עא 2732/10 מסרי מופידה נ' הסתדרות מדיצינית הדסה שופטים: גיא שני
פסק דין
לפני תביעתה של גב' מסרי מופידה (להלן: "התובעת") בעילת רשלנות רפואית, בה עותרת היא לפיצוי בגין נכות שנגרמה כתוצאה מטיפול רפואי רשלני שקיבלה הן במרפאת קופת החולים הכללית (להלן: "קופת החולים") והן בבית החולים הדסה עין כרם (להלן: "הדסה" או "בית החולים"), באופן שנותרה משותקת ברגלה הימנית.
°
— סוף עמוד 1 —
מהי תסמונת זנב הסוס? אימתי רישום לקוי ברשומות הרפואיות עולה לכדי נזק ראייתי? האם ביצוע ניתוח על ידי רופא מתמחה כשלצידו רופא מומחה מהווה רשלנות וחריגה מסטנדרט רפואי סביר? האם כל חוסר בטופס הסכמה לניתוח מקים לתובע זכות לפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה? אלו חלק מהשאלות אשר אדרש להן להלן.
רקע עובדתי
1. התובעת ילידת 1953.
בשנת 1998 פנתה התובעת לקופת החולים בתלונות על כאבים בגב וחולשה ברגליים ועל פי הרשומות הרפואיות טופלה על ידי רופאי הקופה בטיפול תרופתי. לאחר 3 ביקורים לא שבה לקופת החולים עם תלונה זהה עד לשנת 2000.
בחודש ינואר שנת 2000, פנתה התובעת בשנית לקופת החולים ופנתה לד"ר ג'אבר שהינו רופא אורטופד.
התובעת טוענת כי היא פנתה לקופת החולים גם בסמוך לחודש אפריל 2000, טרם פנייתה לבית החולים.
בחודש אפריל 2000 פנתה התובעת 3 פעמים לחדר המיון: ביום 3.4.2000, ביום 6.4.2000 וביום 8.4.2000.
בבית החולים נקבע כי עליה לעבור ניתוח למינקטומיה ודיסקטומיה באופן דחוף, ניתוח אשר בוצע על ידי ד"ר נחשון רנד שהינו רופא מומחה ועל ידי ד"ר שי קאופמן, אשר היה באותה העת רופא מתמחה. מספר שעות לאחר הניתוח התגלו אצל התובעת פגיעות נוירולוגיות משמעותיות. לאחר בדיקת MRI אובחנו אצלה חלקיקים פזורים באזור גובה 4-3L והיא נותחה בשנית על ידי ד"ר נחשון רנד ועל ידי ד"ר שרון אילון, שאף היא היתה באותה העת רופאה מתמחה, לצורך הוצאתם. ניתוח זה עבר בהצלחה אולם לתובעת נגרם שיתוק חלקי כתוצאה מהלחץ אשר הפעילו החלקיקים הללו על שורשי העצבים.
התובעת אושפזה פעם נוספת מיום 17.4.2000 ועד ליום 19.4.2000 לצורך נסיון שיקום שלא צלח.
התובעת סובלת מנכות בשיעור 44% עקב שיתוק מלא של עצב פרונטאלי עמוק ושיתוק מלא של עצב טיביאליס אחורי.
המומחים
2. התובעת תמכה טענותיה בחוות דעתו של פרופ' יאן גרושקביץ, וכן הסתמכה על חוות דעתו של המומחה מטעם הדסה, ד"ר נחשון קנולר.
הדסה תמכה טענותיה על חוות דעתו של ד"ר קנולר, כאמור.
— סוף עמוד 2 —
קופת החולים סמכה את הגנתה על חוות דעתו של ד"ר ראובן גפשטיין.
מלבד המומחים העידו הרופאים אשר כלפיהם הופנתה טענת הרשלנות, צוות המנתחים הנ"ל ורופאי קופת החולים ד"ר מוענטז נשאשיבי, רופא המשפחה, וד"ר ג'אבר סלאח, רופא אורטופד.
3. אציין כבר עתה, כי הרופאים שהינם צד להליך נשאלו לא פעם שאלות בתחום מומחיותם שאינן נוגעות לנסיבות המקרה דנן. על אף שלעדויות המומחים יש ליתן משקל יתר, אף לעדויות הרופאים משקל מסויים, כל עוד מדובר בשאלות שבמומחיות ולא ביחס לטיפול שניתן.
טענות התובעת
4. ראשית טוענת התובעת כי חסרים מסמכים רפואיים מהותיים, ביניהם תוצאות בדיקת ה- CT הראשונה והרשומה הרפואית בה אמורות היו להיכתב האינדיקציות לניתוח הראשון, כדברי ד"ר אילון.
התובעת טוענת כי הדסה השמידה את הרשומות המקורית תוך כדי ביצוע המזעור, וכי פסקי דין רבים קבעו שהדסה מסוגלת ונוהגת לחפות על רשלנות רופאיה על ידי שינוי הרשומות הרפואיות. כן טוענת התובעת כי פרטי-כל חדר הניתוח לא נרשם בזמן אמת או ששונה בדיעבד בעת מיזעור הרשומות, כל זאת על מנת לחפות על רשלנות הצוות הרפואי.
התובעת טוענת כי לא בכדי שכח ד"ר רנד אימתי קיבל את תואר המומחה, שכן קיבלו רק שבועיים טרם הניתוח. מנגד, יש להעדיף את חוות דעתו של המומחה מטעמה, פרופ' גרושקביץ, שנסמכת על הרשומות הרפואיות והספרות המקצועית.
5. עמדתו של פרופ' גרושקביץ הינה שהניתוח בוצע על ידי רופאים שלא היו ברמה המקצועית הנאותה, וכפועל יוצא מניסיון הוצאתו של הדיסק המסויד, התפזרו חלקיקי הדיסק והם אלו שגרמו ל"תסמונת זנב הסוס". התסמונת נגרמה כתוצאה מהניתוח הראשון ולא טופלה בניתוח זה. לדברי התובעת, כלל לא היתה אינדיקציה לביצוע ניתוח דחוף, מאחר שסביר שאצירת השתן נגרמה כתוצאה ממתן אופיאטים, וכן כי ד"ר רנד כלל לא היה מורשה לקבל החלטה על ביצוע ניתוח זה.
— סוף עמוד 3 —
6. אשר להסכמתה, שבה התובעת על גרסתה כי כלל לא רצתה שתנותח, וכי אחותה היא זו שחתמה על טופס ההסכמה לניתוח. זאת ועוד, גם בטופס ההרשמה לא מצויין שהניתוח יבוצע גם בדיסק בגובה L4-5 אלא רק בדיסק בגובה L3-4. התובעת טוענת כי הוכחה עוולת התקיפה ולחלופין – הסכמה שלא מדעת.
7. כנגד קופת החולים טוענת התובעת שהוכח כי לא נערך מעקב סביר אחר תלונותיה משנת 1998, כי היא לא טופלה כראוי בחודש ינואר שנת 2000 וכי אין כל תיעוד רפואי ביחס לביקורה בסמוך לחודש אפריל 2000, טרם פנייתה לבית החולים. התובעת טוענת כי היא לא נשלחה לבדיקות הדמיה, כפי שראוי היה שייעשה.
התובעת טענה עוד בפירוט ביחס לגובה הנזק.
טענות הדסה
8. ככלל, טוענת הדסה, כי המומחה מטעם התובעת מסיק כי הניתוח התבצע בצורה רשלנית לאור תוצאתו, אולם על פי חוות דעתו של ד"ר קנולר, המומחה מטעמה, על אף שהצוות הרפואי ביצע את תפקידו על הצד הטוב ביותר, אין בכך כדי למנוע פירצת דיסק חוזרת, כפי שאכן קרה במקרה דנן.
הדסה טוענת עוד כי בסופו של דבר גם המומחה פרופ' גרושקביץ הסכים כי התובעת סבלה מתסמונת זנב הסוס טרם ביצוע הניתוח הראשון ושהיתה אינדיקציה לביצוע ניתוח דחוף. כמו כן, בניגוד לטענתו בחוות הדעת, הרי שבעדותו אישר כי התובעת סבלה מגירעון נוירולוגי (פגיעה תפקודית כתוצאה מפגיעה עצבית) לפני הניתוח הראשון. זאת ועוד, לדברי הדסה, התעלם פרופ' גרושקביץ מהעובדה שהתובעת הניעה את רגליה ללא כל בעיה לאחר הניתוח, ורק מספר שעות לאחר מכן התדרדר מצבה. עובדה זו מאיינת את סברתו של פרופ' גרושקביץ כי הניתוח בוצע באופן רשלני.
9. הטענה כי הרשלנות לא היתה בביצוע הניתוח אלא בהוצאת דיסק מסויד, בחירה שגויה של הפרוצדורה הניתוחית, מהווה הרחבת חזית אסורה. על אף זאת הוסיפה, שאף פרופ' גרושקביץ לא חלק על האפשרות שתארע פריצת דיסק חוזרת לאחר הניתוח, ולטענתו כי מקרים כאלו קורים לאחר זמן מסוים ולא לאחר מספר שעות בודד לא נתמכה בשום מקור רפואי. זאת ועוד, פרופ' גרושקביץ סמך טענתו על מאמר שעוסק במחלה שונה שפורסם בשנת
— סוף עמוד 4 —
1976, תקופה בה לא היו בדיקות הדמיה באיכות של תקופת הניתוח, אשר הביאו לשינוי בטכניקות הניתוחיות.
10. סוגיה נפרדת הינה סוגיית ההסכמה מדעת. ההלכה היא שקיומו של טופס הסכמה חתום מקים חזקה שנתקבלה הסכמת המנותח. כמו כן, התובעת נמנעה מלהביא את אחותה לעדות, והימנעות זו פועלת לרעתה. לפיכך אין לקבל את גרסתה שאחותה היא זו שחתמה על טופס ההסכמה.
הנתבעת עומדת על חוסר האמינות והעדר העיקביות בעדותה של התובעת, אולם מוסיפה כי אף אם היתה מתקבלת הטענה כי אחותה היא זו שחתמה על טופס ההסכמה לניתוח, אזי ההלכה קובעת כי המבחן הינו האם אדם סביר היה מסכים לביצוע הניתוח. במקרה דנן, כל המומחים הרפואיים סברו כי היתה התוויה לביצוע הניתוח, כך שעל פי המבחן האמור, אף התובעת היתה מסכימה לביצועו.
גם הטענה כי מוטב היה שטופס עליו חותמים דוברי ערבית יכתב בשפה הערבית הינו לכל היותר דין רצוי, וגם אינו רלוונטי למקרה דנן, בו התובעת העידה כי אינה יודעת לקרוא היטב גם את השפה הערבית.
11. הנתבעת דוחה את טענה כי יש להפוך את נטל ההוכחה במקרה דנן, ולדבריה, חוסר ברישומים רפואיים מעביר את הנטל רק כאשר העובדות השנויות במחלוקת אינן יכולות להיות מובהרות מהרישומים הרפואיים המוצגים. במקרה דנן, הן מהרישומים, הן מעדותו של מומחה התובעת בחקירתו הנגדית והן מעדותה של התובעת עצמה, ברורה השאלה שהמחלוקת. שאלה זו הינה מה הוא הגורם לשיתוק, כאשר ברי כי הגורם אינו פגיעה שאירעה במהלך הניתוח עצמו אלא התפתחות מאוחרת שאירעה בין הניתוחים. מחלוקת זו הינה רפואית ולא עובדתית.
12. אשר למבצעי הניתוח, טוענת הנתבעת כי ביצוע פרוצדורה רפואית, אשר הוגדרה על ידי פרופ' גרושקביץ כסטנדרטית ולא מורכבת, אינה חייבת להיעשות על ידי מומחה. לדבריה, הפסיקה קבעה כי רק ביצוע של פרוצדורה רפואית מסובכת ובה צפויים סיבוכים צריכה להיעשות על ידי מומחה, ולא כל פרוצדורה. לפיכך, ביצוע הניתוח לתובעת בידי מתמחה בתחום ניתוחי עמוד השדרה ובפיקוח רופא מומחה בתחום הנוירוכירוגיה, הינה רפואה סבירה בהחלט ואף למעלה מכך.
— סוף עמוד 5 —
13. ביחס להודעה לצד השלישי, מצטרפת הדסה לטענות התובעת כלפי קופת החולים, כל עוד טענות אלו אינן סותרות את טענותיה כלפי התובעת, ועותרת כי במידה ותתקבל תביעת התובעת תחוייב קופת החולים לשפות אותה בגין כל סכום אשר תחוייב בו.
על אף שהדסה סוברת כי דין התביעה להידחות, מוסיפה היא וטוענת ביחס לגובה הנזק, כפי שיפורט להלן.
טענות קופת החולים
14. קופת החולים טוענת כי כל צירופה להליך היה במטרה למצוא "כיס" נוסף, ללא שום עילה כנגדה, ולפיכך יש לדחות את התביעה ואת ההודעה נגדה ולחייב את התובעת ואת המודיעה בהוצאות לדוגמא.
15. תחילה טוענת קופת החולים כי יש לסלק את תביעת התובעת כלפיה, היות שלכתב התביעה המתוקן צורפה רק חוות דעתו של פרופ' גרושקביץ, אשר אינו מייחס כל רשלנות לקופת החולים. בהיעדר חוות דעת רפואית, כפי שנדרש בתקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד- 1984, אין התובעת יכולה לטעון טענות שברפואה כנגד קופת החולים. זאת ועוד, בעדותו חזר פרופ' גרושקביץ מספר פעמים על עמדתו כי הטיפול שניתן בקופת החולים היה כמקובל.
קופת החולים סוברת כי יש לתת משקל נכבד לרשומות מזמן האמת, בעיקר לנוכח חוסר הזכרון של התובעת. לדבריה, בהינתן משקל הולם לרשומות הרפואיות, דינה של התביעה להידחות.
16. קופת החולים טוענת כי אף התובעת עצמה העידה כי בתקופת הטיפול בקופת החולים היה מדובר בכאבים קלים. עדותה זו עולה בקנה אחד עם קביעותיו של ד"ר גפשטיין, המומחה מטעמה, אשר קבע חד משמעית כי הטיפול אשר קיבלה בקופת החולים היה נכון ומתאים למצב הרפואי באותה העת. גם מעדויותיהם של רופאי הקופה, ד"ר ג'אבר וד"ר נשאשיבי, אשר לא נסתרו במהלך חקירתם הנגדית, עולה שהתובעת קיבלה את הטיפול המתאים ביותר למצבה. טענותיו של ד"ר קנולר כלפי קופת החולים, כפי שאישר בעדותו, נבעו מגירסתה של התובעת בלבד, אשר נסתרה על ידה בעדותה היא ולא על רשומה רפואית כלשהיא.
