פסק דין /פסקי דין- פיצויים- שיתוק מוחין

שיתוק מוחין cerebral palsy

שיתוק מוחין הוא מושג "מטריה" הכוללבתוכו קבוצה של הפרעות תנועה לא מדבקות ולא מחמירות הגורמות לנכות פיזית הגורמת להגבלה בפעילות הנורמלית.

שיתוק מוחין נגרם כתוצאה מפגיעה בקליפת המוח האחראית לתנועה ויכולה להיגרם במהלך ההריון (75%), במהלך הלידה(5%),ולאחר הלידה (15%) בערך עד גיל 3 שנים.

ההפרעות התנועתיות מלוות בד"כ בהפרעות תחושה, תפיסה,הכרה,תקשורת והתנהגות.

לכל הסוגים והתת סוגים של השיתוק המוחי אין כיום תרופה ידועה וההתערבות רפואית מוגבלת למניעה וטיפול בסיבוכים הנוצרים ע"י שיתוק המוחין.

שיתוק מוחין מחולק ל-4 תתי סוגים עיקריים היכולים להצביע על איזור המוח שניזוק:

 

 ספסטי(עוויתי)- הסוג הנפוץ ביותר, קורה ב70-80% מכלל המקרים. מאופיין בטונוס שרירים גבוה(ירידה ביכולת השרירים להימתח).

סוג זה ממשיך ומתחלק לפי טופוגרפיית הפגיעה:

o המיפלגיה ספסטית- משפיע רק על הצד הימני או השמאלי של הגוף (חולים אמבולטוריים לרוב)

o דיפלגיה ספסטית- מעורבות של הגפיים התחתונות כמט ללא מעורבות של חלק הגוף העליון.

o טטרפלגיה ספסטית- מעורבות של ארבעת הגפיים בצורה שווה.

 אטקסי- התסמינים נגרמים כתוצאה מנזק למוחון, הצורה הזו פחות נפוצה וקורית רק בכ- 10% מהמקרים. חלק מהחולים יסבלו מהיפוטוניה (חולשה בשרירים) ורעד בלתי רצוני. יכולות מוטוריות כגון כתיבה, הדפסה או שימוש במספריים יכולות להיות מושפעות, כמו גם שיווי המשקל(במיוחד בזמן הליכה), בנוסף נפוץ כי תהיה הפרעה בראייה ואו בעיבוד השמיעתי.

 אטטואידדיסקינטי- אנשים אלו מתקשים להחזיק את עצמם בצורה זקופה ויציבה בהליכה וישיבה, ופעמים רבות יחוו תנועות בלתי רצוניות. אנשים עם שיתוק מוחין אטטואידי יתקשו מאוד לבצע פעולות כגון גירוד של האף(תנועה הדורשת קוארדינציה מירבית של מ'ס שרירים בו זמנית) או הרמת כוס מהשולחן כמו גם להחזיק עיפרון או מברשת שיניים.

 היפוטוני- אנשים אלה נראים מאוד רפויים ויכולים לזוז מעט או בכלל לא.

 

סימפטומים:

כל סוגי שיתוק המוחין מאופיינים בטונוס שרירים(מתח שרירים), רפלקסים והתפתחות תנועתית, בלתי תקינים.

הסימפטומים הקלאסיים הם:

– עוויתויות

– התכווצויות

– תנועות בלתי רצוניות

– יציבה בלתי תקינה

– התדלדלות רקמה רכה המצביעה על התדלדלות מסת שריר

– הליכת מספריים( ברכיים פונות כלפי פנים ומצטלבות)

– הליכה על קצות האצבעות (אנשים המסוגלים ללכת)

– בעיות בדיבור

הסימפטומים מאוד מגוונים ונמצאים על ציר שבצידו האחד יהיה אדם "מגושם" מעט ומצידו השני הפגיעה תהיה חמורה מאוד עד כדי שתנועה רצונית תהיה לא אפשרית כמעט.

תינוקות הנולדים עם שיתוק מוחין יכולים להיות בעלי יציבה חריגה כאשר גופם "רופס" מידי או נוקשה. הסימפטומים הראשונים בתינוקות יופיעו כאשר התינוק מגיע לשלבי התפתחות בהם הוא אמור להפוך לתנועתי יותר (בין 6-9 חודשים).

סיבות:

קיימים מקרים בהם אין אפשרות לזהות מה היא הסיבה בגינה נגרם הנזק. אטיאולוגיות אחרות מציעות, בעיות התפתחותיות ברחם(חשיפה לקרינה, זיהום), חנק לפני הלידה, מחסור בחמצן למוח וטראומות שנגרמות במהלך הלידה בזמן הצירים או בזמן הלידה הפעילה.

כ40-50% מהילדים שמפתחים שיתוק מוחין הם פגים.

הסיבות לשיתוק מוחין לאחר הלידה הם:

– רעלים

– צהבת קשה

– הרעלת עופרת

– טראומה מוחית (תסמונת התינוק המנוער)

– מקרים בהם יש מחסור באספקת דם סדירה למוח(מצבים של "כמעט" טביעה)

– דלקת המוח (ENCEPHALITIS)

– דלקת קרום המוח(MENINGITIS)

שלושת הסיבות הנפוצות ביותר לשיתוק מוחין אצל ילדים הן:

– חנק מעצם זר(אוכל,צעצוע)

– הרעלה

– טביעה

 

אין כיום תרופה לשיתוק מוחין, אך סוגים של טיפולים שונים הניתנים מוקדם ככל האפשר יכולים לשפר משמעותית את יכולתם של החולים לקיים חיים אפקטיביים ככל האפשר ולהגיע למימוש הפוטנציאל שלהם.

 

פסק דין שהתפרסם בנוגע לשיתוק מוחין שנגרם במהלך הלידה, הפסיקה הייתה לטובת התובעת.

 

 

 

1. זו תביעה לפיצויים בגין רשלנות רפואית ביילודה של התובעת מס' 1 (להלן – "התובעת" או "היילודה"), שבלידתה חלו סיבוכים, וכיום היא סובלת מפגיעה מוחית המתבטאת בשיתוק מוחין מסוג כוראו-אתטואידי, המתבטא בפגיעה קשה בארבעת הגפיים, קשיי למידה והפרעה קשה בדיבור. את הדיון בתביעה זו יש לחלק לשלוש סוגיות נפרדות:

 

א. האם ניתן לייחס לנתבעת התרשלות בתהליך יילודה של התובעת?

 

ב. אם התשובה לכך חיובית, האם ישנו קשר סיבתי בין אותה התרשלות ובין מצב התובעת כיום?

 

ג. מהו גובה הנזק שנגרם לתובעים?

 

 

 

אפתח בנושא ההתרשלות.

 

 

 

2. בתאריך 2.3.1981 הגיעה התובעת מס' 2 (להלן – "התובעת 2" או – "היולדת") למחלקת היולדות בבית החולים "ברזילי" באשקלון, כשהיא בשבוע ה40- להריונה. בבוקר ובצהרים היא נבדקה והבדיקות היו תקינות, והראו על פתיחת צוואר רחם של ס"מ אחד בלבד, ועל מחיקה של 20%. בשעה 17:00 התקבלה היולדת לחדר לידה וסמוך לאחר מכן חוברה למוניטור. סרט המוניטור, שתיעד נתונים רפואיים החל משעה זו ובמהלך כשעה וחצי, נעדר מן התיק הרפואי של היולדת, על אף הנוהג להשאירו שם, נוהג שמאוחר יותר אף עוגן בסעיף 17(ב) ו-(ג) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו1996-.

 

 

 

היולדת נבדקה שוב, פעם על-ידי מיילדת ופעם על-ידי ד"ר מנוסביץ (להלן גם – "מנוסביץ"). בשתי הבדיקות הללו, שנערכו ב17:10- וב17:45-, גדלה מחיקת צוואר הרחם (עד ל60%-) וגדלה הפתיחה לכ2- ס"מ, אולם ראש העובר נותר חפשי באגן ולא התקדם החוצה. בעקבות ממצא זה הוחלט על-פיקוע שלפוחית מי-השפיר של היולדת, במטרה לגרום להתכווצות הרחם ולירידת הראש ולזרז בדרך זו את הלידה.

 

כפי שעולה מהרישום הרפואי, סימני המצוקה העוברית לא החלו לפני ביצוע הפיקוע.

 

 

 

3. לפי הרישום הרפואי במסמך שכותרתו "מהלך ההריון הנוכחי" (ת1/א), שהוא חלק מגיליון היולדת, בשעה 18:30 בוצע פיקוע שלפוחית מי השפיר. לפי עדויותיהם של עדי הנתבעת, מי השפיר שירדו היו נקיים. רישום על כך לא נעשה בזמן אמיתי, אך הדבר נזכר בגיליון היונק (ת/1ג). מיד עם ביצוע הפיקוע, הראה המוניטור האטה בקצב פעימות לב העובר, מ140- פעימות לדקה (קצב נורמלי) עד לטווח של 100-80 פעימות לדקה. לטענת הנתבעת, בשלב זה בוצעה בדיקה נוספת שהעלתה, כי הראש ירד, הפתיחה עלתה לקצת יותר מ2- ס"מ, והמחיקה נשארה 60%. הנתבעת טוענת, כי מנוסביץ ביצע את הפיקוע ואת הבדיקה, וכי הרישום של השתיים נעשתה על-ידי ד"ר גוטמן (להלן גם – "גוטמן"). לטענת התובעים, גוטמן טרם נכח בשלב זה בחדר הלידה, וכי נכונה אחת מן השתיים: או שמנוסביץ הוא שערך את הרישום הנ"ל, או שגוטמן רשם את הדברים בדיעבד רק כשהגיע למקום, בשלב מאוחר יותר. האפשרות השניה לא נשללה גם על-ידי עדי הנתבעת.

 

בגיליון ההריון מופיע רישום על בדיקה זו באותה שורה בה מופיעים גם הסימון בדבר ביצוע הפיקוע וההאטה בקצב פעימות הלב של העובר. כל השורה מיוחסת לשעה 18:30.

 

 

 

היולדת העידה, כי לאחר הפיקוע והבדיקה עזב מנוסביץ ונכנסה מיילדת, שהסתכלה במוניטור, אמרה שיש בעיה וקראה לרופא. כיוון שמנוסביץ אישר כי ייתכן שיצא וחזר מספר פעמים, וכי מקובל שהמיילדות עוקבות אחר המוניטור וקוראות לרופא כאשר יש בעיה, מקובלת עלי בעניין זה גרסת התובעים.

 

 

 

4. עפ"י הרישום בגיליון הנ"ל, בשעה 18:35 חלה האטה נוספת בקצב לב העובר עד לטווח של 60-90 פעימות לדקה. הנתבעת טוענת כי בשלב זה ערך מנוסביץ בדיקה וגינלית נוספת שבה נבדקו גובה הראש, המצג, שעור הפתיחה הצוארית ושעור המחיקה. היולדת העידה כי איננה זוכרת בדיקה זו, אך רישומים על תוצאות הבדיקה מופיעים בגיליון ההריון בשורה המיוחסת לשעה 18:35. לפיכך, אקבל לעניין זה את גרסת הנתבעת.

 

בשורה הבאה של הרישום, שבה אין מופיע ציון זמן נפרד, מופיעה המסקנה הרפואית כי קיימת מצוקת עובר חמורה: "Acute fetal distress" ובשורה שמתחתיה נרשמה ההחלטה על ניתוח קיסרי: "for C.S" להלן – "ההחלטה").

 

 

 

5. הואיל וההתרשלות המיוחסת לנתבעת נסבה על משך הזמן שחלף מעת ההחלטה ועד לביצוע

 

הניתוח הקיסרי, התמקדה המחלוקת העובדתית בין הצדדים בשני הקצוות של פרק זמן זה: מועד ההחלטה ומועד הלידה. התובעים ביקשו להאריך פרק זמן זה על-ידי הקדמת מועד קבלת ההחלטה, שהיה לטענתם קודם לשעה 18:35, ודחיית מועד החילוץ עד לשעה 19:15. הנתבעת מבקשת לאחר את שעת קבלת ההחלטה על הניתוח הקיסרי לשעה 18:40 ואת מועד החילוץ היא מבקשת לקרב ככל האפשר לשעה 19:00, ולא יאוחר מהשעה 19:05.

 

לגבי מועד הלידה, יש להבחין בין מועד התחלת הניתוח הקיסרי, שלגביו אין מחלוקת של ממש כי היה בשעה 19:00, לבין מועד החילוץ, שלגבי מועד התרחשותו נחלקו הצדדים כמפורט לעיל.

 

 

 

6. אשר לעיתוי ההחלטה על הניתוח הקיסרי, כבר קבעתי במהלך המשפט, בהסתמך על הרישום (עליו הסתמכו גם התובעים בתביעתם), כי זו לא נתקבלה קודם ל18:35-, ואף מנעתי מב"כ התובעים לחקור את העדים בכיוון זה. ברם, לא קבעתי ממצא פוזיטיבי אשר לזמן ההחלטה המדויק.

 

 

 

7. לטענת הנתבעת, ההחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי התקבלה רק בסביבות 18:40, לאחר מעקב נוסף אחר המוניטור וביסוס קיומה של האטה בדופק העובר. הנתבעת מבססת טענה זו, בין היתר, על עדותו של פרופ' כספי, לפיה לאחר הופעת ההאטות בעקבות פקיעת השלפוחית, היה על הרופאים לבצע מעקב נוסף ולהמשיך ולצפות במוניטור. זאת הואיל ו"בכדי להיווכח שזה מתמיד זה דורש זמן, זה דורש דקות ארוכות, כדי להשתכנע שתבנית הניטור היא שונה ופתולוגית" (פ. 17.2.98, עמ' 29-30). הנתבעת מפנה בעניין זה גם לעדותו של פרופ' כספי בתיק אחר (חנן ליאון נ' מדינת ישראל) אשר הוגשה כראיה בתיק זה על-ידי התובעים, שם העיד פרופ' כספי כי: "על מנת שהברדיקרדיה תחשב כמשמעותית מבחינת מצבו של העובר, היא צריכה להתמיד 10 דקות ואינה משתנית לאחר שינוי תנוחה של היולדת ומתן חמצן. אם כן, על מנת לפעול, תחילה יש להיות בטוח שאמנם חל שינוי מהותי בקצב לב העובר ולשם כך דרושות 10 דקות". ברוח זו העיד גם ד"ר גוטמן: "פה זה ברור שאחרי שהדופק לא הסתדר הוחלט על ניתוח קיסרי וזה סביר … אנחנו חיכינו עוד חמש דקות נוספות והחלטנו אחרי התייעצות בינינו על ניתוח קיסרי … בסביבות 6:40 הוחלט על ניתוח קיסרי" (פ. 8.2.98, עמ' 64-65). גם ד"ר מנוסביץ העיד שההחלטה הסופית על הניתוח יכולה הייתה להתקבל גם "חמש ארבע או שלוש" דקות לאחר השעה 18:35 (פ. 1.2.98, עמ' 17). גם על-פי עדותו של ד"ר מודן, המומחה הרפואי מטעם התובעים, המתנה של עשר דקות לאחר ההבחנה בהאטות היא סבירה: "ש. אחרי כמה זמן היית הולך לניתוח? ת. עשר דקות. ש. עשר דקות של התבוננות במוניטור כדי לראות מה הדפוס שלו? ת. הייתי רואה, ואם אני לא יכול לשפר את ההאטות" (פ. 14.4.96, עמ' 75).

 

 

 

8. לאור אלה, טוענת הנתבעת, בשל הצורך במעקב אחר דפוס ההאטות ובהתחשב בזמן שנדרש לשתי הבדיקות הוגינליות שבוצעו על-ידי ד"ר מנוסביץ, יש להניח שההחלטה על הניתוח הקיסרי נפלה כ5- דקות לאחר ההחמרה בהאטות שנצפתה בשעה 18:35, היינו, בסביבות השעה 18:40.

 

 

 

9. התובעים טוענים, לעומת זאת, כי ההחלטה התקבלה לא יאוחר מ18:35-. טענה זו הם תומכים בכך שזוהי השעה האחרונה המופיעה בגיליון, ולו היתה ההחלטה מתקבלת במועד מאוחר יותר, היה צריך לציין זאת בגליון; וכי הדעת נותנת שכך הוא, כיוון שהממצאים שכבר נאספו עד לשעה זו (האטה ממושכת מספיק בדופק העובר, קודם לטווח של 100-80 ואח"כ של 90-60 פעימות לדקה) מספיקים לצורך קבלת ההחלטה על ניתוח קיסרי, ולא היה הגיון בנסיבות אלה לעכב את ההחלטה על הניתוח הקיסרי למשך דקות נוספות. גם המילה "דחוף" שצוינה בגיליון ההרדמה שנערך בניתוח תומכת, לטענתם, בגרסה שההחלטה על הניתוח נפלה מיד לאחר ההבחנה בירידה הנוספת בהאטות – בשעה 18:35.

 

 

 

10. לדעתי אין לקבל את טענות הנתבעת בנושא זה, ויש לקבוע שההחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי נפלה בשעה 18:35.

 

 

 

ראשית, מסקנה זו תואמת את הרישום בגיליון ההריון. אמנם, הרישום בוצע מתחת לשורה שבה נרשמה שעת ההחמרה בהאטות ותוצאות הבדיקה הוגינלית הנוספת, היא השעה 18:35. אולם, מהגיליון עולה שהרושם הקפיד לציין ליד כל פעולה את שעת ביצועה. אין גם חולק על כך ששעת קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי הוא נתון חשוב שצריך היה לרשום אותו בגיליון. לאור כך ולאור העובדה שהשעה 18:35 היא השעה האחרונה שנרשמה בגיליון ומתחתיה רשומה האבחנה של מצוקת עובר חריפה וההחלטה על ביצוע הניתוח, סביר להניח ששעה זו היא השעה שבה התקבלה ההחלטה.

 

שנית, עדויותיהם של עדי הנתבעת לא היו בנושא זה חד משמעיות. מחד הם תמכו, כפי שצוטט לעיל, בכך שההחלטה על הניתוח נפלה כ5- דקות לאחר השעה 18:35. מאידך, גם הם לא שללו את האפשרות שההחלטה נפלה בשעה 18:35. כך, העיד פרופ' כספי, שההחלטה הסופית על הניתוח נפלה "אולי עוד דקה, שתיים, שלוש אחר-כך…". (פ. 17.2.92, עמ' 30). גם ד"ר מנוסביץ לא שלל בחקירתו הנגדית את האפשרות שההחלטה התקבלה בשעה 18:35: "ש. ההחלטה … היא יכולה ליפול גם ב – 18:35? ת. או בכמה דקות אחרי זה" (עמ' 55, פרוטוקול מיום 1.2.98).

 

כך עולה גם מחוות דעתו של פרופ' שלו, לפיה המעקב לאחר האבחנה הראשונה בהאטות בשעה 18:30, היה צריך להתבצע במשך 10-5 דקות. משמע, ניתן היה להסתפק גם בהמתנה של 5 דקות לאחר הופעת ההאטות הראשונות (18:30), מה שעולה בקנה אחד עם האפשרות שההחלטה הסופית על הניתוח נפלה בשעה 18:35, ולא מאוחר יותר.

 

שלישית. לא שוכנעתי שהיה במקרה זה צורך להמתין 10 דקות מאז ההבחנה הראשונה בהאטות, בשעה 18:30, כדי, כלשונו של פרופ' כספי, "להיות בטוח אם חל שינוי מהותי בקצב לב העובר". שהרי כבר לאחר 5 דקות מאז הופעת ההאטות (שנצפו לראשונה בשעה 18:30), בשעה 18:35, היה ברור שההאטות לא רק שאינן משתפרות אלא מחמירות ואף יורדות לרמה הנחשב כברדיקרדיה עמוקה (מתחת לקצב של 80). בנסיבות אלה לא נראה כסביר להמתין 5 דקות נוספות. (ראה: פרופ' כספי – פ. 17.2.98, עמ' 30; ופרופ' שלו – פ. 16.3.97, עמ' 34).

 

 

 

מעבר לאלה, אינני סבור שדחיית מועד ההחלטה על הניתוח פועל במקרה זה לטובתה של הנתבעת. להפך, אני סבור שיש בטענה זו, אם תתקבל, כדי לפגוע בהגנתה של הנתבעת. על-פי טענה זו עולה, שהאבחנה בדבר מצוקת העובר החריפה לא נפלה רק על-פי ההאטות שנמדדו בשעה 18:35 אשר עמדו על קצב של 90-60 פעימות לדקה, שעל חומרתן אין חולק, אלא על-פי נתונים נוספים שנצפו כ5- דקות מאוחר יותר. כך עולה מעדותו של ד"ר גוטמן:

 

 

 

"ת … כן, בסביבות 6:40 הוחלט על ניתוח קיסרי.

 

כ.ה. עדיאל: זאת אומרת ב – 6:40 הייתה בדיקה נוספת של הדופק?

 

ת. לא, לא הייתה.

 

כ.ה. עדיאל: אתם ראיתם את זה במוניטור?

 

ת. ראינו במוניטור.

 

כ.ה. עדיאל: ראיתם במוניטור?

 

ת. כן.

 

כ.ה. עדיאל: לפי הבדיקה של 6:40 החלטתם בעצם,

 

ת. לא בדיקה, אחרי ייעוץ אנחנו ראינו שהדופק לא מסתדר אחרי עשר דקות, אנחנו מחליטים על ניתוח קיסרי".

 

 

 

(עמ' 66, פרוטוקול מיום 8.2.98).

 

 

 

אם כך אירע ואם הרופאים המתינו זמן נוסף לאחר השעה 18:35 שבמהלכו הם צפו בנתונים דופק לב העובר כפי שנרשמו במוניטור, היכן הם אותם נתונים, מדוע לא נרשמו וכיצד נדע היום מה היו הנתונים שעל יסודם הוחלט לבצע את הניתוח הקיסרי?

 

טענה זו של הנתבעת גם מעצימה את המשמעות שנודעת להעדרו של תרשים המוניטור. שהרי המתנה נוספת כזאת של כ5- דקות לאחר השעה 18:35 כדי לבדוק את התפתחות קצב לב העובר, חייבה, כפי שהעיד גם ד"ר גוטמן, להמשיך ולהפעיל את המוניטור. מכאן, שלא זו בלבד שהרישום הרפואי לוקה (על-פי טענה זו) בשל אי ציון השעה המדויקת שבה התקבלה ההחלטה ואי רישום קצב דפיקות הלב, שנצפו בעת שהתקבלה ההחלטה הסופית על ביצוע הניתוח, אלא שגם תרשים המוניטור המתייחס לקצב פעימות לב העובר בפרק זמן קריטי זה חסר. לאור כך, לא ניתן עוד לטעון, כפי שטענה הנתבעת, שלהעדרו של תרשים המוניטור אין חשיבות, בשל כך שההתרשלות המיוחסת לצוות הרפואי נוגעת לפרק הזמן שלאחר קבלת ההחלטה על הניתוח, שאז ממילא הופסקה פעולת המוניטור. דווקא לפי גרסה זו של הנתבעת, עולה שהעדרו של רישום המוניטור מתייחס גם לדקות הקריטיות שלפני קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח, שלגביהן, בניגוד לרישומים שעד לשעה 18:35, אין כל רישום אחר. גם פרופ' שלו מסכים שלא ניתן לדעת בביטחון מה היו נתוני המוניטור, דהיינו, קצב לב העובר באותו זמן שלאחר השעה 18:35. כדבריו: "דף המשגוח היה מבהיר לנו ועוזר לנו". (פ. 16.3.97, עמ' 34).

 

 

 

למסקנה כזאת השלכה מרחיקת לכת על ההתרשלות המיוחסת לנתבעת, שכן העדרו של תרשים המוניטור כמו גם כל רישום אחר המשקף את הנתונים לפיהם התקבלה ההחלטה על ביצוע הניתוח, פועל לרעתה של הנתבעת, ומחייב את המסקנה שנתונים אלה היו חמורים וחייבו ניתוח מיידי, בתוך טווח הזמן הקצר ביותר האפשרי. מסקנה כזאת חייבה, גם לשיטתה של הנתבעת, לבצע את הניתוח הקיסרי בדחיפות המרבית האפשרית, היינו בתוך כ15-10- דקות.

 

 

 

11. לאור כל אלה, כאמור, אני קובע שההחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי התקבלה בשעה 18:35.

 

 

 

12. כפי שכבר נזכר, התובעים טוענים שמצוקת העובר החלה עוד קודם לשעה 18:35. טענה זו הם מבססים על כך שלא סביר שהפיקוע יחד עם ההאטה בקצב הלב יחד עם הבדיקה – כל אלה אירעו במקביל. זאת בייחוד לאור הרישום של קצב הלב כטווח, שעל מנת למדוד אותו יש צורך בזמן כלשהו, וכיוון שקצב הלב המקורי היה 140 פעימות לדקה, ומוסכם כי לא התחילה האטה לפני הפיקוע, היה מוכרח לחלוף זמן עד לרישום קצב הלב. לפיכך, טוענים התובעים, סביר יותר להניח, כי לאחר הפיקוע הבחינה המיילדת בהאטה, ואז הסבה לכך את תשומת לבו של מנוסביץ – נוהג שהוא מקובל גם אליבא דעדי הנתבעת.

 

 

 

13. טענה זו נוגדת את ההחלטה שניתנה במהלך הדיון שבה נקבע, שעל-פי גדרי המחלוקות כפי שהוצבו על-ידי התובעים עצמם בכתב התביעה, הטענה לפיה מצוקת העובר החלה עוד לפני השעה 18:35 והטענה המסתעפת מכך – שההחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי נפלה מאוחר מדי – חורגות מהפלוגתאות כפי שהתגבשו בכתבי הטענות, כמו גם בחוות הדעת הרפואית שהוגשה על-ידי התובעים. בכל אלה לא עלתה כל טענה לגבי מצוקה עוברית קודמת לשעה 18:35, או להתרשלות מצדם של רופאי הנתבעת אשר התרחשה קודם לשעה זו, שבה התקבלה ההחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי. יצוין, שאין מדובר בחריגה של מה בכך מכתבי הטענות, אלא בהרחבה משמעותית ביותר של חזית הטיעון. עוד יצוין, שאילו סבר ב"כ התובעים, לאחר מתן אותה ההחלטה, שמדובר בנושא קריטי מבחינתו, לא הייתה מניעה מלפניו לבקש גם בשלב זה את תיקון כתב התביעה, דבר שלא נעשה. בנסיבות אלה, לא היה מקום לכך שב"כ התובעים יחרוג בסיכומיו, שגם כך היו ארוכים מעבר לכל מידה סבירה (345 עמודים), ממסגרת הדיון כפי שהותוותה בהחלטות שניתנו בנושא זה במהלך המשפט.

 

 

 

14. גם לגופו של דבר אין מקום לקבל טענות אלה של התובעים. מדובר בהשערות בלבד, ואלה אינן יכולות לעמוד נגד רישומים מפורשים שנעשו על-ידי הרופאים בזמן אמת, שבהם צוינה השעה המדויקת שבה אובחנה מצוקת העובר. גם העדרו של תרשים המוניטור אין בו, בנסיבות אלה, די כדי להביא למסקנה שהרישומים האמורים אינם רישומי אמת.

 

 

 

15. מחלוקת עובדתית נוספת שנפלה בין הצדדים, על רקע המאמצים להאריך (לשיטת התובעים) או לקצר (לשיטת הנתבעת) את פרק הזמן שבין ההחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי לבין מועד הלידה, נוגעת לשעת החילוץ של היילודה. כפי שכבר נזכר, אין מחלוקת של ממש על כך שהניתוח החל בשעה 19:00. כך עולה מגיליון ההרדמה (ת1/ח), לפיו התובעת הורדמה בשעה זו. המחלוקת בין הצדדים נוגעת לשעת החילוץ של היילודה. לטענת התובעים החילוץ התרחש בשעה 19:15 ואילו לטענת הנתבעת, הדבר אירע מספר דקות, לא יותר מ – 4-3 ועד 5 דקות לאחר השעה 19:00, שבה החל הניתוח.

 

 

 

16. התובעים סומכים את טענותיהם בעניין זה על מספר רישומים. הרישום הראשון הוא הרישום המופיע בעמוד השני של הגיליון הרפואי שבו סוכמה הלידה (ת1/ב) תחת הפרק שכותרתו "שלב שני של הלידה", שבו נרשם: "הסתיימה בשעה 19:15". רישום שני עליו סומכים התובעים את טענתם, הוא הרישום בגיליון היונק (ת1/ג) שם נכתב: "תאריך ושעת הלידה 19:15". בהמשכו של מסמך זה נרשם: "עם היציאה 45 ירידת מים נקיים". משמע, מאז ירידת המים הנקיים שהתרחשה, כפי שכבר נאמר, עם הפיקוע, בשעה 18:30, חלפו 45 דקות עד ללידה. דבר המצביע על כך שהלידה, ליתר דיוק, "היציאה" (כלשון המסמך) התרחשה בשעה 19:15. כך עולה לטענתם של התובעים, גם מפרק "סיכום הלידה" (ת1/ו') בגיליון הנזכר המתאר את שלבי הלידה, שבו נרשם שפיקוע הקרומים באופן מלאכותי בוצע 45 דקות לפני התחלת הלידה. בנוסף, טוענים התובעים, תחת הכותרת "השלב השלישי של הלידה" שבגיליון הרפואי ת1/ו' ישנו בטופס מקום מיוחד שנועד לרישום "שעת פליטת השלייה", אלא שהשורה המיועדת לרישום זה לא מולאה ונותרה ריקה. בכל מקרה בשורה זו לא נרשמה השעה 19:15, שהיא השעה בה נפלטה, לטענת הנתבעת, השלייה, וזו נרשמה דווקא תחת הפרק הקודם שכותרתו, כאמור "השלב השני של הלידה", אשר איננו מתייחס לפליטת השלייה. מכאן יש ללמוד, לפי הטענה, שהשעה 19:15 איננה שעת סיום הניתוח, כפי שטוענת הנתבעת, אלא שעת החילוץ עצמו. אפשרות אחרת, טוענים הנתבעים, היא שהרישומים אינם תקינים, מה שפוגם בכל מקרה בטענות הנתבעת, ומטיל עליה את חובת הראיה לגבי שעת החילוץ. אשר לזמן הזרקת החומרים Curare וOxytocin-, שלפי גיליון ההרדמה בוצע לא יאוחר מהשעה 19:10, ואשר לטענת הנתבעת בוצע לאחר החילוץ, טוענים התובעים, שכיול השנתות בטופס זה המורה על זמני ההזרקה אינו מדויק. בנוסף, לטענתם, רישום יחיד זה איננו יכול לשמש כאינדיקציה מכרעת בעניין זה לאור ריבוי הרישומים לפיהם זמן הלידה הוא 19:15. בכל מקרה, נטען, כל שניתן ללמוד מרישום זה, אם מדובר ברישום אמין, הוא שהחילוץ לא בוצע לאחר 19:10, אך גם מרישום זה אין עולה שהחילוץ בוצע קודם למועד זה.

 

 

 

17. לגרסתה של הנתבעת, היילודה חולצה מספר דקות, בין 2 ל5- דקות לאחר השעה 19:00. הנתבעת תומכת טענה זו בטעמים הבאים: על-פי עדותו של פרופ' כספי, חילוץ היילוד בניתוח קיסרי דחוף איננו אמור להתמשך, מתחילת הניתוח – בשעה 19:00, יותר מ"דקותיים או שלוש" (פ. 8.6.98, עמ' 34-35). הטעם לכך, כפי שהסביר פרופ' כספי, הוא שיש לבצע את החילוץ לפני שחומר ההרדמה (הפנטוטאל) יעבור דרך השלייה לעובר וירדים אותו (שם, עמ' 61). גם ד"ר מנסוביץ שביצע את הניתוח העיד, שהחילוץ בניתוח קיסרי כזה, אמור להתבצע תוך "שלוש, ארבע, חמש דקות, תלוי במקרה" (פ. 1.2.98, עמ' 24). ברוח זו העיד גם ד"ר גוטמן (פ. 16.6.98, עמ' 60). תמיכה נוספת לכך נמצאת, לטענת הנתבעת, ברישומים שבגיליון ההרדמה, לפיהם הוזרקו ליולדת בין 19:00 ל – 19:10 התרופות Curare וOxytocin-, שהן, בייחוד התרופה האחרונה (Oxytocin), תרופות הניתנות רק לאחר חילוץ העובר, בשל כך שהן גורמות להתכווצות הרחם דבר שלא ניתן להיעשות קודם לחילוץ. לאור רישומים אלה, טוענת הנתבעת, לא ייתכן שהחילוץ בוצע בשעה 19:15, לאחר הזרקת אותן תרופות. (ראה גם עדותו של פרופ' כספי, פ. 8.7.98, עמ' 61).

 

 

 

בהתייחס לרישומים שבמסמך ת1/ב לפיו נסתיימה הלידה ב19:15-, טוענת הנתבעת, שרישומים אלה מתייחסים לסיום הניתוח הקיסרי כולו, דהיינו לפליטת השלייה ותפירת הבטן ולא לחילוץ העובר. כך העיד ד"ר גוטמן: "אצלנו לידה מסתיימת כולל שלייה" (פ. 16.6.98 עמ' 49). בכלל, טוען ד"ר גוטמן, "בלידות אנחנו לא כותבים מתי חולץ העובר … חילוץ לא מופיע בגיליון יולדת, אין לנו, כמו שדיברנו, אין לנו סעיף חילוץ העובר בגיליון יולדת". (פ. 16.6.98, עמ' 49, 66). גם פרופ' שלו העיד: "הניתוח בשבילי זה סיום הניתוח, כולל תפירת בטן… זה יכול לקחת בין חמש עשרה דקות לשעה, תלוי במנתחים" (פ. 16.3.97, עמ' 45). גם מרישום סיכום הלידה (ת/1ו'), לפיו פקיעת הקרומים בוצעה 45 דקות לפני תחילת הלידה, עולה לטענת הנתבעת, שמדובר בסיכום כל שלבי הלידה, כולל הוצאת השלייה ותפירת הבטן, שכן סיכום זה התייחס גם לשלב השלישי של הלידה. אשר לרישום בגיליון היונק (ת/1ג'), שבו נרשם "תאריך ושעת הלידה 19:15", טוענת הנתבעת, שכפי שהסביר ד"ר מנוסביץ, רישום זה מקורו בטעות הנובעת מכך שהרישום נעשה על-ידי המיילדת, אשר אינה נוכחת בחדר הלידה, על סמך מידע שנמסר לה בדיעבד (פ. 1.2.98, עמ' 28). ברגע שהשעה נרשמה על-ידי המיילדת, פעם אחת, היא הועתקה, טוענת הנתבעת, גם למסמכים אחרים (ראה עדותו של ד"ר מנוסביץ, פ. 1.2.98, עמ' 72). עם זה יש לציין שלדברי ד"ר מנוסביץ, מדובר בהשערה: "קשה לי להסביר את זה. פשוט מישהו כתב את זה בטעות, העביר לי את זה לחדר הלידה ושם המשיכו לכתוב אותו דבר, הסתכלו על מה שכתוב בדף היונק והעתיקו את זה לדף הלידה. כך אני משער אני לא יודע". (פ. 1.2.98, עמ' 73). מאותה סיבה, נטען, מופיעה השעה 19:15 כשעת הלידה גם בתעודת השחרור של היילוד (ת/1ח').

 

 

 

18. המסמך המרכזי הנוגע לעניין הוא ת/1ב' שבו נרשם כאמור: "הלידה הסתיימה בשעה 19:15". רישום זה מופיע בפרק המתייחס לשלב השני של הלידה. המשמעות הרגילה המיוחסת למילה "לידה" היא תהליך יציאתו של היילוד לאוויר העולם. לפי זה עולה שמועד סיום הלידה הוא המועד בו הושלמה היציאה של הילוד לאוויר העולם. אכן, אין להוציא מכלל אפשרות שהמשמעות הנודעת למונח זה בטופס שונה, והיא מתייחסת לשלבים כאלה או אחרים בתהליך של הטיפול הרפואי ביולדת וביילוד. כך ניתן לטעון שהמילה "הסתיימה" מתייחסת לסיום השלב השני של הלידה, הוא הפרק שבו נכלל מונח זה. במקרה כזה יימצא שאין מדובר בסיומה של הלידה, אלא בסיומו של השלב השני של הלידה. שלב זה, על-פי הטופס, כולל גם את הניתוח ואולי גם את התפירה (ראה תחילתו של מסמך ת1/ו, שם מתבקש ממלא הטופס לתאר את פעולת התפירה), הגם שההתייחסות לפעולות אלה בטופס, במסגרת השלב השני של הלידה, מופיעה לאחר השעה 19:15. יש לציין שנושא זה ניתן היה להבהיר אילו מולא הסעיף בטופס המתייחס ל"משך השלב השני", או אף הסעיף בפרק סיכום הלידה, שכותרתו "משך הלידה" שבו יש למלא, בנפרד, את משכם של כל אחד משלב הלידה. כל אלה לא נרשמו. בכל מקרה, אין לקבל את הטענה שהשעה 19:15 שבה על-פי הטופס "הלידה הסתיימה", מתייחס לסיום כל שלבי הלידה, כולל פליטת השלייה. זאת משום שפליטת השלייה נכללת, על-פי מבנה הטופס, בשלב השלישי של הלידה, ולא בשלב השני שלה. משך הזמן של שלב זה כלל לא נרשם במקום המיועד לכך בטופס, דבר שאיננו מאפשר לדעת מתי השלייה נפלטה. אינני מקבל גם את פרשנותה של הנתבעת למסמך ת/1ו', לפיה מי שסיכם את הלידה (ד"ר גוטמן) התכוון, כאשר רשם 45 דקות מאז הפיקוע, לתום כל שלבי הלידה, כולל סיום הניתוח ופליטת השלייה. זאת משום שבטופס זה נרשם המספר 45 (דקות) לאחר המילים "התחלת הלידה", מה ששולל את הפרשנות כאילו דובר בסיום הלידה. כך הבינו רישום זה גם ד"ר מנוסביץ (פ. 1.2.98, עמ' 68), ופרופ' שלו (פ. 16.3.97, עמ' 55).

 

 

 

מצד שני, קיימים, כפי שכבר נזכר, שלושה מסמכים, ודומה שאלה נועדו לציין את שעת החילוץ ולא את שעת סיום הניתוח או פליטת השלייה, שבהם קיימים 4 רישומים מהם עולה ששעת הלידה הייתה 19:15: ת/1ג (גיליון היונק), שבו מופעים בעניין זה שני רישומים: ברישום הראשון נכתב: "תאריך ושעת הלידה 19:15", וברישום השני – "עם היציאה '45 ירידת מים נקיים". המסמך השני הוא ת1/ח (תעודת השחרור), שם נרשם: "תאריך הלידה 2.3.81 שעה 19:15. הרישום השלישי הוא סיכום הלידה (ת1/ו), שם נרשם "פיקוע הקרומים (מלאכותית) התחלת הלידה '45 לפני הלידה". קיימת אמנם אפשרות שלאחר שאחד הרישומים נעשה בטעות הועתקה טעות זו מבלי משים מטופס אחד למשנהו. אולם רצף זה של משגים איננו יכול לפעול לרעת התובעים.

 

 

 

השיקול העיקרי ה"מושך" את שעת החילוץ לכיוון השעה 19:00 או 19:05 הוא הרישום לגבי מועד הזרקת התרופות, בייחוד ה-Oxytocin. אולם גם רישום זה איננו מאפשר לקבוע מסקנה חד משמעית לגבי מועד החילוץ, שכן שעת ההזרקה המדויקת לא נרשמה וכל שידוע מהטופס הוא שהדבר נעשה בין השעה 19:00 לשעה 19:10. במצב דברים זה, כאשר ידוע רק מרווח הזמן שבמהלכו בוצע הטיפול, ההלכה היא שיש לקבוע את שעת הביצוע של הטיפול בשעה היותר נוחה מבחינתם של התובעים (ראה: ע"א 6330/96 בנגדר נ' בית החולים הכללי ע"ש ד"ר הלל יפה חדרה, פ"ד נב (1) . לפיכך, כל שניתן ללמוד מרישום זה, הוא שהלידה לא התרחשה לאחר השעה 19:10, אך מכאן אין עולה שהחילוץ בוצע קודם לשעה זו.

 

אינני סבור שניתן לבסס את זמן החילוץ במקרה זה על עדויות בעל-פה המתייחסות לפרק הזמן המקובל לביצוע החילוץ בניתוחים כאלה, כאשר אלה אינן מעוגנות במסמכים, וכאשר קיימים, כאמור לעיל, מסמכים בהם שעת הלידה נרשמה באופן מפורש. מעבר לכך, טענת התובעים היא שבמקרה זה חל שיהוי בחילוץ, ולא ניתן לסתור טענה זו רק בכך שלפי המקובל החילוץ אמור להתבצע בפרק זמן שאיננו עולה על 5 דקות.

 

 

 

בנסיבות אלה ולאור התיעוד הרפואי הקיים, אני סבור שיש לקבוע ששעת החילוץ של היילודה הייתה בין השעה 19:10 לשעה 19:15.

 

 

 

19. אסכם את העובדות, כפי שנתבררו עד עתה: מהלך הלידה היה תקין, למעט הראש שנותר חפשי באגן ללא התקדמות. פיקוע השלפוחית, שבוצע ב18:30-, גרר אחריו ירידה בדופק העובר, מקצב של 140 פל"ד לקצב של 100-80, ולאחר מכן לקצב של 90-60, עד שבשעה 18:35 הוחלט על ביצועו של ניתוח קיסרי. היולדת הוכנה לניתוח והועברה מחדר הלידה לחדר ניתוח. בשעה 19:00 החל הניתוח הקיסרי, ועשר עד חמש עשרה דקות אחר כך, בין השעות 19:10 ל- 19:15 חולצה היילודה.

 

לפיכך, פרק הזמן שחלף מעת קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח הקיסרי עד לתחילת הניתוח עמד על 25 דקות ומשך הזמן עד לחילוץ עמד על כ40-35- דקות.

 

 

 

20. השאלה הנשאלת היא, האם פרק זמן זה מהווה בנסיבות המקרה פרק זמן סביר לביצוע הניתוח הקיסרי, או שמא מדובר בשיהוי המעיד על התרשלות הצוות הרפואי שטיפל ביולדת.

 

 

 

21. בעניין זה טוענת הנתבעת, בהסתמך על ספרות רפואית ועל חוות הדעת הרפואיות של פרופ' כספי ופרופ' שלו, כי 25 דקות הוא זמן סביר מן ההחלטה על ניתוח קיסרי ועד לתחילת ביצועו. במובאות שונות מספרות רפואית, היא מראה כי אף 30 דקות הוא זמן סביר בין ההחלטה לתחילת הניתוח. במובאות רפואיות אחרות שהוצגו על-ידי הנתבעת נזכר פרק זמן של 30 דקות כזמן סביר בין החלטה על ניתוח ל"delivery", דהיינו, ללידה או לחילוץ (במסגרת הניתוח). לטענת הנתבעת, סטנדרטים אלה הינם סטנדרטים מקובלים בישראל ובעולם המערבי כולו.

 

 

 

אמנם, מוסיפה הנתבעת וטוענת, ישנם מקרי חירום, הנזכרים בספרות הרפואית, בהם מקרים כגון דמם, הפרדת שלייה, שמט חבל הטבור, קרע ברחם, והאטות של פחות מ80- פעימות לדקה משך 10 דקות, בהם יש לבצע את הניתוח קיסרי באופן מיידי אף תוך 15 דקות. אך זה בא על חשבון ההכנה הראויה של הניתוח, בכלל זה סטריליזציה. מלבד זאת, טוענת הנתבעת, במקרה הנוכחי נשלל קיומם של סיבות יוצאות דופן אלו בעקבות בדיקות וגינליות שביצע מנוסביץ במהלך הטיפול ביולדת. מכאן, לפי הטענה, שבמקרה זה צריך היה לבצע את הניתוח באופן דחוף אך לא באופן מיידי. משך הזמן שחלף במקרה זה מעת קבלת ההחלטה על הניתוח ועד לביצועו אכן תואם, לפי הטענה, את ה – "standard of care" המקובל והנוהג לגבי ניתוחים דחופים אך לא מיידיים.

 

 

 

הנתבעת תוקפת בהקשר זה את חוות דעתו של ד"ר מודן – המומחה מטעם התובעים. לטענתה, ד"ר מודן התבסס בנושא זה על ניסיונו בלבד, ניסיון שאין בו די כדי לבסס את טענתו, לפיה יש לבצע את הניתוח, ככלל, בתוך פרק זמן שאיננו עולה על 20 דקות. מה גם שניסיונו של ד"ר מודן, לטענתה, הוא בעייתי, בשל אירועים שונים הקשורים בעברו המקצועי, ובשל כך, שמאז שנת 1985 הוא איננו עוסק, למעשה, ברפואה בכלל, וביילוד בפרט.

 

 

 

22. לטענת התובעים, אמנם במקרים דחופים במיוחד ניתן לבצע את חילוץ העובר תוך דקות ספורות מאז ההחלטה על הניתוח, אך גם במקרים אחרים ניתן לחלץ את העובר תוך לא יותר מאשר 15 דקות מאז ההחלטה על הניתוח. כך, לטענתם, התבטא גם פרופ' כספי עצמו, במקרה אחר, כאשר העיד כי ההכנות לניתוח קיסרי דחוף אורכות לא יותר מ10- דקות, כי מתחילת ההרדמה ועד לחיתוך לא עוברות יותר מ2- דקות, ו2- דקות נוספות עד לחילוץ העובר – סה"כ 14 דקות – כל זאת ללא ויתור על סטריליזציה הכרחית וללא פעילות אינטנסיבית יוצאת דופן (שאז ניתן לקצר את התהליך אף לדקות ספורות). לטענת התובעים, סטנדרט זה הוא הסטנדרט המקובל בבתי חולים בישראל. אשר לטענת הנתבעת לגבי ויתור על סטריליזציה, טוענים התובעים כי אין מדובר ב"הכל או לא כלום", וכי במקרים דחופים ניתן לקצר את זמן ההכנות לניתוח בהתאם לתנאים, וזה גם תוך שמירה של רמת סטריליזציה סבירה.

 

 

 

אשר לספרות הרפואית שצוטטה על-ידי הנתבעת, טוענים התובעים כי סטנדרטים של עד 30 דקות אכן מופיעים בה, אך לא ניתן ללמוד ממובאות אלה לענייננו. בחלקן מפני שהכתוב הוא כללי מדי, בחלקן מפני שמדובר במכנה משותף רחב ונמוך של סטנדרטים מינימליסטים במיוחד (לכל ארה"ב), הישימים אף במצב בו ישנם קשיים ארגוניים גדולים – שלא היו במקרה הנדון, ובחלקן מפני שאינן אמינות. מצד שני, טוענים התובעים כי ממובאות אלה עצמן ניתן לעתים ללמוד כי במקרה כגון המקרה הנדון היה צריך לפעול מהר יותר. טענתם העיקרית של התובעים, היא כי על סטנדרט ההתנהגות הסביר להיבחן – ככל האפשר – בנסיבותיו של כל מקרה ומקרה לגופו, ולא באופן תלוש וכללי, ללא אבחנה, ועל רקע אוסף של מצבים רבים ושונים. פרק זמן מסוים עשוי בנסיבותיו של מקרה אחד – למשל, כאשר חדר הלידה מרוחק מחדר הניתוח מהלך של 10 דקות, כאשר אין חדר ניתוח פנוי או כאשר אין צוות רופאים זמין ויש להזעיק את הרופאים מחוץ לבית-החולים – להיחשב כפרק זמן סביר. בנסיבות אחרות, למשל, כאשר חדר הניתוח הנמצא סמוך לחדר הלידה פנוי, וכאשר הצוותים הרפואיים זמינים, אותו פרק זמן יכול שיעלה כדי התנהגות רשלנית.

 

 

 

23. בנסיבות המקרה אני סבור, שפרק הזמן של 25 דקות אשר חלף מעת ההחלטה על הניתוח ועד לתחילת ביצועו, או פרק הזמן של 40-35 דקות אשר חלף עד לחילוץ, הוא פרק זמן ארוך מדי המעיד על התרשלות הצוות הרפואי ביילודה של התובעת.

 

מסקנה זו מבוססת על שתיים אלה: ראשית אני סבור כי מתקיימות במקרה זה אותן נסיבות של דחיפות מיוחדת, שבהן מקובל גם על הנתבעת כי נדרש לבצע את הניתוח הקיסרי בתוך פרק זמן שאיננו עולה על 15 דקות מאז קבלת ההחלטה. שנית, אפילו אין לראות במקרה זה כמקרה חירום המחייב דחיפות מיוחדת כאמור, גם אז אני סבור, לא הייתה הצדקה במקרה זה לחלוף 25 דקות עד לתחילת הניתוח, גם לא 35-30 דקות עד לחילוץ.

 

 

 

24. אפתח בטעם הראשון, לפיו התקיימה במקרה זה דחיפות מיוחדת שחייבה, גם לשיטתה של הנתבעת, לבצע את הניתוח בתוך פרק זמן של כ15- דקות.

 

 

 

25. לצורך הדיון אני מוכן לקבל את טענתה של הנתבעת, המבוססת על חוות הדעת הרפואיות שהוצגו מטעמה ונתמכו גם בספרות רפואית, שככלל, פרק זמן של 15 עד 30 דקות ממועד קבלת ההחלטה ועד לביצוע הניתוח קיסרי יכול שייחשב, בהעדר אינדיקציה למצבים המחייבים דחיפות מיוחדת, כמסגרת זמן סבירה לביצוע הניתוח.

 

 

 

כך עולה מחוות דעתו של פרופ' כספי:

 

 

 

"…פרק הזמן שחלף משעה 18:35 לערך ועד להתחלת ההרדמה לניתוח בשעה 19:00, הווה אומר 25 דקות, הוא פרק זמן סביר ביותר למצב בו סיבת השנויים בקצב הלב אינה ידועה, ולא סביר שחל אירוע דרמטי לאחר הריון ולידה תקינים, אשר דורש חילוץ העובר תוך דקות… ".

 

 

 

(נ16/, עמ' 2, פסקה אחרונה).

 

 

 

ובעדותו בבית המשפט אמר פרופ' כספי:

 

 

 

"…אז הייתי אומר מינימום זה לוקח 15 דקות, ו30- דקות זה פרק זמן סביר שמקובל, שידוע לנו, שמצוי בכל חדרי לידה, שמצוי בכל הספרות, אלא אם כן יש אירוע פתולוגי, דרמטי, לנגד עינינו שדורש התערבות בזה הרגע … ".

 

 

 

(פ. 17.2.98, עמ' 9).

 

 

 

 

 

 

 

ופרופ' שלו ציין בחווות דעתו:

 

 

 

"הזמן המינימלי בתנאים אופטימליים הדרוש מהחלטה ועד ביצוע הוא 15-10 דקות. יש לשאוף לכך תמיד, אולם ידוע כי מבחינה מעשית, מפאת מצב אובייקטיבי, אין זה אפשרי".

 

 

 

לפיכך:

 

 

 

"…משך הזמן המקובל ברפואה המערבית (אנגליה וצפון אמריקה) בזמן סביר מההחלטה ועד חילוץ, הינו 30 דקות".

 

 

 

 

 

בחוות דעתו המשלימה הוסיף פרופ' שלו בעניין זה:

 

 

 

"…העובדה כי ניתן במקרים מסוימים, במקום מסוים ובזמן מסוים, לחלץ יילוד בזמן קצר מאד (15-10 דקות), אינה הופכת מקרים בהם משך הזמן ארוך יותר – לבלתי סבירים. במקרים מסוימים עלול הזמן להתארך אף מעל 30 דקות. בכל מקרה יש לבדוק את הנתונים האובייקטיביים באותו אירוע. מכל מקום, משך הזמן של עד 30 דקות הנו השכיח והסביר".

 

 

 

(נ10/א', עמ' 2 פסקה שניה).

 

 

 

חוות דעת אלה נתמכות, כפי שכבר צוין, בספרות הרפואית שהוצגה על-ידי מומחי הנתבעת.

 

בהנחיות של הקולג' האמריקאי למיילדות וגינקולוגיה "Guidelines for Perinatal Care" (ת8/), נכתב בעניין זה:

 

 

 

"… It should be possible, when indicated, to begin the operation within 30 minutes of the time that the decision is made to operate".

 

 

 

(p. 80).

 

 

 

 

 

במאמרו של Dellinger: "Emergency Management of Fetal Stress and Distress in the Obstetric Patient" (ת7/) נאמר:

 

 

 

"… the standard of care for emergent cesarean delivery in this country Is a decision to incision time of 30 minutes…".

 

 

 

(p. 228).

 

 

 

גם במאמרו של Arulkumaran: "The management of intrapartum fetal distress" (ת3/) נכתב:

 

"…One should strive to deliver the fetus within 30 minutes of decision making".

 

 

 

(p. 54).

 

 

 

26. מנגד, קבע בחוות דעתו ד"ר מודן, המומחה הרפואי מטעם התובעים, שפרק הזמן מקבלת ההחלטה על הניתוח ועד לחילוץ, לא צריך לעלות על 20 דקות:

 

 

 

"…בידי הרפואה היה להושיט עזרה אפקטיבית בזמן הקצר משמעותית מ- 40 דקות, ולדעתי תוך 20 דקות לכל היותר, כאשר בפרק זמן זה ניתן משקל גם לנושא הארגון".

 

 

 

ד"ר מודן תמך דעתו בניסיונו המקצועי. כדבריו: "אם אני מדבר על ניסיוני האישי, אז זה יכול להיות מבוסס על 3 דקות לבין 20 דקות". אולם ד"ר מודן הפנה בעדותו גם לספרות רפואית: "גם הספרות שאתם הבאתם מדברת גם על חמש עשרה דקות". (פ. 14.4.96, עמ' 19-18).

 

 

 

27. ואולם, כפי שטוענים ב"כ הנתבעים, ניסיונו האישי של ד"ר מודן איננו שקול כנגד ניסיונם העשיר בהרבה של מומחי הנתבעת. הטעם לכך הוא שמשנת 1990 עשה ד"ר מודן הסבה מקצועית, הוא למד משפטים וכיום עיקר עיסוקו, כפי שעולה מעדותו, בניהול משרד עורכי דין. עוד קודם, כבר החל משנת 1985 לא עבד ד"ר מודן בעבודה סדירה בבית חולים ולא עסק בפועל במיילדות. כך עולה מעדותו, לפיה החל משנה זו הוא עבד כרופא נשים בקליניקה פרטית שפתח בתל אביב ועבד בהתנדבות במחלקת יולדות בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים "כדי לא לנתק קשר עם בית החולים", תחילה 3 פעמים בשבוע, ובהמשך – פעם בשבוע בלבד (פ. 14.4.96, עמ' 56-55).

 

 

 

28. בנסיבות אלה, אני סבור שניסיונו של ד"ר מודן לבדו, כאשר הוא עומד בניגוד לחוות הדעת של מומחי הנתבעת, אין בו די כדי לבסס את טענת התובעים, לפיה פרק הזמן המרבי הראוי על-פי הפרקטיקה הרפואית הנוהגת לביצוע ניתוח קיסרי עומדת, ככלל, וגם בהעדר נסיבות דחיפות מיוחדות, על 20 דקות בלבד ממועד ההחלטה על הניתוח ועד לחילוץ היילוד.

 

עם זה, ד"ר מודן הפנה בעדותו, כאמור, לספרות רפואית שהוצגה גם על-ידי מומחי הנתבעת, לפיה בנסיבות מסוימות יש לבצע את הניתוח הקיסרי בתוך פרק זמן של 15 דקות. לספרות זו אתייחס בהמשך.

 

 

 

29. מסגרת הזמן הנזכרת – 15 עד 30 דקות – יפה למקרים רגילים שבהם נדרש ביצוע ניתוח קיסרי (שאיננו ניתוח אלקטיבי) על רקע מצוקת עובר. עם זה, כפי שכבר צוין, גם הנתבעת מודה בכך שקיימים מקרי חירום שבהם הדחיפות שבביצוע הניתוח הקיסרי גדולה במיוחד, שאז צריך לבצע את הניתוח בתוך זמן קצר מ30- דקות, ולא יותר מ15- דקות. מדובר, על-פי טענת הנתבעת בסיכומיה, במצבי חירום המתבטאים בדמם, הפרדות שלייה, שמט של חבל הטבור, קרע ברחם והאטות עמוקות וממושכות של קצב לב העובר אשר נופל מ80- פעימות לדקה, למשך 10 דקות או יותר. (ראה: עמ' 38 לסיכומי ב"כ הנתבעת).

 

 

 

בהנחיות האגודה האמריקאית למיילדות (ת8/), אליהן מפנה הנתבעת בסיכומיה נקבע בעניין זה:

 

 

 

"Examples of those mandating the need for expeditious delivery may include hemorrhage from placenta previa. Abruptio placenta. prolapsed unbilical cord. And uterine rupture".

 

(p. 80).

 

 

 

 

 

ובמאמרו של Arulkumaran (ת3/) הנזכר נאמר:

 

 

 

"In certain circumstances such as abruptio placenta, scar dehiscence. prolinged bardycardia (FHR<80 bpm. For>10 minutes) and cord prolapse it is best to deliver the fetus within 15 minutes".

 

 

 

 

 

30. עם זה, טוענת הנתבעת, המקרה הנוכחי לא היה מקרה חירום אשר חייב ביצוע הניתוח בדרגת דחיפות כה גבוהה. אינני מקבל טענה זו.

 

 

 

31. כפי שכבר נאמר, אחד המקרים הנחשבים כמקרי חירום ומחייבים ניתוח דחוף במיוחד, בתוך פרק זמן שאיננו עולה על 10-15 דקות, הוא המקרה של האטות עמוקות וממושכות לקצב הנופל מ80- פעימות לדקה, למשך 10 דקות או יותר.

 

 

 

32. כך גם אירע במקרה הנוכחי. זאת משום שעל-פי הרישומים הרפואיים, בשעה 18:35 נצפה קצב לב עוברי שבין 60 ל90-. אמנם, על-פי הרישומים אין לדעת במשך כמה זמן נצפה דופק של 60 ובמשך כמה זמן נצפה דופק של 90, אולם עצם העובדה שמדובר בקצב הנמצא בטווח שבין 60 ל90- מלמדת שדופק העובר ירד אל מתחת לסף המוגדר כברדיקרדיה עמוקה הנחשבת כמקרה חירום. מסקנה זו נתמכת גם בהעדרו של תרשים המוניטור, ממנו ניתן היה לדעת בדיוק משך כמה זמן נצפה אצל היילודה דופק הנופל מ – 80, מה שמעלה כנגד הנתבעת אשר אחראית להעדרו של תרשים זה, את החזקה העובדתית היותר נוחה לתובעים – שקצב פעימות לב העובר עמד אותה עת בעיקרו על פחות מ – 80 פעימות לדקה. כל אלה חייבו, גם לשיטתה של הנתבעת, ביצוע הניתוח הקיסרי בדחיפות המרבית השמורה למקרי חירום, היינו בתוך פרק זמן של 15-10 דקות.

 

33. אמנם ברדיקרדיה זו נצפתה בשעה 18:35 ולא ידוע משך כמה זמן היא נמשכה. אולם כפי שנקבע לעיל, ההחלטה על הניתוח נפלה על יסוד נתונים אלה אשר עמדו לפני הרופאים כבר בשעה 18:35. באותה שעה, לא זו בלבד שההאטות שנצפו כבר בשעה 18:30 לא השתפרו, אלא המצב אף החמיר לכדי ברדיקרדיה עמוקה יותר המוגדרת כמצב חירום. הטענה שלא ידוע אם מצב זה, של האטות חמורות המחייבות ניתוח מיידי, נמשך כ10- דקות, איננה יכולה לסייע לנתבעת במקרה זה. ראשית, רופאי הנתבעת בעצמם החליטו שדי להם במה שצפו ולא המתינו פרק זמן נוסף. מכאן שהיה עליהם לצאת מההנחה שאין מדובר בהחמרה חולפת. שנית, סופו של התהליך, שבו הגיע דופק לב היילודה בעת החילוץ ל0-, מוכיח שמדובר בתהליך מתמשך ומתדרדר, שאותו היה על הרופאים לצפות. בכל מקרה, כפי שכבר נאמר, גם אם תתקבל גרסת הרופאים מנוסביץ וגוטמן, שאותה דחיתי, שהרופאים המתינו מספר דקות נוסף עד לקבלת ההחלטה הסופית על ביצוע הניתוח, גם אז, עולה, מהראיות שקצב לב העובר לא שופר באותו פרק ונראה שאף הוחמר. כך עולה גם מעדותו של פרופ' שלו, לפיה סביר להניח שבתוך אותן שלוש דקות נוספות שהמתינו הרופאים לאחר השעה 18:35, הם "ראו שיש פרוגרסיביות של הירידה … שהייתה 5 דקות ונמשכה עוד 2-3 דקות …" (פ. 16.3.97, עמ' 34). מכל אלה עולה שבעת ההחלטה על הניתוח סבלה היילודה מברדיקרדיה עמוקה המוגדרת כמקרה חירום, אשר חייבה לבצע את הניתוח בתוך פרק זמן שאינו עולה על 15 דקות, היינו לא יאוחר מהשעה 18:50. בפועל התחיל הניתוח, כאמור, רק בשעה 19:00.

 

 

 

34. הנתבעת מפנה בסיכומיה לעדותו של פרופ' שלו בעניין זה, בעמ' 126 לפרוטוקול מיום 23.3.97, ממנה עולה, לפי הטענה, שהמקרה הנוכחי איננו נופל בגדרם של אותם מקרי חירום המחייבים ניתוח מיידי.

 

באותו הקשר התבקש פרופ' שלו, במסגרת החקירה החוזרת, לאפיין את אותם "מקרים דחופים שבהם ראוי לבצע מיידית את הניתוח הקיסרי (שאז) זה יארך באופן סביר עד 15 דקות במקום עד 30 דקות".

 

בתשובתו מנה פרופ' שלו, כמקרים המחייבים ביצוע הניתוח בתוך 15 דקות, את המקרים הבאים: דימום; היפרדות שלייה; צניחת חבל טבור; "במצבים האלה", הסביר פרופ' שלו: "ברור שכל השתהות יש לה קשר ישיר לנזק", ובמענה לשאלה נוספת: "האם משהו מן המקרים האלה התחייב במקרה הספציפי הזה?", הוא השיב: "לא, לא.".

 

 

 

אולם, פרופ' שלו לא מנה בעדותו, כסיבה המחייבת ביצוע הניתוח הקיסרי בתוך פרק זמן של 15 דקות, גם את המקרה של האטות עמוקות מתחת לקצב של 80 פעימות לדקה. זאת, חרף העובדה שגם הנתבעת מודה בסיכומיה, שבמקרה כזה יש לבצע את הניתוח הקיסרי בדחיפות הנזכרת, דבר שגם עולה, כאמור, מהספרות הרפואית שצוטטה לעיל.

 

 

 

35. לאור כך, אני סבור שהמקרה שלפנינו אכן נופל בגדרם של מקרי החירום אשר חייב ניתוח בדרגת דחיפות גבוהה, היינו, בתוך פרק זמן של עד 15 דקות. יש לציין שככל שמדובר בסף העליון של פרק זמן זה – העומד כאמור על 15 דקות, אין מתחייב, בהכרח, ויתור על תנאי סטריליזציה או הכנות אחרות לניתוח. זאת, משום שגם לדעתם של מומחי הנתבעת, פרק זמן זה של 15 דקות נופל, גם אם כסף תחתון, בסטנדרט הנדרש לביצוע ניתוחים שאינם ניתוחי חירום, ובתנאים אופטימליים ניתן לבצע במסגרתו את הניתוח בתנאים סבירים, בלא לוותר על סטריליזציה או הכנות אחרות אשר נדרשות, באופן רגיל, לביצוע הניתוח.

 

 

 

36. עולה מהאמור שבמקרה זה היה על רופאי הנתבעת להתחיל בביצוע הניתוח בתוך פרק זמן שאיננו עולה על 15 דקות לאחר קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח, משמע, לא יאוחר מהשעה 18:50, בעוד שבפועל הניתוח החל רק בשעה 19:00. מדובר אם כן, באיחור של כ – 10 דקות, שבנסיבות המקרה, הוא עולה כדי התרשלות ביילוד.

 

 

 

37. כפי שצוין לעיל, גם אם אניח שאין לראות במקרה שלפנינו כמקרה חירום המחייב לבצע את הניתוח בתוך פרק זמן שאינו עולה על 15 דקות, וגם אם ניתן להחיל על המקרה הנוכחי את מסגרת הזמן המקובלת למקרים שאינם מקרי חירום, העומדת על 30-15 דקות, גם אז אני סבור שלא הייתה במקרה זה הצדקה לחלוף 25 דקות עד לתחילת הניתוח או 35-30 דקות עד לחילוץ.

 

 

 

38. כפי שכבר נאמר, מקובלת עלי גרסת הנתבעת, לגבי קיומו של סטנדרט כללי לביצוע ניתוח קיסרי העומד, בהעדר דחיפות מיוחדת, על פרק זמן שבין 15 ל30- דקות. אולם יש להבהיר שמדובר במסגרת זמן כללית בלבד. ככלל, יש לבצע את ניתוח קיסרי על רקע מצוקת עובר, גם אם אין מדובר בניתוח חירום, במהירות האפשרית. כך העיד פרופ' שלו:

 

 

 

"… כאשר נכרכת החלטה על ביצוע ניתוח קיסרי בגלל סבל עוברי עושים את הכל לעשות את זה כמה שיותר מהר, אין יותר מהר ממהר".

 

(פ. 16.3.97, עמ' 65).

 

 

 

כאשר מתקרבים לסף העליון של מסגרת זו, היינו, ל – 30-25 דקות, מדובר בפרק זמן אשר עשוי להתגלות בהרבה מקרים כפרק זמן ארוך מדי שאין בו די כדי למנוע את הנזק המוחי אשר עשוי להיגרם לעובר עקב ההיפוקסיה. כך עולה גם מעדותו של פרופ' כספי בתיק אחר (ראה להלן): "אז ככל שזה עובר את ה10- דקות, את ה15- דקות, זה נעשה פחות ופחות סביר, מובן מאליו". לפיכך, לא ניתן לקבל סטנדרט זה, ככל שמדובר בגבול העליון שלו, כפרק זמן רצוי וראוי לביצוע הניתוח גם כאשר ניתן לבצע את הניתוח מוקדם יותר.

 

 

 

39. ואמנם, לפי הראיות אשר הוצגו לפני, עולה שניתן לבצע ניתוח קיסרי גם בתוך כ15- דקות מעת קבלת ההחלטה על הניתוח. זאת גם בלא לוותר על דרישות הסטריליזציה וההכנות האחרות הנדרשות לביצוע הניתוח. כך עולה מחוות דעתו של ד"ר מודן. אולם מסקנה זו עולה גם מדברים שאמר פרופ' כספי בעדותו בתיק אחר (ת33/א' – ת.א 457/90, בבית המשפט המחוזי בירושלים):

 

 

 

"ש. תגיד לי בבקשה פרופ' כספי, 15 דקות להמתין, במצב זה, זה סביר בעיניך?

 

ת. אני חושב שכן.

 

ש. ו – 20 דקות?

 

ת. מה שסביר בעיני, שברגע שהחליטו על ניתוח קיסרי, שזה יתבצע תוך דקה. זה לא ניתן.

 

ש. אבל אני לא שואל אותך, פרופ' כספי, אני שואל אותך שאלה אחרת לגמרי.

 

ת. אז ככל שזה עובר את ה – 10 דקות, את ה – 15 דקות, זה נעשה פחות ופחות סביר, מובן מאליו. ואחרי זה תשאל אותי ב – 20 דקות, ב – 25 דקות, ב – 30 דקות.

 

כ.ה. הגבול ב – 15 דקות.

 

ת. 15 דקות, ניראה לי בכל חדר ניתוח זמן סביר להחליט ולבצע".

 

 

 

(עמ' 126).

 

 

 

ועוד נאמר על-ידי פרופ' כספי בעדותו באותו תיק:

 

 

 

"ש. אתה אמרת בחוות דעתך, שרבע שעה ממועד ההחלטה, ועד להוצאת היילוד, זה זמן סביר. אם אנחנו לוקים את הנתונים שאמרת לנו, כלומר, מספר דקות של ניתוח ומספר דקות של הרדמה, קודם לכן, כמה זמן סביר בעיניך לבצע את הכנת הניתוח משלב ההחלטה עד שלב תחילת ההרדמה על שולחן הניתוחים, בהנחה שחדר הניתוחים הוא באותו אגף.

 

ת. אם אכן כל הצוות נמצא שם, ומחליטים על ניתוח קיסרי, זה לא צריך לקחת באותה קומה"

 

ש. כן בהנחה כזאת.

 

ת. זה לא צריך לקחת יותר מ – 10 דקות, אבל לא תמיד, זה יצאה וזה נכנס".

 

 

 

(שם, בעמ' 122).

 

 

 

תשובה דומה נתן פרופ' כספי גם בתיק נוסף (ת32/ – ת"א 1089/93):

 

 

 

"במקרה זה ההחלטה על הניתוח קיסרי היתה צריכה להיעשות בזמן המצוין 13:20 והביצוע היה 15-10 דקות מאוחר יותר".

 

 

 

(עמ' 18).

 

 

 

בעדותו בתיק זה אישר פרופ' כספי את הדברים הנזכרים, אך הסביר כי התייחס בדבריו דלעיל לפרק זמן אשר "עומד בכל מבחן ותואם זמן מינימלי של 15 דקות…".

 

 

 

כך עולה גם מעדותו של פרופ' שלו:

 

 

 

"מה שמעכב וגורם לזה שהניתוחים נמשכים 30 דקות ואם יהיה לנו זמן אני אסביר לך למה זה 30 דקות, למה מתכוונים אחרים, זה לא הרופאים המיילדים, הרופאים המיילדים תמיד נמצאים כי הם אלה שמחליטים על הניתוח ותמיד נמצאים הרופאים, זה לא הגורם. אבל אלה התנאים בכל העולם ובכל מקום. המנתחים תמיד ישנם, זה לא מה שעושה את ה30- דקות.

 

…

 

אני לא יודע מה היה. … אני יודע שהתחילו את הניתוח בשעה 19:00 החליטו בשעה 18:35, זה זמן סביר על-פי כל מה שמקובל, זה כל מה שאני יודע. אם המרדים היה בחדר, האחות עשתה קניות באותו זמן, אני יודע מה היה בחדר הניתוח, זה אחר הצהרים, אולי המרדים עשה סיבוב במחלקות הכירורגיות ועשה הכנה לניתוחים".

 

 

 

מסקנה זו נתמכת גם בספרות הרפואית. כך עולה ממאמרו של Arulkumaran הנזכר לעיל:

 

 

 

"…It is desirable that caesarean delivery can be achieved within 10-15 minutes in cases of fetal distress in order to reduce the incidence of perinatal hypoxia. But that is not practical in most institutions due to the difficulty in arranging for an operating theatre or an anaesthetist to be available or because of delay due to difficulty in intubating the patient".

 

 

 

(p. 54).

 

 

 

40. מכאן עולה שפרק זמן של 15 דקות לביצוע ניתוח קיסרי הוא פרק זמן אפשרי וראוי כאשר חדר הניתוח פנוי וכל הצוות זמין. זאת גם ללא ויתור על איכות ההכנות לניתוח. עם זה, בהתקיים אילוצים שונים של המערך הרפואי, כמו זמינותו של חדר הניתוח, זמינותם של הצוותים הרפואיים – המנתחים והמרדימים, ובעיות לוגיסטיות נוספות, שלא ניתן במציאות הקיימת להתעלם מהם, יש להשלים, חרף העובדה שהדבר איננו רצוי, גם עם חלוף פרק זמן ארוך יותר, של כ30-25- דקות עד לניתוח. אולם שיהוי כזה בביצוע הניתוח, כדי שיתקבל כשיהוי סביר, מחייב מתן הסבר, המבוסס על נסיבותיו המיוחדות של המקרה הנדון, ועל כך שבפועל נעשו מאמצים סבירים לקצר פרק זמן זה, דבר שלא הסתייע באותן נסיבות.

 

 

 

41. במקרה שלפנינו לא ניתן הסבר כזה. עדי הנתבעת אשר ביצעו את הניתוח, ד"ר מנוסביץ וד"ר גוטמן, העידו כי מעת ההחלטה על ביצוע הניתוח יש לנקוט במספר פעולות לשם הכנת הניתוח. פעולות אלו כוללות בדרך-כלל: הכנת היולדת על-ידי המיילדות – החתמה על הסכמה לניתוח, גילוח שולי הבטן, אינטובציה, התקנת עירוי, העברה למיטה אחרת ולחדר הניתוח – כל זאת במקביל לטיפול ביולדות אחרות; הכנת המנתחים במשך כ10- דקות הכוללת החלפת בגדים, החלפת סבונים ומברשות, סטריליזציה של הידיים; והכנת חדר הניתוח – הבאת מכשירים על-ידי האחות וביצוע פעולות הכנה על-ידי המרדים. חלק מפעולות אלו מתבצעות בחדר הלידה, בעוד שחלקן האחר מבוצע בחדר הניתוח. הנתבעת מדגישה כי חדר הניתוח וחדר הלידה נמצאים בשני בניינים שונים.

 

עדויות אלה התייחסו כולן להכנות הנדרשות לביצוע ניתוח קיסרי בדרך כלל, והן לא התייחסו באופן קונקרטי למקרה זה.

 

 

 

42. בהתחשב בתקופה הארוכה שחלפה מעת האירוע, אמנם לא הייתי מצפה מד"ר מנוסביץ וד"ר גוטמן שיעידו היום על כל מעשיהם מהשעה 18:35 ועד לשעה 19:00. עם זה, מהראיות עולה, שחלק ניכר מהתנאים הנדרשים לביצוע ניתוח מיידי היו קיימים אותה שעה בבית החולים. כך עולה מהעדויות, שהמרחק מחדר הלידה לחדר הניתוח אינו עולה על כ60- מ' וזמן ההעברה איננו עולה על כ3-2- דקות. עוד מסתבר, כי באותו היום לא התבצעו ניתוחים קיסריים נוספים, משמע, חדר הניתוח היה פנוי (פ. 1.2.98, עמ' 64, 65). גם המנתחים, כולל הכונן, שלפעמים יש להזעיקו לצורך ביצוע הניתוח מחוץ לבית החולים (פ. 16.6.98, עמ' 46), נמצאו בבית החולים והם הגיעו ישירות מחדר הלידה לחדר הניתוח ("אנחנו מודיעים שאנחנו יש לנו ניתוח ואנחנו הולכים לחדר ניתוח יחד", (פ. 16.6.98, עמ' 24, ו-פ. 1.2.98, עמ' 66). לגבי המרדים (ד"ר אדלמן) אמנם השיבה הנתבעת בתשובותיה לשאלון, כי הוא היה מוצב בעמדת כוננות מחוץ לבית החולים. אך כפי שעולה מעדותו של ד"ר מנוסביץ, מכאן אין עולה, בהכרח, שבפועל המרדים היה אותה עת מחוץ לבית החולים (פ. 1.2.98, עמ' 66). ראיות אלה מצמצמות עד מאוד את קשת האילוצים אשר יכולים היו להסביר במקרה זה את פרק הזמן שחלף עד לביצוע הניתוח, והן מעלות את הצורך במתן הסבר ממשי יותר מ"זה יצאה וזה נכנס" (עדותו של פרופ' כספי, לעיל), או "אחות עשתה קניות באותו זמן, אני יודע מה היה בחדר הניתוח" (עדותו של פרופ' שלו לעיל). גם אם לא ניתן כיום, בהתחשב בזמן שחלף מאז האירוע, לתת בעניין זה הסבר מדויק, יש לפחות לתת על כך הסבר כללי המעוגן בנוהלי העבודה ובשגרת העבודה של בית החולים. השערות כגון אלו שהועלו על-ידי פרופ' שלו – "אולי המרדים עשה סיבוב במחלקות הכירורגיות ועשה הכנה לניתוחים", היו צריכות, בנסיבות אלה, להינתן על-ידי ד"ר אידלמן (המרדים) עצמו, או לפחות על-ידי ד"ר מנוסביץ או ד"ר גוטמן, ולו כאפשרות מסתברת המסבירה את חלוף הזמן עד לניתוח.

 

 

 

43. הסברים כאלה, כאמור, לא ניתנו, ואילו מההסברים שניתנו על-ידי רופאי הנתבעת עולה, שפרק הזמן שחלף במקרה זה מקבלת ההחלטה ועד לניתוח מתחייב משגרת העבודה הנוהגת בביצועם של ניתוחים מעין אלה. אולם, לאור המסקנה דלעיל, לפיה ניתן לבצע ניתוח קיסרי גם בתוך 15 דקות מעת קבלת ההחלטה על הניתוח, וכי שיהוי של 30 דקות, גם אם ניתן תחת אילוצים מסוימים לקבלו, דורש הסבר, אין בקו הגנה זה, המתעלם מנסיבותיו המיוחדות של המקרה שלפנינו ותולה את כל יהבו בפרק הזמן ה"סטנדרטי" הנדרש לביצוע ניתוח קיסרי, די כדי להצדיק את משך הזמן שחלף במקרה זה עד לביצוע הניתוח.

 

 

 

44. בנסיבות אלה, נודעת חשיבות גם לעדותה של היולדת לגבי מה שהתרחש בפועל בזמן שבין ההחלטה ותחילת הניתוח. לפי גרסה זו, מיד לאחר ההחלטה הסתלקו הרופאים, והיולדת נשארה עם האחות בלבד, ואף היא יצאה וחזרה. האחות פעלה באיטיות (למשל בגילוח הבטן), ולא הוזמנו עדיין צוות ההרדמה וחדר הניתוח. האחות, בעזרת אמה של היולדת, העבירה אותה לחדר הניתוח, הנמצא באותה קומה של חדר הלידה, במרחק של כ60- צעדים בלבד (3-1 דקות הליכה דרך פטיו). חדר הניתוח היה באותה עת זמין, אך היה חשוך וריק. האחות הדליקה אורות ורק אז ביקשה בטלפון צוות לחדר הניתוח, ביקשה מן היולדת להוריד תכשיטים, ויצאה. לאחר זמן, שהיולדת הגדירה אותו "המון זמן", בו נותרה לבד, החלו לחבר את היולדת לאינפוזיה ואנשי צוות נוספים החלו להיכנס בהדרגה. היולדת היתה ערנית וצפתה בנכנסים, אך עד שהורדמה, לא ראתה את מנוסביץ או גוטמן. גרסה זו תומכת במסקנה דלעיל, כי הניתוח במקרה זה לא בוצע במהירות המרבית האפשרית.

 

 

 

45. אני ער לכך שיש להיזהר בקבלת עדות מסוג זה, של תובעת שיש לה עניין כה רב בתוצאות המשפט. אני גם ער לכך שהתובעת 2 לא הייתה בהכרח מודעת לכל ההכנות שנעשו סביב הניתוח. כך, למשל, ייתכן שהצוותים הועמדו בכוננות כבר עם קבלת ההחלטה על ביצוע הניתוח, והם הוזמנו על-ידי אחות חדר הניתוח רק כשזה היה מוכן. עם זה, עדותה של התובעת 2 נתמכת כפי שהוסבר לעיל, לפחות בחלקה, על-ידי עדי הנתבעת, כמו גם במסקנה דלעיל, לפיה ניתן היה במקרה זה לבצע את הניתוח בתוך פרק זמן אשר נופל מ25- דקות.

 

 

 

46. לאור כל אלה, אני סבור שפרק הזמן של 25 דקות אשר חלף במקרה זה מעת ההחלטה על ביצוע הניתוח ועד לתחילת הניתוח, וודאי פרק הזמן של 40-35 דקות אשר חלף עד לחילוץ, הנו בנסיבות המקרה פרק זמן ארוך מדי, שאיננו עולה בקנה אחד עם מידת הדחיפות המתחייבת במקרים כגון אלה, ויש בו כדי להצביע על התרשלות בטיפול ביולדת וביילודה.

 

 

 

הקשר הסיבתי

 

47. השאלה הנדונה כאן היא, כאמור, האם התרשלותה של הנתבעת היא שגרמה למצבה הרפואי הנוכחי של התובעת ולנזק שנגרם בעטיו, ואם כן – באיזה שעור, או מהי "תרומת" אותה התרשלות לנזק נשוא התביעה.

 

 

 

48. כפי שתואר לעיל, אין מחלוקת בין הצדדים כי היילודה סבלה מירידה משמעותית בקצב פעימות הלב שלה. כיוון שכך, בצירוף העובדה – שגם היא אינה שנויה במחלוקת – כי היילודה נולדה כשחבל הטבור כרוך פעמיים סביב צווארה ובו קשר אמיתי מהודק, מוסכם גם כי למשך שלב כלשהו נמנעה אספקת חמצן ליילודה, ולפיכך התרחש תשניק ברמה מסוימת.

 

 

 

49. עיקר המחלוקת, לפיכך, סב סביב שאלת חומרתו של התשניק ותוצאותיו. כפי שיפורט בהמשך, הנתבעת מנסה להראות כי התשניק היה קל יחסית והיילודה הראתה סימני התאוששות מהירים, ולפיכך – כנתמך בספרות הרפואית – אין קשר בין מאורעות הלידה למצבה הרפואי של היילודה כיום, או שקשר זה הוא חלש ביותר; לחלופין טוענת הנתבעת, אף אם ייקבע שהרופאים התרשלו בטיפול – הנזק שנגרם ליילודה היה זהה גם לולא אותה התרשלות וגם אם הרופאים היו מטפלים ביילודה כנדרש. לפיכך, הנזק לא ניתן היה למניעה.

 

 

 

מנגד, מנסים התובעים לבסס קיומו של קשר סיבתי מדעי בין תשניק בלידה ובין שיתוק מוחין, ולהראות כי התשניק שחוותה היילודה בלידתה היה חמור, קשה וממושך – באופן כזה שניתן לקשור בבירור בין התשניק בלידה למצבה של היילודה כיום. אף הם תומכים טענותיהם במאמרים רפואיים.

 

 

 

50. השאלה ברמתה המשפטית היא, האם אלמלא התרשלותו של הצוות הרפואי, הנזק היה נמנע, או, כיוון שלא ניתן לבדוק זאת בוודאות מוחלטת, האם לולא ההתרשלות היה הסיכון להתרחשות אותו נזק קטן באופן משמעותי?

 

 

 

51. בבסיס טענות הנתבעת, הנתמכות בעיקר בחוות דעתו של פרופ' שלו, ובמידת מה גם בעדויותיהם של פרופ' כספי וד"ר וייץ, מובאים מאמרים, אשר לפיהם נזנחה הגישה שהייתה מקובלת בעבר, שגרסה כי תשניק הוא גורם מרכזי לשיתוק מוחין – וכי כיום הגישה המקובלת היא כי שיתוק מוחין בד"כ אינו ניתן למניעה, וברוב מוחלט של המקרים (כ95%-) הוא אינו נובע מתשניק בלידה. מסקנה זו עולה, לטענת הנתבעת, בבירור כאשר אין מדובר במצוקה חמורה וממושכת בשעת הלידה, אולם נמצא כי גם תשניק ממושך וקשה מסתיים לרוב בהתאוששות ללא כל נזק, או נזק קטן בלבד. יתירה מכך, טוענת הנתבעת, גם אם יש קשר בין התשניק ושיתוק המוחין, אין פירושו של דבר בהכרח כי האחד גורם לשני, אלא ייתכן ומדובר בנזק טרום-לידתי, שגרם לשתי התופעות גם יחד.

 

 

 

האסמכתא המדעית המרכזית עליו סומך פרופ' שלו מטעם הנתבעת את טיעונו הוא מאמרם של Freeman & Nelson: "Intrapartum Asphyxia and Cerebral Palsy" (נ7/) (להלן – "מאמרם של פרימן ונלסון" או "המאמר נ7/"). על-פי מאמר זה, הקשר בין תשניק בלידה ושיתוק מוחין הוא חלש ביותר. לפיכך, נדרשים ארבעה תנאים מצטברים על מנת שיהיה ניתן לבסס קשר סיבתי בין השניים:

 

א.תשניק קשה וממושך. תשניק כזה יכול שיהא, על-פי העולה ממאמר זה, תשניק המתבטא בציון אפגר של 3 ומטה במשך 5 הדקות הראשונות לחיי היילוד, המתמיד אף עד לדקות ה20-15- לחיים. עוד מצויין במאמר, כי אפגר של הדקה הראשונה נחשב לעניין זה כחסר ערך אבחנתי כמעט לחלוטין, וכאשר ציון האפגר משתפר במהלך הדקות הראשונות, ישנה סבירות גוברת לכך שלא ייגרם נזק עתידי. תימוכין נוספים לדעה זו תמצא, לטענת הנתבעת, בהנחיות האקדמיה האמריקאית לפדיאטריה והמכללה האמריקאית לגניקולוגיה ומיילדות (נ11/).

 

ב.סימנים אחרים (מלבד עצם התשניק או הנזק העתידי) למצוקה או מחלה של מוח היילוד (אנצפלופתיה היפוקסית איסכמית), מה שיכול להתבטא בשורה של סימנים כגון: פגיעה בהחזרים, טונוס שרירים נמוך, פרכוסים, העדר מציצה, אנומליה באישונים ועוד; כולל פגיעה באיברים אחרים, כגון כליות, כבד ואף פגיעה בלב.

 

ג.קיומו של נזק נוירולוגי, היכול להיות מוסבר על-ידי תשניק.

 

ד.שלילתם של גורמים אחרים לנזק הנוירולוגי.

 

ה.מוסיפה הנתבעת וטוענת, כי בהנחיות האקדמיה הנ"ל (נ11/), נזכר גם תנאי חמישי, לפיו יש צורך בעדות גם על נזק מטאבולי, הקשור ברמת החומציות בדם היילוד (PH).

 

 

 

במקרה דנן, טוענת הנתבעת, לא מתקיימים תנאים אלו שכן: האפגר עלה מעל 3 כבר בדקה השניה (ועפ"י רישום אחד (ת1/ח) צוין אפגר של 5-4 בדקה החמישית) דבר שהעיד על התאוששות מהירה; לא נגרם נזק לאיברים אחרים; הבדיקות הביוכימיות היו תקינות, העלייה בקריאטנין היתה קטנה והתאזנה במהירות (כבר ביום הרביעי). אמנם היה לחץ דם נמוך שגם הוא איננו מזיק (40 מ"מ כספית) אך גם הוא השתקם במהרה (ל58- מ"מ כספית); אשר לחמצת מטאבולית, גם אם היתה כזו, הרי שמקורה באי אספקת חמצן עד להחייאה, כאשר בבדיקות, שנעשו כעבור שעתיים מן הלידה ואילך כבר נרשמו רמות תקינות של הפרמטרים השונים.

 

 

 

52. התובעים טוענים לקיומו של קשר סיבתי בין התרשלות רופאי הנתבעת בסמוך ללידה, קיומו של התשניק הקשה ממנו סבלה התובעת מייד עם לידתה ומחלת ה-CP. התובעים מבססים טענותיהם בנושא זה בעיקר על חוות דעתו של פרופ' שפירא. בין היתר מצביעים התובעים על ביטויים רבים לנזק שהופיעו סמוך ללידה, כנסמך ברישומים הרפואיים: 13 ימים של חוסר טונוס בשרירים; עדות על בצקת מוחית (העולה מכך שהוזרק dexacort)); פרכוסים כשעתיים לאחר הלידה; היזקקות להנשמה מלאכותית למשך שעות רבות; הזנה תוך-ורידית בימים הראשונים לחיים, ועדות להאכלה דרך הפה רק ביום ה11-; בכי לראשונה בגיל 13 ימים וגם אז בכי חלש וגבוה; מיעוט שתן ורמות בלתי תקינות של קריאטנין ואוריאה. בנוסף, טוענים התובעים, בדיקות אחרות אינן תמיד בנמצא (למשל, בדיקת כבד, צילום חזה, או בדיקות גזים בשעתיים הראשונות לחיים), ולפיכך אין לדעת אם נגרמו ליילודה נזקים גם במערכות או באיברים אחרים, ומובן שהעדר נתונים כאלה אינו יכול לפעול לרעת התובעים.

 

 

 

אשר לטענות הנתבעת לגבי התאוששות מהירה של היילודה, טוענים התובעים, מלבד מצב היילודה כפי שמשתקף בנתונים שהוצגו לעיל, שרישומי האפגר כפי שנעשו על-ידי ד"ר ויידא מבולבלים, לא הגיוניים ואינם מהימנים. כך נטען שהעלייה הקיצונית באפגר מ0- ועד 5 תוך דקה אחת אינו סביר. בנוסף נטען, עצם המדידה בדקה השנייה מעוררת חשד, שכן הפרקטיקה המקובלת היא למדוד אפגר בדקות 1, 5, ולפעמים 10 – אך לא בדקה שניה. מכאן עולה, לפי הנטען, שהרישום המיוחס על-ידי הנתבעת לדקה השנייה (בו נרשם אפגר 5) מתייחס למעשה לדקה החמישית, והאפגר שנמדד באותה דקה (חמישית) הוא 2 בלבד. לבסוף, מובא רישום נוסף של אפגר בדקה החמישית, שנעשה על-ידי ד"ר זריצקי, שם הציון הוא 5-4. מלבד זאת, טוענים התובעים, כיוון שאפגר מודד סימני חיות בסיסיים, הרי שאלו ניתנים, באמצעות טיפול מסיבי ואינטנסיבי, לשיפור מהיר יחסית, מה שאיננו מעיד בהכרח על מניעת נזק מוחי במקרה של תשניק חמור. התובעים סומכים על דברי ד"ר וייץ, לפיהם דווקא סימנים אחרים – כגון טונוס שרירים נמוך (מה שהתקיים במקרה זה) – מעידים טוב יותר על נזק נוירולוגי.

 

 

 

כמו כן, טוענים התובעים בהסתמך על מאמרים רפואיים, כי פרכוסים סמוך ללידה (היילודה סבלה מפרכוסים כשעתיים לאחר הלידה) הינם סימן מובהק ומנבא טוב, בייחוד בצירוף לסימנים אחרים – כגון צורך בהחייאה (שהתקיים במקרה זה), לנזק נוירולוגי ולשיתוק מוחין עתידי.

 

 

 

לטענת התובעים, גם במאמרים שאותם הביא פרופ' שלו, המומחה מטעם הנתבעת, ניתן למצוא תמיכה בתביעה. כך נמצא בהם, למשל, כי בכי חלש, פירכוסים, צורך באינטובציה ואפגר נמוך, כולם מנבאים שיתוק מוחין בשכיחות גבוהה מהרגיל. בנוסף, טוענים התובעים, בכל המאמרים שהוגשו נבחנות שכיחויות של שיתוק מוחין ביחס לסימפטום סב-לידתי זה או אחר, אך אין התייחסות מקיפה לצירופי סימפטומים, ומובן שככל שיילוד מראה שילוב של יותר סימפטומים, כן גדלה הסבירות שילקה בשיתוק מוחין, או הסבירות שהשיתוק שלקה בו הוא תוצאה של המצוקה בלידה. ברם, באופן כללי נטען כלפי המאמרים עליהם הסתמכה הנתבעת, כי בחלקם הם מאמרים ישנים. לגבי הנחיות האקדמיה נטען, כי מדובר בספר מגמתי, שבא להגן משפטית על חברי האגודות המקצועיות, וכיוון שכך לוקות ההנחיות הנכללות בו באי-דיוקים מגמתיים רבים, ובממצאים חסרי ביסוס.

 

 

 

טענה נוספת של התובעים, היא כי על-מנת לחוות דעה מקצועית מהימנה באשר לקשר הסיבתי בין תשניק בלידה ושיתוק מוחין, יש צורך במומחיות בתחום הנוירולוגי בכלל ותחום נוירולוגי של ילדים או יילודים בפרט, אך אין תרומה משמעותית לעניין זה למומחיות בתחום הגניקולוגי. לאור כך, טוענים התובעים, יש להעדיף את חוות דעתם של ד"ר וייץ (נוירולוג ילדים) ופרופ' שפירא (מומחה למחלות ילדים, מחלות עצביות ונוירולוגיה), על פני חוות דעתם של פרופ' כספי ופרופ' שלו, שהנם גיניקולוגים.

 

 

 

לתובעים גם טענות כלליות יותר, נגד עצם ההסתמכות לשם שלילית הקשר הסיבתי על מאמרים סטטיסטיים כלליים המנותקים ממקרה ספציפי זה או אחר. התובעים אף מפנים לכתב ההגנה של הנתבעת, שם נאמר במפורש כי נזקה של היילודה נובע מהתפתחות מצבה סביב הלידה (דהיינו הכריכה והקשר של חבל הטבור), מה שמלמד, לפי הטענה, שגם הנתבעת לא כפרה בקשר הסיבתי שבין התשניק לבין מחלת ה-CP. התובעים תמכו יתדותיהם בפסיקה לפיה, אם שרשרת עובדות שמקורה בתופעה אחת מהווה הסבר טוב לנזק שנגרם, ואין ראיות ממשיות לגורמים חלופיים אלא השערות תיאורטיות הנסמכות על מאמרים המבוססים על נתונים סטטיסטיים, אין באלה כדי למצות את השיקולים הנוגעים למקרה המסוים, על כל נסיבותיו ותנאיו. זאת, טוענים התובעים, בייחוד בתביעות עקב רשלנות רפואית – בהן יכולתו של התובע להשיג ראיות מוגבלת מלכתחילה, ולעולם לא יוכל להוכיח מעבר לכל ספק – הן עובדתית והן מדעית – כי אירוע אחד גרם לנזק אחר. מאותה סיבה ממש, טוענים התובעים, נקבע בפסיקה שדי בכך שהתנהגות הנתבע מגדילה את הסיכון להתרחשות הנזק על-מנת לקבוע קיומו של קשר סיבתי.

 

 

 

53. לאחר ששקלתי את הראיות ואת חוות הדעת אשר הוגשו על-ידי הצדדים, ראיתי לאמץ את גישת התובעים, ולקבוע כי נתקיים במקרה זה קשר סיבתי בין התרשלות הצוות הרפואי ובין הנזק המוחי שאירע ליילודה. זאת, על יסוד שני טעמים: הטעם האחד הוא שגישתו של פרופ' שלו, שעליו בעיקר בוססה טענת העדר הקשר הסיבתי, נוגדת לא רק את דעתו של פרופ' שפירא אשר העיד מטעם התובעים, אלא גם את דעתם של פרופ' כספי וד"ר וייץ – המומחים מטעם הנתבעת. עדים אלה היו מוכנים, בניגוד לדעתו של פרופ' שלו, להכיר בכך שהתובעת סבלה מתשניק והם גם לא חלקו על כך שתשניק זה היה הגורם למחלתה. הטעם השני הוא שבמקרה הנוכחי, התקיימו רובם ככולם של הסימפטומים המצדיקים, גם אליבא הספרות המקצועית עליה הסתמך פרופ' שלו, להכיר בקשר הסיבתי שבין התשניק לבין מחלת ה-CP.

 

 

 

54. עיקר המחלוקת בין הצדדים בנושא זה נסבה סביב השאלה האם היילודה סבלה מתשניק, מה הייתה חומרתו של אותו תשניק והאם היה בו כדי לגרום לנזק המוחי ממנו סובלת התובעת.

 

 

 

55. תשניק או אספיקציה מוגדר כמצב של ירידה קשה או משמעותית בהספקת החמצן לילוד במהלך הלידה (עדותו של פרופ' שפירא – פ. 11.3.97, עמ' 46).

 

56. פרופ' שפירא סבור כי התובעת סבלה בלידתה מתשניק קשה, אשר גרם למחלתה:

 

 

 

"… נולדה תינוקת במצב של תשניק קשה כשחבל הטבור כרוך פעמים סביב הצוואר. עם לידתה, בדקה ה1-, קיבלה התינוקת ציון אפגר של 0-1 מתוך 10. רק לאחר החייאה הופיע דופק בציון אפגר, בדקה השניה עלה ל5-. בכל אופן נזקקה להנשמה ולטיפול בלחץ הדם הנמוך. בגיל שעתיים החלו פרכוסים שהצריכו טיפול תרופתי של ואליום ופינוברביטל. כל הסימנים הללו מתאימים לאנצפלופתיה שלאחר היפוכסיה/איסכמיה, ומעידים בדיעבד על המצוקה שהיתה לה בעת הלידה".

 

 

 

 

 

בתגובה "ראשונית" לחוות דעתו של פרופ' שלו כתב פרופ' שפירא:

 

 

 

"1. בהתייחס לחוות דעת הנ"ל … ההבחנה של תשניק בלידה מסתמכת על מקבץ של נתונים שחברו יחדיו לתת את התמונה הקשה של אנצפלופתיה שלאחר תשניק. הנתון של אפגר 1-0 בדקה אחת, נלקח מגוף גיליון ילוד. השיפור של האפגר לציון חמש ב- שתי דקות, התרחש לאחר החייאה. אולם התינוק אשר סבל מאנצפלופתיה קשה, לא התאושש דיו, כך שנזקק לאינקובציה והנשמה ממושכת בהמשך של 37 שעות".

 

 

 

בעדותו הוסיף פרופ' שפירא בעניין זה:

 

 

 

"…זה נכון שלפעמים יש מצבים שקשה להעריך את מידה התשניק, את חומרתו אבל אלה מקרים היפותטיים. לעומת זאת במקרה הנוכחי,… אני חושב שאין שום ספק להערכה של תשניק. התינוקת נולדה למעשה כמעט מתה, עם אפגר בין 0 לאחד, במקום שני כתוב אחד, זאת אומרת אפגר אחד מתום עשר נקודות, שזה מצב קשה מאוד. מעבר לזה בהמשך, התינוקת הזו עברה החייאה ממושכת".

 

 

 

(פ. 11.3.97, עמ' 44).

 

 

 

גם פרופ' שלו איננו שולל בעקרון את האפשרות לגרימת CP על-ידי תשניק:

 

 

 

"אספיקציה במשמעותה האמיתית שלה, עלולה לגרום לנזק נוירולוגי".

 

 

 

(פ. 23.3.97, עמ' 78).

 

 

 

וכן:

 

 

 

"…אספיקציה זה מאורע קשה ביותר בלידה וילוד סבל מאספיקציה הוא ילוד שיש לו סיכוי להיות פגוע ואני מסכים על זה וילוד שעומד בהגדרות של אספיקציה יש לו סיכוי להיות פגוע, נקודה".

 

 

 

(פ.23.31997, עמ' 101)

 

 

 

 

 

כך עולה גם מעדותו של פרופ' כספי:

 

 

 

"…ש. אספיקציה עלול לתרום לתופעות ניורולוגיות חולפות וקבועות בילוד אכן?

 

ת. כן.".

 

(פ. 8.6.98, עמ' 5)

 

 

 

 

 

57. עם זה, סבור פרופ' שלו שבמקרה זה כלל לא היה תשניק בלידה (כהגדרתו המדעית), והוא מבסס מסקנה זו על רמות האפגר הגבוהות (העולות על ציון של 3) שנמצאו אצל התובעת בלידה ואשר אינן תואמות הגדרת התשניק:

 

 

 

"ציון האפגר שהינו בעל משמעות אבחנתית לתשניק צריך להיות שלוש או פחות אחרי 20-15 דקות… . במקרה הנדון עלה ציון האפגר ל5- אחרי 2 דקות ול7- אחרי 4 דקות (הופעת נשימות ספונטניות). ציון אפגר 7 כבר לאחר 4 דקות מעלה ספק באבחנה".

 

 

 

(חוות הדעת הראשונה, בעמ' 3).

 

 

 

בחוות הדעת המשלימה מציין פרופ' שלו:

 

 

 

"היום ידוע כי האבחנה של תשניק הינה קשה מאוד. באותן שנים ייחסו חשיבות רבה ביותר לציון האפגר כבר בדקה הראשונה, ומכאן האבחנה. היום מקובל, כפי שכבר ציינתי בחוות הדעת הראשונה, כי בכדי לקבוע בוודאות תשניק על סמך ציון האפגר, עליו להיות ציון 3, ורק לאחר 20-15 דקות (ספרות 2)".

 

 

 

כך ציין פרופ' שלו גם בעדותו: "שולל לחלוטין שהיה תשניק" (פ. 16.3.97, עמ' 87).

 

 

 

סימפטום נוסף שהעדרו שולל, לדעתו של פרופ' שלו, קיומו של תשניק, הוא העדר פגיעה באיברים חיוניים נוספים.

 

 

 

58. גישתו של פרופ' שלו לא הייתה מקובלת, כאמור, על פרופ' שפירא, המומחה מטעם התובעים. אולם דעה זו של פרופ' שלו אינה תואמת, ולמעשה אף סותרת, גם את גישתם של מומחי הנתבעת האחרים – פרופ' כספי וד"ר וייץ. זאת משום שמומחים אלה, כפי שכבר צויין, היו מוכנים, בניגוד לדעתו של פרופ' שלו, להכיר בכך שהתובעת סבלה מתשניק שנגרם עקב הידוק הקשר האמיתי בחבל הטבור, והם גם לא חלקו על כך שתשניק זה היה הגורם למחלת ה-CP.

 

 

 

כך קובע בעניין זה פרופ' כספי בחוות דעתו:

 

 

 

"… 4. למרות חילוצו המהיר של הילוד, הוא נולד בתשניק עקב סיבוך חבל הטבור על רקע אורכו החריג והקשר בו".

 

זו הייתה גם גישתו של ד"ר וייץ, אשר ציין בחוות דעתו:

 

 

 

"היא נולדה בתשניק חמור…. הסיבה לתשניק קשורה בסיבוכי חבל הטבור: אורכו היה כמעט כפליים מהממוצע, נמצא בו קשר אמיתי שגרם להפסקה מוחלטת של זרימת הדם מהאם לעובר, ככל הנראה כאשר התרחש הידוק הקשר בתהליך הלידה, וכמו כן נמצאה כריכה כפולה של חבל הטבור סביב צוואר הילוד".

 

 

 

ובעדותו בבית המשפט אישר ד"ר וייץ:

 

 

 

"אני מסכים עם אדוני שזה תשניק קשה".

 

 

 

(פ. 10.9.97, עמ' 28).

 

וכן:

 

"אני כתבתי בחוות הדעת שלי תשניק חמור".

 

 

 

(פ. 10.9.97, עמ' 28).

 

 

 

שני המומחים גם הסכימו, שהתשניק ממנו סבלה התובעת בלידתה, הוא שגרם למחלתה. כך קבע פרופ' כספי בחוות דעתו:

 

 

 

"סביר שבמקרה הנוכחי הסיבה למצוקה בה נולד העובר נעוצה בקשר בחבל הטבור שלא ניתן היה לאבחון בעת הופעת השינויים בקצב לב העובר, ומשהופיעו הסימנים, הצוות פעל בהחלטיות בתוך זמן סביר, אלא שלעתים משהתהדק הקשר תתכן פגיעה ונזק עוברי מידי עד אשר חילוץ מהיר, ככל שיהיה, אין בו בכדי למנוע נזק.

 

 

 

מסקנות

 

…

 

4. למרות חילוצו המהיר של הילוד, הוא נולד בתשניק עקב סיבוך חבל הטבור על רקע אורכו החריג והקשר בו.

 

5. מצבה של פלונית נובע קרוב לודאי מסיבוכי חבל הטבור ולא ממעשיו או מחדליו של הצוות הרפואי".

 

 

 

(הדגשה לא במקור).

 

 

 

גם מחוות דעתו של ד"ר וייץ עולה, כי הוא תומך בחוות דעתו של פרופ' כספי, לפיה הנזק המוחי שנגרם לתובעת מקורו בתשניק שנגרם עקב סיבוכי חבל הטבור:

 

 

 

"… קשר אמיתי בחבל הטבור הוא סיבוך נדיר יחסית, אך כפי שכותב פרופ' כספי, כרוך בסיכון גבוה של תמותה עוברית. במאמר המצוטט על ידו… נמצאה תמותת עוברים בשעור של 6.1 אחוז, אך יש להניח שהתחלואה היא בשעורים גבוהים יותר…".

 

 

 

59. דעה זו לא הייתה מקובלת, כאמור, על פרופ' שלו, אשר שלל את הקשר בין הסיבוך בחבל הטבור לבין ה-CP. זאת על רקע שלילתו המוחלטת את עצם קיומו של התשניק והקשר הנטען בינו לבין הנזק המוחי שנגרם לתובעת. כך העיד פרופ' שלו בתשובה לשאלה האם התובעת הצליחה לשרוד בשל כך שההפרעה בחבל הטבור הייתה חלקית:

 

 

 

"לא, אתה כבר יוצא מתוך הנחה שאני קבעתי שהסבל שלה או ה-CP שלה נגרם על-ידי הקשר וזה לא אמרתי אף פעם".

 

 

 

(פ. 23.3.97, עמ' 106).

 

וכן :

 

 

 

"מאחר ובלידה היא לא מתאימה להגדרה של תשניק, לכן לא הקשר או סביר להניח לא הקשר הוא זה שגרם ל-CP של הילדה, נקודה".

 

 

 

(פ. 23.3.97, עמ' 111).

 

 

 

60. על כך יש להוסיף, שגם מרישומי בית החולים עולה, שהתובעת סבלה בלידתה מתשניק קשה. כך נרשם בת23/ "קיבלה DEXACORTבשל בצקת מוחי עקב התשניק הקשה", ובטופס שחרור הילוד (ת/1/ח) נרשם "אספקציה סב לידתית חמורה"

 

 

 

61. בהקשר זה יש לציין, שבחקירתו הנגדית טען פרופ' כספי שהכשל הכלייתי החולף ממנו סבלה התובעת בלידתה איננו בגדר נזק אשר עשוי להעיד, לפי מאמרם של פרימן ונלסון (נ7/), על קשר סיבתי לנזק מוחי (פ. 8.6.98, עמ' 85-83). מכאן עשויה להשתמע, בניגוד לחוות דעתו המקורית, מסקנה השוללת את הקשר הסיבתי בין המחלה לתשניק. מסקנה כזאת עשויה לעלות, במשתמע, גם מחקירתו הנגדית של ד"ר וייץ (ניסיונו של ב"כ הנתבעת להעלות נושא זה באופן ישיר בחקירה החוזרת נפסל (פ. 10.9.97, עמ' 133).

 

 

 

ככל שיש בעדויות אלה ביטוי להרהורי חרטה מצדם של מומחים אלה לגבי נכונותם לקשור בין התשניק לבין הנזק המוחי, אינני מקבל הסתייגויות מאוחרות אלה, הנוגדות את חוות הדעת המקוריות של המומחים.

 

 

 

62. הטעם השני בעטיו אני מעדיף את חוות דעתו של פרופ' שפירא, הוא שבמקרה זה מתקיימים רובם ככולם, הגורמים הנחשבים כמנבאים טובים ל-CP. כך עולה גם מהספרות המקצועית עליה ביסס פרופ' שלו את חוות דעתו. מדובר, נזכיר פעם נוספת, בחמישה גורמים:

 

 

 

א.תשניק ממושך וקשה.

 

ב.סימנים אחרים (מלבד עצם התשניק או הנזק העתידי) למצוקה או מחלה של מוח היילוד (אנצפלופתיה היפוקסית – איסכמית), כגון: פגיעה בהחזרים, טונוס שרירים נמוך, פרכוסים, העדר מציצה, אנומליה באישונים ועוד, וכן פגיעה באיברים אחרים, כגון כליות, כבד ואף פגיעה בלב.

 

ג.קיומו של נזק נוירולוגי, היכול להיות מוסבר על-ידי תשניק.

 

ד.שלילה של גורמים אחרים לנזק הנוירולוגי.

 

ה.נזק מטאבולי, הקשור ברמת החומציות בדם היילוד (PH).

 

 

 

63. בחקירתו החוזרת (פ. 23.3.97, עמ' 117-118) שבה התבקש פרופ' שלו לפרט את התנאים הנדרשים לקיומו של תשניק קשה העשוי לגרום ל CP, הוא הזכיר ארבעה גורמים וטען כי: רק אחד מגורמים אלה – – התכווצויות – התקיים במקרה זה; שני גורמים: תשניק ארוך וקשה ופגיעה במספר איברים אחרים (כמו אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות או נזק למעיים), לשיטתו, לא התקיימו; וגורם נוסף – רמת החומציות (ה-PH) – חסר. (וכן ראה בעניין זה חקירתו הנגדית של פרופ' שלו – פ. 16.3.97, בעמ' 90 ופ. 23.3.97, בעמ' 123).

 

 

 

64. אולם, הצגה זו של הדברים איננה מדויקת, גם לשיטתה של הנתבעת, שכן היא מתעלמת מהגורמים המנויים בסעיפים קטנים ג' (קיומו של נזק נוירולוגי, היכול להיות מוסבר על-ידי תשניק), ו-ד' (שלילה של גורמים אחרים לנזק הנוירולוגי) לסעיף 61 לעיל, שקיומם לא נשלל על-ידי פרופ' שלו. גם העדר פגיעה באיברים אחרים – מהווה, למעשה, חלק מהגורם השני, כאשר חלקו האחר (התכווצויות) התמלא גם לשיטתו של פרופ' שלו.

 

 

 

משמע, בפועל, גם לשיטתו של פרופ' שלו, רק אחד מתוך חמשת הגורמים המוכרים בספרות הרפואית כגורמים אשר עשויים לגרום ל-CP (גורם א' לסעיף 61 לעיל), לא התקיים במקרה זה במלואו. גורם אחד (ב') התמלא באופן חלקי, גורם נוסף (ה') חסר ואילו שני הגורמים הנותרים (ג' ו-ד'), התקיימו במלואם.

 

 

 

על רקע זה אתמקד בהמשך באותם התנאים הנדרשים לטענת הנתבעת לקיומו של קשר סיבתי בין תשניק לבין ה- CP, שלשיטתו של פרופ' שלו לא התקיימו במקרה זה במלואם או בחלקם.

 

 

 

מדידות האפגר

 

65. הנתבעת טוענת, על יסוד חוות דעתו של פרופ' שלו, כי "תנאי, שאין בלתו" לצורך קביעת קיומו של קשר סיבתי הנו קיומו של תשניק "חמור וממושך", וכי "לצורך קביעה פוזיטיבית בדבר קיומו של קשר סיבתי, נדרש כי ציון האפגר בדקות ה15- ו20- לחייי היילוד יהיה שלוש או פחות" (עמ' 64 לסיכומיה). פרופ' שפירא, כפי שכבר צויין, איננו מסכים עם דעה זו.

 

 

 

66. העיון במאמר נ7/ איננו תומך בטענתו של פרופ' שלו. המחברים אמנם מזכירים נתוני אפגר כאלה – הנופלים מ – 3 – כנתונים המצביעים על תשניק קשה אשר עשוי ללמד שהיילוד סבל נזק חמור כתוצאה מהיפוקסיה, המתאפיין בשעורי תמותה גבוהים (53% ו59%-) ושעורים גבוהים של סיבוכים אצל הנותרים (36% ו57%-):

 

 

 

"A score of 3 or less at 15 or 20 minutes after delivery, despite resuscitative efforts, indicates that the full-term infant has suffered a severe antecedent injury with the possibility of additional postnatal effect. Often, but not always, this may be a result of intrauterine hypoxia. The mortality rate of these infants is 53% and 59%, respectively, and the risk of later cerebral palsy is 36% and 57%".

 

(p. 243).

 

 

 

אולם מדברים אלה לא עולה שתשניק קשה חייב שיתבטא דווקא בנתוני אפגר הנופלים מ – 3 במשך 15 עד 20 דקות, וכי ציון אפגר גבוה יותר איננו יכול להצביע על קשר סיבתי בין היפוקסיה לבין הנזק המוחי.

 

 

 

ואמנם, בהמשך המאמר (עמ' 247, טור שמאלי פסקה תחתונה) מזכירים המחברים, כנתון השולל תשניק משמעותי, ציון אפגר העולה על 6 בדקה החמישית:

 

 

 

"…however, an infant who has little or no evidence of hypoxia in the delivery room, ie, an Apgar score of greater than 6 at five minutes, has not suffered substantial asphyxia during the preceding several hours of labor".

 

 

 

כך פירש את המאמר פרופ' שפירא:

 

 

 

"ש. … אני אומר לך שהדעה של הספרות הרפואית בנושא הקשר הסיבתי בין CP לבין תשניק לרבות הדעה המובעת במאמר היסוד שאתה הסתמכת עליו של נלסון ופרימן, היא זו, שתנאי בלתו אין, הכרחי לקביעת הקשר הוא שהציון אפגר יהיה 3 ומטה ובדקה מתקדמת, שאני בכוונה לא מגדר אותה, אם היא 10, 15 או 20, מעשר ומעלה, נקרא לזה כך ואני מבקש את תגובתך לזה.

 

…

 

ת. אני לא מקבל את זה.

 

ש. אתה אינך מקבל את זה כדעתך האישית, או אתה סבור שזה לא נאמר במאמר? זה שני דברים שונים.

 

לא. אני סבור שזה לא נאמר במאמר".

 

 

 

(פ. 11.3.976, עמ' 63).

 

 

 

 

 

ובתום חקירה נוקבת של ב"כ הנתבעת בנושא זה העיד פרופ' שפירא:

 

 

 

"אני אומר לך שוב, זה פרשנות של, אני לא מקבל את זה".

 

 

 

(שם, בעמ' 70).

 

 

 

גם פרופ' שלו, לא מצא תימוכין לטענה זו במאמר נ7/:

 

 

 

"ש. אבל אנחנו ננסה להצטמצם בפרימן לפחות. עכשיו, נכון הוא שבשום מקום לא כתוב כי האפגר מתאושש בדקה 20-15, מכאן יש ראיה שלא היה תשניק?

 

…

 

ת. בפרימן אני לא זוכר אם כתוב שזה שולל, אבל זה מובן מאליו מבחינתי וגם מבחינת הספרות הרפואית. …".

 

 

 

(פ. 23.3.97, עמ' 89).

 

 

 

מאידך יש לציין שבנ11/ "הנחיות האגודה האמריקאית למיילדות" אמנם נדרש קיומו של ציון אפגר שאינו עולה על שלוש למשך יותר מחמש דקות. אולם, דרישה זו איננה תואמת את האמור במאמרם של פרימן ונלסון, הנחשב כמאמר יסוד בתחום זה.

 

 

 

על רקע זה מקובלת עלי דעתו של פרופ' שפירא כי:

 

 

 

"זה לא תנאי בלעדי שמי שיש לו אפגר יותר טוב מזה לא יכול לפתח CP".

 

 

 

(פ. 11.3.97, עמ' 56).

 

 

 

 

 

וכי המשמעות שניתן לייחס לאפגר נמוך, כמנבא נזק מוחי, מוגבלת לכך ש:

 

 

 

"…ככל שהאפגר הוא נמוך יותר זמן ולא מתאושש הסיכוי לפתח CP הולך וגדל. זאת אומרת אם מישהו היה לו נגיד, נולד עם אפגר תקין אז הסיכון הוא קטן יותר מאשר למישהו שהיה לו, יילוד שהיה לו אפגר מאוד נמוך והוא נמשך נמוך לאורך 15 ו- 20 דקות".

 

 

 

(פ. 11.3.97, עמ' 57).

 

 

 

67. עד כאן לגבי מהימנותם של ציוני האפגר כמנבאי נזק מוחי. במקרה הנוכחי עולים ספיקות של ממש גם לגבי מהימנותם של ציוני האפגר עצמם. ציונים אלה נמדדו על-ידי ד"ר ויידא, רופאת ילדים, אשר הוזעקה לחדר הניתוח לאחר שהוחלט על ביצוע הניתוח הקיסרי. תוצאות הבדיקה נרשמו על-ידי ד" ויידא בגיליון הנושא את הכותרת "בדיקות הרופא (ת1/ד) כדלקמן:

 

 

 

"אפגר בדקה הראשונה 1 – 0 התחלתי לשמוע דופק חלש מאוד לאחר תחילת רסוסיטציה. לאחר suction קצר נעשה הנשמה עם אמבו – דופק עלה מהר מאוד, צבע חזר לתקין, אך לא היו נשימות ספונטניות טונוס נשאר ירוד (אפגר בדקה 2 – 5 (צבע דופק ותגובה לקטטר), לאחר כ 2 דקות הופיעו נשימות ספונטניות, אך לא אפקטיביות. נעשה אינטובציה".

 

 

 

68. ד"ר ויידא הסבירה את משמעות הרישום כדלקמן: האפגר בדקה 0 – מייד עם החילוץ – היה 0, ו"בעצם התינוקת הייתה ללא סימני חיים ברגע שיצאה לעולם" (פ. 1.2.98, עמ' 90). בסוף הדקה הראשונה, דהיינו 60 שניות לאחר היציאה לאווויר העולם האפגר היה 1. בדקה 2 אפגר היה 5. ציון האפגר בדקה זו, על-פי הסברה של ד"ר ויידא, היה מורכב מ 2 נקודות עבור הדופק, שכאמור בת1/ד' "עלה מהר מאוד", 2 נקודות עבור הצבע לפי הרישום בת/1ד' לפיו "צבע חזר לתקין", וציון 1 – עבור התגובה לקטטר, זאת מכיוון שהייתה תגובה לקטטר, אך התגובה לא הייתה מספיקה.

 

על-פי עדותה של ד"ר ויידא, כעבור שתי דקות נוספות, דהיינו בדקה הרביעית, עולה מת1/ד', הופיעו אצל היילודה נשימות ספונטניות, אך לא אפקטיביות. לפיכך, העידה ד"ר ויידא, "למעשה, אם הייתי מסכמת אפגר בדקה ארבע הייתי נותנת ציון אפגר של שש" (שם, עמ' 92). בהמשך, העידה ד"ר ויידא, "כדי לא להביא להתדרדרות של התינוקת אז למעשה הוחל התחלתי הנשמה דרך הטובוס הוכנס טובוס לקנה והתחילו שלבים של רסיסיטציה נוספת כפי שמקובל במצבים האלה". (עמ' 92).

 

 

 

69. הצדדים נחלקו באשר למשמעותו של ציון האפגר השני, לגביו נרשם בת1/ד: "אפגר בדקה 2 – 5". ד"ר ויידא העידה, כאמור, שרישום זה מתייחס לציון האפגר (5) בדקה השניה. כך הבינו רישום זה מומחי הנתבעת וגם פרופ' שפירא שהעיד מטעם התובעים. לעומת זה, ד"ר מודן הבין רישום זה כמתייחס למדידה שנעשתה בדקה החמישית שציון האפגר בה עמד על 2. זו גם פרשנותו של ב"כ התובעים. בעדותו בבית המשפט העיד ד"ר מודן שהרישום איננו ברור וקשה לדעת ממנו "… האם בספרה 2 הכוונה היא לדקה שניה, או ל"אפגר" 2, או שבדקה חמישית היה האפגר 2".

 

 

 

70. לאור הפירוט המופיע ב – ת1/ד כפי שנרשם בזמן אמת, המסביר כיצד חושב הציון 5, אשר מתיישב עם עדותה של ד"ר ויידא בעדותה בבית המשפט, אני סבור שיש לקבל את הסבריה של ד"ר ויידא בנושא זה ולדחות את פרשנותם של התובעים לגבי רישום זה.

 

 

 

71. אולם גם כך, עולים לגבי רישומים אלה תמיהות של ממש.

 

ראשית, הרישום המתייחס למדידת האפגר בדקה השנייה לחיים איננו תואם את שיטת הרישום המקובלת, לפיה נתוני האפגר נמדדים בדקות 1, 5 ופעמים גם בדקה העשירית. ד"ר ויידא אמנם הסבירה בעדותה: "… שרק בדקה הראשונה הופיעו ניצנים קלים מאד של חיים למעשה ולכן אני ראיתי לעשות הערכה מחודשת כך אני חושבת" (פ. 1.2.98, עמ' 109). גם ד"ר וייץ העיד, כי נתקל במקרים שבהם מודדים את האפגר בדקה השניה והשלישית (פ. 10.9.97, עמ' 72), אך גם הוא לא חלק על כך שרישום כזה איננו רישום מקובל. כך גם העיד פרופ' שלו: "זה לא מה שמקובל" (פ.16.3.97, עמ' 59).

 

שנית, ברישומי האפגר של ד"ר ויידא אין התייחסות, בניגוד למקובל, לדקה החמישית לחיים. מדידת האפגר האחרונה מתייחסת לסימני החיות שנצפו אצל התובעת בדקה השנייה לחייה. אולם, הנתבעת עצמה טוענת שהאפגר בדקה הראשונה לחיים איננו משמעותי. גם על-פי המאמר נ7/ וספרות נוספת המצוטטת על-ידי הנתבעת (נ11/) ציוני האפגר שיש להם משמעות לניבוי נזק מוחי צריכים להתייחס לדקות מאוחרות יותר.

 

 

 

ב"כ הנתבעת טוען בסיכומיו, על יסוד עדותו של פרופ' שלו (פ. 23.3.97, עמ' 125), שהאפגר בדקה הרביעית לחייה של התובעת היה 7. אמנם, ד"ר וידא לא רשמה ציון זה, אך פרופ' שלו מסיק זאת מהמשך הרישום, לפיו לאחר כשתי דקות הופיעו נשימות ספונטניות. אינני מקבל הערכה זו, שכן היא מבוססת על מתן ציון מלא של 2 נקודות עבור הנשימה, דבר שאינו עולה בקנה אחד עם העובדה שבשלב זה הנשימה לא הייתה נשימה אפקטיבית. עדותו של פרופ' שלו בנושא זה גם אינה עולה בקנה אחד עם עדותה של ד"ר ויידא, אשר פירשה את הרישום כמצביע על ציון של אפגר 6 לדקה זו. בנסיבות אלה, כאשר הרופא המטפל עצמו לא רשם ונראה שגם לא מדד את ציון האפגר לדקה זו, בהתחשב בכך שמדובר בהערכה הנעשית בעת החייאה, בתנאים קשים, אשר גם כך איננה בהכרח מדויקת, אינני מוכן ללמוד מרישום זה מסקנה לגבי האפגר בדקה הרביעית. זאת גם לאור קיומו של רישום סותר בעניין זה בתיק הרפואי כפי שיפורט להלן.

 

 

 

שלישית, קיים כפי שנזכר, מסמך רפואי נוסף בתיק הרפואי (ת/1ח) שנעשה על-ידי ד"ר זריצקי, מנהל הפגייה, בו נרשם שהאפגר בדקה הראשונה היה 1 ובדקה החמישית היה 4-5. מדידה לדקה זו (החמישית) אינה נזכרת ברישומיה של ד"ר ויידא, ולא ברור מה מקורה. גם פרופ' שפירא, אשר פירש, כשיטתה של הנתבעת, את הרישום השני של ד"ר ויידא כמתייחס לדקה השניה וקובע בגינה ציון 5, ציין בעדותו: "יש פשוט סתירה בין שני מראי מקומות בתוך הגיליון" (פ. 11.3.97, עמ' 72). ד"ר ויידא אשר התבקשה להסביר רישום זה, העידה שהציון 4-5 מבוסס, להערכתה, על כך שעבור הצבע לא ניתן על-ידי ד"ר זריצקי ציון מלא מאחר ש"הצבע היה טוב אך נשארה … חיוורת מעט, זאת אומרת זה צבע היה טוב אבל לא לגמרי וטוב, חיוורת מעט" (עמ' 127). דברים אלה מסבירים את הציון שניתן על-ידי ד"ר זריצקי, שגם כך איננו עולה בקנה אחד עם הציון שניתן על-ידי ד"ר ויידא, אך הם אינם מסבירים מדוע ציון זה ניתן עבור הדקה החמישית ולא עבור הדקה השנייה, כפי שנרשם על-ידי ד"ר ויידא. על רקע זה, מקובלת עלי טענת ב"כ התובעים, לפיה קיומה של סתירה זו ברישומי האפגר מקשה לסמוך על תוכנם.

 

 

 

על אלה יש להוסיף שבגיליון היונק (ת/1/ד) שבו נרשמו נתוני האפגר מופיעים בשלושה מקומות הדגשות הנחזות כתיקונים אשר כולם משנים את הספרה 3 לספרה 2. התיקון האחד מתייחס לתאריך. לפי רישום זה עולה, שקודם לתיקון היה התאריך הרשום 3.3.81, היינו יום לאחר הלידה, והוא תוקן ל- 2.3.81, שהוא יום הלידה. ד"ר ויידא אשר נחקרה בנקודה זו, העידה שהיא "לא יודעת אם זה תיקון או לא תיקון" (עמ' 95). עם זה, העלתה ד"ר ויידא את האפשרות שמלכתחילה נפלה טעות ברישום התאריך, מה שהתבטא ברישום הספרה 3, בעוד שהתאריך הנכון היה 2 (שני למרץ) ועל כן היא תקנה את הטעות. התיקון השני מתייחס לציון האפגר השני. גם כאן עולה מהרישום, שהספרה 2 המתייחסת על-פי הסברה של ד"ר ויידא לאפגר שנמדד בדקה השנייה, תוקנה. על-פי עדותה של ד"ר ויידא, אין מדובר בתיקון אלא בהדגשה, כפי שהודגשה גם הספרה 5. עם זה, ד"ר ויידא לא הייתה בטוחה בהסבר זה. כך עולה מתשובתה: "אני לא בטוחה שיש כאן תיקון, איך שאני הייתי מתייחסת למה שכתבתי שאני רציתי להדגיש את הנקודות החשובות ביותר .. זאת אומרת עשיתי 2 ועברתי עוד פעם כדי להדגיש שבדקה 2 היה 5 והדגשתי גם את ה – 5". (עמ' 110-111 לעדותה). אולם, העיון בת1/ד' מעלה, שיש גם ממש בסברה שמדובר בתיקון של הספרה 3 לספרה 2. הוא הדבר ברישום הבא של הספרה 2, המתייחס לזמן הופעת הנשימות הספונטניות – "לאחר 2 דקות". גם לגבי רישום זה העידה ד"ר ויידא כי "אני לא חושבת שיש פה תיקון" (עמ' 120), אך גם רישום זה, נראה, לכאורה, כתיקון, וגם כאן, דומה שקודם לתיקון הייתה רשומה הספרה 3.

 

 

 

אציין, שאינני שולל את הסבריה של ד"ר ווידא בנושא זה כפי שנזכרו לעיל, כהסברים בלתי אפשריים. גם אינני קובע, כפי שטוענים התובעים, שמדובר בזיופים. אולם, עצם העובדה שברישום חשוב זה המשתרע על פני מספר שורות בלבד, נערכו שלושה תיקונים שכולם מתייחסים לאותה ספרה (2) וכולם משנים את הרישום ל"טובתה" של הנתבעת (תאריך הרישום הוא מזמן אמת, ציון האפגר עלה ל5- כבר בדקה השניה (ולא בדקה השלישית), ו – 2 דקות אחר כך (ולא שלוש) החלו נשימות ספונטניות) פוגעת במשקל שניתן לייחס לרישומים אלה.

 

 

 

72. הנתבעת טוענת, ששיפור משמעותי שנרשם בסימני החיות יש בו כדי לשלול במידה רבה קשר סיבתי לנזק מוחי. גם טענה זו מבוססת על מאמרם של פרימן ונלסון שבו נקבע:

 

 

 

"Rapid improvement in scores by five to ten minutes indicates that the prior insult was unlikely to have been sufficiently sever to result in permanent deficit".

 

 

 

(p. 243).

 

 

 

אולם מהלך הדברים כפי שהתרחש במקרה זה מקשה על קבלת הטענה בדבר התאוששות מהירה. אשר לציון האפגר בדקה השנייה, כפי שכבר הוסבר, עלייה בציון האפגר אשר עשויה להצביע על שלילת נזק מוחי עקב התשניק, צריכה להתייחס לדקות מאוחרות יותר. ציון האפגר המשוחזר כיום לדקה הרביעית מוטל, כפי שהוסבר, בספק של ממש, וגם הוא איננו מלמד בהכרח על המשך ההתאוששות בדקות מאוחרות יותר. על-פי עדותו של פרופ' שפירא, לא ניתן לשלול את האפשרות שציון האפגר לדקות מאוחרות יותר היה, אילו נמדד, נמוך מזה שנמדד בדקה השנייה (פ. 11.3.97, עמ' 71). אולם גם אם לא הייתה ירידה כזאת, וגם אם נניח כהסברה של ד"ר ויידא, שציון האפגר לדקה הרביעית היה 6, עדיין מדובר בציון אפגר נמוך, שכעולה מהמאמר נ7/, איננו שולל קיומו של תשניק. פעולות ההחייאה שנמשכו במקרה זה 37 דקות תוך הנשמתה של היילודה מצביעות גם הן על התאוששות איטית.

 

 

 

בנסיבות אלה מקובלת עלי עדותו של פרופ' שפירא, לפיה התמונה הכללית במקרה זה מראה על התאוששות איטית:

 

 

 

"…במקרה הספציפי הזה הייתה התאוששות מלאה? הרי הילדה נזקקה, היא לא התאוששה במלואה. במקרה הספציפי הזה היא נזקקה לאינטובציה, היא נזקקה להנשמה, היא נכנסה לשוק".

 

 

 

(פ. 11.3.97, עמ' 67).

 

 

 

ובהתייחסו לקטע המצוטט לעיל מתוך המאמר נ7/, העיד פרופ' שפירא:

 

 

 

"…מה אנחנו מדברים כאן שהיה… התינוקת הזו נזקקה לאינטובציה, היא הייתה בשוק, היא הייתה חייבת לקבל נוזלים ודם בהמשך".

 

 

 

(פ. 11.3.97, עמ' 69).

 

 

 

סימנים לאנצפלופתיה היפוקסית – איסכמית עם הוכחה לנזק תשניקי גם באיברים נוספים

 

73. גורם נוסף הקשור לתשניק, אשר עשוי להצביע יחד עם גורמים אחרים, על-פי הספרות הרפואית עליה ביסס פרופ' שלו את חוות דעתו, על קיומו של קשר סיבתי בין התשניק לבין מחלת ה – CP, מתבטא בסימנים לאנצפלופתיה היפוקסית איסכמית. דהיינו, כפי שהסביר פרופ' שפירא בעדותו, במחלה או מצוקה של המוח הנובעת מתשניק אשר יכולה להתבטא בשורה של סימנים, ביניהם, ירידה בהחזרים, טונוס נמוך, פרכוסים, העדר רפלקס מציצה, חוסר תגובה של האישונים לאור ועוד (פ. 11.3.97, עמ' 76).

 

 

 

74. אין חולק על כך שבמקרה זה אכן התקיימו אצל התובעת סימנים נוירולוגיים מסוג זה. גם ד"ר וייץ הסכים בעדותו כי התובעת סבלה בימי חייה הראשונים מהרבה תופעות נוירולוגיות, בכלל זה: פרכוסים, אי אכילה דרך הפה במשך 11 ימים, בכי חלש בטון גבוה יציבות ראש וגב לקויה והיא גם קיבלה דקסקורט עקב התשניק הקשה ועל יסוד ההנחה (שלא אומתה) שהיא סבלה גם מבצקת מוחית. (פ. 10.9.97, עמ' 50-48).

 

 

 

75. בהקשר זה יש לציין שעפ"י הספרות הרפואית פרכוסים נחשבים כמנבאים טובים לקיומו של נזק מוחי. כך קובעים פרימן ונלסון במאמרם נ7/:

 

 

 

"Neonatal seizures are among the predictors of subsequent neurologic deficit. The earlier the onset and the more difficult they are to control, the more likely they are to be associated with death or subsequent cerebral palsy and concomitant retardation".

 

(p. 244).

 

 

 

 

 

פרופ' שלו אמנם העיד כי ההתכווצויות הן רק אחד מסימני התשניק שאיננו עומד בפני עצמו כמדד בודד שכן ידוע שיש גם סיבות אחרות להתכווצויות ועל כן יש צורך בסימנים נוספים להגדרה של תשניק (פ.23.3.97, עמ' 92). אולם במקרה זה לוו ההתכווצויות בהחייאה תוך הנשמה מלאכותית. צירופם של שני גורמים אלה, כפי שקובעים פרימן ונלסון במאמרם, מגביר עד מאוד את מהימנות הניבוי לנזק מוחי:

 

 

 

"The need for resuscitation, in particular the need for intubation and the need to breathe for the infant, is a statistically valid predictor of later outcome in infants who also had neonatal seizures. In the study by Holden et al, of children who had neonatal seizures, more then one half of infants with neonatal seizures who required resuscitation after five minutes of life died, and almost half of the survivors had cerebral palsy. Although the need for resuscitation clearly is intertwined with the apgar score, it remained an important predictor of outcome in multivariant analysis of this same seizure population".

 

 

 

(p. 243-244).

 

 

 

 

 

76. גם פרופ' שלו לא חלק על קיומם של סימנים לאנצפלופתיה היפוקסית איסכמית. עם זה, טען פרופ' שלו שסימנים אלה לא לוו במקרה זה בסימנים לנזקים באיברים אחרים בגוף, הרגישים לחוסר חמצן, ביניהם אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות ונזק למעיים (פ. 23.3.97, עמ' 117). פגיעה כזאת, נדרשת על יסוד ההשקפה לפיה אם הפגיעה המוחית היא תוצאה של העדר הספקת חמצן, סביר שתתרחש בה בעת פגיעה באיברים נוספים שגם הם רגישים לחוסר חמצן.

 

 

 

77. ב"כ התובעים טוען, כי הוכח שלבה של התובעת נפגע עקב ההפסקה בהספקת החמצן (ההיפוקסיה). נזק זה, נטען, גם אם מדובר בנזק חולף שתוקן לאחר הצלחת מאמצי ההחייאה, מקיים את הדרישה של הוכחת פגיעה באיברים נוספים (פרט למוח) עקב הפרעות בהספקת החמצן. ב"כ התובעים מבסס טענה זו על עדותו של פרופ' שפירא, לפיה התובעת סבלה כנראה מהלם קרדיוגני, וזה כתוצאה מאספיקציה אשר פגעה בלב וכתוצאה מכך סבלה מירידה בלחץ הדם עד כדי כך שהיו צריכים לתת לה נוזלים ואפילו אלבומין בכדי לעלות את לחץ הדם ולהתגבר על ההלם (פ.11.3.97, עמ' 79). אולם בחקירה הנגדית הסכים פרופ' שפירא, שאם לחץ הדם של התובעת בדקות החמש עשרה והעשרים לחיים עלה על ארבעים מלימטר כספית ונשאר תקין, וכך אכן ארע, כי אז "קשה לומר שתופעה כל כך קצרת טווח מהווה ביטוי של קרדיוג'נשוק" (פ. 11.3.97, עמ' 83). ב"כ התובעים מבסס טענתו זו גם על עדותו של ד"ר וייץ, אשר הסכים בחקירתו הנגדית, שעצירת פעימות הלב עובר ללידה היא תוצאה של אי הספקת חמצן ללב. אולם גם ד"ר וייץ טען שלחץ הדם של 40 שנמדד אצל התובעת אמנם היה נמוך, אך לא במידה כזאת העשויה לגרום לנזק כלשהו (פ. 10.9.97, עמ' 21). לאור אלה, לא ניתן לקבוע כי הוכחה במקרה זה פגיעה בלב עקב ההיפוקסיה.

 

 

 

78. עם זה, אני סבור שהוכחה במקרה זה פגיעה, גם אם פגיעה קלה וחולפת, בכליות שהתבטאה באי ספיקה כלייתית. העיד על כך פרופ' כספי :

 

 

 

"…ש. אני מפנה אותך לגיליון המעבדה שלנו לפיו נמדדו ערכי אוריאה קריאטינין מהשעות הראשונות, היום השני, תסכים איתי או הנכון הוא כי ערכים אלו מצביעים על נזק כלייתי חולף?

 

ת. כן.

 

ש. נכון?

 

ת. כן.

 

ש. זה ישנו כבר בין הרשומות. הנזק הזה הוא בדרך כלל על רקע של תשניק אלא אם כן יש סיבות אחרות?

 

ת. נכון.

 

ש. עכשיו, בבדיקת הגוף ובמהלך המחלה כתוב שהיא נותנת כמויות קטנות של שתן. גם זה יכול להתאים לתסמונת הזאת נכון?

 

ת. כן.".

 

 

 

79. בחקירתו החוזרת טען פרופ' כספי, לעומת זה, כי מדובר בנזק כלייתי קל וחולף שאיננו ממלא אחר הדרישה של פגיעה באיברים נוספים לפי מאמרם של פרימן ונלסון: "זה לא עונה על כל התנאים כפי שהם מצויים בפרימן ששם מדובר על מולטיפל אורגן דיספנקשן" (פ. 8.6.98, עמ' 85).

 

 

 

80. אינני מקבל טענה אחרונה זו של פרופ' כספי. ראשית פרופ' כספי לא הסביר מדוע נזק קל וחולף כזה אינו עומד בדרישות הנזכרות בנושא זה במאמרם של פרימן ונלסון. שהרי על-פי אותו מאמר לא נדרש לצורך כך קיומו של נזק קבוע. המחברים גם אינם מתייחסים במאמר לדרגת החומרה של הנזק הנגרם לאיברים הנוספים. שנית, טענה זו אינה עולה בקנה אחד עם חוות דעתו של פרופ' כספי, שבה הוא הסכים שקיים קשר בין התשניק ממנו סבלה התובעת בלידתה לבין הנזק המוחי. שלישית, עדותו של פרופ' כספי בחקירתו החוזרת איננה תואמת גם את דבריו בחקירה הנגדית שצוטטו לעיל, שם הוא הסכים, לאחר שהוצגו לפניו ערכי האוריאה והקריאטנין, כי אלה מצביעים על נזק המופיע בדרך כלל על רקע תשניק.

 

 

 

81. גם ד"ר וייץ הסכים בעדותו שתוצאות הבדיקות – מיעוט השתן, האוריאה והקריאטנין – מצביעות על כשל כלייתי חולף:

 

 

 

"ש. עכשיו תראה… כאשר נאמר שהיא נותנת כמות שתן קטנה, אם יש לזה משמעות קלינית, היא יכולה מאד להתאים לאוליגריה?

 

ת. כן.

 

…

 

אם היה מיעוט שתן ואם הייתה עלייה גדולה ברמת האקריאטנין והאוריאה, אלה סימנים של כשל כלייתי, אבל הסיבות לכשל כלייתי הן רבות ופה יש רשימה".

 

 

 

(פ. 10.9.97, עמ' 10, 12).

 

 

 

ד"ר וייץ גם הסכים, שברוב המקרים, הנזקים אשר נגרמים לאיברים אחרים עקב תשניק, בכלל זה נזקים ללב ולכליות, הם נזקים חולפים (פ. 10.9.97, עמ' 58-56). עוד הסכים ד"ר וייץ, שכשל כלייתי חולף כזה יכול להופיע על רקע היפוקסי.

 

 

 

עם זה, בניגוד לעדותו של פרופ' כספי, שהעיד שכשל כלייתי חולף כזה מופיע בדרך כלל על רקע תשניק, סבר ד"ר וייץ, שלא ניתן לדעת אם מכל הסיבות הבאות בחשבון לגרימתו של נזק כזה, הסיבה היותר סבירה היא התשניק. זאת לדעתו, משום שלא נשללו במקרה זה סיבות אפשריות אחרות (פ. 10.9.97, עמ' 12), למשל, האפשרות שהנזק לכליה נגרם עקב מתן תרופה, ולאו דווקא מהתשניק (פ. 10.9.97, בעמ' 17). על-פי עדותו של ד"ר וייץ, "ברשימת האפשרויות לכשל כלייתי יש כמה אבחנות או אפשרויות שצריך לבדוק אותם בזמן אמיתי, לא אחרי חמש עשה שנה" (שם, בעמ' 16). מהמשך עדותו אף עלתה טענה השוללת את האפשרות שהגורם לכשל הכלייתי החולף היתה ההיפוקסיה, משום ש"אם יש נזק לרקמת הכליה, היא לוקחת ימים שבועות, תלוי מה חומרת הנזק. תלוי בתרופה, תלוי בחומרת הנזק, תלוי במשך הזמן בו היא ניתנת". (עמ' 19).

 

 

 

82. אולם, ד"ר וייץ לא הצביע בעדותו על כל גורם קונקרטי אשר עשוי היה לגרום במקרה זה לנזק. לפנינו אפוא, גורם אחד – ההיפוקסיה, אשר אין מחלוקת כי התקיים במקרה זה, אשר יכול לגרום לכשל כלייתי חולף, גם לדעתו של ד"ר וייץ וודאי לפי דעתו של פרופ' כספי. מנגד קיימות אפשרויות תיאורטיות אחרות אשר לא הוכחו, שאת חלקן שלל גם ד"ר וייץ (חסימות מולדות בדרכי השתן, גידולים וסיבוכים חוץ כלייתיים – עמ' 17).

 

 

 

83. לאור עדויות אלה, אני סבור שהוכח במקרה זה קיומו של נזק כלייתי חולף על רקע כשל זמני בתפקוד הכליות. נזק זה מקיים את הדרישה הנזכרת במאמרם של פרימן ונלסון לקיומה של פגיעה נלווית באיברים נוספים (על המוח), ויש בו כדי לתמוך בקיומו של קשר סיבתי בין התשניק לבין מחלת ה-CP.

 

 

 

84. בהקשר זה אציין, במאמר מוסגר, שב"כ הנתבעת התנגד מלכתחילה להצגת שאלות בנושא זה בחקירה הנגדית של ד"ר וייץ. זאת מכיוון שפרופ' שפירא – העד המומחה מטעם התובעים – לא התייחס לעניין זה בחוות דעתו, ואף ציין, שהבדיקות שנעשו לתובעת היו תקינות. ב"כ הנתבעת אף טען, שבהעדר טענה מפורשת בנושא זה בחוות הדעת הרפואיות שהוצגו על-ידי התובעים לא התאפשר לו לבדוק טענה זו מראש. בשעתו התרתי את החקירה, חרף ההתנגדות, אך ציינתי ש"אם באי כוח הנתבעים יבקשו שהות או ארכה כדי לבדוק נושא זה ביתר יסודיות ולהמציא חוות דעת משלימה מטעמם נשקול את הבקשה". ב"כ הנתבעת לא ביקש להמציא חוות דעת משלימה. גם המומחים מטעם הנתבעת – פרופ' כספי וד"ר וייץ – השיבו לשאלות אלה בחקירתם הנגדית ולא טענו כי אינם יכולים להתייחס לנושא זה בשל העדר הכנה מוקדמת. יתרה מזו, היפותזה זו, הדורשת לשם הוכחת הקשר הסיבתי גרימתם של נזקים לאיברים אחרים ושוללת את הקשר הסיבתי בשל אי הוכחתם של נזקים כאלה, הועלתה מלכתחילה על-ידי הנתבעת. בנסיבות אלה, אני סבור שהנתבעת איננה יכולה לטעון להפתעה עקב העלאת הנושא בחקירות הנגדיות של מומחיה, והיה עליה להיות מוכנה לניסיון לתקוף היפותזה זו גם ללא קיומה של חוות דעת נגדית.

 

 

 

85. אשר לעובדה שפרופ' שפירא ציין בחוות דעתו שהבדיקות הכימיות היו בגדר הנורמה, טוען ב"כ התובעים, כי פרופ' שפירא נתן חוות-דעת זו על יסוד סיכומי המחלה ולא עמדו בפניו אותה עת גיליון המעבדה (ת20/) וגיליון ריכוז בדיקות הגזים בדם (ת22/). אכן, העיון בחוות-דעתו של פרופ' שפירא מלמד שזו נסמכה על גיליון היילוד וסיכום המחלה מבית החולים ברזילי מיום 15.3.81, ולא נזכרים בו גיליונות הבדיקות הנזכרים (ת20/ ו-ת22/). גם ניסוח חוות הדעת (תחילת עמ' 2), מלמד שזה נעשה בעקבות סיכום המחלה מיום 15.3.81.

 

בנסיבות אלה ובהתחשב בכך שפרופ' שפירא לא התייחס בחוות דעתו באופן מפורש לנושא הכשל הכלייתי, אינני סבור שיש בחוות-דעתו כדי לשלול את עדויותיהם של ד"ר וייץ ופרופ' כספי בנושא זה, המלמדות, כאמור, על קיומו של כשל כלייתי חולף.

 

 

 

86. סממן נוסף אשר יכול להעיד על תשניק אשר עשוי לגרום לנזק מוחי, הוא מידת החומציות בדמו של היילוד. מדד זה נחשב כמדד מהימן אף יותר ממדד האפגר, וניתן להעריכו על-ידי מדידת גזים (PH) וביקרבונט בדם (פרופ' כספי, פ. 8.6.98 עמ' 74). אולם, מסתבר שמדידות כאלה לא בוצעו אצל התובעת, מסיבה שלא התבררה, מייד לאחר הלידה, אלא כשעתיים מאוחר יותר. זאת למרות שלדברי ד"ר וייץ, "זה הליך מקובל לבדוק גזים בזמן תהליך של החייאה", וניתן היה לעשות זאת גם במקרה זה. בבדיקות שנעשו שעתיים לאחר הלידה, התגלתה חמצת קלה, בערך של בסביבות -8 (ראה עדותו של פרופ' כספי, 8.6.98, עמ' 75). בהתחשב בכך שמשך אותן שעתיים בוצעה לתובעת החייאה תוך מתן חמצן, עולה מעדותו של ד"ר וייץ, שתוצאות מדידת ה-PH כשעתיים לאחר הלידה, מלמדות על כך שבלידה עצמה הייתה רמת ה PH נמוכה:

 

 

 

"ש. … אבל העיקר שבמשך זמן של דקות ארוכות, אז קל לעשות חשבון ולהגיע שלכל נורמה של PH לפני שהתחילה ההפרעה בזילוח מגיעים לערכים מאוד נמוכים בעת הלידה?

 

ת. נכון".

 

(פ. 10.9.97, עמ' 34).

 

 

 

87. מכאן עולה, שרמת החמצון בדמה של היילודה בעת הלידה הייתה ככל הנראה נמוכה מהנורמה, מסקנה זו תומכת גם היא בקיומו של תשניק. מכל מקום, בנסיבות אלה, ודאי שאין בהעדרם של נתונים אלה לעת הלידה לשלול את קיומו של התשניק.

 

 

 

88. אציין, שבהמשך עדותו ניסה ד"ר וייץ להמעיט בערכו של מדד זה של רמת החומציות בדם לניבוי ה – CP (פ. 10.9.97, עמ' 34). אולם, הדברים התייחסו לאינדיקטור זה "כנתון בודד", דבר שאיננו מתקיים במקרה שלפנינו.

 

 

 

שלילת סיבות אחרות לגרימת נזק מוחי

 

89. פרופ' שלו הזכיר בחוות דעתו סיבות רבות אשר עשויות לגרום לנזק מוחי: דימומים אימהיים בהריון, פיגור שכלי אימהי, מחלה פירכוסית של האם, הפרעות הורמונליות בעיקר בבלוטת התריס, איבוד חלבון בשתן. בעיות בעובר כמו: זיהומים תוך רחמיים, והפרעות מטבוליות, מומים מבניים, דימומים תוך מוחים והפרעות כרומוזומליות, ובעיות של ההריון כמו פיגור בגדילה תוך רחמי, הריון עודף ולידה מוקדמת.

 

אולם כל אלה הן אפשרויות תיאורטיות, אך חסרות ביסוס ראייתי-עובדתי, ולא נטען שבמקרה זה קיימת עדות כלשהי לקיומן של אלו מהסיבות האמורות.

 

 

 

90. פרופ' שפירא, מאידך, שלל בחוות דעתו קיומן במקרה זה של סיבות אחרות לגרימת ה – CP:

 

"… ההריון היה תקין – ללא עדות למחלה או זיהום. ההריון היה מלא (40 שבועות), ולא טרם זמנו. התינוקת לא הראתה כל סימנים של דיסמורפיזם – היכולים לכוון להפרעה טרום לידתית כגון הפרעה כרומוזומלית. כמו כן, לא נראה שקיימת אצלה מחלה מטבולית שגורמת אצלה לתמונה הנוירולוגית הזאת.

 

…

 

כבר עם השחרור, ובצורה בולטת יותר, ככל שנקפו החודשים, התפתחה התמונה הנוירולוגית האופיינית לה, כך שאין לחשוד כאן בגורם נוסף כגון אנצפליטיס, מנגיניטיס או חבלת ראש כגורם אפשרי אחר לנכותה".

 

 

 

 

 

ובתגובה בכתב "ראשונית" לחוות דעתו של פרופ' שלו, כתב המומחה:

 

 

 

"… 2. בחוות דעתי לגבי הקשר הסיבתי, לא הסתפקתי בנתונים על מציאותו של תשניק ושל אנצפלופתיה שלאחר תשניק אלא ביקשתי בנוסף לשלול את האפשרות הנדירה של מציאותו של גורם אחר (גנטי, מטבולי וכו') כאחראי לנכותה של הנערה. גורם כזה כידוע לא נמצא".

 

 

 

91. לאור אלה אני סבור שבמקרה זה התקיימה גם הדרישה לשלילת גורמים אחרים לנזק הנוירולוגי שסבלה התובעת.

 

 

 

התשניק והסיבוכים בחבל הטבור

 

92. הנתבעת טוענת, לחילופין, "כי אף אם יקבע כב' בית המשפט, כי התובעת סבלה בלידתה מתשניק כה חמור, עד שיש בו כדי לנבא נזק נוירולוגי עתידי (טענה המוכחשת כשלעצמה), כי אז המדובר בנזק שהנו תוצאת התהדקות הקשר האמיתי בחבל הטבור, אשר אובחן בלידת התובעת – מצב שאינו ניתן לחיזוי מראש, ולפיכך אף אינו ניתן למניעה".

 

לטענת הנתבעת, מדובר בתופעה של "הכל או לא כלום". לשון אחר, עד לשעור מסוים של חסימה (עקב התהדקות הקשר) בהספקת הדם וכתוצאה מכך בהפרעה באספקת החמצן למוח – לא ייגרם נזק כלל. ואולם, החל משעור מסוים של התהדקות הכרוכה בשעור חסימה משמעותי ייגרם נזק קשה או אף מוות.

 

 

 

הנתבעת אמנם איננה חולקת על כך שבמקרה זה, לאור העובדה שהתובעת נולדה חיה, ניתן לקבוע כי חסימת חבל הטבור לא הייתה מלאה ומוחלטת. עם זה, לטענתה, אם ייקבע שהתובעת סבלה מתשניק, הרי שהסיבה לתשניק היה הקשר בחבל הטבור.

 

בנסיבות אלה, טוענת הנתבעת, הואיל ובמצבים של הידוק קשר אמיתי קיימת נקודת "אל-חזור" אשר רק מעבר לה נגרם לה נזק, ומאחר ובמקרים אלה הנזק נגרם באורח מיידי, גם חילוץ מהיר יותר של העובר מכפי שנעשה בפועל – לא היה בכוחו למנוע את הנזק.

 

טענה נוספת שהעלתה הנתבעת על רקע זה, הייתה שהואיל ואין סימני מצוקה מקדימים, אשר יכולים להתריע על קיומו של הקשר ו/או על הידוקו, מדובר בסיבוך נדיר, שלא ניתן לאבחן אותו מראש.

 

 

 

93. הנתבעת סומכת טענות אלה על חוות הדעת של פרופ' כספי ופרופ' שלו. על-פי חוות-דעתו של פרופ' כספי, לרוב מדובר בסיבוך שאיננו סיבוך חמור "אלא כאשר חל הידוק משמעותי של הקשר. אז נוצרת הפרעה בזרימת הדם עובר-שלייה, וחוסר חמצן עוברי". עוד ציין פרופ' כספי בחוות דעתו, כי מדובר בסיבוך נדיר שאותו לא ניתן לצפות מראש. בהמשך חוות דעתו מציין פרופ' כספי כי: "אין ספק שהדבר מהווה סיבוך חמור הכרוך בשעור משמעותי של תמותה עוברית", והוא מבסס דברים אלה על מאמר (של Spellacy ואח' – ת37/) שבו נמצא בסקר של 17,000 לידות שבמקרים של קשר אמיתי תמותת העוברים הייתה 6.1 אחוז, בעוד שתמותת העוברים באוכלוסייה הכללית באותה תקופה עמדה על 0.3% בקירוב. עוד מציין פרופ' כספי כי "לעתים משהתהדק הקשר, תתכן פגיעה ונזק עוברי מיידי עד אשר חילוץ מהיר, ככל שיהיה, אין בו כדי למנוע נזק". הווה אומר, מסכם פרופ' כספי פרק זה בחוות דעתו, "שמדובר בסיבוך חמור, שלא ניתן לאבחנה, אלא לאחר הלידה".

 

 

 

94. חוות דעת זו אינה תומכת בטענותיה של הנתבעת כפי שפורטו לעיל. העובדה שלא ניתן היה לגלות את קיומו של הקשר בחבל הטבור, אינה שוללת במקרה זה את הקשר הסיבתי שבין ההתרשלות לבין הנזק, שכן חובתם של הרופאים לבצע את הניתוח הקיסרי בדחיפות שפורטה לעיל, קמה במקרה זה בשל עצם הופעתם של סימני המצוקה וגם בלא שידעו על מקור המצוקה. גם שעורי התמותה הגבוהים יחסית של 6.1% במקרים שבהם קיים קשר אמיתי בחלב הטבור אינם מלמדים על כך שבמקרה זה לא ניתן היה למנוע את הנזק. שהרי גם בשעורי תמותה של 6.1% עדיין נותרים בחיים רוב היילודים הסובלים מסיבוך זה, וכך אירע גם במקרה זה.

 

 

 

גם הטענה, כי "לעיתים משהתהדק הקשר, תתכן פגיעה ונזק עוברי מיידי עד אשר חילוץ מהיר, ככל שיהיה, אין בו כדי למנוע נזק", אינה מלמדת על כך שגם במקרה זה הנזק שנגרם היה כבר מתחילתו של התהליך בלתי הפיך. ראשית, מדובר על-פי חוות הדעת עצמה, בתופעה המתרחשת "לעתים". משמעותו של ביטוי זה מעורפלת וודאי שאין ללמוד ממנו שכאשר מתרחשת תופעה זו, מתחייב בהכרח או בשעורי הסתברות גבוהים גרימתו של נזק בלתי הפיך מייד בעת התרחשותה, בלא שניתן למנוע את הנזק גם בחילוץ מהיר. מכל מקום, עובדה היא שבמקרה זה, חרף היותה של היילודה בעת הלידה ללא דופק, ניתן היה על-ידי פעולות החייאה להחיותה, זאת כאשר החילוץ בוצע כ – 35-40 דקות לאחר הופעת סימני המצוקה. משהצליחה היילודה לשרוד לאחר פרק זמן זה שבו היא הייתה נתונה במצוקה, הדעת נותנת, כאמור, שקיצורו של התהליך היה מקצר את הסבל העוברי וממילא מפחית את הסיכון לגרימת נזק בלתי הפיך. בנסיבות אלה לא שוכנעתי מהראיות שלפני בקיומו של בסיס מוצק לטענה שהתהליך שהתרחש כאן היה בלתי הפיך כבר מראשיתו ולא ניתן היה למונעו גם אילו החילוץ בוצע בשלב מוקדם יותר.

 

 

 

95. גם חוות דעתו של פרופ' שלו לא שכנעה אותי בקיומו במקרה זה של תהליך אל-חזור אשר התרחש עוד בטרם התאפשר החילוץ, גם אילו נעשה במהירות גדולה יותר. פרופ' שלו מצטט מאמר שבו, לפי דבריו "מתוארים 12 מקרים של פתלוגיות חבל הטבור הכרוכות בפגיעה בזרימת הדם הטבורית (כולל 12 מקרים של קשר אמיתי הדוק), שהובילו למצוקה עוברית ומוות." על-פי חוות הדעת, "המחברים מדגישים שמקרי מוות אלה קשים מאוד למניעה, 'שכן לעתים קרובות בלתי אפשרי לאבחן מצוקה עוברית – בפרק זמן שיאפשר התערבות מתאימה". בהמשך למובאה זו מאותו מאמר מציין פרופ' שלו, כי "במקרים שהעוברים נולדים חיים, לא ניתן למנוע את התשניק והילודים סובלים מנזק קשה". מנוסח חוות הדעת לא ברור אם גם משפט זה מובא על-ידי פרופ' שלו מתוך אותו מאמר (שהרי המאמר מתייחס על-פי דבריו של פרופ' שלו למקרים של מוות ולא למקרים שבהם היילודים נותרו בחיים), או שהוא מבטא את מסקנתו של פרופ' שלו. מכל מקום, המקרה שלפנינו איננו נופל בגדרם של המקרים שנסקרו במאמר זה, שהרי כאן המצוקה העוברית לא הסתיימה במוות. לא ברור גם מה מקורן של הקביעות המופיעות בחוות הדעת לפיהן "לעתים קרובות בלתי אפשרי לאבחן מצוקה עוברית – בפרק זמן שיאפשר התערבות מתאימה", או ש"בדרך-כלל לא מופיעים סימני מצוקה אלא עד רגע קריטי, שהמרחק ממנו למות העובר הינו קשה למניעה". גם כאן מדובר בביטויים מעורפלים שמשמעותם אינה חד-משמעית. אמירות כלליות אלה ודאי אינן תומכות במסקנה הפסקנית של פרופ' שלו, לפיה "במקרים שהעוברים נולדים חיים, לא ניתן למנוע את התשניק והילודים סובלים מנזק קשה". פרופ' שלו לא הצביע על כל אסמכתא קונקרטית המבססת מסקנה מרחיקת לכת כזאת, לפיה יילוד אשר נולד חי חרף קיומו של קשר הדוק בחבל הטבור, חייב בהכרח, שיסבול מנזק מוחי קשה. בחקירתו הנגדית ציין פרופ', שדברים אלה נבדקו לגבי חיות, "אבל אין עבודות כאלה על בני אדם". לדבריו, "מה שיש בבני אדם זה עדויות קליניות אותן אני מכיר שהיה קשר בשורר שגרם לנזק והנזק היה קשה ביותר". לא שוכנעתי שעדויות קליניות אלה, שמספרן כמו גם מקורן, לא הוברר, מצביעות על כך שקשר הדוק בחבל הטבור צריך, בסבירות גבוהה, שיסתיים בנזק מוחי בלתי הפיך. כפי שכבר נאמר, העובדה שבמקרה זה נצפו סימני המצוקה 35-40 דקות לפני החילוץ, ועדיין התאפשרה החייאתה של היילודה, מלמדת על כך שמקרה זה איננו נופל בגדרם של אותם מקרים, שבהם "לא מופיעים סימני מצוקה אלא עד רגע קריטי, שהמרחק ממנו למות העובר הינו קשה למניעה".

 

 

 

אובדן סיכויי ההחלמה

 

96. לחילופין טוענת הנתבעת, אם תתקבל טענת התובעים בנושא ההתרשלות, ותידחה טענת הנתבעת, כי נוכח הידוקו של הקשר האמיתי לחבל הטבור לא ניתן היה למנוע את הנזק, גם אז אין לייחס את מלוא הנזק, אלא חלק ממנו בלבד, לטיפול שניתן ליולדת.

 

 

 

הנתבעת מבססת טענה זו גם על חוות דעתו של ד"ר מודן, המומחה הרפואי מטעם התובעים, אשר קבע כי "ניתן לקבוע בסבירות רבה מאוד, כי קיצור פרק הזמן עד לחילוץ הילוד היה מביא לתוצאות טובות בהרבה, ואילו דווקא ההשתהות גרמה לתחלואה". כשנשאל ד"ר מודן בחקירתו האם לדעתו גם במהלך אותן 20 דקות, שבהן היה צריך לילד את התובעת היה נגרם נזק? הוא השיב: "בודאי שיגרם נזק. אני צריך לשאוף לנתח כמה שיותר מהר". ובהמשך, במענה לשאלה: "שגם בגדר אותן 20 דקות כבר היה יוצא עובר פגוע?" משיב ד"ר מודן "יתכן" (פ. 14/4/96, עמודים 22-21).

 

מכאן למדה הנתבעת, שגם לדעתו של ד"ר מודן, לא היה בכוחו של הטיפול, גם טיפול מיטבי, להבטיח כי לא יגרם לעובר כל נזק במהלך הזמן שיחלוף עד לחילוצו, אפילו יתבצע הדבר במהירות האפשרית.

 

97. על רקע זה, טוענת הנתבעת, בהתבסס על פסק הדין בע"א 231/84 קופ"ח של ההסתדרות נ' פאתח, פ"ד מב(3), 312, שיש להעריך את הנזק על יסוד הסיכוי הסטטיסטי שהיה למניעת הנזק. הואיל ולא ניתן להעריך במקרה זה את אובדן סיכויי ההחלמה, מציע בא-כוח הנתבעת בסיכומיו להעמיד את אובדן סיכויי ההחלמה, על דרך האומדן, על 10% – 15%, היינו, לפסוק את הפיצוי בתביעה בשעור מקסימלי של 10% – 15% מהנזק בפועל.

 

 

 

98. אינני מקבל טענה זו. בכל מקרה שבו קיימת מצוקת עובר, האשם בקיומה של המצוקה תמיד או כמעט תמיד אינו רובץ לפתחם של הרופאים, ואלה יכול שיהיו אחראים רק בגין אי קיצורה של המצוקה על-ידי חילוצו של העובר במהירות הנדרשת. בכל אותם מקרים לא ניתן לשלול את האפשרות שהנזק לעובר נגרם, לפחות בחלקו, בשלב שבו עדיין לא ניתן היה לחלץ את היילוד גם במהירות סבירה. חרף זאת, ההלכה היא שבמקרים כאלה נושא באחריות למלוא הנזק מי שהתרשלותו גרמה להארכת המצוקה, ועקב כך להגברת הסיכון לגרימתו של הנזק המוחי. (ראה: ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל פ"ד מז(2) 497; ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' מימון אסי ואח', פ"ד מו(5) 628; ע"א 285/86 נגר נ' וילנסקי, פ"ד מג(3) 284; ת"א (חיפה) 1232/87 עיטה חרדאן ואח' נ' א.ל.מ.א. – בי"ח איטלקי, תק-מחו' 96(1) 1186).

 

 

 

99. בפסק הדין בעניין פאתח שעליו סומכת הנתבעת טענתה זו, דובר בהקטנת סיכויי ההחלמה. אולם, זה אינו המצב שבפנינו. כפי שמסבירה כב' השופטת שטרסברג כהן בפסק דינה בע"א 6643/95 יהונתן כהן נ' קופת חולים של ההסתדרות (תק'-על'), 99 (2) 227:

 

 

 

"אכן, המקרה הטיפוסי שבו הוחלה במשפט הישראלי הדוקטרינה של אובדן סיכויים, הוא אובדן סיכויי החלמה ואילו בענייננו, מדובר באבדן הסיכוי שלא ללקות בליקוי הולדה, או בהגברת הסיכון ללקות בו. כשמדובר באובדן הסיכוי שלא ללקות במחלה, קיימת אפשרות שלולא ההתרשלות לא היה המערער לוקה במחלה כלל. לעומת זאת, כשמדובר באובדן סיכויי החלמה, קיימת אפשרות שלולא ההתרשלות היה התובע נרפא מחוליו".

 

 

 

(סעיף 20 לפסק הדין).

 

 

 

גם במקרה שלפנינו מדובר בסיכוי שלא ללקות במחלה – הנזק המוחי – ולא באובדן סיכויי ההחלמה. מכאן שמקרה זה איננו המקרה הטיפוסי שנועד להחלת הדוקטרינה של אובדן סיכויי ההחלמה. אמנם, כב' השופטת שטרסברג כהן הייתה מוכנה באותו פסק דין להחיל הלכה זו של אובדן סיכויי ההחלמה גם במקרה כגון זה שלפנינו, שבו מדובר באובדן הסיכוי ללקות במחלה, בשל כך ש:

 

 

 

"הבדל זה אינו הבדל מהותי. כך או כך, קיימת אפשרות שלולא ההתרשלות היה התובע אדם בריא או בריא יותר".

 

 

 

אולם שופטי הרוב (כב' הנשיא ברק וכב' השופטת בינייש) העדיפו להשאיר נושא זה בצריך עיון.

 

 

 

100. אציין, במאמר מוסגר, ששופטי הרוב באותו פסק דין השאירו בצריך עיון גם את השאלה האם יש להכיר בהגברת הסיכון ללקות במחלה כעילת תביעה עצמאית. אולם דברים אלה נסבו על השאלה האם ניתן לראות בדוקטרינה של הגברת הסיכון כעילת תביעה עצמאית, היינו, כבסיס לתביעה גם במקום שבו אין מתקיים הקשר הסיבתי על יסוד כללי נטל ההוכחה הרגילים, בשל כך שההסתברות לקיומו של קשר סיבתי, בהבדל מהיקף הנזק, נופלת מ50%-.

 

 

 

101. לעניין זה יש להבחין בין שאלת הקשר הסיבתי לבין שאלת היקף הנזק. במקרה שלפנינו, נקבע קיומו של קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק המוחי, על יסוד המסקנה, שהארכת המצוקה הביאה להגברת הסיכון ועקב כך, בסבירות העולה על 50%, לגרימת נזק מוחי. השימוש בשיקול של הגברת הסיכון בהקשר שלפנינו נעשה, כאינדיקציה עובדתית לקיומו של קשר סיבתי, ולא כעילת תביעה עצמאית.

 

 

 

102. משנקבע הקשר הסיבתי, עולה שאלת היקף הנזק שנגרם עקב מעשיו של המעוול. דומה שגם ב"כ הנתבעת, התייחס בסיכומיו לשאלה חלופית זו כאל שאלת היקף הנזק. כך הוא מציין בפתח הדיון בנושא זה בסעיף 6.6 לסיכומיו:

 

 

 

"לחילופי חילופין בלבד, מבלי לפגוע באמור לעיל, ואם תתקבל טענת התביעה כי היה מקום לחלץ את התובעת מוקדם מכפי שנעשה בפועל, וכן לא תתקבל טענת הנתבעת כמפורט בסעיף 6.5 לעיל, כי נוכח הידוקו של קשר אמיתי בחבל הטבור לא היה במעשי ו/או מחדלי הרופאים כדי לשנות מן התוצאה קשה, גם אז אין לייחס מלוא הנזק – לטיפול שניתן ליולדת, אלא חלק ממנו בלבד".

 

 

 

(הדגשה לא במקור).

 

 

 

103. בנושא זה, של היקף הנזק, ההלכה היא שעל גורם הנזק מוטל הנטל להוכיח כי לא הוא היה זה שגרם למלוא הנזק, כמו גם את היקף הנזק שנגרם על ידו (ראה: ד"נ 15/88 מלך נ' קרונהויזר, פ"ד מד (2) 89). הנתבעת לא הוכיחה את היקף הנזק שיש לייחס לאיחור בביצוע הניתוח הקיסרי, במובחן מהיקף הנזק המיוחס למצב הבסיסי של המצוקה שאותו, לפי הטענה, לא ניתן היה למנוע גם בזהירות סבירה. בנסיבות אלה, הנתבעת איננה יכולה להיאחז בהלכת אובדן סיכויי ההחלמה, שעניינה בקשר הסיבתי, כדי להפחית את היקף הנזק לו היא אחראית.

 

 

 

104. העולה מכל האמור הוא, שהוכח במקרה זה שהתרשלותם של רופאי הנתבעת שהתבטאה באיחור בביצוע הניתוח הקיסרי וחילוץ היילודה, היא שגרמה לנזקה של התובעת.

 

בהמשך אדון בשאלת היקף הנזק.

 

 

 

105. פרופ' שפירא תיאר בחוות דעתו את מצבה של התובעת כדלקמן:

 

 

 

"סובלת קודם כל מנכות פיזית הנקראת שיתוק מוחי ופגיעה בארבעה גפיים ובשרירי הגו, הראש והדיבור. כתוצאה מכך הנערה אינה עצמאית ותלויה בסביבתה באופן כמעט מוחלט, בתנועה, האכלה, רחצה הלבשה ושירותים. גם בתחום התקשורת, יש לה נכות קשה ומגבלה רבה. בנוסף לנ"ל, הנערה סובלת מנכות לימודית קשה המתבטאת בקשיים ניכרים ביותר בקריאה ובכתיבה וכן בחשבון".

 

 

 

לדעה זו שותף גם ד"ר וייץ' (ראה חוות דעתו, נ14/, עמ' 3).

 

 

 

על רקע זה אין מחלוקת בין הצדדים שנכותה הצמיתה של התובעת עומדת על 100%.

 

 

 

106. לגבי יכולת התפקוד של התובעת, עולה מהראיות, התמונה הבאה:

 

תנועה: התובעת מסוגלת להפעיל באופן ידני כסא גלגלים בתוך הבית ולמרחקים קצרים, היא הולכת למרחקים קצרים בעזרת הליכון עם השגחה ופיקוח, הגם שאין מדובר בהליכה פונקציונלית, ואף יכולה לרדת מהכסא ולהגיע ממקום למקום בקפיצות ארנב או בזחילה.

 

את המעברים מכסא הגלגלים למיטה או לספה וההפך, כאשר אין הפרשי גובה בין השניים, התובעת מסוגלת לבצע בכוחות עצמה (נ15/, עמ' 2 ועדותה של האם בעמ' 63 לפרוטוקול מיום 26.9.96).

 

 

 

אכילה: התובעת מסוגלת, באופן מוגבל, לאכול בכוחות עצמה, וזה כאשר האוכל מוצק או בעל צורה הניתנת לאחיזה. לאכילת מאכלים אחרים היא נזקקת לעזרה.

 

 

 

לבוש: התובעת מסוגלת להתלבש ולהתפשט בעצמה, אך באיטיות רבה, ובמגבלות המונעות ממנה לבצע פעולות מורכבות ועדינות כמו שימוש בכפתורים.

 

 

 

הגיינה אישית: התובעת מסוגלת לשטוף את ידיה ולשבת במקלחת כשהמים קולחים עליה, אף היא זקוקה לעזרה בויסות זרימת המים כמו גם ברחצה עצמה המתבצעת כאשר היא ישובה על גבי כסא במקלחת והמים קולחים מעליה. כן נזקקת התובעת לעזרה בסרוק, שטיפת פנים, צחצוח שיניים ובשירותים.

 

 

 

תקשורת עם הזולת: התובעת מבינה את המדובר אליה, אך היא איננה מסוגלת לדבר. היא מסוגלת להגות מילים ספורות בלבד ולבטא את עצמה באמצעות ג'סטות, נהמות ותגובות אחרות. משפחתה מבינה אותה אך כשהיא נמצאת בחברה היא מתקשרת באמצעות לוח תקשורת כשהיא מצביעה על ציורים וסימנים אחרים לצורך בניית משפטים ויצירת תקשורת. התובעת מתקשה להחזיק בכלי כתיבה באופן עצמאי, אבל היא מסוגלת להקליד על מקלדת מחשב בעזרת אביזרים ייחודים אשר הותאמו עבורה: כפפה מתאימה, מגן למקשים וחומר לפרק היד.

 

 

 

יכולת קוגניטיבית: קיימת אצל התובעת מוטיבציה גבוהה ללמידה, אך היא סובלת מליקויי למידה רבים ובהם: קשיי קריאה וקשים בקריאה גלובלית מלווים בקשיי זיכרון. בחשבון היא נמצאת בתחום העשרת הראשונים ובהרכבי המספר ובכתיבה בעזרת מחשב היא נמצאת ברמה ראשונית של כתה א'. עם זה, התפקוד הקוגניטיבי והחברתי נמצא, לדעתו של פרופ' שפירא, "ככל הנראה בתחום התקין", ומנת המשכל בגבול התחתון של הנורמה.

 

 

 

כל ההערכות מדגישות את המוטיבציה הגבוהה שקיימת אצלה להתקדם, את שיתוף הפעולה שלה בטיפולים ואת יכולת ההתמודדות שהיא מגלה עם קשייה. כך ציינה בחוות דעתה הגב' עליזה טמיר, המרפאה בעיסוק אשר הגישה חות דעת מטעם הנתבעת: "פלונית ילדה חביבה, יצרה קשר מידי עימי, חייכנית, חברותית, שיתפה פעולה לאורך כל הבדיקה, בעלת מוטיבציה גבוהה להתנסות, יכולת התמודדות טובה, ריכוז תקין". בסיכום חוות דעתה ציינה גב' טמיר: "פלונית ילדת CP עם פגיעה מוטורית קשה המקשה על תפקודה בחיי היומיום. יחד עם זאת, אישיותה של פלונית – המוטיבציה הגבוהה ללמידה, לשיתוף פעולה, שמחת החיים שלה, יכולת ההתמודדות טובה, משפחה חמה ותומכת שאינה מגוננת יתר על המידה ומאפשרת לפלונית את העצמאות ודרגות החופש להן זקוקה, תרמו להישגים מוטוריים וקוגניטיביים אותם תוכל פלונית לנצל להמשך התקדמותה באמצעות עזרה הולמת …".

 

 

 

לסיכום, התובעת סובלת מנכות ומגבלות קשות ביותר. היא אמנם איננה קוואדרופלגית מלאה ויש לה יכולת מוגבלת ביותר של תנועה, אך בפועל היא איננה יכולה לתפקד בצורה עצמאית מלאה באף אחד מתפקודי היומיום, והיא נזקקת לעזרת אחרים לשם ביצוע כמעט כל פעולות היומיום. עם זה, יכולתה הקוגניטיבית והחברותית תקינה, היא ילדה חברותית, יוצרת קשר טוב עם סביבתה ומגלה מוטיבציה גבוהה להתמודד עם קשייה.

 

 

 

107. על רקע זה, עולות בתיק זה, כפי שציין בית המשפט העליון בע"א 2300/92 דן רחמים (קטין) נ' ד"ר גנדלר ואח' (דינים – על', עמ' 407):

 

 

 

"כל אותן שאלות אשר חוזרות ועולות בתביעות של נפגעים בעלי נכות גבוהה, כמו נפגעי מוחין קשים וקוודרופלגים. נכותם של אלה קשה ודורשת עזרה בפעולות יום יום, וכן השגחה מתמדת, או למשך רוב שעות היממה. השאלה המתעוררת היא, מה העזרה וההשגחה הנדרשת לנפגע ולמשך כמה שעות ביום. בשל מגבלותיהם הקשות, נגרם לנפגעים אלה, בדרך-כלל, קיצור תוחלת חיים. קיים קושי לקבוע את שעורו של קיצור תוחלת חיים, ועניין זה שנוי בדרך-כלל במחלוקת בין המומחים. בשל הטיפול הצמוד המיוחד הנדרש להם ונסיבות משפחתיות וחברתיות בהם הם נתונים, מתעוררת גם השאלה אם החזקתם והטיפול בהם ייעשו בבית בני משפחתם, או שמא צפוי וראוי שיימצאו במוסד בו יקבלו את הטיפול והסעד הנדרש להם. בשל אי הוודאות הכרוכה בשאלת קיצור תוחלת החיים של נפגעים אלה, מתעוררת גם השאלה אם ראוי לקבוע את הפיצוי המתאים להם בדרך של קביעת פיצוי כולל לכל אורך שנות חייהם הצפוי, כפי שזה ייקבע על-ידי בית המשפט, או שמא ראוי לקבוע להם פיצוי עתי, בדרך של קביעת פיצוי חודשי קבוע אשר ישולם להם לכל אורך ימיהם".

 

 

 

גם בתיק זה נחלקו הצדדים, מעבר להערכת צרכיה המיוחדים של התובעת והנזקים הכספיים שנגרמו לה, בשלוש שאלות עקרוניות אלה, שלהן השלכה על שעור הפיצויים: תוחלת החיים של התובעת; האם תשהה התובעת בביתה או במוסד, והאם יש לקבוע פיצוי חד-פעמי או תשלומים עתיים.

 

 

 

קיצור תוחלת חיים

 

108. התובעת הנה כיום כבת 20.5 שנה (ילידת 2.3.81). תוחלת החיים הרגילה הצפויה לנערה בגילה, לפי השנתון הסטטיסטי, הוא עד הגיעה לגיל 80.8 שנים, כלומר עוד כ – 60 שנים.

 

 

 

109. ב"כ הנתבעת טוען בסיכומיו שתוחלת החיים הצפויה לתובעת איננו עולה על 40 שנים מיום היוולדה. על-פי טענה זו, תוחלת החיים הנוכחית של התובעת עומדת על 20 שנים בלבד, כ 1/3 מתוחלת החיים הרגילה בגיל זה. הנתבעת מבססת טענה זו, בעיקר על חוות דעתו של ד"ר וייץ ועל ספרות רפואית אליה אתייחס בהמשך.

 

 

 

ד"ר וייץ קבע בנושא זה בחוות דעתו כי:

 

 

 

"תוחלת החיים של ילדים עם נכות כה קשה, ובעיקר שיתוק מוחי כוראו-אטטואידי, קצרה מתוחלת החיים הרגילה…, ובהסתמך על נתונים שפורסמו לאחרונה, אני מעריך כי תוחלת חייה של פלונית (מיום היוולדה) כ- 40 שנים. בהערכה זו הובאה גם בחשבון העובדה שהיא נחבלת לעתים קרובות (לפי דו"ח מבית הספר הרצפלד) "יש חבלות יומיומיות"), ונמצאת בסיכון גבוה לפציעות העלולות להסתיים באסון".

 

 

 

מנגד, קבע פרופ' שפירא בחוות דעתו:

 

 

 

"פלונית סובלת אמנם משיתוק מוחי קשה, אולם היא מסוגלת להתנועע, אם בזחילה או בעזרת כסא גלגלים או הליכון. היא תלויה אמנם בזולת בכל צרכיה היומיומיים, אומנם נראה לי שיש לה מנת משכל בגבול התחתון של הנורמה. בנוסף לכך, מבחינה גופנית כללית היא בריאה ואין לה זיהומים חוזרים או מחלות כרוניות. לפיכך, תוחלת החיים שלה צריכה להיות קרובה לזו של כלל האוכלוסייה".

 

 

 

בחוות דעתו המשלימה (מיום 20.9.95) העריך פרופ' שפירא את קיצור תוחלת החיים של התובעת "ב5%-, זה אומר כ- 3.5 שנים פחות מהנורמה". בחוות דעת זו סקר המומחה ספרות מקצועית ומחקרים המתייחסים לנושא זה שמהם עולה, על-פי חוות הדעת, שהגורמים העיקריים האחראים לקיצור תוחלת החיים בקרב נכי שיתוק מוחי המוגבלים בצורה קשה כוללים, במקום הראשון, פיגור קשה, חוסר תנועתיות קשה או העדר שליטה על סוגרים וגורמים נוספים שאינם שייכים לעניין, בהתחשב בכך שהתובעת אינה סובלת ממגבלות אלה. על רקע זה, ציין פרופ' שפירא בחוות דעתו כי התובעת:

 

 

 

"אמנם בעלת מוגבלויות קשות, אולם היא איננה סובלת ממחלה המסכנת את חייה, היא תקינה מבחינה קוגניטיבית, היא שולטת על סוגריה ומסוגלת להתנועע הרבה מעבר למתואר ביכולת תנועה במחקר איימן לעיל. פלונית יכולה אף לקרטע בקפיצות ארנב. יכולה להניע מעט כסא גלגלים, ולהלך הליכה טיפולית, לשחות שחיה טיפולית, היא אוכלת היטב מאכלים מסוימים אף לבד ואת היתר בסיוע של אחרים. שריריה מפותחים יחסית, היא חברותית, נמצאת בבית טוב זוכה לקבל טיפול מסור. במילים אחרות, מצד אחד היא אינה סובלת מכל אותם גורמים אשר נצפו בפרקטיקה ובמחקרים כגורמים המסכנים חיים, ומצד האחר – יש בחייה מרכיבים רבים התומכים בשיפור איכותם ולשמירה עליהם".

 

 

 

 

 

בעדותו בבית המשפט, הבהיר פרופ' שפירא, כי הערכה זו שבחוות דעתו מבטאת את השקפתו כי לתובעת צפוי קיצור קל בלבד בתוחלת חייה שאותו לא ניתן לאמוד בצורה וודאית ומדויקת. עם זה, המומחה לא יכול היה לשלול בוודאות את האפשרות שקיצור תוחלת החיים של התובעת יגיע גם לכ- 15% (פ. 11.3.97, עמ' 102).

 

 

 

110. בעניין זה הגישו התובעים גם חוות דעת שנערכה על-ידי אורית אבנשטיין ז"ל, אשר שימשה משך שנים רבות כמנכ"לית "אילן". על-פי חוות דעתה:

 

 

 

"המידע הנכון בארץ הינו, כי נכי שיתוק המוחין קלים כקשים לא נפטרו ואינם נפטרים קודם זמנם, וכי מבחינה זו לא אובחן הבדל, או ליתר בטחון, כמעט כל הבדל, בין נכים אלה לבין האוכלוסייה הרגילה".

 

 

 

 

 

עוד הסבירה גב' אבנשטיין בחוות דעתה:

 

 

 

"ככלל, נכי שיתוק המוחין אינם אנשים הנושאים עימם מחלה, אלא הם נכים אשר נכותם יציבה ואשר בטפול נאות הם מסוגלים לשמור על בריאותם ועל יציבותם. אמנם יש ולפעמים עלול להתפתח ליקוי משני, ואולם אנו יודעים על ליקויים אלה, ברובן הם אינם מהווים סיכון לחיים, והעיקר – הטיפול הנאות מסוגל בהחלט לקדם ליקויים אלה, למונעם או להאיטם ולהגבילם".

 

 

 

 

 

בהתייחס לתובעת ציינה גב' אבנשטיין בחוות דעתה:

 

 

 

"פלונית אינה נמנית כלל על הקבוצה של הנכים בעלי הפיגור הקשה והמוגבלים בתנועתם באופן קיצוני. אדרבה, נכותה הקשה אמנם מאופיינת בנתונים משמעותיים וחיוביים ברורים לגמרי לגבי הנושא הנידון; לא רק, עד כמה שהבנתי, היא אינה נושאת עמה כל סיכון תחלואתי, אלא היא בעלת יכולת ניכרת ליהנות מטיפול (בעצמה במשולב עם עזרת הזולת) בבריאותה מן הצד הפיזי והנפשי כאחד. …

 

לומר בנוגע לנכים, בפרט אלו הדומים לפלונית, כי תוחלת חייהם קצרה מן הרגיל, אינו מתיישב עם המידע העדכני והנכון המצוי בארץ והוא עומד בסתירה ברורה לו".

 

 

 

אשר למידע הנשאב ממחקרים או סקרים שנערכו בחו"ל, נאמר בחוות הדעת כי:

 

 

 

"יש להיזהר מאוד בשימוש סתמי או בלתי מובחן בסקרים מחו"ל, אשר מצוטטים כאן בעניין המדובר. .. נשאלת השאלה המרכזית כלום שאלת הטיפול הנאות והחיוני הועמדה במרכז סקרים אלה. דומני ששאלה זו, מרכזית וחשובה ביותר, כלל לא הועמדה במרכז סקרים. מובן, כי אם אין מטפלים במסירות ובהקפדה בנכים אלו, אשר רבים מהם הנם חסרי ישע לחלוטין, במיוחד בקשים ביותר, בעלי הפיגור העמוק ומשוללי יכולת התנועה, הם ימותו פשוט מתוצאות העדר טיפול. בישראל, הראינו כי בטיפול נאות וקפדני אין הנכה מגיע כמעט לשום מצב של סיכון תחלואתי לחייו".

 

 

 

111. ד"ר וייץ ביסס את חוות דעתו בעיקר על מאמרה של Hutton וחבריה: "Life expectancy expectancy in children with cerebral palsy" (נ8/). פרופ' שפירא אישר בעדותו כי מאמר זה הנו מאמר "די יסודי" ואחד "מהחדשים ביותר בעניין זה" (פ. 11.3.97, עמ' 105).

 

 

 

במחקר שתוצאותיו סוכמו במאמר זה נבדקו, מהבחינה הסטטיסטית, שעורי ההישרדות של נכי CP בהתאם לחומרת הפגיעה תוך חלוקת הנכים לשלוש קטגוריות בהתאם ליכולת התנועתיות, המיומנות הידנית והיכולת השכלית. כל אחת מהקטגוריות חולקה לקטגוריות משנה בהתאם לחומרת המגבלה שבאותה קטגוריה.

 

 

 

על-פי תוצאות המחקר עולה ששעור ההישרדות של נכי CP עד לגיל 20 הוא 90%-85% לעומת שעור הישרדות של תשעים ושבעה אחוזים באוכלוסייה רגילה.

 

בהתייחס לקטגוריות הספציפיות שנבדקו במחקר, עולה מהמאמר, ששעור ההישרדות עד לגיל 20 של נכים הנופלים בתת הקטגוריה הקשה ביותר ביכולת התנועתיות עומדים על 56.4% בלבד, לעומת שעור הישרדות של 97.5% אצל נכים הנופלים בתת הקטגוריות האחרות (קטגוריות 4-1) בקבוצה זו. שעור ההישרדות עד לגיל זה אצל נכים הנופלים בתת הקטגוריה הקשה ביותר בתחום המיומנות הידנית עומדים על 54.8%, לעומת שעור הישרדות של 97.1% של הנכים הנופלים בתת הקטגוריות האחרות בקבוצה זו. בקטגוריה השלישית, של הפגיעה ביכולת השכלית, עולה מהמחקר, ששעור ההישרדות עד לגיל 20 של נכים שרמת המשכל (IQ) שלהם היא הנמוכה ביותר – פחות מ – 50 – עומדת על 72.5%, בעוד ששעור ההישרדות בגיל זה של נכים שרמת המשכל שלהם עולה על 50, עומד על 98%. עם זה, המחברים מציינים, שיכולת הניבוי של נתון זה לגבי תוחלת החיים קטנה יותר.

 

 

 

במחקר נבדק גם שילובן של המגבלות האמורות, ועולה ממנו, שמתוך נכים אשר סבלו מהמגבלה הקשה ביותר בכל שלושת התחומים שעור השורדים עד לגיל 27 היה 44.2%. שעור השורדים הסובלים מהמגבלה הקשה ביותר בשני תחומים היה 80.5% ואילו שעור השורדים עד לגיל זה שסבלו מדרגת החומרה הקשה ביותר בתחום אחד בלבד, עמד על 90.6%, לעומת 98.8% באוכלוסייה הכללית.

 

 

 

112. לאחר ששקלתי את חומר הראיות וטענות הצדדים בנושא זה הגעתי לכלל מסקנה שיש להעדיף בנושא זה את חוות דעתו של פרופ' שפירא, ולקבוע בהתאם לחוות דעתו זו, שתוחלת החיים הצפויה לתובעת קרובה לתוחלת החיים של נערה בריאה בגילה. מסקנה זו נסמכת על הטעמים הבאים:

 

 

 

ראשית, לא שוכנעתי בדבר ישימותו של מחקרה של Hutton לגבי התובעת. החלתן של תוצאותיו של מחקר זה על התובעת, תוך התבססות על ממוצעים סטטיסטיים כאלה או אחרים הקיימים במחוז מסוים במדינה אחרת, מתעלמת מהנותנים והנסיבות המיוחדות המאפיינים את התובעת, כמו גם את אוכלוסיית נכי ה-CP בישראל בכללותה. כך לא נבדקה, למשל, מידת הטיפול לו זוכים הנכים שנכללו באותו מחקר, גורם שלו נודעת חשיבות רבה בהערכת תוחלת החיים, ולא נערכה כל השוואה מבחינתו של גורם זה לאוכלוסיית הנכים בישראל.

 

 

 

שנית, לא שמעתי כל הסבר רפואי משכנע, המבסס באופן קונקרטי, ולא על בסיס נתונים סטטיסטיים, את קיצור הגדול בתוחלת החיים שצופה ד"ר וייץ לתובעת. האם התובעת סובלת או עלולה לסבול בעתיד, בסבירות גבוהה, ממחלות או ליקויים רפואיים אשר אמורים לקצר את תוחלת חייה? האם נפגע המנגנון החיסוני שלה באופן המחליש את עמידותה נגד מחלות? או האם הטיפולים הרפואיים שהיא צריכה לעבור בשל נכותה כרוכים בסיכונים? כל שנאמר בעניין זה על-ידי ד"ר וייץ בחוות דעתו היה שיש להביא בחשבון את העובדה שהתובעת נחבלת לעתים קרובות בבית הספר ("יש חבלות יומיומיות"). אין בהסבר זה כדי להצדיק את קיצור תוחלת חיים הנטען על-ידי הנתבעת.

 

 

 

שלישית, לפי המאמר של Hutton נבדקה תוחלת החיים עד גיל 20 וכן עד לגיל 27. מהמאמר עולה, ששעורי התמותה העיקרי בקרב הנכים שנבדקו הוא עד גיל 20. כך עולה מהטבלה הכללית המתייחסת לכלל נכים ה-CP (ללא הבחנה בחומרת הפגיעה) ששעור ההישרדות עד לגיל 20 עומד על 88.8% בעוד ששעור ההישרדות עד לגיל 27 עומד על 88.0%. גם בקרב הנכים הסובלים מהמגבלה הקשה ביותר בכל שלושת התחומים, הירידה בשעורי ההישרדות בין גיל 20 (50.3%) ל27- (44.2%) היא כ6%-, כאשר לאחר גיל 24 (עד גיל 27) אין גידול בשעור התמותה, בעוד שהירידה בשעורי ההישרדות עד לגיל 20 עומדת על כ50%-. בין הנכים הסובלים מדרגת הנכות הקשה ביותר בשני תחומים בלבד, שעליהם, לפי דעתו של ד"ר וייץ, נמנית התובעת, אין כל ירידה בשעורי הישרדות בין גיל 21 (80.5%) לגיל 27 (80.5%) (אך יש ירידה של כ4%- בשעור ההישרדות בין גיל 20 לגיל 21).

 

 

 

גם ד"ר וייץ הסכים בחקירתו הנגדית, שעיקר הירידה בשעור ההישרדות חלה בשנים המוקדמות (פ. 10.9.97, עמ' 83). התובעת עברה בינתיים גיל זה, משמע, הסיכון הסטטיסטי העיקרי לקיצור תוחלת החיים נמצא, לפי העולה ממאמר זה, מאחוריה. לאור כך, מקובלת עלי דעתו של פרופ' שפירא, לפיה נתוני קיצור תוחלת החיים לגבי חולי CP שעליהם מבססת הנתבעת את טענותיה תקפים בעיקר לגבי שנות החיים הראשונות, ומששרדה התובעת את 20 שנות חייה הראשונות, מסתבר שסיכוייה להאריך ימים אינם פחותים במידה משמעותית מסיכוייה של אישה בריאה.

 

 

 

רביעית, חוות דעתו של ד"ר וייץ מבוססת על ההנחה שיש לסווג את התובעת, מבחינת החלוקה לקטגוריות שבמאמרה של Hutton, על קבוצת הנכים הקשה ביותר בשתי קטגוריות – מיומנות ידנית ותנועתיות (פ. 10.9.97, עמ' 90).

 

לדעתו של פרופ' שפירא, בתחום התנועתיות נופלת התובעת בתת הקטגוריה הרביעית, המתייחסת לנכים המשתמשים בכסא גלגלים, אך מסוגלים להניעו, ולא בתת הקטגוריה החמישית שעניינה בנכים הנזקקים לעזרה בהנעת כסא הגלגלים. פרופ' שפירא ביסס מסקנה זו על כך שהתובעת מסוגלת להניע בעצמה את כסא הגלגלים לטווחים קצרים ואף לטווחים גדולים יותר, למרות שזה לא נוח, על יכולת ההליכה הטיפולית בעזרת הליכון ויכולתה לקרטע בקפיצות ארנב ולשחות. לאור הסברים אלה, אני סבור שיש לקבל את דעתו של פרופ' שפירא, לפיה התובעת נופלת בנושא זה בתת הקטגוריה הרביעית ולא בתת הקטגוריה הקשה ביותר (החמישית). גם ד"ר וייץ לא היה החלטי בדעתו שיש לסווג את התובעת בתת הקטגוריה היותר קשה בתחום זה. כדבריו: "זאת אומרת שהילדה הזאת שייכת לקטגוריה אולי החמורה ביותר מבחינת יכולת התנועתיות". (פ. 10.9.97, עמ' 90). גם הסכמתו של פרופ' שפירא לכך שיכולים להיות בעניין זה חילוקי דעות לגיטימיים בין אנשי מקצוע (פ. 11397, עמ' 110), איננה שוללת מסקנה זו, ומה גם שנטל ההוכחה בנושא זה מוטל על הנתבעת.

 

 

 

בנושא המיומנות הידנית, מבחין המחקר בין נכים המתקשים לאכול ולהתלבש באופן עצמאי (תת קטגוריה שלישית) לבין נכים אשר אינם מסוגלים לאוכל ולהתלבש ללא עזרה, שהם הנכים הסובלים מהמגבלה היותר קשה בתחום זה. בנושא זה מוסכם גם על פרופ' שפירא, כי נכותה היחסית של התובעת על-פי אותה חלוקה היא החמורה ביותר. אולם לאור העובדה שהתובעת יכולה לאכול מאכלים מסוימים בכוחות עצמה, הוא סבור שהתובעת איננה זקוקה לעזרה מוחלטת (עמ' 110), וחומרת פגיעתה – 4 מינוס כהגדרתו – נופלת במעט מדרגת הנכות היותר קשה בתחום זה.

 

 

 

אשר ליכולת השכלית, גם ד"ר וייץ לא סבר שהתובעת נמנית על תת הקבוצה המוגבלת ביותר (IQ אשר נופל מ50-) ואילו פרופ' שפירא סיווג את התובעת בתחום זה בין תת הקבוצה השנייה לתת הקבוצה השלישית (עמ' 121).

 

 

 

מכאן, שגם על-פי המאמר של Hutton וגם בהנחה שהתובעת נמנית על הנכים היותר קשים באחת מהקטגוריות (המיומנות הידנית) עולה שסיכוייה לשרוד עד לגיל 27 עומדים על 90.6% (טבלה 4 טור ימני), לעומת 98.8% באוכלוסייה הרגילה. במחקר לא נבדקו שעורי ההישרדות לאחר גיל 27. אולם מטבלה 4 שבמאמר עולה שההפרש בשעורי ההישרדות בין גיל 20 לגיל 27 הוא נמוך מאוד, ובין גיל 22 לגיל 27 אין ירידה נוספת בשעורי ההישרדות (לגבי נכי CP הסובלים מהמגבלה הקשה ביותר בקטגוריה אחת).

 

מכאן שהאמור במאמר זה תומך בדעתו של פרופ' שפירא, שלאחר גיל זה שעור ההישרדות מתייצב.

 

 

 

חמישית, אני סבור שיש לייחס משקל בהקשר זה גם לחוות דעתה של גב' אבנשטיין ז"ל, אשר העידה, על יסוד ניסיונה רב השנים כמנהלת המערכת הגדולה ביותר בישראל המטפלת בנכים מסוג זה, שהניסיון בישראל מלמד שנכי CP במצבה של התובעת אינם סובלים מקיצור ממשי בתוחלת חייהם.

 

 

 

שישית, גם ד"ר וייץ היה סבור, בחוות דעת שהגיש בתיק אחר (ת26/) שתוחלת החיים של ילד בן 4 שנים בלבד הסובל מ-CP, שמצבו היה קשה בהרבה ממצבה של התובעת, כי "תוחלת חיים של הילד תהיה קצרה במעט מהרגילה, בהעדר מחלות ידועות של הלב, הריאות ומערכות חיוניות אחרות". חוות הדעת (להבדיל מחוות הדעת המשלימה) אמנם ניתנה קודם לפרסום מאמרה של Hutton, אך לא שוכנעתי שפרסומו של מאמר זה, הצדיק מהפך כזה בהשקפתו של ד"ר וייץ.

 

 

 

113. לאור האמור, אני מקבל את הצעתו של ב"כ התובעת להעמיד את קיצור תוחלת החיים של התובעת על 8 (מתוך 60) שנים (כ13%-). משמע, חישוב הנזק יבוסס על ההנחה שתוחלת החיים הנוכחית של התובעת עומדת על 52 שנים.

 

 

 

בית או מוסד

 

114. השאלה העקרונית השנייה שבה נחלקו הצדדים הייתה, היכן תשהה התובעת בעתיד: בביתה, במוסד או שיימצא לה פתרון אחר.

 

ב"כ התובעת טוען, שיש לבסס את הפיצוי על ההנחה, שהתובעת תשהה בביתה, בין ביחד עם משפחתה ובין במגורים עצמאיים עד לתום תוחלת חייה. לטענתו, "ראוי שפלונית, כרוב רובם המוחלט של הבריאים והנכים כאחד, תתגורר בביתה, תחלק שעותיה בין שעות פרטיות, לבין שעות חברה, תתחבר עם מספר חברים… תיפגש עם אנשים אחרים רבים בקונטקסט כללי יותר… תינשא ו/או תגדל ילדים", ותעצב את חייה על-פי רצונה".

 

 

 

ב"כ הנתבעת טוען, מנגד, ש"ניתן להניח כי עם סיום הלימודים, ובדומה לשאר המקרים בני גילה, תצא התובעת למסגרת בקהילייה: מעון, הוסטל או מוסד, בה תוכל לבנות חיים משלה, תזכה לעצמאות – ככל שיאפשרו זאת מגבלותיה, לחיים עשירים מבחינה חברתית, ותקבל את מכלול הצרכים השיקומיים, הרפואיים והפרה-רפואיים הדרושים לה". אפשרות זו נראית, לטענת ב"כ הנתבעת, סבירה יותר ועדיפה, על השארתה של התובעת במסגרת הביתית בלוויית מטפלים המתחלפים או מוחלפים לעתים קרובות, וכשהיא מבודדת מהסביבה הטבעית של בני גילה.

 

 

 

115. מבחינה משפטית, נקודת המוצא בנושא זה היא כי:

 

 

 

"דין הוא, שקביעת הפיצוי בנזיקין תעשה על יסוד בחינת מצבו של הניזוק העומד בפני בית המשפט, ומתוך ניסיון לקבוע את הדרך הנכונה לפיצויו בהתאם לנסיבותיו המיוחדות, כשלנגד עיני בית המשפט עומדת המטרה להשיב את המצב לקדמותו. אם השהות של הניזוק בביתו ולא במוסד תחזיר את המצב לקדמותו בצורה הטובה ביותר, די בכך כדי להצדיק פתרון זה, אפילו כרוך הדבר בהוצאה כספית נוספת משמעותית למזיק. במסגרת זו, יתן בית המשפט את דעתו גם לכך, ששהות הניזוק בבית תאפשר לו נגישות רבה יותר אל אחרים, דבר אשר יאפשר לו לשמור על אורח חיים התואם את מצבו, ומאפשר לו גירוי אינטלקטואלי ואפשרות ליהנות מאותם עיסוקים ומגע עם אחרים אשר הוא מסוגל להם בנכותו. יש להעדיף את הטיפול בבית על זה שבמוסד, גם במקרה שהטיפול בבית יש בו כדי להגדיל את תוחלת החיים של הניזוק".

 

 

 

[ע"א 6978/96 סמדר עמר (קטינה) נ' קופת-חולים של ההסתדרות הכללית, (טרם פורסם)].

 

 

 

 

 

מעבר למבחן הכללי של השבת המצב לקדמותו, הזכירה הפסיקה כשיקולים הנוגעים לעניין בהקשר זה, את השיקולים הבאים: מצבו המנטאלי של הנכה; גילם ויכולתם של בני המשפחה לטפל בו בעתיד; ההשפעה שתהא למקום ההשמה של הנכה על תוחלת חייו והפתרונות המוסדיים הקיימים בישראל לנכים במצבו. חשיבות מיוחדת נודעת בהקשר זה לטיבה של הנכות ממנה סובל הנפגע ויכולתו להפיק במומו הנאה גדולה יותר מחייו בביתו יחד עם בני משפחתו, לעומת שהות במוסד.

 

 

 

116. מבין המומחים שהעידו בתיק זה התייחסו לנושא זה ד"ר וייץ ומר האס מטעם הנתבעים וד"ר נבון מטעם התובעים.

 

 

 

ד"ר וייץ תמך בחוות דעתו בפתרון המוסדי. אולם הוא ביסס דעה זו על השיקול של הנטל המוטל על ההורים עקב שהותה של התובעת בבית, נטל שיגבר עם הזדקנותם של ההורים והתובעת. אין בחוות דעתו של ד"ר וייץ התייחסות ישירה לשאלה העיקרית העולה בהקשר זה, אשר נוגעת לאורח החיים המועדף מבחינתה של התובעת – בית או מוסד.

 

 

 

על-פי דעתו של מר האס:

 

 

 

"הישארותו של הנכה החריג בבית, יוצרת בעיית תלות יתר של הילד המתבגר בהוריו, ושל ההורים בילד. תלות שאינה בריאה וגורמת לתשישות במשפחה. ההורים מתבגרים, והאחים נעשים עוינים (תשומת הלב הייתה כל השנים מופנית לאח החריג), כתוצאה מכך, אין להורים כוח התמודדות, ומכאן מתפתח משבר, ואז אין ההורים יכולים להחזיק את הבן בבית. במצב זה, חריג מתבגר ומעוצב והתנהגות מפונקת ומנוכרת, הרגיל רק להוריו ולתנאים שאינם מקובלים גם בחברה הרגילה, נוצר קושי בקליטה במוסד, שהינו המסגרת הטבעית והמיטיבה הן עם חריג, והן עם משפחתו.

 

לכן, עדיף להוציא את הנכה למסגרות בקהילייה, בגיל בו יוצאים רוב הנכים, עם קבוצת השווים לו, כך שיוכל לבנות חיים משלו בתנאים הוגנים ויפים.

 

הצעה לבניית מסגרת של נכה בבית, בו מטפלים מוחלפים-מתחלפים לעתים קרובות, אינה באה בחשבון: מצב כזה מועד למתן עדיפות לאינטרסים של המטפלים על אלה של החריג – הנכה עצמו. אין ביצירת מסגרת מלאכותית כזאת כדי להיטיב עם הנכה ואף היפוכו של דבר: יש בה לבודדו מסביבה טבעית בה יוכל לקיים במסגרת חברתית נוחה ובטוחה מצדו".

 

 

 

ד"ר נבון קבע בחוות דעתו, מאידך, כי:

 

 

 

"למעונות יש מעלות. בין היתר, הם מהווים מוקד לחיי חברה. אך מכאן ועד הצבעה עליהם כעל פתרון מועדף או יחיד – המרחק רב. מדובר במעונות מוסדיים, ורב הדיירים גרים שניים בחדר ואין בנמצא דירה לכל נכה. למרות הצוות הרב ההכרחי במוסדות אלה, כוחו מפוזר בו זמנית בין מספר נכים. קל לשער מה הייתה עלות מעון כזה, כאשר הוא היה מתבסס על טיפול אישי יותר בנכה ועל יחידות דיור נפרדות ועצמאיות, אפילו אלו היו נמצאות במערכת אחרת.

 

המטרה השיקומית הייתה ותהא לאפשר לפלונית לחיות חיים מלאים ככל הניתן, גם על רקע מוגבלותה. הבסיס לשיקום נכים וחריגים הנו ככלל בקהילה, במגורים עצמאיים, בתמיכה של מוסדות כמועדוני יום המספקים שירותים וצרכים. אם ייגזר תקציבה של פלונית מנתונים כדוגמת מהעונות, אשר כעת אין הנכה משלם בעבורם, ייגזר בכך גם מהלך חייה ואופי שיקומה. לכך אין כל הצדקה".

 

 

 

117. כנקודת מוצא עובדתית בדיון זה יש לציין, שדפוס החיים הנוהג והמקובל של נכי CP בישראל הוא מגורים בבית ולא במסגרות מוסדיות. כך עולה מעדותה של גב' אבנשטיין ז"ל לפיה, בישראל קיימים 9,000 ילדים נכי CP, בעוד שהמעונות הקיימים, כולל המעון הנמצא בהקמה בקרית חיים מספקים מקומות השמה ל- 215 נכים בלבד ((פ. 13.10.96, עמ' 26, 52). משמע, הרוב המוחלט של הנכים בישראל אינם מתגוררים במוסדות, מעונות, או בדיור קהילתי-מוסדי מסוג אחר. לאור כך, אין לקבל את הטענה העולה מסיכומי הנתבעת, לפיה המציאות היא ש"מרבית הנכים במצבה של התובעת עוברים, בשלב זה או אחר של חייהם, למוסד" (עמ' 117).

 

 

 

118. במקרה שלפנינו, לאור נכותה של התובעת, אשר אינה סובלת מפיגור שכלי ומצבה המנטאלי מאפשר לה להפיק משהותה בביתה תועלת רבה, בכלל זה "גירוי אינטלקטואלי ואפשרות ליהנות מאותם עיסוקים וממגע עם אחרים אשר היא מסוגלת להם בנכותה" (ע"א 6978/96, לעיל), אני סבור, שכפי שנקבע באותו פסק-דין, "יש להעדיף את הטיפול בבית על זה שבמוסד", כאשר התובעת תהא מוקפת בבני משפחתה שאתם היא יכולה ליצור קשר חם ואוהב.

 

 

 

על יסוד שיקול זה, של העדר פגיעה בכושר השכלי והתובנה העדיף בית המשפט העליון את הפתרון הביתי על פני הפתרון המוסדי גם בפסק הדין בעניין סורוקה (ע"א 2934/93 יחזקאל סורוקה נ' אברהם הבאבו וקרנית, פ"ד נ (1) 675).

 

 

 

119. ב"כ הנתבעת מונה בסיכומיו יתרונות שיש למסגרות המוסדיות להציע לתובעת על פני מגורים במסגרת ביתית. בין אלה נמנים הטיפולים הרפואיים והשיקומיים הניתנים במוסדות אלה, הפתרונות התעסוקתיים שהמעונות מספקים לנכים בהתאם למצבם ומגבלותיהם והחברה של נכים במצבה שיכולה התובעת למצוא באותן מסגרות.

 

לא שוכנעתי ביתרונו, במקרה זה של הפתרון המוסדי על פני הפתרון הביתי.

 

 

 

120. אשר לטיפולים הרפואיים והשיקומיים הניתנים במוסדות אלה, אין מניעה שהתובעת תקבל את הטיפולים הרפואיים והשיקומיים הנדרשים לה גם בביתה, ואין כל צורך שתעבור, למטרה זו, להתגורר במסגרת מוסדית, רק משום שהדבר מוזיל את עלות הטיפולים.

 

 

 

121. אשר לשיקול החברתי. אכן במוסד תימצא התובעת כל העת בחברה של נכים אחרים. שיקול זה, כפי שציין ד"ר נבון בעדותו, הוא היתרון היחידי במוסד. אך מקובלת עלי דעתו של ד"ר נבון כי "בשביל זה לא צריך לגור במעון" (עמ' 186). מקובלת עלי גם דעתו של ד"ר נבון, שהצרכים החברתיים של התובעת ניתנים לסיפוק גם במסגרות אחרות, ולא רק באמצעות השמתה במוסד. גם מר האס ציין בחוות דעתו שקיימות מסגרות יומיות אחרות של איל"ן, שאינן מחייבות שהות מלאה במוסד (עמ' 6 לחוות הדעת).

 

122. מנגד, ההשמה במוסד מחייבת ויתור מלא על כל מסגרת חיים פרטית-עצמאית, כאשר הנכה נתון כל העת למסגרת "חברתית" אשר נכפית עליו ומחייבת אותו לשהות משך כל ימי חייו, גם בחדרו הפרטי, בחברתם של אחרים.

 

לעניין זה העידה גב' אבנשטיין ז"ל, כי "במעונות יש חדרים ליחיד וחדרים לשניים, כאשר הקביעה נקבעת על-ידי הצורך האישי במצב… בכל אגף יש שלושה חדרים ליחיד וחמישה-שישה חדרים לזוג" (פ. 13.10.96, עמ' 62-61). משמע, רוב הנכים במוסדות איל"ן מתגוררים בחדרים משותפים לשני נכים ורק מיעוטם מתגוררים בחדר לבד. כך עולה גם מעדותו של ד"ר נבון. אינני רואה כל הצדקה לכפות על התובעת להתגורר משך כל ימי חייה בחדר יחד עם נכה נוסף, תוך ויתור מלא על פרטיותה.

 

 

 

123. טעם נוסף שמונה ב"כ הנתבעת בסיכומיו כנגד השהות בבית, הוא "שחיקת התא המשפחתי, לאחר שנים רבות ומתישות של טיפול בנכה, במיוחד על רקע הזדקנות ההורים". ב"כ הנתבעת סומך טיעונו זה על חוות דעתו של ד"ר וייץ, לפיה: "כיום פלונית מטופלת במסגרת הבית, אולם קרוב לודאי שעם התבגרותה מחד גיסא, והזדקנות הוריה מאידך גיסא, ייהפך הטיפול בפלונית במסגרת הבית למעמסה כבדה מנשוא, כפי שמראה הניסיון במקרים רבים".

 

 

 

124. לעניין זה יש לציין, ראשית, שהתובעת אינה אמורה לחיות משך כל ימי חייה במחיצתם של ההורים. מסגרת הפיצוי שנקבעה בפסק דין זה מיועדת לאפשר לתובעת לחיות באופן עצמאי בדירה משל עצמה, הגם שאין כמובן מניעה לכך שדירה זו תהא בסמיכות, אולי אף בצמוד, לדירת הוריה. שנית, בהתחשב בפיצוי שנקבע לתובעת בראש הנזק של עזרת אחרים וסיעוד ובכך שלצורך הטיפול, ליווי וביצוע כל הפעולות היומיומיות התובעת תעסיק כוח עזר סיעודי מיוחד, המטלות שיוטלו על האם ובני המשפחה האחרים יהיו מצומצמות יחסית, ויתמקדו בעיקר בהשגחה ואפוטרופסות על התובעת. בכל מקרה, בני המשפחה לא יהיו חייבים בנסיבות אלה, להעניק לתובעת טיפול או לבצע מטלות אחרות הכרוכות במאמצים פיזיים. שלישית, משקלו של שיקול זה כורסם במידה רבה לאור פסק הדין בעניין סורוקה הנזכר לעיל, שם נקבע כי:

 

 

 

"גם בהעדר משפחה תומכת למערער, אין לסטות מהפתרון של שהות המערער בבית ולא במוסד. אין להפלות את המערער מאחרים בשל העדר משפחה עמה יוכל להתגורר, ואין למנוע ממנו את מה שהוא זכאי לקבלו בגלל שאיתרע מזלו ואין לו משפחה שתתמוך בו. מששוכנעתי שניתן להבטיח את הסיעוד הדרוש למערער על-ידי מינוי אפוטרופוס אשר ידאג לענייניו ועל-ידי קביעת מטפלים אשר יהיו עמו, לסירוגין, כל העת, אין להירתע מלפסוק למערער את הפיצוי לפי הפתרון של שהות בבית, שרק הוא יכול להביא להשבת המצב לקדמותו, ככל הניתן התחשב בנכותו של המערער".

 

 

 

(סעיף 20 לפסק הדין).

 

 

 

125. אשר לחוות דעתו של מר האס, אני סבור שמקצועו של ד"ר נבון, כפסיכולוג שיקומי, מקנה לו בנושא זה עדיפות על פני מר האס, שבמקצועו הוא עובד סוציאלי. הדברים אמורים במיוחד בחלק מהנושאים הנזכרים בחוות הדעת של מר האס, הנוגעים ליחסים הבין משפחתיים הנוצרים עקב שהותו של הילד הנכה בתוך משפחתו, המשבר המשפחתי העשוי להתפתח עקב כך, וההתנהגות המפונקת העשויה להתפתח אצל הנכה עקב המשך שהותו בבית המשפחה. אינני מקבל גם את השיקול הנזכר בחוות הדעת של מר האס, לפיו מצב כזה של "בניית מסגרת של נכה בבית, … מועד למתן עדיפות לאינטרסים של המטפלים על אלה של החריג – הנכה עצמו". אינני סבור שהעסקת מטפלים בנכה אמורה לתת עדיפות לאינטרסים של המטפלים על פני האינטרס של המטופל. גם דעתו של מר האס, לפיה רוב הנכים יוצאים בגיל זה (21) מהמסגרת המשפחתית וחיים עם קבוצת השווים להם, אינה תואמת, כפי שהוסבר לעיל, את דפוס החיים הנוהג אצל נכים מסוג זה בישראל.

 

 

 

126. מעבר לאלה, קיים ספק של ממש גם לגבי החסכון הכספי הכרוך בהעדפת השהות במוסד על פני מגורים בבית, שהוא השיקול העיקרי התומך בעמדתה של הנתבעת בנושא זה. בפסק הדין בעניין סורוקה נקבע שיש להתייחס בהקשר זה לשיקול העלות לא רק בהיבט המצומצם של המזיק, אלא בהיבט הרחב יותר, של העלות המוטלת עקב כך על הציבור. כך נקבע בפסק-דין זה כי: "העובדה שחלק מהעלות – תשלום למוסד – חל על המוסד לביטוח לאומי ומכך נהנה המזיק, אין בה לשנות. מבחינת המדיניות החברתית והמשפטית הראויה, יש לראות את העובדות כמכלול ואת מידת ההצדקה לפתרון של בית לעומת מוסד מבחינת העלות הציבורית הכוללת". (סעיף 10 לפסק דינו של כב' השופט אור). הדברים אמורים במיוחד במקום שבו המזיק הנושא בפיצוי היא המדינה, אשר היא שתישא בסופו של יום גם בעלות ההשמה במוסד (בהקשר זה אני סבור שאין נפקות לשיקול הביטוחי).

 

 

 

גם בהיבט הצר של העלות לתובעת, עולה מעדותה של גב' אבנשטיין ז"ל, כי נכים המקבלים פיצויים מגוף שלישי, למשל, בשל תאונות דרכים, יהיו חייבים לשלם למשרד העבודה והרווחה את עלות המעון (עמ' 59 לעדותה). משמע, התובעת לא תוכל, גם אם תרצה, להתקבל למעונות אלה ללא תשלום, שעל כך מבססת הנתבעת את טענותיה בעניין זה.

 

 

 

127. לאור אלה, יש לבסס את פסיקת הפיצויים על ההנחה שהתובעת תשהה כל ימי חייה בביתה ולא במוסד.

 

 

 

תשלום חד פעמי או תשלומים עתיים

 

128. הנושא העקרוני האחרון נוגע לשאלה, האם הפיצוי ייפסק בתשלום חד- פעמי או בתשלומים עתיים.

 

 

 

129. הנתבעת טוענת שיש לפסוק במקרה זה את הפיצוי בתשלומים עתיים, והיא מבססת טענתה זו בעיקר על הקיצור המשמעותי הצפוי, לשיטתה, בתוחלת החיים של התובעת ועל הערכתה שהתובעת עשויה בשלב כלשהו של חייה לעבור למוסד, דבר שיפחית במידה משמעותית את הוצאותיה. ב"כ התובעים מבקש לפסוק סכום חד פעמי.

 

 

 

130. ככלל, יש לפסוק את הפיצוי לנפגע בתשלום חד-פעמי. השיקולים לפסיקת תשלומים עתיים, על היתרונות והחסרונות הכרוכים בשיטה זו לעומת פסיקת פיצוי חד-פעמית, הוסברו בע"א 2300/92 הנזכר לעיל. השיקול העיקרי לפסיקת פיצוי עתי, כפי שהוסבר בפסק דין זה, נעוץ בקיומה של אי וודאות לגבי הנתונים הבסיסיים עליהם נסמכת פסיקת הפיצוי, במיוחד תוחלת החיים ומקום מגוריו של הנפגע בעתיד – בביתו או במוסד.

 

 

 

באותו פסק דין נקט בית המשפט בדרך משולבת של פסיקת פיצוי חד פעמי עד לגיל 18 ופיצוי עתי לאחר גיל זה. פסיקה זו בוססה בעיקר על העדר וודאות לגבי תוחלת החיים של התובע, אשר היה בעת מתן פסק הדין של בית המשפט המחוזי בן 3 שנים בלבד, ועל כך שבית המשפט לא היה מוכן להניח, על יסוד הראיות שבאו לפניו, שתוחלת החיים של התובע תעלה על גיל 18. גם את מקום שהותו של התובע בעתיד – בבית או במוסד – לא ניתן היה לקבוע באותו מקרה בשל גילו הצעיר של התובע, מצבו הקשה והחשש שההורים לא יוכלו להתמיד בטיפול בו לאחר הגיעו לגיל 18.

 

יש לציין בהקשר זה, שמצבו של אותו נפגע היה קשה ממצבה של התובעת שלפנינו, הן בתחום המוטורי, בשל העדר היכולת התנועה גם במעברים – כסא מיטה וחזרה, והן בתחום המנטלי, שגם בו הוא סבל מפגיעה קשה מאוד.

 

 

 

נקודת המוצא במקרה שלפנינו, הנה, כאמור, שקיצור תוחלת החיים הצפוי לתובעת קטן. מצבה של התובעת גם מאפשר להעריך כיום גם את המסגרת שבה היא תשהה בעתיד, ולפסוק את הפיצוי על יסוד ההנחה שזו תהא במגורים בביתה ולא במוסד.

 

 

 

131. לאור אלה, אני סבור שבמקרה שלפנינו, ראוי לפסוק את הפיצוי על דרך של תשלום חד פעמי, ולא בתשלומים עתיים.

 

 

 

בהמשך אתייחס לסכומי הפיצוי שיש לפסוק בכל אחד מראשי הנזק.

 

 

 

נזק לא ממוני

 

132. התובעת מעמידה את דרישתה בראש נזק זה על סכום של 1,500,000 ש"ח, בעוד שהנתבעת מציעה להעמיד את הפיצוי על סכום של 300,000 ש"ח כולל ריבית.

 

 

 

בשים לב להיקף הפגיעה ולגובה הנכות, אני סבור שיש להעמיד את הפיצוי בראש נזק זה על סכום של 400,000 ש"ח כערכו כיום. לסכום זה תיווסף ריבית של 4% לשנה החל מיום 2.3.1981 ועד היום.

 

 

 

הפסד השתכרות

 

133. הפסד ההשתכרות יבוסס, כמקובל לגבי קטינים, על השכר הממוצע במשק העומד כיום על-פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה על סכום של 7,306 ש"ח לחודש.

 

 

 

חישוב ההפסד יבוצע מעת הגיע התובעת לגיל 20, משך 45 שנה, ועד הגיעה גיל 65, סה"כ 2,163,518 ש"ח. (מ.ה. – 296.129). לסכום זה ייווסף, כפי שמוסכם גם על ב"כ הנתבעת, פיצוי המבוסס על 70% מהשכר דלעיל למשך שנתיים, בתקופת השירות הצבאי, סה"כ 122,741 ש"ח.

 

 

 

אינני מקבל את דרישתו של ב"כ התובעת, לפסוק בגין תקופת השירות הצבאי פיצוי על בסיס אובדן שכר מלא, עקב "שינויים באורחות הגיוס".

 

 

 

הפסדי פנסיה

 

134. התובעת דורשת פיצוי בגין הפסדי פנסיה שצפויים, לטענתה, להיגרם לה.

 

 

 

135. לטענת הנתבעת יש לדחות תביעה זו על הסף מאחר והיא אינה מעוגנת בכתב התביעה ולא הובאה לגביה ראיה כלשהי במהלך הדיון. בכך מכוונת הנתבעת לסעיפים 25 ו- 26 לכתב התביעה שבהם ניתן פירוט מלא לנזקים הנתבעים על-ידי התובעת ובין אלה לא נזכר הפריט של אובדן זכויות פנסיה.

 

 

 

136. לדעתי, ראש הנזק של "הפסדי השתכרות לכל ימי חיי התובעת", הנזכר בסעיף 26.ב.2 לתביעה, כולל בתוכו גם הפסדי פנסיה. כך נפסק גם בע"א 1190/90 עמוס שוורץ ואח' נ' יוסף עזרן – קטין, תק'-על' 92(3), עמ' 934:

 

 

 

"המערערים טוענים כי לא היה על השופט לפסוק פיצוי בגין ראש נזק זה כיוון שהפסד זה לא נתבע במפורש בכתב התביעה ולא הובאו כל ראיות לגביו. טענה זו דינה להדחות. אמנם פיצוי בגין הפסד הפנסיה לא נתבע במפורש בכתב התביעה, כפי שטוענים המערערים, אך די היה להם לתובעים לתבוע באופן כללי הפסד תמיכה, כפי שעשו ….".

 

 

 

137. מאידך, מקובלת עלי טענת הנתבעת ששעורי ההפרשה לפנסיה – 21-18 אחוז, כפי שנדרשו על-ידי ב"כ התובעת בסיכומיו (עמ' 278) אינם מצויים בידיעתו השיפוטית של בית המשפט. ואולם, כפי שמציין ד. קציר בספרו פיצויים בשל נזק גוף, מהדורה רביעית, 1997, "באותם מקרים שבהם הראיות לא אפשרו עריכת חשבון כזה – לא היססו בתי המשפט אף לקבוע את הפיצוי לפי הערכה, או בסכום גלובלי" (עמ' 326).

 

 

 

ב"כ הנתבעת מצטט בסיכומיו את פסק הדין בע"א 2737/90 שושנה סעיד נ' פיינארטס בע"מ (דינים על' כז' 461), שם נשלל הפיצוי בראש נזק זה על יסוד הנימוק שנתוני ההפרשות לקרן הפנסיה אינם בגדר ידיעתו השיפוטית של בית המשפט. אולם, באותו פסק דין דובר בהפסד פנסיה, אשר הייתה אמורה להשתלם, לטענת התובעים, לאדם (שעקב מותו בתאונה נתבעו הפסדי תמיכה) שעבד במשך 11 שנים אצל מעביד מסוים. חרף זאת, לא הוכחה זכאותו (אלמלא הפטירה) לקבלת פנסיה בהגיעו לגיל 65, והתביעה בנושא זה בוססה על הטענה ש"מן המפורסמות שאינן צריכות ראיה הוא כי שכיר המגיע לגיל פרישה לאחר שבמשך 20 שנה הפריש כספים לקרן פנסיה, צובר זכויות פנסיה".

 

 

 

במקרה שלפנינו, אין מדובר במקום עבודה ספציפי, גם לא בנסיבות ספציפיות בהן עולה השאלה האם די בוותק מסוים וחלקי כדי להקנות זכות פנסיה. כאשר מדובר בקטינה, ניתן לקבל את ההנחה הכללית, שאיננה מעוגנת בזכויות פנסיה מיוחדות המוקנות לעובד פלוני במקום עבודה מסוים ובתק ספציפי, כי תצבור במהלך חייה זכויות פנסיה, כמקובל לגבי חלק גדול מציבור העובדים בישראל. בנסיבות אלה ובהתחשב בכך שמדובר ממילא בזכויות שהיקפן משתנה ממקום עבודה אחד למשנהו ובמספר השנים בהן נצברות הזכויות, אני סבור שניתן לבסס את פסיקת הפיצוי בראש נזק זה, בהעדר ראיה קונקרטית בדבר היקף ההפרשה לפנסיה, על סכום גלובאלי.

 

 

 

138. בהתחשב בכך שמדובר בזכויות שהתובעת תהא זכאית לקבלן בעוד כ – 45 שנים למשך תקופה (בהתחשב בקיצור תוחלת החיים) של כ – 7 שנים, אני מעמיד את הפיצוי בראש נזק זה על סכום גלובלי של 70,000 ש"ח.

 

 

 

139. סכום הפיצוי הכולל בגין אובדן כושר השתכרות, כולל פנסיה, עומד על סך של 2,356,259 ש"ח.

 

 

 

עזרת הזולת

 

140. נקודת המוצא בעניין זה, היא שהתובעת תזדקק, כפי שקבע פרופ' שפירא בחוות-דעתו, ל"ליווי צמוד – עקב תלותה המלאה בזולת, … למלווה קבועה שתעזור לה בצרכי היומיום". בחוות-דעתו המשלימה הבהיר פרופ' שפירא, כי הכוונה היא לליווי של 24 שעות ביממה.

 

 

 

גם ד"ר וויץ ומר האס לא חלקו על היקף זה של היזקקות לעזרת אחרים, וגם ב"כ הנתבעת יצא בסיכומיו מההנחה, שאם תתגורר התובעת (בניגוד למה שמוצע על ידו) בגפה, שלא במסגרת מוסדית או קהילתית מאורגנת, היא תיזקק לטיפול ולהשגחה במשך כל שעות היממה.

 

 

 

141. המחלוקות בין הצדדים בנושא זה, האופייניות לכל התביעות מסוג זה, נסבו על אופי העזרה: עובד ישראלי או עובד זר, היקפה של העזרה ועלותה.

 

 

 

142. התובעת דורשת בסיכומיה פיצוי המבוסס על העסקת עובדים ישראליים בהיקף של 4.32 משרות החל מעת שהתובעת תגיע לגיל 18 בסכום של 21,000 ש"ח. על כך מבקשת התובעת להוסיף פיצוי עבור עבודות ניקיון הבית, שאותן מלווים ישראליים אינם מבצעים, בסכום של 1,500 ש"ח לחודש. סה"כ 22,500 ש"ח לחודש.

 

 

 

143. הנתבעת טוענת, לעומתה, שלאור העובדה שלאחר שהתובעת תסיים את לימודיה בבית ספר "הרצפלד" היא תמשיך, כיתר חבריה, במסגרת של דיור בקהילייה: מוסד, מעון או הוסטל, כאשר במסגרת החוץ-ביתית האמורה תינתן לה מלוא ההשגחה והעזרה לה תיזקק, אין צורך לפסוק לתובעת פיצוי בגין עזרת אחרים. לחילופין, טוענת הנתבעת, שאם יוחלט לבסס את הפיצוי על ההנחה, שהתובעת תישאר במסגרת ביתית, גם אז סביר שהיא תשתלב במסגרת יומית של מפעל מוגן או מסגרת תעסוקתית אחרת, ולא תבלה את רוב שעות היום ספונה בביתה. במצב דברים זה, טוענת הנתבעת, כשהנתבעת תימצא חלק ניכר משעות היום מחוץ לבית, היא תיזקק לעזרה רק בהכנות עובר ליציאה מן הבית ובשובה – עד לכתה לישון בהיקף של כשעה אחת בבוקר, ובממוצע כ4-3- שעות אחר הצהרים, ומספר גדול יותר של שעות בשבת. על בסיס זה ולפי עלות של 12-9 ש"ח לשעה בצירוף 25% תוספת לשעות אחר הצהרים והערב, וכן תוספת של 25% לתנאים סוציאליים, מציעה הנתבעת להעמיד את הפיצוי בראש נזק זה, בהתבסס על האמור בחוות-דעתו של מר האס, על סכום של 3,654 ש"ח לחודש (למועד הגשת סיכומי הנתבעת).

 

 

 

לחילופי חילופין, ובהנחה המוכחשת על-ידי הנתבעת, לפיה התובעת תישאר במסגרת ביתית ולא תשתלב באופן קבוע בפעילות מאורגנת מחוץ לבית, שאז תיזקק התובעת, גם לשיטתה של הנתבעת, בנוסף לעזרה אקטיבית, גם להשגחה לאורך כל שעות היום, יש לחשב את הפיצוי על בסיס עלות העסקת כוח עזר, שיהא מטפל זר או מטפל ישראלי. עלות העסקתו של מטפל כזה עומדת, לפי חוות-דעתו של מר האס, על 5,265 ש"ח לחודש לגבי עובד זר, או 5,170 עד 6,295 ש"ח לחודש לגבי עובד ישראלי.

 

 

 

144. ב"כ התובעת טוען בסיכומיו שאין לבסס את הפיצוי על העסקת עובד זר, והוא מעלה בהקשר זה את כל הטיעונים המקובלים בעניין זה: "טבעו והווייתו" של העובד הזר אינם ישראלים, והוא בעל "רקע, תרבות, אוצר דימויים ותמונות, מנטליות ועניין שונים בתכלית". הוא לא יוכל לארח לתובעת לחברה, לא יוכל לעזור לה בלימודיה ולעשות עמה שעורים. עקב אי ידיעת השפה העברית, לא יוכל המטפל הזר גם לסייע בהרחבת יכולת הדיבור של התובעת באמצעות שעורי דיבור. כמו כן, נטען, לא ניתן לסמוך על כך שלמשך עשרות שנים ניתן יהא להשיג עובדים זרים בכלל, ובעלות זולה בפרט. טענה נוספת שמעלה ב"כ התובעים, היא שתפקידו של המלווה משך רוב שעות היממה יהא תפקיד אקטיבי אשר יחייב אותו לעבוד עבודה רצופה רוב שעות היממה, דבר שלא ניתן לדרוש מאף עובד, גם לא מעובד זר.

 

 

 

כמו כן מצביע ב"כ התובעת בסיכומיו על כך שגם משרד הביטחון נעזר לגבי הטיפול בנכים המטופלים על ידו בעובדים ישראלים ולא בעובדים זרים, והוא מבקש ללמוד גזירה שווה מנוהלי משרד הביטחון בנושא זה, הן מבחינת טיבו של כוח האדם המועסק והן מבחינת עלותו.

 

 

 

145. בעניין זה מקובלת עלי גישתה של הנתבעת.

 

ביסוס הפיצוי על העסקת עובדים ישראלים, מעלה את הפיצוי הנפסק בראש נזק זה לסכומים גבוהים ביותר, בסדרי גודל העולים, כפי שנדרש גם במקרה זה, על 20,000 ש"ח לחודש. מדובר, לדעתי, בסכומים בלתי סבירים, שלא ניתן לקבלם כבסיס לחישוב הנזק, אלא בהתקיים נימוקים כבדי משקל המצדיקים הוצאה זו.

 

הגישה הרווחת כיום בפסיקה היא שיש לבסס את הפיצוי בגין ראש נזק זה על העסקת עובדים זרים שעלות העסקתם נמוכה בהרבה מעלות העסקתם של עובדים ישראלים. (ראה: ע"א 372/90 גינדי נ' קריסטל, תקדין-עליון, כרך 92(4), עמ' 463; ע"א 1433/98 סואד נ' גנאיים, תק'-על' 99 (3) 1754). זאת פרט למקרים שבהם מוכח צורך מיוחד בהעסקת עובדים ישראליים, המצדיק את ההוצאה הגבוהה הנדרשת לצורך כך.

 

עם זה, צודק ב"כ התובעים כשהוא מצביע גם על פסיקה אשר ביססה את הפיצוי בראש נזק זה על העסקת עובדים ישראליים בעלות גבוהה יחסית.

 

 

 

לאחרונה, על רקע מצב "בלתי מניח את הדעת" כלשונו של כב' השופט אור, אשר נוצר בעקבות פערים גדולים בין סכומים שנפסקו, בנסיבות דומות, על-ידי בתי משפט שונים, הגיע בית המשפט העליון למסקנה כי:

 

 

 

"יש, על כן, הצדקה לקביעת השיקולים המנחים בנושא עלותו של הסיעוד במקרים של נכות קשה. הגיעה השעה שייקבע מהם הקריטריונים, לעת הזאת, לקביעה כאמור. זה יהיה הכלל, זו תהיה ההנחה העובדתית, כל עוד אין מוכיחים נסיבות מיוחדות במקרה הנדון".

 

 

 

(ע"א 3375/99 אקסלרד נ' צור שמיר חב' לביטוח בע"מ, (פ"ד נ"ד (4) 450).

 

 

 

 

 

 

 

לאור כך קבע בית המשפט העליון בפסק דין זה:

 

 

 

"ככלל, העסקת מספר עובדי סיעוד מדי יום באמצעות חברות כוח-אדם, לאורך זמן, אינה מוצדקת. העלות של העסקתם, כולל הוצאות נלוות, מגיעה לסכום גבוה של כ25,000-30,000- ש"ח לחודש".

 

(סעיף ז לפסק הדין).

 

 

 

ועוד נקבע בפסק דין זה:

 

 

 

"עובד ישראלי או עובד זר? חובת הקטנת הנזק מחייבת העסקה של מי שעלותו נמוכה יותר, העובד הזר, אלא אם יש יתרון ממשי לעובד ישראלי. יתרון כזה, אשר מצדיק את העסקתו של עובד ישראלי על אף עלותו הגבוהה יותר, דורש הוכחה".

 

 

 

(סעיף ח' לפסק הדין).

 

 

 

146. גם הטענה כי העסקת עובד זר אחד משמעה שעובד זה יועסק בהיקף העולה כדי שתי משרות איננה מקובלת עלי. בע"א 3263/96 קופ"ח כללית נ' שודין ואח', פ"ד נב(3) 817 דחה בית המשפט העליון טענה זו בקובעו:

 

 

 

" אינני בטוח כלל ועיקר שלגבי ה'עבודה' הנדרשת במקרה כזה מאותו צד שלישי – שאינה, בעיקרה, אלא חיים בצדו של התובע בביתו, ובמקרה הצורך השגחה עליו, כשבשעות הלילה אינה נדרשת ממנו כל עבודה – השכר וטובות ההנאה כאמור, אותן הייתי מעריך בכ- 6,000 ש"ח, נופלים משכר המינימום לפי החוק".

 

 

 

(סעיף 17 לפסק הדין).

 

 

 

זה היה גם הטעם אשר בשלו דחה בית המשפט העליון את הדרישה להעסקת שני עובדים בע"א 3375/99 הנ"ל, והסתפק בביסוס הפיצוי על העסקת עובד אחד בצירוף עזרה חלקית מעובד אחר:

 

 

 

"הפעילות הממשית בעזרה לתובע נאמדת בשלוש וחצי – ארבע שעות ביום. ביתרת הזמן נדרשת השגחה עליו בלבד, ומי שמבצע את ההשגחה יכול לבצע באותו זמן את עבודות הבית. בתשובות לשאלות הבהרה, הבהיר פרופ' שאקו חזור והבהר, כי התובע אינו נזקק, בו-זמנית, לעזרת שני עובדים".

 

 

 

(סעיף 2 לפסק הדין).

 

 

 

147. עדיין עולה השאלה, היא האם הוכח במקרה "יתרון ממשי לעובד ישראלי … אשר מצדיק את העסקתו של עובד ישראלי על אף עלותו הגבוהה יותר"?

 

 

 

148. לא שוכנעתי בדבר קיומו של צורך כזה במקרה שלפנינו. כל השיקולים שהזכיר ב"כ התובעים בדבר "טבעו והווייתו" של העובד הזר ונחיתותו לעומת עובד ישראלי, שיקולים שספק בעיני אם הם נכונים לגופם, יפים בעקרון גם למקרים אחרים, ואין בהם כשלעצמם כדי להצדיק את ביסוס הפיצוי על עלות העסקתם של עובדים ישראלים.

 

 

 

גם היתרון הכרוך בידיעת השפה לא התקבל בד"כ בפסיקה כשיקול המצדיק ביסוס הפיצוי על העסקת עובד/ת זר/ה. כך קבע, למשל, כב' השופט לרון בת"א (ב"ש) 3080/97 (טרם פורסם):

 

 

 

"העובדה שעובד זר או עובדת זרה לא מדברים עברית והתקשורת אתם קשה יותר כתוצאה מכך אין בהם כדי להצדיק הכפלת העלות פי ארבע ומעלה, כפי שב"כ התובעת מבקש. … עם זה, יש הצדקה לתוספת עזרה מסוימת בתקופות ביניים ובהקשר לצורך בקיום קשר עם מוסדות, טיפול בעניינים כספיים, הסדר הטיפולים הרפואיים וכיו"ב אשר בגלל חוסר השליטה בשפה, עובד זר יתקשה לבצע אותם, לכן יש הצדקה להוסיף על עובדותו של העובד הזר גם מתן עזרה בקשר לסידורים שפורטו על-ידי בן משפחה או עובד ישראלי נוסף במסגרת של מספר שעות עבודה במשך שלושה או אף יותר ימים בשבוע".

 

 

 

(סעיף ב' לפסק הדין).

 

 

 

149. שקלתי את הצורך בהעסקת עובד ישראלי לאור מגבלות התקשורת של התובעת. בהקשר זה טוען ב"כ התובעים שלמלווה ישראלי נודעת במקרה זה חשיבות כדי "להרחיב את יכולת הביטוי הפונקציונלי של התובעת, הן באמצעות שעורי דיבור והן באמצעות לוח תקשורת ממוחשב ומדבר". טענה זו לא הוכחה. מסתבר, למרבה הצער, שהתובעת לא תוכל לדבר, והיא גם אינה נזקקת לשעורי דיבור. גם פרופ' שפירא קבע שהתובעת תזקק לריפוי בדיבור באמצעות טיפול תקשורתי בעזרת לוחות או בעזרת מחשב בעיקר עד גיל 20. לא הובררה גם התרומה אשר עשויה להיות בהקשר זה למלווה שאיננו איש מקצוע. כן לא הוכח שעובד זר אשר ישהה באופן קבוע במחיצתה של התובעת לא יוכל לפתח עמה את התקשורת הנדרשת, במגבלות המתחייבות מנכותה, בין מטפל למטופל בשל מגבלות השפה. להפך, מסתבר שהעובדה שהתקשורת עם התובעת מתבצעת באמצעות לוח תקשורת, היינו על-פי סימנים או ציורים, תקטין את החסרון הכרוך באי ידיעת השפה העברית של המטפל (ראה: עדותו של ד"ר נבון – פ. 22.3.97, בעמ' 205).

 

 

 

150. אשר לטענתה החילופית של הנתבעת בדבר היקף העזרה הנדרשת לתובעת אם תתגורר בביתה, מקובלת עלי הטענה כי יש להניח שהתובעת תשתלב במסגרת יומית שיקומית או חברתית, כלשהי מחוץ לביתה. עם זה, אני סבור שלא יהא בכך כדי להשליך על היקף העזרה הסיעודית הכוללת לה תזקק התובעת בעתיד, אלא על היקף העזרה האקטיבית בלבד. שכן גם אם התובעת תשהה במשך מספר שעות ביום במסגרת חוץ ביתית, היא עדיין תיזקק להעסקת עובד אשר יגור יחד עמה וישהה במחיצתה משך כל או רוב שעות היום.

 

 

 

151. לאור האמור אני סבור שיש לבסס את הפיצוי בראש נזק זה על ההנחה, שהתובעת תעסיק מטפלת – מלווה שתהיה עובדת זרה. עובדת זו תוכל לבצע גם את עבודות ניקיון משק הבית והתובע לא תזקק לצורך כך לעזרה נוספת.

 

 

 

152. לגבי עלות העסקתו של עובד זר, הוגשו חוות דעת על-ידי מר האס וגב' נעמי טל.

 

 

 

153. על-פי חוות דעתו של מר האס, עלות ההעסקה של עובד זר, כולל עלות השהות בביתו של המטופל וכולל עלות ההעסקה של עובד ישראלי בסופי השבוע, עומדת (בשערוך להיום) על 5,400 ש"ח לחודש. על-פי חוות דעתה של נעמי טל מדובר בעלות של כ- 5,923 ש"ח לחודש (אינני מקבל את טענתה של גב' טל, לפיה עובד זר מקבל תשלומים נפרדים בגין שעות עבודה נוספות. הוצאות הכלכלה, שלא הוערכו על-ידי גב' טל, חושבו על יסוד חוות דעתו של מר האס). לאור כך אני מעמיד את העלות הממוצעת לשם העסקת עובד זר על סכום של 5,660 ש"ח לחודש.

 

 

 

על סכום זה יש לקבוע פיצוי נוסף, בהתחשב בסיכון "שבמשך פרקי זמן מסוימים לא יימצא עובד זר, או שתהיה הגבלה על הבאתם של עובדים זרים ארצה, או שעלות העסקתם תגדל" וכן לשם החלפת העובד הזר בימי מחלה או חופשה (ע"א 3375/95 לעיל).

 

 

 

לפיכך, אני מעמיד את הפיצוי בגין העסקת עזרה וסיעוד לתובעת על סכום חודשי של 8,000 ש"ח.

 

 

 

עזרה בעבר

 

154. לגבי העבר, עולה מהראיות שהורי התובעת לא נעזרו, או כמעט לא נעזרו, על-ידי אחרים והם הושיטו לתובעת את כל העזרה שנדרשה לה בעצמם, דבר שאינו שולל, כמובן, את זכותם לקבל פיצוי בגין עזרה זו.

 

 

 

155. התובעים ביססו את תביעתם בראש נזק זה, בעיקר על הפסדי ההשתכרות שנגרמו להורים, לטענתם, בשל הצורך לסעוד את התובעת ולטפל בה.

 

 

 

אבי התובעת, התובע 3 (להלן – "התובע"), עבד בעת לידתה של התובעת כשוטר במשטרה. לאחר שעזב את עבודתו במשטרה, הוא עבר לעבוד ב"אגד". שתי עבודות אלה הוא נאלץ לעזוב, לטענתו, עקב שעות העבודה החריגות והבלתי סדירות, שלא אפשרו לו להקדיש את הזמן הנדרש לטפל בבתו. לאחר שעזב עבודות אלה נכנס התובע, לטענתו, "לתחום המוניות כעצמאי ומשקיע". גם בתחום זה הוא נכשל וגם זה, לפי הטענה, עקב מצבה של התובעת. בחודש יוני 1988 התגייס התובע לצבא הקבע כרס"ר בחיל האוויר. גם בעבודה זו נטען להפסדים הנובעים מעיכוב בקידומו בשל חוסר היכולת להשלים את לימודיו התיכוניים וללמוד לתואר טכנאי ובעקבות כך לזכות בתוספות שכר (בינתיים, הודיע ב"כ התובעים בסיכומיו, סיים התובע את לימודי הטכנאות). עקב כך נגרם לתובע, לטענתו, במשך 7 שנים הפסד השתכרות בסכום של 2,500 ש"ח לחודש בגין אובדן רכיבי שכר הנוגעים להשכלה ותוספות אחרות שאותן הוא הפסיד, לפי הטענה, עקב העדר האפשרות להשלמת לימודיו. את הפסדי השכר מאז לידתה של התובעת ב- 3/81 ועד להתגייסותו לצבא הקבע ב- 6/1988, מעריך התובע, על-פי אומדן, בסכום של 1,250 ש"ח לחודש.

 

 

 

לגבי אימה של התובעת נטען, שלפני לידת התובעת היא עבדה במיון יהלומים במלטשת יהלומים ברמת גן בשכר של כ- 1,000 דולר לחודש ויותר. גם האם נאלצה, לטענתה, לעזוב את עבודתה בשל העדר יכולת להמשיך בעבודתה ולטפל בה בעת בתובעת. לטענתה, הנזק שסבלה עקב הצורך לטפל בתובעת עומד על 1,500 דולר לחודש, ועל פני תקופה של 14 שנה כ- 250,000 דולר.

 

 

 

156. אין לי ספק שהוריה של התובעת הקדישו זמן רב לשם הטיפול בתובעת. מקובל עלי גם שהדבר פגע בעבודתם, בייחוד בעבודתה של האם. עם זה, לא שוכנעתי בקיומו של קשר סיבתי בין פגיעתה של התובעת לבין היקף הנזקים הנטענים. זאת, בין היתר, לאור השיקולים הבאים: התובעת לומדת מאז ספטמבר 1990 בבית הספר הרצפלד בחולון. במשך חמש השנים הראשונות ללימודיה השתתפה התובעת בשעות אחר הצהרים בפעילות מחוץ לבית. שלוש פעמים בשבוע היא המשיכה מבית הספר למכון פטו בראשון לציון, ופעמיים בשבוע היא השתתפה במועדונית בבית הספר או בפעילות במועדון ספיבק ברמת גן. החל משנת הלימודים 96-97 החלה התובעת ללמוד במסגרת יום לימודים ארוך והיא חזרה לביתה שלוש פעמים בשבוע בסביבות השעה 18:00, פעמיים בשבוע בשעה 15:00 ופעם בשבוע, ביום שישי, בשעה 12:15 (ראה עדותה של האם פ. 26.9.96, עמ' 130). מכאן שהטיפול בתובעת נדרש בעיקר בשעות אחה"צ והערב. היקף זה של טיפול איננו מצדיק את הטענות מרחיקות הלכת שהועלו על-ידי שני ההורים לגבי הפסדי השכר שנגרמו להם עקב הטיפול בתובעת.

 

 

 

157. אשר לתובע, עולה מהראיות, כי הוא נאלץ לעזוב את עבודתו במשטרה בעקבות מעורבות באירוע של גניבת רכב משטרתי (פ. 26.9.96, עמ' 111-112 ו- 142-145). לא שוכנעתי שגם עזיבת מקום העבודה ב"אגד" התחייבה מנכותה של התובעת. הוא הדבר לגבי דחיית לימודי ההשלמה לתואר טכנאי לשנת 1995.

 

 

 

גם לגבי אימה של התובעת לא שוכנעתי, על-פי חומר הראיות, שלא היה ביכולתה לעבוד ולו באופן חלקי, הן בעבודתה במלטשת היהלומים, שם היא עבדה באופן עצמאי, בשעות עבודה גמישות ובהיקף מצומצם של כ6-4- שעות ביום (פ. 26.9.96, עמ' 77-76), והן במקצועה כמנהלת חשבונות.

 

 

 

158. לאור אלה, ועל-פי ההלכה לפיה "לא ניתן להכיר ב"שכר שירות" בגובה ההכנסות שאבדו לקרוב המיטיב עקב הפגיעה בבין משפחתו, אם אלו עולות בהרבה על שכר השירות שצריך היה לשלמו לעובד חיצוני" (ד' קציר "פיצויים בשל נזק גוף", מהדורה רביעית עמ' 1205-1204), אני סבור שיש לבסס את הפיצוי בגין עזרת אחרים על שווי השכר הראוי שיש לפסוק להורים בגין העזרה שהושיטו לתובעת ולא לפי הפסדי ההשתכרות הנטענים.

 

 

 

159. מר האס העריך את היקף העזרה לה נזקקה התובעת בשעה אחת בבוקר וכ3.5- שעות אחה"צ בימי חול, וכ12- שעות בשבתות, סה"כ כ169- שעות לחודש. על-פי הערכתו של ד"ר נבון נזקקה התובעת לעזרה, מעבר לעזרה הרגילה לה נזקק כל ילד בגילה, בהיקף של 6-4 שעות ליום בגיל שנתיים עד ארבע, 6-8 שעות ליום בגיל ארבע עד שש, 10 שעות ביום בגיל 6 עד 12 ו7- שעות ביום החל מגיל 12. לפי חישוב זה עולה שהתובעת נזקקה (החל מגיל 12) לעזרה בהיקף של 210 שעות לחודש, וזה מעבר לעזרה שלה נזקקת כל ילדה בגילה.

 

 

 

160. לאחר שבחנתי חוות דעת אלה, אני סבור שיש להעריך את היקף העזרה הממוצעת שהושיטו ההורים לתובעת על פני השנים, מעבר לעזרה הרגילה שמושיטים הורים לילדיהם, בכ- 190 שעות לחודש, חלקן בשבתות ובערבים. את הפיצוי בגין עזרה זו אני מעמיד על סכום של 5,000 ש"ח לחודש. פיצוי זה ישולם מעת שהתובעת הגיעה לגיל 5, זאת בהנחה שקודם לגיל זה הייתה התובעת נזקקת לעזרה בהיקף דומה, גם אילו הייתה ילדה בריאה (ע"א 4641/94 רן כהן נ' עיריית תל אביב, פ"ד נ(1) 422, 434),

 

 

 

161. התוצאה היא שהפיצוי בגין ראש הנזק של עזרת אחרים בעבר ועתיד יעמוד על 3,466,254 ש"ח לפי הפירוט שלהלן:

 

א.מגיל 5 ועד היום, משך 15 שנים ו – 8 חודשים, על בסיס פיצוי חודשי של 5,000 ש"ח, סה"כ 940,000 ש"ח. סכום זה ישא ריבית של 4% לשנה החל מיום 1.1.1994 ועד היום.

 

ב.ממועד פסק הדין ועד לתום תוחלת חייה של התובעת, לפי פיצוי חודשי של 8,000 ש"ח משך 52 שנים (מ.ה – 315,7818) – סכום של 2,526,254 ש"ח.

 

 

 

ניידות

 

162. אין חולק על כך שהתובעת תזדקק לרכב לצורך ניידותה. הצדדים נחלקו בעניין זה בשתי שאלות עיקריות: סוג הרכב שלו תזקק התובעת ועלותו.

 

התובעת טוענת כי תזקק לצורך ניידותה לרכב מסוג "ואן". הנתבעת טוענת, מאידך, שהתובעת אינה זקוקה לרכב מסוג זה. זאת, לאור העובדה כי היא איננה צפויה לנהוג בעצמה, בהתחשב ביכולתה לבצע מעברים באופן עצמאי, ובכך שהיא יכולה להשתמש בכסא גלגלים רגיל ואינה נזקקת לכסא ממונע. כך עולה לטענתה, גם מעדותו של פרופ' שפירא, אשר העיד שאם התובעת תזדקק לכסא רגיל ולא לכסא ממונע כי אז "אין צורך בואן" (פ. 11.3.97, עמ' 98).

 

 

 

163. אינני מקבל טענה זו. פרופ' שפירא קבע בחוות דעתו המשלימה כי "מאחר ופלונית נזקקת לכסא גלגלית ממונע, ברור שתזקק לצורך זה למכונית מרווחת מסוג ואין, הכוללת מעלון מיוחד שיאפשר כניסה ויציאה בטוחים ומכובדים, וימנע צורך מיותר בהעברות הכרוכות בסיכונים מיותרים של נפילות". ד"ר וייץ לא התייחס לנושא זה בחוות דעתו. מר מוגילבקין אמנם ממליץ בחוות דעתו על מכונית רגילה ולא על ואן, אך בעניין זה אני מעדיף את חוות דעתו של פרופ' שפירא. אשר לשאלה האם התובעת תזקק לכסא ממונע, אני סבור, כפי שיפורט בהמשך, שהתובעת אכן תזקק לכסא כזה.

 

 

 

164. מר קצין, המומחה מטעם התובעת, ביסס את חישוב הוצאות החזקת הרכב על בסיס עלות האחזקה של ואן מסוג "פורד טרנזיט". מר מוגילבקין, המומחה מטעם הנתבעת, ביסס את חוות-דעתו על עלות ההחזקה של רכב ואן מסוג "ניסן לרגו".

 

מסתבר שקיים פער ניכר בעלות החזקתם, כמו גם רכישתם, של שני הרכבים. בהנחה שהתובעת תזכה לפטור חלקי ממיסים, עולה מחוות דעתו של מר קצין, שמחיר רכישתו של ואן מסוג "פורד טרנזיט" עומד על 94,525 ש"ח, ובשערוך להיום 130,539 ש"ח. מחיר רכישתו של רכב ואן מסוג "ניסן לרגו" עומד, על-פי חוות דעתו של מר מוגיליבקין, על 50,700 ש"ח ובשערוך להיום על 67,380 ש"ח. עלות החזקתו החודשית של "פורד טרנזיט", עומדת על 1,855 ש"ח לחודש, ובשערוך להיום על 2,562 ש"ח לחודש, בעוד שהעלות החודשית להחזקת ואן מסוג "ניסן לרגו", עומדת על 1,110 ש"ח לחודש, ובשערוך – 1,475 ש"ח לחודש.

 

 

 

165. על רקע הפרשי מחירים אלה, ובהעדר טענה מוכחת לפיה אין באמינותו של ואן מסוג "ניסן לרגו" די כדי לספק לתובעת בצורה סבירה את צורכי הניידות שלה, אני סבור שיש לבסס את הפיצוי על עלות הרכישה וההחזקה של רכב זה.

 

את היקף הנסיעות שבבסיס החישוב, אני סבור שיש להעמיד על 1,000 קילומטר לחודש.

 

 

 

166. אני מקבל, כמו כן, את דעתו של פרופ' שפירא, לפיה התובעת תזקק לשם ניידותה גם למעלון שיותקן ברכב. עלותו של מעלון זה עומדת, על-פי חוות דעתו של מר קצין, על 5,955 ש"ח (משוערך), שהם – 496 ש"ח לחודש.

 

 

 

167. על-פי הפסיקה יש להביא בחישוב הפיצוי בראש נזק זה את הסיכוי שגם אילמלא התאונה הייתה התובעת רוכשת במהלך חייה רכב לעצמה, כמו גם את האפשרות (שלה אני מייחס במקרה זה משקל קטן), שהרכב ישרת גם את בני המשפחה האחרים. (ע"א 3263/96 קופת חולים הכללית נ' שבודי ואח', תקדין-עליון, כרך נד, 763); ע"א 1433/98 לעיל, סעיף 11 לפסק הדין של כב' השופט ריבלין).

 

לאור כך, אני סבור שיש להעמיד את הפיצוי בנושא הניידות על 60% מעלות ההחזקה של רכב מסוג ואן "ניסן לרגו", כפי שחושב על-ידי המומחה מר מוגילבקין.

 

 

 

168. התוצאה היא שיש לפסוק לתובעת בראש נזק זה פיצוי בסכום של 1,381 ש"ח לחודש (לאחר הניכוי לעיל וכולל המעלון) לתוחלת ימי חייה, בצירוף עלות רכישתה של המכונית הראשונה (ממנה לא ינוכה הניכוי הנזכר של 40%) בסכום של 67,380 ש"ח.

 

 

 

169. עבור הוצאות ניידות בעבר דרשו התובעים בסיכומיהם פיצוי החל ממועד הגשת התביעה (סעיפים 8.12 ו- 20.8 לסיכומיהם) המבוסס אף הוא על החזקת רכב מסוג ואן (אולם, על בסיס היקף נסיעות של 1,000 ק"מ לחודש, לעומת 2000 ק"מ לחודש לאחר גיל 18).

 

 

 

170. אינני מקבל דרישה זו. התובעת לא החזיקה בעבר ברכב מסוג ואן, והוצאות הניידות שלה בעבר לא הוכחו לגופן. מסתבר שהתובעת עשתה שימוש לצורכי ניידותה ברכב שבו היא מוסעת לבית הספר, שעבור כך היא לא נשאה בהוצאות, וברכב המשפחה – רכב משפחתי מסוג סובארו. את ההוצאות בגין השימוש העודף ברכב המשפחתי לצרכיה של התובעת יש לחשב על בסיס הוצאה שולית לקילומטר נוסף. הוצאה זו עומדת, לגבי רכב מסוג סוזוקי סופיט 1,300, על 0.327 ש"ח לק"מ, ובשערוך – 0.435 ש"ח (ההוצאה לגבי רכב סובארו לא הוכחה). לאור כך, מקובלת עלי הצעתה של הנתבעת להעמיד את הפיצוי בראש נזק זה על סכום של 300 ש"ח לחודש.

 

 

 

171. לאור האמור, יעמוד הפיצוי בגין ניידות על סכום כולל של 537,029 ש"ח (לא כולל ריבית), לפי הפירוט כדלקמן:

 

א.הוצאה חודשית בגין החזקת הואן, כולל המעלון, בסכום של 1,381 ש"ח לחודש, למשך 52 שנים (מ.ה – 315,7818) סה"כ 436,094 ש"ח.

 

ב.רכישת הרכב הראשון – 67,380 ש"ח בצירוף המעלון – 5,955 ש"ח, סה"כ – 73,335 ש"ח.

 

ג.הוצאות ניידות בעבר, מיום 6.4.1994 (מועד הגשת התביעה) משך קרוב ל 92 חודשים לפי 300 ש"ח לחודש – 27,600 ש"ח. סכום זה יישא ריבית של 4% לשנה החל מיום 1.1.1998.

 

 

 

 

 

דיור

 

172. התובעת מתגוררת כיום יחד עם משפחתה בדירה בת 4 חדרים בקומה תשיעית של בניין מגורים בן 9 קומות באשדוד. שטח הדירה כ- 76 מ"ר ברוטו, והיא כוללת סלון ו- 3 חדרי שינה. התובעת מתגוררת יחד עם אחיה הקטן בחדר אחד.

 

 

 

173. הנתבעת איננה חולקת על כך שהדירה הנוכחית אינה מתאימה למגורי התובעת, כיוון שרוחב המסדרונות, פתחי הדלתות וגודל חדר האמבטיה והשרותים אינם מתאימים לתנועה של נכה בכסא גלגלים.

 

המחלוקת בין הצדדים נסבה סביב גודל הדירה הדרושה לתובעת במומה.

 

 

 

174. התובעים מבססים תביעתם בנושא זה על תכנית המגורים שהתוותה גב' שיפמן ועל עלויות המימוש של תכנית זו לפי חוות דעתו של המהנדס והשמאי מר ברקובסקי.

 

על-פי חוות דעתה של הגב' שיפמן, מרפאה בעיסוק במקצועה, תיזקק המשפחה, עד הגיעה התובעת לגיל 21, לדירת מגורים בשטח של 170 מ"ר. כאן מציעים התובעים שתי אלטרנטיבות. האחת, רכישת דיור צמוד קרקע שעלותו, לאחר ניכוי שווי הדירה הנוכחית, 233,000 דולר. האפשרות השניה היא, רכישת דירה בת 7-6 חדרים בבית משותף, בהוצאה של 138,000 דולר (מעבר לשווי הדירה הנוכחית). כל זה עד גיל 21.

 

לאחר גיל 21, טוענים התובעים על יסוד חוות דעתה של גב' שיפמן, תיזקק התובעת לצורך מגורים עצמאיים לדירה בשטח של 92 מ"ר אשר עלותה 199,600 דולר או לדיור צמוד קרקע בשטח זהה בעלות של 280,500 דולר. אפשרות אחרת שהוצעה על-ידי התובעים בסיכומיהם, היא שהמשפחה תרכוש קרקע בשטח של 400-500 מ"ר עליה תיבנה דירה לתובעת בשטח של 92 מ"ר ודירה נוספת למשפחה בשטח 89 מ"ר, סה"כ 180 מ"ר, בעלות (לאחר הפחתת שווי הדירה הנוכחית), של 230,000 דולר.

 

 

 

175. המהנדס ושמאי המקרקעין מטעם הנתבעת, מר בן ארי, סבור, בהתבסס על ספרו של המהנדס חרל"פ בהוצאת המרכז הבנייה הישראלי, ששטח המגורים הנוסף הנדרש לתובעת, כל עוד היא תתגורר בבית הוריה, עומד על 15 מ"ר: חדר שינה בגודל של 10 מ"ר וחדר רחצה בשטח של 5 מ"ר.

 

אם תגור התובעת בעתיד בדירה משלה יחד עם מטפלת, היא תזקק, על-פי חוות דעתו של מר בן-ארי, לדירה בשטח של 43.5 מ"ר, הכוללת חדר דיור ומטבח פתוח, חדר שינה לתובעת, חדר שינה למטפל, חדר רחצה ומחסן. דירה כזאת אינה גדולה, לטענת הנתבעת, מהדירה לה היתה התובעת נזקקת גם אלמלא נכותה, ועל כן אין מקום לפסוק לה בגין כך פיצוי נוסף.

 

 

 

176. הנתבעת מסכימה שלצורך הגדלת שטח הדירה הנוכחי על המשפחה לעבור לדירה בת כ- 5.5-5 חדרים, בעלות של 55,000 דולר, ועלות נוספת של 5,000 דולר בגין ההתאמות הנדרשות בדירה בשל צרכיה המיוחדים של התובעת, סה"כ 60 אלף דולר. מסכום זה, טוענת הנתבעת, יש לנכות את ערך השארית הנוכחי של הדירה בתום תוחלת חייה של התובעת, העומד על 25%. לפיכך, מציעה הנתבעת להעמיד את הפיצוי בראש נזק זה על 45 אלף דולר.

 

 

 

177. בהתחשב בגילה של התובעת אני סבור שיש לבסס את הפיצוי על צורכי הדיור של התובעת במגורים עצמאיים משלה ולפסוח, לצורך כך, על שלב הביניים שבו עשויה התובעת לעבור להתגורר יחד עם משפחתה בדירה גדולה יותר, הגם שאין כמובן מניעה שכך ייעשה. אשר לשטח המגורים לו נזקקת התובעת, לאחר ששקלתי את ראיות הצדדים וטיעוני באי כוחם בעניין זה, הגעתי לכלל מסקנה שצרכיה המוגברים של התובעת בנכותה מחייבים להעמיד לרשותה שטח מגורים נוסף בגודל של 35 מ"ר.

 

 

 

178. אשר לעלותו של שטח דיור נוסף זה: מחוות הדעת שהוגשו על-ידי הצדדים לגבי דירות בגודל הרלוונטי, מתקבלת תמונה דומה, לפיה עלותו של שטח מגורים נוסף עומדת על כ – 1,600 דולר לכל 1 מ"ר. כך, על-פי חוות דעתו של האדריכל והשמאי מר בן ארי מטעם הנתבעת, עולה שהפרש העלות בין דירה של 3 חדרים לדירה של 2 חדרים ברובע יא' באשדוד עומד על 17,000 דולר, היינו עלות של כ- 1,600 דולר ל1- מ"ר. על-פי חוות הדעת של המהנדס והשמאי מר ברקובסקי מטעם התובעים, עולה שמחירה של דירה סטנדרטית בשטח של 30 מ"ר עומד על כ – 65,000 דולר, בעוד שמחירה של דירה התואמת לדעתו את צרכיה של התובעת (במגורים עצמאיים) בשטח של 92 מ"ר עומד על כ- 160,000 דולר. על-פי חוות דעת זו עולה שעלותה של תוספת שטח של 62 מ"ר עומדת על כ- 100,000 דולר, היינו עלות של כ- 1,612 דולר למ"ר.

 

 

 

179. על בסיס זה תעמוד עלות תוספת הדיור בשטח של 35 מ"ר הנדרשת לתובעת על 56,000 דולר, ובצירוף 7,500 דולר עלות ההתאמות המיוחדות בדירה הנדרשות בשל נכותה של התובעת (על-פי ההערכה), יעמוד הפיצוי בראש נזק זה על סכום של 63,500 דולר, שהם 273,749 ש"ח.

 

 

 

180. התובעים מבקשים בסיכומיהם לפסוק בפריט זה את מלוא ערך הדירה הנדרשת לתובעת, ולא רק את מחירו של השטח הנוסף הנדרש לתובעת בשל נכותה, והם מבססים טענה זו על פסק הדין בעניין אלירם (ע"א 247/87 ניסים אלירם ואח' נ' שלמה אלימלך ואח', תק-על', 89 (3) 986). הלכה כזאת לא נקבעה באותו פסק דין. מה שנקבע הוא שכאשר מדובר בנכה שלא הייתה לו דירה קודם לפציעתו, יש להביא בחשבון את העובדה "שאילמלא נפגע, לא היה המערער חייב ברכישת דירה לאלתר … בגין הכורח לרכוש דירה אשר נוצר עקב הפגיעה, זכאי המערער, לדעתי, לתוספת פיצוי". תוספת זו משקפת, כפי שעולה מאותו פסק-דין, את "שוויו הכלכלי של הכורח לרכוש דירה לאלתר".

 

181. הנתבעת דורשת בסיכומיה לנכות מסכום זה את ההנאה שיפיקו מרכוש זה בני משפחתה של התובעת בתום תוחלת חייה. הערך הנוכחי של נכס הון זה (על-פי תוחלת חיים של 52 שנה) עומד על כ- 21.5%. מנגד לשיקול זה יש להביא את השיקול הנזכר לעיל, כי התובעת נדרשת, לאור נכותה, להשקיע כבר היום את מלוא הסכום הנדרש לרכישת דירה, כולל אותו חלק של הסכום הנדרש לרכישת דירה רגילה (ללא תוספת השטח הנדרשת בשל נכותה) שבגינו היא אינה זוכה לפיצוי, ושאותו לא היה עליה להשקיע כיום אילמלא התאונה. בהתחשב בשני השיקולים, המושכים כל אחד לכיוון האחר, אני סבור שאין לפסוק לתובעת פיצוי בגין האצת ההשקעה ברכישת הדירה מחד, ואין לנכות את ערך הדירה בתום תוחלת חייה, מאידך.

 

 

 

טיפולים רפואיים פרה-רפואיים – זכאות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי

 

182. הטיפולים הרפואיים והפרה-רפואיים עבורם נדרש פיצוי הם הטיפולים הבאים: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, טיפולים נפשיים לתובעת ולהוריה וטיפולי שיניים.

 

 

 

183. קודם שאתייחס למחלוקות שנתגלעו בין הצדדים לגבי כל אחד מהטיפולים הנדרשים, יש לדון בטענת הנתבעת, לפיה התובעת זכאית לקבל את רוב הטיפולים להם היא נזקקת ללא תשלום, מכוח חוק בריאות ממלכתי , התשנ"ד1994-. לפיכך, טוענת הנתבעת, לפי הלכת אלחדד (ע"א 6881/95 סהר חברה לביטוח בע"מ נ' אלחדד, פ"ד מא (2) 724), התובעת אינה זכאית לפיצוי בגין טיפולים אלה.

 

 

 

184. ב"כ התובעת טוען, לעומתו, שלפי הלכת אלחדד, נטל ההוכחה בעניין זה מוטל על הנתבעת, וכי זו לא עמדה בנטל זה. בנוסף טוען ב"כ התובעים בסיכומיו, שעל-פי הראיות שהוצגו בתיק זה עולה, שבקופ"ח מושרשת דעה נגד מתן טיפולים תומכים או משמרים ארוכי טווח" וכי אם התובעת תאלץ לפנות לצורך קבלת טיפולים אלה לקופת חולים היא "תיתקל בקשיים שקשה לתארם: שלילה מן היסוד של הצורך, לכל היותר הקצבת המינון המקובל למספר פעמים ועוד קשיים, אשר לא היא ולא המלווה אותה, לא יוכלו כלל להתמודד אתם". עוד טוען ב"כ התובעים, כי הואיל ומדובר בטיפולים ארוכי טווח, חשוב לאפשר לתובעת ליצור קשר עם מטפלים קובעים, בייחוד בתחום הנפשי ובפיזיותרפיה, קביעות שאותה לא ניתן להשיג בקופות החולים. מעבר לכך נטען, ש"ספק רב אם בקופות החולים עצמן קיימים מטפלים שמתמחים בנכה כמו התובעת".

 

 

 

185. אתייחס, ראשית לפן העובדתי. בעניין זה לא הוכח, למעשה, דבר. הנתבעת לא הציגה בנושא ראיות לגבי הטיפולים הרפואיים הניתנים על-ידי קופות החולים, ומסתבר שטעמיה עמה. אולם גם התובעים לא הציגו בנושא זה כל ראיות שהן. ב"כ התובעים סומך את טענתו בנושא זה על עדותו של פרופ' שפירא:

 

"ש. אתה עוקב גם אחרי מטופלים מעבר לגיל זה.

 

ת. כן.

 

ש. ואותם מטופלים שאתה עוקב אחריהם הם באמת מתמידים בפיזיותרפיה לאחר מכן, או שגם הם למעשה, הם מפסיקים את הפיזיותרפיה כשהם נוכחים לדעת שזה לא תורם יותר?

 

ת. לא. העניין הוא, תראה נוח למסגרות הטיפוליות לצמצם, נוח לקופת חולים, נוח לביטוח לאומי לצמצם את זה ולתת את המינימום ההכרחי".

 

 

 

(פ. 11.3.97 עמ' 89).

 

 

 

מעדות זו לא ניתן ללמוד על היקף הטיפולים הפרה-רפואיים הניתנים בקופת חולים, ודאי לא על המסקנה הנטענת על-ידי ב"כ התובעים, לפיה לא ניתן לקבל טיפולים אלה בקופות החולים. ראשית, העד התייחס בדבריו רק לנושא הפיזיותרפיה. שנית, ועיקר, אין בעדות זו מידע של ממש בדבר היקף הטיפולים הניתן בקופות החולים, למעט המגמה הכללית של צמצום הנובעת מגישתם הבסיסית של גופים אלה – לתת את המינימום הנדרש. שלישית, לעד אין ידיעה ישירה על המתרחש בנושא זה בקופות החולים, דבר שבא לידי ביטוי בעדותו הכללית והלא מפורטת בנושא זה. כדי להוכיח את היקף הטיפולים הניתן בקופת חולים, היה על מי שמעוניין להוכיח זאת להביא עדות מקופת חולים עצמה.

 

 

 

עדות נוספת שעליה סומך ב"כ התובעים את טענותיו בנושא זה היא עדותו של ד"ר וייץ:

 

 

 

"ש. והמצב הוא זה שאין בעצם מסגרת אשר נותנת טיפולים משקמים ארוכי טווח לאנשים המבוגרים?

 

ת. כן".

 

(פ. 10.9.1997, עמ' 121).

 

 

 

אולם התשובה "כן", בהקשר הדברים, איננה מביעה הסכמה. כך עולה מהמשך העדות:

 

 

 

"ש. אין?

 

ת. לא ידוע לי בכל אופן, אני לא אומר שאין, אני אומר שלא ידוע לי".

 

 

 

גם עדותו של ד"ר וייץ, כי "סל הבריאות דרך אגב נותן פיזיותרפיה עד גיל שבע – שמונה" (שם, בעמ' 120), אינה יכולה לסייע לתובעים, שכן עדות זו איננה נכונה. כך עולה מסעיף 20 לתוספת השניה הקובע כי "ילדה עם נכות סומטית" זכאית לקבל שירותי אבחון וטיפול בתחומי הפיזיותרפיה על לגיל 18, ומסעיף 22 לתוספת השניה, המעניק זכות לקבלתם של טיפולים אלה גם לאחר גיל זה.

 

 

 

186. קיצורו של דבר, אין בפני ראיה של ממש לגבי היקף הטיפולים הפרה-רפואיים הניתן, אם בכלל, על-ידי קופות החולים.

 

187. על-פי התוספת השנייה (סעיף 20) לחוק בריאות ממלכתי , התשנ"ד1994-, עולה שעד גיל 18 הייתה התובעת זכאית כ"ילדה עם נכות סומטית" (שיתוק מוחין) לקבל שירותי אבחון וטיפול בתחומי הפיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק וקלינאות תקשורת (סעיף 20(א)(1)(3)(5)). לאחר גיל זה, עולה מסעיף 22 לתוספת השנייה, קיימת זכאות מכוח החוק לקבלת השירותים הבאים:

 

פיזיותרפיה כרונית בקהילה – "הערכה וטיפול במקרים כרוניים במבוגרים וילדים" (סעיף 22(א)(3)(1));

 

ריפוי בעיסוק – אבחון וטיפול בקהילה במצבים כרוניים, כגון: אחרי אירוע מוחי, מחלות ניווניות, מחלות מפרקים (סעיף 22(ב)(2));

 

הפרעות בתקשורת (ריפוי דיבור) – אבחון שפה ודיבור, טיפול בשפה ודיבור (סעיף 22(ג)); שירות פסיכולוגי – טיפול פרטני, זוגי משפחתי וקבוצתי (סעיף 22(ד)).

 

מכאן, שכל הטיפולים הפרה-רפואיים להם נזקקת התובעת, היא זכאית, בעקרון, לקבל מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

 

 

 

188. עם זה, היקף הטיפולים הפרה-רפואיים הנכללים בסל הבריאות, ואשר בפועל ניתנים על-ידי קופת החולים בה התובעת חברה לא הוכח.

 

 

 

189. השאלה העולה היא על מי נטל ההוכחה בנושא זה. ב"כ התובעים טוען, כאמור, שחובת ההוכחה חלה על הנתבעת ומשזו לא הורמה, יש לפסוק לטובת התובעת את מלוא ההוצאות הנדרשות לשם מימון הטיפולים להם היא תזקק בנכותה. ב"כ התובעים סומך טענה זו על פסק הדין שניתן על-ידי כב' השופט אריאל בת"א 1124/92 סלמן נגד קופה"ח (טרם פורסם).

 

ב"כ הנתבעים טוען, שעל יסוד הלכת אלחדד, אין לפסוק כל פיצוי בגין הטיפולים הרפואיים והפרה-רפואיים הנתינים מכוח התוספת לחוק. שתי הגישות אינן מקובלות עלי.

 

 

 

190. על-פי פסיקת בית המשפט העליון, כאשר מדובר בטיפולים הנכללים בסל שירותי הבריאות לפי חוק בריאות ממלכתי, גם בהעדר הוכחה קונקרטית בדבר היקף הטיפולים הניתן בפועל על-ידי קופות החולים, לא ניתן לצאת מההנחה שקופות החולים אינן מספקות טיפולים אלה, ויש לנכות מסכום הפיצוי סכומים מתאימים בגין האפשרות שטיפולים אלה אכן יינתנו לתובע במסגרת החוק.

 

 

 

כך נפסק בע"א 1433/98 סועד חאמר נ' גנאיים, דינים עליון נז 131. באותו פסק דין נדון ערעור על פסק דין של בית המשפט המחוזי שבו נמנע בית המשפט מלהביא בחשבון פסיקתו את העובדה שהתובעת זכאית לשירותי רפואה מכוח החוק (באותו מקרה דובר באותם טיפולים הנדונים בפסק דין זה), בשל כך שהנתבעים לא הוכיחו מהם הטיפולים המכוסים על-ידי "סל הבריאות" ואין ודאות לגבי היקף הטיפול המכוסה על-פי חוק. בית המשפט העליון קיבל את הערעור בנושא זה וקבע:

 

 

 

"הנתבעים יצאו במקרה זה ידי חובתם בהצביעם על הוראות החוק ועל רשימת שירותים המנויים ב"סל שירותי הבריאות". הראיות שבאו במשפט הצביעו על שירותי הבריאות הניתנים לתובעת בפועל במסגרת חוק החינוך המיוחד. אכן, ראוי במקרים המתאימים להביא בחשבון הפיצויים גם את האפשרות שסל שירותי הבריאות עשוי להשתנות, בפריט זה או אחר, ואת המחיר הנדרש לעתים מן החולה בגין שירותים חריגים, אך אין לבסס את חישוב הפיצויים על ההנחה, שאינה מציאותית, כי אין הנפגע זכאי כלל לשירותי בריאות על-פי חוק.

 

בהתחשב בכל אלה הייתי מעמיד את סכום הפיצויים שהתובעת תהא זכאית להם, בגין הוצאות רפואיות בעתיד, על דרך האומדן המרחיב, על סכום של 600,000 ש"ח".

 

 

 

(סעיף 10 לפסק דינו של כב' השופט ריבלין).

 

 

 

 

 

הסכום שנפסק באותו מקרה – 600,000 ש"ח – עמד בדיוק על מחצית הסכום שהוכח ונפסק על-ידי בית המשפט המחוזי בגין אותם טיפולים (פיזיותרפיה, טיפולים פסיכולוגיים, ריפוי בעיסוק וריפוי בדיבור). כך בדעתי לנהוג גם במקרה זה.

 

 

 

בהמשך אתייחס לטיפולים הספציפיים בהם מדובר.

 

 

 

טיפולי פיזיותרפיה

 

191. מומחי הצדדים, פרופ' שפירא וד"ר וייץ, היו חלוקים ביניהם גם בנושא זה.

 

פרופ' שפירא קבע בחוות דעתו שהתובעת תיזקק לטיפולי פיזיותרפיה בתדירות של פעמיים בשבוע עד תום תוחלת חייה. ד"ר וייץ קבע, לעומת זה, שהתובעת תיזקק לטיפולי פיזיותרפיה בתדירות של פעמיים בשבוע עד גיל 18 בלבד.

 

 

 

192. ב"כ הנתבעת טוען בסיכומיו, שפרופ' שפירא הודה בעדותו שעל-פי הדעה המקובלת והנוהגת בעניין זה, אין צורך במתן טיפולי פיזיותרפיה מעבר לגיל מסוים. מסקנה זו אינה עולה מעדותו של פרופ' שפירא. כל שאמר פרופ' שפירא בעניין זה הוא ש"נכון שהרבה אנשים לצערי דוגלים בשיטה הזו וזה לא מוצדק" (פ. 11.3.97, עמ' 89-88). אולם מכאן אין עולה שזו היא הדעה המקובלת במדע הרפואה וכי דעתו של פרופ' שפירא בנושא זה היא דעת יחיד. גם "הודאתו" של פרופ' שפירא בכך ש"הרבה אנשים דוגלים בשיטה הזו" סויגה על ידו בכך שהשיקולים שביסוד אותה דעה מבוססים, לפחות בחלקם, על שיקולים תקציביים, משום שזה "נוח למסגרות הטיפוליות, נוח לקופת חולים, נוח לביטוח לאומי לצמצם את זה ולתת את המינימום ההכרחי" (פ. 11.3.97, עמ' 89).

 

 

 

193. לטענתו של ד"ר וייץ, אין תועלת במתן טיפולי פיזיותרפיה לנכים הסובלים מ -CP מעבר לגיל 18. האסמכתא שהובאה על ידו לצורך כך (נ14/), קובעת:

 

 

 

"Little objective data indicate that either physiotherapy or orthopedic measures will improve the disabilities of the child with a predominantly extrapyramidal disorder".

 

 

 

 

 

אסמכתא זו אינה תומכת בדעתו של ד"ר וייץ, שכן הכתוב מדבר על כך שאין בטיפולי פיזיותרפיה כדי לשפר את מצבו של הנכה. אולם פרופ' שפירא איננו תומך במתן טיפולים אלה כדי לשפר את המצב אלא כדי לשמרו, היינו למנוע את ה"סיכון שהמוגבלות תלך ותגדל" (פ. 11.3.97, עמ' 89).

 

 

 

פרט לספרות זו סמך ד"ר וייץ את דעתו, כעולה מעדותו, על ניסיונן של הפיזיותרפיסטיות שעובדות אתו בקופת חולים. אולם, בד בבד הוא הודה, שאין לו ידיעה אם בקופת חולים קיים נוהל כלשהו של מתן פיזיותרפיה לנכיCP מבוגרים. ד"ר וייץ גם טעה כאשר העיד שסל הבריאות נותן פיזיותרפיה עד גיל שבע – שמונה בלבד.

 

 

 

194. עם זה, עולה מעדותו של פרופ' שפירא, שקיימת בנושא זה מחלוקת רפואית, שלא כולה מבוססת על שיקולים תקציביים. לאור כך, בהנחה שדעתו של פרופ' שפירא משקפת את הטיפול המיטבי ודעתו של ד"ר וייץ מייצגת את הגישה המינימליסטית, ועל יסוד הגישה שיש לבחור בדרך הביניים, אני סבור שיש לבסס את הפיצוי בפריט זה על היקף של 4 טיפולי פיזיותרפיה בחודש.

 

 

 

195. על-פי חוות דעתו של מר האס, מחירו של טיפול פיזיותרפיה, בבית או במרפאה, עומד (בשערוך) על 100 ש"ח. אולם מר האס לא הסביר בחוות דעתו באיזו מסגרת ניתן לקבל טיפולים בעלות זו, והאם מדובר בטיפולים הניתנים באופן פרטי או בקופת חולים. האמור בחוות דעתו, כי ניתן לקבל טיפולים כאלה במרפאה כמו גם הזהות בין מחירו של טיפול בבית למחירו של טיפול במרפאה, מרמזים על כך, שכוונתו הייתה, ככל הנראה, לעלותם של טיפולי פיזיותרפיה בקופת חולים, שאותם התובעת אינה זכאית לקבל (לאחר ניכוי חלקם של הטיפולים שאותם היא זכאית לקבל במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי) מקופת חולים.

 

 

 

על-פי חוות דעתה של גב' שיפמן, מחיר שעת טיפול שיקומי עומד בממוצע (בין מחיר טיפול בית למחיר טיפול חוץ) (בשערוך) על 219 ש"ח לטיפול. אולם בהתחשב בהיקף הטיפולים הגדול לו תזקק התובעת במהלך חייה אני מניח שניתן יהא לקבל טיפולים אלה בעלות זולה יותר.

 

לפיכך אבסס את הפיצוי בפריט זה על מחיר של 170 ש"ח לטיפול.

 

 

 

196. התוצאה היא שההוצאה החודשית עבור קבלת 4 טיפולי פיזיותרפיה בחודש, בעלות של 170 ש"ח לטיפול, תעמוד על 680 ש"ח לחודש, ולמשך 52 שנים (מ.ה – 315.7818) – 214,732 ש"ח.

 

 

 

ריפוי בעיסוק

 

197. לטענת התובעים ועל-פי חוות דעתו של פרופ' שפירא, זקוקה התובעת לטיפולי ריפוי בעיסוק בהיקף של פעמיים בשבוע, למשך כל ימי חייה. ד"ר וייץ מטעם הנתבעת, המליץ על טיפולים בהיקף של פעמיים בשבוע עד לגיל 18 בלבד.

 

 

 

198. לדעתו של ד"ר וייץ, יעילותו של ריפוי בעיסוק בילדים מעל גיל 7-6 בכלל, ובנכי שיתוק מוחין בחומרה גבוהה בפרט, מוטלת בספק ו"רוב המטפלים המומחים סבורים שאי אפשר לשנות את המצב אחרי גיל שש-שבע … אולי גיל עשר במקרים יוצאים מן הכלל" (פ. 10.9.97, עמ' 122). לאור כך, סבור ד"ר וייץ, שגם המלצתו על מתן טיפולים כאלה עד גיל 18 נובעת "מתוך רצון לשקול לקולא".

 

 

 

199. גם מעדותו של פרופ' שפירא לא עולה שיש להמשיך בטיפולים אלה, בהכרח, במשך כל ימיה חייה של התובעת. כך הוא העיד: "אם המטופל מגיע נגיד המתינו אתו שנה שלמה ושם דבר לא מתקדם יותר, אז יש שתי דרכים, או להפסיק או לעבור לשיטה אחרת" (פ. 11.3.97, עמ' 93). פרופ' שפירא אף הסכים שהגישה המקובלת (לצערו) היא שאין נוהגים להמליץ על טיפולי ריפוי בעיסוק לאחר גיל 18. עם זה, ציין פרופ' שפירא בעדותו כי "יש יותר ויותר מומחים שמקבלים את הגישה הזאת להמשיך לטפל … " (שם, בעמ' 93).

 

 

 

200. בנסיבות אלה, כאשר אין מחלוקת בין המומחים שהגישה הרפואית המקובלת היא שאין צורך במתן טיפולי ריפוי בעיסוק לאחר גיל 18, אני סבור שאין מקום לפסוק פיצוי לשם קבלת טיפולים שעל-פי הגישה הרפואית המקובלת אין בהם צורך.

 

 

 

ריפוי בדיבור

 

201. פרופ' שפירא קבע בחוות דעתו, כי התובעת זקוקה לטיפול תקשורתי "למשך כ- 20 שנים". אולם, בעדותו בבית המשפט הבהיר פרופ' שפירא שכוונתו הייתה לכך שהתובעת זקוקה לטיפולים כאלה עד הגיעה לגיל 20. אינני מקבל את טענתו של ב"כ התובעת, כי עדותו של פרופ' שפירא בעניין זה מקורה בטעות. עם זה, בהמשך עדותו ציין פרופ' שפירא כי הגיוני להמשיך בטיפול כזה גם לאחר גיל 20 משום ש"עם השתפרות הטכנולוגיות אפשר יהיה להגיע עוד הלאה במשך שנים לשפר עוד יותר את הדברים" (פ. 11.3.97, עמ' 97).

 

 

 

ד"ר וייץ סבור, שלאור העובדה שכל המאמץ שהושקע בתחום זה אצל התובעת עד היום לא הביא לתוצאות ו"יכולת ההבעה המילולית שלה כמעט אפסית… לא תפיק פלונית תועלת ממשית מטיפול כזה מעל גיל 18". עם זה, ד"ר וייץ הסכים, שגם לאחר גיל 18 "יהיה צורך בעדכון תקופתי של אמצעי התקשרות החליפית בהתאם להתפתחות הטכנולוגית גם לאחר גיל זה".

 

 

 

202. לאור עדויות אלה אני סבור שיש לאפשר לתובעת לקבל טיפולי ריפוי בדיבור גם לאחר גיל 20, אך זה באופן מצומצם, בעיקר כדי לקדם את פני התפתחויות טכנולוגיות הצפויות בתחום זה בעתיד, שאת היקפן לא ניתן לאמוד כיום. לאור כך אני מעריך את ההוצאה הצפויה בפריט תביעה זה, על בסיס חמש סדרות תקופתיות של 30 טיפולים כל אחת, בסכום גלובאלי של 20,000 ש"ח.

 

 

 

טיפולי פסיכולוגיים לתובעת ולהוריה

 

203. על-פי חוות דעתו של ד"ר נבון – פסיכולוג שיקומי, שהוגשה מטעמה של התובעת, תזקק התובעת לטיפול נפשי פעם אחת בשבוע, 35 שבועות בשנה, משך כל ימי חייה.

 

 

 

204. גב' פזית שלף, פסיכולוגית קלינית אשר הגישה חוות דעת מטעמה של הנתבעת, התרשמה, לעומת זה, שהתובעת איננה סובלת מסימני מצוקה וגם הדיווחים על תפקוד חברתי תקין ומוטיבציה חיובית להתקדם וללמוד מעידים על מהלך הסתגלות תקין. עם זה, מסכימה גם גב' שלף, כי התובעת תאלץ להתמודד מחמת מצבה עם תחושות תסכול וקשיים רגשיים אותם היא תתקשה לעבד ללא תמיכה נפשית, והיא ממליצה לאפשר לתובעת קבלת טיפול נפשי תומך במשך תקופה של 10 שנים בתדירות של פעם בשבוע.

 

זו גם היתה המלצתו של פרופ' שפירא (סעיף 4 לרשימת הצרכים בחוות דעתו). כך המליצה גם גב' שיפמן אשר כללה במסגרת זו גם טיפול במשפחה).

 

 

 

205. לאור עדויות אלה, אני מעדיף בנושא זה את חוות הדעת של פזית שלף, הנתמכת כאמור גם על-ידי מומחי התובעים האחרים (למעט ד"ר נבון).

 

 

 

206. התובעים דורשים, גם זה בהסתמך על חוות דעתו של ד"ר נבון, פיצוי גם בגין מתן טיפול נפשי להורי התובעת, בהיקף של 216 טיפולים במשך 5 שנים. בחוות דעתו ציין ד"ר נבון בעניין זה:

 

 

 

"כמומחה בתחום אני מעריך, כי הורי פלונית כבר נפגעו מבחינה פסיכולוגית עקב אבדן של אי פיתוח המערכת הזוגית שלהם כבעל ואישה. מיום שנולדה פלונית, כל זמנם ומשאביהם הרגשיים והפסיכולוגים הוקדשו בעיקר לפלונית. זאת כאשר כמובן יש צורך לטפל ביתר שלושת ילדיהם".

 

(סעיף 9 לחוות הדעת).

 

תמכה בדרישה זו גם הפסיכולגית פזית שלף מטעם הנתבעת, אשר קבעה בחוות דעתה כי "הוריה של פלונית זקוקים אף הם להכוון, ייעוץ ותמיכה בדי שיוכלו להמשיך ולטפל בה בצורה האופטימלית, מבלי שיישחקו. תדירות הטיפול הנדרשת היא אחת לשבוע במשך שלש שנים. … לאחר מכן יש מקום להמשך ייעוץ ומעקב בתדירות נמוכה יותר של אחת לחודש למשך חמש שנים נוספות".

 

 

 

207. ב"כ הנתבעת טוען, שמתן טיפול נפשי להורים חורג מהלכת אלסולחה (ע"א 444/87 אלסולחה ואח' נ' עזבון המנוח דוד דהאן ז"ל ואח', פ"ד מד(3) 387), שכן לא הוכח שלהורים נגרם נזק נפשי בדרגת החומרה המזכה בפיצוי לפי אותה הלכה. על כן, "בהעדר חוו"ד רפואית המתייחסת למצבם הנפשי של הורי התובעת, לא כל שכן, נוכח העדרן של חוו"ד הקובעות נכות נפשית ממשית, לא קמה להם עילת תביעה עצמאית והם מנועים מלתבוע נזקים ישירים הנטענים על ידם ובפיצוי בגין הצורך בטיפולים נפשיים בכלל זה".

 

 

 

208. ניתן היה לקבל טענה זו ככל שמדובר בחוות הדעת של ד"ר נבון, התולה את הטיפולים הדרושים בנזקים נפשיים שנגרמו להורים. אולם, הטענה איננה יכולה להתקבל כלפי חוות דעתה של הפסיכולוגית פזית שלף, אשר מבססת את הצורך בטיפולים לשם הכוונה, ייעוץ ותמיכה בהורים על מנת שיוכלו להמשיך ולטפל בתובעת, מבלי שיישחקו. שהרי על-פי חוות דעת זו, אין מדובר בעילת תביעה עצמאית של ההורים בגין נזקים נפשיים שנגרמו להם, אלא בטיפולים הנדרשים כדי לאפשר את המשך הטיפול בתובעת. קיימת אמנם אפשרות של חפיפה מסוימת בין הטיפול בבעיותיהם הנפשיות של ההורים ובין הטיפול שנועד לסייע להורים לטפל בתובעת. עם זה, אני סבור שהלכת אלסולחה אינה שוללת מתן פיצוי למטרה זו.

 

 

 

לאור כך יש לאשר למטרה זו 216 טיפולים פסיכולגיים נוספים.

 

 

 

209. את עלות הטיפולים הנפשיים לתובעת אני מעריך, לפי 4 טיפולים בחודש ועלות משוערכת של 240 ש"ח לטיפול (על בסיס מחיר של 175 (כולל מע"מ) לטיפול, על-פי חוות דעתו של ד"ר נבון, לחודש אוקטובר 95'), דהיינו, 960 ש"ח לחודש, משך 10 שנים (מ.ה. – 103.5618), בסכום כולל של 99,419 ש"ח.

 

על אלה יש להוסיף 216 טיפולים פסיכולוגיים להורים על פני 8 שנים נוספות, בסכום של 45,000 ש"ח.

 

 

 

ההוצאה הכוללת הנדרשת לשם טיפולים פסיכולוגיים בתובעת, כולל טיפולים בהוריה, עומדת על סכום של 144,419 ש"ח.

 

 

 

 

 

טיפולי פרה-רפואיים – סיכום

 

210. העלות הכוללת של הטיפולים הפרה-רפואיים להם תזקק התובעת עומדת, לפי הצרכים שפורטו לעיל, על סכום של 379,151 ש"ח.

 

כפי שכבר נאמר לעיל, בהתחשב בכך שטיפולים אלה נכללים בסל התרופות, אני מעמיד את הפיצוי בגינם על סכום כולל של 190,000 ש"ח.

 

 

 

טיפולי שיניים

 

211. בעניין זה הוגשו חוות דעת על-ידי פרופ' שפירא מטעם התובעים ופרופ' סרנת מטעם הנתבעים. שני המומחים מסכימים כי בשל מצבה של התובעת, קיים קושי לשמור לאורך זמן על היגיינת הפה וכי התובעת סובלת והיא עשויה לסבול גם בעתיד, בהעדר טיפול נאות, מעששת ומדלקת חניכיים. שניהם גם מסכימים שהתובעת תזקק לטיפול מקצועי לניקוי הפה והחניכיים 4 פעמים בשנה ולטיפולים סדירים בשיניה בהרדמה כללית. פרופ' שפירא סבור שהתובעת תזקק גם למכשיר מסוג ביופידבק המונע שפיכת רוק המצטבר בקדמת הפה וכן לטיפול המונע את שחיקת השיניים. פרופ' סרנת סבור שאין צורך בטיפולים האחרונים. המומחים נחלקו לגבי תדירות הטיפולים הנדרשים ועלותם.

 

 

 

212. לאחר שעיינתי בחוות הדעת בתחום זה אני מקבל את הצעתו החלופית של ב"כ התובעים, להעמיד את הפיצוי על סכום המשקף את ההוצאה הממוצעת הנדרשת לקבלת טיפולי השיניים על-פי חוות הדעת של שני המומחים.

 

 

 

213. לאור כך, יש לפצות את התובעת בגין טיפולי חניכיים תקופתיים, לפי 3 טיפולים בשנה בעלות (משוערכת) של 1,480 ש"ח לטיפול שהם 370 ש"ח לחודש, בגין טיפולי שיניים בהרדמה כללית אחת לשלוש שנים, בעלות (משוערכת) של 4610 ש"ח לטיפול שהם 130 ש"ח לחודש ובגין הטיפול במניעת חריקות השיניים בסכום של 1,000 ש"ח לשנה, שהם 83 ש"ח לחודש. הפיצוי החודשי הכולל עבור טיפולי שיניים יעמוד על 583 ש"ח לחודש, ולתוחלת חייה של התובעת (מ.ה – 315,7818) – 184,100 ש"ח. על סכום זה יתווסף פיצוי חד פעמי עבור הטיפולים הנזכרים בסעיף 5 לחוות דעתו של פרופ' שפירא בסכום של 4,500 ש"ח.

 

הפיצוי הכולל בגין טיפולי שיניים יעמוד על 188,600 ש"ח.

 

 

 

הוראה מתקנת

 

214. בנושא זה מקובלת עלי טענת הנתבעת, הנסמכת על חוות דעתו של ד"ר וייץ, שלאחר תום לימודיה של התובעת בבית הספר (בהגיעה לגיל 21) היא לא תזקק להוראה מתוקנת. המלצתו של פרופ' שפירא למתן שעורים כאלה משך 3 שנים לאור תום הלימודים (בגיל 21), היינו עד הגיע התובעת לגיל 24, לא נומקה, כמו שגם לא הוסבר מה אמורה התובעת להמשיך וללמוד באמצעות שעורים אלה לאחר תום לימודיה בבית הספר. גם כיום, כאשר התובעת נמצאת עדיין במסגרת לימודיה בבית הספר, לא הוצגה בקשה מטעם בית הספר למתן שעורי הוראה מתקנת.

 

 

 

מכשירים ואביזרי שיקום

 

 

 

215. מיטה רפואית

 

התובעים דורשים לפצותם בגין עלותה של מיטה רפואית שמחירה על בסיס חוות דעתה של הגב' שיפמן (סע' ג(1) לחוות הדעת) 10,360 ש"ח, בצירוף עלות ההחזקה בסכום של 120 ש"ח בשנה, וזה על בסיס החלפה אחת ל- 10 שנים למיטה.

 

 

 

ב"כ הנתבעת טוען שבהעדר התייחסות לצורך במיטה מסוג זה בחוות דעתו של פרופ' שפירא, לא הונחה תשתית רפואית הנדרשת לביסוסו של פריט תביעה זה. לחלופין טוען ב"כ הנתבעת שאין הצדקה לרכישת מיטה המופעלת על-ידי מנגנון חשמלי דווקא שהיא יקרה באופן משמעותי ממיטה המופעלת באופן ידני והוא מציע על כן להסתפק במיטה אשר הומלצה על-ידי מר האס שעלותה 1,963 ש"ח.

 

 

 

216. אינני רואה מניעה לבסס את הצורך במכשירים ואביזרי שיקום על חוות דעתה של הגב' שיפמן, שהיא מרפאה בעיסוק. אשר לאפיונה של המיטה, אני מעדיף את חוות דעתה של גב' שיפמן, שהכשרתה המקצועית בתחום זה עדיפה על זו של מר האס, מה גם שמר האס ציין בחוות דעתו באופן מפורש כי הוא מתייחס רק לנושא העלות "מבלי לקבוע צורך", וממילא גם בלי לקבוע העדר צורך.

 

 

 

עלות המיטה (לאחר שיערוך) עומדת על 14,172 ש"ח, בצירוף הוצאות האחזקה ועל בסיס החלפה אחת ל – 10 שנים, עומדת ההוצאה חודשית בגין פריט זה על 132 ש"ח לחודש.

 

 

 

שולחן אחות אילמת

 

217. גם בנושא זה אני מעדיף את חוות דעתה של גב' שיפמן (סעיף ג(3)), לפיה עומדת ההוצאה לרכישת שולחן זה על 752 ש"ח, שהם 6 ש"ח לחודש.

 

 

 

כורסת ישיבה

 

218. בעניין זה מקובלת עלי עמדת הנתבעת, כי מדובר, לפי תאור הכורסא בחוות דעתה של הגב' שיפמן (סע' ג(4)), בכורסא סטנדרטית שאין הצדקה לקבוע בגינה פיצוי הקשור לנכותה של התובעת.

 

 

 

 

 

 

 

מנוף HOIST

 

219. גב' שיפמן ציינה בחוות דעתה ש"מנוף זה דרוש לביצוע העברות מן המיטה לכסא שירותים וכו'". הנתבעת טוענת בסיכומיה שבהתחשב בכך שהתובעת עצמאית במעברים אין הצדקה לרכישתו של מכשיר זה.

 

 

 

220. אינני מקבל עמדה זו של הנתבעת. ראשית, לא הוגשה מטעמה כל חוות דעת השוללת את הצורך במכשיר זה. שנית, התובעת מסוגלת לבצע את המעברים בכוחות עצמה רק כאשר אין הפרשי גובה בין מקום אחד לשני.

 

 

 

221. אשר לטיבו של המנוף ועלותו. מחוות הדעת שהוגשו על-ידי הצדדים, עולה לכאורה שאין מדובר בהבדל פונקציונאלי בין סוגי המכשירים המוצעים. לאור כך, אני מאשר בגין פריט זה, לפי ממוצע העלויות שבחוות הדעת (גב' שיפמן ומר האס) בסכום (לאחר שיערוך) של 9,107 ש"ח, בצירוף הוצאות אחזקה בסכום של 274 ש"ח לשנה, סה"כ 100 ש"ח לחודש.

 

 

 

כיסאות גלגלים

 

222. כיסא גלגלים קל משקל: אין חילוקי דעות לגבי הצורך בכסא כזה. העלות הממוצעת לפי חוות הדעת של כסא זה (בהתחשב בדבריה של גב' שיפמן בחקירתה הנגדית) עומדת (לאחר שערוך) על 6,380 ש"ח, שהם 106 ש"ח לחודש.

 

 

 

כסא גלגלים רזרבי: אני סבור שיש לקבל את הצעתו של מר האס לפיה ניתן להשתמש בכיסא הישן ככסא רזרבי, בהוצאה (בגין אחזקה) של 20 ש"ח לחודש.

 

 

 

כסא שירותים: גם כאן אין מחלוקת לגבי נחיצותו של פריט זה. ההוצאה הנדרשת, על בסיס ממוצע המחירים לפי חוות הדעת, עומדת על 2,013 ש"ח, לפי תדירות החלפה של אחת לחמש שנים – 35 ש"ח לחודש.

 

 

 

כסא גלגלים ממונע: המומחים הרפואיים, פרופ' שפירא וד"ר וייץ נחלקו לגבי הצורך בכסא כזה. חרף העובדה שהתובעת יכולה להניע בכוחות עצמה כסא גלגלים שאיננו ממונע, אני סבור שיש הצדקה להוצאה הנדרשת לרכישתו של כסא ממונע, אשר ישמש את התובעת לצורך ניידותה מחוץ לביתה למרחקים ומקומות שבהם אין צורך, או לא ניתן, לעשות שימוש ברכב.

 

 

 

על בסיס חוות דעתו של מר האס (חוות דעתה של גב' שיפמן לגבי פריט זה אינה ברורה ועלות האחזקה החודשית אינה סבירה) – עלות הכסא עומדת על 17,121 ש"ח, עלות המצברים – 5,334 ש"ח, סה"כ 22,455 ש"ח. לפי תדירות החלפה של אחת ל – 5 שנים, מתקבלת הוצאה חודשית של 374 ש"ח.

 

מחשב

 

223. לפי מחיר של 6,000 ש"ח, תדירות החלפה של אחת ל – 4 שנים, ההוצאה החודשית עומדת על 125 ש"ח ובצירוף תכנות – 150 ש"ח לחודש.

 

 

 

התובעת דורשת פיצוי גם עבור רכישת מחשב נישא. לטענת הנתבעת אין צורך במחשב כזה, שכן התובעת אינה צפויה לעבוד. בהתחשב בכך שהמחשב משמש לתובעת ככלי תקשורת חילופי (חוות דעת ד"ר נבון), אני סבור שיש לאשר פריט זה, לפי מחיר של 10,000 ש"ח, החלפה אחת ל – 4 שנים, סה"כ – 208 ש"ח לחודש.

 

 

 

224. סה"כ ההוצאה החודשית בגין פריט זה עומדת על 358 ש"ח. בהתחשב בכך שמדובר במוצר צריכה הנמצא כיום כמעט בכל בית בישראל, אני סבור שיש להעמיד את הפיצוי על מחצית העלות, בסכום של 180 ש"ח לחודש.

 

 

 

צרכי כביסה

 

225. בהעדר טענה כי התובעת סובלת מהעדר שליטה על הסוגרים, לא מצאתי הצדקה לפיצוי בנושא זה. כך גם לגבי הדרישה לפיצוי בגין רכישתו של מכשיר טלוויזיה 28 אינטש. מדובר במכשיר סטנדרטי בכל בית בישראל שאינו מצדיק פיצוי מיוחד הכרוך בנכותה של התובעת.

 

 

 

226. כפי שטוען ב"כ הנתבעת, התובעת זכאית, על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי (סעיף 4 לתוספת שלישית), להשתתפות בשעור 25% מהוצאות הרכישה של כסאות הגלגלים (למעט כסא רזרבי), מיטה רפואית ומנוף. לפיכך יש לנכות 25% מההוצאות הנדרשות לרכישתם של מכשירים אלה (לא כולל דמי החזקה).

 

 

 

227. ההוצאה החודשית הכוללת לרכישת המכשור הנזכר, לרבות אחזקתו, עומדת על 953 ש"ח לחודש, ובניכוי 192 ש"ח על חשבון השתתפות המדינה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, – 761 ש"ח לחודש, ולתוחלת חייה של התובעת (מ.ה – 315,7818) – 240,310 ש"ח.

 

 

 

228. הוצאות

 

א. רכיבה על סוסים: התובעת טוענת שמדובר ברכיבה טיפולית והיא דורשת בגין כך פיצוי בסכום של 4,400 ש"ח לפי תדירות של טיפול אחד בחודש. הנתבעת טוענת, בהתבסס על חוות דעתו של דר' וייס, שאין הוכחה מדעית ליעילותה הטיפולית של שיטה זו במקרים של שיתוק מוחין.בהעדר ביסוס רפואי לנחיצותו של טיפול זה, מקובלת עלי עמדתה של הנתבעת שאין מקום להכיר בהוצאות אלה.

 

ב. מכון פטו: – 5,639 ש"ח לפי הפירוט הנזכר בסעיף 18.2 לסיכומי התובעים. סכום זה ישא הפרשי הצמדה וריבית בשעור 4% לשנה מיום 1.5.1995.

 

ג. נסיעות למכון "פטו" בהונגריה: בפריט זה נדרש פיצוי עבור הוצאות בגין שתי נסיעה להונגריה לשם קבלת טיפולים במכון פטו במשך 4.5 חודשים בסכום כולל של 14,981$ לפי הפירוט הבא: הוצאות טיסה – 1,806$; הוצאות לינה – 3,000$; דמי לימוד בהונגריה למכון פטו – 3,425$ והוצאות שהייה וכלכלה בהונגריה משך 4.5 חודשים לפי 50$ ליום, בסכום של 3,425$.

 

לאור אישור משרד הבריאות (ת47/) יש להכיר בהוצאות אלה על בסיס הקבלות שהוגשו (מוצגים ת48/ – ת52/ (נספחים 50-46 לתצהירה של התובעת 2). כמו כן מקובלת התביעה לגבי הוצאות השהייה והכלכלה בסכום של 6,750$ (לפי הוצאה של 50$ ליום משך 135 ימים). סכומי הקבלות (בשקלים) יישאו הפרשי הצמדה וריבית ממועד הקבלות. הסכום של 6,750$ יתורגם לשקלים לפי השער היציג ליום 1.11.89 וממועד זה יישא הפרשי הצמדה וריבית. כך ייעשה גם לגבי אותן קבלות אשר נקובות בדולרים.

 

בהתחשב בגובה הסכומים, אינני רואה מקום להכיר בהוצאות האחרות שלא נתמכו בקבלות.

 

אינני סבור שהעובדה שהמשפחה הצליחה לגייס תרומות לממון הנסיעות או חלקן פוטרת את הנתבעת מתשלומן של הוצאות אלה, שכן לא מתקיים במקרה זה כל חשש של חזרה כלפי הנתבעת.

 

ד. פעילות במועדונית: בנושא זה נדרש פיצוי לפי סכום של 140 ש"ח לחודש לתקופה שבין ספטמבר 92 ועד ספטמבר 95 ו80- ש"ח לחודש החל מספטמבר 95 ואילך.

 

ה. כפי שטוענת הנתבעת בסיכומיה, על-פי עדותה של האם ((פ. 26.9.96, עמ' 18), עולה שפעילות המועדונית הופסקה החל מספטמבר 96 (ולא ספטמבר 95').

 

ו. הפיצוי בפריט זה יעמוד, לפיכך, על סכום של 1400 ש"ח לשנה, משך 3 שנים (9/92-9/95), ו- 800 ש"ח לשנה האחרונה סה"כ 5,840 ש"ח. סכום זה יישא הפרשי הצמדה וריבית כאמור החל מיום 1.4.1994

 

ז. מחשב מסוג אפל: אני מאשר הוצאה זו בסכום של 2,590$, כערכה כיום בסכום של 11,165 ש"ח.

 

ח. הוצאות ליווי: אימה של התובעת טענה בתצהירה כי במשך 6 שנים הוצא על ידה סכום של 240 ש"ח לחודש עבור ליווי התובעת בשעות אחר הצהרים, ובמשך שנתיים נוספות הוצאות בסכום של 200 ש"ח לחודש. ב"כ התובעים מסכים בסיכומיו (עמ' 337) כי הוצאה זו, למעשה, לא הוכחה ומבקש לקבוע בנושא זה פיצוי גלובלי.

 

בעניין זה אני סבור שהפיצוי שנפסק לתובעת בגין עזרת אחרים בעבר מכסה גם הוצאות אלה.

 

הוצאות טיפולי שיניים – 1,540 ש"ח בצירוף הפרשי הצמדה וריבית החל מיום 3.1.1994.

 

 

 

ט. התוצאה הסופית היא שהנזק שנגרם לתובעת עקב התאונה עומד על הסכומים כדלקמן:

 

א. נזק לא ממוני – 400,000 ש"ח;

 

ב. הפסד השתכרות, כולל הפסד פנסיה – 2,356,259 ש"ח;

 

ג. עזרת אחרים – 3,466,254 ש"ח;

 

ד. ניידות – 537,029 ש"ח;

 

ה. דיור – 273,749 ש"ח;

 

ו. טיפולי שיניים – 188,600 ש"ח;

 

ז. טיפולים פרה-רפואיים – 190,000 ש"ח;

 

ח. ציוד ומכשור מיוחד לנכים – 240,310 ש"ח;

 

 

 

סה"כ – 7,652,210 ש"ח;

 

 

 

על סכום זה ייווסף סכום ההוצאות כפי שנקבע בסעיף 228 לפסק הדין לעיל, וכן הפרשי הצמדה וריבית כפי שנקבעו בפסק הדין לעיל.

 

 

 

י. מסכום הנזק דלעיל, ינוכו קצבאות המוסד לביטוח לאומי שהתובעת קיבלה בעבר ותקבל בעתיד. לצורך כך, כמוסכם על הצדדים, תגיש הנתבעת בתוך 7 ימים חוות דעת אקטוארית. ב"כ התובעים יודיע, בתוך 7 ימים ממועד קבלת חוות הדעת אם הוא חולק על חוות דעת זו, ויפרט את נימוקיו.

 

 

 

יא. לאור האמור אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת את סכום הנזק כמפורט בפסק הדין לעיל בניכוי קצבאות המוסד לביטוח לאומי כפי שיוכחו בהתאם לאמור בסעיף 230 לפסק הדין לעיל.

 

 

 

יב. כמו כן אני מחייב את הנתבעת לשלם את אגרת המשפט ואת הוצאותיה של התובעת בתיק זה. בנוסף תשלם הנתבעת לתובעת שכ"ט עו"ד בשעור 20% בצירוף מע"מ מסכום הנזק שנקבע כמפורט לעיל לאחר ניכוי קצבאות הביטוח הלאומי.

 

 

ניתן היום, י"ב בחשון תשס"ב (29 באוקטובר 2001), בהעדר הצדדים.

 

המזכירות תמציא העתק פסק הדין לב"כ הצדדים.

 

 

 

י. עדיאל, שופט

 

 

לשלאלות בנושא רשלנות רפואית בשיתוק מוחין, ניתן ליצור קשר עם עו"ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל