תביעה על קרע באבי העורקים דיסקציה של האאורטה

בית המשפט המחוזי מרכז
ת"א 45793-43-04 עיזבון המנוח ב.י. נ' המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון
24 מתוך 1
לפני כב' השופטת אסתר דודקביץ
התובעים 0. עיזבון המנוח ב.י. ז"ל
2. א.ב.
4. ב.ב. נגד
הנתבעים 0. המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון- חולון
2. משרד הבריאות-מדינת ישראל 1
פסק דין
2
לפני תובענה לפיצויים בעקבות מותו של הנער י.ב. ז"ל )להלן: "המנוח"( מקרע באבי העורקים, או 3
בלעז- דיסקציה של האאורטה )להלן: "הקרע"(. 4
5
א. העובדות הצריכות לעניין והמחלוקת 6
7
1. התובע 1 הוא עזבונו של המנוח שהיה יליד 8 .44.1.24
9
4. התובעת 4, א.ב. )להלן: "האֵ ם"( והתובע 3, ב.ב. )להלן: "האב"( הם הוריו של המנוח. 10
11
3. הנתבע 1, המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון-חולון )להלן: "בית החולים"( הוא המוסד 12
הרפואי שטיפל במנוח עד להעברתו למרכז הרפואי ע"ש שיבא בתל השומר )להלן: "שיבא"(. 13
14
2. הנתבע 4, משרד הבריאות )להלן: "משרד הבריאות"( הוא הבעלים והאחראי על בית 15
החולים. 16
17
5. כעולה מכתב התביעה, ביום 40.8.52 )יום שבת בשבוע( נפש המנוח, שהיה אז בן חמש עשרה 18
שנים וחצי, עם משפחתו בפארק המים "ימית 4555". בשעה 12:10 לערך, בזמן ששחה 19
בבריכה התלונן המנוח על דקירות חזקות בגב ובחזה, תחושת נימול ברגליים, קוצר נשימה 20
והקאות. המנוח הובהל למרפאה בפארק המים "ימית 4555" וקיבל שם עזרה ראשונה. צוות 21
המרפאה הזעיק אמבולנס למקום ולאחר כרבע שעה הגיע האמבולנס. צוות של מגן דוד 22בית המשפט המחוזי מרכז
ת"א 45793-43-04 עיזבון המנוח ב.י. נ' המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון
24 מתוך 2
אדום בדק את המנוח בשעה 12:35 ובתום הבדיקה פינה אותו לבית החולים בליווי האֵ ם. 1
המנוח התקבל לבית החולים בשעה 10:55 לערך ועם קבלתו לחדר המיון הופנה לביצוע 2
בדיקות שתן, דם, צילום חזה ובדיקות א.ק.ג.. כמו-כן נמדדו לו ערכי לחץ הדם, נשימה, 3
דפקים וסטורציה. בשלב הראשון טיפלו במנוח האחות בלה ישראלוב )להלן: "ישראלוב"( 4
וד"ר איתמר מונצ'ק, תורן המחלקה לטיפול נמרץ ילדים בבית החולים )להלן: "ד"ר 5
מונצ'ק"(. 6
בין השעות 11:10-11:55 הזמין ד"ר מונצ'ק התייעצות דחופה עם מומחים בתחום 7
הקרדיאלי והנוירולוגי ובשעה 12:45 הוזעק לבית החולים ד"ר עקיבא תמיר, מנהל השירות 8
הקרדיולוגי לילדים )להלן: "ד"ר תמיר"(. ד"ר תמיר ביצע בדיקת אקו לב ולאחר מכן 9
בדיקת CT אנגיו )להלן: "בדיקת CT"(. הפענוח של בדיקת ה- CT התקבל בשעה 10 18:35
לערך וממנו עלה שהמנוח סובל מקרע. לאחר התייעצות עם הגורמים הרלוונטיים הוחלט 11
שהמנוח חייב לעבור ניתוח. הובהר שאין אפשרות לבצע את הניתוח הנדרש בבית החולים 12
