מונחים רפואיים- מונחים ברפואה

 

1. לתינוקת עם החיך שסוע והנפרוסטום יש גם VSD אז אמורים לשמוע אוושה סיסטולית.

2. ילדה עם פריאורביטל צלוליטיס: מעבר לאורביטל צלוליטיס אבחנה מבדלת היאטראומה, וחסימה של תעלת הדמעות (רמז לכך הוא שאביה של הילדה אמר שהיתה לה נזלת סמיכה, זה היה יכול לחסום את התעלה). גם צריך לדעת סיבוכים של אורביטל (אובדן ראייה, אבצס מוחי, קברנוס סינוס טרומבוזיס, ומנינגיטיס).

הדמיות:

1. פקטוס אקסקווטום – נמצא במרפאן

2. משטח דם של ALL – רואים גרנולוציטים, תאים צעירים (BAND) ובלאסטים.

כרטיסיות שהיו לי:

1. ילד עם חולשה בגפיים תחתונות נשאל אם הוא אחרי מחלה ויראלית, (כן) : גיליאן ברה. שאלו מה עוד יהיה(ארפלקסיה או רפלקסים פחותים), איך מאבחנים ((קלינית) מה עוד שולחים(CSF, רואים חלבון גבוה וגלוקוז תקין והעדר תאים)

2 . תינוק בן חצי שנה עם פיגור מוטורי והיפוטוניה,, אבחנה מבדלת. זו היתה כרטיסיה די קשה. הם רצו לשמוע (ונתתי להם את זה באיחור) בעיה בשריר, עצב ‘שריר, ועצב. בעצב דוגמא היא ורדניג הופמן, בעצב שריר דוגמאות הן מיאסטניה גרביס ובוטוליניום טוקסין, ושריר….? אמרתי דושן.

מקרה גדול (כנראה שהשתחררו היום אז בטח לא יהיו מחר אבל בכל אופן אשחזר):ילד עם שהגיע עם כאבים בחזה ימין, חום וחולשה, בצל”ח תסנין וספירה לבנה גבוהה. אושפז באבחנה של דלקת ריאות. חוץ זה גם היו לו סימנים מנינגיאלים והקאה אבל שללו מנינגיטיס. שאלו אותי איך? ( בגלל אבחנה שיותר כיוונה

לדלקת ריאות, כשהסימנים המנינגיאלים יוחסו למנינגיזמוס בעקבות דלקת ריאות באונות עליונות).

חוץ מזה יש לילד ITP כרוני שלא החלים עם כל הטיפולים (IVIG, סטרואידים, אנטי D, מבטרה). שאלו אבחנה מבדלת של טרומבוציטופניה (אוטואימוני,סקווסטרציה, תפיסת מח עצם – לא לשכוח ALL).

גם היה לו עליות חום כל שבועיים, שיכול לרמז על חסר חיסוני. לא פתחו את זה כל כך לדיון אבל כן שאלו אם אני מכירה חסר חיסוני עם טרומבוציטופניה(לא ציפו שאני אדע, זה וויסקוט אולדרייך).

ילדונת בת 6 שבועות עם שעלת

יאיר קיבל ילדון בן שנה וקצת עם פרכוס חום

שלי קיבלה בן 7 עם חצבת

וצ”ווסטק קיבלה בן 7 עם אסטמה. לציין שכל החולים היו בריאים למדי בבדיקתם ולכן עלולים להשתחרר בהקדם…

לאחר הקבלה וטרם הצגתה נבחנו על מקרים קטנים. שניהם היו מקרים של הקאות וכאבי בטן הראשון בבת שנה וקצת השני בבת שבע שגם סבלה ממיקרוגמטוריה- כנראה שהיינו אמורים להגיד המורג”יק ציסטיטיס

ביקשו שנראה בדיקת בטן, ריאות, מרפס, קשיון עורף, אפנדיקס, סימני התייבשות, ניקוש מותני וכן בדיקה רקטאלית. טוב הבדיקה הרקטאלית היתה כמובן הגדלת ראש פראית שלי אבל כל השאר נכון- הכל באוירת שלווה שלא מן העולם הזה

1. הקאות חוזרות בילד בן חודשיים

2. היפוגליקמיה בילוד- הם ציינו שזה מוגזם לשאול על זה

3. סטרידור

4. דידי לספטיק ארטריטיס

5. ילד עם סיפור מתאים לפרטוסיס

6. שלשול- מה הטעם ומה המזהמים

7. post strep. GN

8. רקמת שד בילד בן 11 ובילדה בת שנה

לאחר מכן הגיעו הצילומים. כולנו קיבלנו רק צילומי רנטגן- אולי כי זו הבדיקה היחידה שיש שם

1. חזה עם קונסולידציה וסטיית קנה

2. זיהוי של טימוס בצילום חזה

3. צלום חזה עם אויר רב בבטן- חסימה על רקע פילוריק סטנוזיס

4. זיהוי של גוף זר- כנראה שקל אך יתכן מטבע 5 שח – בצילום ראש צואר

5. צילום סינוסים- פלס אויר נוזל במקסילארי- סינוסיטיס

6. היפרטרופיה של אדנואידים

7. אבצס ריאתי

8. ציסטה ריאתית

9. הרניה סרעפתית על שם בוצ”דולק

המקרה הגדול שלי: תינוק בן חודשיים עם 40 חום. מאחר וזה מקרה גבולי לעיבוד ספסיס מלא, והתינוק היה במצב נפלא, חוץ מהחום, הוא לא עבר כזה.

לכן במקומו התבקשתי לדיין עיבוד ספסיס של ילוד בן שבועיים עם חום 40, כולל מנינגיטיס, אנצפליטיס וכו’ הטיפול: אמפי-גנטה, צפמזין בחשד למנינגיטיס ואציקלוויר בחשד להרפס.

כמו כן לתינוק היו פליטות מרובות אז דיברנו גם קצת על זה, חשוב מאוד להעלות על עקומות.

מקרים קטנים: ילדה בת שנה וחצי, סנדרומטית ביותר עם פ.ט.ט, היפוטוניה וגסטרוסטום. היה צריך לתאר ממצאים ולעשות רשימת בעיות

והשני: בן 9 חודשים עם שיעול, קוצר נשימה וחום. רצו בדיקת מע’ הנשימה מלאה + DD+ אנמנזה שצריך לקחת במקרה זה: כל מה שרלבנטי למחלות ריאה בתינוקות, כולל אסטמה ורפלוקס + סימני התייבשות

כרטיסיות: 1- בן שבועיים עם שיעולים והתעלפות, די.די של א.ל.ט.ה מכוון למערכת הנשימה , כולל פרטוזיס וברונכיוליטיס ואיך נבדיל בינהם

2- בן 5 חודשים עם שלשולים שקשורים לאוכל. מה הסיבות? רצו את כל הרגישויות למזון+ צליאק + תסמונות חוסר ספיגה, בלי לפרט.

צילומי רנטגן: 1- בוכדאלק הרנייה,  

2- הרחבת מדיאסטינום בילדה בת 4 עם חום במשך חודש, רצו די.די , לא לשכוח נוירובלסטומה.

אותי ביקשו לבדוק רפלקסים לילדה ההיפוטונית, ביקשו לתאר את מתבה, שאלו מה הברור שאעשה ועוד. הילד עם הסטרידור שאלו D.D. ופתודנים אפשריים

המקרה הגדול הייתה ילדה בת 3 עם איחור בגדילה. הגיעה עם כאבי בטן, שלשולים, הקאות, כאבים בחזה וסחרחורת. שאלו איך אני מתקדם איתה בברור כאבי החזה ( AS, PS, קווזקי, פריקרדיטיס…)

כרטיסיות: ילד בן יומיים היפוגליקמי וילד עם שיעול בלילה ובמאמץ

הדמיה – לזהות תימוס ואבסס ואז שאלו על פתוגן , טיפול וכו’

לגבי המקרים הקטנים- לילד הקטן היה ברונכיוליטיס ( מה נרצה לדעת באנמנזה- עוד ילדים חולים בבית, אוכל כמו שצריך… מי המחולל השכיח…), ולילדה הדיסמורפית יש מיקרוצפלוס עם בצקות והגדלת כבד.

המקרה הגדול שלי היה ילד בן 9.5 עם המטוריה מאקרוסקופית משבת בבוקר. כבר קרה לו לפני כמה חודשים. ( מה האבחנה המבדלת?- ציסטיטיס המורגית, אבנים, גלומרולונפריטיס…), לא שאלו יותר מעשר דקות על המקרה. ממש לא קטנוניים, מאד מכוונים.

הכרטיסיות: ילד בן 3.5 עם ברך ימין נפוחה, אדומה וכואבת. D.D

סליחה- נשלח לי בטעות- ביקשו D.D כולל מחלות וסקוליטיס, ו-FMF.

וילדה בת שנתיים עם דלקות ריאה חוזרות- D.D, לא לשכוח גוף זר כגורם שכיח!

צילומי רנטגן- צילום של VCUG מהי דרגת הרפלוקס ומה הטיפול, וצילום של TENSION PNEUMOTHORAX- מה הטיפול.

תינוקת עם שעלת (שאלו אותי על כל מה שכתוב בשוחט על הנושא.)

מקרים- מנינגיטיס מנינקוקוקיאלית ופנאומוקוקלית- טיפול לחולה ולסביבה (אנטיביוטיקה ומשך המתן)

– ג”נ פוסט סטרפטוקוקאלית- ממצאים בבדיקה ומתי נאשפז (המאטוריה, גלילם, חלבון, יל”ד, בצקות (לפעמים), כראטינין, אוריאה, אלקטרוליטים וכו’)

הדמיה- סינוסיטיס מקסילרית, NEC עם פרפורציה.

בדיקה פיזיקלית- תינוק עם ברונכיוליטיס, תינוקת עם דיסמורפיזם ובדיקת לב ריאות.

מקרה גדול: ילד בן שנה ו 3 ח’, בריא בד”כ עם חום, גניחות, שיעול ונשימה מהירה מיום טרם קבלתו.

נולד בשבוע 34 אך המהלך לאחר הלידה היה תקין לחלוטין. מפותח לגילו. הילד רק חוסן בלידה.

נשאלתי על האבחנה המבדלת (פנאומוניה, שעלת, ברוכיוליטיס) וניהול של קבלה במיון של ילד כזה.

כמו כן נשאלתי על סגירה מוקדמת של מרפסים וסוטורות, מה נחשב לתקין ומה ניתן ואם צריך לעשות במקרה שלא.

מקרים קטנים:

1) הילדה הדיסמורפית עם ההיפוטוניה, מיקרוצפלוס וגסטרוסטום שקיבלו הנבחנים אתמול

2) ניהול ילד חולה עם גסטרואנטריטיס בדגש על אבחנה פיזקלית של דהדרציה בילד. רצו לדעת סימנים לדהדרציה בהסתכלות (מצב הכרה כללי, חיוורון, עניים שקועות, יובש בריריות – חוסר דמעות, לשון לבנה) בלבד ואח”כ סימנים במישוש (מרפס שקוע, טורגור ירוד – [איפה בודקים טורגור? -בבטן], דופק מהיר וחלש, מילויי קפילרי איטי, יובש בפה)

כרטיסיות:

1) ילדה בת 3 עם המטוריה

2) ילדה בת 3 עם בצקת בעפעפיים וברגליים

צילומים:

כמו שהיה לחלק מאלו שנבחנו בביקור חולים לפני:

1) הרניה דיאפרגמתית – שאלו כיצד אטפל.

2) צילום AP של ראש עם פלס נוזל בסינוס המקסילרי – סינוסיטיס. כיצד תטפל? – אנטביוטיקה לכמה זמן? 3 שבועות.

 

קיבלתי ילד בן 6 עם מספר הקאות מרתיות, שלשול ,חום וכאבי בטן מאתמול בצהריים. ההצגה עברה חלק- לא הפריעו לי באמצע. הDD העקרי שרצו שאומר היה גסטרואנטריטיס מול חסימת מעי (וולוולוס, אינטוסספשן וכד’) עם קצת פירוט על כל דבר.

המקרים הקטנים- 1. הילדה עם ההיפוטוניה והמיקרוצפלוס מאתמול. ביקשו בדיקת היקף ראש, אטיולוגיות למיקרוצפלי, בדיקת רפלקסים גידיים (שאין לה) ושיחה כללית על היפוטוניה וסיבות לגסטרוסטום.

2. ילדה עם גסטרואנטריטיס ופריחה לא ברורה (גם להם אין אבחנה . רק ביקשו תיאור שלה). רצו שנאמר מה אפשר לבדוק בילדה רק מהסתכלות ואח”כ רק ממישוש. האמת, אף אחד מאיתנו לא כ”כ הבין מה בדיוק רצו שנגיד בתחנה הזו… לא בדקנו אותה מעבר להסתכלות, כי היא צרחה נורא…

הכרטיסיות- 1. ילד בן חודשיים שהשתעל ואז איבד הכרה. רצו לשמוע פרטוסיס וברונכיאוליטיס (ואיך נבדיל ביניהם בבדיקה פיזיקלית) וגם breath holding spells למרות שזה לא ממש אופייני…

2. ילדה בת חודש עם הקאות חוזרות- אבחנה מבדלת. לא לשכוח over feeding .

ההדמיה- 1. NEC עם פרפורציה

2. ריאה לבנה פלוס סטיית קנה. רצו שאפרט על נוזל פלאורלי, אמפיימה , מחוללים, אבחנה, טיפול וכו’

 

איך מבדילים בין פרטוסיס לברונכיוליטיס בבדיקה?

ביקור חולים, 27.11

מה שהכי חשוב לדעת לנבחני ביקור חולים זאת העובדה שכל הכרטיסיות וכל צילומי הרנטגן לא משתנים כבר מספר שנים והמבחר מצומצם. תסתכלו על כל השחזורים משם כולל הקובץ שפורסם עם שחזורים משנה שעברה ותלמדו אותם טוב.. זה מה שאני עשיתי ואף אחת מהכרטיסיות וצילומי הרנטגן לא הפתיעו אותי.. בצילומי הרנטגן אפילו הייתי צריך להעמיד פנים שאני חושב איזה שתי שניו. צילומים: צילום תקין עם מפרסית תימוס (חזה אי-פי) השני היה צילום אי פי עם מדיאסטינום מורחב.. לזכור די די לקידמי ואחורי כולל ניורובלסטומה. כרטיסיות: ילד עם כאבי בטן והקאות.. שאלו מה הדבר הראשון שעלה לי. אמרתי דיאבטיק קטו, אמרו נכון ושאלו על זה קצת. טיפולים סיבוכים וכו.. שני היה צהבת בילוד בן שבועיים מה הדידי.. אם מנהלת המחלקה שואלת, אל תשכחו להשחיל גלקטוזמיה

תלמדו על היפוטוניה אם הילדה במקרה הקטן עדיין שם המקרה הגדול שלי בטח כבר השתחרר.. לא משאירים הרבה זמן על אובר פידינג

28 בנובמבר

המיקרים הקטנים תוארו כבר ע”י גיא.

מקרה גדול:

ילד בן שנה לא מחוסן, מאושפז עם דלקת ראות 10 ימים לאחר חצבת meassles .

1- פעם ראשונה שאני רואה חצבת בחיים

2- רצו לדעת מי הוא הפתוגן הנפוץ בדלקת ראות לאחר meassles חוץ מי הנגיף. מישהו יודע? מתברר שזה staff.

עברתי איתם על כל הגן חיות החיידקי עד שהיגענו לזה. רצו גם טיפול. היתר היו שאלות פשותות עם היגיון.

רנטגן:

1- ילד באותו גיל עם empyema ברור. ריאה לבנה לגמרה עם סטיית קנה של קילומטר לצד השני. רצו לדעת מה עושים כולל US וניקוז.

גם בדיקה של ה נוזל: מוגלה, צביאת גרם,תרביות, ph, גלוקוז, חלבון, וכו’.

2- ילד עם צ. חזה חודש לאחר דלקת ראות . רואים TIMUS ולא דלרת ראות

כרטיסיות:

1- DD של ילד בן שבועיים עם צהבת של כ-20. direct and indirect. שלושה DD מכל אחד

2- המטוריה בילד בן 6 10 ימים לאחר Pharingitis. איך יודעים שזה PSGMN ומה הסיבות לאשפוז: HTN, ARF, וכו’

 

המקרה הגדול שלי היה ילד בן 9 חודשים עם ארוע שני של purulent otitis media בשלושה שבועות וסימנים של URI , אחות מבוגרת בשנה שהחלה ללכת לגן לפני חודש ומאז סובלת כל הזמן מ URI .

בבדיקה הכל היה חסר ממצאים לחלוטין ( לא בדקתי אוזניים ) ובהצגה הם התעכבו על החיסונים שהוא היה צריך לקבל עד היום אז תוודאו שאתם יודעים את תוכנית החיסונים על התפתחותו לפי עקומות גדילה , קצב גדילת הקף ראש , והתפתות מוטורית ( לא נכנסו ממש לפרטים – רק באופן כללי מתי מתהפך יושב בלי עזרה וכאלו דברים ).

שאלו על פתוגנזה של AOM , מזהמים שכיחים , טיפול וסיבוכים ובקשו הסברים לדלקות חוזרות ( טיפול קצר מידי והתפתחות עמידות ) ושאלו האם צריך לקחת בחשבון הפרעה חיסונית ואם כן איזה סוג של הפרעות יגרום להסתמנות כזאת ( רק רצו לשמוע בגדול על זה שיש T ו B ושכאן יותר מתאים B בגלל סוג הזיהום וכי הוא בריא עד עכשיו ).

בכרטיסיות קיבלתי את הילד בן 3 עם המטוריה ואת הילד בן החודשיים עם הקאות חוזרות.

צילומים של NEC עם פרפורציה ושאלו על הטיפול ב NEC עם ובלי פרפורציה וצילום של הרחבת מדיאסטינום בילדה בת 5 עם חום של חודש ורצו לשמוע על לימפומה ו ALL שאלו על מה היה באבחנה אם הגוש היה במדיאסטינום האחורי ורצו לשמוע נוירובלסטומה.

בתחנות היה ילד בן שנה ומשהו עם סיפור של כחלון מיד לאחר הלידה עבר ניתוח בגיל שבוע ועוד אחד בגיל 8 חודשים ובהאזנה אוושה פנסיסטולית נושפת ורצו לשמוע TGA ו PS והילדה שכבר כולם כתבו עליה עם ההיפוטוניה הגסטרוסטום והמיקרוצפלי ובקשו לשמוע מה רואים בהסתכלות – תנוחת צפרדע , מיקרוצפלי ו fish mouth , לאיזו קבוצת מחלות זה מתאים ( מיופתיות ) ומכיוון שאין חולשה של שרירי הנשימה לאיזה מחלה זה אופייני ( werding hoffman ) ובקשו שנראה איך בודקים היפוטוניה .

אני חושב שהמקרה הגדול שלי עדיין יהיה במחלקה ביום ראשון כי הם אמרו לי אח”כ שהם עושים לו ברור להפרעה חיסונית ובכל מקרה הוא צריך לפחות שבוע אנטיביוטיקה אז אולי מישהו יקבל אותו ביום ראשון.

בניגוד לגיא, לא נראה לי שהילד שלי יישאר עד יום ראשון. בכולופן מדובר בגסטרואנטריטיס טיפוסי, של שני אחים שמאושפזים מיטה ליד מיטה. בסוף ההצגה שלי הם לא רצו לשמוע את כל ה-DD שלי והתחפרנו רק בגסטרואנטריטיס- כל הניהול והבירור -סימני התייבשות, סוגי התייבשות (היפונתרמי,היפרנתרמי, איך כל אחד מהם יתבטא), טיפול בנוזלים, בדיקות דם, לתת ביקרבונט לפי אסטרופ, מזהמים שכיחים- בויראליים לא לשכוח שרוטה עושה גם הפרעה בתפקודי כבד, בחיידקיים- מי הפתוגנים השכיחים ומתי נטפל באנטיביוטיקה (שיגלה וכולרה בטוח, ולגבי סלמונלה יש בעד ונגד כי טיפול אנטיביוטי מאריך משך הפרשת החיידק ולכן נטפל רק אם מצב החולה קשה מאוד)

כרטיסיות- ילד בן 8 עם כאבי בטן, טכיפנאה, רעב מוגבר, סימני התייבשות ולמרות זאת- נותן שתן! רצו ישר אבחנה וטיפול. (DKA)

-ילד בן 5 חודשים עם יציאות רכות. מה בדיאטה יכול להסביר את זה- אמרתי רגישות לחלב פרה ולגלוטן, הם הסתפקו בזה, אך הורוביץ שאלה- למה שילד בן 5 חודשים ייחשף לגלוטן? ועד שלא אמרתי דייסה (הגענו למצב שהם גילו לי שזה מתחיל ב-ד’..) הם לא נרגעו.

צילומים- מקסילרי סינוסיטיס- מה המזהמים (סטאפ, סטרפ, המופילוס ומורקסלה) ומה נטפל (אוגמנטין)

-אבצס ריאתי בילד שטופל שבוע במוקסיפן- מי המזהם- סטאפ, לא רגיש למוקסיפן ונטפל באורבנין וכו’…ד”ר שאל איך נבדיל ברנטגן בין אבצס לפנאומטוצל וכשגמגמתי הוא ענה שבאבצס הגבולות יותר עבים.

המקרה הגדול שלי היה משהו על גבול נוירולוגית ופסיכיאטרית המתבגר (כנראה שלא מקרה קלאסי שהיו נותנים) – הלקח הוא שתמיד כדאי לחזור ולרענן בדיקה פיזיקלית נוירולוגית.

המקרים הקטנים בבדיקה פיזיקלית היו בדיקת מע’ הלימפה (לימפאדניטיס), והחמרה ראתית בתינוק סינדרומטי FTT והיפוטוני.

הכרטיסיות עסקו במנינגוקוקסמיה ובדאון.

הדמיה – אויר חופשי בבטן. אק”ג- junctional טכיקרדיה.

מקרה גדול: complicated pneumonia עם אמפיימה בילד בן 3 שנים,

שאלו על מחוללים, טיפול ועל D.D של מנינגיסמוס.

כרטיסיות: CHUSING.1

2.ASTHMA

הדמיה:NEC

אק”ג:SVT

בדיקה פיזיקלית:1.לימפאדנופתיה 2.FTT+היפוטוניה+מחלת ריאות חסימתית.

המקרה הגדול:ילדה בת 6 עם אבחנה של ADEM (לדעת בדיקה נוירולוגית!). כיוון שלא ידעתי מה זה עברנו לדון על RF, איך מאבחנים, מה הקריטריונים, איך מטפלים. אח”כ דיברנו על סוגי אנמיה, מה גורם לאנמיה אפלסטית, איזה תרופות (וחוץ מתרופות ציטוטוקסיות, איזה תרופות אחרות). מה גורם לאנמיה המוליטית, איזה תרופות, מה אסור לתת לחולי G6PD, וכו’. אח”כ דיברנו על ת”ל של סטרואידים.

הכרטיסיות: 1) קושינג בילד בן 8. מה הסיבות, איך מאבחנים, מה הטיפול.

2) מנינגוקוקסמיה. מה המחולל, איך מאבחנים, מה הטיפול.

רנטגן: 1) פנאומומדיאסטנום. מה הסיבה?

2) הריאות היו לבנות. אולי RDS?

מקרים קטנים: 1) בן שנה עם FTT, כבד וטחול מוגדלים (מה ה DD), מרפס גדול פתוח, מצוקה נשימתית (מה הDD של מחלת ריאה חסימתית). חשוב לרחוץ ידים ולברר בן כמה הילד לפני הבדיקה.

2) בדיקה כללית של יילוד בן חודש, ניהול חום בילד כזה, וניהול UTI אצלו.

הבאסה היא שלא אמרו לאף אחד מאיתנו אם עברנו או לא, למרות ההפצרות, ואמרו לנו להתקשר ל”משרד” לברר. ב” משרד” איריס אמרה שהתוצאות יהיו היום או מחר.

 

למקרה הקטן הראשון היו גם סימנים סינדרומטיים כמו אוזניים נמוכות. המקרה הגדול אצלי הייתה ילדה מקסימה בת 3 חודשים עם חום, שלשולים והקאות. דיברנו על האבחנה המבדלת ובהמשך הרבה גסטרו- שלשולים, איבוד חלבון ותפקודי כבד.

לגבי ההדמיות שלי ושל אחרים בהר הצופים שאני זוכרת- בקע סרעפתי,

SVT, VF, רככת

כרטיסיות: יילוד עם NEC, ילדה עם קרון, CF, ADHD

סה”כ הייתה אווירה טובה. ניסו להרגיע,לעזור ולהאכיל אותנו כל הזמן.

מקווה שעזרתי למישהו

אנדה

המבחן שלי:

מקרה גדול : ילדה בת 11 (מקסימה גם כן) עם אסתמה

מקרים קטנים : FTT כבד מוגדל ופיגור התפתחותי. חשובה בעיקר הבדיקה

יילוד עם חום

שאלות : התבססו על אסטמה. טיפולים וסיבוכים

הדמייה של רככת, VF

בכרטיסיות: 1. בת חודש עם קטרקט 2.גידול מוחי

 

תקציר: סיפור עיקרי – ילדה עם ADEM ותודה לפנחס ששיחזר קודם לכן. שאלו אותי על זה ועל האבחנה המבדלת (כוריאה ב-RF, והבדלים מ-MS).

שלושה מיקרים קטנים: 1. בדיקה נוירולוגית ליילוד (כולל פירוט עצבים קרניאליים, מוטורי, סנסורי רפלקסים וכו’).

2. ילד עם לימפדניטיס במפשעה(אנמנזה, בדיקה ואבחנה מבדלת).

3. ילדה עם דלקת ריאות ונקז (שאלות שמתמקדות בגישה לתפליט).

תמונות- תמונה של ילדה עם מסטואידיטיס (אוזן בולטת), א.ק.ג. עם ברדיקרדיה וקומפלקס רחב ללא גלי p שהפך בהמשך ל-VF.

כרטיסיות- 1.ילד עם פורפורה, שתן אדום וכאב בטן (הנוך שונליין).

2.ילד בין חודשיים שהגיע עם בלט עין: קולובומה (במבחן לקח לי כמה רגעים , ואז נזכרתי – לא שמעתי על זה בחיים).

מקרה ראשי – VACTERL עם חסימת מעיים. (מקרים קטנים כמו בפירוט של רונן).

תמונות – פנאמוטורקס ואמפטיגו.

כרטיסיות – ילדה בת 7 עם התבגרות מוקדמת.

ילד בן 5 עם הפטוספלנומגאלי , אנמיה , טרובוציטופניה , ולויקוציטוזיס.

המקרים הקטנים היו דומים כלומר – בדיקה נוירולוגית של יילוד (שמיעה צריך לבדוק על ידי פעמונים, אם לא ידעתם), לימפאדניטיס במפשעה, והמקרה השלישי מעט שונה – בדיקה של ילדה עם אסטמה (אבל בלי צפצופים) ואחר דיון על הטיפול בה.

בכרטיסיה – ילוד עם סטרידור.

צילומים – פנאומומדיאסטינום ומקרה נוסף של צילומים של פריחה, צילום ראות ותמונה היסטלוגית שנלקחה מכיח. מה קרה? הפריחה היא וריצלה, שחודש אחר כך הסתבכה עם דלקת ריאות סטאפילוקוקית (סטאף בא באשכולות של קוקים), עם אבצסים (זה מה שהיה בצילום ריאות).

מקרה גדול של ילדה בת חמש עם upper respiratory בפעם השלישית בתוך חודש, ודיון שהתמקד באסטמה ובגוף זר.

מקרה גדול – ילד עם כאב אוזניים, חום,הקאות וכאב בטן שפירכס במיון. ברקע – JRA, פרכוס בעבר כנראה על רקע הרפס אנצפלופתיה, אנמיה וגם PDA קטן. שאלו על ה – PDA ואח”כ הרבה על JRA, אבחנה מבדלת ואיך לקשר בין הפרכוס ל JRA (ציינו שזו שאלה למתקדמים אבל ממש התעקשו שאגיע למנגנון הפגיעה במחלות אוטואימוניות, כשהכוונה היתה ווסקוליטיס).

מקרים קטנים כמו של עמית.

תמונות – הרניה דיאפרגמטית וקוואסקי.

כרטיסיות (היה לי מזל!) – ילדה עם הקאות וכאבי ראש מזה כשבועיים, ל”ד 140/90, דופק 50 שעשתה אפנאה במיון. ומקרה שני RF

גם בעיני היה ממש לא בניגני כמו שהבטיחו.

28 נובמבר

בוחנים: דר שפרינגר, דר טלי ודר וילישנסקי

מקרה גדול: ילד עם שלשולים והקאות במשך 3 שבועות: DD : צליאק (איך מאבחנים), CF. סימני יובש בבדיקה פיזיקלית. הגדרה של FTT .

מקרים קטנים:

1. תינוק עם קרניוסינוסטוזיס ,מדידת היקף ראש, מרפסים ורפלקסי ילוד.

2. ילדה עם הידרוצפלוס ו VP שאנט –בדיקה כללית עם דגש על טונוס (היפוטוניה) .

כרטיסיות:

1. תינוק לאם בת 40 היפוטוני, מרפס גדול, איוושה -כיוונו לתסמונת דאון. השאלות היו מהם המומים השכיחים בלב ובמערכת העיכול וכיצד נטפל.

2. נער בן 16 עם סיפור של שלשולים ודלקות ריאה חוזרות שהתקבל בשל כאבי בטן הקורנים לגב- פנקראטיטיס בחולה CF.

הדמיות:

1. פנאומופריקרדיום.

2. NEC עם אוויר חופשי בסמוך לכבד בצילום לטרל דקוביטוס.

3. בליעת בריום עם היצרות בטרמינל איליום -קרון

המקרה הגדול שלי היה ילדה בת 13 עם התקף אסמטי. מקרה שהיה די פשוט ואני מקווה בשביל מי שנבחן ביום ראשון שהיא תשאר עד אז… שאלו הרבה על אסטמה, קלסיפיקציה, בדיוק ההגדרות של כל דרגה ואיךך מטפלים בכל דרגה.

המקרים הקטנים היו זהים לכולם.

כרטיסיות- VZV, סיבוכים ומניעת המחלה.

ICPמודבר ואז הרניאציה. סיבות לכך וטיפול.

צילומים- RDS ו NEC .

בסה”כ הם לא היו נחמדים כ”כ (חוץ מדר’ טלי) ולא נתנו הרגשה טובה, אך העבירו את כולנו.

המקרה הגדול שלי היה ילדה בת 3.5 חודשים עם אירועי אפניה חוזרים. מה במבדלת? איך תטפל? לא הציקו יותר מידי

אבחנה פיזיקלית: ילדה עם הרפס לביאליס ביקשו לתאר, למה לאשפז? זיהום משני? פיזור דרמטומים בפנים…

המקרה השני ילד מצפצף- בדיקת ריאות ונוסף בדיקת טונוס.

כרטיסיות- ילד בן שנה עם אנמיה.

ילד עם פוסט סטרפ GN

הדמיות- ילד עםVT מה הטיפול צילום חזה עם פנאומו-פריקרדיום.

מקרה ראשי – חלדה עם רוטהוירוס ואנמיה – הדיון התמקד בעיקר בבדיקה הגופנית ואבחנה מבדלת של אנמיה.

מקרים קטנים היו זהים לכולם.

תמונות – צילום של הרניה דיאפרגמטית ואקג של SVT

כרטיסיות – ילדה עם שילשולים מאז שהחלה לאכול דיסה – צליאק. איך מאבחנים.

בירור ספסיס בילוד

ילד בן 14 חודשים עם דלקת ריאות שטופלה יומיים באזניל ללא הטבה.

כרטיסיות

1)ילד עם FTT ושלשולים וצפצופים, הכוונה ל CF

2) ילד בן 2 חודשים עם עין בולטת ועכורה – רטינובלסטומה

הדמיות

1) צילום דקוביטוס שמאל עם אוויר בחלל הבטן.

2) אקג קצב חדרי בערך 40 שהופך לVT. שאלו על HOCM.

מקרים קטנים :

1.ילדה עם פריחה/פצעים סביב הפה – (הרפס לאביאליס). מה הדגשים בבדיקה

(לבדוק גניטליה, פצעים בתוך הפה), סיבוכים (התייבשות בגלל חוסר הרצון

לאכול בגלל הפצעים בפה, ואנצפליטיס).

2. ילדה עם הידרוצפלוס עם V-P SHUNT

צילומים :

הרניאה דיפרגמטית

פמאומוטורקס

תמט של אונה ימנית עליונה

א.ק.ג. של ברדיקרדיה ממקור חדרי שהפך ל VF

א.ק.ג. של SVT – גורמים וטיפול.

כרטיסיות :

מנינגוקוקסמיה – אבחנה וטיפול

NEC – איך מאבחנים וטיפול

מקרה גדול :

ילדה בת 15, בריאה בדרך כלל, עם סיפור של “מחלה ויראלית” מזה שבוע, נמצאה

ללא הכרה בחדרה, נשימה ודופק במ”פ. התאוששה בדרכה לבית החולים. במיון

אירוע של פירכוסים טונים/קלוניים שנמשכו מספר שניות עם אובדן הכרה.

מציינת שמעולם לא עברה אירועים דומים (פירכוסים/אובדן הכרה).

באנמנזה- הפרטים הרוונטיים : קיבלה חיסון נגד שפעת ופנאומונקוק לפני

שבוע, ולפני חודש אחותה אובחנה כסובלת מלימפומה (NHL).

רצו שאפרט DD של אובדן הכרה ופירכוס :

את חטאי אני מזכיר (לדורות הבאים )….טעות של צעירים שעשיתי וכמעט

שילמתי עליה ביוקר : פרטתי DD שלם ע”פ VITAMIN D, בלי קשר לחולה שאני

קיבלתי. ז”א במקום להתחיל עם אירוע ואזו-וגאלי ואפילפסיה וכו’ (האבחנות

היותר סבירות), התחלתי עם זברות…..אני יודע, טעות של צעיר, תנסו

להימנע.

עוד שאלות:

איך מבדילים בין אירוע ואזו-וגאלי לאפילפסיה

מה באנמנזה מרמז (מחלה ויראלית ו”לחץ” בגלל גילוי הלימפומה באחותה, אירוע

ראשון בחיים, מרמז לואזו-וגאלי).

שני תאומים

פגים בני שלושה שבועות שהגיעו עם שילשול.

במבחן עצמו נשאלתי בעיקר על מזהמים שכיחים ואבחנה מבדלת נוספת: אלרגיה

לחלב פרה (למה לא לתת סויה – מסתבר שעושה התבגרות מינית מוקדמת) ותרופות.

שאלו גם על סיבוכים של פגים ובלי שום קשר על טיפול לדלקת גרון

פנאומוקוקלית של בן שלוש עשרה (פניצילין. כמה? גרם ליום לעשרה ימים).

בתחנות:

אחת עם הרפס כמו שכבר צויין. היה צריך לבדוק אם יש נגעים נוספים בקרקפת

ובגפיים ולחפש סימני סיבוכים כמו אנצפליטיס.

השניה עם ילדה בת שנה וחודשיים עם הידרוצפלוס, שאנט, פזילה, הפרעה

התפתחותית קשה בכל המישורים, חסרים תזונתיים והיפוטוניה מרשימה. ביקשו

לעשות בדיקה גופנית מלאה! רצו גם לדעת איזה סוגי הידרוצפלוס יש (כיוונו

ל- communicating/non comunicating).

צילומים:

פנאומטוזיס אינטסטינליס

פניאומופריטונאום

פניאומופריקרדיום

פניאומומדיאסטינום (רצו לדעת איך מבדילים ביניהם)

אק”ג של SVT ואיך מטפלים.

כרטיסיות:

פג עם NEC

ילד עם קוצר נשימה ועייפות כשהוא אוכל ואוושה סיסטולית – VSD. איך

מאבחנים, פתופיזיולוגיה וטיפול.

 

המקרה הגדול שלי – תינוקת עם (ככה”נ) אוסטאומיאליטיס לאחר מחלת חום.

בשאלה – התמקדו באבחנה המבדלת של OM מול ארטריטיס במפרק הירך או ה-SIJ,

וכיוון שהמיקום והקליניקה היו של ספק-גב-תחתון עם מעורבות עמוד שדרה

ונוירולוגיה (היא היתה היפוטונית מעט בחלק גוף תחתון) נפתח כאן DD

נוירולוגי, והדגש היה כמובן הקשר למחלת החום – גיליאן בארה וכו’. כמובן

שהם רצו לשמוע טרנזיאנט סינוביטיס (כל מחלקה והקטע שלה). רצו לשמוע על

הבדיקות שאזמין, על הדמיה (לא להזמין MRI !!! גם אם לדעתכם מגיע למישהו

חד משמעית ! כנראה שזה ממש טאבו בירושלים) ומיפוי. המון שאלות על בדיקה

פיזיקלית אורטופדית (למזלי האישי), ורבאק – לא לשכוח שקיעת דם בהר

הצופים.

מקרים קטנים – ילדה עם ריאקטיבציה של הרפס בפיזור CN-V2 (מקסילרי) –

להבדיל מאמפטיגו, ובתוך ההרפס – למה מאושפזת? האם ההרפס כאן הוא ראשוני

או ראקטיבציה?

מקרה שני, שחזר כל השבוע (תשחזרו! ותספרו/תשאלו אחד את השני את כל הפרטים

הקטנים שלא משחזרים – זה חשוב לאלה שנבחנים אח”כ- תלמדו את המקרים האלה,

כי הם לא נעלמים מהמחלקה כל כך מהר) – תינוקת עם FTT נוראי, והידרוצפלוס

עוד יותר נוראי עם VP שאנט ופגיעות נוירולוגיות קשות.

כרטיסיות (תכירו אותן, אין סיכוי שלא יחזרו): הילד בן שנה המיובש:

שלשולים, בכי ללא דמעות, מעט טכיקרדי, מרפס במתח תקין, שוקל 9 ק”ג (לא

לשכוח לשאול כמה שוקל בד”כ בשביל לדעת כמה איבד. טריוויאלי, אבל לא בלחץ

של המבחן). השאלה היא מה האבחנה ומה הטיפול המקובל. אל תתחכמו (אני

ניסיתי) – אין בכלל מה לדבר על ORS- לכו ישר לוריד עם 20 CC לק”ג (ולא

לאט), תמשיכו לדחוף עד שישתין, ורק אם הם שואלים אתכם – תתחילו לקמבן את

התוכנית נוזלים (הם לא מבקשים). שום היפונתרמי, היפרנתרמי, איזונתרמי-

כותרות כמו חסרים ומיינטננס וזהו. דרך אגב – הכרטיסיות בהר הצופים הם

כרטיסיה אחת, לא סיפור מתגלגל כמו חלק מהשיחזורים, אלא שאלה פשוטה שמחכה

לתשובה קצרה וחד משמעית.

כרטיסיה שניה – בת 12 עם IBD. התיאור הוא: בת 12 עם כאבי בטן, שלשולים

דמיים, ירידה במשקל, ו… כיבים בפה. מה יש ואיך מאבחנים. תירו את שני

הדברים (קרון כמובן, ולא UC), ויעזבו אתכם בשקט.

הדמיות (אותן הדמיות ששוחזרו מכל השבוע) – ילד בן 13 עם קצב סינוס שהופך

לVT (שלושה לידים, אל תתחכמו עם מה שנראה כמו BBB- קומפלקס QRS משונץ

בליד 3, לדעתי הם בעצמם לא יודעים מה זה). השאלה – מה הסיבות לVT. הדמיה

שנייה – אויר בחלל הבטן ב-Lt decubitus, מה הסיבות האפשריות (NEC עם

פרפורציה ואינדומטצין). הדמיה שלישית – פנאומומדיאסטינום, הדמיה רביעית –

פנאומופריקרדיום. השאלה – מה הסיבות ואיך מטפלים. בלי חתכים בעור לניקוז

אויר ברקמה רכה – רק אם יש אייר-טמפונדה צריך לנקז. אחרת נספג לבד.

מקרה גדול-

septic arthritis ברור- המפרק בקבלתו ביום שני שעבר היה נפוח אדום ורגיש, חום גבוה וסיפור של URTI יומיים קודם לכן. כרגע מגובס אחרי ניקוז מפרק ניתוחי מאחר ולא הגיב לטיפול אנטיביוטי. בבדיקה למעט אפטה בפה ויד שמאל מגובסת אפשר להתרשם רק מצרחנותו של העולל. (האבא נחמד אגב למרות שהוא לא ידע כל כך לתזמן אבני דרך התפתחותיות- בטענה שזה כבר הילד ה-7…)

בדיון על המקרה נשאלתי על חיידקים אופיינים ל SA – סטאפ, סטרפ,ה.אינפ, גונוקוק, ברוצלה, אי כולי? סלמונלה, לא יודע עד כמה הם השכיחים ביותר אבל זה מה שנשפך ממני. הם רצו לשמוע גם קינגלה. מכירים?

איך תאבחן בין זה לאוסטאומייליטיס- תנועת מפרק פסיבית, ניקור מפרק (גם ניקור עצם?) הדמיות- US- נוזל במפרק יותר בSA, צילום- הרמת פריאוסט בOM ,מיד? לא, או שכן…לא יודע, מיפוי- איזה? גאליום? תחשוב שוב -טכנציום. יופי.

אז איך תבדיל עם המיפוי? לפי המיקום. ולפי פאזת הזמן – ב OM הקליטה נשארת יותר זמן (נחלב ממני בכוח, לא ברור אם נכון)

אמ לאפטות עם ארתריטיס- בכצ’ט, לופוס, IBD..

אמ לארתריטיס- זהומי, transient sinuvitis, post infectious, RF , מחלות קולגן- לופוס, JRA, FMF, בכצ’ט, ספונדילארתרופתיות- פסוריאטי IBD אנקילוזינג ספונד. רייטר. הם הסתפקו בחלק מהאבחנות האלו, אבל בטח יש עוד

כרטיסיות-

ילד בן 3 ח עם קוצר נשימה-

חשד לRSV סיבוכים? דר, זהום משני איזה? מסתבר שהכי שכיח זה אוטיטיס מדיה. אפניאה. יש חיסון? כן,חי מוחלש. חשוב שנית- נוגדנים, נכון למי תיתן?- ילודים בסיכון- BPD פגים עד שב 32, חוסר חיסוני

ילד בן 3 עם ALL וקוצר נשימה-

חשד לPCP, איך בצלח? אינטרסטיציאלי מפושט או צלח תקין. טיפול? רספרים

תצלומים-

ילד היפוטוני עם head lag מרשים

צלח בהיפראינפלציה ותסנין מאחורי צל הלב- חשד ל CF

חזרה אחורה בזמן אל המקרים הקטנים ( שעה אחרי שכולם התחילו במקביל לקבל מקרה גדול נגשים זוג סטודנטים הנבחן במקביל כשהזוג השני מחכה ואז מתחלפים ואחכ נבחן כל אחד בתורו על שאר העניינים דלעיל)

ילד חמוד עם דאון. תתחיל לשפוך סימנים- היפרטלוריזם, מקרוגלוסיה, אוזניים נמוכות, פרק שני בזרת חסר וקו סימיאן(לא בילד זה) אצבעות קצרות, יד רחבה, אפיקנטל פולדס, משהו בקשתית, עיניים מונגולואידיות, דיסלוקציית ירך, מפרקים גמישים, VSD , הסבר מה זה AV-CANAL , אטרזית תריסריון,אלצהיימר מוקדם, היפותירואידיזם, מחלות אוטואימוניות, צליאק, לויקמיה. לא ידעתי את הכל וזה בטח לא הכל, כמה שרק אמרתי הוא רק רצה לשמוע עוד ועוד ועוד סימנים לדאון…

ילד עם אבעבועות רוח ו ALL- לתאר את הפריחה- מקולופפולרית עם וסיקולות וגלדים (שלבים שונים של הפריחה) , לספר על החיסון- חי מוחלש ממתי אפשר?, סיבוכים – זהום משני, חיידק טורף, צרבריטיס, צרבליטיס, ד”ר

ה שני הילדים שאודותיהם בני כבר כתב.

כשסיימנו עם המקרים הקטנים, נכנסנו, כל אחד בתורו, לחדר הסמינרים, שם הצגנו את המקרה הגדול. במקרה שלי:

תינוקת בת 4.5 חודשים עם קשיים בהאכלה, זיעה ומאמץ בעת אכילה וירידה במשקל + הקאות ופליטות מרובות.

רצו לשמוע את האנמנזה, רק ממצאים חיוביים בבדיקה פיזיקלית (פה היו חשובות עקומות הגדילה), ו- DD.

היה להם חשוב לשמוע שאני חושבת על מום לב בהקשר של מאמץ רב באכילה (ושמום לב כחלוני לא עושה עיכוב בגדילה, רק מום לב עם זרימה מוגברת לריאות עושה זאת); ולהעלות עוד אבחנות אפשריות (פילוריק סטנוזיס ואלרגיות היו רלוונטיות להם במיוחד ויש עוד דברים אפשריים שהיו פחות רלוונטים כאן).

הדיון על המקרה הגדול היה די ארוך ואז הגיעה שעת שליפת הכרטיסיות:

1. תינוק בן שבועיים מתקשה לאכול, מזיע ומשתנק באכילה, אבל נראה רעב. מקרה מאד דומה למקרה הגדול, אבל למרות שהצעתי- הם לא רצו שאחליף כרטיסיה.

2. תינוק בן 4 חודשים עם חום 39 מזה 24 שעות, מפרכס. רצו DD, בדיקות חיוניות וטיפול.

ולתמונות:

1. מנינגוקוקסמיה.

2. תמונה של פונדוס עם “צ’רי רד ספוט”.

1. מקרים קטנים – כנ”ל. אוסיף רק לגבי דאון: מרפסים גדולים, מרפס סגור, ולדעת להגדיר היטב AV CANAL (רמז: לא מספיק להגיד AV CANAL). בנוסף: DD של MONGOLIAN SLANT: שליש מאוכלוסיית העולם – דה….. (לא ידעתי). חיסון לאבעבועות רוח: מומלץ, על אף שלא כלול בסל. מחלה בד”כ שפירה, אבל עם מספר סיבוכים כל שנה, שיותר נפוצים מסיבוכי החיסון. (אני מקווה שזה נכון. בכל מקרה, ברנסקי מאד התרשם)

2. מקרה גדול: ילד עם ארטרלגיה , רקע RF. א”מ לארטרלגיה, קריטריונים לRF, ואיזו אוושה נפוצה ביותר – כנראה לא MS, וזה לפי פרלס, קרדיולוג ילדים. גמגמתי משהו לא ברור לגבי הרחבה של החדר שיוביל לMR? וכן: איזה עוד סיבוכים לבביים? הם איכשהו קפצו משם לDD של כאב בטן וארטריטיס. לאחר רמזים גסים – כמו “פריחה בעכוז”, נפלה לי האסימון (כן כן, הצתת פלורוסנט) ויריתי HSP לחלל החדר, שגרר חיוכי סיפוק מצוות האינקוויזיציה הנחמדה.

3. כרטיסיות: ילד בן 8, כאבי ראש, חום 39, פריחה מקולופפולרית בכפות ידיים. ותפתח האתון את פיה…….במקום להסתפק בריקצטיה, כמו שכל בר דעת היה עושה, אמרתי שאני לא יכול לשלול מנינגוקוקסמיה. (באמת הפריחה המ-פ יכולה להקדים את זו הפורפורית). מיד ד”ר עם שאלות כגון: איך מאבחנים? מה, תחכה לתרבית? LATEX AGGLUTINATION לא מדויק!! איך לוקחים משטח מהפצע? (לכל המעוניינים: לא עם מחט, אלא בגירוד קל עם סכין – אל תיבהלו, אני גם לא ידעתי) איך מטפלים? עד שפרופ’ ריחם עלי, עברנו למקרה השני – גוש בטני – ושוב : LYMPHOID MALIGNANCY.? איזה? איזה סוג של NON HODGKIN? ולא באה על סיפוקה עד שקלעתי לשלוש עם קריאת BURKITTS LOYMPHOMA נרגשת.

4. בשארית כוחותי האחרונים זיהיתי טבעות קייסר פליישר, מנינגוקוקסמיה, ופספסתי STEVEN JOHNSON בפה (אמרתי ERYTHEMA MULTIFORME לאחר יותר מדי רמזים)

5. לסיכום – לא נורא בכלל. חשוב שהDD יהיה הגיוני – לא לנסות להרשים עם זברות לא הגיוניות.

 

1. מקרה גדול- ילד בן שלושה חודשים עם זיהומים חוזרים ו FTT. הקשיבו עד סוף ההצגה. בסוף ההצגה ביקשו DD וביקשו לדון באפשרויות השונות. מאוד רצו לדעת מה הסיבה האורגנית הכי שכיחה ומה שולל או מחזק סיבות שונות.

2. כרטיסיות- סיפור על ילד בן חמש עם כאבי ראש עזים, כאבי שרירים וחום מזה שלושה ימים. בבדיקתו פריחה פורפורית בגו ובכפות ידיים ורגליים. אבחנה (ריקטציה) וטיפול (דוקסיצילין) ואם רגיש… (כלורמפניקול- לא ידעתי)

כרטיסיה נוספת עם ילד בן 3 ממוצא אשכנזי הגיע לבירור הגדלת טחול , FTT, עייפות וחולשה. מה יש לו? (גושה) למה מתעייף? (אנמיה) ואיך מאבחנים? ( לא ידעתי, נראה לי שאמרו שבודקים אסיד פוספאטאזה).

3 תמונות- גם אני קיבלתי ילד היפוטוני, שאלו מה המחלה האופיינית ביותר להיפוטוניה קיצונית החל מהלידה. (לא ידעתי, אמרו- מחלה נוירומוסקולרית- עדיין לא ידעתי, ביקשתי שימשיכו ואולי אזכר בהמשך, מצטערת אבל עדיין לא יודעת).

תמונה שניה- תמונה של עין. אמרו ילד עם הפרעות התנהגותיות, התדרדרות בלימודים ואנזימי כבד גבוהים- קייזר פליישר. שאלו איך מאבחנים (אמרתי ביופסיה. הם רצו לשמוע רמות צרולופלזמין).

מקרה גדול: ברור וDD קשיים בהאכלה – לא משהו מיוחד

שוחחנו רבות על החיסונים השונים ומה חדש בתחום, לא לשכוח גרדאסיל (HPV) ופנאומוואר (לא וקס).

 

 

בקצרה – אני קיבלתי ילדה בת שנתיים עם כאבי גב וקושי בהליכה, בפעם השלישית מזה 3 חודשים. לא היו כל סימנים בצילומים או במיפוי וללא חום אוסימני דלקת מה שהופך את המקרה להופעה אטיפית למדי של דיסקיטיס. או שלא דיסקיטיס? נבנתה אבחנה מבדלת (לא לשכוח טראומה..) ושוחחנו על ניהול של מקרה של ילד שהפסיק ללכת, אבני הדרך התפתחותיות שעברה עד כה ומתאימות לגילה והחיסונים שקיבלה. היתה התענינות בנושא “חידושים בעולם החיסונים ומגפות שפרצו לאחרונה” – שעלת, חצבת… ועוד.

לא היה משהו יוצא דופן לציון.

המקרים הקטנים כפי שתוארו.

כרטיסיות:

ילד בן 4 חודשים שהיקף הראש שלא אינו גדל – אבחנה, טיפול וכו’

ילד שתה נפט לפני 15 דקות. ניהול חירום וסכנות לטווח ארוך.

צילומים: RUL פנאומוניה,

תמונה של ילד היפוטוני מאוד , מה באבחנה המבדלת (או וורדינג הופמן אייך נשכחת, היפותירואידיזם מולד וסימנים לו ועוד…)

 

המקרה הגדול: ילד בן 10 חודשים עם aspiration pneumonia

נתנו לי להציג, שאלו איך מנהלים בשטח ילד שמשתנק מאוכל, איך עושים היימליך במבוגר ואיך בתינוק?

שאלו על אבחנה מבדלת, מחוללים של פנואומוניה מאספירציה, איך מטפלים, והאם בכלל צריך לטפל??? (זה כנראה נושא מעורר מחלוקת. שאלו אותי מה נלסון אומר ולא ידעתי ואח”כ הם התווכחו קצת בינהם)

עוד שאלות בנושא שאיפת גוף זר: מה נראה בצ”ח? איזו בדיקת הדמייה נוספת אפשר לעשות אם חושדים באספירציית גוף זר? מה הסיבוכים? מה הפתופיזיולוגיה של תמט בריאה (גימגמתי משהו שגוי)

מקרים קטנים: ילד עם דאון סינדרום (אותו הילד שנבחנו עליו אתמול ושלשום. אמא שלו לא כ”כ מרוצה מהעניין ואפשר להבין אותה), ביקשו שאבדוק אותו ואילו סימנים אחפש בבדיקה. נזפו בי שאני לא יודעת לבדוק בטן בילד…

מקרה שני – מקרה מאוד עצוב של ילד עם NF1 שמאושפז בשל ממאירות המטולוגית. רצו שנשים לב לכתמי קפה אולה, ואחר כך שאלו כמה שאלות על נוירופיברומטוזיס. לא ידעתי כלום אבל אמרו “לא נורא”…

כרטיסיות: 1. ילוד בן יומיים עם צהבת בלתי ישירה 18 מ”ג% – בירור וטיפול (לא רצו לדבר על זברות! רק מה שהכי סביר)

2. ילד בן 4 שנים עם קומה נמוכה – אבחנה מבדלת ובירור

תמונות: cherry red spot – אבחנה מבדלת וקצת שאלות על טאי זקס

ילד עם פריחה על כל הגוף כולל כפות ידיים וכולל אדמומיות בלחיים – אבחנה מבדלת

 

המקרה הגדול: ילד בן 10 חודשים עם aspiration pneumonia

נתנו לי להציג, שאלו איך מנהלים בשטח ילד שמשתנק מאוכל, איך עושים היימליך במבוגר ואיך בתינוק?

שאלו על אבחנה מבדלת, מחוללים של פנואומוניה מאספירציה, איך מטפלים, והאם בכלל צריך לטפל??? (זה כנראה נושא מעורר מחלוקת. שאלו אותי מה נלסון אומר ולא ידעתי ואח”כ הם התווכחו קצת בינהם)

עוד שאלות בנושא שאיפת גוף זר: מה נראה בצ”ח? איזו בדיקת הדמייה נוספת אפשר לעשות אם חושדים באספירציית גוף זר? מה הסיבוכים? מה הפתופיזיולוגיה של תמט בריאה (גימגמתי משהו שגוי)

מקרים קטנים: ילד עם דאון סינדרום (אותו הילד שנבחנו עליו אתמול ושלשום. אמא שלו לא כ”כ מרוצה מהעניין ואפשר להבין אותה), ביקשו שאבדוק אותו ואילו סימנים אחפש בבדיקה. נזפו בי שאני לא יודעת לבדוק בטן בילד…

מקרה שני – מקרה מאוד עצוב של ילד עם NF1 שמאושפז בשל ממאירות המטולוגית. רצו שנשים לב לכתמי קפה אולה, ואחר כך שאלו כמה שאלות על נוירופיברומטוזיס. לא ידעתי כלום אבל אמרו “לא נורא”…

כרטיסיות: 1. ילוד בן יומיים עם צהבת בלתי ישירה 18 מ”ג% – בירור וטיפול (לא רצו לדבר על זברות! רק מה שהכי סביר)

2. ילד בן 4 שנים עם קומה נמוכה – אבחנה מבדלת ובירור

תמונות: cherry red spot – אבחנה מבדלת וקצת שאלות על טאי זקס

ילד עם פריחה על כל הגוף כולל כפות ידיים וכולל אדמומיות בלחיים – אבחנה מבדלת

 

המקרה הגדול: ילדה בת שנה וארבעה חד’ עם קוצנ”ש – וסיפור אופיני מאד לברונכיוליטיס.

בקשו לדעת על טיפולים חיסון וזהו בערך.

כרטיסיות:

צהבת בילד בן חודש. לפי השאלות שלי המקרה השתלשל- צהבת ישירה/ לא ישירה וכו

ילד בן 10 עם חולשה והגדלת טחול- גושה אולי גם ספרוציטוזיס

תמונות:

cherry red spot

מנינגוקוקסמיה

מקרים קטנים: רק תוספת קלה לשלל סימני דאון- מה תראי בפרופיל? השטחה של האוקסיפוט. טוב…

ובנוסף לכך סימני איספיקת לב בילד הזה שסובל מVSD- למשל הגדלת כבד.

 

המקרה הגדול שלי היה ילד בן 3 חודשים עם תווי פנים דיסמורפיים עם FTT, והייתי צריכה להתמקד בסיבות הנוירולוגיות שיביאו את הילד להיות כזה קטן – כל מיני תסמונות (לא זוכרת. לא ידעתי), מה צריך לשאול את האמא (זיהומים ובמיוחד TORCH, תרופות בהריון, ובכלל כל מהלך ההריון חשוב, מחלות במשפחה, האם האחים/הורים קטנים וכו’), איזה בדיקות צריך לעשות (לא לשכוח בדיקות גנטיות ואנדוקריניות), איזה הדמיות (MRI עדיף על CT) ואיזה עוד בדיקות (שכחתי לציין שהתינוק שבדקתי ככל הנראה לא רואה ולא שומע, ולכן צריך בין היתר גם בדיקות ראיה ושמיעה. אותי גם שאלו איך בדיוק עושים את הבדיקות הנ”ל, אבל לא נראה לי שהם ציפו שאדע. ואכן, הם לא התאכזבו. לא היה לי מושג).

ד”ר שכנראה התרשמה שזיהיתי מהר את הילד עם הנוירופיברומטוזיס (ע”ע מקרים קטנים), שאלה אותי במה אני אחשוד ביילוד עם טחול וכבד מוגדלים, מרפס תפוח מאוד ועוד משהו בפנים ובעיניים (מחלה שלא שמעתי עליה בחיים, וכמובן שאין לי שום יכולת לשלוף ממוחי הקודח)

המקרים הקטנים –

1. נוירופיברומטוזיס 1

2. ילד עם תסמונת דאון (יש לו כבד מוגדל. גם את זה פספסתי)

כרטיסיות –

1. ירידה בשמיעה אצל ילד עם דלקות אוזניים חוזרות (סיבות לדלקות אוזניים חוזרות, למה זה נדיר במבוגרים, וכן, כן גם מנגנונים של ירידה בשמיעה)

2. ילד עם הקאות עם סיפור שמכוון לפילוריק סטנוזיס

תמונות –

1. מנינגוקוקסמיה

2. ילד רזה עם היפוטוניה ושתי רגליים מגובסות (שמחו כשאמרתי קלאב פוט דו”צ. כמובן, שלא היה לי מושג מה יכול להיות לילד בתמונה. קשור למנינגומילוצלה איכשהו)

 

כרטיסיות:

1. ילד עם כאבים בברך ובקרסול מזה כמה ימים ומסרב ללכת. DD ובדיקות ראשונית במיון.

2. ילד בן שנה עם אירועי הכחלות ואיבוד הכרה. אנמנזה DD ובדיקות מעבדה.

הדמיות:

1. פנוימופריקרדיום.

2. דימומים ברשתית.shaken baby

מקרה גדול:

אני קיבלתי ילד שאני חושב קיבלו אותו לפניי. הילד בן שנה ועשרה חודשים הגיע בגלל הקאות מזה חודשיים וFTT עם איחור התפתחותי מוטורי ובעית שמיעה כלשהי. בבחינה התמקדו בעיקר בסיבות להקות לילד בגיל זה, סוג הקאות שאני יודע, מה ה DD הכי מתאים בילד זה בדגש על האיחור ההתפתחותי ובעית השמיע. אז נכון מקרה לא קל, והם אמרו לי את זה בסוף הבחינה. הם בעצם רוצים לראות איך אפשר לנהל ילד עם בעיות כאלה, איך בונים DD הגיוני ( לא לזרוק זברות בשמיי) ואיך מתקדמים הלאה. אני התמקדתי בפרט אנמנסטי חשוב והוא שינוי סוג הפורמולה לפני תחילת ההקאות , הם אהבו את זה ורצו לשמוע איזה בדיקות אני חייב לעשות במקרה זה. סכ”ה היה מצוין

 

המקרה הגדול שלי היה ילד בן 1.5 עם septic arthritis, שנדמה לי שקיבלו גם ביום א’ (נמצא שם כבר שבוע, הוא עבר ניתוח ניקוז פתוח לפני מספר ימים וכרגע הוא כבר ממש בסדר, אז אני לא יודע אם הוא ישאר לשבוע הבא). אין הרבה מה לציין מלבד שהסיפור מאוד ברור, עם איזשהו סיפור מחלה שכלל חוסר אכילה ויריקות יומיים לפני. ההתייצגות היתה חוסר שימוש ביד, נפיחות ורגישות יחד עם חום גבוה. האבא מאוד מיומן, ונשמע כאילו הוא שמע את השאלות מספר פעמים כבר…

הם נתנו לי לקרוא את כל הקבלה ולא עצרו אותי.

הם ביקשו סיכום ורשימת בעיות (חום, ארטריטיס, אי-שימוש בגפה… מעניין מה זה…), ואיך הייתי מנהל את הילד אם היה מגיע למיון (צילום, ניקור מפרק, אולטרא-סאונד, בדיקות דם – לויקוציטוזיס, מדדי דלקת, תרביות דם), מה באבחנה מבדלת של ילד כזה (בהנחה שאני לא יודע שבניקור של המפרק היתה מוגלה…) – ספטיק ארטריטיס, OM, ריאקטיב ארטריטיס, JRA, זיהומים כמו חצבת, אחרי חיסון, היו עוד דברים, לא הכל ידעתי. אחד מהם – לויקמיה. מה תיקח אם אתה חושד ב-JRA? (ניקח ANA). שאלו עוד כמה דברים שאני לא זוכר כרגע, אבל לא התרגשו מחוסר ידע.

כרטיסיות:

א. אמא פונה אליך לאחר שמיששה גוש קשיח בילד שלה, בן ה-2.5. בנוסף כאבי בטן. איך תנהל? מה ה-DD?

(כלייה פוליצסטית, חסימת מעיים, גידול – ווילמס, נוירובלסטומה, לימפומה, טחול מוגדל, כבד מוגדל ועוד). מה תשאל ומה תבדוק? (חרבשתי שם כל מיני דברים על מצב כללי, FFT, חיסונים, זיהומים, שלשול, הקאות, צהבת, אי-ספיקת כליות, נבדוק את הגוש – איפה הוא, האם נייד/לא-נייד וכו). הם רצו הובילו אותי לל”ד גבוה כתוצאה מהפרשת קטכולאמינים ע”י נוירובלסטומה, ובדיקת הבחינה – בדיקה לקטכולאמינים [בדם? לא זוכר בדיוק]. עוד סיבה לל”ד גבוה – ווילמס טיומור שלוחץ על כלייה.

ב. ילד בן חודש עם FTT, אוושה שלא נשמעה לאחר הלידה וסימנים של אס”ק לב. איך תנהל? מה ה-DD?

מקום ראשון ב-DD, מום לבבי שגורם ל-stiff lung כמו VSD או AV CANAL. מה הסימנים לאס”ק לב (קוצר נשימה, חיוורון, כבד גדוש וכו’). למה לא שמעו את האושה קודם? כי הדוקטוס היה פתוח עדיין. לא דיברנו על זה יותר מדי (הם היו כבר עייפים).

תמונות: א. צילום חזה של פנאמוטורקס, לקח לי די זמן להגיע לזה, אבל הם לא האיצו בי ודי כיוונו.

ב. צילום רשתית שמראה דימומים. האם ניתן לראות את זה בעצמך? (כן, עם אופטלמוסקופ), מה האבחנה הראשונה שקופצת לראש? (shaken baby syndrome)

מקרים קטנים (משותפים לשאר האנשים שנבחנו היום):

א. ילדה עם קרחת, FTT בולט, וריד מרכזי ופריחה פוסטולו-וזיקולרית ע”ג הגוף והראש המתאימה לאבעבועות רוח (ALL+VZV). נתבקשתי לתאר באופן כללי את הילדה, את הפריחה, למה היא באשפוז (יש לה דיכוי חיסוני + אבעבועות רוח, במצב זה יש יותר סיבוכים). אילו סיבוכים? (אנצפליטיס, צרבלר אטקסיה, פנאומוניה, זיהום משני חיידקי). מה הטיפול? (אציקלוביר). למה היא מקבלת נוזלים (אולי היא מקיאה ולא יכולה לשתות, אולי יש לה הפרעה אלקטרוליטרית).

ב. ילד עם גוש ענק בצוואר, וטחול גדול. ידוע שנמצא במעקב המטו-אונקולוגי. מה יכול לעשות טחול גדול?( מחלה נאופלסטית, EBV, מחלת אגירה כמו גושה). נתבקשתי לבדוק טחול וכבד. טחול היה גדול, כבד לדעתי תקין [כנראה שבאמת תקין, אך לא נאמר לי במפורש]. הוצעו לי בדיקות מעבדה שהראו אנמיה – DD לאנמיה, בחולה הזה (סקווסטרציה).

לסיכום, היה מבחן יחסית קל עם צוות יוצא דופן בנחמדותו, הלוואי על כולנו ככה בכירורגיה.

*בוחנים ממש נחמדים, לא ממש זוכרת שמות…

מקרה גדול:

ילדה עם טראומה ליד העין שגרמה לה פריאורביטל צלוליטיס. א”מ אורביטל צלוליטיס, סיבוכים נורולוגיים. מה הטיפול ואיזו אנטיביוטיקה לתת…

סבבים: – ילד עם לימפאדניטיס וטחול מוגדל – א”מ…

ילדה אבעבועות רוח ולוקמיה בבידוד – מה הסיבוכים, מה הטיפול, את מי שמים בבידוד…

מקרים קטנים: – ילד עם חולשה, חוסר תאבון וכאבים ברגליים (מחלת מעי דלקתית, גוש ורצו לשמוע לוקמיה)

– ילד עם חום, כאבי ראש ופריחה בידיים (ריקציה ומנינגוקוסמיה – איך מזהים) האם יש מנינגוקוקסיה בלי מנניגיטיס – יש, איזו פרוגנוזה טובה יותר – עם מנניגיטיס.

תמונות: אפידורל המטומה

פנאומופריטונאום – למה? פרפורציה.

מקרה גדול – בת 5 חודשים עם דאון, מומי לב (טטרלוגיה לא אופיינית), בעברה FTT, כעת דלקת ריאות. רצו לדעת על דאון, על מומי לב (מה תראי באקג?) איזה בדיקות דם , מתי לנתח.

מקרה קטן בן22 חודשים, עם כמה מפתיע- דאון… ממצאים – טיפוסי לדאון, רגל 1 קרה עם דופק מוחלש. רצו לשמוע סימנים לדאון….

בן 5 עם כבד וטחול מוגדלים, שתן דמי- רק לבדוק , לציין ממצאים ולדבר על אי ספיקת כבד.

כרטיסיות: בן שנתיים באופן פתאומי משתעל ומכחיל (גוף זר, קרופ)

בת 10 טלסמיה אינטרמדיה , חום נמוך, שיעול, אנמיה של 7.5 ספירה של 70000 בקולטר (מה זה קולטר?) מה מזהם אותה, איך לטפל

הדמיות – ילד עם פטכיות (רצו לשמוע טיפול לפני פינוי לבית חולים)

והשוס – פניאמופריקרדיום (אני אמרתי בהתחלה פניאמומדיאסטינום) אבל הם אמרו לי לחשוב שוב…

מקרה גדול-ילדה בת שנתיים עם נפיחות וכאבים בקרסול השמאלי בנוסף חום סיסטמי.רצו לשמוע אבחנה מבדלת ,פתוגנים של SA ו-OM ,קריטריונים לRF וניהול של המקרה.

מקרה קטן:ילד בן 5 עם הפטוספנומגלי,פני בובה,מוזן על ידי TPN ,צלקות ניתוחיות ע”פ הבטן.GROSS HEMATURIA .נתבקשתי לבדוק את הבטן ,סיבות להגדלת טחול וכבד ומדוע יש צבע אדום לשתן בילד זה(היפרספלניזם בין השאר).

מקרה קטן:ילד עם תסמונת דאון בן שנתיים.אוושה בולטת דפקים מוחלשים ברגל ימין (איאטרוגני מצנתור)וסינדקטילי באצבעות הרגליים.

כרטיסיות:ילד בן 3 חודשים עם חום בלבד .ניהול של OCCULT BACTEREMIA .ילדה בת 7 שנים טכיפנאה וחום אבחנה מבדלת.

תמונות:שפתיים אדומות ולשון תות-קוואסקי על סימניו השונים וSCARLET FEVER בא”מ.TENSION PNEUMOTHORAX עם דחיקת מדיאסטינום ..

גם לי היה הכבוד להבחן עם רחל ועידו.

המקרה הגדול היה פריאורביטל צלוליטיס, רצו אבחנה מבדלת, סיבוכים (סינוסיטיס אטמואידלי, אבסס במח, סינוס ואן טרומבוסיס) איך מבדילים בין אורביל לפריאורביטל מזהמים שכיחים וטיפול (דור ראשון מספיק טוב אם יש זיהומולוג בחדר).

המקרים הקטנים כמו של עידו לעיל

תמונות: ARDS (ילד גדול) ופריחה שכוללת כפות ידיים ולחי (חצבת, פרבו, ריקציה, סיפיליס ושות’)

כרטיסיות: ילד בן 2.5 שנים עם חום כאב בטן וגוש בבטן מתחת לטבור – מה ה- DD

ילד בן 14 שנים עם כאב בירך ונפיחות מה ה- DD

מקרים קטנים

• ילד בן 10 המקבל סטרואידים כטיפול לסינדרום נפרוטי. תאר את הממצאים

בבדיקה, מה תצפה לראות בבדיקות שונות לאחר טיפול בסטרואידים לאורך זמן.

תאר את סינדרום קושינג בילדים.

• תינוק בן 7 חודשים עם RSV ברונכיוליטיס. בדיקת מערכת הנשימה (נצפו

רטרקציות בין צלעיות!), אבחנה מבדלת של צפצופים ואקספיריום מוארך.

כרטיסיות

• ילד עם תיאור קליני של התקפי absence. כיצד תתקדם באבחנה, ומהו הטיפול המומלץ.

• ילד עם הופעה של אטקסיה וסימני ICP מוגבר: אבחנה מבדלת. כיצד תתקדם

באבחנה. מהו הטיפול.

תמונות

• משטח דם עם תאי מטרה – תלסמיה

• תצלום רנטגן המראה double bubble – אטרזיה של התריסריון

מקרה גדול: ילד בן 11 וחצי עם FMF (כולל היסטוריה משפחתית של FMF, TOF

ולוקמיה) ומצב סוציאלי בעייתי.

ב-DD רצו FMF, PAUCIARTRICULAR JRA וספונדילוארתרופטיות. מה ירמז על כל

אחת מהאבחנות, איזה בדיקות ותוצאות אופייניות לכל אחת מהאבחנות. היו

מרוצים במיוחד מלבדוק משטח דם ובסימן שאלה גם משטח מח עצם על מנת לשלול

לוקמיה (בגלל ההיסטוריה המשפחתית וההסתמנות הלא כל כך טיפוסית של המקרה

הספציפי הזה).

מקרים קטנים:

בן 7 חודשים עם ברונכיוליטיס

בן 10 עם מראה קושינגואידי בגלל טיפול בסטרואידים ע”ר תסמונת נפרוטית

כרטיסיות:

אוסטאומייליטיס בגילאים 1-24 חודשים: מחוללים, קביעת האבחנה, טיפול. (לא

ויתרו עד ששמעו קינגלה קינגאי, מיפוי טכנציום ופסאודומונס בפציעה מגוף

זר).

NEC – באיזה תינוקות נראה, מה ההסתמנות הקלינית, הדמייה פתוגנומונית, סיבוכים

תמונות:

AV BLOCK מדרגה שניה 1:1

מנינגוקוקסמיה

 

קיבלנו את החולים שלנו רק ב9:00. כולנו התפצלנו לקבל חולים “למקרה הגדול” אח”כ התחלקנו לארבע תחנות- 3 מקרים קטנים (זהים לשלושתנו) ותחנה עם תמונות ושאלות תיאורטיות (“כרטיסיות”). לכל אחד היו בערך 4 הדמיות ו2 כרטיסיות.

כשכולם סיימו נכנסו כל אחד בתורו להצגת המקרה הגדול .

המקרים הגדולים (3 מתוך 4):

1. ילדה בת 3.5 עם תסמונת דאון ודלקות ריאה חוזרת.

2. periorbital cellulitis.

3. מונוארטריטיס בקרסול.

4. ?

מקרים קטנים:

1. בדיקת תינוק בן 3 שבועות באי שקט.

2. ילדה בת 3 עם התקף אסטמה

3. facial cellulitis עםהפרעה התפתחותית. רצו לראות אנמנזה מלאה ובדיקה ודיון על אבחנה ואבחנה מבדלת. דיברו על מעורבות facial nerve, periorbital / orbital cellulitis ועל התפתחות.

הדמיות:

1. הרניה דיאפרגמתית.

2. US של IVH

3. כף יד עם רככת

4. tension pneumothorax

כרטיסיות:

1. ילד בן 2 שמסרב ללכת.אבחנה מבדלת.

2. המטוריה אחרי זיהום בגרון. מה פרוגנוזה? האם צריך לאשפז? מה הטיפול ?

3. ברך נפוחה, אדומה וחום ססטמי.

4. בת 10 חודשים עם תיאור של סטרידור וcroup. שאלו על אבחנה מבדלת ועל אפיגלוטיטיס (כיצד למנוע)

5. ילד בן 4 חודשים עם הקאות חוזרות.

*** כל הכרטיסיות וההדמיות היו משוחזרות… אף לא מקרה חדש אחד…

המקרה הגדול הרביעי היה : בן שבועיים עם חום

עוד כרטיסיות

1. ילד בן שנתיים עם דלקות ריאה חוזרות

2. בת שנה עם premature thelarche

המקרה העיקרי שאני קיבלתי היה תינוק בן שבועיים שירד 1 ק”ג במשקל מאז הלידה. לחלק את הגורמים ל:

1. “לא נכנס מספיק”

2. צריכה מטבולית גבוהה

3. יוצא יותר מידי

והפרוט של כל אחד. בנוסף נשאלתי על תסמונת האכלה מהירה בנערה אנורקסית ( על מה צריך להשגיח וכדומה).

הדיון גם נסחף לדלקת בדרכי השתן ועל כך שכל ילוד עם UTI צריך לעבור ברור – גם בנות עם ציסטיטיס. נשאלתי גם על ההדמיות – US, ציסטוגרפיה ומיפוי.

במקרים הקטנים היו:

1. ילדה בת שנתיים עם דלקת ריאות – התבקשנו לעשות בדיקה פיזיקלית של הריאות ( בלי לגעת בילדה)

2. ילדה בת שנה וקצת עם צלוליטיס בפנים, כנראה פריאורביטל – רק שהצלוליטיס כבר חלף והיה צורך לדמיין…

הכרטיסיות:

1. תינוק בן מספר חודשים עם נפיחות דו”צ של העפעפים

2. תינוק בן שבועיים עם פרכוס טוני קלוני

3. ילד בן 7 בעל קומה נמוכה

הדמיות:

1. US של המוח המדגים דימום תוך מוחי

2. משטח דם של אנמיה בשל חוסר ברזל

3. צילום חזה עם פנאומוטוראקס

 

המקרה העיקרי שקיבלתי היה ילדה בת 20 יום עם UTI . קיבלתי שני מקרים של בדיקה פזיקלית

1- ילדה בת שנתיים עם קוצר נשימה ,התבקשתי מהתסכלות להגיד את הסימנים של קוצר נשימה. לבדוק אותה ולהגיד את ה DD לילדה עם תמונה חסימתית. ואיך מבדילים בניהן.

2- ילדה אחרת עם איזור בצקתית בפנים DD בין אורביטל לפריאורביטל מה אטיולוגיה , חיידקים וסימנים בבדיקה פזיקלית .

מקרה הכרטסיות:

1- ילד בן 12 נמוך לגילו מה הגישה ! אנמנזה מלאה בדיקה ואיזה בדיקות נוספות לשלוח

2- ילד עם תמונה של פנימוניה עם סטורציה 85% , מה החיידקים איזה טיפול ? מה הסיבוכים …?

3- ילד בן 4 חודשים עם הקאות ! מה DD , מה DD של הקאות מרתיות , איך מתקדמים ..?

