פסק דין- תביעה בנושא דימום במקולה בעיניים לאחר ניתוח לייזר

בית משפט השלום בתל אביב – יפו

26 פברואר 2012

ת"א 15224-08 אגיגה רונית נ' מרכז לבריאות העין בעמ ואח'

בפני

כב' סגן הנשיא השופט אליהו קידר

תובעת

1. אגיגה רונית

נגד

נתבעים

1. מרכז לבריאות העין בע"מ

2. אסותא מרכזים רפואיים בע"מ

3. ד"ר משה לזר

4. ד"ר יצחק ליפשיץ

פסק דין

בפניי תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובעת, ילידת 20.1.58, על פי טענתה בגין ניתוח לייזר בעינה הימנית, שבוצעו על ידי נתבע 4 – ד"ר ליפשיץ יצחק (להלן: "ד"ר ליפשיץ") במכון הנתבעת 1 (להלן: "המכון") הנמצאים בחצריה של הנתבעת 2 (להלן: "אסותא"). נתבע 3- פרופ' לזר היה בזמנים הרלבנטיים לתביעה זו שותפו של ד"ר ליפשיץ ואחד מבעלי הנתבעת 1. נתבע 5 – משרד הבריאות, אמור היה לפקח על מעשיהם ומחדליהם של נתבעים 1-4 על פי הדין.

לטענת התובעת, בעקבות ניתוח הלייזר התפתח אצלה דימום במקולה בעינה הימנית שנותחה כך שכיום היא סובלת מאובדן ראיה ומנכות בעין זו בשיעור של 30%, ואין לה כל אפשרות לתקן הפגיעה בעזרים חיצוניים או כירורגיים.

עובדות המקרה;

התובעת סבלה מגיל 14 מקוצר ראיה גבוה בעינה הימנית בגובה של כ- 10- דיופטר וכן מקוצר ראיה בעינה השמאלית. במהלך חודש מאי בשנת 1997, פנתה התובעת בעקבות מודעה שראתה בעיתונות לנתבעת 1 שם פגשה את נתבע 3 במטרה לבדוק אפשרות לשיפור הראייה. הנתבע 3 ערך לתובעת בדיקה קלינית ראשונית והמליץ בסיומה על ניתוח בשתי עיניה. ביום 19.5.97 הגיעה התובעת לנתבעות 1-2 במטרה לבצע הניתוח. במזכירות הנתבעות 1-2 קיבלה התובעת טופס הסכמה לניתוח ובו ביום נותחה עינה הימנית על ידי ד"ר ליפשיץ במכשיר לייזר (להלן: הניתוח או ניתוח הלייזר). מהלך הניתוח נמשך כ- 15 דקות. עם סיום הניתוח הועברה התובעת לחדר ההמתנה לצורך התאוששות ולאחר מכן

שוחררה לביתה כשעין ימין חבושה בכיסוי לעין ועם המלצות לטיפות עיניים והזמנה לביקורת למחרת.

נראה כי הניתוח עבר בהצלחה אולם לאחר שלושה חודשים ממועד ביצועו של הניתוח, התחוור לתובעת כי איבדה את ראייתה בעין ימין באופן פתאומי, והיא סובלת מכתם במרכז העין ועל כן אינה יכולה לראות באופן מלא אלא את המסגרת של אותו פריט. הנתבעת נשלחה לצילום ולבדיקה ולאחריהן אובחנה התובעת כסובלת מדימום ומבצקת בעין.

המחלוקות:

השאלות העיקריות בהן יש להכריע בפסק דין זה, האם התרשל ד"ר ליפשיץ בשלב כלשהו בניתוח הלייזר שביצע במכשיר מסוג לא מתאים ובעין רגישה שאינה מתאימה לפרוצדורה הנ"ל? והאם הדימום במקולה בעינה הימנית של התובעת התפתחה כתוצאה מרשלנות זו.

התובעת טוענת כי היא סבלה עובר לניתוח מקוצר ראיה בשיעור של 10- דיופטר המהווה התווית נגד ברורה לביצוע ניתוח לייזר ולפיכך אסור היה לד"ר ליפשיץ לנתחה או לחילופין היה עליו להודיע לה על הסיכונים הכרוכים בניתוח זה. בנוסף טוענת התובעת להעדר הסכמה מדעת.

טענתם העיקרית של הנתבעים היא כי לא התרשלו כלל, הסבירו כנדרש על פי חוק את הסיכונים והסיכויים בהליך הניתוחי, ולמעשה הדימום במקולה פרצה בתובעת ללא כל קשר לניתוח הלייזר שבוצע בה. הנתבעים טוענים כי לתובעת הוסברו כל הסיכונים הכרוכים בניתוח והיא הסכימה וחתמה על טופס הסכמה לפרוצדורה הניתוחית.

חוות דעת המומחים:

חוות ד"ר אברהם לבנה- מומחה עיניים מטעם התובעת:

בחוות דעתו מציין מומחה התובעת כי התובעת איבדה את ראייתה באופן פתאומי בסמוך לטיפול לייזר להסרת משקפיים. התובעת סבלה עובר לניתוח מקוצר ראיה גבוה -10.00- דיופיטר. לאחר הניתוח סבלה התובעת מדימום על רקע CNV במרכז הראיה של עין ימין. המומחה סבור כי ההיתר לטיפול PRK מה-FDA הוא עד 7.00- דיופיטר, בנוסף אין עדות כי בוצעה לתובעת בדיקת הרשתית לפני הטיפול ב- PRK . בבדיקתו מצא המומחה כי התובעת סובלת ממצא של היפרדות אחורית גדולה של הזגוגית , צלקת וניוון של מרכז הראיה.

המומחה סבור כי הנזק של התובעת ברשתית מה- PRK מקורו באנרגייה ממכשיר הלייזר אשר עלול ליצור קרעים בממברנה ע"ש BRUCH או לחילופין לפתוח קרעים מצופים שהיו קיימים בעיניים רגישות מכאן נפתחת הדרך ליצירת כלי דם חדשים ודימום. או, בשל אנרגיית הלייזר נגרמה היפרדות אחורית של הזגוגית וכן אפשרות לקרעים בכלי הדם הקטנים ובממברנה על שם ברוק.

המומחה מציין בסוף חוות דעתו כי, ישנה מחלוקת בין המלומדים השונים ואי ודאות אשר לקשר בין ה-PRK והפתולוגיות שברשתית. הדימום במרכז הראיה הוא הסיבה לאיבוד הראיה בעין הרגישה. לא ניתן להתעלם מסמיכות הזמנים בין הניתוח לדימום במרכז הראיה ולעובדה שהPRK נעשה בעין קצרת רואי עם 10- דיופטריות.

המומחה סבור כי התובעת סובלת מ- 30% נכות בשל איבוד ראיה בעין ימין על פי תקנה 52 (1)2 ט לתקנות המל"ל.

חקירת ד"ר לבנה:

ד"ר לבנה חזר על הביקורת שלו לפיה לא נמסר לתובעת שיש סיכון של דמם במקולה אשר התממש בפועל. היה צריך להסביר לה משמעות המקולה, האזור שעלול להיפגע ושנפגע בפועל לאחר הניתוח.

ד"ר לבנה מסכים כי ישנה מחלוקת בין המלומדים האם שימוש במכשיר הלייזר הוא הגורם להיווצרותם של כלי דם חדשים באזור מרכז הראיה או שזו פתלוגיה טבעית של פציינט שהתבטא לאחר הניתוח. אולם מקובל מאד לשיטתו שאם המקרה נותר בסמוך מאד לטיפול הלייזר עד כחצי שנה מהניתוח יש להניח כי השימוש בלייזר הוא הסיבה להיווצרות כלי הדם. המומחה עומד על דעתו כי יש לעשות שימוש במכשיר רק בקוצרי ראיה נמוכים ממספר 1 ועד 6 מינוס. כאשר במספרים גבוהים יותר יש לעשות שימוש במכשיר הנקרא: לזיק, העובד על אותו עקרון רק בטכניקה אחרת. אולם בשנת 1997 מכשיר זה לא היה בשימוש.

סביר בעיני המומחה שבעין רגישה כמו של התובעת וברשתית מאד דקה עם כלי דם רגישים מאד יווצר קרע אשר יוביל לדימום ולפגיעה במקולה ולהיווצרות כלי דם חדשים מאוחר יותר. בשל סמיכות הזמנים לניתוח, המומחה נוטה להאמין כי יש זיקה לשימוש במכשיר הלייזר, וגם בהתחשב בעובדה כי העין השניה של התובעת שלא נותחה, כיום לאחר שנים רבות הרשתית עדיין שלמה ובמקומה, ללא מקרה של דימום. המומחה גם מצביע על גילה הצעיר של התובעת עת נותחה.

המומחה חזר בחקירתו כי העין שנותחה היתה רגישה , קוצר ראיה גבוה, רשתית מתוחה וכלי דם מתוחים עם סדקים, ובמקרה כזה יש להבין כי ייתכנו סיבוכים עקב שימוש בלייזר.

חוות דעת פרופ' שאול מרין- מומחה עיניים מטעם הנתבעים:

המומחה הסביר כי שיטת ה- PRK היא טיפול בטוח ויעיל בכל רמות קוצר הראיה אך בקוצר הראיה הגבוה מעל 10- דיופטר, התוצאות ניתנות לחיזוי באופן פחות טוב. בשנת 1997 במכונים רבים בעולם וגם בישראל בוצעו ניתוחים אלו עד קוצר ראיה ברמה של 20- דיופטר ואין קשר בין הניתוח בקוצר ראיה גבוה לבין הסיבוכים. הקשר הוא רק באופן חיזוי התוצאה מראש.

המומחה סבור כי ראוי לנתח קוצר ראיה גבוה והניתוח בוצע כמקובל, ללא כל בעיה רפואית ובמהלך החודשים הראשונים לאחר הניתוח הראיה בעין ימין השתפרה. בבדיקתו ציין כי הקרנית בעין הימנית של התובעת שקופה ובקושי רב ניתן להבחין בסימני ניתוח בה.

הירידה בראיה לדעת המומחה נגרמה בגלל דימום במקולה אשר מקורו בקוצר הראיה ממנו סבלה התובעת ולא עקב הניתוח. המומחה סבור כי כל חולה שסובל מקוצר ראיה גבוה עלול לקבל הדימום כאשר הסיכון להופעתה גדול בהדרגה עם העליה במספר הדיופטריות של קוצר הראיה. הכתם ע"ש פוקס שכיח בין חולים הסובלים מקוצר ראיה גבוה והתובעת אחת מהם. יש קשר שבין קוצר ראיה גבוה להופעת הכתם והסטטיסטיקה קובעת כי הקשר נדיר יותר בין הדימום לניתוח.

המומחה סבור כי אין קשר בין הניתוח לבין תופעת הניאו-וסקולריזציה ממנו סובלת התובעת. התובעת נבדקה על ידי מומחים רבים לרשתית בשנת 1997 וכולם הסכימו כי מדובר בצמיחה של כלי דם מתחת לפוביאה ורובם גם ציינו את תופעת "כתם פוקס". אף אחד מהמומחים לא ציין כי יש זיקה לניתוח ולעתים אף היה בפניהם הנתון כי התובעת ביצעה הניתוח.

