16.1.12
ת"א 18928-08 קלנדרוב ואח' נ' יעקב ניב, ד"ר ואח'
בפני
כב' השופטת בלהה טולקובסקי
תובעת
אילנה קלנדרוב
נגד
נתבע
ד"ר יעקב ניב
פסק דין
מבוא
1. תביעה שעילתה רשלנות רפואית.
°
2. התובעת, ילידת 1959, פנתה אל הנתבע, ד"ר ניב (להלן: "הנתבע" או "ד"ר ניב"), רופא מומחה בתחום הגניקולוגיה, לצורך ביצוע ניתוח כריתת רחם, באופן פרטי.
°
הניתוח בוצע ביום 27.3.01, בבית חולים אסותא.
°
3. אין מחלוקת כי למרות שמלכתחילה תוכנן ניתוח לכריתה מלאה של הרחם, כולל כריתת צוואר הרחם (TAH-Total Abdominal Histerectomy, להלן: "כריתה מלאה"), והתובעת אף הוחתמה על טופס הסכמה לכריתת רחם מלאה. במהלך הניתוח, החליט הנתבע לבצע כריתה חלקית בלבד שאינה כוללת כריתה של צוואר הרחם (SUB-Total Abdominal Histerectomy, להלן: "כריתה חלקית" או "כריתה תת שלמה").
4. התובעת טוענת כי הניתוח בוצע ברשלנות וכי כפועל יוצא מהשינוי בסוג הניתוח וביצוע כריתה חלקית במקום כריתה מלאה, נדרשה לעבור ניתוח נוסף, בשנת 2006 (להלן: "הניתוח הנוסף" או "הניתוח השני"), בעקבות שרירנים שגדלו, ככל הנראה, על גדם צוואר הרחם אשר לא נכרת בניתוח הראשון.
התובעת מוסיפה וטוענת כי בעקבות הצורך לעבור ניתוח נוסף, נותרה בגופה צלקת והינה סובלת מהידבקויות אשר הנכות בגינן, הוערכה על ידי המומחה מטעמה, בשיעור של 30%. כן טוענת התובעת להעדר הסכמה מדעת לניתוח ופגיעה באוטונומיה.
5. הנתבע מכחיש טענות התובעת וטוען כי פעל בזהירות ובמיומנות ראויה וכי אין קשר סיבתי בין הטענות הנטענות כנגדו, לבין הנזקים הנטענים, המוכחשים אף הם.
— סוף עמוד 1 —
6. אציין כבר עתה כי לאחר ששבתי ועיינתי בראיות ובטענות ב"כ הצדדים בסיכומיהם, סבורה אני כי לא הוכחה התרשלות מצד הנתבע ועל כן, דין התביעה להדחות.
7. לאחר הצבת התשתית העובדתית, אפרט הנימוקים שהביאוני למסקנה האמורה, תוך התייחסות לכל אחת מטענות התביעה.
התשתית העובדתית
8. המסכת העובדתית, בכל הנוגע למהלך הטיפול הרפואי, ברובה, אינה שנויה במחלוקת.
9. לקראת סוף פברואר 2001, התובעת עברה בדיקת אולטרה-סאונד אשר הדגימה רחם שרירני גדול.
התובעת ציינה כי פנתה להתייעצות עם ד"ר אויכמן, רופא הנשים שטיפל בה בקופת החולים ובנוסף, פנתה באופן פרטי, לנתבע, אשר איבחן אף הוא, רחם שרירני גדול, מקביל לכ- 18 שבועות הריון, עם מיומה בקיר הקידמי (ראה סיכום בדיקה מיום 5.3.01, נספח א' לתצהיר הנתבע). התובעת הוסיפה וציינה כי "בהתייעצות עם רופא הנשים בקופת החולים (ד"ר אויכמן) ועם ד"ר ניב הוסכם על ידי הרופאים כי האופציה הטיפולית העדיפה הינה כריתת רחם מלאה…" (סעיף 6 לתצהיר, ת/2).
10. ביום 27.3.01, התובעת נותחה על ידי הנתבע, באופן פרטי, בבית חולים אסותא. על פי הנטען בתביעה: "… בניגוד למסוכם, לא בוצע ניתוח כריתה מלאה אלא ניתוח כריתה חלקית בלבד, שאינו כולל כריתה של צוואר הרחם…" (סעיף 9 לכתב התביעה המתוקן).
11. הנתבע אישר בתצהירו ובעדותו כי אכן המליץ לתובעת, לעבור ניתוח כריתת רחם וציין כי הסביר לתובעת את שתי האפשרויות הניתוחיות; כריתה מלאה וכריתה חלקית ואת היתרונות והחסרונות של כל אחת מהשיטות.
הנתבע ציין כי החתים את התובעת, על טופס הסכמה לכריתת רחם מלאה (נספח ב' לתצהיר הנתבע, להלן: "טופס ההסכמה"), והוסיף והעיד כי הסביר לתובעת כי לאור מהלך הניתוח ובמקרה הצורך, ישונה הניתוח לכריתה חלקית (סעיף 7 לתצהיר הנתבע ועמ' 81 לפרוטוקול). הנתבע שב ואישר בעדותו בחקירה נגדית כי תכנן לבצע ניתוח לכריתה מלאה של הרחם אך במהלך הניתוח, לאור סיבוכים שהתגלו, החליט לבצע כריתה חלקית בלבד (עמ' 81-82 לפרוטוקול).