תמונות:

1- tension pneuthorax

2- IVH ultrasound of head

3-bockdalek

מקרה הגדול

הצגתי את החולה עם חום ואי שקט שאלו איך מתקדמים ? מה הבירור השלם ? שאלו על LP למה שולחים ואיזה בדיקות נוספות ? מה הסיבוכים של UTI ? מתי נותנים טיפול מונע ? ועוד מלא שאלות אחרות

הבחינה התחילה קצת באיחור, קבלנו את החולים שלנו בערך ב-8:30 והיתה לנו בערך 3/4 שעה איתם.

המקרים הגדולים:

1.תינוק בן שבועיים שלא עולה במשקל.

2. בן 11 עם כאבים בדגל וחוסר דריכה.

3. בן 10 חודשים עם שלשול של 3 שבועות, קונגוקטיביטיס, חום גבוה ודלקת ריאות (אדנו)

4.גסטרואנטריטיס בבת שנה ושבעה חודשים. (שאלו על אינדיקציות לאנטיביוטיקה:גיל מתחת ל3 חודשים, סלמונלה טיפי ובקטרמיה. שאלו אם קריאטינין של 0.9 זה מתאים לגיל-לא, זה גבוה)

המקרים הקטנים (זהים לכולנו):

1. ילד עם הידרוצפלוס, VP shunt (שצריך היה למצוא ולזהות) וגסטרוסטומיה. אמרו לנו שיש לו esophageal atresia ו- choanal atresia ושאלו על DD של הידרוצפלוס ואיזו תסמונת זו יכולה להיות (CHARGE’, אבל לא התעקשו על שם התסמונת).

2. ילד עם תנועות של כוריאה, ומום לב- hypoplastic right heart- שאלו על הניתוחים לתיקון (כולל שמות) ובקשו בדיקת ריאות (רצו לראות שאנחנו גם מנקשים)

כרטיסיות:

1.בת 8 עם כוריאה וירידה בריכוז.

2. בן 7 שהפסיק לדרוך באופן פתאומי.

3. מנינגיטיס ודיפלוקוק גרם שלילי- אבחנה וטיפול

4.ילוד לאם סכרתית עם קוצר נשימה.

5.פריחה בידיים ורגליים (לא כפות), לימפאדנופתיה וקונגוקטיביטיס (היה חשוב לציין קוואסקי)

6.בן 7 עם שיעול לילי ולאחר מאמץ

7.בת 7 חד’ עם הקאות ושלשולים בפברואר (הכי נפוץ-רוטה).

8.בת שנתיים עם אנמיה המוליטית ולאחר כריתה טחול (הכי נפוץ- ספרוציטוזיס ובכלל ה-DD של אנמיה המוליטית)

תמונות:

1. משטח דם של חסר בברזל (ו-DD של אנמיה מיקרוציטית)

2.כף יד של חסר ב-Vit D

3. הרניה דיפרגמטית (Bochdalek)

4. פנאומטורקס tension.

בת 8 עם כוריאה וירידה בריכוז? RF וילסון

מה זה?

מום לב- hypoplastic right heart- שאלו על הניתוחים לתיקון (כולל שמות)?!!!!?!!!

ומה זה?

לגבי שמות הניתוחים- הוא התכוון ל-blalock-taussig shunt (חיבור הסובקלביאן לעורק הריאה) ואח”כ glenn ו- fontan (חיבור ה-SVC בשלב ראשון לright PA ואח”כ הIVC או העליה הימנית ל- PA). הוא לא התעקש על השמות. יותר חשוב לדעת מה בערך עושים בניתוחים הללו.

לגבי הילדה עם הכוריאה- עניתי RF (ואז נשאלתי על הקרטריונים ל-RF), ואז הוא רצה לדעת עוד מה ב-DD. דווקא לא אמרתי ווילסון והוא לא כיוון אותי לזה (למרות שנראה לי שזה נכון) אבל הוא רצה לשמוע גידולים בגומה האחורית שפוגעים בצרבלום ולכן עושים אטקסיה.

354:

ווילסון – אוטוזומלי רצסיבי. מוח/כבד/עיניים. הצטברות נחושת בכבד, כליות, מוח.

כבד מוגדל, הפטיטיס, כשל כבד פולמיננטי,

בנשים יותר צורה פולמיננטית.

בצעירים יותר – מעורבות יותר של כבד.

אחרי גיל 20 שנה – יותר תלונות נוירולוגיות. = טבעת קייזר פליישר (תמיד במעורבות נוירולוגית).- פתוגנמוני.

אנמיה המוליטית קומבס שלילי – יכולה להיות סימן ראשוני.

פנקוני סינדרום. ארטריטיס, קרדיומיופתיה, היפופרהתירואידיזם (אנדוקרינופתיות).

אבחנה: צרולופלסמין בסרום נמוך (עולה בזמן דלקת, הריון, גלולות) – בדיקת סקר הכי טובה.

נחושת גבוהה, הפרשת נחושת בשתן מוגברת. מתן פניצילאמין ומעקב בשתן (מעל 1200-2000).

ביופסיית כבד + מדידת נחושת. (מעל 250).

לבדוק בני משפחה סקר – ביופסיית כבד.

טיפול:

הגבלת נחושת בכלכלה.

דיפניצילאמין. (ב 10-50% מחמיר מצב נוירולוגי, בתחילת מתן). ת”ל פניצילאמין: היפרסנסיטיביות (SLE, goodpasture, פולימיוציטיס). חוסר אבץ, אפלסטיק אנמיה, נפרוזיס. ירידת B6.

למי שלא סובל דיפניצילאמין – נותנים טריאן. – פחות הדרדרות נוירולוגיות (עושה ל לויקופניה, טרומבוציט ופניה, עליית טרנסאמינזות)

אבץ (מניעת ספיגת נחושת) – מתחרה עם נחושת.

השתלת כבד.

355: הפטיטיס ויראלי

HGV ו TTV – עושים קואינפרציה עם וירוסי כבד אחרים (המוכרים…).

כרוניות: B-C-D

HBV/TTV – היחידים דנ”א.

צהבת mixed או ישירה. בילוד צהבת מ ECOLI או ליסטריה, וירוסים, מחלות מטבוליות או אנטומיות. בגיל מאוחר יותר – סימה ע”י אבנים, PSC, פגיעה לבלבית. הפטיטיס א”א, קוואסאקי, בעיות אימיוניות. ממאירויות, טוקסינים, תרופות, מטבוליות (ווילסון/CF). זיהומי.

בילודים יש giant cells.

בילירובין משתפר מהר יותר מטרנסאמינזות. אם יש ירידה חדה (בעיקר אם עלייה בבילירובין ו PTT) – מלמד על פגיעה מאסיבית.

המרקר הכי חשוב לפגיעה כבדית היא פעילות סינטטית: אלבומין, תיפקודי קרישה, גלוקוז, (חמצת לקטית, אמוניה?). – כשל כזה דורש הפנייה להשתלה.

הפטיטיס A: הכי שכיח מבין הוירוסים של הפטיטיס.

אחראי לרוב הצורות האקוטיות. פומיננטי נדיר, במבוגרים. 30-40% עדות לזיהום קודם (בארה”ב). העברה פאקו-אוראלית. נדיר ממוצרי דם. לא גורם לסיבוכי הריון או מחלה בילוד. אינקובציה 3 שבועות.

סימפטומים: במבוגרים, כשיש מחלת כבד בסיסית, כשל חיסוני. קריוגלובולינמיה…

אבחנה: אנטי HAV מסוג IGM (4-6 חודשים). IGG (לאחר 8 שבועות) = נותן חיסון לטווח ארוך.

סיבוכים: כשל כבדי חריף, prolonged cholestatic syndrome – גרד, בעיית ספיגת שומן. ללא בעיות סינטטיות של הכבד.

חיסון עדיף על פני IVIG למי שעומד להיחשף. 2 חיסונים בילדות.

מתן IVIG לפני טיול למקום אנדמי (פרה חשיפה) – מעל גיל שנתיים לפני חשיפה.

במקרה של מגע עם חולה, בכל גיל: אם נשאית ל HAV, בגן בזמן התפרצות, בבי”ח בזמן התפרצות, קיוםיחס”מ עם חולה בHAV – נותנים IG.

HCV –

50% הופכים לנשאים. סרולוגיה יכולה לאחר ב 3 חודשים. רנ”א. במבוגרים – המחלה השכיחה ביותר המובילה לדלקת כרונית (בילדים זה HBV).

העברה – סמים, דם, יחס”מ, תעסוקתית.

פרינטאלית (בילדים הכי שכיח!) – הדבקה רק ב 5%!!!. HIV ווירמיה גבוהה מעלים את הסיכוי להעברה מהאם לילד ל 20%.

כרוני. אי ספיקה חריפה נדירה.

6-19% מהילדים יחלימו. נשאים כרונים יהיו שקטים עד שיהפכו לחולים.

סיבוכים: פיברוזיס כבדי איטי. ב 25% – שחמת ואי ספיקה כבדית. קרצינומה הפטוצלולרית – תוך 25 שנה.

נשאות כרונית של HCV עם וסקוליטיס כלי דם קטנים, צרבריטיס, MPGN, סינדרום נפרוטי, אנטי SM, ANA, תירואיד (בעיקר במבוגרים).

אנטי HCV: יכול להיות false positive עד 50-60% במי שלא סביר שידבק.

ויש false negative גבוה מהרבה זמן מההדבקה.

הנוגדנים לא מקנים אימיוניות!

הבדיקה הכי יעילה – PCR! יעיל במיוחד בזיהום פרינטאלי, וחולים עם היפוגמאגלובולינמיה וכשל חיסוני. מאוד רגיש!.

אם נולד לאם נשאית – צריך לקחת PCR בלידה ובגיל שנה

טיפול: ניטור קבוע, אינטרפרון אלפה 2 B או ריבוורין. יש לחסן ל HAV ו HBV. אין יעילות ב IVIG. מעקב אחרי רמיסייה. רוב הילדים יגיעו למצב כרוני.

הפטיטיס אוטואימונית:

עליה בטרנסאמינזות + נוגדנים א”א + היפרגמאגלובולינמיה.

כרוניות 3-6 חודשים מחלת כבד או מחלת כבד חמורה או סטיגמטה בבדיקה פיזיקלית המכוונת.

מגיב לאימונוסופרסיה. בהפטוציטים.

פתולוגיה: יכולה להיות שחמת בזמן האבחנה.

קלינית: אסימפטומטי ועד מחלה פולמיננטית. ב 25-30% ידמה מחלה ויראלית. ברוב המקרים מהלך איטי, שינוי התנהגות, עייפות, אנורקסיה, אמנוראה. ארטריטיס, וסקולייס, תירואידיטיס, אנמיה קומבס +, פריחה. שחמת. בשלב הראשון – צהבת קלה עד בינונית, טלנגיאקטזיה. כבד יכול להיות רגיש ומוגדל, או לא מורגש (בצירוזיס). טחול יכול להיות גדול.

במעבדה: באסימפטומטית, טרנסאמינזות 100-300. מעל 1000 זה סימפטומטי, עם בילירובין ישיר גבוה.

עליה קלה /נורמלי באנזימים כולסטטים. היפרגמהגלובולינמיה ברוב החולים.

נוגדנים: anti smooth, ANA, אנטי מיטוכונדדריאלי. 50% מהחולים בגיל 10-20 שנה.

אנטי LKM בצורה של צעירים יותר 2-14 שנים.

20% ללא נוגדנים בהופעה הראשונית.

אבחנה: קליניקה – נקבה עם עליה בטרנסאמינזות, GGT תקין או מעט מוגבר. לא ALKP, וכן עליה בגמהגלובולינים. נוגדנים. ממצאים היסטולוגים אופייניים (ביופסיית כבד).

טיפול: פרדניזון +/- אזטיאופרין ו 6MP. אורסוליט (בעלייה בבילירובין). טיפול בסטרואידים מתחילים להפחית כאשר הרמות של טרנסאמינזות פי 2 מהנורמה. מי שתלוי בסטרואידים – נותנים אזטיאופרין.

ביופסייה לצורך מעקב. כשיש רזולוציה של ביופסייה, אפשר להפסיק סטרואידים, אך יש שיעור חזרה גבוה.

פרוגנוזה: תגובה ראשונית יותר מ 75% רמיסייה מידית (במעבדה) תוך 1-3 חודשים. לאלבומין ו PT 3—9 חודשים לחזור לתקין. בזמן ירידה בטיפול תרופתי, 50% עושים relapse. הרבה צריכים להישאר במינון נמוך של פרדניזון. השתלת כבד ב ESLD. המחלה יכולה לחזור בשתל.

הפטיטיס כרונית:

וירוסים, תרופות, מטבוליות. פקטור לא ידוע. 15-20% באסוציאציה עם HBV. (-+ עם D). 90% מ HBV ו 50% מ HCV יהפכו לכרוניים בזיהום לאחר שנה.

ברוב המקרים לא ידועה הסיבה להפטיטיס.

יש בהרבה מהמקרים מעורבות מולטי סיסטמית + סימנים של א”א.

פולמיננטי:

B+D בעלי סיכון מוגבר למחלה פולמיננטי.

A1 antitrypsin – כולסטזיס כבדי או צרוזיס בשלב מאוחר יותר. מגן על הריאות מפני נוטרופיל אלסטאז. הגן התקין PIZZ, החולה PIMM. השתלת כבד מרפאת. הופעה: 10% פתחים מחלה כבדית משמעותית עד עשור רביעי. אוטוזומלי רצסיבי.

בביופסיה PAS positive diastase resistant globules.

אלג’יל – (פרק 353) – הכי נפוץ מבין מחלות חסר דרכי מרה תוך כבדיות. בביופסיה בשלב מוקדם בחיים – תהליך דלקתי של דרכי מרה, בהמשך יש ירידה בכמות ובקוטר של דרכי מרה.

קלינית: פנים אופינית, מצח רחב, אף ארוך וישר, מנדיבולה לא מפותחת. עיניים מרוחקות. Posterior embriotoxon. לב – PPS או TOF. חוליות פרפר, כליות – tubulointeestitial nephropathy, איחור התפתחותי, פגיעה בספרמטוגנזה. ללא פיגור שיכלי. פרוגנוזה טובה. סיבוכים נוירולוגים בגלל חוסר ויטמין E.

הגן JAG1.

ביליארי אטרזיה –

חסימת דרכי מרה חוץ כבדיות. חסימה של איזורים דיסטלים, ואז רוב האקסטרה הפטים תקינים, ניתן לניתוח מוצלח. הצורה השכיחה יותר היא היצרות של כל איזור מעל הפורטה הפטיס (85%). דורש קאסאי. 85-90% מהלך פוסטנטאלי. המהלך העוברי בא עם פוליספלניה.

שכיחות אלגי’ל 1:50000-75000, אטרזיה 1:10000-15000, נאונטל הפטיטיס 1:5000-10000(משפחתי).

הפטיטיס נאונטלי יותר שכיח בפגים, ו SGA.

חולים עם צואה אכולית = יותר מתאים לביליארי אטרזיה. (אך יש זאת בגם ב severe neonatal hepatitis).

חולה עם צואה עם פיגמנט קבוע, וכן נוכחות של מרה באינטובציה דאודנלית שוללת גם אטרזיה.

אבחנה: סונר. Triangular cord sign = מסה פיברוטית אקוגנית. מיפוי כבד עם טקנציות (לאחר פנוברביטל) – יש קליטה תקינה, אך אין הפרשה.

ביופסיה – הצעד החשוב ביותר. רואים פרוליפרציה של דרכי מרה עם בצקת ופיברוזיס. ארכיטקטורת כבד תקינה. (בהפטיטיס נאונטלית יש גם הרס של הארכיטקטורה).

טיפול:

קריגלר נאג’אר 1 לא מגיב לפנוברביטל (2 מגיב, וזהו הטיפול בו).

נאונטולוגיה:

האפקט הטוקסי של בילירובין לא ישיר עולה ע”י פקטורים אשר מפחיתים בילירובין בסירקולציה (מעבירים אותו לרקמות): היפופרוטאינמיה, סולפהזוקסזול, חמצת, עליה ב FFA משני להיפוגליקמיה, רעב, היפותרמה, תה צמחים. = גורמם לסטרס.

דרמטיטיס הרפטיפורמית = פתוגנמוני לצליאק

עצירות בילוד:

אטרזיית מעי, סטריקטורות, סטנוזיס, היצרות, הירשפרונג, milk bolus obstruction, מקוניום אילאוס, מקוניום פלאג.VLBW ׁ(20% לא מעבירים ב 24 שעות ראשונות).

עצירות לאחר גיל חודש:

אגנגליוניק מגהקולון, היפותירואידיזם, סטריקטורות, NEC, סטנוזיס אנאלי, ילד שיונק – מעביר יציאות כל יומיים.

 

מיקרים גדולים:

1) תינוק עם FTT וגסטרואנטריטיס

2)תינוק עם חום, קוצ”נ, אפאתי כשברקע FTT טרכיאומלציה, היפוטוניה, ומאקרוצפלי. שאלו איזה מחלות אגירה עושות מאקרוצפלי ולא הסתפקו בטאי זקס…

כרטיסיות:

1)ילדה עם הפרעות בלימודים ואנמיה מיקרוציטית. כנראה כיוונו לחוסר ברזל

2)תינוק עם שבר בפמור- התעללות, חסר ויטמין D , אוסטאוגנזיס אימפרפקטה…

3)ילד עם נפיחות בברך ובקרסול- זה היה מיגרטורי ארטריטיס ו RF. רצו שאגיד שאעשה אקג וצל”ח.

4) ילד שירד לאחרונה במשקל, עם כאבי בטן וירידה בהכרה, נותן שתן. הכוונה היתה DKA.

מקרים קטנים:

1)תינוקת סינדרומטית עם חיך ושפה שסועים, אזנים נמוכות, פיגור בגדילה, וגסטרוסטום.

2)פריאורביטל צלוליטיס, רצו אבחנה מבדלת מעבר לאורביטל צלוליטיס וכן מזהמים וטיפול.

הדמיות:

1)פקטוס אקסקווטום.שאלו אם זה פתולוגי (לא, בעיקר קוסמטי) ובאיזה סינדרום זה מופיע

2)משטח של ALL

3) צל”ח פוסט סטרנוטומי עם הצללה בריאה ימין, ונוזל בזווית הקוסטופרנית.

4)הרפס זוסטר שלא נראה כמו הרפס זוסטר

 

צוות חביב ונחמד שאינני זוכר את שמותיהם מלבד טבצ’ניק (ואולי גם זו טעות), השני משהו דומה לשווימר והשלישי מעין כרם שם דומה לגלורדני (ממש בלק אווט…).

אני מקווה שבהמשך יעודכן.

שלב ראשון פוזרנו לקבלת מקרה גדול, קיבלתי ילד בן שנה וחצי שמסרב לדרוך על הרגל עם סיפור של חבלה לפני כשבוע וחום.

אח”כ עשינו שני מקרים קטנים, האחד ילדה בת 5 עם פריחה פלפבל פורפורה על הגפיים והיה ארתריטיס – HSP.

מקרה קטן נוסף אוטיטיס אקסטרנה, מסטוידיטיס.

לאחר מכן דנו עם כל אחד במקרה הגדול, 2 שקפים וכרטיסיות. הראו לי שקפים של פורפורה פולמיננס של מנינגוקוקסמיה, וצלוליטיס פרי/אורביטל.

בכרטיסיות ילד שנפל מגובה 2 מטר – ניהול המקרה,

תינוק בן חודש עם שיעול וארועי הכחלות, צל”ח תקין ולויקוציטוזיס ולימפוציטוזיס !!! רב, כיוונו לפרטוזיס.

1. בקשר לניהול הילד הנופל, לא ברור לי מה הם רצו כל כך אבל אני שמחתי לנהל את המקרה כמקרה טראומה, לאחר שנגמרו לי האותיות הדמית CT ראש ללא חומר ניגוד לשלול דימום או סיבות אחרות לעלית לחץ תוך גולגולתי. שכחתי לציין שאמרו שהיה איבוד הכרה לזמן קצר והקאה. אח”כ הם שאלו אותי רבות באשר לשחרור של הילד, ואילו אני התעקשתי על הצורך להשאיר בהשגחה ונראה לי שהם היו מרוצים מהתעקשות זו.

תיקון קטן: האוטיטיס אקסטרנה רק הועלה בדיון, לילדה היה מסטוידיטיס (כפי שגם כתבו האחרים).

אני קיבלתי ילד בן שנה עם שלשול 3 שבועות שמגרד את התחתית של עקומות הגדילה.

בתמונות- אימפטיגו ואבעבועות רוח.

כרטיסיות- פוסטסטרפ גלומרולונפריטיס: גורמים, מנגנון, אמצעי אבחנה נוגדנים ומעבדה, קליניקה, טיפול ופרוגנוזה. וסיפור על ילד שמטרתו היתה לדון ב- C/I לחיסון DTP.

המקרים הקטנים כמובן אותו דבר.

המקרה הגדול היה ילד עם breath holding spells וסיפר נוסף של היפוטוניה וכיחלון. דרך המקרה רצו לדיין אבחנה מבדלת של חום ופירכוסים, סוגים של פרכוסים. גם ציפו שאדע צורות שונות של עצירת נשימה רצונית/ בעיות וונטילציה עם כיחלון.

מקרים קטנים: HSP קלאסי, ומסטואידיטיס. צריך לדעת גם OAM ודרך זה הם הגיעו לסיבוך של מסטואידיטיס.

כרטיסיות: סיפור של תינוקות בת 10 חודשים עם שלשול דמי ודהידרציה. בשתן חלבון ודם גבוהים. כיוונו ל- HUS. כרטיסיה על CF (פתוגנזה, הסתמנות קלינית, אבחנה)

תמונות: erythem multiforme- לדעת היטב, כולל מנגנונים.

erythema nodosum- משום מה כל האבחנה המבדלת שסיפקתי להם לא הניחה את דעתם, והם התעקשו שזה בגלל RF (מה שלי ידוע כמופיע עם erythema marginatum). אבל לך תתווכח עם בוחנים…

נתנו לנו כשעה לקבל את הילד למקרה הגדול, אני קיבלתי ילד בן 1.2 עם קוצר נשימה ודום נשימה בשינה,וגם FTT, נשאלתי על קרופ, סטרידור טרכאומלציה ולרינגומלציה ומה הקשר ל FTT, כמו כן סיבות ל OSA וכיצד להמשיך בירור וטיפול.

לאחר המקרים הקטנים (שהיו ראשונים) ניתן לנו עוד זמן רב לסדר את הקבלה.

בתמונות NEC – היכן רואים אוויר בדקוביטוס, אריתמה מולטיפורמה ו- סטיבן ג’ונסון.

בכרטיסיות – תיאור של HUS (אנמיה, גלומרולונפריטיס אחרי סיפור של גסטרואנטריטיס) וילד עם לימפאנופאתיה צווארית (לא לשכוח CAT SCRATCH).

כפי שנכתב בשני המקרים הקטנים היו HSP ואוטיטיס מדיה שהסתבכה למסטואידיטיס. מבקשים מעט D/D ,מה המחוללים השכיחים וטיפול. 

המקרה הגדול: נער בן 15 שמגיע עם סיפור של לתרגיה, ישנוניות ואפטיה. כשבוע טרם אשפוזו אובחן עם דלקת ריאות באונה שמאלית תחתונה. חום עד 39.שיעול ליחתי. הקאות בחודש האחרון (3-4).טופל ברוליד (עקב רגישות למוקסיפן) עם הטבה בתום הטיפול אולם כעת שוב החמרה והדרדרות במצבו כפי שתוארה לעיל.

ברקע ידוע כחולה אסטמה מהילדות.

מקרים קטנים: 1) סטומטיטיס- דיברנו בעיקר על א”מ ועל טיפול

2) אריתמה נודוזום

תמונות: 1)פריאורביטל צלוליטיס. שאלו על א”מ, סיבוכים וטיפול

2)טנשין פנאומוטורקס

כרטיסיות:1)ילד בן 5 עם גוש בצוואר,תת לסתי בגודל 4 ס”מ. צריך לתת א”מ

2)ילד בן 7 עם דלקות ריאה חוזרות מהגיל הרך. תן/י 4 אבחנות

אני קבלתי מקרה של ACUTE APENDICITIS יום אחרי ניתוח. שאלו מהם סבוכי אפנדיציטיס לא מטופל (פרפורציה+ספסיס, פריאפנדיקולר אבסס, ודלקת של הוריד הפורטלי והכבד-אפילו יש לזה שם שאנ’לא זוכרת).

שאלו גם למה החולה קבלה אוגמנטין לאחר הניתוח? (לכסות גרם חיוביים, שליליים ואנארוביים- חיידקי מעיים) ולכמה זמן נותנים? (3 קורסים וזהו) והאם נותנים אוגמנטין באופן שגרתי? (לא) אז למה פה כן? (כי הוצא פלגמון מוגלתי)

אח”כ בקשו DD לכאבי בטן ימנית תחתונה אקוטיים..

במקריםהקטנים קבלנו- אפטוסטומטיטיס וסיפור של אריתמה נודוזום (בת 8 עם 3 שבועות של נפיחות, אודם, חום מקומי, צבע אדום סגול, (בעיקר בקדמת) של השוק.שהופיע אחרי מחלה שלשולית. לא הגיב לAB PO, נתבקשתי לבדוק דברים רלוונטים בבדיקה פיזיקאלית ולפתוח DD)

תמונות- DOUBLE BOBLE(רנטגן) וKAWASAKI (שתי תמונות- אחת של שפה ולשון אדומות ושניה של קונגוקטיביטיס עם שפתיים אדומות)

בקשו לדעת מה רואים? אילו תסמינים נוספים יש בקוואסקי ומה הטיפול (בקשו גם לדעת מה המינון שלIVIG ושאלו האם הוא גבוה או נמוך)

כרטיסיות- תסמונת נפרוטית- הגדרה, קליניקה+הסבר למה יש היפרליפידמיה, ואיזה סוג הכי נפוץ בילדים)

– מנינגיטיס- חיידקי/ויראלי – מה בודקים בCSF, והיה עוד בכרטסת שלא ראיתי.. שאלו למה לעשות צביעת גרם? (בשביל להבדיל בין פנוימוקוק למנינגוקוק ואז אם זה פנוימוקוק נטפל בונקומיצין מחשש לעמידות, ואם לא – לא נטפל כי לא נרצה ליצור עמידויות לחיידקי מעיים (לדוגמא) וחוצמיזה יש לו תופעות לוואי).

מקרה גדול: ילדה בת 10 עם שיעול נבחני, חום נמוך, דיספנאה וכאבים בחזה. עשיתי DD בין סיבות רספירטוריות (זיהומים, הפרעות אנטומיות, גוף זר, טוקסינים, מוטציות מולדות) לסיבות קרדיאליות (מיוקרדיטיס). ברור שלא כל הדברים ב-DD התאימו למקרה הספציפי, הלקח הוא אם זה לא ממש מתאים,לא להזכיר את זה. עדיף לעשות DD קצר וחכם, מאשר רחב שמנסה בכוח להראות להם כמה אני יודעת. בין היתר ביקשו לפענח ECG עם QT ארוך

מקרה גדול: ילדה בת 10 עם שיעול נבחני, חום נמוך, דיספנאה וכאבים בחזה, כשברקע הילדה פגית שבילתה חודש וחצי בפגיה. עשיתי DD בין סיבות רספירטוריות (זיהומים, הפרעות אנטומיות, אסטמה, גוף זר, טוקסינים, מוטציות מולדות) לסיבות קרדיאליות (מיוקרדיטיס). ברור שלא כל הדברים ב-DD התאימו למקרה הספציפי,” שהם לא מתאימים. הלקח הוא שאם זה לא ממש מתאים למקרה הספציפי, לא כדאי להזכיר את זה. עדיף לעשות DD קצר וחכם, מאשר רחב שמנסה בכוח להראות להם כמה אני יודעת. שאלו לגבי הקשר בין אסטמה לפגות. בין היתר ביקשו לפענח ECG של הילדה עם QT ארוך (שלא ) ושאלו לגבי השפעה של טיפול במקרולידים על ה-QT (הארכה).

מקרים קטנים אביטל כבר תארה.

תמונות: 1) HSP – מהתחלה היה לי ברור מה זה, אבל רצו שאתאר את הפריחה לפרטי פרטים (צבע, פיזור וכו וכו), אגיד אילו בדיקות מעבדה יש לקחת (ספירה עם מבדלת, מדדי דלקת, ASLO. התעקשתי על תפקודי כליות עד שברמז דק הבנתי שצריך להתעקש על אורינליזה. הרמז הדק היה “יש חלבון בשתן”). אחר כך כבר שאלתי אם יש כאבי בטן ודם סמוי בצואה, והם מאוד שמחו ואמרו “כן! יופי!”

2) מנינגוקוקסמיה – גם כאן רצו תיאור הפריחה והשוואה לתמונה הקודמת (מפוזר על כל הגוף, ילד שנראה יותר חולה ויותר קטן, פריחה נקרוטית). רצו לשמוע שאת ילד כזה מגיע למרפאה, צריך מיד להתחיל אנטיביוטיקה ורק אחרי זה לשלוח למיון.

כרטיסיות: 1) CF – פתופיזיולוגיה, ביטויים קליניים, שיטות אבחנתיות, אבחנה מולקולרית (המוטציה הנפוצה del508).

2) בן חודש עם הקאות קשתיות, נראה מיובש. שאלו מה ההפרעות האלקטרוליטריות הצפויות, מה האבחנה (pyloric stenosis), איזה הדמיות לעשות ומה בדיוק רואים בהדמיות.

המקרה הגדול שלי היה ילדה עם גסטרואנטריטיס לפני חודש שהגיעה עם צליעה ונפיחות ברגל. האבחנה המבדלת היתה אוסטאומיאליטיס ואריתמה נודוזום, והיה צריך לדעת את הגורמים, אבחנה, מהלך, בדיקות עזר וטיפול ועוד הרבה שאלות על האיבחון והתפלפלויות שונות שהיו שם…עם דגש על מה שרלוונטי לחולה (למרות שכן רצו קצת זברות, אני חייבת לציין…)

המיקרים הקטנים:

ילד עם לימפאדנופטיה צווארית חד צדדית. אבחנה מבדלת, עם דגש על חזרת, כי זה היה במיקום אופייני.

ילדה עם ג’ינג’יבה סטומטיטיס. אבחנה מבדלת. בדיקות מעבדה. טיפול. דיברנו שם גם על קווסקי.

התמונות שהיו לי:

משטח דם של טלסמיה

double bubble

המיקרים:

התפשלות מעי

צהבת ואנמיה המוליטית ביילוד

דרך אגב, למרות ה”זברות”, האווירה היתה טובה, וכשהיא שאלה אותן היא אמרה “את זה אני לא מצפה שתדעי”, ואפילו על הזברות היה אפשר לענות סך הכל. אז זה נתן הרגשה שהם יודעים היכן הגבולות בכל זאת, ואפילו שמחים כשעניתי נכון, אז לא לדאוג.

לא כל כך פירטתי על הזברות, כיוון שזה היה ספציפית קשור לילדה שקיבלתי ולא דברים שכתובים בכלל בספרים אלא על סמך ניסיון קליני.

חוץ מזה, כשאמרתי שאריתמה נודוזום חולפת אחרי כארבעה שבועות, היא אמרה בקטנוניות קלה “נכון, אבל 5 שבועות”. זה לא כתוב כל כך בספרים, אבל זה על סמך ניסיון קליני שלה.

דבר נוסף היה שירסיניה יכולה לגרום לאריתמה נודוזום. למרות שאמרתי את כל שאר הסיבות האפשריות, היא התעקשה גם על זה. את שאר הפילפולים שלה כבר הספקתי לשכוח…מירב חשין

גם אנחנו נבחנו היום. לי (יאיר) היה מקרה גדול שכלל ילדה בת שנה עם FTT ניכר שהגיעה על רקע של שלשול חריף. הם בעיקר התייחסו לאבחנה מבדלת של שלשול חריף (זיהומים, צליאר, ציסטיק פיברוזיס, גידולים, הפרעות ספיגה וכו, רצו לשמוע על אימונופלורוצנציה בצואה לזיהוי רוטה וירוס. לא נתתי להם…) ובאופן כללי יותר לגבי הFTT

הכרטיסיות שלי היו מחלת קווסקי מאפיינים וטיפול (רצו לשמוע על קונג’וקטיביטיס לא מפרישה) ופיסטולה וושטית-קנית – מה התסמינים האופייניים בילוד.

בתמונות קיבלתי אקג של SVT וצילום של פריאורביטל צלוליטיס. המקרים הקטנים היו זהים למירב. סה”כ כפי שנאמר הם היו מאוד ידידותיים ועזרו בכל מקום שנתקעתי בו. .

 

3. לילד עם הבלוטה היתה פרוטיטיס. הדרך לדעת את זה היא לא להרגיש את זוית המנדיבולה. צריך לבדוק עמילאז בדם, ובדרך כלל אין חזרת למחוסנים, אבל הסיכוי קיים. אגב, באנמנזה הוא אמר שכואבת לו האוזן, אבל הנפיחות היתה בלתי ניתנת לפספוס.

4. לילדה עם הסטומטיטיס היה הרפס ראשוני, ולקח לי הרבה זמן ומאמצים (בעיקר של גיליס) להגיד את זה.

המקרה הגדול שלי היה ילדה בת 14, שלדעתי תשתחרר היום, אבל למקרה שלא – כאבי בטן עזים מרכזיים, שעברו לרביע ימני תחתון ו…חלפו (דירגה אותם היום בעוצמה 2, ותהתה למה אסור לה לאכול, כי היתה רעבה). אז עשיתי בדיקות אפנדיציט, והם שמחו גם לשמוע ש UTI זו אופציה, וכמו כן אופציה גניקולוגית. שאלו מה בעד ומה נגד, ואיך אפשר לשלול (US, בדיקות שתן).

בהדמיות היה לי אקג עם AV בלוק דרגה 2 (אפילו לא רצו לשמוע איזה מוביץ זה) וקווסקי.

בכרטיסיות היתה לי תסמונת נפרוטית: מה הקליניקה – רצו לשמוע מיימת בנוסף לבצקות. מה במעבדה? חלבון בשתן וגם היפואלבומינמיה. מה המחלה הנפוצה – מינימל צ’יינג’.

ובכרטיסיה השניה ילד עם סיפור של לחץ תוך גולגולתי מוגבר שהתפתח בהדרגה. קצת דידי, וטיפול. היה חשוב להם לתת סטרואידים במיידי.

 

במקרה שלי – ילדה בת 3, בעברה פג, RDS והנשמה. הגיעה עם סירוב לדרוך וכאב בשתי הברכיים. כשבוע טרם קבלתה חום ושלשול.

בנוסף כל 3 חודשים היא סובלת מדלקת ריאות.

בשיחה נתנו לי להציג עד הסוף, דיברנו על D.D (ראקטיב ארטריטיס/JRA/למה לא סביר OM/SA, ובכל זאת גם אם לא סביר איך שוללים כל אחד הם), דיברו על הסיפור של הדלקות ריאה חוזרות ו- D.D ואז תכנית להמשך.

באותו חדר שבו דנים על המקרה הגדול מראים גם את התמונות ושואלים על הכרטיסיות:

תמונות:

CT של דימום אפידולי

תמונה ה ז ו י ה של ילד עם כל המעי בחוץ (אומפלוצלה) ועם איזו תסמונת זה הולך (פרון בלי סינדרום).

קיבלתי גם תמונה של מנינגוקוקסמיה.

כרטיסיות:

גורמים פרוגנוסטים רעים של ALL

פילוריק סטנוזיס – קליניקה, בדיקות

עוד לפני כל זה לקחו אותנו לבדוק ילדים בשתי תחנות (לא כולם בדקו את אותם ילדים), במקרה שלי:

בדיקת בטן וריאות של ילד בן 6 ח’ עם התקף אסטה. איך יראה XRAY לפירוט (השטחת סרעפות, לב טיפתי, אוורור יתר, לא זוכרת אם היה עוד משהו). הכבד שלו היה צנוח תק”צ והוא שאל אם יש קשר (כנראה מההיפראינפלציה).

בדיקת ריאות מלאה של ילדה גדולה יותר (גיל ביה”ס)שהיתה עם חמצן, כולל הסתכלות (היו לה רטרקציות וכו’) , ותיאור של הממצאים לפרוטרוט (אני חייבת לציין שפשוט לא הבנתי מה היא רוצה שאגיד….תיארתי חרחורים אבל היא רצתה לדעת איפה ממוקם התהליך).

אה, כן. גם רצו לשמוע מהם מדדי דלקת פרט לCRP ו- ESR (בהקשר של OM), הכוונה היתה לעליית טסיות ועליית פיברינוגן.

 

למקרה הגדול קיבלתי ילדה בת 6.5 עם דלקת ריאות לאחר ניתוח אפנדציט

ושאלו אותי על גורמי סיכון לד”ר לאחר ניתוח (תמטים בריאה לאחר ההנשמה, איאטרטגני, אספירציה)

אם ד”ר היא סיבוך שכיח בילדיםלאחר ניתוח אפנדציט (נדיר)

מה הסימנים לאפנדציט ומהם לרטרוטצקלי ומי מהם יתבטא קודם

אצל מי מאבחנים מאוחר יותר (ההכי קטנים ואצלהם יש % גבוה של פרפורציות) ולמה? ואיך מתבטא אצל ילד בן שנתיים

איזה מדדים ואיזה בדיקות (US)

המקרים הקטנים: 1.בלוטת לימפה ח”צ מוגדלת רגישה עם חום ללא תלונות נוספות, מה בא”מ ואיזה בדיקות נעשה

2. תינוק עם חרחורים מפושטים בריאות וחשד לאסטמה, איך יראה צל”ח באסטמה (היפראינלציה, השטחת סרעפות, barrel chest’, אטלקטזיס וצל לב מוקטן בצורת טיפה)

וכן מה יהיו הממצאים בבטן, קיבה נפוחה מאוויר נקרא “airophagia” מסתבר.. וכבד צנוח

בתמונות :1)svt

2) ילד עם קוואסקי

בכרטיסיות: 1)HUS מה גורם איזה סוג של ehec, מה הסמפטומים, מה בבדיקות מעבדה(אנמיה ואוראה גבוה- למה? מההמוליזה, והפגיעה בתפקוד הכלייתי)

לא לדאוג, גם זה עובר בסוף ובאמת שבסדר בסה”כ והם מאד מכוונים ועוזרים כשצריך

לא הספקתי עד שכבר סיימו להבחן אז אמרתי שאין טעם כבר. אבל it went as

badly as an exam like that could possibly go והוציאו אותי תוך 10 דקות.

לא היה לי מושג מה היה לילדה. הייתה ילדה עם משהו ניורולוגי, שלא קראתי

כי כולם קיבלו או FTT או פניומוניה/ברונכיוליטיס, או גסטרו. והתלמפלה עלי

איזו רופאה שאני ממש לא יודעת מה עשיתי לה. אז החדר הגיע לשתיקה של משהו

כמו 45 שניות.

שמחתי עוד יותר לגלות שהיה לילדה תסמונת שכוללת את המילה ATAXIA בשם, אבל

כולם הסכימו שהיא לא הייתה אטקסית. 

 

מקרה גדול:

ילד בן 5, בריא בדרך כלל, ששהה כמה ימים בטיפול נמרץ בשל דלקת ריאות אונתית.

כיצד תנהל ילד המגיע למיון עם חום, אך ללא סימנים ספציפיים שימקמו את

הזיהום? מהי האבחנה המבדלת במקרה כזה? בילד כזה נצפה פרכוס. מה יכולות

להיות הסיבות לכך?

דלרת ריאות אונתית: מיהם המחוללים השכיחים, מהם הממצאים בבדיקה פיסיקלית,

מהו הטיפול, מדוע לעיתים אזניל הניתן בקהילה אינו יעיל.

בדיקה קטנה:

תסמונת דאון על סימניה וביטוייה השונים

orbital / preorbital cellulitis ברור, אבחנה וטיפול

הדמיה:

צל”ח: קרדיומגלי ותסנין ריאתי חשד לHF

תמונת פה עם שפתיים אדומות אש: בDD קוואסקי וליפסטיק של נערה בת 16

מקרים קטנים:

ברור וניהול אובדן הכרה קצר.

ברור וDD כאבים במפרק הירך מזה שבועיים. “הילד הצולע”

ברור ניהול, אבחנה וטיפול של משבר היפרטנסיבי בסקלרודרמה על רקע סרקויד כלייתי.

1. דיסקיטיס בילדה עם כאבי גב חוזרים

2. ילדה בת 7 עם שהגיעה עם הקאה דמית, צהבת כרונית וברקע יש לה biliary atresia עם ניתוח ע”ש קסאי

3. ילד עם DS – לשפוך סימנים

4. ילד עם אורביטל/פריאורביטל צלוליטיס (איך מבדילים בינהם כמובן (תנועות גלגלי עיניים, כאב בתנועה, פרופטוזיס לא לשכוח), מחוללים (בעיקר סטפ’ וסטרפ’), סיבוכים (אבצס, sinus vein thrombosis, מנינגיטיס) חדירה לסינוס האתמוידלי, רופא א-א-ג אחראי על זה כדי לנקז (באבצס) את זה. הטיפול ניקוז ואנטיביוטיקה.

כרטיסיות:

1. ילד עם מצוקה נשימתית, הזעה תוך כדי האכלה, חוסר עליה במשקל (עלה רק 200 גרם), בשחרורו לא נשמעה אוושה, בגיל חודש נשמעה אוושה סיסטולית 3/6

הכוונה מחלה לבבית עם עליה בזרימה לריאות, והסיבה שהאוושה נשמעה רק בגיל חודש היא כי הדוקטוס היה פתוח לפני כן (אני דווקא חשבתי התחזקות ה PS של TOF)

2. סטרידור – אבחנה מבדלת, ובדיקות לאבחנה (דגש על לרינגומאלאציה)

אבחנה בלרינגומלציה – ברונכוסקופיה, וזה חשוב בעיקר כדי לוודא שאין דברים אחרים שקיימים שם שיכולים לאיים על ה AW כמו המנגיומה, לרינגוספאזם ועוד. self limited.

צילומים:

1. cherry red spot – רק לדעת איך קוראים לזה ושזה מופיע בטאי זקס, לא לשכוח שזה יכול להיות גם roth spot (שמופיע באנדוקרדיטיס)

2. צילום חזה עם הצללה הילרית ימנית ודיפוזית שמאלית עם air bronchogram שמעיד על כך שזוהי הסננה דלקתית

המקרה הגדול שלי:

אז ככה, הילדה שקיבלתי היא בת 7 והגיעה עם הקאות דמיות, ברקע יש לה ביליארי אטרזיה וצהבת כרונית גם אחרי הניתוח (סימן לכך שלא שיפר בהרבה את המצב שלה – כי אין שיפור בצהבת)

ניתוח קסאי – חיבור המעי ישירות לכבד. סיבוך חשוב – ascending cholangitis

רוב השאלות נסובו סביב צהבת (שזה לא הנושא החזק שלי) אבל היה חשובה להם בעיקר החלוקה לצהבת פיזיולוגית ולא פיזיולוגית ואיך מבדילים בינהן (פיזיולוגית – בילירובין בלתי ישיר בגלל חוסר בשלות של האנזים המצמד בכבד ועבוד יתר של האנזים במעי)

בהמשך שאלו על אבחנה מבדלת של צהבת לא פיזיולוגית (שזה מה שהיה לילדה), ושאלו איך מתקדמים משם, כי צהבת זה מצב מסכן חיים (בעיקר היה חשוב סרולוגיות להפטיטיס, US בו אתה מבקש, המצאות דרכי מרה, תקינות? מורחבות?)

אלו סימנים יש למחלת כבד כרונית? שאלו על פריחות – חיפש את המילה ספיידרים.

ניהול מקרה של חולה עם דימום עליון במיון (לדעת שעל זונדה יש וויכוח במקרה של דליות – כדי לא לפצוע אותן) דרכי טיפול בדליות.

ילד עם מחלת כבד – מתי ההורים צריכים לרוץ למיון? 1. אנצפלופתיה, דימום, כאבי בטן חזקים (SBP), וחום (לא לשכוח את האחרון).

מה עוד?

יציאות הזויות של וילשנסקי:

כמה בילירובין יש לה לפי הצהבת? (לפחות 2 (או 34) אם יש צהבת בלחמיות)

האם ניתוח קסאי בגיל חודשיים זה מוקדם או מאוחר? (בזמן הנכון)

כמה זמן היא יכולה לחכות לפני השתלת כבד? (לא לחכות כמה שיותר מהר כי היא ב end stage)

יש אפשרות להעלות עוד את הדרלין שהיא מקבלת ליל”ד פורטלי, כי הדופק שלה לא נמוך עדיין (אם הדופק נמוך זה אומר שאי אפשר להעלות עוד את המינון של הדרלין

לסיכום: הם היו ממש בסדר, וגם היציאות ההזויות, הם לא ממש ציפו שאני אדע, אני בטוח שגם הם לא ידעו חלק מהן.

פשוט כדאי לבוא לשם ולהתחיל לשפוך מה שאנחנו יודעים, בין אם זה הרבה או מעט – זה כנראה יהיה מספיק.

בסוף הם גם אמרו שזה היה מקרה קשה יחסית, אבל היה חשוב להם לראות איך אני מתמודד איתו

ויזל

מצטרף לאלעד ויזל לגבי נחמדות הרופאים.

מקרה גדול:

ילדה עם אי עליה במשקל מאז שהחלה לקבל תוספת להנקה בגיל חצי שנה בנוסף זיהומים חוזרים שלשול הקאות וחום גבוה עם נסיגה התפתחותית מגיל 9 חודשים.בקהילה יחסו את הכל לוירוס.בגיל שנה הופיעה אפתיה (כנראה סביב התייבשות), אושפזה בודד קריפטוספורידיום וכוסתה אנטיביוטית.לאחר גמר אנטיביוטיקה שוב חזר כל הסיפור, מאז מאושפזת ומוזנת בTPN (גילו שלא סופגת את האוכל) עם עליה במשקל.

מקבלת :סטרואידים, IVIG וטיפול נגד ל”ד (בגלל הסטרואידים).

מראה קושינגואידי בולט.

א”מ: חסר חיסוני, מחלות מעי דלקתיות ואוטואימוניות, בעיות ספיגה.

שאלו אותי על יתר לחץ דם בילדים סיבות , אבחנה טיפולים.

שאלו על סיבות שיסבירו את כל המצב שלה.

אחרי שסיימתי את הבחינה בדקתי בתיק הילדה מאובחנת כסובלת מנוגדנים נגד תאי גובלט, IGG DEF ואנטרופתיה אוטואימונית.

מקרים קטנים כמו שויזל כתב.

כרטיסיות:

1. ילד בן 6 עם נפיחות בלוטות לימפה בצוואר גישה אבחנתית , בדיקות א.מ.

2. ילד בן שלושה חודשים עם חרחורים בבסיסי הריאה מחוללים שכיחים א.מ בירור.

הדמיות:

1. CXR של היפרטרופיית אדנואידים.

2. CXR של NEC עם פנאומטוזיס אינטסטינליס.

3. תמונה של רגל עם אכימוזות מתאים למנינגוקוקסמיה, שאלו אחר כך מה תצעק לאחות להביא דחוף (צפטריאקסון).

cleidocranial dysostosis – כתפיים נפולות (הקלויקולות חסרות), פונטנלה פתוחה, מצח בולט, קומה נמוכה באופן קל, אבנורמליות דנטלית. יש אוסיפיקציה מאוחרת של עצמות קרניאליות, יש עצמות wormian. עיכוב בהתגרמות עצמות ה pelvic.

חורים בשיניים נגרמים ע”י סטרפטוקוקוס מוטאנס. ללא קשר לדפקט באנמייל, צחצוח שיניים, או גורמים תורשתים/גנטיים.

ילד בן שנתיים עם חסר אנמייל ונקודות שחורות על השיניים – הילד צורך הרבה סוכרים (סודה, מיצים, חלב) ועם חיידקים. יש צורך להגן על השיניים האלה בעזרת sealants (חומר איטום).

ילד בן 5 שנים סובל מכאבים בשיניים. כנראה מדובר באבצס – ויש צורך בטיפול שכולל אנטיביוטיקה, אנלגטיקה, הפנייה לרופא שיניים.

היפרפלזיה של חניכים נגרמת בשל פניטואין. (יש ללמוד את תופועות הלוואי של פניטואין).

ילד שיצאה לו השן. יש להחזיר אותה למקומה,ולפנות מייד לטיפול.

קנסיסיאזיס אוראלית יכולה להופיע בתינוקות, ילחדים עם איידס, ילדים המטופלים באנטיביוטיקה, ילדים עם בעיות תזונתיות.

יובש בפה (xerostomia): התייבשות, טיפול אנטיכולינרגי, שיוגרן, מינון הקרנה לאיזור בלוטות רק. (פרק 313).

ההפרעה הנפוצה ביותר של התפתחות הפנקריאס היא pancrease divisium. במיעוט ממקיר הפנקראטיטיס יש divisium.

אי ספיקה לבלבית. בארצות מפותחות הסיבה המרכזית היא CF. בארצות מתפתחות הסיבה המרכזית היא תת תזונה.

ב DD:

שוואכמן דיאמונד:

פירסון:

15 אבחנה של פנקראטיטיס אקוטית: עמילאז ליםאז בסרום. איזואנזימים של אמילעז בסרום. סונר בטן. בדיקת שומן בצואה עוזרת לפנקראטיטיס כרונית, ולא אקטוית. (במצב אקוטי אין סטאוטוראה).

16 ירוע של כאבי בטן והקאות זמן מה לאחר פנקראטיטיס בשל טראומה – יכול להיות פסאודוציסטה. אם האירוע רחוק ב שבוע מהפנקראטיטיס – יש לחשוב כם על המטומה בתריסריון.

17 fibrosing colonopathy – כאשר יש שימוש יתר באנזימים בחולי CF. המצב ההפוך הוא שימוש פחות מדי באנזימים המוביל לmeconium ileus.

18 ילד עם GERD שמקבל cimetidine, דורש עלייה במינון של הטיפול, כאשר עולה במשקל.

19 Pressure-injection barium swallow – האבחנה של TEF (אשר מתבטאת בשיעול וארועי השתנקות בזמן אכילה). – פרק 315.1 – לבדוק את כל האופציות. נראה שזו לא התשובה!!

20 A1antitrypsin – מחלת כבד + ריאות. גורמת לשחמת הכבד, יל”ד פורטלי, הגדלת טחול ובהמשך דליות בושט. (מקור להמטמזיס).

21 ילד בן 3 חודשים עם הממצאים הבאים לא מדאיג כלל: רגורגיטציה של 15-30 מ”ל 3 פעמים ביום, צואה פעם ב 3 ימים עד 3 פעמים ביום. כבד נימוש 10 ס”מ מתחת קשת צלעות (אתם נורמלים??? עיין עמוד 1662). לעומת זאת – דם בצואה הוא בעייתי (לרוב בשל חלבון חלב פרה בילד הניזון מפורמולה). – עיין פרק 303 –

22 ילד שמקיא 4 אירועים ב 8 חודשים, כל פעם 24-48 שעות. פוסק עצמונית. גדילה תקינה. יש לו cyclic vomiting. יפתח מיגרנה. יש אירועים של הקאות עם אינטרוול תקין. מופיע בגיל 2-5 שנים. תקידות משתנה. יש 12 אירועים בשנה בממוצע, כל אירוע נמשך 2-3 ימים. יש לפחות 4 אירועי הקאות בשעה. יש תופעות נוספות של מיגרנה. (כאבי ראש, לטרגיה, חום). גורמים מקדימים: זיהום, סטרס, התרגשות. זה יכול להיות אקוויולנטי למיגרנה (abdominal migraine), או הפרעות אחרות: הפרעה במוטיליות, הפרעה מיטוכונדריאלית. ב DD: אנומליה GIT, הפרעת CNS, נפרוליטיאזיס, כולליטיאזיס, הפרעות מטבוליות וכד’. טיפול : נוזלים, ondasteron. מניעה באמיטריפטילין או ציפרוהפטדין. (p1524).

23 לאחר ניתוח בית חזה – צואה רכה, ללא דם בצואה. חומציות בצואה 6. בצילום חזה – נוזל פלאורלי. לילד יש פגיעה במערכת הלימפה – דורש טיפול ב MCT. הספיגה של MCT היא דרך ורידית ולא לימפה.

24 תינוק זכר בן 6 שבועות, הקאות, ירידה במשקל, אלקלוזיס היפוקלמיה היפוכלורמיה – מכוון ל pyloric stenosis. ב DD הפוך – אצידוזיס, היפרקלמיה, היפונתרמיה (salt waisting) – מחלה אדרנוגניטלית. .

נקודות חשובות: הקאה לא מרתית. לקרוא!!!

25 מצב של הקאות אינטרמטנטיות ואי עליה במשקל. מקוניום עבר ביום השני לחיים. בדיקה של סונר תראה אינברסיה של וריד מזנטרי , אשר יופיע משמאל לעורק מזנטרי – יכוון למלרוטציה. עוד בדיקות – ב UPPER GI, אשר ידגים צקום משמאל (ב 90%) ומעי מימין לליגמנטום ע”ש טרייץ. – כל אלה מכוונים למלרוטציה. (עיין 327.2).

26 בת 4 נים, צואה דמית ללא כאב!!! אנמיה! – יש לה מקל. אבחנה: מיפוי מקל (לאחר מתן צימטידין).

27 ילד בן חודשיים, מעבר צואה לא תסידר. צואה מסריחה, אקספלוסיבית. איזה בדיקה לא מועילה? הירשפרונג, מידע תומך – הברת מקוניום לאחר 72 שעות. צורך בנר גליצרין. יותר בזכרים. (יותר ב טריזומיה 21). בדיקות אבחנתיות: בריום אנמיה, ביופסיה (סקשן או מלאה) בדיקת מוטיליות רקטלית. לא לבצע קולונוסוקופיה.

28 חשד להתפשלות מעי: כאב קוליקי אינטרמיטנטי, הקאות, לטרגיה, דם+ מוקוס בצואה. בדיקה וטיפול: חוקן אויר/בריום.

29 בליעת בטריה – לפי התשובות של נלסון – דורשת צילום חזה, ואם במערכת העיכול – יש להוציא אותה. לברר (לא מופיע בכתוב…). – p1571

30 IBS – תלונות של כאבי בטן, מוקל במתן יציאות. ללא שינויים פיזיולוגים נוספים. ללא ירידה במשקל וכד, ללא דם בצואה, ללא חום או מעורבות של מפרקים. טיפול ראשוני הגיוני ב IBS הוא שינויי דיאטטי באכילת סיבים. Rome criteria.

31 בתינוק עם מחלה אנורקטלית – הבירור הראשוני שצריך לעשות ב 24 שעות הראשונות הוא: רדיולוגיה. לברר, כי תשובת ספר היא סונר לבדוק אנומליות נוספות בכליות ומערכת שתן. המומים הנוספים המרכזיים הם מערכת שתן, ורטברלים, לב, GIT (TEF).

32 כאשר יש מום גניטויורינרי בילדה (פתח אחד למערכת שתן + GIT) יש סיכוי של 90% לבעיות אורולוגיות נוספות.

33 ילד עם T21, ללא פתח רקטלי, הכי שכיח כי לא יהיה לו פיסטולה רקטו-אורולוגית.

34 לברר מומים אנורקטלים שכיחים בבנות ובנים.

35 ילד עם פוליפים, כאבי בטן, דם ומוקוס GIT, עם אבא וסבא עם פולפוזיס משפחתי. הגן APC על כרומוזום 5, אוטוזומלי דומיננטי. יש צורך בקולונוסקופיה שנתית, ובסופו של דבר קולקטומיה. (p 1642).

36 ילדה למשפחה עם גן פגום לך APC, אשר לה בבדיקות גנטיות אין את הגן – ללא שכיחות יתר לפוליפוזיס משפחתי (FAP), דורשת רק מעקב שנתי של בדיקה פיזיקלית.

37 ילדה לאחר השתלת לב. אם היא עוברת התפשלות מעי, צריכה בשל הגיל (מבוגר) וסיכון מוגבר למחלת לימפומה או לימפופרוליפרטיבית, יש לעבור החזרה לא ע”י חוק אלא ע”י ניתוח אקספלורציה.

38 נוירובלסטומה: מתבטאת בילד עם מסה בטנית , צליעה, כאבי ראש וכאבי בטן. לחץ דם מוגבר. הגישה הראשונית היא לתת טיפול בחסמי אלפה, ו MRI. (338.1).

39 Peutz jeghers syndrome – אוטוזומלי דומיננטי. יש פיגמנטציה של השפתיים והחניכיים. המרטומות ב GIT. שכיחות של 1:120000. יש נמשים על השפתיים כבר בינקות או בילדות מוקדמת. כאבי בטן (כיווצים), יחד עם חסימת מעי או התפשלות מעי חוזרים. הפוליפים שפירים. יש צורך בהוצאתם רק אם יש סימפטומטולוגיה משמעותית. קשה להוציא את כל הפוליפים ניתוחית, למרות שבכמה חולים עושים זאת. בדיקות גנטיות יכולות לחשוף קרובי משפחה. 50% מהחולים ללא קרובי משפחה עם מחלה זו, וזה מלמד על מוטציות חדשות בשכיחות גבוהה. מוטציה בכרומוזום 19 ב LKB1. זהו הסינדרום הראשון עם המועדות לסרטן בשל מוטציות של אינאקטיבציה של פרוטאין קינאז. סרטן מתפתח בעד 50% מהחולים, בעיקר בגיל אמצע. הסרטנים: קולורקטלי, שד, גניקולוגי.

40 קרצינואיד – תאי אנטרוכרומפין של המעי בד”כ קורים באפנדיקס. הם מהווים ממאירות עם low grade. סילוק מלא של האפנדיקס עם גילוד מתחת 1 ס”מ בדר”כ מרפאת. שאר המיקומים – בד”כ גרורתיים. גרורה לכבד מעוררת את הסינדרום “קרצינואיד” אשר נגרם בשל הורמונים המופרשים מהגידול, אשר גורמים לאירועים אפיזודיים של היפרמוטיליות של מעי + שלשולים. הפרעות וזו מוטוריות (הסמקה), ברונכוקונסטריקציה (צפצופים) כשל לב ימני. הגורם הפעיל הוא סרוטונין. רמות גובוהת של המטבוליט של סרוטונין 5-hiaa בשתן מרמז על אבחנה. טיפול: כריתה. כמו”כ אנאלוגים של סומטוסטטין אנאלוגים מספק פאליאציה. (עמוד 1643(

41 ילד מופיע במשך 3 ימים עם מסה נימושה באיזור שבין הטבור לקסיפואיד. Epigastric hernia (פרק 369(. מום בפיברים של הליניאה אלבה. רוב המקרים מולדים. דיווחים בין 1-5%. הרניות אלה יותר נפוצות בזכרים. יכולות להיות בדדות או מרובות. זה מכיל שומן פרהפריטוניאלי ללא שק או ויסצרה בטנית. קליניקה: מסה בקו אמצע (כמתואר לעיל) מצויינת ע”י ההורים. המסה קטנה (מתחת ס”מ) ולא סימפטומטית. מופיעה בכל זמן, אך בעיקר בזמן אי שקט או במאמץ. לעיתים, המסה היא אינטרמיטנטית, והילד מייחס כאב לה. ההרניה לא ניתנת להחזרה (כי המום בפאסיה מאוד קטן). הרניאציה של מעי או ןיסצרה ביטנית דרך הפתח – נדיר. סטרנגולציה – לא נפוצה. אין צורך בהדמייה, די בבדיקה פיזיקלית. ההרניה גדלה. אם לא מטופלת, היא יכולה להכיל גם איברי בטן. הטיפול – ניתוח בו סוגרים את המום. סיבוכים/הישנות – נדירים. ילודים עם מומי בטן מהווים את הקבוצה הגדולה ביותר מהילדים בעלי incisional hernia. – הטיפול הוא מעקב עד גיל שנה, ואם לא מסתדר – יש צורך בניתוח.

42 פלואוריד: שימוש מוגבר בפלואורוזיס בזמן יצירת האנמייל יכול לגרום ל ameloblastic function בתפקוד ירוד, עששת.

43 IBD – ביטוי קלאסי של כאבי בטן, אנמיה, ירידה במשקל. (IBS – ללא אנמיה וללא ירידה במשקל).

44 Chronic active hepatitis (autoimmune type) – לעיתים באה עם עוד מחוצ א”א (כמו השימוטו טירואידיטיס) ויותר נפות בבנות מתבגרות. יש רמות של LKM. ANA חיובי. פרק 359: הפטיטיס אוטואימונית: יש עלייה של טרנסאמינזות כבדיות+ נוגדנים ספציפים לכבד, היפרגמהגלובולינמיה. מחלת כבד מעל 3-6- חודשים, סימנים של כרוניות (clubbing, טלנגיאקטזיות). החומרה משתנה.

45 הפטיטיס כרונית נגרמת מוירוסים, תרופת, מחלות מטבוליות. 12-20% באסוציאציה עם HBV. מחלה חמורה יכולה לבוא עם סופר אינפקציה עם HDV. זיהומי ב HBV בשנה הראשונה לחיים 90% הופכים לכרוניים. בהפטיטיס C – יש התפתחות של כרוניות ב 50% מהמקרים. הפטיטיס A ו E לא עושים מחלה כרונית. תרופות: איזוניאזיס, מתילדופה, פמוליין, ניטרופוטואין, דנטרולן, מינוציקלין, פמולין, סולפונמיד. מחלות מטבוליות: אלפה 1 אנטיטרופסין, הפרעות של מלחי מרה, ווילסון. תנגודת לאינסולין והשמנה )בד”כ שפיר, מגיב לטיפול בויטמין E והרזייה). ברוב המקרים ל=הסיבה לא ידועה להפטיטיס כרונית. אוטואימונית: ממצאים של ANA, anti smooth, מעורבות רב מערכתית (ארתרופתיה, טירואידיטיס, פריחות, המוליזת קומבס חיובית).

אלפה 1 אנטיטריפסין – מאופיינן ב PAS POSITIVE גרנולות עם תנגודת לדיאסטאז.

הפטיטיס א”א – מגיב לאימונוסופרסיה. תהליך טיפוסי של הפגוציטים ראשוני, בעוד כולנגיאופתיה וסקלרוזינג גולנגיטיס – בעיקר של דרכי מרה. יש חפיפה בין המחלות האלה בעיקר בילדים.

אתיולגיה: הסיבה לא ידועה. יכול להיות בשל חוסר איזון בין CD4-CD8. יש גורמים גנטים, ויכול להיות שמחלה ויראלית או תרופות מתחילות את המחלה.

46 Hepatic abscess –(פרק 356) חולה שסובל ממלאות בבטן ימנית תחתונה כמחלת חום שחלפה תחת טיפול אנטיביוטי חלקי. בהמשך מחלת חום ממושכך של שבועיים. (פרק 356). בארצות מפותחות – קורה בבעלי כשלחיסוני. בארצצות מפתחות (עזה-מקסיקו) – תת תזונה, ספסיס, פרזיטים. יכול להיגרם מחיידקים המגיעים אל הכבד דרך מסלול פורטלי. מופיע לאחר זיהום תוך בטני (אחרי אפנדיציטיס, IBD, ספסיס, ascending cholengitis, אבנים בדרכי מרה אשר גורמות ל biliary obstruction, או לאחר kassai – כשיש sclerosing cholengitis… וכו’). לעיתים לאחר ביופסיית כבד. כמו”כ, ביתינוקות אחרי ספסיס, זיהום וריד טבורי וקאנולציה. מושתלי כבד מבוגרים מהווים גורם סיכון לאבצס (לא ידוע אם ילדים מהווים גורם סיכון שכזה). הגורם הנפוץ ביותר: סטף אראוס, סטרפטוקוק, ECOLI, סלמונלה, אורגניזמים אנארובים. ממצא בודד של אבצס באונה ימנית של הכבד הכי נפוץ. טיפול: ניקוז מודרך תחת סונר או CT ואספירציה של החומר עם /בלי נקז. יש לקחת תרביות. טיפול רחב טווח ובהמשך לפי עמידויות של החידק. מתן IV ממושך ל 4-8 שבועות. אין עדות מבוססת מחקרית למשך הטיפול.

47 ילדה לאחר ביליארי אטרזיה + קסאי. מופיעה 10 שנים לאחר הניתוח עם תלונות נוירולוגיות של אטאקסיה, מסורבלות, ירידה ברפלקסים עמוקים. הכל נובע מחסר ויטמין E אשר בעל חביון ממושך עד הופעה שלנוירופתיה פריפרית, סימנים של posterior colmn ואטאקסיה. טיפול בויטמין E יכול למנוע זאת.

ביליארי אטרזיה: ב 85% מהמקרים, הצורה הנפוצה היא חסימה מלאה של כל העץ הביליארי באיזור או מעל ה Porta hepatic. רוב החולים מופיעים לאחר הלידה. (85-90%). מיעוטם בזמן העוברות, עם הופעה של פוליספלניה.

חסר של ויטמין E: ארפלקסיה, אטקסיה צרבלרית, אופטלמופלגיה, ירידה בתחושה ויבריטורית, לזיות ב CNS, פריפריה ועצמות. יש פוטנציאל לרוורסביליות עד גיל 3-4 שנים. יש לילדים רמות נמוכות של ויטמין E. יש לתת רמות גבוהות של ויטמין E (עד 1000 יחידות ליום). חולים שלא יכולים לספוג כמויות גדולות, צריכים לקבל d-alpha[tocopheryl glycol 1000 succinate.

48

49 אפנדיציטיס – כאב פריאומביליקלי, יש יותר בחילה, פחות הקאות, ובהמשך כאב ב RLQ. היסטוריה של יומיים מחלה מובילה לאבחנה.

50 פריטוניטיס ראשוני נגרם מפנאומקוק. (תוארה ילדה עם מחלת כבד, יל”ד פורטלי, ותמונה של מיימת עם עדות לזיהום. המקור יהיה פנאומוקוק.

51 דיספאגיה – תחושה של קושי בבליעה. אודינו פגיה היא כאב בבליעה.

52 Cyclc vomiting – מופיעה בגיל 3-5-ש נים, נמשכך 2-3 ימים. יש 4 אירועים בשעה. היא migraine equevilence.

53 Palatopharyngeal incompetence: קול נאזאלי, נוכחות של submucosal cleft, הפרעה באמירת אותיות שפתיים ושיניים. קושי בשריקה. תהיה החמרה לאחר אדנואידקטומיה.

54 לאחר חבלת פנים, לא נמצאת שן. עושים צילום של השיניים, כדי לראות אם עברו intrusion

55 פרק 326: חסימה של gastric outlet – (נרכשת): אפידרמוליזיס בולוזה, שימוש בפרוסטגלנדין E, גסטריטיס אאוזינופילים, קרואן. צריך לדעת ש CF לא עושה מחלה זו.

56 מלרוטציה – מצב של ילד הסובל מאירועים חוזרים של הקאות. פתאום הקאה משמעותית, דם בוהק ביציאה. יש לו מלרוטציה + וולוולוס. בד”כ מופיע עם הפרעת חסימה לפני גיל שנה.

57 הירשפרונג: לא נפוץ בפגים. יותר בזכרים. יותר ב T21, ילדים יונקים פחות חולםי מאלה הניזונים מפורמולה. אין כל קשר בינו לבין VACTER.

58 צליאק – ילד עם שלשול, מתיחות בטנית, FTT – הופעה פחות נראית. שלשול הוא הסימפטום הנפוץ ביותר!!!צואה חיוורת, רכה מסריחה. צמיחה לא תקינה. תיאבון ירוד.

59 ווילסון – ביטויים קליניים:

כבד: הפט ומגליה, עם או בלי ספלנו מגילה. הפטיטיס. כשל כבדי פולמיננטי. שחמת. יל”ד פורטלי, מיימת, בצקת, דליות בושט. עיכוב התפתחות מינית, אמנוראה, הפרעות קרישה.

נוירולוגי – רעד, דיסארתריה, דיסטוניה, ירידה בקורדי נציה, ירידה בלימודים, שינויים התנהגותיים, קייזר פליישר. פסיכיאטרי.

המטולגי: אנמיה המוליטית קומבס חיובי. (לעיתים סימן ראשון).

כליות: פנקוני, כשל כלייתי מתקדם.

חריגים: ארתריטיס, אנדוקריני (היפופרה) קרדיומיופתיה (לא נפוצים).

60 ילד לאחר חשיפה לבסיס פומית, יש לתת לו חלב. (מרגיע. מדלל את הבסיס).

61

62 אפנדיציטיס יכול לבוא בילדים קטנים בצורה שלAGE… לא להתבלבל!!!

63 ”’

64 ילד שעבר ניתוח לכריתת אפנדיציטיס לפני 4 ימים. עתה מעלה חום. יש להמשיך טיפול אנטיביוטי. אם חודשים באבצס – יש לבצע CT.

65 תינוק שנולד בלי כניסת אויר לשמאל. לב מוסט ימין. יש חשש ל הרניה דיאפרגמטית. טיפול – אינטובציה מיידית. לא מנשימים באמבו.

66 CCAM – ב DD של הרניה דיאפרגמטית. עיין פרק 101.

67 Congenital diaphragmatic hernia – בצילום חזה- בועה אחת בהמיטורקס שמאלי.

68 …

69 הפטיטיס C יש אפשרות לfalse positive של anti lkm. ולכן צריך לעשות בדיקה של RT-PCR ל HCV להוכיח כרוניות של המחלה.

70 יש דמיון רב בין הפטיטיס אוטואימונית ו sclerosing cholangitis בילדים. הילד יכול לסבול גם ממחלה ויראלית כורנית, אשר לא מגיבה לפרד ניזון, אך כן תגיב לאינטרפרון ותרופות אנטי ויראליות. בכשל טיפולי בפרד ניזון יש לבצע ERCP.

71 …לקרוא על סימנים של זיהום בהפטיייס.

72 טיפול ראשוני במחלה אוטואימונית של הכבד – פרדניזון.

73

גסטרו – נקודות חשובות:

צליאק:

0.5-1% מאוכלוסיה

הערכה כי על כל צליאק מאובחן יש 53 לא מאובחנים.

חלבון גלוטן מצוי בחיטה, שעורה ושיפון.

התאמה בין תאומים מונוזיגוטים עד 100%!

יותר נפוץ בסכרתיים ופי 50 יותר בתסמונת דאון, טרנר, וויליאמס, תירואידיטיס וחסר IGA.

דימיון חלבוני ולכן לאחר הדבקה ויראלית בין גליאדין לוירוסים אדנו 7 ו 12, רובלה ו HHV1.

התגובה: הפעלת תאי T, אטרופיית וילוס, היפרפלזיית קריפטות, נזק לשטח האפיתליום במעי הדק.

הסימפטום הנפוץ ביותר – שלשול!

קרוהן/UC

מידע כללי:

אי עליה במשקל/ירידה במשקל – דורשים בירור מעבר לבדיקה פיזיקלית!

דימום רקטלי – תמיד ממצא לא תקין. דורש בירור.

Schatzki ring – טבעת קטנה ליד ספינקטר וושטי תחתון. ב DD לדיספאגיה.

משפיעים על מרכזי שובע ורעב בהיפותלמוס: כמורצפטורים, סיבי עצב ממערכת עיכול, הורמונים, גרלין, לפטין, גלוקוז.

Cyclic vomiting, טיפול: נוזלים, ondansetron. מניעה: אמיטריפטלין, ציפרוהפאטאדין.

שלשול: סקרטורי – מטוקסין. לא מושפע מצום. נפח גדול.

שלשול: אוסמוטי – האוסמולריות בצואה גבוהה יותר מהאלקטרוליטים המוכרים (נתרן, אשלגן, אניונים) מעל 50. נובעת מאוסמול לא נספג: מגנזיום, פוספאט, לקטולוז, סורביטול). מופסק בצום.

עצירות בילוד: הירשפרונג, intestinal pseudo obstrucrion.

גורמים לעצירות שאינם קשורים ל GIT: היפותירואידיזם, ספינה ביפידה, פיגור פסיכומוטורי, התייבשות, תרופות (נרקוטיקה), הרעלת עופרת, בוטוליזם.

סיבי A – מיקום ספציפי של כאב (עור/שריר). סיבי C – לא ספציפי, ויסצרלי.

דימום UPPER GI: אורוזיה למוקוזה, דליות (ע”ר יל”ד פורטלי), prolapse gastropathy אשר יותר נפוץ ממלורי וייס.

304:

Anodontia – היעדר שיניים: אקטודרמל דיספלזיה, familial missing teeth, באיזורשל הפרעה בהנצה (cleft palate).

Flurosis (mottled enamel) – צריכה מוגברת של פלאוריד משפיעה על תיפקוד אמלובלסטים, מוביל לדיסקולורציה.

צבע של שיניים: היפרבילירובינמיה (כחול-שחור), פורפיריה (אדום-חום), טטרציקלינים (חום צהוב).

עיכוב בהנצת שיניים: משפחתי, טריזומיה 21, היפופיטואיטריזם, היפותירואידיזם, קלידוקרניאל דיספלזיה, פרוגריה, אלברייט אוסטאודיסטרופיה, אינקונטיננטה פיגמנטי, רככת, סינדרומים נוספים.

Natal teeth – בא באסוציאציה עם פייר רובין, cleft palate, Ellis–van Creveld syndrome, Hallermann-Streiff syndrome, pachyonychia congenita, and other anomalies.

Riga fede syndrome – חיתוך קצה הלשון ע”י שן נאונטלית.

305:

Gingival enlargement/hyperplasia – ציקלוספורין, פניטואין.

סיפיליס – אבנורמליות של צורת השן.

Cleft lip and palate – חסר שיניים, עודף שיניים, הסטה של הקשת, הפרעות האכלה, הפרעות דיבור.

306:

מנשך תקין. הmalocclusion הנפוץ ביותר הוא 2, בו יש רטרוגנטיה. (45%).

מציצת אצבעות: יכול לגרום ל flaring of the maxillary incisor teeth, ו open-bite (המנשך האחורי תקין, אך מקדימה אין הצמדות של השיניים מקסילריות ומנדיבולריות), וכן posterior cross bite. בגיל 5 שנים – מציצת אצבע ב 10%. ככל שמופסק בזמן הנצת שיניים קבועות (7-8 שיניים) יותר טוב. הפסקת מציצה לא תחזיר חורה את ה malocclusion שכבר נגרם.

307:

שפה שסועה: 1:750. יותר זכרים. (תרופות אימהיות, סינדרומים, פקטור גנטי). יש תורשה דומיננטית (van der woude). יונילטראלי, בעיקר משמאל. ניתוח בגיל 3 חודשים – Modification of the Millard rotation-advancement technique ותיקון בגיל 4-5 שנים. תיקון אף בגיל התבגרות.

חיך שסוע 1:2500. יש שכיחות מוגברת של הפרעות כרומוזומליות. תיקון לפני גיל שנה לצורך יכולת דיבור. (אפשר לאחר גיל 3 שנים, ואז יש צורך בפלטה לפני כן).

חיך שסוע בד”כ מפריעה לצמיחה באיזור קדמי מקסילרי של שיניים.

אסוציאציה עם REC AOM, ואיבוד שמיעה.

בילד עם הפרעה נזופרינגיאלית,

כריתת שדים יכולה להחמיר היפרנאזאליות. (יש יתרון במסה האדנואידית במייצרת אטימה של החיך.

קול היפרנאזאלי (אותיות בומ”פ ושיניים), תנועת נחירים בזמן דיבור, קושי בשריקה, ניפוח, איבוד נוזלים מהאף בזמן שתיה, מיעוט פעילות שרירית של החיך, איבוד שמיעלה, AOM, שתיה עם ראש מוטה מטה.

אבחנה צילום צוואר צדדי רגיל ועם אמירת ,”U”.

308: סינדרומים.

דנטיאוגנזיס אימפרפקטה (יחד עם אוסטאוגנזיס אימפרפקטה).

Cleidiocranial dysplasia – עיכוב בהנצת שיניים!וריאציות בגודל וצורה של שיניים. בלט מנדיבולה, frontal bossing.

אקטודרמל דיספלזיה – ללא הפרעה בהתפתחות פנים. הפרעות מכל הדרגות של התפתחות שיניים. יכולת לעיסה קיימת, המנח של שפתיים ומבנה פנים שמור.

