תביעה שנדחתה על פתיחת בטן מיותרת, בקע, חסימת מעיים

בית משפט השלום בחיפה
ת"א 12376-02-09 טאהא נ' מדינת ישראל בפני
כב' השופטת ישראלה קראי-גירון
תובע
נגד
נתבעת
מדינת ישראל משרד הבריאות
פסק דין א. מבוא 1. בפני תביעה שעילתה טענה לרשלנות רפואית.
°
התובע טוען כי הטיפול הרפואי אותו קיבל במרכז הרפואי גליל מערבי נהריה (להלן: "בית החולים") בתקופה שבין 25.11.04 – 11.11.04 היה רשלני, גרם לו נזקים, ובגינם הוא זכאי לפיצוי.
2. התובע טען בתביעתו כי במהלך אישפוזו בבית החולים בוצע בו ניתוח מיותר אשר גרם לפתיחת בטן מיותרת, לבקע וחסימת מעיים ולנזק באף כתוצאה מהחדרת זונדה.
3. יאמר כבר עתה הטיפול הכירורגי אותו עבר התובע בבית החולים כלל ביצוע לפרוסקופיה חוקרת, לגביו אין לתובע טענה כלשהי. התובע טוען כי משלא הועלו ממצאים נדרשים בלפרוסקופיה החוקרת שבוצעה לו, בנוגע לסיבה למצבו ולכאבים בבטנו, היה על הרופאים להמנע מהמשך ביצוע פעולה כירורגית בעניינו ולהורות על אישפוזו להשגחה בלבד. זאת תוך מתן טיפול תרופתי הולם, כדי לברר בדרך זו, שהייתה מזיקה פחות לתובע, את הגורם למצבו.
לפיכך טענת התובע היחידה מופנת כנגד החלטת הרופאים המטפלים בו להמשיך בדיקת מצבו הרפואי של התובע בדרך של עריכת ניתוח לפתיחת בטן.
התובע טוען כי החלטה זו נבעה גם בשל ממצאים שגויים או לא מלאים שנתנו לרופאים בפענוח בדיקת הדמייה, בדיקה טומוגרפית של הבטן שנערכה לו (להלן: "בדיקת ה – C.T").
4. עוד יובהר כבר עתה כי במהלך הניתוח שבוצע בתובע לבדיקת מצבו בדרך של פתיחת בטן נכרת התוספתן של התובע. אין טענה כי כריתה זו הייתה מיותרת או רשלנית ואין טענה כי ניתן היה לבצעה מבלי לבצע ניתוח פתיחת בטן.
— סוף עמוד 1 —
5. בפני אפוא תביעה במהלכה נדרש בית המשפט לבדוק האם החלטות הרופאים המטפלים בתובע להמשיך ולחקור מצבו הרפואי של התובע (המצאות אוויר חופשי בבטנו וכאבים בבטנו) והסיבה לו – בדרך של עריכת ניתוח פתיחת בטן לאחר שלפרוסקופיה חוקרת לא הניבה ממצאים שיסבירו מצבו של התובע, הייתה החלטה רפואית שגויה שיש בה כדי לקבוע שהטיפול הרפואי שניתן לתובע היה רשלני.
בשאלה זו כרוכה גם השאלה האם פענוח בדיקת C.T ומסירת ממצאיו לרופאים המטפלים
בתובע נעשה ברשלנות, ולא נמסר כל המידע הנדרש לרופאים ודבר זה הוא שגרם לרופאים
המטפלים בתובע להחליט לבצע ניתוח פתיחת בטן כדי לחקור מצבו של התובע.
6. אין מחלוקת כי בעקבות ניתוח פתיחת הבטן לא נמצאה פתולוגיה באיברי הבטן של התובע ולא נמצאה הסיבה להמצאות אוויר חופשי בחלל בטנו של התובע.
