רשלנות רפואית- בכצ'ט

במקרים של מטופלים אשר מגיעים אל רופאים עם תסמינים שונים אשר עלולים להצביע על מחלות כלשהן והרופאים מתעלמים, או לא שולחים לבדיקות רלבנטיות, או מפענחים באופן שגוי את הדביקות, יש לשקול אפשרות להגשת תביעת רשלנות רפואית.

מחלת בכצ'ט למשל, נפוצה במידה שווה בין נשים לגברים, גיל ממוצע להופעתה – 20, וישנו קשר גנטי לאנטיגן ההשתלה – HLA B51. מחלה זו נפוצה יותר בקרב האוכלוסייה בטורקיה ומהווה שם אחת הסיבות המרכזיות לעיוורון.

תסמינים כלליים:

 

* חולניות ועייפות כללית;

 

* אנורקסיה (חוסר תאבון);

 

* אבוד משקל;

 

* חולשה כללית;

 

* כאב ראש;

 

* הזעה;

 

* חום גוף גבוה או נמוך;

 

* מחלת בלוטת הלימפה (לימפאדנופתיה);

 

* כאב בבית החזה ובאזורים טמפוראליים.

 

הסטוריה הכוללת (1) כאב גרון חוזר ונשנה, (2) דלקת בשקד (טונסיליטיס), (3) מיאלגיות (כאבי שרירים) ו-(4) כאבי פרקים נודדים ללא דלקת פרקים (ארתריטיס) גלוייה שכיחה.

 

הסימן המוקדם והשכיח ביותר הינו כיבים חוזרים ונשנים בפה.

 

מעורבות עיניים יכולה להתחיל בעין אחת בלבד, אולם מתפשטת לעין השנייה לפחות בשני שליש מהמקרים.

 

אבחון בכצ'ט מבוסס על אמות מידה רפואיות (קריטריונים קליניים), עקב היעדרות בדיקות מעבדה אופייניות למחלה . לרוע המזל, התקופה בין הופעת התסמין הראשון וביטויים ראשיים או שניוניים ארוכה, ונמשכת במקרים רבים עד עשור שנים.

 

מספר השיטות הקובעות אמות-מידה (קריטריונים) או סיווג שהוכרו במשך 25 השנים האחרונות משקף את הכשלון של כל השיטות לעמוד בדרישות הרפאיות.

 

ועדת המחקר למחלת בכצ'ט של משרד הבריאות והרווחה היפני הציעה לראשונה אמות אבחון רשמיות ב- 1972. מערכת קריטריונים זו, שזכתה לשימוש ברחבי העולם, מסווגת את ממצאי המחלה לארבעה קריטריונים ראשיים וחמישה משניים. כאשר נענים כל ארבעת הקריטיונים הראשיים נקראת המחלה שלימה, בעוד שמחלה חלקית מורכבת משילובים שונים של קריטריונים ראשיים ומשניים, ומשקל כבד במיוחד מיוחס לבעיות עיניים.

אמות-המידה המתוקנות של הקבוצה היפנית (שימיזו) מ-1987 יושמו באופן נרחב (ראה טבלה מס' 1).

 

ב-1990, קבוצת המחקר הבינ"ל למחלת בכצ'ט (הנקראת כעת עמותת מחלת הבכצ'ט הבינלאומית) הציעה מערכת חדשה של אמות-אבחון. (ראה טבלה מס' 2 ). בהתבסס על הקריטריונים החדשים, אבחון של מחלת בכצ'ט דורש כיבים חוזרים ונשנים בפה, בצירוף עם לפחות שני קריטריונים נוספים, בכללם כיבים באזור אברי המין, פגיעות בעיניים, פגיעות בעור ותגובת פתרגיה חיובית.

 

המגבלה הגדולה של אמות-מידה אלו נעוצה בתלית-יתר של האבחנה בכיבים חוזרים ונשנים בפה. לדוגמה, חולה עם דלקת הענבייה (מעטה כלי הדם בעין) הקדמית וכיבים באיזור איבר-המין בלי אפטה בפה לא יחשב כחולה בכצ'ט, למרות שאלו סימנים של המחלה בשלביה המתקדמים.