פייר רובין – מיקרוגנטיה, קשת גבוהה או חיך שסוע. לשון בגודל תקין., רצפת הפה קצרה. השכבה על הבטן (מלאה/חלקית)לעיתים אינטבוציה או טרכאוסטום. לעיתים המנדיבולה גדלה היטב עד גיל 4-6 שנים. 30-50% בעלי סינדרום נוסף: stickler syndrome _אוטוזומלי דומיננטי) עם הפרעות עיניות וארטריטיס.

Mandibulofacial dsostosis (Treacher Collins syndrome or Franceschetti syndrome) – (עיין תמונה) קולבומה, עיניים מכוונות מטה. שעורות לכיוון לחיים. מנדיבולה היפופלסטית. הפרעות של מנח שיניים.

Hemifacial microsomia – היפופלזיה יונילטראלית, יכול לבוא עם פרליזיס 7, מאקרוסטומיה, פיסטלה בין זויות הפה והאזניים, מומים חיצויניים של אזניים. יכול לבוא עם הפרעות עיניות + ורטברליות.

309: dental caries

החיידק האשם בחורים בשיניים: mutans streptococci. לאחר נוכחות חור בשן, מצטרפים חיידקים אוראלים נוספים (lactobacilli).

סוכרוז, הבעייתי ביותר, כי מתוצרי הפירוק שלו – גלוקן.

זמן ארוך של בקבוק עם מתוק בפה, או סוכריה על מקל (זמן ממושך של שהות בפה) מסוכנים יותר מאותה כמות של מתוקים אשר נשארת בפה פחות זמן.

מיקום החורים: בראשונה: באיזורים המשנך. מקום שני: בין השיניים.

גורמי סיכון: בקבוק כל הזמן בפה, סוכר, מצב סוציו אקונומי נמוך, מהגרים (בארה”ב), עוד אחים עם חורים בשיניים. היפופלזיה של שיניים ראשוניות בשל חסרים בתזונה במהלך ההריון. הנקה (!!!). [בחלב פרה יש יותר קלציום ופוספור]

סיבוכים – PULPITIS, אבצס.

בזיהום עם צלוליטיס, מעורבות פנים, או קושי להגיע לשן בשל דלקת: טיפול בפניצילין. (ברגישים – קלינדה/אריתרו).

מניעה: הכי יעיל: פלאוריד (יש להיזהר מהרעלת פלאוריד מעל 5 מ”ג לק”ג). צחצוח שיניים, דיאטה (להימנע ממיצים, סוכרים), אוטמי חורי שיניים = dental sealant???

310: מחלה פריאודנטלית:

Gingivitis – יותר ממחצית הילדים באמריקה. טיפול הגיינה (צחצוח). בילדים, לא צפוי שזה יחמיר לפריאודונטיטיס. בזמן בגרות מינית, הורמונים מגבירים תהליכים דלקתיים לפלאק.

פריאודנטיטיס בילדים (פרה-פוברטלי) – בגיל הנצת שיניים עד 4-5 שנים. איבוד עצם מהיר, מוביל לאיבוד מוקדם של שיניים ראשונות. לעיתים באסוציאציה עם נוטרופניה, הפרעות אדהזיה או מיגרציה של לויקוציטים, היפופוספטזיה, papillon lefevre syndrome, לוקמיה, היסטיוציטוזיס X. טיפול: ניקוי מקצועי של השיניים, הותאץ שיניים בעיתיות, אנטיביוטיקה.

פריאודנטיטיס במתבגרים – איבוד עצם מהיר, בסמוך ל permanent incisiors ו מולריות 1. שכיחות מתחת 1%. בהקשר של actinobacillus bacteria. טיפול הטריה ניתוחית (או לא ניתוחית) ואנטיביוטיקה.

הנצת שיניים – אי שקט, חום (דרגה נמוכה)!!!, ריור מוגבר.

הגדלת ג’ינג’יבה: ציקלוספורין, פניטואין , הגיינה, מעקב רופא שיניים, ג’ינג’יבקטומיה.

Necrotizing periodontal disease

ספירוכטה ופוזובקטריה אוראלים. יותר שכיח באפריקה, מדינות מתפתחות. במצבי תת תזונה – הנמק עובר לרקמות סמוכות. (cancrum noris/noma). זיהוי במיקרוסקופיה בשדה אפל את הספירוכטות. טיפול בהטרייה, חימצון, אנלגזיה, בחום – אנטיביוטיקה (פניצילין, פלאג’יל).

311: טראומה

• 10% מילדים יחוו טראומת שיניים. יותר נפוץ בילדים עם שיניים בולטות, מומים קרניופאציאליים, או חסרים נוירומסקולרים.

• פגיעה המערבת את ה PULP (העצב) חמורה יותר, סיכוי לזיהום, תוצאות פחות טובות.

• השיניים הכי מעורבות maxillary incisors.

• ב INTRUSION – יש כניסה של השן אל ה SOCKET. נראה כאילו השן יצאה. דורש צילום רנטגן לזהות אותה.

• ב AVULSION (יציאת השן) – יש לנקות את השן מתחת למים, להכניס אותה ל SOCKET (אפשר לקרר אותה בסליין או חלב פרה לפני הכנסתה) ולנסוע )לאחר חגירת חגורת בטיחות) לרופא שיניים. בתוך 20 דקות יש סיכויי הצלחה מאוד טובים.

• מניעה של חבלות: מגני שיניים בספורט, קסדות ברכיבה על אופניים או למפרכסים ובעיות נוירו מסקולריות. בדיקת אורטודנט לילדים עם שיניים בולטות.

312:

קנדידיאזיס: בילודים רובד לבן בלוע, ניתן להסרה, ומתחתיו סימני דימום. חולף עצמונית. ניסטטין מקדים ריפוי, מונע הדבקה. בחולים עם כשל חיסוני – יש צורך במניעה ע”י פלוקונזול.

HSV חוזר (REC) מוגבל בד”כ לשפה. ראקטיבציה בשל: חשיפה לאור אולטרה סגול, טראומה לרקמה, סטרס, חום.

Ankyloglossia – לשון קשורה. הפרנולום יכול להתארך עם הגדילה. אם חמור, יכול לפגוע בהתפתחות שפתית. דורש ניתוח.

לשון ג”ג – ממצא נורמלי. לא דורש טיפול. לא ידוע הגורם.

313:

בלוטות רוק – חוץ מ MUMPS, נדיר בילדים.

DD: איידס, CF, תת תזונה, EBV, הקאות כרוניות (אנורקסיה/בולמיה), בזמן התקף אסטמה (טרנזיאנטי). Benign salivary gland hypertrophy בא באסוציאציה עם אנדוקרינופתיות (מחלת תירואיד, סוכרת, ציר היפופיזה-אדרנל). פרוטיטיס מזיהום בסטפ, RANULA (ציסטה ברצפת הפה), recurrent idiopathic parotitis. שיוגרן (עמוד 1029).

XEROSTOMIA – ב DD: חום, התייבשות, שימוש באנטיכולינרגי, GVHD, mikulicz (לוקמיה), שיוגרן, הקרנה על בשדה של בלוטות רוק.

314 – לא מעניין!!!

315:

• TEF – הפרעהמ גיל 4 שבועות להריון, בהנצה של ריאות ממערכת עיכול.

• בליעה – בגיל 16-20 שבועות להריון.

• פוליהידרמניוס – סימן הזיהוי לבעיית בליעה נורמלית.

• קורדינציית בליעה – בשבוע 34 להריון.

• Santmyer swallow – רפלקס שבו נשיפה מול הפנים מובילה לתנועות בליעה ופריסטלטיקה של הושט.

• ושט מורכבת משריר שונה. שליש עליון – striated, 2/3 תחתונים – smooth.

• לחץ ב LES 22 (מתחת 10 פתולוגי, יעיל אפילו מעל 5). לחץ ב UES בשינה – 0 .

• TLESR מהווה את המכניזם המרכזי לרפלוקס פתולוגי.

• Odynophagia = כאב במהלך בליעה. Dysphagia = קושי בבליעה.

• מנגנוני הגנה מפני אספירציה: טונוס LES חיובי, פריסטלטיקה שניונית (ללא העברת אוכל), רפלקס pharyngeal swallow (ללא מעורבות לשון), ריתמיות קורדינציית בליעה. רפלקסים נוספים.

• ההפרעה הושטית הנפוצה ביותר בילדים = GERD.

316:

ESOPHAGEAL ATRESIA – המום הושטי הנפוץ ביותר. 1:4000. צורת h הכי נפוצה (87%). סיכון מוגבר לתמותה בתינוקות מתחת 1500 גרם.

50% עם סינדרום VACTER. 50% לא סינדרומטים.

ללא התאמה בין תאומים. אבל הולך עם סינדרומים גנטיים: feingold’ CHARGE (CHD7), anephthalmia-esophageal genital syn (SOX2)

בועות בפה. אספירציה מחלק פרוקסימלי פחות חמורה מאספירצייה מחלקת דיסטלי של הושט.

אבחנה הכי טובה – Pressure-injection barium swallow???

שכיבה על הבטן (prone). , סקשן, טיפול של ליגציית הפיסטולה + אנסטומוזה.

318 סידמוטיליות:

הפרעה חסימתית גורמת לדיספאגיה למוצקים.

הפרעה במוטיליות גורמת לדיספאגיה לנוזלים.

319:

SLIDING – באה באסוציאציה עם רפלוקס.

פרהאזופגיאלית – לאחר פונדופליקציה.

Infarction של קיבה נדיר כאשר יש הרניה.

320-321:

GERD:

ההפרעה הנפוצה ביותר הושטית בילדים בכל הגילאים.

הרניה מסוג sliding באה באסוציאציה עם LES חלש וGERD

הרחבת קיבה היא הגורם המרכזי ל TLESR

שיא בגיל 4 חודשים, נפתר בגיל 12 חודשים (ואצל כולם בגיל שנתיים).

יש צורה משפחתית (cluster), יש צורה המיוחסת לאוטוזומלית דומיננטית.

שיטות איבחון: בריום, ph מטריה (רק דיסטלי או בתוספת פרוקסימלי) = נועד לבדוק תגובה לטיפול/ אירועי אפנאה בהקשר של GERD וGERD אטיפי. , אנדוסקופיה (התבוננות + ביופסיה), מיפוי טכנציום, לרינגוטרכאוברונכוסקופיה + BAL (מיקרואספירציה, MQ עם שומן), ניסיון טיפול אמפירי ב PPI. מנומטריה ושטית.

טיפול שמרני: הסמכת כלכלה: פחות רגורגיטציות, פחות זמן בכי, יותר קלוריות. מניעת מזונות מתוקים/מעוררי חומציות, המנעות מעישון, ירידה במשקל.

השכבה על הגב: פחות SIDS, יותר רפלוקס. (המלצה ברפלוקס להשכיב על הבטן!).

במבוגרים יותר- השכבה גבוהה, והסבה על שמאל.

אין להמליץ על נוגדי חומצה לטווח ארוך (עצירות או שלשול).

אזופגיטיס קלה בינונית – הקו הראשון הטיפולי הוא היסטמין רצפטור אגוניסט. אזופגיטיס קשה – PPI יותר עדיף. פרוקינטיקה = לא הוכחה כיעילה לטיפול ברפלוקס. אינה משנה תדירות של TLESR.

תוצאות מוצלחות של פונדופליקציה תלויות ב 2 דברים: דיוק טרום ניתוחי באבחנה של GERD, ומיומנות של המנתח.

ברטס ואדנוקרצינומה – יותר בזכרים לבנים עם סימפטומים ממושכים וחמורים יותר של רפלוקס.

הלזיה האוראלי הנפוצה ביותר עם GERD היא ארוזייה בשיניים (צד לינגואלי).

אסטמתיים, ב 50% גם עם GERD.

אזופגיטיס אאוזינופילים:

מעל 15 אאוזינופילים לשדה. רוב גברים. גיל מוצע 7 שנים (1-17). לעיתים סימני אלרגיה נוספים (אטופיה, אלרגיה למזונות, אאוזינופיליה 50%, עליית IGE).

שונה מ GERD: פחות ארוזיבי, אינו מגיב לטיפול אנטי חומצי, ויש נוכחות רבה של אאוזינופילים.

טיפול: סטרואידים (אינהלציות או סיסטמיות), המנעות ממזון הגורם לאלרגיה (אם בודד), מעכבי לויקטוריאנים, ואנטי IL5 אנטיבודי.

תרופות גורמות לאזופגיטיס: טטרציקלינים, NSAIDS, אשלגן כלורי, ferrous sulfate.

322: פרפורציית ושט.

סיבות: טראומה/יאטרוגני (עיסוי לב, היימליך, זונדה, לרינגוסקופיה, טובוס (לחץ של הבלונית/הכנסתו), סקשן, אנדוסקופיה, צריבת דליות, הרחבת אכלזיה)/הקאה/בליעת חומר קאוסטי.

Boerhaave syndrome – קרע ספונטני של ושט. בילדים (נדיר) – קיר לטראלי שמאלי. ילודים – ימין.

אבחנה – צילום צוואר וצל”ח. אזפוגרם עם ח”נ מסיס – פספוס של 30%. חומר בריום – יותר סיכוי למדיאסטיניטיס. אנדוסקופיה – פספוס של 30%.

טיפול: שמרני= אנטיביוטיקה, NPO, זונדה. ניתוח (רוב המקרים).

323: דליות ושט

לחץ של 10-12 ממ כספית מעל IVC = UP HILL. דרך ורידי corona + lt gastric. יותר נפוץ מלחץ SVC מוגבר (DOWN HILL).

דימום מדליות = גורם ראשון למוות ותחלואה בעקבות יל”ד פורטלי( ברוב החולים בשל מחלה תוך כבדית).

הדמייה מועדפת: אנדוסקופיה (אבחנתי + טיפלי).

טיפול: סקלרופתיה פרופילקטית. BB, ליגציה (מפחית דימום ראשוני במבוגרים)

324: גוף זר.

80% בילדים. גיל 6 חודשים – 3 שנים.

גורמי סיכון: פיגור התפתחותי, בעיה פסיכיאטרית. בד”כ צעצוע, מטבע. אוכל נתקע אצל ילדים עם בעיות מוטיליות או מבניות).

30% אסימפטומטים.

השתנקות, ריור, דיספאגיה, סירוב לאכול, כאב ב sternal notch. סימפטומים נשימתיים. פרפורציה (קרדיטציות בצוואר). אבחנה: צילום AP משטח מטבע. לא חומר ניגוד (פרפורציה?). אנדוסקופיה אם לא זוהה גוף זר).

בושט – בטריות וגופים חדים, או מעורבות של מצוקה נשימתית – הוצאה תוך שעה באנדוסקופיה (לאחר טובוס הגנתי על נשימה).

בושט – אספמטומטי, גוף לא מזיק 24 שעות. בשר – 12 שעות.

עוד שיטות: גלוקגון, הכנסת קטטר פולי מעבר למטבע ומשיכתו החוצה. (לא מרככי בשר!).

חומר קאוסטי – רוב המקרים בסיסי, כי חסר טעם, ולכן שותים ממנו הרבה. (70%). 20% – חומצי (יכול להוביל לתלונות נשימתיות, בגלל שמתאדה). 20% גורמים לסטרוקטורה.

היעדר ממצאים בלוע אינם שוללים פגיעה בושט או בקיבה!

פגיעה קשה: המטמזיס/מצוקה ניתית/3 סימפטומטים מהבאים:(הקאה, ריור, סירוב לשתות, כוויות בלוע, דיספאגיה, כאב בטן, סטרידור).

טיפול: אנדוסקופיה מהירה, דילול ע”י חלב/מים, ללא נטרול/הקאה/שטיפת קיבה.

סיכון מוגבר להיווצרות סטריקטורה: פגיעה סירקולרית, פלאקים לבנים, פגיעה במוקוזה.

טיפול: הרחבות, רסקציה ושינוי עמדת קולות/מעי דק, סטנטים. יש דיווחים על קרצינומת ושט אח”כ.

325:

ה midgut מסתובב נגד כיוון השעון עד שבוע 8 להריון.

מרכיבי הלבלב (מה FOREGUT) מתחברים בשבוע 6 לחיים.

נדידת ה neural crest עד שבוע 24. פגם בה – מוביל להירשפרונג.

רוב תאי הקיבה = OXYNTIC CELLS (85%) – הפרשת חומצה, HCL, פפסינוגן, IF. תאי ה PYLORIC GLANDS – מפרישים גסטרין.

מעי דק 270 ס”מ בלידה. 450 ס”מ במבוגר. התחדשות תאית כל 4-5 ימים. מעוכב יותר בפגים/תת תזונה. פעילות הלקטאז יעילה משבוע 36 להריון.

מעי חלק פרוקסימלי – ספיגת גלוקוז, חלבון, שומנים. אלקטרוליטים, מים. ברזל (גגונום פרוקסימלי/תריסריון).

מעי חלק דיסטלי – ספיגת B12, מלחי מרה.

לקטוז = גלוקוז + גלקטוז (ע”י לקטאז).

סוכרוז = פרוקטוז + גלוקוז (ע”י סוכרוז מלאטאז)

גלוקוז וגלקטוז – העברה ע”י טרנספורט עם נתרן. פרוקטוז עובר בדיפוזיה.

בשבועות הראושנים לחיים המעי יכול לספוג חלבונים שלמים (אימונוגלובולינים) ללא פירוקם, כאשר עוברים בין תאי האנטרוציטים.

פירוק חלבונים במעי: טריפסין, כימוטריפסין, אלסטאז, קרבוקסיפפטידאז.

MCT נפסגים בצורה יעילה יותר ויכולים להיכנס ישירות לתא (ללא תלונת במלחי מרה. הפרעות לספיגת שומנית: CF, מחלת כבד כולסטטית, צליאק, אבטא לימפופרוטאינמיה, לימפאנגיאקטזיה.

326: pyloric stenosis

• הקאה לא מרתית. PS = הגורם הנפוץ ביותר להקאה לא מרתית.

• 1-3:1000. זכרים (פי 4), לבנים. PS אימהי (20% לבן, 10% לבת). סוג דם B ו O. באסוציאציה עם TEF והיפופלזיה או אגנזה של INFERIOR LABIAL FRNULUM. יותר בתאומים מונוזיגוטים.

• באסוציאציה עם אאוזינופיליק גסטרואנטריטיס, APERT, זלווגר, טריזומיה 18, סימס-למלי-אויטס, קורנלה דה לנגה.

• אריתרומיצין, רמות גבוהות של גסטרין, רמות גבוהות של פרוסטגלנדינים, אבנורמליות עצבוב. , רמות נמוכות של pyloric NO synthase. צהבת ב 5% מהמקרים.

• מגיל שבוע – 5 חודשים. (בד”כ 3 שבועות).

• היפוכלורמיה, היפוקלמיה אלקלוזיס מטבולי.

• אבחנה קלינית (olive sign) קיים לאחר הקאה 60-80%. בטן RUQ (למשש מכיוון צד שמאל. אחרי אוכל – גל פריסטלטיקה.

• סונר – עיבוי פילורי מעל 4 מ”מ. אורך פילורוס מעל 14 מ”מ. Double tract sign.(בחומר ניגוד). ו shoulder sign.

• טיפול. נוזלים (תיקון בססת, עד ביקרבונט 30)- למניעת אפנאה לאחר הרדמה!

• פרוצדורה: פילורומיוטומיה, ramstedt procedure, אטרופין (שמרני) בקבוצות קטנות, הרחבה בבלון (אנדוסקופיה) לאחר פילורוטומיה לא יעילה.

שאר חסימות מוצא הקיבה:

Pyloric atresia – עם epidermolysis bulosa, ז=נ. ביום הראשון לחיים, הקאה לא מרתית. LBW. פוליהידרמניוס. אבחנה: צילום, סונר, UGI (אבחנתי) – PYLORIC DIMPLE.

דופליקצייה גסטרית – ללא קשר ישיר לקיבה. ב 35% עם אנומליות נוספות. ב LESSER CURVATURE. טיפול – רק במקרים סימפומטים.

Gastric vulvulus – כאשר יש חולשה של ליגמנט של הקיבה (גסטרו-הפטי/ספני/קולוני. גסטרופרני/רטרופריטוניאלי). בא עם מומים נוספים: מלרוטצית מעי, אספלניה, מומי סרעפת. בצילום – double fluid level.

Hypertrophic gastropathy – משני ל CMV (ו HSV, גיארדיה, הליקובקטר). שפיר. ב 5 שנים. אנדוסקופיה אבחנתית.

327: חסימות מעי

אבחנת חסימת מעי קלה יותר כאשר היא מלאה מאשר אינטרמיטנטית!

מקוניום יכול לעבור כאשר חסימת המעי גבוהה.

אטרזיית מעי מובילה לבעייה עצבובית (פלקסוס המינרטי) לאחר איזור האטרזיה, יוביל לבעית מוטיליות לאחר ניתוח.

חסימה גבוהה:אלקלוזיס היפוכלורמי. אוטם של מעי: לויקוציטוזיס, טרומבוציטופניה, המטוכזיה, חמצת מטבולית. טיפול: נוזלים, NPO, אנטיביוטיקה, זונדה. בסטרנגולציה – ניתוח דחוף.

Duodenal atresia – 1:10000. כשל בקנולציה (שבוע 4-5 להריון). פגים (50%). חסימה ממברנוטת הכי נפוצה, בד”כ דיסטלית לאמפולה ע”ש ואטר. (גורם אינטרינזי). הולך עם טריזויה 21 (20-30% ממקרי DA), EA, CHD, אנומליות כליתיות ואנורקטיות.

הקאה מרתית ביום הראשון. Double bubble .

30% מום נוסף מסכן חיים.

אם יש LADD BAND – ניתוח דחוף לחיתוף הבנדים + אפנדקטומיה, קיבוע המעי.

Annular pancrease – לא חותכים לבלב. עושים דואדנודואדנוסטומיה.

אטרזיית ג’גונום אילאום – הכי שכיח (35%) II ו IIIA. בצורה החמורה (IIIB) = צורת apple peel. באסוציאציה עם פגות, ואיליאום דיסטלי קצר. ללא מומים נוספים (בניגוד לאטרזיית דואדונום). באסוציאציה עם LBW, ריבוי עוברים, שימוש אימהי בקוקאין/עישון.

מקוניום אילאוס . ב CF יש 10% מהילדים עם מקוניום אילאוס. 80-90% מקוניום אילאוס עם CF. ניתוח כאשר לא הגיב לטיפול שמרני (רדוקציה) או ב complex.

הירשפרונג ב 5% מערב את כל הקולון + סוף מעי דק.

מלרוטציה ונונרוטציה באים באסוציאציה עם הטרוטקסיה בטנית, אספלניה/פוליספלניה, מלפורמציות לבביות מולדות. אבחנה – US (החלפת מיקום ה SMA ו SMV אשר יהיה משמאל ל SMA) + UGI (אשר ידגים טרייץ ימני). בוולוולוס – ניתוח מיידי של קיבוע האברים במקום + אפנדקטומיה. תלונות אח”כ – pseudo-obstruction. קיבוע של הצקום באיזור בטן ימנית? (בטקסט כתוב שמאלית).

328:

דופליקציית ממוקמות (מעי), דולפיקציות עם מומי חוליות עמוד שדרה, דופליקצייות קולון (עם אנומליה של מערכת השתן). 10-15% דופליקציות מרובות. סיבה להתפשלות מעי, וולוולוס. כיב/פרפורציה במקרה של הפרשת חומצה. הדמייות מרובות, הכי טובה – מיפוי טקנציום (יזהה מוקוזה גסטרית אקטופית).

מקל – שריד של omphalomesenteric duct/vitelline duct.היפרדות מהמעי בשבוע 5-7 להריון. דיברטיקולי ע”ש מקל הוא השריד הכי נפוץ (2-3% מהתינוקות). כ 50-75 ס”מ פרוקסימלית לצקום. בעשור ראשון (בד”כ גיל 1-2 שנים). דמם לא כואב/אנמיה/חסימה (התפשלות או BANDS), דיברטיקוליטיס. אבחנה – הכי יעיל מיפוי טקנציום (עם מתן צימטידין/גלוקגון/גסטרין).

329: pseudo-obstruction

מחלה שרירית של המעי – מעורבות של דרכי שתן ב 40%, UTI חוזרים, סימנים חסימתיים. (םפחות נפוץ במחלה עיצבית).

עצבית: חוסר אירוגון של גנגליונים, היפו/היפר גנגלינוזיס, הפרעות בתאי CAJAL, מחלות מיטוכונדריליות.

תלונה הכי נפוצה: מתיחות בטנית + הקאות (75%).

רנטגן – לולאות עם פלסים, מיקרוקולון. מעבר איטי של חומר ניגוד.

ב DD: ראשוני: הירשפרונג, חסימה מכאנית, פסיכוגני, שלפוחית נוירוגנית, SMA SYNDROME

ב DD: שניוני: היפותירואיד, אופיאטים, סקלרודרמה, CHAGAS, היפוקלמיה, נוירופתיה סכרתית, עמילואידוזיס, פורפיריה, אנגיונאורוטיק אדמה, מיטוכונדריאלי, הקרנות.

הירשפרונג:

1:5000. יותר זכרים (1:4).

הגורם הנפוץ ביותר לחסימת דרכי עיכול תחותנות בילודים.

תסמונות באסוציאציה: דאון, smith lemli opitz, וורדנבורג, cartilage hair hypoplasia, congenital hypoventilation, מומי מערכת שתן ולב. מיקרוצפלוס, פיגור, מראה חריג, אוטיזם, חיך שסוע, מיקרוגנטיה, הידרוצפלוס.

ספורדי. יש תיאור של אוטוזומלי רצסיבי.

קליניקה: נדיר soiling (בניגוד ל functional)

היסטולוגית – חסר בפלקסוס אויירבך ומייזנר. בנדלים עיצביים היפרטרופיים. ריכוז גבוה של אצטיל כולין אסטראז בין השרירים.

רקטוסיגמואיד (75%), כל הקולון (10%). כל המעי – נדיר.

נדיר ב PT. (קיים ב FT!). תינוק יונק פחות יסבול מזה!!!

זיהוי מוקדם של המחלה לפני הופעה של אנטרוקוליטיס – משפרת פרוגנוזת תחלואה ותמותה.

אבחנה: מנומטריה רקטלית (בזמן עליית לחץ ברקטום, יש עליית לחץ (במקום ירידה) ב int sphincter)- בדיקה תקינה שוללת הירשפרונג. ביופסית סקשן.

טיפול: סוונסון (רסקציה ואנסטומוסה), דוהמל (חלק קדמי לא תקין עם חלק אחורי מ עוצבב תקין), soave/boley – העברת מעי בריא בתוך מעי חולה.

330:

אילאוס:

היעדר קולות מעי. צילום בטן – פלסי אויר-מים ללא התקדמות בצילום חוזר.

לאחר ניתוח בטני, זיהום (פנאומוניה, AGE, פריטוניטיס), אורמיה, היפוקלמיה, היפרקלצמיה, היפרמגנזמיה או חמצת, תרופות (אופיאטים, וינקריסטין).

אילאוס לאחר ניתוח חולף תוך 24-72 שעות.

טיפול שמרני (זונדה, תיקון נוזלים ואלקטרוליטים).

אדהזיות:

2-3% מחולים לאחר ניתוח, בשבוע השני לאחר הניתוח.

טיפול: שמרני (נוזלים, זונדה, אנטיביוטקיה) וניתוח – לשחרור, לשקול קיבוע.

התפשלות:

נדיר בילודים. 60% מתחת גיל שנה, 80% מתחת גיל שנתיים. בגילאים 3 חודשים עד 6 שנים.

1-4:1000. יותר זכרים (1:4). אביב-סתיו.

אסוציאציה עם אדנווירוס (זן C), סיבוך של AOM, AGE, HSP, URTI.

רוטה וירוס WT – לא גורם סיכון. בעבר החיסון הראשון לרוטה היווה גורם סיכון.

Lead point (2-8%) דיברטיקולום ע”ש מקל, פוליפ, נוירופיברומה, דופליקציה, המניגיומה, לימפומה. CF גורם סיכון! שכיחות ל LEAD POINT עולה מעל גיל שנתיים.

התפשלות נדירה בפג.

ב 24 שעות לרוב אין סטרנגולציה.

מרקם ג’לי ב 60%.

התפשלות מעי חוזרת 10% לאחר רידוקציה, 2-5% לאחר ניצתוח. ללא חזרות לאחר ריסקציה.

חוקן אויר – הכי פחות סיכוי לפרפורציה (0.1-0.2%) בהשוואה לבריום/מים (0.5-2.5%).

סימון אופייני: coiled spring sign בחוקן בריום.

קונטרהאינדיקציה לרדוקציה: התפשלות ממושכת עם סימני שוק, גירוי פריטוניאלי, פרפורציית מעי, פנאומטוזיס אינסטינאליס.

331: גוף זר

בקיבה / מעי – 95% יעבור את המסלול לבד. 90% אופאקי.

טווח זמנים 3-6 יום עד 3-4 שבועות.

גופים מסוכנים: מגנט (X2), מדליות מ LEAD, בטריות (זליגה של אלקאלי/כספית), ליתיום, מטבעות מרובים. (לשים לב שבטריה מהושט מוצאת מייד!!!).

גורמי סיכון לפרפורציה (1%) – איזורי ספי נקטרים, איזורי עיקולים, מומים מולדים (WEB, דיברטיקולי) ניתוח מעי קודם.

מבוגר גוף אובאלי מעל 2X5 גוף ישר מעל 10 ס”מ – להוציא.

ילדים: גוף אובאלי עם קוטר 2 ס”מ, או אורך 3 ס”מ – להוציא.

סיכות ביטחון פתוחה/סמים – יש להוציא. שאר חפצים חדים – ניתן לעקוב בצילום חוזרים.

בזואר – בעבר בתינוקות PT, לקטובזואר (פורמולת קזאין) חולף עצמונית לאחר הפסקת האכלה ל 24-48 שעות.

PUD

5-7:2500 בשנה, בילדים. מולטיפקטוריאלי.

בקיבה – LESSER CURVATURE, בתריסריון – בבצל (90%).

כרוני (ראשוני) – בתריסריון. הליקובקטר (80%). ב 20% – ללא חיידק.

אקוטי (שניוני) – בקיבה, קושינג, כוייה, סטרס, NSAIDS, זוליגר אליסון, SBD, מסטוציטוזיס.

הפרשת חומצה: מעודד ע”י אצטיל כולין, היסטמין (אנטרוכרומפין), גסטרין. הגנה: ביקרבונט, פרוסטגלינדין E2.

הצורה הקלאסית (כאב אפיגסטרי מוקל באכילה) – במיעוט מהמקרים!

אבחנה – אנדוסקופיה (נטילת ביופסיה גם אם מראה לא בעייתי). היסטולוגית = תמיד יהיה מראה של גסטריטיס כרונית בילדים.

הליקובקטר גרם שלילי, מייצר אוראז, קאטאלאז, אוקסידאז.

גורמי סיכון – סוציואקונומי נמוך, בני משפחה נשאים.

סיכון לאדנוקרצינומה בקיבה, כיב תריסריון, MALT. בא עם ITP כרוני.

אבחנה: היסטולוגיה, IGG בסרום (לא מעיד על פעילות), אנטיגן בצואה, מבחן נשיפה (אוראז).

אם יש חיידק, גם ללא סימפטומטולוגיה – יש להציע טיפול (אמפיצלין/קלינדמיצין/פלאגיל + PPI). אינדיקציה – 67-90%. ריפוי כמעט ב 91-100%.

סיבה מרכזית לכשל טיפולי: היענות ירודה, עמידות חיידק.

25% מילדי פגייה עם STRESS ULCERS ועדות מאקרוסקופית לדימום מכיב. טיפול ב PPI (כאב ראש, שלשול, בחילה) או H2ANTAGONIST + סוקרלפאט.

זולינגר אליסון = הפרשה מוגברת של גסטרין. בא באסוציאציה עם MEN1, נוירופיברומטוזיס, טוברוסקלרוזיס. כיב + שלשול. 98% רמות גסטרין גבוהות בסרום בצום. לחשוד: כיבים חוזרים, הרבה כיבים, כיבים במקומות אטיפיים. טיפול PPI.

333: IBD –

טבלת הבדלים בין קרוהן לUC (נשים’גבים, עישון, ASCA, pANCA, מעורבות רקטלית מול פריאנאלית וכו’…).

מניפסטציות חוץ GIT אשר באות עם כל אחד מהמקרים.

הטיפול השונה : דיאטה מועילה בקרוהן, לא מועילה ב UC.

מיניפסטציות הקשורות לאקטיביות של המחלה.

שיא המחלה 10-20 שנים, 50-80 שנים. 25% מתחת גיל 20 שנה. נדיר לפני שנה.

IBD = הגורם המרכזי של דלקת כרונית של המעי בארצות מפותחות.

בד”כ קל לאבחן בין קרוהן ל UC, יש indeterminate ב 10%.

אם לשני ההורים יש IBD – יש סיכוי 30% לילד.

לקרוהן יש יותר קשר משפחתי (גנטי).

אסוציאציה עם GSD1B, הרמנסקי פודלק סינדרום, טרנר, כשל חיסוני.

UC – panca (70%). עישון מועיל. פיודרמה גנגרנוזום. מחלה רקטלית, טרומבוזיס, מחלת קולון (100%) , toxic megacolon. Sclerosing cholangitis. סיכון סרטן הרבה יותר מוגבר. , קריפטיטיס, Crypt ancsess, liniar ulceration. יותר גברים. Chronic active hepatitis, ankylosing spondalitis. שכיחות המחלה קבועה.

Fulminant – אנמיה חמורה, חום, לויקוציטוזיס, 5 יציאות דמיות במשך 5 ימים, היפואלבונמיה. כרוני – מעל 1-2 שבועות סימפטומים. במצב של fulminant – ביצוע קולונוסקופיה הוא קונטרה אינדיקציה!!! (חשש לפרפורציה, toxic megacolon = קוטר בצילום מעל 6 ס”מ). כאשר יש חשד ל toxicmegacolon – אין לבצע חוקן בריום (קונטרה אינדיקציה). טיפול – אינפליקסימאב.

חסר ברזל: איבוד דם, כלכלה ירודה, מחלה כרונית. חסר פולאט: בגלל 5-ASA.

UC – רמיסיה ב 5%, ניתוח קולקטומיה – 25%.

NSAIDS – עושה אקססרבציה. סולפהסלזין – במקרים חריגים מחמיר מחלה.

עליית שכיחות לסרטן קולון: פאן קולון – 10 שנים, קולון יורד 20 שנים, פרוקטיטיס – אין סיכון.

טיפול ב 5-ASA (לא נספג במעי דק),מזלמין (פחות אלרגני, יעיל באותה צורה). פרוקטיטיס = חוקן של 5ASA או סטרואידים. בהמשך – פרדניזון, לעשות ירידה במשך 3 חודשים. אם טיפול בסטרואידים לא עוזר תוך 7-10 ימים עוברים לטיפול אחר או ניתוח. אם לא מגיבים- אזאתיאופרין, 6MP. אינפליקסימאב – בצורה פולמיננטית.

קולקטומיה: אין תגובה לטיפול, סיבוכי המחלה, תופעות לוואי של טיפול.

Pauchitis – ב 30-40% סיבוךץ טיפול בפלאג’יל, ציפרו. הסיבוך המרכזי לאחר הניתוח קולקטומיה.

קורלציה עם פעילות המחלה: ארטריטיס פריפרית (לא דסרקטיבית), אריתמה נודוזום, אנמיה. פחות בפידורמה גנגרנוזום. אמנוראה בבנות.

ללא קורולציה עם מחלה – sclerosin cholangitis, alkilosing spondalitis, sacroileitis, uveits.

פאנקוליטיס – יותר בילדים. פרוקטיטיס – פחות מופיע עם מחלה סיסטמית. פחות מגיב לטיפול.

קרוהן – asca (55%) עישון מחמיר. יותר מניפסטציות חוץ GIT. איחור בגדילה 15-35%. אריתמה נודוזום. מסה בטנית, מחלה פרי אנאלית, כיבים בפה, מחלת קולות (50-75%). סטריקטורות, פיסורות, פיסטולה, skip lesions, מעורבות טרנס מוראלית, גרנולומה. יותר נשים. שכיחות קרוהן עולה. הכי שכיח – איליאוקוליטיס. Clubbing, אפיסקלריטיס, אבני כליות (אורית/אוקסלאט), אבני מרה. ארטריטיס פריפרית (לא דפורמטיבית). Cobelstone (בבריום). ממצא אופייני ביותר: noncaseating granulomas.

מחלת קולון בלבד יותר נפוצה בגילאים עד 8 שנים. מתחת גיל 20 – יותר סיכוי למעי דק וסטריקטורות, ויותר סיכוי לניתוח.

25% יש טריאדה של כאבי בטן, שלשול, ירידה במשקל. במעבדה – calprotectin ו לקטופרין גבוהים בצואה. ASCA ב55%.

חוסר צמיחה: חסר קלורי, תת ספיגה, דלקת כרונית המשפיעה על מטבוליזם בעצמות, סטרואידים.

טיפול: מזלמין. סולפזלזין (במעורבות קולון בלבד). בודזוניד (טיפול מקומי בלבד, מחלה יותר מפושטת אילאום ואיליאו-צקאלית. יעיל כמו מזלמין, אך פחות מסטרואידים. יש פחות תופעות לוואי מסטריאידם, אך לא ברור האם פחות משפיע על הפרעה בגדילה). פרדניזון. אם יש עמידות לאזאתיאופרין = ניתן לתת MTX. אינפליקסימאב. (עיין תופעות לוואי!!!).

פיסטולה פרי אנאלית – פלאג’יל. (עלול לעשות נוירו פתיה עם פרהסטזיות). ואז הטיפול אזאטיאופרין/6MP.

דיאטה בקרוהן – טיפול אנטרלי יעיל.

אינדיקציות לניתוח: מחלה ממקומת לא מגיבה לטיפול תרופתי, פרפורציה, סטריקטורה פיברוטית עם סימפטומים של חסימת מעי חלקית, דימום בלתי נשלט, אבצס תוך בטני/כבדי (לפעמים מגיב לניקוז + אנטיביוטיקה). לאחר ניתןצוח רסקציה נותנים אזאטיאופרין, להפחית הישנות מחלה. בקולקטומיה עושים אילאוסטומיה (ולא אנסטומוזה עם המעי הגס).

בכצ’ט:

אבחנה: אפטות בפה (3 אירועים בשנה) + 2 מתוך: ממצאים עוריים, ממצאים עיניים, כיבים בגניטליה, pathergy sign.

יש לשים לב שבא באסוציאציה עם HLA B51 ו HLA B5, אשר אינם קשורים לקריטריוני אבחנה.

335: ספיגה.

תת ספיגת סוכרים: קליניטסט בצואה (סוקרוז ועמילאז דורשים הידרוכלוריד לזיהוי), מבחן נשיפה, ביופסית מעי.

תת ספיגת שומן – PT סופגים 65-70%, FT -90%, מבוגרים 95%. איסוף צואה 3 ימים. בדיקת ADE + PTT (הערכת K), אספירציה מתריסריון, acid steatocrit test.

איבוד חלבון – a1antitrypsin. רוב איבוד חלבונים בילדים – בכליות. (היפואלבומינמיה נובעת מכליות, איבוד בצואה, אי יצור בכבד, אי הכנסה בדיאטה).

תיפקוד לבלבי: כשל אקסוקריני הכי נפוץ CF. אלסטאז 1 בצואה (נמוך מאוד), טריפסינוגן בסרום בהתחלה מאוד גבוה, ויורד בהדרגה. מקום שני – שוואכמן דיאמונד. ה gold standart בדיקה של אספירציית תריסריון לביקרבונט, ליפאז וטריפסינוגן לאחר גירוי סקרטין ו CCK.

צליאק –

שכיחות -0.5-1%. על כל אחד מזוהה יש 53 לא מזוהים. 100% בתאומים מונוזיגוטים. במשפחה, 2-5% דרגה ראשונה סימפטומטי, 10% לא סימפטומטי.

בתדירות גבוהה יותר בסכרת 1, דאון, וויליאמס, טרנר, תירואידיטיס, חסר סלקטיבי של IGA. גם אדיסון, PRIMARY BILIARY CEROSIS, דרמטיטיס הרפטיפורמיס.

המחלה מתחילה במעי פרוקסימלי ומתקדמת דיסטלית, מערבת רק את המעי.

דימיון גליאדין לאדנו וירוס, רובלה, HSV1.

הופעה הכי נפוצה: שלשול!!!

בדיקות סקר: אנטי אנדומיזיאל (בעיות: יקר, תלוי בודק, אימונופלורוסנציה), אנטי TTG – הכי יעילות. אנטי גליאדין, אנטירטיקולין – בעבר. יש false negative בחולים עם חסר IGA. כאשר יש חשד – יש לבצע ביופסיה. [סף הנוגדנים נקבע גבוה, כדי לא להגיע למצב של סרולוגיה חיובית עם ביופסיה שלילית].

אין לאכול חיטה, שעורה, שיפון. (אפשר לאכול שיבולת שועל, אם לא עורבבה בתהליך היצור).

ביופסיה: אטרופית וילוסים, הארכת קריפטות, ירידה ביחס וילוס לקריפטות, עליה בלימפוציטים איטרהאפיתליאלים, אינדקס מיטוטי של לימפוציטים מעל 0.2, ירידה בגובה תאי אפיתל, איבוד פולריות של הגרעין.

יש צורך לקחת הרבה ביופסיות (המעורבות היא patchy).

ברגישות לחלב (מתחת גיל שנתיים), יש תוצאות ביופסיה דומות, ולכן חוזרים על ביופסיה אחרי הפסקת גלוטן, ואחרי חידוש גלוטן.

הנחיות – לאכול מתחת 20 ppm, כדי למנוע את הגידולים.

חוסר הסתגלות לדיאטה 6-37% מהחולים. ניתן לעקוב ע”י נוגדנים.

סיבוכים: אדנוקרצינומה של מעי דק, פרינקס, ושט. T CELL LYMPHOMA.

מיוחדים:

Microvillus inclusion disease – אוטוזומלי רצסיבי. הסיבה הנפוצה ביותר לשלשול מלידה.

הפרעות אקסוקריניות של הלבלב: CF (הפרעה מולדת הנפוצה ביותר), שוואכמן דיאמונד, ג’ונסון בליזארד (סטאוטוראה, אפלזיה של אלהנאזי, חרשות, היפותירואידיזם, מומים בגולגולת). פירסון, חסר מבודד של אנזים פנקראטי, APCED = קנדידיאזיס, כשל פרהתירואיד, םנקראס. אוטוזומלי רצסיבי).

בירור ראשון של כשל פנקראטי – מבחן זיעה (לא אינבזיסי), ואם יש חשד עמילאז בצואה.

337: שלשול חריף

הצורה החמורה ביותר של שיגאלה – שיגאלה דיזינטריה 1, תמותה יורדת

רוטה וירוס הוירוס המזוהה ביותר מבין הוירוסים. (35%).

מחלת שלשול בגיל צעיר, בעיקר אם באה יחד עם קו-אינפקציה ואנמיה משפיעה על צמיחה ליניארית, תיפקוד פיזיקלי וקוגניטיבי.

באר”ה הוירוסים הנפוצים: רוטה, ונורו-וירוס. אח”כ אדנווירוס ואסטרווירוס.

התפרצויות של אוכל מזוהם בארה”ב בעיקר מסלמונלה וקומפילובקטר. ואח”כ שיגלה, קריפטוספורידיום, אי קולי 0157, ירסיניה, ליסטריה, ויבריו, ציקלוספורה.

קלוסטרידיום דפציליה קשור לשימוש באנטיביוטיקה. אבל רוב מקרי השלשול תחת טיפול אנטיביוטי אינם בגללו.

גורמי סיכון לAGE: סביביה מזוהמת, חשיפה מוגברת לפתוגנים, גיל צעיר, תת תזונה, כשל חיסוני, חצבת, היעדר הנקה בלעדית. תת תזונה מחמיר פי כמה את התחלואה והתמותה.

חסר ויטמין A: תמותה משלשול, חצבת, מלריה. (ע”מ 1612)

חסר אבץ: תמותה משלשול, פנאומוניה, מלריה. מתן אבץ בארצות מתפתחות יכול למנוע חומרת שלשול, ולמונע 300000 מקרי מוות בשנה. (ע”מ 1612, ע”מ 1615).

שלשול עקשני – מעל שבועיים (הופך לכרוני).

גורמי סיכון של התייבשות הדורשים טיפול IV: מתחת גיל 6 חודשים, פגות, מחלה כרונית, חום מעל 38 (בילד מתחת 3 חודשים) וחום מעל 39 (בילד מבין 3-36 חודשים)., צואה דמית, הקאה עקשנית, מיעוט במתן שתן, עיניים שקועות, ירידה ברמת הכרה.

ההמלצות הם מתן עם אוסמולריות נמוכה (פחות משלשל) ונתרן בין 45-90. לא לתת קולה, מיץ תפוחים.

הגבלות של ORT: שוק, אילאוס, התפשלות מעי, אי סבילות לקרבוהידרטים (נדיר), הקאות חמורות, מתן צואה רב מאוד (מעל 10 מ”ל לקג לשעה).

אין לתת תרופות אנטימוטיליות, ואנטי-הקאות (ת”ל לטרגיה, דיסטוניה, היפרפירקסיה מליגנית).

אפשר לתת ondasetron.

מניעה: הנקה בלעדית, תזונה טובה (להימנע מתת תזונה), הוספת תוספי מזון, חיסון לרוטה (בעבר החיסון גרם להתפשלות, יש חיסון חדש), הגיינה, סניטציה, שיפור טיפול בהתייבשות.

יעילות פרוביוטיקה: להימנע משלשול תחת טיפול אנטיביוטי, להפחית NEC, הקלה על IBS ו IBD, , צליאק, רגישות למזונות (עוד באם הריונית), להרוג הליקובקטר פילורי. לא לתת לבעלי כשל חיסוני!!!

338: שלשול כרוני:

אוסמוטי: נפח מתחת 200 מ”ל ליום, PH פחות מ 5, נתרן פחות מ 70. מופסק בצום. יש חומרים מחזרים בצואה (בסוכרוז, יש להוסיף הידרוכלוריד לצורך בדיקת הקליניטסט…).

סקרטורי: נפח יותר מ 200, PH יותר מ 6, נתרן יותר מ 70, אינו מופסק בצום, אין חומרים מחזרים.

DD:

אוסמוטי: הפרעה במעבר של גלוקוז –גלקטוז, הפרעה בפעילות של סוכרוז מלאטאז ושל לקטאז. צריכת סוכרים מוגגזמת (שתיית משקאות ממותקים), ושימוש בחומרים לא נספגים (לקטולוז, מגנזיום הידרוקסיד, סורביטול). (טבלה בעמוד 1622).

סקרטורי: הפרעה של cAMP, cGMP, Ca.

שלילת שימוש בלקסטיבים: בדיקת פנולפטלאין, מגנזיום, סולפאט, פוספאט.

339: RAP

קריטריוני rome II: כאב/אי נוחות בשמך 12 שבועות בתוך השנה האחרונה + אחד מה3 הבאים:

כאב בטן מוקל לאחר יציאה.

הופעת כאב עם שינוי ביציאה בתדירות (מעל 3 ליום, מתחת 3 לשבוע).

הופעת הכאב עם השינוי בצורה של הצואה, נוכחות של מוקוס, נפיחות, מעבר לא תקין.

• הליקובקטר פילורי אינו נראה כקשור ל RAP.

• Pinworms – אינם קשורים ל RAP.

• חשד לבעיה אורגנית: מתחת גיל 6, חום, ירידה במשקל, תלונות מפרקים, גדילה לא תקינה. כאב אורגני רחוק מהטבור, מעיר משינה, הקאות, שלשול, דם בצואה. שקיעה מוחשת. רמות CALPROTECTIN בצואה מרמז על מחלה אורגנית (נמצא בנוטרופילים, נשא לקלציום, עדות לנוכחות דלקת במעי).

340: אפנדיציטיס

הסיבה הנפוצה ביותר לניתוח דחוף בילדים.

הסיבה הנפוצה ביותר לחסימת מעי דק בילדים אשר לא עברו ניתוח בעברם = missed appendicitis.

4:1000 מתחת גיל 14. נדיר מתחת 5 שנים (5%), נדיר מאוד מתחת גיל 3 שנים (1%).

בילדים מתחת גיל 5 שנים – 80% עם פרפרוציה.

איחור באבחנה בבנות וילדים קטנים (תייוקות).

גורמים: אבני צואה, גוף זר, זיהום חיידקי (ירסיניה, סלמצונלה, שיגלה, MUMPS, קוקסאקי B, אדנווירוס). קרצינואיד. ילדי CF והירשפרונג.

רגישות בטנית ממוקמת הינה הממצא היחיד האמין ביותר.

תחת השגחה ל 12-24 שעות, רק 2% יפתח פרפורציה.

במעבדה: ספירה תקינה (בפרפורציה זה גבוה), כימיה תקינה. עמילאז, אנזימי כבד, אלקטרוליטים – תקין. CRP עולה בפרופרוציה למחלה. בדיקת amyloid A protein רגישות/ספציפיות סביב 85%.

סונר 90% רגישות (ב20% לא מזהה אפנדיקס). CT – 95% זיהוי (gold standart).

בעבר אפנדיקס לבן ב 20%. כיום ב 3%.

בניתוח אפנדיקס פשוט – אנטיביוטיקה בודד לפני הניתוח. בפרפורציה או גנגרנוזה – טריאדה, למשך 3-5 ימים. אין עדיפות ל IV על PO לאחר הניתוח… ברגע שחולה יכול לאכול – יקבל PO.

סיבוך נפוץ ביותר: זיהום פצע ניתוחי, אבצס תוך בטני. (שכיחותם עולה יותר לאחר פרפורציה). עוד: פיסטולה, אילאוס, פריטוניטיס דיפוזי, הדבקויות= חסימת מעי, portal vein pyelophlebitis.

342 :גידולי מערכת עיכול

Juvenile colonic polyp

הגידול הנפוץ ביותר מבין גידולי המעי בילדים. 1-3% מילדים מתחת גיל 21 שנים. פיליפ בודד נפוץ, יש אפשרות ל 2 או יותר.

מראה בלוטות ציסטיות מלאות במוקוז, מכוסים בשכבת אפיתל בודדת שבירה חד שכבתית. ללא פוטנציאל ממאיר. מופיע עם דימום רקטלי טרי לאחר יציאה. אבחנה בקולונוסוקפיה.

Juvenile polyposis

פיליפים רבים (מעל 5). אוטוזומלי דומיננטי. סיכון מוגבר לממאירות GIT (10-50%). סיכון מופחת כאשר אין במשפחה סרטן, יש 2 פוליפים ומטה. בירור כולל אנדוסקופיה וקולונוסקופיה וח”נ כל 2 שנים.

Cowden syndrome/ BANNAYAN-RILEY-RUVALCABA

אוטוזומלי דומיננטי, נדיר.

המרטומות של עור (99%), שד, תירואיד, אנדומטריום, מוח ו GIT (60%). סיכון מוגבר לממאירות בשד ותירואיד (לא ברור אם גם ב GIT).

PEUTZ JEGHERS

אוטוזומלי דומיננטי, נדיר. פיגמנטציית שפתים וחניכיים, המרטומות ב GIT. המרטומות שפירות. 50% מבני משחה עם הפרעה. מוטציות ב LKB1 (כרומוזום 19).

PJS = המום הראשון בעל המועדות לממאירות שזוהה ממוטציות אינאקטיבציה של פרוטאי קינאז.

ממאירות ב 50% בשד, גניקולוגי קולורקטלי, לרוב בגיל העמידה. יש לעקוב מגיל 20-30 שנים.

Familial adenomatous polyposis

אוטוזומלי דומיננטי, פרה ממאיר. הגן ל APC. 1:50000-170000 שכיחות. בהגדרה, יותר מ 5 פוליפים באבחנה.

יש היפרטרופיה מולדת של תאי פיגמנט ברטינה בלידה (ברוב החולים).

GARDNER SYNDROME – פוליפים בקולורקטום + אוסטאומות (מנדיבולריות), ליפומות, פיברומות, אפידרמואיד ציסט, desmoids tumor. – צורך בגסטרואנדוסקופיה לכרות לזיות באיזור פפולה ע”ש ואטר.

TURCOT SYNDROME – פוליפים + גידולי מוח ראשוניים (מדולובלסטומה).

סיכון מוגבר יחסית להפטובלסטומה, קרצינומה של תירואיד, כולנגיוקרצינומה.

אופי אדנמטוטי (בניגוד לממצאים ציסטיים ודלקתיים ב JUVENILE POLYPOSIS). קולונוסקופיה כל 6-12 חודשים עד ניתוח דפניטיבי = פרוקטוקולקטומיה פרופילקטית.

טיפול ב NSAIDS יכול להאט התפתחות של פוליפים.

המקרים שבאים הכי הרבה באסוציאציה עפ אדנוקרצינומה בקולון בילדים ומתבגרים: FAP ו HNPCC.

לימפומה

ממאירות הכי שכיחה של ה GIT בילדים.

פרהדיספוזיציה: איידס, אטקסיה טלנגיאקטזיה, WAS, אגמהגלובולינמיה, SCID, השתלת מיח עצם או איבר סולידי, צליאק ממושך!!!

קרצינואיד

באפנדיקס. רסקציה מלאה עם גבולות נקיים של גידול פחות מ 1 ס”מ באפנדיקס = ריפוי מלא.

קרצינואיד מחוץ לאפנדיקס – עושה גרורות לכבד = carcinoid syndrome מפריש הורמונים, היפרמוטיליות של מעי ושלשול, הפרעות וזומוטוריות (flushing), ברונכוקונסטריקציה, כשל לב ימני. הגורם הפעיל – סרוטונין. בשתן 5-HIAA.

טיפול ניתוחי + אנאלוגים של סומטוסטטין.

NLH (נודולר לימפואיד היפורפלזיה)– חולף ללא טיפול. בחסר אימונוגלובולינים, IBD, קסטלמן.

343: הרניות אינגווינליות.

99% מהרניות בילדים – indirect (עובר לטראלי לכלי דם אפיגסטרים). השאר direct ופמורליות.

ב FT – 3.5-5%, ב PT ו LBW – 9-11%. ב VLBW מגיע ל 30%.

בפוטנטיות של processus vaginalis. יותר נפוץ באשך טמיר, פגות. פי 2 בצד ימין!, (15%) CF, (1%)testicular feminization, מומים גניטלים.

הידרוצלה במבוגרים: טראומה, דלקת, גידולים המשפיעים על אשך.

צד ימין (60%), צד שמאל (30%) דו”צ (10%). הדו”צ יותר נפוץ בבנות. סיפור משפחתי – 11%. יותר בתאומים.

1% מהבנות עם הרניה דו”צ עם testicular feminization. ל 50% מהחולים ב T.F. יש הרניה אינגווינלית דו”צ.

טרנס אילומינציה – מזהה הידרוצלה. ניתן לטעות עם חלל מעי. ולכן לא תבוצע אספירציה!

הרניה כלואה 12-17%. 2/3 מהמקרים בילדים מתחת גיל שנה. שכיחות של כליאה מופחתת בפגים (לא ידוע למה). בילדים מעל גיל שנה ניתן לעשות תיקון אמבולטורי.

דחייה של תיקון בשל פגות משמעותית, פנאומוניה (RSV!), זיהומים אחרים, מחלת לב מולדת חמורה.

אין צורך באנטיביוטיקה פרופילקטית. למעט מחלת לב מולדת, או תחלואה נוספת, VP SHUNT.

הרניה כלואה/סטרנגולציה: נוזלים, זונדה, אנטיביוטיקה. ניסיון לרדוקציה עדין, שימוש בסדציה/אנלגזיה יכול להועיל. הרמת רגליים למעלה. חשיפה לקרח! ניתוח (לאחר “קירור”).

שכיחות גבוהה של פרוסס פתצח קונטרהלטראלי (60% בגיל חודשיים, 40% בשנתיים) – לשקול אם לבצע בדיקה בצד השני, כאשר הסיכונים: פגיעה באשך, וס-דפרנס, משך הרדמה ארוך יותר.

הרניה ישירה – 0.5%. מדיאלית לכלי דם אפיגסטרים. חולשת שריר. היסטוריה של תיקון הרניה לא ישירה קודם לכן (ופגיעה ברצפת האגן) או מחלת רקמת חיבור (מרפן, הלר-דנלוס, הנטר-הורלר). הישנות – במחלת רקמת חיבור.

הרניה פמורלית. יותר בנות (2:1).

הישנות: 0.5-1% ב FT, 2% בפגים. לרוב בשל בעיה טכנית ראשונית, מחלת רקמת חיבור, מצב הגורם לעליית לחץ תוך בטני (VP SHUNT, מיימת, קטטר פריטוניאלי לדיאליזה).

344-350: לבלב

אחוי שני חלקי הלבלב בגיל 17 שבועות להריון. חסר מלא של לבלב – נדיר, בא עם סוכרת ומוות בגיל צעיר.

Pancrease divisium – המום הכי שכיח. 5-15% באוכלוסיה. כשל באיחוי שני הצדדים. לעיתים פנקראטיטיס חוזרת. טיפול ספינקטרוטומיה.

Annular pancrease – רוטציה ל אמלאה של החלק השמאלי. טיפול דואדנודואדנוסטומיה. אסוציאציה עם דאון, אטרזיה של מעי, imperforated anus, פנקראטיטיס ומלרוטציה.

חלקי פנקריאס אקטופים – ללא משמעות קלינית. בקיבה ומעי. 3% מאוכלוסיה.

גירוי להפרשת ביקרבונט – CCK וסקרטין. הפרעת ספיגה מתפתחת כאשר יש ירידה ב 90-98% מהליפאז וקוליפאז.

כשל לבלבי:

ארוחת LUNDH = שמן, חלב, דקסטרוז, סקריטין ו CCK. לגירוי הלבלב. ה GOLD STANDART הוא איסוף שומן בצואה 3 ימים.

CF – הסיבה הנפוצה ביותר לתת ספיגה (באמריקאים ואירופאים).

שוואכמן דיאמונד – אוטוזומלי רצסיבי. נוטרופניה (ציקלית), דיסוסטוזיס מטהפיזלי, FTT, קומה נמוכה, צואה מסריחה. לבלב שומני ב CT. טרומבוציטופניה (70%), אנמיה (50%). הגן SDS. שכיחות ל AML ומחלה מילודיספלסטית.

פירסון – מיטוכונדריאלי. אנמיה מאקרוציטית. טרומבוציטופניה. וקואולות באריתרואידים, סידרובלסטים טבעתיים.

סינדרומים הגורמים לכשל לבלבי: גונסון בליזר, היפופלזיה מולדת של לבלב, אגנזה של לבלב, רובלה מולדת. אלג’יל? Duodenal atresia/stenosis?היפראינסולינמיה היפוגליקמיה.

מתן עודף של אנזימי בכשל לבלבי גורם להפרעה בגדילה, קולונופתיה (fibrosin colonopathy). תופעת לוואי של אנזימים – תגובה אלרגית, עלית חומצה אורית, אבני כליות.

פנקראטיטיס:

ההפרעה הנפוצה ביותר של הפנקריאס בילדים.

מבין התרופות, חומצה ולפרואית הנפוצה ביותר כגורמת לפנקראטיטיס.

Cullen sign – דיסקולורציה כחולה סביב הטבור

Grey turner sign – סימן כחול באיזור מתניים.

אחוז תמותה 25% – ב SIRS, שוק, כשל כליותי, ARDS, DIC, דימום GIT מאסיבי, זיהום סיסטמי או תוך בטני.

סימנים למחלה חמורה: CRP מוגבר, מעורבות רב איברית ממושכת (מעל שבוע), נקרוזיס ב CT, אי האדרה של לבלב ב CT (מרמז על נקרוזיס), דרגה גבוהה ב APACH II.

ליפאז ספציפי יותר. עולה ב 4-8 שעות, שיא ב 24-48 שעות, נמשך 8-14 יום יותר מאשר עמילאז . אבל גם ליפאז ועמילאז יכולים לעלות במחלות לא לבלביות.

עמילאזמיה:

מקור לבלבי: פנקראטיטיס אקוטני/כרוני, סיבוכי פנקראטיטיס, פקטיטיאוס.

בלוטת רוק: פרוטיטיס, סיאלדניטיס, הפרעת אכילה (אנורקסיה, בולמיה).

פתולוגיה בטנית: כולליטיאזיס, PUD, פריטוניטיס, חסימת מעי, אפנדיציטיס.

מחלה סיסטמית: חמצת מטבולית (סוכרת, שוק), כשל כלייתי, השתלה, כוויות, הריון, תרופות (מורפין), פגיעת ראש, מעקף לבבי.

הדמייה מועדפת – CT. ל 20% מההדמיות בפנקריאטיטיס בתחילה – תקין. במבוגרים, CT מהווה כלי פרוגנוסטי.

בפנקראטיטיס חורת – ERCP או MRCP

טיפול: אנלגזיה, נוזלים, אלקטרוליטים, זונדה, NPO, אנטיביוטיקה פרופילקטית (בויכוח…). החלמה ב 4-5 ימים.

אנטיביוטיקה ? דיכוי חומציות קיבה, לאבאג’ פריטוניאלי. תיקון אנדוסקופי (סילוק אבן/סטריקטורה) בפגיעה אנטומית.

כלכלה אנטרלית עדיפה. בתוך 2-3 ימים מפחיתה את הצורך בניתוח וסיבוכים זיהומים ואת משך האישפוז.

ניתוח – לעיתים נדירות, לניקוז של אבצס או איזור נקרוטי.

פנקראטיטיס כרונית:

תורשתית (אוטוזומלי דומיננטי) או אנטומית. אפיזודות של 4-7 ימים, הופכות עם הזמן לחמורות יותר.

פנקראטיטיס כרונית מהווה גורם סיכון לסרטן בלבלב. הפגם בכרומוזום 7, טריפסינוגן קטיוני. בא באסוציאציה עם היפרליפידמיה (1-4-5), היפרפרהתירואידיזם ואסקריאזיס.

בירור פנקראטיטיס חוזרת: בדיקת צואה לאסקריס חשובה במקרה כרוני, מבחן זיעה. קלסיפיקציות בלבלב (בכרוני), חיפוש אחר פסאודוציסטות (סונר/CT). חיפוש אבנים בעץ ביליארי. גנטיקה ל HP, SPINK1, CFTR.

פסאודוציסטה – מהלך לא שכיח של פנקראטיטיס אקוטית וכרונית. נראה כפנקראטיטיס לא חולפת, או חוזרת. סימן הכי נפוץ – מסה נימושה (50%). צהבת (10%). סונר הוא הבדיקה הראשונה (הכי זולה). נמצא שפסאודוציסטות מתחת 6 ס”מ חולפות ספונטנית. בגדול יותר ניתן לבצע ניקוז פרקוטנאי. אם רוצים בניתוח, צריך “לקרר” 4-6 שבועות.

 

עורך דין רשלנות רפואית מטפל בתיקים באופן יומיומי, כדי לדעת אם כדאי להגיש תביעת רשלנות רפואית, יש להתייעץ עם עורכי דין רשלנות רפואית העוסקים בנושא תביעה רפואית כל הזמן. לשאלות ניתן לפנות אל עו”ד רשלנות רפואית ענת מולסון הנחשבת עורך דין רפואי

תביעה על אי אבחון תסמונת דאון בהריון- פס"ד

בית המשפט המחוזי בחיפה

 

ת”א 1014-05 זידאן ואח’ נ’ מדינת ישראל-משרד הבריאות

בפני

כב’ השופט עודד גרשון

תובעים

1.מרואה זידאן

2.אחלאס זידאן

3.אחמד זידאן

נגד

נתבעים

מדינת ישראל-משרד הבריאות

פסק דין

ת.א. 1014/05 זידאן מרוה (קטינה) נ’ מדינת ישראל משרד הבריאות

פסק דין

1. לפני תביעה לתשלום פיצויי נזיקין בגין הולדה בעוולה.

2. פתח דבר

א. התובעת מס’ 1, קטינה ילידת 1995 (להלן – “הקטינה” או “התובעת”), סובלת מ-תסמונת דאון. באמצעות הוריה ואפוטרופוסיה הטבעיים, התובעת מס’ 2 (להלן – “האם”) והתובע מס’ 3 (להלן – “האב”), הגישה הקטינה תביעה כנגד הנתבעת, מדינת ישראל – משרד הבריאות, ובה עתרה לחייבה בתשלום פיצויי נזיקין בגין הולדתה בעוולה.

ב. בכתב התביעה נטען כי הנתבעת התרשלה בכך שלא ביצעה בדיקות רפואיות מקובלות בזמן הריונה של האם ובכך שלא ביצעה מעקב רפואי הולם אחר ההיריון. כתוצאה מכך, טענה התובעת, לא אובחן במהלך ההיריון הסיכון שתיוולד כשהיא לוקה ב-תסמונת דאון ולא ניתנה לאם האפשרות להחליט בדבר גורל ההיריון.

ג. כאן המקום לציין, שבכתב התביעה המקורי נטען כי בכל מהלך ההיריון האם לא הופנתה כלל לביצוע בדיקות מקדימות לגילוי מוקדם של תסמונות שונות בעובר (ראו בסעיף 5 לכתב התביעה המקורי).

— סוף עמוד 1 —

אולם, בכתב התביעה המתוקן ולאחר קבלת תיק טיפת החלב של האם, כבר לא נטען שהאם לא הופנתה כלל לבדיקה לגילוי מומים. בכתב התביעה המתוקן נטען שהנתבעת התרשלה בכך שלא נתנה לתובעת הסבר רפואי ראוי ונאות בדבר מהות בדיקת מי השפיר וחשיבותה וכי ההסבר ניתן על ידי אחות ולא על ידי רופא. בהקשר זה נטען כי לו היה ניתן הסבר רפואי נאות על ידי מי שמוסמך לכך, היתה האם מבצעת הפלה מלאכותית (בסעיף 16 לכתב התביעה המתוקן).

3. העובדות הצריכות לעניין

א. האם הייתה כבת 38 בעת ההיריון נשוא התביעה (להלן – “ההיריון”). זהו הריונה העשירי של האם. ביום 12.2.1995, בהיות האם בשבוע ה- 14 להריונה, היא פנתה לראשונה לתחנת טיפת חלב של הנתבעת (ראו: רשומת אישה הרה ע”ש האם בתחנת טיפת חלב – המוצג נ/2).

ב. לאור גילה של האם סווג ההיריון כהריון בר סיכון (אך לא כהריון בסיכון גבוה). נפתח לה כרטיס מעקב היריון (המוצג נ/2 הנ”ל), והאם הופנתה על –ידי אחות התחנה לביצוע בדיקות שגרתיות.

ג. בסעיף 6 לתצהירה סיפרה אחות התחנה בטיפת חלב, הגב’ ג’ואהר מוראד (להלן – “האחות”), כי בעת ביקור האם בתחנה ביום 17.2.1995 היא הפנתה אותה לבצע בדיקות רוטינה וכן בדיקת חלבון עוברי. בנוסף, ולאור היות האם בת 38, הסבירה לה האחות על חשיבות ביצוע בדיקת דיקור מי שפיר.

האחות ציינה בתצהירה כי לאחר שהאם הבינה את משמעות וחשיבות בדיקות החלבון העוברי ומי השפיר, היא אמרה שהיא מסרבת לבצע הבדיקות מאחר ואינה מוכנה לבצע הפלה מלאכותית (שם).

בנוסף, ציינה האחות בתצהיר כי היא דוברת את השפה הערבית וכי הסבירה לאם את משמעות הבדיקות וחשיבותן בשפתה של האם וכי “(…) ברור לי גם מסיבת הסירוב של האישה כפי שנרשמה ברשומה הרפואית, שהיא הבינה את ההסברים שנתתי לה על בדיקת מי השפיר” (שם).

האחות הגב’ ג’ואהר רשמה בעמ’ 9 לתיק מעקב ההיריון (המוצג נ/2) את סירוב האם באופן הבא:

“דיקור מי שפיר – מסרבת לעשות למרות שהוסבר לה על החשיבות”.

— סוף עמוד 2 —

כאן המקום לציין כי ליד הדברים הנ”ל ניתן לזהות את חותמת הרופא המטפל בטיפת חלב ד”ר טורצ’ינסקי גריגורי (להלן – “הרופא”).

זאת ועוד: בעמ’ 13 ברישום השוטף, ליד התאריך 17.2.95, נרשם:

“(…) הופנתה לבדיקות רוטינה כולל חלבון עוברי, מסרבת לעשות דיקור מי שפיר למרות שהוסבר על החשיבות לא מוכנה להפלה מלאכותית. הוזמנה לרופא 22/2 לאחות 10/3”.

ד. האחות הגב’ ג’ואהר הצהירה כי היא מוסמכת להסביר לאישה אודות בדיקת דיקור מי השפיר ולהפנותה לבדיקה (בסעיף 8 לתצהיר). האחות הדגישה כי אין באפשרותה לחייב את האישה לבצע את הבדיקה וההחלטה הסופית אם לבצע את הבדיקה אם לאו, לאחר קבלת ההסבר, היא של האישה בלבד (בסעיף 7 לתצהיר).

ה. עוד ציינה האחות הגב’ ג’ואהר כי הן במועד מעקב ההיריון של האם והן כיום אין נוהל שמחייב אחות להפנות אישה לרופא על מנת שגם הוא יסביר לאם אודות בדיקת מי שפיר לאחר שאחות כבר הסבירה לה והיא סירבה (בסעיף 9 לתצהיר).

ו. רופא התחנה ד”ר טורצ’ינסקי גריגורי הצהיר כי לראשונה נבדקה העם על ידו ביום 22.2.1995 (בסעיף 5 לתצהירו).

עוד הצהיר הרופא כי מעיון בכרטיס אישה הרה (המוצג נ/2) עולה כי הוא חתם באמצעות החותמת האישית שלו ליד סירובה של האם לבצע בדיקת מי שפיר למרות שהוסברה לה חשיבות הבדיקה (בסעיף 6 לתצהיר).

עוד הוסיף הרופא לעניין זה כי החותמת האישית שלו נמצאת לעולם בכיסו, הוא היחיד העושה בה שימוש והוא אינו מעביר אותה לאדם אחר או מאשר לאדם אחר להשתמש בה (שם).

הרופא הוסיף ואמר בתצהירו כי –

“(…) העובדה ששמתי את החותמת שלי בעמ’ 9 לכרטיס האישה ההרה ליד הסירוב לביצוע בדיקת מי השפיר, מוכיחה באופן חד משמעי שבנוסף להסבר שקיבלה היולדת מאת האחות ג’ואהר לעניין בדיקת מי השפיר ולמרות שהיא סרבה לבצע את הבדיקה, כפי שמפורט בעמ’ 13 לכרטיס אישה הרה, גם אני הסברתי לאישה על בדיקת מי השפיר אולם היא שוב סירבה לבצע את הבדיקה

— סוף עמוד 3 —

למרות שהסברתי לה על חשיבות הבדיקה” (בסעיף 7 לתצהיר; ההדגשה שלי. ע. ג.).

עוד הצהיר הרופא כי האחות בתחנה מוסמכת באופן בלעדי להסביר ליולדת על בדיקת מי השפיר וכי אין חובה על הרופא לשוב ולהסביר לאישה על הבדיקה. יתרה מזאת, לטענתו האחות אף מוסמכת ליתן את ההפניה לביצוע הבדיקה ואין כל צורך לפנות לרופא בעניין זה (בסעיף 12 לתצהיר).

ז. גם הגב’ מרי טנוס, המשמשת כסגנית מפקחת נפתית בלשכת בריאות עכו ואשר שמשה בעבר כאחות מרכזת אם וילד בלשכת הבריאות בעכו, הצהירה כי אחות טיפת חלב מוסמכת להסביר לאישה ההרה המגיעה לתחנה אודות בדיקת מי השפיר ולהפנותה לבדיקה כזו (בסעיף 4 לתצהירה).

גם הגב’ טנוס הצהירה כי אין נוהל המחייב את האחות להפנות את האישה המסרבת לעבור את הבדיקה לקבלת הסבר מן הרופא (בסעיף 5 לתצהיר).

ח. מנגד, טענה האם בתצהירה כי היא מעולם לא סירבה לבצע את בדיקת מי השפיר וכי לא ניתן לה הסבר ראוי ואחראי אודות הבדיקה (בסעיף 5 לתצהיר האם).

4. גדר המחלוקת וכתב התביעה המתוקן

לאור טענות התובעים בכתב התביעה המתוקן ולאור האמור בתצהירים שהוגשו מטעם הצדדים נראה כי יריעת המחלוקת הצטמצמה לשאלות שלהלן:

האם ההסבר שקיבלה האם אודות ביצוע בדיקת מי השפיר וחשיבותה של הבדיקה היה בנסיבות העניין הסבר מספיק, ראוי, מקיף ואחראי?

וכן, האם ההסבר אודות הבדיקה ניתן על ידי בעל המקצוע המוסמך ליתן אותו?

אלו הן השאלות העיקריות העומדות להכרעה בתיק זה.

5. הראיות

א. מטעם התובעים העידו האם (היולדת) והאב שנחקרו על תצהירי העדות ראשית שנתנו.

המומחה מטעם התובעים, פרופ’ יוסף שנקר, נחקר על חוות דעתו הראשונה ועל חוות הדעת המשלימה שערך בעניינה של הקטינה.

— סוף עמוד 4 —

ג. מטעם הנתבעת העידו האחות הגב’ ג’ואהר מוראד והגב’ מרי טנוס וכן רופא התחנה ד”ר איגור טורצ’ינסקי.

המומחה מטעם הנתבעת, פרופ’ בליקשטיין, נחקר על חוות דעתו הראשונה ועל חוות הדעת המשלימה שערך.

כמו כן העידה הנתבעת את אחיותיה של האם – הגב’ זידאן נורה והגב’ זידאן זוהרייה.

6. טענות התובעים לעניין האחריות

א. האם טענה כי מעולם לא סירבה לבצע בדיקת דיקור מי שפיר וכי לא ניתן לה הסבר ראוי אודות הבדיקה על ידי הרופא בתחנת טיפת חלב (בסעיף 5 לתצהיר האם).

האם הוסיפה כי בעת שבקרה אצל הרופא ביום 22.2.1995 הרופא לא טרח להסביר לה אודות הבדיקה ולא טרח להחתים אותה על סירוב לבצע את הבדיקה (בסעיפים 7 – 8 לתצהיר).

ב. האם הוסיפה וטענה כי הגם שהיא נמנית על המאמינים בדת המוסלמית היא איננה דתייה אדוקה ועל כן לא הייתה קיימת כל מניעה לכך שתבצע את הבדיקה ואף שתעבור הפלה מלאכותית במידת הצורך (בסעיף 9 לתצהיר האם; וראו גם בסעיף 4 לתצהיר האב אחמד זידאן).

ג. בסיכום טענותיהם טענו התובעים כי אלמלא רשלנות הנתבעת בביצוע המעקב הרפואי אחר היולדת לא הייתה הקטינה נולדת, וכי טוב היה לולא נולדה מלהיוולד עם מומים קשים (תסמונת דאון) ועם נכות צמיתה בשיעור 100%.

ד. התובעים טענו כי בהתאם להלכה שנפסקה על ידי בית המשפט העליון בע”א 518/82 ד”ר רינה זייצוב ואח’ נ’ שאול כץ ואח’, פ”ד מ(2) 85, המקרה דנן מקנה עילת תביעה הן לקטינה והן להוריה.

ה. התובעים הוסיפו וטענו כי במקרה דנן מתקיימים התנאים להחלת הכלל “הדבר מדבר בעד עצמו” בהתאם לסעיף 41 לפקודת הנזיקין וכי על שום כך יש להעביר את נטל הראיה אל הנתבעת.

ו. עוד טענו התובעים, כי בענייננו קיימת חובת זהירות מושגית של הרופא המטפל במעקב ההיריון כלפי האם, האישה ההרה, וכן שקיימת חובת זהירות קונקרטית. לטענת התובעים הפרה הנתבעת את שתי החובות האמורות.

— סוף עמוד 5 —

ז. באשר לחוות דעת המומחים שהוגשו בתיק זה ושעליהן עוד יורחב בהמשך, טענו התובעים כי חוות דעתו של פרופ’ בליקשטיין מטעם הנתבעת “(…) מנותקת מהמציאות ונועדה לחפות על מחדלה של הנתבעת במעקב אחר הריונה של היולדת” (בעמ’ 6 לסיכומי התובעים). נטען כי חוות הדעת היא מגמתית וחסרת כל בסיס עובדתי וכי יש להעדיף על פניה את חוות דעתו של פרופ’ שנקר מטעם התובעים.

ח. התובעים טענו כי העדויות מטעמם (עדויות האם, האב והמומחה הפרופ’ שנקר) הותירו רושם מהימן ואמין ועל כן יש לבסס עליהן את ההכרעה בתיק זה.

ט. התובעים טענו כי מהתשתית הראייתית שהונחה בפני בית המשפט עולה כי האם לא קבלה כל הסבר ראוי מרופא אחראי על בדיקת מי השפיר; הרופא המטפל כשל בניהול מעקב ההיריון; הרופא המטפל לא נקט זהירות ראויה עם האם לאור גילה וולדנות היתר; ולא פעל כרופא סביר ובהתאם לסטנדרט רפואי ראוי ומקובל.

התובעים טענו כי אין לייחס רשלנות תורמת כלשהי לאם שכן היא סמכה על הרופא המטפל. כן נטען כי האם היא אישה חסרת השכלה שאין לה כל ידע ברפואה.

7. חוות הדעת ועדות המומחה מטעם התובעים – פרופ’ שנקר

א. חוות הדעת הראשונה מיום 29.9.2003 (נספח ב’ לכתב התביעה המתוקן)

חוות הדעת הראשונה נכתבה על ידי פרופ’ שנקר על סמך שיחה עם האב והאם בלבד בעת שכרטיס טיפת החלב לא היה בפני המומחה.

בהתאם לדברי האם, היא לא נשלחה לבדיקות מיוחדות על ידי צוות טיפת חלב (בעמ’ 1 לחוות הדעת).

המומחה סיווג את הריונה של האם כהריון בסיכון גבוה לאור גילה ובשל ולדנות יתרה (8 לידות קודמות) (בעמ’ 2 לחוות הדעת).

בהתייחסו לבדיקות שהיה מקום לבצען כתב פרופ’ שנקר את הדברים הבאים –

“במקרה הנדון בהתאם לתקנות בריאות העם, בהתחשב בעובדה שבזמן הריונה הייתה בגיל 37 – 38 הייתה חובה לבצע בדיקה מיוחדת, בדיקה ציטוגנטית לשלילת מום

— סוף עמוד 6 —

כרומוזומלי מולד – תסמונת דאון. את הבדיקה ניתן לבצע בשלבי הריון שונים בשיטות שונות:

א. בדיקה של סיסי כוריון בסוף השליש הראשון של ההריון.

ב. בדיקת מי שפיר בשבוע 18 – 20.

ג. בדיקה ציטוגנטית היא רוטינית ובדיקת חובה לכל אישה שנכנסה להריון מגיל 35 ומעלה.

בדיקה זו ממומנת ע”י מדינת ישראל.

לבדיקה ציטוגנטית יש להפנות את האשה בהריון ע”י צוות רפואי בטיפת חלב או ע”י כל רופא המשגיח על האשה בזמן ההריון. לפי דברי האשה (תרגום הבעל), האשה הצהירה שלא נשלחה לבדיקה ע”י צוות טיפת חלב, בדיקה ציטוגנטית כאשר הייתה בהריון. (סיבה לאי ביצוע בדיקה סטנדרטית זו יש לברר במסגרות אחרות). באי שליחה של אישה בהריון בגיל מעל 35 לביצוע בדיקה ציטוגנטית יש לראות סטייה רפואית” (בעמ’ 3; ההדגשות שלי. ע’ ג’).

בסיכום חוות דעתו כתב פרופ’ שנקר את הדברים הבאים –

“מדובר באישה ולדנית, אם ל- 8 ילדים בריאים אשר בעת הריונה עם מרווה הייתה בגיל 37-38. לפי דבריה לא נשלחה לבדיקה רוטינית, ציטוגנטית אבחון מחלת דאון, בדיקה חובה לפי סטנדרט רפואי ישראלי, בדיקה ממומנת ע”י הממשלה.

כתוצאה מאי ביצוע הבדיקה הציטוגנטית מרווה נולדה עם תסמונת דאון וכתוצאה מכך סובלת מתחלואה. נכות מבחינת התפקוד של מערכת העצבים המרכזית (את אי ביצוע הבדיקה, סיבותיה, יש לברר ע”י מערכת אחרת, לא מערכת רפואית)” (בעמ’ 4; ההדגשה שלי. ע’ ג’).

הנה כי כן, חוות דעתו הראשונה של פרופ’ שנקר התבססה אך על דברי האם שלפיהם היא לא נשלחה כלל לביצוע בדיקות מיוחדות לאבחון מומים בעובר. אולם, משהובהר, באמצעות הרשומה הרפואית מתחנת טיפת החלב (המוצג נ/2), שהאם אכן הופנתה לביצוע הבדיקות ולאחר שכתב התביעה תוקן בהתאם, הרי

— סוף עמוד 7 —

שנשמט הבסיס מתחת לחוות הדעת האמורה ושוב אין לייחס לה כל ערך. למעשה אין מחלוקת בין הצדדים בדבר חשיבות ההפניה של כל יולדת בגילה של האם לבדיקת מי שפיר.

ב. חוות הדעת המשלימה מיום 21.4.2008 (נספח ג’ לכתב התביעה המתוקן)

חוות הדעת המשלימה התבססה על רשומת אישה הרה של האם בטיפת חלב (המוצג נ/2).

לאור האמור ברשומה, הרי שבחוות דעתו המשלימה פרופ’ שנקר כבר לא דן כלל בשאלה אם האם הופנתה על ידי הצוות הרפואי לביצוע מי שפיר אם לאו, אלא הסתפק בשאלה אחת בלבד והיא “על מי מוטלת חובת ההסבר בכדי לבצע בדיקות מסוג בדיקת מי שפיר?”. על כך השיב המומחה לאמור:

“בדיקת מי שפיר זו בדיקה מיוחדת, המבוצעת בהוראה רפואית, במקרה הנדון גיל האשה, סיכון מוגבר לעובר פגוע בתסמונת דאון.

ההוראה לבדיקת מי שפיר נעשית על ידי רופא לאחר שניתן לאשה הסבר על מטרת ביצוע הבדיקה, על הפעולה הטכנית של בדיקת מי שפיר, משמעות התוצאה לגבי העובר” (בעמ’ 2; ההדגשה שלי. ע’ ג’).

פרופ’ שנקר הוסיף לעניין זה כי –

“תפקידו של הרופא במידה וקיימת הוראה רפואית לביצוע הבדיקה לנסות להסביר בשפה המובנת למטופלת על חשיבות הבדיקה, כפי שצוין ולנסות לשכנעה, אולם האוטונומיה היא של האשה” (שם).

כן נאמר בחוות הדעת המשלימה כי במקרה שבו האישה מסרבת לבצע את הבדיקה מכל סיבה שהיא “(…) על הרופא לתעד את השיחה ואם ידועה לו מה סיבת הסירוב לציינה ברשומה הרפואית” (שם).

ג. עדות פרופ’ שנקר בבית המשפט (בישיבה מיום 6.3.11, החל מעמ’ 40 לפרוטוקול)

— סוף עמוד 8 —

בתחילת חקירתו הנגדית הסכים פרופ’ שנקר שכתיבת חוות דעת שעניינה הולדה בעוולה מבלי שתיק טיפת החלב של האם מונח בפני המומחה הינה אכן דבר נדיר ביותר (בעמ’ 43 – 44 לפרוטוקול הישיבה מיום 6.3.11).

פרופ’ שנקר אמר בעדותו כי בנסיבות העניין ולאחר עיון בתיק טיפת החלב של האם המסקנה היא כי הצוות הרפואי פעל לפי סטנדרט רפואי מקובל רק באופן חלקי (בעמ’ 58, שורה 8).

פרופ’ שנקר הסביר את טענתו הנ”ל באומרו שמי שצריך ליתן את ההסבר הסופי אודות הבדיקה הוא הרופא. זאת, משום “שבצוות הרפואי של טיפת חלב אין שוויון בין הרופא לאחיות, ישנן פעולות שעושות האחיות וישנן פעולות שעושה הרופא. מי שאחראי על הטיפול באישה בזמן הריון, וזה לא משנה אם זה בטיפת חלב, קופת חולים או רופא פרטי, זה הרופא” (בעמ’ 58, שורות 16 – 19).

אולם, כשנשאל פרופ’ שנקר מנין הוא שואב את מסקנתו האמורה, היינו, היכן כתוב שרופא הוא שחייב להפנות את המטופלת לבדיקת מי שפיר ולא האחות הוא הודה כי “אין הוראה שכתוב” (בעמ’ 61, שורות 5 ו- 7).

בהמשך שב פרופ’ שנקר והדגיש את הדברים באומרו שלא יתכן שאחות תשלח את המטופלת לבדיקה כה חודרנית ומסוכנת ולכן ישנה חובה שהרופא הוא שישלח אותה (בעמ’ 63, שורות 9 – 12).

פרופ’ שנקר העיד כי הוא די משוכנע שאמרו לתובעת אודות הבדיקה, אולם לשיטתו הכשל במקרה דנן הוא שלא בעל המעמד המוסמך לכך, היינו הרופא, הוא שאמר את הדברים ועל כן ההסבר שקיבלה האם היה הסבר חלקי בלבד (בעמ’ 82 לפרוטוקול, משורה 19 ואילך).

פרופ’ שנקר הסכים שבמידה ויקבע שהרופא אכן הסביר לתובעת אודות נחיצות בדיקת מי השפיר לרבות הסיכונים והסיכויים וכי אם הרופא היה עורך תרשומת לגבי סירוב האם לבצע את הבדיקה, אזי במקרה כזה “אין פה מקרה”, אין לתובעים עילת תביעה שכן לא ניתן לחייב את האישה לעבור את הבדיקה בכח (בעמ’ 90, שורות 3- 15).

8. טענות הנתבעת לעניין האחריות

א. הנתבעת טענה כי בנסיבות העניין לא ניתן ליתן משקל כלשהו לחוות הדעת ולעדותו של פרופ’ שנקר מטעם התובעים.

— סוף עמוד 9 —

חוות דעתו הראשונה של פרופ’ שנקר ניתנה אך ורק על סמך דברי האם ומבלי שתיק טיפת החלב היה מונח בפניו.

חוות דעתו המשלימה של פרופ’ שנקר מבוססת על הנחה מוטעית שלפיה ההסבר שניתן לתובעת ניתן על ידי אחות בלבד, כאשר הוכח שהאם נבדקה גם על ידי הרופא ד”ר טורצ’ינסקי ביום 22.2.1995 ואף קיבלה מפיו הסבר נוסף ביחס לבדיקת מי השפיר.

הנתבעת הוסיפה וטענה, כי עיון בעדותו של פרופ’ שנקר מעלה כי במהלך העדות ניסה המומחה להתחמק ולהימנע במתכוון ממתן תשובות ענייניות ומדויקות בין היתר לעניין הסטנדרט הרפואי המקובל, הכל תוך ניסיון להטעות את בית המשפט באשר למהות ההסבר שיש לספק לאישה ההרה והגורם המוסמך ליתן אותו.

הנתבעת טענה כי אין זו הפעם הראשונה שפרופ’ שנקר מציג על דוכן העדים נתונים לא מדויקים במטרה להטעות את בית המשפט והפנתה למספר פסקי דין בהם מתחו שופטים ביקורת חריפה על חוות דעתו ותשובותיו של פרופ’ שנקר [ת.א. 2168/07 שירית לוי נ’ מרכז רפואי ספיר (ניתן ביום 24.3.09) – המוצג נ/10; ופסק דינו של כב’ השופט יצחק כהן בת.א. (חיפה) 363/00 חליפה אמין מחמוד נ’ מדינת ישראל].

ב. הנתבעת טענה כי יש לדחות את טענתם המקורית של התובעים כאילו האם לא הופנתה לבדיקת מי שפיר במהלך ההיריון. הנתבעת בקשה לקבוע כי הוכח, כפי שצויין ברשומה הרפואית (המוצג נ/2), כי האם הופנתה לבדיקה אולם היא סירבה לבצעה הואיל ולא היתה מוכנה לבצע הפלה מלאכותית.

בהקשר זה, טענה הנתבעת כי גרסת האם וגרסת האב אינן סבירות, אינן אמיתיות ואינן מהימנות ויש לדחותן מכל וכל.

לטענת הנתבעת, עיון בעדות האם מעלה כי היא מסרה מספר גרסאות עובדתיות סותרות ותשובותיה התאפיינו באי דיוקים של ממש.

באשר לעדות האב, נטען כי עסקינן בעדות פסולה שאין ליתן לה כל משקל ראייתי על שום היותה עדות מפי השמועה שכן האב העיד שכל מה שידוע לו אלה דברים שהאם ספרה לו ולא דברים ששמע מהאחיות או מהרופאים בעצמו. בכל מקרה, נטען כי עדות האב מגמתית, בלתי אמינה וסותרת את הרישומים הרפואיים מזמן אמת.

— סוף עמוד 10 —

יוצא אפוא, טענה הנתבעת, כי לפנינו רק עדות יחידה של בעל דין המעוניין בתוצאות המשפט. התביעה לא הוכחה הלכה למעשה ועל כן דינה להידחות.

ג. הנתבעת טענה כי סירובה של האם לבצע בדיקות חלבון עוברי ומי שפיר מדבר בעד עצמו ומעיד על רצונה שלא לגלות מומים גנטיים בעובר שכן היא לא תהיה מוכנה לבצע הפלה מלאכותית באם יתגלו מומים כאלה.

זאת ועוד, לטענת הנתבעת עצם סירובה של האם לבצע בדיקת חלבון עוברי שהיא בדיקת סקר המתבצעת באמצעות בדיקת דם פשוטה שאינה מסוכנת – מעידה כאלף עדים כי האם פשוט לא היתה מעוניינת לגלות אם העובר לוקה בתסמונת כלשהי שכן היא לא היתה מוכנה בשום אופן לבצע הפלה.

ד. הנתבעת טענה כי מהוראות הדין [ראו: תקנות בריאות העם (בדיקת מי שפיר), התש”ם – 1980; תדריך להפניית נשים הרות לבדיקת מי שפיר – המוצג נ/9; נוהל משרד הבריאות משנת 1993 – המוצג נ/12], מחוות דעת המומחים (לרבות המומחה מטעם התובעים!) וממכלול הראיות עולה כי אחות טיפת חלב מוסמכת להסביר לאישה הרה אודות בדיקת מי שפיר ואף להפנותה לבדיקה.

בנסיבות אלה, ולנוכח הרישום בכרטיס האם בטיפת חלב, ברור שהצוות הרפואי הפנה את האם לביצוע בדיקת מי שפיר אולם היא סירבה לבצעה מסיבותיה שלה. במצב דברים זה נשמט הבסיס מתחת לתביעה כולה.

ה. הנתבעת הוסיפה וטענה כי בשום מקום לא נאמר שקיימת חובה על הרופא לשוב ולהסביר ליולדת אודות הבדיקה לאחר שסירבה לבצעה בעת שקיבלה את ההסברים מהאחות. אולם, למרות זאת, בענייננו הוכח שגם הרופא המטפל, ד”ר טורצ’ינסקי, הסביר לתובעת אודות הבדיקה.

ו. הנתבעת טענה כי בענייננו לא התקיימו התנאים המצטברים להחלת הכלל שבסעיף 41 לפקודת הנזיקין ועל כן אין מקום להעברת נטל הראייה.

ז. על שום כל אלה, טענה הנתבעת כי לאור מכלול הראיות בתיק זה ונוכח ההלכה הפסוקה יש לקבוע כי לא הוכחה רשלנות שכן לא כל טעות מהווה רשלנות ויש להיזהר מפני העלאת סטנדרט ההתנהגות יתר על המידה ויצירת רפואה מתגוננת ולא מתקדמת.

בנסיבות העניין, כך נטען, יש לקבוע כי הצוות הרפואי פעל ללא דופי והאחריות המלאה בגין הולדתה של הקטינה בעוולה רובצת כולה לפתחה של האם אשר

— סוף עמוד 11 —

מסיבותיה האישיות השמורות עימה סירבה לעבור את בדיקת מי השפיר ונטלה על עצמה את מלוא הסיכון.

ח. הנתבעת הוסיפה וטענה כי מאחר שהאם הצהירה בזמן אמת ובאופן ברור כפי שהדברים מופיעים ברשומה הרפואית כי היא מעולם לא הייתה מסכימה לבצע הפלה מלאכותית, אזי דין התביעה להידחות גם בשל העדר קשר סיבתי בין מעשה ההתרשלות הנטען לנזק.

לעניין זה הפנתה הנתבעת לשלושת המבחנים המצטברים לבחינת הקשר הסיבתי כפי שנקבעו בפסק דינו של בית המשפט העליון בע”א 4960/04 ערן סידי נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ”ד ס(3) 590 (2005), וטענה כי אלה אינם מתקיימים בענייננו שכן הוכח כי בכל מקרה האם היתה מסרבת להפסקת ההיריון ולהפלה מלאכותית.

ט. הנתבעת הוסיפה וטענה כי לאור הלכת זייצוב ופסיקה נוספת של בית המשפט העליון המקרה דנן אינו נופל בגדר המקרים החריגים והנדירים שבהם ניתן לומר כי טוב מותו של היילוד מחייו. בעניין זה הפנתה הנתבעת גם לדברים שכתב פרופ’ בליקשטיין בחוות דעתו הראשונה מטעמו (עמ’ 3 לחוות הדעת) ולעדותו בישיבת בית המשפט מיום 8.5.11.

י. לסיכום, הנתבעת טענה כי הוכח שצוות התחנה בטיפת חלב נהג במהלך הריונה של האם על פי הפרקטיקה המקובלת. הוכח כי האחריות ללידתה של הקטינה עם המום ממנו היא סובלת מוטלת לחלוטין על כתפי האם ועליה בלבד משבחרה על דעת עצמה ומסיבות השמורות עימה תוך לקיחת הסיכונים הכרוכים בדבר להימנע מביצוע הבדיקות הנדרשות.

מכאן, שדין התביעה להידחות הן נוכח העדר אחריות והן בשל העדר קשר סיבתי בין הרשלנות לבין לידת הקטינה במומה.

לחילופין בלבד, טענה הנתבעת כי גם אם בית המשפט ימצא כי יש להטיל אחריות כלשהי על כתפי הנתבעת הרי שיש ליתן את הדעת להגעתה המאוחרת של היולדת לתחנת טיפת חלב, לסירובה של האם לבצע בדיקות גנטיות ו/או לפנות לייעוץ גנטי כשהמסקנה מכל אלה היא שהאם היא האחראית להולדת הקטינה במומה וזאת בשל רשלנותה התורמת ו/או ברשלנותה הבלעדית.

9. חוות דעתו ועדותו של המומחה מטעם הנתבעת פרופ’ יצחק בליקשטיין

א. חוות דעתו הראשונה של פרופ’ בליקשטיין – מיום 3.12.2006

— סוף עמוד 12 —

פרופ’ בליקשטיין הגיע למסקנה כי “הצוות הרפואי פעל עפ”י הסטנדרט משהציע לתובעת ברור גנטי ומשסרבה לבצע ברור זה אין לראות בצוות הרפואי אחראי ללידתה של האם” (בפרק ה”סיכום” בסעיף 7).

המומחה הוסיף כי סירובה של האם לבצע את הבדיקה מתיישב עם הספרות המחקרית בארץ ובעולם ממנה עולה כי נשים מוסלמיות אינן נוהגות לבצע בדיקות טרום לידתיות לגילוי מומים, וגם כאשר מתגלה מום הן אינן נוטות לבצע הפסקת הריון. המומחה הפנה למספר מאמרים אקדמיים ומחקרים בעניין זה.

ב. חוות דעתו המשלימה של פרופ’ בליקשטיין – מיום 7.12.2008

בחוות דעתו המשלימה כתב פרופ’ בליקשטיין כי הוא אינו מקבל את העמדה שהוצגה בחוות דעתו המשלימה של פרופ’ שנקר שעל פיה יש לשכנע את האישה לבצע את הבדיקה.

פרופ’ בליקשטיין כתב בחוות דעתו כי אין מדובר בבדיקה “מצילת-חיים” אלא בבדיקה המיועדת לאבחן אם העובר סובל ממום כלשהו. בכל מקרה, לדבריו, יש לכבד את רצון האישה שלא לבצע את הבירור הגנטי ובייחוד במקרה דנן בו סירובה של האם מוכר היטב בספרות המדעית ומעוגן בתפיסת האסלאם לפיה ממילא אין להפיל את ההיריון.

פרופ’ בליקשטיין מצא לנכון להדגיש כי האם לא הייתה מעוניינת לבצע בדיקה פשוטה של חלבון עוברי אזי מקל וחומר שלא היתה מעוניינת לבצע את הבדיקה המורכבת והמסוכנת יותר של דיקור מי השפיר.

בסוף חוות דעתו המשלימה התייחס פרופ’ בליקשטיין לשאלה “מי אמור להפנות את האישה לניקור מי-שפיר?”, על כך השיב המומחה כי “ההפניה לניקור מי-שפיר נעשית הן ע”י רופא והן ע”י אחיות “בריאות הציבור” שהוסמכו לבצע מעקב הריון ובתוך זה מתן הסבר, ובמידת הצורך מתן הפנייה, לביצוע ניקור מי”ש” (בעמ’ 2 סעיף ד’).

פרופ’ בליקשטיין ציין כי הרשומה בעניינה של האם מלמדת שכך בדיוק נעשה במקרה זה, הן על ידי האחות והן על ידי הרופא שתיעד את סירוב האשה ברשומה.

ג. עדות פרופ’ בליקשטיין בבית המשפט ביום 8.5.11 (החל מעמ’ 159 לפרוטוקול)

— סוף עמוד 13 —

בפתח עדותו, במסגרת החקירה הראשית, נדרש המומחה להתייחס לשאלה מיהו הגורם הרפואי המוסמך להפנות אישה הרה לבדיקת מי שפיר?

פרופ’ בליקשטיין העיד שקרא, קודם מתן עדותו, את דברי פרופ’ שנקר בעדותו בבית המשפט, “ואני מוכרח להגיד שקראתי ולא האמנתי” (עמ’ 159 – 160). לדבריו, אין בשום מקום נוהל הקובע שרק רופא מוסמך להפנות לבדיקת מי שפיר כפי שהעיד פרופ’ שנקר.

לדברי פרופ’ בליקשטיין “ההפניות לדיקור מי שפיר נעשות או על ידי אחות שמוסמכת לכך, או על ידי הרופא בטיפת חלב. לא מדובר באחות של אף, אוזן וגרון, או של עיניים שנקלעה במקרה למרפאה וראתה אישה בהיריון ואין לה מושג על מה מדובר, מדובר באחיות שיש להן ניסיון רב, יש להן את ההכשרה, יש להן את המיומנות, יש להן גם את החובות” (בעמ’ 160, שורות 2 – 3).

פרופ’ בליקשטיין אף הדגיש בהמשך כי “(…) לא מדובר בעקיפה של סמכות רפואית, כי הרי, אחרי שאחות שלחה, וגם רופא אחרי שהוא שולח, קיימת עדיין האינסטנציה היועצת, הרי לא יעלה על הדעת שיעשו דיקור מי שפיר לאישה ללא ייעוץ גנטי, שמה יושב או רופא או יועץ גנטי. אפרופו, גם יועץ גנטי (…) הוא לא צריך להיות רופא בכלל, יכול לאשר דיקור מי שפיר, שזה שלב יותר גדול” (שם, שורות 15 – 19).

גם בחקירתו הנגדית חזר פרופ’ בליקשטיין, במספר הזדמנויות, על כך שהאחות בטיפת חלב בהחלט מוסמכת להסביר ולהפנות לבדיקת מי השפיר (ראו: בעמ’ 170 – 171, 174 – 176 לפרוטוקול).

10. דיון והכרעה בשאלת האחריות: האם קיבלה האם הסבר ראוי ומספיק מהגורם המקצועי המוסמך אודות בדיקת מי השפיר?

א. סוגיית נטל הראייה: האם מתקיימים במקרה זה התנאים להפעלת הכלל שבסעיף 41 לפקודת הנזיקין – “הדבר מדבר בעד עצמו”?

לאחר עיון בטענות באי כח הצדדים ואת הדין וההלכה הפסוקה לעניין זה, הגעתי למסקנה כי בנסיבות העניין לא מתקיימים התנאים המצטברים להעברת נטל הראייה אל כתפי הנתבעת כבקשת התובעים.

סעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] קובע לאמור:

— סוף עמוד 14 —

“בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה כי לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לידי הנזק, וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו, ונראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה – על הנתבע הראיה שלא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה”.

עיון בהוראת החוק האמורה מלמד שבכדי להחיל את הכלל “הדבר מעיד על עצמו” ולהעביר את נטל השכנוע אל כתפי הנתבעת להוכיח כי לא הייתה התרשלות מצידה במקרה זה, שומה על התובעים להוכיח את קיומם של 3 תנאים במצטבר:

האחד: “כי לתובע לא הייתה ידיעה או לא הייתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לידי הנזק”;

היינו, על התובעים להוכיח כי האם 2 (היולדת) לא ידעה ולא יכלה לדעת את הנסיבות שגרמו להולדת הקטינה במומה;

השני: “וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו”;

היינו, על התובעים להוכיח כי הולדת האם 1 (הקטינה) כשהיא סובלת מתסמונת דאון אירעה על ידי נכס שלנתבעת שליטה מלאה עליו;

השלישי: “ונראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה”;

היינו, על התובעים להוכיח כי הולדת הקטינה עם מומה מתיישבת יותר עם המסקנה שהצוות הרפואי לא נקט בזהירות סבירה יותר מאשר עם המסקנה ההפוכה.

הואיל והגעתי למסקנה, שעליה ארחיב להלן, כי הצוות הרפואי אצל הנתבעת פעל ללא דופי והפנה את האם בשתי הזדמנויות שונות לבדיקת מי שפיר לגילוי מומים בעובר ואף לבדיקת חלבון עוברי, אולם האם סירבה לבצע את הבדיקות האמורות משיקוליה היא, ברי כי לא מתקיים אף אחד מהתנאים הנ”ל ואין מקום להעברת נטל הראייה.

— סוף עמוד 15 —

אשר על כן, אני דוחה את טענת התובעים כי במקרה זה חל הכלל “הדבר מדבר בעד עצמו”.

ב. האם הוכחה התרשלות הנתבעת?

אקדים ואומר כי מחומר הראיות המונח לפני עולה בבירור כי האם הופנתה לביצוע דיקור מי שפיר בשתי הזדמנויות שונות וקיבלה הסברים מלאים על מהות הבדיקה וחשיבותה הן מאחות התחנה והן מרופא התחנה. כן הוכח, כי האם היא שסירבה, מדעת, ומטעמיה שלה, לבצע את בדיקת מי השפיר (כמו גם את בדיקת החלבון העוברי).

במצב דברים זה, מסקנתי היא כי לא נפל כל דופי בהתנהגות הנתבעת ולא הופרה חובת הזהירות הקונקרטית. למעשה די בכך כדי לדחות את התביעה.

מסקנתי זו מתבססת על עדויותיהם של האחות והרופא, אותן מצאתי כעדויות מהימנות הנתמכות ברשומה הרפואית הנ”ל. כן מתבססת מסקנתי על האמור בשתי חוות הדעת של פרופ’ בליקשטיין, שפורטו מעלה, כמו גם על עדותו הקוהרנטית והסדורה של המומחה שדבריו מקובלים עלי לחלוטין.

זאת ואף זאת: גם המומחה מטעם התובעים, פרופ’ שנקר, העיד כפי שפורט לעיל כי הוא “די משוכנע” שנאמר לאם אודות בדיקת מי השפיר (בעמ’ 82 לפרוטוקול הישיבה מיום 6.3.11). כזכור, פרופ’ שנקר אף הסכים כי אם יסתבר שהרופא הסביר לתובעת אודות הבדיקה – הרי שנשמט הבסיס מתחת לתביעה כולה (בעמ’ 90).

כאן המקום לציין כי אני מקבל ומאמץ את מלוא הדברים שנאמרו בתצהירו ובעדותו של הרופא ד”ר טורצ’ינסקי, על כך שבדק את האם והסביר לה אודות בדיקת מי השפיר, בנוסף להסברי האחות.

לכך יש להוסיף שכבר בחוות דעתו הראשונה כתב פרופ’ שנקר כי “לבדיקה ציטוגנטית יש להפנות את האישה בהריון ע”י צוות רפואי בטיפת חלב או ע”י כל רופא המשגיח על האישה בזמן ההיריון”. מכאן, שאפילו המומחה מטעם התובעים סבר שגם “צוות רפואי”, היינו, גם מי שאינו רופא, יכול להפנות את האישה ההרה לבדיקת מי שפיר ושרופא אינו היחיד המוסמך לעשות כן.

להלן אפרט את העדויות והראיות הנוספות שהובילו אותי למסקנותי הנ”ל.

— סוף עמוד 16 —

הפניית האם לדיקור מי שפיר על ידי האחות ועל ידי הרופא

נוכח טענתה המרכזית של האם בתביעתה ובעדותה בבית המשפט כי היא לא קיבלה הסבר ראוי אודות הבדיקה ולא הופנתה לבדיקה על ידי הגורם המוסמך לכך אתייחס תחילה לעניין זה.

עדות האם

האם העידה בשתי ישיבות: ביום 11.3.10 (בעמ’ 11 – 47 לפרוטוקול) וביום 16.3.10 (בעמ’ 48 – 62 לפרוטוקול).

האם אישרה כי ההיריון נשוא תיק זה היה הריונה העשירי וכי גם בכל הריונותיה הקודמים היא היתה במעקב הריון בטיפת חלב ולטענתה כל בדיקה שהיו שולחים אותה לעשות היא היתה מבצעת (בעמ’ 17 לפרוטוקול; וכן בהמשך חקירתה הנגדית ביום 16.3.10 בעמ’ 50 לפרוטוקול).

האם טענה כי היא ביצעה את כל הבדיקות שהאחות ג’ואהר אמרה לה לעשות (בעמ’ 28, שורות 1 – 2).

אולם, משנשאלה האם על ביצוע בדיקות ספציפיות כמו חלבון עוברי למשל השיבה כי היא איננה זוכרת וחזרה על כך מספר פעמים באופן מתחמק (בעמ’ 28 – 30 לפרוטוקול).

באשר לבדיקת מי השפיר, העידה האם כי היא איננה יודעת מה זו הבדיקה הזו (בעמ’ 30, שורה 20), ובהמשך הוסיפה כי האחות לא הסבירה לה ולא אמרה לה דבר אודות הבדיקה (בעמ’ 31, שורות 15 – 16).

בהמשך, העידה האם שהיא כלל לא הופנתה לבדיקת מי שפיר ולא אמרו לה לבצע את הבדיקה (בעמ’ 33, שורות 15 – 16). דבריה אלה של האם סותרים את הרשומה הרפואית (המוצג נ/2) ואף עומדים בניגוד לדברים שנטענו על ידי התובעים בכתב תביעתם המתוקן (בסעיף 15).

בהמשך נשאלה האם אם היתה מסכימה לביצוע הבדיקה בהנחה שהיו מסבירים לה אודות בדיקת מי השפיר. על כך השיבה האם בחיוב (בעמ’ 44, שורה 17).

האם אף הוסיפה וטענה כי אילו היו אומרים לה שהילד ייוולד עם מום היא הייתה מבצעת הפלה שכן הדבר “עדיף מאשר ללדת את הילד עם המום” (בעמ’ 45, שורה 10; וכן ראו בעמ’ 55 לפרוטוקול).

— סוף עמוד 17 —

לא שוכנעתי כי האם העידה אמת. עדותה היתה מתחמקת ולא ראויה לאמון. לפעמים אמרה שאינה יודעת ובפעמים אחרות אמרה שאינה זוכרת ולא היה בידה לספק תשובות סבירות והגיוניות לשאלות שנשאלה.

עדות אחות טיפת חלב הגב’ ג’ואהר מורא

האחות הגב’ ג’ואהר העידה בישיבת בית המשפט מיום 6.3.11 (החל מעמ’ 95 לפרוטוקול).

האחות העידה כי בדרך כלל מי שנותן את ההסבר אודות בדיקת מי השפיר ואף מפנה לבדיקה וחותם על ההפניה זו האחות (בעמ’ 99 ו- 103 לפרוטוקול).

באשר למשמעות החותמת של הרופא בגיליון אישה הרה של האם (המוצג נ/2), העידה האחות כי זה אומר שהרופא עבר על הבדיקות של האם והוא חתם שהוא ראה מה כתבה האחות לעניין הבדיקה. בהמשך, נשאלה האחות האם יתכן מצב שהרופא יחתום מבלי לראות את האישה והשיבה כי “יכול להיות שהוא ראה אותה יכול להיות שלא” (בעמ’ 101, שורה 15).

האחות הסבירה כי מתוקף תפקידה כאחות התחנה היא מסבירה לאישה ההרה על עצם הבדיקה ועל הסיכון הכרוך בה ומחובתה לוודא שהאישה אכן הבינה את משמעות הבדיקה ואת הסיכון, וכדבריה “ואם אני רואה שהאישה הבינה אז היא הבינה, אני לא מזמינה אותה בשביל הרופא, בשביל להחליט בשבילה על בדיקת מי שפיר או לא. אני מזמינה את האישה כבדיקת שיגרה בתחנה לרופא” (בעמ’ 104, שורות 1 – 3).

האחות הסבירה כי היא עבדה בהתאם לנוהל משרד הבריאות משנת 1993 ולפיו כל אישה הרה בגיל 35 ומעלה יש להפנות לבדיקת מי שפיר ומי שמפנה זו האחות (בעמ’ 107 לפרוטוקול).

שלא כמו עדות האם, עדות האחות ג’ואהר עשתה עלי רושם אמין ביותר.

האחות העידה בדיוק על דברים שזכרה או על דברים שמסתברים כהגיוניים ועולים מפורשות מהרשומה הרפואית וממהלך העבודה התקין בתחנת טיפת חלב. היא לא ניסתה להעצים את תפקידה או לתמוך בטענות ההגנה אלא העידה את אשר ידעה ממקור ראשון. עדותה של האחות היתה סדורה, הגיונית וקוהרנטית והיא אף תומכת ומחזקת את עדותו של הרופא ד”ר טורצ’ינסקי כפי שיורחב להלן.

— סוף עמוד 18 —

עדות הרופא ד”ר גריגורי טורצ’ינסקי

הרופא ד”ר טורצ’ינסקי העיד בישיבת בית המשפט מיום 23.3.11 (החל מעמ’ 141 לפרוטוקול).

בחקירתו הנגדית העיד הרופא שאחות בטיפת חלב מוסמכת להפנות אישה הרה לבדיקה חודרנית וכן לחתום על ההפניה (בעמ’ 143, שורה 15).

הרופא העיד כי הוא הסביר לתובעת כאשר בדק אותה בשבוע ה- 16 אודות הבדיקה, וזאת לאחר שהאחות הסבירה לה על הבדיקה לראשונה עת ביקרה בתחנה בשבוע ה- 15 (בעמ’ 146 לפרוטוקול, שורה 14).

בהמשך, חידד העד את הדברים ואמר כי הוא אינו יכול לזכור שנתן הסבר לתובעת הספציפית שכן הדבר קרה לפני שנים רבות, יחד עם זאת לדבריו “(…) אני, לפי התיק, יש חותמת שלי וזה סימן שאני הסברתי, דיברתי עם האישה” (בעמ’ 148, וראו גם: שורות 2 – 3; וכן בשורה 21, ובשורות 23 – 24; ובעמ’ 154, שורות 22 – 23).

הרופא נשאל מדוע לא רשם והעלה על הכתב את סירובה של האם לביצוע הבדיקה לאחר שהסביר לה אודותיה, והשיב כי הדבר נראה לו לא עקרוני (בעמ’ 149, שורה 16).

כאמור לעיל, עדות הרופא ותצהירו הותירו עלי רושם מהימן. הדברים מקבלים חיזוק בעדויות הנוספות מטעם הנתבעת לרבות בעדות האחות ועדות המומחה הפרופ’ בליקשטיין שעיקריה פורטו לעיל.

עדות האב (התובע 3)

עיון בעדות האב מעלה כי הלכה למעשה עדות זו אינה מוסיפה דבר מעבר לדברים (המעטים) שעלו בעדות האם.

בדומה לאם גם האב העיד שאשתו ביצעה את כל הבדיקות שהצוות הרפואי דרש לבצע. אולם, האב הודה כי הוא עצמו לא היה נוכח בפגישות עם הרופא או האחות אצל הנתבעת אלא שמע את הדברים מאשתו והיא לא אמרה לו שהפנו אותה לביצוע בדיקת מי שפיר (בעמ’ 74 לפרוטוקול הישיבה מיום 16.3.10).

מכאן שלא ניתן לבסס על עדות האב ממצא כלשהו.

— סוף עמוד 19 —

עדויות אחיותיה של הקטינה (היינו, בנותיה של האם התובעת מס’ 2)

אחותה של הקטינה, הגב’ זוהרייה זידאן, העידה בישיבת בית המשפט מיום 6.3.11 החל מעמ’ 130 לפרוטוקול.

העדה בת 29. היא עצמה אם לשלוש בנות. גב’ זוהרייה העידה כי בעת הריונה היא נשלחה לבצע בדיקת מי שפיר אולם בעלה סרב לכך שתבצע את הבדיקה ועל כן לא בצעה אותה (בעמ’ 133 לפרוטוקול).

לדבריה, אמה (התובעת 2) גערה בה והפצירה בה כי תבצע את כל הבדיקות ששולחים אותה לעשות (בעמ’ 133 – 134).

אחות נוספת של הקטינה, הגב’ נורה זידאן, העידה בישיבת בית המשפט מיום 8.5.11 החל מעמ’ 180 לפרוטוקול.

העדה הינה אם לבת אחת ובעת מתן עדותה נשאה את הריונה השני. מלכתחילה סיפרה העדה כי היא לא נשלחה לביצוע בדיקת מי שפיר באף אחד מההריונות. אולם, לדבריה, לו היו מפנים אותה לבצע בדיקה כזו היא הייתה מבצעת אותה (בעמ’ 183 לפרוטוקול).

אולם בהמשך עדותה סתרה העדה את עצמה. העדה אישרה כי בהריון הקודם היא אכן הופנתה לייעוץ גנטי, למי שפיר ולסיסי שילייה (בעמ’ 188, שורות 21 – 23), אך היא לא פנתה לבצע את הבדיקות לאחר שלא קבעה תור מפאת חוסר זמן שנבע מהעבודה שלה (בעמ’ 189).

העדה סיפרה כי אם חלילה היו מגלים בעובר אותו היא נושאת מום כדוגמת תסמונת דאון היא היתה מבצעת הפלה ומפסיקה את ההריון (בעמ’ 196).

הרשומה הרפואית (המוצג נ/2) – ראיה מרכזית ומכרעת

כאמור, האחות הגב’ ג’ואהר רשמה ביום 17.2.95 בעמ’ 9 לתיק מעקב ההיריון את סיבת סירובה של האם באופן הבא:

“דיקור מי שפיר – מסרבת לעשות למרות שהוסבר לה על החשיבות”.

בסמוך לדברים הנ”ל הוטבעה החותמת של הרופא המטפל ד”ר טורצ’ינסקי גריגורי.

— סוף עמוד 20 —

בעמ’ 13 ברישום השוטף ליד התאריך 17.2.95 נרשם:

“(…) הופנתה לבדיקות רוטינה כולל חלבון עוברי, מסרבת לעשות דיקור מי שפיר למרות שהוסבר על החשיבות לא מוכנה להפלה מלאכותית. הוזמנה לרופא 22/2 לאחות 10/3”.

מן הרישום האמור, ולאור עדותו הנ”ל של הרופא ד”ר טורצ’ינסקי גריגורי, עולה המסקנה הברורה כי האם קיבלה הפניה לביצוע דיקור מי שפיר וכן חלבון עוברי בשתי הזדמנויות שונות הן מהאחות והן מהרופא, אך סירבה לבצע את הבדיקה.

הדברים ברורים וכל מילה מיותרת.

כאן המקום לציין כי לרישום הרפואי הנ”ל יש משמעות מכרעת שכן מדובר ברישום אותנטי שבוצע בזמן אמת ובמהלך המעקב השוטף של ההיריון וכחלק משגרת העבודה המקובלת בתחנת טיפת חלב אצל הנתבעת.

הרישום הברור והאותנטי הנ”ל לא נסתר על ידי התובעים בשום דרך שהיא.

לאור כל האמור לעיל, מסקנתי היא כי האם הופנתה לבדיקת דיקור מי שפיר לאחר שקיבלה מהצוות הרפואי הסבר מלא אודות הבדיקה כנדרש. האם, מסיבותיה היא, סירבה לבצע את הבדיקה וסירובה נרשם.

בנסיבות אלה הצוות הרפואי פעל באופן המקובל ולא נפל כל דופי באופן התנהלותו. למותר לציין כי לא הוכחה כל התרשלות של הצוות הרפואי או של רופא טיפת חלב.

בטרם סיום, אני רואה לציין כי בהתאם לתקנות בריאות העם (בדיקת מי שפיר), תש”ם – 1980 אישה הרה זכאית לביצוע הבדיקה על חשבון המדינה אם גילה בתחילת ההריון היה 37 לפחות (בסעיף 3 לתקנות).

אולם, יש להדגיש כי החובה המוטלת על הרופאים מכח תקנות אלה אינה לאלץ את היולדת לבצע את הבדיקה אלא להפנותה לביצוע הבדיקה תוך מתן הסבר מלא ומפורט על חשיבות הבדיקה, מטרתה ויתרונותיה. בכל מקרה יש לכבד את רצון החולה שכן ההחלטה הסופית אם לבצע את הבדיקה אם לאו נתונה בידי היולדת ובידיה בלבד (ראו לעניין זה: סעיף 13 לחוק זכויות החולה, התשנ”ו – 1996; ע”א 119/05

— סוף עמוד 21 —

אמין חמוד חליפה נ’ מדינת ישראל (פורסם בנבו, ניתן ביום 10.9.06), בסעיף 36 לפסק הדין).

ג. קשר סיבתי

למעלה מן הדרוש, אוסיף כי לאחר בחינת מכלול הראיות והעדויות שלפני הגעתי לכלל מסקנה כי אף בהנחה שהתובעים היו מצליחים להוכיח את יסוד ההתרשלות (הפרת חובת הזהירות הקונקרטית), הרי שלא מתקיים בענייננו הקשר הסיבתי בין הפרת החובה (הלכאורית) לבין הנזק שנגרם לתובעת (הולדת הקטינה כשהיא סובלת ממום). גם מטעם זה דין התביעה להידחות.

להלן אפרט את הטעמים שהובילוני למסקנה הנ”ל:

ראשית, ברשומה הרפואית (המוצג נ/2 הנ”ל) נכתב באופן אותנטי וברור כי האם “מסרבת לעשות דיקור מי שפיר למרות שהוסבר על החשיבות לא מוכנה להפלה מלאכותית (…)”.

שנית, מחוות דעתו ומעדותו של פרופ’ בליקשטיין, שפורטו לעיל, ניתן ללמוד על אינדיקציה לכך שנשים מוסלמיות, לרוב, אינן מבצעות הפלה מלאכותית ועל כן לרוב הן יסרבו לבצע בדיקות לגילוי מומים קשים בעובר, בדיקות שתוצאותיהן תהיינה הפלה מלאכותית.

שלישית, העובדה שהאם סירבה לבצע בדיקת חלבון עוברי שהינה בדיקת דם פשוטה לגילוי מומים בעובר מלמדת גם היא על כך שהאם לא היתה מעוניינת, מסיבות השמורות עימה, לגלות מומים ולבצע הפלה מלאכותית בעקבות גילוי כזה או אחר.

רביעית, כאמור לעיל, עדותה של האם לא היתה מהימנה בעיני בהיותה מגמתית ומתחמקת ועל כן אינני יכול לסמוך את הכרעתי עליה. אכן, האם העידה, כאמור, כי לא הייתה לה שום בעיה לבצע הפלה במידת הצורך. אני קובע כי דבריה אלה של האם נאמרו מן הפה אל החוץ, והם רק בבחינת “חוכמה שלאחר מעשה”, לאחר שבפועל, בזמן אמת, סירבה לעשות את הבדיקה.

על שום כל אלה, לא שוכנעתי שהאם אכן היתה מסכימה לבצע את הבדיקה ובמידת הצורך לבצע גם הפלה מלאכותית, גם לו היתה מוכחת טענת התובעים כי הרופא לא הסביר לתובעת אודות הבדיקה הסבר מקיף (וכאמור לעיל הגעתי למסקנה שהרופא אכן שוחח עם האם אודות הבדיקה לאחר שהאחות עשתה כן).

— סוף עמוד 22 —

אשר על כן אני קובע כי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי בין טיב ההסבר שהוענק ובעל התפקיד שנתן אותו (קרי האחות או הרופא) לבין התוצאה שהקטינה נולדה עם התסמונת הקשה, תסמונת דאון. גם מטעם זה דין התביעה להידחות.

11. שאלת הנזק

התובעים לא התייחסו בסיכומי טענותיהם לעניין הנזק והסתפקו רק באמירה סתמית, כדלהלן –

“לאור האמור מתבקש בית המשפט לקבל את התביעה, ולחייב את הנתבעת בנזקים שנגרמו לה בהתאם לתחשיב הנזק שצורף, וכן לחייבה בהוצאות משפט ושכ”ט עו”ד בצירוף מע”מ כחוק”.

גם בעדויותיהם לא התייחסו התובעים 2 ו- 3 לעניין הנזק. התובעים גם לא העידו עדים אחרים מטעמם בעניין זה.

הואיל והתביעה נדחתה בשל העדר אחריות (הן בשל אי הוכחת רכיב ההתרשלות והפרת חובת הזהירות והן בשל אי הוכחת רכיב הקשר הסיבתי) לא מצאתי, בנסיבות אלה, צורך לדון בשאלת הנזק.

12. אחרית דבר

אשר על כן ולאור כל האמור לעיל, אני דוחה את התביעה.

התובעים 2 ו – 3, יחד ולחוד, ישלמו לנתבעת הוצאות משפט ושכר טרחת עו”ד בסך כולל של 20,000 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה ורבית כחוק מהיום ועד לתשלום המלא בפועל.

המזכירות תשלח העתק מפסק דין זה לבאי כח הצדדים.

תביעה על קרם ברחם במהלך לידה- פס"ד

 

בית המשפט המחוזי בתל אביב – יפו בשבתו כבית-משפט לערעורים אזרחיים

 

ע”א 3062-07 דמרי ואח’ נ’ בית חולים אסף הרופא ואח’

בפני

כב’ השופטת אסתר קובו, סגנית נשיאה

כב’ השופטת מיכל רובינשטיין, סגנית נשיאה

כב’ השופטת צ’רניאק

המערערים

1.נורית דמרי

2.איציק דמרי

נגד

המשיבים

1.בית חולים אסף הרופא

2.ד”ר יפעת וינר

3.ד”ר אורי זילבר

4.משרד הבריאות-לשכת היועץ המשפטי

פסק דין

ערעור על פסק דינו של בית משפט השלום תל אביב יפו, (כב’ השופטת בלהה טולקובסקי) בת.א. 102464/01. במסגרת הערעור התבקש בית המשפט לבטל את החלטת בית משפט קמא מיום 8/5/07, לפיה נדחתה תביעת המערערים, דמרי נורית ודמרי איציק (להלן:”המערערים”) ונקבע, כי לא עלה בידיהם להוכיח קיומו של קשר סיבתי עובדתי בין הלידה השנייה של המערערת 1 לבין הקרע ברחמה, שארע בשבוע ה – 18 להריונה השלישי.

°

רקע עובדתי

המערערת 1, ילידת 1970 ובעלה,המערער 2, נישאו ביום 3/3/93. לבני הזוג ילדה אחת, ילידת 1995 שנולדה בניתוח קיסרי (להלן:”הלידה הראשונה”).

במהלך חודש יולי 1997 הרתה המערערת בשנית וביום 16/4/98 התקבלה המערערת ללידה בבי”ח אסף הרופא (להלן:”הלידה השנייה”). במהלך הלידה התעורר קושי בחילוץ סנטר העובר ונוצר מצב של פרע כתפיים (כליאת כתפיים). המיילדות והרופאים ניסו לחלץ את העובר בשיטת Mcroberts

— סוף עמוד 1 —

(להלן:”שיטת מק’רוברטס”) , אך ניסיון הצוות הרפואי לא צלח והעובר ממין נקבה , במשקל 3280 גרם , נפטרה מיד לאחר הלידה.

כחודשיים לאחר הלידה השנייה, הרתה המערערת פעם נוספת (להלן: “הלידה השלישית”). ביום 2/10/98, בהיותה בשבוע ה- 18 להריונה, התאשפזה המערערת בבית החולים עקב כאב עז ופתאומי בבטן התחתונה, חולשה ועילפון. מצבה הוסיף להתדרדר, לחץ הדם ירד והיא נכנסה למצב של הלם. המערערת הובלה לניתוח בטן חוקר במהלכו נמצא דם רב בחלל הבטן, העובר והשלייה נמצאו מחוץ לרחם, אובחן קרע לאורך כל הרחם ,הרחם היה הפוך כשדופנו הפנימית מופשלת כלפי חוץ וכתוצאה מכך נפטר העובר. במהלך הניתוח הפכו המנתחים את הרחם ותפרו את הקרע לכל אורכו במטרה לשמרו. הליך הניתוח היה תקין והתובעת שוחררה לביתה ביום ה – 6/10/98.

בתאריך 21/11/00 עברה המערערת בדיקת אולטרה סאונד (US) להערכת חלל הרחם. תוצאות הבדיקה הראו חלל רחם תקין ושחלות תקינות, ללא מעבר דרך החצוצרות – עקרות מכנית , עובדה שבגינה המערערת אינה יכולה לשוב ולהרות באופן טבעי. קיימת אפשרות של הפריה חוץ גופית, אך קיים סיכון באשר לסיכויי ההריון וחיי המערערת, לנוכח אפשרות לקרע חוזר של הרחם.

המערערים הגישו תביעה לבית המשפט המחוזי במסגרת תיק ת.א. 2105/99 ועתרו לפיצויים הן בגין הנזק מהלידה השנייה שהסתיימה במות העובר והן בגין מצבה של המערערת כתוצאה מהקרע ברחם שנגרם במהלך ההריון השלישי. הדיון שהתנהל בבית משפט מחוזי, בפני כב’ השופטת גרסטל, פוצל בהסכמת הצדדים לשני שלבים. בשלב הראשון, פוצו המערערים על מות העובר בלידה השנייה – בסך כולל 331,306 ₪. בשלב השני, בדיון בסוגיית הקשר הסיבתי שבין הלידה השנייה לבין הקרע ברחם בלידה השלישית ותוצאותיו, סוכם כי הדיון יועבר לבית המשפט השלום.

ב. עיקרי טענות הצדדים וחוות דעת המומחים:

עיקרי טענות המערערים:

המערערים טענו, כי לאחר הלידה השנייה עוד לפני שחרור המערערת מבית החולים היה על רופאיה לבצע בדיקות ולוודא כי הפרוצדורה שעברה לא הותירה כל נזק. אי ביצוע בדיקות אלו הוא בבחינת מעשה רשלני. עוד טענו, כי ההמלצה שניתנה למערערת על ידי רופאיה, לנסות ולהרות מיד לאחר הלידה השנייה העמידה אותה בסכנת חיים וגרמה לאיבוד עובר נוסף.

אי ביצוע בדיקות כגון: ביופסיה , בדיקה מיקרוסקופית, בדיקת חלל הרחם למערערת בטרם שחרורה מבית החולים לאחר הלידה השנייה ורישום לקוי בגיליון הלידה מהווים חסר ראייתי בתביעת המערערת והם תוצאה של התרשלות המשיבים. אשר על כן, יש להעביר את נטל הראיה אל כתפי המשיבים, להוכיח כי לא הייתה התרשלות.

— סוף עמוד 2 —

המערערים טענו, כי יש מקום להחיל את הכלל הראיתי “הדבר מדבר בעדו”, המלמד, כי ההסתברות לגרימת הנזק הראיתי כתוצאה מהתרשלות במהלך הלידה השנייה עולה על ההסתברות להעדר קשר בין הלידה השנייה ובין הקרע ברחם.

לשיטת המערערים טעה בית משפט קמא בקביעתו, כי לא הוצבה תשתית ראייתית מספקת לצורך קיומו של קשר סיבתי – הסתברותי, היות ובהעדר הביופסיה ובדיקה מיקרוסקופית לא ניתן לשלול בבירור את האפשרות, כי הקרע ברחמה של המערערת נגרם כתוצאה מהשתרשות נמוכה של השלייה עם או ללא חדירה לדופן הרחם. המצב הוגדר כאותם מצבים בהם מתקיימת “סיבתיות עמומה” ועל כן די בהוכחה הסתברותית בשאלת קיומו של קשר סיבתי.

קיימת תשתית ראייתית מספקת לעניין ההסתברות לגרימת נזק כתוצאה מהתרשלות המשיבים במהלך הלידה השנייה, כך שקיימת אי ודאות מובנית מי מבין גורמי הסיכון גרם בפועל לנזקה של המערערת.

בית משפט קמא הותיר את סיבת הקרע ברחם המערערת כבלתי מבוררת, היות והמומחים (הן מטעם המשיבים והן מטעם המערערים) פרטו מספר גורמים שעשויים היו להסביר את היווצרות הקרע. המערערים טענו, כי בהעדר הכרעה בין המומחים צריך הספק לפעול לטובת המערערים וזאת לאור חוו”ד פרופ’ י. שנקר, מומחה מטעם המערערים (להלן: “פרופ’ שנקר”) ולאור טענתם, כי על פי נסיבות המקרה מתהפך נטל השכנוע.

המערערים טענו, כי חוות הדעת של פרופ’ חיים אברמוביץ (להלן:”פרופ’ אברמוביץ”), מומחה מטעם ביהמ”ש, אינה אובייקטיבית ונגועה במשוא פנים ולכן אין לקבלה.

חוות דעת מטעם המערערים:

פרופ’ יוסף שנקר, בחוות דעת מיום 15/8/00 קבע, כי הסיבה לקרע ברחם המערערת במהלך ההריון השלישי נעוצה בקרע סמוי שלא אובחן בלידה הקודמת שהייתה, כאמור, לידה טראומתית. בחוו”ד משלימה מיום 12/2/01, שהוגשה על ידי פרופ’ שנקר כתגובה לחוו”ד פרופ’ פייזר, מומחה מטעם המשיבים, ציין פרופ’ שנקר, כי במהלך הלידה השנייה אשר כללה ניסיון ממושך לשחרור העובר ממצב של כליאת כתפיים, בשיטה המכונה “מק רוברטס”, פעולה הכרוכה בהפעלת לחץ רב על קרקעית הרחם. לחץ מסוג זה, נטען, עשוי לגרום לאישה הנמצאת בלידה בפתיחה גמורה במשך שעתיים להיווצרות קרע שלם או חלקי, כפי שקרה במקרה הנדון.

עיקרי טענות המשיבים וחוות דעת המומחים:

— סוף עמוד 3 —

המשיבים טוענים, כי במסגרת תביעת המערערים שהוגשה לבית המשפט המחוזי בת.א. 2105/99 פוצו המערערים בגין הלידה השנייה שהסתיימה במות העובר, בסך כולל של כ- 331,306 ₪, במסגרת פשרה שהושגה בין הצדדים ומבלי להודות בחבות מצד המשיבים. לפיכך, המערערים אינם זכאים לפיצוי כפול בגין אותה עילת תביעה.

במסגרת פסק דינו המפורט של בית משפט קמא הוכח, כי לא ניתן לבסס קשר סיבתי בין הלידה השנייה של המערערת לקרע ברחם שארע בהריונה השלישי וכי הטיפול הרפואי שקיבלה המערערת היה סביר ומיומן. עוד טענו המשיבים, כי טענות המערערים מובאות ללא שום אחיזה בחומר הראיות, תוך התעלמות מוחלטת מקביעותיו של המומחה אשר מונה על ידי ביהמ”ש והתבססות על חוות דעת פרופ’ שנקר, אשר נמצאה כבלתי אמינה לאור העובדה, כי לאבחנותיו לא נמצאו תימוכין בספרות הרפואית המקובלת.

המשיבים דחו את טענת המערערים, כי אי ביצוע בדיקה לאחר הלידה השנייה יש בה בכדי להצביע על אי אבחון הנזק שהוביל להסתבכות הלידה השלישית. הוכח, כי כל הבדיקות שעברה המערערת לאחר הלידה השנייה ובמהלך המעקב אחר ההריון השלישי עד להופעת הקרע ברחם היו תקינות לחלוטין ולא היה שום רמז לקרע ברחם. יתירה מזאת, מומחה מטעם ביהמ”ש פרופ’ אברמוביץ וכן פרופ’ שנקר, המומחה מטעם המערערים קבעו בחקירתם הנגדית, כי לא היה צורך לבצע בדיקה של חלל הרחם לאחר הלידה השנייה.

המשיבים טענו, כי לא ניתנה למערערת כל המלצה רפואית לשוב ולהרות וגם המערערת עצמה הודתה במהלך שמיעת הראיות, כי אף אחד מהצוות הרפואי לא נקב מועד בו כדאי לה לשוב ולהרות. לא זאת אף זאת, לא הובאה על ידי המערערים כל תמיכה מהספרות הרפואית המקובלת לפיה, בנסיבות העניין, לא מומלץ ליולדת לשוב ולהרות לאחר הלידה השנייה. לפיכך לא היה מקום להמליץ למערערת להימנע מכניסה להריון נוסף במשך תקופה מסוימת לאחר הלידה השנייה.

המשיבים טענו, כי המערערים לא הצליחו להוכיח כי לאור נסיבות המקרה יש להעביר את נטל השכנוע לפתחם של המשיבים בדבר הקשר הסיבתי – עובדתי בין הלידה השנייה והקרע ברחם בלידה השלישית.

חוות דעת המומחה מטעם המשיבים:

— סוף עמוד 4 —

פרופ’ מ. ראובן פייזר (להלן: “פרופ’ פייזר”), בחוות דעת מיום 28/8/01 קבע, כי הגורם לקרע ברחם במהלך הלידה השלישית הוא השרשה נמוכה של השליה, באזור צלקת הניתוח הקיסרי מהלידה הראשונה.

חוות דעת מומחה מטעם בית המשפט:

פרופ’ חיים אברמוביץ, המומחה מטעם בית המשפט, קבע בחוות דעת מיום 1/12/03, כי קרע ברחם הינו אחד הסיבוכים הנדירים והחמורים במיילדות. הסיבות להיווצרות קרע ברחם אינן ידועות וקיימים מספר גורמים אשר עלולים לסייע בהיווצרותו, כגון: צלקות רחמיות , השרשה נמוכה של השלייה עם חדירה של השלייה לדופן הרחם , קרע ספונטאני ללא צלקת קודמת, חבלה בהריון, פעילות תוך רחמית בלידה וולדנות גבוהה.

במקרה דנן ציין פרופ’ אברמוביץ, כי היות ולא היה דיווח על חבלה כל שהיא במהלך הריון המערערת יש בכך כדי לשלול את התקיימות הגורמים הבאים: חבלה בהריון, פעילות תוך רחמית בלידה וולדנות גבוהה. ביחס לצלקת ברחם המערערת כתוצאה מניתוח קיסרי שעברה בלידה הראשונה, ציין פרופ’ אברמוביץ כי הצלקת הייתה תקינה וחזקה .בנוסף, הקרע ברחם לא היה באזור הצלקת אלא לאורך הצלע הימנית של הרחם, רחוק מאזור הצלקת.

גורם נוסף שנבדק על ידי פרופ’ אברמוביץ הוא השרשה נמוכה של השלייה. בניתוח נמצא, כי השלייה נפרדה ונמצאה בחלל הבטן ולא נשארה דבוקה לדופן הרחם- דבר שאינו תומך בהסבר זה כגורם להיווצרות הקרע. עם זאת צוין בחוות הדעת, כי לא ניתן לשלול בוודאות גורם זה בהעדר ביופסיה ובדיקה מיקרוסקופית של שולי הקרע.

לסיכום קבע פרופ’ אברמוביץ, כי לאור האמור לעיל צלקת הניתוח הקיסרי והשרשה נמוכה של השלייה, אינן מספקות הסבר להיווצרות הקרע. לדעתו של פרופ’ אברמוביץ מדובר בקרע ספונטאני ללא גורם מסייע.

פרופ’ אברמוביץ שולל בחוות דעתו את ההסבר לקרע שניתן על ידי פרופ’ שנקר, לפיו הקרע הוא תוצאה של לחץ שהופעל על האזור במהלך הלידה השנייה. על פי קביעתו אין להשערה זו כל בסיס בתיעוד רפואי ובספרות המקובלת.

ממצאי בית משפט קמא:

על פי החלטת כב’ השופטת גרסטל , מיום 5/9/01 , אושרה הסכמת הצדדים לפיה המדינה – משרד הבריאות (נתבעת 4), מקבלת על עצמה את האחריות למעשי ו/או מחדלי הצוות הרפואי, בקשר עם האירועים נושא התביעה.

— סוף עמוד 5 —

בית משפט קמא בחן את טענות המערערים ביחס לגורמים שהובילו להיווצרות הקרע ברחם. המערערים טענו, כי הסיבה לקרע ברחם יכולה הייתה לנבוע מכל אחד מהגורמים הבאים: מתן פיטוצין לזירוז הלידה, התארכות השלב השני של הלידה, אירוע של פרע כתפיים וחילוץ העובר בשיטת “מק רוברטס”.

בית משפט קבע, כי על פי הרשומה הרפואית שתיעדה את מהלך הלידה השנייה והובאה כראייה בפני בית המשפט, כלל לא ניתן למערערת פיטוצין לזירוז הלידה. בית המשפט מצא את הרשומה הרפואית תקינה ומלאה ולא הוכח כל העדר רישום או חוסר ראייתי.

אשר להתארכות השלב השני בלידה השנייה (כמעט שעתיים) ולחילוץ העובר בשיטת “מק רוברטס”, צוין, כי אין מחלוקת בין המומחים כי מדובר בלידה וגינאלית ראשונה של התובעת, עם אפידורל ולכן מקובל שהשלב השני של הלידה יארך עד שלוש שעות. ביחס לחילוץ העובר תוך הפעלת שיטת “מק רוברטס” קיבל בית המשפט את חוות דעת המומחה מטעמו וקבע, כי מדובר בשיטה מקובלת לחילוץ עובר באירוע של פרע כתפיים לפיה במטרה להקל על העובר מכופפים את ברכי היולדת לעבר הבטן ותוך כך מפעילים לחץ על עצם החיץ, פעולה מאפשרת את חילוץ כתפיי העובר. כאמור הלחץ הופעל על עצם החיץ ולא על קרקעית הרחם.

בנוסף, בבדיקה פתולוגית של העובר לא נמצאו שברים או חבלות שיכלו להצביע על הפעלת לחץ חיצוני ובלתי סביר שהופעל על הרחם , כפי שטענו המערערים.

להשלמת התמונה צוין, כי אין בספרות הרפואית המקובלת כל אינדיקציה לכך שהפעלת הפרוצדורה האמורה, עלולה לגרום לקרע ברחם.

בית המשפט אפוא דחה את ההסבר לקרע שהובא בחוות דעת פרופ’ שנקר לפיו המערערת סבלה מקרע סמוי ברחמה לאחר הלידה השנייה ואשר לא אובחן לאחריה, היות ולא הוכח, כי המערערת סבלה מביטוי כלשהו של הקרע ברחם כגון: דימום יתר, מחלת חום וכד’ בחודשים שלאחר הלידה ובמהלך ההיריון השני עד שבוע – 18. המערערת עברה בדיקות שונות במסגרת מעקב ההיריון השני, בדיקות שהראו התפתחות תקינה ללא ממצאים נוספים.

אי ביצוע בדיקה של חלל הרחם – בית המשפט דחה את טענת המערערים,כי אי ביצוע בדיקה של חלל הרחם לאחר הלידה השנייה הוא בגדר טיפול רפואי רשלני, זאת לאור העדרם של סימנים קליניים כגון: חום, כאבים או דימום חריג, שהיה בהם כדי לעלות חשש לקרע ברחם. במקרה דנן, לא הייתה כל אינדיקציה קלינית לבצע בדיקה של חלל הרחם לאחר הלידה ומוסכם על המומחים כולם, כי בפרקטיקה המקובלת אין חובה לבצע בדיקה זו. מכאן שהמשיבים לא התרשלו באי ביצוע הבדיקה האמורה.

— סוף עמוד 6 —

המלצה לשוב ולהרות – בית המשפט קבע, כי במקרה דנן לא הוכח שהיה על משיבים להמליץ בפני המערערת להימנע מלהיכנס להריון בתקופה הסמוכה שלאחר הלידה השנייה, שכן לא הובאה כל מובאה מהספרות, התומכת בטענה כי היה מקום, בנסיבות העניין, להמליץ זאת בפני המערערת.

בהתבסס על חוות דעת המומחה מטעם בית המשפט, פרופ’ אברמוביץ, קבע בית משפט קמא כי יש להותיר את סיבה לקרע כבלתי מבוררת.

העברת נטל הראיה – בית משפט הבחין בין העברת נטל הראיה בגין טענה לחוסר ראייתי, לבין העברת נטל הראיה מכוח הכלל של “הדבר מדבר בעדו”.

שאלת קיומו של נזק ראייתי – העברת נטל הראיה בגין גרימת נזק ראייתי תהא מוצדקת במקום בו החסר הראיתי נגרם בשל התרשלותם של המשיבים. לאור קביעתו של בית משפט קמא, כי אי ביצוע בדיקת חלל הרחם לאחר הלידה השנייה תאם את הפרקטיקה הרפואית המקובלת, לפיה בהעדר אינדיקציה קלינית שיש בה כדי לעורר חשד לקרע ברחם, אין מקום בביצוע הבדיקה – הרי שחסר ראייתי הנובע מהעדר בדיקה זו אינו נגוע בהתרשלות ואין להעביר בגינו את נטל השכנוע למשיבים.

מעבר לכך, המערערים לא עמדו בנטל להוכיח טענתם בדבר הקשר הסיבתי – עובדתי בין הלידה השנייה והקרע ברחם כך שלא עלה בידם להעביר את נטל השכנוע לכתפי המשיבים.

אשר לאי זימון המיילדות לעדות קבע בית משפט קמא, כי לא הובהר איזה נזק ראייתי נגרם למערערים עקב כך בעוד שלא הוכח חסר ראייתי על פי התיעוד בלידה השנייה, אשר מיד לאחריה נערך “תחקיר” שתועד בזמן אמת.

הדבר מדבר בעדו – נקבע כי בעניינו, לא הוצבה תשתית ראייתית המלמדת, כי ההסתברות לגרימת הנזק כתוצאה מהתרשלות המשיבים במהלך הלידה השנייה, עולה על ההסתברות להעדר קשר בין הלידה השנייה ובין הקרע ברחם. לאור האמור, דין הטענה בדבר הכלל הראייתי “הדבר מדבר בעדו”- להידחות.

שאלת הקשר הסיבתי – לאור האמור לעיל, בית המשפט הגיע למסקנה, כי לא עלה בידי המערערים להוכיח קיומו של קשר סיבתי – עובדתי בין התרשלותם של המשיבים בניהול הלידה השנייה לבין הנזק – הקרע ברחם שארע בלידה השלישית.

על אף קביעתו בדבר אי הוכחת קשר סיבתי – עובדתי, דן בית משפט קמא בשאלת גובה הנזק וקבע, כי אילו נדרש היה לקבוע פיצוי למערערים בגין כאב וסבל, עקב אובדן יכולת המערערת להרות באופן טבעי, בשל עקרות מכנית בה לקתה, היה פוסק פיצוי בסך 500,000 ₪ לשני המערערים. בנוסף צוין, שאם וכאשר היו מחליטים המערערים להרחיב את משפחתם ובשים לב לתקנות אימוץ ילדים (תשלומים מותרים לעמותה מוכרת), התשנ”ח – 1988, היה בית המשפט פוסק פיצוי גלובלי, בסך 75,000 ₪.

— סוף עמוד 7 —

דיון והכרעה:

נסיבות המקרה שלפנינו מכמירות לב. המערערים איבדו פעמיים את פרי ביטנה של המערערת שנותרה לאחר הלידה השלישית ללא יכולת להרות שוב באופן טבעי, בשל עקרות מכנית בה לקתה. בית משפט קמא קבע, כי לנוכח הראיות וחוות דעת המומחים שהוצגו לפניו, לא ניתן לבסס קשר סיבתי בין הלידה השנייה לבין הסתבכות הלידה השלישית ומצבה הבריאותי של המערערת לאחריה.

המערערים טענו, כי נפלה טעות בהכרעה זו של בית משפט קמא וזאת לאור התרשלות המשיבים בביצוע בדיקות רלוונטיות, אשר יכלו לשפוך אור על מצבה של המערערת במהלך האירועים שנדונו בתביעתה. בעניין זה נזכיר, כי ערכאת הערעור אינה נוטה להתערב בממצאי הערכאה הדיונית לה הוצגו הראיות והיא זו ששקלה אותן.

יפים דבריו של השופט נ’ הנדל בע”א 2087/08 אורלי מגן נ’ שירותי בריאות כללית, ע”מ 12, פסקה 6:

“ככלל, יתערב בית משפט זה בממצאיה העובדתיים של הערכאה המבררת ובקביעות מהימנות במקרים חריגים גרידא. כך, למשל, מקום בו התשתית העובדתית מופרכת או בלתי סבירה בעליל או שבולטת בפסק הדין של הערכאה דלמטה “טעות משפטית שורשית” (ע”א 6768/01 רגב נ’ מדינת ישראל, פ”ד נט(4) 625, 631). הדברים מקבלים משנה תוקף עת עסקינן במקרים בהם מבוססת התשתית העובדתית שנקבעה על ידי בית המשפט המחוזי על חוות דעת מומחים בתחום הרפואה (ע”א 1918/08 פולר נ’ בית חולים “העמק” ואח’ [פורסם בנבו] (28.3.2010); ע”א 2989/95 קורנץ נ’ מרכז רפואי ספיר – בית החולים “מאיר” פ”ד נא(4) 687, 695; אורי גורן, סוגיות בסדר דין אזרחי (מהדורה עשירית – 2009) 668).”

המומחים כולם הסכימו, כי הפרקטיקה המקובלת ביחס לביצוע בדיקת חלל הרחם אינה מחייבת ביצוע הבדיקה ליולדת בלידה רגילה לאחר ניתוח קיסרי, קל וחומר- כאשר לא הייתה כל אינדיקציה קלינית כגון: חום, כאבים או דימום חריג שהיה בהם כדי להעלות חשד אף לקרע ברחם. אי ביצוע ביופסיה ובדיקה מיקרוסקופית של שולי הקרע, נבע מרצון הרופאים המנתחים במהלך הלידה השלישית להימנע מכריתת הרחם וניסיון לתקנו במטרה לשמרו. לפיכך, גם אי ביצוע הבדיקות אינו נופל בגדר התרשלות המשיבים.

מכאן ולאור הקביעה, כי ערכאת ערעור אינה מתערבת בקביעות עובדתיות שקבעו הערכאות שקדמו לה המבוססות על חוות מומחים רפואיים- דין טענה זו להידחות.

— סוף עמוד 8 —

העברת נטל הראייה בגין חוסר ראייתי – כפי שצוין לעיל, טענת המערערים להעברת נטל הראייה בגין חסר ראייתי נדחית לאור קביעתנו, כי אי ביצוע הבדיקות האמורות אינו נגוע בהתרשלות המשיבים ואין מקום להעביר בגינו את נטל הראייה אל כתפיהם.

המערערים מעלים טענה נוספת להעברת נטל ההוכחה – טענת “הדבר מדבר בעדו”. מקובלת עלינו קביעת בית משפט קמא, כי לא ניתן להחיל כלל זה במקרה שלפנינו שכן לא הונחה תשתית עובדתית המצביעה על הסתברות שאכן קיים קשר בין הנזק שנגרם במהלך הלידה השנייה ובין הקרע ברחם להתרשלות המשיבים.

המערערים טענו, כי מאחר וקיימת אי ודאות מובנית ביחס למי מבין גורמי הסיכון המוכרים גרם בפועל לקרע ברחם המערערת, יש להכיר במצבה של המערערת כאחד מאלה בהם מתקיימת “סיבתיות עמומה” ועל כן די בהוכחת הסיבתיות העמומה כדי לשלול את שאלת הקשר הסיבתי.

בדא”נ 4693/05 בית חולים כרמל חיפה נ’ עדן מלול (להלן:”פרשת עדן מלול”) נפסק כי, ככלל, אין להכיר בחריג האחריות היחסית (כחריג לכלל מאזן ההסתברויות), במקרים של סיבתיות עמומה.

חריגה מכלל מאזן ההסתברויות תיעשה במקרים חריגים בלבד וכאשר מתקיימת הטיה סדרתית מצד המזיק כלפי ניזוקים רבים (מבחן הטיה הנשנית). כל אימת שלא עמד תובע בנזיקין בהוכחה, כי עסקינן במקרה חריג, לא תחול על המקרה דוקטרינת פיצויי הניזוק לפי הסתברות הנזק.

ראה דבריו של המשנה לנשיאה השופט א’ ריבלין בפרשת עדן מלול, ע”מ 41-42, פסקה 44:

“עד כה התמודדה הפסיקה עם העמימות הסיבתית תוך קביעת מבחנים המתמקדים במקרה הבודד, ותוך חתירה להשגת צדק פרטני. אין לכחד כי במקרים של עמימות סיבתית יש לעיתים בהחלת כלל מאזן ההסתברויות כדי לאתגר את תחושת הצדק. אולם תחושה זו אינה חזות הכול והיא עלולה, לטעמי, להטעות. לא כל המקרים של עמימות סיבתית מצדיקים חריגה מכלל מאזן ההסתברויות. על פני רוב המקרים הנדונים, כלל וָתִיק זה הוא כאמור המוצדק והראוי ביותר. חריגה ממנו מצריכה טעמים חזקים. טעמים אלה ניתן למצוא על-ידי הרחבת נקודת המבט ואיתור הטיה נשנית. ודוק: לא מדובר בדוקטרינה המסירה את הקושי בכל המקרים שיש בהם עמימות סיבתית, או המפיגה תמיד את אי-הצדק שעלול לנבוע מאי-הוודאות. דוקטרינה כזו, חוששני, אין בנמצא ויעידו על כך הניסיונות המגוונים להתחקות אחריה. אף כי גישתנו נותנת מענה לקבוצה מסוימת של מקרי עמימות סיבתית, אין להתעלם מכך שיתכנו מקרים שבהם עמימות סיבתית תמנע מניזוקים לזכות בפיצוי אשר לולא העמימות היו זוכים בו. תוצאה זו היא הרע במיעוטו שכן המרה נרחבת של הכלל הרגיל בדבר הצורך להוכיח את כל יסודות

— סוף עמוד 9 —

העוולה במאזן ההסתברויות, בכלל מתחרה, תוביל לתוצאות מוקשות אף יותר, לא רק כלפי נתבעים אלא גם כלפי תובעים. את גבולות השיטה אין לפרוץ אלא באופן זהיר ושיטתי. שיטה זו טמונה במבחן ההטיה הנשנית. “

מבחן ההטיה הנשנית קובע, כי על התובע בנזיקין להוכיח ארבעה יסודות: מזיק, קבוצת ניזוקים, סיכון חוזר ומשותף והטיה עקבית בהחלתו של “ככל מאזן ההסתברויות”. במקרה דנן, המערערים מיחסים לטיפול הרשלני,לכאורה שקיבלה המערערת במהלך הלידה השנייה ולאחריה בלידה השלישית כגורם לנזק שנגרם לה. כפי שציינו לעיל, לא עלה בידי המערערים להוכיח קשר סיבתי הסתברותי ביחס לטענה זו. בכדי למלא את דרישות מבחן ההטיה הנשנית היה על המערערים להצביע על קבוצת ניזוקים שנפגעו כתוצאה מאותה התנהלות לקויה של המשיבים. המערערים לא מלאו דרישה זו. בנוסף, לא נמצאה כל הוכחה לטענות המערערים בספרות הרפואית המקובלת ביחס לגורם הסיכון וכן לא נמצאו הוכחות המטות את מאזן ההסתברות, כך שהאפשרות כי המערערת אכן נפגעה מהטיפול הרפואי שקבלה מהמשיבים, גובר על האפשרות שלא כך. מכאן שדין טענה זו להידחות.

ראוי לזכור את דבריה של כב’ השופטת א’ פרוקצ’יה בע”א 6768/01 רגב נ’ מדינת ישראל פ”ד נט(4) 625, 632:

“יש להיות ערים לעובדה כי לא כל פגיעה, ותהא הפגיעה קשה ביותר ביולדת או בתינוק, הינה תוצאה של תקלה או רשלנות רפואית. תהליך ההיריון והלידה הינו תופעה שנלווה לה לא אחת יסוד של אי-ודאות, ולעתים סיכון בצדה. יש להבחין באזמל חד בין פגיעות שהן תולדה של פגעי טבע, בגדר אסון משמים, לבין אלה שהן פרי תקלות רפואיות, בין עקב שיקול-דעת רפואי מוטעה, שאינו בהכרח רשלני, ובין עקב רשלנות מקצועית (ע”א 705/78 רמון נ’ מאוטנר [8], בעמ’ 555; ע”א 612/78 פאר נ’ קופר [9], בעמ’ 727; ת”א (י-ם) 668/92 שטראוס (קטין) נ’ ד”ר עוז [20]).”

אין חולק, כי אכן מדובר במקרה קשה ומצער אליו נקלעו המערערים, אך ללא הוכחת קשר סיבתי בין מהלך הלידה השנייה לקרע ברחם המערערת בלידה השלישית וללא תימוכין לטענות המערערים ולחוות דעת המומחה מטעמם בספרות הרפואית המקובלת, לא ניתן לקבוע כי השתלשלות האירועים היא תוצאה של התרשלות המשיבים בטיפול הרפואי שהעניקו למערערת.

המערערים טענו , כי חוות הדעת של פרופ’ אברמוביץ, המומחה מטעם ביהמ”ש, נגועה במשוא פנים ועל כן אין לקבלה. פסילת חוות דעת מומחה מטעם בית המשפט תעשה בנסיבות חריגות, כאשר מתעורר חשד ממשי לעיוות דין. אנו מקבלות את קביעת בית המשפט קמא ודוחות את טענת המערערים. אילו סברו המערערים כי קיימת מניעה כל שהיא למינוי פרופ’ אברמוביץ כמומחה מטעם בית המשפט, היה עליהם לטעון טענות אלו בטרם מתן חוות הדעת ולא לאחריה.

— סוף עמוד 10 —

סוף דבר:

לנוכח המסקנה כי המשיבים לא התרשלו בטיפול במערערת וכן לאור העובדה כי לא הוכח קשר סיבתי בין מהלך הלידה השנייה לבין קרע ברחם המערערת במהלך הלידה השלישית ומצבה של המערערת לאחריה – אין מקום להתערב בפסק דינו של בית המשפט קמא.

הערעור נדחה.

בנסיבות העניין אין צו להוצאות.

הפקדון שהופקד יוחזר למערערים.

רפואת כאב- מרפאות כאב- מרפאת כאב

רופאי כאב מתאימים טיפול לחולה עם כאבים מתמשכים ומשלבים את כל שיטות שיכוך הכאב המקובלות. הרופאים שעוסקים ברפואת כאב, הינם לרוב מומחים בתחום ההרדמה או הנוירולוגיה ולעיתים גם אורטופדיה.

לעיתים נדירות מוגשות תביעות רשלנות רפואית נגד מרפאות כאב או רופאי כאב. בד”כ, המטופלים בהן הגיעו למרפאות כאב בעקבות תאונות או רשלנות רפואית של רופאים אחריםלהלן רשימת מרפאות כאב עיקריות בישראל, מלבדן ישנם גם רופאי כאב המטופלים באופן פרטי

מרפאות כאב באזור הדרום

מרכז רפואי סורוקה, באר-שבע

מנהל מרפאת כאב: ד”ר צביה רודיך

טלפון: 08-6400220

מרכז שיכוך כאב, שרותי בריאות כללית מחוז דרום

מנהל מרפאת כאב: פרופ’ פסח שוורצמן

טלפון: 08-6476222

בית החולים יוספטל, אילת

מנהל מרפאת כאב: ד”ר וידלבסקי יוסף

טלפון: 08-6358037/8

מרפאות כאב באזור הצפון

מרכז רפואי בי”ח העמק, עפולה

מנהל השירות לטיפול בכאב: ד”ר עודד ופסי – מרדים בכיר

טלפון: 04-6495138

בית החולים פוריה, טבריה

מנהל מרפאת כאב: ד”ר פרמן רוני

טלפון: 04-6738541 / 04-6738542

מרכז רפואי רמב”ם, בת גלים, חיפה

מנהל מרפאת כאב: פרופ’ איזנברג אילון

טלפון: 04-8542234/ 04-8542633

מרכז רפואי כרמל חיפה

מנהל מרפאת כאב: ד”ר בלן אדית

טלפון: 04-8250574

מרכז רפואי הלל יפה, חדרה

מנהל מרפאת כאב: פרופ’ רפי קרסו

טלפון: 04-6304262

מרפאות כאב באזור המרכז

המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר

מנהל מרפאת כאב: ד”ר איתי גור-אריה

טלפון: 03-5303106

מרכז רפואי תל-אביב ע”ש סוראסקי (איכילוב)

מנהל מרפאת כאב: ד”ר סילביו בריל

טלפון: 03-6974716

בית החולים אסף הרופא, צריפין

מנהל מרפאת כאב: ד”ר בהר מורת

טלפון: 08-9779459

המרכז הרפואי רבין, (בלינסון) פתח-תקוה

מנהל מרפאת כאב: ד”ר ריטה לקר

טלפון: 03-9377477

בית החולים השרון, קרן קיימת לישראל 7, פתח-תקוה

מנהל מרפאת כאב: ד”ר ארקדי בודובסקי

03-9372767

מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא

מנהל מרפאת כאב: ד”ר מאיר בן נון

טלפון: 09-7472127 / 09-7472505

מרכז רפואי וולפסון, חולון

מנהל מרפאה: ד”ר ארנולד שטיין

טלפון: 03-5028374 / 03-5028211

מרכז רפואי קפלן רחובות

מנהל מרפאת כאב: ד”ר ליס

טלפון: 08-9441460

מרפאות כאב באזור ירושלים

הדסה עין כרם, ירושלים

מנהל מרפאת כאב: ד”ר אליעד דוידסון

טלפון: 02-6429392

מרפאת כאבי פנים, מרכז רפואי הדסה ירושלים

פרופ’ רפי בן-אוליאל

טלפון: 02-6776151

מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

מנהל מרפאת כאב: ד”ר וטשסקי

טלפון: 02-6555111

האם יש לחייב רופא להציע בדיקת CMV בהריון

 

בהחלטה שלהלן, בית משפט עליון קבע כי לפעמים יש מקום להבדיל בין החובת של הרופא להפנות לביצוע טיפול או בדיקה מסוימים, לבין חובתו ליידע את המטופל אודות קיומם ואודות יתרונות וחסרונות. רצוי שהמלצה רפואית תנתן לפי שיקולים כללי, אך היקף חובת הידוע נקבע בהתחשב גם בקיומם של מטופלים שהשיקולים הרלוונטיים לגביהם הם שונים ונבדלים. ודוק: בהחלטה רפואית כרוכים לעיתים קרובות גם שיקולים לבר-רפואיים, מהם שיקולים ערכיים, שיסודם בהשקפת עולם, בתפיסות אתיות ובאמונה דתית, ומהם שיקולים הכרוכים בנסיבותיו המיוחדות של המקרה הנתון. אלה עשויים להשתנות מאדם לאדם, ורק יידוע המטופל ושיתופו בהחלטה הסופית יאפשרו לו לבחור באפשרות הטיפולית המתאימה לו ביותר – מבחינה רפואית ומוסרית. על אף כך, בפסקי דין נקבע גם שחובת גילוי, הן ביחס לטיפולים או בדיקות שמבוצעים במטופל הן ביחס לכאלה שאינם מבוצעים ושניתן לבצעם, אינה מוחלטת. כך למשל, אין היא חלה ביחס לסיכונים רחוקים, שבנסיבות העניין אינם מהותיים. היקף חובת הגילוי מושפע גם מן היחס שבין הסיכון הכרוך בטיפול לבין הסיכוי הצומח ממנו.

בבית המשפט העליון

דנ”א 121/11

לפני: כבוד המשנה לנשיאה א’ ריבלין

המבקשים:1. נמרוד גרסטל2. אסנת לויטה3. עידו גרסטל

נ ג ד

המשיבים:1. ד”ר עוזי דן2. קופת חולים מכבי3. משרד הבריאות

בקשה לקיום דיון נוסף בפסק-דין של בית-המשפט

העליון מיום 21.11.10 בע”א 7756/07 שניתן על-ידי כבוד השופטים א’ פרוקצ’יה, ע’ ארבל וא’ רובינשטיין

החלטה

1. זוהי עתירה לקיום דיון נוסף בפסק-דינו של בית המשפט העליון בע”א 7756/07 גרסטל נ’ דן ([פורסם בנבו], 21.12.2010). בפסק-הדין נדחה, ברוב דעות, ערעורם של העותרים.

העותר 1 (להלן: העותר) סובל מנזק מוחי קשה שנגרם ככל הנראה עקב הידבקות אימו בנגיף ה- CMV בעת הריונה. העותר והוריו (הם העותרים 2-1) תבעו את נזקיהם מאת המשיבים 3-1 – הרופא המטפל, קופת החולים ומדינת ישראל, בהתאמה. לטענת העותרים, היה על המשיבים לערוך לאם בדיקה לגילוי נגיף ה- CMV או לכל הפחות ליידע אותה על האפשרות לערוך בדיקה כזו. תביעתם של העותרים נדחתה, וכך כאמור גם ערעורם על דחיית התביעה.

2. בית המשפט העליון (מפי כבוד השופט א’ רובינשטיין ובהסכמת כבוד השופטת בדימוס א’ פרוקצ’יה) קבע כי ההחלטה שלא לבצע לעותרת 2, אימו של העותר, בדיקה לגילוי הידבקות ב-CMV התבססה על עמדת משרד הבריאות שלפיה אין מקום לערוך בדיקה זו לנשים שהריונן תקין ואשר אינן מגלות סימנים קליניים להידבקות בנגיף. עמדה זו, כך נקבע, היא בגדר החלטה של הרשות המוסמכת, ולא נמצאה הצדקה להתערב בה, לכל הפחות ביחס לתקופה שבה נקבעה ושבה נולד גם העותר. עם זאת, בית המשפט העליון מצא לנכון להעיר כי לאור חלוף הזמן, ועל רקע התפתחויות רפואיות אפשריות ומנהגם של רופאים רבים להפנות לבדיקה זו באופן שגרתי – ראוי לעיין מחדש בעמדת משרד הבריאות. יצוין, כי בין הצדדים הייתה מחלוקת גם באשר לסיווג הריונה של העותרת 2 כהריון תקין, ואולם בעניין זה קבע בית המשפט העליון כי אין להתערב במסקנת בית המשפט המחוזי כי לא נתקיימו בעותרת 2 סיכונים מיוחדים ביחס להידבקות בנגיף.

בית המשפט העליון הוסיף ודן בשאלה אם היה מקום ליידע את העותרת 2 בדבר האפשרות לבצע את הבדיקה, אף שביצועה אינו בגדר המלצה. בית המשפט עמד בהרחבה על זכותו של כל מטופל – זכות המעוגנת גם בחוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996 – לקבל מידע “בדבר מצבו הרפואי, ההליכים הרפואיים בפניהם הוא ניצב, והסיכויים והסיכונים הקשורים למצבו”. זכות זו, כך הודגש, נובעת מזכותו של אדם לאוטונומיה על גופו ועל חייו והיא “זכות ראשונה במעלה”. עם זאת, בית המשפט עמד גם על כך שחובת היידוע אינה משתרעת על פני סיכונים רחוקים ובלתי רלוונטיים, ועל-כן יש צורך להכריע, בכל מקרה, אם הסיכון המדובר נמצא בתוך גבולות חובת היידוע, אם לאו. במקרה זה, קבע בית המשפט כי בהיעדר אינדיקציה קונקרטית לא הייתה בעת הרלוונטית חובת יידוע יזומה ביחס לנגיף ה-CMV. מסקנה זו התבססה על מספר שיקולים: “(1) תוצאות הבדיקה אינן מדויקות וניתנות לפרשנויות שונות; (2) חוסר היכולת לטפל בעובר שנדבק במחלה; (3) האפשרות להידבק מיד בסמוך לאחר הבדיקה ולאורך כל ההריון; (4) חוסר היכולת לקבוע מה עלה בגורל עובר שנדבק, והתקיימות האפשרות שהעובר בריא לחלוטין חרף ההידבקות”.

3. כבוד השופטת ע’ ארבל קבעה אף היא כי אין חובה להפנות באופן שגרתי נשים שהריונן תקין לביצוע בדיקה לזיהוי הידבקות בנגיף ה-CMV. עם זאת, סברה השופטת ארבל כי היה מקום ליידע את העותרת 2 בדבר האפשרות לבצע את הבדיקה, על יתרונותיה וחסרונותיה. לעמדת השופט ארבל, בשיקולים השונים המורים כי אין מקום להפנות נשים הרות באופן שגרתי לביצוע הבדיקה, אין כדי להצדיק גם את ההימנעות ממסירת מידע על הבדיקה. זאת שכן ניתן לבצע את הבדיקה – שהיא בדיקת דם פשוטה – מספר פעמים לאורך ההיריון ובמסגרת בדיקות דם אחרות שמבצעת האישה ההרה, ובאופן זה לבדוק הידבקות במהלך ההיריון כולו תוך הפחתת החרדה מן הבדיקה; במקרה של הדבקה בנגיף, ניתן לקבל תוצאה ודאית למדי באשר לשאלה אם גם העובר נדבק בנגיף באמצעות בדיקת מי שפיר; ובאשר להיעדר היכולת לטפל בעובר שנדבק או לצפות בבירור את תוצאות ההדבקה, הרי שהשאלה כיצד לנהוג באלה נתונה להכרעתה הערכית של האישה ההרה. בהקשר זה צוין, כי מקום בו מתברר שהעובר נדבק בנגיף, מאשרות ועדות להפסקת הריון ביצוע הפסקת הריון יזומה.

4. יוער, כי באשר להבחנה שערכה השופטת ארבל בין חובת ההפניה לביצוע הבדיקה לבין חובת היידוע לגבי האפשרות לבצעה, כתב השופט רובינשטיין כי “מתקשה אני בהבחנה שערכה חברתי בין הצגת האפשרות לבדיקה לבין עריכת עצם הבדיקה; לטעמי קשה להלום פער שבין ההוריה המוצעת להציג בפני המטופלות את האפשרות לבדיקה, לבין הנחיית משרד הבריאות שהיתה כי ‘אין הצדקה לבצע’ בדיקה כזאת. במישור התכליתי, אם אין הצדקה, הצגת האפשרות מנין, ואם הצגת האפשרות, מדוע לא בדיקה?”.

5. העותרים טוענים כי פסק-הדין עומד בסתירה להלכות קודמות של בית משפט זה, שלפיהן חובת הגילוי הקבועה בסעיף 13 לחוק זכויות החולה משתרעת על-פני כל מידע הנוגע לסיכונים ממשיים, אף אם הבדיקות לאבחון התממשות הסיכון הן בעייתיות. פסק-הדין, כך נטען, אף אינו עולה בקנה אחד עם גישתה של הפסיקה כיום, השוללת מניעת מידע ממטופלים על בסיס שיקולים פטרנליסטיים של מניעת “פחד ובהלה”. העותרים מוסיפים כי להבנתם, הכיר בית המשפט בקיומה של אסכולה רפואית התומכת בביצוע בדיקות לגילוי הידבקות בנגיף ה-CMV באופן שגרתי, ומשכך היה מקום לקבוע כי על הרופא המטפל מוטלת חובה גילוי באשר לקיומה של אסכולה זו. העותרים אף חוזרים וטוענים כי הידבקות בנגיף ה-CMV היא הגורם המרכזי והעיקרי למומים נרכשים בעובר ושכיחותו של סיכון זה אף גבוה משכיחותם של סיכונים אחרים שבגינם נערכות “בדיקות סקר” לאוכלוסיה כולה – כגון תסמונת דאון או מחלת הטיי זקס.

העותרים סבורים כי שכיחותם של מומים עקב הידבקות האם בנגיף ה-CMV וכן אי ההתאמה הקיימת, לעמדתם, בין תוצאתו של פסק-דין זה לבין ההלכות שנקבעו בעבר בבית המשפט העליון – מצדיקים קיום דיון נוסף.

6. המשיבים 2-1 סבורים כי עניינו של פסק-הדין ביישום ההלכות הקיימות על נתוני המקרה המסוים ותו לא; לעמדתם, חוק זכויות החולה ואף ההלכה המשפטית אינם קובעים חובת גילוי מלא, והיקף החובה מושפע גם מיחס הסיכון-סיכוי של הבדיקה או הטיפול הרלוונטיים. המשיבים טוענים עוד כי לא הוכח קיומה של אסכולה רפואית התומכת בביצוע הבדיקה לכל הנשים ההרות, וכל שנקבע הוא כי רופאים רבים נוהגים לערוך בדיקה זו אך לא ברור אם המניע לכך הוא רפואי או משפטי-מגננתי.

7. דין העתירה להידחות.

הליך הדיון הנוסף נועד בעיקרו לבירור ההלכה המשפטית הכללית והעקרונית בסוגיה מסוימת או לבירור סוגיות יוצאות דופן בחשיבותן. בפסק-הדין מושא עתירה זו לא נקבעה כל הלכה כללית ועקרונית ביחס להיקף חובת היידוע שחלה על רופאים כלפי מטופליהם, וההלכות שנקבעו בעבר על-ידי בית משפט זה שרירות ועומדות – כפי שנכתב גם בפסק-דין גופו. אכן, כיום אין עוד מקום לגישה פטרנליסטית, הנמנעת ממתן הסבר ביחס לסיכונים מסוימים אך משום שהמידע עשוי לעורר חששות בליבו של המטופל. כפי שנכתב בע”א 4960/04 סידי נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ”ד ס(3) 590 (2005), פסיקתנו “שוללת את הגישה הפטרנליסטית כלפי החולה ומכירה בזכותו של זה האחרון לאוטונומיה ולקבלת החלטות עצמאיות-מושכלות, ככל שהדבר ניתן, בנוגע לטיפול בו”.

8. כמו-כן נקבע כבר בעבר כי לעיתים יש מקום להבחין בין חובת הרופא המטפל להפנות לביצוע טיפול או בדיקה מסוימים לבין חובתו ליידע את המטופל אודות קיומם ואודות יתרונותיהם וחסרונותיהם. כך למשל, נקבע כי חובת הגילוי ביחס לאפשרות לבצע בדיקת אולטרה-סאונד מורחבת ומקיפה במהלך ההריון:

קמה, בין היתר ולעתים אף ביתר שאת, בנסיבות אשר בהן לא הייתה מוטלת על הרופא המטפל החובה לבצע בעצמו בדיקה כזו במסגרת הבדיקות השגרתיות הניתנות למטופלים ברפואה הציבורית (עניין סידי, פסק-דינה של השופטת א’ חיות).

הבחנה זו שבין החובה לבצע טיפול או בדיקה, לבין החובה ליתן מידע לגביהם, נותנת ביטוי לאפשרות שהדרך הטיפולית הנכונה ביותר עבור הכלל או עבור הרוב, אינה בהכרח נכונה עבור כל אחד מן הפרטים. משכך, ראוי כי ההמלצה הרפואית תינתן לפי שיקולים כלליים, ואולם היקף חובת היידוע נקבע בהתחשב גם בקיומם של מטופלים שהשיקולים הרלוונטיים לגביהם הם שונים ונבדלים. ודוק: בהחלטה רפואית כרוכים לעיתים קרובות גם שיקולים לבר-רפואיים, “מהם שיקולים ערכיים, שיסודם בהשקפת עולם, בתפיסות אתיות ובאמונה דתית, ומהם שיקולים הכרוכים בנסיבותיו המיוחדות של המקרה הנתון” (ראו: ע”א 4384/90 ואתורי נ’ בית החולים לניאדו, פ”ד נא(2) 171 (1997)). אלה עשויים להשתנות מאדם לאדם, ורק יידוע המטופל ושיתופו בהחלטה הסופית יאפשרו לו לבחור באפשרות הטיפולית המתאימה לו ביותר – מבחינה רפואית ואנושית גם יחד.

9. עם זאת, בפסיקה נקבע גם כי חובת הגילוי, הן ביחס לטיפולים או בדיקות המבוצעים במטופל הן ביחס לכאלה שאינם מבוצעים ושניתן לבצעם, אינה מוחלטת. כך למשל, אין היא חלה ביחס לסיכונים רחוקים, שבנסיבות העניין אינם מהותיים (ראו: ע”א 6948/02 אדנה נ’ מדינת ישראל, פ”ד נח(2) 535 (2004)). היקף חובת הגילוי מושפע גם מן היחס שבין הסיכון הכרוך בטיפול לבין הסיכוי הצומח ממנו.

10. פסק-הדין מושא העתירה אינו מוביל לשינוי הלכות משפטיות אלה, ועניינו אך ביישום ההלכות הקיימות על המקרה המסוים שלפנינו. במקרה זה נקבע כי התועלת הכרוכה בביצוע בדיקה לגילוי נגיף ה-CMV היא כה נמוכה, עד שאין חובה ליידע מטופלות באשר לאפשרות לערכה. אף אם ניתן לחלוק על מסקנה זו, אין היא הלכה משפטית מן הסוג הנדיר שיש בו כדי להצדיק קיום דיון נוסף; בוודאי שאין בה כדי לשנות מן ההלכות הקיימות. יש לזכור, כי הליך הדיון הנוסף לא נועד לשם בירור “ערעורי” של נכונות יישום ההלכה במקרה מסוים. יתרה מכך, וכפי שהדגיש בית המשפט בפסק-הדין מושא העתירה, ההכרעה במקרה זה התבססה על הנתונים הרפואיים-מדעיים שהתקיימו בתקופת הריונה של העותרת 2, כפי שהוכחו בתיק מסוים זה, ואלה אינם בהכרח תקפים גם כיום.

סופו של דבר, העתירה נדחית. בנסיבות העניין, אין צו להוצאות.

ניתנה היום, ט’ בכסלו התשע”ב (5.12.2011).

ריבלין

המשנה-לנשיאה

עורכי דין רשלנות רפואית בישראל

תביעה נגד בי"ח שערי צדק- כריתת רחם ללא הסכמה מדעת ותוך פגיעה באוטונומיה

להלן פסק דין בנושא הסכמה מדעת וכן פגיעה באוטונומיה בעת תהליך כריתת רחם. הטענה העיקרית של התובעת היתה שהנתבע התרשל כלפיה בכך שביצע ניתוח כריתת רחם רדיקלי ולא טיפל בה בהקרנות, דבר שהיה בו כדי לשמור את היכולת שלה להיכנס. בית המשפט קבע בין היתר כי בית החולים שנתבע היה צריך במתן הסבר לתובעת על האופציות הטיפוליות שעומדות בפניה והשלכות שלהן, ובהעדר הסבר כאמור יש לת פיצויים לתובעת בסעיף של פגיעה באוטונומיה.

בית המשפט המחוזי מרכז

ת”א 5287-08-07 שורץ נ’ עמיתי בית החולים שערי צדק בע”מ

בפני כב’ השופט אהרון מקובר

התובעת פלונית

ע”י ב”כ עו”ד ד”ר עמליה פרנק-כהן

נגד

הנתבע המרכז הרפואי שערי צדק

ע”י ב”כ עו”ד א. כרמלי, עו”ד י. כרמלי

פסק דין

מבוא

1. זוהי תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף שנגרמו לתובעת בעקבות ניתוח לכריתת רחם שעברה אצל הנתבע.

עיקר העובדות הצריכות לעניין

2. התובעת, ילידת 10.12.1960, בת 51 היום, רווקה, ללא ילדים, הייתה בזמנים הרלוונטיים לתביעה קצינה בצבא קבע בצה”ל. התובעת התגייסה לצבא קבע בחודש אוקטובר 1991 והשתחררה משירות בצבא הקבע בחודש יולי 1997.

הנתבע הינו בית החולים המרכז הרפואי שערי צדק בירושלים (להלן: “הנתבע” או “שערי צדק”).

3. במהלך שירותה של התובעת בצבא קבע התגלה בגופה בשנת 1996, בהיותה בת 35, גידול ממאיר בצוואר הרחם. התובעת הופנתה על ידי גורמי הצבא למרכז הרפואי תל אביב (להלן: “איכילוב”), לפרופ’ גלעד בן ברוך – מנהל היחידה לגניקולוגיה אונקולוגית בבית חולים תל השומר ע”ש שיבא (להלן: “פרופ’ בן ברוך”), ולפרופ’ עוזי בלר – גניקואונקולוג בבית חולים שערי צדק – הנתבע (להלן: “פרופ’ בלר”).

4. התובעת בחרה לקבל טיפול בבית החולים שערי צדק, ובתאריך 30.6.96 עברה שם ניתוח בהרדמה כללית. במהלך הניתוח עברה התובעת כריתת רחם רדיקלית, דיסקציה (הוצאה) של בלוטות הלימפה באגן וטרנספוזיציה (הסטה) של השחלות מחוץ לאגן. בבדיקה פתולוגית נמצא כי הגידול חדר כמעט בכל עובי צוואר הרחם, ובבלוטת לימפה אגנית אחת נמצאו גרורות של קרצינומה, ועל כן הומלץ על תוספת טיפול קרינתי לאגן (סיכום מחלה בשערי צדק, ת/19).

5. בשנת 1998 הגישה התובעת תביעה לקצין התגמולים באגף השיקום של משרד הביטחון על פי חוק הנכים (תגמולים ושיקום), תשי”ט-1959 (להלן: “חוק הנכים”) בגין הגידול הממאיר שהתגלה בגופה במהלך שירותה הצבאי. קצין התגמולים דחה את התביעה מן הסיבה שאין קשר בין מחלתה של התובעת ובין הטיפול הרפואי שניתן לה ותנאי שרותה. התובעת ערערה על החלטת קצין התגמולים לוועדת ערר לפי חוק התגמולים (ע”נ (חי’) 523/00) [פורסם בנבו]. בתאריך 6.12.07 החליטה ועדת הערר כי הייתה התרשלות באבחון מוקדם של המחלה. נקבע, כי הסרטן עצמו לא נגרם עקב השירות הצבאי, אלא החמיר עקב השירות הצבאי. הוועדה העמידה את ההחמרה במצבה של התובעת בעקבות אי הגילוי המוקדם בשיעור של 50%. (מסמך 6 במוצגי התובעת ת/23).

6. בתאריך 28.3.01 הגישה התובעת תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף בבית המשפט המחוזי בתל אביב נגד משרד הביטחון – מדינת ישראל ונגד שערי צדק (ת.א. 1546/01) [פורסם בנבו]. התובענה הועברה לבית משפט זה (מחוזי מרכז) בחודש אוגוסט 2007, היא התובענה שבפנינו.

7. בקשות לסילוק התביעה על הסף שהגישו משרד הביטחון ושערי צדק נדחו בתאריך 25.4.04 על ידי רשם בית המשפט המחוזי בת”א (כתוארו אז) השופט שילה. משרד הבטחון ערער לבית המשפט המחוזי בת”א על ההחלטה, וערעורו נדחה ביום 29.11.04 ע”י השופטת דותן (מוצג 7 במוצגי התובעת ת/23). בקשת רשות ערעור שהגיש משרד הבטחון על דחיית הערעור, התקבלה בתאריך 31.12.08 (רע”א 11990/04) [פורסם בנבו]. בית המשפט העליון קבע כי לאחר שהתקבלה תביעתה של התובעת לתגמולים מכח חוק הנכים, אין היא יכולה עוד לתבוע את המדינה בנזיקין בשל רשלנות בטיפול הרפואי שניתן לה על ידי גורמי הצבא ועל כן יש צידוק לבקשת המדינה לסילוק התביעה נגדה על הסף. בית המשפט העליון קבע עוד, כי אין בהחלטתו משום הבעת עמדה ככל שמדובר בתביעה נגד שערי צדק (מסמך 5 במוצגי התובעת ת/23).

8. בעקבות החלטת בית המשפט העליון, הגישה התובעת בתאריך 14.5.09 כתב תביעה מתוקן, נגד בית חולים שערי צדק בלבד.

טענות התובעת

9. כתוצאה מכריתת רחמה של התובעת, לא יכלה התובעת וגם לא תוכל ללדת ילדים, ונגרמה לה נכות קשה.

10. החלטת רופאי שערי צדק לנתח את התובעת ולכרות את רחמה הייתה החלטה בלתי מקצועית ושגויה. בשלב שבו נתגלתה מחלתה של התובעת היה אפשר לטפל בה בהקרנות ולא לכרות את הרחם. רופאי שערי צדק לא שקלו כל אפשרות או חלופה רפואית אחרת לכריתת הרחם ולא ביצעו ניסיון לטיפול חלופי לפני הניתוח, למרות שהייתה קיימת חלופה פחות דרסטית והיא טיפול בהקרנות או כריתה של הגידול עצמו, טרם ניתוח כריתת הרחם. נוכח העובדות שהתגלו בעת הניתוח, היה על רופאי התובעת לכרות רק את הגידול ולא את כל הרחם. בפרט לאור העובדה שבטיפול קרינתי סיכויי הישארותה בחיים של התובעת גדולים יותר.

11. הנתבע היה מחוייב לבחון ולהפעיל פתרונות אלטרנטיביים ולהציעם לתובעת, לפני יצירת מצב בלתי הפיך. רופאי שערי צדק לא הפעילו שיקול דעת להקטין את הגידול בהקרנות ולתת לתובעת טיפול חלופי לכריתת הרחם תוך השארת כריתת הרחם רק כאפשרות אחרונה. רופאי הנתבע מיהרו לבצע את ניתוח כריתת הרחם ומשך הזמן בו נקטו בטיפולם היה קצר ובלתי סביר.

12. רופאי הנתבע לא ביצעו בדיקות רלוונטיות בזמן אמת, לפני ניתוח כריתת הרחם. בטרם אושפזה התובעת אצל הנתבע לצורך כריתת הרחם היא נבדקה לצורך הערכת מצבה בבית חולים איכילוב, שם העריכו את גודלו של הגידול, אך לא נעשתה כל הערכת מצב לגבי האפשרויות הרפואיות הקיימות בפני התובעת. על הנתבע היה לעשות בדיקות מעמיקות משלו – דבר שלא נעשה, ולשקול את האפשרויות הקיימות בפני התובעת לאור התוצאות. על הנתבע הייתה חובה להציג לתובעת אלטרנטיביות רפואיות, והוא אינו רשאי להעביר חובה זו. על כן, גם אם ניתנו לתובעת הסברים לגבי טיפול חלופי בבית חולים איכילוב, לא ניתנו לה הסברים על ידי רופאי הנתבע.

13. לא הסבירו לתובעת את המשמעות של ניתוח לכריתת רחם ולא ניתנו לה הסברים ואפשרות או ברירה של טיפול דרסטי פחות, כמו הקרנות.

הנתבע לא קיים תיעוד עובדות מהותיות בתרשומת הרפואית שערך ולא ערך אנמנזה לפני הניתוח. בתיק הרפואי אצל הנתבע לא קיים כל תיעוד בכתב שהוצגו לתובעת אפשרויות לטיפול חלופי, והעדר רישום החלופות בתיק הרפואי מוכיח כי החלופות לא נמסרו לתובעת. מדובר אף בנזק ראייתי קשה.

כתב ההסכמה עליו הוחתמה התובעת היה כללי, סתמי ומעורפל, ואינו עונה על הגדרת כתב הסכמה שלם והוגן, בפרט כשמדובר בכריתת איבר חיוני.

הנתבע הפר את הוראות חוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996 (להלן: “חוק זכויות החולה”), לא הייתה הסכמה מדעת או הסכמה כלשהי מצד התובעת לניתוח, ונגרמה פגיעה קשה בזכותה של התובעת לאוטונומיה.

14. רופאי הנתבע לא דאגו לשמור על השחלות של התובעת ו/או להקפיא ביציות ו/או עובּר על מנת לשמור על המשכיותה הביולוגית של התובעת, למרות שהתובעת דרשה ועמדה על כך שתישמר פוריותה ושינקטו צעדים רפואיים מתאימים לכך שתוכל לזכות בילדים ביולוגיים משלה. הנתבע באמצעות רופאיו לא גילה לתובעת כי ניתן להציל את פוריותה והסתיר מידע מהתובעת.

15. התובעת טוענת כי מעשי הנתבע עולים כדי רשלנות בשיעור של 100%, הפרת חובה חקוקה בכל הנוגע להוראות חוק זכויות החולה, התשנ”ו-1996, ותקיפה. הופרה כלפי התובעת חובת הזהירות שחבים רופאים למטופליהם ומתקיים הקשר הסיבתי בין הפרת החובה לקרות הנזק.

16. התובעת טוענת כי היא זכאית לפיצויים בגין נכותה, כאבה וסבלה, בגין אובדן הרחם, ובגין נכות נפשית ממנה היא סובלת שכן אי מסוגלותה להקים משפחה משפיעה עליה מאד מבחינה נפשית וגורמת לה דיכאונות קשים. התובעת עותרת למימון הוצאות פונדקאות ולחילופין למימון הוצאות אימוץ. התובעת טוענת גם כי סיכוייה להינשא הם אפסיים נוכח העובדה שאינה יכולה ללדת ילדים. התובעת זכאית אף לפיצוי בגין פגיעה באיכות החיים כאישה עקב כריתת רחמה, וכן בגין קיצור תוחלת חייה. לטענת התובעת, כתוצאה מהניתוח הורד הפרופיל הצבאי שלה מ- 97 ל- 21 והיא נאלצה לפרוש מצה”ל. התובעת איבדה את מקום עבודתה ומאז הניתוח נגרמו לה הפסדי שכר. התובעת הינה מהנדסת מכונות ובעלת תואר שני במחשבים, אולם לא עלה בידה להשתלב בעבודה במקצוע ההנדסה למרות רצונה, כתוצאה ישירה מהניתוח אותו עברה. כמו כן הוצאות רפואיות, הוצאות נסיעה ועזרת צד ג’.

סך הפיצויים שנתבעו על ידי התובעת הינם כדלהלן:

פיצויים בגין כאב וסבל ונכות – 2,000,000 ₪; פיצויים בגין קיצור תוחלת חיים – 200,000 ₪; פיצוי משוערך בגין הפסדי השתכרות בעבר – 600,000 ₪; פיצוי בגין הוצאות רפואיות בעבר – 25,000 ₪; פיצוי בגין נסיעות בעבר – 15,000 ₪; פיצויים בגין אובדן השתכרות לעתיד – 2,000,000 ₪; פיצוי בגין הוצאות רפואיות לעתיד – 200,000 ₪; מימון ופיצוי בגין פונדקאות – 200,000 ₪; הוצאות צד ג’ לעתיד – 100,000 ₪. סך הכל – 5,340,000 ₪.

טענות הנתבע

17. הנתבע טוען מספר טענות מקדמיות:

העדר עילת תביעה עקב פטור מאחריות – אין לתובעת עילת תביעה נגד הנתבע, שכן הנתבע פעל כשלוח של המדינה, עליה חלה חובת מתן הטיפול הרפואי לתובעת, בהיותה חיילת. סעיף 6 בחוק הנזיקים האזרחיים (אחריות המדינה), תשי”ב-1952 (להלן: “חוק הנזיקים האזרחיים”) פוטר את המדינה מאחריות לנזקי התובעת, ובהתאם לסעיף 7ב(א), גם הנתבע פטור מאחריות זו.

השתק שיפוטי – התובעת מושתקת מלטעון שהנתבע התרשל כלפיה בכך שהביא לכריתת רחמה שלא לצורך, שכן בתצהיר שנתנה התובעת במסגרת הערר שהגישה על החלטת קצין התגמולים, טענה התובעת במפורש כי בעקבות התרשלות הצבא באבחון מחלתה היא נאלצה לעבור כריתת רחם. טענה זו עומדת בסתירה לטענתה בתביעה שבכאן, שלמרות המצב אליו הגיעה בעקבות התרשלות הצבא באבחון מחלתה, לא היה צורך בכריתת הרחם.

השלכת החלטת קצין התגמולים – תחולת סעיף 36(א)(1) לחוק הנכים – לאור העובדה שהתובעת מקבלת ממשרד הבטחון הכרה כנכה בגין אותו המצב הרפואי בשלו היא תובעת גם בתביעה שבכאן (אובדן הרחם), חלות בענייננו הוראות סעיף 36(א)(1) לחוק הנכים והתובעת אינה יכולה לגבות פיצויים גם מכח חוק הנכים וגם מכח פקודת הנזיקין.

התיישנות עילת התביעה בגין היעדר טיפולי פוריות, היעדר ייעוץ והיעדר הכוונה לשמירת פוריות. טענת התובעת בדבר היעדר טיפול או ייעוץ לגבי פוריות לא נטענה בכתב התביעה המקורי שהוגש בתאריך 28.3.2001, אלא רק בכתב התביעה המתוקן שהוגש בחודש אוגוסט 2007. על כן, העילה בדבר היעדר יעוץ בנושאי פוריות התיישנה.

18. לגופם של דברים, טוען הנתבע כי הנזקים הנטענים על ידי התובעת נובעים ממצב התובעת בטרם החלו הטיפולים אצל הנתבע. הנתבע העניק לתובעת טיפול רפואי סביר, מקובל ומיומן, ובמצב שבו הגיעה התובעת לטיפולו לא ניתן היה לטפל בתובעת אחרת ו/או להביאה למצב שונה מזה שבו היא נמצאת עתה. הטיפול בסרטן צוואר הרחם בשלב בו הייתה חולה התובעת הוא כריתת רחם או טיפול בהקרנות, והתובעת היא שבחרה בכריתת רחם.

19. לא ניתן להרות אחרי טיפול בקרינה. הקרינה פוגעת מהותית בתפקוד השחלות והרחם (כל רירית הרחם נכווית), ועל כן התוצאה המהותית של שתי האלטרנטיבות הטיפוליות, שהיא אי יכולת להרות, הינה זהה, ולא נגרם לתובעת כל נזק בשל הבחירה בניתוח ולא בהקרנות.

20. לטיפול ניתוחי יתרונות על טיפול בקרינה: שימור פעילות השחלות (לצורך המשך ייצור ביציות ומניעת בלות מוקדמת), הערכה מדויקת יותר של מצב הגידול (ואבחון מצבים פתולוגיים אחרים באגן ובבטן), שימור מידת התפקוד המיני (קרינה היא כוויה בנרתיק ופוגעת באלסטיות שלו), ויתרון פסיכולוגי הטמון בידיעה ש”הגידול בחוץ”. לא בהכרח הייתה צפויה התובעת להקרנות לאחר ניתוח, וכמות הקרינה לאחר ניתוח נמוכה יותר מאשר ללא ניתוח. בכל קרינה טמון סיכון לממאירות שמקורה בקרינה.

21. העובדה שהתובעת חיה ובריאה מלמדת על החלמה מלאה ממחלת הסרטן ועל הצלחת הטיפול. לו הייתה התובעת מקבלת טיפול בקרינה בלבד יתכן שלא הייתה היום בחיים.

22. חרף האמור בחוות הדעת של ד”ר פבלוצקי, המומחה האונקולוגי מטעם התובעת, אין חולק כי השחלות של התובעת הוסטו במהלך הניתוח מאזור הקרינה הפוטנציאלי ונשמרה פוריות התובעת מבחינה שחלתית.

23. הנתבע ערך את כל הבדיקות שהיה עליו לערוך, בהתאם לסביר ולמקובל בנסיבות העניין.

24. במצב שבו התובעת הגיעה לטיפולו, לא עמדה בפני הנתבע אפשרות טיפול סבירה אחרת מזו שננקטה. מצבה של התובעת הוא תוצאה הישירה ובלעדית של מחלתה או של הדרך בה טיפלו בה הרופאים הצבאיים.

25. הנתבע הביא לידיעת התובעת את כל המידע הדרוש לה כדי לתת הסכמה מדעת בנסיבות העניין. הנתבע נקט בדרך הטיפול הסבירה ביותר או למצער סבירה בנסיבות העניין, והתובעת לא הייתה מקבלת כל החלטה אחרת באותן נסיבות. לא ניתן היה להציל את פוריות התובעת, ולמצער לא ניתן היה לעשות זאת ללא נטילת סיכון בלתי סביר לחיי התובעת. התובעת אישרה בחתימתה כי ניתנו לה כל ההסברים והמידע הנחוצים והמקובלים. ניתנה הסכמה מדעת של התובעת לטיפולים לאחר שנמסר לה המידע הסביר והמקובל.

26. התובעת אינה זכאית לפיצוי בגין פונדקאות, אימוץ, ואובדן סיכוי להינשא, וכל ראשי הנזק, סכומיהם והעלויות שנטענו על ידי התובעת. אין קשר סיבתי בין מצבה של התובעת המיוחס לנתבע לבין כושר השתכרותה, ואין קשר סיבתי בין מעשי הנתבע לבין מצבה הרפואי של התובעת, מצבה התפקודי והפגיעות או הנזקים מהם סבלה התובעת. הנתבע טוען גם לניתוק הקשר הסיבתי.

דיון והכרעה

האם הנתבע פטור מאחריות לפי חוק הנזיקים האזרחיים

27. הנתבע טוען כי אין לתובעת עילת תביעה נגדו, שכן הוא פעל כשלוח של המדינה, עליה חלה חובת מתן הטיפול הרפואי לתובעת, בהיותה חיילת. סעיף 6 בחוק הנזיקים האזרחיים פוטר את המדינה מאחריות לנזקי התובעת. בהתאם לסעיף 7ב(א) בחוק הנזיקים האזרחיים, פטור גם הנתבע מאחריות זו, בהיותו “מי שבגללו הייתה המדינה אחראית בנזיקים אילולא הסעיפים האמורים”. צה”ל הוא האחראי על הטיפול הרפואי בחייליו מכח הוראות סעיף 55(א)-(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ”ד-1994, והתובעת הופנתה על ידי צה”ל לטיפולו של הנתבע. צה”ל אף נשא בעלות הטיפול. אילולא המדינה הייתה פטורה מאחריות נזיקית כלפי התובעת, הייתה התובעת זכאית, בעיקרון, לפיצויים ממנה גם בגין כל רשלנות מצד הנתבע, שפעל מטעמה, מכוחם של סעיפים 14 ו- 15(4) לפקודת הנזיקין.

28. התובעת טוענת בסיכומי התשובה מטעמה, כי הנתבע לא הגיש הודעת צד ג’ נגד מדינת ישראל. בתצהירו של פרופ’ בלר, שהעיד מטעם הנתבע, נאמר כי לא היה לו קשר עם רופאי הצבא ואין אזכור בתיק הרפואי לקשר שכזה, כך שהנתבע מהווה גוף עצמאי לחלוטין. אחוזי הנכות שקיבלה התובעת אינם משקפים את נכותה עקב כריתת הרחם או פגיעה בפוריות, אלא החמרה של 50% במחלת הסרטן, כך שבכל מקרה הנכות שנקבעה על ידי קצין התגמולים אינה כוללת את כל נכויות התובעת עקב רשלנות רופאי הנתבע ואין מדובר באותה נכות. הנתבע הוא מעוול נפרד, אשר מעשיו ועוולותיו אינם נכללים במעשה התביעה נגד קצין התגמולים. התובעת מוסיפה כי אם הנתבע הוא שלוחו של קצין התגמולים, כטענתו, אזי חלה גם עליו האחריות שהוטלה על קצין התגמולים שנקבעה בפסק הדין בעניינו.

29. טענת הנתבע נדונה ונדחתה בתיק זה בהחלטה מיום 25.4.04, שניתנה על ידי כב’ השופט אילן שילה, בתפקידו כרשם בית המשפט המחוזי בת”א-יפו. בסעיף 4 בהחלטה נאמר: “המדינה מוסיפה וטוענת, שגם אם תוכחנה כל העובדות הנטענות בכתב התביעה, עדיין יהיה דינה להידחות מכח הוראת הפטור מאחריות שבסעיף 6 לחוק הנזיקין האזרחיים (אחריות המדינה) הקובעת… . חסינות המדינה מפני אחריותה בנזיקין עומדת לה אם נגרמה הפגיעה “בתקופת שירותו הצבאי ועקב שירותו הצבאי” ועמד על כך השופט ברק בדברים דלעיל. אולם התביעה דנן היא תביעה רגילה לנזקי גוף בעילה של רשלנות (ותקיפה) והיסוד של פגיעה “עקב שירותו הצבאי” איננו מיסודותיה…. . לפיכך דין בקשתה של המדינה להידחות. כפועל יוצא יש לדחות גם את בקשתו של בית החולים. בקשה זו מיוסדת על אותן טענות שטענה המדינה, והיא נובעת לשיטתה ממעמדו של בית החולים כמי שפעל כשלוחה של המדינה (ס’ 7ב לחוק הנזיקין אזרחיים (אחריות המדינה)”.

המדינה הגישה ערעור על ההחלטה הנ”ל לבית המשפט המחוזי בת”א וערעורה נדחה. בבקשת רשות ערעור שהגישה המדינה לבית המשפט העליון, נדונה הבקשה כערעור והתקבלה (רע”א 11990/04 – מסמך 5 במוצגי התובעת ת/23). בפסק הדין נקבע כי: “לא יתכן שהמדינה תהיה חייבת לשאת בנטל על פי חוק הנכים ובעת ובעונה אחת תהא אחראית בנזיקין”. וכן: “בכל מקרה הנופל לחוק הנכים יחול הפטור מאחריות בנזיקין”. נקבע כי מאחר שוועדת הערר החליטה כי מחלתה של התובעת אובחנה באיחור וכתוצאה מכך הוחמרה מחלתה משיעור של 50%, הרי שעניינה של התובעת מכוסה על ידי חוק הנכים ועל כן אין התובעת יכולה לתבוע את המדינה בנזיקין.

בית המשפט העליון ציין כי סעיף 3 בחוק הנזיקים האזרחיים קובע את העיקרון הכללי לפיו המדינה לא תהא אחראית על “מעשה שנעשה בתחום הרשאה חוקית, מתוך אמונה סבירה ובתום לב בקיומה של הרשאה חוקית”, אך הסעיף מוסיף וקובע חריג, לפיו המדינה תהא אחראית “על רשלנות שבמעשה”. קביעת אחריות המדינה לגבי “רשלנות שבמעשה” אינה שוללת את ההוראה שבסעיף 6(א) לחוק הנזיקים האזרחיים, לפיה אין המדינה אחראית בנזיקין כאשר מדובר בחבלה, מחלה, או החמרת מחלה שנגרמו בתקופת השירות הצבאי ועקב השירות (שם, סעיף 5).

העולה מהאמור לעיל לענייננו, כי גם אם המדינה פטורה על פי סעיף 6(א) מאחריות בנזיקין בגין חבלה, מחלה, או החמרת מחלה, הרי שאין המדינה פטורה מאחריות בגין “רשלנות שבמעשה”, על פי החריג שבסעיף 3 לחוק הנ”ל. יוער, כי אלמלא חויבה המדינה לשאת בנטל כלפי התובעת על פי חוק הנכים, נראה כי התביעה נגד המדינה לא הייתה מסולקת על הסף. הפטור שניתן בסעיף 6(א) לחוק הנזיקים האזרחיים הינו מאחריות המדינה בנזיקין על חבלה, מחלה, או החמרת מחלה, למעט, כאמור, עוולת הרשלנות שהוחרגה מסעיף זה, ובכלל זה ראשי הנזק של פגיעה באוטונומיה והעדר הסכמה מדעת.

האם קיים השתק שיפוטי

30. לטענת הנתבע, התובעת מושתקת מלטעון שהוא התרשל כלפיה בכך שכרת את רחמה שלא לצורך, שכן בתצהיר שנתנה התובעת במסגרת ע”נ (חי’) 523/00 – הערר שהגישה התובעת על החלטת קצין התגמולים לדחות את תביעתה להכרה כנכת צה”ל בעקבות מחלת הסרטן בה חלתה – טענה התובעת כי הצבא התרשל באבחון מחלתה ובעקבות כך נאלצה לעבור כריתת רחם. טענה זו עומדת בסתירה לטענתה כאן, שלא היה צורך בכריתת הרחם. זאת ועוד, טענת התובעת בדבר הקשר הסיבתי בין התרשלות הצבא באבחון ובין כריתת הרחם התקבלה בהחלטת ועדת הערר מיום 16.12.07, שהתייחסה למכלול מצבה הנתון של התובעת ולא הפרידה בין כריתת הרחם ליתר השלכות המחלה. ועדת הערר קבעה כי התרשלות רופאי התובעת באבחון המוקדם של המחלה החמירה את מצב התובעת ב- 50%, והתובעת מקבלת גמלה בגין מחצית “מצב שלאחר ניתוח כריתת רחם לפני גיל 50”.

31. בתשובה טוענת התובעת, כי אצל קצין התגמולים העילה שנטענה והוכרה הייתה התרשלות באבחון מוקדם של המחלה, ולא כריתת הרחם. הנכות שניתנה לתובעת שם הייתה בגין החמרת מחלתה בשיעור של 50%, ולא בשל כריתת הרחם. האסמכתאות שהוגשו, למעט חוות דעת של ד”ר פבלוצקי, המומחה מטעם התובעת, היו מסמכים שונים בתכלית הקשורים לתיק המרפאה בצה”ל ורופאי צה”ל בלבד. חוות דעת המומחה מטעם קצין התגמולים נסובה אף היא על נושא האבחון המוקדם של מחלת הסרטן כך שהנושא שם היה בעניין רפואי אחר לגמרי.

32. דין טענת הנתבע להשתק שיפוטי להידחות.

פסק דינה של ועדת הערר נסוב על טענת התובעת שלמרות תלונות חוזרות ונשנות לא אובחנה מחלתה על ידי רופאי הצבא, באופן שהיווה איחור באבחון שתוצאתו הייתה החמרת מחלתה. ועדת הערר קבעה בפסק דינה כי הייתה התרשלות באבחון מוקדם של המחלה ובנסיבות אלה נקבע כי “השירות הצבאי החמיר את מצבה של המערערת בעקבות אי הגילוי המוקדם בשיעור 50%” (סעיף 13 בפסק הדין, מסמך 6 במוצגי התובעת ת/23).

פסק דינה של ועדת הערר התייחס, אפוא, רק לנושא האיחור באבחון מחלת הסרטן של התובעת. אין בפסק הדין כל התייחסות לתוצאת אי-האבחון בזמן על ידי רופאי הצבא בהקשר לסוג הטיפול שקיבלה התובעת לאחר מכן. אין גם קביעה כי כריתת הרחם הייתה תוצאה של האיחור באבחון מחלתה של התובעת. משכך, אין באמור לחסום את התובעת בתביעה כי הנתבע התרשל בעצם ביצוע ניתוח כריתת הרחם והיה עליו לבחור בדרך טיפולית אחרת שהיה בה כדי לשמור על רחמה ועל פוריותה. וודאי לא בנושא אי הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה.

יוער, כי הנתבע כלל לא הגיש את תצהיר התובעת בפני ועדת הערר.

האם הייתה רשלנות בבחירת הטיפול בכריתת הרחם ולא בהקרנות

33. טענתה המרכזית של התובעת הינה כי הנתבע התרשל כלפיה בכך שביצע ניתוח כריתת רחם רדיקלי ולא טיפל בה בהקרנות, דבר שהיה בו כדי לשמר את יכולתה להרות. שני הצדדים הרחיבו בסיכומיהם בנושא זה.

34. התובעת טוענת כי על פי חוות דעת המומחה מטעמה, ד”ר פבלוצקי, מיום 14.9.98 (ת/20, להלן: “חו”ד פבלוצקי”), מחלתה לא אובחנה בזמן, כאשר הייתה מקומית בלבד והיה די זמן לבצע כריתה של הגידול בלבד. כמו כן, במצבה של התובעת בעת שנשלחה לניתוח, היו צריכים להתחיל בטיפול קרינתי, והתובעת הייתה יכולה ללדת ילדים לו לא הייתה עוברת את הניתוח. על פי חוות דעתו המשלימה של ד”ר פבלוצקי מיום 12.6.01 (ת/21, להלן: “חו”ד פבלוצקי המשלימה”), הטיפול אותו הייתה צריכה לקבל התובעת היה קרינתי והיה מקום להגן על פוריותה של התובעת לפני הטיפול הקרינתי בניתוח פשוט על ידי שינוי מיקום השחלות והוצאתן משדה הקרינה. ניתן גם להקפיא ביציות, חלק מהשחלה או את העובר.

35. לטענת התובעת, על פי מהותו, אופיו, גודלו וצורתו של הגידול, הגישה הטיפולית המתאימה ביותר לטיפול בה הייתה הקרנות ולא ניתוח. לטענתה, פרופ’ בן ברוך, אשר בדק אותה בשנת 1996 והוזמן על ידה להעיד במשפט, אמר באופן חד משמעי שהיה בוחר בהקרנות. לפי חוות דעת ועדויות פרופ’ בן ברוך מבית חולים תל השומר, פרופ’ בלר מבית חולים שערי צדק, וד”ר פבלוצקי, הגידול היה חביתי-בלקי ולכן הגישה הטיפולית השגורה היא קודם לבצע הקרנות ולא כריתת רחם. הנתבע התרשל כלפי התובעת בכך שלא נקט את הגישה הטיפולית הנכונה והמתאימה ביותר. התובעת טוענת עוד, כי הוכח שסיכויי הריפוי ותוחלת החיים הן שוות בשתי האלטרנטיבות, והנתבע כשל להראות את הערך המוסף כביכול שיש לניתוח לעומת הקרנות.

36. התובעת טוענת כי פרופ’ בלר וד”ר צוקרמן, אשר ניתח את התובעת בשערי צדק והוזמן אף הוא להעיד על ידה, אישרו בחקירתם כי שלב המחלה של התובעת היה IIA, בשונה מהשלב שהוערך על ידי הרופאים לפני הניתוח (IB). שלב IIA הוא שלב שהוכח על ידי ד”ר פבלוצקי כי אין מקום לניתוח.

התובעת נותחה בלי ליתן בכלל את הדעת לשלב המחלה שלה, ובהתעלם ממסמכים רלוונטיים ביותר שנערכו עובר לניתוח, דבר שמצביע על זלזול ואי שקילת אפשרויות טיפוליות חלופיות ומתן זכות הבחירה לתובעת.

משקבעו רופאי הנתבע שלב שונה, מתקדם משלב IB, היה עליהם לשקול טיפול אלטרנטיבי, דבר שכלל לא נעשה.

37. התובעת טוענת כי במסגרת עוולת הרשלנות שביצע כלפיה הנתבע הוא גרם לה לאבדן הסיכוי להרות, גם אם הסיכוי לכך קטן. התובעת טוענת כי היא אינה צריכה להוכיח כי אכן הייתה הרה בפועל, אלא די בכך שתוכיח שהיה לה סיכוי להרות אם לא היה הניתוח מתבצע. התובעת הוכיחה באמצעות ד”ר פבלוצקי כי עד שנת 1966 היו 100 מקרים בעולם של נשים שהרו לאחר הקרנות. פרופ’ בן ברוך העיד כי המסוגלות להרות קיימת לאחר ביצוע קרינה, כשהדבר תלוי בכמות הקרינה, וגם פרופ’ פישמן, המומחה מטעם הנתבע, אישר כי קיים סיכוי להרות, אם כי סייג את דבריו ואמר שבכמויות הקרינה אותן יש לתת, הרחם לא יתפקד. ד”ר פישמן אינו מומחה לאונקולוגיה או לקרינה ועל כן משקלה של עדותו בנושא זה הוא אפסי. כמו כן, התובעת הגישה עבודות שעניינן נשים שילדו לאחר טיפול במחלה זהה, לאחר תכנון נכון של הקרנות (ת/26).

38. הנתבע טוען כי בבדיקה שנעשתה על ידי פרופ’ בלר לפי הקריטריונים המקובלים של FIGO (Federation of Gynecology and Obstetrics) – הפדרציה הבינלאומית לגינקולוגיה ומיילדות, אובחנה התובעת כחולה בסרטן צוואר הרחם בדרגה IIA, והתובעת מסכימה בסיכומיה לשלב זה של המחלה. במחלה בשלב IIA ניתן לטפל בהקרנות או בכריתת רחם, שלאחריה, בהתאם לממצאי הניתוח, תיתכן השלמת טיפול בהקרנות, ואף לכך מסכימה התובעת בסיכומיה. אין מחלוקת כי סיכויי הריפוי שווים בשתי השיטות, ותוחלת החיים זהה לאחר טיפול בשתי השיטות.

לתובעת הוסבר מצבה והיא בחרה בטיפול של כריתת רחם. בכל מקרה, גם לאחר טיפול בהקרנות לא ניתן להרות, כך שהתוצאה של שני הטיפולים הייתה זהה מבחינה זו.

39. הנתבע טוען כי פרופ’ בן ברוך מנהל היחידה (וכיום מנהל המחלקה) לגיניקולוגיה אונקולוגית בבית חולים תל השומר, פרופ’ פישמן מנהל האגף לגניקולוגיה ומיילדות במרכז הרפואי מאיר (מומחה הנתבע), ופרופ’ בלר מנהל היחידה לגיניקולוגיה כירורגית ואונקולוגית בבית חולים שערי צדק, שלושתם מומחים לגניקואונקולוגיה, העידו במהלך המשפט בצורה חד משמעית כי בכמות הקרינה המקובלת לצורך מיגור יעיל של סרטן צוואר הרחם אין סיכוי לשמר את יכולת הרחם לפתח ולשאת הריון, שכן רירית הרחם נפגעת בצורה בלתי הפיכה. ד”ר פבלוצקי לא צירף לחוות דעתו תימוכין כלשהם לכך שניתן להרות ברחם שעבר הקרנות. המאמרים שצירפה התובעת לסיכומיה בעניין זה אינם קבילים, שכן לא הוגשו באמצעות המומחה מטעמה, ובכל מקרה, אין בהם כדי לתמוך בטענת התובעת, מאחר שאינם רלוונטיים לענייננו: האחד מתייחס לתפקוד שחלתי לנשים שעברו הקרנות בבטן; השני הוא דיווח לפני יותר מ- 40 שנה על שלושה מקרים בהם אין נתונים על רמת הקרינה, שנעשתה בטכניקה לא רלוונטית למקרה שלנו; והשלישי מתייחס לדיווח משנת 2000, לאחר מועד האירועים כאן, על קרינה במינונים נמוכים מאוד, לאחר ניתוח רדיקלי. לא הייתה אצלנו התרשלות בהחלטה בדבר כריתת הרחם, ולא נגרם לתובעת נזק מכך. בכל מקרה, על פי הפסיקה לא קמה זכאות לפיצויים בגין נזקים שוליים, רחוקים וספקולטיביים.

40. לטענת הנתבע יש להבחין בין עצם הישרדות הרחם לעצם יכולתו לתפקד, ויש ליתן משקל רב לעדות פרופ’ פישמן לגבי הסיבוכים לאחר כל אחת משתי שיטות הטיפול, בין היתר משום שהיא נתמכת גם בעדותו של פרופ’ בן ברוך. פרופ’ בן ברוך העיד כי אחת משתי שיטות הטיפול היא קרינה ולאחריה אפשרות של טיפול, ולא העיד, כטענת התובעת, כי במחלה שאובחנה אצל התובעת מקובל לטפל בהקרנות. פרופ’ פישמן העיד שבמקרה של ניתוח והרמת שחלות אין צורך בפרוצדורה של שאיבת ביציות. אין כל אסמכתא לכך שגידול חביתי כמו שהיה לתובעת מטופל בהקרנות, ומהספרות שצורפה לחווה”ד של פרופ’ פישמן ולתצהירו של פרופ’ בלר ברור כי להיותו של הגידול חביתי אין כל השלכה על קביעת שלב המחלה וממילא לא על קביעת אופן הטיפול, שהוא פועל יוצא של שלב המחלה.

41. התובעת טוענת בסיכומי התשובה מטעמה, כי פרופ’ בלר אישר בחקירתו כי הפגיעה בתפקוד הרחם תלויה בעוצמת ההקרנות, וגם אחרי הקרנות יכול להתרחש הריון. גרסת הנתבע לגבי אי-האפשרות להרות אחרי הקרנות הופרכה גם לפי עדות ד”ר פבלוצקי ופרופ’ בן ברוך.

42. מהמסמכים הרפואיים עולה כדלקמן: בין התאריכים 11.6.96 – 16.6.96 הייתה התובעת מאושפזת במחלקה הגיניקולוגית בביה”ח סרלין ליולדות במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב).

בסיכום המחלה נכתב כי התובעת “נתקבלה להערכה קדם ניתוחית של קרצינומה של צוואר הרחם”, וכי האבחנה היא: “Squamous cell carcinoma of uterine cervix Ib” (סיכום מחלה מבית חולים איכילוב, ת/5). בתיאור המחלה נכתב כי בוצעה ביופסיה, ובתשובה ההיסטולוגית: Disrupted cervical fragment showing invasive squamous cell carcinoma. בבדיקה בהרדמה נמצא בצוואר גידול בקוטר 3 ס”מ שמקורו בשפה הקדמית המגיע כמעט עד שולי הלדן, ובסיכום ה- CT חשד לתהליך תופס מקום בצואר הרחם ובוגינה העליונה.

בסוף סיכום המחלה נכתב:

“לסכום מדובר ב- Invasive Squmous cell ca

Stage Ib

הוצע לאשה נתוח RADICAL-HYSTERECTOMY אולם האשה מבקשת להשתחרר על מנת להתייעץ”.

43. בתאריך 16.6.96 הופנתה התובעת על ידי גורמי הצבא להתייעצות עם פרופ’ בן ברוך, מנהל יחידה גניקולוגית אונקולוגית בבית חולים תל השומר. בהפנייה נכתב על ידי הרופא הצבאי: “מדובר באשת קבע שאובחנה כסובלת מ CA of cervix. מעוניינת בקבלת חוות דעת נוספת לגבי האפשרויות הטיפוליות” (הפנייה לרופא מומחה מתאריך 16.6.96- ת/7).

פרופ’ בן ברוך בדק את התובעת בתאריך 20.6.96 (פרו’, עמ’ 33, שו’ 29). בתשובת פרופ’ בן ברוך, שנכתבה על גבי טופס הפניית הרופא הצבאי, נאמר:

“בדקתי את גב’ שורץ. מדובר בגידול צינורי גדול – בגודל של כ 5X4.5 ס”מ. הצוואר חביתי בגודל של כ- 6 ס”מ. עושה רושם שפרמטריום חופשיים.

הגישות הטיפוליות המוכרות מניסיוננו ומנסיון אחרים שמפורסמים הינן של

1. Rad hyst. (כריתת רחם רדיקלית-א.מ.) ואח”כ תוספת טיפול.

2. neoadjuvant chemo + Rad hyst

3. Raduactiv therapy ± Surgery

יש עוד שאיני כותב

אינני מכיר באופן אישי את השיטה של שימור הרחם כך שאינני יכול לייעץ לגביה”.

44. התובעת הגיעה להתייעצות גם אצל פרופ’ בלר, מומחה בגיניקולוגיה אונקולוגית, שבאותה תקופה שימש בתפקיד מנהל היחידה לגניקולוגיה כירורגית ואונקולוגית בשערי צדק.

פרופ’ בלר, שהעיד מטעם הנתבע, הצהיר:

“התובעת הגיעה לטיפול במרכז הרפואי שערי צדק על רקע תשובה היסטולוגית של סרטן צוואר הרחם מסוג Squmous cell carcimoma (שאת מסוג תאי הקשקש). בבדיקה הקלינית מצאתי צוואר תפוס ע”י גידול של 4 ס”מ, פראמטריום חופשי, וטפולות בגודל תקין. בדיקות העזר, ובכלל זה CT, היו תקינות” (סע’ 4, 5 בתצהיר בלר נ/1).

במסמך הפנייה לאשפוז של שערי צדק מתאריך 23.6.96 (ת/14), הפנה פרופ’ בלר את התובעת לאשפוז בתאריך 26.6.96 לצורך ניתוח. תחת החלק של אבחנה ופרטים רפואיים נכתב:

Cervical Ca Stage IIA”

for Radical Hyst.”

יצויין כי לא קיים תיעוד בכתב לגבי תוכן פגישת ההתייעצות של התובעת עם פרופ’ בלר (ראו בעניין זה בפרק הבא).

45. התובעת בחרה לעבור את הטיפול בבית החולים הנתבע. בתאריך 26.6.96 היא אושפזה אצל הנתבע, עברה את ניתוח כריתת הרחם בתאריך 30.6.96, ושוחררה מבית החולים בתאריך 8.7.96.

במסמך תוצאות הבדיקה הפתולוגית מיום 14.7.96, שנעשתה במכון הפתולוגי לרקמות שהוצאו בניתוח, נכתב כי: “בחתך תפוס ברובו ע”י גידול קשה בצבע לבנבן בגודל 3/3.5/3.5 ס”מ.”. כן נכתב כי בבדיקה מיקרוסקופית נמצא: “INVASIVE SQUAMOUS CELL CARCINOMA OF CERVIX, MODERATELY DIFFERENTTIATES. הגידול חודר כמעט בכל העובי של צוואר הרחם. השוליים הכירורגיים נקיים”. עוד נכתב, כי בבדיקה מיקרוסקופית נמצאו באחד מקשרי הלימפה גרורות של קרצינומה.

46. לאור הממצא הפתולוגי של גרורות באחת מבלוטת הלימפה, הופנתה התובעת לקבל טיפול קרינתי משלים בבית החולים רמב”ם. התובעת החלימה ומאז הניתוח והטיפול המשלים לא חלתה התובעת שוב.

47. מהמובא עולה, כי אין חולק שאבחנת הנתבע הייתה נכונה, היינו שמדובר בסרטן צוואר הרחם שמצא ביטויו בגידול בגודל של מספר סנטימטרים בצוואר הרחם. המחלוקת בין הצדדים נוגעת לאבחון של שלב המחלה, ולאפשרויות הטיפול המתאימות לשלב זה.

48. המומחה מטעם התובעת, ד”ר פבלוצקי, רופא ראשי לשעבר במחלקה האונקולוגית בבית חולים “אסף הרופא”, העיד בחוות דעתו כי שלב מחלתה של התובעת היה מתקדם – לפחות IIA, עם גידול גדול (ת/20). ד”ר פבלוצקי כתב בחוות דעתו:

“לגידול גדול יש פרוגנוזה טובה פחות, עקב אחוז גבוה של בלוטות לימפה נגועות באזור האגן… במקרים כאלו נוהגים בקליניקות בכל העולם לתת קודם כל טיפול קרינתי ורק אחר כך לנתח או לא, לפי הנסיגה של הגידול. שיטה זו מגבירה את ההצלחה ומשפרת את ה- Quality of life.”.

ובהמשך:

“גב’ שוורץ יכולה הייתה להגיע לאחוזי השרדות שווים גם ללא הניתוח שעברה, רק עם טיפול קרינתי מתוכנן היטב (קרינה חיצונית + תוך רחמי) … במספר עבודות הגיעו למסקנה כי כאשר הגידול גדול, אחוז החזרה של המחלה, לאחר טיפול קרינתי הוא 11%, ולאחר ניתוח- 24%. העבודה נעשתה על 190 חולות. כעת, לגב’ שוורץ סיכויי הישרדות בחיים במשך 5 שנים – בערך 60%…” הנדון לא תוכל להכנס להריון עקב כריתת הרחם”.

בסוף חוות דעתו כתב ד”ר פבלוצקי כי:

“המחלה לא אובחנה בזמן, כאשר היתה מקומית בלבד והיה די לבצע כריתת הגידול עצמו בלבד… עם Survival של 100% וריפוי של 99.7, האישה יכולה היתה ללדת ילדים. הטעות השניה נעשתה כאשר הנדון, עם מחלה די מתקדמת (גוש גדול, יותר מ- 5 ס”מ), נשלחה לניתוח כאשר מראש ידוע היה על אחוז גבוה של פגיעה (במצבים האלו) בבלוטות לימפה, דבר שמשפיע על ההישרדות בחיים – ירידה מ- 90%-80% (בלי בלוטות נגועות) עד ל- 60%-50% מהחולות (עם גרורות לבלוטות לימפה) …

הניתוח גרם לנדון סבל מיותר וירידה באיכות החיים. האישה הייתה יכולה ללדת ילדים, לו לא הייתה עוברת את הניתוח. מהספר הנ”ל ועבודות רבות אחרות ידוע כי:

Surgery or adequate irradiation is equally effective in treating stage I B and II A carcinoma of the cervix…

במקרה שלנו, המחלה A Priory היתה יותר גדולה מ- Stage II A עקב Bulky Tumor והממצא ב- C.T., והיו צריכים להתחיל בטיפול קרינתי”.

בחוות דעתו המשלימה (נ/21) כתב ד”ר פבלוצקי כי: “העובדות הן שהטיפול צריך היה להיות קרינתי”. …”יש מקום להגן על פוריות אישה צעירה, לפני טיפול קרינתי, בניתוח פשוט – לשנות את המיקום של השחלות ולהוציא אותן משדה הקרינה. ניתן להקפיא ביציות, חלק מהשחלה או את העובר. זו שיטה מוכרת גם לגניקולוגים וגם לאונקולוגים”.

49. בניגוד לחוות דעתו של ד”ר פבלוצקי, כותב פרופ’ פישמן, מומחה לגיניקולוגיה ומיילדות ולגיניקולוגיה אונקולוגית ומנהל האגף לגיניקולוגיה ומיילדות בבית חולים מאיר, מטעם הנתבע, בחוות דעתו, כי התובעת אובחנה עם סרטן צוואר הרחם קודם לאשפוזה אצל הנתבע, וכי הטיפול בסרטן צוואר הרחם נקבע לפי שלב המחלה (stage) בעת האבחנה, גיל החולה ומצבה הבריאותי הכללי, ותופעות הלוואי הצפויות מהטיפול (נ/6). הגדרת שלב המחלה בסרטן צוואר הרחם היא קלינית, ונשענת על קריטריונים בינלאומיים שנקבעו על ידי FIGO (Federation of Gynecology and Obstetrics) – הפדרציה הבינלאומית לגינקולוגיה ומיילדות, הכוללים את התוצאות של הבדיקה הגופנית ובדיקות עזר (עמ’ 2 בחוות דעת פרופ’ פישמן נ/6).

פרופ’ פישמן כתב בחוות דעתו כי התובעת אובחנה בשלב IIA שבו ניתן לטפל באחת משתי אפשרויות: טיפול כירורגי או טיפול בהקרנות. הטיפול הכירורגי הנכון בשלב IIA כולל כריתה רדיקלית של הרחם וכריתה של בלוטות הלימפה באגן – כפי שבוצע לתובעת (שם, בסעיף 3 בעמ’ 2).

בהמשך חוות דעתו כתב פרופ’ פישמן כי כיוון ששיעורי ההצלחה (סיכויי הריפוי) של שתי הדרכים זהים, הבחירה בדרך הטיפול המתאימה לכל חולה נשענת על הערכה של תופעות הלוואי הצפויות הנלוות לכל טיפול (בעיקר תופעות לוואי לטווח ארוך) ועל הערכת מצבה הגופני של המטופלת לעמוד בטיפול הכירורגי (עמ’ 3 בחוות הדעת). גם בחקירתו חזר ואמר כי “בשלב IIA הכירורגיה לעומת הקרנות הם בעלי אותו סיכוי לרפא” (פרו’, עמ’ 76, שו’ 12; שו’ 21-20). וכן: “מקובל היום לומר ששיעור הסיבוכים לטווח ארוך גבוה יותר אחרי קרינה לעומת אחרי ניתוח” (פרו’, עמ’ 73, שו’ 6-5). פרופ’ פישמן אמר: “ההמלצה שלי לאשה צעירה שיכולה לעמוד בניתוח תהיה לעבור ניתוח, מכיוון שתופעות הלוואי לטווח ארוך הן לאין ערוך אחרי קרינה. ההמלצה שלי תהיה לעבור ניתוח” (שו’ 11-10).

לדבריו, טענות התובעת שהיו צריכים להקטין את הגידול בהקרנות ולהשאיר את כריתת הרחם כאפשרות אחרונה, או לכרות רק את הגידול עצמו ולהשאיר את הרחם, אינן נכונות.

פרופ’ פישמן כתב:

“המטופלת אובחנה בשלב IIA שבו לא קיימת אופציה של ניתוח מוגבל (משמר רחם) ואין אופציה של הקרנה “חלקית” שלא פוגעת ברחם…

חשוב להסביר שרק במקרים של סרטן צוואר הרחם שמאובחן בשלב מוקדם (IA או IBI עם גידול קטן מ- 2 ס”מ) יש אפשרות לבצע ניתוח (שמכונה טרכלקטומיה רדיקלית) שבו מבוצעת כריתה רדיקלית של הצוואר בלבד (עם פראמטריום וה- 1/3 העליון של הנרתיק). בניתוח של טרכלקטומיה רדיקלית נשמר הרחם ונשמר פוטנציאל הפוריות… אבל, במקרה שלפנינו שבו המחלה אובחנה בשלב IIA היתה הוריית נגד מוחלטת לביצוע ניתוח כזה (בגלל חוסר יעילות מוחלט של הטיפול ופגיעה קשה בסיכויי הריפוי)” (נ/6, בעמ’ 4).

פרופ’ פישמן הוסיף בחקירתו: “אין דרך כזו להתחיל בהקרנות ולראות מה קורה. אין דרך שמקרינים קודם בהקרנות 75 אחוז ורק אז מחליטים הלאה” (פרו’, עמ’ 25-24). פרופ’ פישמן הבהיר עוד בחקירתו, כי מתוך שלושת האפשרויות שנכתבו על ידי פרופ’ בן ברוך במסמך ההפנייה של התובעת (ת/7), שתי האפשרויות, של כריתה רדיקלית של הרחם ושל הקרנות, היו הסטנדרט הרפואי המקובל בשנת 1996. האפשרות השלישית שנזכרה, של טיפול בכימותרפיה, הייתה אפשרות ניסיונית בלבד, וגם כיום לא הפכה להיות אפשרות מקובלת מוכחת (עמ’ 79, שו’ 9-1).

פרופ’ פישמן כתב גם כי טענתו של ד”ר פבלוצקי בחוות דעתו כי בשל היותו של הגידול בלקי (bulky) והממצא ב-CT , המחלה היתה בשלב חמור יותר מ-IIA והיו צריכים להתחיל בטיפול קרינתי, אינה נכונה. לפי הקריטיונים של FIGO, הממצאים ב- CT לא משוקללים בהגדרת שלב המחלה, והנתון של גידול בלקי לא מעלה את שלב המחלה מעבר לשלב II (עמ’ 5 בחוות הדעת).

פרופ’ פישמן הדגיש בחוות דעתו כי לשתי האלטרנטיבות הטיפוליות הייתה אותה תוצאה מבחינת אי-שימור הפוריות:

“אם הצוות היה בוחר בטיפול בהקרנות, לא היתה כריתת הרחם, אולם אין קשר בין זה לבין שימור הפוריות כיוון שאין הריון ברחם שעבר הקרנות”

וכן:

“טיפול בהקרנות לאגן גורם לפגיעה לא הפיכה ברירית הרחם והצוואר ואין הריון ברחם שעבר הקרנות. חשוב להבהיר שבסיום כל אחת מ- 2 דרכי הטיפול האפשריות בשלב lla, הן אחרי הקרנות והן אחרי טיפול כירורגי, המטופלת לא היתה יכולה ללדת ילדים” (עמ’ 4 בחוות דעת פישמן נ/6)

50. גם פרופ’ בלר, מומחה לגיניקולוגיה אונקולוגית אף הוא, אשר הפנה את התובעת לניתוח והעיד מטעם הנתבע, הצהיר כי על פי הספרות קיימות שתי אלטרנטיבות לטיפול בסרטן צוואר הרחם בשלב IIA: הקרנות – חיצוניות ופנימיות של כל האגן, כולל הרחם והאיברים הסמוכים, או ניתוח כריתה רדיקלית של הרחם ובמידת הצורך, לפי הממצאים הניתוחיים, טיפול משלים בהקרנות (סעיף 25 בתצהיר בלר נ/1). נכון לשנת המקרה, לגודל הגידול או עצם היותו בלקי, לא הייתה כל השלכה על קביעת השלב, ושאלת מעורבות בלוטת לימפה אף היא אינה רלוונטית, שכן קביעת השלב הינה קלינית (סע’ 14, 15, 18 בתצהיר בלר). במקרים בהם יינתן טיפול קרינתי לפני הניתוח, הדבר לא ישנה את העובדה שבניתוח יוצא כל הרחם, ומדובר בהקרנות לכל הרחם והאיברים הסמוכים ולא בהקרנות ממוקדות לצוואר (סע’ 30-28 בתצהיר בלר נ/1).

פרופ’ בלר אמר בחקירתו כי האופציה הטיפולית לסרטן צוואר הרחם היא ניתוח או הקרנה, וכי: “מעולם, לא רק אצלי, אשה צעירה מעולם לא בחרה באופציה של הקרנה” (פרו’, עמ’ 61, שו’ 22-20). ובהמשך: “…אני חוזר ואומר שמניסיוני שהוא לא דל, אין מקרה אחד שבו אישה צעירה בחרה באופציה של קרינה ולא בניתוח. אין דבר כזה. וזה גם מובן למה” (עמ’ 62, שו’ 29-28).

גם פרופ’ בלר העיד כי לאופן הטיפול לא הייתה השלכה לגבי אפשרות התובעת להרות, שכן אין הריון ברחם שעבר הקרנות, נוכח העובדה שעוצמת קרינה הנמוכה בהרבה מהעוצמה הדרושה לחסל את הגידול, מספיקה כדי לחסל את רירית הרחם ואת השחלות ובכך למנוע כל אפשרות להתפתחות הריון ברחם (סעיף 31 בתצהיר בלר נ/1).

51. לאחר שמיעת העדויות ובחינת הראיות שהביאו הצדדים, אני מקבל את עדויותיהם וחוות דעתם של פרופ’ פישמן, פרופ’ בן ברוך ופרופ’ בלר, ומעדיפם על פני עדותו וחוות דעתו של ד”ר פבלוצקי. אני סבור כי הנתבע לא התרשל בהגדרת שלב המחלה של התובעת וכי נתן לה את הטיפול הנכון, במצבה ובנתוניה.

52. על פי עדויות הרופאים מטעם הנתבע, שהינם מומחים לגינקולוגיה אונקולוגית, ועדותם עדיפה, על כן, בנושא זה על פני עדותו של המומחה מטעם התובעת, שהוא מומחה לאונקולוגיה בלבד, שלב המחלה של סרטן צוואר הרחם מוגדר בהתאם לקריטריונים ברורים וקבועים, ואופן הטיפול נגזר מקביעת שלב המחלה. עדותם של פרופ’ פישמן ופרופ’ בלר היתה דומה וברורה, הן לגבי קביעת שלב המחלה, הן לגבי אפשרויות הטיפול, והן לגבי השלכות בחירת הטיפול על שמירת יכולת הפוריות של התובעת. דעתם נתמכת בעדותו של ד”ר צוקרמן, שניתח את התובעת אצל הנתבע ובעדותו של פרופ’ בן ברוך, שהוא עד בלתי תלוי, כפי שיפורט להלן.

53. על פי עדותם של פרופ’ פישמן ופרופ’ בלר, מחלת התובעת הייתה בשלב IIA. בשלב זה אחת האלטרנטיבות הטיפוליות המובהקות הינה ניתוח כריתת רחם רדיקלי. ד”ר פבלוצקי טוען בחוות דעתו כי שלב מחלתה של התובעת היה לפחות IIA, עם גידול גדול, וכי במקרים כאלו נוהגים לתת קודם כל טיפול קרינתי ורק אחר כך מחליטים אם לנתח או לא לנתח, לפי הנסיגה של הגידול.

54. ד”ר פבלוצקי לא קבע בחוות דעתו כי הבחירה בניתוח כריתה רדיקלי הייתה בלתי סבירה בנסיבות העניין. גם לא כי ניתן להרות ברחם שעברה הקרנות לשם טיפול בגידול בשלבIIA – או בשלב חמור מכך, כטענת ד”ר פבלוצקי. ד”ר פבלוצקי אישר בחוות דעתו כי: “Surgery or adequate irradiation is equally effective in treating stage I B and II A carcinoma of the cervix” . מכאן, כי גם לשיטתו של ד”ר פבלוצקי שתי השיטות הטיפוליות – הקרנות וניתוח – אפקטיביות באותה מידה. ד”ר פבלוצקי אף אישר בחקירתו כי התוצאות של קרינה וניתוח בשלב IIA הן זהות (עמ’ 30, שו’ 32).

55. ד”ר פבלוצקי אישר עוד כי האבחנה איזה טיפול ליתן והאם צריך לנתח, נעשית לפי הבדיקה הקלינית, לפני תוצאות הבדיקה הפתולוגית (עמ’ 27, שו’ 30, עמ’ 28, שו’ 2).

ד”ר פבלוצקי טען בחקירתו כי לפי הממצאים הקליניים של התובעת היה צריך להגדיר את השלב שבו נמצאה לפני הניתוח כגדול מ- IIA, לאור הצוואר החביתי, הסננה של השומן ב- CT וממצא בנרתיק בבדיקה ידנית. עם זאת, ד”ר פבלוצקי אישר כי גודל הגידול או היותו בלקי לא קובע את שלב המחלה, אם כי לדעתו לגודל הגידול השפעה על הפרוגנוזה – על סיכויי ההישרדות (עמ’ 29, שו’ 4; עמ’ 17-13). ד”ר פבלוצקי אישר בחקירתו כי מקובל לעשות חלוקה לשלבי המחלה לפי FIGO (עמ’ 33, שו’ 2).

56. טענת ד”ר פבלוצקי כי שלב המחלה היה חמור מ- IIA בשל הממצא של הגידול הבלקי נסתרת על ידו כאשר אישר שאין בממצא זה להשפיע על שלב המחלה, אלא רק על הפרוגנוזה. קביעתו עומדת גם בסתירה לסיכום המחלה מבית חולים איכילוב (ת/5) ותשובת ד”ר יעל גונן, מומחית למיילדות וגיניקולוגיה, מיום 16.6.96 לגורמי הצבא (ת/4), שהעריכו את שלב המחלה בשלב IB, שהוא נמוך יותר משלבIIA .

57. ד”ר צוקרמן, שהיה רופא בכיר ביחידה לגניקולוגיה כירורגית ואונקולוגית אצל הנתבע וניתח את התובעת, העיד כמו פרופ’ פישמן ופרופ’ בלר, כי האבחנה הייתה בין שלב IB ל- IIA (פרו’, עמ’ 6, שו’ 12, 21), וכי קביעת השלב נקבעת על ידי בדיקה קלינית ובהתאם למעורבות דופן הנרתיק ולא גודל הגידול, ואף לא לפי מעורבות בלוטות הלימפה שאת מצבן יודעים רק לאחר הניתוח (עמ’ 8, שו’ 14-12, שו’ 28-23).

58. יצויין כי בסיכום המחלה מבית חולים איכילוב (ת/5) נכתב כי הוצע לתובעת ניתוח כריתת רחם רדיקלי (אולם התובעת ביקשה להשתחרר על מנת להתייעץ) – דבר שיש בו לתמוך בטענת הנתבע כי ניתוח כריתת רחם רדיקלי נחשבה, לא רק אצל הנתבע אלא גם באיכילוב, כאלטרנטיבה הטיפולית העדיפה לטיפול בתובעת.

59. פרופ’ בן ברוך, שהיה בתקופה הרלוונטית מנהל היחידה לגינקולוגיה אונקולוגית וכיום הינו מנהל המחלקה לגינקולוגיה אונקולוגית בבית חולים תל השומר, העיד כי בדק את התובעת לפני הניתוח, בתאריך 20.6.96, וכי כתב בתשובתו (ת/7) כי הטיפולים המוכרים במצב בו נמצאה התובעת לפי הבדיקה הם כריתה רדיקלית של הרחם ותוספת קרינה במידת הצורך; טיפול כימותרפי מקדים ואחר כך כריתה רדיקלית של הרחם; או טיפול קרינתי ואחריו פלוס מינוס ניתוח. פרופ’ בן ברוך הסביר כי הטיפול הקרינתי כולל קרינה חיצונית בסדר גודל של 4,500 יחידות קרינה, ולאחר מכן הקרנה פנימית, ואם הגידול נסוג, מקובל להשלים את הטיפול בקרינה ולא בניתוח (עמ’ 34, עמ’ 35, שו’ 4-1).

פרופ’ בן ברוך העיד באופן ברור כי להערכתו, בוודאי בשנים בהם מדובר, שתי השיטות – גם ניתוח רדיקלי וגם קרינה “רדיקלית” היו מקובלות בגידולים גדולים (עמ’ 35, שו’ 13-11). פרופ’ בן ברוך העיד כי לפי הספרות שני המקרים – טיפול ניתוחי וטיפול קרינתי – נותנים אותן תוצאות מבחינת הריפוי (עמ’ 36, שו’ 5).

פרופ’ בן ברוך אמר בעדותו:

בגילאים צעירים הנטייה להמליץ על טיפול ניתוחי ולא קרינה. תופעות הלוואי של קרינה הם לעיתים ארוכות טווח, לנשים פעילות מבחינה מינית, יש הצרות של הנרתיק, הקרינה הורסת את השחלות, גם סיבוכי הקרינה, אם ישנן, יותר קשה לטפל בהם, לכן המקובל בעולם גניקולוגי אונקולוגי בנשים צעירות להציע טיפול נתוחי כטיפול ראשון” (עמ’ 35, שו’ 24-20) (הדגש שלי – א.מ.).

60. ד”ר פבלוצקי טען בחקירתו כי במקרה של התובעת הוא היה מתחיל בטיפול קרינתי, חיצוני ופנימי, לכל האגן והרחם, עם הגנה על הרחם. ד”ר פבלוצקי טען כי מדובר בדבר מקובל וכתוב בספרות. ואולם משנטען כי בספרות שצירף לחוות דעתו לא כתוב שיש דרך טיפול כזו, השיב: “אני לא זוכר. בחוות הדעת לא כתבתי על הנושא אלא על החולה” (עמ’ 32, שו’ 18-9). בחוות דעתו לא התייחס ד”ר פבלוצקי לנושא הגנה על רירית הרחם.

61. פרופ’ פישמן ופרופ’ בלר העידו שניהם כי לשתי האלטרנטיבות הטיפוליות משמעות זהה מבחינת אי היכולת להיכנס להריון, וכי אין אפשרות להריון ברחם שעבר הקרנות. (עדות פרופ’ פישמן: פרו’, עמ’ 80, שו’ 26-25; 28; עמ’ 81, שו’ 12-10; עמ’ 82, שו’ 5-4, שו’ 12-11, שו’ 21-20; עמ’ 83, שו’ 5-4; עדות פרופ’ בלר: עמ’ 65, שו’ 18-14, שו’ 27-26; עמ’ 67 שו’ 13, שו’ 20-17, שו’ 33-32).

62. פרופ’ בן ברוך נשאל בחקירתו לגבי נושא שימור הרחם, אשר נזכר בתשובתו להפניית התובעת להתייעצות (ת/7). פרופ’ בן ברוך אמר כי התובעת שאלה אותו לגבי רופא צרפתי אשר הכניס שיטה של כריתת צוואר הרחם בלבד ושימור הרחם, וכי השיטה הזו לא התפרסמה עדיין באותו זמן, והוא לא שמע עליה אז מספיק. פרופ’ בן ברוך הדגיש: “אני יכול להגיד היום שזה לא מתאים, עושים את זה לגידולים יותר קטנים ושלא התפשטו לקישוריות לימפה. הנושא של פריון וודאי עלה” (עמ’ 36, שו’ 21-18).

פרופ’ בן ברוך נשאל לגבי אפשרות הרחם לפתח הריון לאחר טיפול קרינתי, והשיב בשלילה בצורה נחרצת:

“אני לא שמעתי על מקרה שקרה כזה דבר אחרי קרינה לסרטן צוואר הרחם במינונים המקובלים בקרינה חיצונית ופנימית. אם יש מקרה שלא שמעתי עליו, אז בוודאי שהמקרה כזה קטן מאוד. מקרה כזה לא מוכר. ההקרנה לאגן, בכמות המדוברת, זה הורס את הפרייה, את התפקוד של הרחם. בקרינה רדיקלית אני לא מכיר שיש כזה מקרה” (עמ’ 37, שו’ 7-4).

פרופ’ בן ברוך העיד כי הוא בעל נסיון של 25 שנה, וטיפל במאות מקרים של סרטן צוואר הרחם, מתוכם מאות טופלו בקרינה, והוא לא ראה הריון לאחר קרינה פנימית וחיצונית. הוא אינו יודע למה התכוון ד”ר פבלוצקי כשאמר שניתן להגן בבלוקים, שכן הוא לא נתקל מעולם במקרה של נסיון לשים בלוקים במטרה להגן על רירית הרחם (עמ’ 38). גם לאחר שהוצגו לפרופ’ בן ברוך מאמרים בנוגע לשאלת הפריון לאחר הקרנות, השיב פרופ’ בן ברוך כי השאלה היא כמה קרינה נתנו לחולה, ובכל מקרה, הוא לא שמע על מקרה של הריון לאחר קרינה בכמויות גדולות (עמ’ 40-39).

63. בכל האמור לעיל יש להביא למסקנה כי הנתבע אבחן באופן נכון את שלב המחלה של התובעת, וגם טיפל בה באופן המקובל לשלב מחלתה ובאלטרנטיבה המומלצת לחולות בגילאים צעירים כמו התובעת, שהייתה בת 35 בעת אבחון מחלתה.

התובעת, שעליה נטל ההוכחה, לא שכנעה כי אם היה הנתבע נוקט בדרך טיפול אלטרנטיבית של טיפול קרינתי, הייתה נשמרת יכולתה להרות.

64. באשר לטענת התובעת בכתב התביעה לקיצור תוחלת חיים בשל הטיפול בכריתת רחם ולא בהקרנות – התובעת לא התייחסה בסיכומיה לטענה זו. רק משטען הנתבע בסיכומיו שהתובעת זנחה טענה זו, טענה התובעת בתשובתה כי הטענה מצויה בתחשיב הנזק שלה אותו צרפה לסיכומיה כחלק בלתי נפרד מהם.

אין לקבל את תחשיב הנזק כאילו הוא חלק מן הסיכומים ומטענות התובעת. תחשיב נזק נעשה בתחילת ההליך ובו מעלה כל צד את טענותיו, עוד בטרם הוכחו כלל, כשכל צד מפליג בדרך כלל בתחשיבו. אין גם סיכומים על דרך ההפנייה. התובעת ביקשה לעקוף בדרך זו את הוראת בית המשפט בדבר היקף הסיכומים שנקבע, בצרפה גם את תחשיב הנזק כחלק מהם, כביכול. אין לאפשר עקיפה כזו, המנוגדת גם להחלטת בית המשפט. יצויין כי הפסיקה אף הכירה באפשרות של החזרת סיכומים שחרגו מהיקפם. לאור האמור, יש לראות בטענה של קיצור תוחלת חיים כטענה שלא נטענה על ידי התובעת בסיכומיה, ונזנחה.

גם לגופם של דברים, אינני מקבל את הטענה של קיצור תוחלת חייה של התובעת.

ד”ר פבלוצקי, מטעם התובעת, כתב בחוות דעתו: “כעת, לגב’ שוורץ סיכויי הישרדות בחיים במשך 5 שנים – בערך 60%”, ואולם משנשאל בחקירתו האם יש לו טענה שקיצרו את חייה של התובעת, כל אשר השיב היה: “היחס והגישה היו צריכים להיות אחרת” (עמ’ 29, שו’ 21).

לעומתו, פרופ’ פישמן כתב בחוות דעתו כי שתי דרכי הטיפול, קרינה וכירורגיה, נושאות שיעור זהה של הצלחה וריפוי, וגם הנתונים בספרות העדכנית יותר מראים שאין הבדל בהישרדות בין שני סוגי הטיפול. גם פרופ’ בן ברוך אמר כי שתי דרכי הטיפול נותנות אותן תוצאות מבחינת הריפוי. פרופ’ בלר אמר בתצהירו: “מאז 1996 ועד היום התובעת בריאה לחלוטין. סיכוייה לחלות בסרטן צוואר הרחם אינם קיימים הואיל והרחם הוצא, וסיכוייה לחלות בסרטן אחר אינם שונים מכל אישה שלא חלתה בסרטן צוואר הרחם” (תצהיר נ/1, סע’ 34). אני מעדיף את עדותם של פרופ’ פישמן, פרופ’ בן ברוך ופרופ’ בלר, שמשכנעת יותר, לרבות מצרוף נסיונם הרב בתחום זה, על עדותו של ד”ר פבלוצקי.

65. מקובלת עליי גם עמדת הנתבע כי לא היה צורך בביצוען של בדיקות נוספות אצל הנתבע. פרופ’ פישמן ופרופ’ בלר העידו כי בפני הצוות המטפל אצל הנתבע היו כל הנתונים הרלוונטיים לצורך האבחנה והטיפול בתובעת (עמ’ 3 בחו”ד פרופ’ פישמן נ/6). פרופ’ בלר העיד כי בדק את התובעת בדיקה קלינית וכי תוצאות בדיקות העזר היו תקינות (סע’ 5 בתצהיר בלר נ/1). לאור העובדה שהתובעת היתה מאושפזת בבית חולים איכילוב ימים ספורים בלבד לפני שאושפזה אצל הנתבע, לא היה פגם בהסתמכות רופאי הנתבע על תוצאות הבדיקות שנעשו בבית חולים איכילוב, וגם לא הוכח אחרת.

האם הוסברו לתובעת האלטרנטיבות הטיפוליות והאם הסכימה לניתוח

66. התובעת טוענת כי על פי עדותה שלא נסתרה איש לא הציג בפניה את החלופה של הטיפול בהקרנות שעמדה לרשותה, חלופה שבה הייתה בוחרת לו הייתה יודעת על קיומה. לטענתה, יש להעדיף את עדותה, אשר זוכרת היטב את פרטי המקרה האישי שלה, על פני עדות פרופ’ בן ברוך, המטפל במאות אנשים כל שנה, בנוגע למקרה בודד מלפני 15 שנים.

67. התובעת טוענת עוד כי אין חולק שהיא לא ידעה על תוכנו של המסמך ת/7, שבו פירט פרופ’ בן ברוך את החלופות השונות, שהופנה לשלטונות הצבא ולא לתובעת. לטענתה, כשנפגשה עם פרופ’ בלר היא לא שאלה אותו על החלופות, דבר שיש בו כדי להעיד שתוכן המסמך לא נמסר לה. גם העובדה שבתיק הרפואי של התובעת אין תיעוד לכך שהוצגו לה אלטרנטיבות, מוכיחה שהחלופות לא נמסרו לה.

68. לטענת התובעת הוכח באמצעות פרופ’ בן ברוך, שהוא עד אובייקטיבי ובלתי תלוי, כי הייתה קיימת אפשרות לטפל בגידול על ידי הקרנות. הברירה הייתה, אם כן, מעשית, אלא שאיש לא הציע אותה לתובעת. הנתבע מנע מהתובעת את האופציה של הקרנה, ועל כן הניתוח שביצע הנתבע בתובעת היה שלא בהסכמה מדעת, בניגוד לחוק ותוך פגיעה קשה באוטונומיה של התובעת.

69. התובעת טוענת כי נמנעה ממנה האפשרות של ריפוי שלא באמצעות ניתוח אלא על ידי הקרנות בלבד ועל כן נגרם לה נזק בלתי הפיך של אי יכולת להביא ילדים בדרך טבעית. ניתן היה להתגבר על מחלתה של התובעת על ידי הקרנות כך שהגידול היה מצטמצם ונעלם, בפרט לאור העובדה שמצב בריאותה של התובעת היה תקין, ותוצאות הבדיקות הכלליות של ביצעה התובעת לפני הניתוח היו תקינות. היה על הנתבע להביא בחשבון פרמטר זה וגם בכך התרשל הנתבע.

70. התובעת טוענת כי על פי מסמך הפניית התובעת לאשפוז בשערי צדק עליו חתום פרופ’ בלר (ת/14), אין תיעוד או רישום כי אכן ניתנו לה הסברים על הניתוח, לרבות חלופות טיפוליות, או הסבר על סיכונים וסיכויים והמשך טיפול. לטענת פרופ’ בלר כי נפגש עם התובעת מספר פעמים אין כל תיעוד בתיק המרפאה. פרופ’ בלר אישר בחקירתו כי פגש את התובעת רק פעם אחת לפני הניתוח, דבר העולה כדי רשלנות, בפרט כשלא ניתנו לתובעת כל הסברים. פרופ’ בלר הודה בחקירתו כי לא רשם את האופציות הטיפוליות לתובעת (עמ’ 60 שו’ 32-31), ועל כן מדובר ברשלנות רבתי של העדר רישום והעדר קבלת הסכמה מדעת, ויש בכך כדי להוכיח את טענת התובעת כי כלל לא הוסברו לה האופציות הטיפוליות.

71. התובעת טוענת כי גם ד”ר צוקרמן, הרופא המנתח, לא נתן לתובעת כל הסבר על האפשרויות הטיפוליות והסיכונים, וגם לא על המשך הטיפול אחרי הניתוח בהקרנות. ד”ר צוקרמן אישר שראה את התובעת רק בחדר הניתוח ולא דיבר איתה (פרו’ עמ’ 4), והתובעת גם הוכיחה, לטענתה, כי לא קיבלה כל הסבר על השלכות הניתוח על המשך חייה ובמיוחד כי עליה למצות את הוצאת הביציות עד לגיל 42-40. על פי הדין והפסיקה חובתו של הרופא המנתח ליתן בעצמו הסברים למטופל ולא להסתמך על רופאים אחרים.

72. כנגד הטענות הנ”ל של התובעת, טוען הנתבע כי מאחר ותוצאת שני הטיפולים האפשריים מבחינת היכולת להרות היא זהה, הרי שלהיעדר קבלת הסכמה מדעת, דבר המוכחש, אין נפקות מעשית והיא מהווה לכל היותר פגיעה באוטונומיה בלבד, על המשמעות שיש לכך מבחינת הפיצוי הזעום במקרה כזה, אולם אף לכך לא זכאית התובעת.

73. הנתבע טוען כי טענת התקיפה נזנחה על ידי התובעת בסיכומיה, ובכל מקרה לא חל בענייננו אחד מהמצבים הקיצוניים של תקיפת חולה על ידי רופא ומפנה לע”א 2781/93 דעקה נ’ בית החולים כרמל, פ”ד נג(4) 526, 547ג (1999).

הנתבע טוען עוד כי כל טענות התובעת לגבי חוק זכויות החולה אינן רלוונטיות, משום שהחוק נכנס לתוקפו רק בתאריך 12.8.96, לאחר מועד ביצוע ההליך הרפואי והניתוח נושא התביעה, שהיה בתאריך 30.6.96.

74. הנתבע טוען כי התובעת לא טענה בסיכומיה להפרת חובה שאינה בחוק זכויות החולה, בהקשר של הסכמה מדעת, ודי בכך כדי לדחות תביעתה בגין העדר קבלת הסכמה מדעת. דין הטענה להידחות אף לגופה: התובעת חתמה על טופס הסכמה – ת/16, בו היא מאשרת, בזמן אמת, בין היתר, כי הוסברו לה החלופות. פרופ’ בלר העיד כי הוא נוהג להסביר לכל חולה, כרוטינה של עשרות שנים, על האפשרות לבחור בין קרינה ובין כריתה, ולא הייתה כל סיבה שבמקרה זה לא יזכיר את אפשרות הטיפול בקרינה ולא ישווה בינה לבין כריתה (סע’ 25 בתצהיר בלר ועדותו בפרו’, עמ’ 60, 61, שו’ 22-8). עדות התובעת בנושא הנכות בגינה היא מקבלת גימלה והשאלה מדוע לא פעלה לצורך הפריה חוץ-גופית עד עתה הייתה פתלתלה, מתחמקת ולא קוהרנטית ומהימנותה נפגמה.

75. הנתבע טוען עוד כי אין גם קשר סיבתי בין הפרה לכאורה של חובת הסבר מצד פרופ’ בלר ובין פגיעה באוטונומיה של התובעת, שכן ממילא בעקבות הפגישה של התובעת עם פרופ’ בן ברוך, שהייתה קודם לייעוץ עם פרופ’ בלר, ידעה כבר התובעת על האפשרות של הקרנות (ת/7, ועדות פרופ’ בן ברוך, פרו’, עמ’ 34, שו’ 14-5).

אין גם קשר סיבתי בין הטענה להיעדר הסבר בעניין האפשרות של הקרנות ובין בחירתה של התובעת בדרך הטיפולית, שכן אין לקבל שמתוך שתי אפשרויות שיש להן השלכות זהות על שלילת יכולתה של התובעת להרות ובהן טמון סיכון זהה לחזרת המחלה, תבחר התובעת, כאישה צעירה ובריאה בדרך כלל, דווקא בהקרנות, למרות שבדרך טיפול זו עשויות להיות תופעות קשות לטווח הארוך – כולל על פעילות המעי, דרכי השתן והנרתיק, וממאירויות, בעוד שבניתוח אין תופעות לוואי לטווח הארוך והבחירה בו אף מאפשרת סיכוי שלא להזדקק להקרנות כלל.

76. בתשובה טוענת התובעת, כי דוקטרינת ההסכמה מדעת ועקרון אוטונומיית החולה הוסדרו גם טרם חקיקת חוק זכויות החולה באמצעות עוולות התקיפה והרשלנות, וחוק זכויות החולה לא ביטל הסדר משפטי זה. על פי הפסיקה, הדין בעניינים אלה זהה לאשר נקבע בחוק זכויות החולה גם טרם תחילתו או פרסומו.

77. כפי שפורט לעיל, העדים מטעם הנתבע העידו כי שתי האלטרנטיבות הטיפוליות לטיפול בסרטן צוואר הרחם, בשלב בו אובחנה התובעת, היו כריתת רחם רדיקלית או הקרנות.

78. פרופ’ בלר הצהיר כי הסביר לתובעת את שתי האלטרנטיבות הטיפוליות שעמדו בפניה, ואף סקר בפניה את היתרונות והחסרונות של כל אחד מהטיפולים האפשריים. פרופ’ בלר הצהיר כי התובעת, כמו כל הנשים הצעירות חולות סרטן צוואר הרחם שהכיר, בחרה בניתוח, לאחר שגם אמר לה כי לאחר ניתוח, במידה והצליח, לא צפויות אותן תופעות הלוואי החמורות והקשות הצפויות לאחר הקרנות בסבירות גבוהה ולצמיתות (סעיף 25 בתצהיר בלר נ/1).

בחקירתו אמר פרופ בלר: “… אני לא חושב שזה משתקף ברישום, אבל זו רוטינה של 30 שנה שלי במקצוע הזה… . אני חושב שרופא שעושה את עבודתו נאמנה לחולי סרטן 30 שנה, אני מודע למה שאני עושה באופן מאוד ברור, לכן אני מסביר לכל חולה, זה אף פעם לא דחק זמן את האופציות הטיפוליות, בדרך כלל זה בליווי המשפחה, אני גם מצייר להם, זה דברים שמאוד קשה להסביר למי שלא בתחום בלי להקדיש את תשומת הלב המקסימלית.” (פרו’, עמ’ 61, שו’ 9-8, 16-13). כשנאמר לפרופ’ בלר שהתובעת טוענת כי היא לא שמעה על אופציה אחרת מלבד הניתוח וזו הייתה האופציה היחידה שנאמרה לה, השיב: “זה לא ייתכן. אני ערכתי את השיחות האלה בטח מאות פעמים. האופציה הטיפולית לסרטן צוואר הרחם היא בין אם ניתוח כשזה מתאים, לבין הקרנה.” (שו’ 21-20).

79. פרופ’ בן ברוך, שייעץ לתובעת לפני פרופ’ בלר, העיד כי התובעת הייתה אצלו בבדיקה בתאריך 20.6.96, במהלכה בדק אותה בדיקה קלינית גניקולוגית ואמר לה את ממצאי הבדיקה. פרופ’ בן ברוך אמר כי לפי התיק של בית חולים תל השומר התובעת התעניינה בניתוח של כריתת צוואר הרחם בלבד והשארת הרחם, ש”זה היה דבר שלא פורסם”, והוא השיב לה שהוא לא מכיר אותו (פרו’, עמ’ 33, שו’ 33-26, עמ’ 34 שו’ 1). פרופ’ בן ברוך אמר עוד כי אם מגיעה אליו אישה שסובלת מסרטן צוואר הרחם, הוא מסביר לה את שלושת האפשרויות הטיפוליות אותן הוא פירט בתשובה שכתב על גבי הפניית התובעת אליו על ידי גורמי הצבא לייעוץ (ת/7), וכי בדרך כלל מקובל להציג את כל האופציות הטיפוליות, וראוי לעשות זאת, וגם להגיד מה האופציה התקפה יותר לגבי המקרה (עמ’ 34, שו’ 12-10; שו’ 18-17). משנאמר לפרופ’ בן ברוך כי התובעת טוענת שלא הציגו בפניה את כל אפשרויות הטיפול הקיימות, השיב: “אני הצגתי לה” (עמ’ 34, שו’ 14). משנשאל פרופ’ בן ברוך האם הדברים שכתב בתשובה שנתן לצבא (ת/7) הוסברו לתובעת, השיב: “אני מוכרח להניח שכן. אני לא זוכר את המפגש בשנת 96. מה שאני יכול לצטט מדף המרפאה שדברים כאלה ואחרים הוסברו. באיזו מידה הובנו והוטמעו אני לא יכול להגיד. זה גם כתוב. זה לא משהו שנאמר ולא נכתב” (עמ’ 36, שו’ 14-12).

לשאלה האם התובעת התעניינה ביכולת שלה להרות אמר: “כל הדברים שאנחנו רואים זה הכל הנחות ומסקנות. השאלה עלתה כי השם של האיש שהכניס את השיטה עלה. כתוב שגב’ שוורץ שמעה על רופא צרפתי שהכניס שיטה של כריתת צוואר הרחם בלבד ושימור הרחם. השיטה הזו לא התפרסמה עדיין, אנשים שמעו עליה, אני לא שמעתי עליה אז מספיק. אני יכול להגיד שהיום זה לא מתאים, עושים את זה לגידולים יותר קטנים ושלא התפשטו לקישוריות לימפה. הנושא של פריון וודאי עלה” (שם, שו’ 21-17).

80. לעומת עדויותיהם של פרופ’ בלר ופרופ’ בן ברוך, הצהירה התובעת כי לא קיבלה מידע והסבר על האפשרות לטפל בה בהקרנות (סעיפים 16, 80, 81 בתצהיר התובעת ת/22). התובעת הצהירה כי אם הייתה מקבלת את המידע בדבר אפשרות הטיפול בהקרנות, הייתה בוחרת בהקרנות והייתה נמנעת מלהסכים לטיפול כריתת הרחם, בפרט כאשר טרם ילדה ילדים, גם אם התופעות כתוצאה מהקרנות היו חמורות יותר ואיכות חייה הייתה יורדת (סעיפים 17, 18, 20 בתצהירה; פרו’, עמ’ 57, שו’ 3, 11).

גם בחקירתה אמרה התובעת:

“ש. האפשרות של הקרנות לפני ניתוח ואח”כ ניתוח או שלא צריך, עלתה כבר אצל פרופ’ בן ברוך.

ת. זה לא מה שהבנתי. הבנתי שעדיין צריך להוציא את הרחם. זו האפשרות היחידה שניתנה לי לאורך כל הדרך.

ש. כשהוא כותב שיש אפשרות של הקרנות תחילה, כפי שכתוב במסמך, זה לא היה בדיון אתך.

ת. לא. מה שנאמר לי שצריך להוציא את הרחם, עם הקרנות או בלי עם כימותרפיה או בלי. שורה תחתונה צריך להוציא את הרחם” (עמ’ 56, שו’ 14-7).

לטענתו של פרופ’ בלר כי האפשרות של הקרנות עלתה בשיחה ביניהם, השיבה התובעת: “זה ממש לא נכון” (פרו’, עמ’ 56, שו’ 23).

81. בעדותה של ד”ר יקל, שבתקופה הרלוונטית הייתה מתמחה צעירה באונקולוגיה במחלקה הגניקולוגית אצל הנתבע, והיא זו שקיבלה אותה למחלקה, לא היה הרבה לתרום לענייננו. ד”ר יקל אמרה כי כשהתובעת התקבלה לאשפוז אצל הנתבע ההחלטה הטיפולית של הניתוח כבר התקבלה (עמ’ 16, שו’ 20). ד”ר יקל אישרה כי היא החתימה את התובעת על כתב ההסכמה (עמ’ 17, שו’ 29), ואמרה כי למיטב ידיעתה השיחה בה החתימה את התובעת על כתב ההסכמה נעשתה לאחר שהתובעת התייעצה עם טובי המומחים. השיחה שלה עם התובעת לא נסבה על אפשרויות טיפול (עמ’ 18, שו’ 33-31). ד”ר יקל העידה כי “לא נתתי לה הסברים ברמה שחידשה לה אפשרויות טיפול”, שכן זה לא היה התפקיד שלה באותו שלב. תפקידה היה טכני, להכין את התובעת לניתוח, ולא ברמה של המלצות, לא בהערכה ולא בבדיקה (עמ’ 19, שו’ 6-4, 18-16). ד”ר יקל אמרה כי מתן נתונים על טיפול אלטרנטיבי לא היה בסמכותה אלא בידי פרופ’ בלר, וכי למיטב זכרונה היה דיון ממושך על האופציות שהציעו לתובעת “לא ברמה של לתת לה הצעות נוספות” (עמ’ 20, שו’ 27-25, 30-29). ד”ר יקל העידה: “אני נוטה להאמין שדיברו איתה בעל פה ואיתי, בביקור בוקר, היתה שיחה סביב המקרה אני מניחה, אני לא יכולה להגיד יום ושעה ואת הנסיבות” (עמ’ 23, שו’ 2-1).

82. למרות טענות הנתבע כי רופאיו הסבירו לתובעת את האלטרנטיבות הטיפוליות ואת האלטרנטיבה של טיפול בהקרנות, אין בתיק הרפואי של התובעת אצל הנתבע כל מסמך ותיעוד לפיהם רופאי הנתבע, ובראשם פרופ’ בלר, הסבירו לתובעת על אפשרות הטיפול בהקרנות.

לא יכול להיות חולק על כך שהנתבע היה חייב במתן הסבר לתובעת על האלטרנטיבות הטיפוליות העומדות בפניה, והשלכותיהן. ידיעת החולה בדבר האפשרויות השונות, היא המעניקה לו את זכותו למעשה לאוטונומיה על גופו, ומתן הסכמתו לטיפול הרפואי בו. הדברים מקבלים משנה תוקף מקום בו מדובר בניתוח רדיקלי לכריתת איבר שהוא בעל חשיבות רבה לכל אישה, בפרט כשמדובר באישה צעירה.

83. אני מעדיף את עדותה של התובעת, שלא הוסברו לה האלטרנטיבות הטיפוליות, דהיינו האפשרות של ביצוע הקרנות במקום כריתה רדיקלית, על פני עדותם של פרופ’ בן ברוך ופרופ’ בלר בעניין זה, הן לאור העובדה שעברו שנים רבות מאז הארוע כשמאז הם טיפלו באלפי נשים נוספות, וודאי פרופ’ בן ברוך, שרק נתן לתובעת ייעוץ חד-פעמי ולא היה הרופא המטפל וקשה להניח שיזכור מקרה בודד מבין כל כך הרבה מטופלות וכשהוא בעצמו מעיד שאינו זוכר את המפגש עימה, בעוד שלגבי התובעת זהו מקרה פרטי ויחיד שלה, שהיא זוכרת אותו, והן לאור העדרו של כל תיעוד לכך שניתנו הסברים לתובעת. אמנם במסמך ההפנייה אל פרופ’ בן ברוך, הוא כתב לגורמי הצבא את אפשרויות הטיפול השונות, אולם אין כל ראיה שהדברים גם נאמרו והוסברו לתובעת, למעט דבריו של פרופ’ בן ברוך שאמר מצד אחד שהוא הציג לה הדברים ומצד שני שאינו זוכר את הפגישה עמה, ואין גם ראיה שמסמך זה (ת/7) נמסר לידיה של התובעת, ואם כן, האם במעטפה פתוחה או סגורה, וכדו’.

גם סיכום המחלה של בית חולים איכילוב, בו נכתב כי הומלץ לתובעת ניתוח כריתת רחם רדיקלי והיא ביקשה להשתחרר על מנת להתייעץ, אין בו ראיה שנמסרו לתובעת כל האפשרויות השונות.

באשר לד”ר צוקרמן, אשר ניתח את התובעת, הוא העיד כי פגש את התובעת לראשונה בחדר הניתוח (עמ’ 4, שו’ 18), ואין חולק כי לא נתן לתובעת כל הסבר בעניין אפשרויות הטיפול.

התובעת העידה שלא הסבירו לה ולא ידעה, ואין בידי הנתבע כל ראיה פוזיטיבית שיש בה להפריך עדותה זו. היעדר כל תיעוד ממוסמך בכתב אצל הנתבע בעניין זה, פועל לרעת גרסתו של פרופ’ בלר, מול עדות התובעת בעניין זה. מדובר בגרסה מול גרסה, אולם היעדר תיעוד אצל הנתבע שיאשר כי הדברים הוסברו לתובעת, יש בו להכריע הכף לטובתה. בעקבות התיעוד החסר עול ההוכחה עובר על כתפי הנתבע, ולא ניתן לקבוע כי התובעת אכן קיבלה הסבר כזה, כטענת הנתבע.

84. יוער, כי משקבענו שלא הוכח שהתובעת קיבלה מבית חולים שערי צדק הסבר בדבר האלטרנטיבות הטיפוליות הקיימות, הרי גם אם היינו מקבלים את טענת הנתבע שפרופ’ בן ברוך מבית חולים תל השומר הסביר לתובעת את האלטרנטיבות (ולא קבענו כך), עדיין אין זה משחרר את הנתבע, שהוא בית החולים המטפל שבו התבצע הניתוח, מהחובה לפרט בפני התובעת את האלטרנטיבות הטיפוליות שעמדו בפניה. גם לפני כניסתו לתוקף של חוק זכויות החולה, שנכנס לתוקפו זמן קצר לאחר מועד ביצוע הניתוח, קבעה הפסיקה כי יש ליתן הסברים מלאים למטופל והחשיבות בתיעוד בכתב של מתן הסברים אלו.

85. עם זאת, גם אם לתובעת לא הובהרה האפשרות של טיפול קרינתי במקום כריתה רדיקלית, לא הוכיחה התובעת כי יכולתה להרות הייתה נשמרת אם הייתה בוחרת באלטרנטיבה של טיפול קרינתי, בחירה המסופקת כשלעצמה. אחוזים בודדים בעולם של מקרים של כניסה להריון אחרי הקרנות, אינם מספיקים בעניין זה. מדובר באחוזים בשעור בלתי משמעותי (השוו בעניין זה לאשר נקבע (אמנם בעניין אחר), לגבי פסיקת פיצויים לפי הסתברות בדנ”א 4693/05 בי”ח כרמל-חיפה נ’ מלול (טרם פורסם) [פורסם בנבו] (29.8.10), סעיף 42 בחוות דעתו של המשנה לנשיאה הש’ ריבלין בדעת רוב).

המקרים שהובאו במאמרים שהציגה התובעת, אשר המומחה מטעם התובעת אף לא התייחס אליהם בחוות דעתו, גם הובחנו על ידי מומחי הנתבע ועל ידי פרופ’ בן ברוך, שטענו שמדובר במקרים שונים (פרופ’ פישמן – עמ’ 81, שו’ 32-16, עמ’ 82, שו’ 12-1, עמ’ 83, שו’ 7-1; פרופ’ בלר – עמ’ 67, שו’ 20-7, שו’ 33-32, עמ’ 68, שו’ 13-1; פרופ’ בן ברוך- עמ’ 40, שו’ 32-9, עמ’ 40, שו’ 10-1), ושבמקרים מסוג זה יש לדעת מהו המצב הספציפי של כל חולה, כמות הקרינה המדויקת שניתנה לו, באיזה שלב ניתנה, ונתונים נוספים לצורך השוואה והסתמכות. דעת כל המומחים (למעט ד”ר פבלוצקי) הייתה שאחרי קרינה רדיקלית כפי שהתובעת הייתה מקבלת במצבה, אם הייתה ניתנת לה כזו במקום ניתוח, לא הייתה התובעת יכולה להיכנס יותר להריון. משמתברר כי בכל דרך טיפולית שהתובעת הייתה בוחרת התוצאה הייתה זהה, אין, אפוא, פגיעה בתובעת בהעדר יכולתה להרות לאחר הניתוח, ואין מקום לפיצוי בשל כך. לתוצאה כזו הייתה מגיעה, למרבה הצער, בכל מקרה, על פי כל אחת מהאלטרנטיבות בהן הייתה בוחרת. הפיצוי המגיע לתובעת, על כן, הינו בעצם אי מתן הסבר על אפשרויות הטיפול החלופיות, כשפיצוי זה מבטא את הפגיעה באוטונומיה של התובעת.

תצויין בהקשר זה קביעת בית המשפט העליון בע”א 7952/08 חכם נ’ קופת חולים כללית (טרם פורסם) [פורסם בנבו] (24.2.10): “רשלנות, היעדר הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה אכן לא חד-הם, אך שלוש העילות מוציאות זו את זו” (סע’ 6 בפסה”ד).

86. בע”א 9936/07 בן דוד נ’ ד”ר ענטבי (לא פורסם) [פורסם בנבו] (22.2.11) (להלן: “פרשת ענטבי”), נפסק, בהסכמת כל חברי ההרכב, פיצוי בסך 250,000 ₪ בגין פגיעה באוטונומיה. כב’ השופט הנדל אמר בעניין סכום הפיצוי: “דומני כי עתה, משראש הנזק נקלט בשיטתנו והושרש, בשלה העת לפסוק סכום פיצויים שאינו בהכרח “סימלי” (סע’ 11 סיפא בפסה”ד). גם בפרשת ענטבי הפגיעה הייתה באוטונומיה בלבד, ללא פגיעה נוספת, ועל כן גם נאמר שם: “בתיק זה, אין אנו עוסקים בפגיעה באוטונומיה ברף הגבוה של ביצוע ניתוח במטופל ללא הסכמתו המודעת. ברם, העניין רגיש הוא. לא ניתנה זכות בחירה לאישה בהריון בשאלת ביצועה של פרוצדורה משמעותית…” (שם).

משנקבע בפרשת ענטבי הרף לפיצוי בגין הפגיעה באוטונומיה כשלעצמה, כבמקרה שלנו, אני פוסק לתובעת פיצוי בשל הפגיעה באוטונומיה בסכום של 250,000 ₪.

87. בכל הנוגע לטענת התקיפה – בע”א 2871/93 דעקה נ’ ביה”ח כרמל – חיפה, פ”ד נג(4) 526 (1999) (להלן: “פס”ד דעקה”), נאמר: “ניתן לומר, על דרך ההכללה, כי בכולן מקובלת כיום הגישה כי עוולת התקיפה תוכר רק כאשר לחולה לא נמסר כלל מידע על סוג הטיפול הצפוי לו, או כאשר לא נמסר לו על התוצאה הבלתי נמנעת של אותו טיפול, או כאשר הטיפול שניתן בפועל שונה באופן מהותי מהטיפול שנמסר לחולה על אודותיו” (עמ’ 544ז’).

במקרה שלנו המצב לא היה כאמור בפס”ד דעקה. התובעת חתמה על הסכמה בכתב לניתוח כריתת הרחם (ת/16), בידיעה לגבי מהות הניתוח הצפוי לה, סיכוייו וסיכוניו. התובעת אמנם טוענת גם בעניין זה שלא הוסברו לה הסיכונים בניתוח, אולם נראה שהתובעת מבקשת לאחוז בכל הטענות האפשריות. בכתב ההסכמה נכתב שמדובר בכריתת רחם רדיקלית והסטת שחלות וכי הוסבר לתובעת על הסיכונים הכרוכים בו. כפי שקבענו לעיל, שהיעדר תיעוד בכתב על הסברת האלטרנטיבות הטיפוליות פועל לרעת הנתבע, כך קיומו של מסמך בכתב – כתב ההסכמה, עליו חתמה התובעת, פועל בעניין זה לטובת הנתבע. יצויין מכתב סיכום המחלה מבית חולים איכילוב (ת/5) שבו נכתב כי הוצע לתובעת ניתוח כריתת רחם רדיקלי והיא ביקשה להשתחרר על מנת להתייעץ.

עוד נאמר בפס”ד דעקה: “עילה זו (עילת התקיפה – א.מ.) צומצמה לאותם מקרים מיוחדים, שבהם ניתן הטיפול הרפואי בלי שנתקבלה כלל הסכמת החולה לטיפול או כשלא נמסר לו על תוצאתו הבלתי נמנעת” (עמ’ 546ג’). כאמור, אין הדברים כן בענייננו.

כן נאמר בפס”ד דעקה: “בהתאם לגישה המתפתחת כאמור, ונוכח נסיבותיו של המקרה שלפנינו, סבורה אני כי מן הראוי לדון גם בעניינה של המערערת במסגרת עוולת הרשלנות. את החלת עוולת התקיפה בגין מתן טיפול רפואי נשאיר גם אנו לאותם מקרים קיצוניים שהטיפול הרפואי בהם ניתן בעל כורחו של החולה, או למקרים שהטיפול בהם היה שונה במהותו מהטיפול שהסכים לו, או כאשר לא נמסר כלל מידע על מהות הטיפול או על תוצאתו הבלתי נמנעת.” (שם, בעמ’ 547 ג’).

לאור האמור, אין לקבל את טענת התובעת בדבר התקיפה.

שמירת הפוריות – פגיעה בסיכויי התובעת להקפאת ביציות או עוברים

88. התובעת טוענת כי הנתבע התרשל בכך שלא הפנה אותה לטיפול בנושא הקפאת ושמירת ביציות או עוברים לפני ההקרנות שניתנו לה לאחר הניתוח. איש מרופאי הנתבע לא נתן לה הסבר כלשהו לגבי הצורך בשימור הורמונאלי של השחלות, ושיש צורך בהקפאת ביציות או עוברים עוד לפני תחילת ההקרנות. רופאי הנתבע גם התרשלו בכך שלא הנחו את התובעת לבצע את הטיפולים הנוגעים להקפאת ביציות או עוברים עד גיל מסוים, כדי שלא תאבד את האפשרות לעשות כן.

89. התובעת טוענת כי ד”ר צוקרמן, אשר ניתח את התובעת, אמר אמנם בעדותו כי הוא הסיט במהלך הניתוח את השחלות מהאגן על מנת להגן על השחלות מהקרינה במידה והתובעת תצטרך לקבל טיפול משלים קרינתי, אך גם כי יש צורך להוציא את הביציות לפני ההקרנות, אף שלדעתו באותה שנה לא הייתה טכנולוגיה לשמור על הביציות. ד”ר צוקרמן לא ידע לומר בחקירתו איזו טכנולוגיה הייתה קיימת בשנת 96, אולם גם אם לשיטתו לא הייתה קיימת טכנולוגיה לשמירת ביציות אלא רק טכנולוגיה לשמירת עוברים, מחובתו היה ליידע את התובעת כי עליה לטפל בנושא שמירת עוברים לפני ההקרנות ולא אחריהן. ד”ר צוקרמן אישר בחקירתו שלא הפנה את התובעת לפני ההקרנות לטפל בנושא שמירת עוברים, למרות שגם עדי הנתבע העידו שהיתה קיימת אז פרוצדורה של שמירת עוברים.

לטענת התובעת, הניתוח אותו עברה לא היה ניתוח חירום שבלעדיו הייתה עלולה ללכת לעולמה באופן מיידי. בכל מקרה, לאחר הניתוח הוסרה הסכנה המיידית, כך שטיעונם של רופאי הנתבע כי לא היו פנויים לחשוב על נושא שמירת הפוריות אינו נכון.

90. התובעת טוענת עוד כי הנתבע אף כשל בכך שלא נתן הנחיות והסברים למכון האונקולוגי, והיעדר נתינת הנחייה לשמור על המצב ההומונלי של השחלות בטרם ביצוע ההקרנות מהווה רשלנות נוספת.

91. הנתבע טוען כטענה מקדמית, כי טענת התובעת בדבר היעדר טיפול או ייעוץ בעניין פוריות התיישנה, שכן היא לא נטענה על ידי התובעת בכתב התביעה המקורי שהוגש על ידה בתאריך 28.3.01, אלא רק בכתב התביעה המתוקן שהגישה בחודש אוגוסט 2007, ובמועד זה העילה בדבר היעדר ייעוץ בנושאי פוריות כבר התיישנה. חוות דעת ד”ר פבלוצקי הראשונה לא כללה כל התייחסות לנושא שימור הפוריות, וחוות הדעת המשלימה של ד”ר פבלוצקי לא היוותה חלק בלתי נפרד מכתב התביעה. פרשת התביעה המקורית לא גילתה את העובדות המקימות עילה זאת, ולא נתבקש תיקון כתב התביעה לאחר הגשת חוות דעת פבלוצקי המשלימה.

בסיכומי תשובתה טוענת התובעת, כי לכתב התביעה המתוקן שהוגש למחוז מרכז צורפה חוות דעת פבלוצקי.

92. לגוף הטענה הנתבע טוען, כי אין חולק ששחלותיה של התובעת הוסטו מאזור הקרינה האפשרי, כפי שאישר ד”ר פבלוצקי בעדותו בבית המשפט, בניגוד לאמור בחוות דעתו. בעקבות כך תפקודן ההורמונלי של שחלות התובעת ויכולתן לייצר ביציות לא נפגעו במהלך הטיפול המשלים בהקרנות, והן מתפקדות במובן זה עד היום. התובעת אישרה זאת בחקירתה, והיא גם לא הביאה כל ראיה על פגיעה בתפקוד שחלותיה.

הקפאת עוברים הייתה אפשרית, אך לא היה בה צורך שכן התפקוד השחלתי של התובעת נשמר. מחוות הדעת המשלימה של ד”ר פבלוצקי ומתשובתו לשאלות ב”כ התובעת עולה כי אף הוא התייחס לטיפולים לשימור פוריות כאלטרנטיבה לשימור השחלות על ידי הסטתן.

93. בנוגע לאפשרות הקפאת ביציות, טוען הנתבע כי ד”ר פבלוצקי אישר בעדותו כי פוריות היא מומחיות נפרדת וכן כי אין לו נסיון בנושא שימור פוריות. לעומתו העיד פרופ’ פישמן בחוות דעתו, ואף תמך עדותו בספרות, כי הקפאת ביציות הייתה והינה טכניקה ניסיונית ובשנת המקרה היא לא הייתה סטנדרט קליני מקובל או מומלץ.

94. הנתבע טוען עוד כי התובעת הודתה בחקירתה שהיא ידעה שהסטת השחלות נועדה בין היתר לאפשר שאיבת ביציות, וכי רק לפני כארבע שנים החלה בתהליך לצורך שאיבת ביציות, לא בגלל חוסר ידיעה או הכוונה, אלא בגלל נסיבותיה האישיות, בין היתר ציפייה שנכזבה לבן זוג. גם פרופ’ בלר העיד כי הוסבר לתובעת על משמעות שימור השחלות ומה ניתן לעשות עימן לעניין הפוריות.

95. התובעת טוענת בתשובה, כי אם הקרנות הן אכן מסוכנות, כטענת הנתבע, היה על רופאי שערי צדק לדאוג להוצאת ביציות התובעת לפני ביצוע ההקרנות. לאחר הניתוח היה על הנתבע לתת לתובעת כלים ולכוון אותה למכון פוריות, על מנת לדאוג לשימור פוריותה. ד”ר צוקרמן הודה בחקירתו כי היה צורך לשלוח את התובעת להוצאת ביציות לפני ההקרנות, ובכך הוכחו עילות הרשלנות והתקיפה. ד”ר צוקרמן אף אישר כי הנתבע לא טיפל כלל בנושא שימור הפוריות, ולא ניתנו כל הנחיות למכון האונקולוגי.

96. אשר לטענת ההתיישנות – בנוגע לעילת התביעה בגין אי מתן ייעוץ בנושא שימור הפוריות ואי הפניית התובעת לטיפולי פוריות, כמו הקפאת ביציות או עוברים – עילה זו אכן התיישנה. בתביעה שהגישה התובעת בתאריך 28.3.01 לא נטענה טענה זו ולא הוזכרו עילות אלו. עילות אלו הועלו ונטענו לראשונה רק בכתב התביעה המתוקן שהוגש על ידי התובעת לבית המשפט המחוזי מרכז בתאריך 14.5.09 (על פי התאריך המופיע על גבי כתב התביעה המתוקן). במועד זה כבר עברו 13 שנים מיום הניתוח, שהיה בתאריך 30.6.96. לתובעת לא עומדות כל עילות להארכת תקופת ההתיישנות על פי חוק ההתיישנות, התשי”ח-1958. התובעת גם לא טענה לכך.

טענת התובעת כי היא צרפה לכתב התביעה המתוקן את חוות הדעת המשלימה של ד”ר פבלוצקי, אין בה תשובה לכך שכתב התביעה המתוקן הוגש 13 שנים לאחר הניתוח והטענות האמורות הועלו בו לראשונה. ככל שכוונת התובעת שהיא הגישה בתאריך 11.7.01 את חוות הדעת המשלימה של ד”ר פבלוצקי מיום 12.6.01, ובסיום חוות דעת זו מזכיר ד”ר פבלוצקי במשפט אחד גם שניתן להקפיא ביציות, חלק מהשחלה או את העובר (סעיף 3 סיפא בחוות הדעת המשלימה), לא ניתן לראות באמור בחוות הדעת המשלימה כאילו הוא מהווה עילת תביעה. התובע הוא זה שבוחר באילו עילות תביעה הוא תובע והוא מפרט עילות אלו במפורש בכתב התביעה שהוא מגיש. לא כל דבר אשר מצויין בחוות דעת, או במסמך אחר, הופך בשל כך בלבד לעילת תביעה בפני עצמה, אם התובע אינו בוחר לעשות כן בתביעתו והעילה אינה נטענת בכתב התביעה. כך, יכול תובע להחליט במודע ומשיקולים שונים שלא לתבוע בעילה זו או אחרת, גם אם היא מוזכרת בחוות הדעת, שכן אין דין מסמך רפואי כדין מסמך משפטי.

התובעת לא ביקשה לתקן את תובענתה לאחר שהגישה לבית המשפט את חוות הדעת המשלימה ולהוסיף לה את העילה של אי מתן ייעוץ והפנייה לטיפול הקפאת ביציות או עוברים. היא עשתה זאת רק 8 שנים לאחר מכן, ביום 11.1.09, שאז הגישה התובעת בקשה לתיקון כתב התביעה. בבקשתה לתקן את התביעה הסבירה התובעת את הצורך בתיקון בכך שבתאריך 31.12.08 ניתן פסק דין בבית המשפט העליון בבר”ע שהגישה המדינה ונקבע שאין מקום להמשיך את התביעה נגד המדינה, והתובעת מבקשת לעדכן את תביעתה לאור פסיקת בית המשפט העליון וכן “לעדכן את תביעתה, את העובדות המיוחדות והספציפיות המתייחסות למשיב 2 וכן תבקש לעדכן את הסעדים ושיעור הפיצויים.” התובעת אף לא הזכירה בבקשתה הנ”ל את רצונה להוסיף עילות חדשות לכתב התביעה, כפי שעשתה לאחר מכן בפועל.

הטענה בדבר העדר הסבר בנושא שימור הפוריות ואי הפנייה לטיפול בעניין זה, הועלתה ונטענה על ידי התובעת לאחר שכבר התיישנה, ויש לדחותה, על כן, בשל התיישנות.

97. למעלה מן הצורך ייאמר, כי גם לגוף הטענה נראה שהנתבע אמנם לא הסביר לתובעת לפני הניתוח ולפני הטיפול הקרינתי את האפשרויות בדבר הקפאת ביציות או עוברים ושימור הפוריות. עם זאת, ד”ר צוקרמן העיד כי הוא ביצע הסטה של השחלות מהאגן במטרה לנסות לשמור על תפקוד השחלות במידה והתובעת תאלץ לקבל טיפול משלים קרינתי, בהתאם לתוצאות התשובה הפתולוגית, וכי על ידי הסטה ניתן לשמור על תפקוד הורמונלי של השחלות (פרו’, עמ’ 10, שו’ 16-10, 29). כן העיד כי באותה תקופה לא היתה טכניקה של שמירת ביציות אלא רק שמירת עוברים (פרו’, עמ’ 11, שו’ 8-7, 11).

פרופ’ בלר הצהיר אף הוא כי השחלות של התובעת הוסטו בניתוח מאזור הקרינה הפוטנציאלי ופוריות התובעת נשמרה במובן זה שהיא הייתה יכולה, לו רצתה בכך, להביא לעולם ילד בדרך של הפריה חוץ גופית של ביצית שלה ופונדקאות. בשנת 96 האפשרות להקפאת ביציות או שחלות הייתה בניסיונות ראשוניים בלבד, שלא דווח על הצלחתם. פרופ’ בלר הצהיר עוד, כי גם היום הקפאת ביציות או רקמת שחלה אינה טיפול מוצלח ואמין וממילא אינו מקובל בחולות סרטן המועמדות לקרינה לאגן, במיוחד לגבי חולות שהתפקוד השחלתי שלהן נשמר על ידי הסטה מאזור הקרינה, וגם בספרות אליה הפנה ד”ר פבלוצקי אין לכך תימוכין. בשנת 1996 לא דווח על ילודה או הפרייה לאחר הקפאת ביציות או רקמת שחלה. במקרה הנדון התפקוד השחלתי נשמר, כך שלא היה כל מקום להקפאת ביציות (סעיפים 32, 33 בתצהיר פרופ’ בלר נ/1).

פרופ’ פישמן כתב בחוות דעתו כי בשנת 1996 השיטות של הקפאת ביציות או רקמת שחלה לא היו סטנדרט קליני מקובל או מומלץ. בעדותו אמר פרופ’ פישמן כי שאיבת ביציות והקפאה לא הייתה טכניקה רלוונטית בשנת 96. הטכניקה היחידה הייתה של הקפאת עוברים, אולם לצורך זה הסיטו והרימו את השחלות של התובעת כך שלא ייפגעו בהקרנות ויוכלו להמשיך לייצר ביציות וניתן יהיה לשאוב אותן משחלותיה של התובעת לצורך פונדקאות (חו”ד נ/6; פרו’, עמ’ 80, שו’ 11-8, 17).

טענתו של ד”ר פבלוצקי בנושא זה הינה במיעוט, מה גם שמומחיותו באונקולוגיה ואיננו גניקולוג בעוד שאר המומחים הינם גניקו-אונקולוגים, ונושא זה הינו יותר בתחומם. הוא גם אמר שאינו מכיר באופן אישי את הנושא של שימור פוריות בחולות סרטן צוואר הרחם, אלא מן הספרות בלבד (עמ’ 44, שו’ 7). הוא אפילו לא ידע לומר בחקירתו אם התפקוד של השחלות של התובעת נפגע (עמ’ 26, שו’ 29-28, עמ’ 27, שו’ 2-1).

עוד יצויין, כי בניגוד לאמור בחוות הדעת המשלימה של ד”ר פבלוצקי שבה הוא כתב כי היה צריך לשנות את המיקום של השחלות של התובעת, הרי שמיקומן של השחלות אכן שונה והן הוסטו בניתוח. ד”ר פבלוצקי אף הודה בכך בחקירתו (פרו’, עמ’ 26, שו’ 27).

התובעת עצמה אישרה בחקירתה כי נכון להיום היכולת של השחלות שלה לייצר ביציות קיימת (עמ’ 55, שו’ 32). התובעת אמרה גם כי ידעה לפני הניתוח שיסיטו לה את השחלות, כדי למנוע מהן רדיואקטיביות במקרה שיהיה צורך אחרי הניתוח להמשך הקרנות, וכי תיארה לעצמה כי ההסטה נעשית לצורך הקפאת ביציות או רקמת שחלה (עמ’ 54, שו’ 33-30, עמ’ 55 שו’ 7-1). התובעת אישרה כי ידעה סמוך למועד הניתוח כי קיימת האפשרות לשאיבת ביציות לצורך פונדקאות בעתיד, אולם היא המתינה לבן זוג שכן לפונדקאות צריך בן זוג (עמ’ 55, שו’ 22-20).

הסטת השחלות של התובעת על ידי הנתבע במהלך הניתוח שביצע, על מנת שלא ייפגעו לאחר מכן בקרינה, מלמדת על כך שהנתבע דווקא נתן דעתו על עניין המשך פוריות התובעת בדרך זו. העובדה שהדבר נעשה לצורך אפשרות של שאיבת ביציות והקפאת עוברים, ולא להקפאת הביציות, תומכת בעדויות מומחי הנתבע שהדבר לא היה סטנדרט קליני מקובל באותו זמן, וכי הנתבע לא התרשל בעניין זה.

היחס בין התביעה לחוק הנכים והקצבה שמקבלת ממשרד הביטחון – ס’ 36(א)(1) לחוק הנכים

98. הנתבע טוען כי התובעת מקבלת ממשרד הבטחון הכרה כנכה ותגמולים בגין אותו המצב הרפואי שבגינו היא גם תובעת בתביעה זו (אובדן הרחם), ועל כן חלות בענייננו הוראות סעיף 36(א)(1) לחוק הנכים, והתובעת אינה יכולה לגבות פיצויים גם מכח חוק הנכים וגם מכח פקודת הנזיקין. לטענתו, אם ייפסקו פיצויים לתובעת בתביעה כאן, אזי כתנאי לקבלת הפיצוי על התובעת להציג אישור בדבר הסכמה עם קצין התגמולים שהוא מאשר שהתובעת תשיב למדינה את ההענקות, התשלומים או התגמולים שהיא קיבלה ממנה, וכי התובעת התחייבה להשיב למדינה את הסכומים שקיבלה ממנה לאחר קבלת פיצויים מהנתבע.

99. התובעת טוענת בתשובה כי נושא התיק בתביעתה נגד קצין התגמולים היה אי אבחון ואי מניעה של מחלתה, ולא כריתת הרחם, כך שהנכות שניתנה לתובעת הייתה בגין החמרת מחלת הסרטן שלה בשיעור של 50% ולא בגין הכריתה של הרחם. לא נטען אצל קצין התגמולים עניין האפשרות של טיפול חלופי לכריתת הרחם, וכל תביעה הינה בגין עוולות שונות. אי אבחון מצב רפואי במועד אינו ניתוח שלא היה צריך לבצעו. התובעת טוענת עוד כי כל הטענות בנוגע לדחייה על הסף נדונו בפני בית המשפט המחוזי בתל אביב, ונדחו שם על ידי השופטים שילה ודותן. החלטת השופטת דותן מהווה פסק דין חלוט היוצר מעשה בית-דין והשתק פלוגתא כנגד הנתבע, שכן הנתבע, שלא כמו קצין התגמולים, לא הגיש בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון.

100. התובעת צודקת בהבחנה שהיא עושה בין שתי התביעות.

סעיף 36(א) לחוק הנכים מדבר על מקרה שבו הנכה זכאי “בשל המחלה, החבלה, או החמרת המחלה, שכתוצאה מהן לקה באותה נכות, גם לפיצויים לפי חוק אחר”.

סעיף 36(א)(5) לחוק הנכים מדבר אף הוא על החזר התשלומים או התגמולים שקיבל הנכה מכח חוק הנכים “בשל הנכות המשמשת עילה לתביעתו לפי החוק האחר”.

התגמולים שמקבלת התובעת ממשרד הבטחון על פי חוק הנכים הינם בגין אי אבחון במועד של מחלתה והחמרת מצבה הרפואי בשיעור של 50%. הפיצוי שנפסק לתובעת בתובענה זו הינו בשל הפגיעה באוטונומיה של התובעת והעדר זכות הבחירה שלה, כפי שפורט בפסק הדין. אין לו קשר עם עצם הנכות שבגינה היא מקבלת את התגמולים ממשרד הבטחון.

פסק הדין ע”א 1162/96 וייס נ’ מאק, פ”ד נג(2) 79 (להלן: “פס”ד וייס”), אליו הפנה הנתבע, יוצא מנקודת הנחה ששתי התביעות, הן זו על פי חוק הנכים הן זו על פי פקודת הנזיקין, הוגשו על ידי הנכה – הניזוק בגין הנכות שנגרמה לו באותו אירוע ומה הדין בעקבות כך (ראו סעיף 15 בפסה”ד, בעמ’ 89, מול האות ד’). אין הוא מתייחס למקרה שתביעת הנזיקין לא הוגשה בגין המחלה או בגין הנכות שיש לתובעת, או כשפסק הדין בתביעה הנזיקית קובע פיצוי לא בשל המחלה או הנכות אלא בשל פגיעה באוטונומיה כמו במקרה שלנו. בסעיף 18 בפס”ד וייס מביא בית המשפט את נקודת הראות האומרת: “מטרתו של ההסדר המצוי בסעיף 36(א) לחוק אינה מניעת ניהול כפל תביעות אלא מניעת כפל פיצוי”. אינני סבור שבמקרה שלנו מדובר בכפל פיצוי. הפיצוי והתגמולים ניתנים כל אחד בגין עניין אחר, כאמור.

סיכום

101. תביעתה של התובעת בעילה של פגיעה באוטונומיה מתקבלת.

102. הנתבע ישלם לתובעת את הסכום של 250,000 ₪ (סעיף ‏86‏85 לעיל). לסכום זה יצטרפו ריבית כחוק והפרשי הצמדה למדד מהיום ועד התשלום בפועל.

103. הנתבע ישלם לתובעת החזר אגרת משפט וכן החזר הוצאות המומחים שהוציאה והוצאות שנפסקו לעדים מטעמה, בצרוף ריבית כחוק והפרשי הצמדה למדד מיום ההוצאה ועד התשלום בפועל. כן ישלם הנתבע לתובעת, בנוסף, שכ”ט עו”ד בסכום כולל של 25% מהפיצוי שנפסק, בצירוף ריבית כחוק והפרשי הצמדה למדד מהיום ועד התשלום בפועל.

104. כל הסכומים שנפסקו לעיל ישלמו על ידי הנתבע לתובעת תוך 30 יום מהיום.

המזכירות תשלח עותק מפסק הדין לב”כ הצדדים.

ניתן היום, ב’ כסלו תשע”ב, 28 נובמבר 2011, בהעדר הצדדים.

מידע נוסף על עורך דין רשלנות רפואית תמצאו באתר זה בכל אחד מהביטויים שמימין

חישוב בסיס השכר הממוצע במשק בתביעה בה נגרם נזק נוירולוגי ואורטופדי

להלן פסק דין חדש בו המערער נפצע בגלל תאונה שארעה כשהיה בן חמש עשרה, בזמן שרכב על אופניים. המערער גרס בזמן הערעור שקופח על ידי כך שבית משפט קודם העמיד את נכות תפקודית על 20% בלבד על אף כי נכות רפואית משוקללת בשיעור של 49%. עוד הלין המערער על בסיס השכר בתקופות הראשונות; ועל הפיצוי הנמוך שנקבע בראשי הנזק של הפסדי פנסיה ועזרת צד ג’. המשיבה תיארה את ערעורה ב-2 נושאים עיקריים: לטענתה, מתשובות המומחה בתחום הנוירולוגי עולה כי קיימת חפיפה בין נכות הנוירולוגית בשל המיפלגיה, לבין נכות אורטופדית בגין קיבוע עמוד שדרה הצווארי. בנוסף ערערה המשיבה על כך שבית משפט חישב את בסיס השכר של המערער לעתיד, החל משנת 2017, לפי 150% מהשכר הממוצע במשק. להלן פסק הדין המלא בערעור זה

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים

ע”א 3175/11

בפני: כבוד המשנה לנשיאה א’ ריבלין

כבוד השופט ע’ פוגלמן

כבוד השופט י’ עמית

המערער והמשיב שכנגד: עוליאל דביר

נ ג ד

המשיבים והמערערים שכנגד: 1. שלמה ציון

2. כלל חברה לביטוח בע”מ

ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי תל אביב מיום 14.3.2011 בתיק א 1881/05 שניתן על ידי כב’ השופטת ד”ר מיכל אגמון-גונן

פסק-דין

השופט י’ עמית:

ערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בתל אביב-יפו מיום 24.3.2011 (כבוד השופטת ד”ר מ’ אגמון-גונן) בת”א 1881/05.

1. המערער, יליד 1987, נפגע בתאונה ביום 2.3.2002 בהיותו כבן 15, עת רכב על אופניו. המערער הובהל לבית החולים כשהוא מחוסר הכרה ומונשם, ולאחר אשפוז של למעלה משבועיים הועבר לאישפוז יום שיקומי במרכז שניידר למשך כארבעה חודשים, ועד לסוף שנת 2002 נזקק למספר ניתוחים בחוליות עמוד השדרה הצווארי.

2. בית המשפט מינה מספר מומחים רפואיים לקביעת נכותו הצמיתה של המערער. ד”ר לוינקופף, המומחה בתחום האורטופדי, העמיד נכותו של המערער על 20% בגין פגיעה בעמוד שדרה צווארי ו-10% בגין צלקות. פרופ’ שטיינברג, המומחה בתחום הנוירולוגי, העמיד נכותו של המערער על 50% בגין המיפלגיה ימנית ו-30% בגין קיבוע עמוד שדרה צווארי. לאחר שנחקר בבית המשפט ולאחר שהוקרן לפניו סרט שצולם על ידי חוקרי המשיבה והמערערת שכנגד (להלן ולשם הנוחות: המשיבה), קבע פרופ’ שטיינברג כי יש מקום לבדיקה נוספת של המערער. לאחר שזה נבדק שוב על ידו, הפחית את נכותו של המערער ל-30% בגין המיפרזיס קל והותיר את שיעור הנכות בגין קיבוע עמוד שדרה צווארי על כנו.

לאור הסכמת המומחים כי הנכות בגין הקיבוע בצוואר משתייכת לתחום האורטופדי, ביכר בית משפט קמא את חוות דעתו של ד”ר לוינקופף בנקודה זו, ומשכך העמיד את הנכות הרפואית המשוקללת של המערער על 49% (נוירולוגית – 30%; אורטופדית – 20%; צלקת – 10%). לאחר מכן בחן בית המשפט את הראיות שהוצגו לפניו לגבי הנכות התפקודית של המערער, והעמידה על 20% בלבד. זאת, לאחר שהתרשם ממסלול חייו של המערער בתיכון, בצבא ובאוניברסיטה ומתפקודו בחיי היומיום. בהתאם לכך חישב בית המשפט את הפסדי שכרו של המערער, על פי בסיס שכר כלהלן:

ממועד פסק הדין ועד אוקטובר 2012 – לפי 3,500 ₪ לחודש, על פי בסיס של שכר סטודנט העובד במקביל ללימודיו בעבודה זמנית במשרה חלקית (3,500 ₪ X 20% X 23.266 = 16,286 ₪).

מחודש אוקטובר 2012 למשך חמש השנים הבאות – על פי שכר ממוצע נטו במשק (8,000 ₪ X 20% X היוון = 83,932 ₪).

מחודש אוקטובר 2017 ואילך עד לגיל 67 – על פי 150% מהשכר הממוצע נטו במשק (11,200 ₪ X 20% X היוון = 518,104 ₪).

בנוסף, פסק בית המשפט בגין הפסדי פנסיה הסך של 35,000 ₪; בגין עזרת צד ג’ לעבר הסך של 42,000 ₪; בגין הוצאות נסיעה והוצאות רפואיות הסך של 47,500 ₪; ובגין כאב וסבל על פי התקנות הסך של כ-139,000 ₪. סך הכל נפסק לזכות המערער סכום של כ-900,000 ₪.

על כך נסב הערעור והערעור שכנגד.

3. המערער טען כי קופח בכך שבית המשפט העמיד נכותו התפקודית על 20% בלבד למרות הנכות הרפואית המשוקללת בשיעור של 49%. לטענת המערער, הוא התעתד ללמוד בפנימיה צבאית בתיכון מתוך מגמה לשרת כקצין בצה”ל, ובעקבות התאונה נבצר ממנו לעשות כן. עוד הלין המערער על בסיס השכר בתקופות הראשונות; ועל מיעוט הפיצוי שנפסק בראשי הנזק של הפסדי פנסיה ועזרת צד ג’.

המשיבה מיקדה את ערעורה בשני נושאים עיקריים: לטענתה, מתשובותיו של פרופ’ שטיינברג עולה כי קיימת חפיפה בין הנכות הנוירולוגית בשל ההמיפלגיה, לבין הנכות האורטופדית בגין הקיבוע בעמוד השדרה הצווארי. בנוסף הלינה המשיבה על כך שבית המשפט חישב את בסיס שכרו של המערער לעתיד, החל משנת 2017, לפי 150% מהשכר הממוצע במשק.

4. אקדים ואומר כי איני מקבל טענת המשיבה לגבי חישוב הנכות הרפואית המשוקללת, ועל פני הדברים נראה כי כל אחד מהמומחים קבע את אחוזי הנכות בתחומו-שלו.

הסכום הכולל שנפסק נחזה על הצד הנמוך בהתחשב בנכות הרפואית המשוקללת, ולכאורה יש ממש בטרונייתו של המערער על כך שבית משפט קמא העמיד את אבדן כושר השתכרותו על 20%. אולם, ברגיל, הערכת הנכות התפקודית היא מהנושאים המובהקים המסורים לשיקול דעתה של הערכאה הדיונית. במקרה דנן, יכול היה בית המשפט להתרשם מתפקודו הכולל של המערער לאורך שמונה השנים שחלפו מהתאונה. כפי שנקבע בפסק הדין, וכפי שעולה מחומר הראיות, המערער תפקד בכל המישורים ככל בני גילו: סיים בהצלחה את לימודיו בתיכון והיה מגיע ברגל לבית הספר; עוד בהיותו בתיכון עבד בסופרמרקט ולאחר מכן, עובר לגיוס, עבד כמוכר בדוכן ובלונה פארק; בהיותו בתיכון נסע למשלחת לפולין; התגייס לצה”ל ושירת בחיל המודיעין בבסיס סגור; בעל רישיון נהיגה ורכב; אחרי הצבא נסע לטיול בתאילנד כפי שעושים צעירים רבים במקומותינו; נסע לטיול בסיני שם ישן תחת כיפת השמיים; הפעיל דוכן באילת והעסיק מספר עובדים; לומד באוניברסיטה כלכלה ויחסים בינלאומיים ובמהלך לימודיו התגורר במעונות הסטודנטים, התנדב לפעילויות שונות ונסע באוטובוסים. בתמונות שונות שהוצגו, חלקם ממהלך הטיול בתאילנד, נראה כי המערער לא סבל ממגבלות גופניות שהגבילו אותו בפעילויות במהלך הטיול (כמו נסיעה בטרקטורונים וגלישה ב”אומגה”) ובאחת התמונות אף נחזה כשהוא נושא על כתפיו בחורה צעירה. רוצה לומר, כי בית משפט קמא רשאי היה על סמך התמונה הכללית שהצטיירה בפניו, להעמיד את אובדן כושר השתכרותו של המערער על שיעור של 20%. מכל מקום, וכפי שנראה להלן, אין מקום להתערב בתוצאה הסופית של פסק הדין.

5. מנגד, יש טעם בטענת המשיבה, כי לא היה מקום בנתוני התיק לקבוע את בסיס שכרו של המערער לעתיד לפי 150% מהשכר הממוצע במשק. בעת התאונה המערער היה כבן 15, טרם החל לכתוב את סיפור חייו, ובנסיבות אלה לא היה מקום לסטות מחזקת השכר הממוצע במשק. גם לעת מתן פסק הדין, לא הצביע המערער על נסיבות המצדיקות סטיה מהשכר הממוצע במשק.

חזקת השכר הממוצע במשק היא מעין פיקציה שבתי המשפט עושים בה שימוש בתיקי נזיקין, שהרי גלוי וידוע כי פחות מ-50% מהמועסקים במשק מגיעים לשכר הממוצע במשק. למרות זאת, ולשם האחידות, בתביעות נזיקין של קטינים מקובל לחשב את הפיצוי בגין אובדן השתכרות על בסיס השכר הממוצע במשק. זאת ועוד, החישוב לפי שכר ממוצע במשק נעשה החל מיום היציאה לעבודה (בגיל 21 או 18 לפי העניין), למרות שברור כי מעטים המקרים בהם משתכרים שכר זה עם היציאה לשוק העבודה. כך, לדוגמה, סטודנטים המקדישים זמנם ללימודים ולטיול בחו”ל לאחר הצבא, אשר ברגיל משתכרים במהלך השנים הראשונות לאחר שחרורם מצה”ל פחות מהשכר הממוצע במשק. לכן, אני סבור כי היה על בית משפט קמא לחשב אובדן ההשתכרות על פי השכר הממוצע במשק (ולא על בסיס שכר סטודנט) החל מגיל 21, ומנגד, לא היה מקום לחשב את בסיס השכר לעתיד לפי 150%.

6. בהתחשב בכך שצריך היה לערוך את חישוב אבדן ההשתכרות לעתיד על פי בסיס שכר של 8,000 ₪, הרי שגם אם היינו מעמידים את אובדן כושר השתכרותו של המערער על 25%, הרי שבחישוב “גס” הסכומים כמעט מתקזזים, כך שאין הצדקה להתערבות ערכאת הערעור.

אשר על כן, אני דוחה את הערעור והערעור שכנגד. אין צו להוצאות.

ניתן היום, ה’ בכסלו התשע”ב (1.12.2011).

עו”ד רשלנות רפואית מייצג על בסיס הצלחה ולא גובה שכ”ט מראש

התיישנות בתביעת רשלנות רפואית באבחון גידול סרטני

להלן פסק דין חדש של בית משפט מחוזי בנושא התיישנות בתביעות רשלנות רפואית. 

בעקרון קובע סעיף 6 לחוק התיישנות, שתקופת התיישנות תתחיל ביום שבו נולדה עילת התביעה, אך קיים חריג לקביעת מועד תחילת תקופת התיישנות, על פי חוק התיישנות, נקבע בסעיף 8 לחוק ועל פיו אם נעלמו מן התובעים עובדות שמהוות את עילת התביעה, מסיבות שלא היו תלויות בהם ושאף בזהירות סבירה לא יכלו למנוע אותן, תתחיל תקופת ההתיישנות ביום שבו נודעו לתובעים העובדות האלה.

תקנה נוספת, שמתייחסת לתקופת ההתיישנות בתביעות שעניינן עוולת נזיקין, נקבעה בסע’ 89(2) לפקודת נזיקין שקובעת, שלענין תקופת התישנות בתביעות על עוולות נזיקין, היום שנולדה עילת התובענה הוא אחד מאלה: מקום שעילת התובענה היא מעשה או מחדל – היום שבו אירע אותו מעשה או מחדל; היה המעשה או המחדל נמשך והולך – היום שבו חדל; מקום שעילת התובענה היא נזק שנגרם על ידי מעשה או מחדל – היום שבו אירע אותו נזק; לא נתגלה הנזק ביום שאירע – היום שבו נתגלה הנזק, אלא שבמקרה אחרון זה תתיישן התובענה אם לא הוגשה תוך עשר שנים מיום אירוע הנזק.

בדומה לסעיף 8 לחוק ההתיישנות, אף סעיף 89(2) לפקודת הנזיקין מאמץ את “כלל גילוי”, אשר מטרתו היא להושיט עזרה לתובע באותם מקרים בהם נגרם לו נזק סמוי שסימניו מופיעים רק במרוצת הזמן. אולם, להבדיל מסעיף 8 לחוק ההתיישנות, סעיף 89(2) לפקודת הנזיקין מגביל את תקופת ההתיישנות בגין “כלל הגילוי” לתקופה בת 10 שנים, קרי, מועד הגילוי הוא מועד היווצרות העילה, אך התביעה תתישן באם לא הוגשה בתוך 10 שנים מיום אירוע הנזק.

בית המשפט המחוזי בתל אביב – יפו

ת”א 40931-12-10 אלמוג ואח’ נ’ קופת חולים לאומית ואח’

מספר בקשה:8

בפני כב’ השופטת דליה גנות

מבקשים קופת חולים לאומית

נגד

משיבים 1. רמו איל אלמוג

2. דוד אלמוג

3. עופרה קליינמן

4. אלמוג הילה

5. המאר בע”מ

החלטה

1. בפני שלוש בקשות לדחיית התובענה על הסף. הבקשות הוגשו על ידי קופת חולים לאומית (להלן:”קופת חולים”), על ידי מאר בע”מ (להלן:”מאר”) ועל ידי דר’ נ. מירמן (להלן:”דר’ מירמן”) כנגד אלמוג דוד ואח’ (להלן:”המשיבים” או “התובעים”).

העובדות הצריכות לעניין

2. בחודש ספטמבר 1999 חשה נעמי אלמוג ז”ל (להלן:”המנוחה”) בכאב דוקר ובגוש בשד ימין. בתאריך 23/9/99 נבדקה המנוחה על ידי רופא מטעם קופת חולים, אשר ביצע למנוחה ביופסיה, ממנה עלה, כי למנוחה גוש ממאיר בשדה.

בתאריך 6/10/99 נותחה המנוחה להסרת הגידול בבית החולים סורוקה בבאר שבע. לאחר כריתת הגידול החלה המנוחה לקבל טיפולי כימותרפיה והקרנות. טיפולים אלו נשאו פרי, והמחלה נסוגה, אולם התפרצה שנית בשנת 2002, וזו הפעם לא הואילו הטיפולים הרפואיים שקיבלה המנוחה, ולדאבון הלב היא נפטרה ביום 28/12/03.

3. מכתב התביעה עולה, כי לאחר התפרצותה החוזרת של המחלה בשנת 2002 שונה הרכב הטיפול הכימותרפי שניתן למנוחה, ולאחר פטירתה החלו בני משפחתה של המנוחה לחשוד, כי טיפול זה לא היה יעיל ולמעשה החיש את מותה, ומשכך פנו לעורך דין על מנת שיבדוק את חשדם.

תוך כדי בדיקת התיעוד הרפואי התגלה לב”כ התובעים – עו”ד א. קנר ולבני משפחת המנוחה, כי המנוחה ביצעה בדיקת ממוגרפיה גם בתאריך 11/11/98, כשנה לפני גילוי מחלתה ואז פורשה הבדיקה כתקינה על ידי הנתבע 3 – דר’ נ. מירמן.

במסגרת המעקב ביצעה המנוחה בדיקת ממוגרפיה נוספת כשנה לאחר מכן, בספטמבר 1999, ואז התגלתה מחלתה, כאשר במסמך המסכם את תוצאות בדיקת הממוגרפיה נרשם, כי “הממצא היה קיים גם ב-11/98 וגדל במקצת לעומת צילומים נוכחיים”.

נוכח גילוי זה הוגשה התובענה דנן בגין איחור באיבחון מחלתה של המנוחה, איחור אשר “גרם לאיחור במתן הטיפול הראוי למנוחה, הקטין את סיכויי החלמתה וגרם לה סבל רב וקיצור של תוחלת חייה”.

4. התביעה הוגשה על ידי עזבונה של המנוחה, על ידי אלמנה – תלוייה של המנוחה, ועל ידי אלמנה וילדיה כמיטיבי נזקה של המנוחה במהלך שנות מחלתה.

בקשת קופת חולים לדחיית התובענה על הסף

5. קופת חולים מפנה אל חוות הדעת של פרופ’ שינבאום שהוגשה על ידי התובעים בתמיכה לתביעה, ממנה עולה ש”העובדות המהוות את עילת התביעה נודעו לתובעים לא ביום מותה של המנוחה, כי אם במועד גילוי הגידול, או קצת לאחר מכן” (סע’ 5 לבקשה), ומאחר שהתובענה הוגשה ביום 26/12/10, הרי שחלפו למעלה משבע שנים ממועד גילוי הנזק הלכאורי בשנת 1999.

בהתייחסה לתביעת העזבון ציינה קופת חולים, כי “העיזבון אינו נמנה על רשימת בעלי הדין שבכותרת כתב התביעה” (סע’ 8) ולכן אין טעם לדון בהתיישנות תביעתו. יחד עם זאת בקשה קופת חולים להבהיר, כי העיזבון בא בנעלי המנוחה ולאחר פטירתה עוברת עילת התביעה ליורשיה ועיזבונה של המנוחה. לדברי קופת חולים, “לא יכול להיות חולק כי עילת התביעה של המנוחה נוצרה לכל המוקדם ביום שלא הופנתה לשיטת התובעים לבדיקת כירורג (11/98) ולכל המאוחר ביום בו התגלה הגידול הממאיר בשד שמאל (9/99)” (סע’ 10 לבקשה). לפיכך, במועד הגשת התובענה (28/12/10) חלפו למעלה משבע שנים, ומשכך התיישנה תביעת העיזבון.

בהתייחסה לתביעת המיטיבים מפנה קופת חולים את בית המשפט אל תשובת התובעים לבקשת הנתבעת 4 לסילוק התובענה על הסף, שם מודים התובעים, כי תביעתם כמיטיבים הוגשה למעלה משבע שנים ממועד המעשה, או המחדל הרשלני, אולם הם טוענים לקיומו של כלל הגילוי המאוחר הגלום בסעיף 8 לחוק ההתיישנות.

קופת חולים טוענת, כי כלל הגילוי המאוחר אינו חל במקרה זה “שכן העובדות המהוות את עילת התביעה היו מצויות בידיהם של המיטיבים מיד עם גילוי הגידול בשנת 1999, או במועד קרוב לאחר מכן…” (סע’ 15 לבקשה), ומשכך גם תביעת המיטיבים התיישנה.

באשר לתביעת האלמן – התלוי מדגישה קופת חולים, כי מרוץ ההתיישנות של תביעת התלוי מתחיל עם מותה של המנוחה. תביעת התלוי הוגשה לבית המשפט יומיים לפני תום תקופת ההתיישנות, ומשכך הוגשה תובענה זו בשיהוי ניכר הגובל בהתיישנות.

עוד מבהירה קופת חולים, כי ההזדמנות הראשונה שלה להעלות את טענת ההתיישנות הייתה עם הגשת כתב ההגנה, וכן היא מציינת שקדם המשפט הראשון בתיק התקיים עוד טרם הגישה את כתב ההגנה.

לדעתה אין לזקוף לחובתה את עובדת אי העלאת טענת ההתיישנות בתגובתה מיום 17/3/11 לבקשה למתן צווים, שכן מדובר היה בתגובה מצומצמת בהתאם להנחיית בית המשפט לבקשת התובעים, ולא הייתה זו ההזדמנות להעלות את טענת ההתיישנות.

בקשת מאר לדחיית התובענה על הסף

6. מאר טוען בבקשתו, כי קיבל את צילומי הרנטגן בצירוף הפענוח שלהם בשנת 1998, ולטענתו, המנוחה ידעה בשלב זה על הממצא הממאיר. עוד טוען מאר, כי מבלי לפגוע בטענתו לגבי ידיעתה של המנוחה על קיומו של הממצא כבר בשנת 1998 , אין כל ספק שהיא ידעה על קיומו בשנת 1999, קרי: אין כל ספק שעילת התביעה שלה נולדה לכל המאוחר בשנת 1999.

מאר טוען, כי אין כל חשיבות לעיתוי ידיעתם של התובעים על האיחור באבחון מחלתה של המנוחה, שכן הם באים בנעליה, והיא עצמה ידעה על הממצא משנת 1998 לכל המאוחר בשנת 1999.

לגבי תביעת המיטיבים טוען מאר, כי כלל הגילוי המאוחר לא חל, שכן העובדות שבבסיס כתב התביעה היו מצויות בידיהם של המיטיבים עם גילוי הגידול בשנת 1999, ובכל מקרה היו יכולים לגלותן בנקל.

לגבי תביעת התלוי , גם תביעה זו התיישנה משהוגשה ללא חוות דעת במועד הגשתה.

עוד טוען מאר, כי נטל ההוכחה לגבי הוכחת קיומו של החריג לכלל ההתיישנות רובץ על התובעים, ונטל זה לא הורם על ידם.

באשר לעיתוי הגשת הבקשה נטען, כי הבקשה הוגשה בהזדמנות הראשונה, במועד הגשת כתב ההגנה, מועד בו לראשונה נדרש מאר להעלות את טענותיו המהותיות לגופה של התובענה.

תגובת התובעים לבקשות לסילוק על הסף שהוגשו על ידי קופת חולים ומאר

7. התובעים טוענים כי אין לשעות לבקשות לדחיית התובענה על הסף שכן לא הוגשו בהזדמנות הראשונה. ודוק: טרם הגשת כתבי ההגנה והבקשות לדחיית התובענה על הסף, הגישו קופת חולים ומאר תגובה לבקשה שהוגשה על ידי התובעים, ובמסגרת תגובתם לא העלו טענת התיישנות.

לגופם של דברים מדגישים התובעים, כי המנוחה ובני משפחתה “לא ידעו, לא חשדו ואף לא יכלו לחשוד, שהנתבעת 1 התרשלה באבחון מחלתה של המנוחה” . לדבריהם, עובדת החמצת האבחון התגלתה על ידם באקראי בשעה שניסו לבסס חשד אחר שקינן בליבם (חשש על פיו החלפת התרופות הכימותרפיות תרמה למותה של המנוחה).

התובעים מדגישים, כי תוצאות הבדיקה מיום 30/9/99, אשר במסגרתה צויין כי הממצא היה קיים כבר שנה קודם לכן, לא הובאו לידיעת המנוחה, או בני משפחתה (סע’ 8), וכי “העובדות הבסיסיות המהוות את עילת התביעה – התרשלותם של הנתבעים 3-1 לא היו בידיעת התובעים, מסיבות שלא היו תלויות בהם, והם גם לא התרשלו במניעתם. בנסיבות אלה החל מירוץ ההתיישנות רק ביום בו הגיעו העובדות החסרות לידיעתם, לאמור משהגיעו לידם תוצאות בדיקת הממוגרפיה מ-30/9/99, זמן קצר לפני הגשת התביעה” (סע’ 12).

התובעים מדגישים, כי התובענה הוגשה הן מטעם העזבון, הן מטעם התלוי והן כמיטיבים, ובכל מקרה, תביעת התלוי לא התיישנה, שכן זו נולדה במועד פטירתה של המנוחה ביום 28/12/03.

תשובת קופת חולים לתגובת התובעים

8. קופת חולים חוזרת ומדגישה את טענת ההתיישנות. לדבריה “אם מאז פטירתה של המנוחה לא חדלה להציק בליבו של התובע 2 המחשבה, שהטיפול שניתן לה לא היה טוב,הרי שעמדו בפניו שבע שנים תמימות אשר במהלכן יכול היה לנסות ולבסס חשד זה” , ומשכך אין זה ראוי להשהות את מירוץ ההתיישנות רק בשל העובדה “שהתובע ישן על המשמר, ולא העלה את חשדו בזמן ובפני הגורמים הרלוונטיים”.

תשובת מאר לתגובת התובעים

9. בתשובתה חזרה מאר על הטענות שפורטו על ידה בבקשה לדחיית התובענה על הסף והדגישה, כי המנוחה ידעה על תוצאות הפענוחים כבר בשנת 1999. מאר טוענת, כי תוצאות הפענוח מיום 11/11/98 הועברו לידי המנוחה, ובשנת 1999 הועבר לידיה מסמך נוסף, שקיומו אינו שנוי במחלוקת והוא מתייחס לבדיקה הקודמת משנת 1998.

מאר טוען, כי על התובעים הבאים בנעליה של המנוחה להוכיח את חוסר ידיעתה הנטען של המנוחה בהתייחס לתוצאות הבדיקה משנת 1998, כפי שהתברר בפענוח משנת 1999, והוא מפנה לפסיקה רלבנטית.

בקשת דר’ מירמן לדחיית התובענה על הסף

10. דר’ מירמן היה הרופא שפענח את בדיקת הממוגרפיה בשנת 1998. דר’ מירמן טוען, כי תביעת התובעים כנגדו מתבססת על הערת אגב של רופאה שפענחה את בדיקת הממוגרפיה שביצעה המנוחה בשנת 1999, ממנה עולה, כי ניתן היה להבחין בממצא כבר בשנת 1998, טענה המוכחשת על ידו מכל וכל.

דר’ מירמן טוען, כי מדובר בעניין שברפואה, והיה על התובעים להמציא חוות דעת רפואית אשר תאשר, כי ניתן היה להבחין בממצא בשנת 1998, ומשלא הומצאה חוות דעת כזו, הרי שהתובענה כנגדו משוללת עילה.

זאת ועוד. דר’ מירמן מדגיש, כי התובעים יכולים היו לדעת כבר ביום 30/9/99 את הנסיבות העובדתיות שעמדו בבסיס התובענה, ולכל המאוחר ביום 6/10/99, מועד כריתת הגוש ואבחונו כממאיר, כ-11 שנים עובר להגשת התביעה, שהוגשה בשיהוי ניכר.

דר’ מירמן מפנה לעובדה, שהתובענה הוגשה ללא חוות דעת רפואית, אשר הוגשה בפועל רק כחמישה חודשים לאחר הגשת התביעה, ולדבריו, חוות הדעת שהוגשה בסופו של דבר אינה תומכת בטענתם על פיה הממצא הממאיר היה בנמצא כבר בשנת 1998, מה עוד שחוות הדעת שהוגשה נערכה על ידי כירורג ולא על ידי רדיולוג.

תגובת התובעים לבקשה לסילוק התובענה על הסף שהוגשה על ידי דר’ מירמן

11.התובעים טוענים, כי ממצאי הבדיקה מיום 30/9/99 לא הובאו לידיעתה של המנוחה, ו/או לידיעתם הם. לדבריהם “עובדות אלו אשר הגיעו לידי הח”מ (עו”ד קנר, ד.ג.) רק בעת איסוף המסמכים, זמן קצר לפני הגשת התביעה, הן שהביאו להגשת התביעה נגד הנתבעים 3-1 בתאריך 26/12/10”, ובנסיבות אלו אין לומר כי התובענה התיישנה במועד הגשתה.

תשובת דר’ מירמן לתגובת התובעים

12. דר’ מירמן טוען, כי טענת ההתיישנות הועלתה מטעמו כבר במסגרת כתב ההגנה שהגיש, ומשלא מצאו התובעים לנכון להגיש כתב תשובה, הם מנועים מהעלאת טענות תביעה חדשות שמקומן בכתב התביעה או בכתה התשובה.

עוד טוען דר’ מירמן, כי אין להחיל במקרה זה את החריג לכלל ההתיישנות שבסעיף 8 לחוק ההתיישנות, שכן “לאור העובדה שעל בסיס ממצאי הבדיקה מיום 30/9/99, שבה אובחן גוש בשדה השמאלי של המנוחה, עברה המנוחה ניתוח לכריתת הגוש ועברה טיפולים נוספים בהמשך”, קרי: המועד הקובע למניין ההתיישנות הוא 30/9/99.

זאת ועוד. דר’ מירמן טוען, כי אין כל חשיבות לשאלה האם שיתף התובע 1 – האלמן – את ילדיו בחשדיו, אם לאו, מאחר ועילת התביעה הינה רשלנות נטענת בפענוח בדיקת הממוגרפיה מיום 11/11/98, ומשכך “אין כל רלבנטיות למועדים ‘מכוננים’ אחרים במהלך התפתחות מחלתה המצערת של המנוחה, ובוודאי שאף לא למותה”.

דיון והכרעה

13. לצורך הכרעה בבקשות אשר בפני, יש לקבוע מהי עילת התביעה של כל אחד מהתובעים, ואז לבחון את שאלת ההתיישנות ביחס לכל אחד מהם.

מכתב התביעה עולה, כי בפני תביעות שהוגשו על ידי שלושה סוגי תובעים, כאשר כל אחד מהם “מצדיק” את הגשת התביעה בשיהוי רב בהסתמך על המועד בו נודע לו על האיחור באבחון מחלתה הקטלנית של המנוחה.

התביעה הראשונה הינה תביעת העזבון.

התביעה השניה הינה תביעת המיטיבים.

התביעה השלישית הינה תביעת התלוי – האלמן.

משכך יש לבחון האם תביעתו של מי מהתובעים התיישנה, אם לאו.

המסגרת הנורמטיבית

14. שתי מערכות דינים חלות על דיני ההתיישנות, ככל שאלו נוגעים לתובענה שעניינה עוולה בנזיקין. האחת, הדין הכללי – על פי חוק ההתיישנות התשי”ח-1958 (להלן: “חוק ההתיישנות”), והשנייה – הדין המיוחד, כפי שנקבע בסעיף 89 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: “הפקודה” או “פקודת הנזיקין”).

חוק ההתיישנות קובע את תקופת ההתיישנות ומעמיד אותה על שבע שנים בתובענה שאינה במקרקעין, וכן נקבע, כי מרוץ ההתיישנות יחל ביום הולדת עילת התביעה (סע’ 5(1) ו- 6 לחוק ההתיישנות).

סעיף 5 לחוק ההתיישנות, קובע:

“התקופה שבה מתיישנת תביעה שלא הוגשה עליה תובענה (להלן – “תקופת ההתיישנות”) היא – בשאינו מקרקעין – שבע שנים”.

באשר לאופן חישוב תקופת ההתיישנות, קובע סע’ 6 לחוק ההתיישנות:

“תקופת ההתיישנות מתחילה ביום שבו נולדה עילת התובענה”.

החריג לקביעת מועד תחילת תקופת ההתיישנות, על פי חוק ההתיישנות, נקבע בסע’ 8 לחוק ולפיו:

“נעלמו מן התובע העובדות המהוות את עילת התובענה, מסיבות שלא היו תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא יכול היה למנוע אותן, תתחיל תקופת ההתיישנות ביום שבו נודעו לתובע עובדות אלה”.

הוראה מיוחדת, המתייחסת לתקופת ההתיישנות בתביעות שעניינן עוולה נזיקית, נקבעה בסע’ 89(2) לפקודת הנזיקין וזו לשונה:

“לענין תקופת התיישנות בתובענות על עוולות – “היום שנולדה עילת התובענה” הוא אחד מאלה:

מקום שעילת התובענה היא מעשה או מחדל – היום שבו אירע אותו מעשה או מחדל; היה המעשה או המחדל נמשך והולך – היום שבו חדל;

מקום שעילת התובענה היא נזק שנגרם על ידי מעשה או מחדל – היום שבו אירע אותו נזק; לא נתגלה הנזק ביום שאירע – היום שבו נתגלה הנזק, אלא שבמקרה אחרון זה תתיישן התובענה אם לא הוגשה תוך עשר שנים מיום אירוע הנזק”.

בדומה לסעיף 8 לחוק ההתיישנות, אף סעיף 89(2) לפקודת הנזיקין מאמץ את “כלל גילוי”, אשר מטרתו היא “להושיט עזרה לתובע באותם מקרים בהם נגרם לו נזק סמוי שסימניו מופיעים רק במרוצת הזמן”.( ר: ע”א 74/60 נמר נ’ שירותי נמל מאוחדים, פ”ד ט”ו (1) 255 ור: ע”א 9413/03 אילן אלנקווה נ’ הועדה המקומית לתכנון ובניה, [פורסם בנבו] תק-על 2008 (2) 3880). אולם, להבדיל מסעיף 8 לחוק ההתיישנות, סעיף 89(2) לפקודת הנזיקין מגביל את תקופת ההתיישנות בגין “כלל הגילוי” לתקופה בת 10 שנים, קרי, מועד הגילוי הוא מועד היווצרות העילה, אולם התובענה תתיישן אם לא הוגשה תוך עשר שנים מיום אירוע הנזק.

ודוק, סעיף 89(2) לפקודת הנזיקין אינו מיטיב את מצבו של התובע, שכן הוא מגביל את תקופת ההתיישנות לעשר שנים מיום אירוע הנזק, להבדיל, מסעיף 8 לחוק ההתיישנות, אשר אינו מגביל את תקופת ההתיישנות, אלא קובע את מועד תחילתה, הוא מועד הגילוי (ר: ע”א 4954/94 מינהל מקרקעי ישראל נ’ מזרחי, פ”ד נא (1) 572, 559).

נשאלת השאלה, מהם יחסי הגומלין בין הוראות סעיף 8 לחוק ההתיישנות לבין הוראות סעיף 89(2) לפקודת הנזיקין, והדברים הוסברו ובאו על פתרונם בע”א 34/95 גבעון נ’ ברמה, פ”ד נ (4) 463 כדלקמן:

“הסדר ההתיישנות בנזיקין מורכב משתי מערכות דינים המשלימות זו את זו. ההסדר הכללי מצוי בחוק ההתיישנות, תשי”ח-1958, ואליו מצטרף ההסדר הספציפי לדיני הנזיקין כפי שהוא מוצא את ביטויו בסעיף 89לפקודת הנזיקין [נוסח חדש].

אולם, בעצם הקביעה כי סעיף 89(2) לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] (להלן: הפקודה) וסעיף 8 לחוק ההתיישנות, תשי”ח-1958 (להלן: החוק) משלימים זה את זה, אין כדי להשיב בבהירות לשאלת הזיקה שבין שני הסעיפים.

שני הסעיפים מבטאים אמנם את “כלל ההתגלות” ואת ההשלכה שיש לגילוי המאוחר של העובדות על מועד התיישנות. אולם, השוני ביניהם מתבטא במיקומה של נקודת האיזון בין האינטרס של התובע הפוטנציאלי לבין האינטרס של הנתבע הפוטנציאלי. נקודת האיזון המגולמת בסעיף 8 לחוק ההתיישנות מיטיבה יותר עם הניזוק לעומת זו שבסעיף 89(2) לפקודה. סעיף 8 לחוק אינו קובע גבול עליון של זמן להגשת התביעה, ‘…מקום בו העובדות המהוות את עילת התובענה נעלמו מן התובע מסיבות שלא היו תלויות בו, והוא גם לא התרשל במניעתן…’.

תקופת ההתיישנות תתחיל אז ‘ביום שבו הגיעו העובדות לידיעתו’ (ע”א 148/89 שיכון עובדים בע”מ נ’ עיזבון יוסף בליבאום ז”ל, פ”ד מט (5) 485, 503). לעומת זאת, מטיל סעיף 89(2) לפקודה מגבלה של זמן להגשת התביעה. “הוראת הסיפא של סעיף 89(2) לפקודת הנזיקין [נוסח חדש], לא באה להאריך את תקופת ההתיישנות ‘הרגילה’ של שבע שנים ולא באה ליצור תקופת התיישנות חלופית ועצמאית. מטרתה הייתה לקבוע ‘מחסום אחרון וסופי’… להתיישנותן של תביעות, שבהן הנזק מתגלה לאחר התרחשותו, באופן שלא ניתן יהא להגיש תובענה על עוולה, שנזקה התגלה לאחר התרחשותה, לאחר עבור עשר שנים מיום אירוע הנזק” (ע”א 220/84 אגיוף נ’ קיבוץ גבת, פ”ד מ(1) 528, 531; וכן ע”א 831/80 זמיר נ’ כימיקליים ופוספטים בע”מ, פ”ד לז (2) 122,130)” (וכן ראה: ע”א 4114/06 אביגדור המאירי נ’ הכשרת היישוב בע”מ, פ”ד נב (1) 857).

ובע”א 148/89 שיכון עובדים בע”מ נ’ עיזבון יוסף בליבאום ז”ל (פ”ד מט (5) 485) העלה בית המשפט שלוש תשובות אפשריות לזיקה שבין הסעיפים האמורים, בקובעו:

“האחת, כי הסדרו של סעיף 89(2) לפקודה מהווה דין מיוחד הגובר על הסדרו הכללי של סעיף 8לחוק. משמע שסעיף 8 לחוק כלל אינו חל על עילות תובענה שסעיף 89(2) דן בהן. השנית, כי הסדריהם של שני הסעיפים מתקיימים, זה לצד זה, והינם בעלי תחולה מצטברת. והשלישית, כי ביחס לעילות האמורות בסעיף 89(2) יש להוראת סעיף 8 תחולה חלקית. לשיטה זו, סעיף 8 לחוק חל על כלל רכיביה האחרים של עילת התובענה אך אינו חל על רכיב הנזק, שלגביו מצוי הסדר מיוחד בסעיף 89(2)”.

מהאמור עולה, כי הקו המפריד בין הוראות סעיף 8 לחוק ההתיישנות לבין הוראות סעיף 89(2) לפקודת הנזיקין, מצוי, איפוא, ביסוד “הנזק” בעוולה.

סעיף 8 לחוק ההתיישנות דוחה את מירוץ ההתיישנות, מקום בו גילוי “העובדות המהוות את עילת התובענה” היה בשלב מאוחר, ואלמלא גילוי עובדות אלו, לא היתה משתכללת עילת התביעה. ואילו בהתאם לסעיף 89(2) לפקודת הנזיקין, תשתכלל עילת התביעה בכפוף לקיומם של שני יסודות: האחד – קיומו של נזק; השני – קיומו של קשר סיבתי בין הנזק לבין המעשה או המחדל הנטענים אשר גרמו להיווצרותו.

ולסיכום, שאלת יחסי הגומלין בין הוראות סעיף 8 לחוק ההתיישנות לבין סעיף 89 לפקודת הנזיקין, יפים דברי בית המשפט העליון בע”א 7707/01 עליזה צורף נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית (לא פורסם) [פורסם בנבו]:

“סעיף 89(2) סיפא לפקודה קובע מגבלה, לפיה בחלוף עשר שנים מיום קרות הנזק מתיישנת התביעה, וזאת אף אם טרם עברו שבע שנים מיום שנודע לתובע על דבר הנזק. מטבע הדברים, התרחשות הנזק קודמת לגילויו של הנזק, או לכל המאוחר מתרחשת בו זמנית עם גילויו. ניתן למצות את האמור בסעיף 89(2) בשני כללים:

– כאשר הנזק מתגלה על ידי התובע עד שלוש שנים לאחר התרחשותו, המועד האחרון להגשת התביעה הוא שבע שנים מיום הגילוי.

– כאשר הנזק מתגלה על ידי התובע למעלה משלוש שנים לאחר התרחשותו, המועד האחרון להגשת התביעה הוא עשר שנים מיום התרחשות הנזק”.

התיישנות שלא מדעת

15. עילת תביעה לפי סעיף 8 לחוק ההתיישנות תקום, מקום בו הניזוק אינו מודע לאפשרות קיומו של קשר סיבתי-רפואי בין נזקו לבין מקור הנזק הנטען. במקרה זה, תקופת ההתיישנות, בת שבע שנים, תמנה מהמועד בו קמה מודעות לאפשרות קיומו של הקשר סיבתי-רפואי.

נקבע כי מועד גילוי הקשר הסיבתי לעניין תחילת תקופת ההתיישנות הוא המועד שבו נתגלה לניזוק “קצה חוט” הקושר, מבחינה מדעית-רפואית, בין המעשה המיוחס למזיק לבין הנזק (ע”א 4114/96 אבידור המאירי נ’ הכשרת היישוב חברה לביטוח בע”מ, פ”ד נב (1) 857; ע”א 7701/01 עליזה צורף נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, [פורסם בנבו], 1733).

בהתייחסו לסבירות הגילוי קבע ביהמ”ש:

“סעיף 8 לחוק מתנה את השעיית מירוץ ההתיישנות בכך ש”נעלמו מן התובע העובדות המהוות את עילת התובענה, מסיבות שלא היו תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא יכול היה למנוע אותן”.

לענין זה “סבירות הגילוי תלויה במושא הגילוי, במידה שכבר הצטבר אצל התובע (בכוח או בפועל), בגודל הנזק ובסיכויי מניעתו ובסיכוי ההצלחה של תביעה פוטנציאלית” (פרופ’ י’ גלעד במאמרו “התיישנות בנזיקין – הצעה לשינוי החוק”, שם, בעמ’ 128) (בע”א 4114/96).

עוד נקבע:

“נוסף על אי הידיעה בפועל, אין לשכוח כי סעיף 8 לחוק ההתיישנות מתנה את השעיית מירוץ ההתיישנות גם בכך שלא היתה בידי התובע אף מודעות בכוח בדבר אותן עובדות שנעלמו מידיעתו. על מנת לקבוע אם אי הידיעה נבעה מסיבות שאינן תלויות בתובע, או שמא תרמה לכך התנהגות בלתי סבירה מצידו, עלינו להתחשב במגוון גורמים כגון מושא הגילוי, המידע שכבר הצטבר אצל התובע, גודל הנזק וסיכויי מניעתו, וכן סיכויי ההצלחה של תביעה פוטנציאלית” (ע”א 7701/01 הנ”ל).

נטל ההוכחה לקיומו של החריג המאריך את תקופת ההתיישנות מוטל על הטוען לתחולת החריג על עניינו (ע”א 34/88 רייס נ’ חנה אברמן, פ”ד מד (1) 278, 283 (פורסם בנבו); ע”א 1254/99 המאירי נ’ הכשרת הישוב, פ”ד נד (2) 535).

ברע”א 901/07 אודית כהן ואח’ נ’ עדנה גיא- ליפל ואח’ , טרם פורסם [פורסם בנבו] ( להלן: “פרשת אודית”) . מבהיר בית המשפט כדלקמן:

“מרוץ ההתיישנות מתחיל כאשר עילתו של התובע מתגבשת לכדי עילה קונקרטית, שמכוחה יוכל התובע, הלכה למעשה, לפנות לבית המשפט ולהגיש את תביעתו ( ע”א 217/86 שכטר נ’ אבמץ בע”מ, פ”ד מד(2) 846) עילת התביעה נולדה במועד שבו מתגבשות העובדות המהותיות המזכות את התובע בקיום החיוב כלפיו על ידי הנתבע, היינו, תקופת ההתיישנות מתחילה לרוץ ביום שבו אילו היה מגיש התובע את תביעתו לבית המשפט והיה מוכיח את כל העובדות המהותיות היה זוכה בפסק דין…”

ודוק: בית המשפט העליון לא שינה את ההלכה בשאלת קביעת תחילת מרוץ ההתיישנות, אולם ללא ספק החמיר משהו עם התובעים, בהכריחו אותם לפעול במרץ וללא ליאות לגילוי העובדות המהוות רשלנות, ובהפחיתו את מידת הסלחנות שנהגו בתי המשפט עד כה עם תובעים שהגישו את תביעותיהם באיחור.

בפרשת אודית חוזר בית המשפט על ההלכות הקיימות בנשוא חישוב תחילת מירוץ ההתיישנות, בהבהירו:

” די איפה בקצה חוט ואין צורך בידיעה מלאה בדבר קיומו של קשר סיבתי. כל שנדרש קיומה של אפשרות לקשר סיבתי בין מעשי הנתבע או מחדליו לבין נזקו של התובע (ראו: פרשת צורף פסקה 11), די כי יתגלה קצה חוט או בסיס לסברה הקושרת בין הנזק למעשה או לסברה הקושרת בין הנזק למעשה או למחדל של הנתבע…)”.

בית המשפט ממשיך ודן בטיבו של “קצה החוט” הנדרש, ודן בשאלה האם די בקיומו של חשד לביסוס עילת תביעה כנגד נתבע, והוא משיב על כך:

“האם חשד מהווה ידיעה, כאשר , למשל, ניזוק חושד בקיומו של קשר סיבתי בין הנזק שנגרם לו לבין חשיפתו לחומר מסוים אך אין בידו ראיה לכך… על פי המבחן המקובל של “קצה חוט” די בחשד לקשר סיבתי. נדרשת “ידיעה שאיננה משוללת הגיון פנימי, ושיש לה אחיזה מינימאלית במציאות’…. לא נדרש כי בידי התובע יהיו פרטים מלאים אודות הקשר הסיבתי ומספיק חשד אודות קשר סיבתי אפשרי”

קרי: אין הכוונה בשום פנים ואופן להגיגי נפש בגדרם “חושד” מאן דהו בקיומו של קשר סיבתי במהלך מתן הטיפול הרפואי. החשד חייב להיות מבוסס על ראיה פוזיטיבית כלשהי, ולו קלושה, אשר ממנה ניתן יהיה להסיק, ולו באופן ראשוני קיומה של רשלנות.

הקשר הסיבתי

16. הולדת עילת התביעה מתרחשת עם היווצר הקשר הסיבתי בין הסיבה הרפואית-משפטית להיווצרות המעשה או המחדל לבין גרימת הנזק שהתרחש, ובענין זה יפים דברי בית המשפט בע”א 1254/99 אבידור המאירי נ’ הכשרת הישוב חברה לביטוח בע”מ, פ”ד נד (2) 535:

“יסוד הזיקה הסיבתית שונה מיתר יסודות העוולה, בכך שהוא נעדר ביטוי פיזי-מוחשי. הקשר הסיבתי הוא תוצאה של תהליך, הכולל בין היתר, הבחנה, בירור והערכת נתונים רפואיים-מדעיים. המבחן לגילוי יסוד הזיקה הסיבתית הוא גילוי בסיס לסברה הקושרת בין הנזק לבין האירוע. ככל שמדובר בנזק גוף שאינו מתגלה מיד לאחר המעשה או המחדל, מתבטא גילוי הזיקה הסיבתית בגילוי רפואי-מדעי לקשר שבין הנזק הגופני לבין המעשה או המחדל. יש שאיבחון המחלה גם מגלה את הזיקה הסיבתית, אם כי אבחון המחלה אינו תנאי הכרחי או מספיק לגילוי הזיקה הסיבתית. יתכנו מקרים בהם ישנה אבחנה של המחלה, אולם טרם קבע המדע קשר בין הנזק ובין המעשה או המחדל של המזיק, וקיימות דעות מדעיות שונות בנושא. אולם, לא זה המקרה שלפנינו, בו קישר המערער עצמו בין איבחון המחלה לגילוי הקשר הסיבתי. סבורני, כי כשם שניצני נזק מספקים על-פי ההלכה את הדרישה לגילוי יסוד “הנזק”, ובלבד שאינם בבחינת מה בכך, כך די לענין הזיקה הסיבתית כי נתגלה לתובע “קצה חוט” הקושר מבחינה מדעית-רפואית בין המעשה או המחדל של המזיק לבין הנזק המאוחר. את אמת המידה בקביעת דרגת הוודאות המספקת לצורך הגשת תביעה (שהרי משעה סעיף 8 לחוק את מירוץ ההתיישנות עד ליום “שבו נודעו לתובע” העובדות המקימות את עילת התביעה), יש לגזור מדרגת הוודאות המספיקה להוכחת התביעה.

ומאחר ודרגת הוודאות להכרעה בתביעה עומדת על הטיית מאזן ההסתברויות, לא חייבת להיות דרגת הוודאות להגשת התובענה גבוהה מזו, כי אם נמוכה ממנה. מכאן, שאת הדיבור “נודעו לתובע” יש לפרש כידיעה שאיננה משוללת הגיון פנימי, ושיש לה אחיזה מינימלית במציאות”.

היחס בין תביעת עזבון לתביעת תלויים

17. סעיף 19 לפקודת הנזיקין קובע מהו מעמדו של עזבון, ולפיו, כל עילות התביעה שעמדו למנוח לפני מותו, יוסיפו לעמוד לטובת עזבונו. לפיכך, היה וייקבע כי תביעת המנוח התיישנה, או כי לא הייתה בידו עילת תביעה עובר למותו , כי אז אין מנוס מהמסקנה, כי עילת התביעה של העזבון התיישנה, או שאין בנמצא עילת תביעה לעזבון. וזהו לשונו:

“19. (א) נפטר אדם – כל עילות תביעה בשל עוולה שהיו עומדות לנפטר או נגדו, יוסיפו לעמוד בעינן, בכפוף להוראות סעיף זה, לטובת עזבונו או נגד עזבונו, הכל לפי הענין.

(ב) היתה עילת תובענה מוסיפה לעמוד כאמור לטובת עזבונו של נפטר, והמעשה או המחדל היוצר את העילה גרם למותו, יהיו הפיצויים שניתן להיפרע לטובת העזבון מחושבים בלי שים לב להפסד או לריווח שנגרם לעזבון עקב המוות, אבל ניתן לכלול בהם סכום להוצאות קבורה.

(ג) …

(ד) הזכויות הנתונות לפי פקודה זו לעזבון של נפטר באות להוסיף על הזכויות הנתונות לתלויים בנפטר לפי פקודה זו או כל חיקוק אחר ולא לגרוע מהן”.

באשר לתביעת התלויים – זו מעוגנת בסעיף 78 לפקודת הנזיקין, אשר קובע את זכותם להיפרע מהמזיק בגין נזקיהם, עקב מוות הניזוק. וזוהי לשון הוראת הסעיף:

“78. גרמה עוולה למותו של אדם, והיה אותו אדם, אילולא מת, זכאי אותה שעה לפיצויים לפי פקודה זו בעד חבלת גוף שגרמה לו העוולה – יהיו בן זוגו, הורו וילדו זכאים לפיצויים מן האדם האחראי לעוולה”.

הוראת סעיף זו, להבדיל (!) מהוראת סעיף 19 לפקודה, כפי שהובאה לעיל, קובעת עילת תביעה עצמאית ונפרדת לפיצוי התלויים – הם בן-זוגו, הורו וילדו של הניזוק המנוח. עילה זו אינה כפופה לאותו מרוץ התיישנות כמו תביעתו של המנוח, ושל העיזבון שבא בנעליו, אלא מתחילה להימנות ביום בו נפטר הניזוק ומתייחסת להפסד הממון שנגרם לתלויים בעקבות מות הנפגע. זאת ניתן ללמוד מהוראתו של סעיף 80 לפקודת הנזיקין, וזהו לשונו:

“בתובענה לפי סעיף 78 יש למסור פרטים בדבר האנשים שלטובתם היא מוגשת ובדבר הפסד הממון שסבל כל אחד מהם עקב מות הנפגע, והפיצויים יינתנו בעד הפסד הממון שסבלו למעשה, או עתידיים לסבול אותו למעשה, ובכלל זה הוצאות שהוציאו לקבורתו; לאחר שינוכו מסכום הפיצויים הוצאות משפט שלא נגבו מהנתבע, יקבע בית המשפט בשעת שפיטה, את חלקו של כל אחד מן הזכאים בסכום הנותר”.

יפים לעניין זה דבריו של המלומד ד’ קציר בספרו כדלקמן:

“העזבון זכאי לפיצויים שהיו מגיעים למנוח, אילו היה הוא מגיש את תביעתו. הפיצויים לתלויים נפסקים להם בגין מות מפרנסם. אין לראות מדוע ייגרע חלקו של העזבון בשל פיצוי הנפסק ליורשים – באופן אישי – בגין הנזק שנגרם להם. יתרון ליורשים אינו יתרון לעזבון; יורשים הנוטלים חלק בעזבון מקבלים על ידי כך טובת הנאה, אך אין היפוכו של דבר נכון, לפי שאין העזבון “מתעשר” על ידי יתרון שצמח ליורשים (ד’ קציר, פיצויים בשל נזק גוף 1259 (מהדורה חמישית, כרך ב’, תשס”ג).

כך גם ניתן ללמוד מדבריו של הנשיא (דאז) א’ ברק:

“… בשל ביצוע מעשה הנזיקין נתגבשה בידי התלויים, עם מותו של הניזוק, זכות ישירה ועצמאית כלפי המזיק לפיצויים בגין הנזקים, שנגרמו להם באבן “התלות”, ושוב אין המנוח עובר למותו צריך לשאת בהוצאה. “הטבה” זו, לה זכה המנוח עובר למותו, צריך לקחתה בחשבון במסגרת הערכת הפיצויים” (ר: 297/81 גבריאל נ’ גבריאל, פ”ד לו(4) 533, 522).

כך גם, בע”א 506/82 זונטג נ’ עזבון מנדלסון, פד”י מ(3) 113, נקבע, כי זכות התלויים לפיצויים, מכח סעיף 78 לפקודה, איננה מושפעת מהעובדה שהמנוח עצמו היה מנוע מלהגיש תביעה בשל התיישנות. זכות התלויים הינה זכות עצמאית.

ומשם לכאן

18. אי המצאת חוות דעת עם הגשת התביעה – תקנה 127 לתקנות מחייבת בעל דין לצרף לכתב התביעה חוות דעת רפואית להוכחת עניינים שברפואה. בתביעות שעילתן רשלנות רפואית, או שמבוססות על עניינים שברפואה, מקימה חוות הדעת המצורפת את עילת התביעה.

חוות הדעת הרפואית המוגשת ביחד עם התובענה מבססת את עילת התביעה ומשמשת כעין “מסננת” ראשונית ותפקידה, בין היתר, למנוע הגשת תביעות סרק בלתי מבוססות.

בעניין אשר בפני הוגשה התובענה ללא חוות דעת, שצורפה כאמור מספר חודשים לאחר הגשת התביעה, משכך ספק אם במועד הגשתה ניתן היה לומר בבטחון, כי מדובר בתביעה בעלת עילת תביעה מובהקת. משכך, באם הגיבו הנתבעים לבקשות להמצאת צווים שהוגשו על ידי התובעים, ונמנעו מלהעלות בתגובותיהם את טענת ההתיישנות, לא אירע נזק כלשהו למי מן הצדדים, שכן בהיעדר חוות דעת, ספק אם הייתה בפני תביעה המצריכה תגובה, ו/או התייחסות יסודית.

לא זו אף זו. התובעים פרטו בתביעתם את עילת התביעה, שעניינה החמצת הממצא החולני בבדיקת הממוגרפיה שנערכה למנוחה בשנת 1998.

בשורה של פסקי דין נקבע:

” חוות דעת רפואית אינה מגדירה את עילת התביעה, אלא מיועדת לתמוך בה מבחינה ראייתית. על כן, הוספה של חוות דעת רפואית בעניין שנכללה לגביו התייחסות בכתב התביעה אינה יוצרת עילה חדשה (עניין התעשייה הצבאית, פיסקה 5)…”. (רע”א 1527/09 מדינת ישראל – משרד הבטחון ואח’ נ’ אחמד אבו עודה) [פורסם בנבו] .

(וכן ראו: ע”א 728/79 קירור אגודה שיתופית חקלאית מרכזית למשקי עמק חפר בע”מ נ’ זייד, פ”ד לד (4) 126; רע”א 4046/09 התעשיה הצבאית לישראל בע”מ נ’ מונסונגו, פורסם בנבו).

כאמור, מבדיקת כתב התביעה עולה, כי עילת התביעה פורטה בו, ואין בצירוף חוות הדעת האמורה במועד בו צורפה משום העלאת עילת תביעה נוספת, ו/או חדשה שלא נכללה בכתב התביעה, ועל כן אין בצירוף חוות הדעת באיחור ולאחר הגשת כתב התביעה כדי לפסול את הגשתה, או לאיין את כתב התביעה.

זה המקום להבהיר ולהדגיש, כי אין מקום להגיש כתב תביעה ללא צירוף חוות דעת רפואית, מקום בו נדרש צירופה, והעובדה שבפועל יש הנוהגים כך, מעוררת מורת רוח רבה, וגוררת הגשת בקשות, תגובות והחלטות, והכל על חשבון זמנו היקר של בית המשפט, ומן הראוי שלא לנהוג כך.

זאת ועוד. אין חולק, כי על פי ההלכה הנוהגת יש להעלות את טענת ההתיישנות בהזדמנות הראשונה, אלא שאינני משוכנעת שתגובתו של נתבע לבקשה להמצאת צווים הינה “ההזדמנות הראשונה” שבה עליו להעלות את טוענת ההתיישנות, שכן ברי, שבשלב זה טרם נבדקו עובדות התביעה על ידי הנתבע, והוא אינו יכול לדעת האם מדובר בתובענה שהוגשה בתום תקופת ההתיישנות, אם לאו.

כל קביעה אחרת תביא למצב בו יעלו הנתבעים טענת התיישנות בלתי מבוססת, כדי שלא להחמיץ את “ההזדמנות בראשונה” להעלותה, דבר שיגרור דיוני סרק, ויסרבל את הדיון ללא כל צורך.

משכך הנני בדעה, כי “ההזדמנות הראשונה” בה מצופה מנתבע להעלות טענת התיישנות היא עם הגשת כתב ההגנה – או לפני כן בנסיבות העניין הספציפי – שאז סביר להניח, כי הנתבע ערך בדיקות ראשוניות של הטענות הכלולות בכתב התביעה שהוגש כנגדו, והוא יכול להעריך האם יש מקום להעלות טענת התיישנות, אם לאו.

למעלה מן הצורך אציין, כי במקרה אשר בפני, חוות הדעת שהוגשה על ידי התובעים בסופו של דבר, הינה חוות דעת של כירורג, היוצאת מתוך הנחה, שאיבחון מחלתה של המנוחה הוחמץ בבדיקת הממוגרפיה שנערכה לה בשנת 1998, ולמעשה אין בפני חוות דעת רפואית מטעם רדיולוג המאשרת הנחה זו. אלא מאי? דומני , כי לצורך הגשת התביעה, די בהערת הרופאה המפענחת אשר ציינה במסגרת הפענוח של בדיקת הממוגרפיה משנת 1999, כי הממצא הממאיר כבר היה בנמצא בשנת 1998.

אמירה זו של הרופאה ניתנת כמובן לסתירה, אלא שדי לתובעים לצרף אמירה זו כבסיס לתביעתם, ואין עליהם להמציא חוות דעת המאשרת עובדה זו.

באם סבור מי מהנתבעים, כי עובדה זו איננה נכונה, יתכבד וימציא חוות דעת סותרת, וכל זמן שלא תומצא חוות דעת כזו, רשאים התובעים לצאת מתוך הנחה, כי עובדת החמצת הגידול הסרטני בשדה של המנוחה בשנת 1998 הינו ראיה העולה מהתיעוד הרפואי של הנתבעים עצמם, בבחינת הודאת בעל דין, שאיננה מצריכה הגשת חוות דעת נוספת של רדיולוג.

נוכח האמור, אינני מוצאת כל פסול באי המצאת חוות דעת בתחום הרדיולוגי.

תביעת העזבון

19. דומני, כי אין מנוס מהמסקנה שתביעת העזבון התיישנה.

אין חולק, כי נזקה של התובעת התגלה, לכל המאוחר במועד גילוי מחלתה בתאריך 30/9/99. משכך המחלוקת הינה בהתייחס למועד גילוי העובדות המהוות את עילת התביעה של העזבון, וביתר דיוק – האם התקיימו התנאים הנדרשים לכלל הגילוי המאוחר המצדיקים את השעיית מירוץ ההתיישנות בהתאם לסעיף 8 לחוק ההתיישנות.

בית המשפט דן בשאלה האם ניתן להחיל את סעיף 8 לחוק ההתיישנות גם על רכיב ההתרשלות, ונקבע:

“דומה, כי עלול לעלות קושי, במקרים מסויימים להגדיר את הגבול בין אותם מקרים בהם מדובר אכן בגילוי מאוחר של רכיב ההתרשלות ובין המקרים בהם מדובר אך בגילוי כי קיימת הזכות המשפטית, אשר אינו מצדיק על פי ההלכה הקיימת את השעיית ההתיישנות (ראו: ע”א 531/89 להבי נ’ הועדה המחוזית לתכנון ולבניה, פ”ד מו (4) 719). אין בכך לדעתי בכדי להכריע את הכף. אמנם חששזה מצדיק יתר זהירות בבחינת המקרה הקונקרטי המצוי לפנינו, אולם לא שוכנעתי כי כה רב הוא, עד כי עלינו לשלול לחלוטין את האפשרות שמוצדקת השעיית מירוץ ההתיישנות, אף במקרה בו העובדה שנעלמה מעיני התובע היא התרשלות המעוול. כך למשל, משנתגלה מסמך לאחר חלוף תקופת ההתיישנות, ובמסמך זה נחשפת לראשונה וללא שהיו לה ראיות קודמות, התרשלותו של המעוול, דומה כי לא ניתן להשלים עם כך שתיחסם התביעה מפאת התיישנות בלבד.” (ע”א 2387/06 פלונית נ’ טבע פרמצבטיות בע”מ, פורסם בנבו).

משנקבע בפסיקה, כי ניתן להחיל את סעיף 8 לחוק ההתיישנות אף על רכיב ההתרשלות, נשאלת השאלה מהו הרף אליו יצטרך התובע הספציפי להגיע על מנת שיהנה מהשעיית תקופת ההתיישנות בהתאם לסעיף 8 לחוק ההתיישנות.

מלשונו הברורה של הסעיף, כמו גם מהגדרת תכליתו עולה, כי אין די בכך שהתובע יוכיח שלא ידע בפועל על קיומה של הרשלנות נשוא התובענה, אלא עליו להוכיח, כי “אף הזהירות סבירה לא יכול היה לגלותה”. ודוק: בפרשת אודית חזר בית המשפט העליון על ההלכה הנוהגת, לפיה “די איפה בקצה חוט ואין צורך בידיעה מלאה בדבר קיומו של קשר סיבתי”.

אם נשליך את האמור על המקרה אשר בפני, נמצא כי תביעת העזבון התיישנה. במה דברים אמורים? אין חולק, כי למנוחה נודע על מחלתה לכל המאוחר ביום 30/9/99, עת פוענחו ממצאי בדיקת הממוגרפיה. אין גם חולק, כי בפענוח זה נרשם שהממצא החולני היה קיים כבר שנה קודם לכן, וכי ניתן היה לראותו בממצאי בדיקת הממוגרפיה שביצעה המנוחה בשנת 1998. מכאן ברור, כי הרישום בהתייחס לקיומו של הממצא בשנת 1998 היה ללא ספק בידיעתה של המנוחה.

ב”כ התובעים מפנה בתגובתו את בית המשפט לתצהיר שהוגש על ידי האלמן – התובע 1, אשר הצהיר, כי הוא לא ידע על הרישום המצוי בפענוח ממצאי הבדיקה משנת 1999, ואשר ממנו עולה, כי הממצא כבר ניתן היה לצפיה בממצאי בדיקה משנה קודמת, וכי רישום זה נחשף לעיני בני המשפחה לראשונה במהלך איסוף החומר הרפואי לצורך ביסוס חשד בדבר מתן טיפול לקוי למנוחה. אלא מאי? מעיון בתצהיר התובע ניתן ללמוד, כי הוא עצמו לא ידע על הרישום האמור, אולם בהגינותו הוא נמנע מלציין, כי המנוחה לא ידעה על קיומו של הרישום האמור, והיות שהמנוחה היא זו שהייתה מן הסתם בקשר רציף עם הרופאים וקיבלה מהם את התיעוד הרלבנטי לגבי מחלתה, הרי יהיה זה בלתי סביר להסיק שהיא לא ידעה על הרישום האמור, ונראה, כי משיקוליה היא, היא בחרה שלא לשתף את בני משפחתה באינפורמציה זו.

מסקנה זו אף מקבלת חיזוק מתוכנו של סעיף 14 לכתב התביעה, ממנו עולה, כי רק בשלב איסוף החומר לצורך בדיקת קיומה של רשלנות רפואית, התגלה לתובע 1 לראשונה, כי המנוחה ביצעה בדיקת ממוגרפיה גם בשנת 1998, עובדה אשר לא הייתה ידועה לו עד למועד זה.

המסקנה מהאמור הינה, כי המנוחה לא שיתפה את בני משפחתה במצבה הרפואי, ו/או בבדיקות שערכה, ומשכך לא היו התובע 1 ובני המשפחה האחרים מעורים לפרטי פרטים בבדיקות שערכה המנוחה, וממילא לא היו מודעים לתוצאותיהן של אותן בדיקות, למרות שאין כל ספק שלא הייתה כל מניעה לקבל אינפורמציה זאת בזמן אמת, אלא אם המנוחה התנגדה לשתף את בני משפחתה, דבר שאף לא נטען.

20. הנטל להוכיח, כי העזבון לא ידע על הימצאותו של הממצא החולני בממצאי בדיקת הממוגרפיה משנת 1998 ואף בזהירות סבירה לא יכול היה לדעת זאת מוטל על העזבון, אלא שהעובדות כולן מצביעות על כך שהמנוחה ידעה גם ידעה על ממצאי בדיקת הממוגרפיה משנת 1999, ומשכך כאמור, משהוגשה התביעה למעלה משבע שנים לאחר מות המנוחה, הרי שאין כל ספק כי תביעת העזבון התיישנה.

תביעת המיטיבים

21. התובעים מבססים את עילת תביעתם כמיטיבים על סע’ 2 לחוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף), התשכ”ד-1964 (להלן: “חוק להטבת נזקי גוף”), ועותרים לשיפוי בגין “העזרה שהושיטו התובעים למנוחה מאז פרוץ המחלה ועד פטירתה”.

תביעה זו של המיטיבים מוטב היה לו לא הייתה מוגשת משהוגשה, שכן אין בה כל ממש.

במה דברים אמורים? איש מהתובעים אינו זוקף את עצם הופעת מחלתה הקטלנית של המנוחה לחובת מי מהנתבעים, כלומר אין חולק שאין כל קשר סיבתי בין עצם הופעת המחלה לבין התנהלותם של מי מהנתבעים.

טענת הנתבעים הינה לגבי עיכוב באיבחון מחלתה של המנוחה, דבר שגרם לכך ש”תוחלת החיים פחתה” סעיף “סיכום” לחוות הדעת של דר’ שינבאום).

האם טוענים המיטיבים, כי אם לא הייתה פוחתת תוחלת חייה של המנוחה כתוצאה מהאיחור באיבחון, הם לא היו מיטיבים את נזקיה? היו נמנעים מלסעוד אותה? לא היו מושיטים לה עזרה?

ברור שאין זו טענתם של המיטיבים, ומשכך לא ברורה מה עילת התביעה שלהם.

באופן אבסורדי ניתן לטעון, כי דוקא בשל האיחור הלכאורי באיבחון וקיצור תוחלת חייה הלכאורי של המנוחה עקב כך, קוצרה למעשה התקופה בה נאלצו בני משפחת המנוחה לסעוד אותה. מכל מקום ברור, כי העזרה שהושיטו בני משפחת המנוחה למנוחה נבעה מעצם היזקקותה לעזרה זו בשל המחלה הקשה בה לקתה, ו/או בשל אהבתם אליה, ממש כפי שנהוג בכל משפחה נורמטיבית, וזאת ללא כל קשר לשאלת רשלנותם של מי מהנתבעים, ככל שקיימת, ומשכך אין מנוס מדחיית תביעת המיטיבים שהינה משוללת עילה.

תביעת התלוי – האלמן

22. תביעת התלוי לא התיישנה, אולם אין ספק שהוגשה בשיהוי ניכר ביותר, יומיים טרם סיום תקופת ההתיישנות.

ההסבר שניתן בכתב התביעה להגשת התובענה בשיהוי כה ניכר – לאו הסבר הוא, מה עוד שהתלוי הדגיש בכתב התביעה, כי מאז מות רעייתו ניקר בו החשד ששינוי הרכב הטיפול הכימותרפי לא היה יעיל, ולא סייע למנוחה להתגבר על מחלתה.

אם כך – לא ברור מדוע לא בדק התלוי את חשדותיו במשך שבע השנים שחלפו מאז פטירת רעייתו, ומדוע עשה כן רק סמוך מאד לתום תקופת ההתיישנות??

מעבר לצורך אציין, כי חשדו של התלוי בדבר הקשר הסיבתי בין שינו הרכב הטיפול הכימותרפי לבין פטירת אשתו, לא אומת, והתלוי מודה בכך בפה מלא, והיא אף אינה מהווה חלק מעילות התביעה כפי שהוגשה.

נוכח האמור, יש להותיר את תביעת התלוי על כנה.

23. סוף דבר הנני קובעת כדלקמן:

א. תביעת העזבון נדחית בזאת מחמת התיישנות.

ב. תביעת המיטיבים נמחקת בזאת בשל חוסר עילה.

ג. תביעת התלוי תיוותר על כנה.

ניתנה היום, ב’ תמוז תשע”א, 04 יולי 2011, בהעדר הצדדים.

תביעת רשלנות רפואית על אי אבחון מומים בהריון / בבדיקות אולטרסאונד

להלן פסק דין חדש בנושא אבחון מומים אורטופדיים בהריון. בית משפט למעשה דחה את התביעה למרות שהייתה רשלנות רפואית של קופת חולים כללית, בשל העובדה כי הוכח שגם אם היתה מופנית האמא לבדיקות הריון הנדרשות, היא לא היתה מבצעת אותן. 

לשאלות בנושא פסק הדין ניתן ליצור קשר עם עורך דין רשלנות רפואית ענת מולסון שפרטיה משמאל

בית המשפט המחוזי בירושלים

ת”א 3130-09 א’ ק’ ו’ נ’ שירותי בריאות כללית

בפני כב’ השופט יוסף שפירא

התובעת א’ ק’ ו’

נגד

הנתבעת שירותי בריאות כללית

פסק דין

האם התרשלו רופאי הנתבעת במעקב אחר הריונה של אם התובעת? האם היה על רופאי הנתבעת להפנות את אם התובעת לבדיקות שאינן כלולות בסל הבריאות? מהו המשקל שיש ליתן לשיוכה המגזרי של התובעת לצורך הכרעה בשאלת כוונותיהם ושיקוליהם של הוריה? מהם נתוני העזר על פיהם תוכרע “השאלה ההיפותטית” כיצד היו פועלים הורי התובעת לו היו מודעים לנכותה? אלו ועוד השאלות העומדות להכרעתי.

לפניי תביעת התובעת, אשר נולדה עם מומים אורטופדיים ניכרים, בעילה של הולדה בעוולה. התובעת טוענת כי אילו היה נודע להוריה בעת ההיריון שהיא עתידה לסבול ממומים אלו, היו הם מפסיקים את ההיריון ומונעים ממנה את הסבל שהינו מנת חלקה.

רקע עובדתי

1. התובעת, ילידת 1.1.2000, הינה בתם השנייה של הוריה, כאשר אחיה הבכור נולד ללא כל נכות. אחריה נולדו להוריה עוד שלושה ילדים, ילידי השנים 2004, 2007 ו- 2010, כאשר האח שנולד בשנת 2007 סובל אף הוא מפגיעה אורטופדית.

לפי עדות אמה של התובעת, היא טופלה במהלך הריונה נשוא הליך זה, אשר הוגדר כהריון רגיל, במרפאת הנתבעת ע”י ד”ר ענבתאווי.

בעניין זה יצויין שהנתבעת טענה כי אם התובעת טופלה על ידי ד”ר מוחדאתי, וניסתה לחזק טענה זו באמצעות עדותו של ד”ר ג’ועבה שטען כי הוא מזהה את כתב ידו של האחרון בגיליון הרפואי, אולם אם התובעת חזרה על בעדותה מספר פעמים על כך שטופלה אך ורק על ידי ד”ר ענבתאווי וכי רק בהיריון הראשון טופלה על ידי ד”ר מוחדאתי, וכן מעדותו של ד”ר ג’ועבה עולה דווקא כי כתב היד הינו של ד”ר ענבתאווי (פרו’, 5.9.2010, 20).

התובעת נולדה בבית החולים של הסהר האדום בירושלים, ובמסמכי השחרור לא צויינו ממצאים חריגים בתחום האורטופדיה.

במהלך חייה עברה התובעת מספר ניתוחים לשיפור הנכויות מהן היא סובלת, אשר הצליחו להקל על סבלה.

טענות התובעת

2. התובעת טוענת שרופאי אם הנתבעת התרשלו בעת מעקב ההיריון ולא שלחו אותה לבדיקות הנדרשות ואף לא הגדירו את ההיריון כהריון בסיכון, כפי שהיה נדרש לאור העובדה שהורי התובעת הינם בני דודים. לאור כך, לא אובחנו המומים מהם היא סובלת, אשר ניתן היה לאבחנם, ולא ניתנה להוריה האפשרות להחליט על סיום ההיריון.

לפיכך, התובעת טוענת כי על הנתבעת לפצותה בגין הנזק שנגרם לה כתוצאה ממחדלי רופאי הנתבעת, דהיינו בגין הנכות הקשה איתה נולדה ואיתה היא מתמודדת יום יום ועתידה להמשיך ולהתמודד עימה עד תום חייה.

התובעת טוענת כי יש להעדיף את עמדתם של השופט (כתוארו אז) א’ ברק והשופט ש’ לוין בפסק הדין בעניין זייצוב (ע”א 518/82 ד”ר רינה זייצוב נ’ שאול כץ, פ”ד מ(2) 85 (1986)), אשר סברו כי הניזוק בעילה של הולדה בעוולה זכאי לפיצוי בהתאם לשיעור נכותו, אף אם הינה מינורית.

טענות הנתבעת

3. הנתבעת טוענת כי יש לדחות את התביעה כליל.

לדבריה הוכח שהתובעת לא עומדת בשום תנאי מתנאי הקשר הסיבתי בעילת ההולדה בעוולה: התובעת כלל לא היתה מבצעת את הבדיקות אליהן היתה נשלחת, גם לו היתה התובעת מבצעת בדיקות אלו הרי שהמומים מהם היא סובלת לא היו מתגלים בבדיקות, ולבסוף – גם אם היו המומים מתגלים בבדיקות הרי שהורי התובעת לא היו מפסיקים את ההיריון.

מבחינה משפטית סוברת הנתבעת שיש להעדיף דווקא את עמדתם של כב’ המשנה לנשיא, השופטת מ’ בן פורת והשופט ד’ לוין, שקבעו כי יש להכיר בעילה של הולדה בעוולה רק כאשר ניתן לומר ש”טוב מותי מחיי”. במקרה דנן ברי שנכותה של התובעת אינה מקימה עילה זו.

דיון

4. ככל תביעה שעניינה רשלנות, חלה על התובע החובה להוכיח כדבעי את יסודות העוולה, דהיינו את קיומה של חובת הזהירות והפרתה, את קיומו של נזק ואת קיומו של הקשר הסיבתי בין המעשה הרשלני לבין קרות הנזק.

בתביעה בעילה של הולדה בעוולה הוכחת הקשר הסיבתי מורכבת ממספר נדבכים, ועל התובע להוכיח כי היה מממש את האפשרות לביצוע הבדיקות לו היתה ניתנת לו, עליו להוכיח כי הבדיקות, שאליהן הוא טוען שהיה על הרופא לשולחו, יכולות היו לאבחן את המומים שנגרמו לו, ולבסוף עליו להוכיח כי היה פועל להפסקת ההיריון הפגום.

על נדבכים אלו עמד כב’ השופט (כתוארו אז) א’ ריבלין בע”א 4960/04 ערן סידי נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ”ד ס(3) 590 (להלן: “פרשת סידי”), בקובעו:

“שאלה זו [שאלת הקשר הסיבתי – י.ש.], בנסיבות המקרה דנן, מורכבת משלוש שאלות משנה: האחת, אילו נמסר המידע להורים, האם הם היו פונים לשירותי הרפואה הפרטית ומבצעים סריקת מערכות מורחבת? שנית, בהנחה שהתשובה לשאלה הראשונה היא בחיוב – האם בדיקה זו הייתה מגלה את הפגם? ושלישית, בהנחה שגם התשובה לשאלה השנייה היא בחיוב – האם גילוי הפגם היה מביא לסיום ההיריון?” (שם, 606).

5. במקרה דנן הגיעו הצדדים להסכמה בדבר שיעור נכותה של התובעת, דהיינו נכות רפואית בשיעור 54%. כן אני סבור שהתובעת הרימה את הנטל להוכחת הטענה שהנתבעת הפרה את חובת הזהירות אותה חבה היא כלפי התובעת, ועל כך אעמוד להלן.

אולם, לאור פסק דינו של בית המשפט העליון בדנ”א 4693/05 בי”ח כרמל-חיפה נ’ עדן מלול (אתר נבו, 29.8.10), בו העמיד הלכה על מכונה בשאלת העמימות הסיבתית וקבע כי אין לפסוק פיצוי על פי הסתברות אלא אך במקרים חריגים (אשר המקרה דנן אינו נכנס תחת כנפיהם), אני סבור כי דין התביעה להידחות. אף אם אקבע שנטל השכנוע בשאלה האם היו הורי התובעת מבצעים את הבדיקות שאליהן היו אמורים רופאי הנתבעת להפנותם מוטל על כתפי הנתבעת, הרי שהנתבעת הרימה את הנטל להוכיח, על פי מאזן ההסתברויות, כי ההורים לא היו מבצעים את הבדיקות. לפיכך אין מנוס מלקבוע שנותק הקשר הסיבתי בין מחדלם של רופאי הנתבעת לבין נזקיה של התובעת. אפרט.

6. בהערת אגב אציין כי ביחס להלכת מלול נטען שעל אך שפורמלית נקבע שאין לקבל את כלל ההכרעה על פי הסתברות, מרבית שופטי ההרכב סוברים כי בנסיבות מיוחדות ניתן להכריע על סמך הסתברות, אולם ישנה מחלוקת בדבר היקפו של החריג (ראו: יונתן דיוויס, כיצד ניישם את הלכת הסיבתיות העמומה בתביעות רשלנות רפואית – בעקבות דנ”א 4696/05 בי”ח כרמל נ’ עדן מלול [פורסם בנבו] (29.8.10), רפואה ומשפט 43 (2011), 1).

מחדלי רופאי הנתבעת

7. מחדלי הנתבעת מוכחים אפילו מתוכן עדותו של המומחה מטעמה. המומחה מטעם הנתבעת, ד”ר גוסטבו מלינגר, אישר בעדותו כי היריון של בני זוג שהינם קרובי משפחה מהווה היריון בסיכון, וזאת על פי קביעות כבר משנות ה- 70 של המאה הקודמת לגבי מקרים דומים.

כך העיד:

“ש. בין היתר הגדרה של הריון בסיכון, מפנה לחוזר של מדאנס, קרבת משפחה מדרגה ראשונה בין בני הזוג, זה הריון בסיכון?

ת. זה לא קשור למדאנס, זה הרבה לפני זה, משנות ה- 70, זה נכון.

ש. הסיבה לכך שהריון בין בני זוג שיש ביניהם קרבת משפחה, כמו במקרה שלנו, בני דודים מדרגה ראשונה, שיש קשר גם בין ההורים שלהם, אח ואחות, היא שזה למעשה מכפיל עד כדי משלש סיכון במומים בהשוואה לאוכלוסיה רגילה.

ת. מגביר את הסיכון.” (פרו’, 7.10.10, 32).

הואיל והורי התובעת הינם בני זוג מוסלמים דתיים, סקטור בו נישואי קרובים הינם בגדר חזון נפרץ (כן ראו עדות ד”ר קלמן שהעיד שמדובר בתופעה שאינה מקובלת בחו”ל ולפיכך פחות מתועדת בספרות הרפואית – פרו’, 5.9.10, 24), היה על רופאי הנתבעת לבחון נתון זה במסגרת מעקב ההיריון, וייתכן שאף לפניו, והיעדר תיעוד על בדיקת סוגיה זו או הגדרתו של ההיריון כהיריון בסיכון מהווה מחדל.

8. בפסק הדין בע”א 7756/07 נמרוד גרסטל נ’ ד”ר עוזי דן (אתר נבו, 21.12.10) נקבע שהסיכון שהתממש לא היה צפוי וכי כל הסיכונים הצפויים טופלו כראוי. שם נשאלה השאלה “היריון בסיכון גבוה – סיכון ממה?” וזו היא השאלה שיש לבודקה עת נטענת הטענה שהיה על הרופא המטפל להגדיר את ההיריון כהיריון בסיכון. במקרה דנן כלל לא נבדקו הסיכונים האפשריים, כך שאין להחיל את הקביעות שם ביחס למקרה דנן.

9. התובעת טענה כי ככל שהיריון זה היה מוגדר כהיריון בסיכון, או אז היתה התובעת זכאית למימון בדיקת סקירת מערכות מוקדמת, וכך העיד המומחה מטעמה, ד”ר דן קלמן:

“ש. לגבי סקירה מוקדמת ומאוחרת בסל בריאות. השאלה רלוונטית לגבי מקרים רגילים של הריון רגיל. אבל אם זה היריון בסיכון מקבלים במסגרת הסל?

ת. אם ישנה המלצה חד משמעית ליעוץ גנטי אין בעיה לקבל חינם, גם את הסקירה המוקדמת והמורחבת בתנאי שיש הוראה.” (פרו’, 5.9.10, 27).

על אף שד”ר מלינגר שלל טענה זו, אין כל הכרח לקבוע מסקנות בסוגיה זו, לאור העובדה שגם אי הפניית ההורים לבדיקות פרטיות מהווה מחדל, כפי שיפורט להלן.

10. התובעת טענה כי גם אם לא היתה חובה לבצע בדיקות אלו בשנת 1999, הרי שמבחינת הפרקטיקה מרבית הרופאים נהגו כך. בסוגיה זו העיד המומחה מטעמה, ד”ר קלמן, כך:

“ש. תאשר שבשנת 99′ סקירת מערכות מורחבת לא היתה בסל הבריאות.

ת. לא היתה בסל הבריאות אבל היתה חלק מבדיקות השיגרה המקובלות.

ש. שאתה אומר שהבדיקה הזאת היתה חלק מהפרקטיקה המקובלת מהיכן אתה שואף נתונים אלה?

ת. מהיותי רופא באותה בדיקה [צ”ל: תקופה – י.ש.].

ש. אבל לא מספרות רפואית?

ת. אוקיי.

ש. אתה מכיר את המלצות האיגוד הישראלי לאולטרסאונד מיילדותי?

ת. כן.

ש. ששיקפו את הפרקטיקה המקובלת באותה עת בשנת 2000.

ת. שיקפו פחות ממה שהיה מקובל באותה תקופה.

ש. אתה חושב שההמלצות של האיגוד לאולט’ מיילדותי הן המלצות שרופא שפעל לפיהן מבחינתך הוא התרשל?

ת. לא אמרתי התרשל אלא עשה פחות מדי.

ש. לא נהג כראוי?

ת. אני לא משפטן תשאל אותי כרופא. לתפיסתי, אם לא עשית את המקובל באותה תקופה לא עשית מספיק.

ש. לפי הנחיות האיגוד לשנת 2000 אין חובה לבצע סקירת מערכות. מה אתה יודע על זה?

ת. אין הנחיה מדויקת ומפורטת לעשות סקירת מערכות אבל הקו שהוביל אז, הפרקטיקה המקובלת, היתה שעושים.” (פרו’, 5.9.10, 22).

11. לסוגיית משמעות הפער שבין נוהלי משרד הבריאות או המלצות רפואיות של גופים מוכרים, לבין הפרקטיקה הרפואית הנוהגת, התייחס כב’ השופט י’ עמית בשולי דבריו בע”א 10306/08 שמאלי עמיחי נ’ מור המכון למידע רפואי בע”מ (אתר נבו, 16.3.11), כדלקמן:

“ודוק: לא נעלם מעיני כי במסגרת עוולת הרשלנות בית המשפט הוא הקובע את סטנדרט הזהירות וההתנהגות, כך שפרקטיקה נוהגת אינה מהווה ‘חסינות’ מפני תביעת רשלנות. אלא שלא בנקל יכתיב בית המשפט או יעצב סטנדרטים אחרים מאלה שנקבעו על ידי משרד הבריאות או על ידי גופים וגורמים מקצועיים בתחום הרפואה.” (שם, פסקה 16).

בסוגיה זו העיר כב’ המשנה לנשיאה א’ ריבלין, בדבריו בשלהי פסק הדין, כך:

“כפי שציין חברי השופט י’ עמית – בית-המשפט הוא הקובע את רמת הזהירות הראויה ואין בהנחיות שקבע גוף מעורב או רלבנטי, כדי לשמש להכרעה – שאלת החובה המוטלת בעוולת הרשלנות ובשאלת הפרתה.”

12. במקרה דנן הוגש חוזר המנכ”ל משנת 1995 (אשר גם אם נכונה טענת התובעת כי לא ניתן לו תוקף, הרי שהוא מגלה את העמדה המקובלת באותה התקופה) וכן הוגשו המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה משנת 2000, ועל פי שניהם לא היתה חובה להפנות את הנשים ההרות לבצע בדיקת אולטרסאונד בזמן ההיריון.

בעניין זה יש לציין כי המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה שהוגשו לתיק בית המשפט מתייחסות להיריונות בסיכון נמוך (נייר עמדה מס’ 6), אולם במקרה דנן עצם הגדרתו של ההיריון רגיל ולא כהיריון בסיכון גבוה מהווה מחדל בפני עצמו, כאמור לעיל.

13. על אף האמור, סטנדרט הזהירות והיקפה של חובת הגילוי נקבעים על ידי בית המשפט, וכבר נקבע כי כאשר ישנה אפשרות לבצע בדיקות נוספות מחוץ למערכת הציבורית חובה על הרופא המטפל ליידע את המטופלת על אפשרויות אלו. אם כך נפסק ביחס להיריון רגיל, ברי כי כאשר ההיריון צריך להיות מוגדר כהיריון בסיכון, כאשר עיקר הסיכון בו הינו להיווצרות פגמים מולדים, כולל פגימות שלד, אזי חלה חובה זו במלוא עוזה.

ביחס לכך העיד ד”ר מלינגר במפורש כי על הרופא ליידע את המטופלת ביחס לקיומם של שירותים נוספים. אלו דבריו:

“ש. האם אתה מסכים איתי שסקירת מערכות מוקדמת היתה אמורה להיות בידיעתו של כל רופא שעוסק במיילדות ורפואת נשים כנושא שקיים שניתן לביצוע וחייב לספר למטופלות שלו על קיומו של שירות כזה?

ת. נכון.

ש. היית מעלה על דעתך רופא בקופת חולים בעת הרלוונטית, שעושה שני דברים: האחד – לא מספר למטופלות שלו שיש כזה דבר סקירה מוקדמת, ולא שולח את המטופלות שלו אפילו לאותה סקירת מערכות בשליש שני שניתנת על ידי הקופה כדבר שבשגרה?

ת. לא רק אז וגם היום אני יכול לתאר מצב כזה.

ש. כמצב חיובי או שלילי?

ת. זה המצב הקיים במדינה. שקשורה עם האוכלוסיות שאנו עובדים.

ש. האם זה הרצוי מבחינתך שכך רופא ינהג או שזה המצוי וצר שאתה לא יכול להלחם כנגד התופעה?

ת. יש ברפואה או היו ברפואה שתי גישות. האחת הפטרנליסטית והשניה הגישה שהלקוח אדון להחלטותיו. הגישות האלה הן עניין של גם של זמן וגם של גיאוגרפיה וגם דמוגרפיה. אני אישית שצריך להתמודד עם לקוח שצריך למסור לו בצורה מאוד לא טועה לגבי העובר, אני תמיד שואל אותו אתה רוצה שאתן לך את הגישה הליגאליסטית שיש להסביר את כל הדברים האפשריות כולל לנסוע לחו”ל או לדבר כמו הרופא של פעם ולהגיד לך מה אני באמת חושב.

ש. האם בעיניך זה מצב טוב שהרופא שותק, לא מדבר על סקירה מוקדמת ולא שולח לסקירה בשליש שני לסקירת מערכות, או שאתה אומר ככה צריך להיות.או שזה לא בסדר שזה ככה?

ת. זה מאד תלוי מול איזה פציינט אני עומד. אם אתה שואל אותי מה הייתי רוצה בשבילי. הייתי רוצה שאם אין ביכולתו לעשות את הבדיקות האלה אני לא צריך להגיד לו כל פעם לעשות מי שפיר כדי שיהיה כתוב בתיק ושלא יוכלו לתבוע אותי.

ש. כשאתה עובד אתה לא פועל בתוך חלל אלא לפי הנחיות מלמעלה? איך אתה נוהג?

ת. אני עובד בבי”ח וולפסון ויש לי קליניקה פרטית.

ש. בקליניקה הפרטית כשבאה אשה ובאה למעקב הריון, אומר לה לעשות סקירה מוקדמת או אפילו לא מאזכר את זה?

ת. היום אני מסביר ומתעד ואפילו מחתים על זה שהסברתי. על כל בדיקה הקיימת במערכת ושצריך ליידע אותה.” (פרו’, 7.10.10, 34).

14. מבחינה נורמטיבית כבר קבע בית המשפט שאל לו לרופא לנהוג על פי הגישה האדנותית, אלא חייב הוא להביא את מלוא הידע הרפואי העדכני בפני המטופל ולהותיר בידו את ההחלטה על גורלו. יפים לכך דברי בית המשפט בפרשת סידי הנ”ל, בציינו:

“הגישה האדנותית, הגורסת כי הרופא יוצא ידי חובתו כלפי המטופל לעניין מסירת מידע אם הוא נוהג על פי הפרקטיקה הרפואית המקובלת, נדחתה אפוא. אין ספק, להיבטים המקצועיים-רפואיים משקל רב בכגון דא. בידי הרופאים מונח הידע הנוגע לטיפולים השונים ולבדיקות האפשריות, והם גם מי שעומדים מול החולה הבודד, לעתים ברגעיו הקשים, ונדרשים להעביר לו את המידע ולקבל עמו יחדיו את ההחלטות הנדרשות. זוהי משימה קשה. היא מערבת שיקולים מקצועיים-רפואיים, שיקולים אנושיים ולא אחת גם שיקולים תקציביים-מינהלתיים. היא מחייבת מתן משקל למכלול האינטרסים הרלוונטיים, ובראש ובראשונה – לאינטרס של החולה ולזכויותיו, שהרי בסופו של יום הוא החש ונושא על גופו את תוצאות ההחלטה המתקבלת. על כן נקבע בפסיקתנו סטנדרט גילוי, המצוי גם בפסיקה אמריקנית והמקובל בקנדה ובאוסטרליה, המבוסס על צרכיו של המטופל הנדרש לגבש הסכמה לטיפול רפואי (פרשת ברמן נ’ מור).” (שם, 600).

עוד העיד ד”ר מלינגר כי בנסיבות המקרה דנן היה על הרופא המטפל להפנות את הורי התובעת לייעוץ גנטי, כך:

“ש. האם זה נכון גם שכאשר יש הריון של אשה שידוע שהיא נשואה עם קרוב משפחה מדרגה ראשונה מקובל כדבר שבשגרה לעשות יעוץ גנטי?

ת. מקובל עד מקובל מאד. חשוב להגיד שהיעוץ הגנטי במצבים כאלה הוא יעוץ לרוב פורמלי. כי הם לא יודעים מה לחפש אלא אם כן יש היסטוריה משפחתית.” (פרו’, 7.10.10, 34).

בעניין זה טען מומחה התובעת, ד”ר קלמן, באופן חד משמעי, כי בייעוץ גנטי היו בוחנים את היתכנות המום של רגל קלוטה, כדלקמן:

“ש. כשמפנים שני הורים שהם בני דודים ליעוץ גנטי, ואין שום מום ידוע ברקע המשפחתי אז זה כמו מחט בערימת שחת כדי למצוא את הבדיקה הרלוונטית, נכון.

ת. נכון.

ש. לא סביר שאם הם היו פונים ליעוץ היו עושים להם בדיקה דווקא לגילוי רגל קלוטה?

ת. ועוד איך כן. מאה אחוז שהיו בודקים.” (פרו’, 5.9.10, 25).

אני נותן אמון בדבריו אלו.

15. הנתבעת בחרה לסמוך את הגנתה על המסמכים הרפואיים ולא הביאה את הרופא המטפל לעדות. משאין כל תיעוד רפואי על הפנייה לבדיקות שניתן לבצען במסגרת הרפואה הפרטית והפנייה לייעוץ גנטי, והרופא אשר טיפל באם התובעת לא הובא לעדות, יש לקבוע כי התובעת לא הופנתה כלל לבדיקות אשר באמצעותן טוענת היא שהיתה אפשרות לאבחן את המומים מהם סובלת התובעת וכן כי לא הופנתה לייעוץ גנטי.

16. מן המקובץ עולה שחובה היה על רופאי הנתבעת להגדיר היריון זה כהיריון בסיכון, ולא נעשה כך. כפועל יוצא מכך היה עליהם לשלוח את התובעת לבדיקת סקירת מערכות, וגם דבר זה לא נעשה. די בכך על מנת לקבוע כי נמנעה מהורי התובעת האפשרות לממש את האוטונומיה המוקנית להם ולקבל את החלטותיהם האישיות ובכך מתקיים היסוד של הפרת חובת הזהירות. זכות זו נמנעה עקב מחדלי רופאי הנתבעת.

17. בעניין זה יש להבהיר כי התובענה הוגשה על ידי התובעת בלבד והוריה אינם צד להליך זה. לפיכך גם אם הוכח שנפגעה האוטונומיה שלהם, זכות המקנה פיצוי נפרד מזכויותיה של התובעת (להרחבה ראו: סעיף 11 לפסק דינו של כב’ השופט נ’ הנדל בע”א 9936/07 מאיה בן דוד נ’ ד”ר אייל ענטבי (אתר נבו, 22.2.11) בהסכמת כב’ המשנה לנשיאה א’ ריבלין וכב’ השופטת ע’ ארבל (להלן: “פרשת מאיה בן דוד”), הרי שאין בידי לפסוק להם פיצוי בגין כך.

שאלת הקשר הסיבתי

18. משקבעתי שהתובעת הוכיחה כדבעי את מחדליהם של רופאי הנתבעת, וכן כי הוסכם על שיעורה של הנכות הרפואית, יש לבחון האם ישנו קשר סיבתי בין מחדלי הרופאים – אי גילוי המומים במהלך ההיריון, לבין נכותה של התובעת.

טרם אבחן את השאלות לגופן יש לציין שגם אם המקרה דנן היה מקרה מובהק של עמימות סיבתית, ואיני סבור כך, הרי שלאור הלכת מלול גם במקרה בו ישנה עמימות ביחס לקשר הסיבתי חלה על התובע החובה להוכיח את תביעתו בהתאם לעקרון מאזן ההסתברויות. לחלופין, ככל שמועבר נטל ההוכחה לכתפי הנתבעת, מוטלת עליה החובה להוכיח את היעדרו של הקשר הסיבתי או ניתוקו בהתאם לעקרון מאזן ההסתברויות.

האם התובעת היתה מבצעת את הבדיקות אליהן היתה נשלחת?

19. השאלה הראשונה אותה יש לבחון בהקשר קביעת קיומו של הקשר הסיבתי הינה האם התובעת היתה מבצעת את הבדיקות אליהן אמורה היתה להישלח, לו היתה נשלחת ולו היו ניתנים לה כל ההסברים המתבקשים.

ביחס לשאלה זו נקבע בפרשת סידי כך:

“השאלה הראשונה דומה לשאלה שהצגנו קודם, הנשאלת ברגיל בתיקי ‘הסכמה מדעת’ (האם החולה היה מסכים לטיפול אילו נמסר לו המידע הדרוש). מדובר בשאלה היפותטית הנוגעת לדרך שבה היה אדם מתנהג בנסיבות עובדתיות שלא התקיימו. שאלה זו התשובה עליה אינה קלה, והיא כרוכה לרוב בסוגיות של מהימנות העדויות, אך בסופו של יום בית המשפט נדרש לקבוע ממצא בעניין זה על פי מכלול נסיבות המקרה. במקרה שלפנינו אין ממצא של הערכאה המבררת בנוגע למרכיב זה של הקשר הסיבתי. יצוין כי על פי נסיבות המקרה היה ניתן אולי לטעון כי נגרם למערערים ‘נזק ראייתי’ משלא נתאפשר בירור עמדתם בנוגע לביצוע הבדיקה הנוספת. אלא שטענה זו התשובה לה אינה פשוטה בנסיבות היפותטיות שכאלה, ומכל מקום, גם היא צריכה בירור בערכאה המבררת תוך שמיעת טענות הצדדים.” (שם, 606).

20. אני סבור כי התשובה לשאלה זו הינה שלילית, ולפיכך לא מתקיים כל קשר סיבתי בין מחדלי רופאי הנתבעת לבין המשך ההיריון ומומיה של התובעת. אפרט.

21. תחילה אציין כי אני סבור שבשאלה זו יש להעביר את נטל השכנוע לכתפי הנתבעת ולקבוע כי עליה להוכיח שגם לו היתה התובעת מופנית לבדיקות לא היתה היא פונה לבצען. אשוב ואדגיש כי ההכרעה בשאלה זו אינה מוחלטת וכי די בהוכחה מעבר ל- 51%, על מנת לקבוע כי התובעת לא היתה מבצעת בדיקות אלו.

לסוגיית העברת נטל השכנוע במקום בו נגרם לתובע נזק ראייתי התייחס כב’ המשנה לנשיאה א’ ריבלין בדבריו בפרשת מאיה בן דוד הנ”ל, כדלקמן:

“לצורך העברת הנטל לפי דוקטרינת הנזק הראייתי, נדרש כי התרשלותו של הנתבע תשלול מן התובע את האפשרות להוכיח אחד או יותר ממרכיבי עילת התביעה. מקום בו חרף התרשלותו של הנתבע, עומדת לתובע האפשרות להוכיח את תביעתו – אין תחולה לדוקטרינת הנזק הראייתי (ראו: ע”א 9328/02 מאיר נ’ לאור, פ”ד נח(5) 54, 64 (2004); ע”א 754/05 לוי נ’ מרכז רפואי שערי צדק, פס’ 9 לפסק-הדין ([פורסם בנבו], 5.6.2007); ע”א 679/08 סנפרוסט בע”מ נ’ מוסכי צמח בע”מ, פס’ 27 לפסק-הדין ([פורסם בנבו], 2.1.2011)). במקרה זה סבור אני כי הייתה למערערים אפשרות להוכיח מהי ההמלצה שהיו מקבלים במכון גנטי – למשל בדרך של עדות מומחה בתחום זה (אף כי הם בחרו שלא לממש את יכולת ההוכחה הזו). לפיכך אין מקום להעביר את נטל השכנוע לעניין זה, ויש לבוחנו מתוך ההנחה שנטל השכנוע מוטל על המערערים (התובעים בהליך המקורי).” (שם, פסקה 2 לפסק דינו של כב’ המשנה לנשיאה א’ ריבלין).

בפרשה זו בוצעה הבדיקה הנדרשת, אולם התובעת שם לא הופנתה לייעוץ גנטי. בנסיבות אלו סבר כב’ המשנה לנשיאה א’ ריבלין כי העובדות נשוא הייעוץ היו ידועות ולפיכך ניתן להוכיח, למצער על פי מאזן ההסתברויות, מה הייעוץ שהיה ניתן לתובעת. לפיכך קבע הוא שאין מדובר בנזק ראייתי המצדיק את העברת הנטל.

22. סוגיית העברת נטל השכנוע כאשר לא בוצעה בדיקה נדרשת נקבע כבר בע”א 9328/02 לאה מאיר נ’ ד”ר דן לאור (אתר נבו, 22.4.2004) (המשנה לנשיא ת’ אור בהסכמת הנשיא א’ ברק והשופטת א’ פרוקצ’יה), שם נקבע כך:

“העברת נטל השכנוע כאמור נעשתה, במרבית המקרים, כשהנזק הראייתי נגרם בשל רשלנות הקשורה בהעדרם של רשומות רפואיות כנדרש (להעברת נטל השכנוע בשל התרשלות בעריכת, שמירת ואופן רישום של רשומות רפואיות, לרציו שביסוד העברת הנטל והתפתחות הפסיקה בנושא זה, ראו ע”א 6948/02 פנטה אדנה נ’ מדינת ישראל (טרם פורסם) [פורסם בנבו]). אך העיקרון שביסוד העברת נטל השכנוע מתפרשׂ לא רק על מחדלים בעריכת רשומות רפואיות ובשמירתן כנדרש. הוא מתפרש גם על רשלנות בעלת אופי שונה, אשר גורמת לכך שנפגעת האפשרות של התובע להוכיח את עילת תביעתו. כך גם במקרה של רשלנות מצד הנתבע באי קיומן של בדיקות רפואיות, אשר לוּ בוצעו יכולות היו להצביע על הגורמים לנזק. רשלנות כזו גם היא עשויה להעביר את נטל השכנוע על שכמו של הנתבע.” (שם, פסקה 13).

במקרה דנן מחדלי רופאי הנתבעת גורמים לכך כי כלל לא בוצעו הבדיקות והייעוץ. די באי ודאות זו על מנת לקבוע כי הנתבעת גרמה לתובעת נזק ראייתי ניכר ולפיכך יש להורות כי על הנתבעת להרים את הנטל להוכחת טענות ההגנה בשאלה האם היתה אם התובעת מבצעת בדיקות אלו לו היתה נשלחת אליהן.

23. על אף שאם התובעת טענה כי היתה פונה לביצוע כל הבדיקות אליהן היתה נשלחת, איני נותן אמון בדבריה ובדברי אב התובעת. אני סבור כי באופן בו התנהגה אם התובעת בהריונות שבאו לאחר לידת התובעת יש בכדי לשפוך את האור על האופן בו היתה נוהגת בהריונה של התובעת.

כך ציינה אם התובעת בתצהירה:

“מטבע הדברים, אילו ידעתי שקיימות בדיקות נוספות או ברמה טובה יותר, כי אז הייתי פונה ומבקשת לקבל את השירות הרפואי המיטבי, גם אם הדבר היה כרוך בתשלום. יש להבין בעניין זה, שרצונה של אם הוא שיוולדו לה ילדים בריאים ומוצלחים. לכן, אילו ידעתי שקיימים ספקות או סימני שאלה ביחס לטיב השירות הרפואי שניתן לי במהלך ההיריון הנדון הייתי עושה כל שנדרש על מנת לעבור את הבדיקות הדרושות לשם איתור ואבחון מחלות ומומים בעובר מוקדם ככל האפשר.” (שם, סעיף 6).

כך גם נכתב בתצהירו של אב התובעת.

24. על דברים אלו חזרה התובעת גם בעדותה, והעידה לגבי יתר ההריונות:

“ש. האם את יודעת מה זה בדיקת חלבון עוברי והאם עשית פעם בדיקת חלבון עוברי?

ת. בילדים הקודמים שלי לא עשיתי את זה, אבל עכשיו אני בהריון ובגלל המשפט אמרו לי שאני אעשה את הבדיקה הזאת כי אמרו שיש להם חששות שיהיו בעיות כמו עם התובעת.

ש. מי אמר לך את זה?

ת. בקופת חולים שיח’ ג’ראח.

ש. אמרו לך שבגלל הבעיות עם התובעת תעשי את כל הבדיקות?

ת. התחילו להבהיר לי יותר בקשר לבדיקות אמרו שבגלל שתבעתי ולא ידעתי מהבדיקות האלה ועכשיו הם מבהירים מה הבדיקות האלה שצריך לעשות אותן.

ש. בפעם הראשונה שעשית חולבן העוברי היה בהריון החמישי בשנת 2010?

ת. פעם ראשונה דרשו ממני לעשות את זה.

ש. בשנת 2004 שהיית בהריון לא עשית חלבון עוברי?

ת. לא היו מסבירים לי מה הבדיקה הזאת, מה החשיבות של הבדיקה הזאת.

ש. האם עשית חלבון עוברי במהלך ההריון השלישי?

ת. לא וגם לא נדרש ממני לעשות את זה. רק בהריון החמישי עשיתי סקירת מערכות.

ש. וחלבון עוברי לא עשית בהריון החמישי?

ת. חושבת שעשיתי את הבדיקה הזאת המשולשת.” (פרו’, 5.9.10, 7).

ביחס לד”ר ג’ועבה העידה התובעת כי הוא מטפל בה החל מההיריון השלישי וכי היחסים ביניהם טובים (שם, 9). ביחס לאופן המעקב על ידו בהריונות הבאים העידה כך:

“ש. אני רואה ברישומים של קופת חולים, בהריון השלישי, 4.11.04, דף 39 לתיק הרפואי, רשום שעשית חלבון עוברי ב- 4.11.2004. אז אולי את רוצה לשנות את התשובה שאמרת מקודם שלפני ההריון החמישי לא עשית חלבון עוברי?

ת. אף פעם לא נדרשתי לעשות את הבדיקה הזאת, גם לא בהריון החמישי. הבדיקה המשולשת זה הנפיחות ברגליים.” (שם, 9).

וביחס לידיעתו של ד”ר ג’ועבה לגבי מצבה של התובעת, העידה אם התובעת כך:

“ש. כשאת ביקרת אצל ד”ר ג’ועבה לראשונה סיפרת לו על הבעיות שיש לתובעת?

ת. סיפרתי לו אבל לא זוכרת אם בפעם הראשונה או מתי. בלידה של איימן, לא. אבל בלידה הזאת סיפרתי על הבעיה עם הבת שלי.

ש.ת. הבן הראשון שמו ח’, השניה ו’, השלישי א’, הרביעי מ’ ועכשיו אני בהריון החמישי.

ש. אם אני אומר לך שבנובמבר 2004 בהריון של א’ ד”ר ג’ועבה רושם שלתינוקת השניה היו מומים בשלד, האם הוא רושם נכון או לא נכון? האם אמרת לו או לא אמרת לו?

ת. אתה מזכיר לי מלפני 6 שנים, יכול להיות שכן ויכול להיות שלא. הבן שלי א’ בן 6 עכשיו.” (שם, שם).

ביחס למצבה האישי כתוצאה מההתמודדות עם בתה הפגועה, העידה אם התובעת כך:

“ש. אם כן מדוע חשבת לספר לו על המומים של התובעת?

ת. בגלל שסבלתי מהמצב של התובעת, סבלתי המון ואני לא הבאתי לא’ ישירות אחרי התובעת כי סבלתי נפשית, רק אחרי 5 שנים.

ש. האם זה נכון שבהריון עם א’ חששת שייצא עוד תינוק עם מומים?

ת. בטח שאני פחדתי.” (שם, שם).

25. אם התובעת אף “שכחה” על דוכן העדים את סירובה לבצע בדיקות שהוצעו לה בהיריון השלישי. אלו דבריה:

“ש. האם נכון שבהריון עם א’ ד”ר ג’ועבה ביקש ממך לעשות סקירת מערכות ואת אמרת לו שאת לא רוצה?

ת. לא זכור לי שהוא ביקש או לא ביקש.” (שם, 9).

וכן:

“ש. האם היתה בדיקה במהלך ההריון עם א’ שביקשו ממך לעשות בדיקה כלשהי ואת אמרת שאת לא מסכימה?

ת. לא ביקש ממני הוא היה אומר לי שהבדיקות שלי בסדר ולא ביקש בדיקות אחרות וא’ נולד בסדר גמור.

ש. האם את עשית את כל הבדיקות שד”ר ג’ועבה הפנה אותך במהלך ההריון עם א’?

ת. כל הבדיקות שדרשו ממני לעשות הייתי עושה. אבל אחרי הלידה של התובעת והתביעה התחילו לבקש ממני כל מיני סוגי הבדיקות שלא ידעתי מה הבדיקות האלה.

ש. מתי התחילו לבקש ממך?

ת. בהריון הזה שאני בו עכשיו בשנת 2010.

ש. לפני כן, בהריון עם א’ לא הציעו לך לעשות כל מיני בדיקות?

ת. לא הפנו אותי ולא ביקשו ממני. בהריון הזה כן הפנו אותי לשיח’ ג’ראח.” (שם, 10).

משהתגלו הסתירות בדבריה, חזרה התובעת לגרסת השכחה, כדלקמן:

“ש. אמרת שבהריון החמישי הציעו לך לעשות את כל הבדיקות בגלל המשפט הזה והאם אמרו לך שכדאי שתעשי את כל הבדיקות כדי שתצליחי במשפט?

ת. לא כדי לזכות במשפט אלא אנו לא רוצים להביא עוד ילד כמו התובעת.

ש. ואם ד”ר ג’ועבה רושם בהריון עם א’ ‘הצעתי לך לעשות סקירת מערכות והגב’ לא רוצה’ אז הוא משקר?

ת. בהריון הראשון והשני והשלישי והרביעי לא הזכירו את הבדיקות שאני עוברת אותן בהריון החמישי עכשיו. למה בהריונות הקודמים לא הפנו אותי לשיח ג’אראח ולא הסבירו לי כמה חשוב הבדיקות ועכשיו כן עומדים על כך להסביר לי?

ש. מקודם אמרת שאין לך מריבה עם ד”ר ג’ועבה. למה את חושבת שיכתוב דברים שאת אומרת שזה שקר?

ת. אין לי מריבה איתו ואני לא זוכרת אם כן ביקש או לא ביקש. אבל לא נדרש ממני לעשות את הבדיקות שדורשים עכשיו.” (שם, 10).

26. בהמשך, נשאלה אם התובעת ביחס להתנהלותה בהריונו של בנה הרביעי, אשר גם הוא נולד עם מום אורטופדי, ומעדותה עולה כי היא אכן ביצעה בדיקת סקירת מערכות בהיריון זה (בניגוד לגרסתה הקודמת). כך העידה:

“ש. בהריון הרביעי של מ’, ד”ר ג’ועבה אמר לך שיש בדיקות נוספות שניתן באמצעותן לאתר מומים בעובר וניתן לעשות אותן באופן פרטי?

ת. לא.

ש. את בטוחה שלא?

ת. לא. כשבאתי לו את תוצאות סקירת המערכות הוא אמר שזה לא גורם סכנה.

ש. תוצאות שעשית בהריון עם מ’?

ת. כן.

ש. אז עשית בהריון עם מ’ סקירת מערכות, ומה אמרו לך שהכל בסדר?

ת. אמרו שיש חור אבל זה לא גורם סכנה.” (שם, 11).

כן עולה מדבריה כי כלל לא הסבירו לה את פשר הממצאים שנדגמו בבדיקת סקירת המערכות ובוודאי שלא הפנו אותה להמשך בירור ובדיקות נוספות, אלו דבריה:

“ת. ד”ר ג’ועבה אמר שיש חור, החוליות באות אחת מעל השניה והחור בצורת משולש, וזה לא גורם סכנה וגמרנו את הסיפור בתשובה זו שזה לא גורם סכנה, ולא יגרום לו בעיה כמו אחותו.

ש. האם נכון שהציע לך שבגלל שהתוצאה של סקירת המערכות לא טובה ללכת לעשות אם אר איי שאפשר לראות יותר טוב מה יש לעובר?

ת. אף אחד לא אמר לי שסקירת מערכות לא בסדר.

ש. אחרי הסקירה בהדסה הפנו אותך לאם אר איי בהדסה?

ת. לא זכור לי, אך אני לא חושבת שהפנו.

ש. אני אומר לך שב – 11.12.07 בשעה 15:21 ד”ר ג’ועבה רשם ‘ייעצתי לגב’ לעשות אם אר איי וייעוץ גנטי והיא סירבה’. מה את אומרת?

ת. באיזה שנה?

ש. ב – 11.12.07 בהיריון של מ’?

ת. בדיקה גנטית אף פעם לא הפנו אותי. את הייעוץ הגנטי הכרתי רק בהיריון הנוכחי.” (שם, 12).

27. כל האמור בעדותה של התובעת נסתר בתצהירו ובעדותו של ד”ר ואליד ג’ועבה, ואני נותן אמון בדבריו בין היתר משום שדבריו נתמכים בתוכן תיקה הרפואי של אם התובעת, תיעוד מזמן אמת.

כך ציין בתצהירו:

“ביום 28.11.2004, שבוע 21.6 להיריון, הפניתי את ר’ לסקירת מערכות. הסברתי לה כי הסקירה חשובה בגלל המומים מהם סבלה הבת השניה והאפשרות שמדובר במום גנטי שעשוי להישנות אצל צאצאים נוספים. היא מסרה לי כי אין בכוונתה לבצע סקירת מערכות, והדבר תועד על ידי ברשומה הרפואית.” (סעיף 5 לתצהיר).

ואכן, ברשומה הרפואית מיום 28.11.2004 נכתב כך:

“SECOND BABY HAD SKETAL CONGENITAL MALFORMATION. REFUSED TO HAVE DETAILED ULTRASOUND”

28. את מהלך ההיריון הרביעי, בהתייחס לסוגיית הבדיקות הנוספות, תיאר ד”ר ג’ועבה בתצהירו כך:

“6. בשנת 2007 הרתה ר’ בפעם הרביעית. מעקב ההריון החל בשבוע 6 וסווג כהיריון בסיכון גבוה. ביום 23.10.2007 הפניתי אותה לסקירת מערכות ולתבחין משולש (triple test). את התבחין המשולש היא לא ביצעה.

7. בסקירת מערכות מורחבת מיום 6.12.2007 (שבוע 22 להריון) נצפה מום בעמוד השדרה מסוג Dorsal Hemivertebra. זהו מום אורטופדי קשה. מדובר בהתפתחות פתולוגית של חוליות עמוד שדרה, אשר רק מחצית מכל חוליה מתפתחת.

8. לאור הממצא בסקירת המערכות, המליץ מבצע הבדיקה להפנות לבדיקת MRI עוברי, שהיא בדיקה רגישה יותר, המאפשרת לבחון ביתר דיוק את מבנה וחומרת המום. כן המלצתי לגברת לפנות לייעוץ גנטי.

9. בביקורה במרפאתי בתאריך 11.12.2007 הסברתי לר’ את החשיבות בביצוע הבדיקות הנ”ל, אולם היא מסרה כי היא מסרבת לבצען וציינה כי בכוונתה להמשיך בהריון בכל מקרה, למרות המום ממנו סובל העובר ולמרות המום של בתה. הדברים צוינו על ידי ברשומה הרפואית. אילו הבדיקות היו מתבצעות הייתי מקבל את תוצאותיהן ומיודע על ביצוען ע”י ר’ במהלך ביקוריה הבאים.”

ואכן ברשומה הרפואית נכתב במפורש כפי שמצהיר ד”ר ג’ועבה (עמ’ 43 לנספח ב’ לתצהירו).

29. חיזוק לסיפא דבריו בסעיף 9 הנ”ל מתקבל מתצהירו ועדותו של מר יורם סגל, המנהל האדמיניסטרטיבי במחוז ירושלים של הנתבעת, מהם עולה כי כל בדיקה המבוצעת בקופת החולים או במימונה של קופת החולים – באמצעות הפניה והתחייבות – מתועדת. בנספחי תצהירו של מר סגל אין כל תיעוד לביצוע הבדיקות אליהן הופנתה אם התובעת על ידי ד”ר ג’ועבה.

30. בחקירתו, עמד ד”ר ג’ועבה על עמדתו כי הסביר לתובעת את מהות הבדיקות ולא רק הציע לה לבצע בדיקות שאין היא מבינה מהן, וכך העיד על עצמו:

“ת. לא רשמתי בתיק, אבל הסברתי לה. מי שעובד בדרך נכונה ויודע מה הוא עושה אז בטוח שהוא הסביר את זה נכון.” (שם, 17).

ב”כ התובעת הקשה על דבריו של ד”ר ג’ועבה וטען כי התנהלותה הלא עקבית של התובעת מעידה על כך שלא הבינה נכוחה את מהות הבדיקות, אולם ד”ר ג’ועבה שלל אפשרות זו גם כן מתוך הסתכלות על התנהגות אם התובעת. כך העיד:

“ש. שאלנו אותה פה והיא אמרה שתבחין משולש היא הבינה שזו בדיקה שבודקים אם יש לה בצקות ברגליים?

ת. אני לא חושב שהיא אמרה נכון. היא הלכה לשיח גראח ושילמה 48 ₪ ועשתה בדיקת דם וחיכתה שלושה שבועות ובאה אליי עם התוצאות היא עשתה את זה ב – 4.11.04 בהיריון של 2007 היא סרבה עשות את הבדיקה ב- 2010 אני חושב שהיא עשתה את זה.” (שם, שם).

עוד שאל ב”כ התובעת את ד”ר ג’ועבה לגבי התנהגות מצופה מאשה שכבר ילדה ילד פגוע, כדלקמן:

“ש. מניסיונך ההתנהגות של הנשים, אישה שחוותה כבר לידה של ילד עם מום שהוא בעייתי, היא נזהרת יותר מהאפשרות שזה יקרה שוב?

ת. מניסיוני יש הרבה הבדל בין אנשים. יש כאלה חולים שיש להם ילדים עם נכות ומסרבים לעשות את כל הבדיקות כי אומרים שזה מאלוקים וזה מקובל עליהם ויש כאלה שאומרים שיש בעיה עם התינוק ומקובל עליהם והתינוק יכול לחיות עם הבעיה ויש כאלה שמעוניינים לעשות את הבדיקות כי יש להם מחשבה להפיל את ההריון.” (שם, 19).

דווקא ביחס לכך אני מקבל את כיוון מחשבתו של ב”כ התובעת ואת ההיגיון העומד בבסיסה, ואני סבור שאכן מצופה מאישה אשר כבר ילדה ילד פגוע לנקוט בכל דרך אפשרית על מנת לברר כי לא יקרה כך בשנית. במקרה דנן אני סבור שהיעדר עקביות אינו מעיד על חוסר הבנה אלא על חוסר נכונות, כפי שמעיד ד”ר ג’ועבה.

לסיכום עדותו של ד”ר ג’ועבה חשוב לציין כי הוא אינו עובד של הנתבעת.

31. כאמור, איני נותן אמון בעדותה של התובעת, אשר היתה מלאת סתירות ושכחה, אולם מנגד עדותו של ד”ר ג’ועבה היתה קוהרנטית ונסמכה על תיעוד רפואי מזמן אמת. לאור כך, אני קובע שהנתבעת הרימה את הנטל להוכיח את טענתה שבהריונות שבאו לאחר לידת התובעת דנן בחרה התובעת להימנע מביצוע הבדיקות אליהן היא נשלחה.

בנסיבות אלו אני סבור שהורם הנטל להוכחת הטענה שהתובעת לא היתה פונה לביצוע הבדיקות במהלך ההיריון של הנתבעת, גם לו היו מוסברים לה השיקולים לביצוע בדיקות אלו והיא היתה נשלחת לבצען. יש לדון זאת בקל וחומר – אם כאשר התובעת ידעה כי ישנו סיכון ללידת ילד פגוע הואיל וכבר נולדה לה בת פגועה, ועל אף זאת היא סירבה לבצע את הבדיקות הנדרשות, ברור ומובן כי בהיעדר “גורם הרתעתי” שכזה לא היתה התובעת מבצעת את הבדיקות.

די באמור לעיל על מנת לדחות את תביעת התובעת בעילה של הולדה בעוולה, אולם אתיחס בקצרה גם ליתר רכיבי הקשר הסיבתי.

האם בבדיקות אלו היו מתגלים המומים מהם סובלת התובעת?

32. השאלה השניה הנדרשת לבירור הינה האם היו מתגלים המומים לו היו מבוצעות הבדיקות.

לאופיה של שאלה זו התייחס בית המשפט בפרשת סידי כך:

“השאלה השנייה היא בעלת אופי אחר. היא הסתברותית, סטטיסטית מטיבה: מהי ההסתברות לגילוי פגם של חסר כף יד בסקירת מערכות המתבצעת במסגרת הרפואה הפרטית? למעשה, השאלה המתעוררת כאן עניינה ‘אבדן סיכויי גילוי מחלה’, על משקל הדוקטרינה המוכרת של ‘אבדן סיכויי החלמה’. לגבי זו האחרונה, נראה כי הרעיון העומד מאחוריה הוא קביעת ראש נזק של ‘אבדן סיכויי החלמה’, כאשר על התובע להראות כי נתקיימו יסודות העוולה בנוגע לראש נזק זה. הדוקטרינה אינה סוטה, על פני הדברים, מן הכלל הרגיל של ‘הכול או לא כלום’, שכן היא מחייבת את התובע להוכיח, במאזן ההסתברויות, כי הנתבע גרם ברשלנות לנזק מן הסוג האמור, ומשנקבע שכך הוא, החבות נסבה על הנזק כולו (ע”א 7469/03 המרכז הרפואי שערי צדק נ’ כהן, [פורסם בנבו] 17.4.2005).” (שם, 606).

33. ראשית יש להידרש לטענת הנתבעת כי ישנו פער במומחיות בין המומחים. לדברי הנתבעת, המומחה מטעמה עוסק בביצוע בדיקות האולטרסאונד ובפיענוחן. בניגוד אליו, המומחה מטעם התובעת שימש כרופא בקהילה ורק הפנה את הפונות אליו לביצוע הבדיקה. לפיכך, בכל הקשור לממצאים הניתנים לגילוי בבדיקות אלו, יש לבכר את חוות שדעתו של ד”ר מלינגר. טענה זו של הנתבעת מקובלת עליי, ואכן ישנו פער מקצועי בין המומחים, וככל שישנה מחלוקת ביניהם יש להעדיף את עמדתו המקצועית של ד”ר מלינגר.

34. טענתו של ד”ר מלינגר הינה כי העובדה שלא זוהה שום מום בלידתה של התובעת אלא לכל המוקדם חודשיים לאחר לידתה, מחייבת את המסקנה כי לא ניתן היה לאתר את המומים בבדיקות במהלך הלידה.

ד”ר קלמן סבור כי ניתן היה לאתר מומים אלו במהלך ההיריון, הואיל ומדובר במומים בולטים.

35. במסגרת השאלה השניה, ישנן שתי שאלות הדורשות הכרעה:

1. האם, ככלל, ניתן לזהות את מומים מהם סובלת התובעת במהלך ההיריון, בבדיקת האולטרסאונד או בבדיקות נוספות?

2. האם, במקרה דנן, ניתן היה לאבחן מומים אלו?

36. להכרעה בשאלה האם ניתן לאבחן מומים מהסוג מהם סובלת התובעת בבדיקת סקירת מערכות, די להפנות לעדותו של המומחה מטעם הנתבעת, ד”ר מלינגר, שהעיד כך:

“ש. זה יהיה נכון לומר ששיטת העבודה של רופא שעושה אולטרסאונד בצורה מקצועית שמרגע שהוא גילה מום אחד, הסקירה הופכת להיות מורחקת ומכוונת באופן מיידי מתוך הבנה לצפיה שיימצאו מומים נוספים?

ת. זה נכון. לצערי המום הקשה לאתרו זה המום השני. אבל זה נכון, ברגע שאתה רואה שמשהו לא בסדר החושים שלך יותר חדים.

ש. הסיבה לכך היא שבדרך כלל המומים לא באים בבודדים אלא שהם באים בקבוצה נכון

ת. לא. לרוב לא. לרוב מומים הם בודדים.

ש. אבל לעיתים בקבוצה?

ת. תלוי איזה סוג.

ש. דווקא בנושא שלד שיש מום שלד, שם היתה מצפה יותר למומים נוספים לשלד לאחר שגילית את הראשון.

ת. בכל מום ההתייחסות אותו דבר. כשרואים מום ראשון, אתה צריך לחפש את הנוספים, זה אולי החלק הקשה של המקצוע שאתה אף פעם לא בטוח שלא פיספסת משהו.

ש. כל מה שדיברנו עד כה מתאים לזמן הרלוונטי למשפט הזה דהיינו שנים 99 ושנת 2000?

ת. ואני מוסיף, אם מדובר ברופאים שהם מומחים מאוד מיומנים. באולם שנים כמות המומחים כאלה בארץ היתה מצומצמת מאוד.” (פרו’, 7.10.10, 34).

בהמשך דבריו אישר ד”ר מלינגר את טענת התובעת כי בבדיקה שגרתית ניתן היה לאתר לפחות את אחד המומים, עובדה אשר חייבה את המשך החיפוש המדוקדק של יתר המומים מאותו הסוג – מומי השלד, כדלקמן:

“ש. לכן נכון לומר שאת המום בעמוד השדרה אותו איחוי של חוליות שיש במקרה הזה אפשר היה לאבחן בסקירת מערכות של השליש השני של ההריון?

ת. יש סיכוי לכך.

ש. האם נכון לומר שגם בסקירת המערכות של השליש השני רופא שמזהה מום אחד צריך לנהוג על פי הנוהל של בדיקה יותר מכוונת ומורחבת כדי לתאם מומים נוספים?

ת. כן.” (שם, 36).

אכן, ד”ר מלינגר טוען כי גם אם היו מבצעים בדיקה מורחבת והמכוונת לא היו מאבחנים את המום בשכמות הואיל וגם בבדיקה מורחבת לא בוחנים את השכמות אלא את “השלד בכללותו” (שם, 37), אולם איני סבור כי תשובה זו עולה בקנה אחד עם יתר דבריו בעדותו. מבחינה נורמטיבית יש לקבוע שחובה על הרופא המודע לקיומו של פגם בשלד של העובר להקדיש עוד מספר דקות על מנת לבחון כראוי את ‘כלל השלד’ ולא את ‘השלד בכללותו’. אי ביצוע הבדיקה באופן הזה אינה יכולה להיחשב לטיפול ראוי והולם.

כמו כן, בעדותו אישר במפורש ד”ר מלינגר כי את מרבית המומים ניתן לאבחן באמצעות הבדיקות במהלך ההיריון (פרו’, 7.10.10, 33, 37), ככל שאכן היו קיימים ולא התפתחו בשלב מאוחר יותר, אולם הוסיף כי אחד המומים – המום על שם ספרנגל – הינו מום נדיר ביותר שעל פי הספרות אובחן פעם אחת בלבד באמצעות בדיקת אולטרסאונד. על כך משיבה התובעת כי את המום הנדיר ניתן לאבחן בצילום רנטגן, וזה היה צריך להיעשות ככל שהיה מתברר כי היא סובלת ממומים שלדיים.

37. על אף האמור, לשאלה האם ניתן היה לאתר את מומיה של התובעת, בנסיבות המקרה דנן, אני סבור כי יש לענות בשלילה.

כאמור, בחוות דעתו סובר ד”ר מלינגר כי לא ניתן היה לאתר את מומיה של התובעת לאור העובדה שמומים אלו לא אותרו גם בבדיקות הפיזיקליות שבוצעו בבית החולים. חיזוק לעמדתו של ד”ר מלינגר מצוי בטופס השחרור של התובעת מבית החולים, בו לא צויין שום פגם בבדיקות הפיזיקליות שנעשו לה. אי גילוי המומים תמוה עוד יותר לאור קביעתו של ד”ר קלמן בחוות דעתו, בה הגדירם כמומים “גסים ומרובים” (שם, ע’ 3).

התובעת טוענת כנגד מסמך זה, שרמתו המקצועית של בית החולים בו היא נולדה הינה ירודה ואין לסמוך על מסמך זה, אולם טענה זו נשארה כטענה בעלמא ולא הוכחה כלל. ברי כי טענה זו אינה באה בגדרי הידיעה השיפוטית ואף אינה מן המפורסמות.

38. מן המקובץ עולה אפוא, כי שני המומחים מסכימים שלו היו מומים אלו קיימים במהלך ההיריון באופן בו הם קיימים כיום, ולו היתה מתבצעת הבדיקות באופן ראוי, אזי ניתן היה לאבחנם במועד, אולם התובעת לא הרימה את הנטל להוכחת טענתה שרמתו המקצועית של בית החולים בו נולדה הינה ירודה ובכך לסתור את האמור בטופס השחרור, ודי בכך על מנת ליתן משנה תוקף לחוות דעתו של ד”ר מלינגר.

למען הסר ספק יובהר כי אף אמה של התובעת אישרה שהתובעת עברה בדיקות בבית החולים הסהר האדום, אולם לא נמצא בה כל מום (פרו’, 5.9.10, 5).

לאור האמור אני סבור שהתובעת לא הרימה את הנטל שהוטל לפתחה להוכיח כי ניתן היה לאתר את מומיה בבדיקות במהלך ההיריון, לו היו מבוצעות אלו, ומאחר שדבר זה ניתן להוכחה באמצעות חוות דעת של המומחים לדבר, אין לקבוע שהנטל הועבר אל כתפי הנתבעת.

האם התובעת היתה מבצעת הפסקת היריון?

39. השאלה השלישית הנדרשת לצורך גיבושו של הקשר הסיבתי, הינה האם התובעת היתה מבצעת הפסקת היריון.

בפרשת סידי הוגדרה שאלה זו כך:

“שאלת הקשר הסיבתי השלישית מעלה את טענת ‘טוב מותי מחיי’ (הולדה בעוולה). סוגיה זו נתבררה בבית משפט זה בע”א 518/82 זייצוב נ’ כץ, ונשמעו בעניינה עמדות שונות.” [פורסם בנבו] (שם, 607).

40. הנתבעת טוענת כי מהעובדה שהורי התובעת הינם אנשים מאמינים, מוסלמים, יש להסיק כי בכל מקרה הם לא היו פונים לביצוע הפלה.

שני הוריה של התובעת וכן ד”ר ג’ועבה העידו במפורש שבנסיבות המתאימות אין איסור באיסלאם על ביצוע הפסקת היריון. די בכך על מנת לדחות את טענת הנתבעת, אשר נטענה ללא כל סימוכין. אולם גם ללא עדויות אלו איני סבור כי ניתן לקבוע את התנהגותו של הפרט רק על פי שיוכו המגזרי והמגדרי. דרך זו נשללה בהלכת רים אבו חנא (ע”א 10064/02 “מגדל” חברה לביטוח בע”מ נ’ רים אבו חנא (אתר נבו, 27.9.05)) ובשאר פסק הדין שבאו בעקבותיה, ונקבע לא אחת כי אין לקבוע את מתווה חייו של ניזוק, ובמקרה דנן את ההחלטות שהיה מקבל, רק על בסיס השיוך הדתי או המגזרי.

41. לנוכח האמור לעיל, איני נדרש להכריע במחלוקת האם ראוי לו למקרה דנן להיכנס תחת כנפיה של עילת ההולדה בעוולה: האם יש לנקוט בשיטת כב’ השופטת בן פורת וכב’ השופט ד’ לוין בפרשת זייצוב, ולבחון האם די בנכותה של התובעת בכדי לגבש את טענת “טוב מותי מחיי”, או שמא ללכת בדרך בה הלכו כב’ השופטים ברק וש’ לוין, ולקבוע כי יש לפצות את התובעת על פי שיעור נכותה, גם אם טוב לה שנולדה וטובים חייה ממותה. שאלות כבדות משקל אלו עתידות להידון על ידי בית המשפט העליון בהרכב מורחב (על פי החלטת כב’ הנשיאה ד’ ביניש מיום 3.10.11 בע”א 1326/07 ליאור המר נ’ פרופ’ עמי עמית [פורסם בנבו] והתיקים שאוחדו עימו (ע”א 572/08; ע”א 8776/08; ע”א 2600/09; ע”א 2896/09; ע”א 3856/09; ע”א 3828/10) וכן הוקמה ועדה מיוחדת במשרד המשפטים על מנת לקבוע את היקפה של עילה זו.

אציין שבתחום זה דן הספר “הזכות לחיים ללא מום”, בעריכת יונתן דיוויס ואברהם סהר (2007), בו קובצו מאמרים רבים ומלומדים הבוחנים בין היתר אף את סוגיית ההולדה בעוולה הן מהפן המוסרי, הן מהפן המדעי והן מהפן המשפטי.

בהקדמתו לספר זה, כותב כב’ השופט (בדימוס) י’ טירקל כך:

“דומה שכל מילה ומילה בשמו של הספר שלפניכם – ‘הזכות לחיים ללא מום’ – עומדת בלב מערבולת מסתחררת של שאלות, שכל אחת מהן גוררת אחריה שובל של שאלות נוספות…”

כב’ השופט טירקל סבור שספק אם ניתן להשיב על שאלות אלו.

על אף האמור, פטור בלא כלום איני יכול, ולפיכך אציין כי מקובלת עליי הכרעתה של כב’ הנשיאה ב’ גילאור בת”א (מחוזי, חי’) 259/02 פלוני נ’ מדינת ישראל (אתר נבו, 2.12.07), אשר העדיפה את עמדתם של כב’ השופטים ברק וש’ לוין על פני עמדת השופטים בן פורת וד’ לוין (כן ראו פסק דינו של כב’ השופט י’ ענבר בת”א (מחוזי, י-ם) 6018/04 פלוני (קטין) נ’ שירותי בריאות כללית (אתר נבו, 1.5.11)). משהוכחו יסודות עוולת הרשלנות שוב אין לדוק עם הניזוק באם טוב לו בחייו אם לאו, וברי כי אין כל אפשרות מעשית לבחון תחושה סובייקטיבית זו.

הנזק

42. מאחר שדין התביעה להידחות אין אני נזקק להערכה מפורטת של שיעור נזקה של התובעת.

על אף האמור, בבחינת מבט בסוגיה זו ממעוף הציפור, בהתחשב בכך שאני סבור שישנו פער ניכר בין נכותה הרפואית של התובעת לבין שיעור הגריעה מכושר השתכרותה ובהתחשב בפגיעה המינורית בניידותה ובסיוע לו היא תידרש במהלך חייה, אני סבור, בין היתר לאור תחשיבי הנזק, כי פיצוי בסך של 1,450,000 ₪ (לפני ניכויים) הולם את נסיבות הליך זה. מסכום זה יש לנכות את התגמולים אותם עתידה התובעת לקבל מאת המוסד לביטוח לאומי בגין נכותה החל מהגעתה לגיל 18.

תוצאה

43. איתרע מזלה של התובעת, ולאור קרבת הדם שבין הוריה נולדה היא עם מומים אורטופדיים אשר ילוו אותה למשך כל ימי חייה. התובעת הוכיחה כי במהלך הריונה התרשלו רופאי הנתבעת בביצוע מעקב ההיריון, אולם לא עלה בידה להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין מחדל זה לבין אי ביצוע הפסקת ההיריון וחייה במומה.

לאור כך דינה של התביעה להידחות.

בנסיבות העניין כל צד יישא בהוצאותיו.

ניתן היום, ב’ כסלו תשע”ב (28 נובמבר 2011), בהעדר הצדדים. המזכירות תשלח עותק פסק הדין לב”כ הצדדים.

לשאלות בנושא פסק הדין ניתן ליצור קשר עם עורך דין רשלנות רפואית ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל

תביעה על הריון חוץ רחמי / כריתת חצוצרה/ הדבקויות ברחם

בית משפט השלום בירושלים

ת”א 15074-06 דלית אסף נ’ ד”ר דן מרום ואח’

בפני

כב’ הסגן נשיאה כרמי מוסק

התובעת

דלית אסף

נגד

הנתבעים

1.ד”ר דן מרום

2.קופת חולים מאוחדת

3.MCI חב’ לבטוח בע”מ

פסק דין

1. זוהי תביעה שהגישה התובעת, ילידת 25.8.70, נשואה ואם ל- 2 ילדים נגד ד”ר דן מרום (להלן: “הנתבע”) ונגד קופת חולים מאוחדת (להלן: “הנתבעת 2”) לפיצוי על נזקים שנגרמו לה, כתוצאה מ-רשלנות רפואית של הנתבעים. הנתבעת 3 הינה חברת ביטוח אשר ביטחה במועדים הרלוונטיים לתביעה את הנתבעים בביטוח אחריות מקצועית (להלן: “הנתבעת 3”).

טיעוני הצדדים בקליפת אגוז

2. על פי המתואר בכתב התביעה, ביום 28.6.04 ביקרה התובעת אצל הנתבעת 2, שם נבדקה ע”י הנתבע. על פי הרשומה הרפואית, אין אזכור האם בוצעה בדיקה גניקולוגית ומה היו תוצאותיה. כל שצוין ברשומה “נמצא שק היריון תוך רחמי קטן מתאים ל- 5 שבועות”. ב- 2.7.04 החלה התובעת לסבול מכאבי בטן עזים במיוחד, ומשאלו לא חלפו הכאבים גם לאחר מספר שעות, התאשפזה בבית חולים “הלל יפה”. בבדיקות שערכו לה לא הייתה עדות לשק היריון תוך רחמי, הייתה קיימת עדות להצטברות דם חופשי בבטן וכן נצפתה בצד שמאל חצוצרה פרוצה עם היריון שמדממת באופן פעיל. לאור הממצאים האמורים לא היה מנוס, אלא לכרות לתובעת את החצוצרה השמאלית. האבחנה ההיסטופתלוגית לאחר הניתוח הדגימה הריון בתוך החצוצרה הזו. ביום 8.7.04 שוחררה התובעת מבית החולים.

3. לטענת התובעת, לנתבעים קיימת אחריות נזיקית כלפיה מכוח עילת הרשלנות, הפרת חובה חקוקה ותקיפה. לשיטתה של התובעת, רשלנות הנתבעים באה לידי ביטוי בכך שהנתבע התרשל בטיפול בה, הן באבחון לקוי של מצבה והן בטיפול בה. לטענתה, לו היה הנתבע משוחח עם התובעת ו/או בודק את תיקה הרפואי, היה מגלה כי התובעת עברה ניתוח קודם,

4. — סוף עמוד 1 —

5. בו בוצעה הפרדת הידבקויות וכן בוצע בעבר ניתוח של כריתת חצוצרה ימנית עקב היריון בתוכה וכי סיכוייה של התובעת להיריון חוזר בחצוצרה הנותרת עולים. לו היה מאבחן כי עסקינן בהיריון חוץ רחמי מבעוד מועד, היה ניתן בצורה פשוטה להמיס את ההיריון ע”י הזרקה מקומית של חומר פרמקולוגי בשם METHROTREXATE, וככל הנראה, לא היה נגרם לתובעת נזק כלשהו.

6. לביסוס טענות התובעת הוגשה חוות דעתו של פרופ’ א. שנפלד, מומחה בתחום הגניקולוגיה (להלן: “פרופ’ שנפלד”), הקובע כי כל רופא סביר חייב היה להיות מודע לבדיקות הנחוצות שיש לבצע כאשר מתעורר חשד קליני להריון חוץ רחמי.

7. הנתבעים כפרו בטענות התובעת. לטענתם, הטיפול שניתן לתובעת היה ללא דופי ובהתאם לאמות המידה המקובלות. לטענתם, מהלך האירועים היה בלתי נמנע ולא ניתן לעשות דבר כדי לשנות ממהלכו. כל נזק שנגרם לתובעת, מקורו בבעיות רפואיות אשר אינן ניתנות למניעה.

8. עוד טענו הנתבעים, כי דין התביעה כנגד הנתבעת 3 להידחות ו/או להימחק על הסף, באשר היא לא הייתה מבטחת הנתבעים 1-2 בכל הזמנים הרלבנטיים לאירועים הנטענים בכתב התביעה.

9. הנתבעים צירפו את חוות דעתו של פרופ’ משה פייגין, מומחה מיילדות וגניקולוגיה (להלן: “פרופ’ פייגין”), אשר הדגיש כי בבדיקת האולטרסאונד נצפה שק הריוני המתאים לשבוע 5 ללא צל עובר. בדיקה זו יכולה להתאים להריון תוך רחמי צעיר. לעמדתו, כיוון שלא היו תלונות מחשידות, ומכיוון שהיה סביר שמדובר בהריון תוך רחמי צעיר, עשה הנתבע את הדבר ההגיוני והזמין את התובעת למעקב אולטרסוני כעבור שבוע. למרבה הצער, התובעת פיתחה סימפטומים ופנתה לבית החולים קודם לתאריך המעקב המתוכנן, ושם אובחן ההיריון החצוצרתי.

10. לאחר הגשת חוות הדעת של הצדדים נתבקשו הצדדים להגיש תחשיבי נזק, וביום 1.9.08 הוגשה הצעת בית המשפט. הצדדים לא הגיעו לידי פשרה ועל כן נשמעו הראיות.

11. הצדדים הגישו ראיותיהם. מטעם התובעת הוגש תצהיר עדות ראשית מטעמה ומטעם הנתבעים הוגש תצהיר עדות של הנתבע. במהלך דיוני ההוכחות נחקרו מי מהצדדים על תצהיריהם והמומחים על חוות דעתם ולאחריהם הוגשו סיכומי הצדדים לרבות סיכומי תשובה מטעם התובעת.

דיון

— סוף עמוד 2 —

הלכה היא ואין על כך חולק שקיימת חובת זהירות מושגית של רופא כלפי החולה המצוי בטיפולו, וכי על הרופא לפעול במיומנות סבירה ועל פי אמות מידה מקובלת (ראה ע”א 4025/91 צבי נ’ ד”ר קרול, פ”ד נ(3) 784, 789 (1996)).

באשר לחובת הזהירות הקונקרטית, נשאלת השאלה, מה צפה הרופא במצב דברים נתון, ומה היה צריך לצפות, כאשר הרופא התרשל מקום בו לא נקט במידת הזהירות הנדרשת באותן נסיבות או לא השתמש במיומנות הנדרשת. שאלה זו תיבחן לנוכח ההתנהגות הנדרשת מרופא סביר. בע”א 323/80, קוהרי נ’ מדינת ישראל, פד”י מה(2), 142, 172) נקבע כך:

“אמת מידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה.

החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים

וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך

בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכול- בהתאם לנורמות מקובלות אותה

עת בעולם הרפואה”.

יפים לעניין זה הדברים שנאמרו בע”פ 116/89, אנדל נ’ מדינת ישראל, פד”י מה(5), 276, בעמ’ 289:

“במסגרת תפקידיו של רופא המטפל בחוליו מוטלת עליו החובה לאבחן, במסגרת נתוניו של כל מקרה, את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל; עליו להחליט על הטיפול הנדרש; ועליו להשגיח כי טיפול כזה אכן יינתן לחולה.

במסגרת חובת האיבחון של המחלה, אין רופא יוצא ידי חובתו רק בכך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות לפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי-קיומן של תופעת מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו ואחר קורותיו, על-מנת לאמת או לשלול מימצאים מסוימים, מימצאים שיש בהם כדי לסייע לאיבחון נכון. ובלשונו של חברי הנכבד, השופט ד’ לוין, בע”א 58/82 [6], בעמ’ 262 מול אות השוליים ז:

“…אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך בלבד שהוא מקבל את ההחלטה, ההולמת את המימצאים הגלויים, אלא שומה עליו לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר, על-מנת שהמימצאים האלו אכן יובאו לידיעתו, שאם לא כן כל החלטה, המתבססת על מימצאים חסרים, תהא לוקה בחסר אף היא, ואין כל משמעות לכך שנאמר, שהרופא המליץ על הטיפול, שהלם את המימצאים שהיו לפניו. אין אנו שואלים את עצמנו מה צפה הרופא

— סוף עמוד 3 —

במצב נתון מסוים אלא מה כריך היה לצפות ומה יכול היה לצפות נוכח התפתחות הדברים”.

ובמלים אחרות, לא די בהתנהגות של הרופא על-פי העובדות שלפניו. לעתים נדרשת ממנו התנהגות אקטיבית, דהיינו לדרוש ולחקור, כדי לקבל את תמונת מצבו של החולה במלואה. “

11. עם זאת לא כל מקרה שבו יתברר בדיעבד כי לא אובחנה מחלה ייחשב הדבר כהתרשלות מצדו של הרופא. כידוע, לכל בדיקה יש את הסיכונים משלה ואין להפריז בביצוע בדיקות. יש מקום לעריכת בדיקות לאבחון מחלות, מומים או ליקויים אפשריים, רק מקום שיש בנתונים הקיימים בפני הרופא אינדיקציה לעריכת הבדיקה הנוספת (ראה ע”א 2067/87, קופת חולים של ההסתדרות הכללית נ’ עזבון המנוח אדיסון, פד”י מה(3), 72, 76).

12. רק מקום שבו על פי הידע והניסיון הרפואי צפוי היה כי יתעורר חשד בדבר מום מחלה או ליקוי המצדיקים בדיקות נוספות, ייחשב רופא שלא עשה כן כחורג מרמת זהירות נדרשת.

13. עוד יצוין, כי בתביעות בגין איחור באבחון לא די כי התובע יצביע בדיעבד כי ניתן היה לאתר ולגלות את המחלה או המום, אלא עליו להצביע כי בפני הרופא היו די נתונים אשר יש בהם כדי להצדיק את אותה בדיקה שהייתה מאפשרת את האבחנה. זאת ועוד, איחור באבחון אינו בהכרח גורם נזק ועל התובע לשכנע כי קיים קשר סיבתי בין הנזק הנטען לאיחור באבחון. לעיתים האיחור באבחון יביא להתפתחות מחלה שאילו התגלתה במועד היה ניתן למנוע את הנזק שנגרם בעטיה (תא (חי’) 5640/01 שבת טליה נ’ ד”ר ויינשטיין ישראל (פורסם במאגרים המשפטיים).

מן הכלל אל הפרט

15. אקדים ואומר, כי הנתבע הודה במהלך עדותו כי עברה הרפואי של התובעת היה ידוע לו. כשנשאל האם ראה את התיק הרפואי של התובעת בעת ביקורה השיב “אני יודע היטב שהיא עברה שתי לפרסקופיות ואחת להוצאת החצוצרה הימנית בגלל הריון מחוץ לרחם והשנייה להפרדת הדבקויות…והיו לה דלקות באגן חוזרות, שהיא טופלה אצלי גם עקב הדלקות” (פרוטוקול הדיון מיום 17.6.10 עמוד 138 שורות 12-18). בהמשך הבהיר “אני מסכים שידעתי שהיא בסיכון גבוה” (שם, עמוד 138 שורה 20).

16. אליבא דפרופ’ שנפלד, במקרה של התובעת, עם עבר הכולל היריון חוץ רחמי, היה צריך לחשוב כבר בעת הבדיקה הראשונית, ביום 28.6.04, על האפשרות של הריון מחוץ לרחם. לפיכך היה צורך בביצוע בדיקה ביו כימית בדם של ההורמון הנקרא HCG (בדיקת בטא). בחקירתו הסביר באריכות את חשיבות ביצוע בדיקת בטא. עוד הסביר כי “כשההיריון לא יושב ברחם אלא יושב בחצוצרה ערכי בטא הם מאוד לא יציבים, יש להם תנודות…” (שם,

17. — סוף עמוד 4 —

18. עמוד 14 18-20). עם זאת, בהמשך החקירה, הודה כי לא ניתן ללמוד מתוצאות הבדיקה על מיקום ההיריון (שם עמוד 23 שורות 18-20) וכאשר נשאל מה צריך לעשות במצב שידוע קיום הריון אך לא ידוע מיקומו השיב “מזמין אותה ראשית כל למעקב אולטרא סאונד וגינאלי” (שם, עמוד 24 שורה 7). לא זאת אלא זאת, פרופ’ שנפלד העיד כי תוצאת הבדיקה הראשונה לא הייתה מדליקה “נורה אדומה”, אלא רק לאחר בדיקה נוספת היה ניתן להסיק מסקנות ע”י השוואת התוצאות (שם, עמוד 39 שורות 1-17).

19. פרופ’ פייגין הסכים כי התובעת הייתה בסיכון מוגבר להריון חוץ רחמי, לאור העובדה שעברה כריתת חצוצרה ימנית עקב הריון בתוכה, אך ציין שעריכת בדיקת HCG כמותית לא הייתה מקדמת את הנתבע בהבחנת מיקום ההיריון. הלה הבהיר כי “מה שאני אומר, זה שברגע שאני רואה שיש שק ברחם ואני יודע שהיא בהיריון, זה לא שיש מצב שהיא- הייתה אישה באה אלי, עושה לה אולטרא סאונד, לא רואה שק ברחם, אני רוצה שנבדיל את ההבדל, לא רואה שק ברחם שולח אותה לבדיקת בטא. רואה שק ברחם, מזמין אותה לאולטרה סאונד חוזר. זה COMMON PRACTICE…הבדיקה הזאת הממוקדת הזאת, לא עוזרת לי כהוא זה, ואיך להמשיך ולחשוב על זה שזה אקטו” (שם עמוד 67 שורות 22-24 ועמוד 68 1-7).

20. יתרה מכך, לשיטתו אף בדיקה גניקולוגית אינה נחוצה בבדיקה הראשונית והוא עצמו לא היה מבצע אותה אצל מטופלת במצבה של התובעת ובלשונו: “אישה מגיעה אלי באיחור של וסת…ולא מתלוננת על כאבים או דימום או הפרשות או משהו כזה. הדבר היחידי שאני עושה בשלב, לאישה מוכרת שהיא פציינטית שלי שאני מכיר אותה והייתה אצלי במעקב בשנתיים האחרונות, כל מה שאני עושה זה אולטרא סאונד וגינאלי..זה הכל. אני אפילו לא עושה לה בדיקה גניקולוגית…” (שם, עמוד 79 שורות 1-16).

21. ממכלול הראיות במקרה זה עולה כי הנתבע לא אבחן הריון חוץ רחמי. ברם, לא השתכנעתי כי יש לייחס לנתבע התרשלות כלשהי בעניין זה. לא כל איחור או טעות באבחון המקים חזקת רשלנות. לעיתים, האיחור נובע מקוצר ידה של הרפואה, על האמצעים העומדים לרשותה, ולכן גם כאן המבחן יהיה האם רופא סביר בנסיבות העניין, יכול וצריך היה לאבחן הריון חוץ רחמי קודם לשלב בו הוא אובחן הלכה למעשה (ע”א 3264/96 קופת חולים נ’ פלד, פ”ד נב (4) 849). כאמור, בבדיקת האולטרא סאונד הוגינאלי זיהה הנתבע שק הריון בתוך הרחם בקוטר 5 מ”מ המתאים לשבוע 5 של היריון תוך רחמי תקין, ללא צל עובר (רק לאחר קבלתה בבית חולים וביצוע בדיקות על קול התברר כי מדובר בפסאודו שק (שק מדומה)). כפי שעלה מחוות דעת פרופ’ פייגין, “בדיקת האולטרא סאונד הדגימה שק היריון ברחם, אשר בדיעבד התברר שהיה שק מדומה. מציאות שק הריון ברחם אפילו באישה הנמצאת בסיכון מוגבר להריון אקטופי הנו סימן מרגיע”. בנוסף, על פי חוות דעתו של פרופ’ פייגין, אין בבדיקת האולטרא סאונד הוגינאלי סממן כלשהו היכול להתריע על כך שמדובר

22. — סוף עמוד 5 —

23. ב-“פסאודו-שק” או שק היריון מדומה. קביעה זו של פרופ’ פייגין לא נסתרה והיא מקובלת עלי. מכאן שהנתבע פעל באופן סביר בהחלט לאחר שזיהה את שק ההיריון בתוך הרחם.

24. לא למותר לציין, כי עוד עולה ממקרא התיעוד הרפואי, כי התובעת לא העלתה תלונות כלשהן אודות כאבים, רגישות, דימומים או כל תלונה אחרת שבגינה נדרש הנתבע לחשוד בקיום הריון חוץ רחמי. למעשה, פרט לעברה הרפואי, אשר היה ידוע לנתבע, לא היה כל סימן המחשיד כי מדובר בהריון חוץ רחמי. בנסיבות אלו אינני מוצא התרשלות בעצם העובדה שהנתבע לא אבחן הריון חוץ רחמי.

25. כך גם אינני סבור כי הנתבע התרשל בכך שלא הפנה את התובעת לבדיקת בטא, ולו משום שלא השתכנעתי כי בדיקה בסמוך ליום הביקור הייתה מגלה את מיקום ההיריון. אף פרופ’ שנפלד אישר, כאמור, כי עריכת בדיקת דם בסמוך ליום הבדיקה הראשון אכן לא הייתה יכולה להואיל לנתבע לאבחון מקום ההיריון (שם, עמוד 39 שורות 17-19). היינו, אם הייתה מתלווה לבדיקת האולטרא סאונד גם בדיקת בטא המעידה על הריון לא הייתה לנתבע כל סיבה לחשוד בהריון חוץ רחמי, מכל מקום לא ביום 28.6.04. גם הנתבע הסביר כי בשלב זה לא הייתה בדיקת בטא יכולה להוסיף מאום לגבי מיקום ההיריון, ולכן לא שלח את התובעת לבדיקה זו (שם, עמוד 139 שורות 1-12). הלה אישר כי “בטא HCG זה בדיקה חשובה, אנו עושים את זה במסגרת אשפוז בבית חולים, לראות האם זה היריון שהוא מתקדם או שזה היריון בתוך הרחם, מחוץ לרחם, היריון שנגמר בהפלה או שמתקדם בצורה תקינה” (שם, עמוד 147 שורות 1-5), אך הוסיף כי רק כאשר הוא חושד בהריון לא תקין הוא מפנה לבדיקת בטא (שם, עמוד 161 שורות 8-10). יתר על כן, גם אם הייתה התובעת נשלחת לבדיקת בטא, נתון משמעותי ראשון ניתן לקבל רק אחרי בדיקת בטא נוספת ועריכת השוואה בין התוצאות של שתי הבדיקות. ברור כי לאור התפתחות העניינים במקרה שלפנינו, לא ניתן היה לקבל נתון שכזה עקב סדר הזמנים והתפתחות האירועים תוך זמן קצר ביותר. לפיכך, יש לדחות את טענות התובעת בעניין בדיקת הבטא.

26. אשר לטיפול במטוטרקסט: בענייננו, אין חולק כי האופציה של טיפול במטוטרקסט לצורך המסת הריון חצוצרתי לא הועלתה ע”י הנתבע.

27. פרופ’ שנפלד קבע בחוות דעתו כי “…הגילוי הנאות דרש כי ימסרו לה דרכי טיפול חלופיות, אשר מוכרות לכל גניקולוג סביר באותן השנים, בייחוד השימוש בתרופת המטרוטרקסט, אשר יכלה הייתה לגרום לספיגת ההיריון בתוך החצוצרה ולאפשר כניסה להיריון בהמשך”.

28. בנסיבות העניין, לא מצאתי ממש בטענת התובעת, לפיה היה על הנתבע להציג לתובעת את האופציה הטיפולית במטוטרקסט. ודוק, לאור תוצאות בדיקת האולטרא סאונד לא היה

29. — סוף עמוד 6 —

30. כלל מקום לשקול טיפול שכזה באותו שלב ובודאי שלא היה מקום להציע טיפול שכזה לתובעת זאת משלא הייתה כל אינדיקציה להריון חוץ רחמי במועד הבדיקה. לפיכך, לא היה מקום לדון או להציג טיפול כזה או אחר המתייחס להיריון חוץ רחמי. יאמר, כי על הרופא לשקול יחד עם המטופל אופציות טיפוליות שהן מסתברות מתוצאות הבדיקות וסבירות באותן הנסיבות. כאשר אין אינדיקציה כלשהי לשקול ולהציע טיפול מסוים ודאי שאין להטיל על כתפי הרופא אשם כלשהו שלא שקל והציע אותו טיפול.

31. למעלה מן הצורך, אוסיף כי אף פרופ’ שנפלד אישר בחקירתו בבית המשפט כי אין בטיפול האמור הצלחה מלאה ולעיתים לא ניתן למנוע כריתת החצוצרה (שם, עמוד 36 שורות 8-12). והרי כן, על פי הראיות שהובאו עולה כי גם לו טופלה התובעת במטוטרקסט היה קיים סיכוי גבוה לפגיעה בחצוצרה. זו גם הייתה דעתו של הנתבע לאור ניסיונו הרב וכן דעתו של פרופ’ פייגין. לסיכום, לא היה מקום להעלות טענה זו כלל מהטעמים שהובאו לעיל.

32. עוד יצוין, כי הנתבע לא היה אדיש למצבה של התובעת. הוא אמנם לא סבר שיש מקום לבצע בדיקת בטא, לא הנחה את התובעת להימנע מקיום יחסי מין ולא יידע אותה על האופציות הטיפוליות העומדות בפניה במצב של היריון חוץ רחמי, אך לא הייתה כל סיבה לעשות כן ביום 28.6.04. בנסיבות העניין, הסיכון להיריון חוץ רחמי היה תיאורטי בלבד לאור הממצאים שעמדו בפני הנתבע. הנתבע פעל בהתאם לנורמות המקובלות שעה שהזמינה למעקב אולטרא סאונד כעבור שבוע.

הרישום הרפואי בתיק

33. לטענת התובעת, הרישומים הרפואיים של הנתבע לאקוניים וחלקיים. לשיטתה, ברשומה הרפואית מיום הביקור, אין אזכור האם בוצעה בדיקה גניקולוגית, מה היו תוצאותיה ובאיזה אופן בוצעה בדיקת האולטרא סאונד.

34. הנתבע העיד בחקירתו כי בדק את התובעת “בדיקה גניקולוגית שלמה” אשר כללה בדיקת אולטרא סאונד וגינאלי לזיהוי מיקום ההיריון. פרופ’ שנפלד אישר בחקירתו כי הדרך היחידה לראות שק היריון תוך רחמי קטן המתאים ל-5 שבועות הינה באמצעות בדיקת אולטרא סאונד וגינאלי (שם, עמ’ 5 שורות 14-23). כמו כן, מהרישום הרפואי לא ניתן ללמוד על תלונות, כאבים או ממצאים אחרים המחשידים להיריון חצוצרתי.

35. זאת ועוד, פרופ’ פייגין הבהיר כי גם אם לא יכול לאמור במאה אחוז שנערכה בדיקה גניקולוגית, הרי שניתן להבין זאת מהמסמכים הרפואיים וממילא ניתן היה להסתפק בביצוע בדיקת אולטרא סאונד (שם, עמוד 78 שורות 3-4).

36.

37. — סוף עמוד 7 —

38. יצוין, כי הנתבע הסכים שכיום הוא נוהג לפרט ברשומה הרפואית פרטים נוספים כמו פרטי הבדיקה הגינקולוגית, הנחיות בשחרור, אותם לא מצא לנכון לפרט בעבר (שם, עמוד 158 שורות 14-22). עם זאת, הנתבע חזר והדגיש כי בהסתמך על הרישום מיום 28.6.04, זכרונו ובהסתמך על נוהלי ושגרת התנהגותו עם מטופלות, הוא ביצע לתובעת בדיקה גינקולוגית מקיפה, בדיקת אולטרא סאונד וגינאלי והנחה אותה לחזור לבדיקת אולטרא סאונד חוזרת כעבור שבוע (שם, עמוד 137 שורות 9-24, עמוד 138 שורות 1-8).

39. במקרה דנן, התיעוד הרפואי שנרשם על ידי הנתבע נרשם בחסר, אך אין מקום לשעות לטענה כי הדבר מהווה נזק ראייתי הפועל במקרה זה כנגד הנתבע. אכן, מקום בו היה על הרופא לבצע רישום נאות וזה לא נעשה, מבלי שניתן למחדל זה הסבר המניח את הדעת, יועבר נטל ההוכחה בדבר העובדות השנויות במחלוקת שיכלו להתברר מתוך הרישום, אל הרופא או הממסד הרפואי הנתבע, כשעל פי מתחם התפרסותו של החסר הראייתי, נגזר היקפו של הנטל המועבר (ע”א 9063/03 פלוני נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה, פורסם במאגרים). ברם, מחדל ברישום כשלעצמו אינו מטיל אחריות על בעל חובת הרישום אם אין קשר סיבתי בין מחדלי הרישום לנזק. בענייננו, לא ניתן לומר שהחסר הרפואי הוא שגרם נזק כלשהו לתובעת. זאת משום שאפילו אם היה הנתבע רושם את פרטי הבדיקה הגינקולוגית ואת ההנחיות לשחרור, לא היה בכך כדי להיטיב את מצבה כיום, שכן כאמור הנתבע לא איבחן היריון חוץ רחמי בבדיקה האמורה ולא היו ממצאים או תלונות שיכלו להחשיד להיריון חוץ רחמי. כמו כן, הנתבע, אשר העיד באופן מהימן, השלים את הפרטים החסרים. לא זאת אלא זאת, המומחה מטעם התובעת אישר שהדרך היחידה לראות את ממצאי הבדיקה שנרשמו היא באמצעות בדיקת אולטרא סאונד וגינאלי. יודגש כי לא עלה מהחומר הרפואי, הבדיקות או מחוות דעת המומחים של שני הצדדים היה סממן כלשהו לפני הנתבע שהיה אמור לעורר חשד כי מדובר בהיריון חוץ רחמי.

40. בשולי הדברים, אומר כי לא מצאתי לנכון להתייחס לטענות הצדדים שהועלו בשאלת “ההיריון רצוי/ לא רצוי”, שכן קביעה כזו או אחרת לא אמורה לשנות את אחריות הנתבע או התנהלותו. יחד עם זאת ראוי לציין כי המסמך שמסר הנתבע לידי התובעת ובו הפניה לוועדה להפסקת היריון תומך באופן משמעותי בטענות הנתבע כי התובעת אמרה לו שמדובר בהיריון לא רצוי ועל כן מסר לה מסמך זה, שכן אחרת אין כל היגיון בעריכת המסמך ומסירתו על ידי הנתבע לתובעת.

41. ראוי לדחות מכל וכל את ניסיונה של התובעת לסמוך במסגרת סיכומיה על מאמרים שונים שלא הוגשו במהלך הדיונים ולא עמדו לעיונו של מומחה הנתבע או הנתבעת עצמו ובכך לא התאפשרה תגובה ראויה למאמרים אלה. צירוף מאמרים אלה לסיכומי התובעת הוא מעשה שלא יעשה ויש להתעלם לחלוטין מהמאמרים, האמור בהם וטענות התובעת הסומכות על מאמרים אלה.

— סוף עמוד 8 —

סוף דבר

42. אשר על כן, הנני סבור שלא הוכח כי הנתבע סטה מנורמות התנהגות סבירה של רופא כאשר לא שלח את התובעת לבדיקות דם כבר ביום 28.6.04 ולא הציג לה אופציות טיפוליות במקרה של היריון חוץ רחמי.

43. התוצאה היא אפוא, כי דין התביעה להידחות.

44.התובעת תשלם לנתבעים הוצאות המשפט וכן שכר טרחת עורך דין בסך של 15,000 ₪. סכומים אלו יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד לתשלום בפועל.

כרמי מוסק 

ניתן היום, כ”ג כסלו תשע”ב, 19 דצמבר 2011, בהעדר הצדדים.

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה

עורך דין רשלנות רפואית