פגיעה בשלפוחית השתן
א 25664/00 פלונית נ’ מדינת ישראל
בעניין:
פלונית
נ ג ד
מדינת ישראל
הנתבעת
פסק דין
מבוא
1. הסיכון בעת ניתוח קיסרי שני ועד כמה אחראים הרופאים לתוצאותיו זו השאלה שעומדת על הפרק בתיק זה. ביום 28.3.95 נולד בנה השני של התובעת בעת ניתוח קיסרי שנערך בהרדמה מלאה בבית החולים הלל יפה בחדרה. לטענת התובעת בשל רשלנות הטיפול הרפואי במהלך הניתוח הקיסרי נפגעה שלפוחית השתן שלה וכן נחסם השופכן השמאלי המעביר שתן מהכליה אל השלפוחית, עד כדי כך שפגיעות אלו גרמו לה לטענתה נכויות לצמיתות בתחום האורולוגי והפסיכיאטרי ביחד עם צלקות שנותרו בגופה.
2. התובעת הגישה בתחילה תביעתה לבית המשפט המחוזי אשר מינה בהסכמת הצדדים שני מומחים מטעם בית המשפט, את פרופ’ עמיצור פרקש בתחום האורולוגי ואת פרופ’ שמואל טיאנו בתחום הפסיכיאטרי. לאחר שנתקבלו חוות דעת המומחים ומשלא הגיעו הצדדים להסכמה בדבר סיום המחלוקות בדרכי פשרה, הועבר התיק לבקשת ב"כ התובעת לבית המשפט השלום.
3. במהלך שמיעת הראיות בבית משפט השלום העידו ונחקרו שני המומחים שמונו מטעם בית המשפט, פרופ’ עמיצור פרקש ופרופ’ שמואל טיאנו. כל צד הביא גם לעדות את המומחה מטעמו, דר’ נחום זילבר מטעם התובעת ופרופ’ חיים אברמוביץ מטעם הנתבעת. בנוסף העידו מטעם התובעת, התובעת ובעלה. מטעם הנתבעת העידו 3 רופאים באשר לטפול שקבלה התובעת, המנתח דר’ קורצקי מרק, האורולוג דר’ נחום ארליך שהוזעק לחדר הניתוח ודר’ אוסקר חצבסקי. לאחר מכן סיכמו הצדדים טיעוניהם בכתב.
כרונולוגיה
4. בשנת 1991 ילדה התובעת את בנה הראשון בניתוח קיסרי.
5. ביום 28.2.95 הגיעה התובעת בהיותה בחודש התשיעי להריונה אל מחלקת היולדות בבית החולים הלל יפה. באותו יום במהלך הלידה שהחלה כלידה טבעית רגילה הוחלט על ביצוע המשך הלידה בניתוח קיסרי.
6. במהלך הניתוח הקיסרי נפגעה שלפוחית השתן של התובעת והחתך שנוצר בה נתפר במהלך הניתוח, הלידה לכשעצמה עברה בהצלחה ונולד לתובעת תינוק בריא.
7. ביום 5.3.95 כאשר עדיין נותרה התובעת מאושפזת בבית החולים, התלוננה התובעת על כאבים במותן שמאל ואז נתגלתה חסימה בשופכן השמאלי.
8. ביום 7.3.95 הוכנס לגופה של התובעת נפרוסטום-צנתר לניקוז השתן בשל חסימת השופכן.
9. ביום 10.3.95 נענתה בקשתה של התובעת והיא הועברה להמשך טיפול ואשפוז במחלקה אורולוגית בבית החולים בלינסון- גם שם הוכנס לגופה נפרוסטום.
10. ביום 11.4.95 שוחררה התובעת מבית החולים בלינסון לביתה, באותו שלב הסתבר כי החסימה בשופכן השתחררה מאליה.
11. ביום 17.3.96 הגישה התובעת תביעתה לבית המשפט המחוזי בחיפה.
השאלות שבמחלוקת
12. מאחר ואין מחלוקת כי במהלך הניתוח הקיסרי נפגעה שלפוחית השתן של התובעת ומאחר ואין מחלוקת כי בחלוף כ-7 ימים התגלתה חסימה בשופכן השמאלי, יש לבחון האם הסיבה לשתי הפגיעות הללו מקורה ברשלנות הנתבעת.
13. בנוסף יש לבחון את טענות התובעת בדבר פגם לכאורה שנפל ברישומי גליון הניתוח ואם נפל פגם תשאל השאלה מה משמעותו של פגם זה. בנוסף יש לבחון האם התקיימו במקרה זה תנאי הכלל "הדבר מדבר בעדו" ומה משמעות הדבר באשר לנטל השכנוע.
14. במידה ותקבע אחריותה של הנתבעת יש לבחון מהו הפיצוי לו זכאית התובעת לפי אבות הנזק השונים כאשר נקודת מחלוקת בולטת הינה הקשר הסיבתי בין הנכות הנפשית עליה הצביע מומחה בית המשפט לבין הרשלנות הרפואית במידה והיתה.
דיון
15. אין מחלוקת בין הצדדים וכך גם עולה מהמסמכים הרפואים כי ההחלטה על ביצוע ניתוח קיסרי היתה החלטה נכונה מצילת חיים. במהלך הלידה שהחלה כלידה רגילה הסתבר כי ראש העובר נותר גבוה כשאין התאמה בין הראש לבין האגן מה שמנע התפתחות לידה טבעית ללא נזק לעובר. בנסיבות אלו התקבלה ההחלטה הנכונה והתובעת הוכנסה לחדר הניתוח לשם ביצוע ניתוח קיסרי בהרדמה כללית, בסופו של אותו ניתוח בא לעולם בנה של התובעת במצב בריא ושלם.
16. מאחר והתובעת ילדה גם את בנה הראשון בניתוח קיסרי, על פי דעת כל המומחים היה צפוי למצוא בעת פתיחת בטנה של התובעת צלקות והדבקויות שנוצרו כתוצאה מהניתוח הראשון.
17. על שהתרחש בחדר הניתוח ניתן ללמוד מגיליון הניתוח (מסמך 3 בבמ/5) ומתאור הניתוח במסמך השחרור (נספח ב’ לת/1). בעת פתיחת הבטן התגלה לעיני המנתחים "…שהדופן הקדמי של הבטן היה דבוק לקיר הקדמי של הרחם כאשר השלפוחית מגיעה עד אמצע הקיר הקדמי דבוקה בינהם. כן היו מס’ הדבקויות נוספות בין השלפוחית לדופן הבטן". פתיחת הבטן נעשתה בחתך אורכי אמצעי "תוך הוצאת צלקת קודמת" והפרדת ההדבקויות.
18. דר’ פרקש המומחה שמונה ע"י בית המשפט תאר מהי הפרצודורה הנכונה בנסיבות כגון אלו (עמ’ 29) "…אם אני צריך להיכנס לבטן שיש לי חשש להדבקויות ואני חושד שבין שאר הדברים כיס השתן דבוק לשם אני נכנס בחתך אורכי וזאת מאחר וכאשר רוצים להגיע לאזור הדבקויות נגיד קודמות, העיקרון הכירורגי אומר שצריך ללכת מהאזור הפתוח הבריא לגבי האזור שבו יכולה להיות ההדבקויות….אני הייתי מתחיל מהטבור שבו האזור בריא בחתך אורכי". על פי גליון הניתוח ועל פי עדותו של המנתח דר’ קורצקי מסתבר כי כך בדיוק פעל המנתח ומכאן שבשלב זה פעלו נציגי הנתבעת ללא רבב.
19. חשוב לזכור כפי שהסביר דר’ פרקש כי רק לאחר פתיחת הבטן ניתן לתהות על טיב האנטומיה הפנימית
של המנותחת לרבות מיקום והיקף ההדבקויות, כלומר הידיעה כי המנתח צפוי לפגוש בעת פתיחת הבטן גם את שלפוחית השתן בשל האפשרות כי היא דבוקה לרחם ולדופן הבטן מחייבת זהירות אך לא ניתן לדעת מראש אם כך המצב, שכן צילום חיצוני מקדים אינו מאבחן הדבקויות ורק לאחר חתוך הבטן ניתן לדעת בפועל מה טיבן של ההדבקויות הקימות וכיצד מימדי הגוף במצב הריון וההדבקויות השפיעו על מיקום האיברים הפנימים.
הפגיעה בשלפוחית השתן (המכונה גם כיס השתן).
20. בגליון הניתוח נרשם כי "בזמן פתיחת הקיר הקדמי של הבטן נפתחה שלפוחית השתן באקראי, בקיר האחורי שלה באורך כ-3 ס"מ". בעקבות כך זומן לחדר הניתוח אורולוג ואז נתפר הפתח שנוצר בשלפוחית. הארוע תואר כך בגליון הניתוח: "בנוכחות אורולוג (דר’ ארליך) בוצעה סגירת השלפוחית בשתי שכבות בחוט vicryl ממושך".
21. השאלה שיש לברר הינה האם הפגיעה בשלפוחית השתן צריכה להחשב כהפרת חובת הזהירות מצידם של אנשי הנתבעת. אך שאלה חשובה לא פחות הינה השאלה האם נותר נזק בעקבות אותה פתיחה ותפירה מחדש של הקרע שנוצר בשלפוחית, שכן אזכיר כי אין רשלנות בהעדר נזק.
22. אם אחזור לגליון הניתוח, מסתבר כי מיד לאחר תפירת שלפוחית השתן באותה מעמד נבדק תפקודה, תיאור עליו חוזרים גם במכתב השחרור "שלפוחית השתן מולאה בצבע לביקורת ונמצאה ללא דליפה". גם בחלוף 5 ימים שאותרה בעית חסימת השופכן נבדקה שוב השלפוחית ושוב נמצא כי "מהשלפוחית אשר נצפתה ללא דליפה".
23. ניתן לקבוע כבר עתה כי בעת הנתוח נוצר פתח בשלפוחית השתן- הפתח נסגר ולא נמצא פגם בתפקוד שלפוחית השתן מיד לאחר מכן.
24. על מנת לקבוע האם מהתיאור העובדתי הנ"ל ניתן להסיק כי הרופאים המטפלים בתובעת התרשלו במלאכתם, יש לפנות לחוות הדעת (והעדויות) של שלושה מומחים שהוצגו בתיק זה. מומחה התובעת דר’ זילבר, מומחה הנתבעת פרופ’ אהרונוביץ והמומחה שמונה מטעם בית המשפט דר’ עמיצור פרקש. אקדים ואבהיר כי לאחר ניתוח טענות הצדדים ועדויות המומחים, מקובלת עליי חוות דעתו של המומחה שמונה מטעם בית המשפט והנני סבור כי יש לאמצה במלואה ולהעדיפה על חוות דעתו של מומחה התובעת- דר’ זילבר. למעשה גם אם לא היתה בפניי חוות דעתו של דר’ פרקש לא ניתן היה לבסס מימצאים בתחום המומחיות על סמך חוות דעתו ועדותו של דר’ זילבר כפי שהן הוצגו במשפט.
25. דר’ זילבר בחוות דעתו (ת/2) מתייחס לפגיעה בשלפוחית השתן באופן כללי וסתמי מבלי להבהיר האם מדובר בהפרת חובת הזהירות ובעיקר אין הסבר בחוות דעתו מדוע יש לראות בפגיעה בשלפוחית השתן בנסיבות מקרה זה חריגה מנורמת ההתנהגות החלה על רופא סביר. דר’ זילבר הסתפק באזכור הנושא רק בצורת מסקנה ללא נמוק-מסקנה לפיה ארוע כזה לא אמור להתרחש בניתוח קיסרי. ייתכן והסיבה לדלילותה של חוות דעתו של דר’ זילבר הינה משום שהוא אינו המומחה המתאים לתאור הליך נכון וראוי של ניתוח קיסרי. דר’ זילבר הוא אורולוג במקצועו והארוע ארע במהלך לידה במסגרת ניתוח קיסרי, ניתוח שלא בוצע מעולם ע"י דר’ זילבר כפי שאושר על ידו בחקירתו הנגדית. אדגיש כי עיון בתשובות שמסר דר’ זילבר בחקירתו הנגדית, מראה שתשובותיו לא ניתנו בדרך כלל לשאלות שנשאל ולעיתים התקבל הרושם כי מאחר והתשובה הנכונה אינה התשובה המועילה לתובעת, בחר דר’ זילבר להשיב תשובות מעגליות על מנת שניתן יהיה למצוא בהן כל תשובה אפשרית. בנסיבות אלו נותרו בפניי בנושא זה חוות דעתו של דר’ פרקש וחוות דעתו של פרופ’ אברמוביץ (אשר אין בינהם מחלוקת מהותית בשאלת העדר הרשלנות).
26. בחקירתו הנגדית הסביר דר’ פרקש כמתואר בעמ’ 22 את הגורם לפגיעה בכיס השתן:
"הבעיה לא היתה הדבקות בין כיס השתן לרחם אלא הדבקות של כל המערכת עם דופן הבטן. כאשר פתחו את דופן הבטן אז קרה אירוע החתך בתוך השופכן". שוכנעתי הן מעדותו של דר’ פרקש והן מעדותו של המנתח דר’ קורצקי כי הפגיעה בשלפוחית השתן במסגרת ניתוח קיסרי, הינה תוצאה אפשרית גם בהעדר רשלנות והיא עלולה להתרחש מעצם המבנה האנטומי הקיים לאחר ניתוח קיסרי קודם וזאת גם שננקטים כל אמצעי הזהירות כפי שהתרשמתי שנקט דר’ קורצקי במקרה זה.
27. חשוב לראות כי הפגיעה עצמה בכיס השתן אינה פגיעה משמעותית והינה ברת תיקון מיידי מבלי שהיא מותירה פגיעה לאורך זמן כפי שארע בפועל במקרה זה. הסביר זאת היטב דר’ פרקש כמתואר בעמ’ 22-23:
"ש. יש הבדל בין מי שמגיע חולה אליך ואתה צריך לטפל בו ויש הבדל בין פגיעה שלא לצורך?
ת. כן אבל אני רוצה להדגיש שעצם פתיחה וסגירה של כיס השתן אינו גורם לנזק.
ש. יש כל הדופן של שלפוחית השתן היא מעוצבבת. כאשר אתה מבצע חתך בשלפוחית השתן אתה בדרך כלל פוגע בעצבים?
ת. לא נכון. על מנת לפגוע בעיצוב של כיס השתן, אני צריך להפוך את כיס השתן ולעשות דלסקציה באזור. אני יכול לפתוח את כיס השתן כמעט בכל מקום שישנו, לפתוח ולסגור ולכיס השתן לא קורה שום דבר. הדבר היחיד שנמנעים זה להגיע לאזור הבטן התחתונה ולאזור הצוואר ושם מתרכזים העצבים. אם אני לא מגיע לשם לכיס השתן לא יקרה שום דבר. העובדה שיש פגיעה (צ"ל בדיקה א.א.) אורודנמית לאחר הניתוח והבדיקה היא תקינה, אין פגיעה עצבית בכיס השתן.
ש. הבדיקה האורודינמית מראה שהיא מתרוקנת היטב ושהיא יציבה?
ת. יש לה קיבולת טובה, היא מסוגלת לאגור שתן ללא התכווצויות מיותרות, אין התכווציות לא רצויות, יש התכווצות רצויה להשתנה ויש התרו]
]>