ולכן הוחלט על העברת המנוח בדחיפות לשיבא. במהלך הניתוח בשיבא נמצא שבנוסף לקרע 13
קיימים גם איסכמיה קיצונית ונמק לכל אורך המעיים שלא השתפרו לאחר תיקון הקרע. 14
לנוכח הנמק הנרחב במערכת העיכול והפרוגנוזה האפסית, החליט הצוות המנתח להפסיק 15
את הניתוח והמנוח נפטר בשיבא ביום 41.8.52 בשעה 16 .10:45
17
1. התובעים מייחסים לבית החולים טיפול רשלני שבעטיו לא נמנע מותו של המנוח. לטענתם, 18
מצבו של המנוח שסבל מאירוע וסקולארי חמור הצריך ניתוח חירום דחוף. לגישתם, על אף 19
שהחשד לקרע עלה כבר עם קבלתו של המנוח למיון בשעה 10:55 לאחר שמדדו למנוח 20
דפקים בארבע גפיים, או לכל המאוחר בשעה 11:55 בעת ההתייעצות הטלפונית בין ד"ר 21
מונצ'ק לד"ר תמיר, בכל זאת נערכה בדיקת ה- CT באיחור ניכר. עוד טוענים התובעים שגם 22
העברתו של המנוח לשיבא הייתה באיחור ניכר, כשעה וחצי מפיענוח בדיקת ה- CT, בשלב 23
שבו כבר היה המנוח במצב אנוש וחסר סיכוי. 24
במישור הראייתי טוענים התובעים שהנתבעים התרשלו בניהול הרשומה הרפואית של 25
המנוח ולפיכך מבקשים לקבוע שהנתבעים גרמו להם נזק ראייתי המעביר אל כתפיהם של 26
הנתבעים את נטל השכנוע שלא התרשלו בנסיבות העניין. לטענתם, התיעוד הרפואי נרשם 27
בדיעבד ובסמוך להעברתו של המנוח לשיבא ואף קיימות סתירות בין הרשומה הרפואית 28
לבין מהלך הטיפול בפועל. 29
30
2. הנתבעים מתגוננים מפני התביעה וכופרים בנסיבות שמתארים התובעים וכן בחובתם 31
לשאת בנזקים הנטענים. לטענתם, המנוח הגיע לבית החולים עם סיבוך רפואי נדיר ובלתי 32
צפוי, כ שמלכתחילה לא היה סיכוי להצילו. עוד טוענים הנתבעים שפעלו על פי סטנדרטים 33
של התנהגות רפואית מקובלת בעולם, תוך הפעלת שיקול דעת מקצועי ומיומן. המנוח טופל 34בית המשפט המחוזי מרכז
ת"א 45793-43-04 עיזבון המנוח ב.י. נ' המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון
24 מתוך 3
מיידית בהתאם לממצאים אובייקטיבים והאבחנה של המחלה והטיפול נעשו במועד 1
האופטימלי האפשרי- בתוך כשלוש שעות וחצי מהרגע שהגיע המנוח לבית החולים )סעיף 2 3
לסיכומים(. מסקנתם של התובעים שלפיה ניתן היה לאבחן שהמנוח סובל מאירוע וסקולרי 3
מוקדם יותר היא בבחינת חוכמה שלאחר מעשה. המנוח סבל מסימפטומים האופייניים גם 4
לסיבוכים אחרים והרופאים בבית החולים נקטו בשיטה של "אבחנה מבדלת", כאשר 5
ראשית נבחנו האופציות הסבירות והמקובלות יותר )סעיף 1 לסיכומים(. 6
בנוסף מכחישים הנתבעים את טענות התובעים על ליקויים ברשומה הרפואית. לגרסתם, 7
במקרים דחופים החשיבות העליונה נודעת לאבחון הנדרש ולטיפול ולעתים בשל כך הרישום 8
הרפואי מתבצע בתום הטיפול )סעיפים 151-152 לסיכומים(. 9
10
טרם אתחיל בדיון אציין שנפלה טעות במספור דפי הפרוטוקול במערכת נט-המש פט. 11
משכך, ההפניות לעמודי הפרוטוקול תעשנה תוך הפנייה לתאריך שבו התקיימה הישיבה 12
הרלוונטית. 13
14
ב. דיון והכרעה 15
1. המסגרת הנורמטיבית 16
ענייננו בתביעה מכוח עוולת הרשלנות שנדונה בסעיפים 30 ו- 31 לפקודת הנזיקין ]נוסח 17
חדש[. הלכה היא שיחסי רופא-חולה מקימים חובת זהירות כלפי החולה. החובה המוטלת 18
על הרופא היא לנקוט באותם אמצעי זהירות שבהם רופא סביר היה נוקט, בנסיבות העניין, 19
בגילויו של הפגם ובריפויו. היטיב לתאר חובה זו כב' הנשיא ברק בע"א 2540221 צבי נ' ד"ר 20
קרול, פ"ד נ)1221( 282 )3( )להלן: "פרשת קרול"(, בציינו: 21
"על כל רופא מוטלת חובת זהירות מושגית כלפי מי שמטופל על ידו … 22
תוכנה של חובה זו הוא אחד ואחיד: לנקוט באמצעי זהירות סבירים כדי 23
למנוע הסכנה…לעניין קיומה של חובת הזהירות המושגית, אין נפקא 24
מינה אם המטופל פונה מיוזמתו שלו לרופא ומציג בפניו בעיה רפואית, 25
או שהמטופל מופנה לרופא על ידי מאן דהוא תוך שהמטופל אינו מלין על 26
כל בעיה רפואית. בשני המצבים, משבא המטופל אצל הרופא, מוטלת על 27
הרופא חובת זהירות מושגית לנקוט כלפיו באמצעי זהירות סבירים…" 28
)שם, בעמ' 29 )282
30
עצם קיומה של חובת זהירות מושגית המוטלת על הרופא אינה מקימה, בכל מקרה, חובת 31
זהירות קונקרטית בין התובע לנתבע. חובת זהירות קונקרטית קמה רק כאשר האדם 32
הסביר יכול היה, וצריך היה, בנסיבות הספציפיות של המקרה לצפות את התרחשות הנזק 33
שהתרחש )ראו: ע"א 2420222 ויינברג נ' אריאן, פ"ד נח )34 .))4552( 851 ,212 )2
35בית המשפט המחוזי מרכז
ת"א 45793-43-04 עיזבון המנוח ב.י. נ' המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון
24 מתוך 4
כאשר אנו עוסקים ביחסי רופא-חולה, רמת הזהירות הנדרשת מרופא, החב חובת זהירות 1
)מושגית וקונקרטית( למטופל, היא לנקוט באותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות 2
אותו המקרה בגילוי של הפגם ובריפויו )פרשת קרול, בעמ' 3 .)225
בעניין ע"א 1231252 יהודה נ' כללית שירותי בריאות )לא פורסם, 0.3.14( נדחתה לאחרונה 4
טענת התרשלות נגד בית חולים, ונקבע בצורה דווקנית יותר כי: 5
"… אמת המידה לבחינת רשלנות רפואית מבוססת על שיקול הדעת של 6
הרופא הסביר בהתאם לנסיבות הקיימות לגבי החולה המסוים 7
ובהתאם לנורמות הרפואיות שהיו מקובלות אותה עת בעולם הרפואה… 8
אמנם, הפרקטיקה הרפואית אינה חזות הכל, וכבר נקבע בעבר כי היא, 9
כשלעצמה, אינה יכולה לחרוץ את גורלה של שאלת ההתרשלות ) דנ"א 10
59'7753 רביד נ' קליפורד, פ"ד נז)2444( 733,720 )3( )להלן: עניין 11
קליפורד((, אולם מוסכם על הכל כי לפרקטיקה המקובלת משקל נכבד 12
בשאלה אם הייתה התרשלות, וטיפול על פי הפרקטיקה הנוהגת אף 13
מקים חזקה כי הטיפול לא היה רשלני…." )פסקה 11 לחוות דעתו של 14
