רשלנות רפואית- מצוקה נשימתית לאחר ניתוח תמט קרדיו-וסקולרי

בית המשפט המחוזי בחיפה

 

ת"א 373-05 עזבון המנוח יואל בסרגליק ז"ל ואח' נ' המרכז הרפואי ע"ש רבין ואח'

17 פברואר 2011

בפני כב' השופט יגאל גריל, ס. נשיא

התובעים:

1. עזבון המנוח יואל בסרגליק ז"ל

2. תמר בסרגליק

3. עזבון המנוחה שרה בסרגליק ז"ל

4. חגי בסרגליק

5. רחל גולדשטיין

6. אברהם בסרגליק

7. עזבון המנוח שלמה בסרגליק ז"ל באמצעות יורשותיו התובעות מס' 8-10

8. נריה בסרגליק

9. שני בסרגליק

10. נעה בסרגליק

נגד

הנתבעים:

1. המרכז הרפואי ע"ש רבין

2. שירותי בריאות כללית

 כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים; פיצויים בגין הוצאות קבורה, מצבה ואבל, והוצאות שנגרמו בתקופת האשפוז; פיצויים בגין אובדן שירותי בעל ו/או אב.

פסק דין

א. התובע מס' 1 הוא עזבונו של המנוח יואל בסרגליק (להלן: "המנוח"), יליד 4.12.1944, אשר נפטר ביום 22.11.1998, לאחר התרחשות האירועים נשוא כתב תביעה זה.

ב. התובעת מס' 2, ילידת 15.4.1990 (להלן: "תמר"), היא בִּתם של המנוח ורעייתו המנוחה הגב' שרה בסרגליק ז"ל (להלן: "רעיית המנוח"). תמר היתה תלויה במנוח במהלך חייו.

תמר היא גם אחת מיורשיה של רעיית המנוח.

ג. התובע מס' 3, הוא עזבונה של רעיית המנוח שהיתה אלמנתו ויורשתו היחידה, על פי צו קיום צוואה שניתן על-ידי בית הדין הרבני האזורי באריאל ביום 18.4.1999. רעיית המנוח נפטרה למרבה הצער, לאחר מחלה קשה, ביום 26.7.2006, כשמונה שנים לאחר פטירתו של המנוח.

ד. התובעים מס' 4, 5, 6 ו-7, הינם ילדיהם של המנוח ורעייתו המנוחה (להלן: "הילדים"), וזאת בנוסף לבת תמר שהיא התובעת מס' 2. חמשת הילדים הינם יורשיה של רעיית המנוח וזאת על פי צו קיום צוואה שניתן על-ידי בית הדין הרבני האזורי באריאל ביום 19.11.2006.

ה. התובעות מס' 8, 9 ו-10 הינן רעייתו ובנותיו של מר שלמה בסרגליק ז"ל (התובע מס' 7, להלן: "שלמה ז"ל"), שהינו אחד מילדיהם של המנוח ורעייתו, אשר נפטר ביום 17.6.2002. התובעות מס' 8, 9 ו-10 הינן יורשותיו של שלמה ז"ל, וזאת על פי צו קיום צוואה שניתן על-ידי הרשם לענייני ירושה בתל-אביב ביום 22.10.2002.

התובעים מס' 4 עד מס' 10 נוספו לכתב התביעה לאחר שנפטרה רעייתו של המנוח, וזאת בהתאם לבקשה לתיקון כתב התביעה (בש"א 16078/06) וההחלטה שניתנה בקדם המשפט מיום 17.1.2007.

ו. הנתבעים מס' 1 ומס' 2 היו בכל המועדים הרלוונטיים המעסיקים של הצוות הרפואי אשר טיפל במנוח במהלך האירועים נשוא כתב התביעה. הנתבעת מס' 2 היא הבעלים של המרכז הרפואי ע"ש רבין (הנתבע מס' 1).

ז. התביעה הוגשה עקב פטירתו של התובע מס' 1 ("המנוח"), אשר לטענת התובעים נבעה מכישלונם של הנתבעים לספק טיפול רפואי הולם, וזאת: בטרם, במהלך, ולאחר ביצוע ניתוח המעקפים שעבר המנוח אצל הנתבע מס' 1, כפי שיפורט להלן.

ח. אלה העובדות הצריכות לעניין:

1. בתאריך 13.2.1998 פנה המנוח למרכז הרפואי "מאיר" בכפר סבא עקב לחץ בחזה. צויין במסמכי בית החולים שהמנוח סבל מאסטמה וסוכרת. הומלץ על ביצוע מיפוי לב (עמ' 266 – עמ' 275 בתיק הרפואי).

2. בתאריך 9.3.1998 עבר המנוח במרכז הרפואי "מאיר" בדיקת פרפוזיה של שריר הלב באמצעות תליום מאמץ. במיפוי הודגמו פגמי מילוי המתאימים לאיסכמיה הפיכה (עמ' 277 בתיק הרפואי).

3. עקב הממצאים בבדיקת הפרפוזיה הומלץ על המשך הבירור הלבבי וביצוע צינתור. לשם כך אושפז המנוח ביום 23.3.1998 בבית החולים בילינסון ובאותו יום בוצע צינתור (עמ' 246 בתיק הרפואי). בשים לב למִמצאים שבצינתור (היצרות בעורקים הכליליים שנעה בין 80% – 99%) נקבע שהמנוח יעבור ניתוח מעקפים ביום 29.3.1998, מועד שנדחה לתאריך 2.4.1998.

4. מן הרישום הרפואי עולה כי פרט לבעיות הלב בגינן אושפז, סבל המנוח גם ממחלת הסכרת (משנת 1993). בנוסף לכך סבל המנוח שנים ארוכות – מאז ילדותו – גם מאסטמה כרונית.

כפי שמציינים ב"כ הנתבעים בעמ' 2 לסיכומיהם, יש גם לציין מעברו הרפואי של המנוח: תסמונת GOUT שאובחנה בשנת 1987, עווית כלייתית (בשנת 1987), ואובדן הכרה ונפילה (בשנת 1993) ללא סיבה ברורה.

5. טרם ביצוע ניתוח המעקפים, בוצע למנוח צילום חזה שלא הראה ממצאים חריגים (עמ' 2 של מסמכי התיק הרפואי). פרט לכך לא בוצעה בדיקה לבחינת המצב העדכני של מחלת האסטמה ממנה סבל המנוח.

6. בפרק ההערות לניתוח המעקפים שבוצע ביום 2.4.1998 (עמ' 2 של מסמכי התיק הרפואי), נרשם:

"ניפוח יתר של הריאות באופן ניכר עקב אסטמה. התכווצות הלב תקינה, ללא סימני צלקות אוטם ישן. מהלך ניתוח המעקפים תקין, אולם בסופו, לאחר ניתוק ממכונת לב/ריאה התקף אסטמתי שהגיב לטיפול במרחיבי סימפונות".

הניתוח בוצע בשיטה אשר כללה שימוש בשני העורקים הפנימיים של בית החזה ועורק היד, ושתל ורידי אחד מן הרגל (עיינו: תצהיר המנתח ד"ר משה נילי נ/6, סעיף 6 וכן הסקיצה עם ההערות שהגיש המנתח ד"ר נילי ביום 16.3.2009).

יצויין, כי ההתקף האסטמתי שאירע במהלך הניתוח טופל על-ידי שימוש ב-"אדרנלין", "אמינופילין" ו-"הידרו-קורטיזון" (עיינו בחוות דעתו של פרופ' ברודרמן ת/1 עמ' 3, וכן סעיף 9 בתצהירו של המנתח ד"ר משה נילי מוצג נ/6).

7. לאחר הניתוח הועבר המנוח להתאוששות במחלקת טיפול נמרץ. לאחר סיום הניתוח, קיבל המנוח זריקת "דקסקורט" – סטרואיד בעל טווח פעולה ארוך, אשר ניתן כחלק מן הטיפול נוכח התקף האסטמה שחווה המנוח במהלך הניתוח (עמ' 26 לתיק הרפואי).

במהלך האשפוז במחלקה, לאחר הניתוח, הופיעה אצל המנוח הפרעה בקצב הלב שתחילה טופלה בתרופה "פרוקור" (עמ' 26 לתיק הרפואי). למחרת הניתוח, ביום 3.4.1998, קיבל המנוח את התרופה "דראלין" (עמ' 27, 29 לתיק הרפואי), אשר גם היא מיועדת לטיפול בהפרעות קצב.

8. לאחר התאוששות המנוח במחלקה לטיפול נמרץ הוא הועבר למחלקה לניתוחי לב ובית החזה.

9. בתאריך 4.4.1998, בשעות הערב, בזמן ארוחת הערב, התפתחה אצל המנוח מצוקה נשימתית קשה. לאחר פרק זמן בו ניסה צוות המחלקה לטפל במנוח ולייצב את מצבו, הועבר המנוח במצב קשה למחלקה לטיפול נמרץ.

10. עקב הטיפול האינטנסיבי, ולאחר פתיחה חוזרת של בית החזה בחדר הניתוח, חזרו הריאות וכן לִבּוֹ של המנוח לתפקד. יחד עם זאת, עקב הזמן הארוך של ההיפוקסיה נגרם למוחו של המנוח נזק נוירולוגי קשה (עמ' 2, 5, 132 לתיק הרפואי).

11. המנוח נותר מאושפז בבית החולים כשהוא מחוסר הכרה עד שנפטר ביום 22.11.1998.

ט. מטעם התובעים הובאו בפני בית המשפט חוות הדעת והעדויות הבאות:

1. חוות דעת מתאריך 1.2.2005 של פרופ' י. ברודרמן, מומחה למחלות ריאה, מסומנת ת/1. חוות דעתו המשלימה של פרופ' י. ברודרמן מתאריך 22.11.2007, מסומנת ת/2. כמו כן מסר בפניי פרופ' י. ברודרמן את עדותו (עמ' 13 – 72 לפרוט').

2. בִּתו של המנוח, התובעת מס' 5, גב' רחל גולדשטיין הגישה את תצהירה מיום 6.11.2007, מוצג ת/3 וכן שמעתי את עדותה (עמ' 76 – עמ' 91 לפרוט').

3. חוות דעתוֹ של ד"ר אלי מילגלטר, מומחה לניתוחי לב – חזה הנושאת תאריך 2.8.2004 מסומנת ת/4. ד"ר אלי מילגלטר מסר בפניי את עדותו (עמ' 102 – 145 לפרוט').

4. מר שלום ברוט, שותפו של המנוח לעסקים, הגיש את תצהירו מיום 6.11.2007 המסומן ת/5 וכן שמעתי את עדותו (עמ' 147 – עמ' 153 לפרוט').

י. מטעם הנתבעים הובאו בפני בית המשפט חוות הדעת והעדויות הבאות:

1. חוות דעתו של פרופ' רפאל מור, מומחה לניתוח לב – חזה, הנושאת תאריך 9.3.2007, מסומנת נ/2. שמעתי גם את עדותו של פרופ' רפאל מור (עמ' 154-180 לפרוט').

2. חוות דעתו של פרופ' יששכר בן-דב, מתאריך 25.12.2006, מומחה לרפואה פנימית ומחלות ריאה, מסומנת נ/3. חוות דעתו המשלימה מתאריך 10.12.2007, מסומנת נ/4. שמעתי גם את עדותו של פרופ' יששכר בן-דב (עמ' 182-226 לפרוט').

3. חוות דעתה של ד"ר נחמה שיינברג, מתאריך 20.1.2007 מומחית להרדמה, מסומנת נ/5. שמעתי גם את עדותה של גב' ד"ר שיינברג (עמ' 228-269 לפרוט').

4. תצהירו של המנתח, ד"ר משה נילי מתאריך 11.12.2007, מנתח לב שביצע את ניתוח המעקפים במנוח, מסומן נ/6. שמעתי גם את עדותו של ד"ר משה נילי (עמ' 269-306 לפרוט').

(כאן עלי להעיר שמסיבות של סיפרור עמודי הפרוטוקול (הדיון נשמע ברובו בהקלטה) נוצרה לאחר התימלולים, אי-התאמה מסויימת בין מספרי עמודי הפרוטוקול אליהם הפנו ב"כ הצדדים בסיכומיהם לבין מספרי העמודים המתומללים שבפרוטוקול בית-המשפט).

י"א. טענת התובעים היא, שבשלב הטרום-ניתוחי חייב היה הצוות הרפואי להתחשב בכך שהמנוח סבל ממחלת אסטמה כרונית במשך שנים רבות, ולכן היה על הצוות לקבל הערכת רופא ריאות לקראת הניתוח, לבצע בדיקות תפקודי ריאה, ולשקול את הכנתו של המנוח על-ידי טיפול בסטרואידים בשלב הטרום-ניתוחי, וכן בשלב הבתר-ניתוחי המוקדם.

לטענת התובעים, ביצע הצוות הרפואי הערכה טרום-ניתוחית לקויה ושטחית שהתבססה רק על דברי רעייתו של המנוח מבלי להביא בחשבון את מצבו הרפואי של המנוח ובמיוחד את מחלת האסטמה ממנה סבל כחמישים שנה.

עוד טוענים התובעים, שהנתבעים לא ביצעו הערכה טרום-ניתוחית נאותה ואילו היו נערכות הבדיקות הנדרשות, ובכלל זה בדיקת תפקודי ריאה, כי אז היו אותות האזהרה מהבהבים בתודעתו של הצוות הרפואי בעוד מועד והיתה גם מתקבלת ההחלטה הנכונה לגבי אופן ביצוע הניתוח.

התובעים טוענים שהנתבעים לא קיימו את חובת הזהירות המוטלת עליהם.

בנוסף, טוענים התובעים שחרף העובדה שהרופא המרדים, שבדק את המנוח ערב הניתוח, העריך את דרגת הסיכון של המנוח כ– ASA-3, עקב מחלת אסטמה בדרגה בינונית-קשה, הרי שהמנתח לא היה מודע לכך, וביצע ניתוח שלא התאים למצבו הרפואי של המנוח.

באשר למהלך הניתוחי, טענת התובעים היא כי הואיל והמנוח היה חולה אסטמתי, וסבל כבר בפתיחת בית החזה מניפוח יתר של הריאות, וזקוק היה לטיפול תרופתי מסיבי כדי להנשימו, הרי שבמצב זה קיימת הוריית נגד לשימוש בשני עורקי המָמָריס (העורקים הפנימיים של בית החזה), וזאת מחשש שבמהלך הניתוח, או בשלב שלאחר הניתוח, יגרום ניפוח יתר של הריאה למתח על עורקי המָמָריס, לאיסכמיה קשה, ולסיכון חיי החולה, כפי שאכן אירע במקרה נשוא הדיון.

אמנם לשימוש בשני עורקי המָמָריס הנ"ל יש יתרון בכך שהשְתָלים מחזיקים מעמד לטווח ארוך, ואולם לשיטה זו יש סיכונים רבים, לרבות סיכון חיי החולה, ולכן אין יתרון לשיטה זו אם השימוש בה מגביר את הסיכון המיידי שהינו סיבוך מג'ורי (עדות המומחה מטעם התובעים ד"ר א. מילגלטר בעמ' 110-112 לפרוט', עמ' 134-135 לפרוט', ועמ' 139 לפרוט'), דהיינו, לדעת ד"ר מילגלטר, במקרה של התקף אסטמתי עם הגדלה חריפה בנפח הריאות עלול להיגרם מתח על השתל המָמָרי שיביא לסיכון חיי החולה.

לכן, במקרים כאלה על המנתח להשתמש בשְתָלים אחרים שמהלכם הוא כזה שכליאת האוויר בריאה אינה משפיעה על מהלך השתל, ולדעת ד"ר מילגלטר (עמ' 114 לפרוט') הסיכון להתרחשות סיבוך מג'ורי בניתוח מעקפים המתבצע בשיטת השתלים הורידיים הינו מזערי.

לכן, לדעת התובעים, הנזק שארע היה צפוי, והצוות הרפואי התרשל, ולא נהג בסבירות ראויה.

עוד טוענים התובעים, שהכשל העיקרי שלמעשה חרץ את גורלו של המנוח נגרם על-ידי טיפול שגוי לאחר הניתוח.

לטענת התובעים, היה מקום להמשיך את הטיפול במנוח, לאחר הניתוח, בסטרואידים, וזאת עקב ההתקף האסטמתי הקשה בזמן הניתוח, דבר שלא נעשה.

עוד נטען, שהמנוח טופל לאחר הניתוח בתרופה דרלין הגורמת לחסימת קולטנים

בטא-אדרנרגיים ולכיווץ הסימפונות, ולכן תרופה זו אסורה לחולי אסטמה, ובוודאי לחולה שלקה בהתקף אסטמתי קשה במהלך ניתוח קרדיאלי סבוך, והחלופה הנכונה והמתאימה לדעת המומחה מטעם התובעים, פרופ' י. ברודרמן, היא מתן תרופה בשם "פרוקור".

בנוסף, טוענים התובעים שהצוות הרפואי גם כשל במתן טיפול מיידי ומהיר למנוח שעה שפיתח את התקף האסטמה הקשה לאחר הניתוח, לא נתן לו את תרופת הוֶנטולין ו/או לא הזריקו לו זריקת קורטיזון לוריד, לא החזיק במחלקה הקרדיולוגית אמצעים רפואיים לטיפול במנותחים אסטמתיים המפתחים התקף אסטמה, והתמהמה בהעברת המנוח ליחידה לטיפול נמרץ.

בנוסף טוענים התובעים שנטל ההוכחה רובץ על הנתבעים להוכיח כי לא רשלנותם גרמה לנזקי המנוח. עוד טוענים התובעים שהנתבעים לא הסבירו למנוח, עובר לניתוח, שניתן לבצע את הניתוח בשתי שיטות, והמנוח לא ידע שקיימת שיטה ניתוחית נוספת, שלטענת התובעים מתאימה יותר לעובדת היותו חולה אסטמה, ולכן לא נתן את הסכמתו המודעת לביצוע הניתוח כפי שבוצע.

לטענת התובעים מחדליהם של הנתבעים כפי שפורטו לעיל מגשרים על הקשר הסיבתי, העובדתי והמשפטי, בין התרשלותם של הנתבעים לבין הנזק.

בנוסף, הכשלים של הנתבעים בטיפול במנוח מביאים לתוצאה לפיה יש להעביר לכתפיהם של הנתבעים את נטל השכנוע. אי-ביצוע בדיקות טרום ניתוחיות, לרבות בדיקת תיפקודי ריאה, מהווה נזק ראייתי ומביא להעברת נטל השכנוע לכתפי הנתבעים.

משלא הורם נטל זה, הרי שיש בכך כדי להוכיח את הקשר הסיבתי בין התרשלות הנתבעים לבין הנזק שנגרם למנוח.

עוד טוענים התובעים שבהעדר נטילת אנמנזה והכנה ראויה לחולה אסטמה טרם ניתוח קרדיאלי, יכולים היו הנתבעים וצריכים היו לצפות את הנזק שנגרם, ודי אם ניתן היה לצפות את האפשרות לגרימת התוצאה כפועל יוצא של אותו סיכון.

לדעת התובעים אלמלא מחדלם של הנתבעים, היתה נמנעת התוצאה המרה. אילו היתה נלקחת מן המנוח אנמנזה מלאה והיתה מתבצעת בדיקת תיפקודי ריאה, יכול היה הצוות הרפואי לאבחן את מצב האסטמה של המנוח, ולהיערך כיאות לניתוח, הואיל ועל בסיס בדיקות אלה היה הצוות הרפואי מבחין בניפוח יתר של הריאות טרם הניתוח ונותן למנוח סטרואידים שהיו מביאים להקלה בניפוח הריאות ומונעים את ההתקף הקשה שהפתיע את הצוות הרפואי במהלך הניתוח.

במקרה של חולה אסטמה כרונית ניתן לצפות שבמהלך ניתוח קרדיאלי יתרחש ניפוח יתר של הריאות והתקף אסטמתי, אך למרות זאת לא נעשתה הכנה מתאימה של המנוח טרם הניתוח.

מציינים התובעים שהן פרופ' ברודרמן והן ד"ר מילגלטר עמדו על כך שהמנוח לקה בהתקף אסטמתי קשה במהלך הניתוח עקב אי מתן טיפול תרופתי ערב הניתוח.

המנוח התאושש מהתקף זה באופן חלקי, אך עקב שיטת הניתוח ואי-מתן טיפול סטרואידי מתאים לאחר הניתוח, לקה המנוח בהתקף אסטמה נוסף, ונגרם תֶמֶט קרדיו-וסקולארי וריאתי מלא, דבר שחייב החייאה.

המנוח התאושש קרדיאלית, אך נותר עם נזק מוחי בלתי הפיך ומוות מוחי.

התובעים חוזרים על טענתם לפיה התקף האסטמה בשילוב עם איסכמיה לבבית שנבעה ממתח על השתלים על-ידי הריאות הנפוחות הוא שהביא לקץ הטרגי, וכן חוזרים התובעים על טענתם לפיה הטיפול במנוח על-ידי דרלין, במקום להמשיך במתן סטרואידים בהזלפה תוך ורידית, הביא להתקף האסטמה השני, ולהתדרדרות במצבו.

התובעים טוענים שיש לשלול את טענות הנתבעים בדבר סיבות אחרות שהביאו למות המנוח ובכלל זה גם אספירציה ובצקת ריאות.

עד כאן תמצית טענות התובעים לעניין החבוּת.

י"ב. טענת הנתבעים היא שלא תמיד ניתן בהכרח לדעת את הסיבה להתהוותו של מצב רפואי, וכן טוענים הנתבעים שאי השגתה של התוצאה המיוחלת אינה מעידה על רשלנות במתן הטיפול הרפואי.

טוענים הנתבעים, שעל יסוד הערכת הצוות הרפואי שהמנוח סובל מאסטמה קלה הוא נותח ביום 2.4.1998 על-ידי ד"ר משה נילי כששיטת הניתוח היתה שימוש בשני עורקי בית החזה הפנימיים (מָמָריס) ועורק היד, ובשתל ורידי (הסקיצה נ/7).

הניתוח הסתיים בהצלחה, המנוח הועבר ליחידה לטיפול נמרץ כשהוא מיוצב, גמילתו מהנשמה היתה קלה והוא הועבר ביום 4.4.1998 למחלקה לניתוחי לב-חזה.

בשעות הערב של 4.4.1998 התפתחה אצל המנוח מצוקה נשימתית קשה מלווה בהיפוקסיה ובעקבותיה תֶמֶט קרדיו-רספירטורי שחייב החייאה, פתיחת חזה, עיסוי לב פתוח, וחיבור למכונת לב-ריאה עד להתאוששות הלב.

הנתבעים טוענים שבניתוח השני מיום 4.4.1998 נראו השתלים העורקיים מתפקדים היטב. עקב ניפוח יתר של הריאות, ולאחר שהלב התאושש, נסגר בית החזה בניתוח שלישי ביום 7.4.1998.

המנוח נותר מחוסר הכרה עד פטירתו ביום 22.11.1998. לטענת הנתבעים לא מתקיימת בענייננו חובת הזהירות הקונקרטית. בכל אחד משלבי הטיפול: ההכנה לניתוח, הניתוח עצמו והשלב הבתר-ניתוחי, טופל המנוח לפי הסטנדרטים הרפואיים המקובלים, במסירות ובמקצועיות, ולא היתה כל רשלנות של הנתבעים בהשתלשלות האירועים עד פטירתו של המנוח.

הוּכח גם שהנתבעים נערכו לאפשרות של התקף אסטמתי, ונתנו למנוח כיסוי תרופתי מתאים, ולכן נשמט הבסיס מתחת לטענותיהם של התובעים כאילו לא עמדו בחובתם כלפי המנוח.

לטענת הנתבעים, לא חל בענייננו הכלל של "הדבר מדבר בעד עצמו".

באשר למחלת האסטמה, טוענים הנתבעים כי זו מחלה כרונית "אפיזודית" (דהיינו, איננה יציבה) ולכן לרופא המבקש לסווג את האסטמה לפני פרוצדורה כירורגית חשוב לדעת מה היה מצבה של האסטמה בשנה-שנתיים שקדמו לטיפול (המרדימה ד"ר נ. שיינברג, עמ' 232 לפרוט').

לטענת הנתבעים, על יסוד התיק הרפואי המשמעות היא שהאסטמה של המנוח לא היתה בדרגה חמורה הואיל והיא נשלטה היטב על-ידי הטיפול התומך.

אִשפוזו האחרון של המנוח בזיקה לאסטמה היה בשנת 1983, כ-15 שנה טרם הניתוח.

מציינים הנתבעים, שאִשפוזו של המנוח ב-1997, כשנה טרם הניתוח, היה על רקע דלקת ריאות. באשפוז זה, משנת 1997, לא היתה כל החמרה או הסתמנות של אסטמה, ואין לאשפוז זה רלוונטיות להערכת האסטמה או סיווגה, כך לטענת הנתבעים, אשר מבקשים מבית-המשפט לקבוע שהמנוח סבל ממחלת אסטמה קלה.

המנוח סירב להיות מטופל במסגרת מרפאת ריאות במהלך השנים. יש לזקוף זאת לחובת התובעים ולהניח שאילו היה המנוח מטופל במרפאת ריאות היו נערכים רישומים המעידים כי סיווג מחלת האסטמה של המנוח היה קל. היעדרם של הרישומים כמוהו כיצירת נזק ראייתי לחובת התובעים.

מוסיפים הנתבעים, שבגיליון קבלת החולה למחלקת ניתוחי לב-חזה, נלקחה אנמנזה אודות עברו הרפואי של המנוח ומחלת האסטמה שלו סווגה כקלה. בהתאם לכך, הורה המרדים, בטרם הניתוח, לתת למנוח טיפול בתֶיאֹותִרים ובאינהלציות ונטולין כמתואר בגיליון ההרדמה (נספח ה' לחוות דעת פרופ' י. בן-דב נ/3).

עוד טוענים הנתבעים שההחלטה בדבר הצורך בקבלת ייעוץ של מומחה ריאות היא של המרדים כחלק מן ההכנה לניתוח. פרופ' ברודרמן, מומחה הריאות מטעם התובעים, אישר שלמרדים יש שיקול דעת לעשות הערכה של תיפקודי הריאות של חולה אסטמה לפני הניתוח, ואכן, הרופאה המרדימה ד"ר שיינברג, ציינה שבשנים האחרונות האינדיקציה לביצוע בדיקת תפקודי ריאה טרם הניתוח קיימת רק ביחס לניתוח ספציפי של כריתת ריאה שלמה.

הנתבעים מבקשים כי בית-המשפט יאשר את עמדת ד"ר שיינברג (חוות דעתה נ/5) שהמהלך הבתר-ניתוחי הסתבך בנזק מוחי קשה, למרות הטיפול הנאות, ולא בגללו.

לדעת ד"ר שיינברג, בדיקה קלינית, פיסיקלית ומעבדתית, כמו גם הדמיות רנטגן, כפי שנעשו במקרה זה, מספיקות לצורך הערכת תיפקודי הריאה טרם הניתוח.

לדעת ד"ר שיינברג, בדיקת תפקודי ריאה של חולה הסובל מאסטמה יציבה וקלה, דוגמת המנוח, לא היתה מוסיפה אינפורמציה אבחנתית וטיפולית והיתה מיותרת. ד"ר שיינברג סבורה שתיפקודי ריאה אינם אמצעי מנבא לסיבוכים ניתוחיים. לדעת ד"ר שיינברג הטיפול בתרופות מרחיבי סימפונות שקיבל המנוח ערב הניתוח, וכן בבוקר הניתוח, כולל אינהלציות ונטולין, הוא בגדר הכנה מספקת ומירבית לחולה עם אסטמה יציבה.

בניגוד לדעת פרופ' ברודרמן, סבורה ד"ר שיינברג ששיקול הדעת במתן הסטרואידים טרם הניתוח מבוסס על שיקולי התועלת בנתינתם, לעומת הסיכון שהם עלולים לגרום למנותח.

לעניין זה יש להדגיש במיוחד את העלאת שכיחות התלקחותם של זיהומים בעצם בית החזה (הסטרנום) אצל חולי סוכרת כשניתנים להם סטרואידים. הדבר המעלה את אחוזי התחלואה והתמותה בניתוחי מעקפים.

לפי ה-Gina (הטקסטבוק בתחום האסטמה) ההמלצה לטיפול בתר-ניתוחי בסטרואידים היא לגבי חולים שמחלתם מוערכת כפעילה (התקפים תכופים למרות טיפול תרופתי) ברמת סבירות/וודאות של Evidence, וגם אז במשורה, עקב השלכות בתר-ניתוחיות כגון עיכוב בהחלמת הפצע, צבירת נוזלים, בצקת וכו'.

לטענת הנתבעים, הכנתו של המנוח לניתוח נעשתה לפי הפרקטיקה הרפואית המקובלת.

מוסיפים הנתבעים שההרדמה עברה ללא בעיות מיוחדות, ללא עדות לבעיות ריאתיות או המודינמיות מיוחדות. המעקפים היו תקינים, הלב התאושש מיד, ובדיקות החימצון והאיוורור היו תקינות.

עוד טוענים הנתבעים שניפוח הריאה שנצפה בפתיחת בית החזה הוא שכיח, ובמקרה זה לא היה בעל משמעות קלינית הואיל ולא היתה בעיה של איוורור או חימצון, לא היתה ירידה בלחץ הדם, ולא בעיה בהחזר הורידי, למרות ניפוח היתר.

באשר לשיטת ניתוח המעקפים מציינים הנתבעים כי המנתח ד"ר נילי הסביר בתצהירו כי בחר לעשות שימוש במעקפים עורקיים (עיינו להבהרה בסקיצה נ/7 ובמקרא שהוכן על-ידי ד"ר נילי ושהוגשו ביום 16.3.2009), וזאת בשים לב לגילו הצעיר יחסית של המנוח במועד הניתוח, ובהתחשב בכך שאורך החיים של שתלים עורקיים גדול יותר בהשוואה לשתלים הורידיים ויש בכך כדי להוריד משמעותית את הצורך בביצוע צינתורים או ניתוחים חוזרים העלולים לסכן את המנותח ולהשליך על תוחלת חייו.

טוענים הנתבעים ששתי השיטות הניתוחיות מקובלות – כל אחת ויתרונותיה, כמו גם חסרונותיה. עמדת הנתבעים (בהתבסס על ע"א 4384/90 ואתורי נ' ביה"ח לניאדו, פ"ד נ"א(2) 171) היא שפעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מן האסכולות הרפואיות המוכרות.

לטענת הנתבעים גם ד"ר מילגלטר הודה כי ד"ר נילי שָאַף לבצע את הניתוח הטוב ביותר, אך שיקול דעתו היה שגוי או מוטעה, אם כי אינו עולה כדי רשלנות (עמ' 113, 115-118 לפרוט').

ד"ר מילגלטר אישר בעדותו שגם במרכז הרפואי "הדסה" בו הוא מנתח יש חילוקי דיעות מקצועיים בין שתי שיטות הטיפול ושתיהן מיושמות שם. לטענת הנתבעים, החשש מן השימוש בשיטה הניתוחית בה בחר ד"ר נילי נעוץ בסיכון יתר של היפרדות עצם החזה, או זיהום של עצם החזה כתוצאה מהפעלת כוחות מיכניים גדולים בזמן שיעול, או התקף אסטמתי.

מוסיפים הנתבעים שגם ד"ר מילגלטר מסכים שמתחייב שימוש בשֶתֶל עורקי אחד, דהיינו, בשֶתֶל מעורק המָמָרי השמאלי לעורק הקדמי, ומכאן שהסיכון שעליו לכאורה מתריע ד"ר מילגלטר מתקיים ממילא.

לטענת הנתבעים, המחלוקת מצטמצמת לשימוש בעורק המָמָרי הימני, אך בהתחשב בכך שהשתל הוּשַק בתוך חריץ מיוחד בקרום הלב, ומוּנח מתחת לריאה, נמנעת סכנת המתיחה עקב ניפוח יתר או ריאות ספסטיות, ומכאן ששיטת הניתוח שנבחרה היא בטוחה.

מוסיפים הנתבעים שבניתוח השני מיום 4.4.1998 (לאחר התקף המצוקה הנשימתית שאירע ביום השני שלאחר הניתוח) ניצפו השתלים העורקיים כשהם תקינים. מכאן, ששיטת הניתוח שנבחרה היתה סבירה בהיותה שיטה מקובלת ובטוחה.

באשר להתקף האסטמתי שעבר המנוח ביום 2.4.1998 על שולחן הניתוחים בטרם סיום הניתוח, טוענים הנתבעים כי היה זה התקף קל שטופל בתוספת תרופות המרחיבות סימפונות.

ההתקף מוּגַר בזמן קצר, מצבו הנשימתי של המנוח התייצב והניתוח הסתיים. כמו כן, בדיקת החימצון והאיוורור היתה תקינה לחלוטין, עם צבירה קלה בלבד של דו תחמוצת הפחמן.

לפי עמ' 58 בתיק הרפואי, רמת הסטורציה של המנוח בסמוך לאחר הניתוח היתה תקינה. פרופ' י. בן-דב גם הסביר שהשפעת הסטרואידים מגיעה במאוחר (6-8 שעות לאחר נתינתם) ואילו ההתקף מוּגַר בפרק זמן קצר בהרבה בהיות המנוח על שולחן הניתוחים, וזאת בתגובה לטיפול במרחיבי סימפונות, ולכן, מסווג ההתקף כהתקף קל.

באשר לטיפול שקיבל המנוח לאחר הניתוח: המנוח היה יציב נשימתית והמודינמית ללא בעיות מיוחדות. בדיקות החימצון והאיוורור היו תקינות. המנוח קיבל לאחר הניתוח זריקת דקסקורט (סטרואיד) 8 מ"ג שהיא בעלת השפעה ארוכת טווח, ועל-ידי כך זכה המנוח להגנה ממושכת על-ידי סטרואידים.

לפי חוות דעת פרופ' י. בן-דב, הטיפול בסטרואידים שקיבל המנוח, למחרת הניתוח, היה סביר בשים לב לכך שתרופה זו היא בעלת השפעה ארוכת טווח, סיווג האסטמה כקלה, "שבירה" מהירה של ההתקף האסטמתי על שולחן הניתוחים, ומהלך שקט ללא ברונכוספזם במשך כיממה לאחר הניתוח.

הכיסוי בסטרואידים למשך 24 שעות הוא בהתאם לפרקטיקה המקובלת על-פי מדריך Gina.

הנתבעים מבקשים מבית-המשפט לקבוע שהצוות הרפואי הפעיל את שיקול דעתו בכל הנוגע למתן הכיסוי התרופתי בסטרואידים, וכי שיקול הדעת היה סביר.

באשר לטיפול התרופתי שקיבל המנוח בגין הפרעות קצב, טוענים הנתבעים שתוך כדי היות המנוח יציב המודינמית, הוא פיתח הפרעות קצב מסוג פרפור חדרים, הפרעה שהיא שכיחה לאחר ניתוחי מעקפים.

הפרעת קצב זו מסוכנת ומחייבת טיפול מיידי ואגרסיבי.

מוסיפים הנתבעים שמומחה התובעים, פרופ' ברודרמן, אישר שאין הוריית – נגד לגבי מתן דרלין לחולה אסטמתי הסובל מהפרעות קצב, ובנסיבות המתאימות ניתן לעשות בכך שימוש.

במקרה שבפנינו קיבל המנוח את התרופה פרוקור לאחר הניתוח, ומשהופיע פרפור פרוזדורים תחת מתן פרוקור, רק אז ניתן הטיפול בדרלין וגם זאת לזמן קצר ובמינון נמוך ביותר.

מדגישים הנתבעים שמתן דרלין מקובל בטרם הניתוח וכחלק מן ההכנה לניתוח, אך כעולה מעמ' 28 של התיק הרפואי היתה בענייננו הוראה מיוחדת שלא לכלול טיפול בתרופת דרלין, המהווה חלק מן הפרוטוקול הטיפולי, וזאת בהתחשב בעברו הרפואי של המנוח, ובמקומה ניתנה תרופת הפרוקור.

מוסיפים הנתבעים שלמנוח ניתן כדור אחד של דרלין בתגובה להפרעות הקצב שהופיעו. ההוראה בוטלה לפחות יממה לפני הופעת המצוקה הנשימתית, לאחר שהיה רושם שמצבו של המנוח נשמר יציב במשך היממה.

מינון הדרלין שניתן למנוח היה נמוך בהרבה מן המקובל. בנוסף: טווח הפעולה של דרלין הוא קצר (4-5 שעות) לכן לא סביר להניח כי תחילת השפעתה של התרופה, שניתנה ממילא במינון נמוך, תהיה כעבור 24 שעות, ולכן אין בין תרופת הדרלין שקיבל המנוח לבין המצוקה הנשימתית שאירעה ביום 4.4.1998 ולא כלום.

מתן הדרלין בכמות המזערית נועד למנוע הפרעת קצב מסוכנת ולהאט את התגובה החדרית.

הנתבעים טוענים שהוראת – הנגד לשימוש בדרלין היא יחסית, ולא מוחלטת, ומצויה במדריך ה- Gina, וכי גם ד"ר א. מילגלטר אישר בעדותו שהוראת-הנגד לשימוש בדרלין היא יחסית (עמ' 123 לפרוט').

בנוסף, מציינים הנתבעים שפרופ' י. בן-דב הדגיש בעדותו (עמ' 221 לפרוט') שהאִשפוז ביחידה לטיפול נמרץ מהווה השגחה מספקת בהתאם למידת הזהירות הנדרשת בהשגחה על חולה אסטמתי המקבל דרלין.

הנתבעים מבקשים מבית-המשפט לקבוע שלא היתה סטיה מן הפרקטיקה על-ידי מתן הדרלין, וזאת בהתחשב בהפרעות הקצב שהתרחשו למרות הטיפול בתרופת הפרוקור, ולכן, שיקול הדעת הרפואי היה סביר בנסיבות העניין.

באשר לאירוע המצוקה הנשימתית מיום 4.4.1998 טוענים הנתבעים כי לפי חוות דעתו של פרופ' י. בן-דב ההתקף שגרם למצוקה הנשימתית היה בלתי צפוי, ואין לראות בו המשך טבעי להתקף האסטמה שאירע בטרם סיום הניתוח.

פרופ' י. בן-דב איננו סבור שהמרכיב האסטמתי היה המרכיב העיקרי במצוקה הנשימתית ולדעתו ייתכן מצב שהמרכיב האסטמתי הוא משני למצוקה הנשימתית.

לדעת פרופ' י. בן-דב חומרת ההתקף האסטמתי מעולם לא התקיימה אצל המנוח עובר לאירוע זה ואין זה סביר שחומרה זו תתרחש דווקא במועד זה.

רישומי האחיות מעידים על הפרשה דמית ופלט דם מדרכי הנשימה ברציפות ובכמויות משמעותיות, ואין זה מאפיין התקף אסטמתי, לדעת פרופ' י. בן-דב, שאמר עוד בעדותו כי במצב של בצקת ריאות, לחץ גבוה בורידי הריאה הוא שגורם לדימום כתוצאה מפריצת דופן הורידים. כמו כן, היה קושי בהנשמת המנוח עקב היענות נמוכה של הריאות (עמ' 115 א' לתיק הרפואי), בעוד שבהתקף אסטמתי קימת בדרך-כלל התנגדות גבוהה הנובעת מהתכווצותן של הסימפונות.

לפי עמ' 106 של התיק הרפואי היה המנוח מכוסה זיעה קרה מה שאינו מאפיין התקף אסטמתי. לדעת פרופ' י. בן-דב הגודש הריאתי אצל המנוח עלול היה לנבוע מאוטם לבבי, סתימת אחד השתלים, או איסכמיה לבבית, חריפה.

עוד סבור פרופ' י. בן-דב שאין לשלול אפשרות של אספירציה של מזון לריאה ועקב כך חנק הואיל והאירוע התרחש סמוך לאכילת ארוחת הערב.

הלכה למעשה, כך טען פרופ' י. בן-דב, לא ניתן לדעת מה היה המניע להתהוות התקף המצוקה הנשימתית, אך לא ניתן לייחסו למרכיב האסטמתי בלבד.

מוסיפים הנתבעים שד"ר מילגלטר הסכים בעדותו עם קביעתו העקרונית של פרופ' י. בן-דב ולפיה לא ניתן לדעת מהו הגורם שהביא להתהוות התקף המצוקה הנשימתית.

לעניין הקשר הסיבתי טוענים הנתבעים שגם אילו נערך ייעוץ ריאתי עובר לניתוח, ואפילו היה ניתן כיסוי תרופתי בסטרואידים לפני הניתוח, לא היה בכך בהכרח כדי למנוע את ההתקף האסטמתי שיכול להיות מושפע מנדבכים שונים של הפרוצדורה הניתוחית (הנשמה, נרקוטיקה וכו').

"שבירתו" המהירה של ההתקף נוכח הטיפול במרחיבי הסימפונות מדברת בעד עצמה.

מוסיפים הנתבעים שלא הוכח קיומו של נזק כתוצאה מן ההתקף האסטמתי שאירע ביום 2.4.1998 במהלך הניתוח.

הניתוח הסתיים לפי הצפוי הן מבחינת הזמן המתוכנן והן מבחינת התוצאות הקרדיאליות.

לכן, כך טוענים הנתבעים, יש לדחות את עמדת פרופ' ברודרמן לפיה ניתן לקשור בין ההתקף על שולחן הניתוחים לבין התקף המצוקה הנשימתית שתי יממות מאוחר יותר, במיוחד נוכח העובדה שהמנוח קיבל כיסוי תרופתי סטרואידי במשך תקופה זו, ומכל מקום אין לעמדתו של פרופ' ברודרמן, תימוכין מדעיים.

עוד טוענים הנתבעים שד"ר מילגלטר אישר בעדותו שאין חשיבות לסיווג האסטמה בכל הנוגע לבחירת שיטת הניתוח (עמ' 103 לפרוט').

לדעת הנתבעים, אין קשר סיבתי בין המהלך הטרום ניתוחי לבין התקף המצוקה הנשימתית. גם אין קשר סיבתי בין שיטת הניתוח, או ביצוע ניתוח המעקפים, לבין המצוקה הנשימתית, הואיל ובעת פתיחת בית החזה של המנוח ביום 4.4.1998 נצפו השתלים העורקיים תקינים ומתפקדים כהלכה.

דווקא לגבי השתל הורידי (שאין מחלוקת שהיה הכרח להשתמש בו) היה הרושם שייתכן ואיננו מתפקד.

לטענת הנתבעים ליקוי זה בתיפקודו של שתל הורידי – עשוי להסביר את המצוקה הנשימתית שחווה המנוח ובכך למעשה מתקיים קשר סיבתי (עמ' 174-175 לפרוט'), אך לגבי עניין זה אין טענה בדבר רשלנות, ולכן, אין מקום לקבוע קשר סיבתי משפטי.

באשר לשלב הבתר-ניתוחי טוענים הנתבעים שהמנוח קיבל כיסוי תרופתי סטרואידי של 24 שעות לאחר הניתוח כנדרש לפי הנחיות מדריך Gina. לכן, בנקודה זו אין קשר סיבתי.

מוסיפים הנתבעים שגם לגבי הדרלין שניתן למנוח אין קשר סיבתי בין מתן הדרלין לבין ההתקף הנשימתי החריף, שהרי חלפו לפחות 24 שעות מאז הופסק השימוש בדרלין ועד הופעת המצוקה הנשימתית, כך שרמת הדרלין בגופו של המנוח היתה מזערית.

באשר לטענה שלא סופק למנוח משאף ונטולין עם תחילת המצוקה הנשימתית, טוענים הנתבעים שהמנוח טופל במסיכת חמצן ובמקביל הוזעקה עזרה לטיפול במצבו.

לפי פרופ' י. בן-דב לא התקיימו בהתקף שאירע ביום 4.4.1998 מרכיבים אסטמתיים אופייניים ולכן הונטולין (שנועד להרחבה מיידית של הסימפונות) לא היה תורם לשיפור במצבו של המנוח.

עובדה היא, שהיתה היענות ירודה של הריאות לטיפול ונדרשו לחצי הנשמה גבוהים.

באשר למועד שחרורו של המנוח מן היחידה לטיפול נמרץ, טוענים הנתבעים שהמהלך

הבתר-ניתוחי היה תקין לחלוטין, ולמרות ההתקף בחדר ניתוח לא היתה אינדיקציה להשאיר את המנוח מחובר למכונת הנשמה.

יש גם לדחות את טענת בתו של המנוח, הגב' גולדשטיין, לפיה לא נערכה למנוח ביקורת רפואית ביום 4.4.1998.

טוענים הנתבעים שמעיון בתיק הרפואי עולה שבעמ' 32 מופיע גיליון פקודות המתעד את הוראות הרופא שבדק את המנוח לגבי מתן תרופות והנחיות להמשך טיפול.

הנתבעים מבקשים שבית-המשפט יקבע שלא מתקיים קשר סיבתי בין המהלך הבתר-ניתוחי לבין התהוות התקף המצוקה הנשימתית ביום 4.4.1998.

הנתבעים מוסיפים שגם אם ייקבע שהיתה סטייה מרפואה סבירה, וכן שהיה מרכיב אסטמתי בהתהוות התקף המצוקה הנשימתית ביום 4.4.1998, הרי אין בעצם התהוות הסיבוך כדי להעיד על ליקוי בטיפול הרפואי, או על קשר סיבתי בין האסטמה להתקף ולמצוקה הנשימתית.

לטענת הנתבעים, יש לקבל את הסברו של פרופ' י. בן-דב כי התקף האסטמה הוא תוצאת שילוב של מספר גורמים (עמ' 226 לפרוט'). לחלופין בלבד: קיימים חמישה הסברים אפשריים להתהוות הנזק (גודש ריאתי, בעיה לבבית, התקף אסטמתי, בעיה בתפקוד אחד המעקפים, אספירציה של מזון) ולכן יש להעמיד את משקל המרכיב האסטמתי על שיעור שלא יעלה על 20%.

עוד טוענים הנתבעים, שיש לדחות את טענת הפגיעה באוטונומיה. המנוח חתם על טופס הסכמה מדעת, הוסברו לו הסיבוכים, ונוכח מצבו הקרדיולוגי החמור, אין חולק שהיה בוחר לעבור את הניתוח.

עד כאן תמצית טענות הנתבעים לעניין החבות.

י"ג. בסיכומי התשובה טוענים התובעים שיש לדחות את טענת הנתבעים לפיה סבל המנוח מאסטמה בדרגה קלה.

גם אם אִשפוזו הקודם של המנוח משנת 1997 לא היה על רקע מחלת האסטמה, הרי אוּבחנו אצל המנוח באִשפוז זה צפצופים על פני שתי הריאות. אלה ממצאים חריגים המעידים על כך שאין המדובר באסטמה קלה.

הנתבעים מתעלמים מכך שבמהלך שנות חייו בוצעו למנוח עשרות בדיקות בקופת-חולים במסגרתן אובחנו קוצר נשימה וצפצופים מעל שתי הריאות, בגינם טופל המנוח באינהלציות ובתרופות על בסיס קורטיזון.

המנוח הוּפנה להמשך מעקב וטיפול במרפאת ריאות, אך לא נשמע להוראות הרופאים המטפלים, מה שהיה אמור להיות ידוע לצוות הרפואי אצל הנתבעים.

באשר לטענת הנתבעים, לפיה לאחר האשפוז מ-1978 קיבל המנוח טיפול בתרופה לומודל הניתנת לחולים בדרגת אסטמה קלה, טוענים התובעים שלפי פרופ' ברודרמן, בשנת 1978 לא היו קיימים משאפים על בסיס סטרואידים ולכן, תרופה זו ניתנה לכל החולים גם לאלה הסובלים מאסטמה בינונית-חמורה (עמ' 38-37 לפרוט').

יש גם לדחות את טענת הנתבעים לפיה העובדה שהמנוח לא היה במעקב במרפאת ריאות מעידה שהאסטמה היתה קלה. המנוח קיבל שלוש הפניות למרפאת ריאות, אך בחר שלא לפנות, שהרי במקרים רבים מתכחשים חולים למצבם הרפואי. צוות רפואי סביר חייב היה להבין כי דווקא העובדה שהמנוח לא היה במעקב רפואי, למרות המלצת רופאיו, מחייבת לבצע בדיקות אובייקטיביות עדכניות ואינה מאפשרת הסתמכות רק על מידע סובייקטיבי שנמסר על-ידי רעיית המנוח.

אין להשתמש בדבריה של רעיית המנוח כאינדיקציה להערכת מצבו של המנוח. הצוות הרפואי לא דאג לברר מה היתה תדירות ההתקפים בשנות חייו האחרונות של המנוח, האם חל שינוי בתדירות ההתקפים וכו'.

ההיסטוריה הרפואית של המטופל חשובה ביותר לצורך הערכת מצב האסטמה טרם ביצוע ניתוח קרדיאלי מן הסוג שעבר המנוח.

אשר לטענת הנתבעים שהמנוח קיבל תרופות המתאימות לאסטמה קלה: פרופ' ברודרמן הדגיש שהמנוח קיבל במהלך חייו תרופות לשימוש קבוע על בסיס קורטיזון וסטרואידים שהינן תרופות הניתנות לחולי אסטמה בדרגה בינונית-חמורה, להקלה על ניפוח יתר בסימפונות הקטנות.

אשר לטענה שהנסיגה המהירה של התקף האסטמה שאירע בניתוח מעידה שההתקף לא היה קשה ואף יש בכך כדי ללמד שהמחלה לא היתה חמורה, משיבים התובעים שהוּכח שבעקבות התקף האסטמה הקשה בו לקה המנוח בניתוח הוא לקה כעבור יומיים בהתקף אסטמה נוסף שגרם לניפוח יתר כה גדול שהצוות הרפואי לא מסוגל היה לסגור את בית החזה במשך שלושה ימים.

בִּתו של המנוח מסרה במהלך עדותה כי למיטב זיכרונה לא סבל אביה מהתקפים אסטמתיים, ומכאן טענת הנתבעים שהאסטמה ממנה סבל המנוח היתה קלה. על כך משיבים התובעים שהמנוח הסתובב כל חייו עם משאף ונטולין קבוע בכיס, והבת זוכרת שימוש יומיומי במשאף. כל המשפחה היתה מודעת למצב האסטמה של המנוח ולעובדה שלא הקשיב לרופאים המטפלים בו, וזאת חרף מצבו.

הנתבעים טענו שהעובדה שהמנוח לא סבל מהתקפים אסטמתיים נוספים מאז ההתקף מיום 4.4.1998 עד פטירתו, מעידה שדרגת האסטמה היתה קלה. על כך השיבו התובעים שההתקף הקשה מיום 4.4.1998 הסב למנוח פגיעה מוחית קשה והוא הוגדר כמי שמת מוות קליני קרוב ל-8 חודשים. לכן, לא ניתן לקבוע שהמנוח לא סבל מהתקפים במהלך תקופה זו, ומכל מקום, מכך לא ניתן להסיק את דרגת האסטמה ממנה סבל המנוח עובר לאִשפוז.

התובעים מבקשים לאמץ את האמור בחוות הדעת המשלימה של פרופ' ברודרמן, לפיה האחוז הגבוה של דו-תחמוצת הפחמן שנמדד אצל המנוח אחרי הניתוח מוכיח שהתקף האסטמה היה קשה.

עוד טוענים התובעים שהנתבעים התעלמו בסיכומיהם מכך שהרופא המרדים בבית החולים העריך את רמת הסיכון של המנוח טרם הניתוח בדרגה ASA-3 עקב מחלה ריאתית משמעותית בדרגה בינונית או יותר (ד"ר נילי בעמ' 283 לפרוט'). מוסיפים התובעים שהנתבעים גם לא הביאו איש מאנשי הצוות הרפואי שהיה מעורב בטיפול במנוח, טרם הניתוח ולאחריו, פרט לד"ר נילי – הרופא המנתח.

התובעים מבקשים לאמץ את חוות דעת פרופ' ברודרמן לפיה סבל המנוח מאסטמה כרונית בדרגה בינונית לפחות.

עוד טוענים התובעים שהנתבעים לא ביצעו למנוח הערכה טרום-ניתוחית. האבחנה היחידה המופיעה בתיעוד, הנוגעת למחלת האסטמה, היא Bronchial Asthma Mild. עוד נכתב בתיעוד ש"פרט לאבחנות הר"מ אין מה לציין". מכאן שהצוות הרפואי לא ניסה לברר את מצב האסטמה בעבר ובהווה. המנתח הסתמך על האבחנה של "אסטמה קלה" שככל הנראה נעשתה על-ידי מתמחה בבית-החולים רק לאור דברי רעייתו של המנוח מבלי להתייעץ ברופא ריאות ומבלי לבצע בדיקה מקיפה ואובייקטיבית יותר.

הגם שהמרדים העריך את דרגת הסיכון של המנוח טרם הניתוח בדרגה ASA-3 (מחלה ריאתית משמעותית בחומרה בינונית או יותר), הרי שהמנתח ד"ר נילי לא ניהל כל שיחה או התייעצות עם המרדים טרם הניתוח ולא היה מודע לאבחנה זו.

חובת הרופא, לא רק להסתפק בעובדות המונחות לפניו, אלא עליו לחקור, לדרוש, ולברר, את כלל העובדות הרלוונטיות לצורך האבחון המתאים ודרך הטיפול ההולמת.

בניגוד לטענת הנתבעים לפיה אישר פרופ' ברודרמן בעדותו כי למרדים יש שיקול דעת האם לבצע הערכה של תיפקודי ריאות לחולה אסטמה טרם הניתוח, טוענים התובעים שפרופ' ברודרמן הסביר בעדותו כי טרם ביצוע ניתוח לחולה אסטמה יש להפעיל שיקול דעת, ולשקול האם בהתחשב ברמת האסטמה, כמו גם בסוג הניתוח, יש מקום לשלוח את החולה להתייעצות עם רופא ריאות.

פרופ' ברודרמן הדגיש שבכל ניתוח של חולה אסטמה יש צורך להפנות את החולה למעבדה לביצוע בדיקת תיפקודי ריאה, לפחות (עמ' 67 לפרוט').

בענייננו, הצוות הרפואי לא קיים התייעצות, ולא הפעיל שיקול דעת, האם יש לבצע למנוח בדיקת תיפקודי ריאות או האם יש ליתן סטרואידים, אם לאו (פרופ' בן-דב, עמ' 210 לפרוט').

מוסיפים התובעים שגם מומחי הנתבעים הסכימו שבנסיבות המקרה היה הכרחי לבצע בדיקת תיפקודי ריאה שהיא בדיקה פשוטה, שגרתית, ואובייקטיבית, היכולה לאבחן את מצבו האסטמתי של המטופל, וזאת נוכח הניתוח הקרדיאלי המורכב שבוצע למנוח.

לטענת התובעים, רופא סביר, שהיה מודע לכך שהמנוח סובל מאסטמה כרונית, בין אם קלה, בין אם בינונית, צריך היה לבצע בדיקה פשוטה של תיפקודי ריאה שיכולה היתה לגלות את ניפוח היתר בריאות ולהיערך כיאות לניתוח, לרבות באמצעות מתן סטרואידים טרם הניתוח.

התובעים טוענים שגם פרופ' י. בן-דב אישר שהיה מקום לבצע בנסיבות אלה בדיקת תיפקודי ריאה הואיל ובדיקה זו היא כלי שנועד להגדיר את חומרת האסטמה והיה מקום לבצע בדיקה זו למנוח בנסיבות המקרה (עמ' 192, 194 ו-200 לפרוט' וכן עמ' 193-194 לפרוט').

מומחה הנתבעים, פרופ' ר. מור, אישר שבחולה כמו המנוח צריך היה לצפות שייתכן ויימצא ניפוח יתר של הריאות לכשייפתח בית החזה (עמ' 168 לפרוט').

עוד טוענים התובעים שהמומחים מטעם הנתבעים הסכימו בעדותם כי חולה אסטמתי ראוי שיהא מטופל בסטרואידים טרם הניתוח (עמ' 159, עמ' 203, עמ' 208 לפרוט').

מוסיפים התובעים שמומחי הנתבעים מסכימים שרופא סביר היה מבצע בנסיבות המקרה בדיקת תיפקודי ריאות, לכל הפחות, כדי להעריך באופן אובייקטיבי את דרגת האסטמה.

רופא סביר היה נותן לחולה אסטמה סטרואידים טרם ביצוע ניתוח קרדיאלי, בוודאי מקום שבדיקת תיפקודי הריאות היתה מצביעה על ניפוח יתר של הריאות.

לטענת התובעים, התעלם הצוות הרפואי מן ההיסטוריה הרפואית של המנוח וכָּשַׁל בלקיחת אנמנזה מלאה, ולפיכך, התרשל בהכנתו של המנוח לניתוח.

באשר לביצוע הניתוח, טוענים התובעים שבנתוניו של המנוח קיימת הוריית-נגד באשר לשימוש בשיטת השתלים העורקיים הואיל ובהתקף אסטמתי, עם הגדלה חריפה בנפח הריאות, עלול להיגרם מתח על השתל המָמָרי שיביא לסיכון חיי החולה.

במקרים כאלה חייב המנתח להשתמש בשתלים אחרים שמהלכם הוא כזה שכליאת האוויר בריאה אינה משפיעה על מהלך השתל (חוות דעת ד"ר מילגלטר).

לטענת התובעים, במקרה זה הטעות של המנתח חורגת ממתחם הסבירות ועולה כדי רשלנות.

על יסוד עדות ד"ר מילגלטר טוענים התובעים שהצוות הרפואי לא התנהג כצוות רפואי סביר הואיל ולא נערך כיאות לניתוח, כָּשַׁל בהתאמת שיטת הניתוח לנתוניו של המנוח, וביצע את הניתוח בשיטת השתלים העורקיים למרות שבנסיבות המקרה ונתוניו של החולה, קיימת הוריית-נגד לגבי השימוש בשיטה זו.

מומחה הנתבעים (בתחום מחלות לב) פרופ' ר. מור, ציין כי הסיבוכים בשיטת השתלים הורידיים היא בשכיחות נמוכה מזו שבשיטת השתלים העורקיים (עמ' 173 לפרוט').

פרופ' ר. מור אישר שבהתחשב במצב האסטמה של המנוח וניפוח היתר שהתגלה בזמן הניתוח הוא היה משתמש בשיטה אחרת, דהיינו, שימוש בשתל עורקי אחד + שתלים ורידיים, כפי שהמליץ ד"ר מילגלטר, ומכאן, כך טוענים התובעים, שבמקרה שבפנינו לא היו שתי אפשרויות ניתוחיות, אלא אפשרות אחת ויחידה, דהיינו, ביצוע הניתוח בשיטת שתל עורקי אחד + שתלים ורידיים, כהצעת ד"ר מילגלטר מטעם התובעים.

טוענים התובעים שבהתחשב במצבו של המנוח, רופא סביר היה יודע כי יתרונה של שיטת השתלים העורקיים הוא לטווח הארוך בלבד ומשכך, היה עליו להבין שבמקרה הנוכחי עלול המנותח שלא לשרוד את התוצאות המיידיות ואת הסיבוכים של שיטה זו, כפי שאכן קרה.

באשר לטיפול הבתר-ניתוחי, טוענים התובעים שהצוות הרפואי כָּשַל במתן טיפול סטרואידי לאחר הניתוח. המינון שניתן היה נמוך ביותר ולא התאים למטופל שעבר התקף אסטמה קשה במהלך הניתוח.

באשר לטענת הנתבעים שמתן הסטרואידים ניתן למנוח לפי הנחיות מדריך Gina (הטקסטבוק לטיפול באסטמה), טוענים התובעים שהנחיות אלה אינן עוסקות בטיפול בחולה אסטמתי שעבר התקף תוך כדי ניתוח (עמ' 219-220 לפרוט').

עוד מוסיפים התובעים שכל המומחים, לרבות מומחי הנתבעים, סבורים שבנסיבות המקרה לא היו נותנים דרלין למנוח.

מציינים התובעים שלפי עמ' 28 לתיק הרפואי, היתה הוראה מיוחדת שלא לכלול טיפול בדרלין וזאת בהתחשב בעברו הרפואי של המנוח, ובמקומה ניתנה תרופת הפרוקור. מכאן, שהצוות הרפואי הבין שבנסיבות המקרה אין ליתן דרלין למנוח ולכן החליפו את הדרלין בתרופת הפרוקור, המתאימה לחולי אסטמה המפתחים הפרעות קצב, אך הדבר נעשה בשלב מאוחר מידי כשהמנוח כבר סבל מנזק מוחי.

בתשובה לטענת הנתבעים שמינון הדרלין היה נמוך, מפנים התובעים להסברו של פרופ' ברודרמן שלמנוח היתה מחלת לב איסכמית קשה, הוא היה לאחר ניתוח מעקפים עם התקף אסטמה קשה בסוף הניתוח, תת-איוורור בועי שנמשך כ-24 שעות, ופעולת כליות לא תקינה לפי מאזן השתן היומי, ולכן לדרלין היתה השפעה על התקף האסטמה השני, שהביא להתדרדרות במצב המנוח ולסוף הטרגי.

לטענת התובעים, שרשרת הטעויות והמחדלים הובילה למות המנוח.

עד כאן תמצית תשובת התובעים לסיכומי הנתבעים.

י"ד. לאחר שעיינתי, וחזרתי ועיינתי, במסכת הראיות שנפרשה על-ידי הצדדים, ובסיכומיהם, אני סבור שהצוות הרפואי שטיפל במנוח חרג מסטנדרט הזהירות אשר נדרש, וזאת בכך שלא ביצע הערכה טרום-ניתוחית נאותה שאילו בוצעה כנדרש, דהיינו, תוך בירור מלא של ההיסטוריה הרפואית של המנוח, ולרבות בדיקת תיפקודי ריאה והתייעצות עם מומחה למחלות ריאה, ניתן היה לעמוד על כך שמחלת האסטמה ממנה סבל המנוח היתה בדרגת חומרה בינונית.

למחדל זה היתה בהמשך, השלכה גם על מהלך הטיפול במנוח, שהרי אילו היו נערכות הבדיקות המתחייבות, יכול היה הצוות הרפואי להיערך כיאות, ולשקול את הנתונים הרלוונטיים הדרושים, הן להכנתו של המנוח לקראת ניתוח המעקפים, הן למהלך הניתוח עצמו והן לטיפול הבתר-ניתוחי.

ט"ו. מומחה התובעים בתחום מחלות הריאה, פרופ' ברודרמן, כתב בחוות דעתו ת/1, שהמנוח צריך היה להיות מוגדר כחולה אסטמה בחומרה בינונית, ולכן היה על הרופאים המטפלים להזמין מומחה למחלות ריאה להערכה נשימתית של החולה על ידי ביצוע בדיקת תפקודי ריאה, ובהתאם לתוצאות לשקול את אופן הכנתו של המנוח לניתוח על ידי הוספת סטרואידים למרחיבי הסימפונות. דא עקא, שהרופאים הסתפקו בצילום חזה שפורש כתקין, דבר שהיה שגוי הואיל ובפתיחת בית החזה, עם ביצוע הניתוח מיום 2.4.1998, נצפה ניפוח יתר קשה של הריאות. לדעת פרופ' ברודרמן את ניפוח היתר של הריאות, וכן את ההתקף החריף של האסטמה בזמן הניתוח, ניתן היה למנוע על-ידי הכנה טיפולית טרום-ניתוחית מתאימה.

ט"ז. לעומת זאת, סבר פרופ' יששכר בן-דב, מומחה הנתבעים בתחום מחלות ריאה, כי התמונה המתקבלת מעיון בעברו הרפואי של המנוח היא כי חומרת מחלת האסטמה של המנוח היתה קלה.

בין היתר, נסמך פרופ' י. בן-דב על כך שבגין מחלת האסטמה קיבל המנוח טיפול בתיאופילין בלבד במינון משתנה של 300 מ"ג – 600 מ"ג ליממה וזהו טיפול מזערי, דבר המלמד כי הרופאים שטיפלו במנוח במחלת האסטמה, באופן אמבולטורי ובאִשפוז, סברו כי המחלה קלה, ומעשית לא קיבל המנוח טיפול מונע יעיל, ולחלופין, קיבל טיפול מזערי, משום שלא היה צורך ביותר מכך.

גם בקבלתו של המנוח למחלקת ניתוחי חזה נרשם, כך מציין פרופ' י. בן-דב, שהאסטמה ממנה סובל המנוח היא קלה, קביעה הנסמכת גם על האנמנזה שנמסרה על-ידי רעייתו של המנוח (נספח א' לחוות דעת פרופ' י. בן-דב: "לדברי אשתו ב-3 השנים האחרונות ירידה משמעותית בתדירות ההתקפים. טופל באינהלציות ובתאוטרים. לא היה מעולם במעקב מרפאת ריאות").

פרופ' י. בן-דב כותב בחוות דעתו נ/3, עמ' 2, כי המנוח סבל מאסטמה מתקופת ינקותו, ומדובר היה באסטמה אלרגית – אקסטרינסית, עם רגישות לאבק (על פי תבחיני עור).

אציין שהרגישות לאבק אובחנה בילדותו של המנוח במרפאה לאלרגיה (עמ' 225 בתיק הרפואי).

י"ז. מעיון בעברו של המנוח עולה כי בסיכום המחלה של בית חולים בילינסון מיום 3.3.1977 (עמ' 228 בתיק הרפואי) צויין כי המנוח סובל מאסטמה מזה שנים רבות, ואושפז עקב התקף אסטמתי ממושך שהחל 4 ימים טרם אשפוזו. בפרק הדיון של סיכום המחלה, צויין כי המנוח סובל מאסטמה כרונית, וכי אושפז בגין התקף חריף שהתפתח עקב זיהום רספירטורי.

י"ח. בתאריך 2.4.1978 שוב אושפז המנוח בבית-החולים בילינסון (עמ' 234 בתיק הרפואי וכן דו"ח חדר המיון עמ' 238 בתיק הרפואי) וצויין כי הוא ידוע כסובל מקצרת הסימפונות שנים רבות, אינו נמצא במעקב קבוע, ואינו מטופל באופן קבוע, פרט לונטולין. באותה פעם התקבל המנוח לאשפוז עקב התקף קוצר נשימה וטופל, בין היתר, בעירוי עם הידרוקורטיזון.

י"ט. ביום 5.6.1978 נבדק המנוח במרפאת ריאות שליד בית-החולים בילינסון (עמ' 225 בתיק הרפואי). צויין שם, בפרק הדיון, שהמנוח סובל מגנחת הסימפונות מזה שלושים שנה ועוד נכתב: "תפקודי הריאה מורים על חסימה בחומרה בינונית עד קשה עם הפיכות טובה…" (ההדגשה שלי – י.ג.).

במסגרת "תולדות המחלה" צויין שם, בין היתר: "מספר פעמים אושפז במחלקת קבלה בפעם האחרונה לפני כחודשיים עם התקף חריף שהצריך טיפול בסטרואידים, זאת לאחר שבמקום עבודתו בוצעו שיפוצים והיה אבק רב".

בפרק הבדיקה הפיסיקלית צויין, שם, בין היתר (בעמ' 226 בתיק הרפואי): "נשיפה מאורכת מאוד עם מימצא חסימתי בחומרה בינונית" (ההדגשה שלי – י.ג.).

ולגבי הריאה צויין בסיכום (עמ' 226 בתיק הרפואי): "ממצא חסימתי בחומרה בינונית עד קשה הפיך בחלקו הגדול".

יצויין כי זו הבדיקה היחידה של תפקודי ריאה שבוצעה למנוח.

כ. בתיק הרפואי קיימות גם פניות של המנוח לחדר מיון, כגון, למשל, בתאריך 13.11.1972 שם צויין כי המנוח סובל מאסטמה מזה שנים (עמ' 227 בתיק הרפואי), וביום 30.9.1987 (עמ' 224 לתיק הרפואי), צויין כי מדובר בחולה עם אסטמה ידועה שאינו נמצא במעקב בשום מרפאת ריאות, וכי "בתקופה האחרונה החמרה ללא עדות לתהליך זיהומי".

כ"א. טענת הנתבעים היא שדרגת האסטמה ממנה סבל המנוח היתה אסטמה בדרגה קלה, המחלה היא בעלת אופי אפיזודי, וסיווגה משתנה לפי תדירות ההתקפים, עוצמתם ואופי הטיפול התרופתי שהחולה מקבל, כעולה מחוות דעתו של פרופ' י. בן-דב מוצג נ/3, וכן חוות דעתו המשלימה נ/4.

לדעת פרופ' י. בן-דב, מאותה בדיקה יחידה של תפקודי ריאה שעבר המנוח על-ידי פרופ' שפיצר בשנת 1978, שם נצפתה חסימה כאמור לעיל, לא ניתן לקבוע שגם שני עשורים לאחר מכן, דהיינו, במועד הניתוח נשוא הדיון כאן, מדובר היה באסטמה בחומרה בינונית.

הרושם לדעת פרופ' י. בן-דב הינו, שמדובר באסטמה קלה וזאת בהסתמך גם על הטיפול התרופתי המזערי שקיבל המנוח, על העובדה שתפקודי הריאה לא נבדקו שוב, וכן הציטוט מדברי רעייתו של המנוח בדבר ירידה בתדירות ההתקפים (עיינו לעניין זה בנספח א' לחוות דעתו של פרופ' י. בן-דב, נ/3), דהיינו, רישום תולדות המחלה כאשר התקבל המנוח ליחידה לניתוחי לב/חזה.

כ"ב. מקובלת עליי טענת התובעים שהנתבעים לא דאגו לביצוע הבדיקות האובייקטיביות שנדרשו על-מנת לוודא את מידת חומרתה של מחלת האסטמה ממנה סבל המנוח, זאת ביודעם שמדובר במטופל החולה במחלת אסטמה מזה שנים ארוכות מאוד ואשר עומד לעבור ניתוח קרדיאלי קשה – ניתוח מעקפים עקב חסימות שאובחנו בצינתור שבוצע בעורקים הכליליים בליבו של המנוח.

כ"ג. אינני סבור שהיה מקום לכך שהצוות הרפואי יסתפק בהנחת עבודה שלפיה, הואיל והטיפול התרופתי שקיבל המנוח, עובר לניתוח, הוא טיפול מזערי, משמע, שהאסטמה היא בדרגה קלה, או להתבסס על דברי רעייתו של המנוח שתדירות ההתקפים ירדה בשלוש השנים האחרונות טרם אשפוזו, שהרי ייתכן והחולה או בני משפחתו אינם זוכרים את הדברים כהלכה, או שייתכן והחולה או בני משפחתו מנסים לגמד או להדחיק את מצב החולה, ויכול להיות שהחולה מתעלם מהוראותיו של הרופא המטפל בכל הנוגע לצורך לעבור בדיקות או לקבל טיפול תרופתי כזה או אחר.

כ"ד. הפרוצדורה הניתוחית שעמד המנוח לעבור (ניתוח מעקפים) היא מורכבת, רצינית ומשמעותית ומחייבת את הצוות הרפואי לעמוד מבעוד מועד על דרגת החומרה של האסטמה, ולברר באופן מלא את ההיסטוריה הרפואית של המנוח ולהיערך כיאות בהתאם לכך (למשל, הכנה מתאימה של המטופל לקראת הניתוח), כדי לצמצם את האפשרות שיתפתח התקף אסטמתי במהלך הניתוח או בסמוך לאחר הניתוח.

מה עוד, שקיימת בדיקה אובייקטיבית שניתן לבצע (בדיקת תפקודי ריאה), במטרה לנסות ולוודא את דרגת האסטמה ממנה סובל המטופל, וזאת בנוסף לייעוץ עם מומחה למחלות ריאה.

כ"ה. אני מפנה לדבריו של המומחה למחלות ריאה מטעם התובעים, פרופ' ברודרמן, בחוות דעתו ת/1, הכותב שהרופאים המטפלים שגו בכך שלא הזמינו רופא ריאות להערכת מצבוֹ הנשימתי של המנוח על-ידי ביצוע בדיקת תפקודי ריאה, ובהתאם לתוצאות לשקול הכנה של המטופל על-ידי הוספת סטרואידים למרחיבי הסימפונות. מציין פרופ' ברודרמן שבמקום זאת הסתפקו הרופאיםהמטפלים בצילום חזה בלבד.

עוד אני מפנה לדבריו של פרופ' ברודרמן בחוות דעתו המשלימה ת/2 (עמ' 5), שם הוא חוזר על כך שהיה כֶּשֶל בהערכה הטרום-ניתוחית עקב אי-ביצוע בדיקת תפקודי ריאה למנוח שהיה חולה אסטמה כרוני מזה עשרות בשנים.

כ"ו. על עמדתו זו חזר פרופ' ברודרמן בעדותו בעמ' 67 לפרוט' באומרו שבתקופה שהוא היה מנהל היחידה למחלות ריאה בבית-החולים "מאיר": "אז כל ניתוח של חולה אסטמה היו שולחים לפחות לתפקוד ריאה" (ההדגשה שלי – י.ג.).

בהמשך עדותו הבהיר פרופ' ברודרמן שהמחלקה הכירורגית היתה מפנה את המטופל למעבדה לתפקודי ריאה. עוד הוסיף שביחס להתייעצות עם רופא ריאות יש שיקול דעת למרדים, כשהצורך בהתייעצות עם מומחה למחלות ריאה תלוי בסוג הניתוח, מצב החולה וחומרת האסטמה (עמ' 67 – 68 לפרוט').

מומחה הריאות מטעם הנתבעים, פרופ' י. בן-דב, התייחס לסוגייה זו בעדותו בעמ' 192 לפרוט' ואישר שאם הוא, כרופא ריאות, נקרא על ידי קרדיולוג, והקרדיולוג מוסר לו שלמטופל יש היסטוריה אסטמתית ארוכת שנים, הוא בהחלט יתעניין מתי עבר המטופל לאחרונה בדיקת תפקודי ריאה.

כאשר נשאל פרופ' י. בן-דב האם הוא היה מייעץ לקרדיולוג להפנות את המטופל לביצוע תפקודי ריאות אילו היה מתברר לו שהמטופל עשה זאת לאחרונה לפני 20 שנה, השיב: "יכול להיות שאני אומר ויכול להיות שאני לא אומר" (עמ' 192 לפרוט').

כ"ז. כאשר חזר ונשאל פרופ' י. בן-דב מה הוא היה מייעץ אילו היה מגיע אליו חולה אסטמתי שיש לגביו אינדיקציה לביצוע ניתוח מעקפים, ומסתבר לו שייתכן ומדובר בחולה שאולי לא כל כך צייתן, ולא נוהג לעשות בדיקות, ועשה לאחרונה בדיקת תפקודי ריאה בשנות ה – 70, ומזה 20 שנה לא עשה בדיקה כזו, האם הוא היה אומר שיש לבצע בדיקת תפקודי ריאה למטופל כזה, השיב פרופ' י. בן-דב בעמ' 193 לפרוט': "יכול להיות שאני אומר. זאת גם הפרנסה שלי…".

בהמשך אמר פרופ' י. בן-דב שרעייתו של המטופל מסרה שהמנוח לא נזקק לביקורות רפואיות, המנוח גם עבר צינתור לב ללא תגובה אסטמתית, ומכאן ניתן היה לחשוב שהאסטמה היתה לפני הרבה שנים ומאז יש שקט.

כשנאמר לפרופ' י. בן-דב שייתכן וחולים מנסים להדחיק דברים, וקצת "לגמד" דברים, והרי מדובר במטופל שעומד לעבור פרוצדורה לא פשוטה, והאם לא כדאי היה להשתמש במבחן אובייקטיבי יותר, השיב פרופ' י. בן-דב: "אני חושב שהייתי משתמש (הכוונה לבדיקת תיפקודי ריאה – י.ג.) ואני חושב שזה כלי שמטרתו להגדיר את החומרה…" (עמ' 193 לפרוט').

בתשובתו, הוסיף פרופ' י. בן-דב שהוא משער שתפקודי הריאה היו מתגלים תקינים או קרובים מאוד לכך. כאשר נאמר לפרופ' י. בן-דב שכאשר לא עושים את הבדיקה נשארים בעולם ההשערות, וייתכן והיתה מתגלה הפתעה בבדיקה, השיב: "לחלק הראשון אני כן הייתי עושה את הבדיקה הזו כפי שאמרתי, זו הפרנסה שלי, ולחלק השני זה לא מסוג הבדיקות שיכולה לגלות הפתעה גדולה…" (עמ' 194 רישא לפרוט').

בהמשך, ולאחר שאלות נוספות, אמר פרופ' י. בן-דב בעמ' 194 לפרוט' כך:

"על מנת לקצר, ישנם תפקודי ריאה פשוטים וישנם מורכבים. על מנת לגלות את כליאת האוויר, צריך לעשות בדיקה מורכבת, על מנת לגלות את הנפח, יותר נכון את הזרימה, מספיקה הבדיקה הפשוטה, וזה מה שהייתי עושה, ומגלה אם הזרימה ירודה מהצפוי" (ההדגשה שלי – י.ג.)

בהמשך העדות הופנה פרופ' י. בן-דב לכך שאין בתיק מִמצאים רפואיים לגבי מצבו הריאתי של המנוח לגבי התקופה הסמוכה לניתוח, ועל כך השיב פרופ' י. בן-דב: "אני חוזר ואומר, אני הייתי שולח אותו לתפקודי ריאה" (עמ' 200 לפרוט').

עוד נשאל פרופ' י. בן-דב האם נכון הוא שלא ניתן לצפות מראש את הטריגר שיגרום להתקף האסטמה, ועל כך השיב פרופ' י. בן-דב: "נכון, ישנם טריגרים שאני לא יכול לצפות מראש, בהחלט" (עמ' 201 לפרוט').

כ"ח. כאמור, המנוח עמד לעבור ניתוח קרדיאלי מסובך, ולכן, כך אני סבור, לא היה מקום לסמוך על הנחת עבודה שלפיה, בשים לב לדברי המנוח ו/או רעייתו, ובשים לב לסוג הטיפול התרופתי שקיבל, האסטמה שלו היתה בדרגה קלה.

אני סבור שלא היה מקום להסתמך על הנחת עבודה או הערכה כזו, כשמדובר במי שהיה ידוע כחולה אסטמה מאז ילדותו, עשרות בשנים, והעובדה שבדיקת תפקודי הריאה (היחידה) שעשה היתה כ-20 שנה טרם הניתוח.

כ"ט. על יסוד כל המפורט לעיל, המסקנה המתבקשת לדעתי היא, כפי שכתב פרופ' ברודרמן בחוות דעתו ת/1, וכן גם ד"ר א. מילגלטר בחוות דעתו ת/4, שהיה מקום להפנות את המנוח, טרם ניתוח המעקפים, למרפאת ריאות כדי שייבדק על ידי מומחה למחלות ריאה ועל מנת שתבוצע בדיקת תפקודי ריאה שיהא בה כדי לאבחן, בין היתר, את כליאת האויר בריאות (אף אם הדבר מחייב בדיקת מורכבת של תפקודי ריאה כפי שהסביר מומחה הנתבעים פרופ' י. בן-דב).

אוסיף, שניתוח המעקפים שהמנוח נזקק לו היה אמנם ניתוח חיוני, אך לא ברמה של ניתוח חירום, כך שהיתה שהות לבצע בדיקה של תיפקודי ריאה והתייעצות עם מומחה למחלות ריאה (עובדה היא גם שהניתוח שהיה קבוע ל 29.3.1998 נדחה ל-2.4.1998).

אני גם סבור שהיה מקום לכך שהצוות הרפואי יבוא בדברים עם הרופא המטפל של המנוח בקופת החולים כדי לקבל את מסמכי התיק הרפואי של המנוח. אציין גם, שחלק מן האִשפוזים הקודמים של המנוח, לרבות ביקוריו בחדר מיון, היו גם הם במסגרת בית החולים בילינסון, מכאן, שניתן היה במסגרת בירור האנמנזה להשיג את הנתונים הנדרשים שהיו רלוונטיים כדי לעמוד על דרגת מחלת האסטמה של המנוח, מבלי לסמוך רק על נתונים

בעל-פה ולפי זכרונם של המטופל ורעייתו. אוסיף, שהמנוח שהה בבית החולים מאז 23.3.1998 כלומר, 10 ימים טרם הניתוח ומכאן שהיה פרק זמן ארוך דיו לאיסוף הנתונים.

ל. יצויין, שבדו"ח הניתוח (עמ' 2 לתיק הרפואי) נרשם: "ניפוח יתר של הריאות באופן ניכר עקב אסטמה…".

לגבי משמעות ניפוח יתר של הריאות, הסביר המומחה לניתוחי לב מטעם הנתבעים, פרופ' רפאל מור, בעמ' 168 לפרוט' :

"ש. האם כשיש לך חולה, שאתה יודע שהוא סובל ממחלת ריאות כרונית, או שהוא סובל מאסטמה כרונית, אתה לא צריך להביא בחשבון שאתה עשוי להיתקל במצב הזה של ניפוח יתר של הריאות?

ת. כן, צריך לקחת את זה בחשבון."

בהמשכו של אותו עמוד, חזר ואישר פרופ' ר. מור, שמנתח סביר צריך לצפות כשמדובר בחולה הסובל מאסטמה כרונית, או מחלות ריאות כרונית, שכאשר יפתח את בית החזה הוא ימצא ניפוח יתר של הריאות. פרופ' ר. מור הסביר שעל מנת להתמודד עם אפשרות זו, יש לעשות אינהלציות וכן לתת טיפול תרופתי מתאים, למשל, מקבוצת האמינופילינים, ואפשר לתת סטרואידים.

כאשר נותנים סטרואידים הטיפול התרופתי צריך להימשך על פני מספר ימים (עמ' 169 לפרוט').

ל"א. המומחה למחלות ריאה מטעם הנתבעים, פרופ' י. בן-דב, אישר בעדותו בעמ' 210 לפרוט':

"ש. האם אתה מסכים איתי שתופעה של ניפוח יתר של הריאות כשמגלים אותה כשפותחים את בית החזה וכו', ההצטברות הזו של האוויר בתוך הריאות אצל חולים כרוניים מתפתחת במשך שנים?

ת. כן, אצל חולים עם מחלת ריאות כרונית, כן".

המומחית להרדמה מטעם הנתבעים, גב' ד"ר נ. שיינברג, הסבירה בעדותה, בעמ' 255 לפרוט':

"… ריאות מנופחות בפתיחת בית חזה זה ממצא שאנחנו רואים אותו הרבה מאוד פעמים בניתוח לב פתוח שיכול להיות, אחד, יכול להיות קשור למחלת האסטמה הבסיסית שלו, בכל זאת האיש היה חולה אסטמה הרבה מאוד שנים, חולה אסטמה הרבה מאוד שנים שבתקופה האחרונה אמנם הוא היה טוב, ובכל זאת מאבד, הריאה שלנו הרי מתנהגת כמו ספוג, עם סיפור של אסטמה כל כך הרבה שנים כנראה שהיה איזה איבוד של האלסטיות של הריאה והריאות היו מנופחות. זה יכול להיות בגלל דברים אחרים. זה יכול להיות בגלל, אנחנו, בגלל הנשמה, לפעמים הנשמה שאנחנו המרדימים מנשימים את החולה גורמת לניפוח יתר…".

ל"ב. עולה מכל האמור לעיל, שמחלת האסטמה ארוכת שנים יכול והיא מביאה למצב שבו הריאות של המנותח הינן במצב של ניפוח יתר. זו אפשרות שהצוות הרפואי אמור היה לצפות אותה טרם הניתוח. כדי להתמודד עם ניפוח יתר של הריאה מתבצע טיפול תרופתי כהכנה לקראת סיבוכים אפשריים הנובעים ממחלת האסטמה.

ככל שדרגת החומרה של המחלה גבוהה יותר, ההיערכות לקראת סיכונים אפשריים חייבת להיות בהתאם.

ל"ג. בשים לב לחשיבות המידע בדבר חומרת מחלת האסטמה שממנה סובל המנותח (אסטמה כרונית ארוכת שנים) ונוכח ניתוח המעקפים שהיה על המנוח לעבור, אינני סבור שניתן היה להסתפק בהנחות העבודה שעמדתי עליהן קודם לכן, או על דיווח כזה או אחר מפי המנותח ורעייתו, אלא היה מקום להפנות את המנוח למרפאת ריאות במטרה לבצע בדיקה אובייקטיבית על מנת שיעמדו לרשות הרופא המנתח מירב הנתונים שניתן להשיג לגבי חומרת מחלת האסטמה של המטופל שאותו עומד הרופא לנתח.

לא נעלם מעיניי שפרופ' י. בן-דב אמר בעדותו (עמ' 206) שתפקודי הריאה הפשוטים היו יוצאים נורמליים, או קרובים לנורמה, וממילא הוא לא היה ממשיך לבדיקה של תִפקודי הריאה המורכבים, אך משלא בוצעה הבדיקה הבסיסית הנדרשת של תִפקודי ריאה, נותרה הנחתו זו של פרופ' י. בן-דב בגדר השערה גרידא.

בנוסף היה כמובן צורך לקיים בירור מלא של ההיסטוריה הרפואית של המנוח, כפי שכבר ציינתי לעיל.

אני מפנה לדברי בית-המשפט העליון בע"א 612/78 פאר נ' קופר, פ"ד ל"ה(1) 720, בעמ' 727:

"פלוני הוא בעל סוג דם נדיר ביותר תת קבוצה של תת קבוצת דם. בית החולים אינו עורך בדיקות של תת קבוצות כאלה בגלל נדירותן, ובשעת הניתוח ניזק פלוני בשל עירוי דם מתת קבוצה אחרת. בית החולים יהא אחראי. החולה סמך עליו שתיערכנה כל הבדיקות הנחוצות. קיימת ספרות בנושא שלאנשי המקצוע יש גישה אליה. התופעה היא אמנם נדירה, אך פלוני היה רשאי לצפות שבית החולים יביא בחשבון גם אפשרות של מקרה נדיר…"

(ההדגשה שלי – י.ג.).

ובהמשכו של אותו עמ' 727:

"חלה על בית החולים חובה לוודא מה מצב עורקי רגלו הימנית של המערער, אפילו תופעה של היצרות העורקים היא נדירה ובלבד שהיא ידועה במדע הרפואה. העובדה ששנתיים קודם לכן נותח המערער ניתוח דומה ברגלו השמאלית, ובהצלחה, אינה מעלה ואינה מורידה לעניין זה, כשלא הוכח שמצב העורקים בשתי הרגליים היה שווה . הבדיקה לא נעשתה למרות שהיה ידוע למשיבים שקיימים מקרים נדירים של היצרות בעורקים שבגינם אין לבצע את הניתוח. המשיבים הפרו חוזה שנערך בינם לבין המערער והם אף התרשלו כלפיו בנזיקין."

(ההדגשה שלי – י.ג.).

ל"ד. בענייננו, אני סבור שלא היה מקום לסמוך על כך שאת הצינתור שנעשה מספר ימים קודם לכן עבר המנוח ללא התקף אסטמתי. לא היה מקום להסתפק בהנחות עבודה או הערכות שהאסטמה של המנוח היא בדרגה קלה, אלא היה מקום לבצע בדיקה על-ידי מומחה למחלות ריאה כשבדיקה זו כוללת בדיקת תפקודי ריאה. אזכיר שבבדיקת תפקודי הריאה שבוצעה למנוח בשנת 1978 (עמ' 225 בתיק הרפואי) התברר ש"תפקודי הריאה מורים על חסימה בחומרה בינונית עד קשה עם הפיכות טובה".

המומחה מטעם הנתבעים, פרופ' י. בן-דב, הסביר שעל מנת לגלות את כליאת האוויר יש לבצע בדיקה מורכבת של תפקודי ריאה (עמ' 194 סיפא לפרוט'), אך דווקא בדיקה כזו היא שיכולה להעמיד את הצוות הרפואי על האפשרות לכך שיימצא בשעת הניתוח ניפוח יתר של הריאות. אם בדיקת תפקודי הריאה מצביעה על כליאת אוויר, הדעת נותנת שבשעת הניתוח ייתקל המנתח (בפתיחת בית החזה) בתופעה של ניפוח יתר של הריאות. כדי למנוע תופעה זו, אמור מנותח, בנסיבות ספציפיות כאלה, לקבל טיפול תרופתי כהכנה לניתוח לרבות טיפול בסטרואידים.

אני מפנה גם לע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276, שאותו מאזכרים התובעים בסיכומיהם:

"במסגרת תפקידיו של רופא המטפל בחוליו מוטלת עליו החובה לאבחן במסגרת נתוניו של כל מקרה את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל. עליו להחליט על הטיפול הנדרש ועליו להשגיח כי טיפול כזה אכן יינתן לחולה. במסגרת חובת האבחון של המחלה אין רופא יוצא ידי חובתו רק על ידי כך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות בפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הוא לדעת לשאול, לחקור ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסויימות. לא אחת כדי לאבחן כראוי את מצבו של החולה נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו וקורותיו, על מנת לאמת או לשלול ממצאים מסויימים, ממצאים שיש בהם כדי לסייע לאבחון נכון…

… ובמילים אחרות, לא די בהתנהגות של הרופא על פי העובדות שבפניו. לעיתים נדרשת ממנו התנהגות אקטיבית, דהיינו, לדרוש ולחקור, כדי לקבל את תמונת מצבו של החולה במלואה" (ההדגשה שלי – י.ג.).

אזכיר את שכבר כתבתי בפיסקה ל"ג, דהיינו, שהנחתו של פרופ' י. בן-דב שלאור תוצאות תיפקודי הריאה הפשוטים הוא לא היה ממשיך בביצוע תיפקודי הריאה המורכבים, נותרה בגדר השערה גרידא, משלא בוצעו הבדיקות הפשוטות (עמ' 206 לפרוט').

המסקנה מכל האמור לעיל היא, שאילו היו כל הנתונים הרפואיים הדרושים לנגד עיניו של הצוות הרפואי שטיפל במנוח, היה בכך כדי לשנות את אופן הכנתו של המנוח לקראת ניתוח המעקפים אותו עבר.

ל"ה. לעניין זה, אני מפנה לדברים המפורשים שכתב פרופ' ברודרמן בחוות דעתו ת/1, כשציין, בין היתר, שבהתאם לתוצאות תִפקודי הריאה (אילו היתה נעשית בדיקה כזו), היה צריך לשקול הכנה לניתוח על-ידי הוספת סטרואידים למרחיבי הסימפונות.

פרופ' ברודרמן מסביר בחוות דעתו ת/2, שהתרופות על בסיס סטרואידי גורמות להרחבת הסימפונות הקטנות, וזאת על ידי הקטנת בצקת הרירית, הקטנת לכידת האויר בבועיות, ועקב כך ירידה בניפוח היתר של הריאות, בתנאי שהטיפול הסטרואידי ממושך, ואף קבוע, במינונים משתנים, לפי מצבו הקליני והתפקודי של החולה.

אני גם מפנה לדברים שאמר המומחה לניתוחי לב מטעם הנתבעים, פרופ' רפאל מור, בעמ' 159 לפרוט', דהיינו, שהוא יודע שהמנוח לא קיבל סטרואידים כהכנה לניתוח.

בהמשך, נשאל פרופ' ר. מור והשיב בעמ' 159 לפרוט':

"ש. אתה יודע להגיד לי מתי כן ראוי לתת לחולה אסטמה סטרואידים לפני הניתוח במסגרת פרה-מדיקציה?

ת. אני חושב שחולה, שיש לו קליניקה ושבבדיקה גופנית יש לו סימנים לכך שהוא אסטמתי, ראוי שיהיה מטופל בסטרואידים לפני הניתוח.

ש. מתוך עיון בחומר, האם מצאת שהרופא המטפל ידע, או לא ידע, על הרקע ההיסטורי של מחלת האסטמה של המנוח?

ת. אני מניח שכן. זה נמצא בקבלה הרפואית שלו…".

עוד אישר פרופ' ר. מור בעמ' 159 לפרוט', ש' 11:

"אני יודע גם שהוא לא קיבל סטרואידים כהכנה לניתוח, אם זאת הכוונה שלך".

ובעמ' 166 לפרוט':

"ש….. האם מתן סטרואידים לחולה ערב הניתוח, זה נושא שמערב את המנתח, או שזה נושא שמערב את רופא הריאות והמרדים בלבד?

ת. זה נושא שמערב את רופא הריאות/המרדים, והוא חייב ליידע את המנתח".

ל"ו. המומחה לניתוחי לב-חזה מטעם התובעים ד"ר א. מילגלטר, כותב בחוות דעתו ת/4, עמ' 3, שהיה על הרופאים המטפלים לקבל הערכת רופא ריאות לקראת הניתוח – ביצוע בדיקת גזים בדם, תפקודי ריאות, ולשקול הכנה על ידי טיפול בסטרואידים לפני הניתוח ובמהלך

הטרום-ניתוחי וכן הבתר-ניתוחי המוקדם.

לדבריו בעמ' 3 של ת/4: "אין כל התייחסות לכך או תיעוד בגליון. ייתכן מאד שטיפול בסטרואידים סיסטמי לפני הניתוח, במהלכו, ולאחריו היה מונע את ההתקפים האסטמתיים בניתוח ולאחריו ומונע את מותו".

בעדותו עמד ד"ר א. מילגלטר, בין היתר, על כך שמתן סטרואידים מחליש, מעלה את רמת הסוכר, מוציא את הסכרת מאיזון, ופוגע במנגנון החיסון, דהיינו, פוגע בריפוי הפצע. דברים אלה, ביחד עם נטילת העורקים הפנימיים של בית החזה, הנותנים את אספקת הדם לדופן החזה, הם לדברי ד"ר א. מילגלטר "מתכון לזיהום" (עמ' 106 לפרוט').

ואולם, למרות זאת העיד ד"ר א. מילגלטר בעמ' 107 לפרוט':

"בוא נגיד מה אני הייתי נוהג במקרה הזה? במקרה הזה אני הייתי כן נותן סטרואידים, כי זה חולה אסטמתי שהיה בעבר על סטרואידים, אני לא הייתי משתמש בעורק השד הימני. זו היתה ההכנה שלי לניתוח".

(ההדגשה שלי – י.ג.).

בהמשך עדותו הוסיף ואמר ד"ר מילגלטר בעמ' 109 לפרוט':

"הידע הכללי הוא למנוע את מה שקרה כאן, למעשה. אתה נותן סטרואידים, אתה מפעיל שיקול דעת. מספיק שהפעלת שיקול דעת, זה כבר טוב… כי אז אתה אומר – יש אסטמה, אני לא מתעלם מזה, התגובה שלי היא אחד, שתיים, שלוש, ארבע, חמש. כן סטרואידים, לא סטרואידים, כן בילטרל ממריס, לא בילטרל ממריס, זה שימוש בשני העורקים." (ההדגשה שלי – י.ג.)

ל"ז. המומחה למחלות ריאה מטעם הנתבעים, פרופ' י. בן-דב העיד כך:

"אילו החומרה של המחלה היתה בינונית עד קשה, כפי שהגדיר פרופ' ברודרמן, רצוי היה לתת לו הכנה על ידי סטרואידים ושוב, למרות העובדה שהוודאות בהמלצה, הכוח של ההמלצה הזאת, הוא, נחות" (עמ' 203 לפרוט').

בהמשך עדותו אמר פרופ' י. בן-דב בעמ' 208 לפרוט':

"לו הייתי מעריך שמחלתו פעילה, היה רצוי לתת לו סטרואידים יום לפני הניתוח, המלצה מאוד מוצקה. ואם אני מעריך שמצבו, שהמחלה לא פעילה, אין הכרח לתת את הטיפול הזה. יש גם צד רע בסטרואידים… סטרואידים יכולים לגרום לנזק בהקשר למהלך הפוסט-ניתוחי, יכולים לגרום לעיכוב בהחלמת הפצע, יכולים לגרום לצבירת נוזלים, יכולים לגרום לבצקת, אז זה חרב פיפיות… עושים שיקול האם התועלת עדיפה על הנזק, ברגע מסויים".

(ההדגשה שלי – י.ג.).

פרופ' י. בן-דב אישר בהמשך עדותו שהוא אינו מוצא בחומר הרפואי שהיה בפניו שהתקיימה התייעצות בין המנתח לבין המרדים, האם לתת או לא לתת למנוח סטרואידים, והאם לבצע או לא לבצע בדיקה של תפקודי ריאה או בדיקות הקשורות לתחום זה (עמ' 209-210 לפרוט').

ל"ח. על כך יש להוסיף שעל פי גליון ההרדמה מיום 2.4.1998, המצורף לתצהירו של המנתח ד"ר נילי נ/6, צויין שדרגת הסיכון של המנוח לצורך הניתוח היא III-ASA.

ASA הוא קיצור של American Society of Anesthesiologists כשההגדרה לדרגה 3 הנ"ל לפי הדירוג של ASA היא: "A patient with severe systemic disease". עיינו באתר האינטרנט: www.asahq.org.

ל"ט. אמנם, המומחית להרדמה מטעם הנתבעים ד"ר נ. שיינברג כתבה בחוות דעתה נ/5 עמ' 3, כי המנוח השתייך לקבוצת CLASS II לפי קטגוריית ASA, וכדבריה מדובר ב:

"קבוצה בה לא צפויים סיבוכים נשימתיים בזמן ולאחר ניתוח. לפי קטגוריה זו, חולי אסטמה שהם מאוזנים על ידי מרחיבי סימפונות, אינם כאמור צפויים לפתח סיבוכים נשימתיים בזמן ולאחר ניתוח, ולכן הכנת החולה הנ"ל, טרם הניתוח היתה יותר ממספיקה".

ואולם, אין בידי לקבל עמדתה זו של ד"ר נ. שיינברג ולוּ מן הטעם שהרופא המרדים המבצע את הפְּרֶה-מדיקציה ערב לפני הניתוח, ואשר בדק את המנוח שהיה מועמד לניתוח מעקפים, סיווג את המנוח בדרגת סיכון ASA-III.

גליון ההרדמה מצורף כאמור לעיל לתצהירו של המנתח ד"ר משה נילי.

אני מפנה לעדותו של ד"ר משה נילי, בעמ' 281 לפרוט':

"ש. בסדר. אבל אני שואל כך, כשאתה הולך לנתח ב-2 לאפריל ב-8 בבוקר לפי תוכנית הניתוחים או ב-9 בבוקר, אני אפילו לא זוכר את השעה, אתם לפני הכניסה לחדר הניתוח יושבים אתה והמרדים ומחליפים חוויות כי הוא עשה אתמול את הפרה מדיקציה והוא בדק וכו', וכו' ערב קודם או שום דבר, אתם נפגשים, הוא ניגש לחולה, מנתחים את העסק שלו ואתה ניגש ועושה את שלך.

ת. לא היה נהוג באופן רוטיני לשבת ולדבר עם המרדים, לא היה נהוג, אבל אם היה חולה שחשבנו שהוא בעייתי, שחשבנו שיש בעיה מיוחדת או שהמרדים חשב שמחייב התייחסות מיוחדת אז הוא גם כתב וציין, הסב את תשובת הלב, ונהגנו בהתאם.

ש. האם במקרה הזה הוסבה תשומת לבך למשהו על ידי המרדים?

ת. לא שזכור לי.

ש. לא זכור לך. אם יש חולה שהמרדים מעריך אותו כ-3-ASA הוא מיידע אותך בעניין הזה או שאותך לא מעניין 3-ASA?

ת. קודם כל כן מעניין אבל לא תמיד, אני לא זוכר את זה, לא תמיד.

ש. במקרה שלנו האם המרדים דיבר אתך שהאדון בסרגליק שאתה אוטוטו הולך לבצע לו את הניתוח הוא 3-ASA?

ת. לא זכור לי דבר כזה".

(ההדגשה שלי – י.ג.).

וכן אני מפנה לעדותו של ד"ר משה נילי בעמ' 283 לפרוט':

"כב' השופט: מה ההגדרה של 3-ASA?

ת. זה דברים של המרדימים, זה AMERICAN SOCIETY…

כב' השופט: ומה ה…..?

ת. זה מנבא דרגות סיכון מסויים.

כב' השופט: אני שאלתי על מספר 3.

ת. איזה חולים נכנסים לקטגוריה הזאת? אני מניח בין היתר חולים עם מחלה ריאתית משמעותית בחומרה בינונית או יותר".

(ההדגשה שלי – י.ג.)

עוד אני מפנה לדבריו של ד"ר משה נילי בעמ' 284 לפרוט':

"ש. ….. אני רוצה להציע לך שהמרדים שלך העריך אותו ב-3-ASA, אם אכן הוא לא אמר לך שהחולה ב-3-ASA אז אתה לא ידעת את רמת הסיכון של החולה הזה בפן הריאתי כי אין שום סיבה אחרת לתת לו 3-ASA?

ת. אני לא יכול לענות על השאלה הזאת.

ש. בסדר.

ת. אני לא יכול לענות על השאלה הזאת".

(ההדגשה שלי – י.ג.)

מ. כאמור כבר לעיל, המומחית בתחום ההרדמה מטעם הנתבעים, ד"ר נ. שיינברג, כתבה בחוות דעתה (נ/5) עמ' 3, שהמנוח השתייך לדרגה 2 לפי קטגוריית ASA, קבוצה שבה לא צפויים סיבוכים נשימתיים בזמן ולאחר הניתוח. לפי קטגוריה זו חולי אסטמה המאוזנים על ידי מרחיבי סימפונות אינם צפויים לפתח סיבוכים נשימתיים בזמן ולאחר הניתוח, ולכן לדעת ד"ר שיינברג, הכנתו של המנוח טרם הניתוח היתה יותר ממספיקה.

המומחית ד"ר נ. שיינברג נשאלה בנושא זה במהלך עדותה וציינה שבהנחה שדרגת הסיכון אמורה להיות 3 ולא 2, כי אז המינוח המדוייק לאסטמה (כשדרגת הסיכון היא 3) הינה:

DISEASE SYSTEMIC SEVERE, על כל המתחייב מכך (עמ' 250 לפרוט').

ד"ר נ. שיינברג הסבירה בעמ' 250 לפרוט' שהיא קבעה שהמנוח היה שייך לקבוצת סיכון 2, משום שהיתה לו מחלת אסטמה קלה, מחלת הלב שלו לא סיכנה את חייו, ומאז האירוע הלבבי – חודש לפני הניתוח – מצבו היה יציב, וכמו כן לא היתה למנוח חסימה בעורק הראשי אלא רק בעורקים המשניים.

לא היה לד"ר נ. שיינברג הסבר מדוע המרדים בבית החולים העריך את המנוח בדרגת סיכון 3, פרט לכך שציינה שהערכה זו איננה בגדר הערכה מתמטית ואישרה שהמרדים שהיה "בשטח" העריך את המנוח כחולה במצב חמור יותר (עמ' 250-251 לפרוט').

מ"א. אציין, שפרט לאסטמה שממנה סבל המנוח, לא הובאה אינדיקציה לבעיה רפואית אחרת של המנוח שיש בה כדי להצדיק את דרגת הסיכון של 3-ASA. המומחית בתחום ההרדמה מטעם הנתבעים ד"ר נ. שיינברג, אמרה בעדותה בעמ' 250 לפרוט':

"מחלת הלב שלו היתה מחלה שלא סיכנה את חייו, האיש הזה עשה מאורע לבבי חודש לפני הניתוח, ובמשך החודש הזה עד לאשפוז ולניתוח הוא בעצם היה סטבילי… לא היתה חסימה בעורק הראשי אלא רק בעורקים משניים ועל פי הדרגה הזאת זה MILD SYSTEMIC DISEASE ".

אוסיף, שהמנוח גם סבל, כפי שציין פרופ' י. בן-דב בחוות דעתו נ/3, עמ' 2, מסכרת, כנראה משנת 1993 ובגינה טופל בכדורים, וכן היה לו עודף משקל קל, אך איש מן המומחים שבתיק זה, לא מטעם התובעים ולא מטעם הנתבעים, לא העלה טענה שדרגת הסיכון 3-ASA נקבעה בגין בעיית הלב או הסכרת או עודף המשקל.

מ"ב. הנתבעים נמנעו מלהזמין למתן עדות את מי מחברי הצוות הרפואי שהיו מעורבים בטיפול במנוח בין אם טרם הניתוח, בין אם בזמן הניתוח, ובין אם לאחר הניתוח, למעט המנתח עצמו, ד"ר משה נילי. נראה לי, בכל הנוגע להערכת דרגת הסיכון של המנוח טרם הניתוח, כי היה מתבקש שהרופא המרדים, שהעריך את המנוח במסגרת הבדיקה הטרום-ניתוחית, כמי שמצוי בדרגת הסיכון 3-ASA, יובא למתן עדות בפני בית המשפט, במיוחד כשהמומחית להרדמה מטעם הנתבעים כותבת בחוות דעתה שהמנוח היה מצוי בדרגת סיכון נמוכה יותר (דרגה 2).

פשיטא, שעדותו של הרופא המרדים שבדק את המנוח ערב הניתוח, והגיע למסקנה שהוא מצוי בדרגת סיכון 3-ASA, היתה עשויה להיות בעלת חשיבות של ממש ולשפוך אור על מצבו הגופני של המנוח ערב הניתוח, אך הנתבעים משיקוליהם נמנעו מלהזמינו למתן עדות, הגם שלפי המסמכים הרפואיים אין כל מניעה לברר מיהו הרופא המרדים, ואף לא ניתן כל הסבר על ידי הנתבעים מדוע לא הובא הרופא המרדים למתן עדות.

אני מפנה לדבריו של כב' השופט (בדימוס) י. קדמי, בספרו "על הראיות", תש"ע -2009 (חלק רביעי) 1889, המביא מתוך הפסיקה הקובעת כי:

"אי הבאתו של עד רלוונטי מעוררת, מדרך הטבע, את החשד שיש דברים בגו וכי בעל הדין שנמנע מהבאתו, חושש מעדותו ומחשיפתו לחקירה שכנגד".

כמו כן אני מפנה לדבריו של כב' השופט נ. הנדל, בע"א 8569/08 חוזיימה נימר תיתי נגד עזבון המנוחה תמאם דיאב תיתי ואח', מיום 29.4.10:

"אכן, אי הבאת עד שהינו חיוני לצורך תמיכה בטענות המערערת ושיש בו כדי לשפוך אור על הסכסוך, יש בה משום חיזוק משקלו ומהימנותו של גירסת היריב, קרי – המשיבים בהליך זה (ראו: ע"א 498/81 זמיר קבלנות כללית בע"מ נגד שא"ז חברה לשירותים בע"מ, תק-על, 85 (3), 210 (1985) [פורסם בנבו] , ע"א 635/76 טייבר ואח' נגד טייבר ואח', פ"ד ל"א (743, 737), (1977))".

מ"ג. אני סבור שיש להעדיף את הערכתו של הרופא המרדים שבדק את המנוח ערב הניתוח והגיע למסקנה לפיה דרגת הסיכון של המנוח היתה 3-ASA על פני הערכתה של המומחית ד"ר נ. שיינברג שסברה שדרגת הסיכון של המנוח היתה 2-ASA, וזאת מן הטעם שהערכתו של הרופא המרדים, כפי שנעשתה ערב הניתוח, משקפת את תוצאות הבדיקה שהרופא המרדים ביצע באופן אישי למנוח, כלומר, ההערכה דאז נעשתה על יסוד בדיקה בלתי אמצעית של הרופא המרדים שבדק את המנוח ערב הניתוח, בעוד שההערכה הנעשית כיום, בדיעבד, מבוססת על עיון במסמכים, אך לא על בסיס בדיקה גופנית של המטופל.

הרופא המנתח ד"ר משה נילי אישר במהלך עדותו, וכבר עמדתי על כך לעיל, שבקטגוריה של 3-ASA כלולים, בין היתר, חולים עם מחלה ריאתית משמעותית בחומרה בינונית או יותר (עמ' 283 לפרוט').

כאמור כבר לעיל, הנתבעים לא הביאו לעדות את הרופא המרדים שביצע ערב הניתוח את ההערכה לפיה דרגת הסיכון של המנוח היא 3-ASA, וגם לא נתנו הסבר לכך שהוא לא הופיע למתן עדות. מכל מקום, ברי שנוכח קביעתו של הרופא המרדים כפי שנעשתה ערב הניתוח, ידע הצוות הרפואי, או חייב היה לדעת, מהי קטגוריית הסיכון של המנוח. קטגוריית סיכון זו התאימה ל- "PATIENT WITH SEVERE SYSTEMIC DISEASE".

מ"ד. כזכור, מסר הרופא המנתח ד"ר נילי במהלך עדותו כי לא זכור לו האם הרופא המרדים היפנה את תשומת לבו לכך שקיימת אצל המנוח בעיה המחייבת התייחסות מיוחדת, ולא זכור לו שהרופא המרדים דיבר איתו על כך שהמנוח, העומד לעבור ניתוח מעקפים, הוא בדרגת סיכון של 3-ASA (עמ' 281 לפרוט'). כאשר נאמר לד"ר נילי שאם הרופא המרדים לא אמר לו שהמנוח הוא בדרגת סיכון 3-ASA כי אז הוא, כרופא מנתח, לא ידע את רמת הסיכון של המנוח בפן הריאתי, משום שלא היתה כל סיבה אחרת לתת למנוח את דרגת הסיכון 3-ASA, השיב ד"ר נילי : "אני לא יכול לענות על השאלה הזאת" (עמ' 284 לפרוט').

מ"ה. מכאן שהיתה לדעתי בהתנהלות הצוות הרפואי חריגה מסטנדרט הזהירות הנדרש. בוודאי הוא כך כאשר עסקינן בניתוח מעקפים שהוא ניתוח משמעותי.

נוכח העובדה שהרופא המרדים מצא ערב הניתוח שדרגת הסיכון של המנוח היא בדרגה של

3-ASA, היה מקום לשקול הוספת מתן סטרואידים למנוח טרם הניתוח, וזאת כהכנה לקראת הניתוח, כפי שכתב פרופ' י. ברודרמן מטעם התובעים בחוות דעתו וכן בעדותו, ולהמשיך במתן הסטרואידים גם לאחר הניתוח וזאת נוכח ההתקף האסטמתי שאירע במהלך הניתוח.

המומחה לניתוחי לב-חזה מטעם התובעים, ד"ר א. מילגלטר, כתב בחוות דעתו ת/4, עמ' 3, שיתכן מאד וטיפול בסטרואידים באופן סיסטמי, לפני הניתוח, במהלכו ואחריו, היה מונע את ההתקפים האסטמתיים בניתוח, ולאחריו, ומונע את מותו של המנוח.

גם בעדותו עמד ד"ר א. מילגלטר על כך שבעניינו של המנוח הוא היה נותן לו סטרואידים. ד"ר א. מילגלטר הסביר שכנגד התועלת שבמתן סטרואידים קיים אמנם סיכון לעליית רמת הסכרת או זיהום, ולכן יש לשקול את התועלת מול הסיכון, אך במקרה של המנוח ד"ר מילגלטר היה בעד מתן סטרואידים (עמ' 105-107 לפרוט').

מ"ו. מנהל היחידה לניתוחי לב-חזה בביה"ח איכילוב, פרופ' רפאל מור, מטעם הנתבעים, אישר בעדותו (עמ' 159 לפרוט') שלחולה עם קליניקה, שבבדיקתו הגופנית יש סימנים לכך שהוא אסטמתי, ראוי לתת טיפול בסטרואידים לפני הניתוח.

המומחה למחלות ריאה מטעם הנתבעים פרופ' י. בן-דב, אמר בעדותו, בעמ' 203 לפרוט', שאילו החומרה של המחלה היתה בינונית עד קשה, כהגדרת פרופ' י. ברודרמן, רצוי היה לתת למנוח הכנה על ידי טיפול בסטרואידים, אם כי הוא סבור שהכח הטמון בהמלצה זו הוא נחות.

מ"ז. אין חולק בענייננו שבשלב הטרום-ניתוחי לא קיבל המנוח סטרואידים כהכנה לקראת הניתוח למרות היותו חולה אסטמתי. אף אין כל ראיה לכך שנערכה היוועצות בין הרופא המרדים לבין הרופא המנתח טרם הניתוח. לא הוכח שנשקלה אפשרות מתן סטרואידים למנוח טרם הניתוח עקב מחלת האסטמה ממנה סבל, וחרף היות המנוח בדרגת סיכון 3-ASA.

כל אלה נתונים שהיה בהם, לדעתי, כדי להדליק אצל הצוות הרפואי "נורה אדומה", ולשקול הכנתו של המנוח לקראת הניתוח על ידי מתן סטרואידים, כדי להקטין את בצקת הרירית ואת לכידת האויר בבועיות הריאה, ולקיים התייעצות עם מומחים למטרה זו.

מ"ח. באשר לשיטת ניתוח המעקפים שעבר המנוח:

הסקיצה המדגימה את הלב ועורקיו, וכן את השתלים שהושמו במהלך הניתוח, הוכנה על-ידי הרופא המנתח ד"ר נילי והוגשה לבית המשפט ביום 16.3.2009, בליווי מקרא, וכן הערות שיש בהן כדי להקל על הבנת הנושא.

השיטה הניתוחית שבחר בה הרופא המנתח ד"ר נילי היא ביצוע מעקפים על ידי שתלים עורקיים, וזאת בשים לב לגילו הצעיר יחסית של המנוח שסבל מחסימה משמעותית של ארבעה כלי דם.

מטעם זה החליט הרופא המנתח (כמוסבר בסעיף 6 של תצהירו נ/6), לעשות שימוש בשני עורקי בית החזה הפנימיים ועורק היד, ולהשתמש בשתל ורידי אחד בלבד.

השיטה הניתוחית האחרת, המקובלת אף היא, היא ביצוע המעקף באמצעות שתלים ורידיים הנלקחים מן הרגל, ושימוש בעורק פנימי אחד של בית החזה.

ד"ר נילי כותב בתצהירו, נ/6 סעיף 5, שהשיטה של ביצוע מעקף באמצעות שתלים ורידיים בלבד הנלקחים מן הרגל כמעט אינה מבוצעת כיום עקב אורך החיים הקצר יחסית של השתלים הורידיים, דבר המחייב ביצוע צינתורים חוזרים, או ניתוחים חוזרים, ועל ידי כך מתקצרת תוחלת החיים של המנותחים ונפגעת איכות חייהם.

מוסיף וכותב המנתח ד"ר נילי בתצהירו הנ"ל, סעיף 5, שקיימת שיטה בה משתמשים רוֹב המרכזים הרפואיים המובילים בעולם, שבה נעשה שימוש בניתוח לפחות במעקף עורקי אחד, תוך ניצול עורק החזה הפנימי (מָמָרי). מוסיף ד"ר נילי כי הוכח בשנים האחרונות ששימוש בשני עורקי בית החזה הפנימיים לצורך מעקפים עדיף אפילו על שימוש בעורק אחד, וזו השיטה שבה הוא ניתח את המנוח, כמוסבר בסעיף 6 של נ/6 (דהיינו שני עורקי בית החזה הפנימיים ועורק היד, ושתל ורידי אחד בלבד).

מ"ט. מנגד, המומחה לניתוחי לב-חזה מטעם התובעים, ד"ר א. מילגלטר, כותב בחוות דעתו ת/4, שאצל מטופל כפי שהיה המנוח (חולה אסטמתי שבו כבר בפתיחת בית החזה התגלה ניפוח יתר של הריאות המחייב טיפול תרופתי מסיבי), קיימת התוויית נגד לשימוש בשני עורקי בית החזה הפנימיים מחשש שמהלך הניתוח, או השלב הבתר-ניתוחי, יגרום ל"ניפוח יתר" של הריאה, מתח על העורקים, איסכמיה קשה, וסיכון חיי החולה.

לדעת ד"ר א. מילגלטר, יתרון השיטה של שימוש בשתלים העורקיים הוא לטווח ארוך בלבד, ואולם, אין יתרון לשימוש כזה ככל שהדבר מגביר את הסיכון המיידי והופך אותו לסיבוך מג'ורי כפי שאכן קרה במקרה שבפנינו.

לדעת ד"ר א. מילגלטר, ראוי היה במקרה של המנוח לעשות שימוש בעורק בית החזה הפנימי השמאלי (LIMA), ארוך ככל שניתן, בעורק היד הנלקח מן האָמָה, ושני קטעי וריד (עמ' 3 של חוות דעתו ת/4).

עוד מסביר ד"ר א. מילגלטר בעמ' 4 של חוות דעתו ת/4, שהתווית-הנגד לגבי השימוש בשני העורקים הפנימיים של בית החזה, היא במצב שקיים "ניפוח יתר" של הריאות, או מחלת ריאות כרונית אחרת הגורמת לכליאת אויר בריאות, כגון אסטמה, וזאת משום שהתקף אסטמתי עם הגדלה חריפה בנפח הריאות עלול לגרום למתח על שתל עורק בית החזה והתוצאה תהא איסכמיה לבבית, עקב ירידה פתאומית בזרימת הדם דרך השתל המתוח, או אף תלישתו מן החיבור ללב, ודמם מסיבי כתוצאה מכך.

לכן, במקרים כאלה על המנתח להשתמש, לדעת ד"ר א. מילגלטר, בשתלים אחרים שמהלכם הוא כזה שכליאת האוויר בריאה אינה משפיעה על מהלך השתל, דהיינו: העורק הפנימי השמאלי של בית החזה (LIMA), ארוך ככל שניתן, עורק היד, ושני קטעי וריד (בפועל, בניתוח שבוצע במנוח נעשה שימוש גם בעורק הפנימי הימני של בית החזה (RIMA)).

בעדותו עמד ד"ר א. מילגלטר על כך שבהערכת החולה טרם הניתוח היה מקום להביא בחשבון את היותו חולה אסטמתי, סכרתי, עם עודף משקל, שקיבל בעבר סטרואידים (עמ' 107 סיפא לפרוט'):

"אתה צריך לעשות הערכה שלו. חולה אסטמה, סכרתי, עם עודף משקל, שהיה בעבר על סטרואידים, יש לו אסטמה… אתה עושה את הניתוח ואתה פותח. הריאות לא יורדות. מה זה הריאות לא יורדות? זה התקף אסטמה על השולחן. מה שהיה כאן".

לדעת ד"ר א. מילגלטר, כוונת המנתח היתה לבצע כמובן את הניתוח הטוב ביותר, אך ניתוח זה לא התאים למנוח (עמ' 108 לפרוט'), וכדבריו שם:

"אתה מוריד את שני העורקים, אתה מחבר אותם ללב, אתה יורד מהמכונת לב-ריאה, ואז המרדים אומר לך שאתה רואה את הריאות נפגשות בקו האמצע, אתה רואה את הממרי, את השתלים האלה, מאיימים להיתלש, ואתה טעית, אתה לא היית צריך לעשות את זה. עכשיו, עורק אחד אפשר לקחת, אפשר להביא אותו מתחת לריאה, יתר העורקים אתה לוקח עורק מהיד, וריד מהרגל, אתה נתת לחולה את הניתוח הבטוח ביותר ללא הסיכון ואני רוצה להגיד שבמצב הזה, של החולה שלפנינו, צריך להיות אפס אחוז תמותה. צריך לשאוף לאפס אחוז תמותה. בידיים שלי יש אפס אחוז תמותה בניתוח הזה…"

ובהמשך, בעמ' 112 לפרוט':

"בחולה כזה, הסיכון צריך להיות נמוך מאד, החולה צריך לצאת, בעיני, החולה חייב לצאת בחיים מבית החולים. זה צריכה להיות הנחת העבודה. ללא שריטה."

ובעמ' 115 לפרוט':

"… הסיבה שאני כתבתי את חוות הדעת ואני עדיין חושב ככה, האחריות שלך ככירורג, זה לתת לחולה לא את הניתוח הכי מפוצץ שאתה יכול, אלא את הניתוח הכי בטוח שאתה יכול ולפי דעתי פה היתה הטעות."

עד כאן תמצית עמדתו של המומחה לניתוחי לב-חזה מטעם התובעים.

נ. לעומתו כותב המומחה לניתוחי לב-חזה מטעם הנתבעים, פרופ' רפאל מור, בחוות דעתו נ/2, שלא ארעה טעות בבחירת השתלים. פרופ' ר. מור גם אינו מסכים לכך שהשימוש בשני עורקי המָמָרי (העורקים הפנימיים של בית החזה) הוא שגרם להתדרדרות ההמודינמית של המנוח. לטעמו, בחירת השתלים ניתנת בהחלט לשיקול דעתו של המנתח ואין בבחירת השתלים במקרה של המנוח משום רשלנות רפואית.

לדעת פרופ' ר. מור האמירה של ד"ר מילגלטר כאילו מחלת ריאות כרונית היא הוריית-נגד לשימוש בשני עורקי המָמָרי מחשש שבמהלך הניתוח או לאחר הניתוח עלול "ניפוח יתר" של הריאה להביא למתח על העורקים הפנימיים של בית החזה – איננה נכונה.

יחד עם זאת, מאשר פרופ' ר. מור בעדותו, בעמ' 170 לפרוט', שקיימת רתיעה מלהשתמש בשני עורקי הממרי בחולים עם מחלת ריאות כרונית, אך זאת מחמת סיכון יתר להיפרדות עצם החזה, או זיהום בעצם החזה אצל חולים אלה, עקב הפעלת כוחות מיכניים גדולים על עצם החזה בזמן שיעול, או התקף של קוצר נשימה בשלב ההחלמה לאחר הניתוח.

ואולם, כשמדובר בחולים צעירים עם עצם חזה חזקה, וכאשר עורקי הממרי מופרדים בשיטת הסקלטוניזציה (כפי שנעשה במקרה זה), ניתן – לדעת פרופ' ר. מור – להשתמש בשני עורקי הממרי למרות רתיעה זו.

מכל מקום, סבור פרופ' ר. מור שאין הוריית-נגד מוחלטת ביחס לשימוש בשני העורקים הפנימיים של בית החזה, אלא מדובר בהוריית-נגד יחסית, ויש מקום לשיקול דעתו של המנתח (עמ' 2 של חוות דעתו נ/2).

נ"א. קיימות איפוא שתי שיטות רפואיות מקובלות לביצוע ניתוח המעקפים, האחת לפיה משתמשים בשני העורקים הפנימיים של בית החוזה, (כפי שעשה המנתח ד"ר נילי), והאחרת בה משתמשים בשתל של עורק פנימי אחד בלבד (וכן בעורק היד, ובקטעי וריד), כשלדעת המומחה מטעם התובעים, ד"ר א. מילגלטר, צריך היה בנסיבות הענין להשתמש בשתל של עורק פנימי אחד בלבד.

לכן, משבוחר הרופא המנתח את אחת משתי השיטות, שהן שיטות מקובלות בתחום הרפואי בו מדובר, לא ניתן לומר, בדרך כלל, שקיימת רשלנות מצד הרופא המנתח כשהוא בוחר באחת משיטות ניתוחיות אלה.

נ"ב. יחד עם זאת, אני מפנה לעדותו של פרופ' רפאל מור, המומחה לניתוחי לב-ריאה מטעם הנתבעים, שאישר שהמנוח סבל מאסטמה כרונית במשך כחמישים שנה לפני הניתוח. פרופ' ר. מור גם אישר ששיקול הדעת של רופא הבא לבצע ניתוח קרדיאלי מן הסוג שעבר המנוח חייב להביא בחשבון האם המטופל חולה אסטמה, אם לאו, אורך תקופת המחלה, הטיפול שקיבל המנותח במהלך השנים בגין המחלה, ודרגת המחלה (עמ' 156-157 לפרוט').

פרופ' ר. מור הוסיף בעדותו, בעמ' 158 לפרוט', שבדרך כלל מה שחשוב לדעת הוא האם יש לחולה מחלת ריאות כרונית, האם הוא במצב אסטמתי, האם הוא מטופל בתכשירים אנטי-אסטמתיים והאם צריך לתת לו תכשירים אלה כהכנה לניתוח. על שלוש השאלות האחרונות ניתנת בבית-החולים בו עובד פרופ' ר. מור התשובה על ידי המרדימים, ולכן כשניתן אישור על ידי המרדים לבצע את הניתוח, כי אז הניתוח מתבצע, לאחר קבלת אישורו של המרדים.

עוד ציין פרופ' ר. מור, בהתייחס לשאלה האם ראוי לתת סטרואידים לחולי אסטמה לפני הניתוח:

"אני חושב שלחולה שיש לו קליניקה ושבבדיקה גופנית יש לו סימנים לכך שהוא אסטמתי ראוי שיהיה מטופל בסטרואידים לפני הניתוח" (עמ' 159 לפרוט').

נ"ג. פרופ' ר. מור אישר שכאשר מגיע חולה אסטמתי לביצוע ניתוח מעקפים, יש לאסוף את ההיסטוריה הרפואית האסטמתית של אותו חולה (עמ' 160 לפרוט', ש' 15-20).

פרופ' ר. מור אישר שגם חולה אסטמה שדרגת האסטמה שלו מוגדרת כ "MILD" עלול ללקות בהתקף אסטמה, הגם שכאשר הוא נבדק טרם הניתוח, אין שומעים אצלו צפצופים, או חרחורים. כאשר נשאל פרופ' ר. מור: "אז אולי בכל זאת צריך לרדת לעומקה של ההיסטוריה הרפואית של האיש" אישר פרופ' ר. מור: "צריך" (עמ' 164 לפרוט').

נ"ד. באשר לניפוח היתר של הריאות כפי שנצפה אצל המנוח במהלך הניתוח מיום 2.4.1998:

פרופ' ר. מור אישר שניפוח היתר של הריאות מקורו באויר שנכלא בבועיות הריאה וזאת כפועל יוצא מכך שהסימפונות הקטנות אינן מתפקדות כראוי ולכן פעולת הנשיפה אצל חולה כזה אינה משחררת את כל כמות האויר כפי שמשתחררת אצל אדם בריא ומשום כך האויר נשאר כלוא בריאות (עמ' 167 לפרוט').

בהמשך דבריו אישר פרופ' ר. מור:

"וזה מצב של נפיחות יתר של הריאות, שיכולה להפריע לי במהלך הניתוח ויכולה להשפיע על שיקוליי…" (עמ' 167-168 לפרוט', ההדגשה שלי – י.ג.).

פרופ' ר. מור אישר שכאשר מדובר בחולה הסובל ממחלת ריאות כרונית או שהוא סובל מאסטמה כרונית יש לקחת בחשבון שהמנתח ייתקל במהלך הניתוח במצב של ניפוח יתר של הריאות (עמ' 168 לפרוט', ש' 7, וכן בש' 12-16). כאשר נשאל פרופ' ר. מור מה עושה מנתח כדי להקטין את הסיבוך שהדבר גורם בניתוח, מה צריך לעשות, ומה עושים, השיב:

"יש כירורגים שכשהם רואים את המראה הזה, בלי קשר לאסטמה כן או לא, מחליטים לעשות ניתוח מסויים ולא אחר" (עמ' 168 לפרוט').

פרופ' ר. מור אישר שכאשר המנתח נתקל במהלך הניתוח בכך שקיים ניפוח יתר של הריאות, עשוי הדבר להשפיע על שיקול דעתו באיזה שיטה לבצע את הניתוח (עמ' 170 לפרוט',

ש' 8-11).

נ"ה. פרופ' ר. מור הסביר שכאשר משתמשים לצורך ניתוח המעקפים בשני העורקים של בית החזה נוצר קיפוח מסויים של הספקת הדם, ולכן לגבי מנותח המוגדר כחולה במחלת ריאות כרונית השימוש בשני עורקי בית החזה הפנימיים – עלול לגרום לכך שכאשר החולה מחלים והנשימה שלו פחות טובה, ועליו להשתעל יותר לאחר הניתוח, הוא יפעיל כוחות מאד חזקים כדי להשתעל וכוחות חזקים אלה עלולים לגרום להיפרדות עצם החזה לאחר הניתוח. היפרדות כזו עלולה לגרום לזיהום עצם החזה. זהו לדעת פרופ' ר. מור שיקול עיקרי מדוע לא להשתמש בשני עורקי בית החזה כאשר מדובר בחולה הסובל מניפוח יתר של הריאות (עמ' 170 לפרוט').

פרופ' ר. מור הוסיף שכאשר מדובר בחולה שגילו יחסית צעיר, עשוי בהחלט חלק מן המנתחים, למרות ניפוח יתר של הריאות, לבחור להשתמש בשני עורקי בית החזה משום שהדבר משפר את הסיכוי של המעקפים להישאר פתוחים לאורך זמן והדבר מפחית את הסיכוי לכך שתחזור תסמונת תעוקתית. כן מוריד הדבר את הסיכונים להתקפי לב, ומכאן היתרון לשימוש בשני העורקים הפנימיים של בית החזה אצל אדם שתוחלת החיים שלו יחסית גבוהה, כל זאת אל מול הסיכון לזיהום של עצם החזה.

ההחלטה באיזו מבין השיטות הניתוחיות לנקוט נתונה לשיקול דעתו של המנתח.

פרופ' ר. מור מסביר שלכך הוא התכוון כשאמר שהוריית -הנגד לגבי ביצוע ניתוח מעקפים

על-ידי שימוש בשני עורקי בית החזה, היא הוריית-נגד יחסית (עמ' 171 לפרוט', ש' 16-18).

נ"ו. פרופ' ר. מור נשאל האם בענייננו שקל הצוות הרפואי את השאלה האם על רקע ניפוח היתר של הריאות ראוי לנקוט בשיטה האחרת (הכוונה לדרך שמציע ד"ר א. מילגלטר) במקום שימוש בשני העורקים הפנימיים של בית החזה. על כך השיב פרופ' ר. מור כי בענייננו המנתח, למרות שידע את ההיסטוריה של החולה, ולמרות שראה את ניפוח היתר, החליט להשתמש בשני עורקי בית החזה וזאת בגלל גילו הצעיר של החולה (עמ' 171 לפרוט'). בהמשך הסביר פרופ' ר. מור שהורידים נסתמים בתוך פרק זמן קצר, ואילו העורקים בחלקם הגדול נשארים פתוחים גם לאחר שנים רבות (עמ' 172 לפרוט').

בהמשך עדותו הסביר פרופ' ר. מור שהסיבוך שעלול להיגרם בטווח הקצר על-ידי ביצוע ניתוח המעקפים תוך שימוש בשני העורקים הפנימיים של בית החזה, שכיחותו יורדת כאשר משתמשים במעקפים ורידיים, וכדבריו זהו:

"השיקול העיקרי היחיד והחשוב כשאתה מנתח חולה מהסוג הזה ששתי הריאות שלו מנופחות נפיחות יתר, אם כן או לא להשתמש בשני עורקים" (עמ' 173 לפרוט').

עוד נשאל פרופ' ר. מור כיצד הוא היה נוהג כמנתח אילו הוא היה מבצע ניתוח מעקפים בחולה אסטמתי שמתברר שהוא סובל מתופעת ניפוח יתר של הריאות. על כך השיב פרופ' ר. מור:

"ב-98 קרוב לוודאי שהייתי משתמש בעורק אחד וורידים".

והוסיף, שכוונתו לאותו סוג ניתוח שאותו ציין ד"ר א. מילגלטר (עמ' 173 לפרוט').

פרופ' ר. מור הוסיף שכך הוא היה נוהג אילו היה מגלה ניפוח יתר של הריאות במהלך הניתוח, וציין שאמנם המנתח ד"ר משה נילי פעל אחרת, אך ד"ר נילי אינו היחיד, והרבה כירורגים היו נוקטים בדרך אחרת מזו של פרופ' ר. מור (עמ' 173 לפרוט').

פרופ' ר. מור אישר שכאשר בפתיחת בית החזה מתגלה ניפוח יתר של הריאות מצביע הדבר על תפקוד ריאתי לקוי שנמשך על פני שנים (עמ' 173 סיפא – עמ' 174 רישא לפרוט').

בהמשך הסביר פרופ' ר. מור שהוא משתייך לאותה קבוצה של מנתחים, שאליה שייך גם ד"ר א. מילגלטר, שכאשר הם מבחינים בשתי ריאות המנופחות ניפוח יתר הם נזהרים בשימוש בשני עורקי בית החזה. לדבריו, הסיבוך האיסכמי הוא יחסית נדיר, והשיקול העיקרי שלו הוא החשש שהחולה עלול לפתח זיהום של עצם החזה (עמ' 176 סיפא – 177 רישא לפרוט').

נ"ז. כאן המקום להתעכב מעט על השאלה באיזה שלב נצפה ניפוח היתר של הריאות במהלך הניתוח שבוּצע במנוח, ומתי הופיע במהלך הניתוח התקף האסטמה?

בדו"ח הניתוח מיום 2.4.1998 (עמ' 2 בתיק הרפואי) נכתב:

"ניפוח יתר של הריאות באופן ניכר עקב אסטמה. התכווצות הלב תקינה, ללא סימני צלקות אוטם ישן. מהלך ניתוח המעקפים תקין, אולם בסופו, לאחר ניתוק ממכונת לב/ריאה התקף אסטמתי שהגיב לטיפול במרחיבי סימפונות."

המומחה למחלות ריאה מטעם הנתבעים, פרופ' י. בן-דב, כותב בחוות דעתו (נ/3) עמ' 3 סיפא, שמדו"ח הניתוח משתמע כי התקף האסטמה התרחש בסוף הניתוח, ולא בתחילתו, וכי המילים "ניפוח יתר של הריאות באופן ניכר עקב אסטמה" מופיעות אמנם בתחילת המסמך, אך במהותו קטע זה הוא סיכום ומתייחס לאירוע שהתרחש בסוף תהליך הניתוח ולא בתחילתו.

ומה הקשר בין האמור לעיל לבין השיטה הניתוחית שנקט בה המנתח בענייננו?

מסביר פרופ' י. בן-דב שלשלב בו הופיע התקף האסטמה חשיבות לגבי עמדתו של ד"ר מילגלטר לענין בחירת סוג השתלים, דהיינו, כפי שכותב פרופ' י. בן-דב בעמ' 6 של חוות דעתו:

"על פי המסמכים התקף אסטמה התרחש רק עם תום הניתוח ועם סיום ביצוע השתלים. לכן אין לצפות מן המנתח כי תשרה עליו נבואה וכי יצפה כי התקף יתפתח בסיום הניתוח. הקביעה כי בנוכחות התקף אסטמה יש להעדיף שתלים אחרים נסמכת על ההנחה כי בתחילת הניתוח היה הנבדק שרוי בהתקף, ולא כך….. ".

בחוות דעתו המשלימה נ/4, חוזר ומציין פרופ' י. בן-דב (עמ' 2 של נ/4) שההתקף האסטמתי התרחש בתום הניתוח ולא בתחילתו. הוא ממשיך וכותב שמדו"ח הניתוח עולה כי המנוח נותק בקלות ממכונת לב/ריאה ורק לאחר מכן התפתח ההתקף בהיות בית-החזה פתוח ובהעדר גורם המסוגל להגביל את התפשטות הריאה.

גם בעמ' 3 של נ/4, בפרק הסיכום, כותב פרופ' י. בן-דב שלאחר סיום הניתוח התפתח התקף שעיכב את סגירת החזה, אך נמוג לאחר שטופל במרחיבי סימפונות ובסטרואידים.

נ"ח. אני סבור שמחומר הראיות עולה כי יש להבחין בין מצב ניפוח יתר של הריאות שהתגלה אצל המנוח, ואשר הצוות המנתח הבחין בו עם פתיחת בית החזה, לבין ההתקף האסטמתי שהתרחש בסיום הניתוח לאחר הניתוק ממכונת לב/ריאה.

כך עולים הדברים מן האמור בפרק "פרשת המקרה" בחוות דעתו של המומחה לניתוחי לב/ריאה מטעם הנתבעים פרופ' ר. מור, נ/2, עמ' 2:

"בפתיחת החזה הבחין המנתח בניפוח יתר של הריאות….. מהלך הניתוח היה תקין, אולם בסופו לאחר ניתוק ממכונת לב ריאה, התקף אסטמתי שהגיב למרחיב סימפונות, אדרנלין וסטרואידים ….".

בחוות דעתו של המומחה לניתוחי לב-חזה מטעם התובעים ד"ר א. מילגלטר, ת/4, עמ' 2, נכתב: "בדו"ח הניתוח מצויין שבפתיחה היו הריאות נפוחות. כיסו את קו האמצע. כמו כן מצויין שהיה התקף אסטמתי קשה עם קושי בהנשמה וצורך במתן סטרואידים אמינופילין ואדרנלין על מנת שניתן יהיה להנשימו כיאות ולהשלים את הניתוח".

הרופא המנתח ד"ר משה נילי כותב בתצהירו נ/6, סעיף 7, שבמהלך הניתוח נצפה ניפוח יתר של הריאות באופן ניכר (עקב אסטמה). לדעתו, אין בכך משום הוריית-נגד מוחלטת לגבי שימוש בעורקי החזה הפנימיים לצורך מעקפים, ומצב זה לא מנע ביצוע תקין של הניתוח בהתאם לשיטת הניתוח שהוא בחר בה. עוד כותב ד"ר נילי בסעיף 9 של תצהירו שמהלך הניתוח היה תקין פרט להתקף אסטמתי שהתרחש בסוף הניתוח.

נ"ט. מכאן המסקנה שיש להבחין בין ניפוח יתר של הריאות, כפי שזוהה אצל המנוח בפתיחת בית החזה, לבין ההתקף האסטמתי שהתרחש בסוף הניתוח. ניפוח יתר של הריאות הוא תולדה של שנים ארוכות בהן סבל המנוח מאסטמה כרונית כפי שהעידו פרופ' ר. מור בעמ' 166-168 לפרוט', פרופ' י. בן-דב בעמ' 210 לפרוט', והמומחית להרדמה מטעם הנתבעים גב' ד"ר שיינברג בעמ' 255 לפרוט', אשר גם מציינת בעדותה שלפי גִליון הניתוח בפתיחת בית החזה הריאות היו מנופחות.

ס. מה ההשלכה הנובעת מניפוח יתר של הריאות בשלב פתיחת בית החזה?

פרופ' ר. מור, המומחה לניתוחי לב/ריאה מטעם הנתבעים, הסביר בעדותו שכאשר מנתח נתקל בניפוח יתר של הריאות המסקנה היא שהריאות אינן תקינות (עמ' 167 לפרוט', ובהמשך מסוף עמ' 167 עד עמ' 168 לפרוט'):

"וזה מצב של נפיחות יתר של הריאות שיכולה להפריע לי במהלך הניתוח ויכולה להשפיע על שיקוליי".

משנשאל פרופ' ר. מור האם המנתח אינו אמור להביא בחשבון, כשמדובר במטופל החולה במחלת ריאות כרונית או אסטמה כרונית, שהוא עלול להתקל בניפוח יתר של הריאות השיב פרופ' ר. מור שיש להביא זאת בחשבון, וכן ציין:

"יש כירורגים שכשהם רואים את המראה הזה, בלי קשר לאסטמה כן או לא, מחליטים לעשות ניתוח מסויים ולא אחר" (עמ' 168 לפרוט').

פרופ' ר. מור אישר גם שכאשר מנתח נתקל בניפוח יתר של הריאות עשוי הדבר להשפיע על שיטת הניתוח, דהיינו, מעקפים באמצעות שני העורקים הפנימיים של בית החזה, או ביצוע שתלים ורידיים + שימוש בעורק פנימי אחד של בית החוזה (עמ' 170 לפרוט').

כמו כן אישר פרופ' ר. מור שלטווח הקצר השכיחות של סיבוך בניתוח כאשר משתמשים במעקפים ורידיים, נמוכה יותר (במובחן מטווח ארוך כשהכוונה היא לצורך לחזור על הניתוח או לבצע צינתורים).

עוד הוסיף פרופ' ר. מור, בעמ' 173 לפרוט':

"השיקול העיקרי היחיד והחשוב כשאתה מנתח חולה מהסוג הזה ששתי הריאות שלו מנופחות נפיחות יתר, אם כן או לא להשתמש בשני עורקים".

(ההדגשה שלי – י.ג.)

כפי שכתבתי עוד קודם לכן, אישר פרופ' ר. מור שאילו הוא היה מבצע ניתוח מעקפים בשנת 1998, והיה נתקל בניפוח יתר של הריאות, הוא היה מבצע את ניתוח המעקפים תוך שימוש בשתל של עורק פנימי אחד + שתלים ורידיים (עמ' 173 לפרוט').

ס"א. המסקנה מן האמור לעיל היא שכאשר מתבצע ניתוח מעקפים למטופל הסובל מאסטמה כרונית או מחלת ריאות כרונית (וכזכור המנוח סבל מאסטמה כרונית כ-50 שנה), אמור המנתח לצפות אפשרות ניפוח יתר של הריאות.

בענייננו, כאשר נתקל הצוות הרפואי בשלב פתיחת בית החזה של המנוח בניפוח יתר של הריאות, היה עליו לשקול איזו משתי השיטות הניתוחיות להעדיף. השיטה שבה משתמשים בשני העורקיים הפנימיים של בית החזה לצורך מעקפים, יש בה יתרון בטווח הארוך (מניעת הצורך בניתוחים חוזרים וצינתורים, דבר משמעותי במיוחד כשמדובר באדם צעיר יחסית). מאידך גיסא, ולפי הסברו של פרופ' ר. מור בעמ' 173 לפרוט', השכיחות של סיבוך בטווח הקצר כאשר משתמשים בשתלים ורידיים נמוכה יותר.

לא נעלם מעיניי שפרופ' ר. מור ציין בעדותו שהעדפת השיטה של שתלים ורידיים + עורק פנימי אחד של בית החזה, לעומת השיטה בה משתמשים בשני העורקים הפנימיים של בית החזה, נובעת מן החשש של התפתחות זיהום עצם החזה עקב היפרדות עצם החזה אצל חולה שהנשימה שלו פחות טובה והוא משתעל יותר.

בענייננו אין מחלוקת שהמנוח לא סבל מזיהום עצם החזה.

אך יחד עם זאת אישר פרופ' ר. מור:

"אני שייך לאותה קבוצה שבמקרה הזה מילגלטר שייך לה גם כן, שכשרואים שתי ריאות מנופחות ביתר, הם נזהרים בשימוש בשני העורקים" (עמ' 176 סיפא לפרוט', ההדגשה שלי – י.ג.).

ס"ב. מה אם כן עמדתו של המומחה מטעם התובעים, ד"ר א. מילגלטר?

בחוות דעתו ת/4 (עמ' 4) הסביר ד"ר א. מילגלטר:

"קיימות הוראות נגד לשימוש ב-2 עורקי הממרי, שהעיקרית בהן היא אמפיזמה, נפחת, או מחלת ריאות כרונית אחרת הגורמת לכליאת אויר בריאות כגון אסטמה. הסיבה לכך היא שבהתקף אסטמתי, עם ההגדלה החריפה בנפח הריאות, יכול להיגרם מתח על שתל הממרי והתוצאה היא איסכמיה לבבית כתוצאה מהירידה הפתאומית בזרימת הדם דרך השתל המתוח, או אף תלישתו מהחיבור ללב ודמם מסיבי עקב כך. במקרים אלו חייב המנתח להשתמש בשתלים אחרים (ראדיאל, ורידי הספנה) שמהלכם הוא כזה שכליאת אויר בָּרֵיאה אינה משפיעה על מהלך השתל".

ד"ר א. מילגלטר הסביר בעדותו שהניתוח שהוא היה מבצע הוא שימוש בעורק הפנימי של בית החזה לעורק הנקרא LAD (העורק על הקיר הקדמי של הלב), כשכל יתר השתלים הינם מן הורידים שברגליים. בעניינו של המנוח, כך מסביר ד"ר א. מילגלטר, הוא גם לא היה משתמש בעורק מן היד הואיל ומדובר בחולה סכרת שייתכן ובעתיד יזדקק לעורק לצורך דיאליזה (עמ' 110 לפרוט').

ד"ר א. מילגלטר הסביר בעדותו שבביצוע ניתוח תוך שימוש בשתלים ורידיים קיימת אפשרות שחלק מן השתלים הורידיים ייסתמו בתוך כחמש שנים (עמ' 115 סיפא – עמ' 116 לפרוט') בעוד שבשימוש בשתלים עורקיים צפוי שהצורך לבצע צנתורים בעתיד, או ניתוח חוזר, קטן יותר, כלומר, הפקת התועלת מן הניתוח על-ידי שתלים עורקיים היא בטווח הארוך גבוהה יותר, אך מאידך גיסא קיים סיכון גבוה יותר לסיבוך בטווח הקצר שלאחר הניתוח (עמ' 108 לפרוט').

לדעת ד"ר מיגלטר היתה זו טעות לבצע את הניתוח בשיטת השתלים העורקיים בנתוניו של המנוח (עמ' 115 רישא לפרוט').

ד"ר א. מילגלטר הסביר שהוא מתייחס לסיטואציה שבה החולה מצוי בניפוח יתר של הריאות (עמ' 128 לפרוט'):

"… ככל שהריאה לא משתחררת מהאויר השתל הזה הוא מקובע בנקודה הזאת, הוא מקובע, יש לו גבול, גם הוא יכול להימתח, הוא מתחיל להימתח וזה לחץ, הלחץ בריאות הוא לא לחץ מבוטל. כשהוא נמתח לא זורם בו דם, או לא זורם בו מספיק דם ואז אתה מגיע לאיסכמיה. אתה מגיע לאיסכמיה, אתה נכנס לפרפור חדרים, זה מה שקרה, אתה, אתה נכנס להחייאה."

ס"ג. משכך, סבורני כי היה מקום לכך שהרופא המנתח ישקול בשעת פתיחת בית החזה האם ניתן לבצע את הניתוח בשיטת המעקפים העורקיים כפי שתכנן זאת מראש, או שמא יש מקום, עקב ניפוח היתר של הריאות, לשקול את שינוי שיטת הניתוח המתוכננת, דהיינו, לבצע את הניתוח תוך שימוש בעורק אחד + שתלים ורידיים.

אין כוונתי לומר דברים אלה בבחינת "חוכמה לאחר מעשה", אלא כפי שציין כב' השופט (בדימוס) ת. אור בע.א. 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נגד אסי מימון ואח', פ"ד מ"ו(5) 28, בעמ' 635, אשר דן בסוגיה אחרת של ביצוע ניתוח קיסרי במקרה שבו חל סיבוך מחמת "היצרות כתפיים":

"הנתונים שהיו ידועים צריכים היו להדליק נורה אדומה ולהסיט את הלידה ממסלולה הרגיל למסלול אחר, כמקובל באותה עת בפרקטיקה הרפואית…"

ובהמשכו של אותו עמוד :

"ובפרט שעל פי הנסיבות ניתן להסיק שלא נבחנה ולא נשקלה אפשרות עריכת ניתוח קיסרי… "

וכן:

"כמו כן, לא נערכה התייעצות עם מומחים אחרים, לא נעשו הכנות לניתוח קיסרי אפשרי, ולמעשה לא היה כל הבדל מהותי בין לידה זו לבין לידה רגילה לחלוטין."

ס"ד. מעדותו של הרופא המנתח, ד"ר נילי, עולה שלגישתו כאשר מדובר בחולה אסטמה ניתן לנתחו בשיטה, שלפיה משתמשים לצורך מעקפים בשני העורקים הפנימיים של בית החזה, וכדבריו, בעמ' 298 סיפא – עמ' 299 לפרוט':

"לפחות לפי הספרות והנסיון שלי, אין שום הוכחה בספרות שמשווה חולים עם אסטמה קלה או חמורה שעברו ניתוח עם ממרי לעומת ניתוח אחר והראו שיש להם סיכון יותר גדול…".

בהמשכו של עמ' 299 לפרוט', נשאל ד"ר נילי האם כאשר הוא פותח את בית החזה ונתקל בכך שקיים ניפוח יתר של הריאות, האם זו מבחינתו אינדיקציה לשנות את השיטה הניתוחית או שאין זה רלוונטי והוא יכול להמשיך את הניתוח בדרך שתכנן, ועל כך השיב ד"ר נילי:

"זה לא רלוונטי משום שהתופעה הזאת ראיתי לא מעט פעמים היא יכולה לנבוע מתגובה לאיזו שהיא תרופה, היא יכולה להיות מצב שצינור הנשמה חסום באיזו שהיא נקודה…"

עוד נשאל ד"ר נילי האם הוא אינו סבור שניפוח יתר של הריאות המתגלה בתחילת הניתוח מהווה התוויית-נגד לביצוע ניתוח בשיטה שתכנן, ותשובתו היתה: "אמרתי, אני לא חושב" (עמ' 299 לפרוט').

על יסוד האמור בחוֹות הדעת הרפואיות ובעדויות כפי שהובאו בפני בית-המשפט, נראה לי שבמסגרת סטנדרט הזהירות הנדרש מן הצוות הרפואי, והצפי לניפוח יתר של הריאות אצל חולה הסובל מאסטמה כרונית במשך שנים ארוכות, היה מקום לשקול מראש את התועלת לטווח ארוך שבביצוע ניתוח מעקפים על ידי שתלים עורקיים, אל מול הסיכון הגבוה יותר של סיבוך בטווח המיידי בביצוע ניתוח מעקפים בשיטת השתלים העורקיים, וזאת, לעומת הסיכון ששכיחותו נמוכה יותר בביצוע הניתוח תוך שימוש בשתלים ורידיים.

מכל מקום, בנסיבות אלה היה מקום לשקול את שינוי התוכנית הניתוחית נוכח ניפוח היתר של הריאות שהצוות הניתוחי נתקל בו עם פתיחת בית החזה של המנוח, ואני מקבל בענין זה את הסבריו של ד"ר מילגלטר כמפורט בחוות דעתו ובעדותו.

ס"ה. העדר שקילת האפשרויות ביחס לאופן ביצוע ניתוח המעקפים (בשיטת שתלים עורקיים אל מול שתלים ורידיים), נוכח ניפוח היתר של הריאות שהצוות הרפואי נתקל בו עם פתיחת בית החזה, מהווה לדעתי חריגה מסטנדרט הזהירות הנדרש.

נכון הוא ששתי השיטות הניתוחיות הנ"ל הינן בגדר פרקטיקה רפואית מקובלת, אך כפי שנקבע מפי דעת הרוב בדנ"א 7794/98 משה נ' קליפורד, פ"ד נ"ז(4) 721, בעמ' 744:

"עם זאת סבירותם של אמצעי זהירות נקבעת על-פי אמות מידה אובייקטיביות נורמטיביות, ועל כן יתכנו מקרים, אם כי לא שכיחים, שבהם הפרקטיקה הנהוגה עלולה שלא לענות על סטנדרט ההתנהגות הנדרש. מצטרף אני לעמדתה של חברתי השופטת ביניש בפסק-הדין שלערעור [1] כי קיומה של פרקטיקה רפואית מקובלת אינה יכולה לחרוץ, כשלעצמה, את גורלה של שאלת ההתרשלות… אין ספק כי קיומה של פרקטיקה מקובלת הוא פראמטר, ואפילו פראמטר חשוב, במכלול השיקולים שעל בית-המשפט לשקול בבואו לקבוע את סטנדרט ההתנהגות הראוי. אולם אין הוא הפראמטר היחיד אשר בית-המשפט יתחשב בו."

וכפי שנקבע בע"א 4025/91 צבי נ' קרול פ"ד נ(3) 784, בעמ' 790, כמצוטט בדנ"א משה נ' קליפורד הנ"ל (שם, בעמ' 745):

"החובה המוטלת על-פי דיני הרשלנות אינה לתוצאה אלא למאמץ… השאלה אשר דיני ההתרשלות באים להשיב עליה היא, אילו אמצעים צריך לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק. לעניין זה יש להתחשב בהסתברות שהנזק יתרחש, בהוצאות הנדרשות למנוע אותו, בחומרת הנזק, בערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק, ביכולת היחסית למנוע את הנזק וכיוצא בהם שיקולים המבטאים את רעיון האשמה והמבוססים על ההנחה שהאמצעים אשר המזיק צריך לנקוט אינם חייבים להסיר את הסיכון, אלא אמצעים שסביר לנקוטם בנסיבות העניין…

שיקולים אלה אינם נדחים הצידה גם שעה שפעולותיו של הרופא לא חרגו מהמקובל בעת הרלוונטית, ועל בית-המשפט להתחשב בהם לצורך קביעת רמת הזהירות הנדרשת".

בענייננו היה ידוע לצוות הרפואי שהמנוח חולה מזה שנים באסטמה כרונית, כשניפוח יתר של הריאות עלול להתרחש אצל חולה אסטמה.

ס"ו. אזכיר, שהרופא המרדים אף ציין בגיליון הרפואי שדרגת הסיכון של המנוח היא ASA-3, כך שגם נתון עובדתי זה היה ידוע או חייב היה להיות ידוע לצוות המנתח.

למרות זאת, לא סבר המנתח שיש לשקול להימנע מביצוע הניתוח בשיטת השתלים העורקיים וזאת גם לאחר שהתחוור שהמנוח סובל מניפוח יתר של הריאות בשלב פתיחת בית החזה (עמ' 299 לפרוט'), הגם שהסיכון לסיבוך שבביצוע ניתוח המעקפים בשיטת השתלים העורקיים גבוה מן הסיכון לסיבוך בביצועו של הניתוח בשיטת השתלים הורידיים. מקובלים עלי בעניין זה הסבריו של ד"ר א. מילגלטר, כשגם פרופ' ר. מור מאשר שאילו הוא אישית היה מבצע את הניתוח בשנת 1998, גם הוא היה מעדיף את השיטה הניתוחית על-פי דרכו של ד"ר מילגלטר.

ס"ז. בעמ' 116 לפרוט' אומר ד"ר א. מילגלטר:

"… אני, לפי דעתי, היה פה טעות בשיקול הדעת. אני לא הייתי עושה ככה את הניתוח" (וכן עיינו גם בעמ' 113 ועמ' 115 לפרוט').

אין להסיק על יסוד אמירה זו של ד"ר מילגלטר שהמדובר בטעות בשיקול דעת, במובחן מרשלנות, כטענת הנתבעים בעמ' 11 של סיכומיהם, פיסקה 36, מה גם שאין המדובר באמירה של משפטן.

אין ספק שכוונת הצוות הניתוחי היתה לבצע את ניתוח המעקפים המועיל ביותר מבחינת המנוח, אך לא הובא בחשבון במידה מספקת הסיכון לסיבוך מחמת ניפוח יתר של הריאות, הגם שניפוח כזה התגלה בשלב פתיחת בית החזה, ולמרות זאת לא נשקלה האפשרות לשינוי השיטה הניתוחית, דהיינו, ביצוע ניתוח המעקפים בשיטת השתלים הורידיים בדרך המוּצעת על-ידי ד"ר א. מילגלטר, שיטה שבה גם היה נוקט פרופ' ר. מור אילו היה הוא אישית מבצע את הניתוח.

החריגה מסטנדרט הזהירות באה לידי ביטוי בכך, שלמרות העובדה שרמת הסיכון שהמנוח היה מצוי בה, לפי קביעת הרופא המרדים, היתה 3-ASA, והדבר היה ידוע ערב לפני הניתוח, ולמרות ניפוח היתר של הריאות בשלב פתיחת בית החזה, הצוות הניתוחי לא שקל אפשרות של שינוי השיטה הניתוחית, דהיינו, בחירת האפשרות של הניתוח בשיטת השתלים הורידיים, הגם שהסיכון לסיבוך, בטווח המיידי, בשיטת השתלים הורידיים שכיחותו נמוכה יותר.

העדר שקילת האפשרות לשינוי הגישה הניתוחית למרות רמת הסיכון 3-ASA כפי שנקבעה על ידי הרופא המרדים ערב הניתוח, היא בגדר חריגה מסטנדרט הזהירות הנדרש, ומכל שכן, כאשר נתגלה ניפוח היֶתר של הריאות עם פתיחת בית החזה.

ס"ח. אעבור עתה לדון בשלב הבתר ניתוחי:

באשר לטיפול שלאחר הניתוח כתב המומחה למחלות ריאה מטעם התובעים פרופ' ברודרמן, בחוות דעתו, ת/1, שביום הראשון שלאחר הניתוח במקום להמשיך את הטיפול בסטרואידים, נוכח ההתקף האסטמתי הקשה בזמן הניתוח, טופל המנוח בתרופה דרלין הגורמת לחסימת קולטנים בטא–אדרנרגיים ולכן אינה מומלצת לחולה אסטמה ובוודאי שלא לחולה לאחר התקף אסטמה קשה. ואכן, כך ממשיך וכותב פרופ' ברודרמן בעמ' 4 של חוות דעתו ת/1, ביום השני שלאחר הניתוח (4.4.1998) לקה המנוח בהתקף קשה של אסטמה שגרם לתֶמֶט

לב-ריאה.

המומחה לניתוחי לב-חזה מטעם התובעים, ד"ר מילגלטר, כותב בחוות דעתו ת/4, עמ' 4, שהמנוח לא טופל בסטרואידים מסביב לניתוח, ומאידך גיסא טופל בדרלין, תרופה שאינה מומלצת לחולה אסטמה הואיל ודרלין היא תרופה חוסמת בטא, הידועה כעשויה לגרום או להחמיר התקף אסטמתי בחולה אסטמתי.

ס"ט. המומחה למחלות ריאה מטעם הנתבעים פרופ' י. בן-דב כותב לעומת זאת בחוות דעתו נ/3, עמ' 6 סיפא, שנוכח העדר אסטמה (פרט להתקף שלפי האמור בחוות דעתוֹ אירע לאחר הניתוח, חלף במהירות, ונחשב לקל) החליטו הרופאים שלא לתת דקסקורט (סטרואיד) מעבר למנת הבוקר, זאת בשים לב גם להשפעות מזיקות שיש לסטרואידים כגון, עיכוב ריפוי פצע הניתוח.

באשר לשימוש בדרלין כותב פרופ' י. בן-דב בחוות דעתו שלמחרת תאריך הניתוח, דהיינו, ביום 3.4.1998, קיבל המנוח דרלין במינון נמוך (10 מ"ג) ובהמשך 5 מ"ג. בפועל, קיבל המנוח מנות בודדות בלבד, ועל פי רישומי האחיות בעודו חש בטוב ניתנה ביום 3.4.1998 אחר הצהרים הנחיה להפסקת מתן דרלין. כמו כן כותב פרופ' י. בן-דב שתכשיר הדרלין הוא קצר פעולה, וההתקף הקשה של מצוקה נשימתית שהתרחש ביום 4.4.1998 בשעות הערב, אירע למעלה מ-24 שעות לאחר מנת הדרלין האחרונה.

באשר להמשך הצורך בדרלין, כותב פרופ' י. בן-דב שהואיל והפרעת הקצב לא חזרה על עצמה, החליטו הרופאים לחדול ממתן דרלין ולכן, לדעתו, שקלו הרופאים שיקולים רפואיים נכונים ובתזמון אמיתי ומתאים.

לגבי הדרלין שניתן למנוח, בטרם הופסק הטיפול בתכשיר זה, כותב פרופ' י. בן-דב שהדבר נעשה כדי למנוע הפרעת קצב מסוכנת, או על מנת להאיט את התגובה החדרית אם בכל זאת תתפתח הפרעת קצב חוזרת.

ע. גם המומחית מטעם הנתבעים בתחום ההרדמה, ד"ר נ. שיינברג, כותבת בחוות דעתה נ/5,

עמ' 5, שאחרי הניתוח פיתח המנוח הפרעת קצב מסוג פרפור פרוזדורים וטופל בתרופה פרוקור, שהיא נטולת השפעה על אסטמה.

הפרעת הקצב חלפה, אך נותרו הפרעות קצב על-חדריות מוקדמות. הרוטינה ביחידה לטיפול נמרץ כדי למנוע הפרעות קצב ופרפור פרוזדורים היא מתן דרלין.

כותבת ד"ר שיינברג שלגבי המנוח בוטלה הרוטינה של מתן דרלין, למעט כדור דרלין שניתן בבוקר, ולכן המינון של דרלין שקיבל המנוח הוא לדעת ד"ר שיינברג מזערי וזניח (אעיר שכעולה מן הפרוט' נראה כי מינון הדרלין שבפועל קיבל המנוח אחרי הניתוח עמד על כ-20 עד 30 מ"ג דרלין. אני מפנה לדברי ב"כ הנתבעים בעמ' 50 סיפא לפרוט': "שזה המינון המקובל והוא קיבל 30 ….", ולדברי ד"ר מילגלטר בעמ' 125 לפרוט', המציין שהמינון המקובל הוא 10 מ"ג כפול שלוש דרך הפה, אך כעולה מעדות פרופ' ברודמן בעמ' 45-46 לפרוט', המנוח קיבל בוודאות פעמיים 10 מ"ג דרלין, ואילו לגבי המנה השלישית, בערב, מתעוררת שאלה הואיל ומופיע רישום שהדרלין הופסק).

ע"א. בחוות דעתו המשלימה של פרופ' ברודרמן, ת/2, הוסבר שניפוח יתר של הריאה נגרם עקב היצרות של הסימפונות הקטנות וזאת מחמת דלקת רירית הסימפונות. היצרות זו אינה מושפעת על ידי מרחיבי סימפונות אלא על ידי תרופות אנטי דלקתיות, על בסיס סטרואידים, שמקטינות את בצקת הרירית ועל ידי כך מוקטנת לכידת האויר בבועיות והתוצאה היא שיורד ניפוח היתר של הריאות. זאת בתנאי שהטיפול הסטרואידי ממושך ואף קבוע במינונים משתנים לפי מצבו הקליני והתפקודי של החולה.

אם משתמש החולה רק במרחיבי סמפונות, או שהוא נוטל את הסטרואידים רק בזמן מצוקה נשימתית או למספר ימים בלבד, התוצאה היא הטבה בקוצר הנשימה, אך לא בניפוח יתר של הריאה.

לדעת פרופ' ברודרמן היה על הצוות הרפואי להמשיך את הטיפול שניתן למנוח בסוף הניתוח, דהיינו הטיפול שכלל שימוש בסטרואידים, וזאת מחמת הברונכוספזם הקשה שהיה למנוח לקראת סוף הניתוח וניפוח היתר של הריאות: "לאור זאת אין ספק שגם הפעם שגה הצוות הרפואי שלאחר התקף אסטמה קשה בזמן ניתוח מעקפים, תת אוורור בועי על מכשירי הנשמה, במקום להמשיך את הטיפול – הידרוקורטיזון + אמינופילין, בהזלפה תוך ורידית ממושכת שניתן בסוף הניתוח, החולה קיבל זריקת דקסקורט, ואינהלציות בלבד" (עמ' 4 סיפא של ת/2).

בעדותו הסביר פרופ' ברודרמן שזריקה של 8 מ"ג דקסקורט (סטרואיד) נותנת אמנם כיסוי למספר ימים, אך כדבריו: "אבל לא חולה אסטמה עם ניפוח יתר כזה, זה לא טיפול".

כזכור, ציין פרופ' ברודרמן בחוות דעתו המשלימה ת/2, שבשים לב להתקף האסטמה הקשה שעבר המנוח בניתוח המעקפים, ותת-האוורור הבועי (דו תחמוצת הפחמן בשיעור העולה

על השיעור התקין (שהוא 40-38 מ"מ כספית)), היה צורך להמשיך במתן טיפול

בהידרוקורטיזון + אמינופילין בהזלפה תוך ורידית ממושכת כפי שניתן בסוף הניתוח, אך הדבר לא נעשה.

ע"ב. עמדתו של המומחה למחלות ריאה מטעם הנתבעים פרופ' י. בן-דב היתה שאפשר היה לתת למנוח את הטיפול הסטרואידי לפי המלצתו של פרופ' ברודרמן, אם כי לפי ההמלצות שבמדריך GINA לטיפול באסטמה, אין צורך להמשיך בסטרואידים מעבר ל-24 שעות ויש לקחת בחשבון שסטרואידים עלולים לגרום נזק בצד התועלת שהם מביאים, דהיינו, הם "חרב פיפיות" כדברי פרופ' י. בן-דב (עמ' 217 לפרוט').

אעיר בהקשר זה, שלפי מחקר מודרני שאליו הופנתה הרופאה, ד"ר נ. שיינברג, במהלך עדותה, מתן סטרואיד פומי במחזורים קצרים אינו מעלה את מקרי הזיהום (עמ' 261-262 לפרוט').

וכן אפנה לעדות ד"ר א. מילגלטר בחקירתו החוזרת, עמ' 144 לפרוט':

"הייתי דואג לייעוץ ריאות ובדיקה של תפקודי ריאות, הייתי מכסה אותו בסטרואידים סביב הניתוח ואני מצטער להגיד… לפי דעתי זה היה עושה את ההבדל".

מכל מקום, בעמ' 218 לפרוט' חוזר פרופ' י. בן-דב על עמדתו שלא היתה סיבה לחרוג מן ההמלצות שבמדריך GINA. פרופ' י. בן-דב מנמק זאת בכך שאמנם ההתקף האסטמתי שעבר המנוח היה בעייתי, אך הוא גם נמוג במהירות, ולכן די בהמלצות שבמדריך GINA (עמ' 219 לפרוט').

בשלב זה נשאל פרופ' י. בן-דב האם ההמלצות שבמדריך GINA מתייחסות לשאלה מה ראוי לתת לחולה אסטמתי לאחר ניתוח:

"או שהן מדברות על מה ראוי לתת לחולה אחרי ניתוח שעשה ניפוח יתר והתקף אסטמה במהלך הניתוח?" (עמ' 219 לפרוט').

פרופ' י. בן-דב השיב שההמלצות מתייחסות לחולה אסטמה, ושמדובר בענייננו בהתקף בודד שנסוג לאחר טיפול קל. גם לאחר שחזר ונשאל פרופ' י. בן-דב האם מתייחסות ההמלצות למקרה של חולה אסטמתי שהתגלה אצלו ניפוח יתר של הריאות ושעבר התקף אסטמתי תוך כדי הניתוח, חזר פרופ' י. בן-דב על עמדתו שמדובר בהתקף אסטמתי שנמוג במהירות וציין שהקטיגוריות במדריך GINA הינן לגבי שלב טרום-ניתוחי, ויש קטיגוריות של טיפול לפי התקף קל, או התקף קשה, ובהתאם לכך מטפלים (עמ' 220 לפרוט').

ע"ג. כעולה מתשובותיו של פרופ' י. בן-דב ההמלצה שבמדריך GINA מתייחסת למתן כיסוי סטרואידי של 24 שעות לחולה אסטמתי העובר ניתוח, אך במקרה שבפנינו מדובר היה בחולה שדורג על-ידי הרופא המרדים ערב הניתוח כמצוי בדרגת סיכון ASA-3, ובשעת פתיחת בית החזה נתגלה שהוא סובל מניפוח יתר של הריאות.

בנוסף, פיתח המנוח בסוף ניתוח המעקפים התקף אסטמתי. משכך, היה מקום שהצוות הרפואי יקיים דיון וישקול את הצורך להמשיך את מתן הטיפול הסטרואידי לפרק זמן ממושך יותר, דהיינו, מעבר ל-24 השעות הראשונות, וזאת כפי שאכן הציע פרופ' ברודרמן, והכל תוך שקילה זהירה של התועלת מול הנזק שבמתן סטרואידים.

לא הוכח כי נבדק ונשקל הצורך במתן כיסוי סטרואידי, כאמור לעיל. סבורני, כי העדר דיון בדבר שקילת הצורך בהמשך הטיפול בסטרואידים וזאת למרות שהמנוח הוגדר כמצוי ברמת סיכון 3-ASA, לרבות ניפוח היתר של הריאות, וההתקף האסטמתי שפיתח המנוח לקראת סיום הניתוח, יש בכך משום חריגה מסטנדרד הזהירות הנדרש.

ע"ד. אעבור עתה לדון בתרופת הדרלין שקיבל המנוח, כנגד הפרעות קצב, לאחר הניתוח: בעדותו הסביר פרופ' ברודרמן שניתן לתת דרלין לחולה אסטמה אם הוא מפתח הפרעות קצב על-חדריות, ואם התרופה היחידה שמצליחה לבטל הפרעות קצב אלה היא דרלין (שלפי המוסבר בחוות דעתו ת/1 גורמת לחסימת קולטנים בטא-אדרנרגיים), אך במקרה שבפנינו הגיב המנוח יפה לתרופה פרוקור, דהיינו: שעות מספר לאחר הניתוח הופיע פרפור פרוזדורים, המנוח טופל בזריקה של פרוקור והפרפור חלף.

מוסיף פרופ' ברודרמן בעדותו שאחרי התקף המצוקה הנשימתית מיום 4.4.1998, אותו התקף שגרם לנזק המוחי, קיבל המנוח שלוש פעמים ביום, מידי יום, את תרופת הפרוקור.

פרופ' ברודרמן תוהה מדוע לא קיבל המנוח תרופה זו מיד אחרי הניתוח (במקום דרלין) – עמ' 43 לפרוט', וכן עיינו בדבריו בעמ' 44-45 לפרוט'.

פרופ' ברודרמן מוסיף שהדרלין ניתן באופן רוטיני ברגע שאחרי הניתוח מתפתחות פעימות אסקטרא-סיסטוליות (עמ' 43 לפרוט'), אך לדעתו אין ליתן תרופה זו – למרות הרוטינה הנ"ל – לחולה אסטמה ככל שהוא מגיב באופן רצוי לפרוקור, ועיינו בעדותו בעמ' 48 לפרוט':

"פרפור פרוזדורים היה לו, אז נתנו לו פרוקור ובגלל הרוטינה נתנו לו דרלין, במקום שהיו יודעים שיש חולה אסטמה, אז צריך להמשיך עם פרוקור. זה הכל".

דהיינו, לדעת פרופ' ברודרמן, הטיפול בפרוקור – שהתחיל המנוח לקבל עקב פרפור הפרוזדורים – היה צריך להימשך, במקום תכשיר הדרלין שניתן למנוח במינון של 10 מ"ג x שלוש פעמים (כשבפעם השלישית קיים רישום שהדרלין הופסק) – עמ' 45-46 לפרוט'.

מציין פרופ' ברודרמן, שהפרוקור שקיבל המנוח מספר שעות לאחר הניתוח, עקב פרפור הפרוזדורים, היה חד-פעמי.

בהמשך, קיבל המנוח את המינון הנ"ל של דרלין, שלדעת פרופ' ברודרמן לא היה מקום לתִתו למנוח שהיה חולה אסטמה. לאחר ההתקף השני מיום 4.4.1998, שהביא לנזק המוחי, עבר המנוח לטיפול בפרוקור.

משנאמר לפרופ' ברודרמן שהמינון המקובל של דרלין במצב של הפרעות קצב הוא 4 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף, דהיינו, 280 מ"ג לאדם במשקל 70 ק"ג, ושטווח הפעולה של דרלין הוא של שלוש-חמש שעות, השיב פרופ' ברודרמן שהדבר נכון לגבי חולה הסובל רק מהפרעות קצב, מה שאין כן לגבי חולה שביום הראשון או השני לאחר ניתוח המעקפים היו לו ירידות בלחץ הדם, ואשר נתן כמויות מזעריות של שתן, דבר המביא להצטברות התרופה, ולכן, אצל חולה כזה התרופה אינה מתפרקת בתוך שלוש-חמש שעות (עמ' 51 לפרוט').

יחד עם זאת, ציין פרופ' ברודרמן שהוא מסכים שחלפו כ-24 שעות מאז שהפסיקו את תכשיר הדרלין, ועד למועד בו התפתח התקף המצוקה הנשימתית ביום 4.4.1998, וכן הסכים שאילו היתה נבדקת רמת הדרלין בדמו של המנוח ביום 4.4.1998 היתה נמצאת כמות מזערית של דרלין (עמ' 52 לפרוט').

ע"ה. המומחה לניתוחי לב-חזה מטעם התובעים, ד"ר א. מילגלטר, ציין בעדותו שהתויית-הנגד לגבי מתן דרלין לחולה אסטמה היא יחסית (ולא מוחלטת), אך יחד עם זאת הוא לא היה נותן דרלין לחולה אסטמה (עמ' 123 לפרוט').

לדעת ד"ר א. מילגלטר, אחת הדרכים למנוע פרפור פרוזדורים היא על-ידי מתן חוסמי בטא של דרלין, אך הואיל והדרלין עלול להחמיר התקף אסטמתי, יש תרופות אלטרנטיביות לחולה אסטמה הסובל מהפרעת קצב והרופא המטפל יכול להחליט האם לתת דרלין או לא לתת משום שיש, כאמור, תרופות אלטרנטיביות (עמ' 124 סיפא – 125 רישא לפרוט').

ע"ו. המומחה למחלות ריאה מטעם הנתבעים, פרופ' י. בן-דב, אמר בעדותו שקיימת התויית-נגד יחסית למתן דרלין לחולה אסטמה (עמ' 220 סיפא לפרוט').

בתשובה לשאלה הסביר פרופ' י. בן-דב שאם ישאלו אותו האם ליתן דרלין לחולה אסטמה שהתפתחה אצלו הפרעות קצב, הוא יאמר שיש ליתן לחולה כזה תרופה אחרת, אך אם בכל זאת ירצו ליתן לחולה כזה דרלין, הסביר פרופ' י. בן-דב שצריך להיות זהיר מאוד (עמ' 221 רישא לפרוט').

באשר לשאלה האם היו אלטרנטיבות לתרופת הדרלין לצורך טיפול בהפרעות הקצב שפיתח המנוח, השיב פרופ' י. בן-דב:

"אם היו אלטרנטיבות? יכול להיות בראשונה הם עשו טיפול באלטרנטיבה, בפרוקור, אבל הדרלין זו תרופה שאפשר לשקול אותה בהקשר זה ואפשר לתת אותה בזהירות ובמינון קטן ולהשגיח על החולה ואין השגחה טובה יותר מאשר שהות בטיפול נמרץ" (עמ' 221 לפרוט').

עוד הוסיף פרופ' י. בן-דב שלתרופת הדרלין יש השפעה טובה, ובדרך כלל עם תופעת לוואי מזעריות, וניתן לתת אותה בזהירות. יחד עם זאת, הסכים פרופ' י. בן-דב שלתרופת הפרוקור אין השפעה שלילית על אסטמה, אם כי יש לה השפעה פוטנציאלית שלילית על הריאות (לא על אסטמה) ועל איברים אחרים (עמ' 222 לפרוט').

בתשובה לשאלה האם היה מאשר מתן דרלין לחולה אסטמה לאחר שנותק ממכונת לב-ריאה, השיב פרופ' י. בן-דב:

"מה שהייתי אומר בוא נחשוב מה האלטרנטיבות, מה היתרון והחיסרון של כל אחת ובוא נחליט ובמירב הזהירות והצניעות נעשה את מה שאנחנו חושבים הבטוח ביותר והיעיל ביותר בסיטואציה הזאת" (עמ' 223 לפרוט').

לשאלה מדוע התחילו במתן פרוקור ולאחר מכן עברו למתן 2-3 מנות של דרלין, השיב פרופ' י. בן-דב שהפרוקור עשה את שלו והחזיר את הקצב לנורמה: "אז יכול להיות שהרופא פירש שהפרוקור עשה את שלו, עכשיו נשארו הפרעות קצב מסוג אחר, פעימות מוקדמת והרופא חשב שבנסיבות הללו ההשפעה המיטיבה או המגנה של דרלין, היא עדיפה על ההשפעה של פרוקור שיש לה השפעות טוקסיות אחרות" (עמ' 223 לפרוט').

לשאלה האם התקיימה התייעצות האם לתת דרלין לחולה אסטמה, אם לאו, השיב פרופ' י. בן-דב בשלילה, אך הוסיף שהאחיות שאלו האם לתת עוד מנה של דרלין וזאת משום שהן "ידעו שזה חרב פיפיות וצריך להיזהר" (עמ' 223 סיפא לפרוט').

המומחה להרדמה מטעם הנתבעים, ד"ר נ. שיינברג, אישרה בעדותה:

"ש. אני רוצה להציע לך שב- Real Time בבוקר אם היו מזמינים אותך לחולה עם אותה הפרעת קצב את לא היית נותנת לו דרלין?

ת. נכון".

ע"ז. גם ביחס למתן הדרלין יש לומר שבנסיבותיו של המנוח, היותו חולה אסטמתי שעבר ניתוח מעקפים, אשר בפתיחת בית החזה שלו נצפה ניפוח יתר של הריאות, ולקראת סוף הניתוח התפתח התקף אסטמתי, היה מקום לקיים דיון ולשקול האם יש הכרח במתן דרלין וזאת נוכח ההשפעה המזיקה שעלולה להיות לדרלין על חולי אסטמה, ולבחון האם אין תרופה אלטרנטיבית (כגון פרוקור) שניתן לתת לחולה כדי להימנע מסיכון אפשרי של השפעה מזיקה.

אך למרות האמור לעיל, נראה לי שעולה מן התשתית הראייתית שהונחה בפני בית המשפט שלא עלה בידי התובעים להרים את נטל ההוכחה שהיה מוטל עליהם בנוגע להשפעת תרופת הדרלין על המנוח. בגיבוש מסקנה זו אני מסתמך, במידה רבה, על עמדתו של פרופ' י. ברודרמן מטעם התובעים שהסביר שאצל אדם שהוא בדרך כלל בריא, אך סובל מידי פעם מהפרעות קצב על חדריות, הדרלין (כמו כל תרופה) מתפרק בכבד ומופרש על ידי הכליה וזאת בתוך 3-5 שעות, אך לדעתו אצל המנוח הפירוק וההפרשה של הדרלין לא התבצעו בתוך 5 שעות הואיל ולדעתו המנוח נתן ביום הראשון וכן ביום השני שלאחר הניתוח כמויות מזעריות של שתן (עמד 51 לפרוט').

יחד עם זאת הסכים פרופ' י. ברודרמן שחלפו 24 שעות ממועד הפסקת תרופת הדרלין שניתנה למנוח לבין המועד בו התפתח התקף המצוקה הנשימתית (עמ' 52 לפרוט', ש' 7-13).

עוד אישר פרופ' ברודרמן שאילו היו מבצעים למנוח ביום 4.4.98 (הוא יום אירוע המצוקה הנשימתית) בדיקת דם ומודדים את רמת הדרלין בגופו: "היינו מוצאים שהיא מזערית, אם בכלל מתקיימת…." (עמ' 52 לפרוט' ש' 14-17).

נוכח האמור לעיל, סבורני כי המסקנה היא שלא עלה בידי התובעים להרים את נטל ההוכחה באשר לקשר הסיבתי שבין השפעת תרופת הדרלין לבין התפתחות המצוקה הנשימתית של המנוח ביום 4.4.98, שהובילה בסופו של דבר לסוף הטרגי.

ע"ח. הנתבעים מוסיפים וטוענים שההתקף מיום 4.4.1998 שגרם למצוקה הנשימתית של המנוח לא היה צפוי כלל ועיקר ואין לראות בו המשך טבעי למהלך הקודם.

לדעת פרופ' י. בן-דב מרכיב ניפוח הריאות מעיד שהתקיים בהתקף זה מרכיב אסטמטי, אך האסטמה לא היתה המרכיב העיקרי אלא מרכיב משני למצוקה הנשימתית, ואין קשר סיבתי בין כל אחד משלבי הטיפול לבין המצוקה הנשימתית –לבבית של המנוח.

פרופ' י. בן-דב סבור שחומרת ההתקף האסטמתי מעולם לא התקיימה אצל המנוח עובר לאירוע זה, ולכן לא סביר שתתקיים דוקא במועד זה. בנוסף הופיעו אצל המנוח הפרשה דמית ופלט דם מדרכי הנשימה, ברציפות, ובכמויות משמעותיות, וכן גם זיעה קרה, ואלה אינן אופייניות להתקף אסטמתי, כפי שגם אישר פרופ' ברודרמן בעמ' 59-60 לפרוט'.

פרופ' י. בן-דב העיד (עמ' 224 לפרוט'), שבמצב של בצקת ריאות, לחץ גבוה בורידי הריאה הוא שגורם לדימום עקב פריצת דופן הורידים.

עוד מציין פרופ' י. בן-דב שהיה קושי להנשים את המנוח, מחמת היענות נמוכה (Compliance) של הריאות (עמ' 115 א' לתיק הרפואי), ואילו בהתקף אסטמתי מקובל להיתקל בהתנגדות גבוהה, הנובעת מהתכווצותם של הסימפונות. לענין זה מפנים הנתבעים בסיכומיהם לעדות פרופ' ברודרמן בעמ' 52-53 לפרוט'.

מוסיפים הנתבעים שפרופ' י. בן-דב קובע בחוות דעתו נ/3 שהגודש הריאתי שהופיע אצל המנוח יכול היה לנבוע מאוטם בלב, מסתימת אחד השתלים ו/או מאיסכמיה לבבית חריפה, וכן אין לשלול גם אפשרות של אספירציה של מזון לריאה, ועקב כך חנק, שהרי האירוע התרחש בסמוך לאכילת ארוחת הערב.

פרופ' י. בן-דב ציין שלא ניתן לדעת מה היה המניע להתהוות התקף המצוקה הנשמיתית, אך לא ניתן לייחס אותו למרכיב האסטמתי בלבד (עמ' 225 – 224 לפרוט').

הנתבעים גם מציינים שד"ר מילגלטר הסכים עם קביעתו העקרונית של פרופ' בן-דב שלא ניתן לדעת מהו הגורם שהביא להתהוות התקף המצוקה הנשימתית אצל המנוח.

ע"ט. לטענת הנתבעים לא מתקיים קשר סיבתי בין כל אחד משלבי הטיפול לבין המצוקה הנשימתית –לבבית, ולכן יש לדחות את התביעה. לגבי שלב ההכנה לניתוח טוענים הנתבעים שלפי שיקול דעת הצוות סווגה האסטמה כקלה, ולכן לא ניתנו למנוח סטרואידים טרם הניתוח. ההתקף האסטמתי בזמן הניתוח ביום 2.4.1998 היה התקף קל שהגיב מיידית למרחיב סימפונות ובמהלך אפיזודה זו גם ניתן טיפול בסטרואידים שהשפעתו ארוכת טווח.

יתר על כן, גם ד"ר מילגלטר אישר שאפילו היה נערך ייעוץ ריאתי עובר לניתוח ואפילו היה ניתן כיסוי בסטרואידים טרם הניתוח, לא היה בכך בהכרח כדי למנוע את ההתקף האסטמתי (ד"ר מילגלטר, עמ' 109, עמ' 120 סיפא לפרוט'), שהרי התקף כזה יכול להיות מושפע מהליכים הקשורים בניתוח והנשמה, נרקטוטיקה, ועוד. כמו כן לא הוכח נזק עקב ההתקף האסטמתי, והניתוח הסתיים לפי המצופה, הן מבחינת הזמן המתוכנן והן מבחינת התוצאות הקרדיאליות.

לדעת הנתבעים יש לדחות את עמדת פרופ' ברודרמן בדבר קשר בין ההתקף על שולחן הניתוחים לבין המצוקה הנשימתית, שאירעה כשתי יממות מאוחר יותר (עמ' 35 לפרוט') שהרי המנוח קיבל בתקופה זו כיסוי סטרואידים, ואין תימוכין מדעיים לעמדתו של פרופ' ברודרמן (עדות פרופ' י. בן-דב – עמ' 225 לפרוט').

לדעת הנתבעים אין קשר סיבתי בין המהלך הטרום ניתוחי לבין התקף המצוקה הנשימתית.

כמו כן טוענים הנתבעים בסיכומיהם שד"ר א. מילגלטר אישר בעדותו שאין חשיבות לסיווג האסטמה (בין אם על רקע אלרגי ובין אם על רקע אחר, וכן סיווג האסטמה כקלה, בינונית או חמורה) בכל הנוגע לבחירת שיטת הניתוח (עמ' 104 לפרוט').

אוסיף, שלענין עמדתו של ד"ר א. מילגלטר בעדותו בעמ' 104 לפרוט', אני רואה לנכון להביא את דבריו כדלקמן:

"לגבי המקרה הספציפי הזה…. לא האלרגיה היתה חשובה, אני חשבתי שהחולה הוא עם עודף משקל, סכרתי, עם סיפור של אסטמה, ובחולה כזה אסור להשתמש בבילטרל ממריס…. בשני עורקי השד הפנימיים ….. בגלל מה שקרה, בגלל הסוף של המקרה, זאת דעתי ועליה אני עומד".

(ההדגשה שלי – י.ג.)

פ. באשר לביצוע הניתוח טוענים הנתבעים שבפתיחת בית החזה של המנוח ב-4.4.1998 נצפו השתלים העורקיים תקינים ומתפקדים כהלכה, ובכך נשלל, לדעתם, קיום קשר סיבתי בין כֶּשל לכאורה בבחירת שיטת הניתוח ו/או בביצוע הניתוח לבין התקף המצוקה הנשימתית.

טוענים הנתבעים שהרושם בפתיחת בית החזה היה שדווקא השתל הורידי – שאין מחלוקת על ההכרח להשתמש בו – ייתכן שאינו מתפקד. ליקוי כזה, בשתל הורידי, עשוי להסביר, לדעת הנתבעים, את המצוקה הנשימתית שחווה המנוח, ולענין זה מתקיים למעשה לגירסת הנתבעים הקשר הסיבתי (עמ' 174-175 לפרוט' בעדות פרופ' ר. מור), ואולם בנקודה זו, כך מציינים הנתבעים, אין טענת רשלנות מצד התובעים.

פ"א. באשר לשלב שלאחר הניתוח, טוענים הנתבעים שהמנוח קיבל כיסוי סטרואידי ב-24 השעות שלאחר הניתוח, כמקובל לפי מדריך GINA.

באשר לענין הדרלין אישר פרופ' ברודרמן שחלפו לפחות 24 שעות מאז שהופסק הדרלין ועד להופעת המצוקה הנשימתית, וסביר להניח שביום 4.4.1998 רמת הדרלין בגופו של המנוח היתה מזערית אם בכלל (עמ' 55 לפרוט'). לטענת הנתבעים גם אין קשר סיבתי בין מתן הדרלין לבין ההתקף הנשימתי החריף. בפיסקה ע"ז של פסק הדין כבר עמדתי על כך שלא עלה בידי התובעים להרים את נטל ההוכחה באשר לקשר הסיבתי שבין השפעת הדרלין לבין התפתחות המצוקה הנשימתית של המנוח ביום 4.4.98.

באשר לטענת התובעים שעם התהוות התקף המצוקה הנשימתית לא סופק למנוח משאף ונטולין, מציינים הנתבעים שהמנוח טופל במסיכת חמצן ובמקביל הוזעקה עזרה לטיפול במצבו.

פ"ב. הנתבעים מוסיפים שמדבריו של פרופ' י. בן-דב עולה שלא התקיימו בהתקף מרכיבים אסטמתיים אופיניים ולכן, יש להניח שונטולין, שנועד להרחבה מיידית של הסימפונות, לא היה תורם במאומה לשיפור מצבו של המנוח, היתה גם היענות ירודה של ריאותיו, ונדרשו לחצי הנשמה גבוהים.

אשר לטענה שהמנוח שוחרר מוקדם מידי מן היחידה לטיפול נמרץ טוענים הנתבעים שלפי עדות פרופ' מור המהלך הבתר-ניתוחי היה תקין ולמרות התקף האסטמה שבניתוח לא היתה אינדיקציה להשאיר את המנוח מחובר למכונת הנשמה. מוסיפים הנתבעים שיש גם לדחות את טענת התובעת מס' 5 שלא נערכה למנוח ביום 4.4.1998 ביקורת רפואית הואיל ולפי גליון הפקודות ניתנו הוראות רופא באשר לתרופות והנחיות להמשך טיפול (במיוחד עמ' 32 לתיק הרפואי).

עוד מציינים הנתבעים שהתובעת מס' 5 אישרה שהמנוח לא התלונן על קשיי נשימה או הרגשה כללית לא טובה עד ארוחת הערב (עמ' 85 לפרוט').

לטענת הנתבעים אין בעצם התהוות הסיבוך כדי להעיד על ליקוי בטיפול הרפואי (שיש עמו סיבוכים ידועים – עמ' 111-112 לפרוט') ו/או על קשר סיבתי בין האסטמה להתקף ולמצוקה הנשימתית.

פ"ג. הנתבעים מפנים לעדות פרופ' י. בן-דב מדוע סביר שהתהוות ההתקף היא תוצאה של שילוב מספר גורמים ( עמ' 225-226 לפרוט'), ולדעתם כך גם אישר ד"ר מילגלטר בעדותו (עמ' 127-128 לפרוט'):

1. התקף לא התפתח בהדרגה כפי שאופייני בהתקף אסטמה אלא היה מהיר מאד.

2. ההתקף הופיע בסמוך לאחר הארוחה.

3. המנוח הזיע זיעה קרה.

4. קיומו של דם מדרכי הנשימה, דבר שאינו מאפיין התקף אסטמה.

5. סתימת אחד השתלים שנצפתה בפתיחת בית החזה ביום 4.4.1998 עלולה לגרום בצקת ריאות (כך גם אישר ד"ר מילגלטר בעמ' 132 לפרוט').

6. התפתחות בעיה לבבית משמעותית מסוג התקף לב עקב הפרעת קצב והפסקת הטיפול בדרלין. ד"ר מילגלטר אישר שפרפור פרוזדורים מגדיל את הסיכוי לאירוע מוחי ולהתהוות קריש דם (עמ' 124, 126 לפרוט', ועדות פרופ' מור בעמ' 175 לפרוט').

בהתקיים 5 הסברים אפשריים להתהוות הנזק (גודש ריאתי, בעיה לבבית, התקף אסטמתי, בעיה בתפקוד אחד המעקפים, ואספירציה של מזון), מציעים הנתבעים, על דרך החלופין, להעמיד את משקל המרכיב האסטמתי על שיעור שלא יעלה על 20% לפי מבחן הסיבתיות העמומה, ע"א 7375/02 בית חולים כרמל נגד מלול, אך יצויין שפסק-דין זה בוטל בינתיים בפסק הדין שניתן ביום 29.8.2010 ב- דנ"א 4693/05 בית חולים כרמל נגד עדן מלול.

עד כאן תמצית טענות הנתבעים באשר לקשר הסיבתי.

פ"ד. שונה כמובן עמדת התובעים הטוענים שבמהלך הדיון הוכח כי שרשרת של טעויות ומחדלים הביאו למות המנוח: אי-נטילת אנמנזה וחוסר הכנה לפני הניתוח, טעות בבחירת השתלים, אי התאמת הניתוח למצבו של המנוח, הביאו לניפוח יתר של הריאות ולהתקף האסטמתי הקשה במהלך הניתוח.

הטיפול הבתר ניתוחי לא התאים, לרבות הטיפול בתכשיר הדרלין האסור לחולי אסטמה, וכן מתן סטרואידים במינון נמוך יתר על המידה, הביאו להתקף אסטמתי קשה לאחר הניתוח, שהסתבך באיסכמיה לבבית שנבעה ממתח על השתלים על ידי הריאות הנפוחות, ויחדיו גרמו לתמט קרדיו-וסקולרי וריאתי מלא, לרבות צורך בהחייאה שכללה פתיחת חזה וחיבור למכונת לב –ריאה מהם התאושש המנוח קרדיאלית, אך נותר עם נזק מוחי בלתי הפיך ומוות מוחי.

לטענת התובעים נוכח מחדלים אלה של הנתבעים יש במבחן הציפיות כדי לגשר על הקשר הסיבתי העובדתי והמשפטי בין התרשלות הנתבעים לבין הנזק. יתר על כן, הכשלים של הנתבעים בטיפול במנוח מביאים לתוצאה לפיה יש להעביר לכתפיהם את נטל השכנוע. משלא הורם נטל זה יש בכך כדי להוכיח את הקשר הסיבתי הנדרש בין מעשי ההתרשלות של הנתבעים לבין הנזק שנגרם למנוח.

עוד טוענים התובעים שנוכח העדר נטילת אנמנזה, וחוסר הכנה ראויה לחולה אסטמה, טרם ביצוע הניתוח הקרדיאלי, יכולים וצריכים היו הנתבעים לצפות את הנזק שנגרם, ודי אם ניתן לצפות את האפשרות לגרימת התוצאה כפועל יוצא של אותו סיכון.

התובעים טוענים שאילו היתה נלקחת מן המנוח אנמנזה רפואית, והיו מבוצעות למנוח הבדיקות הטרום-ניתוחיות, לרבות בדיקת תפקודי ריאה, היה הצוות הרפואי מבחין בניפוח יתר של הריאות טרם הניתוח ונותן למנוח טיפול בסטרואידים שהיו מביאים להקלה בניפוח הריאות והיה נמנע ההתקף הקשה שהפתיע את הצוות הרפואי במהלך הניתוח.

פ"ה. ממשיכים התובעים וטוענים שגם מומחי ההגנה (פרופ' מור ופרופ' י. בן-דב) הסכימו בעדותם שבמקרה של חולה אסטמה כרונית ניתן היה לצפות שבמהלך ניתוח קרדיאלי יתרחשו ניפוח יתר של הריאות וההתקף האסטמתי, אך למרות זאת לא בוצעה הכנה מתאימה של המנוח טרם הניתוח.

משלא ביצעו הנתבעים בדיקות למנוח טרם הניתוח גרמו הם ל"נזק ראייתי" לתובעים, וככל שקיימת מחלוקת לגבי עובדות שניתן היה להוכיחן אלמלא התרשלות הנתבעים תיקבענה העובדות כטענת התובעים, אלא אם ישכנעו הנתבעים שהעובדות כטענתם.

אילו היו הנתבעים נוטלים מן המנוח אנמנזה מלאה ועורכים לו בדיקת תיפקודי ריאה טרם הניתוח ניתן היה לגלות שהמנוח חולה באסטמה בדרגה בינונית, וסובל מניפוח יתר של הריאות, ומעניקים למנוח טיפול רפואי שהיה מונע את הסוף הטרגי.

כמו כן טוענים התובעים שאילו היו נערכות הבדיקות כראוי והיתה נלקחת אנמנזה מלאה, ואילו היה הצוות מתייעץ עם המרדים שהעריך את המנוח כחולה אסטמה בדרגה בינונית ויותר, היתה נערכת למנוח הכנה מתאימה טרם הניתוח לרבות באמצעות סטרואידים.

פרופ' ברודרמן וד"ר מילגלטר הסבירו שהמנוח לקה בהתקף אסטמתי קשה במהלך הניתוח מחמת אי מתן טיפול תרופתי ערב הניתוח.

המנוח התאושש מהתקף זה באופן חלקי, אך עקב שיטת הניתוח, ואי-מתן טיפול סטרואידי מתאים לאחר הניתוח, לקה המנוח בהתקף אסטמתי נוסף שהסתבך באיסכמיה לבבית אשר יחדיו גרמו לתמט קרדיו-וסקולרי וריאתי מלא, ונוצר צורך בביצוע החייאה, פתיחת בית החזה וחיבור למכונת לב-ריאה מהם התאושש המנוח קרדיאלית, אך נותר עם נזק מוחי בלתי הפיך, ומוות מוחי.

התובעים מפנים לעדות ד"ר מילגלטר בעמ' 129 לפרוט' באומרו שאם הניתוח תקין ויש לחולה תפקוד לבבי שמור, הוא מצוי בטיפול נמרץ וקיים איזון בכמות הנוזלים שלו, אין סיבה שתתפתח בצקת ריאות אלא: "אם התחלת מהתקף אסטמתי ועכשיו אתה כבר בבצקת ריאות בגלל איסכמיה". גם בעמ' 144 לפרוט' ציין ד"ר מילגלטר, בחקירה החוזרת, ששום דבר מן הסיכונים המאג'וריים של ניתוח מעקפים לא התרחש אצל המנוח פרט להחמרה באסטמה שגרמה לאיסכמיה שהביאה לדום לב.

לכן, טענת התובעים היא שהתקף האסטמה בשילוב עם איסכמיה לבבית, שנבעה ממתח על השתלים על ידי הריאות הנפוחות, הם שהביאו לסוף הטרגי.

פ"ו. עוד טוענים התובעים שאסור היה ליתן דרלין למנוח עקב היותו חולה אסטמה, אך בטענה זו כבר דנתי קודם לכן, בפיסקה ע"ז, וציינתי שאין היא מקובלת עלי, מנימוקים שפירטתי.

כמו כן, לטענת התובעים היה על הצוות הרפואי להמשיך במתן סטרואידים למנוח, בהזלפה תוך ורידית, שהיתה מונעת את התקף האסטמה השני שהביא להתדרדרות במצב המנוח וסופו הטרגי.

עוד טוענים התובעים שהעובדה שהמנוח לא קיבל ונטולין, ולא הוזרק לו קורטיזון לוריד כשפיתח את התקף האסטמה השני לאחר הניתוח, הביאה גם היא להתדרדרות במצבו.

בהתייחס לטענת הנתבעים שהמנוח נפטר לא עקב התקף האסטמה הקשה בו לקה לאחר הניתוח אלא מחמת סיבות אחרות, לרבות אספירציה ובצקת ריאות, טוענים התובעים שהסיבה הראשונית שגרמה לסוף הטרגי היא התקפי האסטמה בהם לקה המנוח עקב טיפול כושל טרם הניתוח, במהלכו, ולאחריו, כפי שהסביר פרופ' ברודרמן בחוות דעתו המשלימה, אשר גם עמד על כך שהתדרדרות המנוח לא נבעה מבצקת ריאות אלא מחמת התקף אסטמתי.

מציינים התובעים, שפרופ' י. ברודרמן עמד בעדותו גם על כך שהעובדה שלא היתה למנוח בצקת ריאות הוכחה כשפתחו את בית החזה, וכן ציין שניפוח היתר של הריאות נובע רק מאסטמה (עמ' 63 לפרוט').

עוד מפנים התובעים גם לדבריו של ד"ר מילגלטר שאמר בעדותו שאין כל סיבה שהמנוח יהא בבצקת ריאות, ומכל מקום בצקת הריאות לא היתה הסיבה הראשונית למצבו של המנוח.

פ"ז. בסיכומי התשובה חוזרים התובעים ומתייחסים לשאלת הקשר הסיבתי ומציינים שאי נטילת אנמנזה מן המנוח וחוסר הכנה לפני הניתוח, טעות בבחירת שתלים, ואי התאמת הניתוח למצבו של המנוח, הביאו לניפוח יתר של הריאות ולהתקף אסטמתי קשה במהלך הניתוח.

לטענת התובעים, טיפול בתר-ניתוחי לא מתאים, לרבות טיפול באמצעות תרופת הדרלין האסורה לחולי אסטמה, ומתן סטרואידים במינון נמוך יתר על המידה, הביאו להתקף אסטמתי קשה לאחר הניתוח, שהסתבך באיסכמיה לבבית שנבעה ממתח על השתלים על ידי הריאות הנפוחות, ויחדיו גרמו לתמט קרדיו-וסקולרי וריאתי מלא, וצורך בהחייאה שכללה פתיחת בית החזה וחיבור למכונת לב-ריאה, מהם התאושש המנוח קרדיאלית, אך נותר עם נזק מוחי בלתי הפיך ומוות מוחי.

פ"ח. נתתי דעתי לכל האמור בחוות הדעת הרפואיות של המומחים מטעם שני הצדדים, ועדויותיהם, וכן לטיעוניהם המפורטים מאד של באי כח שני הצדדים. אני סבור כי עלה בידי התובעים להוכיח את קיומו של הקשר הסיבתי בין הטיפול שקיבל המנוח בטרם הניתוח, במהלכו, ולאחריו (טיפול שחרג מסטנדרט הזהירות הנדרש כפי שכבר פירטתי לעיל) לבין הנזק שנגרם למנוח, ושהביא בסופו של דבר לסוף הטרגי.

המומחים הרפואיים מטעם שני הצדדים נחקרו על חוות דעתם באופן נרחב, והבהירו את עמדותיהם.

מקובלים עליי הסבריהם של פרופ' י. ברודרמן וד"ר א. מילגלטר מטעם התובעים, כמפורט בחוות הדעת שלהם, ובעדותם, בכל הנוגע לקשר הסיבתי. מעיון בתשתית הראייתית שהונחה בפני בית המשפט עולה שכפות המאזניים של מאזן ההסתברות נוטות בבירור לכיוון קביעתו של קשר סיבתי, כטענת התובעים.

פ"ט. בטרם אמשיך בדיון, אבהיר, למניעת כל ספק, שלצורך המסקנה דלעיל אינני מתבסס על טענות בתו של המנוח (העדה גב' גולדשטיין) לפיה משהתפתח התקף המצוקה הנשימתית ביום 4.4.1998 אחה"צ לא ניתנה למנוח תרופת הונטולין, לא הזריקו לו זריקת קורטיזון לוריד, לא החזיקו במחלקה הקרדיולוגית אמצעים רפואיים לטיפול במנותחים אסטמתיים המפתחים התקף אסטמה, והתמהמהו בהעברתו למחלקה לטיפול נמרץ (עמ' 14 רישא בסיכומי התובעים).

עֵר אני לכך שהנתבעים לא הביאו לעדות מי מן האחיות שהיו במחלקה שעה שהתפתח התקף המצוקה הנשימתית (וכזכור המנתח ד"ר נילי היה העד היחיד מן הצוות הרפואי, והוא ממילא לא היה נוכח כשהתפתח ההתקף ביום 4.4.1998 אחר הצהריים), דבר שאמור היה בעיקרו של דבר לפעול לחובת הנתבעים, ואולם, אינני סבור שיש בטענות אלה שהעלתה בתו של המנוח ביחס להתנהלות הצוות, לאחר שהתפתח ביום 4.4.1998 אחה"צ התקף המצוקה הנשימתית, כדי לבסס את טענת התובעים בדבר החריגה מסטנדרט הזהירות הנדרש.

לענין זה אני מקבל את טענת הנתבעים לפיה יש להניח שהונטולין לא היה תורם באותו זמן לשיפור מצבו של המנוח נוכח הרישום בדבר ההיענות (Compliance) הירודה של הריאות, ולחצי הנשימה הגבוהים שנדרשו (עמ' 16 של סיכומי הנתבעים פיסקה ד'- 12).

כמו כן מקובלת עליי טענת הנתבעים שגם לא הוכח שהזרקת קורטיזון לוריד, משעה שכבר החל האירוע של המצוקה הנשימתית הקשה, היה בה כדי לשנות את מהלך הדברים. הצוות גם דאג להעביר את המנוח מן המחלקה הקרדיולוגית ליחידה לטיפול נמרץ, כעולה הן מחוות דעת פרופ' י. ברודרמן (ת/1, עמ' 3) והן מתצהיר גב' גולדשטיין ת/3, סעיפים 14-15.

צ. לעיצומו של ענין, אציין שאין בידי לקבל את עמדתם של הנתבעים הטוענים שאין בהתהוות האירוע של המצוקה הנשימתית כדי להעיד על לקות בטיפול הרפואי, או על קשר סיבתי בין מחלת האסטמה של המנוח לבין ההתקף האסטמתי שאירע במהלך הניתוח, והתקף המצוקה הנשימתית הקשה ביום 4.4.1998, ובהמשך לכך, התוצאה הטרגית.

מקובלת עלי עמדתו של פרופ' י. ברודרמן שהסביר בעמ' 4 של חוות דעתו ת/1:

"אין ספק שאת הניפוח יתר של הריאות, וכן את ההתקף החריף של אסטמה בזמן הניתוח אפשר היה למנוע ע"י הכנה טיפולית טרום ניתוחית מתאימה…"

ובהמשך:

"ואכן ביום השני לאחר הניתוח, היינו ב – 4.4.98, החולה קיבל התקף קשה של אסטמה שגרם לתמט לב-ריאה…" (ההדגשה שלי – י.ג.).

פרופ' י. ברודרמן גם שולל בחוות דעתו המשלימה (ת/2), עמ' 5, בצקת ריאות כסיבה למצוקה נשימתית קשה, בהוסיפו שבצקת ריאות אינה גורמת לניפוח יתר ניכר של הריאות ללא אפשרות סגירת בית החזה.

פרופ' י. ברודרמן כותב עוד בעמ' 5 של ת/2 שבזמן ההחייאה נסרקו השתלים שהיו תקינים לחלוטין. באשר לאפשרות שאיפת מזון (אספירציה) כותב פרופ' ברודרמן שבהפרשות שנשאפו דרך צינור הקנה לא נמצאו פירורי אוכל. לעניין ההפרשות הדמיות דרך צינור הקנה כותב פרופ' ברודרמן שהדבר נובע, לדעתו, עקב ביצוע אינטובציה קשה.

מכל מקום, גם אמבוליה ריאתית אינה גורמת לניפוח יתר קשה ולכן שולל פרופ' ברודרמן אמבוליה כסיבה להתקף הקשה.

עמדת פרופ' ברודרמן (עמ' 4-6 של ת/2) היא שברונכוספזם קשה, יחד עם ניפוח יתר של הריאות גרמו לתמט קרדיו-רספירטורי, לנזק מוחי בלתי הפיך, ולמוות, למרות התאוששות הלב, כל זאת עקב אי ביצוע בדיקת תפקודי ריאה שהיה צריך לבצע למנוח בהיותו חולה אסטמה כרונית מזה עשרות שנים, ולרבות כֶּשל בהכנה טיפולית טרם הניתוח, כֶּשל בהערכה טיפולית אחרי הניתוח (חייבים היו להמשיך בטיפול כפי שניתן למנוח בסוף הניתוח, דהיינו, הידרוקורטיזון + אמינופילין בהזלפה תוך-ורידית ממושכת), ומתן תרופת הדרלין בבוקר היום השני לאחר הניתוח.

לדעת פרופ' ברודרמן, ההתקף החריף השני של אסטמה, יומיים אחרי ההתקף שאירע בזמן הניתוח, הביא לתמט קרדיו-רספירטורי ולניפוח יתר של הריאות, וזאת עקב ברונכוספזם קשה, וניפוח יתר ניכר של הריאות.

הסבריו של המומחה למחלות ריאה פרופ' י. ברודרמן, שעליהם הוא גם עמד בעדותו בחקירתו הנגדית, מקובלים עליי (למעט מתן תרופת הדרלין כפי שציינתי בפיסקה ע"ז), וכן מקובלים עליי גם הסבריו של מנתח הלב, ד"ר א. מילגלטר, בחוות דעתו ובעדותו.

צ"א. כעולה מן העדויות, וכפי שכבר ציינתי, חרף העובדה שהיה ידוע שהמנוח חולה אסטמה לא התקיים בירור מעמיק של האנמנזה שלו, הוא לא הופנה למרפאת ריאות, לא בוצעה בדיקת תיפקודי ריאה, והוא לא קיבל הכנה טיפולית מתאימה (סטרואידים).

חרף היות המנוח חולה אסטמה מזה שנים ארוכות, כשיש לצפות שקיים אצלו ניפוח יתר של הריאות, עקב האסטמה, והגם שהרופא המרדים שבדק את המנוח ערב הניתוח סיווג אותו ברמת סיכון 3-ASA, לא נשקלה האפשרות שמא ניתוח מעקפים תוך שימוש בשתלים של שני עורקי בית החזה הפנימיים (הממריס) עלול להעמיד את המנוח בפני סיכון גבוה יותר עקב ניפוח יתר של הריאות, והאם לא עדיף להיזקק לשיטה הניתוחית של שימוש בשתל עורקי אחד + שתלים ורידיים.

גם לאחר שכבר נתגלה ניפוח היתר של הריאות עם פתיחת בית החזה, לא נשקלה האפשרות של שינוי השיטה הניתוחית, דהיינו, לא נשקלה האפשרות של ההיזקקות לשתלים ורידים.

בנוסף, לאחר הניתוח, ולמרות שהמנוח הוגדר ברמת סיכון 3-ASA, ניפוח היתר של הריאות שנתגלה בפתיחת בית החזה, וההתקף האסטמתי שפיתח המנוח לקראת סיום הניתוח, לא נשקל הצורך ולא התקיים דיון לגבי מתן המשך טיפול בסטרואידים (הידרוקורטיזון + אמינופילין בהזלפה תוך ורידית ממושכת ).

כל אלה היו בגדר חריגה מסטנדרט הזהירות הנדרש. מאזן ההסתברות נוטה, לדעתי, בבירור, למסקנה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין חריגות אלה מסטנדרט הזהירות הנדרש, כעולה מעדויותיהם של פרופ' י. ברודרמן וד"ר א. מילגלטר, לבין המצוקה הנשימתית הקשה שאירעה ביום 4.4.98 (כיומיים לאחר הניתוח) התמט הקרדיו-וסקולרי, והתוצאה הטרגית.

צ"ב. טוענים הנתבעים בסיכומיהם (עמ' 17, ס"ק 16) שפרופ' בן-דב הבהיר בעדותו מדוע סביר שהתהוות ההתקף ביום 4.4.98 היא תוצאה של שילוב מספר גורמים, ולטענתם גם אישר זאת רופא התובעים, ד"ר א. מילגלטר בעדותו, והרי זה, כך נטען, בבחינת "הודאת בעל דין".

מעיון בעדותו של ד"ר א. מילגלטר עולה, שהרופא נתבקש לאשר בעדותו (בעמ' 127 לפרוט') שהתוצאה הקשה התרחשה מחמת שילוב של גורמים שונים. התשובה שנתן ד"ר א. מילגלטר, כעולה מעיון בפרוטוקול, היא תשובה ארוכה ומפורטת.

מן ההסבר המלא של ד"ר א. מילגלטר עולה שהוא מייחס את ההתרחשות לתהליך כולו, דהיינו, הוא מסביר בעדותו שבניתוח זה, אם עושים שימוש בשני העורקים הממריים (העורקים הפנימיים של בית החזה), ומחברים את עורק השַד הפנימי ללב, הרי כאשר הריאה מתנפחת (בהתקף אסטמתי) כי אז:

"הריאה נכנסת בין הלב ודופן החזה כשהשתל מהלב … ככל שהריאה לא משתחררת מן האוויר, השתל הזה הוא מקובע בנקודה הזאת, הוא מקובע, יש לו גבול, גם הוא יכול להימתח, הוא מתחיל להימתח וזה לחץ, הלחץ בריאות הוא לא לחץ מבוטל. כשהוא נמתח לא זורם בו דם, או לא זורם בו מספיק דם ואז אתה מגיע לאיסכמיה. אתה מגיע לאיסכמיה אתה נכנס לפרפור חדרים, זה מה שקרה… אתה נכנס להחייאה" (עמ' 128 לפרוט').

לא בכדי נשאל ד"ר א. מילגלטר בחקירה החוזרת מה מכל הסיכונים המאג'וריים שיש בניתוח מעקפים, מה מכל הסיכונים האלה התרחש אצל המנוח, ותשובת הרופא היתה: "לפי דעתי היה לו החמרה באסטמה שגרמה לאיסכמיה שגרמה ל – Cardiac arrest" (עמ' 144 לפרוט').

על כך שהיתה חייבת להיות לצוות הרפואי ציפיות לבעיות שעלולות להתרחש מחמת מחלת האסטמה של המנוח (מחלה ממנה סבל מאז ילדותו המוקדמת) כבר עמדתי בהרחבה במסגרת פסק-דין זה. גם ציינתי, בין יתר הדברים, שהיה על הצוות הרפואי עוד לפני הניתוח להפנות את המנוח לביצוע בדיקה של תפקודי ריאה, וכן להיוועץ עם מומחה למחלות ריאה, ולא להסתפק בקבלת אינפורמציה מן המנוח ורעייתו בנוגע למידת החומרה של האסטמה ממנה סבל, וכן כבר עמדתי על כך שהרופא המרדים שבדק את המנוח ערב הניתוח העריך את רמת הסיכון במצבו של המנוח ברמה של ASA-3, ועל משמעות הדבר עמדתי כבר קודם לכן.

לכן, אם נעיין בדבריו של ד"ר א. מילגלטר במכלול אחד, המסקנה תהא שגם על-פי עדותו והסבריו של ד"ר א. מילגלטר, ההתפתחות שהביאה להתדרדרות הקשה במצבו של המנוח נובעת ממחלת האסטמה ממנה סבל המנוח מאז ילדותו המוקדמת, כשהיה מקום להיערך לסיכונים הצפויים ולסיבוכים בריאות עקב מחלה זו, על-ידי מתן טיפול תרופתי מתאים עוד טרם הניתוח, וכן לשקול להתאים את אופן ביצוע הניתוח (שתלים עורקיים לעומת שתלים ורידיים) בשים לב למצבו של המנוח מבחינת מחלת האסטמה, במיוחד נוכח ניפוח היתר של הריאות כפי שהתגלה בתחילת ההליך הכירורגי עם פתיחת בית החזה.

צ"ג. הנתבעים טוענים עוד בסיכומיהם עמ' 17, פיסקה 16, שסתימת אחד השתלים (הכוונה לשתל הוורידי) יש בה כדי להסביר התרחשות בצקת הריאות, והם מפנים לעניין זה לדבריו של ד"ר א. מילגלטר בעדותו בעמ' 131 סיפא – עמ' 132 לפרוט', שבהם רואים הנתבעים משום "הודאת בעל דין".

מעיון בעדות עולה שד"ר א. מילגלטר ציין שלעיתים, בזמן ביצוע החייאה (ואין מחלוקת שהיה צורך לבצע החייאה במנוח), לחץ הדם כה נמוך שהשתל עלול להיסתם כתוצאה מן ההחייאה (עמ' 132 לפרוט'). יחד עם זאת אישר ד"ר מילגלטר שיכול להיות שהיתה בעיה בתפקודו של השתל הוורידי לענף הדיאגונלי, וזאת בטרם ההתקף. הוא גם אישר, כשנשאל האם הדבר יכול לשמש סיבה להתקף, ואמר "יכול להיות. הכל יכול להיות", ובהמשך: "… כלומר, אתה כבר במצב שאתה רודף אחרי האירועים, אתה לא מקדים את האירועים ואתה לא תמיד יודע מה קורה" (עמ' 132 לפרוט' שורות 12 עד 21).

אינני סבור כי הוכח שמצבו של השתל הוורידי הוא זה שעשוי לשמש הסבר להתדרדרות החמורה במצבו של המנוח וסופו הטרגי.

בראש וראשונה ראוי להדגיש שלמעשה אין כל ממצא על כך שהשתל הוורידי אכן היה סתום. העובדה היא שהרופא המנתח, ד"ר משה נילי, כותב בתצהירו, מוצג נ/6 פיסקה 10, בהתייחסו לשלב ההחייאה שהיה צורך לבצע במנוח, ביום 4.4.1998, כשהורד שנית לחדר הניתוח: "תפקוד המעקפים העורקיים נראה תקין בעוד שהשתל הוורידי הבודד לענף דיאגונלי – ייתכן שאינו מתפקד".

כלומר, הרופא המנתח עצמו אינו קובע שהשתל הוורידי היה סתום, אלא כל שאמר שייתכן שאינו מתפקד. לכן, אינני סבור שיש מקום לייחס את ההתדרדרות שהביאה לסופו הטרגי של המנוח לאותו שתל וורידי.

אוסיף, שפרופ' י. ברודרמן נשאל על-ידי באת כוח הנתבעים בעניין זה בעמ' 56 סיפא – עמ' 58 לפרוט', כשגם בית-המשפט הבהיר לעד את השאלה בנוגע לכך שהשתל הוורידי לא היה תקין לאחר ניתוח המעקפים: "האם זה נכון, האם זה יכול היה להיות בענייננו, גורם או גורם משפיע, להיווצרות בצקת ריאות או נקרא לזה מצוקה נשימתית…" ועל כך השיב העד פרופ' ברודרמן: "התשובה שלי חד משמעית – לא" (עמ' 58 לפרוט' שורות 14 עד 22).

צ"ד. ד"ר א. מילגלטר שנשאל אף הוא בעניין השתל הוורידי נתן כאמור כבר לעיל הסבר לכך שייתכן והשתל הוורידי נסתם, או שלא זרמה בו כמות מספקת של דם בגלל לחץ הדם הנמוך בזמן ההחייאה, אם כי כשנשאל לגבי האלטרנטיבה האחרת, דהיינו, שהיתה בעיה בתפקוד השתל הוורידי ושבעיה זו יכולה היתה להיות סיבה להתקף, השיב "יכול להיות" (עמ' 132 לפרוט'), אך הצבעתי כבר על כך שעצם העובדה האם השתל הוורידי לא תפקד, או לא תפקד כראוי, היא עצמה מוטלת בספק, שהרי המנתח שפתח את בית החזה, ד"ר משה נילי, הוא עצמו ציין בהתייחסו לשתל הוורידי "ייתכן שאינו מתפקד" (נ/6 סעיף 10), ולכן אין לקבל זאת כממצא.

צ"ה. טענת הנתבעים בסיכומיהם (עמ' 15) היא שלא כל כישלון בטיפול רפואי מעיד על רשלנות בטיפול. לדעת הנתבעים לא מתקיים קשר סיבתי בין כל אחד משלבי הטיפול לבין המצוקה הנשימתית-לבבית של המנוח, וזאת, לא בהתייחס למהלך הטרום ניתוחי, לא לגבי הניתוח עצמו, ולא לגבי המהלך הבתר ניתוחי.

מסקנתי כפי שכבר פירטתי לעיל היא, שיש לקבוע כי הנתבעים חרגו מסטנדרט הזהירות הנדרש, והם נושאים בחבות לנזק שנגרם לתובעים כתוצאה מן ההתדרדרות במצבו של המנוח, שהביאה לתוצאה הטרגית.

עצם העובדה שלא כל הגורמים התבררו עד תום, ושגם לאחר בירור פרטי המקרה במהלך שמיעת הראיות מועלות טענות בדבר שילוב של גורמים שהביאו להתדרדרות, אין בה כדי להועיל לנתבעים.

צ"ו. אפנה בעניין זה לע"א 9328/02 מאיר נגד לאור פ"ד נח(5) בעמ' 54, שם צויין שאילו היה מתגלה בבדיקת המרפאה שהבטן התחתונה של המערערת רגישה, הרי בהתחשב בתלונותיה על כאבים וצירים היתה מתבקשת המסקנה, לפי מאזן ההסתברות, שמתקיים אצלה תהליך של הפרדות שיליה, אך בדיקה זו לא נערכה, הגם שראוי היה כי תתבצע, אם כי, כפי שציין, המשנה לנשיא (בדימוס) ת. אור בעמ' 64:

"אין אנו יודעים אם בבדיקה כזו היתה מתגלית רגישות של הבטן… ספק בעיניי אם נוכל לקבוע זאת כעובדה אפילו על פי מאזן ההסתברות כנדרש במשפט אזרחי. בלאו הכי אין צורך שאכריע בכך. הנני סבור שעומדת למערערת הטענה בדבר "נזק ראייתי", אשר נגרם לה עקב אי קיום בדיקת בטנה של המערערת על ידי ד"ר לאור במרפאה. טענה זו גם מכריעה, לדעתי, את הכף לזכות המערערת…".

ובהמשך, בעמ' 64, שם:

"הלכה היא כי נזק ראייתי אשר נגרם על ידי הנתבע מצדיק בנסיבות מתאימות את העברת נטל השכנוע מן התובע אל הנתבע. אם קיימת מחלוקת לגבי עובדות אשר היה ניתן להוכיחן לולא התרשלות הנתבע – לולא הנזק הראייתי שגרם – תקבענה העובדות כטענת התובע, אלא אם ישכנע הנתבע שהעובדות הן כטענתו. במילים אחרות, נטל השכנוע לגבי אותן עובדות, אשר לגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנות הנתבע, עובר מן התובע אל הנתבע…".

ועוד, בעמ' 64, שם:

"… העיקרון שביסוד העברת נטל השכנוע מתפרש לא רק על מחדלים בעריכת רשומות רפואיות ובשמירתן כנדרש. הוא מתפרש גם על רשלנות בעלת אופי שונה, אשר גורמת לכך שנפגעת האפשרות של התובע להוכיח את עילת תביעתו. כך גם במקרה של רשלנות מצד הנתבע באי קיומן של בדיקות רפואיות, אשר לו בוצעו היו יכולות להצביע על הגורמים לנזק. רשלנות כזו גם היא עשויה להעביר את נטל השכנוע אל שכמו של הנתבע…".

כמו כן, שם, בעמ' 65, בהתייחסות לרע"א 8317/99 שוקרון נגד מדינת ישראל, פ"ד נו(5) 321 מציין כב' השופט ת. אור שבעניין שוקרון הועבר נטל השכנוע אל קצין התגמולים מחמת אי קיום בדיקות שצריך היה לקיים בנוגע למחלת הכליות של המערער:

"בהמשך פסק הדין ממשיך בית המשפט ואומר דברים שניתן להסיק מהם שהוא רואה ברשלנות שנדונה שם ובנזק הרשלני שנגרם לא רק כמעביר את נטל השכנוע, אלא גם כמקנה זכות לקבל את התגמולים. ובהשאלה לתחום הנזיקין – כמקנה עילת תביעה".

עוד אני מפנה לע"א 754/05 + 759/05 לבנה לוי נגד מרכז רפואי "שערי צדק" מיום 5.6.2007 בפיסקה 8:

"אכן, גם התרשלות באי קיומם של מעקב רפואי ובדיקות אשר עשויים היו להצביע על הגורמים לנזק, עשויה להעביר את נטל השכנוע אל הנתבע… בענייננו קבע בית המשפט המחוזי כי מחדלו הרשלני של בית החולים לערוך למערערת בדיקה חוזרת תוך שעתיים מצדיק את העברת נטל ההוכחה אליו…".

צ"ז. במקרה שבפנינו, העדר בירור מעמיק של חומרת מחלת האסטמה, ממנה סבל המנוח משחר ילדותו המוקדמת, לפני ביצוע ניתוח המעקפים, על-ידי הפניית המנוח למרפאת ריאות ובדיקת תפקודי ריאה, לרבות היוועצות ברופא מומחה, וכן גם על-ידי עיון במסמכים הרפואיים הקודמים המתייחסים לאשפוזים קודמים ובדיקות שביצע המנוח בעבר במסגרת בית החולים "בילינסון" ומרפאותיו, במטרה לקיים, בטרם ביצוע ניתוח המעקפים, בירור של מחלת האסטמה ממנה סבל המנוח, ולא להסתפק בדברים שנאמרו על-ידי המנוח ורעייתו, הביא לנזק ראייתי, וזאת משום שנעדרת כיום הוכחה אובייקטיבית לגבי מצב הריאות של המנוח טרם ביצוע ניתוח המעקפים. משכך, עובר נטל השכנוע באשר לשאלת הקשר הסיבתי אל כתפי הנתבעים, אשר בנסיבות אלה עליהם להוכיח שאין קשר סיבתי בין הטיפול במנוח טרם הניתוח, במהלך הניתוח, ולאחר הניתוח, לבין ההתדרדרות במצבו שבסופה התוצאה הטרגית, ומשלא עמדו הנתבעים בנטל זה, המסקנה היא שהם נושאים בחבות לפיצוי התובעים על נזקיהם.

צ"ח. אוסיף ואפנה בסוגיה זו גם לע"א 10766/05 ג'מילה מוחסן ואח' נ' מדינת ישראל, מיום 9.12.2010, שם כותב כב' השופט ד' חשין בפיסקה 14:

"התרשלות המשיבה בקביעת גיל ההריון של האם היא שגרמה שלא ליתן לה את הסטרואידים: ההתרשלות בקביעת גיל ההריון הנכון גרמה לאי עריכת בדיקת המוניטור; אי עריכת בדיקת המוניטור הביאה לאי גילוי ה"איום" ללידה המוקדמת; אי גילוי ה"איום" ללידה מוקדמת הביא לכך שלא ניתנו לאם סטרואידים. וכך ההתרשלות הראשונה נמשכת ומגעת עד לאי מתן הסטרואידים.

העמימות העובדתית באשר ליכולתם של סטרואידים למנוע במקרה זה את שיתוק המוחין – עמימות שמקורה בהתרשלות המשיבה באי מתן הסטרואידים – היא המכשירה בענייננו את הפעלתה של דוקטרינת הנזק הראייתי, אשר "דורשת – כתנאי להפעלתה – שתתקיים עמימות עובדתית באשר ליסוד שלגביו מבקש הניזוק להפעיל את הדוקטרינה" (ע"א 4022/08 אגבבה נ' ד.י.ש חברה בע"מ, ניתן ביום 21.10.10, פיסקה 11, מפי המשנה לנשיאה ריבלין).

בסיטואציה כזו של התרשלות, עובר נטל השכנוע מן התובע לנתבע – להוכיח כי לא נתקיים הקשר הסיבתי שבין ההתרשלות לבין הנזק…"

צ"ט. בענייננו, חרגו הנתבעים מסטנדרט הזהירות בכך שלא ביצעו בירור של מחלת האסטמה, ממנה סבל המנוח, על-ידי הפנייתו למרפאת ריאות ועריכת בדיקת תיפקודי ריאה, לא נתנו למנוח כיסוי תרופתי של סטרואידים לקראת הניתוח, לא שקלו האם השיטה הניתוחית על ידי שני שתלים עורקיים מתאימה למצבו של המנוח, בהתחשב בהיותו ברמת סיכון 3-ASA, ונוכח ניפוח היֶתר של הריאות (לעומת השיטה הניתוחית של שתל עורקי אחד + שתלים ורידים), והאם אין מקום לשנות את הגישה הניתוחית שתוכננה נוכח ניפוח היתר של הריאות, וכמן כן לא נשקל, לאחר הניתוח, המשך מתן כיסוי סטרואידי, נוכח ניפוח היתר של הריאות שנתגלה בפתיחת בית החזה, וההתקף האסטמתי בו לקה המנוח לקראת סיום הניתוח.

חריגה זו מסטנדרט הזהירות יש בה כדי להעביר את נטל השכנוע לנתבעים, דהיינו, עליהם לעמוד בנטל להוכחת העדרו של קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק, בדומה לע"א 10766/05, שאליו הפניתי לעיל. נטל זה לא עלה בידי הנתבעים להרימו.

ק. אעבור איפוא לדוּן בסוגיית גובה הנזק:

המנוח, יליד 1944, היה כבן 54 במותו. המנוח היה מנהל חשבונות במקצועו, עבד במשרה חלקית במועצה האזורית שומרון, וכן היה שותף במשרד להנהלת חשבונות.

הכנסתו החודשית הממוצעת של המנוח עמדה על סכום של כ-8,700 ₪ לחודש (עמ' 20 בסיכומי התובעים פיסקה י'). הנתבעים בסיכומיהם אינם חולקים על כך שממוצע ההכנסות של המנוח הינו 8,700 ₪ לחודש (עמ' 18 לסיכומי הנתבעים פיסקה ו(2)(ג)).

השווי המשוערך של סכום זה צמוד למדד מיום 2.4.1998 (מדד ידוע פברואר 1998) עד היום הוא: 12,022 ₪.

אין בידי לקבל את טענת ב"כ התובעים (עמ' 21 רישא לסיכומיהם) לפיה היה שכרו של המנוח מגיע ל-15,000 ש"ח בחודש אילו המשיך בעבודתו.

אינני סבור שהונחה תשתית לטענה שהיתה עשויה לחול התקדמות בהכנסתו של המנוח. הדעת נותנת שהמנוח, לאחר לא מעט שנות עבודה, מיצה את כושר השתכרותו, ואין להניח שהיתה עשויה לחול עליה בשיעור הכנסתו.

ק"א. רעייתו של המנוח, שרה בסרגליק ז"ל, עבדה כמזכירה בישיבת קדומים. אני מקבל את טענת ב"כ התובעים (עמ' 21 לסיכומיו) שרעייתו של המנוח השתכרה בממוצע כ – 1,400 ₪ לחודש (עיינו בנספח ה' לתיק המוצגים של התובעים בנוגע להשתכרותה של המנוחה).

השווי המשוערך של 1,400 ₪ צמוד למדד מיום 2.4.1998 (מדד ידוע פברואר 1998) עד היום הוא: 1,935 ₪ לחודש.

מכאן, שההכנסה הכוללת של המשפחה, ערכה המשוערך נכון להיום, הוא 13,957 ₪ לחודש.

ק"ב. תחילה אתייחס לפרק הזמן שממועד ההתדרדרות במצבו של המנוח (4.4.1998) ועד מועד פטירתו של המנוח (22.11.1998), דהיינו, תקופה של שבעה וחצי חודשים, שלגביה זכאים יורשיו של המנוח לפיצוי כדלקמן:

12,022 ₪ לחודש (אחרי שיערוך) x 7.5 חודשים = 90,165 ₪.

לסכום זה יש לצרף ריבית כדין החל מאמצע תקופת החישוב (משמע, 1.8.1998) עד היום: 52,011 ₪, ולפיכך, הפיצוי הכולל בגין התקופה הנ"ל, כולל ריבית, הוא: 142,176 ₪.

ק"ג. התקופה הנוספת שיש להתייחס אליה היא מתאריך פטירתו של המנוח (22.11.1998) עד מועד פטירת רעייתו המנוחה (26.7.2006).

כאמור כבר לעיל, ההכנסה הכוללת של בני הזוג, הסתכמה ב-13,957 ₪ לחודש, אחרי שיערוך.

מקובלת עליי עמדת הנתבעים בעמ' 19 לסיכומיהם, פיסקה 5, שבתקופה זו יש להביא בחשבון חמש ידות, וזאת בהתחשב בכך שהתובעת מס' 2 (הבת תמר) היתה באותה תקופה עדיין קטינה (ילידת 15.4.90).

השווי של ידה אחת הוא 2,791 ₪, ומכאן שההפסד של התלויים בתקופה זו, הנמשכת 92 חודשים יחושב כדלקמן:

2,791 ₪ לחודש x 4 ידות = 11,164 ₪ לחודש, ומסכום זה יש להפחית את ההכנסה החודשית המשוערכת של המנוחה בסך 1,935 ₪ לחודש, כך שהיתרה של הפסד התלויים בתקופה זו מסתכמת ב- 9,229 ₪ לחודש x 92 חודשים = 849,068 ₪.

לסכום זה יש להוסיף ריבית החל מאמצע תקופת החישוב, דהיינו, החל מיום 24.9.2002 עד היום, סה"כ ריבית 288,795 ₪, ולפיכך, סך כל הסכום, כולל ריבית, לתקופה שמיום 22.11.1998 עד 26.7.2006: 1,137,863 ₪.

ק"ד. עתה יש להתייחס לתקופה שממועד פטירת המנוחה (26.7.2006) ועד הגיע התובעת מס' 2 (תמר) לגיל 18 (15.4.2008).

בתקופה זו מדובר בארבע ידות (הבית, המנוח, ידת החיסכון, והידה של תמר). השווי של ידה אחת יחושב כך: 12,022 ₪ לחודש (דהיינו, השווי המשוערך של הכנסת המנוח): 4 = 3,006 ₪ לחודש. ההפסד החודשי לאחר ניכוי ידת המנוח, הינו: 9,016 ₪ לחודש x תקופה של 21 חודשים = 189,336 ₪.

לסכום זה יש להוסיף ריבית החל מאמצע תקופת החישוב, דהיינו, מיום 5.6.2007 עד היום, ריבית זו מסתכמת ב-17,812 ₪ ולפיכך, סך הכל ההפסד לתקופה 26.7.2006 עד 15.4.2008 כולל ריבית הוא: 207,148 ₪.

ק"ה. התקופה הנוספת שיש להתייחס אליה היא ממועד הגיע הבת תמר לגיל 18 ועד הגיעה לגיל 20 (15.4.2010). לעניין זה מקובלת עליי עמדת הנתבעים, כמפורט בעמ' 19 של סיכומיהם פיסקה ו(5), דהיינו, שבתקופה זו של השירות הצבאי יש להתחשב בשליש ידה של תמר, דהיינו: הידה של הבית, הידה של המנוח, ידת החיסכון, ושליש ידה של תמר.

מכאן, שהשווי של ידה אחת בתקופה זו הוא 3,606 ₪ לחודש ולאחר ניכוי הידה של המנוח, התוצאה תהא לגבי תקופה זו: 3,606 ₪ x שתי ידות ושליש = 8,414 ₪ x 24 חודשים = 201,936 ₪ כשלסכום זה יש להוסיף ריבית מאמצע תקופת החישוב (15.4.2009) עד היום, ריבית זו מסתכמת ב-5,320 ₪ ולכן, הפיצוי לתקופה מיום 15.4.2008 עד 15.4.2010, כולל ריבית הוא: 207,256 ₪.

ק"ו. לטענת התובעים היה המנוח ממשיך לתמוך בבתו תמר עד שהיתה מגיעה לגיל 24 (עמ' 22 לסיכומי התובעים) בעוד שלטענת הנתבעים (עמ' 19 של סיכומיהם) אין מקום לטענה זו הואיל ולא הוכח שהתובעת מס' 2 לומדת ולא הוכח שמי מאחיה קיבל תמיכה דומה במהלך לימודיו.

מקובלת עליי טענת הנתבעים שלא הובאו ראיות שיש בהן כדי לבסס את הטענה שהתמיכה בבת תמר היתה נמשכת מעבר לגיל 20.

ק"ז. טענה נוספת שמועלית על-ידי התובעים בסיכומיהם היא, שיש לצאת מתוך נקודת הנחה שהמנוח היה עובד עד גיל 70 בעוד שטענת הנתבעים היא שהתשתית הראייתית איננה תומכת במסקנה שגיל הפרישה של המנוח אמור היה להיות גיל 70, ולכך יש להוסיף את בעיותיו הגופניות של המנוח.

נראה לי, שמחד גיסא יש להביא בחשבון שמקצועו של המנוח (מנהל חשבונות) יכול בהחלט לאפשר עבודה מעבר לגיל הפרישה המקובל, אך יחד עם זאת אני סבור שיש גם לתת משקל לבעיותיו הבריאותיות של המנוח ולכן הייתי מעמיד את גיל הפרישה של המנוח על גיל 68.

לכן, יש לחשב את תקופת הפיצוי הבאה ממועד הגיע הבת תמר לגיל 20 (15.4.2010) עד הגיע המנוח לגיל 68 (4.12.2012), דהיינו, תקופה של 32 חודשים.

בתקופה זו יש להביא בחשבון שלוש ידות (הבית, המנוח, וידת החיסכון) ולאחר ניכוי ידת המנוח החישוב לחודש יהא: הכנסת המנוח בסך 12,022 ₪ לחודש x שני שליש = 8,015 ₪ לחודש.

תקופת העבר היא מיום 15.4.2010 עד היום, משמע, כ-10 חודשים x 8,015 ₪ לחודש = 80,150 ₪ ולכך יש להוסיף ריבית מיום 15.9.2010 עד היום ובסך הכל 80,621 ₪.

תקופת העתיד היא מהיום עד 4.12.2012 והחישוב לתקופה זו יהא:

8,015 ₪ לחודש x מקדם היוון 20.4334 = 163,774 ₪.

סה"כ הפיצוי המגיע בגין הפסדי ההשתכרות, כולל ריבית: 1,938,838 ₪.

ק"ח. אין מחלוקת בין הצדדים על כך שיש גם לפסוק פיצוי בגין הפסדי הפנסיה של המנוח (עיינו גם: ע"א 9209/03 עזבון המנוח יניב ניסן נגד הכשרת הישוב (16.11.08). המחלוקת מתמקדת באופן החישוב ובתקופה, כשלטענת ב"כ התובעים היה המנוח צפוי ללכת לעולמו בגיל 82 (עמ' 22 לסיכומי ב"כ התובעים) בעוד שעמדת הנתבעים היא שתוחלת חיי המנוח היא עד גיל 72 וכן טענתם היא שיש לערוך את החישוב לפי 10% מהפסדי ההשתכרות של המנוח (עמ' 19 של סיכומי הנתבעים).

באשר לאורך התקופה אני סבור, שנכון יהיה לערוך את החישוב לגבי אובדן הפסד הפנסיה עד למועד שבו היה המנוח עשוי להגיע לגיל 80 (משמע, 4.12.2024), דהיינו, מן המועד שבו היה המנוח מגיע לגיל 68 (4.12.2012) ולמשך תקופה של כ-12 שנה. בתקופה זו יש להביא בחשבון שלוש ידות (הבית, המנוח, וידת החיסכון), כשאת ידת המנוח יש כמובן להפחית.

ההכנסה המשוערכת של המנוח היא, כפי שכבר ציינו, 12,022 ₪ לחודש, כש-28% פנסיה (לפי 2% פנסיה לכל שנה מ-14 שנות העבודה שהיו צפויות למנוח, מגיל 54 עד גיל 68), שוויין הוא 3,366 ₪. השווי של ידה אחת הוא 1,122 ₪, ומכאן שהשווי של שתי ידות הוא: 2,244 ₪.

סכום זה יש להכפיל במקדם היוון לתקופה של 12 שנה: 2,244 ₪ לחודש x 120.8041 = 271,084 ₪.

הואיל ותקופה זו אמורה היתה להתחיל בעוד כ-22 חודשים, יש להכפיל את הסכום במקדם היוון כפול (0.9472), כך שהתוצאה היא: 256,771 ₪.

יחד עם זאת, יש להביא בחשבון שהמנוח היה אמור גם הוא להפריש מהכנסתו על מנת להבטיח את זכויות הפנסיה שלו ולכן הייתי מעמיד את הפיצוי בגין אובדן הפנסיה של המנוח על סכום גלובלי של 170,000 ₪.

ק"ט. לענין הנזק שאיננו ממוני טוענים ב"כ התובעים שיש להביא בחשבון את תקופת הסבל הארוכה מאוד למנוח ולמשפחתו, נוכח ההתרשלות החמורה של הנתבעים, ולרבות גם תקופת האשפוז הארוכה של כ – 8 חודשים עד פטירתו של המנוח, כשבמהלך תקופה זו הוא נאלץ לסבול כאבים עזים, וכן טוענים ב"כ התובעים שיש להביא בחשבון את קיצור תוחלת החיים של המנוח ויש לפסוק סכומים ממשיים שיבטאו נכונה את קדושת החיים שקוצרו, ולטענתם, יש להעמיד את הפיצוי בגין קיצור תוחלת החיים על 900,000 ₪ (עמ' 22 – 23 של סיכומי ב"כ התובעים).

ק"י. עמדת ב"כ הנתבעים היא, שהמנוח היה מחוסר הכרה לאחר אירוע המצוקה הנשימתית עד פטירתו (עמ' 1-2, ועמ' 131 לתיק הרפואי וכן סעיף 16 בתצהיר התובעת מס' 5 – ת/3) ולא חל שינוי נוירולוגי במצבו עד פטירתו, ובהסתמך על ע"א 140/00 עיזבון המנוח אטינגר ז"ל נגד החברה לשיקום ופיתוח הרובע היהודי, פ"ד נח(4) 86, מבססים ב"כ הנתבעים את טענתם שאין לפסוק פיצוי בגין כאב וסבל אם הכרתו של הניזוק ניטלה ממנו מרגע הפגיעה עד רגע המוות.

כמו כן, מדגישים ב"כ הנתבעים שאין לקשור בין פטירתו המצערת של המנוח לבין פטירת האלמנה, התאבדות הבן שלמה ומצבו הנפשי של הבן חגי.

לעניין קיצור תוחלת החיים, טוענים ב"כ הנתבעים שאין להתחשב בהנחתם של התובעים שהמנוח היה הולך לעולמו בהיותו כבן 82 ולטעמם תוחלת החיים המירבית של המנוח היא 70 שנה.

הצעת הנתבעים היא להעמיד את הפיצוי בגין פטירתו של המנוח כתוצאה מסיבוך רפואי על 100,000 ₪.

קי"א. אינני סבור שהוצבה תשתית ראייתית שעל יסודה ניתן לקבוע שאלמלא ההתדרדרות המצערת עקב הניתוח נשוא הדיון, היה מתרחש קיצור בתוחלת החיים של המנוח, ויצויין שגם הנתבעים עצמם אינם מסתמכים על חוות דעת רפואית הקובעת קיצור תוחלת חיים כזה, ולכן, כפי שכבר כתבתי קודם לכן, נקודת המוצא היא שתוחלת החיים של המנוח אמורה היתה להיות בערך עד גיל 80.

הבאתי בחשבון את טענותיהם של שני הצדדים, כפי שציינתי בתמצית לעיל, ונראה לי שנכון יהיה לפצות את התובעים בגין רכיבי הנזק של כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים (ביחד) בסכום גלובלי של 400,000 ₪, וזאת לאחר שכבר הבאתי בחשבון שסכום זה נושא בתוכו ריבית החל ממועד היווצרות עילת התביעה.

קי"ב. התובעים טוענים שעקב מותו המצער של המנוח נכפו עליהם הוצאות רבות, לרבות הוצאות קבורה, מצבה וכיוצא באלה, ובנוסף הם סעדו את המנוח עד למועד פטירתו (22.11.1998), משמע, תקופה של כ-8 חודשים כשבמהלכה הם נהגו להגיע תכופות לבית החולים ולבקר את המנוח, וכך נגרמו לבני המשפחה הוצאות נסיעה גבוהות.

כמו כן, נאלצה רעייתו של המנוח לצמצם את היקף משרתה ומשכורתה נפגעה וכן מונתה היא כאפוטרופסית לגופו של המנוח.

התובעים מבקשים לפצותם בגין כל אלה בסכום גלובלי של 200,000 ₪, ואילו הנתבעים טוענים כי ניתן להניח לטובת התובעים שאכן נגרמו להם הוצאות נסיעה עקב אשפוזו של המנוח, אך הפיצוי המבוקש איננו מתיישב עם התשתית הראייתית, כך גם באשר להיקף משרתה של האלמנה, ואף לא בהתחשב בכושר השתכרותה המוכח. לענין הוצאות הקבורה של המנוח, טוענים הנתבעים שעל התובעים היה לממש את זכותם במסגרת סעיף 266 של חוק הביטוח הלאומי, ולדעתם הפיצוי המירבי המגיע בראש נזק זה הינו 40,000 ₪.

לאחר ששקלתי את עמדותיהם של שני הצדדים, אני סבור שבגין הוצאות קבורה, מצבה ואבל, וההוצאות (כולל הוצאות נסיעה) שנגרמו במהלך שמונת חודשי אשפוזו של המנוח, יש מקום להעמיד את הפיצוי המגיע לתובעים על סכום גלובלי של 50,000 ₪, וזאת לאחר שכבר הבאתי בחשבון שסכום זה נושא ריבית החל ממועד היווצרות עילת התביעה.

קי"ג. התובעים מבקשים גם פסיקת פיצוי בגין אובדן שירותי בעל ו/או אב בשים לב לכך שהמנוח היה תורם ועושה במשק הבית. נטען שהמנוח תמך בילדיו וברעייתו כלכלית ורגשית והיה שותף לביצוע מטלות הבית וגידול הילדים והיה אחראי על ניהול התקציב המשפחתי ובשעה שנפטר היתה הבת הקטנה (תמר) כבת 8 בלבד.

נטען, שהחל ממועד אשפוזו של המנוח נאלצה רעייתו להיעזר גם בשירותי בעלי מקצוע שונים לביצוע עבודות שלא היתה מסוגלת לבצע בעצמה, ובין היתר היא נאלצה ללמוד נהיגה ושילמה עבור שיעורים אלה סכומים גבוהים, וכן נאלצה לרכוש רכב פרטי בעוד שקודם לכן החזיק המנוח ברכב שהיה שייך לחברה שניהל.

כמו כן, נאלצה הבת תמר לשהות בהשגחת מטפלת שנשכרה או בהשגחת חברים או במועדונית, ובנוסף, מכיוון שהמנוח כבר לא יכול היה להשתתף בתורנות השמירה ביישוב, נדרשה משפחתו לשלם אגרת שמירה של 4,200 ₪ לשנה.

התובעים מבקשים לפסוק בראש נזק זה פיצוי בסכום של 700,000 ₪, ואילו הנתבעים טוענים שלא הוכח שהרכב המשפחתי ששימש את המשפחה עד פטירת המנוח היה רכב של החברה וחזקה על משפחת המנוח שהיא היתה מחזיקה ברכב משפחתי, לשימוש כל בני המשפחה. כמו כן חזקה על האלמנה, שהיתה ממילא לומדת נהיגה, ובנוסף, כעולה מעדות התובעת מס' 5, כל בני הבית נטלו חלק בהחזקת משק הבית, ובאשר לטענה שהמשפחה חוייבה בתשלום אגרת שמירה, מציינים הנתבעים שהתובעת מס' 5 אישרה בעדותה שאחיה חגי ביצע תורנות שמירה ביישוב ובפועל היא אינה יודעת האם דמי השמירה שולמו (עמ' 95-96 לפרוט'), ולא הובאו ראיות בעניין זה.

עוד מדגישים הנתבעים שהקטינה היחידה בבית, במועד הרלוונטי לתביעה, היתה רק תמר.

עוד מציינים הנתבעים שהאלמנה הלכה לעולמה ביולי 2006 ובכך תמה התקופה לחישוב אובדן שירותי בעל.

הנתבעים מציעים פיצוי גלובלי בראש נזק זה בסכום של 100,000 ₪.

הבאתי בחשבון את הטענות שהעלו שני הצדדים בעניין זה, וכן הנחיתי את עצמי בהתאם לע"א 9788/07 עיזבון המנוחה הדיל מרמש נגד ד"ר אילנה שלזינגר (מיום 30.5.2010).

כזכור, היה המנוח כבן 54 במותו. באותה עת היתה לבני הזוג בת קטינה אחת, דהיינו, התובעת מס' 2, תמר, שהיתה אז כבת 8. שאר הילדים היו בגירים. האלמנה נפטרה, למרבה הצער, כשמונה שנים לאחר מות המנוח.

בשים לב לכל השיקולים שיש להביאם בחשבון, בהתאם לאמור בפסק-הדין הנ"ל שבע"א 9788/07, טיעוניהם של ב"כ שני הצדדים, ונסיבות המקרה שבפנינו, אני סבור שיש להעמיד את הפיצוי המגיע לתובעים בראש נזק זה על סכום של 150,000 ₪.

קי"ד. סכום הנזקים :

הפסדי השתכרות, כולל ריבית: 1,938,838 ₪

הפסד פנסיה: 170,000 ₪

נזק שאיננו ממוני, כולל קיצור תוחלת חיים: 400,000 ₪

הוצאות קבורה, מצבה, אבל והוצאות בתקופת האשפוז: 50,000 ₪

אובדן שירותי בעל ואב: 150,000 ₪

סך הכל: 2,708,838 ₪.

קט"ו. מסכום זה יש להפחית את תשלומי המוסד לביטוח לאומי.

לפי חוות דעתו של האקטואר יגאל וילוז'ני בחוות דעתו מיום 20.3.2007 מסתכמים תקבולי המוסד לביטוח לאומי בסכום של 258,175 ₪. סכום זה צמוד ממדד פברואר 2007 עד היום, שוויו המשוערך: 297,519 ₪.

על כך יש להוסיף את הריבית על קיצבאות השאירים ששולמו מיום 1.12.1998 עד 31.3.2007, ודמי המחיה [עמ' 2 בחוות דעת יגאל וילוז'ני, סעיף 2(א): 174,189 ₪, סעיף 2(ב): 20,192 ₪, סעיף 2(ג): 11,059 ₪] = 205,440 ₪.

השווי המשוערך של קיצבאות השאירים ודמי המחיה ששולמו מיום 1.12.98 עד 31.3.07 מפברואר 2007 עד היום הוא: 236,748 ₪.

הריבית על סכום משוערך זה של 236,748 ש"ח, כשהיא מחושבת מאמצע תקופת החישוב (1.2.2003) עד היום, מסתכמת ב-76,089.

קט"ז. כמו כן, יש להוסיף את קיצבאות הנכות הכללית ששולמו למנוח עד פטירתו בשווי משוערך של 17,444 ₪ נכון ליום 20.3.2007, השווי המשוערך ממדד פברואר 2007 עד היום: 20,102 ₪.

על סכום זה יש להוסיף ריבית מאמצע תקופת תשלומי הנכות הכללית למנוח (1.8.1998) עד היום, בסכום של 11,596 ₪.

קי"ז. סיכום: השווי המשוערך של תקבולי הביטוח הלאומי לפי חוות דעתו של האקטואר מר וילוז'ני נכון להיום הוא: 297,519 ₪, ובתוספת ריבית על קיצבאות השאירים ששולמו מיום 1.12.1998 עד 31.3.2007, וריבית על דמי המחיה, בסכום של 76,089 ₪, השווי המשוערך כולל ריבית הוא: 373,608 ₪.

על כך יש להוסיף את השווי המשוערך של קיצבאות הנכות הכללית ששולמו למנוח עד פטירתו בסכום של 20,102 ₪, נכון להיום, בתוספת ריבית מאמצע תקופת תשלומי הנכות הכללית למנוח (1.8.1998) עד היום, בסכום של 11,596 ₪.

מכאן שהשווי המשוערך, כולל ריבית, של כל תקבולי הביטוח הלאומי שיש להפחיתם הוא: 405,306 ₪.

יתרת הפיצוי לתשלום לתובעים, לאחר ניכוי תקבולי המוסד לביטוח לאומי, היא: 2,303,532 ₪.

קי"ח. התוצאה מכל האמור לעיל היא שאני מחייב את הנתבעים, ביחד לחוד, לשלם לתובעים את הסכום של 2,303,532 ₪, בתוספת שכ"ט עו"ד בשיעור של 20% מן הסכום שנפסק, שישולמו על-ידי הנתבעים במשרד ב"כ התובעים בתוך 30 יום ממועד המצאת פסק-הדין, שאם לא כן יישא כל סכום שבפיגור הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק מהיום ועד התשלום המלא בפועל.

תשלום הסכום על-ידי הנתבעים במשרד ב"כ התובעים יהא בגדר סילוק מלא של התשלום המגיע על-פי פסק-דין זה לתובעים מן הנתבעים.

ב"כ התובעים יערוך את החלוקה בין התובעים לבין עצמם, לפי החלק היחסי המגיע לכל אחד מן התובעים.

בנוסף ישלמו הנתבעים, ביחד ולחוד, לתובעים הן את הוצאותיהם בגין חוֹות הדעת של פרופ' י. ברודרמן וד"ר א. מילגלטר, לרבות חוֹות דעת משלימות, והן את ההוצאות בגין הופעותיהם של הרופאים בבית המשפט, וזאת לפי חשבוניות מס/קבלות בצירוף הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק ממועד ביצוע התשלומים לרופאים ועד הפירעון המלא בפועל. גם תשלום זה יבוצע על-ידי הנתבעים במשרד ב"כ התובעים בתוך 30 יום ממועד המצאת חשבוניות המס/קבלות למשרד ב"כ הנתבעים, שאם לא כן יישא כל סכום שבפיגור הפרשי הצמדה למדד וריבית כחוק עד פירעונו בפועל.

בנוסף, יחזירו הנתבעים לתובעים את אגרת המשפט שהתובעים נשאו בא בפתיחת ההליך (1,000 ₪) בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מתאריך 16.3.2005 עד הפירעון בפועל.

הנתבעים, ביחד ולחוד, גם יישאו בתשלום יתרת אגרת המשפט המגיעה בגין הליך זה, וזאת ישירות לקופת בית המשפט, לפי דרישה שתמציא מזכירות בית המשפט למשרד ב"כ הנתבעים.

ככל שנגרמו לתובעים הוצאות משפט נוספות שלא אוזכרו כאן, רשאים התובעים להגיש בתוך 15 יום ממועד המצאת פסק-הדין בקשה לשומת הוצאות משפט, וב"כ הנתבעים יהיו רשאים להגיב על כך תוך 15 יום ממועד שתומצא להם הבקשה לשומת הוצאות, ואזי תינתן ההחלטה.

המזכירות תמציא את העתק פסק הדין לב"כ שני הצדדים בדואר רשום.

ניתן היום, י"ג אדר א תשע"א, 17 פברואר 2011, בהעדר הצדדים.