מוות עקב קרע באבי העורקים (אאורטה), תסחיף ריאתי; טמפונדה של הלב, אוטם שריר הלב

 

בית משפט השלום בהרצליה

ת"א 166853-09 עזבון האס ואח' נ' שירותי בריאות

 

 

בפני -כב' השופט יחזקאל הראל – סגן הנשיאה

התובעים:-

1.עזבון המנוח שאול האס ז"ל

2.פנינה האס

3.ישראל מאיר האס

4.אשר האס

5.אילה האס

6.יעקב נתנאל האס

ע"י ב"כ עו"ד י.מ. גולדשטיין

 

 

נגד

הנתבעת:-

שירותי בריאות כללית

ע"י ב"כ עו"ד איתן האזרחי ואח'

פסק דין

 

מבוא

 

1. לפניי תביעת עזבון ותלויי המנוח שאול האס ז"ל, יליד 1960, (להלן:"המנוח") שנפטר בבוקר יום שבת 25.6.05 במהלך טיפול רפואי בבית החולים סורוקה (להלן:"ביה"ח").

°

°

— סוף עמוד 1 —

התביעה הוגשה כנגד הנתבעת – שירותי בריאות כללית שהינה הבעלים והמעסיקה של הצוות הרפואי בביה"ח.

5. לטענת התובעים, מות המנוח נגרם עקב התרשלותה של הנתבעת. הצדדים חלוקים בשאלת החבות ובשיעור הנזק.

6. בקצירת האומר, יאמר כי לטענת התובעים הנתבעת כשלה באבחון מצבו הרפואי של המנוח, חרף הנתונים שהיו בפניה הורתה על מתן אופיאטים שגרמו לחשיפתו למנת יתר, שבעקבותיה נגרם למנוח אובדן נשימה ובהמשך דום לב. הנתבעת יכלה וצריכה היתה, לשיטת התובעים, ליתן למנוח אנטידוט – NALOXONE אשר היה יכול לנסות להפוך את ההפרעות הקרדיוואסקולריות והנשימתיות שהובילו למותו.

לשיטת הנתבעת, המנוח נפטר בשל אחת מארבעת הסיבות הבאות: קרע באבי העורקים (אאורטה); תסחיף ריאתי; טמפונדה של הלב (התמלאות כיס ושריר הלב בנוזל); אוטם שריר הלב. לטענת הנתבעת, תרופת הנלוקסון לא יכלה להביא להצלת חיי המנוח. מוסיפה וטוענת הנתבעת כי משהמנוח התקבל בביה"ח בשעה 09:56, ובשעה 10:25 הועבר לחדר הטראומה עקב הפסקת נשימה- פרק זמן כה קצר לא אפשר לצוות הרפואי לסיים את כל הבדיקות הרפואיות על מנת לאבחן את הגורם לכאביו, אשר שומה היה עליו להביא להפחתתם, ולנסות להביא להצלת חייו, משנגרם אובדן הנשימה. באשר לנלוקסון- כדברי פרופ' לבוא, בחקירתו ביום 10.6.12, שהינו אחד המומחים מטעם הנתבעת, עסקינן ב"תרופת אליל" שלא יכלה להציל את חיי המנוח. (עמ' 485 לפרוטוקול שורה 2).

מוסיפה וטוענת הנתבעת כי התובעים בסרובם לבצע נתיחה שלאחר המוות שהיתה מגלה את סיבתו, גרמו לה לנזק ראייתי.

7. להלן ראיות הצדדים כפי שהובאו לפניי:

ראיות התובעים- אלמנת המנוח התובעת 2 (להלן:"הגב' האס"), מר ישראל מאיר האס יליד 1990, בן 15 במועד האירוע, בנו של המנוח ומר אשר האס יליד 4.10.91, בן 13 במועד האירוע.

חוות דעתו של פרופ' הלל הלקין מומחה לרפואה פנימית ולפרמקולוגיה קלינית וחוות דעתו האקטוארית של הכלכלן ד"ר תמיר לוי.

ראיות הנתבעת- ד"ר חוסני אלקרינאוי, ד"ר אנטון אוסינצוב, כירורג כללי, ד"ר יורי זילברמן אורטופד, הגב' יבגניה צרניאבסקי רנטגנולוגית,

חוות דעתם של פרופ' יורם לבוא מומחה לרפואה פנימית וד"ר ז'ק אשרוב מומחה לרפואה פנימית ורפואה דחופה.

— סוף עמוד 2 —

חוות דעתו של האקטואר פרופ' רמי יוסף.

יאמר כי כל עדי הצדדים הגישו תצהירי עדויות ראשיות ונחקרו עליהם. כך גם המומחים מטעם הצדדים. כן הגישו הצדדים תיעוד רב וסכמו בע"פ את טענותיהם.

8. נוכח המחלוקת שבין פרופ' הלקין לפרופ' לבוא בשאלת החבות מונה פרופ' קריבוי, מומחה לרפואה פנימית ופרמקולוגיה קלינית כמומחה רפואי מטעם בית המשפט. לאחר קבלת חוות הדעת פנו הצדדים להליכי גישור אשר לא צלחו ומשכך נקבע התיק לשמיעת הראיות. בנקודת זמן זו, הגישה הנתבעת בקשה להגשת חוות דעתו של ד"ר אשרוב ומשזו נענתה בחיוב, התאפשר לתובעים להגיש חוות דעת נגדית מטעמם, שאלצה לדחות במספר חודשים את מועדי שמיעת הראיות. בסופו של יום התובעים לא הגישו חוות דעת רפואית מטעמם בתחום הרפואה הדחופה.

9. כל ההדגשות להלן אינן מופיעות במקור, אלא אם יאמר אחרת.

 

תמצית טיעוני הצדדים בשאלת החבות

תמצית טיעוני התובעים

 

10. אביא להלן את תמצית טיעוני התובעים:

11. טיב הרישום

· הרישום שבוצע בתעודת חדר המיון הינו לקוי ואינו עונה על הגדרת רשומת רפואית;

· הרישום שבוצע לוקה בחסר, בין היתר, בנושאים כדלקמן: תיקונים; העדר הוראות בדבר קצב הזלפת הקוקטייל; העדר רישום והוראה בדבר הפסקת מתן הקוקטייל; רישומים בדיעבד המעלים ספק בדבר נכונותם; אין בנמצא הפניות לבדיקות עליהן המליץ הכירורג; העדר רישום והתייחסות לערכי לחץ הדם והדופק שנמדדו ע"י מד"א; העדר רישומי שעות;

· חרף בקשת התובעים, הנתבעת סרבה להמציא את התיק המקורי על מנת שניתן יהיה לבדוק את התיקונים;

· פרופ' קריבוי עמד על דעתו כי חובה לרשום את מהירות ההזלפה של האופיאטים וכי לא ניתן לסמוך על הרישום שבוצע ע"י ד"ר זילברמן שכתב שהמנוח קיבל בערך 50 מ"ג פטידין ובערך 25 מ"ג פנרגן;

· האחות חסון שבצעה את התיקונים והרישומים בעמוד הראשון של דו"ח חדר המיון, לא זומנה לעדות;

·

· — סוף עמוד 3 —

· הרישום שנעשה ע"י ד"ר אלקרינאוי ולפיו ב-10:25 לא היה דופק למנוח, עומד בסתירה לרישום שנעשה ע"י האחות בשעה 10:35 ולפיו היו למנוח לחץ דם ודופק;

· האחות מזל שבצעה רישום זה בחדר הטראומה, לא זומנה לעדות;

· המסקנה המתבקשת הינה אחת מהשתיים: או שתוכן הרישום שגוי, או שרישום השעה שגוי- לא קיימת אפשרות שלישית;

· הרישום שבוצע ע"י ד"ר זילברמן ברצף ובחלקו בדיעבד, אינו מתיישב עם שורת ההיגיון;

· הרישום שבוצע ע"י ד"ר אלקרינאוי לאחר פטירת המנוח בדבר סיבת המוות נרשם בדיעבד, נעשה לצורך הדיווח למנהל המחלקה על כל המשתמע מכך, והסיבות, למעט הרעלת אופיאטים, נשללו בסופו של יום;

· הדרישה לרישום תקין הינה על מנת שהצוות הרפואי יפעל יותר בשיקול דעת (פרופ' הלקין בעמ' 740 שורה 20).

12. עדויות הצוות הרפואי ופרופ' לבוא

· כל הצוות הרפואי הצהיר בתצהיריו כי נערכו על סמך הרשומה הרפואית ועל סמך הפרקטיקה הנוהגת בלבד, בעוד אשר לפתע במהלך חקירותיהם הנגדיות של ד"ר אלקרינאוי וד"ר זילברמן ארע נס קוגניטיבי שעה שנזכרו בדברים מסוימים. "נס" זה מעמיד בספק את אמינותם ואת הרישומים שבוצעו על ידיהם;

· הרישום שבוצע ע"י ד"ר אלקרינאוי ביחס למצבו של המנוח, עומד כאמור בסתירה לרישום שבוצע ע"י האחות בחדר הטראומה, ומגביר את הספק בדבר אמינותו של ד"ר אלקרינאוי;

· עדותו של פרופ' לבוא אינה מעוררת אמון ועומדת בסתירה לחוות דעתו ולראיות שהובאו, לרבות עדותו של ד"ר אשרוב;

· בתי המשפט הביעו לא אחת את דעתם השלילית על פרופ' לבוא.

13. נזק ראייתי

· משלא בוצעו למנוח בדיקות שהיה על הנתבעת לבצען, נגרם לתובעים נזק ראייתי;

·

· — סוף עמוד 4 —

· בהעדר רישום מלא ו/או משהרישום חסר- נגרם נזק ראייתי לתובעים;

· לאור האמור לעיל, עובר לנתבעת נטל השכנוע ולא רק נטל הראייה;

· לא ניתן לזקוף לחובת התובעים את סירובם לביצוע ניתוח שלאחר המוות, מה גם שאין חובה שבדין.

14. רשלנות הנתבעת

· לא בררו, עובר לתחילת הטיפול, את עברו הרפואי של המנוח, ולא נתנו דעתם לדו"ח מד"א בו נכתב כי המנוח סובל מלחץ דם;

· ד"ר אשרוב אישר בחקירתו הנגדית כי במאמר (ת/3), MARTINDALE The complete drug refernce Thirty-second edition מומלץ ליתן את האופיאטים בזהירות מוגברת ובמינון מופחת לאדם הסובל מאסטמה; (עמ' 593 לפרוטוקול);

· ד"ר אשרוב אישר כי פטידין נכלל באופיאטים וכי בהתאם לספרם של גוטמן וגילמן מתועדים מקרים שמינונים סטנדרטיים הביאו לדום נשימה וכי הינם משפיעים על מרכז הנשימה במוח (עמ' 592);

· גם אם נתנה למנוח מנת אופיאטים שהינה בגדר ה"גולדן סטנדרט" וגם אם לא נביא בחשבון את תכונותיו הייחודיות של המנוח, דהיינו אסטמה, בהתאם למאמר (ת/6),DRUG INFORMATION HANDBOOK thed. 2006-200714,INTERNATIONAL השימוש בו זמנית בשלושת האופיאטים (מורפין, פנרגן ופטידין) תרם להופעת תופעות שליליות;

· פרופ' קריבוי עמד על דעתו כי השילוב של שלושת האופיאטים, (לרבות המורפין שניתן למנוח בביתו ע"י מד"א), והמהירות בה נתנו, שעה שלחץ דמו של המנוח ירד ל-102, הם שהביאו להתדרדרות במצבו של המנוח; (עמ' 682-683);

· פרופ' קריבוי עמד על דעתו כי המורפין שניתן למנוח בביתו היה עדיין במחצית חייו ולא "זנב" כטענת הנתבעת, ועל כן חובה היה להביאו בחשבון;

· כפי שקבע פרופ' קריבוי, היה על הצוות הרפואי להוועץ בטוקסיקולוג;

· נתנו לתובע קוקטייל של אופיאטים שהרעיל את המוח והלב, גם אם ברקע היו תהליכים נוספים;

· לא עקבו אחר מתן הקוקטייל והשפעותיו ונתנו מנת יתר;

· לא היו מודעים לסיכון שבמתן הקוקטייל;

·

· — סוף עמוד 5 —

· החום הנמוך בשיעור של 35.7 שנמדד בחדר המיון, והמעיד על היפו תרמיה, הינו אחד התסמינים להרעלת אופיאטים (במ/4) O.JOHN MA DAVID M. CLINE EMERGENCY MEDICINE, just the facts, second edition;

· ככל הנראה, מתן הקוקטייל לא הופסק ומכל מקום לא נרשם שהופסק;

· למרות שניטלה מהמנוח בדיקת דם- לא נבדק האנזים ממנו ניתן היה ללמוד באופן מיידי האם המנוח לוקה באוטם שריר הלב, כטענת הנתבעת;

· היה על הצוות הרפואי לברר עוד בתחילת הטיפול את עברו הרפואי של המנוח;

· היה על הצוות לתת את הדעת לירידה בלחץ הדם והעלייה בדופק, אל מול הממצאים שתועדו ע"י מד"א במהלך הטיפול בבית המנוח;

· היה על הצוות לתת את הדעת להשפעת האופיאטים על הירידה בלחץ הדם ומנגד העלייה בדופק המעידים על הרעלת אופיאטים;

· ד"ר אשרוב אישר בחקירתו הנגדית שירידת לחץ הדם של המנוח בבית החולים אל מול לחץ הדם שנמדד בביתו הינה ניכרת (עמ' 560, 24, עמ' 565 ,9);

· לאחר ששקע ומצבו התדרדר לא נתנו לו נלוקסון;

· הוכח כי הנלוקסון מנטרל את ההשפעות השליליות של האופיאטים במקרה של מינון יתר, וחובה היתה לתתו בד בבד עם ביצוע ההנשמה, כפי שגם אישר ד"ר אשרוב בחקירתו הנגדית;

· גם בחקירתו הנגדית עמד ד"ר אלקרינאוי על דעתו כי הנלוקסון לא יכול היה לשפר את מצבו הרפואי של המנוח- דעה שנסתרה בראיות שהובאו;

· לא יזם ביצוע בדיקות שהיה עליו לבצע כדוגמת בדיקות דפקים פריפריים; בדיקת טרופינין איי;

· עדותו של ד"ר אלקרינאוי כי הכניסה לחדר הטראומה נעשתה בו זמנית ביחד עם האחות והמנוח, נתנה בניסיון לטעון כי הטיפול במנוח בחדר הטראומה החל על ידיו מיד עם הכנסת המנוח לחדר הטראומה. טענה זו אינה מתיישבת עם הרישומים שבוצעו;

· בחדר הטראומה בוצעה למנוח בדיקת א.ק.ג אשר ממצאיה מעלים כי נעשתה רק לאחר המוות ולא במהלך ההחייאה (פרופ' קריבוי בעמוד 714) והיא מחזקת את הטענה כי ד"ר אלקרינאוי השתהה בהגעתו לחדר הטראומה;

·

· — סוף עמוד 6 —

· אם אכן סבל המנוח מאוטם- היה על הצוות הרפואי להזמין מיידית ייעוץ קרדיולוגי ולהעבירו לחדר הצנתורים שאז סיכוייו להנצל היו בשיעור של 90% כפי שהעריך פרופ' קריבוי (עמ' 733-735).

15. אין חשיבות לעובדה כי עסקינן בטיפול בחדר מיון

· אין כל חשיבות לכך שהטיפול הרפואי התבצע בתנאי חדר מיון, מה גם שפרופ' קריבוי הביא זאת בחשבון;

· גם הנתבעת עצמה סברה כי אין כל חשיבות לכך שכן לאחר שהוגשו חוות דעתם של פרופ' הלקין שהינו מומחה רפואה פנימית ומומחיותו הינה בפרמקולוגיה ופרופ' לבוא שהינו פנימאי, התנגדה הנתבעת למינוי מומחה מטעם בית המשפט שאינו בתחום הרפואה הפנימית. התובעים עמדו על דעתם כי ימונה מומחה פנימאי שהתמחותו בפרמקולוגיה ומשכך מונה פרופ' קריבוי שהינו מומחה לרפואה פנימית והתמחותו הינה בפרמקולוגיה. רק לאחר שחוות דעתו של פרופ' קריבוי התקבלה ותמכה בעמדת התובעים, נסתה הנתבעת להתגבר עליה באמצעות הגשת חוות דעתו של ד"ר אשרוב בתחום הרפואה הדחופה. עצם הגשת חוות הדעת בסמוך לפני מועדי שמיעת הראיות, ולאחר הגשתן, היא הנותנת כי עסקינן בטענה שגם הנתבעת עצמה סברה שאין בה ממש;

· גם בחקירתו הנגדית, שבע שנים לאחר האירוע, עמד ד"ר אלקרינאוי על דעתו כי בנסיבות נשוא האירועים ומצבו של המנוח- לא היה מקום למתן הנלוקסון.

16. חוות דעתם של פרופ' לבוא וד"ר אשרוב

· סיבות המוות הנטענות ע"י פרופ' לבוא וד"ר אשרוב נשללו ע"י פרופ' קריבוי;

· ד"ר אשרוב אישר בחקירתו הנגדית כי כשלחץ דם יורד והדופק עולה, זה יכול להיות סימן להתפתחות של מצב לא טוב (עמ' 571 בהמשך);

· ד"ר אשרוב אישר כי הצוות הרפואי לא חשב על הרעלת אופיאטים וכי לו היו חושבים על כך, היו נותנים לו באופן מיידי נלוקסון, הזמין מאוד לדבריו (עמ' 589 לפרוטוקול);

· ד"ר אשרוב אישר בחקירתו הנגדית כי אינו מוצא רישום בדבר ניסיון לברר את סיבת ירידת לחץ הדם, אולם נימק זאת בקצב המהיר של האירועים שלא אפשרו בדיקה זו (עמ' 563);

·

· — סוף עמוד 7 —

· ד"ר אשרוב אישר בחקירתו הנגדית כי במאמר ת/3 מומלץ ליתן את האופיאטים בזהירות מוגברת ובמינון מופחת לאדם הסובל מאסטמה; (עמ' 593).

