בית משפט השלום בבאר שבע
ת"א 6966-07
08 נובמבר 2012
בפני סגן הנשיא, כב' השופט עידו רוזין
התובעים:
1.ריינה אלסייד
2.אסמעיל אלסייד
ע"י ב"כ עו"ד ג' פנר ועו"ד ו' נעים
נ ג ד
הנתבעים:
1.המרכז הרפואי סורוקה
2.שירותי בריאות כללית
ע"י ב"כ עו"ד ש' אהרונסון
פסק דין
1. ביום 27.06.03 אושפזה גב' ריינה אלסייד בבית חולים סורוקה (להלן: "התובעת"). ביום 04.07.03, בשבוע ה- 26 ו- 6 ימים להריונה, ילדה התובעת, בלידה טבעית, את בנה החמישי במשקל 946 גרם. בסיום הלידה התגלה כי שלייתה של התובעת לא נפרדה מהרחם ועל כן בוצע לתובעת, בהסכמתה, ניתוח בהרדמה כללית להפרדת השלייה באופן ידני. במהלך הניתוח התובעת איבדה דם, וכתוצאה מכך נכנסה למצב של הלם היפוולמי, הנובע מאובדן דם. בתובעת בוצעה החייאה אשר ייצבה את מצבה, ולאחר מכן המשיך הצוות הרפואי את הניתוח להשלמת ביצוע הפרדת השלייה (להלן: "הניתוח או האירוע").
השאלה העומדת להכרעה בתיק זה, הינה, האם החלטת הרופאים לנתח את התובעת על מנת להוציא את השליה הנעוצה, הייתה החלטה החורגת מדרך הפעולה המקובלת על הרופאים העוסקים בתחום המיילדות.
°
°
הצדדים חלוקים הן בשאלת האחריות והן בשאלת הנזק.
— סוף עמוד 1 —
טענות הצדדים
2. לטענת התובעת החלטת הרופאים לערוך את הניתוח, מהווה רשלנות, זאת מכיוון שניתן היה, חלף הניתוח, להשאיר את השלייה ברחם וע"י טיפול תרופתי וגרידה מאוחרת, ניתן היה למנוע את הנזקים שנגרמו לה. התובעת טוענת כי עקב הניתוח נותרה עקרה; סובלת מאל ווסת; כאבי בטן כרוניים; הופעה מחודשת של תסמונת אשרמן אשר החלימה ממנה בעבר. לטענת התובעת, עקב הנזקים הנ"ל התדרדרו היחסים האישיים בינה לבין בעלה מה שהביא לפגיעה בתחום הנפשי.
התובעת מבקשת להחיל על האירוע את הכלל הראייתי "הדבר מדבר בעדו", בדבר העברת נטל השכנוע לכתפי הנתבעים בכל הנוגע לבחירת הצוות הרפואי לערוך את הניתוח ולאירוע שהתרחש לאחר מכן, לטענתה, הצוות הרפואי לא דן באפשרות אחרת מלבד הניתוח ומכאן שגם לא ניתנה לתובעת האפשרות לבחור את הטיפול הרפואי המועדף עליה.
3. מנגד, הנתבעים טוענים כי התובעת קיבלה טיפול מסור ומיומן על ידי הצוות הרפואי שנקטו בזהירות הראויה, תוך שימוש בידע רפואי ובסטנדרט רפואי גבוה וללא סטייה מהפרקטיקה הראויה. יתר על כן, נטען כי אלמלא הטיפול הרפואי שניתן לתובעת, הרי שריחפה על התובעת סכנת מוות מוחשית. הנתבעים שוללים את קיומה של החזקה הראייתית "הדבר מדבר בעדו". עוד טוענים הנתבעים כי התובעת לא הרימה את הנטל הראייתי להוכיח קיומה של רשלנות רפואית וסטייה מרמת זהירות סבירה וכן לא הצביעה על קיומו של קשר סיבתי בין הטיפול שניתן לתובעת לבין הנזקים שנגרמו לה. לשיטת הנתבעים הבחירה של הצוות הרפואי לערוך את הניתוח הינה החלטה פרקטית שהייתה מקובלת בזמן הניתוח ואף נטען, כי זה הטיפול אשר מקובל לערוך גם כיום.
— סוף עמוד 2 —
תמצית חוות דעת המומחים
4. מטעם התובעת הוגשה חוות דעת בתחום המיילדות והגניקולוגיה של פרופ' א' שנפלד, בה פורטה מסקנתו, לפיה הצוות הרפואי התרשל שעה שלא היה ער לתולדות העבר הגינקולוגי של התובעת, עת התובעת אובחנה כסובלת מתסמונת אשרמן, וכן בלידות קודמות בוצעו בתובעת גרידות. לדבריו, בשים לב לעברה הרפואי של התובעת, ניתן היה להשאיר את חלקי השלייה ברחם תוך מתן טיפול תרופתי מתאים (תרופה כימותרפית – "מטוטרקסט"), ובכך להימנע מריקון חלל הרחם. ניתן היה לערוך לאחר מספר שבועות, גרידה מאוחרת ו"לנקות" את הרחם מחלקי השלייה ללא כל חשש (להלן: "הגישה השמרנית"). לשיטתו, על הצוות הרפואי היה לנקוט בגישה השמרנית שהינה דרך מקובלת. נטען עוד כי, אילו הצוות הרפואי היה נוקט בגישה זו, הרי שהיה ניתן למנוע את הנזקים להם טוענת התובעת (ת/1).
5. מטעם התובעת הוגשה גם חוות דעת בתחום הפסיכיאטריה של ד"ר ר' אומנסקי, בה פורטה מסקנתו, לפיה "עקב סיבוכי לידה" התובעת עקרה ולא תוכל ללדת יותר ולכן בשל מצבה הקליני המליץ לקבוע לתובעת נכות בשיעור של 50% לפי סעיף 34 ה' לתקנות המוסד לביטוח לאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז – 1956 (להלן: "התקנות") (ת/2).
בהמשך ההליך ביום 06.09.11 הוגשה מטעם התובעת חוות דעת עדכנית בתחום הפסיכיאטריה של ד"ר ר' אומנסקי, בה פורטה מסקנתו, לפיה קיים שיפור במצבה של התובעת והיא מתפקדת בצורה טובה יותר. לפיכך המליץ המומחה לקבוע לתובעת נכות בשיעור של 10% לפי סעיף 34 ב' לתקנות, כאשר מחצית מהנכות יש לייחס למצבה הפיזי של התובעת, בשל תסמונת אשרמן, ומחצית לנישואיו השניים של בעלה לאישה נוספת.
6. מטעם הנתבעים הוגשה חוות דעת בתחום המיילדות והגניקולוגיה של פרופ' מ' פייגין, בה הובאה מסקנתו, לפיה הגישה בה נקט צוות הרפואי במקרה דנן, היינו, הפרדת השלייה באופן ידני הינה הגישה הראויה (להלן: "הגישה הליברלית"). לדבריו הגישה הליברלית בה נקטו הצוות הרפואי הינה הגישה המקובלת על האסכולה הרפואית העוסקת בתחום המיילדות. עוד ציין כי הגישה השמרנית בה תומך פרופ' שנפלד אינה פרקטיקה מקובלת ונזנחה זה מכבר וכך ציין באשר לגישה השמרנית לפיה גישה זו: "כמעט לא נעשה בה שימוש כיום" (נ/ 3).
מטעם הנתבעים הוגשה חוות דעת נוספת בתחום הפסיכיאטריה של ד"ר נ' קרת, בה פורטה מסקנתה, לפיה לתובעת נכות בשיעור של 10% לפי סעיף 34ב' לתקנות, כאשר
— סוף עמוד 3 —
מחצית מהנכות יש לייחס למצבה הפיזי של התובעת בשל תסמונת אשרמן, ומחצית לנישוא
יו השניים של בעלה. לשיטתה, לא נגרם לתובעת נכות נפשית צמיתה כתוצאה מהאירוע.
7. נוכח העמדות הקיצוניות של המומחים מטעם הצדדים, בשים לב לכך שכל אחד מהמומחים מצדד בגישה רפואית אחרת, מונה מומחה רפואי מטעם בית המשפט, פרופ' ד' זיידמן, מומחה בתחום המיילדות וגינקולוגיה (להלן: "המומחה"). המומחה עיין בחוות הדעת של המומחים תוך שהוא מחווה דעתו בעניין הגישה השמרנית, כפי שבאה לידי ביטוי בחוות דעתו של פרופ' שנפלד, וציין כדלקמן:
"מחוות דעתו של פרופ' שנפלד ניתן להבין כי השארת השליה בחלל הרחם ומתן מטוטרקסט הייתה טיפול שגרתי בשנת 2003. הדבר אינו נכון, מאחר ועד אותה עת פורסמו רק תיאורי מקרה בודדים מרחבי העולם שהציעו גישה טיפולית זו. יתרה מזאת, גם במחקר – מהגדולים מסוגו – שפורסם רק לאחרונה וסיכם ניסיון בטיפול בשליה נעוצה בארה"ב בין השנים 1996 ו – 2008, טופלו באופן שמרני (תוך הותרת השליה ברחם) רק 15 (22%) מקרב 67 מקרים (1). לא נמצא במחקר זה הבדל בשיעור התחלואה המאוחרת בין נשים שעברו הסרה של השליה לאלו שהשליה הנעוצה הותרה במקומה (1). גם במחקר חדש זה אין עדיין נתונים על המשמעות בטווח ארוך, כלומר על השפעת הפעולה על הפריון העתידי. נראה על כן כי גם אילו היו הרופאים בוחרים בגישתו של פרופ' שנפלד ומטפלים עם מטוטרקסט, אין כל הוכחה בספרות המקצועית שגישה זו הייתה משמרת את הפריון העתידי של גב' אלסייד טוב יותר מהגישה שננקטה על ידי צוות הרופאים בסורוקה…"
המומחה סיכם את חוות דעתו אשר לאירוע:
"גב' אלסייד סובלת כיום מאל – וסת ואי פריון משני, עקב הידבקויות שנוצרו ברחמה בעקבות גרידה שעברה לאחר לידה בשל שליה נעוצה. עם זאת, איני רואה רשלנות בפעולות של הרופאים במקרה הנדון. הרופאים הצליחו למנוע את מותה של גב' אלסייד כתוצאה מאובדן דם על ידי מתן טיפול תומך הולם ועצירת הדמם הלדני על ידי הוצאה השליה הנעוצה בגרידת בום. הפעולות שנקט הצוות בחדר הלידה בסורוקה הם אלו שלמיטב ידיעתי היו מקובלות באותה עת בכל בתי החולים בישראל. הגישה שמציע פרופ' שנפלד, קרי הותרת השליה במקומה ומתן מטוטרקסט הייתה כמעט בלתי מוכרת בשנת 2003. גם כיום, למרות שאכן פורסמו בעולם נתונים המורים על יעילותה, גישה זו אינה מהווה בישראל דרך הפעולה העיקרית המקובלת במצבים של שליה נעוצה. …. העובדות העולות מפרשת
— סוף עמוד 4 —
המקרה מורות כי הרופאים במרכז הרפואי בסורוקה נהגו באופן אחראי ומקובל ולא הייתה במעשיהם רשלנות" (ההדגשות של הח"מ – ע.ר.).
8. מטעם בית המשפט מונה גם מומחה בתחום הפסיכיאטריה, פרופ' ב' שפירא, אשר קבע, כי לא נותרה לתובעת נכות מהאירוע נשוא התובענה, היינו אין עדות להפרעות נפשיות שניתן לייחסן לטיפול הרפואי ו/או להיעדר היכולת להתעבר.
הראיות
9. מטעם התובעת העידה, התובעת בלבד. מטעם הנתבעים העידו, ד"ר עופר ארז וד"ר בועז שיזף אשר נמנו על הצוות הרפואי שטיפל בתובעת. אשר למומחים, הצדדים הגיעו להסכמה בעניין העדתם כדלקמן:
"א. ארבעת המומחים מטעם בעלי הדין לא ייחקרו חקירות נגדיות.
חוות הדעת שהגישו המומחים מטעם בעלי הדין יישארו כראיה בתיק.
ב. העדר חקירות נגדיות לא ישמש לחובת הצד שנמנע מחקירה.
ג. המומחים היחידים שייחקרו הם המומחים מטעם ביהמ"ש – פרופ' דניאל זיידמן ופרופ' ברוך שפירא".
להסכמה הנ"ל ניתנה תוקף של החלטה (פרו' מיום 07.12.11 עמ' 7). המומחים מטעם בית המשפט העידו ונחקרו על ידי הצדדים. הצדדים סיכמו טענותיהם בכתב – כל אחד לשיטתו הוא.
— סוף עמוד 5 —
דיון
האם הצוות הרפואי התרשל בכך שבחר לנקוט בגישה הליברלית ?
10. כפי שצויין בהרחבה על ידי המומחים, קיימות שתי גישות לצורך טיפול בשלייה נעוצה, הבעיה הרפואית ממנה סבלה התובעת עובר ללידה וללא קשר אליה. האחת, הגישה השמרנית, לפיה היה על הצוות הרפואי להשאיר את השלייה ברחמה של התובעת, תוך מתן טיפול תרופתי מתאים ולבצע גרידה בשלב מאוחר יותר. גישה זו מלווה בסיכונים לא מבוטלים. השנייה, הגישה הליברלית, לפיה יש לחתור להוצאת השלייה באופן ידני, או באמצעות ניתוח בהרדמה וביצוע "גרידת בום". גם גישה זו מלווה בסיכונים.
כבר עתה אציין, כי דין התביעה להידחות מהנימוקים שיפורטו להלן. השתכנעתי כי במקרה דנא הצוות הרפואי פעל כראוי בהתחשב בנתונים שהיו בפניו. מחוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט, כפי שפורט לעיל, הוברר כי הגישה הליברלית הינה גישה שמקורה בפרקטיקה רפואית מקובלת על רופאים העוסקים בתחום המיילדות. מנגד, הגישה השמרנית, הינה גישה שהועמדה בסימן שאלה ומייצגת אסכולת מיעוט. מכאן שהתובעת לא עמדה בנטל להוכיח כי הצוות הרפואי התרשל בכך שבחר לנקוט בגישה הליברלית.
11. המומחה פירט בעדותו את הסיכונים הנלווים, אילו הצוות הרפואי היה נוקט בגישה השמרנית, לפיהם: "…יש מגוון סיכונים. סיכון אחד הוא שהשליה בתור גוף זר לגוף בעצם תהיה מוקד לזיהום, דבר שיכול ליצור מורסה גדולה ברחם, וזה יכול להיות זיהום מאוד קשה שיוביל לכריתת הרחם ואף מוות. זהו אחד הזיהומים הכי קשים. דבר שני הוא חשש מדימום נמשך, כיוון שהשליה שנותרת ברחם מונעת ממנו להתכווץ, ואז נשארים כלי דם פתוחים. הסיכון השלישי הוא שבגלל הזיהום שליה זו תצטלק ותגרום לתסמונת אשרמן, של הידבקויות בתוך הרחם, או לחילופין, שאותה רקמה מתה שנשארת ברחם תהיה בעצם הבסיס לרקמה דלקתית ולהידבקויות בתוך הרחם" (פרו' מיום 09.05.12 עמ' 21 ש' 22-15). המומחה בעדותו שב וחזר על עיקרי מסקנותיו בחוו
ת דעתו תוך שהוא התייחס לשתי הגישות שלעיל והבהיר: "שתי הגישות הן להשאירו או להסיר. הגישה של פרופ' שנפלד לא מקובלת פה בארץ הקטנה שלנו" (פרו' מיום 09.05.12 עמ' 21 ש' 2-1). בהמשך עדותו ציין המומחה כי הוא אינו חולק על כך שהגישה השמרנית אכן מוכרת בעולם הרפואה, אולם עם זאת ציין כי בענייננו הוא היה פועל כפי שהצוות הרפואי פעל, דהיינו, בהתאם לגישה הליברלית (עמ' 23 ש' 9-8). עוד ציין המומחה: "אין לנו שום
— סוף עמוד 6 —
הוכחה שהגישה השמרנית מביאה לפחות כריתות רחם או פחות נזק עתידי. אני לא מכיר אף מאמר שהראה שבטווח הארוך, נשים בגישה השמרנית היו יותר פוריות…".
בחקירתו הנגדית נשאל המומחה, בעניין הנזק בלבד שנגרם לתובעת (אם נגרם), מבלי להביע עמדה איזו גישה היה על הצוות הרפואי לנקוט והשיב: "אני חושב שהנזק היה דומה בשני המקרים. בין אם הוצאתי את השליה ובין אם השארתי אותה, מבחינת עקרות ודלקות כרוניות – התוצאה תהיה אותה תוצאה" (עמ' 28 ש' 26-24).
12. עדותו של המומחה הייתה עדות עקבית, סדורה, וברורה. במהלך עדותו המומחה לא חזר בו בפרט מהפרטים אשר צויינו ונקבעו בחוות דעתו. הסבריו ונימוקיו היו משכנעים. על רקע האמור אציין כי עדותו של המומחה הותירה בי רושם חיובי. בא כוח התובעת חקר את המומחה, אולם חרף חקירתו הנמרצת לא עלה בידי התובעת לערער את מסקנותיו. מנגד, לאחר חקירת המומחה, מסקנותיו של המומחה מטעם התובעת, פרופ' שנפלד, העלו תהיות. הכלל ידוע וכפי שנקבע זה מכבר, ככלל בית המשפט יאמץ ממצאיו של המומחה מטעם בית המשפט, אלא אם כן נראית סיבה בולטת לעין שלא לעשות כן (ראו ע"א 293/88 חברת יצחק ניימן להשכרה בע"מ נ' רבי [פורסם בנבו]). כך בענייננו, המומחה חזר על מסקנותיו ביתר שאת, ולפיכך הנני רואה מקום לאמץ את מסקנותיו של המומחה מטעם בית המשפט, פרופ' ד. זיידמן (עמ' 23 ש' 22) [אשר למעמדו המיוחד של מומחה בית המשפט ראו ע"א 9814/04 צוות ברקוביץ מאגרי בניה בע"מ נ' ויקטור דמארי (פורסם בנבו)].
13. אשר לטענת התובעת, כי לא נערך כל דיון בעניינה באפשרויות הטיפול השונות, ולא נעשתה כל בדיקת הדמייה, כדי לשלול את החשד לשליה נעוצה, אציין כי אין בטענה זו כדי לשנות את התוצאה אליה הגעתי – ואבהיר דברי להלן.
המומחה ציין ברוב הגינותו כי בשל תסמונת אשרמן היה מקום לנקוט בתובעת משנה זהירות, ואולם – גם בעניינה של התובעת היה מקום לנסות ולהוציא את השליה כפי שפעלו הרופאים בפועל, וציין:-
"בד"כ ברירת המחדל היא הוצאת השליה. לשאלת ביהמ"ש, אני חושב שהנטיה שלי לגבי התובעת היתה לנסות ולהוציא את השליה…" (עמ' 23 לפרוטוקול שורות 8-13).
אמנם, רשלנות רפואית נבחנית בזמן אמת ולא ב"חוכמה שלאחר מעשה", ואולם בענייננו – הוברר שגם בבדיקת התוצאה "שלאחר המעשה" – נראה שמדובר
— סוף עמוד 7 —
בתוצאה עדיפה על פני האפשרויות והסיכונים שיכלו להיגרם אם הרופאים היו פועלים בגישה השמרנית. המומחה מטעם ביהמ"ש, ציין בענין זה כי הנזקים שעלולים היו להיגרם (הן בגישה השמרנית והן בגישה הליברלית) – הינם דומים והסיכון המשמעותי ביותר הינו מוות. ראו הדברים שאמר בעניין זה, בעמ' 28 לפרוטוקול משורה 28 ואילך:-
"אין שום הוכחה שהגישה השמרנית מונעת איזה נזק שהגישה השניה לא מונעת. ברור שאם היא היתה מתה מהפעולה של הוצאת השליה – אז ברור שהיה נגרם נזק. אבל היא לא מתה…".
בהקשר זה ראו גם דברי ד"ר שיזף, בעמ' 44 לפרוטוקול לענייו הגישה השמנית:-
"… זה לא משהו שמקובל אצלנו או בספרות. תמיד מנסים להפריד את השליה, גם אם יודעים שיש שליה נעוצה, ואני לא מכיר אצלנו אף מקרה שבו לא ניסו להפריד. ובמקרה הזה – לא התייחסו לאישה כבעלת שליה נעוצה ובדיעבד היא גם לא היתה כל כך נעוצה, כי הצלחנו להפריד אותה ידנית, בשלמותה, בלי שאריות…". משנשאל פעם נוספת אם לדעתו, לתובעת לא היתה שליה נעוצה, השיב:- "זו לא היתה שליה נעוצה ברמה קשה. הצליחו להפריד אותה. שליה נעוצה אמיתית לא נפרדת אך שליית התובעת הופרדה…".
גם ד"ר שיזף אישר את הדברים כי בחינה של "אחר מעשה" מלמדת על כך שהרופאים בחרו בגישה הנכונה, שכן נקיטה בגישה הליברלית, תוך התגברות על הסיכון מפני המוות, מלמדת על הקטנת הנזק שהיה עשוי להיגרם, אילו הרופאים היו בוחרים להשאיר את השליה, וראו הדברים שנאמרו בעמ' 39 לפרוטוקול משורה 21 ואילך.
— סוף עמוד 8 —
כאמור, מתוך העדויות והראיות שהובאו בפני השתכנעתי כי היה מקום, בנסיבות העניין, לנסות ולהוציא את השליה, והדברים מקבלים חיזוק גם ב"חוכמה שלאחר מעשה" וכי העדר ביצוע של בדיקת הדמיה – לא גרמה לנזק לתובעת ואיננה יוצרת את הקשר הסיבתי הנטען על ידי התובעת.
14. עוד נטען בסיכומי התובעת, כי בענייננו חלה הוראת סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: "פקודת הנזיקין") המעביר לכתפי הנתבעים את הנטל לשכנע, להבדיל מנטל הבאת הראיות, שלא רשלנותם היא שגרמה לנזק.
סעיף 41 לפקודת הנזיקין קובע כדלקמן:
"בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה כי לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לידי הנזק, וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו, ונראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה – על הנתבע הראיה שלא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה".
שלושה תנאים מצטברים נדרשים להפעלת הכלל. הראשון, לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת ]
]>
