תביעת רשלנות רפואית בלידה נגד בית חולים אסף הרופא- פס"ד

להלן פסקי דין שעסק בנושאים רשלנות רפואית בהריון וגם רשלנות רפואית בלידה:

בית משפט השלום ברחובות

ת"א 3315-05 פלוני ואח' נ' מדינת ישראל משרד הבריאות

בפני

כב' השופטת ריקי שמולביץ

התובעים

1. פלוני

2. פלונית

3. עזבון המנוחה, בתם של פלוני ופלונית,

ע"י ב"כ עו"ד אביתר קציר

נגד

הנתבעים

מדינת ישראל משרד הבריאות

ע"י ב"כ עו"ד חזי כהן

פסק דין

1. לפני תביעה המייחסת רשלנות רפואית לאנשי בית החולים אסף הרופא בכך, שנהגו שלא על פי הידוע והמקובל, בניגוד לסטנדרט רפואי סביר וראוי, שלא על פי נוהלי משרד הבריאות, עצמו עיניהם נוכח אינדיקציות ברורות שעמדו בפניהם ונחפזו לשחרר את התובעת מבית החולים וכתוצאה מכך הסתיים הריונה במותו של העובר שנשאה ברחמה עקב היפרדות שיליה.

°

2. רקע עובדתי;

א. התובעת, ילידת 1971, זהו הריונה ה -13. בעברה 12 לידות לדניות.

בלידה הראשונה בשבוע 28 נפטר ילדה כשבועיים אחר הלידה.

שאר הלידות היו במועד. משקל הילודים עד 4,100 גר'. ההריונות היו ללא סיבוכים.

ב. מעקב ההריון במקרה דנן היה מסודר ובמסגרתו עברה התובעת שורה של בדיקות שנמצאו תקינות. בשבוע 32 נמצא ריבוי קל של מי שפיר (AFI 22.6 ס"מ). עקב כך בוצעה העמסת סוכר מלאה של 100 גרם שנמצאה תקינה. במעקב צמיחה עוברית עד שבוע 40 אובחן עובר סביב אחוזון 80 עם המשך זיהוי ריבוי מי שפיר עד 27 ס"מ.

ג. ביום 4.4.04 בשעה 8:45 בוצעה הערכת משקל במכון מור של 3680 – 4000 גרם עם מדידות מי שפיר AFI 27.2 ס"מ. נצפתה שיליה קדמית במראה תקין.

— סוף עמוד 1 —

ד. באותו יום בשעה 18:08 פנתה התובעת ביוזמתה למיון יולדות בבית חולים אסף הרופא כשהיא מלווה ע"י התובע.

ה. ב"מכתב שחרור ממיון מיילדותי" שתיעד את ביקורה באותו ערב צוין, כי סיבת פנייתה של התובעת הייתה "צירים/לחצים".

בין היתר, צוינה בטופס ההיסטוריה המיילדותית שלה.

לגבי ההריון נשוא התביעה צויין: "מעקב לחצי דם תקין. GCT=71, בשל ריבוי מי שפיר שנצפה בשבוע 32 בוצע OGTT- תקין,1:7416 TT=. סקירת מערכות תקינה. הערכת משקל מהיום – 3680 – 4000 גרם "AFI=27.

בהמשך צויין, כי בבדיקת התובעת נמצאו הממצאים הבאים:

"בטן רכה ללא רגישות. רחם רך, לא רגיש בציר מידי פעם.

נתוני עובר דופק חיובי – תקין.

מוניטור – ניטור ראקטיבי – קצב לב תקין, פעילות רחמית לא סדירה.

אולטרסאונד – מנח אורכי – ראש. כמות מים תקינה פרופיל ביופיזיקלי 8/8 שיליה קדמית. AFI סביב 20 ס"מ.

בסיכום הביקור צוין בין היתר, כי התובעת פנתה עם צירים, כי אינה בלידה פעילה ומשתחררת לביתה עם המלצות שפורטו בהמשך כדלקמן:

1. מעקב תנועות עובר קפדני.

2. במקרה של: דימום, ירידת מים, צירים סדירים, הפחתה בתנועות עובר- תשוב למיון.

3. ביקורת מרכז בריאות האישה בעוד 3 ימים.

בחלקו התחתון של הטופס צויין באותיות דפוס בברכה: ב/ ד"ר פדואה ולמטה מזה באותיות דפוס פורטו שמה של ד"ר פיינגולד מיכל ומס' הרישיון. ללא חתימה.

על פי המסמך שוחררה התובעת מהמיון בשעה 19:46.

ו. ביום 5.4.04 בשעה 07:11 התקבלה התובעת במיון. על פי דו"ח הניתוח, סיבת הפניה הייתה כאבי בטן עזים שלדברי התובע, נמשכו כל הלילה. בשל תמונה של מצוקה עוברית וחשד להיפרדות שיליה הועברה מיידית לחדר לידה לניתוח קיסרי בהול.

חולץ יילוד ללא רוח חיים. ניסיונות החייאה שבוצעו לא הועילו. כעבר מספר דקות הגיע ד"ר גולדברג לחדר לידה וקבע את מותו של היילוד.

ז. על פי חוות דעת פתולוג, ד"ר קנט גרסטון, שניתח את גופת היילודה: "לא נמצאו סימני מחלה או חבלה שהיו יכולים להסביר את סיבת המוות. שרידי תאים קשקשיים בנאדיות הריאות מתיישבת עם מצוקה עוברית תוך רחמית".

— סוף עמוד 2 —

המומחה ציין, כי לפי הנסיבות הייתה היפרדות שיליה, והיות ולא בדק את השיליה אין באפשרותו לקבוע את סיבת המוות.

3. א. התובעים טוענים, כי לו הייתה הנתבעת משגיחה על התובעת באופן סביר וזהיר

ובפרט בשים לב למספר "נורות אזהרה" שעמדו או צריכות היו לעמוד לנגד עיני רופאיה וממשיכה להחזיק את התובעת בבית החולים, ניתן היה לזהות בקלות יתירה את הסימנים הקליניים הראשונים של היפרדות השיליה ולנקוט בגישה מקובלת למקרים אלה דבר שהיה מונע את מותה של בתם של התובעים.

