צנטור שהסתבך – שיקום נשימתי, שיקום לנפגעי ראש

עורכת דין ענת מולסון שלום, לפני כשמונה חודשים אח שלי עבר צינטור שהסתבך וכתוצאה מהסיבוך הוא עבר מספר רב של ניתוחים (ניתוח מעקפים, כריתת טחול וגם תפירת כבד) תהליך שיקום היה מאוד קשה וארוך חודש במחלקה כירורגית, חודש במחלקת שיקום נשימתי ועוד חודש בשיקום לנפגעי ראש. הייתי רוצה לדעת עם יש פה מקום להגיש תביעה על רשלנות רפואית. המליצו לי עליך בחום. תודה. אדמונד

קרע ברחם בזמן לידה דרגה 4- רשלנות רפואית ?

עו”ד ענת מולסון שלום, לגבי רשלנות רפואית בלידה בבי”ח בדרום. בזמן לידה, לחיצה על בטן, ואקום ללא טופס הסכמה על אף שידוע שהאגן צר ויש סיכוי שהתינוק גדול עקב הסכרת ההריונית והערכת משקל 4100. תוך כדי ישיבה על הבטן כשלא היתה פתיחה מלאה. סיכום אשפוז לא נכתב כפי שהיה. נזק- לדברי הרופאים קרע ברחם דרגה 4, כתוצאה מכך- פגיעה עצבית ושרירית בפי הטבעת ורצפת האגן. בריחת גזים באופן עקבי ואי שליטה על צרכים: צואה ושתן (לאחר פיזיותרפיה, חל שיפור ניכר). ניתוח לא יוכל לעזור והומלץ רק בגיל מאוחר יותר לגבי אי שליטת הסוגרים.

המליצו לנו עליך לשם הגשת תביעת רשלנות רפואית ונשמח להיפגש.

תודה. דודי

 

כימותרפיה כנראה ללא צורך – רשלנות רפואית?

האשה אמרו לה שהיא חולה בסרטן ממאיר גרורתי במצב סופי ובסוף התברר שזה שפיר ומקומי. קיבלה כימותרפיה כנראה ללא צורך ושאר טיפולים קשים ומאז היא במצב סיעודי.
המליצו לנו עליך לצורך הגשת תביעת רשלנות רפואית ונמשח להיפגש. תודה. מתן

ניתוח חניכיים השתלת עצם – רשלנות רפואית

רופא החניכיים לא יידע אותי על האפשרות להוסיף השתלת עצם ולא על דרכי הטיפול, רק בסוף הניתוח הודיע כי לא שם לי ממברנה כי חברת הביטוח לא אישרה, לא אמר לי זאת מראש ולא אפשר לי להוסיף זאת מכספי לו רציתי, כשהלכתי לרופאה אחרת אמרה כי לא מובן מדוע הרופא לא ביצע השתלת עצם, כרגע קיימת בעיה לבצע זאת מבלי להידרש שוב לניתוח חניכיים, לא החתים אותי על טופס הסכמה לניתוח חניכיים ובעצם לא דיבר איתי כלל. רק המזכירה תיאמה לי את התור לניתוח. האם יש מקום להגיש תביעה על רשלנות רפואית? תודה. מנחם

מוות עקב קרע באבי העורקים (אאורטה), תסחיף ריאתי; טמפונדה של הלב, אוטם שריר הלב

 

בית משפט השלום בהרצליה

ת”א 166853-09 עזבון האס ואח’ נ’ שירותי בריאות

 

 

בפני -כב’ השופט יחזקאל הראל – סגן הנשיאה

התובעים:-

1.עזבון המנוח שאול האס ז”ל

2.פנינה האס

3.ישראל מאיר האס

4.אשר האס

5.אילה האס

6.יעקב נתנאל האס

ע”י ב”כ עו”ד י.מ. גולדשטיין

 

 

נגד

הנתבעת:-

שירותי בריאות כללית

ע”י ב”כ עו”ד איתן האזרחי ואח’

פסק דין

 

מבוא

 

1. לפניי תביעת עזבון ותלויי המנוח שאול האס ז”ל, יליד 1960, (להלן:”המנוח”) שנפטר בבוקר יום שבת 25.6.05 במהלך טיפול רפואי בבית החולים סורוקה (להלן:”ביה”ח”).

°

°

— סוף עמוד 1 —

התביעה הוגשה כנגד הנתבעת – שירותי בריאות כללית שהינה הבעלים והמעסיקה של הצוות הרפואי בביה”ח.

5. לטענת התובעים, מות המנוח נגרם עקב התרשלותה של הנתבעת. הצדדים חלוקים בשאלת החבות ובשיעור הנזק.

6. בקצירת האומר, יאמר כי לטענת התובעים הנתבעת כשלה באבחון מצבו הרפואי של המנוח, חרף הנתונים שהיו בפניה הורתה על מתן אופיאטים שגרמו לחשיפתו למנת יתר, שבעקבותיה נגרם למנוח אובדן נשימה ובהמשך דום לב. הנתבעת יכלה וצריכה היתה, לשיטת התובעים, ליתן למנוח אנטידוט – NALOXONE אשר היה יכול לנסות להפוך את ההפרעות הקרדיוואסקולריות והנשימתיות שהובילו למותו.

לשיטת הנתבעת, המנוח נפטר בשל אחת מארבעת הסיבות הבאות: קרע באבי העורקים (אאורטה); תסחיף ריאתי; טמפונדה של הלב (התמלאות כיס ושריר הלב בנוזל); אוטם שריר הלב. לטענת הנתבעת, תרופת הנלוקסון לא יכלה להביא להצלת חיי המנוח. מוסיפה וטוענת הנתבעת כי משהמנוח התקבל בביה”ח בשעה 09:56, ובשעה 10:25 הועבר לחדר הטראומה עקב הפסקת נשימה- פרק זמן כה קצר לא אפשר לצוות הרפואי לסיים את כל הבדיקות הרפואיות על מנת לאבחן את הגורם לכאביו, אשר שומה היה עליו להביא להפחתתם, ולנסות להביא להצלת חייו, משנגרם אובדן הנשימה. באשר לנלוקסון- כדברי פרופ’ לבוא, בחקירתו ביום 10.6.12, שהינו אחד המומחים מטעם הנתבעת, עסקינן ב”תרופת אליל” שלא יכלה להציל את חיי המנוח. (עמ’ 485 לפרוטוקול שורה 2).

מוסיפה וטוענת הנתבעת כי התובעים בסרובם לבצע נתיחה שלאחר המוות שהיתה מגלה את סיבתו, גרמו לה לנזק ראייתי.

7. להלן ראיות הצדדים כפי שהובאו לפניי:

ראיות התובעים- אלמנת המנוח התובעת 2 (להלן:”הגב’ האס”), מר ישראל מאיר האס יליד 1990, בן 15 במועד האירוע, בנו של המנוח ומר אשר האס יליד 4.10.91, בן 13 במועד האירוע.

חוות דעתו של פרופ’ הלל הלקין מומחה לרפואה פנימית ולפרמקולוגיה קלינית וחוות דעתו האקטוארית של הכלכלן ד”ר תמיר לוי.

ראיות הנתבעת- ד”ר חוסני אלקרינאוי, ד”ר אנטון אוסינצוב, כירורג כללי, ד”ר יורי זילברמן אורטופד, הגב’ יבגניה צרניאבסקי רנטגנולוגית,

חוות דעתם של פרופ’ יורם לבוא מומחה לרפואה פנימית וד”ר ז’ק אשרוב מומחה לרפואה פנימית ורפואה דחופה.

— סוף עמוד 2 —

חוות דעתו של האקטואר פרופ’ רמי יוסף.

יאמר כי כל עדי הצדדים הגישו תצהירי עדויות ראשיות ונחקרו עליהם. כך גם המומחים מטעם הצדדים. כן הגישו הצדדים תיעוד רב וסכמו בע”פ את טענותיהם.

8. נוכח המחלוקת שבין פרופ’ הלקין לפרופ’ לבוא בשאלת החבות מונה פרופ’ קריבוי, מומחה לרפואה פנימית ופרמקולוגיה קלינית כמומחה רפואי מטעם בית המשפט. לאחר קבלת חוות הדעת פנו הצדדים להליכי גישור אשר לא צלחו ומשכך נקבע התיק לשמיעת הראיות. בנקודת זמן זו, הגישה הנתבעת בקשה להגשת חוות דעתו של ד”ר אשרוב ומשזו נענתה בחיוב, התאפשר לתובעים להגיש חוות דעת נגדית מטעמם, שאלצה לדחות במספר חודשים את מועדי שמיעת הראיות. בסופו של יום התובעים לא הגישו חוות דעת רפואית מטעמם בתחום הרפואה הדחופה.

9. כל ההדגשות להלן אינן מופיעות במקור, אלא אם יאמר אחרת.

 

תמצית טיעוני הצדדים בשאלת החבות

תמצית טיעוני התובעים

 

10. אביא להלן את תמצית טיעוני התובעים:

11. טיב הרישום

· הרישום שבוצע בתעודת חדר המיון הינו לקוי ואינו עונה על הגדרת רשומת רפואית;

· הרישום שבוצע לוקה בחסר, בין היתר, בנושאים כדלקמן: תיקונים; העדר הוראות בדבר קצב הזלפת הקוקטייל; העדר רישום והוראה בדבר הפסקת מתן הקוקטייל; רישומים בדיעבד המעלים ספק בדבר נכונותם; אין בנמצא הפניות לבדיקות עליהן המליץ הכירורג; העדר רישום והתייחסות לערכי לחץ הדם והדופק שנמדדו ע”י מד”א; העדר רישומי שעות;

· חרף בקשת התובעים, הנתבעת סרבה להמציא את התיק המקורי על מנת שניתן יהיה לבדוק את התיקונים;

· פרופ’ קריבוי עמד על דעתו כי חובה לרשום את מהירות ההזלפה של האופיאטים וכי לא ניתן לסמוך על הרישום שבוצע ע”י ד”ר זילברמן שכתב שהמנוח קיבל בערך 50 מ”ג פטידין ובערך 25 מ”ג פנרגן;

· האחות חסון שבצעה את התיקונים והרישומים בעמוד הראשון של דו”ח חדר המיון, לא זומנה לעדות;

·

· — סוף עמוד 3 —

· הרישום שנעשה ע”י ד”ר אלקרינאוי ולפיו ב-10:25 לא היה דופק למנוח, עומד בסתירה לרישום שנעשה ע”י האחות בשעה 10:35 ולפיו היו למנוח לחץ דם ודופק;

· האחות מזל שבצעה רישום זה בחדר הטראומה, לא זומנה לעדות;

· המסקנה המתבקשת הינה אחת מהשתיים: או שתוכן הרישום שגוי, או שרישום השעה שגוי- לא קיימת אפשרות שלישית;

· הרישום שבוצע ע”י ד”ר זילברמן ברצף ובחלקו בדיעבד, אינו מתיישב עם שורת ההיגיון;

· הרישום שבוצע ע”י ד”ר אלקרינאוי לאחר פטירת המנוח בדבר סיבת המוות נרשם בדיעבד, נעשה לצורך הדיווח למנהל המחלקה על כל המשתמע מכך, והסיבות, למעט הרעלת אופיאטים, נשללו בסופו של יום;

· הדרישה לרישום תקין הינה על מנת שהצוות הרפואי יפעל יותר בשיקול דעת (פרופ’ הלקין בעמ’ 740 שורה 20).

12. עדויות הצוות הרפואי ופרופ’ לבוא

· כל הצוות הרפואי הצהיר בתצהיריו כי נערכו על סמך הרשומה הרפואית ועל סמך הפרקטיקה הנוהגת בלבד, בעוד אשר לפתע במהלך חקירותיהם הנגדיות של ד”ר אלקרינאוי וד”ר זילברמן ארע נס קוגניטיבי שעה שנזכרו בדברים מסוימים. “נס” זה מעמיד בספק את אמינותם ואת הרישומים שבוצעו על ידיהם;

· הרישום שבוצע ע”י ד”ר אלקרינאוי ביחס למצבו של המנוח, עומד כאמור בסתירה לרישום שבוצע ע”י האחות בחדר הטראומה, ומגביר את הספק בדבר אמינותו של ד”ר אלקרינאוי;

· עדותו של פרופ’ לבוא אינה מעוררת אמון ועומדת בסתירה לחוות דעתו ולראיות שהובאו, לרבות עדותו של ד”ר אשרוב;

· בתי המשפט הביעו לא אחת את דעתם השלילית על פרופ’ לבוא.

13. נזק ראייתי

· משלא בוצעו למנוח בדיקות שהיה על הנתבעת לבצען, נגרם לתובעים נזק ראייתי;

·

· — סוף עמוד 4 —

· בהעדר רישום מלא ו/או משהרישום חסר- נגרם נזק ראייתי לתובעים;

· לאור האמור לעיל, עובר לנתבעת נטל השכנוע ולא רק נטל הראייה;

· לא ניתן לזקוף לחובת התובעים את סירובם לביצוע ניתוח שלאחר המוות, מה גם שאין חובה שבדין.

14. רשלנות הנתבעת

· לא בררו, עובר לתחילת הטיפול, את עברו הרפואי של המנוח, ולא נתנו דעתם לדו”ח מד”א בו נכתב כי המנוח סובל מלחץ דם;

· ד”ר אשרוב אישר בחקירתו הנגדית כי במאמר (ת/3), MARTINDALE The complete drug refernce Thirty-second edition מומלץ ליתן את האופיאטים בזהירות מוגברת ובמינון מופחת לאדם הסובל מאסטמה; (עמ’ 593 לפרוטוקול);

· ד”ר אשרוב אישר כי פטידין נכלל באופיאטים וכי בהתאם לספרם של גוטמן וגילמן מתועדים מקרים שמינונים סטנדרטיים הביאו לדום נשימה וכי הינם משפיעים על מרכז הנשימה במוח (עמ’ 592);

· גם אם נתנה למנוח מנת אופיאטים שהינה בגדר ה”גולדן סטנדרט” וגם אם לא נביא בחשבון את תכונותיו הייחודיות של המנוח, דהיינו אסטמה, בהתאם למאמר (ת/6),DRUG INFORMATION HANDBOOK thed. 2006-200714,INTERNATIONAL השימוש בו זמנית בשלושת האופיאטים (מורפין, פנרגן ופטידין) תרם להופעת תופעות שליליות;

· פרופ’ קריבוי עמד על דעתו כי השילוב של שלושת האופיאטים, (לרבות המורפין שניתן למנוח בביתו ע”י מד”א), והמהירות בה נתנו, שעה שלחץ דמו של המנוח ירד ל-102, הם שהביאו להתדרדרות במצבו של המנוח; (עמ’ 682-683);

· פרופ’ קריבוי עמד על דעתו כי המורפין שניתן למנוח בביתו היה עדיין במחצית חייו ולא “זנב” כטענת הנתבעת, ועל כן חובה היה להביאו בחשבון;

· כפי שקבע פרופ’ קריבוי, היה על הצוות הרפואי להוועץ בטוקסיקולוג;

· נתנו לתובע קוקטייל של אופיאטים שהרעיל את המוח והלב, גם אם ברקע היו תהליכים נוספים;

· לא עקבו אחר מתן הקוקטייל והשפעותיו ונתנו מנת יתר;

· לא היו מודעים לסיכון שבמתן הקוקטייל;

·

· — סוף עמוד 5 —

· החום הנמוך בשיעור של 35.7 שנמדד בחדר המיון, והמעיד על היפו תרמיה, הינו אחד התסמינים להרעלת אופיאטים (במ/4) O.JOHN MA DAVID M. CLINE EMERGENCY MEDICINE, just the facts, second edition;

· ככל הנראה, מתן הקוקטייל לא הופסק ומכל מקום לא נרשם שהופסק;

· למרות שניטלה מהמנוח בדיקת דם- לא נבדק האנזים ממנו ניתן היה ללמוד באופן מיידי האם המנוח לוקה באוטם שריר הלב, כטענת הנתבעת;

· היה על הצוות הרפואי לברר עוד בתחילת הטיפול את עברו הרפואי של המנוח;

· היה על הצוות לתת את הדעת לירידה בלחץ הדם והעלייה בדופק, אל מול הממצאים שתועדו ע”י מד”א במהלך הטיפול בבית המנוח;

· היה על הצוות לתת את הדעת להשפעת האופיאטים על הירידה בלחץ הדם ומנגד העלייה בדופק המעידים על הרעלת אופיאטים;

· ד”ר אשרוב אישר בחקירתו הנגדית שירידת לחץ הדם של המנוח בבית החולים אל מול לחץ הדם שנמדד בביתו הינה ניכרת (עמ’ 560, 24, עמ’ 565 ,9);

· לאחר ששקע ומצבו התדרדר לא נתנו לו נלוקסון;

· הוכח כי הנלוקסון מנטרל את ההשפעות השליליות של האופיאטים במקרה של מינון יתר, וחובה היתה לתתו בד בבד עם ביצוע ההנשמה, כפי שגם אישר ד”ר אשרוב בחקירתו הנגדית;

· גם בחקירתו הנגדית עמד ד”ר אלקרינאוי על דעתו כי הנלוקסון לא יכול היה לשפר את מצבו הרפואי של המנוח- דעה שנסתרה בראיות שהובאו;

· לא יזם ביצוע בדיקות שהיה עליו לבצע כדוגמת בדיקות דפקים פריפריים; בדיקת טרופינין איי;

· עדותו של ד”ר אלקרינאוי כי הכניסה לחדר הטראומה נעשתה בו זמנית ביחד עם האחות והמנוח, נתנה בניסיון לטעון כי הטיפול במנוח בחדר הטראומה החל על ידיו מיד עם הכנסת המנוח לחדר הטראומה. טענה זו אינה מתיישבת עם הרישומים שבוצעו;

· בחדר הטראומה בוצעה למנוח בדיקת א.ק.ג אשר ממצאיה מעלים כי נעשתה רק לאחר המוות ולא במהלך ההחייאה (פרופ’ קריבוי בעמוד 714) והיא מחזקת את הטענה כי ד”ר אלקרינאוי השתהה בהגעתו לחדר הטראומה;

·

· — סוף עמוד 6 —

· אם אכן סבל המנוח מאוטם- היה על הצוות הרפואי להזמין מיידית ייעוץ קרדיולוגי ולהעבירו לחדר הצנתורים שאז סיכוייו להנצל היו בשיעור של 90% כפי שהעריך פרופ’ קריבוי (עמ’ 733-735).

15. אין חשיבות לעובדה כי עסקינן בטיפול בחדר מיון

· אין כל חשיבות לכך שהטיפול הרפואי התבצע בתנאי חדר מיון, מה גם שפרופ’ קריבוי הביא זאת בחשבון;

· גם הנתבעת עצמה סברה כי אין כל חשיבות לכך שכן לאחר שהוגשו חוות דעתם של פרופ’ הלקין שהינו מומחה רפואה פנימית ומומחיותו הינה בפרמקולוגיה ופרופ’ לבוא שהינו פנימאי, התנגדה הנתבעת למינוי מומחה מטעם בית המשפט שאינו בתחום הרפואה הפנימית. התובעים עמדו על דעתם כי ימונה מומחה פנימאי שהתמחותו בפרמקולוגיה ומשכך מונה פרופ’ קריבוי שהינו מומחה לרפואה פנימית והתמחותו הינה בפרמקולוגיה. רק לאחר שחוות דעתו של פרופ’ קריבוי התקבלה ותמכה בעמדת התובעים, נסתה הנתבעת להתגבר עליה באמצעות הגשת חוות דעתו של ד”ר אשרוב בתחום הרפואה הדחופה. עצם הגשת חוות הדעת בסמוך לפני מועדי שמיעת הראיות, ולאחר הגשתן, היא הנותנת כי עסקינן בטענה שגם הנתבעת עצמה סברה שאין בה ממש;

· גם בחקירתו הנגדית, שבע שנים לאחר האירוע, עמד ד”ר אלקרינאוי על דעתו כי בנסיבות נשוא האירועים ומצבו של המנוח- לא היה מקום למתן הנלוקסון.

16. חוות דעתם של פרופ’ לבוא וד”ר אשרוב

· סיבות המוות הנטענות ע”י פרופ’ לבוא וד”ר אשרוב נשללו ע”י פרופ’ קריבוי;

· ד”ר אשרוב אישר בחקירתו הנגדית כי כשלחץ דם יורד והדופק עולה, זה יכול להיות סימן להתפתחות של מצב לא טוב (עמ’ 571 בהמשך);

· ד”ר אשרוב אישר כי הצוות הרפואי לא חשב על הרעלת אופיאטים וכי לו היו חושבים על כך, היו נותנים לו באופן מיידי נלוקסון, הזמין מאוד לדבריו (עמ’ 589 לפרוטוקול);

· ד”ר אשרוב אישר בחקירתו הנגדית כי אינו מוצא רישום בדבר ניסיון לברר את סיבת ירידת לחץ הדם, אולם נימק זאת בקצב המהיר של האירועים שלא אפשרו בדיקה זו (עמ’ 563);

·

· — סוף עמוד 7 —

· ד”ר אשרוב אישר בחקירתו הנגדית כי במאמר ת/3 מומלץ ליתן את האופיאטים בזהירות מוגברת ובמינון מופחת לאדם הסובל מאסטמה; (עמ’ 593).

17. סיבת המוות

· יש לדחות את טענות הנתבעת בדבר סיבות המוות כפי שהובאו בחשבון ע”י פרופ’ לבוא וד”ר אשרוב: קרע של אבי העורקים, תסחיף ריאתי, טמפונדה של הלב;

· ד”ר אלקרינאוי הביא בחשבון כי אחת מהסיבות למותו של המנוח הינה הרעלת אופיאטים, אולם חשב על כך במאוחר;

· פרופ’ קריבוי הבהיר כי ניתן היה לשלול, באמצעות בדיקת דפקים פריפריים, את האפשרות לקרע באאורטה. דפקים אלו נבדקו ע”י ד”ר אלקרינאוי רק לאחר שהמנוח לקה בדום לב;

· פרופ’ קריבוי הבהיר כי המוגלובין בשיעור של 15 שנמצא בבדיקת הדם אצל המנוח, אינו סביר במקרה של קרע באאורטה. (עמ’ 702);

· ד”ר אשרוב אישר כי ניתן היה לשלול קרע באאורטה (אבי העורקים) ותסחיף ריאתי ע”י בדיקת אולטרא סאונד וצילום רנטגן; (עמ’ 601 לפרוטוקול).

 

תמצית טענות הנתבעת

 

18. אביא להלן את תמצית טענות הנתבעת:

· כפי שיוכח להלן, סיבת המוות אינה ידועה, ואין קשר סיבתי בינה לבין פעולות הצוות הרפואי;

· לא מבחן התוצאה הוא הקובע, אלא מבחן הרופא הסביר, נכון לאותה עת, ובתנאים המיוחדים של חדר מיון;

· הצוות הרפואי לא התרשל ודין התביעה להידחות.

19. תנאי חדר מיון

· מהראיות שהובאו ומחוות דעתו של ד”ר אשרוב וחקירתו הנגדית הוכח כי הוחל בטיפול במנוח מיד עם הגיעו לחדר המיון וזמן קצר לאחר מכן החלה התמוטטות והמנוח הועבר לחדר הלם, שם נעשו מאמצים להחיותו. עסקינן בתנאי “קרב” ומצב חירום שלא אפשרו אבחון מצבו הרפואי של המנוח;

·

· — סוף עמוד 8 —

· ד”ר אשרוב הינו מנהל חדר מיון מזה שנים רבות, בעוד אשר פרופ’ הלקין ופרופ’ קריבוי חסרי ניסיון בעבודה בחדר מיון, ועל כן יש להעדיף את חוות דעתו על חוות דעתם;

· פרופ’ קריבוי אישר כי לא ניתן לברר בחדר המיון עבר רפואי, מעבר לבדיקה האם החולה סובל מאלרגיה לתרופה מסוימת;

· לא ניתן היה להוועץ בטוקסיקולוג ולא היה מקום לביצוע בדיקה רקטלית כפי שסבר פרופ’ קריבוי.

20. מה גרם למות המנוח?

· לא ניתן לדעת בוודאות את סיבת המוות, כאשר כל אחד מהמומחים העריך באופן שונה את סיבתו;

· ניתן היה להגיע למסקנה בדבר סיבת המוות לו התובעים היו מסכימים לניתוח שלאחר המוות;

· הסבירות הגבוהה ביותר הינה כי נגרם למנוח קרע באאורטה. כל שאר האפשרויות הינן בגדר ספקולציה, כפי שגם סבר פרופ’ קריבוי והן השערות בדיעבד;

· חוות דעתו של פרופ’ הלקין נסתרה וכל הנחותיו היו שגויות. פרופ’ הלקין אישר בחקירתו הנגדית כי אינו יודע את כמות האופיאטים שנתנה למנוח ומתי;

· פרופ’ הלקין טעה באשר לסדר האירועים עובר להעברתו של המנוח לחדר הטראומה ועל כן מסקנותיו כי עסקינן במנת יתר של אופיאטים, שגויות;

· פרופ’ קריבוי אישר כי אין דרך לדעת האם אדם מסוים רגיש לאופיאטים.

21. נזק ראייתי

· בסירובם לביצוע ניתוח שלאחר המוות גרמו התובעים לנתבעת לנזק ראייתי, שכן לדעת כל המומחים לו היה מתבצע הניתוח ניתן היה לגלות את סיבת המוות ובכך היה נמנע הצורך בדיון בתביעה זו;

· גם אם אכן יקבע, בניגוד לעמדת הנתבעת, כי נגרם לתובעים נזק ראייתי, יש להעביר לכתפיה את נטל השכנוע, אך ורק כאשר הדבר נוגע ללב השאלה שבמחלוקת, מה גם שאין המדובר בהעברה כללית של הנטל, אלא העברת נטל לצורך הכרעה בסוגיה העובדתית הקונקרטית.

 

 

— סוף עמוד 9 —

טיב הרישום

· הרישום שבוצע הינו מלא וסביר;

· יש לבחון את הרישום שנעשה בהתייחס לכך שמדובר ברפואה דחופה;

· אין מחלוקת כי לא ניתן היה לבצע בחדר הטראומה רישום תוך כדי הליך החייאה ועל כן זה בוצע בדיעבד. כל שאר הרישומים נעשו בזמן אמת והעדים התיחסו לכך;

· יש לדחות על הסף את הטענה לזיוף, בהעדר תשתית ראייתית ובהעדר טענה בכתב התביעה;

· פרופ’ קריבוי, כפי שעולה מחוות דעתו, לא התאמץ לקרוא את רישומו של ד”ר זילברמן;

· דרישתו של פרופ’ קריבוי להיקף הרישום בתנאי הלחץ בחדר המיון אינה סבירה ותעיד על כך העובדה שרק החל משנת 2006 יש רשמת בחדר מיון ברמב”ם העורכת רישום של הפעולות וההוראות שנתנות;

· אין זה מעלה או מוריד אם הרישום בדבר כמות המורפין שנתנה בפועל למנוח, נרשמה ע”י ד”ר זילברמן בעמוד הראשון של הדו”ח, או ברישום המרוכז שבוצע על ידיו;

· פרופ’ קריבוי קובל בחוות דעתו על רישום חסר, לשיטתו, אולם אינו מפרט מהו החסר ומה המסקנה שיש להסיק;

25. העדר רשלנות של הצוות הרפואי

· התנהלות הצוות הרפואי צריכה להיבחן בהתייחס למצופה מרופא סביר בנסיבות הענין בחדר מיון ובחדר החייאה ויש להימנע מבחינה בדיעבד;

· פרופ’ קריבוי ופרופ’ הלקין לא הביאו בחשבון כי עסקינן ברפואה דחופה;

· המנוח טופל באלטרנטיבה הטיפולית המועדפת, תוך שהצוות פועל בתנאי חדר מיון;

· הצוות לא יכול היה לחשוב שזו הרעלת אופיאטים שסבירותה נמוכה ביותר, ומשכך הדבר הראשון שהיה עליו לעשות הינו החייאה כפי שעשה;

· לקיחת אנמנזה מפורטת כפי שסבורים התובעים, מתאימה לבית ספר ללימודים בבית הספר לרפואה. במציאות, כפי שאישר פרופ’ קריבוי, יש להסתפק בבירור עם החולה הכאוב האם הינו רגיש לאנטיביוטיקה או אופטלגין;

·

· — סוף עמוד 10 —

· כאב- משהמנוח סבל מכאבים עזים, העלולים לגרום לנזק, ועל מנת שניתן יהיה לטפל בו, היה צורך לטפל תחילה בכאב באמצעות האופיאטים שנתנו לו על מנת לאפשר טיפול ואבחון נכונים;

· לחץ דם- אין חולק כי לחץ דם של 102 אינו בעייתי, ואף פרופ’ הלקין מאשר כי עסקינן רק באור צהוב;

· לדעת פרופ’ לבוא, ירידת לחץ דם בחולה השוכב אינה אפשרית;

· אין אפשרות מעשית להידרש לנתוני לחץ הדם שהיו למנוח בקופת חולים;

· אפילפסיה: ההתקף האפילפטי האחרון ארע בשנת 1991, למרות שהמנוח לא נטל תרופות במרוצת כל השנים, ועל כן אין לה כל השלכות על המקרה דנן;

· אסטמה: משהמנוח הגיע לביה”ח ללא בעיות קוצר נשימה- אין למחלה זו כל השלכות על המקרה דנן.

26. חוות דעתם של פרופ’ קריבוי ופרופ’ הלקין

· פרופ’ קריבוי לא התאמץ לקרוא את הכיתוב שנרשם ע”י ד”ר זילברמן;

· פרופ’ קריבוי גילה גישה עוינת לנתבעת ולא היה פתוח לשנות את קביעותיו על אף הממצאים שהוצגו בפניו;

· פרופ’ קריבוי טען בחוות דעתו כי הרישום בוצע בחסר, אולם לא פרט;

· פרופ’ קריבוי טעה ברישום גילו של המנוח כפי שנרשם בפתח חוות דעתו;

· פרופ’ קריבוי הודה בחקירתו כי אינו יודע מתי ניתן המורפין למנוח בעת היותו בביתו;

· פרופ’ קריבוי אישר כי עד 20 מ”ג מורפין מדובר בגולדן סטנדרט (עמוד 671 שורה 11);

· פרופ’ קריבוי לא ידע אם יש או אין נלוקסון בפרוטוקול ההחייאה בחדר המיון ורק עובר לעדותו בדק זאת בחדר המיון ברמב”ם;

· הסיבות למוות כפי שהוערכו ע”י פרופ’ קריבוי, לרבות האוטם, הינם בגדר ספקולציה וכך גם באשר לסיכויים להציל את חיי המנוח;

· פרופ’ קריבוי ופרופ’ הלקין לא הביאו בחשבון כי עסקינן ברפואה דחופה ולא בתנאי אשפוז במחלקה.

27. מהן האלטרנטיבות שעמדו בפני הרופאים לטיפול במנוח?

— סוף עמוד 11 —

כפי שיוכח להלן, שלושת התרופות נפוצות, בטוחות, נמצאות בכל חדר מיון ונתנו למנוח ע”י רופא אורטופד שעה שהיה כאוב ולא ניתן היה לבודקו וכאשר כל הפרמטרים היו תקינים.

· כאמור, לדעת כל המומחים יש לטפל תחילה בכאב, באמצעות אופיאטים שהינם זמינים, זולים ויעילים ומגיבים באופן מיידי;

· מנת האופיאטים שנתנה למנוח בביה”ח הינה 17.5 מ”ג וגם לדעת פרופ’ קריבוי הינה בגדר הסטנדרט לגיל המנוח, כפי שגם אושר במאמר (ת/5)PHARMACODYNAMICS AND DRUG ACTION –Side effects of opioids during short-term administration: Effect of age gender and race.

פטידין

· פטידין – המאמר הנ”ל מתייחס גם אליו ולפיו הינו בטוח יותר כמעט פי שתיים מהמורפין. גם פרופ’ קריבוי מאשר כי השימוש לא נאסר;

· שם המאמר שהציג פרופ’ קריבוי (במ/1)TOXICOLOGIC EMERGENCIES נכתב בשנת 2006. בשנת 2005, בעת קרות האירוע, פעל הצוות הרפואי בהתאם לספרות הרפואית שהיתה באותה עת;

· גם במאמר (ת/6) משנת 2005 המתייחס לממצאים שנאספו מ-39,000 מטופלים בשנים 2002-2003 בהתייחס לתופעות הלוואי לתרופה, הגיעו למסקנה שהיו בסה”כ 14 אירועים מתוך 39,000 מטופלים, רק 3 היו מקרים חמורים ואף מקרה לא הסתיים במוות;

· אין הנחיה של FDA האוסרת שימוש בפטידין במבוגרים, ובשנת 2006 המליצו, אך לא אסרו, על שימוש בתרופה בילדים.

 

לא נתנה למנוח מנת יתר

· כל המומחים הסכימו כי עד 20 מ”ג של מורפין עסקינן בגולדן סטנדרט ובמקרה דנן, נתנו למנוח 50 מ”ג פטידין שהם שווי ערך ל-5 מ”ג של מורפין, ו-25 מ”ג פנרגן שהם שווי ערך ל-2.5 מ”ג מורפין. על כן, מנת האופיאטים שנתנה למנוח, ביחד עם 10 מ”ג מורפין שנתנו למנוח ע”י מד”א, לא עלתה על 17.5 מ”ג מורפין;

· פרופ’ קריבוי אף אישר זאת בעמ’ 672, וכן בעמ’ 684 ובמאמר (במ/2) Meperidine Hydrochloride – DOSING & INDICATIONS;

· לסיכום: עסקינן בתרופה בטוחה שנתנה במינון סטנדרטי.

— סוף עמוד 12 —

28. התדרדרות מצבו הרפואי של המנוח והטיפול בחדר הטראומה

· ההוראה למתן האופיאטים נתנה בשעה 10:15;

· התמוטטותו של המנוח והעברתו לחדר הטראומה ארעו תוך 20 דקות מרגע הגיעו לחדר המיון.

29. האם הצוות הרפואי היה צריך להביא בחשבון כי עסקינן בהרעלת אופיאטים?

· בעת שנתנו האופיאטים המורפין שניתן למנוח ע”י מד”א עבר את שיאו ולכן מתן 5 מ”ג נוספים היה סביר ותקין כפי שגם עולה מהמאמרים (במ/4 ו-במ/5) שהובאו ע”י פרופ’ קריבוי;

· הסימנים להרעלת אופיאטים הינם שלושה, בהתאם למאמר (במ/4): קומה, דיכוי נשימה ומיאוזיס, (התכווצות האישונים כמו ראשי חוטים). התופעה האחרונה כלל לא ארעה כפי שנכתב במפורש ע”י ד”ר אלקרינאוי;

· כפי שעולה מבמ/1, קשה להגיע לאבחנה של ההרעלה, שכן הסימנים לכך אינם ספציפיים;

· למנוח לא היתה הפסקת נשימה עובר להעברתו לחדר הטראומה;

· ד”ר אשרוב אישר בעדותו כי המינון שקיבל המנוח הינו מקובל ועל כן לא יכלו לחשוב על כך. כן הבהיר כי במהלך הטיפול שוחחו עם המנוח וכי קריסת המערכות שארעה בבת אחת, אינה אופיינית להרעלת אופיאטים;

· המנוח לא סבל מחוסר נשימה לפני מתן התרופה.

 

30. לא היה מקום לעשות שימוש בנלוקסון

· כפי שהעיד ד”ר אלקרינאוי ואושר ע”י פרופ’ קריבוי – הנלוקסון אינו מהווה חלק מהטיפול הרגיל בחדר המיון;

· לדעת פרופ’ לבוא, השימוש בנלוקסון לא היה מועיל בנסיבות דנן ולדעת ד”ר אשרוב רק כשיש חשש ממשי להרעלת אופיאטים יש לתתו, שכן לנלוקסון תופעות הלוואי שפרופ’ קריבוי אישרן;

· במצב של מוות קליני, כפי שהיה נתון בו המנוח, יש לבצע הנשמה חיצונית ולטפל בבעית לחץ הדם באמצעות תרופות, כאשר ההנשמה עוקפת את השפעת האופיאטים, ככל שזו קיימת;

· השימוש בנלוקסון נעשה לצורך אבחון בלבד כאשר החולה מגיע לבית החולים ללא הכרה ולא ניתן לדעת מדוע זו נגרמה;

·

· — סוף עמוד 13 —

· יש לעשות שימוש בנלוקסון, אך ורק במקרה של חשש ממשי של אובר דוס, מקום בו נלקחו כמויות החורגות באופן ניכר מהסטנדרט המקובל, אך לא כך בעניינינו.

 

 

 

 

 

הכרעה בסוגית החבות

מבוא

 

31. אקדים ואומר כי מצאתי שדין התביעה להתקבל. אדרש להלן לסוגיות הנדרשות לצורך הכרעה בסוגיה.

הרשומות הרפואיות

 

32. אקדים ואומר כי הפירוט העובדתי כפי שיובא להלן, נסמך בעיקרו על התיעוד הרפואי שנערך ביום האירוע, וכי הצוות הרפואי הצהיר בתצהירי עדויותיו הראשיות, כי אינו זוכר את המנוח וכי תצהיריו נסמכים על הרשומה הרפואית והפרקטיקה הנהוגה. (בהמשך אדרש לאמירותיהם של ד”ר זילברמן ובמיוחד של ד”ר אלקרינאוי, במהלך חקירותיהם הנגדיות כי הינם זוכרים את פרטי המקרה).

דו”ח מד”א

33. המנוח ובני משפחתו המתגוררים באופקים נמנים על המגזר החרדי. בבוקר יום שבת 25.6.05, שב המנוח מתפילה של מניין שהחל בבית הכנסת, בשעה 07:30 בערך, העיר משנתם את שניים מבניו, מאיר ואשר, על מנת שיצאו לתפילת מנין בבית הכנסת שאמורה היתה להתקיים בשעה 08:30-09:00 לערך. כשקם, הבחין מאיר במנוח מוטל על הרצפה בחדרו, מבלי יכולת להתרומם. המנוח התלונן על כאבי גב, חוסר תחושה ברגליו, וכי אינו יכול לעמוד עליהן. מאיר התקשר למד”א בשעה 08:50 והזעיק את שירותי הצלה, לאחר שדווח על תלונות המנוח.

הצוות הרפואי של מד”א הגיע לבית המנוח בשעה 08:54. בפרק “המידע הרפואי בעבר” בדו”ח מד”א נרשם כי המנוח סובל מלחץ דם קבוע וכי הינו נוטל באופן קבוע

— סוף עמוד 14 —

תרופת B –BLOCKERS. בבדיקת המנוח בביתו נמצאו, בין היתר, דופק 60, לחץ דם משתנה: בדיקה 1- 170/90, בדיקה 2- 160/90 ובדיקה 3- 150, האישונים נמצאו תקינים וקצב הלב היה סדיר, הבטן נמצאה רכה ותקינה ולא רגישה. עור וריריות היו תקינים, לא צוין אם נבדקו לבו וריאותיו של המנוח. המנוח קיבל לתוך הוריד 10 מ”ג מורפין ופונה לביה”ח. שעת מתן הזריקה לא נרשמה.

בשעה 09:30 פונה המנוח באמבולנס לביה”ח. במהלך הנסיעה ניסה לתת שתן, אך ללא הצלחה. בשעה 09:53 התקבל המנוח בביה”ח וצוות האמבולנס עזב את המקום בשעה 10:18. המנוח לווה לביה”ח ע”י בנו ישראל (דו”ח מד”א שהוגש בלא חקירת עורכו).

דו”ח חדר המיון

 

34. לדו”ח חדר מיון (ת/1) הוצמדה מדבקה המעידה כי המנוח התקבל לביה”ח בשעה 09:56 והועבר למיון אורטופדי. בסיבת ההפניה נרשם “כאבי גב”. ד”ר זילברמן בדק את המנוח ורשם בפרק הבדיקה:

“…כאבי גב, כאבי בטן, ללא חבלה. לדבריו סובל מכאבי גב מספר שנים לאחר טראומה בגיל 17.

בבדיקה: חולא אי שקת, סובל מכאבי בטן עזים, וכאבי גב, חולה מזיע… רגישות במישוש בכל הבטן, בטן רכה, חולה, לא נותן לקבל בדיקות דם.

נבדק על ידי כירורג המליץ טיפול נגד כאבים בדיקת רנטגן.

קיבל במיון קוקטייל JV 50 מ”ג PETHIDINE, 25 מ”ג PHENERGAN.

אבחנה משוערת: חולה לא יציב, המודימני, עבר לחדר טראומה… ” (עמ’ 2 לדו”ח חדר המיון, ת/1. שגיאות הכתיב נכתבו במקור).

להלן, לכאורה, סדר הטיפול שקיבל המנוח בחדר מיון עפ”י סדר הרישום בגיליון המיון/מכתב שחרור

קבלה/אחות

 

35. רישום משעה 10:00- חום 35.7, דופק ולחץ דם, לא ניתן בכניסה לבדוק.

36. רק בשעה 10:15 התייחסות למדידות דופק ולחץ דם. הרישום בוצע ע”י האחות חסון.

— סוף עמוד 15 —

37. ד”ר זילברמן: הוראות שנתנו למתן 100 מ”ג פטידין + 50 מ”ג פנרגן בשעה 10:15. לאחריה הוסף בכתב יד אחר- הטיפול ב-10 מ”ג מורפין שקיבל במד”א – נרשם בשעה 10:10.

38. ד”ר זילברמן: אורטופד (אין רישום שעה)

· מתעד ומתאר מצב החולה;

· קיבל במיון 50 מ”ג פטידין ו-25 מ”ג פנרגן;

· נבדק ע”י כירורג;

· לא יציב המודינאמי, עבר לחדר טראומה;

 

39. כירורג: ד”ר אוסינאצוב אנטון (אין רישום השעה)

· מתעד מצב החולה;

· דופק כ-50;

· ללא ממצא פתולוגי;

40. המשך רישום הכירורג בחלק העליון של הדף הבא של הגיליון, מעל מקום הרישום.

· המלצה לבדיקות דם, א.ק.ג, צילום בטן ובדיקה חוזרת.

41. עמ’ 3 לגיליון:

רנטגנולוג ד”ר צ’רניאבסקי, אין שעת רישום.

כירורג- ד”ר דריה ליטמן – הגיעה לחדר הלם ומצאה החולה מונשם.

25.6.05 שעת הרישום 11:30- ד”ר קידמן גיזלה פנימאית וקרדיולוגית

25.6.05 שעת הרישום 10:25 ד”ר אלקרינאוי וכן קביעת מוות בשעה 11:15.

42. בפרק “הוראות רופא” בעמ’ הראשון לתעודת חדר המיון, ברישום שנעשה ע”י ד”ר זילברמן, נכתב כי בשעה 10:15 הורה על מתן קוקטייל למנוח, של 100 מ”ג PETHIDINE ו-50 מ”ג PHENERGAN. יאמר כי לא נעשה רישום ההוראה על מהירות ההזלפה. (אקדים ואומר כי מוסכם על הצדדים ש-100 מ”ג פטידין שוות ערך ל-10 מ”ג מורפין וכי 50 מ”ג פנרגן שוות ערך ל-5 מ”ג מורפין).

בהמשך לרישום הוראת ד”ר זילברמן נרשם בשעה 10:10, בכתב יד אחר (ע”י האחות חסון): “נמסר על ידי מד”א שקיבל M.O.10MG”. תמוה שהוסף לאחר שהמנוח

— סוף עמוד 16 —

כבר קיבל את האופיאטים בחדר המיון ולאחר שנתנה הוראת ד”ר זילברמן למתן פטידין ופנרגן, בשעה 10:15.

אקדים ואומר, כי בהנחה שד”ר זילברמן היה מודע לכך שהמנוח קיבל בביתו 10 מ”ג מורפין וסבר כי קיימת חשיבות לרישום זה- הדעת נותנת כי רישום זה היה מתבצע לפני הרישום שנעשה ע”י ד”ר זילברמן ב-10:15 ולא אחריו.

עוד יוער כי האחות חסון לא זומנה לעדות.

אקדים ואומר, כי המומחה מטעם בית המשפט פרופ’ קריבוי מייחס חשיבות מרובה למתן המורפין שקיבל המנוח ע”י צוות מד”א.

43. ד”ר זילברמן זימן לייעוץ את הכירורג ד”ר אוסינצוב שבדק את המנוח אשר התלונן בפניו על כאבי בטן וגב, אי יכולת “לעשות יציאה” ולהטיל שתן. בבדיקת המנוח מצא ד”ר אוסינצוב דופק של כ-50, בטן סימטרית, רכה, פרט לרגישות מינימאלית בבטן, ללא ממצא פתולוגי וללא סימני גירוי ציפקי. נוכח ממצאי הבדיקה העריך כי אין מדובר בפתולוגיה כירורגית חריפה והמליץ על בדיקות דם, א.ק.ג, צילום בטן, ובדיקה חוזרת לאחר הבדיקות.

שעת הבדיקה לא נרשמה ע”י ד”ר אוסינצוב.

לאחר תום בדיקתו והמלצתו של ד”ר אוסינצוב נרשם על ידי ד”ר זילברמן “נבדק על ידי כירורג המליץ טיפול נגד כאבים ובדיקת רנטגן”. בשורה שלאחר מכן נרשם ע”י ד”ר זילברמן: קיבל במיון קוקטייל JV PETHIDINE בערך 50 מ”ג, PHENERGAN 25 מ”ג. המסקנה המתבקשת הינה כי רישום זה מתייחס לנקודת הזמן בה הועבר המנוח לחדר טראומה.

בשורות הבאות נרשם ע”י ד”ר זילברמן: “חולה לא יציב המודינמי, עבר לחדר טראומה”.

ד”ר זילברמן לא ביצע רישום של השעה בה הועבר המנוח לחדר הטראומה. כמו כן, לא נרשם האם ומתי הופסק הקוקטייל בהתייחס לכך שקיבל פחות מאשר ניתן בהוראתו. יאמר כי הרישומים המיוחסים בסעיף זה לד”ר זילברמן נעשו על ידיו בהמשך לרישום בדבר בדיקתו של המנוח על ידיו, טרם הוועצות עם ד”ר אוסינצוב. כן יאמר כי הרישום שנעשה ע”י הכירורג מתחיל בתחתית העמוד בו בוצעו כל הרישומים ע”י ד”ר זילבמן, וממשיך כאמור בשוליו העליוניים של העמוד השלישי של תעודת חדר המיון מעל לרישום של ממצאי הבדיקה שנרשמו על ידי הרנטגנולוגית הגב’ צרניאבסקי. הדעת נותנת כי בדיקתה נעשתה בהתאם להמלצת ד”ר אוסינצוב כאמור לעיל וטרם העברת המנוח לחדר הטראומה.

— סוף עמוד 17 —

 

44. הרנטגנולוגית בצעה למנוח בדיקת אולטרא סאונד של הבטן שהדגימה אאורטה בטנית בקוטר תקין, לא הודגמה המטומה רטרופריטונאלית וכן לא נצפה נוזל בכמות רלוונטית בשיפולי הבטן והאגן.

בצילום החזה שבוצע למנוח ע”י הרנטגנולוגית לא נמצאו תסמין ריאתי, או תפליט פלאוראלי וכן לא הודגמו שינויים משניים לדיסקציה של האאורטה.

גיליון דיווח סיעודי של חדר הטראומה

 

45. בגיליון דיווח סיעודי של המחלקה לרפואה דחופה בחדר המיון (חדר הטראומה) נרשם ע”י מי מהצוות הרפואי: “ב 10:25 הוכנס לחדר הלם ממיון אורטופדי עקב הפסקת נשימה. התלונן על כאבי גב + בטן. נעשתה החייאה 10:25” (באשר לרישום השעה 10:25 נראה כי בוצע תיקון ויתכן כי נרשם 10:15).

46. כמו כן, נרשם כי בשעה 10:35 ל.ד. היה 112/67, דופק 50, מונשם, בשעה 10:40- אין ל.ד., אין דופק. בשעה 10:50 אין ל.ד. ואין דופק. רישום זה בחתימת האחות מזל. רופא- ד”ר חוסני.

47. אקדים ואומר, כי לטענת התובעים הרישום שבוצע בחדר מיון נעשה בחלקו בדיעבד ובמיוחד הרישום בדבר סיבת המוות ועל כן אין לסמוך עליו. לטענת הנתבעת, כל הרישום בוצע בזמן אמת, למעט הרישום שבוצע ע”י ד”ר אלקרינאוי אשר לא יכול היה להתבצע במהלך ההחיאה, אלא רק לאחר מות המנוח מספר דקות לאחר תחילתה.

אדרש לסוגיה זו בהמשך.

פרופ’ קריבוי

48. פרופ’ קריבוי הינו מומחה לרפואה פנימית ופרמקולוגיה קלינית ומשמש כמנהל המכון לפרמקולוגיה קלינית ברמב”ם וכן כיו”ר האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית. כן משמש, בין היתר, כמנהל המחלקות לרפואה פנימית בביה”ח רמב”ם.

49.

50. — סוף עמוד 18 —

51. הלכה פסוקה היא כי חוו”ד מומחה “נהנית ממעמד מיוחד” (ע”א 558/96, 1240/96 חברת שיכון עובדים נ’ רוזנטל פ”ד נב (4) 563,570), ו”סביר להניח שבית המשפט יאמץ את ממצאיו של המומחה אלא אם נראית סיבה טובה לעין שלא לעשות כן… כאמור לא יטה בית המשפט לסטות מחוות דעתו של המומחה בהעדר נימוקים כבדי משקל שיניעוהו לעשות כן” (ע’ 293/88 חברת יצחק ניימן להשכרה נ. רבי).

52. אקדים ואומר כי לאחר שבחנתי את ראיות הצדדים ואת חוות דעת מומחי הנתבעת וטענות הצדדים, מצאתי להעדיף את חוות דעתו של פרופ’ קריבוי, שכן שוכנעתי שאין לסטות ממנה בהיותה מקיפה, יסודית, קוהרנטית ומקצועית.

53. אביא להלן את פרק הסיכום והמסקנות בחוות דעתו של פרופ’ קריבוי:

“ביום שבת 25.6.2005 כאשר תכנן להגיע לבית הכנסת, נתקף מר שמואל האס ז”ל בכאב עז בגב, הפרעות במתן שתן וכאב בטן, קבלת טיפול ב-10 מ”ג MORPHINE לתוך הוריד והגיע לבית החולים סורוקה. בבית חולים נבדק ע”י מספר רופאים חלקם מתמחים שדיווחו לכוננים שלהם. הבודקים נתנו לו טיפול נוסף כנגד כאב ב-PETHIDINE 100 מ”ג ו-PHENERGAN 50 מ”ג (10:15) לתוך הוריד לא ציון באיזה מהירות היה צריך לתת את “תוספת” הטיפול, גם לא “ראו” את המדדים ההמודינמיים של המטופל (10:15) 102/72 ודופק 83 כשבביתו נמדדו לחצי דם שנעו בין 150 עד 170/90 ודופק 60 סדיר.

הנתונים ההמודינמיים שהיו לפני הרופאים היו צריכים להדליק אור אדום ולא לתת את הקוקטייל כפי שרופא אחד ציין בגיליון. לא צוין מהו השיקול אשר הוביל את הרופא להוסיף את הטיפול האמור”.

תוספת הטיפול נתנה ללא תשומת לב למדדים המודינמיים של המטופל, כשמצבו יתדרדר הצוות שגה שלא נתן את הטיפול המומלץ על ידי הספרות – NALOXONE כטיפול נוגד השפעת האופיאטים. ראה התיחסות שלי במהלך חוות הדעת. כמו כן, שגה הצוות שלא ביקש ייעוץ דחוף מהיחידה לטוקסיקולוגיה של בית החולים סורוקה, הן היו יכולים לעזור בנידון.

איני מסכים עם עמיתי פרופ’ לבוא בכל הנאמר על ידו בנוגע ל- NALOXONE. תיאוריו בנוגע לתופעות הלוואי של התרופה מתייחסים לשימוש בתרופה באנשים תלויים באופיאטים (ADDICTS) וסובלים ממנת יתר (OVER DOSE). לא כך התרחש

— סוף עמוד 19 —

באנשים כמו מר האס ז”ל שלא היה נרקומן וביום פטירתו נחשף למנת יתר של אופיאטים.

למה נאמר שמר האס נחשף למנת יתר של אופיאטים: ראשית, מבקש לציין שאחד הרופאים שטיפל במטופל כתב בגיליון של חדר מיון אפשרות אבחנתית של OPIOID OVERDOSE. למטופל היתה ירידה בלחץ דם, הצוות יודע על מתן ה- MORPHINE 10 מ”ג מחוץ לבית החולים לא היה מידע על שעת ההזרקה אבל ניתן לעשות חישוב שכ 60 דקות לפני מדידת לחץ הדם של 102/72 החולה קיבל את התרופה. על מדידה זו קיבל תוספת אופיאט אחר PHETIDINE ביחד עם PHENERGAN שגם מוריד לחץ דם (10:15) בהמשך נשימה שטחית והפסקת נשימה, הלם ובהמשך דום לב. היתה הצטברות של אופיאטים ובנוסף PHENERGAN שגרם למצבו או להדרדרות במצב של החולה ותרם רבות להתמוטטותו הכללית ומוות (11:15). כל האמור היה מצדיק מתן אנטידוט ידוע וזמין בכל חדר מיון –NALOXONE התרופה היתה צריכה להינתן כדי לנסות להפוך ההפרעות הקרדיוואסקולריות ונשימתיות שהובילו למוות החולה. הנתונים הפרמקוקינטים של שלושת התרופות שקיבל מצביעים על הצטברות כפי שתוארו הסיבוכים שהתרחשו אצל מר האס ז”ל.

הרישום והתיעוד בגיליון היה לוקה בחסר ויש להוציא מזה גם מסקנות.

אי מתן NALOXONE היה גורם מכריע/מסייע להתפתחות הסיבוכים ובמהלך הקליני והובילו במהירות למוות של המטופל. (עמ’ 7-8 לחוות הדעת).

האם התובעים סרבו לניתוח גופת המנוח ואם כן, האם סירוב זה עולה כדי נזק ראייתי המקנה הגנה לנתבעת?

 

54. לדעת המומחים, לרבות פרופ’ קריבוי, סיבת המוות היתה נודעת באופן ברור לו היה מתבצע ניתוח שלאחר המוות. בכתב הגנתה המתוקן שהוגש ביום 11.9.08 טענה הנתבעת כי “לאור סרובה של משפחת המנוח לא בוצעה נתיחה שלאחר המוות, וזאת למרות שהוסבר להם על חשיבות הבדיקה. משכך נותרה הסיבה למותו של המנוח בלתי ידועה עד היום. בהעדר ידיעה על גורם המוות מנועים התובעים מלהוכיח מעשה או מחדל כלשהוא מצד הנתבעת, המוכחשים כשלעצמם, אשר כתוצאה מהם נגרם הנזק נשוא התביעה” (מבוא לכתב ההגנה המתוקן).

— סוף עמוד 20 —

ובהמשך: “לאור סירובה של משפחת המנוח לבצע נתיחה שלאחר המוות, למרות שהוסבר להם אודות החיוניות שבביצועה, נותרה כאמור הסיבה המדויקת למותו המצער של המנוח בלתי ידועה עד היום”(ס’ 1.18).

55. בסיכומיה טענה הנתבעת לחילופין כי בסרובם גרמו התובעים לנתבעת לנזק ראייתי. איני סבור כי טענות הנתבעת בכתב הגנתה הינן טענות לנזק ראייתי שנגרם לה. טענותיה מבקשות להסביר כי בלא הניתוח התובעים לא יכולים להוכיח את סיבתו ולא כי בלא הניתוח הנתבעת מנועה מלהדוף את התביעה. טענה בדבר נזק ראייתי יש לטעון במפורש בכתב ההגנה ומשזו לא נטענה- דין הטענה להידחות. יחד עם זאת, למעלה מהדרוש, אתייחס גם לגופה של הטענה ואקדים ואבהיר כי דינה להידחות.

56. הנתבעת נסמכת בסיכומיה על פסק דינו של כבוד השופט יוסף שפירא בת.א. (י-ם) 8549/06 עזבון המנוחה בבייב רנה ז”ל נ’ קופת חולים לאומית (17.3.10) בו נקבע:

“לאחר שחרורה מחדר המיון, טופלה המנוחה בידי רופאי קופת החולים באופן ראוי ואף למעלה מכך. רופאים אלו בחנו את מצבה הרפואי האובייקטיבי וכן ייחסו חשיבות לפער שבין מצב זה לבין תחושתה הסובייקטיבית. רופאים אלו לא שלחו את המנוחה חזרה לחדר המיון בהיעדר סיבה רפואית לכך, אולם פעלו לזירוז הבירור הרפואי המלא על מנת לאבחן באופן ודאי את בעייתה הרפואית של המנוחה. הפעולות ואופן רישומן בוצעו אף למעלה מהנדרש מרופא סביר. אף אם היה נטען כי בהיעדר ידיעה ודאית יש להפוך את נטל ההוכחה הרי שהנתבעים הוכיחו כי לא התרשלו. בנוסף, אף אם לא היו מרימים נטל זה, אי ביצוע הבדיקות וסירוב המשפחה לביצוע הנתיחה שלאחר המוות מהווה נזק ראייתי נגדי, אשר היה מחזיר את חובת ההוכחה אל כתפי התובעים.”

57. כבוד השופט שפירא מגיע למסקנה זו לאחר שניתח את הוראות תקנות בריאות העם (הודעה על פטירות ואירועים מיוחדים), תש”ם-1980 (להלן:”התקנות”) וחוק חקירת סיבות מוות, תשל”ג- 1958 (להלן:”חוק הפתולוגיה”).

58. ס’ 2 לתקנות מורה כי על מנהל המוסד הרפואי בו נפטר אדם, או מי שהוסמך על ידיו, להודיע לאחד מבני משפחת הנפטר על פטירתו וכן להסביר “…לאחד מבני משפחת הנפטר כי במקרה האמור נחוץ לבצע בגוויה נתיחה” (תק’ 2א (א)).

— סוף עמוד 21 —

59. תקנה 2א(ב) מורה כי היה ובן המשפחה סירב לנתיחה יש להחתימו על טופס שנוסחו מפורט בתוספת ואם הינו מסרב לחתום, מנהל המחלקה או מי שהסמיכו לכך, ימלא את פרטי הטופס ויציין לצד שמו את המילים “מסרב לחתום”. בטופס הסירוב שאמור להיחתם ע”י בן המשפחה והמסביר, מאשר הראשון כי קיבל “…הסבר ממנהל המחלקה בדבר הצורך והחשיבות שבביצוע נתיחת הגוויה ותוצאותיה והתוצאות האפשריות שעשויות לנבוע מאי ביצוע נתיחת הגוויה והבנתי את דבריו, סירבתי להסכים…”. על המסביר לאשר כי הסביר “…את הנסיבות לנחיצות ביצועה של נתיחת הגוויה ואת משמעות אי ביצועה וכי למרות זאת הוא חתם על טופס סירוב זה לפני… (נוסח הטופס בתוספת לתקנות).

60. “בן משפחה” הינו “בן זוג, ילד, הורה, אח, אחות” כהגדרתו בס’ 1 לחוק האנטומיה והפתולוגיה, תשי”ג- 1953 אליו מפנות התקנות לצורך הגדרת המונח “בן משפחה”.

בפרשת בבייב הסירוב ניתן ע”י בעלה של המנוחה, שהינו “בן משפחה”.

61. במקרנו אנו, ההסבר ניתן ע”י ד”ר אלקרינאוי לשניים מאחייניו של המנוח מבלי שהוחתמו על גבי הטופס ומבלי שד”ר אלקרינאוי מילאו. ד”ר אלקרינאוי הסתפק ברישום בתעודת חדר הטראומה: “…שוחחתי עם בני משפחתו קרבה שנייה אחיינים ולפי החלטת הרב אין צורך בביצוע PM למרות הסברים” (הדגשות במקור). הנוסח שנכתב אינו עונה על לשון הטופס, מה גם שאחיינים אינם בגדר “בן משפחה”. מההדגשות שנעשו במקור ניתן להסיק כי ד”ק אלקרינאוי היה מודע לכך שאינו פועל בהתאם להוראות הדין, שאם לא כן לא היה מדגיש כי שוחח עם אחייניו של המנוח.

62. לאור האמור לעיל טענת הנתבעת דינה להידחות. למעלה מהדרוש אומר כי גם אם עסקינן היה בהסבר שהיה ניתן ל”בן משפחה” – שומה היה על המסביר למלא אחר הוראות התקנות ולא להסתפק ברישום שביצע. על החשיבות המהותית של מילוי הוראות התקנות חוק האנטומיה וחוק הפתולוגיה ככתבן וכלשונן ניתן ללמוד מע”א 4576/08 ליה עטרה בן צבי נ’ פרופ’ יהודה היס (7.7.11) בו נקבע כי לשם ניתוח גווית המנוח לא ניתן היה להסתפק בהסכמת האלמנה לביצועה במסגרת הודעה שנגבתה ממנה בתחנת המשטרה, וכי תנאי לביצוע הנתיחה היה החתמתה על הטופס בו הינה נותנת הסכמתה לניתוח. מכלל הלאו הינך למד על הכן. בקשה לד”נ נדחתה.

האם קיים פגם ברישום ואם כן מה משמעותו?

 

— סוף עמוד 22 —

 

63. אקדים ואומר כי סבורני שאין לסמוך על הרישום שנעשה וכן כי עסקינן ברישום בחסר.

64. אין חולק כי לא בוצע רישום בדבר קצב ההזלפה. שוכנעתי, כדברי פרופ’ קריבוי, כי קיימת חשיבות רבה עד מאוד לרישום קצב ההזלפה מקום בו עסקינן בקוקטייל של אופיאטים. איש לא חזה, בעת מתן ההוראה, כי המנוח ילך לעולמו בתוך שעה קלה, ועל כן צפוי היה כי הטיפול בחדר המיון ימשך מספר שעות לפחות ואף יתכן כי המנוח היה מועבר להמשך אשפוז באחת ממחלקות בית החולים. ודאי הוא כי היה הכרח לבצע רישום של קצב ההזלפה על מנת שניתן יהיה לדעת במדויק מהי הכמות שנתנה, האם הוחלפה שקית קוקטייל וכו’, מה גם שיש להביא בחשבון כי הצוות הרפואי אמור היה להתחלף.

65. בפרק הוראות הרופא בעמוד הראשון נרשמה בלועזית הוראת הרופא למתן 100 מ”ג פטידין ו-50 מ”ג פנרגן. כיתוב זה שלצידו חותמתו וחתימתו של ד”ר זילברמן תואם לכתב ידו בעמוד השני. שעת הביצוע נרשמה 10:15 ולשמאלה חתימת האחות “חסון”. מתחת לרישום זה נרשם בכתב יד אחר, ע”י האחות “חסון”, “נמסר על ידי מד”א שקיבל MG 10 MO “. (מורפין).

הדעת נותנת כי הרישום באשר לטיפול שנעשה ע”י מד”א אמור היה להירשם קודם למתן ההוראה, בשל חשיבות המידע והשלכותיו על השאלה האם ניתן ליתן מנת אופיאטים נוספת לזו שנתנה ע”י מד”א.

66. בתצהיריהם, הצהירו ד”ר אלקרינאוי וד”ר זילברמן כי אינם זוכרים את המקרה- אמירה המתישבת עם השכל הישר. ברם, במהלך עדותו, ובניגוד לאמור בתצהירו, טען ד”ר זילברמן כי הוא “פחות או יותר זוכר …” את המקרה. (עמ’ 513 לפרוטוקול ישיבת יום 10.6.12).

67. בתחילת חקירתו הנגדית של ד”ר אלקרינאוי חלה תפנית בעדותו, משטען כי הינו זוכר את האירוע, וכדבריו:

“…זאת אומרת אני לא זוכר את פרטי האירוע. זאת אומרת מה, מה היה הצבע של החולה, זאת אומרת מה הגודל ומה הנפח של המנוח, אז ממש לא זכרתי. אבל כשעיינתי בחומר שכתבתי

— סוף עמוד 23 —

ושעשיתי את זכרוני, אז משהו אני זכרתי את, אני זוכר את הפרטים ואת ההשתלשלות של הדברים.

ש : אוקיי. זאת אומרת אתה כן זוכר,

ת : אני יכול, אני יכול ממש לדבר ולהראות איך הדברים, איך הגיעו אלי דברים”. (עמ’ 536 לפרוטוקול ישיבת יום 10.6.12).

68. יצוין כי בתצהיר עדותו הראשית הצהיר ד”ר אלקרינאוי כי זה נערך בהסתמך על הרשומה הרפואית – מה גרם לו לזכור לפתע את שלא זכר למעלה משנה קודם לכן?

69. בחקירתו הנגדית טען ד”ר זילברמן כי הורה על הפסקת מתן הקוקטייל בעת שהמנוח הועבר לחדר הטראומה, אולם כשנשאל מדוע לא קיים רישום המעיד על כך, השיב : “בעצם אני לא יודע. לא מקובל לכתוב את זה בפרוטוקול” (עמ’ 510). אמירה זו אינה עולה בקנה אחד עם רשומה רפואית תקינה.

70. בחקירתו הנגדית העיד ד”ר זילברמן כי המנוח הועבר, בהתאם להוראתו, לחדר הטראומה מאחר ו”…המנוח לא יציב המודומני…” (ס’ 10 לתצהיר). ד”ר זילברמן עמד על דעתו כי המנוח לא איבד את נשימתו עובר להעברתו לחדר הטראומה, על אף שהוצג בפניו רישום בגיליון דיווח סיעודי שנערך ע”י האחות חסון, לפיו המנוח “הוכנס לחדר הלם, ממיון אורטופדי עקב הפסקת נשימה. התלונן על כאבי גב + בטן. נעשתה החיאה 10:25”. הסברו של ד”ר זילברמן לסתירה זו היה כי לא היתה כל מניעה לבצע הנשמה במיון אורטופדי, ומשכך לדעתו ברי כי לא הועבר לחדר הטראומה בשל חוסר נשימה, שכן לדבריו הוא עצמו היה מבצעה במיון האורטופדי.

71. אמירתו זו של ד”ר זילברמן אינה מתישבת גם עם הרישום שבוצע ע”י ד”ר אלקרינאוי לאחר פטירת המנוח, ולפיו בשעה 10:25 נקרא “…לחדר הלם בדחיפות (הדגשה במקור-ה.י.) הועבר חולה מחדר מיון אורטופדי לחדר הלם. חולה… ללא דופק, ללא לחץ דם, נשימה שטחית ולא אפקטיבית… אישונים מעט צרים אך מגיבים לאור… דפקים פריפריים לא נמושו. בוצעה אינטובציה ע”י צנרור תוך קני, והנשמה ע”י הנשמה מלאכותית… א.ק.ג: קצב נידלי 40-50 לדקה. המשכנו במתן… אך ללא הטבה, הועלו מספר אפשרויות:… TAMPONADA… SHOCK…

וכן OPIATES OVER TREAT…”. (מאמר שסומן ת/1).

72.

73. — סוף עמוד 24 —

74. אמירתו של ד”ר זילברמן בחקירתו הנגדית עומדת בסתירה לעדותו של ד”ר אלקרינאוי לפיה: “…קיבלתי אותו לחדר הלם ללא דופק, ללא נשימה, צבע כחול…” (עמ’ 543). תימוכין לעדותו זו של ד”ר אלקרינאוי ניתן למצוא ברישום שערך ולפיו בשעה 10:25 נקרא “…לחדר הלם בדחיפות (הדגשה במקור, ה.י.) ללא דופק, ללא לחץ דם, נשימה שטחית, ולא אפקטיבית. כחלון, פריפרי ומרכזי…”. איזה רישום יש להעדיף ואיזו עדות יש להעדיף באשר לנסיבות וסיבות העברתו של המנוח לחדר הטראומה?

75. גיליון הדיווח הסיעודי בחדר הטראומה, רצוף שינויים שנעשו בהתייחס לרישום זמנים, שהינו נדבך מרכזי וחשוב בכל הנוגע לבחינת התנהלות הצוות הרפואי. בוצעו שינויים, בין היתר, ברישום השעות ביחס לנתונים כדלקמן: מועד העברת המנוח לחדר הטראומה וביצוע הנשמה; מועד ביצוע בדיקת א.ק.ג; מועד הכנסת זונדה לקיבה ועוד.

76. אם אכן בוצע א.ק.ג בשעה 10:30, בעת שעפ”י הרישום בוצעה אנטובציה ע”י ד”ר אלקרינאוי – משמע כי באותה שעה היה המנוח ללא דופק, שכן מתרשים הבדיקה למד פרופ’ קריבוי כי הוא בוצע לאחר המוות ולא במהלך ההחייאה. משכך, או ששעת ההחייאה שנרשמה ע”י ד”ר אלקרינאוי הינה שגויה, או ששעת ביצוע הא.ק.ג. שנרשמה הינה שגויה.

77. אין חולק כי כל הרישום שבוצע ע”י ד”ר אלקרינאוי נעשה לאחר מות המנוח, שכן לא ניתן לצפות מרופא המנסה לבצע החיאה של מטופל בחדר המיון, כי יבצע תוך כדי כך רישום ביחס לטיפול. יחד עם זאת, יש לבחון בקפידה רישום זה אשר כדברי ד”ר אשרוב בחקירתו הנגדית: “…הם לא חשבו על זה, כשאתה רואה אותו רופא בדיעבד כותב מספר אבחנות אתה מבין שעכשיו הוא לוקח את כל התיק פוסט פקטום ומתחיל לחשוב מה ישאל אותי הבוס שלי מחר מה קרה. אז אני מעלה לו כמה וכמה אפשרויות ופתאום הוא הכניס גם את זה. (הכוונה להרעלת אופיאטים- ה.י.). זו הדרך שלי, אני לא חושב שפעם אחת זה עלה לתודעתם בטיפול בחולה”. (עמ’ 596).

78. מרבית הרישומים בדו”ח הסיעודי בוצעו ע”י האחיות מזל ולאה, אשר לא זומנו לעדות. הרישום שבוצע ע”י האחות מזל ולפיו בשעה 10:35 היה למנוח לחץ דם של 112/67 ודופק 50 אינו מתיישב עם ממצאי בדיקת הא.ק.ג שבוצעה, לכאורה, בשעה

79. — סוף עמוד 25 —

80. 10:30. על פי הרישום שנעשה על ידי האחות מזל, בשעה 10:40 ובשעה 10:50 לא היו למנוח לחץ דם ודופק.

81. סדר הרישום שנעשה ע”י ד”ר זילברמן וד”ר אוסניאצוב אינו מתיישב עם השכל הישר. מדוע ד”ר זילברמן לא סיים את הרישום במילים: “ייבדק ע”י כירורג” ולאחר שהכירורג (ד”ר אוסניאצוב) היה בודק את המנוח ורושם בגיליון את ממצאיו והוראותיו, ד”ר זילברמן היה מחדש את הרישום לאחר הרישום שהיה מתבצע ע”י הכירורג.

לדברי ד”ר זילברמן ביקש מד”ר אוסניאצוב להשאיר מעט מקום לצורך השלמת הרישום ע”י האחרון – השאלה הינה מהו היקף המקום שיש להותיר שעה שלא ניתן היה לדעת כי החולה יועבר מיד אח”כ לרפואה דחופה ומה ההיגיון כי המשך הטיפול שהיה צפוי להינתן ע”י ד”ר זילברמן היה נקטע ומתחדש בחלקו, רק לאחר תום הרישום של ד”ר אוסניאצוב?

82. תהיה נוספת העולה מרישומיהם של ד”ר זילברמן וד”ר אוסניאצוב הינה הרישום שבוצע ע”י האחרון בשוליו העליוניים של העמוד הבא, לרבות על המקום המיועד להדבקת המדבקה. האם יכול כי רישומו של ד”ר זילברמן נעשה לאחר הרישום שנעשה מתחתיו ע”י הרנטגנולוגית הגב’ צרניאבסקי?

איני קובע כי כך היה, אך אומר כי נותרתי בתחושה “לא נוחה” ביחס לרישומים אלו, בין היתר, עקב זכרונו של ד”ר זילברמן ששב אליו באופן חלקי במהלך חקירתו.

ד”ר אשרוב

 

אביא להלן מעיקרי חקירתו הנגדית של ד”ר אשרוב:

· ד”ר אשרוב נשאל האם עלית דופק וירידה בלחץ דם הינם סימן להתפתחות הלם? השיב: “זה סימן להתפתחות, יכול להיות סימן להתפתחות, מצב לא טוב”. (עמ’ 571 לפרוטוקול);

· חולה שנגרם לו דום נשימה מהרעלת אופיאטים ניתן להנשימו בהנשמה מלאכותית העוקפת את מרכז הנשימה במוח שנפגע מההרעלה, עד אשר נשימתו חוזרת אליו, שאז ניתן לנתקו מההנשמה (עמ’ , 586,583-584);

· כאשר נשאל האם במצב דברים זה אין מקום לעשות שימוש בנלוקסון המטפל במרכז הנשימה, ומחזיר את המוח לתפקודו, השיב:

“בוא נעשה הבדלה גדולה. אם יש הרעלה של אופיאטים שגרמו לדיכוי מרכז נשימה בהחלט היה כדאי לתת נלוקסון ואם הוא לא

— סוף עמוד 26 —

השפיע טוב לחזור על זה ואם הוא לא השפיע להתחיל הנשמה וזה מה שקורה הרבה מאוד פעמים. השאלה הייתה האם מישהו הגיע למסקנה שמדובר בהרעלה של אופיאטים, האם הגיע מישהו למסקנה שמה שקרה שם עם הפסקת הנשימה והבעיות הוסקולאריות עם ירידה של לחץ דם ושוק היו כל כולן תוצאה של מתן כמות לא גדולה של אופיאטים. וזו השאלה שלא נשאלתי ומישהו יצטרך לענות עליה”. (עמ’ 586-587 לפרוטוקול);

· בעקבות זאת, נשאל ד”ר אשרוב ע”י בית המשפט:

“…ש. אם אכן הייתה הרעלת אופיאטים היה צורך לתת קודם כל את הנלוקסון ולהמשיך ולתת את הנלוקסון ואחר כך לעשות את ההנשמה. אל”ף האם זה נכון, אני מדבר ברמה התיאורטית כרגע.

ת: נכון.

“…ש. אני צריך לקבוע בסופו של דבר האם הם היו אמורים להגיע למסקנה, כאשר אני מביא בחשבון את כל ה-, כמובן את כל הדעות ואת כל, ואני לא מדבר ברמה התיאורטית, האם הם היו צריכים להביא בחשבון שיכול להיות שזה הרעלת אופיאטים ולכן היה צריך לתת את הנלוקסון. זו בעצם השאלה שאני צריך להכריע בה כאשר אני צריך להביא כמובן בחשבון את כל מגוון הדעות והראיות שתובאנה בפניי.

ת: אתה צודק רגיל, זה מה שתצטרך להחליט בסוף”.

(עמ’ 588-589);

· עוד בחוות דעתו “רמז” ד”ר אשרוב באשר לסיכויי המנוח להינצל לו אכן עסקינן היה בהרעלת אופיאטים שהיתה מאותרת ומטופלת: “מינון יתר של אופיאטים – מחלה קשה פטאלית במקרים רבים ללא טיפול… סיכוי הישרדות לא נמוכים בטיפול מהיר… “- רמז, אולם נמנע מלהידרש לסוגיה שלא הונחה לפתחו;

· בהמשך חקירתו, כאשר נשאל האם הצוות הרפואי סבר כי יש מקום ליתן למנוח נלוקסון, השיב:

“אין ספק שהם לא חשבו על זה בכלל, כי עובדה, לא נתנו את זה. כי אם היו חושבים על זה היו נותנים את זה מיידי כי זה נמצא וזה מאוד זמין. אז זה דבר אחד, דבר שני, הכמות שהוא קיבל היא לא בדיוק הכמות שאנחנו קוראים לזה אובר דוס שיכול לעשות את הדברים האלה, כי הסטנדרד גולד של המינון

— סוף עמוד 27 —

הוא בערך מה שהוא קיבל. אז ברגע שאתה נותן למישהו מינון שהוא כמקובל אתה לא חושב על הרעלה. למרות שגם הרעלה יכולה להיות אבל אתה לא חושב” (עמ’ 589) ;

· ובהמשך:

“אם היו שמים נלוקסון זה לא היה מסבך את המאמצים בצירים האחרים. ממילא הם נתנו לו תרופות, דופמין ואדרנלין וכן הלאה, היו נותנים לו גם נלוקסון זה לא היה, זה לא איזשהו דבר שמכביד, שאתה אומר תפסיק את זה וזה ובמקום זה תלך על משהו אחר. (עמ’ 590);

· כן אישר ד”ר אשרוב כי השפעת הנלוקסון הינה תוך שניות, אבל לפחות תוך דקה, וככל שעסקינן בהרעלת אופיאטים, הנשימה שבה (עמ’ 593);

· כן אישר כי על פי המאמר (ת/10)Adverse Drug Reaction – Safety update on the use of promethazine in children, הרעלת אופיאטים משפיעה על מרכז הנשימה במוח (עמ’ 592);

· בהמשך בתשובה לשאלות ביהמ”ש השיב:

“אני רוצה רגע להבהיר. כשאתה בא ומספר לי דום נשימה, הביאו מישהו מבחוץ דום נשימה, אתה יכול לחשוב. אתה נתת אופיאטים, אתה מדבר איתו, אתה מנהל איתו דו שיח, הוא כואב לו ובבת אחת הוא שקע, זה לא אופיאטים… כי אופיאטים זה הולך לאט לאט. תוך העיניים של הרופא הוא מגיע למסקנות אחרות”. (עמ’ 615);

· ובהמשך:

“לו היה מישהו שחשב שיש שם אובר דוס הוא היה עושה את זה, כי זה קל מאוד. אבל איש לא חשב, כיוון שהנתונים לא הצביעו על אובר דוס. החולה מקבל מינון מקובל של מורפינים, החולה מדבר ותוך כדי הדיבור, כי כאב לו, הוא לא נח לרגע, הוא פתאום שוקע במכה, זו לא תמונה של דום נשימה מאובר דוס, דום הנשימה הולך באופן הדרגתי עד שהוא שוקע ופה בבת אחת זה קרה לו”. (עמ’ 634);

 

 

פרופ’ לבוא

 

— סוף עמוד 28 —

 

83. התרשמותי הינה כי פרופ’ לבוא דבק בקביעותיו ובמסקנותיו בחוות דעתו ובמהלך חקירתו הנגדית לא רק שלא נכון היה לסטות מהן, אלא אף מצא מקום ל”חזקן” באמצעות אמירות המטילות צל כבד על אמינותו כמומחה רפואי המעיד בבית המשפט.

84. פרופ’ לבוא שלל בחוות דעתו מכל וכל את השימוש בנלוקסון, בין היתר, בנימוק כי נוכח הנסיבות, (טענה שכשלעצמה לא ניתן לשוללה על פניה, אך נסתרה בהמשך), לא היה מקום למתן הנלוקסון נוכח תופעות הלוואי של הנלוקסון, אשר נמנע מלפרטן בחוות דעתו.

85. פרופ’ לבוא עמד על דעתו, חרף ההזדמנויות שנתנו לו בחקירתו הנגדית, לחזור בו מחלק מקביעותיו והוא הדפן בלא כל היסוס באומרו כי “…עשו מצוין שלא חשבו על נלוקסון ועשו מצוין שלא נתנו לו נלוקסון…” (עמ’ 485 לפרוטוקול), וכי עסקינן ב”תרופת אליל” (עמ’ 485 לפרוטוקול).

אמירות אלו נשללו במפורש ע”י ד”ר אשרוב, מומחה הנתבעת, בחקירתו הנגדית בעת שהובאו בפניו ע”י ביהמ”ש. ד”ר אשרוב השיב כי אין עסקינן בתרופת אליל וכן כי זו “דווקא עוזרת” (עמ’ 585).

באשר לאמירה כי הצוות הרפואי עשה “מצוין”, כדברי פרופ’ לבוא, בעת שלא נתן למנוח את הנלוקסון, השיב ד”ר אשרוב: “…איך אפשר להגיד מצוין? במצב ש-…” וכאשר הובהר לו ע”י ביהמ”ש כי זו היתה תשובת מומחה מטעם הנתבעת, השיב: “…הבנתי. אני לא יודע אם זה מצוין אבל אני אומר לא היה להם מידע”. ובהמשך: “…אני לא חושב שהם טעו, אבל מצוין לא יודע”. תשובותיו של ד”ר אשרוב הבהירו כי מאחר ואין מידע מה הביא למות המנוח- הכיצד אם כך ניתן לקבוע שהצוות הרפואי “עשה מצוין” שעה שלא נתן לו את הנלוקסון?

 

 

 

 

האם המנוח נפטר מקרע באבי העורקים; תסחיף ריאתי; טמפונדה של הלב; אוטם שריר הלב; מינון יתר של אופיאטים

 

גדר המחלוקת

 

— סוף עמוד 29 —

 

86. לדעת ד”ר אלקרינאוי, פרופ’ לבוא וד”ר אשרוב- המנוח נפטר מאחת מהמחלות הנדונות לפי סדר הופעתן, כאשר הסבירות הגבוהה ביותר נתנה לקרע באבי העורקים (אאורטה), והנמוכה ביותר, עד כדי חוסר סבירות- מינון יתר של אופיאטים.

87. אקדים ואומר כי שוכנעתי כי המנוח נפטר בגין הרעלת אופיאטים וכי ניתן היה לנטרל הרעלה זו באמצעות מתן נלוקסון. לו היה ניתן הנלוקסון- השפעת האופיאטים היתה חולפת וניתן היה להשלים את אבחון הגורם לכאבים מהם סבל המנוח.

קרע באבי העורקים

 

88. פרופ’ לבוא וד”ר אשרוב סברו בחוות דעתם כי האפשרות הסבירה ביותר למות המנוח הינה קרע באבי העורקים.

89. פרופ’ הלקין ופרופ’ קריבוי נדרשו לכל אחת מהאפשרויות הנ”ל והחזיקו בדעתם כי המנוח נפטר מהרעלת אופיאטים.

90. פרופ’ לבוא סבר כי ממצאי לחץ הדם של המנוח בקופ”ח בשנים שקדמו לאירוע, עמדו על 120, נתון המחזק דעתו כי המנוח נפטר בגין קרע באאורטה. ברם, בחקירתו הנגדית אישר ד”ר אשרוב כי לחצי הדם נעו סביב 135-140.

91. לדעת פרופ’ קריבוי, ניתן היה לאמת בקלות רבה האם עסקינן בקרע באאורטה באמצעות בדיקת דפקים פריפריים פשוטה ביותר, המעלה, במקרה שכזה, כי אין התאמה בין הדפקים בצד ימין לצד שמאל. בדיקה זו התבצעה ע”י ד”ר אלקרינאוי לאחר שהמנוח היה בדום לב ועל כן ברי כי לא יכלה ליתן מענה לשאלה. לדעת פרופ’ קריבוי יש לבצעה באופן מיידי (עמ’ 667-668).

92. מוסיף ומבהיר פרופ’ קריבוי כי המוגלובין ברמה של 15 כפי שנמצא אצל המנוח, שולל אפשרות לקרע באאורטה, שכן קרע מביא לירידה מיידית ובבת אחת של המוגלובין.

משהנתבעת לא בצעה את בדיקת הדפקים הפריפריים במפשעות – עובר אליה הנטל להוכיח כי המנוח אכן נפטר בגין קרע באאורטה. נטל זה לא הורם שכן נשלל ע”י ממצאי בדיקת המוגלובין.

— סוף עמוד 30 —

93. כן מצא פרופ’ קריבוי כי בצילום הרנטגן לא נמצא נוזל בחלל הריאה, שאמור היה להימצא במקרה של קרע באאורטה. (יאמר כי פרופ’ קריבוי לא ראה את צילום הרנטגן והסתפק בפענוח).

 

תסחיף ריאתי

94. לדעת פרופ’ לבוא וד”ר אשרוב, האפשרות הסבירה השניה למותו של המנוח הינה תסחיף ריאתי. לדעת פרופ’ לבוא כאבי גב ובטן מהם סבל המנוח בבוקר האירוע יכולים להופיע בתסחיף ריאתי גדול אשר גורם לקריסה וסקולארית. לדעת פרופ’ לבוא, תסחיף ריאתי שכיח בחולים עם קרישיות יתר כפי שסבל המנוח.

95. לדעת פרופ’ קריבוי בתסחיף ריאתי כאבים בחזה ולא בגב כפי שהיו למנוח הם האופיניים.

96. פרופ’ קריבוי שלל את האפשרות כי עסקינן בתסחיף ריאתי, שכן כדבריו “…האיש הזה הוא היה, הלך ברחוב, עבד, הלך, רצה ללכת לבית הכנסת, הוא חזר מבית הכנסת… זאת אומרת היה פעיל. תסחיף ריאתי זה אצל אחד שאחרי ניתוח, אחרי שבר, עם גבס ברגל, כל הדברים האלו” (עמ’ 703).

97. משהתנאים האפשריים להווצרות תסחיף ריאתי לא ארעו אצל התובע- מצאתי להעדיף את קביעתו של פרופ’ קריבוי עפ”י דעתם של מומחי הנתבעת.

 

 

 

אוטם שריר הלב

 

98. לדעת פרופ’ לבוא, הסיבה השלישית הסבירה למותו הינה אוטם, או קרע של שריר הלב. פרופ’ קריבוי העלה לראשונה בחקירתו הנגדית את האפשרות כי המנוח הגיע לביה”ח בשל אוטם שריר הלב, אולם יובהר כי לדעתו המנוח נפטר מהרעלת אופיאטים.

99.

100. — סוף עמוד 31 —

101. כפי שהעיד פרופ’ קריבוי, הצוות הרפואי אמור היה להביא בחשבון את האפשרות לאוטם לבבי, ועל כן היה עליו להיוועץ בדחיפות בקרדיולוג, ליטול את בדיקת הדם לצורך בדיקת האנזים, טרופונין איי, ולהעביר המנוח, ככל שנדרש, לחדר צנתור – פעולות אשר לו היו ננקטות היו, בסבירות גבוהה מאוד של 90%, היו מביאות להצלת חיי המנוח.

102. אכן, היה צורך לשכך את כאביו של המנוח, אשר התפתל מכאבים והיה חסר מנוחה. ספק בעיני האם לא ניתן היה לבצע למנוח בדיקת דם, כפי שנרשם ע”י ד”ר זילברמן, שעה שעל פי הוראתו ניתנו למנוח אופיאטים בהזלפה דרך הוריד.

בעוד אשר לצורך בדיקת דם, כל שנדרש הינו דקירה אל תוך הוריד ושאיבת דם – פעולה הנמשכת מספר שניות לא רב, הרי שאינפוזיה אל תוך הוריד מתבצעת באמצעות דקירת הוריד והשארת צנטר אליו מחובר צינור האינפוזיה. ברי, כי עד לשלב בו מתבצעת תחילת ההזלפה, עסקינן בשלבי פעולה הזהים לשלבי ביצוע בדיקת הדם, אולם מנקודת זמן זו נשארים הצנטר והצינור המחובר אליו בתוך הוריד כאשר התפתלות מכאבים עלולה לגרום לניתוק הצינור, לפיתולו ולשיבושים בקצב ההזלפה. לא נטען ולא נרשם כי היה שיבוש במהלך ההזלפה.

לאור האמור לעיל המסקנה המתבקשת הינה כי לא היתה כל מניעה של ממש לביצוע בדיקת הדם אשר היתה מאפשרת אבחון, בין היתר, של האנזים טרופונין איי היכול להעיד על קיומו של אירוע לבבי. (וזאת בהנחה כי “הספקולציה” שהועלתה ע”י פרופ’ קריבוי לכאביו של המנוח, הינה אכן נכונה). יאמר כי הקרדיולוגית הכוננית סברה כי אין עסקינן באירוע לבבי חריף (ת/1). אוסיף ואציין כי האנזים אינו מאובחן בשעות הראשונות שלאחר תחילת האירוע, אולם משיכול והכאבים החלו לתקוף את המנוח עוד במהלך תפילת השבת בטרם שב לביתו, היה מקום לביצוע הבדיקה.

103. לסיכום: משלא ננקטו ע”י הנתבעת הפעולות הנדרשות – עובר אליה הנטל להוכיח כי עסקינן באוטם שריר הלב. נטל זה לא הורם.

104. למעלה מהדרוש אומר כי גם אם אכן הגורם לכאבי המנוח היה אוטם שריר הלב- אין בכך כדי להפחית מאחריותה של הנתבעת למותו של המנוח, שכן הגורם למותו, (להבדיל כאמור מהסיבה להגעתו לביה”ח), הינו הרעלת אופיאטים, (כפי שיוברר בהמשך), ולא אוטם שריר הלב. כמו כן, לא נסתרה דעתו של פרופ’ קריבוי כי לו עסקינן היה באוטם – סיכויי הישרדותו של המנוח היו 90%, לו היה מטופל כנדרש.

 

— סוף עמוד 32 —

טמפונדה של הלב

· ד”ר אשרוב העלה בחוות דעתו, כאפשרות שלישית, כי המנוח הגיע לביה”ח בשל טמפונדה של הלב הנוצרת בדרך כלל בצורה פתאומית, בעקבות הצטברות נוזל בחלל שבין מעטפת הלב ללב עצמו ומונעת פעולת התכווצות והתרחבות הלב במילוי עקב לחץ המופעל מבחוץ. לדעת ד”ר אשרוב, אבחנה זו סבירה בעיקר עקב הקליניקה של כאבים קשים והצניחה בלחץ הדם, דום לב ודום נשימה;

· פרופ’ קריבוי שלל אפשרות זו, שכן בבדיקת האולטרא סאונד לא נמצא נוזל בחלל הלב.

 

הרעלת אופיאטים

 

105. לכאורה, כמות שלושת האופיאטים שנתנו למנוח כפי שעולה מהרישום, היתה בתחום הנורמה – “גולדן סטנדרט” ומשכך, לכאורה, אין בסיס לקביעת המומחה כי עסקינן בהרעלת אופיאטים. ברם, פרופ’ קריבוי, אשר אין חולק על מקצועיותו וניסיונו בתחום הפרמקולוגיה, (יוער כי מומחי הנתבעת, פרופ’ לבוא וד”ר אשרוב אינם מתמחים בפרמקולוגיה), עמד על דעתו כי עסקינן בהרעלת אופיאטים מהטעמים כדלקמן:

· חובה היתה על הצוות הרפואי לרשום בפרק ההוראות את קצב ההזלפה של האופיאטים ומשלא פעלו כך, הינו מטיל ספק ברישום שבוצע ע”י ד”ר זילברמן ולפיו המנוח קיבל בערך 50 מ”ג פטידין ו-25 מ”ג פנרגן;

· מנת המורפין שנתנה למנוח בביתו כשעה קודם לכן, (9:15 לערך), היתה עדיין בעיצומה, אם כי לא בשיאה;

· השילוב של שלושת האופיאטים, לרבות תוספת הפנרגן, והן המהירות בה נתנו, שעה שלחץ דמו של המנוח ירד ל-102/72, תרמו רבות להתמוטטותו הכללית ולמותו (עמ’ 682-683 לפרוטוקול ישיבת יום 17.6.12);

· פרופ’ קריבוי הגיע למסקנה בדבר כמות האופיאטים שקיבל המנוח בביה”ח, לאחר שלא נכון היה לקבל את הרישום שבוצע ע”י ד”ר זילברמן בדבר כמות הקוקטייל שקיבל המנוח וזאת בהעדר רישום בדבר קצב ההזלפה;

· הצוות הרפואי לא נתן דעתו ללחצי הדם הגבוהים של המנוח בעת היותו בביתו בהשוואה ללחץ הדם הנמוך שנמדד למנוח בחדר המיון והוא היה צריך להדליק בפניו אור אדום שלא ליתן את הקוקטייל;

· בתעודת מד”א נרשם כי המנוח סובל מלחץ דם ועל כן היה עליהם להביא בחשבון נתון זה שעה שלחץ הדם יורד בהשוואה ללחץ הדם שנמדד בביתו;

·

· — סוף עמוד 33 —

· ד”ר זילברמן רשם כי יש ליתן למנוח את הקוקטייל, אולם לא רשם מה היו שיקוליו לכך;

· היה על הצוות הרפואי לשאול את המנוח, או את בני משפחתו, האם הינו סובל ממחלות אחרות, (במקרה דנן מלחץ דם, אסטמה), על אף שעסקינן בטיפול בחדר המיון, ולא להסתפק בשאלות בדבר אלרגיה לאופטלגין (עמ’ 741 לפרוטוקול);

· מורפין הניתן לחולה אסטמה עלול לגרום להתקף אסמטי (עמ’ 742);

· הרעלת אופיאטים פוגעת במרכז הנשימה של המוח (פרופ’ קריבוי בעמ’ 750 לפרוטוקול);

· לדעתו, סבירה טענתו של פרופ’ הלקין כי ההרעלה הביאה לירידת לחץ דם שגרמה לאוטם משני למינון היתר (עמ’ 751);

· הרעלת אופיאטים גורמת לירידה בתפוקת הלב שמביאה לירידה בלחץ הדם, להפרעות קצב ולהפרעות בהולכה, היכולות לגרום להתקף לב (עמ’ 751-752);

· תחילה נגרם למנוח דום נשימה ולאחר מכן דום לב (עמ’ 744-746);

· דיכוי נשימתי יכול להיגרם עקב אופיאטים (עמ’ 746 לפרוטוקול);

· על אף כאביו, משהמנוח קיבל מורפין בביתו, היה צורך להפחית מכמות הפטידין ולבצע טיטרציה על מנת למנוע תופעות לוואי (עמ’ 677);

· יש להתאים את מינון האופיאטים לחולה המסוים כפי שנאמר במאמר (ת/8)Access Medicine – Chapter 38. Acute Pain Management in Adults (עמ’ 745);

· משניתן המורפין בבית המנוח, היה צורך להמתין זמן נוסף טרם מתן אופיאטים נוספים (עמ’ 659);

· מחצית החיים של המורפין הינה שעתיים ושיא הריכוז הינו 20 דקות. לאחר מתן המורפין ובהגיעו לבית החולים שיא זה חלף (עמ’ 661);

· אין די באמירה כי היתה צריכה להידלק נורה צהובה בעקבות הירידה בלחץ הדם, אלא כי חל איסור על מתן האופיאטים (עמ’ 682);

· גם ד”ר אלקרינאוי הביא בחשבון, כאפשרות אחרונה אמנם מתוך 5 אפשרויות, כי המנוח נפטר בשל מנת יתר של אופיאטים, למרות שלכאורה, אין חולק שהכמות שנתנה בפועל לשיטת הנתבעת, הינה בגדר הגולדן סטנדרט;

· בטיעוניה מתעלמת הנתבעת מהפנרגן שניתן למנוח. לדברי פרופ’ קריבוי “הוא לא רק נותן, לא, הוא לא רק נותן תרופה נגד כאבים… הוא נותן מה

· — סוף עמוד 34 —

· שכשהייתי סטודנט קראו לזה קוקטייל ליטי, ליטי זה ארס…”. “… אני רוצה להגיד לך שלא נותנים קוקטייל, המילה קוקטייל היא מיותרת לחלוטין אבל בוא נעזוב את זה. לא נותנים, כשמשפט הקודם כותבים ‘החולה לא יציב'”;

· פרופ’ קריבוי מבהיר כי המאמר (ת/5) אינו ישים למקרהו של המנוח “…מכיון שמר האס עוד היה לו זנב של מורפין איתו והוסיפו לו פטידין…” (עמ’ 676);

· פרופ’ קריבוי עמד על דעתו כי השילוב של פנרגן ו”זנב” המורפין שניתן במד”א, הם שהביאו בסופו של יום למות המנוח וכי היה על הצוות לעשות טיטרציה בטרם נתנו את הקוקטייל (עמ’ 682 ועמ’ 677);

· יש לזכור כי עסקינן ב”גולדן סטנדרט” אם מתעלמים מתוספת הפנרגן ובהנחה כי הרישום שנעשה תואם למציאות, שעה שקיים חסר ברישום של קצב ההזלפה;

· ד”ר אשרוב הדגיש כי הצוות הרפואי לא יכול היה לדעת כי עסקינן בהרעלת אופיאטים, בין היתר, עקב כך שחלה קריסה חדה במצבו של המנוח שאינה אופיינית להרעלה. האמנם כך היו הדברים? הכיצד מתיישבת עדותו של ד”ר זילבמן באשר לסיבת העברת המנוח לחדר הטראומה, עם עדותו של ד”ר אלקרינאוי בדבר מצבו של המנוח עת התקבל בחדר הטראומה?

· פרופ’ קריבוי התבקש ע”י הנתבעת להתיחס לדעתו של ד”ר אשרוב ולפיה הרעלת אופיאטים אינה גורמת לירידה חדה וחד משמעית ולהתמוטטות מיידית. פרופ’ קריבוי חלק על דעתו זו של ד”ר אשרוב ולפיה ארעה קריסה מיידית, שכן לדבריו “…המנוח הוא התחיל כבר עם לחץ דם נמוך. זאת אומרת, זה כבר התחיל הדרגתי, הסוף זה התדרדר.. לחץ הדם התחיל לרדת כבר קודם, ב-110. אין מעקב צמוד של לחץ הדם, התמוטטויות הלכו, הדברים הלכו והתרחשו ברצף…” ובהמשך: “…הסתכלו על האישונים באיזה שהוא חלק של הבדיקה, אחר כך לא הסתכלו על האישונים והעודף של האופיאטים עושה היצרות של האישונים, לא הסתכלו על זה, היתה בעיה…” (עמ’ 403-405);

· פרופ’ קריבוי סבור כי הרישום שבוצע, בין היתר בסוגיה כה מהותית כדוגמת קצב מתן הקוקטייל והוראה להפסיקו, אינו מאפשר לקבוע מסמרות באשר למינון שניתן ועל כן אין הוא מקבל כהוויתו את הרישום שנעשה ע”י ד”ר זילברמן ביחס לכמות שנתנה בפועל למנוח;

מסקנות:

·

· — סוף עמוד 35 —

· הלכה פסוקה היא כי רישום בחסר בענין מהותי הוא כשלעצמו יכול לעלות כדי רשלנות רפואית וכי “…מקום שבו היה על הרופא לבצע רישום נאות וזה לא נעשה… ולא ניתן למחדל זה הסבר מניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת, שיכלו להתברר מתוך הרישום, אל הרופא או אל המוסד הרפואי…”. בע”א 9063/03 פלוני נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה ואח’, כבוד השופט ריבלין, כתוארו אז (22.6.05);

· במקרנו אנו קיים חסר ברישום ההוראה בדבר קצב ההזלפה שהינו מהותי ביותר לצורך ההכרעה בשאלה המהותית והיא מה כמות האופיאטים שנתנה למנוח. כן חסר רישום בדבר הפסקת מתן האופיאטים.

תשובתו של ד”ר זילברמן כי אין רושמים את קצב ההזלפה, עומדת בסתירה לדעותיהם של ד”ר הלקין ופרופ’ קריבוי ואינה מתיישבת עם השכל הישר. לדעתי, רישום בחסר בענין כה מהותי, אף עולה כדי רשלנות בטיפול שכן בעת שהקוקטייל ניתן למנוח- ד”ר זילברמן לא צפה כי מצבו יתדרדר ועל כן ההנחה היתה כי המנוח צפוי להישאר בחדר המיון מס’ שעות עד לתום הבירור. במצב דברים זה, חובה היתה לבצע רישום שיאפשר לשאר ארבעת רופאי חדר המיון, (עדות אלקרינאוי כי היו אותה שעה 5 רופאים), לדעת מה הכמות שנתנה, וכך גם לצוות שהיה אמור להגיע למשמרת השניה;

· יובהר ויודגש כי איני נכון לסמוך את ידי על הדיוק ברישום שבוצע בשל הסתירות ברישומים; התיקונים המהותיים; חסר רישום מהותי כדוגמת קצב ההזלפה, והוראה לסיום מתן האופיאטים; אי זימונן לעדות של האחיות חסון ומזל על מנת שינסו ליישב את הסתירות ברישום;

· אוסיף ואומר כי התובעים עתרו להמצאת התיק הרפואי המקורי לראשונה בישיבת יום 10.6.12 לאחר שהצוות הרפואי העיד בישיבת יום 20.5.12. התובעים לא עתרו לקבלת התיק המקורי במסגרת ההליכים המקדמיים. יחד עם זאת, סבורני כי לא היתה מניעה של ממש להמציא התיק. התנגדות הנתבעת בנימוק כי המצאתו עלולה לגרום לצורך לשוב ולזמן את העדים, סבירה לכאורה, אולם מדוע סברה כך? (נימוק ב”כ הנתבעת להתנגדותה לא הוקלט, ומכל מקום לא תומלל, אך זכור לי היטב). האם לא היה מקום לצפות כי המצאת התיק הרפואי תפזר דווקא את סימני השאלה, שאז בוודאי לא היה מקום לשוב ולזמן את העדים?;

· יתרה מכך, בישיבת הסיכומים בע”פ שהתקיימה ביום 17.7.12 התבקשה ב”כ הנתבעת לנסות ולהמציא את התיק המקורי לישיבה שנקבעה ליום 19.7.12, והיה עליה להודיע בישיבה הנדחית מה העלה ניסיונה, ככל שיעלה חרס. סוגיה זו לא זכתה לכל התייחסות מצידה בדיון העוקב על אף שבישיבת יום

· — סוף עמוד 36 —

· 17.7.12 הבהיר ביהמ”ש לב”כ הנתבעת כי בקשת התובעים התבקשה נוכח טענתם לשינויים שנעשו בדו”ח: “…יש לכם אפשרות להדוף אותה על הסף…” (עמ’ 778) ובהמשך “…שמורה הזכות תמיד להגיש את זה, יש את הראיה הטובה ביותר ואם רוצים אפשר להביא את זה גם במהלך הסיכומים…”.

· יודגש, כי לא נטען ע”י הנתבעת שהרישומים בדו”ח הסיעודי שבוצעו ע”י האחיות שלא זומנו לעדות, לא נעשה בזמן אמת. אם כך, מדוע היה מקום לביצוע תיקונים של שעת הטיפול; מצב המנוח ועוד? לא ניתן כל טעם של ממש לכך;

· במצב דברים זה, עובר הנטל לכתפי הנתבעת, לשכנע כי לא כשלה. נוכח הספקות שהובאו לעיל ביחס לעדויותיהם של ד”ר זילברמן וד”ר אלקרינאוי, כמו גם לאופן הרישום שבוצע ע”י ד”ר זילברמן וד”ר אוסניאצוב – איני יכול לקבוע כי הנתבעת הרימה נטל זה;

· זאת ועוד, שוכנעתי מעדויותיהם של פרופ’ קריבוי ופרופ’ הלקין, שעדויותיהם זכו “לסיוע” בעדותו וחוות דעתו של ד”ר אשרוב, כי היה על הצוות הרפואי ליתן למנוח את הנלוקסון וכי לו היו פועלים כמוצע, יכול וניתן היה להציל את חייו ולהידרש לגורם שהביא לכאביו. משהנתבעת לא עשתה כן- פעלה ברשלנות, שכן בהנחה כי אכן עסקינן בהרעלת אופיאטים- הנלוקסון היה פועל באופן מיידי.

אוסיף ואומר, כי אי מתן הנלוקסון עולה כדי נזק ראייתי המונע מהתובעים את האפשרות להוכיח כי עסקינן בהרעלת אופיאטים.

106. לסיכום: נוכח הראיות שהובאו והמסקנות שהוסקו, ניתן לקבוע בביטחון כי הנתבעת לא הרימה את הנטל המוטל עליה, בשל אי מתן הנלוקסון, כי המנוח לא נפטר בשל מינון יתר וכי לא ניתן היה להציל את חייו באמצעות מתן הנלוקסון.

 

האם יש להביא בחשבון כי עסקינן ב”תנאי קרב” כטענת הנתבעת

 

· לדעת ד”ר אשרוב , ד”ר אלקרינאוי העלה מס’ אפשרויות לסיבת המוות אשר לו היה סיפק בידיהם לבודקן ולהשלים האבחנות, היו מגיעים לבדיקת האפשרות להרעלת אופיאטים, ככל שהיתה. (עמ’ 596-597);

· ד”ר אשרוב הינו מומחה לרפואה דחופה ומשמש מזה שנים רבות כמנהל חדר המיון בביה”ח וולפסון, בעוד שפרופ’ הלקין ופרופ’ קריבוי, עבדו בעבר בחדר

· — סוף עמוד 37 —

· מיון, אולם מזה שנים רבות אינם עובדים באופן יומיומי בחדר מיון. משכך, לכאורה, יש להעדיף את דעתו על דעתם;

· הנני תמים דעים עם הנתבעת כי אין לבחון באותו אופן את התנהלות הצוות הרפואי בחדר מיון אל מול התנהלות במחלקה, שכן מטבע הדברים התנאים שונים. שוני זה נגרם בעיקר בשל פרק הזמן הקצר יחסית העומד לרשותם לאבחון מחלה מסוימת, אל מול פרק הזמן העומד לרשות צוות רפואי במחלקה, אשר מונחים בפניו נתונים שנצברו מאז קבלתו של החולה המסוים בביה”ח דרך חדר המיון ועד למחלקה;

· משכך, שובים דבריו של ד”ר אשרוב כי לו אכן עסקינן היה בהרעלת אופיאטים- לאחר שכל האבחנות האפשרויות הקודמות היו נשללות היו מגיעים לבחינת אבחנה זו, ומטפלים במנוח באמצעות מתן הנלוקסון;

· ברם, ד”ר אלקרינאוי עמד בתוקף על דעתו כי מקום בו עסקינן בדום נשימה המלווה בדום לב, כפי שהיה למנוח, אין מקום למתן נלוקסון, וכי יש להמשיך בהנשמה בלבד. ד”ר אלקרינאוי לא נכון היה לשנות דעתו, גם כאשר עומת עם דעתו של פרופ’ קריבוי כי במקרה דנן היה צריך לתת נלוקסון, וזאת למרות שאישר כי השפעת נלוקסון הינה תוך שניות, (לדעתו מקום בו עסקינן בדום נשימה בלבד שאינו מלווה בדום לב). (עמ’ 537-541 לפרוטוקול);

· יאמר כי ד”ר אשרוב סבר גם הוא כי במקרהו של המנוח, היה וכל האבחנות הקודמות היו נשללות- היה מקום ליתן את הנלוקסון;

· יש לזכור כי גם ד”ר אלקרינאוי, אם כי בדיעבד, הביא בחשבון, לאחר פטירת המנוח, כאפשרות חמישית ואחרונה, כי המנוח נפטר מהרעלת אופיאטים. משהגיע למסקנה זו, זמן קצר לאחר מות המנוח, עולה השאלה מדוע הביא אפשרות זו בחשבון שעה שלכאורה לא היה מקום לחשד זה. זאת ועוד, מדוע גם בראיה של 7 שנים לאחור סבר שגם כיום לא היה נותן למנוח את הנלוקסון שעה שהוא עצמו הביא בחשבון, אם כי כאפשרות קלושה, כי המנוח נפטר מהרעלת אופיאטים?;

· בהנחה כי עסקינן בהרעלת אופיאטים- מהו המענה שד”ר אלקרינאוי סבור כי היה מציל את חיי המנוח, שעה שהנשמה בלבד לא נתנה מענה להרעלה, כפי שארע בסופו של יום. מדוע גם כיום, חרף דעתם של פרופ’ קריבוי וד”ר אשרוב, הינו סבור כי לא היה מקום למתן הנלוקסון?;

· הנתבעת לא עמדה בסטנדרטים שנקבעו בהלכה הפסוקה לענין חובויות של “רופא סביר” בחדר מיון, בין היתר, בע”א 9502/03, 9063/03 פלונית נ’ הדסה;

·

· — סוף עמוד 38 —

· לסיכום: משגם לאחר חלוף 7 שנים מחזיק ד”ר אלקרינאוי בדעה כי גם כיום לא היה נותן למנוח את הנלוקסון- סבורני כי אין כל משמעות לעובדה כי הטיפול ניתן במסגרת חדר מיון;

 

 

סוף דבר

107. לסיכום: לאור כל האמור לעיל מצאתי להעדיף את חוות דעתו של פרופ’ קריבוי ופרופ’ הלקין על פני חוות דעתם של פרופ’ לבוא וד”ר אשרוב, מה גם שפרופ’ קריבוי ופרופ’ הלקין הינם המומחים היחידים שהתמחותם בפרמקולוגיה, תחום שהנתבעת, מסיבות השמורות עימה, נמנעה מלהמציא חוות דעת רפואית בתחום זה ופעלה להסיט את הדיון לאפיקים אחרים.

שיעור הנזק

דיון

אובדן השתכרות בשנים אבודות

 

תמצית טיעוני הצדדים

 

108. עיקר המחלוקת שבין הצדדים הינה בשאלה האם המנוח עבד בשנים שקדמו לאירוע, או שלמד לימודי תורה בלבד.

המנוח סיים 12 שנות לימוד, שרת שירות צבאי מלא ובמהלכו חזר בתשובה. לאחר שחרורו מצה”ל למד במשך מספר שנים בישיבות שונות, ובשנת 1988, בהיותו כבן 28, נישא לגב’ האס ובהמשך עברו להתגורר באופקים.

כפי שעולה מדו”ח רציפות בעבודה של המל”ל, המנוח עבד כשכיר במועצה הדתית חצור עד לחודש דצמבר 1995. בחודשים ינואר – מרץ 1996 הועסק ע”י מט”ב בטיפול בקשישים והשתכר סך של כ-700 ש”ח לחודש נומינלי. הדיווח האחרון למל”ל המעיד על עבודת המנוח במועצה הדתית חצור מסתיים בחודש דצמבר 1998. מתום שנה זו ועד לחודש דצמבר 2003 קיבלו המנוח ובני משפחתו קצבאות הבטחת הכנסה.

מחודש ינואר 2003 ועד לפברואר 2004 עבר המנוח הכשרה מקצועית כמשגיח כשרות, אולם בפועל לא עסק בעיסוק זה ומחודש ינואר 2004 ועד לקרות האירוע,

— סוף עמוד 39 —

קיבלו המנוח ובני משפחתו קצבאות הבטחת הכנסה בלבד. בשנת 2005 סכום הקצבה החודשית עמד על סך של 2,607 ₪. מסכום זה נוכו דמי ביטוח בריאות בסך של 84 ₪.

לטענת התובעים, המנוח, במקביל ללימודיו בכולל, עבד בעבודות שונות, לרבות בהפצת עיתונים, כתבי עת, פליירים פרסומיים, וכו’, וכן עבור הידיעון המקומי בקהילה החרדית בשם “ידיעון”.

לדברי התובעים, התשלומים בגין עבודות אלו הסתכמו בממוצע בכ- 700-800 ש”ח לחודש וכי בנוסף עבד המנוח בניקוי חדרי מדרגות בקרבת ביתם.

109. לדברי התובעים, בשנה האחרונה לחייו למד המנוח באופן סדיר כאברך בכולל ולימודים אלו השתרעו על פני מרבית שעות היום, עד לשעות הערב.

כן נטען כי המנוח, ככל אברך, קיבל מלגה חודשית של כ-700$ וכי זו הופחתה במקרה של העדרות מלימודים.

110. התובעים טוענים להכנסה כוללת, לרבות בגין קצבאות המל”ל, בסך של כ-6,000 ש”ח לחודש (תצהיר עדותה הראשית של הגב’ האס). לביסוס טענתם זו טוענים התובעים, כי משפחה בת 6 נפשות לא יכלה להתקיים מקצבה בסכום של 2,607 ₪ בלבד, מה גם שזו שולמה לאחר שקצבאות הבטחת הכנסה לשנת 2002 שעמדו על סך של כ-3,500 ₪ לחודש, הופחתו על פי מדיניות הממשלה על מנת להביא לכניסת המגזר החרדי לשוק העבודה. משכך, מבקשים התובעים להניח כי גם המנוח פעל כך, ולו רק עקב הפחתת שיעור הקצבה.

111. יודגש ויובהר כי לא הובאה כל ראיה אוביקטיבית חיצונית לכל ההכנסות להן טוענים התובעים, מעבר לקצבאות המל”ל,. לטענת התובעים, במגזר החרדי נהוגה עבודה “בשחור”, ומשכך, מעסיקי המנוח, כמו גם עדים חיצוניים, אינם נכונים להעיד בביהמ”ש בתמיכה לטענה בדבר עבודה לא מוצהרת.

112. לדברי הגב’ האס, עובר לאירוע עבדה מדי פעם בטיפול בילדים, או בשמירה עליהם, אך עיקר תפקידה היה כאם וכעקרת בית. הגב’ האס הצהירה כי הכנסתה לא עלתה על 1,000 ש”ח לחודש וכי בעקבות מותו של המנוח נאלצה להתמסר כולה לילדיה היתומים וכי רק שנים לאחר מכן יצאה לעבודה מחוץ לבית.

— סוף עמוד 40 —

בתצהיר שהוכן ע”י הגב’ האס בתמיכה לבקשה למתן פסק דין בהעדר הגנה, הצהירה כי בכל השנים שקדמו לאירוע, עבדה בטיפול בילדים וכסייעת בגנים פרטיים וכי השתכרה כ-1,000 ש”ח לחודש. כן הצהירה כי הכנסות המנוח עובר לתאונה, עליהן לא הצהיר, הסתכמו בממוצע בכ- 700-800 ש”ח לחודש.

113. בסיכומיהם עותרים התובעים לחישוב על בסיס הכנסת המנוח בסך כולל של 5,000 ₪ נכון למועד האירוע ולטענתם אין להביא בחשבון את שכרה של הגב’ האס, שכן זו לא עבדה.

מוסיפים וטוענים התובעים בסיכומיהם כי חרף ההכנסה הנמוכה יחסית, משפחות הנמנות על המגזר החרדי חוסכות כספים לילדיהם שמשמשים לרכישת דירות לכשיינשאו ועל כן אין להפלותן ביחס לאחרים.

לטענת התובעים, יש לקבוע כי המנוח היה מתמיד לעבוד עד לגיל 72 וכי יש להביא בחשבון גם אובדן פנסיה, בהתחשב בפנסית החובה החלה על כלל העובדים במשק.

114. לטענת הנתבעת, התובעים לא הביאו כל ראיה לענין הכנסות המנוח שאינן מוצהרות, לא זמנו לעדות את מי ממעסיקיו, או מי שיכול היה להעיד מידיעה אישית על עבודת המנוח ועל כן דין התביעה בפריט זה להידחות. הנתבעת מפנה לפסיקה הענפה הדנה בסוגיה זו ולפיה ניתן להכיר, במקרים חריגים בלבד, בהכנסה עליה לא הוצהר, וכי מקרה זה אינו נמנה עליהם.

115. מוסיפה וטוענת הנתבעת כי יש לחשב את הכנסות המנוח על בסיס קצבת הבטחת ההכנסה בלבד וגם זאת בגין חלקו של המנוח בלבד. כן דוחה הנתבעת את טענות התובעים לחישוב אובדן כושר השתכרות מעבר לגיל 67 וזאת ככל שביהמ”ש יסבור, חרף טענותיה, כי יש לפסוק לפיצוי בגין פריט נזק זה.

 

הכרעה בשאלת שיעור הנזק

116. כאמור, עובר לאירוע שולמה למנוח קצבת הבטחת הכנסה בסכום של 2,607 ₪. כאמור, לטענת הנתבעים יש להביא בחשבון את הקצבה בגין חלקו של המנוח בלבד ואין להביא בחשבון את חלקם של האלמנה והקטינים.

117. קצבת הבטחת הכנסה שולמה למנוח בהתאם לחוק הבטחת הכנסה, תשמ”א- 1980. (להלן:”חוק הבטחת הכנסה”).

118.

119. — סוף עמוד 41 —

120. הקצבה שולמה למנוח בהתאם לתוספת השניה. ס’ 1 לחוק הבטחת הכנסה מגדיר את הזכאים לקצבה וס’ 6 מורה כדלקמן:

“(א) לבני זוג הזכאים לגמלה תשולם גמלה אחת בלבד, בשיעור המשתלם לפי התוספת השניה או התוספת הרביעית לשני בני זוג, בהתאם להרכב משפחתם.

(ג) הגמלה לפי סעיף זה תשולם לבעל…”

 

121. הקצבה משולמת באופן כדלקמן בהתאם לתוספת השניה: ליחיד 30.3% מהסכום הבסיסי, לשני בני זוג 45% ולשני בני זוג שעימם שני ילדים לפחות- 65.2%. משמע, בגין המנוח שולמה 46% מהגמלה, (30.3% מ-65.2%), בגין הגב’ האס שולמה 22% מהגמלה ובגין הילדים שולמה 30% מהגמלה.

122. לאור האמור לעיל, יש ממש בטענות הנתבעת כי יש לשייך למנוח כמחצית בלבד מהקצבה. סבורני כי בשל הסכומים הנמוכים, נכון יהיה לזקוף את חלקם של הילדים בקצבאות בחלקים שווים בין המנוח לגב’ האס, כך שחלקו של המנוח הינו 62% מהגמלה וחלקה של הגב’ האס הינו כ- 38% מהגמלה.

123. באשר לשאלה מה היו כלל הכנסות התא המשפחתי- כאמור, התיעוד היחיד בדבר הכנסות המשפחה הינו אישור המל”ל בדבר הקצבאות ששולמו למשפחת האס. כמו כן, בפנינו הודאת בעל דין של הגב’ האס ולפיה עובר לאירוע עבדה והשתכרה כ-1,000 ₪ לחודש.

124. באשר להכנסותיה הנוספות של משפחת האס- על אף שיש להניח כי משפחת המנוח חייתה בצמצום- סביר להניח כי המנוח אכן עבד, מעת לעת, בין אם בניקיון חדרי מדרגות ובין אם בחלוקת פליירים. כן שוכנעתי כי בעת שלמד בכולל, ובוודאי בשנה שקדמה לתאונה בה למד בכולל באופן סדיר- שולמה למנוח “קצבת קיום” ע”י הכולל.

125. לאור כל האמור לעיל ועל דרך של אומדנה, הנני לקבוע כי עובר לאירוע הכנסות משפחת האס הסתכמו בסך כולל של 4,500 ₪ לפי ערכן נכון למועד האירוע. 2,000 ₪ מתוכן יש לשייך לאלמנה ואת היתרה בסך של 2,500 ₪ יש לשייך למנוח. לסכומים אלו יש להוסיף הפרשי הצמדה מיום 25.6.05 ועד ליום 30.11.11, בשיעור של 19%. על כן הכנסת המנוח תעמוד על סך של 2,975 ₪ והכנסת הגב’ האס ע”ס של 2,380 ₪.

— סוף עמוד 42 —

126. בנסיבות הענין, סבורני כי המנוח לא היה עובד מעבר לגיל 67. משעסקינן בהכנסות שאינן מוצהרות- איני נכון לקבוע כי המנוח היה זכאי לפנסיה בהגיעו לגיל פרישה.

שיעור הפיצוי בגין אובדן תמיכה בשנים האבודות

 

127. בחוות דעתו של האקטואר פרופ’ רמי יוסף מיום 16.11.11 הובאו נתונים לחישוב הפסדי התמיכה עד לגיל 67 ועל כן הפיצוי, כמפורט להלן, יחושב בהתאם.

אובדן תמיכה לעבר

 

128. המכפיל בגין אובדן תמיכה מהכנסות המנוח בסך של 2,975 ₪ עד ליום 30.11.11 הינו 66.74 ועל כן הפיצוי בגין תקופה זו הינו 198,552 ₪. מסכום זה יש לנכות את מכפלת המכפיל בשיעור של 10.51 בגין אובדן תמיכה מהכנסת הגב’ האס בסך של 2,380 ₪ עד ליום 30.11.11 ועל כן יש לנכות סך של 25,014 ₪.

סה”כ אובדן התמיכה לעבר- 173,538 ₪. לסכום זה יש להוסיף ריבית ממחצית התקופה (1.9.08) בסך כולל של 13,883 ₪ ועל כן הפיצוי בגין אובדן תמיכה בעבר מסתכם בסכום של 187,421 ₪.

אובדן תמיכה לעתיד

 

129. כאמור, הכנסת המנוח נכון ליום 30.11.11 הינה 2,975 ₪. לסכום זה יש להוסיף הפרשי הצמדה מיום 30.11.11 ועד ליום 30.8.12 בסך של 30 ₪ ועל כן הכנסות המנוח נכון למועד פסה”ד הינה 3,016 ₪.

הכנסות הגב’ האס בצירוף הפרשי הצמדה מיום 30.11.11 ועד ליום 30.8.12 הינה 2,414 ₪.

130. המכפיל בגין אובדן תמיכה בהכנסות המנוח עד הגיעו לגיל 67 הינו 119.74. על כן הפיצוי בגין תקופה זו מהכנסת המנוח הינו 361,136 ₪. מסכום זה יש לנכות את מכפלת המכפיל בשיעור של 42.16 בגין אובדן תמיכה מהכנסת הגב’ האס בסך של 2,414 ₪. על כן יש לנכות סך של 101,774 ₪.

סה”כ אובדן התמיכה לעתיד- 259,362 ₪.

 

 

— סוף עמוד 43 —

נזק לא ממוני

 

131. לטענת התובעים, משהמנוח איבד הכרתו, טרם מותו, יש לפסוק פיצוי בגין הכאב והסבל ממנו סבל בפרק זמן זה, וזאת בנוסף לפיצוי בגין קיצור תוחלת חיים. התובעים נסמכים על ע”א 4022/08 אגבבה נ’ המועצה המקומית פרדס חנה כרכור (21.10.10). יאמר כי אגבבה ז”ל היה באובדן הכרה במשך 10 ימים עד לפטירתו.

132. לטענת הנתבעים, ההלכה הפסוקה לא השתנתה ולפיה אין מקום לפסוק פיצוי בפריט זה בגין אובדן הכרה, ועל כן מוצע לפסוק לתובעים פיצוי בסך של 200,000 ש”ח.

133. בפרשת אגבבה לא שלל ביהמ”ש את האפשרות לפיצוי בגין אובדן הכרה, אך בנסיבות הענין ונוכח שיעור הפיצוי הכולל שנפסק בפריט זה לא מצא מקום לפסוק פיצוי נוסף בגינו.

134. במקרנו אנו, עסקינן במנוח, בן 45, אשר איבד את הכרתו, לכל היותר למשך עשרות דקות בלבד, ועל כן איני סבור כי יש מקום לפסוק פיצוי נפרד בגין כך. בנסיבות הענין מצאתי לפסוק לתובעים בפריט זה פיצוי בסך של 500,000 ש”ח לפי ערכו נכון למועד האירוע ובצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק בסכום של 229,863 ש”ח וסה”כ 729,863 ש”ח.

אובדן שירותי אב ובעל

תמצית טיעוני הצדדים

 

135. כאמור, המנוח לא עבד באופן מוצהר, ועיקר עיסוקו היה לימודים כאברך בכולל. לטענת התובעים, בשנה האחרונה לחייו למד המנוח באופן סדיר כאברך בכולל. לימודים אלו, היו כרוכים בלימוד בכולל מרבית שעות היום עד לשעות הערב.

136. לטענת הגב’ האס בתצהירה, המנוח סייע לה בקניות לבית, בניקיונות וסידור הבית לרבות שטיפת רצפות, טאטוא, ניגוב וכו’, סייע לילדים בהכנת שיעורי הבית וכל זאת במשך מספר שעות ביום. לטענתה, בעקבות הפטירה, עול הבית והטיפול בילדים הוטל עליה בלבד. התובעים עותרים לפיצוי בסך של 150,000 ₪ בגין אובדן שירותי בעל.

 

137.

138. — סוף עמוד 44 —

139. במועד האירוע היו ילדי המנוח, (התובעים 3-6) בני כ-15 שנים, ו- 14, 7, ושנתיים. התובעים עותרים לפיצוי בסך של 50,000 ₪ לכל אחד מהילדים בגין אובדן שירותי אב וסה”כ 200,000 ₪.

 

140. יאמר כי התובעים לא נחקרו על תצהיריהם בעניינים שבנדון.

141. לטענת הנתבעים, מראיות התובעים עולה כי המנוח היה מרבית שעות היממה מחוץ לביתו בכולל ועל כן פיצוי בשיעור של 80,000 ₪ ולכל היותר 100,000 ₪, הינו פיצוי הולם בגין בגין אובדן שירותי אב ובעל לעבר ולעתיד.

 

הכרעה

 

142. שוכנעתי כי המנוח אכן נטל חלק בעבודות משק הבית ובטיפול בילדים, אולם לא בהיקף הנטען.

143. אין חולק כי התובעים לא שכרו שירותי בעל ו/או אב בשכר וכי הגב’ האס היא שמלאה את חלקו של המנוח, כפוף למגבלות, בכל הנוגע לעבודות משק הבית ובטיפול בילדים.

144. בת.א. 20848/02 (ת”א) עזבון אנוך נ’ ביטוח ישיר (30.1.08) נדרשתי מיוזמתי לשאלה האם בגין טיפול האלמנה בקטינים עד למועד פסה”ד בגין אובדן שירותי האב (להבדיל משירותי האם), שהיא ספקה במקום המנוח- מגיע לאלמנה פיצוי כמטיבה, או כתלויה/יורשת. בהסתמך על ע”א 163/99 עזבון המנוח דאב מזאווי ז”ל ואח’ נ’ א. דורי חברה לעבודות הנדסיות בע”מ ואח’, (13.12.00), הגעתי למסקנה כי יש לפסוק לאלמנה פיצוי כמיטיבה בגין שירותי האב שספקה לילדיהם עד למועד פסה”ד, ומשכך אין לנכות את גמלאות המל”ל בגין פיצוי זה. יאמר כי טענה זו לא נטענה ע”י התובעים, אולם נפסקה לאחר שמצאתי כי סוגיה זו נדונה בפועל ולגופו של ענין במהלך שמיעת הראיות. הצדדים לא הגישו ערעור על פסק הדין.

145. בת.א. (ת”א) 34724/05 קלושינר נ’ מיכלסון ואח’ (19.4.09) שבתי ונדרשתי מיוזמתי לסוגיה זו ופסקתי לאלמנה פיצוי נפרד כמיטיבה בגין שירותי אב שספקה לילדיהם ממועד התאונה ועד למועד פסה”ד. יאמר כי גם במקרה זה, טענה זו לא נטענה ע”י התובעים, בין בכתב תביעתם ובין בסיכומיהם. שני הצדדים הגישו ערעור על פסה”ד.

— סוף עמוד 45 —

146. הערעור נדון בע”א (ת”א) 1707/09 פנינה מיכלסון ואח’ נ’ קלושינר ואח’ (5.4.12). ביהמ”ש המחוזי נדרש, בין היתר, לסוגיה הנ”ל:

“פיצויים לאלמנה כמיטיבה – סעד שלא נתבע

46. כמפורט לעיל, פסק בית המשפט את הפיצוי בגין אובדן שירותי אב לעבר לאלמנה כמיטיבה, ולא במסגרת תביעת התלויים. משמעות הדבר, כי מהסכום שנפסק אין לנכות את תגמולי המל”ל. כך גם ביחס לראשי הנזק האחרים שנפסקו לאלמנה כמיטיבה.

47. בית משפט קמא התייחס בפסק דינו לעובדה שהמשיבים לא תבעו פיצוי לאלמנה כמיטיבה, וקבע, כי מדובר בטענה פורמאלית גרידא “שכן במהלך שמיעת הראיות היה ברי כי התובעת תובעת בפועל בגין נזקים שנגרמו לה עקב הטבת נזקי הקטינים…”.

בע”א 163/99 עזבון המנוח דיאב מזאווי ז”ל נ’ א’ דורי, חברה לעבודות הנדסיות בע”מ (13.12.00) קבע בית המשפט כי האלמנה, שטיפלה במנוח לאחר פציעתו ועובר לפטירתו, תוך זניחת עיסוקיה האחרים, זכאית לפיצוי כמיטיבה כמוה כל צד שלישי אחר הזכאי לתשלום כמיטיב. גם בענייננו, ככל שמדובר בפיצוי בגין אובדן שירותי אב לעבר הרי שמבחינה מהותית האלמנה הינה בגדר מיטיבה.

אני סבורה, כי על אף שהמשיבים לא דרשו סעד זה לאלמנה כמיטיבה, לא בכתב התביעה, ואף לא בסיכומים, אין להתערב גם בהקשר זה, שכן מבחינה מהותית אכן, האלמנה הינה מיטיבה ביחס לראשי הנזק הנ”ל” (עמ’ 27 לפסה”ד).

147. לאור האמור לעיל ובהתחשב בגילאי התובעים ובמיוחד התובעים 5-6, מצאתי כי יהיה זה נכון לפסוק לגב’ האס, על דרך של אומדנה, פיצוי כמטיבה בסך של 100,000 ₪ לפי ערכו נכון למועד פסה”ד, בגין אובדן שירותי אב עד למועד פסה”ד.

— סוף עמוד 46 —

148. במועד פסה”ד, התובעים 3-4 אינם זכאים לפיצוי בגין אובדן שירותי אב. התובעים 5-6 הינם כיום כבני תשע וארבע-עשרה. סבורני כי נכון יהיה לפצות את התובעת 5 בסכום של 40,000 ₪ ואת התובע 6 בסכום של 15,000 ₪ בגין אובדן שירותי אב לעתיד. סה”כ הפיצוי בגין אובדן שירותי אב לעתיד- 55,000 ₪.

 

אובדן קצבת זקנה

תמצית טענות הצדדים

 

149. לטענת התובעים, הינם זכאים לפיצוי בגין אובדן קצבת הזקנה שהיתה משולמת לבני הזוג אלמלא מותו של המנוח. בע”א 9209/03 עזבון המנוח יניב ניסן ז”ל ואח’ נ’ הכשרת הישוב חב’ לביטוח בע”מ (16.11.08) נקבע כי העזבון זכאי לפיצוי בגין אובדן קצבת הזקנה. כן נקבע כי יש לחשבה באמצעות השיטה המשמשת לקביעת הפיצוי בגדר תביעות תלויים ותביעות עזבון – שיטת היידות. זו, על דרך הוספת הסכום שיקבע בגין קצבת הזקנה, לקופה המשותפת בשנים הרלוונטיות, במסגרת “החישוב הדינמי” ובהיוון המתבקש מהתשלום החד פעמי.

150. התובעים טענו בסיכומיהם להפסד בשיעור של 60% מקצבת הזקנה בסך של 3,339 ₪ ובהיוון כפול.

151. לטענת הנתבעת, הכנסות התא המשפחתי בהגיע המנוח לגיל 67 היו מסתכמות בקצבת זקנה בלבד. פרופ’ יוסף העיד בחקירתו הנגדית כי בהגיע האלמנה לגיל 70 קצבאות הזקנה שלה ושל המנוח היו מגיעות לכ-3,339 ₪. (במועד זה היה המנוח אמור להיות בן 74). עד הגיע הגב’ האס לגיל 70 היו בני הזוג אמורים להתקיים מקצבת זקנה של המנוח בסכום של כ- 2,600 ₪ בלבד וזאת במשך 7 שנים.

152. משכך, לטענת הנתבעת, משתביעת התובעים הינה תביעת עזבון בגין השנים האבודות, יש לדחות את הטענה כי המנוח והגב’ האס היו מצליחים לחסוך מקצבת הזקנה ועל כן דין התביעה בפריט זה להידחות. מוסיפה וטוענת הנתבעת כי גם אם היה מקום להכיר, במקרה דנן, בפיצוי בגין ראש נזק זה- היה על התובעים לנכות את דמי הביטוח הלאומי שהיה על המנוח לשלם עד לגיל 67.

זאת ועוד, לטענת הנתבעת, ככל שטענת התובעים תתקבל- בסיס החישוב להפסד יכול לנבוע אך ורק מההבדל שבין שיעור קצבת הזקנה ליחיד כעקרת בית, לה היתה זכאית, לבין קצבת הזקנה הזוגית לה היו זכאים בני הזוג. משכך, בכל מקרה לא היה

— סוף עמוד 47 —

מקום לחישוב על בסיס קצבת זקנה בסך של 3,339 ₪, כפי שחושב ע”י התובעים בסיכומיהם.

הכרעה

 

153. בת.א. (ת”א) 52899/05 עזבון המנוחים אפט נוריקה ויהושע ואח’ נ’ מגדל חברה לביטוח בע”מ (1.8.07) הכרתי בזכות התובעים לפיצוי בגין הפסד הכנסות פסיביות, לרבות קצבת זקנה. אף מצאתי, בנסיבותיו של המקרה, לסטות מהפיצוי בשיעור של 30% מההכנסות, שכן מצאתי כי החיסכון בפועל היה גבוה בשיעור ניכר מ-30% ועל כן, פסקתי פיצוי העולה על 30%. יחד עם זאת, הוספתי וקבעתי כי “נוכח מסקנתי כי במקרים חריגים יש לסטות משיטת היידות/חישוב לפי חסכון של 30%- יש לבדוק במקרה של הכנסה נמוכה- מה היה החסכון בפועל, (אם בכלל), ולפצות בהתאם, (אם בכלל)” (עמ’ 22 לפסה”ד).

154. משמצאתי כי הכנסות התא המשפחתי של התובעים, לאחר מלאות למנוח 67 שנים, הינן קצבאות זקנה בלבד- איני סבור כי היה עולה בידיהם לחסוך מקצבה זו, ועל כן התביעה בפריט זה נדחית.

155. למעלה מהדרוש אומר, כי דרך החישוב שננקטה ע”י התובעים בסיכומיהם הינה שגויה. מקצבת הזקנה, לו היה מקום להכיר בפיצוי בגין פריט זה, היה צורך לנכות את דמי הביטוח הלאומי שהיה על המנוח לשלם עד לגיל 67 ולנטרל את קצבת הזקנה לה היתה זכאית האלמנה. זאת ועוד, כפי שנקבע בפרשת עזבון המנוח יניב ניסן ז”ל החישוב היה צריך להיעשות בדרך של הוספת קצבת הזקנה לקופה המשותפת בשנים הרלוונטיות במסגרת “החישוב הדינמי” ולא כפי שחושב ע”י ב”כ התובעים.

הוצאות קבורה ומצבה

 

156. התובעים נשאו בהוצאות קבורה ומצבה של המנוח, לרבות פרסום מודעות אבל, שכירת אוטובוס שהסיע את משתתפי הלוויה, סעודות אבלים ועוד. התובעים לא הציגו תיעוד בדבר הוצאותיהם. התובעים עותרים לפיצוי שלא יפחת מ-15,000 ₪ בעוד שלטענת הנתבעת אין לפסוק סכום שיעלה על 5,000 ₪.

157.

158. — סוף עמוד 48 —

159. מצאתי כי יהא זה נכון לפסוק לתובעים בפריט זה על דרך של אומדנה, פיצוי בסך כולל של 15,000 ₪ לפי ערכו נכון למועד פסה”ד.

סיכום

 

160. להלן סיכום הפיצוי שנפסק לתובעים:

אובדן שירותי בעל לעבר ולעתיד- 100,000 ש”ח

אובדן תמיכה לתובעים עד ליום 1.12.11- 187,421 ש”ח

אובדן תמיכה לתובעים מיום 1.12.11

ועד להגיע המנוח לגיל 67- 259,362 ש”ח

אובדן שירותי אב לעתיד – 55,000 ש”ח

קבורה ומצבה- 15,000 ש”ח

קיצור תוחלת חיים- 729,863 ש”ח

סה”כ- 1,346,646 ש”ח

161. מהסך 1,346,646 ₪ הנ”ל יש לנכות את גמלאות המל”ל כפי שיפורט בהמשך.

162. בנוסף, זכאית הגב’ האס לפיצוי בסך של 100,000 ש”ח כמטיבה בגין שירותי אב שספקה כמטיבה עד למועד פסה”ד. מסכום זה אין לנכות את תשלומי המל”ל. יאמר כי לאופן חישוב זה אין השלכות מעשיות על הפיצוי שעל הנתבעת לשלם לתובעים, שכן אין חולק כי התובעים זכאים ל-25% מהנזק. במקרה דנן, כפי שיובהר בהמשך, הפיצוי בסך של 1,426,646 ₪ (לרבות הפיצוי לגב’ האס כמיטיבה), בניכוי תשלומי המל”ל, עולה על 25% מהנזק.

 

ניכוי תשלומי המל”ל

 

163. הצדדים חלוקים בשאלה האם יש לנכות את מלוא תשלומי המל”ל מסכום הפיצוי הכולל שיפסק לכלל התובעים, או שיש לנכות מחלקו של כל תובע בנפרד את חלקו שלו בקצבאות. בע”א 3045/07 מנורה חברה לביטוח נ’ רות מאיר (7.9.10) נקבע כי לא ניתן להפריד בין חלקי הקצבה המגיעים לכל אחד מן הילדים והאלמנה ועל כן דין הטענה להידחות.

 

164. התובעים מפנים לע”א 8304/08 עזבון המנוח מועדי סלמאן ואח’ נ’ הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע”מ (26.7.09), בו הושארה בצירוף עיון השאלה האם יש

165. — סוף עמוד 49 —

166. לנכות את קצבאות המל”ל בגין יד החסכון בלבד, או גם משאר ראשי הנזק המגיעים ליורשיו. ברם, שאלה זו הועלתה נוכח כך ששלושה מתוך היורשים – אלה שאינם תלויים- קבלו את חלקם מתוך יתרת העזבון. משקיימת זהות מלאה בין היורשים לבין התלויים- אין מקום להידרש לסוגיה ויש לנכות את מלוא גמלאות המל”ל מחלקם של כלל התובעים.

167. התובעים מפנים כמו כן לע”א 703/11 כלל חברה לביטוח בע”מ נ’ עזבון המנוח פלוני ז”ל (26.6.12). ביהמ”ש המחוזי קבע כי שניים מבניו של המנוח, שאינם קטינים ואשר נולדו מנישואיו הקודמים של המנוח, הינם תלויים ויורשים כאחד. תביעתם כתלויים נדחתה, שכן נבלעה במלואה בתקבולי המל”ל. יחד עם זאת נקבע כי תקבולים אלו אינם בולעים את הפיצוי המגיע להם כיורשי העזבון, אף שסכום התקבולים עולה על אלה שנפסקו לבנים הן כיורשים והן כתלויים.

168. ביהמ”ש העליון דחה את ערעור המבטחת מטעמים פרקטיים, מבלי להכריע משפטית בסוגיה, תוך שהוא מביע דעתו כי “ייתכן כי אילו היה בית המשפט קמא מאמץ את טענות המערערת לגופן, לאחר בירור נסיבותיו של המקרה הקונרקטי- לא היה מקום להתערב בהכרעתו. ואולם, משהגענו הלום כמות שהוא, סבורני כי אין מקום להיעתר לערעור גם בענין זה”, (כבוד השופט רובינשטיין בעמ’ 19 לפסה”ד).

סבורני כי הנסיבות החריגות שנדונו בפסה”ד אינן ישימות למקרה שבפנינו.

 

169. הצדדים נחלקו גם בשאלת שיעור גמלאות המל”ל. האקטוארים מטעם שני הצדדים נחקרו על חוות דעתם. ברם, ביום 15.7.12, עובר לשמיעת סיכומי הנתבעת הגישה זו חוות דעת עדכנית של גמלאות המל”ל ערוכה ע”י האקטואר פרופ’ רמי יוסף ולפיה הגמלאות מסתכמות בסך כולל של כ- 1,005,970 ₪. בצירוף ריבית, דמי מחיה ועוד. נעתרתי לבקשת הנתבעת להגיש את חוות הדעת, אך התרתי לתובעים, במקרה הצורך, להגיש עד ליום 1.8.12 חוות דעת נגדית. התובעים עשו שימוש בזכותם זו והגישו ביום 30.7.12 חוות דעת עדכנית ערוכה ע”י האקטואר ד”ר תמיר לוי ולפיה גמלאות המל”ל מסתכמות בסך של 870,950 ₪.

בהחלטתי מיום 31.7.12 התבקשה הנתבעת להגיב לחוות הדעת. הנתבעת הגיבה לחוות הדעת וצרפה לה את תגובתו מיום 31.7.12 של האקטואר פרופ’ רמי יוסף. התובעים השיבו לתגובת הנתבעת.

בכל הנוגע לקצבאות ששולמו לתובעים עד ליום 30.6.12- אין מחלוקת בין האקטוארים. המחלוקת הינה באשר לקצבאות השארים לעתיד.

170.

171. — סוף עמוד 50 —

172. לאחר שבחנתי את חוות דעתם של האקטוארים ד”ר לוי ופרופ’ יוסף, מצאתי כי אין ממש בטענות התובעים, למעט באשר להוצאות המחיה. אדרש להלן למחלוקות.

· דמי מחיה- אין מקום לניכוי דמי המחיה לתובעים 5-6 מאחר ולא ידוע האם ילמדו בתיכון;

· קצבת זקנה של התובעת (האלמנה)- שוכנעתי כי זו קוזזה מקצבאות השארים שחושבו ע”י פרופ’ יוסף;

· מענק פטירה- אין מקום לנכותו;

· קיזוז תשלומי ביטוח בריאות המנוכים מקצבאות השארים- אין מקום לקיזוזן מגמלאות השארים שכן היה על התובעים לנכות את דמי ביטוח הבריאות שהיה על המנוח לשלם אלמלא האירוע. יאמר כי הצדדים לא הפנו בטיעוניהם לפסיקה הדנה בסוגיה זו ומסקנתי כי אין לקזז את דמי ביטוח הבריאות מקצבאות השארים נסמכת על הטעמים להלכה הפסוקה בענין הפסד קצבת זקנה בניכוי דמי הביטוח שהיה על הנפגע לשלם אלמלא קרות האירוע.

173. סך כל קצבאות העבר, לרבות הפרשי הצמדה וריבית נכון ליום 30.6.12, מסתכם בסך של 504,392 ₪. לסכום זה יש להוסיף הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד זה ועד למועד פסק הדין בסך של 973 ₪ וסה”כ קצבאות העבר מסתכמות ב- 505,365 ₪. לסכום זה יש להוסיף את הסכום המהוון של קצבאות השארים מיום 30.6.12 ואילך בסך של 541,559 ₪. סה”כ קצבאות המל”ל אותן יש לנכות – 1,045,951 ₪.

174. מהסך הכולל של 1,446,646 ₪ יש לנכות את תשלומי המל”ל בסך של 1,045,951 ₪ ועל כן יתרת הפיצוי הינה 382,695 ₪.

סוף דבר

175. אשר על כן, הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעים, בתוך 45 יום ממועד קבלת פסק הדין, את הסך של 382,695 ש”ח בצירוף שכ”ט עו”ד בשיעור של 23.4%, כשסכומים אלה נושאים הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד לתשלום המלא בפועל. בנוסף, תשא הנתבעת בהוצאות התובעים, לרבות אגרת בית המשפט, חוות דעת המומחים והאקטואר, ושכ”ט העדים. ההוצאות תשאנה הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד כל הוצאה והוצאה.

176.

177. — סוף עמוד 51 —

178. כאמור, מועדי ההוכחות שהיו קבועים לחודשים נובמבר- דצמבר 2011 נדחו לחודש יוני 2012 בשל בקשת הנתבעת להגשת חוות דעתו של ד”ר אשרוב, אשר הוגשה בסמוך לפני המועדים שנקבעו לשמיעת הראיות, וזאת לאחר שהוגשו ראיות הצדדים.

179. נעתרתי לבקשת הנתבעת לצירוף חוות הדעת, חרף התנגדות התובעים ותוך חיובה בהוצאות בסך של 25,000 ₪. סכום זה נפסק הן בשל הגשת חוות הדעת באיחור שחייב דחיית מועדי הדיונים, והן לאחר שהבאתי בחשבון את ההוצאות שיאלצו התובעים להוציא, שלא כמתוכנן, בגין חוות דעת נגדית בתחום הרפואה הדחופה, והשתתפותם בשכרו של המומחה שימונה מטעם בית המשפט.

התובעים, בסופו של יום, לא הגישו חוות דעת רפואית בתחום הרפואה הדחופה. משכך, מכל סכום שישולם לתובעים בהתאם לאמור בפסק דין זה, זכאית הנתבעת להפחית את הסך של 15,000 ₪, לפי ערכו נכון למועד פסק הדין, בגין ההוצאות שנחסכו מהתובעים.

ניתן היום, ט”ז אלול תשע”ב, 03 ספטמבר 2012, בהעדר הצדדים.

 

יחזקאל הראל

 

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה

 

 

פסק דין בו זכתה עו"ד ענת מולסון בנושא רשלנות רפואית באבחון אנקלוזינג ספונדליטיס

להלן פסק דין בו זכתה עו”ד ענת מולסון בנושא רשלנות רפואית באבחון אנקלוזינג ספונדליטיס

לשאלות בנושא רשלנות רפואית, ניתן ליצור עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה משמאל.

 

בית המשפט המחוזי בירושלים

ת”א 9641-07

04 בספטמבר 2012

 

לפני כבוד השופטת גילה כנפי-שטייניץ

בעניין:

שמואל קנייס

ע”י ב”כ עו”ד ע’ מולסון

התובע

 

נ ג ד

 

1. מכבי שרותי בריאות

ע”י ב”כ עו”ד י’ אבימור

2. מדינת ישראל – משרד הבריאות

ע”י ב”כ עו”ד א’ בנבנישתי

הנתבעות

 

פסק דין

 

1. לפני תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובע בשל איחור נטען באבחונה של מחלה דלקתית בעמוד השדרה, מחלת ה”אנקילוזיס ספונדיליטיס” (ANKYLOSING SPONDYLITIS. להלן – AS), בה לקה.

°

רקע עובדתי

2. התובע, יליד שנת 1961, חלה בשנה הראשונה לחייו בפוליו, ונותר עם קיצור קל של רגל ימין והגבלות קלות, שאפשרו לו תפקוד עצמאי בחיי היומיום. ביום 15.9.97 פנה התובע לרופאת המשפחה בקופת החולים הנתבעת 1, ד”ר לובודה, בתלונה על כאבים בעצם החזה שחלפו. התובע הופנה לבדיקות דם כלליות אשר צוינו כתקינות, למעט שקיעת דם מוחשת. יצוין כי שקיעת דם מוחשת עשויה להצביע על תהליך דלקתי בגוף. במהלך השנים 1998-2000 פנה התובע מספר פעמים נוספות לרופאת המשפחה והתלונן על “נוקשות וכאבים בשעות הבוקר בעיקר”, על “כאבי שרירים בשכמות במיוחד” עם הטבה לאחר פיזיותרפיה, ועל “כאבי שרירים. חולשה” “יותר כאבי שרירים” (ביקורים מיום 9.7.98, מיום 19.7.98, מיום 22.6.99 ומיום 16.10.00). מספר בדיקות דם

— סוף עמוד 1 —

נוספות אליהן הופנה בתקופה זו הצביעו אף הן על שקיעות דם מוחשות (ר’ תוצאות בדיקות מעבדה בע’ 113 למוצגי התובע).

3. באחד מביקוריו אצל רופאת המשפחה, הופנה התובע לאורתופד ד”ר איל ריבלין, עדיין במסגרת קופת החולים, ובביקור מיום 13.5.98 התלונן על ירידה תפקודית וכאבי שרירים מזה שנתיים. ד”ר ריבלין חשד שמדובר בתסמונת פוסט פוליו, והפנה את התובע לייעוץ במרפאת פוסט פוליו במרכז רפואי אסף הרופא.

4. ביום 18.5.98 נבדק התובע במרפאת פוסט-פוליו במרכז רפואי אסף הרופא. ב”גיליון הערכת חולה” שמילא, ציין כי חלה הרעה הדרגתית במצבו בשנים האחרונות עם כאבי גב וגב תחתון וכאבי שרירים המעירים אותו בלילה, אך העריך את מצבו הבריאותי כ”טוב”. בבדיקתו נמצאה סקוליוזיס טורקלית קשיחה. התובע אובחן כסובל מתסמונת פוסט-פוליו (PPS- פוסט פוליו סינדרום), והופנה לביצוע צילום רנטגן של עמוד השדרה במסגרת קופ”ח, לפיזיותרפיה בהמלצה למוביליזציות לגוו עליון, ולביקורת לאחר הפיזיותרפיה.

5. ביום 20.5.98 ביקר התובע אצל ד”ר ריבלין ובהתאם להמלצת מרפאת הפוסט-פוליו ניתנה לתובע הפניה לצילום ולטיפולי פיזיותרפיה של “מוביליזציה של חוליות בלבד. ללא חיזוק שרירים”. התובע ביצע טיפולי פיזיותרפיה עם שיפור מסוים וטופל תרופתית. בהמשך, ולאורך השנים 1998, 1999 ו-2000 שב התובע ופנה מספר רב של פעמים לד”ר ריבלין בתלונות על ירידה תפקודית וכאבי שרירים, על כאבי גב תחתון דיפוזיים וכאב רדיקולרי ימין 1L. צוין כי הפיזיותרפיה עוזרת.

6. משכאביו של התובע לא שככו, הופנה התובע, על פי בקשתו, למרכז השיקום במרכז הרפואי ע”ש שיבא בתל השומר. בבדיקתו מיום 7.9.00 נמצאה אטרופיה בולטת של השרירים בגב העליון וחגורת הכתפיים, כוח גס ירוד בארבעת הגפיים ועקמת גבית, והתובע הופנה לטיפול ביחידה לאשפוז יום שיקומי לצורך הערכה תפקודית, ועל מנת לנסות לשפר את איכות תפקודיו, להקל על כאביו וליתן לו הדרכה למניעת התדרדרות נוספת במצבו. בהתאם להפניה זו, נתקבל התובע לאשפוז יום במרכז השיקום לתקופה של 13 יום. במסגרת האשפוז קיבל טיפול משולב הכולל פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק, הידרותרפיה ועוד. ב”סיכום טיפול” מיום 28.3.01, צוינו תלונות על המשך הכאבים בכל תפקודי היום יום עם קושי לישון. בבדיקתו נמצאו דלדול שרירים בחגורת הכתפיים ובחלק משרירי הגפיים, קיפוסקוליוזיס, ורגישות בצוואר ובגב תחתון. בבדיקת

— סוף עמוד 2 —

הפיזיותרפיסטית צוינו גוו עליון קיפוטי, ראש קדמי מאוד לקו הגוף, עם הגבלה ניכרת בטווחי התנועה.

7. התובע המשיך ופנה לד”ר ריבלין גם בשנים 2001-2002 בתלונות על ירידה תפקודית, כאבי שרירים והחמרה בכאבי גב. ביום 23.6.02 צוינו גם ממצאי בדיקה של “קיפוסקוליוזיס נוקשה, ניכר, עם דילדול שרירי גו” (מסמך 217 למוצגי התובע), והתובע הופנה שוב למרפאת פוסט פוליו של מרכז רפואי אסף הרופא.

8. ביום 8.7.02 נבדק התובע שוב במרפאת פוסט פוליו במרכז רפואי אסף הרופא. במכתב המרפאה (ד”ר אלכס שפירא) לרופא המטפל, צוינה החמרה בכיפוף הצוואר וחולשה מתקדמת ברגליים. בבדיקתו צוין כיפוף נוקשה של הצוואר, תנועות רוטציה חופשיות, שיתוק חגורת הכתפיים וחולשה של שרירי הירך הקדמי בשתי הרגליים עם פסיקולציות (רעידות שרירים) ניכרות. הומלץ על בירור עם צילומי עמוד שדרה לכל אורכו, ועל ביקורת בעוד חודש.

9. בביקורו אצל ד”ר ריבלין ביום 3.9.02 הופנה התובע לצילום רנטגן. התובע ביצע צילום זה (מסמך 272 ו-287 למוצגי התובע) אולם תוצאותיו אינן מצויות ברשומה הרפואית, ואף לא צוינו ברשומותיו של ד”ר ריבלין. ביקוריו של התובע אצל ד”ר ריבלין נמשכו גם בשנים 2002-2004 וכך גם תלונותיו. בבדיקה מיום 27.1.04 צוינו גם הגבלת תנועות צוואר אי יציבות קדמית אחורית ברך ימין, הגבלת תנועה במפרק ירך ימין וכי “נעזר בידיו לקימה מישיבה”.

10. ביום 30.3.04 נבדק התובע במרפאה נוירולוגית בבית החולים הדסה. בבדיקתו נמצא דלדול שרירים פרוקסימלי בידיים, קיבעון צוואר, ולא נמצאו פסיקולציות. התובע הופנה לבדיקת EMG-NVC ול-CT של עמוד שדרה צווארי. ביום 21.10.04 נבדק התובע ע”י האורתופד ד”ר מתתיהו נוף, אשר על פי ממצאי בדיקתו ובדיקות ההדמיה שביצע אבחן כי התובע סובל ממחלת AS (ANKYLOSING SPONDYLITIS). בהמשך אושרה האבחנה ע”י ראומטולוג. החל מחודש ספטמבר 2006 טופל התובע בתרופה מקבוצת נוגדי TNF, שהביאה לשיפור משמעותי בכאביו של התובע ובנוקשות, אך ללא שינוי במגבלות התנועה של התובע ובטווח התנועה של המפרקים.

11. יוסף כי מחלת AS היא מחלת פרקים דלקתית שהסיבה להתפתחותה אינה ידועה. בשל המחלה מתפתחים תהליכים דלקתיים במפרקי האגן, עמוד השדרה, מפרקי הצלעות ולעיתים גם מפרקים נוספים. התהליך הדלקתי במפרקים מתקדם באופן איטי מאוד לאורך שנים, ומתאפיין בכאבים וכן בנוקשות, בעיקר בשעות הלילה והבוקר, המשתפרת לאחר תנועה. קיימת ירידה

— סוף עמוד 3 —

בטווחי התנועה של המפרקים, בהמשך ירידה בגמישותם, ובסופו של דבר התקשחות והגבלה ניכרת ביותר בטווחי התנועה של המפרקים ועמוד השדרה עד כדי קיבועם עם יכולת תנועה מעטה ביותר (ר’ חוות דעת פרופ’ גדעון נשר המומחה מטעם בית המשפט).

טענות התובע

12. התובע טוען לאיחור בן מספר שנים באבחון מחלתו. בכתב תביעתו טען כי ניתן היה לאבחן את מחלתו כבר בשנת 1998, אולם בסיכומיו, ובעקבות חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, טען כי ניתן היה לאבחן את המחלה, לכל המאוחר, בשנת 2001. איחור זה באבחון המחלה, כך נטען, נבע מהעדר התייחסות ראויה לתלונותיו של התובע ולממצאים שהעלו בדיקות רבות שערך במהלך השנים בהן סבל מן המחלה, הן ע”י רופאי הנתבעת 1 והן ע”י רופאי הנתבעת 2. כתוצאה מן האיחור באבחון, ומהעדר טיפול נאות, נותר עמוד השדרה של התובע מקובע במנח לא נוח של כיפוף נוקשה, ללא יכולת יישור, כשראשו של התובע פונה קדימה ומבטו כלפי מטה. התובע מוסיף וטוען כי גם לאחר אבחון מחלתו, בשנת 2004, לא ניתן לו הטיפול התרופתי המתאים למחלה, טיפול בנוגדי TNF, אלא כעבור שנתיים, ורק בחודש ספטמבר 2006 החל לקבל טיפול תרופתי זה. טיפול זה אמנם הקל על כאביו והטיב את מצבו, אולם בכל המתייחס לקיבוע עמוד השדרה, את הנעשה לא ניתן היה להשיב, והתובע נותר עם כיפוף קבוע של עמוד השדרה המלווה בקשיי נשימה.

13. התובע תמך טענותיו בחוות דעתו של פרופ’ אברהם וינברגר, מומחה לרפואה פנימית ולראומטולוגיה. פרופ’ וינברגר קובע בחוות דעתו כי תסמיני מחלת ה-AS החלו אצל התובע, לכל המאוחר, בשנת 1998 והם התמידו לאורך זמן, ואף התגברו. אבחון המחלה נעשה רק כשבע שנים מאוחר יותר אף שכבר בתחילה היו סימנים המעידים על האפשרות שמדובר במחלה דלקתית: מספר ממצאי בדיקות דם שהראו שקיעות דם מוחשות לאורך שלוש שנים, וקיומה של נוקשות בוקר. גם כאשר החלו להופיע ממצאים של כיפוף עמוד השדרה (קיפוזיס) ונוקשות הצוואר ועמוד השדרה הגבי, לא נעשה בירור מתאים והמחלה לא אובחנה. פרופ’ וינברגר מוסיף ומדגיש כי בשנים 1997-1999 נעשו חמש בדיקות דם, שהראו שקיעות דם מוחשות. למרות זאת ועל אף תלונות התובע על כאבי שרירים, כאבי גב ונוקשות בוקר, רופאת המשפחה לא קישרה בין ממצאים אלה ולא ערכה בירור, הכולל צילום עמוד שדרה. תחת זאת, הופנה התובע למרפאת פוסט-פוליו ואובחן כסובל מתסמונת זו. גם רופאי המחלקה לשיקום בבית החולים תל השומר לא ביצעו בירור הכולל צילומי עמוד שדרה ושקיעת דם, בדיקות הנחוצות לצורך בירור תלונות על כאבי גב ממושכים וכאבי שרירים. פרופ’ וינברגר מוסיף וטוען כי האבחנה של תסמונת פוסט

— סוף עמוד 4 —

פוליו היתה מוטעית מעיקרה. בתסמונת זו אין נוקשות של עמוד השדרה, כפי שנמצאה מספר פעמים אצל התובע ואין שקיעת דם מוחשת. יתר על כן, אבחנת התסמונת נעשית רק לאחר שלילת מחלות אחרות שסממניהן דומים. פרופ’ וינברגר סבור בחוות דעתו כי ניתן היה לאבחן את מחלת התובע כבר בשנת 1998, ואלמלא האיחור הרב באבחון המחלה, סביר שמצבו הגופני של התובע היה טוב יותר. בשלב בו אובחנה המחלה כבר נוצרה התקשות של כל עמוד השדרה בעמדה לא נוחה, דהיינו, כשראשו של התובע מכופף קדימה ולמטה. הופעת הקיפוסקוליוזיס הנוקשה צוינה לראשונה ביום 23.6.02, וזוהי נקודת ה”אל-חזור” שלפניה ניתן היה לשמר את עמוד השדרה בצורה ישרה ולאחריה לא ניתן היה עוד לעשות דבר.

14. פרופ’ וינברגר מוסיף וקובע בחוות דעתו כי נכותו של התובע בשל מחלתו היא 100% בגין קיבוע מוחלט של עמוד השדרה בזוית לא נוחה. כמו כן קיימת נכות של 20% בגין הגבלה בהתפשטות החזה כתוצאה ממחלת ה-AS, ו-15% נכות בגין הגבלה בתנועת כתף ימין. פרופ’ וינברגר מוסיף ומציין כי ככל שאבחון המחלה היה נעשה בשלב מוקדם, היתה נכותו של התובע בגין המחלה מגיעה ל-60% בגין נוקשות עמוד השדרה במצב נוח וללא עקמת נוקשה. כמו כן נכותו בגין ההפרעה הנשימתית היתה 10% בלבד.

15. יצוין כי התובע נסמך בתביעתו, בין היתר, על מסמך רפואי מבית החולים שיבא, נספח י’ לכתב התביעה, על פיו אובחן התובע, כביכול, בשנת 2001, כחולה AS, וחרף זאת, כך נטען, שוחרר מאשפוז יום בבית החולים, עם אבחנה של תסמונת פוסט-פוליו (ס’ 23-24 לכתב התביעה). הנתבעת 2 טענה מנגד כי מסמך זה איננו מתייחס לתובע אלא לחולה אחר שהיה מאושפז ביחידה לאשפוז יום שיקומי באותו מועד, וככל שזה נמסר לתובע כחלק מתיקו הרפואי, הרי מדובר במסמך שהשתרבב בטעות. לאחר בדיקה, קיבל התובע את טענת הנתבעת והודיע כי הוא מבקש למשוך את נספח י’ מכתב התביעה ומתיק מוצגיו. יש להתעלם, אפוא, ממסמך זה ומהתייחסות המומחים אליו.

טענות הנתבעות

16. הנתבעות טוענות כי אבחון מחלת AS הוא קשה ביותר, וכי עד שנת 2004, מועד בו אובחנה המחלה, לא נתגלו אצל התובע ממצאים המאפשרים את אבחון המחלה. מדובר במחלה המתפתחת באיטיות ומאובחנת בדרך כלל בשלבים מתקדמים ביותר, כשהאיחור הממוצע באבחנתה הוא בן מספר שנים. אבחונה קשה במיוחד באדם הסובל מפוליו או מתסמונת פוסט פוליו. על הקושי באבחנתה אצל התובע מורה גם העובדה שהתובע נבדק ע”י גורמים רבים, אשר

— סוף עמוד 5 —

כולם לא אבחנו את מחלתו. הנתבעות מוסיפות וטוענות כי חרף אי האבחון, קיבל התובע את הטיפול שהיה מקובל למחלת AS בשנים הרלבנטיות, וכי גם אבחון מוקדם לא היה משנה את מהלך המחלה ואת תוצאותיה, לרבות את נכותו הצמיתה של התובע.

17. הנתבעת 1 הגישה לתמיכת טענותיה, שתי חוות דעת רפואיות: האחת של ד”ר דוד הנדל, מומחה באורתופדיה, והשניה, של פרופ’ חוה טבנקין, מומחית לרפואת משפחה. הנתבעת 2 הגישה את חוות דעתו של פרופ’ יורם לבוא, מומחה לרפואה פנימית.

18. ד”ר הנדל מציין בחוות דעתו כי מחלת AS היא מחלה כרונית שאבחנתה קשה ביותר, ובמיוחד לאדם הסובל מפוליו או מתסמונת פוסט פוליו. האבחנה דורשת ממצא רנטגני חד משמעי במפרקים סקרואיליאקים, ממצא המופיע בצורה ודאית וברורה רק לאחר שנים. האיחור הממוצע באבחנת המחלה הוא עשר שנים ויותר. שקיעת דם מוחשת ו”נוקשות בוקר” אינם סימנים מאבחנים של המחלה, ואבחון המחלה על יסודם הינו “חוכמה שלאחר מעשה”. בצילומי רנטגן שנעשו לתובע בשנת 2000 לא נראו הממצאים המאפשרים את אבחנת המחלה, ואלו נראו רק בשנת 2004, אז נעשתה האבחנה. ד”ר הנדל מוסיף ומציין כי “במקרה הגרוע ביותר האיחור באבחנה הוא משנת 2000 עד 2004, כלומר ארבע שנים”. יתר על כן, גם לו אובחן התובע מוקדם יותר לא היה בכך כדי לשנות את התוצאה. הטיפול שניתן לחולי AS בשנים 2000-2004 היה אותו טיפול שקיבל התובע – נוגדי דלקת, נוגדי כאב ופיזיותרפיה – טיפול המיועד להקל עם החולה אך אין בו כדי לשנות את נכותו הסופית. הטיפול היחיד שאולי יש בו כדי לעכב את איחוי החוליות וההתקשחות, טיפול בנוגדי TNF, לא היה קיים בארץ בתקופה הרלבנטית. לפיכך, גם אם היה איחור באבחון המחלה, לא היה בו כדי לשנות את מהלך המחלה ואת תוצאותיה.

19. באשר לשיעור נכותו של התובע, מסכים ד”ר הנדל כי נכותו של התובע כיום היא בשיעור 100% בגין מחלת AS. יחד עם זאת הוא סבור כי גם בטיפול הנכון ביותר, היה התובע מגיע לנכות זו. באשר למגבלת התפשטות בית החזה, סבור ד”ר הנדל כי נכות זו כלולה בנכות בגין מחלת AS, וכי ההגבלה בתנועות הכתף קשורה למחלת הפוליו ולא למחלת AS.

20. פרופ’ טבנקין קובעת בחוות דעתה כי לא קיימת במקרה זה כל רשלנות רפואית. ראשית, קובעת פרופ’ טבנקין, שקיעת דם מוחשת אינה בדיקה מייצגת או אופיינית ל-AS, וכי ממצא כזה יכול להיות ממצא ללא כל משמעות קלינית, ובה במידה ניתן ליחס אותו לתסמונת פוסט פוליו. בענייננו, רופאת המשפחה לא הסתפקה בבדיקות שערכה והפנתה את התובע לרופאים מומחים. התובע טופל לאורך השנים במרפאת פוסט-פוליו של בית החולים אסף הרופא, והיה במעקב

— סוף עמוד 6 —

אשפוז יום שיקומי בתל השומר במשך 13 יום. בכל המרכזים הרפואיים הללו התלונן התובע על כאבי פרקים ונוקשות ואף לא אחד מן המומחים שטיפל בו לא העלה אפשרות שמדובר ב-AS. לפיכך, אין מקום להעלות טענה לאיחור באבחון כלפי רופאת המשפחה, אשר נסמכה על אבחנות הרופאים המומחים. שנית, סבורה פרופ’ טבנקין, קשה מאוד להגיע לאבחנה של מחלת AS, ולעיתים המחלה מאובחנת רק מספר שנים לאחר תחילת הסימפטומים. האבחנה נעשית ע”י צילום עמוד שדרה. בשנת 1999 בוצע לתובע צילום עמוד שדרה ולא היתה כל עדות למחלה. בשנת 2002 הופנה התובע לצילום עמוד שדרה נוסף אולם הוא בחר שלא לבצע הצילום. לא ברור אם ניתן היה אז לאבחן את המחלה. שלישית, עד 2006 לא היתה כל משמעות לאבחון מוקדם של המחלה מבחינת הפרוגנוזה של החולה. עד למועד זה, לא היה כל טיפול המונע או המשנה את מהלך המחלה כך שאבחון מוקדם יותר לא היה משנה דבר. עד לשנת 2006 הטיפול במחלה היה באמצעות תרופות משככות כאבים ותרופות אנטי דלקתיות, ובאמצעות פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק. טיפולים אלה קיבל התובע לאורך השנים, ולכן אבחון קודם לא היה משנה את מצבו. רק בשנת 2006 אושרה לשימוש תרופת האנברל (מקבוצת נוגדי TNF) למחלת AS, אשר עד היום לא ברור אם היא משנה את מהלך המחלה.

21. הנתבעת 2 נסמכת, כאמור, על חוות דעתו של פרופ’ יורם לבוא, מומחה לרפואה פנימית. גם פרופ’ לבוא מציין את הקושי הניכר באבחון המחלה, במיוחד כאשר מדובר בחולה פוליו. פרופ’ לבוא מבחין בחוות דעתו בין תסמונת פוסט פוליו לבין מחלת AS: תסמונת הפוסט פוליו היא מחלת שרירים המתרחשת 25-35 שנים לאחר מחלת הפוליו, פוגעת בשרירי גוף רבים ומתאפיינת בכאב שרירים, בדלדול שרירים ובפסיקולציות. כתוצאה מדלדול השרירים מופיעים, בין השאר, עקמת של עמוד השדרה הגורמת לכאב לאורך כל עמוד השדרה. מאידך, AS מצטיינת בכאב ובנוקשות של עמוד השדרה ובהגבלת התפשטותו של בית החזה, ואין היא פוגעת בשרירים. פרופ’ לבוא מוסיף וקובע כי בחינת תלונותיו של התובע לאורך השנים מורה כי תלונותיו על שרירי הגוף היוו את בעיית הבריאות הדומיננטית של התובע. גם הממצאים שנמצאו, עקמת עמוד השדרה, בעיית עצם הסקפולה והופעת פסיקולציות, מיוחסים רק לתסמונת פוסט פוליו ולא ניתן לשייכם למחלת AS. בשנים 1998-2002 היו ביטויי מחלת ה-AS מינימליים ובעיית השרירים האפילה ומנעה גילויה של מחלה זו. ברבות השנים כשגברו סימני מחלת ה-AS, ניתן היה לאבחנה באמצעות בדיקת ה-CT שנערכה. באשר לשקיעת הדם, זו אינה אופיינית דווקא ל-AS ולא ניתן לקבוע לפיה כל אבחנה. לפיכך, חוות דעת המומחה מטעם התובע אינה אלא “חוכמה לאחר מעשה”.

— סוף עמוד 7 —

22. פרופ’ לבוא מציין אף הוא כי בביקורו השני בבית החולים אסף הרופא, בשנת 2002, נתבקש התובע לבצע צילומי רנטגן של עמוד השדרה לכל אורכו, אולם לא ביצע את הצילום, ויתכן שהדבר מנע את אבחון המחלה כבר אז. עוד הוא מציין כי מחלת AS היא מחלה חשוכת מרפא, וכי בשנים הרלבנטיות לא היתה קיימת כל תרופה שיכולה היתה לעכב את התקדמות המחלה. הטיפול שניתן אז לחולים היה פיזיותרפיה וטיפול בתרופות נוגדות דלקת, כפי שקיבל גם התובע, ולא היה בו כדי למנוע את הפגיעה בעמוד השדרה או כדי לשנות את שיעור הנכות. תרופה יעילה יותר ל-AS, האנברל, הוכנסה לשימוש רק ב-2006 והתובע אכן טופל בה. בנסיבות אלה, לא היתה כל משמעות לעיכוב באבחון המחלה, שכן גם לו אובחנה המחלה, הטיפול שהיה ניתן היה זהה לזה שקיבל התובע בפועל. פרופ’ לבוא מוסיף וקובע כי נכותו של התובע היא 100% בגין המחלה, ואולם מציין כי נקבעה לו נכות קודמת של 60% בגין מחלת הפוליו ממנה סבל מילדות.

23. בעקבות חוות הדעת מטעם הנתבעות, הוגשה חוות דעת משלימה של פרופ’ ויינברגר מטעם התובע. בחוות דעת זו חולק המומחה, בין היתר, על טענת הנתבעים כי אבחון מוקדם לא היה משנה את מצבו של התובע. לטענת פרופ’ ויינברגר, טיפולים קבועים בתרופות נוגדות דלקת שהיו בשימוש באותה תקופה, ותכנית תרגילים מכוונת ומיועדת למחלת AS, לרבות הדרכה כיצד לשבת, לעמוד ולשכב, היו מאטים את השינויים הרנטגניים והיו משפרים את סיכוייו של התובע לשמר את יציבות עמוד השדרה להתקשחות נוחה-ישרה, ומשנים את עוצמת הנכות.

24. בחוות דעת משלימה מטעמו, עומד ד”ר הנדל על דעתו כי אבחון מוקדם בארבע שנים לא היה בו כדי לשנות את הנכות הקיימת שכן האופציות הטיפוליות שהיו קיימות אז, תרגול פיזיקלי ותרופות נוגדות דלקת, לא היו מסוגלות לשנות את מהלכה הטבעי של מחלה חשוכת מרפא זו. גם פרופ’ לבוא, בחוות דעתו המשלימה חוזר וטוען כי הטיפול התרופתי “הישן” עם פיזיותרפיה, רק משפר את הרגשת החולה אך לא מונע את התקדמות המחלה. יתר על כן, גם הטיפול התרופתי “החדש” לא עוצר את ההתקדמות הגרמית של המחלה.

25. יצוין כבר עתה, כי בניגוד לנטען בחוות דעת טבנקין ובחוות דעת לבוא, הוכח כי התובע אכן ביצע צילום רנטגן של עמוד השדרה בשנת 2002, בהתאם להפניה שניתנה לו. מן הרשומות הרפואיות עולה כי ביום 3.9.02 הופנה התובע ע”י ד”ר ריבלין לצילום רנטגן (בע’ 219 לתיק מוצגי התובע), וכי עוד באותו יום ביצע את הצילום (ור’ ע’ 272 ו-287 למוצגי התובע, עדות המומחה מטעם בית המשפט, פרופ’ נשר, בע’ 20-21). אין ברשומות הרפואיות פענוח או התייחסות

— סוף עמוד 8 —

לתוצאות צילום זה, וגם בביקורו הבא של התובע אצל ד”ר ריבלין, ביום 2.10.02, אין כל התייחסות לצילום זה אלא רק לצילום קודם ( ע’ 219 למוצגי התובע).

חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט

26. נוכח הפערים בין חוות דעת המומחים מטעם הצדדים, ונוכח מורכבות הסוגיות הרפואיות שבדיון, הוריתי על מינויו של פרופ’ גדעון נשר, מומחה לרפואה פנימית וראומטולוגיה, כמומחה מטעם בית המשפט. יצוין כי במובחן מן ההחלטה על עצם המינוי, זהותו של המומחה נקבעה בהסכמת כל הצדדים. פרופ’ נשר ערך חוות דעת יסודית ומקיפה, בה התייחס לכל הסוגיות שהועלו בחוות דעת הצדדים. יצוין כבר עתה כי חרף הסתייגויות כאלה או אחרות של הצדדים מחוות דעת המומחה, ובכפוף לטענות משפטיות שהעלו, מוצאים כל הצדדים כי מדובר בחוות דעת מקצועית ומאוזנת, וסומכים עליה את עיקר טיעוניהם.

27. פרופ’ נשר דן בחוות דעתו בשלוש סוגיות מרכזיות: האחת, האם התובע לקה בתסמונת פוסט פוליו או שמלכתחילה לקה רק במחלת AS; השניה, האם ניתן היה לאבחן AS אצל התובע בשלב מוקדם יותר; והשלישית, האם אבחון מוקדם היה מביא לשינוי בטיפול ולשינוי במהלך המחלה ובתוצאותיה. אסקור להן את חוות הדעת בשלוש סוגיות אלה.

28. האם התובע לקה בתסמונת פוסט פוליו או שמלכתחילה לקה רק במחלת AS? פרופ’ נשר סבור כי התובע חלה גם בתסמונת פוסט-פוליו. פרופ’ נשר מציין כי הוא מומחה בראומטולוגיה וברפואה פנימית, וכי תסמונת פוסט-פוליו אינה בתחום מומחיותו הישירה. יחד עם זאת, מעיון בספרות הרפואית הרלבנטית הוא מציין, כי סימני מחלת הפוסט פוליו (PPS) מופיעים כמה עשרות שנים לאחר מחלת הפוליו, בשכיחות גבוהה, ומתבטאים בעיקר בחולשת שרירים הגוברת בהדרגה, בתשישות, ובכאבי שרירים ופרקים. אין בדיקה אבחנתית למחלה והיא מאובחנת ע”י שלילת מחלות אחרות היכולות לדמות לה. הקריטריונים המקובלים לאבחון התסמונת הם: א- אפיזודה קודמת של פוליומייליטיס שגרמה לשיתוק שרירים עם נזק שאריתי, ב- תקופה של החלמה ויציבות מבחינה נוירולוגית (יותר מ-15 שנה), ג- הופעה של חולשה חדשה עם או בלי תשישות או כאבים. ד- סימפטומים אלה נמשכים לפחות שנה. ה- שלילת מצבים רפואיים אחרים היכולים לחקות תופעות אלו. פרופ’ נשר מציין כי ניתן להבין מדוע אובחן התובע כסובל מתסמונת פוסט פוליו בהתקיים קריטריונים א-ד. יחד עם זאת הוא סבור כי לא נעשה מאמץ מספיק כדי לוודא את קריטריון ה’. נוכח השילוב של כאבי שרירים, חולשה, שקיעת דם מוחשת במידה ניכרת, אנמיה ועליה ברמת אנזימי שריר, ממצאים שאינם מתיישבים לכאורה עם האבחנה

— סוף עמוד 9 —

הראשונית של תסמונת פוסט-פוליו, היה על הרופאים המטפלים להפנות את התובע לבדיקה של מומחה לראומטולוגיה. אמנם ממצאים אלה אינם מצביעים על AS כאפשרות ראשונה, אולם הם מחייבים בירור בכיוון של מחלה דלקתית ממושכת, כגון מחלת שריר דלקתית. פרופ’ נשר מוסיף ומציין כי אין האמור שולל את קיומה של תסמונת פוסט-פוליו. ישנם ממצאים התואמים תסמונת זו ואינם מתיישבים עם אבחנה של AS (כגון פסיקולציות בשרירים, חולשת שרירים ניכרת ועוד), וככל הנראה תסמונת פוסט-פוליו היתה קיימת בנוסף ל-AS. יחד עם זאת, לאור בדיקות הדם החריגות שחזרו על עצמן, מן הראוי היה להרחיב את הבירור.

29. האם ניתן היה לאבחן AS אצל התובע בשלב מוקדם יותר? פרופ’ נשר מציין כי ספק אם מומחה לראומטולוגיה היה מאבחן AS כבר בשנת 1998. סביר להניח כי היה חושד בראש ובראשונה במחלת שריר דלקתית, והיה עורך בדיקות לאבחונה. משזו היתה נשללת, ונוכח המשך הכאבים, שקיעת הדם המוחשת והאנמיה, יש להניח כי היה מבקש לבצע בדיקות נוספות כדי להגיע לשורש הבעיה. סביר להניח כי בשלב זה היה חושד גם במחלת AS ומפנה את התובע לצילום רנטגן. אלא שידוע כי צילום רנטגן אין בו כדי לאבחן את המחלה בשלביה המוקדמים, והפניה לבדיקות הדמיה נוספות כגון CT או מיפוי עצמות היתה ניתנת בהתאם למידת החשד הקליני. יש להניח כי אם התובע לא היה נשלח לבדיקות הדמיה נוספות בשלב זה, היה הדבר נעשה בשלב מאוחר יותר, לאחר מעקב של מספר חודשים ובאין שיפור במצבו של התובע. גם במקרה זה, סביר להניח שבדיקות הדמיה נוספות היו מאבחנות AS, אך אין כל ודאות בכך. גם בדיקות CT ומיפוי עצמות אינן מזהות לעתים את השינויים האופייניים ל-AS בשלב המוקדם של המחלה. להערכת פרופ’ נשר, ככל שבדיקות ההדמיה הנוספות היו תומכות באבחנה של AS, ראומטולוג היה מאבחן את המחלה כבר בשנת 1999-2000. ככל שלא היו מצביעות על AS, סביר להניח שהיה מתבצע המשך מעקב ראומטולוגי, עם טיפול סימפטומטי, וקרוב לוודאי שהיו נערכות בדיקות הדמיה חוזרות ב-2001-2002. סביר להניח שבמועד זה היו מופיעים שינויים המאפשרים אבחנה ודאית של AS בצילום רנטגן רגיל. לענין זה מוסיף פרופ’ נשר ומציין כי בחודש יולי 2002, בעקבות הבדיקה החוזרת במרפאת פוסט-פוליו, הומלץ על בירור הכולל צילומי עמוד שדרה לכל אורכו. לא נמצא ברשומות דיווח על ביצוע בירור זה, ולדעת פרופ’ נשר, קרוב לודאי כי בדיקת הדמיה, לו בוצעה אז, היתה מגלה את השינויים האופייניים ל-AS כבר אז. בחוות דעת משלימה מיום 18.9.11, שניתנה לבקשת הצדדים ולאחר חקירת המומחה בבית המשפט, ציין פרופ’ נשר, כי בצילומי עמוד שדרה של התובע וב-CT של עמוד השדרה, שבוצעו בחודשים אוק’-נוב’ 2004, סמוך לפני אבחון המחלה, נראים ממצאים ברורים המצביעים על מחלת AS.

— סוף עמוד 10 —

30. האם אבחון מוקדם היה מביא לשינוי בטיפול ולשינוי במהלך המחלה ובתוצאותיה? פרופ’ נשר סבור כי קשה לענות על שאלה זו במידה גבוהה של ודאות, אך קיימת סבירות מסוימת שאכן ניתן היה לשנות במידה כלשהי את מהלך המחלה. הטיפול ב-AS מורכב בעיקרו מטיפול תרופתי נוגד דלקת ופיזיותרפיה. באשר לטיפול התרופתי, מטרת הטיפול התרופתי היא לצמצם את התגובה הדלקתית, ובכך להפחית כאב ונוקשות. בתקופה הרלבנטית הטיפול המקובל היה טיפול יומיומי בתרופות מסוג NSAID. התגובה לטיפול היתה שונה ממטופל למטופל, כאשר ברוב החולים האפקט היה מינורי, וככלל לא הביא לשינוי משמעותי לאורך זמן ולא ריפא את המחלה. התובע טופל בתרופות מקבוצה זו לפרקי זמן שונים ללא הטבה משמעותית. כיום, ומזה מספר שנים, נעשה שימוש בתרופה מקבוצת נוגדי TNF, ולו זו היתה ניתנת לתובע מוקדם יותר היה הדבר משפר את סימני המחלה ומאפשר איכות חיים טובה יותר, אך ספק אם היה בכך כדי לשנות את מהלך המחלה מבחינת הנזק המבני לעמוד השדרה. כך או אחרת, תרופה זו לא היוותה טיפול מקובל ב-AS בארץ לפני שנת 2003. באשר לפיזיותרפיה, מטרתה להקל על הכאב והנוקשות, ובעיקר לשמר את טווחי התנועה של המפרקים, לנסות לשמר יציבה פונקציונאלית של עמוד השדרה תוך חיזוק שרירי הגב והבטן, ולתת הדרכה ליציבה נכונה בחיי היומיום ולתנוחת שינה נכונה. התובע אכן קיבל טיפולי פיזיותרפיה רבים במסגרות שונות, במחשבה שמדובר בתסמונת פוסט-פוליו. הטיפול הפיזיותרפי כלל הדרכה, תרגילי גמישות והידרותרפיה, ואף דווח על הקלה מסויימת בכאבים בעקבות טיפולים אלו. יחד עם זאת, להערכת פרופ’ נשר, טיפול מכוון מחלת AS עשוי היה להביא לכך שהתקשחות עמוד השדרה היתה במנח נוח יותר מבחינה תפקודית, אף כי אין בכך ודאות.

31. לענין דרגת נכותו של התובע, קובע פרופ’ נשר כי נקבעה לתובע בעבר נכות בשיעור 60% בגין מחלת הפוליו. נכותו בגין מחלת AS היא בשיעור 100%, דהיינו תוספת של 40% נכות על הנכות הקיימת, ובסה”כ 100% נכות. במידה והיה מושג קיבוע של עמוד השדרה במנח נוח יותר מבחינה תפקודית, שיעור הנכות בגין מחלת AS היה יורד ל-60%, כלומר, לתוספת 24% נכות על המצב הקודם, ובסה”כ 84% נכות. כלומר, שיעור הנכות הנוסף הוא, לכל היותר, 16% נכות.

32. פרופ’ נשר מסכם את חוות דעתו כדלהלן:

“אין ספק שאיבחון מחלת AS בשלביה המוקדמים הינו אתגר לא פשוט. ואכן, המחלה מאובחנת במרבית המקרים רק לאחר מספר שנים. קל וחומר, כאשר מדובר במקרה עם מחלת רקע (תסמונת פוסט-פוליו) אשר סימניה יכולים לחקות חלק מסימני מחלת AS.

— סוף עמוד 11 —

יחד עם זאת, במקרה שלפנינו היה “דגל אדום” בדמות בדיקות דם חוזרות שהצביעו על קיום מחלה דלקתית ממושכת. אומנם אין לצפות מרופא משפחה, רופא שיקום או מאורתופד לאבחן AS במישרין במקרה מורכב מעין זה, אך לאור הממצאים של כאבי שרירים ונוקשות בגב בנוכחות סמני דלקת בבדיקות הדם מן הראוי היה להפנות את התובע להערכת מומחה לראומטולוגיה. אין ודאות שמומחה לראומטולוגיה היה מאבחן AS באופן מיידי, אך יש להניח שבמסגרת מעקב רפואי המחלה היתה מאובחנת על ידו בטווח זמן קצר יותר, דבר אשר היה מביא מוקדם יותר לטיפול מוכוון-מחלה. טיפול זה ייתכן שהיה משפר במידה מסוימת חלק מתוצאות המחלה, אך אין ודאות שהיה משפיע במידה משמעותית על דרגת נכותו הנוכחית”.

המומחה מטעם בית המשפט נחקר ע”י הצדדים, אולם לא היה בחקירתו כדי לשנות בצורה משמעותית את האמור בחוות דעתו.

33. בעקבות חקירת המומחה מטעם בית המשפט הגיעו הצדדים לכלל הסכמה כי המומחים מטעמם לא ייחקרו, מבלי לוותר על חוות דעתם. עוד הסכימו כי תצהיריהם של יתר עדי הצדדים יוגשו לבית המשפט, ללא צורך בחקירת המצהירים, למעט חקירת התובע בסוגית הנזק בלבד. יצוין לענין זה כי התובע הגיש את תצהירו ואת תצהיר רעייתו, והנתבעות הגישו את תצהיריהם של הרופאים המטפלים: ד”ר מלכה לובודה וד”ר איל ריבלין מטעם הנתבעת 1, וד”ר מנואל צווקר וד”ר אלכס שפירא, מטעם הנתבעת 2. תצהירי הרופאים תיארו בעיקרם את הטיפול הרפואי שניתן לתובע, כפי שתואר ברשומות הרפואיות.

דיון והכרעה

34. אקדים ואומר כי חוות דעתו של המומחה מטעם בית המשפט, פרופ’ נשר, מקובלת עלי ואני רואה, עקרונית, לאמצה. המומחה בחן ביסודיות את כל השאלות השנויות במחלוקת, על כל היבטיהן, והגיש, כאמור, חוות דעת עניינית, שקולה ומאוזנת. גם בחקירתו בבית המשפט ניכרה התייחסותו המקצועית והשקולה לסוגיות להן נדרש.

— סוף עמוד 12 —

35. הצדדים חלוקים בשאלה האם התובע חלה בתסמונת פוסט-פוליו בנוסף למחלת AS. המומחה מטעם בית המשפט סבר, כזכור, כי התובע חלה בתסמונת פוסט פוליו בנוסף למחלת AS, זאת לנוכח ממצאים התואמים תסמונת זו אשר אינם מתיישבים עם אבחנה של AS. התובע טוען כי אבחונו כחולה בתסמונת פוסט פוליו בטעות יסודה. אף שהתובע משתית טענותיו, בעיקרן, על חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, פרופ’ נשר, הוא סבור כי בענין זה אין לאמץ את מסקנתו של המומחה, נוכח הצהרתו של המומחה עצמו כי תסמונת פוסט-פוליו אינה בתחום מומחיותו הישירה. טענת התובע מעוררת קושי, שכן המומחה הרפואי היחיד הטוען כי האבחנה של תסמונת פוסט פוליו היתה מוטעית מעיקרה הוא פרופ’ וינברגר, המומחה מטעם התובע, שאף הוא, כמו פרופ’ נשר, מומחה לרפואה פנימית ולראומטולוגיה. ככל שתחומי התמחות אלה אינם מספיקים לשם מתן חוות דעת בסוגיה שבדיון, ממילא אין לסמוך מסקנה בענין זה גם על חוות דעתו של פרופ’ וינברגר. המומחה בתחום האורתופדיה, ד”ר הנדל, שחוות דעתו הוגשה מטעם הנתבעת 1, לא התייחס במישרין לסוגיה זו וחקירתו לא נתבקשה. במצב ראייתי זה, יש לקבוע כי לא הוכח כי אבחונו של התובע כחולה בתסמונת פוסט פוליו בטעות יסודה.

36. יש לקבוע כי הנתבעת 1 התרשלה בכל המתייחס לאבחון מחלת ה-AS בה לקה התובע. המומחה מטעם בית המשפט קבע, וכאמור קביעתו מקובלת עלי, כי שילוב ממצאי בדיקותיו של התובע המורים על שקיעות דם מוחשות, כאבי שרירים, חולשה, אנמיה ועליה ברמת אנזימי השריר, ממצאים שאינם מתיישבים, לכאורה, עם אבחנה של תסמונת פוסט-פוליו, חייבו הרחבת הבירור בכיוון של מחלה דלקתית ממושכת והפנית התובע למומחה לראומטולוגיה. בירור כזה לא נעשה, חרף תלונות חוזרות על סימפטומים אלה לאורך מספר שנים, ללא שיפור, וחרף חמש שקיעות דם בלתי תקינות מן השנים 97 ועד 99, שהצביעו על אפשרות קיומו של תהליך דלקתי בגוף. יתר על כן, אף שהתובע הופנה ע”י ד”ר ריבלין, בחודש ספטמבר 2002, לצילומי רנטגן של עמוד השדרה, שעשויים היו להעלות ממצאים המצביעים על מחלת AS, ואף שהתובע אכן ביצע את הצילומים, לא מצויה ברישומיו של ד”ר ריבלין כל התייחסות לממצאי הצילומים שנערכו, ואין בנמצא כל רשומה רפואית המתייחסת לתוצאותיהם (וראה גם חקירת פרופ’ נשר בע’ 18 ובע’ 20-21 לפרוטוקול).

37. הנתבעת 1 התרשלה גם במתן הטיפול התרופתי בנוגדי TNF לתובע באיחור. לפי עדות פרופ’ נשר, הטיפול התרופתי בנוגדי TNF הוכנס לסל התרופות בשנת 2005, אך כבר בשנת 2004 אושר ע”י משרד הבריאות וניתן היה לתתו לחולי AS. עוד העיד כי הוא עצמו יידע את חוליו על טיפול זה כבר בשנת 2004 (בע’ 23 ובע’ 39 לפרוטוקול). חרף זאת, ניתן הטיפול לתובע, ככל הנראה ביוזמת התובע, רק בסוף שנת 2006. בעקבות מתן הטיפול התרופתי פסקו כאביו הקשים

— סוף עמוד 13 —

של התובע ומצבו הוטב ללא הכר. ויודגש: הטיפול התרופתי המטיב לא ניתן לתובע אף שהתובע ביקר אצל רופאת המשפחה ואצל ד”ר ריבלין גם לאחר אבחון מחלתו (אצל רופאת המשפחה ביום 16.12.04, ואצל ד”ר ריבלין ביום 9.2.05, ביום 20.9.05, ביום 19.10.05, וביום 27.12.05). חרף זאת, רק ביום 30.4.06 הופנה התובע למומחה בתחום הראומטולוגיה, ורק מספטמבר 2006 ניתן לו הטיפול התרופתי האמור.

38. מאידך, לא מצאתי כי נפלה התרשלות בטיפול הרפואי שניתן לתובע ע”י הנתבעת 2. כפי שציין פרופ’ נשר בחוות דעתו ובחקירתו, תוצאות שקיעת הדם שהיתה מוחשת במידה ניכרת, ותוצאות ספירת הדם שהראתה אנמיה, הם שהצביעו על קיומו של תהליך דלקתי. זהו, לדבריו, “הדגל האדום” או “תמרור האזהרה” שאמור היה להצביע על אפשרות קיומה של מחלה נוספת או אחרת, ואלה הממצאים שבגינם היה על הרופאים המטפלים להפנות את התובע למומחה בתחום הראומטולוגיה (בע’ 27 ובע’ 35). ממצאים אלו לא עמדו בפני רופאי הנתבעת 2, ולא הועברו להם ע”י רופאי קופת חולים (עדות פרופ’ נשר, בע’ 43). מאידך, תלונות על כאבי שרירים שהועלו בפני רופאי הנתבעת 2 אינן אופייניות רק ל-AS, אלא גם לחולי פוסט פוליו (חקירת פרופ’ נשר, בע’ 13-14 לפרוטוקול) ואין באלה, כשלעצמן, כדי להתריע על קיומה של מחלה דלקתית. יתר על כן, בשני ביקוריו בבית החולים אסף הרופא, ב-1998 וב-2002, נדרש התובע לחזור לביקורת במרפאה, אך לא עשה כן. בשני ביקוריו הופנה התובע לביצוע צילומי עמוד שדרה במסגרת קופ”ח (בביקור הראשון הופנה גם לפיזיותרפיה), תוך שצוין בביקור הראשון “בקרת לאחר הפיזיותרפיה”, ובביקור השני “בקרת בעוד חודש”. התובע לא התייצב לביקורת, ולא נתן כל הסבר לאי התייצבותו. ויודגש: אמצעי האבחון של המחלה, כפי שציינו כל המומחים, הוא צילום רנטגן, בו נראים השינויים האופייניים למחלה.

39. באשר למרפאת השיקום יוסף, כי התובע נתקבל לטיפול ביחידה לאשפוז יום שיקומי על מנת לנסות לשפר את תפקודו ולהקל על כאביו, לאחר אבחון מחלת הפוסט פוליו בה לקה. מטרת אשפוזו היתה להתוות את הטיפול השיקומי הדרוש לו בהתאם למחלה שאובחנה ובהתאם לתלונותיו (וראה גם חקירת פרופ’ נשר בע’ 45-46). כאמור, תוצאות בדיקות הדם לא הועברו לרופאי המרפאה, ולא עמדו בפניהם כל תלונה או ממצא העשויים ללמד על האפשרות כי קיימת מחלה נוספת או אחרת.

40. בטרם סיום פרק זה, יש לדחות את טענת הנתבעת 1 להרחבת חזית בכל המתייחס לטענת התובע כי היה על הרופאים המטפלים להפנותו לרופא ראומטולוג. בחינת כתב התביעה מעלה כי התובע טען בתביעתו כי הרופאים המטפלים “לא פנו להתייעצות עם גורמים מוסמכים ומקצועיים

— סוף עמוד 14 —

רלבנטיים שיכולים היו לעזור לאבחן את מחלתו של התובע” (ס’ 47ו’ לכתב התביעה). די בכך כדי לאפשר העלאת הטענה.

41. המסקנה העולה מכל האמור היא, כי הנתבעת 1 התרשלה בטיפול הרפואי שניתן לתובע. עוד יש לקבוע כי לא נפלה רשלנות בטיפול הרפואי שניתן לתובע ע”י הנתבעת 2.

הקשר הסיבתי

42. על התובע בעילה של רשלנות רפואית להוכיח הפרתה של חובת זהירות, גרם נזק וקיומו של קשר סיבתי בין השניים. עליו להוכיח שההתרשלות שהוכחה היא שגרמה לנזקיו. סוגיית הקשר הסיבתי בעניינו של התובע, ובכל המתייחס לאיחור באבחון מחלתו, מעלה שתי שאלות: האחת, האם אלמלא התרשלות רופאי הנתבעת 1 ניתן היה לאבחן אצל התובע AS קודם למועד בו אובחנה בפועל. והשניה, בהנחה שניתן היה לאבחן את המחלה במועד מוקדם יותר, האם ניתן היה למנוע חלק מתוצאות המחלה – התקשחות עמוד השדרה במנח לא נוח – כטענת התובע. הנני סבורה כי התשובה לשתי שאלות אלה היא חיובית.

43. באשר לשאלה הראשונה, על פי קביעת פרופ’ נשר, גם מומחה לראומטולוגיה לא היה מאבחן את AS בשלביה הראשונים של המחלה, במיוחד נוכח צירופן של שתי המחלות בהן חלה התובע, שלהן קווים חופפים, אשר הקשו על אבחון המחלה (בע’ 26). לפי חוות דעתו, ראומטולוג, לו היה בודק את התובע, היה חושד תחילה כי מדובר במחלת שריר דלקתית ועורך בדיקות לאבחונה, אולם יש להניח כי משזו היתה נשללת, ולאחר תקופת מעקב, היה מאבחן את מחלת AS. פרופ’ נשר סבור, וחוות דעתו מקובלת עלי כאמור, כי ניתן היה לאבחן את המחלה מוקדם יותר, כשנתיים-שלוש לאחר תחילתה, בשנת 2001 לערך (בע’ 29-30 ובע’ 35 לפרוטוקול). בשלב זה סביר להניח שהיו מופיעים שינויים המאפשרים אבחנה ודאית של AS בצילום רנטגן רגיל.

44. זאת ועוד. כאמור, בחודש ספטמבר 2002 ביצע התובע, במסגרת הנתבעת 1, צילומים של עמוד השדרה. תוצאות הצילומים או פענוחם לא מצויים ברשומות הרפואיות ולדעת פרופ’ נשר, ניתן היה, בשלב זה, לגלות בצילום רנטגן את השינויים האופייניים ל-AS. משממצאי הצילומים חסרים, ומשהיה באלה, לו נמצאו, להבהיר אם ניתן היה לאבחן את המחלה כבר בשלב זה, יש בכך כדי להעביר על שכמה של הנתבעת 1 את נטל השכנוע כי במועד הבדיקה, לא ניתן היה לראות בצילומי הרנטגן את השינויים האופייניים ל-AS, ולפיכך לא ניתן היה לאבחנה (ע”א 6948/02 אדנה נ’ משרד הבריאות, פ”ד נח

— סוף עמוד 15 —

(2) 535, ע”א 2809/03 פלוני נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה, ניתן ביום 7.2.05, ע”א 4744/05 פלונית נ’ שירותי בריאות כללית, ניתן ביום 9.8.06). בנטל זה לא עמדה.

45. באשר לשאלה השניה, התובע העיד כי גבו התקמר בשנים 2002-2003 אז התקבע במנח לא נוח. טענתו נתמכת ברישום רפואי של ד”ר ריבלין מיום 23.6.02 המציין “קיפוסקוליוזיס נוקשה, ניכר..” (מסמך 217 למוצגי התובע), וברישומי ד”ר נוף מיום 21.10.04 המציין כי “בשנה האחרונה החל לאט להתעקם כלפי מעלה עומד מכופף” (מסמך 246 למוצגי התובע). לפיכך, התקשחות עמוד השדרה במנח לא נוח נוצרה זמן ניכר לאחר המועד בו ניתן היה לאבחן את המחלה (2001), זמן שהיה מאפשר, לו אובחנה המחלה במועד, ליתן לתובע טיפול פיזיוטרפי מוכוון מחלה ולשפר את מצבו. כזכור, קבע פרופ’ נשר בחוות דעתו כי אבחון מוקדם יותר, היה מביא מוקדם יותר לטיפול פיזיוטרפי מוכוון-מחלה, אשר עשוי היה לשפר חלק מתוצאות המחלה. טיפול כזה עשוי היה להביא לכך שהתקשחות עמוד השדרה היתה במנח נוח יותר מבחינה תפקודית. אכן, התובע קיבל לאורך השנים טיפולי פיזיותרפיה אשר עזרו במידה מסוימת להטבת מצבו. יחד עם זאת, עמד פרופ’ נשר על כך שעדיף היה ליתן לתובע פיזיותרפיה והדרכה מכוונים למחלת AS, שמטרתם לנסות לשמר יציבה פונקציונאלית של עמוד השדרה וקיבוע עמוד השדרה במנח תפקודי כדי לאפשר לחולה לתפקד ברמה סבירה. המומחה ציין כי אף שיש חולים שקיבלו את הטיפול הראוי, כולל טיפולי פיזיותרפיה, ובכל זאת נוצר להם קיבוע של עמוד השדרה במנח לא תפקודי, הרי ככלל, חולי AS המטופלים כיאות לא אמורים להגיע להתקשחות עמוד השדרה במנח לא תפקודי, ולו ניתן טיפול פיזיוטרפי מכוון מחלה, היה לתובע סיכוי טוב יותר להגיע למנח נוח יותר מבחינה תפקודית (בע’ 20). די בכך כדי להוכיח את הקשר הסיבתי הנדרש לפי מבחן מאזן ההסתברויות.

46. יוסף כי גם בסוגיה זו התרשלות הנתבעת 1 היא שפגעה ביכולתו של התובע להוכיח את הקשר הסיבתי בין אי מתן טיפול פיזיוטרפי מוכוון-מחלה לבין קיבוע צווארו במנח לא נוח, באשר היא שמנעה את “התממשות סדר הדברים הלא-רשלני” (ע”א 1457/07 עירית הרצליה נ’ כץ, ניתן ביום 14.1.09). בנסיבות אלה, יש להעביר את הנטל לנתבעת 1 לשלילת קיומו של קשר סיבתי בין התרשלותה לבין נזקי התובע ולהוכיח כי גם לו ניתן הטיפול במועדו, היה צווארו של התובע נותר מקובע במנח לא נוח (ע”א 1457/07, שם, ע”א 9328/02 מאיר נ’ ד”ר לאור, פ”ד נח(5) 54, ע”א 2886/05 אשכנזי נ’ ד”ר גאנדין, ניתן ביום 8.11.10). גם בנטל זה היא לא עמדה.

— סוף עמוד 16 —

47. באשר לאיחור במתן הטיפול התרופתי בנוגדי TNF, אישר פרופ’ נשר כי אף שטיפול בתרופה זו אין בו כדי לשנות את מהלך המחלה מבחינת הנזק המבני לעמוד השדרה, הרי טיפול מוקדם יותר בתרופה מקבוצה זו, היה משפר את סימני המחלה ומאפשר לתובע איכות חיים טובה יותר. גם התובע העיד, כפי שיתואר בהמשך, על היעלמות כאביו והטבת מצבו עם תחילת הטיפול התרופתי בנוגדי TNF.

שיעור הנזק

 

48. התובע זכאי לפיצוי רק בגין הנזק הנובע מן האיחור באבחון ובמתן הטיפול הפיזיוטרפי והתרופתי, אותו נזק אשר יכול היה להימנע לולא האיחור. אין הוא זכאי לפיצוי בגין נזקים הנובעים ממחלת ה-AS אשר אינם ניתנים למניעה גם לו אובחנה מחלתו וניתן הטיפול במועד. נזקיו של התובע מתמקדים, לפיכך, בשני נושאים: האחד, נזקי התובע עקב קיבוע עמוד השדרה במנח לא נוח, כאשר ראשו של התובע מופנה קדימה ומבטו כלפי מטה, והשני, הנזק שסבל התובע בשנים 2004 ועד 2006, בגין האיחור במתן הטיפול התרופתי בנוגדי TNF.

49. באשר לנזקי התובע עקב קיבוע עמוד השדרה במנח לא נוח, מציין פרופ’ נשר בחוות דעתו כי בבדיקתו את התובע מצא הגבלה ניכרת בטווח התנועה של עמוד השדרה לכל אורכו בכל הכיוונים, כיפוף לפנים, וראש וצוואר מוטים קדימה וכלפי מטה. כן הוא מציין כי התובע נזקק לכיפוף ברכיים לצורך יציבה סבירה עם מבט לפנים. בחקירתו בבית המשפט הוסיף וציין כי מנח זה מאט את ההליכה (בע’ 22). המומחה מטעם בית המשפט קבע עוד כי פער הנכות בין קיבוע עמוד השדרה במנח לא נוח לבין קיבועו במנח נוח יותר מבחינה תפקודית הוא בשיעור 40% (60% נכות בגין AS עם קיבוע עמוד השדרה במנח נוח מבחינה תפקודית, לעומת 100% נכות כיום). בהתחשב בקיומה של נכות קודמת בגין מחלת הפוליו בשיעור 60%, מדובר בפער נכות של 16%.

50. באשר לנזקי התובע בשל האיחור במתן הטיפול התרופתי, התובע תיאר בתצהירו את הכאבים הקשים והבלתי פוסקים שסבל עד לסוף שנת 2006, המועד בו החל לקבל טיפול תרופתי בנוגדי TNF. התובע ציין בחקירתו בבית המשפט כי ההחמרה הניכרת במצבו חלה בשנים 2004 -2006 אז התקשה בביצוע כל פעילות פיזית, התקשה לישון והתקשה בשינויי תנוחה, ומשככי כאבים לא הועילו לשיכוך כאביו. מאז 2006, עם נטילת התרופה החדשה, השתפר מצבו פלאים, כאביו פסקו, הוא חזר לשינה, ישיבה ואכילה “נורמליים”, הקיבעון של גופו, לרבות צווארו, פחת, והוא יכול היה לחזור ולרכב על אופנועו (בע’ 61-63). התובע הבהיר כי הכאבים והמגבלות

— סוף עמוד 17 —

שתיאר בתצהירו מתייחסים לשנים 2004-2006 (בע’ 72), וכי איכות חייו השתנתה לחלוטין בשנת 2006. “זה שני אנשים שונים עד 2006 ומ-2006, שונים לא במגבלה אלא שונים באיכות חיים, שינה, אכילה, ולחייך מול הטלביזיה” (בע’ 72). בעקבות מתן התרופה השתחרר הקיבעון של הצוואר, אולם הוא נותר מכופף לפנים (בע’ 61). “הכאבים נעלמו. המגבלות נשארו” (בע’ 65).

51. התובע טוען לנזקים בגין כאב וסבל, הפסד השתכרות, עזרת צד ג’, ניידות והוצאות. התובע טוען כי עד להתפרצות מחלת ה-AS, תפקד היטב, חרף מחלת הפוליו, ולא סבל מכל מגבלה משמעותית שהיא. יש לקבל את טענתו. אכן, התובע היה חולה פוליו לפני פרוץ מחלת ה-AS אך בכל תפקודי היומיום תפקד ככל האדם. הדבר עולה לא רק מעדותו של התובע כיום, אלא גם מדברים שאמר בזמן אמת. כך למשל, ביום 18.5.98, בגיליון הערכת חולה במרפאת פוסט פוליו, העריך התובע את מצבו כטוב, ותיאר עצמו כהולך כל מרחק, ועובד “יום מלא”. גם בגיליון מעקב מבית חולים שיבא מיום 18.9.00 נרשם “בעל חנות לנעליים. עובד “מלא”. לאחר פרוץ מחלת ה-AS ובטרם התקשחות עמוד השדרה למנח לא תפקודי, נרשם מפי התובע שהוא עצמאי בתפקודיו, נוהג באופנוע, עובד בחנות במשך 4 שעות ביממה, ומסוגל להלך מרחקים ארוכים אף כי הוא חש כבדות ועייפות רבה (סיכום טיפול ממרכז לאשפוז יום שיקומי מיום 28.3.01). בסיכומי הערכות ריפוי ועיסוק ופיזיותרפיה צוין כי חרף הקשיים והכאבים, קיימת עצמאות בתפקודים אישיים ו”במשק בית קל”, וכי מבצע את כל פעילויות היום יום, אף שאלה כרוכים בכאבים רבים.

52. התובע טוען להפסדי שכר עקב קיבוע עמוד השדרה במנח לא נוח. התובע מנהל, יחד עם אשתו, החל משנת 1989, חנות לממכר נעלי ספורט ביהוד. בחנות עבדה בעבר עובדת נוספת וגם אביו ז”ל של התובע סייע בחנות. בשנת 2004, עם אבחון המחלה, החל התובע לקבל גמלת נכות כללית מן הביטוח הלאומי, ועל פי עצת רואה החשבון שלו, הועבר העסק “טכנית” על שם אשתו (בע’ 55). בשנים 2004-2006 מיעט התובע להגיע לחנות, ומי שניהל את החנות היו אשתו ואביו. כיום עובד התובע בחנות שש שעות ביום, תוך שהוא נעזר באשתו, והחנות מתקיימת, לטענתו, בעיקר, מלקוחות ותיקים השומרים לו אמונים. התובע מודה כי גם אם עמוד השדרה שלו היה מתקבע במצב נוח ללא כאבים, היה מתקשה להגיע להכנסותיו ברמתם שלפני שנת 1998. זאת נוכח מצב השוק, לרבות פתיחת הקניון ביהוד שגרם לירידת הכנסות החנות, האינתיפאדה, וההגבלות התפקודיות הנובעות ממחלתו. יחד עם זאת הוא סבור כי עיקר הירידה בהכנסותיו נובעת מן האיחור באבחון מחלתו ומאופן קיבוע עמוד השדרה שלו המגביל את תפקודו (ס’ 87 לסיכומיו).

— סוף עמוד 18 —

53. הנתבעת 1 טוענת כי אופן תפקודו של התובע, וכן כושר השתכרותו, לא נפגעו. הנתבעת 1 הציגה שני סרטי ווידאו שצולמו באופן סמוי ע”י חוקר מטעמה בחנות התובע, המראים את פעילותו של התובע בחנות: האחד ביום 20.6.08 בן 26 דקות, והשני ביום 17.10.11 בן 10 דקות. צפייה בסרטוני הוידאו מעלה כי בשני המועדים נמצא התובע לבדו בחנות. במהלך הצילום נכנסו מספר לקוחות, מדדו ורכשו נעליים, והתובע ביצע ללא קושי ניכר לעין את כל הפעולות הנדרשות ממוכר בחנות נעליים. התובע נראה משרת את הלקוחות, הולך ברחבי החנות, מסייע ללקוחות למצוא את מבוקשם, מוציא קופסאות נעליים ממדפים עליונים ותחתונים, עולה לצורך כך על שלביו של סולם קצר (עולה 2-3 שלבים), ומעביר את הסולם ממקום למקום לפי הנדרש. יחד עם זאת ניכר היטב כי התובע מתיישב על כסאו כל אימת שהדבר מתאפשר ובכל עת שעזרתו המיידית אינה נדרשת, תנוחה בה הוא חש נוח יותר. לעיתים, גם כאשר נכנס לקוח לחנות, אין הוא קם מכיסאו והוא מעדיף להנחותו מילולית לנעליים שהוא מבקש. בשעה שהתובע יושב על כסאו ראשו זקוף, תנוחתו רגילה ועיניו מביטות קדימה (ראה גם עדות התובע בע’ 63). כאשר הוא עומד, צווארו כפוף וראשו מופנה מטה בצורה ברורה.

54. סקירת נתוני הכנסות החנות, כפי שהם עולים מן הדו”חות הכספיים של העסק (שצורפו לסיכומי התובע), אינה מעלה קשר ברור בין מצבו הרפואי של התובע ובין הכנסות החנות. עיון בדו”חות מלמד כי הכנסות החנות הלכו ופחתו באופן עקבי החל משנת 1995. בדו”חות הכספיים מן השנים 1997 1998 ו-2000 אף צוין כי “המחזור ירד בגין המיתון במשק ופתיחת הקניון”, “מחזור העסק נפגע קשות מפתיחת הקניון וחנויות מקבילות בתוכו” “שחיקה ברווח בגין התרסקות המדרחוב בגין הקניון”. החל משנת 2001 מצוין בדו”חות כי התובע עובד חלקית בשל החמרת מצבו הרפואי – שיתוק ילדים, עקמת בגב והגבלה בתנועות. התובע נסמך בסיכומיו על רווחי החנות בשנת 1997 שעמדו ע”ס שנתי של 64,244 ₪ (ומשוערך – כ- 95,000 ₪). ואולם בעדותו טען, כי הירידה בהכנסות החנות בגין מצבו הבריאותי החלה בשנים 2003-2004 ואילך (בע’ 69). מכל מקום, הדו”חות הכספיים של החנות מצביעים על רווחים צנועים בשנים שלפני התפרצות מחלת ה-AS (רווחיה השנתיים המשוערכים של החנות היו בשנת 98 כ-50,000 ₪, ובשנת 99 כ-70,000 ₪), ועל רווחים נמוכים, ואף הפסדים, בשנים 2000-2002 (בשנת 2000 רווח משוערך של כ-16,000 ₪, ב-2001- כ-22,000 ₪, ב-2002- הפסד של 165,000 ₪ – ור’ חישובי התובע בסיכומיו). רווחי החנות בשנים האחרונות מורים על מגמת עליה מתונה ועומדים נומינלית על 30,000 – 47,000 ₪. קשה, אפוא, ללמוד מן הדו”חות הכספיים על קשר ברור בין מצבו הרפואי של התובע לבין רווחי החנות. לכך יש להוסיף כי בשנים הרלבנטיות נוהל העסק במשותף ע”י התובע ואשתו, ואף אביו ז”ל של התובע סייע בחנות, לפיכך החנות לא נסמכה רק על יגיע כפיו של התובע. יתר על כן, גורמים נוספים השפיעו על הירידה בהכנסות החנות, כפי שהודה גם

— סוף עמוד 19 —

התובע, בהם הקמת הקניון, האינתיפאדה, ומחלת AS בה חלה התובע (במובחן מהשפעות האיחור באבחון המחלה). חרף האמור לעיל, יש לקבל כי ניסיונותיו של התובע למצוא מזור לכאביו, בטרם אובחנה המחלה, השפיעו על מעורבותו בעסק, על היקף עבודתו ועל הכנסותיו. יש לקבל גם את טענת התובע כי בין השנים 2004-2006, התקופה בה סבל כאבים קשים, כמעט שלא תפקד בעסק. מגבלותיו הגופניות הנובעות מאופן קיבוע עמוד השדרה, המגבילות את משך עמידתו והליכתו, עשויות להשליך גם בעתיד על היקף הכנסותיו מעבודתו זו או מעבודה אחרת בה ישתלב בעתיד. בהעדר אפשרות לאמוד באופן מדויק את הפסד הכנסותיו בגין גורמים אלה (במובחן מעצם מחלתו), אפסוק לתובע פיצוי גלובלי, הן בגין העבר והן לעתיד, בסך 250,000 ₪, נכון למועד פסק הדין.

55. בגין הכאב והסבל שנגרמו לתובע, הן בגין קיבוע צווארו במנח לא נוח והן בגין האיחור במתן הטיפול התרופתי בין השנים 2004-2006, אני פוסקת לתובע פיצוי בסך 300,000 ₪.

56. התובע טוען כי הוא נזקק לעזרת צד ג’. בתקופה שעד לקבלת הטיפול התרופתי ב-2006, הוא לא יכול היה לסייע במלאכות הבית ואף נעזר באשתו לצורך לבישת בגדיו ונעילת נעליו. כיום, הוא טוען, אף שמצבו הוטב, הוא עדיין מוגבל בביצוע עבודות משק הבית. יש לקבל את טענת התובע כי בשנים הקשות לא היה ביכולתו לתרום כלל למלאכות הבית, ויתכן גם שנזקק למידה מועטה של עזרה אישית. יש לקבל גם את טענתו כי התקשחות עמוד השדרה במנח לא נוח, וחוסר יכולתו לעמוד או ללכת יותר ממספר דקות, מגבילים אותו מלסייע במלאכות הבית. הנני פוסקת, אפוא, לתובע בגין עזרת צד ג’, לעבר ולעתיד, סך 80,000 ₪.

57. התובע טוען לנזק בגין מוגבלות בניידות. אכן, המומחה מטעם בית המשפט אישר כי אופן קיבוע עמוד השדרה של התובע, המשנה את מרכז הכובד של הגוף, פוגע ביציבתו של התובע ומאט את הליכתו. התובע איננו יכול ללכת אלא מרחקים קצרים, ואף שהוא מתנייד כיום באופנועו כבעבר, ברי כי יש לו הוצאות עודפות בגין ניידות, ביחס לחולה AS אחר שהתקשחות עמוד השדרה שלו במנח נוח יותר. יש להניח גם כי ברבות השנים לא יוכל להתנייד עוד באופנועו ויזקק לאמצעי ניידות אחר. הנני פוסקת לו בגין ראש נזק זה פיצוי בסך 100,000 ₪.

58. באשר להוצאות, עקב כאביו נטל התובע טיפולי רפלקסולוגיה פעמיים-שלוש בשבוע למשך כחצי שנה. כן הוציא כספים עבור אביזרים שונים להקלת כאביו, בגין נסיעות לרופאים ובגין משככי כאבים. הנני פוסקת לתובע בגין הוצאותיו סך 10,000 אין מקום לפסוק לתובע פיצוי בגין הוצאותיו לרכישת תרופות למחלתו שממילא היה נזקק להן.

— סוף עמוד 20 —

59. סיכום נזקיו של התובע מגיע לסך 740,000 ₪.

60. הנתבעת 1 מבקשת לנכות משיעור נזקיו של התובע את תגמולי המוסד לביטוח לאומי. ביום 12.12.04, בעקבות אבחון מחלת AS, נקבעה לתובע ע”י המוסד לביטוח לאומי דרגת אי כושר של 75%, המזכה אותו בקצבת נכות מלאה. הנתבעת הגישה חוות דעת אקטוארית של ד”ר רמי יוסף על פיה מסתכמות גמלאות הנכות בסך 571,249 ₪. עוד הוגשה חוות דעת אקטוארית בהתייחס לגמלת ניידות לה הוא זכאי בסך 60,061 ₪, ובסה”כ 631,310 ₪, נכון ליום 6.12.11. סכום זה, בצירוף הפרשי הצמדה, מגיע לסך 637,374 ₪.

61. הנתבעת אינה זכאית לניכוי מלוא תגמולי הביטוח הלאומי, אלא רק לניכוי מקצת התגמולים בהתאם לשיעור היחסי של הנכות שהוסבה לתובע בגין מעשה העוולה, לעומת שיעור הנכות הכוללת של התובע על פי קביעת בית המשפט (רע”א 3953/01 פרלה עמר נ’ אליהו, פ”ד נז(4) בע’ 350, רע”א 1459/10 המוסד לביטוח לאומי נ’ כלל חברה לביטוח בע”מ, ניתן ביום 27.3.11). על פי קביעת המומחה מטעם בית המשפט, נכותו הכוללת של התובע – הן בגין מחלת הפוליו והן בגין מחלת AS – היא בשיעור 100%. שיעור נכותו של התובע שאינה קשורה למעשה העוולה הוא 84%, ושיעור הנכות שהוסב לתובע בגין מעשה העוולה הוא 16% (בע’ 11 לחוות דעת המומחה). לפיכך יש לנכות 16% מתוך תגמולי המל”ל, ובסה”כ 101,980 ₪.

62. שיעור הפיצוי לו זכאי התובע, לאחר ניכוי תגמולי המל”ל כאמור לעיל, מגיע לסך 638,020 ₪.

סוף דבר

63. הנתבעת 1 תשלם לתובע פיצוי בסך 638,020 ₪. לסכום הפיצויים יתווספו הוצאות המומחים הרפואיים ואגרת בית המשפט ששולמה ע”י התובע (למעט אגרה לפי תקנה 5(ג) לתקנות בתי המשפט (אגרות), התשס”ז-2007, ככל שתחול) בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד תשלומם, וכן שכ”ט עו”ד בסך 130,000 ₪.

התביעה נגד הנתבעת 2, תידחה. בנסיבות הענין, ללא צו להוצאות.

מזכירות בית המשפט תודיע לב”כ הצדדים טלפונית על מתן פסק הדין ותעביר להם העתק ממנו.

— סוף עמוד 21 —

ניתן היום, י”ז אלול תשע”ב, 04 ספטמבר 2012, בהעדר הצדדים.

 

גילה כנפי שטייניץ

 

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה

 

מדדים גבוהים של סכרת בהריון – רשלנות רפואית?

בחורה בת 27 במהלך ההריון היו לה מדדים לא טובים של סכרת. הרופא לא שם לב לכך. ונגרמה רעלת הריון שהובילה ללידה מוקדמת של ארבעה חודשים ובעקבות כך יש לה סכרת. נאמר לה שאם היו עושים לה טיפול מונע בזמן המחלה לא הייתה מתפרצת. צריכה זריקות כל יום וזה פוגע לה באיכות החיים. הרופאים אומרים להם שהרופא בהריון שהתעלם מתוצאות המדדים הגבוהים הוביל להתפרצות הסכרת. המליצו לנו עליך לצורך הגשת תביעת רשלנות רפואית. תודה. מיקי

אבחון שגוי של טרשת נפוצה – רשלנות רפואית ?

עורכת דין ענת מולסון שלום, אובחנתי לפני חמש שנים בטרשת נפוצה ובגינה קיבלתי טיפול רפואי מיותר וקשה. לאחר ייעוץ נוסף התברר לי היום כי אין שחר לאבחון זה והטיפול שניתן היה מיותר והיית אבחנה שגויה. אני מעוניין להגיש תביעת רשלנות רפואית וקיבלתי המלצות עליך. תודה. רפאל

סטייה של האף לאחר ניתוח אף – רשלנות רפואית?

עורכת דין ענת מולסון שלום, עברתי ניתוח אף לפני שנתיים ולמעשה לא בוצע כמעט כלום באפי. אני זקוק לחוו”ד רפואית בעניין זה. האף שלי הוא בעל סטייה מובחנת לצד ימין, בניתוח שעברתי לא בוצע שום דבר לטיפול בסטייה הזאת. אני מעוניין להגיש תביעת רשלנות רפואית על כך והמליצו לי עליך. תודה. שוקה

שיתוק מוחין קשה ונכות 10% בעקבות רשלנות רפואית בלידה עם אפגר-1

להלן פסק דין חדש בנושא שיתוק מוחין אשר נגרם עקב רשלנות רפואית בלידה.

 

לשאלות בנושא שיתוק מוחין או רשלנות רפואית בלידה ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה משמאל

 

בית משפט השלום בתל אביב – יפו

21 פברואר 2013

ת”א 68905-06 עז’ בינסיין אור ז”ל ואח’ נ’ בית חולים לניאדו

 

בפני

כב’ השופטת זהבה אגי – סגנית נשיאה

התובעים

1. עז’ בינסיין אור ז”ל

2. אסתק בינסיין

3. אבבא בינסיין

ע”י ב”כ עוה”ד גדעון פנר ואח’

 

 

נגד

הנתבע

1. בית חולים לניאדו

ע”י ב”כ עוה”ד י. אבימור ואח’

 

 

פסק דין

 

רקע

 

 

עסקינן בתביעת רשלנות רפואית שהוגשה על ידי הקטין אור בינסיין ז”ל [להלן – “אור” או “הקטין”] והוריו, נגד בית החולים ‘לניאדו’ בנתניה, בשל ניהול רשלני של לידתו של אור שנולד ביום 12.11.2002, כשהוא באפגר 1 ללא נשימה, ונזקק להחייאה. לאור נגרם נזק מוחי איסכמי בשל תשניק סב לידתי, והוא נותר עם שיתוק מוחין קשה ונכות בשיעור 100%.

°

אור נפטר ביום 8.1.06 בהיותו כבן 3 שנים וחודשיים והתביעה תוקנה כך שעזבונו בא במקומו, ותוקנו אבות הנזק.

טענות התובעים בכתב התביעה, בקליפת אגוז, הן כי הצוות הרפואי לא שעה להאטות דופק קשות וממושכות של העובר, שנמשכו שעות, שרק לאחריהן הוחלט לנסות לשלוף את העובר באמצעות שולפן ריק [ואקום] אך הפעולה לא צלחה ולבסוף חולץ באמצעות מלקחיים כשהוא במצב קשה ביותר.

תביעת התובעים נתמכה בחוות דעתו של פרופ’ שנקר, מומחה בתחום המיילדותי ובחוות דעתו של פרופ’ להט, נוירולוג ילדים. בנוסף, העידו התובעים 2 ו-3, הורי הקטין.

— סוף עמוד 1 —

הנתבע התגונן באמצעות חוות דעתו של פרופ’ בליקשטיין, מומחה בתחום הגניקולוגיה והמיילדות ובחוות דעתו של פרופ’ שטיינברג, נוירולוג. כמו כן העיד ד”ר לטקו, הרופא המיילד שיילד את הקטין.

דיון בשאלת האחריות

השתלשלות האירועים כעולה מתוך הרשומות הרפואיות וחוות הדעת

השתלשלות האירועים נלמדת מן הרשומה הרפואית שהוגשה והכוללת את גיליונות המעקב אחר היולדת שנערכו על ידי המיילדת ועל ידי הרופא בחדר הלידה, טופס מהלך הלידה, תרשימי המוניטור, ומכתב השחרור של התובע מבית החולים, כפי שהדברים רוכזו ונרשמו בחוות הדעת של המומחים מטעם שני הצדדים:

אמו של אור, ביינסיין אסתק ילידת 1966 [להלן – “התובעת”], אישה בריאה, עברה 3 לידות רגילות ונולדו לה 3 ילדים בריאים. בהריונה הנוכחי נשוא הדיון, שהיה הריונה הרביעי, הייתה במעקב בטיפת חלב, וכל הבדיקות היו תקינות, לרבות סקירת מערכות מורחבת.

ביום 11.11.02 בשעה 23:55, כשהיא בשבוע ה- 39 להריונה, הגיעה התובעת לחדר הלידה בבית חולים ‘לניאדו’ לאחר ירידת מים עם צירים לא סדירים. התובעת נבדקה, נמצא מצג ראש, פתיחה של 1 ס”מ, מחיקה של 70% צוואר אחורי ומי שפיר צלולים. בוצעה בדיקת מוניטור שהיתה תקינה [דפים 23771-23775].

לנקודת פתיחה זו של האירועים, מסכימים גם פרופ’ שנקר וגם פרופ’ בליקשטיין.

[בהמשך, ליד כל פירוט של הרשומה הרפואית, יצוין בסוגריים שמו/שמם של המומחה/ים אשר מאשרים הרשומה כמפורט בחוות דעתם ובחקירתם הנגדית].

 

ביום 12.11.2002 בין השעה 0:50 – 0:55 ל- 01:15 בוצעה בדיקת מוניטור נוספת [דפים 23778-9].

הבדיקה מדגימה צירים מעט יותר סדירים, קו בסיס בתחום הנורמה, ושניון בין פעימתי תקין עם האצות יפות [פרופ’ בליקשטיין]. גם פרופ’ שנקר מפרש את המוניטור [23777] כתקין, דופק בסיסי 140 לדקה, וריאביליות תקינה וקיימות האצות.

משעה 01:30 חוברה התובעת למוניטור באופן רציף עד הלידה, למעט הפסקה קצרה משעה 05:50 עד שעה 06:10 [דפים 78127 – 78189].

בשעה 02:10 נרשמה האטה בדופק העובר, ולאחר ששונתה תנוחת השכיבה של התובעת, המוניטור חזר להיות תקין [פרופ’ בליקשטיין].

בשעה 03:55 – מוניטור תקין [פרופ’ שנקר, פרופ’ בליקשטיין].

— סוף עמוד 2 —

בשעה 05:00 – מוניטור תקין. התובעת אכלה ושתתה, הצירים התחזקו [פרופ’ בליקשטיין].

בשעה 06:20 ניתנה הוראה למתן פיטוצין לזירוז הלידה. בשעה 06:25 הותחל בביצוע ההוראה [פרופ’ בליקשטיין]. לפי חוות דעתו של פרופ’ שנקר, בשעה זו דופק 135, וריאביליות ירודה במקצת אם כי קיימות האצות, בהמשך – מוניטור תקין לחלוטין עם צירים מועטים.

בשעה 07:20 – פתיחה 4 ס”מ, מחיקת צוואר 90% ראש בגובה -2. עקב התחזקות הצירים, הוחל בשעה 08:27 מתן הרדמה אפידורלית. החלו צירים ספונטאניים.

פרופ’ שנקר מציין בחוות דעתו כי במקביל לביצוע האפידורל, אובחנה האטה בדופק למשך פחות מ- 10 דקות, וכי האטה זו נצפית לעיתים בזמן ביצוע הרדמה אפידורלית. בהמשך מציין כי בין 08:30 – 08:40 נצפות האטות משתנות בדרגה קלה ביותר, ירידות עד 80, קיימת התאוששות תקינה עם שמירת וריאביליות, ומסכם כי המוניטור בגבולות הנורמה, מצב המחייב השגחה, ללא צורך בהתערבות כלשהי בשלב זה.

פרופ’ בליקשטיין מפרט בחוות דעתו כי מעט לפני השעה 09:00 [דף רישום מוניטור מס’ 78166] נרשמות האטות משתנות בדופק, שחומרתן הייתה קלה ביותר, ללא השלכות קליניות והמתוארות על ידי הרופאה כהאטות מסוג I. הפתיחה הגיעה ל- 6 ס”מ.

כבר בשלב זה ניתן לסכם ולומר, כי המומחים מטעם שני הצדדים מסכימים, כי עד לשעה 9:00 בבוקר, המוניטור היה תקין והתקדמות הלידה לא חייבה נקיטת פעולה כלשהי, למעט השגחה.

משעה 09:20 לערך [דף 78169] נרשמות האטות משתנות עמוקות יותר [פרופ’ בליקשטיין]. במקביל הפתיחה הגיעה ל- 9 ס”מ הראש ירד לתחנה -1.

בשעה 10:00 פתיחה כמעט מלאה (שוליים)[פרופ’ שנקר, פרופ’ בליקשטיין]. פרופ’ שנקר מציין בשעה זו האטה אחת ממושכת בדופק. פרופ’ בליקשטיין מציין כי על אף העמקת ההאטות המשתנות, כצפוי מירידת הראש לאגן, נשמר היטב השיניון הבין פעימתי.

המפנה לחומרה, לפי עמדת פרופ’ שנקר, המומחה מטעם התובעים, ארע רק החל משעה 11:00:

משעה 11:00 במצב של פתיחה גמורה מזה 10 דקות והמשך ירידת הראש לתחנה 0, נרשמות האטות משתנות עמוקות, אך השיניון הבין פעימתי שמור [פרופ’ בליקשטיין]. פרופ’ שנקר מפרש את המוניטור של שעה 11:00 [דף 78178] בצורה חמורה יותר: “השינויים במוניטור מצביעים על החרפת המצב, האטות המשתנות משתנות להאטות בחומרה, קצב הדופק יורד ל-60, האטה יותר ממושכת,

— סוף עמוד 3 —

יותר תכופה ולאחר האטה העובר מגיב בדופק מהיר עד 160 לדקה”. בגיליון הסיעודי מחדר הלידה נרשם בשעה 11:00: “עדיין האטות, נבדקה על ידי ד”ר קנר, פתיחה מלאה ראש בספינות”.

בשעה 11:30 נמסר לרופא המיילד ד”ר לטקו על קיומן של האטות אך הרופא מחליט להמשיך בלידה נרתיקית. בגיליון הסיעודי נרשם: “נמסר לד”ר לטקו על המשך האטות במוניטור. לדבריו אפשר לחכות עוד ללא התערבות”. המיילדת מציינת כי דיווחה לאחראית משמרת, פרידה המיילדת.

בשעה 11:54, ההאטות ממשיכות. התובעת נבדקה על ידי ד”ר לטקו. בגיליון הסיעודי נרשם: “נבדקה על ידי ד”ר לטקו, עדין האטות במוניטור. לדבריו, אין צורך בהתערבות ואין צורך בפיטוצין ואפשר להלחיץ, אין התקדמות, ראש בספינות”.

בשעה 12:10 המוניטור מצביע על החמרה במצב העובר, האטות עמוקות, אין וריאביליות והתאוששות, בולטת טכיקרדיה עד 180, משך האטה מגיע ל-2 דקות.

בשעה 12:30 נבדקה על ידי הרופא ונקבע שאם לא תלד עצמונית תוך 10 דקות, תהיה התערבות.

בשעה 12:35 הוחלט כי “בגלל האטות משתנות עמוקות מחליטים לסיים בלידה מכשירנית. ראש +3. אפליקציה של שולפן ריק, לא מקבלים וואקום ולכן מחליטים לבצע חילוץ במלקחיים. ראש LOA (אלכסוני) ב-2 משיכות מחלצים בן עם חבל טבור * 2 סביב הצוואר”.

פלט המוניטור האחרון הוא משעה 12:50 [דף 78188].

 

לפי חוות דעתו של המומחה מטעם הנתבעת – התובע חולץ בשעה 12:53

לפי חוות דעתו של המומחה מטעם התובעים – התובע חולץ בשעה 13:10, אך בחקירתו הנגדית הסכים כי על פי הרישום בסיכום הלידה, הלידה התרחשה בשעה 12:53.

אין חולק, כי העובר נולד כאשר חבל הטבור היה כרוך סביב צווארו פעמיים, ועל צווארו עדות לסימני חנק מחבל הטבור.

חוות הדעת מטעם הצדדים

חוות הדעת של המומחים כוללות מונחים המשמשים לפענוח תרשים המוניטור, המנטר את פעילות הלב העוברי, ונועד לאבחן מצוקה עוברית. מונחים אלו מפורטים בת/1[טקסט- בוק מוסכם על הריון ולידה] בחוות דעתו של פרופ’ שנקר ועולה מחקירות המומחים:

דופק בסיסי – קצב בסיסי נורמאלי אצל העובר הוא 120-160 לדקה.

טכיקרדיה קלה – קצב לב בין 160-180 פעימות לדקה,

טכיקרדיה חמורה – קצב לב מעל 180 פעימות לדקה.

— סוף עמוד 4 —

טכיקרדיה עוברית – דופק בסיס מעל 160 פעימות לדקה, הנמשך יותר מעשר דקות. טכיקרדיה עוברית יכולה להיגרם, בין השאר, בשל מצוקה עוברית.

ברדיקרדיה עוברית – דופק בסיס נמוך מ-120 הנמשך יותר מ-15 דקות.

ברדיקרדיה קלה – קצב לב עוברי של 100-119, לא בהכרח מצביעה על מצוקה עוברית.

ברדיקרדיה בינונית – קצב לב עוברי של 80-100.

ברדיקרדיה קשה – קצב לב עוברי פחות מ-80 פעימות לדקה, למשך שלוש דקות או יותר.

קצב פעימות ליבו של העובר משתנה. וריאביליות – אלה הם השינויים בדופק בין פעימות.

קצב פעימות לב העובר יכול להאיץ ויכול להאט, ולכל שינוי יש משמעות שונה:

האצה – עלית דופק הבסיס ב-15 פעימות בדקה לפחות למשך 15 שניות. האצה בדופק לב העובר, בין הצירים ובזמן ציר, הינו מצב תקין, ומעידה על חמצון נאות של העובר.

 

האטה מוקדמת – האטה המופיעה יחד עם הציר ומגיעה לשיאה בשיא הציר. ההאטה נובעת מלחץ על ראש העובר בזמן הציר. האטה היא מצב שפיר שאינו מחייב התערבות, אלא אם כן מדובר בהאטות קשות, ממושכות או מלוות במים מקוניאליים.

האטה מאוחרת – מופיעות מאוחר ביחס לציר ונובעת מאי ספיקה שלייתית בנוכחות היפוקסיה או הפרעה מטבולית. זהו מצב המדאיג ביותר ומחייב הקטנת פעילות ההתכוונות של הרחם, תיקון היפוקסיה אימהית, מתן חמצן והרחבת נפח הדם האימהי. כאשר כל אלה אינם מועילים מיד יש לבצע יילוד מיידי [ת/1].

האטות משתנות – שאינן סימטריות ואינן דומות בצורתן אחת לשנייה, ומעידות על לחץ על חבל הטבור.

האטה משתנה קלה – אינה מחייבת התערבות מיילדותית, פרט להשגחה.

האטה משתנה חמורה – כאשר הדופק יורד מתחת ל-70 פעימות בדקה ונמשכת מעל 60 שניות. במצב זה יש לבצע פעולות סיוע בסיסיות, ואם אינן מועילות – ליילד [ת/1].

האטה ממושכת נמשכת יותר מדקה – 90 שניות, עד 15 דקות.

ומסכם הטקסט בוק על הריון ולידה [ת/1] וקובע: “הופעה בזמן הלידה של האטות משתנות קשות, האטות מאוחרות, ברדיקרדיה עוברית או ירידה בווריאביליות יכולה להעיד על סבל עוברי. העדר וריאביליות בשילוב ברדיקרדיה מעידים על תשניק העובר, כאשר לכך יכולות להתלוות האטות משתנות קשות או האטות מאוחרות. במצבים אלה יש לילד בהקדם”.

חוות דעתו של פרופ’ שנקר וחקירתו

לגישתו של המומחה מטעם התובעים, ההיריון היה בסיכון נמוך, ומעקב ההיריון במסגרת התחנה לבריאות האישה היה תקין, ללא כל סטיות מן הנורמה. התובעת הגיעה לחדר הלידה בשל ירידת מי

— סוף עמוד 5 —

שפיר וצירים בלתי סדירים, ובקבלתה נערכה בדיקה שלא העלתה כל ממצאים חריגים, לא במצבה של היולדת ולא במצבו של העובר, והדופק היה תקין.

בהיותה בחדר לידה, בוצע מעקב מוניטור אחר דופק העובר. בקבלתה, המוניטור היה בגדר התקין, דופק עוברי היה 140 לדקה. במשך הלילה אובחנו האטות משתנות בדופק, מדרגה קלה, אשר יכלו להצביע על כך שיתכן וקיימת הפרעה מסוימת בזרימת הדם בחבל הטבור, כתוצאה מלחץ עליו, אך באותו שלב, ההאטות המשתנות היו מדרגה קלה, שלא הצדיקה התערבות, אלא מעקב בלבד.

בחקירתו הנגדית הסכים פרופ’ שנקר כי עד לשעה 11:00 – מהלך הלידה היה תקין, ופרט להשגחה לא הצריך התערבות מיילדותית.

כאמור, לגישתו של פרופ’ שנקר, המצב השתנה בשעה 11:00. בין השעה 11:00 ל- 11:20 נצפו שינויים בולטים במוניטור וחומרתם הלכה וגברה, ולדעתו של פרופ’ שנקר, ללא ספק היו צריכים להביא לידי החלטה שיש צורך בהתערבות לחילוץ העובר כבר בשעה זו, ולא שעה יותר מאוחר, כשנפלה ההחלטה לנסות לחלץ את העובר בשולפן ריק, בשעה 12:35. לפי רישומי המוניטור, המצב היה פתולוגי כבר בשעה 11:00. מצב חמור במוניטור נרשם גם בשעה 12:10, והעובר היה במצוקה קשה עד שנולד.

חלק מרכזי בחקירתו של פרופ’ שנקר נסב סביב תהליך הלידה החל משעה 11:00. לשיטתו של פרופ’ שנקר, לאור ההחמרה שחלה בשעה 11:00, בשלב ראשון, היה צריך להתחיל ולהתכונן לסיום ההיריון ולהעביר את היולדת לחדר לידה: “לפי המוניטור בשעה 11 מתחילים השינויים הקשים בדופק העובר ובשלב זה הייתי מעביר אותה לחדר הניתוח, וכשהייתי רואה את הירידות ב- 78180, לאור עובדה זו הייתי שם לה ואקום. הייתי רואה שמתחילה בעיה בשעה 11 במצב שהיה ב- 78178, ובמצב 78180, הייתי מסיים את הלידה בואקום”, כאשר פרופ’ שנקר מסביר כי בין נקודה לנקודה עוברות 10 דקות, ולכן המצב שהראה המוניטור בשעה 11:20 [78180] חייב ביצוע מיידי של ואקום. במצב זה כבר הייתה פתיחה גמורה, הראש בגובה אפס וקיימים שינויים בדופק המצביעים על סבל עוברי.

לגישתו של פרופ’ שנקר, בשעה 11:00 כאשר היולדת הייתה כבר בפתיחה גמורה, תהליך הלידה היה צריך להסתיים תוך כמחצית השעה. והוא מסביר מדוע זה לא קרה: “למה היא לא ילדה תוך חצי שעה? כי אותו חבל הטבור היה מסביב לצוואר וזה לא נתן לה ללדת. וכשאתה רואה שיש לו שינויים בדופק האופייניים לכריכה, והשינויים די קשים ובנקודה זו אתה צריך לשאול עצמך, מה הלאה? היא תלד במחיר שכל פעם חבל הטבור ילחץ מסביב לצוואר – ובסוף אפשר גם להגיע שתלד ילד מת”.

פרופ’ שנקר חוזר ומתמקד בפרק הזמן שבסביבות השעה 11:00, כאשר נצפו כבר שינויים בדופק, הרופא צריך להניח כי מדובר בכריכה של חבל הטבור, ובאשה שיש לה את התנאים ללידה – היא

— סוף עמוד 6 —

בפתיחה גמורה. במצב זה, היה על הרופא להעבירה לחדר הניתוח למקרה ויהיה צורך לילדה בניתוח קיסרי. פרופ’ שנקר מודע לכך כי ההעברה לחדר ניתוח אורכת כמה דקות, לאחריהן היה בודק שוב אם ישנם אותם שינויים בדופק, ואם הלידה לא התקדמה בהרבה, היה מיילד אותה בשולפן ריק כבר אז.

פרופ’ שנקר מצביע על כך כי השינויים במוניטור דווחו לרופא בחדר הלידה, ד”ר לטקו בשעה 11:30, אך הוא סבר שניתן לחכות. בשעה 11:54 לאחר שהוא בודק את היולדת, הוא עדיין לא מחליט ליילד מיידית אלא “להלחיץ” את היולדת. רק בשעה 12:35 התקבלה ההחלטה ליילד באמצעות ואקום, ולטעמו של פרופ’ שנקר, מאוחר מידי, ובסטייה משיקול דעת של “הרופא הסביר” העובד יום- יום בחדר הלידה.

פרופ’ שנקר דן גם בשאלה, איזו גישה היה מקום לבחור: ביצוע ניתוח קיסרי מיידי או ביצוע לידה מכשירנית. לגישתו, ניתן היה לנסות לבצע לידה מכשירנית, באמצעות וואקום, אך זאת כאשר היולדת נמצאת בחדר לידה, וקיימת אפשרות מיידית לבצע ניתוח קיסרי, אם החילוץ באמצעות שולפן ריק – נכשל.

לפי הרשומה הרפואית, נרשם כי בין השעה 12:35 ל- 12:40 בוצע ניסיון לחלץ את העובר בשולפן ריק, אך לא צוין כמה זמן ערך הניסיון וכמה פעמים הוצמדה הצלחת, וצורת רישום זו – לקויה. בחקירה הנגדית הסכים פרופ’ שנקר כי לאור העובדה שב-3 רישומים שונים מופיע כי שעת הלידה היתה ב- 12:53, כנראה הלידה התרחשה בשעה זו, אך לגישתו, גם פרק הזמן של 18 דקות שחלף מאז ההחלטה על לידה מכשירנית בשעה 12:35 ועד ללידה בשעה 12:53, הינו פרק זמן ארוך ובלתי סביר, שכן לידה באמצעות המלקחיים צריכה להמשך בין 3-5 דקות.

פרופ’ שנקר מסכם את חוות דעתו וקובע כי “תוך תהליך הלידה במעקב שבוצע, אובחנו שינויים במוניטור אשר הלכו והתגברו, נצפו לכל הפחות כשעה וחצי לפני לידתו שינויים המצביעים על מצוקה קשה של העובר עם הצורך לחלצו באופן מיידי. על שינויים אלה שמו לב גם צוות המיילדות והתריעו עליהם. החילוץ של העובר החל בשעה 12:35 באיחור רב, החלוץ עצמו נמשך לכל הפחות כחצי שעה בשימוש במכשור של שולפן ריק ומלקחיים, צירוף של שני המכשירים מגדיל את הסיכון לעובר”. יחד עם זאת, מסכים המומחה בגוף חוות הדעת [עמ’ 6] כי “במקרה הנדון אין נתונים המוכיחים ששימוש במכשור הזה גרם נזק נוסף”.

בנוסף לעדותו של פרופ’ שנקר, העידו גם התובעים 2 ו-3, אך עדותם בלתי רלבנטית לדיון בשאלת האחריות.

עדותו של ד”ר לטקו

מטעם הנתבע, העיד ד”ר לטקו, אשר שמש כרופא מומחה בגניקולוגיה ומיילדות בבית חולים “לניאדו”, והיה הרופא הבכיר בחדר הלידה במועד לידתו של אור.

— סוף עמוד 7 —

ד”ר לטקו הסתמך בעדותו על הרשומה הרפואית ועל זכרונו. הואיל וסקרנו את הרשומה הרפואית בפתח הדיון, אתייחס להלן רק לפעולות שבוצעו על ידי ד”ר לטקו בעצמו, כעולה מתצהירו ומן הרשומה הרפואית:

לראשונה מציין ד”ר לטקו כי בדק את היולדת בשעה 08:30. צוואר הרחם היה פתוח 3 ס”מ בלבד, ראש -2 והמוניטור היה תקין במשך כל הלילה, מאז חוברה היולדת למוניטור באופן קבוע בשעה 01:30.

ההתייחסות הבאה של ד”ר לטקו ליולדת הייתה בשעה 11:30, שאז נמסר לו על ידי המיילדת על האטות משתנות עמוקות שהופיעו במוניטור. ד”ר לטקו לא בדק את היולדת בשעה זו אלא בשעה 11:54 [לפי הרישום בגיליון הסיעודי מחדר הלידה, בשעה 11:50]. הוא מצא פתיחה גמורה, גובה הראש ירד ל-0. ד”ר לטקו מציין גם כי בדק את המוניטור, כעולה מחתימתו על יד הרישום, והתרשם כי הוריאביליות שמורה, ואחר כל האטה של הדופק נצפתה עליה של מעל 15 פעימות בדקה, המעידות על עתודות תקינות של מצב החמצון. על כן החליט “להלחיץ” את היולדת, לצורך יילוד.

בשעה 12:30 נבדק המוניטור על ידו בשנית, וחתימתו מופיעה לצד הרישום. במועד זה הורה להמתין 10 דקות נוספות וככל שהלידה לא תסתיים, יוחלט אז על התערבות. למרות זאת, כבר בשעה 12:35, ולאור התמשכות ההאטות המשתנות העמוקות, והיות הראש ממוקם בגובה +3, נעשה שימוש במלקחיים, באמצעותם יולד אור בשתי משיכות. ד”ר לטקו מסביר כי נעשה שימוש במלקחיים כי לא התקבל ואקום בהצמדת הכיפה לראש היילוד, וכן כי הלידה המכשירנית נמשכה 18 דקות בלבד, ומשכה היה קצר יותר מאשר העברת היולדת לניתוח קיסרי וביצועו, שהיו עורכים כ-30 דקות.

ד”ר לטקו מציין כי אור נולד כאשר חבל הטבור כרוך פעמיים סביב צווארו.

בטרם החלה חקירתו הנגדית, נתבקשה השלמה לתצהירו, בהתייחס לעדותו של פרופ’ שנקר, בהתייחס לפרק הזמן שבין השעה 11:30, שאז הודע לו על ידי המיילדת כי קיימות האטות משתנות עמוקות, למועד שבדק את היולדת בשעה 11:54 והסביר כי כנראה שלא היה בחדרה של היולדת, אלא במיון או במחלקה. במהלך חקירתו הודה כי בין השעות 08:30 ועד השעה 11:54, לא היה בחדרה של היולדת, אך לשלמות התמונה יצוין, כי על פי גיליון הסיעודי היולדת נבדקה בפרק זמן זה על ידי ד”ר לודמילה וד”ר קנר.

מכל מקום, בחקירתו, לשאלת בית המשפט, הבהיר ד”ר לטקו כי אין זה נהוג שהרופאים עוברים בין היולדות ובודקים את המוניטור באופן שיגרתי ורציף. יש ביקור בוקר בתחילת יום העבודה, כאשר נהוג לעשות סיבוב בין כל חדרי הלידה והרופא בודק וחותם את הסטאטוס של היולדת, כולל הנחיות להמשך הפעולה בבוקר. הפרקטיקה המקובלת היא כי הרופא צריך לבדוק את היולדת כל שעתיים, אלא אם כן הוא נקרא על ידי המיילדת. ולמעשה, את תהליך הלידה מנהלת המיילדת.

— סוף עמוד 8 —

בפתח חקירתו התבקש ד”ר לטקו להסביר את נוהל החתימה של הצוות הרפואי על המוניטור. לדבריו, אין הנחיה מקצועית כזו, והחתימה נוצרה בעקבות השינוי שחל בעולם הרפואה הנדרשת להתגונן בשל ריבוי התביעות, ומסביר: “אנחנו חותמים ברגע שמסבים תשומת ליבנו שישנה איזה שהיא בעיה ואז הדרג המיילדות מבקש שהרופא יתערב”. לכן, כשיש חתימה על גבי תרשים המוניטור, הדבר מעיד על כך שהרופא החותם ראה את התרשים והיה מודע לו, וכשיש חתימה של מיילדת, זה או שהיא שמה לב “שיש משהו” כלשונו או כאשר מבצעים פעולה מסוימת, כמו פתיחת מים וכו’. ולפיכך, אם נראה חתימה של רופא על המוניטור, בפער זמנים הקצר משעתיים, הרי שיש להניח כי הרופא נקרא אל היולדת על ידי המיילדת.

גם ד”ר לטקו מסכים עם הטענה המרכזית של פרופ’ שנקר, כי ההחמרה המשתקפת במוניטור, החלה בשעה 11:00 בבוקר [עמ’ 34 ש’ 30], שאז ההאטות הפכו עמוקות ומשתנות – מצב שגם ד”ר לטקו מסכים כי יכול להתאים לכריכה של חבל הטבור סביב צוואר העובר.

בשעה 11:30 יידעה המיילדת את ד”ר לטקו על ההאטות שנמשכות, והוא קבע כי אפשר לחכות ללא התערבות, מבלי שבדק את היולדת ולא ראה את המוניטור [עמ’ 45 שו’ 1]. המיילדת מציינת בגיליון הסיעודי כי דיווחה לאחראית משמרת, וד”ר לטקו מתבקש לתת הסבר לכך:

“ש: אני אציע לך הצעה, מאחר והאחות המיילדת הזאת רואה לאורך זמן החל משעה 10:00 ועד 11:30 האטות, עדיין האטות, ולא מבוצע שום דבר וזה לא לשביעות רצונה, ואתה אומר שאפשר להשאיר את המצב כפי שהוא בלי שאתה בודק את היולדת ובלי שאתה מסתכל על המוניטור, היא פונה לאחראית עליה, כי זה לא לשביעות רצונה?

ת: יש אפשרות כזאת”.

כאמור, ד”ר לטקו לא ראה את המוניטור בשעה 11:00 ואף לא בשעה 11:30 כאשר החליט, למרות ההאטות העמוקות המשתנות, כי אין צורך בהתערבות וניתן להשאיר את היולדת ללדת בעצמה. על כן התבקש בדיעבד, להביע דעתו לאחר עיון במקטע המוניטור הרלבנטי [78178 – 78179] אם על יסוד עיון בדפי המוניטור היה מחליט לבצע לידה מכשירנית או ניתוח קיסרי כבר אז, והשיב:

“אחרי זמן מסויים – כן…. בהחלט יכול להיות שזה היה כך” – כאשר ההתמקדות היא על פרק הזמן שחלף בין השעה 11:00 ל- 11:20.

לפיכך, התבקש ד”ר לטקו להסביר את שיקול הדעת שהפעיל בשעה 11:30, כאשר יידעה אותו המיילדת על התמשכות ההאטות המשתנות, כי אין צורך להתערב ואפשר לחכות, וזאת מבלי שבדק את המוניטור ומבלי שבדק את היולדת, ועל כך השיב:

“מפני שבחדר הלידה היתה ד”ר קנר, אם היא הייתה שופטת שהמצב דורש ניתוח, היא הייתה חייבת לפנות אלי כי היא לא מנתחת לבד, היא הייתה צריכה לנתח איתי”. יחד עם זאת, לא הפנה את המיילדת לד”ר קנר, ולא היתה בפיו תשובה מדוע לא עשה כן.

— סוף עמוד 9 —

בהמשך, הוצגו לד”ר לטקו תרשימי המוניטור לאחר בדיקתו את היולדת בשעה 11:54, כאשר נתן הוראה להלחיץ את היולדת, והחל משעה 12:10 מסכים ד”ר לטקו כי “בהחלט יש פה האטות שדורשות התערבות. כן”. [עמ’ 54 שורה 28]. למרות זאת, בגיליון הסיעוד בשעה 12:30 רשמה המיילדת כי “נבדקה על ידי ד”ר לטקו, לדבריו אם בעוד 10 דקות לא יתקדם, יוחלט לסיים”, ובפועל ההחלטה על סיום הלידה באמצעות מכשירים התקבלה בשעה 12:35.

ד”ר לטקו נחקר גם על הרישומים השונים באשר לשעת הלידה, כאשר בסיכום הלידה שנרשם על ידו, נרשם כי הלידה התרחשה בשעה 12:53 [עמ’ 12 למוצגי הנתבעת] ואילו המיילדת רשמה בדף הסיעודי כי הלידה היתה בשעה 13:20 [עמ’ 13 למוצגי הנתבעת], מעיד ד”ר לטקו מזיכרונו: “אני זוכר גם שהיות והמלקחיים היו מאד מאד קלות ולא נמשכו זמן רב, הזמן היחידי שהלך לאיבוד זה השימוש, שלא ניתן היה להשתמש [בואקום – א.ז], השימה של הואקום וההורדה שזה לוקח דקה, דקה וחצי עד שתיים מקסימום והמלקחיים… זה פחות מדקה”, כך שהרישום של שעת הלידה בשעה 12:53 הוא הנכון.

הסבר זה עורר תמיהה כיצד חלפו 18 דקות, בין המועד שבו הוחלט על לידה מכשירנית ועד הלידה בפועל, אם הפרוצדורה תוארה על ידי הרופא כלקחה דקות בודדות, ועל כך משיב ד”ר לטקו:

“אני לא יכול לעשות רה-קונסטרוקציה של כל העשרים דקות. מה שאני יכול לומר כאן, שלידה מכשירנית לוקחת זמן, לוקח זמן עד ששמים את המכשיר, צריך לחכות שהואקום יעלה, במקרה הזה הוא לא עלה ואז, אנחנו אומרים שתי דקות, אבל במציאות זה בהחלט יכול להיות חמש או יותר.. ומלקחים מוציאים אותם מהאריזה, משמנים אותם, מחדירים כל אחד לחוד, זה לוקח זמן, וכל אחד מהעדים המומחים שהופיעו פה צריך לתת את התשובה לשאלה הזו, כי לידה מכשירנית של 18 דקות, זה לא נחשב פרקטיקה אסורה או שלילית”. וכל האמור, בשעה שד”ר לטקו מאשר שמשך הזמן הסביר לחילוץ עובר בלידה קיסרית הוא 8 דקות.

חוות דעתו של פרופ’ בליקשטיין

גם פרופ’ בליקשטיין סוקר בחוות דעתו את הרשומה הרפואית שתוארה לעיל בהרחבה, ואין צורך לחזור על הדברים.

מאחר וגם לפי עמדת המומחה מטעם התובעים, עד השעה 11:00 מהלך הלידה היה תקין ותוצאות הניטור העוברי לא הצדיקו התערבות, יש מקום לבחון את ההתנהלות הרפואית בחדר הלידה משעה זו ואילך בלבד.

נקודת המוצא של פרופ’ בליקשטיין בחוות דעתו הינה כי התובע נולד כאשר חבל הטבור כרוך בצורה מהודקת סביב צווארו. ההידוק גרם לעצירת זרם הדם, שהלכה וגברה ככל שראש העובר הלך וירד בתעלת הלידה, ויש להניח כי העצירה בזרם הדם גרמה לקיפוח חמצוני של העובר ולנזק שנגרם לו. בחקירתו הנגדית חזר פרופ’ בליקשטיין ואישר את קיומו של הקשר הסיבתי בין נסיבות לידתו של אור לבין הנזק הנוירולוגי שנגרם לו [עמ’ 60 שו’ 10].

— סוף עמוד 10 —

פרופ’ בליקשטיין דן ראשית בשאלה, האם ניתן היה לגלות במהלך הלידה את הכריכה של חבל הטבור? כריכה מהודקת סביב הצוואר באה לידי ביטוי בהאטות משתנות וחומרת ההאטות המשתנות תלויה בעצירת זרימת הדם. חומרת ההאטות נלמדת על פי קיומו או העדרו של שיניון בין-פעימתי, וגם במצב של האטות משתנות קשות עם אובדן השיניון הבין פעימתי, אין חובה לסיים את הלידה באופן מיידי, ויש לשאול מהו פרק הזמן הסביר להשגחה לפני החלטה על סיום לידה, בנוכחות תרשים מוניטור כפי שהיה במקרה דנן. ולדעתו של פרופ’ בליקשטיין, הנסמכת על סקר שנערך בין מומחים למיילדות, המלמדים על הפרקטיקה הנהוגה בטיפול בהפרעות קצב דופק לב העובר, לפיו פרק הזמן הסביר להשגחה תוך כדי ניטור הוא 30 דקות.

גם בשעה שמתגלים סימנים במוניטור המחשידים קיומה של מצוקה עוברית, והמחייבים התייחסות לסיום ההיריון, יש לשאול מה עדיף: לידה נרתיקית [מכשירנית] או ניתוח קיסרי. לעניין זה יש להעריך את ההסתברות לקיומה של לידה נרתיקית תוך פרק זמן הקצר מפרק הזמן הסביר לביצוע ניתוח קיסרי, העומד על 30 דקות, בהתאם לחוזר מנכ”ל משרד הבריאות 12/98, וכפי שהסביר בחקירתו הנגדית: “אנחנו צריכים באותו רגע לשקול מה עדיף? השיקול באותו רגע, האם לגשת לניתוח קיסרי כיוון שהפתיחה היא קטנה, היא לא פתיחה גמורה, הראש לא מספיק נמוך לפעילות מכשירנית, אז חייבים ללכת לניתוח קיסרי. או לחליפין, אם התנאים מאפשרים והרושם הקליני שלי כרופא שנמצא במקום שתוך 5 דקות, עשר דקות, הלידה הזו מתקדמת בצורה טובה, אני מאפשר לידה וגינאלית”.

כך, שבעדר פתיחה מלאה, יהיה נכון להחליט על ניתוח קיסרי. אך כאשר החשד למצוקה מתגלה במצב שבו קיימת פתיחה מלאה, ומדובר ביולדת ולדנית, ניתן לשער כי הלידה תסתיים בפרק זמן קצר יותר מניתוח קיסרי, בין על ידי הלחצה של היולדת או בעזרת מכשירים.

הערכת ההסתברות למשך הזמן הצפוי להתרחשות לידה נרתיקית בנתונים אלו, נתון לשיקול דעתו של הצוות הרפואי.

במקרה דנן, בשעה 11:00 נרשמו האטות משתנות עמוקות, עם שיניון בין פעימתי שמור. נוכח השיניון השמור, אומר פרופ’ בליקשטיין בחוות דעתו כי שיקול הדעת שהפעיל ד”ר לטקו בשעה 11:30 להמשיך בלידה נרתיקית, היה סביר.

מסקנה זו נהפכה לחלוטין בחקירתו הנגדית.

הוכח, כי ההנחה שהניח פרופ’ בליקשטיין, כי “נוכח השיניון השמור, שיקול הדעת שהפעיל ד”ר לטקו היה סביר” הוא פרי ספקולציה גרידא, שכן לא נרשם על ידי המיילדת כי מסרה לד”ר לטקו על השיניון השמור, והוכח כי ד”ר לטקו כלל לא ראה את המוניטור במועד זה.

— סוף עמוד 11 —

זאת ועוד. בחקירתו הנגדית, שהתבקש לעיין במוניטור מספר 78178 משעה 11:00, הסכים גם פרופ’ בליקשטיין, כי בשלב זה היה שוקל לבצע ניתוח קיסרי או לחלץ את העובר באמצעות ואקום [עמ’ 61 ש’ 30, עמ’ 63 ש’ 30] בשל השינוי הברור שחל בתבנית הדופק, המצביע על האטה עמוקה משתנה המחשידה כריכת חבל הטבור סביב הצוואר. ולא רק זאת, אלא שקבלת ההחלטה שלא להתערב, בלי שהרופא ד”ר לטקו ראה את המוניטור, ובלי לבדוק את היולדת, היתה בלתי תקינה [עמ’ 67 שו’ 1-4] ובהמשך:

“ש: ב-11:30 אם הוא לא ראה והוא אמר את מה שאמר למיילדת, זה לא תקין.

ת: לא תקין, הוא היה צריך לבוא לראות.

ש: הוא צריך היה לבוא לראות.

ת: כן

ש: גם אותה וגם את המוניטור

ת: בהחלט”.

פרופ’ בליקשטיין התבקש לעיין במוניטור 78180 שהינו משעה 11:20 לערך, ומסכים שכבר יש אינדיקציה למצוקה עוברית “וסביר שצריך להוציא את היילוד, את העובר” [עמ’ 70 ש’ 6-8].

למרות זאת, בחוות דעתו קבע פרופ’ בליקשטיין כי בשעה 11:54 ההחלטה להלחיץ את היולדת מלמדת על הערכתו של ד”ר לטקו כי הלידה קרובה מאד וסיכויי סיום ההיריון בלידה נרתיקית גבוהים, אלא שבחקירתו הנגדית נאלץ להסכים, כי לא חלה כל התקדמות בלידה מאז השעה 11:00, שהראש בספינה 0 ולא ירד יותר במשך 50 הדקות שחלפו, ועל כן גם להערכה זו אין לה על מה לסמוך.

פרופ’ בליקשטיין מסכם את חוות דעתו וקובע כי הלידה הייתה תחת ניטור מתמיד, הלידה הייתה בהשגחה רפואית ונערכו התייעצויות ונשקלו שיקולים, וסיכומם הועלה בצורה מסודרת על הכתב.החל משעה 11:54 שיקול הדעת הועבר לידי ד”ר לטקו, רופא מיילד מנוסה, השיקולים התקבלו לאחר עיון במוניטור ובדיקת היולדת והרופא פעל לפי מיטב שיקוליו המקצועיים אותם יש לבחון בזמן אמת ולא בדיעבד. ומוסיף ומציין: “בפועל, וליד מיטת היולדת, מתקבלות החלטות על רקע שיקולים קליניים. אין לשפוט בדיעבד, בחוכמה לאחר שלאחר מעשה, את פעולותיו של הרופא במעמד המתואר ברשומה. בוודאי שאין לעשות כן על פי מבחן התוצאה”.

כאמור, בחקירתו הנגדית התמוטט כל הבסיס עליו נבנתה המסקנה בחוות דעתו של פרופ’ בליקשטיין. גם פרופ’ בליקשטיין הסכים כי כבר החל משעה 11:00 היה מקום להתערב בלידה ולהביא לסיומה המהיר:

“ש: כפי ששאלתי את ד”ר לטקו וגם אתה אמרת את זה, החל משעה 11:00 אם תוך 5-10 דקות אין התקדמות בלידה, היית מתערב בצורה מכשירנית או בניתוח קיסרי, נכון?

ת: בהחלט, הייתי מתערב, אני לא יודע מה הייתי עושה, אבל הייתי מתערב”. [עמ’ 66 ש’ 12-14].

— סוף עמוד 12 —

כך לגבי שעה 11:20 [מוניטור 78180] שאז סביר שהיה צריך להוציא את העובר.

פרופ’ בליקשטיין מצביע על כך, שלפרק זמן קצר [מוניטור 78184] במועד בו ניתנה הוראה על הלחצה, היה שיפור, אך כבר ב-12:10 חלה התדרדרות חוזרת, ולשאלת בית המשפט השיב, כי בשעה זו היה צריך ליילד את העובר [עמ’ 74 ש’ 12].

בחקירתו החוזרת, התייחס פרופ’ בליקשטיין למאמר של סקופסקי, כי תחת מוניטור המצביע על מצוקה עוברית, נהוג להמתין כחצי שעה, אך גם בכך לא היה להואיל שכן פרופ’ בליקשטיין ציין לשאלת בית המשפט, כי היה מקום להמתין משעה 11:00 עד 11:30 [עמ’ 75 ש’ 8] ולא מאוחר יותר.

דיון בשאלת האחריות

בפתח הדיון, טוענים התובעים כי יש להחיל את הכלל הראייתי הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] של “הדבר מדבר בעדו”, ולקבוע כי נטל השכנוע עבר משכמם של התובעים אל שכם הנתבעים. לטעמם, התקיימו כל שלושת התנאים שמונה סעיף 41 להחלתו של הכלל:

– לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה שהביא לנזק

– הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו

– נראה שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה.

נראה כי הצדק עם התובעים, לפחות לגבי שני התנאים הראשונים: ברי, כי התנאי הראשון התקיים. כמו כן התקיים גם התנאי השני, שכן כל מהלך הלידה היה בשליטה מלאה של הצוות הרפואי של בית החולים הנתבע.

באשר לתנאי השלישי, די בנסיבות לידתו של התובע, לאחר מצוקה ממושכת שאובחנה במהלך הלידה, ועמדת המומחים מטעם הצדדים, כי תשניק סב לידתי עלול לגרום להיווצרות הנזק, בכדי להעביר את נטל השכנוע על שכם הנתבע. ועל שאלת הקשר הסיבתי עוד אדון בהרחבה בהמשך.

אין מחלוקת כי רופאים, ככאלה, חבים בחובת זהירות מושגית כלפי מטופליהם [ראה: ע”א 4025/91 יצחק צבי נ’ ד”ר יעקב קרול ואח’, פ”ד נ(3) 784]. לא יכולה גם להיות מחלוקת כי הנתבע חב גם חובת זהירות קונקרטית כלפי התובע, ויש אך לבחון אם הופרה חובת זהירות קונקרטית זו.

חובת הזהירות נבחנת באמצעות מבחן הצפיות, כאשר ההתייחסות היא הן לצפיות טכנית והן לצפיות נורמטיבית. דהיינו, השאלה היא האם ניתן היה לצפות את הנזק כעניין טכני- עובדתי, והאם היה צורך לצפות אותו כעניין נורמטיבי [ע”א 915/91 מדינת ישראל נ’ לוי, פ”ד מח(3) 45]. כאשר מייחסים לרופא או למוסד רפואי רשלנות בטיפול בחולה שנזקק לשירותיהם, תיבחן מידת האשם שתיוחס לרופא על פי אותם שיקולים ומבחנים המנחים את בית המשפט בבואו להעריך את התנהגותם של אנשי מקצוע המיומנים במלאכתם. הצפיות שעל פיה מוכרעת חובת הזהירות, אינה

— סוף עמוד 13 —

רק צפיות טכנית, אלא גם צפיות מהותית. קרי יש לבחון את הצורך לצפות, ולא רק את היכולת לצפות, כלומר, בית המשפט אינו מסתפק בדיון בשאלה העובדתית מה צפה הרופא הספציפי בפועל במצב נתון, אלא גם מה צריך היה לצפות, ומה יכול היה לצפות נוכח התפתחות הדברים [ע”א 58/82 משה קנטור נ’ דר’ שלום מוסייב, פ”ד לט (3) 253].

בתי המשפט פסקו, כי ההתרשלות מבוססת על עקרון הסבירות ונבחנת לפי האמצעים שיש לנקוט על מנת להבטיח את שלומו של הניזוק, ועל פי האמצעים שרופא סביר היה נוקט בנסיבות העניין. יש לבחון האם הרופא סטה מרמת הזהירות הנדרשת מרופא סביר. המבחן הוא אובייקטיבי נורמטיבי. יש לזכור, כי לא בכל מחלה יש אשם. לא כל טעות מהווה רשלנות. יש להיזהר מלקבוע התרשלות במקרה בו נעשתה טעות בשיקול הדעת של הרופא, על-מנת שלא ליצור רפואה הפועלת מתוך צורך להתגונן מפני תביעות. כך או אחרת, רופא אינו יוצא ידי חובתו בקבלת החלטה ההולמת את הממצאים הגלויים שבפניו, אלא עליו לחקור ולברר גם אחר ממצאים נוספים הנדרשים לצורך קבלת ההחלטה, וכל זאת בשקידה ובמאמץ סביר [ת”א (תא) 1719/06 סיון ווקנין נ’ בית חולים לניאדו, (23.2.2011)].

לית מאן דפליג, כי קבלת החלטה על סמך נתונים חסרים, שהיה ניתן וצריך היה לקבלם, עלולה להיות החלטה בלתי הולמת המבססת את התרשלותו של הרופא [ראה: ע”א 5586/03 ד”ר פרימונט נ’ פלוני (29.3.07)]

לאור ההלכה הפסוקה, מסכימה אני עם פרופ’ בליקשטיין ועם דברי ב”כ הנתבע בסיכומיו המלומדים, כי אין לבחון את סבירות התנהלותו של הרופא המיילד ד”ר לטקו, על פי מבחן התוצאה בלבד, אלא יש לבדוק בנקודות זמן שונות, את סבירות החלטותיו של הצוות הרפואי בעת מעשה, ולא בחכמה שלאחר מעשה.

ב”כ הנתבע המלומד גם הזמין את בית המשפט להזהיר עצמו ולעשות אבחנה בין שיקול דעת מוטעה לבין מעשה רשלני, ולטעמו שיקול דעתו של ד”ר לטקו להמשיך את תהליך הלידה התבסס על הנתונים שעמדו בפניו, והחלטתו הייתה סבירה בנסיבות המקרה, ומהווה לכל היותר, שיקול דעת מוטעה על סמך ידיעת התוצאה המצערת.

לכך לא אוכל להסכים.

אין מדובר ב”שיקול דעת מוטעה” שנשקל בנקודת זמן בודדת, אלא בשיקול דעת החורג מן ההתנהלות הסבירה, לאורך כל פרק הזמן שחלף מאז שעה 11:00 ועד למועד בו נולד התובע, כאשר לפחות ב-3 נקודות זמן [בשעה 11:00, בשעה 11:20 ובשעה 12:10] הסכים גם פרופ’ בליקשטיין, המומחה מטעם הנתבע, כי היה מקום ליילד את התובע באופן מיידי. ההחלטה שקבל ד”ר לטקו בשעה 11:30 שלא להתערב בתהליך הלידה מבלי שבדק את היולדת תוך הסתמכות ערטילאית כי אם לא הוזמן לבצע ניתוח קיסרי, אות הוא כי אין צורך בהתערבות, כמו גם ההחלטות שקבל שעה

— סוף עמוד 14 —

שבדק את התובעת בשעה 11:54 ובשעה 12:10 היו רצף של החלטות בלתי סבירות שהתקבלו על רקע התנהלות בלתי תקינה, של קבלת החלטה מבלי לבדוק את המוניטור ומבלי לבדוק את היולדת, למרות ההתרעה שהתקבלה מן המיילדת.

החלטות בלתי סבירות אלו התקבלו על רקע כשלים מערכתיים בהתנהלות חדר הלידה בבית חולים ‘לניאדו’ במועד הרלבנטי, כעולה מחקירתו של ד”ר לטקו, שחלקם תוקנו עם הזמן. כשלים מערכתיים אלו הובילו להתנהלות הבלתי סבירה של הצוות הרפואי, שגרמו לתוצאה המצערת.

מבחינה מערכתית, מחקירתו של ד”ר לטקו עולה, כי לא הייתה סמכות רפואית בכירה מרכזית נוכחת באופן תמידי בחדר הלידה, כפי שקורה כיום. כל הרופאים הגניקולוגים במשמרת הבוקר, כ-10 במספר, התחלקו בין חדר המיון, שתי המחלקות וחדר הלידה. למעט מנהל המחלקה, שהוא ‘אחראי על’, ההחלטות בחדר הלידה התקבלו על ידי הרופא המטפל הנמצא באותו רגע בחדר הלידה, אם נמצא כזה.

לפי הרישום בגיליון הסיעודי – המיילדת התייעצה עם ד”ר לטקו בשעה 11:30, כאשר הוא לא נכח בחדר הלידה. ד”ר לטקו נתן הנחיות מבלי לבדוק את היולדת ומבלי לעיין במוניטור, וההסבר שנתן לכך במהלך חקירתו הנגדית היה, כי סמך על נוכחותה של רופאה אחרת, ד”ר קנר, בחדר הלידה, שאם היא הייתה סבורה כי יש מקום להתערבות ניתוחית, הייתה מיידעת אותו. גם פרופ’ בליקשטיין, המומחה מטעם הנתבע מסכים, כי מהלך זה היה בלתי תקין.

המיילדת לא הובאה לעדות מטעם הנתבע, ולא ניתן היה לברר מי בדיוק נכח בחדר הלידה במועד בו התייעצה עם ד”ר לטקו, ומדוע התייעצה עמו טלפונית. אי הבאתה לעדות מקימה את החזקה כי עדותה הייתה פועלת לחיזוק טענת התובעים, כי לא נכח רופא בחדר הלידה בשעה 11:30. כאמור, לא הובאה כל ראיה כי ד”ר קנר נכחה בחדר הלידה בשעה זו. אם נכחה, לא ברור מדוע פנתה המיילדת לד”ר לטקו, ואם לא נכחה, המיילדת נאלצה להסתמך על הוראות שניתנו מרחוק על ידי רופא שלא בדק את היולדת ולא ראה את המוניטור. כך או כך, הרי מדובר בכשל מערכתי, העולה כדי רשלנות. ויוער, כי התנהלות זו שונתה מאז בבית החולים וכיום נמצאת רופאה גניקולוגית בכירה בחדר הלידה כל העת, כפי שציין ד”ר לטקו בחקירתו.

בדיעבד, מסכים גם ד”ר לטקו כי על סמך המוניטור בין השעות 11:00 –11:20, המצב היה בעייתי והיה מקום לתת הוראה לסיים את הלידה. בכל זאת, הוא החליט שלא לבצע כל התערבות – מבלי שהוא בדק את היולדת ואת המוניטור, מאחר וסמך על הימצאותה של רופאה אחרת בחדר הלידה מבלי שברר עם המיילדת, אם הרופאה האחרת אכן נמצאת בחדר הלידה, האם היא בדקה את היולדת ואת המוניטור ואם קבלה החלטה שונה. לא ניתן לקבל כפרקטיקה רפואית סבירה ומקובלת את האפשרות שרופא הפועל בחדר לידה, יקבל החלטה לאי התערבות, בלי בדיקת היולדת ובלי בדיקת המוניטור, תוך הסתמכות ערטילאית על כך שרופא אחר נמצא בחדר הלידה, ואם הוא לא נקרא לבצע ניתוח קיסרי, הרי שהמצב אינו מצדיק התערבות.

— סוף עמוד 15 —

המסקנה המתבקשת היא, כי ההוראה שנתן ד”ר לטקו בשעה 11:30 למיילדת שלא להתערב, לא הייתה סבירה, והתקבלה על יסוד פרקטיקה רפואית רשלנית, מערכתית ופרטנית.

גם כאשר הגיע ד”ר לטקו לחדר הלידה ובדק את היולדת בשעה 11:54 – לא נתן הוראה לסיים את הלידה. וכך גם בשעה 12:10 [מוניטור 85], ואין כל הסבר מדוע גם 20 דקות מאוחר יותר, בשעה 12:30 הוא עדיין לא מקבל החלטה לסיים את הלידה, וכל זאת כאמור במצב, שגם ד”ר לטקו הסכים בחקירתו, כי היה מקום להתערבות לסיום הלידה, אם לא בשעה 11:20, הרי בוודאי בשעה 12:10. לא ניתן לראות בהחלטות אלו “רצף של החלטות שגויות” אלא התנהלות שלא על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת.

בחוות דעתו של פרופ’ בליקשטיין הוא מציין כי על פי הנחיות משרד הבריאות, פרק הזמן הסביר להשאיר יולדת בהשגחה תוך כדי ניטור במצב של חשד למצוקה עוברית, הוא 30 דקות. על פי מחקרו של סקופסקי, נקבע כי משך הזמן המקובל על רוב המומחים של ה- Society of Perinatal Obstetricians בארה”ב להשגחה תוך כדי ניטור לפני שמתקבלת החלטה על ניתוח קיסרי עומדת על 30 דקות. 30 הדקות שהיה מקום להמתין מבלי להתערב בתהליך הלידה, חלפו בשעה 11:30 אם מונים את פרק הזמן החל משעה 11:00, שאז החלו ההאטות המשתנות העמוקות ולכל המאוחר בשעה 12:00, אם מונים את פרק הזמן להשגחה מן הרגע שבו הודע לרופא המיילד ד”ר לטקו, על קיומן של ההאטות העמוקות המשתנות. לכך הסכים גם פרופ’ בליקשטיין בחקירתו הנגדית. כל החלטה שהתקבלה מעבר לנקודת זמן זו, שלא להתערב בתהליך הלידה, הייתה בניגוד לפרקטיקה הרפואית המקובלת ועל כן – רשלנית.

באשר לפרק הזמן שחלף מאז התקבלה ההחלטה על סיום הלידה בצורה מכשירנית ועד לחילוצו של התובע, הרי שגם אם ניתן לקבל את ההסברים הדחוקים לעניין זה [הצורך להביא את המכשירים מן המחסן, אי תקינות מכשיר הואקום, ההכנות לשימוש במלקחיים], הרי שלא ניתן לקבל זאת כפרקטיקה רפואית מקובלת, שאין שום נוהל בדיקה של המכשירים החיוניים בחדר לידה, כמו מכשיר ואקום. ד”ר לטקו העיד כי אין כלל נוהל בדיקה של תקינות המכשירים בחדר הלידה, למעט המכשיר הנותן שוק חשמלי. כיצד יוכל הצוות הרפואי לקבל החלטות מושכלות וליישמם בפרקי הזמן הקצרים והקריטיים לעיתים, העומדים לרשותם, כשהוא כלל לא יודע אם המכשירים שהוא נזקק להם תקינים?

יחד עם זאת, כשהתקבלה כבר ההחלטה כי יש צורך בהתערבות לחילוצו של העובר בשעה 12:35, בנסיבות שהיו קיימות [ראש -3, פתיחה גמורה] האפשרות שנשקלה לחלץ את העובר באמצעות מכשירים, לעומת העברת היולדת לחדר הלידה, היתה סבירה, לאור העובדה שחילוץ באמצעות מכשירים צפוי להימשך פרק זמן קצר הרבה יותר מתהליך ההעברה לחדר לידה, הכנת היולדת לניתוח קיסרי וביצועו.

— סוף עמוד 16 —

נותר לדון בשאלת הקשר הסיבתי בין נזקו של התובע לבין התרשלות הנתבע והצוות הרפואי במהלך לידתו.

אין מחלוקת כי התובע סבל משיתוק מוחין, ונכותו היתה 100%. המחלוקת בין המומחים בתחום הנוירולוגי התמקדה בשאלת הקשר הסיבתי בין מצבו של התובע לבין האירועים במהלך לידתו, כאשר התובעים טענו כי שיתוק המוחין ממנו סבל נגרם כתוצאה מתשניק סב לידתי ואילו הנתבע טוען כי לנזק יתכנו סיבות אחרות כגון: היווצרות נזק מוחי במהלך ההיריון למשל, כתוצאה מזיהום תוך רחמי, או גורמים בלתי ידועים אחרים.

התובעים תמכו תביעתם בחוות דעתו של פרופ’ להט, מומחה בנוירולוגית ילדים. פרופ’ להט דן בשאלת הקשר הסיבתי בין שיתוק המוחין של אור לבין נסיבות לידתו.

פרופ’ להט מציין בחוות דעתו כי קיימות סיבות רבות להיווצרות שיתוק מוחי: במרבית המקרים, אותם העריך ב-60-70% [עמ’ 27] מדובר בתהליכים המתרחשים במהלך השליש הראשון של ההיריון, והמנגנונים המדויקים שלהם לא ידועים ולא ניתנים לאבחון וזיהוי מוקדמים. בחלק אחר של המקרים, אותם העריך בכ- 20%, שיתוק המוחין נוצר עקב סיבוכי פגות, במיוחד מישנית לאי ספיקה נשימתית, דמום בחדרי המח והיווצרות נזק לחומר הלבן מסביב לחדרי המוח. בנוסף – קיימים מקרים של שתוק מוחי הנגרמים על ידי מצבים של מצוקה עוברית משמעותית, קיום תשניק סב לידתי, נזק היפוכסי איסכמי לרקמת המח ובהמשך הופעת תמונה קלינית טיפוסית לשיתוק מוחי. אירועים אלו יכולים להתרחש בפרק הזמן הסמוך ללידה, במהלך הלידה עצמה או בזמן שלאחריה. שיעורם של מקרים אלו הוא כ- 10% [עמ’ 26 שו’ 25].

פרופ’ להט מציין כי אין כלי אבחון אובייקטיבי שמסוגל להצביע על קיום קשר סיבתי מובהק בין סבל עוברי, תשניק סב לידתי והיווצרות תמונה של שתוק מוחי, ולכן הגישה המקובלת הינה להתבסס על מכלול הנתונים הקליניים והמעבדתיים ולנסות למצוא תמיכה בקיום קשר סיבתי בין תמונת הנזק הנוירולוגי והאירועים שקדמו לו.

הנתונים העיקריים עליהם נהוג לבסס דיון בשאלת קיומו של קשר סיבתי בין נסיבות הלידה לבין שיתוק מוחי הם:

-קיום סימנים המעידים על מצוקה עוברית ומצוקת הילוד

-קיום סימנים המעידים על פגיעה נוירולוגית מוקדמת בסמוך ללידה, עם מעורבות של איברים נוספים שנפגעו בתשניק

-התפתחות תמונה קלינית נוירולוגית טיפוסית של שיתוק מוחי

-העדר הסבר אבחנתי אחר לתמונת הנזק הנוירולוגי.

לדעתו של פרופ’ להט, כל הנתונים הללו התקיימו בענייננו של אור:

— סוף עמוד 17 —

קיום סימני מצוקה עוברית – על קיום סימני מצוקה עוברית מלמדים שני נתונים: ציון אפגר – אור נולד עם ציון אפגר 1 בדקה – נתון המעיד על מצוקה קשה וכי נזקק להנשמה באמבו. בגיל 5 דקות, למרות ההנשמה, עלה ציון האפגר ל-2, ונצפו נשימות בודדות. ציון אפגר בגיל חמש דקות, משמש מדד מנבא קליני אמין לסיכויים להתפתחות נזקים נוירולוגים ושיתוק מוחי. הנתון השני המעיד על קיום מצוקה עוברית הוא בדיקת גזים בדם. מקובל לקחת בדיקה זו מחבל הטבור ברגע הלידה. במקרה דנן, נלקחה הבדיקה בחדר הפגים לאחר שבוצעו כבר פעולות הנשמה במחלקה ולכן לדעת פרופ’ להט, תוצאות הבדיקה אינן משקפות את מצבו של אור ברגעי חייו הראשונים. מכל מקום, ערך ה-PH שהתקבל היה 7.17 עם חוסר בסיס של 19.9 נתון המעיד על חמצת מטבולית מישנית לתשניק סב לידתי.

קיום סימני פגיעה נוירולוגית מוקדמת – בבדיקה נוירולוגית לאחר לידתו נראה טונוס גוף רפוי ללא כל תגובה לגירויים. בגיל 12 שעות נצפו פרכוסים. הופעה כה מוקדמת של אירועים אפילפטיים מהווה ביטוי מוקדם לנזק נוירולוגי המתהווה עקב מצוקה עוברית וקיום תשניק סב לידתי, בהעדר סיבות אחרות לתופעה. בדיקת EEG בגיל שבוע, לא הראתה פעילות מוחית מאורגנת המתאימה לגילו, בדיקת סונר של המוח הראתה אטרופיה מוחית, ובדיקת CT הראתה ממצאים פתולוגיים המתאימים כולם לנזק איסכמי במח. כמו כן, נצפו הפרעות תפקודיות באיברים נוספים, כמו כבד וכליות, מישניים לתשניק סב לידתי ולחמצת המטבולית. פרופ’ להט מסכם וקובע כי קיימים סימנים מובהקים קליניים ומעבדתיים גם יחד המעידים על קיום תשניק סב לידתי ובעקבותיו מצב של אנצפלופתיה היפוקסית איסכמית.

התפתחות תמונה טיפוסית של שתוק מוחי – מאז הלידה קיימת תמונה נוירולוגית סטטית של נזק למערכות התנועה ותנוחת גוף המתאימה לשתוק מוחי טטרהפלגי ספסטי. סוג זה של שתוק מוחי הינו השכיח ביותר במקרים של שיתוק מוחי משני לתשניק סב לידתי.

העדר הסבר אחר לתמונת הנזק הקיים – לא תוארו נתונים קליניים או מעבדתיים המצביעים על מחלה אחרת של אור המצדיקה את התמונה של הנזק הנוירולוגי. הוריו בריאים, כל הלידות הקודמות של אמו היו תקינות, גם מהלך ההיריון הנוכחי היה תקין.

הנתבע הגיש לעניין זה את חוות דעתו של פרופ’ שטיינברג. גם פרופ’ שטיינברג מציין כי כ-10% מכלל התינוקות הבשלים הסובלים מנזק מוחי סב לידתי [שיתוק מוחין, פיגור ואפילפסיה] הגורם לכך הוא תשניק סב לידתי חמור. כדי שתשניק יוגדר כחמור, צריכים להתקיים מספר נתונים קליניים ומעבדתיים הכרחיים ורק שילוב של כל הממצאים ההכרחיים בתוספת ממצאים נוספים, מהווים הוכחה לחומרת התשניק:

— סוף עמוד 18 —

חמצת מטבולית קשה – והכוונה ל-PH נמוך מ-7. תנאי הכרחי זה לדעתו של פרופ’ שטיינברג לא התקיים במקרה דנן, הואיל וה-PH שהתקבל בבדיקת גזים בפגיה עמד על 7.17. פרופ’ שטיינברג ער לכך כי לא מדובר בבדיקה מחבל הטבור, אך מאחר והיא נערכה בתוך שעה מהלידה, כאשר עד לבדיקה לא קבל התובע טיפול בביקרבונט, הנתון לדעתו מספק.

עדות לאנצפלופתיה מוקדמת בדרגה חמורה או בינונית – פרופ’ שטיינברג מסכים כי נתון זה התקיים.

שיתוק מוחין מסוג קוודריפלגיה ספסטית או דיסקינטית – לפי ממצאי בדיקתו של פרופ’ שטיינברג, התובע סבל מקוודריפלגיה היפוטונית ולא ספסטית, וצורה כזו של שיתוק מוחין לדעתו ולדעת חלק מן המומחים, אינה קשורה לתשניק סב לידתי. מכל מקום, נתון זה מחייב בירור מעמיק.

העדר גורמים אחרים להסבר לנזק המוחי – הנחה זו לא הוכחה מאחר והורי הקטין סירבו לבקשת פרופ’ שטיינברג להעמידו לבדיקת MRI.

ומוסיף פרופ’ שטיינברג ומציין בחוות דעתו כי קיימים עוד סימנים משניים, שאינם הכרחיים לקביעת הקשר הסיבתי בין תשניק סב לידתי לבין שיתוק מוחין, אך מאחר ולא כל הקריטריונים ההכרחיים התקיימו, לא ניתן לקבוע קיומו של קשר סיבתי בין מצבו של התובע לבין תשניק סב-לידתי, ולא נערכו בדיקות מתאימות כדי לשלול אפשרויות אטיולוגיות אחרות לנזק המוחי.

המומחים היו חלוקים בחוות דעתם לא רק בשאלת הקשר הסיבתי אלא גם בעצם ההגדרה, אם סבל התובע מתשניק סב לידתי ובאיזו דרגת חומרה. באשר לשאלת הקשר הסיבתי, כעולה מחקירת המומחים, הצדדים חלוקים גם בשאלת הגורם להיווצרות שיתוק המוחין אצל התובע, כאשר המומחה מטעם התובע מייחס זאת לתשניק סב לידתי ואילו הנתבע מבקש להציע סיבות אחרות כגון: נזק מוחי שהתרחש במהלך ההיריון, כתוצאה מזיהום תוך רחמי או מגורם אחר בלתי ידוע.

פרופ’ להט התבקש בפתח חקירתו להתייחס לטענתו הראשונה של פרופ’ שטיינברג, לפיה התובע לא סבל מתשניק חמור שכן ערך ה-PH היה גבוה מ-7. לדבריו, חמצת מטבולית מעידה על קיום סבל עוברי ותשניק סב לידתי, ועל כן יש לקחת את בדיקת הדם מיד עם הלידה, שכן רק נטילת הדם מחבל הטבור נותנת מדד אמין ואובייקטיבי על קיום סבל עוברי. ככל שהבדיקה תילקח במועד מאוחר יותר, בינתיים התינוק שיולד מתחיל לנשום או מונשם ומקבל טיפול, ופעולות אלו משפרות את ערך ה-PH ולכן בדיקה שנערכה בפגיה אינה יכולה להוות ערך אובייקטיבי למצב בעת הלידה. מכל מקום, מאחר וכשעה לאחר לידתו וקבלת חמצן הערך היה 7.17, סביר כי הערך בלידה היה נמוך

— סוף עמוד 19 —

יותר. את התייחסותו לעקרונות הקונצנזוס [נ/1] המבוסס על דעות רופאים בתחום, הוא מסכם: “שרירותית לקבוע רק PH מתחת ל-7 כמעיד [על] תשניק וקשר סיבתי לשיתוק מוחין, נראה לי לא הגיוני. נראה לי שלילד יש PH 7.05 ולא מצאנו הסבר אחר לתמונת שיתוק מוחין, האם נגיד שבגלל אותו הבדל של 05 התשניק לא קשור לשתוק המוחין? מספר זה כשלעצמו אין ערך קליני משמעותי בעיניי. חובתנו לחברו לייתר הנתונים, לראות האם מתאימים אחד לשני, לשלול הסברים אחרים ואז לנסות להגיע לאבחנה מדויקת ככל שניתן. צריך לזכור אבחנה של שיתוק מוחין היא לא אבחנה רפואית מובהקת כי אין בדיקה חד משמעית כאשר היא חיובית, מדובר בשיתוק מוחין וכאשר היא שלילית, אז לא”.

באשר לקריטריון השלישי, מציין פרופ’ להט בהשלמה לחוות דעתו, כי נוירולוגים ופיזיותרפיסטים שטפלו באור, מצאו טונוס מוגבר ברגליים ובגוף, וגם הוא בבדיקתו מציין קיומו של טונוס מוגבר בגפיים ומונמך בגוף. יתר על כן, מצב של טונוס שרירי צוואר ועמוד שדרה נמוך וטונוס וספסטיות בארבע הגפיים, כפי שמצא אצל התובע, הוא הצרוף המוכר והשכיח ביותר, ומציין: “מה שמקובל שהקבוצה הראשונה היא הכי שכיחה במקרה של תשניק, ז”א הקבוצה המעורבת. יחד עם זאת לפי הספרות והידע כל הצורות יכולות לבוא במצבים של תשניק” [עמ’ 34 ש’ 21].

בחקירתו פרופ’ להט מסכים כי במקרית המקרים בהם השיתוק המוחי הינו על רקע תשניק סב-לידתי התמונה הקלינית של הספסטיות היא סימטרית, כי הפגיעה המוחית היא סימטרית. אצל התובע נמצא בבדיקת ה-CT כי חלק מן הממצאים היו סימטריים כמו הרחבת החדרים, אך קיימת אסימטריה בפגיעה במוח, כאשר הצד הימני פגוע יותר וזה מסביר את האסימטריה בפגיעה בין הגפיים העליונות והתחתונות ומשני צידי הגוף. יחד עם זאת, מצבו מיד לאחר הלידה, ציון האפגר, החמצת הקשה, הצורך בהנשמה והפרכוסים שהופיעו שעות ספורות לאחר הלידה, שוללים את האפשרות כי מדובר בפגיעה מוחית כרונית שהתרחשה במהלך ההיריון, שכן מצב כרוני כזה לא היה מצדיק את ציון האפגר הנמוך, הצורך בהנשמה והפרכוסים. ובאשר לאסימטריה בהתפתחות המח, היא מתרחשת כאשר קיימת האטה בגדילתו הטבעית של המח בשל התשניק.

באשר לטענה כי בבדיקת ה-CT התגלו מוקדים מסוידים היכולים להצביע על זיהום תוך רחמי, שולל פרופ’ להט אפשרות זאת, שכן במקרה של זיהום תוך רחמי, ההסתיידויות הינן בהיקף חדרי המח ולא בגרעינים הבזליים, הרגישים מאד לירידה בריווי החמצן עקב מצב של תשניק. יחד עם זאת, נאלץ להסכים כי בדיקת ה-CT לא שופכת אור על גורם הנזק ומועד היווצרותו, ולעניין זה עדיפה בדיקת ה-MRI. פרופ’ להט מתייחס לסירוב לבצע בדיקת MRI שהתבקשה על ידי פרופ’ שטיינברג, ומסביר כי בדיקה כזו חייבה הרדמה כללית, שסיכוניה אצל ילדים הסובלים מנזק נוירולוגי כמו התובע, גדולים, בשל דיכוי פעולת השרירים וקיימת סכנה של חנק. מאחר והבדיקה לא נדרשה לשם קבלת החלטה טיפולית, לא היה מקום לאשר קיומה של הבדיקה.

— סוף עמוד 20 —

באשר לממצאים של ציסטות במוח שהתגלו בבדיקת אולטרסאונד כבר ביום ה-5 לחייו, מציין המומחה כי כל פגיעה מוחית על רקע תשניק יכולה להתחיל בפגיעה ברקמות שתתבטא בהתנזלות יתר של הרקמה, ולאחר זמן מסויים תהליך ההתנזלות יתארגן ויהפוך לאזור מסויד, ועל כן אין בממצא זה לכשעצמו כדי להצביע על כך שמדובר בנזק מוחי שהתרחש במהלך ההיריון. זאת ועוד, לטענתו, לו הייתה מתרחשת פגיעה איסכמית מוקדמת הגורמת להפרעה מבנית במח, הדבר היה מאובחן במעקב האולטרסאונד, העוקב אחר גדילת הראש ופועל יוצא מכך, גדילת המח.

המחלוקת שהייתה בין המומחים בחוות הדעת, באשר לשאלה אם סבל התובע מתשניק, נפתרה כבר בפתח חקירתו הנגדית של פרופ’ שטיינברג, המאשר, לשאלת בית המשפט:”כן, אני מסכים שהיה תשניק, אני לא בטוח שאפשר להגדיר אותו חמור” ולאחר שהוצגו לו התמונות המצביעות על סימני חנק על צווארו של היילוד, מוסיף:”כן, היה שם חנק, אבל בשביל להגדיר תשניק חמור, צריכים להתקיים הקריטריונים של הקונצנזוס”, ולא שולל קיומו של תשניק משני להפרעה טרום לידתית.

כדי שתשניק יוגדר כחמור, צריכים לדעת פרופ’ שטיינברג להתקיים התנאים המפורטים בחוות דעתו, כאשר התנאי הראשון, ובלעדיו אין, הוא קיום חמצת מטבולית קשה. גם פרופ’ שטיינברג מסכים, כי כשיש תשניק, חובה על הרופא לקחת דם טבורי לבדיקת ה-PH מיד עם הלידה [עמ’ 8 ש’ 5] אך על פי הקונצנזוס עליו הוא מסתמך, אפשר לקחתו גם מדם עורקי של היילוד, עד שעה לאחר הלידה. במקרה דנן, מאשר פרופ’ שטיינברג, על יסוד התיק הרפואי, כי הדם נלקח בפגיה בשעה 14:02 [עמ’ 7 ש’ 10] כלומר: למעלה משעה לאחר הלידה שהתרחשה בשעה 12:53, ובכל זאת סבור פרופ’ שטיינברג כי לבדיקה יש ערך, ומסכים כי בשעת הלידה, מאחר והתובע נולד באפגר 1 ולאחר חמש דקות הגיע לאפגר 2, עם נשימות בודדות, ה-PH היה נמוך בהרבה מהערך שנמדד שעה ו-9 דקות לאחר הלידה, ואשר עמד על 7.177. עוד מסכים פרופ’ שטיינברג כי הנשמה מעלה במקצת את רמת ה-PH, ואין חולק כי התובע קבל הנשמה מרגע לידתו.

מכל האמור לעיל עולה, כי גם לפי עמדת המומחה מטעם הנתבע, רמת ה-PH בשעת הלידה היתה נמוכה מזו שנמדדה שעה ו9 דקות לאחר הלידה. פרופ’ שטיינברג לא שלל את האפשרות שרמת ה-PH היתה נמוכה מ- 7, ועמדה בדרישת הקונצנזוס לקיומו של תשניק חמור. העובדה שאיננו יודעים בוודאות את רמת ה-PH בלידה נובעת ממחדלו של הנתבע, שרופאיו לא דאגו למלא את חובתם ולקחת לבדיקה דם טבורי מרגע הלידה, כך שמחדל זה רובץ לפתחם.

זאת ועוד. פרופ’ שטיינברג מסכים כי ציוני האפגר הנמוכים של התובע, מהווים מדד התומך בקיומו של תשניק ונזק סב-לידתי [עמ’ 13 ש’ 1-8] ובמיוחד ציון אפגר 2 בדקה 5 מעידים כי היה תשניק [עמ’ 13 ש’ 15].

באשר לתנאי השלישי של הקונצנזוס בדבר אופיו של שיתוק המוחין הנובע מתשניק סב-לידתי, הסכים פרופ’ שטנייברג בחקירתו כי סוג השיתוק ממנו סבל התובע, ספסטי בגפיים והיפוטוני בגוף

— סוף עמוד 21 —

יכול להיות על רקע של תשניק, אף שמצב זה הוא נדיר: “לפי הקונצנזוס חייב להיות סוג מאד מאד מסויים של שיתוק מוחין כדי ליצור את הקשר בין התשניק ובין שיתוק מוחין בעוד שסוגים אחרים של שיתוק מוחין לא קשורים לדעתם בכלל עם תשניק סב לידתי. הסוג המסויים שהם מדברים עליו נקרא “קוואדיפלגיה ספסטית” שזה אומר פגיעה בארבעת הגפיים בצורה ספסטית קשה, באופן סימטרי, אחיד. כל ארבעת הגפיים באותה מידה. אני מודה, ז”א אני אומר את עמדתי, אני חושב שזה לא הכרחי שתוארו מקרים שבהם היה תשניק ברור לפי כל הסימנים האחרים ובכל זאת סוג הסי.פי היה שונה. … אני מסכם שזה יכול להיות גם אם זה היה היפוטוני לפי הבדיקה שלי, אני אומר רק שזה מאד מאד נדיר, שתהיה צורה כזו על רקע תשניק… אבל זה אפשרי.”

באשר לסיבות אפשריות אחרות לנזק, כפי שציין בחוות דעתו, אישר פרופ’ שטיינברג כי מעקב ההיריון של התובעת היה תקין וכי לא נצפו בעניינו של התובע בבדיקות האולטראסאונד במהלך ההיריון סימנים לשינויים מוחיים כלשהם.

את הדיון בשאלת הקשר הסיבתי מתארים היטב דבריו של פרופ’ להט, בסיום חקירתו:

“אנו מדברים על מצב רפואי שאבחנתו נעשית על ידי איסוף נתונים, שלילת הסברים אחרים ותמונה קלינית מתאימה וצרוף כל אלה, מאפשר לנו להעריך שמדובר בשתוק מוחי שסיבתו היא כזו וכזו. יש מצבים שהתמונה היא קלאסית וברורה וחד משמעית וכולם יסכימו עליה, ויש מצבים גבוליים שניתן להתווכח. לצערנו, לא תמיד יש לנו את כל הנתונים”.

שומה על בית המשפט לשקלל את כל הנתונים וכל ההסברים לכלל תמונה אחת ולשאול את עצמו לאיזו מסקנה נוטה הכף: האם למסקנה עליה מצביעים התובעים, כי הנזק נגרם כתוצאה מתשניק סב-לידתי בשל המצוקה בה היה שרוי העובר עד שחולץ מבטן אמו, או למסקנת הנתבע כי נזקו של התובע נגרם כתוצאה מנזק איסכמי שנגרם במהלך ההיריון בשל התרחשות כגון: זיהום תוך רחמי, או מסיבה שמקורה בלתי ידוע, ולא כתוצאה מתשניק סב לידתי. את האפשרויות יש לבחון בהתאם למאזן ההסתברות הנהוג במשפט האזרחי, ולטעמי, הכף נוטה בבירור לטובת התובעים.

ואנמק:

לא הובא כל נתון שמראה בצורה חד משמעית או אפילו במאזן ההסתברות, כי התרחש מאורע כלשהו במהלך ההיריון שגרם לנזק מוחי. מעקב ההיריון היה תקין לחלוטין וכל בדיקות האולטרסאונד שבוצעו לתובעת במהלך ההיריון לא הצביעו על פגמים כלשהם בהתפתחות מוחו של העובר.

לעומת זאת, הובאו הרבה נתונים שמראים כי הבעיה התרחשה בסמוך ללידה ונתנה ביטויה מיד לאחריה: תוצאות הניטור שהראו על האטות משתנות עמוקות המעידות על מצוקה וסבל עוברי, לידת התובע עם חבל הטבור כרוך סביב צווארו פעמיים, וההסכמה כי היה תשניק.

— סוף עמוד 22 —

באשר לדרגת החומרה של התשניק, אין נתונים על רמת ה-PH ברגע הלידה בשל אי קיום חובה רפואית שהייתה מוטלת על רופאי הנתבע, גם לגישתו של פרופ’ שטיינברג, לקחת דם טבורי, אך תוצאות בדיקת ה-PH למעלה משעה לאחר הנשמה של התובע יכולים להצביע על כך כי רמת ה-PH בלידה היתה נמוכה יותר וענתה גם לקריטריונים של הקונצנזוס עליו מסתמך הנתבע.

בחקירתו הנגדית של פרופ’ שטיינברג הוכח כי למעשה, כל הקריטריונים של הקונצנזוס התקיימו” היה תשניק חמור, היו סימני נזק נוירולוגי מוקדמים שאינם במחלוקת, אופיו של שיתוק המוחין יכול להתאים גם לתשניק סב-לידתי ומעקב ההיריון היה תקין ולא הצביע על נזק שהתרחש במהלך ההיריון.

הטענה כי לא התאפשר לנתבע לשלול קיומו של נזק איסכמתי שנגרם בתהליך ההיריון בשל סירוב התובעים להעמיד את התובע לבדיקת MRI לא תסייע בידי הנתבע. גם פרופ’ שטיינברג מסכים, כי בדיקת MRI אינה חזות הכל. בדיקת MRI הוגדרה רק כבדיקה יעילה יותר בשל היות המכשיר משוכלל ומדויק יותר, שלפעמים מאפשר גם לקבוע את מועד היווצרות הנזק. זאת ועוד. לאור העובדה שאינה במחלוקת כי לתובע היה תשניק ורק חומרתו במחלוקת, התבקש פרופ’ שטיינברג להעריך את תרומת התשניק למצבו של התובע, והעריכה ב_70% [עמ’ 20], כך שההסתברות לנזק הנובע מן התשניק עולה על מאזן ההסתברות הנחוץ לתובעים להוכיח כי נזקו של התובע נובע מתשניק סב-לידתי.

מכל האמור לעיל עולה המסקנה, כי התביעה הוכיחה גם את הקשר הסיבתי בין הנזק שנגרם לתובע לבין נסיבות לידתו.

באשר לסיבת מותו של התובע, התובע נפטר מדלקת ריאות שנבעה מאספירציה, שאיבה של חומרים לתוך הריאה, וגם פרופ’ שטיינברג הסכים בחקירתו כי הדבר מאד שכיח אצל ילדים עם דרגת נכות גבוהה כמו שהייתה לתובע, ומוסיף:”סיבת המוות המיידית הייתה אספירציה אבל אני חושב שזה בהחלט קשור לנכות”.

משנקבעה אחריות הנתבע לנזקי התובעים, יש לעבור לדון בשאלת הנזק.

דיון בשאלת הנזק

התובעים עותרים לפצותם באבות הנזק הבאים:

-הפסדי השתכרות להורים מהלידה עד מותו של אור

-עזרת הזולת מהלידה עד מותו

-הוצאות רפואיות ונסיעות מהלידה ועד מותו

-פיצוי בגין הפסד השתכרות בשנים האבודות

-הפסד פנסיה

— סוף עמוד 23 —

-פיצוי בגין כאב וסבל למנוח

-פיצוי בגין קיצור תוחלת חיים

-כאב וסבל להורים

-הוצאות קבורה ואבל

סך הפיצויים לפי סיכומי התובעים עובר את גבול סמכותו של בית המשפט, ועל כך הועמד הסכום הכולל על גבול הסמכות.

לעניין הנזק הוגשו תצהירי ההורים, שתיארו בשפתם שלהם, הפשוטה והיום-יומית את מסכת הסבל והתלאות שעברו בשלוש שנות חייו של אור.

הפסדי השתכרות של הורי התובע

על פי האמור בתצהירי ההורים ובעדותם בבית המשפט, אביו של התובע עבד בשמירה, בשכר של 15 ₪ לשעה, ואמו של התובע עבדה בניקיון, ועיקר עבודתה היה בשעות הערב והלילה. התובע נזקק לעזרה צמודה, ולמעט תקופות בהן שהה במעון, היו אביו ואמו של התובע מתחלפים בטיפול בו, כשהם נעזרים גם בילדיהם הגדולים.

בתקופת חייו הקצרה, טופל התובע 54 פעמים בבית החולים, ובכל התקופות בהן אושפז בבית החולים, שהו ליד מיטתו אביו או אמו. ההורים תיארו בעדותם מסכת חיים אומללה בה חייהם התרכזו סביב הטיפול בתובע, שהתקשה לאכול, בכה ללא הפסקה, סבל מפירכוסים וחירחורים, נזקק להזנה באמצעות זונדה ותרופות.

התובעים עותרים לפצותם בגין הפסדי השכר בסך 30,000 ₪.

הנתבע טוען כי אין מקום לפסוק להורים פיצויי באב הנזק של הפסד השתכרות כי הם אינם ניזוקים ישירים כי אם מיטיביו של התובע המנוח, ומרכיבי הנזק שהם תובעים בגין הפסד השתכרות ועזרת הזולת, הינם למעשה, מרכיבים חופפים.

עדותם של התובעים שתיארו בלשון פשוטה ויום-יומית את מסכת חייהם האומללה, מהימנה עלי. מקבלת אני את טענתם הכללית, כי בשל הצורך בטיפול האינטנסיבי באור, בבית, ובעיקר בתקופות בהן נזקק לטיפול בבית החולים והיה מאושפז, נגרמו להורים גם הפסדי השתכרות שסכומם המדויק ומועדיהם לא הוכחו באמצעות תלושי שכר מתאימים. יחד עם זאת, מסכימה אני עם טענות הנתבע כי אין לפסוק להורים פיצוי באב הנזק של הפסד השתכרות כעומד בפני עצמו. הללו מהווים חלק מן הפיצוי בגין עזרת הזולת ויילקחו בחשבון במסגרת הכוללת של פסיקת הפיצוי באב הנזק של עזרת הזולת.

פיצויים בגין עזרת הזולת מן הלידה ועד לפטירתו של המנוח:

— סוף עמוד 24 —

אין חולק כי התובע נזקק לטיפול והשגחה במהלך כל שעות היממה, וכי העזבון זכאי לפיצוי בגין עזרת הזולת. גם הנתבע אינו חולק על כך [סעיף 99 לסיכומי הנתבע], אך טוען כי יש להתחשב בכך, שהתובעים כהורים, מחויבים היו לטפל בתובע מפאת גילו הצעיר, ואת הפיצוי יש להעריך רק בהתחשב בשיעור העודף של הטיפול לו נזקק המנוח, ועותרים לחשבו לפי 2,000 ₪ לחודש.

הלכה פסוקה היא, כי עזרת צד ג’ שקיבל הניזוק מבני משפחתו הינה ברת פיצוי, ואין המזיק צריך “להרוויח” מכך שלא נשכרה עזרת צד ג’ בשכר, אלא ניתנה תוך התגייסות בני המשפחה לטיפול בו. [ראה: ע”א 6720/99 מתן פרפרה נ’ ארתור גולדן ואח’, (28.8.05)]].

אכן, גם אלמלא נפגע אור בלידתו, בשנות חייו הראשונות היה זקוק לטפול והשגחה מלאים על ידי הוריו, אך כך נפסק בע”א 4641/94 רן כהן (קטין) נ’ עיריית תל-אביב-יפו, פ”ד נ(1) 422, 434 (1996):

“חובת ההשגחה וההשגחה בפועל של הורים על ילדיהם, קיימות כשאלה קטינים. וככל שגילם רך יותר, השמירה וההשגחה עליהם רבות יותר. מכאן, שגם לולא הפגיעה המוחית היה התובע נזקק להשגחה בהיותו בגיל שבין חמש שנים לעשר שנים. אך אין דומה השגחה כללית על קטין, אשר מתפקד כהלכה ככל ילד בן גילו, להשגחה על קטין במצבו השכלי של התובע, אשר נדרשת השגחה תמידית וצמודה עליו. כך הוא גם לגבי קטין שבין גיל חמש שנים לגיל עשר שנים.”

 

בהתחשב במכלול הנסיבות, מצבו הקשה של התובע שהצריך טיפול והשגחה בכל שעות היממה, באשפוזיו התכופים, בהם סעדו אותו הוריו בבית החולים, ובתקופת חייו הקצרה, הנני פוסקת על דרך האומדנא פיצוי בסך 3,000 ₪ לחודש * 38 חודשים, ובסך הכל 114,000 ₪.

הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה לטיפולים רפואיים

המרכיב המרכזי באב נזק זה הינו הוצאות עבור אוכל מיוחד להזנה ישירות לקיבה, שהוערך על ידי ההורים בעדותם בסך 250 ₪ לשבוע. כמו כן, נדרשו ההורים לנסיעות רבות לצורך הבאתו של התובע לאיבחון וטפול רפואי, כאשר מדובר במשפחה המתגוררת בנתניה, ונזקקה לתחבורה ציבורית ומוניות לבית חולים “שניידר” בפתח תקווה.

הנתבע טוען כי יש לפסוק פיצוי רק בגין ההפרש שבין עלותו של המזון המיוחד למזון תינוקות רגיל אותו היה צורך התובע אלמלא נכותו.

בהתחשב במכלול הטענות, ועל דרך האומדנא שכן לא הוצגו קבלות מסודרות, הנני פוסקת לתובעים באב נזק זה פיצוי גלובלי בסך 50,000 ₪.

אובדן השתכרות בשנים האבודות והפסד פנסיה

הלכה פסוקה היא מאז ע”א 140/00 עיזבון המנוח מיכאל אטינגר ז”ל נ’ החברה לשיקום ופיתוח הרובע היהודי, פ”ד נח(4) 486, כי העזבון זכאי לפיצוי בגין אבדן השתכרות בשנים האבודות, וכן

— סוף עמוד 25 —

להפסדי פנסיה. חישוב ההפסד ייגזר מן השכר הממוצע במשק, כפי שנפסק כי בחינת הפסד כושר ההשתכרות של קטין יעשה על פי השכר הממוצע במשק, בהעדר ראיות או נסיבות המצביעות על הצדקה לסטות מכך [ראה: ע”א 10064/02 מגדל חברה לביטוח בע”מ נ’ רים אבו חנא]. על פי הלכת פינץ [ע”א 10990/05 דוד פינץ ואח’ נ’ הראל חברה לביטוח בע”מ] החישוב מבוסס על אבדן של 30%.

על בסיס ההלכות הנ”ל הפיצוי שנפסק לעיזבון הינו: השכר הממוצע לפי הלמ”ס למועד פסק הדין 8,837 ₪ * 30% * 299.1951 * 0.7224 = 573,005 ₪.

אין התובע זכאי לפיצוי בגין הפסד השתכרות בגילאים 18-21, כעולה מע”א 10990/05 הנ”ל.

בגין הפסד הפנסיה זכאי העזבון לסך של 47,814 ₪.

כאב וסבל לעיזבון

בבואי לפסוק פיצוי בגין כאב וסבל לעיזבון, יש להתחשב בשנות חייו המעטות של התובע מחד, ומאידך בסבל שהיה מנת חלקו כתוצאה משיתוק המוחין ממנו סבל, הפרכוסים, הצורך בתזונה דרך זונדה, הטיפולים הרפואיים התכופים, הפיגור העמוק, העדר ראיה ושמיעה פונקציונלים והעדר תנועתיות אשר מנעו מן התובע היכולת לחוש בחושיו את סביבתו וליהנות מצפייה בסביבה, בטבע, שמיעת מוסיקה, סיפורים, להכיר את בני משפחתו ולתקשר עמם ולחוות את כל החוויות שתינוק בריא חווה בשנות חייו הראשונות.

איש לא יוכל לשער את גודל סבלו של התובע, ואכן המקרים אותם מצטט ב”כ התובעים בסיכומיו ראויים לאבחון מהמקרה דנן.

יחד עם זאת, בהתחשב במגמות הניכרות בפסיקת הפיצוי בגין כאב וסבל הנני פוסקת לעיזבון פיצוי בגין כאב וסבל בסך של 500,000 ₪.

הפיצוי בגין קיצור תוחלת חיים לעזבון

מן התובע נמנעה היכולת לחיות את מרבית חייו. קיצור תוחלת החיים משתרע בדנן על עשרות רבות של שנים. בהתחשב במגמות הרווחות בפסיקה לעניין פסיקת הפיצוי בגין קיצור תוחלת חיים, הנני פוסקת לעיזבון פיצוי באב נזק זה בסך 850,000 ₪.

הוצאות קבורה ואבל

לאור מנהגי האבלות שתוארו על ידי התובעים בעדותם, הנני מעריכה הפיצוי בראש נזק זה בסך 10,000 ₪.

פסיקת פיצוי בגין כאב וסבל להורים:

— סוף עמוד 26 —

התובעים תיארו בהרחבה בתצהיריהם כיצד השתנו חייהם לאחר הולדתו של אור, שהכל סבב סביב הצורך הבלתי פוסק לטפל בו, על חשבון פגיעה בחיי המשפחה והטיפול בילדים האחרים. התובעת תיארה בכי בלתי פוסק, צער ועצבות עמוקים. עדותם העלתה על פני השטח מצוקה קשה שחוו בשנות חייו של אור וליבי עליהם.

טוענים התובעים, בהסתמך על ת.א. 859/94 עמור רעות ואח’ נ’ מדינת ישראל, כי יש לפסוק להם פיצוי בגין כאב וסבל שנגרם להורים בגין השינוי שחל בחייהם והבעיות עמן נאלצו להתמודד לאחר לידתו של אור, בשל נכותו. הדיון בת.א. 859/94 הנ”ל הסתמך על “הלכת זייצוב” [ע”א 518/82, זייצוב ואח’ נ’ כץ ואח’, פ”ד מ(2) 85] ונפסק שם כי:”מדובר בעילה עצמאית שבמסגרתה ההורים הם הניזוקים הישירים. כך גם עולה מדברי כב’ הנשיא ברק (כתוארו היום) בעניין זייצוב. לעניין זה כתב:

 

“זכות ההורים לחוד וזכות הקטין לחוד, ואין הכרה בזכות האחת מובילה בהכרח להכרה בזכות השנייה. זכות ההורים אינה נגזרת מזכותו של הקטין כשם שזכות הקטין אינה נגזרת מזכות ההורים”.

הנתבע מאידך סבור כי אין להורים עילה עצמאית מאחר ואין נזקיהם עונים לנדרש בהלכת אלסוחה [רע”א 444/87 אלסוחה נ’ דהאן, פ”ד מד(2) 397] ועילתם הינה עילת מטיבים בלבד. ולעניין זה מפנים לע”א 2299/03 מדינת ישראל ואח’ נ’ טרלובסקי ואח'[(23.1.2007) פורסם בנבו], שם נפסק:

“ההבחנה בין ניזוק ישיר לבין ניזוק משני נעוצה בגורם הנזק. מקום שבו מדובר בנזק שנגרם לנפגע באופן ישיר כתוצאה ממעשה העוולה, כי אז לפנינו נזק ראשוני שאינו כפוף לתנאי הלכת אלסוחה. אולם, כאשר הנזק נגרם כתוצאה מהפגיעה בניזוק הראשוני, בשל החשיפה לסבלו, כי אז מדובר בנזק משני, שפיצוי בגינו כפוף לתנאי הלכת אלסוחה”, ובית המשפט העליון ביטל פסיקתו של בית המשפט קמא עבור כאב וסבל שנפסק לאמה של תובעת שנולדה עם שיתוק מוחין כתוצאה מרשלנות בלידה.

בינתיים, בוטלה הלכת זייצוב בפסק הדין בעניין המר [ע”א 1326/07 ליאור המר נ’ פרופ’ עמי עמית (28.5.2012)פורסם בנבו]. בית המשפט העליון ביטל את עילת ה”חיים בעוולה” של היילוד בעל המום, ובמקביל הרחיב את עילת התביעה של ההורים בגין “הולדה בעוולה” כך שבאמצעות עילה זו, ניתן יהיה ליתן להורים פיצוי שיכסה את הוצאות גידולו ומלוא צורכי היילוד, למשך כל תוחלת חייו. במסגרת זו, נדרש בית המשפט העליון לדון גם בכאב וסבל שנגרם להורים בשל הולדת היילוד בעל המום ואומר:

“כמובן, שאין בדברים האמורים כדי להפחית מעוצמת הקשיים שחווים הוריהם של ילדים בעלי מוגבלויות ומן הסבל שהוא מנת חלקם של ההורים החווים הם עצמם את סבלו של הילד; על נזקים אלה – במידה שיוכחו – יפוצו ההורים בנפרד, במסגרת ראש הנזק של כאב וסבל.

— סוף עמוד 27 —

במקרי ההולדה בעוולה מתמשך הנזק הנפשי לאורך תקופת חייהם של ההורים – התובעים. אין זה נזק חד-פעמי. אין זה נזק המשתרע על-פני תקופה קצרה. ההורים נדרשים עד כלות לטפל בילד. הם חשופים לסבלותיו והם אמונים על רווחתו. הם מלווים את מכאוביו ייסוריו יומם ולילה ואלה – הופכים לייסוריהם ולסבלותיהם שלהם. הם מכוונים את אורח חייהם לדרך שתאפשר להם לקיים את אחריותם כלפי הילד. חייהם משתנים – לעתים מן הקצה אל הקצה. פעילויות שנראו פעם טבעיות וקלות להגשמה הופכות קשות מנשוא. הצורך לדאוג לעתידו של הילד, ככלות כוחם, מדיר שינה מעיניהם ומחסיר פרוטה מכיסם. זהו נזק מתמשך. הוא שונה ונפרד מן הפגיעה באוטונומיה שהיא פגיעה חד-פעמית המתרחשת ברגע בו נשללה מהם הבחירה. הנזק הנפשי המתמשך והקשה מחייב, לפיכך, פיצוי גבוה ומשמעותי.”

 

בית המשפט העליון הכיר אפוא, במסגרת פסק דין המר בעילתם העצמאית של ההורים לפסיקת פיצויי בגין הכאב והסבל שהם מנת חלקם בהיותם מטופלים בילד בעל מום קשה, אך זאת במסגרת עילתם העצמאית בשל “הולדה בעוולה”. ההורים הוכרו כניזוקים ישירים.

לטעמי אין בכך כדי לשנות את ההלכה הנוהגת בעניין אלסוחה, כי שעה שמעשה העוולה היה מכוון כלפי היילוד, יש לראות את היילוד כניזוק הישיר, ולהורים תהיה עילה עצמאית רק במסגרת הלכת אלסוחה. ומאחר ותנאיה לא התקיימו, אין ההורים זכאים לפיצוי בגין הכאב והסבל שחוו, לדאבון הלב.

סוף דבר

התביעה הוכיחה במאזן ההסתברות המוטל עליה את אשמו של הנתבע ואחריותו לפצות את התובעים בגין נזקיהם כדלקמן:

עזרת צד ג’ – 114,000 ₪

הוצאות רפואיות ונסיעות – 50,000 ₪

הפסד השתכרות ב”שנים האבודות”- 573,005 ₪

הפסד פנסיה – 47,814 ₪

כאב וסבל – 500,000 ₪

קיצור תוחלת חיים – 850,000 ₪

הוצאות קבורה ואבל – 10,000 ₪

————–

סך הפיצוי 2,144,819 ₪.

על סכום הפיצוי יתווספו הוצאות משפט בסך 15,000 ₪ וכן שכר טרחת עורך דין בסכום כולל בסך 500,000 ₪.

— סוף עמוד 28 —

 

המזכירות תשלח לב”כ הצדדים עותק מפסק הדין.

ניתן היום, י”א אדר תשע”ג, 21 פברואר 2013, בהעדר הצדדים.

 

זהבה אגי

 

 

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה