פס"ד בנושא תביעת רשלנות רפואית על איחור באבחון טורשיין/ תסביב אשך

בית משפט השלום בנתניה

ת"א 5472-05 כהן נ' קופת חולים כללית ואח'

בפני

כב' השופטת גלית ציגלר

תובע

ש.כ

נגד

נתבעים

1.קופת חולים כללית

2.ד"ר עודד קסלר

פסק דין

התביעה

1. התובע סובל מ-מחלת ניוון שרירים מילדות ומתנייד באמצעות כסא גלגלים, ולטענתו טופל ב רשלנות רפואית ע"י הנתבע 2 (להלן: ד"ר קסלר או הנתבע) ומעסיקתו (הנתבעת 1), אשר כשלו מלאבחן נכונה את מצבו ולא ביצעו אבחנה מבדלת שהיתה נדרשת, על מנת ליתן לתובע את הטיפול הנכון שהיה מונע את הנזק שנגרם לו.

°

ואלו עיקרי העובדות העולות מתצהירו של התובע (ת/1);

ביום 13.8.98 פנה התובע לקופת חולים עקב כאבים באשך הימני.

התובע נבדק ע"י הנתבע, אשר נתן לו טיפול אנטיביוטי והפנה אותו לבצע בדיקת סונר של האשכים ודרכי השתן.

לאחר מספר ימים שוב פנה התובע לקופת החולים, שם נבדק ע"י ד"ר רוברטו כהן, אשר המליץ להמתין מספר ימים על מנת לבחון האם יש הקלה במצב, ואכן חל שיפור במצבו של התובע ובכך הסתיים הטיפול.

ביום 20.1.02 חש התובע כאב באשך שמאל, הוא נבדק ע"י רופא שאבחן כי הוא סובל מרגישות, כאב ובצקת של האשך השמאלי, וכי האשך הימני מצומק.

— סוף עמוד 1 —

ביום 10.6.04 שוב חש התובע בכאב ובנפיחות באשך שמאל, הוא פנה לבית חולים מאיר, שם אובחן כי הוא סובל מחוסר אספקת דם וסיבוב של האשך. התובע עבר ניתוח לקיבוע האשך, ואז התגלה לו כי האשך הימני חסר.

לטענת התובע, ולאחר שנועץ במומחה, הסתבר לו כי האבחון שנערך לו בשנת 1998 ע"י הנתבע – לפיו הוא סובל מדלקת בדרכי השתן – היה שגוי ובלתי סביר, הוליך לטיפול לא נכון ולהפניה לבדיקות עזר שלא היה בהן כדי לסייע באבחון המצב, וכל אלו הביאו בסופו של דבר לניוון ולאובדן האשך הימני.

לטענת התובע כתוצאה מאובדן האשך הוא סובל מנכות בשיעור של 20% בהתאם לתקנה 24(3) לתקנות המל"ל – וזו עלולה לגרום לבעיות בפוריות ובקיום יחסי מין, ובנוסף נגרמו לו לטענתו נזקים נפשיים, הוצאות שונות והפסד בכושר ההשתכרות, ועל הנתבעים כאחראים למצבו לפצותו בגין נזקים אלו.

2. לתמיכה בטענותיו צירף התובע את חוות דעתו של ד"ר נחום זילבר, בה תואר מהלך האירועים, הבדיקה שעבר התובע, העדר אשך ימין וההסבר לכך.

לדברי ד"ר זילבר התופעה ממנה סבל התובע הינה טורסיו-טורשן-תסביב האשך, שמקורה בפיתול האשך על חבל הזרע באופן הגורם להפסקת זרם הדם לאשך. תופעה זו שכיחה בעיקר בין הגילאים 12-20, וכשמופיעים הסימפטומים, ובהם כאבים עזים ופתאומיים באזור שק האשכים, יש לפעול במהירות ולנתח את המקום תוך 4-6 שעות מתחילת הכאבים, על מנת להציל את האשך ולמנוע נמק. ככל שיחלוף הזמן והאבחון יתמהמה כך הולך ופוחת הסיכוי להציל את האשך, כפי שאירע גם לתובע, אשר איבד בדרך זו את האשך הימני.

מחוות הדעת של ד"ר זילבר עולה, כי התובע התלונן בפני הנתבע על כאבים עזים מהם סבל, ואלו לצד הרגישות, הנפיחות והנוקשות שנמצאו בבדיקה הקלינית של הנתבע, היו צריכים להצביע על תסביב האשך ולא על דלקת בדרכי השתן, והיה על הנתבע להפנות את התובע לבדיקת דופלר, אשר היתה מעידה כי אין זרימת דם לאשך וכי נדרש טיפול מיידי, כפי שנעשה בשנת 2004 באשך השמאלי, אותו הצליחו הרופאים להציל באמצעות ניתוח (ת/2).

— סוף עמוד 2 —

3. הנתבעים הכחישו את כל טענות התובע, ובראש ובראשונה טענו כי תביעתו התיישנה לאור העובדה שחלפו למעלה משבע שנים מאז האירוע ועד להגשת התביעה.

לגופו של ענין טענו הנתבעים, כי הם פעלו כראוי בכל הקשור בטיפול הרפואי

שניתן לתובע, שהיה סביר ומקובל ע"פ התלונות שהציג בעת שפנה למרפאה, והוסיפו כי אין קשר סיבתי בין הטיפול שקיבל לבין הנזקים הנטענים על ידו.

לתמיכה בטענות הנתבעים בדבר הטיפול הסביר שקיבל התובע, הוגשה חוות דעתו של ד"ר עופר שנפלד, אשר תיאר את מהלך הפניה של התובע לטיפול רפואי בשנת 1998, את האבחנה של ד"ר קסלר לפיה סובל התובע מדלקת, ההפניה לבדיקות עזר, מתן אנטיביוטיקה, ביקור חוזר של התובע אצל רופא אחר (ד"ר רוברטו כהן) שהפנה אותו לבית החולים – הפניה שאותה לא מימש, עד שהסימפטומים מהם סבל חלפו.

ד"ר שנפלד הסביר בחוות דעתו כי האבחנה של ד"ר קסלר ע"פ הנתונים שהיו בידיו – בדיקה קלינית ותוצאות בדיקות הסונר – היתה אבחנה סבירה וכך גם הטיפול שניתן.

המומחה הוסיף, כי גם אם באותה עת סבל התובע מתסביב של האשך, הרי שפנייתו למרפאה היתה מאוחרת מכדי להציל את האשך, תוך שבנקודה זו הסכים עם חוות דעתו של ד"ר זילבר, באשר לצורך בפניה דחופה ומיידית, בתוך שעות ספורות, שאחרת לא ניתן להציל את האשך מנמק.

ד"ר שנפלד הסכים גם כי הנכות בגין העדר אשך הינה בשיעור של 20%, אך לדעתו אין לנכות זו כל השלכות תפקודיות (נ/4).

4. מכאן, יש לבחון תחילה את טענת ההתיישנות, והאם דין התביעה להדחות על הסף מחמת איחור בהגשתה. אם יסתבר שלא כך הדבר, יבחן מהלך האירועים מאז החל התובע לסבול מכאבים באשך הימני, פנייתו אל הנתבעים, האבחנה והטיפול הרפואי שקיבל, והאם היה בהתנהלות הנתבעים משום רשלנות רפואית אשר תחייבם בתשלום פיצויים.

טענת ההתיישנות

5. לטענת הנתבעים הגיע התובע לקופת החולים לראשונה ביום 13.8.98, ולטיפול

— סוף עמוד 3 —

חוזר ביום 16.8.98, והתביעה הוגשה רק ביום 1.9.05 לאחר שחלפו 7 שנים

ממועד האירוע, ואם טוען התובע לנסיבות חריגות ולידיעה מאוחרת יותר, עליו מוטל עול ההוכחה באשר לאותן נסיבות.

עוד טענו הנתבעים, כי למרות שטענת ההתיישנות הועלתה כבר בהזדמנות הראשונה והיתה ידועה לתובע, הוא בחר שלא להשיב לה ולא להתייחס לעובדות הרלבנטיות הנדרשות גם בתצהיר עדותו הראשית.

הנתבעים סמכו לטענתם על העובדות שמסר התובע למומחים שבדקו אותו, הן למומחה הנתבעים – לו סיפר כי כבר בחודש אוגוסט 1998 הבחין כי האשך הולך ומצטמק, והן לד"ר זילבר המומחה מטעמו, אשר ציין בחוות הדעת כי בעת שנותח התובע בשנת 2004, הוא סיפר לרופאיו על אירוע דומה שאירע לו שש שנים קודם לכן "ומאז אין לו אשך", ומכאן שידע על העלמות האשך למעלה משבע שנים טרם שהגיש את תביעתו.

התובע נחקר על העובדות הללו, וטען כי לא כך הציג את הדברים בפני ד"ר שנפלד: "רק בשנת 2004 ידעתי שהאשך לא קיים", והסביר כי בזמן שסבל מכאבים בשנת 1998 האשך היה נפוח יותר מכפי הרגיל, ולאחר תקופה הוא קטן יחסית לגודלו, ועל כן לא חש כי הוא נעלם לגמרי.

התובע עמד על דעתו כי במשך כל התקופה שחלפה הוא לא הרגיש בחסרונו של האשך, לא בדק ולא חיפש אחריו, גם לא כשלקה בדלקת באשך השמאלי בשנת 2002 (עמודים 12-14).

ראוי היה שהתובע יפרט את כל הנסיבות הללו בתצהירו, ויסביר באופן מפורש מתי נודע לו לראשונה על חסרון האשך ולו כדי להשיב לטענת ההתיישנות, וזאת לא נעשה.

אולם, גם אם אין מקבלים את גירסת התובע בדבר מועד גילוי הנזק והאשך המנוון בשנת 2004, הרי שלא ניתן לקבוע בצורה מדוייקת את סדר הדברים הכרונולוגי או את המועד בו התגבשה ידיעתו של התובע לגבי חסרון האשך, עליה מסתמכים הנתבעים כבסיס לטענת ההתיישנות. עיון בחוות הדעת של ד"ר זילבר מעלה שהוא ציין כי: "…כעבור כחודשיים (התובע – ג.צ) שם לב שהאשך מימין קטן" (עמוד 1 לת/2, וראה ההסבר גם בעמוד 124), ואילו מהתרשומת שערך ד"ר שנפלד בזמן השיחה עם התובע עולה כי הגילוי התרחש "בתוך מספר חודשים" (עמוד 175). מכאן, שאין בסיס לטענה שידיעתו של התובע אודות הנזק של חסרון האשך גובשה באותם ימים ספורים כפי הנטען,

— סוף עמוד 4 —

ובהחלט סביר להניח כי העלמות האשך לא נוצרה באופן מיידי אלא כתהליך, ולכן קביעת סדר האירועים המוצע וספירת הימים הדקדקנית ע"י הנתבעים לצורך העלאת טענת התיישנות היא מלאכותית.

לפיכך אני דוחה את טענת ההתיישנות, ויש לבחון את טענות התובע לגופן, והאם הוכחה רשלנות הנתבעים כלפיו.

פניית התובע לטיפול רפואי

6. אין מחלוקת בין המומחים כי גילוי מהיר של תסביב האשך וטיפול מיידי באמצעות ניתוח עשוי למנוע את התנוונות האשך, כששני המומחים מצביעים על פרק זמן של ארבע עד שש שעות מתחילת הכאבים כזמן האופטימלי להצלת האשך. בחוות דעתו הוסיף ד"ר שנפלד, בהסתמך על מחקרים שנערכו בנושא זה, כי הכלל הוא שטיפול לאחר 8 שעות מהופעת תסביב יביא לנמק או לניוון של האשך. אמנם בעדותו (ולנוכח אירוע תסביב נוסף שעבר התובע בשנת 2004) הרחיב ד"ר שנפלד את מעגל הזמן האפשרי לשעות נוספות שבהן יתכן וניתן יהיה להשיג טיפול יעיל, אולם ברור כי בנסיבות אלו ציר הזמן הינו בעל חשיבות מירבית לבירור סבירות הטיפול הרפואי שקיבל התובע, ויש לבחון מתי החלו כאביו ומתי פנה לטיפול אצל הנתבעים.

7. בתצהירו של התובע לא נאמר כמעט דבר בענין זה:

"ביום 13.8.1998 פניתי לקופת חולים עקב כאבים באשך ימין. נבדקתי ע"י ד"ר קסלר ועברתי בדיקת U.S. בבדיקה נמצא שהאשך הינו בעל מבנה בלתי אחיד וכי קיים נוזל מסביב … נראתה רקמה לא הומוגנית, התעבות ובצקת בעור מסביב…

לאחר מכן נשלחתי לבצע בדיקה סונוגרפית אשר הדגימה ממצא בכליה השמאלית….

עקב ממצאים אלו החליט ד"ר קסלר על מתן טיפול אנטיביוטי… " (ת/1).

התצהיר אינו מפרט מתי החלו הכאבים, מה היה אופיים, ומתי פנה התובע לראשונה למרפאה לצורך קבלת הטיפול, ולכאורה ניתן להסיק כי כאביו החלו ביום 13.8.98 ובאותו מועד הוא פנה לנתבעים לקבל עזרה.

אלא שברשומה הרפואית שערך ד"ר קסלר בעת בדיקת התובע נכתב כי הוא סיפר לרופא שהכאבים החלו כבר ביום האתמול:

— סוף עמוד 5 —

"בן 19… ללא הסטוריה אורולוגית.

מטיל שתן רגיל.

מאתמול כאב באשך ימין ללא בחילה הקאה חום או צריבה בשתן.

שולט יפה בשתן. אין בריחת שתן.

בבדיקה מימין בצקת בסקרוטום (שק האשכים-ג.צ) רגישות ונוקשות באשך ובקורד (חבל האשך-ג.צ)".

הטיפול שניתן ע"י הנתבע היה הפניה לסונר אשכים ודרכי השתן, לקיחת תרבית ומתן אנטיביוטיקה (נספח א' לתצהיר ת/1, ההדגשה שלי – ג.צ).

בתצהירו פירט הנתבע את הבדיקה שערך לתובע, את הממצאים שהעלתה ובהם נפיחות ובצקת, אשר לדעתו התאימו יותר לאבחנה של דלקת מאשר לתסביב.

הנתבע הסביר כי תיאורו של התובע לא תאם לסימפטומים של תסביב, משום שתסביב מלווה בתמונה סוערת של כאבים עזים ובלתי נסבלים, הקאות ובחילות וכל אלו לא נמצאו אצל התובע, ואילו הבצקת שאובחנה אצלו התאימה יותר למצב דלקתי.

הנתבע הוסיף, כי תלונת התובע על כאבים "מאתמול" היא תלונה מאוחרת, וגם אם סבל התובע מתסביב היה זה מאוחר מכדי להציל את האשך (נ/2).

8. ביום 16.8.98 (כשלושה ימים לאחר מכן) פנה התובע שוב למרפאה, הפעם לרופא המשפחה ד"ר רוברטו כהן, אשר נתן בידו הפניה למיון בבית החולים, תוך שהוא רושם שהתובע התלונן בפניו כי מזה מספר ימים כשהוא קם בבוקר הוא סובל מנפיחות עם חום. ד"ר כהן ציין כי התובע נבדק ע"י אורולוג, קיבל טיפול אנטיביוטי אך הדבר לא הועיל ועל כן יש לפנות לבית החולים (נ/3).

אין בנמצא מסמכים נוספים המתעדים את תלונותיו של התובע מאירוע זה.

9. ברור כי מועד הופעת הכאב אצל התובע הינה שאלה מהותית, אשר משמעותה לבירור התביעה היתה ידועה וברורה גם לו, ואין ספק כי היה עליו לפרט בתצהירו את מלוא השתלשלות האירועים כפי שהוא זוכר אותה, וכפי שעשה לראשונה רק בחקירתו הנגדית בבית המשפט, עת סיפק גירסה אשר לא נשמעה קודם לכן.

— סוף עמוד 6 —

התובע נחקר על מועד תחילת הכאבים, והשיב כי פנה לרופא מספר שעות לאחר מכן: "הסדרי השינה שלי קצת שונים. אני עובד הרבה… עד שעות מאוחרות ויתכן שפניתי לרופא באותו יום כאשר הכוונה ביום קודם עשויה להיות שעות מוקדמות מאד של הבוקר. התחלתי להרגיש כאבים מעורפלים שאני לא יודע להסביר אותם. כשהגעתי למרפאה היו כאבים בלתי נסבלים. אני לא יודע להגיד באיזה שעה הייתי אצל הרופא" (עמודים 17-18).

התובע אישר כי גם לרופאים אחרים, כולל המומחים, סיפר שהכאב התחיל יום קודם: "כך אמרתי אבל אני מסביר שזה יכול להיות גם שעות קודם לכן. מדובר על לפני שינה…", וכן: "… שאמרתי לרופא – יום קודם, אבל לא מדובר על יממה קודם לכן אלא על שעות לפני שינה" (עמוד 18, כל ההדגשות שלי –ג.צ).

אם בתחילה השתמש התובע בביטויים כמו "יתכן" ו"יכול להיות", והעיד שאינו יודע באיזו שעה הגיע לרופא, הרי שככל שהתקדמה החקירה והוא נשאל בצורה ממוקדת יותר על לוח הזמנים, כך הלכה גירסתו והתעצבה:

"כשאני אומר אתמול הכוונה היא לפני שעות השינה שלי שיכולות להיות משעה 02:00 עד שעות הצהרים. הלכתי לרופא לאחר שהתעוררתי, בסביבות השעה 10:00-11:00 בבוקר…. רוב הזמן אני הולך לשון בשעה 03:00-04:00 בבוקר… סביר שזה קרה גם בשעות אלה…" (עמוד 19).

וכשהקשה ב"כ הנתבעים ושאל מדוע ההסבר אינו מופיע בתצהיר, השיב התובע: "כי זה באותו יום. אני לא מבין את השאלה . למה אתה חותר…. לא התיחסתי לשעות. … התעוררתי עם כאבי תופת ולכן פניתי לקופת חולים" (עמוד 19).

בענין זה הופנה התובע גם לחוות דעת המומחים הרפואיים, ששניהם ציינו בפרק 'תולדות המקרה' כי כאביו של התובע החלו ביום שקדם לפניה לנתבעים, וגם כאן היתה תשובת התובע מתחמקת ולא אמינה: "יכול להיות שאמרתי לשניהם אתמול כשאני מסתמך על המסמכים. לא שאלו אותי מתי זה היה? אלא אמרו לי זה היה אתמול? ואישרתי" (עמוד 18).

תשובותיו של התובע והסבריו לאחת השאלות העיקריות והמהותיות הקשורות בתביעה היו בלתי מספקים, הוא לא נתן כל נימוק מדוע לא פירט את השתלשלות העניינים בתצהירו, מדוע סיפר לשני המומחים הרפואיים כי

— סוף עמוד 7 —

כאביו החלו ביום שקדם לבואו למרפאה, ומדוע הם לא התייחסו כלל לשעות השינה הייחודיות עליהן כאמור סיפר לראשונה בעדותו.

10. גם כשנחקר התובע לגבי ההפניה למיון שקיבל מד"ר רוברטו כהן, לא היו תשובותיו משכנעות. התובע טען בתצהירו כי ד"ר כהן המליץ לו להמתין מספר ימים, כדי לראות אם תהיה הקלה במצבו (ת/1 סעיף 8), והוא לא הזכיר כלל את העובדה שהרופא הפנה אותו לטיפול במיון. רק בחקירה הנגדית הודה התובע כי אכן דובר על הפניה למיון בהסתייגות "במידה והכאב יתגבר" (נספח ג' לתצהיר). כשנדרש התובע להצביע היכן נאמר הדבר במסמך עצמו, הפנה למילים: "לפי המלצת של אורולוג אם החום מנשיך (צ"ל ממשיך- ג.צ) להפנות למיון".

אלא שעיון מדוקדק יותר במסמך מלמד שהוא מופנה לחדר המיון בבית חולים מאיר, ומשפט זה עליו סומך התובע, מסביר את סיבת ההפניה – תלונת התובע שהחום אינו יורד למרות התרופה שהוא נוטל, אין בו שום אזכור לכאב שהיה או כאב מתמשך, והדברים אינם מתיישבים עם עדותו של התובע.

(עמודים 20-21. ראה גם בעדותו של ד"ר כהן, אשר עמד על דעתו כי הפנה את התובע למיון ללא צורך בהמתנה כלשהי, בעמודים 71-74, 83, 85).

ניתן היה להתרשם כי תיאוריו של התובע הלכו והשתכללו במהלך החקירה, וככל שבתחילה העלה השערות ואפשרויות – לתיאור הכאבים, לשעת הופעתם והפניה למרפאה, הלכו אלו והתקבעו לכלל גירסה בהתאם להתקדמות החקירה.

בנסיבות הללו, אני מתקשה לקבל את עדותו של התובע כמשקפת את מהלך הדברים כפי שהתרחשו, הסבריו נשמעו יותר כמחשבה לאחר מעשה, מתוך הבנה של משמעות פרק הזמן לתביעה, ובנסיון לגשר ולצמצם את פער השעות שקיים, ולטעמי לא ניתן לבסס ממצאים על עדות זו.

11. גם עדי הנתבעת נחקרו על מועד פניית התובע לטיפול רפואי.

הנתבע העיד ששעות הקבלה שלו בקופת החולים הן שעות אחר הצהרים, החל מהשעה 14:00 ואילך (עמוד 60), ואילו ד"ר פלסבורג שביצע את בדיקות הסונר אליהן הפנה הנתבע את התובע עוד באותו יום, כלל לא נשאל על שעת הגעת התובע אליו, ואיש מהצדדים לא טרח להביא ראיות ספציפיות בנושא זה, הגם שאין קושי נראה לעין בהשגת לוח שעות הקבלה של הרופאים.

— סוף עמוד 8 —

תיעוד נוסף לפניה עולה מהמסמך שנערך ע"י ד"ר רוברטו כהן ביום 16.8.98:

"מלפני מס' ימים שקמה בבוקר נפיחות ב… עם חום

היה אצל אורולוג – ב.מ. נתניה…".

אין במסמך זה אזכור כלשהו לכאבים מתמשכים או כאבים שחלפו.

בחקירתו נשאל הרופא האם הכיתוב "מלפני מספר ימים" הכוונה ליום 13.8.98, שלושה ימים קודם לכן, והוא אישר כי כך הדבר וכך רשם מפי התובע. אלא שמהקשר הדברים ניכר שד"ר כהן ייחס חשיבות משנית למועד הספציפי, וניתן היה להתרשם שהוא חש מותקף ומואשם באחריות כזו או אחרת לטיפול בלתי הולם, ולכן הוא מיקד את עיקר תשומת הלב למהות הטיפול שניתן על ידו ולא למועד עליו נשאל. ויש להוסיף, כי הנתבע הציע הסבר אחר לאותו משפט ברשומה הרפואית, ולפיו הכאב החל בבוקר יום קודם, קרי ב-12.8.98 ורק למחרת התובע הגיע למרפאה (ראה בעמודים 69-70 ו-60-61).

12. גם המומחים מטעם הצדדים התייחסו לשעת תחילת הכאבים. מומחה התובע, ד"ר נחום זילבר, כתב ברישא לחוות דעתו: "אירוע של כאבים באשכים לראשונה בחייו, יום קודם לכן חש מר כהן באי נוחות באזור האשכים. הוא פנה לרופא בשעות הבוקר המוקדמות כאשר הכאבים היו עזים ובלתי נסבלים…", ובחקירה הסביר כי כפי שהבין מהתובע הכאב אמנם החל ביום שקדם לביקור במרפאה, אולם הוא הלך והתגבר והפך בלתי נסבל, עד כדי כך שהוא הרגיש צורך לפנות לעזרה רפואית : "ש. את עוצמת הכאב, סוג הכאב ושעת ההגעה אתה יודע מהתובע עצמו. ת. כנראה שכן" (עמוד 91), אך כשנדרש המומחה להסביר את המונח "שעות הבוקר המוקדמות" וכיצד הוא מתיישב עם גירסת התובע ושעת ההשכמה שלו, התקשה בכך ותשובותיו בנוגע ל"שעון סובייקטיבי" וחישוב השעות לא היו משכנעות, וכך גם הסבריו וההנחות שהניח לגבי כאביו של התובע – שהחלו בצורה עמומה והלכו והתגברו עם חלוף הזמן – ולמרות שגם מומחה הנתבעים אישר כי אפשרות כזו קיימת, הרי שתיאור של כאב הולך ומתגבר לא רק שאינו מוזכר כלל ברשומות הרפואיות של הנתבע או של ד"ר כהן, אלא שאף תצהירו של התובע שותק בנושא זה, ולטעמי מדובר בהצגה מגמתית של סדר ההתרחשויות באופן שנועד למלא את התשתית העובדתית החסרה (עמודים 96-98, 101-105 ו-173).

— סוף עמוד 9 —

ד"ר שנפלד מומחה הנתבעים ציין אף הוא בחוות דעתו כי התובע חש כאב באשך, ולמחרת פנה לטיפול רפואי (סעיף 1 לחוות הדעת נ/4), אם כי מהתרשומת שנערכה על ידו בזמן השיחה עם התובע, הוא אמר לו שהכאבים החלו כשהתעורר בבוקר (ת/3, עמוד 175) .

כשנדרש המומחה לפער בין הרשומה הרפואית לבין דברי התובע בעת הבדיקה, הוא ייחס אותו למועד ולסיטואציה בה נמסרו הפרטים, כאשר בעת הביקור אצל הנתבע היה התובע נטול פניות והוא בא למרפאה כדי לקבל מזור לכאביו, בעוד שבדיקתו אצל מומחה לצרכי משפט היא סיטואציה אינטרסנטית שונה בתכלית, וכך הוא מבין ומפרש את הדברים (עמודים162-161 ו-170-171).

13. מצירוף האמור לעיל, קשה להגיע למסקנה חד משמעית בנוגע למועד בו החל התובע לחוש בכאב, למועד בו הגיע לראשונה למרפאה וכמה זמן חלף בפועל, ובבחינת הדברים ובין גירסת התובע – כעדות יחידה של בעל דין – שנמסרה לראשונה בבית המשפט, ושנמצאו בה תמיהות שלא היה להן הסבר מניח את הדעת, ובין הרישום של ד"ר קסלר שהינו רישום אותנטי שנעשה בזמן אמיתי ושנועד אך ורק לצרכי אבחון וטיפול רפואי, אני מעדיפה את הרישום שנכתב בזמן אמת, כדברים שנמסרו מפי התובע, באופן שהכאב החל ביום שקדם לביקורו של התובע במרפאה – 12.8.98, גם אם לא ניתן לקבוע שעה מדוייקת.

האם סבל התובע מתסביב האשך?

14. ברשומה הרפואית שערך הנתבע לאחר שבדק את התובע נמצא כי הוא סובל מבצקת בשק האשכים, רגישות ונוקשות באשך ובקורד, ללא בחילה, הקאה, חום או צריבה בשתן (בדיקה מיום 13.8.98).

לדברי הנתבע בתצהירו, תלונות התובע לא העלו אצלו את החשד לקיומו של תסביב, משום שברגיל תסביב מלווה "בתמונה סוערת של כאבים עזים ובלתי נסבלים, הקאות ובחילות" (נ/2), והוא אבחן כי מדובר בחשד לדלקת. בעקבות כך הפנה הנתבע את התובע לבדיקות סונר ורשם לו טיפול אנטיביוטי.

ד"ר בנימין פלסבורג ערך שתי בדיקות סונר, האחת סונר דרכי השתן בה נמצאה הרחבה קלה עד בינונית של המערכת המאספת בכליה השמאלית, והמלצתו היתה המשך בירור הענין ע"י בדיקת I.V.P ׂ(שהיתה מקובלת באותו זמן ואינה בשימוש עוד), והשניה סונר אשכים ממנה עלה כי:

— סוף עמוד 10 —

" אשך ימין הינו בעל מבנה בלתי אחיד.

הודגם נוזל מסביב לאשך בכמות קטנה עד בינונית.

מעל האשך הודגמה ריקמה לא הומוגנית.

בולטת התעבות ובצקת בעור מסביב "

מסקנת ד"ר פלסבורג היתה כי: "התמונה הסונוגרפית מתאימה לאורכואפידמיטיס (הכוונה לדלקת באשך– ג.צ), אך אין לשלול בקע בנוסף לתהליך המתואר".

למרות שהתובע ביצע את בדיקות הסונר, הוא לא חזר אל הנתבע ולא הציג בפניו את התוצאות (עמודים 52-53).

ויכוח נרחב ניטש בין הרופאים והמומחים בנוגע לאבחון זה, ובשאלה מה היה צריך הנתבע לעשות במצב הדברים שהובא בפניו, והאם התרשל באבחון ובטיפול.

15. ד"ר זילבר מטעם התובע סקר בחוות דעתו את הטיפול הרפואי שקיבל התובע, וקבע כי האבחון שערך הנתבע היה שגוי, וכי ההפניה לבדיקות הסונר רק סיבכו והרחיקו אותו מהמסקנה הנכונה.

ע"פ חוות הדעת כאשר מופיעים אצל אדם צעיר בגילאים 12-20 כאבים עזים מלווים ברגישות, נפיחות, נוקשות ובצקת, וכאשר אין תלונות על תופעות במערכת השתן כגון צריבה או תכיפות בהטלת שתן, האבחון הראשוני צריך להיות תסביב האשך ולא דלקת בדרכי השתן. במקרה זה, לאור תלונות התובע והבדיקה הקלינית שערך הנתבע, היה עליו להפנות את התובע לבדיקת דופלר (ולא לבדיקות הסונר), שהיתה מלמדת האם ישנה זרימת דם לאשך, וכך היה ניתן לו הטיפול הנכון. מסקנת המומחה היתה כי אשך ימין הצטמק בעקבות הופעת תסביב שלא אובחן ולא טופל בצורה נכונה (ת/2).

16. גם ד"ר שנפלד מטעם הנתבעים סקר את השתלשלות האירוע מאז החל התובע לסבול מכאבים, הגעתו לטיפול, האבחון, בדיקות הסונר ותוצאותיהן והטיפול התרופתי שקיבל.

ד"ר שנפלד הסביר כי כאשר מופיעים כאבים באשכים אצל גבר צעיר ניתן לשייך זאת לשתי תופעות עיקריות: האחת – תסביב שהסימן האופייני לה הוא

— סוף עמוד 11 —

כאב עז לצד נפיחות, אודם ונוקשות, והשניה – דלקת חריפה של יותרת האשך הנובעת בדרך כלל מסיבוך של זיהום בדרכי השתן. לדעת המומחה, כשאדם הלוקה בנכות של פגיעה עיצבית בחוט השדרה (כמו זו של התובע) והוא מתלונן על כאב, יהיה זה יותר מסביר לחשוד בדלקת בדרכי השתן עם סיבוך של דלקת באשך, כפי מסקנת הנתבע.

תמיכה למסקנה זו מצא ד"ר שנפלד בתוצאות בדיקות הסונר שנערכו לתובע ואשר הצביעו על חשד לדלקת, ולכן קבע כי האבחנה והטיפול שקיבל מהנתבע היו סבירים: "הוא טופל כמקובל בדלקת חריפה באשך, וזו היתה האבחנה הסבירה במצבו אשר נתמכה בבדיקות עזר" (נ/4).

17. מחקירות העדים והמומחים עולה כי תלונות התובע והממצאים של נוקשות ובצקת שמצא הנתבע לצד העדר תלונות על מערכת השתן, היו יכולות להוליך לשתי אבחנות אפשריות וסבירות – האחת תסביב והשניה דלקת.

בראיה לאחור ובהסקת מסקנות מאוחרת, ניתן לומר כי בעת שהתובע הגיע למרפאת ד"ר קסלר ביום 13.8.98 הוא סבל מתסביב, והדברים עולים מתוך הרשומות הרפואיות, ההגיון וחוות דעת המומחים.

ע"פ הרשומה שערך הנתבע בעת הבדיקה, לא היתה לתובע כל הסטוריה אורולוגית, ושני אשכיו היו במקומם. הפעם הראשונה בה דווח על הצטמקות האשך היתה בשנת 2002, כשהתובע טופל עקב דלקת באשך השמאלי ונמצא אצלו אשך ימני מנוון. לא הוצגו כל מסמכים רפואיים נוספים (קודמים או מאוחרים בזמן), מהם ניתן להסיק על קיומן של בעיות אורולוגיות אחרות מהן סבל ובגינן טופל התובע קודם לאירוע זה, או במהלך התקופה שחלפה עד שאובחנה אצלו דלקת בשנת 2002, ואיש מהעדים לא נשאל ולא העלה כל תיאוריה אפשרית אחרת לשאלה כיצד התנוון האשך.

דומה שגם המומחים סבורים כי באותה עת סבל התובע מתסביב, ואף הם לא הציעו מקור אחר – למעט תסביב – להצטמקותו של האשך הימני.

אלא שהתנהלות הנתבע נבחנת במועד האירוע, והאם האבחון והטיפול שניתן על ידו היו טיפול רפואי סביר ע"פ הנתונים וסימני המחלה שעמדו בפניו באותה עת, כפי שנקבע בע"א 8591/06 (פלונית נ' מדאינווסט אינטרנשיונל (1985) בע"מ, בסעיף 10 לפסק הדין, פורסם באתר המשפטי נבו) :

— סוף עמוד 12 —

"בבואו של בית המשפט לקבוע האם האבחון השגוי עולה כדי רשלנות, ברור שאין להכריע בדבר על יסוד חוכמה שלאחר מעשה (והרי זו חכמת חלם), אלא על יסוד בחינת סטנדרט הטיפול הרפואי הסביר בעת ההפרה הנטענת (ראו: ע"א 280/60 פרדו נ' חפץ-פלדמן, פ"ד ט"ו 1974, 1977 (1961); ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142 (1991)). לא כל טעות באבחון, ודאי של מחלה נדירה, מהווה בהכרח רשלנות (ענין פרדו הנ"ל, שם; ע"א 483/99 מדינת ישראל נ' טווינה (לא פורסם, 21.1.2004); ע"א 3758/03 מזרחי נ' קופת חולים מאוחדת ([פורסם בנבו], 4.3.2004))".

האם התרשלו הנתבעים באבחנה ובטיפול שניתן לתובע?

18. הלכה מושרשת היא כי רופא חב חובת זהירות כלפי מטופליו, ועליו לנקוט באמצעים שרופא סביר היה נוקט בהם באותן נסיבות. על הלכה זו שב וחזר לאחרונה בית המשפט בע"א 11035/07 (שירותי בריאות כללית נ' שגיב אביטן, מיום 7.11. 20, פורסם באתר המשפטי נבו):

"רופא החב חובת זהירות למטופל נדרש לנקוט אותם אמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין, לגילוי הפגם ולריפויו… יודגש, כי חובת זהירות אינה מטילה על הרופא בכלל, ועל רופא המשפחה בפרט, חובה גורפת, ולא לכל מחלה ישנו אשם (ע"א 9656/03 עזבון המנוחה ברטה מרציאנו ז"ל נ' ד"ר זינגר (לא פורסם, 11.4.2005) (להלן: פרשת מרציאנו); ע"א 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(5) 276, 288 (1991) (להלן: פרשת אנדל)). עם זאת, אשם יכול לקום במצבים בהם הרופא לא מקיים את חובותיו הבסיסיות כלפי המטופל שלפניו. כך, למשל, מוטלת על הרופא הסביר חובת האבחון. עליו לנסות ולאבחן מבחינה רפואית את המטופל שבפניו, להחליט על הטיפול הנדרש, ולדאוג כי טיפול שכזה אכן יוצע לו. עוד יודגש, כי לא כל טעות בשיקול דעתו של הרופא המטפל תיחשב להפרת חובת הזהירות. ההכרעה האם טעות בשיקול הדעת של הרופא מהווה הפרה של חובת הזהירות הקונקרטית היא פרי שקלול של מכלול נסיבות העניין. בחינה זהירה של הנסיבות והמסקנה המתחייבת מהן חשובה גם נוכח החשש מהרתעת יתר, דהיינו מ"רפואה מתגוננת" שבמוקדה לא יראה הרופא רק את החולה-הלקוח ואת ההחלטה על הטיפול בו… (פרשת אנדל, עמ' 288; ע"א 612/78 פאר נ' ד"ר קופר, פ"ד לה(1) 720, 727 (1980); ע"א 8591/06 פלונית נ' מדאינווסט אינטרנשיונל (1985) בע"מ, פסק 10 לפסק דינו של השופט ח' מלצר (9.2.2010)).

— סוף עמוד 13 —

על חובת האבחון עמד השופט (כתוארו אז) ת' אור:

"במסגרת תפקידיו של רופא המטפל בחוליו מוטלת עליו החובה לאבחן, במסגרת נתוניו של כל מקרה, את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל; עליו להחליט על הטיפול הנדרש; ועליו להשגיח כי טיפול כזה אכן יינתן לחולה. במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת, לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על-מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון. (פרשת אנדל, עמוד 289)"

(סעיף 12 לפסק הדין, ההדגשות שלי – ג.צ; ראה גם בע"א (חי') 17743-03-09 מיום 20.12.10, קמחין נ' פרופ' קידר, בסעיפים 15-17 לפסק הדין).

19. ע"פ כללים אלו תבחן התנהגות הנתבעים;

כל העדים הסכימו כי תסביב הינה תופעה המתרחשת בעיקר אצל גברים צעירים בגילאי 12-20, כי מי שלוקה בתסביב סובל מכאבים עזים שקשה לעמוד בהם, ובדרך כלל ימצאו אצלו גם נוקשות, נפיחות ובצקת, כשהדרך היעילה ביותר לאבחן את התופעה היא באמצעות בדיקת דופלר הנותנת מענה לשאלה האם קיימת אספקת דם לאשך.

התובע היה בטווח הגילאים המתאים, הוא התלונן על כאב באשך, והרופא אבחן נוקשות ובצקת, וכל הסימנים הללו יכולים להצביע על תסביב כאבחנה אפשרית.

ד"ר קסלר העיד כי הוא לא חשב שהתובע סובל מתסביב, ועל כן גם לא מצא לנכון לשלוח אותו לבדיקת דופלר: "האבחנה שלי היתה לכיוון של זיהום, וזיהום אני לא צריך דופלר… בן אדם שאני רואה אותו ב-16 17 אחה"צ, והוא מופיע ואומר לי שאתמול התחילו כאבים. מה שלא יהיה האשך הזה אבוד. אני כבר לא צריך להתחיל לרוץ ולהפוך עולמות לדופלר, מכיוון שהדופלר כבר לא יציל את האשך שלו. אני כן רוצה לעשות אולטרה סאונד כי אחד הוא יכול לתת לי האם זה דלקת, שתיים הוא יכול לתת לי האם מופיעים איזורים מה

— סוף עמוד 14 —

שנקרא לא אחידים באשך, וזה יכול להראות על אשך שכבר הלך" (עמוד 59, ראה גם בעמוד 53).

הנתבע הוסיף, כי הוא לא התרשם שהתובע סבל מאותם כאבים עזים המאפיינים את תופעת התסביב : "ברגע שיש לו את זה זה כאבים כאלה שהוא טס… זה תמונה כל כך סוערת שבן אדם חייב לטוס איתה… שמגיע בן אדם ואומר מאתמול כאבים באשך, ויושב לך במרפאה רגוע וזה זה הסיפור…" (עמודים 65-66).

כשהקשה ב"כ התובע והציב בפני הנתבע את הסימפטומים מהם סבל התובע, ושאל האם לא הביא בחשבון גם אפשרות של תסביב כאבחנה מבדלת, השיב הנתבע כי חשב גם על אפשרות זו, אולם התרשם מהבדיקה שזה אינו הכיוון הנכון, וכי הבצקת שמצא אצל התובע היא היא הדלקת:

"בצקת זה מה שמצביע על דלקת… היתה לו בצקת, היה לו אחד המרכיבים של דלקת שזה בצקת" (עמודים 62-64).

מעדות הנתבע ניתן להסיק שהוא אבחן שהתובע סובל מדלקת ולא מתסביב, בגלל העדר אותם כאבים עזים אופייניים, שכן לא היו בפניו נתונים נוספים אשר יכלו לאשש אבחנה זו, ויש לזכור כי הוא לא ראה את תוצאות בדיקות הסונר.

עוד עולה מהעדות, כי כיון שהנתבע הבין שחלפו שעות רבות מתחילת האירוע ועד לבדיקה, הוא הסתפק בהפניית התובע לבדיקות סונר ומתן טיפול תרופתי כנגד הדלקת, ולא "הפך עולמות" כדבריו כדי לבצע בדיקת דופלר ולשלול בדרך זו קיומו של תסביב.

20. ד"ר פלסבורג שערך את בדיקות הסונר העיד כי הבין מתלונות התובע ומההפניה שקיבל מהנתבע (הרשומה הרפואית מאותו יום) כי קיים חשד לדלקת בדרכי השתן. אמנם לא היתה שום אבחנה שנכתבה במפורש, אך הוא הבין זאת מהקשר הדברים וממהות הבדיקות שנדרש התובע לבצע:

"המילה דלקת לא כתובה בהפניה… מילה דלקת לא, אבל תואר קליניקה של דלקת, נבדק נשלח בשאלה של דלקת בדרכי השתן" (עמודים 35-37, וגם בעמודים 47-48).

הרופא נשאל על הממצאים בבדיקת סונר האשכים, והסביר כי הוא הסתכל על התמונה בכללותה, ועל הסימנים השונים שהתאימו יותר לדלקת ולא תסביב,

— סוף עמוד 15 —

מה גם שבעת הבדיקה לא סבל התובע מאותם כאבים עזים שהם המאפיינים העיקרים לתסביב (עמודים 40-42).

בענין זה יש לומר, כי תפקידו של ד"ר פלסבורג הוא לאתר ממצאים בבדיקות שהוא עורך ולסייע בדרך זו לרופא המטפל להגיע לאבחנה הנכונה, אך אין הוא זה שקובע את מהות האבחנה והטיפול.

עוד יש להזכיר, כי גם כשהגיע התובע אל ד"ר כהן ביום 16.8.98, הוא התלונן בפניו על נפיחות שהחלה מספר ימים קודם לכן ועל חום שאינו יורד למרות טיפול תרופתי. אין כל אזכור לתלונות על כאבים מכל סוג, בעבר או בזמן הפניה.

21. מומחה התובע ד"ר זילבר, העיד כי סימן התסביב האופייני ביותר הוא הכאב העז, ולצידו אשך נפוח או נוקשה. החולה אינו צריך לסבול מסימפטומים כמו חום, צריבה במתן שתן, בחילות או הקאות (עמודים 99, 114, 123).

ד"ר זילבר הסכים כי לא ניתן למצוא ברשומה הרפואית סימן לכאבים עליהם התלונן התובע, אולם לדבריו לא רק שאין הדבר שולל קיומם של כאבים כאלו, אלא יש לצאת מהנחה כי הדברים נאמרו אך לא נרשמו כראוי ע"י הנתבע: "אם הוא היה כותב באמת מה שאמר לו מר כהן אני חושב שהוא לא היה כל כך מפספס…", וכן: "הוא לא כתב את מה שצריך… (ש)נאמר לו במלואו על ידי הפציינט". וכשנדרש המומחה להסביר מנין לו המידע העובדתי, שהרי הוא לא נכח בעת הבדיקה, השיב כי אמנם הרשומה הרפואית אינה מתארת תהליך דרמטי, אולם ניתן להבין שכך היה מתוך הבדיקה והממצאים של בצקת, רגישות ונוקשות בשק האשכים: "מה שנותן את התיאור הדרמטי זה הבדיקה דווקא", וגם כי נמצאו אצל התובע :"…כל הסימנים שמצביעים על תהליך סוער" (עמודים 101-104, ראה גם בעמודים 106 ו-110).

במהלך עדותו של ד"ר זילבר ניכר היה כי תשובותיו נגזרות מתוך הסקת מסקנה באשר לאבחון מוטעה של דלקת במקום תסביב, ולא מתוך מהלך עובדתי המסתמך על מסמכים ונתונים ממשיים, כשפעמים רבות תשובותיו התבססו על הנחות והשערות שלא היה להן זכר במסמכים או בעדויות, בין של התובע ובין של הנתבעים:

כך באשר לתיאור סוג הכאבים מהם סבל התובע והנסיון לאבחן בין כאב קל ומעורפל, אי נוחות, כאב בינוני או עז, או כאבים שהלכו והתגברו שאין לאף

— סוף עמוד 16 —

אחד מהם אזכור בתצהירו של התובע ובתארו את האירוע, או במסמכים הרפואיים שנערכו באותה עת (עמודים 108-112);

כך באשר לתשובות הסונר שהתקבלו מד"ר פלסבורג, אשר לדעתו הוכתבו מראש על ידי ד"ר קסלר ואף הגדיל לעשות בעת שתיקן את תשובת הסונר, כך שבמקום "בקע" כפי שנרשם ע"י הרנטגנולוג היה צריך לדעתו לרשום "טורסיו" (תסביב), דבר שהעד עצמו כלל לא נשאל אודותיו, בעת שהסביר בחקירתו מה בדק, מדוע וכיצד (עמודים 116-120, והשווה לעדותו של ד"ר קסלר בעמודים 55-57, והתייחסותו של ד"ר שנפלד בעמודים 155-157);

כך עלו מצידו של ד"ר זילבר השערות לגבי הסיבה בשלה לא פנה התובע למיון לאחר הביקור הנוסף אצל ד"ר כהן (בעמודים 125-127); כך באשר ללוח הזמנים הייחודי והסובייקטיבי של התובע כמוסבר לעיל (בסעיף 12 לעיל); וכך בודאי לגבי תשובתו של המומחה כי התובע לא נבדק כהלכה והנתבע לא השכיב אותו לצורך הבדיקה – עובדה שלא היה לה זכר בתצהירו ואפילו לא בעדותו של התובע, ואף לא הועלתה כאפשרות בחקירתו הנגדית של ד"ר קסלר (עמוד 131).

לטעמי, חוות דעתו ועדותו של ד"ר זילבר הם בבחינת הבנה מאוחרת של הסיטואציה, פרשנות, עיבוד עובדתי והסקת מסקנות לאחר שהתוצאה כבר ידועה.

יחד עם זאת, המסקנה כי תלונות התובע וממצאי הנתבע היו צריכים להוביל לאחת משתי אפשרויות עיקריות (ולשתיים משניות), שתסביב הוא אחת מהן לא נסתרה, ואף נתמכה בצורה דווקנית יותר ע"י ד"ר שנפלד שהסביר, כי כשאדם צעיר מתלונן על כאבים באשך קיימות שתי תופעות עיקריות: "תסביב שאנחנו מפחדים ממנו, זיהום שהוא נפוץ" (עמודים 138- 139).

ד"ר שנפלד נשאל האם הסימפטומים מהם סבל התובע וממצאי הסונר (ללא הפענוח) היו יכולים להצביע גם על תסביב ולא רק על דלקת, והוא התחמק ממתן תשובה ישירה, אך בסופו של דבר הסכים שהממצאים מתאימים גם לתסביב כאבחנה מבדלת, אם כי המקרה הספציפי אינו אופייני וחד משמעי (עמודים 144-148, ו-150).

22. מעדויות המומחים ברור כי התסמינים שנמצאו אצל התובע היו צריכים להוביל את הנתבע לאבחן אחת משתי תופעות עיקריות, והחשש לתסביב היה

— סוף עמוד 17 —

צריך לעמוד לנגד עיניו כאבחנה אפשרית שאין להתעלם ממנה (לפחות ב-50%), כך בודאי במקום שבו תוצאות בדיקות הסונר לא הוצגו בפניו.

אלא שהתנהלות הנתבע מלמדת כי הוא בחר באפשרות אחת בלבד – שהתובע לקה בדלקת, ונתן מענה רפואי לאפשרות זו בלבד, מבלי לשלול באופן מלא את האפשרות האחרת של תסביב. יש להניח כי הנתבע התרשם ממצבו של התובע ע"פ הבדיקה שערך, וככל הנראה גם מהעדרם של הכאבים העזים המאפיינים את התסביב. אולם, כרופא סביר היה עליו להביא בחשבון כי הסימנים שמצא עלולים להצביע גם על תסביב, היה עליו לשקול גם את מצבו המיוחד של התובע הלוקה בניוון שרירים, והיה עליו לפעול ולברר את שתי האפשרויות שעמדו בפניו, אולם הוא בחר להתמקד באחת בלבד, התעלם מקיומה של אפשרות נוספת מסתברת לא פחות, וניתב את הטיפול הרפואי לדרך שלא התאימה לבעיה האמיתית ממנה סבל התובע.

23. כמוסבר לעיל, לא כל טעות בשיקול דעת תחשב להפרת חובת הזהירות של הרופא, אולם תפקידו של הרופא אינו מתמצה רק בהסקת המסקנה הנכונה, אלא שכדי למלא אחר חובת האבחון המוטלת עליו הוא צריך לגלות יוזמה, לחקור ולברר כראוי את מצב החולה, ולהעמיק לחקור בקיומן של התופעות המוצגות בפניו ולא להסתפק במה שרואות עיניו, ודומה כי במקרה זה לא פעל ד"ר קסלר לברר כראוי את הסימנים שמצא אצל התובע, לא קיבל את הבדיקות אותן ביקש מהתובע לבצע כדי לדעת מה עלה בתוצאותיהן, האם מדובר בדלקת או שהאשך "כבר הלך" כדבריו (עמוד 59), ובודאי לא הפנה את התובע לבדיקת דופלר שהיתה נותנת את התשובה המדוייקת ביותר לשאלה ממה סבל התובע באותה עת.

בדיקת הדופלר שלא בוצעה

24. ד"ר זילבר קבע בחוות דעתו כי במצב הדברים שהובא בפני הנתבע היה עליו לשלוח את התובע לבדיקת הדמיה ממוקדת של דופלר, שהיתה מלמדת האם קיימת זרימת דם לאשך, או שיש צורך בניתוח מיידי כדי להציל את האשך מנמק.

— סוף עמוד 18 —

ד"ר זילבר לא נחקר ולא נשאל דבר בנושא בדיקת הדופלר שהיתה נדרשת, וחוות דעתו בנושא זה לא נסתרה.

על חשיבות בדיקת הדופלר ועל היותה חלק מהפרוטוקול הרפואי כיום הסכימו כל הרופאים (ראה לדוגמא בעדויות הנתבע בעמוד 63, וד"ר פלסבורג בעמודים 25-29), כשהנתבע הסביר שבחר שלא להפנות את התובע לבדיקה זו, נוכח חלוף הזמן מאז החל לסבול מהכאבים וחוסר התועלת שתצמח מהבדיקה.

ד"ר פלסבורג העיד כי באותה עת היתה בדיקת הדופלר חדשנית יחסית, לא בכל מקום היו תנאים שאיפשרו לערוך אותה, ואבחנות הרופאים היו נעשות בלעדיה. בעוד שכיום, משנת 2002 לערך, בכל מקרה בו עולה חשד לתסביב בדיקת דופלר היא חיונית, מהווה חלק מהפרוטוקול הרפואי, ואף מוטלת חובה לבצעה: "היום חלק מפרוטוקול הוא חובה לבצע בכל בדיקה, גם תקינה, גם בלי חשד, לבצע בדיקת דופלר. באותה תקופה לא בכל מכשירים, (ב)מכשירים מעטים היתה אפשרות לבצע בדיקת דופלר" (עמוד 26, ראה גם בעמודים 27 ו-29).

העד נחקר על אפשרות הבדיקה גם במועד האירוע, והסביר כי המכשיר אמנם היה בבתי החולים, אבל לדעתו לא יתכן לשלוח כל אדם המתלונן על כאב באשכים למיון, משום שזו אינה רפואה נכונה, ויש להתחשב בכלל הסימפטומים ובמענה הרפואי הניתן במסגרת הרפואה הציבורית הקהילתית (עמודים 44-46).

על הצורך בבדיקת הדופלר נחקר גם ד"ר שנפלד, שאישר את חשיבות הבדיקה לצורך אבחנת תסביב, אם כי גם הוא לא ידע לומר מה היתה זמינות הבדיקה בשנת 1998, כשלדבריו בשנת 1996 ובהעדר דופלר זמין נהגו לנתח כל מי שהיה חשש כי הוא סובל מתסביב (עמודים 150-153).

מתוך העדויות ניכר כי בדיקת הדופלר ונחיצותה היתה מוכרת וידועה לרופאים כבר בזמן האירוע, ובכל זאת לא עשה בה הנתבע שימוש.

הטענה כי בדיקה זו לא היתה חלק מפרוטוקול רפואי מחייב באותם זמנים הועלתה ע"י הנתבעים, והיא טעונה הוכחה המוטלת עליהם ובודאי מצויה תחת ידם (במיוחד נתבעת 2), ואין די באמירה סתמית לגבי מצב הדברים באותו מועד. אלא שהנתבעים בחרו להתעלם מטענה זו (הן בחוות דעתו של

— סוף עמוד 19 —

המומחה מטעמם, הן בחקירת מומחה התובע והן בסיכומיהם), כאילו אינה קיימת.

25. מצירוף כל האמור לעיל עולה כי התובע החל לסבול מתופעות התסביב ביום שקדם לביקורו במרפאה. הסימפטומים שהעלה בפני הנתבע וממצאי הבדיקה הצביעו על אפשרות לתסביב או דלקת. הנתבע אבחן כי התובע סובל מדלקת ושלל לחלוטין את האפשרות האחרת, שהיתה מסתברת לא פחות.

וכאן יש לומר, כי אינני מקבלת את דבריו של ד"ר קסלר לפיהם רק בשל חלוף הזמן מאז הופיעו הכאבים אצל התובע, הוא ויתר על הצורך בבדיקת דופלר וראה באשך כ"אשך אבוד". לטעמי ומתוך הנסיבות שהוצגו, נראה כי הנתבע דבק באבחנת הדלקת כמתאימה לסימנים שמצא אצל התובע, והסתפק בכך.

בגלל אותה אבחנה שגויה סבר הנתבע כי בדיקת סונר תהיה מספיקה ותאשש את אבחנתו, ורק בגללה הוא לא ביקש מהתובע לבצע בדיקת דופלר, ולא מכל סיבה עניינית הקשורה בזמינותו של המכשיר.

אמירותיו של הנתבע בתצהיר ובעדות באשר לטווח הזמנים ששקל בעת בדיקת התובע, כרציונל שלא להפנותו לבדיקת דופלר, הם בבחינת הבנה מאוחרת של הסיטואציה, הסבר בדיעבד והתייחסות לתוצאות שקרו בפועל.

לטעמי, כשלונו של הנתבע נובע מהעובדה שבחר בכיוון מסויים, לא שקל אופציות אחרות ולא חקר והעמיק בסימפטומים שמצא אצל התובע, ובכך התרשל כלפיו.

הקשר הסיבתי בין הרשלנות לבין הנזק

26. משנמצא כי הנתבעים התרשלו כלפי התובע בכך שלא העמיקו את האבחון, ובכך שהרופא המטפל לא מצא לנכון לשלוח אותו לבדיקה העיקרית, שהיתה עשויה להביא לאבחון הנכון ולטיפול המתאים לאותה עת, יש להוכיח כי מתקיים גם קשר סיבתי עובדתי ומשפטי בין ההתרשלות ובין הנזק.

סיבתיות עובדתית משמעותה, שאלמלא התנהגות המזיק הנזק לא היה מתרחש באותה עת ובאותה צורה כ"סיבה בלעדיה אין". הכוונה היא, כי לולא

— סוף עמוד 20 —

הופרה החובה ואילו ננקטו אמצעי הזהירות הראויים, הסיכוי כי הנזק היה נמנע גדול מהסיכוי שהיה מתרחש.

בהתקיים קשר סיבתי עובדתי, יבחן הקשר הסיבתי המשפטי, כלומר האם בגין אותו סיכון שגרם עובדתית לנזק ראוי להטיל חבות בנזיקין.

שאלת הקשר הסיבתי תבחן ע"פ מבחן הצפיות – האם היה על המזיק לצפות באופן כללי את האפשרות לגרימת התוצאה ואת תהליך גרימתו של הנזק, גם אם לא את כל פרטיו או היקפו .

(ע"א 148/08 ועקנין נ' המועצה המקומית בית שמש, פ"ד ל"ז (1), 146 (1982)).

מכאן, יש לברר האם הנזק לתובע נגרם כתוצאה מכך שלא בוצעה האבחנה הנכונה והוא לא נשלח לעבור בדיקת הדופלר, בבחינת סיבה בלעדיה אין, באופן שהתוצאה של אובדן האשך היתה נמנעת.

27. אין מחלוקת כי גילוי מהיר ומוקדם ככל האפשר של התסביב, עשוי להציל את האשך מניוון ומנמק. שני המומחים היו אחידים בדעתם כי טווח הזמנים לטיפול יעיל הינו ארבע עד שש שעות מתחילת הכאבים, וככל שחולף הזמן קטן הסיכוי להשבת המצב לקדמותו, וכפועל יוצא מאלו הולכת ויורדת גם חשיבות בדיקת הדופלר.

כמוסבר לעיל, מבין שתי הגירסאות – זו של התובע שנשמעה לראשונה בעדותו בבית המשפט מול זו המופיעה ברשומה הרפואית – העדפתי את מה שנרשם ביום ביקורו של התובע אצל הנתבע, כנתון המבטא בצורה נכונה יותר את מהלך ההתרחשויות, באופן שגם אם נניח לצורך בדיקת הטענות כי התובע החל לסבול מכאב בשעות הלילה המאוחרות של יום 12.8.05 (סמוך לשעת חצות למשל) והגיע אל הנתבע לכל המוקדם בסביבות השעה 11:00 בבוקר, הרי שעד לבדיקת הדופלר בבית החולים היה חולף פרק זמן נוסף ומצטבר של כ- 12 שעות (או יותר), כששני המומחים הסכימו שהסיכויים להצלת האשך במקרה כזה היו קלושים עד מאד, באופן שבשלב זה לבדיקת הדופלר היתה חשיבות משנית בלבד.

ויודגש, כי מדובר בהנחות והשערות בלבד, שכן לא התובע לא הוכיח עובדות ממשיות בנוגע ללוח הזמנים ולפער השעות.

— סוף עמוד 21 —

28. ניתן היה להסתפק בכך, ולקבוע כי בנסיבות שהוכחו ולאור חלוף הזמן, לא היה באבחנה מדוייקת או בבדיקת הדופלר כדי לתרום באופן משמעותי לסיכויי החלמתו של התובע ולסיכוי שהנזק היה נמנע, ולכן לא הוכח קשר סיבתי בין הרשלנות לבין התוצאה, ולא זו הסיבה בלעדיה אין לניוון האשך.

אלא שכאן הוסיף ב"כ התובע וטען, כי אין להסתפק רק בחוות הדעת ובעדויות המומחים, ויש לבחון את הדברים גם לאור התסביב של האשך השמאלי בו לקה התובע בשנת 2004, שאז הצליחו הרופאים בבית החולים להציל את האשך אחרי פרק זמן ממושך של כ-12 שעות, באופן המעיד כי הדבר אפשרי.

אלא שגם אם היה מקום להשוות בין שני המקרים (ויודגש כי כלל לא ברור שזו אמנם המסקנה הנכונה), הרי שהתובע לא הניח כל תשתית עובדתית מינימלית לצורך כך, ותצהירו חסר בשני נושאים מהותיים: האחד – העדר פרטים על תסביב 2004, והשני – הסתברות הצלחת הטיפול;

29. באשר לפרטים העובדתיים, הרי שמלבד אמירה כללית המציינת את האירוע, אין למצוא בתצהיר התובע את הנתונים הבסיסיים הדרושים כדי לתמוך בטענה זו, קרי מתי החלו כאביו, מתי הגיע לבית החולים, ומתי נבדק, אושפז ונותח. אמנם חלק מהעובדות עולות מתוך המסמכים שצורפו ע"י הנתבעים דווקא (גליון חדר ניתוח), אולם היה מצופה מהתובע המבקש להשוות בין המקרים להציג את מסכת האירועים בדייקנות ככל שניתן, ולא להתעלם מהעובדות כאילו אינן רלוונטיות.

יתרה מכך, התובע אף לא ביקש את התייחסות המומחה מטעמו בחוות הדעת למשמעות חלוף הזמן באירוע השני, ויש להניח כי אילו היה בכך טעם של ממש היתה חוות הדעת תומכת בטענה זו.

לפיכך אין בנמצא עובדות עליהן ניתן להסתמך לצורך הוכחה או השוואה.

ובאשר להצלחת הטיפול באופן כללי- ב"כ התובע ניסה לבסס את הדברים באמצעות ד"ר שנפלד, כשבמהלך החקירה הנגדית הציג בפניו לוח זמנים אפשרי בן שש, תשע ושתיים עשרה שעות, וביקש לדעת מה הטיפול הנכון במקרה כזה, והמומחה השיב ש:"ככל הנראה 9 שעות זה TOO LATE", ולמרות שגם במקרה כזה הוא היה שוקל לנתח את החולה כדי לקצר את

— סוף עמוד 22 —

סבלו, הרי שמשך הזמן שחלף היה מהותי והאשך היה נדון לכליה: ".. יש מקרים יוצאי דופן אבל… הספרות מדברת על 12 שעות כסף עליון כאשר מקובל שחייבים לנתח תוך 4 עד 6 שעות כי אחרי זה זה מאוחר מדי" (עמודים 165 ו-168).

ד"ר זילבר נחקר אף הוא על טווח הזמנים הנדרש להצלת אשך, והבהיר כי מנין השעות הקריטיות מתחיל מעת שמופיעים הכאבים העזים שבהם אי אפשר לעמוד, ואז יש לפעול באופן מיידי תוך פרק הזמן הקצוב, אם כי יתכנו מקרים מסויימים שבהם גם ניתוח שיבוצע לאחר 8 או עשר שעות יביא לכך שלא תהיה פגיעה מלאה באשך (עמוד 93).

כלומר, מחקירת המומחים ניתן להניח שניתוח עשוי להיות יעיל גם לאחר פרק זמן ארוך יותר מ- 4-6 שעות, אולם ברור כי אלו אינם המקרים השגרתיים אלא יוצאי הדופן, ואין לדעת מהם סיכויי ההצלחה של טיפול כזה בפער זמנים העולה על טווח השעות המקובל, והאם סיבוב האשך וקיבועו בחזרה למקומו היה מונע לחלוטין כל נזק, או שגם במקרה כזה יכולה להוותר פגיעה בתפקוד האשך.

ועוד באשר להצלחת הטיפול באופן ספציפי– ראוי היה כי טענה כזו תבוא לידי ביטוי בהתייחסות ממוקדת בחוות דעת המומחים, אולם ד"ר זילבר רק ציין כי יתכן ובעתיד עלול להתגלות פגם בזרעו של התובע והוא עלול לסבול מבעיות פוריות, ובחקירתו השלים כי למרות האמור ואם האשך שנשאר הוא תקין לא אמורה להיות בעיית פריון (עמוד 128).

אלא ששאלה זו בדבר תקינות ותפקוד האשך השמאלי של התובע נותרה ללא מענה, שכן התובע לא רק שלא נבדק בקשר לכך, הוא אף בחר במודע שלא לדעת את התשובה, באופן שאינו מאפשר כלל לברר את סיכויי הצלחת הטיפול בחלוף חלון הזמן המקובל (עמודים 15-17).

המסקנה מכל האמור לעיל היא, שאין ללמוד גזירה שווה מתסביב האשך הימני לתסביב האשך השמאלי, ומה שאירע בשנת 2004 אינו יכול להשפיע על בדיקת הקשר הסיבתי בכל האמור בתסביב האשך הימני.

— סוף עמוד 23 —

30. כמוסבר, לאחר שנבחן הקשר הסיבתי העובדתי ומהי הסיבה בלעדיה אין לאובדן האשך – נמצא כי התובע לא הוכיח שהאבחון השגוי ואי ביצועה של בדיקת הדופלר הם שגרמו לנזק, וסביר הרבה יותר כי השעות הרבות שחלפו מאז החלו כאביו של התובע ועד שפנה לטיפול הרפואי, הן שהיו בעלות ההשפעה המכרעת והוליכו לתוצאה הבלתי נמנעת.

אמנם אין ספק כי מבחינתו של התובע תוצאה זו היא עגומה, אולם הנסיבות וההתנהלות שלו עצמו כפי שהוברר, מובילות למסקנה כי גם אילו פעל הנתבע אחרת – התוצאה הסופית לא היתה שונה, והסיכוי שהאשך היה נפגע גבוה לאין ערוך מהאפשרות לטיפול יעיל, אשר לא הוכחה.

31. לאור כל האמור לעיל, לא הוכח קשר סיבתי בין הרשלנות לבין הנזק של אובדן האשך, ומשהתובע לא הוכיח את התביעה – היא נדחית.

משנמצאה התנהגות רשלנית מצד הנתבעים, גם אם לא היא זו שהובילה וגרמה לנזק, ישא כל צד בהוצאותיו.

ניתן היום, כ"ו כסלו תשע"ב, 22 דצמבר 2011, בהעדר הצדדים.