محامية رائدة إسرائيل التي تقوم بتمثيل الضحايا حالات الإهمال الطبي

 

_3

 

أهلاً وسهلاً بكم في موقع ضحايا الإهمال الطبي في إسرائيل.

 

في هذا الموقع, الأكبر والأقدم من نوعه في البلاد, بإمكانكم الحصول على تقدير تقييم فوري لإحتمالات النجاح والقيمة المادية لدعوتكم القضائية, وذلك دون أي إلتزام, من قِبل المحامية عنات مولسون والتي تفاصيلها كالتالي:

 

محامية رائدة إسرائيل التي تقوم بتمثيل الضحايا حالات الإهمال الطبي الأصعب على الإطلاق.

 

صاحبة خبرة أكثر من 17 عاما في مجال الإهمال الطبي.

 

عالجت على مدار السنين آلاف القضايا في مجال الإهمال الطبي مع نسبة نجاح أكثر من 96%.

 

شريكة في مكتب محاماة نفو – مولسون الذي يعتبر أحد المكاتب القليلة في إسرائيل الذي يعمل بشكل حصري في مجال قضايا الإهمال الطبي.

 

حتى اليوم قامت بتحصيل أكثر من 200 مليون شاقل كمبلغ تعويض لزبائنها.

 

القضايا الأساسية التي تقوم بمعالجتها هي: القتل عن طريق الإهمال, الإهمال الطبي أثناء الحمل أو الولادة, الإهمال في علاج الأطفال, الإهمال الطبي في العمليات الجراحية أو التأخر في تشخيص الأمراض مثال مرض السرطان, النوبات القلبية, الجلطة الدماغية وما إلى ذلك.

 

ليست هناك حاجة لدفع أي مبلغ مالي في بداية الإجراء القضائي إنما فقط مع إنتهاء الإجراء القضائي وبطريقة النسب من مبلغ التعويض الذي يتم تحصيله للزبون وفقط في حالة الفوز بالقضية.

 

شاركت في العديد من الندوات الطبية المخصصة للمحامين في جامعة تل أبيب.

 

عضو في منتدى قانون الأضرار والتعويض ولجنة الطب والقانون في نقابة المحامين.

 

عضو في جمعية حقوق المريض في إسرائيل.

 

محاضرة في مؤتمرات وندوات المحامين والأطباء في موضوع الإهمال الطبي.

 

تشغل منصب محكم ووسيط من قِبل نقابة المحامين في قضايا الإهمال الطبي.

 

مستشارة لعدة محامين من جميع أنحاء البلاد الذين يقومون بمعالجة قضايا إهمال طبي معقدة.

 

تقوم بتمثيل زبائن من جميع أنحاء البلاد.

 

تعالج فقط الحالات التي نتج عنها ضرر كبير ولا يمكن إصلاحه.

 

للقضايا التي نشرت في وسائل الإعلام.

 

لتوصيات الزبائن.

 

لتقدير وتقييم إحتمالات النجاح والقيمة المادية لدعوتكم القضائية أو لتنسيق جلسة استشارية مجانية مع المحامية عنات مولسون, يمكنكم الاتصال بها بإستخدامكم إحدى وسائل الإتصال التالية:

 

الهاتف: 1800200807

 

الهاتف الخلوي: 0524787850

 

البريد الألكتروني: anatmolson@gmail.com

 

медицинские адвокатов -адвокат, халатности

Адвокат Анат Molson – представляющие жертв медицинской халатности

_3

Член Ассоциации юристов около 14 лет.

Партнер Нево – Molson закон-служба представляющих сотни жертв медицинской халатности.

Член деликтного права Ассоциации юристов Комитета.

Член Ассоциации Уполномоченных по правам пациента.

Лектор к адвокатам и врачам по медицинской халатности.

Служит в качестве арбитра и посредника от имени Ассоциации адвокатов.

Женат, имеет трех дочерей.

Представляет клиентов со всего Израиля. Ручки только тех случаях, когда ущерб является значительным и необратимым. Плата Анат Molson является процент компенсации в конце случае и только в случае выигрыша.

Основные случаи, в которых адвоката Анат Molson ручки: медицинской халатности во время беременности, родов, ухода за детьми, хирургия, задержки в диагностике рака, инфаркта, инсульта и различных заболеваний.

Оценка шансов у вашего иска или организовать консультации, пожалуйста, свяжитесь с адвокатом Анат Molson в одной из следующих мер:

1. Телефон: 1-800-200-807

2. Мобильный телефон: 052-4787850

3. Электронная почта: legal1@bezeqint.net

רשלנות רפואית בדיקות הריון / בדיקות הריון/ בבדיקת הריון / בבדיקות היריון

מקרי רשלנות רפואית  רבים מתרחשים בזמן בדיקות הריון. הורים רבים מבצעים בדיקות הריון רגילות ואף מורחבות ולעיתים לא מתגלים מומים מולדים או פגמים בעובר ולאחר הלידה מתבררים האמת הקשה.

רשלנות רפואית בבדיקות הריון הינה תביעה מורכבת אשר חייבת להיות מנוהלת ע”י עו”ד לרשלנות רפואית אשר יוכל להעריך בצורה זהירה ושקולה את הסיכויים של התביעה. בסוף המאמר תוכלו למצוא מדריך להגשת תביעות רשלנות רפואית בבדיקת הריון. 

להלן סוגי בדיקות הריון נפוצים:

בדיקת הריון: בדיקות דם הכוללות סוג דם, ספירת דם וסוכר בדם.

-שמות נוספים: Blood type, CBC, Glucose.

-פירוש: בדיקות דם שגרתיות שמטרתן לברר את תמונת הדם וסוג הדם של האם. סוג הדם חשוב משום שבמידה והוא מקבוצת ה-Rh שלילי תקבל האישה חיסון, הקרוי אנטי D, בסביבות השבוע ה-28. חיסון זה אמור למנוע התקפה חיסונית כנגד העובר.

בדיקת הריון: אדמת

-שמות נוספים: Rubella.

-פירוש: וירוס האדמת הוא אחד הנגיפים אשר עלולים לחדור דרך השליה אל העובר ולגרום בו למומים מולדים קשים. מטרת הבדיקה לוודא כי האישה מחוסנת כנגד הוירוס. במידה והיא אינה מחוסנת היא תקבל חיסון, לאחריו אסור להרות במשך כארבעה חודשים, מאחר והחיסון מכיל וירוס מוחלש שעלול לפעול ולפגוע בעובר.

-תוצאות הבדיקה: התשובה מתקבלת כ”כייל נוגדנים”. ככל שהכייל גבוה יותר, כך האישה מחוסנת יותר כנגד הנגיף. בחלק מהמעבדות רמה מעל 1/36 מייצגת את כמות הנוגדנים מסוג IgG, המעידים כי האישה אכן מחוסנת.

בדיקות הריון: VDRL

-שמות נוספים: סיפיליס.

-פירוש: מחלת הסיפיליס אמנם נדירה מאוד, ובשנים האחרונות כמעט ולא נתגלו מקרי הדבקה בקרב נשים בהריון, אולם היא קשה וקטלנית ועלולה לגרום למומים בעובר.

-תוצאות הבדיקה: אם התשובה המתקבלת היא VDRL חיובי פירושו שהאישה נגועה בסיפיליס. VDRL שלילי פירושו שהאישה לא נדבקה.

בדיקת הריון: CMV

-שמות נוספים: CytoMegalo virus.

-פירוש: מדובר בנגיף שכיח מאוד בקרב הנשים באוכלוסייה שלרוב אינו גורם למחלה באדם בוגר. אך במקרה שהאישה אינה מחוסנת כנגדו בעקבות חשיפה קודמת לנגיף, ונדבקה בו לראשונה בתחילת ההריון, קיימת אפשרות לפגיעה קשה בעובר, הכוללת פגיעה מוחית, פגיעה בעיניים ופגיעה בגדילה. הבדיקה כוללת את רמות הנוגדנים מסוג IgG ונוגדנים מסוג IgM.

-תוצאות: תוצאת IgG חיובי משמעה שהאישה נדבקה בעבר בנגיף וגופה חיסן את עצמו. תוצאת IgM חיובי דורשת בירור מקיף אם האישה נדבקה לראשונה במהלך ההריון או לא.

בדיקות הריון: טוקסופלזמה

הסימנים הראשונים ומתי לרוץ למיון

בדיקות הריון: רעלת הריון

-שמות נוספים: Toxoplasma.

-פירוש: טפיל ה”טוקסופלזמה גונדי” מצוי לרוב בצואת חתולים, בשר לא מבושל ובאדמה. באדם מבוגר עלול הטפיל לגרום לחום, בלוטות לימפה מוגדלות, כאב ראש וגרון וכאבי שרירים. אולם במקרה של אישה הרה עלול הטפיל לחדור לשליה ומשם לעובר, שם הוא גורם לפגיעה קשה במערכת העצבים, הגדלת הטחול, זיהום רשתית העין, פיגור שכלי והתפתחותי. המלצות הרופאים הן להימנע במהלך ההריון ממגע עם צואת בעלי חיים, לנקוט משנה זהירות בעת טיפול בבעלי חיים ולהימנע מאכילת בשר שאינו מבושל היטב.

-תוצאות: הבדיקה מאתרת נוגדנים כנגד הטפיל. תוצאה חיובית מסמלת הדבקה בפרזיט ודורשת טיפול תרופתי, שאינו תמיד יעיל. לעתים ההמלצה היחידה היא הפסקת הריון. הבדיקה מיועדת לנשים שבאות במגע עם חתולים או שאכלו בשר נא.

במהלך כל ההריון

מעקב לחץ דם וחלבון בשתן

חשוב לבצע את הבדיקות לכל אורך ההריון אחת לחודש. בטרימסטר השלישי יש לבצע את הבדיקות אחת לשבועיים. הבדיקה מבוצעת אצל אחות טיפת חלב ומיועדת לאתר סימנים לרעלת הריון.

שבועות 7-9

בדיקות הריון: אולטרסאונד להערכה עוברית

-פירוש: האולטרסאונד הוא מכשיר המשדר גלים על קוליים באמצעות מתמר מיוחד, הקולט בחזרה את הגלים ויוצר תמונה של פנים הגוף. הבדיקה אינה כואבת, מהירה ואינה מסוכנת לא לאם ולא לעובר. בשבועות אלו כוללת הבדיקה את הערכת גיל ההריון, המאפשרת להעריך בדיוק רב יותר את שבוע ההריון. בנוסף מאפשרת הבדיקה לנטר את גודל העובר והדופק שלו. אין כל טעם להקדים ולבצע את בדיקת האולטרסאונד לפני השבוע השישי שכן בשלב זה העובר נראה כעיגול המכוסה בקרום, תמונה שאינה מאפשרת להעריך אותו כיאות.

אולטרסאונד. מבוצע מספר פעמים במהלך ההריון (צילום: index open)

שבוע 12-14

בדיקקות הריון: אולטרסאונד שקיפות עורפית

-פירוש: מחקרים קודמים גילו כי קיים קשר בין הימצאות של קפל בעורף העובר לבין סיכון גבוה לתסמונת דאון. את הקפל ניתן לזהות באמצעות בדיקת אולטרסאונד פשוטה, כשבשילוב עם בדיקות נוספות מאפשרת לנבא את הסיכון להימצאות תסמונת דאון. על פי הנתונים הסטטיסטיים הסיכון ללידת תינוק הסובל מתסמונת דאון לאישה בסביבות גיל 35 הוא אחד לכל 300 לידות. הסיכון מעל גיל 42 עולה לכדי אחד לכל 80 לידות.

שבוע 14-15

בדיקת הריון: אולטרסאונד לסקירה מוקדמת

-פירוש: בדיקת האולטרסאונד מאפשרת לגלות מומים עובריים באיברים הפנימיים (לב, כליות, ריאות), בגפיים, בפנים ובאיזורים נוספים. סקירה מוקדמת אינה בסל השירותים של קופות החולים ולפיכך כרוכה בתשלום נוסף של כמה מאות שקלים. במידה ובהריון קודם נמצא מום בעובר הבדיקה ממומנת על ידי קןפת החולים.

שבוע 17

בדיקת הריון: התבחין המשולש

-שמות נוספים: aFP+Estriol+bHCG, בדיקה משולשת, חלבון עוברי.

-פירוש: בדיקת דם הבודקת את החלבון אלפא-פטו-פרוטאין, ההורמון “אסטרדיול” וההורמון Beta HCG. שילוב הבדיקות מאפשר לאתר מומים מולדים. באמצעות ניתוח סטטיסטי של התוצאות מתקבל שקלול של הסיכון ללידת תינוק הסובל מתסמונת דאון (טריזומיה 21), פיגור שכלי (טריזומיה 18) ומומים נוספים במערכת העצבים.

-תוצאות הבדיקה: ניתנות באמצעות אחוזי סיכון ללידת מום במערכת העצבים.

שבוע 18-20

בדיקת הריון: מי שפיר

-פירוש: בדיקה גנטית של מערך הכרומוזומים בעובר. מערך זה משקף את המטען הגנטי בעובר ומאפשר לאתר מומים מולדים, מחלות והפרעות שונות. הבדיקה מתבצעת באמצעות החדרת מחט דרך הבטן למי השפיר ושאיבה שלהם. מי השפיר מכילים תאים עובריים שונים מהעובר עצמו ובדיקה שלהם מאפשרת את בדיקת הכרומוזומים.

הבדיקה ממומנת על ידי קופות החולים לנשים מעל גיל 35 בשל הסיכון הגבוה ללידת עובר עם מומים מולדים, על פי תוצאת בדיקת האולטרסאונד או על פי תוצאות בדיקת החלבון העוברי, במידה ונמצא סיכון גבוה. הבדיקה מיועדת גם לנשים שנשאו ברחמן עובר הלוקה בתסמונת גנטית. חשוב לזכור כי הבדיקה אינה מיועדת לכל אישה הרה, אלא רק למי שנמצאת בסיכון גבוה והמלצות הרופא.

שבוע 21-22

בדיקת הריון: אולטרסאונד לסקירת מערכות העובר

-פירוש: הבדיקה נכללת בסל השירותים של קופות החולים לאישה ההרה והיא דומה לבדיקת האולטרסאונד המבוצעת בשבוע 14-15. ההבדל הוא בתמונת העובר, הנראית ברורה יותר בשל גודלו ולכן מאפשרת מתן תשובה מדוייקת יותר בכל הקשור למצבו הנוכחי.

שבוע 24-26

בדיקת הריון: העמסת סוכר

-פירוש: הבדיקה מאפשרת לאתר סיכון לסוכרת הריונית, הפרעה שכיחה בקרב נשים בהריון, שעשויה לסכן את היולדת ואת העובר. בבדיקה שותה הנבדקת כוס מים ובה 50 גרם סוכר. כעבור שעה נמדדת רמת הסוכר בדמה. במידה והערך גבוה היא נשלחת למבחן סוכר מאתגר (Glucose Challenge Test) המכיל כוס מים ובה 100 גרם סוכר. אז נבדק הסוכר בדמה של האישה לאחר צום של שמונה שעות, שעתיים לאחר שתיית כוס הסוכר ושלוש שעות לאחר השתייה.

-תוצאות הבדיקות: הערכים שהתקבלו מועברים לגרף והרופא בודק האם העקומה אינה תקינה. במידה וזה המצב מועברת האישה לטיפול ביחידה לסוכרת הריונית, שם תקבל הדרכה תזונתית בשילוב עם טיפול בהזרקות ההורמון אינסולין, המיועד להורדת רמות סוכר גבוהות.

שבוע 28

בדיקת הריון: נוגדנים לסוג דם

-פירוש: במידה וסוג דמה של האישה הוא Rh שלילי קיים חשש שמערכת החיסון של האם תזהה את העובר כ”גוף זר” ותחל במיתקפה נגדו באמצעות יצירת נוגדנים. לכן, במידה ומדובר בהריון ראשון וסוג דמה של האם הוא Rh שלילי, היא מקבלת זריקת אנטי D, המונעת היווצרות נוגדנים כנגד העובר. במקביל מבוצעת בדיקת Coombs, הבודקת האם אכן נוצרו אצל האם נוגדנים כנגד דם העובר.

במידה וזהו ההריון השני בדיקות ה-Rh מתחילות כבר בשבוע ה-20 להריון.

שבוע 30-32

בדיקת הריון: אולטרסאונד להערכת המשקל והשליה

-פירוש: מטרת הבדיקה היא לאשר ממצאים קודמים ולבדוק האם קיימת גדילה תקינה של העובר ושהוא אינו סובל מפיגור התפתחותי או פגיעה בגדילתו.

שבוע 34-35

בדיקת הריון: ניטור דופק העובר

-שמות נוספים: NST, non stress test מוניטור עוברי, ניטור עוברי.

-פירוש: באמצעות מכשיר המונח על בטן האישה בודקים את דופק העובר במשך 20 דקות. הבדיקה אינה כואבת ואינה מסוכנת. המוניטור מאפשר להעריך את רמות החמצן העוברות מהשליה אל מוח העובר. הרופא הוא הקובע האם קיים צורך בבדיקה זו. לרוב נשלחת

האישה לבדיקת הניטור העוברי במידה וקיימת ירידה בתנועות העובר (באופן תקין על האם לחוש בתנועות העובר לפחות אחת ל-20 דקות בשלב זה של ההריון).

שבוע 34-36

בדיקת הריון משטח לדני לסטרפטוקוקוס B

-פירוש: בדיקה זו אינה בדיקה שגרתית, אלא מיועדת לנשים אצלן נמצא החיידק סטרפטוקוק B בעבר או לנשים שלקו בהריונות הקודמות בירידת מים מוקדמת או במחלת חום.

שבוע 37-38

בדיקת הריון: ניטור דופק העובר

-שימוש: הבדיקה מבוצעת במידה וקיימת תחושה של ירידה בתנועות העובר ועל פי שיקול דעתו של הרופא.

הגשת תביעת רשלנות רפואית על רשלנות בבדיקות הריון:

הצעד הראשון הינו היוועצות בעו”ד לרשלנות רפואית. לאחר מכן יש לאסוף את כל מסמכי מעקב ההריון להעביר אותם אל רופא מומחה לבדיקות הריון אשר יקבע אם עולים ממצאים כלשהם לפגמים בעובר או חשדות לממצאים כאלו. במידה והתשובה היא חיובית, יש לפנות אל רופא מומחה נוסף אשר יעריך את הנזק שקיים בהווה והנזק שצפוי להיות בעתיד אצל התינוק.

תביעות של רשלנות רפואית בבדיקות הריון מכונות לעיתים “הולדה בעוולה” דהיינו שתינוק זה לא היה אמור לבוא לעולם אילו היו מתגלים המומים בזמן ההריון ואילו לא הייתה רשלנות רפואית בבדיקות הריון.

תביעת רשלנות רפואית בבדיקת היריון נמשכת בד”כ מספר שנים והיא מסתיימת בד”כ בפשרה בין הצדדים או בפסק דין.

תביעת רשלנות רפואית בדיקות הריון יכולה להסתיים בסכומי פיצויים שמגיעים למיליונים הואיל ומדובר בתינוק אשר יאלץ לחיות את חייו עם מומים קשים אשר לא מאפשרים בד”כ קיום עצמאי ויש צורך בעזרת הזולת.

לשאלות בנושא רשלנות רפואית בבדיקות הריון, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל

רשלנות רפואית באבחון זיהומים / זיהומים- פס"ד

בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים

 

ע”א 8842/08

וערעור שכנגד

בפני: כבוד השופטת א’ חיות

כבוד השופט ע’ פוגלמן

כבוד השופט י’ עמית

המערערים 1. עזבון המנוח גדעון לב ארי ז”ל

והמשיבים שכנגד: 2. נירה לב ארי

3. מתן לב ארי

4. נעמה לב ארי

נ ג ד

המשיבים 1. ד”ר סרנת אריה

והמערערים שכנגד: 2. ד”ר יצחק גרשון

3. משרד הבריאות

ערעור וערעור שכנגד על פסק דינו של בית המשפט המחוזי תל אביב בת”א 2473/02 [פורסם בנבו] שניתן ביום 11.9.2008 על ידי כבוד השופטת נ’ אחיטוב

בשם המערערים: עו”ד עילית רפאל, עו”ד אלדד נבו

בשם המשיבים: עו”ד רם נועם

 

פסק-דין

(בעניינם של המשיבים 1-2)

השופט י’ עמית:

עקירת שן שהסתיימה במוות. על כך נסבה תביעת הרשלנות הרפואית של המערערים שנדחתה בפסק דינו של בית משפט קמא.

העובדות הצריכות לעניין

1. הורתה של הטרגדיה שבפנינו בעקירת שן ביום 22.7.2001, שהסתבכה עקב התפרצות דלקת F.N, מה שהביא את המנוח גדעון לב-ארי ז”ל (להלן: המנוח), יליד 1935, אל בית החולים איכילוב ביום 31.7.2001. מכאן ואילך הסתבכו הדברים עד לפטירתו של המנוח ביום 16.9.2001.

2. בתביעה שהגישו המערערים לבית משפט קמא, נטען כי המשיבים 2-1, רופאי השיניים שטיפלו במנוח (להלן ביחד: המשיבים), התרשלו בכך שלא זיהו את הדלקת במועד ולא טיפלו במנוח כנדרש, וכי המשיב 3 (להלן: בית החולים) התרשל בכך שלא איבחן במועד כי המנוח לקה בליבו ולא ביצע את הפעולות הנדרשות במצב זה, לרבות אי ביצוע פעולות החייאה במועד.

3. ואלו עיקרי העובדות והמחלוקות העובדתיות כפי שעולה מפסק דינו של בית משפט קמא:

המשיבים הם רופאי השיניים שטיפלו במנוח. המשיב 1 טיפל במנוח במרפאתו משך שנים רבות, והמשיב 2 עבד אצל ו/או עם המשיב 1 והוא שביצע את עקירת השן למנוח.

ביום 5.7.2001 פנה המנוח למרפאתם של המשיבים עקב תחושה של אי נוחות בשן בינה בצד ימין של הפה. לגרסת המשיבים, בצילום רנטגן של האזור נראתה ספיגה של למעלה ממחצית מתמיכת העצם בשן ונמצאה רגישות של השן. בעקבות ממצא זה, וכטיפול ראשוני, המשיב 2 השחיז את כותרת השן.

ביום 9.7.2001 התקשר המנוח למרפאה ודיבר עם המשיב 1. לטענת אלמנת המנוח (היא מערערת מס’ 2), המנוח מסר כי הטיפול הצליח ותחושת אי הנוחות חלפה, אך המשיב 1 המליץ לו לעקור את השן. ואילו לטענת המשיבים, המנוח ביקש מהם לעקור את השן ו”לשחרר אותו מהמטרד”. המשיבים התייעצו ביניהם והחליטו לעקור את השן, כפי שעשו בעבר לשן בינה מקבילה. לטענת המשיבים, בשבוע שלאחר מכן הגיע המנוח למרפאה ללא הודעה מוקדמת וביקש לעקור את השן, ובמעמד זה נקבע הטיפול ליום 22.7.2001.

ביום 22.7.2001 בוצעה עקירת השן במרפאתם של המשיבים, וביומיים שלאחר מכן סבל המנוח מכאבים שהוגדרו על ידי אלמנתו ככאבים “רגילים” האופייניים לעקירת שן. לגירסת האלמנה, ביום 24.7.2001 החלו הכאבים להתגבר והמנוח החל לסבול מכאבים בלסת העליונה.

לגירסת המשיבים, ביום 24.7.2001 הגיע המנוח למרפאה ללא הודעה מוקדמת ועבר בדיקת ביקורת שיגרתית על ידי המשיב 2. בבדיקה זו לא נמצאו כל ממצאים חריגים – אודם או נפיחות – אלא סימני החלמה טובים באזור העקירה.

לגירסת אלמנת המנוח, ביום 25.7.2001 החלה להופיע נפיחות בלחי ימין של המנוח והופיעו סימני אודם וחום מקומי בלחי ובגרון וכן כאבי גרון.

לגירסת המשיבים, ביום 26.7.2001 התקשר המנוח למשיב 1 וסיפר לו על הרגשת אי נוחות באזור העקירה. המשיב 1 ביקש ממנו להגיע לבדיקה, אך המנוח לא עשה כן.

ביום 27.7.2001, יום שישי בשבוע, המנוח החליט על דעת עצמו לקחת אנטיביוטיקה מסוג מוקסיפן. באותו יום התקשר המנוח לביתו של המשיב 1, ועל פי רישומי חברת “בזק” אורך השיחה עלה על 5 דקות. לטענת אלמנת המנוח, הוא עידכן את המשיב 1 כי הוא נוטל אנטיביוטיקה וכי הוא סובל מכאבים. לטענת המשיב 1, המנוח אכן התקשר לביתו אך לא שוחח איתו אלא עם מי מבני משפחתו.

ביום 28.7.2001, יום שבת, הגיע המנוח מביתו שבאזור מודיעין לביתו של המשיב 1 בתל אביב. המשיב 1 רשם למנוח אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין. לטענת המשיבים, האנטיביוטיקה ניתנה כתחליף למוקסיפן שהמנוח כבר נטל והסימון בכרטיסו הרפואי של המנוח הוא “מוקסיפן¥אוגמנטין”. ואילו לטענת האלמנה, האוגמנטין ניתן למנוח בנוסף לאנטיביוטיקה שכבר לקח והסימון הוא “מוקסיפן+אוגמנטין”. לגירסת האלמנה, בהמשך היום המנוח היה תשוש וסבל מכאבים עצומים ומקשיים בפתיחת הפה ובבליעה.

ביום 29.7.2001 הגיע המנוח למרפאת המשיבים, שם ביצע המשיב 1 צילום רנטגן לאזור השן שנעקרה ובצילום לא נמצאו ממצאים חריגים. המנוח נשלח חזרה לביתו עם הוראות להמשיך את האנטיביוטיקה שנרשמה לו, ונקבעה לו בדיקה חוזרת יומיים לאחר מכן. לגירסת האלמנה, כשהגיע המנוח למרפאה הנפיחות על פניו היתה בצבעים של אדום וסגול. לגירסת המשיבים, כשהגיע המנוח למרפאה היה מצבו ללא שינוי והוא נתבקש להגיע למרפאה, מיידית בכל מקרה של הרעה.

לגירסת האלמנה, ביום 30.7.2001 המשיך המנוח לסבול מכאבים קשים, מחום גבוה של 40 מעלות ומנפיחות שהלכה והתפשטה לכל אזור הפנים והצוואר, מלווה באודם.

ביום 31.7.2001 הגיע המנוח למרפאתו של המשיב 1. משראה המשיב 1 את פניו של המנוח, שהיו נפוחים ואדומים, נסע עימו מיד לחדר המיון בבית החולים, שם אובחן המנוח כסובל מדלקת רקמות מסוג N.F – Necrotizing Fascitis. המדובר בדלקת מסכנת חיים, ועוד באותו יום נותח המנוח בבית החולים והועבר לטיפול נמרץ (נשימתי). המנוח שהה חודש ושבוע במחלקת טיפול נמרץ, מתוכם כשבועיים היה מונשם ומורדם בהרדמה מלאה. אין חולק כי במהלך אשפוזו של המנוח במחלקת טיפול נמרץ הוא סבל מבעיית שלשולים ומהיווצרות פצעי לחץ באזור האגן. המנוח הועבר ביום 6.9.2001 למחלקת אף-אוזן-גרון (להלן: אא”ג), שם עבר הטריות (סילוק רקמות חולות). אין גם חולק כי המנוח סבל ממספר אירועי בילבול במהלך אשפוזו במחלקה, כשהמרכזי בהם אירע ביום 15.9.2001. למחרת, ביום 16.9.2001, בסביבות השעה 05:00 בבוקר נמצא המנוח כשהוא קר וללא דופק. לא בוצעו פעולות החייאה ובנתיחה שלאחר המוות התברר כי המנוח עבר אירוע לב 24-12 שעות לפני מותו.

עד כאן השתלשלות האירועים שבסופה מצא המנוח את מותו. בית משפט קמא מצא כי אין לייחס רשלנות למשיבים ולבית החולים ובהמשך נעמוד על הנמקתו. על כך נסב הערעור שבפנינו, בו נטען על ידי המערערים הן לרשלנותם של המשיבים והן לרשלנות בית החולים.

4. לגבי רשלנות בית החולים, המערערים טענו כי המנוח הוזנח על ידי הצוות המטפל במחלקת טיפול נמרץ, וכתוצאה מכך התפתחו בגופו פצעי לחץ מזוהמים ושלשולים שזיהמו את פצעי הלחץ. אלו גרמו למנוח טראומה פיזית קשה שהצטרפה לטראומה שנגרמה מהזיהום הנמקי ברקמות הצוואר והלחי והניתוח הקשה שעבר, מה שהביא בסופו של דבר למותו כתוצאה מהתקף לב. עוד נטען, כי משהועבר המנוח באופן תמוה למחלקת אא”ג הוא לא נבדק פיזית בעת קבלתו. המנוח נמצא ביום 16.9.2001 בשעה 5:00 לפנות בוקר עם סימני חיים קלושים, אך הצוות הרפואי אפילו לא ניסה לבצע בו פעולת החייאה.

מאחר שהמערערים ובית החולים הגיעו להסכמה כי ביחסים ביניהם תוכרע המחלוקת על דרך של סעיף 79א לחוק בתי המשפט [נוסח משולב], התשמ”ד-1984, יינתן בנפרד פסק-הדין בערעור בעניין המשיב 3 על דרך הפשרה כאמור. איננו נדרשים, אפוא, לפירוט העובדות הקשורות לפרטי הטיפול שקיבל המנוח בבית החולים והמסקנות אליהן הגיע בית משפט קמא, אלא ככל שהדבר דרוש לצורך פסק-הדין בענינם של המשיבים 1 ו-2.

מכאן ואילך נתמקד אפוא ביחסים שבין המערערים למשיבים אלה.

פסק דינו של בית משפט קמא

5. בית משפט קמא מצא כי הרישומים שנעשו תאמו את הסטנדרט הרפואי באותה עת, וכי לא היה חוסר ברישומים אלה, אשר נעשו בקיצור ובצמצום, כפי שהיה נהוג בעבר אצל בני “הדור הישן” של רופאי השיניים. נקבע כי על אף הצמצום ברישומים הרפואיים, אין בכך כדי להעביר את נטל השכנוע למשיבים.

6. בית משפט קמא בחן את הטענה לפיה לא היה צורך מלכתחילה לעקור את השן. לעניין זה נשמעו מומחים מטעם המשיבים ומומחים מטעם המערערים. נקבע כי דין הטענה להידחות באשר ניתן לזהות בצילום הרנטגן שנעשה למנוח את הספיגה הרבה של תמיכת העצם בשן, מה שהצדיק את עקירת השן.

7. בעקבות פטירתו של המנוח התקיימה בתחילת שנת 2002 בדיקה על ידי האגף להבטחת איכות במשרד הבריאות, בעקבות תלונת משפחת המנוח. בית משפט קמא עמד על גרסאות המשיבים באותו הליך ועל הבדלים כאלה ואחרים בין הגרסאות, אך מבלי להכריע בעניין.

בית המשפט עמד על הרישומים הרפואיים בבית החולים. בגיליון חדר המיון נרשם כי המנוח “מטופל באוגמנטין” וכי “טופל באוגמנטין+מוקסיפן”. ניתן להבין מהרישום כי בעת שהמנוח הגיע לבית החולים הוא היה מטופל רק באנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין, ואילו במשך התקופה שבין עקירת השן לבין אשפוזו “טופל”, בלשון עבר, באנטיביוטיקה משני הסוגים, מה שמחזק את גירסת המשיבים כי האוגמנטין החליף את המוקסיפן (סעיף 18 לפסק הדין).

עוד נרשם בגיליון חדר המיון, “ללא קושי בבליעה או הנעת הלשון”, מה שמחליש את גירסת האלמנה כי המנוח סבל מקשיים בפתיחת הפה ובבליעה כבר ביום 28.7.2001.

מנגד, נרשם בגיליון חדר מיון כי “הנפיחות החלה להתפתח מיום שאחר העקירה”, מה שעולה בקנה אחד עם גירסת האלמנה אך נוגד את גירסת המשיבים לפיה יומיים אחרי העקירה לא היה ממצא של נפיחות באזור העקירה.

בגיליון מחלקת פה ולסת של בית החולים, ביום אשפוזו של המנוח, עוד טרם נותח והועבר לטיפול נמרץ, נרשם כי “אין חום סיסטמי”, מה שלא עולה בקנה אחד עם גירסת האלמנה כי כבר יומיים לפני אשפוזו סבל המנוח מחום גבוה של עד 40 מעלות. עוד נרשם כי המנוח נראה “כפי גילו. במצב כללי בינוני-טוב”, מה שלא עולה בקנה אחד עם גירסת האלמנה כי המנוח היה “תשוש” כבר ביום 28.7.2001, שלושה ימים לפני האישפוז. בהקשר זה ציין בית המשפט כי המנוח נהג במכוניתו בכוחות עצמו גם ביום בו אושפז, מביתו שבאזור העיר מודיעין עד למרפאת המשיבים בתל אביב, ומשם, בליווי המשיב 1, נהג לבית החולים.

8. בהמשך, בחן בית המשפט את השאלה אליה נדרשו המומחים מטעם הצדדים: האם הדלקת שהתפתחה אצל המנוח ושנתגלתה לעין כל ביום 31.7.2001, היתה נסתרת ובלתי ניתנת לזיהוי ואיבחון קודם לכן – ביום 24.7.2001 או 28.7.2001 ואפילו ביום 29.7.2001?

המומחה מטעם המשיבים, ד”ר אלן פרידמן, מנתח פה ולסת, כתב בחוות דעתו כי “כאשר NF מתפתח הוא מתפשט במהירות רבה … תמונה זו די אופיינית למורסות, כאשר אנטיביוטיקה משפיעה בתחילה אך החיידקים מתגברים ובמשך זמן קצר מאוד חלה החמרה ניכרת”. בנוסף, העיד בעניין זה פרופ’ מרק ליטנר, מומחה לרפואת הפה, ולדבריו הדלקת יכולה להתפרץ בצורה מהירה. עוד לעניין זה העידו מספר מומחים מטעם המשיבה 3. פרופ’ פטריק סורקין, מנהל המחלקה לטיפול נמרץ בבית החולים איכילוב, גרס כי מהניסיון והידע שלו הדלקת יכולה להתחיל מנקודה קטנה, מפצע בעור “ותוך דקות או שעות להתפשט בכל הגוף”. ד”ר ערן סגל, מומחה להרדמה בטיפול נמרץ, העיד כי המחלה “יכולה להתקדם תוך שעות ספורות מהרגע שהיא מתחילה”. פרופ’ דן פליס, מנהל מחלקת אא”ג בבית חולים איכילוב, אישר אף הוא כי הדלקת יכולה להתפרץ תוך מספר שעות ולהיות קטלנית. משנשאל הכיצד כאשר התקבל המנוח ביום 31.7.2001 בבית החולים נרשם כי הוא מצוי במצב “כללי בינוני-טוב”, השיב כי “זה נכון וזה קלאסי למחלה הזו. אנשים מגיעים במצב סביר מאוד והמצב מתדרדר תוך שעות ספורות”.

למעשה, גם המומחה מטעם המערערים, ד”ר חיים גרנות, מומחה לרפואה פנימית ורפואה דחופה, אישר בעדותו כי הדלקת יכולה להתפרץ, ונביא את הדברים כפי שצוטטו על ידי בית משפט קמא בפסק דינו (סעיף 22 לפסק הדין) (מכאן ואילך, ההדגשות במקור – י.ע.):

“ש. מקריא לך משפט שכתב ליטנר (פרופ’ מרק ליטנר שחיווה דעתו מטעם המשיבים – י.ע.): רוב החוקרים מדגישים את העובדה שאין סימנים אופייניים פתוגנמוניים והם קשים לזיהוי ואבחון ?

ת. נכון. פער בין התלונות של החולה שאתה לא מוצא שום דבר לבין ההידרדרות הדי-מהירה במצבו. חולה שמתלונן הרבה ונראה חולה אבל אתה לא מוצא שום דבר, ומצבו מידרדר תוך שעות, זה מאוד אופייני למצב של NF.

ש. המומחים הסבירו לי שהמהלך של הפעילות של החיידקים של NF בדרך כלל הוא כזה מבחינת קצב החלוקה שלהם שמדובר לא בהתפתחות איטית על פני ימים ושבועות אלא בהתפרצות שהיא במשך חצי יום, יום, יומיים-שלושה?

ת. זה לגבי אנשים בריאים, לא אנשים שהיו עם טיפול אנטיביוטי. אדם שהיה עם טיפול אנטיביוטי יכול למשוך את המחלה ופתאום יש התפרצות והחמרה במצבו.

ש. אם אדם טופל באנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין למשל, זה יכול לעכב את ההתפרצות ?

ת. כן.”

המומחים העידו כי דלקת NF היא נדירה וקשה להבחנה. פרופ’ סורקין אישר כי המדובר במחלה נדירה, וכי NF של הפנים והצוואר נדירה עוד יותר וקשה מאוד לאיבחון מחוץ לבית החולים. לדבריו, במהלך 25 שנים שהוא עובד בבית החולים נתקל בשלושה מקרים של NF בפנים ובצוואר. ד”ר ערן סגל אישר אף הוא כי NF צוואר-פנים נדיר עוד יותר, וכי במהלך הקריירה שלו נתקל ב-5-4 מקרים כאלה. פרופ’ פליס אישר בעדותו כי המדובר במחלה נדירה, וכי במהלך הקריירה שלו ראה בסביבות 20 מקרים כאלה, וכן אישר כי לפני שהדלקת מתפרצת קשה לאבחן אותה והיא יכולה להתחזות גם לדלקת רגילה ופשוטה. למעשה, גם ד”ר גרנות, המומחה מטעם המערערים, הסכים לכך, ונביא את הדברים כפי שצוטטו בפסק דינו של בית משפט קמא (סעיף 24 לפסק הדין):

“ש. יש חוות דעת של פרופ’ לרפואת הפה, פרופ’ ליטנר, שהוא יו”ר המועצה המדעית לרפואת שיניים, והוא מביא מאמרים ומאזכר בחוות הדעת אסמכתאות רפואיות שלפיהן קיים קושי אדיר בזיהוי ואבחון של NF, האם אתה מסכים להגדרה שלו ?

ת. אני ראיתי מקרה אחד של NF לפני שנים, בצוואר, לא הייתי שותף לטיפול ולאבחנה. בהרבה מקרים קיים קושי באבחון של NF. אני יודע לגבי NF בגפיים, בעכוז. בחלק מהמקרים קיים קושי באבחון.

ש. אתה מסכים לציטוטים והאזכורים של פרופ’ ליטנר כי NF הוא זיהום נדיר ביותר בשכיחות של 1:450,000 איש בארה”ב, דהיינו 0.000%?

ת. זה שזה זיהום נדיר כן, את המספרים אני לא מכיר.

ש. בבית החולים הדסה השכיחות של אנשים המגיעים עם NF נדירה ?

ת. כן, שניים-שלושה מקרים בשנה וגם זה אני לא מכיר מידיעה אישית, אלא משמיעה.

ש. מתוך אותם מקרים מועטים שמגיעים להדסה בשנה תסכים איתי שרק מיעוט קטן ביותר הוא על רקע דנטאלי, ובדרך כלל זה על רקע גפיים ?

ת. כן, אחד בלבד – אני מכיר מקרה אחד של צוואר שנגרם משיניים וכל השאר זה בגפיים.

ש. כשאתה אומר שנתקלת במקרה אחד על רקע צווארי, במשך כמה שנים של עבודה שלך זה נכון ?

ת. 30 שנה. השיטה של הדסה שמי שמגיע עם נפיחות בצוואר הולך לפה ולסת בהדסה להיבדק.

ש. פרופ’ ליטנר מזכיר מאמרים שעל פיהם רוב החוקרים (אסמכתא 10 לחוות הדעת שלו) מדגישים את העובדה שבזיהומים מסוג זה NF אין סימנים אופייניים פתוגנמוניים ?

ת. זה סימן קליני שאופייני למצב המסוים, שמצביע באופן חד וחלק על האבחנה.

ש. מקריא לך משפט שכתב ליטנר: רוב החוקרים מדגישים את העובדה שאין סימנים אופייניים פתוגנמוניים והם קשים לזיהוי ואבחון ?

ת. נכון.”

כן ציטט בית משפט קמא את ד”ר ברק, מומחה לפה ולסת מטעם המערערים (שם):

“ש. האם אתה מסכים עם קביעותיו של פרופ’ ליטנר, המומחה לרפואת הפה, שלהבדיל מזיהומים רגילים לאחר עקירה, שהם בשכיחות של פחות מחצי אחוז, הרי שהשכיחות של NF היא 0.000%. מכיוון שמדובר על שכיחות של 1:453,000 לשנה מקרים בארה”ב ועל כן החוקרים המדענים משתמשים ב-3 ספרות אחרי האפס, ומדובר בזיהום נדיר ביותר, מפנה לאסמכתא 5 בחוות הדעת של פרופ’ ליטנר. זה נכון?

ת. אני לא נכנס למספרים או לאחוזים, אבל NF הוא זיהום נדיר ביותר, נכון.”

“ש. מפנה לאסמכתא 4 שצירפת, במאמר נקבע ש-18% מהחולים שאובחנו ב-NF נפטרו כאשר מדובר ב-18% מתוך 2.6% מהחולים שהיה להם זיהום. זאת אומרת 0.004% לפי המאמר שאתה ציטטת. האם אתה מסכים איתי שזה נדיר ביותר לאור המאמרים שאתה ציטטת באסמכתא 4?

ת. אני אמרתי שהמחלה הזו נדירה ביותר.”

לאור כל זאת, העדיף בית משפט קמא את הגירסה העובדתית של המשיבים, גירסה שנתמכה ברישומים הרפואיים שניהלו וברישומי בית החולים. גירסה זו, לפיה לא היה ניתן לראות, לזהות ולאבחן את הדלקת שהתפתחה אצל המנוח אף לא יומיים קודם לאשפוזו בבית החולים, אושרה כאפשרית על ידי המומחים של שני הצדדים. המומחים אישרו גם כי מדובר בדלקת נדירה במיוחד שקשה מאוד לאבחנה ולזהותה מחוץ לבית החולים, וכי היא יכולה “להתחזות” כדלקת רגילה. בנוסף, יש להניח כי אם מצבו של המנוח היה כה חמור בימים שקדמו ל-31.7.2001, חזקה שהיה מגיע לבית החולים במועד מוקדם יותר, אם על דעת עצמו ואם על דעת המשיבים, שהם אלו שהאיצו במנוח להתאשפז ביום 31.7.2001.

סיכומו של דבר, שבית המשפט דחה את התביעה כנגד המשיבים, ועל כך נסב הערעור שבפנינו. אקדים ואומר כי נוכח התוצאה אליה הגעתי, איני נדרש במסגרת ערעור זה לרשלנות המיוחסת לבית החולים (כאמור, הוסכם בין המערערים לבין בית החולים כי המחלוקת ביניהם תוכרע בנפרד על דרך הפשרה).

טענות המערערים

9. המערערים חזרו וטענו כי לא היה צורך בעקירת השן, וכי לאחר מכן, משהתדרדר מצבו של המנוח, המשיבים לא הפנו אותו במועד לבית החולים. המערערים הלינו על כך שבית המשפט לא נתן משקל לחוסר ברישומים הרפואיים, כפי שפורט בפסק דינו, ובניגוד להלכה לגבי רישומים רפואיים. לטענת המערערים, גם אם המשיבים הם רופאי שיניים ותיקים, הרי שהסטנדרט של הרשומות הרפואיות צריך להיבחן על פי הסטנדרטים המקובלים בשנת 2001. לכן, שגה בית המשפט בקובעו כי לא מדובר בחוסר ברשומות אלא ברישום בהיקף מצומצם.

לעניין זה הפנו המערערים לכך שברשומה הרפואית אין כל זכר לביקור של המנוח במרפאה ביום 24.7.2001, ולכך שנבדק על ידי המשיב 2 וכי הבדיקה היתה תקינה לחלוטין, כפי שנטען על ידי המשיבים. בהעדר רישום על כך, הנטל על המשיבים להראות כי אכן נעשתה ביקורת למנוח יומיים לאחר עקירת השן.

עוד הפנו המערערים לכך שבתיק הרפואי בבית החולים נכתב כי הנפיחות החלה להתפתח יום לאחר העקירה, בעוד שהמשיבים טענו כי הנפיחות החלה בסמוך לאשפוזו של המנוח.

10. המערערים הצביעו על כך שהמשיב 1 הכחיש כי ביום 27.7.2001 המנוח התקשר אליו והתלונן על נפיחות, אודם וכאבים חזקים בלחי ובצוואר. רק משהוצגו בפניו פלטי שיחות טלפון, נטען על ידו כי המנוח שוחח עם מי מבני משפחתו. בהתחשב בכך שהשיחה ארכה כ-5 דקות, גירסה זו תמוהה, בלשון המעטה.

גם הביקור החריג של המנוח אצל המשיב 1 ביום שבת מצביע על כך שלמנוח היתה סיבה טובה ודחופה להטריד את המשיב 1 בביתו ביום שבת. המשיב 1 טען כי הוא והמנוח היו בידידות רבת שנים, אך בחקירתו הנגדית אישר כי בינו לבין המנוח לא היה כל קשר מעבר לביקוריו של המנוח במרפאה. ובכלל, אם המשיב 1 לא הבחין בזיהום חמור כבר ביום שבת, מדוע רשם למנוח גם אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין 500 מ”ג בנוסף למוקסיפן 500 מ”ג שנטל המנוח? בהקשר זה טענו המערערים, כי פרשנותו של בית המשפט את גיליון חדר המיון אינה נכונה, וכי האנטיביוטיקה שניתנה למנוח היתה בנוסף למוקסיפן שנטל ולא במקומו. המערערים הפנו למכתב התשובה של המשיבים למשרד הבריאות, בו נטען על ידי המשיבים כי המנוח קיבל טיפול משולב של אוגמנטין+מוקסיפן, וכי המשיבים המתינו לראות כיצד השילוב בין התרופות פועל. כך עולה גם מהכרטיס הרפואי שניהלו המשיבים, שם נחזה כי נכתב מוקסיפן+אוגמנטין, ואין לקבל את הטענה כי הסימן פלוס הוא סימן חץ.

11. לטענת המערערים, האלמנה נתנה תצהיר מפורט של השתלשלות מהלך הדברים יום אחר יום, אך למרבה הפלא לא נשאלה על כך בחקירתה הנגדית ולו שאלה אחת.

עוד נטען, כי שגה בית המשפט בפרשנות שנתן לרשומות הרפואיות בבית החולים, כביכול מצבו של המנוח כשהגיע לבית החולים היה טוב. ברור שהמנוח היה במצב קשה ובסכנת חיים מיידית כשהגיע לבית החולים, כדי כך שהרופאים הנדהמים אף צילמו אותו עם הגעתו והתמונות מדברות בעד עצמן. מכל מקום, אין חולק כי עם הגיעוֹ הועבר המנוח מיידית לחדר הניתוח, שם בוצעה כריתה נרחבת של רקמות נמקיות בצוואר ובלחי ימין, ולאחר הניתוח שהה במחלקה לטיפול נמרץ כחמישה שבועות, מתוכם כשבועיים תחת הרדמה מלאה כשהוא מחובר למכונת הנשמה. מכל אלה עולה תמונה של התפתחות סוערת של הזיהום.

המערערים הצביעו על כך שהיה זה בית משפט קמא אשר העמיד את המחלוקת בין הצדדים על המישור העובדתי. כל המומחים אישרו כי אם התיאור העובדתי של התפתחות הדלקת, תלונותיו של המנוח ומראהו החיצוני הם נכונים, אזי המשיבים התרשלו בכך שלא הפנו את המנוח לחדר המיון בבית החולים בשלב מוקדם בהרבה. זאת, מאחר שאין חולק כי במקרה של זיהום דלקתי מסוף N.F בו לקה המנוח, כל יום וכל שעה שעוברים ללא טיפול מתאים הם קריטיים וגורמים להתפתחות נוספת ומסוכנת של הזיהום.

טענות המשיבים

12. המשיבים מסכימים עם המערערים כי המחלוקת היא אכן עובדתית ולא מקצועית-רפואית. המשיבים הצביעו על כך, שוועדת בדיקה של משרד הבריאות קבעה כי לא נמצאו סיבות המעידות על טיפול בלתי סביר, הן ברמת האיבחון והביצוע והן במעקב לאחר מכן.

כן טענו המשיבים כי עדותה של האלמנה היא בחלקה עדות מפי השמועה הנסתרת על ידי הרישומים הרפואיים, וככלל, אין ערכאת הערעור מתערבת בממצאים שבעובדה ובמיוחד נכון הדבר לגבי הערכת חוות דעת מומחים.

13. לגופו של עניין, נטען על ידי המשיבים כי עדותו של המשיב 1, לפיה כאשר המנוח הגיע לבדיקה ביום 29.7.2001 הוא מצא נפיחות קלה בלחיו הימנית בלבד, נתמכת ברישום מזמן אמת בכרטיסו הרפואי של המנוח.

הרישום בחדר המיון, שם נכתב “ללא קושי בבליעה או הנעת הלשון”, מחליש באופן ניכר את גירסת האלמנה כי המנוח החל לסבול קשיים בפתיחת הפה ובבליעה כבר מיום 28.7.2001. כך גם לגבי הרישומים הרפואיים של בית החולים, בהם נכתב כי המנוח במצב כללי בינוני-טוב וללא חום, בניגוד לגירסת האלמנה כי המנוח סבל מחום גבוה של עד 40 מעלות כבר ביום 29.7.2001. עוד תמכו המשיבים יתדותיהם בפסק דינו של בית המשפט קמא ובעדותם של המומחים, וכן הצביעו על סתירות כאלה ואחרות בעדותה של אלמנת המנוח.

דיון והכרעה

14. הכרעתו של בית משפט קמא, אשר ביכר את גירסת המשיבים על פני זו של אלמנת המנוח, בנויה ממספר נדבכים, והם: הרישומים הרפואיים שניהלו המשיבים; הרשימות בבית החולים; עדויות המומחים; והגיונם של דברים.

כפי שצוין, כל המומחים מסכימים כי המחלה בה לקה המנוח היא נדירה וקשה ביותר לאבחון, היא נדירה עוד יותר במיקומה באיזור הפנים והצוואר והיא עלולה להתפרץ ולהתפשט תוך שעות ספורות. אי לכך, עיקר המחלוקת בין הצדדים מתמקדת בשאלה אם מצבו ומראהו של המנוח בימים שקדמו להחשתו לבית החולים יכולים היו לרמז על התפרצות המחלה באופן שניתן היה לאבחנה מוקדם יותר.

אקדים ואומר כי להשקפתי, הגם שגירסת המשיבים, לצד חלק מקביעותיו של בית משפט קמא, אינן נקיות מספקות, אין בכך כדי להוביל למסקנה כי המשיבים נהגו ברשלנות. להלן פירוט הדברים, ותחילה לסוגיית הרישומים שניהלו המשיבים.

דיות הרישומים שניהלו המשיבים

15. בית משפט קמא קבע, בהסתמך על עדויות המשיבים והמומחים מטעמם, כי אף שהמשיבים ניהלו את רישומיהם הרפואיים בקיצור ובצמצום, אין להעביר את נטל השכנוע אליהם, שכן אופן הרישום תאם את דרך הפעולה הנהוגה בשגרה במרפאת השיניים שלהם ושל רופאים בני גילם, בהיותם שייכים ל”דור הישן” של הרופאים. כן ציין בית המשפט כי אין מדובר בהיעדר רישומים, אלא בצמצום הפרטים המופיעים ברישום.

16. לטעמי, בכך נקלע בית משפט קמא לטעות כפולה.

ראשית, גם בהנחה שרופאים בעלי ותק כשל המשיבים נוהגים לרשום בצורה לאקונית, אין לכך כל נפקות ביחס לשאלה אם הרישום חסר או מצומצם. בבוא בית המשפט לבחון את דיות הרישומים הרפואיים, אין רלוונטיות למספר שנות עיסוקו של הרופא ולמידת הוותק שלו במקצוע, ואין לומר כי חובת הרישום המוטלת על רופא ותיק קלה מזו של רופא צעיר. החובה היא חובה אחת, זהה, המשותפת לכל רופא המנהל רישומים רפואיים והיא מעוגנת כיום בסעיף 17 לחוק זכויות החולה, תשנ”ו-1996. ודומה שעל חשיבותם של הרישומים הרפואיים ותפקידם המרכזי בהליך ההתחקות אחר התפתחויות שאירעו בעבר על בסיס ראיות אותנטיות, אין צורך להכביר מילים (וראו, למשל: ע”א 58/82 קנטור נ’ מוסייב, פ”ד לט(3) 253, 259 (1985); ע”א 2087/08 מגן נ’ שירותי בריאות כללית ([פורסם בנבו], 12.8.2010), סעיף 7 לפסק הדין). ויובהר, לענייננו, כי איננו עוסקים ברישומים שנערכו לפני עשרות שנים, אלא ברישומים משנת 2001, בתקופה שהמודעות לחשיבות הרישום הרפואי כבר הפכה לנחלת כל העוסקים ברפואה.

שנית, בית משפט קמא עמד בפסק דינו על כך שברישומיהם של המשיבים לא נמצא כל אזכור לפרטים הבאים:

א. רגישות השן מושא התביעה לניקוש וניידות השן.

ב. קיום התייעצות בין המשיבים בשאלה אם יש לעקור את השן.

ג. קיומן ותוכנן שלש שיחות טלפון שנוהלו עם המנוח בימים: 9.7.2001, 26.7.2001, 27.7.2001 ו-31.7.2001.

ד. ביקוריו, בדיקותיו של המנוח וההוראות שניתנו לו בימים 24.7.2001 ו-28.7.2001.

לענייננו, יש חשיבות בעיקר להיעדר רישומים לגבי שיחות הטלפון וחלק מהביקורים במרפאה. עם זאת, ראוי לציין כי ביקורו של המנוח במרפאת המשיבים ביום 29.7.2001 תועד בכרטיסו הרפואי של המנוח.

בנסיבות אלו, אין לומר כי מדובר בתיעוד לקוי של האירועים המתוארים או ברישום מצומצם ובלתי ממצה, אלא בהיעדר תיעוד, המהווה חסר ברשימות רפואיות.

17. הלכה היא כי הימנעות מעריכתו של רישום רפואי יכול שתביא להעברת נטל השכנוע מכתפי התובע לכתפי הנתבע. זאת, שכן בעטיו של הנזק הראייתי אשר נגרם לתובע בהיעדר רישום רפואי, עלול התובע למצוא עצמו ניצב בפני קושי של ממש להוכיח את תביעתו על פי מאזן ההסתברויות. ודוק: נטל השכנוע יועבר לנתבע ביחס לאותן עובדות שלגביהן נגרם נזק ראייתי בשל רשלנותו ואך ביחס אליהן (וראו בעניין זה: ע”א 10094/07 פלונית נ’ בית החולים האנגלי אי.מ.מ.ס ([פורסם בנבו], 24.11.2010), סעיף 7 לפסק דינו של כב’ השופט הנדל והאסמכתאות שם (להלן: עניין פלונית); ע”א 8279/02 גולן נ’ עזבון המנוח דר מנחם אלברט ז”ל ([פורסם בנבו], 14.12.2006), סעיף 16 לדעת המיעוט של כב’ השופט גרוניס והאסמכתאות שם). כן יודגש כי אין בקיומו של חסר ראייתי ובהעברת נטל השכנוע כדי למנוע השלמת החסר באמצעות ראיות אחרות, וכאשר עולה בידי הנתבע למלא חסר ראייתי מסוים, הרי שלא תהא עוד נפקות לאותו חסר והמקרה ייבחן לפי העובדות שהוכחו (וראו עניין פלונית, סעיף 5 לפסק דינו של המשנה לנשיאה ריבלין, והאסמכתאות שם).

על רקע האמור, בכל הנוגע לאירועים המפורטים לעיל אשר כלל לא תועדו על ידי המשיבים, הרי שיש בסיס לטענה כי נטל השכנוע לגביהם מוטל על המשיבים. עם זאת, כפי שהקדמתי ואמרתי, אף בהנחה של העברת הנטל כאמור, לא השתכנעתי כי יש לייחס למשיבים התנהגות רשלנית.

אבהיר את עמדתי.

סלע המחלוקת – תהליך התפתחות הזיהום

18. אומר תחילה כי לא ראיתי להתערב בקביעתו של בית משפט קמא כי לא הוכחה רשלנות מצד המשיבים בעצם החלטתם לעקור את שן הבינה של המנוח. קביעה זו התבססה על עדויות המומחים מטעם המשיבים, ובית משפט קמא קבע כי לא נסתרה על ידי המומחים מטעם המערערים. אזכיר כי המערערים עצמם טענו בסיכומיהם שהמחלוקת בין המומחים היתה עובדתית, וכל שנותר לבית משפט קמא היה להכריע בשאלה העובדתית הנוגעת להתפתחות הזיהום. בדומה, גם בדיון שהתקיים בפנינו פתח בא כוח המערערים את טיעוניו באמירה שהמחלוקת היא עובדתית ואין מחלוקת רפואית עובדתית. אפנה אפוא לדון בהליך התפתחותו של הזיהום, אשר הנסיבות האופפות אותו הן העומדות בלב הערעור שלפנינו.

19. הבריח התיכון של המחלוקת העובדתית בין הצדדים נטוע בנסיבותיהם של שני מפגשים בין המנוח לבין המשיב 1, אשר לגבי עצם קיומם אין חולק: האחד – ביקורו של המנוח בבית המשיב 1 ביום שבת, ה-28.7.2001, אשר אין לגביו תיעוד ברישומים רפואיים של המשיבים; והשני – ביקורו של המנוח במרפאת המשיבים ביום ראשון שלמחרת. נקודת מחלוקת נוספת, עניינה בשאלה אם המשיב 1 רשם למנוח אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין בנוסף או כתחליף למוקסיפן אשר המנוח נטל על דעת עצמו.

בשל חשיבות הדברים, אשוב ואזכיר במילים ספורות את גרסאות הצדדים ביחס לאירועי ימים אלה:

גרסת המערערים – בהגיע המנוח לבית המשיב 1 ביום 28.7.2001, הוא סבל מנפיחות, כאבים מתגברים ו”תחושה של מים באזור הרקות”, וכטיפול רשם לו המשיב אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין בתוספת למוקסיפן שנטל המנוח על דעת עצמו. בהמשך היום סבל המנוח מתשישות, כאבים עצומים וקשיים בפתיחת הפה ובבליעה. למחרת היום הגיע המנוח למרפאת המשיב 1, שעה שהנפיחות על פניו הפכה אדומה וסגולה. לטענת המערערים, בתום הבדיקה הורה המשיב 1 למנוח להמשיך לקחת אנטיביוטיקה למשך כ-3 ימים נוספים. בהמשך יום ה-29.7.2001 וביום שלמחרת החמיר מצבו של המנוח, והוא סבל מחום גבוה ומנפיחות שהלכה והתפשטה לכל אזור הפנים והצוואר.

גרסת המשיבים – בביקורו של המנוח בבית המשיב 1, הוא התלונן אך ורק על נפיחות קלה, והמשיב 1 רשם לו אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין כתחליף לתרופת המוקסיפן. למחרת, בהגיע המנוח למרפאת המשיבים, בוצע צילום שלא העלה כל ממצא ומצבו היה ללא שינוי. לטענת המשיב 1, הוא ביקש מהמנוח להיות עמו בקשר ובכל מקרה של הרעה להגיע מיידית למרפאה.

נעיר כי הצדדים אינם חלוקים על כך שביום 30.7.2001 המנוח לא יצר קשר עם מי מהמשיבים, וכי בבוקרו של יום ג’, ה-31.7.2001, עת התייצב המנוח במרפאת המשיבים בעוד פניו נפוחים ואדומים, המשיבים נסעו עמו באופן מיידי לחדר המיון בבית החולים.

20. השאלה המרכזית על פיה יוכרע גורלו של ערעור זה היא מה היה מצבו של המנוח ביום שבת, ה-28.7.2001, עת ביקר בביתו של המשיב 1, ומה היה מצבו ביום א’ שלמחרת, בהגיעו לבדיקה במרפאת המשיבים. לעמדת המערערים, מצבו של המנוח ביום 28.7.2001 היה חמור, וביום המחרת, עת הגיע למרפאת המשיבים, חלה הידרדרות משמעותית במצבו. ואילו לעמדת המשיבים, מצבו של המנוח בעת ביקורו בבית המשיב 1 ביום 28.7.2001 לא היה חמור ולא חל שינוי של ממש במצבו ביום למחרת, עת הגיע למרפאתם.

21. בחנתי ושבתי ובחנתי את חומר הראיות וטענות הצדדים, ולא שוכנעתי כי מצבו של המנוח ביום שבת וביום ראשון, היה כזה שהמשיבים היו יכולים וצריכים לאבחן או לחשוד כי המדובר בזיהום נדיר מסוג N.F.. המצריך הפנייה מיידית לבית החולים.

אכן, דבר ביקורו של המנוח בבית המשיב 1 ביום שבת ה-28.7 לא נרשם בכרטיסו הרפואי, ועל פי הכלל לגבי חסר ראייתי עליו עמדתי לעיל, יש בכך להעביר למשיבים את נטל השכנוע לגבי מצבו של המנוח באותה עת (ולא נעלם מעיני כי המדובר בנסיבות חריגות של ביקור פציינט בביתו של הרופא המטפל ביום השבת, במהלכו הרופא לא מוצא ממצא יוצא דופן, כטענת המשיב 1, ואף מבקש מהפציינט להגיע למרפאתו למחרת לצורך בדיקה). אך למרות העברת נטל השכנוע לגבי נסיבות ביקורו של המנוח אל המשיבים, אין בכך כדי להטות את הכף לחובתם, נוכח התמונה הכללית העולה מיתר חומר הראיות, ובפרט משתי הנקודות הבאות:

ראשית, הרישום בכרטיסו של המנוח ביום 29.7.2001 “מרפא” את חוסר הרישום לגבי הביקור של המנוח יום קודם לכן בבית המשיב 1. ברישום הרפואי המתאר את ביקורו של המנוח במרפאת המשיבים למחרת היום, מתואר מצבו של המנוח כ”נפיחות” בלבד, ומצויין שנעשה לו צילום רנטגן והוא מטופל באנטיביוטיקה (ראו דברי המשיב 1 בחקירתו הנגדית, פרוטוקול מיום 27.5.2007, בעמ’ 93). אכן, אין לכחד כי רישומיהם הרפואיים של המשיבים לוקים בצמצום רב, אך קשה להלום כי אילו היתה מתרחשת הידרדרות כה דרמטית כמתואר על ידי המערערים, בפרק הזמן בין ביקורו של המנוח ביום השבת בבית המשיב 1 לבין ביקורו למחרת במרפאת המשיבים, היה המשיב 1 מסתפק בתיאור מצבו של המנוח כ”נפיחות”, ומשלחו לביתו ללא טיפול נוסף כלשהו. והא-ראיה, שביום ג’, ה-31.7.2001, עת הגיע המנוח למרפאת המשיבים, הוא הובהל על ידם בו במקום לחדר המיון בבית החולים נוכח מראהו החיצוני וההחמרה שחלה במצבו. התנהלות זו מחזקת את גירסת המשיבים כי ביום ראשון, מצבו של המנוח לא הצדיק הפנייתו לבית החולים, וכי באותו שלב לא הייתה להם סיבה לחשוד כי אין מדובר בזיהום דנטלי שגרתי.

שנית, חרף טענת המערערים להחמרה דרמטית נוספת במצבו של המנוח במהלך יום ב’, ה-30.7.2001, אין חולק כי באותו יום לא היתה כל פניה מצד המנוח למשיבים או לגורם רפואי אחר לשם בירור מצבו וקבלת טיפול הולם. מראהו של המנוח בעת שהובהל לבית החולים ביום שלישי, לאחר שהגיע למרפאתם של המשיבים, מדבר בעד עצמו וקשה להלום כי אם המנוח היה במצב זה כבר ביום שני, הוא לא היה חוזר ופונה אל המשיבים. אף בכך יש כדי לשמש תימוכין לגרסת המשיבים, אשר, כזכור, אומצה על ידי בית משפט קמא, בקבעו כי עיקריה מקובלים עליו.

הרישומים הרפואיים בבית החולים

22. בגיליון מהלך המחלה מיום אשפוזו של המנוח נכתב כי המנוח הגיע “במצב כללי בינוני-טוב”, וכי “אין חום סיסטמי” (נספח ב’ למוצגי המשיבה 3). בית משפט קמא קבע כי אמירות אלה תומכות בגרסת המשיבים, שכן הן מנוגדות לגרסת אלמנת המנוח לפיה מצבו הכללי של המנוח החמיר בימים שטרם אשפוזו, עד כדי חום של 40 מעלות.

לכשעצמי, איני סבור כי זו המסקנה המתחייבת מהדברים. ראשית, בחקירתו הנגדית נשאל המשיב 1 אם נתן למנוח נורופן נגד כאבים בבוקר יום שלישי ה- 31.7.2001, הוא יום פינויו לבית החולים. תשובתו היתה:

“לא זוכר. אמרתי שיקח משהו אם כואב לו, אך לא אמר שכואב לו. יכול להיות” (פרוטוקול מיום 27.5.2007, בעמ’ 98).

אין לשלול אפוא את האפשרות שהמנוח הגיע לבית החולים ללא חום גבוה עקב נטילת כדור נורופן טרם הגעתו.

שנית, הרישום בגיליון לפיו המנוח היה “במצב כללי בינוני-טוב” הוא לא פחות מתמוה. המנוח הובהל לבית החולים על ידי המשיב 1, כאשר על פניו נפיחות משמעותית בעלת גוון אדום-סגול המתפשטת לכיוון בית החזה העליון, בעודו סובל מתחושה של “בועות אויר” בפניו. המנוח עבר בדיקת CT, ובו ביום עבר ניתוח לא פשוט, לאחר שאובחן כסובל מ-N.F., שהוא תהליך זיהומי אשר אחוז התמותה המיוחס לו הוא 70% ואף יותר (חקירתו הנגדית של פרופ’ סורקין, מנהל מחלקת טיפול נמרץ בבית החולים איכילוב, פרוטוקול מיום 1.11.2007, בעמ’ 131. והשוו לחוות דעתו של ד”ר ברק מטעם המערערים, המצטט בעמ’ 6-5 מחקרים בהם דווח על אחוז תמותה שבין 74%-8.7%, מוצג 11 למוצגי המערערים). גם המומחה מטעם המשיבים מסכים כי המנוח הגיע לבית החולים במצב לא קל (חקירתו הנגדית של פרופ’ ליטנר, פרוטוקול מיום 31.10.2007, בעמ’ 112). בנסיבות אלה, רואה אני קושי להיות שותף למסקנתו הנחרצת של בית משפט קמא כי הרישום לפיו היה המנוח “במצב כללי בינוני-טוב” בעת אשפוזו עומד בסתירה לעדות האלמנה אודות מצבו של המנוח עובר לאשפוזו.

עם זאת, בגיליון חדר המיון נכתב ביחס למצבו של המנוח “ללא קושי בבליעה או הנעת הלשון” (נספח א’ למוצגי המשיבה 3). תיאור זה אינו עולה בקנה אחד עם התיאור בתצהירה של אלמנת המנוח, ולפיו במהלך כל יום השבת, ה-28.7.2001, המנוח “אפילו לא יכל לפתוח את הפה או לבלוע” (סעיף 8 לתצהיר אלמנת המנוח, מוצג 4 למוצגי המערערים).

23. אין חולק כי המנוח פונה לבית החולים לאחר שזיהום ה-N.F. התפרץ בגופו. כזכור, אחד ממאפייניו של זיהום זה הוא נטייתו האפשרית להתפשט תוך שעות ספורות בגופו של אדם, ללא תמרורי אזהרה ייחודיים מוקדמים. לפיכך, רואה אני קושי להסיק ממצבו של המנוח בעת אשפוזו בבית החולים על מצבו קודם לכן. רישומי בית החולים אף מחזקים, ולו במעט, את גרסתם של המשיבים לגבי מצבו של המנוח עד ליום בו הוחש על ידם לבית החולים.

הערות לפני סיום

24. למרות המסקנה אליה הגעתי ולפיה אין לייחס למשיבים רשלנות, לא אכחד כי גרסתם אינה חפה מקשיים.

טענת המשיב 1 כי רשם למנוח אנטיביוטיקה מסוג אוגמנטין כתחליף לאנטיביוטיקה מסוג מוקסיפן, עומדת בסתירה לאמור במכתבו של בא כוח המשיבים מיום 15.3.2002 לאגף להבטחת איכות במשרד הבריאות, שם נכתב מפורשות כי:

“15. מאחר והמתרפא הודיע לד”ר סרנת שנטל אנטיביוטיקה מסוג מוקסיפן פורטה החליט ד”ר סרנה להוסיף כיסוי אנטיביוטי מסוג אוגמנטין ורשם לו טבליות אוגמנטין 500 מ”ג.

16. ד”ר סרנת הזמין את המתרפא למרפאה למחרת בבוקר – יום א’ 29/7/01. במועד זה ביצע ד”ר סרנת צילום רנטגן נוסף אשר לא הצביע על דבר חריג כלשהו […]

17. הנפיחות לא היתה חריגה ותלונות המתרפא לא היו חמורות ועל כן החליט דר סרנת לחכות עוד יומיים כדי לאפשר לשילוב של האוגמנטין והמוקסיפן להשפיע” (הדגשות שלי – י.ע.)

תגובתו של המשיב 1 במסגרת חקירתו הנגדית למכתב זה, ולפיה היתה זו “אי הבנה”, כי הוא לא קרא את המכתב במלואו וכי הוא “לא יודע”, רחוקה מלהניח את הדעת בלשון המעטה (פרוטוקול מיום 27.5.2007, בעמ’ 95). לטעמי, גם מכרטיסו הרפואי של המנוח ניתן ללמוד כי הסימן בין המילה אוגמנטין לבין המילה מוקסיפן הוא “+”, ולא סימון של “חץ” כנטען על ידי המשיבים, כפי שעולה מיתר הסימנים הרשומים בכרטיס הרפואי. מנגד, בגיליון חדר המיון אכן כתוב כי המנוח מטופל באוגמנטין בלבד, ללא אזכור של תרופת המוקסיפן, באופן התומך בגירסת המשיבים (נספח א’ למוצגי המשיבה 3). מכל מקום, ספק עד כמה נקודה זו חשובה לענייננו, שכן אף אם המשיב 1 רשם למנוח את האוגמנטין בנוסף למוקסיפן, אין בכך כדי להעיד בהכרח על רשלנות מצידו, באשר לאוגמנטין השפעה על ספקטרום רחב יותר של חיידקים (חוות דעת המומחה מטעם המשיבים, פרופ’ ליטנר, מוצג 13 למוצגי המערערים, עמ’ 8; חקירתו הנגדית של פרופ’ ליטנר, פרוטוקול מיום 31.10.2007, בעמ’ 110). הוספת האוגמנטין היא עובדה ניטרלית היכולה להעיד, מחד, על החמרה במצבו של המנוח, ומאידך, על כך שהמשיבים נקטו בטיפול התרופתי המקובל בזיהומים דנטליים “רגילים”.

תמיהה נוספת היא לגבי הכחשתו של המשיב 1 כי שוחח טלפונית עם המנוח ביום ו’, ה-27.7.2010, וטענתו כי מי ששוחח עם המנוח היה ככל הנראה מישהו מקרב בני משפחתו. זאת, נוכח העובדה שאורך השיחה על פי פלט השיחות (מוצג 20 למוצגי המערערים) עלה על 5 דקות. מנגד, בהתחשב בכך שאין חולק כי המנוח ביקר למחרת בביתו של המשיב 1, לא ברור מה הרבותא, מבחינתו של המשיב 1, להכחיש קיומה של אותה שיחה.

25. בניגוד לטענתם של המערערים כי אלמנת המנוח כלל לא נשאלה בחקירתה הנגדית על אופן התפתחות הזיהום, הרי שעיון בפרוטוקול הדיונים בבית משפט קמא מעלה כי האלמנה נשאלה על ההשתלשלות העובדתית ועל התפתחות הזיהום לכל אורכו, ונשאלה אם ייתכן שעקב חלוף הזמן מאז האירוע ועד למסירת עדותה אינה מדייקת בתיאור מצבו של המנוח בתאריכים ספציפיים (פרוטוקול מיום 27.5.2007, בעמ’ 75). אין לומר אפוא שבית משפט קמא נמנע לחלוטין מלהתבסס על ממצאי מהימנות, כטענת המערערים, הגם שאין בפסק הדין קביעה מפורשת לגבי מהימנות העדים.

סיכום

26. נסיבותיו של ערעור זה משקפות טרגדיה של ממש. הליך פשוט של עקירת שן בינה הסתיים בזיהום קטלני ונדיר מסוג N.F. אשר התפרץ בגופו של המנוח. המנוח עבר ניתוח קשה, היה בהליכי התאוששות, ולבסוף לקה בדום לב ונפטר.

ניתן גם ניתן להבין את תסכולם וכאבם של המערערים. עם זאת, לא עלה בידי המערערים, למרות העברת נטל השכנוע בנקודות זמן מסוימות עקב חוסר ברישומים של המשיבים, להוכיח את רשלנותם של המשיבים, קרי, כי מצבו של המנוח עד ליום ראשון ה-29.7.2001, עת ביקר במרפאתם של המשיבים בפעם האחרונה (לפני שהוחש ביום 31.7.2001 לבית החולים), היה כזה שהיה על המשיבים לאבחן או לחשוד כי המנוח לקה בזיהום נדיר ביותר, במיקום נדיר ביותר בגוף.

מאזן ההסתברויות נוטה לכך שמצבו של המנוח התדרדר במהירות ביממה שלפני אשפוזו, מבלי שהיתה למשיבים דרך לדעת על כך לפני כן ולפעול לאשפוזו המיידי. תרחיש זה עולה בקנה אחד עם מאפייניו הייחודיים של זיהום מסוג N.F., שהוא גם זיהום נדיר, נדיר עוד יותר באיזור הפנים והצוואר, קשה ביותר לאבחון וגם עלול להתפשט בגופו של אדם בטווח של שעות ספורות, ללא סימנים ייחודיים מוקדמים. ודוק: חולה רשאי לצפות כי הרופא יביא בחשבון גם אפשרות של מקרה נדיר (ע”א 612/78 פאר נ’ קופר, פ”ד לה(1) 720, 727 (1980)). על רופא מומחה להיות מודע לאבחנות חלופיות גם אם הן נדירות (ע”א 3264/96 קופת חולים כללית נ’ פלד, פ”ד נב(4)849, 873 (1998)). אך זאת, מקום בו היו בפני הרופא ממצאים ונתונים שהיו גורמים לרופא סביר לאבחן או לחשוד כי החולה סובל מאותה מחלה או תופעה נדירה. במקרה דנן, ועד ליום שלישי ה-31.7.2001 עת הגיע המנוח למרפאתם של המשיבים, לא עמדו בפני המשיבים ממצאים שהיו בגדר תמרור אזהרה כי המנוח לקה בזיהום כה נדיר. במצב דברים זה, אין לייחס רשלנות למשיבים בכך שלא חשדו בכך שהמנוח סובל מזיהום N.F, להבדיל מזיהום דנטלי-מקומי רגיל, שהטיפול המקובל והאפקטיבי לגביו הוא טיפול אנטיביוטי.

27. אשר על כן, אמליץ לחברי לדחות את הערעור.

לאור הליקויים ברשומות הרפואיות של המשיבים ובהתחשב בכך שעדותם של המשיבים מעוררת בחלקה אי נוחות, ועל כך עמדתי לעיל, אין מקום לפסיקת הוצאות לזכות המשיבים וכל צד ישא בהוצאותיו שלו.

ש ו פ ט

השופטת א’ חיות:

אני מסכימה.

ש ו פ ט ת

השופט ע’ פוגלמן:

אני מסכים.

ש ו פ ט

הוחלט כאמור בפסק דינו של השופט י’ עמית.

ניתן היום, ט”ו בשבט התשע”א (20.1.2011).

א’ חיות 54678313-8842/08

ש ו פ ט ת ש ו פ ט ש ו פ ט

רשלנות רפואית- התקף חרדה / הפרעת חרדה

רשלנות רפואית בטיפול בהפרעת/ התקף חרדה הוא נושא ידוע.

המונח הפרעת חרדה מתייחס לקבוצת הפרעות שגורמת למטופלים לחוות תחושה עזה של חרדה שפוגעת ביכולתו של המטופל לתפקד באופן נורמלי. ישנן חרדות כלליות וישנן חרדות מגורמים ספציפיים- חרדת בחינות, חרדת טיסות ועוד. התקף חרדה או התקף פניקה מאופיין בהופעת חרדה בעוצמה גבוהה לעיתים עד כדי שיתוק. להתקף ישנם מאפיינים פיזיולוגיים, רגשיים והתנהגותיים.

רשלנות רפואית באבחון הפרעת חרדה

חרדה יכולה להיות בעיה בפני עצמה אולם היא יכולה להופיע גם כסימפטום של בעיות פיזיולוגיות אחרות. בדומה המאפיינים הפיזיולוגיים של התקף חרדה יכולים להופיע גם בעטיין של בעיות פיזיולוגיות אחרות, עובדה שיכולה לפעמים לעכב את זמן האבחון של הבעיה. לכן אבחון התקף חרדה חייב להיעשות בזהירות רבה ובחלק מהמקרים גם בצמוד לביצוע בדיקות פיזיולוגיות אחרות על מנת לשלול בעיה אפשרית אחרת. דופק מהיר ולעיתים אף מהיר מאד אומנם נפוץ בהתקף חרדה אולם הוא גם יכול להצביע על אוטם בשריר הלב, הפרעות קצב, אנמיה, בעיות בבלוטת התריס, גידול בבלוטת האדרנל ועוד. מאידך חרדה עלולה להיות סימן לבעיות בבלוטת האדרנל, אוטם בשריר הלב, הפרעות קצב ועוד כאשר במקרים מעין אלו תחושות החרדה עלולות להיות סימן מקדים לבעיה. כאשר החרדה היא סימפטום של הבעיה הגופנית הטיפול בבעיה הגופנית יכול להסדיר את בעיית החרדה.

רשלנות רפואית בטיפול בהפרעת חרדה

הטיפול בהפרעות חרדה יכול להשתנות מטיפול קוגניטיבי התנהגותי, טיפול בביו פידבק וטיפול תרופתי בסוגי תרופות שונים. לא פעם יהיה צורך בשילוב בין סוגי הטיפול השונים. סוג הטיפול המתאים ייקבע גם לפי הפרעת החרדה ממנה סובל המטופל. הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי מיועד על מנת לשנות את דפוסי החשיבה כדי להתמודד עם הפחד בצורה יעילה יותר. טיפול מסוג זה יכול להיות יעיל במקרים של חרדות ממצבים ספציפיים. התרופות המקובלות לטיפול בהפרעת חרדה הן תרופות ממשפחת מעכבי ספיגת הסרוטנין (SSRI ) ותרופות ממשפחת הבנדזואפינים. השפעת התרופות יכולה להשתנות בהתאם למשפחת התרופות. חסרונן הגדול של התרופות ממשפחת הבנדזואפינים הוא בפוטנציאל ההתמכרות שלהם ולכן לטווח הארוך נעשה שימוש בתרופות ה SSRI. ברם במקביל לטיפול התרופתי ייעשה ניסיון טיפולי בשיטות נוספות על מנת להקנות למטופל דרכי התמודדות נוספות עם ההפרעה.

תביעה- רשלנות רפואית- התקף חרדה/ הפרעת חרדה

תביעה בנושא רשלנות רפואית והפרעת חרדה הוגשה לבית המשפט המחוזי בפתח תקווה נגד בית החולים הלל יפה בחדרה וקופת חולים לאומית. לפי כתב התביעה, צעירה בת 34 התלוננה לרופאים המטפלים בה על כאבים בחזה אולם אלו התייחסו לכאבים ולתופעות אחרות מהם סבלה כסימפטומים של הפרעת חרדה על אף שמדובר גם בסימנים מוקדמים לאוטם בשריר הלב. הצעירה הוכנסה לצנתור דחוף רק לאחר שנגרם לשריר הלב נזק בלתי הפיך.

לשאלות בנושא רשלנות רפואית בהפרעת/ התקף חרדה ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון.

טמפונדה- רשלנות רפואית?

רשלנות רפואית בטיפול או אבחון טמפונדה היא נושא מעניין מאד.

טמפונדה היא מצב של עצירת זרימה של דם לתוך כלי דם עקב היצרות של כלי הדם על ידי כוח חיצוני. טמפונדה היא שיטה נפוצה לעצירת דימום. אולם כאשר הטמפונדה נוצרת עקב בעיה לבבית היא מצב מסכן חיים. טמפונדה קרדיאלית היא מצב חירום שבו החלל שבין הפריקרד והמיוקרד מתמלא בנוזל שמונע מחדרי הלב להתרפות ולהתכווץ באופן נורמלי. כתוצאה מכך מתרחשת נפילה בנפח הדם (הלם) שתוביל למוות בלא טיפול מתאים.

רשלנות רפואית באבחון טמפונדה

רשלנות באבחון הטמפונדה יכולה להיות ברשלנות באבחון הצורך ביצירת טמפונדה כאשר יש צורך לעצור דימום, באבחון התהליך הפיזיולוגי שבעטיו התרחשה הטמפונה, או באבחון הטמפונדה עצמה לדוגמא במקרים של טמפונדה לבבית. טמפונדה קרדיאלית היא מצב שבו מתמלא החלל שבין הפריקרד והמיוקרד בנוזל שמפעיל לחץ על שריר הלב ומונע ממנו את האפשרות להתרפות. הגורמים לטמפונדה קרדיאלית יכולים להיות חוסר פעילות של בלוטת התריס, פריקרדיטיס, טראומה, אוטם בשריר הלב, סרטן ריאות, דיסקציה של האאורטה ופגיעה חיצונית באזור הלב. טמפונדה היא אחד הסיכונים המשמעותיים ביותר לאחר ניתוח לב פתוח. בניתוח לב פתוח משתמשים במעקפים כדי ליצור מעקפים לדם אך המעקפים הללו חשופים ליצירה של קרישי דם עליהם. כאשר נוצרים קרישים על המעקף הם גורמים לחסימה של זרימת הדם ללב וכתוצאה מכך לטמפונדה.

הסימנים לטמפונדה לבבית הם טכיקרדיה, גודש ורידי צוואר, הלם, קוצר נשימה,חיוורון, ירידה במצב ההכרה ולחץ דם נמוך. יהיה ניתן לשמוע איוושה פרדוקסלית ויופיעו שינויים במקטע ST באק”ג. במידה ויש זמן בדיקת הבחירה לאבחון טמפונדה תהא אקו לב.

רשלנות רפואית בטיפול בטמפונדה

טמפונדה לבבית היא מצב חירום רפואי המהווה סכנת חיים. הטיפול לפני ההגעה לבית החולים יהיה הטיפול הכללי בהלם, כולל מתן חמצן, נוזלים ותרופות להעלאת לחץ דם ושיפור יכולת ההתרחבות של הלב. בבית החולים יעשה ניסיון לניקוז הנוזלים ובחלק מהמקרים גם ניתוח לכריתת חלק מהפריקרד. במקרה של דום לב ייתכן והניקוז לא ישפר את סיכויי ההישרדות של החולה. הניקוז נעשה באמצעות החדרת מחט לתוך כיס הלב והוצאה דרכה של הנוזלים שהצטברו באזור זה.

פסקי דין- פסק דין- רשלנות רפואית טמפונדה

התובעת עברה מספר ניתוחים כולל: ניתוח במעי העיוור, ניתוח אורטופדי וניתוח גניקולוגי. היה צורך לבצע לתובעת ביופסיה ניתוחית בקשרי הלימפה לא הוסברו לתובעת כל הסיכונים האפשריים. במהלך הניתוח התרחש דימום ונבקע חור בקנה הנשימה. הרופא ניסה לעצור את באמצעות הליך של טמפונדה אך משום שהדימום לא פסק היה צורך גם בפתיחת חזה. לטענת התובעת היה בחירור קנה הנשימה רשלנות רפואית. בית המשפט דחה את תביעת הרשלנות אולם פסק לתובעת פיצויים בסך 30,000 ₪ עקב הפרת האוטונומיה שלה באי הסברת הסיכונים לפני הניתוח.

לשאלות בנושא רשלנות רפואית בטמפונדה לבבית ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון.

אבנים בכליות- רשלנות רפואית?

קיימים מקרים לא מעטים של רשלנות רפואית באבחון או בטיפול במצב של אבנים בכליות.

במקרים כאלו יש לפנות אל עו”ד לרשלנות רפואית אשר יבחן את כל נסיבות המקרה ואת המסמכים הרפואיים ויחד עם רופא נפרולוג או אורולוג, יקבל החלטה אם כדאי להיכנס להליך של תביעת רשלנות רפואית.

מהם אבנים בכליות

אבנים בכליות (בלועזית: נפרוליתיאזיס, Nephrolithiasis) היא מחלה שמתאפיינת בהמצאות אבן אחת או יותר ב-כליות ו/או בדרכי השתן.

האבנים נוצרות כשהשתן הופך להיות סמיך מדי עקב הימצאות מלחים שונים בריכוז גבוה בתוכו. תופעה זו גוררת אחריה התגבשות של גבישים העשויים ממינרלים המומסים בשתן הנמצאים בתוך הכליות או בדרכי השתן. הם שונים בגודלם ויכולים להיות קטנים כגרגיר או גדולים ככדור גולף. באופן הרגיל נמצא במערכת השתן מנגנון המונע את היווצרות הגבישים, אך כאשר מנגנון זה כושל, נוצרות האבנים. בצורה אופיינית אבני כליות מופרשות באופן טבעי מהגוף דרך מערכת השתן; במקרה שהאבן גדלה לגודל גדול יחסית עשויה אבן שכזו לחסום את מעבר השתן ולגרום לכאב חמור המורגש בצד הבטן התחתונה ובמפשעה. חסימת מעבר השתן לאורך זמן עלולה להביא לפגיעה חמורה בתפקוד הכליות ולכן מחייבת טיפול מהיר.

נהוג היה לחשוב שצריכה מוגברת של סידן עלולה להחמיר את התפתחותן של האבנים בכליות, מכיוון שהסוג הנפוץ ביותר של אבני כליות הן אבנים המכילות סידן. אך הוכח כי דווקא דיאטות עם צריכה של כמות סידן נמוכה רק הגבירו את ההסתברות להופעת אבנים בכליות. דוגמה נוספת לאבנים בכליות היא: סטרוביט – אבנים המכילות מגנזיום ואמוניה. אבן מסטרוביט יכולה להיווצר אחרי זיהום במערכת השתן. היווצרות אבני סטרוביט מתקשרת לאוראז – החיידק המפצל שיכול לפצל את השתנן לאמוניה.

אבני כליות הן בדרך כלל אסימפטומתיות עד שהאבן חוסמת את דרכי השתן והתוצאה תהיה כאב שמקרין מהמותן. ייתכנו גם בחילות, הקאות, עצבנות, כאב עמום, דם בשתן, צמרמורות ובמקרים של זיהום גם חום. במקרים מסוימים אין תסמינים עד אשר מופיע דם בשתן. כמות הדם המופיע אינה משמעותית, ויכולה להיות בגודל מיקרוסקופי.

אבנים שגודלם קטן מ-5 מ”מ הנמצאות בכליה או בדרכי השתן אינן דורשות, בדרך כלל, הליך רפואי מיוחד, וניתן להסתפק בטיפול מונע: שתייה רבה, דיאטה ותרופות המיועדות למנוע את שקיעת החומרים. ברוב המקרים האבנים הכלואות גדולות מ-6 מ”מ ודורשות התערבות. במקרה של כאב, מקבל החולה תרופות משככות כאבים. במקרים של זיהום, הטיפול כולל קבלת אנטיביוטיקה. הטיפול המקובל ביותר אינו פולשני ונעשה באמצעות גלים על-קוליים המפוררים את האבנים. בדרך זו הופכות האבנים לגרגירים, המופרשים מהגוף דרך מערכת השתן. שיטת טיפול זו אינה מתאימה לכל סוגי האבנים. גודל האבן, מיקומה בדרכי השתן והרכבה קובעים את עוצמת גלי הקול המופעלת כלפי האבנים. טיפול אחר נעשה באמצעות מכשיר דמוי טלסקופ שבאמצעותו חודרים דרך צינור השופכה לשלפוחית השתן, ומשם, דרך צינור השופכן, לכיוון הכליה. במהלך זה מרסקים את האבנים ושולפים אותן. טיפול זה אינו מצריך חיתוך של העור והוא מבוצע בתוך המסלול שבו עובר השתן, כלומר מהשופכה לכליה. היתרון הגדול של השיטה הוא בביצוע שתי פעולות בו זמנית – ריסוק האבנים יחד עם לכידת הפירורים במקביל. האפשרות השלישית מבוצעת כשהאבנים גדולות ומורכבות וכוללת חדירה ישירה לכליה דרך העור, וריסוק האבנים. הבחירה בשיטת הטיפול תלויה בגודל האבן ובמקומה.

הגשת תביעת רשלנות רפואית בגין איחור באבחון או בטיפול באבנים בכליות:

השלבים שלאחר פנייה אל עורך דין לרשלנות רפואית הם : אסיוף מסמכים רפואיים, פנייה ראשונית אל נפרולוג או אורולוג, קבלת חוות דעת רפואית, הכנת כתב תביעה וניהול התביעה בבית משפט עד להגעה לפשרה או לפסק דין בנושא רשלנות רפואית באבחון אבנים בכליות או בטיפול באבנים בכליות.

לשלאלות או להערכת סיכויי תביעתך, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה בראש העמוד משמאל

דלקת ריאות- רשלנות רפואית באבחון דלקת ריאות

קיימים מקרים של איחור באבחון או בטיפול במצבים של דלקת ריאות בילדים ובמבוגרים.

בדלקת ריאות חשוב מאד עיתוי האבחון ויש לגלות את המחלה מוקדם ככל שאפשר. ילדים ומבוגרים רגישים במיוחד לדלקת ריאות ואתו איחור באבחון עלול להביא למצב של נזק קשה או בלתי הפיך.

דלקת ריאות הינה מחלה נפוצה אשר יכולה להופיע בכל הגילאים. דלקת ריאות מביאה בדרך כלל לבעיות כגון קשיים נשימה, חום, כאבי חזה, שיעול. המחלה נגרמת כתוצאה מחדירת אורגניזמים מזהמים והרס של רקמת הריאה וכן מכך שאיזורים בריאה אשר סופגים חמצן (נאדיות הריאה) מתמלאים בנוזל דלקתי ולא מסוגלים לעבוד ביעילות. דלקת ריאות נפוצה בכל העולם והיא מהווה סיבה מובילה לתחלואה ולתמותה. דלקת ריאות נגרמת כתוצאה ממחוללים שונים, כגון חיידקים, וירוסים, פטריות ופרזיטים. ניתן לאבחן דלקת ריאות על בסיס תסמינים קליניים ובדיקה פיזיקלית של המטופל בלבד, על ידי ביצוע תצלום חזה, בדיקת כיח ובדיקות נוספות. חלק מהמטופלים נזקקים לאשפוז בבית החולים, והטיפול במרבית המקרים הינו אנטיביוטי. סוגים שונים של דלקת ריאות ניתנים למניעה על ידי חיסון ספציפי.

התסמינים הקלינים העיקריים של דלקת ריאות הם:

בעיות בנשימה (שימה מהירה)

שיעול עם ליחה ירוקה או צהובה (אולם לא תמיד מלווה בליחה)

חום גבוה שמלווה לעיתים בזיעה, צמרמורות ורעידות.

כאב בחזה

לשאלות או להערכת לסיכויי תביעתך בגין רשלנות רפואית באבחון או בטיפול בדלקת ריאות, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה משמאל.


להלן תוצאות מחקר בנושא אבחון דלקת ריאות בילדים

במחקר השתתפו 1622 ילדים אשר התקבלו למחלקת החירום לילדים ועברו צילום חזה בחשד לדלקת ריאות. מתוצאות המחקר עולה כי קצב הנשימה לבדו ורושם קליני סובייקטיבי לנשימה מהירה לא הבחינו בין ילדים עם וללא ממצאים רנטגניים של דלקת ריאות. עם זאת, ילדים עם נשימה מהירה על פי הסף שהגדיר ארגון הבריאות העולמי, היו בעלי סיכוי גבוה יותר לדלקת ריאות בהשוואה לילדים ללא נשימה מהירה.

ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization – WHO) ממליץ על שימוש בנשימה מהירה (tachypnea) ככלי עזר לאבחון של דלקת ריאות באזורים דלי משאבים.

להעריך את הקשר בין נשימה מהירה ואבחון רנטגני של דלקת ריאות בקרב ילדים אשר התקבלו למחלקת החירום לילדים (pediatric emergency department).

מחקר פרוספקטיבי של ילדים בני פחות מ-5 שנים שעברו צילום חזה בחשד לדלקת ריאות אשר נערך במסגרת מחלקת חירום אקדמית לילדים. נשימה מהירה הוגדרה על ידי שלושה מדדים שונים: (1) קצב נשימה ממוצע במיון הראשוני לפי קבוצת גיל, (2) נשימה מהירה המוגדרת לפי גיל, בהתבסס על הנחיות ארגון הבריאות העולמי – פחות מחודשיים [קצב נשימה ≥ 60 לדקה], 2-12 חודשים [קצב נשימה ≥ 50 לדקה], 1-5 שנים [קצב נשימה ≥ 40 לדקה], (3) הערכה של נשימה מהירה על ידי הרופא, בהסתמך על רושם קליני לפני צילום החזה. הנוכחות של דלקת ריאות בצילום חזה נקבעה על ידי הרנטגנולוג האחראי.

המחקר כלל 1622 חולים, מתוכם 235 (14.5%) אובחנו כסובלים מדלקת ריאות לפי צילום חזה. קצב הנשימה הממוצע במיון הראשוני בקרב ילדים עם דלקת ריאות (30 נשימות לדקה) לא היה שונה מזה של ילדים ללא דלקת ריאות (30 נשימות לדקה). 20% מהילדים עם נשימה מהירה לפי הנחיות ארגון הבריאות העולמי המוגדרות לפי גיל סבלו מדלקת ריאות, בהשוואה ל-12% מהילדים ללא נשימה מהירה (p<0.001). שבעה עשר אחוזים מהילדים אשר הוערכו כמי שנושמים במהירות על ידי הרופא המטפל סבלו מדלקת ריאות, בהשוואה ל-13% מהילדים ללא נשימה מהירה (p=0.07).

מסקנות:

בקרב אוכלוסיית הילדים המתקבלים למחלקת החירום לילדים ואשר עברו צילום חזה בחשד לדלקת ריאות, קצב הנשימה לבדו ורושם קליני סובייקטיבי לנשימה מהירה לא הבחינו בין ילדים עם וללא ממצאים רנטגניים של דלקת ריאות. עם זאת, ילדים עם נשימה מהירה, על פי הסף שהגדיר ארגון הבריאות העולמי, היו בעלי סיכוי גבוה יותר לדלקת ריאות בהשוואה לילדים ללא נשימה מהירה.

אבחון דלקת ריאות בילדים- רשלנות רפואית באבחון

קיימים מקרים של איחור באבחון או בטיפול במצבים של דלקת ריאות בילדים ובמבוגרים.

בדלקת ריאות חשוב מאד עיתוי האבחון ויש לגלות את המחלה מוקדם ככל שאפשר. ילדים ומבוגרים רגישים במיוחד לדלקת ריאות ואתו איחור באבחון עלול להביא למצב של נזק קשה או בלתי הפיך.

דלקת ריאות הינה מחלה נפוצה אשר יכולה להופיע בכל הגילאים. דלקת ריאות מביאה בדרך כלל לבעיות כגון קשיים נשימה, חום, כאבי חזה, שיעול. המחלה נגרמת כתוצאה מחדירת אורגניזמים מזהמים והרס של רקמת הריאה וכן מכך שאיזורים בריאה אשר סופגים חמצן (נאדיות הריאה) מתמלאים בנוזל דלקתי ולא מסוגלים לעבוד ביעילות. דלקת ריאות נפוצה בכל העולם והיא מהווה סיבה מובילה לתחלואה ולתמותה. דלקת ריאות נגרמת כתוצאה ממחוללים שונים, כגון חיידקים, וירוסים, פטריות ופרזיטים. ניתן לאבחן דלקת ריאות על בסיס תסמינים קליניים ובדיקה פיזיקלית של המטופל בלבד, על ידי ביצוע תצלום חזה, בדיקת כיח ובדיקות נוספות. חלק מהמטופלים נזקקים לאשפוז בבית החולים, והטיפול במרבית המקרים הינו אנטיביוטי. סוגים שונים של דלקת ריאות ניתנים למניעה על ידי חיסון ספציפי.

התסמינים הקלינים העיקריים של דלקת ריאות הם:

בעיות בנשימה (שימה מהירה)

שיעול עם ליחה ירוקה או צהובה (אולם לא תמיד מלווה בליחה)

חום גבוה שמלווה לעיתים בזיעה, צמרמורות ורעידות.

כאב בחזה

לשאלות או להערכת לסיכויי תביעתך בגין רשלנות רפואית באבחון או בטיפול בדלקת ריאות, ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה משמאל.


להלן תוצאות מחקר בנושא אבחון דלקת ריאות בילדים

במחקר השתתפו 1622 ילדים אשר התקבלו למחלקת החירום לילדים ועברו צילום חזה בחשד לדלקת ריאות. מתוצאות המחקר עולה כי קצב הנשימה לבדו ורושם קליני סובייקטיבי לנשימה מהירה לא הבחינו בין ילדים עם וללא ממצאים רנטגניים של דלקת ריאות. עם זאת, ילדים עם נשימה מהירה על פי הסף שהגדיר ארגון הבריאות העולמי, היו בעלי סיכוי גבוה יותר לדלקת ריאות בהשוואה לילדים ללא נשימה מהירה.

ארגון הבריאות העולמי (World Health Organization – WHO) ממליץ על שימוש בנשימה מהירה (tachypnea) ככלי עזר לאבחון של דלקת ריאות באזורים דלי משאבים.

להעריך את הקשר בין נשימה מהירה ואבחון רנטגני של דלקת ריאות בקרב ילדים אשר התקבלו למחלקת החירום לילדים (pediatric emergency department).

מחקר פרוספקטיבי של ילדים בני פחות מ-5 שנים שעברו צילום חזה בחשד לדלקת ריאות אשר נערך במסגרת מחלקת חירום אקדמית לילדים. נשימה מהירה הוגדרה על ידי שלושה מדדים שונים: (1) קצב נשימה ממוצע במיון הראשוני לפי קבוצת גיל, (2) נשימה מהירה המוגדרת לפי גיל, בהתבסס על הנחיות ארגון הבריאות העולמי – פחות מחודשיים [קצב נשימה ≥ 60 לדקה], 2-12 חודשים [קצב נשימה ≥ 50 לדקה], 1-5 שנים [קצב נשימה ≥ 40 לדקה], (3) הערכה של נשימה מהירה על ידי הרופא, בהסתמך על רושם קליני לפני צילום החזה. הנוכחות של דלקת ריאות בצילום חזה נקבעה על ידי הרנטגנולוג האחראי.

המחקר כלל 1622 חולים, מתוכם 235 (14.5%) אובחנו כסובלים מדלקת ריאות לפי צילום חזה. קצב הנשימה הממוצע במיון הראשוני בקרב ילדים עם דלקת ריאות (30 נשימות לדקה) לא היה שונה מזה של ילדים ללא דלקת ריאות (30 נשימות לדקה). 20% מהילדים עם נשימה מהירה לפי הנחיות ארגון הבריאות העולמי המוגדרות לפי גיל סבלו מדלקת ריאות, בהשוואה ל-12% מהילדים ללא נשימה מהירה (p<0.001). שבעה עשר אחוזים מהילדים אשר הוערכו כמי שנושמים במהירות על ידי הרופא המטפל סבלו מדלקת ריאות, בהשוואה ל-13% מהילדים ללא נשימה מהירה (p=0.07).

מסקנות:

בקרב אוכלוסיית הילדים המתקבלים למחלקת החירום לילדים ואשר עברו צילום חזה בחשד לדלקת ריאות, קצב הנשימה לבדו ורושם קליני סובייקטיבי לנשימה מהירה לא הבחינו בין ילדים עם וללא ממצאים רנטגניים של דלקת ריאות. עם זאת, ילדים עם נשימה מהירה, על פי הסף שהגדיר ארגון הבריאות העולמי, היו בעלי סיכוי גבוה יותר לדלקת ריאות בהשוואה לילדים ללא נשימה מהירה.

היפוגליקמיה- רשלנות רפואית?

קיימים לעיתים מקרים של רשלנות רפואית בטיפול במצב של היפוגליקמיה. במקרים כאלה ניתן לשקול הגשת תביעת פיצויים בגין אותה רשלנות רפואית לכאורה.

יש להיוועץ בעו”ד לרשלנות רפואית אשר יבחן את נסיבות המקרה ויחד עם רופא מומחה יחליט אם כדאי להיכנס להליך של תביעת רשלנות רפואית.

לשאלות או להערכת סיכויי תביעתך ניתן ליצור קשר עם עו”ד ענת מולסון שפרטיה משמאל.

היפוגליקמיה (בלועזית: Hypoglycemia או Hypoglycaemia; ( או מיעוט סוכר בדם היא מצב שבו רמת הסוכר בדם נמוכה באופן קיצוני מהרמה הנורמטיבית (בין 70 ל-110 מיליגרם לדציליטר דם). במצב כזה תפקודן של מערכות רבות בגוף עלול להפגע. המוח שהגלוקוז הוא מקור אנרגיה הראשי שלו עלול במיוחד להפגע ממצב זה.

במצב של היפוגליקמיה המוח מגרה את יותרות הכליה לשחרר את ההורמון אדרנלין, במטרה שיגרה את הכבד לשחרר סוכר לזרם הדם. המצאות של האדרנלין בדם, גורמת במקביל לתסמינים הדומים להתקף חרדה: עצבנות, הזעה, רעד ודפיקות לב. ולכן חולה בהיפוגליקמיה יהיה באי שקט ולכן יכול להיות אגרסיבי ואף אלים. סימנים נוספים במצב שבו ההיפוגליקמיה מחריפה הם חיוורון, חולשה פתאומית, בלבול, בחילה, ורעידות ולאחר מכן פרכוסים ועוויתות, במקרים קיצוניים עד כדי אובדן הכרה ומוות. בדרך כלל התסמינים יתחילו להופיע לאחר שרמת הסוכר צונחת אל מתחת ל-50 מיליגרם לדציליטר דם.

אירועי היפוגליקמיה עשויים להופיע בעקבות צום ממושך, דיאטה דלת פחמימות, גידול לבלבי פעיל המפריש ומייצר אינסולין בכמויות בלתי מבוקרות או צריכת אלכוהול אצל שתיינים כבדים שנמנעים מאכילה זמן רב.

אירועי היפוגליקמיה הם תופעה נפוצה ומוכרת אצל חולי סוכרת המטופלים באינסולין, בשל העדר המנגנון המווסת אוטומטית את הפרשת האינסולין מהלבלב כתגובה לרמת הסוכר בדם. מינון-יתר של אינסולין שהזריק לעצמו המטופל, דילוג על ארוחה, או פעילות גופנית מוגברת יגרמו לתופעה זו. במקרה כזה הטיפול המיידי הוא צריכה מהירה של גלוקוז באוכל או משקה, ובמקרה קיצוני – הזרקת גלוקגון.

האבחנה נעשית באמצעות בדיקת רמות הסוכר והאינסולין בדם, במקרה שהאדם מפתח תסמינים של חרדה, תפקוד מוחי לקוי, והתנהגות הדומה לשכרות. לחולי סוכרת אפשר בדיקה עצמית באמצעות מכשיר מיוחד הבודק את רמת הסוכר בדם.

הטיפול ברמות נמוכות של סוכר נעשה באמצעות אכילת מאכל המכיל סוכר כמו ממתק או טבליות גלוקוז או שתיית משקה ממותק. כמו אצל חולי סוכרת, אלו שמועדים להתקפי היפוגליקמיה צריכים לשאת סימן זיהוי כגון צמיד או מסמך רפואי, כדי להקל את הטיפול בהם על ידי אנשי צוות החירום הרפואי.

להלן תוצאות מחקר שנעשה בנושא היפוגליקמיה

במטרה להשוות את יעילותן של לירגלוטיד [(Liraglutide, (Victoza] וסיטגליפטין [(Sitagliptin, (Januvia] כתוספת לטיפול במטפורמין בחולי סוכרת מסוג 2 שאינם מאוזנים, בוצע מחקר תווית-פתוחה עם הקצאה אקראית, שמומן על ידי חברת Novo Nordisk. המחקר כלל למעלה מ-400 חולי סוכרת מסוג 2 שאינם מאוזנים תחת טיפול במטפורמין. החולים הוקצו אקראית לטיפול בלירגלוטיד או בסיטגליפטין למשך 26 שבועות. לירגלוטיד נמצאה יעילה יותר מסיטגליפטין בהורדת רמות המוגלובין A1C, עם סבילות טובה וסיכון מינימלי להיפוגליקמיה.

אגוניסטים של הקולטן ל-GLP-1 (Glucagon-like-peptide) מאפשרים הגעה לרמות פעילות פרמקולוגיות של GLP-1, בעוד מעכבים של DPP-4 (Dipeptidyl peptidase-4) מעלים את רמות GLP-1 האנדוגני ו-GIP (Glucose-dependent insulinotropic polypeptide). מחקר זה בוצע במטרה להעריך את יעילותה ובטיחותה של לירגלוטיד [Liraglutide, (Victoza)], המהווה אנלוג של GLP-1 האנושי, לעומת סיטגליפטין [Sitagliptin, (Januvia)], המעכבת את DPP-4 – כתוספת טיפול למטפורמין [Metformin, (Glucophage)] בחולי סוכרת מסוג 2 שאינם מצליחים להגיע לאיזון של רמות הסוכר עם מטפורמין בלבד.

מחקר זה הינו מחקר תווית-פתוחה עם קבוצות-מקבילות והקצאה אקראית. במחקר השתתפו חולי סוכרת מסוג 2 בגילאי 18-80 שלא הצליחו להגיע לאיזון של רמות הסוכר (רמת המוגלובין A1C בין 7.5-10%( תחת טיפול במטפורמין (במינון גבוה מ-1500 מ”ג ליום למשך שלושה חודשים לפחות). המשתתפים במחקר טופלו במרפאות באירופה, ארה”ב וקנדה. החולים הוקצו אקראית לקבלת טיפול בלירגלוטיד במינון 1.2 מ”ג או 1.8 מ”ג פעם ביום בהזרקה תת עורית, או לטיפול בסיטגליפטין במינון 100 מ”ג פעם ביום. משך הטיפול היה 26 שבועות. התוצאה העיקרית שנבדקה במחקר הייתה שינוי ברמות המוגלובין A1C בתום הטיפול ביחס לתחילת המחקר. החוקרים העריכו את יעילותה של לירגלוטיד לעומת סיטגליפטין בצורה היררכית באמצעות השוואת יעילות שאינה פחותה (non-inferiority comparison) עם שוליים של 0.4%, ולאחר מכן השוואת עליונות (superiority-comparison). ניתוח הנתונים בוצע על סט הנתונים השלם, כאשר הערכים החסרים יוחסו כהמשך לתצפית האחרונה. שבעה מהחולים שהוקצו לטיפול בלירגלוטיד לא קיבלו את הטיפול ולכן לא התאימו לקריטריונים להכללה בסט הנתונים השלם.

לירגלוטיד במינון של 1.2 מ”ג או 1.8 מ”ג הביאה להורדה משמעותית יותר של ערכי המוגלובין A1C הממוצעים לעומת סיטגליפטין. ההבדלים הממוצעים המשוערים בהמוגלובין A1C בין שתי התרופות היו -0.6% עבור מינון של 1.8 מ”ג לירגלוטיד לעומת סיטגליפטין, ו- -0.34% עבור מינון של 1.2 מ”ג לירגלוטיד לעומת סיטגליפטין (בערכי P הקטנים מ-0.0001(. דיווחים על בחילות היו שכיחים יותר בקבוצה שטופלה בלירגלוטיד. היפוגליקמיה קלה התרחשה ב-5% מהחולים בכל קבוצת טיפול.

מסקנות:

לירגלוטיד יעילה יותר מסיטגליפטין בהורדה של רמות המוגלובין A1C, עם סבילות טובה וסיכון מינימלי ל-היפוגליקמיה. ממצאים אלו תומכים בשימוש בלירגלוטיד כתוספת יעילה לטיפול במטפורמין.