7. טענת התובע היא כי בידי הרופאים המטפלים בתובע הצטבר מידע רב לאחר ביצוע הלפרוסקופיה החוקרת וזה היה אמור לשלול הצורך בהרחבת הניתוח בתובע בדרך של ביצוע ניתוח לפתיחת בטן כדי לברר הסיבה להמצאות אוויר חופשי בחלל בטנו של התובע. מידע זה היה:
– בבדיקת לפרוסקופיה חוקרת נמצאו סימנים דלים בלבד שיש בהם כדי לעורר חשד להנקבות באחד מאברי בטנו של התובע.
– בדיקת מעבדה וצילומים ראשוניים שנערכו לתובע שללו חשד להנקבות אבר בחלל הבטן.
– לא הודגמה אצל התובע דליפת חומר ניגוד נוזלי ממערכת העיכול בבדיקת C.T. דבר אשר היה מאשש החשש להנקבות אבר בחלל הבטן אצל התובע. בדיקת לפרוסקופיה חוקרת קפדנית לא מצאה סימני הנקבות אבר בבטן התובע.
– לא נמצא נוזל בחלל הבטן של התובע.
– לא נמצא בחלל הבטן פיברון שהיה אמור להראות כי האיזור הרלוונטי בבטנו של התובע מודלק.
7. עוד טוען התובע כי בטרם ביצעו הרופאים ניתוח פתיחת בטן כדי לבדוק אם מצבו הרפואי של התובע נגרם כתוצאה מהנקבות אבר בבטנו היה עליהם לשקול אפשרות כי מצבו של התובע נובע מסיבה אחרת. נטען כי סיבה אחרת אפשרית היא דליפת אוויר, מבועות אוויר קטנות ומרובות המצויות בדופן המעי הגס של התובע (להלן: "תופעת PCC"). נטען כי עניין זה לא נשקל משום שבפענוח בדיקת ה- C.T. שנעשתה לתובע לא דווח כלל על קיומן של בועות אוויר אלו, למרות שדבר זה הודגם בבדיקה וכן לא צוינה בתיאור הבדיקה עובדת קיומו של אויר חופשי גם ברטרופריטונואום של התובע.
נטען כי לו היו מצוינות עובדות אלו בפענוח בדיקת ה- C.T. היה לרופאים המטפלים מידע מספק להניח כי מצבו של התובע נובע מדליפת אוויר מבועות אוויר (תופעת PCC) ולהמנע מביצוע ניתוח פתיחת בטן ולהסתפק באשפוז לצורכי השגחה.
— סוף עמוד 2 —
נטען אפוא כי פענוח רשלני של בדיקת ה- C.T. הביא להחלטה על טיפול רשלני ומיותר שניתן לתובע.
8. יובהר כי בכתב התביעה לא נטען דבר באשר להעדר הסכמה מדעת של התובע לטיפול הרפואי שניתן לו.
אין מחלוקת כי התובע חתם על טפסי הסכמה לביצוע הניתוח שבוצע בו באופן מדורג, (בתחילה לפרוסקופיה חוקרת ואחר כך ניתוח פתיחת בטן).
רק במהלך שמיעת ההוכחות טען התובע כי לא קיבל הסבר מספק על טיב הטיפול הרפואי
שהוא עתיד לקבל, וכי לא הוסבר לו כי קיימת אפשרות שיבוצע לו ניתוח פתיחת בטן.
התובע לא הכחיש כי נתן הסכמתו, לאחר הסברים שקיבל כי תבוצע בבטנו לפרוסקופיה
חוקרת ואולם טען, זאת רק בשלב ההוכחות, כי לא הוסבר לו שקיימת אפשרות, באם לא
ימצאו ממצאים בסיום הלפרוסקופיה החוקרת כי יערך לו ניתוח פתיחת בטן. התובע טען
בחקירתו כי לו היה מוסבר לו עניין זה לא היה נותן הסכמתו.
9. בכתב ההגנה הכחישה הנתבעת כל טענות התובע.
נטען כי התובע קיבל טיפול טוב, מסור ומיומן שכל מטרתו הייתה למצוא הסיבה למצבו של
התובע, לכאבים בבטנו מהם סבל , ולקיומו של אוויר חופשי בכמות גדולה בבטנו.
נטען כי הממצאים בבדיקות קליניות ובבדיקות מעבדה העלו חשש חמור בנוגע למצבו
הרפואי אשר חייב עריכת בירור מקיף לסיבות למצבו.
נטען כי האבחנה ממנה חששו הרופאים הייתה אבחנה שכיחה לסיבה למצבו של התובע
והיא הנקבות באיבר פנימי בגופו. לפיכך נטען כי היה על הרופאים לעשות כל מאמץ לבסס
או לשלול אבחנה שכיחה זו ולטפל בה שאחרת היה חשש להרעה ממשית במצבו של התובע
ואף חשש לחייו.
נטען כי היה על הרופאים לבדוק מצבו הרפואי המדוייק של התובע ולשלול האפשרות כי
איבר בבטנו ננקב וגרם להמצאות אוויר חופשי בבטנו. נטען כי בדיקה זו נעשתה בדרך של
לפרוסקופיה חוקרת ואולם משלא נמצא בבדיקה תימוכין לאבחנה לא היה בכך די כדי
לשלל האבחנה זאת משום שהדרך היחידה לשלול אבחנה זו הינה בדרך של ניתוח פתיחת
בטן.
עוד נטען כי בטרם ישקלו הרופאים אבחנה לא שכיחה כדוגמת תופעת PCC, כמוצע על ידי
מומחי התובע לפיה הסיבה למצבו הייתה הנקבות בועות אוויר שנמצאו בדופן המעי, תופעה
שאינה מחייבת טיפול כלשהו, היה על הרופאים לשלול באופן ודאי את האבחנה השכיחה
יותר והמסוכנת המחייבת טיפול מיידי למניעת החמרה במצב, והיא אבחנה של הנקבות
איבר בבטנו של התובע.
ב"כ הנתבעת טען עוד בהסתמך על חוות דעת רופאים מטעם הנתבעת כי במקרה דנן היו
אינדיקציות למכביר ששללו האפשרות כי מצבו הרפואי של התובע נגרם בשל תופעה של
הנקבות בועות אוויר שנמצאו בדופן המעי. (PCC).
עוד נטען כי כל המידע הרלוונטי והנכון הועבר לרופאים המטפלים, בזמן אמת, כי פענוח
בדיקת ה – C.T. נעשה באופן מלא ונכון וכל המידע, לרבות קיומן של בועות אויר בדופן
— סוף עמוד 3 —
המעי אצל התובע, הועבר בעל פה לרופאים המטפלים.
10. בכתב ההגנה נשללו טענות התובע לעניין נזקיו וכן נטען כי אין קשר סיבתי בין הנזקים הנטענים ומעשים או מחדלים המיוחסים לנתבעת.
11. קיימת בין הצדדים הסכמה באשר לרוב העובדות הרלוונטיות כפי שיתואר להלן. קיימת מחלוקת באשר לשאלה מה היה מצבו הרפואי של התובע עובר לביצוע ניתוח הלפרוסקופיה אשר המשיך לניתוח פתיחת בטן.
לטענת התובע מצבו הרפואי עובר לביצוע בדיקת הלפרוסקופיה השתפר וכאביו פחתו.
לטענת הנתבעת מצבו של התובע נותר חמור, עובר לביצוע הבדיקה והניתוח הוא סבל
מכאבים וסחרחורת ואף נפל. נטען כי ההטבה במצבו, אם הייתה, נבעה ממתן טיפול
במשככי כאבים ולא היוותה אינדיקציה לשיפור במצבו.
מחלוקת זו רלוונטית לשאלה האם אכן היה מצבו הרפואי של התובע חמור וחייב עריכת
בדיקה גם באמצעות ניתוח פתיחת בטן כדי לבדוק הסיבה למצבו של התובע ולטפל בה או
שאפשר היה כטענת ב"כ התובע להמנע ממתן טיפול בדרך של עריכת ניתוח ולהסתפק
באישפוז לצורכי השגחה.
12. כך או כך עסקינן בבדיקת טענות שהם חוכמה לאחר מעשה כאשר בית משפט זה אינו שם
עצמו במקום הרופאים המטפלים בזמן אמת אלא בודק סבירות אופן קבלת ההחלטות בהתאם לנתונים שהוכחו, כאשר אין מחלוקת כי:
I לא כל החלטה רפואית שגויה הינה רשלנות.
II על רופא מטפל להתייחס לכל האפשריות הרפואיות הקיימות לרבות אלו השכיחות פחות ואולם בטרם יעשה כן ויפנה לאבחנה רפואית שכיחה פחות עליו לשלול אבחנה רפואית שכיחה יותר.
III יש לבדוק קיומו של קשר סיבתי בין כל פעולה רפואית שנעשתה בקשר לתובע גם אם יקבע כי נעשתה ברשלנות ובין ההחלטה להמשיך ולבצע ניתוח פתיחת בטן כדי לברר מצבו של התובע, הסיבה לו ואופן הטיפול בו.
כך למשל גם אם תתקבל הטענה כי פענוח בדיקת ה – C.T שנעשתה לתובע לפני ההחלטה על אופן הטיפול בו היה שגוי או לא כלל מידע רלוונטי עדין על התובע להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין עובדה זו וההחלטה לפעול בעניינו של התובע כפי שפעלו הרופאים.
ב. העובדות המוסכמות 1. ביום 11.11.04 שעה 21:50 פנה התובע למרפ"ל – מרכז רפואי פ. לילי בע"מ (להלן: "מרפ"ל") ודיווח על כאבי בטן חזקים חריפים במשך שעה וירידת דם מהרקטום.
— סוף עמוד 4 —
בדוח (נ/5) מרפ"ל נקבע מצבו הכללי של התובע קשה בינוני, סובל מאוד, מתקפל מכאבים בבטן.
האבחנה בדוח הייתה כי לתובע בטן נפוחה, רגישות בכל הבטן, קליניקה של בטן.
רופא מרפ"ל הפנה את התובע לחדר מיון לבדיקת רופא כירורג.
2. ממוקד החירום (מרפ"ל) פונה התובע באמבולנס מד"א לבית החולים. בדוח האמבולנס דווח כי התובע סובל מכאבי בטן עזים ודימום מהרקטום.
לחדר המיון בבית החולים הגיע התובע ביום 11.11.04 שעה 22:33 (מסמך נ/4).
בחדר המיון אובחן התובע כסובל מנפיחות ורגישות דיפוזית עם סימני גירוי צפקי.
התובע הועבר לטיפול במחלקה הכירורגית בבית החולים.
3. בדוח הקבלה למחלקה הכירורגית (נ/1) מיום 11.11.04 נכתב כי בטנו של התובע מעט תפוחה, רגישות דיפוזית קלה ללא סימני גירוי צפקי ברורים.
4. ביום 12.11.04 נערכה לתובע בדיקה טומוגרפית ממוחשבת שפוענחה על ידי ד"ר ורוניקה סלומון. במהלך הדיון בפני הוברר כי ראשית נעשה פענוח מוקדם בו כן אובחנו בועות אוויר בדופן המעי של התובע. לאחר מכן נעשה פענוח מאוחר בו נכתב כי אצל התובע נמצא אוויר חופשי בחלל הבטן בכמות רבה ולא נכתב דבר על קיומן של בועות אוויר. כמו כן מאחר והממצא עורר חשד אצל המפענחת בנוגע למצב התובע, ד"ר סולמון אף התקשרה בעניינו של התובע לרופא המטפל.
5. בדוח אישפוז מיום 12.11.04 (יום הניתוח) נרשם בקשר לתובע כך:
1220 – "בטן רגישה ברום הבטן, הקרנה לכתף ימין וחזה ימין עבר C.T בט ן שהיה תקין פרט לסעיפים בסיגמה"
בשעה 12:20 נרשם כי בתשובה סופית של בדיקת C.T שנערכה לתובע נמצא אויר חופשי והוא זקוק ללפרוסקופיה אבחנתית.