כב' השופט עמית(. 15
16
בע"א 3035215 עזבון המנוחה בבייב נ' קופת חולים לאומית )לא פורסם, 42.4.14( נקבע ש- 17
"רפואה אינה מדע מדויק ולא תמיד ניתן להגיע לאבחנה מבדלת תוך זמן קצר" )שם, 18
19 .)1 בפסקה
20
מהפסיקה עולה אפוא שיש לבחון את מצב הדברים בראי הזמן הנכון להתרחשות )ראו ע"א 21
0152222 חמד נ' מדינת ישראל, פ"ד נח)4552( 052 ,228)4((. יש לבדוק באופן פרטני כל 22
מקרה ומקרה, על מנת שלא נמצא כחכמים לאחר מעשה, כפי שנאמר מפי כב' השופט 23
בייסקי בע"א 343282 קוהרי נ' מדינת ישראל- משרד הבריאות, פ"ד מה )24 124 , 124 )4
25 :)1221(
26
"המבחן אשר על בית-משפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא 27
תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות, איננו 28
מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; 29
רופא בשר-ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות" )ע"א 30
280/60 פרדו נ' חפץ-פלדמן בתור יורשת ובשם עזבון ד"ר ר. חפץ ואח', פ"ד טו 31
32 .)1977 'בעמ ,1.974
לא כל שכן זהו המצב, כאשר לא בטעות טיפולית המדובר אלא בבחירת 33
אחת האופציות האפשריות, שהרפואה יודעת אותן אותו זמן ושהיא 34
סבירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי 35
החולה המסוים. אמת-המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא 36
הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות 37
להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על 38
הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, 39
בניסיון קודם, והכול – בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם 40
הרפואה." 41
)ההדגשות שלי- א' ד'(. 42בית המשפט המחוזי מרכז
ת"א 45793-43-04 עיזבון המנוח ב.י. נ' המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון
24 מתוך 5
1
גם בע"א 15522252 פלונית נ' בית החולים האנגלי אי.מ.מ.ס )לא פורסם, 42.11.15( נדרש 2
בית המשפט לסוגיית החוכמה שלאחר מעשה וקבע, כי – "הרשלנות אינה עוסקת בחוכמה 3
לאחר מעשה. אכן, ישנה חוכמה לאחר מעשה, אך אין היא מלמדת על רשלנות בעת 4
המעשה. רופא אינו רשלן מקום בו פעל תוך שיקול דעת על פי המידע המצוי ברשות דורו". 5
6
בענייננו אין מחלוקת על כך שהנתבעים חבו חובת זהירות מושגית וקונקרטית כלפי המנוח, 7
כמטופל. משכך, כדי לבחון אם הוכחו יסודותיה של עוולת הרשלנות, בשלב ראשון מוטל 8
עלינו לבדוק האם הנתבעים התרשלו- כלומר, האם סטו מסטנדרט הטיפול הראוי בנסיבות 9
העניין. בשלב שני ובהנחה שהנתבעים התרשלו, יש לבחון האם קיים קשר סיבתי בין 10
ההתרשלות לבין מות המנוח, דהיינו, האם נקיטת דרך הטיפול הראויה יכולה הייתה למנוע 11
את התרחשות הנזק )לעניין יסודות עוולת הרשלנות ראו גם: ע"א 120285 ועקנין נ' ה מועצה 12
המקומית בית שמש, פ"ד לז)1284( 132-144 ,113 )1(; ע"א 3015222 ולעס נ' אגד- אגודה 13
שיתופית לתחבורה בישראל, פ"ד נה)4551( 821-833 ,841 )0((. כל זאת מבלי לנקוט בגישה 14
של "חוכמה לאחר מעשה". ודוק: יש לבחון את מצב הדברים נכון למועד התרחשותם. 15
16
4. קרע באבי העורקים )דיסקציה של האאורטה( 17
האאורטה )אבי העורקים( הוא העורק הגדול ביותר בגוף. האאורטה יוצא מן הלב ומספק 18
את זרימת הדם אל רוב חלקי הגוף. דיסקציה בעברית משמעה בתירה או קרע. דיסקציה של 19
האאורטה פירושה קרע באבי העורקים באזור החזה. 20
21
בסיכומיהם מבהירים התובעים שקרע באבי העורקים הוא מצב חירום רפואי "מהדחופים 22
ביותר הקיימים ברפואה". כן מדגישים התובעים בסיכומיהם שהתמונה הקלאסית לתופעה 23
זו היא הופעת כאב פתאומי וחד )ב- %80 מהמקרים(, כאשר הכאב האופייני מתואר 24
25 .)לסיכומים 12-13 סעיף( "severe or worst ever" -כ המקרים במרבית
26
הנתבעים טוענים בסיכומיהם שהקרע הוא סיבוך רפואי נדיר וקשה, שגורר שיעורי תמותה 27
גבוהים ביותר, שבדרך כלל מתגלה רק לאחר פטירה. כן טוענים הנתבעים בסיכומיהם 28
שמדובר בסיבוך נדיר עוד יותר כשמדובר בצעירים ובפרט בהעדר גורמי סיכון ובקרב ילדים 29
בגילו של המנוח התופעה כלל אינה מוזכרת בספרות הרפואית )אלא לגבי צעירים עם 30
מחלות מולדות שונות(. 31
32
בסוגיה זו הגישו התובעים את חוות דעתו של ד"ר חיים גרנות – מומחה לרפואה פנימית 33
ולרפואה דחופה )להלן: "ד"ר גרנות"( וכן את חוות דעתו של פרופ' אליהו ענתבי- מומחה 34
לכירורגיה כללית וכירורגיה של כלי הדם )להלן: "פרופ' ענתבי"(. 35בית המשפט המחוזי מרכז
ת"א 45793-43-04 עיזבון המנוח ב.י. נ' המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון
24 מתוך 6
בחוות דעתו הסביר ד"ר גרנות, בין היתר, שמיקומו של הקרע, כוון התקדמותו, אורכו 1
ומידת ההפרעה לזרימת הדם באבי העורקים ובענפיו השונים יקבעו את ההתבטאות 2
הקלינית. מאחר שתהליך היווצרותו של הקרע הוא דינמי, הביטוי הקליני הרב גוני עשוי 3
להשתנות על פני ציר הזמן. מנגנון הנזק הוא ניתוק אברי הגוף מאספקת הדם. התמונה 4
הקלאסית היא של כאב פתאומי בחזה או בגב המתואר כבעל אופי קורע ובבדיקה ניתן 5
לשמוע אוושה משתנית שנובעת מפגיעה במסתם אבי העורקים. ממצא קלאסי אחר הוא 6
אובדן דפקים בגפיים או "הבדלים בעוצמתם ובמדידות לחץ הדם שונים בגפיים" )ראו: 7
עמ' 15 בנספח א' בת8 .)12
יש להדגיש שד"ר גרנות ציין שחוות דעתו נכתבה- "תוך מודעות והבנה לשכיחות הנמוכה 9
של מצב זה ובעיקר בצעירים חסרי גורמי סיכון ידועים למחלה זו" )עמ' 1 בת12(. גם 10
בחקירתו הנגדית חזר ד"ר גרנות ואישר שהקרע נדיר במבוגרים ואצל ילדים בני חמש עשרה 11
"זה כמעט ולא קורה" )עמ' 15 לפרו' ישיבת 1.4.14 בשו' 12 .)43-11
בנוסף אישר ד"ר גרנות שהממוצע העולמי לגילוי הקרע הוא 03 שעות והחציון הוא 13 13.0
שעות וכשמדובר בילד- זה "בבחינת קל וחומר" )עמ' 15 לפרו' ישיבת 1.4.14 בשו' 14 .)34-42
ד"ר גרנות ניסה לטעון בבית המשפט שנתקל אמנם במקרה אחד של צעיר שסבל מקרע, אך 15
נאלץ לבסוף להודות שמדובר היה באותו מקרה בנער שסבל מבעיה רפואית קודמת שלא 16
כמו במקרה דנן )עמ' 15 לפרו' ישיבת 1.4.14 בשו' 41-40( ושהוא אינו מכיר ולו מקרה אחד 17
של ילד בן חמש עשרה שנים שלא סבל מבעיות קודמות ולקה בקרע כמו המנוח )עמ' 18 11
19 .)2-0 'בשו 1.4.14 ישיבת 'לפרו
20
פרופ' ענתבי הסביר בחוות דעתו שהקרע מתרחש כאשר מופיע קרע בשכבה הפנימית של 21
דופן העורק. מדובר בתהליך דינמי, בו דם שנדחף בלחץ גורם להיפרדות השכבות הבונות 22
את דפנות אבי העורקים ואינו זורם עוד בחלל המקורי אלא בחלל כוזב. הדם שממשיך 23
לזרום בתוך אבי העורקים מפריד בין השכבה שנקרעה לזו שאחריה ויוצר חלל חדש, מעין 24
שק מקביל לחלל הטבעי. הצטברות הדם בשק החדש וגדילתו גורמות לחסימה של החלל 25
הטבעי, להפרעה בזרימת הדם לאיברים השונים ולאיסכמיה של רקמות )ראו: עמ' 4 בת26 .)42
27
לסוגיה זו של הקרע התייחס גם מומחה הנתבעים, פרופ' יהודה וולף, מומחה לכירורגיית 28
כלי דם )להלן: "פרופ' וולף"(. פרופ' וולף הסביר בחוות דעתו שהקרע המערב את אבי 29
העורקים העולה נקרא "דיסקציה מסוג A" שמחייב ניתוח בהקדם על מנת למנוע סיבוכים 30
לבביים. כאשר הקרע אינו מערב את האאורטה העולה )ברוב המקרים מדובר בקרע 31
בתחילת האאורטה היורדת(, הוא נקרא "דיסקציה מסוג B" ומקובל לנסות לטפל בו באופן 32
שמרני, תוך ניטור. כן ציין )כפי שאישרו גם מומחי התובעים( שהקרע הוא מחלה שאינה 33
שכיחה יחסית והיא תופעה נדירה כשמדובר בילד בריא )ראו: עמ' 8-2 בנ34 .)42בית המשפט המחוזי מרכז
ת"א 45793-43-04 עיזבון המנוח ב.י. נ' המרכז הרפואי ע"ש אדית וולפסון
24 מתוך 7
1
בכל הנוגע לנדירות הסיבוך אצל צעירים כתב מומחה הנתבעים, פרופ' אורי פרוינד, מומחה 2
לכירורגיה כללית )להלן: "פרופ' פרוינד"( בחוות דעתו כך: "מכלל המקרים המדווחים )יש 3
לזכור שמדובר בלא יותר מ-04 אירועים למיליון בכלל האוכלוסייה( רק %4..7 עד %4 4.9
ממקרי הדיסקציה של אב העורקים מתרחשים בצעירים מתחת לגיל 20" )עמ' 1 בנ5 .)22
הוא הדגיש שמדובר בתהליך נדיר אצל צעירים. עוד הבהיר שגם בתוך קבוצה קטנה זו של 6
חולים צעירים, הרוב המכריע סובל ממאפיינים של מחלות רקע וגורמי סיכון נדירים )ראו: 7
עמ' 2-1 בנ22(. פרופ' פרוינד הפליא לתאר את הסבירות שילד בן 10 ילקה בקרע: "זה כמו 8
לקום ביום קיץ ולחשוב שירד שלג" )עמ' 42 לפרו' ישיבת 42.4.14 בשו' 35-42(. לדבריו, 9
הה] ]>