רשלנות רפואית מיוזיטיס- מחלת שרירים- גידול בעמוד השדרה
התובעים
1. עזבון המנוח אלדרור אריה ז"ל
2. דליה אלדרור
נגד
בית החולים מאיר
פסק דין
1. זוהי תביעה שהגישו עזבון המנוח אריה אלדרור ז"ל (להלן:ב המנוח) ואלמנתו, דליה אלדרור (להלן:ו התובעת) נגד בית החולים "מאיר" (להלן:נ הנתבע) בשל רשלנות רפואית שגרמה, לפי התביעה, לקיצור תוחלת חיים, כאב וסבל והגבלה בניידות למנוח.
2. וזהו קיצור העובדות הנוגעות לעניננו:
א. המנוח, יליד 1938, החל לסבול במרץ 95 מכאבים בגבו העליון אשר קרנו אל בית החזה. הוא פנה לרופא אורטופד בקופת חולים, אשר רשם לו תרופות לשיכוך כאבים והמליץ על בדיקות רנטגן. הבדיקות לא העלו כל מימצא חריג.
ב. ביום 19.7.95 פנה המנוח אל רופא המשפחה והתלונן על כאבים בגבו. במהלך הבדיקה התעלף המנוח ואיבד את הכרתו למספר רגעים. רופא המשפחה היפנה אותו לחדר המיון של בית החולים.
ג. המנוח נבדק תחילה במיון אורטופדי. הרופא הבודק ציין כי אין רגישות במישוש או ניקוש עמוד השדרה, מתהלך היטב, תנועות בעמוד השדרה והגפיים תקינות, כוח גס והחזרים תקינים. הרופא ציין כי היו הפרעות תחושה שלא התאימו לפיזור עצבי. על סמך מימצאים אלה, נקבע כי אין בעיה אורטופדית דחופה והמנוח הופנה למיון פנימי. שם נערכה למנוח בדיקה גופנית ולא נמצאה כל פתולוגיה, אך הוחלט לאשפז את המנוח להשגחה ובירור במחלקה פנימית ג’ של בית החולים. המנוח אושפז עד ליום 31.7.95 (להלן:ו האשפוז הראשון).
ד. עיקרי המימצאים שעלו במהלך האישפוז הראשון היו כי למנוח שקיעת דם מוחשת וערכי CPK מוגברים. בדיקת EMG העלתה כי קיים חשד למחלת המיוזיטיס (תהליך דלקתי בשרירים). המנוח הופנה לביופסית שריר שנלקחה מהירך הימנית. תשובת הבדיקה העלתה כי השריר תקין ללא סימני מיוזיטיס. במקביל הוחל טיפול בסטרואידים באבחנה של פולמיוזיטיס, עם תגובה טובה מבחינת הכאבים. בעת האשפוז קיבל המנוח מנות נכבדות של משככי כאבים בשל הכאבים העזים מהם סבל "בגב ובכל הגוף".
ה. במהלך האישפוז הראשון ניצפו תופעות רנו באצבעות ואצירת שתן שהצריכה הכנסת קטטר. מצבו של המנוח השתפר וכאביו פחתו תוך כדי טיפול בסטרואידים, וניתן היה לשחררו מהקטטר. המנוח שוחרר מבית החולים עם הוראה לבצע צילומי C.T של החזה והבטן וכן בוצעו בדיקות דם לסימני סרטן לחיפוש ממאירות. כמו כן המנוח קיבל הפנייה למרפאה אורולוגית לבירור סיבת עצירת השתן והזמנה לאישפוז חוזר בבית החולים ביום 14.8.95 להמשך ברור מחלתו.
המנוח אושפז שוב במחלקה הפנימית של בית החולים למשך יממה (מיום 14.8.95 עד 15.8.95, להלן – האשפוז השני).
ו. במהלך האשפוז השני, הרושם הכללי היה כי חל שיפור במצבו של המנוח. בסיכום האישפוז נרשם, כי המנוח המשיך להתלונן על כאבים בשרירים, במיוחד בגפיים התחתונות. בקבלתו בבדיקה צויין כי מצבו השתפר, אין נפילות, נותן שתן עצמונית, אין תחושת קור בגפיים. בבדיקה הנוירולוגית צוין כי הכוח הגס תקין, החזרים הופקו שווים, אין החזרים חולניים והתחושה שמורה ותקינה. לאור השיפור במצבו ובהעדר ממצאים פתלוגיים חדשים, שוחרר המנוח לביתו בהמלצה להמשך מעקב אמבולטורי במרפאה אנדוקרינית ב4.9.95- והמלצה להמשך טיפול ע"י סטרואידים (עמ’ 1 לסיכום המחלה, חוצץ 2).
