מדי יום פונים אלינו מטופלים בשאלות בנושא זכויותיהם כחולים סיעודיים.
אדם יכולה ליהפך למה שמוגדר חולה סיעודי, גם בעקבות תאונת דרכים, תאונת עבודה, רשלנות רפואית, מחלה קשה או ניתוח.
לצורך קבלת כל הפיצויים המגיעים לך כחולה סיעודי, ניתן ליצור קשר עם עו"ד ענת מולסון שפרטיה משמאל.
אדם יוגדר כחולה סיעודי באחד משני המקרים הבאים:
הראשון, כאשר בעקבות מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות (Activities of Daily Living – ADL):
1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.
2. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.
3. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
4. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי-שליטה על סוגרים.
6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך היעזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.
השני, כאשר מצבו הבריאותי ותפקודו ירודים עקב "תשישות נפש", אשר הוגדרה כ"פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות".
בחוזר שפרסם המפקח על הביטוח נקבע, כי מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי. עוד נקבע, כי מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב-100% מתגמול הביטוח החודשי.
ישנן פוליסות ביטוח רבות מאד בשוק. ההבדלים העיקריים בין הפוליסות השונות נוגעים למספר הפעולות הדרושות לצורך הכרה במצב סיעודי ומשך תקופת הזכאות. לדוגמה: פוליסה פלונית עשויה לקבוע, כי די בכך שהמבוטח אינו מבצע 2 מתוך 6 הפעולות הנ"ל על מנת שייחשב כסיעודי, בעוד שפוליסה אלמונית תדרוש אי-יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות ופוליסה פלמונית תדרוש אי-ביצוע של 4 מתוך 6, או 3 מתוך 6 כאשר אחת מהן היא אי-שליטה על סוגרים. באשר למשך תקופת הזכאות קיימות פוליסות המקנות זכאות לתגמולי ביטוח לתקופה מוגבלת (בד"כ 6/5/3 שנים) ויש פוליסות שמקנות זכאות לכל החיים. יצוין, כי בחוזר המפקח על הביטוח ממרץ 2012, אשר יחול על כל פוליסות הביטוח שישווקו או יחודשו החל מיום 1 בינואר 2013, נקבע כי תקופת הביטוח של ביטוח סיעודי תהיה למשך כל חיי המבוטח.
זכאי גמלת סיעוד מוגדר בדרך כלל כאי יכולתו של המבוטח לבצע פעולות יומיומיות חיוניות. הפוליסות הקיימות מגדירות באופן שונה (אם בכלל) את הפעולות היומיומיות, וכן את מקרה הביטוח.
בנוסף, כיסוי ביטוחי סיעודי סביר צריך להינתן למבוטח כאשר אינו יכול לבצע 3 פעולות מתוך 6 הפעולות של ה-ADL (Activities of Daily Living), או במקרה שהנו מוגדר כתשוש נפש, כמפורט להלן.
נוכח פירושים שונים שנתנו חברות הביטוח, כל אחת לשיטתה, לזכאי גמלת סיעוד, הגדיר ביום 14.3.04 המפקח על הביטוח דאז, מר אייל בן-שלוש, מה ייחשב כזכאי גמלת סיעוד כדלהלן:
1. הגדרת זכאי גמלת סיעוד
זכאי גמלת סיעוד יוגדר על פי הסטנדרטים המינימאליים שבסעיף זה. מבטח רשאי להציג גם שיטות אחרות לקביעת הזכאות למקרה הביטוח ובלבד שקיבל לכך מראש את אישור המפקח.
מקרה הביטוח יוגדר כאחד משני האירועים הבאים לפחות:
א. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות:
1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.
2. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.
3. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
4. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.
6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.
2. מקרה הביטוח
מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, יזכה את המבוטח בלא פחות מ – 50% מתגמול הביטוח החודשי.
נקבע, כי הוראות אלו יחולו על פוליסות שיימכרו או יחודשו החל מיום 1.9.2003.
לצורך קבלת כל הפיצויים המגיעים לך כחולה סיעודי, ניתן ליצור קשר עם עו"ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל.