ב. התובעים טוענים, כי הנתבעת הסבה להם נזק ראייתי חמור שבא לידי ביטוי באובדן ו/או כבישת ממצאי בדיקת האולטרסאונד שנערך בגופה של התובעת טרם שחרורה הרשלני ובאי העברת שיליית העובר לפתולוג.

4. מטעם התובעים הוגשה חוות דעת פרופ' יוסף שנקר מומחה בגניקולוגיה ומיילדות.

א. בחוות דעתו הסביר פרופ' שנקר היפרדות שיליה כך: "היפרדות של השיליה הוא מצב פתולוגי בזמן הריון – לידה. התמונה הקלינית האופיינית של היפרדות שיליה תלויה בצורת הדימום, אם הדימום הוא חיצוני או פנימי מסווה. ב- 80% של המקרים ניתן לאבחן בדימום חיצוני וב 20% מהמקרים הדימום מסווה.

הסיבות להיפרדות של שיליה, יכולות להיות אחדות, לא תמיד ברורה הסיבה. בין הגורמים האחראים להופעת ההיפרדות הם מצבים הקליניים הבאים, כגון יתר לחץ דם אצל האשה (רעלת הריון), גורמים נוספים כגון גיל מתקדם של האשה, וולדנות יתר, מתיחת יתר של קירות הרחם בגלל התוכן שבחלל כמו הידרואמיון. פגיעות חיצוניות וסיבות נוספות".

ב. פרופ' שנקר קבע, כי הואיל והתובעת אישה וולדנית שבעברה 12 לידות ולנוכח אבחון ריבוי מי שפיר בשליש השלישי להריונה, יש לסווג הריונה כהריון בסיכון גבוה.

ג. בשים לב לנתוני התובעת וממצאי הבדיקות, ציין פרופ' שנקר, כי הצוות במיון לא קבע אבחנה, טרם שחרורה של התובעת וכי לא נבדקה אפשרות שהפעילות הרחמית שהיוותה סיבה לפנייתה לחדר מיון יכולה להיות תוצאה של תהליך פתולוגי כהיפרדות שיליה.

ד. כאשר הגיעה התובעת למיון ביום 5.4.04 בשעה 07:11 בשל כאבים קשים בבטן, נמצא רחם בטונוס מוגבר, סבל עוברי קשה, האטה בדופק בסביבות 60.

הצוות קבע, כי מדובר בהיפרדות שיליה והחליט לבצע ניתוח קיסרי דחוף,

— סוף עמוד 3 —

פעל בצורה יעילה ומהירה ביותר. והוכיח שניתן לבצע ניתוח קיסרי תוך כרבע שעה מהגעת התובעת לבית החולים.

על פי נתוני הניתוח הקיסרי נמצא דם בכמות של כ- 2 מנות בחלל הרחם, השיליה הייתה מופרדת, כלומר, היפרדות שיליה הייתה אחראית לסבל העוברי.

המומחה קבע, כי העובר הוצא מת ולפי חוות דעת הפתולוג קבע, כי מותו נגרם כתוצאה מהפרעה באספקת הדם לעובר כתוצאה מהיפרדות השיליה.

ה. המומחה קבע, כי וולדנות יתר וריבוי מי שפיר יכולים לגרום להיפרדות שיליה.

לגבי הסימנים הקליניים המעידים על היפרדות שיליה קבע: "הסימנים הקליניים ועוצמתם תלויים בשיעור ההפרדה של השיליה מקיר הרחם. כאשר ההיפרדות היא בשטח קטן אין בדרך כלל סימנים או סימנים הם מועטים. כאשר ההיפרדות היא בסדר גודל מתקדם, הסימנים הקליניים הם כאב בטן, פעילות יתר רחמית, ניתן לאבחן דמם חיצוני, אולם ישנם מקרים רבים שהדמם הוא סמוי, דמם פנימי. בשני שלישים של המקרים הסימן הקליני החשוב הוא רגישות ברחם או כאבי בטן, ניתן לאבחן בפעילות רחמית בלי סדירה כמו במקרה הנדון".

ובהמשך: "הסימנים הקליניים אצל גב' אבו ע'אנם ב 4.4.04 בשעות הצהריים כאשר פנתה לחדר מיון היו כאבי בבטן, לחצים. הרופא הבודק שלל שהיא בתהליך לידה או אפילו בתהליך לידה מוקדם או צפוי. לא ניתן הסבר לנוכחות פעילות רחמית כפי שניתן היה לצפות במוניטור וגם לתלונותיה.

וכן: "בשלב זה לא ניתן היה לאבחן בבירור היפרדות שיליה אך היה מקום לחשוד שתהליך זה קיים, לאור גורמי סיכון כפי שצוינו אשה וולדנית יתר, עודף מי שפיר, תלונות בלתי ספציפיות של כאבי בטן שאינם מתאימים לצירי לידה, הוכחה של פעילות רחמית במוניטור".

פרופ' שנקר קבע, כי: "לפי הגישה המיילדותית המקובלת, לאור הממצאים בעת בדיקתה במיון ב 4.4.04, היה מקום להשאירה בהשגחה, בחדר מיון או לתת לה אפשרות להסתובב ולבוא לבדיקת ביקורת כדי לשלול התקדמות דימנית לגבי הפעילות הרחמית. גישה זו לא ננקטה. הנ"ל נשלחה לביתה ללא אבחנה ובזה יש לראות סטייה רפואית".

המומחה קבע, כי בהגעתה של התובעת לבית החולים ביום 5.4.04 פעל הצוות ביעילות מירבית אך לאור הסבל שבו היה העובר מצוי לפני הגעתה לבית החולים, לא ניתן היה להצילו.

בסיכומה של חוות דעתו קבע פרופ' שנקר: "אין ספק שלו האישה הייתה בבית חולים בשלב יותר מוקדם, ניתן היה לאבחן בסימנים קלינים ראשונים של היפרדות השיליה ולנקוט בגישה מקובלת למקרים של היפרדות שיליה, כגון ביצוע ניתוח קיסרי דחוף, דבר שהיה מונע את מותו. אין ספק ששליחתה הביתה ב 4.4.04 מנע את אפשרות המעקב, אבחון סימנים הראשונים של היפרדות שיליה."

— סוף עמוד 4 —

ו. בחקירתו הנגדית אמר פרופ' שנקר, כי אשה לאחר 12 לידות צפויה הרבה יותר לסיבוכים בהריון ובלידה (עמ' 43, ש' 26-25), הפנה לדברי פרופ' אריה הרמן, מנהל המחלקה בה אירע האירוע נשוא התביעה בספר מיילדות וגניקולוגיה בפרק על מי שפיר, שלפיהם, ריבוי מי שפיר הוא אחד מגורמי הסיכון הידועים להיפרדות שיליה (ת/1 בעמ' 239). וכן לדברים שנכתבו בספרו של וויליאמס, ספר בסיסי למיילדות וגניקולוגיה שלפיהם, אחד הסיבוכים השכיחים הקשורים לריבוי מי שפיר הוא היפרדות שיליה (ת/2 עמ' 820).

פרופ' שנקר אמר, כי לא היו לתובעת צירים אלא התכווצויות וההוכחה לכך היא, שלא היה שינוי בצוואר הרחם (עמ' 57-56).

המומחה אמר, כי בנסיבות האמורות, לא היתה לרופאה אבחנה וכי היא תרגמה את הכאב כציר.

לדבריו לנוכח הממצא בבדיקה במיון שלפיו הראש היה גבוה, לא היה לחץ, שכן כאשר הראש גבוה, ציר לא יכול לגרום ללחץ (עמ' 59).

פרופ' שנקר חזר ואמר, כי הרופאים שלחו את התובעת לביתה מבלי שידעו את האבחנה ולו היתה בבית חולים במשך הזמן ניתן היה לאבחן היפרדות שיליה והתוצאה היתה שונה (עמ' 60).

המומחה חזר על עמדתו, כי בנסיבות המקרה, אחת האפשרויות שצריך היה לחשוב עליה זו היפרדות שיליה (עמ' 63).

עוד אמר, כי במקרה שבו לא הייתה ירידת מים, לא ייתכן שבבוקר תהיה כמות מי השפיר 27.2AFI ובערב 20 (עמ' 63).

5. א. הנתבעת טוענת, כי ההחלטה על שחרורה של התובעת מחדר המיון ביום 4.4.04,

הייתה ללא דופי ועל פי שיקול דעת מקצועי, לאחר ביצוע בדיקות מקיפות כולל

בדיקה קלינית, מוניטור עוברי, בדיקה גניקולוגית ואולטרסאונד שכולן היו תקינות. בהתחשב בעובדה, שהתובעת פנתה לחדר הלידה עקב תלונה של "צירים/לחצים" שהינם ממצא פיזיולוגי – פעילות שכיחה של הרחם בסוף ההריון וללא תלונה על דימום או ירידת מים, לא היו כל אינדיקציות רפואיות ברורות או ממצאים אחרים שהצביעו על צורך בהשגחה נוספת, כאשר התובעת לא הייתה בסיכון להיפרדות שיליה.

ב. הנתבעת טוענת, כי ההחלטה על השחרור התקבלה לפי הסטנדרטים המקובלים בארץ ובעולם ועל פי הנוהלים המקובלים לרבות נוהלי משרד הבריאות, כאשר לא היו כל "אינדיקציות רפואיות ברורות" או ממצאים אחרים שהצביעו על צורך בהשגחה.

ג. הצוות המיילד בבית החולים נקט בכל האמצעים הדרושים, ביצע את כל הבדיקות הדרושות, שהיו תקינות ובין היתר נצפתה שיליה קדמית ללא סימני היפרדות

— סוף עמוד 5 —

וכמות מי שפיר תקינה. בשל העובדה, כי התובעת לא הייתה בלידה פעילה, שוחררה לביתה לאחר קבלת הוראות והמלצות מתאימות, כאשר ניתן לתובעת ולמלווה שהייתה עימה הסבר בעל פה לגבי כל המלצה שפורטה במכתב השחרור ולא היה כל ספק לגבי הבנתן אותן.

ד. הנתבעת טוענת, כי הצוות הרפואי ניהל רשומה רפואית מלאה, מקיפה ומשקפת את כל מהלך הטיפול שניתן לתובעת בבית החולים.

ה. הנתבעת טוענת, כי מותו של העובר הוא תוצאה של היפרדות שיליה קשה, שלא ניתן היה למנעה ושהינה ממין התופעות הידועות המופיעות לעיתים במהלך לידה, וללא כל רשלנות מצד הגורמים המיילדים, למרות מהירות האבחנה של היפרדות שיליה וניתוח קיסרי מהיר.

ו. הנתבעת טוענת, כי ההתדרדרות במצבה של היילודה ופטירתה לבסוף אינם כתוצאה ממעשה ו/או מחדל של הצוות הרפואי בבית החולים, אלא תוצאה של רשלנות התובעים או מי מהם אשר לא פנו מוקדם יותר לבית החולים כאשר התובעת סבלה "מכאבים עזים משך כל הלילה", כך שלנתבעת ממילא אין כל אחריות ו/או חבות ו/או התובעים או מי מהם ו/או אחרים מהווים גורם מתערב זר המנתק כל קשר סיבתי אפשרי בין מעשיה ו/או אי מעשיה של הנתבעת ו/או מי מטעמה, כנטען וכמוכחש לנזק שנגרם ליילודה ו/או לתובעים.

6. מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעת פרופ' אייל שיף מומחה בתחום המיילדות והגניקולוגיה.

א. בחוות דעתו תיאר פרופ' שיף היפרדות שיליה כך: "היפרדות שיליה הינו מצב בו השיליה נפרדת ממיטת הרחם טרם התרחשות הלידה. סיבוך זה מתרחש בכ 1% מן הלידות, אולם רוב המקרים קשורים בלידות מוקדמות ושכיחות היפרדות שיליה בלידות במועד באוכלוסיה ישראלית נמצאה כ 0.3%. קיימים גורמי סיכון רבים להיפרדות שיליה, והעיקרים שבהם מצוינים בטבלה שלהלן (הובאה בחוות הדעת – ר.ש.). גורמי הסיכון העיקריים הינם היפרדות שיליה בעבר, יתר לחץ דם אימהי, רעלת הריון, עישון סיגריות וקוקאין, הריון מרובה עוברים, זיהום מי השפיר, ריכוז חלבון עוברי גבוה בבדיקות הסקר הביוכימי, ירידת מים מוקדמת ומיעוט מי שפיר".

ב. פרופ' שיף קבע, כי למעט ריבוי קל של מי שפיר וולדנות (בגיל שאינו מתקדם) שהינם גורמי סיכון בעלי קשר חלש להיפרדות שיליה, לא היו לתובעת גורמי סיכון משמעותיים אחרים לסיבוך הנדיר של היפרדות שיליה ולכן לא הייתה כל סיבה משמעותית לצוות המטפל בחדר המיון להתייחס אליה כהריון בסיכון ניכר בהיבט

— סוף עמוד 6 —

זה, מה עוד, שריבוי מי שפיר שתואר בבדיקות ההדמיה הקודמות טרם ביקורה במיון, לא נמצא בעת ביקור זה.

המומחה ציין, כי בבדיקות אולטרסאונד טרם שחרורה נמצא AFI – 20 ס"מ שהינו מדד לכמות מים תקינה.

ג. פרופ' שיף חיווה דעתו, כי טענת מומחה התובעים שלפיה צריך היה לחזות אפשרות להתרחשות היפרדות שיליה אינה אלא חוכמה בדיעבד. לדעתו, בנסיבות דנן ועל פי הנוהג המקובל במקרים אלה, לא ניתן היה, לצפות את אשר אירע בהריונה מספר שעות לאחר שחרורה מחדר המיון.

ד. פרופ' שיף קבע, כי כאשר הגיעה התובעת למיון בערב 4.4.04, לא היו בתלונותיה ובבדיקתה אף לא אחד מהסימנים הקליניים של היפרדות שיליה. בטנה הייתה רכה, ללא רגישות רחמית או טונוס רחמי מוגבר והניטור העוברי תקין לחלוטין. לדעתו בשלב זה, לא ניתן היה לאבחן היפרדות שיליה, שכן לא התרחשה עדיין ולא הייתה לצוות המטפל כל סיבה לחשוד, כי היפרדות שכזו צפויה בקרוב.

פרופ' שיף העריך, כי קיים סיכוי סביר שהיפרדות השיליה שהנה אירוע חריף ומהיר, התרחשה רק מספר שעות אחר ביקורה בחדר המיון והתבטאה באותם כאבי בטן עזים במהלך הלילה, כפי שדיווחה התובעת עם הגעתה בבוקר שלמחרת למיון היולדות.

ה. פרופ' שיף חיווה דעתו, כי לוּ הייתה התובעת מגיעה חזרה לבית החולים מוקדם יותר, כאשר החלו תלונות חדשות אלו של כאבי בטן עזים (במובחן מהתלונות בערב ה- 4.4.04 בדבר לחצים/צירים), ייתכן, כי ניתן היה לאבחן את היפרדות השיליה מוקדם יותר ולהציל את הוולד.

ו. לעומת עמדתו בחוות הדעת, שלפיה גורמי הסיכון להיפרדות שיליה לא היו משמעותיים ולא חייבו כל התייחסות מיוחדת, בחקירתו הנגדית הסכים, פרופ' שיף, כי המקרה דנן לא היה מקרה רגיל, כי היה סימן שאלה (עמ' 130, ש' 30-19).

ז. מחקירתו של המומחה עלה, כי קביעותיו התבססו על הבנתו, כי במקרה דנן הייתה התייעצות עם הרופאה הבכירה. כדבריו, הגורם החשוב הוא שתהיה התייעצות בפועל גם אם החתימה על מכתב השחרור תיעשה ע"י רופא זוטר בשם הרופא הבכיר (עמ' 135-134).

ח. פרופ' שיף אמר, כי כאשר אשה מתלוננת על כאבים עזים אין לשחרר אותה מבית החולים (עמ' 139, ש' 17-15).

— סוף עמוד 7 —

7. בע"א 323/89 פכרי קוהרי ואח' נ' מדינת ישראל- משרד הבריאות, פד מה(2) 142 בעמ' 172 נקבע: "המבחן אשר על בית-משפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר-ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות" (ע"א 280/60 [10], בעמ' 1977).

לא כל שכן זהו המצב, כאשר לא בטעות טיפולית המדובר אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות, שהרפואה יודעת אותן אותו זמן ושהיא סבירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי החולה המסוים. אמת-המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בנסיון קודם, והכל – בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה".

בע"א 235/59 יוסף ותמי אלהנקרי נ' ד"ר הרי פולק ו-2 אח', פד יד 2497 (25.12.60) נאמר מפי כבוד השופט ח' כהן כתוארו אז: "הרופא אינו מבטח, וכשהוא מקבל על עצמו טיפול פלוני, אין הוא מבטיח הצלחתו. מדע הרפואה אינו עוד מדע מדוייק, ואין לחזות מראש סיכונים מסיכונים שונים הנעוצים בסגולותיו הפיסיות או הנפשיות של החולה והעלולים להביא לידי תקלה או כשלון בשעת הטיפול הרפואי, אם הרופא נזהר כדבעי ופעל לפי כל כללי אמנות הרפואה, וכבר נאמר על – ידי בתי – משפט באנגליה שכשאנחנו נהנים ברצון מן החסדים והטובות אשר מדע הרפואה המתקדם שופע עלינו בידי שלוחיו הרופאים, אין אנחנו בני – חורין להתנער מן הסיכונים הטמונים עוד בטיפולים רפואיים רבים. כללו של דבר: לא כל תקלה או כשלון תוך כדי טיפול רפואי מסתבר כמעשה רשלנות דווקא; נהפוך הוא: בהעדר נסיבות מיוחדות המצביעות על הסתברות של רשלנות, ההנחה היא כי התקלה או הכשלון נגרמו שלא ברשלנות הרופא אלא על – ידי גורמים אחרים".

בע"א 789/89 סמדר עמר, קטינה נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פד מו(1) 712 (10.2.92) נקבע, כי מקום שבו העובדות הקשורות בביצוע הפעולה או הטיפול הרפואי הן כולן בידי צוות הרופאים והאחיות ומשום שהרישומים שנעשו לוקים בחסר ואינם מגלים את העובדות הדרושות לבירור שאלת הרשלנות, על המשיבה מוטלת חובת הראיה – חובת הבאת הוכחות המעלות הסבר סביר לאירוע, הסבר המנקה אותה מאחריות (להבדיל מנטל השכנוע, כי לא חלה התרשלות עליה היא חבה).

עוד נקבע: "מחדל ברישום מונע מהתובע ומבית המשפט ראיה אותנטית בעלת משקל (ראה ע"א 58/82 [7], בעמ' 260-259), וכבר נמתחה ביקורת על נוהל בלתי תקין כזה…

במצב זה, של שלילת ראיה חשובה מהנפגע, עוברת החובה על הרופא או על המוסד שבו ניתנו השירותים להוכיח את העובדות, שיכלו להתבהר מתוך הרישומים הרפואיים (ראה ע"א 612/78 [8] הנ"ל וע"א 58/82 [7] הנ"ל) ובכך להעלות הסבר המנקה אותם מאחריות. יתכנו אף מקרים בהם יחויבו הרופא או המוסד לפצות חולה שניזוק, אם עקב אי – ניהול

— סוף עמוד 8 —

רישומים נאותים נגרם לו גם "נזק ראייתי" בכך שנמנע ממנו להוכיח את תביעתו (ראה ע"א 285/85 [9])" (שם בעמ' 721).

בת.א. (חיפה) 1124/92, אורן סלמן – קטין ואח' נ' קופ"ח של ההסתדרות הכללית, פורסם במאגרים (6/2/97) צוטטה קביעת בית המשפט בע"פ 116/89, אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מ"ה בעמ' 289:

"במסגרת חובת האבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר, הוא לדעת לשאול, לחקור ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסויימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של החולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על מנת לאמת או לשלול ממצאים מסויימים, ממצאים שיש בהם כדי לסייע לאבחון נכון".

בהתייחס לחובת הזהירות הנדרשת מהצוות הרפואי, אין שונה טיפול באשה בסיום ההיריון מטיפול רפואי אחר הניתן לחולה.

8. בענייננו, התנהלות אנשי הצוות הרפואי הקשתה על בירור נסיבות המקרה לאשורן ועוררה קשיים ראייתיים.

א. אני מקבלת את חוות דעתו של פרופ' שנקר ועדותו לפני שנתמכה בספרות מקצועית, כי נוכח קיומם של גורמי הסיכון וולדנות יתר וריבוי מי שפיר, יש לסווג התובעת כהריון בסיכון להיפרדות שיליה.

כאמור, גם פרופ' שיף הסכים כי מדובר בגורמי סיכון הגם שעמדתו היא, כי ריבוי מי שפיר מהווה גורם בעל קשר חלש לתופעה.

(גם הרופאות ד"'ר פדואה וד"ר פיינגולד שותפות לדעתו).

עוד יש להזכיר, כי פרופ' שיף הסכים בחקירתו, כי אין מדובר במקרה רגיל וכי קיים היה סימן שאלה בעניינה של התובעת.

ב. פרופ' שיף התייחס בחקירתו לנושא הכאבים של אישה בשבוע 40 להריון ואת חשיבות הבדיקה הקלינית ובחינת מלוא הנתונים הרלוונטיים לצורך אבחנה בין סוגי כאבים שונים.

"כאבים זה משהו מאוד מאוד יחסי. אני גם דרך אגב לא מתפלא שיש הבדלי גרסאות בין מה שאומרת האישה לבין מה ששמעו אוזני רופאה X או Y, במושג כאבים. 80 אחוז מהנשים שבאות למיון בשבוע 40, הן באות כי כואב להן, מה כואב להן? הרי ברור שצירים זה דבר כואב, זה לא חדש. איפה מעבירים את קו הגבול בין צירים לצירים כואבים קצת לצירים כואבים הרבה ללחצים, לכאבים שהם בין הצירים או כאבים רק בצירים, זה הרי לחם חוקנו יום יום כל מקרה שנכנס, אין כמעט מישהי שנכנסת בשבוע 40 עם לחצים צירים ואין לה גם כאבים, הרי צירים

— סוף עמוד 9 —

הם גם כואבים. בסוף הנושא נשאר להתרשמות הקלינית ממה שנראה הסבל, עוצמת הכאבים וסימנים נוספים, כי הרי יש הבדל מאוד גדול אם מישהי באה ויש לה כאבים עם דימום ועם לחץ דם של 180 לדוגמא ואז מצטברת תמונה קלינית…

הרי ברור שהתפקיד שלנו זה באמת לשלוף מתוך כל המאות את זאת שבמקרה יש לה עכשיו היפרדות…" (עמ' 139, ש' 28-18).

ג. בת.א. 41696/99 עוליאל אורית ואח' נ' בית חולים מאיר ואחר (פורסם במאגרים) (22.10.03) ציטט בית המשפט דברים שאמר פרופ' שיף בחקירתו הנגדית באותו עניין באשר לדרך קבלת החלטת השחרור: "…הרופא שצריך לקבל את ההחלטה, צריך לקבל את כל האינפורמציה שכתב הרופא שהפנה את התובעת, הוא צריך לבחון את הפלט הניטור הפתולוגי, צריך לבדוק את מסמכי המעקב ההריוני, הוא צריך לקבל את ריכוז הנתונים, הוא צריך לוודא שבוצעו לאשה את כל הבדיקות המתחייבות ולראות את התוצאות שלהן ולבדוק את האישה תמיד ראוי שאישה במצב כזה תיבדק… אני לא יעודד מצבים שרופא ייתן הערכה מבלי שהוא יראה את המסמכים ויבדוק את האישה…"

וכן: "הדבר הראוי והסביר הוא שהרופא הבכיר של התורנות הוא זה שיקבל את ההחלטה שהתקבלה והוא זה שיראה את הנתונים ולא המתמחה הזוטר שהתחיל את התורנות".

בחקירתו לפני חזר ואישר את הדברים (עמ' 130, ש' 27-19).

ד. במכתב השחרור שכאמור הוא התיעוד היחיד של ביקורה של התובעת במיון ביום

4.4.04 נרשם, כי סיבת הפניה היתה "צירים/ לחצים".

ה. התובעים טענו בכתב התביעה וחזרו על כך בתצהירים ובחקירותיהם הנגדיות, כי התובעת פנתה לבית החולים באותו יום עקב כאבים והתלוננה על כך גם בעת שהותה במיון.

ו. ד"ר מיכל פיינגולד הכחישה טענה זו בתצהירה ובחקירתה הנגדית, אמרה, כי היא זו שבדקה את התובעת ולקחה ממנה אנמנזה ולכן ציינה פעמיים במכתב השחרור, כי סיבת הפניה היתה "צירים".

ד"ר פיינגולד התבקשה להסביר את העובדה, כי סיבת הפניה שנרשמה ע"י המיילדת, ורד דלאל, הייתה "צירים / לחצים" (עמ' 82, ש' 18) ולא "צירים" בלבד, אך לא היה בפיה הסבר מניח את הדעת (אמרה, כי מדובר ב"אבחנה מובנית במחשב").

ז. המיילדת גב' ורד דלאל, שקבלה את התובעת בפנייתה למיון ושמעה תלונותיה ממקור ראשון, לא הובאה לעדות.

— סוף עמוד 10 —

לא ניתן לכך כל הסבר, לא כל שכן הסבר מניח את הדעת.

הימנעות זו פועלת לחובתה של הנתבעת ומקימה חזקה שבעובדה, כי

היה בעדותה כדי להזיק לה (ראו ספרו של המלומד י. קדמי, על הראיות, חלק רביעי, מהדורה משולבת ומעודכנת, תש"ע-2009, עמ' 1891).

ח. לעניין זה חשיבות רבה, שכן אין מחלוקת בין הצדדים, לרבות מומחה הנתבעת, כי

ככל שהתובעת התלוננה על כאבים, לא היה מקום לשחררה מהמיון אלא צריך היה

להשאירה בהשגחה (ראו תצהיר דר' פדואה סעיף ט', עדות פרופ' שיף בעמ' 139, ש'

17-13).

ט. (1) מהראיות התברר, כי היחידה שבדקה פיזית את התובעת באותו ערב הייתה ד"ר פיינגולד שהייתה בתחילת השנה השנייה להתמחות (עדות ד"ר פיינגולד, עמ' 74, ש' 28-26, עדות ד"ר פדואה, עמ' 96, ש' 11-9).

בתצהירה הצהירה באופן כללי כי התובעת לא התלוננה על כאבים.

לראשונה בחקירתה הנגדית אמרה כי התובעת לא התלוננה על כאבים שאינם קשורים לצירים.

הגם שסוגיה זו עלתה עוד מכתבי הטענות, לא התייחסה לכך במפורש בתצהיר עדותה הראשית.

(2) ד"ר פיינגולד היא, שביצעה את בדיקת האולטרסאונד לתובעת (עמ' 73, ש' 7-6).

(3) הרופאה הבכירה, ד"ר פדואה לא ראתה את בדיקת האולטרסאונד בעצמה (עמ' 96, ש' 19-14).

(4) אין בתיעוד הרפואי התייחסות לפער בין תוצאת בדיקת מי השפיר בבוקר אותו יום במכון מור AFI 27.2 שהוגדרה ע"י הבודקת ואושרה ע"י ד"ר טובבין כ"ריבוי מי שפיר" לבין הכמות שהוערכה ע"י ד"ר פיינגולד.

יש לשים לב, כי ד"ר פיינגולד לא ציינה בבדיקתה כמות מסוימת אלא "בסביבות 20".

מהתיעוד הרפואי עולה כי בבדיקה שבוצעה לתובעת בפברואר 2004 נמצאה כמות של 22.6 שהוגדרה כ"ריבוי קל" של מי שפיר (נספח א' למוצגי התובעים).

מבלי להתעלם מהפער שיכול להיות כתוצאה מבדיקות במכשירים שונים בזמנים שונים פרופ' שנקר אמר, כי במקרה שבו לא הייתה ירידת מים בלתי אפשרי שיהיה הפרש כה גדול בין תוצאות בדיקות שנערכו באותו יום.

— סוף עמוד 11 —

(5) התברר, כי ד"ר פדואה עיינה במוניטור בלבד, ראתה נתונים נוספים, כיתר לחץ דם במחשב, וכן קיבלה דיווח מד"ר פיינגולד (עמ' 96, ש' 28-26).

(6) התברר, כי בית החולים גבה מהתובעים תשלום עבור ביצוע אולטרסאונד מיילדותי עם תיעוד תמונות (נספח ט למוצגי התובעים) אך התמונות לא נשמרו.

ד"ר פיינגולד אמרה בחקירתה , כי "לא נהוג לצלם" (עמ' 73, ש' 13-10).

(7) בהתאם לנוהלי עבודה בחדרי המיון שנקבעו ע"י משרד הבריאות (ת/6) נאסר על רופא זוטר לשחרר חולה אלא אם השחרור נעשה בהסכמת הרופא הבכיר בצוות ובחתימת ידו על טופס השחרור.

בענייננו, מכתב השחרור לא נחתם ע"י הרופאה הבכירה (עדות ד"ר פיינגולד עמ' 76, ש' 21-20) ולמעשה אינו נושא חתימה כלל.

לראשונה בחקירתה אמרה דר' פדואה, כי מדובר בחתימה אלקטרונית (עמ' 99).

על גיליון המחלקה לרפואה דחופה שצורף למכתב השחרור נרשם "שחרור ב/ פדואה" והוא נחתם ע"י ד"ר פיינגולד.

בחקירתה הנגדית נשאלה ד"ר פדואה אם ראתה את מכתב השחרור לפני שחרורה של התובעת והשיבה, כי אינה זוכרת (עמ' 106, ש' 19-17).

פרופ' שיף הבהיר בחקירתו, כי הדרך היחידה לעמוד בנוהל היא לקבל הרשאה שמית.

לא נטען ולא הוכח, כי הייתה לד"ר פיינגולד הרשאה כאמור.

כפי שנקבע בע"א 754/05, 759/05 לבנה לוי ואחר נ' מרכז רפואי שערי צדק (צוטט בסיכומי התובעים), נוהל משרד הבריאות מתווה רמת זהירות מינימאלית נדרשת והפרתו מהווה הפרת חובת זהירות כלפי התובעת.

(8) אין מחלוקת בין הצדדים, כי באותו ערב לא ניתן היה לאבחן היפרדות שיליה.

כזכור, התובעים טוענים, כי היה על הנתבעת לאשפז את התובעת או להשאירה בהשגחה, ואילו הנתבעת טוענת, כי לא הייתה אינדיקציה שהצדיקה זאת.

ב"כ התובעים הציג לפרופ' שיף את נוהל משרד הבריאות בדבר עשייה סיעודית בחדר לידה-מיון וקבלת יולדת מיום 2.5.91 (ת/4), שבמסגרתו בין היתר נקבע, כי שהיית יולדת בהמתנה לא תעלה על פרק זמן של שעתיים ללא בדיקה חוזרת, ושאל אם לא היה מקום לפחות להשאירה בסטטוס של יולדת בהמתנה.

פרופ' שיף השיב, כי על סמך ניסיונו העריך שבדרך כלל נמשך תהליך העיבוד של המקרה מספר שעות:

— סוף עמוד 12 —

"בדרך כלל בין שעתיים לארבע, עצם ביצוע המוניטור, הדיון עם הרופאה, עצם ההתייעצות עם הרופאה הבכירה, החזרה, בדרך כלל זה לוקח כ-4 שעות, זה פרק זמן סביר שבו אפשר לקבל החלטה סבירה" (עמ' 144, ש' 8-6).

במקרה דנן התקבלה התובעת במיון בשעה 18:08 ושוחררה בשעה 19:46, דהיינו, ששהתה במיון שעה ושלושים ושמונה דקות בסך הכל.

ד"ר פיינגולד אמרה בחקירתה, כי ההתייעצות עם ד"ר פדואה נמשכה "מספר דקות" (עמ' 75, ש' 32-31).

כאשר עומת פרופ' שיף עם הנתון בדבר פרק הזמן הקצר משמעותית בו שהתה התובעת במיון אמר, כי ייתכן שבמקרה זה פעל הצוות מהר מהממוצע ועדיין מדובר בתהליך מושכל (עמ' 145-144).

ספק בעיני.

(9) זהו המקום לציין, כי בית החולים לא העביר השיליה לבדיקה פתולוגית.

(10) מקובלת עליי טענת התובעים בסיכומיהם, כי הנתבעת לא עמדה בסטנדרט שקבע פרופ' שיף בעניין עוליאל.

הרופאה הבכירה בתורנות לא בדקה את התובעת, לא ראתה את הבדיקות למעט המוניטור (שעליו לא חתמה אלא צוין "ב/ פדואה") ולמעט עיון שלא הוברר דיו במסמכים במחשב.

הרופאה הבכירה אינה זוכרת אם קראה את מכתב השחרור, ודאי שלא חתמה עליו.

ההתייעצות בין הרופאה הזוטרה לרופאה הבכירה הייתה בת "מספר דקות".

התרשמתי, כי הבדיקות בוצעו ע"י הרופאה הזוטרה היא שמסרה את המידע לרופאה הבכירה שהסתמכה עליו.

ספק בעיני, אם נערכה בדיקה מעמיקה של מכלול הנתונים כפי שצריכה הייתה להיעשות במיוחד בעניינה של התובעת בשים לב לגורמי הסיכון שלה.

צודק ב"כ התובעים בטענתו בסיכומיו, כי לא ניתן לקבל את נימוק ה"עומס" שאינו מתיישב עם טענות הנתבעת בדבר טיפול ראוי, לפי כל סטנדרט מקובל.

י. אני קובעת, כי הנתבעת לא הביאה ראיות המעלות הסבר סביר לאופן ונסיבות קבלת החלטת השחרור ולא עמדה בנטל השכנוע, כי לא חלה התרשלות עליה היא חבה.

— סוף עמוד 13 —

9. המבחן לקיומו של הקשר הסיבתי בין אותה התנהגות רשלנית לבין הנזק הינו מבחן של מאזן ההסתברות. במסגרתו של מבחן זה על בית המשפט להעריך האם היה ניתן על ידי נקיטת אמצעי זהירות מתחייבים בנסיבות העניין ליצור "מציאות כוללת" אשר במסגרתה סביר יותר להניח כי לא היה נגרם הנזק הנדון, מאשר להניח כי הנזק היה נגרם בין כה וכה (ת.א. (חיפה) 1124/92 עניין סלמן שצוטט בעניין עוליאל הנ"ל).

כאמור לעיל, פרופ' שנקר קבע בחוות דעתו, כי שליחתה לביתה ב- 4.4.04 מנעה אפשרות מעקב ואבחון הסימנים הראשונים של היפרדות שיליה.

למעשה אישר גם פרופ' שיף בחוות דעתו, כי לוּ הייתה התובעת מגיעה לבית חולים מוקדם יותר, ניתן היה לאבחן את היפרדות השיליה ולהציל הוולד.

מקובלת עליי קביעתו של פרופ' שנקר.

דעתי היא, כי התקיים קשר סיבתי בין התנהגותו הרשלנית של בית החולים לבין הנזק שנגרם.

10. א. הנתבעת טוענת, כי לתובעים אשם תורם בשיעור של 100% בשל העיכוב בחזרתם לבית החולים חרף התגברות הכאבים.

התובעת הצהירה בתצהירה, כי לא חזרה לבית החולים משום שהרופאה אמרה לה לחזור רק אם יש דם או מים (סעיף 15). התובעת חזרה על כך בעדותה (עמ' 33, ש' 18-16, עמ' 34, ש' 8-4, עמ' 35, ש' 15-14).

ב. התובע אמר בחקירתו, כי הרופאה אמרה לתובעת שיש לה זמן שתבוא אם ירד לה דם או ירדו מים (עמ' 22, ש' 5-3).

התובע אמר, כי בשלב מסוים ביקשה התובעת לחזור למיון אך לאור דברי הרופאה "שנשאר יומיים שלושה" (ללידה- ר.ש.), נשארו בית.

התובע הוסיף, כי היה עייף.

ג. בנסיבות אלה אינני סבורה, כי ניתן להטיל על התובעים רשלנות תורמת.

הוכח, כי התובעת קיימה מעקב הריון סדיר וכי ביצעה את כל הבדיקות בהתאם להנחיות הרופאים.

כזכור, בבוקר 4.4.04 בוצעה בדיקת אולטרסאונד הערכת משקל וכמות מים.

עוד באותו יום הגיעה התובעת לבית החולים מיוזמתה לטענתה בשל כאבים.

סביר בעיני ההסבר שנמסרה לעיכוב בחזרתה לבית החולים דהיינו, שבהתאם להנחיות הרופאה אמורה הייתה לחזור במקרה של דימום או ירידת מים.

בצדק הפנה ב"כ התובעים בסיכומיו לעובדה, כי בפרק ההמלצות שבמכתב השחרור לא ניתנה הנחיה לחזור במקרה של כאבים.

פרופ' שיף אישר בחקירתו, כי ההנחיות צריכות להתייחס ליולדת הספציפית (עמ' 145 ש' 12-7) עם זאת אמר, כי אינו רואה בעיה בכך, שכן יש לצפות שאישה בהריון 13 תחזור לבית חולים ביוזמתה במקרה של כאבים עזים.

— סוף עמוד 14 —

סביר בעיני, כי הבנתה של התובעת את ההנחיות שניתנו לה היא שהייתה ביסוד העיכוב. בחזרה.

לא מצאתי לייחס לתובעים רשלנות בנסיבות העניין.

למען הסר ספק, לא התעלמתי מהסתירות בין עדויות התובעים לעניין יציאתו

של התובע או אי יציאתו לעבודה באותו ערב וכן תיאור התובעת את הכאבים.

אינני סבורה, כי יש בהן כדי לשמוט הקרקע מתחת לגירסתם.

11. התובעים עותרים בסיכומיהם לפצותם בגין כאב וסבל ואת תובע 3 בגין כאב וסבל, קיצור תוחלת חיים והפסד שכר בגין השנים האבודות.

התובעים מפנים לפסק דין בע"א 398/99 קופת חולים הכללית ואח' נ' דיין ואח' בו נפסק ע"י בית המשפט פיצוי בסך של 600,000 ₪ לכל אחד מההורים כדמי כאב וסבל. באותו עניין קבע בית המשפט, כי הפיצוי הנפסק על נזק ממוני צריך שייתן ביטוי לנזק האמיתי שנגרם לתובע בנסיבותיו של כל מקרה.

במקרה דנן מדובר באישה שאיבדה את עוברה בשל רשלנות הנתבעת.

לאחר האירוע ילדה ילד נוסף וכיום יש לה 11 ילדים.

לתובע נולדו 3 ילדים נוספים מנישואיו לאחר האירוע.

לאחר ששקלתי נסיבות האירוע, בהתייחס לסבלה של התובעת לרבות הסבל הקשור בנשיאת הוולד במשך 9 חודשים וההוצאות הכרוכות בכך וכן סבלו של התובע, מצאתי לפצות את התובעים בגין כאב וסבל בסך של 230,000 ₪.

אינני סבורה כי פסק הדין בעניין לבנה לוי ישים למקרה דנן.

אשר לעתירה לפסוק פיצוי בגין קיצור תוחלת חיים והפסדי שכר, מקבלת עליי עמדת

הנתבעת בסיכומיה שלפיה יש לדחותה.

המומחה מטעם התובעים פרופ' שנקר ציין בחוות דעתו, כי העובר חולץ למעשה מת.

גם לפי חוות דעת הפתולוג ד"ר גרסטון ילדה התובעת תינוקת מתה.

הפתולוג ציין, כי ה"ילודה חולצה ללא דופק".

ד"ר פדואה שיילדה את התובעת בניתוח קיסרי הצהירה, כי חולץ יילוד ללא סימני חיים,

ללא דופק וללא נשימה וצירפה לתצהירה סיכום מהלך לידה מיום 5.4.04 שגם בו צוין, כי

חולץ ילוד ללא דופק.

צודקת הנתבעת בטענתה בסיכומיה, כי התובעים לא טענו שהעובר חולץ חי.

לא הוגשה חוות דעת ולא הובאה עדות כלשהי לביסוס הטענה.

סעיף 1 לחוק הכשרות והאפוטרופסות התשכ"ב-1962 קובע: "כל אדם כשר

לזכויות ולחובות מגמר לידתו ועד מותו".

5129371

54678313משחולץ העובר "מת" לא נעשה "אדם" ולפיכך לא קמה זכות לפיצויו.

— סוף עמוד 15 —

ריקי שמולביץ 54678313

12. לאור כל האמור לעיל, אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעים 1 ו-2 ביחד ולחוד סך של 230,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום הגשת התביעה ועד התשלום בפועל וכן הוצאות משפט ובנוסף, שכ"ט עו"ד בשיעור של 23.2%.