אריתרופוייטין : לאנמיה ולא רק לאנמיה
פרופ′ משה מיטלמן
מרכז רפואי סורסקי – תל אביב
אריתרופוייטין (אפו) הוא הורמון גליקופרוטאיני במשקל 34 kD המיוצר ע"י הכליה, וסובב במחזור הדם. איבר המטרה הקלסי הוא מוח העצם, שם מגרה ההורמון יצירת כדוריות דם אדומות (אריתרופוייזיס) וזאת, לאחר קשירה לקולטון (רצפטור) ספציפי, הממוקם על קרום התאים האדומים הצעירים, BEU-E ובעקר CFU-E. [[1. עפ"י מנגנון המשוב הפיסיולוגי, אנמיה, הקשורה בירידה במתח החמצן (היפוקסיה), מפעילה חיישנים (סנסורים) בכליה. הללו מפעילים את החלבון Hypoxia inducible factor (HIF), הנקשר לרצף DNA בסמוך לגן לאריתרופוייטין ( (Hypoxia inducible element . הקשירה מפעילה את הגן לייצור אפו בתאי ה- Juxta glomerular apparatus – JGA בכליה, וכך נוצר אפו, היוצא מהכליה למחזור הדם.
במוח העצם מגרה אפו את האריתרופוייזיס, נוצרים יותר תאים אדומים, כמות ה RNA- עולה וגם אחוז ההמוגלובין העוברי F עולה.
יצירת אפו , היא אם כן, חלק ממנגנון המשוב הפיסיולוגי השומר על רמה נאותה של ספירת האריתרוציטים וריכוז המוגלובין.
הגן לאפו שובט ב-1985 [2], וזמן קצר אח"כ יצרה חברת AMGEN – ובעקבותיה חברות נוספות, אפו רקומביננטי.
החולים הראשונים בהם נוסה טיפול באפו רקומביננטי היו כמובן חולים עם אנמיה המלווה אי ספיקת כליות. חולים אלה, שבהם הכליה החולה אינה מייצרת אפו היו מועמדים טבעיים. ואכן, ההצלחה היתה רבה [[3. כיום, רוב חולי הדיאליזה בישראל ובמערב מטופלים דרך קבע באפו רקומביננטי. שיעור התגובה גבוה – כ-90% מהחולים מגיבים בעליה ברמת ההמוגלובין, בירידה (או ביטול) צריכת עירויי דם, ובשיפור משמעותי באיכות החיים.
מעודדים מההצלחה, נסינו אפו גם בסוגי אנמיה אחרים. ואכן, בדרגות שונות של הצלחה, נמצא אפו יעיל גם באנמיה המלווה מחלות כרוניות, אנמיה הקשורה ב-AIDS, אנמיה של ינקות, וכמובן אנמיה המלווה מחלות ממאירות. אפו נמצא כתכשיר יעיל גם בגידולים סולידיים (שד, רקמות, ראש וצואר, ועוד), וגם בממאירויות המטולוגיות, עם שיעורי תגובה משתנים, ובמינון הגבוה מהמינון לחולי אי ספיקת כליות. במיאלומה נפוצה, למשל, כ-75% מהחולים עם אנמיה נהנים מטיפול באפו [5,4].
נוכח המחיר הגבוה של הטיפול, נעשו מחקרים אחדים בשאלה של קביעת מדדים לניבוי התגובה. מכולם נראה שרמת האפו האנדוגני בנסיוב טרם הטיפול נראית כמדד המנבא ביותר, אם כי לא כל המחקרים סבורים כך.
המינון המומלץ לאפו בטיפול באנמיה המלווה אי ספיקת כליות הוא כ- 4000U 3 פעמים בשבוע, והמינון המומלץ לחולה עם סרטן הוא כ- 10.000U, 3 פעמים לשבוע או זריקה חד שבועית של
30 או 40 אלף יחידות. במקרה של חוסר תגובה מספקת ניתן להכפיל את המינון. אם לא הושגה תגובה משביעת רצון תוך 12-8 שבועות מקובל להפסיק הטיפול.
תופעות הלוואי של אפו בד"כ מינימליות, וכוללות תגובה אלרגית מקומית, כאב באתר הזרקה ולעיתים תופעות דמויות שפעת. תוארו מקרים נדירים של נוגדנים כנגד אפו שגרמו
ל-Pure red cell aplasia. לאחרונה, פורסמו 2 מחקרים [7,6] שמהם משתמע שהפרוגנוזה של חולי סרטן, מוחמרת ע"י השימוש באפו. יחד עם זאת יש להדגיש שבקורת רבה נכתבה על המתודולוגיה של 2 מחקרים אלה, כך שיש להתיחס למידע זה בזהירות.
בשנים האחרונות שופכים מספר פרסומים אור על הפעילות של האפו, ומציעים גם מגוון של אפשרויות לשימוש, בכללן התויות חדשות, אם כי רובן עדיין בגדר הנסיון ולא הפרקטיקה המעשית.
בין השימושים האפשריים החדשים של אפו נזכיר את ההתוויה לשיפור אי ספיקת לב [8] , ההגנה על תאי עצב ומפני שבץ [9] ,והשימוש האנטי –מיאלומה [11,10].
נסיונות קליניים ייקבעו בשנים הקרובות את התפקיד האמיתי של אפ"ו במצבים אלה, בנוסף לשימוש הקלסי כנגד אנמיה.
לשאלות בנושא רשלנות רפואית באי ספיקת כליות, ניתן ליצור קשר עם עו"ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד בצד שמאל
