ניתוח בכף היד, ניתוח ביד- רשלנות רפואית?

ניתוח בכף היד- ניתוח ביד– רשלנות רפואית?

א 5144/03 שוקר יוסף חיים ואח’ נ’ אלפא לוואל אינטרנשיונל א.ב. ואח’
בתי המשפט
בית המשפט המחוזי בירושלים
ת"א 5144/03
לפני:
כב’ השופט יוסף שפירא 10/09/2006
בעניין:
1. שוקר יוסף חיים
באמצעות אשתו ואפוטרופסותה הקבועה שלו שוקר רונית
2. שוקר רונית
3. שוקר מאיר
4. שוקר יהודית
5. שוקר מאיר (קטין)
6. שוקר שיראל שלומית (קטינה)
7. שוקר מבשרת זהב (קטינה)
8. שוקר חן מורשה (קטינה)
9. שוקר אביחי אזולאי (קטין)
ע"י ב"כ עו"ד אבי לוטן ואח’ 10. הביטוח הלאומי
נ ג ד 1. אלפא לוואל אינטרנשיונל א.ב. 2. ALFA LAVAL SPA
ע"י ב"כ עו"ד אילן אמודאי ואח’ 3. הסתדרות מדיצינית הדסה
נ ג ד 4. גרדש אפרים
5. שרותי בקרה חשמל ואוטומציה פסק דין (חלקי)
(בשאלת אחריות נתבעת 3) לפני תביעת נזיקין כנגד חברה שסיפקה לתובע 1 מכונה לכבישת זיתים, ואשר במהלך הטיפול בה לצורך ניקויה, נלפתה ידו בציר שבלולי במכונה, ידו נמשכה לתוכה ואף ראשו נחבל. התובע הובהל לבית החולים הדסה עין כרם, בהכרה, טופל בחדר הטראומה, לאחר מכן נותח בידו. מניתוח זה לא התעורר, ונותר מוגדר כסובל מ-Locked In Sindrome ובגין כך תבע אף את בית החולים, כשהוא מייחס לו רשלנות רפואית.
הואיל ומדובר בשני אירועים, הגיעו הצדדים להסדר דיוני לפיו תידון ראשית שאלת חבותו של בית החולים. הטענות המופנות כלפי הדסה
1. התובעים (להלן: התובע או התובעים, בהתאמה), והנתבעים 1-2 (להלן: אלפא) מעלים רשימת טענות ארוכה כנגד נתבעת 3, בית החולים הדסה (להלן: הדסה), שניתן לחלקה לשני סוגים עיקריים.
האחד – במישור הראייתי.
כאן טוענים הם כי נגרם לתובעים נזק ראייתי בגין כך שהרישומים היו לקויים, ולא בוצעו בדיקות כנדרש, ובנסיבות הענין חל הכלל "הדבר מדבר בעדו", ולפיכך יש להעביר את נטל השכנוע לכתפי הדסה. השני – במישור הרפואי.
האנמנזה אודות מנגנון הפגיעה שנגרמה לתובע היתה לקויה, ולכן לא עלתה רמת החשד הראויה לחבלה בצוואר; לא היתה אינדיקציה חד משמעית לביצוע אינטובציה מיידית; היה מקום לשלול אפשרות קיום נזק לצוואר טרם ביצוע האינטובציה; גם אם היתה אינדיקציה לאיטובציה מיידית, לא נשקלה האפשרות לבצע אינטובציה דרך האף, או לבצע טרכיאוסטומיה על מנת למנוע ניוד של החוליות הצוואריות; האינטובציה דרך הפה לא בוצעה כראוי וגרמה לפגיעה נוספת בצוואר ובעורק; צילום (רנטגן) עמוד השדרה הצווארי שבוצע, היה חלקי ולכן אסור היה להסתמך עליו; צילום הרנטגן פוענח בטעות כתקין; היה מקום לבצע CT עמוד שדרה צווארי, שלא בוצע; היה מקום להזמין יעוץ נוירוכירורגי ו/או יעוץ אורטופד מומחה לעמוד שדרה, שלא הוזמן. כתוצאה מהכשלים בטיפול (פענוח מוטעה, אי ביצוע CT ואי הזמנת יעוץ מתאים) לא טופל הנזק בעורק, גם אם (כשיטת הנתבעים) הנזק לעורק נגרם כתוצאה מהחבלה עצמה, והעדר הטיפול הוא שגרם לתוצאה הקשה.
לטענתם, כתוצאה מן הטיפול השגוי ניתק הקשר הסיבתי בין התאונה הראשונית בבית הבד, לבין התוצאה הסופית. תשובת הדסה
2. התובע הגיע לבית החולים במצב קשה, ובסכנת חיים, והתסמונת ממנה הוא סובל נגרמה במהלך התאונה עצמה. מצבו הוחרף במהלך החילוץ והפינוי הלא זהירים שבוצעו לו. למעשה כל פלג גופו העליון של התובע נפגע. ראשו נפגע מהמכונה, פניו נחתכו עד המצח, ידו כמעט נתלשה לחלוטין ממקומה, בית החזה ובטנו כאבו. מעוצמת הטראומה המערבל במכונה התעוות (תצהיר סוויסה, סעיף 27).
לטענת הדסה, מנגנון הטראומה הוא המפתח להבנת הנזק שנגרם ברגע התאונה.
אל מול חוות דעתו של פרופ’ סהר מטעם אלפא, הטוען שהנזק נגרם מהטיפול בהדסה, ישנן חוות דעת ועדים מומחים מן השורה הראשונה מטעמה, הקובעים כי אין על הדסה אחריות לנזק שנגרם לתובע. דיון
מסכת הראיות והעדים
3. מטעם אלפא הוגשה, כאמור, חוות דעתו של פרופ’ א’ סהר (להלן: ’פרופ’ סהר’ או ’סהר’) מיום 8.12.2003 (מוצג שסומן ’סהר 1’), וכן חוות דעת משלימה מיום 20.10.2004 (מוצג סהר 2), בה התייחס המומחה לצילום הרנטגן של עמוד השדרה הצווארי של התובע, (להלן: עש"צ), ולחוות הדעת של פרופ’ רפפורט וד"ר אידלמן. פרופ’ סהר מציין בחוות דעתו, לעניין ביצוע האינטובציה, כדלקמן: "שיטה זאת היא הכנסת הצינור לקנה דרך האף, ובהסתכלות, תוך שימוש ב-fiber optic. לדאבוננו, במקרה דנן, הוכנס הצינור לקנה דרך הפה (סעיף 10.2). פעולה זאת של הכנסת צינור לקנה דרך הפה כרוכה בפשיטה – הטיה לאחור – חזקה של הצוואר. הרופא מטה את ראשו וצווארו של החולה לאחור כדי ששדה הראייה שלפניו יהיה ברור. פשיטה זאת של הצוואר קלה מאוד, מה גם כאשר ההתנגדות הטבעית של שרירי הצוואר מבוטלת על ידי ההרדמה.
זאת ועוד – לפני הכנסת הצינור לקנה ניתנו לפצוע תרופות הרדמה (סעיף 7). תחת השפעת תרופות אלה לא היה הפצוע מסוגל אף לתת סימן כלשהו על שינוי במצבו, אם הוא חש בכך". (שם, 8) ובחוות הדעת המשלימה, הוא מתייחס לחוות דעת המומחים מטעם הדסה, כדלקמן:
"נזק לעורק שדרתי לאחר חבלה בעמוד השדרה יכול להיות להתהוות באחד המנגנונים הבאים:
המנגנון האחד – העורק נלחץ מבחוץ וזרימת הדם בו פוסקת. כתוצאה מהלחץ על הציפוי הפנימי של העורק נקרש הדם העומד – מתהווה פקקת (thrombosis). תהליך הקרישה מתקדם והפקק מתפשט והולך בכיוון "מעלה" – בכיוון בו הייתה זרימת הדם. כלי דם מרוחקים יותר מתפקקים והולכים.
בספרות הרפואית תואר מקרה דומה בו פצוע שנחבל בעמוד השדרה הצווארי, אשר כתוצאה מפריקה בין חוליות בעמוד השדרה התהווה הסיבוך של פקקת עורק שדרתי שהתפשט לעורק הבסיס. הפצוע הדרדר ובסופו נפטר…
המנגנון השני – החבלה עלולה לגרום להיפרדות שכבת הציפוי הפנימית של העורק (subintimal dissection), שעלולה להתפשט כלפי מעלה, וכשלעצמה עלולה לחסום, לרוב חלקית, את העורק או לגרום לפקק המתפשט והולך…
האבחנה של כל אחד ממצבים אלה נעשית באמצעות בדיקות דימום מיוחדות כגון טומוגרפיה מחשבית (CT) או בדיקה בתהודה מגנטית (CTA או MRA) ולקבל את אישורה המלא באנגיוגרפיה – בדיקת רנטגן בה מודגמים כלי הדם בחומר ניגוד המוזרק אל תוך העורק".(שם, 6). הדסה טוענת כי מומחה זה כבר אינו עוסק שנים רבות ברפואה, והוא אף חיווה דעתו בנושאים שאין הוא מומחה בהם.
מנגד, הדסה הביאה חוות דעת מומחים, והעידה עדים כדלקמן:
א. פרופ’ צבי רפפורט, מנהל המחלקה הנוירוכירורגית במרכז הרפואי רבין (להלן: ’פרופ’ רפפורט’ או ’רפפורט’).
ב. פרופ’ יזהר פלומן, מנהל המרכז הישראלי לניתוחי עמוד שידרה בבית החולים אסותא ת"א (להלן: ’פרופ’ פלומן’ או ’פלומן’).
ג. ד"ר מיכאל שטיין, מנהל יחידת הטראומה מרכז הרפואי רבין (להלן: ’ד"ר שטיין’ או ’שטיין’)
ד. ד"ר ליאוניד אידלמן, מנהל מחלקת ההרדמה במרכז הרפואי רבין (להלן: ’ד"ר אידלמן’ או ’אידלמן’).
ה. פרופ’ אברהם ריבקינד, מנהל יחידת הטראומה והמחלקה הכירורגית בבית החולים הדסה עין כרם (להלן: ’פרופ’ ריבקינד’ או ’ריבקינד’).
ו. פרופ’ צ’רלס וייסמן, מנהל מחלקת ההרדמה בבית החולים הדסה (להלן: ’פרופ’ וייסמן’ או ’וייסמן’).
ז. פרופ’ מאיר ליברגל, מנהל המחלקה האורטופדית בבית החולים הדסה עין כרם והר הצופים (להלן: ’פרופ’ ליברגל’ או ’ליברגל’).
כמו כן נשמעו מטעם הדסה, עדויות של מומחים בהרדמה:
ח. ד"ר וסים שץ, (להלן: ’ד"ר שץ’ או ’שץ’);
ט. ד"ר עידית מטות (להלן: ’ד"ר מטות’ או ’מטות’). פרופ’ יזהר מתייחס לנושא האינטובציה בחוות דעתו, כדלקמן: "כשמדובר בשבר צווארי ללא דיסלוקציה או פגיעה ב-alignment אין דחיפות בביצוע ניתוח לקיבוע השבר. האינטובציה נעשית בזהירות הנדרשת עם השארת החלק האחורי של הצווארון, תוך החזקת הראש והצוואר ע"י איש צוות רפואי ותוך אקסטנסיה מתונה. עפ"י המידע שנמסר לי, כך בדיוק נהגו הרופאים במקרה זה. לפי תוצאות בדיקת ה-CT מדובר בשבר flexion-distraction ובשבר כזה ניתן לבצע אקסטנסיה מתונה ללא פגיעה במנח עמ"ש צווארי. יצויין כי אם הייתה מתרחשת פריקה של שבר בעת החדרת הצינור לקנה, עמ"ש צווארי לא היה נראה במנח תקין ביום בו בוצע ה-CT הצווארי.