 

כמו יפן, אומות שונות נוטות להשתמש בקריטריונים משלהן.

הקריטריונים של או'דאפי, הרואים שימוש בעיקר בארה"ב, סובלים מבעייה דומה לזו של אמות האבחון הבי"ל. לפיהן, בנוסף לכיבים חוזרים ונשנים בפה, לפחות שניים מהקריטריונים הבאים חייבים להמצא: כיבים באזור איברי המין; דלקת הענבייה (יובאיטיס); דלקות ורידים מורסתיות בעור; סינוביטיס (דלקת בנוזל הפרקים); דלקת המח וקרום המח; שלילת מחלת דלקות מעיים, לופוס, תסמונת רייטר וזיהומי שלבקת (הרפס).

בישאל תוצאת HLA B-5 חיובית משפיעה על האבחון.

 

באופן עקרוני אנו ממליצים שאמות המידה היפניות ייושמו בד בבד עם אמות-המידה הבינלאומיות, עד להמצאת שיטה מדוייקת יותר.

 

 

 

טבלה מס' 1

 

אמות-מידה לאבחון ע"פ הועידה היפנית למחקר בכצ'ט (תיקון 1987)

 

1. כיבי אפטה חוזרים ונשנים בקרומיות הריר של הפה (ממברנות המוקוס האורליות)

 

2. פגיעות בעור

 

*

 

אריתמה נודוסום (חבורות אדמוניות הדומות למכות יבשות)

*

 

טרומבופלביטיס (פקקת ורידים) תת-עורי

*

 

פוליקוליטיס (דלקת זקיקי השיער), פצעים דמויי פצעי-בגרות (אקנה)

*

 

רגישות יתר של העור

 

3. פגיעות בעיניים

 

*

 

אירידוציקליטיס (דלקת הקשתית והגוף הריסני)

*

 

קוריאורטיניטיס (דלקת ברשתית ודמית העין), רטינו-יובאיטיס (דלקת במעטה כלי הדם של הרשתית)

*

 

הסטוריה בטוחה של קוריאורטיניטיס (דלקת ברשתית ודמית העין) או רטינו-יובאיטיס (דלקת במעטה כלי הדם של הרשתית)

 

4. כיבים באיזור אברי-המין

 

 

תסמינים ראשיים

 

1. ארתריטיס (דלקת פרקים) ללא עיוות ואנקילוסיס (קשיון מפרקים)

 

2. פגיעות במערכת העיכול המאופיינות בכיבים באיליו-סקום (המעי העקום והמעי האטום)

 

3. אפידידימיטיס (דלקת ביותרת האשך)

 

4. פגיעות בכלי-הדם

 

5. תסמינים במערכת העצבים המרכזית

 

 

תסמינים שניוניים

 

ארבעת התסמינים הראשיים

 

 

בכצ'ט שלם

 

שלושה תסמינים ראשיים

 

או שניים ראשיים ושניים שניוניים

 

או תסמינים אופייניים בעיניים + אחד ראשי או שניים שניוניים

 

 

בכצ'ט חלקי

 

שני תסמינים ראשיים

 

או אחד ראשי ושניים שניוניים

 

 

חשד לבכצ'ט

 

טבלה מס' 2 –

 

אמות מידה בינלאומיות לסווג בכצ'ט (1990)

 

אפטה גדולים

אפטה קטנים

או כיבים דמויי שלבקת (הרפס)

 

 

(שנראו ע"י רופא או דווחו באופן מהימן ע"י החולה,

חוזרים ונשנים לפחות שלוש פעמים בשנה)

 

ועוד לפחות שניים מהבאים:

 

 

כיבים חוזרים ונשנים בפה

 

כיבי אפטה חוזרים ונשנים

 

(שנראו ע"י רופא או דווחו באפן מהימן ע"י החולה)

 

 

כיבים חוזרים ונשנים באיזור איברי-המין

 

אנטריור יובאיטיס (דלקת הענבייה (מעטה כלי הדם בעין) הקדמית)

