בדיקת מי שפיר- רשלנות רפואית בבדיקת מי שפיר

הארוע בו אמא אשר איבדה את התינוק בגלל זיהום לאחר בדיקת מי שפיר, העלה חרדות קשות בקרב נשים בהריון. כמו בכל בדיקה קיימים גם סיכונים וסיבוכים בבדיקת מי שפיר. בחלק מהמקרים עולים הם אף כדי רשלנות רפואית, אך אלו מקרים חריגים ביותר ולרוב הבדיקה תינוקת בשלום

מדובר בבדיקה אשר בה מחדירים מחט דקיקה אל חלל הרחם, דרך הדופן של בטן האמא, ושואבים נוזל שבו תינוק מצוי – מי שפיר. זהו למעשה השתן של התינוק, שמכיל גם תאי עור.

בדיקת מי שפיר מבוצעת לשם גילוי מחלות באמצעות בידוד חומר גנטי.

בדיקת מי שפיר אורכת כ-15 דקות במהלכן מסביר ד”ר על מהלכה, מחתים האמא על טופס הסכמה ומכין אזור דקירה באופן סטירילי. באמצעות אולטרסאונד מכניס הד”ר את המחט, שאורכה המקסימלי הוא תשעה ס”מ, ושואב כ-20 מ”ל ממי השפיר (הכמות הכוללת באישה הרה היא 200 עד 300 מ”ל).

אצל אמא עם דופן דק עומק החדרתה של מחט הוא כ2 ס”מ, אולם אצל נשים מלאות, עלולה המחט להיות מוחדרת עמוק יותר. במקרים נדירים קיימת מחט באורך חמישה עשר ס”מ.

משך השאיבה של מי השפיר הוא כחצי דקה. מתוך הנוזל שנשאב, שני מ”ל נשלחים לבדיקת החלבון התינוקי במי השפיר, והשאר נשלח לבדיקת כרומוזומים. התינוק מחדש את כמות מי השפיר בתוך כ-24 שעות.

ניתן בדיקת מי שפיר לבצע כבר מהשבוע ה-12 להריון, אולם בשלב כה מוקדם אין די תאים שנשרו מעור התינוק, לפיכך לרוב מתבצעת הבדיקה בשבועות 16 עד 20 להריון.

דיקור מי שפיר ניתן לבצע עד מועד הלידה, במקרים שבהם יש צורך להזריק תרופות לתינוק או לנקז את מי השפיר.

נשים הסובלות מדימומים או מצלקות ניתוחיות על רקע של מחלות מעיים, המגבירות את הסיכון לדקירת המעי והחדרתו לחלל הרחם, אינן יכולות לעבור את הבדיקה.

נשים המקבלות זריקה לדילול הדם (קלקסן) בשל קרישתיות יתר מתבקשות שלא להזריק 24 שעות לפני הפעולה. אלה הנוטלות אספירין נדרשות להפסיק את נטילתו חמישה ימים לפני הפעולה.

נשים בעלות סוג דם שלילי (Rh negative) יקבלו לאחר הפעולה אנטי D, כדי למנוע ייצור נוגדנים של האם כנגד כדוריות הדם של התינוק שיגרמו להרס שלהם.

כיום הסיכונים מבדיקת מי השפיר נמוכים מאוד ונעים בין 1:1,500 ל- 1:900. אם הבדיקה נעשית בתנאים סטריליים, על ידי גינקולוג מיומן, אין חשש לסיבוכים. תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא עילפון לאחר הפעולה, ובמקרה כזה מורמות רגלי המטופלת והיא שבה להכרה מלאה בתוך שניות.

תופעת לוואי נוספת כוללת תחושת לחצים והתכווצויות באזור הדקירה או בשיפולי הבטן. אלה חולפים באמצעות שתייה מרובה ומנוחה. סיבוך של הבדיקה הוא הפלה המתרחשת לרוב כתוצאה מזיהום. תופעה זו נדירה ביותר בשכיחות של למטה מאחוז אחד.

אולם מסתבר שהפחד הגדול ביותר של הנשים הוא פציעה של התינוק מהמחט. בשנים האחרונות כמעט שאין תיאורי מקרים שכאלה. הבדיקה מתבצעת בהכוונה של אולטרסאונד באזור הרגליים או גב התינוק, כך שגם אם תהיה תזוזה שלו – הוא לא יידקר ממחט הבדיקה.

קיימת בדיקה המכונה סיסי שליה, אולם היא מוגבלת ממספר בחינות. בדיקה זו עשויה לאתר מספר מחלות תורשתיות ותסמונת דאון. הבדיקה מתבצעת באמצעות קטטר מיוחד או באמצעות מחט עבה דרך הבטן, במהלכה נשאבים סיסים מהשליה.

מגבלה אחת של הבדיקה היא שניתן לבצעה רק בין השבועות 10 ל-12.5. בתוך כך, בכעשירית מהמקרים מתגלה מצב הקרוי ספאודו-מוזאיציזם, שבו עשויים לשאוב תאים הן של התינוק והן של האם. מצב זה אינו מאפשר להגיע לאבחנה.

מספר בדיקות מי השפיר בישראל הוא מהגבוהים בעולם. הסיבוך הדומה הקודם התרחש בארץ לפני 15 שנים, מה שמבהיר שוב שמדובר בתופעה מאוד-מאוד נדירה שאינה צריכה לפגוע בהחלטה לבצע או לא לבצע מי שפיר.

מדובר בבדיקה חשובה ביותר, ומעבר לכך היא מרגיעה נשים בהריון ונוסכת בהן ביטחון. אנחנו חדשות לבקרים מאבחנים מומים גנטיים קשים ביותר ובעקבותיהם מבצעים הפסקת הריון.

בדיקת מי שפיר מתבצעת כאשר עולה חשד למחלה גנטית בתינוק. למשל, אם מראה בדיקת האולטרסאונד סימנים לתסמונת דאון, או נשאות של שני בני הזוג למחלה גנטית, או אם קיימת התפתחות לא תקינה של התינוק.

הבדיקה מומלצת לכל אישה מעל גיל 35, כיוון שהסיכוי למחלה גנטית מעבר לגיל זה עולה משמעותית.

בדיקת מי שפיר מתבצעת גם כשקיים חשד לירידת מים: הד”ר מזריק לחלל מי השפיר חומר בצבע כחול, ולאחר מספר שעות בודקים אם אין ירידה של החומר הכחול דרך הנרתיק.

הבדיקה מתבצעת גם בחשד לזיהומים בתינוק כמו CMV סביב השבוע ה-22 להריון. מדובר בבדיקה מסוג PCR, הבודקת את נוכחות הוירוס במי השפיר. רק סביב גיל זה של התינוק הוא מפריש בשתן את הווירוס, לכן לא ניתן לבצע את הבדיקה קודם לכן.

במקרים בהם ארעה רשלנות רפואית בבדיקת מי שפיר ונגרם נזק כגון המקרה של אמא שמתה עקב בדיקת מי שפיר או המקרה של מות תינוק עקב בדיקה זו, ניתן לשקול הגשת תביעת רשלנות רפואית ע”י פנייה אל עורך דין רשלנות רפואית אשר יתייעץ עם גניקולוג ויקבל החלטה אם קיימת עילה להגשת תביעת רשלנות רפואית.

לשאלות בנושא רשלנות רפואית בבדיקות מי שפיר, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד ממשאל.

בדיקות אולטרסאונד בזמן ההריון- תסמונת אפרט- האם רשלנות רפואית?

בתי המשפט

 

א 3103/01

בית המשפט המחוזי בירושלים

28/02/2007

כב’ השופט יוסף שפירא

לפני:

פלוני-קטין

פלונית

פלוני

בעניין:

התובעים

ג’ מרקמן

ע”י ב”כ עו”ד

נ ג ד

הנתבעים

1. פרופ’ הרמן אריה-מח’ נשים ויולדות

2. מדינת ישראל -משרד הבריאות

ע”י ב”כ עו”ד גילנה כהן

3 . ד”ר דרייזין אלי

4 . קופח חולים מאוחדת

ע”י ב”כ עו”ד אלרום ושות’

 

פסק דין

לפניי תביעתם של הורים, וקטין הסובל מתסמונת גנטית המכונה “תסמונת אפרט”. האם התרשלו הנתבעים בכך שלא איבחנו בתקופת ההריון של התובעת במומים המולדים בעובר בעת ביצוע הדמיית העל-קול? האם יידעו את ההורים על אפשרות ביצוע בדיקות קפדניות יותר? ואילו הדמיות היתה התובעת אמורה לעבור? אלו השאלות המתעוררות בהליך זה.

רקע כללי

1. התובע מס’ 1 (להלן: “התובע או הקטין”) נולד ביום 13.1.2000 כשהוא סובל ממומים כתוצאה מתסמונת גנטית המכונה “תסמונת אפרט” (Apert Syndrome).

התובעת מס’ 2 הינה אם הקטין (להלן: “האם” או “התובעת”), היתה בת 27 בעת הלידה והיה זה לה ההריון השני. ההריון הראשון היה תקין ונולד בן בריא.

בחודש אפריל 1999 הרתה האם והחלה במעקב הריון אצל רופאת הנשים מטעם קופת חולים מאוחדת, ד”ר גרינשפן איזבלה. במסגרת המעקב בוצעה בין היתר סקירת אולטראסאונד ‘שליש ראשון’ ע”י טכנאית מקופ”ח בתאריך 21.6.99, וכן בדיקות דם שנמצאו תקינות. כמו כן הייתה האם במעקב בטיפת חלב ברחובות.

ביום 4.7.99 (שבוע 11 להריון) , פנתה האם באופן פרטי לבית חולים קפלן ברחובות לביצוע “בדיקת שקיפות עורפית”. התוצאה היתה תקינה.

יצויין כי בדיקה זו אינה נכללת בסל הבריאות והתובעת שילמה באופן פרטי לבית החולים לצורך ביצוע בדיקה זו, לאחר שנמסר לה בטיפת חלב כי קיימת בדיקה העשויה לאבחן את רמת הסיכון לתסמונת דאון.

בשבוע 17 להריון, הופנתה התובעת ע”י ד”ר גרינשפן לבצע בדיקת חלבון עוברי (“בדיקת סינון בדם לנשים בהריון – תבחין משולש”). תוצאות הבדיקה הצביעו על רמת חלבון עוברי בגבול העליון של הנורמה AFP = 2.21 MOM, כאשר תחום הנורמה הינו עד 2.5MOM. (על משמעות ערכים אלה ראו להלן).

בטופס תוצאות הבדיקה נרשמה הערה כדלקמן:

“לפי הנחיות משרד הבריאות, בתוצאה זו יש להמליץ על אולטרסאונד 2nd Level. אנו מפנים אותך לרופא המטפל להסבר התוצאות ויעוץ, מיד עם קבלת התוצאות ולא יאוחר משבוע 20”.

התובעת הופנתה אל בית חולים אסף הרופא לביצוע סקירת מערכות, ובתאריך 1.9.99 בוצעה על ידי פרופ’ הרמן, (נתבע 1) בבית החולים אסף הרופא, סקירת מערכות מכוונת. קודם לסקירה הוחתמה התובעת על טופס הצהרה שכותרתו: “בדיקת אולטרה סאונד לאישה ההרה – בדיקה מורחבת”.

תוצאות הסקירה נכתבו על טופס שכותרתו: “בדיקה בהריון שליש שני – סקירת מערכות מכוונת”. בסקירה זו מצא פרופ’ הרמן שקיימת הגדלה של חדרי המוח בגבול העליון של הנורמה, וציין לגבי יתר האיברים כי הם “ניצפו תקינים”. פרופ’ הרמן הפנה את האם ליעוץ גנטי, והזמין אותה לבדיקה חוזרת שבוע לאחר מכן.

בטופס הבדיקה נרשם: “הערכה נוספת כולל us וגינלי מוחי + קורפוס קלוסום”.

2. התובעת פנתה ליעוץ גנטי אצל ד”ר זיתוני, ולדבריה לא נמצא דבר חריג בסקירת המערכות שבוצעה על ידי פרופ’ הרמן.

ביום 8.9.99 נבדקה התובעת בשנית על ידי פרופ’ הרמן, ובוצע על ידו us וגינלי לבדיקת מבנה מוח העובר.

פרופ’ הרמן מצא כי חדרי המוח הינם באותו גודל, ורשם על גבי טופס הבדיקה הקודמת כדלקמן:

“בדיקה חוזרת. עובר במצב עכוז ולא ניתן לסובבו. חדרים לטרליים 9 מ”מ (גבול עליון של הנורמה). ניצפה קורפוס קולוסום ומוח קטן עם התרחבות מתאימה. יש צורך במעקב במסגרת הקופה או אצלנו”.

לאחר הבדיקה אצל פרופ’ הרמן, ועל פי המלצתו, עזבה התובעת את ד”ר גרינשפן ופנתה להמשך מעקב אצל ד”ר דרייזין (נתבע 3), שהינו מומחה לבדיקות אולטראסאונד ואבחון טרום לידתי, עוד באותו יום, בביקור פרטי.

בסיום הבדיקה מסר ד”ר דרייזין לאם, לדבריה, כי גודל החדרים הצטמצם.

3. בתאריך 13.1.2000 נולד התובע בבית חולים קפלן כשהוא סובל מפגמים הכלולים ב”תסמונת אפרט”.

הממצאים העיקריים שהתגלו אצל היילוד היו חיבור של 4 אצבעות בידיים, וברגליים, אגודל מחובר, שינויים במבנה הגולגולת, מצח גבוה, היפופלזיה של ארובות העיניים, גלגלי עיניים בולטים ואף פחוס.

(אשר להגדרת המונחים, הבדיקות והסקירות הנזכרים לעיל – ראו פרוט להלן).

טענות התובעים

4. ביום 12.8.1999 (שבוע ה- 17 להריון), ביצעה האם בדיקת דם לנשים בהריון המכונה “תבחין משולש” או “חלבון עוברי”, ואשר מהווה אינדיקציה סטטיסטית לקיום מומים בעובר.

תוצאות הבדיקה הצביעו על כך שרמת החלבון העוברי בדם היתה בגבול העליון של הנורמה (2.21 MOM). תוצאה זו מהווה נורה אדומה לקיום מומים מולדים בעובר, ומחייבת לבצע סקירת מערכות מכוונת באמצעות מכשיר אולטרה סאונד לבדיקת העובר וגילוי מומים מולדים ככל שהם קיימים.

בתוצאות הבדיקה אצל נתבע 1 נרשם כי כפות הידיים והרגליים נצפו תקינות, למרות שבכפות הרגליים היתה עצם שישית, אצבעות הידיים והרגליים היו מחוברות, ומבנה הגולגולת היה חריג.

אף בבדיקה החוזרת ע”י פרופ’ הרמן נצפו חדרי מוח מורחבים בגבול העליון של הנורמה, ולא ניצפו הפגמים הנוספים בעובר (מבנה גולגולת, כפות ידיים ורגליים).

במסגרת המעקב הרפואי אצל נתבע 3 בוצעו סקירות אולטרה סאונד, ואף הוא הבחין בחדרי המוח המוגדלים, אך לא הבחין בפגמים הנוספים בעובר, אשר ניתן היה להבחין בהם בסקירת מערכות.

להורים נאמר ע”י ד”ר דרייזין כי הבדיקות תקינות ואין להם ממה לחשוש. ד”ר דרייזין לא איבחן את הפגמים בעובר, ולא מסר להורים כי קיימות בדיקות נוספות העשויות לברר אפשרות של קיום פגמים בעובר.

היועץ הגנטי אליו הופנו התובעים מסר להם, עפ”י תוצאות סקירת המערכות המוטעית, כי אין מקום לדאגה, ואף אין צורך בביצוע בדיקת מי שפיר.

עוד טוענים התובעים כי עקב התרשלות הנתבעים לא הובא לידיעת ההורים כי קיימים פגמים מולדים בעובר, והתובעת לא נשלחה לביצוע בדיקות ו/או אבחונים נוספים שיכלו לגלות את הפגמים המולדים או את התסמונת ממנה סובל התובע.

התרשלות הנתבעים שללה מן ההורים את הזכות להפסיק את ההריון, זכות אותה היו מנצלים אילו היו מודעים למצב העובר או לפגמים המולדים.

5. ד”ר דרייזין התרשל גם בכך שלא בירר אצל פרופ’ הרמן אם בוצעה בדיקה של אצבעות הרגליים והידיים ו/או בדיקה בדבר היותם מחוברים ו/או בדיקה של מבנה הגולגולת.

הנתבעות מס’ 2 ,4 אחראיות לפצות את התובעים מכח אחריות שילוחית ו/או מכח אחריות מעביד למעשיהם ו/או מחדליהם של הנתבעים 3, 1 ו/או מכח אחריותן הישירה. (קופת החולים (נתבעת 4) בה היתה מבוטחת האם, ונתבעת 2 כמעבידה של נתבע 1 וכקובעת מדיניות).

הקטין הינו נכה ב- 100%, ויהיה זקוק לעזרת הזולת כל ימי חייו. הקטין יאלץ לעבור ניתוחים רבים בעתיד, טיפולים רפואיים, פסיכולוגיים והתפתחותיים על מנת לאפשר לו קיום סביר.

עמדת נתבעים 1, 2

6. ערכי החלבון העוברי שנמצאו במקרה זה היו בגבול העליון של הנורמה.

הסקירה האולטראסונית שבוצעה היתה יסודית, והיא הקיפה את כל הבדיקות הנדרשות כדי לשלול מומים הקשורים עם חלבון עוברי גבוה. תסמונת APERT אינה בגדר המומים הקשורים לחלבון עוברי גבוה. גם איברי העובר, שלא היו בסיכון למום, נבדקו באורח יסודי.

את המומים הנטענים לא ניתן היה לאבחן, בין היתר מפאת מוגבלות הבדיקה עצמה (שאינה מאפשרת גילוי כל מום) או משום שטרם באו אל העולם במועד הבדיקה או בשבוע ה-20 להריון או סביבו.

חלק מהמומים הנטענים לא ניצפו או לא אובחנו גם מספר חודשים לאחר הלידה, ובודאי שלא ניתן היה לאבחנם בשבוע ה-20 להריון או סביבו.

במועד ביצוע הבדיקות הרלבנטיות היתה צורת הגולגולת של התובע תקינה ו/או השינויים בצורת הגולגולת הופיעו רק לאחר השבוע ה-21 להריון.

אין כל קשר סיבתי בין המעשים והמחדלים המיוחסים לנתבעים (והמוכחשים כשלעצמם) לבין המומים מהם סובל התובע או לידתו עימם.

הבדיקה שבוצעה במהלך ההריון הרלבנטי, או המלצות נתבע 1 במסגרתה, היו הנכונים או המתאימים למצג שעמד בפני הצוות הרפואי של הנתבעים בכל שלב.

המקרה נבע מנסיבות שלא היו לנתבעים ו/או למי מטעמם כל שליטה עליהן.

הטיפול הרפואי אשר ניתן ליולדת (התובעת 2), היה הנכון, המתאים, המתחייב מהמצג שעמד בפני הצוות הרפואי של הנתבעת בכל שלב ושלב, מסור ומהימן.

לאור האמור, טוענת ב”כ הנתבעים 1,2 עורכת הדין גילנה כהן, כי הנתבעים או מי מטעמם נהגו כפי שכל מוסד רפואי סביר היה נוהג בנסיבות אלה.

עמדת נתבעים 4, 3

7. הבדיקות אשר בוצעו על ידי ד”ר דרייזין והובאו לידיעתו לא הצביעו על מומים בעובר.

ד”ר דרייזין פעל כפי שכל רופא סביר היה פועל בנסיבות המקרה, ואף למעלה מכך.

התובעת החלה את ביקוריה אצל הנתבע החל מהשבוע ה- 22 להריונה, או בסמוך לכך. ביקורה האחרון של התובעת אצל הנתבעים היה ביום 12.12.99, דהיינו חודש לפני לידתו של התובע.

בעקבות הבדיקה האמורה ובהתאם להנחיות משרד הבריאות, התובעת הופנתה לסקירת מערכות מורחבת/מכוונת.

לא בוצעה לתובעת בדיקת סקירת מערכות במסגרת טיפולה במרפאתו של ד”ר דרייזין, שכן סקירה כאמור, נעשית רק בבתי החולים או במכון המיועד לכך.

על פי הבדיקות שבוצעו במרפאתו ושלא נועדו לסקירת מערכות העובר, לא היתה כל סיבה לחשוד בתסמונת הנדירה על שם APERT.

כך גם בדיקות האולטרה סאונד של התובעת, אשר בוצעו במסגרות השונות, לא העלו ממצאים חריגים.

ד”ר דרייזין הסביר לתובעים על ממצאי הבדיקות, בכפוף להסבר בדבר מגבלות ממצאים אלה, ופעל כפי שכל רופא סביר היה פועל בנסיבות המקרה, ואף למעלה מכך.

הבדיקות והמעקב, שנעשו אצל הנתבעים 3,4 בשליש השני והשלישי של ההריון, לא העלו כל ממצאים חריגים. היקף הבדיקות שעברה התובעת היה רחב ביותר ותאם את מצבה הרפואי.

האירועים הנטענים בכתב התביעה היו בלתי צפויים ובלתי ניתנים לצפייה מראש או למניעה מצד הנתבעים, ואירעו על אף וחרף העובדה כי התנהגותם של הנתבעים או מי מטעמם היתה התנהגות מקצועית ונאותה בנסיבות העניין, ואין קשר סיבתי בינם לבין התוצאה, לפיכך מבקש ב”כ נתבעים 3-4, עו”ד אלרום, לדחות התביעה.

דיון

8. טרם נדון במחלוקות שבין הצדדים נעמוד, בקליפת אגוז, על מספר מושגים הנחוצים לדיון זה, השגורים בפי המומחים שחיוו דעתם בתיק זה, או נזכרים במאמרים ובספרות אליהם מפנים הם.

א. מהות תסמונת Apert

9 תסמונת זו, שאינה שכיחה וטרם נדונה בפסיקה הישראלית, נתגלתה על ידי רופאה בשם זה, בצרפת בשנת 1906, מתוארת על ידי פרופ’ שנקר בחוות דעתו, באלה המילים:

“תסמונת Apert נגרמת ממוטציה בגן הנקרא FGERS. התסמונת היא נדירה. ב-95% מהמקרים המחלה היא ספורדית ללא רקע משפחתי, ולרוב היא נגרמת ממוטציה ספונטנית מתאי זרע של האב, ברוב המקרים כשהאב הוא בגיל מתקדם. ב-2% של המקרים התסמונת מועברת מהורה החולה בתסמונת בהעברה אוטוזומית דומיננטית כלומר 50% של המקרים במצב גנטי יהיו חולים, המאפיינים העיקריים של התסמונת כוללים:

א. הפרעה במבנה אנטומי של איחוי עצמות הגולגולת איחוי מוקדם לרוב, עיוות אופייני במבנה הגולגולת, שורש אף שקוע, סטיה במבנה ארובות של העיניים.

ב. שינויים בכפות ידיים ורגלים המתבטאים באיחוי הרקמות הרכות שבין אצבעות הידיים והרגליים סינדקטיליה כאשר האגודל בד”כ נפרד מיתר האצבעות. הצורה שהעובר מחזיק בה את היד אופיינת.

ג. לחולים יש גם מומים מולדים נוספים, בעיקר במע’ לב ודם, עיכול, שתן וכו’.

האבחנה המוחלטת של תסמונת APERT נקבעת באבחנה גנטית אשר ניתן לבצעה בזמן הריון ע”י בדיקת סיסי השיליה, מי שפיר או דם מחבל הטבור (קורדיסינטזיס).” (שם, 1)

מוסיף על כך פרופ’ יגל בחוות דעתו מיום 5.11.01:

“תסמונת זו נדירה ומופיעה בכ-1:160,000 לידות ודרכי העברתה שונים. לעיתים מדובר במום אוטוזומאלי דומיננטי אך ברוב המקרים המום מופיע כמוטציה חדשה כאשר שני ההורים בריאים. עד לסוף שנת 99 תוארו בספרות 6 מקרים של איבחון התסמונת בהריון (ראה רשימת מקורות). כאמור לעיל רשימה זו מראה שמום זה, למרות שמקורו בפגם ראשוני, מאופיין במומים התפתחותיים רבים הכוללים שינוי במבנה הגולגולת, סגירה מוקדמת של התפרים, התפתחות של היצרות של העורק הריאתי הראשי, חוסר התפתחות של ה-Corpus callosum, הרחבת חדרי המוח, הידרונפרוזיס ועוד.” (שם, 1).

ב. קורפוס קולוסום

10. קורפוס קולוסום (Corpus callosum), איבר הקרוי גם “קורה”, מהווה אגד של סיבי עצב המחברים את שתי אונות המוח, וצורתו כשל בננה. איבר חשוב במערכת העצבים המרכזית, והוא חיוני לתפקוד הקוגניטיבי. קיומו, בשלב ההיריון, מהווה אינדיקטור חשוב להתפתחות הנורמאלית של מוח העובר, ובסופו של יום תפקידו לאפשר לשתי ההמיספרות במוח לחלוק למידה וזיכרון. התפתחותו מתחילה בשבוע 12 להריון ונשלמת בשבוע 20.

(ראו:Medical Dictionary, 2002, Oxford – Concise).

ג. (1) Syndactyly

תסמונת זו מתבטאת בעיקר בחיבור בין האצבעות.

ניתן למצוא תיאור המונח במאמרם של ישראל מייזנר ויעקב בר-זיו:

IN UTERO DIAGNOSIS OF SKELETAL DISORDERS

שהוגש מטעם התובעים וסומן כת/10. המחברים מתארים את התופעה כדלקמן:

“Syndactyly, a common anomaly, relates to a lack of differentiation between two or more digits. It may be subdivided into cases with either soft tissue or osseous involvement and classified into partial (involving the entire digit) types (Figure 4.24). Other classification systems are also utilized.

Most cases are inherited, although some appear in sporadic fashion. A large number of syndromes have been associated with syndactyly. Included in this list is Poland’s syndrome, in which there is syndactyly and absence of the pectoral muscles. Additional anomalies in this nonhereditary syndrome are hypoplasia of the hand, the nipple or the ribs, pectus excavatum, pectus carinatum, and elevated scapulae”. (שם, 223)

(2) Polydactyly

פגם גנטי המתבטא בריבוי אצבעות בכפות ידיים או רגליים. שכיחותו הינה 1:500. בכמחצית מן המקרים מופיע בשתי הרגליים.

ד. חלבון עוברי

11. בדיקה זו הינה סקר ביוכימי לבחינת הסיכון, שמא העובר סובל מתסמונת דאון או תסמונות אחרות. זו כוללת את התבחין המשולש (Triple test).

ההערכה שנעשית הינה שקלול נתונים של גיל האישה ושלושה מרכיבים בדמה (הורמון אסטריול 3E; חלבון AFP; פפטיד Hcg). הסקר נערך סביב השבוע ה-17 להריון.

ד”ר זיוה בן נריה, במאמרה ‘בדיקת דם משולשת לגילוי תסמונת דאון ומומים אחרים בעת ההריון’ (הריון היולדת והלידה, בעריכת יוסף שנקר ואוריאל אלחלל, הוצאת גרפית 1998, 251), (להלן: ההריון היולדת והלידה), מציינת:

“בדיקת החלבון העוברי נעשית בשיטות אימונו כימיות: פלואורסנצטיות או רדיואקטיביות, בשימוש בנוגדן לחלבון עוברי המתחרה על אתרי קישור ספציפיים. כיום ישנן בשוק ערכות מסחריות שונות מוכנות לשימוש מהיר ויעיל, שבאמצעותן קובעים את רמת החלבון העוברי. לכל שבוע של הריון בשבועות ה-16-20, נקבע חציון שבועי. תוצאת האשה מחולקת בחציון שבועי זה, הנותן תוצאת הבדיקה בכפולות החציון

normal median=MOM) (Multiple of , מטרת השימוש ב-MOM היא להשוואת התוצאה בין המעבדות השונות לסטנדרטיזציה של הבדיקה.

רמת החלבון העוברי הולכת ועולה עם התקדמות ההריון. חלבון זה נוצר על ידי שק החלמון ומעי העובר, ובהמשך – על ידי האדרנל העוברי. החלבון העוברי מועבר לדם האם בחלקו הגדול דרך הקרומים, ובחלקו הקטן- דרך חבל הטבור. החלבון העוברי בדם העובר נמדד ב-mg/ml, במי השפיר ב-mcg/ml ובדם האם ב-ng/ml”. (שם, 251).

ה. שקיפות עורפית ( Nuchal Translucency Screening )

12. בבדיקה זו, שאינה חודרנית, המבוצעת באמצעות מכשיר האולטרסאונד, מודדים את כמות הנוזל האגור באזור העורף של העובר. נוזל זה מצטבר מתחת לעור העובר באזור הקרקפת והעורף, במהלך התפתחות העובר בשבועות 9-14.

במקרים שמתגלה עודף נוזל, מהווה הדבר אינדיקציה למומים כרומוזומליים כדוגמת תסמונת דאון, מומים אנטומיים כגון מומי לב מסוימים, וכן הפרעות גנטיות נוספות.

ו. סיסי שיליה (Chonionic Villus Sampling)

13. בדיקה זו, הינה למעשה דגימה – ביופסיה – של השיליה. מטרתה הינה גילוי מחלות גנטיות אצל העובר.

בדיקה זו הינה חודרנית ועלולה להוות סיכון להפלה מוגברת שיעור של 2%-1%.

פרופ’ דבורה אבליון, מציינת במאמרה ‘אבחון טרום לידתי’, שפורסם בהריון היולדת והלידה, הנ”ל, כי הדיגום נעשה בהנחיית מכשיר us, בדיקור דרך קיר הבטן או בדרך נרתיקית. תוצאות הבדיקה מגיעות מהר יותר מאשר בדיקור מי שפיר, הואיל ואין צורך להמתין לתרבית רקמה. (שם, 264).

דעות המומחים

עיקר המחלוקת העובדתית בין הצדדים, נסובה על אופן ביצוע ההדמיות והמעקב עד ללידה. על מחלוקת זו ניתן ללמד מתוך חוות הדעת הרפואיות שהוגשו על ידי הצדדים.

פרופ’ י’ שנקר מטעם התובעים

14. בחוות דעתו של פרופ’ י’ שנקר (מיום 27.2.01), נאמר כי בדיקת חלבון עוברי הינה בדיקה שגרתית, ומטרתה לגלות אפשרות של תסמונת דאון ומומים מולדים ספציפיים. לאור התשובה כי רמת החלבון העוברי אצל התובעת נמצאה בגבול העליון של הנורמה, לפיכך אכן היה מקום לבצע הדמיית us מכוונת.

ההדמיה מיום 1.9.99 היתה “סקירת מערכות מכוונת”, ממנה עלה כי ישנה הגדלה של חדרי מוח צדדיים – בגבול העליון של הנורמה, ובכל יתר המערכות לא נמצאה סטיה. פרופ’ שנקר מוסיף כי: “ראוי לציין שבבדיקה זו נסקרו כפות ידיים וכפות רגליים וצויינו כתקינות” (שם, 3).

כן מציין הוא כי התובעת היתה במעקב רפואי צמוד, בוצעו לה בדיקות אולטרסאונד חוזרות, בהן צוין כי אין שינוי במבנה הגולגולת, לא נמצאה הגדלה נוספת של חדרי המוח, המח הקטן היה תקין, לא צוין אם קיים “קורפוס קולוסום”, אם כי בסופו של דבר התובע נולד עם קורפוס קולוסום תקין.

בהתאם לבדיקות, מהלך ההריון היה ללא סטיות. כללית, אשר לממצאים המחשידים בזמן הריון לאפשרות קיומה של ‘תסמונת אפרט’, מציין פרופ’ שנקר, כי אלה הם תולדות משפחה ושינויים אולטרסונוגרפיים, כעולה מן הספרות המקצועית.

אשר לשאלה מה הן הסטיות הרפואיות במקרה הנדון? כותב פרופ’ שנקר בחוות דעתו:

“הסטייה במקרה הנדון היא בעובדה שהרופא המטפל חשד באפשרות של מומים מולדים. הפנה את האשה לבדיקת US מכוונת. בבדיקה בוצעה סקירה מכוונת לגבי מערכות שונות, כולל כפות ידיים ורגליים. הבודק כנראה לא אבחן את המומים בכפות הידיים והרגלים אצל התינוק אשר התגלו לאחר הלידה, ושהיו קיימים בבדיקה הראשונה:

א. עצם נוספת-שישית-בכפות הרגליים.

ב. חיבור בין אצבעות הידיים ובין אצבעות הרגליים.

ג. שינויי בגולגולת אשר ניתן לאבחנם במהלך ההריון.” (שם, 4).

לשאלה האם ניתן לאבחן התסמונת במהלך ההריון? מציין הוא:

“כידוע לא אובחנו הממצאים המוזכרים, הם היו מהווים אזהרה לאפשרות של קיום של תסמונת מולדת או מומים נוספים אצל העובר. מציאות הממצאים אצל העובר היו מאפשרים לאבחן את תסמונת אפרט שממנה סובל התינוק ואשר היא אחראית על תחלואתו ונכותו כיום.

מהי הגישה הרפואית כאשר מתגלים מומים מולדים בכפות ידיים ורגליים או מומים נוספים?

גילוי כל מום ובעיקר מומים מהסוגים שצויינו מחייב את הרופאים המטפלים ובעיקר רופאים המבצעים אולטרסאונד בחיפוש אחרי מומים מולדים אחרים אפשריים בזמן הריון.

גילוי כל מום אצל עובר בזמן ההריון מחייב לידע את האם ו/או ההורים לגבי הממצאים המוזכרים בחשיבותם הקלינית, המשמשים להם כלי להחליט על המשך ההריון.” (שם, 5).

וכך מסכם פרופ’ שנקר את חוות דעתו:

“מדובר באשה בהריונה השני אשר התוצאות בבדיקת חלבון עוברי עוררה תשומת לב נכונה אצל הרופאים המטפלים בהריונה. הופנתה לבדיקת אולטרסאונד מכוונת אשר בה לא אובחנו מומים בכפות הידיים והרגליים כפי שצויינו Polydactyly and Syndactyly. כמו כן לא בוצעו סקירות מערכות נוספות ובעיקר סקירה לגבי מבנה הגלגלת, בדיקה מכוונת ללב כגון אקו, אשר יכלו לגלות מומים נוספים שאתם הוא נולד, וע”י כך נמנע מידע זה מידיעת ההורים.” (שם, 5).

בחוות דעתו המשלימה, התייחס פרופ’ שנקר לחוות הדעת מטעם הנתבעים, והוסיף שניתן היה לגלות את השינויים האנטומיים בגולגולת בבדיקת us בוודאות בשלבים מאוחרים של ההריון, ואת השינויים בגפיים בשליש השני להריון. כך גם לגבי מום הלב, ניתן לגלותו באמצעות בדיקת אקו לב.

לשאלה האם בבדיקת us ניתן היה לגלות את המומים בכפות ידיים ורגליים כאשר הבדיקה היא מכוונת ומורחבת? עונה פרופ’ שנקר בחוות הדעת המשלימה:

“ד”ר מייזנר בפרק שכתב בספר הריון ולידה כותב את העובדות הבאות:

“הערכת כפות הידיים והרגליים: בהערכת כפות ידיים ורגלים יש לשלול עיוותים דוגמתLUB FEET, POLYDACTYLY, SYNDACTYLY כל אחד מהעיוותים הנ”ל מאפיין רשימה של דיספלזיות”. במאמר נוסף של פרופ’ מייזנר הדן בהפרעות במבנה השלד בבדיקה סונוגרפית ר’ עמ’ 15 אשר התפרסם ב-ISRAEL J. OBSTET GYNECOLOGY הנ”ל כותב : HANDS AND FEET SHOULD BE ‘EVALUATED TO EXCLUDE MISSING BONES, POLYDACTYLY, SYNDACTYLY, AND POSTURAL DEFORMITIES”.

לאור נתון זה לא קיים ספק שהבדיקה המכוונת והמורחבת שביצע ד”ר הרמן, שאמנם דורשת זמן צריך היה לגלות את קיום הסינדקטילי ואת השינויים במבנה האצבעות כפי שאופייני לתסמונת אפרט ושאיתם נולד, גם את הפגם של קיום עצם מסרק שישית ברגליים.” (שם, 4 )

ובהמשך:

“הנני מסכים עם המומחים שכתבו את חוו”ד שהבדיקה של כפות הידיים ורגליים של העובר היא בדיקה לעיתים קשה וממושכת, אולם אין ספק שכאשר הרופא בתשובתו מציין תקין כפי שציין ד”ר הרמן, הרי דבר זה ברור בראש וראשונה לאישה ובוודאי לרופאים המטפלים שהמבנה של כפות ידיים ורגליים אין בהם סטייה מהנורמה ולכן מצב זה הטעה את האישה מלחפש בדיקה נוספת, בדיקה חוזרת ומובן מאליו הטעה גם את הרופאים המטפלים. במידה ותשובתו היתה, אין הוא יכול לשלול מומים במבנה כפות רגליים וידיים, עובדה זו היתה מאפשרת ביצוע בדיקות נוספות, בעיקר בשלב מאוחר יותר של ההריון. בדיקות נוספות ומאוחרות יותר בהריון, אין ספק שהיו מגלים את השינויים האנטומיים במבנה הגולגולת האופייניים לתסמונת אפרט.

נתונים אלה שציינתי תומכים בחוו”ד של המומחים האחרים והספרות שצורפה על ידם.” (שם, 5)

המומחים מטעם נתבעים 2, 1

(1) חוות דעת פרופ’ יגל (מיום 5.11.01)

15. פרופ’ יגל בחוות דעת מקיפה, סקר את הגורמים להיווצרות מומים התפתחותיים (מלפורמציות ודפורמציות). לדעתו, מסקירת הספרות בנושא ‘תסמונת אפרט’ עולה כי האפשרות לאבחון טרום לידתי הינה בשני מקרים:

“האחד – מציאתה של גולגולת עם פגם מבני המעלה חשד לתסמונת, ובעקבות כך בחלק מן המקרים נמצא חיבור בין האצבעות, והשני – מקרה עם סיכון גבוה לתסמונת עקב סיפור משפחתי דומה.” (שם 6).

לדבריו, מספרו שלCallen, Ultrasonography in Obsterics and Gynecology, 4 Edition, 2000, p.72 (להלן: Callen), ניתן ללמד כי המוטציות הנפוצות ביותר המוכרות באסוציאציה עם תסמונת ע”ש אפרט הן:

“החלפת S252W ו-P253R, המתרחשים בתוך הגנים של 2 fibroblast growth factor receptor איבחונים גנטיים מומלצים לעובר (ע”י ניקור מי שפיר או סיסי שיליה) וגם להורים, במקרה שעולה החשד לתסמונת ע”ש אפרט, בעיקר במשפחות בהן מתגלה התסמונת בפעם הראשונה”. (שם, 7).

אשר לייחוס רשלנות רפואית לפרופ’ הרמן, הוא מציין:

“פרופ’ הרמן ביצע זו [סקירת על-קול מורחבת – י.ש.] ושלל את כל האפשרויות הקשורות לחלבון העוברי הגבוה בדם האם. כפי שחזה פרופ’ הרמן, התובע נולד ללא כל פתלוגיה הקשורה לחלבון עוברי גבוה בדם האם, ובכך מילא את הציפיות מסריקה המורחבת…” (שם, 8).

ובהמשך:

“לא היתה כל סטייה או רשלנות בבדיקות העל-קוליות שביצע פרופ’ הרמן… כמוכח על פי הספרות, לא ניתן במקרים בהם אין חשד ספציפי גבוה לתסמונת Apert לאבחן ולו חלק מן הממצאים של התסמונת לפני השליש השלישי להריון”. (שם, 9)

פרופ’ יגל מתייחס בחוות דעתו לדברי פרופ’ שנקר לגבי השאלה אם המומים בתסמונת זו ניתנים לאבחון בשבוע 21 (ככל שהדבר נוגע לפרופ’ הרמן), ולדעתו חיבור התפרים לא מתרחש לפני סוף השליש השני. לתובע אין 6 אצבעות, ולכן סטייה באבחון אינה קיימת. אשר לחיבור בין האצבעות, הרי שקשה לגלותו, וכמעט בלתי אפשרי כשמדובר בכף רגל.

אשר לשאלה מדוע לא בוצעה סריקה לידנית בביקור החוזר, טוען פרופ’ יגל כי מעיון בטופסי הבדיקה עולה בבירור שמטרת הבדיקה החוזרת היתה לאתר את Corpus Callosum , והואיל וזה אותר כבר בסריקה בטנית, לא היה מקום לסריקה לידנית.

(ראו דברי פרופ’ הרמן בעניין זה – להלן).

לשאלה האם רמת החלבון העוברי מצביעה על מום, מציין פרופ’ יגל:

“רמה של MOM 2.2 של חלבון עוברי בדם האם מהווה ערך בגבול הנורמה. משרד הבריאות בזהירותו הרבה המליץ על סריקה מכוונת למומים הקשורים לחלבון עוברי גבוה (הללו פורטו לעיל) במקרים אלו. אין שום חובה או הצדקה רפואית לסרוק איברים אחרים שאינם קשורים לחלבון עוברי גבוה במקרים אלה”. (שם, 10).

(2) פרופ’ משה פרידמן (מומחה לגנטיקה רפואית)

16. אף פרופ’ פרידמן בחוות דעתו מיום 2.2.02 סוקר את התסמונת ומאפייניה, שכיחותה, שיעור אבחנתה, והספרות המקצועית בנושא זה. חלקה אף מאוזכר בחוות דעת המומחית ד”ר ינאי, שמונתה על ידי כמומחית מטעם בית המשפט.

לעניין הממצאים בגולגולת מציין פרופ’ פרידמן:

“במקרה של התובע ניתן לראות שצורת הגולגולת בבדיקות העל-קול שבוצעו במהלך ההריון היתה תקינה, וגם פרופ’ שנקר, מומחה התביעה, אינו חולק על כך. יתרה מכך, אף לאחר הלידה צורת הגולגולת לא הייתה אופיינית לתסמונת אפרט, וכאשר ד”ר קונסטנטיני, מומחה התביעה ראה את התובע לראשונה בגיל 10 ימים, הוא כתב “סך הכל אני לא משוכנע שמדובר בתסמונת אפרט למרות הסינדקטילי. מצב הגולגולת טוב יותר מאלה שראיתי”. (שם, 5).

אשר למומי הגפיים, מציין פרופ’ פרידמן:

“מכיוון שהממצא במח נעלם ובבדיקות אלו לא היו שינויים אופייניים בבדיקת הגולגולת, האפשרות היחידה בה ניתן היה לחשוד באבחנה הייתה ע”י גילוי של הפגם באצבעות. פגם זה אינו ניתן לגילוי אקראי, אלא דורש התבוננות ממושכת ומכוונת בתנועת האצבעות.” (שם, 6).

ובהמשך:

“מכיוון שבדיקה לזיהוי איחוי של אצבעות איננה שגרתית והיא דורשת התבוננות ארוכה מאוד בכפות הידיים, השאלה המרכזית במקרה זה היא, האם הייתה אינדיקציה רפואית לבדיקה מכוונת של כפות הידיים…

מכיוון שהממצאים במוח לא היו בגדר מום אלא, לכל היותר, וריאנט של הנורמה, לא הייתה כל סיבה להתבונן זמן רב מהרגיל באצבעות הידיים. עובדה היא שמעולם לא דווח על מקרה בספרות שבו האבחנה של תסמונת אפרט נקבעה בעקבות בירור של אסימטריה בגודלם של חדרי המוח,ולא תואר מקרה שבו היה ערך חריג של חלבון עוברי.

פרופ’ שנקר מוצא חריגה מנורמות מקצועיות בכך שבבדיקות העל-קול לא התגלתה עצם מסרק נוספת בכפות הגלים. עלי להדגיש כי בבדיקה הגופנית שנערכה לאחר הלידה בבי”ח קפלן וגם בבדיקה שערכתי אני, נמצא כי לתובע יש חמש אצבעות בכל כף רגל. לאור זאת ייתכן שהממצא שזוהה בבדיקת הרנטגן היה מסוג שאינו ניתן לגילוי בבדיקת על-קול במהלך ההריון”. (שם, 6).

פרופ’ פרידמן מסכם את חוות דעתו, כדלקמן:

“מבנה הגולגולת היה תקין בבדיקות שבוצעו בהריון. הממצאים בגולגולת אף לאחר הלידה היו קלים מהרגיל והקשו על אבחנת התסמונת ע”י מומחה התביעה עצמו, אפילו בגיל 10 ימים.

ערך גבוה של חלבון עוברי, שהווה את הסיבה לביצוע הסקירות, אינו התוויה לבדיקה מכוונת של האצבעות וההפך: תסמונת אפרט אינה מאופיינת ע”י חריגה ברמת החלבון העוברי.

זיהוי ליקויי הגפיים דורש בדיקה מכוונת וממושכת, שיכולה לקחת יותר משעה. בהעדר עיוות אופייני של הגולגולת בבדיקות העל-קול במהלך ההריון, אין כל סיבה והצדקה להתמקד בבדיקת הידיים, מעבר לדרוש לצורך סריקה מורחבת רגילה.

ניתוח הנתונים שפורסמו, מעיד על כך שמרבית המקרים הספורדיים של תסמונת אפרט לא אובחנו בבדיקות על-קול, ולמעשה החמצת האבחנה היא הכלל ולא החריג.

יש להכיר בעובדה שבדיקת על-קול היא בדיקת הדמיה התלויה במשתנים רבים שאינם בשליטת הבודק. הבדיקה מטבעה אינה יכולה לגלות את כל המומים, גם כשהיא מבוצעת במיומנות וע”י המנוסים שבבודקים.” (שם, 7).

המומחה מטעם נתבעים 4, 3

חוות דעת פרופ’ י’ מייזנר (מומחה לאולטרסאונד במיילדות וגניקולוגיה).

17. אף פרופ’ מייזנר, בחוות דעתו המפורטת מיום 18.8.01, מתאר את המקרה הנדון, מציין פרטים על התסמונת, ואף סוקר את הספרות המקצועית. לפיכך, לא נחזור על כך, אלא נתייחס למספר קביעות ומסקנות שבחוות דעתו. פרופ’ מייזנר מציין כי לאור בדיקת איבחון טרום לידתי של התסמונת בספרות, עולה כי “זיהוי עובר פגוע ללא ידע קודם על מקרה משפחתי, נדון לקושי ניכר” (שם, 3).

אשר לבדיקות שבוצעו על ידי פרופ’ הרמן וד”ר דרייזין, אומר הוא:

“בכלל, מבחינת המעקב וביצוע בדיקות האולטרסאונד במקרה הנדון – לא רק שאין מה להלין על מבצעי הבדיקה, אלא שיש לשבחם ולהעניק להם צל”ש על התייחסות נכונה לממצאי בדיקת החלבון העוברי, בכך שבדקו שוב ושוב את הגולגולת ואת חדרי המוח. פרופ’ הרמן, למרות שמצא רק הרחבה קלה של חדרי המוח בגדר התקין, לא חייב היה לזמן שוב את הנבדקת לבדיקת מוח נוספת. למרות ש-9 מ”מ של אטריה זהו מספר תקין, טרח לזמן את גב’ א.ב. לבדיקה נוספת. הוא לא זימן אותה לבדיקה עקב ממצא פתולוגי אלא עקב ממצא בספק גבולי. זהו מופת, להתנהגות יותר מסבירה של רופא. הדבר נכון שבעתיים לגבי ד”ר דרייזין, שטרח כל פעם לבדוק את חדרי המוח, למרות שבכל פעם הערכים היו תקינים. ומה זה אם לא דוגמא למופת להתייחסות רופא לממצא שהוא “בספק חריג, שנצפה רק פעם אחת, ולמרות זאת בדק אותו שוב ושוב ואפילו כשתנאי הבדיקה היו בלתי אפשריים”. (שם, 4).