לחולה ארעה, ככל הנראה, פגיעה בעורק הורטברלי השמאלי באותו זמן שנגרם השבר בצוואר בבית הבד, בעת התאונה. למרות שפגיעה בעורק הורטברלי בעת שנגרמים שברים מסוג flexion-distraction אינה נדירה…
עיינתי בחוו"ד של פרופ’ סהר ואני חולק עליו שלא היה מקום לבצע אינטובציה לפני ביצוע בדיקת CT של הצוואר או לחילופין לבצע אינטובציה דרך האף. אני מסכים לנאמר בעניין זה בתצהירים של פרופ’ ליברגל, פרופ’ ריבקינד ופרופ’ וייסמן (ובעיקר לנקודות 11 עד 15 בתצהירו של פרופ’ ליברגל).
פרופ’ סהר (בסעיף 13) מגדיר את הפציעה בצוואר של מר שוקר כנובעת Hyperextention, כאמור ההפוך הוא הנכון, זו פגיעה flexion-distraction ובפגיעה מסוג זה תתכן פגיעה בעורק הורטברלי". (שם, 2).
וד"ר אידלמן מתייחס לנושא זה, כדלקמן:
"פרופ’ סהר מנסה להוכיח שצוות הטראומה של בי"ח הדסה לא התנהג בצורה סבירה בבחירת דרך האינטובציה והטיפול בצווארו של הנפגע. אין לו ראיות שהייתה חריגה כלשהי מהפרוטוקול המקובל לנפגעים רב-מערכתיים. ההיפותזה שלו שהחבלה בעורק ה-vertebral חלה לאחר הגעת החולה לבי"ח בשל טיפול לקוי בצוואר של החולה אינה סבירה ואינה נתמכת ע"י הספרות. הפגיעה בעורקי הצוואר מתרחשת בזמן החבלה החריפה (1). בזמן זה קיימים לחצים אדירים על כלי הדם והדפנות שלהם נקרעות. התפתחות סימנים נוירולוגים היא במשך שעות רבות לאחר הפגיעה אם בכלל. בעורק התרדמה (בחלק הקדמי של הצוואר) כ-50% של החולים עם פגיעה מוחית מפתחים סימנים ניורולוגים רק לאחר 10 שעות מהחבלה (1). הרוב המכריע של חולים עם פגיעה בעורק ה- vertebral בכלל לא מפתחים סימנים נוירולוגיים כלשהם (2).
הנקודה המרכזית בחוות דעתו של פרופ’ סהר היא העדר האבחנה של השבר בצוואר בזמן עם אבחנה מוקדמת של הפגיעה בעורק ה- vertebral. אבחון מוקדם לא היה משנה הטיפול לו החולה זכה. הטיפול המקובל בדיסקציה טראומטית של עורק זה הוא תרופות לדילול דם (1). אי אפשר לתת טיפול זה בזמן טראומה רב-מערכתית חריפה. יתר על כן רק מיעוט קטן יפתח סימנים נוירולוגיים בהמשך. לכן לא מבצעים טיפול פולשני אנדון-וואסקולרי לסגירת העורק או לסטנט בשלב החריף אלה אם יש התפתחות של סימנים נוירולוגיים או הפרעה בזרימת הדם בהמשך תחת טיפול נוגדי קרישה (1)". ד"ר מיכאל שטיין, בחוות דעתו מיום 1.5.05, מטעם הדסה, בהתייחסו לנושא האינטובציה ולדברי פרופ’ סהר, אומר: "באומרו זאת, חוטא פרופ’ סהר לאמת במספר היבטים. ראשית, אם היה מעיין בספרות הרפואית היה נוכח, שבמקרה המתואר לפנינו, של פצוע ראש חזה וגפיים המובהל ליחידת הטראומה וזקוק לאינטובציה דחופה (צנור קנה), הרי שאסורה באיסור חמו ר החדרת הצינור להנשמה דרך האף כפי שדורש פרופ’ סהר. על תשובה כזו, אנו מכשילים את הנבחנים במבחן בעל פה שנערך בקורס ה-ATLS שכבר הוזכר בתצהירים של המומחים מהדסה. יש להזכיר כאן שקורס זה (Advanced Trauma Life Support) שפותח ע"י האיגוד הכירורגי האמריקאי בשנות ה-70, עבר עדכונים אחדים (הגרסה ה-7 והמעודכנת ביותר מ-2004) המועבר בארץ באופן סדיר משנת 1990, אומץ גם ע"י האיגוד הכירורגי הישראלי. בספר, המחולק לכל חניך בקורס (מקור 7) ומהווה את הבסיס להנחיות המקובלות בטיפול המודרני בפצועים רב מערכתיים, נאמר בפירוש בעמוד 57 (מקור 7):
"…Remember: Blind nasotacheal intubation is contraindicated in the apncic patient and whenever severe mid-facc fractures or suspicion of basilar skull fracture exist…" "…A. If cervical spine fracture is suspected, leave the cervical collar in place to assist in maintaining immobilization of the neek…" לאמור, אסור להכניס את הצינור לקנה דרך האף כאשר חושדים בפגיעת פנים עם אפשרות לשברים בעצמות הפנים ובסיס הגולגולת. כך נהגו המטפלים במר שוקר וטוב שכך עשו לאור הפציעות הברורות בפנים ומנגנון הפציעה…" (שם, 8) (ההדגשות – במקור). ובהמשך: בסעיף 44 לחוות דעתו שואל פרופ’ סהר מדוע לא ביצעו CT של כל עמוד השדרה הצווארי יחד עם ה-CT של הראש. במקרה זה צודק פרופ’ סהר שכך אנו נוהגים כיום (שנת 2005). אולם, אין לצורך בכך ביסוס ברמה של evidence based medicine ומרכזים מכובדים ביותר בעולם עדיין לא נוקטים בשיטה זו כשיגרה. רק לפני 2-3 שנים התחלנו אנו לבצע צילומיCT כאלה בפצועים שהורדמו בחדר הטראומה. עם זאת, נבצר מבינתי כיצד פרופ’ סהר מקיש מכך שהיה למידע זה (של שבר בחוליותC6 או C7, לשנות כהוא זה מתהליך קבלת ההחלטות לגבי הטיפול במר שוקר? כיצד הוא יכול לטעון, טענה בלתי מבוססת?" (שם, 8).
מהות הפגיעה
כאמור, התובע מוגדר כסובל מ-Locked In Sindrome. אין מחלוקת שהגורם לכך הינה פגיעה בעורק השדרתי השמאלי, וכן גם לגבי עצם העובדה שבהדמיה לאחר הניתוח נמצא כי היתה פריקה (דיסלוקציה) בין החוליות C5 ו-C6, שברים בזיזים הרוחביים שבקשת חוליות C6 ו-C7, וכנראה אף שבר בקשת C7 מימין. התוצאה מהנזק לעורק מתוארת ע"י פרופ’ סהר בחוות דעתו הראשונה, כדלקמן: "תהליך פקקת (thrombosis) בעורק השדרתי השמאלי. הפקק – קריש הדם – התפשט עם כיוון זרימת הדם כלפי מעלה, והגיע עד עורק הבסיס ועד בכלל. פרק עורקי זה, שמשמעותו הפסקה חדה באספקת דם לאזורים החיוניים במוח, הוא שגרם לאוטם הנרחב באותם אזורים שעורק(ים) זה (אלה) מספק(ים) להם דם. התוצאה הקלינית – חוסר הכרה עמוק ושיתוק הגוף כולו עד לגובה העליון ממנו ומעלה מתקיימת אספקת דם ממקורות, עורקים, אחרים". הנה כי כן, למעשה התובעים ונתבעים 1, 2 סומכים ידיהם, דווקא ובעיקר, על תשובות עדי הדסה, באשר בחקירתם הנגדית ענו הם לשאלות שהוצגו להם ביושר מקצועי ראוי לשמו, ובכך ייתרו למעשה הבאת עדי הזמה, או בקשה למינוי מומחה מטעם בית המשפט, והכל כפי שיובהר להלן. הפן העובדתי
4. מכתבי הטענות וסיכומי הצדדים, מצטיירת התמונה הבאה לגבי התאונה והנזק הרפואי שנגרם לתובע:
בחודש יולי 2000 רכש התובע מאלפא באמצעות הנציג בארץ, חברת אלפא לוואל אינטרנשיונל א.ב. בע"מ, מכונה לכבישת זיתים.
חברת אלפא הינה תאגיד בינלאומי שייצר את חלקי המכונה.
המכונה מורכבת מחלקים רבים והיא מבצעת פעולות רבות, במהלכן הופכים הזיתים הגולמיים לשמן זית. המכונה כוללת רכיבים המותקנים בתוך הקרקע, לרבות מערכת חשמל מיוחדת. נציגי אלפא ביקרו פעמיים בישראל לצורך התקנת המכונה והרכבתה. בעת הרכבת המכונה נכחו גם התובע ועובד שלו. במהלך חודש אוקטובר 2000, פרצה "אינתיפדת אל אקצה", ובשל כך לא הושלמה התקנת המכונה בחצרי התובע. הוסכם בין התובע לבין הנתבעות 1, 2 כי אלה ישיבו לתובע סכום כסף ואילו לתובע לא יהיו כל טענות כלפי הנתבעות בקשר לתקלות הנובעות מאותה ההתקנה. ביום 7.1.01 לאחר הפעלת המכונה לשם כבישת זיתים, ניקה התובע את "האמבטיה" של המכונה שצורתה כצורת האות U. לשם ניקוי חלק זה פירק התובע את הרשת שהיתה על האמבטיה. האמבטיה בה נפגע התובע, מיועדת לכבישת הזיתים ובה נתון חלזון, המערבל את הזיתים הטחונים. על חלקה העליון של האמבטיה נתונים מגני רשת קבועים. כל מגן בנוי ממסגרת ברזל, ובתוך המסגרת נתונה רשת ברזל, היוצרת פתחים שגודלם 3.7 X 3.8 ס"מ, כל מגן רשת מחובר לשתי הדפנות הארוכות של האמבטיה באמצעות שני ברגים (בורג מכל צד). לאחר פירוק הרשת, שנעשה בעוד המכונה פועלת, נלפתה יד התובע בציר מתכת בצורת שבלול, וידו וראשו נמשכו אל תוך המכונה (להלן: התאונה).
ממקום התאונה פונה התובע על ידי אמבולנס מד"א, שהביאו לחדר המיון בבית החולים הדסה עין כרם. הפן הרפואי
5. לאחר התאונה היה התובע שרוי בהכרה ודיבר לענין. בנוסף לפציעה ביד היה חשד לחזה אויר, ולפגיעה בבטן. כן נגרם לו חתך עמוק בפנים שהשתרע מן האף ועד למצח. מצב ההכרה הוגדר כ-15 ואחר כך כ-14 בסולם גלזגו.
לצורך ההעברה לבית החולים קובע גופו של התובע על "לוח גב", וצווארו קובע בצווארון קשיח ("צווארון פילדלפיה"). מצבו יוצב תוך טיפול תומך בנוזלים, חמצן, חימום, אבל הוא לא הונשם.
על פי הרישום, נתקבל התובע ליחידת הטראומה של הדסה בשעה 16:49.
אחות יחידת הטראומה רשמה כי התובע שרוי בהכרה. כן תוארו ברשומה, בקצרה, הדרך בה נפצע התובע ומהות הפציעות, תוך הדגשת הפציעה הקשה לכל אורך הגף הימנית העליונה. את הטיפול שני] ]>