פוסטריור יובאיטיס (דלקת הענבייה (מעטה כלי הדם בעין) האחורית)

תאים מזוגגים (ויטרואוסים) בבדיקת סליט-לאמפ (מנורה הזורחת דרך חריץ)

 

או דלקת כלי-הדם של הרשתית (רטינל ואסקוליטיס)

 

(שנראו ע"י רופא עיניים)

 

 

פגיעות בעיניים

 

פגיעות דמויות אריתמה-נודוסום (חבורות אדמוניות הדומות למכות יבשות)

(שנראו ע"י רופא או דווחו באופן מהימן ע"י החולה)

 

 

פסודופוליקוליטיס (דלקת מדומה של זקיקי השיער)

פגיעות פפולופוסטולאריות (חטטים מורסתיים)

או נודולות (גושים קטנים) דמויות פצעי-בגרות (אקנה) המתאימות לבכצ'ט

(שנראו ע"י רופא בחולים אחרי גיל ההתבגרות שאינם מקבלים טפול בקוסטיקוסטרואידים)

 

 

 

פגיעות בעור

 

פפולה אריתמטית (חטט אדום) גדולה מ-2 מ"מ במקום הדקירה לאחר 48 שעות מזמן הדקירה במחט מחוטאת (בגודל 20-22) שהוחדרה באלכסון לרקמת עור (לא באופן ישיר לכלי-דם) לעומק 5 מ"מ.

 

(מפורשת ע"י רופא אחרי 48 שעות)

 

 

בדיקת פתרגיה חיובית

 

הערה: הממצאים ייוחסו לבכצ'ט רק בהיעדר הסבר רפואי אחר.

 

 

מחלות דומות

 

קיימות מחלות רבות, בעיקר מחלות-חיסון-עצמי (אוטואימוניות) הדומות בביטויהן לבכצ'ט. קל מאד לפול לאבחנה שגוייה. רשימת המחלות המלאה ארוכה מדי, אולם יש לקחת בחשבון לפחות את המחלות הבאות:

 

דלקת הפה מלווה בפצעי אפטה (Aphthous Stomatitis) *

 

מחלת המעי הדלקתי (IBD); מחלת קרוהן; דלקת וכיבים במעי הגס *

 

טרשת נפוצה (MS) *

 

לופוס (SLE) *

 

קדחת השגרון (RF) *

 

תסמונות HLA B-27 *

 

קדחת ים-תכונית משפחתית (FMF) *

 

דלקת עורקים של התא הענק (GCA) *

 

דלקת רב-עורקית ועורקים בולטים (PAN) *

 

סארקואידוסיס (מחלת בליטות באיברים שונים) *

 

סינדרום רייטר *

 

מיגול עור המוביל לנמק (פיודרמה גנגרוסום) *

 

סינדרום סטיבן-ג'ונסון *

 

דלקת בחוליות וקשיון מפרקים (אנקילוזינג ספונדיליטיס); דלקת בלתי מוגדרת בחוליות השידרה (ספונדילו-ארתרופאתיה) *

 

קדחת חמורה של נויטרופילים בעור *

 

אריתמה נודוסום או מולטיפורם *

 

תסמונת סטיבן ג'ונסון והתנמקות רעלנית של האפידרמיס (שכבת העור העליונה) *

 

מחלות של כלי הדם והקולגן (סוג חלבון) *

 

תסמונת נוגדני פוספוליפיד ראשונית *

 

בעיות נוספות שיש לבדוק כוללות הרפס פשוט נגיפי (HSV), עגבת, ציטומגלו-וירוס (CMV), דלקת רשתית נגיפית ואיידס (סינדרום חיסון לקוי נרכשת).

 

יש לשקול קאנדידיאסיס מערכתי וזיהומים טפיליים, כמו-גם מחסורים תזונתיים, אפילו בחולים מאובחנים.

 

בדיקות מעבדה

 

אין בדיקות מעבדה מיוחדות (ספציפיות) לאבחון בכצ'ט.

 

*

 

ספירת דם מלאה: אנמיה ורבוי תאי דם לבנים (לויקוציטים) נראים בחולים כרוניים.

*

 

שקיעת-דם, CRP (חלבון מגיב-C), מספר מוגבר של לויקוציטים (סוג תאי דם לבנים) שוליים (פריפאליים) ובדיקות דומות יכולות להיות גבוהות מאד בשלבים הפעילים של המחלה, אולם לא נמצא קשר בין התוצאות לרמת פעילות הרפואית (קלינית) של המחלה.

*

 

הגברה של אלפא-2-גלובולינים (סוג של חלבונים), סרום אימונוגלובולינים (נסיוב חלבוני חיסון), בעיקר IgA יכול להיות גבוה.

*

 

תרכיבי חיסון נעים בחופשיות (צירקולאריים) נמצאים לעתים קרובות.

*

 

גורמים שגרוניים (RF), נוגדנים אנטי-נוטרופיליים (מגיבים עם תאי דמים לבנים הנצבעים רק ע"י צבעים ניטרליים) ציטופלסמיים (של נוזל התא שמחוץ לעין) (ANCA), נוגדנים המגיבים עם גרעין התא (ANA), ונוגדנים אנטיפוספוליפידים (נגד תרכובות שומניות) בד"כ שליליים.

*

 

רמות קומפלימנט (סוג חלבונים המעורבים בתגובות חיסוניות ודלקתיות) בנסיוב (סרום) נמצאים בטווח הנורמאלי, למעט מייד לפני התקף בעיניים או בקרומי הריריות, כאשר ייתכן שהרמה תהיה נמוכה.

*

 

המצאות HLA B-51 אפשרית, בעיקר בחולים לאורך דרך המשי. כמעט כל החולים הישראלים נושאים HLA B-51 .

*

 

בדיקת פתרגיה (נקראת גם בכצ'טין)- תוצאת הבדיקה מורה על תגובה דלקתית בלתי-ספציפית לדקירת מחט או הזרקת תמיסה פיזיולוגית לעור. התגובה שונה בין חולים, מקשיות אדמומית להיווצרות מורסה, ומופיעה ב-60%-40 מחולי בכצ'ט, עם הבדלים משמעותיים בין אוכלוסיות שונות. (ראה מידע נוסף ותמונה).

 

בדיקות ושיקולים נוספים

 

בדיקות מסויימות יכולות לעזור בהערכת מצבם של חולים מאובחנים:

 

נוגדני אנטי-קארדיוליפין (סוג נוגדנים הקשורים לקרישת הדם) מופיעים בעד מ-30% מהחולים.

 

בחולים עם ממצאים במערכת העצבים המרכזית, פלאוציטוזיה (התרבות תאי דם לבנים בנוזל השדרה) יכולה להופיע בנוזל חוט שדרה.

 

בנוסף לפקקת (תרומבוזה) המקושרת לנוגדני אנטי-פוספוליפיד (נוגדנים המקושרים לפקקת ובעיות פוריות), דווחו מקרי בכצ'ט עם פקקת מקושרת למוטציות של פאקטור V ליידן ולמוטציות של פרותרומבין G20210A (שניהם קשורים לקרישות דם והווצרות פקקת).

 

אנדוסקופיה (החדרת אנדוסקופ, מעין מצלמה, לאיברים פנימיים לצורכי בדיקה) לאורך הקיבה והמעיים יעילה בגילוי כיבים באיברים אלו.

 

בדיקת עיניים מעמיקה ע"י רופא עיניים מומחה חשובה מאד, ואנג'יוגראפיה פלואורסצינית (צילום כלי דם באחורית העין בעזרת צביעתם בצבע פלורסנטי) מבוצעת לעתים קרובות. יש לתאם ביקורי מעקב כל 12-6 חודשים.

 

בדיקות נוירו-פסיכולוגיות יכולות להועיל במקרי מעורבות של מערכת העצבים המרכזית, בחושפן בעיות זיכרון ושינויי אישיות, ובמעקב אחר המצב הנוירו-פסיכולוגי.

ממצאים הסטולוגיים (של הרקמות):

 

סיבת המחלה (אתיולוגיה) ודרך התהוותה (פתוגנסיה) נשארות בבחינת תעלומה, אם כי דיווחים רבים טוענים לדלקת כלי הדם של תאי הלימפה (נסיוב הדם, נוזל דמוי פלסמה הקולט ופולט חמצן).

 

נראה שדלקת כלי-דם זו נוגעת בכלי-דם מכל הגדלים, וייתכן שהפגיעות בעור הינן שניוניות לדלקת בכלי-הדם הקטנים. ביופסיה של כיבים בפה ובאזור אברי המין חושפת חדירה של תאים לימפוציטיים ותאי פלסמה בשכבת תאי הדקירה של האפידרמיס (שכבת העור העליונה). לימפוציטים ותאי פלסמה, כמו גם משקעים חיסוניים של אימונו-גלובולין IgM (סוג חלבון חיסוני המקושר לאלרגיות דחויות למזונות מסויימים) ו-C3 (סוג קומפלימנט) מסתננים לכלי דם עוריים. לעתים נראית דלקת כלי דם מלווה בנמק.

 

בחולים עם בעיות עיניים, שינויים היסטופתולוגיים כוללים דלקות דם לויקוציטוקלסטיות (מפרקות תאים לויקוציטיים, סוג תאי דם לבנים), גורמות לנמק ומשמידות, הפוגעות בעורקים וורידים בכל הגדלים ובודאי מתווכות ע"י תרכובות חיסוניות. בדיקת רקמות בוצעה במספר מצומצם בלבד של עיניים בשלב הפעיל של המחלה. דלקת בכלי הדם נחשבת סממן מפתח של מחלת בכצ'ט (ראה לעיל). שינויים בסיסיים הנראים בעין נחשבים זהים לאלו המתרחשים באיברים אחרים בגוף.

במהלך דלקת עיניים חריפה הקשתית, הגוף הריסני (גוף שרירי המושך את העדשה בשלושה כיוונים) והדמית מציגים חלחול פזור של נויטרופילים (סוג תאי דם לבנים). בשלבים מאוחרים קיימת התרבות מהירה (פרוליפרציה) של סיבי קולאגן (סוג חלבון), התעבות הדמית, היווצרות קרומית ציקליטית (ממברנה סיבית של כלי הדם המקיפה את הבליטה הריסנית, גוף האחראי על יצור נוזל העין) ולעתים היפוטוניה (חולשת השריר) ופטיסיס-בולבי (התכווצות העין). חלחול תאי פלסמה ולימפוציטים (סוג תאי דם לבנים חסרי גרעין הקשורים למערכת החיסון) מתרחש בזמן הפוגה בין התקפים. הרשתית סובלת יותר נזקים מכל רקמות העיניים. בשלבי התלקחות חמורה, קיימת דלקת כלי דם חריפה, עם חלחול ברור של לויקוציטים (תאי דם לבנים) בתוך ומסביב לכלי הדם. נמצאים דמומים חדשים וישנים. לכלי דם של הרשתית יש קרומית מרתף (קרום בין תאי האפיתיליום, הקרום מסביב לצינורות וחללים מסויימים בגוף, ל-לאמינה פרופיה, החיבור בינו לאיברים) מעובה ותאי אנדותליום (סוג אפיתיליום, הקרום מסביב לצינורות וחללים מסויימים בגוף) נפוחים, תנאים העלולים לגרום להיווצרות תרומבוזה (פקקת) והשמדת כלי הדם. אופתלמוסקופיה, בדיקת רשתית בעזרת הרחבת האישון, מצביעה על התמלאות יתר של הורידים, דמום מהרשתית, הפרשות לבנות-צהובות בעומק הרשתית, תסנין (הצטברות נוזל) מוקדי לבן ברשתית, נפיחות של הרשתית ושל הדיסק האופטי והיפרמיה (עודף דם באיבר מסויים).

גוניוסקופיה (בדיקה להערכת גלוקומה, הנעשית בהרדמה, תוך שימוש במראה מיוחדתלדית זוית העין; השימוש במנורת-חריץ משמש להגדלה) יכולה לחשוף במקרים רבים היפופיון סמוי. בדיקה עם מנורת-חריץ חיונית לאיבחון דלקת הענבייה (יובאיטיס).

 

תת-מערכות של תאי T עם עליונות של תאים סייעים-מזרזים (ממריצים) על פני תאים קריפטוטוקסיים (רעל נחבא) מדכאי T נמצאו בפגיעות.

 

תסנין תאים עגולים עלול להימצא בפגיעות בשסתום הלב.

תצפיות במיקרוסקופ אלקטרוני:

 

בדיקות של פגיעות דמויות אריתמה-נודוסום (חבורות אדמומיות הדומות למכות יבשות) גילו שינויים בנימים (כלי-דם זעירים) ותמס (ליסיס) תאי שומן מתווך ע"י תאי-לימפה (לימפוציטים). בנוסף לכך, תאים של כלי דם עוריים קטנים עם תסחיף (אמבוליזם) כתוצאה מפקיק (תרומבוס) נראו באתר התגובה לדקירת מחט כמו-גם פגיעות דמויות אריתמה נודוסום (ראה לעיל).

 

השינויים המוקדמים בתאי-שומן נגרמים אולי משנויים בכלי הדם (ואסקולאריים), המתחוללים מפאת התנוונות מיוחדת (ספציפית) של תאים בשכבת תאי הצפוי (אנדותליים) והיצרות (סטנוסיס) כלי-הדם, המקושרת עם תגובת רגישות-יתר דחויה.

 

בדיקות הדמייה:

 

בחולים עם מעורבות של מערכת העצבים המרכזית מבוצעים אם.אר.איי (הדמיית תהודה מגנטית) של המוח וסריקת סי.טי (טומוגרפיה ממוחשבת) להמחשת הפגיעות הנוירולוגיות יכולות לעזור. פגיעות מוקדיות נראות לאורך מערכת העצבים המרכזית בבדיקת MRI, ומופיעות כאות גבוה בשיקוף משוקלל טי-2, וכאות נמוך בשיקוף משוקלל טי-1. ניתן לראות התרחבות חדרים וחללים סוב-ארכנואידים. למרות זאת, ממצאים מוחיים של אם.אר.איי יכולים להיעדר אפילו תוך מעורבות של מערכת העצבים, בעוד שפגיעות עלולות להופיע בחולים ללא סממנים של מעורבות מערכת העצבים. מבחנים נוירופסיכולוגיים (המשלבים תצפיות של דפוסי התנהגות עם ממצאים רפואיים של המח ומערכת העצבים) עלולים להצביע על תוצאות חריגות לפני הבחנה בכל פגיעה שהיא בהדמייה נוירולוגית.

בחולים עם מעורבות עיניים אנג'יוגראפיה פלואורסצינית (צילום כלי דם באחורית העין בעזרת צביעתם בצבע פלורסנטי) בסיסית מורה על נזילות כלי דם פזורות ברשתית וחסימת כלי הדם של הרשתית. נזילת פלורסנט כלי הדם ברשתית עלולה, על כן, להיראות לפני סימנים קליניים של דלקת בכלי הדם. אנג'יוגראפיה פלואורסצינית יכולה גם לחשוף פגיעה באספקת הדם (איסכמיה) של הכתם (מאקולה) ונפיחות (אדמה) של הכתם.

אנג'יוגראפיה מצביעה על איזורים של היווצרות מפרצת ופקקת.

בחולים עם איוושה, אנדוקארדיוגראפיה (תרשים המתעד דלקות בקרום הלב ושסתומיו) יכולה לעזור באבחון התרפות השסתום הנראית בחולים רבים.

 

במקרים של רשלנות רפואית באבחון או בטיפול במחלות כגון בכצ'ט או אחרות, יש לפנות אל עורך דין לרשלנות רפואית אשר יעריך את סיכויי התביעה ושוויה, לאחר היוועצות עם רופא מומחה

 

לשאלות או להערכת סיכוייך, ניתן ליצור קשרעם עו"ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל