היפרדות שיליה, הפרדות שילייה– רשלנות רפואית?
עא 7375/02 בי"ח כרמל – חיפה, קופ"ח כללית נ’ עדן מלול, צפורה מלול
בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים
ע"א 7375/02
וערעור שכנגד
כבוד המשנה לנשיא (בדימ’) א’ מצא
בפני:
כבוד השופטת מ’ נאור
כבוד השופט ס’ ג’ובראן
1. בי"ח כרמל – חיפה
המערערים והמשיבים שכנגד:
2. קופ"ח כללית
נ ג ד
1. עדן מלול
המשיבים והמערערים שכנגד:
2. צפורה מלול
3. ארמונד מלול
ערעור וערעור שכנגד על פסק-דינו של בית המשפט המחוזי
בחיפה בת.א. 1058/94 מיום 18.7.2002, שניתן על ידי כבוד
השופט י’ גריל
(02.09.03)
ה’ באלול התשס"ג
תאריך הישיבה:
פסק-דין
השופטת מ’ נאור:
הערעורים
1. ערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה (כב’ השופט י’ גריל) בסוגיה של רשלנות רפואית בלידה. בית המשפט חייב את המערערים – בית החולים כרמל בחיפה וקופת חולים כללית – לשאת יחד ולחוד ב-40% מנזקי המשיבים. קביעה זו של שיעור הפיצוי נעשתה על דרך האומדנא. המערערים טוענים כי לא היה מקום לחייבם בחלק כלשהו מהנזקים; המשיבים (המערערים שכנגד) – טוענים בערעור שכנגד כי היה מקום לחייב את המערערים במלוא הנזק. עוד מעלים הצדדים טענות בעניין גובה הפיצויים. המערערים שכנגד מערערים גם על הקביעה כי הפיצויים ישולמו בתשלומים עתיים.
קביעותיה של הערכאה הראשונה
2. עדן מלול, המשיבה הראשונה, סובלת משיתוק מוחין ומפיגור שכלי. שיעור נכותה עומד על 100%. המשיבים תולים את מצבה ברשלנות רפואית בלידה. עדן נולדה ביום 18.3.1992 בבית החולים כרמל. אמה, צפורה מלול, היתה בשבוע ה-29 + 6 ימים להריונה. בסביבות השעה 18:30 היתה לאם, בביתה, ירידת מים מוקדמת. היא הוחשה מיד על ידי בעלה לבית החולים. בבית החולים החל דימום עקב היפרדות שלייה. בשל הדימום נעשה ניתוח קיסרי. משקלה של עדן בלידתה היה 1,345 גרם. בית המשפט קבע, כממצא שבעובדה, כי הדימום המסיבי החל בערך בשעה 20:15, בעוד הניתוח הקיסרי החל רק בשעה 21:00. על פי קביעתו של בית המשפט, השתהה ביצוע הניתוח הקיסרי ובכך מצא התרשלות של המערערים. את ממצאיו העיקריים סיכם בית המשפט בפסק דינו כך:
"ההריון של התובעת היה הריון בסיכון גבוה לאור עברה המיילדותי, לרבות תפירת צוואר הרחם, והיא נתקבלה בבית החולים (בהיותה בשבוע 29 + 6 ימים) בסמוך לשעה 19:00 לערך, לאחר שבסמוך לשעה 18:30 היתה לה ירידת מי שפיר.
התובעת נתקבלה לצורך השגחה וחוברה החל מן השעה 19:15 עד בערך 20:50 למכשיר המוניטור לניטור, אך מסתבר שבערך על פני שלושה קטעים של כ-20 דקות כל אחד, לא הופיעו רישומים של פעימות לב העובר, כך שלמעשה מתוך כשעה ו-35 דקות, משתקפים ברישומי פעימות לב העובר כ-30 דקות בלבד.
לא ניתן הסבר בבית המשפט על ידי הצוות המטפל ביחס לליקוי שבאופן ביצוע רישום פעימות לב העובר במוניטור, הגם שלאור העובדה שההריון היה בסיכון גבוה, וכן בשים לב לכך שמדובר היה בירידה מוקדמת של מי שפיר, היתה חשיבות רבה לרישומי פעימות לב העובר, כך שניתן יהיה לאבחן ולהעריך את המשמעות הנובעת מרישומי המוניטור.
מקובלת עליי עמדתו של פרופ’ י. שנקר שסרט המוניטור, נ/1, אין בו למעשה כדי לשקף תמונה נכונה של פעימות לב העובר, גם אין בפנינו הערכה כתובה של תוצאות ההשגחה של התובעת עד לשלב בו הוחלט להעבירה לחדר הניתוח.
אין בפנינו במסמכי בית החולים רישום של שעת התחלת הדימום הנרתיקי הכבד, כשניתן להעריך ששעת התחלתו היתה כנראה בסמוך לשעה 20:00, שבה הוזמנו שתי מנות הדם, לפי מוצג נ/5, כשמומחה הנתבעים, פרופ’ ש. משיח, סבור ששעת התחלת הדימום היא כנראה בין 20:00 ל-20:30, ולכן סברתי שניתן גם לקחת בחשבון את שעת התחלת הדימום כשעה 20:15.
…
במקרה שבפנינו נראה שבשים לב לעברה המיילדותי של התובעת, היות ההריון הריון בסיכון גבוה, והירידה המוקדמת של מי השפיר, כל אלה היה בהם כדי להעמיד את הצוות המטפל בבית החולים במצב שבו לכשיחול שינוי במצבה של התובעת, כגון התחלת דימום, ניתן יהיה להעבירה מיידית לביצוע דחוף של הניתוח הקיסרי.
במקרה שבפנינו נראה שבין תחילת הדימום (שעה 20:00, או שעה משוערת בערך 20:15), ועד תחילת הניתוח (שעה 21:00, והניתוח נמשך כ-10 דקות), חלפה כשעה, או בערך כ-45 דקות.
בנסיבותיה של התובעת פרק הזמן היה ארוך מידי. יובהר שבפני הנתבעים היו הנתונים הדרושים על מנת לצפות אפשרות של צורך בביצועו של ניתוח (דהיינו: העבר המיילדותי של התובעת, והירידה המוקדמת של מי השפיר בשבוע ה-29 + 6 ימים), כך שהיה על הנתבעים, בנסיבות אלה, להיערך מראש לאפשרות שיהא צורך לבצע בתובעת ניתוח מיידי"
(ע’ 57-58 לפסק-הדין).
תיאור זה של העובדות איננו ממצה את כל הממצאים הדרושים לענין. לחלק מהממצאים אחזור בהקשר המתאים.
3. קביעתו המרכזית של בית המשפט היא כי היו, למעשה, שני גורמים שהביאו למצבה של הקטינה. הגורם האחד הוא הפגות והמחלות הנלוות לפגות. איש לא חלק על כך שלגבי הפגות אין לייחס כל אשם לבית החולים. הגורם האחר הוא הדימום, ממנו סבלה האם עקב היפרדות השלייה טרם הלידה. לגבי גורם זה נושאים המערערים, על פי קביעת בית המשפט, בחבות, באשר היה עליהם לצפות להתפתחות מצב שבו יהיה צורך לבצע לאם מיידית חתך קיסרי. נראה לי כי כוונת הדברים, בהקשרם, לא היתה
להטיל אחריות על הנתבעים בשל עצם קרות הדימום, שמקורו בהיפרדות שלייה. אף אחד מהעדים המומחים לא טען שניתן היה למנוע את היפרדות השלייה. כוונת הדברים בהקשרם היא, שאחד הגורמים לנזק הוא האיחור בטיפול בדימום, דהיינו: האיחור בביצוע הניתוח הקיסרי. עם זאת, חוזרת ונשנית בפסק הדין ההתייחסות ל"דימום" כעניין שנגרם באשמם של המערערים.
4. לאחר סקירה וניתוח של פסקי דין שונים, קבע בית המשפט כי משנמצא שישנם שני גורמים לנזק, יש לחלק את הנזק בין הגורם שאין עימו אשם (הפגות) לבין הגורם שיש עימו אשם (הדימום), וזאת בדרך של אומדנא. בדרך של אומדנא נקבע, כאמור, כי המערערים (הנתבעים) יישאו יחד ולחוד בשיעור של 40% מהנזק.
טענות הצדדים בנושא האחריות
5. המערערים, בית החולים וקופת החולים, מעלים כמה טענות חלופיות: לטענתם, הממצא שקבע בית המשפט, לפיו החל הדימום בסביבות השעה 20:15 – ממצא עובדתי שגוי הוא; מוסיפים הם וטוענים, כי לדעת הכל, עצם הפגות וסיכוניה הוא גורם מובהק למחלה ממנה סובלת עדן. אף בהנחה שהדימום החל בשעה האמורה, לא הוכיחו המשיבים, לטענתם, קשר סיבתי בין האיחור בביצוע הניתוח הקיסרי לבין הנזק; לחילופין, לא הוכיחו המשיבים את שיעור הסיכון של עדן ללקות בשיתוק מוחין עקב הדימום. לענין זה מסתמכים המערערים על דעת הרוב בע"א 6643/95 כהן ואח’ נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית לעובדים ב-א"י, פ"ד נג (2) 680 (להלן: יהונתן כהן).
6. לעומתם טוענת משפחת מלול בערעורה שכנגד, כי בית המשפט טעה בכך שהעריך את השפעת הפגות על עדן בשיעור של 60% ואת השפעת הדימום בשיעור של 40%. לדבריהם, היה על בית המשפט לקבוע כי על הנתבעים לשאת במלוא הנזק; לחלופין מבקשים הם שבית משפט זה יעריך את שיעור האחריות של בית החולים וקופת החולים באחוזים גבוהים יותר.
ההתרשלות
7. לדעתי, אין מקום לכך שבית משפט זה יתערב במימצא העובדתי שקבעה הערכאה הראשונה, ולפיו הדימום המסיבי החל בסביבות השעה 20:15. כמה טעמים לדבר: שעת תחילת הדימום איננה רשומה במסמכים הרפואיים. בנסיבות אלה היה מתבקש, כפי שציין בית המשפט, שהנתבעים יביאו לעדות את הרופאים שטיפלו ביולדת. אם אכן הועברה היולדת לחדר הניתוח מיד בסמוך לתחילת הדימום המסיבי, היה צורך בהבאת העדים שטיפלו בה. הוריה של עדן העידו על פרק זמן ממושך ביותר עד תחילת הניתוח. הערכאה הראשונה לא היתה מוכנה לסמוך ידה על הערכת הזמן של ההורים, שבעיניהם, מטבע הדברים, ההתרחשויות נראו כנצח. עם זאת, האם הזכירה בעדותה שהרופא הכונן הוזעק מהבית לשם ביצוע הניתוח הקיסרי וכי המתינו לו. נוכח טענה זו שבעובדה, היה על הנתבעים להביא ראיות לסתור מפי הרופאים המעורבים, והדבר לא נעשה. ככלל, בית המשפט של ערעור אינו ממהר להתערב בממצאים שבעובדה, ובנסיבות שתיארתי אין מקום לסטות מכלל זה. נקודת המוצא להמשך הדיון תהיה, איפוא, כפי קביעת הערכאה הראשונה: שהדימום המסיבי החל בסביבות השעה 20:15 וכי אכן היתה השתהות בביצוע הניתוח הקיסרי. בכך – התרשלו המערערים כלפי המשיבים.
הקשר הסיבתי
8. מרכז הכובד של הדיון הוא בשאלת הקשר הסיבתי בין ה"דימום" לבין מצבה של עדן. כבר הבהרתי כי למעשה מדובר בשאלת הקשר הסיבתי בין השהיית הניתוח הקיסרי (שמשמעותה היא אי-הפסקת הדימום על ידי ניתוח) לבין מחלתה של עדן. משפחת מלול הביאה מומחים רק בתחום המיילדות: פרופ’ שר ופרופ’ שנקר. היא נמנעה מלהביא נוירולוג ילדים או ניאונטולוג שהם, לכאורה, המומחים המתאימים להביע דעה בשאלת הקשר הסיבתי בין ההתרשלות למומים מהם סובלת עדן. פרופ’ שנקר חזר והבהיר בחקירתו (ע’ 101 ו-104 לפרוטוקול) כי הוא אינו מומחה למחלות ילדים, ועל כן אינו יכול להיחקר בנושא מחלתה של עדן, אף שיש דברים הידועים לו "מאינטליגנציה כללית". פרופ’ שר הסתמך ביוזמתו, בחקירתו, על מאמר מסוים שהזכירה בחוות דעתה ד"ר דולפין, מומחית ניאונטולוגית מטעם המערערים. גם הוא הזכיר בחקירתו כי הוא אינו רופא ילדים. בפרוטוקול הדיון מצויין שבא-כוח בית החולים וקופת החולים קיבל את הצעת בית המשפט, שלא לחקור את פרופ’ שר על חוות דעתה של ד"ר דולפין (אף שהוא חולק על הפרשנות שנתן פרופ’ שר לחוות הדעת האמורה), מאחר ו"הדבר אינו דרוש שכן הרופאה ד"ר דולפין תבוא לבית המשפט ותעיד על חוות דעתה ותסביר את הדרוש" (ע’ 36-35 לפרוטוקול). כך נקטעה חקירתו הנגדית של פרופ’ שר בנושא זה. בסופו של דבר לא ביקש בא-כוח התובעים-המשיבים לחקור את ד"ר דולפין על חוות דעתה. לכך עוד אשוב.
9. חוות הדעת של המומחים בתחומי רפואת ילדים ונוירולוגית ילדים שהיו מונחות בפני בית המשפט, הן שתיהן מטעם בית החולים וקופת החולים. חוות דעת אחת היא, כאמור, חוות דעתה של ד"ר צפורה דולפין, מומחית לרפואת ילדים ומומחית ברפואה ניאונטולוגית. מסקנתה של ד"ר דולפין היא, כי עדן פיתחה מחלה קשה של החומר הלבן של המוח הקרויה PVL. זוהי מחלה מוכרת היטב בפגים. לא ניתן לחזותה מראש. היא גורמת, כמעט בכל המקרים, לנכות קשה. ד"ר דולפין תיארה בחוות דעתה כי כל הבדיקות שנעשו לעדן לאחר לידתה היו תקינות: ציון האפגר בדקה הראשונה היה 9, ולאחר חמש דקות – 10; הנשימה היתה עצמונית, היה דופק סביר ללא אוושות; ההמטוקריט – 53%, רמת החומציות בדם היתה 7.4 ועוד. במהלך אשפוזה – כך מציינת המומחית – החלה עדן לפתח מצוקה נשימתית, הפסקות נשימה ועוד. בהיותה בת שישה שבועות בוצעה בדיקת אולטרא-סאונד מוחי שהראתה סימנים אופייני
ים ל-PVL – מחלת החומר הלבן שסביב חדרי המוח. ד"ר דולפין עמדה על כך שמחלות שונות שהתגלו אצל עדן הן אופייניות לפגים. עוד עמדה היא על כך שמחלה זו מופיעה לרוב בפגים שנולדו לפני השבוע ה-32 להריון. על פי חוות דעתה, המחלה מופיעה כנמק בחומר הלבן של המוח במיקום אופייני סביב חדרי המוח; עם ספיגת החומר הנימקי נוצרים חללים בצורת ציסטות. במאמר משנת 1994, הנזכר בחוות הדעת, נמצא שמתוך 1,239 פגים שנולדו לפני השבוע ה-32 להריון סבלו 4% מהפגים ממחלה זו. כל הפגים שפיתחו מחלה זו סבלו משיתוק מוחין, כמו שיתוק בגפיים. וכל מי שסבלו משיתוק בארבע גפיים סבלו גם מפיגור שכלי. עדן נמנית על קבוצה זו.
ד"ר דולפין מציינת כי המחלה איננה ניתנת למניעה ואין ידועים גורמים ברורים להופעתה. היא מזכירה שקיים מאמר משנת 1985 לפיו דימום אצל האם לפני הלידה יכול להיות גורם סיכון להופעת המחלה (המדובר באותו מאמר שהזכיר בחקירתו ביוזמתו פרופ’ שר, אך כזכור נקטעה חקירתו). ד"ר דולפין מציינת עוד, ודברים אלה צוטטו כמה פעמים בפסק דינה של הערכאה הראשונה:
"ייתכן שבמקרה זה ניתן לקשור בין הדימום אצל האם לפני הלידה (אשר בגללו בוצע הניתוח הקיסרי) ובין ה- P.V.L.. אך מניסיוני הממושך בטיפול בפגים הרי שהמחלה מופיעה ללא כל גורם סיכון ברור פרט לעובדת הקשר בינה לבין הפגות".
קטע זה צוטט שוב ושוב בפסק דינה של הערכאה הראשונה, כנימוק להכרה בקשר סיבתי אפשרי בין העיכוב בביצוע הניתוח לבין ה-PVL. בא-כוח בית החולים וקופת החולים טוען, כי בית המשפט קמא גילה בו פנים שלא כהלכה. כאן יוזכר שוב, שבא-כוח משפחת מלול נמנע מלחקור את ד"ר דולפין על חוות דעתה; הוא הודיע כי לא יחקור אותה על חוות דעתה על אף שאין הוא מסכים למסקנותיה.
10. בית החולים וקופת החולים הגישו חוות דעת נוספת של מומחה לרפואת ילדים ולנוירולוגית ילדים, ד"ר וייץ. גם ד"ר וייץ עמד על תקינות הבדיקות שנעשו לעדן, ולא אחזור על דברים שציינה ד"ר דולפין. הוא הדגיש כי האם לא ניזקקה לעירוי דם ולחץ דמה היה תקין, הכל לפי רישומי הרופא המרדים. גם ד"ר וייץ קובע כי נוצרה אצל עדן PVL, וכי הבדיקה מעלה כי הילדה לוקה בנזק מוחי המתבטא בשיתוק ספסטי קשה של ארבע הגפיים, ובפיגור שכלי בינוני עד חמור. אחר-כך פונה ד"ר וייץ לדון בגורם למחלה. ד"ר וייץ קובע, על סמך מכלול הבדיקות, כי לא היה במקרה זה תשניק של הילוד; לעומת זאת פגות, על סיבוכיה הרבים והרב מערכתיים, היא אחת הסיבות, אם לא העיקרית, לשיתוק מוחין. ילוד שמשקלו פחות מ-1,500 גרם נושא, לדבריו, סיכון פי 30 לשיתוק מוחין מאשר ילוד במשקל ממוצע. על פי חוות הדעת של ד"ר וייץ, הגורמים לשיעור סיכון כה גבוה בפגים ירודי משקל אינם קשורים כלל לאירועי הלידה ולאיכות הטיפול המיילדותי, אלא לפגיעותה הרבה יותר של מערכת העצבים הבלתי בשלה, לבעיות רפואיות הייחודיות לטיפול הנמרץ, ואולי גם לרעלן חלבוני -TNF- האחראי הן ללידה המוקדמת עצמה והן לנזק המוחי המתבטא בשיתוק מוחין. ד"ר וייץ מצביע על כך שבמהלך האשפוז נצפו אצל עדן סיבוכים רב מערכתיים שונים השכיחים אצל פגים, ובהם PVL השכיח במיוחד בפגים והמראה מתאם הדוק עם הפרעות מוטוריות מולדות מסוג שיתוק מוחין. אין כיום אפשרות למנוע חלק מהסיבוכים האלה ואת הנזק המוחי הנגרם בעטיים.
ד"ר וייץ מסכם וקובע כי לא סיבוכים בלידה אחראים לנכותה של עדן, מאחר ומצבה לאחר הלידה היה מצויין, אלא סיבוכי פגות, כמו אירועי דום-נשימה, מצוקה נשימתית ועוד, הם שגרמו להיפוקסמיה כרונית, הנחשבת אחד הגורמים העיקריים לנזק המוחי בפגים.
שני המומחים מטעם הנתבעים קובעים איפוא בחוות הדעת כי הפגות היא הסיבה לנכותה של עדן.
11. את ד"ר וייץ חקר ב"כ המשיבים. ד"ר וייץ היה איתן בדעתו שמצבה של עדן מיד לאחר הלידה ותקינות הבדיקות שנעשו לה מצביעים על כך שהנזק המוחי לא נגרם על ידי איחור בביצוע הניתוח. כשנחקר על חוות דעתה של ד"ר דולפין ציין, כי הוא לחלוטין אינו מוכן לקבל שיתכן ובמקרה זה ניתן לקשור בין מחלתה של עדן לדימום של האם טרם הלידה. יחד עם זאת, עיון בחקירתו מעלה כי הוא מסכים שדימום מסיבי יכול, על דרך העיקרון, להביא לתשניק הילוד או לירידה בהספקת החמצן לפג, המסוגלים, בתורם, לגרום ל- PVL, אלא שלא כך ארע לדעתו במקרה זה (ע’ 186 – 188). בלשונו:
"ש. האם הדימום הזה יכול היה לגרום ל-PVL.
ת. באופן תיאורטי כן. אני לא חושב שזה המקרה. דימום קשה בלידה יכול לגרום לנזק מוחי אבל העובר צריך להראות סימנים חולניים מיד בלידה. זה לדעתם של גדולי המומחים."
12. בא-כוח בית החולים וקופת החולים טוען כי הערכאה הראשונה פירשה באופן לא נכון את דברי ד"ר דולפין, אותם ציטטתי לעיל, וכי הימנעותו של בא-כוח המשיבים מלחקור את ד"ר דולפין משמעה הסכמה לדבריה, גם כשבא כוח המשיבים הצהיר שהוא חולק על הדברים.
13. מקובל עלי שחוות הדעת של ד"ר דולפין בכללותה אכן מצביעה על כך שדעתה הברורה היא שה-PVL נגרמת מפגות, ולא מדימום. יחד עם זאת, לאור תשובותיו של ד"ר וייץ, אני סבורה שבצדק קבעה הערכאה הדיונית שדימום אמהי יכול לגרום ל-PVL אצל הילוד. כך, על דרך העיקרון. השאלה הטעונה איפוא הכרעה היא, האם זה מה שארע, בפועל, בענייננו, או למצער, האם יש הסתברות זו או אחרת שכך ארע, או – האם הדימום שנמשך הגביר את הסיכון הנובע מהפגות. ד"ר וייץ היה, כאמור, נחרץ בדעתו שלא כך ארע, וכי המחלה מקורה בסיבוכי הפגות.
14. ניתן איפוא לעבו]
]>
