חוק זכויות החולה התשנ"ו-1996 קובע בסעיף 17 את חובתו של הרופא לתעד את הנתונים הקשורים לעברו הרפואי של המטופל, תלונותיו של המטופל, האבחנות, וכמובן הוראות הטיפול בו. לתיעוד ישנה משמעות קריטית לקביעת אחריותו של הרופא המטפל לנזקי החולה, אם נגרמו לחולה נזקים בשל רשלנות רפואית בטיפול בו.
התופעה של העדר תיעוד רפואי, או תיעוד רפואי שאינו מדויק, היא תופעה נפוצה משום שחלק מהרופאים עדיין לא מכירים בחשיבות התיעוד הרפואי לטיפול במצבו הרפואי של החולה. המשמעות של העדר או ליקוי בתיעוד הרפואי בתביעת רשלנות רפואית, עלולה להיות קושי ביכולתו של התובע להוכיח את גרסתו בבית המשפט.
עילות לתביעה בשל רשלנות בתיעוד רפואי
- אי תיעוד של תלונות החולה, האבחנות, והוראות הטיפול בו יכול להוביל לחוסר טיפול, השהייתו או החלטה לגבי ביצוע הליך רפואי בלתי מתאים, שהחמירו את מצבו הרפואי של התובע או הסבו לו נזק גופני. לדוגמא, אי תיעוד עובדת היותו של הפציינט אלרגי ליוד, יכולה לגרום לפציינט לשוק זיהומי חריף במהלך ביצוע צינתור או בדיקת CT ואגב כך לגרום למותו.
- תיעוד שגוי של תלונות החולה, האבחנות, והוראות הטיפול בו יכול להוביל לחוסר טיפול, השהייתו, או החלטה לגבי ביצוע הליך רפואי בלתי מתאים, שהחמירו את מצבו הרפואי של התובע או הסבו לו נזק רפואי. לדוגמא, תיעוד שגוי לפיו כאבי החזה של הפציינט מופיעים בנשימה עמוקה בשעה שהכאבים לוחצים ומקרינים ליד וללסת יכול להוביל לבירור דלקת של הצדר, ולא לבירור אוטם בשריר הלב.
- תיעוד בלתי מדויק של תלונות החולה, האבחנות, והוראות הטיפול בו יכול להוביל לחוסר טיפול, השהייתו, או החלטה לגבי ביצוע הליך רפואי בלתי מתאים, שהחמירו את מצבו הרפואי של התובע או הסבו לו נזק רפואי. לדוגמא, תיעוד שגוי של מינון האינסולין שמקבל מטופל סוכרתי יכול להוביל לירידה מסוכנת ברמות הסוכר בדם (היפוגליקמיה) או לעליה מסוכנת ברמות הסוכר בדם (היפרגליקמיה עד כדי חמצת סוכרתית).
פסקי דין רשלנות רפואית תיעוד רפואי:
ע"א 6160/99 דרוקמן נ' בי"ח לניאדו- אמם של המערערים נפטרה עקב כישלון בניתוח חירום שנערך בה בבית החולים. התובעים הגישו תלונה למנכ"ל משרד הבריאות, שמינה ועדה לבדיקת האירוע שקבעה שהתנהגות הצוות הרפואי בדנן הייתה סבירה. המסמכים הרפואיים הרלבנטיים לניתוח שעברה והיו מונחים בפניה של הוועדה אבדו במהלך השנים ולא ניתן לאתרם. לאחר קביעת הוועדה שהצוות הרפואי נהג כשורה, החליטו המערערים להגיש תביעה בגין רשלנות רפואית בטיפול שקיבלה אמם. ביהמ"ש העליון ציין שההלכה היא שחובה על הרופאים לדאוג לתיעוד של ממצאים וטיפולים בזמן אמת המתייחסים לטיפול בחולה ולשמירה של תיעוד זה. ביהמ"ש מציין שיש צורך בתיעוד לא רק בשביל קיום מעקב שוטף, ראוי ואחראי אחר התפתחות הדברים לשם קבלת ההחלטות המתאימות, אלא גם על מנת שיהווה ראיה לאירועים ולהתפתחויות שהתרחשו בעבר.
להיעדר התיעוד הרפואי יכולות שתהיינה שתי השלכות: האחת, הקמת עילת תביעה עצמאית בשל הנזק הראייתי שנגרם לתובע עקב אובדן המסמכים או אי התיעוד, כאשר היא כשלעצמה מקנה לתובע זכות לפיצויים, והשנייה היא העברת נטל השכנוע. משמעותו של העברת נטל השכנוע הוא שעל הנתבעים להוכיח שלא הייתה רשלנות בטיפול הרפואי. ביהמ"ש העליון מורה במקרה זה להחזיר את התביעה לביהמ"ש המחוזי על מנת שיקבע מהו גובה הנזק הקשור סיבתית לרשלנות הנתבעים.