— סוף עמוד 6 —
עוד עולה מהרשומות הרפואיות, כי המשך הטיפול בבעייתה האורטופדית של התובעת נותר באחריות הדסה, וזו הורתה לתובעת לשוב לחדר המיון במידה ומחמיר מצבה.
17. לבסוף, מציינת קופת החולים כי הדסה נמנעה מלהעיד את הרופאים אשר קיבלו את התובעת בתאריכים הקודמים למועד אישפוזה, והימנעות זו מקימה את החזקה כי עדותם של רופאים אלו היתה פועלת לרעת הדסה, ומוכיחה את רשלנותה.
לגבי הנזק, מצטרפת קופת החולים לטיעוניה של הדסה, אולם טוענת כי בכל מקרה אם ישנו נזק וישנו קשר סיבתי, הרי שהאחריות מוטלת רק על כתפי הדסה. עוד מוסיפה קופת החולים, כי גם אם יפסק לתובעת פיצוי כספי הרי שסכום הפיצויים ייבלע בתגמולי המל"ל.
דיון
18. לאחר בחינת כל עדויות המומחים וחוות דעתם, הגעתי למסקנה כי נקודות המחלוקת הינן מצומצמות. למעשה אין כל מחלוקת כי הנזק הנוירולוגי נגרם כתוצאה מלחץ של חלקי הדיסק שלחצו על שורשי העצבים, ושלשם סילוקם בוצע הניתוח השני. אין כל מחלוקת כי חלקים אלו סולקו בניתוח השני, אולם השיתוק שגרמו נותר. השאלה אשר במחלוקת הינה – כתוצאה ממה נוצרו חלקים אלו.
התובעים טוענים כי ביצוע רשלני של הניתוח הראשון, אשר כלל לא היה צורך לבצעו, גרם להותרת החלקים בגופה של התובעת. חלקים אלו גרמו לתסמונת זנב הסוס אשר הביאה לנזקה של התובעת.
הנתבעים סוברים כי היתה הצדקה מלאה לביצועו הדחוף של הניתוח הראשון, שניתוח זה בוצע באופן המקצועי ביותר ושמקורם של החלקים שנמצאו בגופה של התובעת באירוע פריצת דיסק חוזרת שאירע לאחר סיום הניתוח הראשון, אירוע אשר יכול לקרות ב- 10% מהמקרים.
19. זנב הסוס (Cauda equina) הינו צרור של שורשי עצבים שיורדים מחוט השדרה עד שהם מגיעים לפתחים המתאימים בעמוד השדרה (מתוך אתר www.infomed.co.il). תסמונת זנב הסוס (Cauda equina syndrome) הינה מצב נוירולוגי הנגרם מלחץ על שורשי העצבים המאופיין באובדן הפעילות של שורשי עצבים בתעלה השדרתית, באזור הממוקם מתחת לסיום חוט השדרה עצמו.
— סוף עמוד 7 —
מהותה של תסמונת זנב הסוס הוסברה על ידי ד"ר גפשטיין, כדלקמן:
"תסמונת זנב, לחץ, כל לחץ, מה זה זנב הסוס, זה, זה הרבה שורשים, שבשביל זה קוראים לזה זנב סוס, כי זה כמו זנב של סוס, שיש לחץ על הרבה מהם, כשיש לחץ על הרבה מהם, הוא משפיע כמו שאמרתי, גם על הרגל וגם על השתן." (פרו', 2.3.09, 297).
20. במהלך המשפט העידו המומחים הרפואיים, הצוות הרפואי אשר טיפל בתובעת במסגרת בית החולים, רופאי קופת החולים, התובעת ובתה. הדיון התקיים בהקלטה.
21. טרם אדון בשאלות לגופן, מוצא אני צורך להתייחס לרוח דבריו של ב"כ התובעת. מעיון בסיכומי התובעת ומהאמור בדיונים, נראה שבא כוחה מעמיד את הדסה בכללותה לדין, אולם ברי כי בית המשפט בוחן רק את נסיבות המקרה העומד לפניו, ואין להיזקק לדברים אחרים שאינם ממין העניין.
סילוק על הסף
22. תחילה נסיר מעל הדרך את טענת קופת החולים כי יש לסלק על הסף את התביעה כנגדה, הואיל והתובעת לא צירפה כל חוות דעת רפואית התומכת בטענותיה כנגד קופת החולים. טענה זו מעוגנת בלשון תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984 (להלן: "התקנות"), הקובעת כדלקמן:
"רצה בעל דין להוכיח ענין שברפואה לביסוס טענה מטענותיו, יצרף לכתב טענותיו תעודת רופא או חוות דעת של מומחה, לפי הענין, שנערכה לפי סעיף 24 לפקודת הראיות [נוסח חדש], התשל"א-1971 (להלן – חוות דעת); אולם רשאי בית המשפט או הרשם לפטור בעל דין מצירוף חוות דעת מטעמים מיוחדים שיירשמו. "
הצדדים לא עיגנו טענותיהם בדין ספציפי או בהלכה פסוקה, אולם במקרה זה על אף שלשון התקנה קובעת במפורש כי חוות הדעת הרפואית צריכה להיות מצורפת לכתב הטענות, התבקש תיקון כתב התביעה בהסתמך על חוות דעתו של ד"ר קנולר, אשר נתן את חוות דעתו לתמיכה בטענות ההגנה של הדסה, ובקשה זו התקבלה (בקשה והחלטה מיום 2.7.07).
23. אם אין די בכך, סיפא התקנה קובעת כי בית המשפט יכול לפטור צד מהגשת חוות דעת רפואית מטעמים שירשמו, ונפסק כי טעמים אלו הינם יכולתו הכלכלית של התובע וכיוצ"ב (ראו: רע"א 4046/09 התעשית הצבאית לישראל בע"מ נ' מונסונגו, פסקה 3 (אתר נבו, 5.10.2009)). ההכרעה בטענה העולה במקרה דנן קלה מהכרעה בבקשה לפטור מהגשת
— סוף עמוד 8 —
חוות דעת רפואית, הואיל והטענות הרפואיות מעוגנות בחוות דעת, אף אם לא הובאה מאת הצד המסתמך עליה. אציין, כי לטעמי, כאשר תובע מסתמך על חוות דעת רפואית שהוגשה על ידי צד אחר להליך, הרי שאין הוא יכול לחקור מומחה זה בחקירה נגדית.
קביעה כי הסתמכות על חוות דעת של צד אחר, אשר הוגשה לתיק בית המשפט, אינה עומדת בתנאי תקנה 127 לתקנות, אינה עולה בקנה אחד עם הנטייה הגוברת במשפט הישראלי לעבור מקבילות למשקל. שיקולים נוספים הינם היעילות המשפטית והרצון שלא לנעול דלת בפני התובע וכדי להקל עליו לממש את זכותו החוקתית לקבל את יומו בבית המשפט ולטעון טענותיו.
לאור האמור, אינני מקבל את טענת קופת החולים, ואינני מורה על סילוק התביעה כנגדה על הסף.
היפוך נטל ההוכחה
24. היפוך נטל ההוכחה, כאשר מדובר במקרה בו הדבר מדבר בעד עצמו, נקבע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: "הפקודה"), הקובע שלושה תנאים, אשר בהתקיימם מועבר נטל ההוכחה אל כתפי הנתבע. אולם אף במקרים בהם לא מתקיימים שלושת תנאי סעיף 41 לפקודה, עדיין ניתן להעביר את נטל ההוכחה אל כתפי הנתבעים, וזאת כאשר מוכח כי נגרם לתובע נזק ראייתי רלוונטי והאחריות לנזק זה מוטלת על כתפי הנתבעים.
25. המבחן אותו קבעה הפסיקה ביחס להתקיימות נזק ראייתי הינו מבחן שלילת יכולת הוכחת יסודות העוולה. עמד על כך כב' השופט (כתוארו אז) א' ריבלין בע"א 8151/98 ביאטריס שטרנברג נ' ד"ר אהרון צ'צ'יק, פ"ד נו(1), 539, כדלקמן:
"אם החסר הראייתי שולל מן התובע את האפשרות להוכיח את יסודות העוולה כולם, אזי עשוי חסר זה להעביר לנתבע את 'מלוא מתחם הנטל'. ואילו כאשר הפגם ברישום ממוקד בעניין בודד ותו לא, יהיה מקום להעביר את הנטל אך לאותו עניין נקודתי. ובמילים אחרות – על פי התפרסותו של החסר הראייתי נגזר 'היקפו' של הנטל המועבר." (שם, פסקה 12).
הבהירה זאת כב' השופטת מ' נאור בע"א 9249/06 משה יונתני נ' שירותי בריאות כללית, תק-על 2008(4), 2606, כך:
"עם זאת, לא כל חוסר ברישום מעביר אוטומטית את נטל ההוכחה לכתפי הנתבע. על היעדר הרישום לנגוע ללב השאלה שבמחלוקת
— סוף עמוד 9 —
[הדגשות הוספו – מ.נ.]. כמו כן, אין מדובר בהעברה כללית של נטל הראיה אל הנתבע, אלא בהעברת הנטל לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית (ראו ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5) 35, 46 (2003); ע"א 1/01 שמעון נ' קופת חולים של ההסתדרות, פ"ד נו(5) 502, 517 (2002))." (שם, פסקה 13).
(כן ראו: ע"א 58/82 קנטור נ' ד"ר מוסייב, פ"ד ל"ט(3) 253, 260; ע"א 5586/03 פרימונט נ' פלוני, פסקה 11 (אתר נבו, 29.3.07)).
26. התובעת לא טענה כי מתקיימים במקרה דנן שלושת תנאי סעיף 41 לפקודה, אלא רק טענה כי בהיעדר רישומים רפואיים תקינים ומלאים נגרם לה נזק ראייתי משמעותי. נזק ראייתי נבחן ביחס לכל סוגיה לגופה, ולכן אבחן אם קיים נזק זה להלן, בכל עניין לגופו.
אבחן את טענות התובעת לפי הסדר הכרונולוגי של האירועים.
טענת הרשלנות כלפי קופת החולים
27. התובעת פנתה למרפאת קופת החולים בשנת 1998 עם תלונות על כאבי גב ללא גירעון נוירולוגי, וטופלה במשככי כאבים. לאחר כשנתיים, בחודש ינואר 2000 פנתה התובעת בשנית לקופת החולים והתלוננה על כאבים בגב התחתון עם הקרנות לרגליים.
רשומות קופת החולים מעידות על כך שהתובעת הגיעה ביום 15 לינואר 2000 לביקור אצל האורטופד ד"ר ג'אבר סלאח. התובעת הכחישה ביקור זה, אולם, כאמור, אני מעדיף את האמור ברשומות על פני עדותה.
28. המומחה מטעם התובעת, פרופ' גרושקביץ, סבר כי אין לייחס לקופת החולים רשלנות כלשהי. אלה דבריו:
"ש: אני רוצה עוד כמה שאלות ואני אסיים. תאשר לי שאתה בחוות-הדעת שלך מייחס את הנזק, את כל הנזק שיש לתובעת, לניתוחים שהיא עברה בהדסה.
ת: כן." (פרו', 30.12.09, ע' 43).
בטענתה כלפי קופת החולים ביקשה התובעת לסמוך על חוות דעתו של ד"ר קנולר, המומחה מטעם הדסה, אשר קבע בחוות הדעת כך:
— סוף עמוד 10 —
"בתיק הרפואי מקופת החולים בה טופלה מתועד התקף כאבים קשה בשנת 1998 והתקף נוסף בינואר 2000. לא מתועדים ממצאי הבדיקה הגופנית ולא מצויין אם הופנתה לבדיקות נוספות ו/או להדמיה ולמעקב. במהלך חודש מרץ ותחילת אפריל 2000 הופיעו שוב כאבי גב תחתון שהחמירו וקרנו לרגל ימין. אין תיעוד בתיק הרפואי של התובעת בקופת חולים אשר יכול להצביע ממצאי הבדיקה הגופנית והטיפול שקיבלה. על פי כתב התביעה, הטיפול התרופתי של רופא קופת החולים לא הועיל. בשל החמרת הכאבים ויא תגובה לטפול תרופתי, פנתה פעמיים לחדר מיון, נבדקה ושחררה להמשך מעקב וטיפול בקהילה". (שם, ע' 4).
ביקור התובעת בשנת 1998
29. התובעת התלוננה בחודש ינואר 1998 על כאבי גב.
על פי הרשומות והסברו של ד"ר מועטנז נשאשיבי, רופא המשפחה, התובעת נבדקה בתחילה על ידי ד"ר מאזן, מנהל המרפאה, אשר הורה על טיפול תרופתי, ולאחר מספר ימים נבדקה על ידו והוא המשיך את אותו הטיפול.
התובעת נבדקה ולא נמצאו ממצאים קליניים- נוירולוגיים, ולפיכך טופלה בסטרואידים. לאחר חמישה ימים, ביום 22.1.1998 נבדקה בשנית ונמצא שיפור במצבה. ביום 1.2.1998 הגיעה התובעת בפעם האחרונה באותה תקופה, ושוב ניתנו לה תרופות, אולם הטיפול התרופתי הנוסף הינו טיפול מתון לעומת הטיפול לו נזקקה במהלך חודש ינואר.
30. משנת 1998 ועד שנת 2000 אין כל תיעוד ביחס לתלונות על כאבי גב, וכך העיד ד"ר נשאשיבי:
"ש: אני חקרתי כאן את התובעת בבית-המשפט, על הנושא של הביקורים שלה בקופת-חולים, התלונות שלה וכו'. בעמ' 57 לפרוטוקול של 30 לדצמבר 2008, שאלתי אותה, בשורה 3, אם היא היתה בקופת חולים עוד פעם עם תלונות על כאבי גב, גם אחרי הזריקות של 98, והיא עונה לי – כן, הרגליים שלי היו כואבות לי קצת, כן. וכאבי גב התלוננת גם, נכון? היא אומרת – מעט, היו לי כאבים אבל מעט.
אני לא ראיתי רשומות בין 98 ל- 2000. האם אתה ראית את הלקוחה, את הפציינטית הזאת, ואתה זוכר ביקורים כאלה?
ת: אני לא זוכר, לא, אני לא זוכר.
ש: ואם היא היתה באה אליך, היית, אתה רושם את זה?
ת: בטח, בטח." (פרו', 2.3.09, 291).
— סוף עמוד 11 —
עובדה התומכת בדבריו של ד"ר נשאשיבי עלתה בחקירה החוזרת של עו"ד גבעון, אשר הציג בפני העד רישומים רפואיים שונים בין השנים 1998 לשנת 2000, עליהם היה חתום. הצגת רשומות אלו, אשר אין בהם כל תיעוד על כאבי גב בתקופה זו, מעידה כי הרופא אכן ביצע רישומים רפואיים שוטפים אולם כאבי הגב פסקו למשך תקופה מסויימת. כמו כן, היעדר תיעוד רפואי ביחס לביקורים בחודש מרץ שנת 2000, תומך בטענה כי כלל לא היו ביקורים כגון אלו. על כך אעמוד להלן.