אשר לחשד לפולידקטיליה מציין פרופ’ מייזנר, כי תמה הוא הכיצד ניתן להתייחס לכך כאשר הטענה מבוססת על צילום רנטגן שנעשה כשהתובע היה בן 4 חודשים. באף מסמך נוסף, ואפילו באלה של האישפוזים בביה”ח “ליס”, לא צוין ממצא כזה. לפיכך כיצד מצפים לגלותו בבדיקת us באמצע ההריון? אשר לממצא של “עצם נוספת” בעצמות המסרק, הרי שבאף מקום בעולם לא סופרים את עצמות המסרק בבדיקה מורחבת, ולא קיים טופס בו יש לרשום את מספר עצמות המסרק.

אשר לסינדקטיליה, אף ענין זה קשה, לדעתו, לאבחון סונגרפי, כפי שהוא מציין:

“ניתן לחשוד בסינדקטיליה כאשר האצבעות נראות צמודות זו לזו לכל אורך הבדיקה. אך קשה לחשוד בכך בהעדר מומים נוספים. האיחוי באצבעות יכול להיות גרמי או ברקמות רכות… בבדיקת סקירת מערכות ללא חשד למום נוסף הקשור בסינדקטיליה, באם נספרו האצבעות ונצפו פרקיהן, לא ניתן לאבחן חד משמעית סינדקטיליה של רקמות רכות. כזהו המקרה שלפנינו. כלומר, כבר בסקירה בשבוע 21-20, זיהוי הפגיעה בגפיים היה קשה ביותר אם בכלל אפשרי”. (שם, 5).

לסיכום, מציין פרופ’ מייזנר:

“בתפקודו של ד”ר דרייזין כרופא עוקב בהריון וכמבצע בדיקות האולטרסאונד במהלך ההריון אין כל עדות לרשלנות רפואית:

1. ד”ר דרייזין לא ביצע בשום שלב בדיקת מערכות לעובר אלא רק בדיקות למעקב גדילה.

2.בבדיקות אולטרסאונד להערכת גדילה ומשקל של הילוד – לא בודקים כפות ידיים ורגליים ולא את מבנה לב העובר.

3. מדובר בתסמונת נדירה ביותר שהסימנים לגילויה אינם חד משמעיים בהופעתם והחשד להם נובע בעיקר בנוכחות סיפור קודם. בשום שלב של בדיקות ד”ר דרייזין לא הופיעו סימנים המחשידים או מאפיינים את תסמונת APERT.

4. ד”ר דרייזין התייחס לקוטר חדרי המוח בכל אחת מבדיקותיו ומצא אותו תקין. גם בנוכחות קושי טכני בבדיקה – עשה את המיטב במסגרת הניתן.

5. התיעוד הרפואי של בדיקותיו היה ללא דופי.

6. ד”ר דרייזין פעל לכל אורך ההריון כיאות, וביצע מעקב הריון על כל הנדרש ממנו ללא כל סטייה מנורמה רפואית מקובלת, ועל פי הקריטריונים הנהוגים במדינת ישראל.

7. אני חוזר ומדגיש כי ד”ר דרייזין עוסק שנים רבות בתחום האולטרסאונד במיילדות וגניקולוגיה, והינו מעודכן בספרות הרפואית, הינו מבקר קבוע בכנסים בתחום זה בארץ ובעולם, והינו שותף למחקרים רפואיים בתחום האולטרסאונד במיילדות וגניקולוגיה.

הרפואה המודרנית, ותהיה המתוחכמת ביותר, אינה יכולה להבטיח לכל אישה בכל תנאי ילד בריא. קיימים מצבים בהם גילוי מוקדם של מום אינו אפשרי באם הינו נדיר, ובאם אינו ניתן לגילוי חד משמעי בבדיקות ההדמייה שבידינו”. (שם, 5 )

פרופ’ מייזנר, הגיש חוות דעת משלימה (4.8.04), לאחר שבחן את צילומי הרנטגן של כפות הידיים של התובע, סרטי רנטגן של כף יד שמאל, וחוות הדעת של פרופ’ י’ בר-זיו, לענין ההתייחסות לאיחוי הגלילים (Symphalangism), והגיע למסקנות הבאות:

“1. תסמונת אפרט מתאפיינת בתהליך פרוגרסיבי של איחוי גלילי האצבעות ועצמות נוספות.

2. תהליך האיחוי מתחיל לפני הלידה ונמשך גם אחריה.

3. במקרה התביעה ניתן לראות שתהליך האיחוי בגלילי האצבעות נמצא בעיצומו, כאשר הגליל האמצעי של האצבע המורה והגלילים הרחיקניים של כל האצבעות פרט לבוהן, עדיין נפרדים.

4. בזמן החיים התוך רחמיים תהליך האיחוי נמצא בראשיתו, ולכן קיימים עדיין שלושה גלילים נפרדים, המחוברים ביניהם ברקמת סחוס.

5. בדיקת אולטרסאונד מזהה רק את מרכזי ההתגרמות ולכן אינה יכולה לזהות איחוי גלילים סחוסי ומראה שלושה גלילים בכל אצבע.” (שם, 3).

ראיות ועדויות נוספות

18. חוות דעת נוספות הוגשו הן לעניין צילומי הרנטגן ופיענוחם (ראו להלן), והן לענין כימות נכותו של התובע. התובעים 3, 2 וכן נתבעים 1, 3 הגישו תצהירי עדות ראשית, ונחקרו על תצהיריהם (ראו להלן).

בדיקות על-קול (הדמיית אולטרה סאונד)

19. כאמור, לפנינו מחלוקות לעניין ההדמיות המבוצעות לנשים הרות במהלך ההריון לסוגיהן, מתי יש לבצען, מה ראוי לבדוק, וההשלכות לנושא הרשלנות הרפואית של המבצע.

לאור ריבוי חוות הדעות מטעם הצדדים ועדויות הנתבעים 3, 1 , סברתי שיש מקום לקבלת חוות דעת מומחה מטעם בית המשפט. הצדדים הסכימו. טרם מינוי המומחה, איפשרתי לצדדים להגיע להסכמה על מיהות המומחה. אולם הדבר לא צלח. לפיכך מיניתי מומחית שאינה נותנת חוות דעת לא לתובעים ולא נתבעים. המומחית שמיניתי, ד”ר נילי ינאי מביה”ח הדסה נתנה את חוות דעתה, ענתה לשאלות הבהרה של הצדדים ונחקרה על חוות דעתה בבית המשפט.

אקדמת מילין על מכשיר האולטרסאונד – “על-קול” או “על שמע”

20. מכשיר העל-קול (להלן: על-קול או “us”) מייצר גלי קול בתדירות גבוהה מאוד (מעל 20,000 הרץ), שאינם נשמעים על ידי אוזן האדם.

גלי הקול החוזרים מתורגמים ע”י מתמר, ומתקבלת תמונת הדמיה שמקורה בשינויים בצפיפות הרקמות של העובר.

ב-1953 הומצאה ההדמיה באמצעות מכשיר זה באוניברסיטת לונדון על ידי אדלר והרץ מהמחלקה לפיסיקה גרעינית, וכבר בסוף אותה שנה בוצעה סריקה אולטרה סונית של המח. בתחום המיילדות החלו לעשות בו שימוש בסקוטלנד.

במשך השנים שוכלל אמצעי זה, עם שיפור מהירות המעבדים והמיחשוב, וכיום ניתן להדגים בעזרתו רקמות ואף תנועות, באופן מדויק, וברמת הפרדה (רזולוציה) גבוהה מאוד, ובאופן תלת- מימדי.

ההדמיה אינה פולשנית, והיא אינה גורמת נזק לרקמות ביולוגיות. המכשירים שבשימוש במוסדות הרפואיים בישראל עומדים בקריטריונים של ה-F DA האמריקאי ומשרד הבריאות בארץ. אף כי היצרנים מציינים כי אין הגבלה של זמן הבדיקה, לא מומלץ ע”י העוסקים בכך לקיים סריקות ממושכות או בתדירות גבוהה ללא סיבה רפואית.

יצויין כי הציפייה לתוצאות חד משמעיות מבדיקת ה- us, גוברת עם שכלולם של המכשירים. עמדה על כך עו”ד טליה חלמיש-שני, מנהלת החברה לניהול סיכונים ברפואה בע”מ ומנהלת מחלקת התביעות של המבטחת MCI במאמרה, בדיקות, אולטרסאונד מיילדותי-המצב המשפטי, כתב העת לניהול סיכונים רפואה, 1994, 11, בציינה:

“למרות תמימות הדעים בקרב הקהילה הגניקולוגית בארץ ובעולם, כי ביצוע בדיקות על-קול לנשים בהריון שאינו בר-סיכון אינו חיוני, הפכו הבדיקות הללו לחלק מהשגרה של מעקב ההריון LeFevre ML,Bain RP, Ewigman ]BC&al.Arandomized trial of prenatal ultrasono-graphic screening: impact on maternal management and outcome. Am J Obstet Gynecol, 1993; 169: [483-489.”. (שם, עמ’ 11).

ובהמשך:

“אין לתלות בטכנולוגיה חדישה תקוות מעבר ליכולתה הריאלית, אך, יחד עם זאת, אין להכביד על התפתחותה על-ידי הטלת חובות מחמירות מדי, שבהן, ספק אם תוכל החברה לעמוד. (ת”א (חי’) 976/89 עמ’ 22, 23). כאמור, טרם נאמרה המילה האחרונה על ידי בית המשפט בסוגיית תביעות העל-קול. יש להמתין ולראות כיצד יפסוק בית המשפט העליון בערעורים שהוגשו לפניו”. (שם, עמ’ 12).

סוגי הסקירות ואופן ביצוען

21. במשך תקופה לא קצרה לא היתה אחידות בכינוין של הסקירות, כך למשל מצינו: “סקירה שגרתית”; “סקירה אנטומית”; “סקירת המערכות המוקדמת”; “סקירת מערכות”; “סקירת מערכות מורחבת”; סקירה מכוונת”; “סקירת מומים” וכן וריאנטים של מושגים אלה. (ראו ת.א. (ת”א) 2314/04 פלומבה אוראל נ’ קופ”ח כללית (לא פורסם) (כב’ השופטת צ’ ברון) (12.7.05) (אתר נבו) (להלן: ‘פרשת פלומבה’).

פרופ’ מייזנר, הגיש חוות דעת מטעם הנתבעים גם בפרשת פלומבה, והעיד שם כי אין חשיבות למינוח שאינו משפיע על מהות הבדיקה, וכי המונח “סקירת מערכות” אינו שם רפואי, אלא שם שהוטבע על ידי הציבור (שם, בפרק: “המונחים בהם השתמש ד”ר זייתוני”), והוא מחזיק בדעה זו גם היום.

ביום 24.5.95 פרסם משרד הבריאות את “חוזר המנהל הכללי” מס’ 10/95 , שנושאו: “אולטרסאונד במיילדות”, אשר החליף את חוזר 11/93 מיום 8.6.93. (מוצג נ/3).

החוזר עצמו קובע שאין לו, בשלב זה, תוכן מחייב אולם ההנחיות שבו: “תאפשרנה לכל הנוגעים בדבר התארגנות לשם יישום החקיקה”, וכי אין חובה לעשות בדיקה זו בזמן ההריון.

מהנחיות אלה ניתן ללמד כי בדיקת us תעשה על ידי רופא מומחה במיילדות וגניקולוגיה או ברדיולוגיה אבחנתית, בתנאים שמפורטים בהנחיות.

בהנחיות חוזר המנכ”ל נעשה שימוש במונחים הבאים:

א. סריקת מערכות (שבוע 19 עד 22 להריון)

ב. סקירה אנטומית.

אין בנמצא, בחוזר הנ”ל, הגדרות נוספות או מינוחים נוספים באשר לסוגי הסקירות.

יחד עם זאת, כל רופא העוסק בתחום הנדון, מוחזק כמתעדכן בספרות המקצועית, לרבות בניירות העמדה של האיגוד המקצועי אליו הוא משתייך.

כפי שנאמר לא אחת, גם בפסיקה (‘פרשת סידי’, ראו להלן; ע”א 280/60 פרדו נ’ פלדמן, פ”ד טו(3), 1974; ע”א 323/89 קוהרי נ’ מדינת ישראל, פ”ד מה(2), 142, 172), יש לבחון את התנהגות הרופא בהתאם לפרקטיקה המקובלת לתקופה הרלוונטית. נזכור אף שגם בתחום המיילדות, הרפואה מתקדמת בקצב מהיר, גם לאור ההתפתחות הטכנולוגית והמכשור המתקדם.

אמנם הדמיית ה-us הפכה ברבות השנים לכלי חשוב במעקב אחר ההריון, אולם אין היא חזות הכל. כפי שראינו לעיל, משרד הבריאות עדיין לא מחייב ביצוע הדמיה. יחד עם זאת, כל אישה הרה הפונה לרופא למעקב צמוד במהלך ההריון, בוודאי שמצפה היא לא רק לייעוץ אלא אף לבדיקות הדמיה, ובשלבים הנכונים.

22. האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה מפרסם, מעת לעת, “נייר עמדה” (להלן: ‘האיגוד’).

בתקופה הרלוונטית למקרה דנן, נהגו בארץ על פי הנחיות משרד הבריאות משנת 1993, שהיו מבוססות על הנחיות האיגוד האמריקאי לאולטרא-סאונד:

Guidelines for Performance of the Antepartum Obstetrical Ultrasound Examination (ראו ת”א (מחוזי חי’) 745/02, המר ליאור נ’ פרופ’ עמי עמית, תק-מח 2006(4), 10603). (להלן: ‘פרשת המר’).

בחודש אוגוסט 2000 (לאחר שהתובע נולד), פרסם האיגוד את נייר עמדה מס’ 6, אשר הגדיר את סוגי ההדמיות לבדיקה בסיסית ובדיקה מכוונת.

בפרק ‘בדיקות סקר’ נאמר:

א. יש להפנות את האישה לביצוע תבחין משולש בשבוע ה-16-18.

ב. הבדיקה המשולשת (או בדיקות אחרות בעתיד) יחד עם גילה של האישה ישמשו בסיס להחלטה על ביצוע בדיקת קריוטיפ.

ג. נשים מגיל 35 ומעלה יש להפנות לביצוע בדיקת קריוטיפ, על פי המלצת משרד הבריאות.

ד. מדי מספר שבועות יש לחזור ולבצע indirect Coomb’s לכל אשה עם גורם Rh שלילי. יש לחסן ב-anti-D אם בדיקת ה-Coomb’s indirect שלילית סמוך לשבוע 28.

ה. יש לבצע העמסת גלוקוזה של 50 גרם בשבוע ה-27-28 כבדיקת סקר אחידה לגילוי סוכרת הריונית. אם מתקבל ערך גבוה מ-140 מ”ג% (7.1 מילימול), יש לבצע העמסת גלוקוזה של 100 גרם”.

ובנספח א’ של נייר עמדה מס’ 6 נאמר:

“Iב.

אם הבדיקה הבסיסית מעלה ממצאים מחשידים או מעלה ספק לגבי תקינות הממצאים, יש להפנות את האישה לבדיקה מכוונת”.

אכן, בשל אי הבהירות במונחים, כמתואר לעיל, התעורר הצורך לנסח נייר עמדה מקיף ועדכני.

בנייר עמדה מס’ 13, שפורסם בשנת 2006, מצוין בפרק “הנחיות לביצוע אולטרה-סאונד בהריון”, מועד כניסתו לתוקף:

“על מנת לאפשר לגופים השונים זמן כדי להערך לביצוע ההמלצות תיכנסנה המלצות נייר זה לתוקף בתאריך 1 מרס 2007 (שנה אחרי פרסומן)”. (דברי ההסבר, שם, 1).

בנייר עמדה זה, שבים עורכיו ומזכירים כי:

“התרומה של אולטרה-סאונד תלת ממדי לבדיקות אולטרה-סאונד במיילדות לא הוכחה כמשמעותית ולפיכך אין חובה להשתמש בו או לעדכן את הנבדקת לגבי השימוש באמצעי זה”.

לאור הפרשנות השונה לגבי כינוין של הבדיקות במוסדות הרפואה השונים ואצל הרופאים, נזקק נייר העמדה להבהירן, כדלקמן:

“ב. סוגי הבדיקות

להלן הגדרת סוגי בדיקות האולטרה-סאונד בהריון:

1. בדיקה בשליש הראשון להריון

2. בדיקת שקיפות עורפית

3. סקירת מערכות

4. בדיקה להערכת גודל בשליש השני והשלישי

5. בדיקה מכוונת למערכות מסויימות

6. בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר

בדיקות אלה אינן רשימה מומלצת כבדיקות שגרה בהריון וסוג הבדיקה יקבע לפי ההוריה הרפואית. מטרת הפרוט שלהלן היא לקבוע מהם המרכיבים שאותם מומלץ לבדוק ועליהם יש לדווח בכל אחד מסוגי הבדיקות, כאשר מתבצעת הבדיקה”.

הבהרות אלה נוסחו על ידי מיטב הרופאים החברים בוועד הארצי של האיגוד, וכן על ידי “מליאת ועדת העמדה” (כמפורט שם), לאור הניסיון והספרות המקצועית שהצטברה מאז נייר העמדה הקודם. יודגש שנית, כי ניירות עמדה אלו פורסמו לאחר קרות האירוע דנן, והובאו לעיל להמחשת אי הבהירות לגבי המינוחים, שהיתה עד עתה.

המסקנה שניתן להסיק מן האמור לעיל הינה, כי על הרופא להיות ער למהות הבדיקה ולצורך בה, בהתאם לעניינו של כל חולה וחולה, כאמור על ידי המומחית ד”ר ינאי (להלן).

על ריבוי ההתייעצויות להן נזקקת האישה טרם כניסתה להריון, במהלך ההריון, ובסמוך ללידה, עומד עו”ד י’ דייויס במאמרו הזכות להיפרע פיצויים בעילות “הולדה בעוולה” ו- “חיים בעוולה”, שפורסם בספר: הזכות לחיים ללא מום, הוצאת פרובוק בע”מ 2007, ומסכמן בטבלה הבאה:

נשוב למקרה דנן, ונבדוק את הסקירות שבוצעו ע”י הנתבעים ומהותן.

א. הסקירות שערך פרופ’ הרמן.

23. בטופס הבדיקה של פרופ’ הרמן כונתה הבדיקה שנערכה אצלו: “בדיקה בהריון שליש שני – סקירת מערכות מכוונת” (ראו ת/1). בטופס הצהרת הנבדקת נרשם: “בדיקה מורחבת”. לדבריו, בעדותו, סקירה מורחבת וסקירה מכוונת בפועל הן היינו הך, והכוונה לאיברי העובר ולא לאיבר ספציפי (ע’ 54 לפרו’).

בהמשך העיד פרופ’ הרמן כי לאחר שבוצעה הבדיקה, לאור הערכים של החלבון העוברי, הוא ביצע סקירת מערכות הזהה להיקף הבדיקות שהוא מבצע בסקירת מערכות מורחבת בתשלום פרטי. (ע’ 59 לפרו’).

פרופ’ הרמן טוען כי הוא מבצע את הסקירה בהתאם לספרו של קמפבל (נ/4א) בעמ’ 187. הפרק אליו היפנה פרופ’ הרמן מתאר סקירת מערכות סטנדרטית, ומתחיל במשפט הבא:

“This chapter describes the standard ultrasound examination that should be performed on every fetus at 18 to 20 week’s gestation”.

אשר לטענה לפיה הפרק אליו הפנה פרופ’ הרמן אינו מתאר סקירת מערכות מכוונת או מורחבת, כפי שהציג פרופ’ הרמן את סקירתו בפני התובעת, וכפי שרשום בראש הטופס (ת/1) “סקירת מערכות מכוונת”, נתייחס להלן.

בסיום סקירת המערכות, ובעקבות גילוי ההגדלה של חדרי המוח נכתב בגיליון המעקב על ידי פרופ’ הרמן על הצורך ב: “הערכה נוספת כולל us וגינלי מוחי+קורפוס קלוסום”. לגבי כפות הרגליים והידיים מציין פרופ’ הרמן בטופס התשובה כי הם “ניצפו תקינים”.

כן נטען, כי כעבור שבוע, ב- 8.9.99, מבצע פרופ’ הרמן לתובעת בדיקה באמצעות US וגינלי לגבי מבנה המוח וחדרי המוח. פרופ’ הרמן לא ביצע סקירה של איברים אחרים בגוף העובר, ובודאי שאינו מבצע סקירת מערכות חוזרת (תשובה לשאלון, נספח יד לתיק המוצגים, שאלות 20-14.)

ב”כ התובעים, עו”ד ג’ מרקמן, ניתח בהרחבה את נושא סקירות ה- us בכלל, ובמקרה דנן בפרט, ובין היתר מציין:

“נוצר הרושם כי חוסר הבהירות והעדר קריטריונים ברורים לביצוע סקירת מערכות מורחבת, נועדו לצורך הגנה בפני תביעות רשלנות בגין אי גילוי מומים בבדיקה. שהרי באין קריטריונים ברורים וכל רופא מבצע את הבדיקה והקיפה כפי שהוא סבור, תמיד יוכל הרופא לטעון בדיעבד כי הוא אינו מבצע את הבדיקה הספציפית שהיתה מגלה את המום, שכן אין חובה לבצע בדיקה זו.

סטנדרט ההתנהגות שהתברר במשפט זה הינו רשלני ביסודו. רופא מטפל המקבל את תוצאות סקירת מערכות מורחבת שבוצעו לעובר, לא יכול לדעת על פי גישת הנתבעים, מה היה היקף הבדיקות, אילו איברים נבדקו וכיצד.

אם הרופאים המומחים אינם יכולים לדעת מתוצאות הבדיקה כיצד במדויק נסקרו המערכות בעובר, ומה במדויק היה היקף הסקירה, על אחת כמה וכמה שהאמהות הנבדקות אינן יכולות לדעת ולהבין פרטים אלו”. (סיכומי התובעים שם, 18).

יתרה מזו, לדבריו לגבי סקירה מדרגה ראשונה ושנייה, חלוקה זו אינה קיימת בישראל והינה ארכאית, וחרף זאת משרד הבריאות (נתבע 2) לא טרח לעדכן את ההנחיות הנוגעות לבדיקות על-שמע עקב גילוי ממצא חריג של חלבון עוברי.

ב. הסקירות שערך ד”ר דרייזין

24. כאמור, ד”ר דרייזין החל לטפל בתובעת לאחר פרופ’ הרמן, ולפניו היו מונחים ממצאיו של פרופ’ הרמן, ועל בסיס ממצאים אלה המשיך בטיפול.

עם פניית התובעים אליו, ביצע ד”ר דרייזין בדיקה מכוונת נוספת לעניין המומים הרלוונטיים, לאור הממצא של חלבון עוברי גבוה, אולם לא מצא כל חשד למומים כאלה.

דבריו בתצהירו ובעדותו מהימנים עלי, והם נתמכים בחוות הדעת של מומחי כלל הנתבעים, ואף של המומחית מטעם בית המשפט, כפי שפורט לעיל, וכן להלן.

הטיפול והמעקב במהלך הריונה של התובעת

25. נתייחס אפוא למכלול הטיפול בתובעת במהלך ההריון, ונדון בפרוט במהלכים הספציפיים של נתבעים 1, 3 יחד ולחוד.

הנה כי כן, מדברי המומחים והנתבעים 1,3 עולה כי הם משתמשים בביטויים שונים לסקירות. אף פרופ’ שנקר מתייחס בנשימה אחת לבדיקה מורחבת ומכוונת שמטרתה לאבחן מומים מולדים. (חוות דעתו המשלימה שם,3 ).

ב”כ התובעים טוען כי המומחים חלוקים בהגדרת הבדיקות ובכינויים לבדיקות.

לפיכך, השאלה מה נכלל במסגרת סקירת המערכות המורחבת, הינה כמעט בלתי אפשרית למתן תשובה.

לדבריו, ניסיון לענות על שאלה זו מצריך לענות על שתי שאלות משנה:

“א. היקף האיברים – אילו איברים בעובר נבדקים במסגרת הסקירה המורחבת.

ב. היקף הבדיקה של כל איבר שנבחר – מהו היקף הבדיקה של האיברים שנבחרו, דהיינו, במידה ונבחר לבדוק את כף היד האם תבוצע בדיקה מלאה של כף היד (בדיקה מכוונת לשלול מומי שלד) או שתבוצע רק בדיקה חלקית (לא תספרנה האצבעות, לא תשלל סינדקטיליה, לא יספרו הגלילים וכד’)” . (שם, 24).

היקף הבדיקה, לדעתו, חשוב לאור העובדה שלא התגלו ליקויים מבניים בכפות הידיים והרגליים של התובע בסקירת המערכות המורחבת, מה גם שאין הנחייה כיצד לבדוק את כף היד.

ולסיכום, מציין הוא כדלקמן:

“נסכם, את דעות הרופאים לגבי היקף הבדיקה של כף היד בסקירה מורחבת, ונראה את השוני וחוסר הבהירות בתשובותיהם:

א. פרופ’ שנקר –סריקה מורחבת כמוה כסריקה מכוונת, בודקים הכל ככל הנוגע לכף היד.

ב. פרופ’ מייזנר – סופר אצבעות ובודק תנועת אצבעות לשלילת סינדקטיליה.

ג. ד”ר הרמן – סופר אצבעות, סופר גלילים של האצבעות, לא בודק תנועה של האצבעות לשלית סינדקטיליה.

ד. ד”ר ינאי – בודק מנח כף יד וסופרת אצבעות, לא שוללת סינדקטיליה.

ה. ד”ר דרייזין – בודק רק מנח כף יד. לא סופר אצבעות.

ו. ד”ר יגל – בודק רק מנח כף יד ולא סופר אצבעות (מציין זאת בדוח).

כפי שניתן לראות, שישה רופאים וחמש דעות כיצד לבדוק את כף היד בסקירה מורחבת”. (סיכומי התובעים, שם, 28).

קביעת ממצאים ומסקנות

א. גילוי תסמונת Apert

26. התובע סובל מתסמונת Apert, על כך אין מחלוקת. ייאמר כבר עתה, כי מן הראיות שהובאו לפני, ניתן לקבוע כי כאשר אין מקרה משפחתי או חשד למום בולט אחר), לאור רמה גבוהה בחלבון עוברי למשל, רק במקרה חריג ונדיר ניתן לקבוע אבחנה בדבר תסמונת זו, במהלך ההריון. אפרט ואנמק.

ניתן אמנם לאבחן את תסמונת Apert באמצעות בדיקה חודרנית של סיסי שיליה, אולם זו תעשה, כאשר ישנה אידיקציה לכך, כפי שמקובל לבצע דיקור מי שפיר, כשקיים חשש לתסמונת דאון, לאור תוצאות בדיקת החלבון העוברי בדם האם.

אני מקבל את דעתו של פרופ’ פרידמן כי לא היה מקובל לבצע בדיקה זו אם אין ידיעה על מחלה מסוימת, ואף דעת יתר המומחים מטעם הנתבעים הינה כי אי אבחנת תסמונת במקרה שלפנינו זו היא הנורמה, נכון לאותה עת.

דעתה של ד”ר ינאי לענין תסמונת Apert

27. כעולה מהפתיח בחוות דעתה (מיום 12.6.05), ד”ר ינאי התמחתה ברפואת נשים, מיילדות ואולטרסאונד בבית החולים העמק בעפולה, ובשנים 1992-1994 ניהלה את היחידה שם. מ-1994 ועד היום הינה אחראית יחידת US במחלקת נשים בהדסה עין כרם. השתתפה ב-13 מחקרים ופרסומים, ובכנסים ישראליים ובינלאומיים. מזה כשנתיים מרכזת קורס ללימודי US בבית הספר לאולטאסאונד בכפר סבא, וכן מרכזת קורס בתחום זה בלימודי תואר שני בייעוץ גנטי באוניברסיטה העברית.

ד”ר ינאי ערכה טבלה של אבחון התסמונת במקרים ללא סיכון, לאור עבודות מחקר של 14 ברי-סמכא בתחום זה, משנת 1987 עד 2004. מסקנתה הינה:

“מבדיקה זהירה של כל תיאורי המקרים עולה שב-11 מתוך 14 המקרים נראה מבנה חריג של הגולגולת בבדיקה הראשונה.

בתיאור המקרה של FILKINS [הוגש אף על ידי הנתבעים כמוצג נ/7 – י.ש.] הועלה חשד לממצא חריג בכפות הידיים בשבוע 12 להריון, אולם בסקירה בשבוע 17 הממצא נשלל, ורק לאחר שבוצעה סקירה חוזרת עקב ריבוי מי שפיר, בשבוע 33 , נתגלו הממצאים המחשידים לתסמונת אפרט.

FERRIRA איבחן את הסנדקטיליה כסמן ראשון בעוד שהעיוות בגולגולת הופיע רק 3 שבועות לאחר מכן.

בתיאור של BOOG הועלה חשד לחוסר תנועתיות של האצבעות בשבוע 20 וגם פה העיוות בגולגולת נתגלה שבועיים לאחר מכן.

רוב המדווחים חוזרים וטוענים על הקושי בזיהוי הפגמים בכפות הידיים והרגליים.

כלומר, מבין כל תיאורי המקרים, בהם אובחן אפרט בהריון, רק בשני מקרים הסינדקטיליה היתה הסימן המחשיד הראשון שהביא לגילוי האבחנה”. (שם, 11).

לאור הספרות המקצועית שסקרה, מגיעה ד”ר ינאי למסקנה כי לא היתה אינדיקציה לבצע בדיקות מעבר לאלה שנעשו, בציינה:

“תסמונת אפרט מאופיינת במספר מרכיבים הניתנים לזיהוי סונוגרפי.

ברוב המוחלט של המקרים מדובר על קרניוסינוסטוזיס, סינדקטיליה ועיוות בכפות הרגליים.

ברוב המקרים העיוות בגולגולת מופיע בשלבי הריון מתקדמים, לאחר השליש השני.

במקרה הנוכחי של התובעת, ייתכן ובשל העובדה שהעיוות בגולגולת לא היה חמור, כפי שהתרשם דר’ קונסטנטיני, למרות שנעשו בדיקות עוקבות בשליש השלישי לא הועלה חשד לקרניוסינוסטוזיס.

שאלה שלא ניתן כנראה להשיב עליה היא- האם העיוות בכפות הידיים היה חמור דיו כדי לאבחן אותו בשבוע 21 להריון.

מעבודותיהם של POOH וחב’ ו-QUINTERO וחב’ עולה האפשרות שלעיתים העיוות בידיים יכול להתפתח בהדרגה במהלך ההריון. תהליך הסינפלנגיזם, לדוגמא, הינו תהליך מתמשך ואשר יכול להמשיך גם לאחר הלידה. (העיר על כך פרופ’ פרידמן בעמוד 3 בחוות דעתו השניה) .

מהספרות הרפואית מסתבר, שחלק מן המקרים נתגלו עקב הרחבת חדרי המוח, מעל 12 מ”מ.

במקרה שלפנינו מוסכם שחדרים בקוטר 9 ממ. הינם בתחום הנורמה (פר’ פרידמן עמ’ 245 ופרופ’ מייזנר עמ’ 437 )

במחשבה שמדובר בקוטר בגבול העליון של הנורמה, נקטו פרופ’ הרמן ודר’ דרייזין בזהירות יתר, והמשיכו בבדיקות מעקב חוזרות, שמטרתן לשלול החמרה בקוטר החדרים או הופעת פתולוגיות אחרות.

ממצאים אחרים שהובילו לאבחון אפרט במקרים שתוארו, היו ריבוי מי שפיר, מומי לב וגם אלו לא נראו בבדיקות האולטרה סאונד של התובע.” (שם, 12).

כפי שיובהר להלן, אני מקבל את מסקנתה זו, ורואה להעדיפה על פני חוות דעת המומחה מטעם התובעים.

ב. סקירת המערכות שבוצעה לתובעת

28. על פי חוות דעת המומחית הרי שגם על פי עמדת האיגוד האמריקאי (AIUM), והאיגוד הקנדי, (SOGL) משנת 1994, פעל פרופ’ הרמן כיאות. ד”ר ינאי סקרה את סוגי הסקירות. מסקנתה הינה כי יש לחפש ממצאים באיברים נבחרים על פי סיבת הבדיקה, ואין זה חשוב אם היא נקראת ‘מכוונת’ או ‘רגילה’. לדידה המושגים מורחבת, מכוונת וממוקדת הינם מקומיים. אף בעדותה חזרה וציינה כי סקירה מכוונת יש לעשות רק כשישנה אינדיקציה רפואית, כפי שנעשה במקרה דנן, בשל הממצא לגבי החלבון העוברי בדם האם. (ע’ 9 לפרו’).

פרופ’ הרמן שביצע הסקירה לתובעת על פי המפורט בטופס שהוצג וסומן נ/3, ציין כי היא תקינה ואני מקבל את דבריו כמהימנים. מסקנתה של ד”ר ינאי, המקובלת עלי, הינה:

“כאשר מבוצעת סקירת מערכות מכוונת עקב רמת חלבון עוברי גבוהה, יש לסרוק איברים ספציפיים: מערכת עצבים מרכזית, דופן הבטן, כליות ומעקב גדילה.

אין עליה בסיכון למומי גפיים במקרים אלו.

וזו גם התשובה לשאלה האם היה צריך להפנות את האשה לאקו לב עוברי- לאור הנתונים לא היה קיים סיכון יתר למומי לב במקרה זה.

פרופ’ הרמן ביצע סקירה מכוונת עקב רמה גבוהה של חלבון עוברי בדם האם, התובעת הייתה מודעת לכך וחתמה על מסמך “הצהרת הנבדקת” ובסעיף 3:

“ידוע לי כי יש אפשרות לבדוק נתונים נוספים, אשר אינם מהווים חלק מהבדיקה במכון”.

ובסעיף 4 נאמר:

“ידוע לי כי בדיקת האולטרה סאונד בהריון היא בדיקה מוגבלת, אשר אינה יכולה ואינה מתיימרת לאתר מומים או פגמים בעובר בכל מקרה ובכל הריון”. (שם, 12 ).

מסקנת ד”ר ינאי בחוות דעתה, היא אפוא:

“כרופא בכיר, המבצע בדיקות במרכז שלישוני, המוגדרות כסקירה מכוונת, על פרופ’ הרמן לעשות את המאמץ הנדרש להגיע לאבחנה, אך בשום מקום על פי שבועת הרופא, על פי עקרונות בית הספר לרפואה או על פי נורמה אחרת, אין חובה על הרופא לאבחן, ואין להאשים אותו בכך שלא איבחן.

וכרופא בכיר, המודע היטב לאינדיקציות לבדיקת אולטרה סאונד ולניהול הריון בסיכון, פעל ד”ר דרייזין לפי הנורמות המקובלות.

בחוות דעתו של פרופ’ שנקר, בעמוד 5 סעיף 11: “גילוי כל מום ובעיקר מומים מהסוגים שצויינו, מחייב את הרופאים המטפלים ובעיקר את הרופאים המבצעים אולטרה סאונד בחיפוש אחר מומים מולדים אחרים אפשריים בזמן הריון” – יכול להיות שזו דעתו של פרופ’ שנקר אלא שאין לכך תימוכין בספרות הרפואית. מהסקירה שתיארתי, ומההנחיות הקיימות על ידי האיגודים השונים בעולם לא מוכר נוהל מעין זה אשר מחייב את הרופא המבצע בדיקה לשלול כל מום אפשרי.

במקרה שלפנינו, לדעתי, ניתן להתרשם מהניסיונות, האחריות והמקצועיות של פרופ’ הרמן ושל ד”ר דרייזין, במטרה להגיע לגילוי המומים אשר לרוע המזל, נסתרו מעיניהם”. (שם 13).

ובהמשך:

“מעבר לכל המיומנות, המקצועיות וההתקדמות הטכנולוגית, עדיין עלינו להכיר במגבלות האבחון הטרום לידתי.

יחד עם הניסיון לקדם את שיטות ההדמיה והבדיקות עדיין חווה כל מי שמתעסק בתחום זה את כשלונות האבחון.

קשה להתמודד עם קורבנות הכישלון, תחושת הצער וההחמצה גורמת לתסכול, אך הנתונים שהצגתי בסקירה זו מצביעים על מציאות שבה, למרות המאמצים הרבים, לא ניתן להגיע להצלחה מלאה באבחון הטרום לידתי.

בכך, אני מצטרפת לדעתם של פרופ’ פרידמן, פרופ’ יגל ופרופ’ מייזנר.” (שם, 12.13.14).

שאלות הבהרה למומחית

29. בהתאם להחלטתי מיום 12.7.05, אפשרתי הצגת שאלות למומחית. התובע הגיש רשימת שאלות החובקת שני עמודים מלאים, החל משאלות לגבי המינוחים של סקירת מערכות “מכוונת”, “מפורטת”, “ממוקדת”, וכן שאלות רבות לגבי זיהוי האצבעות, הגלילים, תנועות הפתיחה של כף היד, איחוי גלילים, ועוד.

אשר לנושא הסקירות, ענתה ד”ר ינאי כדלקמן:

“הביטויים “סקירה מכוונת” “סקירה ממוקדת” ו”סקירה מפורטת” מתייחסים לאותו הדבר.

הכוונה בביטוי זה הינה, לסקירה, אשר מטרתה לחפש ממצאים באיברים נבחרים על פי סיבת הבדיקה.

לעניין סקירה מכוונת של כף היד או כף הרגל ציטטתי דוגמא לפירוט הבדיקה מספרו של Callen זוהי שיטתה של מחברת הפרק budorick ,וכפי שהיא מפורטת בספר הבסיסי באולטרה סאונד, גירסה זו מקובלת.

דוגמא לסקירה מכוונת משמש גם המאמר של Bronsteen וחב’, [מקור 13 בחוות הדעת – י.ש.]

בעבודה זו נבדקו כפות הידיים בנשים בהן נמצאה ציסטה בכורואיד פלקסוס ( CPC ) בסקירה הבסיסית. נוכחות ציסטה מסוג זה מעלה את הסיכון לטריזומיה 18. בטריזומיה 18 קיימת שכיחות גבוהה של סינדקטיליה, ולכן במקרים בהם נמצא CPC נבדקה גם כף היד.

מתוך 1209 נשים בהן נמצא CPC ב 1060 הממצא היה יחידי (ללא ממצאים אחרים חריגים נלווים). בקבוצה זו נבדקו כפות הידיים ובשלושה מקרים נמצאה סינדקטיליה אופיינית לטריזומיה 18. (שם, תשובה מס’ 1).

(טריזומיה 18 ידועה כ’תסמונת אדוארד’, בה ישנם בתא 3 כרומוזומים 18 במקום שניים. כתוצאה מכך נגרמים מומים קשים במערכת העצבים).

ג. רמת חלבון עוברי גבוה בדם האם

30. הממצא בנדון מצריך שלילת מום בעמוד השדרה או פגיעה בדופן הבטן ועוד. פרופ’ הרמן עשה כן ושלל מומים אלה. בסופו של דבר, גם פרופ’ שנקר הסכים בעדותו כי כך יש לעשות (ע’ 8 לפרו’).

ד”ר ינאי אישרה אף היא כי הנורמה המקובלת הינה בדיקה מכוונת לאיברים הקשורים לחלבון עוברי גבוה, וסקירת מערכות בסיסית לכל יתר האיברים לרבות כפות הרגליים (ע’ 6 לפרו’).

לפיכך אני קובע כי במסגרת הסקירות שביצע פרופ’ הרמן, ביצע הוא את הנחוץ והמקובל בתחום, נכון למועד הבדיקה.

מטעם נתבעים 1,2 הוצגו טפסים של נבדקות אנונימיות כגון נ/1/3 שביצע ד”ר בורנשטיין במכון בחיפה, הדומה ביותר לזו שביצע פרופ’ הרמן. כך גם לגבי מוצג נ/11 – בדיקה שנערכה בהדסה הר הצופים. גם הטופס שהציגו התובעים (סקירה שנערכה לאחותה של התובעת) – ת/4, מלמד שהינו זהה לת/1 שבוצע ע”י פרופ’ הרמן. התייחס לכך גם פרופ’ מייזנר בעדותו כשנשאל על טופס זה, בהקשר לחלבון העוברי וכן לנחיצות של בדיקות אקו לב, בהתייחס לדעת פרופ’ שנקר, באומרו:

“התשובה היא כמובן לא. אני חושב שמה שתיאר פרופ’ הרמן בדיקה של לב זה גם בדיוק מה שאני עושה, זאת אומרת מסתכל על 4 מדורי הלב, על מוצא כלי הדם הגדולים, על קשת אבי העורקים, ואם הדברים הללו תקינים, הסיכון שבעובר הזה יש מום לב הוא קטן ביותר, ואין שום אינדיקציה לעשות בדיקת אקו לב עובר. בדיקת אקו לב עובר זאת בדיקה ששולחים אותה כאשר יש חשד בזמן הבדיקה לאיזושהי בעיה בלב של העובר. אם לא נצפתה בעיה לא מפנים את האישה לאקו” (עמ’ 435, 436). (ההדגשות – אינן במקור).

במהלך שמיעת העדויות שאל בית המשפט את פרופ’ מייזנר, שהינו מומחה בתחום האולטרסאונד, כדלקמן:

“כ.ה. שפירא: מה אתה אומר על הטופס של פרופ’ הרמן?

ת: “הטופס של פרופ’ הרמן זה טופס בדיקה שהוא די דומה בכל בתי החולים בארץ לבדיקת סקירת מערכות מורחבת, זה אותו טופס שלמעשה בכל מקום, כל אחד רק שם את הלוגו שלו אבל הפרמטרים שבבדיקה הם אותם הפרמטרים כל בתי החולים בארץ”. (עמ’ 423 לפרו’). (ההדגשה – אינה במקור).

יש אף לקבוע כי אכן אין כל קשר בין התסמונת הנדונה לבין חלבון עוברי גבוה בדם האם, כפי שהעיד פרופ’ פרידמן (ע’ 6), וכפי שציין פרופ’ יגל בחוות דעתו (ע’ 7), וכך אישר פרופ’ שנקר (ע’ 5). מצב זה אינו מדרג את התובעת, כדעת פרופ’ פרידמן, כנמצאת בהריון בסיכון גבוה (ע’ 247).

ת/4 הוא טופס זהה לת/1 וגם שיטת ציון הסקירה זהה “נ” – “נצפה תקין”.

כשנשאל פרופ’ מייזנר לעניין זה ענה:

ת: “הטופס של פרופ’ הרמן זה טופס בדיקה שהוא די דומה בכל בתי החולים בארץ לבדיקת סקירת מערכות מורחבת, זה אותו טופס שלמעשה בכל מקום, כל אחד רק שם את הלוגו שלו אבל הפרמטרים שבבדיקה הם אותם הפרמטרים כל בתי החולים בארץ”.

פרופ’ יגל, המומחה הרפואי בתחום האולטרסאונד, מטעם הנתבעים ציין בחוות דעתו:

“למיטב הכרתי וידיעתי אין כל קשר בין תסמונת APERT לחלבון עוברי גבוה בדם האם”. (ע’ 7).

פרופ’ פרידמן, שהינו מומחה בתחום הגנטיקה, ציין בחוות דעתו עמ’ 3:

“יש להדגיש ולחזור ולהדגיש כי תסמונת אפרט איננה גורמת לעליה ברמת החלבון העוברי (מקורות 1-17).”

פרופ’ פרידמן, מומחה רפואי בתחום הגנטי, נשאל במהלך עדותו האם נבדקת שמופנית לסקירת מערכות מכוונת בשל חלבון עוברי ברמה של2.2MOM היא אישה בסיכון גבוה, ותשובתו הנחרצת היתה: “לא” (עמ’ 247, שורה 9).

יש לקבוע אפוא, כי אכן אין כל קשר בין התסמונת לחלבון עוברי גבוה בדם האם, כפי שהעיד פרופ’ פרידמן (ע’ 6), וכפי שציין פרופ’ יגל בחוות דעתו (ע’ 7), וכן אישר פרופ’ שנקר (ע’ 5). מצב זה אינו מדרג את התובעת, לדעת פרופ’ פרידמן, כהריון בסיכון גבוה (ע’ 247), מצב שמשנה את אופן ההתייחסות לגבי פעולות נוספות שיש לנקוט.

מכאן לחוות הדעת של ד”ר ינאי המתייחסת לנושא זה, בה מציינת היא כי עלייה ברמת החלבון העוברי בדם האם הינו נושא מוכר היטב משנת 1972 .

ערכי הנורמה שנויים במחלוקת. הרמה המירבית הנורמלית נעה בין MOM 2.0-2.5, ומעבר לרמה זו קיימת שכיחות גבוהה יותר של מומים אופיניים, כנאמר בספרו של

NYBERG : NYBERG, McGAHAN, PRETORIUS, PILU, DIAGNOSTIC IMAGING OF FETAL ANOMALIES 2003 (שם, 909), ומפנה היא לרשימת המומים:

NEURAL TUBE DEFECTS:

ANENCEPHALY

ENCEPHALOCELE

SPINA BIFIDA

ABDOMINAL WALL DEFECTS:

GASTROSCHISIS

OMPHALOCELE

CLOACAL EXTROPHY

BLADDER EXTROPHY

RENAL ANOMALIES AND OBSTRUCTIVE UROPATHY:

RENAL AGENESIS

CYSTIC MALFORMATIONS

CONGENITAL NEPHROSIS

SKIN LESIONS

HIGH FETAL BOWEL OBSTRUCTION

DUODENAL OBSTRUCTION

ESOPHAGEAL ATRESIA

LIMB BODY WALL COMPLEX

AMNIOTIC BANDS

CYSTIC HYGROMA

EPIGNATUS

SACROCOCCYGEAL TERATOMA

CONGENITAL CYSTIC ADENOMATOID MALFORMATION

רמה גבוהה של חלבון עוברי בדם האם כרוכה גם במצבים עובריים אחרים. עבודות רבות דנו בנושא זה והדגימו עליה בשכיחות של: מות עובר; הריון מרובה עוברים; פיגור בגדילה תוך רחמית; דמם עוברי- אמהי; זיהום על ידי נגיף PARVOVIRUS;

כן נמצאה עליה בשכיחות סיבוכי הריון נוספים: שיליה נעוצה, הפרדות שיליה, רעלת הריון, פקיעת קרומים מוקדמת, גידולים בשיליה, מיעוט מי שפיר.

לפיכך, מציינת ד”ר ינאי:

“עקב חלבון עוברי גבוה במי שפיר יש לבצע סקירת מערכות בסיסית ובנוסף להתמקד על רשימת האיברים בהם קיים סיכון מוגבר למומים, כמו למשל עמוד שדרה, דופן הבטן וכו’.

ביתר האיברים לא קיים סיכון מוגבר ולכן מבוצעת בהם סקירה שגרתית.

המבצע, כמובן יכול להרחיב את הסקירה ולבדוק בפירוט יתר איברים נוספים, כפי שנעשה בפועל במקרים רבים, אך לעיתים קיים קושי טכני בבדיקת איברים (עקב מנח העובר, צלקת ניתוחית בבטן האשה, משקל עודף) – ובמקרים אלו חלה חובת הסקירה המפורטת על האיברים שבסיכון בלבד.

במקרה של סקירה מכוונת עקב חלבון עוברי גבוה בדם האם, אם קיים קושי טכני ועמוד השדרה לא הודגם, על הבודק לשאוף ולבדוק גם בבדיקות חוזרות על מנת להדגים את האיבר באופן האופטימלי.

כפי שציינתי, בנושא זה אין חילוקי דעות בין המתדיינים. פרופ’ שנקר טוען, שאין קשר בין רמת החלבון העוברי לבין גילוי תסמונת אפרט, וגם היועצים האחרים מעידים על כך. (שם, 5).

ד. חדרי המוח של העובר

31. הנתבעים היו ערים לנושא, ובדקו את גודל חדרי המוח של העובר אף בבדיקה חוזרת. נעשה מעקב אחר קיומו של קורפוס קולוסום אשר נמצא תקין.

ד”ר ינאי התייחסה לממצא שהתגלה, במסגרת בדיקתו של פרופ’ הרמן, בחוות דעתה כדלקמן:

“במקרה שלפנינו מוסכם שחדרים בקוטר 9 מ”מ הינם בתחום הנורמה (פר’ פרידמן עמ’ 245 ופרופ’ מייזנר עמ’ 437).

במחשבה שמדובר בקוטר בגבול העליון של הנורמה, נקטו פרופ’ הרמן וד”ר דרייזין בזהירות יתר, והמשיכו בבדיקות מעקב חוזרות, שמטרתן לשלול החמרה בקוטר החדרים או הופעות פתולוגיות אחרות”. (עמ’ 12)

פרופ’ הרמן הפנה את התובעת לסקירה מחודשת לאחר 8 ימים ולמעקב במסגרת קופת החולים. על כך אין מחלוקת, ובכך לדעת ד”ר ינאי, יצא ידי חובתו.

ה. העיוות בגולגולת -גילוי בשלב מאוחר של ההריון.

32. מומחי הנתבעים בדעה כי את העיוות בגולגולת לא ניתן היה לגלות בתקופה שפרופ’ הרמן טיפל בתובעת, מהסיבה שעיוות זה מתפתח רק לאחר השליש השני של ההריון (חוות דעת יגל – ע’ 8; פרופ’ פרידמן – ע’ 5).

למעשה אף פרופ’ שנקר בחוות הדעת המשלימה נוטה לכך (ע’ 2), אלא מסייגה במילה “לרוב” לא ניתן.

ד”ר ינאי מאשרת את קביעת מומחי הנתבעים ואף אני מקבלה, וקובע כי אכן כך.

המום שהתגלה בגולגולת נגרם מאיחוי מוקדם מדי של התפרים שבין עצמות הגולגולת. דעת המומחים הינה כי מום זה הינו מום התפתחותי אשר, אם בכלל, התפתח לקראת סוף ההריון ולא היה קיים במרבית תקופת המעקב. (ר’ חוות דעתו של פרופ’ פרידמן עמ’ 5 וחקירתו בעמ’ 336-337 לפרוטוקול, חוו”ד פרופ’ יגל עמ’ 4 ו – 6). הנתבעים מדגישים כי גם בתיעוד המצולם של הגולגולת, מבדיקתו של ד”ר הרמן עולה כי מבנה הגולגולת תקין. גם בבדיקות שבצע ד”ר דרייזין, בהן הצליח לצפות במבנה הגולגולת עד השבוע ה – 35 להריון, המבנה היה תקין. (עדות פרופ’ הרמן בעמ’ 104 לפרו), וכן סעיף 12 לתצהירו של ד”ר דרייזין, וכן דברי פרופ’ מייזנר בע’ 4 לחוות דעתו כמצוטט לעיל).

לטענת ד”ר דרייזין, גם בהנחה שהמום קיים לקראת סוף ההריון, הרי שלא ניתן היה ולא היה צריך לאבחנו בבדיקות האולטרא סאונד שהוא ביצע, שהרי ככל שההריון מתקדם, ישנו קושי רב יותר לצפות במבנה הגולגולת בשל מיקום הראש, ולא כפי שנטען מלכתחילה כי ככל שההריון מתפתח והאיברים גדלים כך ניתן לראות יותר טוב באולטרא סאונד. בחוות דעתו המשלימה של פרופ’ מייזנר מציין הוא:

“ככל שגיל ההריון מאוחר יותר, כך יותר ויותר נעוץ ראש העובר עמוק באגן, ולכן זיהוי עצמות הגולגולת ומנחן קשה יותר ולעתים אף בלתי אפשרי. בשלהי ההריון, קשה למדוד את קטרי הראש של העובר מסיבה זו, ובודאי קשה לזהות את מבנה עצמות הגולגולת. כיון שפרופ’ שנקר אינו מבצע ולא ביצע בדיקות אולסטראסאונד בהריון, הוא אינו מודע לקושי זה ומסתמך על “הנחה” הקובעת כי מה שיותר גדול – יותר קל לאבחון, ואין הדבר כך באשר למבנה הגולגולת.” (שם, 7)

פרופ’ שנקר, מטעם התובעים מסכים לעובדה זו בחוות דעתו המשלימה (עמ’ 2), וכך אף העיד:

“ש: זאת אומרת שלאור העובדה שהצילומים בשבוע 21-22 של מבנה הגולגולת היו תקינים, לזה אתה מסכים איתי, לא ניתן היה לאבחן את התסמונת באמצעות מבנה הגולגולת בשליש השני? ת: זה בדיוק מה שכתבתי בחוו”ד… מסכים.” (שם, 33).

אף ד”ר ינאי מגיעה למסקנה זו, בציינה:

“ד”ר דרייזין ציין בבדיקות החוזרות את מבנה המוח- מבנה החדרים, ובבדיקות בשבועות 21 ו 25 הוא מציין גם מבנה גולגולת תקין.

מבנה הגולגולת נבדק בחתך לרוחב הראש, בחתך זה לגולגולת צורה אובאלית. קיים יחס נורמלי (יש עקומות נורמה ליחס זה) בין הקוטר הבין רקתי (לרוחב הגולגולת) לבין הקוטר הקדמי- אחורי. סטיות מהיחס הזה יכולות לנבוע ממבנה לא תקין של גולגולת.

דוגמאות לכך: דוליכוצפליה הינה גולגולת צרה וארוכה, בברכיצפליה הגולגולת בעלת צורה יותר קרובה לעיגול (רחבה).

ניתן להבחין בגולגולת בצורת תות (אופייני לטריזומיה 18), כלומר החלק הקדמי של הגולגולת צר מידי.

במקרים מסויימים של קרניוסינוסטוזיס ניתן לראות שהחלק הקדמי רחב מידי.

חתך זה של הגולגולת הינו חלק מהבדיקה הבסיסית ביותר כי הוא משמש למדידת העובר לצורך מעקב גדילה.

בחתך זה ניתן גם למדוד את קוטר החדרים הלטרליים.

ככל שההריון מתקדם, וראש העובר נלחץ ברחם, קשה יותר להתייחס למבנה הגולגולת.” (תשובה 7 לשאלות ההבהרה (מיום 25.11.05) שם, 2).

ו. לעניין הסינדקטיליה

33. סקרנו לעיל את פעולותיו של פרופ’ הרמן והסיבות לסקירות שביצע. באופן פרטני מקובלת עלי דעתו של פרופ’ יגל בעניין זה, באומרו:

“פרופ’ הרמן שלל כל הפתולוגיות הקשורות בחלבון עוברי גבוה לאם – שהוא הסיבה לבדיקתו. יתרה מכך, כאמור לעיל וכמוסכם לפי הספרות, לא ניתן במקרים בהם אין חשד ספציפי גבוה לתסמונת APERT לאבחן ולו חלק מן הממצאים של התסמונת לפני השליש השלישי להריון.

אינני יודע על מה מבסס פרופ’ שנקר את מסקנותיו, והייתי שמח לו היה ממציא מקורות שיאירו את עינינו”. (שם, 9)

וכן דעתו של פרופ’ פרידמן, בחוות דעתו, מציין:

“פגם זה אינו ניתן לגילוי אקראי, אלא דורש התבוננות ממושכת ומכוונת בתנועות האצבעות”. (שם, 5).

ובהמשך:

“במקרים אלה המומים בגפיים זוהו רק בשליש השלישי להריון ובשניים מהמאמרים אוזכר שנדרשה לשם כך התבוננות של למעלה משעה. [Chenoweth – Mitchell 1994; Hill 1987] בדיקה ממושכת זו בוצעה רק מכיוון שלעוברים שנבדקו היו מומים משמעותיים במערכות שונות”. (שם, 5).

פרופ’ שנקר שהעיד בתיק זה בפני כב’ השופטת ח’ בן עמי, טרם הועבר התיק למותב הנוכחי, ענה לשאלת בית המשפט:

ש: יש בדיקה כזאת מכוונת ספציפית לידיים ורגליים?

ת: יש בדיקה שאתה כרופא מטפל שולח לאולטרסאונד לבדיקה מכוונת ממוקדת לכפות הידיים והרגליים בלבד, יש דבר כזה?

ת: יש דבר כזה רק בתנאי אחד, בואי אני אתן לך דוגמא.

כ.ה. בן עמי: אבל למה צריך תנאי, האם יש בדיקה כזאת או אין?

ת: אין בדיקה כזו ששולחים למישהו לבדוק את האצבעות, מה, יש בדיקה כזאת שאומרים תבדוק אצבעות” (עמ’ 43, שורות 12).

הצדדים והמומחים מתייחסים למאמרם של:

KAUFMAN ET AL. Ultrasound detection of Apert syndrome: a case report and

literature review. Am J . Perinatol 1997 Aug;14(7):427

שם נאמר:

“Of the five previously reported four were first detected in the third trimester. The sole case detected prior to 20 weeks was in a mother who had apert syndrome”.(מוצג נ/5, שם, 429)

Carol Chenweth -Mitchell, BC.RDMS.RT and Gary R.Cohen, MD.RDMS’ במאמרם:

Prenatal Sonographic Findings of Apert Syndrome, בשנת 1994, בהוצאת Jhon Wily & Samsime, שם, בעמ’ 513.

מציינים כדלקמן, כמצוטט על ידי פרופ’ מייזנר:

“למרות שבבדיקת האולטרסאונד הועלה חשד ל- APERT כבר בשבוע צעיר יחסית להריון (שבוע 15), הרי למרות נסיונות רבים לזיהוי פתולוגיות באצבעות – נכשלו בכך הבודקים המיומנים, והילד נולד עם סינדקטליה הן בידיים והן ברגליים. כלומר, גם בידיים מיומנות ובחיפוש מכוון – ניתן לא לראות את הפתולוגיה של הסינדקטליה”. (חוות הדעת, עמ’ 3) (תרגום חופשי של פרופ’ מייזנר).

דוגמא נוספת מן הספרות מצויה במאמרם של FILKINS ET AL. Prenatal sonographic and (gnosis of Apert syndrome. 1997 Nov;17(11):1081 ) Prenat Diagn.

“רק בשבוע 33 להריון נתגלתה צורת גולגולת חריגה ובהמשך גם אצבעות פתולוגיות. אך בבדיקה בטרימסטר השני – מבנה הגולגולת לא הראה על חשד לחריג”.(מוצג נ/7). (חוות דעת מייזנר, שם, 4) (בתרגומו של פרופ’ מייזנר).

34. ד”ר ינאי בחוות דעתה התייחסה לסוגיה בפרוט. לדעתה בדיקה מפורטת של הגפיים תעשה לנשים בסיכון בכמה מקרים:

א. סיפור משפחתי של תסמונות ספציפיות.

ב. שימוש בתרופות.

ג. חשד שהתגלה בבדיקה שגרתית.

בדיקת כפות הידיים חשובה במקרה של גילוי Choroid Plexus Cyst כדי לשפר את אחוז הגילוי של טריזומיה 18.

ד”ר ינאי מבססת את דעתה זו על מאמרם של :

BRONSTEEN ET AL, The significance of isolated choroids plexus cysts after an examination that includes the fetal hands. J Ultrasoud Med. 2004 23;241

מחברים אלה כותבים כי סקירה מפורטת של כפות הידיים אינה דבר שבשגרה.

Callen , (בספרו הנ”ל), כותב כי:

“בדיקת כף היד העוברית דורשת הערכת המספר וצורת האצבעות, נוכחות ומנח הבוהן והיחס בין הבוהן והאצבעות בינן לבין עצמן ובינן לבין שורש כף היד.

עדיפה בדיקת האצבעות בחתך אורכי, שכן בחתך רוחבי אפשר לבדוק בטעות את העצמות המטאקרפליות במקום האצבעות.

כף היד העוברית, בדרך כלל, במצב מנוחה, כאשר האצבעות קמוצות ברפיון, ולעיתים העובר פותח את כף היד.

בדיקת האולטרה סאונד דורשת מיומנות של הבודק במעקב אחר תנועות האצבעות ובזיהוי פתיחת האצבעות והבוהן…

בדיקת יד אחת אינה שוללת פגם בכף היד השניה.

אולטרה סאונד תלת מימדי יכול לעזור בזיהוי מנח האצבעות, שלמותן והיחס לבוהן. כמו כן יכול לסייע בזיהוי מנח כף היד לעומת שורש כף היד והאמה. (שם, 361).

גם מדברי המחבר Nyberg הנ”ל, שמרבים להסתמך עליו, עולה כי ניתן ללמוד כי בדיקת כפות רגליים וידיים עלולה להיות מורכבת. אין הנחיות ברורות, ואלה הרשמיות הינן לפי אינדיקציה בלבד.

לאור השוני בגישת פרופ’ שנקר לעומת זו של פרופ’ פרידמן, פרופ’ מייזנר ופרופ’ יגל, כעולה מעדותם בבית המשפט, וההסתמכות על ספרו של קמבל, מציינת ד”ר ינאי :

“בספרו של קמבל, למעשה, אין איזכור לגבי פתיחת כף היד ופיסוק האצבעות ובספרו של מייזנר הוראות הבדיקה מתייחסות לנשים בסיכון גבוה למומי שלד. כפי שכבר צויין לעיל, במקרים מעין אלו יש לנסות ולאתר כל חריגה אפשרית בבדיקת האולטרה סאונד. לא כן במקרה שלפנינו, לגביו לא הועלתה שאלה של מומי שלד בכלל ולא של הגפיים בפרט. כך גם לגבי בדיקת כף הרגל.

עצמות המסרק אינן נבדקות בשגרה. זו בדיקה מסובכת ושמורה למקרים שבסיכון גבוה לעניין זה”. (שם, 7).

לדעתה, אין לנקודה זו, שמעלה פרופ’ שנקר, תימוכין בספרות הרפואית.

עולה מן האמור, לדעת ד”ר ינאי, כי אין קו מנחה ברור לפירוט הבדיקה על פי הספרות הקיימת והגישה הרווחת בין מומחי האולטרהסאונד. לפיכך, יש לפרש את המונח “תקין” כאשר בסקירה בודקים נוכחות כף היד, את המנח ואת מספר האצבעות. לדעת חלק מן המומחים, אף את מספר הגלילים. ובדיקת כף הרגל כוללת את המנח ואת מספר האצבעות.

ד”ר ינאי סוקרת את הספרות המקצועית לגבי אחוז גילוי מומים בגפיים, ומגיעה למסקנה כי רק בשני מקרים מתוך 135 מקרים שאובחנו לאחר הלידה, הממצא בגפיים היה ממצא יחידי. בדיקת האולטרהסאונד במקרים הנ”ל הייתה מפורטת עקב חשד למומים.

סקירת הספרות הרפואית בשנים 1992-2003 על גילוי סינדקטיליה בהריון, מעלה בעיקר תיאורי מקרים, כמפורט בטבלה:

AUTHOR

CASE

REPORT

STUDY

ריבוי מומים

יחיד

אובחן

לא אובחן

אבחנה

ZENG 2003

1

1

1

46XY/46XY DL

WIDSCHWENDETER

1

1

1

BARDET BIEDL

DAR 2001

1

1

1

FRASER SYND

BERG 2001

1

1

1

NEU LAXOVA SYN

DURR 2001

1

1

1

SMITH LEMLI OPI

LINCH 2000

1

1

1

TRIPLOIDY

ROSS 1998

1

1

1

SMITH LEMLI OPI

ANGLE 1998

1

1

1

MITTAI 1998

20

20

20

TRIPLOIDY

BRITTAIN 1995

1

1

1

PARTIAL MOLE

AGASHE 1992

1

1

1

FRASER SYND

CHEN 1996

1

1

1

TRISOMY 18

TOTAL

12

20

30

1

6

25

מסיכום הממצאים הנ”ל, ניתן לראות שמדובר בתיאורי מקרים, ולמעט במקרה אחד, בכל המקרים נמצא ריבוי מומים נלווים. במקרה שבו היה מדובר בממצא בודד- התסמונת לא זוהתה.

מסקנת ד”ר ינאי בחוות דעתה, היא אפוא:

מתוך המקרים שבהם נתגלתה סינדקטיליה בהריון, ברוב המוחלט של המקרים היו מומים נלווים. מעטים מאד הדיווחים על סינדקטיליה כממצא יחיד שנתגלתה בהריון.

בחוות דעתו של פרופ’ שנקר הוא מגדיר סטייה רפואית בעובדה שהבודק לא איבחן את המומים בכפות הידיים והרגליים (עמ’ 4) ובהמשך- “לו אובחנו הממצאים המוזכרים הם היו מהווים אזהרה לאפשרות של קיום תסמונת מולדת…”

לאור הנתונים שהצגתי בסקירה לא ניתן להגדיר את אי האבחון כסטייה מהנורמה מאחר והנורמה, במקרה של פגם יחיד, היא לא לאבחן . (שם, 13).

כמו כן מציינת ד”ר ינאי לעניין הסינדקטליה בחוות דעתה, כדלקמן:

“לעניין אבחון סינדקטיליה- פרופ’ שנקר מצטט מתוך ספרו של פרופ’ מייזנר ומסיק מכך שהרופא הבודק היה צריך לאבחן סינדקטיליה. מהספרות הרפואית למדנו שאחוז גילוי מומים בגפיים נע בין 50%-70% במקרים שבהם נסרקו האיברים הספציפיים הללו.

פרופ’ מייזנר מתייחס למקרים שבהם קיים חשד או קיים סיכון יתר למומים בכפות הידיים, ולדבריו במקרים אלו רגישות הבדיקה גבוהה. דוגמא לכך היא תיאור המקרה של NARAYAN שבו בוצעה סקירה מכוונת לאשה חולת אפרט ואשר הפגם אובחן באולטרה סאונד בשל כך.

לא כן בתיאורי המקרים האחרים שהצגתי, כאשר מתוך 31 מקרים שבהם הייתה סינדקטיליה, ב 6 מקרים אובחן הפגם בבדיקה, וב 25 האחרים לא זוהתה הסינדקטיליה.

פרופ’ הרמן לא מציין מה כוונתו ב”כפות ידיים ורגליים תקינות” , אך כפי שראינו לעיל, אין הנחיות ברורות בנושא, ולדעת האנשים העוסקים באולטרה סאונד, בדיקתו של פרופ’ הרמן עמדה בציפיות ובקריטריונים הקיימים.

טענתו של פרופ’ שנקר: “במידה ותשובתו הייתה שאין הוא יכול לשלול מומים במבנה כפות רגליים וידיים, עובדה זו היה מאפשר ביצוע בדיקות נוספות, בעיקר בשלב מאוחר יותר של ההריון” יוצרת תקדים אשר תקף לכל בדיקה שגרתית או מכוונת, שהרי ברור שחלק מהאיברים לא נסקרים ביסודיות בסקירות אלו ולכן יש לבצע לכל אשה בדיקות חוזרות אם מתוך כך שהאיברים לא הודגמו בשלמותם ואם מתוך כך שבהמשך ההריון צפויים להתגלות דברים נוספים – וזוהי סטייה גדולה מהנורמה המקובלת.” (שם, 13).

ובהמשך:

“מתוך המקרים שבהם נתגלתה סינדקטיליה בהריון, ברוב המוחלט של המקרים היו מומים נלווים. מעטים מאד הדיווחים על סינדקטיליה כממצא יחיד שנתגלתה בהריון.

בחוות דעתו של פרופ’ שנקר הוא מגדיר סטייה רפואית בעובדה שהבודק לא איבחן את המומים בכפות הידיים והרגליים (עמ’ 4) ובהמשך- “לו אובחנו הממצאים המוזכרים הם היו מהווים אזהרה לאפשרות של קיום תסמונת מולדת…”

לאור הנתונים שהצגתי בסקירה לא ניתן להגדיר את אי האיבחון כסטייה מהנורמה מאחר והנורמה, במקרה של פגם יחיד, היא לא לאבחן “. (שם, 13) (ההדגשה של המילים “לא לאבחן” – במקור – .י.ש.)

לענין הסינדיקטליה ענתה המומחית בתשובות לשאלות ההבהרה, כדלקמן:

“סינדקטיליה נשללת על ידי הדגמת כף היד בפיסוק האצבעות- כלומר, העובר מדגים הפרדת האצבעות זו מזו- הוא פותח את כף היד, מיישר את האצבעות ומפסק אותן. לא ניתן לאבחן או לשלול סינדקטיליה ללא הדגמת הפיסוק.

סינדקטיליה היא אמנם הפגם השני בשכיחותו , כפי שצוטט פרופ’ פרידמן, אך עם זאת עדיין מדובר בממצא נדיר.

בעבודה שפורסמה בשפה הסינית, Dai et al 2004 , ואשר תקצירה יצורף להלן, ניתן ללמוד על שכיחות הפגם:

נאספו נתונים ממרכז דווח פגמים מולדים במשך 14 שנה.

מתוך 7,478,746 לידות נמצאה סינדקטיליה ב 2311 ילודים.

ב 57% מהן היו מומים נוספים.

שיעור סינדקטיליה כממצא יחיד, לפיכך, הינה 1.32:10,000

לשם השוואה: מומי לב מופיעים בשכיחות של 8:1,000

מומים במערכת העצבים מופיעים בשיעור של 1:100 שסע בשפה ו/או בחיך מופיעים בשיעור של 0.3-3.6:1000 (שיעור משתנה בין אוכלוסיות שונות).

בדיקת כף היד לשלילת סינדקטיליה, אכן, דורשת מיומנות גבוהה ולעיתים גם פרק זמן ארוך.

דיון לגבי אחוז גילוי הפגם נעשה בהרחבה בחוות הדעת:

ראוי לציין, שחלק מהממצאים שמתגלים בבדיקת אולטרה סאונד הם באקראי.

לדוגמא: זיהוי שפה שסועה. הבודק מסתכל על אזור הפנים ורואה, לעיתים גם מבלי שהתכוון לחפש, שקו השפה אינו רציף. הוא מופסק על ידי רווח, וצורתו אינה רגילה.

בניגוד לכך, סינדקטיליה אינה יכולה להתגלות באקראי, שכן, יש לחפש ולוודא שהעובר פתח את כף היד- פיסק את האצבעות. הדגמת חמש אצבעות בכף יד מאוגרפת או אפילו באצבעות מיושרות, אינה שוללת סינדקטיליה.

Mitten hand הינה צורה של סינדקטיליה. ולכן כל הנאמר עד כה לגבי בדיקה מפורטת של כף היד חל גם על גילוי פגם זה.”

(שם, תשובה מס’ 2).

לעניין מצב הגלילים, השיבה:

“לא ניתן לדעת מה היה מצב הגלילים בשבוע 21 , נושא זה נדון בחוות דעתי.

אני מצרפת מספר תמונות אולטרה סאונד של כף היד וכף הרגל על מנת להמחיש לבית המשפט את עניין בהירות התמונה.

מספר הערות בנדון:

ככלל, תמונת האולטרה סאונד אינה ביכולת הרזולוציה של צילום רנטגן, ולכן אינה יכולה לרדת לרמה של מדידת עובי העצם או להבדיל בין עצם אחת לבין עצם המחולקת לשתיים עדינות.

רוחב העצם שנמדד בלידה (בשבוע 40-42 ) עבה בהרבה מזו שבשבוע 20 ולכן לא כל מה שנראה די ברור בצילום לאחר הלידה, יכול היה להיות ברור באותה מידה בשליש השני להריון.

לציין שוב, בתהליך התפתחות המומים קימת לעיתים דינמיקה.” (שם, תשובה מס’ 3).

ז. פגם בלב – בדיקת אקו לב

35. פרופ’ שנקר ציין בחוות דעתו המשלימה כי אילו בוצעה בדיקת אקו לב לעובר, ניתן היה לגלות את הפגם ממנו סבל. טענת הנתבעים הינה כי לא היה מקום לבצע בדיקה זו.

פרופ’ יגל מתייחס לכך בחוות דעתו כדלקמן:

“לא מצאתי ולו סיבה אחת שתצדיק הפנייה לסריקה מכוונת ללב העובר, שהרי כל הממצאים היו בגדר הנורמה” (שם, 10).

בדעה זו אוחז אף פרופ’ מייזנר, בציינו:

“לב העובר נבדק כיאות בבדיקת המערכות: הודגמו חדרי הלב, קשת האורטה ומוצא כלי הדם הגדולים.

לא היתה כל אינדיקציה להפנות את התובעת לבדיקת אקו לב עובר, כאשר הממצאים הללו נצפים תקינים”. (שם, 6).

על עמדה זו חזר גם בעדותו בבית המשפט (עמ’ 435).

זו אף דעתה של ד”ר ינאי, בציינה כי לאור הנתונים לא היה קיים סיכון יתר למומי לב (ע’ 12, פסקה 2, בחוות דעתה).

בתוך כך אני קובע כי לא היה מקום להכליל את התובעת בקבוצה של הריון בסיכון גבוה.

בת.א. (חיפה) 363/00 חליפה אמין נ’ מדינת ישראל, תק-מח 2004(4) 5873, קבע בית המשפט כי קביעת הריון בסיכון גבוה נובעת ממצב היולדת ולא העובר- שם בשל מחלת לב של האם. אף ב’פרשת סידי’ (ע”א 4960/04 ערן סידי נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, תק-על 2005(4), 3055), היה ההריון בסיכון גבוה בשל היות היולדת בגיל 39 שנים.

המיתווה הנורמטיבי

36. עוולת הרשלנות מעוגנת בפקודת הנזיקין [נוסח חדש], (להלן: “הפקודה”).

סעיף 35 לפקודה קובע:

“עשה אדם מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה באותן נסיבות, או לא עשה מעשה שאדם סביר ונבון היה עושה באותן נסיבות, או שבמשלח יד פלוני לא השתמש במיומנות, או לא נקט מידת זהירות, שאדם סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח יד היה משתמש או נוקט באותן נסיבות – הרי זו התרשלות; ואם התרשל כאמור ביחס לאדם אחר, שלגביו יש לו באותן נסיבות חובה שלא לנהוג כפי שנהג, הרי זו רשלנות, והגורם ברשלנותו נזק לזולתו עושה עוולה.”

וסעיף 36 שכותרתו חובה כלפי כל אדם, קובע:

“החובה האמורה בסעיף 35 מוטלת כלפי כל אדם וכלפי בעל כל נכס, כל אימת שאדם סביר צריך היה באותן נסיבות לראות מראש שהם עלולים במהלכם הרגיל של דברים להיפגע ממעשה או ממחדל המפורשים באותו סעיף.”

הגדרת הרשלנות מציבה עוולת מסגרת, וקביעה אם מעשה או מחדל מסויים עונה על מרכיבי ההגדרה, תעשה בכל מקרה לגופו. (ראו ד”ר י’ גרין, למי חובת הגילוי במעקב הריון ומה היקפה? הזכות לחיים ללא מום, בעריכת י’ דייויס וא’ סהר, דיונון הוצאת פרובוק בע”מ, 2007).

הפסיקה והספרות המקצועית בתחום זה רבה ומקיפה, וקצרה היריעה מלדון בה כאן.

הפסיקה הכירה בקיומה של חובת זהירות מושגית ביחסי רופא-חולה, וכל שנותר לחולה-התובע הוא להוכיח את קיומה של חובת הזהירות הקונקרטית כלפיו. (ראו ע”א 744/76 ד”ר שרתיאל נ’ קפלר, פ”ד לב 113; ע”א 58/82 קנטור נ’ מוסייב, פ”ד לט 262, והפסיקה שבעקבותיו).

אף בתחום הרשלנות הרפואית בתחום האולטרה סאונד ישנה פסיקה רבה בעולם ובארץ. (ראו ת.א. (י-ם) 697/94 רזון נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה, תק-מח 96 (3) 1080; ת.א. (י-ם) 577/95 שושני נ’ פרופ’ יגל תק-מח 2002 (2) 691).

יחד עם זאת, ככל שהמכשור בביצוע הבדיקה השתכלל כך רבו התביעות. במאמרם של ד”ר בולדס והשופט כ’ מוסק: על שמע מיילדותי- סוגיות משפטיות באבחון מומים, רפואה ומשפט 30, ע’ 21 (מאי 2004), מציינים המחברים בפרק המבוא, כדלקמן:

“תביעות בגין רשלנות רפואית בתחום האולטרה סאונד המיילדותי, מהוות את מרבית התביעות בארה”ב בתחום תביעות הרשלנות הרפואית הנוגעת לבדיקות אולטרה סאונד (להלן: א.ס.). בשנת 1998, היוו תביעות אלה 75% מסך כל התביעות בתחום הא.ס. בארה”ב. יתר התביעות התחלקו כדלקמן: 10% בתחום א.ס. גניקולוגי, 10% א.ס. בטן ו- 5% א.ס. אחר. (ראה Roger C Sanders, Legal Problems Related to Obstetrical Ultrasound, Annals New York Academy of Science,847:220-227(1998).” (שם, 1).

ובהמשך:

“מחקר שנעשה בארה”ב שכלל מעקב משך 19 שנה אחרי כמות רבה מאוד של תביעות מלמד כי עם התפתחות הטכנולוגיה כן התרבו התביעות על בסיס הטענה כי ניתן היה לאבחן סוגי מומים שונים.

) Roger C Sanders MD, Changing Patterns of Ultrasound Related Litigation, A Historical Survey,

J Ultrasound Med 22:1009-15).

“מצב דומה קיים גם באנגליה שגם בה קיימת בשנים האחרונות עלייה בכמות התביעות הנוגעת לכשל באבחון מומים אצל העובר[1]. הפניית מבט זו, אל ארצות הברית ואנגליה מלמדת מהי מידת החשיבות שמייחס הציבור לאבחון מומים אצל עוברים בבדיקות א.ס.. אין צורך לומר כי עוסקים אנו במומים שבמקרים רבים השפעתם על תפקודו ועתידו של העובר לכשייוולד היא הרת גורל ותחרוץ את עתידו וחייו. לפיכך קיימת חשיבות רבה למאמצים המושקעים באבחונם של מומים אלה. הא.ס. המיילדותי מהווה את אחת הדרכים לאבחון מומים טרום לידתי בעובר.” (שם, 2).

התייחסות הפסיקה לרשלנות באבחון US

37. נוסיף מספר דוגמאות מן הפסיקה לצורך המחשה.

בת.א. 10492/97 (חיפה) עדיאל אפטאבי נ’ שירותי בריאות כללית, תק-מח 2001 (3), 423 דחה בית המשפט (כב’ הנשיאה ב’ גילאור), את התביעה, בציינו כי לא ניתן היה לאבחן בין שני סוגי ציסטות בבדיקת US (נכון לאותה תקופה), והגיע למסקנה שאין בהמתנה עד ללידה משום רשלנות.

בת.א. (ת”א) 745/02 המר נ’ פרופ’ ע’ עמית (26.12.06) (תק-מח 2006(4) 10603. (כב’ הנשיאה ב’ גילאור), נדון מקרה משנת 1986, שנושאו אי אבחנת חסר כף יד בהדמיית US. בית המשפט עמד על היקף הסקירות נכון לאותה עת, ואף ביסס את הכרעתו, על עדותו של פרופ’ מייזנר, בציינו:

“פרופ’ מייזנר העיד שבשנת 1986 הפרקטיקה הנהגת בתחום האולטרה סאונד תאמה את הנחיות האיגוד האמריקאי לאולטרא סאונד (נ/1). לדבריו לא היו הנחיות אחרות, אלא כל מכון קבע לעצמו את נהליו. מכון מור אימץ את הנחיות האיגוד האמריקאי הנ”ל. פרופ’ מייזנר הסביר את ההבדל בין בדיקת אולטרה סאונד בסיסית /level 1 לבדיקת אולטרה סאונד מכוונת / level 2 הבדיקה הראשונה ניתנת לכלל האוכלוסיה, ובה צריך להסתכל על מספר פרמטרים, כאשר בבדיקה זו לא מסתכלים על הגפיים בכלל אלא רק על תנועות העובר, וגם אם נצפית תנועה של הגפיים, אין משמעה שנצפתה גפה במלואה (עמ’ 82 לפרוטוקול). לדבריו, בשום מסגרת לא היו מקובלים בזמנו נהלים מחמירים יותר המחייבים איתור מום בקצה הגפה במהלך בדיקת אולטרה סאונד בסיסית. למעשה, גם כיום אין דרישה כזו.

אני מעדיפה את עדותו של פרופ’ מייזנר, שהסבריו היו משכנעים ומשנתו סדורה, על פני עדותו של ד”ר ניסנקורן. ד”ר ניסנקורן נמנע מליתן תשובות ישירות לשאלות שנשאל. למעשה, התרשמתי שגם לשיטתו אין חובה לאתר מומים מסוג חסר של קצה הגפה במהלכה של בדיקה בסיסית. (שם, 10612).

מקרה נוסף בו לא אובחנו מומים שלדיים הינו ת.א. (ת”א) 1240/93 פלונית נ’ סורוקו רמת מרפא (רמת גן) בע”מ תק-מח 96(3) 3901, שם נולדה ילדה עם כף יד ימין קטנה ושלוש אצבעות פגומות, וכן כף רגל שמאל באצבעות, וירך רגל שמאל ארוכה מזו הימנית. בית המשפט (כב’ השופטת מ’ פורת), בדחותה התביעה, פסק:

“(1) השאלה המרכזית היא, מה היה הנוהל בבדיקות או.ס. לגבי אשה שאינה בסיכון.

(2) נוהל הוא שאלה של עובדה הנקבעת על סמך הראיות שבפני אותו בית-משפט הדן בענין.

לא היה, על כן, מקום ולא התבקשה הלשון הבוטה בה נקט ב”כ התובעים נגד העד המומחה פרופ’ מייזנר ונגד שיקול דעת בימ”ש בענין ברמן (עמ’ 23 סעיף 27 של הסיכומים).

(3) ב”כ התובעים מבקש לקבוע, שבדיקת האו.ס. בטרימסטר השני נקבעה בין היתר, כדי לגלות מומים, קביעה שהנתבע מסכים לה, אולם בין הצדדים פער בדבר היקף הבדיקה הכוללת לטענת ב”כ התובעים על סמך עדותו של ד”ר ניסנקורן בדיקת גפיים, ואילו על סמך עדות המומחה פרופ’ מייזנר והנתבע, בדיקת גפיים אינה חלק הבדיקה השגרתית, פרט, כאמור מדידת גפה אחת לצורך קביעת גיל ההריון.

(4) מהראיות שהוגשו עולה, שהאיגוד האמריקאי אינו כולל בבדיקה שגרתית בדיקות גפיים.

אין מחלוקת שהמסקנות וההנחיות במאמר של האיגוד האמריקאי אינן מחייבות בישראל. אין להסיק מעצם אי התחולה של הנחיות המאמר, כאילו בארץ היו נהלים ונורמות שונות ומרחיבות הכוללות בדיקות גפיים, כפי שטוען זאת ב”כ התובעים בעמ’ 9 של סיכומיו.

גם הנחיות משרד הבריאות שהופצו ב-1993 ואשר אינן כוללות בדיקת גפיים בבדיקה שגרתית שעל קופת חולים לבצע במסגרת שירותים בסיסיים – אינן קובעות לענייננו. (שם, עמ’ 3911).

ובהמשך:

“(2) אני מקבלת את עדותו של המומחה פרופ’ מייזנר, המנהל מחלקת נשים בבי”ח בילינסון, מומחה במיילדות וגניקולוגיה והמנהל יחידת האו.ס. במיילדות וגניקולוגיה במרכז הרפואי סורוקה.

לפי עדותו של המומחה, לא היתה נורמה ולא היו כללים במועד הנדון להיקף הבדיקה.

לפי עדותו, הנוהג היה בדיקת איברים חיוניים; בדיקת גפיים לא נכללה בבדיקה הבסיסית, נוהל שמצא ביטוי בסופו של דבר בהנחיות משרד הבריאות.

ג) רשלנות כאשר הנוהג של בדיקת או.ס. שגרתית, בסיסית, אינו כולל בדיקת גפיים, אין לייחס לנתבע חוסר זהירות או רשלנות, כאשר לא סרק את מערכת העצמות הגדולות בבדיקה השגרתית.” (שם, 3911).

בפסק דין שניתן השבוע בת.א. (חיפה) 834/02 פלוני נ’ ד”ר אבידן דן (כב’ הנשיאה ב’ גילאור) (אתר נבו) (25.2.07) (להלן: “פרשת ד”ר אבידן”), נדחתה תביעה שנושאה הוא תסמונת הידועה בשם: Oculo Vertebral Syndrome (OAVS) המתבטאת במומי פנים ומוח הנובעים בעיקר מליקוי התפתחותי של הקשתות הברנכיליות הראשונות (שכיחותו 1:3500). התובע נולד באוקטובר 1996.

בית המשפט נזקק לשאלה האם סקירת המערכות הרגילה במסגרת הרפואה הציבורית כוללת את סקירת הפנים, ועל פי מומחי שני הצדדים אכן היא אינה כוללת את סקירת הפנים. בדו”ח הבדיקה נשוא פרשת אבידן נכתבה הערה, המיועדת לנבדקת, בה נאמר:

“בדיקה זו אינה שוללת קיום מומי לב, פנים, ואצבעות בילוד”. (שם, 11).

בית המשפט מגיע למסקנה כי:

“ככל שהשאלה העומדת על הפרק היא האם רופא זהיר נדרש לסרוק את הפנים, בהיעדר אינדיקציה למום, התשובה המוסכמת על המומחים היא שלא.

בהתאם לאמור – אי סריקת הפנים במסגרת סקירת המערכות רגיל אינה מהווה רשלנות”. (שם, 11).

אמנם בית המשפט דן אף בשאלת חובת הגילוי, ובסוגיה זו קבע כי הרופא והמכון שערכו את בדיקת ה-US לא התרשלו, אולם קופת החולים התרשלה בכך שלא הבהירה לתובעת את מגבלות הבדיקה המוצעת ברפואה הציבורית, ויש: “למסור מידע על מגבלות הבדיקה השגרתית ויתרונות הבדיקה הפרטית” (שם, שם).

יחד עם זאת, בסופו של יום, נדחתה התביעה באשר בית המשפט הגיע למסקנה כי גם אם היתה מבוצעת “סקירה פרטית מורחבת”, כלשון בית המשפט, לא ניתן לקבוע שניתן היה לאתר את המומים ולחשוד בתסמונת, ולפיכך אין קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק הנטען.

חובת הגילוי והחובה למסור מידע בנוגע לבדיקות נוספות

הפן העובדתי

38. התובעים טוענים כי רשלנותם של הנתבעים בנושא זה מתבטאת בשתיים:

א. פרופ’ הרמן לא הסביר לאם כי הוא לא ביצע בדיקה מכוונת מלאה לכל האיברים, כגון סקירה מכוונת של שלד העובר.

ב. לא הסביר לאם שיש אפשרות לבצע בדיקת אקו לב עוברי.

לטענת התובעים, האם שהיתה חרדה לגורל ההריון פנתה אל פרופ’ הרמן ושאלה במפורש אם קיימות בדיקות נוספות, אולם לא נענתה. (סעיף 10 לתצהירה; עדותה ע’ 15, 18, 29). ייאמר כבר עתה, כי אינני מקבל את דבריה כמהימנים, והם אינם עולים בקנה אחד עם דבריה היא עצמה, לאור הטיפול והבדיקות שקיבלה מן הנתבעים, ולאור דעת המומחים.

התובעים מפנים בסיכומיהם לעדותו של פרופ’ הרמן:

“ש. מה אמרת לה, לא מה לא אמרת לה, מה כן אמרת לה?

ת: אני אמרתי לה שעשיתי לה בדיקה בהיקף מעולה בכל מה שקשור לחלבון העוברי, ואמרתי לה שעשיתי לה בדיקה בהיקף רחב ראוי לגבי הסקירה המורחבת.

ש: האם אמרת לה שיש איברים שלא הדגמת?

ת: לא אמרתי לה את זה?

ש: שניתן להדגים ולא הדגמת?

ת: לא אמרתי לה את זה, לא אמרתי.” (שם, 37).

לדברי התובעים תשובותיו של פרופ’ הרמן בעדותו הינן פטרנליסטיות ומלמדות על כך שלא ניתן הסבר לתובעת. כן מפנים הם למוצג נ/11 שהינו טופס הבדיקה שהמומחה פרופ’ יגל משתמש בו, ובו מצוינת בדיקת אקו לב עוברי. פרופ’ יגל העיד כי הוא משתמש בטופס זה גם ברפואה ציבורית.

עוד טוען ב”כ התובעים כי חתימת הנבדקת על טופס הצהרה לפיו הודע לה על מהות הבדיקה ומגבלותיה אינה מספקת. ב”כ התובעים סומך ידיו על ‘פרשת סידי’ הנ”ל, בה נקבעה החובה לידע את האם הנבדקת בסקירת מערכות בסיסית ועל קיום סקירת מערכות מורחבת ומכוונת, וכי אי מתן מידע זה מהווה רשלנות. זאת מכח סעיף 13 לחוק זכויות החולה התשנ”ו – 1996, בדבר הסכמה מדעת לטיפול רפואי.

התובעת חתמה על טופס ‘הצהרת הנבדקת’ (נ/10). שם נאמר מפורשות כי יש אפשרות לבדוק נתונים נוספים שאינם חלק מבדיקת המכון, הבדיקה מוגבלת ואינה מתיימרת לאתר מומים בכל מקרה ובכל הריון, וכי ישנם מומים שאיתורם תלוי במיקום העובר, תנוחתו ותנועותיו, ועבירות גלי הקול. לפיכך, נכתב בטופס כי תוצאות הבדיקה משקפות את המצב בעת הבדיקה וכי יכול שמומים עלולים להתפתח או להתגלות בשלבים מתקדמים יותר של ההריון.

אשר לטענת התובעת כי לא קיבלה הסבר הולם, העיד פרופ’ מייזנר, איזו תשובה יש ליתן במצב כפי שעלה במקרה הנדון בבדיקתו של פרופ’ הרמן, וציין בעדותו:

“אני הייתי אומר לה שעשיתי לה בדיקה שמטרתה היתה לראות שהסיבה שבגללה היא נשלחה, כמו חלבון עוברי, ערך גבולי, זה בעצם במה שנקרא תקין, אבל לפי ההגדרות של משרד הבריאות, הרי למה היא נשלחה לבדיקה בבית חולים, כי משרד הבריאות בהנחיות שלו לגבי חלבון עוברי אומר שאם הערך הוא בין 2 ל-2.5, לשלוח את האשה לסקירה מורחבת, למה?

אולי יראו סימנים שמחשידים תסמונת דאון או משהו, או לספינה ביפידה, אני לא יודע אני הייתי אומר לה, חשבנו בקשר לסיבה שבגללה הופנית בדקתי את מה שמקובל לבדוק, זה נראה לי במסגרת התקין, אנו לא רואה שם איזה שהן בעיות. מעבר לזה כל שאר הדברים שמקובל לבדוק בבדיקה הזאת בעובר נצפים תקינים, ושיהיה לך בהצלחה בהמשך ההריון”. (כמצוטט שם, 63).

התובעת היתה מודעת לאפשרויות של עריכת בדיקות נוספים.

כך למשל, התובעת העידה כי: “אני יודעת שיש מי שפיר” (ע’ 9 לפרו’).

לפיכך אמירתה כי אילו היתה יודעת שצריך לבצע בדיקת אקו לב, היתה עושה כן, הינה אמירה בדיעבד, בבחינת חכמה לאחר מעשה.

הפניית תשומת לב אישה בהריון לקיומה של בדיקה נוספת, אמורה להיות קונקרטית ובמקום שיש נחיצות לכך. רופא אינו מורה לרפואה, ואינו אמור לשטוח בפני האשה במהלך ההריון את כל מאות הסינדרומים האפשריים, כך גם אין לשלול את הטענה כי אילו היה עושה כן כל רופא, היה עלול לגרום לאישה חרדות על גורל הריונה, ואולי אף גורם לה בכך נזק. פרופ’ יגל העיד בנושא זה כדלקמן:

“אני חושב שפעם חשבתי לעצמי שאם ננסה לאתר את כל המומים האפשריים בעובר, בדיקה תיקח משהו בין 12 ל – 24 שעות. בודאי שזה לא פרקטי, לא נכון ולא ראוי.”

ובהמשך, בעמ’ 213:

“אם אנו נלך לקצה… נאתר פחות עוברים שיסבלו ממשהו, זאת כל הנקודה… “

במקרה שלפני לא התעורר צורך בבדיקה שאינה במסגרת קופת החולים, שהרי גם הבדיקה אצל פרופ’ הרמן נעשתה באופן פרטי.

ב’פרשת שושני’ הנ”ל עשה בית המשפט את ההבחנה בין מתן הסבר עיוני, לבין מתן הסבר קונקרטי, כאשר יש צורך בבחינת בדיקה חלופה, בציינו:

“האם אין יכולה להיות מחלוקת כי יש ליתן לאשה בהריון לפני בדיקתה באולטרסאונד מידע על הבדיקה, ואם יש שני סוגי בדיקות צריך ליתן לה הסבר על כך. אם ניתן לבחור חלופות של בדיקות יש ליתן לה מידע על “הבדיקה האחרת”. אם הבדיקה האחרת אינה במסגרת הבדיקות הניתנות בתחום הרפואה הציבורית, כי אז האשה היא שתבחר אם לבצע את הבדיקה האחרת בתשלום. כל זאת, אם אמנם מדובר “בבדיקה אחרת”. (שם, 20).

39. התובעת שזה הריון שני לה, היתה ערה לצורך במעקב במהלך ההריון, היתה בטיפול ד”ר גרינשפן במסגרת קופת החולים, ובמעקב בטיפת חלב. היא זו שפנתה לבית החולים קפלן ברחובות לביצוע בדיקת שקיפות עורפית ושילמה באופן פרטי.

היא שבחרה בטיפול אצל מומחים בתחום זה, ככל אישה הרה הקולטת מסביבתה את אפשרויות המעקב אחר ההריון.

אף לטענת התובעים, הם היו אצל יועץ גנטי. עובדה זו מחזקת את מודעותם למהלכים שננקטו, וההסבר שקיבלו בהתאם.

אין אף טענה מצד התובעים שהם לא קיבלו את התוצאות שבכתב של הבדיקות שהתובעת עברה (שצוטטו לעיל). (ראו ת”א (מחוזי י-ם) 687/94 – ענבר דוכובנה – קטינה נ’ ד”ר יוסף שלו, תק-מח 2000(3), 10703 (2000).

הפן המשפטי

חובת הגילוי נובעת כאמור מחוק זכויות החולה, הרואה את מערכת היחסים כמערכת אוטונומית.

ד”ר י’ גרין, במאמרו הנ”ל, מציין:

“חובת הגילוי היא אבן המסד עליה בנויה ההסכמה. מטרתה לאפשר לחולה להחליט אם להסכים לטיפול המוצע [סעיף 13ב’ לחוק] אי אפשר לתת לחולה להחליט על ניתוח ו/או בדיקה חודרנית, שאיננה מן ההחלטות הקלות, אם לא יקבל מהרופא מידע אמין, מעודכן ומובן לו. הדרישה לקבלת המידע הולכת ומתעצמת לא רק כאשר הטיפול המוצע כרוך בסיכונים מהותיים, אלא בעיקר, כאשר-קיימים טיפולים חלופיים לטיפול המוצע. אשר על כן, על הרופא למסור לחולה “מידע רפואי הדרוש לו”, ו”באורח סביר” לגיבוש החלטתו. …

כדי לאפשר לחולה להחליט אם להסכים לטיפול הרפואי, על הרופא לפרוש בפניו את כל פריטי המידע הדרושים לו. האבחנה, הטיפול המוצע, מטרתו והתועלת הצפויה ממנו, הסיכונים בטיפול וכן הסיכויים והסיכונים של טיפולים חלופיים ככל שקיימים. אי עמידה בחובת הגילוי מאיינת את ההסכמה ומקימה עילת תביעה כנגד הרופא.” (שם, 262).

לעצם חובת הגילוי, יפים דבריו של עו”ד י’ דייויס במאמרו הנ”ל, בציינו:

“כנגד הזכות לקבל מידע עומדת החובה לגלות את המידע למטופל על מנת שיוכל לקבל החלטה מושכלת על פי מירב הנתונים. חובת הגילוי נגזרת מחובת הזהירות המוגברת של הרופא כלפי המטופל59. ביצוע טיפול רפואי ללא הסכמה מהווה מעשה תקיפה, רשלנות והפרת חובה חקוקה על פי פקודת הנזיקין המגיע אף לכדי עבירה פלילית על פי סע’ 325 לחוק העונשין, תשל”ז–1972. כיום מוכרת חובת הגילוי במובן הרחב של המונח וחלה גם על מקרים שחוק זכויות החולה, תשנ”א-1996 לא חל עליהם”60 [ראו ע”א 6153/97 יובל שטנדל נ’ פרופ’ יעקב שדה, פ”ד נו (4) 746 (2004)].” (שם, עמ’ 318).

בהערת שוליים 59, בקטע הנ”ל, מפנה המחבר לרע”א 1412/94 ההסתדרות מדיצינית הדסה נ’ עפרה גלעד, פ”ד מט(2), 525 (1995), שם נקבע על ידי כב’ הנשיא א’ ברק:

“… זכות זו נגזרת מחובת הזהירות הכללית אשר הרופא והמוסד הרפואי חבים לחולה. היא נגזרת מהזכות היסודית לדעת על עצמנו המהווה ביטוי לאוטונומיה של האדם המבטאת את כבודנו כאדם (ראה סעיפים 2 ו- 4 לחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו.” (שם, פסקה 11).

ועוד לשאלת המבחן לקיומה של עילה זו, ראו נ’ קרקו- אייל, דוקטורינת “ההסכמה מדעת” – עילת התביעה הראויה, הפרקליט כרך מט(1), דצמבר 2006, 181).

40. משבא אני לבחון את השאלה הנדונה, אצא מן ההנחה שאני נותן אמון בדברי הנתבעים 3, 1, לגבי סימון הפרמטרים שנבדקו, ואסיק שאין להשוות המקרה הנדון לבין המקרה ב’פרשת נרגיס’ שם לא בדק הרופא את חדרי המוח, מקום שהיה ברור שהיה לעשות כן, כמצוין בטופס. ( ראו ת.א. (ח’) 119/98 נרגיס נ’ ד”ר י’ וקסמן (לא פורסם) (כב’ השופטת ר’ חפרי- וינוגרדוב) (אתר נבו) (2005), עליו מסתמך ב”כ התובעים. כך גם ‘פרשת פלומבה’ אינה רלוונטית למקרה הנדון.

41. נראה בעיני כי הנתבעים עמדו בחובת יידוע האישה בדבר הטיפול הרפואי במהלך ההריון גם נוכח המבחנים שנקבעו בפסיקה. אפרט.

בע”א 434/94 ברמן וגל נ’ מור מכון למידע רפואי בע”מ, פ”ד נא(4), 205, עמדה כב’ השופטת (כתוארה אז) ד’ ביניש על חובת הגילוי, ודבריה יפים אף לענייננו:

“אין ספק, כי ראוי למסור למטופל מה כוללת הבדיקה אליה הופנה ואף אני סבורה, כי על הרופא מוטלת חובה לעשות כן. השאלה הראויה לליבון מעמיק יותר היא השאלה אם חייב הרופא להעמיד את המטופל על כך שישנם סיכונים חבויים נוספים, שניתן לערוך ביחס אליהם בדיקות נוספות, שעה שאין המטופל שייך לקבוצת סיכון ואין כל אינדיקציה כי סיכון כזה רלוונטי לגביו. שאלה זו התעוררה בארצות הברית ביחס לבדיקות שונות, בין היתר בתחום של ייעוץ גנטי מוקדם לגילוי מומים מולדים, והיא הוכרעה על-פי מבחן הרמה המקובלת ברפואה. [ראו:

v. The Regents of the University of California, 215 Cal. App. 3d Munro 1989) 977);

ראו גם:

Karlsons v. Guerinot, 394 N.Y.S.2d 933 (1977); Jay M. Zitter, “Malpractice: Physicians Duty, Under Informed Consent Doctrine to Obtain Patient’s Consent to Treatment in pregnancy or Childbirth Cases,” 89 ALR 4th 799].

שאלת היקף החובה מורכבת במיוחד ביחס לבדיקות אבחון ואיתור מוקדם, כאשר אלו בדיקות שגרתיות המבוצעות לכלל האוכלוסייה. ככל שמתרבות אפשרויות הבדיקה, עם חידושי הרפואה, מן הראוי יהיה לקבוע את היקף חובת היידוע של המטופל. סוגיה זו שייכת גם לתחום הרשלנות הרפואית המתבטאת באי עריכת בדיקות, ואינה מצטמצמת רק לשאלת גילוי מידע. ההשלכות של היקף החובה להפנות לקיומן של בדיקות כאלה ונוספות, הן רבות מבחינה ערכית ואף כלכלית. לפיכך ראויות הקביעות לעניין זה לדיון נכבד בנפרד”. (שם, שם).

התובעים סומכים ידיהם על קביעות בית המשפט העליון ב’פרשת סידי’, שם נולד התובע כשהוא סובל מפגמים לרבות חוסר בכף יד. שם מדובר על מקרה של הריון בר סיכון גבוה, בשל עברה המיילדותי של האם, ובשל גילה המבוגר יחסית. בית המשפט קבע כי אין חובה לגלות כל מידע.

כב’ השופט (כתוארו אז) א’ ריבלין, קובע:

“ברי כי מבחן החולה הסביר איננו מקים חובה על הרופא להעמיד את המטופל על כל סיכון חבוי בלתי רלבנטי ועל כל בדיקה נוספת שאין הוא זקוק לה. בודאי אין לראות בגדר חובתו השגרתית של רופא המטפל בחולה במסגרת הרפואה הציבורית, למסור מידע מפורט על כל היתרונות שעשויים לצמוח לו אם יבחר ברפואה פרטית. כרגיל, מי שפונה לרופא במסגרת חברותו בקופת חולים, למשל, מצפה לקבל טיפול הולם במסגרת זו. אולם, בנסיבות מתאימות, עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי אפשרויות טיפול הזמינות רק במסגרת הרפואה הפרטית – אולי אף במסגרת שירותי רפואה מעבר לים – וזאת אם אכן מדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע למצבו ואינם זמינים ברפואה הציבורית בארץ.

הבריאות עומדת בראש מעיינם של רוב בני האדם, וברגיל, אל לו לרופא להכמין מידע העשוי – ולו בהשקעת ממון רב – ליתן סיכוי עדיף לריפוי. את הבחירה עליו להותיר בידי החולה.

אל לו לצאת מן ההנחה כי ממילא אין החולה מסוגל להגיע לכלל הכרעה מושכלת. מאידך גיסא, אין כמובן צורך להציף את החולה במידע רב ומורחב, שאיננו רלבנטי למצבו או שאיננו בר-מימוש”. (שם 13).

לאור הלכות אלה, מוסיף עו”ד דייויס, במאמרו הנ”ל, כדלקמן:

“הפסיקה הטמיעה את ההלכות הנ”ל לעניין חובת הגילוי גם ביחס לקיומם של סיכונים חבויים שניתן לערוך ביחס אליהם בדיקות נוספות על אף שהמטופל שייך לקבוצת סיכון מסוימת ואין אינדיקציה כי סיכון כזה רלוונטי לגביו. כך בשורה ארוכה של פסקי דין הנוגעים לאי גילוי מומים בהריון63. [כך בת.א. (ת”א) 403/83 חנית מכלוף נ’ קופ”ח כללית (לא פורסם) (30.11.89), נולדה תינוקת עם מומים מולדים עקב מחלת האדמת בה לקתה האם בחודש הראשון להריון. בית המשפט קבע שהנתבעת אחראית מאחר שלא יידעה את האם כי עליה להפסיק את ההריון עקב מחלת האדמת.] בפרשת ברמן הנ”ל שדן בהיקף גילוי המומים שנתגלו במהלך ההריון אומץ מבחן “החולה הסביר” והורחבה קשת האפשרויות העומדות לנפגע כלפיו הופרה חובת הגילוי”. (שם, עמ’ 318).

(ראו והשוו: ע”א 6250/99 קופ”ח כללית נ’ ישעיהו נתנאל, תק-על 2002 (2), 276 (2002); ת”א (ב”ש) 92/93 ניב ירקוני נ’ ד”ר רוזן, תק-מח 98 (1), 1083 (1998); ת”א (י-ם) 1591/96 אסף יהודה נ’ מרכז רפואי אסף הרופא, תק-מח 2001 (3) 12650 (2001); ע”א 3108/91 רייבי נ’ וייגל, פ”ד מז (2) 497, 505 (1993)).

גילוי המומים אילו נערכו בדיקות נוספות

42. שאלה נגזרת מן האמור, אשר הועלתה אף ב’פרשת סידי’ היא, האם במסגרת הרפואה הפרטית היו המומים עימם נולד התובע מתגלים, דהיינו בבחינת “אובדן סיכויי גילוי מחלה”, כדברי נתבעים 1, 2.

כפי שראינו לעיל, ישנן תסמונות רבות, היכולות להתגלות במהלך ההריון. עו”ד י’ דייויס, במאמרו הנ”ל, מציין לעניין זה, כדלקמן:

“משך הריון תקין הוא 40 שבועות. במהלך ההריון עוברת האישה בדיקות רבות שמטרתן גילוי מומים בעובר. בספרות הרפואית מתוארים מאות מצבים חריגים בעובר, אשר ניתנים לאבחון טרום לידתי. המומים כוללים הפרעות במבנה הכרומוזומים או במספרם, מומים מולדים, ועיוותים שונים במערכות הלב, כלי הדם, העצבים, העיכול, השלד והשתן, הפרעות בעור, זיהומים בעובר, הפרעות בחילוף החומרים (חומצות אמינו, סוכרים, שומנים, חסרים של אנזימים שונים ועוד) וגידולים”. (שם, 327). (ההדגשה – אינה במקור).

בהערת שוליים לקטע זה מציין המחבר כי רשימת המומים הידועה לרפואה גדלה כל הזמן, אך כיום ידועה הסיבה והגורם רק בשליש מהמקרים (ראו: Warkany J,N. Eng. Med. 308; 424, 1983).

נזכור שוב, גם במסגרת הרפואה הפרטית בארץ ובעולם לא סופרים את עצמות המסרק (ראו לעיל). הנתבעים עמדו בנטל להוכיח כי לא ניתן היה לגלות את הפגמים בכל סקירת מערכות שהיתה מתבצעת לתובעת, מקטנה ועד גדולה, דהיינו משגרתית (או בסיסית), ועד מורחבת ומכוונת, כפי שעולה מדברי המומחים מטעם הנתבעים והמומחית מטעם בית המשפט. זאת באשר תסמונת Apert הינה נדירה, ספורדית ושיעורי האבחנה במקרים כאלה נמוך מאוד. התובעת לא היתה בקבוצה של הריון בסיכון גבוה, ולא היתה אינדיקציה לחשד למומי שלד.

לפיכך אני דוחה את הטענה שניתן היה לגלות את המומים שעימם נולד התובע.

אשר לגילוי המומים בשבוע 20 להריון, המומחים הנ”ל ואף ד”ר ינאי הן בחוות הדעת והן בתשובות לשאלות ההבהרה, הסבירה כי לא היה על פרופ’ הרמן לחפש את הסינדקטיליה, באשר לא היתה, כאמור לעיל, כל אינדיקציה לכך.

כן אציין כי בשלב מתקדם בשמיעת המשפט, ביקש התובע לתקן את כתב התביעה בנושא חיפוש המומים בידיים, ובתוך כך הוגשה מטעמו חוות הדעת של פרופ’ בר זיו בתחום הרנטגן, המפענחת צילומי רנטגן שנערכו לתובע אחרי לידתו, במהלך שלוש שנים. התביעה, לטענת הנתבעים 1-2, לא צרפה כל חוות דעת רפואית הקובעת כי פרופ’ הרמן כרופא סביר היה צריך לגלות המומים באצבעותיו של התובע. משלא הוגשה חוות דעת רפואית, הקובעת כי פרופ’ הרמן היה צריך כרופא סביר לגלות המומים בידיו של התובע, לא הרימה התביעה את נטל ההוכחה ולפיכך טוענים נתבעים 2, 1 כי דין התביעה להידחות.

43. פרופ’ בר זיו בחוות דעתו הראשונה, שצורפה לכתב התביעה המתוקן, פענח את הצילומים, אולם לא ציין אם מדובר באיזושהי תופעה רפואית מוכרת.

פרופ’ בר זיו מתייחס לצילום מיום 17.1.03, כשהתובע היה כבר בגיל 3 שנים. מציין המומחה: “מזהים כעת בצורה יותר ברורה שהגליל באצבע הראשונה מורכב משני גלילים, אחד לצד השני, עם חיבור חלק”. (שם, 2).

הנתבעים הגישו מטעמם בנושא זה, את חוות דעתה של ד”ר נגה שבשין (מוצג נ/15) אשר מפענחת את צילומי הרנטגן שנערכו לתובע מיום 27.7.00 ועד 19.3.03.

בצילום כף יד שמאל מיום 5.3.02, כלומר, בהיות התובע בן שנתיים וחודשיים, מציינת המומחית, בעמ’ 3 לחוות דעתה:

“צורת הגלילים הנ”ל מתאימה לסימפלנגיזם SYMPHLANGISM))”.

בצילום כף יד ימין מיום 5.3.02 שוב מתייחסת המומחית לצורת הגלילים וקובעת כי היא מתאימה לסימפלנגיזם ( שם, עמ’ 4).

פרופ’ בר זיו, בחוות דעתו המשלימה מיום 26.8.04 מסכים עם קביעותיו של פרופ’ פרידמן כי קיים חיבור בין הגלילים, מצב המכונה סינפלנגיזם (שם, עמ’ 2).

הנה כי כן, חרף העובדה שלא ציין בחוות דעתו הראשונה, כי מדובר בתופעה מוכרת ואופיינית לתסמונת אפרט, אישר עובדה זו בחוות דעתו השניה.

לפיכך, השאלה איננה מה מצב אצבעותיו של התובע בגיל שנתיים, כפי שעולה מצילומי הרנטגן, אלא האם צריך היה פרופ’ הרמן לגלות את הפגם בגלילי האצבעות בשבוע 21 להריון.

פרופ’ פרידמן מתייחס בחוות דעתו המשלימה לתופעת הסימפלנגיזם, כדלקמן:

“תהליך איתור גלילי האצבעות הוא תהליך דינמי.

בהסתמך על הספרות הרפואית קובע הוא המומחה כי “איחוי גלילים נגרם מחוסר יצירה תקינה של מקטע הפרק. מכיוון שמקטע זה הוא סחוסי בינקות, ולכן אינו נראה ברנטגן, תחילה נראים לכאורה שלושה גלילים ורק בגיל מאוחר יותר מתברר שגליל אחד חסר” (שם, 2).

ובהמשך:

“איחוי העצמות בתסמונת אפרט הוא תהליך דינמי שראשיתו בחיים העובריים, ונמשך גם לאחר הלידה.

בהסתמכו על הספרות מקצועית קובע המומחה כי מכיוון שההליך האיחוי מתחיל בזמן החיים העוברים, ניתן להסיק מהממצאים של GREEN (מקור 5) שלפני הלידה לתובע היו שלושה מרכזי התגרמות בכל אצבע”. (עמ’ 3).

פרופ’ פרידמן מתייחס ליכולת לזהות את איחוי הגלילים באולטרסאונד וקובע:

“מכיוון שבבדיקת אולטרסאונד תוך רחמי, רק עצם שהסתיידה ניתנת לזיהוי, מרווחי הפרקים שאינם מסוידים ועצמות שעוברות הסתידות מאוחרת הם “שקופים” ואינם נראים.

אפילו במקרים של Symphalangism כל עוד מרכזי ההדגמות הם נפרדים, הגלילים המאוחים ע”י רקמת סחוס בלבד יראו בבדיקת אולטרסאונד כמורכבים משתי עצמות נפרדות, זאת עד לשלב שבו שני מרכזי ההתגרמות יתלכדו לכדי עצם אחת.

מכיוון שתסמונת אפרט מייצגת תהליך דינמי של איחוי עצמות, ללא הפרעה ביצירת מרכזי ההתגרמות הראשוניים, ותהליך האיחוי המתחיל לפני הלידה, נמשך גם לאחריה (מקור 8), בשליש השני והשלישי של ההריון יראו בבדיקת אולטרסאונד שלושה מרכזי התגרמות, אשר יפורשו ע”י הבודק כמייצגים שלושה גלילים נפרדים, גם אם אלו יתלכדו בהמשך לכדי עצם אחת”.

(עמ’ 3)

חובת הגילוי יכול שתשתנה בהתאם לאופי הטיפול הרפואי. כך למשל בניתוח אלקטיבי, כאשר המדובר בנושא חדשני, שאין לגביו ניסיון רב שנים, כגון ניתוח עיניים בלייזר, או ניתוחים פלסטיים בשיטה חדשה, הרי שחובת הרופא היא להסביר למטופל את ההשלכות, תופעות הלוואי וכדומה, טרם הניתוח. בת”א (י-ם) מ’ ל’ נ’ ד”ר רובינפור מנצור תק-של 2006(4), קובע בית המשפט (סגן הנשיא כ’ מוסק) במקרה שבו מדובר בניתוחים חוזרים להגדלת חזה, ישנה חובת גילוי מוגברת של הרופא כלפי המטופלת.

בע”א 522/04 מרכז לייזר לניתוחי קרנות בע”מ נ’ מוחמד דיראווי, תק-על 2005(2) 4023, מציין כב’ השופט א’ ריבלין (כתוארו אז) כדלקמן:

“בפסיקתנו מושרשת חובתו של הרופא לקבל את הסכמתו של המטופל – הסכמה מדעת – לטיפול (ראו למשל ע”א 3108/91 רייבי נ’ וייגל, פ”ד מז(2) 497; ע”א 4384/90 ואתורי נ’ בית החולים לניאדו, פ”ד נא(2) 171). חובה זו מקפלת בתוכה את הצורך למסור למטופל את המידע הדרוש לו, ובכלל זה – מידע על מהות הטיפול, על הסיכונים הכרוכים בו ועל הסיכויים הטמונים בו. “המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו אפוא הנוהג המקובל בקרב הרופאים אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו. צרכים אלה נקבעים על-פי קנה-מידה אובייקטיבי. על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע” (ע”א 434/94 ברמן, קטינה באמצעות הוריה נ’ מור – המכון למידע רפואי בע”מ, פ”ד נא(4) 205). המבחן למסירת המידע אינו טכני, כי אם מהותי. “החתמת המטופל על טופס ההסכמה אינה כשלעצמה תנאי מספיק לקיומה של ‘הסכמה מדעת'” (ע”א 2781/93 דעקה נ’ בית החולים “כרמל”, חיפה, פ”ד נג(4) 526). החובה לגלות למטופל מידע הולם על הטיפול ולקבל את הסכמתו קנתה לה שביתה בפסיקה ולאחר-מכן – גם בחוק זכויות החולה, תשנ”ו-1996.

בענייננו, היקפה של חובת הגילוי היה רחב במיוחד. כפי שפסק בית המשפט המחוזי, הניתוח שעבר המשיב היה ניתוח אלקטיבי, בעל אופי חדשני, שה- FDA האמריקני קבע כי אין לבצעו באנשים שקוצר ראייתם הוא בדרגה גבוהה כשל המשיב. המשיב עבר את הניתוח במסגרת פרטית. נסיבות אלה כולן משפיעות על חובת הגילוי. עמד על כך בית משפט זה בע”א 6153/97 שטנדל נ’ פרופ’ יעקב שדה, פ”ד נו(4) 746… )”. (שם, 4031).

קשר סיבתי

44. כב’ השופט א’ ריבלין קבע ב’פרשת סידי’ כי שאלת הקשר הסיבתי מורכבת משלוש שאלות משנה:

“האחת, אילו נמסר המידע להורים, האם הם היו פונים לשירותי הרפואה הפרטית ומבצעים סריקת מערכות מורחבת? שנית, בהנחה שהתשובה לשאלה הראשונה היא בחיוב – האם בדיקה זו היתה מגלה את הפגם? ושלישית, בהנחה שגם התשובה לשאלה השניה היא בחיוב – האם גילוי הפגם היה מביא לסיום ההריון?” (פסקה 17 לפסה”ד).

כמו כן התייחס כב’ השופט ריבלין לשאלה האם בבדיקה בסיסית היו מגלים הפגמים, בציינו כי שאלה זו:

“היא שאלה בעלת אופי אחר. היא הסתברותית, סטטיסטית מטיבה: מהי ההסתברות לגילוי פגם של חסר כף יד בסקירת מערכות המתבצעת במסגרת הרפואה הפרטית. למעשה, השאלה המתעוררת כאן ענינה “אובדן סיכויי גילוי מחלה”, על משקל הדוקטרינה המוכרת של “אובדן סיכויי החלמה”. לגבי זו האחרונה, נראה כי הרעיון העומד מאחוריה הוא קביעת ראש נזק של “אבדן סיכויי החלמה”, כאשר על התובע להראות כי נתקיימו יסודות העולה ביחס לראש נזק זה. הדוקטרינה אינה סוטה, על פני הדברים, מן הכלל הרגיל של “הכל או כלום”, שכן היא מחייבת את התובע להוכיח, במאזן ההסתברויות, כי הנתבע גרם ברשלנות לנזק מן הסוג האמור, ומשנקבע שכך הוא, החבות נסבה על הנזק כולו (ע”א 7469/03 המרכז הרפואי שערי צדק נ’ כהן, תק-על 2005 (2) 406).

דוקטרינת “אובדן סיכויי החלמה” עניינה בהסתברות שאילו נתגלתה המחלה, ניתן היה לרפא את החולה בענייננו השאלה נוגעת לנדבך קודם – אילו נעשתה הבדיקה, מהי ההסתברות שהמחלה היתה מתגלית”. (שם, פסקה 18).

הנה כי כן, משהגעתי למסקנה כי לתובעת נמסר המידע הנחוץ, וכי לא ניתן היה לגלות בשקידה סבירה את המום, הרי שאין מקום לשאלה אם היה מקום לסיום ההריון.

מן הכלל אל הפרט

45. ממכלול הראיות שהובאו לפני, וכמפורט לעיל בדברי המומחים מטעם הרופאים (הנתבעים) וכן מחוות דעת המומחית מטעם בית המשפט, המסקנה הינה כי הטיפול שקיבלה התובעת היה מסור ומקצועי, ולא רשלני.

התובעת החלה את המעקב בהריון בקופת חולים מאוחדת, כעולה מת/2 על נספחיו כדלקמן:

ביום 21.6.99, בבדיקת US בשליש הראשון, נבדק גיל העובר ורמת מי השפיר היתה תקינה (נספח א).

ביום 4.7.99 חתמה התובעת על טופס לבדיקת שקיפות עורפית בו כתוב בכותרת שהמטרה היא: “לקביעת רמת הסיכון לתסמונת דאון” (נספח ב’).

ביום 12.8.99, ביצעה בדיקות במעבדת זר – תבחין משולש (נספח ג).

ביום 1.9.99 נערכה לתובעת סקירת מערכות באולטרה סאונד (נספח ד).

ביום 8.9.99 נבדקה ע”י ד”ר דרייזין, ובתוצאות הבדיקה נרשם “מבנה גולגולת וע”ש – נראים תקין”.

ביום 7.10.99 נרשם בבדקה אצל ד”ר דרייזין: “צרבלום תקין. גולגולת סדירה”.

בנספח ח’ נרשם שיש קושי בהדגמת מבנה המח בגלל מיקום הראש נמוך יחסית. וכן כי כורואיד פלקסוס – תקין. צרבלום לגומה אחורית – תקינים, מי שפיר – ריבוי קל.

ביום 14.11.99 נרשם כי אין הרחבה של חדרי המוח. צמיחה טובה של העובר.

ביום 12.12.99 נרשם כי: “הראש נמוך באגן, קשה למדידה והדגמה. סה”כ גדילה טובה של העובר.”

הנה כי כן, המעקב היה תכוף ומסודר, התובעת היתה מעורה בבדיקות, וכך אף עולה מתוך עדותה היא.

התובעים לא הוכיחו כל רשלנות מצד הנתבעים, ואילו הנתבעים מצידם הוכיחו כי לא התרשלו. כמפורט לעיל, קיבלתי את עדותם כמהימנה וכן העדפתי את חוות הדעת מטעמם. חוות הדעת של המומחית ד”ר ינאי, אף היא מקובלת עלי כמפורט לעיל, וכן תשובותיה לשאלות ההבהרה. חקירתה בבית המשפט אך חיזקה את חוות דעתה.

התוצאה היא אפוא, שהתביעה נדחית בזאת.

בנסיבות העניין, הנתבעים יישאו ביתרת האגרה, בהוצאות מומחיהם ובהוצאות המומחית מטעם בית המשפט. אין צו לעניין שכ”ט עו”ד.

עמדתי בהרחבה ב’פרשת ד”ר אבידן’ לעיל, על מנת להמחיש את אי הבהירות במושגים ובסוגי הסקירות, והתוצאה, העלולה להיות קשה, בתפר בין עריכת הדמיית אולטרסאונד ברפואה הציבורית (לה נזקקות מרבית היולדות) לבין זו הנערכת ברפואה הפרטית.

נזכור שנית, כי משרד הבריאות, כעולה מחוזר המנהל הכללי משנת 1995, הנזכר לעיל, חרף חלוף הזמן, טרם הסדיר מאז את תחום סקירות האולטרסאונד בחקיקה במקצוע ההדמיה.

ניתנה היום י’ באדר, תשס”ז (28 בפברואר 2007) בהעדר הצדדים. _______________

יוסף שפירא 54678313-3103/01

יוסף שפירא – שופט

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה

עילות לפסילת מומחה רפואי בתיק רשלנות רפואית

 

 להלן פסק דין בנושא פסילת מומחה בתיק רשלנות רפואית. לשאלות בנושא זה, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה משמאל

 

בית משפט השלום בנצרת 

 

ת”א 5654-06-08 רונן נ’ טי.אמ.סי – מרכז רפואי כרמל בע”מ ואח’

 

 

 

בקשה מס’ 21 

בפני  

כב’ הסגן נשיא  יוסף בן-חמו

התובעת  

אטואל רונן 

נגד

הנתבעות 

1. טי.אמ.סי – מרכז רפואי כרמל בע”מ

2. שרותי בריאות כללית

החלטה

 

ב”כ התובעת מבקש להחליף את המומחה בתחום הגניקולוגי שמונה על ידי בית המשפט – פרופ’ שיף, על פי החלטה מיום 23/12/10.

 

הנימוקים לבקשה:

מבדיקה שערכה ב”כ המבקשת במאגרים המשפטיים ומניסיון רב שנים והיכרות עם משרדים המייצגים את הנתבעת, ידוע כי פרופ’ שיף משמש יועץ רפואי הנותן חוות דעת מטעם שירותי בריאות כללית – שהיא הנתבעת כאן. בבקשה מפורטים מס’ תיקים שהתנהלו בבתי משפט שונים בארץ בהם ניתנה חוות דעת של המומחה מטעם הנתבעת. ב”כ התובעת מציין כי בחיפוש שערך לא נמצא ולו פסק דין אחד בו נתן המומחה חוות דעת מטעם התובעים. עוד טוען ב”כ התובעת שחוות הדעת שניתנו על ידי המומחה עסקו בשאלת הרשלנות הרפואית בלידה ולא בשאלת רשלנות רפואית בביצוע ניתוח גניקולוגי אצל אישה בגיל הבלות, כמו במקרה דנן.  בכל הדוגמאות שהובאו ניתנו חוות דעת על ידי פרופ’ שיף בתחום המיילדות, בעוד שבמקרה דנן עסקינן ברשלנות רפואית בביצוע ניתוח גניקולוגי כירורגי אצל אישה בגיל הבלות.

ב”כ התובעים טוען כי דווקא בתיקי רשלנות רפואית על בית המשפט להציב “מקדם חשדנות” – מבלי לפגוע.בעניין זה מפנה ב”כ התובעת לדברי כב’ השופט רובינשטיין בע”א 4330/07 מוזס נ’ מ”י.

 

נימוקי הנתבעות:

הנתבעות מתנגדות לבקשה. לטענתן, העובדה שפרופ’ שיף נתן בעבר חוות דעת עבור הנתבעות אינה הופכת אותו ליועץ מטעמן או ל”רופא הבית” שלהן. משרד ב”כ הנתבעות המייצג אותן בעשרות תיקים העוסקים בתחום הגניקולוגי לא השתמשו בעבר בשירותיו של פרופ’ שיף. מדובר במומחה בעל שיעור קומה, מנהל מח’ נשים ויולדות בבית החולים וחזקה עליו כי כמומחה מטעם בית המשפט יתן חוות דעת עניינית, מקצועית ואובייקטיבית.

ב”כ הנתבעות אף הציג שני מקרים בבית משפט מחוזי בחיפה בהם מונה פרופ’ שיף כמומחה מטעם בית המשפט בתיקי רשלנות רפואית.

לגבי הטענה שאין למנות את פרופ’ שיף משום שאיננו מתאים להתמנות כמומחה בתיק זה, כיוון שהוא מומחה במיילדות ואילו הסוגייה העומדת על הפרק נוגעת כביכול לכירורגיה גניקולוגית, גם טענה זו להידחות. טענה זו כבר הועלתה בעבר על ידי התובעת בתיק זה בהתייחס לפרופ’ סמואלוב שמונה כמומחה מטעם בית המשפט ונדחתה בהחלטה מיום 14/12/10.

ב”כ הנתבעות מבקש לציין כי אף התובעת עצמה לא צירפה חות דעת של מומחה ב”כירורגיה גניקולוגית”, אלא הגישה חוות דעת של מומחה לנשים ומיילדות שהוא תחום המומחיות של פרופ’ שיף.

לסיום מציין ב”כ הנתבעות שאין זו הפעם הראשונה שהתובעת מבקשת לשנות את זהות המומחה שמונה על ידי בית המשפט ביחסה לו הזדהות כוללת עם הנתבעות, כך עשתה באשר למינויו של פרופ’ סמואלוב, בקשה שנדחתה על ידי בית המשפט.

 

בתשובה לתגובה חוזר ב”כ התובעת על הטענות. אמנם פרופ’ שיף איננו משמש “רופא הבית” עבור משרד ב”כ הנתבעות, אך הוא נוהג ליתן חוות דעת מטעם שירותי בריאות כללית והוא בבחינת “רופא הבית” וזאת מידיעה ומניסיון רב שנים של משרד ב”כ המבקשת. עובדה היא שב”כ המשיבים לא הצליחו למצוא, ולו הליך אחד, בו נתן פרופ’ שיף חוות דעת מטעם תובעים.  לחילופין, מבקש ב”כ התובעת שבית השמפט ישלח שאלת הבהרה למומחה האם יוכל ליתן חוות דעת בתיק זה, בהתחשב שמדובר בסוגייה בתחום הכירורגייה הגניקולוגית או שמא יש לפנות למומחה אחר.

 

דיון :

משמונה מומחה מטעם בית המשפט חזקה עליו שינהג באופן מקצועי ויעשה מלאכתו נאמנה. לפיכך, הלכה היא כי פסילתו של מומחה שמונה על ידי בית המשפט תעשה רק בנסיבות חריגות. השאלה היא האם במקרה דנן נתקיימו אותן נסיבות חריגות המצדיקות פסילתו של המומחה.

 

התובעת מעלה שני נימוקים:

האחד, מאחר ומומחיותו הינה בתחום הנשים והמיילדות, ספק אם יוכל להגיש חוות דעת בנושא של רשלנות רפואית הקשורה לכירורגיה גניקולוגית.

השני, המומחה מגיש חוות דעת מטעם הנתבעות ולא נמצא מקרה אחד בו הגיש מטעם תובעים כלשהם, כך שלמעשה הוא משמש מעין “רופא הבית” של הנתבעות.

 

באשר לטענה הראשונה, טענה זו איננה מקובלת עלי. שני הצדדים מסכימים שהמומחה הינו בעל שם, שיעור קומה, מומחה בתחומו, מנהל מחלקת נשים ויולדות בבית החולים וחזקה עליו שכמומחה מטעם בית המשפט יתן חוות דעת מקצועית.

חזקה על המומחה גם כי ככל שהוא יהא סבור שאין הוא יכול ליתן חוות דעת בנושא מסוים הוא יודיע על כך לבית המשפט.

בנוסף לכך, בפועל נתן מומחה זה חוות דעת בתיקי רשלנות רפואית כמצוטט בסעיף 3 לתגובת ב”כ הנתבעים.

על כן, הבקשה להחליף את המומחה או לבקש ממנו הבהרה לעניין מקצועיותו והאפשרות למתן חוות דעת בנושא שבמחלוקת, איננה נראית לי. אני סבור שמומחה בתחום מיילדות וגניקולוגיה וודאי מומחה שהוא מנהל מח’ נשים ויולדות, יכול ליתן חוות דעת בנושא שבמחלוקת.

אשר על כן, הבקשה לביטול המינוי של פרופ’ שיף מנימוק זה, של “חוסר התאמה”, נדחית בזה.

 

באשר לטענה השנייה, נראה לי כי יש ממש בטענה.

 

מהנתונים  שמעלים הצדדים בטיעוניהם, למרות שטיעונים אלה לא נתמכו בתצהיר, עולה כי המומחה נוהג לתת חוות דעת מטעם הנתבעות בתיק זה ובכלל מטעם נתבעים, במס’ רב של תיקים.

טענתו של ב”כ התובעת שלא נמצא מקרה בו ניתנה חוות דעת של מומחה זה מטעם תובע כלשהו, לא נסתרה על ידי ב”כ הנתבעות.

 

אין ספק שדווקא בגלל המעמד המיוחד שיש למומחה שמונה על ידי בית המשפט, יש צורך להקפיד, הקפדה יתרה, גם בעניין של מראית פני הצדק, שכן, ככלל, בתי המשפט נוהגים לאמץ את חוות הדעת שניתנו על ידי מומחים שמונו על ידי בית המשפט, וזאת מתוך הערכה למקצועיות ולכישורים שלהם. אחד הנימוקים לכך שבית המשפט נוהג לאמץ את חוות הדעת של מומחה מטעם בית המשפט הינה הידיעה הברורה, וגם התחושה של הצדדים, שמדובר במומחה אויבייקטיבי שהוא למעשה זרועו הארוכה של בית המשפט.

נוכח תפקידו המיוחד של המומחה הרפואי שמונה על ידי בית המשפט מוטלות עליו חובות שונות ובהן החובה לנהוג באובייקטיביות וללא משוא פנים ותוך הקפדה שהדבר גם יראה. סטייה מעקרונות אלה עשויה להוביל לפסילת חוות הדעת שנתן [ראה למשל רע”א 5611/07 לינצקי נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית וע”א 600/96 אדרי נ’ מגדל חברה לביטוח].

 

בפסק דין שניתן לאחרונה [רע”א 7098/10 אוהד טביבזדה נ’ שירותי בריאות כללית], קיבל בית המשפט את הערעור והורה על פסילת חוות דעת של מומחה מטעם בית המשפט, לאחר שנתגלו בה פגמים, והעיקריים שבהם הם העובדה שב”כ הנתבעים העבירו למומחה בית המשפט את חוות הדעת של המומחה מטעמם, פרופ’ זמורה; והעובדה שהמומחה שמונה נתן בעבר חוות דעת מטעם אחד הצדדים בתיק אחר.

 

בית המשפט מציין כי ישנה חשיבות לעיתוי הגשת הבקשה, הנטייה של בית המשפט לפסול מומחה מטעמו פוחתת במקרה שבו המומחה נתן כבר את חוות דעתו וכאשר תוכנה של חוות הדעת עשוי לכאורה להשפיע על סיכוייו של מבקש הפסילה [מצוטט רע”א 6234/09].

 

במקרה שלנו טרם הוגשה חוות הדעת של פרופ’ שיף.

 

כב’ השופט ריבלין קובע עוד בפסק הדין ברע”א 7098/10 “על זאת יש להוסיף את הפגם עליו עמד בית המשפט המחוזי במסגרת ההחלטה הנוספתלאמור, העובדה שהמשיבה לא הודיעה לבית המשפט ולמבקש על כך שהמומחה המוסכם נתן בעבר חוות דעת בתיק אחר מטעמה. פגם זה, כשלעצמו, אין כדי לפסול את חוות דעת המומחה, אולם בנסיבות המקרה דנן, מצטרף הוא אל שאר הליקויים שפורטו“.

 

במקרה דנן, הופכת ה”כמות” ל”איכות”. לא מדובר במקרה שבו המומחה נתן חוות דעת אחת בתיק אחר, אלא במס’ רב של חוות דעת, תמיד מטעם הנתבעים.

בבקשה מטעם התובעת מצוטטים 6 פסקי דין בבתי המשפט השונים ברחבי הארץ בהם ניתנה חוות דעת של פרופ’ שיף כמומחה מטעם הנתבעות – שירותי בריאות כללית, שהיא אותה הנתבעת בתיק שבפנינו. בנוסף לכך, מפורטים מס’ פסקי דין בהם ניתנו חוות דעת של המומחה, תמיד כמומחה מטעם הנתבעות ואף לא פעם אחת מטעם תובע כלשהו.

 

מצב זה עלול ליצור מראית עין שיש בה כדי לפגום לפחות בתחושה לגבי טוהר ההליך ומאחר וטרם ניתנה חוות דעת ניתן עוד לתקן.

 

אשר על כן, אני מקבל את הבקשה, ומורה על החלפתו של המומחה.

 

מינויו של המומחה – פרופ’ שיף, מבוטל בזה.

 

אני ממנה תחתיו את פרופ’ משה בן עמי, מומחה למיילדות וגניקולוגיה, מנהל מח’ נשים ויולדות בבית החולים פוריה, טל’ 046590204 , כמומחה רפואי מטעם בית המשפט.

המומחה יתייחס בחוות דעתו לשאלת הרשלנות ולמחלוקות, כפי שהוצגו בחוות הדעת שהוגשו על ידי הצדדים.

שכרו של המומחה בסך 8,000 ₪ ישולם על ידי שני הצדדים בחלקים שווים, כאשר התובעת לא תפנה למומחה, אלא לאחר שתפקיד, בתוך 30 יום מהיום, בידי באת כוחה, את חלקה בשכ”ט המומחה.

ישיבת קדם המשפט הקבועה ליום 21/2/11, נדחית בזה ליום 4/5/11, שעה 09:30.

המזכירות תמציא העתק ההחלטה לשני המומחים וכן לב”כ הצדדים.

 

ניתנה היום, ב’ אדר א’ תשע”א, 06 פברואר 2011, בהעדר הצדדים.

קשירת חצוצרות- רשלנות רפואית

ניתוח קשירת חצוצרות (אמצעי מניעה בלתי הפיכים)


קשירת חצוצרות הינו הליך המקובל בקרב נשים, בכדי להימנע מלהיכנס להריון. בשונה מאמצעי מניעה זמניים כלי טיפולי זה אמור להיות פרמננטי (לטווח זמן מסוים).

ניתוח קשירת חצוצרות משמש בעיקר:

א. נשים החפצות מכוח בחירה אישי לא להיכנס להריון עקב מניעים אישיים, לדוג’ מצב כלכלי נמוך אשר אינו מאפשר תנאים לגידול ילדים.

ב. ובעיקר בישראל בשל סיבות רפואיות-ישנם נשים רבות אשר כניסה להריון עלולה להביאם למצב סיכון חייהם, ועליהם ליצור את התנאים שתוכלנה להימנע מכך.

הליך ניתוח קשירת חצוצרות:

קשירת החצוצרות המונעת את יכול הביוץ למניעת הריון, מתבצעת כיום במס’ אופנים: לאחר הרדמה כללית ניתן לטפל בחצוצרות ע”י החדרת טלסקופ דק אל הטבור בה כורתים חלק מן החצוצרות או שמים טבעות מיוחדות על החצוצרה. הליך זה נקרא לפרוסקופיה. בנוסף ישנה דרך נוספת בה מוחדר טלסקופ דק הנקרא היסטרוסקופ דרך צוואר הרחם. דרך נוחה פחות היא ע”י מינילפרוטומיה כלומר יציאת חתך קטן בדופן הבטן . חסרונו של ניתוח זה הוא בזמן ההחלמה הארוך, כאשר האישה נמצאת לאחר הלידה  ניתוח זה מחייב כי אין אפשרות לבצע את לפרוסקופיה במטופל.

אחוזי ההצלחה בניתוח קשירת חצוצרות הוא גבוה מאוד. עם זאת עלולות להיגרם מס’ סיבוכים וסיכונים כבכל הליך פולשני

רשלנות רפואית-“הריון בעוולה”

אחת מן התוצאות הקשות העלולות להיגרם כתוצאה מטיפול רשלני בהליך קשירת החצוצרות היא כניסה בלתי רצויה להריון של המטופל.

רשלנות רפואית היוצרת הריון יכול להתרחש כאשר:

  1. הסיכה שבה השתמש המנתח לקשירת החצוצרות השתחררה, וביציות יכולות להיקלט והמטופל נמצא במצב כשיר להיכנס להריון
  2. טיפול רשלני היוצר חיתוך לא שלם של החצוצרות מאפשר מעבר של הביציות אל הרחם-כלומר יצירת מצב הריוני למטופל

פסק דין רשלנות רפואית קשירת חצוצרות- הולדה בעוולה – Wrongful conception:

התובעת, אשר ניגשה לניתוח עקב מצב סוציו אקונומי נמוך נכנסה להריון בלתי רצוי וטענה לפיצויים בגין רשלנות רפואית של הגורם המטפל המתבטאת במחדל רשלני בטיפול בהליך הניתוח.התובעת ילדה בת בריאה, ונפסק לה פיצויים בסך 90,000 ₪.

למרות הניואנסים והמחלוקת כיום בבית המשפט לגבי סוגיה זו, נראה כי הגישה המסתמנת היא פסיקת פיצויים למטופל בגין כניסה בלתי רצויה להריון. המקרים מורכבים ושונים ממקרה למקרה, בריאות הילד הנולד, ומשתנים רבים נוספים.

במידה ועקב טיפול רשלני של הגורם המטפל, ניתוח קשירת החצוצרות כשל וגרם לסיבוכים, נזקים, או תוצאת הכישלון גרמה לכניסה לא רצויה להריון ניתן לתבוע את הגורם המטפל ברשלנות רפואית

לשאלות נוספות בנושא רשלנות רפואית בניתוח קשירת חצוצרות ניתן לפנות אל עו”ד ענת מולסון, מנהלת פורום רשלנות רפואית, שפרטיה משמאל

רשלנות רפואית באבחון פקקת ורידים

בית המשפט המחוזי בירושלים


15 יוני 2011

ת”א 7336-05 ד`ר קרייזמן נ’ שירותי בריאות כללית

 

 עורך דין רשלנות רפואית מביא בפניכם פסק דין חדש בנושא פקקת ורידים.

בפני

כב’ השופט   משה דרורי 

התובע

ד”ר אלכסנדר קרייזמן

– ע”י ב”כ עו”ד ירון בן דן

 

– נגד –


הנתבעת 

שירותי בריאות כללית

– ע”י ב”כ עו”ד יעקב אבימור ועו”ד מירב ג’יניאו – הבר

 

פסק דין 

הנושא הפיסקאות

א. כללי 1-2 

ב. רקע עובדתי 3-12 

ג. תמצית טענות התובע 13-23 

ד. תמצית טענות הנתבעת 24-30 

ה. חוות הדעת הרפואיות מטעם הצדדים 31-32 

ו. דיון משפטי – כללי 33-34 

ז. חובות הזהירות 35-84 

ז.1 כללי 35-51 

ז.2. דיון והכרעה 52-84 

ח. הפרת חובת הזהירות הקונקרטית:

על מי נטל הראייה להוכיח את קיומה של הרשלנות? 85-116 

ח.1 נטלי ההוכחה – הכלל: “הדבר מדבר בעדו” 85-104

ח.2 . בחינת הראיות הכלליות מטעם הצדדים 105-116 

ט. האם הופרה חובת הזהירות הקונקרטית מטעם הנתבעת? 117-164  

ט.1. הניתוח הראשון 119-122

ט.2. בדיקת CT, מיום 27.8.98 123-129

ט.3. הגורמים לחסרונו של חומר הניגוד 130-136

ט.4. בדיקת CT, מיום 1.9.98 137-146

ט.5. השוואה בין הבדיקות ההדמייתיות שבוצעו                                 147-149

ט.6. ביצוע בדיקת CT מדויקת יותר 150-160

ט.7. בדיקת גליום 161-164

י. תוצאותיה האפשריות של הרשלנות 165-190

יא. נזק ראייתי 191-196 

יב. בקרה וניהול של התוכנית הטיפולית על ידי רופא בכיר 197-226

יג. הקשר סיבתי בין האיחור באבחנה לבין הנזק הנגרם לתובע 227-243 

יד. העמימות בנוגע לקביעת גובה הנזק 244-292 

יד1. סוגיה עובדתית – אורך המעי הנכרת 245-371 

יד2. סוגיה תיאורטית – גובה הנזק אלמלא התרשלות הנתבעת 372-392 

טו. גישת האומדנה 293-302 

הנזק  

טז. הנכות הרפואית של התובע 303-324 

טז.1 נכות גסטרואנטרולוגית 303-324 

טז.1.1 – תקנה 14                                                                       304-310

טז2.1. תקנה 13                                                                         311-315

טז3.1. תקנה 20                                                                        316-322

טז4.1. סיכום                                                                             323-324

טז.2. נכות פלסטית 325-327 

טז.3. נכות פסיכיאטרית 328 

טז.4. סך כל הנכויות הרפואיות 329

יז. הנכות התפקודית של התובע 330-331

יח. כימות הנזקים שנגרמו לתובע והפיצויים שיש לשלם לו 332-370

יח1. מבוא 332-335

יח.2 הפסד השתכרות בעבר 336

יח.3. הפסד ההשתכרות עתידי 337-343

יח.4. “השנים האבודות” 344-345

יח.5. הפסדי השתכרות של אשת התובע 346-351

יח.6. עזרת הזולת 350-352

יח.7. הוצאות לרכישת תוספי מזון 353-360

יח.8. קיצור תוחלת חיים 361-362

יח.9. כאב וסבל 363-665

יח.10. הוצאות שהייה בחו”ל 366-370

יט. הוצאות משפט ושכ”ט עו”ד 371-372

כ. סיכום הסכומים המגיעים לתובע 373-374

כא. ניכויים 375-398

כא.1. גמלת קרן “מבטחים” 375-391

כא.2. גמלת הביטוח הלאומי 392-398

כב. סוף דבר – פסיקתא 399-401

א. כללי

  1. בפניי תביעה בנזיקין בגין רשלנות רפואית, אשר מיוחסת לנתבעת, שירותי בריאות כללית (להלן – “הנתבעת”), שביטויה באי אבחון במועד, של פקקת בווריד המזנטריאלי (הווריד המוביל דם מהמעי אל הכבד) אצל התובע, דבר שגרם לצורך בניתוח נוסף, ולנזקים בריאותיים רבים לתובע.
  2. השאלות המתעוררות בתביעה זו עוסקות בהגדרתה ובתחומיה של חובת הזהירות, המוטלת במסגרת יחסי רופא – מטופל.

כן אדון בשאלה, מי מבין הצדדים חייב להרים את נטל ההוכחה בנוגע לקיומה או אי קיומה של רשלנות.

כפועל יוצא מקביעת האחריות, יוקדש החלק האחרון של פסק הדין לבדיקת הנזק הרפואי ולקביעת ראשי הפיצוי הכספי, אשר להם זכאי התובע, מאת הנתבעת.

 

ב. רקע עובדתי

  1. התובע, ד”ר אלכסנדר קרייזמן, רופא פסיכיאטר במקצועו (להלן: “התובע”) אושפז בבית החולים על שם רבין, קמפוס בלינסון (להלן: “בית החולים”), המנוהל על ידי הנתבעת, וזאת, בעקבות גידול ממאיר שאובחן בבטנו.
  2. ביום 18.8.98, עבר התובע ניתוח להוצאת הגידול הממאיר מבטנו. בניתוח, נכרת הגידול, יחד עם 23 סנטימטרים של המעי הדק, ובוצע שחזור של מערכת העיכול.
  3. ימים מספר לאחר הניתוח, החל התובע לסבול מתנודות בחום גופו, משלשולים קשים, מבצקות במותניים וברגליים. כמו כן, סבל התובע מהקאות, וחלה ירידה במשקלו.
  4. ביום 27.8.98, בוצע צילום CT של התובע, אשר ממצאיו היו אלה: הרחבה של לולאות המעיים הדקים ושל הקולון והסננה קלה של השומן המזנטריאלי.
  5. ביום 1.9.98, בוצע צילום CT חוזר לתובע, אשר ממצאיו היו אלה: הרחבה של לולאות מעי דק ודיסנטציה ניכרת של הקולון עם דפנות מעט מעובים; לולאות מורחבות באגן; ממצאים מתאימים לאילאוס פרלנטי; רושם לקולקציה באגן, מעל ומאחרי השלפוחית.
  6. למחרת, ביום 2.9.98, בוצע לתובע מיפוי גליום, אשר היה מיועד לשלול קיומה של מורסה מרוכזת במקום אחד. בבדיקה זו, הודגמה קליטה דיפוזית מוגברת מאוד.
  7. ביום 3.9.98, בעקבות ההנחה כי התובע סובל ממורסה בבטנו, אשר אינה ניתנת לניקוי חיצוני, עבר התובע ניתוח שני. במהלכו, נמצא נמק במעי הדק, ודלף של תוכן המעי אל חלל הבטן. חלקו הנמקי של המעי נכרת, ובוצע ניקוז של הצטברות הנוזלים בבטן התחתונה.

10.  בדיקה פתולוגית של האברים שנכרתו במהלך הניתוח, העלתה, כי מדובר בנמק של המעי הדק, אשר נוצר עקב פקקת (קריש דם) בוריד המזנטריאלי, הוא הווריד אשר מנקז את הדם הוורידי מן המעי אל הכבד.

11.  ביום 11.9.98, נותח התובע בשלישית, ובוצעה בדיקה נוספת של המעי, וכן השקה בין קצוות המעי הכרות.

12.  כיום, בעקבות כריתת חלק המעי הדק, סובל התובע מתסמונת המעי הקצר, הכוללת, בין היתר, חוסר אפשרות, או שמא, קשיים ניכרים, בהליך הספיגה של המזון, שאינו מבוצע באופן תקין. כמו כן, סובל התובע מגזים ומכאבי בטן קשים. הפרעות אלו, גרמו לתובע פגיעה משמעותית באיכות חייו.              מכאן, תביעתו של התובע לפיצוים כספיים, בגין הנזק שהסב לו האיחור באבחנה האמורה.

 

ג. תמצית טענות התובע

 

13.  התובע טוען כי הרופאים, מטעמה של הנתבעת, התעלמו, או למצער, התייחסו באופן בלתי מקצועי, לתלונותיו של התובע ולהידרדרות שחלה במצבו, במהלך התקופה שבין הניתוח הראשון לבין הניתוח השני, שאת שניהם עבר התובע בבית החולים האמור.

14.  לטענת התובע, התייחסות בלתי מקצועית זו של הרופאים כלפיו, כללה, בין היתר, חוסר מחשבה על אפשרות פגיעה בכלי דם, כתוצאה מן הניתוח שעבר, פגיעה העלולה להסתיים בסיבוך, כפי שאכן אירע בעניינו.

15.  בפי התובע טענה נוספת, המתמקדת בהעדר ביקורת רפואית של רופא מומחה או בכיר, כפי שהתחייב ממצבו הקליני של התובע.

16.  כמו כן, לגירסת התובע, לא בוצע פענוח ראוי של הסימנים שנראו בתצלומי   ה- CT, אשר בוצעו לתובע. סימנים אלו, הינם הרחבה של לולאות המעי הדק והסננה קלה של השומן המזנטריאלי.

17.  בנוסף, וחרף היעדר אבחנה מדויקת של הסיבה לסיבוך ממנו סבל התובע, נתנו הנתבעים לתובע אנטיביוטיקה מסוג וולטרן, אשר מטשטשת את הסימנים המאפיינים את הפקקת, ממנה סבל התובע. גם מתן האנטיביוטיקה האמורה, טרם האבחנה, גרם לאי האבחנה של מצבו הקליני של התובע.

18.  לטענת התובע, פענוח נכון של הסימנים, עוד בשלב מקדמי של התהליך הנמקי, עשוי היה להציב בפני הרופאים – לפחות כחלק מן האבחנות המבדלות שהיה עליהם לבצע – גם את האפשרות כי התובע אכן סבל מפקקת של הווריד המזנריאלי.

19.  אילו היה החשד לקיומה של הפקקת התוך וורידית עולה בשלב מוקדם יותר, כי אז היה ניתן – לטענת התובע – לטפל בה בעת גילויה, עוד לפני שהתהליך הנמקי הגיע לצורך לכרות חלק הארי מהמעי הדק של התובע. לטענת התובע, כריתה נוספת של המעי הדק, חלקו או כולו, הייתה נמנעת, ואיתה גם היה נחסך סבלו הרב של התובע.

20.  טענה נוספת של התובע הינה, כי הוא אינו מסוגל לדעת, מה הן הנסיבות האמיתיות שגרמו לנזקי הגוף, אשר מהם הוא סובל. על כן, על פי דיני הראיות, ובהם הכלל “הדבר מדבר בעדו”, טוען התובע כי הנטל להוכחת אי הרשלנות מוטל על כתפי הנתבעת.

21.  אי מסוגלות זו, נובעת, לדברי התובע, מן העובדה כי הנתבעת לא דאגה לרישום מדויק ומסודר של מצבו הרפואי של התובע, וכן של הבדיקות הרפואיות שבוצעו בו, כולל: משמעותן, ותוכנית הטיפול המוצעת להן. כמו כן, לא ביצע הצוות הרפואי של הנתבעת רישום מסודר של הרופאים אשר טיפלו בתובע, ואף זאת פגם בתוקפו של הרישום הרפואי, אשר מתיחס לטיפולים שבוצעו בתובע.

22.  בנוסף, טוען התובע, כי הנזקים החמורים, אשר נגרמו כתוצאה מאיחור באבחנת המחלה ממנה סבל, מתיישבים יותר עם המסקנה כי הנתבעים לא נקטו זהירות סבירה, מאשר עם המסקנה כי הנתבעים נקטו את הזהירות המתבקשת בטיפולם בתובע.

23.  משכך, לטעמו של התובע, עובר נטל ההוכחה אל שכמה של הנתבעת, ועליה להוכיח כי לא הייתה רשלנות מטעמה.

טענות התובע באשר לגובה הנזק, יובאו להלן, בעת הדיון בפרטי הנזק.

 

 

ד. תמצית טענות הנתבעת

 

24.  הנתבעת מכחישה את חוות הדעת הרפואית שהובאה מטעם התובע, וטוענת כי גם לוּ הייתה מתבצעת האבחנה הרפואית הנכונה במועד, בכל מקרה, הנתונים הרפואיים מצביעים על כך שהצורך לבצע את כריתת חלק המעי הדק של התובע, היה נותר, במידה שווה.

25.  חוכמתו של התובע, כך טוענת הנתבעת, הינה חוכמה שלאחר מעשה, אשר איננה דרך הבחינה הראויה, במקרה זה.

26.  לשיטת הנתבעת, יש לבחון את הטיפול הרפואי אשר ניתן לתובע על יסוד סטנדרט הטיפול הסביר, בעת הפרת חובת הזהירות הנטענת; בחינה כזו תביא, לשיטתה של הנתבעת, למסקנה כי הנתבעת והרופאים מטעמה פעלו כשורה, ללא רשלנות.

27.  על יסוד זה, נראה כי אכן הוכח, למפרע, כי האבחנה הרפואית אשר בוצעה, הייתה אבחנה שגויה. אך, היא עדיין בגדר אבחנה סבירה. בכל מקרה, לטענת הנתבעת, אין בה חריגה מהפרקטיקה הסבירה.

28.  בעיקר, נסמכת הנתבעת על כך שמדובר בסיבוך נדיר ביותר, אשר ללא חשד מוקדם להתהוותו של הסיבוך, הרי שכמעט ולא ניתן לזהותו. הנתבעת הסבירה, כי מאפייניו של הסיבוך המתואר, לא רק שאינם ספציפיים ואינם בהירים דיים, אלא אף מטעים, משום שהם מאפיינים קשת רחבה מאוד של מקרים רפואיים. הראיה לכך היא, כי גם בפרקטיקה, מוחמצת האבחנה של פקקת בווריד המזנטריאלי, ברובם המכריע של המקרים.

29.  במצב דברים זה, ועל רקע העובדה שהמטופל קיבל, כנוהל שבשגרה, במקרים כגון אלו, נוגד קרישת דם (הפרין), המיועד למנוע מקרי פקקת, דוגמת זה שממנו סבל התובע, טענת הנתבעת היא, כי החשד לקיומה של התסמונת הנדירה, אשר בה לקה התובע, היה רחוק ביותר.

30.  משכך, לא היה על הנתבעת לצפות, בהסתברות סבירה, את קיומו של נזק מסוג הנזק הנגרם לתובע. לא כל שכן, שלא היה על הנתבעת כל נטל לברר את האופציה לקיומו, טרם בירור האופציות לקיומן של מחלות שכיחות יותר.

 

ה. חוות הדעת הרפואיות מטעם הצדדים

31.  לתמיכה בטענותיהם, הגישו התובעים חוות דעת אלה:

א. חוות דעת כירורגית, מיום 21.8.05, מטעם פרופ’ צבי אייל, מומחה בכירורגיה ופרופסור אמריטוס בהסתדרות המדיצינית הדסה;

ב. חוות דעת רדיולוגית, מיום 29.8.05, של ד”ר יליה קריצ’ון, מומחה ברדילוגיה אבחנתית, רופא בכיר במכון הרנטגן של בית החולים “הדסה”, עין כרם, ירושלים;

ג. חוות דעת, מיום 25.8.05 , של פרופ’ יעקב רטן, מומחה למחלות דרכי עיכול ומחלות פנימיות (לשעבר מנהל היחידה לגסטרואנטרולוגיה פולשנית בבית החולים איכילוב בתל אביב).

שלושת המומחים מטעם התובע, נחקרו על חוות דעתם.

32.  הנתבעים הגישו את חוות דעתו הכירורגית, מיום 27.1.07, של פרופ’ איתן שילוני, מנתח מומחה לכירורגיה כללית, ואת חוות דעתו הגסטרו- אנטרולוגית, מיום 1.2.07, של ד”ר אהוד מלצר, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד במרכז הרפואי קפלן, ברחובות.

שני המומחים האמורים, נחקרו על חוות דעתם.

 

 

ו. דיון משפטי – כללי

33.  השאלות המשפטיות העולות בענייננו, כבכל תביעת רשלנות, הן אלה:

א. האם הייתה קיימת חובת זהירות (מושגית וקונקרטית), אשר הופרה?

ב. האם קיים נזק?

ג. האם קיים קשר סיבתי בין רשלנות הנתבעת, והפרת חובת הזהירות מצידה,     לבין הנזק אשר נגרם לתובע?

ד. בהנחה שתיקבע אחריות הנתבעת, יש לדון במהות הנזק הרפואי והתוצאתי, ובעקבות זאת – בסכומי הפיצויים שעל הנתבעת לשלם לתובע.

34.  נפנה לדון בכל הנושאים הללו, כסדרם.

 

ז. חובות הזהירות

ז.1 כללי

35.  קיומה של חובת זהירות הינה תנאי בלתו אין, לכל הנחה בדבר קיומה של רשלנות של הנתבע בתביעת נזיקין.

36.  הכלל הבסיסי היא, כי “הרופא חב למטופל חובת זהירות מושגית”. זה הוא כלל גדול ביחסי רופא-חולה (ע”א 9656/03 עזבון המנוחה ברטה מרציאנו ז”ל נ’ ד”ר זינגר (2005); ע”א 243/83 עירית ירושלים נ’ גורדון, פ”ד לט(1) 113; אמנון כרמי, רפואה ומשפט (הוצאת “מעריב”, 1971), עמ’ 124- 129.

37.  חובת הזהירות, נחלקת לשני היבטים:

ההיבט הראשון, הוא ההיבט העקרוני, ובו ניתנת תשובה לשאלה, האם מן הראוי הוא להחיל את דיני הרשלנות ביחסים בין סוג מסוים של מזיקים לבין סוג מסוים של ניזוקים, לעניין סוג מסוים של נזקים (“חובת הזהירות המושגית”) (ע”א 2061/90 אילנה מרצלי נ’ מדינת ישראל, פ”ד מ”ז (1) 802, מפי השופט – כתוארו אז – מישאל חשין).

ההיבט השני, הוא ההיבט הספציפי, ובו ניתנת תשובה לשאלה, האם ביחס לניזוק פלוני, בנסיבותיו של אירוע אלמוני, קיימת חובת זהירות (“חובת הזהירות הקונקרטית”) (ע”פ 186/80 זיו יערי נ’ מדינת ישראל, פדי לה(1) 775).

38.  אין חולק, כי במקרה הנדון מתקיימת חובת הזהירות המושגית מכח יחסי רופא- מטופל.

לא ארבה מלל בעניין זה, היות ושני הצדדים הסכימו על כך (פרק שאלת האחריות עמ’ 19 לסיכומי התובע; וחלק ה, פיסקה 3, עמ’ 12 לסיכומי הנתבעת).

39.  הצדדים נחלקו בדבר קיומה של חובת זהירות קונקרטית, במקרה הנדון.

40.  לשם ההכרעה בסוגייה, יש לבחון, תחילה, את משמעותה של חובת הזהירות הכללית (המושגית והקונקרטית) שהייתה מוטלת על הנתבעת. בחינתה של חובת הזהירות הקונקרטית, תעשה כפועל יוצא מהגדרתה של החובה המושגית המדויקת לזהירות, המוטלת על הנתבעת.

41.  ביסוד הגדרתה של חובת הזהירות המוטלת על צוות רפואי כלפי מטופל, עומדים שני שיקולים מרכזיים, אותם אציג, עתה, בקצרה.

42.  מן העבר האחד, מונח השיקול של הצבת רף זהירות גבוה מספיק, אשר יגן על הניזוקים מידי פגיעה. שיקול זה, מקבל משנה חשיבות, בהקשר הרפואי, בו הוא נושק לערכים של הגנה על חייו ובריאותו של אדם. כאן, מתבקשת הגנה על ציפייתו מוצדקת של החולה, כי הרופא יעשה כל אשר לאל-ידו, בהתאם ליכולותיו ובהתבסס על הידע הרפואי הקיים באותה העת, ועל ניסיונו המקצועי, כדי למנוע כל תקלה בטיפול הרפואי הניתן לו.

43.  מן העבר השני, ניצב שיקול של אי הכבדה על פעילותם התקינה של רופאים, כמו הרצון להימנע מלפתח מצב של “רפואה מתגוננת”, אשר יחייב את הרופאים בדאגה להכנת הגנתם מפני תביעה פוטנציאלית, יותר מאשר הדאגה למצבו של חולה מסוים בזמן נתון. הרחבת מעגל האחריות המשפטית, עלול, אולי, בטווח הארוך, להוביל אף הוא לפגיעה ברווחת המטופלים ובבריאותם (ע”א 3056/99 רועי שטרן נ’ המרכז הרפואי על שם חיים שיבא פ”ד נו(2), 936; ע”א 552/66 לויטל נ’ מרכז קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ”ד כב(2) 480, 482).

44.  חובת הזהירות של הרופאים, הועמדה איפוא, לא על התוצאה דווקא, אלא על החובה למאמץ ראוי לאבחנה ולטיפול נכון בחולה, בהתאם לידע הרפואי הנצבר עד למועד הרלוונטי, אשר בו טופל החולה.

45.  בהקשר זה, כבר נאמר על ידי כב’ הנשיא אהרן ברק, בע”א 4025/91 יצחק צבי נ’ ד”ר יעקב קרול, פד”י נ(3) 784, בעמ’ 790, בין האותיות ג – ד (להלן: “פרשת קרול”):

כידוע, החובה המוטלת על פי דיני הרשלנות אינה לתוצאה אלא למאמץ. דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על אחריות מוחלטת”.

46.  מטעם זה, לא כל אי הצלחתו של ניתוח ולא כל נזק שנגרם, מקים חזקה או מסקנה של רשלנות רפואית. גם טעות באבחנה, אין בה, בהכרח, ראייה בדבר קיומה של רשלנות (לעניין זה ראה את דברי השופט יעקב מלץ בדנ”א 1833/91 קוהרי נ’ מדינת ישראל, תק-על 91(2) 743).

47.  קיום חובת הזהירות הקונקרטית, משמעותה היא חיובה של הנתבעת, במקרה הספציפי, ובנסיבות המתקיימות, במאמץ ממוקד, לאבחן נכונה את המחלה ממנה סבל התובע.

זו היא הנקודה המדויקת, בה חלוקים הצדדים.

48.  טענת ב”כ התובע, עו”ד ירון בן דן, בעניין זה, היא, כי נכון, אומנם, שהסיבוך ממנו סבל התובע הינו סיבוך נדיר מאוד, אך אין משמעות הדברים היא כי הרופאים פטורים מלהעלות בדעתם, ולוּ חשש קל להיווצרותו, או כי היו הם פטורים מן הצורך, לאשר או לשלול, את החשש לסיבוכים נדירים ככל שיהיו.

49.  ב”כ הנתבעת, עורכי הדין יעקב אבימור ומירב ג’ינאו-הבר, הצביעו, לעומת זאת, על ע”א 915/91 מדינת ישראל נ’ לוי פ”ד מח(3) 45, כמבסס את מבחן הציפיות במישור הטכני והנורמטיבי, והעונה, בהקשר זה, על סוגיית קיומה או אי קיומה של חובת הזהירות הקונקרטית, לאמור: האם היה על הרופא לצפות את אשר ארע, כעניין טכני- נורמטיבי.

50.  משמעות הדברים, לגירסת הנתבעת היא, כי אם הנזק הנטען לא היה צפוי, הרי שלא קמה לנתבעת חובת זהירות קונקרטית, לנסות ולאתר דווקא את אותו נזק רחוק .

51.  יישום ההלכה על המקרה הנדון, מוביל, לדעת ב”כ הנתבעת, עו”ד אבימור, למסקנה כי היות ומדובר היה בסיבוך נדיר ביותר, הרי שלא היה על הרופאים לצפות אפשרות זו, במסגרת האפשרויות הריאליות לאבחנה בדבר מחלתו של התובע. למצער, טענת הנתבעת היא כי היה על הרופאים לבחון אפשרות זו רק כמוצא אחרון, לאחר שנשללו כל האפשרויות השכיחות יותר לתסמינים מהם סבל התובע.

 

 

ז.2. דיון והכרעה

52.  חובת הזהירות הרגילה בנזיקין, המובעת בפסק הדין הנ”ל (לוי), עליו הצביעה הנתבעת, משלבת את הצורך לצפות נזק הממשמש ובא, כאשר ללא התרחשותו של הנזק, מצבו של הניזוק הפוטנציאלי הינו מצב נתון, שלא ישתנה.

53.  חובת הזהירות בנושאים רפואיים, איננה כזאת; מצבו של המטופל איננו נגזר רק מפעולותיו של הרופא אלא גם מגורמים נוספים, אשר אינם בני עוולה, לענייננו. על כן, יתכן, בהחלט, מצב בו הרופא פעל באחריות ומיומנות מלאים, ועל אף זאת, הצלחתו של הטיפול מוגבלת.

54.  חובת הזהירות, במקרה זה, איננה מניעה מלאה ומוחלטת של הנזק, כפי שהיא קיימת פעמים רבות בדיני הנזיקין, אלא די במאמץ מלא למניעת הנזק או לצמצומו, ללא קשר לתוצאות מאמץ זה.

55.  חובת הזהירות הקונקרטית נגזרת גם היא מחובת הזהירות הכללית (המושגית והקונקרטית) למאמץ ראוי, המשלב בתוכו פעולות אקטיביות וגילוי יוזמה, בניסיון לאבחן נכונה את תסמיניו של המטופל.

56.  משכך, לא מקובלת עלי טענת הנתבעת כי חובת הזהירות הקונקרטית לא הוטלה עליה, בשל כך שלא הייתה מסוגלת לצפות את הנזק.

57.  שאלת היקפה של חובת הזהירות הקונקרטית, במקרה של תופעות קליניות נדירות, עלתה לראשונה בע”א 612/78 סמית נעים פאר נ’ ד”ר ישראל קופר , פ”ד לה(1) 720. באותו מקרה, נותח המערער ברגלו, מבלי שנבדקה לפני כן האפשרות שהמערער סובל מפגם נדיר של היצרות עורקים. רגלו של המערער נקטעה מתחת לברך, בשל נמק. מהעדויות הרפואיות, שנשמעו אז בפני בית המשפט, עלה, כי פגם בהיצרות העורקים הוא פגם נדיר מאוד, עד כדי כך שלא מקובל היה בקרב הרופאים לערוך בדיקת עורקים לזיהוי הפגם לפני הניתוח. בית המשפט העליון פסק, באותו מקרה, כי על אף נדירותו של מום הצרת העורקים מלידה, חייבים היו הרופאים לוודא, לפני הניתוח, אם התובע סבל מאותו המום, משום שאפשרות זו הייתה ידועה, בזמנו, במדעי הרפואה.

58.  הלכה זו נותרה על כנה גם בשורה של פסקי דין, וביניהם: ע”א 3264/96 קופת חולים כללית נ’ פלד, פ”ד נב(4) 849.

59.  ניתן, על כן, לומר כי ההלכה לפיה על רופא מומחה להיות מודע לאבחנות חלופיות, גם אם הן נדירות, הינה, כיום, ההלכה הקובעת (ראה גם: ד”ר עדי אזר וד”ר אילנה נירנברג, רשלנות רפואית (מהדורה שנייה, תל אביב, תש”ס), עמ’ 283).

60.  בהלכה הנוהגת הוכנס סייג יחיד, והוא, כי חובתו של הרופא לאשר או לשלול אבחנות נדירות, תבוא רק מקום בו היו בפני הרופא ממצאים ונתונים שהיו גורמים לרופא לאבחן או לחשוד כי החולה סובל מאותה תופעה נדירה (ראה: ע”א 8842/08 עזבון המנוח גדעון לב ארי ז”ל נ’ ד”ר סרנת אריה (2011)).

61.  על כן, לא תקום חובת זהירות לרופא, מקום שהממצאים שעמדו בפני הרופא לא העלו, ולוּ חשד קל, כי יש לברר את מצבו של המטופל, מעבר לנראה באבחנה ראשונה.

62.  בענייננו, אני סבור כי היו בפני הרופאים ממצאים ונתונים אשר היו אמורים לגרום לרופאים לחשוד כי התובע סובל מהתופעה הנדירה.

63.  אסביר, עתה, במה דברים אמורים.

64.  הפקקת בווריד המזנטריאלי שייכת למצב רפואי הנקרא טרומבופלביטיס של הוורידים העמוקים. מצב זה הוא נדיר, לכשעצמו, אך נפוץ יותר בשורה של מקרים, אשר אחדים מהם הם מקרים של גידול ממאיר, בעיה בכלי הדם או גיל מבוגר. משום כך, כל החולים מעל גיל מסוים, מקבלים, ברגיל, נוגד קרישת דם בשם הפרין, אשר אמור למנוע, בין היתר, מצב של חסימת הוורידים העמוקים, כתוצאה מקריש דם, שעלול להיווצר לאחר הניתוח.

65.  כך הסביר את הדברים, פרופ’ ללצ’וק (בעמ’ 312 לפרוטוקול):

“אני אמרתי שכל החולים שהם שמנים או מבוגרים או יש להם סיפור של בעיה של כלי דם או סיפור של בעיה של קרישיות יתר, כל החולים האלה, נוטים לייצר Deep vein thrombosis.

Deep vein thrombosis זה חסימה של וורידים עמוקים, לאו דווקא מיזנטריק. ולכן, כולם מקבלים את ההפרין. מה שיש על פי רוב זה לא, זה נורא נורא נדיר, מה שיש זה Deep vein thrombosis, לא מיזנטריק Vein thrombosis.”

ובעמ’ 284 לפרוטוקול:

“… כל החולים, מעל גיל 45, 50, מקבלים את ההפרין, בגלל שהם יוצרים טרומבופלביטיס של הוורידים העמוקים ובגלל שיש להם מחלות ממאירות, הם יותר נוטים לייצר את הדברים האלה, הרי הם כולם מקבלים הפרין, וזה הוא מקבל מהאירוע הראשון”.

וכן, בעמ’ 294 לפרוטוקול:

“כל ניתוח ממאיר הוא עם סיכון למות. האנשים האלה נוטים לקרישיות יתר”.

66.  במקרה שלפננו, מדובר בחולה מבוגר (התובע יליד 1946, והניתוח בוצע בשנת 1998; לעניין שבפנינו, בעולם הרפואה, “מבוגר” – הינו מי שעבר את גיל 45, כמצוטט לעיל בפיסקה הקודמת), אשר עבר ניתוח להסרת גידול ממאיר ווסקולרי (המערב כלי דם רבים), וקיימים בו שלושה נתונים מצטברים, הידועים למדע הרפואה כבעלי נטייה ליצירת חסימה של הוורידים העמוקים.

67.  נכון אומנם, כי נוגד הקרישה, הפרין, ניתן ברגיל לכל החולים העונים על אחד הקריטריונים האמורים (כפי שהסביר פרופ’ שילוני, בעמ’ 284 לפרוטוקול) , ובשל כך, הם אמורים להיות מוגנים מחסימה זו.

68.  אולם, שאננות בעניין זה, מתוך הנחה כי נוגד הקרישה מונע לחלוטין אפשרות לתסחיף של קריש דם, אינה במקומה, ולוּ רק משום שמתן נוגד הקרישה מופסק, לפי נהלי בית החולים, לאחר מספר ימים. ייתכן, כי לאחר הפסקת מתן ההפרין, יסבול המטופל מאותו התסמין הנדיר שניסו למנוע, מראשיתו. במילים אחרות: גם אם הסיכוי ליצירת קריש דם אצל התובע נדיר, כיוון שסיכון זה ידוע וקיים, ותוצאותיו עשויות להיות חמורות, הייתה מוטלת חובה על הנתבעת להביא בחשבון סיכון הזה.

69.  לפיכך, אני קובע כי התקיימו, במקרה שבפניי, ממצאים מחשידים, אשר בעקבותיהם קמה לנתבעת חובה אקטיבית, להשתדל ולחקור, בכל דרך העומדת לרשותה, את הפירוש הנכון הניתן לממצאים המחשידים שבפניה; בכלל זאת, הייתה מוטלת על הנתבעת המשימה והחובה לשלול או לאמת, גם אפשרויות לסיבוכים או ליקויים נדירים, העשויים להיות תואמים את המאפיינים הנראים בפניה. הנתבעת, לפי מיטב הבנתי, איננה רשאית להסתפק רק בניסיון לוודא קיומן או אי קיומן של הסיבוכים או הליקויים השכיחים יותר.

70.  עם זאת, מקובלת עליי העמדה, כי התופעות השכיחות צריכות להישלל, בטרם עוברת הנתבעת לבדוק תופעות נדירות יותר.

71.  יפים לענייננו דברי כב’ השופט – כתוארו אז – תיאודור אור, בע”פ 116/89 אנדל נ’ מדינת ישראל, פ”ד מה(5) 276, בעמ’ 289, בין האותיות א-ב (להלן: “פרשת אנדל“; ההדגשות הוספו):

“במסגרת תפקידיו של רופא המטפל בחוליו מוטלת עליו החובה לאבחן, במסגרת נתוניו של כל מקרה, את האבחנה הרפואית הנכונה ביחס לחולה בו הוא נדרש לטפל; עליו להחליט על הטיפול הנדרש; ועליו להשגיח כי טיפול כזה אכן יינתן לחולה. במסגרת חובת האבחון של המחלה אין רופא יוצא ידי חובתו רק על ידי כך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות בפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הוא לדעת לשאול, לחקור ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת כדי לאבחן כראוי את מצבו של החולה נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו וקורותיו, על מנת לאמת או לשלול ממצאים מסוימים, ממצאים שיש בהם כדי לסייע לאבחון נכון”.

72.  ניתן להגדיר את החובה למאמץ ראוי, הבאה בגדרה של חובת הזהירות הקונקרטית, שהייתה מוטלת על הנתבעת במקרה הנדון, כחובה לפעולות אקטיביות, הבאות לאשר או לשלול כל ממצא רפואי, התואם את הממצאים הקליניים שבפני הרופא, על אף נדירותו, ובלבד שהוא ידוע לקהילייה הרפואית במועד הרלוונטי.

73.  מאמץ ראוי, מלא ומספק בבירור מצבו הרפואי של החולה, לאשורו, הינו חובתה של הנתבעת, גם בהנחה כי אכן לא הייתה מסוגלת לצפות את הנזק.

74.  מה הם אותם גבולות של המאמץ הראוי, האמור?

75.  קנה המידה לבחינת סבירותה של פעולה או לבדיקת סבירותו של מחדל, בהקשר של רשלנות רפואית, הינו מכלול הנסיבות המצביעות על התועלת המופקת מן הפעולה, אל מול הנסיבות המצביעות על המשאבים המושקעים בה.

76.  כך הוגדרו הדברים בפרשת קרול לעיל, בעמ’ 790, בין האותיות ג-ד:

“אכן, ביסוד ההתרשלות מונח עקרון הסבירות. השאלה אשר דיני ההתרשלות באים להשיב עליה היא באלו אמצעים צריך לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק. לעניין זה, יש להתחשב בהסתברות שהנזק יתרחש, בהוצאות הנדרשות למנוע אותו, בחומרת הנזק, בערך החברתי של ההתנהגות שגרמה לנזק, ביכולת היחסית למנוע הנזק”.

77.  בפסק דיני בת.א. 3248/01 פלוני נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, שניתן ביום כ”ד באב תשס”ה (25.8.05), עמדתי על אופן בחינת סבירותם של הניסיונות לאבחן נכונה את מצבו של המטופל, וכך כתבתי, שם:

“בעניין זה יש להפעיל את מבחן השופט האמריקאי HAND , אשר על פיו, גם מבחינה כלכלית יש לשקול את גודל הסיכון של גרימת הנזק לעומת העלות של מניעתו, וכאשר העלות נמוכה והסיכון גבוה, אי ביצוע פעולות הקשורות במניעה, לרשלנות ייחשבו (מבחן זה הוסבר על ידי השופט, פרופ’ יצחק אנגלרד, בדנ”א 7794/98 רביד נ’ קליפורד, פ”ד נז(4) 721, בעמ’ 731).”

78.  נכון, אומנם, כי בירור תסמינים המופיעים אצל מטופל, קשור גם להיתכנות הסטטיסטית כי תופעה מסוימת אכן תתרחש. ציפיות של ההיתכנות האמורה, נשענת, בעיקרה, על היכרותם של הרופאים עם תופעות דומות בעבר. אך, איני סבור כי הנחה זו פוטרת את הרופאים מבירור מלא וממצה של מצבו הרפואי של כל מטופל ומטופל, על פי נסיבותיו הספציפיות, כאשר מדובר בהשקעת אמצעים, שהם בגדר הסביר.

79.  עוד ייאמר, כי חובת הרופא להפנות מטופל לביצוע כל בדיקות הנדרשות, על פי התסמינים המופיעים אצל המטופל, ואשר יש בהן כדי לשלול או לאתר את הבעיה ממנה הוא סובל, נדירה ככל שתהא, קמה גם כאשר אין חשד באשר למחלה מסוימת דווקא (ראה, למשל, ע”א 9328/02 מאיר נ’ לאור, פ”ד נח (5) 54 (2004); ע”א 9063/03 פלוני נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה (2005).

80.  שאלה דומה התעוררה בע”א 612/78 סמית נעים פאר נ’ ד”ר ישראל קופר, פ”ד לה(1) 720, בעמ’ 726, בין אותיות ו-ז, שם נפסק על ידי השופט – כתוארו אז – שלמה לוין, כדלקמן (ההדגשה הוספה על ידי):

“מעביד שנתבע על-ידי עובדו בעטיה של תאונה, שנגרמה על-ידי מכונה מסוכנת שבשליטתו, לא יוכל לטעון להגנתו, שהפעלת מכונה מסוכנת היא הסטנדרד המקובל. ואם מבחינת הדין הוא צריך היה לצפות מראש את האפשרות, שסכנה צפונה בהעסקתו של העובד, מפאת תכונותיו המיוחדות, ליד המכונה, הוא יחוב כלפיו, במקרה של תאונה, אף אם על פי הסטנדרדים המקובלים היה נוהג להעסיק עובדים כאלה בהפעלת אותן מכונות. הוא הדין בקביעת חובה משפטית החלה על רופא.”

81.  מסקנת הדברים היא, כי אין הרופא רשאי לסמוך עצמו בטענה, דוגמת טענת הנתבעת במקרה דנן, כי פעל לפי סטנדרט עבודה מקובל, שעה שהסטנדרט אינו דורש ממנו בירור מלא וממצה של מצבו הרפואי של החולה. דאגה רבה מסב סטנדרט עבודה שכזה, לו אכן קיים; ויפה, וראוי לשנותו – שעה אחת קודם.

82.  החובה למאמץ ראוי, כוללת, בעיניי, גם חובה אקטיבית לביצוע כל בדיקה שהיא בגדר הסביר, ואשר יש בה כדי לשפוך אור על מצבו הבריאותי של המטופל. בהתווסף חובה זו להכרעתי לעיל, בדבר קיומו של חשד ראשוני, הרי שהוכרעה סוגיית קיומה של חובת הזהירות הקונקרטית, ואני קובע כי חובה זו חלה על הנתבעת במקרה דנן, במלוא תוקפה, ככל שהיא נוגעת לתובע.

83.  כל שנותר עתה, הוא לבחון את השאלה, האם עמדה או לא עמדה, הנתבעת, בגדריה של החובה המוטלת עליה.

84.  נסייג ונאמר, כי אין חובת הזהירות, בכלל, ובמקרה דנן, נבחנת במבחן שלאחר מעשה, אלא בראייה של האדם הסביר, ובענייננו, הרופא הסביר, בשעת מעשה.

 

ח. הפרת חובת הזהירות הקונקרטית:

על מי נטל הראייה להוכיח את קיומה של הרשלנות?

ח.1 נטלי ההוכחה- הכלל: “הדבר מדבר בעדו”

85.  כשאלה מקדמית, בטרם אבדוק את פעולותיה ומחדליה, הנטענים, של הנתבעת, יש לבחון את טענת ב”כ התובע, בסעיף 4 לכתב התביעה, כי אינו יודע ואינו יכול לדעת, מה הן הנסיבות האמיתיות שגרמו לנזקי הגוף שנגרמו לו במשך אשפוזו.

כן יש לבדוק את טענת התובע, לפיה הדברים מתיישבים יותר עם המסקנה כי אכן הייתה רשלנות מטעם הנתבעת, מאשר עם המסקנה כי לא התקיימה רשלנות כזו.

בשל כך, טוען ב”כ התובע, כי יש להעביר את נטל ההוכחה על שכמה של הנתבעת (ראה: סעיף 8, עמ’ 65, לסיכומי ב”כ התובע, עו”ד ירון בן דן).

86.  העברת נטל השכנוע נעשית, ברגיל, כשמתקיימים תנאי הכלל של “הדבר מדבר בעדו”, הקבוע בסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]. הכלל נוצר במשפט המקובל האנגלי, ומשם הועבר לחקיקה המנדטורית. הרציונל העומד מאחריו הוא כי השימוש בו, ייצור, בסופו של יום, שוויון בין שני הצדדים להשמיע את טענותיהם.

87.  תנאי הכלל, הקבועים בסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] תשכ”ח- 1968 (להלן: “פקודת הנזיקין”) הם אלו:

א. התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת מה הם הגורמים שהביאו לנזק ממנו סבל;

ב. הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע הייתה שליטה מלאה עליו;

ג. המקרה מתיישב יותר עם המסקנה כי הנתבע לא נקט זהירות סבירה, מאשר עם המסקנה כי הנתבע נקט זהירות כזו.

88.  כאשר מתקיימים התנאים לחלותו של כלל “הדבר מדבר בעדו”, הרי שהנטל להוכיח שלא הייתה התרשלות יעבור אל הנתבע; אם לא יעמוד בנטל – תיקבע אחריותו בנזיקין.

89.  בעניין זה קיימת פסיקה עניפה של בתי המשפט בישראל. אזכיר, כי אף אני נזקקתי לא אחת ליישום סעיף 41 לפקודת הנזיקין; ראה, למשל: ת.א. 1335/98 פלוני נ’ מדינת ישראל- משרד הבריאות (2004); ת.א. 3161/01 אלה חלמסקי נ’ מדינת ישראל (2005); ת.א. 32481/01 אסף יונסי נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית (2005); ת.א. 6330/04 עזבון המנוח מוחמד שואהין נ’ מדינת ישראל (2007); ת.א. 6424/04 משה אהרון נ’ שירותי בריאות כללית (2007); ת.א. 5224/03 פלוני (קטין) נ’ מדינת ישראל (2009); ת.א. 2261/00 איאו (יוסף) גטהון נ’ הדר חברה לביטוח בע”מ (2009).

90.  אפנה, עתה, לבחון את קיומם של התנאים להחלת הכלל, אחד לאחד.

91.  התנאי הראשון, הוא, כאמור, כי התובע לא ידע ולא יכול היה לדעת מה הם הגורמים שהביאו לנזק ממנו סבל.

דומה, שהימצאותו של התובע במצב שאחרי ניתוח בטן קשה, תחת השגחת צוות בית החולים, כאשר איננו מודע לתגובות הגוף הפוטנציאליות לאחר ניתוח כזה, מוביל למסקנה שלא ידע ולא היה עליו לדעת מה הנסיבות אשר הובילו לנזק שאירע.

התנאי הראשון, אם כן, מתקיים בענייננו.

92.  התנאי השני, כזכור, קובע, כי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע הייתה שליטה מלאה עליו. לעניין זה, נקבע כי יש לראות בתכולת בית החולים, בכללותה, כמו גם במכשירים המשמשים את הצוות הרפואי לניתוח או לכל בדיקה אחרת כ”נכס”, במובן הצר של הגדרת “נכס”, בפקודת הנזיקין (ראה: ע”א 1146/99 קופת חולים כללית נ’ מוטי סולן, פ”ד נה(4), 898 ; להלן: “פרשת סולן” ; ע”א 206/89 רז נ’ בית חולים אלישע בע”מ, פ”ד מז(3) 805, 819 (1993) ; להלן: “פרשת רז”).

93.  בנוגע למונח “שליטה”, נקבע כי די בשליטה אפקטיבית (הנשיא ברק בע”א 241/89 ישראליפט (שירותים) תשל”ג בע”מ נ’ הינדלי, פ”ד מט(1) 45), במועד הרלוונטי לאירוע הנזיקי.

בענייננו, מתקיים התנאי השני, על כל מרכיביו.

94.  התנאי השלישי הוא כי המקרה מתיישב יותר, עם המסקנה כי הנתבע לא נקט זהירות סבירה, מאשר עם המסקנה כי הנתבע אכן נקט זהירות סבירה, ולמרות זאת נגרם הנזק (ראה: פרשת רז ופרשת סולן; ע”א 1/01 מרדכי שי שמעון נ’ קופת חולים של ההסתדרות, פ”ד נו(5) 502).

95.  כאן, מתעוררת השאלה, באילו סוגי ראיות נשתמש להסקת המסקנה כי הסבירות מצביעה על כך שהנתבע לא נקט זהירות סבירה. שכן יש להבחין בין הראיות המשמשות להוכחת הכלל ובין הראיות המאפשרות את הרמת הנטל המועבר מכוחו.

96.  העדר אבחנה כזו, תביא לכך שמקום שבו מוכח, ראייתית, כי קיומה של התרשלות מסתבר יותר מהיעדרה, לא יוכל הנתבע להרים, באמצעות ראיות אחרות, את הנטל שהועבר אליו, משום שמירב ראיותיו, הובאו כבר בחשבון לצורך בחינת התקיימות התנאי השלישי.  

97.  נמצא, שההחלטה בדבר קיומו של התנאי השלישי, תחרוץ גם את גורלה של הקביעה בדבר קיומה או אי קיומה של ההתרשלות. מצב משפטי זה, יסתור את תכלית דיני הנזיקין.

98.  אבחנה זו בין שני סוגי הראיות יכולה להיעשות, על בסיס אחת משתי דעות המקובלות בפסיקה:

האחת: בחינה של פרשת התביעה בלבד, תוך מתן אפשרות לנתבע “לנגוס” באמינותן ובקבילותן של ראיות התביעה, באמצעות דיני הראיות. כל ראיותיו של הנתבע, במקרה זה, ישמשו להרמת נטל ההוכחה, אשר הועבר אליו.

הדעה השנייה, לאבחנה בין סוגי הראיות, הינה ההבחנה בין ראיות כלליות לספציפיות, מטעם שני הצדדים. כלומר: הראיות הכלליות, מטעם הצדדים, ישמשו לבחינת השאלה האם מתקיים או לא מתקיים התנאי השלישי, ומועבר נטל ההוכחה על כתפי הנתבע. הראיות הספציפיות ישמשו, במקרה זה, לצורך הרמת נטל ההוכחה על ידי מי מהצדדים (ראה: פרשת סולן).      

99.  בהתאם לדעה זו, השאלה הראשונית, אשר תיבחן, על יסוד הראיות הכלליות מטעם הצדדים, ואשר תעביר את נטל ההוכחה אל כתפי הנתבע, הינה השאלה הבאה: האם קיימת הסתברות רבה יותר כי נזקו של התובע נגרם בידי הנתבע ולא בידי גורם שלישי (מעוול או מי שאינו מעוול)? בנקודה זו, לא תוצגנה ראיות ספציפיות, אלא רק ראיות בעלות אופי כללי-סטטיסטי.

  1. השאלה המשנית, אשר תיבחן על יסוד הראיות הספציפיות מטעם הצדדים, ואשר תרים את נטל ההוכחה המוטל על מי מהצדדים, הינה השאלה, האם ייתכן, כי במקרה הספציפי הנדון, לא התקיימה רשלנות מטעם הנתבע.
  2. ההלכה הקובעת, נכון להיום, היא כי הקו בין ראיות המעבירות את נטל ההוכחה, ובין הראיות המרימות אותו, עובר בין הראיות הכלליות לבין הראיות הספציפיות, מטעם שני הצדדים (ראה: ע”א 813/06 גיא פאול ג’ונס נ’ בית הספר האזורי עמק החולה (2008); רע”א 3312/04 אשורנס ג’נרל דה פרנס נ’ הכונס הרשמי בתפקידו כמפרק בנק צפון אמריקה בע”מ, פ”ד ס (3) 245).
  3. שורשיה של ההלכה האמורה נובעים מן הרצון ומן הצורך להימנע מלהעמיד את הנתבע במצב שבו הועבר אליו נטל ההוכחה, בלי שהתאפשר לו לסתור את הראיות שהובאו נגדו, לעניין תחולת החזקה, או להמציא ראיות משלו באותו עניין (ראה: גיא שני, “כלל הדבר מעיד על עצמו בדיני הנזיקין – בחינה מחודשת”, משפטים, כרך לה (תשס”ה- תשס”ו), עמ’ 81 , בעמ’   124-134).
  4. יפים לכאן דבריה של השופטת שטרסברג-כהן בפרשת סולן, בעמ’ 911 (ההדגשות הוספו):

אין המשפט אמור להעמיד את הרופאים במצב של ‘אשמים’ לכאורה ולהעביר באופן גורף את נטל השכנוע לשכמם על סמך ראיות התובע בלבד. טעם זה נותן משנה תוקף להכרעה בשאלת החלת הכלל בסוף המשפט על סמך החומר הראייתי כולו ולא רק על סמך ראיות התביעה”.

  1. במקרה דנן, יש לברור את הראיות הכלליות, שהובאו במסגרת פרשת התביעה ופרשת ההגנה, מן הראיות הקונקרטיות הקיימות בהן, ולהכריע על סמך אלה (הראיות הכלליות בלבד), האם הן המלמדות כי במרבית המקרים, נזק מהסוג שארע, נגרם בשל התרשלות כלשהיא.

ח.2. בחינת הראיות הכלליות מטעם הצדדים

  1. טענתו של התובע, היא פשוטה: אין ספק כי במועדים הרלוונטים לקרות הנזק, היה התובע תחת פיקוח רפואי מטעם הנתבעת. עם זאת, מחלתו לא אובחנה על ידי הצוות הרפואי של הנתבעת, בעת בה היה ניתן עדיין למנוע או להקטין את נזקו. יש להניח, איפוא, כי אילו היה הפיקוח הרפואי נעשה באופן מקיף ומלא במועד, הרי שהיה התובע זוכה לטיפול הרפואי ההולם, אשר היה מצליח למנוע או להקטין את הנזק.
  2. תשובת הנתבעת לטענה זו היא, כי מדובר במקרה נדיר עד כדי כך, שלא היה על הרופאים לצפותו, וכי מירב החולים בתסמונת נדירה זו, אינם מאובחנים במועד עקב הקושי בזיהויה. להוכחת דבריה מפנה באת כח הנתבעת (סעיף 14, בעמ’ 15, לסיכומי הנתבעת) למאמר “Mesenteric Ischemic Disorders” מאתScott. Boley ו- Ronald N. Kaleya, המובא כפרק 18 בספר: Maingot’s Abdominal Operations מהדורה עשירית, 1997, בעמ’ 672 (מוצג מספר 1) , שם מפורטת רשימת המקרים, אשר נמצאים בסיכון ללקות בסיבוך מסוג פקקת בווריד המזנטריאלי. כמו כן, מפנה באת כח הנתבעת (בעמ’ 15 לסיכומיה) למאמרים נוספים שהונחו בפני בית המשפט. במאמרים אלו, מתוארת המציאות הרפואית בה, עקב המאפיינים הבלתי ספציפיים של המחלה, מרבית הלוקים בפקקת בווריד המזנטריאלי אינם מאובחנים בעוד מועד.
  3. מקריאה מדוקדקת של המאמרים המצורפים, נראה כי הדברים אינם חד משמעיים כלל ועיקר.
  4. אמת, אבחון הפקקת בווריד המזנטרילי, אינו קל, וזאת בעקבות נדירותו של הסיבוך הספציפי המדובר, יותר מאשר כל חסימה עורקית או וורידית אחרת.
  5. אך, בה במידה שמצוינת עובדה סטטיסטית זו במאמר, הרי שמצוינת בו גם העובדה הסטטיסטית הנוספת, והיא, כי בעקבות פיתוחם ושיכלולם של כלים אבחנתיים והדמייתיים שונים, הרי שמרביתם של החולים, כיום, אכן מאובחנים בשלב הטרום ניתוחי ( עמ’ 674, למאמר המוזכר לעיל).
  6. עיינתי ברשימת מקרי הסיכון (המצויה בעמ’ 672 למאמר), אליה הפנתה באת כח הנתבעת, ומצאתי רשימה הכוללת כעשרים מקרי סיכון פוטנציאלי ללקות בפקקת מהסוג בו לקה התובע. נכון אמנם שמקרים אלו מהווים רשימה נכבדה. אולם, אין בהם כדי להסיר את האחריות מכתפיו של הרופא, בכל מקרה בו קיים סיכון, ואפילו מסוים בלבד, ללקות בתסמונת זו.
  7. תסמונת נדירה, ככל שתהא, אינה מקנה פטור מבדיקה מדוקדקת ומקיפה, גם בנוגע לאותה תסמונת, כאמור למעלה (ראה: פיסקאות 71-82 לעיל) .
  8. תשומת ליבו של הצוות הרפואי ראוי לה שתינתן גם לתסמונת נדירה זו. זאת, לא רק בשל שכיחותם של המקרים, בהם מתממש הסיכון בפועל, אלא, בעיקר, בשל התוצאות הרות האסון העלולה לנבוע מכך, גם במושגים רפואיים.
  9. בכל מקרה, אין בדברים ובאסמכתאות מטעם הנתבעת כדי להצביע על כך שבמרבית המקרים, לא הייתה מעורבת רשלנות כלשהי בנזקים מן הסוג עליו מצביע התובע.
  10. אני מוצא, אם כן, את טענתו של התובע, מקבילה לדבריו של השופט ,Denning בדברו מפי חולה פרוספקטיבי:

נכנסתי לבית החולים כדי לרפא שתי אצבעות קשויות; יצאתי ממנו עם ארבע אצבעות קשויות וידי יצאה מכלל שימוש; הדבר לא היה קורה אילו נקטו זהירות נאותה. אנא הסבירו זאת, אם יכולים אתם”.

  1. דברים אלו, צוטטו בפסק דין ע”א 705/78 רמון נ’ מאוטנר, פ”ד לד (1) 550, כדוגמא לפעמים בהן מאזן ההסתברויות מצביע יותר על קיום התרשלות מאשר על היעדרה.
  2. על סמך האמור אני מקבל, כקביעה מקדמית, את טענת התובע כי התקיימו התנאים לתחולתו של סעיף 41 לפקודת הנזיקין.

לפיכך אני מעביר, מכוחו של הסעיף האמור, את נטל ההוכחה בדבר אי קיומה של הרשלנות הנטענת, אל שכמה של הנתבעת.

 

ט. האם הופרה חובת הזהירות הקונקרטית מטעם הנתבעת?

  1. על סמך הכרעתי בדבר קיומה של חובת זהירות קונקרטית ובהתאם להכרעתי בדבר חובת הצדדים בנטל ההוכחה, יש לבדוק האם הופרה חובת הזהירות הקונקרטית, דהיינו: האם הייתה או לא הייתה רשלנות בפעולותיה של הנתבעת.
  2. להלן, אבחן את השתלשלות האירועים אשר קדמה לגילוי נזקו של התובע, במהלך התקופה שבין 18.8.98 לבין 3.11.98, שאז היה התובע מאושפז בבית החולים, בעקבות הגידול הממאיר שהתגלה בבטנו.

ט.1. הניתוח הראשון

  1. ביום 18.8.98, עבר התובע ניתוח להוצאת גידול ממאיר, שאובחן בבטנו. במהלך הניתוח, האמור, בוצעה כריתה רדיקלית של הגידול ושל לולאת המעי הדבוקה אליו, כולל 23 ס”מ של מעי דק.
  2. אין מחלוקת בין הצדדים, כי בביצועו של הניתוח הראשון הנ”ל, לא נפל מתום.
  3. למותר לציין, כי לא מצאתי לנכון להתערב בדעתם זו של הצדדים.
  4. מהעדויות שבפניי עולה, כי ימים מספר לאחר הניתוח החל התובע לסבול מחום גבוה, הקאות ושלשולים חזקים.

ט.2. בדיקת CT, מיום 27.8.98

  1. בבדיקת טומוגרפיה (סי. טי.) שבוצעה, התגלתה הרחבה של לולאות המעיים, הרחבה של הקולון, והסננה קלה של השומן המזנטריאלי.
  2. אחת הטענות המרכזיות של ב”כ התובע הינה כי הממצאים אשר התגלו מאוחר יותר בגופו של התובע, היו ניתנים לגילוי מוקדם יותר, במסגרת בדיקת הסי טי שבוצעה בתאריך האמור, אך לא נתגלו עקב ביצוע או פענוח לקוי של תוצאות הבדיקה.
  3. כדי לבדוק טענה זו, מן הראוי לשים את הדגש על בחינת אופן ביצוע הבדיקה ו/או פענוחה, על ידי מי מטעם הנתבעת.
  4. התייחסות לבדיקה זו נמצאה בחוות הדעת הרדיולוגית מאת ד”ר קריצ’ון, שהוגשה מטעם התובע. המומחה קבע, כי הוגבלה רמת הדיוק שבבדיקה, מיום 27.8.98, היות והזרקת חומר הניגוד, כנראה, הייתה מוקדמת מדי, והחולה נבדק כאשר רקמות הגוף היו עדיין חסרות ניגודיות, במידה מספקת, לקבלת תוצאות בדיקה ברורות.
  5. בראייות מטעם הנתבעת, לא אוזכר פרק הזמן ההמתנה, שהיה בפועל, בין סיום הזרקת חומר הניגוד ובין ביצוע הבדיקה. כל אשר עלה, ממסכת הראייות מטעם הנתבעת, הינו, כי הזמן הראוי להמתנה עד שחומר הניגוד נספג בצורה ראויה במערכת כלי הדם של המטופל, הוא כדקה אחת.
  6. בתצהירו של ד”ר אקשטיין, מיום 4.6.08, לא מוכחש החוסר בחומר ניגוד, בבדיקת הCT הראשונה, מיום 27.8.98, אלא מוסבר בכך, שבזמנו, היה הבדל בין אופן הזרקת חומר הניגוד בבדיקת CT, שבוצעה לצורך בירור בעיה וסקולרית לבין אופן הזרקת חומר הניגוד בבדיקת CT סטנדרטית, כדלקמן: בבדיקה שבוצעה לצורך איתור בעיה וסקולרית הייתה הזרקת חומר הניגוד מתבצעת על ידי מכונה אוטומטית מתוזמנת; ואילו בבדיקה הסטנדרטית, הוכנס חומר הניגוד בהזרקה ידנית. בעוד שהזרקה אוטומטית של חומר הניגוד הינה מדויקת וספציפית, הרי שהחדרה של חומר הניגוד בדרך אחרת אינה מפיקה תוצאה זהה מבחינת הניגודיות של הרקמות. ההעשרה של רקמות הנבדק, משום כך, הייתה חסרת ניגודיות.
  7. נראה, כי כקביעה עובדתית מקדמית, ללא עיון בשאלת הגורמים לכך, ניתן לקבוע, על סמך הראיות והעדויות מטעם הצדדים, כי בדיקת ה- CT הראשונה בוצעה ללא ספיגה מספקת של חומר הניגוד בכלי הדם של התובע.

ט.3. הגורמים לחסרונו של חומר הניגוד

  1. מן הראיות שבפניי עולות שתי אופציות עובדתיות בנוגע לסיבה אשר בשלה חסר היה, בשעת קיום הבדיקה, חומר ניגוד בדמו של התובע.  
  2. סיבה ראשונה, אשר בגללה עלול להיווצר חסר בחומר ניגוד הינה, בפשטות, החדרתו באופן בלתי מקצועי, או חוסר תשומת לב לשהייה המתבקשת בין החדרת החומר לבין ביצוע הבדיקה. ברי, כי סיבה כגון זו, מהווה רשלנות מצד הצוות הרפואי.
  3. בתצהירו של ד”ר אקשטיין הוצגה האפשרות כי סטנדרט הפעולה של החדרת חומר הניגוד, שלא באמצעות זריקה, בבדיקות ה-CT הסטנדרטיות (בניגוד לבדיקות ה-CT המיועדות לאיתור בעיה וסקולרית), אינו מאפשר הדגמת ניגודיות מספקת, ובשל כך בלבד לא היה ניתן לראות פגמי מילוי בכלי הדם של התובע.
  4. אין בידי לקבל טענה זו.
  5. הסבירות היא כי להזרקת חומר הניגוד במיקום מדויק, קיימת השפעה טובה יותר על אפשרות הפענוח של הבדיקה. ייתכן אף, כי החדרת חומר הניגוד באמצעות זריקה נעשית, ברגיל, רק בבדיקות CT המיועדות לגילוי בעיה וסקולרית. אך, גם אופן החדרת חומר הניגוד בבדיקת ה- CT שאיננה וסקולרית מוכרח לעמוד ברף מינימאלי; רף זה הינו אפשרות פענוח סבירה של תוצאות הבדיקה.
  6. הגדרת המילה “סבירה” בהקשר זה, היא לכל הפחות, כי לא יווצר מצב בו חסר בחומר הניגוד הוא זה הקובע את תוצאות הבדיקה. אם לא כן, אין מדובר ברשלנות חד פעמית של הצוות הרפואי, אלא בסטנדרט בדיקה רשלני, המייתר את הצורך בקיום הבדיקה, בכלל.  
  7. לכן, מסקנתי ביחס לבדיקת הסי.טי. הראשונה היא זו: עקב רשלנות או מחדל של הנתבעת, הבדיקה לא השיגה את מטרתה, בהעדר ספיגה מספקת של חומר ניגוד, בעיתוי הרלוונטי לצורך הבדיקה.

ט.4. בדיקת CT, מיום 1.9.98

  1. נראה כי סוגיה זו, של ספיגת חומר הניגוד באופן תקין, התעוררה גם במהלך בדיקת ה – סי.טי. השנייה, שנערכה ביום 1.9.98, בה התגלתה החמרה של הרחבת לולאות המעיים, דיסנטציה של הקולון ודפנות (מעי) מעט מעובים.
  2. פענוח בדיקה זו מעלה, יותר מהכל, כי חומר הניגוד לא פעל את פעולתו.
  3. כך אמר ד”ר אקשטיין, העד מטעמה של הנתבעת, בעמ’ 472 לפרוטוקול עדותו, מיום 13.7.08:

“ש: … לגבי הבדיקה מ- 1.9, זו הבדיקה שאתה עשית, … אתה מסתכל ואתה רואה מספר תהליכים עגולים עם העשרה טבעתית לאחר הזרקת חומר ניגוד תוך ורידי, שהודגמו בבטן האמצעית במקום האנטומי של ה- SMV וענפיו, את הדברים האלו אתה ראית בצילום הזה?

ת: יש בחתך אחד SMV לא בענפיו, בחתך אחד, יש אולי אבל אין האדרה כי אין את חומר הניגוד לא עשה את האדרה.”

  1. מתשובה זו של העד, הנקראת עם האירועים המאפיינים את בדיקת   ה- CT הקודמת, שבוצעה לתובע, אני למד כי בדיקת סי. טי, המתבצעת טרם זמנה, לא הייתה אירוע נדיר במיוחד. מכל מקום, בעניינו של התובע, חזר האירוע על עצמו בשתי הבדיקות שבוצעו בו .
  2. במהלך דברים תקין, במקרה של ביצוע הבדיקה, בטרם חלף הזמן הנדרש, הסביר פרופ’ ללצ’וק (בעמ’ 354 לפרוטוקול), היה הנבדק אמור להיות מובא לבדיקה חוזרת, לאחר ספיגה נאותה של חומר הניגוד.
  3. בפועל, קיימת סתירה בעדויות, מטעמה של הנתבעת, בעניין זה. נראה כי התובע הובא לבדיקה נוספת, ביום 2.9.98. לפי דבריו של פרופ’ ללצ’וק (בעדותו מיום 6.7.08, עמ’ 354), הייתה זו בדיקה חוזרת, שבוצעה עקב אי ספיגה של חומר הניגוד.
  4. לעומת זאת, לפי דבריו של הרנטולוג ד”ר אקשטיין (בעדותו מיום 13.7.08, עמ’ 449 לפרוטוקול), לא הייתה זו בדיקה חוזרת, שבוצעה עקב אי ספיגת חומר הניגוד, אלא בדיקה מקדמית, שבוצעה למטרות ניקוז הנוזלים, אשר נחשדו להיות קיימים בבטנו של התובע.
  5. שוכנעתי, אם כן, כי היה חוסר בחומר ניגוד בדמו של התובע, בשעת הבדיקה, אם משום שהזרקת חומר זה בוצעה באופן בלתי ספציפי ואם משום שבדיקת ה- CT בוצעה ללא שהות מספקת לאחר הזרקת חומר הניגוד. בנסיבות אלו, לא היה ניתן לגלות כלל את פגמי המילוי בכלי הדם של התובע.
  6. מפאת הסתירות שנתגלו בנוגע לבדיקה, שהתקיימה ביום 2.9.98, לא ניתן לקבוע, על פי מאזן הראיות, האם מטרת הבדיקה הייתה לנסות ו”לכפר” על הבדיקה מיום 1.9.98, שבוצעה ללא ספיגה מספקת של חומר הניגוד, או הייתה זו בדיקה שמטרתה היא ניקוז נוזלים.
  7. כפי שהוסבר עד כה, ביחס לנושאים רבים, גם כאן, הספק פועל לחובתה של הנתבעת.    

ט.5. השוואה בין הבדיקות ההדמייתיות שבוצעו

  1. מדברי ב”כ התובע, אשר מצאו ביטויים גם בדברי העדים מטעם הנתבעת, עולה, כי לא בוצעה השוואה בין בדיקת ה-סי.טי. הראשונה לזו השנייה. טענת התובע הינה, כי גם מסיבה זו לא זוהתה אותה ההחמרה במצבו.
  2. עובדה זו תמוהה, בהתחשב בדבריו של ד”ר אקשטיין (בעמ’ 447 לפרוטוקול עדותו, מיום 13.7.08), שם נשאל באילו נסיבות תתבקש ההשוואה בין שתי בדיקות סי.טי., המבוצעות באותו חולה. כך הייתה תשובתו:

“… כשיש לי איזה שהיא בעיה מיוחדת או קודם כל בחולים אונקולוגיים. כל חולה אונקולוגי, אני מבקש לראות סי. טי. קודם, כי זה צריך לראות אם יש התקדמות, החמרה או דבר אחר…”.

  1. בענייננו, התקיימו, במצטבר, שני הטעמים המוזכרים בתשובתו של העד, להשוואה בין בדיקות הסי.טי.: החולה היה חולה אונקולוגי, אשר העדר האבחנה של מצבו הרפואי נמשך זמן רב מהסביר.

טעמים אלו הינם די והותר לביצוע פעולה פשוטה, כהשוואה בין שתי בדיקות סי. טי., לצורך זיהוי החמרה אפשרית בתסמינים קיימים.  

ט.6. ביצוע בדיקת CT מדויקת יותר

  1. העדויות שנשמעו מטעם הנתבעת מלאות סתירות בהקשר של זהות הבדיקה המדויקת, אשר הייתה עשויה לסייע באבחנה של Mesentric Vein Trombosis. אך, עולה מהן כי בוודאות הייתה קיימת בדיקה כגון זו (כך בעמודים 454, 483, 495 לפרוטוקול העדות של ד”ר אקשטיין).
  2. משכך, יש לראות בחומרה את העובדה כי התובע לא נשלח לביצוע כל בדיקה הדמייתית, שיכולה הייתה, ולוּ בהסתברות נמוכה, לסייע לאבחנה הנכונה בעניינו.
  3. לנוכח הסיכון הרב שבהליך טרומבוטי, ולנוכח האפשרות לקבל יתר אינפורמציה באמצעות בדיקת CT נוספת, יהיה שמה אשר יהיה, ברור שראוי לעשות, ככל האפשר, לביצוע בדיקה זו.
  4. בפרט, הדבר אמור ביחס לבדיקת CT, אשר מיועדת גם לבירור בעיות וסקולריות (בעיות בכלי דם), שהרי הוברר מהראיות שבפניי כי הגידול שהתגלה בבטנו של התובע היה גידול בקוטר של שמונה סנטימטרים, אשר עירב כלי דם רבים (גידול ווסקולרי).
  5. בנסיבות אלו, לא מופרכת מהיסוד היא גם המחשבה על פגיעה בכלי הדם המעורבים (כפי שהוסבר, בעמ’ 563 לפרוטוקול, בעדותו של פרופ’ שילוני).    
  6. לבדיקה זו הייתה עדיפות על בדיקת הסי. טי. הרגילה, מפני שהייתה מתקדמת יותר, הן מבחינת הזרקה מדוייקת יותר של חומר הניגוד, והן מבחינת חתכי הבדיקה.
  7. בתצהירו, הסביר ד”ר אקשטיין את ההבדלים בין שני סוגי בדיקות   ה- CT, באופן הבא:

“בזמנים הרלוונטים לתביעה הייתה בשימוש מכונת CT אשר ביצעה את הבדיקות ברוטינה בחתכים עבים של 10-13 מ”מ … באותה תקופה בוצעו בדיקות CT אנגיוגרפיה בחתכים דקים יותר רק לבירור בעיה וסקולרית”.

  1. ביצוע בדיקת CT מדויקת, בחתכים דקים, הכוללת ספיגה מספקת של חומר הניגוד (ככל שאי ספיגה של חומר הניגוד הייתה אכן בעקבות אופן החדרתו), הייתה, לטעמי, מחויבת המציאות, מטעמים אלה:

ראשית, בדיקה זו חיונית, לאיתור סיבוכים אפשריים לאחר ניתוח, המערב כלי דם רבים, מסוג זה שבוצע אצל התובע.

שנית, כאשר נראה היה כי לא חל כל שיפור במצבו של התובע, כעבור ימים מספר (אינני נדרש להכריע, בנקודה זו, בדבר מניינם המדויק של הימים), הרי שהיה על הצוות הרפואי לחזור ולבצע כל בדיקה אפשרית, שיש בה כדי לשפוך אור על ההרעה, ההולכת ונמשכת, במצבו הבריאותי של התובע.

  1. כאמור, הדרישה לביצוע בדיקה נוספת מתבססת על המשאבים הנדרשים מן הצוות הרפואי לגייס לשם כך, אל מול התועלת העשויה להיות מופקת מן הבדיקה.    
  2. איני סבור כי המשאבים הנדרשים לצורך ביצוע בדיקת סי.טי. נוספת היו מופרזים, במידה המצדיקה את אי קיומה של הבדיקה.
  3. מכיוון שלא התחדש דבר בהקשר עם אבחנותיהם של הרופאים, הרי שהיה עליהם, במסגרת המאמצים לבירור המצב הרפואי של התובע, לבצע בדיקה חוזרת, מדויקת יותר מאשר זו הראשונה.

ט.7. בדיקת גליום

  1. ביום 31.8.98, בוצע בתובע מיפוי גליום, אשר פענוח תוצאותיו היה זה: הרחבת מעיים ללא הדגמת קולקציה. בנוסף, הודגמה קליטה דיפוזית מוגברת מאוד אמצעית ותחתונה בבטן, ללא פתולוגיה מוקדית. הסיכום כי הממצאים יכולים להתאים לפריטוניטיס לאור הקליטה הדיפוזית בבטן.
  2. גם בדיקה זו לא זכתה להתייחסות הראויה לה. מדבריו של פרופ’ ללצ’וק (בעמ’ 334 לפרוטוקול) עולה, כי באותה העת הובן כי קיימת דלקת בחלל הבטן (פריטוניטיס), אשר תסמיניה דומים לאירוע שלMesentric Vein Trombosis , התסמונת ממנה סבל התובע.
  3. היגיון פשוט מצביע על כך כי בשלב זה עמדו שתי אבחנות אופציונאליות:

האחת, דלקת בחלל הבטן אשר תסמיניה דומים לתסמינים של Mesentric Vein Trombosis, אשר אינני מתעלם מכך שהם אינם תסמינים ספציפיים.

והשנייה, קיומה של אותה תסמונת עצמה, אשר תסמינה הם אלו המוזכרים, על אף שגם הם בלתי ספציפיים.

  1. בנסיבות אלה, היה על הצוות הרפואי להתאמץ ולשלול כל אחת מן האבחנות המבדלות הללו, בפני עצמה.

 

י. תוצאותיה האפשריות של הרשלנות

  1. פענוח בדיקת ה- CT, מיום 27.8.98, העלה את האבחנות הבאות: הרחבה של לולאות המעיים הדקים ושל הקולון, והסננה קלה של השומן המזנטריאלי.
  2. סימנים אלו אינם סימנים המצביעים, כאפשרות ראשונה, על חסימת כלי דם, ובוודאי שלא על חסימת כלי דם בשורש המזנטריאלי. אך, נראה מתוך דבריו של פרופ’ ללצ’וק, העד מטעם הנתבעת (עמ’ 326 לפרוטוקול), כי אפשרות זו היא אחת מתוך שרשרת האבחנות המבדלות, הבאות בחשבון, לאור הסימנים המתוארים (ההדגשות הוספו, ואינן במקור):

“ש: אנו מוצאים הסננה של השומן המזנטריאלי, מה המשמעות, מבחינתך, הכירורג, של הממצא הזה?

ת: זה יכול להיות מספר אפשרויות. זה יכול להיות דלקת בכלל של חלל הבטן, זה יכול להיות דלקת של המיזנטרופ, זה יכול להיות חסימה של כלי דם במיזנטריום, זה יכול להיות דלקת זיהומית שלך על הבטן. יכול להיות שחסימת מעיים. המון אפשרויות ישנם בדברים האלה”.

  1. כאבחנה מבדלת ראשונה, באמצעות בדיקת רטרוסקופיה, נשללה האפשרות כי מדובר בדלקת של המעי הגס (עמ’ 3, לחוות דעתו של פרופ’ שילוני).
  2. כאבחנה מבדלת שנייה, באמצעות בדיקת גליום, מיום 31.8.98, נשללה האפשרות כי מדובר במורסה בחלל הבטן ( עמ’ 634 לפרוטוקול).
  3. ביום 1.9.98 נעשתה בדיקת CT שנייה. דו”ח בדיקה זו קובע כדלקמן: “הרחבה של לולאות מעי דק ודיסנטציה ניכרת של הקולון עם דפנות מעט מעובים. לולאות מורחבות באגן. ממצאים מתאימים לאילאוס פרליטי (מעי משותק)”.
  4. נראה, כי בשתי בדיקות ה-CT נראו סימנים, שאינם ספציפיים, ואשר היו עשויים להצביע על חסימה של הוורידים, או בעייתיות בשורש המזנטריאלי, כחלק משורה של אבחנות (בתוכן, כמובן, אבחנות שכיחות יותר, ולכן קודמות מבחינת סדר שלילתן).
  5. עם זאת, גם לאחר שלילת חלק מהאבחנות המבדלות, הצוות הרפואי לא העלה בדעתו, בין היתר, את המחשבה על כל בעיה בשורש המזנטריאלי או על חסימה של המעיים, מכל סיבה שהיא.
  6. בנקודה זו, יש לעצור, ולברר האם העדר החשד, בכיוון המוזכר, נגרם בשל כך שלא היה קיים סממן נוסף, בהקשר של בעייתיות בווריד המזנטריאלי, או שמא העדר החשד היה, למרות קיומם של סימנים, האמורים להפנות את תשומת ליבו של הצוות הרפואי לפרשנות קלינית נוספת למצב החולה המוטל לפניהם.
  7. מעדותו של ד”ר אקשטיין עולה, כי לספיגתו של חומר הניגוד בדמו של הנבדק, טרם ביצוע בדיקת ה CT, יש חשיבות רבה, ביחס לאפשרות פענוחה של אותה הבדיקה לאחר מכן.
  8. ללא הזרקת חומר ניגוד, לא ניתן יהיה להדגים את כלי הדם ו/או את מעבר הדם בכלי הדם, אצל המטופל.

כך הבהיר ד”ר אקשטיין בעדותו (עמ’ 453 לפרוטוקול):

“… למה אנחנו היינו מזריקים חומר ניגוד? להדגים, מזריקים אותו להדגים את כלי הדם, להדגים כלי דם, להבדיל אותם מגושים או מבלוטות. בעיקר בבטן, ברטרופריטנאום”.

  1. בשל כך, הסביר העד, כי יש להתחיל בביצוע הבדיקה רק זמן מה לאחר הזרקת חומר הניגוד, וזאת, לשם השגת הוודאות כי חומר הניגוד נספג היטב בדמו של הנבדק. העד אמד את משך הזמן הדרוש בין סיום ההזרקה ובין תחילת ביצועה של הבדיקה, בכדקה אחת (עמ’ 453 לפרוטוקול).
  2. נראה, כי בעניינו של התובע, היה קיים משנה חשיבות לספיגתו של חומר הניגוד לכלי הדם בצורה מיטבית, משום שאחד מסימני ההיכר לפקקת הוורידים, ממנה סבל התובע, הינו פגמי מילוי של חומר הניגוד בכלי הדם.
  3. וכך הסביר ד”ר אקשטיין בעדותו (עמ’ 452 לפרוטוקול) :

“ש: כאשר אתה מתייחס לתשובת ה- סי. טי. של 27.8, אני שואל אותך, האם נכון שהתרחבות של לולאות המעיים הדקים, יכולה להוות סימן ל-MTV ?

ת: רק התרחבות? לא. לא סימן שהיה קופץ לי דבר ראשון.

ש: מה היית מצפה למצוא בנוסף להתרחבות? כדי שזה כן יקפוץ לך?

ת: פיגמי מילוי בכלי הדם”.

  1. בעמ’ 446 (עדות מיום 13.7.08) בתשובה לשאלה, מהם הסימנים הרנטגניים האופייניים ל- MTV, אמר העד, ד”ר אקשטיין:

“… אני צריך לראות חומר ניגוד בכלי הדם ואז אני רואה בחסר של חומר ניגוד בכלי הדם, אחר כך אני רואה לפעמים אוויר במערכת פורטאלית”.

  1. עינינו הרואות, כי פגמי מילוי בכלי דם, אשר נראים אך ורק כאשר חומר הניגוד נספג היטב בדמו של הנבדק, היו מסימני ההיכר של התסמונת ממנה סבל התובע.
  2. במילים אחרות, ניתן לומר כי אם חומר הניגוד לא נספג היטב בדמו של התובע, הרי שהיה בעניין זה בלבד, כדי לגרום לאבחנה שגויה בעניינו. גילוי פגמי המילוי בכלי הדם של הנתבע, לעומת זאת, עשויה הייתה לקרב את הצוות הרפואי לאבחנה הנכונה, או למצער, לביצוע בדיקות אבחנתיות נוספות.  
  3. יתירה מכך, העדר ההשוואה בין הבדיקות כולן, הוביל לכך שלא ראו את ההחמרה בהרחבה של לולאות המעיים.
  4. ייתכן, כי אילו היה מושם אל לב כי קיימת החמרה בתופעות, כגון: הרחבה של לולאות המעיים, דפנות מעיים מעובים (אשר בעמ’ 613 לפרוטוקול אישר פרופ’ שילוני כי ממצא זה עשוי להתאים לאבחנה של טרומבוזיס במעי) , היה הצוות הרפואי צועד צעד אחד נוסף לקראת האבחנה הנכונה.
  5. סברה זו איננה בגדר סברה בעלמא.

מעדותו של פרופ’ ללצ’וק (עמ’ 277 לפרוטוקול) עולה כי הרחבה של לולאות המעיים מהווה סימן לחסימה של ווריד המוביל למעיים, אותה תסמונת נדירה ממנה סבל התובע.

  1. וכך נאמרו הדברים בפרוטוקול הנ”ל:  

“ש: מה מחפשים בצילום בטן?

ת: הרחבה של לולאות מעיים,

ש: למה זה חשוב?

ת: זה מראה על זה שהמעי משותק. זה על פי רוב הסיבה.

ש: מה עוד יכולה להיות הסיבה להרחבת מעי?

ת: מזטרייט טרומבוזיס, חסימה של וריד המעיים”.

  1. תוצאת פענוח בדיקות הסי. טי., כמעט ואינה שנויה במחלוקת. בעקבות הפענוח, הובל הצוות הרפואי למסקנה כי ייתכן וקיימת קולקציה של נוזלים באזור האגן. האבחנה בדבר פקקת וורידים עמוקה, לא עלתה, ולוּ אף כאופציה.
  2. כך הגדיר פרופ’ שילוני, העד מטעם הנתבעת, את תוצאות בדיקות       ה- סי.טי. (עמ’ 603 לפרוטוקול ; ההדגשות הוספו ואינן במקור):

“… הבעיה היא … שלא נשלל (האבחנה מ.ד). כי זה בדיוק הבעיה, נעשה סי. טי. שהעלה חשד שיש מורסה בבטן, שהיא האבחנה היותר סבירה. ולכן הלכו לכיוון הזה, זה לגיטימי.

וכן, בעמ’ 607 לפרוטוקול (ההדגשות הוספו ואינן במקור):

“…התסמונת של מיזנטריק ויינטרומבוזיס, שהיא מאוד נדירה ומאוד זה, ועוד פעם, מתקיימת עם עשרות מצבים אחרים, היא לא במקום הראשון במחשבה, לא שני, לא שלישי, לא רביעי ולא חמישי. זה נכון. והבעיה היא, אם אתה לא חושב על אבחנה, אתה לא עושה אותה. והרבה פעמים, לא חושבים ואין ספק פה ואני מסכים איתך… הם לא חשבו על האבחנה כי הסי.טי. הטעה אותם לחשוב שיש אבצס…”.

  1. ייתכן, כי גם אילו הייתה הבדיקה מתבצעת באופן מושלם, עדיין לא הייתה מקרבת את הצוות הרפואי אל האבחנה הנכונה.
  2. דא עקא, שהבדיקה לא התבצעה כיאות, ונגרם בשל כך, לתובע, נזק ראייתי, המונע את בירורן של השאלות שהוצגו לעיל, נושא שאדון בו בפרק הבא.
  3. בישורת האחרונה, בהקשר זה, אציין כי אני נוטה לקבל את עמדת המומחה הרפואי מטעם התובע, פרופ’ צבי אייל, אשר קבע, כי מתן האנטיביוטיקה, ללא אבחנה מדויקת, פוגעת באפשרות לאבחן את הפתולוגיה הרפואית של החולה.
  4. אינני נכנס לשאלה, האם היה צורך במתן האנטיביוטיקה, באותה העת, אם לאו, שכן אין ספק כי היא האטה את התהליך הנמקי. אך, ברור כי הצוות הרפואי נדרש היה להיות ער לכך שמתן האנטיביוטיקה משבש את הסימנים הקליניים שבחולה, ומקשה על זיהוי ואבחון המצב הרפואי לאשורו, דבר שדרש יתר זהירות ושיקול דעת בקביעת האבחנה הרפואית.

 

יא. נזק ראייתי

  1. גם אלמלא עבר נטל ההוכחה על שכמה של הנתבעת, מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין כאמור למעלה (ראה: פיסקאות 85-116 לעיל) , הרי שהיה עובר נטל זה אל שכמה, ביחס לבדיקות הסי. טי. שבוצעו לתובע, מכח עקרון הנזק הראייתי, אשר משמש, בנסיבות של אי קיום בדיקות, בסיס משפטי להעברת נטל הראייה מן התובע (המטופל) אל הנתבע (הרופא או בית החולים).
  2. בפסיקה נקבע, כי נתבעת שגרמה להיעדר מידע, בכך שלא נתנה שירות רפואי נאות, ולא נתנה פירוש נכון לתוצאת בדיקה שביצעה, תישא במלוא הסיכון הנובע מכך, ובשל היעדר מידע זה, ההנחות תהיינה כולן לטובת התובעת (ראה: ת”א (ירושלים) 776/94 עזבון רון ארטו ז”ל נ’ ד”ר יריב מלימובסקה, תק-מח 97(2) 3001), כמו גם בת”א (ירושלים) 7331/91 רחל שרביט נ’ המרכז הרפואי שערי צדק (טרם פורסם).
  3. דברים דומים נאמרו גם בת”א (ירושלים) 1234/99 מזרחי נ’ הדסה (טרם פורסם), ביחס להימנעות הנתבעים מלבדוק האם נפל פגם במכשיר או שהשימוש בו היה פגום. עקב הימנעות זו, הועבר נטל השכנוע, לכך שתפעול המכשיר, לא היה רשלני, לנתבעים.
  4. ברע”א 8317/99 שוקרון נ’ מדינת ישראל פ”ד נו(5) 321, אמר בית המשפט העליון, מפי השופט – כתוארו אז – אליעזר ריבלין (בעמוד 334) דברים היפים, בשלמותם, גם לעניין הנדון (ההדגשות הוספו ואינן במקור):

“אכן, המערער והמומחים מטעמו אינם יכולים להצביע היום במדויק על מחלתו של המערער ועל גורמיה, אולם משלא בוצעו במהלך שירותו הצבאי של המערער – הגם שהיה ראוי לבצע – בדיקות לגילוי טיב מחלתו, ומשלא הושם במעקב ובפיקוח – אף שהיה צורך בכך – הרי שרופאיו הסבו לו ‘נזק ראייתי’. ודוק, אין מחלוקת בין המומחים כי ביצוע בדיקות – ובעיקר ניקור כליה – היה עשוי לשפוך אור על מחלתו של המערער, לפיכך הנטל להוכיח מהי מחלתו של המערער, ואם היה ניתן למונעה אילו היתה מתגלית מבעוד מועד, לא רובץ על שכמו של המערער, כי אם לפתחו של המשיב.”

  1. משלא התבצעו בדיקות הסי.טי. באופן הראוי, על אף מסוגלותן לשפוך אור על מחלתו של התובע, ומאחר ועמד התובע בגדרי סעיף 41 לפקודת הנזיקין, הרי שעובר נטל ההוכחה אל הנתבעת, להוכיח את הטענה כי הנזק לתובע היה קורה אף לוּ אובחן קודם לכן, וכי לא ניתן היה למנוע או לצמצם נזק זה. במילים אחרות, על שכמה של הנתבעת רובץ הנטל להוכיח כי לא קיים קשר סיבתי בין האיחור באבחנה ובין נזקו של התובע.
  2. בנקודה זו של הכרעתי, היה עלי לבדוק את סוגיית עמידתה של הנתבעת בנטלי ההוכחה המוטלים עליה.

אך, היות וסוגיה זו חופפת, בשלמות, לסוגיית קיומו של הקשר הסיבתי, הרי שההכרעה בה תעשה במאוחד, לאחר בירור טענות רשלנות נוספות אשר הועלו על ידי התובע.

 

יב. בקרה וניהול של התוכנית הטיפולית על ידי רופא בכיר

  1. טענתו של התובע, המובאת בסעיף 5 לכתב התביעה, היא, כי הוא לא נבדק על ידי רופא בכיר, בעוד שהמיומנות שנדרשה מהרופא, בנסיבות המתוארות, הייתה כזו שחרגה הרבה מעבר למסוגלותו של הצוות הזוטר שטיפל בו.
  2. במהלך הדיונים ובסיכומים מטעמו הסביר התובע כי כל ההחמרה הבלתי מוסברת במצבו, חייבה את הצוות הרפואי במתן תשומת לב מוגברת לתסמינים מהם סבל. במסגרת זו, נכון היה כי התובע ייבדק יומית על ידי רופא בכיר. בדיקה של רופא בכיר ומיומן יותר, הייתה עשויה להביא לאבחנה הנכונה, מהר יותר מאשר עשויה הייתה להביא בדיקתו של הצוות הזוטר.
  3. יתירה מכך, התסמינים מהם סבל התובע וחוסר הצלחתם של הרופאים לייצב את מצבו, חייבו את הצוות הרפואי, למאמץ מוגבר לבירור מהי תוכנית הטיפול הנכונה, המתאימה לתובע, ובכלל זה, קבלת חוות דעת של מומחים רפואיים בתחומים שונים, אשר ייבחנו את מצבו של התובע, ויביעו עמדתם בנוגע לדרך הטיפול בו.
  4. טענתו של התובע, היא כי דבר מכל זה לא נעשה על ידי מי מטעמה של הנתבעת.
  5. לעומת זאת, הצוות הרפואי מטעם הנתבעת, לא שעה להפצרותיו של התובע ולתלונותיו, בדבר הכאבים מהם סבל, וגילה חוסר עניין מוחלט במצבו הקליני והפיזי של התובע.
  6. התובע מביא דוגמאות שונות בדבר הטיפול הלקוי, לו זכה מידי הצוות הרפואי, וביניהן, הצורך להחליף את מצעיו עצמאית, וכדומה.
  7. אציין, כי תמוה בעיניי תיאור מצב, בו הצוות הרפואי כולו מתעלם כליל ממצבו הקליני והפיזי של חולה, השוכב במחלקה ממחלקות בית החולים. אך, אינני נדרש לבירור כל טענותיו של התובע בעניין זה. אף בהנחה כי הדברים אכן אירעו, בדרך המתוארת, הרי שחשיבותם לענייננו, היא, יחסית, שולית בלבד.
  8. מן הראוי לשים את הדגש על שאלת בקרת רופא בכיר על ההליך הטיפולי המבוצע בתובע, ובמקרה הצורך גם על התייעצות של צוות רפואי בכיר, בניסיון לאבחן את מצבו הקליני של התובע.
  9. מעבר להיגיון הפשוט שבדברים, ההכרה בצורך לבירור מצבו הרפואי של התובע בידי רופאים בכירים, הובע במפורש גם בעדויות מטעם הנתבעת.
  10. כך, למשל, בעמ’ 555 לפרוטקול, בעדותו של פרופ’ שילוני :

הייתי מנסח את זה ככה, רצוי שייבדק על ידי רופא בכיר. רצוי מאוד שחולה עם מחלת חום ייבדק על ידי רופא בכיר.”

וכן בעמ’ 234 בפרוטוקול, מיום 6.7.2008, שם אמר פרופ’ שילוני כדלקמן:

“אני מסכים שרצוי שבחולה כזה, שהמהלך שלו לא לגמרי תקין, רצוי שיהיה מעורב רופא בכיר בביקורים או בדיונים או בשניהם”.

  1. על אף העדר המחלוקת בדבר הנחיצות של בירור המצב הרפואי של התובע, על ידי רופאים בכירים, הרי שהעדויות והראיות מטעם הצדדים אינן תומכות במסקנה כי התובע אכן נבדק, בצורה מספקת, על ידי רופאים מומחים או בכירים מהצוות הרפואי, ו/או כי הייתה בקרה מספקת של רופא בכיר על פעולות הצוות הזוטר בעניינו של התובע.
  2. כך, לדוגמא, בגיליון הרפואי של התובע לא רשומים שמותיהם של רופאים בכירים, אלא של רופאים זוטרים בלבד (עמ’ 238 לפרוטוקול).
  3. כמו כן, בדו”ח מעקב האשפוז של התובע (מיום 21.8.98 ועד יום 2.9.98), אין עדות לכך שביקר את התובע אחד משני המנתחים, אשר ביצעו בו את הניתוח הראשון (עמ’ 549 לפרוטוקול ).
  4. טענתה של הנתבעת, בהקשר זה, הייתה כי בהיותה של המחלקה הכירורגית בה טופל התובע, מחלקה אוניברסיטאית, הרי שהאחריות על שלומם של החולים הינה קולקטיבית. לכן, המנותחים מטופלים על ידי כל רופאי המחלקה, כאשר בביקור הבוקר, הנערך כדבר שבשגרה, משתתפים גם רופאים בכירים.
  5. לטעמי, אין הדבר מספק, ובכל מקרה, אם זה הנוהל, כי אז עדיין הנתבעת רשלנית בכך שנקטה בדרך זו, שאינה לטובת המטופל.
  6. בכל מחלקה ממחלקות בית החולים, יש לוודא ביקורת של רופא בכיר ומיומן על הנעשה עם כל אחד ואחד מהמטופלים במחלקה. וודאות זו מתחייבת, בעיקר במחלקות אוניברסיטאיות של בתי החולים, בהן כמות המתלמדים הינה גדולה , ותרומתם של אלו להליך הטיפולי, משמעותית יותר. הייתי מצפה לכך שהנתבעת תהיה מסוגלת להצביע על כך שתוכנית הטיפול נקבעה בידי רופא בכיר דווקא, ועל מספר פעמים, לפחות, בהן קיבל הצוות הרפואי ביקורת והכוונה לתוכנית טיפול זו, מידי הרופא הבכיר.
  7. עם זאת, מעדותו של פרופ’ ללצ’וק (עמ’ 240 לפרוטוקול) עולה, כי הוא אינו מסוגל לומר בוודאות כי את ההחלטות הטיפוליות בעניינו של תובע, קיבל דווקא רופא בכיר.
  8. וכך נאמרו הדברים (נושא זה הודגש בפתח סיכומי עו”ד בן דן, ב”כ התובע, בעמ’ 4-8; הקטע המצוטט להלן, הובא בעמ’ 8 סיפא של הסיכומים הנ”ל):

ש: בסדר. זאת אומרת, שבעצם מהגיליון אי אפשר לדעת מי הוא הרופא הבכיר שקיבל החלטה טיפולית. אתה מאשר את זה?

ת: כן.

ש: וכאשר אתה כותב בתצהיר שלך, שאתה מעורב בכל ההחלטות המתקבלות במחלקה, גם לזה אין שום עדות בגיליון. נכון?

ת: נכון.

ש: וגם מאחורי המשפט הזה, אתה לא יכול לומר שהוא נאמר בהתייחסות ספציפית למקרה של ד”ר קרייזמן, נכון?

ת: נכון”.

  1. יצוין, כי ברישומים הרפואיים אין תיעוד לבדיקתו של התובע על ידי רופא בכיר, מלבד בדיקה רקטאלית אחת שבוצעה על ידי ד”ר ספיבק, ביום 1.9.98 (עדות פרופ’ שילוני, עמ’ 554 לפרוטוקול ).
  2. אני סבור כי במקרה בו מצבו של חולה מחריף, לאחר ניתוח, והאבחנה בעניינו אינה חד משמעית, הרי שהצורך של “יד מכוונת”, בדמות רופא בכיר ומיומן יותר מתוך הצוות הרפואי, הינו קריטי.
  3. רופא בכיר, אשר מתפקידיו ובאחריותו לקבוע את התוכנית הטיפולית, אמור היה לבצע, בין היתר, את ההשוואה הנדרשת בין תוצאות הבדיקות שבוצעו לתובע, ובמקרה של ספק, היה דואג לכנס קונסיליום רפואי ולקבל חוות דעת של מספר מומחים, מהתחומים המשיקים לתחומים בהם התגלו הסימפטומים למחלת התובע. כל זאת, בטרם תתקבל החלטה טיפולית, כאשר הוא, הרופא הבכיר, ניצב בראש הצוות המחליט.

אופן פעולה דומה היה מביא, בסבירות גבוהה, לאבחנות מבדלות נוספות על האבחנות הפוטנציאליות שהתקבלו בפועל לגבי התובע.

  1. בעניין אופן קבלת ההחלטות הרצוי, במקרה של העדר אבחנה ברורה, הביע דעתו, פרופ’ ללצ’וק, באמרו את הדברים הבאים (עמ’ 326 לפרוטוקול; ההדגשות אינן במקור):

…עובדה שחלק מהמעי נשאר. אז זה לא הווריד המרכזי, זה ווריד יותר פריפרי שניסתם. אז יש לי בעיה, תבין, מצד אחד יש לי את הדבר הזה ואני לא יודע, אז יכול להיות שזה הדבר, מצד שני, יש לי את הספסיס שיש לו בגלל 39 חום והשאלה מה אני אעשה קודם. אז להגיד לך את התשובה? זה לשבת עם החבר’ה הנוגעים בדבר ולראות מה לעשות. זה לא תשובה חד משמעית.

ש: אבל האופציה לא לעשות כלום, ולחכות לניתוח שישה ימים, זה בטח לא אופציה.

העד: לא, זה בטח לא, אם יש לי Vein thrombosis אז לפחות הוא צריך את הטיפול של הזה, לפחות את ההפרין”.

  1. עינינו הרואות, כי הנוהל לטיפול במקרים של קיום תסמינים המאפיינים כמה סוגי מחלות, בדרך של התייעצות בין מומחים רפואיים, הינו, למרבה המזל, נוהל בהיר לצוות הרפואי. משכך, תמוה הדבר כי הצוות הרפואי, לא ראה לנכון, דווקא במקרה חמור זה, לקיים את ההתייעצות הנדרשת בין מומחים רפואיים, בדרגת מומחיות גבוהה דווקא.
  2. חיובו של הצוות הרפואי הזוטר בקבלת חוות דעתו של רופא בכיר, ולאחר מכן בגיוס קוורום רפואי בניסיון לאתר את התסמונת ממנה סובל החולה, הינו חיוב עצמאי, כאשר מדובר בטיפול רפואי באדם שמצבו הרפואי מחייב זהירות מוגברת. היינו: בכל מקרה בו המצב רפואי אינו ברור דיו, ובפרט כאשר קיימת החמרה, מקום בו היה צפי לשיפור.
  3. דרישה זו אינה דרישה מוגזמת. ניתן להניח כי לא כל רופאי מחלקה מסוימת בבית החולים הינם בעלי מומחיות רפואית זהה, כפי שאמר פרופ’ שילוני (בעמ’ 640 לפרוטוקול):

“… יכול להיות שאם היינו יותר חכמים או יותר זריזים, זה היינו, היינו מוצאים איזה יום או יומיים או שלושה קודם, זה עדיין לא עושה את ההתנהגות של הרופאים לא תקינה או לא סבירה, לא כולם התלמידים הכי טובים בכיתה, וחושבים על האבחנות הכי נדירות”.

  1. נכון אמנם שלא כל הרופאים הינם “התלמידים הכי טובים בכיתה”, לא כולם בעלי כישורים ומומחיות זהה, ואין בכך פסול. אך, פעמים שהמצב מחייב את דווקא חוות דעתו של הרופא שהינו בבחינת “התלמיד הכי טוב בכיתה”. במקרים אלו מצופה מהרופאים האחרים כי ישכילו להביא את השאלה בפני אותו רופא מומחה, כדי שיחווה הוא את דעתו בעניין, וכי ישכילו לעשות זאת באופן מיידי ותכוף. מניעה או התמהמהות מלעשות פעולות אלו, בעיתן ובזמנן – מהווה רשלנות.
  2. בפועל, לא הובא עניינו הרפואי של התובע, כיאות, בפני רופא בכיר ומומחה יותר. מקל וחומר, שעניינו של התובע לא הובא, בהתאם לצורך, לאחר בדיקתו של הרופא הבכיר, בפני צוות רפואי המורכב מרופאים בעלי מומחיות גבוהה בתחומים שונים, כדי שיחליט בנוגע לתוכנית הטיפול המתאימה, במקרה זה.
  3. קיימת סבירות גבוהה, כי סדרת פעולות זו הייתה מקדמת את האבחון של מחלת התובע. בכל מקרה, אין בליבי ספק כי יש לחייב, ברמה הנורמטיבית, את הצוות הרפואי, מטעם הנתבעת, לנהוג כך.
  4. אוכל לסכם את דבריי, בנקודה זו, בציטוט מפי השופט דב לוין, כפי שכתב בע”א 58/92 קנטור נ’ מוסייב פ”ד לט (3) 253,263:

“רשלנותו של המשיב אינה דווקא בכך שלא קיבל עד ליום 26.4.78 את ההחלטה הנדרשת והמתבקשת לשנות את דרך הטיפול ולבצע ניתוח דחוף של המערער. היא טמונה, וגם נובעת, מדרך הטיפול וטיב המעקב עד לאותו שלב, שכן אילו נעשו הבדיקות הנאותות והיה מקויים המעקב הראוי, כי אז אותות האזהרה היו מהבהבים בתודעתו של המשיב בעוד מועד והיתה מתקבלת על ידיו ההחלטה הנאותה במועד”.

  1. מסקנתי היא, כי התנהגות רשלנית מצידה של הנתבעת הוכחה במקרה דנן, והיא מתבטאת בביצוע לא מקצועי ו/או לא מספק של הבדיקות המהותיות במהלך טיפולו של התובע, ובהעדר פיקוח רפואי נאות, אשר היה צריך להיות גורם מכוון או מדריך בהתנהלותה.

יג. הקשר סיבתי בין האיחור באבחנה לבין הנזק הנגרם לתובע

  1. משקבעתי כי אכן התרשלו הרופאים בטיפולם בתובע, כעת עלי לבחון, האם יש קשר סיבתי בין רשלנות זו לבין הנזק שנגרם לתובע.
  2. כידוע, המבחן לבחינת קיומו של הקשר הסיבתי, במקרה זה, הוא: האם, אלמלא האיחור באבחון (ההתרשלות), היה נגרם הנזק. במילים אחרות, האם אבחנה מוקדמת של הפתולוגיה, הייתה יכולה לעצור את התהליך המתקדם והמתרחב של הטרומבוזיס, ולאפשר כריתה של חלק מעי קטן משמעותית יותר מזה שנכרת בפועל.
  3. את הדיון בשאלת הקשר הסיבתי, מן הראוי לחלק לשני שלבים:

הראשון, נוגע לשאלה האם ניתן היה לראות מאפייני המחלה ממנה סבל התובע, באמצעות צילומי הסי.טי, והקשר בינם ובין האיחור באבחון. בשאלה זו דנתי באופן חלקי כבר בשאלת הפרתה של חובת הזהירות (או קיומה של רשלנות).

כפי שציינתי כבר לעיל, כיוון שבמעשים ובמחדלים, גרמה הנתבעת לכך שבדיקה שעשויה הייתה לשפוך אור על מחלתו של התובע, לא נעשתה כראוי, ולכך שבדיקות מועילות נוספות, לא נעשו כלל, הרי שעליה היה להרים את הנטל ולהוכיח כי גם לוּ היו הבדיקות כולן נעשות באופן הראוי, לא ניתן היה לאבחן את המחלה מוקדם מהמועד בו אובחנה.

לאור עדויות המומחים, אשר הובאו לעיל, ברי כי הנתבעת לא הרימה את הנטל האמור. יש להניח, כי ניתן היה לגלות את הפקקת בשורש המזנטריאלי, ממנה סבל התובע, אילו נערכו בדיקות הסי.טי. כדבעי.

לכן, קובע אני כי קיים קשר סיבתי בין אי ביצוע בדיקות הסי.טי. באופן האמור ובין האיחור באבחון.

  1. השלב השני, עוסק בקשר בין האיחור באבחון, לבין הנזק שנגרם לתובע. מטרתו היא לענות על השאלה, האם לאיחור באבחון הייתה השפעה על נזקיו של התובע.

יובהר, כי גם בהקשר לשאלה זו, מוטל נטל ההוכחה על כתפיה של הנתבעת, וזאת מכח מחדליה האמורים בכל הקשור לבדיקות הסי. טי..

  1. בחוות דעתו, הסביר פרופ’ שילוני, כי במקרים של אבחון מוקדם של MTV: “לא מנתחים את החולים אלא מנסים להביא לעצירת התהליך ואף להמסת הקריש וזאת על ידי טיפול משולב של חומרים נוגדי קרישה, אנטיביוטיקה רחבת טווח והזלפת נוזלים כפי שנכתב בכל ספרי הכירוגיה”. יצוין, כי בדבריו לא כיוון פרופ’ שילוני לקבוע כי במקרה הנדון, ניתן היה למנוע את הניתוח.
  2. בעדותו (עמ’ 366 לפרוטוקול), הסביר פרופ’ ללצ’וק, העד מטעם הנתבעת, באופן מפורש יותר, את דבריו בנוגע לסיכויי ההחלמה, במקרה של אבחון רפואי במועד המוקדם האפשרי, היינו: סמוך לאחר בדיקת הסי. טי. הראשונה, אשר בוצעה ביום 27.8.98.
  3. וכך הסביר העד את הדברים:

“…אני לא יודע מתי הייתה ה- Mesentteric thrombosis , בגלל שאני לא יודע מתי זה קרה. אני יודע שעד ה- 26 לחודש, במשך שמונה ימים או תשעה ימים, הוא קיבל הפרין. אז יכול להיות שה- Mesentteric thrombosis קרה אחרי זה. אבל יכול להיות שהוא גם קרה לפני זה, מפני שההפרין לא מגן על כולם. עדיין יש חולים, שלמרות שהם מקבלים הפרין, הם עדיין עושיםMesentteric thrombosis. מתי הוא עשה את ה-Mesentteric thrombosis אנחנו לא יודעים. אנחנו רק יודעים שזה דבר אינדולנטי, שלוקח זמן עד שזה מתבטא”.

  1. לפי דברי העד הנ”ל, מטעם הנתבעת, היה בכוחו של האבחון המוקדם לסייע במניעת הנזק, ככל שהחסימה התוך וורידית אירעה בסמוך לו. במילים אחרות, ניתן לומר כי ככל שהאבחון קרוב למועד בו החלה התפתחותו של קריש הדם, כן תתרום האבחנה המוקדמת לסיכויי ההחלמה ו/או אף למניעת התערבות כירורגית.
  2. לא קיימת מחלוקת בין הצדדים, בנוגע לנקודה זו.
  3. אין אנו יודעים האם הפקקת הוורידית התפתחה אצל התובע עוד לפני יום 26.8.98, מועד הפסקת מתן נוגדי הקרישה על ידי הרופאים, או סמוך לאחר מכן.
  4. עם זאת, תחילתה של הפקקת הוורידית בוודאות לא הייתה לפני מועד הניתוח הראשון. ההנחה, מטעם שני הצדדים, היא כי הדבר התחיל ימים מספר לאחר הניתוח הראשון. עניין זה הוסבר, במפורש, בדברי העדים מטעם הנתבעת, פרופ’ ללצ’וק ופרופ’ שילוני (עמ’ 367 , עמ’ 598, ועמ’ 649 לפרוטוקול), ומקובלים עלי, דברים אלו.
  5. כך או כך, הנתבעת אינה מסוגלת לאמוד את השפעת האיחור באבחון על נזקו של התובע, ואינה מסוגלת להכחישו (כך עולה מן האמור במפורש בעדותו של פרופ’ ללצ’וק, עמ’ 367 לפרוטוקול).
  6. העדר המסוגלות לאמוד השפעה זו, מובילה לשתי מסקנות:

האחת, כי הנתבעת לא עמדה בנטל המוטל עליה, לניתוק הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק. קשר זה עומד חזק ויציב, ובכך נקבעת חבותה של הנתבעת בנזיקין בגין המחדלים המתוארים לעיל, דהיינו: אי ביצוע של הבדיקות הנדרשות ברמה מקצועית, ובדבר העדר ההתייעצות עם רופא בכיר ו/או עם קוורום של רופאים מומחים.

קביעה נוספת היא ביחס לשאלה האם הנזק, כולו או רובו, היה נמנע, לוּ הייתה הנתבעת אכן נוהגת באופן הראוי. בעניין זה, מקובלת עלי חוות דעתו של העד מטעם הנתבעת, פרופ’ שילוני, אשר קבע כי התסמונת ממנה סבל התובע הינה אינדולנטית, ובאה לידי ביטוי באיטיות רבה.

  1. משמעות הדברים היא, כי הנתבעת הרימה הנטל המוטל עליה רק ביחס לטענתה כי קיים זמן מסוים, אשר בו לא ניתן היה לדרוש ממנה לחשוב כי דבר מה אצל התובע, אינו תקין. היקף הנזק, שהיה נגרם באותו פרק זמן מסוים, קצר ככל שיהיה, אינו ידוע לי או למי מהצדדים, ועל רקע זה יש לקבוע את גובה החבות שיש להטיל על הנתבעת.
  2. ענייננו, אם כן, הוא בקיומה של עמימות עובדתית ביחס לגובה הנזק הנגרם לתובע, בגין התרשלותה של הנתבעת.
  3. בטרם ההכרעה בסוגיה זו, ברצוני לאבחן אותה מפסק דין החדש דנ”א 4693/05 בי”ח כרמלחיפה נ’ מלול (2010) אשר קבע, לאחרונה, קביעות משמעותיות בנוגע למקרי נזיקין המאופיינים בעמימות הקשר הסיבתי שבין הנזק למעשה העוולה.
  4. למען הסר ספק אציין, כי איני נדרש להתייחס להלכה האמורה, משום שפסק-דיני זה, עוסק במצב דברים שבו קיים קשר סיבתי מוכח בין ההתרשלות לבין קיומו של נזק, ואילו העמימות נסבה על שיעור הנזק שניתן לייחס לגורמים מעוולים מתוך נזק כולל; זאת, בניגוד לפסק הדין בעניין מלול, העוסק בעמימות הנסובה סביב סוגיית קיומו של הקשר הסיבתי בין הנזק ובין המעוול.

 

יד. העמימות בנוגע לקביעת גובה הנזק

  1. קביעת גובה הנזק, במקרה שלפניי, הינה סוגיה הכוללת בתוכה שתי סוגיות משנה:

האחת, סוגיה עובדתית הנוגעת לאורכו המדויק של המעי הנותר. הצדדים נחלקו בניהם האם ארכו של המעי הדק, שנותר אצל התובע מגיע ל- 60 ס”מ, אליבא דתובע, או למינימום של 80 ס”מ, אליבא דנתבעת. לדידי, הנזק בעניין זה אינו מתבטא רק במספרם המדויק של הסנטימטרים בהם נמדד המעי הדק של התובע, אלא בהשלכות הקיימות לאורך המעי על מצבו הרפואי של התובע.

הסוגיה השנייה, נוגעת לגובה הנזק אלמלא התרשלות הנתבעת, היינו: אומדן מצבו הרפואי של התובע, לוּ יצויר כי הנתבעת הייתה פועלת בשלמות מקצועית. משמעותו היא הניסיון להעריך את ההחמרה במצבו של התובע, הניתנת לייחוס למחדליה של הנתבעת. שאלה זו היא, כמובן, שאלה היפותטית.

יד1. סוגיה עובדתית – אורך המעי הנכרת

  1. בדו”ח הניתוח השני, מיום 3.9.98, שנערך מטעמה של הנתבעת, תואר המבוצע בניתוח באמצעות המשפט הבא (שנכתב כך, ללא סימני פיסוק):

“בוצעה הפרדה של הדבקויות מרובות וכריתה של המעי הנרקוטי 60 ס”מ מעי דק פרוקסימלי הושארו בבלינד לופ”.

  1. ניתן לקרוא משפט זה, בשתי פרשנויות הפוכות:

האחת, באתנחתא לאחר המילים “המעי הנרקוטי”. משמעות המשפט היא, כי חלק המעי הנותר בגופו של התובע הינו 60 סנטימטרים בלבד;

ואילו השנייה, באתנחתא לאחר המילים 60 ס”מ. כאן, משמעות המשפט תהיה זו: חלק המעי הנכרת עומד על 60 סנטימטרים. מכאן שנותר בגופו של התובע כל יתר המעי (אשר עשוי אף להגיע, אצל אדם ממוצע לשלושה עד חמישה מטרים).

  1. התובע טוען כי אורכו של המעי הדק שנותר בגופו אינו עולה על 60 ס”מ. עוד טען התובע, כי חוסר מסוגלותו לספוג את המזון, מעיד על כך שאורכו של המעי שנשאר בגופו, הינו המינימום המחויב לפעילות עצמאית של המעי, ובכלל כך הזנה דרך הפה, אשר מתאפשרת גם תודות לתוספי התזונה, אשר התובע רגיל לבלוע דבר יום ביומו.
  2. יצוין, כי טענתו של התובע, אינה סותרת את דברי העד מטעם הנתבעת, ד”ר מלצר, אשר אף הוא הביע דעתו כי האורך הגבולי ביותר של מעי דק, מתחתיו לא תתאפשר פעילות, אפילו מינימאלית, של המעיים, הינו 50 סנטימטרים. אורכו הנטען של המעי שבגופו של התובע הינו אך מעט למעלה מכך, והועמד על 60 סנטימטרים.
  3. השאלה הפרשנית בדבר דו”ח הניתוח מטעם הנתבעת, הועמדה לפתחו של העד מטעם הנתבעת, ד”ר מלצר, בעמ’ 399 לפרוטוקול, שם אמר העד את הדברים הבאים:

“… אפשר להבין את המשפט הזה בשתי דרכים. האחת, שזה באמת המעי שנותר ושממנו הוא סופג, או שיש לי קטע הרבה יותר גדול של מעי, וזה ה- Blind loop. אני לא יודע. זה צריך לשאול את הכירורג שניתח אותו”.

  1. יתירה מכך, בעמ’ 403 לפרוטוקול, הסכים העד, כי מהדו”ח שהובא מטעם הנתבעת, לא ניתן, הלכה למעשה, להסיק דבר בנוגע לאורך המעי הדק שנותר מתפקד בגופו של התובע:

“ש: ואנחנו למעשה מהדו”ח הזה לא יכולים לדעת מהו אורך המעי הדק שהושאר כמחובר וסופג.

ת: מסכים”.

  1. במהלך העדויות מטעם הצדדים, הובהר (עדות פרופ’ שילוני, עמ’ 527 לפרוטוקול), כי הדרך המדויקת הקיימת לברר את אורכו של המעי הדק בגופו של התובע, היא ביצוע בדיקה פולשנית נוספת (חוקן של המעי הדק).

מובן שאמצעי זה, הוא פוגעני ויכול אף לסכן את התובע.

על כן, לא יעלה על הדעת, כי רק לצורך הוכחה בהליך שיפוטי, ייכפה על התובע לעבור בדיקה פולשנית נוספת.

משום כך, נותרה סוגיה זו, כשהיא שנויה במחלוקת.

  1. מחלוקת זו, כאמור, הורתה בתיעוד שאינו מספק, בדבר ההתערבות הכירורגית אשר בוצעה בגופו של התובע. משכך, עלינו לפנות אל הוראותיו של חוק זכויות החולה, התשנ”ו- 1996, הקובע כי חובתם של רופאים ושל מוסדות רפואיים לבצע רישומים רפואיים, בזמן אמת, ולשמור על רישומים אלה.
  2. הטעם לחובה זו הינה משום שרישום זה חשוב הן לצורך המשך הטיפול בחולה על ידי כל אדם אחר, והן לצורך הידיעה, בדיעבד, את אשר נעשה בגופו של המטופל.
  3. תפקידו של התיעוד הרפואי בכל הנוגע לרשלנות נטענת, כנגד מי מהמטפלים בו, הוא השוואה, ככל הניתן, של פוטנציאל הוכחת התביעה, הקיים לכל אחד מן הצדדים. כמו כן, הוא מאזן, במידת מה, את נגישותם של הצדדים למידע על אשר התבצע, בזמן אמת, בגופו של המטופל.
  4. חוסר הסימטריה בנגישות למידע, מקורו בכך שהצוות הרפואי יודע, במועד הגשת התביעה נגדו, ובזמן אמת, את פרטי הטיפול הרפואי שניתן לתובע. לעומת זאת, לתובע קיימת דרך אחת לדעת את אשר נעשה בו, והיא בדרך של קריאת הרישומים הללו, המתבצעים על ידי הרופא.
  5. במקרה של תיעוד רפואי לקוי, נוצר מצב בו הניזוק, עלול למצוא עצמו סובל עוולה כפולה: קודם כל, בגין העוולה הראשונית, מושא התביעה; ושנית, עקב הנחיתות שלו בהצגת העובדות, המסמכים והראיות, המוכיחות את תביעתו. פעמים רבות, די היה, בעבר, בנחיתות אחרונה זו, כדי לגרום לדחיית תביעתו.
  6. מטעם זה, נתקבל בפסיקה הכלל שבמקרה של תיעוד לקוי, המונע את בירור העובדות לאשורן, עובר נטל השכנוע לגבי אותן עובדות, אשר לא נשמרו ותועדו כנדרש, אל הרופא או אל המוסד הרפואי, אשר היה אחראי על התיעוד הרפואי (ראה: ע”א 8151/98 שטרנברג נ’ ד”ר צ’צ’יק, פ”ד נו(1) 539); ע”א 789/89 עמר נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ”ד מו(1) 712, 721; ע”א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ’ בית החולים כרמל חיפה, פ”ד נג (4) 526 (להלן: “פסק דין דעקה“) ; ע”א 285/86 נגר נ’ וילנסקי, פ”ד מג(3) 295-294; ע”א 6160/99 נתן דרוקמן נ’ בית החולים לניאדו, פ”ד נה(3) 117).
  7. העברה כזו של נטל השכנוע תתקיים כשלא נערכו רישומים רפואיים כאשר הייתה חובה לעורכם (ראה, לדוגמה, ע”א 612/78 פאר נ’ קופר, פ”ד לה(1), 720).
  8. גם כאשר נערכו רישומים רפואיים, אך אלה לא נשמרו (על פי התוספת לתקנות בריאות העם (שמירת רשומות), תשל”ז-1976, יש לשמור תיק של חולה בבית חולים משך עשרים שנה לאחר האשפוז או הטיפול האחרון), הרי שיתהפך נטל ההוכחה.

גם רישומים חסרים, לא מדויקים ומתיישבים הן עם גירסת התובע והן עם גירסת הנתבע, או סותרים בינם לבין עצמם, יעבירו את נטל ההוכחה, כאמור (ראה, לדוגמה, ע”א 6330/96 בנגר נ’ בית החולים הכללי ע”ש ד”ר הלל יפה, פ”ד נג(1) 145 ; ע”א 6643/95 כהן נ’ קופת חולים, פ”ד נג(2) 680).

  1. בענייננו, התיישב המשפט המתאר את כריתת המעי (המצוטט בפיסקה 245 לעיל) , שהתבצעה בגופו של התובע, הן עם גירסת התובע והן עם גירסת הנתבעת.
  2. בעדות, מיום 15.2.09 (בעמ’ 524), טען פרופ’ שילוני טענה חדשה, לפיה בגופו של התובע קיים לפחות מטר וחצי של מעי דק. מסקנה זו מוסקת, לדעתו, על סמך אורכו של המעי שנכרת ונשלח לאחר מכן להסתכלות פתולוגית (כ- 60 סנטימטרים), המתווסף לחלק המעי הנכרת בניתוח הראשון (כ- 23 סנטימטרים), כששני חלקים אלו מופחתים מאורכו המינימאלי של המעי הדק הקיים בגופו של אדם בריא (מינימום שלושה מטרים).
  3. טענה זו סותרת את גירסתו של אותו העד עצמו, בעמ’ 3 לחוות הדעת שנתן ביום 27.1.07, שם נאמר: ההערכה של צוות המנתחים הייתה שנשארו לחולה כ- 80 ס”מ של מעי דק.

בנוסף, סותרת הטענה את האמור במכתב השחרור מהמחלקה הכירורגית, אשר צורף לכתב התביעה, בשורת האבחנות, שם הוזכר אורך המעי הנותר   ב- 80 סנטימטרים: “Short bowel (80 cc)“.

  1. לאור הפסיקה הענפה שהוצגה למעלה, ובכדי שלא לאפשר שינוי חזית בשלב זה של התביעה, אין בידי לקבל את הטענה כאילו בקירבו של התובע מצוי כמטר וחצי של מעי דק.
  2. על כן, חזרה המחלוקת למספרים הראשוניים המוזכרים על ידי הצדדים: 60 סנטימטרים של מעי נותר, כטענת התובע; או 60 סנטימטרים של מעי כרות, כטענת הנתבעת.
  3. בעניין זה, לא אוכל לקבל את הפרשנות המבוקשת על ידי הנתבעת, לפיה, דו”ח הניתוח קובע כי נכרתו רק 60 סנטימטרים של מעי דק.
  4. 60 סנטימטרים אלו, בתוספת חלק המעי הנכרת בניתוח הראשון (כ- 23 סנטימטרים) מהווים כ- 83 סנטימטרים של מעי כרות, בסך הכל. אם כך הדבר, אמור היה להישאר מינימום של שני מטרים של מעי דק בקרבו של התובע. עינינו הרואות, כי תזה זו אינה מתיישבת עם מכתב השחרור ועם חוות הדעת של ד”ר שילוני, לפיהם נותרו רק כ- 80 סנטימטרים של מעי מתפקד בגופו של התובע.
  5. היות והפרשנות אותה מציעה הנתבעת, בדבר הצמדה של המילים 60 ס”מ למשפט הקודם להן, העוסק בכריתת המעי הנרקוטי, סותרת את רישומי התיעוד הרפואי הנוספים הקיימים מטעמה, הרי שלא ניתן לקבל אותה.
  6. אציין, כי טענת הנתבעת אינה הגיונית בעיניי, גם לאור דבריו של ד”ר מלצר, העד מטעם הנתבעת, אשר הביע דעתו כי בעיות משמעותיות מתחילות כאשר קיימים פחות ממאה סנטימטרים של מעי דק בגופו של אדם. ד”ר מלצר בדק את התובע, וציין (עמ’ 404 לפרוטוקול) כי מצא את תלונותיו של התובע אמינות ומתאימות למצבו הקליני. במילים אחרות, דווקא העד מטעם הנתבעת, הוא זה שעדותו מהווה תמיכה לגישת התובע.
  7. לתובע קיימות, ללא ספק, בעיות משמעותיות מאוד בתיפקודו של המעי הדק, בין אם הוא מצליח להיטיב את מצבו באמצעות תוספי מזון כאלו או אחרים, ובין אם לאו.
  8. בהסתמך על כל האמור לעיל, לא ייתכן כי הושאר בקרבו של התובע מטר וחצי של מעי דק, כפי שטוענת הנתבעת.
  9. האפשרות הנותרת היא כי המילים “60 ס”מ צמודות למילים הבאות אחריהן, והמשמעות היא כי אורכו של המעי הנותר הוא 60 סנטימטרים בלבד. בהעדר ראייה לסתור, ובשל הראיות התומכות.

כאמור לעיל, אני קובע, כקביעה עובדתית, כי זה אכן מצבו הקליני של התובע.

יד2. סוגיה תיאורטית – גובה הנזק אלמלא התרשלות הנתבעת

  1. חוסר הוודאות בנוגע לקביעת מצבו של התובע אילולי בוצעה העוולה, קרויה בשם עמימות עובדתית.

עמימות עובדתית, בהקשר של דיני הנזיקין, מכילה בקרבה שלושה סוגי מקרים מרכזיים:

הסוג האחד, הוא עמימות שעניינה עצם גרימת הנזק לתובע;

הסוג השני, הינו עמימות בקשר לזהותו של המזיק (הקשר הסיבתי);

ואילו הסוג השלישי של עמימות עניינה גודל הנזק הנגרם.

  1. עמימות שמקורה בהחמרת מצב קיים, משתייכת לסוג השלישי שבקבוצה. במקרים אלו הוכח כי המשיב התרשל וכי קיים קשר סיבתי בין התרשלותו לבין הנזק החמור. אך, מידת ההחמרה של הנזק לוטה בערפל, משום שעקב טיבו של הנזק לא ניתן להגדיר מה חלקו היחסי של הנזק שנגרם על ידי המעוול מתוך הנזק הכולל, שכן אין חולק כי הניתוח הראשון, שבו נכרתו 23 סנטימטרים של המעי הדק של התובע, היה אירוע שאינו עוולתי. כמו כן, גם לאחר שמיעת הראיות, לא ניתן לקבוע בוודאות מה היה שיעור הנזק אם הייתה הפקקת, מתגלה בזמן.

לפיכך, קיים קושי להגיע להכרעה בדבר היקף חבותו של המזיק.

  1. נקודת הפתיחה להתדיינות בין בעלי הדין אמורה להיות אותו נזק שהיה נותר אלמלא פעולתו של המעוול, יהא מקורו של נזק זה אשר יהא. דא עקא, ששומתו של נזק זה הינה קשה מאוד, ויש מי שיאמר שהיא כמעט בלתי אפשרית, בדיעבד.
  2. מצב עניינים זה עלול לגרום לאחת משתיים:

(1) פסיקה תוך כדי העדפה של אינטרס הניזוק;

(2) פסיקה תוך העדפה של אינטרס המזיק.

  1. פסיקה המעדיפה את אינטרס הניזוק, תגרום לכך שהמזיק ישלם בגין נזק שהוא בבירור לא ביצע, וכאשר נחלק הנזק עם גורם שאינו בר חבות, יעמוד בפני המזיק הצורך להוכיח כי הוא אינו אחראי למלוא הנזק.
  2. מטרה זו אינה עולה בקנה אחד עם מטרות דיני הנזיקין, השואפות להשיב את המצב לקדמותו, טרם הנזק, אך לא לשפר את מצבו של אחד מהצדדים, על פני המצב העובדתי הקיים, עובר לאירוע הנזק.
  3. מאידך גיסא, העדפת אינטרס המזיק, תגרום לכך שהניזוק ייצא בידיים ריקות, אך ורק משום שעומד בפניו קושי ניכר להוכיח את מידת ההחמרה שאירעה. גם תוצאה זו אינה עולה בקנה אחד עם מטרות דיני הנזיקין, שהעיקריות בהן הינן השגת צדק מתקן, והרתעת מזיקים פוטנציאליים מפני ביצוע עוולות.
  4. בפסיקה, קיימות כמה דרכים להתמודדות עם עמימות, שעניינה גובהו של הנזק, והן מחילות עצמן, על שלושה סוגי מקרים של עמימות זו.
  5. המקרה הראשון, הוא מקרה של נזק בו הנזק השלם גדול מסיכום הנזקים לו גרמו המעוולים במשותף. מדובר בנזק שאינו ניתן לחלוקה, לא מן הבחינה המהותית ולא מן הבחינה הראייתית, משום שהנזק הכולל, הנגרם כתוצאה משילוב הגורם המעוול וגורם נוסף, בר עוולה או שלא, עולה על סכום חלקיו.
  6. הדוגמא הידועה לכך היא פציעה שנגרמה על ידי נשיכתם של כמה כלבים ביחד, כאשר חלקם כלבי רחוב ללא בעלים, הנחשבים לענייננו כגורמים שאינם בני חבות, ואילו הנזק המצרפי הינו חמור יותר מסיכום הנזקים להם גרם כל כלב, באופן פרטני (ע”א 448/83 ורדה קורנהויזר נ’ שמואל מלך, פ”ד מב(2) 573; להלן – “פרשת נשיכת הכלבים”).
  7. היות וכל אחד משלושת הכלבים הינו “גורם בלעדיו אין” למלוא נזקו הייחודי של התובע, תעלה השאלה, האם חייבים הנתבעים לפצות את התובע בשיעור היחסי של הנזק, חלקי מספר המזיקים, או שמא על כל אחד בנפרד לשאת במלוא הנזק.
  8. כבר עתה אומר, כי המקרה שלנו שונה מ”פרשת נשיכת הכלבים”, שכן שם הנזק נוצר בו זמנית על ידי מעוול שניתן לקבל ממנו פיצוי (הכלבים של הבעלים, הנתבע) ומעוול שלא ניתן לקבל ממנו פיצוי (כלב הרחוב). במקרה זה נקבע כי האחריות היא כזו, שעל בעל הכלבים לשאת בפיצוי מלוא הנזק.

אולם, במקרה שבפניי, הניתוח הראשון, שאינו עוולתי, נערך ביום 18.8.98, והניתוח השני (העוולתי) בוצע ביום 3.9.98, דהיינו: הפער בין שני האירועים היה 16 יום. אני ער לכך כי חלק מן הנזק נגרם עקב אי גילוי הפקקת בכל תקופת הביניים שבין שני הניתוחים, אך עדיין, אין לפנינו ביצוע בו זמנית של הנזק של המעוול האחראי ושל מי שאינו אחראי, כמו ב”פרשת נשיכת הכלבים”.

  1. סוג מקרים נוסף הינו כאשר מעשה או מחדל של הנתבע גרמו לתובע, בנוסף על הנזק מושא התביעה, גם נזק ראייתי.
  2. דוקטרינת הנזק הראייתי מקימה חזקה עובדתית, לפיה היו הראיות החסרות – אלמלא ניזוקו או נעלמו עקב התרשלות הנתבע – תומכות בגירסת התובע. דוקטרינה זו מהווה חריג לעיקרון הכללי בדיני נזיקין ובדיני הראיות לפיו “המוציא מחברו – עליו הראיה”.
  3. במקרה דנן, דוקטרינת הנזק הראייתי העבירה את נטל ההוכחה בנוגע לשאלה האם התקיים קשר סיבתי בין ההתרשלות ובין הנזק, זאת מן הטעם שהראייה החסרה עוסקת בתוצאותיהן של בדיקות, שאשמת העדר ביצוען רבץ על כתפי הנתבעת. על כן, לא היה מנוס מלהניח, לטובת התובע, כי התוצאות המשוערות של אותן בדיקות, תומכות בגירסתו.
  4. לעומת זאת, השאלה העומדת לפתחנו כרגע היא מה היה גובה הנזק שהיה קיים לתובע, אילו אובחנה הבעיה הבריאותית, במועד הריאלי המוקדם ביותר. שאלה זו נותרת בלא הכרעה חד משמעית, עקב מחדליה של הנתבעת.
  5. גם לוּ הייתה הנתבעת מבצעת את הבדיקות הרלוונטיות כולן, במועד המוקדם ביותר, בו נראו אפילו מקצת סימני ההחמרה אצל התובע (בניגוד לצפי ההחלמה מהניתוח), כל שהיה מושג באמצעותן, הוא אינדיקציות ברורות יותר לקיומו של הנמק, ועל כן, האבחנה והטיפול היו מבוצעים מוקדם יותר.
  6. אותן הבדיקות לא היו נותנות אינדיקציה למצבו הנמקי של המעי באותה העת. לשם קבלת אינדיקציה בזמן אמת, לגבי מצבו הנמקי של המעי, היה על הנתבעת לפתוח פיזית, בניתוח, את בטנו של התובע. הסבירות היא, כמובן, כי בניתוח זה היה הנזק נמנע או מצומצם. אך, ראשית, הנתבעת לא נדרשה לפעולה זו בשלב שקדם לבדיקות, ואין לייחס לה רשלנות בגין נזקים שקרו עקב נמק, שלא היה ביכולתה לחשוד בקיומו בימים הראשונים לאחר הניתוח. שנית , גם לוּ הייתה הנתבעת פועלת באופן זה, עדיין לא ניתן היה לדעת באיזו מידה היה מצומצם הנזק, משום שלא קיימות אינדיקציות בנוגע למועד בו החל הנמק להתפתח, לאחר הניתוח הראשון, ביחס למועד בו ניתן היה להבחין, ולוּ הבחנה ראשונית, כי דבר מה אינו כשורה אצל התובע, וחלה על הנתבעת, מאותו הרגע, החובה לעשות כל שביכולתה לברר את מצבו הרפואי של התובע.
  7. יוצא, אם כן, כי הנזק הראייתי שנגרם לתובע, עניינו בסוגיית הקשר הסיבתי, ובסוגיית עצם קיומו של הנזק.
  8. אך בנוגע לגובה הנזק הנגרם בשל התרשלות הנתבעת, יש לחלק בין שני מצבים:

האחד, מצב בו עסקינן בהכרעה עובדתית, על סמך ראיות הנכללות במסגרת חובת התיעוד הרפואי, ואשר העדרן, באשמת הנתבעת, יגרום להעברת נטל ההוכחה על שכמה, דוגמת ההכרעה העובדתית בשאלת אורכו של המעי הנותר.

המצב השני, הוא אומדן הנזק בדרך של השערה או הערכה כללית.

לדעתי, אין במחדליה של הנתבעת כדי להוסיף על העמימות בעניינו. ניתן לקבוע כי אילולי מחדליה של הנתבעת, היה הנזק הנגרם נמוך מהיותו כיום. אך, גם אז, הייתה קיימת עמימות בנוגע להיקפו של אותו נזק.

  1. היות ויש להעביר את נטל השכנוע רק כאשר נקלע התובע, באשמת הנתבע, למבוי סתום, המקשה עליו באופן ממשי וניכר להוכיח את אחד מיסודות עילתו; והיות, ובנקודה זו, של היקף השערתי של הנזק ללא התרשלותה של הנתבעת, לא הייתה תרומה ממשית לעמימות הנזק על ידי הנתבעת (כאמור, חסר היה הנתון בנוגע להיקפו ההתחלתי של הנזק), הרי שהמסקנה היא כי אין להחיל את דוקטרינת הנזק הראייתי על המקרה דנן, בכל הקשור לגובה הנזק, ואין להטיל על הנתבעת, מכח דוקטרינה זו, את הפיצוי בגין הנזק כולו, באשר לא ניתן לשום את היקף הנזק הנגרם רק בגין רשלנות הנתבעת.  

טו. גישת האומדנה

  1. הוכחה לפי מאזן הסתברויות הינה הגישה המקובלת ביחס לשאלת הקשר הסיבתי, בדיני הנזיקין. גישה זו מובילה לתוצאות של “הכל או כלום” דהיינו: באם הוכיח הצד הנושא בנטל, בהסתברות של למעלה מ- 51%, את תביעתו, הרי שברגיל, יכריע את שאלת החבות בנזק כולו.
  2. במקרים בהם קיימת עמימות בקשר עם גובה הנזק, גישת “מאזן ההסתברויות” אינה קיימת. חוסר האפשרות לקבוע, באופן מדויק, את היקף הנזק, אינה צריכה לשלול מן הניזוק כל פיצוי שהוא. מחד גיסא, הוגן שעלותה של אי הוודאות באשר לגודל הנזק תיפול גם על המעוול, שהוכח כי ביצע עוולה כלפי הניזוק, וגרם להחמרת הנזק. מאידך גיסא, חיוב של המעוול בגין מלוא הנזק עלול להביא אף הוא לתוצאה בלתי הוגנת, משום שיהיה מחויב בפיצוי עבור נזקים שברור כי לא הוא זה אשר גרם אותם.
  3. במקרים אלה, משהוכחו כל יסודות האחריות, אין כל מניעה כי היקף הפיצוי ייקבע עפ”י שיקולים הסתברותיים וכי יפחת מ – 100% של נזק ( ע”א 8279/02 גולן נ’ עזבון אלברט (2006); ע”א 2509/98 גיל נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ”ד נד(2) 38 (2000).
  4. כל קביעה אחרת של מלוא הפיצויים היא, לאמיתו של דבר, פיצויים עונשיים, אשר עצם צדקת הטלתם, בנסיבות כל תיק ותיק, מחייבת בחינה מדוקדקת, עקרונית ויישומית.  
  5. מכיוון שכך, עקרונית, נכון יהיה לאפשר פיצוי על פי אומדן, כאמצעי לפיצוי הניזוק, במקרים שבהם קיימת עמימות בנוגע לנזק. גם אפשרות זו אינה חפה מבעייתיות, במקרים בהם לא מונח בפני השופט אומדן התחלתי או מוסכם, ביחס להיקף הנזק.
  6. בהעדר אומדן התחלתי מינימאלי ביחס לנזק, תהיה כל קביעה של בית המשפט וכל ניסיון לכמת את הנזק, מסווגת בעיני חלק מן הקוראים, כאילו מדובר בניחוש בעלמא. ניחוש של בית המשפט, או קביעה שלא על פי הראיות שבפניו, מותרת אך ורק לפי סעיף 79א לחוק בתי המשפט [נוסח משולב], התשמ”ד-1984, והיא פסיקה על דרך הפשרה (ראה דעתו החולקת של השופט גרוניס, בפסק דין גולן לעיל) .
  7. בענייננו, הוגשו חוות דעת מומחים ביחס לאומדן הנזק ולאחוזי הנכות שנגרמו לתובע. חוות דעת אלו קרובות, במידת מה אחת לרעותה. משכך, אני מסיק כי אין מדובר בחוות דעת ספקולטיביות בלבד, וכי ניתן להסתמך עליהן לצורך אומדן ראשוני.
  8. על כן, אני סבור כי פסיקה על דרך האומדנה, ביחס לכל אחד מראשי הנזק המבוקשים, בנסיבות המקרה, תקיים את דרישת הצדק שבין הצדדים.
  9. כמו כן, היות ונזקו של התובע מורכב הן מתוצאות רשלנותה של הנתבעת והן מתוצאות הניתוח הראשון, בו הורדו, כראוי, 23 סנטימטרים של מעי דק, הגעתי למסקנה – על דרך האומדנא והשודא דדייני – שמסכום הפיצוי הנקבע לתובע, יופחתו אחוזים יחסיים בגין חלק הנזק הנגרם לתובע, שלא באשמת הנתבעת, והמרכיב את מלוא נזקו. הדבר אמור, היות ומטרת הפיצוי הנזיקי הינה, כמוסבר למעלה (פיסקה 277), להביא את התובע למצבו קודם העוולה הנזיקית. מצב זה הינו המצב לאחר הניתוח הראשון, אשר היה מחויב המציאות, עקב הגידול שהתגלה בגופו של התובע.
  10. אני מעריך את האחוזי הנזק היחסיים, שנגרמו למעי הדק של התובע, עקב הניתוח הראשון, ולא באשמת הנתבעת בעשרים וחמישה אחוזים. זאת, בהתאם לקביעה כי לתובע נשארו כיום 60 סנטימטרים של מעי דק בגופו, ואלמלא הצורך בביצוע הניתוח הראשון, היה אורכו של המעי עומד על 83 סנטימטרים לפחות. ההפרש בין אורכי המעי (אורכו כיום ואורכו הספקולטיבי אלמלא הניתוח) עומד על רבע (25%) מאורכו של המעי כיום.

אשר על כן, אערוך תחילה את חישוב הנזק כולו, והנתבעת תשלם לתובע 75% מן הסכום האמור.

הנזק

טז. הנכות הרפואית של התובע

טז.1 נכות גסטרואנטרולוגית

  1. הנכות הרפואית בתחום הגסטרו מתחלקת לשלושה סעיפים נפרדים, שכל אחד מהם יוצר נכות רפואית בפני עצמו, על אף הקשר שביניהם. זאת, מבלי לגרוע מהנכות הפלסטית או הפסיכיאטרית שבהן אדון בנפרד (ראה: סעיפים טז.2 ו-טז.3 להלן).

טז.1.1. תקנה 14

  1. הנכות המשמעותית והגדולה מבחינת האחוזים היא זו הכלולה בתקנה 14 לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט”ז- 1958 (להלן:”התקנות”), שכותרת השוליים שלה היא: “פציעות וניתוח קיבה או מעיים”. בנכות זו אדון תחילה.
  2. הצדדים חלוקים בשאלה זו: האם תיקבע נכותו של התובע לפי תקנה 14(1)(ד) המתיחסת למצב בו ישנן “הפרעות ניכרות בדרכי העיכול, המצב הכללי ירוד “, ותעמוד על 40 אחוזי נכות, כטענת הנתבעת; או שמא, חלה תקנה 14(1)(ה) לתקנות, שנוסחה הוא: “מצב אחרי יותר מניתוח אחד עם סימנים של חסימה חלקית חשוכת מרפא”, ותעמוד על 60 אחוזי נכות, כפי שדורש התובע.
  3. עיינתי בטענות ב”כ התובע, עו”ד בן דן, שבהן ניתח את העדויות של פרופ’ רטן וד”ר מלצר (עמ’ 66-69 לסיכומיו), ונחה דעתי, כי אכן גם מחקירתו הנגדית של ד”ר מלצר עולה כי הנכות הפיזית של התובע כיום היא כזו שעליה חלה תקנה 14(1)(ה). דהיינו: מצבו של התובע הוא של מי ש“עבר יותר מניתוח אחד עם סימנים של מחלה חשוכת מרפא”
  4. בהתאם לעדויות ולאסמכתאות שהונחו בפניי, סבור אני כי מצבו הרפואי של התובע תואם את הסימנים של חסימה חלקית חשוכת מרפא, ואני קובע כי נכותו הרפואית של התובע תיקבע על פי תקנה14(1)(ה) לתקנות.
  5. האם משמעות הדבר היא כי על הנתבעת לשאת בתוצאות המשפטיות של 60%, שהיא נכותו הרפואית של התובע על פי תקנה 14 (1)(ה)?
  6. לטעמי, חלק משמעותי מאבחנה זו נשענת על ההידבקויות הרבות שיש לתובע בבטנו. הידבקויות אלו, למרות שמקורן אכן בניתוח השני (שבוצע ביום 3.9.98), אינן נובעות מרשלנותה של הנתבעת, היות והן תופעת לוואי מצערת העלולה להתרחש באותה המידה בכל ניתוח, ללא קשר למועד ביצועו. בעניין זה מקובלת עלי עמדתו של פרופ’ רטן, המומחה מטעם התובע, אשר קבע (עמ’ 81 לפרוטוקול) כי התובע עלול היה לסבול מהדבקויות בסבירות של 90 אחוזים.
  7. לפיכך, על דרך האומדן, אני מפחית מאחוזי הנכות של 60%, בשל ההידבקויות האמורות ואני מעמיד את אחוזי הנכות הכוללים לפיהן תחוב הנתבעת בפיצוי בגין הנכות לפי תקנה 14 לתקנות, על 50 אחוזים.

טז.2.1. תקנה 13

  1. תקנה 13, שעוסקת במצב המעיים, רלבנטית לענייננו עקב היציאות הרבות והשלשולים שנגרמו לתובע מן הניתוחים.
  2. תקנה 13(4) מדרגת את עצמת הפגיעה עקב השלשולים, באופן הבא:

” Malabsorption syndrome including Coeliac disease, Sprue

א.   בצורה קלה, שלשול שומני, 3 או 4 יציאות ליום, ללא השפעה על המצב הכללי, בלי אנמיה – 20%

ב.   בצורה בינונית עם אנמיה, ירידה במשקל – 40%

ג.   בצורה קשה עם ירידת חלבוני הדם (Hypoproteinemia) בצקת ברגליים ואנמיה ניכרת, הפרעות באלקטרוליטים וכו’ – 70%”.

  1. לית מאן דפליג, כי במקרה שלפנינו לא חלה תקנת משנה ג.
  2. תקנות 13(4)א ו- 13(4)ב הינן נכויות נפרדות מתקנה 14 (שנדונה לעיל בפיסקאות 304-310), ולכן, אין הן נבלעות בה, כטענת הנתבעת (עמ’ 33 לסיכומים), אלא הן נכויות נפרדות, אשר מתייחסות לעוצמת השלשולים של התובע.
  3. נחה דעתי כי אכן מדובר בנכות “אמצע”.

לכן, אחוזי הנכות על פי תקנה 13 לתקנות, העוסקת בפגיעה במעיים, יועמדו על 30 אחוזי נכות. זאת, בהתאם לתקנה 13(4)(א) לתקנות, ובהתחשב בכך שהופעת התסמינים הנקובים באותה תקנה, מופיעים אצל התובע בצורה חמורה יותר מהמוזכר בתקנה האמורה, וקרובים לתקנה 13(4)(ב), כפי שצוטט לעיל (פיסקה 312).

טז3.1. תקנה 20

  1. את אחוזי הנכות לפי תקנה 20 בנוגע להתרופפות קיר הבטן הריני מעמיד על 10 אחוזים לצמיתות, זאת מן הטעם שהמחלוקת בין הצדדים נסובה בעיקרה על השאלה האם קביעת אחוזי הנכות לפי תקנה זו, תהיה לצמיתות או באופן זמני, עקב האפשרות העומדת לתובע להרים את קיר הבטן על ידי ניתוח נוסף.
  2. אני סבור כי אין לכפות על איש ניתוח נוסף, ובוודאי שלא כתנאי לקבלת פיצוי בגין נזקיו.
  3. פסיקה זו עוגנה לראשונה ע”א 449/81 בן לב בע”מ נ’ ברכה מגד, פ”ד לח(4) 70.
  4. עם חקיקת חוק היסוד: כבוד האדם וחירותו, קיבלה זכותו של אדם על גופו משנה תוקף, באשר חוק יסוד זה קובע בסעיף 2: “אין פוגעים בחייו, בגופו, או בכבודו של אדם, באשר הוא אדם.”
  5. בפסק דין דעקה, המוזכר למעלה (ראה פיסקה 257), ובע”א 4837/92 “אליהו” חברה לביטוח נ’ ג’ורג’ בורבה, פדי מט (2) 257, עוגן הכלל כי גם ניתוח רפואי מהווה פגיעה בגופו של אדם, וכי כפייה ישירה או עקיפה לביצוע ניתוח, מהווה פגיעה באוטונומיה של אדם על גופו. עוד נקבע, כי כל עוד החלטתו של אדם שלא לבצע ניתוח, היא כנה (מבחינה סובייקטיבית), ומבוססת (מבחינה אובייקטיבית), אין “להענישו” עליה בהפחתת הפיצוי המגיע לו במומו.
  6. בענייננו, הדברים מקבלים משנה תוקף, לאחר הניתוחים הרבים שעבר התובע.
  7. על כן, אינני מוצא הצדקה בדרישה של הנתבעת לחייב את התובע בביצוע ניתוח, כתנאי לקבלת מלוא הפיצויים בראש נזק זה.

טז.1. 4. סיכום

  1. מסיכום אחוזי הנכות הקבועים בתחום הגסטרו (50%+ 30%+ 10%, שהם 68.5% משוקלל), יש להפחית את אחוזי הנכות אשר מהם היה עלול התובע לסבול, עקב הניתוח הראשון. אחוזים אלו עומדים, לפי חוות דעתו של המומחה מטעם התובע, אשר לא נסתרה על ידי הנתבעת, על ממוצע של 17.5%.
  2. בסך בכל, אני מעמיד את אחוזי הנכות הגסטרואנתרולוגית של התובע על 51 אחוזים (68.5% פחות 17.5%).

טז.2. נכות פלסטית

  1. הצלקות מהן סובל התובע, נגרמו, בחלקם עקב הניתוח הראשון, ובחלקם עקב הניתוח השני.
  2. הניתוח הראשון, היה מחויב המציאות, בגין הצורך להוציא את הגידול הממאיר, ובגינו אין לנתבעת כל אחריות שהיא.
  3. היות וגם אלמלא רשלנותה של הנתבעת, ספק אם הצורך בניתוח השני היה נמנע כליל. לכן, הצלקות המתלוות לניתוח הראשון, אינן מזכות את התובע בפיצוי. ואילו ביחס לניתוח השני, שכבר הסברתי לעיל את מידת אחריותה של הנתבעת לגביו, יש לחייבה בפיצוי בגין הצלקות.

בנסיבות העניין, אני מעמיד את הנכות הפלסטית על 3 אחוזים לצמיתות.

טז.3. נכות פסיכיאטרית

  1. לפי הסכמת הצדדים, אשר איני מוצא טעם להתערב בה, הועמדה הנכות על 15 אחוזים לצמיתות.

טז.4. סך כל הנכויות הרפואיות

  1. סך הנכות הרפואית המשוקלל הקבוע לתובע הינו, איפא, 59.8% אחוזים.

 

יז. הנכות התפקודית של התובע

  1. אין צורך לחזור על הכללים הידועים, לפיהם אין, בהכרח, זהות בין הנכות הרפואית לנכות התפקודית. על כך כתבתי רבות בפסקי הדין שנתתי, ולא ראיתי לנכון לחזור על כך גם כאן.

אך, פטור בלא כלום, אי אפשר, וראיתי לנכון, בעניין זה, לצטט פסק דין של בית המשפט העליון, שניתן על ידי כב’ השופט יצחק עמית (ולדבריו הסכימו כב’ השופטת עדנה ארבל וכב’ השופט עוזי פוגלמן), שניתן אך אתמול (ע”א 4919/09 עיסא עזאם נ’ דנית בר (2011)), שם נאמרו הדברים הבאים (פיסקה 6):

“אשר לערעור העיקרי, לא אכחד כי הסכומים שנפסקו למשיבה הם על הצד הגבוה, והעמדת הנכות התפקודית על 60% בהשוואה לנכות הרפואית של 30%, חורגת לכאורה מהמקובל. ברם, אין בכך כדי להצדיק התערבות ערכאת הערעור באשר מן המפורסמות כי הנכות הרפואית אינה שקולה בהכרח לנכות התפקודית המסורה לשיקול דעתו של בית המשפט, שהוא הפוסק האחרון בנושא זה.

הערכת נכותו התפקודית של נפגע, היא מהנושאים המובהקים הנמצאים בליבת שיקול הדעת של הערכאה הדיונית. כך בדרך כלל, וכך במיוחד בנפגעי ראש, שהערכת נכותם התפקודית אינה מהדברים הקלים, והפגיעה בכושר השתכרותם אף אינה חופפת בהכרח את הנכות התפקודית במישורי החיים האחרים (להבחנה בין נכות תפקודית לבין אובדן כושר השתכרות, ראו ע”א 3049/03 ג’רוסיאן נ’ רמזי, פ”ד נב (3) 792 (1995)). לכן, כאשר בנפגעי ראש עסקינן, המעין-חזקה הנוהגת לפיה שיעור הנכות הרפואית משקף גם את שיעור הפגיעה בכושר ההשתכרות (ע”א  2113/90 אדלר נ’ סוכנויות דרום בע”מ (לא פורסם, 21.12.1992)), איננה חזקה (במובן חוזק), ואין מקום לקבוע מסמרות באשר ל’טווח הסטיה’ מהנכות הרפואית לצורך קביעת הפגיעה בכושר ההשתכרות של נפגעי ראש. כל מקרה צריך להיבחן פרטנית לגופו, על פי כלל הנסיבות וחומר הראיות המובא בפני בית המשפט (למכלול הנסיבות הנדרשות לקביעת הנכות התפקודית, ראו, לדוגמה, ע”א 4302/08 שלמייב נ’ בדארנה (לא פורסם, 25.7.2010) בפסקה 8 לפסק דינה של כב’ השופטת פרוקצ’יה)“.

  1. בהתאם לעדויות ולאסמכתאות שהוצגו בפניי, ובשקלול של הנכות התפקודית ממנה היה התובע סובל אלמלא רשלנותה של הנתבעת, ובכלל זה נכות הנובעת מהניתוח להסרת הגידול שבוצע ביום 18.8.98, ומתאונת הדרכים שעבר התובע בשנת 2004, ולאחר שהבאתי בחשבון את מכלול הנתונים ואת טענות הצדדים, אני מעמיד את נכותו התפקודית של התובע על 55% (חמישים וחמישה אחוזים).

 

יח. כימות הנזקים שנגרמו לתובע והפיצויים שיש לשלם לו

יח1. מבוא

  1. יוער, כי בכתב התביעה שהוגש מטעם התובע, ביום 30.5.05, הועמדו נזקים המיוחדים המבוקשים על ידו, על הסכום של 1,350,000 שקלים (ובנוסף לכך תביעה לנזקים כלליים, לפי אומדן בית משפט), ואילו בסיכומים שהוגשו מטעמו, ביום 23.12.09 מחושבים הנזקים המיוחדים בסכום של שישה מיליון שקלים, ואילו ביחד עם הנזקים הכללים מגיע התחשיב לסכום כולל של         כ- 7,300,000 שקלים.
  2. לא מצאתי הסבר לשינוי רדיקלי זה של סכומי התביעה המבוקשים, על אף החלפת הייצוג מטעמו של התובע במהלך ההליך, ועל אף כל שיערוך והצמדה פוטנציאליים.
  3. יש גם מי שיאמר כי סתירה זו, בין המבוקש בראשית ההליך ובין המבוקש בסופו, פוגעת באמינותו של התובע.
  4. מכל מקום, אפנה לבחינת ראשי הנזק המבוקשים, אחד לאחד.

 

 

יח.2. הפסד השתכרות בעבר

  1. הפסדי ההשתכרות של התובע, ממועד האירוע הנזיקי ועד לשנת 2006, מסתכמים במחצית משכורתו החודשית. אני אומד סכומים אלו, בהתחשב בקביעות הנכות האמורות למעלה ובצירוף הפרשי הצמדה וריבית למחצית התקופה עד למועד פיטוריו, על סך של 800,000 שקלים.

יח.3. הפסד ההשתכרות עתידי

  1. התובע, פוטר בהיותו בן כ- 60 שנה. הטעם לפיטורין אלו, לפי העדויות שנשמעו בפניי, ולפי הערכתי, הוא ברובו עקב נכות שנגרמה בגין רשלנות הנתבעת כאמור, ובחלקו הקטן עקב אירוע התאונה משנת 2004, בעקבותיו נותר התובע, עם כ- 20 אחוזי נכות (אומדן מינימאלי).
  2. התובע לא עמד בנטל להוכיח כי הנכות האורטופדית, שנקבעה לו עקב התאונה, אותה עבר בשנת 2004, אינה קשורה כלל לעובדת פיטוריו.
  3. עם זאת, אני סבור כי נכות זו השפיעה, בעיקרה, על יכולת ההשתכרות של התובע, אך לא היה בה כדי להשפיע על איכות חייו בצורה משמעותית.
  4. בנוסף, התובע לא הביא, ולוּ בדל ראיה, לטענתו, כאילו “אין כל ספק כי יכול היה להמשיך לעסוק בו עד הגיעו לגיל 75 לפחות”. אני מוצא ספק רב בהנחה זו.
  5. גיל הפרישה לעובדים שאינם עובדי כפיים הינו גיל 70 (ע”א 390/62, 378 יונגר נ’ ליאון, פ”ד יז(3) 378; ע”א 206/78 אשכנזי נ’ פרידמן, פ”ד לג(2) 729). אין בפניי הוכחות, שהתובע היה מסוגל להמשיך ולעבוד יותר מזה.
  6. על כן, אני מעריך את הפסדי השכר לעתיד, משנת 2004 ועד הגיעו של התובע לגיל 70 שנה (10 שנים).
  7. אומדן הפסדי ההשתכרות העתידיים של התובע, כאשר אני מביא בחשבון את סכומי הפנסיה שהתובע מקבל, לפי הצהרתו (עדיין ללא הגדרה של מהות אותה גימלה), בשקלול אחוזי הנכות שנגרמו לו עקב התאונה בשנת 2004, מוערכים בעיניי בסך של 600,000 שקלים. סכום זה הינו מהוון ונכון להיום.

יח.4. “השנים האבודות”

  1. בהתייחס לתקופת ה”שנים האבודות” בשל הקיצור בתוחלת חיי התובע, הרי שזו חלה מגיל 72 ועד תום תוחלת חיי התובע בהגיעו לגיל 78 (כנטען על-ידי בא-כוחו, בהסתמך על נתוני שנתון סטטיסטי לישראל של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה). בשים לב, כי לאחר פטירת המנוח זכאית אשתו ל-60% מקצבת הפנסיה, בהתאם להוראות חוק שירות המדינה (גימלאות) [נוסח משולב], תש”ל-1970, זכאי התובע לפיצוי בגין יתרת “הפנסיה האבודה”.
  2. לפיכך, זכאי התובע לפיצויים בגין הפסדי פנסיה ב”שנים האבודות” – עד תום תוחלת חייו, כנטען, אלמלא הקיצור בהם בשל רשלנות הנתבעת – בסך של 230,000 שקלים, לפי החישוב של סכום הפנסיה, בניכוי 55 אחוזים ובמכפלת השנים האבודות.

יח.5. הפסדי השתכרות של אשת התובע

  1. התובע ביקש גם כי יפוצה בגין הפסדי ההשתכרות של רעייתו, וזאת, בשל חוסר יכולתה לעבוד במשרה מלאה, בנוסף על הטיפול בו.
  2. מעדותה של בת זוגו, הגב’ אולגה קרייזמן (עמ’ 84 לפרוטוקול) עלה כי פוטנציאל ההשתכרות שלה, בעבר, עמד בממוצע על כ- 2,000 ₪.
  3. ברם, בעת עדותה, למרות הטיפול המחויב בבן זוגה, היא משתכרת בממוצע, כפול מאשר השתכרה בעבר.
  4. משכך, איני רואה הצדקה לפסיקת הפיצוי לפי ראש נזק זה.

יח.6. עזרת הזולת

  1. התובע אמד ראש נזק זה כאומדנו של פוטנציאל ההשתכרות שנשלל מבת זוגו, הגב’ קרייזמן. היות ולא מצאתי הפסדי השתכרות, הרי שכפועל יוצא, איני מבסס על גביהם את הפיצוי בגין ראש הנזק הזה.
  2. עם זאת, היות שאין מחלוקת כי התובע אכן נזקק לעזרה בפעולות יומיומיות כאלו ואחרות, לא ייהנה המזיק ממאמציהם של קרובי המשפחה והוא יחויב לפצות את הנפגע על העזרה שנזקק לה ושקיבלה מהם (ע”א 2115/93 בורוקוב נ’ אלעזר (1995); ע”א 5774/95 שכטר נ’ כץ (1997); ע”א 3076/98 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע”מ נ’ סמחי (1999); ע”א 1164/02 קרנית קרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים נ’ בן חיון (2005)).
  3. לאור שיקול נתונים אלה, החלטתי להעמיד את הסכום לעבר ולעתיד, על הסכום אותו הציע הנתבעת בגין ראש נזק זה, דהיינו: 150,000 ₪.  

יח.7. הוצאות לרכישת תוספי מזון

  1. במחלוקת שבין באי כח הצדדים, בשאלה האם תוספי המזון פותרים לגמרי את בעייתו של התובע, נראית לי יותר עמדתו של ב”כ התובע (עמ’ 69 לסיכומיו):

” בדיוק כשם שלא יעלה על הדעת שאדם שבעקבות תאונה נקטעה רגלו, לא יזכה לאחוזי נכות רק משום שבאמצעות התאמת פרוטזה הוא מסוגל ללכת, לא יתכן שבמקרה הנדון לא יפסקו אחוזי נכות רק משום האפשרות להביא את התובע למצב מאוזן”.

  1. יתירה מזאת, גם לפי העדויות ששמעתי, תוספי המזון מקלים על הבעיה, אך לא מאיינים אותה לגמרי.
  2. עם זאת, בע”א 252/86 יצחק גולדפרב נ’ כלל חברה לביטוח בע”מ, פ”ד מה(4), 45, הועמדה חובת הקטנת הנזק על אמת-מידה אובייקטיבית; לאמור: על הניזוק לנקוט כל אותם אמצעים שאדם סביר היה נוקט בנסיבות העניין. אחד האמצעים הסבירים שאדם סביר היה נוקט הוא רכישת הנדרש לו, לצורך הקטנת נזקו וסבלו, במחיר נמוך או סביר, ככל שהוא מסוגל להשיגו במחיר זה.
  3. על התובע החובה, לרכוש את תוספי המזון, הניתנים לרכישה, בעלות מסובסדת, באופן זה בלבד, והיה עליו לעשות כן במועד בו החל לרכשם.
  4. מאידך גיסא, הנתבעת אינה יכולה לדרוש מהתובע לוותר על תוסף מזון או כל אמצעי אחר להקלת סבלו ונזקו, רק בשל כך שאינם מקובלים ברפואה הקונבנציונלית.
  5. בהתחשב בנתונים האמורים, אני קובע כי הוצאותיו המחויבות של התובע כאמור, לא ייקבעו לפי חוות דעת מסוימת, שכן כל אחת כזו עשויה להשתנות בעתיד, ועדיין תוגדר הוצאה זו כהוצאה מחויבת. אך התוספים, הניתנים, לפי העדויות שהובאו בפניי, לרכישה מסובסדת באמצעות קופת החולים, ירכשו באופן זה.
  6. מהעדויות שנשמעו בפניי עלה, כי תוספי תזונה רבים ניתנים לרכישה בעלות נמוכה יותר, משמעותית, מזו המוצהרת על ידי התובע.
  7. על כן, אני מעמיד את הסכום החודשי לצורך רכישת תוספי המזון על סך של 500 שקלים לחודש, לעבר ולעתיד, ממועד הניתוח השני, כמספר שנותיו של התובע עד סיום תוחלת חייו המקוצרת (135 חודש), ובסך הכל סכום של 67,500 ₪.

יח.8. קיצור תוחלת חיים

  1. אין מחלוקת על כך כי תוחלת חייו של התובע קוצרו, בהתאם ללוח התמותה של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בשש שנים.
  2. לפיכך, איני מוצא כמוגזם את הסכום המבוקש של 200,000 שקלים, ואני קובע כי הפיצוי בגין קיצור תוחלת חייו של התובע יעמוד על הסכום האמור.

יח.9. כאב וסבל

  1. התובע העריך ראש נזק זה ביחס לפיצויים שנפסקו בעבר לאישה גוססת, טרם מותה. איני סבור שניתן להקיש מכאב אדם אחד למשנהו. פיצוי בגין כאב וסבל, ייגזר מגילו של הנפגע, מן הטיפול הרפואי ומתקופות האשפוז, מחומרת הפגיעה וסיכויי ההחלמה או ההחמרה בעתיד.
  2. גם הסכומים שנקב ב”כ הנתבעת בסיכומיו, נמוכים הם מדי, לטעמי.
  3. בענייננו, למרות גילו של הנפגע, מדובר באדם שהיה עדיין פעיל בעבודה ובחיי החברה, ואשר רותק לביתו ואיכות חייו נשתנתה לבלי הכר, כפי שתאר לעניין היציאות ואיכות חייו, אני קובע כי הפיצויים בגין ראש נזק זה יעמדו על סך של 350,000 שקלים, נכון להיום.

יח.10. הוצאות שהייה בחו”ל

  1. אקדים ואומר כי הגעתי למסקנה כי ראש נזק זה אמור היה להיות מוכר רק בחלקו הקטן.
  2. אכן, היה על התובע להקטין נזקיו ולפנות לקבלת טיפול ממרכז רפואי אחר, וטיפול כגון זה הינה הוצאה מחויבת, אך הוא יכול היה לעשות כן, באותה המידה, גם במרכז רפואי בתחומי המדינה.
  3. כך או כך, התובע לא הביא כל ראייה לתשלומים סביב נסיעתו לארצות הברית בשל הטיפולים. הדבר נכון הן ביחס לכרטיס הטיסה והן ביחס לכל הוצאה אחרת.
  4. לא ברור, על כן, לפי מה דורש התובע הסכום של 31,000 דולרים המבוקשים.
  5. היות ואין מחלוקת בנוגע לעובדת היותו של התובע מטופל על ידי מרכז רפואי, דבר שדרש הוצאות מסוימות לפחות, אני מעמיד את הפיצויים בגין ראש נזק זה על 5,000 דולרים, כערכם במועד נסיעתו של התובע, ונכון להיום, על סך כולל של 25,000 ₪ .

 

יט. הוצאות משפט ושכ”ט עו”ד

  1. הנתבעת תישא במלוא הוצאות המומחים הרפואיים וכן במלוא עלות ההקלטות וההדפסות, כאשר לכל סכום ששילם התובע יתווספו הפרשי הצמדה וריבית מיום התשלום ששילם התובע (על פי קבלות) עד ליום בו תשפה הנתבעת את התובע בסכומים אלו.
  2. התובע זכאי לשכ”ט עו”ד בשיעור 20% בתוספת מע”מ, כמקובל בתביעות נזקי גוף בעילת רשלנות.

 

כ. סיכום הסכומים המגיעים לתובע

  1. לאור האמור לעיל, על הנתבעת לפצות את התובע בסכומי פיצויים אלה:

 

א.               הפסד השתכרות לעבר (פיסקה 336 לעיל)                               800,000 ₪

ב.                הפסד השתכרות לעתיד (פיסקה 343 לעיל)                             600,000 ₪

ג.                 “השנים האבודות” (פיסקה 345 לעיל)                                   230,000 ₪

ד.                עזרת הזולת (פיסקה 352 לעיל)                                              150,000 ₪

ה.               הוצאות רכישת תוספי מזון (פיסקה 360 לעיל)                       67,5000 ₪

ו.                 קיצור תוחלת חיים (פיסקה 362 לעיל)                                   200,000 ₪

ז.                 כאב וסבל (פיסקה 365 לעיל)                                                350,000 ₪

ח.               הוצאות שהייה בחו”ל (פיסקה 370 לעיל)                                 25,000 ₪

סך הכל- 2,422,000₪

  1. בשל הטעמים המוזכרים למעלה (פיסקאות 301-302), מהסכום הנקבע לתובע כפיצוי, יופחתו עשרים וחמישה אחוזים.

הסכום המעודכן של הפיצוי, לפיכך, הינו, 1,816,500 ₪.

 

כא. ניכויים

כא.1. גמלת קרן “מבטחים”

  1. כלל יסודי בנזיקין מורה כי בעת קביעת שיעור הפיצויים המגיעים לניזוק, יש להביא בחשבון לא רק את ההפסדים שנגרמו לו אלא גם את ההטבות הכספיות שצמחו בגין הנזק. דבר זה נובע מכך שלא יהיה בעצם הפיצויים כדי להעשיר את הניזוק או להעניש את המזיק אלא “רק” להשיב את המצב לקדמותו (כלל ההפחתה).
  2. קשיים ביישום כלל ההפחתה מתעוררים כאשר הניזוק מקבל הטבה מצד שלישי, אשר יש בו כדי להפחית את נזקו באופן מלא או חלקי. הקושי הרעיוני והמשפטי טמון בכך שאם יזכה התובע רק ביתרת הפיצויים, שמעבר להטבת הצד השלישי, הרי שהניזוק מפוצה על הנזק שנגרם לו, אך המזיק אינו משלם על כך. מנגד, אם לא תנוכה ההטבה, הרי שהניזוק יזכה בפיצוי העולה על הנזק שנגרם לו.
  3. פיתרון למצב זה הינו בניכוי ההטבה שקיבל הניזוק, תוך כדי חיובו של המזיק בשיפוי הצד השלישי, בגין הסכומים שהעביר לניזוק.
  4. הוראה המוציאה מגדר כלל ההפחתה, הינה ההוראה הנקובה בסעיף 86 לפקודת הנזיקין, הקובעת כי בגדרי כלל ההפחתה “לא יבוא בחשבון כל סכום ששולם או שמגיע לרגל אותה עוולה, על פי חוזה ביטוח”.
  5. השאלה בדבר תחולתו של המונח: “חוזה ביטוח”, נקבעת על פי מהות הביטוח, בין שתהא זו חברת ביטוח פרטית, בין שתהא זו קופת ביטוח הדדית או קרן פנסיה. כך, המונח “חוזה ביטוח” מפורש כמקיף את כל סוגי הביטוח, ולאו דווקא סוג מסוים של ביטוחים (ראה: ע”א 125/68 מחסני החמצן בע”מ נ’ ברנשטיין, פ”ד כב(2) 914 (1968) ; ע”א 154/70 שושנה בידה נגד חנן רובין פ”ד כה (2) 43).
  6. מהעדויות עולה כי התובע מקבל, מאז שנת 1999 גמלה ממבטחים- המוסד לביטוח סוציאלי של העובדים בע”מ (להלן: “מבטחים”).
  7. “מבטחים” הינה מוסד סוציאלי, המאגד בתוכו תוכניות שונות, קרנות פנסיה, ביטוח הדדי, ביטוח נכות וכו’. כשבאים לקבוע אם יש לנכות מסכום הפיצויים סכום ששולם על ידי “מבטחים”, יש לקבוע, תחילה, מאיזו מסגרת של מבטחים ומתוקף איזו זכות ישולם הסכום.
  8. הנטל להוכיח מה סוג התשלום, האם הינו פנסיה, צבירת תשלומים, ביטוח או אחר, מוטל על התובע (בניגוד גמור לפסק הדין בע”א 675/82     סלמן-אסדי נ’ כהן, פ”ד לח(4) 449, אשר הוזכר על ידו, בתשובתו לסיכומי הנתבעת, ואשר עוסק בניכוי תגמולי הביטוח הלאומי בלבד). עם זאת, התובע לא טרח לציין את מקורה של הגמלה.
  9. ברור, שרק אם מדובר בחוזה ביטוח, אין לנכות את התשלום.
  10. לפיכך, היה על התובע, כ”מוציא מחברו”, לשאת בנטל זה.
  11. משלא הורם הנטל, צריך היה, לכאורה, לקבל את הטענה, ולנכות את הגמלה המשולמת לו על ידי המוסד הסוציאלי “מבטחים”, מסכום הפיצויים שעל הנתבעת לשלם לו.
  12. אולם, בדומה לנסיבות המקרה בע”א 813/81 ציון חברה לביטוח נ’ עזבון המנוח דוד בוסקילה ז”ל, פ”ד לח (4) 785, גם כאן עומדת לתובע השיקול, שמאז אירוע ועד היום לא טרחה מבטחים להגיש תביעה נגד הנתבעת, כפי שזכותה הייתה לעשות, אילו מדובר היה בתשלום שאינו על פי חוזה ביטוח.
  13. היות והתובע פנה למבטחים עוד בשנת 1999, והיא קבעה לו אחוזי נכות (50%); והיות וכבר חלף עבר לו זה מכבר (לפני יותר מ-5 שנים) מועד ההתיישנות לתביעתה, לכאורה; ניתן להסיק מכאן כי “מבטחים” עצמה סבורה כי מדובר בחוזה ביטוח, או ש”מבטחים” המחתה את זכותה לשיבוב לטובת המערערים, או שויתרה על זכותה לשיבוב.
  14. מכל מקום, לא נראה כי מבטחים תפנה בתביעה אל הנתבעת, ואם תעשה זאת, סביר שתביעתה תימחק עקב התישנות.
  15. לכן, הנתבעת לא תאלץ לשפות את “מבטחים” בתשלומי ההטבה המגיעים לתובע ממנה.
  16. מכל מקום, אם בכל אופן תוגש תביעה שכזאת, ולא יחולו כללי ההתישנות, תוכל הנתבעת לחזור אל התובע בתביעת צד ג’, ואז יוכל הוא לוודא כי טענות ההתיישנות נטענו, או ייטענו.
  17. כך או אחרת, המסקנה לענייננו היא כי מתקיים הרציונל העומד מאחרי סעיף 86 לפקודת הנזיקין, המוציא תשלומים מסוימים מתחולת כלל ההפחתה, ואני קובע כי לא ינוכו התשלומים המגיעים לתובע מהמוסד הסוציאלי “מבטחים”.

כא.2. גמלת הביטוח הלאומי

  1. כידוע, במקום שקמה למוסד לביטוח לאומי זכות השבה, כאמור, כלפי המזיק, יש להפחית מן הפיצויים שהניזוק זכאי להם מאת המזיק את הגימלאות שנדרש המוסד לביטוח לאומי לשלם לניזוק.
  2. הלכה זו פורשה בשורה של פסקי דין, וביניהם: ע”א 61/55 מגן צ’טווד נ’ גרוסברג, פ”ד י 190; ע”א 650/78 כליף נ’ מדינת ישראל, פ”ד לה(2) 242; ע”א 675/82 סלמן-אסדי נ’ כהן, פ”ד לח(4) 449; ע”א 16/85 עזרא נ’ ועקנין, פ”ד מא(1) 649; רע”א 3953/01 עמר נ’ אליהו חברה לביטוח בע”מ, פ”ד נז(4) 350).
  3. לאור ההלכה האמורה לעיל, אשר הצדדים דנן לא חלקו עליה, הרי שמהסכומים הנקבעים כפיצוי, יש לנכות כל סכום המגיע לתובע מאת המוסד לביטוח לאומי.
  4. סכומים אלו עומדים, לפי חוות דעת האקטוארית מיום 8.8.06, שהוגשה מטעם הנתבעת, על סכום של 171,183 שקלים.
  5. הנתבעת, בסיכומיה, הוסיפה לסכום זה את הפרשי ההצמדה. הסכום המדויק עומד, לגירסת הנתבעת, על סך של 186,572 ₪ (ראה סעיף 45 לסיכומי הנתבעת).
  6. ב”כ התובע, בתשובה לסיכומי הנתבעת, לא חלק על סכום זה. לכן, יש לראותו, כמי שמסכים לכך.
  7. לפיכך, מן הסכום של 1,816,500 ₪ שעל הנתבעת לשלם לתובע (ראה פיסקה 374 לעיל) יש להפחית את סך 186,572 ₪ , והסכום “נטו” שעל הנתבעת לשלם הוא סך של 1,629,928 ₪ .


כב. סוף דבר – פסיקתא

  1. התוצאה היא, כי על הנתבעת לפצות את התובע בסך של 1,629,928 ₪.
  2. 5129371
  3. 54678313לסכום זה יש להוסיף שכ”ט עו”ד בשיעור 20% בתוספת מע”מ, וכן הוצאות משפט (כאמור לעיל, בפיסקאות 371-372).
  4. המזכירות תשלח העתק פסק דין זה לב”כ הצדדים.

 

משה דרורי 

ניתן היום, י”ג סיוון תשע”א, 15 יוני 2011, בהעדר הצדדים.              

 

עורכי דין רשלנות רפואיתעו”ד רשלנות רפואית– נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה

שפעת חזירים- שפעת החזירים- רשלנות רפואית

שפעת החזירים – רשלנות רפואית (Swine Flu)

שפעת החזירים היא דלקת היא דלקת הנגרמת על ידי אחד מסוגי וירוסי שפעת החזירים. שפעת החזירים היא שפעת שכיחה בקרב אוכלוסיות החזירים ברחבי העולם. העברת הוירוס מן החזירים לבני האדם לרוב היא איננה דבר שכיח ולא תמיד מוביל להתפתחות השפעת עצמה אלא רק ליצור נוגדנים בדם. אנשים אשר באים במגע עם חזירים באופן שכיח חשופים יותר לשפעת החזירים. בשר החזירים אינו מהווה מקור לחשש להדבקה במידה והוא מבושל כמו שצריך. הביטוי הקליני לשפעת החזירים מזכיר מאוד שפעת רגילה ויופיע עם צמרמורות, חום, כאב גרון, כאב שרירים, כאב ראש חריפים, שיעול, חולשה כללית וחוסר נוחות. באוגוסט 2010 הגדיר ארגון הבריאות העולמי את שפעת החזירים כפנדמיה. הטיפול בחולה עם שפעת החזירים בתרופות אנטי-וירליות הופך את המחלה למתונה יותר ובנוסף מפחית את הסיכוי לסיבוכים.

מקרי רשלנות רפואית – שפעת החזירים:

שפעת החזירים יכולה לגרור אחריה מספר סיבוכים שונים שבמקרים מסויימים יכולים להיות מסכני חיים. חולים עם מחלות כרוניות קשות כגון מחלות לבביות, סכרת ואסטמה חשופים יותר להחמרה של המצבים הללו כאשר מחלת שפעת החזירים תוקפת אותם. דלקת ריאות, סיבוך שכיח שיכול להתפתח גם במקרים של שפעת רגילה, היא סיבוך שמצריך התייחסות רפואית. כשלון נשימתי הוא סיבוך נוסף שמצריך התייחסות רפואית מקצועית ללא מקום לרשלנות.

משרד הבטחון הודיע כי הוא מכיר בקצין אשר חלה בשפעת חזירים בתור נכה צה”ל. הקצין טען שכתוצאה מן המחלה חלה הקצין במחלת כליות ועקב כך שוחרר מהצבא ושכנראה אותו להשתלת כליה בעתיד.

עילות לתביעת רשלנות רפואית שפעת חזירים:

– אבחון ראשוני שגוי או אבחון בשלב מאוחר מדי.

 

– פעולות ומחדלים רשלניים שתוצאתם תוביל להפסקת הטיפול,עיכוב הטיפול,ביצוע פעולה רפואית לקויה או לא מתאימה שגרמה להחמרת המצב הרפואי של המטופל וגרימה לנזק גופני נוסף.

 

– אנמזנה שנלקחה בצורה חלקית או לא מקצועית לגבי פעולות כירורגיות רלוונטיות בעבר או מחלות רלוונטיות באזור המעיים, וכול מיני גורמי סיכון רלוונטיות כולל מחלות לב ומחלות גנטיות משפחתיות.

 

– אי הפניה לבדיקות מתאימות ובזמן המתאים לדוגמת בדיקות הדמיה (רנטגן או CT).

לשאלות בנושא רשלנות רפואית בנושא שפעת חזירים ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל

 

שבץ מוחי- רשלנות רפואית

שבץ מוחי – רשלנות רפואית (Stroke)

שבץ הוא התפתחות מהירה של איבוד תפקוד המוח כתוצאה מהפרעות של הספקת הדם למוח. ההפרעות הללו יכולות להוביל לאיסכמיה כתוצאה מחסימה שתיווצר לדוגמא מקריש דם או תוצאה מדימומים. כתוצאה מכך, האזור הנפגע במוח לא יצליח לתפקיד כמו שצריך, ויוביל למצב אשר עלול לקבל ביטוי בחוסר יכולת להזיז גפה אחת או יותר בצד אחד של הגוף, חוסר יכולת בדיבור או בניסוח הדיבור או איבוד צד אחד בשדה הראייה. שבץ הוא מצב חרום רפואי אשר יכול להוביל לפגיעה נוירולוגית קבועה, סיבוכים ארוכי טווח שונים ובמקרים חמורים גם למוות. שבץ מוחי היא הסיבה המובילה למוגבלות של מבוגרים בארצות הברית, והסיבה השניה למוות ברחבי העולם. גורמי הסיכון שיכולים להוביל ל-שבץ מוחי כוללים לחץ דם גבוה, עישון טבק, רמת כולסטרול גבוהה בגוף, סכרת, או שבץ מוחי שקרה בעבר.

מקרי רשלנות רפואית – שבץ מוחי

שבץ מוחי מוביל למגבלות בקרב 75 אחוז משורדי שבץ ומוריד את יכולת התעסוקה שלהם. שבץ מוחי משפיע על אלו שעוברים אותם ברמה הפיזיקלית, מנטלית ורגשית. סיבוכים פיזיים שיכולים להתרחש כתוצאה משבץ מוחי יכולים להיות: חולשת שרירים, כאבי לחץ, חוסר שליטה על הסוגרים, איבוד תאבון, איבוד יכולת הדיבור, איבוד ראייה וכאב. בין שלושים לחמישים אחוז מן השורדים משבץ מוחי סובלים מדיכאון לאחר שבץ מוחי, אשר יכול להוביל לעייפות, חוסר שקט, מהפרעות שינה.

פסקי דין מקרי רשלנות רפואית – שבץ מוחי (תא (חי’) 691/03 קסלר נ’ שירותי בריאות כללית)

מטופל הגיש תלונה בגין רשלנות רפואית כנגד שירותי בריאות כללית וזאת עקב הפסקת טיפול בתרופה מדללת דם במהלך אשפוז. לטענת התובע יש לפצותו עקב טיפול רפואי לא ראוי ולא מיומן שכלל בנוסף להפסקת התרופה גם ביטול ניתוח לקילוף מעטפת הלב, דבר שהוביל לשבץ מוחי אותו עבר המטופל. בית המשפט פסק שיש לפצות את התובע ב- 562,500 ש”ח.

עילות לתביעת רשלנות רפואית שבץ מוחי:

אבחון ראשוני שגוי או אבחון בשלב מאוחר מדי.

פעולות ומחדלים רשלניים שתוצאתם תוביל להפסקת הטיפול,עיכוב הטיפול,ביצוע פעולה רפואית לקויה או לא מתאימה שגרמה להחמרת המצב הרפואי של המטופל וגרימה לנזק גופני נוסף.

אנמזנה שנלקחה בצורה חלקית או לא מקצועית לגבי פעולות כירורגיות רלוונטיות בעבר או מחלות רלוונטיות באזור המעיים,וכול מיני גורמי סיכון רלוונטיות כולל מחלות לב ומחלות גנטיות משפחתיות.

אי הפניה לבדיקות מתאימות ובזמן המתאים לדוגמת בדיקות הדמיה(רנטגן או CT ).


בכדי להגיש תביעת רשלנות רפואית על איחור באבחון או בטיפול במקרה של שבץ מוחי, יש לאסוף את כל המסמכים הרפואיים הרלבנטיים ולקבל יעוץ אצל עו”ד רשלנות רפואית ולאחר מכן- נוירולוג- בדבר סיכויי התביעה ושוויה.

לשאלות בנושא רשלנות רפואית שבץ מוחי ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל.

 

בדיקת אולטראסאונד בהריון- רשלנות רפואית

בדיקת אולטראסאונד – Ultrasound

מהי בדיקת אולטראסאונד?

בדיקת אולטראסאונד הינה בדיקה על שמעית המכונה גם סנוגרפיה. זוהי בדיקת הדמיה המשמשת בעיקר להדמית איברים פנימיים. הבדיקה מתבצעת על ידי שידור גלי קול וקליטת ההדים המוחזרים. בדיקת אולטראסאונד נעשית בתחומי רפואה שונים כגון ברפואת הקיבה, רפואת לב, גניקולוגיה וכמובן לצורך בדיקת העובר והתפתחותו בנשים בהיריון. באמצעות הבדיקה ניתן לראות את העובר, לבחון את תנועתיו ואת מצבו. הבדיקה מתבצעת בשלבים שונים של ההיריון ולמטרות שונות. לדוגמא: בדיקת תקינות ההיריון, בדיקת מספר העוברים, תיעוד גיל העובר, שקיפות עורפית- בדיקה אנטומית, הערכת משקל ומיקום השלייה.

הליך בדיקת אולטראסאונד בהריון

בדיקת האולטראסאונד היא פנימית, ונעשת באמצעות מכשיר המוחדר לנרתיק. בעזרת הבדיקה נשקפת תמונה ברורה יחסית. ישנן מספר בדיקות אולטראסאונד שיגרתיות. הבדיקה הראשונית מטרתה לאשר קיום היריון. סקירת מערכות מוקדמת מתבצעת על מנת לבחון בקפידה את אברי העובר. בדיקת שקיפות עורפית נעשית עבור נשים בסיכון גבוה יותר, וסקירת מערכות מאוחרת דומה לסקירה מוקדמת ומוודא שמצב העובר תקין.

ממצאים שונים בעקבות בדיקת אולטראסאונד בהריון

באמצעות בדיקת האולטראסאונד ניתן לגלות מומים מולדים כגון: מומי לב, מומים של מערכת העיקול, מומים בעמוד השדרה ועוד. מומים אלו דורשים טיפול ומעקב ועלולים להשפיע על תוחלת החיים של הילד באופן ניכר, כתלות בחומרת המום. כמו כן יכולים להיות סימנים רכים, שזהו שינוי קטן באנטומיה של העובר אך הדבר אינו מהווה בדרך כלל אינדיקציה למום חמור. אולם, כאשר מתגלה סימן רך יש לבצע בדיקה יסודית יותר לגילוי אפשרות למומים נוספים.

רשלנות רפואית בבדיקת אולטראסאונד הריון

על מנת לגלות מומים שונים בעובר באמצעות בדיקת האולטראסאונד יש צורך במומחים שונים שיאבחנו במדויק את הבעיה. לעיתים קרובות מפספסים שפתיים או חיך שסועים, מרחק בין העיניים או מיקום האוזניים. עילה לתביעת רשלנות רפואית בתחום האולטראסאונד הינה שהטכנאי או הרופא לא אבחן מומים שהיה עליהם לגלות. בנוסף תביעה שכיחה של רשלנות רפואית הינה תביעות במצבים של היריון בסיכון גבוה. מדובר במצבים בהם מרבית המקרים מסתיימים בנזק או מוות לעובר ולכן יש להזהיר את האם טרם הלידה. בנוסף, רשלנות רפואית בתחום נמצאת בשכיחות יותר גבוהה בבדיקות המתבצעות שלא באופן פרטי עקב הלחץ הרב, בדיקות קצרות ומאבחנים שאינם מספיק מיומנים. על פי רוב בתביעות רשלנות רפואית על אבחון לקוי יפסקו פיצויים גבוהים, שכן בדרך כלל נגרמים נזקים שהינם בלתי הפיכים שילוו את הילוד במשך כל חייו.

פס”ד רשלנות רפואית- בדיקת אולטראסאונד הריון

ע”א 434/94- מדובר במקרה בו לא גילו חוסר גפיים בבדיקת אולטראסאונד. נערכה בדיקת אולטראסאונד באופן פרטי, במכון מור. מכיוון שבדיקת הגפיים אינה מקובלת בבדיקה הציבורית, לא נעשתה באופן קפדני בבדיקה הפרטית, כיוון שמאוד לא שכיח לגלות בה מומים. לכן לא נפסקו פיצויים.

יחד עם זאת, ישנם פסקי דין רבים בהם נפסקו פיצויי ענק בגין רשלנות רפואית בבדיקות אולטרסאונד.

לשאלות בנושא רשלנות רפואית בבדיקת אולטראסאונד בהריון ניתן לפנות לעו”ד ענת מולסון, מנהלת פורום רשלנות רפואית, שפרטיה בראש העמוד משמאל 

אוטם שריר הלב – רשלנות רפואית

אוטם שריר הלב רשלנות רפואית – Myocardial infraction

מהו אוטם שריר הלב?

אוטם שריר הלב הינו למעשה מצב של התקף לב. זהו מצב בו נוצרת חסימה או היצרות של העורקים המזרימים דם אל הלב (העורקים הכליליים). היצרות זו מביאה למצב של נמק של שריר הלב ופוגע ביכולת התפקוד שלו. התוצאה הנגרמות עקב החסימה תלויה הן בזמן החסימה והן במיקום החסימה. ככל שלא מגיע ללב דם מחומצן זמן ממושך יותר כך הנזק גדל. מבחינת מיקום החסימה המקרה הקשה ביותר הינו חסימה של כלי דם גדול המזרים דם ללב, וכתוצאה מכך נוצרת צלקת על הרקמה. היצרות העורקים יכולה להיגרם עקב מצב של טרשת עורקים, בה נוצרת שכבה פנימית בתוך העורק עקב הצטברות של חומרים שומניים. לעיתים קריש דם גם יכול לגרום להיצרות העורק. גורמי הסיכון העיקריים העלולים לגרום לאוטם שריר הלב הינם: השמנה, גיל, כולסטרול ובכלל זה תזונה שמנה ולא מאוזנת, עישון, אלכוהול, חוסר פעילות גופנית ותורשה.

תסמינים וסיבוכים עקב אוטם שריר הלב:

ניתן לזהות מצב של אוטם שריר הלב ע”י כאבים בחזה העליון ובעורף, לחץ בחזה העלול להתפשט ליד שמאל, לגב לצוואר ללסת ואף לבטן. עלולים לחוש פחד ולהיות במצב של חיוורון. תסמינים נוספים אך פחות נפוצים הינם עילפון, קוצר נשימה ועוד. אם מרגישים חלק מהתסמינים יש לפנות מיידית לקבלת טיפול רפואי. כתוצאה מאוטם שריר הלב, קיימים סיבוכים שונים העלולים להתרחש. לדוגמא: הפרעות קצב, אי ספיקת לב, הלם, דלקת קרום הלב, בצקת ריאות ואף במקרים חמורים מאוד עלול להוביל למוות.

טיפול ומניעה של אוטם שריר הלב:

במידה ומתרחש מצב של אוטם שריר הלב, התקף לב, יש להגיע מיידית ליחידת טיפול נמרץ, ואם הטיפול נעשה באופן מקצועי תוך מספר שעות ומסירים את החסימה כראוי ניתן לחזור לתפקוד מלא לאחר תקופת התאוששות, כמובן ללא חשש למוות. הסרת החסימה יכולה להעשות על ידי צנטור או לחילופין על ידי מתן טיפול פיברינוליטי (תרופה להמסת קריש דם). בנוסף על המטופל לאחר שחרורו מבית החולים ליטול תרופות שונות ולעיתים תרופות לכל החיים. בנוסף כמובן שיש לשנות את אורח החיים, להקפיד על תזונה נכונה, ספורט ובדיקות תקופתיות.

רשלנות רפואית אוטם שריר הלב:

הטיפול שניתן עקב אוטם שריר הלב תלוי בזמן שחלף מרגע ההתקף, וכן במיקום האוטם. לכן זיהוי לא נכון עלול להוביל לרשלנות רפואית ומתן טיפול לקוי. כמו כן יכולה להתרחש רשלנות בביצוע הצנתור עצמו, שמלווה בהחדר קטטר לתוך צינור והחדרתו לגוף. בנוסף על הרופא להעזר בבדיקת אקו לב אם קיים קושי באבחון מיקום האוטם ובהערכת תפקוד הלב.

פס”ד אוטם שריר הלב:

ב”ל (אזורי ת”א) 3090-08, בעקבות ויכוח קולני וסוער במקום העבודה, התלונן התובע על כאבים בחזה, קוצר נשימה כאבים בכתף ולאחר מכן הובהל לבית החולים ועבר צנתור. החולה טוען כי בעקבות הארוע בעבודה קיים קשר למצבו הרפואי. נמצא כי לא היה קיים קשר בין הארוע לאוטם שריר הלב, וכי קיימים גורמי סיכון שונים ותורשתיים שככל הנראה הובילו למצבו.

לשאלות בנושא רשלנות רפואית אוטם שריר הלב ניתן לפנות לעו”ד ענת מולסון, מנהלת פורום רשלנות רפואית, שפרטיה בראש העמוד משמאל

תסמונת נפרוטית- רשלנות רפואית

תסמונת נפרוטית במבוגרים (Nephrotic syndrome in adults)


תסמונת נפרוטית היא הפרעה לא ספציפית אשר מתאפיינת בפגיעה בכליות אשר מובילה לדליפה של כמות גדולה של חלבונים ממחזור הדם אל השתן. התסמינים המאפיינים את התסמונת הנפרוטית כוללים נוכחות חלבונים בשתן, מעל ל 3.5 גרם ליום, כמות נמוכה של אלבומין בדם, כמות גבוהה של שומנים בדם ובצקות. הבצקות באופן טיפוסי בפנים. החולים יכולים להופיע עם אנמיה, לחץ דם גבוה וקוצר נשימה.הסיבות שיכולות להוביל לתסמונת נפרוטית יכולות ראשונית או כאלו שישפיעו על הכליה בלבד או מצבים שיכולים להשפיע על הכליה ועל חלקים אחרים בגוף , כגון סכרת, הפטיטיס, סרטן, איידס. אבחנת המחלה נעשת עלידי איסוף שתן במשך 24 שעות וניתוחו, יחד עם בדיקות דם, אולטרה-סאונד של הכליות ובמידת הצורך, ביופסיה של הכליות. הטיפול בתסמונת כולל בקרת על פלט השתן, טיפול במשתנים, טיפול ברמת השומנים הגבוהה בדם, מעקב אחר סיבוכים וטיפול בהם.

מקרי רשלנות רפואית-תסמונת נפרוטית במבוגרים

תסמונת נפרוטית יכולה להוביל לסיבוכים שונים שצריכים להיות תחת מעקב רפואי מקצועי ללא מקום לרשלנות. הופעת קרישי דם בוורידים, זיהומים שונים, כשלון כליות חריף, בצקת בריאות, חוסר בויטמין D ירידה בכמות הסידן בגוף ועוד.

פסקי דין – מקרי רשלנות רפואית – תסמונת נפרוטית במבוגרים

אישה פנתה לבית המשפט בעקבות רישום סירוב שנרשם על ידי לשכת התעסוקה ללא צדק. האישה לא התייצבה לראיון עבודה עקב מחלת בנה שחלה בתסמונת נפרוטית ואשפוז בבית החולים בשל כך. לטענת האישה, למרות שהיא הביאה אישורים על מחלת בנה היא עדיין קיבלה רישום סירוב על ידי לשכת התעסוקה.

עילות לתביעה ברשלנות רפואית של תסמונת נפרוטית :

– אבחון ראשוני שגוי מדומה ואבחון בשלב מאוחר מדי.

– פעולות ומחדלים רשלניים שתוצאתם תוביל להפסקת הטיפול,עיכוב הטיפול,ביצוע פעולה רפואית לקויה או לא מתאימה שגרמה להחמרת המצב הרפואי של המטופל וגרימה לנזק גופני נוסף.

– אנמזנה שנלקחה בצורה חלקית או לא מקצועית לגבי פעולות כירורגיות רלוונטיות בעבר או מחלות רלוונטיות באזור המעיים,וכול מיני גורמי סיכון רלוונטיות כולל מחלות לב ומחלות גנטיות משפחתיות.

– אי הפניה לבדיקות מתאימות ובזמן המתאים לדוגמת בדיקות הדמיה(רנטגן או CT ).

לשאלות בנושא רשלנות רפואית תסמונת נפרוטית ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל