רשלנות רפואית בטיפול בזיהומים או בעצם ההדבקות בזיהומים מתרחשת כל הזמן.
מדובר על מצבים בהם טיפול ראשוני או טיפול מונע, או סטריליזציה היו מונעים את הזיהום.
מטופלים מבוגרים מגיעים לעיתים קרובות לרופא עם פרזנטציה של חום(גבוה מ-°38.3). רוב המקרים של חום מאובחנים במקום ע"י הסימפטומים ובדיקה פיזיקאלית מכוונת. לעיתים בדיקה פשוטה, כמו ספירת דם או תרבית שתן ,נ חוצה לקבלת אבחנה מדויקת. מחלות ויראליות ,כמו URI, הן בדרך כל הרוב הגדול של מחלות החום שהן self-limiting ובד"כ עוברות תוך שבועיים. כאשר החום ממשיך, יש צורך בבדיקה יותר מקיפה. הגדרות ההגדרה של FUO היא: חום מעל 38.3 שנמדד מספר פעמים,שנמשך יותר מ-3 שבועות ללא אבחנה של מקור החום למרות בירור מקיף. זו הגדרה נוקשה כדי למנוע הכללת מחלות שכיחות ו-self limiting . ישנן 4 קבוצות של חולים שלכל אחת מהן יש אבחנה מבדלת הקשורה לתכונות הקבוצה: classicnosocomialimmune deficientHIV related I. קלאסית הקטגוריה הזו כוללת בתוכה מטופלים שעונים להגדרת ה-FUO עם דגש על הבירור האמבולטורי. ע"פ ההגדרות החדשות הבירור אמור לכלול לפחות 3 ביקורים במרפאה/3 ימים בביה"ח/שבוע של בירור מעמיק ואינטנסיבי במרפאה- ללא אבחנה של מקור החום. הגורמים השכיחים לחום בקבוצה זו הם: · זיהום- infection · ממאירות- malignancy · מחלת קולגן- collagen vascular disease II. נוסוקומיאלית הקטגוריה הזו מוגדרת כחום שנמדד מס' פעמים אצל מטופל שמאושפז לפחות 24 שעות בביה"ח ,ללא סימנים לפני האשפוז. יש צורך במינימום של 3 ימי בירור ללא מציאת מקור החום. הגורמים השכיחים לחום נוזוקומיאלי הם: septic thrombophlebitis PEClostridium difficile enterocolitisDruginduced feverסינוסיטיס- במאושפזים עם זונדה או טובוס. .III חסר חיסוני ידוע גם בשם neutropenic FUO . מוגדר כחום חוזר(recurrent) במטופל שספירת הנויטרופילים שלו היא מתחת ל-500 ועבר בירור במשך 3 ימים ללא מציאת מקור חום. ברוב המקרים החום נגרם ע"י מזהם אופורטוניסטי בקטריאלי. החולים הללו מטופלים בד"כ באנטיביוטיקות רחבות טווח כדי לכסות את הפתוגנים השכיחים. זיהומים סמויים שנגרמים ע"י פטריות חייבות להילקח בחשבון. הרפס גם יכול לגרום לFUOאך בד"כ מגיע עם סימנים עוריים שקשה לפספס. .IV HIV-related מוגדר כחום חוזר במהלך תקופה של 4 שבועות בחולה HIV שאינו מאושפז או 3 ימים בחולה מאושפז. למרות ש-HIV הוא גורם חשוב לFUO קלאסי, הוא גם גורם לרגישות יתר למזהמים אופורטוניסטים. האבחנה המבדלת בחולה כזה: v זיהומי: · Mycobacterium avium intracellulare complexז · Pneumocystis carinii pneumonia · CMV v לא זיהומי: · לימפומה · Kaposi's sarcoma · Drug induced
אבחנה מבדלת האבחנה המבדלת של FUO מחולקת ל-4 קבוצות: זיהומי- הכי שכיח ממאירות מצבים אוטואימוניים שונות זיהומי מתוך המגוון הרחב של המחלות הזיהומיות הקשורות ל-FUO השכיחים ביותר הם: שחפת(בעיקר חוץ ריאתית) ואבצסים בבטן או באגן. אבצסים תוך ביטניים קשורים לאברים חלולים שהתנקבו(כמו אפנדיציט), דיברטיקוליטיס,ממאירות וטראומה. זיהומים נוספים שיש לחשוב עליהם: SBEסינוסיטיסאוסטיאומיליטיסאבצס בשן ככל שמהלך החום מתארך כך יורדת הסבירות כי מדובר במקור זיהומי ועולה הסבירות כי מדובר במקור של ממאירות או זיוף חום. ממאירות ממאירות הפכה לאתיולוגיה שיש לקחת בחשבון עקב עלייה משמעותית באוכלוסיה המבוגרת ובמקביל עלייה באבחון וטיפול במחלות של הגיל המבוגר. ממאירויות שקשה לאבחן כמו לוקימיה כרונית, לימפומה, renal cell carcinoma וגרורות- יכולות להיות המקור ל-FUO. מצבים אוטואימוניים בעבר Rheumatic arthritis ן-Rheumatic fever היו סיבות שכיחות לFUO אך מאחר וחלה התקדמות בבדיקות הסרולוגיות המחלות