נרשם כי העניין הוסבר לחולה והוא חתם על טפסי הסכמה.
6. ביום 12.11.04 בוצעה לתובע בדיקת לפרוסקופיה חוקרת. בהמשך הבדיקה בוצע ניתוח פתיחת בטן.
7. במהלך ימי האישפוז שקדמו לניתוח 11-12/11/2004 קיבל התובע טיפול תרופתי של משככי כאבים.
8. ביום 12.11.04, בטרם נותח התובע צוין בגיליון האישפוז כי התובע נפל במחלקה ונמצא על ידי אח במחלקה שרוע על הריצפה. האח, שמצא את התובע, דווח שהתובע טען שהוא קם מהמיטה לשירותים ופתאום חש סחרחורת והתיישב על הריצפה.
— סוף עמוד 5 —
9. בגיליון היומי של החולה מיום 12.11.04 דווח בשעות הבוקר כי התובע מרגיש יותר טוב וניתן דיווח כי השפעת משככי הכאבים עליו טובה.
10. ביום 12.11.2012 נערכה לתובע בטרם נותח אנמנזות כאב. התובע דווח על כאב בבטן עליונה, כאב שהוא דוקר וחד כל הזמן. התובע דווח באותו יום על שינוי בעוצמת הכאב ואולם זאת משום שקיבל משככי כאבים וכי בעת מנוחה אחרי קבלת משככי כאבים יש הקלה בכאב.
התובע דווח עוד גם על קושי להרדם בלילה בשל כאבים.
מאידך בדף המידע הסיעודי מיום 12.11.04 דווח שהתובע במצב כללי טוב ומשתף פעולה ובבוקר יום 12.11.2004 נרשם כי הוא מרגיש טוב יותר.
11. ביום 12.11.2012 בוצעה לתובע סקירת בטן לפרוסקופית. עובר לביצוע הבדיקה חתם התובע על מסמכי הסכמה. במהלך ביצוע הלפרוסקופיה החוקרת לא נמצאה הסיבה להמצאות אוויר חופשי בחלל בטנו של התובע. הרופאים שביצעו את הלפרוסקופיה פעלו על פי ממצאי פענוח בדיקת ה – C.T שנערכה לתובע ופוענחה על ידי ד"ר ורוניקה סולמון. לטענת ב"כ התובע ד"ר סלומון דיווחה רק על ממצא של קיום אוויר חופשי בבטנו של התובע והתעלמה מתופעת בועות אוויר בדופן המעי שנתגלתה רק בבדיקת C.T אצל התובע.
12. לאחר ביצוע בדיקת הלפרוסקופיה לא נשלח התובע לבדיקה נוספת אלא הוחלט מיד על המשך הבדיקה האבחנתית בדרך של ביצוע ניתוח פתיחת בטן.
13. במהלך ביצוע ניתוח פתיחת הבטן התגלה נוזל מועט בחלל הצפק של התובע וממנו נלקחו תרביות. לא נסתרה הטענה כי הנוזל נלקח לפני שבוצעה כריתת תוספתן לתובע בסיום ניתוח פתיחת בטן. בבדיקת הנוזל בתרבית הוברר כי בנוזל צמחו חיידקי מעיים.
קיימת מחלוקת בנוגע לתקפות ממצאי בדיקת הנוזל. במסמך בדיקת הנוזל מופיע תאריך שגוי. בשל כך טוענת ב"כ התובע כי לא מדובר בנוזל שנלקח מחלל בטנו של התובע בשלב הראשון לאחר תחילת ביצוע ניתוח פתיחת הבטן.
נטען כי אין בממצאי הבדיקה ובעובדה כי נתגלו חיידקי מעיים אצל התובע לסתור טענת התובע כי מקור הנוזל בחלל הצפק של התובע הינו בהנקבות בועות אוויר (תופעת PCC) ולא בהנקבות איבר פנימי. זאת משום שלא ברור שהנוזל שנבדק נלקח מחלל הצפק של התובע ולא ברור כלל מתי נלקח.
14. ניתוח פתיחת הבטן לא העלה ממצאים המאשרים החשש כי איבר פנימי בבטנו של התובע נוקב. בעקבות כך סברו הרופאים המטפלים כי האוויר החופשי דלף מנקב שנסתם בעצמו.
15. במהלך ביצוע ניתוח הבטן נכרת התוספתן של התובע ואין טענה לתובע בנוגע לעניין זה.
— סוף עמוד 6 —
16. התובע אושפז בבית החולים עד יום 25.11.04. במהלך אישפוזו הוחדרה לאפו זונדה שגרמה לפציעת אפו.
לאחר הניתוח סבל התובע מבקע ומסתימת מעיים ובגין כך נזקק לטיפול רפואי.
ג. חוות הדעת הרפואיות
(לעניין שאלת האחריות)
1. לתמיכה בטענותיו בשאלת האחריות הסתמך התובע על חוות דעת שני מומחים.
בתחום הרדיולוגיה האבחנתית הסתמך התובע על חוות דעת פרופ' בר זיו.
בתחום הכירורגיה הכללית והלפרוסקופיה הסתמך התובע על חוות דעת פרופ' פרוינד.
שני המומחים נחקרו על חוות דעתם בפני.
2. בתמצית קבע פרופ' בר זיו בחוות דעתו כי:
– פענוח נכון של בדיקת ה – C.T שנערכה לתובע ביום 12.11.04 מגלה 9 ממצאים המפורטים בחוות דעתו שרק אחד מהם הינו קיומו של אוויר חופשי בכמות רבה בחלל הצפק של התובע.
– אין התייחסות בפענוח הבדיקה על ידי ד"ר ורוניקה סלומון שנעשה ביום 12.11.2004 לכלל ממצאי הבדיקה ויש התעלמות מן העובדה כי בבדיקה נמצא שיש אוויר חופשי גם ברטרופריטוניאום של התובע ובועות אוויר קליניות בדפנות המעי הגס של התובע.
– אוויר חופשי בחלל הצפק הינו ממצא המדליק נורה אדומה כי ברוב המקרים הוא מצביע על הנקבות איבר חלול.
– במקרה דנן היו סימנים גם בבדיקת ה – C.T, אשר היה בהם לשלול את האפשרות לפיה קיומו של אוויר חופשי בחלל הצפק נובע מהנקבות איבר בבטנו של התובע, סימנים אלו הם: העדר סימן לדלקת הצפק, העדר סימנים לנוזל בחלל הצפק, העדר סימנים להתעבות קרום הצפק.
– במקרה דנן היו סימנים גם בבדיקת ה – C.T אשר היו מאפשרים גם בזמן אמת לקבוע שבמקרה של התובע אוויר חופשי בחלל הצפק נובע מתופעת PCC שמקורו בנקב בציסטות קטנות מרובות בדופן מעי גס. במצב כזה בדיקת C.T תראה בועות אוויר קטנות כפי שהיה במקרה דנן.
אבחנה כזו אינה דורשת התערבות כירורגית.
– במקרה דנן שלילת האבחנה כי אוויר חופשי בחלל הבטן אצל התובע נובעת מהנקבות איבר בחלל הבטן נתמכת גם בעובדה שלא היו סימנים קלינים אצל התובע של כאבי בטן חזקים ובטן רגישה.
3. בעדותו בפני מסכים פרופ' בר זיו כי:
– כל רופא בבואו לקבוע אבחנה צריך ראשית לשלול אבחנה שכיחה יותר ורק אז לעבור לבדיקת אבחנה שכיחה פחות. פרופ' בר זיו מסכים כי אבחנה של PCC – הינה אבחנה לא שכיחה.
— סוף עמוד 7 —
– פרופ' בר זיו לא ראה את מסמך בדיקת התובע במוק ד מרפ"ל, (נ/5), ושם אכן ישנו תיאור לפיו לתובע הייתה בטן חריפה.
– גם במסמך חדר מיון מיום 14.11.2004, נ/4, ישנם ממצאים המראים כי לתובע הייתה בטן רגישה, בעת שהותו בחדר המיון.
– לא ניתן לראות כל הנקבות, סימני דלקת וכיב בבדיקת הדמיה כדוגמת C.T והעדרן של אלה בבדיקת C.T אינה מחייבת כי אלו לא היו בפועל בבטן התובע.
– בדיקת ה – C.T שנעשתה לתובע לא נעשתה בשכיבה ולא נעשתה עם מספיק חומר ניגוד כדי לאפשר קביעת ממצאי ודאי של תופעת PCC אצל התובע רק על פי הבדיקה.
– נתגלו בועות בבטנו של התובע שנמצא בהם חומר ניגוד בבדיקת ה- C.T. כמו כן הבועות שנצפו בבדיקה לא היו בצורת אשכול ענבים כמתואר בספרות כמאפיין תופעת PCC.
– אין הסבר מספק לכמות האוויר הרבה שהייתה בחלל בטנו של התובע אם מקור האוויר הוא בהנקבות בועות וכי התובע סבל מ – PCC.
– אין הסבר לקיומו של נוזל בחלל הבטן או חיידקים בנוזל אם האבחנה היא שמקור האוויר החופשי בבטנו של התובע היא בועות בגין תופעת PCC.
– העובדה שלאדם שיש PCC אינה שוללת אפשרות שתהיה לו בנוסף גם הנקבות איבר פנימי מסיבה אחרת.
4. בסיום עדותו קבע פרופ' בר זיו כי במקרה דנן הניח הנחותיו וקבע כי היה על הרופאים לשקול אפשרות שהתובע סובל מ – PCC ולכן אין צורך בניתוח פתיחת בטן משום שאצל התובע לא היו סימנים קלינים מספקים להצדקת ההנחה כי התובע סובל מהנקבות איבר פנימי. פרופ' בר זיו מודה בעדותו כי לו התגלו אצל התובע סימנים קלינים מספיקים כן צריך היה למצוא המקור לקיומו של אוויר חופשי בכמות גדולה בחלל הבטן אצל התובע רק בדרך של ניתוח חוקר ולבצעו גם אם היה קיים חשש לאבחנה של PCC אצל התובע.
ראה לעניין זה עדות פרופ' בר זיו עמוד 13 שורות 12-25 לפרוטוקול ישיבת יום 3.5.2011.
5. אשר לחוות דעת פרופ' פרוינד זה קבע בתמצית כי:
– ממצא של אוויר חופשי בחלל הבטן קשור במרבית המקרים להינקבות איבר במערכת העיכול ומצב זה מחייב טיפול בניתוח פתיחת בטן, אם כי ממצא כזה מלווה בסימנים קלינים.
– במקרה דנן לתובע לא היו סימנים קלינים מספיקים המצדיקים אבחנה כי המצאות אוויר בכמות רבה בחלל הבטן נובע מהנקבות איבר במערכת העיכול.
– ההחלטה על ביצוע בדיקה אבחנתית על ידי לפרוסקופיה הייתה סבירה במקרה דנן ואולם משהבדיקה לא גילתה כל ממצאים היה על הרופאים המטפלים להמנע מהמשך ביצוע בדיקה אבחנתית בדרך של פתיחת בטן ולהסתפק בשלב ראשון באשפוז להשגחה. זאת משום שבעקבות בדיקת הלפרסקופיה החוקרת הצטבר
— סוף עמוד 8 —
מידע ששלל את האבחנה של הינקבות איבר פנימי כי לא נמצא נוזל ניגוד ובבדיקה לא נמצאו סימני ניקוב באיבר פנימי כלשהו.
– בעשרה אחוז מהמקרים בהם נמצא אוויר חופשי בחלל הבטן אין צורך בביצוע ניתוח. במקרה דנן פענוח נכון של בדיקת C.T שנעשתה לתובע כפי שעשה פרופ' בר זיו היה מביא הרופאים המטפלים להניח כי התובע סובל מתופעה והיא PCC כמקור לאוויר החופשי בחלל הבטן, פרופ' פרוינד תומך באבחנה כי קרע בציסטה מהבועות המאפיינות תופעת PCC הביא להמצאות אוויר חופשי בחלל הבטן.
– בניתוח שנעשה לתובע לא נמצא איבר מנוקב. כמו כן לא נמצא תוכן קיבה או מעי בחלל הבטן אצל התובע וכן, לא נמצאו נוזל וסימני דלקת. כל אלו מצדיקים ההנחה שלא הייתה הנקבות איבר פנימי.
6. בעדותו בפני הוסיף וציין פרופ' פרוינד כי:
– בדיקת הדמיה מהווה רק עזר לכירורג וההחלטה על אופן הטיפול נותרת בידו של הכירורג.
– כירורג צריך קודם לשלול אבחנה שכיחה בטרם יעבור לבחון אפשרות קיומה של אבחנה פחות שכיחה.
– תופעת PCC הינה מצב נדיר.
– התובע הופנה לבית חולים עם קליניקה חריפה.
– בדיקת התובע בבית החולים פחות משעה לאחר הגעתו לא הייתה תקינה ועניין זה יכול להצביע על תהליך תוך בטני.
– התובע סבל מרגישות ברום הבטן עם הקרנה לכתף ימין במהלך אישפוזו עד לביצוע הניתוח וגם עניין זה מעיד על אירוע תוך בטני.
– לא ניתן לראות כל הינקבות, כיב או דלקת בבדיקת C.T.
– האבחנה לפיה אוויר חופשי בחלל בטן נובע מתופעת PCC הינה נדירה ובדרך כלל הסיבות לאוויר חופשי כזה בחלל הבטן הן אחרות. פרופ' פרוינד אמר לעניין זה בעמוד 31 לפרוטוקול: "ש. הסבר של קיום אויר חופשי בכמות גדולה לא מוכרח להיות PCC?
ת. נכון זה אפילו נדיר ובדרך כלל הסיבות הן אחרות. כשהכירורג רואה אוויר הוא בדרך כלל לא חושב על PCC הוא חושב על דברים אחרים".
– לא כל הינקבות או איבר ניתן לסרוק ולבדוק או לראות בלפרוסקופיה.
– קיימים כירורגים שהיו במקרה דנן בוחרים לערוך מלכתחילה ניתוח פתיחת בטן ללא בדיקת לפרוסקופיה קודמת.
– בבדיקת נוזל שנלקח מחלל הבטן של התובע נמצאו חיידקים. עניין זה שולל אבחנה שהאוויר החופשי בחלל הבטן של התובע מקורו בהנקבות ציסטה שהיא חלק
— סוף עמוד 9 —
מתופעת PCC. אולם אפשר ותרבית מהנוזל נלקחה רק אחר כריתת התוספתן שבוצעה לתובע ודבר זה יכול להסביר המצאות חיידקים בנוזל.
– ישנם מקרים בהם אבחנה בה חושד מנתח לא תאושר בניתוח ולמרות זאת ביצוע הניתוח כן נדרש לפי כללי הזהירות. 7. בסיום חקירתו מודה פרופ' פרוינד כי החלטת רופאיו המטפלים של התובע לבצע לפרוסקופיה הייתה בחירה נכונה ובחירתם להמשיך ולבצע ניתוח לפתיחת בטן הייתה רק העדפה לא מוצדקת.
"ש. האם בשנת 2004 פתיחת בטן ללא לפרוסקופיה היא התנהגות סבירה?
ת. בסיטואציה שעמדה בפני הרופאים של אוויר חופשי ללא הסבר טוב עם חולה שאין לו סימנים של בטן חריפה לטעמי ההחלטה לעשות לפרוסקופיה היא נכונה ולפתוח בטן ] ]>