ז. ביום 7.9.95 פנה המנוח, ביוזמתו, למחלקה הנוירוכירורגית בבית החולים הדסה עין כרם, עקב החמרה בכאבי הגב והתפתחות חולשת רגליים. הבדיקה הנוירולוגית העלתה הפעם פלס תחושתי בגובה T4, חולשה ניכרת בגפיים התחתונות, עם החזרים תקינים ובבינסקי חיובי דו צדדי. צילום MRI שבוצע ביום 13.9.95, העלה נגע אינטראמדולרי בגובה T-3-4-5 – גידול סרטני בליבת חוט השדרה.
ח. במהלך ניתוחי, נכרת תהליך שאתי תוך ליבתי והוברר כי הגידול הינו מסוג גליובלסטומה מולטיפורמה. בהמשך לניתוח זה, עבר המנוח טיפול קרינתי משלים ופיזיוטרפיה אינטנסיבית.
ט. המהלך לאחר הניתוח גרם להחמרה בתחום הנוירולוגי ולהסתבכויות בזיהומים של הפצע, בשלפוחית השתן ועוד. המנוח איבד את השליטה על דרכי השתן וסבל מעצירות קשה. המנוח איבד את יכולת תנועתו והפך למשותק בשתי רגליו. בד בבד הגידול ממנו סבל המנוח המשיך להתפשט. ביום 31.7.97 אושפז המנוח בבית החולים לנאידו, וביום 3.8.97 נפטר.
טיעוני התובעים
3. התובעים טוענים כי הנתבע התרשל באבחון שגוי ורשלני של מחלת המנוח במהלך שני האשפוזים בבית החולים. המנוח אובחן אצל הנתבע כסובל ממחלת המיוזיטיס בעוד שסבל מגידול שידרתי ממאיר.
לטענתם, לא מדובר בטעות סבירה אלא בטעות רשלנית שרופאים סבירים אינם אמורים לטעות. התובעים טוענים כי מדובר בטעות רשלנית, שכן המנוח גילה בבירור סידרת סימנים מובהקים שאינם מתאימים למחלת המיוזיטיס, שהעיקרים ביניהם:נ
(1) כאבי גב קשים, לעיתים עד תחושת עילפון;
(2) תופעת אצירת שתן שאינה מתאימה למיוזיטיס;
(3) תוצאת בדיקת E.M.G אינה מתאימה למיוזיטיס;
(4) תוצאת בדיקה פתולוגית שאינה מתאימה למיוזיטיס;
(5) צילום C.T. שגילה סימני גידול;
(6) חולשה בגפיים התחתונות.
אשר לקשר הסיבתי, התובעים טוענים כי האבחון השגוי גרם לכאב וסבל למנוח שנמשך מעל חודש ימים לאחר שהמנוח טופל כסובל ממחלת מיוזיטיס, במקום לקבל טיפול בגידול השדרתי. לטענתם, העיכוב באיתור המחלה גרם לכך שהגידול הוכפל, ותוחלת חייו של המנוח קוצרה ולו בשנה אח
ת. לטענת התובעים, בשל האיחור בגילוי המחלה, נגרם למנוח כאב וסבל רב והוא הוגבל בנידותו.
טיעוני הנתבע
4. הנתבע טוען כי לא התרשל בפעולותיו ונהג בסבירות וכמקובל. לטענתו, המימצאים המעבדתיים והקליניים במהלך שני האשפוזים של המנוח היו סבירים ומתאימים לתמונה קלינית ולאבחנה של מחלת המיוזיטיס.
במקביל, נקט הצוות הרפואי בכל הפעולות הרפואיות הסבירות על מנת לשלול אבחנות מבדלות נוספות כגון של מחלה ממאירה. לטענת הנתבע, השאת הנדירה ממנה סבל המנוח היא מחלה סופנית שעל אף אופיה הטורפני, אינה מגלה תסמינים קליניים ברורים ונחרצים ובמרבית המקרים, וכפי שאירע גם במקרה זה, אין תסמינים קלאסיים למחלה זו, אלא עירוב של תסמינים אחרים כגון כאבי גב, בעיה שכיחה ויום יומית אשר האטיולוגיה שלה כמעט בכל המקרים שפירה.
לטענת הנתבע, מצבו של המנוח הוחמר סמוך ולקראת אשפוזו בבית החולים הדסה, כתוצאה מהשאת והחמרה נוספת שאירעה במסגרת האשפוז בהדסה וללא כל קשר סיבתי לטיפולים או להעדר הטיפולים, כפי שטוענים התובעים.
5. בדיון מיום 12.5.98, הגיעו הצדדים להסכמה דיונית לפיה תוכרע בשלב הראשון שאלת האחריות והקשר הסיבתי לארוע נשוא התובענה.
אין חולק כי אבחון מחלת המיוזיטיס במהלך האשפוזים אצל הנתבע היה – בדיעבד – שגוי. השאלות העומדות להכרעה בתיק זה הן:ב האם אבחון מחלת המיוזיטיס היה רשלני ובאם התשובה לשאלה זו חיובית, האם קיים קשר סיבתי בין האבחון הרשלני לבין הנזק שנגרם למנוח.
להלן אבחן שאלות אלה תוך בחינת הראיות שנשמעו והוגשו, טיעוני הצדדים והמצב המשפטי. במסגרת הסיכומים טען ב"כ התובעים, בצדק, כי יבקש לבסס את טיעוניו בעיקר על מסכת העובדות כפי שהיא עולה מהתיעוד הרפואי שהוגש בתיק זה בהסכמה. ואכן, עיקר חומר הראיות שעל פיו יש לבחון את המקרה בפני הינו התיעוד הרפואי, חוות דעת המומחים הרפואיים מטעם הצדדים ועדותם בבית המשפט.
המצב המשפטי
6. הלכה היא בדיני נזיקין שקיימת חובת זהירות מושגית של רופא כלפי חולה הנמצא בטיפולו. מהנתונים בפני ברור כי, במקרה שבפני, קיימת לא רק חובת זהירות מושגית אלא גם חובת זהירות קונקרטית ולמעשה הנתבע אינו חולק על כך. חובת זהירות קונקרטית כוללת בחובה לא רק צפייה טכנית אלא גם צפייה מהותית, היינו – האם רופא סביר צריך היה, על פי אמות המידה של מדיניות משפטית ראויה וכשאלה נורמטיבית ערכית, לצפות את התרחשות הנזק.
7. בענייננו אין ספק שהיתה קיימת חובת זהירות קונקרטית. המנוח הגיע לחדר המיון של הנתבע כשהוא זקוק לעזרה רפואית ועל הנתבע היה לבצע את כל הבדיקות הדרושות על מנת לקבל תמונה קלינית אשר תאפשר לו להגיע לדיאגנוזה נכונה של מחלת המנוח.
8. השאלה המדויקת העומדת להכרעה בפני היא האם נקט הנתבע בכל האמצעים על מנת לערוך אבחנה מבדלת נכונה, והאם על סמך המימצאים הרפואיים אשר עמדו בפניו ביצע אבחנה נכונה.
9. הלכה היא כי אמות המידה לבחינת הרשלנות היא זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים ועל הטיפול המקובל והסביר בעת המקרה. המבחן אינו של חכמה שלאחר מעשה, אלא של הטיפול הסביר והמיומן המתאים לנסיבות ולמצב הקליני הקונקרטי שעמד בפני הרופא במועד האירוע.
"המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא, תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אם אין בו משום רשלנות איננו מבחן של חכמים לאחר המעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה. רופא בשר-ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות".
(ע"א 280/60 פרדו נ’ חפץ-פלדמן ואח’ פ"ד טו(4), 1974, 1977; ע"א 323/89 קוהרי נ’ מדינת ישראל פ"ד מה(2), 142, 172, וע"א 3264/96 קופת חולים כללית נ’ יפה פלד, תקדין עליון כרך 98(3)).
"מן המפורסמות הוא שכל דיאגנוזה רפואית יכולה להיות מוטעית. […] עצם הטעות איננה כאמור שוות ערך לרשלנות. טעות תהיה רשלנות רק אם לא היה בסיס רפואי שיצדיק את הדיאגנוזה השגויה".
(ע"א 6649/96 הסתדרות מדיצינית הדסה נ’ עופרה גלעד (תקדין עליון כרך 99(2) תשנ"ט).
10. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות אפוא על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו – על הרופא לבסס את החלטותיו על הידע העדכני והנתמך בספרות המקצועית, בנסיון קודם, והכול בהתאם לנורמות המקובלות באותה עת בעולם הרפואה (ע"א 323/89 קוהרי נ’ מ"י פ"ד מה(2) 142, 172).
בחינת הראיות
11. על בסיס אמות המידה אשר הותוו לעיל, ולאחר בחינת העדויות והמסמכים שעמדו בפני ובכלל זה – ובמיוחד – חוות הדעת הרפואיות, הגעתי למסקנה כי הנתבע לא התרשל בדיאגנוזה אשר ערך למנוח.
ממכלול הראיות העומדות בפני, עולה כי הדיאגנוזה של מחלת המיוזיטיס, היתה סבירה ומעוגנת במימצאים הקליניים והמעבדתיים שהיו בפני הצוות הרפואי בשלב ובמועד בו נעשתה.
12. בעת קבלת המנוח לאשפוז אצל הנתבע, הוא התלונן על כאבי גב וגפיים. הוא נבדק ע"י אורטופד, נוירולוג ורופא פנימאי, אשר לא מצאו חסרים נוירולוגיים כולל החזרים גידיים פתולוגיים או הפרעות תחושה בעלות משמעות ממקמת. בנוסף, נמצאה רגישות במישוש השרירים בירכיים ובכתפיים.
לאור מימצאים אלו, הועלתה אפשרות אבחנה של מחלת שריר כגון מיוזיטיס. הצוות הרפואי נקט בבדיקות לאישוש אבחנה זו ובמקביל ערך בדיקות לפסילת אבחנות נוספות אשר יכולות להביא לתמונה
קלינית דומה.
13. המומחים מטעם הנתבע הגיעו למסקנה כי אבחון מחלת המיוטיזיס היתה מעוגנת בזמנו במימצאים הרפואיים אשר עמדו בפני הצוות הרפואי. אבחנת המיוזיטיס היתה שגויה. אך היא התבססה על ממצאים קליניים, בדיקות מעבדה ובדיקות נוירופיזיולוגיות שתמכו בה מדדים שעומדים בקנה אחד עם ההמלצות בספרות.
"אבחנת המיוזיטיס שנעשתה עונה על כל הקריטריונים שנקבעו בספרות"
(חוות דעת של ד"ר צוק, מומחה מטעם הנתבע).
ד"ר צוק הדגישה כי רק ב- 30%-25% מהמקרים של חולים במחלת מיוזיטיס, קיימים כל המרכיבים הקליניים והמעבדתיים המאפיינים את המחלה:ו
"האבחנה של מיוזיטיס הנשענת על שילוב של:נ קליניקה אופיינית, עליה בCK, ביופסיה חד משמעית ושינויים אופיינים בEMG קיימת רק ב25%-30% מהמקרים, לכן ניתן לאבחן את המחלה בהעדר כל המרכיבים הדרושים לאבחנה" (עמ’ 4 לחוות הדעת).
גם פרופ’ קוטן, מומחה בתחום האונקולוגי מטעם הנתבע, קובע בחוות דעתו כי האבחון של מחלת מיוזיטיס היה סביר בזמנו:ב
"אבחנת מיוזיטיס היתה בדיעבד מוטעית, אך בניגוד לטענתו של ד"ר בירן – היא לא היתה בלתי הגיונית או בלתי מבוססת ובשלב בו נעשתה אבחנה זו היא היתה בהחלט סבירה, בהסתמך על הממצאים הקליניים והמעבדתיים האוביקטיביים.
עיון בתיק הרפואי מפריך את טענתו של ד"ר בירן, שהרופאים בבי"ח מאיר לא התיחסו בשימת לב מתאימה לסימנים הקליניים. נהפוך הוא:ו נעשה בירור יסודי ורציני, הממצאים הקליניים והתגובה לטיפול בסטרואידים תמכו באבחנה הראשונית של מיוזיטיס" (עמ’ 4 לחוות הדעת).
אף ד"ר בירן, המומחה מטעם התובע, לא הכחיש בחקירה הנגדית את העובדה כי אבחנת מיוזיטיס על סמך הנתונים, בשלב בה נעשתה, היתה סבירה. המומחה העיד כי התמונה הקלינית היתה יכולה להתאים למיוזיטיס:נ
"ש. עכשיו, חיבור אחד כזה ביחד עם נגיד חולשה, נקרא לזה ככה, חולשת שרירים סימטרית המתקדמת בהדרגה, ביחד עם CPK כפי שהוא היה, האם שלושת הנתונים האלה יכולים באבחנה, אני מדגיש בפניך, באבחנה מבדלת להורות על מיוזיטיס?
ת. באבחנה מבדלת –
ש. כן,
ת. אפשר לכלול מיוזיטיס (עמ’ 3 לפרוטוקול).
14. מחומר הראיות עולה כי הצוות הרפואי של הנתבע פעל בצורה סבירה וערך בדיקות למנוח על מנת לאשש את האבחנה של מחלת המיוזיטיס מחד ולשלול מחלות אשר יכולות להביא לתמונה קלינית דומה מאידך:ב
א. בדיקת CPK
(1) אחד המדדים לאבחון מחלת המיוזיטיס הוא עליה בערכי CPK (עמ’ 4 לחוות הדעת של ד"ר צוק). במנוח נצפתה עליה בערכיCPK מעל הגבול העליון של הנורמה לפחות בשלוש בדיקות שונות (עמ’ 5 לחוות הדעת של ד"ר צוק).
(2) ד"ר בירן, המומחה מטעם התובעים, סמך את חוות דעתו על הנחה עובדתית מוטעית, כי נצפתה עליה חד פעמית בערכי הCPK-:ו
"מה גם שהעליה באנזים היתה מתונה במושגים של ד"ש מובהקת, בה העליה נמדדת באלפי יחידות וכאמור חד פעמית" (עמ’ 4 לחוות הדעת).
בחקירה הנגדית, הודה ד"ר בירן, כי לא היו בפניו כל ערכי ה-CPK. דבר זה עירער את הנחרצות בה ביטל המומחה מטעם התובעים את אבחנת המיוזיטיס ע"י צוות הרופאים של הנתבע (עמ’ 1 לפרוטוקול).
(3) אינדקציה נוספת אשר איששה את אבחנת המיוזיטיס אצל המנוח היתה העובדה שהטיפול בסטרואידים שניתן למנוח הוריד את רמת ערכי ה- CPK. עובדה זו אף אישר המומחה מטעם התובעים בחקירתו הנגדית:נ
"ש. אני שואל אותך אבל ד"ר בירן, זה לא ענין של רק זה, האם זה נכון שערכי הCPK- מושפעים מהטיפול בסטרואידים, זה אחד מהדברים, כאשר נותנים סטרואידים אחת מהמטרות זה לראות איך תהיה התוצאה מבחינת הCPK- נכון?
ת. אחד הדברים" (עמ’ 2-1 לפרוטוקול).
ב. בדיקת EMG
(1) ד"ר ולדמיר פריבורקין, מומחה בנוירלוגיה, אשר פענח את ממצאי בדיקת EMG, כתב:ב
"פעילות ספונטנית LT. DELTOID, יחידות פוליפזיות עם אלמנטים של SHORT DURATION AND LOW AMPLITUDE מתאים לMYOSITIS גלי F מוארכים בהתאם להפרעה שורשית".
(עמ’ 31 לחוצץ 1 בתיק הרפואי).
אין לקבל את טענת התובע לפיה הסיפא של בדיקת EMG מעידה על מימצא שאיננו מאפיין מיוזיטיס ו/או לחלופין היתה צריכה לעורר ספק בנוגע לאבחון המיוזיטיס. אדרבא, עיקר ממצאי הבדיקה מעידים על מיוזיטיס.
ד"ר צוק, המומחית מטעם הנתבע, מציינת בענין זה בחוות דעתה:ו
"בבדיקת EMG נמצאה פעילות ספונטנית (פיברלציות) בשריר הדלטואיד (בזרוע) השמאלי, ויחידות פוליפזיות עם אלמנטים SHORT DURATION & LOW AMPLITUDE ממצאים המתאימים למיוזיטיס".
(עמ’ 2 לחוות הדעת).
אף ד"ר בירן, המומחה מטעם התובעים, מציין כי בדיקת ה- EMG היוותה תמיכה לאבחנת המיוזיטיס:נ
"יתר על כן, שינויי EMG אינם סגוליים (ספציפיים) לד"ש הם בחינת בדיקה תומכת אך לא מובהקת" (עמ’ 4 לחוות הדעת).
(2) שנית, יש לזכור כי אף אם מימצא הסיפא של בדיקת ה- EMG, "גלי F מוארכים בהתאם להפרעה שורשית", לא מצביע בהכרח על מיוזיטיס, הרי המימצא העיקרי של רישת הבדיקה, בנוסף לשאר המימצאים הרפואיים שהיו בשלב זה לצוות הרפואי, הצביעו בצורה סבירה על מחלת המיוזיטיס. ד"ר בירן המומחה מטעם התובע, העיד על כך בחקירה הנגדית:ב
"ש. בכל מקרה, בטובך, ד"ר בירן, את המסמך הזה אתה ראית, את המסמך עצמו? לא ראית –
ת. את המסמך הזה לא, אם כי היה –
ש. תוצאה,
ת. את המסמך הזה ]
]>