הללו מאובחנות מהר יותר. בימינו adult Still's disease ו- Temporal arteritisהן המחלות האוטואימוניות השכיחות כסיבה ל-FUO וזאת משום שקשה לאבחנן אפילו עם עזרת בדיקות המעבדה. בחולים מעל גיל 65 עם סימפטומים של Temporal arteritis ושקיעת דם מוחשת- יש להפנות לביופסיה של העורק הטמפורלי. שונות FUO יכול להיות סימן להרבה מצבים פתולוגיים. · טיפול תרופתי יכול לגרום לFUO ע"י תגובת יתר רגישות לתרופות מסוימות כמו משתנים, משככי כאבים, אנתיאריתמיות, נוגדי פרכוסים, סדטיבים, אנטיביוטיות מסויימות, אנטיהיסטמינים, ברביטורטים, · סיבוכי שחמת והפטיטיס · DVT · Factitious- נחשוד בחולים עם חום ממושך, נפוץ באנשי צוות רפואי. ב-20% מהמקרים לא נגיע לאבחנה גם לאחר בירור מקיף ומעמיק. בד"כ למטופלים הללו יש פרוגנוזה טובה. Agents Commonly Associated with Drug-Induced Fever Allopurinol (Zyloprim) Captopril (Capoten) Cimetidine (Tagamet) Clofibrate (Atromid-S) Erythromycin Heparin Hydralazine (Apresoline) Hydrochlorothiazide (Esidrix) Isoniazid Meperidine (Demerol) Methyldopa (Aldomet) Nifedipine (Procardia) Nitrofurantoin (Furadantin) Penicillin Phenytoin (Dilantin) Procainamide (Pronestyl) Quinidine הגישה לחולה עם FUO אנמנזה: בלקיחת האנמנזה יש לשים דגש על דברים שלא שים עליהם דגש באופן שיגרתי: · Host Factors- יש לקבוע אם החולה בריא בד"כ או אם יש מחלה ברקע שיכולה לחשוף אותו לזיהוםשימוש בסטרואידים או באימונוסופרסיבים.חולים עם ממאירות המטולוגית או ממאירות אחרת, HIV, שחמת כבד, סכרת, נויטרופניה, אנמיה חרמשית מועדים למזהמים אופורטוניסטיםחולים שעברו החלפת מסתם או החלפת מפרק ירך-מועדים לזיהומיםחולים עם היסטוריה של מחלה זיהומית כמו פיילונפריטיס למשל, מועדים לחזרה של המחלה. · אפידימיולוגיה- high-risk sexual activity טיול- חשיפה לפרזיטים שימוש תוך ורידי בסמים(אנדוקרדיטיס,הפטיטיס ויראלית) חשיפה לחיות: חתולים- cat scratch disease, טוקסופלזמה תוכים- psittacosis, צבים- סלמונלה, נשיכת כלב/עטלף/בואש-כלבת קרציות חסרי בית- מועדים לשחפת,HIV , הפטיטיס ויראלית,אנדוקרדיטיסשאלה לגבי חשיפה לאנשים אחרים בקהילה עם אותם הסימפטומים יכולה לחשוף מגיפה שהתחילה למשל ליגיונלה, שחפתתעסוקה- עובדי משחטה חשופים לברוצלה, עובדים עם עור של בע"ח- אנטרקס, גננים-ספורוטריקוזיס. · סימפטומים לברר: פריחה, כאבי ראש, כאבי אוזניים, כאבי שיניים, כאבי גרון, רגישות בבלוטת התירואיד, גוש או רגישות בשד, כאבים פלאוריטיים בחזה, שיעול, קוצ"נ, כאבי בטן, כאבים במותניים, צריבה בשתן, הפרשה ואגינלית, כאבים באשכים, כאבים בעצמות, נפיחות במפרקים, קשיחות במפרקים, קשיון עורף, חסר עצבי פוקאלי, הפרעה במצב הכרה, תבנית החום- אינטרמיטנטי, periodicity- מתאים לפרזיטים או הודג'קינס. · תרופות חשוב לשאול על שימוש בתרופות וסמים.לשאול על רגישות לתרופותשימוש באנטיביוטיקה לאחרונה- יכול לגרום לעמידות למזהמים אופורטוניסטים או למיסוך זיהום קיים ע"י יצירת תרבית שלילית בדיקה פיזיקאלית: · סימנים חיוניים חום- לא סמן ספציפי לזיהום. ישנם חולים שאינם מעלים חום בזיהום וישנם חוליפ שמעלים חום במצבים לא זיהומיים כמו אלרגיה. צמרמורות יכולות להצביע על בקטרמיה אך הן גם לא ספציפיות. היפו תרמיה יכולה להופיע בספסיס ביילודים ובחלק מהמבוגרים. מצוקה נשימתית יכולה להופיע בזיהום ריאתי או בספסיסל"ד נמוך יכול להצביע על שוק · עור וריריות פטכיות-מנינגוקוקסמיה/ ריקציה. בריריות-EBV, בלחמית ובציפורניים- אנדוקרדיטיס · סינוסים- ניקוש לבדיקת רגישות ולבצע טראנס אילומינציה. · בדיקת רגישות על פני עורקים בקרקפת למציאת ארטריטיס · בדיקת פונדוס- רטינופתיה של ] ]>