12. אין מחלוקת, על כן, כי תוכנן ניתוח לכריתה מלאה והתובעת אף הוחתמה על טופס הסכמה לביצוע ניתוח זה אך לאור קשיים וסיבוכים שהתגלו במהלך הניתוח, החליט הנתבע לבצע כריתה חלקית בלבד.
13. אשר לסיבות והשיקולים אשר עמדו ביסוד ההחלטה לשנות, במהלך הניתוח, את סוג הניתוח, מכריתה מלאה לכריתה חלקית, ציין ד"ר ניב בתצהירו:
— סוף עמוד 2 —
"… במהלך הניתוח התגלתה מיומה איסטמית צווארית בקוטר 15 ס"מ. הכוונה היא למיומה שתופסת את החלק התחתון של הרחם, בין צוואר הרחם לגוף הרחם בחלקו, מעוותת את כל האנטומיה באגן הקטן שקשורה לרחם, לצוואר הרחם, לשלפוחית השתן, העורקים הרחמיים ואת מהלך צינורות השתן (אורתרן).
במצב דברים זה יש לדאוג קודם כל להוציא את המיומה, כדי שיהיה שדה ניתוח ויהיה מרחב ניתוחי גדול יותר, ובהמשך בוצעה כריתה חלקית של הרחם, תוך השארת גדם הצוואר.
ההחלטה על כריתה תת-שלמה התבצעה תוך כדי ניתוח, מכיוון שלאחר הוצאת המיומה כל החלק של צוואר הרחם והאנטומיה שקשורה אליו היה מעוות ,והשיקול היה לא לגרום לנזק נוסף, הן לשלפוחית השתן והן לצינורות השתן, תוך ידיעה שאין מחלה צווארית שהייתה מכריחה אותנו להתעקש ולבצע כריתה מלאה, החלטנו שביצוע כריתה מלאה עלולה לגרום לסיבוכים מיותרים, בשל העיוות שנוצר כתוצאה מהמיומה הענקית שהיית בצוואר הרחם, ואלה עלולים לסכן את בריאותה של התובעת (יש חשש לפגיעה בשלפוחית השתן, פגיעה ברקטום וכיו"ב)" (סעיפים 14-16 לתצהיר הנתבע).
14. בחקירתו הנגדית, הוסיף ד"ר ניב והסביר כי כאשר "פותחים את הבטן", רואים את המצב לאשורו וכי נוכח העובדה שהמיומה תפסה את כל שטח האגן הקטן, היה קושי להגיע לחלק התחתון של צוואר הרחם. ד"ר ניב ציין כי היה עליו לכרות תחילה את המיומה הגדולה ורק לאחר מכן, לכרות את הרחם, מה שיצר עיוות אנטומי, מעין "מכתש", במקום בו היתה המיומה והקשה על הגישה לצוואר הרחם, לצורך כריתתו. ד"ר ניב הוסיף וציין כי על פי בדיקת התובעת, עובר לניתוח לרבות תוצאות בדיקת PAP, צוואר הרחם היה תקין כך שלא היה הכרח להוציאו, לפיכך חשב כי אין מקום לסכן את התובעת, בהמשך הניתוח לצורך כריתת צוואר הרחם והחליט לסיים את הניתוח בביצוע כריתה חלקית בלבד (עמ' 82-83 לפרוטוקול).
15. עדותו של ד"ר ניב באשר לקשיים שהתגלו במהלך הניתוח והשיקולים שעמדו ביסוד החלטתו להסתפק בכריתה חלקית ולא לבצע כריתה שלמה הכוללת את הוצאת צוואר הרחם – לא נסתרה.
כן אין מחלוקת כי בעת ביצוע הניתוח, לא היה כל ממצא חשוד אשר חייב את כריתת צוואר הרחם. בנסיבות אלה, בהתחשב בכך שלא היה הכרח בכריתת צוואר הרחם ונוכח נדירות התופעה של צמיחת שרירנים על צוואר הרחם, נראה כי החלטתו של ד"ר ניב, שלא לחשוף את התובעת, לסיכון הכרוך בהמשך הניתוח, לצורך כריתת צוואר הרחם, לאור הקשיים שהתגלו במהלך הניתוח, מתיישבת עם פרקטיקה רפואית נאותה וסבירה ועם העקרון העומד ביסוד מקצוע הרפואה – Primum non nocere – "קודם כל אל תזיק".
16. יתרה מכך, נראה כי בסופו של יום ובניגוד לנטען בכתב התביעה כי הנתבע ביצע בתובעת ניתוח שונה ממה שהוסכם עליו, ללא שהיה בכך צורך רפואי כלשהו (סעיפים 9, 26 ו- 27 לכתב התביעה המתוקן), חזרה בה התובעת מטענה זו וב"כ התובעת מציין בהקשר זה,
— סוף עמוד 3 —
בסיכומיו: "לעניין ההחלטה לשנות את הניתוח, מכריתה מלאה לכריתה חלקית, לאור ממצאים שהתגלו במהלך הניתוח – יובהר כי אין לתובעת טענה ישירה בעניין זה, שכן אין היא מבקשת מבית המשפט הנכבד, ליתן החלטה המכתיבה בדיעבד לרופא מנתח כיצד עליו לפעול לאור נתונים המתגלים לו במהלך הניתוח בזמן אמת". משזו נקודת המוצא לדיוננו – נותר לבחון את טענות התובעת בכל הנוגע לשלב התכנון וההערכות לניתוח, ההחלטה לבצעו בבית חולים פרטי ולא בבית חולים ציבורי, והטענות בדבר העדר הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה.
תכנון רשלני של הניתוח
17. התובעת טוענת כי הניתוח תוכנן באופן רשלני ובלתי מקצועי, תוך התעלמות מנתונים גלויים שעמדו בפני הנתבע ולא זכו להתייחסות מצדו. לטענת התובעת, הנתבע יכול וצריך היה לצפות מראש את מהלך הניתוח, בהתאם לממצאים בדבר גדילה מהירה מאוד של שרירן גדול באזור האיסטמוס (בין הרחם לצוואר הרחם), ובהתחשב בכך שממצא מסוג זה חשוד בעת גילויו כסרטני, היה מקום לבצע את הניתוח בבית חולים ציבורי.
לחלופין נטען כי בנסיבות העניין, על המנתח להיות מיומן בתחום הגניקו-אונקולוגי, אשר הנתבע אינו מומחה בו וכי למצער, היה על הנתבע לשתף מומחה בתחום זה בניתוח על מנת שלא להגיע למצב בו מתבצעת כריתה חלקית של אזור החשוד כסרטני.
18. בראש ובראשונה יודגש כי הטענה על פיה היה על הנתבע לצפות כי מדובר בגידול סרטני ועל כן, היה עליו להפנות את התובעת, להנתח בבית חולים ציבורי, על ידי מומחה בתחום הגניקו-אונקולוגי או כי למצער היה עליו לשתף מומחה בתחום זה בניתוח – מהווה הרחבת חזית אסורה.
לא זו בלבד שבכתב התביעה המתוקן, לא נטען כי היה על הנתבע לצפות שמדובר בגידול סרטני אלא שאף בחוות דעתו של פרופ' בלס, המומחה מטעם התובעת, לא בא זכרה של טענה זו כי היה על המנתח לצפות שמא מדובר בגידול סרטני או כי נוכח חשד זה, היה מקום לבצע את הניתוח בבית חולים ציבורי או על ידי מומחה בתחום הגניקו-אונקולוגיה. משטענות אלה לא נטענו בכתב התביעה המתוקן – הינן בגדר הרחבת חזית אסורה ודינן להדחות.
19. למעלה מן הצורך יאמר כי הטענה על פיה גדילה מהירה של שרירן, מחשידה לקיום גידול סרטני ומחייבת הערכות לניתוח גניקו-אונקולוגי, נשמעה לראשונה, בחקירתו הנגדית של פרופ' בלס (עמ' 17 לפרוטוקול), וגם לגופם של דברים, לא ראיתי לקבלה. אין מחלוקת כי במקרה של התובעת, מדובר היה בשרירן (מיומה) ולא בגידול סרטני. פרופ' בליקשטיין המומחה מטעם הנתבע, ציין בעדותו בחקירה נגדית כי הסיכון להטמרה סרטנית בשרירן, גם כשמדובר בשרירן שגדל גדילה מהירה, הינו נדיר ביותר ועל כן, אין כל הצדקה להפוך כל ניתוח של מיומה גדולה, לניתוח גניקו-אונקולוגי (עמ' 76 לפרוטוקול). בנסיבות העניין, ראיתי להעדיף את דעתו של פרופ' בליקשטיין. חזקה על פרופ' בלס כי לוּ סבר שהתרשלותו הנטענת של הנתבע, מתמקדת בהעדר הערכות לניתוח גניקו-אונקולוגי,
— סוף עמוד 4 —
היה מציין זאת בחוות הדעת, באופן ברור ומפורש. עוד יצויין כי גם ד"ר הרטוב, אשר עזר בידי הנתבע במהלך ביצוע הניתוח, השיב באופן ספונטני לשאלה זו, בחקירתו הנגדית ואמר: "לגבי רחם שרירני… הסיכוי שהרחם השרירני יהיה סרקומה (גידול סרטני – ב.ט.) הוא מאוד מאוד נמוך ולכן בדרך כלל אנחנו לא משנים את התכנון במקרים של הרחם שגדל מהר, במקרים של מיומה" (עמ' 53 לפרוטוקול). לפיכך ומעבר לצורך, ראיתי לקבוע כי דין הטענה שהיה על הנתבע להיערך לניתוח גניקו-אונקולוגי, להדחות גם לגופם של דברים.
20. גם דין הטענה כי היה על הנתבע, להפנות את התובעת, לניתוח בבית חולים ציבורי – להדחות, הן מחמת שמדובר בהרחבת חזית והן מחמת שטענה זו, לא הוכחה לגופה. הטענה כי הנתבע התרשל בכך שלא הפנה את התובעת, להינתח בבית חולים ציבורי, לא נטענה בכתב התביעה המתוקן והינה בגדר הרחבת חזית אסורה. יתרה מכך, לא הוכח כי ניתוח לכריתה שלמה של הרחם, גם נוכח קיומה של מיומה גדולה, הינו לכשעצמו, ניתוח מורכב ומסובך עד כדי כך שלא ראוי ולא סביר לבצעו, באופן פרטי, במסגרת בית חולים אסותא. ד"ר ניב עצמו, אישר בעדותו כי כאשר מדובר בניתוחים מורכבים ומסובכים, יעדיף להפנות את החולה לבית חולים ציבורי (עמ' 97-98 לפרוטוקול). בענייננו, לא נטען ולא הוכח כי הניתוח המדובר, הינו מסוג הניתוחים הקשים והמסובכים אשר לא סביר לבצעם במסגרת בית חולים פרטי דוגמת אסותא וכי עצם ביצוע הניתוח, באופן פרטי, בבית חולים אסותא, מהווה חריגה מסטנדרט זהירות סביר ומקובל.
התרשלות בביצוע הניתוח
21. התובעת מוסיפה וטוענת כי תכנון לקוי של הניתוח, לרבות העדר מומחה בתחום הגניקו-אונקולוגי או מנתח מיומן שיכול היה לסייע בהשלמת הניתוח, הוביל לכך שהנתבע לא הצליח לבצע את הניתוח המתוכנן – כריתה מלאה של הרחם.
התובעת מוסיפה וטוענת כי עצם העובדה שחמש שנים מאוחר יותר, בשנת 2006, הצליח צוות רופאים מקצועי ומיומן, בבית חולים איכילוב, לבצע בהצלחה ניתוח לכריתת צוואר הרחם, מלמדת על התרשלות בתכנון הניתוח ובביצועו – גם טענות אלה אינן יכולות להתקבל.
22. כאמור, הטענה בדבר צורך בהשתתפות מומחה בגניקו-אונקולוגיה בניתוח – מהווה הרחבת חזית ואף לא הוכחה לגופה ואין צורך לחזור על הדברים.
23. זאת ועוד, לא הוכח כי הנתבע לא היה מיומן דיו, בביצוע ניתוח לכריתה מלאה של הרחם. הנתבע ציין בתצהירו כי הינו מומחה בגניקולוגיה, עובד כרופא בכיר בתחום הכירורגיה הגניקולוגית ומבצע ניתוחים גניקולוגיים מסוגים שונים, לרבות ניתוחי כריתת רחם מלאה וכריתה חלקית, החל משנת 1992 (סעיפים 2, 3 ו- 10 לתצהיר הנתבע) – עדותו זו של הנתבע, לא נסתרה.
— סוף עמוד 5 —
יתרה מכך, התובעת העידה כי פנתה לנתבע, על מנת לבצע את הניתוח באופן פרטי, בעקבות המלצה של בני משפחה וכדבריה אף התייעצה בעניין זה, עם ד"ר אויכמן, רופא הנשים שטיפל בה, במסגרת קופת החולים וכדבריה: "… אני שאלתי גם את ד"ר הויכמן וגם את הסביבה אם הוא בעל מקצוע טוב, אם הוא מנתח טוב, ואמרו לי שכן, אז פניתי אליו" (עמ' 12 לפרוטוקול).
24. גם הטענות באשר לזהותו ומיומנותו של המנתח העוזר, מהוות הרחבת חזית אסורה. מעבר לצורך יצויין כי ד"ר ניב העיד שבכל ניתוח, נוכח יחד עימו, מנתח נוסף וכי בניתוח האמור, עזר בידו, ד"ר יוסף הרטוב שהינו מומחה בגניקולוגיה ומיילדות. עצם העובדה שד"ר הרטוב, לא קיבל מהנתבע תשלום עבור השתתפותו בניתוח אלא עשה זאת במסגרת יחסי עבודה עם הנתבע, אינה מצביעה על פגם כלשהו בהתנהלותו של הנתבע.
25. הנתבע עמד בעדותו על הקושי בחילוץ צוואר הרחם אשר התגלה במהלך הניתוח, ועל השיקול שהנחה אותו בהחלטה להסתפק בכריתה חלקית – הימנעות מחשיפת התובעת, לסיכונים הכרוכים בהמשך הניתוח והוצאת צוואר הרחם, נוכח השינויים האנטומיים שהתגלו במהלך הניתוח ולאחר כריתת המיומה הגדולה והוצאת הרחם עצמו (עמ' 81-82 לפרוטוקול). גם ד"ר הרטוב ציין בתצהירו: "זכור לי שהשיקול המרכזי שעמד לנגד עיניו של ד"ר ניב היה שבסיכון "לחפור" ולכרות את צוואר הרחם עלול לחשוף את התובעת לסיכון גבוה לנזק לשלפוחית השתן ולצינורות השתן. אני הסכמתי עם דבריו ותמכתי בהחלטה שלא לכרות את צוואר הרחם, שכן בריאותה ושלמותה של התובעת עמדו לנגד עיננו" (עמ' 7 לתצהיר ד"ר הרטוב). בנסיבות אלה, הטענה כי הנתבע לא היה מיומן דיו בביצוע הניתוח המתוכנן, מה שהוביל לסטיה מהתוכנית המקורית, לבצע כריתה מלאה של הרחם – לא הוכחה.
26. עצם העובדה שצוות מנתחים אחר, הצליח לכרות את צוואר הרחם, כחמש שנים מאוחר יותר, בניתוח שבוצע בגישה שונה, עם חתך אורכי, אינו מעיד על התרשלות או חוסר מיומנות של הנתבע ויוזכר כי המבחן לבחינת סבירות התנהלותו של רופא, הינו מבחן המאמץ ולא מבחן התוצאה, ראה לעניין זה, דברי כב' הנשיא בע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר יעקב קרול, פ"ד נ (3) 784 (1996): "החובה המוטלת על פי דיני הרשלנות איננה לתוצאה אלא למאמץ. דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על עקרון האחריות המוחלטת… השאלה אשר דיני הרשלנות באים להשיב עליה היא באלו אמצעים צריך לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק" (שם, בעמ' 790), כן ראה ע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופ' יובל הרישנו (לא פורסם, 28.11.07) וע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות, פ"ד מה (2) 142 (1991).
27. פרופ' בליקשטיין ציין בחוות דעתו כי התפתחות שרירנים בצוואר הרחם, הינה נדירה ביותר. פרופ' בלס אישר בחקירתו הנגדית כי התפתחות שרירנים בצוואר הרחם, הינה נדירה באופן יחסי (עמ' 16-17 לפרוטוקול).
— סוף עמוד 6 —
בנסיבות אלה, כאשר עובר לניתוח, לא היה כל ממצא מחשיד בצוואר הרחם ובהתחשב בכך שהתפתחות שרירנים בצוואר הרחם, הינה נדירה ביותר, החלטתו של הנתבע להסתפק בכריתה חלקית, על מנת שלא להסתכן בפגיעה בשלפוחית השתן ובשופכן, נוכח הממצאים האנטומיים שהתגלו במהלך הניתוח, מתיישבת עם סטנדרט זהירות סביר וראוי המחייב רופא מנתח, לשקול בכל שלב ושלב של הניתוח את מצבו של המנותח ואת הממצאים שהתגלו בזמן הניתוח, על מנת להימנע מלחשוף את המנותח, לסיבוכים מיותרים, ולא לדבוק באופן עיוור ומוחלט, בתכנית ניתוח שנקבעה מראש.
28. טענה נוספת שנטענה בסיכומים הינה כי הניתוח בוצע באופן לא מקצועי וכי נוכח העובדה המוסכמת כי גדילת שרירן על צוואר הרחם, נדירה בהרבה מאשר גדילתו ברחם עצמו, סביר להניח כי השרירן השני, אשר אובחן בשנת 2006, גדל למעשה על שארית רחם שהושארה באופן רשלני, בגופה של התובעת, בנוסף לצוואר הרחם – גם טענה זו אינה יכולה להתקבל, הן בהיותה הרחבת חזית אסורה והן מחמת שלא הוכחה לגופה.
מעבר לכך שטענה בדבר הותרת רקמת רחם, בגופה של התובעת, לא נטענה בכתב התביעה המתוקן הרי שלגופם של דברים, אני מעדיפה את עדותו של פרופ' בליקשטיין כי לוּ היתה נותרת בגופה של התובעת, רקמת רחם הרי שהתובעת היתה ממשיכה לקבל דימום וסתי וכי הימצאות רקמת רחם, היתה מצוינת בדו"ח הניתוח השני. בדו"ח הניתוח הנוסף, משנת 2006, מתואר גדם של צוואר רחם, ממנו יוצאים שלושה שרירנים גדולים ולא מצויין כי נמצאה רקמת רחם (עמ' 60-61 לפרוטוקול), על כן דין טענה זו להדחות גם לגופם של דברים.
29. סופו של יום, סבורה אני כי לא הוכחה התרשלות כלשהי, בביצוע הניתוח על ידי הנתבע וכי החלטתו של הנתבע, להסתפק בכריתה חלקית, נוכח הממצאים האנטומיים שהתגלו בניתוח והקושי בחילוץ צוואר הרחם אל מול הסיכונים הכרוכים בהמשך הניתוח, מתוך התעקשות לדבוק בתכנית המקורית לכרות את צוואר הרחם אשר בו לכשעצמו, לא נמצא כל ממצא מחשיד אשר חייב את כריתתו באותה עת, היתה סבירה וראויה.
הסכמה מדעת
30. התובעת טוענת כי לא קיבלה הסבר באשר לאפשרויות העומדות בפניה, הסיכונים הכרוכים בניתוח והאפשרות של שינוי סוג הניתוח במהלכו.
בעניין זה, מציינת התובעת בתצהירה: "בעת החתימה על טופס ההסכמה, לא הופנתה תשומת לבי לאפשרות כלשהי שהניתוח שיבוצע בי לא יהיה הניתוח עליו סוכם, כלומר כריתת רחם מלאה ובוודאי שלא צויינו בפני סיכונים אפשריים למקרה בו לא תתבצע כריתה מלאה" (סעיף 13 לתצהיר התובעת, ת/2).
התובעת הוסיפה וציינה כי חתמה על טופס ההסכמה לניתוח, בפני פקידה או אחות ולא בפני ד"ר ניב (סעיף 12 לתצהיר, ת/2).
— סוף עמוד 7 —
31. הנתבע ציין בתצהירו כי הסביר לתובעת את שתי האפשרויות הניתוחיות; כריתה מלאה וכריתה חלקית ואת היתרונות והחסרונות של כל אחת מהשיטות האמורות. הנתבע הוסיף וציין כי סוכם שיבוצע ניתוח לכריתת רחם מלאה אך הסביר לתובעת כי במהלך הניתוח ולאור הממצאים, יכול וישקל מעבר לכריתה חלקית (סעיפים 5-6 לתצהיר הנתבע). הנתבע הוסיף וציין בתצהירו כי הוא זה שהחתים את התובעת על טופס הסכמה לניתוח, לאחר שיחה והסבר בדבר משמעות הניתוח והשלכותיו (סעיף 13 לתצהיר הנתבע).
32. התובעת חתמה על טופס הסכמה לניתוח כריתת רחם בטנית (נספח ב' לתצהיר הנתבע). בטופס ההסכמה נרשם, כדלקמן: "… הוסבר לי שקיימת אפשרות שתוך מהלך הניתוח העיקרי התברר שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות נוספות שלא ניתן לצפותן מראש…". על טופס ההסכמה הכולל גם את פרוט הסיכונים הכרוכים בניתוח, מופיעה חתימתו של ד"ר ניב. מדובר בטופס הסכמה יעודי, לניתוח כריתת רחם הכולל הסבר בדבר סיבוכי הניתוח וסיכוניו. עצם העובדה שבטופס ההסכמה לא נכלל דיון לגבי שיטות הניתוח המוצעות, אינה מעלה ואינה מורידה שכן התובעת עצמה ציינה כי התייעצה בעניין זה הן עם ד"ר אויכמן והן עם הנתבע ואין מחלוקת שהנתבע התכוון לבצע ניתוח כריתה מלאה והתובעת נתנה הסכמתה לביצוע ניתוח זה וחפצה בו.
33. בנסיבות אלה, לא ראיתי לקבל טענותיה של התובעת כי לא קיבלה הסבר על הסיכונים שבניתוח לרבות הסיכון של שינוי הניתוח וכי חתמה על טופס ההסכמה לניתוח שלא בפני הנתבע אלא בפני אחות או פקידה (סעיפים 12-13 לתצהיר התובעת ועמ' 80 ו- 94 לפרוטוקול). יצויין כי בחוות דעתו של פרופ' בלס, מטעם התובעת, נרשם: "ביום 27.03.2001 חתמה לפני ד"ר ניב על הסכמה לניתוח כריתה של הרחם והועברה לחדר ניתוח לביצוע הניתוח…". פרופ' בלס אישר בחקירתו הנגדית כי קיבל פרטים אלה מהתובעת (עמ' 26 לפרוטוקול). בנסיבות אלה, לא ראיתי לקבל גרסתה זו של התובעת.
34. לגופו של עניין, טופס ההסכמה כולל התייחסות לאפשרות כי במהלך הניתוח, יתעורר הצורך בשינוי הניתוח או היקפו. בנסיבות אלה, ראיתי לדחות הטענה כי לא התקבלה הסכמה מדעת של התובעת, לשינוי הניתוח, היה ויתברר שיש צורך בכך, במהלך הניתוח.
פגיעה באוטונומיה
35. התובעת טוענת בסיכומיה בזו הלשון: "התובעת ביקשה לעבור כריתת רחם מלאה. משביצע הנתבע עבודה חלקית בלבד, שלא בהתאם למה שסוכם עימה, לא ניתן לייחס לתובעת הסכמה מדעת ויש בכך פגיעה באוטונומיה שלה. אך סביר להניח, כי התובעת לא היתה מסכימה לקבל ניתוח כריתה חלקית, לו הוסברו לה הסיכונים הכרוכים בכך. יתירה מזאת – גם בסיומו של הניתוח החלקי והרשלני, לא הוסברו לתובעת ההשלכות העלולות לנבוע מהניתוח החלקי שבוצע בגופה והסיכונים, בפניהם היא עומדת ואשר הסתבר בדיעבד, כי התממשו במציאות…". טענות אלה מעוררות תמיהה. טיפול רפואי בכלל
— סוף עמוד 8 —
וניתוח בפרט, אינו בגדר "עסקה", שיש לבצעה בשלמותה ללא התחשבות בנתונים ובממצאים המתגלים במהלך הניתוח. ההיפך הוא הנכון. נתונים וממצאים המתגלים במהלך ניתוח, מחייבים התייחסותו של המנתח והפעלת שיקול דעת מקצועי ומחשבה מחודשת אשר במידה ועומדת בסטנדרט של רפואה סבירה, יש להעדיפה על פני הצמדות לתכנית המקורית, בכל מחיר ובכל מקרה.
36. הטענה בדבר העדר הסכמה או פגיעה באוטונומיה, מתייחסת בדרך כלל ומטבע הדברים, לביצוע פעולות רפואיות אשר לא התקבלה לגביהן הסכמה מדעת של המטופל או פעולות החורגות מהיקף הטיפול עליו הוסכם, ראה לעניין זה; ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' יעקב שדה, פ"ד נו (4) 746 וע"א 4384/90 ואתורי נ' בית חולים לניאדו, פ"ד נא (2) 171 וע"א 3108/91 רייבי נ' ד"ר קורט וייגל ואח', פ"ד מז (2) 497. בע"א 2781/93 דעקה נ' בית חולים כרמל חיפה, פ"ד נג (4) 526, הכיר בית המשפט העליון בעוולה חוקתית של פגיעה באוטונומיה, מקום בו הופרה חובת הגילוי וההסבר לגבי מהות הטיפול הרפואי וסיכוניו וזאת בגין הפגיעה בכבודו של המטופל וזכותו כאדם, לגבש החלטה מושכלת על בסיס מלוא המידע הרלבנטי.
בענייננו, אין מחלוקת כי התובעת הסכימה ואף ביקשה לעבור ניתוח לכריתה מלאה של הרחם אך בפועל בוצע ניתוח מצומצם יותר בהיקפו, לכריתה חלקית בלבד וזאת בשל קשיים שהתגלו במהלך הניתוח והחלטת המנתח שלא לחשוף את התובעת לסיכונים הכרוכים בהוצאת צוואר הרחם ובמיוחד הסיכון לפגיעה במערכת השתן ובשופכן. מעבר לכך שטופס ההסכמה לניתוח, עליו הוחתמה התובעת, כולל הסכמה לשינוי הניתוח והרחבת היקפו, היה ויתעורר צורך בכך, ברי כי הסכמת התובעת לעבור ניתוח לכריתה מלאה וחתימתה על טופס ההסכמה, כוללת גם הסכמה לצימצום היקף הניתוח, בשל קשיים שהתגלו במהלכו ועל מנת למנוע חשיפתה לסיכונים הכרוכים בהוצאת צוואר הרחם נוכח הממצאים שהתגלו במהלך הניתוח. לא זו אף זו, ברי כי לוּ נאמר לתובעת מראש כי מקום בו עלול להיווצר קושי בחילוץ צוואר הרחם, קיים סיכון מוגבר לפגיעה במערכת השתן ובשופכן, סיכון המופיע לכשעצמו בטופס ההסכמה, היתה התובעת מעדיפה שלא לחשוף את עצמה לסיכון זה. טופס הסכמה אינו יכול לכלול פרוט מלא של כל האפשרויות, הקשיים והסיבוכים. משטופס ההסכמה לניתוח כולל הסכמה לביצוע שינוי במהלך הניתוח, בהתאם לנתונים שיתגלו במהלכו ואת הסיכונים העיקריים הכרוכים בניתוח, אין לראות בשינוי שנעשה על דרך של צמצום היקף הניתוח, כשולל קיומה של הסכמה מדעת לניתוח או פגיעה באוטונומיה.
37. כן אין בידי לקבל טענת התובעת כי גם לאחר הניתוח, לא הוסבר לה שעברה כריתה חלקית בלבד. טענה זו עומדת בניגוד לנטען בכתב התביעה עצמו, במסגרתו מתארת התובעת כי למחרת הניתוח, ד"ר ניב אמר לה: "עזבי, עזבי. עבדתי מאוד קשה בניתוח שלך, אפילו הזעתי. הצוואר היה תקוע בפנים / באגן ואי אפשר היה לחלץ אותו אבל אין לך מה לדאוג" (סעיף 16 לכתב התביעה המתוקן). התובעת מוסיפה וטוענת בכתב התביעה המתוקן כי למחרת הניתוח, התחוור לה שד"ר ניב, נתקל בקשיים בעת ביצוע הניתוח ולא עלה בידו
— סוף עמוד 9 —
להשלים את הניתוח כמתוכנן (סעיף 17 לכתב התביעה המתוקן). גם בחוות דעתו של פרופ' בלס, מתואר מפי התובעת, כדלקמן: "למחרת יום הניתוח שאלה הגב' קלנדרוב את הרופא המנתח על מהלך הניתוח. לדברי הגב' קלנדרוב התשובה היתה, בלשונה של גב' קלנדרוב, "כרתתי לך את הרחם ואת המיומה". כששאלה מה עם הצוואר השיב לה, כדבריה "עזבי, עזבי. עבדתי מאוד קשה בניתוח שלך, אפילו הזעתי. הצוואר היה תקוע בפנים / באגן ואי אפשר היה לחלץ אותו אבל אין לך מה לדאוג" (פרק א' לחוות דעת פרופ' בלס המסכם את הראיון עם התובעת). מכאן שהתובעת יוּדעה על ידי ד"ר ניב, למחרת הניתוח, כי הניתוח לא בוצע כמתוכנן וכי צוואר הרחם לא נכרת, בשל קושי שבחילוצו אשר התגלה במהלך הניתוח. עוד יצויין כי לאחר הניתוח, התובעת המשיכה במעקב במרפאתו של ד"ר ניב. במסגרת הבדיקות השגרתיות, נבדק צוואר הרחם וד"ר ניב היה זה שאבחן, בשנת 2006, גוש שצמח על צוואר הרחם והפנה את התובעת למרפאה הגניקולוגית בבית חולים איכילוב, שם אובחן כי מדובר בשרירנים על צוואר הרחם וכן חשד לממצא ציסטי בשחלה בעקבותיהם התובעת עברה את הניתוח הנוסף.
38. התובעת מוסיפה וטוענת כי הנתבע לא פרט בדו"ח הניתוח את הסיבות בגינן בוצעה כריתה חלקית במקום כריתה מלאה. בדו"ח הניתוח, נרשם: "ביצוע מיומקטומיה – כריתת המיומה ממיטתה ובהמשך מהלך הניתוח כמקובל ביצוע Subtotal Hysterectomy". הנתבע הודה בהגינותו, בחקירתו הנגדית, כי הקשיים שהתגלו בניתוח, לא נרשמו ולא פורטו בדו"ח הניתוח, מה שאינו תואם את סטנדרט הרישום המקובל כיום (עמ' 84 לפרוטוקול). יחד עם זאת, בנסיבות העניין, להעדר הרישום, יש משמעות ראייתית בלבד. החסר הראייתי הנובע מהעדר רישום, מוביל להעברת הנטל להוכיח את מהלך הניתוח הנטען לרבות העובדות שלא נרשמו, אל כתפי הנתבע. בענייננו – הנתבע עמד בנטל זה. מעבר לכך שהתובעת אינה טוענת עוד, כנגד שיקוליו של ד"ר ניב, בשינוי מהלך הניתוח, נוכח הקשיים שהתגלו במהלכו, הרי שד"ר ניב אמר לתובעת, בזמן אמת, למחרת הניתוח, כי נתקל בקושי לחלץ את צוואר הרחם ולכן הסתפק בכריתה חלקית בלבד. משגרסתו של ד"ר ניב כי צוואר הרחם, לא נכרת, בשל קשיים בחילוצו, עקב שינויים אנטומיים שהתגלו במהלך הניתוח, נתמכת בדברים שנאמרו על ידו לתובעת, למחרת הניתוח, עמד ד"ר ניב בנטל הראיה להוכיח גרסתו. בנסיבות אלה, לרישום הלקוי, אין משמעות במישור קביעת האחריות הנבחנת, בכל מקרה לגופו, על בסיס התשתית העובדתית המוכחת.
סיכום ביניים
39. נוכח מסקנתי כי ד"ר ניב לא התרשל בביצוע הניתוח וכי החלטתו לשנות מהתכנית המקורית ולהסתפק בכריתה חלקית, נוכח הבעייתיות והסיכונים שהיו כרוכים בכריתת צוואר הרחם, בשל השינויים האנטומיים שהתגלו במהלך הניתוח מחד ומאידך, העדר אינדיקציה שחייבה את כריתת צוואר הרחם בעת ההיא – מתיישבת עם פרקטיקה רפואית סבירה וראויה – דין התביעה להדחות.
גובה הנזק
— סוף עמוד 10 —
40. היה וטעיתי במסקנתי, ראיתי לדון בקצרה, בשאלת גובה הנזק.
ברי כי לוּ צוואר הרחם, היה נכרת בניתוח הראשון הרי שלא היו צומחים שרירנים על צוואר הרחם – דבר נדיר לכשעצמו אשר ארע בפועל, בעניינה של התובעת וחייב ניתוח נוסף לכריתת צוואר הרחם והשרירנים שצמחו עליו.
על פי חוות דעתו של ד"ר קונדריאה, מטעם התובעת, נקבעו לתובעת 30% נכות בגין הדבקויות, על פי סעיף 18 (1) ד' לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) תשט"ז-1956 – אין בידי לקבל חוות דעת זו.
ראשית, אין מחלוקת כי לתובעת יש נטייה להדבקויות. בנסיבות אלה, כאשר בניתוח הנוסף, נמצאו הדבקויות קשות, לא ניתן לשלול כי ההדבקויות כולן, הינן תוצאות של הניתוח הראשון אשר אין מחלוקת כי היה נדרש ונחוץ וגם ד"ר קונדריאה מציין כי לא ניתן היה למנוע הדבקויות כתוצאה ממנו. בנסיבות אלה, לא הוכח קשר סיבתי בין הנכות כתוצאה מהדבקויות לבין הצורך בביצוע ניתוח נוסף. גם אם אניח כי הניתוח הנוסף החמיר את בעיית ההדבקויות, הרי בהעדר תעוד המצביע על פניה לטיפול רפואי בגין חסימות מעיים או כאבי בטן, אין מקום לקביעת 30% נכות המוענקים, על פי סעיף 18 (1) ד' לתקנות מקום בו מדובר בהפרעות קשות.
בנסיבות אלה, לוּ היה נקבע כי הנתבע התרשל בכך שלא ביצע כריתה מלאה הרי שהתובעת היתה זכאית לפיצוי בגין עצם הצורך בניתוח נוסף הכרוך בכאב ובסבל ובתקופת החלמה נוספת ובגין הצלקת הניתוחית שנותרה כתוצאה מהניתוח הנוסף ויתכן שאף החמרה מסויימת של בעיית ההדבקויות אשר את הנכות הכוללת בגינה הייתי מעריכה בשיעור של 10%.
התובעת לא הוכיחה הפסדי השתכרות וב"כ התובעת אף הצהיר כי לא נתבעו הפסדי הכנסות (עמ' 12 לפרוטוקול). בנסיבות אלה, הייתי מעריכה את הפיצוי בגין עצם הצורך בניתוח נוסף, הכרוך בכאב וסבל ותקופת החלמה והנכות בגין הצלקת והחמרה מסויימת בבעיית ההדבקויות, בשיעור כולל של 120,000 ₪.
סיכום
41. סוף דבר, נוכח קביעתי כי לא הוכחה התרשלות של הנתבע – התביעה נדחית.
התובעת תשא בשכר טרחת עו"ד והוצאות הנתבע, בסך כולל של 35,000 ₪.
הסכומים האמורים ישולמו תוך 30 יום מהיום, אחרת ישאו הפרשי הצמדה וריבית חוקית מהיום ועד מועד התשלום בפועל.
בלהה טולקובסקי
המזכירות תמציא פסק הדין לב"כ הצדדים, בדואר רשום.
ניתן היום, כ"א טבת תשע"ב, 16 ינואר 2012, בהעדר הצדדים.