31. ב"כ התובעת טען בתחילה כי הטיפול בסטרואידים הינו חריגה מהטיפול הרפואי הסביר, אולם ד"ר גפשטיין, המומחה מטעם קופת החולים, הסביר כך:
"ש: באיזה מקרים נותנים לחולה סטרואידים, לפני ניתוח, עקב תלונה של כאבי גב?
ת: בדרך-כלל, הסטרואידים יש להם שני אפקטים, אחד אנלגטי, להוריד את הכאבים, ושני גם So called להוריד בצקת. אנחנו יודעים גם שזה לא מרפא, אין לזה אפקט ריפוי אמיתי, אבל נותנים סטרואידים כטיפול סטנדרטי בכל העולם.
ש: בגין תלונה של כאבי גב?
ת: בגין תלונה של כאבי גב.
ש: ובאיזה מקרים נותנים זריקות של סטרואידים?
ת: אותו דבר. זריקה או כדורים זה אותו דבר. או הזרקה אפידוראלית, גם כן." (שם, 298).
מאחר שגם המומחה מטעם התובעת, פרופ' גרושקביץ, סבר כי היה עדיף לטפל בתובעת בסטרואידים טרם ביצוע הניתוח, אני מקבל את עדותו של ד"ר גפשטיין.
ביקורי התובעת בחודש ינואר 2000
32. התובעת ביקרה אצל ד"ר ג'אבר ביום 15 לינואר שנת 2000.
אין ספק כי הרישום ברשומות הרפואיות מאותם הביקורים לוקה בחסר ניכר, וטענת ד"ר ג'אבר כי מדובר בתקלה טכנית, על אף שהינה אפשרית, נטענה כטענה כבושה, אשר למצער היה מצופה כי תוכח לאחר מכן – והיא לא הוכחה.
על אף זאת, העיד ד"ר ג'אבר כי במסגרת טיפולו בסובלים מכאבי גב, אין הוא מפנה ישר לבדיקות הדמיה, אלא ממתין למספר אינדיקציות. כך העיד:
— סוף עמוד 12 —
"היום האינדיקציה לבדיקות הדמיה נוספות, אם אחרי שלושה חודשים וזה גם מפורסם ב- Up to date, אחרי כמה חודשים מטיפול החולה לא מגיב לטיפול או ישנו איזה מין נזק נוירולוגי, או ישנה איזה בעיה של כאב שאתה לא יכול לשלוט עליו בתרופות נגד כאבים, ואתה חושב על כיוון של ניתוח, אתה מפנה לבדיקות הדמיה נוספות." (פרו', 2.3.09, 253).
33. אלא שלאור היעדר הרישום במקרה דנן, לאחר שהסביר את עמדתו העקרונית, לא ידע ד"ר ג'אבר להשיב לשאלות מתבקשות באשר למהלך מחלתה של התובעת, כדלקמן:
"תראה, נניח שאישה מתלוננת אצלך על כאבי גב במשך חצי שנה, בסדר? אחר-כך באה אליך, אחרי חצי שנה – דוקטור, תשמע, עכשיו בנוסף, יש לי משהו חדש, גם הקרנות לרגליים. האם אדוני רואה את זה כהחמרה,
העד: נכון, אחרי חצי שנה, כמו שאמרת – כן.
עו"ד גבעון: יופי. עכשיו, אחרי שלושה חודשים,
העד: נכון, מעל שלושה חודשים – כן.
עו"ד גבעון: במקרה שלנו, אתה לא יכול לומר לבית-המשפט מתי הופיעו לראשונה ההקרנה, כמה זמן מאז שהופיעו כאבי הגב לראשונה, ומתי הופיעה ההחמרה הנוירולוגית של הקרנה לרגליים. אתה לא יכול לומר לבית-המשפט, כי אתה לא זוכר.
העד: לא זוכר.
ש: האישה שלי, איזה טיפול היא קיבלה, האם היא קיבלה תרופות לפני שהיא הגיעה אליך לביקור?
ת: לא כתוב, לא זוכר.
ש: האם האישה שלי רגישה לתרופות כלשהן.
ת: לא זוכר.
ש: האם בזמן הבדיקה אצלך היא לוקחת תרופות או לא? האם בזמן הבדיקה היא היתה תחת תרופות?
ת: לא זוכר.
ש: האם אתה חשדת בפריצת דיסק?
ת: לא זוכר." (שם, 255).
ד"ר ג'אבר אף העיד כי סבר שמדובר במשהו נקודתי ולא תופעה מתמשכת:
"עו"ד גבעון: אתה יצאת מתוך הנחה שזה פעם,
העד: נכון, נכון.
עו"ד גבעון: אפיזודה ראשונה.
העד: רוב החולים מגיעים עם כאב אקוטי, נכון." (שם, 259).
עוד העיד ד"ר ג'אבר כי על אף שנתן לתובעת טיפול תרופתי, הוא אינו זוכר האם הזמין אותה למעקב:
— סוף עמוד 13 —
"ש: מתי הזמנת אותה שוב לביקורת, כדי לדעת אם באמת הכדורים משפיעים או לא משפיעים. אמרת שאחד הסימנים שצריך לבדוק אם יש השפעה של הטיפול התרופתי השמרני. למתי הזמנת אותה לביקורת? או שגם זה נשמט ב- DOS?
ת: אנחנו בדרך-כלל,
ש: מתי הזמנת, לא בדרך-כלל.
ת: לא כתוב, לא זוכר. לא זוכר." (שם, 260).
34. על אף כל האמור, והביקורת אשר ראוי היה שתופנה כלפי התנהלות ד"ר ג'אבר, הוכח כי לא היה כל עיכוב בביצוע הניתוח, והתסמינים הנוירולוגים המשמעותיים הופיעו רק ביום 8.4.00. כמו כן, המומחה מטעם התובעת אף סבר כי היה מקום להמתין עוד עם ביצוע הניתוח (ראו להלן). לפיכך, אין קשר סיבתי בין התנהלותו של ד"ר ג'אבר לבין נזקיה של התובעת, וכך אני קובע.
טענת התובעת כי ביקרה בקופת החולים בתקופת מרץ-אפריל 2000
35. מכאן נפנה לטענת התובעת כי הגיעה לקופת החולים בסמוך לחודש אפריל 2000 אולם לא קיבלה כל טיפול ולפיכך פנתה לחדר המיון. גרסה זו נטענה כבר בכתב התביעה המתוקן, כדלקמן:
"בסמוך לחודש 4/00 הופיעו אצל התובעת כאבים בגב התחתון ורופא מטפל בקופת החולים העניק לה טיפול תרופתי שלא הועיל." (שם, פסקה 4א).
ביחס לטענה זו של התובעת, הבהיר ד"ר קנולר את הסיבות לקביעתו כי קופת החולים התרשלה טרם הגעת התובעת לבית החולים, כדלקמן:
"עו"ד גבעון: תסביר לבית-המשפט מה היתה האי-תקינות של הטיפול בקופת-חולים בשנים שלפני הניתוח. אתה ציינת זאת בפירוש בחוות-דעתך.
העד: על-פי הרישומת שהוצגה לפני, כמו שכתבתי את זה, נתחיל מזה שהחולה תיארה הרבה יותר דברים ממה שיכולתי למצוא ברישומת הרפואית. היא תיארה שהיא היתה אצל רופאים וכך הלאה, ואני לא קיבלתי כל תיק על זה, וכך כתבתי גם. היא תיארה שבחודש מרץ 2000, כלומר חודש, כחודש לפני שהיא הגיעה לחדר המיון לביקורים הדחופים שמה, היא היתה בקופת-חולים והיא טופלה, היה לה כאבי גב, הולכים מתגברים, טופלה תרופתית על-ידי רופא קופת-חולים. לזה לא מצאתי ברשומה הרפואית קופת-חולים כל תיעוד, לא של התלונות, לא זה. אני לא יודע אם היא היתה או לא היתה, אבל ככה גם התייחסתי לזה. והיא טוענת, כמו שהיא אמרה, שהיא מיוזמתה בעצם הגיעה למיון והיא הגיעה למיון, לפי מה שהיא אמרה, כי היא לא קיבלה מענה בקופת-
— סוף עמוד 14 —
חולים, לכן היא הגיעה כל יומיים לבית-החולים." (פרו', 7.1.09, ע' 132).
בתשובותיו לחקירת עו"ד פינקלשטיין ציין ד"ר קנולר מספר פעמים כי כל הדברים אשר ייחס לקופת החולים נקבעו על פי דברי התובעת בלבד. כך העיד:
"עו"ד פינקלשטיין: כן, זה עמ' 2 לחוות-הדעת שלך. ואני רוצה שתאשר לי, אני מדברת על שלושת השורות הראשונות, שאתה לא מצאת בעצם מה שאתה כותב זה שלא מצאת תימוכין ברשומה הרפואית לכך שבחודש מרץ 2000 סבלה התובעת מכאבי גב תחתון הולכים ומתגברים וטופלה תרופתית על-ידי רופא קופת-חולים.
העד: נכון.
ש: תסכים אתי שיכול להיות שלא מצאת תימוכין לכך, משום שהתובעת בכלל לא היתה בקופת-חולים?
ת: בהחלט אפשרי. לכן אמרתי וכתבתי את זה גם שאני מסתמך על דבריה, זה כתוב לדעתי אפילו," (פרו', 7.1.09, ע' 147).
ובהמשך:
"ת: מבחינתי, יש פה דבר שהתפתח. היא אומרת שהיא היתה בקופת-חולים, אחר-כך היא הלכה למיון, עוד פעם, הרבה דברים לא כתבו שם. כותבים את התלונה העיקרית שלה עכשיו וזהו. אני כתבתי שלא מצאתי תימוכין שהיא היתה שם, לא, זה פשוט מאוד. אם היא היתה,
ש: סביר להניח שאם היא היתה באמת אכן הולכת לקופת-החולים,
ת: כן, אבל אני לא,
ש: וסובלת, עוד רגע, תן לי להשלים את השאלה. שאם היא אכן היתה בקופת-החולים והיה לה לכאורה איזה שהוא אירוע דומה, חודש קודם, היא היתה מציינת את זה? היא הגיעה שלוש פעמים לחדר מיון,
ת: אני לא יודע באיזה שפה דיברו אתה, אני לא יודע מה היא אמרה, מה רשמו." (שם, 149).
ובהמשך,נאמר ברחל בתך הקטנה:
"עו"ד פינקלשטיין: זה לא מה שאתה כתבת וזה לא מה שאני שאלתי. אתה כתבת, אתה הרגע אמרת, לפני מספר דקות אתה אמרת שאתה ביססת את הטענה שלך, את המסקנה שלך, סליחה, ביססת את המסקנה שלך, שמעקב מסודר אחר מצבה בתחילת התקף הכאבים נשוא התביעה, היה מונע חלק מנזקיה ואני שאלתי, אחרי שאמרת לנו בטובך שאותו התקף נשוא התקף כאבים הוא מרץ 2000, האם בהנחה שלא היה התקף שכזה, לא היה התקף שכזה,
העד: אם הכאבים שלה התחילו ב- 3 לאפריל?
עו"ד פינקלשטיין: והכאבים התחילו, אז בעצם, למעשה, אתה חוזר
— סוף עמוד 15 —
בך ממה שכתוב כאן,
העד: נכון.
עו"ד פינקלשטיין: מאותה מסקנה.
העד: נכון, אם לא היה התקף, אז לא היה מה לדבר. כן.
עו"ד פינקלשטיין: אז לא היה שום חלק לקופת-החולים בנזק של התובעת.
העד: נכון." (שם, 163).
36. האם יש ליתן אמון בגרסה זו של התובעת? לכך התשובה שלילית. לא רבים המקרים בהם נתקל בית המשפט בעדה אשר כמעט בכל נושא סתרה את דברי עצמה, הן ביחס לאמור בתצהירה והן ביחס לחלקים אחרים בעדותה, על גבי הדוכן. כזו היתה עדותה של התובעת דנן. לפיכך, בבואי לשקול את משקלן של הרשומות הרפואיות של קופת החולים, אלו הקיימות ואלו שנטען כי חסרות, אל מול הגרסה אשר נמסרה לד"ר קנולר, מעדיף אני את הגרסה התואמת את הרשומות הרפואיות. כמו כן, אף אם רשומות אלו אינן מלאות, הרי שכאשר עסקינן בביקורי מרפאה שנעשו לפני כעשור שנים, יש להעדיפם.
37. נוסף לכך, אני מקבל את העמדה כי בהיעדר גירעון נוירולוגי אין כל סיבה להפניית התובעת לבדיקות הדמיה.
בעניין זה העיד ד"ר גפשטיין כך:
"אם זה כבר כבדות בהליכה ויש לו תסמינים נוירולוגיים, אין ספק שצריך לעשות, רק מה שאני יכול, צריך להזכיר, שהוא בא להדסה אפילו פעמיים והוא לא נשלח ל- סי.טי. בבית-החולים עצמו. זה אומר דרשני, שגם הם לא חשבו שאפילו במצב שהכי קשה היה ממש יומיים לפני הניתוח, הוא לא צריך אפילו בדיקת הדמייה. זאת אומרת, זאת הבדיקה הכי מהימנה, שהוא נבדק שמה, לא מצאו ממצאים נוירולוגיים והם לא שלחו אותו." (פרו', 2.3.09, ע' 306).
וכך גם העיד המומחה מטעם התובעת, פרופ' גרושקביץ:
"עו"ד נועם: ראינו שהיא טופלה באנלגטיקה וגם בזריקות של סטרואידים ב- 98, האם אתה מסכים אתי שלאור חומרת התלונות שלה והדחיפות, לפחות שלוש פעמים ראינו שם, היה צריך לעשות מעקב וצילומים כדי לברר יותר לעומק את הבעיה שלה כבר ב- 98?
העד: אם לא היו סימנים נוירולוגיים, נזק נוירולוגי לא היה צורך לעשות את זה." (פרו', 30.12.08, 14).
— סוף עמוד 16 —
כאשר מצרפים לכך את עמדתו של פרופ' גרושקביץ, כי אף בבית החולים לא היו צריכים לבצע בדיקת הדמיה, למצער בפעם הראשונה (כפי שיפורט להלן), אזי ברי כי אי ביצוע הבדיקה בקופת החולים הינה בגדר רפואה סבירה.
טענת אי ביצוע מעקב בקופת החולים
38. בעדותו חזר בו ד"ר קנולר מהטענה שהתובעת הופנתה להמשך טיפול בקופת החולים, ביחס לכאבי הגב, כך:
"ש: אז מדוע אתה יוצר או מנסה לפחות ליצור את הרושם, בחוות-הדעת שלך, ואני מפנה לפרק פרטי המחלה, שהיא הופנתה להמשך בירור ומעקב במסגרת קופת החולים. תאשר לי בבקשה, שהבירור והמעקב אינם אורתופדיים.
ת: בסדר." (פרו', 7.1.09, ע' 154).
סיכום הטענות כלפי קופת החולים
39. יוצא אפוא, כי אף אם ישנה ביקורת על אופן הרישום שבוצע בקופת החולים, ליקוי זה אינו מסייע לתובעת בהוכחת רשלנות רופאי קופת החולים, ואני דוחה את התביעה ביחס לקופת החולים לגופה. היות שכך, גם ההודעה לקופת החולים, כצד שלישי, נדחית.
טענת הרשלנות כלפי הדסה
הפניות הקודמות להדסה
40. התובעת הגיעה פעמיים לבית החולים, לחדר המיון, טרם המועד בו אושפזה. האם כשלו רופאי הדסה בכך ששיחררו אותה לביתה במועדים אלו, למצער, בפעם השניה בה באה לבית החולים?
בשאלה זו, אף המומחה מטעם התובעת אינו סובר כי רופאי בית החולים כשלו, ואף לדבריו יש לשלוח לבדיקות הדמיה רק כאשר ישנו גירעון נוירולוגי. כל עוד אין גירעון שכזה, אזי הטיפול בכאב הינו הטיפול הנדרש והינו בגדר הרפואה הסבירה. כך העיד:
"עו"ד נועם: ראינו שהיא טופלה באנלגטיקה וגם בזריקות של סטרואידים ב- 98, האם אתה מסכים אתי שלאור חומרת התלונות
— סוף עמוד 17 —
שלה והדחיפות, לפחות שלוש פעמים ראינו שם, היה צריך לעשות מעקב וצילומים כדי לברר יותר לעומק את הבעיה שלה כבר ב- 98?
העד: אם לא היו סימנים נוירולוגיים, נזק נוירולוגי לא היה צורך לעשות את זה. ב- 1996, אני סבלתי גם מכאבים חזקים מאוד ובצילומים היה היצרות קשה של תעלת השדרה, אבל לא היתה אז שום אינדיקציה לניתוח. גם ב- 2002. אותו דבר. ככה שאם יש רק כאבים שעוברים בתוך טיפול שמרני ואין נזק נוירולוגי, אין צורך לאיזה צילומים מיוחדים.
אם הכאבים ממשיכים, אז אנחנו צריכים כמובן, אם תוך כמה שבועות, חודש, הכאבים לא עברו, אז צריכים לעשות בדיקות מיוחדות, על-מנת גם להוציא מכלל חשבון אולי איזה גידול, אולי משהו ממאירות, אולי איזה יש דברים קשים." (פרו', 30.12.09, ע' 14).
וכן:
"ת: אני אומר, אם הכל עבר בשלום והחולה לא, הבריא לגמרי, אז הוא בקבוצה של מיליון או יותר אנשים בארץ שסובלים מכאבי גב ולא לכל אחד עושים סי.טי., MRI, מייד." (שם, שם).
דברים אלה רלוונטים אף לטענת התובעת, ולסימוכין הרפואיים לטענתה, כלפי קופת החולים, כפי שפורט לעיל.
41. במענה לשאלות עו"ד פינקלשטיין, שינה פרופ' גרושקביץ, במקצת, את עמדתו ביחס למצב בו נדרש ביצוע בדיקות הדמיה. כך העיד:
"עו"ד פינקלשטיין: כן. והיא נמצאת עוד הפעם עד ה- 7 לחודש, אנחנו יודעים שהיא נמצאת עד ה- 7, כי המסמך הבא, אם תסתכל, הוא דרישת התשלום עבור הטיפול שהיא קיבלה, 6 עד ה- 7 לחודש. היא הגיעה באותן תלונות, והיא עוד פעם משוחררת הביתה.
האם הפעם מדובר ברפואה סבירה?
העד: בשלב זה אני הייתי ממליץ על בדיקת סי.טי." (שם, 29).
42. באותו אופן העיד גם ד"ר קנולר ביחס לסיבות לשחרור טרם נוצר גירעון נוירולוגי, כדלקמן:
"ש: היה צורך לאשפז אותה ב- 3 לאפריל?
ת: לא.
ש: או ב- 4 לאפריל?
ת: לא.
— סוף עמוד 18 —
ש: על-פי הממצאים?
ת: לא.
ש: וב- 6 לאפריל?
ת: גם לא.
ש: מדוע היא אושפזה, למעשה, ב- 8 לאפריל?
ת: בגלל שהיה לה חולשה בכף הרגל. ואצירת שתן. אבל בן-אדם שבא פעם שלישית עם החמרה שהתבטאה בתפקוד נוירולוגי, היא אמרה שהיא לא יכולה ללכת הפעם, היה לה חולשה, של שריר, דו-צדדי, וכיס שתן מלא.
ש: אז אלה היו הסיבות לאשפוז?
ת: אהה.
ש: ולניתוח?
ת: אהה. כן." (פרו', 7.1.09, ע' 159).
בהיעדר גירעון נוירולוגי אף השיחרור השני אינו בא בגדרה של הרשלנות, והא ראיה כי כאשר הגיעה התובעת בפעם השלישית עם גירעון שכזה, היא מיד אושפזה. ניתן להשליך גם ממצבה בשנת 1998, כפי שפורט לעיל. גם אז קיבלה התובעת טיפול בכאביה 3 פעמים, ודי היה בכך.
ההחלטה על ביצוע הניתוח הראשון
43. התובעת טוענת כי כל האבחון, אשר בעקבותיו נקבע כי היא נדרשת לעבור ניתוח דחוף, היה לקוי. אולם בהיעדר תיעוד רפואי מלא נגרם לה נזק ראייתי ואין היא יכולה להוכיח את טענתה זו.
הרשומות הרפואיות
44. בתחילת הרשומה הרפואית הרלוונטית, אשר נכתבה ברובה בידי ד"ר אילון, מאובחן מצבה של התובעת כולל עובדת הגעתה פעמיים נוספות טרם ההגעה ביום 8.4.09.
המשך הרשומה הרפואית אינו מפורט ומפאת הקיצור בו נכתבו הדברים, אביאם במלואם:
"8.4.00 נינוחה ללא חום. ממתינה ל CT (ד"ר אילון).
9.4.00 נינוחה ללא חום. נראה דיסק מרכזי לשמאל 4-3L. נשקול טיפול שמרני/ניתוחי (ד"ר אילון).
ב – CT נראה דיסק ענק 4-3L מרכזי. ב PR חוזר טונוס, תחושה וכיווץ תקינים. נשלחה לתת שתן ונכניס קטטר ונמדוד שארית. הומלץ ניתוח (ד"ר אילון).
9.4.00 שארית אחרי התרוקנות 600 מ"ל (ד"ר רנד – פרו', 11.2.09, 207).
ניתוח (קאופמן רנד). Laminectomy + Discectomy L3-4 L4-5 (חתום על ידי קאופמן)."
— סוף עמוד 19 —
(ביחס למצב התובעת בין הניתוחים והשיקולים הרפואיים ישנן רשומות מפורטות).
ד"ר אילון העידה כי היא זו שרשמה את הרשומות, מתוקף תפקידה כמתמחה, אולם ההחלטות התקבלו על ידי הרופאים המומחים (פרו', 7.1.09, ע' 226). לשון הרשומה, המדברת בלשון רבים, תומכת בטענה זו, ופרקטיקה זו הינה בגדר הידיעה השיפוטית. רישום ההחלטה על ניתוח נעשה בידי ד"ר קאופמן, אשר ניתח בפיקוחו של ד"ר רנד.
בנושא זה אביא גם את דברי ד"ר קאופמן, אשר העיד כדלקמן:
"עו"ד גבעון: אתה אמרת שאכן ידוע לך עמדת משרד הבריאות שתנאי לרפואה נכונה זה רישום מלא ונכון, אז אתה מסכים אתי שלפחות במובן הזה, בהיעדר הבדיקה שלך ברשומות לפני הניתוח, הרישום אינו תקין.
העד: הרישום אינו תקין.
עו"ד גבעון: אם נחבר לזה שמשרד הבריאות טוען שרישום לא תקין, בלי רישום תקין אי-אפשר לתת רפואה נכונה, אתה מסכים אתי שהתרשלת?
העד: אני לא מסכים שזוהי טענת משרד הבריאות. אני טוען שמשרד הבריאות מטיל עלינו את החובה למלא רשומות נכונות בצורה מפורטת, אבל בשום מקום לא כתוב שזה תנאי לביצוע רפואה נכונה." (פרו', 11.2.09, 163).
ד"ר קאופמן מסכים אפוא כי ישנו חסר ברשומות הרפואיות, ומדובר ברישום לקוי.
45. האם הרישום לוקה עד כדי כך שלא ניתן לדלות ממנו את הסיבה לקביעה כי קיימת אינדיקציה לניתוח, ולפיכך יש לקבוע כי נזק ראייתי זה מעביר את נטל ההוכחה אל כתפי הדסה? דעתי היא שהתשובה לכך שלילית.
כאמור, היעדר הרישום המביא להעברת נטל ההוכחה הינו זה הנוגע ללב השאלה שבמחלוקת, וגם אז רק ביחס לסוגיה עובדתית קונקרטית. מעיון ברשומות הרפואיות, ברור לכל כי תוצאות ה- CT הדגימו דיסק פגום. כאשר לכך מצטרפות התלונות בדבר היעדר נוירולוגי המפורטות בתחילת הרשומה בהרחבה, והתוצאות הברורות של בדיקת אצירת השתן. אלו הפרמטרים אשר הביאו להחלטה על ביצועו של ניתוח דחוף.
— סוף עמוד 20 —
46. אף המומחה מטעם התובעת, פרופ' גרושקביץ, לא חלק על עובדת קיום אינדיקציות לביצוע ניתוח מיידי. אלו דבריו:
"ש: לתלונה שהגברת לא יכולה לעמוד, אתה מסכים אתי שהיה צריך לנתח אותה באופן מיידי, כמו שניתחו אותה?
ת: אין לי, אני לא כתבתי שלא היתה אינדיקציה לניתוח.
ש: אז אנחנו מסכימים שהיתה אינדיקציה לניתוח?
ת: היתה אינדיקציה לניתוח." (פרו', 30.12.08, ע' 3).
בסופה של חקירתו הנגדית לעו"ד נועם, סייג קצת את מסקנתו, כדלקמן:
"העד: סליחה, סליחה. אני אמרתי שהיתה אינדיקציה, אבל בתנאי שתוך יום-יומיים בטיפול על-ידי סטרואידים מנות גדולות, אין הטבה." (שם, 19).
חשוב לציין כי לשאלות עו"ד נועם בחקירה החוזרת, הבהיר העד כי בוודאי שלא היה עיכוב בביצוע הניתוח, כך:
"עו"ד נועם: שאלה נוספת. תסכים אתי שלכל הדעות לפחות, גם לפי מה שאתה פה אמרת, לא היה איחור בביצוע של הניתוח, לאור התסמינים והבדיקות שנעשה, אלא ההפך, לטענתך אולי אפשר היה לחכות עוד טיפה. נכון?
העד: נכון." (שם, 51).
47. ד"ר קנולר, המומחה מטעם הדסה, חלק על טענת פרופ' גרושקביץ וטען כי המתנה במקרה דנן היתה יכולה להביא לנזקים אחרים. כדלקמן:
"עו"ד נועם: והשאלה הראשונה שלי היא ד"ר קנולר, ד"ר גרושקביץ בעדותו העלה טענה חדשה לפיה עצירת השתן אצל התובעת היתה תוצאה של התרופות שהיא קיבלה מסוג אופיאטים ולא תוצאה של תסמונת זנב הסוס, ולכן היו צריכים לתת לה יום-יומיים סטרואידים בכמויות גדולות, לפני שמחליטים לנתח. מה תגובתך?
העד: זה נכון שאופיאטים יכולים לגרום לאצירת שתן, דרך אגב, אצירת שתן זה ב-א', מהמילה לאצור, לאגור, לא לעצור ב- ע'. אבל, אל"ף, זה קורה באמת בכמויות גדולות ולאורך זמן, בי"ת, צריך לבדוק את זה בקונטקסט של האירועים, של החולה הזאת, שהגיעה עם תלונה של כאבי גב, של הפרעה, כבדות והפרעה בהליכה, חולשה בשריר שמעוצבב על-ידי שורש ספציפי וב-סי.טי. נמצא, באמת ראו שיש לה כיס שתן גדול, הכניסו צנתר, מצאו 600 סי.סי. בקונטקסט הזה צריך להתייחס לזה כמו חלק מתסמונת נוירולוגית ולא להאמין שזה בגלל תרופות ולחכות. יתרה מזאת, תסמונת, התסמונת האמורה שפה דנים, יש דיון רב
— סוף עמוד 21 —
אם כן היה או לא היה, תסמונת זנב הסוס יכולה להיות בהרבה וריאציות או היא לא חייבת להיות מלאה לגמרי, היא יכולה להיות חלקית, אבל עדיין אצירת השתן היא אחד הקומפוננטים התכופים שבה ויש לזה ספרות מרובה ולכן אי-אפשר, אפריורי לשייך את זה לאופיאטים כי אם נשב ונחכה יומיים-שלושה, אז התוצאות יכולות להיות הרבה יותר גרועות, בעיקר מבחינת השליטה בשתן." (פרו', 7.1.09, ע' 82) (עוד ראו: שם, ע' 136).
ד"ר קאופמן לא שלל את טענתו של פרופ' גרושקביץ כי אצירת שתן יכולה להיגרם כתוצאה מהתרופות אותן קיבלה התובעת, אולם עמד על השוני בין אצירת שתן הנובעת מהתרופות אשר קיבלה התובעת לבין אצירת שתן הנובעת מבעיה עצבית, כדלקמן:
"ת: אתה, יכול להיות שאתה מבלבל בין שני מושגים. יש תרופות מסוימות שיכולות לגרום לאצירת שתן, אבל תרופות לא יכולות לגרום לכיס שתן נוירוגני, זה שני דברים שונים.
ש: האם יש תרופות שיכולות לגרום לאצירת שתן?
ת: יש תרופות.
ש: האם התובעת קיבלה תרופות כאלה לפני שהיא הגיעה למיון?
ת: כן. היא קיבלה." (פרו', 11.2.09, 172).
ובהמשך:
"העד: אצירת שתן, כמות של 600 סי.סי. בתוך כיס השתן היא הרבה מעבר למה שאופיאטים יכולים לגרום לאצירת שתן. זה כמות שמרמזת על בעיה עצבית בכיס השתן." (שם, 173).
גם ד"ר גפשטיין העיד כי היתה הצדקה לביצוע ניתוח מיידי, כך:
"ש: לכן, העובדה שהכניסו אותה לניתוח לא מתוכנן ודי בחירום כזה,
ת: מסכים במאה אחוז, צריך.
ש: זה היה דבר שצריך לעשות.
ת: נכון." (פרו', 2.3.09, 304).
לאור האמור, אני דוחה את הטענה כי יש להפוך את נטל ההוכחה בשאלת ההצדקה לקיומו של ניתוח דחוף. בנוסף, על אף שחובת ההוכחה לא מוטלת על כתפיה, אני קובע שהדסה הוכיחה כי היתה אינדיקציה רפואית סבירה לביצועו של הניתוח.
48. התובעת טענה עוד כנגד היעדר אבחנה רפואית לתסמונת זנב הסוס, ולטענתה היעדר אבחנה זו מהווה רשלנות. לטעמי, אכן מן הראוי שהאבחנה תהיה כתובה ברחל בתך הקטנה,
— סוף עמוד 22 —
אולם כפי שפורט – המבחן על פיו תוכרע שאלת היפוך הנטל הינו המבחן של ידיעת הפרטים המהותיים לצורך הכרעת המחלוקת.
מבחינה מהותית, הוכח כי התקיימו במקרה דנן כל הפרמטרים הרפואיים מעידים על קיומה של תסמונת זו. כך העיד ד"ר קאופמן:
"מתנצל. מה היתה מטרת הניתוח שלך?
ת: פה?
ש: כן.
ת: מטרת הניתוח, החולה סבלה ממצב שנקרא קאודה אקווינה,
ש: מה זה?
ת: קאודה אקווינה זה לחץ על שורשי עצב שמעצבבים את הרגליים ואת כיס השתן ואת הסוגרים בכלל.
ש: מה לוחץ על שורשי הרגליים?
ת: בדרך-כלל זה דיסק גדול. מטרת הניתוח היתה להסיר את הלחץ הזה משורשי העצב, מתוך כוונה," (פרו', 11.2.09, 173).
ובהמשך דבריו:
"ש: אני שואל איך פתאום הדיסק הזה התחיל ללחוץ, אותו יום או חצי שנה ולא התחיל ללחוץ 20 שנה קודם, זו השאלה שלי. מה קרה לדיסק הזה, שפתאום הוא לוחץ?
ת: מה קרה לאדם שמקבל שפעת עכשיו ולא לפני 20 שנה?
ש: לא לא, אתה לא, הדיסק הזה גדל עם הזמן? הדיסק הזה זז עם הזמן?
ת: יש מצבים שדיסק, שיש דיסק שגדל עם הזמן, ויש מצבים שדיסק מופיע בצורה אקוטית.
ש: איך אצלה זה היה?
ת: לפי מה שאני יודע, לפי מה שקראתי ברשומות, הגברת הזאת סבלה הרבה שנים מכאבי גב ובשבוע שלפני האשפוז שלה היא, הכאבים מאוד מאוד החמירו וביום אשפוזה היא הגיעה עם קאודה אקווינה וזה מהלך קליני שאנחנו רואים אותו." (שם, 174).
וכן:
"ש: איפה זה כתוב ברשומות? באיזה עמוד ברשומות יש את התסמונת זנב הסוס?
ת: זה רשום רק בדיעבד. זאת אומרת, היא לא, זה לא רשום כ, זה לא רשום ממש לפני הניתוח,
ש: אתה תגיד לבית-המשפט מתי אתה רשום בפעם הראשונה.
ת: המילה זנב סוס?
ש: כן, תסמונת זנב הסוס, בדיעבד. אנשי הדסה מאבחנים בדיעבד.
— סוף עמוד 23 —
ת: לא מאבחנים בדיעבד, אחרת לא היו מכניסים אותה לניתוח." (שם, 196).
49. גם ד"ר רנד הודה כי אכן האבחנה לא נרשמה טרם הניתוח, אולם ציין כי בניתוחים דחופים לעיתים נרשמים הדברים בפרטיכל הניתוח. כך העיד:
"עו"ד גבעון: לא זו השאלה, מתי יש החלטה על הניתוח,
העד: אני לא רואה,
עו"ד גבעון: באיזה יום, באיזה שעה, ואם אין, אז אין. הכל בסדר.
העד: אני את ההחלטה היחידה שמסבירה את הניתוח רואה בדף הפרוטוקול הניתוח שכתבתי, את האינדיקציות.
ש: האם נכון שצריכה להיות החלטה של הניתוח עוד לפני הניתוח?
ת: החלטה דה-פקטו היא בוודאי נעשית לפני, לא אחרי.
ש: צריך להיות רישום על ההחלטה של ניתוח?
ת: זה מקובל לעשות את זה במסגרת האינדיקציות לניתוח, כשמדובר בניתוח דחוף." (שם, 213).
לאור האמור, על אף היעדר רישום מורחב לגבי האבחנה המדויקת וכן לגבי האינדיקציות לביצועו של הניתוח, ניתן להסיק מהרישום הקיים ומרשומות מקבילות מה היה מצבה של התובעת. יוצא אפוא כי לא נגרם לתובעת נזק ראייתי ביחס לסיבות להחלטה על ביצוע הניתוח.
מהעדויות עולה כי על אף שלא נכתב במפורש כי התובעת סבלה מתסמונת זנב הסוס, הרי שמבחינה רפואית מצבה תאם את אפיוני התסמונת, ולפיכך היתה אינדיקציה ממשית לביצוע הניתוח.
הניתוח הראשון
אופן ביצוע הניתוח
50. האם הניתוח הראשון בוצע על ידי ד"ר קאופמן, שהיה מתמחה במעבר שבין שלב א' של ההתמחות לשלב ב' שלה (פרו', 11.2.09, 156), בפיקוחו של ד"ר רנד, בוצע בצורה רשלנית ורשלנות זו מהווה את הגורם לנכותה של התובעת?
הניתוח הראשון היה ניתוח למינקטומיה ודיסקטומיה (כמובהר להלן), וכך הסביר ד"ר רנד, את מטרתו:
"ת: מטרת הניתוח הראשון היתה לבצע למינקטומיה ודיסקטומיה,
ש: מה זה?
— סוף עמוד 24 —
ת: כדי לשחרר את הלחץ,
ש: לא, השתמשת בשני מושגים לועזיים,
ת: כריתה של הלמינוס, של החלק האחורי של החולייה, ושל הדיסק הפרוץ, על-מנת לשחרר את הלחץ מהעצבים, כדי להביא לשיפור בכאבים שהיו לה ובאצירת שתן שהיתה.
ש: וזה היה בגובה L3, L4?
ת: ו- 4-5.
ש: סליחה, ב- 4-5, אני טעיתי.
ת: כן. בשניהם.
ש: וביצעתם את זה?
ת: כן.
ש: בלי בעיות?
ת: כן. זה מפורט בפרוטוקול." (פרו', 11.2.09, 216).
ובהמשך:
"ת: אני כבר לא זוכר. אני יכול לראות את דו"ח הניתוח, לא, אני זוכר שהיה שם דיסק, אני נזכרתי מתוך העיון, שהיה שם דיסק אחד פרוץ ברור ב- 3-4 ודיסק אחד לוחץ אבל תחום ב- 4-5.
ש: אז מה, טיפלתם בשניהם?
ת: כן." (שם, 218).
בחוות דעתו, קבע פרופ' גרושקביץ כי נכותה של התובעת נגרמה:
"… כתוצאה מטכניקה כירורגית שלא היתה ברמה מקצועית ונאותה" (שם, ע' 5)
הא ותו לא.
51. בעדותו ניסה פרופ' גרושקביץ להסביר מהי אותה טכניקה שבוצעה ברמה לא נאותה, אשר גרמה לנכותה של התובעת, כדלקמן:
"תראה, אני קראתי את זה והם, כתוב גם שבגובה נדמה לי L3, L4, L5, היה דיסק מסויד, מסויד, אני מדגיש את זה. במקרים כאלה, לא נוגעים לדיסק זה, רק עושים לה מינקטומיה דקומפרסיבית מוציאים קשתות של החוליות בגלל שפעולה על-מנת להוציא דיסק רגיל, זה פעולה קלה מאוד, לא טראומטית. פשוט עושים חור קטן, מכניסים מכשיר מסוים ומוציאים." (פרו', 30.12.08, 4).
וכן:
— סוף עמוד 25 —
"ש: זאת אומרת, מה שאתה אומר, אם נסכם, פגיעה עצבית קבועה לא יכולה להיחשב כסיבוך שהוא מוכר לרפואה, בתנאים שהניתוח מבוצע, על-ידי רופא מיומן.
ת: אם הניתוח, אם הניתוח נעשה לפי כל הכללים כמו שצריך בצורה עדינה ולמנתח יש ניסיון, אז לא צריך לקרות את זה. לי לא קרה את זה ולתלמידים שלי גם לא." (שם, 9).
מהותו של הדיסק המסוייד הוסברה על ידי ד"ר קנולר, לשאלת עו"ד גבעון, כך:
ש: האם אדוני יכול להסביר לבית-המשפט מה זה דיסק מסויד?
ת: דיסק מסויד זה בעצם מיסנומר, זה צריך להיות דיסק מנוון, הדיסק בנוי ממעטפת שהיא נוקשה ובתוכה יש חומר ג'לטינובי ועם השנים, אצל רובנו, דרך אגב, אצל חלק יותר מוקדם, אצל חלק יותר מאוחר, חלק מהחומר הג'לטינובי הזה מתנוון ושוקעים בו דפוזיטים, משקעים של סידן. לכן, בלשון העם, זה נקרא דיסק מסויד. (פרו', 7.1.09, ע' 91).
52. לתמיכה בטענה זו הביא פרופ' גרושקביץ מאמר משנת 1976 אשר עוסק בהליך ניתוחי שונה. כאשר נשאל על כך השיב, כדלקמן:
"כב' השופט: בלי להתייחס למאמר. מה התזה שלך עכשיו?
העד: שבניתוח, אני, שנעשה בהדסה, אסור היה לנגוע לדיסק קלציפייד, לדיסק,
עו"ד פינקלשטיין: מסויד,
העד: קשה, מסויד.
כב' השופט: מסויד, כן.
העד: וזה מה שגרם לשיתוק." (פרו', 30.12.08, ע' 46).
ד"ר קנולר, המומחה מטעם הנתבעים, הסביר מדוע אסמכתא זו אינה רלוונטית, הן לאור התפתחות הרפואה והן לאור אופיה השונה של הפרוצדורה הרפואית. אלו דבריו:
"עו"ד נועם: מה זה בעברית רה-הרניאציה?
העד: פריצה חוזרת של דיסק אחרי ניתוח, כאשר כל מאמר מתייחס אחרת, חלק מסווג את זה לפי סוגי הניתוחים וחלק מביא את זה בתור סקירה כללית, אבל זה לא משנה, בסך-הכל זה בין אחד וחצי ל- 38%. ודרך אגב, הספרות שהוצגה לפניי בכלל לא דיברה על דיסק פרוץ, ככה ש,
עו"ד נועם: אתה מדבר על הספרות שהוצגה אחרי הישיבה הקודמת ושהועברה אליך בפקס'?
העד: כן, העבירו שני עמודים, Text book משנת 76, שמדבר, אחד מהם מדבר על היצרות של תעלת השדרה שזה בכלל מחלה אחרת, אני מבין שפה דיברו הרבה על היצרות של תעלת השדרה, כי פרופ' גרושקביץ עבר ניתוח על התיקון של זה, אבל זה בכלל לא
— סוף עמוד 26 —
רלוונטי למקרה שלנו, והדף השני שהיה, הוא איזה אנטומיה של חוט שדרה צווארי, שלא ברור לי מה היא עושה שם." (פרו', 7.1.09, ע' 84).
53. עוד הסביר ד"ר קנולר מדוע יש להימנע מהוצאת הדיסק המסויד במחלה אליה מתייחס מאמרו של פרופ' גרושקביץ. כך העיד:
"ש: האם אדוני מכיר ספרות מקצועית, הקובעת לא במחלה של התובעת, באיזה מחלות כן?
ת: הספרות המקצועית, אל"ף, היא לא קובעת, כי ברפואה כמעט שום דבר לא קבוע, אבל היא ממליצה שכאשר יש היצרות של תעלת השדרה, שמורכבת מאלמנטים אחוריים ומדיסק, מסוידים, ומדיסק שאתה קורא לו מסויד, אין צורך, לא שאסור, אין צורך לגעת בדיסק המסויד, כי שחרור אחורי ושחרור של המפרקים מספק. זאת מחלה שונה לגמרי, הנקראת ספיינל סטנוזיס.
ש: למה לא להוציא את הדיסק הזה?
ת: בגלל שזה עבודה מיותרת, זה דבוק הרבה פעמים, במקרים האלה של ספיינל סטנוזיס, זה דבוק לדוּרה והתועלת של זה, היא קטנה בנוכחות דקומפרסיה אחורית גדולה.
ש: לאט לאט, לאט לאט, אז מה אם היא קרובה לדורה ודבוק לדורה? מה קורה כשמנסים להוציא דבר שדבוק לדורה?
ת: יכול להיות קרע בדורה.
ש: בית-המשפט לא יודע. תספר לנו.
ת: יכול להיות קרע בדורה.
ש: מה יכול להיות?
ת: קרע בדורה.
ש: ואז, מה קורה כשיש קרע בדורה?
ת: דליפה של נוזל השדרה.
ש: ואז מה?
ת: צריך לתקן את זה." (שם, 92).
עמד על כך גם ד"ר קאופמן, כדלקמן:
"העד: אנחנו לא מתעסקים ב- Spinal stenosis. עכשיו אני אענה לך. אנחנו מתעסקים במחלה אחרת שנקרא טיפול אקוטי במצב שנקרא קאודה אקווינה, שמשמעות תסמונת זנב סוס שהמשמעות,
…
העד: המאמר הזה הוא נושא את הכותרת Treatment of spinal stenosis. הטיפול בהיצרות של תעלת השדרה. אנחנו פה לא מטפלים בהיצרות של תעלת השדרה. אנחנו מטפלים במצב חירום אורתופדי שנקרא תסמונת זנב סוס שאם היא לא מטופלת, היא גורמת לשיתוקים, לשיתוק." (פרו', 11.2.09, 184-185).
— סוף עמוד 27 —
כאשר נדרש אני להכריע בין עמדות אלו, אני מעדיף את עמדת ד"ר קנולר וד"ר קאופמן, היות שעצם התקדמות הרפואה בשלושת העשורים האחרונים, אשר יכולה בנקל להיקרא מהפכה, הינה בגדר ידיעה שיפוטית. כמו כן, הבאת אסמכתא העוסקת בהליך רפואי שונה, מעידה, למצער, על היעדר אסמכתא התואמת את ההליך הרפואי הנדון התומכת בעמדה זו.
54. עובדה נוספת אשר יש בה כדי להטות את הכף לטובת העדפת עדות צוות הדסה ומומחיהם, כי אין קשר בין עובדת היות הדיסק מסוייד לבין הימצאות החלקיקים לאחר הניתוח הראשון, הינה המיקום בו נמצאו אותם חלקיקים. החלקיקים נמצאו בסמוך לגובה 4-3L, וזאת כאשר הדיסק המסוייד היה דווקא הדיסק שבגובה 5-4L. כך העיד ד"ר רנד:
"ת: אני גם חושב שהפריצה החוזרת היתה ב- 3-4 ולא בדיסק הקשה, כך שזה, הדיון נראה לי קצת לא למטרה.
ש: אני לא מבין, אתם, הדיסקים האלה לא היו בזמן, בניתוח ה, הדיסקים שהוצאו בניתוח השני, חלקיקי הדיסק או חלקיקי העצם,
ת: פריצה חוזרת, זה לא עצם, זה דיסק.
ש: מה זה דיסק? ממה הוא מורכב?
ת: הוא חומר סחוסי, סחוסי, ג'לטנוזי במקצת.
ש: אבל אני הבנתי שהוא היה מסויד, הוא לא כל-כך סחוסי ברגע שהוא מסויד. נכון?
ת: דיסק של 4-5 היה קצת מסויד.
ש: קצת מסויד או הרבה מסויד?
ת: מסויד, לא יודע להגיד לך.
ש: מסויד?
ת: כן." (פרו', 11.2.09, 221).
(וכן ראו: עדות ד"ר אילון – פרו', 7.1.09, ע' 197, 220).
55. מאחר שאין מחלוקת כי השיתוק הופיע מספר שעות לאחר הניתוח הראשון, יש לדחות טענה נוספת של התובעת, לפיה במהלכו של הניתוח נחתך או נקרע עצב כלשהו, וכתוצאה מכך נגרמה נכותה של התובעת. אף פרופ' גרושקביץ, המומחה מטעם התובעת, העיד כי מצבה של התובעת אינו יכול לתמוך בטענה כגון זו:
"עו"ד נועם: אבל אתה מסכים אתי שאם גורמים במהלך הניתוח לשיתוק של העצבים, כשהפציינט מתעורר מהניתוח, הוא איננו מזיז בחופשיות את הגפיים שלו, אם נגרם שיתוק בזמן הניתוח.
העד: מדובר בניתוח הראשון?
ש: לא, אני אומר באופן כללי. אם במהלך ניתוח גורמים לשיתוק, אז כשהחולה מתעורר, הוא איננו יכול להזיז את גפיו בחופשיות.
— סוף עמוד 28 —
ת: כן. כן.
ש: בוא נדבר באופן כללי.
ת: כן, כן, כן. אם קרה נזק,
ש: OK, אם קרה נזק,
ת: רציני, כמובן.
ש: רציני, אז אי-אפשר להניע את ה,
ת: כן." (פרו', 30.12.08, ע' 5).
סיבת השיתוק כתוצאה מפריצת דיסק חוזרת
56. הסברו של ד"ר קנולר, לסיבת הופעת השיתוק הינה כי מדובר בפריצת דיסק חוזרת:
"ש: אז תאמר לי בבקשה, ממה נגרם השיתוק לאחר הניתוח השני.
ת: קרוב לוודאי מפריצת דיסק חוזרת.
ש: זהו?
ת: זה הנחת היסוד, כן.
ש: איך פריצת דיסק חוזרת יכולה לגרום לשיתוק שלא היה קיים יום קודם?
ת: כי הוא לוחץ על השורשים ועושה את זה.
ש: איזה שורשים הוא לוחץ?
ת: שורשים שעוברים באותו גובה, אנחנו מדברים על L3-4, אז זה שורשים 4, 5, S1.
ש: ואז מה קורה כשיש לחץ על השורשים?
ת: יש טפיחה של כף הרגל. יכול להיות חולשה וצניחה.
ש: איך יכול להיות לחץ על השורשים?
ת: אם יש פריצה של דיסק חוזר, זה לוחץ על השורשים דרך, כי השק הדוראלי מתכווץ ויש לחץ." (פרו', 7.1.09, ע' 94).
ד"ר קנולר תומך עמדתו זו גם בתוצאות הניתוח השני, כדלקמן:
"ש: אז מה גרם לשיתוק? אם לא פגיעה בעצב או בשורש-?
ת: הלחץ גרם לפגיעה, מה שקורה בדרך-כלל, שגורם לפגיעה וסקולארית, הפרעה באספקת הדם של השורש, אם זה מוסר מספיק מהר, זה יכול להתחדש. אם לא, ויש הבדל בין השורשים. במקרה הזה, אחד השתפר ואחד לא." (שם, 96).
57. ד"ר קאופמן, אשר ביצע את הניתוח בפיקוחו של ד"ר רנד, הסביר מדוע לדעתו הסיבה היחידה האפשרית להימצאות החלקיקים הינה פריצה חוזרת ולא השארת חלקיקים אשר היו צריכים להיות מוצאים בניתוח הראשון. כך העיד:
"ש: תשמע, העידה פה רופאה לפניך, שהיא הוציאה חלקיקים בניתוח. בישיבה הקודמת, המנתחת העידה שהיא הוציאה חלקיקים. חלקיקים שאתה אמרת שהיית צריך להוציא אותם בניתוח, כי אחרת הם גורמים נזק עצבי, ואחר, והחלקיקים האלה
— סוף עמוד 29 —
נראו גם ב-סי.טי. אז למה אדוני לא מאשר לי שפשוט לא הוצאתם את החלקיקים, לא הוצאתם את כולם בוודאי, ולכן היה צורך בניתוח נוסף, דחוף למחרת. למה אדוני לא מאשר לי את העובדה הפשוטה הזו?
ת: כי זה לא מתיישב, זה לא מתיישב עם העובדות, לא מתיישב עם מה שקרה בפועל." (פרו', 11.2.09, 179).
ובהמשך:
"העד: איך אני רואה.
הגברת הזאת יצאה מהניתוח שד"ר רנד ואני ביצענו והיא נבדקה בתום הניתוח והזיזה את הגפיים. אחרי מספר שעות או בבוקר היא נבדקה שוב ודברים שהיא היתה יכולה לעשות אחרי הניתוח, היא לא היתה מסוגלת לעשות בתקופה אחר-כך ומכאן אני מניח וההיגיון הרפואי הוא בהחלט חד-משמעי כאן, שהיא לא היתה, שהיא, שקרה משהו בתקופה מאז שהיא התעוררה מהניתוח, עד שהיא אובחנה כסובלת שוב מבעיה חדשה." (שם, 180).
(העד חזר על הסברו זה פעם נוספת – שם, 189).
כך גם העיד ד"ר רנד:
"ש: אז מה יכול לגרום לחלקיקי דיסק להתפזר?
ת: במילים פשוטות, Bad luck.
ש: Bad luck?
ת: מזל רע.
ש: איך, אבל, זה קורה? טכנית.
ת: תראה, דיסק שעובר פריצה, זה לא איזה אירוע, זאת אומרת, הקש ששובר את גב הגמל או גב הדיסק במקרה הזה, הוא אירוע רגעי פתאומי, יכול להיות, אבל זה בעצם סוף של תהליך שגורם לשחיקה, לניוון, לדיס-אינטגרציה של המבנים בתוך הדיסק. זאת אומרת שמדובר בדיסק שהוא לא בריא מלכתחילה. והרבה פעמים או הרבה פעמים, בחלק מהמקרים, יש אפשרות שאתה מוציא את אותה חתיכה שפרצה, אבל הקרע במעטפת של הדיסק, אותו קרע שאמור לתחום את תוכן הדיסק הוא קרוע ויכולה להיפלט עוד חתיכה החוצה, כתוצאה מכיפוף, מעומס, משינוי תנוחה או לפעמים אפילו בלי הסבר ברור.
ש: יכול להיות גם בגלל כתוצאה מפעולה של המנתח.
ת: מה, פריצה חוזרת?
ש: כן.
ת: אני חושב שלא.
ש: אתה חושב שלא?
ת: כן." (שם, 218).
— סוף עמוד 30 —
בעניין המזל, העיד ד"ר גפשטיין, המומחה מטעם קופת החולים כך:
"ת: אני לשמחתי לא, עשיתי למעלה מ- 10,000 ולא השתתק אצלי מישהו.
ש: אבל איך זה יכול להיות? 10,000 ולא,
ת: מזל. מזל. רק מזל.
ש: מזל, אפשר להגיד לאחד עשר, אפשר להגיד,
ת: מזל גדול. יהיה, יהיה, אל תדאג, יהיה. יהיה.
ש: יהיה? ואז אני אפגוש אותך בנסיבות אחרות.
ת: בדיוק. [צוחק]. ואז אני אבוא לפה,
כב' השופט: בואו נקווה שלא יהיה.
העד: אמרתי – מזל." (פרו', 2.3.09, 296).
58. תמיכה בטענה כי פריצת דיסק חוזרת הינה אפשרות סבירה לגורם להימצאותם של החלקיקים בגבה של התובעת, נשמעה דווקא מפיו של ד"ר גפשטיין, אשר בהיעדר בחינה מדוקדקת של מה שהתרחש בבית החולים (מאחר שהעיד כמומחה מטעם קופת החולים), סבר בתחילה כי ייתכן וצוות בית החולים התרשל בביצוע הניתוח. מסקנתו זו נבעה רק מהסיבה שהתובעת נכנסה לבית החולים ללא נכות ויצאה עם נכות (שם, 295).
כך העיד:
"או שפרץ דיסק נוסף, שלא הוציאו אותו, או שנקשר הרבה, או שהיה בנוסף לדיסק שנקשר, היה לחץ או המטומה. דימום. כל הדברים האלה הם סבירים. בצקת מקומית." [ההדגשה אינה במקור – י.ש.] (שם, 298).
59. יצויין שבחקירתו חזר בו ד"ר גפשטיין מהטענה כי הנסיבות מעידות בהכרח על כך שצוות בית החולים התרשל, כדלקמן:
"ש: זאת אומרת יכול להיות כל מיני סיבות ולא ניתן להבטיח למטופל שהוא יצא במצב יותר טוב?
ת: נכון.
ש: זאת אומרת, יכולים להיות הסברים שונים לדעתך, למה שקרה בהדסה, לא התעמקת בזה אמנם, אבל לא בהכרח שהיה פה סטייה מהסטנדרט הסביר, בהכרח.
ת: נכון. נכון." (שם, 303).
בהמשך חקירתו אף אישר כי יותר סביר לקבוע שהצוות הרפואי לא התרשל בביצוע הניתוח, אלא שאירעה פריצה חוזרת. אלו דבריו:
"ש: אם אנחנו מדברים על, בצורה כללית. ד"ר קנולר, בעמ' 99, שורה 13 ואילך, מסביר את השיתוק שאירע אחר-כך, שחלקי דיסק יצאו
— סוף עמוד 31 —
בגלל שהאנולוס, היה פתוח, המעטפת של הדיסק הפרוץ, במיוחד L3-4 דווקא, שהוא דיסק רך ופרוץ, פרצו ולחצו על שורשים שהם כבר סבלו קודם לכן, וזה עשה את הפגיעה. זה נראה הסבר סביר?
ת: יכול להיות.
ש: הוא אומר שזה הסבר יותר סביר מטענה של או מאפשרות של מניפולציה בניתוח, שגרמה לחוסר באספקת דם מקומית לעצב ולא יודע מה.
ת: אני חושב שזה נכון." (שם, 305).
ד"ר אילון נשאלה האף היא ביחס לסיבות להימצאות החלקיקים לאחר הניתוח הראשון, כפי שהעידה, היא ביצעה את הניתוח בפיקוחו של ד"ר רנד כחלק מהתמחותה, והיא מודעת היטב לסיבת הניתוח – הוצאת החלקיקים שהתגלו בבדיקות ההדמיה שבין הניתוחים. אולם היא אינה מומחית בעמוד שדרה כך שאין היא הגורם המוסמך להסביר מה מקורם של החלקיקים. אלו דבריה:
"לא, לא תמיד יוצאים בניתוח, יש, לא מוציאים את כל הדיסק, שוב, זה משהו שצריך לשאול את המומחה עמוד שדרה שייתן את ההסבר המדויק כי זה לא תת-ההתמחות שלי. אבל יש דיסק בולט החוצה, מוציאים את החלק הבולט, לא מוציאים את כל הדיסק. אם מוציאים את כל הדיסק, יש לפעמים גם דברים אחרים. אבל לפעמים אחרי ניתוח, שמוציאים חלק מהדיסק, אחר-כך פורץ שוב הדיסק." [ההדגשה אינה במקור – י.ש.] (פרו', 7.1.09, ע' 186).
60. ב"כ התובעת טען גם כנגד שלמותם של רישומי הניתוח, ולהוכחת טענתו הרחיב את החקירה בעניין היעדר רישום שעת הניתוח בדוח הניתוח. על כך השיב לו ד"ר קנולר, כך:
"ש: תקשיב לי לשאלה. אני אומר לך שרופא מנתח שלא כותב את שעת התחלת הניתוח בדו"ח הניתוח ומתי, את סיומו, הוא רופא רשלן ומעלים מידע במודע או אולי בתום לב.
ת: אז אני אומר לך שאתה טועה ועובדה שבמשרד הבריאות, בבית-חולים של משרד הבריאות, תל-השומר, בטופס הממוחשב, שנבנה בתל-השומר, עם משרד הבריאות, לא מופיע בדו"ח הניתוח שעת ההתחלה ושעת הסיום, רק התאריך.
ש: האם נכון,
ת: אבל, זה מופיע בדו"ח המרדים, כי הוא זה שמכניס את החולה והוא זה שמוציא את החולה." (שם, 115).
(כן ראו לעניין זה: עדות ד"ר רנד, פרו', 11.2.09, ע' 225).
אף אם לא היתה מובאת האסמכתא של נוסח הטופס של בית החולים תל השומר, עדות אשר לא נסתרה, אני מוכן לקבל את הטענה כי הרישומים לוקים בחסר רק כאשר לא ניתן להשלים
— סוף עמוד 32 —
את הרישומים ביחס לניתוח בכללותו מכל המסמכים הנוגעים בדבר. במקרה בו אין רישום של זמני הניתוח כלל, היעדר זה הינו בגדר רשלנות, אולם כאשר ניתן להשלים נתונים ממסמכים מקבילים, אין בכך רשלנות כלל.
כמו כן, כפי שצויין לעיל, העברת נטל ההוכחה הנובעת מקיומו של נזק ראייתי, נעשית רק כאשר מדובר בחוסרים מהותיים הנוגעים לשורש המחלוקת. כאשר נתונים אלו ידועים, בין מאותה רשומה ובין מרשומות מקבילות, אין כל נזק ראייתי.
ביצוע הניתוח בידי מומחה
61. שאלה אשר יש ליתן עליה את הדעת הינה האם מצב בו מבוצע ניתוח על ידי מתמחה ומומחה יחדיו, אולם המתמחה הוא זה שמבצע את עיקר ההליך הניתוחי והמומחה בעיקר מפקח על עבודתו ומוגדר כעוזר, מהווה רשלנות וחריגה מהסטנדרט הרפואי הסביר?
כב' השופט (כתוארו אז) א' ריבלין קבע בע"א 9313/03 חביבאללה (קטין) נ' בית חולים נצרת E.M.M.S, פ"ד נט(4) 18 (2005), כך:
"נבקש גם אנו להתייחס בקצרה לעניין זה. השאלה באילו נסיבות קמה חובה, מכוח עוולת הרשלנות, לבצע פרוצדורה רפואית באמצעות או בפיקוח של רופא מומחה, רופא מתמחה, או רופא אחר, ומתי נדרשת לכל הפחות התייעצות עם רופא בכיר או מומחה, היא שאלה לא פשוטה, הנבחנת בכל מקרה ומקרה לפי נסיבותיו. בין יתר השיקולים הנבחנים בהקשר זה יש להביא בחשבון את זכותו של החולה לקבל טיפול מידי אדם מיומן, מנוסה ומקצועי, מחד גיסא, ואת מגבלות התקציב, המשאבים והעומס, המכתיבים סדרי עבודה וזמינות רופאים שאינם תמיד לרוחם של החולים, מאידך גיסא. ככלל, זכותו של החולה היא לקבל טיפול מידי איש צוות רפואי המחזיק בכישורים הנדרשים למתן הטיפול באופן נאות, ולא ניתן לגרוע מזכות בסיסית זו בהסתמך על נימוקים הנוגעים לעומס עבודה ולהיעדר משאבים. אכן, 'חולה המאושפז בבית החולים מצפה לכך כי הוא יטופל בידיים מיומנות. הוא זכאי להניח כי הוא מפקיד עצמו בידי רופא שבידו ההרשאה, הידע המקצועי, ההכשרה, הניסיון והכלים ליתן לו את הטוב שבטיפולים' (ע"א 2222/98 אגודת בית החולים מקאסד ירושלים נ' מרוואני, בעמ' 399). עם זאת רצונו הלגיטימי והטבעי של החולה – להיות מטופל על-ידי רופא מומחה דווקא, ואף רופא שהוא 'המומחה שבמומחים' – אינו ניתן תמיד לסיפוק, ואינו מתחייב תמיד ממהות הטיפול. בין הקצוות הללו נעה עוולת הרשלנות וקובעת, בכל מקרה ומקרה, מהו השירות הראוי והסביר שנדרש המוסד הרפואי ליתן למבקרים בו תוך התחשבות בשיקולים שונים, ובהם מורכבות הטיפול, החשש מפני סיבוכים, האפשרות שהטיפול יצריך הפעלת שיקול-דעת וקבלת החלטות בזמן אמת וכיוצא באלה (ראו למשל: ע"א 6948/02 אדנה נ' מדינת ישראל; ע"א 1069/96
— סוף עמוד 33 —
מזרחי נ' מדינת ישראל; ע"א 1903/96 סיוון (קטין) נ' ד"ר הורוביץ; פרשת מימון)." (שם, ע' 26).
האמור נקבע במצב בו טופל הניזוק רק בידי מתמחה, בשונה מהמקרה שלנו בו הנסיבות גרמו לצורך בניתוח דחוף וניתוח זה בוצע בידי מתמחה אולם בפיקוחו של רופא מומחה, אף אם נתייחס אליו כמומחה זוטר לאור המועד בו קיבל את תואר המומחה (כן ראו: ת"א (חי') 827/01 כבהא מרים נ' מרכז רפואי הלל יפה, פסקה 3.4 (פורסם בנבו, 7.10.2008)). מן המפורסמות כי בשעות הלילה בית החולים אינו מופעל בידי המומחים הבכירים, והניתוח דנן, מכורח הנסיבות, נעשה בשעות אלו.
62. נסיבות בהן נקבע כי היתה חובה לבצע את הניתוח בידי מומחה דווקא, הינו בניתוחים מורכבים אשר הסתבכו תוך כדי ביצועם (ת"א (י-ם) 8067/06 ציון מחבר נ' הסתדרות מדיצינית הדסה (פורסם בנבו, 25.3.09)).
63. על כך יש להוסיף, כי שנות ותק ונסיון בתחום הרפואי הנדרש, מהוות שיקול נכבד בקביעה האם ביצוע ההליך הרפואי בידי מי שאינו מומחה מהווה רשלנות אם לאו (ראו: ת"א (חי') 1125-05 מרעי אמג'ד נ' בית החולים 'המשפחה הקדושה' (פורסם בנבו, 24.8.09)). אף היעדר רשיון לעסוק ברפואה בישראל, עקב הקריטריונים המנהליים, אינה מביאה בהכרח למסקנה כי הרופא התרשל בביצוע תפקידו (ראו: ת"א (י-ם) 3509/01 פרוך נוהא נ' ביה"ח אל מקאסד אל ח'ירייה, פסקה 44 (פורסם בנבו, 21.9.2005)).
במקרה דנן, העיד ד"ר רנד שרק מטעמים פרוצדוראליים התעכב מתן תעודת המומחה עד שנת 2000, על אף שהיה זכאי לכך כבר בשנת 1995 (פרו', 11.2.09, 205) לא רק שעדות זו לא נסתרה, אלא היא אף נתמכה בעדותו של ד"ר קנולר, שאינו צד להליך, שהעיד כך:
"ש: נחשון רנד היה מומחה?
ת: כן.
ש: מאיזה שנה?
…
העד: בקיצור, לדעתי הוא מומחה משנת, אם אני מ- 91 אז הוא בטח מ- 94, 95, משהו כזה." (פרו', 7.1.09, ע' 120).
יוצא אפוא, כי במועד הניתוח היה ד"ר רנד מוכר כמומחה בתחומו כבר במשך 5 שנים.
— סוף עמוד 34 —
64. חשוב עוד לציין כי אף במקרה בו נדרש ביצוע ההליך בידי מומחה או התייעצות עימו, ודבר זה לא נעשה, יש לבחון האם המתמחה חרג מהטיפול הרפואי ההולם. על כך עמד בית המשפט בע"א (ת"א) 3149/01 יערי שחר נ' ד"ר דודוביץ (אתר בנבו, 16.1.2005), כדלקמן:
"בנסיבות המקרה שבפנינו, גם אם נניח – לצורך הדיון – כי נדרשה התייעצות של המשיב עם רופא מומחה, אין בהעדרה כדי להוכיח קשר סיבתי בין מחדל זה לנזק, שכן בפועל נמצא כי על אף העדרה של התייעצות כאמור, ניתן הטיפול הרפואי המתאים." (שם, פסקה 4).
האם הניתוח דנן מצריך מומחיות יתרה, או שמא די במומחה מפקח?
65. בסוגיה זו סבר פרופ' גרושקביץ כי מדובר בניתוח פשוט למי שמומחה בביצוע ניתוחים כאלו. כך ציין בחוות דעתו:
"בכל מקרה חשוב להדגיש כי ניתוח דיסקטומיה הינו ניתוח סטנדרטי, פשוט, לא מורכב גם עבור נוירוכירורגים וגם עבור אורטופדים, בתנאי כמובן שהוכשרו לבצע ניתוחים אלו". (שם, 5).
ד"ר רנד עמד בעדותו על המומחיות הנדרשת וסיבותיה, כדלקמן:
"עו"ד גבעון: עכשיו, אני מבין שלא כל רופא אורתופד רשאי לעשות ניתוחי גב, כך הבנתי מהעדים הקודמים של הדסה.
העד: מבחינת החוק, כל מומחה באורתופדיה רשאי לעסוק בניתוחי גב. מקובל שזה תחום מאוד ספציפי ולכן בדרך-כלל אם רק ניתן, זה מבוצע על-ידי מישהו שהוא מומחה בתחום.
ש: למה?
ת: מפני שזה תחום שמצריך התמחות או ניסיון או מיומנות, מעבר למה שמקבל בדרך-כלל מתמחה במהלך ההתמחות." (פרו', 11.2.09, 206).
אין מחלוקת כי כל מנתח אמור להיות בקיא בתחומו, ולולא כן הרי שמדובר ברשלנות רבתי. ניתוחי עמוד שדרה נעשים כדבר שבשגרה הן על ידי אורטופדים והן על ידי נוירוכירוגים, ושני בעלי מומחיות אלו הינם אמורים להיות בקיאים בביצוע ניתוחים אלו. לכך גם הסכים פרופ' גרושקביץ, באומרו:
"ש: תסכים אתי שניתוחים מסוג כזה, למינקטומי ודיסקטומי, מבוצעים בישראל, הן על-ידי אורתופדים שעוסקים בעמוד השדרה והן על-ידי נוירוכירורגים שעוסקים בעמוד השדרה?
ת: עושים אורתופדים גם, ידוע לי, אבל לפחות בצפון, שאני מכיר טוב מאוד את התנאים שם, אורתופדים לא מנתחים כאשר יש נזק נוירולוגי ברור. שולחים לנו, למחלקה נוירוכירורגית." (פרו', 30.12.09 ,ע' 9).
— סוף עמוד 35 —
אף אם אקבל את דבריו כי בצפון נהג הוא בצורה שונה, הרי שמומחה זה מעיד במפורש כי ביתר המקומות נוהגים גם אורטופדים לנתח ניתוחים מסוג זה.
66. כאשר הקשה עו"ד גבעון בחקירת ד"ר קנולר, בסוגיה זו, נענה כך:
"עו"ד גבעון: אם זה כך, למה ש- 300 אנשים בשנה, יבואו לאדוני לנתח אצלו את הגב, ולא ילכו לאורתופדים?
העד: עכשיו אני יכול לענות?
עו"ד גבעון: בבקשה, כמה זמן שאתה רוצה.
העד: ניתוחי עמוד שדרה זה Evolving profession, זה מקצוע שבוקע מתוך שתי דיסציפלינות, מאורתופדיה ומנוירוכירורגיה ולכן, רגע, אני יודע מה אתה רוצה להגיד, ולכן,
עו"ד גבעון: אני לא אמרתי כלום, מה אתה יודע מה אני רוצה להגיד?
העד: ולכן, ולכן, זה מופיע בסילבוס של ההתמחות גם באורתופדיה וגם בנוירוכירורגיה. דווקא הבעיות הנוירולוגיות הכי קשות הן בסוג הניתוחים המובהק, האורתופדי, שזה סקוליוזיס ולכן לבוא ולהגיד שמשהו שיכול לגרום לבעיה עצבית זה בשביל נוירוכירורגים, לא. התשובה היא לא.
דרך אגב, גם בימיו של גרושקביץ, רוב ניתוחי עמוד השדרה בכלל נעשו על-ידי אורתופדים. אבות הרפואה השדרתית במדינת ישראל, היו אורתופדים ולא נוירוכירורגים." (פרו', 7.1.09, ע' 122).
וכן עדותו של ד"ר קאופמן:
"ש: למה לא? מה הבעיה? במה מיוחד עמוד השדרה? אני ממש לא תופש. אני לא רופא, אני פשוט מנסה ללמוד ממך משהו.
ת: זה טכנית ניתוח שדורש מיומנות.
ש: אבל הבנתי שכל ניתוח דורש מיומנות, או שאני טועה?
ת: אתה לא טועה, אבל יש ניתוחים שדורשים מיומנות רבה ודורשים נוכחות של מנתח גב. אני לא, גם מנתחים, גם מנתחים בכירים, זאת אומרת רופאים מומחים באורתופדיה, לא ייכנסו, לא יידרשו להיכנס לניתוח גב לבד. מי שמנתח זה רופא מומחה, לניתוחי גב." (פרו', 11.2.09, 165).
67. אכן, ישנם "המומחים שבמומחים" העוסקים רק בניתוחי עמוד שדרה, אולם ביצוע הניתוחים בידי מומחים אלו דווקא אינו בגדר הדרישה לרפואה סבירה אלא מעבר לכך. ביצוע הניתוחים בידי מומחים "רגילים" אינה בגדר רשלנות.
על כך העיד ד"ר ראובן גפשטיין, המומחה מטעם קופת החולים:
"ש: עיקר התמחותך בגב?
— סוף עמוד 36 —
ת: רק גב. אני מנהל יחידת עמוד שדרה בבית-החולים מאיר ואני מתעסק 20 שנה רק בעמוד שדרה.
ש: איך זה שאורתופד מנתח רק גב ולא כל אורתופד מנתח גב? למה צריך מומחה לגב?
ת: זה כבר שנים, זה לא שייך לא לנוירוכירורגיה ולא לאורתופדיה, יש התמחות בגב, ברגע שאתה מתמחה בגב, אתה עושה רק גב, עשיתי התמחות בזה בארצות-הברית ובארץ אני עושה רק עמוד שדרה, שום דבר אחר לא.
ש: למה לא כל אורתופד יכול לבצע ניתוח גב?
ת: תראה, זה, אני חושב שכל אחד שהוא יודע לנתח גב, הוא יכול לנתח עמוד שדרה בגב. אבל כמובן, ככל שאתה יותר מתמחה במשהו מסוים, התוצאות אמורות, כשאתה מתעסק רק בדבר אחד, זה הסיבה שהלכתי מלכתחילה." (פרו', 2.3.09, 295).
ובהמשך:
"עו"ד גבעון: אני חושב שכאשר, כשאתה, כשמומחה מתעסק בגב, שהוא נושא מורכב, הסבירות שיהיו תקלות בניתוח, הן נמוכות יותר. וזה בדיוק מה שאמרת קודם לכן.
העד: חייב להסכים אתך." (שם, 296).
אולם זהו בדיוק "המומחה שבמומחים".
68. נוסף על האמור, מתאימים לענייננו דברי ד"ר קנולר, ביחס לשייכות הטענה למקרה דנן, באומרו:
"ש: אפילו על-ידי מתמחה?
ת: מה הקשר? היה פה רופא מומחה ומתמחה, זה צוות המחלקה." (שם, 140).
אופן התנהלות הצוות הרפואי במקרה דנן תואם את דרישת תקנה 5(א) לתקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), תשל"ג-1973, כדלקמן:
"התמחות תהיה על ידי עבודה רצופה במוסד מוכר בהיקף של משרה שלמה, הכוללת ביצוע תורנויות במספר שקבעה המועצה לאותו ענף רפואה, בהדרכתו ובפיקוחו של בעל תואר מומחה באותו ענף רפואה."
לאור האמור, אני סבור כי בנסיבות המקרה דנן ביצוע הניתוח בידי מתמחה ובפיקוח מומחה במקצוע בעל נסיון של כ- 5 שנים כמומחה, בתחום מהווה רפואה סבירה בהחלט, בעיקר לאור הצורך המיידי בביצוע הניתוח בשעות הלילה.
— סוף עמוד 37 —
הבדיקה שלאחר הניתוח הראשון
69. בסמוך לאחר ביצוע הניתוח הראשון ביצע ד"ר רנד בדיקה, שתוצאותיה העידו על היעדר פגיעה נוירולוגית, כדלקמן:
"בתום ניתוח ערה ויציבה. בדיקה … [מילה לא ברורה – י.ש] ללא שינוי מלפני הניתוח". (מתוך פרטי-כל הניתוח).
בתעודת השחרור ממחלקת האורטופדיה, צויין בהרחבה כך:
"לציין שמיידית לאחר הניתוח הניעה שתי רגליים באופן מלא ותקין, טונוס רקטלי היה תקין" (שם, ע' 2).
70. ד"ר רנד העיד עוד כי הוא זה שבדק את התובעת הן לאחר הניתוח והן למחרת, כך:
"עו"ד גבעון: מתי אדוני בדק אותה ב- 10.4? זו השאלה שלי.
העד: יש את הרישום בתום הניתוח, בפרוטוקול הניתוח,
עו"ד גבעון: חוץ מזה.
העד: וחוץ מזה, יש רישום שלי בשעה 12:30.
ש: ומי בדק את התובעת בתום, יש איזה רישום שבתום הניתוח החולה ערה ויציבה, מניעה כך וכך. מי כתב את הרישום הזה, אתה?
ת: אתה יכול להראות לי? אני חושב שזה ה, זה פרוטוקול הניתוח. לפי דעתי, זה אני בכתב-ידי." (פרו', 11.2.09, 214).
יוצא אפוא, שאין לקבוע כי רופאי הדסה התרשלו בבדיקה שלאחר הניתוח הראשון, ונראֶה היה כי הניתוח הצליח וכי התובעת נכנסת לתהליך של החלמה.
הניתוח השני
71. כמספר שעות לאחר הניתוח הראשון החלה התובעת לאבד את התחושה ברגליה, כאשר אין מחלוקת כי תחושה זו היתה בבדיקה שלאחר הניתוח הראשון.
כמצופה, הובהלה התובעת לבדיקת CT ובהיעדר תוצאה מספקת בוצעה גם בדיקת MRI. בבדיקות אלו נצפו חלקי דיסק פזורים באזור גובה L3-4 אשר לחצו על שורשי העצבים. ממצא זה חייב הכנסת התובעת לניתוח דחוף לצורך הוצאת חלקיקים אלו ושחרור הלחץ משורשי העצבים.
— סוף עמוד 38 —
ד"ר רנד העיד במפורש כי הוא זה שקיבל את ההחלטה על ביצוע הניתוח. כך העיד:
"ש: מי החליט על הניתוח השני, ומתי?
ת: ההחלטה על הניתוח השני היתה החלטה בסופו של דבר שלי, אבל בהתייעצות עם כל צוות יחידת עמוד השדרה.
ש: יום ושעה? תראה לי את הרישום של ההחלטה.
ת: ראשית, הכיוון לקראת ניתוח רוויזיה נעשה כבר באותה בדיקה ב- 12:30, כי אני כותב, צום ניתוח בינתיים, זאת אומרת האופציה של ניתוח נשקלה כבר.
ש: מתי היתה ההחלטה?
ת: ההחלטה נעשתה לאחר שבוצע סי.טי. ו- MRI,
ש: באיזה שעה?
עו"ד נועם: תסתכל טוב טוב ובנחת. אפשר לעזור לו?
העד: לא לא, אני רואה את החומר, אני רק רוצה לקרוא רגע, לראות בדיוק מה כתבתי.
עו"ד נועם: בחלק התחתון של הדף.
העד: הנה, ההחלטה לפי מה שאני רושם היא ב- 11 באפריל בשעה 00:15.
עו"ד גבעון: כן, שאתה החלטת על ניתוח.
העד: כן." (פרו', 11.2.09, 216).
טופס ההסכמה לניתוח מולא על ידי ד"ר רנד ונושא את חתימת "מופידה מוסא מסרי", (מוסא הוא שם אביה של התובעת). הניתוח בוצע על ידי ד"ר שרון איילון, שהיתה מתמחה באותה העת, בפיקוחו של ד"ר רנד אשר פיקח גם על הניתוח הראשון.
72. על אף נסיונות התובעת לטעון כי נעשתה הפרדה והוצאה של חלקי הדיסק, ד"ר איילון חזרה על עמדה והבהירה כי החלקים לא היו מחוברים לרקמות הגוף וכל שהיה צריך זה להוציאם (פרו', 7.1.09, ע' 191). הסברה של ד"ר איילון עולה בקנה אחד הן עם התיעוד הרפואי והן עם השכל הישר, בין לשיטת מומחה התובעת ובין לשיטת מומחי יתר הצדדים. כל המומחים סבורים כי הנזק לא נוצר טרם הניתוח הראשון ולפיכך הטענה כי החלקים כבר היו דבוקים לרקמות, אינה מסתברת.
כך גם העיד ד"ר רנד:
"… יום אחרי ניתוח לא צריך להפריד שום דבר, שום דבר עוד לא נדבק ומחובר, הכל מונח שם," (פרו', 11.2.09, 230).
ניתוח זה בוצע כמתוכנן וחלקי הדיסק הוצאו, אולם הנזק שנוצר כתוצאה מלחצם על שורשי העצבים לא נעלם, והתובעת נותרה נכה לצמיתות.
— סוף עמוד 39 —
73. לא מצאתי כל טענה ראויה לרשלנות בביצוע ניתוח זה. הטענה כי ניתוח זה צריך להיעשות בידי מומחה דווקא אינה מקובלת עליי, היות שאין מדובר בניתוח בו מבוצעות פעולות אקטיביות בעמוד השדרה של המנותח, אלא רק מוצאים חלקים הפזורים במרחב מצומצם (חמישה ס"מ על 1-1.5 ס"מ – עדות ד"ר אילון, פרו', 7.1.09, ע' 181-182; אופן ביצוע הניתוח – עדות ד"ר אילון, שם, 192).
טענת הפגיעה באוטונומיה כלפי הדסה
74. אף את טענת התובעת באשר לפגיעה באוטומיה שלה יש לדחות, וזאת לאור העדפת הרשומות מזמן אמת על פני עדותה של התובעת.
חתימה טופס ההסכמה לניתוח מהווה ראיה להסכמת המטופל לטיפול המצויין בטופס ולכך שהוסברו לו הסיכונים שבהליך הרפואי, אולם כלל נקוט בידינו כי לעולם יטען התובע שלא קיבל את מלוא ההסברים, אף ביחס לטיפול המצויין בטופס. טענות אלו על התובע להוכיח.
75. במקרה דנן אני מקבל את עדות התובעת כי היא אינה דוברת עברית, אולם כפי שהעידה גם ידיעותיה בקריאת השפה הערבית וכתיבתה מועטות. כמו כן, דווקא במקרה דנן פעלה ד"ר אילון כראוי וציינה על גבי טופס ההסכמה לניתוח כי ההסבר "בוצע בעזרת תרגום לערבית ע"י אחותה".
התובעת ניסתה לטעון כי אחותה לא סיפרה לה כלום אולם מנגד הודתה כי אחותה היתה הגורם הפעיל ביחסים בינה לבין צוות בית החולים וכן העידה כי היא סמכה על אחותה, כדלקמן:
"ש: את סמכת על אחותך, את נתת בה אמון?
ת: כן, היא אחותי. היא היתה נשארת אצלי.
ש: ונתת חשיבות למה שהיא עוזרת לך, ממליצה לך, סומכת עליה, נכון?
ת: איפה שביקשו ממנה, כן, אני סמכתי עליה, איפה שביקשו ממנה לחתום, הרופאים, היא חתמה." (פרו', 30.12.09, ע' 68).
עדותה זו מקיימת את העקרון אשר נקבע בפסק דינו של כב' השופט (כתוארו אז) א' ריבלין ע"א 522/04 מרכז לייזר לניתוחי קרנית בע"מ נ' דיראווי, תק-על 2005(2), 4023, כך:
"בפסיקתנו מושרשת חובתו של הרופא לקבל את הסכמתו של המטופל – הסכמה מדעת – לטיפול… חובה זו מקפלת בתוכה את
— סוף עמוד 40 —
הצורך למסור למטופל את המידע הדרוש לו, ובכלל זה – מידע על מהות הטיפול, על הסיכונים הכרוכים בו ועל הסיכויים הטמונים בו. "המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו אפוא הנוהג המקובל בקרב הרופאים אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו. צרכים אלה נקבעים על-פי קנה-מידה אובייקטיבי. על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע" (שם, פסקה 15).
76. בנוסף, טענה התובעת כי אחותה לא הסבירה לה דבר וכי החתימה הינה חתימתה של אחותה. התובעת לא הביאה את אחותה למתן עדות, וכן לא הביאה כל מומחה לכתב יד אשר יתמוך בטענה כי לא היא זו החתומה על טופס ההסכמה לניתוח. בעניין זה יש לציין, על אף שבית המשפט אינו מומחה לכתב יד, כי החתימה על טופס ההסכמה נחזית של אדם הסובל מכאבים ולא של אדם בריא, וזאת כי נראה שהיד שחתמה רעדה במקצת והכתב אינו רציף.
77. זאת ועוד, קריאת התוספת אשר נכתבה על ידי ד"ר אילון תוך הפעלת האימרה 'מכלל הן אתה שומע לאו', מביאה למסקנה כי אכן הדברים שנאמרו תורגמו על ידי האחות, אולם לא היא זו אשר חתמה. מאחר שמדובר במסמכים מזמן אמת, ומאחר שד"ר אילון הרגישה בצורך להוסיף את ההערה הנ"ל על טופס ההסכמה, סביר בעיני כי במידה והאחות גם היתה חותמת, אזי דבר זה היה מצויין על ידי ד"ר אילון. תוספת זו, הינה חיזוק לעדותה של ד"ר אילון, בדבר דרך עבודתה הקבועה:
"עו"ד גבעון: אולי, אני מציע לך, התזה שלי שתאשרי לבית-המשפט, שהתשובה שלך, יכול להיות שאחותה חתמה ולא הלקוחה?
העדה: לא.
עו"ד גבעון: אבל את אמרת בעצמך שאת לא זוכרת כזיכרון אקטיבי.
העדה: אני יודעת איך אני נוהגת לעבוד.
עו"ד גבעון: בדרך-כלל?
העדה: לא, אני לא מחתימה אנשים אחרים. אני אחתים את מי שצריך להינתח. אלא אם כן הוא לא בר-דעת.
….
ש: אבל הלקוחה שלי לא דוברת לא עברית ולא אנגלית.
ת: אם אני זוכרת נכון ורשמתי את זה בטופס הסכמה, אז נעזרנו באחותה בתור מתורגמנית." (פרו', 7.1.09, 205).
בנוסף, במקרה דנן ההסכמה מפורטת ובה כתובים הסיכונים העלולים להיגרם מהניתוח אותו עברה התובעת, בין אם מדובר בפגיעה עצבית כפועל יוצא מהניתוח ובין אם מדובר בפריצה חוזרת.
— סוף עמוד 41 —
78. על אף האמור יש לציין כי בטופס ההסכמה לניתוח מופיעה רק הסכמה לניתוח הדיסק בגובה 4-3L, ולא מצויין כי ינותח גם הדיסק שבגובה 5-4L. כפי שעולה מהרשומות הרפואיות ניתוח זה היה מתוכנן במלואו וכנראה מתוך מחדל לא נכתב הדבר בטופס ההסכמה. אולם גם חוסר זה אינו מקים לתובעת זכות לפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה הואיל וגם במקרים בהם לא נמסרים הסיכונים במלואם, חלה על התובע להוכיח כי ישנו קשר סיבתי בין אי מסירת המידע בדבר הסיכון לבין הסכמתו לניתוח, והתובעת לא הוכיחה זאת במקרה דנן ביחס לחוסר המסויים (ראו: ע"א 8946/06 עמותת בית החולים שערי צדק נ' שלמה יצחק, פסקה 5 (פורסם בנבו, 8.7.09)).
עוד יש להוסיף, כפי שכבר צויין לעיל, כי ככל הנראה הנזק נגרם כתוצאה מחלקיקים שפרצו בשנית מהדיסק שבגובה 4-3L, עובדה השוללת את הקשר הסיבתי שבין הנזק להיעדר הרישום ביחס לטיפול בדיסק 5-4L. על כך העידה ד"ר אילון כדלקמן:
"עו"ד גבעון: בסדר? את ביצעת ניתוח, אני שואל אותך – מצאת חלקיקים. אני שואל אותך באיזה גובה הם היו?
העדה: לא זוכרת לענות לפי מה שהיה רשום, זה L3 – 4." (7.1.09, 197).
וכן:
"עו"ד גבעון: אני שואל מאיזה אזור, את יכולה,
העדה: בגובה מיטת הניתוח שהיה L3, L4." (שם, 220).
יוצא אפוא, כי גם דין הטענה בדבר הפגיעה באוטונומיה של התובעת, להידחות.
סיכום ביחס לטענות כלפי הדסה
79. מכל האמור לעיל יוצא, כי הצוות הרפואי בהדסה פעל כשורה והתנהל בצורה בה מתנהל צוות רפואי סביר, הן בעת הגעת התובעת לחדר המיון בפעמיים הראשונות, הן בעת קבלת ההחלטה לביצועו של הניתוח הראשון, הן בביצעו, הן באבחון הפריצה החוזרת והן בטיפול בה.
תוצאה
80. גורלה של התובעת דנן לא שפר עליה, ועל אף שהגיעה לבית החולים לקבלת טיפול רפואי יצאה היא ממנו במצב של נכות ומוגבלות. על אף זאת, מצבה של התובעת אינו תולדה של רשלנות הצוות הרפואי אלא של רצף נסיבות אשר יכול להגרם גם כאשר ניתן הטיפול הרפואי המתאים והסביר. לפיכך, אני דוחה את התביעה כנגד הנתבעת 1 – ההסתדרות
— סוף עמוד 42 —
המדיצינית הדסה. בתוך כך נדחית מבחינה דיונית אף ההודעה אשר הוצאה לצד השלישי – שירותי בריאות כללית.
בנוסף, על אף שהוכח כי רופאי שירותי בריאות כללית לא הקפידו למלא את הרשומות הרפואיות כראוי, נדחית גם התביעה כנגד שירותי בריאות כללית, כפי שפורט לעיל.
לאור מצבה של התובעת, איני מחייבה בהוצאות הנתבעים.
שקלתי האם לחייב את הנתבעת 1 בהוצאות הצד השלישי, אולם מאחר שצירוף שירותי בריאות כללית נבע ממחדל רופאיה ביחס לאופן רישומיהם, איני עושה צו להוצאות.
ניתן היום כ"ה טבת תש"ע (11 בינואר 2010) בהיעדר הצדדים. המזכירות תשלח עותק פסק הדין לב"כ הצדדים.
