לא הוכחה התרשלות הצוות הרפואי במהלך הלידה

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים
ע"א 4484/11
לפני:
כבוד השופט א' רובינשטיין
כבוד השופט ע' פוגלמן
כבוד השופט א' שהם

המערערים:
1. עמאר הייב
2. עמיר הייב
3. בסמה הייב נ ג ד המשיב:
משרד הבריאות ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה, מיום 28.04.2011, בת"א 1247/07, [פורסם בנבו] שניתן על ידי כב' השופט ר' סוקול תאריך הישיבה:
כ"ג בחשון התשע"ג
(08.11.12) °
פסק-דין
השופט א' שהם:
— סוף עמוד 2 —
1. לפנינו ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה (כב' השופט ר' סוקול), מיום 28.4.2011, בת"א 1247-07, [פורסם בנבו] בגדרו נדחתה תביעתם של קטין (המערער 1) ושל הוריו (המערערים 2 ו-3) לפיצויי נזיקין, בגין נזקי גוף שנגרמו למערער 1 (להלן: המערער), כתוצאה מטיפול רפואי במהלך לידתו.
רקע עובדתי
2. ביום 25.11.2000, הגיעה המערערת 3 (להלן: המערערת) בשעה 13:50 לבית החולים "זיו" שבצפת, בעקבות ירידת מים וצירים, בעודה בשבוע ה-33 וחמישה ימים להריונה, כאשר היא נושאת ברחמה תאומים. עם קבלתה למחלקת היולדות בבית החולים, נמצא כי הלידה החלה, למעשה, כאשר המערערת הגיעה עם "צוואר רחם מחוק", בפתיחה של 5-4 ס"מ. מבירור שנערך, עלה כי העובר הראשון מצוי במצג ראש, ואילו העובר השני במצג עכוז, ובמשקל מוערך של כ-2 ק"ג, כל אחד.
3. הצוות הרפואי, אשר כלל רופא ראשי, רופא תורן של חדר ניתוח ומיילדת, נערך ללידת תאומים. בנוסף, רופא מרדים ורופא ילדים היו זמינים, למקרה של צורך בניתוח.
מהמסמכים הרפואיים המתעדים את הלידה עולה, כי בשעה 14:30 קיבלה המערערת אלחוש אפידורלי. הלידה התקדמה ולמערערת נרשמה פתיחה מלאה. בשעה 16:05, הוחלט ליילד את העובר הראשון באמצעות ואקום, ובשעה 16:12 נרשם כי נולדה בת במשקל של 2.345 ק"ג ובציון אפגר 9. אין מחלוקת בין הצדדים, כי לידה זו בוצעה ללא סיבוכים, בנוכחות רופא ילדים ורופא מרדים.
4. בשעה 16:15, ומייד לאחר סיום הלידה הראשונה, נפנה הצוות הרפואי לביצוע אולטרסאונד במערערת, והתברר כי העובר השני, הוא המערער, נמצא במנח רוחבי עם גב עליון (גב העובר נמצא כלפי מעלה). לאחר ציר אחד של היולדת, נכנס העובר למצג אלכסוני, ולאחר ציר נוסף, תנוחתו השתנתה למצג ראש, שהיה בעמדה גבוהה.
בהאזנה לדופק העובר באמצעות מכשיר דופלר (להלן: מתמר דופלר או דופטון), התגלתה האטה בדופק העובר (ברדיקרדיה) והצוות הרפואי החליט שיש לפקוע את הקרומים, על מנת לחלץ את העובר במהירות. במהלך פקיעת הקרומים,
— סוף עמוד 3 —
צנחו כתפו וידו של העובר אל הנרתיק, ובשל כך, הוחלט בשעה 16:30 על ביצוע ניתוח קיסרי.
5. המערערת הועברה, באמצעות הצוות הרפואי, לחדר הניתוח, המצוי כארבע קומות מתחת לחדר הלידה. הניתוח התבצע בהרדמה כללית ובשעה 16:43, חולץ העובר השני במשקל 2.145 ק"ג, ללא דופק, ללא נשימה ובציון אפגר 0 בדקה הראשונה. ננקטו מיד פעולות החייאה ביילוד והוא הועבר למחלקה לטיפול נמרץ. כעבור כשעה, נערכו למערער בדיקות דם שנמצאו תקינות והוא החל לנשום בכוחות עצמו. לאחר מספר ימי התאוששות, שוחרר המערער מבית החולים. בהמשך, אובחן המערער כסובל משיתוק מוחין מסוג "המיפלגיה קלה מימין", קרי שיתוק בצד ימין של גופו, ומפיגור שכלי.
6. על רקע מצבו הרפואי של המערער, הגישו המערערים, ביום 25.12.2007, תביעה לבית המשפט המחוזי בחיפה, בטענה כי הצוות הרפואי של בית החולים אשר טיפל במערער, התרשל בטיפול במהלך לידתו של המערער. המערערים טענו להתרשלות הצוות הרפואי בשלבים שונים של הליך הלידה, היינו: כי ההחלטה לבצע את הלידה בחדר לידה רגיל ולא בחדר ניתוח היתה החלטה שגויה, וזאת לאור העובדה כי מדובר בלידת תאומים הטומנת בחובה סיכונים מיוחדים; כי לא בוצע ניטור רצוף של דופק העובר דרך בטנה של המערערת; וכי מרגע שהתגלתה מצוקת העובר, היה על הצוות הרפואי לבצע אולטרסאונד, על מנת לברר את מצגו המדויק של העובר וכך להימנע מפקיעת הקרומים. המערערים טענו בנוסף כי הצוות הרפואי התעכב בביצוע הניתוח הקיסרי והרופא המנתח היה מתמחה צעיר ולא רופא מומחה.
פסק דינו של בית המשפט המחוזי
7. ביום 28.4.2011, דחה בית המשפט המחוזי את תביעתם של המערערים וקבע כי בית החולים לא התרשל בטיפולו במערער, ובגדר זאת אף נקבע כי לא הוכח קשר סיבתי בין אירועי הלידה לבין נזקו של המערער, כפי שיפורט להלן.
8. ראשית, פנה בית המשפט המחוזי לדון בטענות הנוגעות לאחריות הנטענת של הצוות הרפואי, וזאת בארבעה מישורים.
— סוף עמוד 4 —
המישור הראשון עניינו, שלב ההיערכות ללידה. בית המשפט המחוזי קבע כי ההחלטה לבצע את הלידה בחדר הלידה, אינה מעידה על התרשלות הצוות הרפואי, וזאת אף אם חדר הלידה אינו צמוד לחדרי הניתוח בבית החולים. מסקנה זו מעוגנת במספר נימוקים. הנימוק האחד נעוץ בסטנדרט הרפואי המקובל. בחוות דעתו של פרופ' בליקשטיין, המומחה למיילדות וגניקולוגיה, מטעם המשיב, נאמר כי לא מקובל לנהל כל לידה של תאומים בחדר ניתוח, ודי בכך שחדרי הניתוח סמוכים וכי קיים צוות מוכן למקרה הצורך. אף ד"ר אזוגי, הרופא המיילד, שהיה חלק מהצוות הרפואי אשר טיפל בלידתו של המערער, העיד כי ישנה עדיפות לניהול לידה בחדר לידה, דווקא, היות שחדרי הניתוח אינם מתאימים לכל מקרי הלידה.
הנימוק השני נעוץ במצב בו הגיעה המערערת לבית החולים. במקרה דנא, הגיעה המערערת לבית החולים, כאשר צירוף המצגים של עובריה היה "ראש-עכוז" (קרי, עובר ראשון במנח ראש ועובר שני במנח עכוז). פרופ' בליקשטיין הבהיר כי די בכך שהעובר הראשון יהיה במצג ראש כדי לבצע את הלידה בדרך הרגילה בחדר לידה, אלא אם קיימת מצוקה כלשהי של אחד העוברים. אף פרופ' שנקר, המומחה מטעם המערער ים, לא שלל את ההנחה כי המערערת הייתה מועמדת ראויה ללידה נרתיקית.
הנימוק השלישי קשור בנושא ה"אחריות מוסדית". בית המשפט המחוזי ציין כי טענה זו של המערערים, בדבר מיקום חדרי הניתוח ביחס לחדרי הלידה, נוגעת לשאלה של "אחריות מוסדית". אחריות מוסדית של בית חולים, עניינה, בין היתר, בקביעת נהלי עבודה, בתחזוקת הציוד הרפואי, בקביעת מבנה בית החולים ומבנה המחלקות, בחלוקת התפקידים בין אנשי הצוות הרפואי, וכדומה. בית המשפט המחוזי קבע, בהקשר זה, כי: "קביעת אחריות בשל אלו מחייבת זהירות רבה. הטלת אחריות בשל בניית בית החולים באופן כפי שנבנה אינה יכולה להיעשות מתוך התבוננות רק על סוגיית לידות תאומים. לשינוי המבנה ישנה משמעות תקציבית […] יתרה מזו, יש להניח כי חדרי הניתוח המשמשים לא רק לניתוחים קיסריים דרושים גם למחלקות אחרות ושינוי המבנה עשוי לפגוע בטיפול בחולי מחלקות אחרות."
נוכח זאת, נקבע כי אין בעובדה, לפיה חדרי הניתוח אינם מצויים באותה קומה של חדרי הלידה, משום רשלנות מוסדית של בית החולים.
9. המישור השני, לגביו הועלתה טענת התרשלות של הצוות הרפואי, נוגע לשלב ניטור הלידה. המערערים טענו כי ההתרשלות בניטור הדופק העוברי, גרמה לאיחור באבחון מצוקת העובר. לדברי פרופ' שנקר, ניטור רצוף של דופק העובר מבטן האם,
— סוף עמוד 5 —
היה מאפשר לאבחן את המצב הקליני ואת הדחיפות הנדרשת לניתוח קיסרי, ולא האזנה באמצעות מכשיר דופלר המאפשר לשמוע את האטת דופק העובר. פרופ' בליקשטיין ואף ד"ר אזוגי העידו, בהקשר זה, כי לא ניתן היה לבצע ניטור מבטן המערערת בעזרת מתמר רגיל, וזאת לנוכח השימוש המקביל באולטרסאונד, שכן גלי הקול של האולטרסאונד מפריעים לרישום האותות של הדופק במתמר רגיל, אותו מניחים על דופן הבטן. אף פרופ' שנקר אישר בעדותו כי מכשיר האולטרסאונד גורם להפרעות אקוסטיות במתמר רגיל. כמו כן, אישר פרופ' שנקר בחקירתו הנגדית, כי ניטור קצב הלב בעובר בסיכון גבוה ייעשה באמצעות האזנה כל 5 דקות, ולא בהאזנה רצופה. יתרה מזאת, לדעת פרופ' בליקשטיין, כאשר הצוות הרפואי אבחן את מצב הברדיקרדיה, לא היה מקום לניטור הדופק, אלא לטפל ביולדת, לפקוע את הקרומים ולגרום ללידה, וכך בדיוק נעשה.
אשר על כן, קבע בית המשפט המחוזי, כי לא נפלה כל רשלנות במעשיו של הצוות הרפואי, אשר ניטר את דופק המערער על-ידי האזנה, באמצעות שימוש במכשיר הדופלר.
טענה נוספת שהעלו המערערים במישור זה, ייחסה רשלנות לצוות הרפואי באי בדיקת מצג העובר, עובר לפקיעת הקרומים. פרופ' שנקר סבר כי לו היה הצוות הרפואי בודק בעזרת אולטרסאונד את המנח המדויק של העובר, היה באפשרותו לאבחן כי המערער נמצא במצג רוחבי, ומשכך היה נמנע מפקיעת הקרומים. פרופ' בליקשטיין סבר, לעומתו, כי הצוות הרפואי בדק כנדרש את מצג המערער, מיד לאחר לידת העובר הראשון, והחליט שהמצג מאפשר את המשך הלידה. בנוסף, בחוות דעתו הסביר פרופ' בליקשטיין, כי בטרם נפקעו הקרומים, התברר כי מצג המערער היה "מצג מורכב", כאשר ידו של העובר נמצאת ליד ראשו. ממצא זה אינו מתגלה, ממילא, בבדיקת אולטרסאונד, אלא רק בבדיקה נרתיקית.
בית המשפט המחוזי אימץ את עמדתו של פרופ' בליקשטיין וקבע כי עם אבחון הברדיקרדיה, ונוכח הדחיפות שנוצרה, לא היה מקום לביצוע אולטרסאונד נוסף, אלא נדרשה פעולה מיידית לחילוץ העובר, כפי שנעשה בפועל. משכך, קבע בית המשפט המחוזי, כי לא נמצאה כל רשלנות מצידו של הצוות הרפואי בשלב הניטור.
10. במישור השלישי, טענו המערערים כי הצוות הרפואי התרשל בהחלטתו על פקיעת הקרומים. בפסק דינו, קבע בית המשפט המחוזי, כי הצוות הרפואי סבר שהדרך
— סוף עמוד 6 —
המהירה ביותר ליילד את המערער, נוכח מצוקתו, הינה פקיעת קרום מי השפיר. עוד נקבע, כי הצוות צפה שלאחר הפקיעה, יירד ראש העובר לתעלת הלידה וניתן יהיה ליילדו בלידה וגינלית. פרופ' שנקר טען, כי התוצאה במקרה דנן העידה כי העובר היה במנח רוחבי, ובמנח כזה ישנו חשש שראש העובר לא יירד לתעלת הלידה ויגרם מצב פתולוגי, כפי שאירע במקרה דנן, דהיינו צניחת כתפו וידו של העובר לתוך הנרתיק, ולפיכך, לטענתו, אסור היה לפקוע את הקרומים.
אף במישור זה, קיבל בית המשפט המחוזי את עמדת פרופ' בליקשטיין, המומחה מטעם המשיב, אשר סבר כי כאשר הסתמנה מצוקה של העובר השני "הדרך הנכונה היא לפקוע את הקרומים, מתוך ההנחה שהראש ירד בתעלת הלידה. ההסתברות שכך יקרה היא הגבוהה ביותר ולכן זו דרך הפעולה הנבחרת. כך בדיוק נעשה במקרה הנדון… הדרך החלופית היא לבצע ניתוח קיסרי מבלי לפקוע את הקרומים."
בית המשפט המחוזי ציין כי אין מחלוקת בין הצדדים, בדבר האיסור לבצע פקיעת קרומים כשהעובר מצוי במנח רוחבי. אלא שבמקרה הנדון, המערער שינה את מצגו, ממצג רוחבי, למצג אלכסון ולאחר מכן למצג ראש גבוה. הקביעה כי המערער לא נמצא במצג ראש, בעת פקיעת הקרומים הינה קביעה בדיעבד, ובבחינת חוכמה שלאחר מעשה. נקבע על-ידי בית המשפט כי טרם ההחלטה על פקיעת הקרומים, היה המערער במנח ראש גבוה, מנח אשר איפשר את פקיעתם של הקרומים. לפיכך, קבע בית המשפט המחוזי, כי אין לייחס לרופאים רשלנות בנסיבות אלה.
11. במישור הרביעי, טענו המערערים כי חל עיכוב בביצוע הניתוח הקיסרי ביולדת. נטען, כי פער הזמנים מסיום לידת העובר הראשון ועד לסיום הניתוח ולידת המערער, אינו פער זמנים סביר ומעיד על "חוסר מקצועיות ורשלנות" של הצוות הרפואי. בית המשפט המחוזי קבע, כי בזמן שחלף מרגע סיום לידת העובר הראשון ועד לקבלת ההחלטה לנתח את המערערת נעשו פעולות שונות, אשר היו סבירות בנסיבות העניין. עוד נקבע, כי רק כאשר נכשלו הפעולות בניסיון לחלץ את המערער בלידה נרתיקית, הוחלט על ביצוע הניתוח הקיסרי. פעולות אלו גזלו זמן, שייתכן ובדיעבד, בשל כשלונן, ניתן היה לחסכו, אלא שבכך, כך נקבע, אין כל התרשלות.
המערערים, טענו בנוסף, כי בין החלטת הצוות הרפואי על הניתוח הקיסרי לבין ביצוע הניתוח, חלפו דקות ארוכות ומיותרות, ובכלל זה הזמן שנדרש להוריד את המערערת מחדר הלידה לחדר הניתוח במעלית בית החולים. ואולם, על פי עדותו של
— סוף עמוד 7 —
ד"ר אזוגי, זמן הירידה במעלית אינו מבוזבז, כיוון שבמהלכו מרדימים את היולדת. לאור זאת, ולנוכח הקביעה כי ההחלטה לבצע את הלידה בחדר לידה היתה סבירה, קבע בית המשפט המחוזי, כי אין מדובר בפער זמנים, המעיד על התרשלות של הצוות הרפואי. בנוסף, דחה בית המשפט את טענת המערערים ביחס לביצוע הניתוח על ידי מתמחה וקבע כי "אין מקום לקבוע כי ביצוע הניתוח על ידי מתמחה, שביצע זאת בפיקוח צמוד של מומחה, מהווה רשלנות […] וזהות המנתח בנסיבות אלו אינה רלבנטית."
12. על-יסוד האמור לעיל, קבע בית המשפט המחוזי כי לא הוכחה כל התרשלות מצד הצוות הרפואי, ולפיכך דין התביעה להידחות. בית המשפט ציין כי ניתן היה לסיים את הדיון בתביעה, כבר בשלב זה, ואולם הוא מצא להוסיף ולדון בסוגיית הקשר הסיבתי.
בית המשפט המחוזי ניתח את שאלת הקשר הסיבתי העובדתי, בין אירועים סב-לידתיים לבין פגיעות נוירולוגיות אצל יילודים, בהתאם לקריטריונים המקובלים בעולם הרפואה, אשר באים לידי ביטוי במסמך ה"קונצנזוס" ובדו"ח ה-ACOG. מסמך ה"קונצנזוס" (על-פי מאמרו של פרופ' MacLennan), מונה 3 קריטריונים הכרחיים, שיש בהם כדי להצביע על כך שחוסר בחמצן (היפוקסיה) במהלך הלידה גורם לנכות נוירולוגית קבועה. כמו כן, במסמך הוצגו 5 קריטריונים תומכים, אשר בהתקיימם יחד, יש כדי לתמוך במסקנה שהאירוע ההיפוקסי אירע במהלך הלידה. מסמך נוסף אותו מאזכר בית המשפט הינו דו"ח ה-ACOG (דו"ח של הקולג' האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה), אשר בו מפורטים 4 קריטריונים הכרחיים מצטברים ו-5 קריטריונים תומכים, אך לא ספציפיים, לנזק היפוקסי לעובר. בית המשפט המחוזי ציין כי מדובר בקריטריונים דומים בעיקרם, אך עמד על ההבדלים בין המסמכים, תוך עריכת הצלבה ביניהם.
לאחר בחינת הקריטריונים הנדרשים, קבע בית המשפט המחוזי, כי במקרה שלפנינו אין חולק כי לפחות אחד מהקריטריונים ההכרחיים, אשר צוינו הן על ידי מסמך ה"קונצנזוס" והן על ידי דו"ח ה-ACOG לא התקיים. המדובר בקריטריון הדורש שיתוק מוחין מסוג "קוודריפלגיה". ואולם, אין מחלוקת כי המערער דנן סובל מפגיעה מוחית מסוג "המיפלגיה".
— סוף עמוד 8 —
זאת ועוד, בית המשפט המחוזי קיבל, לעניין זה, את הסברו של המומחה מטעם המשיב, ד"ר וייץ, מומחה ברפואת ילדים ובנוירולוגיה של הילד, אשר עמד על כך כי על פי המחקרים וההיגיון הרפואי הפשוט, אין זה סביר כי תשניק (חוסר חמצן) במהלך לידה, יגרום לפגיעה חד-צדדית הממוקמת בהמיספרה אחת של המוח, פגיעה ממנה סובל המערער.
נוסף על כך, נקבע כי קיים ספק לגבי התקיימותם של יתר הקריטריונים ההכרחיים לקביעת הקשר הסיבתי, ואף חלק מן הקריטריונים התומכים נסתרו במקרה דנן. אף טענת המערערים בדבר קיומו של קשר סיבתי מבחינה הסתברותית, נדחתה מכול וכול. בהקשר זה, ציין בית המשפט כי במקרה דנן, קדמו לאירועי הלידה גורמים שונים שיכלו להסביר את מצבו הרפואי של המערער, כמו מצוקת הברדיקרדיה שאליה הוא נקלע עוד בטרם החלה לידתו, ואף גיל ההיריון שהעיד על פגות. בסופו של דבר, קבע בית המשפט המחוזי כי לא הוכח קשר סיבתי בין מהלך לידתו של המערער לבין מצבו הרפואי.
על קביעותיו אלה של בית המשפט המחוזי הוגש הערעור שלפנינו.
הערעור
13. לטענת המערערים, שגה בית המשפט המחוזי משלא אימץ את חוות דעתו של פרופ' שנקר שהעיד מטעמם, אשר ייחס לצוות הרפואי של בית החולים רשלנות בשלבים שונים של הליך הלידה. ככלל, טוענים המערערים, כי בית החולים לא נערך כדבעי לקבלת המערערת ללידת תאומים וכל התנהלותו היתה רצופת שגיאות ומעשי רשלנות.
המערערים מלינים על קביעת בית המשפט, כי החלטת הצוות הרפואי לנהל את הלידה בחדר לידה ולא בחדר ניתוח, לא היתה רשלנית. המערערים חוזרים על טענתם כי לנוכח המרחק של חדרי הניתוח מחדרי הלידה, ולנוכח העובדה כי מדובר בלידת תאומים, אשר הינה בעלת סיכוי גבוה להתפתח ללידה קיסרית, הלידה היתה צריכה להתבצע בחדר ניתוח.
טענה נוספת שהיתה בפי המערערים נוגעת לניטור הלידה. לטענתם, שגה בית המשפט המחוזי בקובעו כי לא נפלה רשלנות במעשי הצוות הרפואי, אשר ניטר את
— סוף עמוד 9 —
דופק העובר השני, על-ידי האזנה, באמצעות מתמר דופטון. לטענתם, בהתבסס על חוות דעתו של פרופ' שנקר, היה על הצוות הרפואי לנטר את דופק העובר השני באופן רציף מבטנה של המערערת.
עוד טענו המערערים כי שגה בית המשפט המחוזי כאשר קבע כי לא היה מקום לביצוע אולטרסאונד נוסף, בטרם פיקוע הקרומים. לטענתם, חשיבות האולטרסאונד עולה, ביתר שאת, משהוכח כי מצג העובר בזמן הפיקוע היה רוחבי, ולא מצג ראש.
המערערים הוסיפו וטענו כי שגה בית המשפט המחוזי בקובעו כי ההחלטה לנסות לסובב את העובר ולפקוע את הקרומים היתה החלטה סבירה. לטענת המערערים, ובהתאם לספרות המקצועית שהגישו, ניתן לפקוע את הקרומים רק במצב בו ראש העובר מקובע בתוך האגן, ולא במצג רוחבי ואף ל] ]>