17. סיבת המוות

· יש לדחות את טענות הנתבעת בדבר סיבות המוות כפי שהובאו בחשבון ע"י פרופ' לבוא וד"ר אשרוב: קרע של אבי העורקים, תסחיף ריאתי, טמפונדה של הלב;

· ד"ר אלקרינאוי הביא בחשבון כי אחת מהסיבות למותו של המנוח הינה הרעלת אופיאטים, אולם חשב על כך במאוחר;

· פרופ' קריבוי הבהיר כי ניתן היה לשלול, באמצעות בדיקת דפקים פריפריים, את האפשרות לקרע באאורטה. דפקים אלו נבדקו ע"י ד"ר אלקרינאוי רק לאחר שהמנוח לקה בדום לב;

· פרופ' קריבוי הבהיר כי המוגלובין בשיעור של 15 שנמצא בבדיקת הדם אצל המנוח, אינו סביר במקרה של קרע באאורטה. (עמ' 702);

· ד"ר אשרוב אישר כי ניתן היה לשלול קרע באאורטה (אבי העורקים) ותסחיף ריאתי ע"י בדיקת אולטרא סאונד וצילום רנטגן; (עמ' 601 לפרוטוקול).

 

תמצית טענות הנתבעת

 

18. אביא להלן את תמצית טענות הנתבעת:

· כפי שיוכח להלן, סיבת המוות אינה ידועה, ואין קשר סיבתי בינה לבין פעולות הצוות הרפואי;

· לא מבחן התוצאה הוא הקובע, אלא מבחן הרופא הסביר, נכון לאותה עת, ובתנאים המיוחדים של חדר מיון;

· הצוות הרפואי לא התרשל ודין התביעה להידחות.

19. תנאי חדר מיון

· מהראיות שהובאו ומחוות דעתו של ד"ר אשרוב וחקירתו הנגדית הוכח כי הוחל בטיפול במנוח מיד עם הגיעו לחדר המיון וזמן קצר לאחר מכן החלה התמוטטות והמנוח הועבר לחדר הלם, שם נעשו מאמצים להחיותו. עסקינן בתנאי "קרב" ומצב חירום שלא אפשרו אבחון מצבו הרפואי של המנוח;

·

· — סוף עמוד 8 —

· ד"ר אשרוב הינו מנהל חדר מיון מזה שנים רבות, בעוד אשר פרופ' הלקין ופרופ' קריבוי חסרי ניסיון בעבודה בחדר מיון, ועל כן יש להעדיף את חוות דעתו על חוות דעתם;

· פרופ' קריבוי אישר כי לא ניתן לברר בחדר המיון עבר רפואי, מעבר לבדיקה האם החולה סובל מאלרגיה לתרופה מסוימת;

· לא ניתן היה להוועץ בטוקסיקולוג ולא היה מקום לביצוע בדיקה רקטלית כפי שסבר פרופ' קריבוי.

20. מה גרם למות המנוח?

· לא ניתן לדעת בוודאות את סיבת המוות, כאשר כל אחד מהמומחים העריך באופן שונה את סיבתו;

· ניתן היה להגיע למסקנה בדבר סיבת המוות לו התובעים היו מסכימים לניתוח שלאחר המוות;

· הסבירות הגבוהה ביותר הינה כי נגרם למנוח קרע באאורטה. כל שאר האפשרויות הינן בגדר ספקולציה, כפי שגם סבר פרופ' קריבוי והן השערות בדיעבד;

· חוות דעתו של פרופ' הלקין נסתרה וכל הנחותיו היו שגויות. פרופ' הלקין אישר בחקירתו הנגדית כי אינו יודע את כמות האופיאטים שנתנה למנוח ומתי;

· פרופ' הלקין טעה באשר לסדר האירועים עובר להעברתו של המנוח לחדר הטראומה ועל כן מסקנותיו כי עסקינן במנת יתר של אופיאטים, שגויות;

· פרופ' קריבוי אישר כי אין דרך לדעת האם אדם מסוים רגיש לאופיאטים.

21. נזק ראייתי

· בסירובם לביצוע ניתוח שלאחר המוות גרמו התובעים לנתבעת לנזק ראייתי, שכן לדעת כל המומחים לו היה מתבצע הניתוח ניתן היה לגלות את סיבת המוות ובכך היה נמנע הצורך בדיון בתביעה זו;

· גם אם אכן יקבע, בניגוד לעמדת הנתבעת, כי נגרם לתובעים נזק ראייתי, יש להעביר לכתפיה את נטל השכנוע, אך ורק כאשר הדבר נוגע ללב השאלה שבמחלוקת, מה גם שאין המדובר בהעברה כללית של הנטל, אלא העברת נטל לצורך הכרעה בסוגיה העובדתית הקונקרטית.

 

 

— סוף עמוד 9 —

טיב הרישום

· הרישום שבוצע הינו מלא וסביר;

· יש לבחון את הרישום שנעשה בהתייחס לכך שמדובר ברפואה דחופה;

· אין מחלוקת כי לא ניתן היה לבצע בחדר הטראומה רישום תוך כדי הליך החייאה ועל כן זה בוצע בדיעבד. כל שאר הרישומים נעשו בזמן אמת והעדים התיחסו לכך;

· יש לדחות על הסף את הטענה לזיוף, בהעדר תשתית ראייתית ובהעדר טענה בכתב התביעה;

· פרופ' קריבוי, כפי שעולה מחוות דעתו, לא התאמץ לקרוא את רישומו של ד"ר זילברמן;

· דרישתו של פרופ' קריבוי להיקף הרישום בתנאי הלחץ בחדר המיון אינה סבירה ותעיד על כך העובדה שרק החל משנת 2006 יש רשמת בחדר מיון ברמב"ם העורכת רישום של הפעולות וההוראות שנתנות;

· אין זה מעלה או מוריד אם הרישום בדבר כמות המורפין שנתנה בפועל למנוח, נרשמה ע"י ד"ר זילברמן בעמוד הראשון של הדו"ח, או ברישום המרוכז שבוצע על ידיו;

· פרופ' קריבוי קובל בחוות דעתו על רישום חסר, לשיטתו, אולם אינו מפרט מהו החסר ומה המסקנה שיש להסיק;

25. העדר רשלנות של הצוות הרפואי

· התנהלות הצוות הרפואי צריכה להיבחן בהתייחס למצופה מרופא סביר בנסיבות הענין בחדר מיון ובחדר החייאה ויש להימנע מבחינה בדיעבד;

· פרופ' קריבוי ופרופ' הלקין לא הביאו בחשבון כי עסקינן ברפואה דחופה;

· המנוח טופל באלטרנטיבה הטיפולית המועדפת, תוך שהצוות פועל בתנאי חדר מיון;

· הצוות לא יכול היה לחשוב שזו הרעלת אופיאטים שסבירותה נמוכה ביותר, ומשכך הדבר הראשון שהיה עליו לעשות הינו החייאה כפי שעשה;

· לקיחת אנמנזה מפורטת כפי שסבורים התובעים, מתאימה לבית ספר ללימודים בבית הספר לרפואה. במציאות, כפי שאישר פרופ' קריבוי, יש להסתפק בבירור עם החולה הכאוב האם הינו רגיש לאנטיביוטיקה או אופטלגין;

·

· — סוף עמוד 10 —

· כאב- משהמנוח סבל מכאבים עזים, העלולים לגרום לנזק, ועל מנת שניתן יהיה לטפל בו, היה צורך לטפל תחילה בכאב באמצעות האופיאטים שנתנו לו על מנת לאפשר טיפול ואבחון נכונים;

· לחץ דם- אין חולק כי לחץ דם של 102 אינו בעייתי, ואף פרופ' הלקין מאשר כי עסקינן רק באור צהוב;

· לדעת פרופ' לבוא, ירידת לחץ דם בחולה השוכב אינה אפשרית;

· אין אפשרות מעשית להידרש לנתוני לחץ הדם שהיו למנוח בקופת חולים;

· אפילפסיה: ההתקף האפילפטי האחרון ארע בשנת 1991, למרות שהמנוח לא נטל תרופות במרוצת כל השנים, ועל כן אין לה כל השלכות על המקרה דנן;

· אסטמה: משהמנוח הגיע לביה"ח ללא בעיות קוצר נשימה- אין למחלה זו כל השלכות על המקרה דנן.

26. חוות דעתם של פרופ' קריבוי ופרופ' הלקין

· פרופ' קריבוי לא התאמץ לקרוא את הכיתוב שנרשם ע"י ד"ר זילברמן;

· פרופ' קריבוי גילה גישה עוינת לנתבעת ולא היה פתוח לשנות את קביעותיו על אף הממצאים שהוצגו בפניו;

· פרופ' קריבוי טען בחוות דעתו כי הרישום בוצע בחסר, אולם לא פרט;

· פרופ' קריבוי טעה ברישום גילו של המנוח כפי שנרשם בפתח חוות דעתו;

· פרופ' קריבוי הודה בחקירתו כי אינו יודע מתי ניתן המורפין למנוח בעת היותו בביתו;

· פרופ' קריבוי אישר כי עד 20 מ"ג מורפין מדובר בגולדן סטנדרט (עמוד 671 שורה 11);

· פרופ' קריבוי לא ידע אם יש או אין נלוקסון בפרוטוקול ההחייאה בחדר המיון ורק עובר לעדותו בדק זאת בחדר המיון ברמב"ם;

· הסיבות למוות כפי שהוערכו ע"י פרופ' קריבוי, לרבות האוטם, הינם בגדר ספקולציה וכך גם באשר לסיכויים להציל את חיי המנוח;

· פרופ' קריבוי ופרופ' הלקין לא הביאו בחשבון כי עסקינן ברפואה דחופה ולא בתנאי אשפוז במחלקה.

27. מהן האלטרנטיבות שעמדו בפני הרופאים לטיפול במנוח?

— סוף עמוד 11 —

כפי שיוכח להלן, שלושת התרופות נפוצות, בטוחות, נמצאות בכל חדר מיון ונתנו למנוח ע"י רופא אורטופד שעה שהיה כאוב ולא ניתן היה לבודקו וכאשר כל הפרמטרים היו תקינים.

· כאמור, לדעת כל המומחים יש לטפל תחילה בכאב, באמצעות אופיאטים שהינם זמינים, זולים ויעילים ומגיבים באופן מיידי;

· מנת האופיאטים שנתנה למנוח בביה"ח הינה 17.5 מ"ג וגם לדעת פרופ' קריבוי הינה בגדר הסטנדרט לגיל המנוח, כפי שגם אושר במאמר (ת/5)PHARMACODYNAMICS AND DRUG ACTION –Side effects of opioids during short-term administration: Effect of age gender and race.

פטידין

· פטידין – המאמר הנ"ל מתייחס גם אליו ולפיו הינו בטוח יותר כמעט פי שתיים מהמורפין. גם פרופ' קריבוי מאשר כי השימוש לא נאסר;

· שם המאמר שהציג פרופ' קריבוי (במ/1)TOXICOLOGIC EMERGENCIES נכתב בשנת 2006. בשנת 2005, בעת קרות האירוע, פעל הצוות הרפואי בהתאם לספרות הרפואית שהיתה באותה עת;

· גם במאמר (ת/6) משנת 2005 המתייחס לממצאים שנאספו מ-39,000 מטופלים בשנים 2002-2003 בהתייחס לתופעות הלוואי לתרופה, הגיעו למסקנה שהיו בסה"כ 14 אירועים מתוך 39,000 מטופלים, רק 3 היו מקרים חמורים ואף מקרה לא הסתיים במוות;

· אין הנחיה של FDA האוסרת שימוש בפטידין במבוגרים, ובשנת 2006 המליצו, אך לא אסרו, על שימוש בתרופה בילדים.

 

לא נתנה למנוח מנת יתר

· כל המומחים הסכימו כי עד 20 מ"ג של מורפין עסקינן בגולדן סטנדרט ובמקרה דנן, נתנו למנוח 50 מ"ג פטידין שהם שווי ערך ל-5 מ"ג של מורפין, ו-25 מ"ג פנרגן שהם שווי ערך ל-2.5 מ"ג מורפין. על כן, מנת האופיאטים שנתנה למנוח, ביחד עם 10 מ"ג מורפין שנתנו למנוח ע"י מד"א, לא עלתה על 17.5 מ"ג מורפין;

· פרופ' קריבוי אף אישר זאת בעמ' 672, וכן בעמ' 684 ובמאמר (במ/2) Meperidine Hydrochloride – DOSING & INDICATIONS;

· לסיכום: עסקינן בתרופה בטוחה שנתנה במינון סטנדרטי.

— סוף עמוד 12 —

28. התדרדרות מצבו הרפואי של המנוח והטיפול בחדר הטראומה

· ההוראה למתן האופיאטים נתנה בשעה 10:15;

· התמוטטותו של המנוח והעברתו לחדר הטראומה ארעו תוך 20 דקות מרגע הגיעו לחדר המיון.

29. האם הצוות הרפואי היה צריך להביא בחשבון כי עסקינן בהרעלת אופיאטים?

· בעת שנתנו האופיאטים המורפין שניתן למנוח ע"י מד"א עבר את שיאו ולכן מתן 5 מ"ג נוספים היה סביר ותקין כפי שגם עולה מהמאמרים (במ/4 ו-במ/5) שהובאו ע"י פרופ' קריבוי;

· הסימנים להרעלת אופיאטים הינם שלושה, בהתאם למאמר (במ/4): קומה, דיכוי נשימה ומיאוזיס, (התכווצות האישונים כמו ראשי חוטים). התופעה האחרונה כלל לא ארעה כפי שנכתב במפורש ע"י ד"ר אלקרינאוי;

· כפי שעולה מבמ/1, קשה להגיע לאבחנה של ההרעלה, שכן הסימנים לכך אינם ספציפיים;

· למנוח לא היתה הפסקת נשימה עובר להעברתו לחדר הטראומה;

· ד"ר אשרוב אישר בעדותו כי המינון שקיבל המנוח הינו מקובל ועל כן לא יכלו לחשוב על כך. כן הבהיר כי במהלך הטיפול שוחחו עם המנוח וכי קריסת המערכות שארעה בבת אחת, אינה אופיינית להרעלת אופיאטים;

· המנוח לא סבל מחוסר נשימה לפני מתן התרופה.

 

30. לא היה מקום לעשות שימוש בנלוקסון

· כפי שהעיד ד"ר אלקרינאוי ואושר ע"י פרופ' קריבוי – הנלוקסון אינו מהווה חלק מהטיפול הרגיל בחדר המיון;

· לדעת פרופ' לבוא, השימוש בנלוקסון לא היה מועיל בנסיבות דנן ולדעת ד"ר אשרוב רק כשיש חשש ממשי להרעלת אופיאטים יש לתתו, שכן לנלוקסון תופעות הלוואי שפרופ' קריבוי אישרן;

· במצב של מוות קליני, כפי שהיה נתון בו המנוח, יש לבצע הנשמה חיצונית ולטפל בבעית לחץ הדם באמצעות תרופות, כאשר ההנשמה עוקפת את השפעת האופיאטים, ככל שזו קיימת;

· השימוש בנלוקסון נעשה לצורך אבחון בלבד כאשר החולה מגיע לבית החולים ללא הכרה ולא ניתן לדעת מדוע זו נגרמה;

·

· — סוף עמוד 13 —

· יש לעשות שימוש בנלוקסון, אך ורק במקרה של חשש ממשי של אובר דוס, מקום בו נלקחו כמויות החורגות באופן ניכר מהסטנדרט המקובל, אך לא כך בעניינינו.

 

 

 

 

 

הכרעה בסוגית החבות

מבוא

 

31. אקדים ואומר כי מצאתי שדין התביעה להתקבל. אדרש להלן לסוגיות הנדרשות לצורך הכרעה בסוגיה.

הרשומות הרפואיות

 

32. אקדים ואומר כי הפירוט העובדתי כפי שיובא להלן, נסמך בעיקרו על התיעוד הרפואי שנערך ביום האירוע, וכי הצוות הרפואי הצהיר בתצהירי עדויותיו הראשיות, כי אינו זוכר את המנוח וכי תצהיריו נסמכים על הרשומה הרפואית והפרקטיקה הנהוגה. (בהמשך אדרש לאמירותיהם של ד"ר זילברמן ובמיוחד של ד"ר אלקרינאוי, במהלך חקירותיהם הנגדיות כי הינם זוכרים את פרטי המקרה).

דו"ח מד"א

33. המנוח ובני משפחתו המתגוררים באופקים נמנים על המגזר החרדי. בבוקר יום שבת 25.6.05, שב המנוח מתפילה של מניין שהחל בבית הכנסת, בשעה 07:30 בערך, העיר משנתם את שניים מבניו, מאיר ואשר, על מנת שיצאו לתפילת מנין בבית הכנסת שאמורה היתה להתקיים בשעה 08:30-09:00 לערך. כשקם, הבחין מאיר במנוח מוטל על הרצפה בחדרו, מבלי יכולת להתרומם. המנוח התלונן על כאבי גב, חוסר תחושה ברגליו, וכי אינו יכול לעמוד עליהן. מאיר התקשר למד"א בשעה 08:50 והזעיק את שירותי הצלה, לאחר שדווח על תלונות המנוח.