המומחה סבור כי ההסבר שניתן לתובעת עובר לניתוח אף הוא היה סביר וכמקובל. דפי המידע ודף ההסכמה שניתנו לתובעת נכתבו כמקובל. הפרטים המופיעים בדפים מפורטים וכוללים אלטרנטיבות לטיפול ב- PRK , רשימה ארוכה של סיבוכים קלים, חולפים וסיבוכים רציניים כולל סיבוכים נדירים. צוין בטפסים כי יכולים להיות גם סיבוכים נדירים מאד אותם לא ניתן לפרט. אין בדפי המידע התייחסות ספציפית ל"כתם פוקס" אך לדעת המומחה לא צריכה להיות אחת כזאת. הדימום אותו קיבלה התובעת שלושה וחצי חודשים לאחר הניתוח אינו סיבוך של הניתוח אלא סיבוך ידוע ונפוץ של קוצר הראיה הגבוה. דפי המידע נחתמו על ידי התובעת כמקובל וגם על ידי הרופא המנתח.

המומחה מציין כי התובעת סובלת מנכות רפואית בשיעור של 30% לצמיתות על פי תקנה 52 (1)(9) א' לתקנות המל"ל . המגבלה התפקודית של התובעת לדעת המומחה מועטה יחסית והנן בשטח של מספר מצומצם של עבודות הדורשות ראיה דו-עינית כגון נהיגה של משאית או מונית עבודה עם מיקרוסקופ וכדומה, כמו כן התובעת צריכה להגן על עינה הטובה בעבודות או במשחקים מסוכנים.

חקירת פרופ' שאול מרין:

פרופ' שאול מרין הסביר כי אין לדעתו כל קשר בין ניתוחי הלייזר לבין קוצר ראיה גבוה ותופעת הפוגסספוט- כתם במקולה שגורם לעיוורון. פרופ' שאול מרין סבור כי בטופס ההסכמה לניתוח אין צורך לציין את התופעה במקולה כסיכון משום שלדעתו אין כל קשר בין הניתוח לתופעה.

האם התרשלו הנתבעים בהתאמת התובעת לניתוח?

התובעת טוענת כי הנתבעים התרשלו כלפיה כאשר העסיקו עובדים ו/או רופאי עיניים בלתי מיומנים ורשלנים. בנוסף, אפשרו שימוש במכשיר לייזר לא תקין, לא מדוייק, ואסור לשימוש במקרה דנן. אפשרו ביצוע ניתוח שלא היה צריך להתבצע, לא פעלו כמרכזים רפואיים סבירים ולא מנעו ביצוע הניתוח. לא דאגו לפקח על הניתוחים המבוצעים בשטחן.

התובעת טוענת כי הנתבעים 3-4 ביצעו הניתוח בניגוד להיתר ה-FDA הקובע כי ניתן לבצע הניתוח במקרה של קוצר ראיה בשיעור של 6.00 או 7.00 דיופטר בלבד. בעוד התובעת סבלה מקוצר ראיה בשיעור 10.00 דיופטר.

מנגד טוען ד"ר ליפשיץ כי, "עין רגישה" במובן של טיפול לייזר, היא רגישה במובנים שבאים לידי ביטוי בתוצאות פחות טובות מעין שאינה כזאת. כלומר אם קוצר הראיה גבוה מאד אז לאחר ניתוח הלייזר ישאר קוצר ראיה נמוך 2-4 דיופטר להבדיל מעין שאינה רגישה אשר לאחר הטיפול לא ישאר קוצר ראיה. מבחינת ביצוע הניתוח אין שינוי.

ד"ר ליפשיץ הסביר כי תופעת כתם פוקס יכולה להתרחש אצל אנשים הסובלים מכל רמות קוצרי הראיה וכן אצל אנשים ללא קוצר ראיה כלל. על כל מקרה אחד של תופעה שמרחשת בשתי העיניים העד ציין כי קיימים בין 4-5 מקרים כי התופעה תתרחש רק בעין אחת.

ד"ר ליפשיץ העיד כי לאחר הניתוח התובעת ראתה בעינה הימנית בשיעור של 40%-30%. באשר לסיכון לתופעת הפוקס לאחר הניתוח PRK ציין ד"ר ליפשיץ: "סיכון כמעט לא קיים, הוא בכלל לא קשור. הסיכון הזה לא קשור לפעולת ה- PRK . הסברתי לך שבשום

טופס הסכמה, גם במדינות שבהן מחמירים במידה מרובה, כולל בארה"ב…" (פרוטוקול 7.12.10 עמ' 8 שורה 22).

הסיכון בדבר איבוד עין הוא למעשה מחלות העלולות להיגרם מניתוח הלייזר כגון: היפרדות הרשתית, זיהום, שימוש לא נכון במכשיר הלייזר.

ד"ר ליפשיץ ציין כי ה-FDA נותן אישורים לעבוד עם מכשיר הלייזר בהתאם לבקשת החברה המשווקת. היות והחברה המשווקת ביקשה אישור בשנת 1997 לעבוד עם מטופלים עד 7- דיופטר כך ניתן האישור. בשנת 1998 החברה הגדילה את האישור ואכן ניתן למכשיר אישור עד 14- דיופטר.

ד"ר ליפשיץ ציין כי בבדיקתו לפני הניתוח לא מצא כי התובעת סובלת מבעיה ברשתית. ד"ר ליפשיץ סבור כי לפני הניתוח אין צורך לבצע צילום רשתית או לבדוק אותה בבדיקת FA. לפני הניתוח התובעת עברה בדיקתCYCLO RET הרחבה של האישון ובאותה הזדמנות נבדק גם הפונדוס הקרקעי, ממצאי הבדיקה נמצאו תקינים. באותה תקופה לא היו נוהגים לעשות בדיקת טופוגרפית הקרנית לכל חולה. בוצעה בדיקת טופוגרפית הקרנית לאחר הניתוח. בדיקת עובי הקרנית לא בוצעה היות ולא היה נהוג לבצע בדיקה זו אז. התובעת לא עברה גם בדיקה של אורך גלגל העין. ד"ר ליפשיץ הסכים שלהבדיל מאז כיום נוהגים לבצע בדיקה טופוגרפית ובדיקה של עובי הקרנית לפני ניתוח לייזר.

לא הוכח לטעמי כי ד"ר ליפשיץ לא ביצע הבדיקות המתאימות לתובעת בטרם קבלתה לניתוח ובדיקותיו הסובייקטיביות והסבריו לגבי התאמתה לניתוח מקובלים עלי. איני סבור כי ביצוע הניתוח עצמו לקה ברשלנות. באשר להמלצות ה-FDA לעניין קוצרי ראיה במספרים נמוכים יותר, אני מקבל את הסבירהם של הנתבעים 1,3,4 בסיכומיהם לעניין העובדה כי בבדיקות הסובייקטיביות שנעשו לתובעת נמצאו בפועל קצרי ראיה במספרים נמוכים יותר, וכי ההמלצות FDA לא ניתנו למספרים גבוהים יותר היות ולא התבקשו על ידי החברה המסחרית בעלת המכשיר.

כמו כן לא הוכח בפני כי הנחיות ה- FDA מחייבות את הרופאים באופן ישיר ומוחלט אלא אך מהוות חלק מהמידע הרפואי שנשקל וחייב להימצא לעיני הרופא בטרם תחילת ההליך הניתוחי. לא כל סטייה מהוראות ה-FDA מהוות סטיה מרמת הזהירות הראויה ואיני סבור כי סטה ד"ר ליפשיץ מסטנדרט זהירות ראויה זו. גם הבדיקות להן טוענת התובעת שלא נעשו עובר לניתוח, אשר לא נטענו בכתה התביעה, אשר לא נעשו על ידי ד"ר ליפשיץ אינן לכשעצמן מהוות רשלנות היות ולא הוכחה החובה לבצען עובר לביצוע ניתוח זה.

לפיכך איני סבור כי הנתבעים 1,3,4 התרשלו בהתאמת המכשיר ו/או התובעת להליך הניתוחי.

האם הניתוח הוא הסיבה לנזק?

הנתבעים טוענים כי התובעת לא הוכיחה למעלה מ-51% כי הניתוח הוא הסיבה לנזק ובשל כך דין התביעה להידחות. כאמור הובאה סקירה רחבה בפרק חוות הדעת קודם על דעות המומחים שוב לא אחזור.השתכנעתי לקבל את גרסת מומחה התובעת ד"ר לבנה לעניין זה ולקבוע כי יש קשר סיבתי בין הניתוח לבין הנזק וזאת מן הטעמים הבאים:

א. נכון הדבר שבזמנים הרלבנטיים היתה מחלוקת בין הרופאים לעניין הקשר הסיבתי הרפואי בין הניתוח לנזק, באופן כזה שמחציתם נטו לקשור את הנזק ומחציתם סברו כי אין כל זיקה. אולם מכלול הנסיבות בתיק זה היטו את הכף לטובת גרסתה של התובעת.

ב. השתכנעתי כי עצם גרימת הנזק בסמוך לניתוח, כשלושה חודשים לאחריו, בעין הימנית שנותחה מצביעה על אישוש טענת התובעת.

ג. השתכנעתי גם כי התובעת סבלה מעין עם קוצר ראיה גבוה עובר לטיפול, 10- דיופטר לשיטתה ו- -8.5 – לשיטת הנתבעים, ממצא המגדיל את הסיכויים להיותה "עין רגישה" במובן של יכולת מוגברת להתפתחות כלי דם, כדעת ד"ר לבנה.

ד. התרשמתי גם כי עצם העובדה שעין שמאל נותרה כפי שהייתה עובר לניתוח מחזקת אף היא את המסקנה כי מכשיר הלייזר האיץ אם לא פגע בעין הימנית של התובעת.

ה. התרשמתי כי התובעת נותחה בגיל צעיר יחסית, ומכלול הנסיבות כאמור מכריעות את הכף לעומת טענת הנתבעים לפיה לא הוכח מחקרית כי טיפול הלייזר שבוצע לתובעת הספציפית הוא הגורם לנזק.

עצם קביעתי זו בדבר קשר סיבתי בין הניתוח לבין הנזק אינה קביעה כי נתבע 3 התרשל במהלך הניתוחי היות ורשלנות כזו לא הוכחה. קביעתי הנה מתייחסת לכך שאני סבור כי קיים קשר סיבתי בין השימוש בלייזר בעינה הימנית של התובעת לבין התפתחות הדימום במקולה בעין זו.

"הסכמה מדעת"

האם היה על הרופאים ליידע התובעת בדבר הסיכון להתפתחות הדימום במקולה?

במידה והייתה מודעת התובעת לסיכונים, האם הייתה נמנעת מלבצע הניתוח?

התובעת טוענת כי לא הסבירו לה על הסיכונים הכרוכים בניתוח כגון זה בכלל ובהתחשב במצבה הרפואי בפרט. התובעת הוחתמה על פי דרישה על הטופס למרות שלא קראה הטופס ולא קיבלה את טופס ההסכמה לניתוח לעיונה לפחות יום לפני ביצוע הניתוח. התובעת טוענת כי טופס ההסכמה אינו מפרש סיכון לעיוורון כתוצאה מדימום ברשתית העין.

גם אם לצורך הדיון אניח כי התובעת אכן קראה את טופס ההסכמה לפני חתימתה על גביו ובטרם נכנסה להליך הניתוחי, ככל העולה מטופס ההסכמה שצורף לתצהיר עדותו הראשית של נתבע 2 , נכתב כי אם תיתכן פגיעה בקרנית בעקבות הניתוח – רמת הסיכון היא נמוכה וחולפת, וכן, חדות הראיה עלולה להישתנות, יכול לקרות מצב כי התוצאות הרצויות לא יתקבלו ויהיה צורך בניתוח נוסף, או במשקפי ראיה או בעדשות. סיכון נוסף מצוי בסעיף 8 בטופס לפיו קיימת אפשרות נדירה שיתפתח זיהום בעין המצריך טיפול אנטיביוטי וצוין כי- עד היום לא דווח בספרות על אף מקרה של איבוד עין כתוצאה מהניתוח.

כלומר גם נוסח טופס ההסכמה אשר התבקשה התובעת לקרוא, ולא עשתה כן לדבריה, יוצר רושם כי הסיכונים הקשים המנויים בו הנם נדירים ולא דווח עליהם כמעט בספרות ואילו הסיבוכים הפחות קשים הנם השגת תוצאה פחות רצויה מבחינת חדות הראיה והצורך בעזרי ראיה לאחר הניתוח. לא נאמר דבר על תופעות נוספות, או בעיות העלולות להיווצר אצל אנשים הסובלים מקצרי ראיה גבוהים או על סיבוכים במקולה על ידי היווצרות כלי דם או על על הסיכון בפגיעה בזגוגית העין, צלקת וניוון במרכז הראיה.

למעשה טופס ההסכמה תואם את עדותה של התובעת לעניין המצג אשר הובא בפניה עובר לביצוע הניתוח. התובעת העידה כי לא אמרו לה דבר על הסיכונים ואם הייתה יודעת לא הייתה עושה את הניתוח היות ומבחינתה מדובר בניתוח קוסמטי להורדת משקפיים ולא ניתוח רפואי דחוף. באשר לטופס ההסכמה, התובעת העידה כי התבקשה לחתום על הטופס וכך עשתה מבלי לקרוא אותו כלל, והסיבה לכך: "אני קיבלתי את כל ההסברים מהרופא, סמכתי על הרופא שהוא פרופסור, לא סתם, פרופ' בבית חולים מכובד וסמכתי עליו בעיניים עצומות. סמכתי על כל מה שהוא אמר לי , וברגע שאמרו לי תבואי לניתוח , תחתמי פה ופה אז חתמתי" (פרוטוקול מיום 4.2.10 שורה 32).

גם בעלה של התובעת מר משה אגיגה אשר ליווה אותה ביום הניתוח העיד כי, הוא שאל את הרופא לפני הניתוח אילו סיכונים יהיו והרופא השיב לו כי הסיכון הכי גרוע היא ירידה בראיה בשיעור של 10%. באשר לחתימתם על כתב ההסכמה לניתוח בו מפורטים הסיכונים, ציין העד כי אותה עת היה זה הליך פרוצדוראלי ולא היה שם רופא שיסביר להם שיש סיכון על כן לא קראו הטופס. מר אגיגה הסביר כי הרופא לא אמר להם שהתובעת אינה מתאימה לניתוח. ואם הם היו יודעים על הסיכונים גם אם הם נדירים הם לא היו ניגשים לניתוח לפני שהם היו יכולים לבחון את הסיכונים.

ד"ר ליפשיץ תיאר בחקירתו את ההסבר הכללי שהוא נותן לכל מטופל: לאחר בדיקות שנמשכות כשעה, קובעים האם המטופל מתאים בכלל לניתוח, האם הניתוח יועיל לו או מסוכן עבורו. בערך 30% מהמטופלים נדחים ונמצאים לא מתאימים לניתוח עוד ביום הבדיקה. באותו מעמד המטופל שואל את כל השאלות שהוא מעוניין לשאול ולאחר מכן

חוזר לביתו עם המידע. בפעם השניה שהמטופל מגיע זהו מועד הניתוח אז נותנים למטופל טופס הסכמה, נכנסים לבדיקה נוספת לאימות נתונים הכתובים בכרטיס מטופל שנערך בפגישה הראשונה, ואם יש למטופל שאלות נותנים לו מענה. באשר לטופס ההסכמה לניתוח, ציין כי היה מבין אלו שניסחו הטופס. באותו מועד לא היה ידוע לו על התופעה הזו כסיכון מהניתוח, ובחוסר רלבנטיות לא היה טעם לכתוב את התופעה כסיכון.

בע"א 1997/10 עמית צורף נגד ד"ר רוזנבאום ואחרים (פס"ד מיום 13.2.12 פורסם בנבו. להלן: "פרשת צורף") נקבע באשר לנוהל קריאת הטפסים וחתימה על גביהם בסמוך לביצוע הניתוח כי: "… יתר על כן, שיטת הפעולה, שבמסגרתה מטופל קורא את הטפסים בהיותו בחדר הניתוח, והרופא משליך את יהבו על יכולתו של המטופל להעלות שאלות בדבר הסיכונים האפשריים, איננה סבירה ואינה למלוא הנתונים הרלוונטיים (ראו סעיף 18 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996)".

בפרשת צורף בית המשפט חוזר על שנקבע בע"א 9936/07 בן דוד נגד ד"ר ענתבי (החלטה מיום 22/2/11) לפיו על מנת לקבל הסכמה מדעת יש צורך בשיח בין הרופא למטופל בקשר למצבו של המטופל. המטופל זכאי לקבל תמונה מלאה על מצבו ומאידך חלה חובה על המטפל לתאר את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה על מנת לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע.

קביעות אלו מקבלות משנה תוקף מקום בו מדובר בטיפול בעין אדם אשר עוצמת השינוי החלה במטופל שמאבד את יכולת הראיה שלו הנה עוצמתית וקריטית. לפיכך ברור מאליו שדווקא בניתוחי עיניים יש צורך בהסכמה מדעת מלאה בטרם מתחילים את ההליך הניתוחי. יתירה מזו, מדובר בניתוח אלקטיבי אשר לא בא לפתור בעיה רפואית של ממש אלא אך לשפר את איכות חייה של התובעת ויש לצפות לרף גבוה של חובת הגילוי. יש לתאר את סיכויי ההצלחה, מתן אזהרה מפני סיכונים אפשריים גם אם אלו סיבוכים נדירים, היות ולדווקא בסוכ הניתוחים הללו קיימים סיכונים שלעיתים המטופל לא ער להם.

במקרה דנן הוכח בפני כי התובעת קיבלה הטפסים מהמזכירה ביום הניתוח עצמו, והיא העידה כי לא ייחסה להם חשיבות, לא קראה אותם, לא ידעה מהותם ולמעשה חתמה בכל מקום שהמזכירה הורתה לה, סברה כי מדובר בהליך פרוצדוראלי בלבד כלשונה. התובעת העידה כי הרופאים יצרו בפניה רושם כי מדובר בהליך פשוט ונטול סיכונים של ממש. בית המשפט העליון בפרשת צורף הוסיף וקבע כי: " אחריותו של הרופא המטפל ליצור תנאים מתאימים לקיומו של השיח בולטת כאשר אין מחלוקת על כך שהמטופל, דוגמת המערער, הגיע למכון ונותח בו ביום".

סבורני כי, יכול והתובעת ובעלה לא שאלו באותו מעמד את ד"ר ליפשיץ על הסיכויים והסיכונים אולם כבר נפסק כי על הרופא חובת גילוי יזומה ועליו להביא לידיעת מטופליו ביוזמתו את ההסברים ואת המידע הרלבנטי לגבי הסיכונים הנלווים לטיפול בשפה ברורה. אני מקבל את עמדת התובעת שאם הייתה יודעת כי יש בניתוח סיכונים שלא רק לא יטיבו את מצבה אלא אף יסכנו את ראייתה, הייתה נמנעת מלבצע הניתוח. מסקנתי זו נובעת בעיקר מקום בו מדובר בניתוח אלקטיבי אשר אינו נובע מצורך רפואי דחוף וברור ומבוצע באופן פרטי. לעניין זה ראה ע"א 522/04 מרכז לייזר לניתוחי קרנית בע"מ נגד מחמד דיראוי (החלטה מיום 28.6.05 פורסם בנבו).

בנסיבות אלה אני קובע כי לא ניתנה הסכמה מדעת לטיפול הכירורגי כמבואר בחוק זכויות החולה התשנ"ו 1996.

תוצאות העדר ההסכמה מדעת

בכדי שאוכל לקבוע האם מדובר במקרה בו יש לפצות התובעת על מלוא נזקיה על פי עוולת הרשלנות או על פי עוולת התקיפה, היה על התובעת להוכיח כי אם ד"ר ליפשיץ היה מסביר לה שהיא עלולה לסבול מאחת מתופעות הלוואי המנויות בטופס ההסכמה או חמור מכך לאבד את ראייתה – היא לא הייתה מסכימה לעבור את הניתוח.

ברור כי קשה להוכיח עניין זה, שכן אנו מצויים בחוכמה שלאחר מעשה כאשר הנזק כבר התרחש, מצב בו כל אדם סביר בנעלי התובעת יטען כי הוא לא היה מסכים לעבור הניתוח. ההלכה קבעה כי המבחן לבחינת אומד דעתו של המטופל, הנו המבחן הסובייקטיבי.

המבחן האובייקטיבי לפיו בודקים מהי ההסתברות שחולה היה מסרב לקבל את הטיפול, את סוג הטיפול אותו קיבל החולה ואת מידת חיוניותו אל מול הסיכון הטמון בו, ולהעריך את תגובתו המסתברת של החולה על פי אמות מידה של חולה סביר בנסיבות דומות, אינו יכול לסייע לבדו אולם יכול לשמש כמבחן עזר. על כן נדרש בית המשפט למבחן הסובייקטיבי לפיו מה הייתה מידת כושר השיפוט של החולה, על רקע התנאים והאופי בו נמסר לו המידע ואת מכלול הנתונים והנסיבות הנוגעים לאישיותו ולמצבו הנפשי והפיסי. לעניין זה ראה ע"א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נגד בית החולים "כרמל " חיפה (החלטה מיום 29.8.99 פורסם בנבו).

מהראיות שהובאו בפניי, עולה שהתובעת חפצה מאד בניתוח לשם הסרת המשקפיים ולשם שיפור כושר הראיה. התובעת נמצאה מתאימה על ידי הנתבעים לניתוח. במועד הגעתה ביום הניתוח היא התבקשה לחתום על טופס ההסכמה מדעת כך גם העיד פרופ' לזר על נוהל החתימה על גבי הטופס, לפיו המטופלים חותמים על טופס ההסכמה ביום הניתוח עצמו. התובעת קיבלה הטופס לחתימתה כמחצית השעה לפני הניתוח, לא קראה אותו על פי

עדותה, לא ידעה תוכנו, סבורה הייתה כי מדובר בטופס פרוצדוראלי שכן המזכירה התבקשה להחתימה ולמעשה חשבה כי זהו חלק מהתהליך הניתוחי. התובעת העידה כי הגיעה למרפאה והיו שם מטופלים רבים, אף אחד מהממונים לא הפנה אותה או הסביר לה ואם הייתה קוראת הטופס וודאי לא הייתה מבצעת הניתוח באותו היום, כל שביקשת להסיר את משקפיה ולא היתה לוקחת כל סיכון היות ומדובר בראייתה.

אני מקבל את גרסת התובעת ובעלה לעניין זה וכן ככל העולה מנסיבות המקרה שהובא בפניי, ויחד עם זאת אני קובע כי לא קיים קשר סיבתי בין הפרת חובת הגילוי לבין הסכמתה של התובעת לביצוע הניתוח בעינה.

התובעת ובעלה העידו כי סמכו על פרופ' לזר באופן מלא. אני סבור כי אדם המגיע לניתוח בעיניו יודע במידת מה על הסיכונים העלולים לקרות כתוצאה מהניתוח גם בהעדר הסבר מפורש מצד רופאיו. התרשמתי כי, אם פרופ' ליפשיץ היה מסביר להם על הסיכויים להיוצרות דימום במקולה, בהסתברות נמוכה יחסית עדיין התובעת הייתה מבצעת הניתוח. התובעת נדרשה להגיע במועדים נוספים עובר למועד הניתוח והיה עליה גם לברר בעצמה את הסיכונים הטמונים בניתוח זה. נראה כי היה על התובעת להיות מודעת לסיכונים הקיימים בפרוצדורה ניתוחית כזו. סבורני כי ידעה התובעת על קיום סיכונים בהסתברות נמוכה וחרף זאת הסכימה לבצע הניתוח.

התובעת לא טרחה לברר האם קיים טופס הסכמה מדעת ולא טרחה לקרוא את החומר שהועבר לחתימתה, בטרם חתמה על גביו שלוש פעמים. התובעת ובעלה לא טרחו לשאול ולחקור מעצמם את הסיכונים למרות שהיו במרפאה גם עובר ליום הניתוח. כל זאת רק מאשש את המסקנה כי גם אם היו מודעים לסיכונים הטמונים בניתוח ומנגד לאחוזי ההצלחה הטמונים בו כדברי פרופ' לזר, סביר בעיני כי היו מבצעים הניתוח בכל זאת.

עם זאת, בכך לא מסתיים הדיון בשאלת תוצאות העדר ההסכמה מדעת שכן יש לבחון פן נוסף הוא האוטונומיה של התובעת וזכותה לקבוע על גורלה. זכותה לאוטונומיה על גופה טומנת בחובה גם זכות לבחור האם לעבור טיפול רפואי, בבחירה מודעת, המתבססת על כל הנתונים הרלבנטיים, אשר חובת הגילוי בסעיפים 13-14 לחוק זכויות החולה מטילה על הרופא למסור לה. הפגיעה בזכותה של התובעת להסכמה מדעת לכשעצמה הוכרה כראש נזק נפרד בר פיצוי.

פגיעה באוטונומיה:

במקרה דנן הוכח בפני כי התובעת קיבלה הטפסים מהמזכירה ביום הניתוח עצמו, והיא העידה כי לא ייחסה להם חשיבות, לא קראה אותם, לא ידעה מהותם ולמעשה חתמה בכל מקום שהמזכירה הורתה לה, סברה כי מדובר בהליך פרוצדוראלי בלבד כלשונה. התובעת

העידה כי הרופאים יצרו בפניה רושם כי מדובר בהליך פשוט ונטול סיכונים של ממש. בית המשפט העליון בפרשת צורף הוסיף וקבע כי: " אחריותו של הרופא המטפל ליצור תנאים מתאימים לקיומו של השיח בולטת כאשר אין מחלוקת על כך שהמטופל, דוגמת המערער, הגיע למכון ונותח בו ביום".

כבר קבעתי בעבר על פי ההלכה הקיימת כי, כאשר מטופל אינו מקבל את כל המידע הדרוש עובר לביצוע הטיפול הרפואי, עשוי מחדל זה כשלעצמו להוות עילה להכרה בראש נזק של פגיעה באוטונומיה, וזאת ללא קשר לשאלת הנזק שנגרם מאותו טיפול וללא צורך בהוכחת קשר סיבתי בין אי קבלת הסכמת המטופל לטיפול ובין הנזק. הפיצוי במקרה זה נובע מן ההכרה כי בביצוע פרוצדורה רפואית בגופו של אדם שלא בהסכמתו המודעת ישנה פגיעה בכבודו ובזכותו לאוטונומיה. לחולה זכות לבחור אם לקבל טיפול רפואי ואיזה טיפול רפואי יינתן לו. פיצוי בשל פגיעה באוטונומיה ניתן בשל הפגיעה בזכותו היסודית של מטופל כאדם לכבוד ולאוטונומיה, גם אם אין לכך ביטוי פיסי, כך שעצם הפגיעה, ללא צורך בהוכחת נזק נוסף, מגבשת ראש נזק נפרד. עצם הטיפול הרפואי ללא הסכמה מדעת הוא התרשלות המזכה בפיצוי והקשר הסיבתי המשפטי נלמד מניה וביה מעצם ההתרשלות. אמת המידה לשיעור הפיצוי בגין כך, הינה בהתאם לנסיבות המקרה הספציפי, ובהתאם לעצמת הפגיעה ממנה סבל המטופל / הניזוק הספציפי. משכך יש מקום לקבל את טענת הפגיעה באטונומיה של התובעת. אני סבור כי לאור נסיבות המקרה יש לפסוק לתובעת פיצוי בסך 250,000 ₪.

אחריות נתבעת 2:

התובעת טוענת כי נתבעת 2 – אסותא אחראית כלפיה בהיותה מוסד רפואי המספק שירותים רפואיים, כאשר חדר הניתוח בו התבצעה ניתוח היה בשטחה ותחת פיקוחה. נציגת הנתבעת 2 הסבירה כי לאסותא היה פיקוח על הניתוחים וקיום סלקציה בבחירת הרופאים שהשתמשו בחצריה, כאשר לא היו מקבלים כל רופא. הנתבעים 1,3,4 הציגו עצמם כחלק מאסותא וכך גם ההפך. החוזה הפנימי בין הנתבעים לבין עצמם אינו מעלה או מוריד ביחס לתובעת, בהיותו הסכם כללי בין הנתבעים ומשום שאף נציג לא הסביר לתובעת כי אין זיקה בין אסותא לנתבעים האחרים. התובעת מצביעה על כך כי גם בפרסום אודות הניתוח נקשר שמו של בית החולים אסותא.

מנגד, טוענת נתבעת 2 כי, כל מעורבותה הייתה בכך שהשכירה את שטח המרפאה לנתבעים 1,3,ו-4 ואפשרה להם לפעול בחדר שהוקצה לכך, לאחר קבלת אישורים ממשרד הבריאות כי הם רשאים ומוסמכים לבצע טיפולי לייזר במכשיר שהציבו בחדר ששכרו. מעבר לכך לא היה לאסותא כל חלק בשיקולים הרפואיים.

בהתאם להסכם שנחתם בין הנתבעים כולם, כל נוסחי טספי ההסכמה היו באחריות נתבעים 1,3,4, והם נדרשו גם להבהיר למטופלים את העדר הקשר בין אסותא לבינם

ולטיפולים ולמכשירים המוצעים על ידם למעט העובדה כי הם נמצאים בחצריה של אסותא.

גם בטופס ההסכמה עליו נדרשו המטופלים לחתום נכתב כי אין קשר בין נתבעת 1 לנתבעת 2 וצוין גם כי הדבר היחיד הקשור זה כי המכשיר נמצא בשטחה של נתבעת 2 ובכל מקרה אין כל אחריות לנתבעת 2 בגין שימוש במכשיר או עקב ההליכים הרפואיים הנעשים בחדר זה.

אסותא טוענת כי הנתבעת ידעה כי היא פונה לנתבעת 1 באופן פרטי ולא היתה יכולה להיות לה כל ציפיה למעורבותה של אסותא. אין חולק כי בין הנתבעת 2 לנתבעים אין יחסי עובד מעביד, ו/או יחסי שליחות. ואסותא אינה אחראית למעשיהם ולמחדליהם של הנתבעים 1,3,4 ואם יחליט בית המשפט כי אסותא אחראית כלפי התובעת הרי שלאור סעיף השיפוי בהסכם אין מקום להטיל על אסותא חובת פיצוי כלפי התובעת.

ככל העולה מחקירת ד"ר אורנה אופיר מנהלת רפואית של אסותא מרכזים רפואיים בע"מ: ד"ר אופיר ציינה כי לפרופ' לזר ולד"ר ליפשיץ, הייתה מרפאה בבניין משנת 1988 שם הם היו מבצעים בדיקות וניתוחים בחדר ניתוח קטן. חדר הניתוחים לא היה שייך לאסותא. אסותא מפקחת על הרופאים העצמאים בשטחה על פי נהלי משרד הבריאות. אסותא לא פיקחה על הנעשה במרפאה עצמה. למעשה אין דרך לאסותא לפקח על רופאי הקליניקה היות ואין דרך. הפיקוח היחיד מגיע כאשר מוגשות תביעות.

היות וקבעתי כי הנתבעים 1,3,4 לא התרשלו במהלך הטיפולי, ופיצוי התובעת נקבע עקב הפגיעה באוטונומיה הרי לא ניתן להטיל חובת פיצוי זו על נתבעת 2 שכן לא ניתן להטיל עליה חובת וידוא מתן הסברים כל אימת שמטופל מגיע לבצע ניתוח אצל נתבעת 1. אני מקבל את דבריה של ד"ר אופיר בכל האמור להיקף ההתערבות של אסותא.

סוף דבר

התוצאה היא שאני דוחה את תביעתה של התובעת לפיצויי נזיקין אולם פוסק לה פיצויים בגין הפגיעה באוטונומיה בסשך של 250,000 ₪. אני מחייבת את הנתבעים 1,3,4 לפצות ביחד ולחוד את התובעת ובנוסף שכ"ט עו"ד בסך בשעור 20% מהסכום שפסקתי .

אני דוחה את התביעה כנגד נתבעת 2 כאמור. התובעת תישא בהוצאות המשפט ובשכר טרחת עו"ד בסך של 7500 ₪.

כל הסכומים ישאו הפרשי ריבית והצמדה מיום מתן פס,ד ועד ליום התשלום בפועל.

זכות ערעור לבית המשפט המחוזי תוך 45 יום מקבלת פסק הדין.

המזכירות תשלח עותק פסק הדין לבאי כוח הצדדים בדואר רשום.

ניתן היום, ג' אדר תשע"ב, 26 פברואר 2012, בהעדר הצדדים.