות (נוסח חדש), תשל”א-1971, כי ביהמ”ש צריך לפרט מדוע הסתפק בה.

עוד טוענים הם, כי על פי טענות התובעים, הם היו מודעים לעובדות המבססות טענתם למחדלים בטיפול הרפואי וכן לנזק (שהינו מות המנוח) וכי טענתם היחידה כיום היא, כי הם לא היו מודעים לקשר הסיבתי שבין הטיפול הרפואי לפטירת המנוח, כפי שעולה מסעיף 11 לתצהירו המשלים של התובע, בו נאמר שעו”ד כמאל אמר לתובע, לאחר שקיבל את החומר הרפואי, שעל התובע להתייעץ עם רופאים, שיבדקו את החומר ויתנו חוות דעת בענין הקשר הסיבתי.

כן נטען שבניגוד לטענת התובע, הוא היה מודע לרכיב ההתרשלות, וזאת – לאור חשדו, כבר במועד פטירת המנוח ו/או בסמוך לו, כי קיים קשר בין הטיפול לבין המוות.

ב”כ הנתבעים מפנה להלכה, לפיה המבחן (לגבי שני הרכיבים – הרשלנות והקשר הסיבתי), הוא ידיעה בכח של העובדות הרלבנטיות ולא ידיעה בפועל וכי די בגילוי “קצה חוט”, או חשד, כדי לבסס הקשר סיבתי, לצורך תחילת מירוץ ההתיישנות ובידי התובעים היה בסיס מספיק לחשד ולסברה בדבר קיומם של רשלנות ושל קשר סיבתי ולכן, למעשה, פנו לעו”ד כמאל.

כן טוענים הנתבעים, כי גם אם ייאמר שנעלמו מהתובעים עובדות המהוות את עילת תביעתם, הם יכלו בזהירות סבירה, למנוע זאת והם מפנים בענין זה להחלטה, שנסיבותיה דומות, שניתנה בבש”א (מחוזי תל-אביב-יפו) 25128/00 – פלונית נ’ חב’ טבע תעשיות פרמצבטיות (לא פורסם, 7.7.2003).

לטענתם, אין בסיס לדברי התובעים לפיהם הם פנו להתייעץ עם רופאים, טענה שנטענה לראשונה רק בתצהיר המשלים, ללא שהובאו על ידם ראיות לתמיכה בטענה זו, מה גם שלא הובהר מה בדיוק היתה מהות הפנייה אליהם, בעוד שהיה על התובע לפנות לרופא מומחה בתחום. אולם, גם אם תתקבל טענתו שפנה להתייעצות, אין בכך כדי לעצור את מירוץ ההתיישנות, בין היתר משום שלאחר שחשדו של התובע הביאו לפנות לעורך דין, היה עליו לבקש מעוה”ד, כבר בשנת 2002, לברר גם את הענין הרפואי, באמצעות פניה למומחה רפואי, כפי שעשה בפועל בשנת 2007, אולם התובע זנח את הבירור.

לפיכך, מבקשים הנתבעים לקבוע, כי לא חל סעיף 8 לחוק ההתיישנות, לדחות את התביעה מחמת התיישנות ולחייב את התובעים בהוצאות.

טיעוני התובעים :

5. ב”כ התובעים מדגיש את כאבם של ההורים, שאבדו את ילדם, את היקר להם מכל, לאחר שאושפז בבית החולים בגין כאבים ונפיחות בידו.

לדבריו, טענתם העיקרית והמכרעת של התובעים הינה, כי עילת התובענה לא נוצרה ביום אירוע הנזק, אלא ביום גילוי הקשר הסיבתי בין מות המנוח לבין רשלנות התובעים וזאת, אף אם עלה חשד בלב התובעים כי הרופאים התרשלו. עם זאת, בהמשך נטען, לא רק הקשר הסיבתי לא היה ידוע לתובעים, אלא גם הרשלנות עצמה לא היתה ידועה להם וזאת – עד קבלת חוות דעתו של פרופ’ רובינשטיין, ממנה התברר כי נעשה איבחון שגוי, עקב אי ביצועם של הליכים רפואיים מתבקשים עם קבלת המנוח לביה”ח.

לטענתו, חוות הדעת של פרופ’ רובינשטיין, היא חווה”ד הראשונה והבלעדית, בה נקבע, באופן נחרץ, וחד משמעי, שהרופאים התרשלו והביאו, ברשלנותם, למותו של המנוח, לאחר שלא אבחנו במועד את הזיהום בידו, ולכן מירוץ ההתיישנות מתחיל ממועד מתן חווה”ד, היינו – מיום 23.1.2007.

בסיכומיו נסמך ב”כ התובעים על סעיף 8 לחוק ההתיישנות, תוך שהוא מבהיר, כי סעיף 89 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] אינו רלבנטי לענייננו. בהפנותו לפסיקה הוא טוען, כי “סבירות הגילוי” לענין סעיף 8 לחוק ההתיישנות תלויה “במושא הגילוי, בגודל הנזק, בסיכויי מניעתו ובסיכויי ההצלחה של התביעה הפוטנציאלית”.

לטענתו, התובע הביא בתצהירו פרטים מספיקים באשר למועדי פנייתו לרופאים ולעו”ד כמאל והניח תשתית עובדתית מספקת לתמיכה בטענותיו. כן נטען שאיתרע מזלם של התובעים וד”ר נאסר נפטר, כך שלא ניתן היה להביאו לביהמ”ש על מנת שיסביר את החלטת התובעים, באותה תקופה.

לטענת ב”כ התובעים, לאחר שהוא העביר את החומר הרפואי לידי התובעים, הוא יידע אותם שעליהם להתייעץ עם רופאים שיבדקו את החומר הרפואי ויתנו להם חוו”ד בדבר הקשר הסיבתי שבין הטיפול הרפואי שניתן למוח ובים פטירתו והם הודיעו לו שאם יצטרכו את עזרתו יודיעו לו.

ב”כ התובעים טוען, כי ניתן להסביר את העובדה שעד שנת 2006 התובעים לא פנו אליו שוב, באבל ובדיכאון העמוק בו הם היו שרויים עקב פטירת בנם, בכך שהם היו חסרי אונים מול הייעוץ שקיבלו מהרופאים ובכך שהם נתנו אמון ברופאי ביה”ח. לטענתו, לגורם הזמן לא היתה משמעות בעיניהם, בהיותם חולים בעצמם כתוצאה מהטרגדיה שפקדה אותם.

נטען עוד, שהתובעים לא העלו על דעתם כי ייתכן שקיים קשר סיבתי בין מותו של המנות ו/או הטיפול הרפואי הלקוי ו/או מעשיהם של עובדי הנתבעים, במיוחד לאחר שרופאי בית החולים אמרו שהמנוח נפטר מדום לב וחמצת קלה, ומעולם לא אמרו להם שהמנוח נפטר מזיהום ולאחר שהתובע הבהיר שעו”ד כמאל אמר לו חד משמעית, שללא קביעה ברורה של מומחה רפואי לא ניתן להגיש תביעה.

ב”כ התובעים טוען, שלא יעלה על הדעת שאם היה לתובעים, שהינם אנשים הגונים, ולו קצה חוט לענין הרשלנות ו/או אם היו מקבלים את האבחון שאבחן פרופ’ רובינשטיין לפני מועד קבלתו, לא היו נוקטים בהליכים המשפטיים המתחייבים, אולם חווה”ד הושגה לאחר שנים רבות, לא באשמת התובעים, אלא עקב נסיבות מצערות קשות, שלא היתה להם שליטה עליהן ובטריקת שערי ביהמ”ש יהיה משום עוול נוסף.

כן נטען, שהנתבעים לא הביאו כל ראיה לתמיכה בטענותיהם, לפיהן ביה”ח פעל במלוא האחריות המתבקשת כלפי המנוח וכי סילוק התביעה על הסף מצריך משנה זהירות, תוך מתן משקל לזכות החוקתית של גישה לערכאות.

לטענת ב”כ התובעים מותו הבלתי מוסבר של ילד בן ארבע, כאשר בפני ביהמ”ש מצויה חוו”ד של מומחה מטעם התובעים, לפיה מותו נגרם בשל התרשלות הצוות הרפואי שטיפל בו, מצדיק לראות מקרה זה כמקרה יוצא דופן, שלא יוכנס לתוך מערכת דווקנית של חוקים וכללים, כאשר דחיית התביעה על הסף תהווה, על פי הנטען על ידו, תוצאה קשה הן עבור מערכת בתיהמ”ש, הממונה על עשיית הצדק והן עבור משפחת המנוח, אשר כבר נעשה עימה עוול והיא תמשיך לחיות עד סוף חייה עם תחושות תרעומת ומרירות, ככל שהתביעה תידחה בטענה פרוצדוראלית, שהוכח שאין לה על מה לסמוך.

דיון והכרעה :

6. במסגרת ההזדמנות שניתנה ע”י ביהמ”ש העליון לתובעים, להגיש ראיותיהם לשם ביסוס הארכת תרופת ההתיישנות, על פי סעיף 8 לחוק ההתיישנות, הגישו התובעים תצהיר משלים מטעם התובע. הא ותו לא.

בהתייחס לשאלות שבמחלוקת בבקשה זו, הסביר התובע בתצהירו ובחקירתו בביהמ”ש, כי במהלך ימי הניחומים על מות המנוח, שוחח עם רופאים מסח’נין ומהסביבה, שבאו לנחמו על מות בנו ואמר להם שהמנוח נפגע פגיעה אורטופדית בלבד ובכל זאת מת בביה”ח. בעקבות כך, רצה התובע לבדוק את החומר הרפואי ולכן פנה לעו”ד זכי כמאל כדי שישיג עבורו את החומר. עו”ד כמאל פנה לבי”ח רמב”ם וכן לקופ”ח לאומית, ביום 2.3.2000 והחומר התקבל במשרדו ביום 11.5.2000 והוא העבירו לתובע. התובע גם אישר שעו”ד כמאל אמר לו שכדי שיוכל לטעון נגד ביה”ח עליו להביא חוו”ד רפואית (עמ’ 3 שו’ 20-31) והוא עצמו אמר לעו”ד כמאל שהוא יפנה לרופאים לייעוץ.

התובע אישר שבפגישה הראשונה שהיתה לו עם עו”ד כמאל בשנת 2000, הוא אמר לעו”ד כמאל, שחוץ מהשגת החומר הרפואי, הוא אינו מבקש ממנו לעשות דבר (עמ’ 5 שו’ 3-4) וכי הוא פנה, שוב, לעו”ד כמאל, רק בשלהי שנת 2006 (עמ’ 3 שו’ 19-20).

7. תצהירו המשלים של התובע וכן בחקירתו בבית המשפט טען התובע (טענה שאין לה זכר בתצהירו הראשון), לפיה סמוך לאחר שקיבל (בשנת 2000), את החומר הרפואי מעו”ד כמאל, הוא התייעץ עם שלושה רופאים, שניים מהם הינם רופאי קופת חולים לאומית בסח’נין והשלישי הוא רופא ילדים מהשכונה בה הוא מתגורר (עמ’ 2 שו’ 18-21). התובע העיד, שכל הזמן הוא היה בקשר איתם (עמ’ 2 שו’ 31) ובהמשך עדותו הסביר, שהוא פנה אליהם “משנת 2000 והלאה” (עמ’ 4 שו’ 15-16).

כשנשאל התובע, בחקירתו בביהמ”ש, אם הרופאים שאת שמותם הזכיר בתצהירו השני היו אלה שאח”כ פנה אליהם להתייעצות, השיב: “לא התייעצות, אלא היינו מדברים על הדבר הזה. כל הזמן הייתי בקשר איתם. הייתי מבקר בסניף קופת חולים לאומית וכל הזמן היינו מדברים על זה והחשש גדל אצלי. לכן פניתי לעו”ד זכי כמאל שיוציא לי את החומר הרפואי מביה”ח רמב”ם והתיק של המנוח בקופת חולים. כל החומר הזה הוא שלח לי בדואר” (עמ’ 2 שו’ 23-26). בהמשך אישר התובע שהוא הציג בפני אותם רופאים את התיק הרפואי של המנוח (עמ’ 4 שו’ 21-11) ולאחר עיון בו הם יעצו לו לקבל את דברי רופאי ביה”ח לפיהם המנוח נפטר “מדום לב וחמצת קשה”.

ייעוץ נטען זה, תמוה כשלעצמו, לאור כך שבתעודת הפטירה וכן בסיכום המחלה מבית החולים (נספחי ג’ ו- ד’ לתביעה), כתוב שהמנוח נפטר מזיהום. לא סביר שרופאים שראו את המסמכים האלה יאמרו שהמנוח נפטר מסיבות אחרות, אולם, כאמור, התובע לא הביא איש מהרופאים להעיד, כך שלא ניתן היה לברר ענין זה.

התובע טוען, כי, למרות דברי הרופאים הנ”ל, הוא לא יכול היה להשלים עם המצב, אולם רק לאחר תקופה ארוכה בה, לדבריו, הוא ואשתו היו בדיכאון עמוק, הוא החליט, בשלהי שנת 2006, לפנות שוב לעו”ד זכי כמאל כדי שיטפל בענין וימצא רופא והוא אמנם מצא את פרופ’ רובינשטיין, שנתן להם את חווה”ד מיום 23.1.2007, שצורפה לתביעה.

אולם, חרף דברים שנאמרו בענין זה בפסה”ד בערעור, לא הביא התובע כעד מטעמו, את פרופ’ רובינשטיין, אשר יסביר הכיצד שלושה רופאים שראו את החומר הרפואי ושמעו את דברי התובע, לא עמדו על “העובדות המהוות את עילת התובענה” וכאמור – לא הביא איש מאותם רופאים עימם התייעץ, לטענתו.

8. מוסיף התובע ואומר בתצהירו, כי עד לקבלת חוות דעתו של פרופ’ רובינשטיין, איש לא הסביר להם (לתובעים), שהצוות הרפואי כשל באבחון הזיהום בגופו של בנם ושאם הזיהום היה מתגלה קודם לכן יש להניח שניתן היה להתגבר עליו וחיי בנם היו ניצלים. לטענתו, הן הרשלנות והן הקשר הסיבתי לא היו ידועים להם, עד קבלת חווה”ד.

לא ניתן לקבל דברים אחרונים אלו. ברי כי פרטי הרשלנות הנטענת ו”הלבוש” המקצועי/רפואי של פרטיה ופרטי הקשר הסיבתי הובהרו לתובעים, במלואם, רק לאחר קבלת חוות הדעת, אולם, לפי גרסת התובע עצמו, החשד בדבר קיומה של רשלנות וחשד בדבר קיומו של קשר סיבתי בינה לבין המוות כבר היה בידי התובעים מיד לאחר פטירת המנוח, שהרי הם אלה שהביאו אותם לבקש מעו”ד כמאל להשיג עבורם את החומר הרפואי. לאחר שהחומר הרפואי היה בידי התובעים, היה בידיהם “קצה חוט” ואף למעלה מכך, הן לגבי אפשרות של רשלנות רופאי ביה”ח והן לגבי קשר סיבתי בינה לבין מותו של המנוח, שכן, לדברי התובע נאמר לו ע”י רופאי ביה”ח שהמנוח נפטר מדום לב ומחמצת קשה, בעוד שבתעודת הפטירה וכן בסיכום המחלה מביה”ח כתוב אחר – שם כתוב שהמנוח נפטר מאלח-דם, מזיהום. עובדה היא. עובדה היא שהתובע עצמו פנה שוב לעו”ד כמאל וביקש ממנו שימצא רופא שייתן לו חוות דעת בענין ואל עברו אלא כחודשיים-שלושה מאז פנייתו המחודשת אל עו”ד כמאל ועד שהתקבלה חוות דעתו של פרופ’ רובינשטיין.

מועד הפנייה החוזרת אל עו”ד כמאל ומועד הפנייה אל פרופ’ רובינשטיין היו, כולם, בשליטתם של התובעים וההסבר שניתן לאיחור הרב בפנייה אינו סביר, בנסיבות הענין, במיוחד לאור דבריו של התובע, לפיהם הוא לא נח ולא שקט והתייעץ, כל העת, עם רופאים (אשר כבר מלכתחילה נתנו לו תשובה שלילית) והוא אף לא נתמך בכל ראייה פרט לדבריו של התובע.

עובדה היא, כאמור, שמאז פנייתו השנייה של התובע אל עו”ד כמאל ועד לקבלת חוות דעתו של פרופ’ רובינשטיין, עברו חודשים ספורים בלבד, כך שלמעשה, מבקשים התובעים שתקופת ההתיישנות תיקבע על פי המועד בו הם בחרו לפנות לרופא מומחה ודרישה זו אינה סבירה, אינה מתקבלת על הדעת, מנוגדת להוראת סעיף 8 לחוק ההתיישנות וחותרת תחת מטרות החוק. ובהקשר לכך כבר נאמר: “רכיב הזיקה הסיבתית בעילת התביעה מתגלה עם גילויו של בסיס לסברה הקושרת בין הנזק לארוע, או כאשר נתגלה לתובע ולו קצה חוט הקושר מבחינה מדעית-רפואית בין מעשה ההתרשלות לבין הנזק. מועד זה לא נקבע בהכרח על פי המועד בו בחר התובע לקבל חוות דעת מטעמו (ע”א 4114/96 המאירי נ’ הכשרת הישוב חברה לביטוח בע”מ, פ”ד נ”ב(1) 857, 866-867 (1998); ענין רשאד, בפסקה 11).” ראו: ע”א 2206/08 – יחזקאל סיגמן נ’ חב’ דובק בע”מ . (לא פורסם [פורסם בנבו] 11.7.2010) (ההדגשה אינה במקור).

9. למעשה, דבר לא השתנה מאז קבלת החומר הרפואי ומאז חשד התובע כי רשלנות הרופאים היא זו שגרמה למות בנו, פנה לעורך דין והתייעץ (לטענתו, שלא הוכחה), עם שלושה רופאים ובין שלהי שנת 2006, שאז פנה שוב לעו”ד כמאל והפעם ביקש ממנו למצוא מומחה שייתן לו חוות דעת.

כפי שפנה התובע, שוב, לעו”ד כמאל, בשנת 2006, יכול היה לפנות אליו עוד בשנת 2000, 2001 ואילך.

10. אבדן ילד הינו אסון נורא, קשה מנשוא, שאין מתאוששים ממנו לעולם, אולם אין די בכך כדי שניתן יהיה לקבוע, כי בשל האסון לא עלה בידי התובעים לברר את העובדות המהוות את עילת התובענה, בתוך 7 שנות ההתיישנות. לא רק שלא הובאה בפניי כל ראיה לפיה מצבם הנפשי של התובעים מנע מהם לפנות לעו”ד כמאל, בסמוך לאחר שקיבלו תשובות שליליות מהרופאים עימם התייעצו, אלא שלא הובאה בפניי כל ראשית ראיה לפיה מצבם הנפשי של התובעים בשנים 2002 – 2005, היה שונה ממצבם הנפשי בשנת 2006, עת פנו שוב לעו”ד כמאל ולא הובהר מדוע לא עשו כן בשלב מוקדם יותר, בטרם התיישנה התביעה. כן לא הובהר כיצד אותו מצב נפשי לא מנע מהם לפנות, כבר בסמוך לאחר מות בנם, לעו”ד כמאל ולא מנע מהם להתייעץ (כדבריהם), עם אותם שלושה רופאים.

כשנשאל התובע מדוע לא פנה אל עו”ד כמאל, שוב, בשנת 2003 או 2004, לאחר שהבין שלא יקבל מאותם רופאים וחברים תשובות חדשות, השיב: “לא היתה סיבה מסויימת, הזמן לקח את שלו. החשש גדל אצלי עד שהחלטנו אני ואשתי לגשת לעו”ד זכי כמאל” (עמ’ 7 שו’ 24-28).

11. עוד יש לציין שלא ניתן כל הסבר סביר לכך שגם אחרי שהיתה בידי התובע חווה”ד של פרופ’ רובינשטיין, שניתנה ביום 23.1.2007, היינו – כשלושה חודשים בלבד לאחר עבור תקופת ההתיישנות, לא הגיש התובע מיד את התביעה, אלא המתין עוד למעלה משנה וחצי, כך שהתביעה הוגשה ביום 2.9.2008, קרוב לשנתיים לאחר עבור תקופת ההתיישנות (ראו דברי התובע בעמ’ 5 שו’ 27-28).

12. אכן, זכות הגישה לערכאות הינה זכות חוקתית (מן המעלה הראשונה), אולם גם זכויות חוקתיות אינן מוחלטות, אלא יחסיות ואף ניתן להגבילן, על פי הוראות חוק או מכח הוראה מפורשת שבחוק, במידה הראויה ובאופן שלא יעלה על הנדרש. הוראות חוק ההתיישנות הן הוראות חוק כאלה, המגבילות, למעשה, את זכות הגישה לערכאות.

גם אם נפרש את הוראות חוק ההתיישנות באופן מצמצם, כפי טענת ב”כ התובע וכפי אחת הגישות המוצעות (ראו: רע”א 901/07 מדינת ישראל – הוועדה לאנרגיה אטומית נ’ עדנה גיא-ליפל, (לא פורסם [פורסם בנבו] 20.2.2007), שם, בסעיף 29, באשר קביעה כי תביעה התיישנה מונעת מהתובע מימוש זכותו לבירור הענין בביהמ”ש, אין להתעלם מזכויות הנתבעים ומהטעמים לקביעת הוראות התיישנות, הנזכרים בפסיקה אשר לפחות חלקם רלבנטי לענייננו, כגון, למשל, קושי מובנה רב יותר לברר את האמת העובדתית בשל אבדן מסמכים וראיות וקושי רב יותר לעדים להיזכר בפרטי האירועים הרלבנטיים, ככל שחולפות השנים, אינטרס הנתבע לוודאות בדבר זכויותיו וחובותיו בכל זמן נתון, כך שיתאפשר לו לכלכל את ענייניו מבלי להידרש להקצות ממשאביו ‘רזרבה כספית’ שמא ייתבע בגין שנים עברו, ציפיית התובע שלא ייתבע לאור ההנחה, כי תובע אשר “ישן על זכויותיו” תקופה ארוכה, זנח או ויתר או מחל על תביעתו ועוד (ראו: רע”א 901/07 הנ”ל).

תקופת התיישנות של 7 שנים מאפשרת לניזוק לברר את העובדות המהוות את עילת התובענה וסעיף 8 לחוק ההתיישנות מאפשר הארכת התקופה, רק אם הניזוק עמד בדרישות הסעיף. ראו דברים שנאמרו בענין זה (בהקשר לאיסוף מסמכים), בע”א 9788/07 עיזבון המנוחה הדיל מרמש נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה (לא פורסם, [פורסם בנבו], 30.5.10):

“תקופת ההתיישנות של שבע שנים לוקחת בחשבון את צורכי ההיערכות להגשת התביעה, ובכלל זה את הזמן הרב הנדרש, לעיתים, לצורך ריכוז הנתונים, המוביל, פעמים, גם לפתיחת הליך משפטי שמטרתו לאכוף על הצד המחזיק בחומר למוסרו לתובע. מהלכים אלה הם בגדר המאמץ הסביר שעל התובע לנקוט בו כדי להיערך להגשת תביעתו, ואין הם בגדר נסיבות יוצאות דופן המצדיקות החלת עקרון “ההתיישנות שלא מדעת”, היפה למקרים בהם עובדות מהותיות לעילת התביעה אינן מצויות בידיעת התובע גם ‘בכח’, ואשר גם בזהירות סבירה הוא אינו יכול להשיגן. אכן, לצורך איתור עובדות ונתונים, ניתנה בידי תובע שהות ארוכה של שבע שנים להיערך להגשת תביעתו, וכל עוד לא קיימת מגבלה אובייקטיבית שבשלה גם בזהירות סבירה לא ניתן לאתר את העובדות המהותיות לעילה, לא יחול עיכוב במירוץ ההתיישנות”.

13. בענייננו, הנזק – מותו של המנוח, היה ידוע עם פטירתו. על פי גרסת התובע עצמו, מיד עם מותו של המנוח, התעורר חשדו, שמא ניתן היה למנוע את המוות ולכן הוא הזמין את החומר הרפואי ופנה להתייעצות.

במצב כגון דא, דורש סעיף 8 לחוק ההתיישנות, פעולה “בזהירות סבירה”, לשם בירור העובדות המהוות את עילת התובענה. במונח “זהירות סבירה” מדובר באמת מידה אובייקטיבית של האדם הסביר. ראו: ע”א 2387/06 – פלונית נ’ טבע תעשיות פרמצבטיות בע”מ ואח’ . (לא פורסם [פורסם בנבו] 31.8.2008).

ובענייננו מדובר בשאלה את היתה רשלנות מצד הרופאים שטיפלו במנוח ואם כן – האם היה קשר סיבתי בין הרשלנות ובין מותו של המנוח. מטבע הדברים, שאלות כגון אלו יש לבחון באמצעות רופאים ובמקרה דנן, הדבר נאמר לתובע, במפורש, ע”י עו”ד כמאל, עוד לפני אמצע שנת 2000.

14. אין חולק שהנטל להוכיח כי פעלו בזהירות סבירה על מנת לברר את העובדות המהוות את עילת התובענה, מוטל על התובעים (ראו, למשל: רע”א 97/77 זונבנד נ’ קלוגמן, פ”ד לא(3) 466, 471 (1997). כדי לעמוד בדרישת הסבירות היה על התובעים להראות שהם פעלו, באופן שסביר, על מנת לברר את העובדות המהוות את עילת התובענה.

מאחר שמדובר בטענת סף של התיישנות אין הנתבעים צריכים להביא, בשלב זה, ראייה כלשהי, לפיה הם לא התרשלו בטיפול במנוח, כטענת ב”כ התובעים. למעשה, “ככל שהנזק חמור יותר ונסיבות גרימתו מעוררות חשד, כך תגבר הציפייה מהניזוק כי יפעל לברור זכויותיו” ראו: רע”א 901/07 הנ”ל ובענייננו – מדובר בנזק החמור מכל – מות בנם של התובעים. התובעים אף החלו לממש חשדם, אך בין תחילת הבירור ובין סיומו, פסקו מבירור במשך למעלה מחמש שנים, ללא הסבר מניח את הדעת, מדוע לא פעלו במשך שנים אלו, מדוע לא פנו, שוב לעו”ד כמאל, כפי שעשו בשלהי שנת 2006, על מנת שהוא ימצא להם רופא שייתן חוו”ד, וללא שהוכיחו שהיתה מניעה לעשות כן בשלב מוקדם הרבה יותר.

סבורתני שבנסיבות אלה לא ניתן לומר שהעובדות המהוות את עילת התובענה לא היו ידועות לתובעים מסיבות שאינן תלויות בהם ושאף בזהירות סבירה לא יכלו לגלותן. כאבם וצערם של התובעים על מותו של בנם לא נעלם ממני ואין גדול ורב ממנו, אולם אין, לטעמי, כל אפשרות “לראות במקרה זה מקרה יוצא דופן”, כעתירת ב”כ התובעים ולגָשֵר, באופן זה, על פני השנים הרבות בהן לא פעלו התובעים, כפי שצריכים היו לפעול, על מנת לברר כדבעי, את העובדות המהוות את עילת התביעה ואין לי אלא לשוב ולדחות את התביעה על הסף, מחמת התיישנות.

15. עם זאת וחרף העובדה שזו הפעם השנייה שמתקבלת, על ידי, בקשתם של הנתבעים לדחיית התובענה על הסף, הרי מתוך הבנה למצבם של התובעים, אשר איבדו את בנם הפעוט, לא אחייבם בהוצאות.

פסק דין זה ניתן על ידי כרשמת ביהמ”ש המחוזי בחיפה.

ניתן היום, כ”ד אדר א תשע”א, 28 פברואר 2011, בהעדר הצדדים.

רשלנות רפואית עקב אי גילוי מום בסקירת מערכות

רשלנות רפואית עקב אי גילוי מום בסקירת מערכות הוא נושא מסקרן מאד.

סקירת מערכות היא אחת מבדיקות מעקב ההיריון החשובות ביותר, כאשר קיימות למעשה שתי סקירות: סקירה מוקדמת וסקירה מאוחרת. בסקירת המערכות, סורק הרופא את איבריו של העובר על מנת לוודא את תקינותם, וכמו כן לוודא שאין לעובר מומים מובנים. הבדיקה מבוצעת על ידי רופא נשים שעבר הכשרה ייחודית לכך. חשוב לציין כי הסקירה המנדטורית שמציעה קופת החולים סורקת רק את המוח, הלב, והאיברים הפנימיים, והיא אינה סורקת את הפנים והגפיים.

מקרי רשלנות רפואית עקב אי גילוי מום בסקירת מערכות

סקירת המערכות המוקדמת מבוצעת בשבועות 14-16 להיריון, ואילו סקירת מערכות מאוחרת מבוצעת בשבועות 18-24 להיריון. סקירת המערכות יכולה לעלות סוגים שונים של בעיות. חלק מהבעיות הן מומים מולדים, קלים וקשים, הכוללים בין היתר: מומים של מערכת העצבים, חור בין חדרי הלב, אי התפתחות של אחד מהחדרים בלב, חוסר התפתחות של התריסריון ועוד. ממצאים אחרים בסקירת מערכות הם סימנים רכים שלא ישפיעו על תפקוד הילוד בעתיד, והם אינם מהווים בעיה. סימנים רכים יכולים להיות מוקד אקוגני בלב, מעי אקוגני, עצם ירך קצרה, ציסטה בחדרי המוח, או אגני כליה מורחבים.

עילות תביעה בגין רשלנות רפואית באי גילוי מום בסקירת מערכות

• אי סקירה של אחד מהאיברים המיועדים לסקירה בסקירת המערכות

• רשלנות בפענוח התוצאות של סקירת המערכות

• אבחון מוטעה או העדר אבחון של בעיה או מום בסקירת המערכות שרופא סביר צריך לגלותם

• אי דיווח ליולדת על פגם שנמצא במהלך סקירת המערכות.

• היעדר דיווח של טכנאי האולטרה סאונד לרופא על פגם שנמצא בסקירת המערכות

• ביצוע בדיקת סקירת המערכות בחוסר מיומנות ובחוסר מקצועיות תוך סטייה מאמות המבחן שנקבעו במבחן הרופא הסביר

• ביצוע הבדיקה על ידי מי שאינו מיומן ואינו מוכשר לכך

פסקי דין- פסקי דין- רשלנות רפואית עקב אי גילוי מום/ מומים בסקירת מערכות:

ע”א 4960/04 סידי נ’ שירותי בריאות כללית- המערער נולד בשנת 86 ועם היוולדו הסתבר כי הוא סובל מבעיות בריאותיות שונות הכוללות חסר כף יד ימין, ובעיות נשימה. בית המשפט המחוזי דחה את התביעה בגין רשלנות רפואית בהולדה בעוולה ומכאן הערעור. בטרם הולדת המערער עברה היולדת שתי הפלות ושני הריונות מוצלחים נוספים. בתחילת הריונה עם המערער סבלה היולדת מדלקות חוזרות בדרכי השתן וההריון הוגדר לאור הרקע הרפואי וגילה של היולדת כהריון בסיכון גבוה. האם עברה במהלך ההיריון דיקור מי שפיר, וחלבון עוברי והממצאים היו תקינים. כמו כן נעשו מספר בדיקות אולטרה סאונד שבעקבותיהן הודיעו ליולדת כי ההיריון והעובר תקינים לחלוטין, זאת בשעה שהעובר נולד עם בעיות ופגמים הכוללים בין היתר חסר בכף יד ימין. בית המשפט המחוזי קבע בערכאה הראשונה כי אין התרשלות במעשיהם של הרופאים משום שלא היו קיימות הנחיות ברורות בנוגע לבדיקת האולטרה סאונד אצל נשים הרות באותה העת.

לשאלות בנושא רשלנות רפואית באבחון מום /מומים/ פגם/ פגמים בהריון אצל העובר, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון

רשלנות רפואית – סקירת מערכות / בסקירת מערכות מוקדמת או מאוחרת

רשלנות רפואית בסקירת מערכות מוקדמת או מאוחרת היא הנושא שלפנינו.

סקירת מערכות היא בדיקת אולטרה סאונד שבה בודק הרופא את מערכות הגוף של התינוק. סקירת מערכות מוקדמת מתבצעת בדרך כלל בשבועות 14-16 להיריון. סקירת המערכות מתבצעת בשלב מוקדם יחסית של ההיריון משום שההנחה המקובלת היא שבבדיקה ניתן לזהות כ-75% מהמומים שיתגלו בסקירת המערכות שתבוצע בשלבים מתקדמים יותר.

מקרי רשלנות רפואית בסקירת מערכות מוקדמת

בדיקת סקירת המערכות מבוצעת על ידי טכנאי, כאשר במהלך הבדיקה קורא הטכנאי לרופא כאשר מתגלות בעיות. אחד המקרים הנפוצים הוא שמבצע הבדיקה מפספס מומים במהלכה. חלק מהבעיות הן מומים מולדים, קלים וקשים, הכוללים בין היתר: מומים של מערכת העצבים, חור בין חדרי הלב, אי התפתחות של אחד מהחדרים בלב, חוסר התפתחות של התריסריון ועוד. ממצאים אחרים בסקירת מערכות הם סימנים רכים שלא ישפיעו על תפקוד הילוד בעתיד, והם אינם מהווים בעיה. סימנים רכים יכולים להיות מוקד אקוגני בלב, מעי אקוגני, עצם ירך קצרה, ציסטה בחדרי המוח, או אגני כליה מורחבים.

עילות תביעה בגין רשלנות רפואית בסקירת מערכות מוקדמת

• אי סקירה של אחד מהאיברים המיועדים לסקירה בסקירת המערכות. ישנו הבדל בין הבדיקה המבוצעת במסגרת הציבורית של הקופה לביו הבדיקה הניתנת במסגרת הביטוח המשלים. בסקירת המערכות המורחבת שנעשית במסגרת הפרטית הרופא סוקר את מערכות הגוף של התינוק מהראש ועד הרגל, זאת בשעה שבסקירת המערכות שניתנת על ידי הקופה נסקרות רק מערכות חיוניות כגון לב, ריאות, וכו’.

• רשלנות רפואית בפענוח התוצאות של סקירת המערכות

• אבחון מוטעה או העדר אבחון של בעיה או מום בסקירת המערכות שרופא סביר צריך לגלותם

• אי דיווח ליולדת על פגם שנמצא במהלך סקירת המערכות.

• היעדר דיווח של טכנאי האולטרה סאונד לרופא על פגם שנמצא בסקירת המערכות

• ביצוע בדיקת סקירת המערכות בחוסר מיומנות ובחוסר מקצועיות תוך סטייה מאמות המבחן שנקבעו במבחן הרופא הסביר

• ביצוע הבדיקה על ידי מי שאינו מיומן ואינו מוכשר לכך

פסיקי דין- פסק דין- רשלנות רפואית בסקירת מערכות מוקדמת

ת.א. 8208/06 סבגיאן נ’ מכבי שירותי בריאות- התובע נולד עם מום בעצמות הידיים. אמו של התובע הרתה אותו בגיל 34 וההיריון הוגדר כהיריון בסיכון נמוך כאשר האם עברה את כל הבדיקות השגרתיות כולל סקירת מערכות וההיריון הוגדר לכאורה כתקין. התובעים טענו שהרופאים לא איתרו את המום בבדיקות או לא טרחו ליידע את האם שהבדיקות שעברה הן לא מקיפות מספיק. בית המשפט קבע כי חובה על הרופא לומר למטופלת שיש בדיקות נוספות שהיא יכולה לעבור תמורת תשלום במסגרת פרטית וייתכן שהיה ניתן לגלות בהן מומים שלא היה ניתן לגלות בסקירה הרגילה. בית המשפט קבע שרופאי הנתבעת התרשלו ולכן חייב אותם בתשלום של מליון וחצי שקל, בגין אובדן כושר השתכרות, עזרה מאחרים, הוצאות רפואיות, והוצאות נסיעה מוגברות.

לשאלות בנושא רשלנות רפואית בביצוע סקירת מערכות מוקדמת או מאוחרת, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון

רשלנות רפואית בביצוע בדיקת אולטרה סאונד- אולטרסאונד

רשלנות רפואית בביצוע בדיקת אולטרה סאונד היא נושא מורכב ומרתק.

בדיקת אולטרה סאונד היא בדיקת הדמיה המשמשת בעיקר להדמיית האיברים הפנימיים, הגודל והמבנה שלהם, והבעיות בהן. בדיקת האולטרה סאונד נמצאת בשימוש בתחומי רפואה רבים, בין היתר גסטרו, קרדיולוגיה, גניקולוגיה, ועוד. בדיקות האולטרה סאונד משולבות לא אחת בדופלר שהוא הדמיה של התנועה באיבר המבוקש. אחד החסרונות הבולטים בסקירת אולטרה סאונד היא שנדרשת מידה רבה של כישרון וניסיון על מנת להפיק הדמיה באיכות טובה וכן לבצע אבחון מדויק באמצעות בדיקה זו.

מקרי רשלנות רפואית בביצוע בדיקת אולטרה סאונד

בדיקת אולטרה סאונד איננה בדיקה מסובכת או פולשנית בדרך כלל. יחד עם זאת, בדיקה זו מהווה כלי עזר חשוב לאיתור בעיות והפרעות שונות, ולהערכת התפקוד של איברים שונים בגוף. בדיקת אקו דופלר למשל היא בדיקה להערכה של תפקודו של שריר הלב, ושל זרימת הדם במסתמים. בדיקה זו יכולה לגלות מחלות שונות כגון אי ספיקת לב או מסתם, יתר לחץ דם ריאתי, פריקרדיטיס, קרדיומיופתיה, ועוד .

עילות תביעה בגין רשלנות רפואית בביצוע בדיקת אולטרה סאונד

• רשלנות  רפואית בפענוח תוצאות בדיקת האולטרה סאונד, וקבלת החלטות טיפוליות שגויות מסיבה זו.

• התעלמות מביצוע ואי הפניה לביצוע של בדיקת אולטרה סאונד

• ביצוע בדיקת אולטרה סאונד על ידי אדם שאינו מוכשר ואינו מיומן בכך.

• אי סקירה של איבר או חלק מהאיברים המיועדים לסקירה בבדיקת אולטרה סאונד.

• סקירה של האיבר הלא נכון בבדיקת אולטרה סאונד

פסקי דין- פסק דין- רשלנות רפואית בביצוע בדיקת אולטרה סאונד / אולטרסאונד:

ע”א 4960/04 סידי נ’ שירותי בריאות כללית- המערער נולד בשנת 86 ועם היוולדו הסתבר כי הוא סובל מבעיות בריאותיות שונות הכוללות חסר כף יד ימין, ובעיות נשימה. בית המשפט המחוזי דחה את התביעה בגין רשלנות רפואית בהולדה בעוולה ומכאן הערעור. בטרם הולדת המערער עברה היולדת שתי הפלות ושני הריונות מוצלחים נוספים. בתחילת הריונה עם המערער סבלה היולדת מדלקות חוזרות בדרכי השתן וההריון הוגדר לאור הרקע הרפואי וגילה של היולדת כהריון בסיכון גבוה. האם עברה במהלך ההיריון דיקור מי שפיר, וחלבון עוברי והממצאים היו תקינים. כמו כן נעשו מספר בדיקות אולטרה סאונד שבעקבותיהן הודיעו ליולדת כי ההיריון והעובר תקינים לחלוטין, זאת בשעה שהעובר נולד עם בעיות ופגמים הכוללים בין היתר חסר בכף יד ימין. בית המשפט המחוזי קבע בערכאה הראשונה כי אין התרשלות במעשיהם של הרופאים משום שלא היו קיימות הנחיות ברורות בנוגע לבדיקת האולטרה סאונד אצל נשים הרות. משום שנקבע שאין התרשלות במעשי הרופאים, אין לפי בית המשפט, צורך לדון בסוגיה האם טוב היה מותו של המערער מחייו. בית המשפט העליון מקבל את הערעור. בית המשפט העליון מחזיר את הדיון למחוזי, והלה קובע שלא הייתה רשלנות ולא מדובר במצב שבו טוב מותו מחייו של הילד.

לשאלות בנושא רשלנות רפואית בביצוע בדיקות אולטרה סאונד, ניתן לצור קשר עם עו”ד  ענת מולסון

עיוורון עקב ניתוח מעקפים- רשלנות רפואית

אתר אנארג’י מדווח כי בית משפט השלום בראשון לציון חייב את בית החולים “קפלן“ לשלם פיצויים בסך של למעלה ממיליון ש“ח, לאדם שהתעוור בשתי עיניו לאחר ניתוח מעקפים שעבר בבית החולים.

התובע עבר ניתוח מעקפים בבית החולים. לטענתו, לא הסבירו לו בבית החולים שקיים סיכון של עיוורון בעקבות הניתוח וכי אם היה יודע על סיכון זה לא היה מסכים לעבור את הניתוח.

בית המשפט קיבל את התביעה, למרות שקבע כי קיים סיכוי נמוך לקשר בין ניתוח המעקפים לעיוורון. בית המשפט קבע כי גם אם מדובר בסיכון שהוא נדיר, חובה על בית החולים להביא אותו לידיעת החולה.

במקרה זה, לא מסר בית החולים לתובע כל מידע לגבי הסיכוי ללקות בעיוורון ולפיכך הפר בית החולים את חובתו ועליו לפצות את התובע בסך של למעלה ממיליון ש“ח כאמור

בדיקת אולטראסאונד של העובר – רשלנות רפואית

בדיקת אולטרה סאונד של עובר הינה בדיקה שנעשית במהלך ההיריון בעזרת גלי קול חוזרים. בעזרת גלי קול אלו ניתן להפיק תמונה של העובר עצמו, תמונה של השליה ותמונה של מי השפיר. התמונה מוצגת על מסך טלביזיה בצבע שחור/לבן או צבעוני. כמובן שתמונות אלו ניתנות לשמירה בתיק ההיריון.
בעקרון, בדיקת אולטרא סאונד לעובר הינה הדרך הבטוחה ביותר כיום לאיתור בעיות כלשהן. בדיקה זו מאפשרת לקבל אינפורמציה לגבי גודל ומיקום העובר. תפקידי הבדיקה וממצאיה משתנים בהתאם לשלבי ההיריון, כך שבכל תקופת הריון ניתן יהיה לאגור אינפורמציה אחרת. היות ובבדיקה זו אין שימוש בקרני X אין סכנה ממשית לעובר.

השאלה באם לעשות אולטרא סאונד מוקדם הינה מובנת ומוצדקת. שילוב של מספר בדיקות יחד עם בדיקת האולטרא סאונד הנוכחית הינן טובות ורלוונטיות לשליש הראשון של ההיריון. זוהי דרך מצוינת לאיתור תסמונות גנטיות כגון תסמונת דאון השכיחה ביותר בקרב האוכלוסייה.

יחד עם בדיקות האולטרא סאונד נעשות כמובן בדיקות נוספות, למשל בדיקת עובי עור עורף העובר ( עבה מדי מלמד על בעיה גנטית) וכן בדיקת רמות בדם של beta-HCG (“הורמון ההיריון”): שיאו נמדד בשבוע העשירי לערך ולאחר מכן רמתו יורדת דרסטית עד סוף ההיריון, וכן חלבון נוסף: PAPPA (רמה נמוכה שלו עשויה לרמז על תסמונת דאון).

רופא מומחה המבצע את הבדיקה (רופא שהתמחותו הינה בגינקולוגיה ובמיילדות), מבצע את האולטרא סאונד הוגינאלי בתום 14-16 שבועות,בחלק המוקדם של ההיריון, מה שנקרא “סריקה מוקדמת של העובר”. לחילופין, ובמידה וחלפו 18-22 שבועות, רשאי לבצע את הבדיקה (אולטרא סאונד חיצוני-ע”ג בטן האם) טכנאי אולטרא סאונד מוסמך( בעל מינימום של שישה חודשי ניסיון), זאת בהנחה וההיריון התנהל עד כה בצורה תקינה. בדיקה זו נקראת “סריקת מערכות מאוחרת”.

בד”כ, טכנאי/רופא מיומן יוכל לחזות נכונה 50% מהאבנורמליות בנוסף כמובן לבדיקות דם. אך לצערנו, ישנם מקרים לא מעטים, בהם לא נתגלה הפגם בעובר בזמן ההיריון כך שנולד תינוק עם אבנורמליות כלשהי. במידה ואכן כך הדבר יש מקום לחשוד בקיומה של רשלנות רפואית. הסיבות להתרחשות מצבים אלו הינן רבות החל מבדיקה לקויה, חוסר דיוק של מבצע הבדיקה, רשלנות בזהותו של מבצע הבדיקה, קרי, מצב שבו מבצע הבדיקה הינו טכנאי ולא רופא, כאמור לעיל.

חוסר ניסיון או חוסר מיומנות של הרופא בפענוח הבדיקה יחד עם בדיקות הדם. לכל אלו ועוד ישנן השלכות משפטיות. היות ולקהל הנפגעים אין תמיד ידע רפואי-משפטי בידם, יש מקום להתייעץ עם עו”ד מומחה לרשלנות רפואית שידע כיצד לאסוף את החומר הרפואי מול הפציינטים ומול הרופאים המומחים.

העילה לתביעה במקרה מתבססת על העובדה שאילו ההורים היו מודעים למצב מראש הרי שהייתה ברשותם הזכות לבחור באם להמשיך את ההיריון או לא. היות ונשללה מן ההורים זכות זו הרי שהחשד לרשלנות רפואית הינו חשד מוצק. זהו מצב של עוגמת נפש קשה המלווה בהתמודדות עם הוצאות כספיות רבות בשל גידול ילד/ה עם מוגבלויות פיזיות/נפשיות קשות. יש צורך לחקור ולהוכיח כי אילו הבדיקות והפרוצדורה עצמה ככולה הייתה מתנהלת בצורה שונה ונאותה היה נמנע הנזק הרב להורים.

החשד לרשלנות רפואית בתחום עשוי להתעורר באם היה שימוש בציוד לא תקין בין אם ביודעין או לא ביודעין וכן פענוח שגוי של הבדיקות כמוזכר לעיל.
חשוב לציין, כי לא כל תינוק/ת שנולד עם פגם כלשהו מחייב רשלנות כלשהי מצד הצוות הרפואי. ייתכן מצב שבו נולד תינוק עם שפה שסועה וזהו לא דבר שניתן היה לצפות אותו מראש בזמן ההיריון. היות ותסמונות רבות (המשלבות בתוכן פגיעות רציניות במערכת העצבים המרכזית) ניתן לצפות ולמנוע, זהו המקום להבחין בין גורל מצער לבין רשלנות רפואית.

לשאלות או להערכת סיכויי תביעת, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד בצד שמאל