הצוות הרפואי של מד"א הגיע לבית המנוח בשעה 08:54. בפרק "המידע הרפואי בעבר" בדו"ח מד"א נרשם כי המנוח סובל מלחץ דם קבוע וכי הינו נוטל באופן קבוע

— סוף עמוד 14 —

תרופת B –BLOCKERS. בבדיקת המנוח בביתו נמצאו, בין היתר, דופק 60, לחץ דם משתנה: בדיקה 1- 170/90, בדיקה 2- 160/90 ובדיקה 3- 150, האישונים נמצאו תקינים וקצב הלב היה סדיר, הבטן נמצאה רכה ותקינה ולא רגישה. עור וריריות היו תקינים, לא צוין אם נבדקו לבו וריאותיו של המנוח. המנוח קיבל לתוך הוריד 10 מ"ג מורפין ופונה לביה"ח. שעת מתן הזריקה לא נרשמה.

בשעה 09:30 פונה המנוח באמבולנס לביה"ח. במהלך הנסיעה ניסה לתת שתן, אך ללא הצלחה. בשעה 09:53 התקבל המנוח בביה"ח וצוות האמבולנס עזב את המקום בשעה 10:18. המנוח לווה לביה"ח ע"י בנו ישראל (דו"ח מד"א שהוגש בלא חקירת עורכו).

דו"ח חדר המיון

 

34. לדו"ח חדר מיון (ת/1) הוצמדה מדבקה המעידה כי המנוח התקבל לביה"ח בשעה 09:56 והועבר למיון אורטופדי. בסיבת ההפניה נרשם "כאבי גב". ד"ר זילברמן בדק את המנוח ורשם בפרק הבדיקה:

"…כאבי גב, כאבי בטן, ללא חבלה. לדבריו סובל מכאבי גב מספר שנים לאחר טראומה בגיל 17.

בבדיקה: חולא אי שקת, סובל מכאבי בטן עזים, וכאבי גב, חולה מזיע… רגישות במישוש בכל הבטן, בטן רכה, חולה, לא נותן לקבל בדיקות דם.

נבדק על ידי כירורג המליץ טיפול נגד כאבים בדיקת רנטגן.

קיבל במיון קוקטייל JV 50 מ"ג PETHIDINE, 25 מ"ג PHENERGAN.

אבחנה משוערת: חולה לא יציב, המודימני, עבר לחדר טראומה… " (עמ' 2 לדו"ח חדר המיון, ת/1. שגיאות הכתיב נכתבו במקור).

להלן, לכאורה, סדר הטיפול שקיבל המנוח בחדר מיון עפ"י סדר הרישום בגיליון המיון/מכתב שחרור

קבלה/אחות

 

35. רישום משעה 10:00- חום 35.7, דופק ולחץ דם, לא ניתן בכניסה לבדוק.

36. רק בשעה 10:15 התייחסות למדידות דופק ולחץ דם. הרישום בוצע ע"י האחות חסון.

— סוף עמוד 15 —

37. ד"ר זילברמן: הוראות שנתנו למתן 100 מ"ג פטידין + 50 מ"ג פנרגן בשעה 10:15. לאחריה הוסף בכתב יד אחר- הטיפול ב-10 מ"ג מורפין שקיבל במד"א – נרשם בשעה 10:10.

38. ד"ר זילברמן: אורטופד (אין רישום שעה)

· מתעד ומתאר מצב החולה;

· קיבל במיון 50 מ"ג פטידין ו-25 מ"ג פנרגן;

· נבדק ע"י כירורג;

· לא יציב המודינאמי, עבר לחדר טראומה;

 

39. כירורג: ד"ר אוסינאצוב אנטון (אין רישום השעה)

· מתעד מצב החולה;

· דופק כ-50;

· ללא ממצא פתולוגי;

40. המשך רישום הכירורג בחלק העליון של הדף הבא של הגיליון, מעל מקום הרישום.

· המלצה לבדיקות דם, א.ק.ג, צילום בטן ובדיקה חוזרת.

41. עמ' 3 לגיליון:

רנטגנולוג ד"ר צ'רניאבסקי, אין שעת רישום.

כירורג- ד"ר דריה ליטמן – הגיעה לחדר הלם ומצאה החולה מונשם.

25.6.05 שעת הרישום 11:30- ד"ר קידמן גיזלה פנימאית וקרדיולוגית

25.6.05 שעת הרישום 10:25 ד"ר אלקרינאוי וכן קביעת מוות בשעה 11:15.

42. בפרק "הוראות רופא" בעמ' הראשון לתעודת חדר המיון, ברישום שנעשה ע"י ד"ר זילברמן, נכתב כי בשעה 10:15 הורה על מתן קוקטייל למנוח, של 100 מ"ג PETHIDINE ו-50 מ"ג PHENERGAN. יאמר כי לא נעשה רישום ההוראה על מהירות ההזלפה. (אקדים ואומר כי מוסכם על הצדדים ש-100 מ"ג פטידין שוות ערך ל-10 מ"ג מורפין וכי 50 מ"ג פנרגן שוות ערך ל-5 מ"ג מורפין).

בהמשך לרישום הוראת ד"ר זילברמן נרשם בשעה 10:10, בכתב יד אחר (ע"י האחות חסון): "נמסר על ידי מד"א שקיבל M.O.10MG". תמוה שהוסף לאחר שהמנוח

— סוף עמוד 16 —

כבר קיבל את האופיאטים בחדר המיון ולאחר שנתנה הוראת ד"ר זילברמן למתן פטידין ופנרגן, בשעה 10:15.

אקדים ואומר, כי בהנחה שד"ר זילברמן היה מודע לכך שהמנוח קיבל בביתו 10 מ"ג מורפין וסבר כי קיימת חשיבות לרישום זה- הדעת נותנת כי רישום זה היה מתבצע לפני הרישום שנעשה ע"י ד"ר זילברמן ב-10:15 ולא אחריו.

עוד יוער כי האחות חסון לא זומנה לעדות.

אקדים ואומר, כי המומחה מטעם בית המשפט פרופ' קריבוי מייחס חשיבות מרובה למתן המורפין שקיבל המנוח ע"י צוות מד"א.

43. ד"ר זילברמן זימן לייעוץ את הכירורג ד"ר אוסינצוב שבדק את המנוח אשר התלונן בפניו על כאבי בטן וגב, אי יכולת "לעשות יציאה" ולהטיל שתן. בבדיקת המנוח מצא ד"ר אוסינצוב דופק של כ-50, בטן סימטרית, רכה, פרט לרגישות מינימאלית בבטן, ללא ממצא פתולוגי וללא סימני גירוי ציפקי. נוכח ממצאי הבדיקה העריך כי אין מדובר בפתולוגיה כירורגית חריפה והמליץ על בדיקות דם, א.ק.ג, צילום בטן, ובדיקה חוזרת לאחר הבדיקות.

שעת הבדיקה לא נרשמה ע"י ד"ר אוסינצוב.

לאחר תום בדיקתו והמלצתו של ד"ר אוסינצוב נרשם על ידי ד"ר זילברמן "נבדק על ידי כירורג המליץ טיפול נגד כאבים ובדיקת רנטגן". בשורה שלאחר מכן נרשם ע"י ד"ר זילברמן: קיבל במיון קוקטייל JV PETHIDINE בערך 50 מ"ג, PHENERGAN 25 מ"ג. המסקנה המתבקשת הינה כי רישום זה מתייחס לנקודת הזמן בה הועבר המנוח לחדר טראומה.

בשורות הבאות נרשם ע"י ד"ר זילברמן: "חולה לא יציב המודינמי, עבר לחדר טראומה".

ד"ר זילברמן לא ביצע רישום של השעה בה הועבר המנוח לחדר הטראומה. כמו כן, לא נרשם האם ומתי הופסק הקוקטייל בהתייחס לכך שקיבל פחות מאשר ניתן בהוראתו. יאמר כי הרישומים המיוחסים בסעיף זה לד"ר זילברמן נעשו על ידיו בהמשך לרישום בדבר בדיקתו של המנוח על ידיו, טרם הוועצות עם ד"ר אוסינצוב. כן יאמר כי הרישום שנעשה ע"י הכירורג מתחיל בתחתית העמוד בו בוצעו כל הרישומים ע"י ד"ר זילבמן, וממשיך כאמור בשוליו העליוניים של העמוד השלישי של תעודת חדר המיון מעל לרישום של ממצאי הבדיקה שנרשמו על ידי הרנטגנולוגית הגב' צרניאבסקי. הדעת נותנת כי בדיקתה נעשתה בהתאם להמלצת ד"ר אוסינצוב כאמור לעיל וטרם העברת המנוח לחדר הטראומה.

— סוף עמוד 17 —

 

44. הרנטגנולוגית בצעה למנוח בדיקת אולטרא סאונד של הבטן שהדגימה אאורטה בטנית בקוטר תקין, לא הודגמה המטומה רטרופריטונאלית וכן לא נצפה נוזל בכמות רלוונטית בשיפולי הבטן והאגן.

בצילום החזה שבוצע למנוח ע"י הרנטגנולוגית לא נמצאו תסמין ריאתי, או תפליט פלאוראלי וכן לא הודגמו שינויים משניים לדיסקציה של האאורטה.

גיליון דיווח סיעודי של חדר הטראומה

 

45. בגיליון דיווח סיעודי של המחלקה לרפואה דחופה בחדר המיון (חדר הטראומה) נרשם ע"י מי מהצוות הרפואי: "ב 10:25 הוכנס לחדר הלם ממיון אורטופדי עקב הפסקת נשימה. התלונן על כאבי גב + בטן. נעשתה החייאה 10:25" (באשר לרישום השעה 10:25 נראה כי בוצע תיקון ויתכן כי נרשם 10:15).

46. כמו כן, נרשם כי בשעה 10:35 ל.ד. היה 112/67, דופק 50, מונשם, בשעה 10:40- אין ל.ד., אין דופק. בשעה 10:50 אין ל.ד. ואין דופק. רישום זה בחתימת האחות מזל. רופא- ד"ר חוסני.

47. אקדים ואומר, כי לטענת התובעים הרישום שבוצע בחדר מיון נעשה בחלקו בדיעבד ובמיוחד הרישום בדבר סיבת המוות ועל כן אין לסמוך עליו. לטענת הנתבעת, כל הרישום בוצע בזמן אמת, למעט הרישום שבוצע ע"י ד"ר אלקרינאוי אשר לא יכול היה להתבצע במהלך ההחיאה, אלא רק לאחר מות המנוח מספר דקות לאחר תחילתה.

אדרש לסוגיה זו בהמשך.

פרופ' קריבוי

48. פרופ' קריבוי הינו מומחה לרפואה פנימית ופרמקולוגיה קלינית ומשמש כמנהל המכון לפרמקולוגיה קלינית ברמב"ם וכן כיו"ר האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית. כן משמש, בין היתר, כמנהל המחלקות לרפואה פנימית בביה"ח רמב"ם.

49.

50. — סוף עמוד 18 —

51. הלכה פסוקה היא כי חוו"ד מומחה "נהנית ממעמד מיוחד" (ע"א 558/96, 1240/96 חברת שיכון עובדים נ' רוזנטל פ"ד נב (4) 563,570), ו"סביר להניח שבית המשפט יאמץ את ממצאיו של המומחה אלא אם נראית סיבה טובה לעין שלא לעשות כן… כאמור לא יטה בית המשפט לסטות מחוות דעתו של המומחה בהעדר נימוקים כבדי משקל שיניעוהו לעשות כן" (ע' 293/88 חברת יצחק ניימן להשכרה נ. רבי).

52. אקדים ואומר כי לאחר שבחנתי את ראיות הצדדים ואת חוות דעת מומחי הנתבעת וטענות הצדדים, מצאתי להעדיף את חוות דעתו של פרופ' קריבוי, שכן שוכנעתי שאין לסטות ממנה בהיותה מקיפה, יסודית, קוהרנטית ומקצועית.

53. אביא להלן את פרק הסיכום והמסקנות בחוות דעתו של פרופ' קריבוי:

"ביום שבת 25.6.2005 כאשר תכנן להגיע לבית הכנסת, נתקף מר שמואל האס ז"ל בכאב עז בגב, הפרעות במתן שתן וכאב בטן, קבלת טיפול ב-10 מ"ג MORPHINE לתוך הוריד והגיע לבית החולים סורוקה. בבית חולים נבדק ע"י מספר רופאים חלקם מתמחים שדיווחו לכוננים שלהם. הבודקים נתנו לו טיפול נוסף כנגד כאב ב-PETHIDINE 100 מ"ג ו-PHENERGAN 50 מ"ג (10:15) לתוך הוריד לא ציון באיזה מהירות היה צריך לתת את "תוספת" הטיפול, גם לא "ראו" את המדדים ההמודינמיים של המטופל (10:15) 102/72 ודופק 83 כשבביתו נמדדו לחצי דם שנעו בין 150 עד 170/90 ודופק 60 סדיר.

הנתונים ההמודינמיים שהיו לפני הרופאים היו צריכים להדליק אור אדום ולא לתת את הקוקטייל כפי שרופא אחד ציין בגיליון. לא צוין מהו השיקול אשר הוביל את הרופא להוסיף את הטיפול האמור".

תוספת הטיפול נתנה ללא תשומת לב למדדים המודינמיים של המטופל, כשמצבו יתדרדר הצוות שגה שלא נתן את הטיפול המומלץ על ידי הספרות – NALOXONE כטיפול נוגד השפעת האופיאטים. ראה התיחסות שלי במהלך חוות הדעת. כמו כן, שגה הצוות שלא ביקש ייעוץ דחוף מהיחידה לטוקסיקולוגיה של בית החולים סורוקה, הן היו יכולים לעזור בנידון.

איני מסכים עם עמיתי פרופ' לבוא בכל הנאמר על ידו בנוגע ל- NALOXONE. תיאוריו בנוגע לתופעות הלוואי של התרופה מתייחסים לשימוש בתרופה באנשים תלויים באופיאטים (ADDICTS) וסובלים ממנת יתר (OVER DOSE). לא כך התרחש

— סוף עמוד 19 —

באנשים כמו מר האס ז"ל שלא היה נרקומן וביום פטירתו נחשף למנת יתר של אופיאטים.

למה נאמר שמר האס נחשף למנת יתר של אופיאטים: ראשית, מבקש לציין שאחד הרופאים שטיפל במטופל כתב בגיליון של חדר מיון אפשרות אבחנתית של OPIOID OVERDOSE. למטופל היתה ירידה בלחץ דם, הצוות יודע על מתן ה- MORPHINE 10 מ"ג מחוץ לבית החולים לא היה מידע על שעת ההזרקה אבל ניתן לעשות חישוב שכ 60 דקות לפני מדידת לחץ הדם של 102/72 החולה קיבל את התרופה. על מדידה זו קיבל תוספת אופיאט אחר PHETIDINE ביחד עם PHENERGAN שגם מוריד לחץ דם (10:15) בהמשך נשימה שטחית והפסקת נשימה, הלם ובהמשך דום לב. היתה הצטברות של אופיאטים ובנוסף PHENERGAN שגרם למצבו או להדרדרות במצב של החולה ותרם רבות להתמוטטותו הכללית ומוות (11:15). כל האמור היה מצדיק מתן אנטידוט ידוע וזמין בכל חדר מיון –NALOXONE התרופה היתה צריכה להינתן כדי לנסות להפוך ההפרעות הקרדיוואסקולריות ונשימתיות שהובילו למוות החולה. הנתונים הפרמקוקינטים של שלושת התרופות שקיבל מצביעים על הצטברות כפי שתוארו הסיבוכים שהתרחשו אצל מר האס ז"ל.

הרישום והתיעוד בגיליון היה לוקה בחסר ויש להוציא מזה גם מסקנות.

אי מתן NALOXONE היה גורם מכריע/מסייע להתפתחות הסיבוכים ובמהלך הקליני והובילו במהירות למוות של המטופל. (עמ' 7-8 לחוות הדעת).

האם התובעים סרבו לניתוח גופת המנוח ואם כן, האם סירוב זה עולה כדי נזק ראייתי המקנה הגנה לנתבעת?

 

54. לדעת המומחים, לרבות פרופ' קריבוי, סיבת המוות היתה נודעת באופן ברור לו היה מתבצע ניתוח שלאחר המוות. בכתב הגנתה המתוקן שהוגש ביום 11.9.08 טענה הנתבעת כי "לאור סרובה של משפחת המנוח לא בוצעה נתיחה שלאחר המוות, וזאת למרות שהוסבר להם על חשיבות הבדיקה. משכך נותרה הסיבה למותו של המנוח בלתי ידועה עד היום. בהעדר ידיעה על גורם המוות מנועים התובעים מלהוכיח מעשה או מחדל כלשהוא מצד הנתבעת, המוכחשים כשלעצמם, אשר כתוצאה מהם נגרם הנזק נשוא התביעה" (מבוא לכתב ההגנה המתוקן).

— סוף עמוד 20 —

ובהמשך: "לאור סירובה של משפחת המנוח לבצע נתיחה שלאחר המוות, למרות שהוסבר להם אודות החיוניות שבביצועה, נותרה כאמור הסיבה המדויקת למותו המצער של המנוח בלתי ידועה עד היום"(ס' 1.18).

55. בסיכומיה טענה הנתבעת לחילופין כי בסרובם גרמו התובעים לנתבעת לנזק ראייתי. איני סבור כי טענות הנתבעת בכתב הגנתה הינן טענות לנזק ראייתי שנגרם לה. טענותיה מבקשות להסביר כי בלא הניתוח התובעים לא יכולים להוכיח את סיבתו ולא כי בלא הניתוח הנתבעת מנועה מלהדוף את התביעה. טענה בדבר נזק ראייתי יש לטעון במפורש בכתב ההגנה ומשזו לא נטענה- דין הטענה להידחות. יחד עם זאת, למעלה מהדרוש, אתייחס גם לגופה של הטענה ואקדים ואבהיר כי דינה להידחות.

56. הנתבעת נסמכת בסיכומיה על פסק דינו של כבוד השופט יוסף שפירא בת.א. (י-ם) 8549/06 עזבון המנוחה בבייב רנה ז"ל נ' קופת חולים לאומית (17.3.10) בו נקבע:

"לאחר שחרורה מחדר המיון, טופלה המנוחה בידי רופאי קופת החולים באופן ראוי ואף למעלה מכך. רופאים אלו בחנו את מצבה הרפואי האובייקטיבי וכן ייחסו חשיבות לפער שבין מצב זה לבין תחושתה הסובייקטיבית. רופאים אלו לא שלחו את המנוחה חזרה לחדר המיון בהיעדר סיבה רפואית לכך, אולם פעלו לזירוז הבירור הרפואי המלא על מנת לאבחן באופן ודאי את בעייתה הרפואית של המנוחה. הפעולות ואופן רישומן בוצעו אף למעלה מהנדרש מרופא סביר. אף אם היה נטען כי בהיעדר ידיעה ודאית יש להפוך את נטל ההוכחה הרי שהנתבעים הוכיחו כי לא התרשלו. בנוסף, אף אם לא היו מרימים נטל זה, אי ביצוע הבדיקות וסירוב המשפחה לביצוע הנתיחה שלאחר המוות מהווה נזק ראייתי נגדי, אשר היה מחזיר את חובת ההוכחה אל כתפי התובעים."

57. כבוד השופט שפירא מגיע למסקנה זו לאחר שניתח את הוראות תקנות בריאות העם (הודעה על פטירות ואירועים מיוחדים), תש"ם-1980 (להלן:"התקנות") וחוק חקירת סיבות מוות, תשל"ג- 1958 (להלן:"חוק הפתולוגיה").

58. ס' 2 לתקנות מורה כי על מנהל המוסד הרפואי בו נפטר אדם, או מי שהוסמך על ידיו, להודיע לאחד מבני משפחת הנפטר על פטירתו וכן להסביר "…לאחד מבני משפחת הנפטר כי במקרה האמור נחוץ לבצע בגוויה נתיחה" (תק' 2א (א)).

— סוף עמוד 21 —

59. תקנה 2א(ב) מורה כי היה ובן המשפחה סירב לנתיחה יש להחתימו על טופס שנוסחו מפורט בתוספת ואם הינו מסרב לחתום, מנהל המחלקה או מי שהסמיכו לכך, ימלא את פרטי הטופס ויציין לצד שמו את המילים "מסרב לחתום". בטופס הסירוב שאמור להיחתם ע"י בן המשפחה והמסביר, מאשר הראשון כי קיבל "…הסבר ממנהל המחלקה בדבר הצורך והחשיבות שבביצוע נתיחת הגוויה ותוצאותיה והתוצאות האפשריות שעשויות לנבוע מאי ביצוע נתיחת הגוויה והבנתי את דבריו, סירבתי להסכים…". על המסביר לאשר כי הסביר "…את הנסיבות לנחיצות ביצועה של נתיחת הגוויה ואת משמעות אי ביצועה וכי למרות זאת הוא חתם על טופס סירוב זה לפני… (נוסח הטופס בתוספת לתקנות).

60. "בן משפחה" הינו "בן זוג, ילד, הורה, אח, אחות" כהגדרתו בס' 1 לחוק האנטומיה והפתולוגיה, תשי"ג- 1953 אליו מפנות התקנות לצורך הגדרת המונח "בן משפחה".

בפרשת בבייב הסירוב ניתן ע"י בעלה של המנוחה, שהינו "בן משפחה".

61. במקרנו אנו, ההסבר ניתן ע"י ד"ר אלקרינאוי לשניים מאחייניו של המנוח מבלי שהוחתמו על גבי הטופס ומבלי שד"ר אלקרינאוי מילאו. ד"ר אלקרינאוי הסתפק ברישום בתעודת חדר הטראומה: "…שוחחתי עם בני משפחתו קרבה שנייה אחיינים ולפי החלטת הרב אין צורך בביצוע PM למרות הסברים" (הדגשות במקור). הנוסח שנכתב אינו עונה על לשון הטופס, מה גם שאחיינים אינם בגדר "בן משפחה". מההדגשות שנעשו במקור ניתן להסיק כי ד"ק אלקרינאוי היה מודע לכך שאינו פועל בהתאם להוראות הדין, שאם לא כן לא היה מדגיש כי שוחח עם אחייניו של המנוח.

62. לאור האמור לעיל טענת הנתבעת דינה להידחות. למעלה מהדרוש אומר כי גם אם עסקינן היה בהסבר שהיה ניתן ל"בן משפחה" – שומה היה על המסביר למלא אחר הוראות התקנות ולא להסתפק ברישום שביצע. על החשיבות המהותית של מילוי הוראות התקנות חוק האנטומיה וחוק הפתולוגיה ככתבן וכלשונן ניתן ללמוד מע"א 4576/08 ליה עטרה בן צבי נ' פרופ' יהודה היס (7.7.11) בו נקבע כי לשם ניתוח גווית המנוח לא ניתן היה להסתפק בהסכמת האלמנה לביצועה במסגרת הודעה שנגבתה ממנה בתחנת המשטרה, וכי תנאי לביצוע הנתיחה היה החתמתה על הטופס בו הינה נותנת הסכמתה לניתוח. מכלל הלאו הינך למד על הכן. בקשה לד"נ נדחתה.

האם קיים פגם ברישום ואם כן מה משמעותו?

 

— סוף עמוד 22 —

 

63. אקדים ואומר כי סבורני שאין לסמוך על הרישום שנעשה וכן כי עסקינן ברישום בחסר.

64. אין חולק כי לא בוצע רישום בדבר קצב ההזלפה. שוכנעתי, כדברי פרופ' קריבוי, כי קיימת חשיבות רבה עד מאוד לרישום קצב ההזלפה מקום בו עסקינן בקוקטייל של אופיאטים. איש לא חזה, בעת מתן ההוראה, כי המנוח ילך לעולמו בתוך שעה קלה, ועל כן צפוי היה כי הטיפול בחדר המיון ימשך מספר שעות לפחות ואף יתכן כי המנוח היה מועבר להמשך אשפוז באחת ממחלקות בית החולים. ודאי הוא כי היה הכרח לבצע רישום של קצב ההזלפה על מנת שניתן יהיה לדעת במדויק מהי הכמות שנתנה, האם הוחלפה שקית קוקטייל וכו', מה גם שיש להביא בחשבון כי הצוות הרפואי אמור היה להתחלף.

65. בפרק הוראות הרופא בעמוד הראשון נרשמה בלועזית הוראת הרופא למתן 100 מ"ג פטידין ו-50 מ"ג פנרגן. כיתוב זה שלצידו חותמתו וחתימתו של ד"ר זילברמן תואם לכתב ידו בעמוד השני. שעת הביצוע נרשמה 10:15 ולשמאלה חתימת האחות "חסון". מתחת לרישום זה נרשם בכתב יד אחר, ע"י האחות "חסון", "נמסר על ידי מד"א שקיבל MG 10 MO ". (מורפין).

הדעת נותנת כי הרישום באשר לטיפול שנעשה ע"י מד"א אמור היה להירשם קודם למתן ההוראה, בשל חשיבות המידע והשלכותיו על השאלה האם ניתן ליתן מנת אופיאטים נוספת לזו שנתנה ע"י מד"א.

66. בתצהיריהם, הצהירו ד"ר אלקרינאוי וד"ר זילברמן כי אינם זוכרים את המקרה- אמירה המתישבת עם השכל הישר. ברם, במהלך עדותו, ובניגוד לאמור בתצהירו, טען ד"ר זילברמן כי הוא "פחות או יותר זוכר …" את המקרה. (עמ' 513 לפרוטוקול ישיבת יום 10.6.12).

67. בתחילת חקירתו הנגדית של ד"ר אלקרינאוי חלה תפנית בעדותו, משטען כי הינו זוכר את האירוע, וכדבריו:

"…זאת אומרת אני לא זוכר את פרטי האירוע. זאת אומרת מה, מה היה הצבע של החולה, זאת אומרת מה הגודל ומה הנפח של המנוח, אז ממש לא זכרתי. אבל כשעיינתי בחומר שכתבתי

— סוף עמוד 23 —

ושעשיתי את זכרוני, אז משהו אני זכרתי את, אני זוכר את הפרטים ואת ההשתלשלות של הדברים.

ש : אוקיי. זאת אומרת אתה כן זוכר,

ת : אני יכול, אני יכול ממש לדבר ולהראות איך הדברים, איך הגיעו אלי דברים". (עמ' 536 לפרוטוקול ישיבת יום 10.6.12).

68. יצוין כי בתצהיר עדותו הראשית הצהיר ד"ר אלקרינאוי כי זה נערך בהסתמך על הרשומה הרפואית – מה גרם לו לזכור לפתע את שלא זכר למעלה משנה קודם לכן?

69. בחקירתו הנגדית טען ד"ר זילברמן כי הורה על הפסקת מתן הקוקטייל בעת שהמנוח הועבר לחדר הטראומה, אולם כשנשאל מדוע לא קיים רישום המעיד על כך, השיב : "בעצם אני לא יודע. לא מקובל לכתוב את זה בפרוטוקול" (עמ' 510). אמירה זו אינה עולה בקנה אחד עם רשומה רפואית תקינה.

70. בחקירתו הנגדית העיד ד"ר זילברמן כי המנוח הועבר, בהתאם להוראתו, לחדר הטראומה מאחר ו"…המנוח לא יציב המודומני…" (ס' 10 לתצהיר). ד"ר זילברמן עמד על דעתו כי המנוח לא איבד את נשימתו עובר להעברתו לחדר הטראומה, על אף שהוצג בפניו רישום בגיליון דיווח סיעודי שנערך ע"י האחות חסון, לפיו המנוח "הוכנס לחדר הלם, ממיון אורטופדי עקב הפסקת נשימה. התלונן על כאבי גב + בטן. נעשתה החיאה 10:25". הסברו של ד"ר זילברמן לסתירה זו היה כי לא היתה כל מניעה לבצע הנשמה במיון אורטופדי, ומשכך לדעתו ברי כי לא הועבר לחדר הטראומה בשל חוסר נשימה, שכן לדבריו הוא עצמו היה מבצעה במיון האורטופדי.

71. אמירתו זו של ד"ר זילברמן אינה מתישבת גם עם הרישום שבוצע ע"י ד"ר אלקרינאוי לאחר פטירת המנוח, ולפיו בשעה 10:25 נקרא "…לחדר הלם בדחיפות (הדגשה במקור-ה.י.) הועבר חולה מחדר מיון אורטופדי לחדר הלם. חולה… ללא דופק, ללא לחץ דם, נשימה שטחית ולא אפקטיבית… אישונים מעט צרים אך מגיבים לאור… דפקים פריפריים לא נמושו. בוצעה אינטובציה ע"י צנרור תוך קני, והנשמה ע"י הנשמה מלאכותית… א.ק.ג: קצב נידלי 40-50 לדקה. המשכנו במתן… אך ללא הטבה, הועלו מספר אפשרויות:… TAMPONADA… SHOCK…

וכן OPIATES OVER TREAT…". (מאמר שסומן ת/1).

72.

73. — סוף עמוד 24 —

74. אמירתו של ד"ר זילברמן בחקירתו הנגדית עומדת בסתירה לעדותו של ד"ר אלקרינאוי לפיה: "…קיבלתי אותו לחדר הלם ללא דופק, ללא נשימה, צבע כחול…" (עמ' 543). תימוכין לעדותו זו של ד"ר אלקרינאוי ניתן למצוא ברישום שערך ולפיו בשעה 10:25 נקרא "…לחדר הלם בדחיפות (הדגשה במקור, ה.י.) ללא דופק, ללא לחץ דם, נשימה שטחית, ולא אפקטיבית. כחלון, פריפרי ומרכזי…". איזה רישום יש להעדיף ואיזו עדות יש להעדיף באשר לנסיבות וסיבות העברתו של המנוח לחדר הטראומה?

75. גיליון הדיווח הסיעודי בחדר הטראומה, רצוף שינויים שנעשו בהתייחס לרישום זמנים, שהינו נדבך מרכזי וחשוב בכל הנוגע לבחינת התנהלות הצוות הרפואי. בוצעו שינויים, בין היתר, ברישום השעות ביחס לנתונים כדלקמן: מועד העברת המנוח לחדר הטראומה וביצוע הנשמה; מועד ביצוע בדיקת א.ק.ג; מועד הכנסת זונדה לקיבה ועוד.

76. אם אכן בוצע א.ק.ג בשעה 10:30, בעת שעפ"י הרישום בוצעה אנטובציה ע"י ד"ר אלקרינאוי – משמע כי באותה שעה היה המנוח ללא דופק, שכן מתרשים הבדיקה למד פרופ' קריבוי כי הוא בוצע לאחר המוות ולא במהלך ההחייאה. משכך, או ששעת ההחייאה שנרשמה ע"י ד"ר אלקרינאוי הינה שגויה, או ששעת ביצוע הא.ק.ג. שנרשמה הינה שגויה.

77. אין חולק כי כל הרישום שבוצע ע"י ד"ר אלקרינאוי נעשה לאחר מות המנוח, שכן לא ניתן לצפות מרופא המנסה לבצע החיאה של מטופל בחדר המיון, כי יבצע תוך כדי כך רישום ביחס לטיפול. יחד עם זאת, יש לבחון בקפידה רישום זה אשר כדברי ד"ר אשרוב בחקירתו הנגדית: "…הם לא חשבו על זה, כשאתה רואה אותו רופא בדיעבד כותב מספר אבחנות אתה מבין שעכשיו הוא לוקח את כל התיק פוסט פקטום ומתחיל לחשוב מה ישאל אותי הבוס שלי מחר מה קרה. אז אני מעלה לו כמה וכמה אפשרויות ופתאום הוא הכניס גם את זה. (הכוונה להרעלת אופיאטים- ה.י.). זו הדרך שלי, אני לא חושב שפעם אחת זה עלה לתודעתם בטיפול בחולה". (עמ' 596).

78. מרבית הרישומים בדו"ח הסיעודי בוצעו ע"י האחיות מזל ולאה, אשר לא זומנו לעדות. הרישום שבוצע ע"י האחות מזל ולפיו בשעה 10:35 היה למנוח לחץ דם של 112/67 ודופק 50 אינו מתיישב עם ממצאי בדיקת הא.ק.ג שבוצעה, לכאורה, בשעה

79. — סוף עמוד 25 —

80. 10:30. על פי הרישום שנעשה על ידי האחות מזל, בשעה 10:40 ובשעה 10:50 לא היו למנוח לחץ דם ודופק.

81. סדר הרישום שנעשה ע"י ד"ר זילברמן וד"ר אוסניאצוב אינו מתיישב עם השכל הישר. מדוע ד"ר זילברמן לא סיים את הרישום במילים: "ייבדק ע"י כירורג" ולאחר שהכירורג (ד"ר אוסניאצוב) היה בודק את המנוח ורושם בגיליון את ממצאיו והוראותיו, ד"ר זילברמן היה מחדש את הרישום לאחר הרישום שהיה מתבצע ע"י הכירורג.

לדברי ד"ר זילברמן ביקש מד"ר אוסניאצוב להשאיר מעט מקום לצורך השלמת הרישום ע"י האחרון – השאלה הינה מהו היקף המקום שיש להותיר שעה שלא ניתן היה לדעת כי החולה יועבר מיד אח"כ לרפואה דחופה ומה ההיגיון כי המשך הטיפול שהיה צפוי להינתן ע"י ד"ר זילברמן היה נקטע ומתחדש בחלקו, רק לאחר תום הרישום של ד"ר אוסניאצוב?

82. תהיה נוספת העולה מרישומיהם של ד"ר זילברמן וד"ר אוסניאצוב הינה הרישום שבוצע ע"י האחרון בשוליו העליוניים של העמוד הבא, לרבות על המקום המיועד להדבקת המדבקה. האם יכול כי רישומו של ד"ר זילברמן נעשה לאחר הרישום שנעשה מתחתיו ע"י הרנטגנולוגית הגב' צרניאבסקי?

איני קובע כי כך היה, אך אומר כי נותרתי בתחושה "לא נוחה" ביחס לרישומים אלו, בין היתר, עקב זכרונו של ד"ר זילברמן ששב אליו באופן חלקי במהלך חקירתו.

ד"ר אשרוב

 

אביא להלן מעיקרי חקירתו הנגדית של ד"ר אשרוב:

· ד"ר אשרוב נשאל האם עלית דופק וירידה בלחץ דם הינם סימן להתפתחות הלם? השיב: "זה סימן להתפתחות, יכול להיות סימן להתפתחות, מצב לא טוב". (עמ' 571 לפרוטוקול);

· חולה שנגרם לו דום נשימה מהרעלת אופיאטים ניתן להנשימו בהנשמה מלאכותית העוקפת את מרכז הנשימה במוח שנפגע מההרעלה, עד אשר נשימתו חוזרת אליו, שאז ניתן לנתקו מההנשמה (עמ' , 586,583-584);

· כאשר נשאל האם במצב דברים זה אין מקום לעשות שימוש בנלוקסון המטפל במרכז הנשימה, ומחזיר את המוח לתפקודו, השיב:

"בוא נעשה הבדלה גדולה. אם יש הרעלה של אופיאטים שגרמו לדיכוי מרכז נשימה בהחלט היה כדאי לתת נלוקסון ואם הוא לא

— סוף עמוד 26 —

השפיע טוב לחזור על זה ואם הוא לא השפיע להתחיל הנשמה וזה מה שקורה הרבה מאוד פעמים. השאלה הייתה האם מישהו הגיע למסקנה שמדובר בהרעלה של אופיאטים, האם הגיע מישהו למסקנה שמה שקרה שם עם הפסקת הנשימה והבעיות הוסקולאריות עם ירידה של לחץ דם ושוק היו כל כולן תוצאה של מתן כמות לא גדולה של אופיאטים. וזו השאלה שלא נשאלתי ומישהו יצטרך לענות עליה". (עמ' 586-587 לפרוטוקול);

· בעקבות זאת, נשאל ד"ר אשרוב ע"י בית המשפט:

"…ש. אם אכן הייתה הרעלת אופיאטים היה צורך לתת קודם כל את הנלוקסון ולהמשיך ולתת את הנלוקסון ואחר כך לעשות את ההנשמה. אל"ף האם זה נכון, אני מדבר ברמה התיאורטית כרגע.

ת: נכון.

…

"…ש. אני צריך לקבוע בסופו של דבר האם הם היו אמורים להגיע למסקנה, כאשר אני מביא בחשבון את כל ה-, כמובן את כל הדעות ואת כל, ואני לא מדבר ברמה התיאורטית, האם הם היו צריכים להביא בחשבון שיכול להיות שזה הרעלת אופיאטים ולכן היה צריך לתת את הנלוקסון. זו בעצם השאלה שאני צריך להכריע בה כאשר אני צריך להביא כמובן בחשבון את כל מגוון הדעות והראיות שתובאנה בפניי.

ת: אתה צודק רגיל, זה מה שתצטרך להחליט בסוף".

(עמ' 588-589);

· עוד בחוות דעתו "רמז" ד"ר אשרוב באשר לסיכויי המנוח להינצל לו אכן עסקינן היה בהרעלת אופיאטים שהיתה מאותרת ומטופלת: "מינון יתר של אופיאטים – מחלה קשה פטאלית במקרים רבים ללא טיפול… סיכוי הישרדות לא נמוכים בטיפול מהיר… "- רמז, אולם נמנע מלהידרש לסוגיה שלא הונחה לפתחו;

· בהמשך חקירתו, כאשר נשאל האם הצוות הרפואי סבר כי יש מקום ליתן למנוח נלוקסון, השיב:

"אין ספק שהם לא חשבו על זה בכלל, כי עובדה, לא נתנו את זה. כי אם היו חושבים על זה היו נותנים את זה מיידי כי זה נמצא וזה מאוד זמין. אז זה דבר אחד, דבר שני, הכמות שהוא קיבל היא לא בדיוק הכמות שאנחנו קוראים לזה אובר דוס שיכול לעשות את הדברים האלה, כי הסטנדרד גולד של המינון

— סוף עמוד 27 —

הוא בערך מה שהוא קיבל. אז ברגע שאתה נותן למישהו מינון שהוא כמקובל אתה לא חושב על הרעלה. למרות שגם הרעלה יכולה להיות אבל אתה לא חושב" (עמ' 589) ;

· ובהמשך:

"אם היו שמים נלוקסון זה לא היה מסבך את המאמצים בצירים האחרים. ממילא הם נתנו לו תרופות, דופמין ואדרנלין וכן הלאה, היו נותנים לו גם נלוקסון זה לא היה, זה לא איזשהו דבר שמכביד, שאתה אומר תפסיק את זה וזה ובמקום זה תלך על משהו אחר. (עמ' 590);

· כן אישר ד"ר אשרוב כי השפעת הנלוקסון הינה תוך שניות, אבל לפחות תוך דקה, וככל שעסקינן בהרעלת אופיאטים, הנשימה שבה (עמ' 593);

· כן אישר כי על פי המאמר (ת/10)Adverse Drug Reaction – Safety update on the use of promethazine in children, הרעלת אופיאטים משפיעה על מרכז הנשימה במוח (עמ' 592);

· בהמשך בתשובה לשאלות ביהמ"ש השיב:

"אני רוצה רגע להבהיר. כשאתה בא ומספר לי דום נשימה, הביאו מישהו מבחוץ דום נשימה, אתה יכול לחשוב. אתה נתת אופיאטים, אתה מדבר איתו, אתה מנהל איתו דו שיח, הוא כואב לו ובבת אחת הוא שקע, זה לא אופיאטים… כי אופיאטים זה הולך לאט לאט. תוך העיניים של הרופא הוא מגיע למסקנות אחרות". (עמ' 615);

· ובהמשך:

"לו היה מישהו שחשב שיש שם אובר דוס הוא היה עושה את זה, כי זה קל מאוד. אבל איש לא חשב, כיוון שהנתונים לא הצביעו על אובר דוס. החולה מקבל מינון מקובל של מורפינים, החולה מדבר ותוך כדי הדיבור, כי כאב לו, הוא לא נח לרגע, הוא פתאום שוקע במכה, זו לא תמונה של דום נשימה מאובר דוס, דום הנשימה הולך באופן הדרגתי עד שהוא שוקע ופה בבת אחת זה קרה לו". (עמ' 634);

 

 

פרופ' לבוא

 

— סוף עמוד 28 —

 

83. התרשמותי הינה כי פרופ' לבוא דבק בקביעותיו ובמסקנותיו בחוות דעתו ובמהלך חקירתו הנגדית לא רק שלא נכון היה לסטות מהן, אלא אף מצא מקום ל"חזקן" באמצעות אמירות המטילות צל כבד על אמינותו כמומחה רפואי המעיד בבית המשפט.

84. פרופ' לבוא שלל בחוות דעתו מכל וכל את השימוש בנלוקסון, בין היתר, בנימוק כי נוכח הנסיבות, (טענה שכשלעצמה לא ניתן לשוללה על פניה, אך נסתרה בהמשך), לא היה מקום למתן הנלוקסון נוכח תופעות הלוואי של הנלוקסון, אשר נמנע מלפרטן בחוות דעתו.

85. פרופ' לבוא עמד על דעתו, חרף ההזדמנויות שנתנו לו בחקירתו הנגדית, לחזור בו מחלק מקביעותיו והוא הדפן בלא כל היסוס באומרו כי "…עשו מצוין שלא חשבו על נלוקסון ועשו מצוין שלא נתנו לו נלוקסון…" (עמ' 485 לפרוטוקול), וכי עסקינן ב"תרופת אליל" (עמ' 485 לפרוטוקול).

אמירות אלו נשללו במפורש ע"י ד"ר אשרוב, מומחה הנתבעת, בחקירתו הנגדית בעת שהובאו בפניו ע"י ביהמ"ש. ד"ר אשרוב השיב כי אין עסקינן בתרופת אליל וכן כי זו "דווקא עוזרת" (עמ' 585).

באשר לאמירה כי הצוות הרפואי עשה "מצוין", כדברי פרופ' לבוא, בעת שלא נתן למנוח את הנלוקסון, השיב ד"ר אשרוב: "…איך אפשר להגיד מצוין? במצב ש-…" וכאשר הובהר לו ע"י ביהמ"ש כי זו היתה תשובת מומחה מטעם הנתבעת, השיב: "…הבנתי. אני לא יודע אם זה מצוין אבל אני אומר לא היה להם מידע". ובהמשך: "…אני לא חושב שהם טעו, אבל מצוין לא יודע". תשובותיו של ד"ר אשרוב הבהירו כי מאחר ואין מידע מה הביא למות המנוח- הכיצד אם כך ניתן לקבוע שהצוות הרפואי "עשה מצוין" שעה שלא נתן לו את הנלוקסון?

 

 

 

 

האם המנוח נפטר מקרע באבי העורקים; תסחיף ריאתי; טמפונדה של הלב; אוטם שריר הלב; מינון יתר של אופיאטים

 

גדר המחלוקת

 

— סוף עמוד 29 —

 

86. לדעת ד"ר אלקרינאוי, פרופ' לבוא וד"ר אשרוב- המנוח נפטר מאחת מהמחלות הנדונות לפי סדר הופעתן, כאשר הסבירות הגבוהה ביותר נתנה לקרע באבי העורקים (אאורטה), והנמוכה ביותר, עד כדי חוסר סבירות- מינון יתר של אופיאטים.

87. אקדים ואומר כי שוכנעתי כי המנוח נפטר בגין הרעלת אופיאטים וכי ניתן היה לנטרל הרעלה זו באמצעות מתן נלוקסון. לו היה ניתן הנלוקסון- השפעת האופיאטים היתה חולפת וניתן היה להשלים את אבחון הגורם לכאבים מהם סבל המנוח.

קרע באבי העורקים

 

88. פרופ' לבוא וד"ר אשרוב סברו בחוות דעתם כי האפשרות הסבירה ביותר למות המנוח הינה קרע באבי העורקים.

89. פרופ' הלקין ופרופ' קריבוי נדרשו לכל אחת מהאפשרויות הנ"ל והחזיקו בדעתם כי המנוח נפטר מהרעלת אופיאטים.

90. פרופ' לבוא סבר כי ממצאי לחץ הדם של המנוח בקופ"ח בשנים שקדמו לאירוע, עמדו על 120, נתון המחזק דעתו כי המנוח נפטר בגין קרע באאורטה. ברם, בחקירתו הנגדית אישר ד"ר אשרוב כי לחצי הדם נעו סביב 135-140.

91. לדעת פרופ' קריבוי, ניתן היה לאמת בקלות רבה האם עסקינן בקרע באאורטה באמצעות בדיקת דפקים פריפריים פשוטה ביותר, המעלה, במקרה שכזה, כי אין התאמה בין הדפקים בצד ימין לצד שמאל. בדיקה זו התבצעה ע"י ד"ר אלקרינאוי לאחר שהמנוח היה בדום לב ועל כן ברי כי לא יכלה ליתן מענה לשאלה. לדעת פרופ' קריבוי יש לבצעה באופן מיידי (עמ' 667-668).

92. מוסיף ומבהיר פרופ' קריבוי כי המוגלובין ברמה של 15 כפי שנמצא אצל המנוח, שולל אפשרות לקרע באאורטה, שכן קרע מביא לירידה מיידית ובבת אחת של המוגלובין.

משהנתבעת לא בצעה את בדיקת הדפקים הפריפריים במפשעות – עובר אליה הנטל להוכיח כי המנוח אכן נפטר בגין קרע באאורטה. נטל זה לא הורם שכן נשלל ע"י ממצאי בדיקת המוגלובין.

— סוף עמוד 30 —

93. כן מצא פרופ' קריבוי כי בצילום הרנטגן לא נמצא נוזל בחלל הריאה, שאמור היה להימצא במקרה של קרע באאורטה. (יאמר כי פרופ' קריבוי לא ראה את צילום הרנטגן והסתפק בפענוח).

 

תסחיף ריאתי

94. לדעת פרופ' לבוא וד"ר אשרוב, האפשרות הסבירה השניה למותו של המנוח הינה תסחיף ריאתי. לדעת פרופ' לבוא כאבי גב ובטן מהם סבל המנוח בבוקר האירוע יכולים להופיע בתסחיף ריאתי גדול אשר גורם לקריסה וסקולארית. לדעת פרופ' לבוא, תסחיף ריאתי שכיח בחולים עם קרישיות יתר כפי שסבל המנוח.

95. לדעת פרופ' קריבוי בתסחיף ריאתי כאבים בחזה ולא בגב כפי שהיו למנוח הם האופיניים.

96. פרופ' קריבוי שלל את האפשרות כי עסקינן בתסחיף ריאתי, שכן כדבריו "…האיש הזה הוא היה, הלך ברחוב, עבד, הלך, רצה ללכת לבית הכנסת, הוא חזר מבית הכנסת… זאת אומרת היה פעיל. תסחיף ריאתי זה אצל אחד שאחרי ניתוח, אחרי שבר, עם גבס ברגל, כל הדברים האלו" (עמ' 703).

97. משהתנאים האפשריים להווצרות תסחיף ריאתי לא ארעו אצל התובע- מצאתי להעדיף את קביעתו של פרופ' קריבוי עפ"י דעתם של מומחי הנתבעת.

 

 

 

אוטם שריר הלב

 

98. לדעת פרופ' לבוא, הסיבה השלישית הסבירה למותו הינה אוטם, או קרע של שריר הלב. פרופ' קריבוי העלה לראשונה בחקירתו הנגדית את האפשרות כי המנוח הגיע לביה"ח בשל אוטם שריר הלב, אולם יובהר כי לדעתו המנוח נפטר מהרעלת אופיאטים.

99.

100. — סוף עמוד 31 —

101. כפי שהעיד פרופ' קריבוי, הצוות הרפואי אמור היה להביא בחשבון את האפשרות לאוטם לבבי, ועל כן היה עליו להיוועץ בדחיפות בקרדיולוג, ליטול את בדיקת הדם לצורך בדיקת האנזים, טרופונין איי, ולהעביר המנוח, ככל שנדרש, לחדר צנתור – פעולות אשר לו היו ננקטות היו, בסבירות גבוהה מאוד של 90%, היו מביאות להצלת חיי המנוח.

102. אכן, היה צורך לשכך את כאביו של המנוח, אשר התפתל מכאבים והיה חסר מנוחה. ספק בעיני האם לא ניתן היה לבצע למנוח בדיקת דם, כפי שנרשם ע"י ד"ר זילברמן, שעה שעל פי הוראתו ניתנו למנוח אופיאטים בהזלפה דרך הוריד.

בעוד אשר לצורך בדיקת דם, כל שנדרש הינו דקירה אל תוך הוריד ושאיבת דם – פעולה הנמשכת מספר שניות לא רב, הרי שאינפוזיה אל תוך הוריד מתבצעת באמצעות דקירת הוריד והשארת צנטר אליו מחובר צינור האינפוזיה. ברי, כי עד לשלב בו מתבצעת תחילת ההזלפה, עסקינן בשלבי פעולה הזהים לשלבי ביצוע בדיקת הדם, אולם מנקודת זמן זו נשארים הצנטר והצינור המחובר אליו בתוך הוריד כאשר התפתלות מכאבים עלולה לגרום לניתוק הצינור, לפיתולו ולשיבושים בקצב ההזלפה. לא נטען ולא נרשם כי היה שיבוש במהלך ההזלפה.

לאור האמור לעיל המסקנה המתבקשת הינה כי לא היתה כל מניעה של ממש לביצוע בדיקת הדם אשר היתה מאפשרת אבחון, בין היתר, של האנזים טרופונין איי היכול להעיד על קיומו של אירוע לבבי. (וזאת בהנחה כי "הספקולציה" שהועלתה ע"י פרופ' קריבוי לכאביו של המנוח, הינה אכן נכונה). יאמר כי הקרדיולוגית הכוננית סברה כי אין עסקינן באירוע לבבי חריף (ת/1). אוסיף ואציין כי האנזים אינו מאובחן בשעות הראשונות שלאחר תחילת האירוע, אולם משיכול והכאבים החלו לתקוף את המנוח עוד במהלך תפילת השבת בטרם שב לביתו, היה מקום לביצוע הבדיקה.

103. לסיכום: משלא ננקטו ע"י הנתבעת הפעולות הנדרשות – עובר אליה הנטל להוכיח כי עסקינן באוטם שריר הלב. נטל זה לא הורם.

104. למעלה מהדרוש אומר כי גם אם אכן הגורם לכאבי המנוח היה אוטם שריר הלב- אין בכך כדי להפחית מאחריותה של הנתבעת למותו של המנוח, שכן הגורם למותו, (להבדיל כאמור מהסיבה להגעתו לביה"ח), הינו הרעלת אופיאטים, (כפי שיוברר בהמשך), ולא אוטם שריר הלב. כמו כן, לא נסתרה דעתו של פרופ' קריבוי כי לו עסקינן היה באוטם – סיכויי הישרדותו של המנוח היו 90%, לו היה מטופל כנדרש.

 

— סוף עמוד 32 —

טמפונדה של הלב

· ד"ר אשרוב העלה בחוות דעתו, כאפשרות שלישית, כי המנוח הגיע לביה"ח בשל טמפונדה של הלב הנוצרת בדרך כלל בצורה פתאומית, בעקבות הצטברות נוזל בחלל שבין מעטפת הלב ללב עצמו ומונעת פעולת התכווצות והתרחבות הלב במילוי עקב לחץ המופעל מבחוץ. לדעת ד"ר אשרוב, אבחנה זו סבירה בעיקר עקב הקליניקה של כאבים קשים והצניחה בלחץ הדם, דום לב ודום נשימה;

· פרופ' קריבוי שלל אפשרות זו, שכן בבדיקת האולטרא סאונד לא נמצא נוזל בחלל הלב.

 

הרעלת אופיאטים

 

105. לכאורה, כמות שלושת האופיאטים שנתנו למנוח כפי שעולה מהרישום, היתה בתחום הנורמה – "גולדן סטנדרט" ומשכך, לכאורה, אין בסיס לקביעת המומחה כי עסקינן בהרעלת אופיאטים. ברם, פרופ' קריבוי, אשר אין חולק על מקצועיותו וניסיונו בתחום הפרמקולוגיה, (יוער כי מומחי הנתבעת, פרופ' לבוא וד"ר אשרוב אינם מתמחים בפרמקולוגיה), עמד על דעתו כי עסקינן בהרעלת אופיאטים מהטעמים כדלקמן:

· חובה היתה על הצוות הרפואי לרשום בפרק ההוראות את קצב ההזלפה של האופיאטים ומשלא פעלו כך, הינו מטיל ספק ברישום שבוצע ע"י ד"ר זילברמן ולפיו המנוח קיבל בערך 50 מ"ג פטידין ו-25 מ"ג פנרגן;

· מנת המורפין שנתנה למנוח בביתו כשעה קודם לכן, (9:15 לערך), היתה עדיין בעיצומה, אם כי לא בשיאה;

· השילוב של שלושת האופיאטים, לרבות תוספת הפנרגן, והן המהירות בה נתנו, שעה שלחץ דמו של המנוח ירד ל-102/72, תרמו רבות להתמוטטותו הכללית ולמותו (עמ' 682-683 לפרוטוקול ישיבת יום 17.6.12);

· פרופ' קריבוי הגיע למסקנה בדבר כמות האופיאטים שקיבל המנוח בביה"ח, לאחר שלא נכון היה לקבל את הרישום שבוצע ע"י ד"ר זילברמן בדבר כמות הקוקטייל שקיבל המנוח וזאת בהעדר רישום בדבר קצב ההזלפה;

· הצוות הרפואי לא נתן דעתו ללחצי הדם הגבוהים של המנוח בעת היותו בביתו בהשוואה ללחץ הדם הנמוך שנמדד למנוח בחדר המיון והוא היה צריך להדליק בפניו אור אדום שלא ליתן את הקוקטייל;

· בתעודת מד"א נרשם כי המנוח סובל מלחץ דם ועל כן היה עליהם להביא בחשבון נתון זה שעה שלחץ הדם יורד בהשוואה ללחץ הדם שנמדד בביתו;

·

· — סוף עמוד 33 —

· ד"ר זילברמן רשם כי יש ליתן למנוח את הקוקטייל, אולם לא רשם מה היו שיקוליו לכך;

· היה על הצוות הרפואי לשאול את המנוח, או את בני משפחתו, האם הינו סובל ממחלות אחרות, (במקרה דנן מלחץ דם, אסטמה), על אף שעסקינן בטיפול בחדר המיון, ולא להסתפק בשאלות בדבר אלרגיה לאופטלגין (עמ' 741 לפרוטוקול);

· מורפין הניתן לחולה אסטמה עלול לגרום להתקף אסמטי (עמ' 742);

· הרעלת אופיאטים פוגעת במרכז הנשימה של המוח (פרופ' קריבוי בעמ' 750 לפרוטוקול);

· לדעתו, סבירה טענתו של פרופ' הלקין כי ההרעלה הביאה לירידת לחץ דם שגרמה לאוטם משני למינון היתר (עמ' 751);

· הרעלת אופיאטים גורמת לירידה בתפוקת הלב שמביאה לירידה בלחץ הדם, להפרעות קצב ולהפרעות בהולכה, היכולות לגרום להתקף לב (עמ' 751-752);

· תחילה נגרם למנוח דום נשימה ולאחר מכן דום לב (עמ' 744-746);

· דיכוי נשימתי יכול להיגרם עקב אופיאטים (עמ' 746 לפרוטוקול);

· על אף כאביו, משהמנוח קיבל מורפין בביתו, היה צורך להפחית מכמות הפטידין ולבצע טיטרציה על מנת למנוע תופעות לוואי (עמ' 677);

· יש להתאים את מינון האופיאטים לחולה המסוים כפי שנאמר במאמר (ת/8)Access Medicine – Chapter 38. Acute Pain Management in Adults (עמ' 745);

· משניתן המורפין בבית המנוח, היה צורך להמתין זמן נוסף טרם מתן אופיאטים נוספים (עמ' 659);

· מחצית החיים של המורפין הינה שעתיים ושיא הריכוז הינו 20 דקות. לאחר מתן המורפין ובהגיעו לבית החולים שיא זה חלף (עמ' 661);

· אין די באמירה כי היתה צריכה להידלק נורה צהובה בעקבות הירידה בלחץ הדם, אלא כי חל איסור על מתן האופיאטים (עמ' 682);

· גם ד"ר אלקרינאוי הביא בחשבון, כאפשרות אחרונה אמנם מתוך 5 אפשרויות, כי המנוח נפטר בשל מנת יתר של אופיאטים, למרות שלכאורה, אין חולק שהכמות שנתנה בפועל לשיטת הנתבעת, הינה בגדר הגולדן סטנדרט;

· בטיעוניה מתעלמת הנתבעת מהפנרגן שניתן למנוח. לדברי פרופ' קריבוי "הוא לא רק נותן, לא, הוא לא רק נותן תרופה נגד כאבים… הוא נותן מה

· — סוף עמוד 34 —

· שכשהייתי סטודנט קראו לזה קוקטייל ליטי, ליטי זה ארס…". "… אני רוצה להגיד לך שלא נותנים קוקטייל, המילה קוקטייל היא מיותרת לחלוטין אבל בוא נעזוב את זה. לא נותנים, כשמשפט הקודם כותבים 'החולה לא יציב'";

· פרופ' קריבוי מבהיר כי המאמר (ת/5) אינו ישים למקרהו של המנוח "…מכיון שמר האס עוד היה לו זנב של מורפין איתו והוסיפו לו פטידין…" (עמ' 676);

· פרופ' קריבוי עמד על דעתו כי השילוב של פנרגן ו"זנב" המורפין שניתן במד"א, הם שהביאו בסופו של יום למות המנוח וכי היה על הצוות לעשות טיטרציה בטרם נתנו את הקוקטייל (עמ' 682 ועמ' 677);

· יש לזכור כי עסקינן ב"גולדן סטנדרט" אם מתעלמים מתוספת הפנרגן ובהנחה כי הרישום שנעשה תואם למציאות, שעה שקיים חסר ברישום של קצב ההזלפה;

· ד"ר אשרוב הדגיש כי הצוות הרפואי לא יכול היה לדעת כי עסקינן בהרעלת אופיאטים, בין היתר, עקב כך שחלה קריסה חדה במצבו של המנוח שאינה אופיינית להרעלה. האמנם כך היו הדברים? הכיצד מתיישבת עדותו של ד"ר זילבמן באשר לסיבת העברת המנוח לחדר הטראומה, עם עדותו של ד"ר אלקרינאוי בדבר מצבו של המנוח עת התקבל בחדר הטראומה?

· פרופ' קריבוי התבקש ע"י הנתבעת להתיחס לדעתו של ד"ר אשרוב ולפיה הרעלת אופיאטים אינה גורמת לירידה חדה וחד משמעית ולהתמוטטות מיידית. פרופ' קריבוי חלק על דעתו זו של ד"ר אשרוב ולפיה ארעה קריסה מיידית, שכן לדבריו "…המנוח הוא התחיל כבר עם לחץ דם נמוך. זאת אומרת, זה כבר התחיל הדרגתי, הסוף זה התדרדר.. לחץ הדם התחיל לרדת כבר קודם, ב-110. אין מעקב צמוד של לחץ הדם, התמוטטויות הלכו, הדברים הלכו והתרחשו ברצף…" ובהמשך: "…הסתכלו על האישונים באיזה שהוא חלק של הבדיקה, אחר כך לא הסתכלו על האישונים והעודף של האופיאטים עושה היצרות של האישונים, לא הסתכלו על זה, היתה בעיה…" (עמ' 403-405);

· פרופ' קריבוי סבור כי הרישום שבוצע, בין היתר בסוגיה כה מהותית כדוגמת קצב מתן הקוקטייל והוראה להפסיקו, אינו מאפשר לקבוע מסמרות באשר למינון שניתן ועל כן אין הוא מקבל כהוויתו את הרישום שנעשה ע"י ד"ר זילברמן ביחס לכמות שנתנה בפועל למנוח;

מסקנות:

·

· — סוף עמוד 35 —

· הלכה פסוקה היא כי רישום בחסר בענין מהותי הוא כשלעצמו יכול לעלות כדי רשלנות רפואית וכי "…מקום שבו היה על הרופא לבצע רישום נאות וזה לא נעשה… ולא ניתן למחדל זה הסבר מניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת, שיכלו להתברר מתוך הרישום, אל הרופא או אל המוסד הרפואי…". בע"א 9063/03 פלוני נ' הסתדרות מדיצינית הדסה ואח', כבוד השופט ריבלין, כתוארו אז (22.6.05);

· במקרנו אנו קיים חסר ברישום ההוראה בדבר קצב ההזלפה שהינו מהותי ביותר לצורך ההכרעה בשאלה המהותית והיא מה כמות האופיאטים שנתנה למנוח. כן חסר רישום בדבר הפסקת מתן האופיאטים.

תשובתו של ד"ר זילברמן כי אין רושמים את קצב ההזלפה, עומדת בסתירה לדעותיהם של ד"ר הלקין ופרופ' קריבוי ואינה מתיישבת עם השכל הישר. לדעתי, רישום בחסר בענין כה מהותי, אף עולה כדי רשלנות בטיפול שכן בעת שהקוקטייל ניתן למנוח- ד"ר זילברמן לא צפה כי מצבו יתדרדר ועל כן ההנחה היתה כי המנוח צפוי להישאר בחדר המיון מס' שעות עד לתום הבירור. במצב דברים זה, חובה היתה לבצע רישום שיאפשר לשאר ארבעת רופאי חדר המיון, (עדות אלקרינאוי כי היו אותה שעה 5 רופאים), לדעת מה הכמות שנתנה, וכך גם לצוות שהיה אמור להגיע למשמרת השניה;

· יובהר ויודגש כי איני נכון לסמוך את ידי על הדיוק ברישום שבוצע בשל הסתירות ברישומים; התיקונים המהותיים; חסר רישום מהותי כדוגמת קצב ההזלפה, והוראה לסיום מתן האופיאטים; אי זימונן לעדות של האחיות חסון ומזל על מנת שינסו ליישב את הסתירות ברישום;

· אוסיף ואומר כי התובעים עתרו להמצאת התיק הרפואי המקורי לראשונה בישיבת יום 10.6.12 לאחר שהצוות הרפואי העיד בישיבת יום 20.5.12. התובעים לא עתרו לקבלת התיק המקורי במסגרת ההליכים המקדמיים. יחד עם זאת, סבורני כי לא היתה מניעה של ממש להמציא התיק. התנגדות הנתבעת בנימוק כי המצאתו עלולה לגרום לצורך לשוב ולזמן את העדים, סבירה לכאורה, אולם מדוע סברה כך? (נימוק ב"כ הנתבעת להתנגדותה לא הוקלט, ומכל מקום לא תומלל, אך זכור לי היטב). האם לא היה מקום לצפות כי המצאת התיק הרפואי תפזר דווקא את סימני השאלה, שאז בוודאי לא היה מקום לשוב ולזמן את העדים?;

· יתרה מכך, בישיבת הסיכומים בע"פ שהתקיימה ביום 17.7.12 התבקשה ב"כ הנתבעת לנסות ולהמציא את התיק המקורי לישיבה שנקבעה ליום 19.7.12, והיה עליה להודיע בישיבה הנדחית מה העלה ניסיונה, ככל שיעלה חרס. סוגיה זו לא זכתה לכל התייחסות מצידה בדיון העוקב על אף שבישיבת יום

· — סוף עמוד 36 —

· 17.7.12 הבהיר ביהמ"ש לב"כ הנתבעת כי בקשת התובעים התבקשה נוכח טענתם לשינויים שנעשו בדו"ח: "…יש לכם אפשרות להדוף אותה על הסף…" (עמ' 778) ובהמשך "…שמורה הזכות תמיד להגיש את זה, יש את הראיה הטובה ביותר ואם רוצים אפשר להביא את זה גם במהלך הסיכומים…".

· יודגש, כי לא נטען ע"י הנתבעת שהרישומים בדו"ח הסיעודי שבוצעו ע"י האחיות שלא זומנו לעדות, לא נעשה בזמן אמת. אם כך, מדוע היה מקום לביצוע תיקונים של שעת הטיפול; מצב המנוח ועוד? לא ניתן כל טעם של ממש לכך;

· במצב דברים זה, עובר הנטל לכתפי הנתבעת, לשכנע כי לא כשלה. נוכח הספקות שהובאו לעיל ביחס לעדויותיהם של ד"ר זילברמן וד"ר אלקרינאוי, כמו גם לאופן הרישום שבוצע ע"י ד"ר זילברמן וד"ר אוסניאצוב – איני יכול לקבוע כי הנתבעת הרימה נטל זה;

· זאת ועוד, שוכנעתי מעדויותיהם של פרופ' קריבוי ופרופ' הלקין, שעדויותיהם זכו "לסיוע" בעדותו וחוות דעתו של ד"ר אשרוב, כי היה על הצוות הרפואי ליתן למנוח את הנלוקסון וכי לו היו פועלים כמוצע, יכול וניתן היה להציל את חייו ולהידרש לגורם שהביא לכאביו. משהנתבעת לא עשתה כן- פעלה ברשלנות, שכן בהנחה כי אכן עסקינן בהרעלת אופיאטים- הנלוקסון היה פועל באופן מיידי.

אוסיף ואומר, כי אי מתן הנלוקסון עולה כדי נזק ראייתי המונע מהתובעים את האפשרות להוכיח כי עסקינן בהרעלת אופיאטים.

106. לסיכום: נוכח הראיות שהובאו והמסקנות שהוסקו, ניתן לקבוע בביטחון כי הנתבעת לא הרימה את הנטל המוטל עליה, בשל אי מתן הנלוקסון, כי המנוח לא נפטר בשל מינון יתר וכי לא ניתן היה להציל את חייו באמצעות מתן הנלוקסון.

 

האם יש להביא בחשבון כי עסקינן ב"תנאי קרב" כטענת הנתבעת

 

· לדעת ד"ר אשרוב , ד"ר אלקרינאוי העלה מס' אפשרויות לסיבת המוות אשר לו היה סיפק בידיהם לבודקן ולהשלים האבחנות, היו מגיעים לבדיקת האפשרות להרעלת אופיאטים, ככל שהיתה. (עמ' 596-597);

· ד"ר אשרוב הינו מומחה לרפואה דחופה ומשמש מזה שנים רבות כמנהל חדר המיון בביה"ח וולפסון, בעוד שפרופ' הלקין ופרופ' קריבוי, עבדו בעבר בחדר

· — סוף עמוד 37 —

· מיון, אולם מזה שנים רבות אינם עובדים באופן יומיומי בחדר מיון. משכך, לכאורה, יש להעדיף את דעתו על דעתם;

· הנני תמים דעים עם הנתבעת כי אין לבחון באותו אופן את התנהלות הצוות הרפואי בחדר מיון אל מול התנהלות במחלקה, שכן מטבע הדברים התנאים שונים. שוני זה נגרם בעיקר בשל פרק הזמן הקצר יחסית העומד לרשותם לאבחון מחלה מסוימת, אל מול פרק הזמן העומד לרשות צוות רפואי במחלקה, אשר מונחים בפניו נתונים שנצברו מאז קבלתו של החולה המסוים בביה"ח דרך חדר המיון ועד למחלקה;

· משכך, שובים דבריו של ד"ר אשרוב כי לו אכן עסקינן היה בהרעלת אופיאטים- לאחר שכל האבחנות האפשרויות הקודמות היו נשללות היו מגיעים לבחינת אבחנה זו, ומטפלים במנוח באמצעות מתן הנלוקסון;

· ברם, ד"ר אלקרינאוי עמד בתוקף על דעתו כי מקום בו עסקינן בדום נשימה המלווה בדום לב, כפי שהיה למנוח, אין מקום למתן נלוקסון, וכי יש להמשיך בהנשמה בלבד. ד"ר אלקרינאוי לא נכון היה לשנות דעתו, גם כאשר עומת עם דעתו של פרופ' קריבוי כי במקרה דנן היה צריך לתת נלוקסון, וזאת למרות שאישר כי השפעת נלוקסון הינה תוך שניות, (לדעתו מקום בו עסקינן בדום נשימה בלבד שאינו מלווה בדום לב). (עמ' 537-541 לפרוטוקול);

· יאמר כי ד"ר אשרוב סבר גם הוא כי במקרהו של המנוח, היה וכל האבחנות הקודמות היו נשללות- היה מקום ליתן את הנלוקסון;

· יש לזכור כי גם ד"ר אלקרינאוי, אם כי בדיעבד, הביא בחשבון, לאחר פטירת המנוח, כאפשרות חמישית ואחרונה, כי המנוח נפטר מהרעלת אופיאטים. משהגיע למסקנה זו, זמן קצר לאחר מות המנוח, עולה השאלה מדוע הביא אפשרות זו בחשבון שעה שלכאורה לא היה מקום לחשד זה. זאת ועוד, מדוע גם בראיה של 7 שנים לאחור סבר שגם כיום לא היה נותן למנוח את הנלוקסון שעה שהוא עצמו הביא בחשבון, אם כי כאפשרות קלושה, כי המנוח נפטר מהרעלת אופיאטים?;

· בהנחה כי עסקינן בהרעלת אופיאטים- מהו המענה שד"ר אלקרינאוי סבור כי היה מציל את חיי המנוח, שעה שהנשמה בלבד לא נתנה מענה להרעלה, כפי שארע בסופו של יום. מדוע גם כיום, חרף דעתם של פרופ' קריבוי וד"ר אשרוב, הינו סבור כי לא היה מקום למתן הנלוקסון?;

· הנתבעת לא עמדה בסטנדרטים שנקבעו בהלכה הפסוקה לענין חובויות של "רופא סביר" בחדר מיון, בין היתר, בע"א 9502/03, 9063/03 פלונית נ' הדסה;

·

· — סוף עמוד 38 —

· לסיכום: משגם לאחר חלוף 7 שנים מחזיק ד"ר אלקרינאוי בדעה כי גם כיום לא היה נותן למנוח את הנלוקסון- סבורני כי אין כל משמעות לעובדה כי הטיפול ניתן במסגרת חדר מיון;

 

 

סוף דבר

107. לסיכום: לאור כל האמור לעיל מצאתי להעדיף את חוות דעתו של פרופ' קריבוי ופרופ' הלקין על פני חוות דעתם של פרופ' לבוא וד"ר אשרוב, מה גם שפרופ' קריבוי ופרופ' הלקין הינם המומחים היחידים שהתמחותם בפרמקולוגיה, תחום שהנתבעת, מסיבות השמורות עימה, נמנעה מלהמציא חוות דעת רפואית בתחום זה ופעלה להסיט את הדיון לאפיקים אחרים.

שיעור הנזק

דיון

אובדן השתכרות בשנים אבודות

 

תמצית טיעוני הצדדים

 

108. עיקר המחלוקת שבין הצדדים הינה בשאלה האם המנוח עבד בשנים שקדמו לאירוע, או שלמד לימודי תורה בלבד.

המנוח סיים 12 שנות לימוד, שרת שירות צבאי מלא ובמהלכו חזר בתשובה. לאחר שחרורו מצה"ל למד במשך מספר שנים בישיבות שונות, ובשנת 1988, בהיותו כבן 28, נישא לגב' האס ובהמשך עברו להתגורר באופקים.

כפי שעולה מדו"ח רציפות בעבודה של המל"ל, המנוח עבד כשכיר במועצה הדתית חצור עד לחודש דצמבר 1995. בחודשים ינואר – מרץ 1996 הועסק ע"י מט"ב בטיפול בקשישים והשתכר סך של כ-700 ש"ח לחודש נומינלי. הדיווח האחרון למל"ל המעיד על עבודת המנוח במועצה הדתית חצור מסתיים בחודש דצמבר 1998. מתום שנה זו ועד לחודש דצמבר 2003 קיבלו המנוח ובני משפחתו קצבאות הבטחת הכנסה.

מחודש ינואר 2003 ועד לפברואר 2004 עבר המנוח הכשרה מקצועית כמשגיח כשרות, אולם בפועל לא עסק בעיסוק זה ומחודש ינואר 2004 ועד לקרות האירוע,

— סוף עמוד 39 —

קיבלו המנוח ובני משפחתו קצבאות הבטחת הכנסה בלבד. בשנת 2005 סכום הקצבה החודשית עמד על סך של 2,607 ₪. מסכום זה נוכו דמי ביטוח בריאות בסך של 84 ₪.

לטענת התובעים, המנוח, במקביל ללימודיו בכולל, עבד בעבודות שונות, לרבות בהפצת עיתונים, כתבי עת, פליירים פרסומיים, וכו', וכן עבור הידיעון המקומי בקהילה החרדית בשם "ידיעון".

לדברי התובעים, התשלומים בגין עבודות אלו הסתכמו בממוצע בכ- 700-800 ש"ח לחודש וכי בנוסף עבד המנוח בניקוי חדרי מדרגות בקרבת ביתם.

109. לדברי התובעים, בשנה האחרונה לחייו למד המנוח באופן סדיר כאברך בכולל ולימודים אלו השתרעו על פני מרבית שעות היום, עד לשעות הערב.

כן נטען כי המנוח, ככל אברך, קיבל מלגה חודשית של כ-700$ וכי זו הופחתה במקרה של העדרות מלימודים.

110. התובעים טוענים להכנסה כוללת, לרבות בגין קצבאות המל"ל, בסך של כ-6,000 ש"ח לחודש (תצהיר עדותה הראשית של הגב' האס). לביסוס טענתם זו טוענים התובעים, כי משפחה בת 6 נפשות לא יכלה להתקיים מקצבה בסכום של 2,607 ₪ בלבד, מה גם שזו שולמה לאחר שקצבאות הבטחת הכנסה לשנת 2002 שעמדו על סך של כ-3,500 ₪ לחודש, הופחתו על פי מדיניות הממשלה על מנת להביא לכניסת המגזר החרדי לשוק העבודה. משכך, מבקשים התובעים להניח כי גם המנוח פעל כך, ולו רק עקב הפחתת שיעור הקצבה.

111. יודגש ויובהר כי לא הובאה כל ראיה אוביקטיבית חיצונית לכל ההכנסות להן טוענים התובעים, מעבר לקצבאות המל"ל,. לטענת התובעים, במגזר החרדי נהוגה עבודה "בשחור", ומשכך, מעסיקי המנוח, כמו גם עדים חיצוניים, אינם נכונים להעיד בביהמ"ש בתמיכה לטענה בדבר עבודה לא מוצהרת.

112. לדברי הגב' האס, עובר לאירוע עבדה מדי פעם בטיפול בילדים, או בשמירה עליהם, אך עיקר תפקידה היה כאם וכעקרת בית. הגב' האס הצהירה כי הכנסתה לא עלתה על 1,000 ש"ח לחודש וכי בעקבות מותו של המנוח נאלצה להתמסר כולה לילדיה היתומים וכי רק שנים לאחר מכן יצאה לעבודה מחוץ לבית.

— סוף עמוד 40 —

בתצהיר שהוכן ע"י הגב' האס בתמיכה לבקשה למתן פסק דין בהעדר הגנה, הצהירה כי בכל השנים שקדמו לאירוע, עבדה בטיפול בילדים וכסייעת בגנים פרטיים וכי השתכרה כ-1,000 ש"ח לחודש. כן הצהירה כי הכנסות המנוח עובר לתאונה, עליהן לא הצהיר, הסתכמו בממוצע בכ- 700-800 ש"ח לחודש.

113. בסיכומיהם עותרים התובעים לחישוב על בסיס הכנסת המנוח בסך כולל של 5,000 ₪ נכון למועד האירוע ולטענתם אין להביא בחשבון את שכרה של הגב' האס, שכן זו לא עבדה.

מוסיפים וטוענים התובעים בסיכומיהם כי חרף ההכנסה הנמוכה יחסית, משפחות הנמנות על המגזר החרדי חוסכות כספים לילדיהם שמשמשים לרכישת דירות לכשיינשאו ועל כן אין להפלותן ביחס לאחרים.

לטענת התובעים, יש לקבוע כי המנוח היה מתמיד לעבוד עד לגיל 72 וכי יש להביא בחשבון גם אובדן פנסיה, בהתחשב בפנסית החובה החלה על כלל העובדים במשק.

114. לטענת הנתבעת, התובעים לא הביאו כל ראיה לענין הכנסות המנוח שאינן מוצהרות, לא זמנו לעדות את מי ממעסיקיו, או מי שיכול היה להעיד מידיעה אישית על עבודת המנוח ועל כן דין התביעה בפריט זה להידחות. הנתבעת מפנה לפסיקה הענפה הדנה בסוגיה זו ולפיה ניתן להכיר, במקרים חריגים בלבד, בהכנסה עליה לא הוצהר, וכי מקרה זה אינו נמנה עליהם.

115. מוסיפה וטוענת הנתבעת כי יש לחשב את הכנסות המנוח על בסיס קצבת הבטחת ההכנסה בלבד וגם זאת בגין חלקו של המנוח בלבד. כן דוחה הנתבעת את טענות התובעים לחישוב אובדן כושר השתכרות מעבר לגיל 67 וזאת ככל שביהמ"ש יסבור, חרף טענותיה, כי יש לפסוק לפיצוי בגין פריט נזק זה.

 

הכרעה בשאלת שיעור הנזק

116. כאמור, עובר לאירוע שולמה למנוח קצבת הבטחת הכנסה בסכום של 2,607 ₪. כאמור, לטענת הנתבעים יש להביא בחשבון את הקצבה בגין חלקו של המנוח בלבד ואין להביא בחשבון את חלקם של האלמנה והקטינים.

117. קצבת הבטחת הכנסה שולמה למנוח בהתאם לחוק הבטחת הכנסה, תשמ"א- 1980. (להלן:"חוק הבטחת הכנסה").

118.

119. — סוף עמוד 41 —

120. הקצבה שולמה למנוח בהתאם לתוספת השניה. ס' 1 לחוק הבטחת הכנסה מגדיר את הזכאים לקצבה וס' 6 מורה כדלקמן:

"(א) לבני זוג הזכאים לגמלה תשולם גמלה אחת בלבד, בשיעור המשתלם לפי התוספת השניה או התוספת הרביעית לשני בני זוג, בהתאם להרכב משפחתם.

…

(ג) הגמלה לפי סעיף זה תשולם לבעל…"

 

121. הקצבה משולמת באופן כדלקמן בהתאם לתוספת השניה: ליחיד 30.3% מהסכום הבסיסי, לשני בני זוג 45% ולשני בני זוג שעימם שני ילדים לפחות- 65.2%. משמע, בגין המנוח שולמה 46% מהגמלה, (30.3% מ-65.2%), בגין הגב' האס שולמה 22% מהגמלה ובגין הילדים שולמה 30% מהגמלה.

122. לאור האמור לעיל, יש ממש בטענות הנתבעת כי יש לשייך למנוח כמחצית בלבד מהקצבה. סבורני כי בשל הסכומים הנמוכים, נכון יהיה לזקוף את חלקם של הילדים בקצבאות בחלקים שווים בין המנוח לגב' האס, כך שחלקו של המנוח הינו 62% מהגמלה וחלקה של הגב' האס הינו כ- 38% מהגמלה.

123. באשר לשאלה מה היו כלל הכנסות התא המשפחתי- כאמור, התיעוד היחיד בדבר הכנסות המשפחה הינו אישור המל"ל בדבר הקצבאות ששולמו למשפחת האס. כמו כן, בפנינו הודאת בעל דין של הגב' האס ולפיה עובר לאירוע עבדה והשתכרה כ-1,000 ₪ לחודש.

124. באשר להכנסותיה הנוספות של משפחת האס- על אף שיש להניח כי משפחת המנוח חייתה בצמצום- סביר להניח כי המנוח אכן עבד, מעת לעת, בין אם בניקיון חדרי מדרגות ובין אם בחלוקת פליירים. כן שוכנעתי כי בעת שלמד בכולל, ובוודאי בשנה שקדמה לתאונה בה למד בכולל באופן סדיר- שולמה למנוח "קצבת קיום" ע"י הכולל.

125. לאור כל האמור לעיל ועל דרך של אומדנה, הנני לקבוע כי עובר לאירוע הכנסות משפחת האס הסתכמו בסך כולל של 4,500 ₪ לפי ערכן נכון למועד האירוע. 2,000 ₪ מתוכן יש לשייך לאלמנה ואת היתרה בסך של 2,500 ₪ יש לשייך למנוח. לסכומים אלו יש להוסיף הפרשי הצמדה מיום 25.6.05 ועד ליום 30.11.11, בשיעור של 19%. על כן הכנסת המנוח תעמוד על סך של 2,975 ₪ והכנסת הגב' האס ע"ס של 2,380 ₪.

— סוף עמוד 42 —

126. בנסיבות הענין, סבורני כי המנוח לא היה עובד מעבר לגיל 67. משעסקינן בהכנסות שאינן מוצהרות- איני נכון לקבוע כי המנוח היה זכאי לפנסיה בהגיעו לגיל פרישה.

שיעור הפיצוי בגין אובדן תמיכה בשנים האבודות

 

127. בחוות דעתו של האקטואר פרופ' רמי יוסף מיום 16.11.11 הובאו נתונים לחישוב הפסדי התמיכה עד לגיל 67 ועל כן הפיצוי, כמפורט להלן, יחושב בהתאם.

אובדן תמיכה לעבר

 

128. המכפיל בגין אובדן תמיכה מהכנסות המנוח בסך של 2,975 ₪ עד ליום 30.11.11 הינו 66.74 ועל כן הפיצוי בגין תקופה זו הינו 198,552 ₪. מסכום זה יש לנכות את מכפלת המכפיל בשיעור של 10.51 בגין אובדן תמיכה מהכנסת הגב' האס בסך של 2,380 ₪ עד ליום 30.11.11 ועל כן יש לנכות סך של 25,014 ₪.

סה"כ אובדן התמיכה לעבר- 173,538 ₪. לסכום זה יש להוסיף ריבית ממחצית התקופה (1.9.08) בסך כולל של 13,883 ₪ ועל כן הפיצוי בגין אובדן תמיכה בעבר מסתכם בסכום של 187,421 ₪.

אובדן תמיכה לעתיד

 

129. כאמור, הכנסת המנוח נכון ליום 30.11.11 הינה 2,975 ₪. לסכום זה יש להוסיף הפרשי הצמדה מיום 30.11.11 ועד ליום 30.8.12 בסך של 30 ₪ ועל כן הכנסות המנוח נכון למועד פסה"ד הינה 3,016 ₪.

הכנסות הגב' האס בצירוף הפרשי הצמדה מיום 30.11.11 ועד ליום 30.8.12 הינה 2,414 ₪.

130. המכפיל בגין אובדן תמיכה בהכנסות המנוח עד הגיעו לגיל 67 הינו 119.74. על כן הפיצוי בגין תקופה זו מהכנסת המנוח הינו 361,136 ₪. מסכום זה יש לנכות את מכפלת המכפיל בשיעור של 42.16 בגין אובדן תמיכה מהכנסת הגב' האס בסך של 2,414 ₪. על כן יש לנכות סך של 101,774 ₪.

סה"כ אובדן התמיכה לעתיד- 259,362 ₪.

 

 

— סוף עמוד 43 —

נזק לא ממוני

 

131. לטענת התובעים, משהמנוח איבד הכרתו, טרם מותו, יש לפסוק פיצוי בגין הכאב והסבל ממנו סבל בפרק זמן זה, וזאת בנוסף לפיצוי בגין קיצור תוחלת חיים. התובעים נסמכים על ע"א 4022/08 אגבבה נ' המועצה המקומית פרדס חנה כרכור (21.10.10). יאמר כי אגבבה ז"ל היה באובדן הכרה במשך 10 ימים עד לפטירתו.

132. לטענת הנתבעים, ההלכה הפסוקה לא השתנתה ולפיה אין מקום לפסוק פיצוי בפריט זה בגין אובדן הכרה, ועל כן מוצע לפסוק לתובעים פיצוי בסך של 200,000 ש"ח.

133. בפרשת אגבבה לא שלל ביהמ"ש את האפשרות לפיצוי בגין אובדן הכרה, אך בנסיבות הענין ונוכח שיעור הפיצוי הכולל שנפסק בפריט זה לא מצא מקום לפסוק פיצוי נוסף בגינו.

134. במקרנו אנו, עסקינן במנוח, בן 45, אשר איבד את הכרתו, לכל היותר למשך עשרות דקות בלבד, ועל כן איני סבור כי יש מקום לפסוק פיצוי נפרד בגין כך. בנסיבות הענין מצאתי לפסוק לתובעים בפריט זה פיצוי בסך של 500,000 ש"ח לפי ערכו נכון למועד האירוע ובצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק בסכום של 229,863 ש"ח וסה"כ 729,863 ש"ח.

אובדן שירותי אב ובעל

תמצית טיעוני הצדדים

 

135. כאמור, המנוח לא עבד באופן מוצהר, ועיקר עיסוקו היה לימודים כאברך בכולל. לטענת התובעים, בשנה האחרונה לחייו למד המנוח באופן סדיר כאברך בכולל. לימודים אלו, היו כרוכים בלימוד בכולל מרבית שעות היום עד לשעות הערב.

136. לטענת הגב' האס בתצהירה, המנוח סייע לה בקניות לבית, בניקיונות וסידור הבית לרבות שטיפת רצפות, טאטוא, ניגוב וכו', סייע לילדים בהכנת שיעורי הבית וכל זאת במשך מספר שעות ביום. לטענתה, בעקבות הפטירה, עול הבית והטיפול בילדים הוטל עליה בלבד. התובעים עותרים לפיצוי בסך של 150,000 ₪ בגין אובדן שירותי בעל.

 

137.

138. — סוף עמוד 44 —

139. במועד האירוע היו ילדי המנוח, (התובעים 3-6) בני כ-15 שנים, ו- 14, 7, ושנתיים. התובעים עותרים לפיצוי בסך של 50,000 ₪ לכל אחד מהילדים בגין אובדן שירותי אב וסה"כ 200,000 ₪.

 

140. יאמר כי התובעים לא נחקרו על תצהיריהם בעניינים שבנדון.

141. לטענת הנתבעים, מראיות התובעים עולה כי המנוח היה מרבית שעות היממה מחוץ לביתו בכולל ועל כן פיצוי בשיעור של 80,000 ₪ ולכל היותר 100,000 ₪, הינו פיצוי הולם בגין בגין אובדן שירותי אב ובעל לעבר ולעתיד.

 

הכרעה

 

142. שוכנעתי כי המנוח אכן נטל חלק בעבודות משק הבית ובטיפול בילדים, אולם לא בהיקף הנטען.

143. אין חולק כי התובעים לא שכרו שירותי בעל ו/או אב בשכר וכי הגב' האס היא שמלאה את חלקו של המנוח, כפוף למגבלות, בכל הנוגע לעבודות משק הבית ובטיפול בילדים.

144. בת.א. 20848/02 (ת"א) עזבון אנוך נ' ביטוח ישיר (30.1.08) נדרשתי מיוזמתי לשאלה האם בגין טיפול האלמנה בקטינים עד למועד פסה"ד בגין אובדן שירותי האב (להבדיל משירותי האם), שהיא ספקה במקום המנוח- מגיע לאלמנה פיצוי כמטיבה, או כתלויה/יורשת. בהסתמך על ע"א 163/99 עזבון המנוח דאב מזאווי ז"ל ואח' נ' א. דורי חברה לעבודות הנדסיות בע"מ ואח', (13.12.00), הגעתי למסקנה כי יש לפסוק לאלמנה פיצוי כמיטיבה בגין שירותי האב שספקה לילדיהם עד למועד פסה"ד, ומשכך אין לנכות את גמלאות המל"ל בגין פיצוי זה. יאמר כי טענה זו לא נטענה ע"י התובעים, אולם נפסקה לאחר שמצאתי כי סוגיה זו נדונה בפועל ולגופו של ענין במהלך שמיעת הראיות. הצדדים לא הגישו ערעור על פסק הדין.

145. בת.א. (ת"א) 34724/05 קלושינר נ' מיכלסון ואח' (19.4.09) שבתי ונדרשתי מיוזמתי לסוגיה זו ופסקתי לאלמנה פיצוי נפרד כמיטיבה בגין שירותי אב שספקה לילדיהם ממועד התאונה ועד למועד פסה"ד. יאמר כי גם במקרה זה, טענה זו לא נטענה ע"י התובעים, בין בכתב תביעתם ובין בסיכומיהם. שני הצדדים הגישו ערעור על פסה"ד.

— סוף עמוד 45 —

146. הערעור נדון בע"א (ת"א) 1707/09 פנינה מיכלסון ואח' נ' קלושינר ואח' (5.4.12). ביהמ"ש המחוזי נדרש, בין היתר, לסוגיה הנ"ל:

"פיצויים לאלמנה כמיטיבה – סעד שלא נתבע

46. כמפורט לעיל, פסק בית המשפט את הפיצוי בגין אובדן שירותי אב לעבר לאלמנה כמיטיבה, ולא במסגרת תביעת התלויים. משמעות הדבר, כי מהסכום שנפסק אין לנכות את תגמולי המל"ל. כך גם ביחס לראשי הנזק האחרים שנפסקו לאלמנה כמיטיבה.

47. בית משפט קמא התייחס בפסק דינו לעובדה שהמשיבים לא תבעו פיצוי לאלמנה כמיטיבה, וקבע, כי מדובר בטענה פורמאלית גרידא "שכן במהלך שמיעת הראיות היה ברי כי התובעת תובעת בפועל בגין נזקים שנגרמו לה עקב הטבת נזקי הקטינים…".

בע"א 163/99 עזבון המנוח דיאב מזאווי ז"ל נ' א' דורי, חברה לעבודות הנדסיות בע"מ (13.12.00) קבע בית המשפט כי האלמנה, שטיפלה במנוח לאחר פציעתו ועובר לפטירתו, תוך זניחת עיסוקיה האחרים, זכאית לפיצוי כמיטיבה כמוה כל צד שלישי אחר הזכאי לתשלום כמיטיב. גם בענייננו, ככל שמדובר בפיצוי בגין אובדן שירותי אב לעבר הרי שמבחינה מהותית האלמנה הינה בגדר מיטיבה.

אני סבורה, כי על אף שהמשיבים לא דרשו סעד זה לאלמנה כמיטיבה, לא בכתב התביעה, ואף לא בסיכומים, אין להתערב גם בהקשר זה, שכן מבחינה מהותית אכן, האלמנה הינה מיטיבה ביחס לראשי הנזק הנ"ל" (עמ' 27 לפסה"ד).

147. לאור האמור לעיל ובהתחשב בגילאי התובעים ובמיוחד התובעים 5-6, מצאתי כי יהיה זה נכון לפסוק לגב' האס, על דרך של אומדנה, פיצוי כמטיבה בסך של 100,000 ₪ לפי ערכו נכון למועד פסה"ד, בגין אובדן שירותי אב עד למועד פסה"ד.

— סוף עמוד 46 —

148. במועד פסה"ד, התובעים 3-4 אינם זכאים לפיצוי בגין אובדן שירותי אב. התובעים 5-6 הינם כיום כבני תשע וארבע-עשרה. סבורני כי נכון יהיה לפצות את התובעת 5 בסכום של 40,000 ₪ ואת התובע 6 בסכום של 15,000 ₪ בגין אובדן שירותי אב לעתיד. סה"כ הפיצוי בגין אובדן שירותי אב לעתיד- 55,000 ₪.

 

אובדן קצבת זקנה

תמצית טענות הצדדים

 

149. לטענת התובעים, הינם זכאים לפיצוי בגין אובדן קצבת הזקנה שהיתה משולמת לבני הזוג אלמלא מותו של המנוח. בע"א 9209/03 עזבון המנוח יניב ניסן ז"ל ואח' נ' הכשרת הישוב חב' לביטוח בע"מ (16.11.08) נקבע כי העזבון זכאי לפיצוי בגין אובדן קצבת הזקנה. כן נקבע כי יש לחשבה באמצעות השיטה המשמשת לקביעת הפיצוי בגדר תביעות תלויים ותביעות עזבון – שיטת היידות. זו, על דרך הוספת הסכום שיקבע בגין קצבת הזקנה, לקופה המשותפת בשנים הרלוונטיות, במסגרת "החישוב הדינמי" ובהיוון המתבקש מהתשלום החד פעמי.

150. התובעים טענו בסיכומיהם להפסד בשיעור של 60% מקצבת הזקנה בסך של 3,339 ₪ ובהיוון כפול.

151. לטענת הנתבעת, הכנסות התא המשפחתי בהגיע המנוח לגיל 67 היו מסתכמות בקצבת זקנה בלבד. פרופ' יוסף העיד בחקירתו הנגדית כי בהגיע האלמנה לגיל 70 קצבאות הזקנה שלה ושל המנוח היו מגיעות לכ-3,339 ₪. (במועד זה היה המנוח אמור להיות בן 74). עד הגיע הגב' האס לגיל 70 היו בני הזוג אמורים להתקיים מקצבת זקנה של המנוח בסכום של כ- 2,600 ₪ בלבד וזאת במשך 7 שנים.

152. משכך, לטענת הנתבעת, משתביעת התובעים הינה תביעת עזבון בגין השנים האבודות, יש לדחות את הטענה כי המנוח והגב' האס היו מצליחים לחסוך מקצבת הזקנה ועל כן דין התביעה בפריט זה להידחות. מוסיפה וטוענת הנתבעת כי גם אם היה מקום להכיר, במקרה דנן, בפיצוי בגין ראש נזק זה- היה על התובעים לנכות את דמי הביטוח הלאומי שהיה על המנוח לשלם עד לגיל 67.

זאת ועוד, לטענת הנתבעת, ככל שטענת התובעים תתקבל- בסיס החישוב להפסד יכול לנבוע אך ורק מההבדל שבין שיעור קצבת הזקנה ליחיד כעקרת בית, לה היתה זכאית, לבין קצבת הזקנה הזוגית לה היו זכאים בני הזוג. משכך, בכל מקרה לא היה

— סוף עמוד 47 —

מקום לחישוב על בסיס קצבת זקנה בסך של 3,339 ₪, כפי שחושב ע"י התובעים בסיכומיהם.

הכרעה

 

153. בת.א. (ת"א) 52899/05 עזבון המנוחים אפט נוריקה ויהושע ואח' נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (1.8.07) הכרתי בזכות התובעים לפיצוי בגין הפסד הכנסות פסיביות, לרבות קצבת זקנה. אף מצאתי, בנסיבותיו של המקרה, לסטות מהפיצוי בשיעור של 30% מההכנסות, שכן מצאתי כי החיסכון בפועל היה גבוה בשיעור ניכר מ-30% ועל כן, פסקתי פיצוי העולה על 30%. יחד עם זאת, הוספתי וקבעתי כי "נוכח מסקנתי כי במקרים חריגים יש לסטות משיטת היידות/חישוב לפי חסכון של 30%- יש לבדוק במקרה של הכנסה נמוכה- מה היה החסכון בפועל, (אם בכלל), ולפצות בהתאם, (אם בכלל)" (עמ' 22 לפסה"ד).

154. משמצאתי כי הכנסות התא המשפחתי של התובעים, לאחר מלאות למנוח 67 שנים, הינן קצבאות זקנה בלבד- איני סבור כי היה עולה בידיהם לחסוך מקצבה זו, ועל כן התביעה בפריט זה נדחית.

155. למעלה מהדרוש אומר, כי דרך החישוב שננקטה ע"י התובעים בסיכומיהם הינה שגויה. מקצבת הזקנה, לו היה מקום להכיר בפיצוי בגין פריט זה, היה צורך לנכות את דמי הביטוח הלאומי שהיה על המנוח לשלם עד לגיל 67 ולנטרל את קצבת הזקנה לה היתה זכאית האלמנה. זאת ועוד, כפי שנקבע בפרשת עזבון המנוח יניב ניסן ז"ל החישוב היה צריך להיעשות בדרך של הוספת קצבת הזקנה לקופה המשותפת בשנים הרלוונטיות במסגרת "החישוב הדינמי" ולא כפי שחושב ע"י ב"כ התובעים.

הוצאות קבורה ומצבה

 

156. התובעים נשאו בהוצאות קבורה ומצבה של המנוח, לרבות פרסום מודעות אבל, שכירת אוטובוס שהסיע את משתתפי הלוויה, סעודות אבלים ועוד. התובעים לא הציגו תיעוד בדבר הוצאותיהם. התובעים עותרים לפיצוי שלא יפחת מ-15,000 ₪ בעוד שלטענת הנתבעת אין לפסוק סכום שיעלה על 5,000 ₪.

157.

158. — סוף עמוד 48 —

159. מצאתי כי יהא זה נכון לפסוק לתובעים בפריט זה על דרך של אומדנה, פיצוי בסך כולל של 15,000 ₪ לפי ערכו נכון למועד פסה"ד.

סיכום

 

160. להלן סיכום הפיצוי שנפסק לתובעים:

אובדן שירותי בעל לעבר ולעתיד- 100,000 ש"ח

אובדן תמיכה לתובעים עד ליום 1.12.11- 187,421 ש"ח

אובדן תמיכה לתובעים מיום 1.12.11

ועד להגיע המנוח לגיל 67- 259,362 ש"ח

אובדן שירותי אב לעתיד – 55,000 ש"ח

קבורה ומצבה- 15,000 ש"ח

קיצור תוחלת חיים- 729,863 ש"ח

סה"כ- 1,346,646 ש"ח

161. מהסך 1,346,646 ₪ הנ"ל יש לנכות את גמלאות המל"ל כפי שיפורט בהמשך.

162. בנוסף, זכאית הגב' האס לפיצוי בסך של 100,000 ש"ח כמטיבה בגין שירותי אב שספקה כמטיבה עד למועד פסה"ד. מסכום זה אין לנכות את תשלומי המל"ל. יאמר כי לאופן חישוב זה אין השלכות מעשיות על הפיצוי שעל הנתבעת לשלם לתובעים, שכן אין חולק כי התובעים זכאים ל-25% מהנזק. במקרה דנן, כפי שיובהר בהמשך, הפיצוי בסך של 1,426,646 ₪ (לרבות הפיצוי לגב' האס כמיטיבה), בניכוי תשלומי המל"ל, עולה על 25% מהנזק.

 

ניכוי תשלומי המל"ל

 

163. הצדדים חלוקים בשאלה האם יש לנכות את מלוא תשלומי המל"ל מסכום הפיצוי הכולל שיפסק לכלל התובעים, או שיש לנכות מחלקו של כל תובע בנפרד את חלקו שלו בקצבאות. בע"א 3045/07 מנורה חברה לביטוח נ' רות מאיר (7.9.10) נקבע כי לא ניתן להפריד בין חלקי הקצבה המגיעים לכל אחד מן הילדים והאלמנה ועל כן דין הטענה להידחות.

 

164. התובעים מפנים לע"א 8304/08 עזבון המנוח מועדי סלמאן ואח' נ' הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ (26.7.09), בו הושארה בצירוף עיון השאלה האם יש

165. — סוף עמוד 49 —

166. לנכות את קצבאות המל"ל בגין יד החסכון בלבד, או גם משאר ראשי הנזק המגיעים ליורשיו. ברם, שאלה זו הועלתה נוכח כך ששלושה מתוך היורשים – אלה שאינם תלויים- קבלו את חלקם מתוך יתרת העזבון. משקיימת זהות מלאה בין היורשים לבין התלויים- אין מקום להידרש לסוגיה ויש לנכות את מלוא גמלאות המל"ל מחלקם של כלל התובעים.

167. התובעים מפנים כמו כן לע"א 703/11 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' עזבון המנוח פלוני ז"ל (26.6.12). ביהמ"ש המחוזי קבע כי שניים מבניו של המנוח, שאינם קטינים ואשר נולדו מנישואיו הקודמים של המנוח, הינם תלויים ויורשים כאחד. תביעתם כתלויים נדחתה, שכן נבלעה במלואה בתקבולי המל"ל. יחד עם זאת נקבע כי תקבולים אלו אינם בולעים את הפיצוי המגיע להם כיורשי העזבון, אף שסכום התקבולים עולה על אלה שנפסקו לבנים הן כיורשים והן כתלויים.

168. ביהמ"ש העליון דחה את ערעור המבטחת מטעמים פרקטיים, מבלי להכריע משפטית בסוגיה, תוך שהוא מביע דעתו כי "ייתכן כי אילו היה בית המשפט קמא מאמץ את טענות המערערת לגופן, לאחר בירור נסיבותיו של המקרה הקונרקטי- לא היה מקום להתערב בהכרעתו. ואולם, משהגענו הלום כמות שהוא, סבורני כי אין מקום להיעתר לערעור גם בענין זה", (כבוד השופט רובינשטיין בעמ' 19 לפסה"ד).

סבורני כי הנסיבות החריגות שנדונו בפסה"ד אינן ישימות למקרה שבפנינו.

 

169. הצדדים נחלקו גם בשאלת שיעור גמלאות המל"ל. האקטוארים מטעם שני הצדדים נחקרו על חוות דעתם. ברם, ביום 15.7.12, עובר לשמיעת סיכומי הנתבעת הגישה זו חוות דעת עדכנית של גמלאות המל"ל ערוכה ע"י האקטואר פרופ' רמי יוסף ולפיה הגמלאות מסתכמות בסך כולל של כ- 1,005,970 ₪. בצירוף ריבית, דמי מחיה ועוד. נעתרתי לבקשת הנתבעת להגיש את חוות הדעת, אך התרתי לתובעים, במקרה הצורך, להגיש עד ליום 1.8.12 חוות דעת נגדית. התובעים עשו שימוש בזכותם זו והגישו ביום 30.7.12 חוות דעת עדכנית ערוכה ע"י האקטואר ד"ר תמיר לוי ולפיה גמלאות המל"ל מסתכמות בסך של 870,950 ₪.

בהחלטתי מיום 31.7.12 התבקשה הנתבעת להגיב לחוות הדעת. הנתבעת הגיבה לחוות הדעת וצרפה לה את תגובתו מיום 31.7.12 של האקטואר פרופ' רמי יוסף. התובעים השיבו לתגובת הנתבעת.

בכל הנוגע לקצבאות ששולמו לתובעים עד ליום 30.6.12- אין מחלוקת בין האקטוארים. המחלוקת הינה באשר לקצבאות השארים לעתיד.

170.

171. — סוף עמוד 50 —

172. לאחר שבחנתי את חוות דעתם של האקטוארים ד"ר לוי ופרופ' יוסף, מצאתי כי אין ממש בטענות התובעים, למעט באשר להוצאות המחיה. אדרש להלן למחלוקות.

· דמי מחיה- אין מקום לניכוי דמי המחיה לתובעים 5-6 מאחר ולא ידוע האם ילמדו בתיכון;

· קצבת זקנה של התובעת (האלמנה)- שוכנעתי כי זו קוזזה מקצבאות השארים שחושבו ע"י פרופ' יוסף;

· מענק פטירה- אין מקום לנכותו;

· קיזוז תשלומי ביטוח בריאות המנוכים מקצבאות השארים- אין מקום לקיזוזן מגמלאות השארים שכן היה על התובעים לנכות את דמי ביטוח הבריאות שהיה על המנוח לשלם אלמלא האירוע. יאמר כי הצדדים לא הפנו בטיעוניהם לפסיקה הדנה בסוגיה זו ומסקנתי כי אין לקזז את דמי ביטוח הבריאות מקצבאות השארים נסמכת על הטעמים להלכה הפסוקה בענין הפסד קצבת זקנה בניכוי דמי הביטוח שהיה על הנפגע לשלם אלמלא קרות האירוע.

173. סך כל קצבאות העבר, לרבות הפרשי הצמדה וריבית נכון ליום 30.6.12, מסתכם בסך של 504,392 ₪. לסכום זה יש להוסיף הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד זה ועד למועד פסק הדין בסך של 973 ₪ וסה"כ קצבאות העבר מסתכמות ב- 505,365 ₪. לסכום זה יש להוסיף את הסכום המהוון של קצבאות השארים מיום 30.6.12 ואילך בסך של 541,559 ₪. סה"כ קצבאות המל"ל אותן יש לנכות – 1,045,951 ₪.

174. מהסך הכולל של 1,446,646 ₪ יש לנכות את תשלומי המל"ל בסך של 1,045,951 ₪ ועל כן יתרת הפיצוי הינה 382,695 ₪.

סוף דבר

175. אשר על כן, הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעים, בתוך 45 יום ממועד קבלת פסק הדין, את הסך של 382,695 ש"ח בצירוף שכ"ט עו"ד בשיעור של 23.4%, כשסכומים אלה נושאים הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד לתשלום המלא בפועל. בנוסף, תשא הנתבעת בהוצאות התובעים, לרבות אגרת בית המשפט, חוות דעת המומחים והאקטואר, ושכ"ט העדים. ההוצאות תשאנה הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד כל הוצאה והוצאה.

176.

177. — סוף עמוד 51 —

178. כאמור, מועדי ההוכחות שהיו קבועים לחודשים נובמבר- דצמבר 2011 נדחו לחודש יוני 2012 בשל בקשת הנתבעת להגשת חוות דעתו של ד"ר אשרוב, אשר הוגשה בסמוך לפני המועדים שנקבעו לשמיעת הראיות, וזאת לאחר שהוגשו ראיות הצדדים.

179. נעתרתי לבקשת הנתבעת לצירוף חוות הדעת, חרף התנגדות התובעים ותוך חיובה בהוצאות בסך של 25,000 ₪. סכום זה נפסק הן בשל הגשת חוות הדעת באיחור שחייב דחיית מועדי הדיונים, והן לאחר שהבאתי בחשבון את ההוצאות שיאלצו התובעים להוציא, שלא כמתוכנן, בגין חוות דעת נגדית בתחום הרפואה הדחופה, והשתתפותם בשכרו של המומחה שימונה מטעם בית המשפט.

התובעים, בסופו של יום, לא הגישו חוות דעת רפואית בתחום הרפואה הדחופה. משכך, מכל סכום שישולם לתובעים בהתאם לאמור בפסק דין זה, זכאית הנתבעת להפחית את הסך של 15,000 ₪, לפי ערכו נכון למועד פסק הדין, בגין ההוצאות שנחסכו מהתובעים.

ניתן היום, ט"ז אלול תשע"ב, 03 ספטמבר 2012, בהעדר הצדדים.

 

יחזקאל הראל

 

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה