כפי שפורסם באתר "הארץ", מהפכת המידע של שנות ה-2000 והמשפטיזציה הגוברת בחברה הישראלית באות לידי ביטוי בחדר המיון: פציינטים מגיעים עם ידע רב שצברו באינטרנט, ועם עצות מדויקות מעורך דין או מסוכן ביטוח לגבי איזו בדיקה לדרוש כדי לקבל פיצויים מוגדלים על תאונה שעברו. כך לדוגמה, בדיקת ה-MRI – שעולה יותר מ-CT אך מסוכנת פחות מבחינת שיעורי הקרינה – פופולרית מאוד בקרב באי חדר המיון.
"אנשים פשוט מבקשים להפנות אותם לבדיקות ספציפיות, גם אם זה לא מתאים לאבחנה הרפואית", מספר ל'. "לפעמים אתה נכנע. רופא לא ירגיש בכיסו את העלויות של ה-MRI וגם אין בכך סכנה בריאותית – אז למה לא לאשר אותה אם החולה דורש? למה אני, כרופא, צריך להילחם עם חולה שלפעמים בא למיון כל יום רק כדי לבקש בדיקה ספציפית שסוכן הביטוח הנחה אותו לדרוש? כשרופא מטפל ב-20 חולים בו זמנית, עדיף להפנות את החולה ל-CT ולשחרר אותו הביתה. זאת לא רפואה טובה פחות מאשר לשאול אותו בסבלנות על ההיסטוריה הרפואית שלו. במצב של מחסור בכוח אדם רפואי, זה מה שעושים".
מדי שנה מתבזבזים מיליארדי שקלים על בדיקות ועל טיפולים רפואיים שאין בהם צורך אמיתי – פרוצדורות רפואיות שמערכת הבריאות הציבורית מממנת או בדיקות שאנשים פרטיים רוכשים עבור עצמם. לפי הערכות, המערכת הציבורית מוציאה כמיליארד שקל בשנה על בדיקות שמפנים אליהן כתוצאה מ"רפואה מתגוננת" – צעדים אבחנתיים או טיפוליים המבוצעים כאמצעי ביטחון נגד תביעות רשלנות רפואית. ובלשון העם – כסת"ח.
התופעה, שמולדתה היא ארה"ב, מוכרת היטב בעולם המערבי. ב-2003 נערך בפנסילווניה סקר בקרב רופאים העוסקים בשש התמחויות ברפואה שהן בסיכון גבוה לתביעות בגין רשלנות רפואית. מתוך 824 רופאים שהשתתפו, כ-93% העידו שהם פועלים מתוך רפואה מתגוננת. "בעולם מעריכים כי 30% מהבדיקות במערכת הבריאות הן מיותרות, וחלקן נובעות מהרפואה המתגוננת", אומר פרופ' שוקי שמר, לשעבר מנכ"ל קופת חולים מכבי. "לצערנו, תופעה זאת חודרת גם לישראל – שבה גם כך יש עומס רב על מערכת הבריאות".
ד"ר אלעד אשר, מומחה לרפואה פנימית, בדק את הסוגיה בלימודי דוקטורט ברפואה ציבורית באוניברסיטת בן גוריון. אשר ביקש לבחון במחקר את היקף התופעה בישראל ואת הסיבות לה. המחקר, שנערך בשיתוף ההסתדרות הרפואית בישראל, בוצע באמצעות ראיונות טלפוניים בקרב כ-900 רופאים בהתמחויות שונות.
כ-60% מהמשתתפים אמרו שהם שולחים חולים ליותר בדיקות בגלל הגישה של רפואה מתגוננת, והזכירו בדיקות דם ו-CT. 30% מהנשאלים אמרו שהם נוהגים לאשפז יותר עקב רפואה מתגוננת.
מהסקר עולה תמונה עגומה של יחסי חולה-רופא בישראל. 40% מהרופאים שהשתתפו בסקר אמרו שהם רואים בכל חולה פוטנציאל לתביעה רפואית. כנגד רבע מהרופאים כבר הוגשו תביעות בגין רשלנות רפואית. מחצית מהנשאלים אמרו שהם ידווחו על תקלות רפואיות רק אם יובטחו להם חסינות משפטית או חיסיון.
"הרפואה המתגוננת יוצרת בעיות רפואיות וכלכליות", אומר אשר. "כשעורכים הרבה בדיקות מיותרות, מסיבות טכניות חלקן גם יוצאות חיוביות – דבר שגורר עוד בדיקות מיותרות. שכיחותה של התופעה תשפיע בעתיד על איכותו ועל עלותו של הטיפול הרפואי בישראל".
תחום נוסף שבו יש טיפולים מיותרים הוא הצנתורים. גם כאן צועדת ישראל בעקבות ארה"ב, שם מצביעים הנתונים בבירור על שיעור גבוה של צנתורים מיותרים. בישראל קשה לבסס מסקנה דומה בשל היעדר נתונים, אך השערה זו נראית סבירה למדי.
בישראל נעשים מדי שנה עשרות אלפי צנתורים, חלקם משולבים באבחון סתימות בעורקים ובטיפול בהן, וחלקם בטיפול בסתימות שאובחנו בחולי לב יציבים שלא עברו התקף לב. בעוד באיגוד הקרדיולוגי רואים במספר הצנתורים הגבוה עדות לשיפור באיכות הטיפול הרפואי, יש הטוענים כי עושים בכלי זה שימוש יתר וטוענים שבמקרים מסוימים אפשר לטפל בתרופות במקום בצנתורים.
"ישראל היא מהמובילות בעולם בצנתורים לאדם", מסביר בועז גינצבורג, כלכלן בריאות. "לכן לא מפתיע שעולה טענה כי יש עודף בטיפול הזה. צריך לזכור שבית החולים מקבל על כל צנתור סכום נאה מקופת החולים – עד 30 אלף שקל".
"יש כאן תמריצים כלכליים מובהקים", אמר באחרונה אריה פז, מבקר משרד הבריאות, שהתייחס לסוגיה בפורום של לשכת המבקרים הפנימיים בישראל. "יש חשש לכאורה שהחברות לציוד רפואי מעודדות את בתי החולים לבצע יותר צנתורים. מכיוון שכך, ראוי היה שמדינת ישראל תערוך מחקר מקיף בנוגע ליעילות הצנתורים".
נראה כי הקרדיולוגים חוששים מבדיקה של היקף התופעה. לפני כחודש דחו מנהלי מחלקות הלב בבתי החוליים הכלליים בישראל את ההצעה להשתתף במחקר בינלאומי הממומן על ידי המכון הלאומי לבריאות בארה"ב, שנועד לבחון את ההנחה כי במקרים רבים צנתור חולים שלא עברו התקפי לב עשוי להיות מיותר. "זאת החלטה מבישה שמוציאה את ישראל ממחקר יוקרתי בינלאומי משיקולים כספיים. במחלקות הלב חוששים מבירור היקף הצנתורים המיותרים, המגדיל את היקף פעילותן", כך אמר קרדיולוג בכיר ל"הארץ".
במארס 2007 פורסם בכתב העת היוקרתי "ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין" מחקר שחיזק את ההשערה כי בעולם נעשים צנתורי לב מיותרים בחולים שלא עברו התקפי לב. במחקר לא נקבע כי הצנתור הזיק למטופלים, אך הוא הראה כי לצנתור ולטיפול תרופתי היו תוצאות דומות.
"כולנו מושפעים ממה שקורה בחו"ל", אומר ד"ר דוד הרפז, קרדיולוג מבית החולים וולפסון. "בארה"ב יש השתוללות מבחינת מספר הצנתורים, במערב אירופה פחות. לצנתור אין אף יתרון על פני טיפול תרופתי. שני הטיפולים דומים אבל העלויות שונות – התרופתי זול הרבה יותר. בהחלט יש תחושה שבמקומות מסוימים היד קלה יותר על הדק הצנתור".
"אני לא חושב שבישראל מתבצעים צנתורים מיותרים", אומר פרופ' רן קורנובסקי, יו"ר האגודה לקרדיולוגיה התערבותית. "ישראל היא מדינה מפותחת מאוד מבחינת טיפולי לב בכלל וצנתורים בפרט, ולראיה – בעשור האחרון חלה ירידה מרשימה בתמותה מהתקפי לב, גם בזכות איכות הטיפול ובכלל זה הליך הצנתור".
40% מהרופאים רואים בכל חולה פוטנציאל לתביעה רפואית
25% מהרופאים התמודדו עם תביעות בגין רשלנות רפואית
50% מהרופאים ידווחו על תקלות רפואיות רק אם יובטחו להם חסינות משפטית או חיסיון
60% מהרופאים מבצעים יותר בדיקות עקב רפואה מתגוננת, כמו בדיקות דם ו-CT
30% מהרופאים נוהגים לאשפז יותר עקב רפואה מתגוננת
פירותיו של המחקר הגנטי מגדילים מדי שנה את כמות ואת סוג הבדיקות הגנטיות שאפשר לערוך, ובמקביל את הסוגיות האתיות הכרוכות בכך. אחת מהן נוגעת לבדיקות שיש לערוך בהריון. לדוגמה, באחרונה פיתחה חברה אמריקאית בדיקה גנטית ביתית, המאפשרת לזוגות לזהות באמצעות דגימת רוק יותר מ-100 מחלות שהם עשויים להוריש לילדיהם, וגם פרטים חשובים פחות – למשל אם הוא יהיה קירח בבגרותו ומה יהיו כישוריו הספורטיביים. הממסד הרפואי חושש כי בדיקה כזו תעלה את שיעור ההפלות מפני שזוגות יבקשו ליצור את התינוק המושלם.
סוגיה אתית אחרת נוגעת לבדיקות החוזות את סיכוייו של אדם לחלות במחלות שונות בעתיד. בשנים האחרונות עורכים בארה"ב מיפוי גנטי של דגימות דם, וכך קובעים מהם הסיכויים של הנבדק ללקות בסוכרת, בפרקינסון או באלצהיימר. רופאים רבים מתנגדים בתוקף לביצוען בשל ההשלכות על חייו של האדם בהווה, עוד לפני שהתגלה סימן ראשון למחלה.
"אלה בדיקות שהרפואה חושבת שאסור לעשות כיום, כי אין הרבה מה לעשות עם האינפורמציה המתקבלת", מסביר פרופ' מוטי שוחט, גנטיקאי בכיר בבית החולים לילדים שניידר בפתח תקוה. "למרות זאת, יש כאלה שמתפתים לעבור את הבדיקה".
הריון הוא התחום שבו השילוב שבין רפואה מתגוננת לבין הלחץ מצד ציבור הפציינטים מעלה באופן משמעותי את מספר הבדיקות. זוג בהריון ראשון מוציא באופן פרטי אלפי שקלים על בדיקות שונות. ב-2002, בעקבות פסיקת בית המשפט העליון בתביעת רשלנות של הורים, החליטה מערכת הבריאות כי הרופא חייב לדווח למטופלים על כל בדיקת הריון, גם אם זו לא כלולה בסל הבריאות.
מבחינת גינקולוגים ומיילדים, תביעות רשלנות הן מפחידות במיוחד: אפשר להגיש אותן גם באיחור של 25 שנה – שבע שנות התיישנות לאחר שהעובר שנבדק נהפך לבוגר על פי חוק. "התחושה היא שבישראל עורכים יותר בדיקות במהלך ההריון מאשר במדינות אחרות", אומר פרופ' מרק גלזרמן, מנהל בית החולים לנשים במרכז הרפואי בילינסון. "אין זה רק מפני ששיעור התביעות נגד גינקולוגים גבוה יותר, אלא גם מפני שהציבור היהודי נוטה להשתמש בשירותי בריאות יותר מהמקובל בעולם המערבי. למעשה, כולנו היפוכונדרים, לא רק נשים בהריון".
התהליך מתחיל עוד לפני הכניסה להריון, בבדיקות גנטיות. לפי סקר שנערך בקופת חולים כללית, 80% מהזוגות עוברים בדיקות מסוג זה. בישראל מציעים לזוגות עד 18 בדיקות כאלה. בממוצע, זוג מוציא 600 שקל מכיסו הפרטי למימון בדיקות גנטיות בהריון.
לאחר הבדיקות הגנטיות מגיע תורן של בדיקות האולטרה סאונד: אשה ישראלית עוברת בממוצע שבע סריקות אולטרה סאונד בהריון, בעוד שהרופאים ממליצים לערוך שלוש בלבד. קופות החולים מציעות לזוגות לערוך בדיקות באמצעות הביטוחים המשלימים, ומציגות חבילה אטרקטיבית של בדיקות שאינן כלולות בסל הבריאות.
שתי בדיקות האולטרה סאונד המרכזיות בהריון הן סקירת מערכות מוקדמת וסקירה מאוחרת. רק אחת מהן ממומנת בסל הבריאות, אבל זוגות רבים מבצעים את שתיהן. האבולוציה של הסקירה מעניינת: תחילה נערכה הבדיקה בשבוע ה-22 להריון, ולאחר מכן היא הוקדמה לשבוע ה-15 שבו נוח יותר לבצע הפלה. אלא שאז התברר שלא כל המומים מתגלים בשלב כה מוקדם, וכך נוצרו שתי בדיקות: בשבוע ה-15 ובשבוע ה-22. איגוד הגינקולוגים ממליץ רק על בדיקה אחת – המאוחרת יותר. באחרונה החלו רופאים לערוך סקירת מערכות גם בשבוע ה-32 להריון לצורך אבחון מחלות שלד, אף ששיעורן באוכלוסיה נחשב נמוך במיוחד.
אחד החששות הגדולים של זוגות המצפים לילד הוא לידה של תינוק עם תסמונת דאון. כדי לבדוק אם העובר לוקה בה, אפשר לעבור בדיקות מי שפיר, שאותה המדינה מממנת לנשים מעל גיל 35 ולנשים שקיבלו תוצאות לא טובות בבדיקות אחרות בהריון. אלא שיש נשים צעירות בשנות ה-20 לחייהן המעדיפות לערוך את הבדיקה באופן פרטי – גם במחיר של 3,000 שקל.
לפני שלוש שנים החלו להציע לנשים בהריון אפשרות חדשה: שליחת דגימת מי השפיר למעבדות בטקסס או בוושינגטון. בבדיקה זו, שעלותה 1,200-1,300 דולר, עושים שימוש באמצעים מתוחכמים יותר וכך אפשר לקבל תשובה ודאית גם לגבי פיגור שכלי, מה שלא ניתן בוודאות מוחלטת בבדיקת מי השפיר הרגילה.
בדיקה נוספת המגלה תסמונת דאון בעובר היא בדיקת סיסי שליה. יתרונה הגדול של בדיקה זאת הוא שאפשר לערוך אותה בשלב מוקדם יחסית – בין השבועות ה-11 ל-13 – לעומת בדיקת מי שפיר שנערכת בין השבוע ה-16 ל-20. מנגד, בבדיקת סיסי שליה יש סיכון גבוה יותר להפלה. זאת הסיבה לכך שרופאים ממליצים לערוך את הבדיקה הזאת במקרים שבהם יש סיכון גדול שהעובר לוקה בתסמונת דאון, או למשל כשידוע על מחלות גנטיות במשפחה. אלא שיש נשים המעדיפות לבצע בדיקת סיסי שליה גם אם אינן משתייכות לקבוצה זו.
"היתרון היחיד של בדיקת סיסי שליה על בדיקת מי שפיר הוא שאפשר להפסיק את ההריון מוקדם יותר, וזה יתרון בחוגים מסוימים", מסביר ד"ר ראובן שרוני, גינקולוג מהמרכז הרפואי "מאיר". "כשאנחנו ממליצים על הבדיקה הזאת, אנחנו מדגישים שאם הסיכון למומים קטן – עדיף לערוך בדיקת מי שפיר".
למרות ריבוי הבדיקות, כלל לא ברור שחלה ירידה בשיעור התינוקות הנולדים עם מומים. לפי נתוני משרד הבריאות, ב-2005 נולדו 2,675 תינוקות עם מומים, לעומת 2,440 ב-2004. לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, ב-2006 חלה ירידה במספר התינוקות שנולדו עם מומים – 2,392 בלבד, אך בשנה שלאחר מכן היתה עלייה – ונולדו 2,454 תינוקות עם מומים.
"בכל פעם משכללים את הבדיקות, אבל הנעלם עדיין נשאר. אין הוכחה שבישראל נולדים פחות ילדים עם מומים מאשר במדינות אחרות", אומר פרופ' אליעזר שלו, מנהל מחלקת נשים בבית החולים "העמק" ולשעבר יו"ר איגוד הגינקולוגים והמיילדים.
לדברי שלו, ריבוי הבדיקות בהריון הוא תופעה שיצאה מכלל שליטה. "מי שלא יכול להבטיח ב-100% שלילד לא תהיה בעיה, שלא יעשה ילדים. זה שוק פרוע. יש פה אוכלוסיה שרוצה בדיקות וזה לגיטימי, אבל היא צריכה לדעת את מגבלות הטבע. זוגות בתל אביב שולחים בדיקות לטקסס ומקבלים תוצאות שהם בכלל לא יודעים לפענח. וממילא, גם אחרי בדיקות כאלה ואחרות ממשיכים להיוולד ילדים עם מומים, והורים מבלים את זמנם בתביעות בבתי משפט".
שלו אומר כי עודף הבדיקות גורם להורים לבצע יותר הפלות גם כשמדובר במומים קלים, ובאופן כללי לבטא גישה של אפס סובלנות כלפי האחר. "לא רק שרוצים ילד מושלם, אלא מפחדים פחד מוות מילד שונה. בצפון אמריקה, ילדים עם תסמונת דאון לומדים בבתי ספר רגילים. אין שם דבר כזה שלא רוצים בשכונה ילדים עם תסמונת דאון".
על אף הביקורת, תעשיית הפיתוח של בדיקות חדשות עובדת במלוא המרץ. חברות סטארט-אפ בתחום הביוטכנולוגיה עמלות על פיתוח בדיקות שונות ומקוות שבבוא היום הן ייכללו בסל הבריאות, או לפחות יקבלו את אישור משרד הבריאות להפצתן בשוק החופשי. כך לדוגמה, חברת דיאגנוסטיק טכנולוג'יס חוקרת בימים אלה אפשרות לפתח 56 סוגים של בדיקות שונות. מתוכן, בדיקה אחת נמצאת בהליכי פיתוח מתקדמים, ובדיקה אחרת יצאה לשוק הפרטי, אך אינה נכללת בסל הבריאות.
מדובר בבדיקה לזיהוי מוקדם של רעלת הריון, שעלותה 340 שקל. בדיקה זו, המתבצעת בין השבוע השמיני לשבוע ה-13 להריון, אינה יכולה לחזות באופן ודאי אם האשה תלקה ברעלת הריון, אלא רק מאפשרת לקבוע את אחוזי הסיכון להתפרצות רעלת הריון שישה חודשים מאוחר יותר.
לטענת החברה, הבדיקה גם מאפשרת לרופא לבחון דרכים לטיפול תרופתי שיכול למנוע לחלוטין את התפתחות המחלה, לדחות את מועד התפרצותה ובמקרים אחרים להקטין את חומרתה. שלו מטיל ספק בדברים. "אין בדיקה שאומרת ב-100% אם תתפתח או לא תתפתח רעלת הריון", הוא מסביר. "מילא אם היה סיכוי גבוה למנוע רעלת הריון – אבל הטיפול הקיים אינו יעיל במיוחד. בדיקה כזו עלולה לגרום נזק: האשה תסתובב בתחילת ההריון במתח בגלל תשובה חיובית, ולבסוף יתברר שאין בכלל בעיה".
ד"ר חמוטל מאירי, מנהלת דיאגנוסטיק טכנולוג'יס ומפתחת הבדיקה, סבורה אחרת. "רעלת הריון היא מחלה קשה לזיהוי. היו נשים שנפטרו ממנה כי הרופאים כלל לא זיהו את הבעיה, לאחר שלא היתה להם אינדיקציה שהאשה נמצאת בסיכון. יכול להיות שבדיקה כמו שלנו היתה עוזרת למנוע טרגדיות", היא אומרת.
היה לתפוס את כולם".
